LA TERAPIA MANUAL Y EL PARADIGMA BIOMECNICO

Junio 15, 2008

Por: Nelson Rodrguez de Len Magster en Fisioterapia Manipulativa (Universidad de Melbourne, Australia)

Muchas de las intervenciones utilizadas en fisioterapia manual estn basadas en un modelo terico biomecnico el cual identifica disfunciones segmentarias mediante la palpacin de segmentos seos. Dichas disfunciones pueden ser de movimiento (por ejemplo, el segmento vertebral no se mueve hacia extensin) o de posicin (por ejemplo, la vrtebra se encuentra rotada hacia la derecha), son presumiblemente las causales del dolor y la discapacidad del paciente y deben ser tratadas de acuerdo con lo encontrado en el examen fsico- de manera altamente especfica con una tcnica que restaure el movimiento o posicin alterados. Sin embargo, hay tres lneas de evidencia que sugieren que dicho modelo biomecnico es errado. Primero, la mayora de estas tcnicas de evaluacin dirigidas a determinar las disfunciones biomecnicas han demostrado no tener validez ni confiabilidad. Para una revisin sobre validez y confiabilidad en investigacin el lector es referido a George, Batterham y Sullivan (1) y Batterham y George (2). Segundo, se ha demostrado que los fisioterapeutas no pueden localizar las tcnicas manuales a un segmento especfico de la columna vertebral. Tercero, hay efectos simpatoexcitatorios concurrentes con la hipoalgesia producida por las tcnicas de terapia manual que no permiten explicar los cambios producidos en el paciente basndonos exclusivamente en un modelo biomecnico. A continuacin expondremos la evidencia de los primeros dos puntos. El tercero ya ha sido cubierto en otro artculo por el autor.

En un estudio dirigido a determinar la posicin de los segmentos seos de la pelvis, ocho fisioterapeutas evaluaron 17 sujetos. El porcentaje de correlacin se ubic entre 35 y 43% sugiriendo confiabilidad baja (3). OHaire y Gibbons (4) realizaron un estudio donde 10 estudiantes de osteopata del 5to ao evaluaron la posicin de tres segmentos seos plvicos demostrando confiabilidad interevaluador insignificante. Asimismo, el test de flexin (bipedestacin) fue evaluado por 9 estudiantes del ltimo ao de postgrado de osteopata en 14 pacientes demostrando confiabilidad interevaluador insignificante (5). Dos fisioterapeutas evaluaron el test de Gillet en 37 voluntarios. La confiabilidad interevaluador fue insignificante (6). Riddle y Freburger (7) realizaron un estudio donde 35 fisioterapeutas en 11 centros evaluaron 4 pruebas para la articulacin sacroilaca en 65 pacientes con dolor lumbar asociado a disfuncin de la articulacin sacroilaca. La confiabilidad fue insignificante. Sesenta sujetos fueron evaluados para

determinar la fijacin de los segmentos lumbares utilizando palpacin de movimiento por dos quiroprcticos (8). La confiabilidad fue baja en todos los segmentos evaluados. La validez de las pruebas de movimiento para la columna vertebral y la plvis es extremadamente difcil de determinar ya que no existe un estndar dorado para realizar comparaciones. Clnicamente, esto significa que ninguna de estas pruebas debera ser utilizada para determinar la eleccin de la tcnica de tratamiento, ya que existe una alta posibilidad de elegir y aplicar un tratamiento errneo. Vindolo de otro modo, si existe una probabilidad de error de un 50% en el resultado de una prueba y el resultado de la misma nos indica el tipo de disfuncin y por ende la tcnica a utilizar, tambin hay un 50% de probabilidades que se utilice el tratamiento errneo. El modelo biomecnico se muestra entonces poco confiable para diagnosticar y elegir el tratamiento en las diversas presentaciones de los pacientes.

Ms an, la evidencia sugiere que no se puede aplicar una tcnica dada a un segmento nico especfico. Las movilizaciones posteroanteriores (PA) en columna cervical y lumbar han demostrado tener un alto grado de sensitividad y especificidad al ser comparadas con bloqueos anestsicos y poseen confiabilidad alta inter e intra evaluador como herramienta diagnstica y an as, dependen en cierto grado de la comunicacin verbal con el paciente para lograr concordancia perfecta (9, 10, 11, 12). Sin embargo, Lee et al (13) utilizando imgenes de resonancia magntica funcional aplicaron una movilizacin PA a C5 en la columna cervical en 19 sujetos. Los resultados demuestran movimiento de todos los segmentos de la columna cervical y no solamente del segmento movilizado. Asimismo, Powers et al (14) utilizando resonancia magntica dinmica demostraron movimiento de todos los segmentos vertebrales (adyacentes y subyacentes) al aplicar movilizaciones posteroanteriores en diferentes niveles de la columna lumbar. Pese a esto, las movilizaciones articulares han demostrado gran efectividad clnica.La aplicacin de las tcnicas de manipulacin tambin ha demostrado tener poca especificidad. Ross et al (15) demostraron que la cavitacin producida durante la manipulacin de la columna vertebral lumbar no se daba en el segmento deseado en mas del 50% de los casos y era especfica (produca cavitacin nicamente en el segmento deseado) slo en el 36% de los casos. Beffa y Mathews (16) utilizando manipulaciones dirigidas a la columna lumbar y la articulacin sacroilaca determinaron que no exista correlacin entre la tcnica utilizada y la cavitacin producida. Flynn et al (17) demostraron que no es necesario el sonido audible de la manipulacin para que la misma sea efectiva. Cabe entonces la pregunta, Es necesaria la especificidad de los mtodos de evaluacin y aplicacin en terapia manual y son vlidos los resultados obtenidos mediante estos?

Chiradejnant et al (18 estudiaron dos grupos de sujetos con dolor lumbar, a los cuales se les aplic tratamiento correcto en cuanto a nivel y grado o un tratamiento elegido al azar. Ambos grupos demostraron reduccin significativa del dolor. Hass et al (19) estudiaron los efectos de la manipulacin en dos grupos de pacientes con cervicalgia. Uno de los grupos fue evaluado mediante tcnicas de movilidad articular para determinar el nivel hipomvil al cual se aplicara la manipulacin y el segundo grupo recibi la misma manipulacin en un nivel elegido al azar. No se encontraron diferencias entre los grupos mostrando ambos reduccin en el dolor cervical. Schalkwyk y Parkin-Smith (20) realizaron un estudio en dos grupos de pacientes con dolor cervical mecnico asignados aleatoriamente para recibir o una manipulacin rotatoria o una manipulacin lateral de la columna cervical en el segmento afectado. No se encontraron diferencias mostrando ambos grupos mejoras significativas en cuanto a dolor y rango de movimiento despus de 10 tratamientos y en el seguimiento despus de un mes.Flynn et al (21) desarrollaron una regla de prediccin clnica para determinar que pacientes con lumbalgia se beneficiaran de la manipulacin dirigida a la articulacin sacroilaca. Muchas de las pruebas utilizadas en terapia manual para la articulacin sacroilaca no pudieron predecir que pacientes responderan de manera positiva a la manipulacin. Los pacientes en este estudio presentaron un beneficio dramtico en su sintomatologa pese a que se desconocen con exactitud los mecanismos causantes de la respuesta.De lo anterior debemos destacar tres puntos. Primero, con contadas excepciones, los mtodos diagnsticos de evaluacin en terapia manual parecen no tener ni la exactitud ni la precisin que le fuera atribuida por sus creadores. Ms an, los estudios de investigacin revisados sugieren que dicha exactitud y precisin no son ni siquiera necesarias. Segundo, independientemente de este hecho, la terapia manual produce resultados favorables en los pacientes a los cuales les es aplicada sin importar la tcnica que sea utilizada. Tercero, el hecho de que, por una parte, al aplicar tcnicas dismiles incluso sin utilizar los mtodos evaluativos establecidos para determinar su correcta eleccin se obtengan resultados favorables y por otra la pobre confiabilidad intra e inter terapeuta de las mismas posa serias dudas sobre la veracidad, aplicabilidad y validez del modelo biomecnico.Independientemente del modelo terico que se revise, todas las tcnicas manuales presentan tres caractersticas comunes, a saber, la aplicacin de movimiento bien sea de manera activa o pasiva, el uso de la respuesta al dolor, el rango de movimiento o una combinacin de ambas para determinar las causales de la presentacin del paciente y el uso de la reevaluacin inmediata de los mismos para comprobar clnicamente los efectos de las tcnicas. Presentarlo de este modo pareciera darle uniformidad a la gran diversidad de enfoques presentes en terapia manual, los cuales estn basados en modelos tericos que en gran medida no han sido estudiados cientficamente.

La evidencia indica que diversas tcnicas de terapia manual parecen tener clnicamente efectos similares sobre una misma condicin (22, 23, 24), su combinacin pareciera no multiplicar sus efectos (25) y los efectos neurofisiolgicos tambin presentan similitudes (24, 26). Sin embargo, la combinacin de enfoques (por ejemplo, combinar terapia manual, ejercicios y educacin) si es clnicamente superior a la terapia manual por s sola (27, 28, 29), resaltando esto la naturaleza multifactorial de las algias de columna. Comparar entonces los diversos paradigmas dentro de la terapia manual sobre bases tericas tratando de determinar la superioridad uno sobre otro es redundante. Todas las tcnicas proveen al Sistema Nervioso con un estmulo aferente, de all que el objetivo debe ser el de determinar cuales son los mecanismos involucrados en producir sus efectos, cmo es afectado el sistema sensorial y cmo difieren estos efectos entre sujetos, determinando que grupo de sujetos respondern de manera mas efectiva a una u otra tcnica. Esto ltimo, por ejemplo, ha demostrado ser de gran vala en el tratamiento del dolor lumbar (30).Concluyendo, el paradigma biomecnico en terapia manual no se ajusta a las actuales prcticas de fisioterapia basada en la evidencia. Al ser contrastado con la evidencia cientfica el paradigma presenta muchas debilidades en cuanto a su validez diagnstica y a la especificidad de las tcnicas de tratamiento. Es necesario que los fisioterapeutas elijan cuidadosamente los test a ser utilizados en los pacientes, ms an si de los mismos depende la eleccin del tratamiento. Estos test deben estar basados en evidencia cientfica. Asimismo, deben abrazarse otros mecanismos de accin que expliquen los efectos de la terapia manual fuera del modelo biomecnico e incorporarlos al modelo de razonamiento clnico existente. Bibliografa .
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