Guias Clinicas de Atencion de 2 y 3 Nivel Medicina Interna 400 Pag Honduras 2010 PDF

INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL
GUIAS CLINICAS
DE
II III NIVEL
DEL IHSS
TEGUCIGALPA M.D.C 2009
II
GUIAS CLINICAS
DE
II III NIVEL
DEL IHSS
TOMO III
MEDICINA INTERNA
III
PROLOGO
El Estado de Honduras tiene un plan de modernizacin en
el cual se incluye el sector salud y el IHSS participa
fuertemente en este proceso, que va dirigido a mejorar la
eficiencia, eficacia y la calidad de los servicios de salud.
En atencin a lo anterior el Instituto con el propsito de
lograr la mejora de los niveles de servicios, ha continuado
en la elaboracin de las Guas de Practica Clnica las cuales
en su proceso se han revisado y actualizado en lo que se
refiere al tratamiento farmacolgico y a su homologacin
con los medicamentos del cuadro bsico de medicamentos
haciendo uso de la medicina basada en la evidencia.
Informamos a ustedes que es de nuestro agrado conocer
que cada da los mdicos de nuestra institucin participan
dando el aporte valioso de sus conocimientos lo cual
debemos aplaudir, felicitar y recordar que debemos dar el
mayor esfuerzo para la sostenibilidad de esta tarea que
indudablemente es una poltica que vendr a hacer
impacto en el proceso de la gestin clnica.
Recordamos que la aplicacin de las Guas Clnicas en todo
su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual
esperamos el mayor apoyo en la aplicacin de las mismas.
Dr. EFRAIN B FIGUEROA
DIRECTOR EJECUTIVO
IV
AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

SEGURIDAD SOCIAL IHSS
Director Ejecutivo del IHSS
Dr. EFRAIN BU FIGUEROA
Sub Director Ejecutivo del IHSS
Lic. CARLOS ARTURO RIVERA
COORDINADORES DE LA REVISION DE LAS GUIAS CLINICAS Y

DEL CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS AGOSTO 2008AGOSTO 2010
DIRECCION MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Dra. MIRIAM CHAVEZ
Directora Mdica y del Desarrollo de los Servicios de Salud
Equipo Tcnico Unidad de Farmacoterapia de la Direccin Mdica y Desarrollo de los
Servicios de Salud.
DRS:
ALCIDES IVAN MEZA
CARLOS ANTONIO ARITA
FANNY MELISSA CARRASCO
PEDRO RENIERY PORTILLO
TANIA CERRATO
Equipo Tcnico de la Unidad Tcnica de Farmacia de la Direccin Mdica y
Desarrollo de Servicios de Salud.
DRS:
NANCY CALDERON
KARLA URBINA
Equipo Tcnico Normativo de la Direccin Mdica y Desarrollo de Servicios de Salud
Dra. ANNELITZ TOLEDO
Dra. DORIS HENRIQUEZ
Dr. KENNETH BUSTILLO
Ing. SERGIO ROMERO
GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES
DEL IHSS
Dra. ADA JOSEFINA RIVERA

Directora Mdica de la Regin Noroccidental
DRA. DINA ROJAS
Gerente General del Hospital de Especialidades de Tegucigalpa, ao 2008
Dr. ELIO SIERRA
Director Mdico Hospital de Especialidades, Tegucigalpa
Dr. CARLOS ALBERTO UMAA
Director Mdico del Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (ao 2007)
Dra. BESSY ALVARADO
Directora Mdica Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (aos 2007 y 2008)
GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA
Dra. BESSY ALVARADO
Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. CARLOS IVAN PINEDA
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2008)
Dr. RAUL ELVIR
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2007)
Dra. FRANCIS ECHEVERRIA
Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa
Dr. FAURICIO PADILLA
Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
Dr. JOSE ANGEL GUILLEN
Gerente Unidad de Pediatra, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
Dr. OSCAR FLORES
Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
Dr. RANDOLFO RAMIREZ
Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa
Dr. WALTER RODRIGUEZ
Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa
Dra. SONIA FLORES
Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa
VI
Dr. ANGEL CRUZ

Gerente de Dermatologa
Dr. JORGE CISNERO
Gerente de Oftalmologa
Dra. ROSA AMALIA DE MARTNEZ
Gerente de Odontologa (2006)
Dra. OLGA SALGADO
Gerente Clnica Perifrica #1 de Tegucigalpa
DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS
Departamento de Farmacia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa
DRS:
ADELA ANDARA
RUT CANIZALES
ELLEN NUEZ
NORMA GIRON
KELYN ANDRADE
KAROL GODOY
Departamento de Enfermera
Lic:
ENMA VASQUEZ (Jefatura)
OLINDA REYES
ELIZABET ANDERSON
IDALIA MEJIA
Servicios Mdicos
Dra. KARIN CLARE PINEDA
Jefa. Servicio de Radiodiagnstico e Imgenes.
Dra. ROSIBEL COLINDRES
Jefa. Servicio de Laboratorio Clnico
INDICE
TOMO III MEDICINA INTERNA
No
PAG
PROLOGO
III
AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

SEGURIDAD SOCIAL IHSS Y COLABORADORES
IV
NOMBRE DE LA GUIA CLINICA
CARDIOLOGIA (3GC)
ARRITMIAS CARDIACAS
HIPERTENSION ARTERIAL
19
SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
32
DERMATOLOGIA (11GC)
ACNE
49
CANDIDIASIS O CANDIDIOSIS
55
CELULITIS
58
DERMATITIS ATOPICA DEL ADULTO
63
DERMATOMICOSIS SUPERFICIALES
68
PSORIASIS
72
. VITILIGO
PARASITOSIS DE LA PIEL
78
PIODERMITIS (IMPETIGO, FOLICULITIS, FURUNCULOSIS Y ERISIPELA)
85
PITIRIASIS VERSICOLOR
95
URTICARIA
97
75
ENDOCRINOLOGIA (5GC)
AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA
102
DIABETES MELLITUS
106
EMERGENCIAS METABOLICAS EN DIABETES MELLITUS
118
HIPERTIROIDISMO
128
HIPOTIROIDISMO
137
GASTROENTEROLOGIA (11GC )
ALTERACIONES DE PRUEBAS HEPATICAS
146
DIARREA
150
ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA
154
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
159
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
163
ESTREIMIENTO/CONSTIPACION
167
FISURA ANAL
171
ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTRO ESOFAGICO
173
SANGRADO DIGESTIVO ALTO
178
SANGRADO DIGESTIVO BAJO
183
SINDROME DE COLON IRRITABLE
186
INFECTOLOGIA (5GC)
DENGUE
191
HEPATITIS VIRAL AGUDA
199
HEPATITIS VIRAL CRONICA
203
SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)
208
TOXOPLASMOSIS
216
MEDICINA INTERNA (7GC)
CIRROSIS HEPATICA
221
FIEBRE REUMATICA AGUDA
229
HIPERLIPIDEMIAS
233
INFECCION URINARIA DEL ADULTO HOSPITALIZADO
244
MANEJO DE LUMBALGIA POR MEDICINA FISICA Y REHABILITACIN
248
SINDROME ICTERICO
260
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
273
NEFROLOGIA (4GC)
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
282
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
291
SINDROME NEFROTICO
303
MANEJO MEDICO DEL TRANSPLANTE RENAL
309
NEUMOLOGIA (5GC)
ASMA BRONQUIAL
316
BRONQUITIS AGUDA
323
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
327
NEUMONIA
333
TUBERCULOSIS PULMONAR
340
NEUROLOGIA (1GC)
EPILEPSIA Y CRISIS CONVULSIVAS
346
PSQUIATRIA (2GC)
EPISODIO DEPRESIVO Y TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
362
TRATORNO BIPOLAR
372
REUMATOLOGIA (4GC)
ARTRITIS REUMATOIDE
382
HIPERURICEMIA-GOTA
401
ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA, OSTEOARTRITIS,

OSTEOARTROSIS
405
OSTEOPOROSIS
409
GUIAS CLINICAS
DE
CARDIOLOGIA
2
I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
ARRITMIAS CARDIACAS
II.- CODIGO: I44-I49
III.- DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:
Trastornos del ritmo cardaco, resultante de anormalidad de la automaticidad o conduccin que
puede estar condicionado por una gama de patologas en las que se incluye: Enfermedad
isqumica cardiaca, valvulopatas y miocardiopatias que pueden presentarse con sintomatologa o
ser asintomticas.
IV.- CLASIFICACIN
CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS MAS

RELEVANTES
Bradiarritmias
Pausa sinusal
Arritmia sinusal
Enfermedad del ndulo sinusal
Bloqueo AV de primer grado
Bloqueo AV de segundo grado
Bloqueo AV de tercer grado
Taquiarritmias Ventriculares
Taquicardia ventricular sostenida y no sostenida
Fibrilacin ventricular
Contracciones ventriculares prematuras
Taquiarritmias Supraventriculares
Fibrilacin auricular
Aleteo auricular
Taquicardia Auricular
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Contracciones supraventriculares prematuras
3
BRADIARRITMIAS
En ellas existen disturbios ya sea en la activacin del nodo sinusal, en la conduccin del
impulse al atrio., o en la conduccin del atrio a los ventrculos.
El sndrome del seno enfermo se manifiesta ms frecuentemente como bradicardia
sinusal, lo que restringe el aumento fisiolgico de la frecuencia cardiaca.
El bloqueo auriculoventricular (AV) se clasifica en tres grados:
o Primer grado, se define como una prolongacin anormal del intervalo PR. rara vez se
asocia con sntomas de bradicardia y aun el bloqueo AV de segundo grado puede ser
completamente asintomtico porque ocurre ms frecuentemente durante la noche.
o Segundo grado,
Tipo Mobitz I, cuando hay una prolongacin progresiva del intervalo PR antes del
bloqueo de una onda P. Habitualmente se asocia a complejos QRS angostos.
Tipo Mobitz II, se caracteriza por intervalos PR fijos antes y despus del bloqueo de
una onda P. Se asocia habitualmente a complejos QRS anchos.
o Cuando el bloqueo AV es 2:1 no se puede clasificar con certeza en Tipo I o Tipo II, el
ancho de los complejos QRS puede orientar hacia uno u otro.
o El bloqueo AV de segundo grado avanzado se refiere a dos o ms ondas P bloqueadas,
pero con algunas ondas P conducidas.
o El bloqueo AV de tercer grado o bloqueo AV completo se define como ausencia de la
conduccin AV. El ritmo cardiaco se encontrara entre 20 y 60 lpm dependiendo del
origen del ritmo.
La enfermedad del ndulo sinusal abarca un espectro de arritmias cardacas, que incluyen
la bradicardia sinusal, paro sinusal, bloqueo sino-auricular y taquiarritmias paroxsticas
supraventriculares, que alternan con perodos de bradicardia e incluso asistola
TAQUIARRITMIAS
Arritmias Ventriculares.
Taquicardia ventricular: Se aceleran los latidos del corazn y el paciente siente

palpitaciones. Este ritmo irregular puede producir una extrema falta de aliento, mareo o
desmayo (sncope).
Fibrilacin ventricular: La arritmia ms grave es la fibrilacin ventricular, que son latidos
irregulares no controlados.
Contraccin ventricular prematura: Las CVP (a veces denominadas latidos ventriculares
prematuros) generalmente no son peligrosas y a menudo no necesitan tratamiento. Pero
si el paciente sufre de alguna enfermedad cardiovascular o tiene antecedentes de
taquicardia ventricular, las CVP pueden producir una arritmia ms grave. Aunque la
mayora de las CVP se producen rpidamente y sin advertencia, tambin pueden ser
ocasionadas por la cafena que contiene el caf, el t, las gaseosas y el chocolate. Algunos
tipos de medicamentos de venta libre para la tos y los catarros tambin pueden ocasionar
CVP.
4
Arritmias Supraventriculares (arritmias auriculares)
Las arritmias supraventriculares no son tan graves como las ventriculares. En algunos casos,
ni siquiera necesitan tratamiento. Como las CVP, las arritmias auriculares pueden ser causadas
por diversos factores, como por ejemplo, el tabaco, el alcohol, la cafena y los medicamentos
para la tos y los catarros. El trastorno tambin puede deberse a la cardiopata reumtica o a
una glndula tiroides hiperactiva (hipertiroidismo).
Taquicardia supraventricular
Fibrilacin auricular: Aproximadamente el 15 % de los accidentes cerebrovasculares se
producen en personas con fibrilacin auricular
Sndrome de Wolf-parkinson-white
Aleteo auricular (Fluter auricular)
Contraccin supraventriculares prematuras
V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Cualquiera de las condiciones siguientes puede aumentar la probabilidad de desarrollar
arritmias:
Enfermedad de arterias coronarias
Presin sangunea alta
Diabetes
Fumar
Obesidad
Colesterol alto
Dieta alta en grasas
Consumo excesivo de alcohol
Abuso de drogas
Estrs
Antecedentes familiares de enfermedades del corazn
Edad avanzada
Ciertos medicamentos recetados y de venta libre (sin receta), suplementos dietticos y
remedios a base de hierbas.
La bradicardia puede tener una de dos causas: el sistema nervioso central no comunica al
corazn que debe bombear ms o el ndulo SA podra estar daado. Este dao puede deberse
a una enfermedad cardiovascular, el proceso de envejecimiento o defectos heredados o
congnitos, o podra ser causado por ciertos medicamentos, incluso aquellos que se
administran para controlar las arritmias y la presin arterial alta.
VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS:
No fumar,
Evitar el tabaco
Evitar las bebidas alcohlicas
Consumir una dieta bien balanceada y baja en grasas
Hacer ejercicio regularmente,
VIII.- SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Palpitaciones
Sudoracin
Letargia
Debilidad
Dolor Torcico
Prdida de conciencia
Latidos cardacos rpidos o lentos
8. Latidos intermitentes
9. Desmayos
10. Mareo, vrtigo
11. Dificultad para respirar
12. Palidez
13. Paro cardaco
IX.- MTODOS DIAGNSTICOS:

ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
Historia Clnica
Examen clnico
o Auscultacin del corazn
o Presin Arterial
Electrocardiograma
o Ritmo cardiaco, conduccin aurcula-ventricular, (intervalo PQ), hipertrofias,
distorsiones en la repolarizacin (intervalo- QT), ondas Delta
Ecocardiograma
Radiografa de trax
Hemograma completo, Electrolitos (Na, K, CL, Ca) y creatinina.
Examen de la TSH
Prueba clnica de esfuerzo, si hay sensaciones de la arritmia durante el esfuerzo, si se
disminuye la capacidad funcional del paciente o si los sntomas del paciente sugieren
enfermedad cardiaca coronaria.
EXAMENES NECESARIOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO:
Electrocardiograma
Niveles sricos de drogas
Monitor Holter
X.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Enfermad de tiroides (Hipertiroidismo)
Ateroesclerosis (arterias taponadas),
Dao a una vlvula de corazn,
Presin sangunea alta,
Colesterol alto,
Diabetes.
6
XI.- MEDIDAS TERAPETICAS:
REGLAS BSICAS
Si el paciente tiene bsicamente un corazn sano, su capacidad funcional es
normal, la arritmia no causa problemas hemodinmicas (sincope) y no hay
historia familiar de muertes sbitas o arritmias severas, la arritmia es casi sin
excepciones benigna.
La historia clnica y el examen fsico son la piedra angular del diagnostico y el
tratamiento.
Se considera a una arritmia siempre como peligrosa si causa disturbios
hemodinmicas serios (sincope o pre-sincope) o si esta asociada con
enfermedades cardiacas severas.
Es necesario hacer una distincin entre arritmias de origen atrial o ventricular
debido a que esto afecta el pronstico y la eleccin del tratamiento.
Las extrasstoles ventriculares que causan sensacin de palpitacin y las
taquicardias ventriculares de menos de cuatro latidos en un paciente con un
corazn bsicamente sano tienen pronostico benigno y rara vez requieren
tratamiento.
Excepto por la fibrilacin auricular, el tratamiento de las arritmias asintomticas
rara vez es necesario
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Un estilo de vida saludable es la mejor manera de disminuir el riesgo de desarrollar

trastornos cardacos.
Hacer ejercicio regularmente
Seguir una dieta saludable, baja en grasas y con suficiente cantidad de verduras,
frutas y otras comidas ricas en vitaminas
Mantener un peso saludable.
Dejar de fumar y evitar el humo de segunda mano. El tabaco contribuye a tanto
como un tercio de todas las enfermedades cardiovasculares.
Evitar o limitar el consumo de cafena, alcohol y otras substancias que pueden
contribuir a las arritmias o a las enfermedades del corazn.
Evitar el estrs innecesario, como el enojo, la ansiedad o el miedo.
Control medico adecuado e informar prontamente cualquier sntoma raro a un
mdico.
Tratamiento para cualquier problema subyacente de salud que pueda contribuir a
las arritmias y enfermedades del corazn. Algunos de estos problemas son la
ateroesclerosis (arterias taponadas), dao a una vlvula de corazn, presin
sangunea alta, colesterol alto, diabetes y enfermedad tiroidea.
MEDIDAS FARMACOLGICAS
Cuando una arritmia es seria, se puede requerir un tratamiento urgente para restablecer
el ritmo normal. Esto puede abarcar medicamentos intravenosos, terapia de shock
elctrico (desfibrilacin o cardioversin) o implantacin de un marcapasos temporal
para interrumpir la arritmia
7
TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS:
La bradiarritmias asintomticas no requieren tratamiento.

En las bradiarritmias sintomticas la necesidad de tratamiento depende de la
enfermedad primaria del paciente, los problemas hemodinmicas que cause y la
sensacin subjetiva del paciente.
Manejo en primeros auxilios:
o ATROPINA, 0.5 - 1mg / IV. Y se puede repetir a intervalos de 5 minutos
si es necesario, es la primera lnea de tratamiento para bradicardia aguda.
o Presentacin: ampolla de 1 mg. / ml. de sulfato de atropina.
o Cantidad a prescribir: Segn sea necesario
EPINEFRINA, (Adrenalina) 0.2 0.8mg / SC / N 2 amp. cada 1 2
horas.
o Presentacin: ampolla 1:1000 de 1 mg. / ml. de Epinefrina (Clorhidrato)
solucin inyectable.
o Cantidad a prescribir: segn sea necesario
Puede utilizarse en infusin continua 3ml. en 300ml. de D.W., 5%.

Todos los medicamentos que causan bradicardia se deben descontinuar y
en caso de envenenamiento se debe administrar carbn activado
La intoxicacion por Digoxina se usa el antdoto especfico.
El efecto del de los bloqueantes de los canales de calcio se puede
reversar con gluconato de calcio.
o Siempre se evala la necesidad de un marcapasos temporal
individualmente dependiendo de la severidad de los sintomas del paciente
En desordenes funcionales leves, en bloqueo de primer grado y en bloqueo AV de
segundo grado tipo Mobitz I, frecuentemente es suficiente como tratamiento el
descontinuar los medicamentos que bajan el ritmo cardiaco o la conduccin AV.
Despus de los primeros auxilios, los pacientes que sufren un desorden funcional
severo del nodo sino auricular, de Mobitz tipo II o de bloqueo AV complete se
deben referir para evaluacin cardiolgica mas especifica para evaluar la
necesidad de colocacin de un marcapasos.
No existe terapia farmacolgica efectiva a largo plazo para las bradiarritmias
sintomticas, por lo que usualmente se requiere la implantacin de un marcapasos
permanente.
o
o
TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES:

Tratamiento en la Etapa Aguda
la FV y otras arritmias ventriculares que inducen inestabilidad hemodinmica

deben ser tratadas con defibrilacin elctrica tan pronto como sea posible.
o Si el episodio de FV recurre se puede administrar al paciente, despus de la
defibrilacin:
o AMIODARONA En bolus intravenoso (inicialmente 5 mg/Kg. a lo largo de
15-30 minutos. Segundo bolus a criterio del medico tratante, igual dosis y
8
velocidad de infusin. seguido por 6001200 mg en 24 horas, bajo monitoreo
cardiaco y hemodinamico.
o Presentacin: AMIODARONA (Clorhidrato) Base 50 mg/ml. solucin
inyectable (Amp 3 ml. 150 mg)
o Cantidad a prescribir: segn necesidad.
La primera lnea de tratamiento de la TV sostenida es la cardioversin elctrica.

Si el riesgo de recurrencia es considerable se le debe administrar un beta
bloqueador, amiodarona o:
LIDOCANA. Dosis en bolos de 1 mg/Kg. Seguidos un segundo bolus de 0.5
mg/Kg. Seguidos de una infusin de 13 mg/min. Bajo monitoro
hemodinamico y EKG.
o Presentacin: LIDOCAINA O XILOCAINA (clorhidrato) Base 2%
(20mg/ml) solucin inyectable, con preservante, Fco. 50ml.
o Cantidad a prescribir: segn necesidad
o
El tratamiento farmacolgico puede considerarse si se conoce el mecanismo

subyacente de la TV sostenida.
o La taquicardia ventricular idioptica que se origina en el ventrculo derecho
(TVOD) responde bien a la adenosina.
o La TV fasicular casi siempre desaparecer con el uso de verapamil.
o
La droga de eleccin en Torsade de Pointes inducido por frmacos es el
SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4 12 g en 12 min).

Presentacin: MAGNESIO (sulfato) Base 10% (100 mg/ml) solucin
inyectable Amp. 10 ml.
o Cantidad a prescribir: segn necesidad.
o
En pacientes con taquicardia ventricular no sostenida debe evaluarse

cuidadosamente su condicin mdica y debe iniciarse tratamiento si el riesgo de
desarrollar una arritmia mas seria es significativo.
o Durante la fase aguda de un infarto del miocardio, la TV no-sostenida no
tiene significado para el pronostico. No se debe tratar amenos que recurra
frecuentemente o produzca un efecto adverso en la hemodinamia del
paciente.
o En estadios tardos de un infarto, las TV frecuentes, aun si son
asintomticas, aumentan el riesgo de muerte sbita y se recomiendan mas
investigaciones cardiolgicas.
Tratamiento de Seguimiento.
El tratamiento de las arritmias ventriculares debe ser llevado a cabo por un

cardilogo u otro mdico con la experiencia necesaria.
En la mayora de los casos, el tratamiento depende principalmente de la presencia
o ausencia de otras enfermedades cardiacas en el paciente.
A. TV en un Corazn normal.
TV en un corazn por lo dems normal es usualmente benigna y el tratamiento es

sintomtico
La medicacin debe escogerse de acuerdo al mecanismo subyacente de la arritmia
o En la TV de origen ventrculo derecho los beta bloqueadores son las
drogas de eleccin, si no funcionan puede utilizarse el verapamil.
o En taquicardia fascicular la primera lnea es el verapamil
Si la arritmia responde pobremente a la terapia farmacolgica, puede intentarse
una ablacin por catter.
B. TV asociada con anormalidades hereditarias en los canales inicos
El tratamiento de la TV en trastornos hereditarios como: Sndrome QT largo,

Sndrome de Brugada, Sndrome QT corto, en estos se requiere una intervencin
electrofisiologica, por un cardilogo intervencionista, experimentado en
trastornos del ritmo y electrofisiologa..
Los Beta bloqueadores son el tratamiento de eleccin en el sndrome del QT
largo, si estos no son efectivos debe considerarse la implantacin de un
desfibrilador cardiaco.
El tratamiento farmacolgico es poco beneficioso en otras anormalidades de los
canales inicos y la implantacin de un desfibrilador es el tratamiento de
eleccin.
La consejera gentica forma parte integral del tratamiento en estos pacientes.
C. TV asociada con enfermedades cardiacas
Como regla general puede considerarse que si la fraccin de eyeccin del

ventrculo izquierdo del paciente es < 35% ya sea en la TV sostenida o no
sostenida, se considerar peligrosa y no se tratara con medicamentos y requerir
la implantacin de un defibrilador, pero para la intervencin debe de considerarse
el total de la condicin medica del paciente.
Cuando se maneje una TV asociada con enfermedad cardiaca es importante
enfatizar en el tratamiento de la isquemia, la insuficiencia cardiaca y ootras
condiciones cardiacas subyacentes.
Los antiarritmicos clase I (quinidina, disopiramida, flecainida, propafenona) estan
contraindicados despus de un infarto del miocardio y en insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO DE LAS CONTRACIONES VENTRICULARES
PREMATURAS
Tratamiento de las CVP en un corazn sano
Las CVP aisladas en un corazn sano no son dainas y usualmente no se requiere

medicamentos para tratarlas.
A pesar de su naturaleza benigna se debe realizar un intento de eliminar los
factores precipitantes (caf, alcohol, tabaquismo, falta de sueo, disturbios
electrolticos)
10
Si los sntomas persisten se debe administrar un beta bloqueador.

o Los beta bloqueadores son seguros y efectivos para usar a nivel primario
contra las CVP que se originan por stress o ejercicio. Sin embargo su uso
rutinario no se recomienda porque puede agravar situaciones donde las
CVP se producen como consecuencia de un ritmo cardiaco bajo.
o
o
o
Se usara PROPRANOL dosis de 10-40 mg diarias temporalmente.

Presentacin: Propranolol (clorhidrato) 40mg tableta recubierta
Cantidad a prescribir: 30 tabletas por mes.
Si los sntomas severos persisten no obstante los modificaciones en el estilo de

vida y el propranolol, el paciente debe ser referido a un cardilogo para ms
investigaciones y la posible introduccin de un antiarrtmico como la
PROPAFENONA.
Tratamiento de CVP en un corazn enfermo.
Cuando se traten CVPs asociadas a un corazn enfermo es mas importante tratar

la isquemia, falla cardiaca u otra condicin subyacente que afecte al corazn. El
tratamiento de la arritmia en si misma es de importancia secundaria.
Las CVP asociados a enfermedades cardiacas afectan el pronostico de vida por lo
que estos pacientes deben de ser remitidos aun cardilogo casi siempre.
Se puede iniciar a nivel primario tratamiento con beta bloqueadores, lo cuan
reduce significativamente la mortalidad en pacientes con cardiopatia estructural:
o Enfermedad coronaria
o Infarto del miocardio reciente
o Cardiomiopatia hipertrfica o dilatada
o Insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES

Estimulacin Vagal
Debe de utilizarse la estimulacin vagal como la primera lnea de tratamiento,

puede incrementarse el tono vagal usando la maniobra de Valsalva (soplar con la
boca cerrada), la induccin del vomito tambin puede utilizarse. El masaje sobre
el seno carotideo tambin puede utilizarse para aumentar el tono vagal y esto
puede detener la taquicardia.
Si la estimulacin vagal no funciona inmediatamente, puede repetirse despus de

administrar la primera dosis de frmacos.
A. Tratamiento de la taquicardia de la unin Aurculo-Ventricular

ADENOSINA
Esta droga es efectiva y segura como agente de primera lnea para el tratamiento
de la taquicardia de complejo estrecho
11
La adenosina tiene influencia nicamente en el nodo AV y disminuye su
conduccin en unos pocos segundos (20 -30 seg.)
o Este medicamento no tiene efecto en la taquicardia ventricular.
o Es segura en el tratamiento de WPW
o No puede convertir la fibrilacin o el aleteo auricular al ritmo sinusal, pero
disminuye la respuesta ventricular temporalmente.
o Pacientes transplantados de Corazn son altamente sensibles al
tratamiento con adenosina a dosis muy bajas.
Dosis: Antes de usar adenosina, se realiza la estimulacin vagal convencional.
Puede administrarse 3 a 6 mg en bolo IV rpido con monitorizacin cardiaca; Si
es necesario otros 6-12 mg pueden administrarse despus de 2 min. e incluso una
tercera dosis 2 min. despus de la segunda.
Presentacin: ADENOSINA 3 mg /ml. solucin inyectable Fco. 2 mL
o
Verapamil y digoxina
El verapamil eficientemente disminuye la conduccin AV, la digoxina tambin

incrementa el tono vagal.
La dosis IV de VERAPAMIL es de 5 mg y debe administrase lentamente por el

riesgo de hipotensin (5-10 minutos), bajo control hemodinamico y EKG. La
dosis puede repetirse despus de 5 min. de acuerdo a la presin arterial y el pulso
o Presentacin: VERAPAMIL (clorhidrato) Solucin inyectable 5mg/ampolla.
o Cantidad a prescribir: De acuerdo a evolucin clnica.
En forma alternativa, en un paciente no digitalizado, puede utilizarse 0.25 mg de

DIGOXINA IV lento.
Presentacin: DIGOXINA 0.5 mg solucin inyectable Amp 2 ml.
Estos dos medicamentos nunca deben administrarse a un paciente con

Taquicardia ventricular.
Cardioversin Elctrica
Se usa como primera eleccin cuando las medidas antes mencionadas no han sido
efectivas o si el paciente tiene un disturbio hemodinmico severo.
B. Tratamiento de la TSV asociada con el Sndrome de WPW
Si el complejo QRS es estrecho, la ADENOSINA es la droga de eleccin.

El VERAPAMIL puede usarse tambin a dosis de 5mg IV lentamente y puede
repetirse la dosis 5 a 10 min. despus. El Verapamil y la Digoxina no deben
administrase en el WPW durante aleteo o fibrilacin auricular, debido al
riesgo de aceleracin de la respuesta ventricular.
Si el QRS es amplio, el potencial evocado puede transmitirse desde la aurcula al
ventrculo a travs de una va accesoria. El Verapamil, la Digoxina y la Lidocana
no detendrn la conduccin AV incluso pueden acelerarla fatalmente. A este
paciente puede administrrsele Adenosina o:
12
AMIODARONA dosis de 300 mg o 5 mg/kg a lo largo de 10 minutos IV.

Presentacin: AMIODARONA (Clorhidrato) Base 50 mg/ml. Solucion inyectable
Amp 3 ml.
Cantidad a prescribir: segn necesidad.
La cardioversin elctrica es una forma fcil y segura de terminar con esta
arritmia
La Fibrilacin auricular en conexin con WPW es una arritmia potencialmente
fatal, la va accesoria puede acelerar la respuesta ventricular hasta el punto de una
fibrilacin. Los pacientes con WPW siempre deben ser tratados por un
cardilogo. La Cardioversin es el tratamiento primario en la fibrilacin en
WPW.
Un especialista debe prescribir el tratamiento de los pacientes con WPW, la
ablacin de la va de conduccin accesoria es el nico mtodo curativo y reduce el
riesgo de muerte.
MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR AGUDA

A. Principios
Cuando la FA causa inestabilidad hemodinmica sustancial, el traslado del

paciente al hospital no se considera seguro y como el manejo farmacolgico no es
una opcin se debe llevar a cabo la Cardioversin sin retrasos aun si el paciente
no esta recibiendo anticoagulacin o acaba de ingerir alimentos.
Cuando la FA no causa inestabilidad hemodinmica y tiene una causa clara y
tratable el tratamiento debe inicialmente cubrir la causa subyacente (infarto,
hipertiroidismo) y solo despus la arritmia.
Control de la respuesta ventricular.
A menos que sea necesaria una completa restauracin del ritmo sinusal, el
tratamiento inicial de la FA debe tener como objetivo bajar la frecuencia
ventricular por debajo de 100 lpm con frmacos que depriman la conduccin AV.
o En el 50 a 70% de los casos, el ritmo sinusal se restaura espontneamente
dentro de 24-48 horas sin ninguna intervencin.
o Los frmacos deben administrarse rpidamente va IV
La droga de eleccin usualmente es un beta bloqueador por via endovenosa
(atenolol, metoprolol o labetalol).
Los bloqueantes de canales de calcio (verapamil) son bien tolerados en la FA pero
no deben de ser usados en insuficiencia cardiaca
La digoxina es menos efectiva que los beta bloqueadores y los bloqueantes de
canales de calcio y su inicio de acciones mas lento, pero en insuficiencia cardiaca
severa es ms segura que los beta bloqueadores y los bloqueantes de canales de
calcio.
Los bloqueantes de canales de calcio y la digoxina aumentan la conduccin a
travs de las vas accesorias y por eso no debe utilizarse en el WPW.
13
o
El tratamiento mas seguro en la FA asociada al WPW es la cardioversin

elctrica, si esto no funciona debe administrrsele amiodorona o
propafenona pues estos disminuyen la conduccin en las vas accesorias.
CARDIOVERSIN
Cuando la FA cause colapso hemodinmico o isqumica miocrdica severa o

empeore la insuficiencia cardiaca, debe llevarse a cabo la Cardioversin sin
retrasos
En otros casos la necesidad de Cardioversin deber evaluarse individualmente.
Contraindicaciones para la Cardioversin
o Alternacin espontnea entre el ritmo sinusal y la FA.
o Disfuncin severa del nodo sinusal a menos que el paciente tenga
implantado un marcapasos.
o La causa de la arritmia es fcilmente identificable y tratable, como
disturbios de electrolitos (hipokalemia), intoxicacin por digitales o
hipertiroidismo.
o Si la FA ha estado presente por mas de 48 horas, la Cardioversin electiva
deber intentarse solamente si la terapia de Anticoagulacin (INR 2-3) se
ha mantenido por al menos 3 semanas.
Cardioversin Elctrica
La Cardioversin elctrica envuelve la restauracin del ritmo sinusal a travs a

travs de un shock elctrico, el cual sincroniza el QRS al ritmo sinusal, esto se
realiza bajo ligera anestesia
o El ritmo sinusal se restaura en 70-90% de los casos, dependiendo de la
duracin de la arritmia y otros factores.
La Cardioversin elctrica es ms efectiva que la Cardioversin farmacolgica y
posee solo un pequeo riesgo pro arritmia. Sin embargo siempre requiere
anestesia.
Si el ritmo sinusal no se restaura aun despus del mximo de energa aplicada, y
la restauracin del ritmo sinusal se considera importante, se deber administrar
agentes antiarrtmicos intravenosos y se repite el intento de Cardioversin bajo la
misma anestesia
o Otra estrategia de manejo envuelve la iniciacin de los antiarrtmicos por
va oral, seguido por un nuevo intento de Cardioversin cuando el efecto
de la medicacin se haya estabilizado. Esto tomara 1-4 semanas
dependiendo de la droga escogida.
Cardioversin Farmacolgica
14
La Cardioversin farmacolgica no requiere de anestesia o ayuno lo cual hace

mas fcil de realizar que la Cardioversin elctrica.
Las drogas antiarrtmicas clase I-C (V-W) como la: PROPAFENONA son la
eleccin para la Cardioversin farmacolgica de la FA y pueden administrase va
oral.
PROPAFENONA: dosis en personas con peso de 70 kg o mas, inicialmente
150 mg 3 veces al da despus de las comidas bajo supervisin hospitalaria directa
con monitoreo de ECG y presin arterial (si el intervalo QRS se prolonga mas de
20% se reduce la dosis o se descontina hasta que el ECG regrese a limites
normales); puede incrementarse a intervalos de al menos 3 das a 300 mg/12 horas
y, si es necesario un mximo de 300 mg 3 veces al da; para personas menores de
70 kg, reducir la dosis.
Presentacin: PROPAFENONA (Clorhidrato) 300 mg tableta ranurada.
Para evitar la aceleracin paradjica de la frecuencia ventricular se debe
administrar un beta bloqueador u otra droga que deprima la conduccin AV
previo a la administracin de los antiarrtmicos clase I-C.
Estarn contraindicados los antiarrtmicos clase I-C para la Cardioversin en FA
si:
o La arritmia se asocial a infarto agudo de miocardio o empeoramiento de la
Insuficiencia cardiaca.
o El paciente se diagnostica con infarto de miocardio extenso o ICC severa
(fraccin de eyeccin del VI < 40 %)
o El paciente presenta disfuncin del nodo sinusal, bloqueo AV de Segundo
o tercer grado.
o El paciente presenta aleteo auricular
Los beta bloqueadores bloqueantes de canales de calcio y la Digoxina son
inefectivas para la Cardioversin de la FA pero ofrecen alivio de los sntomas
controlando la respuesta ventricular
INDICACIONES GENERALES DE LA CARDIOVERSION
1.
Fibrilacin auricular
2.
Flutter auricular
3.
Taquicardia supra ventricular de reentrada
4.
Taquicardia ventricular
5.
Fibrilacin ventricular
CONTRA INDICACIONES DE CARDIOVERSION
1.
Arritmia inducidas por digital
2.
Taquicardas repetitivas de corta duracin
3.
Taquicardia atrial multifocal u otras disrritmias automticas
4.
Fibrilacin auricular asociada con valvulopata reumtica en
pre - operatorio, o post - operatorio inmediato.
5.
Pacientes con hipotiroidismo no controlado y arritmia supraventricular.
6.
Bloqueo A-V- completo. (Tercer grado)
15
7.
8.
Tener cuidado en:

a)
Pacientes ancianos
b)
Pacientes con fibrilacin auricular y respuesta ventricular lenta.
c)
Sndrome del seno enfermo
Pacientes con taquicardia supraventricular previamente convertida en
ritmo sinusal, no debe ser tratado en cardioversin por segunda vez.
Anticoagulacin durante la Cardioversin de la Fibrilacin Auricular
El riesgo de complicaciones trombo-embolicas es pequeo si la arritmia es de

inicio reciente (duracin < 48 horas) y el ritmo sinusal puede restaurarse sin
Anticoagulacin precedente.
Debido al riesgo de complicaciones troboemblicas, la Cardioversin no se debe
realizar en pacientes con FA que ha durado mas de 48 horas o de duracin
desconocida, podr realizarse despus de mantener anticoagulacin teraputica
por al menos 3 semanas.
Despus de la Cardioversin exitosa, debe continuarse la anticoagulacin con
warfarina en pacientes de bajo riesgo por al menos 4 semanas. En pacientes de
alto riesgo la terapia de Anticoagulacin debe mantenerse a largo plazo aun si
prese que el ritmo sinusal se mantiene.
OTRAS MEDIDAS TERAPETICAS PARA TRATAMIENTO DE ARRITMIAS

BRADIRRITMIAS:
INDICACIONES DE MARCAPASO TEMPORAL
BLOQUEO A-V de Segundo o Tercer Grado:
Sintomtico que se
presentan durante una intoxicacin transitoria por drogas o trastornos
electrolticos.
BLOQUEO A-V de Segundo (Tipo mobitz II bifascicular) o Tercer
Grado: durante un infarto agudo del miocardio
BRADICARDIA SINUSAL SINTOMATICA: Fibrilacin
con
respuesta ventricular lenta u otras manifestaciones bradicrdiacas, Puede
necesitar marcapaso temporal mientras se coloca uno permanente.
INDICACIONES DE MARCAPASO SINTOMATICO
BLOQUEO A-V: Completo congnito cuando hay aumento de la F.C.
con ejercicio o stress.
BLOQUEO A-V, Segundo o Tercer Grado:
Sintomtico.
BLOQUEO DE Segundo o Tercer Grado: Dentro del Haz de His o
infra His.
BLOQUEO DE PRIMER. GRADO:
En el sistema His-Purkinje.
BLOQUEO BIFASCICULAR: Que progresa a bloqueo completo en
infarto agudo del miocardio existencia o no resolucin del bloqueo de la
evolucin del infarto.
16
BRADICARDIA: Sinusal sintomtica.
TAQUIRRITMIAS
INDICACIONES DE MARCAPASO TEMPORAL
Flutter auricular Tipo I
Taquicardia supra ventricular de reentrada
Cuando existe recurrencia frecuente de Flutter auricular o taquicardia
supraventricular de reentrada.
Cuando la fibrilacin auricular o la taquicardia supra-ventricular
automtica o inducida por digital se asocia a respuesta ventricular rpida.
Taquicardia ventricular recurrete sostenida
Sndrome de taquicardia-bradicardia.
INDICACIONES DE MARCAPASO PERMANENTE
Taquicardia supra-ventricular de reentrada recurrente
Taquicardia ventricular refractaria.
XII.- COMPLICACIONES POSIBLES:
Bajo gasto
Insuficiencia cardica
Traumatismo
Muerte sbita
Efectos colaterales del tratamiento
Angina
Ataque cardaco
Accidente cerebrovascular
XIII.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN:

Debe hospitalizarse todo paciente con arritmia aguda.
Todo paciente con arritmia crnica sintomtica O INESTABILIDAD
HEMODINAMICA..
XIV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Mantener peso adecuado
No tabaquismo, ni alcoholismo
Control mdico adecuado
No abandonar el tratamiento
Explicar efectos adversos del tratamiento.
XV.- CRITERIOS DE ALTA:
Control de arritmia y manifestaciones clnicas.
XVI.- INCAPACIDAD:
De 2 a 4 semanas y dependiendo de severidad del cuadro clnico.
17
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic
amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart
failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomised trials.
Lancet 1997;350:1417-1424
2. Bradycardia Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, Roberts RS, Yusuf S, Gillis AM,
Sami MH, Talajic M, Tang AS, Klein GJ, Lau C, Newman DM. Effects of
physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to
cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. N Engl
J Med 2000;342:1385-1391 Authors: Markku Ellonen and Pekka Raatikainen
Article ID: ebm00062 (004.043) 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
3. Differential diagnosis of broad complex tachycardia Griffith Michael etc.
Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia. Lancet
1994;343:386-8 Author: Markku Ellonen Article ID: ebm00066 (004.042)
2005 Duodecim Medical Publications Ltd
4. http://www.emedicine.com/med/topic188.htm
5. http://www.emedicine.com/ped/topic2546.htm
6. http://www.hrspatients.org/patients/espanol/spanish_riskfactors_final.pdf
7. http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Cond/arcat_sp.cfm
8. McAlister FA, Teo KK. Antiarrhythmic therapies for the prevention of sudden
cardiac death. Drugs 1997;54:235-252
9. New Zealand Health Technology Assessment. Outcomes from the use of the
implantable cardiac defibrillator: a critical appraisal of the literature. NZHTA.
Report 1. 1997. pp. 1-103
10. Sim I, McDonald KM, Lavori PW, Norbutas CM, Hlatky MA. Quantitative
overview of randomised controlled trials of amiodarone to prevent sudden cardiac
death. Circulation 1997;96:2823-2829
11. Supraventricular tachycardia (PSVT) Author: Editors Article ID: ebm00059
(004.039) 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
12. Symptoms of arrhythmia and examination of an arrhythmia patient. Linzer M,
Yang EH, Estes M, Wang P, Vorperian VR, Kapoor WN. Diagnosing syncope part
1: value of history, physical examination, and electrocardiography. Ann Intern
Med 1997;126:989-996
13. Symptoms of arrhythmia and examination of an arrhythmia patient. Author: Pekka
Raatikainen Article ID: ebm00056 (004.035) 2006 Duodecim Medical
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14. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York),
Database no.: DARE-970958. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford:
Update Software
Update Software
Update Software
18
Update Software.
18. Ventricular tachycardia Author: Pekka Raatikainen Article ID: ebm00065
19
HIPERTENSION ARTERIAL
(Para ver este tema en mayor detalle vase la Gua Clnica crisis hipertensivas del Servicio
de Emergencia del HET)
II.-CODIGO:
I10
III.- DEFINICIN:
La hipertension arterial HTA, segn el The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) NHLBI JNC
7, se define como el aumento sostenido de la presin arterial en las siguientes categoras:
Pre hipertensin: PA sistlica de 120-139 mmHg y PA diastlica de 80-99 mmHg.
Hipertensin estadio 1: PA sistlica 140-159 mmHg y PA diastlica 90-99 mmHg
Hipertensin estadio 2: PA sistlica 160 mmHg y PA diastlica 100 mmHg.
Urgencias y emergencias hipertensivas (vase Gua Clnica Crisis Hipertensivas).
IV.- CLASIFICACION:
Vase apartado 11.2
V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
Causas:
La etiologa es desconocida en 90 al 95% de los casos (Esencial o Idioptica) y el 5%
restante es secundario a otras condiciones identificables. (Secundaria).
Factores Relacionados:
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Diabetes Mellitus.
Sexo: Hombres >55aos.
Mujeres >65 aos.
Historia familiar de enfermedad cardiovascular (ECV)
En hombres <55 aos.
En mujeres <65Aos.
Enfermedades cardiacas.
Accidente cerebro vascular (hemorrgico o trombo-embolico)
Enfermedad vascular perifrica.
Neuropatas.
Retinopatas.
20
VI.-SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
Los pases de Amrica Latina han estado sometidos a un fenmeno de trans-culturizacin
y Honduras no es una excepcin. El desarrollo tecnolgico y el acceso de la poblacin a
ciertas comodidades de la vida moderna acentan situaciones tales como sedentarismo,
dieta inadecuada a menudo rica en comidas rpidas, tabaquismo, alcoholismo. Problemas
como el sedentarismo y dieta inapropiada a menudo se inician durante la niez, de tal
manera que el nmero de nios y adolescentes obesos crece constantemente. Por otra
parte, la expectativa de vida se ha incrementado, aumentado con ello la presencia de las
enfermedades crnico-degenerativas, la hipertensin arterial se encuentra asociada a
varias de estas condiciones.
7.1
PREVENCION PRIMARIA:
Modificacin de los factores de riesgo.
Hbitos alimentarios sanos.
Actividad fsica.
Control de enfermedades asociadas.
Promocin y Educacin para la Salud.
7.2 PREVENCION SECUNDARIA:

Diagnostico oportuno.
Tratamiento especifico.
VIII.- SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
En la mayor parte de los casos la hipertensin arterial es asintomtica, silente, por lo cual
continua como un problema de salud publica cuya magnitud aun no ha sido
apropiadamente evaluado en nuestra sociedad. El debut de la hipertensin arterial a
menudo es muerte sbita, infarto agudo del miocardio, accidente cerebrovascular, con las
consecuentes secuelas de invalidez, lo que representa erogaciones significativas en los
sistemas de salud y perdidas al sector poblacional productivo del pas. Cuando la
hipertensin es sintomtica, a menudo se reconocen los siguientes sntomas:
Presin Arterial elevada.

Cefalea pulstil.
Ticnitus.
Fosfenos.
Acfenos.
Mareos.
Palpitaciones.
21
IX.- METODOS DIAGNOSTICOS:
9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO.
Peso, talla e ndice de masa corporal. Fondo de ojo: exploracin obligatoria en los
pacientes con HTA. Valoracin cardiopulmonar mediante auscultacin. Valoracin de la
circulacin perifrica mediante la determinacin de pulsos perifricos a nivel de cuello,
miembros superiores e inferiores. Valoracin del estado congestivo perifrico.
9.2 LABORATORIO CLINICO:
Anlisis de sangre: Hemograma, Glucosa, colesterol total, lipoprotenas de
baja y alta densidad, triglicridos, nitrgeno ureico en sangre, creatinina,
sodio y potasio.
Anlisis de orina: elemental y sedimento. Micro albuminuria en
hipertensos diabticos.
9.3 IMGENES:
Radiografa de trax.
9.4 ELECTROS:
Electrocardiograma. Se valorara especialmente la presencia de cardiopata
isqumica, hipertrofia ventricular izquierda; las alteraciones del ritmo, de la
conduccin y de la repolarizacin.
X.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
El diagnstico diferencial se orienta a establecer si se trata de hipertensin esencial o

hipertensin secundaria (vase causas y factores relacionados)
Las causas de hipertensin secundaria son:
o Hipertensin renal (5 %): Enfermedad renal parenquimatosa, hipertensin
renovascular.
o Causas endocrinas:
- Anticonceptivos orales.
- Aldosteronismo primario.
- Feocromocitoma.
- Sndrome de Cushing.
o Coartacin artica.
o Emocional.
XI.- MEDIDAS TERAPEUTICAS:

11.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS.
Informacin para la salud.

Dieta. Reduccin de peso.
Reduccin de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal comn al da).
Consumo de alimentos ricos en potasio (vegetales y fruta fresca).
22
Ingesta adecuada de alimentos ricos en calcio.

Reduccin en la ingesta de grasas saturadas.
Supresin del consumo de tabaco.
Limitacin en la ingesta de caf a 2-3 tasas/da.
Actividad fsica.
Control de factores de riesgo. Las modificaciones del estilo de vida constituyen la
primera recomendacin para todos los hipertensos. Disminucin del consumo de
alcohol.
Normas higinicas personales.
11.2.- FARMACOLGICAS:
CLASIFICACION DE HTA Y TRATAMIENTO
CLASIFICACION
PAD*
PAS*
mmHg
< 120
mmHg
< 80
PREHIPERTENSION
120 -139
80 89
HIPERTENSION
ARTERIAL ESTADIO 1
140 - 159
90 99
HIPERTENSION
ARTERIAL ESTADIO 2
160
100
NORMAL
TRATAMIENTO
No hay indicacin para tratamiento
farmacolgico.
Modificacin del estilo de vida.
Medidas no farmacolgicas.
IECAs*, ARA II*, BBs. BCC o
Combinaciones.
Tiazidas en la mayora de los
pacientes.
Combinacin de 2 frmacos en la
mayora de los pacientes
IECAs o ARA II + Tiazdicos
BBs* o BCC* + Tiazdicos
* PAS: Presin arterial sistlica en milmetros de mercurio.

* PAD: Presin arterial diastlica en milmetros de mercurio.
* IECAS: Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina I en angiotensina II.
* ARAII: Antagonistas de receptor II de angiotensina.
* BBs:
Bloqueadores beta adrenrgicos.
* BCC: Bloqueadores de canales de calcio.
En el primer nivel de atencin se trata la hipertensin Idioptica o esencial sin dao en

rgano blanco excepto hipertrofia ventricular izquierda (HVI) sin alteraciones
hemodinmicas.
El dao a rgano blanco se caracteriza por: Pruebas renales alteradas, Enfermedad
coronaria, Insuficiencia cardiaca, Encefalopata Hipertensiva, Retinopata Hipertensiva.
Por otro lado se remitir al nivel II de atencin a pacientes que se diagnostiquen con
factores de riesgo asociados (Diabetes mellitus, dislipidemia, edad mayor de 60 aos y
enfermedad cardiovascular previa) o cuando hay crisis hipertensivas (vase Gua Clnica
Crisis Hipertensivas)
23
Adems en el primer nivel se dar tratamiento a pacientes cuya enfermedad est
controlada y con tratamiento establecido en los niveles II o III de atencin.
Iniciar tratamiento con cualquiera de los siguientes medicamentos que son de primera
eleccin:
o Diurtico
o Bloqueador beta uno adrenrgico (BBs)
o Bloqueador de canales de calcio (BCC)
o Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina I en angiotensina II (I-ECA).
Alternativo: Antagonista de receptores de tipo 1 de angiotensina II (ARA-II)
ESQUEMA DE TRATAMIENTO ESCALONADO
CONDICION CLINICA
-Debutante en espera de
resultados de exmenes.
MEDICAMENTOS
Diurtico Bloqueador Beta 1
Adrenrgico.
- Paciente sin dao de rgano

blanco segn exmenes de
laboratorio clnico y de
gabinete.
Diurtico Bloqueador Beta 1

Adrenrgico Bloqueador de
Canales de Calcio Inhibidor de
la Enzima convertidora de
Angiotensina 1 antagonista de
receptores de angiotensina.
- Paciente sin mejora clnica
Combinar dos medicamentos de
con el uso de uno de los
los grupos anteriores, debiendo
medicamentos anteriores o si la PA siempre incluir un diurtico
diastlica ha subido a 120-130 tiazdico. Y su manejo puede ser
mmHg, es una urgencia hipertensiva ambulatorio si no hay factores
- Paciente con factores de riesgo de riesgo asociados
asociados
- Si no hay mejora clnica,
Manejo hospitalario en un
hay dao en rganos blanco servicio de emergencia
(emergencias hipertensivas)
tiene factores de riesgo
asociados.
- Paciente con otra afeccin
cardiovascular asociada
NIVEL DE
ATENCIN
I-II
I-II
II-III
III
LINEAMIENTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
Hipertensin acelerada (maligna) con exudados y/o hemorragias retinianas y papiledema

o en presencia de complicaciones cardiovasculares agudas, ingresar para tratamiento
inmediato como una emergencia hipertensiva.
Cuando la presin sistlica inicial es 160-179 mmHg o diastlica 100-109 mmHg, y el
paciente tiene complicaciones cardiovasculares, dao a rganos blanco (hipertrofia
ventricular izquierda, alteracin renal) o diabetes mellitus (tipo 1 o 2), iniciar tratamiento
inmediato (emergencia hipertensiva y factores de riesgo).
24
Cuando la presin sistlica inicial es 220 mmHg o diastlica 120 mmHg sin dao de
rgano blanco, iniciar tratamiento inmediato (urgencia hipertensiva).
Cuando la presin sistlica inicial es 180-119 mmHg o la diastlica 110-119mmHg, sin
manifestaciones de dao a rganos blanco, confirmar en 1-2 semanas y dar tratamiento si
estos valores se mantienen.
Cuando la presin arterial sistlica inicial es 160-179 mmHg o diastlica 100-109 mmHg,
pero el paciente no tiene complicaciones cardiovasculares, no dao a rganos blanco y no
es diabtico, indicar cambio en el estilo de vida (dieta, ejercicio). Reevaluar cada semana
y si estos valores se mantienen por 4-12 semanas debe ser tratado con frmacos.
Cuando la presin sistlica inicial es 140-159 mmHg o diastlica 90-99 mmHg y no tiene
complicaciones cardiovsculares, no dao a rganos blanco y no padece de diabetes
mellitus, modificar el estilo de vida (dieta y ejercicio) y hacer reevaluaciones mensuales;
dar tratamiento si las cifras tensionales persisten y el riesgo cardiovascular (10 aos) es de
20 % o mayor.
DESCRIPCIN DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS (no se incluyen los

medicamentos necesarios para el manejo de emergencias hipertensivas, generalmente de
administracin parenteral en un servicio de emergencia, Vase Gua Clnica Crisis hipertensivas).
DIURTICOS:
Hidroclorotiazida 12.5 - 25 mg/da/VO Por la maana. (No usar en insuficiencia renal,
en cuyo caso se prescribe un diurtico de Asa, Ej. Furosemida)
Presentacin: Hidroclorotiazida 25 mg, tableta ranurada.
o Cantidad a prescribir por receta: 7 - 60 tabletas.
Furosemida para paciente con alteracin renal, 20-40 mg/da/VO,
Presentacin: Furosemida, 40 mg tableta ranurada.
o Cantidad a prescribir por receta: 15-60 tabletas.
Espironolactona: (si se sospecha hiperaldosterenismo secundario) 25-50 mg dia.
o Cantidad a prescribir por receta: 15-60 tabletas.
BLOQUEADORES BETA UNO ADRENRGICOS:
Atenolol 100 -200 mg /da.
o Presentacin: Atenolol tableta ranurada de 100

o Cantidad a prescribir: 30-60 por mes.
BLOQUEADOR BETA UNO Y ALFA UNO ADRENRGICO:

(disminuye la actividad adrenrgica beta uno en corazn y alfa uno al nivel vascular
sistmico)
Carvedilol: dosis inicial 12.5-25 mg VO dos veces al da, se puede aumentar la dosis a 50
mg VO dos veces al da si es tolerada por el paciente Dosis mxima 50 mg /da.
En el paciente geritrico debe tenerse cuidado con la dosis, que generalmente es la mitad
del adulto joven porque en edad avanzada se alcanzan niveles plasmticos 50 % superiores
en comparacin con el adulto joven.
o Presentacin carvedilol: 25 mg tabletas ranuradas.
25
o Cantidad a prescribir: tabletas de 25 mg 15-60 tabletas por mes.
ANTAGONISTA DE CANALES DE CALCIO (En pacientes con dislipidemia o

enfermedad coronaria):
y/o
Amlodipino tabletas, 5 mgs. Una a 2 tabletas cada dia (mensual 30 60 tabletas)

Verapamilo: tabletas, 240 mgs una tableta cada dia. (30 tabletas mensuales).
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA I EN

ANGIOTENSINA II (IECAs ) (en pacientes diabticos o pacientes con insuficiencia cardiaca o
enfermedad renal).
Enalaprilo 20-40 mg/VO/ al da

o Presentacin: Enalaprilo (maleato) 20 mg tableta ranurada.
o Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas mensuales.
Enalaprilato (vase Gua Clnica Crisis Hipertensiva)
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA)
Indicados como alternativos a los IECAs cuando el paciente no tolera estos medicamentos por
ejemplo si presentan tos persistente, molesta que no la soportan.
Ibersartan 300 mgs, tabletas, 30 tabletas mensuales
SIMPATICOLITICOS DE ACCION CENTRAL

Metildopa tabletas 500 mgs - 2gr al dia (30 a 120 por mes) (vase Gua Clnica
Hipertensin en el embarazo)
SELECCIN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN PACIENTES CON CONDICIONES

ESPECIALES
Hipertensin sistlica aislada. Se define como una PA sistlica mayor de 180 mmHg. y
diastlica de 90 mmHg. Es frecuente en adultos mayores (a partir de la quinta dcada de vida y
aumenta con la edad).
Inicialmente, se debe intentar tratamiento no farmacolgico. Si ste fracasa, se debe
administrar medicamentos para reducir la PA sistlica a menos de 160 mmHg, si inicialmente
supera los 180 mmHg, y para disminuirla en 20 mmHg, si es de 160-180 mmHg.
Es necesario evaluar con frecuencia la tolerancia del paciente al tratamiento antihipertensivo.
El tratamiento de eleccin es un calcio antagonista asociado a un diurtico.
Adultos mayores (>60 aos): se caracterizan por mayor resistencia vascular, menor actividad de
renina plasmtica y mayor HVI. Muchas veces, tienen problemas mdicos coexistentes que es
preciso tener en cuenta al iniciar el tratamiento antihipertensivo. Se deben aumentar lentamente
las dosis de los medicamentos para evitar efectos adversos e hipotensin.
26
Los diurticos como tratamiento inicial disminuyen la incidencia de AVC, IAM fatal y
mortalidad general de los ancianos.
Los antagonistas de los canales de calcio reducen la resistencia vascular, no tienen efectos
adversos sobre los lpidos y tambin son la mejor opcin en geriatra.
Si bien los ancianos suelen tener baja actividad de la renina plasmtica, los inhibidores de la
ECA y los ARA pueden ser eficaces en ellos.
Estudios a largo plazo han documentado la seguridad y eficacia de los betabloqueadores,
especialmente despus e un IAM; no obstante, pueden aumentar la resistencia perifrica,
disminuir el gasto cardaco y el colesterol HDL. Se deben evitar los frmacos que causan
hipertensin postural (p.ej., prazosina, guanetidina, guanadrel).
Hipertensos de raza negra: suelen tener un nivel ms bajo de renina plasmtica, mayor volumen
de plasma y mayor resistencia vascular que los blancos. Por lo tanto, responden bien a:
Los diurticos, solos o en combinacin con antagonistas de los canales de calcio
Los inhibidores de la ECA, los ARA y el labetalol (antagonista alfa y beta adrenrgico)
tambin son eficaces.
El paciente hipertenso obeso: se caracteriza por aumentos ms leves de la resistencia vascular,
mayor gasto cardaco, expansin del volumen intravascular y menor actividad de la renina
plasmtica a cualquier nivel de PA. Adelgazar es el objetivo primario del tratamiento, y
contribuye a disminuir la PA e inducir la regresin de la HVI. Bajar de peso debe ser parte del
tratamiento. Se recomiendan los diurticos y los betabloqueadores como tratamiento inicial y de
mantenimiento.
El paciente diabtico: Con nefropata puede tener proteinuria e insuficiencia renal significativas,
lo cual dificulta el tratamiento. Se ha comprobado que el control de la PA es la intervencin ms
importante para desacelerar el deterioro de la funcin renal.
Los inhibidores de la ECA deben ser el tratamiento de primera lnea, pues se ha comprobado
que disminuyen la proteinuria y desaceleran la prdida progresiva de la funcin renal, independientemente de sus efectos antihipertensivos. Pueden reducir las tasas de mortalidad,
IAM y AVC en pacientes diabticos con factores de riesgo cardiovascular, pero sin
disfuncin ventricular izquierda. Adems, se asocian con menor incidencia de IAM que los
antagonistas de los canales de calcio dihidropiridnicos. Con frecuencia, pueden provocar
hiperpotasiemia en los pacientes diabticos, especialmente aquellos con alteracin de
moderada a grave de la FG.
Los ARA tambin son eficaces; se ha demostrado que des aceleran la progresin a nefropata
terminal, lo cual confirma su efecto protector sobre el rin, y pueden utilizarse asociados a
IECA.
Los antagonistas de los canales de calcio tambin son eficaces en los diabticos; el
verapamilo pueden tener un efecto selectivo de reduccin de la proteinuria en los diabticos
con nefropata.
Se pueden asociar IECAs y BCC cuando la hipertensin no se controla con uno de los dos
grupos anteriores.
27
Hipertensin con insuficiencia renal crnica: suele ser parcialmente dependiente de la
volemia. La retencin de sodio y de agua agrava el estado hipertensivo existente, por ello los
frmacos de eleccin son:
Los diurticos de asa son importantes para controlar este problema. Con una creatininemia
mayor que 2,5 mg/dl, los diurticos de asa son los ms eficaces. El control de la PA en estos
pacientes disminuye la progresin a nefropata terminal.
Se pueden asociar los betabloqueadores adrenrgicos.
El paciente hipertenso con hipertrofia ventricular izquierda HVI: se encuentra en mayor
riesgo de muerte sbita, IAM y mortalidad por cualquier causa. Si bien no hay pruebas directas,
se puede esperar que la regresin de la HVI reduzca el riesgo de complicaciones posteriores. Las
siguientes medidas teraputicas estn indicadas:
La restriccin de sodio, el adelgazamiento y todos los frmacos, salvo los vasodilatadores de
accin directa, pueden disminuir la masa y el grosor de la pared ventricular izquierda.
Los inhibidores de la ECA parecen tener el mximo efecto sobre la regresin
Los pacientes hipertensos con enfermedad coronaria (EC): estn ms expuestos a sufrir
angina inestable e IAM por lo cual los medicamentos de eleccin son:
Los betabloqueadores como tratamiento de primera lnea, porque pueden reducir la
mortalidad cardaca y los nuevos infartos en pacientes que ya han tenido un primer IAM;
tambin disminuyen la progresin de la angina inestable al IAM. Por otra parte, los
betabloqueadores son eficaces en la prevencin secundaria de episodios cardacos y mejoran
la supervivencia a largo plazo despus de un IAM. Los pacientes con alteraciones de la conduccin requieren cuidados especiales.
Los antagonistas de los canales de calcio se deben administrar con cautela a los que han
sufrido un IAM, pues se han comunicado resultados contradictorios con su uso.
Los inhibidores de la ECA tambin son tiles para pacientes con EC, y disminuyen la
mortalidad en los pacientes que se presentan con IAM, sobre todo aquellos con disfuncin
ventricular izquierda. Recientemente se demostr que tambin reducen la mortalidad en los
pacientes sin disfuncin ventricular izquierda.
Hipertensos con insuficiencia cardaca: se encuentran en riesgo de dilatacin ventricular
izquierda progresiva y muerte sbita; se recomiendan un esquema teraputico como sigue:
Los inhibidores de la ECA disminuyen la mortalidad de este grupo. En los pacientes con
IAM, reducen el riesgo de un nuevo IAM, en pacientes con IC y pueden reducir la
mortalidad.
Es previsible que los ARA, visto su mecanismo de accin, tengan efectos benficos
similares, por lo que parecen ser una alternativa eficaz para pacientes que no toleran los
inhibidores de la ECA.
Los nitratos y la hidralazina tambin disminuyen la mortalidad de pacientes con IC, independientemente de la hipertensin, pero la hidralazina puede causar taquicardia refleja y agravar
la isquemia de pacientes con sndromes coronarios inestables, por lo cual debe ser
administrada con cautela.
28
En general, no se deben administrar antagonistas de los canales de calcio a pacientes para
quienes sus efectos inotrpicos negativos pueden ser contraproducentes.
Hipertensin Arterial Resistente al Tratamiento convencional:
Se pueden utilizar alfa bloqueadores.
Lesiones de rgano blanco:

Crisis Hipertensiva: Se identifica por PA diastlica > de 120 mmHg. con o sin
sntomas.
Enfermedad Coronaria: Infarto de miocardio, angina de pecho estable e inestable,
angina vaso espstica.
Accidentes Cerebro Vascular.
Dao Arterial Renal: Insuficiencia renal.
Retinopata.
Hipertrofia de Ventrculo Izquierdo: Insuficiencia Cardiaca.
XIII.- CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION:

Las Complicaciones posibles que se enumeran en la seccin anterior (afecciones de
rganos blanco)
Crisis hipertensivas segn se refiere en la gua clnica: Crisis hipertensivas
Paciente con diagnostico reciente se cita en 7 das para ver resultados de exmenes y
evaluacin de respuesta teraputica.
Pacientes a referir:
1.- Con factores de riesgo cardiovascular y/o lesin de rgano blanco.
2.- Pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento en 1 mes.
XV.- CRITERIOS PARA EL ALTA:
No hay alta mdica del sistema de control ambulatorio.
Puede ser dado de alta si fue ingresado por crisis hipertensiva o HTA de difcil manejo, al
lograr normalizacin de los valores de presin arterial de manera sostenida, y/o

estabilizacin de condiciones asociadas tales como angina de pecho, insuficiencia cardiaca
descompensada, isquemia cerebral transitoria.
XVI.-INCAPACIDADES:
En la descompensacin aguda de 1 a 3 das segn criterio mdico.
XVIII.- BIBLIOGRAFA:
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29
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31
XIX.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO:
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO GENERAL

Y NO FARMACOLOGICO
120 / 80
NO
TRATAMIENTO
120-139 / 80-89
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLOGICO
y/o valorar ARA II
140-149 / 90-99
150-160 / 100 o
>
MONOTERAPIA INICIAL,
DOSIS BAJA
- Diurtico BBs IECAs
ARA II BCC,
DESCENSO DE PA EN 1
SEMANA
Aumentar
dosis
PA. EN 1 MES, SI NO
DESCIENDE
A 140 / 90 < o hay
complicaciones
ASOCIAR dos Med:

- Diurtico + IECAs
ARA
- Diurtico + BBs
BCC.
REMISION A II III
NIVEL DE ATENCION
32
I.
ENFERMEDAD:
SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA
II.
CODIGO: I50
III.
OBJETIVOS:
a) Reconocer la existencia de la insuficiencia cardiaca crnica (ICC) desde sus estadios
iniciales.
b) Realizar el diagnostico etiolgico de la ICC.
c) Identificar los factores de riesgo, exhacerbantes y agravantes de la ICC.
d) Caracterizar la ICC segn el estadio clnico, clase funcional y pronstico de la enfermedad.
e) Disear la mejor estrategia de tratamiento que asegure una mejor calidad de vida y menor
mortalidad, en base al criterio de medicina basada en evidencia.
IV.
DEFINICION
La Insuficiencia cardiaca crnica (ICC) es un sndrome que se desarrolla de manera progresiva
desde estadios clnicos cuyo curso es asintomtico y podra aun existir sin dao estructural del
corazn hasta alcanzar estadios mas avanzados donde si es posible identificar lesin cardiaca y
sntomas que pueden o no responder al tratamiento medico y/o quirrgico. La insuficiencia
miocrdica implica un estado de perturbacin de la funcin ventricular, casi siempre con lesin
estructural, y disfuncin sistlica, que impide que el corazn es incapaz de llenar los
requerimientos metablicos del organismo o ajustarse a las necesidades de este, en reposo o
durante el esfuerzo fsico.
PRINCIPIOS GENERALES
La etiologa del sndrome de ICC deben ser identificada a travs de la elaboracin adecuada de la
historia clnica, la exploracin fsica, y los estudios de gabinete y laboratorio que debidamente
justificados y segn el criterio medico se requieran para apoyar el proceso de diagnostico.
La insuficiencia cardiaca puede ser de predominio sistlico o diastlico. La insuficiencia sistlica

se caracteriza por una depresin de la contractilidad miocrdica, y el pronstico de la ICC severa
(NYHA III-IV) sin tratamiento, es pobre. La insuficiencia diastlica se caracteriza por una falla de
llenado y/o relajacin de los ventrculos. A menudo esta presente en los sujetos hipertensos con
cardiopata Hipertensiva con hipertrofia ventricular.
La insuficiencia cardiaca despus de un infarto miocrdico podra ser asintomtico y solo

detectable mediante la exploracin ecocardiogrfica (Fraccin de eyeccin < 40%). Aun en estos
casos el tratamiento con agentes inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (I-ECA) y
beta-bloqueadores podran mejorar el pronstico de la enfermedad.
El tratamiento debera siempre dirigirse a las causas subyacentes: hipertensin arterial (HTA);
insuficiencia coronaria; enfermedad valvular; etc. Es importante reconocer que diferentes causas
pueden coexistir haciendo el diagnostico y manejo mas complejo. El anlisis ecocardiogrfico a
33
menudo es til no solo para determinar la causa de ICC, sino tambin la severidad y pronstico de
la enfermedad.
El tratamiento adecuado de la HTA y de la enfermedad arterial coronaria son de gran importancia

para la prevencin primaria de ICC. En la prevencin secundaria, los I-ECA estn bien indicados
en sujetos con estadio clnico A pero con un alto nivel de riesgo.
V.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
Tabla 1: En la actualidad, el Colegio Americano de Cardiologa y la Asociacin
Americana del Corazn (ACC/AHA) han presentado 4 estadios clnicos de ICC:
Estadio A:
Asintomtico, sin dao estructural del corazn. Factores de riesgo presentes.
Estadio B:
Asintomtico, con dao estructural del corazn.
Estadio C:
Sintomtico y con dao estructural del corazn.
Estadio D:
Etapa refractaria al tratamiento medico.
Adems de establecer el estadio clnico de la ICC, deber determinarse la clase funcional, a fin de
establecer pronstico y cursos de accin teraputica apropiados. La determinacin de la clase
funcional tambin proporciona una manera efectiva para evaluar la respuesta al tratamiento
implementado. La Asociacin de Cardiologa de Nueva York presenta la clasificacin que hemos
utilizado ya por varios aos.
Tabla 2: Clasificacin funcional para insuficiencia cardiaca: New York Heart Association
VI.
Clase Funcional
Caractersticas
Asintomtico.
II
Presenta disnea de moderados esfuerzos
III
Disnea de pequeos esfuerzos o de reposo.
IV
Compromiso hemodinmico.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
La enfermedad arterial coronaria e hipertensin arterial son responsables del 80% de los casos.
Cardiopata isqumica por enfermedad arterial coronaria: Infarto miocrdico, angina de pecho estable o
inestable. (Disfuncin sistlica).
Cardiopata Hipertensiva. (Disfuncin diastlica).
Enfermedad valvular. En nuestro pas, la presentacin de disfuncin valvular, sea insuficiencia o
estenosis, o presentacin mixta, esta asociada a fiebre reumtica. En personas mayores tambin ocurre
asociada a cardiomiopata dilatada de etiologa variada.
Cardiomiopata dilatada. Esta puede presentarse en sujetos jvenes, en nuestro pas es muy importante
investigar la existencia de enfermedad de Chagas como causa primaria de afectacin miocrdica. Puede o
no coexistir con alteraciones del sistema de conduccin. En sujetos mayores, la Cardiomiopata dilatada
ocurre asociada a cardiopata Hipertensiva, valvular o aterosclertica no tratadas y que progresaron a
estadios severos de dao estructural. Otras causas incluyen infecciones virales, y en muchos casos de
carcter idioptico.
34
Otras causas: Fibrilacin auricular crnica con respuesta ventricular rpida, taquicardia sostenida,
bradicardia, hipertiroidismo, hipotiroidismo, amiloidosis, pericarditis restrictiva.
Insuficiencia ventricular derecha: Enfermedad pulmonar asociada a hipertensin arterial pulmonar; Core
pulmonale.
Insuficiencia ventricular izquierda severa que conduce a hipertensin pulmonar e insuficiencia cardiaca
derecha.
Tabla 3: Factores desencadenantes o agravantes
Infarto silencioso del miocardio, angina inestable, isquemia miocardica.
Falta de cumplimiento del tratamiento.
Infecciones severas, especialmente pulmonares.
Anemia
Hipertiroidismo o hipotiroidismo
Taqui- o bradiarritmias (Fibrilacin auricular)
Insuficiencia renal
Uso de AINES, especialmente cuando existe disfuncin renal.
Drogas que reducen la contractilidad miocrdica (Verapamilo, diltiazem, beta-bloqueadores)
Obesidad
Hipertensin arterial no controlada
Embolia pulmonar
VII Y VIII.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y MEDIDAS PREVENTIVAS
LA PREVENCION PRIMARIA debe iniciarse desde muy temprano, mucho antes de que los sntomas
y signos de ICC sean evidentes. Para lograrlo es imprescindible identificar los sujetos en riesgo de
desarrollar ICC. Sin duda alguna, la primera estrategia de prevencin primaria es el adecuado
tratamiento de la hipertensin arterial, y se sugiere atender las normas dictadas por el sptimo reporte
del The Joint National Committee for the Management, Evaluation and Treatment of the Hypertension
(JNC-7). Esta estrategia reducir en 50% los casos de ICC.
En vista de que la otra gran causa de ICC lo constituye la cardiopata isqumica, el adecuado control
de los factores de riesgo cardiovascular y la determinacin del riesgo cardiovascular global
constituyen otra estrategia capital para evitar la ocurrencia de la ICC. Ello incluye:
Tabla 4: Control de Factores de Riesgo Cardiovascular
Cesacin del tabaquismo.
Control de peso: Dieta saludable y balanceada, ejercicio aerbico 30-60 minutos/da.
Control adecuado de la HTA y Diabetes Mellitus.
Mantener niveles adecuados de colesterol y triglicridos.
35
El diagnostico temprano de las alteraciones estructurales y funcionales del corazn: anomalas
congnitas, valvulopatas adquiridas, arritmias cardiacas, etc. Permite establecer programas de
vigilancia, y tratamiento medico y/o quirrgico para la correccin de las mismas, atendiendo los
criterios ya establecidos, y la relacin riesgo-beneficio a favor del paciente.
En Honduras, la fiebre reumtica y la enfermedad de Chagas constituyen 2 entidades que ocasionan
insuficiencia cardiaca crnica. Ambas se desarrollan de manera silente durante largos aos y la falla
cardiaca se manifiesta ya en estadios avanzados de la enfermedad. Por lo tanto, la prevencin de la
carditis reumtica, desde la niez, a travs del tratamiento adecuado de la enfermedad estreptoccica
de las vas respiratorias superiores, y la identificacin de aquellos sujetos en riesgo de desarrollarla
para ser tratados con penicilina benzatinica debe ser una estrategia de prevencin primaria.
El control del vector de la enfermedad de Chagas (Chinche picuda: Rhodnious prolixus y Triatoma
dimidiata) constituye otra importante estrategia de prevencin primaria en el pas. El mal manejo del
bosque ya ha generado la invasin de los vectores a las ciudades, no solo en los vecindarios con
condiciones de pobreza sino tambin en aquellos de clase media y alta.
PREVENCION SECUNDARIA. Todas las medidas de prevencin primaria constituyen parte del
programa de prevencin secundaria.
En los sujetos que ya hayan sido afectados por un infarto miocrdico, el oportuno y adecuado
tratamiento puede prevenir el desarrollo de un sndrome de ICC manifiesto, logrndose conservar la
calidad de vida y la capacidad fsica del paciente, siempre y cuando las medidas de prevencin
primaria ya enunciadas sean cumplidas.
La terapia antiplaquetaria es importante para aquellos pacientes con riesgo de desarrollar o agravar
eventos trombo-emblicos.
IX.
SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES
Sntomas
Sensacin de fatiga o respiracin acortada durante el esfuerzo fsico o en reposo.
Disnea durante el esfuerzo normal (NYHA II).
Ortopnea (ICC moderada-severa, NYHA III-IV).
Disnea paroxstica nocturna (ICC severa)
Tos con esputo hemoptoico (ICC severa)
Edema perifrico y ganancia de peso por retencin de lquidos.
Caquexia cardiaca (perdida del apetito y peso en severa ICC).
Dficit cognitivo (especialmente en el adulto mayor)
Signos
Taquicardia
Taquipnea
Aumento significativo de la presin venosa yugular. La pulsacin yugular puede ser vista con el
paciente en posicin sedente. Si la presin yugular alcanza 8 cm. H2O la ingurgitacin puede
36
apreciarse aun con el paciente ligeramente reclinado. La presencia de reflejo hepato-yugular puede
ayudar a confirmar.
Galope S3 en un paciente mayor de 40 aos es un signo especfico sugestivo de descompensacin

cardiaca.
Regurgitacin mitral sin lesin valvular.
Palpacin de un corazn agrandado.
Hepatomegalia y reflejo hepato-yugular.
Crpitos pulmonares, sugestivos pero no especfico de congestin pulmonar.
Impresin de fovea en los miembros inferiores. Edema frio, bilateral, ascendente e indoloro.
Debido a que ninguno de los sntomas es especifico de ICC, la exploracin ecocardiogrfica es

fundamental para confirmar la existencia del sndrome y lograr una mejor caracterizacin.
La tabla No. 5, muestra los criterios de Framingham para el diagnostico de insuficiencia cardiaca
congestiva. Para establecer un diagnostico definitivo se requiere la presencia de 2 o mas criterios
mayores, o un criterio mayor y al menos 2 criterios menores.
X.
METODOS DIAGNOSTICOS
IMGENES:
Tele-radiografas: Evaluacin del estado del parnquima pulmonar, silueta cardiaca y grandes vasos.
Determinar la existencia o no de cardiomegalia, congestin pulmonar, enfermedad pulmonar
subyacente, dilatacin aneurismtica del corazn o grandes vasos, placas de ateroma en la aorta.
El valor de una evaluacin radiolgica siempre debe estar enmarcado dentro del contexto clnico de un
paciente en particular. La cardiomegalia estimada mediante ndice cardio-torcico (ICT). Se considera
normal cuando el Corazn ocupa el 50% o menos del dimetro mayor del trax (ICT 0.5) y cuando
el corazn ocupa mas del 50% se considera cardiomegalia (ICT 0.5). El tamao del ventrculo
izquierdo a menudo se correlaciona pobremente con la funcin del mismo. La variacin en el tamao
es ms indicativo del estado del ventrculo derecho.
La congestin venosa pulmonar, el edema intersticial, las lneas B de Kerley, la efusin pleural
bilateral. Cuando el estado de congestin pulmonar vascular no es severo, su identificacin puede ser
difcil. La inspiracin insuficiente durante la toma de la placa hace aun ms difcil el reconocimiento.
Una radiografa en posicin supina no vale la pena, pues se presta a inexactitud y confusin.
Ecocardiografa: Evaluacin de la geometra cardiaca, tamao y situacin del corazn.
Determinacin de la funcin sistlica y diastlica del ventrculo izquierdo. Determinacin del estado
morfolgico y funcional de las vlvulas. Evaluacin de los gradientes de presin y flujo sanguneo a
travs de las cmaras y vlvulas cardiacas. Estado de contractilidad ventricular. Status de los tabiques
y pared libre de los ventrculos. Evaluacin de cardiopatas congnitas. Determinar la existencia de
perturbacin de flujo o trombos intracavitarios o adheridos a las vlvulas.
Tabla 5: Criterios de Framingham para Insuficiencia cardiaca congestiva
Criterios Mayores
Disnea paroxstica nocturna u ortopnea
Criterios menores
Edema del tobillo
37
Distensin de las venas yugulares
Tos nocturna
Estertores pulmonares
Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia
Hepatomegalia
Edema agudo de pulmn

Galope R3
Presin venosa elevada (>16 cm. H2O)
Derrame pleural
Capacidad vital 1/3 del mximo.
Taquicardia (> 120/min.)
Tiempo de circulacin > 25 segundos

Reflujo hepato-yugular
Criterio mayor o menor: Perdida de peso > 4.5 Kg. En 5 das en respuesta al tratamiento.
McKee, P. A. Castelli, W. P., McNamara, P. M., Kannel, W. B.: The natural history of congestive
heart failure, The Framingham Study. N Engl. J. Med. 285:1441, 1971.
En vista de la falta de recursos institucionales, la evaluacin ecocardiografa ser ofrecida a aquellos
pacientes en quienes se haga necesario determinar la severidad y pronostico de la enfermedad ya
establecida, y sobretodo en aquellos cuyo tratamiento puede orientarse o modificarse en base a los
hallazgos ecocardiogrficos.
Puede existir disfuncin sistlica que amerite tratamiento en pacientes asintomticos (Estadio Clnico
B). El ecocardiograma permite identificar a estos pacientes (por ejemplo despus de un infarto del
miocardio).
En base a la evaluacin ecocardiogrfica podemos diferenciar entre disfuncin sistlica y diastlica.
En la disfuncin sistlica la fraccin de eyeccin esta por debajo de 40%, mientras que es normal o
casi normal en la disfuncin diastlica. La caracterizacin del patrn de llenado del ventrculo
izquierdo a travs de la vlvula mitral permite establecer la existencia de disfuncin diastlica.
La presin del ventrculo derecho tambin puede determinarse y constituye un medio importante para
establecer la condicin del circuito vascular pulmonar.
ELECTROFISIOLOGIA:
Electrocardiograma de reposo: Evaluacin del sistema de conduccin elctrico del corazn en
reposo. Adems permite evaluar otras condiciones tales como cardiopata isqumica aguda o crnica.
Alteracin de los vectores elctricos. Hipertrofia de las cmaras cardiacas. Es importante recordar que
el EKG per se tiene un poder diagnostico limitado, y que a menudo apoyara la impresin diagnostica.
Sin embargo, se deber avanzar en la confirmacin de muchas entidades con otros exmenes
complementarios.
Electrocardiograma de esfuerzo:
Puede realizarse utilizando banda sin fin o bicicleta ergo mtrica. El monitoreo del EKG durante un
protocolo de esfuerzo fsico, adecuado a las caractersticas del paciente permitir detectar desviaciones
del segmento ST, cambios en la onda T, como marcadores de isquemia miocrdica inducida por el
ejercicio. Adems, se monitorizara la sintomatologa y signologa del paciente, oscilaciones en la
presin arterial, y alteraciones del ritmo cardiaco en respuesta al esfuerzo fsico.
Laboratorio de electrofisiologa: Los sujetos con arritmias cardiacas complejas deberan idealmente
ser sometidos a evaluacin en el laboratorio de electrofisiologa, a fin de determinar los mecanismos
generadores de tales arritmias e identificar los sujetos que pudiesen beneficiarse de terapia mediante
ablacin con radio-frecuencia.
38
LABORATORIO CLINICO:
Los exmenes de laboratorio para evaluar un paciente con ICC deben incluir un Hemograma
completo, uroanlisis, perfil tiroideo, perfil heptico, perfil renal, electrolitos.
La existencia de insuficiencia renal e hiponatremia estn asociada a un pobre pronostico. La fibrilacin
atrial asociada a insuficiencia cardiaca podra ser la manifestacin de una tirotoxicosis, especialmente
en el adulto mayor. Transaminasas elevadas pueden indicar congestin heptica.
La medicin de ppticos constituye una evaluacin mas especifica para sujetos con ICC. El Pptido
Natriurtico Atrial (ANP) y Pptido Natriurtico Cerebral (BNP) son liberados en respuesta al
estiramiento atrial y ventricular respectivamente. El BNP es sintetizado en los ventrculos y es mas
adecuado para el diagnostico de falla cardiaca por ser mas estable y especifico que el ANP.
Un nivel normal de BNP tiene un valor predictivo negativo muy alto, de tal suerte que eliminara el
diagnostico de ICC en un 95%. Por el contrario, una concentracin elevada del pptido es sugestiva de
falla cardiaca. Niveles ligeramente elevados pueden ser detectados en sujetos con asma bronquial,
embolismo pulmonar y EPOC debido al aumento de la presin del ventrculo izquierdo. De manera
similar podran estar asociados a estenosis aortica, hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin renal,
cirrosis heptica, envejecimiento y en las mujeres. La fibrilacin atrial aumenta el nivel de ANP y por
tanto no es til en falla cardiaca asociada a esta arritmia.
Niveles elevados de BNP y ANP indican severa falla cardiaca y un pobre pronostico.
Tambin puede utilizarse el BNP para monitoreo de la evolucin o progresin de la enfermedad.
Cuando el BNP esta elevado deber enviarse el paciente a evaluacin ecocardiogrfica.
PATOLOGIA:
La toma de biopsias de tejido cardiaco se realizara en casos muy seleccionados. Las muestras se
tomaran bajo condiciones de estricta seguridad y siempre con el apoyo de un cirujano cardio-torxico.
OTROS
La espirometra constituye una prueba diagnostica en el paciente con disnea, un sntoma cardinal de la
ICC. La espirometra puede realizarse en reposo, pero tambin durante una prueba de esfuerzo fsico
(banda sin fin o bicicleta ergometra). Esta prueba es de gran valor en el diagnostico diferencial del
paciente con disnea, ya que permite establecer diferentes patrones de dificultad respiratoria. Por tanto
es mucho ms fcil diferenciar aquellos sujetos con enfermedad pulmonar de los afectados por ICC.
XI.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Durante la fase mas grave de descompensacin de la insuficiencia cardiaca crnica sobreviene la
instalacin del edema agudo de pulmn. La clave del diagnostico diferencial radica en la correcta
diferenciacin del origen cardiognico versus no cardiognico del edema agudo de pulmn.
Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA) de diferentes causas:
Edema pulmonar de gran altitud
Edema pulmonar neurognico
Edema pulmonar por sobredosis de narcticos
Edema pulmonar asociado a Embolismo pulmonar
Edema pulmonar asociado a Eclampsia
Edema pulmonar asociado a Cardioversin
Edema pulmonar asociado a anestesia
Edema pulmonar asociado a derivacin cardiopulmonar.
De manera similar, y tomando en consideracin que la disnea de esfuerzo es a menudo el sntoma
de consulta mas frecuente en sujetos con ICC, y que hace pensar al medico de atencin primaria en
39
la posibilidad de disfuncin cardiaca, las afectaciones pulmonares crnicas constituyen las
entidades a considerar en el proceso de diferenciacin.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva crnica (EPOC)
Asma bronquial
Enfermedad Pulmonar restrictiva: Fibrosis pulmonar, asbestosis, etc.
XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS
Principios del tratamiento.
Modificaciones del estilo de vida:
Ejercicio regular, al menos 25 minutos al da de manera continua todos los das. En los sujetos
con falla cardiaca severa, los programas de ejercicio deberan ser idealmente programados con
el departamento de rehabilitacin fsica bajo la direccin del medico tratante.
La restriccin diettica de sal se aconseja en sujetos con manifestaciones congestivas de
insuficiencia cardiaca. Entre mas severa mayor la restriccin.
Reconocimiento de la etiologa de la ICC
Muchas causas de ICC son susceptibles de correccin mediante un oportuno manejo quirrgico o
intervencionista: Revascularizacin coronaria, Angioplasta valvular cerrada, correccin de
defectos congnitos, etc. Por tanto, un pronto y correcto diagnostico permitir actuar con mayo
prontitud.
Reconocimiento de los factores desencadenantes o agravantes de falla cardiaca.
Tan importante como reconocer la etiologa es identificar los factores que pudiesen descompensar
un estado de ICC conocido. Muchas veces, un estado sub-clnico de ICC aflora a consecuencia de
una situacin anmala no relacionada a la estructura del corazn. Las causas mas frecuentes de
disparo o agravamiento de ICC se mencionaron anteriormente.
Reconocimiento de co-morbilidad
Debe llevarse a cabo una evaluacin que permita identificar la co-existencia de otras situaciones
patolgicas, de tal manera que al disear un esquema teraputico, estas sean tomadas en
consideracin, a fin de evitar interacciones medicamentosas indeseables u optimizar el manejo
farmacolgico existente hasta ese momento. Por ejemplo, algunos frmacos podran favorecer
desordenes metablicos en tanto que otros podran empeorarlos. Algunos agentes podran estar
bien indicados en el manejo de la ICC, en tanto que pudiesen estar contra-indicados para otra
enfermedad existente.
Administracin apropiada de los medicamentos
La correcta administracin de los medicamentos es un pilar fundamental para el exitoso manejo
del paciente. El paciente debe ser disciplinado con la dosis y el horario que el medico tratante le
prescriba. Los ajustes deberan realizarse con el mismo u otro medico calificado para tal fin.
Muchos son los casos de descompensacin cardiaca por interrupcin total o parcial de los
tratamientos o la sustitucin de uno por otros. Es sumamente importante recordar que la
combinacin de agentes farmacolgicos para cada paciente debe hacerse de forma individual
y en atencin a sus caractersticas y necesidades. En el manejo de la ICC las dosis deben de
titularse en los tiempos estipulados mediante investigaciones serias y bien documentadas. El
omitir el medicamento durante un programa progresivo de titulacin nos enviara al
comienzo irremediablemente, haciendo retroceder al paciente y tirando por la borda el
esfuerzo del equipo medico a cargo del paciente.
40
TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
Inhibidores de la angiotensina (IECA): En trminos generales, un IECA constituye un pilar fundamental
en el manejo farmacolgico de la insuficiencia cardiaca, desde sus estadios iniciales hasta los ms
avanzados. Los IECA han ganado a lo largo de muchos aos y gracias a mltiples estudios un lugar
privilegiado, gracias a que han probado mejorar la sobreviva de los pacientes con falla cardiaca.
Beta-bloqueadores: De igual manera, los beta-bloqueadores, hoy por hoy uno de los grupos mas y mejor
estudiados, constituye otro pilar no menos importante que los IECA, en el tratamiento de la ICC. Debe
prescribirse un beta-bloqueador a todos los pacientes con ICC independientemente de la etiologa. El
estudio CIBIS III probo que el inicio de tratamiento podra realizarse de manera alternativa, con un IECA
(Enalapril) o con un beta-bloqueador (Bisoprolol). En la prctica clnica diaria, esto tiene un valor en
pacientes con categora clnica B o C, pues las caractersticas de los pacientes con ICC no son las mismas.
Una persona con evidencia de un tono simptico elevado, podra beneficiarse con un agente antiadrenrgico, mientras que alguien con diabetes mellitus o disfuncin renal podra ser un mejor candidato a
un IECA.
Los IECA y los beta-bloqueadores mejoran el pronstico de la falla cardiaca sistlica. La mayora de los
pacientes han sufrido infarto del miocardio y aun aquellos asintomticos experimentan mejora en el
pronstico y en la reduccin de manifestaciones de la enfermedad.
Tabla 6. Dosis recomendadas de -Bloqueadores en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
crnica.
-Bloqueador
Dosis inicial
Dosis mxima
Metoprolol
10.0 mg. VO/da.
200 mg. VO/da
Bisoprolol
1.25 mg. VO/da.
10 mg. VO/da
Carvedilol
6.25 mg. VO/da.
50 mg. VO/da
Nebivolol
2.50 mg. VO/da
10 mg. VO/da
El servicio de cardiologa recomienda el uso de Carvedilol a las dosis antes descritas

Presentacin: tabletas ranuradas en cruz de 12.5 mg
Cantidad a prescribir: 15-30 tabletas
Debe titularse la dosis en intervalos de 3-4 semanas, bajo estricta supervisin medica y atendiendo el
estado hemodinmico del paciente. Entre las contraindicaciones para el uso de beta-bloqueadores se
encuentran: Bradicardia, hipotensin y bloqueo AV significativo.
Se espera que la sintomatologa mejore progresivamente en el trmino de 1-2 meses. Es fundamental
comprender que no existe una receta de cocina para el diseo de un esquema teraputico del paciente con
ICC, y lo aqu contenido al igual que en las guas internacionales (ACC/AHA, SEC) tienen por objetivo
orientar el manejo haciendo acopio de las investigaciones que apoyan lo que hoy en da llamamos
Medicina basada en evidencia.
Los diurticos con accin a nivel del asa de Henle como la furosemida o bumetanida son muy tiles en
los sujetos con insuficiencia cardiaca congestiva. Constituyen drogas de primera lnea en el tratamiento
sintomtico del edema pulmonar y/o perifrico. La dosis inicial a menudo es mucho mas alta que la de
mantenimiento, y la respuesta a estos es muy rpida. Cuando el nivel serico de creatinina es mayor de
180200 mol/l, la furosemida debe ser utilizada. La espironolactona (Aldactone) un diurtico
ahorrador de potasio, puede ser de mucha utilidad, no por su efecto diurtico sino por su antagonismo
farmacolgico sobre las acciones de la aldosterona. Epleronone puede constituir una alternativa Aunque el
41
uso de espironolactona esta indicado en la ICC severa, la temprana introduccin puede mejorar el
pronstico. El estudio RALES probo un significativo aumento en la sobreviva de sujetos manejados con
esquemas convencionales y en quienes se agrego espironolactona. Debe mantenerse una adecuada
vigilancia del nivel serico de potasio. La combinacin de IECA y espironolactona puede evitar la perdida
de potasio en sujetos tratados con diurticos e incluso conducir a hiperkalemia. Mientras la dosis diaria de
espironolactona no exceda 25 mg. El riesgo de hiperkalemia es muy bajo.
El servicio de cardiologa recomienda Furosemida dosis de 40 -120 mg al dia
Presentacin: tabletas de 40 mg
La digoxina, un agente digitlico cuyo mecanismo es la inhibicin de la bomba de Na+ K+ -ATPasa, tiene
una accin inotrpica positiva que permite mejorar la funcin sistlica de aquellos pacientes con
depresin de la misma. La digoxina ha sido un agente de larga tradicin, sin embargo, conviene enfatizar
que aquellos pacientes con grados iniciales (Estadio clnico 1 y 2) al igual que sujetos con cardiopata
isqumica podran no verse beneficiados y aun experimentar deterioro cardiovascular. Su uso
indiscriminado revela un desconocimiento de la situacin hemodinmica y estado de conduccin elctrica
del corazn. Su indicacin ms importante contina siendo la existencia de fibrilacin auricular con
respuesta ventricular elevada. En los sujetos con ritmo sinusal la digoxina esta indicada cuando coexiste
cardiomegalia y funcin sistlica ventricular deprimida. Es tambin importante recordar que el rango
teraputico y su distancia del rango de toxicidad es muy estrecho, por lo cual conviene mantener bajo
vigilancia los niveles sricos del frmaco (rango normal: 0.2-2.0 ng/dL.), nivel serico de creatinina y
potasio, as como la longitud del intervalo P-R del ECG, e instruir al paciente sobre las posibles
manifestaciones de toxicidad, tales como trastornos gastrointestinales, actividad arrtmica del corazn,
alteraciones visuales, etc. En las personas ancianas con ritmo sinusal, una dosis diaria de 0.125 mg
usualmente es suficiente. La dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal.
Presentacin: Digoxina, Tabletas ranuradas de 0.25 mg
Cantidad a prescribir: 15-30 tabletas por mes.
Nitritos y nitratos orgnicos: Debido a su efecto vasodilatador a nivel de los lechos venosos, estos
agentes modifican las condiciones de pre-carga favoreciendo la situacin hemodinmica. Esta estrategia
de manejo debe implementarse de manera racional, supervisando la respuesta individual y sin olvidar la
importancia de los esquemas de dosificacin para evitar el fenmeno de tolerancia. En los sujetos con
enfermedad arterial coronaria, especialmente aquellos con angina sintomtica, el beneficio puede
extenderse al mejorar el flujo coronario por su efecto dilatador. No se recomienda implementar el uso de
nitritos o nitratos en los sujetos con hipotensin arterial o aquellos que presenten efectos adversos
importantes.
Nitrato de Isosorbide Dosis: 20-60 mg por dia.
Agentes bloqueadores de los canales de calcio: No deben ser utilizados en pacientes cuya funcin
sistlica este severamente comprometida debido a su efecto inotrpico negativo. En virtud de su excelente
efecto vasodilatador a nivel de las arterias de resistencia y las arterias coronarias, pueden tener efectos
beneficiosos cuando el sujeto con ICC presenta hipertensin arterial o angina de pecho, por tanto habr de
valorarse la situacin riesgo-beneficio en pacientes cuidadosamente seleccionados y bajo monitoreo de la
situacin hemodinmica del paciente. Cuando conviniere introducir uno de estos agentes en el esquema
teraputico de un sujeto, la felodipina y amlodipina podran ser alternativas razonables. La felodipina tiene
un efecto inotrpico negativo menos marcado que las otras dihidropiridinas.
Amlodipina: dosis de 5-10 mg por dia
42
Presentacin: Tabletas de 5 mg.
Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas.
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA)
Estos agentes limitan la produccin de angiotensina II al inhibir la va principal de produccin catalizada
por la enzima convertidora (ECA) y con ello los efectos a nivel de los receptores AT1 y AT2, de igual
manera limita la produccin de aldosterona y sus efectos sobre el rin y la volemia. Estas drogas mejoran
el pronstico de los pacientes, y por ello deben ser prescritos a todo sujeto con ICC, en cualquier estadio
de su evolucin clnica, excepto cuando existan contraindicaciones especficas. La dosis debe titularse a
partir de la dosis mnima recomendada para cada frmaco, en funcin de la tolerancia del paciente y los
efectos clnicos. La tendencia actual es la de administrar los IECA desde las etapas iniciales de la
enfermedad a fin de evitar el remodelado cardiaco y vascular, mejorar el pronostico de vida, mejorar la
calidad de vida, evitando la aparicin de sntomas y hospitalizaciones o reduciendo su frecuencia.
La accin de los IECA puede verse acentuada por la co-terapia con diurticos y viceversa. Durante el
tratamiento, debe vigilarse los niveles sericos de potasio, asegurndose que permanezca por debajo de 5.5
mmol/Litro y una creatinemia menor de 220-250 mol/Litro, especialmente en los casos mas severos. Un
marcado incremento de la creatinina podra estar asociado a estenosis de la arteria renal. El riesgo de
hipokalemia-inducida por diurticos se puede reducir con la administracin de un IECA.
En los casos en donde exista HTA o insuficiencia valvular, los IECA estn bien indicados, no as en los
casos de estenosis valvular, aunque en el caso de estenosis aortica, la titilacin a partir de dosis bajas es
posible.
Entre los efectos adversos mas comunes se encuentran la tos, hipotensin, hiperkalemia y el angio-edema,
y pueden aparecer aun despus de varios meses de haber iniciado el tratamiento.
Enalapril: dosis de 5-20 mg al da.
Presentacin: tabletas de 20 mg ranuradas
Cantidad a prescribir: 15-30
Bloqueadores selectivos de los receptores de angiotensina tipo-1 (ARA-2):
Los agentes selectivamente antagonistas del receptor AT1 (ARA-2) tales como Candesartan, Eprosartan y
Valsartan, han sido estudiados inicialmente como alternativa a los IECA y mas recientemente en el
manejo de la insuficiencia cardiaca. A diferencia de los IECA, no todos los ARA-2 han sido evaluados, o
han probado ser efectivos en el manejo de la insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, al momento, no
constituye una alternativa bajo la luz de medicina basada en evidencia el intercambio de un ARA-2 en vez
de IECA.
La mejor evidencia cientfica al momento, derivada del estudio CHARM, indica que el Candesartan
mejora el pronstico y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca. El estudio en
mencin, prob que en aquellos sujetos en quienes se cambio el candesartan por Enalapril, se logro un
beneficio similar al del Enalapril. Mas aun, en aquellos sujetos en quienes se mantuvo el Enalapril y se
agrego candesartan, se logro una mejora significativa. Tambin, en los sujetos con funcin sistlica
preservada, el candesartan prob ser beneficioso. Este estudio ha abierto la posibilidad de que el uso de
ARA-2 puede en efecto mejorar la sintomatologa, calidad de vida y pronostico de las personas con
insuficiencia cardiaca crnica, independientemente de su etiologa.
El estudio ValHeFT evalu la posibilidad de Valsartan, sin embargo los resultados no tuvieron el mismo
impacto al compararse con el estudio CHARM. La investigacin con el Valsartan en la insuficiencia
cardiaca se mantiene activa, y debemos manejarnos expectantes al respecto.
El servicio de cardiologa recomienda el uso de Candesartan a dosis de 8-16 mg al dia
Presentacin: Candesartan tableta ranurada 16 mg
43
Si se usare espironolactona a una doble terapia con IECA + ARA-2, se deber evaluar la presin arterial,
potasio y creatinina serica, de acuerdo a los hallazgos de los estudios RALES y Ephesus.
Tabla 7. Dosis recomendadas para IECA dosis de inicio y mantenimiento
Inhibidor ECA
Dosis inicial por da
Dosis de mantenimiento
Cilazapril
2.5 mg
5 mg bid.
Imidapril
2.5 mg
5 mg bid
Ramipril
1.252.5 mg
2.55 mg bid.
Perindopril
2 mg
4 mg
Trandolapril
1 mg
4 mg
Enalapril
2.5 mg
10 mg bid.
Lisinopril
2.5 mg
520 mg
Quinapril
2.55 mg
510 mg
Captopril
6.25 mg t.d.s.
2550 mg t.d.s.
Anticoagulacin y terapia antitrombtica. Se recomienda cido acetil-saliclico (aspirina) en todos los
pacientes con enfermedad arterial coronaria o sujetos diabticos de tipo-2.
En los sujetos con fibrilacin auricular y cardiomegalia, se debe administrar anti-coagulacin con
warfarina, ajustando la dosis mediante monitoreo del RNI (IRN) 2.0-2.5 y educacin al paciente sobre los
cuidados y precauciones que debe observar. Es ideal desarrollar a nivel institucional una clnica de terapia
de anti-coagulacin. Por seguridad del paciente dado la peligrosidad del mal uso de la warfarina, habr de
prescindir de esta terapia aun cuando hubiese indicacin, cuando a juicio del medico el paciente no
cumpla con el perfil de seguridad requerido. En este caso, habr de proporcionar una alternativa con
antitrombticos.
Los sujetos con cardiomegalia y funcin sistlica deprimida, aun sin fibrilacin auricular, tienen un riesgo
ms elevado de sufrir eventos trombo-emblicos. Sin embargo, no existe consenso sobre el uso de terapia
con anticoagulantes. La escogencia de esta estrategia o terapia anti-plaquetaria se har a discrecin del
medico tratante.
En sujetos alrgicos a la aspirina, o en aquellos en quienes pudiese comprobarse resistencia a la misma, se
podra administrar clopidogrel 75 mg/da, o trifusal 300 mg/da. De igual manera, en sujetos con
enfermedad arterial coronaria recientemente sometidos a revascularizacin, o en sujetos con angina
inestable, o enfermedad Cerebrovascular asociada, la administracin conjunta de clopidogrel y aspirina
constituye una estrategia cientficamente comprobada de prevencin secundaria.
El uso prolongado de los anti-inflamatorios no esteroidales (AINEs) deberan de evitarse, especialmente
en sujetos con disfuncin o enfermedad renal.
Estatinas: estos medicamentos han demostrado una reduccin en el numero de hospitalizaciones se
recomienda el uso de Rosuvastatina a dosis de 10 mg al da.
Cantidad a prescribir: 30 tabletas
XIII. POSIBLES COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden sobrevenir en un sujeto con ICC estn directamente relacionadas con
el nivel de dao estructural y funcional del corazn. El Pronostico en funcin de la sobreviva de los
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sujetos con insuficiencia cardiaca congestiva esta determinado por distintas variables de carcter
clnico, hemodinmico, bioqumico y/o electrofisiolgico.
Factores clnicos
Enfermedad arterial coronaria
Clase funcional (NYHA)
Capacidad de ejercicio
Frecuencia cardiaca en reposo
Presin de pulso
Ritmo de galope R3.
Factores Hemodinmicos
Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI)
Fraccin de eyeccin del ventrculo derecho (FEVD)
ndice de trabajo sistlico del ventrculo izquierdo
Presin de llenado del ventrculo izquierdo
Presin de la aurcula derecha
Mxima captacin de oxigeno
Presin sistlica del ventrculo izquierdo
Presin arterial media
ndice cardiaco
Resistencia vascular sistmica
Factores Electrofisiolgicos
Frecuentes episodios de asistolia ventricular
Arritmias ventriculares complejas
Taquicardia ventricular
Fibrilacin o aleteo auricular
Factores bioqumicas
Norepinefrina plasmtica
Renina plasmtica
Vasopresina plasmtica
Pptido natriurtico atrial plasmtico
Sodio srico
Potasio srico y almacn total de potasio
Magnesio srico
XIV. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION
Todo paciente con historia documentada o no de ICC, captado en la emergencia o en consulta externa
con evidencia de descompensacin cardiaca debe ser ingresado a travs del servicio de emergencia
para manejo de emergencia. Deben identificarse todas las posibles causas desencadenantes o
agravantes, y en aquellos casos en los cuales no se conociera el diagnostico etiolgico, deberan
realizarse los estudios pertinentes para lograrlo.
La decisin de movilizar al paciente del rea de emergencia hacia las reas de cuidados coronarios,
UCI, hospitalizacin general o egreso, ser responsabilidad del medico responsable de la emergencia,
en base a la evolucin del paciente y las caractersticas del caso.
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Todos los pacientes con historia de ICC debidamente documentada y que presenten situaciones de
riesgo (infecciones, arritmias, angina, crisis hipertensiva, tirotoxicosis, etc) que pudiesen
descompensar el estado hemodinmico del paciente deben ser ingresados y mantenidos bajo vigilancia
mdica hasta asegurar el control de los factores de riesgo.
Idealmente, todo paciente egresado por ICC debera tener una caracterizacin completa de su estado
cardiovascular y un plan de manejo y vigilancia. En aquellos casos en los que no se pudiese lograr esta
meta, deberan tomarse las provisiones necesarias para que los estudios logren completarse en un corto
plazo, tomando en atencin criterios de prioridad cuando existan dificultades de oferta por exceso de
la demanda.
XV.
SEGUIMIENTO AMBULATORIO DEL PACIENTE
Dada la gran demanda de los servicios de cardiologa, deber optimizarse el uso del elemento humano
calificado afiliado al departamento de Medicina Interna. Es fundamental ofrecer al paciente una
valoracin y manejo integral, evitando un tratamiento dirigido solo a controlar los sntomas. En la
medida de lo posible, deber ofrecerse al paciente el apoyo de un equipo profesional de mdicos y
enfermeras, nutriologas, fisiatras, psiclogos, etc. En funcin de sus necesidades individuales. Para
poder ofrecer un mejor servicio al paciente, se propone implementar en el nivel primario y secundario,
clnicas de control:
Clnica de Hipertensin arterial
Clnica de Marcapasos
Consejera nutricional
Rehabilitacin fsica
XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION
Los criterios de evaluacin del paciente con ICC estn basados en:
a. Adherencia y tolerancia al tratamiento. Valorar efectos adversos de la terapia. Valorar falla
teraputica.
b. Evaluacin clnica de los sntomas y signos de ICC. mejora de la calidad de vida de los
pacientes. (Desaparicin o reduccin de la frecuencia e intensidad de los sntomas).
c. Cumplimiento de las tareas del paciente: Modificacin del estilo de vida, cesacin de
tabaquismo, alcoholismo, restriccin de sal, observancia de los consejos nutricionales,
adecuacin o progresos en el control del peso, ejercicio, y otros.
d. Control Ecocardiogrfico: Evaluacin de la funcin sistlica y diastlica, geometra
cardiaca, estado valvular, estado contrctil del miocardio, variables hemodinmicas.
e. Cumplimiento o logro de las metas teraputicas para el adecuado control de la HTA, DM2, dislipidemias, hiper o hipotiroidismo, obesidad.
XVII. INCAPACIDADES
Todos los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, estadio D, deben ser pensionados a causa de
invalidez de origen cardiovascular.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica, estadio C, clase funcional NYHA III y IV, deben ser
incapacitados hasta lograr su rehabilitacin a clase funcional NYHA II. Se recomienda otorgar un
periodo inicial de 30 das. La prorroga deber ser otorgada previa evaluacin del paciente. Si en el
46
trmino de 12 meses el paciente no lograse rehabilitarse se recomienda su retiro permanente del
sistema laboral.
XVIII. RESPONSABLE DE LAS GUIAS CLINICAS
Dr. Gustavo A Moncada-Paz,
Equipo de Revisin: Dr. Rafael Ramrez Dr. Randolfo Ramrez
XIX. FECHA DE ELABORACION Y FECHA PROPUESTA PARA REVISION
Elaboracin: 31 de octubre 2006.
XX.
Revisin: Diciembre 2008.
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48
GUIAS CLINICAS
DE
DERMATOLOGIA
49
ACNE
II.- CODIGO L 70.0
III.- DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
El acne es una enfermedad inflamatoria que afecta la unidad pilo sebcea. Las areas de la piel
que mas frecuentemente se afectaqn son aquellas que contienen una gran cantidad de glndulas
sebaceas como ser cara, espalda y trax anterior. Puede durar muchos aos y dejar secuelas
permanentes. Puede producir alteraciones psicolgicas importantes en el desarrollo de los
adolescentes que la sufren.
IV.- CLASIFICACION
Segn el tipo de lesiones:
Lesiones No Inflamatorias
Lesiones Inflamatorias superficiales
Lesiones Inflamatorias profundas
Lesiones Residuales
Segn las caractersticas clnicas:
acn de Comedonico (A. comedonicus) (figura 1)
o Abundancia de comedos abierto u obstruido, pero pocos cambios inflamadosacn
Comn (A. vulgaris) o el acn de pustular (Figuras 2 y 3)
o Pstulas y comedos
acn Cstico (A. cystica) ( Figuras 5 y 4)
o Los focos qusticos infectados que dejan cicatrices
acn conglobata
o Inflamacion multilobular que contienen quistes con pus voltil y deja
generalmente cicatrices
Acn fulminante
o Una variante rara del acn en jovenes caracterizados por sntomas sistmicos (la
fiebre, artralgia, los focos de inflamacin esqueltica)
o Se refiere a pacientes con acne fulminante sospechado a un dermatlogo
especializado inmediatamente. Cuando se desconoce la enfermedad es dolorosa, y
a menudo se deja sin tratamiento durante mucho tiempo.
o Corticosteroides Sistmicos son los frmacos de eleccin.
V.- PATOGENESIS
En la patognesis del acne es menester considerar cuatro factores bsicos:
Aumento de la secrecin sebcea
Hiperqueratosis ductal con obstruccin del folculo poli sebceo
Colonizacin bacteriana por P. Acnes
Inflamacin secundaria
50
VI.- MEDIDAS PREVENTIVAS
Terapia convencional, ms larga y ms costosa
VII.- SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES
Comedones Cerrados (micro quistes)
Comedones Abiertos (puntos negros o barritos)
Ppulas
Pstulas
Ndulos
Quistes
Maculas
Hiperpigmentacion
Cicatrices
VIII.- MEDIDAS TERAPEUTICAS
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
Apoyo psicolgico en los pacientes que lo ameriten
MEDIDAS FARMACOLOGICA
En el Acne leve
Tretinoina Tpica
Aplicacin por la noche, duracin segn respuesta clnica
Tratamientos Antibiticos sistmicos con:
Doxiciclina 100 mg C/12 Hrs de 10 a 15 dias.
En el Acne de Moderado a Severo
Isotretinoina Oral
0.5 a 1 mg /KG de peso hasta dosis total acumulativa de 120 a 150 mg/Kg.
El tratamiento local
El tratamiento Local es generalmente suficiente para el acn de comednico y acn comn
Lavar la piel con el jabn o detergentes antibacterianos
El acn comedonico puede ser tratado con
o Crema o solucin acido retinoico (tretinoina)
o Gel de perxido de Benzoilo
o Todo frmaco puede causar irritacin, por lo cual se debe administrar
El frmaco a concentracin baja inicialmente, se recomienda al paciente de remover el
frmaco despus de unas pocas horas. Con el tiempo de uso se desarrolla tolerancia a los
efectos irritanes.
Aplique una capa delgada de TRETINOINA tpico 0.025%, en el rea afectada

una vez al da a la hora de acostarse.
Presentacin: TRETINOINA 0.025% crema cutnea tubo.
Cantidad a prescribir: 1-2 tubos
O
51
Aplique una capa delgada de BENZOILO PEROXIDO tpico 5%, en el rea

afectada una vez al da a la hora de acostarse
Presentacin: Peroxido benzoilo 5 % gel cutnea tubo.
Cantidad a prescribir: 1-2 tubos.
Considerar el tratamiento sistmico si el efecto del tratamiento local en 23 meses es poco

satisfactorio
El tratamiento sistmico
Antibiticos
o Tetraciclina y eritromicina son igualmente efectivo. La dosis usual es 250500 mg/da por
unos pocos meses. Seis meses de tratamiento con tetraciclina o eritromicina 1 g/da es ms
efectivo que un tratamiento ms corto con una dosis ms pequea. No utilice tetraciclinas
en nios menores de 12 aos de edad.
o Doxiciclina Oral es tan efectivo como eritromicina oral para reducir lesiones en pacientes
con acn vulgaris
o El tratamiento Local y la terapia ligera pueden ser utilizados simultneamente con el
tratamiento sistmico.
o El tratamiento local no es suficiente en el acn qustico y el acn conglobato. Utilice
antibiticos sistmicos o considere la referencia a un dermatlogo especializado.
ERITROMICINA 250-500mg al dia por mes

Presentacion: ERITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato) 500 mg tableta
ranurada
o
DOXICICLINA 100mg cada 12 horas por mes
Presentacin: DOXICICLINA (clorhidrato) Base 100 mg cap Tab.
Cantidad a prescribir: 60 tabletas.
Formas Severas del acn (A. quistico, conglobata, fulminante)
o Si el tratamiento ordinario falla, el dermatlogo puede considerar isotretinoina oral. Sin
embargo, tiene teratogenicidad considerable.
ISOTRETINOINA
Dosis: 500 microgramos/kg diario, aumentando la dosis si es necesario a 1 mg/kg (en 12

dosis) durante 16-24 semanas (8 semanas si no hubo mejora o recurrencia despus del
primer ciclo de tratamiento, el mximo de dosis acumulativas es 150 mg/kg/curso de
tratamiento. No se recomienda en nios.
ISOTRETINOINA ORAL 0.5 a 1 mg /KG de peso hasta dosis total acumulativa de 120 a
150 mg sin pasar de 8 meses de tratamiento, el tratamiento se inicia generalmente con 1020 mg diario y en forma progresiva se va aumentando
52
Presentacin: Isotretinoina 10 mg cpsula

Cantidad a prescribir: 30-90 cpsulas por mes.
ANEXOS
Figura # 1
Figura # 2
Figura # 3
Figura # 4
Figura # 5
IX.- COMPLICACIONES POSIBLES

Cicatrices en picahielo
Depresin
Hiperpigmentacin residual
Aumentos transitorios de colesterol y triglicridos
Cefaleas
Queilitis
Eritema
Fotosensibilidad
Epistaxis y nariz seca
Teratogenicidad en caso de existir Embarazo para lo cual se recomienda mtodos
anticonceptivos a la par del tratamiento.
X.-SEGUIMIENTO AL PACIENTE
Mensual
53
XI.- CRITERIOS PARA EL ALTA
Remisin total de signos y sntomas
XII.- INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION
Cambios en perfil lipidico
Cambios en enzimas hepticas
XIII.- EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS
Autores
Dermatlogos del Hospital Regional del Norte
Dr. Jorge Lpez Gonzlez
Dra. Yolanda Carolina Paz.
Dermatlogos de la Clnica Perifrica 1 de Tegucigalpa
Dr. Angel Cruz Banegas
Dra. Ligia Ramos
Dr. Vctor Ramrez
Dra. Lilia Barahona
XIV.- FECHA DE ELABORACION Y PROPUESTA PARA REVISION
Mircoles 11 de Octubre 2006
Revisada diciembre de 2007
XV.- Bibliografa
Garner SE, Eady EA, Popescu C, Newton J, LiWan Po A. Minocycline for acne
vulgaris. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002086
Jordan R, Cummins C, Burls A. Laser resurfacing of the skin for improvement of facial
acne scarring. West Midlands: Department of Public Health and Epidemiolog. West
Midlands Development and Evaluation Service. 11. 1998. 1-51. [DARE-11999009269
1]
Jordan R, Cummins C, Burls A. Laser resurfacing of the skin for the improvement of
facial acne scarring. Birmingham: Department of Public Health and Epidemiology,
University of Birmingham. West Midlands Development and Evaluation Service,
Department of Public Health and Epidemiology (DPHE). DPHE Report No. 11. 1998.
pp51.
Jordan R, Cummins C, Burls A. Laser resurfacing of the skin for the improvement of
facial acne scarring. Birmingham: West Midlands Health Technology Assessment
Collaboration, Department of Public Health and Epidemiology, University of
Birmingham (WMHTAC), 1998:51 [HTA-998502 1]
Jorma Lauharanta Article ID: ebm00285 (013.060) 2006 Duodecim Medical
Publications Ltd
Jorma Lauharanta, Article ID: ebm00285 (013.060), 2006 Duodecim Medical
Publications Ltd
54
Lee O, Farquhar C, Toomath R, Jepson R. Spironolactone versus placebo or in
combination with steroids for hirsutism and/or acne. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(4):CD000194
XVI.- RESPONSABLE DE LAS GUIAS CLINICAS
Dr. Jorge Lpez G.
Revisada por Dr. Angel Cruz, diciembre de 2007
55
I.-NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
CANDIDIASIS O CANDIDOSIS
II.-CDIGOS:
CANDIDOSIS DE LA PIEL Y UAS: B37.2
ESTOMATITIS B37.0.
BALANITIS
III.-DEFINICIN:
Dao en piel o mucosas producidas por levaduras del genero Cndida, sobre todo albicans, la
cual se le considera parsito oportunista, viviendo como saprfito en boca, nariz, vagina,
tracto gastrointestinal y no muy habitual, en la piel.
IV.-En esta gua clnica solo consideramos las formas circunscritas, pero debe saberse que hay
formas diseminadas y formas sistmicas.
V.-CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
Las levaduras del gnero Cndida son saprfitos de la naturaleza, tanto en mucosas como en
tubo digestivo (24%) y la vagina (5-11%) de seres humanos.
La especie ms aislada es la C. albicans, pero pueden encontrarse con menor frecuencia: C.
parapsilosis, C. guillermondi, C. tropicalis, C. kefyr, C. stellatoidea y C. krusei.-Los cambios
recientes en la nomenclatura estn basados en estudios de biologa molecular y anlisis de
isoenzimas.
La Candidosis se favorece por modificaciones en el husped como alteraciones en el pH de la
piel; teraputica con antibiticos, esteroides, citotxicos u hormonas sexuales; desequilibrio
hormonal como embarazo, diabetes, insuficiencia tiroidea; adems enfermedades que afectan
el estado general o mala higiene.-Factores locales como prtesis dentales mal ajustadas,
alimentacin con alto contenido de azcares, chuparse los dedos, manicura y pedicura
defectuosa y uso de prendas de vestir de material sinttico.
VI.-SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
Constituye el 25% de las micosis superficiales; en 35% afecta las uas, en 30% la piel y 20%
las mucosas; afecta cualquier raza, sexo o edad; se presenta en 4-18% de los recin nacidos, la
balanitis se presenta en adultos y ancianos.-La forma bucal en inmunocompetentes predomina
en menores de 10 aos y mayores de 60 aos; los intertrigos y dao ungueal son ms
frecuentes en mujeres.-Las formas profundas y sistmicas se presentan en el 80-90% de los
pacientes con SIDA, con predominio en boca y esfago.
VII.-MEDIDAS PREVENTIVAS:
Control de los factores que favorecen la infeccin.
VIII.-SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
En boca puede encontrarse el "algodoncillo" del recin nacido; y en mayores, placas que
aparecen el labios con eritema brillante, erosiones y descamacin sobre todo en personas que
acostumbran lamerse los labios.
56
En genitales en forma de placas con eritema, erosiones, micropstulas en reas
balanoprepuciales.-Tambin pueden encontrarse lesiones ano-rectales.
En el resto de la piel aparecen lesiones sobre todo a nivel de pliegues con fisuras, erosiones
eritematosas, maceracin, vesculas y pstulas, costras y escamas, pruriginosas y en pies
eventualmente con mal olor.
En las uas: perionixis con desprendimiento del reborde ungueal que se muestra inflamado,
eritematoso y la lmina ungueal afectada a partir de su parte proximal, con estras y cambio de
color.
IX.-MTODOS DIAGNSTICOS:
Demostracin en cultivo de Cndida, sobre todo albicans.
X.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Con las tias, con las onicomicosis producidas por hongos, dermatitis por contacto en manos,
melanoma subungueal, dermatitis de la zona del paal, psoriasis invertida, balanitis herptica.
XI.-MEDIDAS TERAPUTICAS:
NO FARMACOLGICAS: eliminacin de los factores que favorecen la infeccin
FARMACOLGICAS:
Tpicos:
+ Nistatina suspensin oral para Candidosis bucofarngea,
hasta mejora clnica.
+ Clotrimazol crema 1%, 1 vez/da por 3 semanas.
Oral:
+ Ketoconazol 200mg /da x 1 mes en adultos.
+ Fluconazol 150mg/semana x 4 semanas en adultos.
+ En nios 3-6mg/kg/semana.
XII.-COMPLICACIONES:
En algunos casos se puede eccematizar o infectar por la aplicacin de medicamentos no
propios para la enfermedad.
XIII.-CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
En casos de diseminacin por inmunosupresin.
XIV.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Y CRITERIOS PARA EL ALTA:
Hasta la desaparicin de las lesiones en la piel o mucosas.
XV.-INCAPACIDAD:
Generalmente no amerita, pero en casos de complicacin, puede otorgarse de acuerdo a las
lesiones.
XVI.-GUAS CLNICAS ELABORADAS POR:
Dr. Moiss Rivera Rodrguez
57
BIBLIOGRAFA:
1.-Arenas R.-Atlas Dermatologa, Diagnstico y Tratamiento, tercera edicin. 2005
2.-Iglesias Dez L., Guerra Tapia A., Ortiz Romero P.L.-Tratado de Dermatologa, segunda
edicin. 2004
3.-Ashton .R., Leppard B., Diagnstico diferencial en Dermatologa, tercera edicin. 2007
4.-Amado S., Lecciones de Dermatologa, dcima edicin. 1985
5.-Straus S., Richardson W., Glasziou P., Haynes B., Medicina Basada en la Evidencia, tercera
edicin. 2006
58
CELULITIS
II.- CODIGO:
L03

Celulitis es una infeccin diseminada de la piel que se extiende hasta el tejido subcutneo. Se
caracteriza por eritema, calor e hipersensibilidad en el rea afectada.
IV.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
ETIOLOGA
Estreptococos -hemolticos del grupo A (puede seguir a una infeccin estreptoccica del
tracto respiratorio alto).
Celulitis estafiloccica.
H. influenzae
Vibrio vulnificus: mayor incidencia en pacientes con enfermedad heptica (75%) y en
huspedes inmunocomprometidos (administracin de corticosteroides, diabetes mellitus,
leucemia, insuficiencia renal).
Erysipelothrix rhusiopathiae: habitual en personas que manipulan pollos, pescado o carne.
Aeromonas hydrophila: infecta por lo general heridas abiertas contaminadas con agua
dulce.
Hongos
(Cryptococcus
neoformans):
pacientes
inmunocomprometidos
con
granulocitopenia.
Bacilos gramnegativos (Serratia, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas): pacientes
inmunocomprometidos o granulocitopnicos.
V.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA
La celulitis es ms frecuente en pacientes diabticos, inmunocomprometidos y con anomalas
venosas y linfticas.
VI.- MEDIDAS PREVENTIVAS:
PREVENCIN PRIMARIA:
Adecuada higiene corporal diaria.
Tratamiento de infecciones bacterianas y /o micticas especialmente de miembros
inferiores.
Control adecuado de enfermedades de base.
PREVENCIN SECUNDARIA:
Asepsia y antisepsia de heridas
Manejo correcto de las ulceras vasculares o de pacientes diabticos.
VII.- SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES
MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas son variables en funcin del germen causal.
Erisipela: lesin eritematosa caliente que se extiende en superficie, caracterizada por un
59
margen indurado y elevado; la afectacin linftica y la formacin de vesculas son
habituales.
Celulitis estafiloccica: el rea afectada aparece eritematosa, caliente y tumefacta; se
diferencia de la erisipela por un margen no elevado y mal definido; la hipersensibilidad
local y las adenopatas regionales son frecuentes; hasta el 85% de los casos se localizan en
las piernas y en los pies.
Celulitis por H. influenzae: el rea afectada presenta un color rojo, azulado o purpreo; se
observa sobre todo en los nios y al cuello o la regin superior del trax de los adultos.
Vibrio vulnificus: bullas hemorrgicas ms grandes, celulitis, linfadenitis y miositis; suele
afectar a pacientes crticos con shock sptico.
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:
Fiebre, dolor, calor, rubor y aumento de volumen de miembros u otras zonas anatmicas.
LABORATORIO CLNICO
Tincin de Gram y cultivo (para grmenes aerobios y anaerobios).
o Material aspirado de:
Borde de la celulitis
Cualquier vescula
o .
Torunda de cualquier material de drenaje.
o Biopsia con sacabocados (en pacientes seleccionados).
Hemocultivo
Ttulo de antiestreptolisinas ASLO (si se sospecha enfermedad estreptoccica).
Pesar de las pruebas anteriores, el origen de la celulitis no suele identificarse.
ESTUDIOS POR IMGENES
TAC o RM en pacientes en los que se sospecha fascitis nectrotizante (infeccin profunda
del tejido subcutneo que destruye progresivamente la fascia y la grasa): los pacientes
presentan tumefaccin difusa de un brazo o una pierna, seguida por la aparicin de bullas
llenas de lquido claro o violceo.
Radiologa en busca de osteomielitis.
Medicina nuclear con tecnecio 99 o marcacin de leucocitos con Indio 111 para demostrar
osteomielitis.
Fascitis necrorizante
Insuficiencia vascular perifrica
Enfermedad de Paget de la mama
Tromboflebitis
Gota aguda
Psoriasis
Intertrigo candidisico
Pseudogota
60
Osteomielitis
MEDIDAS NO FARMACOLGICA
Inmovilizacin y elevacin del miembro afectadado.
TRATAMIENTO A CORTO PLAZO
Erisipela por beta-hemolytic streptococci
Penicilina G (procana),1millon U /IM/dia.por 10 dias.
o Presentacin: PENICILINA G PROCAINICA CON PENICILINA G SODICA O
POTASICA CRISTALINA 3 + 1 millones UI respectivamente polvo para inyeccin
Fco.
o Cantidad a prescribir: 3 frascos
o Paciente hospitalizado: Dosis intramuscular:
Adultos y Adolescentes: la dosis recomendada es 600,0001.2 million unidades/da
IM
dada
de
12
dosis
divididas
de
710
das.
Nios: la dosis recomendada es de 25,00050,000 unidades/kg/da IM dadads de 1
2 dosis divididas de 710 das.
Penicilina G (acuosa), 4-6 millones U /IV/ da por10 das.
Presentacin: PENICILINA G CRISTALINA (como sal sdica o potsica)
Base 1,000.000 UI polvo para inyeccin Fco
PENICILINA G CRISTALINA (como sal sdica o potsica) Base 5,000,000
UI polvo para iny. Fco. 20 ml.
Cantidad a prescribir: 60 frascos de un milln de unidades cada uno.
NOTA: Utilizar eritromicina, cefalosporinas, clindamicina o vancomicina en pacientes alrgicos
a la penicilina.
Celulitis por Staphyloccus.
Dicloxacina, 500 mg VO/ 4 veces al da por 14 dias
o Presentacin: DICLOXACILINA (como sal sdica) Base 500 mg. Capsula
o Cantidad a prescribir:56 capsulas
o Paciente hospitalizado: Dicloxacilina 2 gramos IV cada 4 horas
150 frascos de 1 gramo cada uno.
Cuando hay resistencia bacteriana comprobada a dicloxacilina o en paciente alergico a
penicilina
Vancomicina, en pacientes alrgicos a la penicilina o a la cefalosporina y en casos de
infeccin por S. aureus resistente a la meticilina. 1000 mg IV o 15 mg/kg IV cada 12 horas
puede ser utilizado, aunque, la individualizacin de la dosis puede ser necesario
61
o Presentacin: VANCOMICINA ( como clorhidrato ) Base 500 mg. Polvo para
inyeccin Fco 10ml
o Cantidad a prescribir: segn sea necesario
Celulitis por H. influenzae.
Amoxicilina, VO, 1gramo cada 12 horas por 10 dias
o Presentacin: AMOXICILINA (como trihidrato) + ACIDO CLAVULANICO
como
CLAVULANATO DE POTASIO Base 875 mg + 125 mg
respectivamente,
o Cantidad a prescribir: 20 comprimidos.
En caso de alergia a las penicilinas
Ceftriaxone, 2 gramos IV cada 24 horas durante 5 das
o Presentacin: CEFTRIAXONA (como sal sdica) Base 1g polvo para inyeccion
uso IV Fco o amp.
La amoxicilina es ineficaz contra las cepas resistentes a la ampicilina (aprox. El 30%); en los
pacientes con enfermedad grave est indicada la cefuroxima i.v.
Celulitis por Vibrio vulnificus.
Amikacina, 500 mgs iv cada 12 horas por 10 dias
o Presentacin: AMIKACINA (como sulfato) Base 250mg/ml solucion inyectable
fco 2 ml.
o Cantidad a prescribir: 10 frascos de 1 gramo.
O
Cloramfenicol
o Presentacin: Cloramfenicol 1 gramo iv cada 6 horas
Soporte intravenoso e ingreso en UCI (tasa mortalidad >50% en casos de shock sptico)
Celulitis por Erysipelothrix
Penicilina a dosis arriba consignada
Celulitis por Aeromonas hydrophila.
Amikacina, 500 mg IV cada 12 horas
o Presentacin: AMIKACINA (como sulfato) Base 250mg/ml solucion inyectable
fco 2 ml.
o Cantidad a prescribir: 10 frascos de 1 gramo
Cloranfenicol a dosis arriba asignada
62
Enfermedad de base
Paciente VIH positivo
Esplenectomizados
Paciente en quimioterapia
Paciente oncologico
Pacientes en los que no es seguro cumplimiento terapeutico ambulatorio.
Paciente desnutrido
El pronstico es bueno cuando se trata rpidamente.
Derivacin: Desbridamiento quirrgico, adems de antibiticos, en los pacientes en los que se
sospecha fascitis necrotizante.
72 horas sin fiebre, evidencia de resolucin de inflamacin.
XVI.- INCAPACIDAD:
10 das ms despus de egreso.
XVII.- INDICADORES DE ALARMA Y EVALUACIN NUEVA:
Enfermedad de base
Persistencia de fiebre
Persistencia de signos inflamatorios
Cambios necroticos
Falta de resolucion del problema
Aparecimiento de vesiculas
XIX.- BIBLIOGRAFA:
Bisno A L, Stevens D L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med
1996; 334: 240-5. [ Medline ]
Dupuy A, Benchikhi H, Roujeau J C et al. Risk factors for erysipelas of the leg (cellulitis):
case-control study. Br Med J 1999; 318: 1591-4.
Leppard B J, Seal D V, Colman G, Hallas G. The value of bacteriology and serology in the
diagnosis of cellulitis and erysipelas. Br J Dermatol 1985; 112: 559-67. Medline
Vaillant L. Diagnostic criteria for erysipelas. Ann Dermatol Venereol 2001; 128 (3 Pt2):
326-33. [ Medline ]
XX. ELABORACION Y REVISION
Drs. ANGEL CRUZ Y MOISES RIVERA , noviembre y diciembre de 2007
63
DERMATITIS ATPICA DEL ADULTO
II.-CDIGO: L20.9
III.-DEFINICIN:
Dermatosis reactiva, pruriginosa, crnica y recidivante, la que puede manifestarse de forma
aguda o crnica, que afecta principalmente los pliegues de flexin de extremidades, cuello,
nuca, dorso de manos o genitales; hay placas de liquenificacin o eccema.
No se conoce bien la causa; hay antecedentes personales o familiares de atopia, e
intervienen factores constitucionales, inmunitarios y psicolgicos.
IV.-CLASIFICACIN:
1.-Dermatitis atpica del lactante: antes de los 2 aos de edad.
2.-Dermatitis atpica del infante. desde los 2 aos hasta los 10 aos
3.-Dermatitis atpica del adulto: incluye adolescentes y adultos: de los
adelante.
V.-CAUSAS Y FATORES RELACIONADOS:
10 aos en
1.-Constitucionales y genticos: suele ser familiar, la bibliografa registra una

frecuencia de 70% de antecedentes atpicos.
2.- Inmunitarios: en el 80% de los enfermos hay cifras altas de IgE.
3.-Neurovegetativos: dermografismo blanco en 75% de pacientes.
4.-Metablicos: deficiencia de algunos minerales o cifras altas de noradrenalina.
5.-Psicolgicos: los enfermos son inteligentes, aprensivos, hiperactivos, posesivos o
introvertidos y lbiles a diversos estmulos emocionales.
Menos del 10% de los pacientes con dermatitis atpica la presentan despus de los
10 aos de edad.
1.-Prevencin Primaria:
Evitar ropa de lana y fibra sinttica, a muchos atpicos la etiqueta de la marca de las
camisas le ocasiona prurito.
Evitar alhajas o metales que contengan nquel.
Evitar sustancias irritantes como detergentes, perfumes en la ropa.
Evitar exposicin al calor y al sol por la sudoracin excesiva.
Evitar alergnos inhalados como polvo, polen, pelos, caspa y plumas de animales.
Higiene personal con jabones suaves a base de glicerina y preferible evitar la friccin de la
piel con paste de bao.
Usar de cremas emolientes.
La dieta de exclusin solo se justifica ante hipersensibilidad de alimentos
2.-Prevencin Secundaria:
64
Es importante hacer el diagnstico y tratamiento de manera oportuna y precoz, para evitar
las fases agudas de la enfermedad.
Cabe recordar que en personas con historia de atopia personal, la enfermedad se vuelve con
riesgo profesional cuando en sus labores manipulan o inhalan sustancias irritantes
anteriormente descritas y son causa de incapacidad laboral.
VIII.-SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES:
El sntoma principal es el prurito.
Las lesiones se localizan ms frecuentemente en la cara (frente, prpados, zona peribucal);
en la nuca, el pecho, los hombros, las fosas antecubitales, los huecos poplteos y el dorso de
las manos.
En la cara las lesiones se caracterizan por eritema seco o fina escama sobre piel ms plida
de lo habitual; las cejas pueden tener las colas algo adelgazadas.
En las otras zonas mencionadas se encuentran placas aplanadas eritematoedematosas, de
lmites imprecisos, que pueden evolucionar hasta la descamacin y liquenificacin,
encontrando escoriaciones por rascado.
El diagnstico es clnico y ayudan los antecedentes personales y familiares de atopia; para
ello se usan los criterios de Hanifin y Rajka, de los cuales deben cumplirse tres criterios
mayores y tres menores.Criterios Diagnsticos de la Dermatitis Atpica.
Criterios Mayores:
Prurito.
Distribucin y morfologa tpica segn la edad.
Eccema crnico y recidivante.
Antecedentes de atopia personal o familiar.
Criterios Menores:
Ictiosis
Queratosis pilar
IgE elevada
Pruebas cutneas de reactividad inmediata
Edad temprana de comienzo
Infecciones cutneas frecuentes e intensas
Dermatitis del pezn
Hiperlinearidad palmar
Queilitis
Conjuntivitis de repeticin
Pliegues palpebrales de Dennie-Morgan
Pitiriasis Alba
Oscurecimiento orbitario
Palidez/eritema facial
Cataratas subcapsulares anteriores
Queratocono
Prurito con la sudoracin
65
Intolerancia a la lana y los solventes de los lpidos
Intolerancia alimentaria
Influencia de factores ambientales o emocionales
Dermografismo blanco
Dermatitis por contacto
Lquen Simple Crnico
Reacciones a drogas
Nerodermatitis Diseminada
Escabiasis
NO FARMACOLGICAS:
Educacin al paciente y a la familia con los siguientes puntos:
1.-La enfermedad sigue un curso en brotes, el tratamiento puede mejorarla, pero no la cura
definitivamente.
2.-La piel debe ser hidratada de la mejor manera posible.
3.-Hay que evitar los desencadenantes de los brotes.
FARMACOLGICAS:
1.-Hidratacin de la piel:
Bao con jabn neutro a base de glicerina o avena.
Aplicar crema emoliente con la piel hmeda, evitar cremas perfumadas.
2.-En la fase aguda y exudativa:
Compresas hmedas y frescas con Acetato de Aluminio, diluir 1 sobre en a 1 litro
de agua y aplicar 30 minutos 2 veces al da por 3-5 das.
Al secar la lesin se utilizarn los esteroides tpicos.
3.-Corticoterapia:
Los esteroides tpicos se aplican en lesiones agudas no hmedas o crnicas
eritematoedematosas; los de baja potencia se usarn en la cara y rea genital, los de
mayor potencia pueden aplicarse en el resto del cuerpo, se recomienda 1-2 veces al
das no ms de 3 semanas.
-Hidrocortisona (acetato) crema cutnea 1% tubo de 15-20 gramos.1 a 2 tubos.
-Betametasona (valerato) crema cutnea 1% tubo de 20-30 gramos. 1 a 2 tubos.
Los esteroides sistmicos se utilizarn en los casos muy diseminados y rebeldes al
tratamiento convencional.-Se recomienda hasta 10 das.
Prednisona tabletas de 5 y 50 mg, segn necesidad.
4.-Antihistamnicos:
-Clorfeniramina tab (maleato) 4mg.-4 a 16 mg al da en dosis repartidas al da.
-Loratadina tab ranurada 10mg.-10mg diarios en una sola toma al da.
Los pacientes con Dermatitis atpica que no mejoran en 5-10 das con el tratamiento
anterior deben ser remitidos al mdico especialista en Dermatologa o Inmunologa.
5.-Antibiticos:
66
Generalmente, las infecciones que provocan descompensacin en los pacientes con
Dermatitis atpica, se deben a Staphilococcus aureus, los que son sensibles a Dicloxacilina,
este antibitico se indica:
-Dicloxacilina cap 500mg.- dar de 500mg a 1 gr/ dosis/ 6 horas x 10 das.
-Alternativas: Eritromicina y Cefalosporinas.
6.-Inhibidores tpicos de Calcineurina:
Se utilizan en las siguientes situaciones:
-Pacientes que no han mejorado con los esteroides tpicos o que los estn usando en
cantidades excesivas o con demasiada potencia.
-Tratados con esteroides tpicos durante aos y que estn sufriendo los efectos secundarios
de ellos.
-Pacientes que no cumplen bien el tratamiento con esteroides porque temen sus efectos
secundarios.
Los inhibidores tpicos de Calcineurina son:
-Pimecrlimus crema 1%, aplicar BID hasta obtener el control de la dermatitis, lo que
ocurre entre 3 a 8 semanas.
NOTA: De acuerdo a la FDA, el Pimecrlimus se puede usar a partir de los nios de 6
meses de edad. .
- Infecciones por hongos y bacterias.
- Atrofia o estras por el uso prolongado de esteroides tpicos de mediana o alta
potencia.
- Eccema Herptico.
- Eritrodermia Atpica.
La hospitalizacin de un adulto con Dermatitis Atpica ser decisin del mdico
especialista en dermatologa o inmunologa, cuando exista Eritrodermia Atpica y que
amerita el uso de esteroides sistmicos parenterales.
XIV: SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Si a la semana de haber iniciado el tratamiento no hay mejora, deber ser remitido al
mdico especialista.
XV.-CRITERIOS PARA EL ALTA:
Con la remisin de los sntomas y signos de enfermedad.
XVI.-INCAPACIDAD:
En los casos complicados y recordar que a veces se convierte en enfermedad de riesgo
profesional.
XVII.-GUA CLNICA ELABORADA POR:
Diciembe 2007
67
XVIII.-BIBLIOGRAFA:
edicin. 2004
5.-Straus S., Richardson W., Glasziou P., Haynes B., Medicina Basada en la Evidencia,
tercera edicin. 2006.
6.-http://www:fisterra.com/guas2/dermatitis_atpica.asp#2
68
DERMATOMICOSIS SUPERFICIALES
INTRODUCCION
Las dermatomicosis superficiales son de tres tipos: las Tias, la Candidiasis y la Pitiriasis
Versicolor.-Para fines de mejor comprensin se hacen las guas clnicas por separado.
I.-NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: TIAS
II.-CDIGOS:
a) TIA DE LA CABEZA: B35.0
b) TIA DE LAS UAS: B35.1
c) TIA DE LOS PIES: B35.3
d) TIA DEL CUERPO: B35.4
e) TIA DE LA INGLE: B 35.6
III.-DEFINICIN:
procesos parasitarios producidos por hongos que invaden exclusivamente la capa crnea de
la piel y los anexos.
IV.-CLASIFICACIN:
De acuerdo a la localizacin donde se encuentra la lesin.
Producidas por hongos que se nutren de la queratina de la piel (dermatofitos) y
comprenden tres grupos: trichophyton, microsporum y epidermophyton.
Pueden adquirirse del ambiente, de animales o personas enfermas, lo que implica
exposicin a la fuente de contagio, predisposicin gentica y factores propicios como
humedad, calor, diabetes, uso prolongado de corticoesteroides, calzado cerrado, mala
higiene o costumbre de no secarse adecuadamente los pies; en el pelo puede relacionarse
con hbitos de peinado o uso de fijadores o aceites.
La distribucin es mundial.-La tia de la cabeza se observa en nios (98%) y
ocasionalmente en mujeres jvenes adultas, predomina en estrato socioeconmico bajo, la
frecuencia vara de 3 al 28%.-La tia del cuerpo aparece en cualquier edad y en ambos
sexos, con frecuencia de 15 a 25%.-La tia de la ingle y de los pies predomina en varones
adultos y la frecuencia es de 17 y 20 a 51%, respectivamente.-Las onicomicosis se observa
en 18 a 60% de las onicopatas y 30% de las dermatofitosis; predominan en varones
adultos.-La incidencia en los casos de SIDA vara de 15 a 40%.
Evitar hacinamiento, mantener buenas medidas higinicas, no usar utensilios ajenos como
peines, cortaas y vestimenta.
69

TIA DE LA CABEZA: B35.0
Enfermedad prcticamente exclusiva de nios.
-MORFOLOGA:
1.-una o varias placas seudoalopcicas; en la tricoftica pueden ser varias, pero en la
microsprica, generalmente es grande y solitaria.
2.-pelos cortos, deformados, decolorados y con una cubierta que les da aspecto de mayor
grosor.
3.-escamas.
4.-con proceso inflamatorio agregado (querion de Celso).
TIA DE LAS UAS: B35.1
MORFOLOGA:
Cambio de color, opacidad de las lminas, borde distal carcomido, aumento de grosor; se
inicia en parte distal, donde se aprecia lisis.
TIA DE LOS PIES (PODAL): B35.3
Usualmente se adquiere del suelo.-Puede ser un padecimiento en relacin con la ocupacin
del paciente.-Presenta tres formas clnicas: intertriginosa, vesiculosa e hiperqueratsica
TIA DEL CUERPO: B35.4.
MORFOLOGA:
Inicia con una ppula eritematosa que crece en forma excntrica dando lugar a una placa
circular con borde activo, con vesculas o costras y el centro difuminado.-El borde activo
es fundamental para el diagnstico..El prurito es variado en intensidad y hasta puede faltar.
TIA INGUINAL: B35.6
Localizada en reas hmedas inguinocrurales, genitales, perin, glteos, abdomen y aun
axilas.
MORFOLOGA:
Se presenta como amplias placas eritematoescamosas, bordes activos vesiculocostrosos
(eccema marginado de Hebra), pruriginosas.
KOH y cultivo por hongos; el KOH sugiere infeccin mictica, pero el cultivo confirma el
diagnstico.
Para la toma del cultivo por hongos de la piel, los medicamentos antimicticos tpicos no
deben usarse en las dos semanas previas y los orales en un mes, pero para las uas, no
deben haber sido ingeridos en los 6 meses previos.
El resultado del KOH se obtiene en pocos das, pero el del cultivo est disponible dentro de
4 a 6 semanas.
Nota: el estudio micolgico directo negativo no excluye el diagnstico.
70
X.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Tia de la cabeza: sobre todo con alopecia areata y tricotilomana.
Tia de las uas: con mltiples enfermedades, en especial psoriasis, lquen plano.
Tia de los pies: con eccema dishidrtico, eccema sudoral, psoriasis, dermatitis por
contacto.
Tia del cuerpo: Neurodermatitis diseminada o eccema numular.
Tia inguinal: con eccema sudoral y dermatitis residual.
XI.-MEDIDAS TERAPTICAS:
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
Evitar sudoracin excesiva y ropa o zapatos inadecuados (muy cerrados o calientes)
MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Antes de iniciar tratamiento antimictico, debe haber seguridad que el paciente tiene
dermatomicosis y no otra enfermedad parecida.
Recordar los efectos adversos de las drogas antimicticas y las posibles

interacciones con otros medicamentos.
Tia de la cabeza: durante 6 semanas se administrar

- Griseofulvina: dosis prctica de: +125mg a menores de tres aos
+250mg entre 3-6 aos
+375mg entre 6-12 aos
+500mg para mayores
Tia del cuerpo, inguinal y podal:
Clotrimazol 2 aplicaciones de crema cutnea a diario previo lavado y durante el tiempo
que duren las lesiones y una semana despus de desaparecidas.
Presentacin clotrimazol 1- 2 % crema cutnea tubo de 20- 30 g.
Cantidad a prescribir: 1 tubo
- Opciones tratamiento oral con:
+ Griseofulvina (dosis recomendada arriba)
+ Ketoconazol (solo adultos) 200mg diarios x 3 semanas
+ Fluconazol 150mg semanal x 3-4 semanas.
Tia de las uas:
+ Griseofulvina dosis recomendada por varios meses
+ Fluconazol dosis recomendada por varios meses (Tambin en
Candidosis de las uas)
+ Itraconazol 100mg BID x 3-4 meses.
NOTA: La resistencia a los antimicticos es rara, los fracasos teraputicos pueden deberse
a diagnstico incorrecto, dosis inadecuada, mala absorcin o interaccin medicamentosa.
71
En las tias de las uas es difcil observar mejora antes de los 3 meses de tratamiento, en
caso de haberla, se prolongar dicho tratamiento hasta por 1ao, pero al no haber evidencia
de mejora ser necesario de cambiar el medicamento.
Querion de Celso en la tia de la cabeza, en los otros tipos puede haber impetiginizacin,
dermatitis por contacto y en la tia de los pies pueden haber ides en manos.
ninguno.
XIV.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
entre 4 y 6 semanas debe haber remisin de los sntomas y signos, excepto en la
onicomicosis cuyo tratamiento es de varios meses.
Al desaparecer las lesiones.
XVI.-INCAPACIDAD:
ninguna.
XVII.-GUAS CLNICAS ELABORADAS Y REVISADAS POR:
BIBLIOGRAFA:
edicin. 2004
tercera edicin. 2006
72
I.-NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: PSORIASIS
II.-CDIGO: L40.0
III.-DEFINICIN:
La Psoriasis es una dermatosis crnica, controlable, hasta el momento no curable, de causa
desconocida pero en su origen se han considerado factores genticos, psicosomticos,
ambientales, inmunitarios y bacteriolgicos.
Afecta ambos sexos y a cualquier edad.
IV.-CLASIFICACIN:
a) Psoriasis no pustulosa:
a. Psoriasis vulgar (gutata o en placas).-La ms frecuente
b. Eritrodermia psorisica.
b) Psoriasis pustulosa:
a. Psoriasis pustulosa de von Zumbusch.
b. Pustulosis palmo plantar.
c. Psoriasis pustulosa tipo anular.
d. Acrodermatitis contnua.
e. Imptigo herpetiforme.
Esta comprobado que la herencia juega un papel fundamental en esta enfermedad, al grado
que cuando uno de los padres tiene psoriasis, el 8% de sus hijos la padecern y cuando la
tienen los dos padres, sube al 41%.
La psoriasis puede ser desencadenada por traumatismos fsicos (fenmeno de Koebner),
infecciones, especialmente por estreptococo, el estrs, frmacos como esteroides, litio oral,
antipaldicos, interfern, los betabloqueadores y el alcohol.
Se exacerba en personas con VIH positivo, en los cuales es muy difcil el control de la
psoriasis.
La mxima incidencia se da a los 22.5 aos, la edad media de inicio es a los 8 aos y puede
haber un inici tardo hacia los 55 aos.
Entre 1.5 a 3% de la poblacin general la padece, no existe diferencia entre el hombre y la
mujer.
Evitar, hasta donde sea posible, la ingesta de los medicamentos que desencadenan las crisis
y acudir al mdico a los primeros sntomas o signos.
Topografa: puede afectar cualquier rea de la piel, usualmente es diseminada pero pueden
73
darse casos desde localizada hasta generalizada. Predomina en superficies extensoras.
Bilateral, casi simtrica.
Morfologa: eritema y escama adherente de regular grosor, en placas de formas variadas,
homogneas, bordes netos. Al desprenderse la escama gruesa queda una fina, en la cual
puede apreciarse un puntillado rojizo (Auspitz). Lesiones en palmas y plantas pueden
producir pstulas. Se presenta fenmeno de koebner. Se habla de psoriasis invertida
cuando afecta pliegues (flexuras). En las uas pueden aparecer erosiones puntiformes
(signo del dedal), hiperqueratosis subungueal, onicolisis y leuconiquia.
La sospecha clnica es confirmada por el estudio histopatolgico.
-Secundarismo sifiltico.
-Parapsoriasis.
-Pitiriasis Rosada.
-Pitiriasis Rubra Pilaris.
-Lquen Plano.
-Micosis Fungoide.
-Erupcin por frmacos.
-Eccema Seborreico.
-Tofos Gotosos.
-Dermatitis Amoniacal.
NO FARMACOLGICAS:
Mantener la piel bastante humectada y evitar irritantes y desencadenantes.
FARMACOLGICAS:
1.-Queratolticos: se usa sobre todo preparados con cido saliclico (no existen en la
institucin).
2.-Reductores como Alquitrn de Hulla, aplicado por la noche, solo o en combinacin con
exposicin a luz ultravioleta (el medicamento no existe en la institucin).
3.-Calcipotriol en ungento para piel glabra y en locin para la piel cabelluda, aplicndolo
2 veces al da. (no debe ser aplicado a ms del 40% de la superficie corporal, ni ms de
100mg semanales, para evitar hipercalcemia).
CALCIPOTRIOL ungento al 5% tubo de 30 gr
Cantidad a prescribir 1-2 tubos por mes
4.-Glucocorticoides en forma local o sistmica (el tratamiento sistmico debe ser
administrado por el dermatlogo)
Los esteroides tpicos se aplican en lesiones agudas no hmedas o crnicas
eritematoescamosas; los de baja potencia se usarn en la cara y rea genital, los de mayor
potencia pueden aplicarse en el resto del cuerpo, se recomienda 1-2 veces al das no ms de
3 semanas.
-Hidrocortisona (acetato) crema cutnea 1% tubo de 15 gramos.1 a 2 tubos.
-Betametasona (valerato) crema cutnea 1% tubo de 30 gramos. 1 a 2 tubos.
5.-Metotrexato: usualmente 2.5 mg oral tres veces por semana con dosis total de 4 gramos.
(Debe controlarse funcin heptica y hemograma).
74
Presentacin METOTREXATO O AMETOPTERINA 2.5 mg.tableta

Cantidad a prescribir 12-120 tabletas por mes
6.-Ciclosporina A: 3-5mg/kg diario y segn la respuesta del paciente se reduce la

dosis.(Debe controlarse la funcin renal y la presin arterial).-Este medicamento debera
emplearse solo en pacientes sin factores de riesgo.
7.-Etretinato: solo se menciona ya que poco eficaz y altamente teratognico.
8.-Fototerapia o fotoquimioterapia.
9.-Tratamiento de infecciones intercurrentes.
10.-Terapia biolgica:
-Etanercept: 50mg inyeccin SC 2 veces por semana x 12 semanas y luego se baja la dosis
a 50mg por semana. (Solo se usara en Psoriasis de moderada a severa y que presenten
artritis en tratamiento en reumatologa).
Eritrodermia, Artropata psoritica, Dermatitis por contacto, Imptigo secundario,
Candidosis.
XIII.-CRITERIOS PARA REMISIN AL NIVEL SUPERIOR:
Al sospechar el diagnstico de Psoriasis, debe ser referido al segundo nivel (dermatologa).
XIV.-CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN:
Algunos casos complicados con Eritrodermia o la pustulosa.
XV.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
De acuerdo al tratamiento indicado, para sus controles de pruebas especficas.
XVI.-INCAPACIDAD:
Usualmente no es necesaria. -Considerarla en casos de Artrosis o en la Eritrodermia.
XVII.-CRITERIOS PARA EL ALTA:
Una vez controlado el cuadro, se deber citar al menos cada 6 meses para evaluar.
XVIII.-GUAS CLNICAS ELABORADAS Y REVISADAS POR:
BIBLIOGRAFA:
edicin. 2004
6.-Gottlieb AB, Leonardi CL, Goffe BS, et al. Etanercept monotherapy in patients with
psoriasis; a summary of safety, based on an integrated multistudy database. J.Am Acad
75
Dermatol. 2006; 54(Suppl.2): S92-S100.
7.-Weinberg JM. Successful treatment of recalcitrant palmoplantar psoriasis with
Etanercept. Cutis. 2003; 72: 396-398.
8.-National Institute for Health and Clinical Excellence, http://www.nice.org.uk
I.-NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: VITILIGO
II.-CDIGO: L80
III.-DEFINICIN:
Enfermedad caracterizada por la presencia de manchas blancas (acromas ocasionadas por
la ausencia completa de melanocitos)), que pueden presentarse a cualquier edad, con
predominio en la edad media y en todas las razas, pero con cierto predominio en la raza
blanca. Muy frecuente. La mitad de los casos se presentan antes de los veinte aos de edad.
IV.-CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
Enfermedad de causa desconocida. Se ha considerado como determinada por factores
genticos y tambin neurolgicos. Se ha encontrado alteraciones en la inmunidad humoral
y celular y relacin con padecimientos como diabetes, anemia perniciosa, enfermedad de
Addison y trastornos tiroideos. Se conoce que un factor desencadenante puede ser el estrs.
V.-SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
El vitligo puede iniciar a cualquier edad, pero el 50% de los casos lo hace entre los 10 y 30
aos. Se han observado algunos casos en que la lesin est presente desde el nacimiento; el
inicio de la enfermedad a edad avanzada es infrecuente, pero puede darse el caso.
Afecta todas las razas y su incidencia es similar en ambos sexos, la padece
aproximadamente el 1% de la poblacin general.
El vitligo es una enfermedad hereditaria; ms del 30% de los pacientes sealan la presencia
de la enfermedad en padres, hermanos o hijos.
Las personas de familias en las que existe un aumento en la prevalencia de enfermedad
tiroidea, diabetes mellitus y anemia perniciosa, parecen presentar un riesgo mayor de
vitligo.
VI.-SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Topografa: Puede ser localizada, diseminada o generalizada; tiende a la simetra.
Morfologa: manchas blancas mate, uniformes, con lmites netos, de formas y tamaos
variados. Algunas manchas estn limitadas por un halo hipercrmico. Puede afectar mucosa
oral o genital. Suele encontrarse poliosis. Existe fenmeno de Koebner.
Evolucin crnica. Pronstico no predecible. El avance de la enfermedad puede ser rpido
o lento o bien intermitente. Llega a ser estacionaria. Puede haber repigmentacin parcial de
manera espontnea.
VII.-MTODOS DIAGNSTICOS:
El diagnstico de vitligo se puede efectuar en la exploracin clnica, pero se confirma con
el estudio anatomopatolgico. Tambin puede utilizarse la lmpara de Wood, en pacientes
con piel clara.
76
Se solicita hemograma, glicemia en ayunas, pruebas de funcin tiroidea y estimulacin con
ACTH si se sospecha enfermedad de Addison.
VIII.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
-Nevo de Sutton
-Nevo acrmico
-Lepra indeterminada
-Discroma por hidroquinona
-Pitiriasis Versicolor
-Albinismo
-Leucodermias residuales
-Piebaldismo
-Lquen escleroso y atrfico
IX.-MEDIDAS TERAPUTICAS:
El paciente con vitligo debe ser tratado por un dermatlogo con experiencia suficiente para
establecer el diagnstico, dado que existen lesiones blanquecinas que semejan vitligo.
NO FARMACOLGICAS:
Educar al paciente para evitar la exposicin al la radiacin ultravioleta, con el uso de ropa
adecuada y pantalla solar de acuerdo al tipo de piel.
FARMACOLGICAS:
La institucin no cuenta, en su cuadro bsico de medicamentos, con ningn medicamento
para el tratamiento del vitiligo.
1.-Filtros o pantallas solares para la proteccin de la piel afectada, con factor de proteccin
solar (FPS) de 30 mayor c/4 horas durante el da.
2.-Cobertura con cosmticos, para ocular las manchas blancas.
3.-Esteroides tpicos de alta potencia (Clobetasol), con 2 ciclos de 4 semanas con 2 de
descanso; si no hay respuesta se deber omitir.
4.-Fotoquimioterapia local o sistmica: con Amoidina o psoralenos con exposicin a luz
solar o artificial (PUVA). No administrar PUVA oral en nios menores de 10 aos y en
todo paciente debe controlarse pruebas de funcin heptica y examen de fondo de ojos.
5.-Resultados variables con el uso de extractos de plantas como el polipodio leucotomo, o
con el uso de cido flico, acido ascrbico, vitamina B 12.
6.-Preparado de placenta humana: no se ha comprobado su eficacia.
7.-Inmunomoduladores como Tacrlimus o Pimecrlimus han sido propuestos
recientemente.
8.-Cuando el rea acrmica es muy extensa se puede utilizar la despigmentacin o
blanqueamiento con hidroquinona al 20% con buen suceso.
X.-CRITERIOS PARA REMISIN AL NIVEL SUPERIOR:
Al sospechar el diagnstico o ante la duda diagnstica.
XI.-GUA CLNICA ELABORADA POR:
BIBLIOGRAFA:
77
edicin. 2004
78
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
PARASITOSIS DE LA PIEL.
II. CODIGO:
III. DEFINICION:
Las dermatosis producidas por parsitos pueden ser clasificadas en Zoodermatosis por parsitos
del reino animal y Fitodermatosis por parsitos vegetales. Estos ltimos son siempre del gnero
hongos. Las Zoodermatosis pueden ser causadas por caros, insectos y gusanos.
IV: CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD:
Dermatosis causadas por caros.
Dermatosis causadas por Insectos.
V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
CAUSAS: caros e Insectos.
FACTORES RELACIONADOS: Falta de higiene y promiscuidad, contacto con

personas infectadas, uso de prendas de vestir contaminadas, medio ambiente
contaminado, animales portadores, enfermedades inmunodepresoras.
VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA:

La distribucin es mundial; afecta a todas las razas y clases sociales; predomina en estratos
socioeconmicos bajos; son endmicas en muchos pases no industrializados, y hay brotes
epidmicos cclicos cada 10 a 15 aos, con frecuencia de 2 a 20%. Afecta a ambos sexos y
ocurren a cualquier edad; se transmiten de una persona a otra, mediante fomites( los caros son
viables 2 a 3 das ) o por contacto sexual, por lo que es frecuente su presentacin como pequeas
epidemias familiares o comunales; favorecindolas la falta de higiene y la promiscuidad.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS:
7.1. PREVENCION PRIMARIA:
Promocin y educacin para la salud.

Higiene corporal diaria.
Evitar intercambio de prendas de vestir.
Limpieza adecuada del hogar.
Fidelidad a la pareja.
Evitar el rascado (Prevenir las sobre infecciones)
Control de casos y contactos.
7.2. PREVENCION SECUNDARIA:
79
Tratamiento especifico
VIII. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Escabiosis, Sarna, Roa, Rasquia.
En lactantes y nios la dermatosis es generalizada predominan en piel cabelluda, palmas,
plantas y pliegues.
En adultos casi nunca afecta a la cabeza, piernas ni pies; la dermatosis esta limitada por lneas
imaginarias que pasan por hombros y rodillas ( lneas de Hebra) , y afecta cara anterior de
muecas; pliegues interdigitales de manos; axilas; caras internas de brazos, antebrazos y
muslos, ombligo; pliegue nter glteo; escroto y pene; en mujeres, se observa en pliegues
submamarios y pezones.
Hay abundantes ppulas y costras hematicas, el prurito es muy intenso, principalmente el
nocturno, pueden aparecer ronchas y dermografismo. La variedad nodular ocurre en el 7%
hay lesiones persistentes que afectan preferentemente el escroto, y en ocasiones ingles y
axilas.
Los papules variantes, vesculas y seales de rascar en la piel (figura # 1y 2). La cara no es
afectado en adultos (con la excepcin de pacientes con retraso mental o inmunosupresion que
tienen la sarna generalizada rara; figura # 3).
Casi siempre se ven madrigueras de Intraepidermal hechas por bolos de la sarna hembras en los
pliegues de la mueca o entre los dedos y en nios tambin en las palmas y plantas del pie (figura
# 4, 5 y 6). El bolo puede ser identificado bajo un microscopio ordinario.
Figura # 1
Figura # 2
Figura # 3
Figura # 4
Figura # 5
Figura # 6
Escabiosis o Sarna noruega.
80
La aparicin e insidiosa, muchas veces como una escabiosis comn, o puede ser de origen
canino; la lesiones son muy diseminadas; predominan en superficies de extensin, codos,
rodillas, pequeas articulaciones, palmas y plantas; se presentan placas hiperqueratosicas
eritematoescamosas (psoriasiformes), con escamas gruesas de 3 a 15 mm, de color amarillo
verdoso, adherentes, que al desprenderse dejan aspecto de piedra pmez; puede ser
eritrodermica. Hay poco prurito, y las uas se engruesan y decoloran.
Puede acompaarse de linfedenopatia y eosinofilia. Se presenta en pacientes con sndrome de
Down; trastornos mentales; lepra; embarazadas; alteraciones inmunitarias, especialmente el
SIDA, o que usan glucocorticoides orales.
Sarna
noruega
Larva migrans
Se presenta en cualquier parte del cuerpo; predominan en plantas, espalda, nalgas y muslos;
empieza con una papula a las pocas horas de la penetracin, y en cuatro a seis das se establecen
las lesiones, que se caracterizan por uno o varios trayectos ligeramente elevados, mviles y
migratorios, sinuosos y eritematosos de 2 a 4 mm de ancho y varios centmetros de largo, con una
vescula en la parte terminal; avanza varios milmetros o 1 a 2 cm. cada da, sobre todo por la
noche.
La evolucin es aguda y muy pruriginoso o dolorosa; secundariamente hay excoriaciones, costras
y quizs hay infeccin. El padecimiento es autolimitado y puede durar dos a ocho semanas, rara
vez hasta seis meses.
Larva
migrans
Pedicuros
La pediculosis de la cabeza se localiza en piel cabelluda, principalmente en las regiones
occipitales y posauricular; rara vez afecta a la barba u otros sitios; hay prurito intenso y
excoriaciones; se observan muchas liendres y pocos parsitos adultos; en ocasiones hay
erupcin urticariana y maculopapular en hombros y tronco.
La pediculosis del cuerpo predomina en tronco y cuello; puede extenderse al abdomen, las
nalgas y los muslos; hay ppulas, costras hematicas y manchas eritema tosas o hemorrgicas
81
que dejan pigmentacin residual y excoriaciones lineales (Enfermedad de los vagabundos); el
prurito e intenso y puede haber furunculosis agregada
La pediculosis del pubis se localiza principalmente en la regin pubica, pero puede
extenderse al tronco, muslos, axilas, limite de piel cabelluda, cejas y pestaas, as como a
barba en personas con mucho vello. Hay prurito de intensidad variable, excoriaciones y
manchas asintomticas de color azul de 0.5 a 1 cm. de dimetro, denominadas manchas
cerleas, que desaparecen en poco tiempo.
IX.
METODOS DIAGNOSTICOS:
9.1 ANMNESIS Y EXAMEN FISICO.
Ninguno es indispensable para el diagnostico de escabiosis; este se confirma con el dato
epidmico familiar. Los pequeos tneles pueden demostrarse al colocar una gota de tinta
china diluida en un extremo.
El diagnostico es definitivo si se visualizan caros, huevos o heces; En sarna costrosa el
raspado de las lesiones, la observacin de las escamas o el material subungueal con aceite o
hidrxido de potasio (KOH) muestra abundantes parsitos.
En Larva migrans presencia de eosinofilia.
La Pediculosis se confirma al observar los parsitos con una lupa o al microscopio. La
duracin de la infestacion puede determinarse por la distancia entre los huevecillos y la
superficie cutnea.
X.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Escabiosis: Cimiciasis, pitiriasis rosada, urticaria, dermatitis medicamentosas,
pediculosis,secundarismo sifiltico, dermatitis herpetiforme, liquen plano, histiocitosis
X, enfermedad de Darier, dermatosis lineal por IgA, delirio de parasitosis, linfomas,
paquioniquia congenita,psoriasis.
Larva migrans: Otras larvas, miasis, gnathostomiasis.
Pediculosis: Blefaritis y dermatitis seborreica, tricorrexis nudosa, artefactos del pelo
por depsitos de sustancias como laca, impetigo, psoriasis, dermatitis por contacto y
seborreica, escabiosis, foliculitis, excoriaciones neurticas, triconodosis y prurito
vulvar.
XI.
MEDIDAS TERAPEUTICAS:
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
82

Normas higinicas personales: Lavado de las prendas de vestir, interior o las toallas
usadas 48 hrs. previa al tratamiento.
Tratar las parejas sexuales.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
ESCABIOSIS:
La teraputica debe ser familiar, el tratamiento debe aplicarse tras un bao caliente y por
toda la superficie cutnea, a excepcin de la cara. Es importante subrayar la necesidad de
tratar toda la superficie de la piel, incluso las zonas en las que no se aprecie erupcin
alguna; a menudo se olvidan las plantas de los pies, las regiones interdigitales, el pliegue
nter glteo y los genitales.
Pire trinas como permetrina o decametrina a 5% en solucin en una sola aplicacin,
en personas de cualquier edad; estos productos son neurotoxicos para los parsitos.
(La droga debe lavarse despus de 8-15 horas)
Presentacin: PERMETRINA 5 % crema cutnea, tubo
Cantidad a prescribir: 1-2 tubo.
SARNA COSTROSA (NORUEGA)
Se recomiendan los mismos tratamientos de manera secuencial, se puede utilizar
Ivermectina con una sola dosis de 200 mcg / kg por V.O.repetir la dosis dos semanas
despus.
Nota: no se incluira en el cuadro basico de medicamentos porque son casos escasos con
este tipo de patologa y muchas v3eces se mejora con el tratamiento topico
TRATAR LAS COMPLICACIONES Y DERMATITIS POR CONTACTO
Debe incluirse de manera rutinaria el tratamiento a los miembros de la familia, aunque
estn asintomticos.
El huso de antihistamnicos por va oral como terapia coadyuvante es recomendado.
Presentacin: LORATADINA 10 mg tableta ranurada.
Presentacin: LORATADINA 5 mg/5ml Jarabe Fco.
Cantidad a prescribir: 1 frasco.
LARVA MIGRANS
Destruccin de la larva por aplicacin de cloruro de etilo, cloroformo o criociruga en la
parte Terminal del tnel, o incluso reseccion de esta porcin.
Albendazol 200 a 400 MG, (20ml de suspensin contienen 200 MG, y una tableta,
200mg) en dosis unica; es posible que se requiera durante tres a cinco das. Puede
usarse tiabendazol en crema a 2% o locin a 10 a 15%, que se frota, seis a siete veces
al da.
Presentacin: ALBENDAZOL 200 mg. Tableta
83
Presentacin: ALBENDAZOL 400 mg, suspensin oral Fco. 20 ml

Cantidad a prescribir: cantidad necesaria para el tratamiento
Nota: Con el tratamiento oral se obtiene una buena recuperacin a veces no es necesario
el tratamiento tpico
PEDICULOSIS
Consiste en destruir a los piojos y a las liendres. En la cabeza no es necesario cortar el
pelo.
Pire trinas, naturales derivadas de flores del piretro (Chrysanthemum
cinerariaefolium), as como los piretro idees sintticos, sustancias foto estables
como la Permetrina a 1% en solucin, que es eficaz y poco toxica, se deja por 10
minutos y luego se lava con agua y jabn; las propiedades ovicida son incompletas
por lo que hay que eliminar las liendres.
En general, un tratamiento debe ser 2 aplicaciones de producto luego 7 das despus
para impedir que los piojos o liendres emergen de cualquier huevo que sobrevivi la
primera aplicacin.
Presentacin: PERMETRINA 1% LOCION, FRASCO.
Cantidad a prescribir: 1 frasco.
XII.
COMPLICACIONES:
Imptigo secundario y dermatitis por contacto; son menos frecuentes los abscesos, la
linfangitis, adenitis, eritema toxico y glomrulo nefritis en casos muy extensos con
infeccin agregada.
XIII.
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION:

Es posible en caso de pi dermitis severas en eritrodermias u otro cuadro que comprometa
la vida del paciente.
XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Cita a los 15 das pos-tratamiento.
XV.
CRITERIOS PARA EL ALTA:

A la remisin de los signos y sntomas clnicos.
XVI. AUTORES:
Mdicos dermatlogos del Hospital Regional del Norte
XVII. BIBLIOGRAFIA:
1. Albanese G, Dicintio R, Beneggi M, et al. Larva migrans in Italy. Int J Dermatol. 1995;
34(7): 464-465
84
2. Bezerra S, Cantarelli D. Crusted scabies in an unusual clinical manifestation. Int J
Dermatology. 1993; 32 (10): 734-736
3. Burns DA. The treatment of Phthirus pubis infestation of the eyelashes. Br J Dermatol.
1987; 117-741
4. Clinical Evidence
http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/skd/1707/1707_I1.jsp
5. Clinical Pharmacology Copyright 2007 Gold Standard Inc. Copyright BMJ
Publishing Group Ltd and RPS Publishing 2007. All rights reserved
6. Davies HD, Sakulus P, Keystone JS. Creeping Eruption. A Review of clinical
Presentation and Management of 60 Cases Presenting to a Tropical Disease Unit. Arch
Dermatol. 1993; 129: 588-591
7. Freed berg I. et al.Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. McGraw Hill, 5 ed.,
1999.
8. Macotela- Ruiz E, Pea- Gonzlez G. Tratamiento de la escabiosis con ivermectina por
va oral. Gac Med Mx. 1993; 129: 201-205
9. Orkin M, Maibach H, Dahl MV. Dermatologia. Mexico. Manual Moderno. 1991; 257-263
10. Orkin M, Maibach HI. Cutaneous infections and insect bites. New York, Marcel Dekker.
1985
11. Tyring SK, Purvis RS. An outbreak of lindane-resistant scabies treated successfully with
permetrim 55 cream. J Am Acad Dermatol. 1991; 25 (6): 1015-1016
12. Wong A, Silva Lizama E. Bullous larva migrans accompanied by Loefflers syndrome.
Int J Dermatol. 1995; 34(8): 570-57
13. http://www.segulab.com/xilol.htm
14. Evidence Based Medicine Guidelines (EBMG),
15. British Natinal Formulary
85
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
PIODERMITIS (IMPETIGO, FOLICULITIS, FURUNCULOSIS Y ERISIPELA)
II.
DEFINICION:
La mayora de los piodermas primarios se deben a Staphylococcus aureus o a
Streptoccocus hemoliticos del grupo A. Estos resultan invasores frecuentes de
la piel eccematosa traumatizada o inmunocomprometida.
III.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD:
IV.
Imptigo.
Foliculitis.
Furunculosis.
Erisipela y celulitis
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:

Imptigo: Puede originarse por Staphyloccocus, Streptoccocus o ambos,
cuya frecuencia vara en diversos estudios. Se han aislado Staphyloccocuss en
casi 50% de la poblacin sana, en fosas nasales, axilas, ingles y perine, lo
que origina su frecuente participacin como agente causal.
Foliculitis: Infeccin producida por Staphyloccocus aureus que genera reaccin peri
folicular superficial. Puede ser primaria u originarse por otras dermatosis como escabiosis
o pediculosis; la favorecen los traumatismos como el rasurado o el uso de grasas o
alquitranes. En la foliculitis queloidea de la nuca hay una curvatura anormal del pelo,
favorecida por el roce del cuello de la ropa, y una inflamacin progresiva que
lleva a la destruccin del folculo.
Furunculosis: Se origina por Staphyloccocus aureus, que determina una necrosis central
con destruccin del pelo, el folculo y la glndula sebcea; la dificultad temprana del
drenaje contribuye a la dureza y dolor; si las lesiones son mas profundas y si los abscesos
se intercomunican, se forma el ntrax o carbunco.
Predisponen la diabetes, obesidad e inmunosupresion, y algunos frmacos como
glucocorticoides. Localmente la favorecen la humedad, el roce y la mala higiene personal.
Las reinfecciones pueden ocurrir por focos bacterianos en nasofaringe, senos paranasales
y perine.
Erisipela: Se origina por Streptoccocus beta hemoltico del grupo A, que penetra
rpidamente en la dermis por una solucin de continuidad, como una pequea herida, o
traumatismos mnimos como los que acompaan el rasurado, o por una grieta o fisura
causada por tia de los pies.
86
Tambin puede ocurrir por diseminacin linftica o hematgena a partir de un foco
infeccioso en otro sitio.
Predisponen la mala higiene, diabetes, desnutricin u otras enfermedades
inmunosupresoras. En 33% hay antecedentes de enfermedad respiratoria, o puede
sobrevenir despus de intervencin quirrgica; en recin nacidos puede ser consecuencia a
Onfalitis.
V.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
Imptigo: Ocupa uno de los primeros cinco lugares en la consulta
dermatolgica en nios; no hay predileccin por sexo o clase social;
parece predominar en verano, climas tropicales y en desnutridos;
influyen en su frecuencia traumatismos , picaduras de insectos,
infecciones pigenas extracutaneas y mala higiene personal.
Foliculitis: Aparece a cualquier edad y en ambos sexos; predomina en
adultos.
Furunculosis: Se presenta en ambos sexos y a cualquier edad; predomina en
adultos y en climas tropicales.
Erisipela: Se observa en cualquier edad y sexo. Predomina en adultos con
otras enfermedades intercurrentes.
VI.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
6.1. PREVENCION PRIMARIA:
Hbitos adecuados de higiene.
Evitar el hacinamiento
Tratamiento de los pacientes afectados y contactos
Promocin y educacin para la Salud.
6.2. PREVENCION SECUNDARIA:
Tratamiento especifico.
VII.
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES:

Imptigo: Puede ser primario (aparece sobre una piel sin dermatosis previa) o
secundario (sobre una dermatosis preexistente).
87
La forma primaria se localiza a menudo alrededor de los orificios naturales: boca,
fosas nasales, pabellones auriculares y ojos, como consecuencia de una infeccin en
estos sitios que genera las lesiones cutneas; la lesin inicial es una ampolla de
contenido claro, rodeada por un halo eritema toso, que en pocas horas se transforma
en pstula; el techo se rompe y aparece un exudado seroso o seropurulento que se
deseca y origina las costras melicericas (Staphyloccocus).
Puede haber lesiones vesiculopustulares (Streptoccocus) que predomina en
extremidades inferiores y cara. (figura # 4).
La forma secundaria o impetiginizacion puede aparecer en cualquier parte del cuerpo;
las lesiones son las mismas: eritema, ampollas, pstulas y costras melicericas.
Los nios son la mayora normalmente afectado.
La infeccin estreptococal hace cortezas o las ulceraciones pequeas tpicamente;
la infeccin del staphylococcal tiende a hacer las ampollas (figura # 1 y 2).
Pemphigus neonatorum" en (figura # 3) imptigo realmente en infantes. La
infeccin es causada por S. aureus phage tipo II.
Figura # 1
Imptigo
Figura # 2
Imptigo
Figura # 4
Imptigo
Figura # 3
Imptigo
Foliculitis: Se localizan en cualquier parte de la superficie cutnea, salvo palmas y

plantas; predomina en piel cabelluda (figura # 1), zona de la barba y bigote,
extremidades, axilas o pubis ( figura # 2); se caracteriza por una o varias pstulas de 1
a 3 Mm., de color amarillento, rodeadas de eritema y con un pelo en el centro,
rpidamente se abren y quedan cubiertas de una costra melicerica.
88
La evolucin es aguda, asintomtico o puede causar dolor leve, cura sin dejar cicatriz,
y en ocasiones se presenta por brotes.
Figura # 2
Foliculitis
Figura # 1
Foliculitis
Furunculosis: Se localiza en cualquier lugar donde haya folculo pilo sebceo,

principalmente en reas de friccin y sudacin; predomina en pliegues axilares,
inguinales, cuello, muslos, nalgas y cara. Se caracteriza por pstulas o abscesos
dolorosos de 1 a 3 Mm. hasta 1 a 2 cm., bien delimitados, rodeados de un halo eritema
toso; al abrirse dejan salir un pus espeso y amarillento llamado clavo que deja una
cicatriz.
La evolucin es aguda y recidivante; puede haber adenopata regional,
fiebre y malestar general.
Erisipela: Se localiza en cualquier parte del cuerpo; predomina en cara, piernas o
dorso de pies; esta constituida por una placa eritematoedematosa, con piel roja,
caliente, brillante y dolorosa, de varios centmetros de dimetro, con lmites ms o
menos precisos, pero bien demarcados. Puede cubrirse de vesculas y ampollas, que al
abrirse dejan ulceraciones y costras melicericas; al desaparecer hay descamacin
importante, sin cicatriz. Se observan linfangitis y adenopata regional dolorosa.
La evolucin es aguda progresiva; hay sntomas generales como fiebre de hasta 40
oC, escalofros, malestar, astenia, adinamia y cefalalgia, incluso nauseas y vmitos.
Fiebre alta de ataque sbito (la fiebre a veces puede estar ausente, particularmente
en erysipelas facial) (figura # 1).
Un eritema bien demarcado, temperatura superficial aumentada, e inflando en lo
ms bajo de la pierna (figura # 2), raramente en otras reas superficiales
(extremidades superiores, cabeza).
Figura # 2
Erisipela
Figura # 1
Erisipela
VIII. METODOS DIAGNOSTICOS:
89

Imptigo: No son indispensables. Para estudios bacteriolgicos pueden tomarse
muestras en caldo de infusin cerebro-corazn, y utilizar como medio de cultivo
agar-sal de manitol, y medio lquido de triglicolato de sodio con dextrosa e
indicador.
Foliculitis: No son indispensables.
Furunculosis: Leucocitosis; presencia de S. aureus en las lesiones.
Erisipela: leucocitosis de 5 000 o mas, puede aislarse el Streptoccocus a partir de
un exudado faringeo.
IX.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Imptigo: Herpes simple dermatitis por contacto aguda, siflides
Papulocostrosas, tias inflamatorias, pnfigo, pnfigoide, dermatitis
herpetiforme.
Foliculitis: Furunculosis, elaioconiosis folicular, pustulosis subcornea
de sneddon-Wilkinson, dermatitis herpetiforme, varicela, miliaria,
querion de piel cabelluda, foliculitis dermatofitica, foliculitis por
pityrosporum.
Furunculosis: foliculitis, querion de piel cabelluda, tuberculosis
ndulo necrtica, esporotricosis.
Erisipela: Dermatitis por contacto por un irritante primario,
erisipeloide, eritema polimorfo, eritema nudoso, herpes zoster, edema
angioneurotico, celulitis y fascitis necrotizante.
X.
MEDIDAS TERAPEUTICAS:
11.1 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:

Normas higinicas personales.
11.2 MEDIDAS FARMACOLOGICAS:
90
IMPTIGO
Lavado con agua y jabn, y aplicacin local de un antisptico dbil en fomentos o baos para
eliminar mecnicamente las costras; Agregar un antibitico tpico el acido fusidico al 2%, son
alternativas la mupirocina.
En pacientes con lesiones muy diseminadas se justifica los antibiticos sistmicos como,
dicloxacilina o eritromicina, se recomienda periodos de tratamientos breves especficos para
Streptoccocuss o Staphyloccocuss.
Nota :
Aplicar 4 veces al da el tratamiento tpico por 7 das es usualmente adecuado con un
mximo de 10 dias
Presentacin: ACIDO FUSIDICO 2% crema topica tubo 15g.
Cantidad a prescribir: 1 tubo
Dicloxacilina: Los adultos y nios que pesan > 40 kg: La dosis recomendada es VO de
250-500 mg cada 6 horas. La dosis diaria mxima es 4 g VO. Nios que pesan < 40 kg:
La dosis recomendada es 25-50 mg VO /kg / da en dosis igualmente divididas cada 6
horas. Por 7 dias.
Presentacion: DICLOXACILINA (como sal sdica) Base 500 mg. capsula
DICLOXACILINA (como sal sdica) Base 250 mg/5ml polvo para suspensin
oral Fco. 80 ml
Cantidad a prescribir: cantidad necesaria para tratamiento. ( Depende del peso del
paciente en especial los nios)
En caso de alergia a la penicilina

Eritromicina 250500 mg VO cada 6 horas por 7 das, Nios: 2050 mg/kg VO da,
dividido cada 6 horas.
Presentacion: ERITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato) 250 mg
cpsula o tableta
ERITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato)
125 mg/5ml. Fco 90-120 ml
Cantidad a prescribir: cantidad necesaria para tratamiento. ( Depende del peso del
paciente en especial los nios)
FOLICULITIS
Es el de la dermatosis original; es necesario eliminar las causas de irritacin; lavados con agua y
jabn. Utilizar antibiticos tpicos con bajo ndice de sensibilizacin como el acido fusidico,
neomicina y bacitracina. En casos recidivantes: penicilina benzatinica, 1200000U cada ocho das
por varias semanas. Alguna penicilina semisintetica tipo oxacilina o dicloxacilina, 1 a 2 g/da por
10 das.
Se indica el tratamiento con antibitico, si
El paciente tiene la fiebre o sntomas generales
El absceso hay daos grande, tejido fino o extenso
El absceso se localiza en la regin nasal
91
Las enfermedades concomitantes hacen a paciente susceptible a las infecciones (la

diabetes, deficiencia inmune, uso de corticoesteroides).
Tratamiento tpico
Acido fusdico, aplicar 4 veces al dia el tratamiento topico por 7 dias es usualmente
adecuado con un maximo de 10 dias.
o Presentacin: ACIDO FUSIDICO 2% crema tpica tubo 15g.
o Cantidad a prescribir: 1 tubo
O
Neomicina + bacitracina, aplicar tres veces al da por 7 das
o Presentacin: Neomicina (como sulfato) + Bacitracina, Base 3.5 mg + 500 UI/g.
respectivamente crema tubo 15g.
Tratamiento sistmco
Dicloxacilina, 1 a 2 g/da por 10 das
o Presentacion: Dicloxacilina (como sal sdica) Base 500 mg. capsula
o Cantidad a prescribir: cantidad necesaria para tratamiento
O
Eritromicina 250500 mg VO cada 6 horas por 7 das.
o Presentacion: ERITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato) 250 mg cpsula o

tableta
o Cantidad a prescribir: cantidad necesaria para tratamiento.
FURUNCULOSIS:
Atencin a enfermedades intercurrentes. Aseo con agua y jabn; uso de polvos secantes como
talco o soluciones antispticas de yodo a 1%. Son tiles los fomentos hmedos calientes y la
incisin quirrgica.
Antibiticos tpicos que se usan son acido fusidico, bacitracina y neomicina. En lesiones
mltiples recidivantes usar antibiticos sistmicos acompaado de un antiinflamatorio no
esteroideo. Se pueden indicar antibiticos tpicos en lesiones leves pero si son severas se
recomienda dicloxacilina u oxacilina o eritromicina va parenteral
Tratamiento tpico
Acido fusdico, aplicar 4 veces al dia el tratamiento topico por 7 dias es usualmente
adecuado con un maximo de 10 dias.
o Presentacin: ACIDO FUSIDICO 2% crema tpica tubo 15g.
O
Neomicina + bacitracina, aplicar 3 veces al ta por 7 das
92
o Presentacin: NEOMICINA (como sulfato) + BACITRACINA Base 3.5 mg + 500
UI/g. respectivamente crema tubo 15g.
Tratamiento sistmico
Dicloxacilina, 1 a 2 g/da por 7 das
o Presentacion: DICLOXACILINA (como sal sdica) Base 500 mg. capsula
o Cantidad a prescribir: cantidad necesaria para tratamiento
o Presentacion: ERITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato) 250 mg cpsula

o tableta
o Cantidad a prescribir: lo necesaria para tratamiento
ERISIPELA
Localmente, compresas hmedas con solucin salina de Burow; si hay costras, fomentos
sulfatados a 1 por 1000.
Se puede dar tratamiento ambulatorio con cefalexina 500 mg cada 8 horas por 7-10 das
Aunque en casos severos puede requerirse del uso de antibiticos parenterales, entre los
principales, penicilina G procainica, 800 000U/da por 10 das; se continua con penicila
benzatinica, 1 200 000U cada ocho das durante uno a dos meses.
Como alternativa prescribir, eritromicina o tetraciclina, 1 a 2 gr./ da por 10 das.
Para calmar el dolor se usa acetaminofeno
Descripcin de los medicamentos
Presentacin cefalexina (como monohidrato) Base 500mg. Cpsula.
Cantidad a prescribir: 21- 30 cpsulas
Presentacin: PENICILINA G BENZATINICA 1,200,000 UI polvo para inyeccin

Fco. 10ml
Cantidad a prescribir: 4 frascos por mes
Presentacin: PENICILINA G PROCAINICA CON PENICILINA G
SODICA O POTASICA CRISTALINA 3 + 1 millones UI
respectivamente polvo para inyeccin Fco.10ml
Cantidad a prescribir: 3 frascos por mes

Presentacion: ERITROMICINA (Como estearato o etilsuccinato) 250 mg cpsula o
tableta
Para calmar el dolor:
Acetaminofeno 500 mg cada 8-12 horas por 1-2 semanas
Presentacin: Acetaminofeno 500 mg tableta
93
XII COMPLICACIONES:
Imptigo: En general ninguna; puede haber fiebre, malestar general y
adenopata regional. En imptigos muy extensos y en climas calurosos se
ha informado glomrulo nefritis en 2 a 5% de los enfermos.
Foliculitis: Ninguna.
Furunculosis: Cicatrices importantes, ms raras son osteomielitis,
septicemia y lesiones renales.
Erisipela: Al ser recidivante da lugar a edema por linfostasis, que
despus persiste y es de figurante (elefantiasis nostra); con el tiempo las
lesiones se hacen verrugosas, son irreversibles y predominan en
extremidades inferiores.
XI.
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION:

Es posible en infecciones severas u otro cuadro que comprometa la vida del paciente.
XII.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Cita a los 15 das pos-tratamiento.
XIII. CRITERIOS PARA EL ALTA:

A la remisin de los signos y sntomas clnicos.
XIV. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION:
El diagnostico precoz.
El tratamiento oportuno y eficaz.
El seguimiento del paciente.
El alta de la enfermedad.
El cumplimiento de las normas.
Los indicadores de los protocolos.
94
XV.
BIBLIOGRAFIA:
1. Arenas R. Dermatologa Atlas Diagnostico y Tratamiento 2 ed 1996: 251-265
2. Blackwell Scientific Publications. London. 1992: 968-973
3. Bogaert-Daz H. Manual de Dermatologa. Inst. Dermatol Dominicano. Rep.
Dominicana. 4 ed 1995: 53-60
4. Dahl M.V. Estrategias for the management of recurrent furunculosis, South Med J.
1999; 80: 352-56
5. Goldatein B, Goldstein A. Practical Dermatology. Mosby, 2a ed 1997
6. Habif T. Clinical Dermatology. Mosby 3 ed, 1996
7. http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti
8. Misko ML, Terracina JR, Diven DG. The frequency of erythromycin- resistant
Staphylococcus aureus in impetiginized dermatoses. Pediatr Dermatol. 1995; 12(1):
12-15
9. Moiling HW et al. Cutaneous abscesses: anaerobis bacteriology and outpatient
management. Ann Intern Med 1997; 87: 145-149
10. Rook A, Wilkinson DS, Ebling FJG. Textbook of Dermatology. 5th ed.
11. Williams RE, Mackic RM. The staphylococci. Importance of their control in the
management of skin disease. Dermatol Clin. 1993; 11 (1): 201-6
12. Woodburn KR, Ramsay G, Gillespie G, Miller DF, Retroperitoneal necrotizing
fasciitis. Br J Surg. 1992; 79(4):342-344
XVII. AUTORES DE LA GUIA

DERMATOLOGOS DEL HOSPITAL REGIONAL DEL NORTE, SAN PEDRO
SULA
Septiembre de 2007
95
PITIRIASIS VERSICOLOR.
II.-CDIGO: B36.0
III.-DEFINICIN:
micosis superficial producida por el hongo levaduriforme y lipfilo Malassezia furfur,
Mque forma parte de la flora normal cutnea, pero que se convierte en patgena en
condiciones favorables.
IV.-CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
Causada por el hongo Malassezia furfur, que se vuelve patgeno en condiciones como
calor, humedad, sudacin, produccin de sebo, uso de ropa oclusiva, aplicacin de
grasas, corticoesteroides tpicos o sistmicos; o factores endgenos como:
predisposicin gentica, inmunosupresin, diabetes y Sndrome de Cushing.
V.-SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
Es endmica en zonas tropicales y su prevalencia vara de 0.8 a 30 50%, puede
aparecer a cualquier edad y afecta ambos sexos; se ha observado en lactantes, pero en
general es rara durante la niez.-Hay antecedentes familiares en 19%.
VI.-MEDIDAS PREVENTIVAS:
Evitar la humedad prolongada de la piel y no usar ropa ajena ni hmeda.
VII.-SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Las caractersticas clnicas son:
-TOPOGRAFA: tronco y raz de miembros.
-MORFOLOGA: redondas placas de hasta 1 cm o ms, con muy fina escama, unas
eritematosas oscuras y otras hipocrmicas, con bordes netos, aisladas o confluentes en
placas mayores, eventualmente es difcil apreciar la escama
Proceso usualmente no pruriginoso, crnico y rebelde al tratamiento.
VIII.-MTODOS DIAGNSTICOS:
Se usa la luz de Wood para ver las lesiones que producen fluorescencia color ocre
amarillento, la impronta; pero la prueba ms especfica es el KOH, donde se observan
hifas y esporas.
IX.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Con pitiriasis alba, dermatitis solar hipocromiante, vitligo, dermatitis seborreica,
pitiriasis rosada y nevos acrmicos.
X.-MEDIDAS TERAPUTICAS:
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: identificar y evitar los posibles factores
desencadenantes.
- Jabn de Azufre y Acido Saliclico: bao diario al menos 2
96
meses y dejar espuma por 5 minutos.
- Cremas de Clortrimazol Ketoconazol 1 vez/ da por 3 semanas.
- Ketoconazol tab. 200mg/ da por 1 mes en adultos.
- Fluconazol caps.150mg/ semana x 4 semanas en adultos y en nios
3-6mg /kg/semana.
XI.-COMPLICACIONES:
Ninguna.
XII.-CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: ninguno.
XIII.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Con el tratamiento mencionado anteriormente hay buena respuesta.
XIV.-CRITERIOS PARA EL ALTA:
Con la desaparicin de las escamas.-Debe explicrsele al paciente que quedan
hipocromas residuales por mucho tiempo y que, a veces, es necesario el uso de
algn repigmentante.
XV.-INCAPACIDAD:
No amerita en ningn momento.
XVI.-GUAS CLNICAS ELABORADAS Y REVISADAS POR:
Diciembre de 2007
BIBLIOGRAFA:
2.-Iglesias Dez L., Guerra Tapia A., Ortiz Romero P.L.-Tratado de Dermatologa,
segunda edicin. 2004
3.-Ashton .R., Leppard B., Diagnstico diferencial en Dermatologa, tercera edicin.
2007
97
URTICARIA
II.-CDIGO: L50.0
III.-DEFINICIN:
URTICARIA: Sndrome reaccional de la piel y mucosas que se caracteriza por edema y
ronchas pruriginosas ocasionadas por edema vasomotor transitorio y circunscrito de la
dermis, su duracin puede ir desde minutos hasta semanas o meses y que puede ser
recidivante.
IV.-CLASIFICACIN:
Segn su cuadro clnico se clasifica en urticaria propiamente dicha, dermografismo y
edema angioneurtico; segn el origen en inmunolgica y no inmunolgica y segn la
evolucin en aguda y crnica.
Para fines prcticos se utiliza la clasificacin de acuerdo a la evolucin:
AGUDA: hasta 6 semanas
CRNICA: ms de 6 semanas.
Puede originarse por frmacos, alimentos, alergenos inhalados, infecciones, factores
psicolgicos, enfermedades generalizadas, sustancias penetrantes y por contacto,
picaduras y mordeduras por insectos y artrpodos, procesos que activan el
complemento y el depsito de complejos inmunitarios, anormalidades genticas y
agentes fsicos.
Entre las causas ms frecuentes estn la ingestin e inyeccin de productos
farmacolgicos y qumicos, en especial antibiticos como penicilina, analgsicos no
esteroides, laxantes, sedantes, tranquilizantes, conservadores o colorantes de alimentos
e infecciones bacterianas focales crnicas.
Las urticarias colinrgicas se desencadenan por el ejercicio, por sobrecalentamiento
pasivo (bao caliente) o por tensin emocional.
La frecuencia en la poblacin general vara desde 1-2 y hasta 15%; predomina en
mujeres de 40 a 50 aos de edad.
La frecuencia del dermografismo es del 5%.-Solo en 30% de los pacientes se encuentra
una causa identificable; la urticaria colinrgica predomina despus de los 20 aos de
edad y se observa entre el 3.9 al 15.7% de los pacientes de urticaria en general y, en
15.7 a 22.4% de quienes presentan la forma fsica.
Coincide con angioedema en el 50% de los casos, y ste se presenta slo en 11%.
- Evitar alimentos o medicamentos desencadenantes,
- Evitar sustancias liberadoras de histamina como chocolates, fresas y colorantes.
- Conocer las reacciones cruzadas de medicamentos y alimentos.
98
-
Uso de repelentes en caso de alergia a picaduras de insectos.

El Sntoma Principal de la urticaria es el prurito.
La urticaria puede ser circunscrita, diseminada o generalizada, las lesiones son ronchas
o habones, es decir, elevaciones mal definidas de tamao, forma y nmero variables;
tiene aspecto de piel de naranja, duran minutos u horas, pero las lesiones crnicas son
recidivantes.
La urticaria aguda puede acompaarse de fiebre, taquicardia, hipotensin, cefalea,
artralgias, espasmo de msculo liso, ronquera, nuseas, vrtigos.
En el dermografismo aparecen ronchas lineales o de formas caprichosas al frotar la piel;
constituye 8 a 10% de las urticarias.-Hay curacin espontnea en 20% de los enfermos.
El edema angioneurtico suele afectar la cara y extremidades; predomina en prpados y
labios, puede causar disyuncin respiratoria o gastrointestinal, y ser adquirida o
hereditaria.
El diagnstico es clnico, en la mayora de las ocasiones los episodios son agudos,
autolimitados y benignos.-Un buen interrogatorio y un examen fsico detallado pueden
ayudar a encontrar la causa y con ello administrar terapia adecuada o suprimirla.
A continuacin un cuestionario til en urticaria:
1.-Evolucin de las lesiones
2.-Frecuencia y duracin de las ronchas
3.-Variaciones diurnas
4.-Tamao, forma y distribucin de las ronchas
5.-Presencia de angioedema
6.-Sntomas: prurito, dolor y otros
7.-Historia familiar de atopia, alergias.
8.-Historia personal de alergias, atopia, infecciones y enfermedades internas.
9.-Induccin por agentes fsicos o ejercicio
10.-Medicamentos, inmunizaciones, medicina alternativa.
11.-Alimentos: colorantes, preservantes, saborantes
12.-Hbitos como tabaco y alcohol.
13.-Tipo de trabajo
14.-Aficiones
15.-Relacin con viajes, das de fiesta
16.-Implantes quirrgicos
17.-Reacciones a insectos
18.-Relacin con ciclo menstrual
19.-Respuesta al tratamiento
20.-Estrs
21.-Calidad de vida relacionada con la urticaria
99
Pueden ser tiles en el diagnstico los exmenes como: hemograma, general de orina,
coproparasitoscpico, frotis vaginal, criofibringenos, reacciones cutneas, dietas de
eliminacin, radiografas y otros.
Las urticarias crnicas deben remitirse al especialista en dermatologa y/o inmunologa,
para su manejo.
-Eritema polimorfo
-Eritema anular centrfugo
-Prrigo por insectos
-Urticaria pigmentosa
NO FARMACOLGICAS:
Educar al paciente e informarle sobre dieta de exclusin, evitando los alergenos ms
comunes y conocidos: alcohol, picantes, estrs, ejercicio, calor, colorantes,
preservantes, saborantes, al menos por tres semanas; adems se puede llegar hasta la
suspensin de medicamentos.
FARMACOLGICAS:
Cuando no se encuentra la causa desencadenante, es sintomtico; utilizando en primer
lugar antihistamnicos de primera generacin y especialmente en la urticaria aguda, ya
que su efecto sedativo ayuda para el control del prurito.
ANTIHISTAMNICOS:
Primera Generacin:
-Clorfeniramina tab. 4mg, a dosis de 4-16mg diarios (1 a 4 tomas diarias)
-Hidroxicina tab. 25mg, a dosis de 25-100mg diarios (1 a 4 tomas diarias)
-Difenhidramina cap. 50mg, dosis de 50-150mg diarios (1 a 3 tomas diarias).
Debe recordarse los efectos de sedacin (para otorgar incapacidad laboral) y
anticolinrgicos, especialmente en hombres mayores (retencin urinaria)
Segunda Generacin:
-Loratadina tab. 10mg, dosis 10mg diarios.
CORTICOESTEROIDES:
Se utilizan en formas graves, por corto perodo de tiempo.
-Prednisona tab. de 5 y 50 mg, dosis de 20-60 mg diarios en una sola toma matutina.
-Dexametasona inyectable, dosis de 4-8 mg diarios IM.
-Hidrocortisona inyectable, dosis 500mg a 1 gr EV.
INMUNOTERAPIA: en casos especiales y administrados por mdico especialista.
Anafilaxia, la que se maneja en U.C.I. por intensivista
100
Reaccin aguda con compromiso de la va area o macroglosia.
Anafilaxia.
XIV.-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
El paciente con urticaria aguda manejado en consulta externa se deber controlar a la
semana de tratamiento, si su cuadro no ha cedido deber remitirse al especialista en
dermatologa o inmuno-alergias de manera prioritaria.
Hasta la desaparicin completa de los sntomas.
XVI.-INCAPACIDAD:
En Urticaria Aguda de 3-7 das, justificada por la enfermedad y por el tratamiento con
antihistamnicos de primera generacin.
XVII.-GUA CLNICA ELABORADA POR:
Diciembre de 2007
BIBLIOGRAFA:
2.-Iglesias Dez L., Guerra Tapia A., Ortiz Romero P.L.-Tratado de Dermatologa,
segunda edicin. 2004
3.-Ashton .R., Leppard B., Diagnstico diferencial en Dermatologa, tercera edicin.
2007
6.-http://www.fisterra.com/guas/urticaria.asp
101
GUIAS CLINICAS
DE
ENDOCRINOLOGIA
102
AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA,
DEFINICION DE AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA
1. Amenorrea se define como la ausencia de menstruacin.
2. Amenorrea primaria es la falla para iniciar la menstruacin a la edad de 16 aos y no han
aparecido los signos de la pubertad a la edad de 13 14 aos o cuando la menstruacin no se
ha iniciado a los 16 aos independientemente que la pubertad se inici a la edad de 13-14
aos.
3. Amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin por seis meses consecutivos o, cuando
el ciclo menstrual es mas prolongado que lo normal. Situaciones que ocurren cuando la mujer
ya haba iniciado su menstruacin.
4. En la oligomenorrea el ciclo menstrual es mayor de 36 das.
AMENORREA PRIMARIA SUS CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Las siguientes son causas y factores relacionados de AMENORREA PRIMARIA pero tambin
pueden estar involucrados en la AMENORREA SECUNDARIA. Entre ellos se incluyen:
a) alteraciones del sistema nervioso central
b) enfermedades sistmicas incluyendo diversas alteraciones endocrinas
CAUSAS DE AMENORREA PRIMARIA
1. En un 45 % de los casos la causa es la falla irreversible en la funcin de los ovarios; por lo
general no se ha iniciado la pubertad a la edad de 13-14 aos. Esta condicin patolgica se
asocia usualmente a:
o Anormalidades cromosmicas, por ejemplo, Sndrome de Turner.
o Otros defectos ovricos como disgenesia
2. En un 15 % de los casos la causa tiene orgenes en el sistema nervioso central y
generalmente no se ha iniciado la pubertad a la edad establecida. Puede ser debida a:
o Tumor pituitario, a menudo prolactinoma,
o Otros tumores cerebrales
o Insuficiencia pituitaria
o Sndrome de Kallman
Estas condiciones patolgicas cuando ocurren una vez que la paciente ya haba iniciado su
menstruacin pueden ser causa de amenorrea secundaria.
3. En un 13 % de los casos la causa es fisiolgica, con frecuencia no se han presentado cambios
puberales y est asociado a las siguientes condiciones:
o Aspectos constitucionales
o Anorexia
o Ejercicio fsico excesivo
4. Un 17 % de los casos se debe a defectos estructurales de los rganos genitales, en cuyo caso
la pubertad se inici en tiempo y transcurre normalmente. Estos defectos son:
o Sptum vaginal transverso
o Ausencia de cuello uterino
o Ausencia de tero.
103
o Vagina corta
o Ausencia de genitales internos
5. Un 10 % de los casos de amenorrea primaria se deben a enfermedades sistmicas, sin
embargo, pueden ser causa de amenorrea secundaria cuando la menstruacin se suspende
despus de que ya se haba establecido.
o Hipotiroidismo
o Enfermedad celaca no tratada
o Sndrome de Cushing
o Hiperandrogenismo suprarenal
o Obesidad
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA PRIMARIA
En vista de las mltiples causas, varias de ellas de diagnstico especializado se debe referir la
paciente a un especialista, de preferencia a dos, un Gineco-obstetricia y un Pediatra. Al hacer
dicha referencia es importante que se incluya la curva de crecimiento y desarrollo, la historia
clnica pasada y la historia de la pubertad de sus padres
AMENORREA SECUNDARIA
CODIGO 912
DEFINICION
Amenorrea secundaria es la suspensin de la menstruacin por seis meses consecutivos o, cuando
el ciclo menstrual es mas prolongado que lo normal, esto es, una vez que la menstruacin ya se
haba iniciado
DIAGNOSTICO
Excluir embarazo
Aumento de la prolactina srica
o Galactorrea
o Si hay aumento de la prolactina y amenorrea, debe investigarse el uso de medicamentos
antisicticos como las fenotiazinas y otros neurolpticos

Debe excluirse tumores del sistema nervioso central que afectan el sistema
hipotalmico/hipofisiario
o La hiperprolactinemia sin una causa claramente establecida (lactancia, antisicticos)
amerita de investigaciones complejas
o
1. Niveles de tirotrofina srica (TSH) para la evaluacin inicial de la funcin tiroidea

o Hipotiroidismo
o Hipertiroidismo
2. Prueba de estimulacin con progesterona: se administra medroxiprogesterona 10 mg/dia/
7-10 das
104
o Si ocurre sangrado dentro de 2 semanas despus de la ltima dosis, el nivel de
estrgenos es suficiente para estimular el endometrio. Si no ocurre sangrado, significa
que el nivel de estrgenos es bajo o que el endometrio no responde
o Si no ocurre sangrado al estmulo de progestgeno, se debe determinar nivel srico de
FSH y LH (hormona folculo estimulante y hormona luteinizante)
3. Si FSH y LH resultan bajas
o Se sospecha una causa hipotalmica/pituitaria
o Si hay anorexia, la paciente se refiere a psiquiatra
o Si la paciente es sedentaria o no hace ejercicio excesivo y el peso corporal es bajo y
todo ello no explica el problema de amenorrea con FSH y LH bajos, debe referirse a
neurologa o neuroendocrinologa para descartar tumores hipotalmico- hipofisario
4. Si FSH y LH resultan elevadas, las posibilidades son:

o Insuficiencia ovrica
o Menopausia prematura (tendencia familiar)
o Poliendocrinopata
o Iatrogenia: ciruga, quimioterapia
5. Si FSH y LH resultan con valores normales
Anomala en la respuesta endometrial

Presencia de adherencias intrauterinas, por ejemplo despus de un legrado (Sndrome
de Asherman)
o Remitir a la especialidad correspondiente
o
o
6. Causas sistmicas de amenorrea (usualmente no ocurre sangrado despus del estmulo con
progestgenos)
o Hipertiroidismo
o Hipotiroidismo
o Insuficiencia renal
o Insuficiencia heptica
o Enfermedad celiaca severa no tratada
7. Si no ocurre sangrado despus del estmulo con progestgenos
normoestrognica pero no ovula
la paciente es
o La principal causa es estrs, en cuyo caso deben abordarse sus problemas de relaciones
interpersonales, desempleo, cambio de empleo, dificultad econmica, muerte de

pariente, Etc.
o Estas condiciones anteriores son transitorias y pueden tratarse con un ciclo de
progestgeno por tes meses.
8. En caso de ganancia obvia de peso, obesidad del tronco, acn e hirsutismo
o Descartar sndrome de ovario poliqustico
o Alteracin de la ovulacin por obesidad
o Descartar sndrome de Cushing
o Si hay signos claros de virilismo(alopecia, hirsutismo acentuado, crecimiento del
cltoris o cambio a voz ronca) y el nivel de testosterona srica est aumentado, la
105
paciente debe ser referida a un ginecologo. Esta paciente puede tener un tumor ovrico
o suprarrenal productor de andrgenos.
TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA
Las causas son mltiples por lo cual el tratamiento debe dirigirse a la causa y debe hacerse
por un especialista capacitado.

En el caso de hiperprolactinemia debe tratarse idealmente con cabergolina 0.5 mg 1-2
tabletas semanales.
Cabergolina 0.5 mg. Tableta ranurada
En el primer nivel se podr tratar solamente en la siguiente circunstancia
o Cuando la causa es estrs, generalmente no es necesario ningn tratamiento
hormonal, sin embargo se puede hacer una prueba teraputica usando un ciclo de
progestgenos por tres meses
o Cuando despus del estmulo con medroxiprogesterona o progesterona no ocurri
sangrado se puede administrar tres ciclos de pldoras anticonceptivas mixtas de
estrgeno y progestgeno, de eleccin:
LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0.15 mg + 0.03 mg.
Respectivamente, tableta recubierta
Cantidad a prescribir:: Tres ciclos
El uso de progestgenos (progesterona y derivados) no est indicado para fines
teraputicos. Su uso es como estmulos para determinar si la causa es falla endometrial en
respuesta al estmulo (progestagnico) o deficiencia de hormonas FSH y LH.
BIBLIOGRAFA
9. Anttila L. Gonadotrophins, insulin and androgens in women with polycystic ovarian
10.
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Clinical Chemistry, University of Turku, Finland 1993
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Dixon JM, Mansel RE. ABC of Breast Diseases : Symptoms assessment and guidelines
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Helena Tinkanen, Amenorrhoea, Article ID: efm00535(025.014), , EBM Guidelines
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353:275-285 2000;(3):CD000410
106
DIABETES MELLITUS
II.- CODIGO:
E14

Es un estado de hiperglicemia crnica debido a una insuficiencia accin dficit de
insulina o exceso de factores que se oponen a su efecto dando como resultado
alteraciones del metabolismo glcido proteico, lipdico y equilibrio hidroelectroltico.
IV.- CLASIFICACION:
1. Diabetes mellitas tipo 1.
2. Diabetes mellitas tipo 2.
3. otros tipos especficos de diabetes:
a. defectos genticos de la funcin de la clula beta: (MODY)
b. defectos genticos en la accin de la insulina
c. enfermedades del pncreas excrino
d. endocrinopatas (acromegalia, sd de Cushing, glucagonoma,
feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma )
e. inducidos por qumicos o drogas
f. infecciones
g. sndromes genticos asociados.
4. Diabetes gestacional.
En La etiologa de la Diabetes tipo 2 juegan papel primordial dos defectos: La
resistencia a la insulina y el dficit en su secrecin. Cualquiera de estos dos defectos
puede llevar al desarrollo de la enfermedad pero sin lugar a dudas, el ms frecuente es la
resistencia a la insulina que desencadena una serie de eventos que finalmente llevan a la
aparicin de la diabetes.
La resistencia a la insulina sostenida y suficiente induce una mayor secrecin de sta
por parte de las clula beta pancretica, con el fin mantener la euglicemia y compensar
de esta manera su dficit relativo como consecuencia de esta resistencia; las clulas beta
continan respondiendo progresivamente hasta que fallan, falla que parece determinada
genticamente e inician una serie de alteraciones metablicas representadas inicialmente
por hiperglicemia de ayuno (HA) e intolerancia a los hidratos de carbono (IHC), que
finalmente llevan al desarrollo de una diabetes manifiesta la cual puede ser controlada
inicialmente con cambios en los hbitos de vida, en especial en el comportamiento
alimentario y aumento de la actividad fsica, con la ingesta de diversos antidiabticos
orales y posteriormente la administracin de insulina para su control.
Se definen como factores de riesgo para la Diabetes tipo 2
Personas mayores de 40 aos
Obesidad
107
Antecedentes de Diabetes Mellitus en familiares de primer grado de consanguinidad
Mujeres con antecedentes de hijos macrosmicos (ms de 4Kg 9 libras)
Menores de 50 aos portadores de enfermedad coronaria
Dislipidmicos
Pacientes con hipertensin arterial
VI.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la Diabetes Mellitus (DM)
es el tercer problema de salud pblica ms importante en el mundo. Globalmente en
1995 la poblacin de diabticos adultos en el mundo era de 135 millones y se
incrementar a 300 millones en el ao 2025 con un aumento del 120%, del cual los
pases desarrollados aportaran el 40% y los pases en vas de desarrollo el 170%, de
manera que el 80% de los diabticos del mundo vivirn en pases en vas de desarrollo
en el primer cuarto del siglo veintiuno.
De acuerdo con el ltimo documento publicado por la International Diabetes Federation
(IDF), "Diabetes Around The World" la prevalencia de diabetes en Latinoamrica oscila
entre 1.18% en Paraguay a 5.62 % en Puerto Rico. La Asociacin Colombiana de
Diabetes ha estimado que el 7% de la poblacin colombiana mayor de 30 aos tiene
Diabetes tipo 2 y alrededor de un 30 a 40% de los afectados desconocen su enfermedad.
La Diabetes Mellitus por su la naturaleza crnica, la severidad de las complicaciones y
los medios que se requieren para su control se constituye en el momento en una
enfermedad altamente costosa. Evidencia acumulada en aos recientes demuestra que el
diagnstico temprano y el buen control de la diabetes reduce la progresin de
complicaciones crnicas de la enfermedad como la retinopata, la nefropata y la
neuropata, las cuales influyen en la morbilidad y mortalidad prematuras que presentan
estos pacientes. Por esta razn se establece una Gua de Atencin Integral para la
Diabetes tipo 2 que define los procedimientos y condiciones requeridos para garantizar
la calidad y oportunidad del diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos.
7.1 PREVENCIN PRIMARIA:
La Diabetes Mellitus puede ser prevenida con la modificacin del estilo de vida,
mejorando la calidad de la alimentacin, ejercitarse regularmente y manteniendo un
peso corporal normal.
7.2 PREVENCIN SECUNDARIA:
La Diabetes Mellitus una vez hecho el diagnstico debe controlarse deforma ideal con
el objetivo de prevencion de complicaciones crnicas.
Poliuria
Polifagia
108
Polidipsia
Perdida de peso
Astenia
Sequedad de la piel
Prurito
prurito vulgar (mujeres)

9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO: Sntomas clsicos e historia
familiar.
9.2 LABORATORIO CLNICO:
Glicemia en ayunas > 126 mg/dL por lo menos dos veces en das
diferentes.
Sntomas clscos y glicemia mayor 200 mg/dL en cualquier momento del
da.
Curva de tolerancia a la glucosa con glucosa > 200 mg/dL a las 2 horas.
Perfil de lpidos
Pruebas de funcion renal
Acido rico*
Glucosurias y glucocetonuria
Urocultivo (mujeres)*
Gases arteriles en pacientes con criterios de gravedad
9.3 IMGENES:
Rx Trax*
E.K.G.
9.4 EXAMENES NECESARIOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO:
Glicemia en ayunas (mensual o menos)

Glucosuria (mensual o menos)
Orina y/o Urocultivo (mensual o menos) si es necesario.
Colesterol -una ves al ao
Triglicridos -una ves al ao
cido rico -una vez al ao
Hematolgico -una vez al ao
Creatinina BUN-una vez al ao
E.K.G. - una vez al ao

1. diabetes por defectos genticos
2. diabetes secundaria
3. diabetes asociada a medicamentos o drogas
4. diabetes gestacional
109
11.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
1.- Dieta:
Cantidad de caloras adecuada a su actividad fsica, edad, sexo y relacin pesotalla
Composicin adaptada segn su peso, presencia de factores de riesgo (HTA,
dislipemia) o complicaciones macro y microvasculares
Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (mximo 3
unidades al da).
La cantidad diaria de grasas en la dieta debe ser menor del 30% del total de
caloras, y menor del 10% la cantidad de cidos grasos saturados.
2.-Actividad fsica:
Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus
posibilidades y preferencias.
Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones (cardiopata
isqumica, neuropata, retinopata, hipoglucemias, etc.)
Se recomienda realizar ejercicio de intensidad ligera o moderada (dependiendo
de la situacin basal de cada persona) durante al menos 30 minutos, y como
mnimo 3 das a la semana.
11.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS:
TRATAMIENTO INDIVIDUAL:
I NIVEL:
Remisin al II y/o III Nivel
II NIVEL:
Hipoglucemiantes orales o insulina
Farmacoterapia
En el ensayo clnico prospectivo a 10 aos UKPDS se evidenci que con el control
intensivo de la glucemia se consegua una reduccin significativa de las complicaciones
microvasculares, no existiendo diferencias entre los pacientes tratados con Sulfonilureas
e insulina. Sin embargo en el grupo de pacientes obesos tratados con Metformina y
sometidos a un control glucmico intensivo, se consigui adems una reduccin
significativa del riesgo de infarto de miocardio, por lo que ste es el tratamiento de
eleccin en este grupo de pacientes.
En la actualidad se dispone de cinco grupos de antidiabticos orales que poseen los
siguientes mecanismos de accin:
o Estimulan la secrecin de insulina: Sulfonilureas y secretagogos de accin
rpida.
o Disminuyen la resistencia a la insulina: Biguanidas y Glitazonas.
o Reducen o enlentecen la absorcin de la glucosa: Inhibidores de las glucosidasas
o Incretinas. Medicamentos de reciente aprobacin, mejoran la respuesta
insulnica y disminuyen el glucagon despus de la ingesta de alimento. Entre
ellas sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina.
110
Sulfonilureas (SU)
Estimulan la secrecin de insulina preformada en el pncreas.

En ancianos son de eleccin las de vida media corta (glipicida o Gliquidona). En caso
de sospecharse problemas de cumplimentacin, la Glimepirida o gliclazida 30 mg MR
en dosis nica son una buena opcin.
Los efectos secundarios ms frecuentes de las SU son el aumento de peso y las
hipoglucemias. Son el frmaco de eleccin en pacientes sin sobrepeso.
Contraindicaciones:
Diabetes con dficit de insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica
Embarazo, ciruga mayor o enfermedad grave
Antecedentes de reacciones adversas a sulfamidas (sufonilureas)
Enfermedad heptica (si es leve puede usarse Glipizida o glibenclamida)
Enfermedad renal (si es leve pude usarse Gliquidona)
La glibenclamida no debe utilizarse en pacientes que tienen demostrada enfermedad
isqumica cardaca o sus equivalentes, ya que incrementan el riesgo de un nuevo
evento.
Biguanidas: Metformina
Inhibe la neoglucognesis heptica. Es el frmaco de eleccin en pacientes con
sobrepeso u obesidad. No produce aumento de peso. Es el nico antidiabtico oral que
demostr una reduccin de las complicaciones macrovasculares a largo plazo . Su
efecto secundario ms frecuente es la diarrea que se produce en torno a un 30% de los
pacientes. Nunca producen hipoglucemia en monoterapia.
Contraindicaciones:
Insuficiencia renal y/o heptica.
Embarazo o lactancia
Alcoholismo
Enfermedad aguda grave o ciruga mayor
Durante 24 48 horas tras el uso de contrastes yodados
Insuficiencia cardiaca congestiva severa
Glitazonas (Tiazolidinadionas)
Existen dos en la actualidad: Pioglitazona, Rosiglitazona (la troglitazona fue retirada por
producir toxicidad heptica grave). Su accin se produce aumentando la captacin y el
uso de glucosa en msculo y tejido graso, por lo que aumenta la sensibilidad de la
insulina. Su efectividad es inferior a la de Sulfonilureas y Metformina. Su principal
indicacin sera como combinacin en pacientes obesos en los que fracasa la
monoterapia con Sulfonilureas o Metformina. Al igual que esta ltima no producen
hipoglucemias, sin embargo producen retencin de lquidos que puede dar lugar a
anemia dilucional, descompensacin insuficiencia cardiaca edemas. Tambin suelen
producir un discreto aumento de peso. La Rosiglitazona aumente el colesterol total,
LDL y HDL. La Pioglitazona tiene adems aprobada por la FDA su uso asociada con
insulina.
111
El uso de glitazonas aumenta el riesgo de insuficiencia cardaca. Y de acuerdo a
estudios recientes se vinculan a un aumento en el riesgo cardiovascular. En el ultimo
comunicado de la FDA, en noviembre 14 del 2007, se concluye en no retirarlas del
mercado, y se piden estudios que amparen su seguridad cardiovascular.
Contraindicaciones:
Diabetes tipo 1
Insuficiencia cardiaca
Alteracin heptica (realizar controles de enzimas hepticos)
Anemia.
Secretagogos de accin rpida: Repaglinida y Nateglinida

Producen una liberacin postprandial de insulina a travs de un receptor diferente al de
las Sulfonilureas. Son ventajosos para el control de hiperglucemias postprandiales y
tienen menor riesgo de hipoglucemias que las Sulfonilureas. Se debe advertir a los
pacientes que omitan la dosis si se saltan una comida, debido a que producen una
liberacin rpida de insulina y de corta duracin por lo que podra desencadenarse una
hipoglucemia. Tambin pueden ser tiles en pacientes con un horario y distribucin de
comidas irregular. Pueden ser utilizadas en pacientes ancianos y con insuficiencia renal
leve-moderada. Sus efectos secundarios son hipoglucemias y discreto aumento de peso.
Contraindicaciones:
Diabetes tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica
Insuficiencia heptica o renal severa
Frmacos orales para el tratamiento de la diabetes disponibles
Nombre
comercial
Sulfonilureas
Glibenclamida
Daonil
Euglucon
Glucolon
Norglicem
Gliclazida
Diamicron MR
Glisentida
Staticum
Glipizida
Glibenese
Minodiab
Gliquidona
Glurenor
Glimepirida
Amaryl
Roname
Secretagogos de accin rpida
Repaglinida
Novonorm
Prandin
Nateglinida
Biguanidas
Starlix
Presentacin
(comp)
Dosis diaria
(mg)
Vida media
5 mg. (30 y 100)
2,5-15
10 h
30mg
5 mg. (30 y 100)
5 mg. (30 y 100)
30- 120
2,5-15
2,5-15
24 horas
4h
2-4 h
30 mg. (20 y 60)

2 mg. (30 y 120)
4 mg. (30 y 120)
15-90
1-6
1-2 h
8h
0.5 mg. (90)

1 mg. (90)
2 mg. (90)
60 mg (84)
120 mg (84)
180 mg (84)
1.5-6
1h
180-540
1,5 h
112
Dianben
Metformina gminis
EFG
Metformina
Tiazolidinadionas
Rosiglitazona
Arandia
Pioglitazona
Actos
850 mg. (50)
4 mg. (28 y 56)

8 mg. (28)
15 mg. (28 y 56)
30 mg. (28 y 56)
Incretinas
Sitagliptina
Januvia 100mg
50 a 100 mg
vildagliptina
Insulina. Criterios de insulinizacin:
o
o
o
o
o
850-2550
7h
4-8
3-4 h
15-30
5-6 h
50 a 100 mg
24 h
Contraindicaciones para el uso de frmacos orales.

Control metablico deficiente (HbA1c >8%) a pesar de dosis plenas
de frmacos orales.
Prdida de peso no explicable por dieta hipocalrica, persistencia de
sntomas cardinales o cetonuria.
Embarazo o lactancia.
De forma transitoria en casos de descompensacin hiperglucmica
aguda, enfermedad febril intercurrente, tratamiento con corticoides,
ciruga mayor, infarto agudo de miocardio o traumatismo grave.
Cmo insulinizar a un paciente?

La terapia con insulina puede comenzarse aadiendo una dosis de
insulina intermedia (NPH) nocturna al tratamiento oral que se iniciara con
0,1 -0,2 UI/Kg/ da.14
Otra opcin es la insulinizacin plena con insulina intermedia (NPH) 0,2 0,3 UI/Kg/da repartida en dos dosis: 60% al desayuno y 40% a la cena
suspendiendo los frmacos orales. En dosis nica slo nos permitir el
objetivo mnimo de evitar sntomas. Dosis mltiples o mezclas sern
precisas para un control estricto.
La dosis inicial se aumentar en 2-4 UI cada dos o tres das en funcin de
los valores de glucemia capilar hasta alcanzar los objetivos propuestos. La
dosis de insulina intermedia de la noche se variar en funcin de los
valores de la glucemia antes del desayuno, y la dosis de la insulina
intermedia matutina se variar en funcin de los valores de la glucemia
antes de la cena.
Tipos de Insulina
Ultrarrpida
Inicio
15 min
Pico
45 min
Duracin
5h
Rpida
30 min
3h
6h
Intermedia
1-2 h
4-8 h
16-24 h
Prolongada
Ultralenta
4h
1h
10-16 h
1-24 h
28 h
24 h
Nombre comercial
Lispro (Humalog) *
Aspart (NovoRapid) *
Regular (Actrapid,
Humulina regular)
NPH (Insulatard NPH,
HumulinaNPH)
NPL (Humalog NPL) *
En desuso
Glargina (Lantus) *
Detemir (Levemir)
(*) anlogos de insulina
113
Mezclas de Insulina
Regular + NPH
Lispro + NPL
Aspart + NPA
(*) anlogos de insulina
10 + 90
20 + 80
30 + 70
40 + 60
50 + 50
25 + 75
50 + 50
30 + 70
Humulina 10/90, Mixtard 10

Humulina 20/80 , Mixtard 20
Humalog Mix 25 *
Humalog Mix 50 *
Novo Mix 30 *
LA FARMACOTERAPIA SE BASARA EN LOS SIGUIENTES

MEDICAMENTOS:
Posibles asociaciones en el tratamiento de la diabetes tipo 2
La terapia combinada se basa en el aprovechamiento del efecto sinrgico de los
diferentes mecanismos de accin de los frmacos. Adems permite utilizar
menores dosis de los frmacos, lo que puede reducir la frecuencia o gravedad de
los efectos adversos y con una efectividad superior. Existen varias pautas de
tratamiento combinado:
1. Sulfonilurea-Metformina: Actualmente se acepta que esta asociacin es

segura y de eleccin cuando fracasa cualquiera de los dos frmacos en
monoterapia, y por lo tanto de primera eleccin siempre y cuando no
existan contraindicaciones para ninguno de ellos.
Presentacin: METFORMINA (clorhidrato) 500 mg tableta
recubierta ranurada
Cantidad a prescribir por mes: 30-150 tabletas
Presentacin GLIBENCLAMIDA: 5 mg tableta ranurada
Cantidad a prescribir por mes: 30-90 tabletas
Presentacin: GLICLAZIDA, tableta ranurada de 80 mg
Cantidad a prescribir por mes 15- 120 tabletas
2. Sulfonilurea-Glitazona: Mejora el control glucmico con respecto al uso de
ambas en monoterapia. Esta combinacin se asocia adems a una reduccin
de las concentraciones de insulina. Suele haber un incremento de peso y de
colesterol. Esta sera una combinacin de segunda lnea indicada en
aquellos pacientes con sobrepeso que no tolerasen, o en los que est
contraindicada la Metformina.
Presentacin: ROSIGLITAZONA (maleato) 4mg tableta recubierta.
Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas por mes
3. Secretagogo de accin rpida-Metformina: Es equiparable a la asociacin

SU con Metformina, aunque dada su reciente introduccin se dispone de
menor experiencia. De todas maneras es til esta asociacin en pacientes
con riesgo de hipoglucemias (ancianos por ej.), horarios de comida
irregulares o en pacientes en los que predominan las hiperglucemias
postprandiales.
Presentacin: NATEGLINIDA tabletas de 60, 180 mg
114
Cantidad a prescribir por mes: 90 -180 tabletas de 60 mg o 90 tabletas

de 180 mg dependiendo de la dosis indicada
4. Metformina-Glitazona: Aunque ambas tienen accin sobre la resistencia a

la insulina, la Metformina acta preferentemente en el hgado y las
Glitazonas en tejidos perifricos, por lo que su accin se ve potenciada.
Adems esta combinacin no produce aumento de peso por lo que resulta
de gran utilidad en pacientes obesos.
5. Insulina-Sulfonilurea: Una combinacin til puede ser administrar insulina
de accin intermedia al acostarse (o bien a la cena) junto con SU de vida
media corta antes de las 3 comidas; tambin puede asociarse a Glimepirida,
la cual puede darse en dosis nica diaria. Con esta pauta se consigue un
control metablico similar al de dos o tres inyecciones de insulina pero
induciendo un menor aumento de peso. El paciente idneo para esta pauta
es aquel sin sobrepeso, que no se controla con SU en monoterapia o
asociada a Metformina.
INSULINA HUMANA DE ACCION RAPIDA ( Insulina cristalina

regular ) 100 UI/ml solucin inyectable Fco. 10 ml.
INSULINA HUMANA DE ACCION INTERMEDIA (NPH) 100 UI/ml
suspensin inyectable. Fco. 10 ml.
INSULINA DE ACCION ULTRARRPIDA (Lispro) 100 UI/ml
solucin inyectable Fco. 10 ml
6. Insulina-Metformina: Esta asociacin es de eleccin en pacientes con

sobrepeso u obesidad que no se controlan con insulina aislada, Metformina
en monoterapia o asociada a SU. Esta combinacin se acompaa de una
estabilidad en la evolucin del peso, a diferencia del aumento que ocurre
con el tratamiento con insulina sola.
TRATAMIENTO COLECTIVO:
Medidas de investigacin y deteccin temprana de casos en familiares.
Tratamiento grupal:
Asociacin de Diabticos
Dieta
Nefropata - Insuficiencia Renal

Neuropata perifrica
Alteraciones cardiovasculares (infarto)
Retinopata
Infecciones o gangrena
Cetoacidosis diabtico
Hiperglicemia
Acidosis lctica
Complicaciones que ameritan tratamiento quirurgico:
Vasculares (pie diabtico con necrosis)
115
Cardacas
Oftalmolgicas
Complicaciones que ameritan rehabilitacion:
Amputacin
Ceguera
Neuropata perifrica
Riesgos y complicaciones que ameritan referencia:
Vasculares
Cardacas
Renales
Oftalmolgicas
Nivel de Atencin a ser referidas: II
XIII.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Requiere segn gravedad
Controles Medicos: Mensual o semanal

Explicar al paciente segn gravedad:
No abandono de tratamiento, dosis, tipo de medicamento, frecuencia, etc.
Cuidados de aseo personal, corte de uas, pies y manos.
Cuidado a infecciones.
Conducta: Cuando se sospeche una diabtes se debe de clasificar y ordenar los
exmenes Nivel I remitirlo al endocrinlogo.

No se d alta
XVI.- INCAPACIDAD:
1-30 das
XVII.- INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN:

Diagnostico precoz.
Tratamiento oportuno y Eficaz.
Seguimiento del paciente.
Referencia del paciente.
Alta de la Enfermedad.
Incapacidad Laboral Temporal.
Cumplimiento de las Normas.
Indicadores de los Protocolos.
XVIII.- ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO:
116
Algoritmo diagnstico
<100
100-125
Algoritmo de manejo teraputico
100-125
117
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. Aschner P. Diabetes Mellitus en: Medicina Interna. Chalem F, Escandn J, Campos J, Esguerra R. Ed.
Impreandes - Presencia. 3 Ed. Santa Fe de Bogot. 1997: 1735-1752.
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3. Clinical Practice Guidelines For The Management of Diabetes in Canada. CMAJ.1998. 159 (8 Suppl ):
S1-S29.
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6. Gross J, Zelmanovitz T, Oliveira J and Azebedo M. Screening for Diabetic Nephropathy: is
measuremente of Urinary Albuminto-Creatinine Ratio Worthwhile. Diabetes care. 1999;22: 1599-1600.
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type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med
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Current opinion in Nephrology and hypertension . 1999;8: 333-334.
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nitrendipina in normotensive and spontaneosly hypertensive, diabetic rats on kidney morphology and
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21. Turner R et al. Risk factors for Coronary Artery Diseases in non Insulin Dpendent Diabetes Mellitus:
UKPDS. B M J. 1998;316: 823-836.
118
EMERGENCIAS METABOLICAS EN LA DIABETES MELLITUS
II.- CODIGO: E14
Es una enfermedad crnica producto de la alteracin del Metabolismo de los
carbohidratos, caracterizado por una hiperglicemia debido a una deficiencia en la
secrecin de insulina o a la combinacin de una resistencia a la insulina y a secrecin
inadecuada de esta.
IV.- CLASIFICACION:
Las emergencias en el paciente diabtico se clasifican como crisis hiperglicemicas e
hipoglicmicas, las crisis hiperglicmicas se clasifican a continuacin:
CRISIS HIPERGLICEMICAS
CARACTERISTICAS
CETOACIDOSIS
DIABETICA
ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLICEMICO
TIPO DE DIABETES
1>2
1<2
EVOLUCION
DESHIDRATACION
GLUCOSA PLASMATICA
Horas a das
Media a moderada
> 250, usualmente < 800
Leve 7.23 - 7.3
Moderado 7.00 - 7.24
Severo < 7.0
Leve 15 - 18
Moderado 10 - 15
Severo < 10
positivo
Variable
(usualmente < 320
mOsm/Kg)
Variable basado en la
severidad
< 5%
Das a semanas
Moderada a severa
> 600, puede ser mayor de 1000
pH ARTERIAL
HCO3 SERICO (MEq/L)
CETONAS
OSMOLARIDAD SERICA
STUPOR O COMA
MORTALIDAD
> 7.3
(50% tienen leve anin gap)
> 15
Trazas
> 320 mOsm/Kg
Comn (25 a 50% de los casos)
15%

FACTORES PRECIPITANTES
Infeccin (30 a 60 % de los casos)
Diabetes debutante (20 - 25% de la cetoacidosis diabtica)
Tratamiento inadecuado (15 - 20% de la cetoacidosis diabtica)
ECV
IAM
Pancreatitis
Abuso de alcohol
119
Drogas ( esteroides, tiazida, simpaticomimeticos)

Inadecuado acceso a lquidos (estado hiperosmolar)

El 3% de los diabticos tipo 1 debutan con cetoacidosis, y cerca del 5% de los
diabticos tipo 2 sufrirn de estado hiperosmolar no cetsico.
Modificacin de los factores de riesgo.
Auto vigilancia de los niveles de glucosa.
Hbitos alimentarios sanos.
Actividad fsica.
Promocin y Educacin para la Salud.
Diagnstico oportuno.
Tratamiento especfico.
SINTOMAS
Poliuria/polidipsia
Perdida de peso
Temblores
Nauseas, vomitos
Dolor abdominal (>50% de los pacientes con cetoacidosis diabetica)
Letargia
Confusion
SIGNOS
Pobre turgor cutneo
Respiracin de Kussmauls
Alteracin del estado mental (buscar otra causa si la osmolaridad serica es
<320 mOsm/Kg)
glicemia o glucometria
manifestaciones clinicas
Glucosa plasmtica
General de orina: evidencias de infeccion urinaria
120
BUN, creatinina
Acido rico.
Aumento del anin gap
Aumento de la osmolaridad srica
Aumento de los leucocitos
Aumento de la amilasa en ausencia de pancreatitis
Na y K variable (Na cae 1 mEq/ por cada 40 a 60 mg/dl que se incrementa la
glucosa)
9.3 IMGENES:
Rayos X de trax
Electrocardiograma
9.4 EXAMENES NECESARIOS PARA EL CONTROL DEL
TRATAMIENTO:
glicemia
general de orina
Bun, Creatinina , triglicridos , colesterol
hemoglobina glicocilada
EXAMENES DE LABORATORIO STANDARD PARA PACIENTES
CON CETOACIDOSIS
Glucosa Plasmtica
Electrolitos, calcular anin gap y osmolaridad efectiva
BUN y creatinina
Beta-hidroxibutirato o cetonas sricas si esta disponible
Examen de orina completo con cetonas en orina con cintas
Gases arteriales o pH venoso si esta disponible
Hemograma completo con diferencial
Electrocardiograma

Cetoacidosis Alcoholica
Uremia
Shock septico
Sobredosis de drogas
121
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CETOACIDOSIS DIABETICA Y ESTADO

HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO
Glucosa
plasmtica
(mg/dL
[mmol/L])
pH arterial
Bicarbonato
srico (mEq/L)
Cetonas en
orina
Cetonas sricas
Betahidroxibutirato
Osmolaridad
srica efectiva
(mOsm/Kg)
Anin gap
alteracin de la
funcin mental
Cetoacidosis
leve
Cetoacidosis
moderada
Cetoacidosis
severa
Estado
Hiperosmolar
>250 (13.9)
>250
>250
>600
7.25 a 7.30
7.00 a 7.24
< 7.00
>7.30
15 a 18
10 a < 15
<10
>15
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Alto
Alto
Alto
Normal o
elevado
Variable
Variable
Variable
>320
>10
>12
variable
Alerta
Alerta/somnoliento
>12
Estupor/coma
Pequea
cantidad
Pequea
cantidad
Estupor/coma
DKA= Cetoacidosis diabetica HHS= estado hiperosmolar hiperglicemico. Osmolaridad srica efectiva 2 x Na
(mEq/L) + (glucosa [mg/dL] 18) Anin gap= Na (Cl +HCO3 [mEq/L]).

dieta de diabetico de 2,000 calorias.
Liquidos via oral agua pura.
MANEJO DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA
DIAGNOSTICO LABORATORIAL DE
CETOACIDOSIS.
Glucosa sangunea > 300 mg/dl 1
Bicarbonato srico < 15 mEq/L en la
ausencia de IRC.
Nivel srico de acetona > 2:1 en dilucin
PH arterial < 7.30 en las primeras 24
horas.
FACTORES PRECIPITANTES DE
CETOACIDOSIS
Cambio reciente de la dosis de insulina
Infeccin
Incumplimiento de la dieta
Trauma, injuria y ECV
Inicio de diabetes
40%
23%
10%
20%
25%
122
PREHOSPITALARIO
1. Deber administrarse Solucin Salina Isotnica, un bolo de 1 litro dependiendo de
los signos vitales del paciente y otros indicadores de hipovolemia.
SALA DE EMERGENCIA
2. Resucitacin con Lquidos:
a. El dficit de volumen se encuentra entre 3 - 5 L en la cetoacidosis.
b. Administrar 1 litro de SSN 0.9% en la primera hora.
c. Administrar mas SSN 0.9% a un ritmo apropiado para mantener una presin
sangunea, pulso y diuresis adecuada.
d. La dosis usual de fluidos, es de 500 ml / hr x 2 - 4 horas; despus 250 ml / hora
si el dficit es de leve a moderado, 750 - 1000 ml / horas por 2 a 4 horas y
despus 500 ml / hr en shock hipovolmico.
e. Despus de la estabilizacin inicial cambie a SS al 0.45% aplicando entre 2001,000 ml/hora
3. Reemplazo del POTASIO:
a. Primero verificar que la diuresis sea adecuada.
b. Si el nivel de potasio es mayor de 6 mEq/L no administrar suplementos de
potasio por el momento.
c. Si el nivel de potasio est entre 4.5 - 6 administrar 10 mEq KCL/hora junto a los
lquidos.
d. Si el nivel de potasio esta entre 3 - 4.5 administrar 20 mEq KCL/hora junto a los
lquidos.
e. Si el potasio es menor de 3 mEq/L no iniciar la terapia con insulina a menos que
el reemplazo del potasio ya este en curso, esto para evitar arritmias cardiacas
serias debido al empeoramiento de la hipokalemia.
f. Monitorear los niveles de potasio cada hora durante el estado critico, la infusin
deber detenerse si el potasio sobrepasa los 5 mEq/L.
g. El monitoreo de los niveles de potasio debe continuar aun si la infusin se ha
detenido para detectar los casos de hipokalemia recurrente.
h. Presentacin: POTASIO (cloruro) 2 mEq/ml ampollas de 10ml.
4. Aplicar monitoreo cardiaco y administrar O2 si hay alteracin del estado de
conciencia o shock.
5. Obtener exmenes laboratoriales, glicemia, glucosuria, cetonuria.
6. Aplicacin de INSULINA CRISTALINA
a. Dosis inicial 0.1 U/Kg/hora va IV en bomba de infusin hasta que la glicemia
caiga a 200 mg/dl de all en adelante la dosis se reduce a 0.05 U/Kg/hora, si esta
disponible una bomba de infusin.
b. Si no se dispone de bomba de infusin mezclar 60 u insulina cristalina en 500
ml de SSN 0.9% y administrar a un ritmo de 50 ml/hora (6 U/hora).
c. El rango ideal de disminucin de la glucosa sangunea es de 80 mg/dl.
d. Cuando la glucosa sangunea caiga a 200 mg/dl disminuir el ritmo de infusin a
20-25 ml/hora (2-3 U/hora) hasta que la cetoacidosis desaparezca.
123
e. Presentacin: INSULINA HUMANA DE ACCION RAPIDA (Insulina
cristalina regular) 100 UI/ml solucin inyectable Fco. 10 ml.
7. Cuando la glucosa sangunea disminuya a 200 mg/dl administrar junto a la insulina
suero glucosado.
8. No se debe permitir que la glucosa sangunea caiga por debajo de 200 mg/dl durante
las primeras 4-5 horas de tratamiento por el riego de edema cerebral e
hipoglucemia.
9. Administrar una mezcla de SUERO GLUCOSADO AL 5% mas SSN 0.45% a un
ritmo de 150 - 250 ml/hora junto a la dosis de insulina cristalina de mantenimiento
(0.05 - 0.1 U / Kg / hora) para mantener la glucosa entre 180 y 200 mg/dl hasta
lograr la resolucin del estado de cetoacidosis.
Presentacin: DEXTROSA 5% solucin inyectable Bolsa 1000 ml.
10. Correccin del Desequilibrio acido-base
a. Solo administrar BICARBONATO DE SODIO si existe acidosis
descompensada que amenaza la vida del paciente especialmente cuando esta
asociada a sepsis o a acidosis lctica.
b. Si el bicarbonato esta indicado administrar 50 - 100 mEq, NaHCO3 diluidos en
200 - 400 mL de agua estril con la meta de elevar el pH a 7.15 - 7.20.
c. Presentacin: SODIO (bicarbonato) 7.5% solucion inyectable Fco 50 ml.
11. Tratamiento de la infeccin
a. Si existe evidencia de infeccin administrar los antibiticos adecuados.
b. Es aconsejable iniciar terapia emprica con antibiticos si hay sospecha de
infeccin mientras se esperan los resultados de cultivos.
12. Monitoreo laboratorial. Glucosa cada 1 - 2 horas, electrolitos, PO4 y pH venoso
(0.03 unid.<pH arterial) o arterial cada 2 - 6 horas
124
MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETOSICO
DIAGNOSTICO ESTADO
HIPEROSMOLAR
Osmolaridad plasmtica >350
mOsm/L
Glucosa sangunea >600 mg/dl
No cetosis
50-65% no tienen historia de
diabetes)
Aumento del BUN con un ndice de
BUN/ creatinina >30
Aumento de la CK debido a la
rabdomiolisis.
ETIOLOGIA/FACTORES PRECIPITANTES
Insuficiencia Renal
Neumona, Sepsis
Sangrado Gastrointestinal
Infarto Miocardio
Sangrado SNC/ECV
Embolia Pulmonar
Pancreatitis
Quemadas
Insolacin
Dilisis
Ciruga reciente
Medicamentos (tiazidas,propranolol,furosemida).
PREHOSPITALARIO
1. Se debe iniciar el manejo estndar de los pacientes deshidratados y con alteraciones del
2.
3.
4.
5.
6.
estado mental: manejo de la va area, acceso IV, cristaloides.

El manejo de la va area es siempre una prioridad, deber evaluarse la necesidad de
intubacin endotraqueal.
Acceso IV mediante la colocacion de un cateter con el mayor dimetro posible.
Es apropiado administrar 500 ml de SSN 0.9% en casi todos los adultos. Un bolo de
250 ml ser ms apropiado para pacientes con Insuficiencia Cardiaca o Renal.
Medicamentos bsicos a administrarse en los pacientes en coma:
TIAMINA 100 mg IV.
Presentacin: VITAMINA B1 (TIAMINA)
100 mg/ml. solucin inyectable Fco. 10 ml
DEXTROSA AL 50% bolo de 50 ml.
Presentacin: DEXTROSA 50% solucin inyectable Fco. 50 ml.
Medir la glucosa con tira reactiva previo a la administracin de dextrosa al 50%, si no
es posible siempre administrar el bolo de dextrosa al 50% debido a que la hipoglucemia
puede tener presentacin similar al coma hipersomolar y ser letal si no se trata
rpidamente.
SALA DE EMERGENCIA
7. Estabilizar la va area, el acceso IV, iniciar las resucitacin con lquidos enrgica y
obtener estudios laboratoriales y radiografas.

8. Resucitacin con Lquidos:
a. El dficit de volumen se encuentra entre 8 - 10 L en el estado hiperosmolar.
b. Administrar 1 o 2 litros de SSN 0.9% en las primeras 2 horas. Un volumen mas
alto puede administrarse si hay una deplecin de volumen severa.
c. Una vez que el volumen intravascular se recupere y se disminuya la
hiperosmolaridad llevando a una presin arterial y volumen urinario aceptable
se deber cambiar la solucin a SSN 0.45% para continuar la hidratacion.
125
d. Cuando la osmolaridad caiga a menos de 320 mOsmol/Kg se deber retornar a
SSN 0.9% de nuevo y tambien:
e. Cuando la glicemia baje a 300 mg/dl el paciente debe empezar a recibir
Dextrosa 5% en SSN 0.9% para disminuir el riesgo de edema cerebral
f. Reemplazar 50% del dficit en 12 horas y 50% en las siguientes 12 a 24 horas.
9. Reemplazar potasio (5-10 mEq por hora) cuando el potasio srico y la diuresis se
encuentren en niveles adecuados.
10. Insulina Cristalina. Puede no ser necesaria. Considerar una dosis de carga de 0.1 U/Kg
IV y luego 0.05 U/kg por hora IV hasta que la glucosa sea de 300 mg/dl. Luego
mantener la infusin de insulina a 0.05 U/Kg/hora pero agregar DW5% para mantener
la glucosa entre 200-250 mg/dL.
11. La administracin emprica de fosfato, heparina SC y antibiticos de amplio espectro
pueden ser necesaria dependiendo de las circunstancias clnicas subyacentes.
12. Cuando el paciente ya este ingiriendo alimentos, monitorear la glucosa sangunea 30
minutos antes de las comidas y cada 6 horas. Si se encuentra con dieta VO continua, se
administrar la Insulina NPH en base a la escala detallada abajo. La dosis tpica de
mantenimiento es de 0.5 a 1 Unid./Kg./da dividida 2/3 en AM y 1/3 en PM.
13. INSULINA NPH, la dosis tpica de mantenimiento es 0.5 a 1 UI / Kg / da, dividida 2/3
en AM y 1/3 en PM.
a. Presentacin: INSULINA HUMANA DE ACCION INTERMEDIA (NPH) 100
UI/ml suspensin inyectable. Fco. 10 ml.
14. Si el paciente no se encuentra con VO, monitorear la glucosa cada 6 horas (6 AM, 12
PM, 6 PM, 12 AM) y utilizar la escala detallada abajo.
GLUCOSA
(mg/dl)
<60
60-150
151-200
201-250
251-300
301-350
351-400
> 400
BAJAS DOSIS DE
INSULINA
(ancianos y de
bajo peso)
DOSIS DE
INSULINA
MEDIA (peso
promedio)
Tratamiento de hipoglucemia.
0
0
2 unid
4 unid
4 unid
6 unid
6 unid
8 unid
8 unid
10 unid
10 unid
12 unid
12 unid
14 unid
ALTAS DOSIS DE
INSULINA
(paciente con
sobrepeso)
0
6 unid
8 unid
10 unid
12 unid
14 unid
16 Unid
DOSIS MUY
ALTAS DE
INSULINA
( infecciones y
esteroides)
0
8 unid
10 unid
12 unid
14 unid
16 Unid
18 Unid
Aumentar a la siguiente dosis alta de insulina si la glucosa es mayor de 250 mg/dl en 24 horas, todos los niveles
mayores de 100 mg / dl. Disminuir a la siguiente dosis mas baja de insulina si la glucosa sangunea es de 60 - 100
mg/dl en al menos dos ocasiones en un periodo de 24 horas.
15. Una vez el paciente este estabilizado derivarlo a la sala correspondiente.
126
MANEJO DE PACIENTES CON ESTADO HIPEROSMOLAR

HIPERGLICEMICO.
Evaluacin inicial completa. Iniciar lquidos IV: NaCl 0.9% 1.0 L por hora inicialmente.
Determinar estado de hidratacin.
Shock
hipovolmico
Leve
hipotensin
Shock
cardiognico
Administrar NaCl
0.9% (1.0 L por
hora).
Evaluar el sodio
srico.
Monitoreo
hemodinmico
Alto
Normal
Bajo
Administrar NaCl
Administrar NaCl 0.45% dependiendo
0.9%
del estado de hidratacin.
dependiendo del
estado de
hidratacin.
Cuando la glucosa llegue a 300 mg/dL
Cambie DW5% con NaCl 0.45, y disminuya la insulina a

0.05 a 0.1 U por kg por hora, para mantener la glucosa
srica entre 250 mg/dL y 300 mg/dL o hasta que la
osmolaridad plasmtica sea < = a 315 mOsm/Kg y el
paciente este mentalmente alerta.
Insulina
Regular, 0.1 U/Kg como bolo IV
0.05 U/Kg/Hora en infusin IV
Chequear los niveles de glucosa cada hora.

Si la glucosa srica no cae por lo menos 50
mg/dL en la primera hora, doblar la dosis de
insulina cada hora hasta que caiga en una
proporcin de 50 a 70 mg/dL/Hora.
Verifique niveles de electrlitos, BUN,

creatinina, y glucosa cada dos a cuatro
horas hasta que se estabilicen. Despus de
la resolucin del estado hiperosmolar
hiperglicmico, si el paciente es incapaz de
alimentarse, contine insulina IV
y
suplementos de insulina regular por via SC
si es necesario. Cuando el paciente pueda
comer, inicie insulina SC o el rgimen del
tratamiento anterior y evalu el control
metablico. Contine buscando las causas
precipitantes.
Si el potasio srico inicial es 3.3

mEq/L (3.3 mmol/L), dar insulina
de mantenimiento y 40 mEq de
potasio hasta el que potasio sea
> = 3.3 mEq/L.
Si el potasio de suero inicial es >

= 5.0 mEq/L (5.0 mmol/L), no
d potasio pero verifique el
potasio srico cada dos horas.
Si el potasio serico inicial es >

= 3.3 pero <5.0 mEq/L, d 20 a
30 mEq de potasio en cada litro de
lquidos IV para mantener el
potasio serico entre 4.0 mEq/L
(4.0 mmol/L) y 5.0 mEq/L.
127
HIPOGLICEMIA EN EL DIABETICO
FACTORES DE RIESGO DE
HIPOGLICEMIA
El riesgo de hipoglicemia es mayor en los
diabticos que presentan:
1. Un control muy estricto de la glucosa
(Hb1a < 7%)
2. Niveles de glucosa sangunea nocturna
muy bajos
3. Se ejercitan activa e irregularmente
4. Abandono de tratamiento en particular
debido a abuso de alcohol
5. Han
presentado
previamente
hipoglicemias severas
6. Usan medicamentos que enmascaran
los sntomas de hipoglicemia
7. Los ancianos en tratamiento con
sulfonilureas e insulina.
CARACTERISTICAS CLINICAS
Respuesta simptica: aumento de la frecuencia
cardiaca, hambre, temblores o sudoracin.
Disfuncin neuronal: cefalea, disturbios visuales
en especial diplopa, cambios de conducta,
prdida de conciencia, coma, convulsiones,
dficit focal.
MANEJO
1. Sntomas leves sugestivos de hipoglucemia pueden ser tratados con lquidos o alimentos
que contengan 10g glucosa de rpida absorcin. Si los sntomas no desparecen en 10 min.
se puede tomar otra porcin.
2. Alimentos o jugos ricos en glucosa incluyen:
a. Solucin de azcar concentrada (10 cucharaditas de azcar en agua tibia)
b. Medio baso de jugo de frutas
c. Una cucharada de miel
d. Un pedazo de fruta
e. Medio baso de limonada con azcar
f. 35 cucharaditas de azcar
g. 1 tableta de fructosa (10g)
h. 20 g de chocolate
3. En pacientes inconcientes administrar 50 ml de Dextrosa al 50% IV (aumenta la glucosa
150 mg/dl). Luego DW 5% o DW 10% para mantener los valores de glucosa sangunea
dentro de los lmites normales si es necesario hasta que el paciente recobre la conciencia.
4. Hidrocortisona 100 mg IV si existe la posibilidad de insuficiencia adrenal.
5. Tiamina 100 mg IV o IM en caso de malnutricin.
6. Si el paciente esta confuso, intoxicado o en mala condicin, deber ser ingresado para
observacin intrahospitalaria para evitar la recurrencia de hipoglicemia
7. Despus de un periodo corto de observacin el paciente puede darse de alta si su condicin
ha mejorado y su habilidad para reconocer y tratar la hipoglicemia se considera adecuada.
8. La dosis de insulina debe de ser reducida y se enva a consulta externa en 1 semana.
9. El paciente deber llevar consigo una barra de dulce todo el tiempo hasta su cita.
10. Las hipoglicemias causadas por sulfonilureas deben de observarse al menos 24 horas
11. Descartar la posibilidad de hipoglicemia intencional oral o sobredosis de insulina.
128
HIPERTIROIDISMO
II.- CODIGO: E05.9
El hipertiroidismo se define como una hiperproduccin mantenida de hormonas tiroideas
por la glndula tiroides. Actualmente se prefiere usar el trmino Tirotoxicosis que se
refiere a las manifestaciones bioqumicas y fisiolgicas derivadas de un exceso de
hormonas tiroideas en los tejidos y se habla de hipertiroidismo cuando este exceso de
hormonas se debe a hiperproduccin hormonal en la glndula tiroidea. Su prevalencia es
aproximadamente del 1,9% en las mujeres adultas y del 0,16% en los hombres adultos.
IV.- CLASIFICACION:
Basndonos en las definiciones anteriores, podemos distinguir dos grandes grupos de
tirotoxicosis en funcin de la presencia o no de hipertiroidismo asociado.
Trastornos asociados a Hiperfuncin Tiroidea (Hipertiroidismo):
o Enfermedad De Graves.
o Bocio Multinodular Txico.
o Adenoma Txico.
o Hipertiroidismo Yodo Inducido (Jodbasedow)
o Tumor Trofoblstico.
o Aumento de la produccin de TSH.
Trastornos no asociados a Hiperfuncin Tiroidea.
o Tirotoxicosis Facticia.
o Tiroiditis Subaguda.
o Tiroiditis Indolora con Tirotoxicosis Transitoria.
o Tejido Tiroideo Ectpico.
Se caracterizan por presentar hiperproduccin tiroidea y aumento de captacin de
yodo radiactivo. Las causas ms importantes son:
Enfermedad de Graves: Es la causa ms frecuente de hipertiroidismo. Puede aparecer a
cualquier edad pero es ms frecuente en la 3-4 dcada de la vida siendo ms frecuente en
mujeres. Es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por la presencia en el suero
de anticuerpos contra el receptor de TSH (denominados TSI) que actan como
estimulantes tiroideos.
El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de: hipertiroidismo, bocio difuso,
oftalmopata y dermopata. No es necesario que aparezcan todas las manifestaciones de
forma simultnea, una vez que aparecen suelen llevar un curso independiente.
129
Bocio multinodular txico: Es la segunda causa ms frecuente de Hipertiroidismo. Se
caracteriza por el desarrollo sobre un bocio multinodular de larga evolucin de una
varias reas con autonoma funcional independientes de TSH. El mecanismo por el que se
produce esto no se conoce con exactitud, pero se cree en relacin con mutaciones del
receptor de TSH que hacen que exista hiperestimulacin del mismo en ausencia de TSH.
Suele ser un proceso de desarrollo lento. En ocasiones puede desarrollarse de una forma
rpida debido a una sobrecarga de yodo por frmacos, contrastes radiolgicos, etc.
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de edad entre 40-50 aos y con historia de
bocios multinodulares de larga evolucin.
Adenoma txico: Es la tercera causa en frecuencia. Se caracteriza por la presencia de un
adenoma folicular que adquiere autonoma funcional independiente de la TSH. El
mecanismo por el que esto ocurre se cree similar al anterior, por mutaciones en el gen del
receptor de TSH. Se presenta tambin con mayor frecuencia en mujeres pero a una edad
menor que el anterior, 20-30 aos.
Hipertiroidismo yodoinducido (Fenmeno JodBasedow): Es menos frecuente que los
anteriores. Se puede producir de forma aguda tras una sobrecarga de yodo, (por ejemplo
al realizar exploraciones con contrastes yodados) o bien en tratamientos con frmacos
ricos en yodo, por ejemplo Amiodarona.
Enfermedad trofoblstica: Es una enfermedad muy poco frecuente. Se puede desarrollar
un hipertiroidismo en mujeres con mola hidatidiforme coriocarcinoma por estimulacin
directa del receptor de TSH por la HGC.
Hipertiroidismo debido a exceso de produccin de TSH: Es una situacin clnica muy
poco frecuente. Se puede ver fundamentalmente en dos ocasiones:
Adenoma hipofisario productor de TSH: son fundamentalmente macroadenomas,
y en el momento del diagnstico la mayora presentan invasin de estructuras
vecinas con clnica a ese nivel.
Resistencia selectiva hipofisaria al mecanismo de retroalimentacin de las
hormonas tiroideas: es una entidad muy rara donde existe una alteracin en el
sistema de retroalimentacin negativa que realizan las hormonas tiroideas sobre la
hipfisis regulando as la secrecin de TSH.
En qu casos la tirotoxicosis no se asocia a hipertiroidismo?
En estos casos no existe una hiperfuncin de la glndula tiroidea, y el aumento de
hormonas en sangre perifrica se debe a otra causa. Cursan todas ellas con captacin de
yodo radiactivo baja. Las causas ms frecuentes son:
1. Tirotoxicosis factitia: Se produce por administracin exgena de hormona tiroidea
bien por ingesta voluntaria, lo cual es mas frecuente en personal mdico y
paramdico o bien por sobretratamiento con LT4 en pacientes hipotiroideos.
2. Tiroiditis subaguda: Se caracteriza por una inflamacin de la glndula tiroidea
con liberacin de la hormona preformada almacenada. Generalmente esta fase se
sigue de un hipotiroidismo cuando se agotan las reservas hormonales y
posteriormente una recuperacin funcional.
3. Tiroiditis indolora con hipertiroidismo transitorio: Es una entidad poco frecuente
que se caracteriza por pacientes con tiroiditis crnica autoinmune que desarrollan
una fase inicial de hipertiroidismo con captacin baja de yodo radiactivo, debido a
anticuerpos estimuladores del receptor de TSH similares a los del Graves, esta
130
fase se sigue del desarrollo de un hipotiroidismo debido infiltracin linfoctica y
destruccin glandular.
Produccin ectpica de hormona tiroidea: En casos de estruma ovrico con tejido tiroideo
funcionante o en casos de metstasis funcionantes de un carcinoma folicular tiroideo
VI.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA: no se conocen datos de la epidemiologia
hondurea.
Fatiga
Nerviosismo
Taquicardia
Bcio
Signos oculares
Exofotalmos y oftalmopatias
Insomnio
Eritema palmar
Diarrea
Nauseas y vmitos
Hiperhidrosio al calor
Prdida de peso
Temblor
Arritmias
Aminorrea,
Poliminorrea
Hipomenorrea
Ginecomastia
Polifagia

9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:
Hematolgico
Glicemia, electrolitos
Trigliceridos
131
V.E.S.
Colesterol
T3, T4
ITL (ndice de tirosina libre)
TSH
Ast,alt
Anticuerpos antitiroideos.
9.3 IMGENES:
Radiografiar de trax
Radiografa de traquea
EKG
USG de tiroides
TAC de torax, en los casos necesarios.
9.4 EXAMENES
TRATAMIENTO:
NECESARIOS
PARA
EL
CONTROL
DEL
T3, T4, Y T.S.H.

T4 libre
Captacin de yodo 131
Gammagrafa
Triglicridos y Colesterol
Hemograma
F.S.P.

El diagnstico se debe hacer demostrando el exceso de hormonas en la circulacin.
Los hallazgos bioqumicos se caracterizan por la presencia de elevadas
concentraciones de T4 libre y T3 libre con una TSH suprimida. Hay, sin embargo,
algunas variantes:
T3 Toxicosis: aparece una TSH suprimida, T3libre elevada y T4 libre normal.
Normalmente se encuentra este patrn al inicio de la tirotoxicosis, cuando hay an
poca sintomatologa, sobre todo en el Graves y Adenoma txico. Tambin es
caracterstico de la ingesta de T3 y algunos frmacos antitiroideos.
T4 toxicosis: TSH suprimida, T4 libre elevada y T3 libre normal. Se encuentra
este patrn en pacientes con tirotoxicosis y enfermedad no tiroidea concurrente,
debida a un descenso en la conversin perifrica de T4 a T3.
Hipertiroidismo subclnico: se caracteriza por presentar niveles normales de T4 y
T3 con una TSH baja o suprimida. Una vez que se ha diagnosticado la existencia
de tirotoxicosis es importante identificar la causa que lo produce ya que el
tratamiento es distinto en unas u otras:
132
Tirotoxicosis con bocio difuso, oftalmopata, dermopata y presencia en suero de

TSI y captacin aumentada de yodo radiactivo: Enfermedad de Graves.
Tirotoxicosis con bocio multinodular y captacin aumentada de yodo radiactivo:
bocio txico multinodular.
Tirotoxicosis sin bocio y captacin de yodo radiactivo disminuida: tiroiditis,
ingesta de hormonas tiroideas...

11.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: durante el tiempo de
hipertiroidismp se debe evitar el consumo de cafena, pseudoefedrina y el ejercicio
extremo.
TRATAMIENTO COLECTIVO: Ninguno
TRATAMIENTO INDIVIDUAL: incluye medicamentos, radioyodoterapia y
ciruga.
El tratamiento de la tirotoxicosis es diferente segn cual sea la causa que lo
produce, por lo que es importante realizar un diagnstico preciso. En las formas que
cursan con hipertiroidismo el tratamiento intenta limitar la cantidad de hormona
producida por la glndula as como la sintomatologa derivada de su accin perifrica.
El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves se caracteriza por fases cclicas de
exacerbacin y remisin de inicio y duracin variables e imprevisibles. El objetivo del
tratamiento es una mejora rpida de la clnica y una disminucin en la produccin
hormonal.
1. Tratamiento farmacolgico:
Beta bloqueadores: mejoran los sntomas que son debidos a un exceso de
actividad adrenrgica como por ejemplo: taquicardia, temblor, ansiedad,
intolerancia al calor,... El ms usado es el Propranolol que tambin inhibe la
conversin perifrica de T4 a T3.Las dosis seran entre 30-60 mg/4-8 horas
dependiendo de la severidad del cuadro. Tambin se puede usar Atenolol (25-50
mg/da).
Tionamidas: Tiamazol o Metimazol (MTZ) y Propiltiouracilo (PTU. Actan
inhibiendo la sntesis de hormonas tiroideas, inhiben la preoxidacin y la
organificacin. Tienen tambin cierta accin inmunosupresora, lo que es muy til
en el Graves. El PTU inhibe tambin la conversin perifrica de T4 a T3.
o MTZ es el ms usado. Tiene una mayor rapidez de accin y una vida
media ms larga por lo que puede ser usado en una sola dosis diaria. Las
dosis iniciales recomendadas dependen de la severidad del cuadro
pudiendo variar entre 15-60 mg/da.
o
PTU: est indicado en embarazadas porque tiene un menor paso

placentario. Tambin en casos de crisis tirotxicas porque inhibe tambin
133
la conversin perifrica de T4 a T3.Tiene menos efectos secundarios. Las
dosis recomendadas son 100-200 mg/4-6 horas.
El objetivo del tratamiento es alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas.
Una vez alcanzado se puede optar por tratamiento definitivo con I 131 ciruga o
bien mantener el tratamiento antitiroideo de forma prolongada con objeto de
alcanzar una remisin permanente. En estos casos se puede disminuir la dosis
hasta la mnima efectiva o bien mantener la dosis y aadir LT4 para evitar el
desarrollo de hipotiroidismo. La duracin del tratamiento es difcil de valorar y
depende de la evolucin espontnea de la enfermedad, cuanto mayor sea el tiempo
de tratamiento, mayores las posibilidades de que el paciente permanezca en
remisin tras la suspensin del mismo.
El control del tratamiento se hace midiendo en sangre T4, T3 y TSH, esta
ltima puede permanecer suprimida durante meses.
Efectos secundarios:
Reacciones mayores (est indicada la retirada del frmaco):
Agranulocitosis: es el efecto secundario ms grave. Puede aparecer tanto
al inicio del tratamiento como tras una terapia prolongada. Los sntomas
iniciales pueden ser infecciones agudas a cualquier nivel.
Hepatitis, fiebre medicamentosa y artralgias...
Como reacciones menores se han descrito erupciones alrgicas y
reacciones de hipersensibilidad leves que por lo general responden al tratamiento
antihistamnico y no obligan a retirar el frmaco.
Yodo: inhibe la liberacin de hormona preformada .Est indicado en

pacientes con hipertiroidismo severo y tambin en la preparacin para la
ciruga ya que disminuye la vascularizacin glandular. Nunca debe
administrarse solo ya que la sobrecarga de yodo pueden estimular la
sntesis hormonal por lo que se usa en combinacin con tionamidas. Se
puede administrar por va oral una solucin saturada de yoduro potsico
(SSIK), 5 gotas cada 6 horas o bien cido iopanoico (0.5 mg cada 12
horas).
Otros frmacos:
o Glucocorticoides: inhiben la conversin perifrica de T4 a T3, y en
pacientes con Graves inhiben la secrecin hormonal. Se usan en
casos severos aunque su eficacia real es dudosa. Son tiles en el
Hipertiroidismo producido por Amiodarona.
o Litio: bloquea la liberacin hormonal, pero su uso es limitado
debido a su toxicidad.
2. Tratamiento con Yodo 131:

Se administra oralmente como solucin de I-131 que se concentra rpidamente en
el tejido tiroideo y produce una ablacin glandular en 6-18 semanas. En casos de
hipertiroidismo leve se puede usar como primera terapia. En hipertiroidismos ms
severos y en ancianos con patologa cardiaca se recomienda inicialmente alcanzar el
estado eutiroideo con frmacos.
134
Inmediatamente tras el tratamiento se puede producir una tiroiditis posradiacin
con importante liberacin hormonal a la circulacin y en algunos casos desarrollo de una
crisis tirotxica. Esto se puede evitar con tratamiento antitiroideo antes y despus del
yodo.
El efecto secundario ms importante es el desarrollo de un hipotiroidismo
posterior, esto puede suceder rpidamente tras el tratamiento o a lo largo del tiempo por
lo que precisan un seguimiento posterior. Hay riesgo de empeoramiento de la
Oftalmopata del Graves con este tratamiento que se evita en gran medida si se
administran Corticoides asociados.
Los pacientes con bocios muy grandes hipertiroidismos muy severos pueden
requerir ms de una dosis de I-131.
3. Tratamiento quirrgico:
La tcnica usada es la Tiroidectoma subtotal. Se debe hacer una preparacin
antes de la ciruga con antitiroideos hasta alcanzar el eutiroidismo y con soluciones
yodadas 10 das antes de la ciruga para producir involucin de la glndula. Los efectos
secundarios ms importantes son los derivados de la tcnica quirrgica: lesin del nervio
recurrente y hipoparatiroidismo; y el desarrollo de hipotiroidismo posquirrgico.
Recomendaciones de tratamiento:
o Pacientes con clnica florida de hipertiroidismo deben iniciar tratamiento
farmacolgico hasta alcanzar el estado eutiroideo y luego decidir el
tratamiento definitivo bien manteniendo el tratamiento antitiroideo o bien
con yodo ciruga.
o La ciruga est indicada en bocios compresivos y en nios y adolescentes,
aunque no se ha demostrado el efecto carcingeno del yodo se prefiere no
administrar a estas edades.
o El I-131 no se puede administrar en mujeres embarazadas, y cuando se
administra en edad frtil se debe evitar el embarazo por lo menos en 6
meses.
4. Tratamiento de la oftalmopata y dermopata
Oftalmopata: el tratamiento se debe hacer de forma conjunta con el

oftalmlogo y lo ms precozmente posible para evitar complicaciones. Entre
los tratamientos indicados estn: corticoides, radioterapia orbitaria, ciruga
descompresiva... La evolucin de la oftalmopata lleva un curso independiente
del hipertiroidismo.
Dermopata: estaran indicados los tratamientos locales con Corticoides.
Tambin lleva un curso independiente de las anteriores.
Arritmias
Tormenta tiroidea
Insuficiencia cardaca congestiva.
135
Osteoporosis
Complicaciones que ameritan tratamiento quirurgico: Bocio que comprime
partes vecinas
Riesgos y complicaciones que ameritan referencia: Nivel de atencin a ser
referido: II y III Nivel
Tormenta tiroidea
Bocio comprensivo

Tormenta tiroidea.
Enfermedad aguda intercurrente.
Controles mdicos: Los necesarios

Nivel de Atencin a ser referido: II y III Nivel
Post clnica:
Explicar al paciente la importancia del tratamiento
En todo paciente que se sospeche la enfermedad debe remitirse al II - III,
Nivel aqu se comprobar el diagnstico y se controlara la enfermedad.

El paciente con enfermedad tiroidea debe tener vigilancia de forma permanente en
el nivel de atencin que corresponda de acuerdo a la evolucin.
XVI.- INCAPACIDAD:
1-30 das con variaciones de acuerdo a la gravedad.
Diagnostico precoz.
136
XIII BIBLIOGRAFA:
1. Bardin CW Ed. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. 6 th. St
Louis: Mosby; 1997
2. Braunwald F, Kasper H, Longo J (Eds). Harrison Principios de Medicina
Interna.15 ed. Madrid: McGrawhill; 2002.
3. Braverman U (Eds). Werner and Ingbars The Thyroid: a fundamental and clinical
test. 8 ed. Philadelphia:: Lippncott Williams & Wilkins; 2000.
4. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. 6th ed. ST. Louis: Mosby;
1997
5. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ Eds. Harrison Principios de Medicina
Interna.14 ed. Madrid: McGrawhill; 1998.
6. Larsen K, Melmed P. Eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed.
Philadelphia: Saunders Company; 2003
7. Wilson JB, Foster DW, Kronenberg HM, Reed Larsen F, Eds. Williams Textbook
of Endocrinology. 9 th. Philadelphia: Saunders Company; 1998.
137
HIPOTIROIDISMO
II.- CODIGO: EO3.9
El hipotiroidismo es un estado de hipofuncin tiroidea que puede ser debido a
distintas causas y produce como estado final una sntesis insuficiente de hormonas
tiroideas.
IV.- CLASIFICACION:
Puede clasificarse en:
1. Hipotiroidismo primario: Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo. Afecta al
1-3 % de la poblacin general. Representa el 95% de todos los casos de
hipotiroidismo. Se debe a una afectacin primaria de la glndula tiroidea.
2. Hipotiroidismo secundario y terciario: Representan el 5% restante de las causas.
Se debe a una alteracin hipofisaria (Secundario) hipotalmica (Terciario).
Nos podemos referir a l en conjunto como Hipotiroidismo Central.
1. Tiroiditis crnica autoinmune de Hashimoto: Es la causa ms frecuente de
hipotiroidismo en reas sin dficit de yodo. Es la causa ms frecuente de
hipotiroidismo en nios. Es ms frecuente en mujeres de edad media (40-60
aos). El 80% presentan anticuerpos positivos antitiroglobulina y
antiperoxidasa. Se asocia a otras patologas autoinmunes.
Se produce una destruccin de la glndula mediada por clulas y anticuerpos.
Puede cursar con o sin bocio siendo este ltimo caso un estado terminal de la
enfermedad en la que se produce la atrofia glandular.
2. Hipotiroidismo iatrognico:
H. Post-tiroidectoma: aparece entre 2-4 semanas tras la tiroidectoma total y

en un tiempo variable tras la tiroidectoma subtotal, apareciendo la mayora
en el primer ao tras la ciruga. Entre los que estn eutiroideos el primer ao,
aproximadamente entre el 0,5-1 % se vuelve hipotiroideo cada ao.
H. tras tratamiento con Iodo 131 (I-131): la mayora tambin se vuelven
hipotiroideos el primer ao. Entre los eutiroideos la incidencia anual de
hipotiroidismo es del 0,5-2%.
H. tras radiacin externa del cuello: el efecto es dosis dependiente y la
instauracin gradual.
Todas estos casos se presentan clnicamente sin bocio.
138
3. Hipotiroidismo yodoinducido: Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden
producir hipotiroidismo:
El defecto de yodo es la causa ms frecuente de hipotiroidismo y bocio en

todo el mundo, afectando aproximadamente a 200 millones de personas .
El exceso de yodo tambin puede producir hipotiroidismo inhibiendo la
organificacin y la sntesis de T3 y T4 (Efecto Wolff Chaikoff). Esto es ms
importante en pacientes con patologa tiroidea previa: Enfermedad de Graves
eutiroidea, neonatos, tiroiditis autoinmune, tratamiento con I-131, etc.
4. Frmacos: Son muchos los frmacos que pueden interferir con la produccin de
hormonas tiroideas, pueden actuar a cualquier nivel de la sntesis (Tiamazol o
Metimazol, propiltiouracilo, Amiodarona, Litio.), interferir con su absorcin
(colestiramina, sales de Hierro) aumentar su metabolismo(Carbamacepina,
Rifampicina, Fenobarbital). Todos pueden producir hipotiroidismo y bocio.
5. Defectos hereditarios de la sntesis de hormonas tiroideas: Cursan con bocio y
casi siempre se manifestan al nacimiento.
6. Agenesia o disgenesia tiroidea: Es la causa ms frecuente de hipotiroidismo
congnito. No se asocia con bocio.
Enfermedades infiltrativas: Hemocromatosis, sarcoidosis, leucemia.
Su prevalencia es del 2% en mujeres adultas y 0.1-0.2% en hombres adultos. El
hipotiroidismo congnito afecta a 1 de cada 4000 recin nacidos (R.N.) Se puede
producir por una alteracin a cualquier nivel del Eje Hipotlamo- HipofisarioTiroideo.
Dado la naturaleza asintomtico de la enfermedad, como norma de prevencin primaria
es valida la consejera gentica, la prueba de tamizaje en todos los recien nacidos, y
busqueda temprana en los familiares en primer grado de pacientes conocidos
7.2 PREVENCIN SECUNDARIA: no se aplica.
VIII.- SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: obedecen a la asucencia total o
parcial de los productos hormonales, teniendo en cuenta que cada persona tiene
diferentesensibilidad a la hormona tiroidea, por lo tanto los sntomas no siempre estan
en relacin directa con las concentraciones plasmticas de las hormonas
Debilidad general
Piel seca y gruesa
Lenguaje lento
Piel fria
Intolerancia al frio
Edema de cara
139
Disfonia
Edema
Bradicardia
Alopecia
Estreimiento
Mixedema

Hematolgico
VES
VDRL
Glicemia
Colesterol
Trigliceridos
Protenas sricas
Creatininas
Nitrgeno tiroidea
General de orina
T3, T4, TSH
9.3 IMGENES:
RX torax*
Captacin de Yodo
Cintigrafa tiroidea
EKG
9.4 EXAMENES
TRATAMIENTO:
NECESARIOS
PARA
EL
CONTROL
DEL
Hematolgicos
VES
Colesterol
Triglicridos
Glicemia
Curva ponderal
Valoracin cardaca
Presin Arterial
Frecuencia Cardica
La determinacin ms til de forma aislada es la concentracin srica de TSH, que se

encuentra elevada de forma invariable en todas las formas de hipotiroidismo primario y
puede estar normal o disminuida en el hipotiroidismo hipofisario e hipotalmico.
140
El descenso en la T4 total y la libre es frecuente en todas las causas de hipotiroidismo.
La concentracin de T3 srica en menos especifica que la T4 para confirmar el
diagnstico ya que se afecta en casos de enfermedades sistmicas en pacientes
eutiroideos.
Otros datos bioqumicos del hipotiroidismo son: hipercolesterolemia, aumento de LDH,
CPK, AST y CEA. Tambin son hallazgos frecuentes: alteraciones ECG, anemia
perniciosa y aclorhidria. En los hipotiroidismos centrales se asocian otros dficits
hormonales: Adrenal, FSH, LH y GH.
En resumen:
Hipotiroidismo Primario: TSH elevada; T4 libre baja.
Hipotiroidismo Central: T4 libre baja; TSH normal o baja. En ocasiones puede
estar ligeramente elevado debido a TSH biolgicamente inactivas. Asocia otros
dficits hormonales.
Para distinguir hipotiroidismo secundario de terciario lo ms til son las tcnicas de
imagen: RMN cerebral.
11.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: reposo en la FACE inicial del
tratamiento. De acuerdo a la gravedad el tiempo varia desde 3 a 60 das.
TRATAMIENTO COLECTIVO: Ninguno
Levotiroxina (sdica), 25 - 400 mcg /dia VO. Permanente por el resto de

la vida, salvo los casos transcitorios.
Presentacin: Levotiroxina (sdica), 25, 50, 75, 100, 125mcg por
tableta. Existen en el mercado hasta 16 presentaciones diferentes de
levotirosina con el objetivo de titular la dosis ideal para cada persona.
Cantidad a prescribir: de 30 hasta 240 tabletas al mes de acuerdo a la
presentacin y dosis prescrita.
En la mayora de los pacientes, el hipotiroidismo es una situacin permanente y

precisa de un tratamiento de por vida. El objetivo del tratamiento es restaurar el estado
eutiroideo. Si no se trata, se asocia a una alta tasa de mortalidad y morbilidad.
El tratamiento de eleccin es la Levotiroxina. Se administra por va oral, se absorbe en
un 80% y su vida media plasmtica es de 6-7 das. Con la administracin de una sola
dosis al da se obtienen niveles en sangre constantes de T4 y T3.
La dosis debe ser aquella que mantenga la TSH en lmites normales intentando evitar la
sobredosificacin ya que la supresin de la TSH podra tener consecuencias en algunos
rganos como el hueso y corazn. Las inicialmente recomendadas son:
En hipotiroidismo congnito: 10-15?g/Kg/da.
En nios :2-4 ?g/Kg/da.
En adultos: 1,6 ?g /Kg /da.
En los pacientes ancianos, con patologa cardiovascular o con hipotiroidismo de larga
evolucin se debe iniciar el tratamiento con dosis inferiores (12,5-25 ?g/da) y
141
aumentarla progresivamente cada 4-6 semanas hasta alcanzar la adecuada. Esto se debe
al riesgo que tienen estos pacientes de desarrollar arritmias patologa isqumica
cardiaca. Si se sospecha la existencia de un hipotiroidismo central, es necesario
suplementar primero el eje adrenal, ya que si se inicia el tratamiento tiroideo se puede
desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
La efectividad del tratamiento en el hipotiroidismo primario se controla midiendo la
TSH y mantenindola en los rangos normales. En el secundario y terciario la TSH no
sirve para el control y entonces se usan los niveles de T4 libre que deben mantenerse
entre la mitad y el lmite superior de la normalidad.
Se precisan alrededor de 6 semanas para que una dosis determinada alcance su efecto
pleno por lo que ese es el tiempo que debe pasar para reevaluar el tratamiento tras su
inicio y modificar dosis se fuera necesario. Una vez que se alcanza la dosis adecuada, el
control se puede espaciar, midiendo la TSH anualmente. Existen algunas situaciones en
las que es preciso modificar una dosis previamente establecida:
Durante el embarazo: se precisa aumentar la dosis de hormona ya desde el
primer trimestre.
Frmacos que interaccionan con la absorcin (colestiramina, sulfato ferroso,
Sucralfato, hidrxido de aluminio) o la metabolizacin. (anticonvulsivantes,
Rifampicina). Se recomienda dejar que pasen 4-5 horas entre la administracin
de la hormona y la de los frmacos del primer caso.
Situaciones que alteran la eliminacin: insuficiencia renal.
En pacientes que reciben tratamiento con andrgenos se precisa menos dosis de
hormona.
FARMACOBIOLOGICOS SUSTITUTOS:
Extracto de Tiorides,
Triyodotiroxina Tab. 25mcg, 75 mcg, se utiliza como tratamiento solo o en

conjunto con la levotirosina, y es de mucha utilidad en los pacientes previo a
tratamiento o estudios con yodo radiactivo.
CASOS CUANDO PODRA USAR SUSTITUTOS: Cuando no hay

levotiroxina.
Consideraciones especiales
1. Hipotiroidismo secundario y terciario: Antes de iniciar el tratamiento con LT4, si se
sospecha la existencia de un hipotiroidismo central, es necesario suplementar
primero el eje adrenal, ya que si se inicia el tratamiento tiroideo se puede
desencadenar una insuficiencia suprarrenal aguda.
2. Hipotiroidismo subclnico: El hipotiroidismo subclnico es un estado, por lo general
asintomtico, donde tenemos unas concentraciones sricas de T4 libre dentro de
los lmites normales, con una TSH ligeramente elevadas. Es mas frecuente en
mujeres con una prevalencia en stas de 7.5- 8% segn distintos estudios,
mientras que en hombres la prevalencia es 2.8- 4.4%. Es ms prevalente en
pacientes con sndrome de Down, diabetes mellitus tipo 1 y otras enfermedades
autoinmunes.
Las causas que lo pueden producir son las mismas que las que producen hipotiroidismo
franco aunque la mayora de los pacientes presentan una tiroiditis crnica
autoinmune. Antes de realizar el diagnstico es necesario repetir la
142
determinacin para confirmar la alteracin de la TSH ya que en muchos casos
son elevaciones transitorias que no indican una hipofuncin tiroidea.
Hay mucha controversia sobre la indicacin del tratamiento en estos pacientes. Aunque
la mayora son asintomticos, un porcentaje de ellos puede presentar sntomas
inespecficos que mejoran tras el tratamiento sustitutivo, por otro lado, el
tratamiento tambin estara indicado para evitar la progresin a hipotiroidismo
franco.
Como norma general, la mayora de los estudios recomiendan tratamiento en los
siguientes casos:
Niveles de TSH mayores de 10-20mU/L.
Anticuerpos antiperoxidasa positivos.
Presencia de bocio.
Presencia de sntomas inespecficos: depresin, estreimiento, cansancio,...

El tratamiento se realiza con Levotiroxina administrada en una sola dosis diaria por va
oral, las dosis habituales requeridas son similares que para el hipotiroidismo
franco. El objetivo es mantener los niveles de TSH en los lmites normales.
Secuela de Ciruga
Radiacin
Fractura metablica endocrina
Infecciones
Coma Mixedematoso
Complicaciones que ameritan tratamiento quirurgico: Bocio
Complicaciones que ameritan rehabilitacin: Ninguno
No respuesta al tratamiento
Coma mixedemastoso

No requiere solo por Con Mixedematoso.
Controles mdicos: Cada 15 das una cada 30 das

Nivel de Atencin a ser referido: II Nivel Endocrinologa
Post clnica:
Explicar al paciente que no debe abandonar el control clnico, y no dejar
de tomar los medicacmientos.
Explicar al paciente en que consiste su enfermedad y los riesgos a que
est sometido.
Conducta:
Todo paciente con sospecha de hipoteroidismo debe pedirsele los
exmenes para el Nivel II, para su tratamiento.
143
Cuando una paciente ya tiene contratado su cuadro clnico se har la
referencia al Nivel I. donde se indicar sus medicamentos para continuar
su tratamiento:
Manejo de Coma Mixedematoso: Mantener funciones vitales:
Hipoventilacin= ventilacin mecnica de se necesario.
Hipotensin= lquidos E:V:, expresores de volumen
Hipotermia= calor externo esta contraindicado
Hiporternia= adminstra solucin normal
Hipoglicemia= adminsitrador solucin glucosa
Hipodenalismo= 300-400 mgrs. de hidrocortizona en 24 horas.
Hormona tiroidea: 200 a 500 mgrs de levotiroxina I.V., hasta la va oral.
Tratar los factores precipitantes.

Control clnico de la enfermedad o permanencia.
XVI.- INCAPACIDAD:
1-30 das prorrogable
Diagnostico precoz.
XIX.- BIBLIOGRAFA:
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9. Wilson JB,Foster DW,Kronenberg HM, Reed Larsen F. Eds. Williams Textbook Of
Endocrinology. 9 th. Philadelphia: Saunders Company; 1998.
145
GUIAS CLINICAS
DE
GASTROENTEROLOGIA
146
I. Nombre de enfermedad
ALTERACION DE PRUEBAS HEPATICAS
II. CDIGO K79
III. DEFINICIN:
La enfermedades hepticas se puede manifestar por anormalidades laboratoriales, signos y
sntomas que resultan de procesos inflamatorios, necrosis o fibrosis.
IV. CLASIFICACIN
Clasificacin segn el tipo de dao heptico
Dao hepatocelular: elevacin predominante de transaminasas
Dao colestsico.
o Se manifiesta por elevacin de las concentraciones de bilirrubina (>1.5 mg/dl)
o La ictericia aparece con niveles >2.5 mg/dl
Clasificacin segn las causas:

Pre-hepticas (hemlisis, eritropoyesis inefectiva)
Hepticas (hepatitis, defectos en captacin, conjugacin o excrecin)
Post-hepticas (obstruccin extraheptica)
Tipos de hiperbilirrubinemia:
No conjugada: a espensas de bilirrubina indirecta (> 80% de bilirrubina total)
Conjugada: a espensas de bilirrubina directa (> 30% de la bilirrubina total)
Causas de hiperbilirrubinemia no conjugada

Hemolisis
o Deficiencia de glucosa-6-fosfato, medicamentos
Sobreproduccin de bilirrubina
o Eritropoyesis ineficaz, grandes hematomas, embolia pulmonar con infarto
Deficiencia de glucuronosiltransferasa
o Sndrome de Gilbert, sndrome de Crigler-Najjar
Diversas:
o
o
o
o
Ayuno
Medicamentos
Hipotiroidismo
Tirotoxicosis
147
Causas de hiperbilirrubinemia conjugada

Congnitas
o Sndrome de Rotor, Dubin Jonson, quistes del coldoco
Trastornos familiares
o Colestasis recurrente benigna, colestasis del embarazo
Defectos hepatocelulares
o Abuso de alcohol, hepatitis viral
Sndromes colestsicos
Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, obstruccin biliar,
enfermedad pancretica
Enfermedad sistmica
o
o
o
o
o
Trastornos infiltrativos
Complicaciones postoperatorias
Enfermedad renal
Sepsis
Medicamentos
V. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Historia familiar- hemocromatosis, enfermedad de Wilson, talasemia, deficiencia de
1antitripsina o fibrosis qustica

Consumo de alcohol (mayor de 50 g/dl)- hepatitis alcohlica, higado graso, cirrosis
Dislipidemia, Diabetes mellitas, Obesidad- hgado graso
Trasfusiones sanguneas- hepatitis B y C
Enfermedades autoinmunes- hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, colangitis
esclerosante primaria
Medicamentos- hepatitis medicamentosa
Uso de drogas parenterales- hepatitis B y C
Ciruga hepatobiliar
148
VI. SIGNOS Y SNTOMAS
Estudios
Dao hepatocelular
Dao colestasis
Fosfatasa alcalina
< 3 veces de lo normal
> 4 veces de lo normal
Tiempo de protrombina
Pobre respuesta a vitamina K
Responde a vitamina K
Dolor abdominal
Poco comn
Comn en obstruccin
extraheptica
Fiebre, leucocitosis
Poco comn
Comn en obstruccin
extraheptica
Aminotransferasas
> 8 veces de lo normal
VII. MTODOS DIAGNSTICOS

Historia clnica y examen fsico
Laboratorio
o Transaminasas
o Bilirrubinas
o Fosfatasa alcalina
o Tiempos de coagulacin
o Gamaglutamiltranspeptidasa
o Albmina
o Globulinas
o Ferritina
o Cobre srico
o Hemograma completo
Otros exmenes
o Ultrasonido
o TAC abdomen
o Resonancia magntica
o Biopsia heptica
VIII. TRATAMIENTO
Depender de que se establezca el diagnstico.
IX. COMPLICACIONES
Depende de las causas y de la severidad de la enfermedad
< 3 veces de lo normal
149
IX. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Depende de la causa y de la severidad de la enfermedad
XI. INCAPACIDAD
Depende de la causa y de la severidad de la enfermedad
Bibliografa
1. Pekka Pikkarainen Article ID: ebm00213 (009.012), EBM Guidelines
1.5.2005 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
150
I NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
DIARREA
III. DEFINICIN:
Disminucin en la consistencia de las heces con aumento en el peso (>20 gr.) o en el nmero de
evacuaciones.
IV CLASIFICACIN
Aguda- duracin < 4 semanas
Crnica- duracin > 4 semanas
V. CAUSAS Y FACTORES
Existen cuatro mecanismos y se hace referencia a sus causas
Diarrea Osmtica
Malaabsorcin de carbohidratos
o Deficiencia de disacaridas (primaria, secundaria)
o Ingestin de manitol o sorbitol
o Lactulosa
Mala absorcin general
o Sprue celiaco
o Post radiacin
Ingestin de fosfatos, sulfato de magnesio.
Diarrea Secretora
Enterotoxinas (vibrio colera, E. Coli, Staf. Aureus, Bacillus cereus)

Hormonas secretagogas (VIP, calcitonina, serotonina, prostaglandinas)
Hipersecresin gstrica (Zollinger-Ellison, sndrome intestino corto, mastocitosis)
Laxantes (Bisacodyl, aloe senna, aceite de ricino)
Sales Biliares
Acidos grasas
Diarrea Exudativa
Colopatia inflamatoria (Enf. Crohn, CUCI,colitis microscpica)

Infecciosa (Shigella, Salmonella, Campylobacter yersinia, amebas y clostridium)
Isqumica
Radiacin
Diarrea por disturbio de Motilidad

Aumento motilidad intestino delgado
Disminucin motilidad intestino delgado
151
Aumento motilidad colnica
Disfuncin de esfnter anal
VI. TRATAMIENTO
Tratamiento no Farmacolgico
Dieta lquida o blanda por 24 horas en la diarrea aguda
Tomar abundantes lquidos evitando el uso de alimentos con abundancia de azcares y
grasas
Si la diarrea es crnica determinar la causa antes de tratarla
Tratamiento Farmacolgico
Rehidratacin segn la severidad y el grado de deshidratacin:
oral
parenteral
Controlar el dolor abdominal y disminuir la frecuencia de las evacuaciones:
Hioscina 10 mg TID
o Presentacion: HIOSCINA (butilbromuro) 10 mg. Tableta

o Cantidad a prescribir: 30 tabletas.
Si el problema no se controla con hioscina se puede prescribir:

o Loperamida: 2-4 mg BID-QID
o Presentacion: Loperamida clorhidrato 2 mg tableta
o Cantidad a prescribir: 4-8 tabletas.
En caso de diarrea infecciosa
Se indicarn antimicrobianos cuando la diarrea tenga causa infecciosa comprobada mediante
examen de heces y/o cultivo y antibiograma y que el agente causal sea de los indicados en el
cuadro siguiente:
Patgeno
Shigella
Enf. clnica
Disenteria
Salmonella
Bacteremia
entrica
Disenteria
Campylobacter
Terapia
Ciprofloxacina
500mgBID/5d
Ciprofloxacina
500mgBID/7d
Eritromicina 500
mg QID /5-7d
152
Clostridium
difficile
Diarrea acuosa
Metronidazol
Colitis
500mgTID/7-14d
pseudomembranosa Vancomicina 125500mg QID/7d
Diarrea
Enfermedad auto
Escherichia coli
limitante o
Enterotoxignica
ciprofloxacina
Diarrea del
500mg BID/3d.
viajero
Entamoba
Diarrea
Metronidazol
hystolitica
500mg TID/10d
Giardia lamblia
Diarrea
Metronidazol
500mg TID/7d
VII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Deshidratacin moderada a severa
Paciente en mal estado general
VIII. CRITERIOS DE ALTA.

Paciente mejorado o curado y en buen estado general
IX. INCAPACIDAD
2-4 das
BIBLIOGRAFA
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154
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD CIDO PPTICA
II. CDIGO K27
III. DEFINICIN:
Una lcera pptica es una solucin de continuidad en la mucosa del estmago o duodeno que
penetra en la capa muscular
IV. CLASIFICACIN
Ulcera gstrica
Ulcera duodenal
Clasificacin de Forrest con base en el sangrado y la mortalidad
CLASIFICACION DE FORREST
resangrado (%) mortalidad (%)
Ia sangrado activo 10%
80
11
Ib sangrado en capa 5%
15
IIa vaso visible 25%
50
11
IIb cogulo adherido 10%
22
IIc hematina 15%
10
III fibrina 35%
V. CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Helicobacter pylori: bacilo gram negativo que afecta al 80% poblacin adulta
en pases en desarrollo
o Ruta de transmisin desconocida
o Dao por molculas de adhesin, produccin de amonio y citotoxicidad
o Dos factores de virulencia:
Cag A (60-80% cepas, gastritis severa, asociacin a cncer gstrico)
vac A (50% cepas): induce vacuolizacin celular.Solo 15% desarrollarn UG o
UD
Indicaciones de tratamiento (Consenso de Maastricht 2-2000)

o Absolutas: enfermedad cido-pptica, activa o no
o Probables: Maltoma bajo grado, gastritis atrfica o folicular
155
o Posibles: dispepsia funcional, post-reseccin cncer, familiares primer
o grado, solicitud del paciente
AINES: Asintomtico en la mayora de los casos:
o Causa 1-2% hospitalizaciones por EAP severa por Inhibicin cicloxigenasa COX 1 y
Disminuye la produccin de prostaglandinas que conduce a alteracin en el flujo
sanguneo de la mucosa, produccin de HCO3 y moco,
aumenta secrecin gstrica y la difusin retrgrada de HCL hacia la mucosa,
aumenta la difusin retrograda, altera la permeabilidad celular e induccin de

proliferacin y apoptosis.
Otros:
o Infecciones virales (VHS, CMV)
o Tabaco, alcohol, corticoides (no solos),
o EPOC, CH, uremia, malignidad, lcera por estrs, Enf de Crohn,
o Sndrome Zollinger-Ellison, cocana, RT, mastocitosis sistmica
VI. EPIDEMIOLOGA:
Prevalencia 10% de la poblacin y la causas ms comn de sangrado digestivo alto (50%)
VII. MANIFESTACIONES CLINICAS
Epigastralgia
Nausea
Vmito
Sangrado digestivo
VIII. MTODOS DIAGNSTICOS

Historia clnica
Serie gastroduodenal
Endoscopia alta y toma de biopsia: estndar de oro
Deteccin de H. pylori
o Invasivos: Prueba rpida de ureasa (S-90%, E-95-100%). Tinciones para Bx HP (Ho
E, Plata, Genta, Azul Alcian, El-Zimaity, Giemsa, Warthin-Starry)

No Invasivos: Anticuerpos sricos (IgG: ELISA S-94%, E-78% o inmunoensayo).
Antgeno fecal. Prueba de aliento para urea
X. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad de reflujo gastro duodenal
Colecistitis crnica calculosa
Pancreatitis
Cncer gstrico
Cardiopata isqumica
156
Diverticulitis
Isquemia mesentrica
XI. TERAPUTICA
Medidas no farmacolgicas
Dieta: procurando evitar aquellos alimentos que producen dispepsia. Es conveniente hacer
comidas frecuentes para evitar la excesiva distensin antral ya que aumenta la secrecin
cida. Hay que recordar que el calcio y las protenas lcteas estimulan la secrecin de cido
y no tienen efecto protector, por lo cual se recomiendan descremados.
Cambios en el estilo de vida: evitar el uso de caf, disminuir o quitar la ingesta de bebidas
alcohlicas y evitar el tabaquismo.
Frmacos: evitar el uso de analgsicos y AINES, esteroides, teofilina y otros irritantes de la
mucosa gastrointestinal.
Tratamiento farmacolgico
Medidas farmacolgicas generales
Inhibidores de bomba de protones:
o lansoprazol 30 mg.
Protectores de la mucosa: REFLUJO NO ACIDO (ALKALINO)
o Sucralfato 2 gramos BID al levantarse en ayunas y al acostarse o 1 gramo QID 1 hora

antes de las comidas y al acostarse, durante 4-6 semanas (mximo 8 g/da)
- Presentacin: Sucralfato, polvo para uso oral, 1 g. Sobre
Tratamiento de erradicacin del Helicobacter pylori

Terapia de primera lnea:
Lansoprasol 30 mgs BID + claritromicina 500 mg BID + amoxicilina 1 gr BID x 7-10 das
Terapia de segunda lnea:
- Levofloxacina 500 mg c/da + amoxicilina 1 gr c/12 horas + Lansoprasol BID por 10

das
- Lansoprasol 30 mgs BID + claritromicina 500 mg BID + metronidazol 500 mg gr BID
x 10 das
Tratamiento endoscpico: en lceras Forrest Ia, IIa y b
157
o Ciruga en complicaciones: perforacin, hemorragia, obstruccin al tracto de salida
gstrico refractaria
XII. COMPLICACIONES
Hemorragia
Perforacin
Penetracin
Obstruccin
Anemia
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Cuando se presentan complicaciones
Para fines diagnsticos y teraputicos segn sea necesario
IX. INCAPACIDAD
El tiempo de incapacidad vara dependiendo del tipo de complicaciones y de la severidad de
la enfermedad
XX. BIBLIOGRAFIA
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Pikkarainen Article ID: ebm00187 (008.032) 2006 Duodecim Medical Publications
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159
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
II. CDIGO K57
III. DEFINICIN
Presencia de hernia pequea de mucosa y submucosa a travs de la pared muscular del colon
(psedodivertculo). Pueden existir en cualquier parte del colon siendo ms frecuentes en el
sigmoides (95%).
IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
La pobre ingesta de fibra en la dieta lleva a la disminucin del calibre del bolo fecal, aumento en
las contracciones colnicas, aumento en la presin intraluminal colnica y la formacin
diverticular.
V. SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
Afecta al 35 a 50% de la poblacin mayor de 50 aos.
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS
Dieta rica en fibra.
VII. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES
Asintomtico en la mayora de los casos
Sntomas inespecficos (dolor en marco colnico)
Distensin abdominal
15% complicaciones (diverticulitis, sangrado)
Colon por enema

Proctoscopia
Endoscopia de colon
Angiografa mesentrica en sangrado
IX. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La enfermedad diverticular puede disminuir la identificacin de cncer de colon con los estudios
convencionales en 50% de los casos.
X. TRATAMIENTO
En enfermedad diverticular no complicada aumentar la ingesta de fibra y manejo
sintomtico a base de tranquilizantes.
Dieta libre de semillas ( guayaba, tomate, ajonjol .)

Vigilar por datos de alarma como fiebre, prdida de peso, anemia o irritacin peritoneal
160
XI. Complicaciones posibles
Diverticulitis
Hemorragia
Ulceracin
Perforacin
Absceso plvico
DIVERTICULITIS
Definicin
Inflamacin diverticular producida por cuerpo extrao en su interior (heces, semilla, etc.)
Cuadro clnico:
Dolor abdominal
Hipersensibilidad visceral
Nausea y/o vmito
Fiebre
Sepsis
Masa abdominal palpable
Diagnstico
Se basa en criterios clnicos y abordaje multidisciplinario con ciruga
Se requieren estudios de imagen cuando el diagnstico no es claro o cuando se sospechan
complicaciones como absceso, perforacin, fistulizacin u obstruccin
La tomografa de abdomen puede detectar en forma no invasiva estas complicaciones. No
se recomienda la utilizacin de colon por enema en etapas tempranas
La presencia de leucocitosis apoya el diagnstico.
Diagnstico diferencial
Apendicitis aguda
Cncer de colon
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad plvica inflamatoria
Colitis isqumica
Colitis infecciosa
Nefrolitiasis o infeccin del tracto urinaria
Tratamiento
Reposo gstrico
Restitucin hdrica
Aspiracin nasogstrica en caso de leo
Antibiticos cobertura contra anaerobios, gram negativos y positivos
Son indicaciones quirrgicas:
161
Perforacin
Absceso
Fstula
Obstruccin o incapacidad de excluir un probable carcinoma. Se recomiendo ciruga en
caso de diverticulitis recurrente, siendo adecuado el uso de alimentos con fibra una vez
restablecida la via oral.
Se presenta recurrencia de diverticulitis en 7 a 45% de los casos, usualmente en el primer
ao despus de la ciruga.
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Se presenta como sangrado digestivo indoloro en 5 a 47% de los casos. La enfermedad
diverticular y la angiodisplasia colnica son las causas ms frecuentes de sangrado digestivo bajo
masivo (90%).
Etiologa
La hemorragia se origina en vaso arterial (vasos rectos) dentro de un divertculo.
Cuadro clnico
Evacuacin de grandes cantidades de sangre roja rutilante por recto con inestabilidad
hemodinmica como taquicardia o hipotensin.
Tratamiento
Cede en forma espontnea en 80% de los casos
Estabilizacin hemodinmica con restitucin hdrica
Colocacin sonda nasogstrica para excluir sangrado digestivo alto (11%)
Reposicin de prdidas hemticas
Localizacin del sitio sangrado al estabilizar por:
Rectoscopia
Colonoscopia larga
Gammagrafia (0.5 ml/min)
Arteriografa (1 ml/min)
Colon por enema- efecto teraputico
Deben evitarse la preparacin del colon con enemas evacuantes porque dificulta la
localizacin del origen del sangrado
Indicacin de tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico se reserva en casos de hemorragia masiva que no cede (transfusin
mayor de 4 unidades) o hematoquesia recurrente.
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN EN LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Complicaciones mencionadas
XIV. CRITERIOS DE ALTA
Alivio de las complicaciones que se han presentado
162
Recuperacin de la ciruga
XV. INCAPACIDAD
15-30 das despus del alta si no se ha practicado ciruga
30 das si hubo tratamiento quirrgico
Bibliografa
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163
ENFERMEDAD HEMORROIDAL
II. CDIGO K55
III. DEFINICIN
Dilatacin de las venas hemorroidales superior e inferior las cuales son almohadillas fisiolgicas
del recto y canal anal.
IV. CLASIFICACIN:
Hemorroides internas se originan por arriba de la lnea dentada (plexo hemorroidal interno)
Hemorroides externas se originan por debajo de la unin mucocutnea y encuentran
cubiertas de epitelio cilndrico (plexo hemorroidal externo)
V. FACTORES ASOCIADOS
La incidencia es mayor entre los individuos con estreimiento, diarrea y embarazadas.
VI. SITUACIN EPIDEMIOLGICA
Afecta 50% de la poblacin general
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS
Evitar el estreimiento (dieta alta en fibra, ablandador de heces)
Evitar diarrea
VIII. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES
Sangrado rectal (en papel o servicio sanitario)

Dolor o ardor al defecar
Prurito anal
Dolor agudo en hemorroides trombosadas
Las hemorroides internas producen sangrado rojo, rutilante sin dolor por el
recto,
malestar y prurito anal. Se pueden complicar con prolapso y trombosis lo cual genera dolor.
IX. CLASIFICACIN
Grado I- presencia de sangrado

Grado II- sangrado y prolapso venoso que se reduce en forma espontnea
Grado III- sangrado y prolapso que requiere reduccin manual
Grado IV- sangrado y prolapso que no es posible reducir
Las hemorroides externas pueden presentar trombosis aguda la cual se manifiesta con dolor
intenso, edema y ocasionalmente sangrado.
IX Mtodos diagnsticos
El canal anal y recto se estudian mediante:
164
anoscopia
sigmoidoscopia
Fisura anal
Fstula anal
Proctitis y colitis
Plipo rectal
Neoplasia
XI. TRATAMIENTO
Medidas no farmacolgicas
Las hemorroides de primer y segundo grado se recomienda dieta abundante en fibra,
ingesta de lquidos, aumentar actividad fsica, baos de asiento dos veces al da
Higiene anal adecuada

Las hemorroides externas requieren baos de asiento, ablandadores de heces, dieta con
fibra y cremas analgsicas tpicas.
Crema antihemorroidal. Aplicar por la noche y la maana despus de una evacuacin. No
utilizar el antihemorroidal por mas de dos semanas por riesgo de atrofia de tejido anal
o Presentacion: ANTIHEMORROIDAL (Dobesilato de Calcio 4% + Clorhidrato de
Lidocaina 2%+ acetato de Dexametasona 0.025%) Crema uso rectal con aplicador.
Diosmina 500 mg + esperidina50 mg 2 tab c/8 horas durante 1 semana en la fase aguda,
luego 1 tableta diario hasta completar 1 mes.
o Presentacin: Diosmina + hesperidina 450mg + 50 mg tableta recubierta
o Cantidad a prescribir, 80 tabletas
XII. TRATAMIENTO QUIRURGICO

La hemorroidectoma quirrgica est indicada en las hemorroides de tercer y cuarto grado y
en aquellas refractarias a manejo mdico.
XIII. COMPLICACIONES POSIBLES Sangrado severo
Trombosis
Anemia
Infeccin
Prolapso
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Sangrado y prolapso que requiere reduccin manual
165
Hemorragia severa
Tratamiento quirrgico
XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Consulta externa de gastroenterologa y ciruga
XVI. CRITERIOS DE ALTA
Paciente recuperado del sangrado
Paciente en recuperacin despus de tratamiento quirrgico
XVI. INCAPACIDAD
3 7 das cuando ocurri sangrado severo
En recuperacin del tratamiento quirrgico 30 das.
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167
ESTREIMIENTO/ CONSTIPACION
II. CDIGO K59.0
III. DEFINICIN:
Sensacin subjetiva caracterizada por dificultad para evacuar, baja frecuencia en las
evacuaciones, o heces excesivamente duras (escbalos).
IV. CLASIFICACIN
Constipacin idioptica o funcional:
Doce semanas, consecutivas o no, en los doce meses precedentes de uno o ms de las siguientes
manifestaciones clnicas:
Heces duras (escbalos)
Dificultad para evacuar
Sensacin de defecacin incompleta
Sensacin de obstruccin anorectal, o < 3 movimientos fecales por semana (Definicin de
acuerdo a criterios Roma II)
4 grupos subclnicos:
Trnsito normal
o Constipacin funcional: velocidad de trnsito y frecuencia de evacuacin normal
Trnsito lento
o Inercia Colnica (nmero disminuido de ondas propulsoras de
o amplitud alta; trnsito colnico derecho prolongado)
o Actividad Motora Incoordinada Distal (resistencia o barrera funcional)
o Enfermedad de Hirschsprung (forma extrema)
o Mujeres, inicia en pubertad, <1 evacuacin por semana
Disfuncin del piso plvico:
o Incapacidad para vaciar contenido rectal debido a falta de relajacin del esfnter anal
o
o
o
o
o
o
externo
Hipotonicidad muscular
Descenso excesivo del piso plvico
Contraccin paradjica del msculo puborectal y del esfnter anal interno
Anormalidad del piso plvico durante el pujo
Evacuacin incompleta o anismo
Historia de abuso sexual o trastornos alimentarios
Sndromes de combinacin (pujo inefectivo, sensacin rectal disminuida)
168
o Hiposensibilidad (ancianos , postparto): incontinencia por sobreflujo
(ancianos)
Cortical
V. CAUSAS
Estilo de vida (sedentarismo, hiporexia, ingesta subptima de fibra)
Alteraciones metablicas y endocrinas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, hipercalcemia,
hiper PTH, enf. Addison, Porfiria, uremia, embarazo)
Alteraciones neurolgicas (Esclerosis mltiple, Enf. Parkinson, Enf. Hirschsprung,
tumores, dao medular)
Alteraciones psiquitricas (depresin, trastornos alimentarios)

Anormalidades estructurales (malignidad, obstruccin intestinal, tumor, divertculos,
vlvulo, malformacin o estenosis anal, rectocele, lcera rectal solitaria, megarecto

idioptico, enfermedad perianal, isquemia, endometriosis)
Medicamentos
(opiceos, anticolinergicos, antidepresivos, antagonistas 5HT3,

anticonvulsivos, calcioantagonistas, sucralfato, AINEs, suplementos de hierro, antiacidos
con aluminio y calcio, uso prolongado de laxantes, colestiramina)
Idioptica (Simple, SII, trnsito lento, impacto fecal, pseudo obstruccin)

Causas funcionales
o Sndrome de intestino irritable

o Sndrome de pelvis espstica
o Trnsito intestinal lento

Afecta del 2 al 20% de la poblacin norteamericana.
Leer anterior
VIII. EXAMEN FSICO
Evaluar en busca de fisuras, fstulas, hemorroides externas
Tacto rectal: buscar impactacin, estenosis, masas, tono del esfnter, pujo
IX. MTODOS DIAGNSTICOS:

Laboratorio:
o Biometra hemtica
o Calcio
o Examen general heces
169
o Investigar sangre oculta en heces (pruega del guayaco)
o Pruebas de funcin tiroideas
o Glucemia en ayuno.
Realizar estudio de resctosigmoidoscopia o colonoscopia si hay prdida de peso o sangrado
Estudios radiolgicos:
o Trnsito colnico con marcadores radioopacos- Ingestin de 1 cpsula con 20
marcadores con estudios de RX simple de abdomen diaria hasta su eliminacin Se trazan

3 lneas (de apfisis espinosos toracoabdominales hasta la quinta lumbar, de sta a la
espina ilaca anterosuperior derecha, y de la quinta lumbar a la espina ilaca anterosup.
izq). El trnsito colnico total normal: 43-72 horas. La retencin >20% de los
marcadores a 120 horas de su ingestin indica trnsito lento
Proctodefecografia:
instilacin de bario con consistencia de heces con estudio

fluoroscpico para definir el ngulo anorectal, descenso perineal y vaciamiento rectal
Manometria anorectal: evaluacin de capacidad rectal, presencia o no de reflejo rectoanal
inhibitorio, del esfnter, sensacin rectal, squeezing y vaciamiento rectal
Obstruccin intestinal aguda
Obstruccin intestinal crnica
Hipomotilidad intestinal por frmacos
o Opioides
o Verapamilo y en menor grado, otros antagonistas de canales de calcio
o Anticolignergicos (neurolpticos, antidepresivos, frmacos antiparkinsonianos
anticolinrgicos
o Sucralfato
o Anticidos
o Diureticos
XI. TRATAMIENTO MDICO

Modificacin del estilo de vida:
Correccin de la dieta, con alimentos que contengan fibra y lquidos.
Aumento de ejercicios y evitar el sedentarismo
Mantener un hbito defecatorio regular (por ejemplo. cada maana despus del desayuno)
Recomendacin diettica que establece el IHSS a travs de la Unidad de Nutricin (trifolio)
Agentes formadores de heces
(Fibra: aumentan residuo colnico y estimulan peristalsis)
o Plantago psyllium
o Presentacion: Plantago psyllium Fibra digestiva para diluir con agua, Fco.
NOTA: el uso de este medicamento debe ser exclusivo para: Gastroenterologa, Medicina
Interna, Ginecologa-obstetricia y Geriatra.
170
XII. ALGORITMO
CONSTIPACION
Sin datos organicidad- excluir
causas medicamentosas o
enfermedades sistmicas
Exmenes- hemograma
electrolitos, funcin tiroidea
Datos de Organicidad:
prdida de peso,
anemia, guayaco
positivo
Colonoscopia o
colon por enema y
sigmoidoscopia
Tratar segn
alteracin
Normal
Sigmoidoscopia flexible
Sin mejora
constipacin intratable
Sntomas de disfuncin del
piso plvico
Ensayo teraputico
fibra, ablandador de
heces, fluidos
Sin sntomas
Mejora
Transito colnico
Estudio anorectal o piso plvico
Bigliografia
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171
FISURA ANAL
II. CDIGO K60
III. DEFINICIN
Ulcera lineal dolorosa en el conducto anal usualmente en la lnea media posterior (90%)
producidas por desgarro traumtico al paso de las heces endurecidas. Las fisuras laterales
sugieren proctitis, cncer anal, enfermedad inflamatoria intestinal, sfilis, leucemia o tuberculosis.
El tono aumentado del tono del esfnter anal externo en reposo puede perpetuar el proceso.
IV. CLASIFICACIN
Localizadas en la lnea media del canal anal 80 % >
Localizada en la lnea anterior del canal anal 10 % >
Localizada lateralmente con relacin a la lnea media del canal anal. Las fisuras laterales
sugieren proctitis, cncer anal, enfermedad inflamatoria intestinal, sfilis, leucemia o
tuberculosis
V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Heces duras
Trauma anal
Carcinoma anal

Puede aparecer a cualquier edad
Ms frecuente en adultos jvenes y de edad media
La fisura anterior es ms frecuente en las mujeres 10 % que en los hombres 1 %
Frecuente en mujeres antes y despus del parto
Vase clasificacin en seccin IV
Alimentacin con alto contenido en fibra
Tratar la constipacin
Evitar el trauma anal
VIII. CUADRO CLNICO
El sntoma principal es dolor anal que se intensifica durante la defecacin
Presencia de sangre rutilante en el papel higinico
Puede desarrollarse constipacin secundaria por el miedo a defecar. El dolor aumenta con
el paso de las heces.
Las fisuras anales crnicas se manifiestan con la triada: fisura, papila proximal hipertrfica
y hemorroide centinela sobre el borde anal.
IX. DIAGNSTICO
Al examen fsico se encuentra el desgarro lineal anal
172
Aumento del tono del esfnter anal interno al tacto
Deber realizarse sigmoidoscopia posteriormente en el seguimiento para excluir otras
causas de sangrado rectal.
Cncer colonorectal
Descartar enfermedad de Crohn si la fisura no est localizada en la lnea media
XI. TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacologico
Dieta rica en fibra
Baos de asientos tibios
Recuperacin espontnea en un 89 %
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Crema antihemorroidal. Aplicar por la noche y la maana despus de una evacuacin. No
utilizar el antihemorroidal por mas de dos semanas por riesgo de atrofia de tejido anal
o Presentacion: ANTIHEMORROIDAL (Dobesilato de Calcio 4% + Clorhidrato de
Lidocaina 2%+ acetato de Dexametasona 0.025%) Crema uso rectal con aplicador.
Antiinflamatorios no esteroideos va oral por 5 dias (ibuprofeno o diclofenaco)
Agentes formadores de bolo.
Anestsicos tpicos
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Las fisuras crnicas pueden requerir esfinterotomia anal interna por ciruga si falla el
tratamiento mdico.
XII. COMPLICACIONES
Infeccin local
Sangrado severo
Requerimiento de tratamiento quirrgico
Infecciones graves
XIV.CRITERIOS DE ALTA
Al haber mejora clnica
XVI. INCAPACIDAD
10 das mximo en casos severos
BIGLIOGRAFA
1. Kari-Matti Hiltunen, Anal fissure, Article ID: ebm00203 (008.063), 2006 Duodecim
Medical Publications Ltd, Evidence Based Medicine Guidelines (EBM Guidelines)
19.5.2006
173
ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTRO ESOFAGICO
II. CDIGO K21
III. DEFINICIN: exposicin esofgica de contenido gstrico causando o no manifestaciones
clnicas y/o cambios inflamatorios.
IV. CLASIFICACIN
Segn el dao a la mucosa
Enfermedad de reflujo no erosiva (70%)
Enfermedad de reflujo erosiva (30%)
Clasificacin de Los Angeles de esofagitis
Grado A: 1 o ms erosiones < 5 mm que no se extienden en ms de 2 pliegues
Grado B: 1 o ms erosiones > 5 mm que no se extienden en ms de 2 pliegues
Grado C: 1 o ms erosiones continuas en 2 o ms pliegues, pero afectan <75%
circunferencia
Grado D: 1 o ms erosiones que afectan al menos 75% de la circunferencia esofgica
Relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior
Hipotona del esfnter esofgico inferior
Defecto anatmico (hernia hiatal)
Vaciamiento gstrico retardado
Trastornos motores esofgicos
Medicamentos (bloqueadores y , anticolinrgicos, nitratos, calcioantagonistas, teofilina,
morfina, meperidina, benzodiazepinas)
Embarazo
VI. EPIDEMIOLOGA
En estudios poblacionales 40% de adultos tienen pirosis una vez mes, 14-18% una vez por
semana, 7% diaria, 50-80% de embarazadas, solo 5% consultan con el mdico
Evitar las grasas, caf, gaseosas, jugos ctricos, menta, chocolate, tabaco, no acostarse
despus de comer, comer a llenarse, elevar la cabecera de la cama 20 cm.
VIII SNTOMAS Y SIGNOS
Pirosis
Regurgitacin
Dolor torxico (50%)
disfagia
hiposalivacin
174
Manifestaciones extraesofgicas
Tos crnica (10-40%)
Asma
Odinofagia
Disfonia
Globos
Laringitis
Bronquitis
Otalgia
Gingivitis
Causa ms comn de dolor retroesternal no cardaco (45-50%)
IX. MTODOS DIAGNSTICOS
Prueba teraputica con inhibidores de bomba
Inhibidor de bomba de protones BID por 10 das
Sensibilidad 80%
Especificidad 56%
Mejora > 50% de sntomas apoya el diagnstico de ERGE
Endoscopia alta
Evala presencia y grado de esofagitis y/o Barrett
Solo 30% presentan esofagitis y su ausencia no descarta ERGE
Indicaciones absolutas:
o Prdida de peso
o Disfagia
o Anemia
o Sangrado digestivo
o Falla al tratamiento
o Estudio de esfago de Barrett
PH-metra esofgica
Estndar de oro para diagnstico de ERGE
Colocacin de catter de antimonio 5 cm por arriba del borde superior del EEI
Aparato de registro porttil que mide pH cada 8 segundos
Reflujo cido: descenso del pH <4 por >5 segundos
Diagnstico de ERGE si % de pH <4
o Periodo total >4.2 %
o Periodo supino >1.2%
o Periodo de pie > 6.3%
Indice de Johnson-DeMeester
Marca la diferencia entre reflujo fisiolgico y patolgico (Normal < 14.72)
Indice de sntomas (nmero de sntomas con pH <4 / nmero total de sntomas x 100)
Evaluacin del resultado: Si es 50% es considerado positivo, menor de 50% negativo
Indicaciones:
175
o Pacientes con sntomas sin esofagitis
o Pacientes que no responden a terapia

o Pacientes con manifestaciones atpicas
Puede realizarse con 1 o 2 sensores
Manometra esofgica
El estudio consiste en introducir un catter va nasal hacia el esfago el cual mide presin y
peristalsis en los siguientes aspectos:
Esfnter esofgico inferior: presin (10-45 mmHg), longitud (>2 cm) y relajacin
Utilidad limitada en el diagnstico de ERGE
No detecta las relajaciones transitorias esofgicas
Localizacin del borde superior del EEI para colocacin del catter de pH-metra
Evala funcin peristltica del cuerpo del esfago
Utilidad preoperatoria: diagnstico de acalasia u otro trastorno motor de esfago
que
contraindique el tratamiento quirrgico
Esofagograma
Estudio de eleccin en caso de disfagia
Detecta cambios morfolgicos de esofagitis y sus complicaciones (estenosis, lceras), y
anormalidades estructurales (barra cricofaringea, hernia hiatal, esfago corto)
Pobre Sensibilidad 40%

Especificidad 85%, no detecta esofagitis leve
X. TRATAMIENTO
Medidas antireflujo
Prdida de peso
Disminuir alcohol, dulces y grasa
Evitar tabaco, chocolate, menta y cafe
Evitar comidas nocturnas o acostarse <3 hrs despus de cenar
Elevacin de la cabecera de la cama (10-15 cm)
Evitar usar ropa apretada
Evitar drogas que reduzcan la presin del EEI
MANEJO FARMACOLGICO
Tratar los sntomas y la esofagitis
Esofagitis moderada(grado A y B)
Inhibidor de bomba de protones, uma dosis diario por 4-6 semanas (omeprazol 20 mg dia,
o lansoprazol 30 mg dia.
Presentacin: OMEPRAZOL 20 mg Cpsula
176
Cantidad a prescribir : 30 cpsulas al mes
Ranitidina 150 mg cada 12 horas por 12 semanas

Presentacin: Ranitidina 150 mg tableta
Cantidad a prescribir: 60 tab por mes
Sintomas severos en esofagitis ( grado C y D )

Omeprazol 20 mg Bid por 812 semanas. O Lansoprazol 30 mg Bid por 812 semanas.
Presentacin OMEPRAZOL 20 mg Cpsula o LANZOPRAZOL 30 mg cap
Cantidad a prescribir 30 cpsulas por mes
Prevencin de recurrencias (esofagitis y sntomas vuelven a ocurrir en un 6080% en los

pacientes dentro de un ao)
Reflujo sin esofagitis y esofagitis moderada
Inhibidor de bomba de protones una vez al da o ranitidina
Segn lo descrito anteriormente.
Procinticos
o Metoclopramida , una dosis BID por 4-6 semanas
o Efectivos en combinacin con IBP y no en forma aislada
Presentacin Metoclopramida (clorhidrato) 10 mg. Tableta.
Indicaciones:
o Pacientes respondedores a tratamiento mdico
o Pacientes jvenes
o Esofagitis persistente o sntomas extraesofgicos persistentes
o Razn econmica para no tomar IBPs por perodos largos
Funduplicaturas tipo Nissen (360 grados) o Toupet (270 grados)
Mejora global 85-90%

30% asintomticos
9% sin mejora
62% requieren IBP continuo a 5 aos
XI COMPLICACIONES
estenosis esofgica
esfago de Barrett
177
ulceracin
Cncer
XII CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Cuando se requiere tratamiento quirrgico
XIII INCAPACIDAD
15 das en caso de complicaciones
30 dias despus de ciruga
Bibliografa
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178
I. SANGRADO DIGESTIVO ALTO
II. CDIGO K22.6, K25.0, K25.4, K26.0, K26.4, K28.0, K29.0
III. DEFINICIN:
Hemorragia originada por arriba del ligamento de Treitz (esfago a duodeno)
IV. CLASIFICACIN 2 grupos:
Variceal: venas colateral en esfago y/o estmago secundarias a hipertensin portal
No variceal:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Enfermedad ulcerosa pptica (gstrica, duodenal)

Gastritis (estrs, medicamentos, quimioterapia)
Medicamentos (ASA, AINEs, tetraciclina, KCl, warfarina)
Infecciones (HP, HSV, CMV)
Trauma (Sx Mallory-Weiss, cuerpo extrao),
Lesiones vasculares (vrices, Sx Osler-Weber-Rendu, lesin de Dielafoy, ectasia
vascular antral, gastropata portal hipertensiva, fstula aorto-entrica, telangiectasia
inducida por RT)
Esofagitis
Tumores
Causas pancreato-biliares (hemosuccus pancreaticus, hemobilia)
V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:

Factores de mal pronstico:
Edad mayor de 60 aos
Comorbilidades
Sangrado intrahospitalario
Inestabilidad hemodinmica
Hemorragia severa
Aspirado por sonda nasogstrica rojo
Trasfusiones mltiples >5
Necesidad de ciruga
Resangrado
VI. SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
La enfermedad ulcerosa pptica es la causa ms frecuente de sangrado digestivo
alto no variceal (>50%)
Los pacientes cirrticos presentan sangrado por vrices esofagogstricas en
33% de los casos con mortalidad del 30 - 50% en el primer episodio

179
Sangrado no variceal: determinar causa de sangrado, erradicacin de H. pylori, evitar
desencadenantes como AINEs
Sangrado variceal:
o Beta-bloqueadores no selectivos (propranolol, nadolol)
o Propranolol 20 mg PO BID ajustar a reducir 25% el pulso de base: <55-60/min
o Nitratos de accin prolongada (Mononitrato de Isosorbide)
en pacientes intolerantes o con contraindicaciones para uso de BB

X. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES
Hematemesis (vmito de sangre fresca o cogulo)

Melanemesis (vmito de material en pozos de caf)
Melena (evacuaciones negras, 14 hrs de contacto; se necesita sangrado de al menos 50100 ml para producir melena; puede prolongarse 3-5 das)
Hematoquecia (sangre fresca o cogulos con la evacuacin; usualmente en STDA con
trnsito acelerado)
Hipotensin y taquicardia
XI. MTODOS DIAGNSTICOS

Examen fsico
Guayaco
Sonda nasogstrica
Endoscopia alta
Arteriografa
XII. ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
Determinar severidad del sangrado, enfermedades de base, datos de hepatopata crnica, historia
de sangrado previo, uso de anticoagulantes, Infeccin por H. pylori, uso AINEs
Severidad del Sangrado
Leve
Moderada
Grave
Pulso
<90
90 -120
>120
PA sistlica
>100
80 -100
<80
Prdida
10 - 25%
25 - 35%
>35%
Determinar biometra hemtica, tipo ABO y Rh, creatinina, BUN, pruebas hepticas.
XIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: ver anterior
XIV. TERAPUTICA
180
ABC (estabilizacin); inestabilidad hemodinmica (choque, hipotensin
ortosttica, signos de isquemia en el ECG, descenso Hct al menos 6%)
Determinar origen y severidad del sangrado (alto o bajo) endoscopia alta de emergencia
en las primeras 24 horas.
Sonda nasogstrica: aspirado claro (MT 4- 8%) pozos de caf (MT 8-19%) sangre fresca
(12-28%)
Establecer sitio preciso y la causa del sangrado (cuadro clnico, EF buscando hallazgos
sugestivos de alguna patologa en particular, labs, endoscopia, SEGD)
Relacin BUN/Creatinina >30 altamente sugestiva de que STD es alto
Esomeprasol 40 mgs diario IV en Bolus cada 12 horas durante 3 das promedio

respectivamente.
No se ha demostrado beneficio claro con el uso de Ranitidina
Tratamiento endoscpico sangrado no variceal
Inyeccin: adrenalina, esclerosantes.
Trmica: electrocoagulacin, sonda calor, argon plasma
Mecnica: clips, suturas
Tratamiento mdico de sangrado variceal:
Vasopresores (iniciar con sospecha clnica, incluso antes de endoscopia)
Octretido: Bolo de 50 ug IV de inicio, luego infusin 25- 50 g/hr por 5 das
Presentacin: 0.1mg/ml. solucion inyectable Amp 1 ml

o Apoyo con vitamina Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10 mg IV cada 12 horas por tiempo
dependiendo de la evolucin clnica

o Presentacin Vitamina K1, 10 mg/ml. Solucion Inyectable Amp. 1ml.
Cantidad a prescribir: segn necesidad
Lactulosa 30 ml cada hora hasta producir diarrea si tolera la va oral.
O enemas de lactulosa va rectal (700 cc agua + 100 cc lactulosa )
o Presentacin, Lactulosa, solucin oral 10 g/15 ml jarabe Fco. 240 - 300 ml.
Plasma fresco
Antibitico profilctico en pacientes con ascitis- por alto riesgo de peritonitis bacteriana
espontnea (PBE)
Antibioticos profilacticos: ceftriaxona 1 g cada 12 horas durante 5 das
181
o Presentacin: Ceftriaxona 1g Fco.
o Cantidad a prescribir: 10 fcos.
Tratamiento endoscpico en sangrado variceal
Ligadura con banda
Escleroterapia con fenol
Otros:
o Sonda Sengstaken-Blakemore o Minnesota solo en espera de tx definitivo endoscpico,
no ms de 24-48 hrs seguidas por riesgo de necrosis

o Colocacin TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) en caso de falla
teraputica o ciruga derivativa
XIII. COMPLICACIONES
Sangrado no variceal
o Mortalidad 2.4% cuando el examen fsico es normal; 13.9% cuando es anormal
o Mortalidad 3-14% cuando el sangrado del tubo digestivo (STD) es la causa primaria de
hospitalizacin, 32-39%, cuando se desarrolla STD alto en un paciente previamente

hospitalizado RR 10 para MT en pacientes >65
Sangrado variceal
o Mortalidad 30 a 50% en primer episodio

o Resangrado 30%
XI.V CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:

Siempre que ocurre hematemesis o melena se debe hospializar
XV. CRITERIOS DE ALTA

Cuando se ha resuelto el problema de sangrado digestivo alto
Cuando se ha identificado la causa y la misma fue tratada o est en tratamiento
XVI. INCAPACIDAD
Variable: depende de la causa y del tipo de tratamiento recibido
182
XVII. ALGORITMO:
Tratamiento Inicial
Resucitacin
Riesgo
Bajo
Alto
Ingreso a observacin
EGD 24 horas
UCI
EGD URGENTE
EGD
Sangrado activo
Vaso visible
UCI tx.
endoscopico
Coagulo adherido
Sangrado capa
Observacin en
sala 3 das
Base limpia
Alta
temprana
* EGD, endoscopa gastroduodenal

BIBLIOGRAFA
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Duodecim Medical Publications Ltd
183
SANGRADO DIGESTIVO BAJO
III. DEFINICIN:
Sangrado de origen intestinal o colnico (debajo del ligamento de Treitz: yeyuno a ano-recto)
IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Diverticulosis colnica (42%)
Malignidad colorectal (9-36%)
Colitis isqumica
Colitis ulcerativa crnica idioptica (CUCI)
Colitis infecciosa
Hemorroides (5%)
Angiodisplasia colnica o intestinal (30%)
Hemorragia post-polipectoma
Enteritis post-radiacin
Divertculo de Meckel
Intestino delgado (1-9%)
Desconocido (11%)
V. EPIDEMIOLOGA
Vase porcentaje de ocurrencia en apartado IV
VI. MEDIDAS PREVENTIVAS
VII. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES
Hematoquezia- 11% tienen una causa de STDA (sangrado tubo digestivo alto)
Rectorragia
Heces marrn
Melena
Sangrado oculto

Examenes
Anoscopia
Rectosigmoidoscopia
Colonoscopia larga
Enteroscopia
Angiografa
Gammagrafia
Colon por enema
184
VIII. ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:
Determinar la evolucin del sangrado si es aguda o crnica, caractersticas del sangrado (color,
cantidad, goteo), dolor abdominal, fiebre dolor perianal, diarrea, comorbilidades y uso de
medicamentos.
Al examen fsico
Inestabilidad hemodinmica
Evaluacin abdominal en busca de dolor, visceromegalia o irritacin peritoneal
Inspeccin y tacto rectal en busca de hemorroides, masas y guayaco
IX. LABORATORIO:
Biometra hemtica completa, reticulocitos
Tipo sanguneo y RH
Tiempos de coagulacin
Pruebas hepticas
XI. TRATAMIENTO
Medidas generales
ABC (estabilizacin hemodinmica)
Determinar tipo de sangrado (agudo, intermitente, o crnico)
Prueba de guayaco, SNG para descartar STDA (11%)
Determinar grado de severidad y sitio de sangrado
o Leve: >50 (colonoscopia),
o <50 (sigmoidoscopia flexible y colon por enema)
o Severo (sangrado agudo, ortostatismo, disminucin 8% Hct)
o Si no se puede estabilizar: ciruga
Tratamiento segn la causa
XII. COMPLICACIONES
Hipotensin arterial
Anemia
Para fines diagnsticos que ameritan hospitalizacin

Hipotensin arterial
Mal estado general
Para tratamiento quirrgico

En la consulta externa gastroenterologa
185
XV. CRITERIOS DE ALTA
Paciente mejorado, curado o en buen estado
Paciente en proceso de diagnstico y/o tratamiento ambulatorio
XVI. INCAPACIDAD
Depende de la severidad del sangrado, de la causa, el diagnstico y del tipo de tratamiento
realizado.
Hematoquesia masiva
Preparacin colnica oral con

fosfatos
(-)
(+)
No se identifica sitio de sangrado.
Origen de sangrado
identificado- tx endoscpico,
mdico o quirrgico
- continuar purga oral

- estudio gammagrafa
(+)
Repetir colonoscopia
- segn gammagrafa
Arteriografa de emergencia
Enteroscopia
(-)
Cosiderar repetir
colonoscopia
Ciruga si persiste
con inestabilidad
hemodinmica
186
SINDROME DE COLON IRRITABLE
II. CDIGO K58
III. DEFINICIN:
Trastorno caracterizado por dolor abdominal crnico o recurrente acompaado de cambios en el
hbito defecatorio sin causa orgnica
IV. CLASIFICACIN:
Predominio de constipacin
Predominio de diarrea
Alternancia (diarrea y constipacin)
Percepcin visceral anormal
Funcin motora intestinal anormal

Factores psicolgicos (40-100%)
Dieta (pobre en fibra, coles, lactosa, fructosa y sales biliares)
Infeccin colnica (25%)
VI. EPIDEMIOLOGA
Prevalencia mundial: 10-20% (mujeres 20%, hombres 10%)
Constituye 28-36% de las consultas a gastroenterlogos
Solo 15 a 50% de los pacientes con colon irritable consulta al mdico

VIII. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Episodios de diarrea y/o estreimiento con dolor o malestar abdominal crnico.
Historia clnica y examen fsico completo para descartar organicidad.
Hallazgos que no apoyan el diagnstico de sndrome de intestino irritable son sntomas de
inicio reciente o en personas mayores de 50 aos
o Anemia
o Prdida de peso
o Melena
o Esteatorrea
o Vmito
IX. DIAGNSTICO
Criterios de Roma II
187
Al menos 12 semanas (consecutivas o no), en los 12 meses previos, con 2 o 3 de los
siguientes sntomas:
o Dolor abdominal o malestar
o Frecuencia alterada
o Forma alterada
o Paso alterado (tenesmo, urgencia, o sensacin de defecacin incompleta)
o Paso de moco
o Distensin o sensacin de distensin abdominal
X. LABORATORIO:
Biometra hemtica
Examen general de heces
Sangre oculta en heces (prueba de guayaco)
Exmen general de orina
pruebas tiroideas
XI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Neoplasia
Drogas
Colitis infecciosa
Enfermedad plvica inflamatoria
Infeccin del tracto urinario
Diverticulitis
Colitis por radiacin
Parasitosis
Depresin
XII. TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacolgico
Dieta teraputica (no hay dieta uniforme, pero el paciente deben evitar alimentos que causa
los sntomas.)
Tratamiento farmacolgico:
En la fase de Constipacin
Suplementos de fibra y agentes formadores de heces es la mejor evidencia para la
constipacin
o Plantago psyllium
o Presentacion: Plantago psyllium Fibra digestiva para diluir con agua, Fco.
o Cantidad a prescribir: 1 Fco.
Laxantes osmticos
o Polietilenglicol 17-36 gr/d (Este producto se debe utilizar por 2 semanas o menos. La
dosis usual es 17 G (aproximadamente 1 cucharada) de polvo en 120240 Ml una
vez al da )
188
o Presentacion: Polietilenglicol 17-36g polvo
o Cantidad a prescribir: 1 fco.
En la fase diarreica (es recomendable continuar la fibra)

Agonistas opiceos
o Loperamida: 2-4 mg BID-QID
Presentacion: Loperamida clorhidrato 2 mg tableta
Cantidad a prescribir: 4-8 tabletas.
Control del dolor abdominal
Antiespasmdicos
o Hioscina 10 mg TID
Presentacion: Hioscina (butilbromuro) 10 mg. Tableta
Cantidad a prescribir: 30 tabletas.
En paciente con importante componente de ansiedad y/o depresin
Antidepresivos
o Amitriptilina 25-75 mg VO HS.
Presentacin: Amitriptilina (clorhidrato) Base 25 mg. tableta recubierta.
Cantidad a prescribir: Cantidad a prescribir por mes 30-60 tab
Psicoterapia: terapia de relajacin, bio-retroalimentacin, hipnoterapia, terapia
del comportamiento
XIII. COMPLICACIONES POSIBLES

Enfermedad hemorroidal
Diverticulosis
Impactacin fecal
Complicaciones que ameriten ciruga o rehabilitacin: ninguna
XIV CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Complicaciones que ameriten de ciruga
XV. SEGUIMIENTO:
Nivel de atencin a ser referidos nivel II y III
XVI CRITERIOS PARA EL ALTA
Cuando se haya resuelto la complicacin o recuperado de tratamiento quirrgico
XVII INCAPACIDAD:
48-72 horas si no ha habido ciruga
189
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Medicine, 1994 [DARE-11992000000 3]
190
GUIAS CLINICAS
DE
INFECTOLOGIA
191
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
DENGUE
II.
CODIGO: A-90 y A-91
III.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
El dengue es una grave enfermedad viral transmitida por la picadura del mosquito
Aedes aegypti. Etiologa: Flavivirus Dengue
El riesgo de infeccin en el adulto se presenta cuando se presenta como:
Dengue Clsico: sndrome agudo caracterizado por fiebre de aparicin brusca
con dolores musculares de 5 a 7 das de duracin.
Dengue Hemorrgico: Se define como la alteracin de la permeabilidad vascular,
con salida de plasma al tercer espacio.
IV.
Dengue Grupo A
Dengue Grupo B
Dengue Grupo C
Dengue Grupo D
V.

Endmica en nuestro medio
Educacin sanitaria deficiente
Recursos financieros limitados
Insuficiencia de los programas de control de mosquitos
Resistencia de stos a los insecticidas.
Aumento de las poblaciones urbanas
Proliferacin de criaderos por:
Abastecimiento de agua deficiente
Prcticas tradicionales de conservacin de agua
Recogida de basuras deficiente (que favorece la formacin de criaderos
de mosquitos)
Nuevos modos de vida
VI.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA
El dengue en sus formas ms complicadas son el Dengue Hemorrgico que a pesar de ser
desde hace ms de veinte aos una importante causa de morbilidad en los pases de las
Americas, es conocida desde hace ms de medio siglo en los pases del Sudoeste de Asia
por su enorme mortalidad que le convierte en la primera causa de internamiento
hospitalario y lamentablemente en al primera causa de muerte en el nivel hospitalario
192
Requiere de campaa constantes con colaboracin de la comunidad.
Los nicos modos de prevencin hasta el momento son la adopcin de medidas
vinculadas con la higiene, fundamentalmente la eliminacin de los posibles lugares
de depsito de los huevos del mosquito. PARA ESTO:
Mantenga bien tapados los recipientes donde se almacene agua.
Elimine el agua de los recipientes, huecos de rboles, rocas, paredes y tapias,
objetos, pozos, letrinas abandonadas, depresiones de terreno, blocks de
construccin, u objetos o instrumentos.
Llene con tierra o arena los floreros, macetas, etc.
Limpie canoas y techos.
Rellene los huecos de las tapias y paredes de cemento.
Perfore huecos en las llantas de los parques de los nios para que no se acumule
agua.
Elimine todo tipo de basura sobre todo aquella que puede almacenar agua:
botellas, cscaras, llantas y dems recipientes.
Aplique a la piel expuesta repelente contra insectos en poca cantidad.
Use aerosoles en espacios abiertos para evitar la inhalacin.
Use camisas de manga larga y pantalones largos siempre que se encuentre en
exteriores.
Use mosquiteros en las camas si su habitacin no tiene acondicionador de aire o
tela metlica.
Uso de mosquitero mientras el paciente este hospitalizado.
Educar al paciente en detectar los signos de ALARMA.
Acudir puntualmente a sus citas en clnica de febriles.
VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES
Criterios de Diagnstico:
Dengue del Grupo A:
Enfermedad febril de inicio brusco, con una duracin de hasta 7 das, con dos o
ms de las siguientes manifestaciones:
Cefalea
Mialgias
Artralgias
Dolor retro-ocular
Erupcin cutnea
Leucopenia
Presencia o no de sangrado
Dengue del Grupo B:
Paciente con cualquiera de lo siguiente, pero sin signos de alarma:
Caso febril con petequias u otro sangrado espontneo (gingivorragia, epitaxis,
metrorragia, vmitos con estras sanguinolentas, melena u otro.
Caso febril con prueba de torniquete positivo ( no se hace en pacientes con
petequias)
Tronbocitopenia menor o igual de 100,000
193
Signos de alarma:
Vmitos frecuentes
Dolor abdominal intenso y permanente
Distensin abdominal
Frialdad de extremidades
Cada brusca de la temperatura
Respiracin rpida o dolor en el pecho
Sangrados
Disnea (derrame pleural)
Taquicardia
Somnolencia
Agitacin
Signos de choque:
Taquicardia
Frialdad distal
Llenado capilar lento (mayor de 2 segundos)
Pulsos dbiles o imperceptibles
Hipotensin arterial
Cianosis
Sudoracin en ausencia de fiebre
Oliguria (Diuresis menor de 1 ml/kg/hora)
Presin arterial media menor de 70 en adultos y menor a la mnima esperada en nios de
acuerdo a edad y sexo (ver tabla en anexos)
Palidez exagerada
Cambios en el estado de conciencia
Dengue Grupo C:
Paciente con cuadro de dengue clsico ms signos de alarma:
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vomito persistentes
Descenso brusco de la temperatura
Irritabilidad y/o somnolencia
Dengue Grupo D
Paciente con cuadro de dengue clsico ms signos de choque:
Taquicardia
Frialdad distal
Llenado capilar lento (mayor de 2 segundos)
Pulsos dbiles no perceptibles
Hipotensin arterial
Cianosis
194
Sudoracin en ausencia de fiebre
Oliguria (Diureiss menor de 1 ml/kg/hora)
Presin arterial media menor de 70 en adultos y menor a la mnima esperada en
nios de acuerdo a edad y sexo
Palidez exagerada
Cambios en el estado de conciencia
III.
Exmenes de laboratorio y gabinete
Hemograma
Conteo de plaquetas
Transaminasas
Serologa de dengue IgM despus de 3er da
Prueba de torniquete
IX. MEDIDAS TERAPUTICAS:

DENGUE GRUPO A
Reposo
Mantener hidratacin (sales de hidratacin oral, y lquidos abundantes: agua, t,
jugos abundantes, leche, sopas. NO GASEOSAS) y educar al paciente en
detectar los signos de ALARMA.
Presentacin: SALES PARA HIDRATACION ORAL (para 1 litro). Cloruro de
sodio 2.6 g + citrato de sodio 2.9 g.+ cloruro de potasio 1.5 g.+ glucosa anhidra
13.5 g. polvo para solucin oral sobre.
Cantidad a prescribir: 5 sobres
Manejo sintomtico con acetaminofen,
Presentacin: ACETAMINOFEN (PARACETAMOL) 500 mg. Tableta,
ACETAMINOFEN (PARACETAMOL) 120 mg/5ml. Jarabe Fco. 120 ml.
Dosis: 10-15 mg /kg de peso cada 6 horas en nios y en adultos de 500-1000mg
V.O cada 4-6 cada 4-6 horas)
Cantidad a prescribir: 30 tabletas, y 1 frasco.
Realizar prueba de torniquete: Durante 3-5 minutos, no debe realizarse sin tener
esfigmomanmetro.
Si PAM es normal y no hay signos de alarma, ni criterios de ingreso, el manejo
es ambulatorio.
Si PAM es menor de 70 en adultos y menor ala mnima esperada en nios de
acuerdo a edad y sexo, se ingresa y se maneja como el grupo D.
Realizar Hemograma completo
Serologa de dengue IgM despus de 3er da
Notificacin como caso sospechoso de dengue.
Educacin a los familiares: La importancia de acudir en los casos de presentarse
los signos de alarma (ver el inciso de signos y sntomas cardinales)
195
DENGUE DEL GRUPO B

Reposo
jugos abundantes, leche, sopas. NO GASEOSAS.) Presentacin: SALES PARA
HIDRATACION ORAL (para 1 litro). Cloruro de sodio 2.6 g + citrato de sodio
2.9 g.+ cloruro de potasio 1.5 g.+ glucosa anhidra 13.5 g. polvo para solucin
oral sobre.
Dieta electiva: La que el paciente tolere (Hipograsa)
esfigmomanmetro.
Si PAM es normal y no hay signos de alarma, continuar monitoreo cada 6 horas.
acuerdo a edad y sexo, se maneja como el grupo D.
Realizar Hemograma completo
Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente
Tratamiento local compresivo si hay sangrados en mucosas ( en caso de
epistaxis, taponamiento nasal durante 2 das)
Buscar signos de extravasacin: (derrames serosos) por ultrasonido, Rx,
hemoconcentracin.
Vigilancia estricta de signos de alarma (ver inciso de signos y sntomas
cardinales)
Vigilancia estricta de signos de choque. (ver inciso de signos y sntomas
cardinales)
DENGUE GRUPO C
Vigilancia estricta: Anotando en la hoja de monitoreo de signos de alarma por
lo menos cada hora.
jugos abundantes, leche, sopas. NO GASEOSAS.).
Presentacin: SALES PARA HIDRATACION ORAL (para 1 litro). Cloruro de
sodio 2.6 g + citrato de sodio 2.9 g.+ cloruro de potasio 1.5 g.+ glucosa anhidra
13.5 g. polvo para solucin oral sobre.
196
En caso de intolerancia o rechazo a la va oral, utilizar soluciones endovenosas
de acuerdo a la evolucin clnica del paciente.
o En nios iniciar suero mixto al 0.3% en menores de 2 aos y 0.45% en
mayores de 2 aos.
o En adultos utilizar suero de Hartman o solucin salina normal al 0.9%
Presentacin: LACTATO RINGER O SUERO HARTMAN Solucin
Inyectable Bolsa 1000 ml.
Cantidad a prescribir: cantidad necesaria para el tratamiento
Dieta electiva: La que el paciente tolere.
esfigmomanmetro.
Si PAM es normal, continuar monitoreo cada hora.
acuerdo a edad y sexo, se maneja como el grupo D.
Control diario: Se utilizara la hoja de control diario de dengue
Realizar Hemograma completo cada da
Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente
EVITAR AL MAXIMO TCNICAS INVASIVAS O TRASFUSIONES DE
SANGRE O HEMO-DERIVADOS ALBNINA, AMINAS VASOACTIVAS O
PLAQUETAS.
Como criterio para transfunsin de hemoderivacin se considera nicamente la
presencia de sangrados que pongan en peligro la vida del paciente y no por
trombocitopenia.
o Transfundir plaquetas a 0.1unidades /kg una sola vez.
Buscar signos de extravasacin: (derrames serosos) por ultrasonido, Rx,
hemoconcentracin.
Vigilancia estricta de signos de choque. (ver inciso de signos y sntomas
cardinales)
DENGUE GRUPO D
Hospitalizacin bajo vigilancia estricta con monitoreo de signos y PAM cada 15
minutos, o al frecuencia requerida de acuerdo a la gravedad del paciente.
En nios, iniciar con infusin Hartman solucin salina a 20ml/kg en bolos
(mximo de 3 cargas), hasta que la PAM se mantenga en el mnimo esperado.
En adultos, iniciar con infusin Hartman a chorro, hasta que a PAM se mantenga
entre la minima y al media esperada.
197
Cuando el paciente se estabilice hemodinamicamente, continuar la hidratacin
por va oral.
Vigilar por dificultad respiratoria. Si es necesario aplicar oxigeno o utilizar
ventilacin mecnica
EVITAR AL MAXIMO TCNICAS INVASIVAS O TRASFUSIONES DE
SANGRE O HEMO-DERIVADOS ALBNINA, AMINAS VASOACTIVAS O
PLAQUETAS.
Vigilar por sangrados que pongan en peligro la vida del paciente.
Como criterio para transfunsin de hemoderivacin se considera nicamente la
presencia de sangrados que pongan en peligro la vida del paciente y no por
trombocitopenia.
o Transfundir plaquetas a 0.1unidades /kg una sola vez. Realizar
Hemograma completo cada da
Buscar signos de extravasacin: (derrames serosos) por ultrasonido, Rayos X,
hemoconcentracin.
Dosis: 10-15 mg /kg de peso cada 6 horas en nios y en adultos de 5001000mg V.O cada 4-6 cada 4-6 horas)
Control diario: Se utilizara la hoja de control diario de dengue
XI.
COMPLICACIONES POSIBLES
En pacientes con dengue clsico el riego de desarrollar dengue hemorrgico
En pacientes con dengue hemorragico: choque, hemorragia y muerte.
Miocarditis y encefalitis (raramente).
Depresin
Iritis
Oforitis
Orquitis
XII.
CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION

Dengue categora B, C y D.
XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Control a los 15 das, si es necesario en nivel 1 y 2.
XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA
Ausencia de fiebre
198
Mejora del cuadro clnico
Recuperacin sostenida del recuento plaquetario.
Ausencia de signos de alarma o shock por 24 horas como mnimo.
XV.
INCAPACIDADES
Variable por complicaciones o evolucin.
XVI. AUTORES Y FECHA DE ELABORACION:

Dra. Fany Carrasco,
Elaboracin: Agosto 2007
Revisin: Dra. Nancy Ortega (PND).
XVII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Lineamientos de vigilancia y manejo estandarizado de pacientes con dengue,
Secretaria de Salud, Honduras 2004.
http://www.who.int/ctd/docs/deng_spa.pdf PREVENCION DEL DENGUE Y DE
LA FIEBRE HEMORRAGICA DE DENGUE, Divisin de Lucha contra las
Enfermedades Tropicales y Divisin de Enfermedades Transmisibles Organizacin
Mundial de la Salud Ginebra
199
I. - NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
HEPATITIS VIRAL AGUDA
II.- CODIGO: B15-B17
Enfermedad sistmica que afecta principalmente al hgado dando un cuadro clnico caracterstico
con signos histopatalgicos del hgado de:
Lesin necrosis de clulas
Seales de regeneracin celular.
Reaccin inflamatoria monocelar
IV.- CLASIFICACION:
Hepatitis A, B, C, DELTA, E Y G
El virus de la hepatitis A (VHA) se contrae al ingerir comida o beber agua que se ha sido
contaminada con heces humanas. Los sntomas aparecen por lo general de 15 a 45 das despus
de la exposicin a la infeccin. En los adultos, los sntomas aparecen repentinamente y estn
asociados con la fiebre.
El virus de la hepatitis B (VHB) La transmisin del virus de la hepatitis B se realiza a travs de
la exposicin a fluidos corporales, lo que incluye sangre, semen y saliva. Los sntomas aparecen
por lo general de 25 a 180 das despus de la exposicin. La mayora de las personas combaten el
virus solo, sin ayuda medica. 5% de los casos resultan en la enfermedad crnica del hgado (tener
el virus por ms de seis meses), pueden causar cirrosis (cicatrizacin del hgado), cncer del
hgado e insuficiencia heptica
El virus de la hepatitis C (VHC) se transmite mediante la exposicin a la sangre de una persona
infectada. La aparicin de la infeccin a menudo no se detecta y esta es la razn por la cual
frecuentemente se lo denomina "virus silencioso.
El virus de la hepatitis D (VHD) slo se encuentra en personas portadoras del virus de la
hepatitis B y es un virus que puede empeorar una infeccin por hepatitis B o una enfermedad
heptica por hepatitis B preexistente. Este virus puede causar sntomas en personas con hepatitis
B que nunca tuvieron sntomas. El tratamiento es el mismo que se aplica para la hepatitis B
V.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
La hepatitis A es mas frecuente en escuelas colegios o internados; se presenta generalmente en
periodos de transicin a lluvias y por brotes.
El resto de hepatitis B Y C necesitan en general contacto con fluidos corporales como sangre o
semen por lo que el personal de salud es poblacin de riesgo lo mismo que relaciones sexuales
sin proteccin o transfusin de derivados sanguneos contaminados.
200
Manejar con cuidado materiales sanguneos.

Relaciones sexuales con proteccin.
Lavado adecuado de frutas y verduras.
Evitar ingesta de aguas contaminadas.
Evitar contacto con personas cursando con hepatitis.
Medidas de saneamiento ambiental
Medidas higinicas personales
Profilaxis para grupos humanos de riesgo
Notificacin obligatoria la Secretaria de Salud a travs de Epidemiologa del IHSS.
PREVENCIN PRIMARIA:
Vacunacin en poblaciones de riesgo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Fiebre
Anorexia
Adinamia
Vmitos
Pre-icterico (Fase)
Icterico (Fase)
7. Convalecencia (Fase)
8. Hepatomegalia uniforme dolorosa
9. Ictericia
10. Coluria
11. Pruebas de funcionamiento Heptico anormal

LABORATORIO CLNICO:
Hemogama
Aminotransferasas (TSGP, TSGO)
Fosfatasa alcalina alta
Bilirrubina (total directa-indirecta alta)
Tiempo de protombina
Antigenos marcadores
Biopsia hpatica (casos especiales)
IMGENES:
Ultrasonido Heptico en caso de duda diagnostica.
TAC en algunas ocasiones
Hemograma
Aminotransferasas (TSGP-TSGO)
Fosfatasa alcalina
Antigeno de superficie/Anticuerpos
Tiempo de Protombina
201
Bilirrubinas

colecistitis aguda, colangitis, neoplasias primarias o metastsicas del hgado (con o sin
formacin de absceso), quistes hepticos absceso heptico y en algunas regiones
endmicas, quistes hidatdicos.
Reposo absoluto
Dieta hipercalrica e hipograsa.
Hidratacin
Control de Temperatura
Generalmente, la hepatitis aguda se cura sola.
Vacuna de Hepatitis A y B (Prevencin primaria)
Vacuna contra hepatitis A (no esta en el Cuadro Bsico) En adultos aplicar va IM 1
ml como dosis nica, revacunar 6-12 meses despus. En nios de 1-15 aos 0.5 ml,
revacunar con igual dosis a los 6-12 meses.
o Presentacin vacuna hepatitis A en clulas diploides humanas, 1440 unidades
ELISA /ml, adsorvida en hidrxido de aluminio. Jeringa preyenada de 1ml. O
vacuna hepatitis A en clulas diploides humanas con 320 unidades de
antgeno/ml, adsorvida en hidrxido de aluminio, jeringa prellenada de 1 ml.
Vacuna contra hepatitis B. En adultos y adolescentes mayores de 16 aos 10
microgramos IM como dosis inicial, 1 mes despus aplicar 10 mcg y 6 meses despus
de la primera dosis aplicar otros 10 mcg, En menores de 16 aos 3 dosis como se
indic anteriormente pero de 5 microgramos por dosis.
o Presentacin Vacuna hepatitis B, suspensin de antgenos de hepatitis B
(preparada por recombinacin de DNA en clulas de levadura, conteniendo
10 microgramos/ml, vial de 1 ml, adsorbido en hidroxisulfato de aluminio,
para mayores de 16 aos.
o Presentacin vacuna hepatitis B igual que anterior pero con 5
microgramos/0.5 ml para menores de 16 aos.
NOTA: Las vacunas son proporcionadas por la Secretara de Salud.
Formas fulminantes
Formas Crnicas
202
Complicaciones que ameritan tratamiento quirrgico: Ninguno
Complicaciones que ameritan rehabilitacin: Ninguno.
o Hepatitis colestsica - hepatitis fulminante
o Alteraciones de balance hidro-electroltico
o Hepatitis crnica
Afectacin del estado general que ponga en riesgo el estado del paciente:
intolerancia a la va oral y sangrados
XV.- CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA:
Remisin de sntomas clnicos.
Estabilizacin y/o normalizacin de pruebas hepticas.
Controles Mdicos: mensual durante 6 meses.
Orientacin sobre:
o Higiene personal
o Diettica
o Prevencin de contactos familiares
o Desinfeccin con cloro de utensilios de uso personal.
o Higiene ambiente domiciliario
o Importancia del reposo y control mdico
o Otros
Criterios de Alta de Seguimiento:
o Al normalizarse las transaminasas.
XVI.- INCAPACIDAD:
Promedio 4 a 8 semanas
XVII.- BIBLIOGRAFA
Krugman S: Viral Hepatitis. Pediatr in Rev. 1992; 13: 203-12
Ramos-Soriano A, Schwarz K. Recent advances in the hepatitides. Gastroenterol
Clin North Am 1994; 23: 753-67
Raymond S. y Koff MD: Viral hepatitis. En: Walker WA, Durie P, Hamilton JR,
Walker-Smith J, Watkins J. eds.: "Pediatric Gastrointestinal Disease:
Pathophysiology, diagnosis, management". 2 Edicin. BC Decker, Inc.
Philadelphia. 1991: p. 857.
http://www.liverfoundation.org/db/articles/1090
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000216.htm
203
I. - NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
HEPATITIS VIRAL CRONICA
II.- CODIGO: B18
El termino hepatitis viral crnica es usado para describir inflamacin y necrosis
hepatocelular prolongada, frecuentemente con fibrosis proceso de seis o ms
meses de duracin. Causado por hepatitis viral B o C
IV.- CLASIFICACION:
Hepatitis B crnica y hepatitis C crnica.
V.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
Hepatitis B crnica se presenta en el 1 a 2% de los caso de personas
inmunocompetentes despus de la infeccin por VHB aguda, en 20% de las
personas con inmunodeficiencia y en 90% de los neonatos nacidos de madres con
hepatitis B crnica.
La hepatitis C crnica se presenta en un 85% de los casos despus de una
infeccin aguda de VHC
Manejar con cuidado materiales sanguneos y secreciones de rea genital.
Relaciones sexuales con proteccin.
Aislamiento de contacto a personas que cursando con hepatitis.
PREVENCIN PRIMARIA:
Vacunacin contra Hepatitis B en poblaciones de riesgo.
Vacunacin al neonato en las primeras 12 horas de vida.
VIII.- SIGNOS CARDINALES:
Asintomtica
Adinamia
Pruebas de funcin heptica anormal
LABORATORIO CLNICO:
Aminotransferasas (TSGP, TSGO)

Fosfatasa alcalina normal o elevada
Protenas totales y fraccionadas
Tiempo de protombina
Antgenos marcadores positivos
204
o Hepatitis B: HBsAg, HBeAg, Acs contra core.
o Hepatitis C: anticuerpos HC positivos
Carga viral DNA VHB y VHC
Biopsia heptica (segn pruebas de laboratorio y criterio clnico)
IMGENES:
Ultrasonido heptico
TAC (en caso de sospecha de hepatocarcinoma)
X.- INDICACIN DE TRATAMIENTO:
Antigeno de superficie (HBsAg) positivo
Transaminasas 2v > normal
HBe Ag positivo o negativo
Carga viral > 104 copias VHB-DNA y
Ac hepatitis C positivo
Biopsia heptica con fibrosis (opcional)
EXAMENES NECESARIOS PARA EL INICIO Y
TRATAMIENTO:
Hemograma (repetir a las 2 y 4 semanas)
Aminotransferasas (TSGO-TSGO repetir a los 3 y 6 meses)
Fosfatasa alcalina
Antigeno de superficie/Anticuerpos de VHB
Pruebas tiroideas
Tiempo de Protombina
Bilirrubinas
Carga viral DNA VHB y VHC (repetir a los 3 meses)
CONTROL
DEL

MEDIDAS FARMACOLGICAS VIRUS HEPATITIS B:
Vacuna de Hepatitis B (Prevencin primaria) a familiares y/o contactos
intradomiciliarios previa investigacin de la infeccin.
Vacuna de hepatitis B a neonatos de madres con hepatitis B
Objetivos del tratamiento de la hepatitis B:
Normalizar las transaminasas
Supresin de la replicacin viral ( caga viral < 104 copias VHB-DNA)
HBe Ag seroconversin
HBs Ag seroconversin
TRATAMIENTO:
Interfern pegilado o peginterfern-alfa-2a: 180 g sub-cutneo semanales por
205
6 meses a un ao. (En nios 104 g/M2SC)
En caso de falla teraputica:
Lamivudina (3TC): 150 mg va oral da (Discusin sobre la terapia con expertos)
MEDIDAS FARMACOLGICAS VIRUS HEPATITIS C:
Objetivos de tratamiento
Respuesta viral sostenida (24-48 semanas post-tratamiento)
Virolgica (RNA Hepatitis C indetectable en sangre)
Bioqumica (ALT normal)
Respuesta viral temprana (RVT):
Disminucin de al menos 2 logaritmos en carga viral en las primeras 12
semanas de tratamiento
Pacientes sin RVT es poco probable que respondan (descontinuar
tratamiento si no hay RVT)
Carga viral a las 12 semanas de tratamiento en busca de respuesta rpida temprana
si el virus es indetectable puede parar el tratamiento a los 6 meses.
TRATAMIENTO:
Peg-IFN alfa-2a 180 mcgr (1 ml) subcutneo por semana (En nios 104
g/M2SC) en combinacin con
Ribavirina 1000-1200 mg (<75 o >75 kg) por 48 semanas
Ajuste de dsis de Peg.IFN-2a
Neutrfilos >1000 (Dsis normal: 180 mgr o 1 ml)
<750 (135 ugr o 0.75ml)
<500 (D/C hasta que suban >1000, reiniciar con 90 mgr o 0.5 ml)
Plaquetas >100 K (Dsis normal: 180 ugr o 1 ml)
<50 K (90 ugr o 0.5 ml)
<25 K (D/C)
IRCT en hemodilisis (135 mgr o 0.75 ml)
Elevacin ALT (transitoria 2-3 semanas), si hay incremento progresivo
(90 mgr o 0.5 ml)
Efectos secundarios IFN
- Fatiga, mialgia, artralgias, depresin, psicosis, HAI u otros trastornos
autoinmunes
Contraindicaciones a Tx con IFN
- Depresin severa, psicosis, neutropenia, trombocitopenia, convulsiones,
cirrosis descompensada, uso concomitante de OH o drogas)
Efectos secundarios Ribavirina
-Anemia hemoltica, teratogenicidad (hasta 6 meses post-tratamiento)
206
Contraindicaciones a Tx con Ribavirina

-Embarazo o no anticoncepcin, anemia, IRCT, CI, hemoglobinopata
Ajuste de dsis de Ribavirina
Dsis con PEG-IFN alfa-2a: 800 mgr/d (400 mg VO BID)
- Hgb <10 sin enf. cardiovascular o <12 con enf. cardiovascular (600
mg/d: 200-0-400)
- Hgb <8.5 o disminucin >2 gr con enf. cardiovascular (600 mg/d)
Alternativo:
Dsis con PEG-IFN alfa-2b: 800 mgr/d
- Hgb <10 (disminuir a 600 mg/d)
- Hgb <8.5, Leucocitos <1000, neutrfilos <500, o plaquetas <50 K
(D/C)
Hepatitis crnica debe ser manejada a nivel terciario
Complicaciones:
o cirrosis heptica
o hepatocarcinoma
Afectacin del estado general si hay complicaciones.
EN TRATAMIENTO
Controles Mdicos: c /7 das
Orientacin sobre:
o Higiene personal
o Diettica
o Prevencin de contactos familiares
o Desinfeccin terminal de utensilios etc.
o Higiene ambiente domiciliario
o Importancia del reposo y control mdico
o Otros
Estabilizacin y/o normalizacin de pruebas hepticas
XVI.- INCAPACIDAD:
Variable.
207
XVII.- BIBLIOGRAFA
Krugman S: Viral Hepatitis. Pediatr in Rev. 1992; 13: 203-12
Ramos-Soriano A, Schwarz K. Recent advances in the hepatitides. Gastroenterol
Clin North Am 1994; 23: 753-67
Raymond S. y Koff MD: Viral hepatitis. En: Walker WA, Durie P, Hamilton JR,
Walker-Smith J, Watkins J. eds.: "Pediatric Gastrointestinal Disease:
Pathophysiology, diagnosis, management". 2 Edicin. BC Decker, Inc.
Philadelphia. 1991: p. 857.
http://www.liverfoundation.org/db/articles/1090
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000216.htm
Mandell, Douglas, and Bennetts Priciples and Practice of Infectious Diseases.
Sixth edition, Elsevier Inc. 2005 pag. 1441
Dr. Denis Padgett Moncada
Dr. Jos Francisco Zelaya
Dr. Juan Carlos Zapata
Dra. Maribel Rivera
208
I.
II.
SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

(SIDA)
CDIGO: B-20.0
III.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD:
Se define de Caso SIDA: A toda persona que presenta serologa positiva para VIH con
manifestaciones clnicas de inmunodeficiencia adquirida (Tabla 1.1 Categora C) o con
un conteo de linfocitos TCD4 menor de 200 clulas/l o con una carga viral mayor de
100,000 copias de ADN viral /ml.
IV.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD:
Ver tabla No 1
V.

Conducta sexual de riesgo
Presencia de infecciones oportunistas
Diagnostico de cualquier enfermedad venrea.
Uso de drogas por va intravenosa o intracutnea
Antecedentes de mltiples transfusiones de sangre, plasma o factores de a
coagulacin
Escarificacin, tatuajes, perforacin de las orejas.
Con lo anterior positivo se indica la serologa para VIH (Algoritmo No.1)
VI.
VII.
MEDIDAD PREVENTIVAS
Sexo seguro con uso del condn
No donar sangre, ni rganos para trasplante
No compartir objetos potencialmente contaminados con sangre (agujas, jeringas,
cepillos de dientes, navajas, corta uas) y en general objetos punzo-cortantes de uso
personal.
VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES

Las manifestaciones clnicas generalmente corresponden a las de las
enfermedades asociadas. Las siguientes son de carcter general
Fiebre prolongada
Perdida de peso
Tos persistente
Disnea crnica
Candidiasis orofaringea
Infecciones comunes a repeticin
Dermatitis generalizadas
209
Linfadenopatias generalizadas
Ver tambien tabla No 1
IX.
METODOS DE DIAGNOSTICO:
Ver algoritmo No 1
ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO
LABORATORIO CLINICO:
Prueba de VIH
Cuando las pruebas de VIH son positivas es necesario repetir el examen para confirmacin.
La notificacin del resultado de la serologa de VIH al paciente, deber ser:
Personal
Privada
Confidencial
Con informacin simple y concreta sobre la infeccin por VIH de acuerdo con el
nivel de comprensin del paciente.
Debe darse siempre consejera, apoyo psicolgico y social.
Ponerlo en contacto con el que ser su medico tratante, su consejero, y psiclogo. Estos
posteriormente lo invitaran a los grupos de auto apoyo.
Examenes recomendados para la valoracin inicial en pacientes infectados con VIH:
Hematologico completo
VDRL
Quimica sangunea (urea, creatinina, transaminasas, fosfatasa alcalina, protenas
totales albumina y glucosa)
P:P:D
Examen de heces
General de orina
Rayos X de torax
Citologa cervical
Conteo de CD4 y CD8
Otros examenes importantes:
Serologa de toxoplasmosis
Serologia de Tripanosoma cruzi
Serologia para Hepatitis B y C
X.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Tuberculosis
XI.
MEDIDAD TERAPEUTICAS:
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
210
Manejo del paciente con resultado positivo de serologa de VIH:
Inicialmente deber de valorarse de manera integral la situacin del paciente:
En caso del paciente asintomtico deber de realizarse una prueba confirmatoria de

laboratorio,
i. Si es negativo en pacientes con factores de riego epidemiolgicos positivos debe
repetir la prueba en tres meses y considerarlo como posible infectado dando
consejera y recomendando el uso de condn en sus relaciones.
ii. Si es positivo manejar como asintomtico.
En
todo paciente VIH positivo se debe realizar un examen fsico completo pruebas de
gabinete; para darle seguimiento clnico, inmunolgico (nivel de linfocitos T
CD4), citndolo con la frecuencia necesaria segn el caso; as como para darle
continuidad a la consejera y al apoyo psicosocial.
En caso de ser sintomtico debe manejarse la enfermedad oportunista presente y

valorar el estado inmunolgico del paciente (conteo de linfocitos T CD4).
MEDIDAS FARMACOLOGICOS
Tratamiento:
Se iniciar terapia antirretroviral (TARV) a todo paciente que cumpla con cualquiera de los
criterios clnicos, inmunolgicos referidos a continuacin. Pero es indispensable que se
considere para iniciar terapia que el paciente este de acuerdo, basado este consentimiento en
informacin clara sobre los beneficios, riesgos y el requerimiento de adherencia de por vida.
(Vigilar pacientes alcohlicos y drogadictos)
Adems de la evaluacin medica, el paciente debe tener una evaluacin sicolgica/ consejera
y socioeconmica, a fin de lograr el mejor suceso de la terapia a largo plazo.
A. Criterios Clnicos:
a. Todo paciente infectado con sntomas causados por el VIH que se encuentra en
la categora B o C del sistema de clasificacin utilizado por el CDC
(MMRW 1992; 41 (RR17).
B. Criterios Inmunolgico:
a. Todo paciente con conteo de linfocitos T-CD4 < 250 clulas/ l.
b. Todo paciente con un conteo de linfocitos T-CD4 entre 250 350 clulas/ l
C. Criterio de Adherencia:
a. Adherencia es la habilidad de un paciente para seguir un plan de tratamiento.
Seguir un plan de tratamiento significa tomar sus medicamentos diariamente
y a la hora indicada. La adherencia es un factor importante para lograr que la
TARV alcance sus metas de suprimir la carga viral y restablecer la inmunidad
del paciente.
Esquema de tratamiento:
El esquema inicial de tratamiento en todo paciente es Zidovudina + Lamivudina 1 tab. cada
12 horas y Efavirenz 600 mg. por noche.
211
INDICACIONES DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DE ACUERDO AL
CUADRO BSICO NACIONAL
Terapia
Terapia Inicial
Columna A
Efavirenz
Columna B
Zidovudina + Lamivudina
Por Intolerancia a Efavirenz
Indinavir
Por Intolerancia a Zidovudina
Efavirenz
Didanosina + Lamivudina
Por Intolerancia a Lamivudina
Efavirenz
Zidovudina + Didanosina
Resistencia a Terapia Inicial
Indinavir
Didanosina + Abacavir
Terapia en el Embarazo **
Indinavir
Quimio-profilaxis de la
Transmisin Madre-Hijo
Embarazo: Zidovudina (AZT) a partir de las 34

semanas
En labor: AZT c/3hrs.; si no ha recibido AZT en el
embarazo dar Nevirapina 1 dosis
RN: AZT durante 6 semanas o Nevirapina 1 dosis
Metas del tratamiento:
XII.
Respuesta clnica: La enfermedad no progresa y hay mejora del paciente

Reconstitucin inmunolgica: Aumento del CD4
Respuesta virolgica: Carga Viral indetectable a los 6 meses de tratamiento
COMPLICACIONES POSIBLES:
Puede presentar cualquiera de las manifestaciones clnicas referidas en la tabla 1.
Ameritara manejo hospitalario en cualquier momento en que el paciente se
encuentre febril con afeccin del estado general y que no se encuentre la causa del
problema que lo aqueja o se sospeche cualquier manifestacin de la categora C
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

Complicaciones
Mal estado general
Enfermedades asociadas complicadas

El manejo del paciente con SIDA es dado por un equipo multidisciplinarlo que le
proporcione la Atencin Integra el cual esta constituido por:
Mdicos Especialistas cuya atencin es coordinada por los infectologos.
Trabajo social.
Psicologa
Que dan consejera y apoyo al paciente
212
XV.
Farmaclogo: Que vigila especialmente la adherencia del paciente a la TARV

con el resto del equipo.
Grupo de Apoyo: Son personas viviendo con VIH/SIDA organizados.
CRITERIOS DE ALTA:
El paciente con SIDA se mantendr en control clnico de por vida.
XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION:

Monitoreo y seguimiento de pacientes con TARV
Visitas de seguimiento peridicas

CD4 cada 4 6 meses
Carga Viral: cada 6 meses o cada ao
Pruebas de laboratorios para la vigilancia de toxicidad.
Vigilancia de efectos secundarios
Todo paciente con indicacin de TARV debe tener de base evaluacin mdica y
exmenes de laboratorio como carga viral, linfocitos T CD4, hemograma, BUN,
creatinina TSGO, TSGP, triglicridos, colesterol y radiografa de trax.
Una vez que la TARV ha sido iniciada, el paciente debe mantenerse bajo control
medico, consejera, apoyo por psicologa y/ o trabajo social. Los medicamentos
sern entregados semanalmente, durante el primero o segundo mes, y luego
mensualmente dependiendo de la tolerancia a los medicamentos y su adherencia. La
entrega de medicamentos debe ser aprovechada por el farmacutico o encargado de
la entrega de medicamentos para reforzar la adherencia (debe capacitarse al
personal de farmacia en adherencia).
Las evaluaciones medicas deben ser segn las necesidades del paciente con citas
abiertas, recomendando una frecuencia de citas cada dos semanas al inicio del
tratamiento y despus mensualmente segn criterio del medico, pero nunca mas all
de cada tres meses. Las evaluaciones clnicas harn nfasis en signos clnicos de
infecciones oportunistas, detectar progresin de la inmunodepresin, efectos
adversos a los medicamentos antirretrovirales, interacciones medicamentosas,
evaluacin y reforzamiento de la adherencia.
La evaluacin laboratorial debe ser al inicio del tratamiento y luego mensualmente
indicando hemograma para los pacientes con AZT en su esquema de Tratamiento y
funcin heptica para los que utilizan NNTR. Entre los 4 a 6 meses todo paciente
deben repetirse el conteo de linfocitos T CD4, transaminasas, colesterol,
triglicridos, BUN y creatinina. La respuesta virolgica a la terapia antirretroviral se
evala cada 6 meses; cuando la respuesta clnica sea adecuada de lo contrario debe
realizarse antes.
XVII. INCAPACIDADES
Depender de la enfermedad oportunista que afecte al paciente y del grado de
inmunodeficiencia.
XVIII. EQUIPO DE ELABORACION DE LA GUIA CLINICA
213
Departamento de medicina, HDE
XIX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Manual de Atencin Clnica del Adulto con VIH/SIDA, Secretatia de Salud
Direccion de Riesgos Poblacionales Departamento ETS/SIDA/TB, Tegucigalpa,
Honduras, Marzo 2000.
HIV infection, Evidence Based Medicine Guidelines (EBM Guidelines)
16.3.2007, Authors: Janne Laine and Janne Mikkola Article ID: ebm00018
214
ANEXOS
TABLA 1. CLASIFICACION DE LAS CATEGORAS CLNICAS
Sistema de clasificacin utilizado por el CDC en pacientes con serologia positiva.(MMRW
1992; 41 (RR17).
Categora Clnica
Categora A
Categora B
Categora C
Hallazgos Clnicos
Asintomtico,
Linfadenopata persistente
Sndrome Retroviral Agudo o Infeccin por VIH aguda
Las condiciones listaron en Categoras que B y C no deben haber ocurrido.
Angiomatosis Bacillar
Aftas orales
Candidiasis, oro-farngea
Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente, o pobremente sensible a la
terapia
Displasia cervical (moderado o severo)/ Carcinoma cervical en situ
Sntomas constitucionales, como fiebre (38.5 C) o diarrea que dura ms de un
mes.
Leucoplaquia pilosa,
Herpes Zoster, involucrando dos episodios distintos por lo menos o ms de un
dermatoma.
Prpura trombocitopenica Idioptica
Listeriosis
Enfermedad inflamatoria pelviana, particularmente si esta complicada con
absceso tubo-ovrico
Neuropata perifrica
Candidiasis esofgica, o pulmonar
Cncer cervical invasivo
Coccidioidomicosis, diseminada o extra pulmonar
Criptococcosis extra pulmonar
Criptosporidiosis intestinal crnico (mayor que la duracin de 1 mes)
Citomegalovirus enferman (otra cosa que hgado, bazo, o nodos)
Citomegalovirus, Retinitis (con prdida de visin)
Encefalopata, VIH-relacionada,
Herpes Simple: ulcera crnico (duracin mayor de 1 mes); o bronquitis,
neumonitis, o esofagitis
Histoplasmosis, diseminada o extra pulmonar
Isosporiasis, intestinal crnico (duracin mayor de 1 mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma, Burkitt
Linfoma, immunoblastico (o el trmino equivalente)
Linfoma primario de cerebro,
Micobacterias atpicas
Micobacteria Tuberculosis (pulmonar o extra pulmonar)
Pneumocystis carinii (neumona)
Neumona, recurrente
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Septicemia recurrente por Salmonella,
Toxoplasmosis de crebro.
Sndrome de desgaste por VIH
215
ALGORITMO No.1: DE ABORDAJE DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIH
PACIENTE CON SOSPECHA
O EN RIESGO DE
INFECCION [A]
MANEJO MEDICO:
EVALUACION, DIAGNOSTICO
Y TRATAMIENTO
APOYO BIOLOGICO
SOCIAL Y ESPIRITUAL
CONSEJERIA
PRE-PRUEBA
NEGATIVO
PRIMERA
PRUEBA DE VIH
[B]
REPORTE Y REPITA C/3 MESES

SI PERSITE EL
COMPORTAMIENTO DE RIESGO.
CONSEJERIA VIH(-) DIRIGIDA
AL CAMBIO DE
COMPORTAMIENTO
POSITIVO
SEGUNDA
PRUEBA CON
LA MISMA
SANGRE
[C]
NEGATIVO
POSITIVO
CASO
CLINICA DE
INFECCION POR VIH
[E]
INFECCION
ASINTOMATICO
3RA PRUEBA CON
OTRA MUESTRA DE
SANGRE
[D]
CONTROL DE CALIDAD
LAB. CENTRAL
PRUEBA
CONFIRMATORIA
216
I.
TOXOPLASMOSIS
II.
CODIGO: B58.9/B20.8
III.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Infeccin sistmica producida por Toxoplasma gondii
Toxoplasmosis Congnita: Infeccin sistmica producida por Toxoplasma gondii,
trasmitido por va transplacentaria. Ocurre cuando la madre adquiere la infeccin
durante el embarazo.
IV.
El riesgo de infeccin en el adulto se presenta cuando se presenta como:
o Toxoplasmosis Ocular. (Toxoplasma choroidoretinitis)
o Toxoplasmosis de SNC en pacientes con SIDA.
o Toxoplasmosis aguda en el embarazo.
o Toxoplasmosis aguda con sntomas persistentes (mas de 2 meses)
V.

La transmisin es por ingesta de quistes al manipular reas contaminadas por
heces de gatos o por la ingesta de carne cruda o mal cocida (ganado
contaminado). Con menos frecuencia puede ser transmitida por transfusin de
hemoderivados o transplante de rgano.
Endmica en nuestro medio
Difcil de erradicar
Provoca formas fulminantes en inmunocomprometidos
Coriorretinitis y ceguera
Abortos (la forma aguda nicamente)
VI.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Evitar manipular jardn sin guantes
Lavado de manos antes de comer o de manipular animales domsticos.
Cocer bien las carnes
VII.
SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES

El perodo de incubacin es generalmente de 10-14 das.
Paciente inmunocompetente
Usualmente asintomtico
Antecedentes epidemiolgicos
10-15 % presentan sntomas y signos:
Linfadenopata localizada o generalizada
Fatiga
Ausencia de fiebre o fiebre de bajo grado
217
Paciente inmunocomprometido
Sndrome tumoral
Encefalitis (cefalea, desorientacin, compromiso de conciencia)
Neumonitis
Miocarditis
VIII. METODOS DIAGNOSTICOS:
Exmenes de laboratorio y gabinete
IgM: Toxoplasma positivo
IgG: Toxoplasma positivo cuando aumenta en ms de 4 ttulos con respecto
a valores basales en determinaciones apareadas.
IgG: positivo (cualquier valor)
Importante en la Toxoplasmisis ocular
En pacientes inmunocomprometidos: recuento de linfocitos T CD4
menor de 200 clulas/ l.
IX.
X.
Necrosis aguda retinal

Endoftalmitis Fungal
Membrana Epimacular
Glaucoma,
Uveitis
Manifestaciones oculares del VIH
Manifestaciones oculares de la sifilis
Retinitis por citomegalovirus
Sarcoidosis
Tuberculosis
Uveitis Anterior Granulomatosa
Uveitis Anterior no granulomatosa
Uveitis Heterocromica
MEDIDAS TERAPUTICAS:
Tratamiento:
Nivel I inmunocompetente sin complicaciones neurolgicas
En paciente inmunocompetente la enfermedad es autolimitada y no requiere
tratamiento a excepcin de la coriorretinitis.
Nivel III: Paciente inmunocomprometido con complicaciones neurolgicas,
coriorretinitis y mujer embarazada.
Paciente inmunocomprometido: hospitalizar segn condicin clnica.
PIRIMETAMINA:
Dosis en pacientes inmuno-competentes: 100 mg VO iniciales seguidos de 25 mg al
dia por 4-6 semanas.
218
Dosis en inmunosupresos: 200 mg inicial, continuar con 100 mg da o 1 mg/kg/da,
durante 4 6 semanas. Luego profilaxis secundaria 25 mg da hasta que los
linfocitos T CD4 sea mayor de 200 por 6 meses.
Asociado a cido folnico 5-10 mg va oral 3 veces por semana o levadura de
cerveza 1 tableta va oral /TID.
Presentacin: PIRIMETAMINA 25 mg tableta ranurada
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento
SULFADIAZINA
4 6 gr. da (100 mg/kg/da) dividido cada 6 horas por 4 6 semanas
Debe darse profilaxis secundaria con Trimetropim sulfa forte 1 tab. al da, tres
veces por semana hasta que los linfocitos T CD4 sea mayor de 200 por 6 meses.
Presentacin: Sulfadiazina 500mg tableta
Presentacin: TRIMETOPRIMA CON SULFAMETOXAZOLE 160+800 mg.
tableta ranurada.
Coriorretinitis: debe ser manejada por oftalmlogo e infectlogo.
Mujer embarazada: debe ser manejada por infectlogo y gineco-obstetra.
La enfermedad es autolimitada en la mayora de los casos
El parsito persiste en forma indefinida manteniendo niveles de Ig G positivos.
XI.
En pacientes inmnunocomprometidos puede tener un curso progresivo y fatal
pudiendo desarrollar:
Absceso cerebral y/o encefalitis
Sndrome Tumoral
Hepatitis
Neumonitis
Miocarditis
Ceguera en casos de corioretinitis
XII.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Controles mdicos
Al mes despus de finalizar y luego cada 3-6 meses.
Nivel de atencin al ser referido
Nivel III despus de egreso (s lo estuvo)
Especialidad
Inmunocompetente: nivel III
219
Inmunocomprometido: nivel III, Infectologa, neurologa segn compromiso
neurolgico
XIII. CRITERIOS PARA EL ALTA
Hospitalaria:
En condiciones de continuar tratamiento ambulatorio
Complicaciones controladas
Ambulatoria: segn secuelas
XIV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Toxoplasmosis EBM Guidelines 11.4.2005, Authors: Maija Lappalainen and
Klaus Hedman Article ID: ebm00025 (001.062)
http://www.emedicine.com/oph/topic707.htm
220
GUIAS CLINICAS
DE
MEDICINA
INTERNA
221
CIRROSIS HEPTICA
II.- CODIGO:
K74

Hepatopata caracterizada por destruccin tisular y neoformacin nodular que
generalmente se acompaa de hipertensin portal.- Las causas ms frecuentes son
alcohol, hepatitis y medicamentos.
IV.- CLASIFICACIN:
TXICA: alcohol-drogas (HIN-metildopa)
INFECCIONES: virus B, C y D de hepatitis.
ENFERMEDAD BILIAR: cirrosis biliar primaria atresia biliar obstrucciones biliares
CONGESTIVA: pericarditis constrictiva, estenosis tricuspdea, Budd-Chiari
AUTOINMUNE: hepatitis Cronica. Autoinmune
METABLICAS: enfermedad de Wilson
IDIOPTICAS: (criptognicas)
Enfermedades infecciosas
Brucelosis
Capilariasis
Equinococosis
Esquistosomosis
Toxoplasmosis
Hepatitis viricas(B,C,D; por citomegalovirus;virus de Epstein-Barr)
Trastornos hereditarios metablicos:
Deficiencia de antitripsina alfa1

Sndrome de Alagille
Colestasis intrahepatica familiar
Sndrome de fanconi
Galactosemia
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de deposito de glucogeno
Hemocromatosis
Intolerancia hereditaria a la fructosa
Tirosinemia hereditaria
Enfermedad de Wilson
Frmacos, drogas y toxinas
Alcohol
Amiodarona
Arsenicales
222
Anticonceptivos orales (budd-chiari)
Alcaloides de pirrolidizina y
antineoplasicos (enfermedad venooclusiva)
Otras causas:
Obstruccin de las vias biliares (cronica)

Fibrosis quistica
Enfermedad de injerto contra hospedador
Derivacin yeyunoileal
Hepatopatia grasa no alcohlica
Colangitis esclerosante primaria
Sarcoidosis
VI.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA

La cirrosis es mas frecuentemente causada por hepatitis c o alcoholismo, y fue la doceava
causa mas importante de mortalidad durante el ao 2000 en los estados unidos, causando
mas de 20,000 muertes.
7.1. PREVENCIN PRIMARIA
Cerca del 90% de cirrosis es causada por el excesivo consumo de alcohol o hepatitis
virales. Por lo tanto, las medidas para prevenir esta enfermedad son:
1. Disminuir el consumo excesivo de alcohol: La cantidad de alcohol necesaria
para producir enfermedad heptica es variable. En mujeres el consumo de
alcohol debe ser mayor de 20gr/da y en el hombres 60gr/da.
A qu equivale 20gr de alcohol? a 60 ml de licor de alta concentracin (Aguardiente
Whisky etc ) 200 ml de vino 500 ml de cerveza
2. Vacunacin contra la hepatitis B: La vacuna contra la hepatitis B es segura,
efectiva, y de bajo costo. Los niveles de proteccin alcanzan casi el 100%
despus de la colocacin de las tres dosis.
7.2 PREVENCIN SECUNDARIA
1. La abstinencia de alcohol junto con una atencin medica precoz y adecuada,
puede reducir la morbimortalidad a largo plazo y retrasar o impedir la aparicin
de ulteriores complicaciones. Harrisons
Ascitis
Hepato y Esplenomegalgia
Edema de miembros inferiores
Araas vasculares
Sintmas neuropsiquitricos de encefalopatia.
223
9.1. ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO
Historia de ingesta cronica de alcohol.
Historia de Hepatitis
Hepatomegalia
Ascitis
Circulacin colateral Visible
Telangectasias
Edemas perifericos
9.2 LABORATORIO CLNICO
Hematolgico.- Recuento de plaquetas
Pruebas funcionales hepticas
Tiempo de protrombina (pronstico)
Endoscopa alta (varices esofgicas)
Estudio del lquido asctico(descartar C.A.)
9.3
EXAMENES NECESARIOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO

Pruebas funcionales hepticas laboratoriales.
Endoscopa alta

Obstruccin crnica de vas biliares
Dao heptico por frmacos como acetaminofen, isoniazida, metotrexato,
metildopa
Congestin heptica en la insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis
constrictiva, insuficiencia tricspide, trombosis de la vena heptica
Hemocromatosis
Enfermedades infiltrativas: amiloidosis, enfermedades con almacenamiento de
glucgeno, hemocromatosis.
Enfermedad de Wilson
Deficiencia de alfa uno antitripsina.
Hipertensin portal
11.1. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
Programa de tratamiento antialcohlico
Dieta hipoproteica
Eliminacin de obstruccin de la va biliar en caso de necesidad
Prevencin del alchlismo, hepatitis y el uso de drogas hepatotxicas.
224
Dieta hiposdica
11.2. MEDIDAS FARMACOLGICAS
Espironolactona (Diureticos) 100 a 200 mgs. VO/ dia
Presentacin: Espironolactona 100 mg tableta ranurada
Lactulosa 10 g TID por 20 das
Presentacin: LACTULOSA 10g/15 ml jarabe Fco. 240 ml.
Cantidad a prescribir: 2 frascos
Si es necesario: FUROSEMIDA 20-160 MGS CADA DIA
Tabletas 40 mgs, de 1 a 4 tabls x dia ( 1 mes de 30 a 120 tab.)
Ascitis
Encefalopata portosistmica
Sangrado variceal
Sangrado digestivo
Encefalopatia Hepatica
Ascitis intratable con medicamentos
Infecciones
Educacin y orientacin alimentacin y de hepotatxicas.
Referir a II y III nivel.
Controles Mdicos: Mensuales o trimestrales.
Complicaciones que ameritan rehabilitacin: Ninguna
Complicaciones que ameritan tratamiento quirrgico: Sangrado de vrices
esofgicas
Sangrado Digestivo
Varices esofgicas sangrantes
Disminucin de la ascitis.
Mejora de encefalopata.
Sin sangrado digestivo.
XVI.- INCAPACIDAD:
Variable
225
XVIII.- ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPETICO:
226
227
228
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. Management of Cirrhosis and Ascites Pere Gins, M.D., Andrs Crdenas, M.D.,
Vicente Arroyo, M.D.,and Juan Rods, M.D. n engl j med 350;16 april 15, 2004
2. RaymondT. Cheng, Daniel K. Podolsky, Cirrosis y sus complicaciones. En:
Harrison Principios de Medicina Interna. (16 ed). Madrid, Mc-Graw Hill
Interamericana 2005.
3. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in
patients with end-stage liver disease. Hepatology 2001;33:464-70.
4. Ascites. In: Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 11th ed.
Oxford, England: Blackwell Science, 2002: 127-4
229
FIEBRE REUMATICA AGUDA
II. - CODIGO: I00
Enfermedad inflamatoria sistmica del tejido conectivo, aguda o subaguda, que aparece como
una secuela retardada de una infeccin farngea por estreptococos del grupo A.
IV.- EPIDEMIOLOGIA
La frecuencia de la fiebre reumtica ha venido decreciendo en los pases desarrollados,
especialmente en los Estados Unidos y en Europa. Este fenmeno comenz a producirse an
antes del uso de la penicilina como profilctico y se ha atribuido a la mejora de las
condiciones de vida, por ejemplo, la eliminacin del hacinamiento.
Hasta el momento la evidencia de la relacin entre la infeccin estreptocccica farngea y la
fiebre reumtica es indirecta y proviene de tres fuentes:
A) Clnica: la aparicin de la enfermedad despus de la faringitis estreptocccica
B) Epidemiolgica: las epidemias de infeccin farngeas estreptocccica son seguidas de un
aumento en la incidencia de la enfermedad.
C) Inmunolgica: la aparicin de anticuerpos contra los estreptococos.
VI.- PATOLOGIA:
La lesin patolgica principal es una reaccin inflamatoria difusa exudativa, proliferativa y
no supurativa del tejido conectivo, que se localiza principalmente en el corazn,
articulaciones y piel.
la nica que se considera prcticamente patognomnica y consiste en el ndulo de
Aschoff, que puede persistir por varios aos.
PREVENCIN PRIMARIA:
Evitar el hacinamiento.
Medidas de higiene oral adecuadas
Tratamiento correcto de todas las faringoamigdalitis agudas
CRITERIOS MAYORES:
Carditis
Corea
Eritema marginado.
Ndulos subcutneos.
Poliartritis migratoria.
230
CRITERIOS DE MENORES:
Hallazgos Clnicos.
Fiebre
Artralgias.
Hallazgos de laboratorio.
Aumento de V.E.S
Protena Reactiva Positiva (P.C.R.)
Prolongacin del Intervalo P.R. > 0.20 segundos
Evidencia que apoya infeccin estreptoccica previa: Cultivo de exudado faringeo o
prueba de antgeno estreptoccico positivo. Ttulo de anticuerpos estreptoccicos
elevado o en aumento. Si se apoya en la evidencia de una infeccin estreptococia del
grupo A previa, la presencia de dos manifestaciones mayores, o de una manifestacin
mayor y dos menores indica una elevada probabilidad de fiebre reumtica aguda.
LABORATORIO CLNICO:
Hemograma completo
V.E.S.
P.C.R.
A.S.O.
Cultivo faringeos.
IMGENES:
Rx de Trax P.A. en caso necesario evaluacin cardiolgico.
Electrocardiograma
Ecocardiograma buscando lesiones en vlvulas cardiacas
A.S.O.
P.C.R.
V.E.S.
RX de Trax
E.C.G.
Ecocardiografa
Cardiopatias congenitas
Miocardiopatias virales
Cardiopatias de otras etiologias.
231
XI. - MEDIDAS TERAPETICAS:
TRATAMIENTO:
Antiflamatorios no esteroides Acido acetil salicilico, 3 - 4 gr. / VO /dia,cada 6 horas hasta que
desaparezca artritis.
Presentacin: Acido acetil salicilico, Tab. 375mg
Cantidad a prescribir: 40 Tabletas
Predisona, 1 - 2 mg. por kilo de peso / VO /dia maximo 10 dias
Presentacin: Predisona, 5mg tableta (pendiente valorar tableta de 50mg, en el caso de
personas adultas con peso mayor a 50Kg)
Cantidad a prescribir: 100 tabletas (variara, segn el tipo de tableta que se prescriba)
Penicilina G. Benzatinica, 1.2 milln c/4 sem. Una (1) ampolla mensual. La duracin del
tratamiento depender del criterio clnico.
Presentacin: PENICILINA G BENZATINICA, 1,200,000 UI polvo para inyeccin Fco.
Cantidad a prescribir: 1 frasco mensual
Eritromicina estearato o etil succinato, 1 gramo o 2 Tab. / VO / cada 6 horas.
Presentacin: Eritromicina estearato o etil succinato, 500mg tableta
Valvulopatas cardiacas a largo plazo
Complicaciones que ameritan tratamiento quirurgico:
Valvulopatias
Nivel de atencin a ser referido: II Nivel
Reumatologa
Cardiologa
Agudizacion de carditis o artritis.
Descompensacion cardiaca
Instruir al paciente sobre riesgos de los medicamentos:
o Gastritis,
o Ulceras pepticas,
o Reacciones alrgicas, hematologicas, medicamentosas,
Control mdico adecuado,
232
No suspender medicamentos,
Penicilina bezatinica c/4 semanas segn indicacin del medico.
Control clnico de la enfermedad.
XVI.- INCAPACIDAD:
Segn actividad de enfermedad o secuelas.
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. Nordet P. WHO/ISFC global program for the prevention and control of rheumatic
fever/rheumatic heart disease. Hearbeat 1993;3:4-5.
2. Rios Mazo M. La fiebre reumtica. Barcelona: Editorial Cientfico Mdica 1965:64-71.
3. American Heart Association. Jones Criteria (revised) for guidance in the diagnosis of
rheumatic fever. Circulation 1965;32:644-8.
4. Arguedas A, Mohs E. Prevention of Rheumatic Fever in Costa Rica. J Pediatric 1992;21:56973.
5. Ekra A, Bertrand E, Rheumatic heart disease in Africa World Health Forum 1992;13:331-3.
6. Jones TD. The diagnosis of rheumatic fever. JAMA 1944;126:481-5.
7. Nordet Cardona P, Rojas J, Lpez Rodrguez R. Fiebre reumtica en Ciudad de La Habana
1972-1982. Incidencia y Caractersticas. Rev Cubana Pediatr 1988;33-7.
8. Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki
Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association,
Guidelines for the Diagnosis of Rheumatic Fever: Jones Criteria, Update 1992. Circulation
1993;87:303-8.
233
HIPERLIPIDEMIAS
II.- CODIGO: E78
Elevacin en el nivel de colesterol y/o triglicerios a nivel plasmtico, superior al valor de
percentil 95 ajustados para cada edad y sexo en cada poblacin.- Despus de por lo menos
12 horas de ayuno.
IV.- CLASIFICACION:
CLASIFICACION DE FREDRICKSON
TIPO
LIPOPROTEINAS
Quilomicrones
II A
L.D.L.
II B
L.D.L. + V.L.D.L.
III
L.D.L.
IV
V.L.D.L. + Quilomicrones
LIPIDOS ELEVADOS
Trigliceridos
Colesterol
TG + Colesterol
TG + Colesterol
TG + Colesterol

Investigar factores asociados:
Alcohol
Obesidad
Cigarrillos
Hipertensin
Stress
Embarazo
Hipercolesterolemia familiar:
Hereditaria autosmica dominante
Prevalencia en heterocigotos 1: 500
Prevalencia en homocigotos 1: 1,000000
Hipertrigliciridemia:
Alrededor de 1 % de la poblacin padece de hipertrigliceridemia primaria

autosmica dominante.
234

a. En prevencin primaria:
Paciente sin antecedentes de evento isqumico. En estos casos retardar al mximo el
inicio de farmacoterapia e insistir en dieta y correccin de otros factores de riesgo,
mnimo por un perodo de 6 meses y algunas veces 1 ao. Excepto los siguientes
casos:
- Triglicridos mayor de 1.000 gr. % (riesgo de pancreatitis)
- En hiperlipidemia familiar severa en paciente no obeso, usualmente con LDL
mayor de 250 mg.
b. Prevencin secundaria:
Paciente que ya ha tenido un evento isqumico:
- Infarto del miocardio previo.
- Angina de pecho.
- Isquemia cerebral transitoria
- ECV
- Enfermedad arterial oclusiva perifrica confirmada.En estos casos debe hacerse
tratamiento agresivo con dieta y farmacoterapia, a veces desde el principio,
buscando un nivel de LDL menor o igual 100 y corregir otros factores de riesgo y en
controles posteriores definir si se continua o no farmacoterapia. 1
Dependiendo del rgano afectado

Asintomtico
Angina pectoris
Claudicacion intermitente
Parestecias de miembros
Ulceracin y gangrena de dedos
Ausencia o disminucin de pulsos perifricos
Isquemia cerebral transitoria
Arco corneal prematuro
Accidente cerebral vascular
Xantoms eruativon

Colesterol
Trigliceridos
H.D.L.- V.L.D.L.-L.D.L.
Quilomicrones
235
Electroforesis de lipoprotenas
Glicemia
BUN
Creatinina
Glicosuria
Protenuria*
Bilirrubina fosfatasa alcalina
Transminasa
Concentracin de lipidia
9.3 IMGENES:
RX de trax
9.4 EXAMENES NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO:
Colesterol
Trigliceridos
L.D.L., V.L.D.L.
Quilomicrones
E.K.G.

Dependen de las manifestaciones que presente cada paciente en particular con relacin a la
hiperlipidemia.
Estn destinadas a la correccin de hbitos y conductas de
riesgo.
Cambios de la alimentacin.
Suprimir el tabaco
Incentivar el ejercicio fsico
Controlar la obesidad.
Alcohol en forma controlada, no exceder los 30 g al da, si los triglicridos
son normales, omitir alcohol si estn elevados sobre 250 mg/dl.
Controlar patologas asociadas que causan dislipidemia.
Evitar el uso de frmacos hiperlipemiantes si el mismo efecto se obtiene con
otros.
TRATAMIENTO COLECTIVO.
Campaa de educacin al pblico a fin de evitar los factores de riesgo,
obesidad, cigarrillo, hipertensin arterial, iniciativa fsica, etc.
236
TRATAMIENTO INDIVIDUAL: NIVEL II

Control adecuado de la dieta, reduccin de pesos en personas obesas.
Reduccin de ingesto en grasas a favor de grasas de poliinsaturadas, la que
producir una desminucin de la concentracin de colesterol, triglicrios y
lipoprotenas de baja densidad.
Seleccin del frmaco antilipemiante segn el tipo de hiperlipidemia (vase cuadro 1)
Las Estatinas son los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de la

hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia moderada.
Los Fibratos son los frmacos de primera eleccin para el tratamiento de la
hipertrigliciridemia pura, los cuales se usarn solamente cuando no hay control con
las medidas no farmacolgicas indicadas en el cuadro 1
Los Fibratos se agregan a las estatinas si los niveles sricos de triglicridos
permanece elevados an despus que las concentraciones de colesterol LDL han
sido reducidas adecuadamente
El uso combinado de Estatinas con Fibratos o con cido nicotnico aumenta el
riesgo de efectos indeseables incluyendo rabdomiolisis, por lo cual tiene que ser
bajo estricta supervisin de un especialista. En todo caso la combinacin con cido
nicotnico es menos eficaz.
Cuadro 1. Seleccin de antilipemiante segn el tipo de hiperlididemia

Fenotipo dislipidmico
Frmaco y/o medida teraputica de eleccin
Estatina sola, ejem: Rosuvastatina 10 mgs cada dia o
Hipercolesterolemia sola
(familiar)
Atorvastatina, 20 mgs cada dia (Permanente) .
Dieta y ejercicio
Hipercolesterolemia
combinada con
hipertrigliceridemia
Hipertrigliceridemia pura
Hypothyroidismo
Estatina si el nivel srico de triglicridos es menor que 180

mg/dl, Rosuvastatina 10 mgs o Atorvastatina 20 mgs cada dia
Dieta y el ejercicio.
La disminucin de peso y la reduccin o evitar el consumo de
alcohol son medidas absolutamente necesarias antes de
considerar el tratamiento farmacolgico
Se debe controlar la diabetes mellitus
En caso necesario se usarn un fibrato Ejem: Fenofibrato 250
mgs cada dia o Ciprofibrato 100 mgs cada dia
La terapia de sustitucin con tiroxina normaliza los lpidos si la
hiperlipidemia es causada por hipotiroidismo.
237
Estatina antilipemiante:
Se administra en una sola dosis diaria por la noche y se ajusta segn la respuesta.
Duplicando la dosis se puede lograr una disminucin adicional de 7 % de colesterol srico.
La dosis usual es la siguiente:
Rosuvastatina: 10-40 mg/da
Presentacin y cantidad a prescribir por mes:

Rosuvastatina (como sal clcica) 10 mg tableta
30 tabletas.
Fibratos antilipemiantes
Ciprofibrato: 100mg x 1da

30 tabletas
Angina Pectoris
Infarto agudo del miocardio
Accidente cerebro vascular
Hipertensin arterial
Claudicacin intermitente
Necrosis
Trombosis cerebral Asterosclertica
Aneurisma de aorta.
Complicaciones que ameritan tratamiento quirurgico: Coronaripata, etc
Complicaciones que ameritan rehabilitacin.
Las secuelas de complicaciones
como trombosis cerebral.
Angina de pecho
Isquemia cerebral transitoria
Aneurisma de aorta
Infarto de miocardio
Trombosis cerebral ateroesclersis
Necrosis y prdida de tejido.
No existen criterios establecidos de hospitalizacin generalmente estos pacientes se
hospitalizan cuando presentan alguna complicacin secundaria a la hiperlipidemia.
238
Controles mdicos: Segn evolucin

Nivel de Atencin a ser referido: II Nivel
Post clnica: Educacin y orientacin sobre:
Diettica
Evitar tabaquismo
Control de Hipertensin arterial
Reduccin de peso si es necesario
Seguir tratamiento y control segn indicaciones mdicas.

Control adecuado de los niveles triglicridos y colesterol
XVI.- INCAPACIDAD:
Solo en casos de complicaciones
Diagnostico precoz.
239
240
241
242
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. GUA GENERAL SOBRE MANEJO DE HIPERLIPIDEMIAS EMPRESA SOCIAL DEL
ESTADO METROSALUD 2000 2001 Carrera 50 N 44-27 Edificio El Sacatn
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obstructive changes in saphenous-vein coronary-artery bypass grafts. N Engl J Med
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24. Timo Strandberg and Hannu Vanhanen
Article ID: ebm00527 (024.056)
*** . ***
244
INFECCION URINARIA DEL ADULTO HOSPITALIZADO.
N39.0
II.- CODIGO:
III.- DEFINICIN:
Proceso inflamatorio de las vas urinarias, causado por la invasin y multiplicacin de

cualquier microorganismo Patgeno desde la uretra hasta el rin.
IV.- CLASIFICACION:
Por su Ubicacin:
- Infeccin urinaria baja (uretritis y cistitis).
Infeccin urinaria alta (Pelonefritis).
Causas:
Generalmente monobacteriana: E. Coli mas comun, seguida por enterococos:
Proteus mirabilis, Klebsiella enterobacter, Pseudomona (en mujeres gestantes,
ancianos y diabticos). Otros menos frecuentes Estafilococos y Enterobacterias.
Clamidia, Neiseria, y Cndida son agentes de Infecciones de Transmisin Sexual
(ITS).
Factores relacionados:
- Edad y sexo.
- Obstruccin de las vas urinarias (tumores, clculos, hipertrofia
prosttica y vejiga neurogenica).
- Vida sexual activa.
- Inmunosupresion.
VI.- SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
Las Infecciones Urinarias son mas frecuentes en las mujeres y pacientes
inmunosupresos.
VII.- SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Disuria.
Polaquiuria.
Miccin imperiosa urgente.
Tensin suprapubica.
Dolor en flancos.
245
Fiebre.
Escalofros.
Nauseas y vmitos.
Cefaleas.
Hipotension, taquicardia, alteracion del estado de conciencia.
VIII.- METODOS DIAGNOSTICOS:

Dolor suprapubico
Disuria
Tenesmo vesical
Urgencia
Dolor lumbar
Puo percusion renal +
8.2 LABORATORIO CLINICO.
Examen general de orina:
- Leucocituria.
- Presencia de nitritos.
Urocultivo.
Positivo
8.3 IMGENES.
Ultrasonografia renal (en los casos de sospecha de obstruccin de vas urinarias)
TAC RENAL para investigar la presencia o ausencia de absceso renal u
obstruccion.
IX.- CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION:
Paciente mayor de 70 aos;
Paciente en mal estado general que no tolere la via oral o con signos de sepsis.
Paciente con enfermedad cronica de base ( cancer,diabetes, IRC, inmunosupresion,
etc.)
X.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Cistitis intersticial.
Vaginitis y Uretritis (gonoccica o no gonoccica por tricomonas).
Prostatitis aguda y crnica.
Uropata obstructiva y/o Clculo infectado.
Fstulas
Necrosis papilar.
Reflujo vsicouretral.
246
XI.- MEDIDAS TERAPEUTICAS:
11.1 MEDIDAS FARMACOLGICAS.
Pielonefritis aguda no complicada para manejo ambulatorio
Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas durante 14 das

o Presentacin: Ciprofloxacina 500 mg, tableta recubierta
o Cantidad a prescribir: 28 tabletas
Pielonefritis complicada para manejo intrahospitalario
Iniciar terapia con Levofloxacina 750mg IV c/24h o ceftriaxone 2g IV c/24h, ;

Ampicilina mas gentamicina o piperacilina 3g IV c/6h.Tratar IV hasta que el
paciente este afebril 24-48h, luego completar tratamiento de 2 semanas con
farmacos orales, sino hubiera mejora clnica en 3 dias, recomendamos
diagnostico por imagenes.
Presentacin
o Levofloxacina 750 mg solucin inyectable, bolsa o fco 100 ml
o CEfTRIAXONA(como sal sdica) Base 1 g, polvo para inyeccin, fco ,
con diluyente amp 2-4 ml.
o Ampicilina (como sal sdica), Base 1g, polvo para inyeccion Fco.
o Gentamicina (como sulfato), base 40 mg/ml, solucin inhectable, fco o
amp 2 ml.
o Piperacilina (sdica) +Taxobactan (sdico), base 4 g + 500 mg
respectivamente, polvo para inyeccin, fco 50 ml
Infeccin urinaria baja

Trimetopripa con sulfametoxaxole 160/800 mg, 1 tableta BID durante 5
das
o Presentacin: Trimetoprima + sulfametoxazole 160/800 mg, tableta
Absceso renal.
Septicemia o shock septico.
Hidronefrosis.
Estreches y obstrucciones.
XIII.- CRITERIOS PARA EL ALTA:

De 48-72h de la remisin de los signos y sntomas clnicos.
XIV .-SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Cita en 15 das despus de finalizado el tratamiento para urocultivo de control, en

consulta externa de medicina interna.
247
XV.- INCAPACIDAD:
De 7 a 15 das segn criterio mdico
XVI.- INDICADORES DE MONITOREO Y DE EVALUACIN:
El Tratamiento oportuno y Eficaz.
El Seguimiento del paciente.
La Referencia del paciente.
La Incapacidad Laboral Temporal.
XVII.- BIBLIOGRAFIA
1.- Guas Mdicas. Fisterra. (Medicina basada en Evidencias) Ao
2.- Manual de Medicina Interna de Hauson. 2003
3.- Guia de tratamiento antimicrobiano de sanford, 2004.
4.- National guideline clearinghouse Urinatry tract infections 2007
248
MANEJO DE LUMBALGIA POR MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
LUMBALGIA INESPECFICA: UN ENFOQUE DE INTEGRACIN CON OTRAS
ESPECIALIDADES
II CODIGO: M 54.5
III OBJETIVO
El propsito de la elaboracin de esta gua clnica es para homologar el manejo de los pacientes
que acuden a la Unidad de Rehabilitacin y poder optimizar los recursos humanos y de equipo,
brindando eficacia, eficiencia y oportunidad en el manejo de estos pacientes.
IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Dolor localizado entre el limite inferior de las costillas y el limite inferior de los glteos, cuya
intensidad varia en funcin de las posturas y la actividad fsica suele acompaarse de limitacin
dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o irradiado, el dolor no se debe a
fracturas, traumatismos ni enfermedades sistmicas como espondilitis, afecciones infecciosas,
vasculares, metablicas, endocrinas o neoplsicas. 1
Puede ser agudo cuando es menor de seis semanas y crnico ms all de ese tiempo.
V CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
Clarificacin segn:
1. Evolucin:
a. Aguda: Duracin menor de seis semanas
b. Crnica: Duracin mayor de seis semanas
2. Etiologa: En funcin de la existencia o no de las seales de alerta clasifique al paciente
en uno de estos tres grupos;
a. Posible enfermedad sistmica (Infeccin, cncer, osteoporosis, etc.)
b. Compresin radicular que requiere valoracin quirrgica
c. Lumbalgia inespecfica
Si no hay seales de alerta, asuma directamente que se trata de una lumbalgia inespecfica.
Seales de alerta:
Para enfermedad sistmica: Dolor que aparece por primera vez en menores de 20 aos o
mayores de 55 aos, dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos, dolor
exclusivamente dorsal, dficit neurolgico difuso, imposibilidad persistente de flexionar
5 la columna vertebral, deformacin estructural (de aparicin reciente), mal estado
general, perdida de peso, fiebre, antecedente de traumatismo reciente, cncer, o uso de
corticoides o drogas por va parenteral, inmunosupresin o SIDA.
Para derivacin a ciruga:
a) Para derivacin inmediata y urgente: Paresia relevante, progresiva o bilateral, perdida
de control de esfnteres de origen neurognico, anestesia en silla de montar (posible
sndrome de cola de caballo).
b) Para derivacin a valoracin quirrgica: Dolor radicular (no lumbar):
249
1. Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante seis o
mas semanas de todos los tratamientos no quirrgicos recomendados.
2. Que aparece solo a la deambulacin y la limita, requiere flexin o sedestacin
para desaparecer, persiste pese a seis meses o mas de tratamiento conservador
y se acompaa de imgenes de estenosis espinal. 1
VI CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Signos Psicosociales de mal pronostico funcional:
Creencias errneas ( que el dolor de espalda significa la existencia de una lesin grave
o se deba a una alteracin estructural irreversible, o mayor confianza en los
tratamientos pasivos que en las actitudes activas propias),
Conductas inadecuadas( conductas de miedo y rechazo, reduccin del grado de
actividad mas all de lo que condiciona el dolor),
Factores laborales ( falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin por el trabajo,
conflictos, demandas o litigios laborales),
Problemas emocionales ( depresin, ansiedad, estrs, tendencia a la tristeza o el
aislamiento social). 1
Todo lo anterior con nivel de evidencia A
VII SITUACION EPIDEMIOLOGICA
En la Unidad de Rehabilitacin del IHSS, el 32% de las atenciones es por Enfermedades del
Sistema muscular y tejido conjuntivo y de estas el 62% corresponden a Dorsopatias. Lo cual
viene a generar un gasto de L 2,100,000 al ao. Sin tomar en cuenta los pagos de subsidios por
incapacidades temporales que genera esta patologa. Por lo que es sumamente necesario poder
unificar el manejo de esta entidad. 1
En los ltimos cuatro aos se ha incrementado las atenciones por trastornos incapacitantes en la
Unidad de Rehabilitacin del IHSS y consecuentemente la tendencia de las atenciones por
lumbalgia presenta una incremento del 10 % anual.
VIII MEDIDAS PREVENTIVAS
Recomendaciones:
Ejercicios orientados a mantener fuerza y movilidad de columna lumbar, cadena
cintica de miembros inferiores.
Escuela de Espalda: Que combinan programas intensos de educacin sanitaria y
ejercicios (Nivel B).
Bajar de peso
Uso de colchn de firmeza intermedia en los pacientes con lumbalgia persistente
(Nivel C).
Modificacin temporal de las condiciones de trabajo ( que pueden incluir
adaptaciones ergonmicas del puesto de trabajo (Nivel B).
Modificacin del estilo de vida: Modificar dieta, disminuir el sedentarismo, medidas
ergonmicas, evitar consumo de alcohol y tabaco, realizar actividades deportivas.1
250
IX SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES

Dolor lumbar cuya intensidad varia en funcin de las posturas y la actividad fsica suele
acompaarse de limitacin dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido o
irradiado a las extremidades inferiores.
X METODOS DIAGNOSTICOS: Y LOS ALGORITMOS NECESARIOS
a) Clnico:
b) Imgenes:
Valorar la posibilidad de prescribir alguna prueba de imagen (radiologa
convencional, TAC, Resonancia Magnetica o gammagrafia), solo en los casos en
los que existe seales de alerta. Si no las hay, no prescriba ninguna prueba: no
prescriba nunca pruebas diagnosticas de imagen de manera rutinaria. Nivel A
Se recomendar la resonancia magntica en caso de que existan seales de alerta
para derivacin a ciruga, sospecha de discitis o cncer. Nivel A
La gammagrafia puede ser til; a) cuando se sospecha seudoartrosis despus de
una artrodesis vertebral, b) para distinguir las lesiones benignas de las malignas en
pacientes con cncer, c) para evaluar casos en los que se sospecha osteoma
osteoide o fracturas por sobrecarga de estrs secundarias a anorexia,
osteoporosis o alteraciones hormonales. Nivel A
Para el resto de las seales de alerta, se recomienda inicialmente una radiografa
simple y una analtica sangunea simple (VSG). Nivel A
Sntesis de la evidencia:
La prescripcin de pruebas diagnosticas de imagen (radiologa convenciona, TAC,
resonancia magntica o gammagrafia) no mejora el tratamiento de lumbalgia en
los que no existen seales de alerta (nivel A)
Resulta irrelevante detectar la existencia de espondilosis, espondilolisis,
espomdilolistesis, espina bfida oculta, anomalas de transicin lumbosacra,
alteraciones de la articulacin facetaria, deshidratacin discal, escoliosis (de
menos de 10 grados Coob) o enfermedad de Scheuermann. Esas imagenenes se
observan con tanta frecuencia en pacientes con dolor de espalda como en sujetos
sanos y asintomticos, y no se asocian a un mayor riesgo de lumbalgia ni, por lo
tanto, pueden considerarse como causas de la misma. (nivel A)
Las imgenes de protrusion y herniacion discal tambin se observan en pacientes
con dolor de espalda como en sujetos sanos, y solo son relevantes en los casos en
los que existen signos clnicos y exploratorios que demuestran compresin
radicular (= seales de alerta). En el resto de los supuestos son hallazgos causales
y clnicamente irrelevantes. (nivel A)
La existencia de degeneracin discal grave (definida como estrechamiento del
espacio discal, osteofitos y esclerosis) se asocia con una probabilidad ligeramente
superior de padecer lumbalgia inespecfica, pero no con un mayor riesgo de que se
cronifique. (nivel A)
251
En los pacientes en los que existen seales de alerta la normalidad en los
resultados de una radiologa simple y una analtica sangunea simple
prcticamente descarta la existencia de enfermedades subyacentes. La prescripcin
de pruebas diagnosticas de imagen mas complejas (resonancia magntica o
gammagrafia) deben reservarse para los pacientes en los que existen seales de
alerta para derivacin a ciruga o una fuerte sospecha de alguna enfermedad
sistmica para las que esas pruebas tengan validez diagnosticas. (nivel A)
La resonancia magntica es la mejor prueba de imagen en caso de pacientes con
seales de alerta para derivacin a ciruga, o en aquellos en los que se sospecha
discitis o cncer (nivel B)
La resonancia magntica no es fiable para determinar el origen discogenico de la
lumbalgia (nivel B)
La gammagrafia puede ser til; a) cuando se sospecha seudoartrosis despus de
una artrodesis vertebral, b) para distinguir las lesiones benignas de las malignas en
pacientes con cncer, c) para evaluar casos en los que se sospecha osteoma
osteoide o fracturas por sobrecarga de estrs secundarias a anorexia,
osteoporosis o alteraciones hormonales (nivel C)
c) Electromiografa: no se recomiendo prescribir en los pacientes con lumbalgia inespecifica
(nivel C). 4
d) Laboratorio clinico:
Hemograma
VES (ideal mtodo de wester green)
PCR (ideal mtodo de nefelometrico)
XI DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lumbalgia con signos de alerta y exmenes de imgenes y de laboratorio que confirman
la etiologa.
XII MEDIDAS TERAPEUTICAS: Y LOS ALGORITMOS NECESARIOS
a) MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
Tratamientos recomendados
a.1 Informacin al paciente (y Programas educativos breves)
Recomendacin:
Mustrese comprensivo con respecto al dolor que padece el paciente y dle informacin clara y
positiva, especialmente si presenta signos sicosociales de mal pronstico funcional.
Los puntos esenciales de los que debe informarle son:
La lumbalgia inespecifica no se debe a ninguna enfermedad subyacente.
Tampoco se debe a ninguna lesin orgnica, grave ni irremediable- como desgaste de las
vrtebras o similar-(a pesar de los que el paciente pueda haber odo); habitualmente emana
de los msculos discos, articulaciones o ligamentos.
Resulta innecesario e inadecuado realizar pruebas radiolgicas.
252
Tiene buen pronostico y tiende a desaparecer en la mayora de los casos.

Para acelerar la recuperacion y reducir el riesgo de que repita en el futuro es importante que el
paciente evite el reposo en cama y mantenga el mayor grado de actividad fisica que el dolor le
permita(incluido el trabajo si es posible).
En los casos de lumbalgia aguda (menos de 2-6 semanas desde la aparicion dolor): la
lumbalgia aguda tiene buen pronostico y tiende a desaparecer en la mayoria de los casos.
Ademas;
Entregue al paciente un folleto informativo a cerca de su problema
a.2 Evitar el reposo en cama
No se recomienda el reposo en cama como tratamiento a ningun paciente: desaconsjelo
formalmente. Nivel de evidencia A 1
a.3 Mantener el mayor grado de actividad fsica
Aconsejar al paciente que mantenga el mayor grado de actividad fsica diaria que el dolor le
permita, incluyendo las actividades laborales si es posible, acortando con estos los periodos de
incapacidad laboral (Nivel A) 1,
a.4
El Mdico Rehabilitador elaborar el programa de tratamiento en el

tarjetn respectivo, indicando 10 sesiones con el objetivo de disminuir dolor y mejorar la
actividad, luego se realizara nuevo control medico para orientacin al paciente en un plan
de mantenimiento y la prescripcin de etapas de ejercicios de acuerdo a la evolucin del
paciente
a) Una modalidad de calor superficial (compresas calientes. Lmpara infrarrojos)
b) Una modalidad de calor profundo en caso necesario (diatermia, ultrasonido contnuo)
excepto en caso de hernia de ncleo pulposo.
c) Ultrasonido pulstil o una modalidad de electroterapia
(TENS, corrientes
interferenciales, diadinamicas) o combinada. 5
d) Masaje Relajante paraespinales
e) Enseanza de posturas correctas
En caso de dolor radicular, contractura muscular severa y estenosis de agujeros de
conjuncin:
f) Traccin plvica intermitente iniciando con el 30% del peso corporal progresando
hasta el 50%. Por un mximo de 20 minutos con 60 segundos de traccin y 10
segundos de relajamiento. Se debe iniciar al ceder el dolor intenso.1
Opcional
g) Fototerapia (laser)
h) Magnetoterapia
i) Ejercicios. 3
Primera etapa
Ejercicios para estirar fascia lumbar

Ejercicios de Basculacion plvica
253
Ejercicios isomtricos de abdominales, glteos.
Se evaluara despus de 10 sesiones y se dara plan de mantenimiento que el paciente debe
seguir realizando en casa y control medico en seis semanas
Al ceder el dolor agudo se pasa a la segunda etapa
Segunda etapa
Continuar con ejercicios primera etapa
Estiramiento de isquiotibiales, Psoas y gemelos
Fortalecimiento de abdomen y erectores de espalda sin hiperlordosis lumbar
Fortalecimiento de cuadriceps y glteos
Movilidad articular gentil de columna
Tercera etapa (etapa de mantenimiento)
Continuar con primera y segunda etapa

Fortalecimiento con resistencia de todos los grupos musculares
Iniciar ejercicio aerbico progresivo (Caminata, bicicleta fija recumbente, natacin,
aerbicos de bajo impacto, baile)
b) MEDIDAS FARMACOLOGICAS (ver gua clnica de lumbalgia)

Si la intensidad del dolor lo requiere, prescriba sucesiva y transitoriamente (en funcin
de la respuesta observada) a los pacientes con un episodio agudo o que estn sufriendo
una exacerbacin de una lumbalgia crnica:
1. Paracetamol (entre 650 y 1000mgs cada 6 horas o paracetamol asociado con
opiceos menores (por ejemplo, codena). 8 nivel B
2. Antiinflamatorios no esteroideos pautado (no a demanda). No se recomienda
prescribir AINE durante mas de tres meses seguidos. Ibuprufeno es de los AINES
ms seguros. 6,1 nivel A
3. Antiinflamatorios (pautados) ms de una tanda corta de miorelajantes. No se
recomienda prescribir miorelajantes mas de una semana seguida.
4. Antidepresivos que inhiben la recaptacion de noradrenalina y sserotonina
(antidepresivos triciclitos o cuatriciclicos) como medicacion coadyuvante en los
pacientes que estn indicados 1.
c) INDICACIONES QUIRURGICAS
c) Para derivacin inmediata y urgente: Paresia relevante, progresiva o bilateral, perdida
de control de esfnteres de origen neurogenico, anestesia en silla de montar (posible
sndrome de cola de caballo).
d) Para derivacin a valoracin quirurgica: Dolor radicular (no lumbar):
1. Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante seis o
ms semanas de todos los tratamientos no quirrgicos recomendados.
2. Que aparece solo a la deambulacin y la limita, requiere flexin o sedestacin
para desaparecer, persiste pese a seis meses o mas de tratamiento conservador
y se acompaa de imgenes de estenosis espinal. 1
254
d) INDICACIONES DIETETICAS: Referencia a Nutricin

XV SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Ya establecido en el INTEM a4
XVI CRITERIOS DE ALTA
Paciente con buena evolucin y adhesin al programa de ejercicios.
XVII INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION
Evaluacin de la intensidad del dolor de acuerdo a la escala analgica del dolor,
evaluacin de la discapacidad de acuerdo a la tabla de acuerdo a CIF (Clasificacion
Internacional del Funcionamiento y discapacidad propuesta este documento (ver anexos)
XVIII INCAPACIDADES
De acuerdo a la evolucion del paciente, con la premisa de no prescribir reposos en cama
solo en loas casos necesarios
XIX EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS
Dr. Ral Prez Medina
Dr. Nery Madrid
Dra. Sonia Flores
XX RESPONSABLE DE LAS GUIAS CLINICAS
Dra. Sonia Flores
XXII REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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255
Lumbalgia Hay seales de alerta?
Para afeccin especifica (B)

Justifican pedir pruebas
compementarias?
Para derivacin a Ciruga

(A)
Si Resultados
especificos
Derive a
cirugia
Lumbalgia inespecifica (mayor del 95% de

los casos)
Informar (C) y desdramatizar
Evitar reposos en cama
Manatener mayor actividad posible
Frmacos 1 linea (D)
No
Patologa
especifica: Tx
especifico
Resolucion/ Mejoria relevante en dos semanas?
No: Reevalue
AyB
Si: Ejercicio
preventivo (E)
Hay seales de mal pronostico funcional? (F)

Si:Son intensas y la lumbalgia dura mas de 6 semanas
Si
No
Programas educativos breves (H)
No
+ Tratamiento cognitivo- conductual (I) y E

Resolucion /Mejoria relevante?
No: Reevalue A,B,G
+ Valore
Ejercicio (E)
Escuela de Espalda (J)
Antidepresivos(K)
Si: Ejercicio Preventivo (F)
Resolucin /Mejoria relevante?

No: Reevalue A,B,G

+ Valore
Parches de Capsaisina
(L)
Opiaceos(M)
256
Resolucin /Mejora relevante?

No: Reevalue A,B,G
Disponible tratamiento cognitivo- Conductual con ejercicio?
Si: Prescrbalo (I)
No
Mejoria?
Criterios ciruga?
No
No
Si Ejercicio
preventivo (F)
Si
No
Programas Multidisciplinarios (N)
Explicaciones al Algoritmo
Seales de alerta:
A Para derivacin a ciruga:
a) Derive urgentemente a ciruga si observa cualquiera de estos signos: Paresia relevante,
progresiva o bilateral, perdida del control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia en
silla de montar (posible sndrome de cola de caballo).
b) Valore derivar a valoracin quirrgica si hay dolor radicular (no lumbar):
Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante seis semanas o
mas semanas de todos los tratamientos no quirrgicos recomendados (posible hernia
discal con criterios quirurgicos ).
257
Que aparece solo a la ambulacin y la limita, requiere flexin o sedestacion para

desaparecer , persiste pese a seis meses de tratamiento conservador y se acompaa de
imgenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomtica).
B: Para enfermedad Sistmica: Valore pedir Rx + analtica simple, RM o gammagrafia: Dolor

que aparece por primera vez menor de 20 aos o mayor de 55 aos , dolor no influido por
posturas , movimientos o esfuerzos, dolor exclusiva dorsal , dolor de predominio nocturno ,
dficit neurologico difuso, imposibilidad persistente de flexionar 5 la columna vertebral ,
deformidad estructural (de aparicion reciente), mal estado general, perdida de peso, fiebre ,
antecedentes de traumatismo reciente, cancer o uso de corticoides (osteoporosis) o drogas por via
parenteral, inmunosupresion o SIDA.
C. Informar al paciente:
La lumbalgia inespecfica no se debe a ninguna enfermedad grave subyacente (aunque el

dolor pueda ser intenso), ni a ninguna lesin orgnica grave e irremediable ( como
degaste de las vertebras) o similar pese a lo que el paciente pueda haber oido).
Habitualmente el dolor emana de los msculos, discos, articulaciones o ligamentos, y la

mayora de los casos se resuelven por si mismos en menos de dos a seis semanas.
Para acelerar la recuperacin y reducir el riesgo de reaparicin, conviene evitar el reposo

en cama y mantener mayor grado de actividad fsica que el dolor permita (incluido el
trabajo si es posible).
D: Frmacos de primera lnea: En funcin de la intensidad y resistencia del dolor:

a) Paracetamol: entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas
b) AINES por via general (no topica) pautados (no a demanda) , preferentemente
menos de 3 meses. El ibuprufeno y el diclofenac son los que generan una tasa
menor de complicaciones gastrointestinales.
c) AINES mes una tanda de miorelajantes, preferentemente de menos de una
semana.
E: Medios fsicos 10 sesiones con el objetivo de disminuir dolor y mejorar la actividad, luego se
realizara nuevo control medico para orientacin al paciente en un plan de mantenimiento y la
prescripcin de etapas de ejercicios de acuerdo a la evolucin del paciente
258
a) Una modalidad de calor superficial (compresas calientes. Lmpara infrarrojos)

b) Una modalidad de calor profundo en caso necesario (diatermia, ultrasonido contnuo)
excepto en caso de hernia de ncleo pulposo.
c) Ultrasonido pulstil o una modalidad de electroterapia (TENS, corrientes interferenciales,
diadinamicas) o combinada. 5
d) Masaje Relajante paraespinales
e) Enseanza de posturas correctas
En caso de dolor radicular, contractura muscular severa y estenosis de agujeros de
conjuncin:
f) Traccin plvica intermitente iniciando con el 30% del peso corporal progresando hasta el
50%. Por un mximo de 20 minutos con 60 segundos de traccin y 10 segundos de
relajamiento. Se debe iniciar al ceder el dolor intenso.2 Ejercicios de la primera etapa,
segunda etapa y tercera etapa segn evolucin del paciente.
F: Seales de mal pronostico funcional
Creencias errneas (dolor de espalda significa lesin estructural, se debe a una

alteracin estructural irreversible, o tratamientos pasivos mejores que actitudes
activas propias,
Conductas inadecuadas (miedo y evitacin, reduccin exagerada del grado de

actividad),
Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin o conflictos

laborales, litigacin),
Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendencia al aislamiento).
G: Programas educativos breves : Reforzar charla desdramatizadota con el paciente. Entregar un

manual de espalda
H: Tratamiento (Psicolgico) Cognitivo Conductual: solo:
a) Si la lumbalgia dura mas de seis semanas: Si el paciente esta en situacin laboral
potencialmente activa y existen multiples y graves seales de mal pronostico funcional, o .
259
b) Si la lumbalgia es intensa y dura mas de tres meses:
Si han fracasado los tratamientos previos potencialmente utiles para el dolor, Junto con
el ejercicio, para sustituir la cvirugia por lumbalgia debida a degeneracion discal
I: Escuela de espalda: Solo si esta disponible una escuela centrada en importancia de mantener
actividad fisica, y no en eduacion tradicional biomecanica y de higiene postural.
J: Antidepresivos: Tri o tetraciclicos a dosis analgesicas (equivalentes a 10-25 mgs de
amitriptilina cada 12 horas, este o no depresivo el paciente. Los inhibidores selectivos de la
recaptacion de serotonina no tiene efecto analgesico.
K: Parches de capsaicina: Si dolor intenso o muy intenso( mayor de 5 puntos en escala de 0 a 10).
L Opiaceos: Preferentemente de liberacin lenta y de manera pautada ( no a demanda) y
preferiblemente manejados por medicos habituados a usarlos.
M:
Programs
multidisciplinarios:
Combinacion de
D,E,H,J,L
aplicados
intensiva
coordinadamente por, como minimo, un medico, un psicologo y un rehabilitador en unidades

especializadas.
260
SINDROME ICTRICO
II.- CODIGO: R17
III.- DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
La ictericia se define como la coloracin amarillenta de la piel, las escleras y las mucosas,
como consecuencia de una elevacin anormal en la concentracin srica de bilirrubina
IV.- CLASIFICACION:
La ictericia se clasifica en tres tipos:
Pre heptica: se debe a la liberacin de bilirrubina no conjugada por destruccin de
Eritrocitos. ej: Anemia Hemoltica.
Heptica: se debe a problemas con el rbol biliar dentro del hgado que puede ser por
destruccin del hepatocito, as como alteraciones del flujo por estos conductos. ej:
Hepatitis, cirrosis heptica.
Post heptica: Se debe a la obstruccin del coldoco ya sea por un clculo a nivel de
Vescula biliar, o incluso por la compresin originada por un cncer de cabeza de pncreas.
I. Hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
A. Sobreproduccin
Hay varias entidades que pueden producir un aumento de la produccin de
Bilirrubina. En general, corresponden a trastornos de enfoque hematolgico, a
saber: la hemlisis, la eritropoyesis ineficaz, la reabsorcin de grandes hematomas y
las transfusiones masivas. Rara vez sobrepasan los 5 MG/dl de Bilirrubina srica
total 3 4. En todos estos pacientes, las pruebas bioqumicas hepticas, suelen estar
dentro de lmites normales y la fraccin de Bilirrubina que se eleva de manera
predominante es la indirecta.
B. Captacin defectuosa
Aunque infrecuente, la captacin defectuosa de Bilirrubina es una causa de
hiperbilirrubinemia de predominio indirecto. El agente ms comnmente
relacionado con la inhibicin competitiva de Bilirrubina a nivel del transportador de
membrana del hepatocito, es la rifampicina 1. El sndrome de Gilbert (ver adelante),
tambin tiene un componente menor de captacin defectuosa a nivel de la
membrana del hepatocito.
261
C. Conjugacin disminuida
Las enfermedades que cursan con una disminucin en la conjugacin de Bilirrubina
5 se pueden agrupar en:
1. Ictericias del recin nacido
a. Cligler-Najjar I
b. Cligler-Najjar II
2. Ictericias familiares no hemolticas
a. Sndrome de Gilbert
En todas estas entidades, el defecto genticamente determinado, est en la actividad
de la UGT-1 (UDP-glucuronil transferasa), pero lo que vara es el grado de
disminucin de dicha actividad 3-4.
El sndrome de Gilbert es ms frecuente en adultos, y se presenta en
aproximadamente en el 10-12% de la poblacin blanca. Es un sndrome y no una
enfermedad.
El estrs fsico o emocional, la deshidratacin y el ayuno suelen evidenciar el
trastorno al elevar la cifra de Bilirrubina srica y hacer la ictericia visible. La
"prueba de ayuno" sirve para confirmar el diagnstico de sndrome de Gilbert. El
paciente es sometido a una dieta de no ms de 100 g de carbohidratos por da por 48
horas. Si la cifra de Bilirubina se duplica en ese lapso la prueba es positiva. Con
frecuencia se detecta de forma incidental, en pruebas de laboratorio realizadas por
otra razn. 5
II. Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Dentro de las entidades con aumento principal de la fraccin directa de la
Bilirrubina (o para efectos prcticos, conjugada), virtualmente todas son colestasis 4
en su comportamiento fisiopatolgico, an cuando el dao sea predominantemente
hepatocelular, o no exista obstruccin mecnica.
A) Trastornos hereditarios de la excrecin de Bilirrubina
Tanto en el sndrome de Dubin-Johnson como en el de Rotor, aumenta el nivel de
Bilirrubina srica a < 7 mg/dl, con un franco predominio de la fraccin directa.
Ambas entidades se deben a un trastorno en el almacenamiento y/o la excrecin de
la Bilirrubina conjugada. Ambas son poco frecuentes y de herencia autosmica
recesiva. Se diferencian por el hecho de que en el Dubin-Johnson se acumula
melanina (un pigmento oscuro) en los hepatocitos, lo cual le da al hgado un color
negruzco. Ambas tienen funcin heptica normal y un buen pronstico. No
requieren tratamiento.
262
B) Colestasis intraheptica
Son mltiples las enfermedades hepticas que cursan con colestasis intraheptica y
va ms all del propsito de esta monografa, detallar a fondo cada una de ellas.
C) Colestasis extraheptica ( siempre con obstruccin mecnica al paso de la
bilis)
En este grupo se encuentran las enfermedades que obstruyen el flujo de la bilis, en
las vas biliares extrahepticas, sea intrnseca o extrnsecamente 5.

Causas de colestasis intrahepatica.
1. Sin obstruccin mecanica: con dao hepatocelular predominante ( la inmensa
mayoria de las enfermedades hepaticas propiamente dichas)
a. hepatopatias agudas
i. Virales (A,B,C,D,C,E, citomegalovirus (CMV), Epstein-Barr)
ii. Por autoinmunidad
iii. Isquemica
iv. Toxicas (farmacos, etanol, drogas ilicitas)
v. Hereditarias (enfermedad de Wilson)
vi. Causas fisicas (radiaciones)
b. hepatopatias crnicas:
i. Virales (B,C,D,CMV, Epstein Barr)
ii. Autoinmunes
iii. Lesiones primarias de los conductillos biliares intrahepaticos
(estadios iniciales de la cirrosis biliar primaria y de la colangitis
esclerosante primaria)
iv. Hereditarias (enfermedad de Wilson, hemocromatosis, dficit de alf1-antitripsina, enfermedades de deposito)
en ocasiones ala
enfermedad de Wilson puede presentarse de forma aguda y
comportarse como una hepatitis fulminante.
2. Sin obstruccin mecnica al paso de la bilis, y con mnima o nula lesin histolgica
a. Colestasis recurrente del embarazo
b. Frmacos (estrgenos, esteriodes anabolicos)
c. Nutricin parenteral total prolongada
3. con obstruccin del paso de la bilis:
a. Infiltrativas
i. infecciosas (tuberculosis, complejo Mycobacterium avium
intracelular, microabscesos)
ii. enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, granulomatosis de
Weneger)
263
iii. Neoplasias (linfomas, carcinoma hepatocelular, metastasis hepaticas,
otros)
b. Lesiones primarias de conductos biliares:
i. Atresia de las vias biliares (predominantemente en nios)
ii. Cirrosis biliar primaria en estadios avanzados
iii. Colangitis esclerosante primaria en estadios avanzados.
iv. Frmacos (eritromicina, clorpromazina, metamizol, clorpromazina,
metamizol, clorpropramida, alfa metildopa, y muchisimos mas)
Causas de colestasis extra haptica
1. Enfermedad litiasica:
a. Coledocolitiasis
b. Litiasis del condcto hepatico comun
c. Sndrome de Mirizzi (compresin del coledoco por lito en el cistico)
2. Enfermedades propias de los conductos biliares:
a. Colangitis Esclerosante Primaria
b. Colangitis por SIDA
c. Lesiones quirrgicas del rbol biliar.
3. Neoplasias primarias de vas biliares (colangiocarcinoma, ampulosa) comprensin
extrnseca de los conductos biliares:
a. Tumores benignos:
i. Quistes hepticos
ii. Quistes o seudoqistes pancreticos
b. Neoplasias:
i. Carcinoma del pncreas
ii. Carcinoma hepatocelular
iii. Linfomas (adenopatias)
iv. Metastasis (hepaticas o a ganglios linfaticos)
c. Edema de vsceras contiguas
i. Pancreatitis (edema de la cabeza)
d. Alteraciones vasculares
i. Aneurismas arteriales
ii. Degeneracin cavernosa de la vena porta.
Limitar su consumo de alcohol a no ms de dos tragos por da, en caso de los

hombres, y de un trago por da en el caso de las mujeres.
Ser cuidadoso al mezclar medicamentos, especialmente el alcohol junto con
medicamentos con o sin receta mdica.
Evitar la exposicin a productos qumicos.
No usar drogas ilegales.
No compartir agujas o equipo nasal para combatir los ronquidos.
Practicar sexo seguro.
264
Vacuna contra Hepatitis B.

Vacuna contra Hepatitis A.

La ictericia se presenta como una decoloracin amarillenta de la piel, las
membranas mucosas y/o el blanco de los ojos.
Con la ictericia, pueden presentarse otros sntomas, dependiendo de las afecciones
especficas que la causen.
1. Ictericia aguda, investigarse por hepatopatia viral, puede haber diarrea,
sensacin de resfriado comn, dolor abdominal,hiporexia, nauseas, fiebre.
2. Practicar hemograma, orina, pruebas funcin heptica, serologa para hepatitis a.
3. Ultrasonido de abdomen superior.
4. Investigar promiscuidad sexual, transfusiones de sangre.o uso de drogas iv.
5. Practicar serologia completa para hepatitis b, y para hepatitis C.
6. Investigar alcoholismo.
7. Si se detecta masa dolorosa en HD. Solicitar TAC de abdomen, y biopsia, si
plaquetas, son normales.
8. Si no se detecta enf heptica en ex de lab, considerar Obstruccin de coledoco o
ampolla de vater
9. Solicitar colangiopancreatografia retrograda endoscopica.si se encuentra litiasis
en coledoco, se extraen con papilotomia
10. Si se trata de hepatitis tipo A , usar medicamentos que mejoran fun.. hepatica,
como Ietepar, meneparol, compensial o legalon.
11. Si es hepatitis Tipo B o C, usar antivirales, tipo Ribavirina con interferon.
Es aqu donde deber recopilarse toda la informacin clnica pertinente. Deber
investigarse lo siguiente:
1. Antecedentes: edad; historia familiar de enfermedad heptica; comorbilidad
(antecedentes patolgicos); exposicin a toxinas (accidental o intencional), historia de
medicamentos de uso comn o espordico; antecedentes quirrgicos y uso de anestsicos;
exposicin a agentes infecciosos; uso de drogas ilcitas intravenosas.
2. Sntomas: dolor abdominal; fiebre; tiempo de evolucin de la ictericia; prdida de peso;
coluria y acolia
3. Signos: datos de hepatopata crnica; exploracin abdominal (dolor, masas, lquido);
estado del sensorio (encefalopata); cicatrices abdominales; Ascitis.
265

Pruebas de laboratorio
El siguiente objetivo, luego de una anamnesis y un examen fsico adecuados, es determinar
la fraccin predominante de Br . Adems es importante solicitar en este momento, pruebas
bioqumicas hepticas especficas y un hemograma.
La fosfatasa alcalina (FA) y la gamaglutamil transpeptidasa (GGT), son marcadores de
excrecin biliar y suelen estar aumentados de forma significativa en los procesos
colestsicos en general. Aunque la FA puede elevarse por otras causas no relacionadas con
hepatopatas, la GGT es casi exclusiva del hgado y confirma el origen heptico o no de la
FA.
Las aminotransferasas o transaminasas (alanino aminotransferasa o ALT y la aspartato
aminotransferasa o AST) son enzimas hepatocelulares que se elevan en casi todos los
trastornos de necrosis hepatocelular de forma temprana (es generalmente el primer
marcador de alteracin hepatobiliar). Sin embargo, su aumento refleja dao celular directo
(inflamacin o necrosis). La AST es tanto citoslica como mitocondrial y se encuentra
adems en el msculo esqueltico y en el miocardio. La ALT que es exclusivamente
citoslica, es prcticamente especfica del hgado.
Las protenas sricas (especialmente la albmina), y las pruebas de coagulacin
(especialmente el tiempo de protrombina o TP), se han catalogado tradicionalmente como
pruebas de sntesis heptica.
La albmina es sintetizada en el hgado, pero su disminucin en plasma puede deberse a
muchos factores extrahepticos, principalmente prdidas renales y poca ingesta proteica. Al
tener una vida media de aproximadamente 20 das, es til para valorar severidad y
pronstico de enfermedades hepticas crnicas. Las globulinas suelen estar aumentadas en
la enfermedad heptica crnica y el patrn de elevacin puede sugerir la etiologa: hepatitis
por autoinmunidad inmunoglobulina G, cirrosis biliar primaria Inmunoglobulina M,
enfermedad heptica alcohlica Inmunoglobulina A.
El TP es dependiente de la actividad de los factores vitamina K dependientes (I, II, V, VII,
X), y es un marcador muy sensible en las enfermedades hepticas agudas y de valor
pronstico significativo 7. Puede verse aumentado en las enfermedades que afectan la
capacidad de sntesis del hgado o en la deficiencia de vitamina K. La prueba de vitamina K
es til para diferenciar entre ambas etiologas: la administracin parenteral de vitamina K
mejora el TP en las ictericias por obstruccin mecnica con deficiencia de la misma, por
mala reabsorcin a nivel de la circulacin entero heptica; no as cuando la funcin de
sntesis del hgado est alterada.
El hemograma puede ser de utilidad, para determinar si el origen de la ictericia es
hematolgico (hemlisis). Puede tambin poner en evidencia un proceso infeccioso agudo
(leucocitosis o leucopenia), o entre otras ms, sugerir hiperesplenismo (bi o pancitopenia).
266
Serologa, carga viral y genotipiaje
La serologa viral puede aclarar la etiologa de una enfermedad heptica aguda o crnica y
es vital para el algoritmo diagnstico, tal y como se presenta en este modelo de trabajo.
Actualmente en nuestro medio se dispone de serologa, para los virus hepatotrficos
productores de hepatitis A, B, C, D, E, CMV y mononucleosis infecciosa. En el caso del
virus de la hepatitis C, son de particular inters las determinaciones de carga viral, y la
determinacin del genotipo viral.
Pruebas inmunolgicas y marcadores tumorales
Al igual que la serologa viral, la carga viral de algunos virus, su genotipo, y los
marcadores especficos de tipo inmunolgico, pueden orientar respecto del origen y la
severidad de una enfermedad hepatobiliar determinada. Se utilizan el factor antincleo y los
anticuerpos antimsculo liso para sustentar una hepatopata por autoinmunidad y los
anticuerpos anti- mitocondria para confirmar una cirrosis biliar primaria. Tambin
complementan la inmunoelectroforesis de protenas, el complemento srico, el anti ADN de
doble cadena, el factor reumatoide, el antgeno hgado rin, la alfa fetoprotena, el
antgeno carcino embrinico, el CA 19-9 y el CA 125.
Otras pruebas
Existen otras pruebas mucho ms especficas para enfermedades determinadas. Por ejemplo
la cruloplasmina, el cobre srico y la cupruria de 24 horas para la enfermedad de Wilson;
los ndices frricos y la transferrina para la hemocromatosis y el nivel de alfa-1-globulina
para la deficiencia de dicha enzima 7. Tambin existe la posibilidad de hacer genotipo para
la deficiencia de alfa-1- antitripsina.
9.3 IMGENES:
Estudios de imgenes (directos e indirectos)
En los ltimos 20 aos, los estudios radiolgicos y de imgenes, se han desarrollado de
forma extraordinaria. Existen varios estudios de imgenes indirectas (tomografa axial
computadorizada, ecografa) y directas (colangiopan-creatografa retrgrada endoscpica,
CPRE y colangiografa transheptica percutnea, CTP), cuya utilidad en pacientes ictricos
es la de poder valorar la integridad o no de la va bilio pancretica, determinar la presencia
de lesiones espacio ocupantes intra y extra hepticas, pancreticas y ofrecer la posibilidad
de realizar variados procedimientos teraputicos. Todos estos procedimientos, tienen
ventajas y desventajas. La disponibilidad de los mtodos, y la experiencia personal en cada
centro, en mucho determinada por la capacidad dependiente de operador, definir, en la
mayora de los casos, el protocolo por seguir, definindose as cul o cules estudios de
imgenes y en qu secuencia, se van a llevar a cabo.
267
Estudios endoscpicos de tamisaje
El estudio de endoscopa alta de choque (esfago gastro duodenoscopa), no es el ms til
en la determinacin etiolgica de la ictericia, pero puede evidenciar datos de hipertensin
portal (vrices gastro-esofgicas y/o gastropata de la hipertensin portal), que sugieren
fuertemente el diagnstico de una hepatopata crnica.
Biopsia heptica
La biopsia heptica es el estndar de oro diagnstico en prcticamente todas las
hepatopatas (con algunas excepciones en las que no es necesaria). Revela informacin
sobre la arquitectura lobulillar y celular, la carga de hierro y cobre, la integridad de los
conductillos biliares y la presencia de fibrosis, inflamacin, infiltracin y mitosis, entre
muchos otros aspectos. Tiene una tasa baja de complicaciones, morbilidad < 0.5%
(sangrado, perforacin, biliperitoneo) y mortalidad < 0.1%.
Flujograma de trabajo para las ictericias
Desde un punto de vista acadmico, en la, ofrecemos un esquema de nuestra visin actual,
respecto de la secuencia que se sigue en nuestro centro para estudiar un paciente con
probable enfermedad hepato pancreato biliar, en principio ictrico. No obstante, en
bastantes casos, estos mismos pacientes pueden presentarse sin ictericia. No desconocemos
que lo propuesto puede seguirse fielmente, o en muchos casos, simplificarse con
cortocircuitos. stos pueden acortar el tiempo, para llegar a un diagnstico correcto y, por
lo tanto, la toma de decisiones. Esto sucede muy frecuentemente en los Servicios de
Urgencias, de manera vlida, ante las caractersticas de los pacientes y sus enfermedades
que ah se manejan. Esto ser objeto de otra comunicacin.
Idealmente, el diagnstico se orienta con la clnica (anamnesis y examen fsico), como ya
se ha enfatizado antes. Se debe solicitar el nivel srico de Bilirrubina total y fraccionada, y
as poder definir la fraccin que predomina. Para estos efectos, el paso crtico en el
metabolismo de la Bilirrubina, es su excrecin biliar. Ya sea de manera proximal, en su
meta por salir del hepatocito y verterse al canalculo biliar, o de manera distal, cuando
encuentra cualquier obstculo, en su viaje desde el canalculo, hasta su llegada a la segunda
porcin del duodeno, a travs de la ampolla de Vater. Para definir el predominio de la
fraccin indirecta debe existir al menos 80% de sa y en el caso de la directa, debe existir al
menos 50% de esta ltima. Adems, concomitantemente, se pide un hemograma y las
pruebas bioqumicas hepticas.
Si la fraccin de bilirrubina predominante es indirecta y la hemoglobina est baja, el origen
de la ictericia es probablemente hematolgico y los estudios se orientarn en ese sentido. Si
por el contrario la hemoglobina es normal, se debe pensar en un sndrome de Gilbert y
corroborar el mismo con una prueba de ayuno.
Si la fraccin de Bilirubina directa es la predominante (o la hiperbilirrubinemia es mixta),
el trastorno es colestsico. En este caso, y tomando en cuenta toda la informacin clnica y
de laboratorio que se tenga en ese momento, se puede suponer si se trata de una colestasis
268
con obstruccin mecnica al paso de la bilis o si por el contrario se trata de una colestasis
bioqumica o funcional, sin obstruccin mecnica.
Si al hacer el diagnstico presuntivo la alternativa ms probable pareci una colestasis con
obstruccin mecnica al paso de la bilis, se impone realizar un ultrasonido (ecografa), que
nos puede aclarar si la va biliar intra extraheptica est dilatada, e incluso revelar la causa
de la obstruccin. Si la va biliar esta dilatada, se recomienda realizar una CPRE o una CTP
para aclarar la etiologa de la obstruccin (si no se ha aclarado an), y para ofrecer opciones
diagnsticas (biopsia, cepillado, aspirado de la va biliar), y teraputicas especficas
(papilotoma, barrido con extraccin de clculos, colocacin de frulas intraductales). Si
estos estudios son negativos, entonces es pertinente realizar una biopsia heptica. Si la va
biliar no est dilatada y existe una alta sospecha de obstruccin mecnica, se deben solicitar
anticuerpos antimitocondriales para descartar una cirrosis biliar primaria. Si an este
marcador es negativo, se proceder a realizar en este momento la CPRE o CPT. De ser
tambin normal el estudio elegido, se proceder a manejar como una colestasis sin
obstruccin mecnica al paso de la bilis.
Por otro lado, si la sospecha clnica es que se trata de una colestasis funcional, sin
obstruccin mecnica, se impone decidir si se trata de una hepatopata aguda o crnica, y
en cada caso, si la etiologa es o no viral. Consideramos que ubicar a los pacientes que nos
ocupan en alguna de estas cuatro categoras significa haber avanzado enormemente en la
conceptualizacin de su enfermedad: hepatopata guda No Viral, hepatopata aguda viral,
hepatopata crnica no viral y hepatopata crnica viral. Cinco grupos de pruebas y una
actitud voluntaria particular ayudan a ello:
1. La serologa, la carga viral y el genotipiaje, segn correspondan (A, B, C, D, E, GCMV,
Epstein-Barr)
2. Las pruebas inmunolgicas y los marcadores tumorales, segn falten y sean necesarios
en este momento (anti mitocondria, anti msculo liso, inmunoelectroforesis de protenas,
complemento srico, anti ADN de doble cadena, anti ncleo, factor reumatoide, mono test,
antgeno hgado-rin, y otros; alfa fetoprotena, antgeno carcino embrinico, CA 19-9,
CA 125 )
3. Las pruebas especficas (cruloplasmina, cupruria, ndices frricos,
pruebas para enfermedades de depsito, etc.)
-1 globulina,
4. Los estudios de imgenes (ultrasonido, TAC y resonancia magntica nuclear)

5. La esfago gastro duodenoscopa.
6. Observacin.
Si se trata de una hepatitis viral aguda, generalmente no es necesario realizar una biopsia
heptica al paciente, pues muchas veces puede mostrar un patrn histolgico complejo,
para el patlogo no especializado en el campo. Sin embargo, habr casos en que sea
269
necesario practicarla (estudios inmunohistoqumicas, tinciones especiales, etc.). Las otras
tres alternativas s deben corroborarse con biopsia heptica, siempre y cuando las pruebas
de coagulacin y el estado hemodinmico del enfermo lo permitan, incluyendo las hepatitis
agudas no virales (por ejemplo, las txicas y por frmacos). En la mayora de las
hepatopatas crnicas, se requerir corroboracin e integracin de la informacin clnica, de
laboratorio y de gabinete, antes de realizar la biopsia heptica.
Con toda esa informacin, ms la biopsia, la posibilidad de un diagnstico correcto, y de la
escogencia de un tratamiento mdico, quirrgico o combinado adecuado, es muy probable.
Como se mencion al principio, ste es un planteamiento arbitrario; no es, por mucho, la
nica ruta para llegar a la meta. Sin embargo, esperamos que sea de utilidad para todos los
colegas y compaeros, el conocer nuestra manera de enfocar y abordar el curso diagnstico
y algunas medidas teraputicas iniciales, en estos enfermos, sin dejar de tener presente, que:
Con el tiempo, todas las ictericias se aclaran
Test
Valores normales
Bilirrubina total
0,3-1 mg%
B. no conjugada
0,7 mg%
B. conjugada
Significado
Diagnostico ictericia
Evaluacin de severidad
Hemlisis, S gilbert y colestasis en
conjugada
Seguimiento hepatitis crnica, patrn
tpica hepatitis alcohlica.
AST
5-10 UI
ALT
5-30 UI
Diagnostico enfermedad hepatocelular

(hepatitis viral)
Fosfatasa alcalina
1,5-4 U Bodansky
Colestasis, lesiones focales infiltrativas.
Tiempo de protrombina
10-14 seg.
Albmina
3.5-5 gr%
Dao hepatocelular severo.

Colestasis si corrige con vitamina K.
Severidad de la enfermedad.
Carotenodermia
Consumo de quinacrina
Exposicin crnica a los fenoles

Existen muchos tratamientos que pueden ser usados para los problemas hepticos y de
vescula biliar dependiendo de la condicin exacta. Estos incluyen:
Evitar la sustancia (alcohol o medicamento) que origine la condicin
270
Localizar la causa de la anemia

Tomar medicamentos para tratar las enfermedades infecciosas que la causan
Quitar las obstrucciones del ducto biliar ocasionadas por Existentes tumores
Extraer los clculos en la vescula
Extirpar la vescula biliar
El tratamiento de la infamacin del pncreas, llamado pancreatitis

Dependen de la causa del sndrome ictrico
Dependen de la causa desencadenante de la ictericia. (ver la gua de manejo para la
patologa que esta desencadenando la ictericia).
Las complicaciones posibles dependen de la causa desencadenante de la ictericia y no de la
ictericia como tal.
La hospitalizacin se decidir de acuerdo a la causa desencadenante de la ictericia y al
estado general del paciente.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bilirrubina total
Bilirrubina. no conjugada
Bilirrubina. conjugada
AST
ALT
Fosfatasa alcalina
Albmina
Y adems pruebas especificas relacionadas con la causa desencadenante

El alta se decidir de acuerdo a la causa desencadenante de la ictericia.
XVI.- INCAPACIDAD:
La duracin depende de la cusa desencadenante de la ictericia.
Diagnostico precoz.
271
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. Daniel S.Paratt, Marshall M. Kaplan. Ictericia. En: Harrison Principios de Medicina
Interna. (16 ed). Madrid, Mc-Graw Hill Interamericana 2005.
272
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Mdica Panamericana) 2000.
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Friedeman LS, Keeffe EB (ed) Handbook of Liver Disease. (1 ed) Livingstone.
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5. Pratt DS y Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in
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7. Sanyal AJ y Friedman LS. Evaluation of the Asymptomatic Patient with Abnormal
LFTs. En: AGA Spring Postgraduate Course Syllabus. San Francisco. 2002.
273
TROMBOSIS DE VENAS PROFUNDAS
II.- CODIGO: I-82
III.- DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
La trombosis de venas profundas (TVP) se caracteriza por la formacin de trombos
en las venas profundas de las extremidades o de la pelvis.
SINNIMO
Tromboflebitis venos profunda.
IV.- CLASIFICACION:
No se ha establecido una clasificacin para esta patologa en la literatura
internacional
La etiologa suele ser multifactorial (estasis prolongado, anomalas de la coagulacin,
traumatismo de la pared vascular). Los factores de riesgo para TVP comprenden:
Inmovilizacin prolongada ( > 3 das)
Postoperatorio
Traumatismo de la pelvis y de las extremidades inferiores
Anticonceptivos orales, tratamiento con dosis elevadas de estrgenos
Cncer visceral (pulmn, pncreas, tracto alimentario, tracto genitourinario).
Edad >60 aos
Historia previa de enfermedad tromboemblica
Trastornos hematolgicos (p. ej., deficiencia de antitrombina III, deficiencia de
protena C, deficiencia de protena S, anticoagulante ldico, disfibrinogenemias,
anticuerpos anticardiolipina, hiperhomocistinemia y mutacin del factor V de
Leiden).
Embarazo y puerperio precoz.
Obesidad, insuficiencia cardaca congestiva
Ciruga, fractura o lesin de las extremidades inferiores o de la pelvis
Intervenciones quirrgicas que precisen ms de 30 minutos de anestesia.
Ciruga ginecolgica (sobre todo por cncer).
La incidencia anual entre la poblacin urbana es de 1.6 casos/1,000 personas.

-Educacin al paciente y familiares
-Evitar posiciones inadecuadas o viciosas durante la operacin.
-Medios fsicos
274
-Hidratacin adecuada
-Medias de compresin graduada (antiemblicas)
-Movilizacin precoz.
Evitar uso prolongado o indebido de torniquetes. No hay reglas sobre el tiempo que se debe
colocar el torniquete, pues puede variar segn la edad del paciente y la irrigacin sangunea
de la extremidad. En el adulto sano menor de 50 aos no debe dejarse el torniquete
insuflado en el brazo por ms de una hora y en el muslo por ms de una hora y media. Se
comprob que los tejidos tardan ms de 40 minutos en normalizarse luego del uso
prolongado del torniquete. Por lo tanto, la prctica antigua de desinflarlo 10 minutos sera
inadecuada.
El Consenso Europeo, el American College of Chest Physicians (ACCP) y otras reuniones
internacionales han establecido tres tipos de riesgo para los enfermos quirrgicos:
Riesgo bajo : ciruga sin complicaciones, en pacientes menores de 40 aos, sin factores de
riesgo adicionales; y las intervenciones de duracin < 30 min en pacientes mayores de 40
aos y sin factores de riesgo aadido. En este grupo la incidencia de trombosis venosa
distal es < 10%, la proximal < 1% y el TEP mortal < 0,01%.
Riesgo moderado : ciruga general en pacientes mayores de 40 aos y de duracin > 30
min, y en pacientes menores de 40 aos en tratamiento con anticonceptivos. La incidencia
de trombosis venosa distal es del 10-40%, la proximal del 2-10% y el TEP mortal del 0,10,7%.
Riesgo elevado : ciruga general y urolgica en pacientes mayores de 40 aos con historia
previa de TVP y/o TEP; ciruga abdominal o plvica para tratamiento de neoplasia; ciruga
ortopdica mayor de las extremidades inferiores. La incidencia de trombosis venosa distal
oscila entre el 40-80%, la proximal entre el 10 y el 20% y el TEP mortal entre el 1 y el 5%.
Riesgo bajo : no existen datos suficientes para recomendar tratamiento antitrombtico
profilctico en estos pacientes, excepto aconsejar la deambulacin precoz y una hidratacin
adecuada 1 .
Riesgo medio : HBPM/24 h o HNF 5.000 U/8-12 h s.c., siendo los dos tratamientos igual de
eficaces, aunque la HBPM slo se administra 1 vez al da. Debe iniciarse 2 h antes de la
intervencin (clase I) 1.
Riesgo elevado: a) Prtesis de cadera . HBPM s.c. dos veces al da, inicindose 2 h antes
de la ciruga, o HNF s.c. 5.000 U/8-12 h, y tambin los anticoagulantes orales INR 2,0-3,0
(inicindose inmediatamente despus de la intervencin o perodo perioperatorio) (clase I).
La hirudina recombinada a dosis 10-15 mg/12 h preoperatorio y hasta 8 das despus es
ms eficaz que la HNF 5.000 U s.c./8 h (clase I); b) prtesis de rodilla . Se recomienda
HBPM s.c./12 h (clase I); c) fractura de cadera . HBPM s.c./dos veces al da, o
275
anticoagulantes orales INR 2,0-3,0, ambos tratamientos iniciados en el preoperatorio (clase
I). En ciruga ortopdica la duracin del tratamiento debe ser de 30 das, y d) ciruga
general . HBPM/12 h o HNF 5.000 U s.c./8 h hasta la completa deambulacin.
Para los enfermos con problemas mdicos tambin debe establecerse la prevencin en
funcin del riesgo, que aumenta con la edad, obesidad, venas varicosas, embarazo,
trombofilia, tratamiento con estrgenos, el encamamiento prolongado, TVP previa, cncer,
insuficiencia cardaca congestiva, infeccin pulmonar, infarto agudo de miocardio, parlisis
de las extremidades inferiores y sepsis. Datos de varios estudios refieren que el tratamiento
con HBPM s.c/24 h es igual de eficaz que la HNF s.c. 5.000 U/12 h. El AAS reduce el
riesgo de TVP en dos tercios. El tratamiento del TEP se describe en otra gua clnica.
En situaciones de riesgo por ciruga o inmovilizacin se recomienda profilaxis con heparina
(HNF) o Heparina de bajo peso molecular (HBPM) al menos durante 7-10 das. En los
pacientes con alto riesgo, tras ciruga de cadera y tras ciruga ginecolgica mayor se
recomienda profilaxis ms prolongada con HBPM o anticoagulantes orales. En general
cuando utilizamos los anticoagulantes orales (ACO) para prevenir la trombosis venosa
profunda tromboembolismo pulmonar, el INR debe ajustarse entre 2 y 3. 2
SIGNOS FSICOS
Dolor y tumefaccin de la extremidad afectada.

En la TVP de las extremidades inferiores, dolor en la pierna con la dorsiflexin del
pie (signo de Homans).
La exploracin fsica puede ser poco significativa.

VALORACIN
El diagnstico clnico de TVP es poco fiable. El dolor, la hipersensibilidad, la
hinchazn y los cambios de color no son especficos de TVP. A continuacin se
describen las pruebas diagnsticas ms utilizadas. Si la ecografa con compresin es
inicialmente negativa, hay que repetirla a los 3-5 das (si persiste la sospecha clnica
de TVP) para detectar la posible propagacin de la trombosis a las venas
proximales.
No existen pruebas de laboratorio especficas para TVP. Deben hacerse
determinaciones basales de TP e INR, TPT y recuento de plaquetas a todos
los pacientes antes de iniciar la anticoagulacin.
El estudio de laboratorio de los pacientes jvenes con TVP, lo de cualquier
edad con trombosis recidivante sin causa obvia y de aqullos con historia
familiar de trombosis debe incluir determinaciones de protena S, protena C,
276
fibringeno, antitrombina III, anticoagulante lpico, anticuerpos
anticardiolipina, factor V de Leiden y homocistena plasmtica.
9.3 IMGENES:
La venografa con contraste es el patrn oro para evaluar la TVP de las

extremidades inferiores. Sin embargo, es invasiva y dolorosa. Como
inconvenientes adicionales, cabe citar aumento del riesgo de flebitis
trombosis nueva, fracaso renal y reaccin de hipersensibilidad al medio de
contraste; adems, proporciona una visualizacin deficiente de la vena
femoral profunda en el muslo y de la vena ilaca interna y sus tributarias.
La ecografa con compresin suele ser preferible como estudio inicial, dad
que no es invasiva y puede repetirse de forma seriada (til para controlar la
sospecha de TVP aguda), y que ofrece buena sensibilidad para detectar
trombosis de las venas proximales (popltea o femoral). Los inconvenientes
comprenden la mala visualizacin de las venas profundas ilacas y plvicas y
la escasa sensibilidad para los trombos no oclusivos de las venas de las
pantorrillas.
9.4 EXAMENES NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO:

La anticuagulacin con heparinas fraccionada en las prximas 24 horas a partir de su inicio
se suele monitorizar mediante el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA) que
debe ser de 1.5 a 2.5 veces el control del laboratorio lo que se corresponde con un nivel de
heparina en plasma de 0.2 a 0.4 U/ml.
Cuando se utilizan las heparinas fraccionadas o de bajo peso (HBPM) molecular no es
necesario monitorear la anticuagulacin. 3
Cuando se inicia la warfarina en conjunto con la heparina la dosis de la primera se debe de
ajustar para mantener un el tiempo de protrombina en un ndice internacional normatizado
(INR) de 2.0 a 3.0. 3
Sndrome posflebtico
Tromboflebitis superficial.
Rotura de quiste de Baker
Celulitis, linfangitis, tendinitis aqulea
Hematoma
Lesin muscular o de tejidos blandos, fractura por sobrecarga
Vrices, linfedema
Insuficiencia arterial
277
Reposo en cama inicial durante 14 das, seguido por una reanudacin
gradual de la actividad normal.
Instruir al paciente sobre el tratamiento anticoagulante y los riesgos
asociados.
TRATAMIENTO A CORTO PLAZO
Heparina clsica: 10,000 U.I. / IV, de inicio y luego bomba de infusin a

razon de 1,000 unidades por hora / cada 12 horas, durante 4 - 7 das.
Presentacin: HEPARINA (sdica) Base 5,000 UI/ml. solucion
inyectable Fco. 5 ml
Cantidad a prescribir: 4 -7 frascos (segn sea el caso)
Heparina de bajo peso molecular: 7,500 10,000 U diario
o Presentacin:
ENOXOPARINA(sdica) 10,000 U/ 1ml, jeringa prellenada
o Cantidad a prescribir: Segn requerimiento (dosis hospitalaria)
Warfarna (la heparina clsica o de bajo peso molecular van seguidas de

warfarna) en traslape hasta alcanzar modificacin de INR Entre 2 Y 3.
2-10 mg VO dia (usualmente 5 mg VO dia)
Presentacin: WARFARINA SODICA 5 mg. Tableta ranurada.
Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas (segn sea el caso)
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

1. La duracin ptima del tratamiento anticoagulante depende de la causa de la
TVP y de los factores de riesgo del paciente:
2. El tratamiento durante 6 semanas suele ser satisfactorio en pacientes con
factores de riesgo irreversibles.
3. Se recomienda la anticoagulacin durante 6 meses para pacientes con
trombosis venosa idioptica.
4. La anticoagulacin indefinida es necesaria cuando la TVP guarda relacin
con un cncer activo; tambin est indicada en pacientes con trombofilia
hereditaria o con episodios repetidos de TVP idioptica.
Embolia pulmonar
Sndrome de insuficiencia venosa crnica
278
1. Pacientes que presentaban riesgo de embolismo pulmonar (TEP), es decir, aquellos en
los que haba antecedentes de TEP o bien la situacin mdica general consideraba que
un TEP podra ser mortal.
2. Aquellos con clnica de edema o dolor evidente, que aconsejan control hospitalario.
3. Condicionantes del enfermo al tratamiento domiciliario, bien por motivos personales o
econmicos (imposibilidad de inyectarse la HBPM o la accesibilidad a los controles).
4. Falta de aceptabilidad de los pacientes al tratamiento ambulatorio.
Es, por lo tanto, aceptable recomendar, en pacientes con TVP de miembros inferiores que
no presenten clnica respiratoria ni trombosis de vena cava inferior, el tratamiento
ambulatorio con HBPM, independientemente de la edad, el sexo y el nivel de TVP.
Se recomienda que la duracin del tratamiento de la TVP sintomtica de las extremidades
inferiores se prolongue durante, al menos 6 a 12 semanas. Si por la razn que sea, no se
administra tratamiento anticoagulante, se recomienda que se realicen estudios seriados no
invasivos sobre la extremidad inferior durante los siguientes 10-14 das para evaluar la
extensin proximal del trombo.
Se recomienda que el tratamiento anticoagulante sea continuado durante, al menos, 3 meses
para obtener una prolongacin del tiempo de protrombina realizada mediante la ratio
internacional normalizada (INR) de 2,5 (extremos 2 a 3). Cuando el tratamiento
anticoagulante est contraindicado o resulta desaconsejable por alguna circunstancia, se
deberan utilizar tratamientos con HBPM o HNF.
Se recomienda que los pacientes con factores de riesgo reversibles o limitados en el tiempo
sean tratados durante, al menos, 3 meses.
Se recomienda que los pacientes con un primer episodio de enfermedad tromboemblica
venosa de naturaleza idioptica sean tratados, al menos, durante 6 meses.
Para los pacientes con enfermedad tromboemblica venosa recurrente idioptica o con una
factor de riesgo continuado como cncer, deficiencia de antitrombina III o sndrome de
anticuerpos anticardiolipina se recomienda que el tratamiento sea de 12 meses o superior.
Nota: Con los conocimientos actuales, la duracin del tratamiento debe ser individualizada
en los casos de deficiencias de las protenas C o S, de los procesos tromboflicos mltiples,
de la homocisteinemia y de los pacientes homocigotos para el factor V Leiden
El tratamiento anticoagulante oral se monitoriza mediante el tiempo de protrombina.
Cuando se monitoriza el tratamiento anticoagulante oral, es importante tener en cuenta que
la heparina convencional no debe administrarse previamente a la realizacin de la prueba,
para evitar interferencias. El tiempo de protrombina se realiza despus de mezclar el plasma
citratado con calcio y con una tromboplastina tisular bien caracterizada. Los reactivos de
tromboplastina comercial actualmente disponibles varan en su sensibilidad al realizar la
prueba del tiempo de protrombina. Por lo tanto, los tiempos de protrombina realizados con
279
diferentes tromboplastinas no son siempre comparables, lo cual ha producido durante aos
confusin acerca de valorar la intensidad del efecto anticoagulante. Este problema se ha
solucionado en gran parte al adoptar a lo largo del mundo la magnitud conocida como INR
(international normalized ratio) y con el uso de tromboplastinas con un ISI (international
sensivity index) cercano a 1. Asimismo, se precisa utilizar tubos con citrato al 3,2 %
llenndolos correctamente hasta la lnea marcada, para ayudar a estandarizar el INR. Otros
problemas vienen marcados por el gran cantidad de factores que influencian el metabolismo
de los cumarnicos y la accin de los mismos. Estas interacciones se han revisado
recientemente. De manera ideal, un paciente que sigue TAO, debera recibir el menor
nmero de medicamentos posibles, debera abstenerse de tomar alcohol, o hacerlo en
mnimas cantidades y debera consumir una dieta que contenga una cantidad estable de
vitamina k.
El tratamiento con heparina debe ser de 5 a 7 das y se debe de alternar con la toma de
anticoagulantes orales durante 5 das. En los casos de de embolia pulmonar masiva y de
trombosis ileofemoral se debe considerar mantener el tratamiento durante mas tiempo. 3
XVI.- INCAPACIDAD:
Tres a seis meses segn el caso
Diagnostico precoz.
XIII. BIBLIOGRAFA:
1. Clagett GP, Anderson FA, Geerts W, Heit JA, Knudson M, Lieberman JR et al.
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a meta-analysis of randomised clinical trials. Haemostasis 1997; 27: 65-74
6. Tratamiento ambulatorio de los pacientescon trombosis venosa de miembros
inferiores. Prctica habitual en un hospital de referencia. M.A. Cairols, A. Romera,
X. Mart, R. Vila, J. Paniagua ANGIOLOGA 2002; 54 (5): 380-389
7. GUIAS DE PRACTICA CLINICA. Enfermedad tromboemblica venosa.
TRATAMIENTO Chest 2001; 119: 176S-193S (Sixth ACCP Consensus
Conference on Antothrombotic Therapy)
281
GUIAS CLINICAS
DE
NEFROLOGIA
282
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
II.- CODIGO: N18
III.- OBJETIVO: Unificar criterios diagnsticos y manejo
IV. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
La insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico que se caracteriza por un deterioro
brusco de la funcin renal y trastorno de la homeostasis de lquidos y electrolitos; el marcador
ms habitual y relevante es el incremento de la concentracin srica de los productos
nitrogenados. Es caracterstico de la IRA cursar con un flujo de orina menor de 30 ml/h o 400 ml
en 24 hr.
V.- CLASIFICACION:
Desde un punto de vista fisiopatolgico la IRA se clasifica en:
1. Prerrenal o funcional, cuando disminuye la perfusin sangunea del rin.
2. Renal o parenquimatosa cuando existe una lesin orgnica de las estructuras renales.
3. Posrenal u obstructiva cuando las vas urinarias se obstruyen.
VI.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados en sangre y/o un descenso de la
diuresis, debe iniciarse un proceso deductivo escalonado Vase cuadro 1.
VII.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
Aproximadamente 1% de los pacientes admitidos en los hospitales ya presentan IRA y su
incidencia durante la hospitalizacin varia de 2 a 5%, la mortalidad varia tambin del 25 al 90%,
en los ingresados en sala es de 40 a 50% pero en cuidados intensivos puede llegar hasta 70 u
80%.
La frecuencia relativa de las formas clnicas es la siguiente:
Necrosis tubular aguda (NTA) 45%, IRA prerrenal 21%, insuficiencia renal crnica (IRC)
agudizada 13%, obstructiva 10%, nefritis tubulointersticial aguda (NTIA) 1,6%, otras formas
parenquimatosas 4,5%, y secundaria a enfermedad de grandes vasos renales 1%
VIII.- MEDIDAS PREVENTIVAS:
Un alto porcentaje de casos de IRA extra e intrahospitalarios pueden evitarse si se presta atencin
al estado hemodinmico del paciente y se eligen y dosifican cuidadosamente las drogas
potencialmente nefrotxicas, especialmente en los pacientes de alto riesgo. De hecho tanto las
estrategias empleadas para la prevencin como en el tratamiento de esta entidad tienen por objeto
restaurar la perfusin renal, reducir la lesin celular en el epitelio tubular y promover su
283
regeneracin y reparar la obstruccin del tbulo renal. Para ello es preciso adoptar una serie de
medidas generales y otras para casos concretos. El tiempo de intervencin es muy importante ya
que solo puede actuarse preventivamente durante la fase inicial de la IRA.
Es preciso valorar el estado de hidratacin, la edad y la funcin renal , asi como disponer de un
buen conocimiento del manejo de frmacos nefrotxicos antes de un acto quirrgico, de
administrar drogas nefrotxicas y de realizar estudios radiolgicos con medios de contrastes. De
hecho una buena monitorizacin del volumen intravascular puede evitar una nefropata por
contrastes, incluso en pacientes diabeticos y en insuficientes renales crnicos.
Para evitar la IRA yatrgena, deben recordarse una serie de normas para algunos casos concretos:
a) Cuando se utilicen medios de contraste para estudios radiolgicos en pacientes de riesgo :
hidratar adecuadamente 6-8 horas antes de la exploracin, utilizar la menor cantidad de
contraste posible y adaptarlo a la funcin renal y por ultimo analizar la creatinina 48 horas
despus de la exploracin. Los medios de contraste utilizados en los estudios de
Resonancia Magntica rara vez son nefrotxicos.
b) Se debe evitar el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cuando exista
deplecin hidrosalina, disminucin del volumen circulante efectivo (insuficiencia
cardiaca, cirrosis, etc.), insuficiencia renal previa y su uso concomitante con inhibidores
de la enzima convertidota de la angiotensina (IECA). Los IECA aumentan el riesgo de
provocar IRA yatrgena cuando se utilizan en pacientes con estenosis bilateral de las
arterias renales, cuando esto ocurre en casos con rin nico.
c) Para el uso de frmacos potencialmente nefrotxicos es preciso recordar que se debe
ajustar la dosis o el intervalo de dosificacin a la funcin renal, controlar sus niveles,
manteniendo un buen estado de hidratacin y evitando el empleo de ms de un frmaco
nefrotxico.
IX.- SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Durante la obstruccin uretral cuando no hay salida de orina, la palpacin y la percusin
usualmente revelan una vejiga urinaria distendida, hay que recordar siempre realizar un tacto
rectal si se sospecha hipertrofia prosttica o malignidad.
En los casos de anuria por hipovolemia la presin arterial es baja, las extremidades fras, plidas
y el llenado de las venas perifricas es pobre. Si hay hipertensin arterial podra sugerir
enfermedad renal intrnseca u oclusin de la arteria renal.
La hematuria microscpica colorea oscuro la orina, tambin lo hace la mioglobinuria sin embargo
la combinacin de una prueba positiva de sangre en orina y la ausencia de eritrocitos en el
sedimento urinario sugieren esta ultima. Este diagnostico debe tenerse en mente cuando se tratan
pacientes alcohlicos.
La fiebre sugiere infeccin (eje. Pielonefritis)
Los frmacos o los agentes txicos deben ser siempre considerados cuando la causa obvia de la
insuficiencia no es la hipovolemia o la obstruccin del tracto urinario.
284
Durante la vejez los procedimientos vasculares como cirugas y angioplastias pueden causar
embolismos de colesterol que se manifiestan disminucin de la funcin renal y sntomas de
mbolos sistmicos
Los sntomas de insuficiencia renal aguda pueden ser, entre otros:
confusin
prurito
prdida del apetito
calambres o debilidad muscular
nusea y vmitos
oliguria
convulsiones
edema
somnolencia y fatiga
fetor urmico.
X.- MTODOS DIAGNSTICOS:

El diagnstico de la IRA es un proceso de exclusin que se fundamenta en la clnica y en el
conocimiento de las causas potenciales.
La Falla renal aguda debe siempre sospecharse cuando exista una disminucin o cese del flujo de
orina aun antes de que exista una incremento significativo de la creatinina srica sobre todo en
pacientes crticamente enfermos.
Las causas prerenales y postrenales usualmente pueden identificarse despus de una revisin de
la historia clnica y examen fsico. Cuando sea posible hay que investigar si la funcin renal era
normal o no previamente, adicionalmente si haba historia de proteinuria que oriente a una
enfermedad renal crnica.
Es aconsejable seguir los siguientes pasos diagnsticos: haciendo uso de las siguientes
interrogantes:
Se trata realmente de una IRA? Si lo es Es IRA obstructiva, prerrenal o
parenquimatosa?
1. PRUEBAS LABORATORIALES
a) Muestra de Orina: se debe analizar rpidamente en busca de sangre, cilindros,
protenas y sedimentos que sugieran enfermedad renal. Adems cuantificar el
sodio. La orina oscura sin eritrocitos en el sedimento sugiere mioglobinuria.
b) Muestras de Sangre: para determinar electrolitos sricos, creatinina, BUN y de ser
posible balance acido base, protenas totales y albmina; la mioglobina solo debe
investigarse si se sospecha clnicamente rabdomiolisis. Las pruebas de coagulacin
solo si la clnica sugiere un trastorno hemorrgico.
2. PRUEBAS DE IMAGEN
285
a) El USG del sistema urinario puede revelar hidonefrosis causada por obstruccin
del tracto urinario post renal, riones edematosos asociados a enfermedades agudas
del parnquima o riones pequeos cicatrzales si existe de base una falla renal
crnica.
b) El EKG si hay sospecha de hiperkalemia.
c) Los Rayos X de trax si sospecha edema o congestion
3. PRUEBAS DE PATOLOGIA
a) La biopsia renal es primordial em los casos que se sospecha glomerulonefritis
aguda ( proteinuria profusa, hematuria, cilindros de glbulos rojos
XI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Habr que plantearse si se trata de una seudofracaso renal agudo una IRC o una IRC
agudizada. Si existe evidencia de una fstula o una coleccin de orina el seudofracaso renal
agudo es una fuerte posibilidad, en la IRC los riones son pequeos y la creatinina srica
previamente estaba elevada y aunque sigue subiendo no lo hace tan rpidamente, y por
ultimo la IRC agudizada los riones tambin sern pequeos tambin habr historia de
creatinina srica elevada previamente pero el rango de ascenso de esta ultima ser muy
rpido.
XII.- MEDIDAS TERAPETICAS:
1. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
a) En caso de que se sospeche una obstruccin urinaria se deber colocar una sonda
vesical (o realizar una cistostomia percutanea si la cateterizacin no es posible) de
esta forma la obstruccin de la uretra se diagnostica y se trata.
b) En los pacientes con anuria se retira la sonda vesical debido al riesgo de
infeccin.
c) Medicin horaria del flujo de orina.
d) En los pacientes con presin sistlica menor de 90 mm Hg, extremidades fras y
sin crpitos pulmonares se puede iniciar una infusin de solucin salina al 0.9% a
un ritmo de 15 ml\Kg\hr y se mantiene hasta que los sntomas de la hipovolemia
se alivien y la produccin de orina aumente, en general con 1.5 o 2 litros.
e) Siempre hay que cuidar que el reemplazo de lquidos no lleve a edema pulmonar.
f) Las infusiones de Albumina o soluciones coloides en general no estn
recomendadas.
2.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Diurticos: Su uso puede ser til cuando aumenta el lquido corporal total y/o
disminuye el volumen circulante y la PAM es superior a 80 mmHg. Se debe proceder
de forma escalonada. El uso de tiazidas en general no es recomendado, y si se usan
debe tenerse especial cuidado con la hiperkalemia.
a) La Furosemida intravenosa en dosis de 80-100 mg/6-8 horas o la misma dosis en
perfusin intravenosa continua. Seguida de Furosemida de 125-250 mg/6-8 horas.
286
Las grandes dosis de furosemida se administran en infusiones que duren por lo
menos 20 min para reducir su riesgo de ototoxicidad. Si en las primeras 24 Hr no
hay respuesta se suspenden los diureticos y si hay aumento en el flujo urinario se
deber mantener una infusin continua de furosemida a razn de 10 a 40 mg \
hora.
Presentacin: furosemida 10mg/ml. solucion inyectable, amp.2 ml
Cantidad a prescribir: la necesaria para mantener la diuresis
CONTROL DEL AUMENTO DE PRODUCTOS NITROGENADOS

Conservador. En paciente estable con urea srica < 200 mg/dl y/o creatinina sangunea (Crs) < 6
mg/dl. Tambien puede utilizarse aunque la urea srica > 200 mg/dl y/o Crs > 6 mg/dl si el
paciente est en fase de meseta (estabilizacin) de sus productos nitrogenados, sobre todo si
comienza a recuperarse de un perodo oligrico, o en caso de enfermos terminales.
Dialtico. Cuando la urea > 200 mg/dl y/o la Crs > 6 mg/dl. En la misma situacin que el
tratamiento conservador si adems hay hiperpotasemia, acidosis y/o sobrecarga hidrosalina o si el
enfermo est oligrico y precisa grandes aportes de volumen (p. ej., nutricin enteral o
parenteral).
CONTROL DEL AGUA CORPORAL
El objetivo general es: el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica y una hidratacin
normal del paciente.
Existen tres tipos de situaciones a afrontar
1. En la IRA no oligrica: Solo se ajusta el aporte hdrico diario a las prdidas.
2. En la IRA oligrica:
a) Con prdida del lquido extracelular.
Objetivos: reponer la volemia y normalizar la presin arterial.
Acciones: perfusin preferentemente de cristaloides. La velocidad de perfusin
depende del estado hemodinmico. Debe corregirse la mitad del dficit estimado en las
primeras 24 horas.
Precauciones: en caso de shock, cardiopata o ancianidad valorar el uso de catteres
de presin venosa central o catter de Swan-Ganz. Se evitar la administracin de
diurticos si la insuficiencia es prerrenal, al menos hasta haber administrado 1,5 o 2,0 l.
b) Con aumento del lquido corporal total y disminucin del volumen circulante
Tratamiento de la enfermedad subyacente.
Restriccin de agua (< 1.000 ml/da) y sal.
Uso cuidadoso de expansores de volumen.
Diurticos (se excluyen los ahorradores de potasio).
c) Con disminucin del volumen circulante eficaz (por lo general asociados a shock de
diversas etiologas).
Objetivo: conseguir una presin arterial media superior a 80 mmHg.
Acciones: expansin de volumen. Se administran de aminas presoras: dopamina,
adrenalina y dobutamina.
Precauciones: taquiarritmias, vasoconstriccin excesiva. Es necesario un control
horario de diuresis. Se coloca un catter Swan-Ganz.
3. En la fase polirica de la NTA y de la IRA obstructiva:
287
Objetivos: evitar la deshidratacin y la perpetuacin de la poliuria.
Accin: administrar un volumen hdrico similar a la diuresis del da previo sin reponer
las prdidas insensibles.
CONTROL DE LAS ALTERACIONES ELECTROLTICAS Y ACIDOBSICAS
Hiperpotasemia txica. ( K > 7.5 mmol\l o disrritmias cardiacas) Se instaura hemodilisis (HD)
convencional urgente.
Se administra previamente solucin glucosada 30-40% con 30 UI de insulina; bicarbonato 1 mol
hasta 40-120 ml en una hora y gluconato clcico 10 ml al 10% intravenoso.
Se administra previamente 200 a 500 ml de solucin glucosada al 10% con 5 Unidades de
insulina de rpida accin \100 ml de glucosado en un periodo de 30 a 60 min; adicionalmente
bicarbonato de sodio al 7.5% de 50 a 100 ml intravenoso en 5 min y se puede repetir en 10 a 15
min si es necesario y gluconato de clcio al 10% 10 ml intravenoso lento (en va diferente al
bicarbonato porque se puede precipitar carbonato de calcio).
Hiperpotasemia. si el [K] srico es > 6,5 mEq/l
Dilisis o resinas de intercambio ionico 30 g orales/6-8 h,( sulfonato de poliestireno sdico va
oral a dosis de 30gr diluidos en 200cc de agua cada 8 horas )
Hipernatremia e hiponatremia, hipopotasemia o hipercalcemia txica. Vase Guas Clnicas
especficos de manejo de trastornos electroliticos.
Hipofosfatemia. Cuando se usan tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC). Emplear
fosfato monosdico, disdico o potsico segn necesidades.
Acidosis metablica. No es necesario el tratamiento si el CO2 total es > 15 mEq/l. Se considera
la cateterizacin intravenosa o dilisis.
NORMAS DIALTICAS
Cualquiera de las tcnicas de dilisis existentes, como dilisis peritoneal (DP), HD convencional
o TDEC, puede emplearse en la IRA. Las que se utilizan habitualmente en nuestro medio son las
dos ltimas. La HD convencional est indicada en el enfermo sin complicaciones mayores
mientras que las TDEC son ms tiles en enfermos con fallo multiorgnico e inestabilidad
hemodinmica.
288
XIII.- COMPLICACIONES POSIBLES:

Metablicas
Cardiovasculares
Gastrointestinales
Neurolgicas
Hematolgicas
Infecciosas.
XIV.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Los pacientes con IRA deben de ser tratados como regla a nivel hospitalario sobre todo en
presencia de deterioro en funcin renal o de las complicaciones antes citadas.
XV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Al ser dado de alta remisin a la consulta externa Nefrologa
XVI.- CRITERIOS PARA EL ALTA:
Estabilidad y recuperacin de todos los sntomas por los que fue ingresado el paciente.
XVIII.- BIBLIOGRAFA
1. Diversos autores. Acute renal failure (seccin 10). En: Davison AM et al, eds. Oxford
Textbook of clinical nephrology Oxford: Oxford Medical Publications, 1998; 1521-1748.
289
2. Diversos autores. Fracaso renal agudo (seccin 5). En: Hernando L et al, eds. Nefrologa
Clnica. Madrid: Panamericana, 1997; 479-526.
3. Editors. Hiperkalaemia. EBM Guidelines Jan 05 .2003
4. Eero Honkanen. Acute Renal failure. EBM Guidelines 30.January 2006
5. Lazarus JM, Brenner BM, eds. En: Acute Renal Failure, 3. ed. Nueva York: ChurchillLivingstone, 1993.
6. Liao F, Junco E, Pascual J et al. The spectrum of acute renal failure in the intensive care
unit compared with that seen in other settings. Kidney Int 1998; 53 (Supl. 66): S16-S24.
7. Liao F, Pascual J y the Madrid acute renal failure study group. Epidemiology of acute
renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Kidney Int 1996;
50:811-818.
8. Liao F, Pascual J. Fracaso Renal Agudo. En: Llach F, Valderrbano F, eds. Insuficiencia
renal crnica: dilisis y trasplante renal. Madrid: Norma, 1997; 1233-1278.
9. Liao F, Pascual J. Insuficiencia renal aguda. En: Lorenzo V, Torres A, Hernndez
D,Ays JC, eds. Manual de nefrologa clnica, dilisis y trasplante renal. Madrid:
Harcourt Brace, 1997; 105-141.
10. Liao F, Pascual J. Outcomes in acute renal failure. Seminars in Nephrology (en prensa).
11. Liao F, Quereda C (eds.). Fracaso renal agudo. Nefrologa 1992; 12 (Supl 4).
12. Muoz de la Paz MC. Uso de diurticos en la necrosis tubular aguda. En: Liao F, ed.
Epidemiologa del fracaso renal agudo. Madrid: Comunidad de Madrid, 1995;71-76.
13. Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic
Publishers, 1998.
FECHA DE ELABORACIN: Septiembre de 2007
Autores Drs.
Prospero Castellanos
Evandro alladares
XIX.- Anexos
290
Cuadro 1
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Disminucin del volumen eficaz
del lquido extracelular (LEC)
PRERENALES
Por prdidas reales del LEC
hemorragia, vmito, diarrea, quemaduras, diurticos, enfermedades asociadas

con prdida de sal
Por redistribucin del LEC
hepatopatas, sndrome nefrtico, obstruccin intestinal, peritonitis, pancreatitis,

malnutricin, traumatismos musculares
valvulopatas, miocarditis, infarto de miocardio, arritmias, insuficiencia cardaca
congestiva, embolismo pulmonar, taponamiento cardaco
Hipotensores, sepsis, hipoxemia, hipercapnia, shock anafilctico.
Disminucin del gasto cardaco

Vasodilatacin perifrica
Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, agonistas alfa-adrenrgicos, sepsis,

sndrome hepatorrenal, hipercalcemia, Vasodilatacin de la arteriola eferente,
Inhibidores de la enzima de conversin, bloqueantes de los receptores de
angiotensina.
Vasoconstriccin renal
Hemodinmicas
Necrosis tubular aguda
Txicas
Depsitos intratubulares
PARENQUIMATOSAS
GNA postinfecciosa (postestreptoccica, postestafiloccica, asociada a

cortocircuito o endocarditis), prpura de Schnlein-Henoch, lupus eritematoso
sistmico, GN mesangial IgA, GN membranoproliferativa, GN extracapilar,
GN con anticuerpos antimembrana basal
Glomerulonefritis agudas
Necrosis cortical
Oclusin vascular
Aborto sptico, abruptio placentae, coagulacin intravascular diseminada
Vasos principales
Pequeos vasos
Anomalas congnitas
Uropatas adquiridas
OBSTRUCTIVAS
Infecciosas
Otras
ciruga cardiovascular, sepsis

antimicrobianos, contrastes yodados, quimioterpicos, antivricos, antifngicos,
anestsicos, solventes orgnicos, pesticidas, opiceos, hierbas chinas, venenos,
metales (cisplatino, mercurio, cobre, etc.), manitol, radiacin
nefropata aguda por uratos, mieloma, derivados sulfamdicos,oxalosis primaria,
anestsicos fluorados, etilenglicol, hipercalcemia grave, MioglobinaRabdomiolisis, Hemoglobina-Hemolisis
trombo o mbolo bilateral de las arterias renales

vasculitis, sndrome hemoltico-urmico, prpura trombtica trombocitopnica,
lupus eritematoso sistmico, hipertensin maligna, sndrome antifosfolpido,
coagulacin intravascular diseminada.
Ureteroceles, valvas uretrales posteriores, divertculos vesicales, vejiga
neurgena
Hipertrofia prosttica benigna, litiasis, ligadura ureteral accidental
Cistitis bacteriana, tuberculosis, aspergilosis, esquistosomiasis, candidiasis,
actinomicosis
Fibrosis retroperitoneal, traumatismo, radiacin, inducida por frmacos (cido
aminocaproico, sulfamidas)
Oclusin accidental de la sonda uretral
291
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
II.- CODIGO: N18
III.- OBJETIVO: Unificar criterios diagnsticos y manejo
La insuficiencia renal crnica es la prdida gradual y progresiva de la capacidad renal
de excretar desechos nitrogenados, de concentrar la orina y de mantener la homeostasis
del medio interno causada por una lesin estructural renal irreversible presente durante
un perodo largo de tiempo, habitualmente meses o aos. La condicin de cronicidad
viene establecida por la estabilidad de la funcin durante ms de dos semanas y por la
ausencia de oliguria.
V.- CLASIFICACION:
292
1. Las dos causas principales de IRC son la Diabetes y la Hipertensin Arterial
que son los responsables de hasta dos tercios de los casos.
2. Las Glomerulonefritis. son la tercera causa ms comn de insuficiencia renal.
3. Enfermedades hereditarias, como la insuficiencia renal poliqustica y
malformaciones que se originan cuando el beb crece en el tero materno.
4. Lupus y otras enfermedades que pueden afectar el sistema inmunolgico.
Obstrucciones como litiasis, tumores, hipertrofia prosttica
5. Infecciones urinarias a repeticin
En USA la prevalencia de IRC es de 1,131 pacientes por milln de habitantes y la
incidencia es de 296 nuevos casos por ao por milln de habitantes, En los menores de
18 aos la incidencia de 8,3 casos por milln de menores de 18 aos.
Cualquier persona puede padecer de insuficiencia renal crnica a cualquier edad. Sin
embargo, algunas personas tienen ms tendencia que otras de desarrollar insuficiencia
renal. Hay mayor riesgo de padecer esta enfermedad si:
1. Existe antecedentes de Diabetes y de Hipertensin arterial.
2. Tiene historia familiar de insuficiencia renal crnica.
3. Es una persona mayor.
4. Pertenece a un grupo de poblacin que tiene un ndice alto de diabetes o HTA
como afro americanos, hispanoamericanos y asiticos
1. Control analtico peridico segn prescripcin mdica
2. Apego al control farmacolgico para la diabetes y/o la HTA.
3. Reduccin de peso, de ser necesario, siguiendo una dieta saludable y un
programa de ejercicios regular.
4. Cese de tabaquismo
5. Evitar la toma de analgsicos innecesarios.
6. Disminuir consumo de sal y protenas en la dieta
7. Limite su ingesta de bebidas alcohlicas.
293
294
295
La reduccin del filtrado glomerular indica insuficiencia renal. Su estabilidad durante
dos semanas o ms a partir del momento de la deteccin indica insuficiencia renal
crnica.
Ante un paciente en el que se sospecha la existencia de IRC, las maniobras diagnsticas
deben ir dirigidas aspectos sucesivos.
1. CONFIRMACIN DE LA ENFERMEDAD DE IRC.
2. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.
3. DIAGNOSTICO DE LA REPERCUSION ORGANICA.
1. PRUEBAS LABORATORIALES.
El parmetro habitualmente utilizado para el diagnstico de IRC es la estimacin del
filtrado glomerular mediante el aclaramiento de creatinina (requiere determinar la
concentracin de creatinina en sangre y orina, y el volumen de orina en 24 horas) o
mediante nomogramas que requieren conocer la edad, el sexo, el peso y la creatinina
plasmtica del sujeto.
a) El examen de Orina: en busca de proteinuria, tomando en cuenta que los
individuos normales excretan pequeas cantidades de protenas, sin embargo
la persistencia en la excrecin de protenas es un indicador claro de dao
renal, adems se buscan sedimentos, cilindros, cristales, glbulos rojos. Se
debe cuantificar el sodio y la creatinina. Los defectos de la dilucin y
concentracin de orina se reflejan en la tendencia a la isostenuria, en la
poliuria y nicturia.
b) Hemograma: principalmente en busca de anemia. La presencia de anemia de
grado variable es constante, pero tambin se observa tras 7 das o ms de
insuficiencia renal aguda.
c) Electrolitos Sricos: Sodio, potasio, calcio, fosforo. El Na+ y K+
plasmticos pueden estar normales hasta fases avanzadas de la enfermedad,
y descenso del calcio y bicarbonato plasmticos. Los niveles de PTH suelen
estar inapropiadamente elevados para la excrecin urinaria de fsforo, que es
< 700 mg/da.
d) Creatinina Srica, BUN. es de esperar que la reduccin del filtrado
glomerular se acompae de elevacin de urea.
2. PRUEBAS DE IMAGEN
a) El USG en la IRC ambos riones tienden a presentar un tamao inferior
al normal. Algunos trastornos cursan, no obstante, con riones de tamao
normal o aumentado (diabetes, amiloidosis, poliquistosis renal, uropata
obstructiva). Tambin podra identificarse hidonefrosis causada por
obstruccin del tracto urinario.
b) Los Rayos X de trax si sospecha edema o congestin pulmonar.
c) El EKG si hay sospecha de hiperkalemia toxica.
d) La radiologa osea no esta indicada para la evaluacion de la enfermedad
osea en la IRC pero pero ser util para detectar severas calcificaciones
vasculares perifericas. osteodistrofia renal, la densitometra sea no es
superior a otras tcnicas radiolgicas o bioqumicas.
296
3. PRUEBAS DE PATOLOGIA
e) La biopsia renal es til en casos en los que no se conoce la etiologa y el
paciente se encuentra en fase temprana donde el tratamiento especfico
puede retrasar la progresin a estadios tardos. Adems cuando se
considera un trasplante y no se ha definido claramente la etiologa.
297
XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
El proceso diagnstico ante una IRC debe seguir un orden lgico que pasa por descartar
primero un padecimiento crnico previo, aunque no podemos olvidar la posibilidad de
agudizaciones de una insuficiencia renal crnica previa. La mejor gua para hacer esta
diferenciacin consiste en una buena historia clnica: estudios analticos anteriores
ayudan a valorar el grado de insuficiencia renal en ese momento y si el enfermo tenia
nefropata previa o no, de manera que si no aparecen alteraciones hematologicas,
bioqumicas o en el sedimento de orina, suponemos que se trata de una IRA.
Si no existen anlisis previos, preguntar por la existencia de hipotensin o hipertensin
arterial, clicos nefrticos o cambios en el aspecto de la orina o ritmo de la diuresis.
Poliuria, orinas claras y nicturia junto con anemia, hematomas espontneos no
justificados, calambres musculares, prurito, disminucin de la lbido y alteraciones
menstruales indican la existencia de una IRC. La historia familiar puede ser de ayuda y
el estudio radiolgico simple de abdomen para objetivar el tamao de las siluetas
renales permitirn sospechar una IRA si el tamao renal esta aumentado (eje
longitudinal 3.7 veces la altura de la segunda vrtebra lumbar) o una situacin crnica
de disfuncin renal si el tamao renal esta disminuido o sus riones son asimtricos.
En segundo lugar se debe descartar la existencia de una causa obstructiva que suele ser
fcil de diagnosticar y se debe de sospechar en pacientes con patologa urologica previa
y con clnica de prostatismo. La palpacin abdominal, y el tacto rectal en busca de
masas abdominales y plvicas y para la evaluacin del tamao y forma prostatico no
deben de olvidarse. La RX simple mostrar unas siluetas renales aumentadas de tamao.
Sin embargo la forma ms fcil, fiable y desprovista de riesgo es la ecografa
abdominal.
El tratamiento de la insuficiencia renal crnica comprende cuatro aspectos:
1. Tratamiento conservador. Tiene como objetivos prevenir la aparicin de
sntomas de la IRC, minimizar las complicaciones y preservar la funcin renal.
Se basa en la modificacin, restriccin y suplementacin de la dieta.
2. Tratamiento sintomtico de las complicaciones. Requiere la individualizacin
del tratamiento y tiene que ver con los signos y sntomas especificados
anteriormente. Los tratamientos sintomticos ms importantes son el tratamiento
de: la hiperpotasemia aguda y crnica, de la acidosis, de la osteodistrofia renal y
de la anemia.
3. Tratamiento especfico. En la fase de uremia el tratamiento de la enfermedad
de base no modifica la progresin. Sin embargo, en situaciones de reduccin de
la reserva funcional renal o de insuficiencia renal, un tratamiento especfico
puede retrasar la progresin de la enfermedad. Es el caso del tratamiento de la
hipertensin en la nefroangiosclerosis o en la nefropata diabtica, o los
tratamientos especficos de la cistinuria o la hiperoxaluria primaria.
298
4. Depuracin extrarrenal. En las fases de uremia avanzada el nico tratamiento
posible es la dilisis bajo cualquiera de sus modalidades o el trasplante renal.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Restriccin proteica La dieta hipoproteica retrasa la aparicin de los sntomas de
uremia al reducir la produccin de residuos nitrogenados: prurito, insomnio,
alteraciones neurolgicas, neuromusculares, gastrointestinales, etc.
Este efecto es til por debajo de filtrados glomerulares de 25 ml/min (cifras de urea >
180-200 mg/dl)..
La dieta hipoproteica puede prevenir la progresin en aquellos pacientes en los que
existe una hiperfiltracin glomerular (diabetes mellitus), ya que reduce la hipertensin
intraglomerular. Sin embargo, este efecto no es patente si el paciente tiene una presin
arterial bien controlada, recibe inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina (IECA) o arabinsido (ARA II) o padece una enfermedad renal que no
cursa con hipertensin intraglomerular. En estos casos, la restriccin proteica no
modifica el curso de la enfermedad y slo se realiza para el control de los sntomas
urmicos.
La dieta hipoproteica puede causar malnutricin, por lo cual nunca debe indicarse una
dieta con una cantidad inferior a 0,6 g de protenas/kg/da, dicha dieta se evaluar cada
1-2 meses mediante:
Estimacin de la ingesta proteica: ingesta proteica = (nitrgeno urinario en
mg/da + 30 mg/kg) x 6,25.
Estimacin de parmetros antropomtricos: ndice de masa corporal, pliegue
tricipital y circunferencia del brazo.
Parmetros bioqumicos: albmina y colesterol sricos; linfocitos.
Caloras La dieta del paciente en IRC debe contener 35-40 kcal/kg/da. De ellas el 5060% deben ser aportadas con hidratos de carbono y el resto con lpidos. En caso de
intolerancia a los hidratos de carbono, stos se pueden reducir hasta el 45% de las
caloras. En caso de hipertrigliceridemia, reducirlos hasta el 40%. En caso de
hipercolesterolemia, el parmetro ms fiable de seguimiento es el nivel de las
lipoprotenas de alta densidad. En dicha situacin, el aporte calrico en forma de
hidratos de carbono puede llegar a ser del 65%.
Agua y sal. La ingesta de agua depende de la diuresis residual de cada individuo. Hay
que recordar que es necesario un mnimo de 1 ml de agua para asimilar una kilocalora,
lo cual supone un mnimo diario de 1.500 ml. Cuando la diuresis cae por debajo de 1
l/da, si no se produce sobrecarga hdrica se produce malnutricin.
La sal de la dieta es habitualmente restringida para controlar la hipervolemia y la
hipertensin. Sin embargo, es necesario hacer tres consideraciones:
1. En situacin de IRC, la osmolaridad urinaria no puede descender de 100
mOsm/l. Para eliminar un litro de orina deben eliminarse 100 mOsmoles. Si un
paciente tiene una diuresis de 3 l/da, y bebe dicha cantidad, pero restringe su
ingesta sdica a menos de 300 mOsm/da, pierde osmoles endgenos al tiempo
que retiene agua e inicia una hiponatremia. Este proceso es especialmente
crtico durante la hospitalizacin, en la que se tiende a abusar de la dieta pobre
en sodio ms la perfusin intravenosa de suero glucosado.
2. En las IRC de etiologa intersticial, con acidosis tubular tipo IV es frecuente la
aparicin de nefropata pierde sal.
299
3. La restriccin de sal reduce la carga de sodio que alcanza los lugares distales de
intercambio de sodio por potasio. Una dieta muy restrictiva conlleva la
aparicin de hiperpotasemia. Sobre todo si coexiste constipacin que impide la
secrecin intestinal de potasio. En ambos casos es til revisar la prdida diaria
de agua y sal cada 1-2 meses.
En general, se mantiene el equilibrio del paciente con aportes de sodio de 50130 mEq/da ( 3 a 5 gramos de sal) y 1,5-3 litros de agua.
Bicarbonato. La produccin diaria de cido con una dieta normal es de
aproximadamente 1 mEq de H+/kg/da. Con una dieta de 40-60 g de protenas/da, dicha
produccin se reduce a la mitad (20-30 mEq/da). Cuando el filtrado es inferior a 25
ml/min, la produccin de bicarbonato por el rin comienza a ser incapaz de reponer en
su totalidad el bicarbonato perdido y es necesario reponerlo como suplemento. En
general bastan con 3-4 g (35-50 mEq) de bicarbonato al da, pero dicha cantidad
depende de la funcin renal residual y del contenido en protenas animales (residuo
cido) o vegetales (residuo alcalino) de la dieta.
La acidosis debe ser corregida si el bicarbonato srico es menor de 18 mmol/l o como
mximo 15 mmol/l, se utiliza carbonato de calcio 26 g/24h va IV. El objetivo es
mantener el estndar de concentracin de bicarbonato mayo de 20 mmol/l.
Calcio y Fsforo.
El control del balance calcio-fsforo es el tratamiento especfico para prevenir el
hiperparatiroidismo secundario y la osteodistrofia renal.
Una dieta normal aporta 1.200 mg de fsforo al da. La restriccin proteica supone una
reduccin hasta 700-800 mg/da. Cuando la excrecin urinaria de fsforo es inferior a
700 mg/da, comienza a producirse retencin de fsforo y estmulo de hormona
paratiroidea. Dicha cifra se alcanza con filtrados glomerulares de 25-30 ml/min. En tal
caso se administran quelantes de fsforo aadidos a las tres comidas principales. Los
quelantes ms utilizados contienen aluminio solo o en combinacin, pero debe evitarse
su uso. El aluminio acaba por ser absorbido causando toxicidad severa a largo plazo:
anemia, resistencia a la eritropoyetina, enfermedad sea adinmica, osteomalacia
alumnica, demencia presenil.
En la actualidad se recomienda el uso de acetato o carbonato clcico el cual se une al
fosfato en las comidas e impide su absorcin adems de proveer calcio adicional a la
dieta, si embargo puede producir hipercalcemia hasta en el 50% de los pacientes. La
dosis es 0.51.0 g de acetato de calcio con cada comida.
Presentacn: calcio (como carbonato) conteniendo 1.25 g de calcio + la sal
carbonato, equivalente a 500 mg de calcio elemental divalente
Cantidad a prescribir 90 tabletas por mes
En un futuro prximo se dispondr de polmeros de polialilaminas no reabsorbibles con

una capacidad de quelacin de fsforo similar a la del carbonato clcico, pero sin sus
problemas derivados.
Una dieta con 40 g de protenas aporta 300-400 mg de calcio, que para una absorcin
intestinal normal del 20% supone menos de 80 mg/da de calcio.
Esta cifra se reduce si hay dficit de vitamina D. Debido a esto es necesario suplementar
la dieta con de carbonato clcico diariamente.
300
Los suplementos de vitamina D comienzan a ser necesarios para filtrados glomerulares
inferiores a 25 ml/min. Sobre todo si la hipocalcemia persiste y el fosfato serico es
normal, ya que tiende a aumentar la absorcin intestinal tanto de calcio como de
fsforo.
Debe usarse el metabolito VITAMINA D3 O ALFACALCIDOL ( Calcitriol ) ya que
su vida media es ms corta.
Dosis 0.25 g/24 h. via oral.
Presentacin Vitamina D3 (alfacalcidol) 0.25 mcg Cpsula
Cantidad a prescribir: 30 capsulas por mes
OTRAS VITAMINAS Y MINERALES
Multivitaminas 1 tableta al dia 30 tabletas por mes
Acido flico 5 mg al dia 30 tabletas al mes.
Hierro Aminoquelado 1 tableta al dia (30 mg por tableta) 30 tabletas al mes.
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
La mayora de los pacientes con IRC presentan anemia normoctica y normocroma,
refractaria al tratamiento. Aunque en su etiopatogenia existen habitualmente varios
factores, el dficit relativo de sntesis renal de eritropoyetina es con mucho, el ms
constante y relevante. La eritropoyetina recombinante humana (EPO) se utiliza en el
tratamiento de la anemia crnica de la IRC desde 1986.
El tratamiento especfico de la anemia en IRC mejora la supervivencia, disminuye la
morbilidad y aumenta la calidad de vida tanto en pacientes en dilisis como fuera de
ella.
El estudio y tratamiento con EPO de la anemia debe iniciarse cuando el nivel de
hemoglobina (Hgb) o el hematcrito (Hto) cae al 80% de sus valores normales un
Hto < 33% o Hgb < 11 g/dl en mujeres premenopusicas y pacientes
prepuberales.
Hto < 36% o Hgb < 12 g/dl en adultos varones y mujeres posmenopusicas.
Estas cifras, propuestas por la National Kidney Foundation son algo superiores a los
estndares propuestas previamente en Espaa, y deben considerarse con precaucin, ya
que el valor normal de la hemoglobina y el hematocrito en la poblacin es un concepto
estadstico. Los valores previos deben referirse a muestras de sangre obtenidas antes de
la dilisis.
Eritropoyetina
La va de administracin de eleccin para la EPO es la subcutnea tanto para
pacientes en predilisis como en hemodilisis o dilisis peritoneal.
El sitio de inyeccin debe cambiar en cada administracin. Se debe estimular al
paciente a administrarse la EPO por s mismo.
La frecuencia de administracin de EPO es 2-3 veces por semana, la
administracin diaria no mejora la eficacia. A pesar de estas diferencias. Debe

evitarse la administracin quincenal.
La dosis de EPO es la necesaria para obtener el Hto diana establecido. Dicho
objetivo debe alcanzarse en 2-4 meses de tratamiento:
En adultos la dosis habitual de EPO s.c. es de 80-120 U/kg semana, 6.000 U
en 1, 2 o 3 dosis semanales.
En adultos la dosis habitual de EPO i.v. es de 120-180 U/kg semana, 9.000 U
en 3 dosis semanales (posthemodilisis).
301
En nios de < 5 aos, la dosis habitual de EPO s.c. es de 300 U/kg semana,
ms elevada que en nios mayores o adultos.
Presentacin: ERITROPOYETINA BETA 2000 UI, solucin inyectable,
jeringa prellenada.
Cantidad a prescribir: 12 jeringas mensuales
Reacciones adversa: hipertensin arterial relacionada con la dosis y se han reportado

casos de aplasia pura de clulas rojas.
Al iniciar el tratamiento o realizar un cambio de dosificacin, debe monitorizarse el Hto
cada 1-2 semanas. En tratamientos estables, cada 4 semanas. Si el aumento de Hto tras
el inicio de EPO o el aumento de dosis de la misma es inferior a 2 puntos en 2-4
semanas, se aumenta la dosis semanal de EPO en un 50%. Por el contrario, si el Hto
aumenta ms de 8 puntos por mes o excede el Hto diana, la dosis semanal de EPO se
reduce un 25%.
Si el paciente va a ser intervenido, desarrolla una enfermedad aguda intercurrente o
requiere transfusin sangunea por prdida hemorrgica aguda, la decisin de
incrementar la dosis de EPO depende de criterios individualizados.
NOTA: A futuro en caso de l introduccin de un medicamento nuevo en el mercado
farmacolgico se podr sustituir la eritropoyetina por otra que ofrezca ventajas clnicas
y en costo que convenga a la institucin. Este cambio ser consensuado por los
especialistas en nefrologa y comunicado a los rganos de la Direccin Mdica Nacional
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
Es importante tratar la Hipertensin Arterial porque disminuye la progresin de la

IRC.
El objetivo es lograr la normo tensin (130/80).
La mayora de los antihipertensivos comunes pueden ser utilizados ( beta
bloqueadores, bloqueantes de canales de calcio, IECA)
Las tiazidas son con frecuencia inefectivos cuando la creatinina srica supera 200
mol/l y entonces se recomienda el uso de diurticos de Asa. Los IECA pueden
usarse pero hay riesgo de hiperkalemia, los ahorradores de potasio no deben usarse
por el riesgo de hiperkalemia
Los IECA y los bloqueantes de receptores de anguiotensina generalmente se
mencionan como drogas primarias. Se ha comprobado que los IECA reducen la
proteinuria y disminuyen la progresin de la falla renal, por lo tanto pueden ser
usados como nefroprotectores a dosis baja
No se recomienda el uso de IECA si el paciente tiene un solo rin, estenosis
bilateral de la arteria renal o Insuficiencia cardiaca congestiva grave.
Previo a su inicio de uso se debe cuantificar la creatinina, el potasio y el sodio. Al
comienzo de la terapia se puede observar una elevacin de la creatinina srica basal
de hasta 20% y esto no es indicacin para discontinuer el medicamento no obstante
se debe monitoriar cuidadosamente.
Se debe iniciar con ENALAPRILO (maleato) 10-40 mg/ diario
o Presentacion: Enalaprilo (maleato) 20 mg tableta ranurada
o Cantidad a prescribir 30-60 tabletas / mes
302

Estado terminal de enfermedad renal
pericarditis
taponamiento cardaco
insuficiencia cardaca congestiva
hipertensin
disfuncin en las plaquetas
prdida de sangre en el tracto
gastrointestinal
lceras
hemorragia
anemia
hepatitis B, hepatitis C, insuficiencia
heptica
funcionamiento disminuido de los
glbulos blancos
respuesta inmune disminuida
incidencia de infeccin aumentada
neuropata perifrica
ataques
encefalopata, dao en un nervio,
demencia
debilitamiento de los huesos
fracturas
problemas en las articulaciones
cambios en el metabolismo de la glucosa
anomalas en los electrolitos incluyendo
la hipercalemia
disminucin del inters sexual,
impotencia
aborto, irregularidades menstruales,
esterilidad
hiperpigmentacin permanente
piel reseca, picazn e infeccin de piel
subsecuente.

ESTADO CONGESTIVO: ICC, edema agudo de pulmon, anasarca.
ESTADO UREMICO: encefalopatia, pulmon uremico, acidosis
hipercalemia.
INFECCIONES AGREGADAS: neumonias, ITU, dermatologicas
Si las nuseas o el vmito persisten por ms de 2 semanas.
metabolica,

Al ser dado de alta se remite a la consulta externa Nefrologa
Estabilidad y recuperacin de todos los sntomas por los que fue ingresado el paciente
XVII. INCAPACIDAD:
A criterio medico de 30 a 45 dias.
XVIII.- BIBLIOGRAFA
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Jukka Mustonen. Treatment of chronic renal failure. EBM Guidelines
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303
SNDROME NEFROTICO
II.- CODIGO: N04
III.- OBJETIVO: Unificar criterios diagnsticos y manejo, porque este debe ser reconocido
como una causa poco frecuente de edema.
El sndrome nefrtico es causado por varios trastornos que producen dao renal, particularmente
hay un aumento de la permeabilidad de la membrana basal del glomerular , lo cual ocasiona
perdida anormal de protenas en la orina superior a 3,5 g/da/1,73 m2 en adultos y 40 mg/h/m2 en
nios y concentracin srica de albumina menor de 30 g/l.
La disminucin de la presin osmtica coloidal lleva en la mayora de los casos a edema, la
presentacin clnica tambin suele incluir hiperlipidemia susceptibilidad a infecciones e
hipercoagulabilidad que predispone a trombosis
V.- CLASIFICACION:
Se puede clasificar de acuerdo a la causa en:
Causas primarias
____________________________________________________________
Sndrome nefrtico congnito de tipo finlands.
Esclerosis mesangial difusa.
Otros SN:
- Cambios mnimos de Sndrome Nefrotico.

- Glomeruloesclerosis focal y segmentara.
- Glomerulopata membranosa.
- No clasificados.
Causas secundarias
____________________________________________________________
Parainfeccioso: sfilis, CMV, rubola, hepatitis, malaria.

Txicos: mercurio.
LES.
SHU.
Reaccin de drogas.
Nefroblastoma.
Sndromes: Neil Patella, nefropata asociada con malformaciones cerebrales.
304
La causa ms comn en los nios es la enfermedad de cambios mnimos, mientras que la
glomerulonefritis membranosa es la causa ms comn en adultos.
Este padecimiento tambin puede ocurrir como resultado de una infeccin, exposicin a drogas,
malignidad, trastornos hereditarios, enfermedades autoinmunes o enfermedades que afecten
mltiples sistemas corporales, incluyendo diabetes, lupus eritematoso sistmico, mieloma
mltiple y amiloidosis. Tambin puede acompaar trastornos del rin, incluyendo
glomerulonefritis, glomeruloesclerosis segmentaria y focal y glomerulonefritis mesangiocapilar.
El sndrome nefrtico puede afectar a todos los grupos de edades. En los nios, es ms comn
entre edades de 2 a 6 aos y los hombres pueden resultar ligeramente ms afectados que las
mujeres.

El tratamiento de las alteraciones causantes del sndrome nefrtico puede prevenir su desarrollo.
Edema el cual tiende aparecer cuando la albumina serica baja de 25 g/l debido al exceso de
proteinuria
Apariencia espumosa en la orina
Aumento de peso por retencin de lquidos
Prdida de apetito
Hipertensin arterial

Historia clnica y examen fsico
Los exmenes para descartar las causas pueden abarcar los siguientes:
Examen de tolerancia de la glucosa

Anticuerpo antinuclear
Factor reumatoideo
Crioglobulinas
Niveles del complemento
Anticuerpos para hepatitis B y C
Serologa para VDRL
305
Electroforesis de protena srica

Biopsia del rin requerida casi siempre para diagnostico definitivo.
Esta enfermedad tambin puede alterar los resultados de los siguientes exmenes:
Cilindros urinarios
Triglicridos
Electroforesis de protena en la orina
Hierro srico
Colesterol
Albmina
XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

La proteinuria se puede presentar por mltiples mecanismos, existe proteinuria glomerular,
proteinuria tubular y proteinuria por sobrecarga.
6 entidades producen el 90% de los sndromes nefrticos en adultos, son la enfermedad de
cambios mnimos, la glomrulo esclerosis focal y segmentara, la glomerulopatia membranosa, la
nefropatia diabtica, la amiloidosis, y la glomrulo nefritis membrana proliferativa.
La biopsia renal es fundamental en diagnostico de la causa del sndrome nefrotico, orientando la
terapia e influyendo en el pronostico.
Con independencia del tratamiento especfico de la enfermedad subyacente que causa el
sndrome nefrtico (lesiones mnimas, nefropata membranosa o lupus eritematoso sistmico)
deben adoptarse una serie de medidas generales.
El objetivo es disminuir los edemas, sin provocar deterioro de la funcin renal ni desequilibrios
hidroelectrolticos, y prevenir las complicaciones asociadas al sndrome nefrtico. Para conseguir
tales fines se vigilan los siguientes datos clnicos y analticos: sodio, potasio, pH, bicarbonato,
creatinina, aclaramiento de creatinina, proteinuria e iones en orina. El peso corporal es un
marcador importante para evaluar la retencin hidrosalina y la eficacia del tratamiento. Las
medidas a adoptar son las siguientes:
1. Reposo y restriccin de sal y lquidos. El descanso en cama facilita la eliminacin de los
edemas. No obstante, no es aconsejable un encajamiento continuado por el riesgo de
complicaciones tromboemblicas. La restriccin de sal es una medida importante tanto en las
fases agudas como en el seguimiento posterior. Una dieta hiposdica adecuada ( menos de 3
g sal /dia) reduce la sed del paciente, pero debe controlarse la cantidad de agua ingerida,
sobre todo en las situaciones de anasarca o cuando existe tendencia a la hiponatremia.
La perdida excesiva de liquidos es inapropiada, la perdida de peso ideal esta en el rango de
0.5-1 kg / da
306
2. Dieta. Clsicamente se ha recomendado dieta hiperproteica. En la actualidad se conoce que
estas dietas incrementan notablemente la proteinuria, con lo cual no se consigue la
compensacin de las prdidas urinarias de protenas. Adems, el aumento de la proteinuria
conlleva una lesin estructural y funcional de las clulas glomerulares y tubulares y exacerba
las complicaciones metablicas como la hiperlipemia y la hipercoagulabilidad. Se recomienda
una dieta equilibrada que tenga un contenido normal de protenas. Por otra parte, la
hiperlipemia obliga a instaurar dietas de bajo contenido lipdico.
3. Diurticos. En los casos de edema importante, est indicado el uso de diurticos, empezando
con los que actan a nivel del asa de Henle.
La Furosemida. La dosis requerida es muy variable, por lo que se ajusta en funcin del peso.
Generalmente 20 a 80 mg de 2 a 4 veces al dia. En los casos de anasarca suele ser necesaria
su administracin intravenosa a dosis de 10 a 40 mg con la misma frecuencia.
Presentacin: FUROSEMIDA 40 mg. tableta y FUROSEMIDA 10mg/ml. solucin
inyectable Amp.2 ml
Cantidad a prescribir: 2 a 6 tabletas o 2 a 4 Amp diarias
En los casos resistentes a los diurticos del ASA, se asocian tiacidas, a dosis progresivamente
segn la respuesta. Se usa HIDROCLOROTIAZIDA a dosis de 25 a 50 mg / da
Presentacin: Hidroclorotiazida, 25 mg. tableta ranurada
Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas por mes
En algunos casos es preciso aadir un diurtico ahorrador de potasio (espironolactona,
amiloride) si no hay respuesta a las combinaciones citadas. En los casos de anasarca resistente
a toda pauta diurtica, deben considerarse las sesiones de ultrafiltracin, utilizando material y
tcnicas de hemodilisis.
Presentacin: Espironolactona 100 mg. tableta ranurada
4. Control de la presin arterial y de la hiperlipemia. Adems de las medidas dietticas,
deben emplearse frmacos hipotensores si la presin arterial est elevada; dado su efecto
antiproteinrico tienen particular inters los inhibidores de la enzima de conversin de la
angiotensina. Incluso se propone su empleo en pacientes normotensos debido a que el
descenso de la proteinuria puede ser muy intenso y es independiente de su efecto sobre la
presin arterial sistmica. Deben administrarse con cuidado y con aumento gradual de la
dosis.
El objetivo es mantener la presin arterial en 125/75 mm Hg. Se debe iniciar con
ENALAPRILO (maleato) en dosis de 10-40 mg por da.
Presentacion: Enalaprilo tableta ranurada 20 mg/tab
Cantidad a prescribir 30 tabletas / mes
En los casos de sndromes nefrticos de larga duracin est indicada la administracin de un
frmaco hipolipemiante: las estatinas son los ms eficaces.
ROSUVASTATINA dosis de 20 mg al dia incrementandose a un mximo de 80 mg / dia
Presentacin, tableta 10 mg
Como medida complementaria hay que prohibir el tabaco.
307
5. Profilaxis de tromboembolismos. La hipercoagulabilidad caracterstica del sndrome
nefrtico obliga a extremar las medidas preventivas habituales:
Como ejercicios de piernas y evitar las depleciones de volumen y la inmovilizacin.
El CIDO ACETILSALICLICO a dosis antiagregante debe administrarse en forma
rutinaria. ACIDO ACETILSALICILICO a dosis de 100 mg al da va oral.
La administracin de Heparinas de Bajo Peso Molecular a todos los pacientes
edematosos encamados o con sndrome nefrtico severo.
Heparina de Bajo Peso Molecular: 5000 10,000 U diario.
o Presentacin:
ENOXOPARINA(sdica) 10,000 U/ 1ml, jeringa prellenada
o
Cantidad a prescribir: Segn requerimiento (dosis hospitalaria)
6. Tratamiento inmunosupresor especifico de acuerdo al estudio histopatolgico.

Esteroides: METILPREDNISOLONA O PREDNISONA.
Presentacin: METILPREDNISOLONA (como succinato sodico) Base 500 mg.
polvo para inyeccin Fco.10ml.
CICLOFOSFAMIDA IV o VO
Presentacion: CICLOFOSFAMIDA 1 gr. polvo para inyeccion Fco.
MICOFENOLATO MOFETILO O SODICO
Presentacion: 500 mg capsula (mofetilo) 360 mg (sodico)
AZATRIOPINA
Presentacin: 50 mg tableta
En caso de haber respuesta a la terapia inmunosupresora anterior podr hacerse uso
de Rituximab a una dosis de 500 mg semanales por 4 semanas.
RITUXIMAB 500 mg / 50 ml Fco ( uso eventual )
Aterosclerosis y enfermedades cardacas relacionadas

Trombosis venosa renal
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica
Infecciones, incluyendo neumona neumoccica
Desnutricin
Sobrecarga de lquidos, insuficiencia cardaca congestiva, edema pulmonar

1. Si se presentan sntomas que indiquen presencia del sndrome nefrtico.
308
2. Si el sndrome nefrtico persiste o se desarrollan nuevos sntomas como fuerte cefalea, fiebre,
tos, disuria o oliguria, convulsiones.
Al ser dado de alta- remisin a la consulta externa nefrologa
Estabilidad y recuperacin de todos los sntomas por los que fue ingresado el paciente
XVII.-AUTORES Y FECHA DE REVISION:
Dr. Evandro Valladares
Dr. Prospero Castellanos
Revision: 14 Diciembre 2007
XVIII.- BIBLIOGRAFA
1. A.Torras Rabasa. Sndrome nefrtico y sndrome nefrtico Medicina Interna de Manson
pg 2308-2313, 2000
2. Alczar R, Egido J. Sndrome nefrtico. Fisiopatologa y tratamiento general. En:
Hernando L, Aljama P, Arias M, Caramelo C, Egido J, Lamas S, eds. Nefrologa Clnica.
Madrid: Editorial Mdica Panamericana: 1997; 245-255.
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En: Davison AM, Cameron JS, Grnfeld JP, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG, eds. Oxford
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9. Registro de Glomerulonefitis. Sociedad Espaola de Nefrologa. Epidemiologa de las
nefropatas en Espaa. Nefrologa 1997; 195-205.
309
I.
MANEJO MDICO DEL TRANSPLANTE RENAL
II.
CODIGO: Z94.0
III.
OBJETIVO
Unificar criterios de manejo de la terapia de inmunosupresin adecuada y el diagnstico
precoz de rechazo del trasplante.
IV.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
El transplante renal debe ser considerado en todos los pacientes con Insuficiencia Renal
Crnica Terminal. Un trasplante renal exitoso ofrece un aumento de la expectativa de
vida y de la calidad de la misma y adems es ms efectivo (mdica y econmicamente)
que la terapia de dilisis crnica.
V.
CLASIFICACION
1. Trasplante Renal de donante Vivo

2. Trasplante Renal de donante Cadavrico:
Declarado en muerte cerebral
Con latidos cardacos y relativamente estable hemodinmicamente
Ausencia de disfuncin renal irreversible o de enfermedades transmisibles.
En algunos casos se usan donantes en asistolia aunque estos no son los rganos
ideales.
VI.
VII.
Un diverso grupo de enfermedades destruyen el parnquima renal en todos los grupos

de edades. Las principales de ellas que llevan a transplante renal son:
Diabetes 31%
Glomerulonefritis Crnicas 28%
Enfermedad poliquistica renal 12%
Nefroesclerosis (hipertensiva) 9%
Lupus Eritematoso Sistmico (SLE) 3%
Nefritis Intersticial 3%
SITUACIN EPIDEMIOLGICA
En USA actualmente existen 100,000 personas viviendo con un rin trasplantado. Esto
representa cerca de 27% de las ms de 372,000 personas con IRC Terminal en ese pas.
Aun con un sistema de donacin de rganos avanzado la media de espera para obtener un
rin cadavrico es de 2 aos.
310
La mortalidad proporcional de la dilisis es 6.3 trasplante cadavrico 3.8 y trasplante de
donante vivo voluntario es de 2.0
VIII. COSTO EFECTIVIDAD DEL TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal tiene muy buena efectividad costo beneficio. En un estudio en
Finlandia el costo del trasplante renal se cubrio a si mismo antes del final del segundo
ao.
De acuerdo con estudios en Estados Unidos el costo del trasplante renal equivale a 2.7
aos de dilisis.
IX.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Las propias para controlar las principales causas de IRC como ser la diabetes,
hipertensin arterial y las glomerulo nefritis crnicas.
X.

Debe realizarse una historia clnica minuciosa para identificar posibles riesgos para la
supervivencia del rgano trasplantado.
Tenerse claramente identificada la causa de la IRC as como condiciones que podran
incluso llegar a contraindicar el trasplante. (Enfermedades malignas e infecciosas activas)
Debe investigarse factores sociales y financieros que puedan influir en los patrones de
cumplimiento de la medicacin.
XI.
MTODOS DIAGNSTICOS
La evaluacin pre-trasplante deber enfocarse en descartar posibles contraindicaciones,
deber incluir estudios inmunolgicos de base y tratar de evaluar la probabilidad de lograr
un trasplante exitoso.
ESTUDIOS PRETRASPLANTE BASICOS
A. Estudios laboratoriales
1. Hemograma completo
2. Qumica sangunea
3. tiempos de coagulacin
4. Pruebas de funcin heptica
5. Examen general de orina con cultivos
6. Test serolgico para HIV, Hepatitis B y C y Citomegalovirus.
B. Pruebas de Imagen
1. Rayos X de Trax,
2. Ecocardiograma y prueba de estrs.
3. Colonoscopia o enema de Bario. (si esta indicado)
311
4. Estudios pulmonares. (si esta indicado)
5. Ultrasonografa abdominal y renal.
6. Estudios vasculares no invasivos. (si esta indicado)
7. Estudios de funcin y capacidad vesical. (si esta indicado)
ESTUDIOS INMUNOLOGICOS BASICOS
1. Determinacin del tipo ABO
2. Tipo de antgenos leucocitarios humanos (HLA)
3. Medicin de los ttulos del panel de anticuerpos reactivos (PAR) Usado en parte para
determinar la posicin de los pacientes en la lista de candidatos.
XII.
MEDIDAS TERAPETICAS
1. Consideraciones generales.
2. Terapia de Induccin con Anticuerpos Monoclonales: Se usara para induccin al momento
de la ciruga (Dacizumab o Basiliximab) (compra eventual) a la dosis que recomienden los
mdicos especialistas. Esta opcin teraputica se har mediante una protocolizacin
consensuada por parte de los mdicos nefrlogos para decidir si se usa o no dependiente de
las caractersticas clnicas (alto riesgo de rechazo) y la condicin del paciente a ser
transplantado. Ello en consideracin al alto precio del tratamiento y que en muchos casos
puede ser obviado.
3. Presentacin: Basiliximab 20 mg vial o Daclizumab 5 mg por ml frasco de 5 ml.
4. Manejo Postoperativo del procedimiento en si mismo y la inmunosupresin.
Manejo postoperativo:
El reemplazo con fluidos isotnicos ser necesario debido a que el nuevo rin es
capaz de manejar los desechos nitrogenados elevados pero no es capaz de
concentrar y evitar la perdida de sodio ,frecuentemente la reposicin en el rango de
250-500ml/hora.
El manejo de la HTA puede que necesite ser modificado.
Correccin de las anormalidades electrolticas que se presenten.
Inmunosupresin:
Deber ser mantenida todo el tiempo que el rin dure funcional.
Aumenta la susceptibilidad a infecciones y a cncer.
Puede dividirse en dos fases: Induccin y mantenimiento.
La Induccin dura aproximadamente 2-3 das, mientras se alcanzan y estabilizan
las concentraciones teraputicas adecuadas de los frmacos para mantener una
inmunosupresin adecuada.
Se utiliza esteroides va IV:
Metilprednisolona
Dosis: 250-1000 mg IV al momento del transplante; con disminucin
progresiva en las 2-3 siguientes.
Presentacin: METILPREDNISOLONA (como succinato sdico) Base 500
mg. polvo para inyeccin Fco.
312
La fase de mantenimiento utiliza 3 o excepcionalmente 2 drogas (esteroides,
inhibidores de calcineurina, agentes antilinfoproliferativos)
Se usan los siguientes medicamentos que deberan iniciarse dentro de las primeras
72 oras postrasplante:
Un Glucocorticoide:
Prednisona: Dosis: Comenzar con aproximadamente 60-120 mg/da va oral

durante el primer mes postrasplante, luego se va disminuyendo
progresivamente la dosis hasta alcanzar 5 mg/da va oral en el siguiente ao,
despus del primer ao incluso se puede usar la misma dosis en das alternos.
Presentacin: PREDNISONA tabletas de 5 mg y de 50 mg ranuradas.
Cantidad a prescribir: la necesaria para cubrir esquema mensual.
Un Inhibidor de la calcineurina:
Tacrolimus: La dosis se regula de acuerdo a las concentraciones sanguneas.
La dosis usual es 0.2 mg/kg/da VO administrado en dosis divididas cada
12horas. La dosis inicial debe ser administrada dentro de las 24 horas
postransplante, pero puede ser retrasada hasta que la funcin renal se recobre
(eje, creatinina srica <= 4 mg/dl).
Adolescentes y nios: en general se usan de 0.150.2 mg/kg/da VO cada 12
h.
Debe monitorearse la concentracin sangunea que habitualmente se encuentra
entre 93 ng/mL.
Presentacin: TACROLIMUS capsulas de 1 mg.
O
Ciclosporina: Una alternativa razonable en los casos en que los efectos
adversos del Tacrolimus sean una grave preocupacin (Alteraciones neurolgicas o
diabetes).
Dosis: En adultos y nios la dosis se regula de acuerdo a las concentraciones
sanguneas. Antes del la ciruga se debe administrar una dosis de 10-15 mg/kg
VO dosis nica 412 horas antes del trasplante. Posteriormente la dosis usual
de inicio es de 10-15 mg/kg/da VO administrado en dosis dividida cada 12
horas. Durante 1-2 semanas luego reducir gradualmente la dosis entre 2-6
mg/Kg/da para mantenimiento.
La concentracin sangunea habitualmente se encuentra entre 15050 ng/mL.
Presentacin: CICLOSPORINA 100 mg/ml. solucin oral Fco.50 ml
Un Antiprolifertivo:
Azatriopina: primera eleccin en los pacientes con bajo riesgo de rechazo

porque facilita el cumplimiento al administrarse solo 1 vez dia y su costo muy
bajo
Dosis 1-3 mg/Kg./da VO una vez al da; no exceder 150 mg/da.
313
Presentacin: AZATIOPRINA 50 mg. tableta ranurada.

Cantidad a prescribir: segn necesidad usualmente entre 30-60 tabletas/mes.
O Micofenolato mofetil (o Micofenolato de sodio): primera eleccin en los
pacientes con alto riesgo de rechazo. Como ser los sometidos a un segundo
trasplante, los que tienen altos ttulos de anticuerpos circulantes y los que
llegaron a IRC por causa inmunolgica. Tambin debe ser la eleccin en los
que reciben alopurinol.
Dosis: Adultos 1-2 g/da (micofenolato mofetilo) o 720 mg cada 12 hrs
(micofenolato de sodio) administrado en dosis divididas cada 12 horas. En
nios usar Micofenolato Mofetil 600 mg/m2 dos veces al da oral, no exceder
2 g/da.
Presentacin: MICOFENOLATO DE MOFETILO 500 mg cpsula. O
MICOFENOLATO DE SODIO 360 mg capsula
Consideraciones Especiales
Los corticoesteroides en nios deben de manejarse con precaucion a basis

bajas a largo plazo pues afectan el crecimiento.
El principal efecto adverso del Tacrolimus es la incidencia elevada de diabetes
y neuropatas, en cambio el principal problema con la ciclosporina es
Hipertensin Arterial.
o Sirulimus: podr utilizarse en sustitucin de los inhibidores de la calcineurina en

los caso que se demuestre nefrotoxicidad o nefropatia crnica del injerto
demostrada con biopsia.
o Dosis: inicial 8-15 mg de carga y luego se disminuye gradualmente de acuerdo a los
niveles sanguineos. Usualmente 5-15 ng/ml
o Presentacion: 1 mg capsulas
o Cantidad a prescribir: la suficiente para mantener los niveles sanguineos
terapeuticos.
o Terapia de Induccin con Anticuerpos Monoclonales: Se usara para induccin al
momento de la ciruga (Dacizumab o Basiliximab) (compra eventual)
o Presentacin: Basiliximab 20 mg vial o Daclizumab 5 mg por ml frasco de 5 ml.
XIII. SOSPECHA DE RECHAZO DEL TRASPLANTE
XIV.
Pobre estado de salud, fiebre

Reduccin de la produccin de orina.
Palpacin dolorosa e inflamacin del injerto, hipertensin arterial.
Aumento de la creatinina srica, proteinuria
Este paciente deber ser hospitalizado inmediatamente
El diagnstico se confirma mediante biopsia del injerto.
Deber tratarse con un aumento de la dosis de corticosteroides y luego su
disminucin gradual. ( eje. Prednisolona en 5 das a dosis en disminucin 500 mg,
250 mg, 250 mg, 125 mg, 125 mg.)
314
Propias de la Ciruga:
Retraso en el funcionamiento del trasplante.
Complicaciones vasculares (trombosis, hemorragia) y ureterales (obstruccin,

perdidade orina)
Rechazo agudo
Propias del taratamiento imunosupresor:
Hipertensin Arterial
Hiperlipidemia
Enfermedad sea metablica
Nefropatia crnica del trasplante
Infecciones oportunistas (CMV) y cncer (tiroides, piel)

XV.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
A. Los criterios propios para acceder a un trasplante renal.
B. Sospecha de desarrollo de rechazo al trasplante.
C. Incapacidad de tomar las medicaciones (eje. vmitos)
XVI.

Inicialmente visitas semanales al consulta externa. Posteriormente, intervalos
Pueden ser ms prolongados hasta 34 meses.
La condicin general, piel, perdida de pelo, presin sangunea y estado cardiaco, estatus
oral y dental, peso corporal. Son de los principales parmetros ha ser examinados.
Palpacin y auscultacin del injerto ( soplos arteriales?)
XVII. BIBLIOGRAFA
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315
GUIAS CLINICAS
DE
NEUMOLOGIA
316
ASMA BRONQUIAL
II.- CODIGO:
J45

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias. esta inflamacin crnica
se relaciona con hiperreactividad del rbol bronquial produciendo sibilancias, tos , polipnea.
IV.- CLASIFICACIN:
Clasificacin de severidad del Asma
Leve intermitente
Sntomas menos de una vez por semana
Sin exacerbaciones
Sntomas nocturnos no mas de 2 veces por semana
FEV1 o PEF > 80% estimado
PEF o FEV1 variabilidad < 20%
Leve Persistente
Sntomas ms de 1 vez por semana pero menos de 1 vez por da.
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad o el sueo.
Sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes.
FEV1 o PEF 80% estimado
PEF o FEV1 variabilidad < 20 30%
Moderada Persistente
Sntomas a diario
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueo
Sntomas nocturnos mas de 1 vez por semana
Uso diario de inhaladores B-2 agonistas
FEV1 o PEF 60-80% estimado
PEF o FEV1 variabilidad > 30%
Severa Persistente
Sntomas a diario
Exacerbaciones frecuente
Frecuentes sntomas nocturnos
Limitacin de las actividades fsicas
FEV1 o PEF< 60% estimado
PEF o FEV1 variabilidad > 30%
317
FACTORES DEL HUESPED:
Genticos:
Genes para predisposicin a atopia
Genes de predisposicin a hiperreactividad bronquial.
Obesidad.
Sexo.
Reflujo Gastro esofgico
Factores ambientales:
Alergenos
caros, Pelo de animales (gato, perro), cucaracha, hongos, polen.
Infecciones (predominantemente virales).
Tabaco
Dieta
Nuestra prevalencia anda muy similar a los dems pases de Centroamrica alrededor del
15 %. Es la principal causa de consulta neumolgica.
7.1. PREVENCIN PRIMARIA:
Identificar y mantener control de los sntomas
Mantener un nivel normal de actividad incluyendo ejercicio.
Mantener una funcin pulmonar lo mas normal posible.
Prevenir las crisis de asma.

Suministro adecuado de medicamentos preventivos y de rescate.
Disminuir los efectos secundarios del tratamiento para el asma.
Prevenir la mortalidad por asma.
Tos
Disnea
Sibilancias
Polipnea
Cianosis
318
Hemograma, recuento de eosinfilos(*)
Gases arteriales ( En pacientes en crisis asmtica con un PEF 30-50% estimado o
los que no responden a tratamiento inicial)
Determinacin de IgE.
Prueba de reto antignico.
Medicin de flujo espiratorio mximo (Peak flow)
Espirometra simple y post-broncodilatador
9.3 IMGENES
Rayos X de Trax (No es rutina, se realiza en pacientes con sospecha de complicacin
cardiopulmonar o en pacientes hospitalizados que no responden adecuadamente al
tratamiento).
Enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica
Sibilancias asociadas a infecciones virales
Bronquiectasias
Cuerpos extraos
Reflujo gastroesofgico
Objetivos del tratamiento del asma:
Identificar y mantener control de los sntomas
Mantener un nivel normal de actividad incluyendo ejercicio.
Mantener una funcin pulmonar lo mas normal posible.
Prevenir las crisis de asma.
Disminuir los efectos secundarios del tratamiento para el asma.
Prevenir la mortalidad por asma.
Educacin.
Identificar y evitar la exposicin de alrgenos.
Monitorizacin en casa de los sntomas de empeoramiento.
319
TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL SEGN SEVERIDAD DE
LOS SINTOMAS (GINA 2006).
Paso No1
Se utiliza un B2-Agonistas adrenergico de accin corta segn los sntomas pero menos de una
vez por semana; Salbutamol (Aerosol) 2 inhalaciones cada15-20minutos, mximo 3 dosis.
o Presentacin: (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalacin Fco. 200250 dosis, libre de CFC.
o Cantidad a prescribir: 1Fco.
Paso No 2:
Iniciar medicacin diaria con esteroide inhalado utilizando la dosis mnima sugerida para el
adulto: Beclometazona en Aerosol 200-1000mcg/da, en aplicaciones cada 6-8 horas.
o Presentacin: Beclometasona como (dipropionato)100 mcg/dosis, solucin aerosol para
inhalacin , 100 mcg dosis.Libre de CFC,
o Cantidad a prescribir=1 Fco mensual.
O
Fluticasona, inhalado 1-2 veces al da.
Puede considerarse el uso de un modificador de leucotrienos como Montelukast 1 tableta /da

o Presentacin: Montelukast(como sal sdica) Base 10 mg tableta.
o Cantidad a prescribir 30 tabs al mes
Utilizar un B2-agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol (Aerosol) a dosis

establecida, segn sntomas sin superar ms de 3-4 dosis por da, (manejo de rescate).
Paso 3
Iniciar B-2 agonista de accion prolongada: Salmterol 2 inhalaciones cada/12 hrs

o Presentacin salmeterol: Fco aerosol 50 mcg/inhalacin, 60 dosis,
o Cantidad a prescribir salmeterol: 1 Fco de dosis medida.
O
Formoterol 4.5-12 microgramos cada 12 horas, inhalado
Presentracin formoterol 4.5 microgramos por cpsula, polvo seco
Continuar esteroide inhalado: Beclometazona en Aerosol la dosis mnima sugerida para el

adulto 200-1000 mcg ,. Aumentar la dosis de esteroide de no alcanzar el control de la
enfermedad con el esquema anterior luego de 3-4 meses de tratamiento. Utilizar
Beclometazona en Aerosol 500-1000 mcg/da.(ver especificaciones de presentacin ya
descritas).
O utilizacin de Fluticasona, en aerosol para inhalacin bucal
320
Otra opcin es combinar un esteroide inhalado a dosis bajas mas un Inhibidor de

Leucotrienos: Montelukast (ver dosis y especificaciones de presentacin ya descritas).
Se utilizara un B-2 agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol (Aerosol) en caso
de sntomas sin superar 3-4 veces por dia (ver especificaciones de presentacin ya descritas),
manejo de rescate.
Paso No 4:
B2-agonista de accin prolongada: Salmeterol segn dosis ya establecida mas un esteroide

inhalado dirio: utilizar Beclometazona en Aerosol a la dosis media sugerida para el adulto
500-1000 mcg/da y agregar un inhibidor de Leucotrienos : Montelukast. (Ver dosis y
especificaciones de presentacin ya descritas).
De no alcanzar el control de los sntomas con el rgimen anterior luego de 3 a 6 meses de
tratamiento se aumentara la dosis de esteroide inhalado de 1000-2000 mcg/da.
Se utilizara un B-2 agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol (Aerosol) segun
necesidades.
O
La utilizacin de combinaciones en un solo frasco de beta agonista de accin prolongada +
esteroide inhalado:
Presentacin:
o Salmeterol + fluticasona: 50/250 mcg respectivamente
O
o Formoterol + budesonida: 4.5/160 mcg respectivamente, dos inhalaciones diarias,
al obtener el control puede reducirse la dosis a 1 ves al da para cualquiera de los
dos productos combinados
En caso de no lograr buen control se puede agregar:
Teofilina de accin prolongada 1 tableta /VO/ cada 12 horas
o Presentacin: tableta 250-300 mg
o Cantidad a prescribir: 60 tabletas por mes
Paso No 5:
Agregar al esquema anterior esteroide diario va oral Prednisona 0.5-1 mg /kg peso/da sin
sobrepasar 60 mg diario en ciclos de 7-10 das
o Presentacin: 5 mg -50 mg (tableta ranurada)
o Cantidad a prescribir de 5 mg, mximo 60 tabs por ciclo
o Cantidad a prescribir de 50 mg, mximo10 tabletas
TRATAMIENTO DE LA CRISIS ASMATICA:

Tratamiento inicial en las crisis leves a moderadas:
Salbutamol en Aerosol 2-4 inhalaciones cada 20 minutos para la primera hora o nevulizacin
con salbutamol 0.5-1 ml + 4 ml solucin salina al 0.45-0.9 % cada 20 minutos por 3 dosis
321
o Presentacin salbutamol para nebulizacin, 0.5% fco de 10-20 ml

Esteroide sistmico en caso que no haya una inmediata respuesta, o si el paciente recibi
recientemente esteroide va oral :
Metilprednisolona 120-250 mg dosis de ataque y continuar 40-80 mg cada 6 horas IV.
o Presentacin fco 80-500 mg
O
Prednisona oral 50 mg diario durante 5-7 das
o Presentacin, tableta ranurada .
o Cantidad a prescribir, 7 tabletas
Despus de la primera hora , la dosis de salbutamol va a depender de la severidad de la
exacerbacin:
En caso de persistir la crisis agregar Bromuro de Iptropio; 2 inhalaciones o nebulizacin
cada 20-30 minutos por 3 dosis y continuarla cada 4-6 horas.
o Presentacin: solucin aerosol para inhalacin 200-250 dosis Libre de CFC, cantidad a
prescribir=1 Fco.
o Presentacin para nebulizacin 250 mcg/ml, Fco 10-20 ml
Agregar esteroide parenteral u oral como metilprednisolona o predninsona segn descrito
anteriormente.
Tratamiento de las crisis severas:
Monitoreo de Signos vitales.

Oxigeno para mantener una saturacin mayor de 92%.
Salbutamol en nebulizacin 1 ml + 4 ml solucin salina 0.45- 0.9 % cada 20 minutos por 3
dosis la primera hora + Bromuro de Ipatropio 1 ml diluido en 4 ml de solucin salina al 0.45.
0.9 %
Esteroide sistmico: Metil predninsolona I.V. 120250 mg dosis de carga, continuar de 40
a 80 mg IV cada 6 horas.
Presentacin: metilprednisolona igual que anteriores:80-500 mg, fco
Utilizar
Hidrocortisona dosis de carga 250500 mg y continuar 100-200 mg cada 6 horas.
o Presentacin: Hidrocortisona ( como succinato sodico) Base 250-500mg. Polvo para
inyeccin Fco. 4 ml
Neumotrax
Neumomediastino
Atelectasias
Infeccin pulmonar agregada
Crisis severa
Status asmtico
Insuficiencia respiratoria aguda.
322
Amerita en casos de crisis clasificadas como moderadas a severas y todos los
casos que se presentan con algunas complicaciones mencionadas.
Medidas de control higinico ambientales.

Cuando se presentan complicaciones, referir a Medicina Interna o Neumologa
Control de broncoespamo.
Control de insuficiencia respiratoria.
Control de proceso infecciosos.
XVI.- INCAPACIDAD:
De 7 a 10 das de acuerdo a evolucin.
XVII.- INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN:
Diagnostico precoz.
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. British Guideline on the Management of Asthma, British Thoracic Society, Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, General Practice, British Association for Accident and
Emergency Medicine, British Paediatric Respiratory Society, Royal College of
Paediatric,SIGN Revised edition November 2005
2. Garcia-Marcos L, Quiros AB, Hernandez GG, Guillen-Grima F,Diaz CG, Urena IC, et al.
Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among schoolchildren
(ISAAC phases I and III) in Spain
3. Global Initiative for asthma: Dissemination and Implementation of asthma guidelines Report.
Available fromhttp://wwwginasthmaorg 2002
4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on
www.ginasthma.org (Revised edition 2006).
5. Guevara JP, Wolf FM, Grum CM, Clark NM. Effects of educational interventions for self
management of asthma in children and adolescents: systematic review and metanalysis.BMJ
2003;326(7402):1308-9.
6. Sndrome de Obstruccin Bronquial en la Infancia,Tratamiento de la obstruccin
bronquial,Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmtica en el nio, Anales
Espaoles de Pediatr 2002; 56: 53 60
323
BRONQUITIS AGUDA
II.- CODIGO: J40
Inflamacin aguda del rbol traqueobronquial, generalmente autolimitada, con curacin completa
y retorno funcional adecuado puede ser de etiologa viral o bacteriana.
Ocurre ms comnmente en en invierno y se asocia con virus respiratorios que incluyen:
Virus representan un 85-90% de los casos (Influenza B, Influenza A, Parainfluenza 3,
Sincitial respiratorio, corona virus, adenovirus y rhinovirus).
Ciertas bacterias como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia , Streptococo pneumoniae y
Hemophilus influenzae pueden causar bronquitis las ultimas se asocian a pacientes con
EPOC.
El 5% de los norteamericanos presenta un episodio de bronquitis por ao.
Ms de 90% de las personas afectadas reciben atencin mdica, lo que representa ms de
10.000.000 de visitas anuales.
La incidencia aproximada es de 4 por 1000 habitantes.
7.1. PREVENCIN PRIMARIA
La disminucin del contagio con virus realizando medidas tan simples como el lavado de manos,
el uso de mscaras (tapabocas), evitar el contacto `y campaas de educacin a pacientes en
riesgo, son eficaces especialmente en pocas de
Epidemia.
Se debe informar sobre signos de alarma tales como:
fiebre permanente, dificultad respiratoria, sibilancias, o produccin de esputo purulento que
sugieren cuadro neumnico.
Cuadro de tos al inicio seca, despus mucoide o purulenta
Mal estado general.
Fiebre
Dolor leve retroesternal
Signos pulmonares leves o nulos.
Generalmente acompaando a procesos virales.
324
Examen de gram de esputo (*)

Cultivo de esputo (*)
9.3 IMGENES
Rayos X de Trax(*) (para excluir otras enfermedades o complicaciones
pulmonares)
9.4 EXAMENES NECESARIOS PARA EL TRATAMIENTO
Hematolgico
Cultivo gram de esputo (+)
Rx. Trax normal, RX de control en casos severos.
Traqueitis.
Asma Bronquial.
Neumonia.
o Aumentar la ingesta de lquidos orales.
o Dejar el cigarrillo
Medida de seguridad e higiene en centros de trabajo en donde se contamina
el ambiente por irritantes minerales, humos y vapores qumicos fuertes.
SINTOMATICO:
En general, la tos se considera un fenmeno fisiolgico por lo tanto, la supresin de la tos
no es lgica cuando se acompaa de cantidades apropiadas de esputo. Sin embargo, la tos
puede ser molesta y una causa de fatiga, por consiguiente cuando el paciente presenta una
tos seca y frecuente, en particular por la noche, puede ser til su supresin
Antitusgeno: 15 mg (1 cdta 2-3 veces al da durante 6 das
Presentacin: Dextrometorfano (bromhidrato)15 mg/5ml, Jarabe Fco. 120 ml
Cantidad prescribir 1 Fco.
ANTIBIOTICOS:
325
Es importante anotar que las bronquitis agudas ocurren como exacerbaciones en los
pacientes con EPOC en estos pacientes se recomienda el uso de antibiticos si
presentan; aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo y aumento de la
purulencia del esputo. Adems, deben considerarse antibiticos para las
exacerbaciones en pacientes con EPOC grave, se utilizaran tambin en edad mayor de
75 aos y fiebre; insuficiencia cardiaca; diabetes mellitus insulinodependiente;
enfermedad neurolgica grave.
Primera eleccin:
AMOXICILINA + CLAVULANATO 1 capsula cada 12 horas por 7 das

o Presentacin: AMOXICILINA ( anhidra) 875/125 mg capsula o tableta
o Cantidad a prescribir: 14 caps o tableta
Alternativo en caso de hipersensibilidad a amoxicilina:

Claritromicina 0.5 g cada 12 hours por 10 das segn la severidad.
o Presentacin: CLARITROMICINA 500 mg cpsula o tableta
o Cantidad a prescribir: 20 cpsulas o tabletas
O
Azitromicina 500 mg/da por 7 das
o Presentacin: 500 mg tab
o Cantidad a prascribir: 7 tabletas
O
Levofloxacina 500-750 mg /da por 7 das

o Presentacin: levofloxacina 500 mg tab
o Cantidad a prescribir: 14 tab
Nota: S. pneumoniae y en menor grado, H. influenzae, son los patgenos bacterianos ms

frecuentemente encontrados en esta patologa en EPOC. El tratamiento antibitico emprico
debe dirigirse a estos patgenos y cubrir M. pneumoniae .
Personas inmunodeficientes
Enfermedad pulmonar cardiaca crnica subyacente.
Bronconeumonas,
Neumonas.
Paciente que presente las complicaciones ya descritas.
Controles mdicos en Medicina Interna Neumologa

Medidas profilcticas.
326
Patologa de rbol respiratorio en especial en ambientes contaminados o irritantes para

vas areas en algunos tipos de industria.
Control de proceso bronquial

Ausencia de complicaciones.
XVI.- INCAPACIDAD:
10-15 das en casos de complicaciones.
XIX.- BIBLIOGRAFA:
1. Cecilia M.Awad C. Torres C. Fundamentos de Medicina, Neumologa, quinta edicin,
Medelln, Colombia 1998, 10, 280-281.
2. M Woodhead, F Blasi, S Ewi, G Huchon, M Leven, A Ortqvist, T Schaberg, A
Torres, G van der Heijden y TJM Verheij. Directrices para el tratamiento de las
infecciones de las vas respiratorias inferiores del adulto, Grupos de trabajo de la
European Respiratory Society y de la American Thoracic Society. Volumen 7, Nmero 2,
Abril - Junio 2006.
327
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
EPOC
II.- CDIGO: J44
Obstruccin crnica de las vas respiratorias lentamente progresiva e irreversible, acompaada
de una combinacin irregular y variable de bronquitis crnica, enfisema pulmonar y alteracin de
la va area perifrica sin una respuesta significativa al tratamiento
IV.- CLASIFICACION:
Actualmente se prefiere usar el termino EPOC como un todo y no se separa
estrictamente en bronquitis crnica o enfisema, ya que, en ocasiones la Bronquitis crnica que
por definicin es la presencia de tos y produccin de esputo por mas de 3 meses durante mas de
2 aos consecutivos, no siempre esta asociado a limitacin del flujo areo y el enfisema es un
termino anatomopatolgico y describe solamente una de las tantas alteraciones de la EPOC.
Es decir EPOC comprende:
Bronquitis crnica.
Enfisema pulmonar.
a. Tabaquismo
b. Exposicin a humo de lea
c. Contaminacin ambiental y laboral cuando la exposicin es suficientemente intensa y
prolongada
d. Infeccin respiratoria a repeticin durante la niez
e. Deficiencia de alfa 1 antitripsina, predisposicin Gentica
VI.- SITUACION EPIDEMIOLOGCA.
1. No contamos con estadisticas hondureas, sin embargo es la 6ta causa de
morbimortalidad a nivel mundial
2. La mayora de los pacientes con EPOC son fumadores (mas de 95 %)
3. La prevalencia oscila del 5 al 20% (el empeoramiento de la obstruccin respiratoria se
detecta en aproximadamente un 25 % de fumadores)
4. Enfermedad cosmopolita
5. Afecta a personas mayores de 60 aos
6. Mas frecuente en hombres
7. Constituye un problema de Salud Publica
8. Enfermedad incapacitante
VII.- SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES.
1. Tos
328
2. Produccin de esputo
3. Disnea de esfuerzo
4. Los sntomas anteriores enmarcados dentro de la definicin, habiendo descartado
otras enfermedades que producen estos sntomas y en pacientes mayores de 40 aos.
VIII.- METODOS DIAGNOSTICOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Anmesis y examen fsico

Presencia de factores de riesgo (intensos y prolongados)
Rx de trax PA y lateral (de poco valor diagnstico)
Espirometra (pruebas de funcin respiratoria)
Gasometra arterial
Hemograma
Tomografa Computarizada (en algunos casos)
Prueba de diagnstico de provocacin o de prueba de Reto
El anlisis de gases en sangre arterial revela en las etapas tardas del EPOC
disminucin de la pO2 y la pCO2 puede estar aumentada.
IX.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Bronquiectasias
Tuberculosis pulmonar
Bronquiolitis obliterante
Asma bronquial
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Insuficiencia cardiaca cronica
Tuberculosis Pulmonar (TBP)
XI.- CLASIFICACION DE SEVERIDAD.

Tomada de la ultima revisin de las Guas Clnicas de Epoc. Dic 2006
1. Estado I LEVE:
a. Relacion VEF1/CVF menor del 70%,
b. VEF1 Mayor del 80%
2. Estado II MODERADA:
a. Rel VEF1/CVF menor del 70%
b. VEF1 mayor de 50% pero menor del 80%
3. Estadio III SEVERA
a. Rel VEF1/CVF menor de 70
b. VEF 1 mayor del 30% pero menor del 50%
329
3. Estadio IV MUY SEVERA
a. Rel VEF1/CVF menor del 70%
b. VEF1 menor del 30%
XII.- MEDIDAS TERAPEUTICAS:
Disminucin de consumo de cigarrillo
Abstinencia total o cesacin del consumo de cigarrillo
Disminucin de exposicin a factores ambientales y laborales
Mejoras del ambiente laboral y domiciliario
Educacin
En realidad no hay frmacos disponibles que retrasen el deterioro de la funcin pulmonar si el
paciente continua fumando. Los frmacos son tiles solamente para alivio subjetivo de los
sntomas y en el tratamiento de exacerbaciones agudas.
Principios generales del tratamiento:
EPOC moderado:
o Si el paciente est asintomtico, no se usa farmacoterapia
o Si presenta sntomas ocacionales y FEV1 mayor que 50 % del predicho, se
administra anticolinrgico inhalado (ipratropio o tiotropium cuando est disponible

en el mercado) o agonista beta dos adrenrgico inhalado de accin corta
(salbutamol), segn la respuesta clnica.
o Hacer una prueba con esteroides si se sospecha asma bronquial
EPOC moderado con sntomas continuos, FEV1 generalmente menor que 50 % del
predecido
o Combinar un anticolinrgico inhalado (ipratropio o tiotropium cuando est
disponible en el mercado) con agonista beta dos adrenrgico de accin corta
(salbutamol), de acuerdo con la respuesta clnica o
o Agonista beta dos adrenrgico de accin prolongada (Salmeterol formoterol)
o En casos seleccionados, si las exacerbaciones son frecuentes usar esteroides
inhalados en combinacin con beta-agonistas de accin prolongada: salmeterol +
fluticasona o budesonida + formoterol)
o Si los sntomas persisten, hacer una prueba con teofilina de accin prolongada
(Ver dosis mas adelante)
Uso de Broncodilatadores Inhalados en EPOC moderado a severo:
Ipratropio (bromuro) 20-40 mcg (una a dos inhalaciones) cuatro a seis veces diario, segn
respuesta clnica, las evidencias sealan que el ipatropio es la primera eleccin
330
o Presentacin: IPRATROPIO (bromuro) 20 mcg /dosis, solucin aerosol para

inhalacin Fco. 200 dosis
o Cantidad a prescribir por mes: 1-2 fcos.
O
Salbutamol 100-200 mcg (una a dos inhalaciones) hasta 4 veces al da
o Presentacin: SALBUTAMOL (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para
inhalacin Fco. 200 -250 dosis.
o Cantidad a prescribir por mes 1-2 fcos.
Si la respuesta no es adecuada con uno de los dos broncodilatadores solos usarlos

combinados a las dosis indicadas en las secciones anteriores
Uso de Teofilina de Accin Prolongada 250-300 mg cada 12 horas como una prueba teraputica
cuando las medidas anteriores no han dado resultado
Presentacin Teofilina 250-300 mg tableta ranurada de liberacin extendida
Cantidad a prescribir segn requerimiento.del paciente
En caso de exacerbacin aguda de EPOC
A la combinacin de salbutamol-ipratropio agregar un esteroide inhalado o sistmico

metilprednisolona (succinato o etilsuccinato ) o prednisona
o Presentacin, Prednisona 50 mg tableta ranurada
o Presentacin metilprednisolona (succinato o etilsuccinato) 500 mg fco.
o Cantidad a prescribir por mes: 10 tabletas ranuradas de prednisona, prednisolona
segn necesidad.
Si el esquema teraputico anterior no da el resultado favorable

o Se puede usar un broncodilatador, salbutamol o ipratropio en nebulizacin + oxgeno
o Presentacin: IPRATROPIO (bromuro) 250 mcg/ml, solucin para nebulizador Fco. 20
ml.
o Presentacin:
SALBUTAMOL (como sulfato) Base 0.5% (5mg/ml) Solucin

nebulizador Fco. 20 ml
Cuando el EPOC se acompaa de manifestaciones clnicas de infeccin se administra una

de las siguientes alternativas:
Amoxicilina / Clavulanato 825 mg / 125 respectivamente mg dos veces al da durante 10
das

O
Levofloxacina 500 - 750mgs vo por 10 dias
Tableta 500 750 mgs prescribir por 10 dias.
O
Claritromicina 500 mg Bid por 7 das o Azitromicina 500 mg /da por 7 das
o
331
O
Trimetoprima + Sulfametozaxol (160/800 mg) 1 tableta dos veces al da por 10 das.
o Presentacin: TRIMETOPRIMA CON SULFAMETOXAZOLE 160+800 mg.
o
Tableta
XI.- MEDIDAS PREVENTIVAS.

a.- Igual a las medidas NO farmacolgicas
b.- Inmunizacin.
1.- Vacuna Antineumococo de 23 cepas
2.- Vacuna antiinfluenza (Antigripal)
XI.- COMPLICACIONES POSIBLES.
Exacerbacin Infecciosa de Bronquitis Crnica o exacerbacin aguda de bronquitis
crnica ( EABC)
Infeccin Sobre agregada
Neumotrax
Insuficiencia Cardio-respiratoria
Cor Pulmonale
Broncoespasmo severo
Retencin de CO2 (Hipoventilacion)
XII.- CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION:
Condicionado por las complicaciones posibles que pueden presentarse.
XIII.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.

Control peridico cada 3-6 meses
XIV.
CRITERIOS PARA EL ALTA:

Paciente bien controlado
Haber logrado eliminar factores de riesgo
Haber logrado que el paciente halla aprendido a manejar sus medicamentos
Haber logrado que el paciente alcance una mejor calidad de vida
XV.- INCAPACIDAD.
De acuerdo a su condicin clnica y severidad, durante las exacerbaciones de 7 a 14 das,
pudiendo llegar a Incapacidad Total y Permanente segn evolucin y Grado de
Severidad.
XVI.- INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN:
Evaluacin Clnica Peridica cada 3 meses o mas frecuente de acuerdo al criterio medico
y Grado de Severidad Clnica.
Control espiromtrico peridico
Control radiolgico de acuerdo a necesidad
332
Evaluacin de Co morbilidad.
Autor: Dr. HUGO RODRIGUEZ, Medicina Interna, Neumologa y Cuidados Intensivos

Revisin: Idem.
Fecha: 19 noviembre de 2006
Bibliografa
1. McCrory DC, Brown CD. Inhaled short-acting beta-2-agonists versus ipratropium for
acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst
Rev. 2001;(1):CD002984
2. Vuokko Kinnula, Chronic obstructive pulmonary disease,Article ID: ebm00123
(006.034), 2007 Duodecim Medical Publications Ltd
*** . ***
333
NEUMONIA
II.- CODIGO: J13-J18
Proceso inflamatorio del parnquima pulmonar.
Estos trastornos difieren bastante en funcin del agente causal, de los elementos precipitantes,
del curso de la enfermedad, de la patologa y del pronstico.
IV.- CLASIFICACION:
Neumona adquirida en la comunidad.
Neumona Nosocomial en paciente en ventilacin mecanica.
Neumona Nosocomial en paciente sin ventilacin mecanica.
Neumona en paciente inmunocomprometido
Neumona en paciente geritrico
V.- PATOGENESIS
La patognesis de las neumonas depende de:
Los mecanismos de defensa pulmonares del husped
Las circunstancias de la adquisicin de la infeccin
El modo de propagacin de la infeccin
Las caractersticas del organismo infectante.
VI.- MECANISMOS DE DEFENSA:
Los pulmones tiene un sistema de defensa para repeler posibles invasiones. Estos
mecanismos comienzan por la nariz y la nasofaringe donde quedan atrapadas muchas de
las partculas extraas.
El aparato mucociliar y el mecanismo de la tos protegen contra los organismos infecciosos
que escapan o sobrepasan las vas respiratorias altas.
Los macrfagos alveolares y el sistema linftico son los responsables de la defensa en las
vas respiratorias dstales.
Tratamiento adecuado de los procesos infecciosos del tracto respiratorio superior.
Vacunacin en poblaciones de riesgo.

Comienzo sbito con fiebre y escalofros, tos, disnea y dolor torcico (pleurtico) punzante
La tos se acompaa de esputo herrumbroso
334
En el adulto mayor: confusin, sntomas abdominales o empeoramiento de los sntomas

de la enfermedad de base del paciente pueden constituir los sntomas mas prominentes.
Muchos pacientes (30%) pueden no presentar fiebre.
Frecuencia respiratoria > 35/min, leucocitos > 12109/l, y PCR > 110 mg/l indican un
cuadro clnico severo

Vase en cuadro 1 Elementos bsicos para el diagnstico etiolgico de la neumona
9.1 EXAMEN FISICO
Matidez y signos de consolidacin en zona afectada.
Estertores y aumento de la transmisin de voz.
Hematolgico (*)
Gram,
cultivo y antibiograma de esputo.
Estudio de lquido pleural.
9.3 IMGENES:
Rx de trax postero- anterior y lateral
Hematolgico (*)
Rx de Trax
Cuadro 1. Etiologa de la neumona y elementos bsicos para el diagnstico etiolgico.
Etiologa
Elementos de diagnstico
Neumona adquirida en la comunidad

I. Neumonas tpicas o tradicionales
Pneumococcus
Ms frecuente en adultos que requieren hospitalizacin (50 %)

Inicio rpido fiebre alta, algunas veces confusin mental.
A menudo la neumona es segmentaria, lobular y/o lobar
Niveles muy altos de CRP sugieren neumococo
Haemofilus, Branhamella and enterobacteria
Frecuentemente asociada con bronquitis crnica y/o diabetes

mellitus
Klebsiella pneumoniae
Ocurre con frecuencia el alcohlicos

En la radiografa de trax a veces se presentan consolidados con
cavidades.
335
Etiologa
Estafilococcus aureus
Paciente jven, sequela de influenza.
A veces en la radiografa de toras se presentan consolidados con
cavidades
II. Neumona atpica o no tradicional
Micoplasma y Clamidia
Su frecuencia se ha incrementado en pacientes menores de 45

aos que no estn recluidos en instituciones.
Inicio lento y gradual
Tos seca y fiebre moderada
Ocurre en epidemias.
Virus
Particularmente frecuente en nios y adolescentes.

Por Ej. Virus de la influenza ocurre en epidemias, igualmente los
adenovirus.
Muchos virus pueden causar casos aislados de neumona.
En la radiografa de trax a menudo se presenta un infiltrado
intersticial difuso.
Legionellae
En viajeros
Se disemina por colonizacin a partir de depsitos de agua o de
sistemas de aire acondicionado
Chlamidia
Historia de contacto con pjaros
Coxiella burnetii
La fiebre Q en globalmente una causa significativa de neumona
Pneumocystis carinii
HIV
Pacientes con inmunodeficiencias
III. Neumona broncoaspirativa

Anaerobios
Frecuentemente asociado con aspiracin
IV. Neumona adquirida en hospital

Bacilos Gram negativos
Con frecuencia causado por tumores y otras condiciones

subyacentes que producen inmunodeficiencia
Estafilococcus aureus
A menudo severa, curso septicmico de infecciones
Citomegalovirus, mycoplasma, Pneumocystis

carinii
En pacientes transplantados
Legionella
En pacientes inmuno suprimidos
OTRAS
336
Etiologa
Mycobacterium tuberculosis
La tuberculosis puede tener un inicio sbito y puede similar una
neumona

Derrame pleural
Neoplasias pulmonares.
11.1MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Teraputica antimicrobiana, tratamiento general de sostenimiento, vacuna antineumococica en
pacientes susceptibles.
1) TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA NEUMONA
a) Tratamiento ambulatorio de neumona no complicada adquirida en La Comunidad de
posible causa bacteriana (agentes patgenos ms frecuentes): Streptococcus pigenes
grupo A (CG+) Strepcococcus pneumoniae (CG+) Haemophilus influenzae (BG -) o
Germenes atipicos.
Claritromicina, 500 mgs cada 12 horas durante 7-10 das
Presentacin: CLARITROMICINA , 500 mg cpsula o tableta

Cantidad a prescribir: 14-20 cpsulas o tabletas
O
Azitromicina 500 mg por da por 5-7 das
o
o
b) Tratamiento ambulatorio de neumona severa adquirida en la comunidad y de posible

causa bacteriana
LEVOFLOXACINA 500 mg una a dos veces diario durante 10 das.
2) Tratamiento intrahospitalario de la neumona
Criterios para el manejo intrahospitalaro de la neumona adquirida en la comunidad o en
hospital
Comorbilidad: Ejemplo, asmticos o que padecen de EPOC, diabetes mellitus
Infecciones respiratorias bajas a repeticin
Enfermedades debilitantes:
o
o
o
o
Desnutricin
Mal estado general
Cncer
Otras
337
Cuando a pesar del tratamiento ambulatorio no hay mejora y/o empeoramiento en 48-72
horas
Adultos mayores de 60 aos
Pacientes que carentes de los recursos y/o los medios para su atencin personal o familiar
en el hogar.
Disnea y otras enfermedades concomitantes
Malas condiciones generales
Vmitos
Dificultades con el diagnstico diferencial
Enfermedad primaria severa
inmunosupresin
Tratamiento intrahospitalario de neumona severa con sospecha de causa bacteriana en

hospital. (Agentes causales frecuentes: Stphilococcus aureus,
Psudomona aeruginosa,
Klebsiella pneumoniae,)
Penicilina Cristalina (como sal sdica) 4 - 6 millones /da, por 10 dias
o Presentacin: PENICILINA G CRISTALINA (como sal sdica o potsica)
Base 5,000,000 UI polvo para iny. Fco. 20 ml.
o Cantidad a prescribir: 5-6 frascos
En caso de no tener respuesta favorable en 24-48 horas usar:

Ceftriaxone 1 o 2 gramos IV CADA 24 horas durante 10 das
o Presentacion: CEFTRIAXONA (como sal sdica), base 1g polvo para inyeccin
uso IV Fco o amp.
o Cantidad: 10-20 frascos
Sospecha de neumona por S. aureus: Oxacilina 500 mg- 1g IV cada 6 horas durante 10
das, que puede extenderse a 14-21 das en caso necesario.

o Presentacin Oxacilina(como sal sdica) polvo para inyectable, base 500mg, fco.
o Cantidad a prescribir: 6 a 12 g cada dia segn necesidad
En caso de resistencia y/o hipersensibilidad a las penicilinas
Vancomicina, 500 mg IV cada 8 horas por 10-14 das
Presentacin vancomicina Fco. 500 mg.
o Cantidad a prescribir segn necesidad
Levofloxacina: 750 mgs cada dia
Presentacin, levofloxacicina Bolsas de 750 mgs
Cantidad a prescribir, segn necesidad
Sospecha de neumona viral: no administrar antibiticos, ni antivirales. nicamente manejo de

sostn.
Tratamiento intrahospitalario de neumona severa con sospecha de ser causada por
microorganismos atpicos (micoplasma, clamidia, legionella) y que cumple los criterios de
tratamiento intrahospitalario establecidos anteriormente
Claritromicina, 500 mgs v.o cada 12 horas por 10 dias.
338
o Presentacin: Claritromicina 500 mgs
NOTA:
a) Para neumona adquirida en la comunidad y paciente en condicin severa, el tratamiento es
orientado a cefalosporina de tercera generacin ( ceftriaxona)+Quinolona (levofloxacina) o
macrlido de nueva generacin (claritromicina)
b) Para neumonas nosocomiales habra que considerar antibioticos como piperacilina,
vancomicina, ceftazidime, oxacilina, Trimetropin Sulfa para neumocistis carinni.
Derrame pleural paraneumnico
Empiema
Absceso pulmonar
Endocarditis
Meningitis
Pericarditis
Artritis.
Complicaciones que ameritan tratamiento quirrgico:
Empiema, drenaje
Pericarditis con derrame, pericardiosentesis.
Clasificacin por severidad: 3 y 4
Cuando hay afectacin al estado general, insuficiencia respiratoria enfermedades de base, cncer
desnutricin, inmunocompromiso etc.
Especialidad a la cual se refiere: (II o III Nivel)
Medicina Interna
Neumologa
Post clnica:
Evitar cigarrillo
Vacunacin en casos de alto riesgo (ancianos).
Sin fiebre
Sin tos
XVI.- INCAPACIDAD:
339
Sin complicaciones: 10-15 das
FECHA DE ELABORACIN DE LA GUA:
agosto de 2007
FECHA DE REVISIN: 9 de noviembre de 2007-11-09

REVISORES: Dr. Hugo Rodriguez
Dr. Dennos Padget
Dr. Marco Tulio Luque
XVII. BIBLIOGRAFIA
1) Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Pulmonary diseases. Philadelphia: LippincottRaven 1997.
2) Clay KD et al. Brief communication: Severe hepatotoxicity of telithromycin: three case
reports and literature review. Ann Intern Med 2006;144:415-420
3) Ellis M. Infectious diseases of the respiratory tract. Cambridge University Press 1997.
4) Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with
community-acquired penumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
5) Finucane TE, Bynum JP. Use of tube feeding to prevent aspiration pneumonia. Lancet
1996;348:1421-1424
6) Fras J, Gomis M, Prieto J. Mensa E, Bouza, E, Garca-Rodrguez JA, Torres A, Dorca J,
Zalacan R, garca de Lomas J. Tratamiento antibitico emprico inicial de la neumona
adquirida en la comunidad. Rev Esp Quimioterapia 1998; 11: 255-261.
7) Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of infectious diseases. New York:
Churchill Livingstone 1995.
8) Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia?
Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997;278:1440-1445
9) Niederman MS, Bass JB, Campbell GB, Fein AM, Grossman RF, Mandell La et al.
Guidelines for the initial mangement of adults with community-acquired pneumonia:
diagnosis, assesment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;
148: 1418-1426.
10) Niederman MS. Pneumonia. Clinics in Chest Medicine 1999; 20: 1-691.
11) Pekka Honkanen, pneumonia,Article ID: ebm00122 (006.011), Evidence Based Medicine
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12) Sepp Y, Bloigu A, Honkanen PO, Miettinen L, Syrjl H. Severity assessment of lower
respiratory tract infection in elderly patients in primary care. Arch Intern Med. 2001 Dec 1024;161(22):2709-13
13) Sociedad Espaola de Patologa del Aparato Respiratorio. Neumona: perspectiva actual.
Arch Bronconeumol 1998; 34: 1-67.
14) The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:
2) The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.:
340
I.
TUBERCULOSIS PULMONAR
II.
CDIGO:
A 16.2, A15-A19
III.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:
Enfermedad Infecciosa granulomatosa crnica, especifica, producida por Mycobacterium
tuberculosis, caracterizada por la formacin de Granulomas en los tejidos infectados y
una hipersensibilidad mediada por clulas; generalmente la enfermedad se localiza en los
pulmones, pero puede afectar cualquier otro rgano.
IV.
CLASIFICACIN:
La Tuberculosis en General se Clasifica:
Pulmonar.
- Primaria
- De Reactivacin
Extra Pulmonar: Pleural
- Ganglionar
- Menngea
- Peritoneal
- sea
- Genitourinaria
- Etc.
V.

Nivel socioeconmico bajo
Hacinamiento
Desnutricin
Patologas asociadas (alcoholismo, DM, HIV)
Drogadiccin
VI.
SITUACION EPIDEMIOLOGCA
La Tuberculosis Pulmonar (TBP) constituye un problema de salud pblica de alta prevalencia
en el pais, afecta a poblacion de los diferentes estratos sociales, particularmente a los de nivel
bajo, tiene alta morbilidad y a pesar que hay tratamiento especifico y efectivo aun se presenta
casos de mortalidad.
Vacunacin B.C.G. al recin nacido y/o lactante menor.
Detencin de sintomtico respiratorio.
Visitas domiciliarias
Educacin a la familia sobre lo que es la enfermedad de TBP
Quimiprofilaxis en menores de 15 aos con casos baciliferos
341
Bsqueda de contactos
Cumplimiento del TAES
VIII. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Fiebre vespertina
Sudoracin nocturna
Prdida de peso
Tos
Hemoptisis
Estertores
Soplos tubricos
expectoracin,
hemoptisis, hiporexia
En los pacientes que tienen tos por mas de 14 das, debe descartarse el diagnstico de
Tuberculosis pulmonar
IX.
MTODOS DIAGNSTICOS:
Anamnesis y Examen Fsico
LABORATORIO CLINICO.
Hemograma
Baciloscopa de esputo
Cultivo de esputo
Rx de trax
Pruebas de Funcin Heptica y Renal para control de evolucin del tratamiento (detectar
nefrotoxicidad o hepatotoxicidad a medicamentos)
Determinacin de Ac. para HIV
Serologa por TB (*)
Biopsia de tejidos segn necesidad.
P.P.D.> 10 mm
IMGENES:
Rx de trax (*)
X.
Baciloscopia mensual el primer semestre y trimestral al segundo semestre.

Rx de Trax PA: O, 3, 6, 9 y 12 meses .
Audiograma O y 2 meses de tratamiento en caso que se utilice Estreptomicina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Abscesos pulmonares
Cancer broncogenico
Neumonias
EPOC
342
Fibrosis Pulmonar
Bronquiectasias
Micosis Pulmonar
XI.
MEDIDAS TERAPETICAS:
Detencin de sintomtico respiratorio.
Visitas domiciliarias
Educacin a su familia sobre lo que es la tuberculosis pulmonar.
Reposo relativo
Dieta rica en protenas y caloras;
Tranquilizar al paciente si reporta que la orina est anaranjada o roja.
Vacunacin B.C.G. al recin nacido y/o lactante menor.
PARA EL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO REMITIR A LOS
PACIENTES A MEDICINA PREVENTIVA DEL IHSS PARA MANEJO EN
TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO ( TAES ):.
Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol por 2 meses e Isoniacida y
Rifampicina por 4 meses.
XII.
COMPLICACIONES POSIBLES:
Bronquiectasias
Empiema
Mycetoma
Hemoptisis
Insuficiencia respiratoria
Anemia
Derrame Pleural y/o pericardico
Diseminacin a otros rganos
Fstula broncopleural.
Neumotrax
Desnutricin
Hiponatremia.
XIII.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Falla respiratoria
Intolerancia a los medicamentos
Desnutricin severa
Tuberculosis grave como ser menngea o hematgena
Tuberculosis resistente
343
En los criterios de hospitalizacin no deber esperarse que ocurra hemoptisis masiva, sino
con cualquier grado de hemoptisis es criterio de ingreso ya que el paciente se puede
complicar en cualquier momento.
Co-Morbilidad asociada
Neumotrax

Controles mdicos:
Nmero de acuerdo a evolucin
Frecuencia: Mensual los primeros 9 - 12 meses de tratamiento, luego cada 3
meses por el siguiente ao.
Los estudios radiolgicos solo debe realizarse en tres momentos:
o Al inicio
o Si hay complicaciones o respuesta inadecuada al tratamiento
o Al final del tratamiento
En el seguimiento del paciente los estudios de baciloscopia deben realizarse al finalizar la
primera etapa de tratamiento, o sea a los 2 meses, a los 4 meses y luego al final del
tratamiento, por lo que no hay necesidad de realizar estudios de BAAR con tanta
frecuencia ya que tienden a confundir y no influyen en el cambio de esquema de
tratamiento
XV. CRITERIOS PARA EL ALTA:
Aclaracin radiolgico
mejoria de su sintomatologa
Afebril
Mantenimiento de Baciloscopias negativas durante los 2 primeros aos de haber iniciado
tratamiento respectivo.
XVI. INCAPACIDAD:
Requiere de un periodo de 2 meses (60 das) desde el momento de diagnostico y periodo de
tratamiento en la fase I o Intensivo, y luego a criterio medico de acuerdo a complicaciones.
XVII. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN:
Control de baciloscopias cada mes durante los primeros seis meses y luego cada 3 meses el
segundo trimestre evaluando la negativizacion de las mismas, as como control radiolgico
cada 3 meses durante el primer ao y cada 6 meses en el segundo ao.
344
XVIII.
ALGORITMO DIAGNSTICO TERAPEUTICO:
ANAMNESIS Y EXAMEN
FISICO
SINTOMATICO
RESPIRATORIO
BACILOSCOPIA DE
ESPUTO
POSITIVO
RX DE TORAX
COMPATIBLE CON TBP
NEGATIVO
SI
REMISION A
NEUMOLOGIA
II-III NIVEL
NO
REMISION A
MEDICINA
PREVENTIVA
OTROS ESTUDIOS
INICIAR TRATAMIENTO
ANTIFIMICO
Seguimiento por
CONTROL
neumologa
y/o
CLINICO Y
BASILOSCOPIA
medicina
PERIODICO
preventiva
345
GUIAS CLINICAS
DE
NEUROLOGIA
346
I.
EPILEPSIA Y CRISIS CONVULSIVAS
II.
CODIGO: G40
III.
OBJETIVO
Unificar criterios diagnsticos y manejo
IV.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
Un evento no epilptico es un evento clnico que se presume no relacionado a la descarga
neuronal anormal y excesiva (eje. El sincope)
Una convulsin epilptica es un evento clnico que se presume es resultado de una
descarga neuronal anormal y excesiva. Los sntomas clnicos son paroxsticos y pueden
incluir deterioro de la conciencia, eventos squicos, motores, sensoriales, autonmicos
percibidos por el sujeto o un observador.
La epilepsia ocurre cuando 2 o ms convulsiones epilpticas ocurren sin provocacin por
ninguna causa inmediatamente identificable. Las convulsiones deben de ocurrir con 24
horas de separacin como mnimo. Un episodio de estatus epilptico es considerado una
sola convulsin.
La Epilepsia idioptica describe sndromes epilpticos con una edad de inicio,
caractersticas clnicas y electroencefalogrficas especificas y un mecanismo causal que
se presume gentico.
Las crisis epilpticas nicas, las ocasionales o las que aparecen durante una enfermedad
aguda no constituyen una epilepsia.
V.
CLASIFICACION
Las convulsiones epilpticas se clasifican en criptognicas y sintomticas. Una
convulsin criptognica es una convulsin de etiologa desconocida. Este tipo de
convulsin no esta asociada con un dao previo al SNC que incremente el riesgo de
desarrollar epilepsia.
Convulsiones sintomticas son convulsiones causadas por un desorden del SNC
previamente conocido o sospechado. Este tipo de convulsin esta asociado con un dao
previo al SNC que se sabe que aumenta el riesgo de desarrollar epilepsia.
Una convulsin sintomtica aguda es la que ocurre posteriormente a un desorden agudo
(metablico, toxico, infeccin del SNC, ictus, trauma craneal, hemorragia cerebral,
toxicidad medicamentosa, abstinencia de alcohol o medicamentosa).
Una convulsin sintomtica remota es la que ocurre mas de 1 semana despus de un
desorden que se sabe aumenta el riesgo de desarrollar epilepsia.
Las convulsiones tambin son clasificadas como provocadas y no provocadas. Una
convulsin provocada es una convulsin sintomtica aguda. Una convulsin no
provocada es una convulsin criptognica
347
Segn la Liga Internacional contra la Epilepsia las crisis epilpticas se clasifican en:
A. Crisis parciales
Crisis parciales simples (con sntomas o signos motores, sensitivos, autonmicos o

psquicos.
2. Crisis parciales complejas (con disminucin del nivel de conciencia).
Parciales simples seguidas de parcial compleja.
Crisis parciales complejas desde el inicio.

3. Crisis parciales complejas que evolucionan a secundariamente generalizadas
1.
B. Crisis generalizadas
No-convulsivas:
Ausencias.
Crisis atnicas.
2. Convulsivas:
Crisis generalizadas tnico-clnicas.
Crisis tnicas.
Crisis mioclnicas.
1.
C. Crisis sin clasificar
VI.

Las infecciones del sistema nervioso parecen ser una de las causas mas frecuentes de
epilepsia. La neurocisticercosis es endemica en Mexico, Colombia, Brasil, Guatemala, y
Honduras, particularmente en los adultos que desarrollan epilepsia.
La meningitis tuberculosa produce secuelas convulsivas en un 8 a 14% de los casos. Las
infecciones virales por herpes simple, citomegalovirus, parotiditis y HIV con frecuencia
se complican con crisis convulsivas, dejando cuadros convulsivos en un 10 a 20 % de los
pacientes. Otras parasitosis del sistema nervioso central como tripanosomiasis, malaria,
toxoplasmosis e hidatosis tambien han sido relacionadas con la epilepsia. Otras causas
son traumas y la encefalopatia hipoxica isquemica hasta en un 13% de los casos; tumores,
malformaciones vasculares y esclerosis mesial temporal son otra causa frecuente.
348
Tabla 1. Etiologia de las convulsiones segun la edad
Hipoxia e isquemia perinatal.

Infeccin (meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales).
Traumatismos craneoenceflicos (TCE).
Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, dficit de piridoxina).
Malformaciones congnitas.
Trastornos genticos
Infancia (<12a)
Crisis febriles.
Infecciones.
TCE.
Txicos y defectos metablicos.
Enfermedades degenerativas cerebrales.
Idiopticas
Adolescencia
Idiopticas.
TCE.
Infecciones.
Enfermedades degenerativas cerebrales.
Alcohol
18-35 aos
TCE.
Alcoholismo.
Tumores cerebrales (primarios y secundarios)
35-50 aos
Tumores cerebrales (primarios y secundarios).

Accidente vascular cerebral.
Uremia, hepatopata, hipoglucemia, alteraciones
electrolticas.
Alcoholismo
Accidente vascular cerebral (como secuela).
Neonatos
>50 aos
VII.
Frecuencia: En Estados Unidos la incidencia anual de convulsiones en el adulto es 84
casos x 100 mil habitantes.
En estudios Europeos la incidencia vara de 26 hasta 70 casos x 100 mil habitantes.
Se estima que cerca de 9% de la poblacin sufrir un episodio convulsivo en algn
momento de su vida y en dos tercios de casos ser un episodio no epilptico.
Edad: la frecuencia aproximada de la aparicin del primer episodio convulsivo es la
siguiente:
o Antes de los 16 aos - 28%
o Edad entre 16 y 60 aos - 66%
o Mayores de 60 aos - 6%
Las convulsiones aumentan el riesgo de accidentes y trauma
Los pacientes con epilepsia tienen 2-3 veces mas riesgo de muerte que la poblacin
normal
349
Con los tratamientos modernos el 80% de los pacientes logran dejar de convulsionar o un
control exitoso de su enfermedad.
VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS
IX.
Promocionar el uso de casco en las actividades como motociclismo, ciclismo u otras en

las que los traumas craneales son frecuentes.
La siguiente informacin debe de obtenerse en la Historia Clnica ya sea del propio

paciente o de un testigo:
La Edad del paciente es de gran utilidad.
Si existe una historia familiar de convulsiones se deber determinar el sndrome
epilptico clnico de cada uno de los miembros afectados.
Investigar acerca de cualquier convulsin previa.
Determinar si la primera convulsin fue un estatus epilptico.
Investigar la hora del da en que las convulsiones ocurren.
Investigar los sntomas que pueden indicar un evento no epilptico, como ser sincope
convulsivo, sincope, ataques isqumicos transitorios, amnesia global transitoria, migraa,
desorden del sueo, desorden de movimientos, vrtigo, convulsiones psicgenas.
Examen Fsico:
X.
Deber realizarse un examen fsico general para excluir causas no neurolgicas de

convulsiones.
El examen neurolgico deber enfocarse a encontrar evidencia de una lesin cerebral
focal
MTODOS DIAGNSTICOS
ESTUDIOS LABORATORIALES
Screening Metablico para uremia, hipoglucemia, intoxicacin por drogas, y desordenes
electrolticos debern de realizarse en todos los pacientes con su primer episodio
convulsivo.
Otros exmenes laboratoriales pueden indicarse para situaciones clnicas especiales.
ESTUDIOS DE IMGENES
Las neuroimagenes pueden descubrir una lesin epileptognica que a su vez puede tener
un impacto en el diagnostico, pronostico y tratamiento sobre todo en convulsiones de
inicio reciente.
La resonancia magntica mejora la exactitud del diagnostico ya que tiene una mayor
resolucin y es preferible a la TAC si el paciente tiene un examen neurolgico normal y
su condicin retorna a la lnea basal.
ELECTROENCEFALOGRAFIA
Las descargas interictales epileptiformes o las anormalidades focales refuerzan el
diagnostico y proveen ayuda para determinar el pronostico.
350
XI.
Aunque el criterio estndar para el diagnostico y clasificacin de las convulsiones

epilpticas incluye una interpretacin del EEG con deprivacin del sueo, la historia
clnica sigue siendo la piedra angular para el diagnostico de convulsiones epilpticas.
Debe de realizarse el EEG dentro de las primeras 24 horas del primer episodio convulsivo
porque en este periodo es ms sensitivo. Si los hallazgos son normales puede realizarse un
EEG con deprivacin del sueo si se dispone de ello.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las convulsiones tienen causas muy variadas (vease anexos).
XII.
MEDIDAS TERAPETICAS
NO FARMACOLOGICAS COMUNES
Proteccion de la via aerea y de dao corporal, colocar cateter iv.
Monitorizar signos vitales.
Tiamina 100 mg iv.
Glucosa al 50% 50cc.
PRIMER EPISODIO CONVULSIVO
Muchos pacientes que presentan una sola convulsin no requieren

terapia
anticonvulsivante. La decisin debe de ser discutida con el paciente basado en el riesgo de
recurrencia, la efectividad de la terapia anticonvulsivante y los efectos adversos mdicos y
sociolgicos del tratamiento.
Entre los pacientes sin tratamiento medico el riesgo acumulativo de recurrencia
convulsiva a los 2 aos es de 51%.
Los factores de riesgo de recurrencia convulsiva incluyen:
Edad menor de 16 aos
Convulsiones sintomticas remotas
Convulsiones que ocurren entre la media noche y las 9:00 AM
Convulsiones provocadas previas
Convulsiones en pacientes con hermanos epilpticos.
Status epilptico o convulsiones mltiples dentro de las 24 horas posteriores ala
primera convulsin.
Convulsiones parciales.
Historia de dficit neurolgico desde el nacimiento como ser parlisis cerebral o
retardo mental.
TAC que muestral un tumor cerebral.
EEG que muestra descargas epileptiformes.
Aunque el tratamiento anticonvulsivante reduce la probabilidad de una segunda

convulsin ala mitad, el consenso general es que el tratamiento anticonvulsivante se inicia
despus de dos convulsiones.
El tratamiento estndar para los pacientes con solo un episodio convulsivo consiste en
evitar los precipitantes tpicos (Alcohol y deprivacin del sueo no esta indicado iniciar
351
tratamiento anticonvulsivo amenos que se presenten muchos otros factores de riesgo de
recurrencia.
TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
Reglas Bsicas
1. La epilepsia requiera farmacoterapia regular y a largo plazo.
2. Los antiepilepticos deberan iniciarse tan pronto como se haga el diagnostico y se
cuantifique el riesgo de recurrencia.
3. El objetivo del tratamiento es lograr un estado libre de convulsiones sin efectos adversos.
Este objetivo se cumple en ms del 60% de casos.
4. La monoterapia debe preferirse porque disminuye la probabilidad de efectos adversos y
evita la interaccin de drogas, si esta fracasa una vez se ha asegurado que se han
alcanzado niveles teraputicos se debe cambiar a otra droga con precaucin.
5. Se debe individualizar el tratamiento teniendo en cuenta el sndrome epilptico, la comorbilidad, las interacciones as como la forma de vida, preferencias del individuo y/o
familia.
6. La combinacin de 2 frmacos solo debe ser considerada cuando hayan fracasado varios
intentos de control de las crisis en monoterapia. Si a pesar de ello no se controlan, se
deber valorar con qu terapia estaba mejor controlado el paciente, teniendo en cuenta la
frecuencia de aparicin de crisis as como los efectos secundarios.
7. Los nuevos anticonvulsivos ( gabapentina, topiramato) estn indicados cuando el uso de
los viejos (carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, valproato) no estn indicados por:
a. Contraindicacin
b. Interaccin con otros medicamentos
c. Intolerancia ya conocida
8. Para optimizar la adherencia al tratamiento se debe:
a. Educacin sanitaria a paciente y familia
b. Disminuir el estigma que supone la enfermedad
c. Utilizar prescripciones sencillas de cumplir
d. Mantener buena relacin entre los distintos niveles sanitarios y estos con la familia
y/o cuidadores
9. La decisin para retirar la medicacin se debe hacer en consenso con el paciente, la
familia y/o cuidadores una vez que hayan comprendido el riesgo de un posible nuevo
ataque, una vez tenida en cuenta el tipo de epilepsia, pronstico y calidad de vida.
Siempre y cuando hayan pasado 2 aos sin ningn ataque.
10. La retirada debe realizarse lentamente, a lo largo de 2-3 meses.
11. La intervencin psicolgica puede ser utilizada conjuntamente con los anticonvulsivos.
12. La dieta cetgena no debe ser recomendada en adultos.
13. La neurociruga puede estar indicada cuando la epilepsia es resistente a los
anticonvulsivos viejos y nuevos.
14. La valoracin de realizar una ciruga resectiva que pueda ser curativa, debe realizarse
antes del planteamiento de realizar tratamientos paliativos como la reseccin del vago.
15. La estimulacin del nervio vago es una alternativa en aquellos pacientes en los que no hay
control completo de los ataques y donde la ciruga est contraindicada. Est indicada en
crisis parciales (incluyendo las secundariamente generalizadas) y las crisis generalizadas.
352
Cadena de Tratamiento
La epilepsia debe ser diagnosticada y tratada inicialmente por un neurlogo.

El seguimiento puede llevarse a cabo a nivel primario si la enfermedad esta en buen
control, particularmente si el paciente es anciano o con mltiples enfermedades.
o Cuando el seguimiento se trasfiera a servicios primarios, se debe de enviar con un
plan de tratamiento e instrucciones para el seguimiento escritas por un neurlogo,
individualmente para cada paciente.
o Si el control de las convulsiones se deteriora o aparecen nuevos efectos adversos
el paciente se remitir de nuevo al neurlogo.
Un neurlogo debe de seguir y controlar todos los pacientes en quienes la enfermedad es

pobremente controlada o en quienes la medicacin ha causado efectos adversos.
Las decisiones respecto a detener el tratamiento, determinar la habilidad de conducir un
vehiculo o trabajar y el seguimiento durante el embarazo son siempre la responsabilidad
de un neurlogo.
Eleccin e Implementacin de la Terapia

Iniciacin, dosis, determinacin de la concentracin y seguimiento
La medicacin usualmente se inicia cuando el paciente tiene dos o mas convulsiones

epilpticas en un ao sin factores predisponentes obvios.
La medicacin puede iniciarse despus de la primera convulsin si no existen dudas
acerca del diagnostico y el riesgo de recurrencia es alto.
o Sntomas de epilepsia en conexin con infarto cerebral, dao cerebral, demencia
en un anciano u otro factor etiolgico obvio.
El medicamento deber escogerse de acuerdo al tipo de convulsin, y el tratamiento se
empezar con una sola droga.
Dosificacin y eleccin del medicamento
El objetivo es encontrar la dosis mas baja efectiva para controlar las convulsiones.
En un paciente de reciente diagnostico el objetivo es lograr un estado en el cual el
paciente no necesite temer a la aparicin de nuevas convulsiones y no imponga
convulsiones en su modo de vida.
Ver tabla 2 para la eleccin del anticonvulsivante.
El Valproato es la droga de eleccin si el paciente presenta varios tipos de convulsiones:
o Epilepsia generalizada con convulsiones tnico clnicas y sin prdromos.
o Convulsiones tpicas de ausencia
o Convulsiones mioclnicas
o Convulsiones atnicas.
De las nuevas drogas, lamotrigina y topiramato son efectivas tambin en las crisis
generalizadas.
La dosis debe ser siempre individualizada.
Determinacin de la concentracin y ajuste de la medicacin
La concentracin se determina usualmente con una muestra sangunea tomada antes de la

dosis de la maana.
353
Si las convulsiones continan a pesar de las concentraciones dentro del rango teraputico
(ver tabla 1), la dosis se incrementara hasta el nivel ms alto tolerable dentro del rango
teraputico.
Deber informarse al paciente de los efectos adversos dependientes de la dosis de modo
que los pacientes puedan contactar a su medico cuando aparezcan estos sntomas
indicativos que se ha sobrepasado el rango teraputico.
Si se llega al rango teraputico mximo y no se controlan las convulsiones se debe
considerar agregar otro anticonvulsivo.
Si la paciente continua presentando convulsiones al azar aun con medicacin, la terapia
usualmente necesita ser intensificada aun si se sabe de un factor predisponerte obvio. (con
excepcin en el no cumplimiento del rgimen y en el abuso de alcohol)
Aunque los anticonvulsivos profilcticos reducen las convulsiones despus de un dao
cerebral agudo, ellos no afectan la mortalidad y no previenen la ocurrencia de
convulsiones tardas.
Seguimiento laboratorial
El control analtico de rutina no est recomendado, salvo indicacin clnica. nicamente

es til al iniciar el tratamiento
Se debe realizar control analtico si:
o Ausencia de adherencia al tratamiento
o Sospecha de toxicidad
o Ajuste de dosis de Fenitoina
o Tratamiento de las interacciones farmacocinticas
o Situaciones clnicas especficas como estatus epilptico, embarazo, fallo
orgnico,
Para el seguimiento especifico ver el apartado de cada medicamento.
Cuando la medicacin se ha usado por largo tiempo sin efectos adversos, el seguimiento
laboratorial rutinario puede disminuirse considerablemente.
Efectos adversos
Algunas veces la medicacin deber ser cambiada a causa de efectos adversos

intolerables.
Las reacciones ideosincrticas como el eczema siempre necesitan un cambio de droga.
Al inicio de la terapia en la fase de escalamiento de la dosis, la medicacin puede causar
efectos adversos en el SNC que usualmente desaparecen en 1-2 meses.
FARMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
Fenitoina
Usada en epilepsia parcial y convulsiones tnico clnicas generalizadas, no se usa en

convulsiones de ausencia
La fenitoina causa efectos adversos agudos sobre el SNC y efectos adversos a largo plazo
como la hiperplasia gingival y la osteoporosis, a causa de ello su uso esta declinando.
Dosis: inicialmente 34 mg/kg da o 150300 mg da (como una sola dosis o dividida en 2
dosis) incrementar gradualmente como se necesite (con monitoreo recomendable de los
354
niveles sanguneo); dosis usual 200500 mg da (excepcionalmente pueden usarse dosis

mayores)
Se debe realizar hemogramas y transaminasas (ALT) en el seguimiento durante el primer
ao
Luego se monitorea la fosfatasa alcalina a largo plazo
Presentacin: DIFENILHIDANTOINA 100 mg. Cpsula (accin prolongada)
Cantidad a prescribir: entre 2 a 5 capsulas al da.
Carbamazepina
La carbamazepina es efectiva para prevenir todo tipo de convulsiones con inicio focal. Es
indicada para convulsiones parciales y tnico clnicas generalizadas.
Dosis: inicialmente 100200 mg 12 veces al da, incrementarla lentamente hasta la dosis
usual 0.41.2 g da en dosis dividida; en algunos casos pueden necesitarse 1.62 g da; en
ancianos reducir la dosis inicial
Concentraciones teraputicas por debajo de 20 mol/l no son efectivas.
Se debe monitorear hemograma y transaminasas (ALT) durante el seguimiento del primer
ao
Debe cambiarse la droga si los niveles de leucocitos son muy bajos o se eleva la ALT
Presentacin: CARBAMAZEPINA 200 mg. tableta
Cantidad a prescribir: de 2 a 6 tabletas por da.
Valproato
Usado en epilepsia generalizada y epilepsia parcial.

Los efectos adversos incluyen ganancia de peso y cambios hormonales, temblor y prdida
de peso. Es en cierta forma ms teratognico que la carbamazepina. El Valproato causa
menos efectos adversos que la carbamazepina o la fenitoina pero puede causar reacciones
severas hepticas en algunos casos. Hasta en el 82% de casos se ve perdida de peso y
vmitos
La eficacia no siempre correlaciona bien con la concentracin teraputica.
Seguimiento: hemograma y transaminasas (ALT) durante el del primer ao
Dosis: Inicialmente 1,000 mg da dividido en 23 dosis, con incrementos de 500mg de
acuerdo a la respuesta, dosis usual 12 g da.
Presentacin: VALPROATO SODICO Base 500 mg tableta recubierta.
Fenobarbital
Indicado para todo tipo de convulsiones incluyendo status epilptico, pero no es til en
las de ausencia.
Dosis: de 50 a 150 mg por las noches.
Presentacin: FENOBARBITAL 100 mg tableta ranurada
Cantidad a prescribir: entre 15-30 tabletas por mes
Oxcarbazepina
Usada en epilepsia parcial y convulsiones tnico clnicas generalizadas.

En los ancianos puede causar hiponatremia lo que conduce a suspender la droga.
355
Dosis comenzar con 300 mg hasta un mximo de 6001,200 mg/da, si es necesario hasta
3,0004,000 mg/da.
La concentracin sangunea no necesita ser monitoreada, pero se debe monitorear el
sodio.
Presentacin: OXCARBAZEPINA 600 mg tableta ranurada.
Cantidad a prescribir: usualmente 1-2 tabletas/da pero puede llegar hasta 5 o incluso 6 en
las dosis mximas.
Gabapentina
Usada para convulsiones parciales. Es efectiva como droga coadyuvante asociada a

frmacos de uso primario en las epilepsias parciales resistentes.
Dosis escalonada: 300 mg en el da 1, luego 300 mg dos veces al da en el da 2, luego
300 mg 3 veces al da (aprox. cada 8 horas) en el da 3, luego aumentar de acuerdo a ala
respuesta en pasos de 300 mg da (dividido en 3 dosis) hasta un mximo de 2.4 g da,
dosis usual 0.91.2 g da.
Presentacin: GABAPENTINA 300 mg. Capsula.
Cantidad a prescribir: entre 90 y 240 capsulas por mes usualmente
Topiramato
Indicado para epilepsia parcial y generalizada.

Dosis: debe de comenzarse lentamente semanas 1-2, 25 mg por las tardes, semanas 3-4,
25 mg 2 veces da, posteriormente aumentar 25-50 mg por da hasta llegar a 200-400 mg
al da.
Con este medicamento hay riesgo de clculos renales y perdida de peso
Presentacin: TOPIRAMATO 25 mg y 100 mg Tableta
Manejo y tratamiento de la epilepsia resistente.
Cerca del 35% de pacientes necesitan varias drogas, y 20% sufren de convulsiones
recurrentes a pesar del uso de frmacos modernos combinados.
Un paciente con epilepsia resistente al tratamiento debe ser tratado siempre por un
neurlogo.
Se puede agregar a la terapia de base gabapentina, o topiramato.
o Presentacin Gabapentina 300 mg cpsulas
Algunos pacientes se benefician de la neurociruga y un neurlogo debe hacer las
evaluaciones necesarias.
La resistencia al tratamiento antiepilptico puede ser debida a:
o Diagnostico errneo de epilepsia.
o Inapropiada eleccin del anticonvulsivante para el sndrome epilptico.
o Incumplimiento del paciente a la prescripcin.
o Neoplasia cerebral subyacente.
o Uso de drogas o alcohol.
TODOS LOS MEDICAMENTOS ANTERIORES SON DE USO CRONICO
XIII. COMPLICACIONES POSIBLES
356
Broncoaspiracion.
Hipertension cerebral.
XIV.
XV.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Debern hospitalizarse los pacientes con recuperacin incompleta o un estado postictal
prolongado
Puede necesitarse hospitalizacin si el curso clnico esta complicado con otra condicin
medica grave.
Puede necesitarse una hospitalizacin corta en los pacientes con riesgo de convulsiones
recurrentes y que no tienen adecuada supervisin en casa. Pacientes admitidos desde la
emergencia tienen un 17% de riesgo de una convulsin recurrente temprana durante la
hospitalizacin
El seguimiento de los pacientes debera hacerce por unh neurologo
Precausiones repecto al conducir vehiculos, nadar, manejar herramientas, el fuego y las
alturas.
XVI.
CRITERIOS PARA EL ALTA

Sin convulsiones en las ultimas 24-48 hrs.
Buen estado general.
XVII. INCAPACIDAD:
De 14 a 21 das de acuerdo a criterio mdico.
XVIII. BIBLIOGRAFA
1. Berg AT, Shinnar S. Relapse following discontinuation of antiepileptic drugs: a metaanalysis. Neurology;44:601-608, 1994
2. British National Formulary Control of epilepsy 4_8_1, 53 edition 2007
3. Chadwick DW, Marson T, Kadir Z. Efficacy and tolerability of new antiepileptic
drugs. Epilepsia;37(suppl 6):17-22, 1996
4. J. A. French, A. M. Kanner, Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs
April NEUROLOGY 62, 2004.
5. Jose E Cevallos Seizures and Epilepsy: Overview and Classification E medicine
from Web MD December 5, 2005.
6. Lders H, Acharya J, Baumgartner C, Benbadis S, Bleasel A, Burgess R, Dinner DS,
Ebner A, Foldvary N, Geller E, Hamer H, Holthausen H, Kotagal P, Morris H,
Meencke HJ, Noachtar S, Rosenow F, Sakamoto A, Steinhoff BJ, Tuxhorn I, Wyllie
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7. National Collaborating Centre for Primary Care The epilepsies the diagnosis and
management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care
October 2004.
8. Reetta Klviinen Treatment of epilepsy in adults EBM Guidelines 7.9.2006
357
9. Scottish Intercolegiate Guidelines Network Diagnosis and magnamentet of epilepsia
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10. Wiliam Nowack First Seizure in Adulthood: Diagnosis and Treatment E medicine
from Web MD August 29, 2006.
Tabla 2. Farmacocintia de las drogas Anticonvulsivas
Droga
Carbamazepina
Valproato
Fenitoina
Fenobarbital
Clonazepam
Oxcarbazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Concentracion Terapeutica
mol/l
2050
350700
4080
50150
0.050.2
30120
Vida media
(horas)
1030
820
920(140)
50100(160)
2233(60)
58
29
57
358
Das para estado

estable
1530
35
714(60)
1030
57(13)
1521
Tabla 3. Antiepilpticos ante los diferentes tipos de crisis epilpticas
Tipo de ataque
epilptico
De eleccin
De
segunda
lnea
Otros
frmacos a
tener en
cuenta
Frmacos
contraindicados
Focales o
secundariamente
generalizadas
Carbamazepina
Oxcarbazepina
cidoValproico
Topiramato
Gabapentina
Fenitona
Generalizadas
tnico-clnicas
Carbamazepina
cidoValproico
Topiramato
Oxcarbazepina Clonazepam
Fenobarbital
Fenitona
Mioclnicas
cido Valproico Topiramato

(Topiramato)
Tnicas
Fenobarbital
Fenitona
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Atnicas
Fenobarbital
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Fenitona
Ausencias
Clonazepam
Fenobarbital
Fenobarbital
Tiagabina
Vigabatrina
Carbamazepina
Gabapentina
Oxcarbazepina
Tiagabina
Vigabatrina
Carbamazepina
Gabapentina
Oxcarbazepina
359
Manejo de las Convulsiones en Adultos
Sospecha de
Convulsiones
Evaluacin
inicial por el
medico
Nivel Primario
Obtener informacin inicial acerca del evento

Examen fsico
Sospecha de
convulsin
epilptica
Duda diagnostica
Tratamiento con drogas

antiepilpticas solo en
circunstancias excepcionales
Referir a un Neurlogo u
otro especialista (eje.
Cardilogo)
Referir a un Neurlogo tan pronto como sea posible

(menos de 2 semanas)
Diagnostico por especialista

con las investigaciones que se necesiten
Poco claro
Mas estudios diagnsticos

incluyendo evaluacin por
causas fsicas (cardiacas)
Epilepsia
Convulsiones no
epilpticas
Remisin a
servicios de
psicologa o
psiquiatra
Investigacion y clasificacion por tipo

de combulsiones y sindrome
epileptico por un especialista
Remitir a nivel III

Tratamiento
Convulsiones prolongadas o
repetidas
Status Epileptico
360
Diagnostico diferencial de las convulsiones
Predominio de
movimientos
anormales
Predominio de
disturbios de la
conciencia,
pensamientos y
sensaciones
Movimientos convulsivos generalizados

Sincopes
Deficits motres focales transitorios
Movimientos faciales y oculares
Fenomenos episodicos durante el sueo
Perdida de conciencia
Dficit sensoriales focales transitorios
experiencias squicas
Agresividad fsica o verbal
Confusin prolongada o estados de fuga
Epilepsia
Sincope con movimientos anormales secundarios
Anormalidades cardiacas o respiratorias que presentan convulsiones anoxicas secundarias
Desordenes de movimientos involuntarios y otras condiciones neurolgicas
Hiperreflexia
Desordenes convulsivos no epilpticos
Epilepsia
Cardiovascular
Desordenes del movimiento
Anormalidades del tallo cerebral, medula espinal o miembros inferiores
Cataplexia
Desordenes metabolicos
Sincopes ideopaticos
Isquemia vertebrobasilar
Convulsiones parciales
Desordenes de movimientos
Otros desordenes neurologicos
Movimientos fisiolgicos normales

Epilepsia del lobulo frontal
Otras epilepsias
Mioclonus patologico fracmentario
Sindrme de piernas inquietas
Apnea del sueo
Sincope
Epilepsia
Desordenes cardiacos
Micro sueos
Ataques de pnico
Hipoglucemia
Crisis somato sensoriales: convulsiones, ataques isquemicos transitorios, hiperventilacin

Sintomas vestibulares transitorios
Sintomas visuales: migraa, AIT
Epilepsia
Migraa
Ataque de pnico
Drogas
Alucinaciones o ilusiones causadas por perdida de un sentido
Alucinaciones sicticos
Relacionado a problemas de aprendizaje

Epilepcia
Emocional
Encefalopatia aguda
Status epileptico no convulsivo
Sicosis intermitente
Amnesia global transitoria
Fuga histerica
Convulsiones motoras focales

Tics
Isquemia Cerebral transitoria
Espasmo tnico o esclerosis mltiple
Desorden de movimientos paroxsticos
361
GUIAS CLINICAS
DE
PSIQUIATRIA
362
I.
EPISODIO DEPRESIVO Y TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE
II.
CDIGO DE LA ENFERMEDAD: F32-33
III.
NIVEL II y III
IV.
OBJETIVO:
V.
Describir los sntomas comunes de los trastornos depresivos.

Identificar los factores de riesgo en la depresin.
Unificar los criterios de diagnostico y de manejo.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:
Sndrome Depresivo:
Son una serie de signos y sntomas generados por la combinacin de factores
biolgicos, psicolgicos y sociales.
Incluyen: Humor triste, tendencia al pesimismo y a la desesperanza, sentimientos de
inutilidad, incapacidad para experimentar placer, enlentecimiento motor y
cognoscitivo; las actividades bsicas neurovegetativas estn afectadas al igual que la
alimentacin, el sueo y el auto cuidado.
Episodio Depresivo:
En los episodios depresivos (leves, moderados o severos), el paciente sufre un
estado de nimo bajo, reduccin de la energa y disminucin de la actividad.
Tambin esta disminuida la capacidad para disfrutar, interesarse y concentrarse y es
frecuente la fatiga, ideas de culpa, de inutilidad, de muerte y/o suicidas.
Distimia:
Su caracterstica esencial es presentar un estado de nimo crnicamente depresivo
que esta presente la mayor parte del da de la mayora de los das al menos durante
dos aos.
VI.
CLASIFICACION
De acuerdo con las definiciones del CIE-10 (vase Criterios Diagnsticos)
Depresin leve: presencia de 4 sntomas
Depresin moderada: 5-6 sntomas
Depresin Severa: 7 o mas sntomas con o sin caractersticas sicticas
VII.

Como la mayora de las enfermedades siquitricas su causa no es conocida, parece
ser de origen multifactorial.
Contribucin biolgica
363
La susceptibilidad gentica juega un rol importante en la depresin,
individuos con una historia familiar de trastornos afectivos (7%), trastornos
de pnico, y dependencia de alcohol (8%) tienen un alto riesgo de depresin.
o Algunas enfermedades neurolgicas aumentan el riesgo de depresin.
Ejemplos incluyen enfermedad de Parkinson, ECV, esclerosis mltiple y
trastornos convulsivos.
o Exposicin a agentes farmacolgicos como la reserpina y los betabloqueadores, as como el abuso de sustancias como cocana y anfetaminas,
narcticos y alcohol.
o Dolor y enfermedades crnicas y el estrs sicosocial juegan un rol
importante
Contribucin sicosocial: Aunque la depresin puede originarse sin ningn estresor
precipitante, el estrs y las prdidas interpersonales ciertamente incrementan el
riesgo.
o
MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Adecuado manejo de los elementos estresores.
2. Adherencia al tratamiento.
3. Adecuada contencin familiar.
4. Mejoramiento del entorno psico-biosocial del paciente.
VIII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
IX.
La depresin es una enfermedad comn, tiene una prevalencia de 4-5% entre la

poblacin y una prevalencia a lo largo de la vida de 15%.
La depresin es a menudo un problema crnico con episodios recurrentes ( 50%)
que se presentan a lo largo de la vida.
La edad promedio en la que se presenta el primer episodio es a los 30 aos.
Los factores hereditarios y de personalidad estn asociados a el inicio de la
depresin, as como estrs sicosocial como factor desencadenante en muchos casos.
La depresin severa frecuentemente inicia despus de un evento muy negativo en la
vida (divorcio, desempleo, perdida de un ser querido)
El riesgo de suicidio aumenta con el grado de depresin y los pensamientos y los
intentos suicidas son comunes.
La depresin es 2 veces ms comn en las mujeres que en los hombres. Entre los
hombres el riesgo de muerte por suicidio es ms alto que entre las mujeres.
Frecuentemente el paciente no reconoce su humor depresivo y no puede caracterizar

su sufrimiento como depresin.
Muchos pacientes depresivos hablan lentamente y dan respuestas lentas y cortas a
las preguntas, tienen apariencia decada, lenta y rgida.
En la depresin sictica el paciente siente que la realidad esta distorsionada, y
usualmente es poco realista y muy pesimista. El paciente puede estar sin hablar,
aislado y no tiene cuidado por si mismo.
Muchos pacientes presentan funciones cognitivas deterioradas y se quejan de
dificultades de concentracin y memoria.
364
X.
METODOS DIAGNOSTICOS.
Historia Clnica y examen fsico
Exmenes de laboratorio:
No existen exmenes de laboratorio especficos para la depresin se deben ordenar
dirigidos en base a los resultados de la historia clnica y el examen fsico.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
De acuerdo al DSM-IV-TR los criterios diagnsticos para un episodio depresivo mayor son
los siguientes:
A. Al menos 5 de los siguientes, durante el mismo periodo de 2 semanas, representando un
cambio en el funcionamiento previo; debe de incluir ya sea (a) o (b):
(a) Animo depresivo
(b) disminucin del inters o el placer
(c) prdida o ganancia significativa de peso
(d) Insomnio o hipersomnio
(e) Agitacin o retardo sicomotor
(f) Fatiga o prdida de energa
(g) Sentimiento de prdida de autoestima
(h) disminucin de la habilidad para pensar, concentrarse e indecisin
(i) pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida, intento suicida.
B. Sntomas que no llenen los criterios de un episodio maniaco depresivo.
C. Sntomas que causen deterioro del funcionamiento significativo.
D. Los sntomas no son debidos al efecto directo de una sustancia o condicin fisiolgica
E. Sntomas que no corresponden mayor a un luto por una perdida de un ser amado
XI.
Alcoholismo
Anemia
Anorexia Nerviosa
Ansiedad
Trastorno Afectivo Bipolar
Sndrome Fatiga Cronica
Sndrome de Cushing
Hipocondriasis
Hipoglicemia
Hipopituitarismo
Hipotiroidismo
XII.
TRATAMIENTO MEDICO
REGLAS BASICAS
Menopausia
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Abuse Opioides
Trastorno de Stress Postraumtico
Hipersomnia Primaria
Insomnio Primario
Trastorno Esquizoafectivo
Esquizofrenia
Demencia Vascular
Sndrome Wernicke-Korsakoff
365
Evaluar la capacidad funcional, la habilidad para manejar situaciones en el

trabajo y en casa, y la necesidad de incapacidad, tratamiento de soporte u
hospitalizacin.
Evaluar el riesgo de intento suicida y acordar el seguimiento en consulta externa
u hospitalizacin (voluntaria o involuntaria).
La depresin es una enfermedad multifactorial, el uso de tanto antidepresivos
como psicoterapia esta plenamente justificado. Los mejores resultados se
obtienen frecuntenmele al combinar ambos.
INICIO DE TRATAMIENTO
Para la eleccin del nivel adecuado para el tratamiento vea Tabla 2

Tabla 2. Niveles de tratamiento para la Depresin
Nivel Primario
Consulta externa de psiquiatra
Hospital Psiquitrico
Depresin aguda leve o

moderada
Depresin aguda severa

Depresin Moderada con trastornos
mltiples
Conducta autodestructiva
Depresin resistente al tratamiento
Depresin e incapacidad para trabajar a
largo plazo (> 3 meses)
Depresin sictica
Riesgo serio de suicidio
Depresin severa e
incapacidad.
Criterios para consulta con el especialista en Psiquiatra:

o El paciente esta en peligro de suicidio
o Hay problemas con el diagnostico o el tratamiento
o Hay un problema severo con la cooperacin del paciente
o La ausencia al trabajo ha durado mas de 3 meses
o Se sospecha trastorno bipolar
o Si se considera empezar un terapia de mantenimiento alargo plazo
o Ase considera necesario el tratamiento de psicoterapia.
OPCIONES DE TRATAMIENTO EN LA DEPRESIN
Psicoterapia de apoyo emprica
Farmacoterapia antidepresiva
Combinacin de farmacoterapia antidepresiva y psicoterapia.
En algunos casos otras terapias somticas (eje. Terapia electro convulsiva
(TEC) terapia con luz brillante.)
Para escoger loa opcin de tratamiento en la fase aguda vea Tabla 1
Hacer el seguimiento del tratamiento o decidir cambiarlo despus de un intervalo
de 3-4 semanas, hasta que el paciente no tenga sntomas.
o
o
o
o
366
Tabla 1. Severidad de la depresin y eleccin del tratamiento en la fase aguda

Tratamiento
Leve
Moderada
Severa
Psictica
Psicoterapia
(+)
Antidepresivos
+/-
Antipsicticos
Terapia Electroconvulsiva
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

Evaluar si el paciente necesita hospitalizacin inmediata
o El paciente debe referirse u hospitalizarse inmediatamente si:
No es capaz de cuidarse a si mismo
Claramente has perdido su sentido de la realidad
Tiene ideacin suicida o es incapaz de cooperar
o Asegurar el tratamiento hasta que el pacienten este en el hospital.
LA FARMACOTERAPIA
Si el paciente puede ser tratado a nivel primario, all puede iniciarse la medicacin.
o Considerar si el paciente tambin necesita tratamiento para la ansiedad o
posiblemente drogas antisicticas
o Las visitas de control durante la fase aguda debern ser frecuentes.
o Informar al paciente y su familia acerca de la depresin y por supuesto de su
tratamiento.
LA PSICOTERAPIA
La intervencin sicolgica se usara particularmente en los casos leves a moderados
de depresin.
La disponibilidad de esta terapia usualmente es un problema.
El paciente debe estar motivado y dispuesto a trabajar en ello semanalmente
Alternativas:
o Psicoterapia cognitiva
o Psicoterapia psicodinamica
o Terapia interpersonal.
LA TERAPIA ELECTROCONVULSIVA. (TEC)

Indicada en los casos severos, sicticos o los llamados trastornos depresivos
melanclicos especialmente si hay riesgo inmediato de suicidio.
Puede ser igual o incluso ms efectiva que la farmacoterapia en casos seleccionados.
INDICACIONES DIETTICAS
367
1.
2.
3.
4.
5.
Regular el consumo de Carbohidratos

Ejercicio
Higiene del Sueo
Regular la ingesta de bebidas con alto de contenido de cocana y cafena.
Evitar el uso del Tabaco, alcohol u otras drogas ilegales.
EJERCICIO
1. Se debe aconsejar a paciente realizar ejercicio fsico al menos 3 veces por
semana de duracin moderada (45 min. a 1 hora) por 10-12 semanas preferencia
aerobico.
TRATAMIENTO DESPUS DE LA FASE AGUDA
Continuar los medicamentos por 4-6 meses despus que el paciente no presenta
sntomas.
Informar al paciente sobre el riesgo de recurrencia e informar como buscar ayuda.
Si el paciente ha tenido episodios recurrentes de depresin mayor, considerar el
tratamiento de mantenimiento a largo plazo por aos. Algunos casos necesitan
tratamiento continuo.
Utilizar el manejo psicoteraputico general en las visitas de control.
o Ayudar al paciente a clarificar su situacin en la vida
o Apoyar la autoestima del paciente
o Ayudar en el proceso de luto asociado con perdidas de familiares
o Ayudar a desvanecer los pensamientos depresivos
o Informar al paciente y sus familiares sobre la depresin y su tratamiento
Cuando se necesite organizar apoyo a travs de trabajo social.
Se plantea un abordaje escalonado de la siguiente manera:
Frmaco de primera eleccin: Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
FLUOXETINA
Frmacos de segunda eleccin: Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y
norepinefrina:
VENLAFAXINA
Frmacos de tercera eleccin: un antidepresivo triciclico.
IMIPRAMINA
El 50% de los pacientes abandonan el tratamiento por efectos adversos del mismo y en
alrededor del 30% de los pacientes no responden al tratamiento antidepresivo esto ocurre
debido a:
o Resistencia a uno o mas antidepresivos
o Dosis inadecuadas
o Duracin de la terapia
ESQUEMA DE DOSIFICACION DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
De primera eleccin:
368
FLUOXETINA:
Dosis: 20 mg una vez al da aumentar la dosis despus de 3 semanas si es necesario, dosis
usual 2060 mg (ancianos 2040 mg) una vez al da; mx. 80 mg (ancianos mx. 60 mg)
Presentacin: FLUOXETINA (como clorhidrato) Base 20 mg cpsulas.
Cantidad a prescribir: entre 30-60 cap mensual mximo 120 cap en casos severos. En los
pacientes con riesgo suicida se debe prescribir una cantidad limitada.
De segunda eleccin:
VENLAFAXINA
Dosis: inicialmente 75 mg da, incrementar si es necesario despus de al menos 34
semanas a 150 mg da en 2 dosis divididas; en los pacientes severamente deprimidos y
hospitalizados incrementar mas si es necesario escalonadamente hasta 75 mg cada 23 das;
mx. 375 mg da; no usar en nios y adolescentes menores de 18 aos.
Presentacin: VENLAFAXINA (como clorhidrato)
75 mg capsula de liberacin
prolongada.
Cantidad a prescribir: usualmente 60 cap mensual, mximo 120 en casos severos. En los
pacientes con riesgo suicida se debe prescribir una cantidad limitada.
De tercera eleccin:
IMIPRAMINA
Dosis: inicialmente hasta 75 mg da en dosis dividida, incrementar gradualmente a 150
200 mg si es necesario; hasta 150 mg pueden administrarse como un sola dosis al la hora de
dormir; en ancianos inicialmente 10 mg da, incrementar gradualmente a 3050 mg da.
Presentacin: IMIPRAMINA 25 mg. tableta recubierta.
Cantidad a prescribir: entre 90-120 tabletas al mes mximo 180 mensual. En los pacientes
con riesgo suicida se debe prescribir una cantidad limitada.
MANEJO DEL TRATAMIENTO
Los antidepresivos no se recomiendan como manejo inicial para pacientes con

depresin leve porque su relacin riesgo beneficio es pobre.
El uso de antidepresivos deber considerarse para pacientes con depresin leve que
persiste despus de otras intervenciones, y en aquellos en los que loa depresin esta
asociada con problemas sicosociales y mdicos.
El paciente debe de ser revisado cada 1-2 semanas al inicio del tratamiento
antidepresivo.
El tratamiento debe continuarse por al menos 4 semanas (6 en los ancianos) antes de
considerar cambiar el antidepresivo por falta de eficacia.
En caso de respuesta parcial continuar por 2 semanas mas (incluso mas en ancianos)
Despus de la remisin, los antidepresivos deben continuarse a la misma dosis por al
menos 4-6 meses (cerca de 12 meses en ancianos).
Pacientes con historia de recurrencias debern recibir terapia de mantenimiento por al
menos 2 aos.
La combinacin de 2 antidepresivos puede ser peligrosa y raramente esta justificada
(excepto bajo la supervisin de un especialista)
Cuando la depresin se asocia con ansiedad la prioridad del tratamiento debe ser la
depresin pues usualmente la ansiedad disminuye o desaparece al tratarse la primera.
369
FALTA DE RESPUESTA
La falta de respuesta al primer curso de antidepresivos puede necesitar un aumento de

la dosis o un cambio a una diferente clase de antidepresivo.
La falta de respuesta a una segunda clase de antidepresivo puede requerir de una droga
de aumentacin como el litio, psicoterapia, o TEC
TERMINACION DEL TRATAMIENTO
Pueden ocurrir efectos adversos severos si se discontinua sbitamente un antidepresivo

que se ha estado tomando por mas de 8 semanas.
La dosis debe de disminuirse gradualmente a lo largo de 4 semanas o incluso ms si se
ha administrado el tratamiento por muy largo plazo.
XIII. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES

Complicaciones propias de la depresin y del tratamiento farmacolgico.
1. Suicidio
2. Refractariedad al tratamiento.
3. Factores Psicosociales (desempleo, divorcio y marginacin, etc.)
4. Dficit Cognitivo
5. Viraje a Mana
6. Sndrome Serotoninrgico
ESTADISTICAS DE RECUPERACION
1. 29% de los pacientes depresivos se recupera de 1 a 6 meses.
2. El 43% de los pacientes depresivos se recuperan a 12 meses.
3. El 28% de los pacientes depresivos se recuperan despus de 2 aos.
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
1.- Ideacin, Gesto o Intento Suicida
2.- Psicosis
3.- Compromiso importante de las esferas social, laboral, personal o familiar
4.- Agitacin Psicomotriz
5.- Agresividad contra si mismo, contra la propiedad y/o contra terceros
XV.

Aplicacin de las diferentes escalas, tales como:
1. La escala de Hamilton para Ansiedad y Depresin.
2. Escala de Zung para Depresin.
3. Escala de desesperanza de Beck.
4. Otras
XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA

1. Ausencia de ideacin Suicida.
2. Ausencia de sintomatologa psictica.
370
3. Disminucin en la presencia de sntomas cardinales, tales como: anergia,
desesperanza.
XVII. INCAPACIDAD
A criterio medico de acuerdo al grado de depresin del paciente
XVIII. RECOMENDACIONES AL ALTA:
Los pacientes que iniciaron terapia antidepresiva deben de ser informados acerca del
retraso en el inicio de accin de los medicamentos, el tiempo total que tomara el
tratamiento, la necesidad de tomar los medicamentos como se indican, y los
posibles sntomas de abstinencia por la descontinuacin abrupta del tratamiento.
XIX. EQUIPO DE ELABORACIN DE GUIAS CLINICAS
1.
2.
3.
4.
Dra.
Dr.
Dra.
Dr.
Norma Cecilia Mass

Angel Garca
Teresa Reyes
Roger Iras
XX. BIBLIOGRAFIA
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Andreasen. Psiquiatra Editores, Barcelona, Espaa 2004.
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15. Cipriani A, Brambilla P, Fluoxetine versus other types of pharmacotherapy for
depression The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software. 23 August
2005.
372
I.
TRASTORNO BIPOLAR.
II.
CODIGO
F31.0 - F31.9 (1)
III.
OBJETIVO
a. Unificar criterios de diagnostico y manejo.
b. Lograr un diagnostico temprano y exacto para tratar al paciente tan pronto
como sea posible despus del primer episodio.
c. El principal objetivo es el tratamiento agudo y prevencin de las recurrencias
de los episodios maniacos y depresivos.
IV.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD.
El trastorno bipolar se caracteriza por perodos de excitabilidad (mana) que
alternan con perodos de depresin. Dichas "fluctuaciones en el estado de
nimo" entre mana y depresin pueden ser muy abruptas.
El trastorno bipolar representa un sndrome en el cual adems de la afectacin
del humor existen alteraciones del pensamiento, del estado psicomotor, el
comportamiento, la motivacin, la fisiologa, y el funcionamiento psicosocial.
(2)
V.
Trastorno Bipolar Tipo I.
Trastorno Bipolar Tipo II.
Trastorno con Ciclos Rpidos.
Los diagnsticos varan segn la clasificacin de CIE -10 que refiere que para el
trastorno bipolar van desde F31.0 hasta F31.9
VI.

Factores genticos, Sexo, Experiencias traumticas de la infancia, Entorno
social, acontecimientos vitales, enfermedad fsica.
VII.
La incidencia del trastorno bipolar es aproximadamente de 1.0-1.6%3(4).
Una alta mortalidad por suicidio es asociado con desorden bipolar; al menos la
mitad de los pacientes hacen al menos un episodio o intento suicida durante su
enfermedad.
En estudios poblacionales la edad media de inicio del trastorno bipolar ha
variado desde los 17-27 aos. En muestras clnicas, la edad media de inicio
puede estar en la tercera dcada. El momento ms comn de inicio es el final de
la adolescencia. (5)
En personas con vulnerabilidad gentica a dicho trastorno se les debe
373
IX.
garantizar un entorno vital lo mas sano posible.

Apego al tratamiento medico para evitar recadas y/o recidivas.
Psicoeducacion al paciente y a la familia.
Tratamiento de la Comorbilidad.

El paciente usualmente tiene ambos episodios depresin mayor y mana o
hipomana, raramente solo episodios de hipomana o mana
Hipomana
Levemente, pero se percibe un claro aumento o elevacin del humor que difiere
en forma clara del funcionamiento psicolgico normal del paciente.
La duracin puede ser de varios das a semanas.
Presenta al menos tres de los siguientes sntomas.
Incremento en la actividad y resistencia fsica.

Incremento en la verbalizacion.
Dificultad para concentrarse y fcilmente distraible.
Reduccin en la necesidad de dormir.
Aumento en la conducta y el inters sexual
Aumento de gasto del dinero de manera irresponsable.
Aumento de sociabilidad o familiaridad.
Mana
Los sintomas son muy parecidos a los que se presentan en la hipomania pero
mucho mas fuertes, en consecuencia con un claro deterioro de las habilidades
funcionales normales. Debido a la dbil capacidad de juicio y sobreactividad que
se presenta en el paciente en episodio maniaco. A menudo el paciente en
episodio maniaco puede causar serios daos a el mismo o incluso a sus
familiares cercanos o incluso en su trabajo, y frecuentemente se expone a serios
riesgos o situaciones de peligro.
La mana a menudo es precedida por una fase presintomatica; el paciente siente
aumento de energa, Insomnio, e inicio de la excitacin.
El paciente puede asistir a la consulta y comportarse normal y tener una clara
explicacin para su comportamiento.
Para el diagnostico, tres (cuatro si el humor es irritable) de los siguientes
sntomas pueden estar presentes por al menos una semana:
Incremento en la actividad y resistencia fsica.

Incremento en la verbalizacion y fluidez de palabras.
Pensamientos y sentimientos acelerados.
Desinhibicin.
Reduccin de la necesidad de dormir. (El paciente tpico al menos duerme
unas horas por la noche).
Elevada auto-estima o pensamientos de grandiosidad.
Distractibilidad o Constantes Cmbios de accion y planes.
374
Comportamiento Irresponsable con riesgo para el paciente pero que el no

reconoce o percibe.
Incremento actividad sexual y conducta sexual promiscua.
En la mana psicotica el paciente presenta alucinaciones e ideas delirantes.

Algunas veces la condicin del paciente puede desarrollar un estado de delirio
con confusin para lo que necesitara tratamiento de inmediato.
Episodios de depresin.
Los sntomas de la fase de depresin en el trastorno bipolar no difiere de los estados
severos de la depresin pero la farmacoterapia si es diferente. (6)
1.
2.
3.
4.
Tristeza, ansiedad, animo vaci

Sensacin de desesperanza o pesimismo
Sentimientos de culpa, baja autoestima
Perdida de inters o placer en actividades que antes se disfrutaban, incluyendo el
sexo
5. Energa disminuida y sensacin de fatiga
6. Dificultad para concentrarse, en lo memoria y en tomar decisiones
7. Inquietud o irritabilidad
8. Insomnio o hipersomnio
9. Cambios en el apetito o perdida no intencionada de peso
10. Dolor crnico u otros sntomas corporales persistentes no causados por
enfermedades o traumas
11. Pensamientos sobre muerte o suicidio, o intentos de suicidio.
Episodios Mixtos.
Los episodios de mana y depresin aparecen al mismo tiempo o alternan

rpidamente (Cicladores Rpidos)
El humor puede presentarse deprimido pero la actividad puede estar acelerada.
Tpicamente, la condicin de los pacientes varia y ambos extremos del humor y
episodios concurren de manera simultnea.
X.
a) Historia Clnica Psiquiatrica.
b) Usos de Escalas de Valoracin Psiquitrica.
c) El diagnostico de trastorno afectivo bipolar debe hacerse despus de una
evaluacin clnica acorde con el DSM o el CIE-10
XI.
Se debe diferenciar de condiciones como: mana secundaria a ciertos
medicamentos (anfetaminas, corticoesteroides, levodopa e isoniazida) y mana
secundaria a hipertiroidismo y algunas enfermedades intracraneales.
Abuso de sustancias o alcohol.
375
La razn mas comn para errar en el diagnostico es que los episodios tempranos
de euforia no se registran, y el paciente en fase depresiva se cree que es una
simple depresin.
XII.
MEDIDAS TERAPUTICAS:
Como regla la fase aguda del trastorno bipolar debe ser tratada por el psiquiatra.
El perfil de la farmacoterapia a utilizar vara en las diferentes fases de la
enfermedad.
El protocolo de tratamiento en trastorno bipolar tipo II es principalmente similar
al tratamiento al tratamiento del trastorno bipolar tipo I. Existen diferencias en el
uso de la medicacin antidepresiva (menor riesgo en el tipo II) y el uso de
lamotrigina y quetiapina en la terapia de mantenimiento.(7)
Despus de la fase aguda prevenir nuevos episodios y la disfuncin del paciente
es esencial. Se debe tener un monitoreo del status psiquitrico del paciente, se
debe proveer a este de educacin sobre el trastorno bipolar y la manera de
identificar tempranamente nuevos episodios y evitar factores de riesgo como el
estrs o la disminucin del sueo o aparecimiento del insomnio.
Las diferentes opciones de tratamiento se enlistan en la siguiente tabla.
Table 1. Resumen o opciones de tratamiento en desorden bipolar tipo I en varias

fases del trastorno.
Fase
Tratamiento
Mana Aguda
Litio (concentracin 0.801.20 mmol/l)

Valproato
Carbamazepina
Antipsicoticos atpicos
Clonazepan (solo como tratamiento adyuvante)
Las Drogas anteriores en combinacin.
Terapia Electroconvulsiva (en casos de resistencia a la terapia)
Fase Depresiva.

Lamotrigine
Valproato
Carbamazepina
Antidepresivos (solo en combinacin con uno de los enumerados,
eliminar gradualmente en 612 semanas de remisin)
Terapia Electroconvulsiva.
Episodios Mixtos
Valproato
Carbamazepina
Antipsicoticos atpicos
Cicladores Rpidos. Valproato

Carbamazepina
376
Litio
Lamotrigina (solo tipo II)
Terapia de
Mantenimiento.

Carbamazepina
Valproato
LITIO:
Dosis: Se debe de ajustar de acuerdo a la presentacin disponible, ajustar la dosis para
lograr una concentracin srica de litio de 0.41 mmol/litro para mantenimiento y una
concentracin 0.801.20 mmol/l para etapas agudas; la concentracin se mide 12 horas
despus de una dosis entre los das 47 de tratamiento, luego cada semana hasta que la
concentracin permanezca constante por 4 semanas y medir las concentraciones sricas
cada 3 meses de all en adelante; al inicio del tratamiento la dosis puede dividirse a lo
largo del da, pero se prefiere una sola dosis diariamente cuando la concentracin de
litio se estabiliz.
Presentacin: LITIO (carbonato) Base 300 mg. capsula.
Cantidad a prescribir: segn necesidad de tratamiento.
VALPROATO:
Dosis: Inicialmente 750 mg al da dividido en 23 dosis, con incrementos de 500mg de
acuerdo a la respuesta, dosis usual 12 g da.
Presentacin: VALPROATO SODICO Base 500 mg tableta recubierta.
Cantidad a prescribir: entre 60 y 120 tabletas al mes.
LAMOTRIGINA:
Dosis: inicialmente 25 mg da por 14 das, incrementar a 50 mg da en los siguientes 14
das, luego incrementar mx. 50100 mg da cada 714 das; mantenimiento usual 100
200 mg diariamente en 12 dosis divididas.
Presentacion: LAMOTRIGINA 50 mg tableta.
CARBAMAZEPINA:
Dosis: inicialmente 100200 mg 12 veces al da, incrementarla lentamente hasta la
dosis usual 0.41.2 g da en dosis dividida; en algunos casos pueden necesitarse 1.62 g
da; en ancianos reducir la dosis inicial
Presentacin: Presentacin: CARBAMAZEPINA 200 mg. tableta
Cantidad a prescribir: de 2 a 6 tabletas por da.
ANTISICOTICOS ATIPICOS
RISPERIDONA
Dosis: inicialmente 2 mg una vez al da, incrementar si es necesario 1 mg diariamente;
el rango de dosis usual es de 16 mg al da; ancianos inicialmente 0.5 mg dos veces al
da y esta dosis se puede incrementar progresivamente adicionando 0.5 mg hasta lograr
1-2 mg dos veces al da.
Presentacin: RISPERIDONA 2 mg Tableta.
377
Cantidad a prescribir: entre 30 y 90 tabletas por mes.
Tratamiento de la Mana e Hipomana en su etapa Aguda.
Los episodios maniacos agudos deben de ser tratados con la administracin oral
de una droga antisictica o con valproato.
Puede utilizarse litio si no se necesita un inmediato control del la conducta
hiperactiva del paciente, pero si esto es necesario deber usarse en combinacin
con un antisictico.
Podr utilizarse inyecciones intramusculares de antisicticos y/o
benzodiazepinas en casos de emergencia.
La duracin del tratamiento debe ser determinada acorde con la reduccin de los
sntomas, la aparicin de efectos adversos y la necesidad de prevenir relapsos.
Paciente maniaco usualmente necesita hospitalizacin; y se requiere de un
tratamiento de contencin. Cuando la fase maniaca se presenta de una manera
leve se puede tratar el paciente de manera externa por el psiquiatra.
En el tratamiento farmacolgico de la mana al menos dos drogas deben usarse
en combinacion.p.ej. litio o valproato + un antipsicotico tpico o atpico (13).
Hipomana es usualmente una condicin intermedia que tiene corta duracin;
puede ser tratado de manera externa el paciente adicionando una dosis de una
droga de mantenimiento y estabilizador del animo y/o un antipsicotico
atipico.(14)
Tratamiento de la depresin Bipolar.
El uso incorrecto de los antidepresivos sin un uso concomitante de un

estabilizador del nimo puede provocar en el paciente hipomana o mana, y/o
acelerar las recurrencias de ambas fases de la enfermedad.
o El tratamiento consiste en el uso de estabilizadores del nimo como
monoterapia o en combinacin con antidepresivos.
De los estabilizadores del nimo, litio y lamotrigina poseen un buen efecto
antidepresivo.
En todos los pacientes que durante su terapia de mantenimiento presentan
episodios depresivos deber optimizarse su dosis de estabilizador del estado de
animo y agregrsele un antidepresivo.
Tratamiento de los Episodios Mixtos.
Usualmente se utilizan las mismas drogas usadas en el tratamiento de la mana.

El uso de antidepresivos durante los episodios mixtos pueden empeorar los
sntomas provocando un switching a mana y cambios en el humor, y por lo
tanto no deben ser usados.
El Valproato es ligeramente preferido sobre el litio en los episodios mixtos.
378
Terapia de mantenimiento.
En la fase de mantenimiento la continua farmacoterapia es usada para prevenir

episodios agudos de la enfermedad y recadas.
Drogas que pueden provocar mania o hipomania (antidepresivos) o depression
(neurolepticos tradicionales) deben evitarse su uso.
Si existen episodios de recurrencia de la enfermedad, el tratamiento de
mantenimiento usualmente debe ser a largo plazo. Incluso en tratamientos
prolongados de ms de 10 aos sin sntomas con terapia de mantenimiento,
episodios de la enfermedad pueden reaparecer si la terapia de mantenimiento se
ha suspendido.
Si se utiliza litio, se debe monitorear la concentracin de la droga al menos dos
veces al ao. (los niveles ptimos en una terapia de mantenimiento son 0.60
1.00 mmol/l), y al menos una vez al ao se debe monitorearen sangre TSH,
creatinina y electrolitos.
o Litio posee una amplia gama de rango teraputico; concentraciones >
1.50 mmol/l pueden ser toxicas. El Clearence de Litio es reducido por
deshidratacin, hiponatremia, uso de drogas antinflamatorias y por
insuficiencia renal.
o Si se sospecha de sobredosificacion se debe medir rpidamente el litio en
sangre y disminuir su dosis o espaciar las dosis por un tiempo; en caso de
intoxicacin referir inmediatamente a un hospital al servicio de
emergencia.
o La medicacin con litio debe hacerse gradualmente durante semanas; y
su abrupta interrupcin puede provocar mana o depresin
La intervencin psicosocial en la fase de mantenimiento (educacin al paciente,
psicoterapia cognitiva conductual y alguna intervencin familiar) es bastante til
en la adaptacin a la enfermedad y prevencin de nuevos episodios.
PREVENCION FARMACOLOGICA DE LOS RELAPSOS
XIII.
El litio es la terapia de eleccin para prevencin de los relapsos en el trastorno

bipolar.
El litio deber ser prescrito a una dosis apropiada con un rgimen de
administracin a diario.
La descontinuacin del Litio debe ser gradual para minimizar el riesgo de
relapso.
La carbamazepina puede ser usada como alternativa al litio, particularmente en
pacientes con trastorno bipolar II o cuando el litio es inefectivo o inaceptable.
La Lomotrigina puede utilizarse en pacientes que fueron estabilizados
inicialmente con este medicamento, particularmente si se espera un relapso
depresivo.
INDICACIONES DIETTICAS.
Evitar sustancias excitadoras del sistema nervioso central, como la cafena,
alcohol tabaco y algunos medicamentos p.ej. anfetaminas.
XIV.
COMPLICACIONES POSIBLES.
Suicidio, abuso de alcohol y drogas, desempleo y desestabilizacin familiar
entre otras.
379
XV.
CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION

Agresividad
Ideacin suicida.
Psicosis.
Soporte familiar inadecuado.
XVI.

Psicoeducacion
Farmacoterapia.
XVII.
CRITERIOS PARA EL ALTA

Estabilizacin Clnica,
Tener conciencia de la enfermedad.
XVIII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION

Escalas psiquiatritas especficas para el trastorno bipolar, BPRS, YMRS,
MADRS, HAM, etc.
XIX.
INCAPACIDADES.
Depender de la evolucin clnica del paciente que puede ir de 0 das hasta 12
meses.
XX.
EQUIPO DE ELABORACIN DEL GUIAS CLINICAS

Departamento de salud mental.IHSS Perifrica 1
XXI.
RESPONSABLE DEL GUIAS CLINICAS

Dra. Norma Mass.
XXII.
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381
GUIAS CLINICAS
DE
REUMATOLOGIA
382
ARTRITIS REUMATOIDE
II. CODIGO DE LA ENFERMEDAD: M05
III. OBJETIVO
Diagnstico Temprano
Quitar dolor, inflamacin
Prevenir destruccin articular
Prevenir incapacidades e invalidez
Incorporacin de actividades de la vida diaria
IV. DEFINICIN
La AR es una enfermedad inflamatoria crnica autoinmune sistmica y de causa
desconocida.
Es una poliartritis crnica simtrica y erosiva que debe sospecharse en pacientes
mayores de 16 aos con inflamacin o derrame articular de ms de 6 semanas de
duracin.
V. CLASIFICACIN DE LA PROGRESIN DE LA AR
Deben de considerarse los marcadores de actividad de la enfermedad:
Articulaciones inflamadas (>20)
Aumento de la velocidad de eritrosedimentacin (VES)
Elevacin de la concentracin de protena C reactiva (PCR)}
Hay una escala de actividad de medicin de la actividad de la enfermedad que combina
diferentes variables que ha sido desarrollada recientemente: DAS 28
Elevada actividad de la enfermedad DAS 28 > 5.1
Baja actividad de la enfermedad DAS 28 < 3.2
CLASIFICACIN SEGN LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
Temprana:
No hay cambios destructivos en la radiografa
Puede haber evidencia de osteoporosis
Moderada:
Evidencia radiolgica de osteoporosis con o sin ligera destruccin sea, es factible
que presente una ligera destruccin del cartlago
Ausencia de deformidades, sin embargo puede haber limitaciones de movilidad.
Atrofia de msculos adyacentes.
Posibles lesiones de tejidos blandos extra articulares como Ndulos y tenosivitis.
Severa:
Atrofia de msculos adyacentes.
Evidencia radiolgica de lesin del cartlago y hueso con osteoporosis asociada.
383
Deformidad articular como subluxacin, desviacin lunar, hiperextension sin fibrosis
ni anquilosis.
Atrofia muscular importante
Lesiones de tejidos blandos extraarticulares como ndulos o tenosinovitis
Terminal:
Fibrosis o anquilosis
Todos los criterios del tipo 3
VI.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADAS
1. Genticos:
Complejo principal de Histocompatibilidad de Clase II: HLA con diferentes
halotipos
2. Factores ambientales
Infecciones, radiacin, txicos
VII.
La prevalencia de la AR es cerca del 1 % en la poblacin general
Se han reportado casos en las diferentes reas del mundo
En America Latina el promedio de edad de inicio es a los 40 aos
Es ms frecuente en mujeres, con una proporcin mujer/hombre de 3-4: 1

Deteccin temprana de la enfermedad con la subsecuente remisin temprana al
reumatlogo
Programas educativos de deteccin temprana para mdicos y pacientes
IX.
El 70% inicia con dolores musculoesquelticos, presentando dolor, aumento de volumen e
inflamacin preferentemente en MCF, carpo y IFP en forma simtrica. Solo un 10% puede
ser asimtrica, la rigidez matutina se relaciona con el grado de inflamacin y la duracin es
indicador clnico del grado de actividad de la enfermedad. Puede comprometer cualquier
otra articulacin incluyendo columna cervical.
En un porcentaje poco frecuente se presentan manifestaciones extraarticulares:
Ndulos Reumatoides
Vasculitis reumatoide
Compromiso pulmonar (derrame pleural, ndulos pulmonares, bronquiolitis
obliterante, neumonitis intersticial.
Sndrome de Kaplan: ndulos pulmonares en pacientes con AR y neumoconiosis
Sndrome de Sjgren
Compromiso cardiaco: pericarditis, insuficiencia cardiaca y miocardiopata
Compromiso renal: insuficiencia renal, nefropata por frmacos
Compromiso gastrointestinal y heptico
Compromiso neuromuscular: neuropatas perifricas
Compromiso oftalmolgico: epiescleritis, keratoconjuntivitis sicca
384
Compromiso hematolgico: anemia ferropnica
Sndrome de Felty : neutropenia, poliartritis y esplenomegalia
Amiloidosis
X.
METODO DIAGNOSTICO
Imgenes
Rayos X de zona afectada: sobre todo manos o pies. Tcnica de partes blandas y
estndar y Rx de Trax
Sialografia ( en caso necesario)
Ultrasonido de alta resolucin de zona afectada
Resonancia magntica de zona afectada
Laboratorio Clnico
Hemograma
VES (mtodo westergreen)
PCR (mtodo nefelometrico)
Factor Reumatoide
Anti CCP (Antipeptido C Citrulinado)
Qumica sangunea (serologia Hepatitis B y C, transaminasas).
ANA
Anti DNA
Anti Sm
C3 y C4 (CH 50)
Anti SSa( Anti RO)
Anti SSb( Anti La)
Electrocardiograma
Electromiografa ( en caso necesario)
Anatoma Patolgica
Biopsia sinovial
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Se basa en criterio diagnsticos elaborados por la ARA en 1987 y revisados por ACR
en 1998.
1-Rigidez articular matutina

Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de ellas por lo menos de una hora de
duracin antes de la mejora mxima
2-Artritis de tres o ms articulaciones:
385
Al menos tres reas articulares deben tener simultneamente hinchazn de tejidos blandos o
derrame (no solo crecimiento seo), observado por un mdico. Las 14 reas articulares
posibles: Interfalngicas proximales (IFP), metacarpofalngicas (MCF), muecas, codos,
rodillas, tobillos y metatarsofalngicas (MTF) , derechas e izquierdas.
3-Artritis de articulaciones de manos:
Al menos un rea articular inflamada , segn se describe antes de la mueca ,
metacarpofalngica o interfalngica proximal.
4-Inflamacin articular simtrica
Afeccin simultnea de las mismas reas articulares, en ambos lados del cuerpo. El
transtorno bilateral de IFP, MCF y MTF es aceptable sin absoluta simetra.
5-Ndulos Reumatoides
Ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, superficies extensoras o regiones
yuxtaarticulares , observadas por un medico.
6-Factor reumatoide en suero
Demostracin de cantidades anormales de factor reumatoide en el suero por un mtodo que
sea positivo en menos de 5% de la poblacin de controles normales.
7-Cambio Radiolgico = cambios radiolgicos tpicos de artritis reumatoide en la
radiografa PA de manos y Muecas, los cuales deben incluir: Osteopenia yuxtaarticular
erosiones marginales, disminucin simtrica del espacio articular.
Para propsitos de clasificacin se dice que un paciente tiene artritis reumatoide si
satisface al menos cuatro de los siete criterios sealados. Los criterios 1 al 4 debieron estar
presentes al menos durante seis semanas. No se excluyeron los pacientes con dos
diagnsticos clnicos. La sensibilidad de estos criterios es de 91.2% y su especificidad es
de 89.3%. En los estudios iniciales de la enfermedad, esto es, menos de un ano de
evolucin, la sensibilidad es de 80.9% y la especificidad es de 88.2 %.
Existe un subgrupo de pacientes que tienen poliartritis persistente durante 12 a 14 semanas
de su evolucin, que no cumple esos criterios de clasificacin y que probablemente estn en
las fases iniciales de la AR. Se asumen que en este grupo de pacientes debe fundamentarse
el diagnostico clnico con hechos de laboratorio e imagen, como son los anticuerpos contra
pptidos cclicos citrulinados, el ultrasonido de alta resolucin y las imgenes por
resonancia magntica de las pequeas articulaciones de las manos
XI.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Poliartritis Crnicas:
Infecciosas: virales: Hepatitis, HIV
Metablicas: Hiper o Hipotiroidismo
Autoinmunes: pseudopolimilgica, Esclerosis Sistmica, LES, Sndrome de Sjgren,
Dermatomiositis, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo, Sndrome de
Sobreposicin.
386
XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS

Educacin
Promover hbito de salud
Costumbres y estilos de vida
Medicina fsica y rehabilitacin
Ayuda psicolgica
Ejercicios
Educacin al paciente
Descanso
Cuidados de los pies
1. LISTADO DE LOS FRMACOS Y EL GRUPO TERAPUTICO A QUE
PERTENECEN
Analgsicos para calmar el dolor
Acetominofen
Antiinflamatoria No Esteroidales (AINES) para aliviar la inflamacin
Diclofenaco
Ibuprofeno
Esteroides a dosis antiinflamatoria
Prednisona 5 mgs (30-90 tabs al mes)
Frmacos Modificadores de la Enfermedad (FARMES) que retrasan el progreso de la
enfermedad
Azatioprina
Hidrocloroquina
Leflunomida
Metotrexate
Sulfasalazina
Terapia biolgica con frmacos que retrasan y/o detienen el proceso inflamatorio y
el deterioro del dao articular.
Etanercept
Rituximab
387
Lineamientos recomendados para el inicio de tratamiento

1. El tratamiento de la AR deber iniciarse con dos frmacos modificadores de la
enfermedad (FARME) y a juicio del reumatlogo tratante se podr aadir un tercer
FARME; en todos los casos de deber tomar en consideracin que las dosis
teraputicas sean las optimas, el enfermo recibir durante no mas de 3 meses la
combinacin escogida y se podr modificar sustancialmente despus del tiempo
mencionado en caso de no obtenerse la respuesta esperada (remisin parcial o total
de la enfermedad)
2. Cuando se requiera el ajuste por falla teraputica o deficiente respuesta, se podr
elegir cualesquiera de las siguientes opciones: Agregar o sustituir un FARME al
esquema ya establecido, incluyendo dosis bajas de prednisona (< 10 mg/da), o bien
iniciar un agente biolgico combinado con un FARME.
Rituximab.- es la nica terapia selectiva dirigida a clulas B para el tratamiento de la AR
activa en pacientes adultos. Esta aprobacin es especfica para los pacientes con AR que no
han respondido adecuadamente a los tratamientos biolgicos actuales (anti-TNF) o que
presenten alguna contraindicacin para el uso de biolgicos anti-TNF.
*Las diferentes terapias biolgicas antes mencionadas deben indicarse en combinacin con
dosis teraputicas de metotrexate.
Cuadro de los frmacos con evidencias nivel A-B de eficacia y seguridad teraputica que
se incluiran en el Cuadro Bsico de Medicamentos luego del consenso con los
reumatlogos y otras especialidades relacionadas
Frmaco
DICLOFENACO
(sdico)
Presentacin
50 mg tableta
recubierta.
25 mg/ml, solucin
inyectable para uso

I.V e I.M amp. 3
ml.
Base 9mg/5ml
suspensin oral
Fco.
Dosis
Cantidad
para un mes
30-60 Tab
50-150 mg al da
dividido 2-3 veces 6 ampollas
al da
75 mg IV una vez
al da o BID
IBUPROFENO
600 mg tableta.
600 mg TID-QID
ACETAMINOFEN O
(PARACETAMOL)
500mg tableta
500-1g cada 4-6
PREDNISONA
5mg tableta
50mg tableta
30-90 Tab
15-60 tab.
horas. Maximo 4g
5 mg TID
90 Tab
25- 50 mg al da
30 Tab
388
Frmaco
METOTREXATO
(como sal sdica)
Presentacin
Dosis
2.5mg tableta
Base 25mg/1ml
7.5mg25mg una
Base 400 mg
400mg al da
30 tab
60
vez a la semana
solucin
inyectable, Fco. 2
ml
HIDROXICLOROQUINA
(Sulfato)
SULFASALAZINA
tableta recubierta
500mg tabletas
LEFLUNOMIDA
20mg tableta
100mg tableta
AZATIOPRINA
ETANERCEPT SC
50mg. Tableta
25 mg Ampula
RITUXIMAB
Cantidad
para un mes
90 tab
2 fcos
500 mg/50 ml. fco
gramo 3
gramos da
20 mg al da
(dosis ataque)
100mg / da x 3
das
50-150 mg /da
25mg SC 2 veces
por semana
180
tab.
30 tab.
3 tab.
30-90
8
Ampulas/m
es
1000 mg stat y 4 Fcos /mes
luego cada 15
das
Frmacos para Terapia Biolgica: Previa aprobacin del Comit Local de

Farmacoterapia se podr adquirir otros biolgicos que presenten ventajas a la institucin o
por falla teraputica a los incluidos en las Guas Clnicas.
Cada paciente con este tratamiento ser manejado con un protocolo de manejo de
biologicos.
MEDIDAS QUIRURGICAS
Sinovectomias.
Reemplazo Articular
389
ALGORITMO DEL
TRATAMIENTO
390
XIV. INDICACIONES QUIRURGICAS

Lesin severa de las articulaciones afectadas (G III IV) (Manos, caderas, pies y
rodillas).
Necrosis avascular de las articulaciones
Deformidades que limiten la funcionabilidad de las articulaciones
Lesiones tendinosas
Ndulos reumatoides
XV. INDICACIONES DIETETICAS

Control de peso ideal. Suplemento de calcio, acido flico, etc.
XVI. COMPLICACIONES POSIBLES
Osteoporosis
Artrosis secundaria
Infecciones (inmunosupresin)
Toxicidad Gstrica, Heptica, Renal, hematolgica, alrgicas, endocrinolgicas
XVII. CRITERIOS HOSPITALIZACION
Artritis Reumatoide Activa

Complicaciones de la enfermedad
Infecciones
Inmunosupresin
XVIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Cita Mdica: AR no controlada: Cada mes
AR controlada: Cada 3 meses
Referencia al reumatlogo por el medico de atencin primaria
Artritis de ms de 4 semanas en ms de 1 articulacin
Alteracin VES, PCR, RA test Y anemia
Cambios radiolgicos zona afectada
IXX. CRITERIOS PARA EL ALTA
Control de la fase aguda de la AR o la causa que motivo;
Control de la causa que motivo la hospitalizacin.
391
XX. CRITERIOS DE MONITORIA Y DE EVALUACION
Velocidad de Eritrosedimentacin (VES)

Protenas C Reactiva (PCR)
Factor Reumatoide (FR)
Hemograma
Pruebas de funcionamiento heptico QS (Qumica sangunea)
Glicemia
DAS 28
HAQ
Rayos x
XXI. Criterios de Remisin:

Rigidez matutina menor 15 minutos
Ausencia de fatiga
Ausencia de dolor articular en reposo o movimiento
Ausencia de inflamacin en la articulacin
DAS 28 menor 3.2
XXII. INCAPACIDADES
Segn actividad y/o complicaciones de la enfermedad
XXIII. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS
Dra. Helga I. Codina V.

Dra. Fany Patricia Berrios Godoy
Dr. Francisco Octavio Giron
Dr. Carlos G Banegas CH.
Dr. Hugo Alonzo.
XXIV. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS

Servicio de Reumatologa
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*** . ***
395
USO DE TERAPIA BIOLOGICA EN ARTRITIS REUMATOIDE.
Los siguientes lineamientos de manejo de Biolgicos en la artritis reumatoide fueron
aprobados por la Sociedad Britnica de Reumatologa, Instituto Nacional de Excelencia
Clnica Britnico, literatura de MEDLINE sobre publicaciones de datos acerca de los
medicamentos anti-TNF, e informacin de las compaas farmacuticas que producen
estos medicamentos.
Los medicamentos anti TNF no son necesariamente la nica opcin teraputica
disponible para los pacientes que son elegibles para terapia con biolgicos, el riesgo
potencial del tratamiento versus el beneficio debe de considerarse en cada caso
individual. Hay circunstancias donde los reumatlogos sienten que existen otros
medicamentos que pueden producir igual respuesta clnica.
Criterios de elegibilidad para tratamiento con terapia biolgica

El paciente deber cumplir con los siguientes criterios:
1. Llenar los criterios de 1987 del Colegio Americano de Reumatologia para el
diagnostico de AR
2. Tener una AR activa (un score de DAS mayor de 5.1) la medicin de la
actividad de la enfermedad deber hacerse en dos momentos diferentes con un
mes de diferencia confirmando enfermedad activa en cada uno de ellos.
3. Falla a la terapia estndar, definida por respuesta fallida o intolerancia a una
prueba teraputica adecuada con al menos dos FARMEs (hidroxicloroquina,
sulfasalazina, penicilamina, azatiopina, metotrexate o leflunoimida)
adicionalmente una de las terapias fallidas deber ser metotrexate. Una prueba
teraputica adecuada se define como:
a. Tratamiento por al menos 6 meses, con por lo menos 2 meses usando la
dosis estndar, a menos que exista toxicidad significativa que limite la
dosis.
b. Tratamiento por menos de 6 meses que tubo que ser suspendido por
intolerancia o toxicidad, pero normalmente con al menos 2 meses a la
dosis teraputica.
Pueden haber circunstancias donde los FARMEs estn relativamente contraindicados,
por lo que una terapia con anti TNF puede ser considerada muy temprano en el curso de
la enfermedad, y aun en pacientes en los cuales el metotrexate aun no ha sido usado. Sin
embargo, en la prctica clnica ser rara la circunstancia que necesite el uso de una
terapia de anti TNF como primera lnea.
Criterios de exclusin
los criterios ms importantes de exclusin incluyen:
1. Mujeres embarazadas o amamantando
2. Infeccin activa
3. Artritis sptica en los ltimos 12 meses.
4. Sepsis de una articulacin prosttica dentro de los ltimos 12 meses o
indefinidamente si la articulacin permanece in situ
5. Insuficiencia cardiaca grado 3 o 4 de la clasificacin de la New York Heart
Association (NYHA)
6. Historia clara de enfermedad desmielinizante.
396
Se debe de tomar extrema precaucin en los pacientes con predisposicin a infecciones,
eje. Ulceras crnicas en las piernas, infecciones persistentes o recurrentes, catteres
urinarios permanentes, tuberculosis, hepatitis B y C y VIH.
Criterios para suspender la terapia
1. Desarrollo de toxicidad relacionada con el medicamento
2. Ineficacia que ser indicada por la falla en mejorar el score de DAS mas de 1.2 o
de reducir a un score de 3.2 o menos despus de 3 meses de tratamiento. Sin
embargo, si han ocurrido otros cambios en la terapia dentro de los primeros tres
meses (que permitan por ejemplo una reduccin en la dosis de esteroides) el
tratamiento debe de ser continuado por 3 meses mas, y no debe de ser mantenido
mas de 6 meses en total si no se logra una respuesta en el DAS28
3. Infeccin intercurrente severa (suspensin temporal).
4. Embarazo (suspensin temporal).
Duracin de la terapia con biolgicos
Durante los primeros 3 a 6 meses se evaluara la utilidad o no de la terapia

pudiendo mantenerse hasta por 2 aos con evaluaciones semestrales de la
continuidad o no del tratamiento. Hasta no tener ms datos sobre la seguridad de
los medicamentos biolgicos a largo plazo, para fines de las guas clnicas
actuales, el periodo mximo de tratamiento ser de 2 aos. Este periodo podr
ser prorrogable en casos especiales a recomendacin del comit de
medicamentos biolgicos
Al suspender la terapia biolgica se regresa a los FARMEs, no se cambiara a
otro biolgico si el anti TNF estaba funcionando.
Lineamientos para el manejo de los pacientes con condiciones especiales

1. Infecciones serias excluyendo tuberculosis
La terapia anti TNF no debe ser iniciada en presencia de infecciones serias
La terapia debe ser descontinuada en presencia de infecciones serias pero puede
ser reiniciada una vez la infeccin se ha resuelto completamente
La terapia no debe de ser usada en pacientes VIH positivos, con hepatitis B o C
2. Tuberculosis
No podr iniciarse terapia con Etanercept en pacientes con Tuberculosis sin ser tratados
en forma adecuada previamente.
Todos los pacientes en esta terapia deben de ser monitoreados exhaustivamente
por tuberculosis
3. Procedimientos quirrgicos
El tratamiento con etanercept debera ser suspendido por 2 a 4 semanas previo a un
procedimiento quirrgico mayor. El tratamiento podr reiniciarse postquirurgicamente
cuando la herida haya sanado satisfactoriamente y si no hay evidencias de infeccin.
4. Vacunacin
Si es necesario la aplicacin de una vacuna de virus vivo esta deber aplicarse al menos
6 semanas previo al inicio de la terapia con etanercept y 3 semanas posterior a la ultima
dosis
397
5. Neoplasias
Los pacientes deben de ser investigados por neoplasias si existe una sospecha clnica y
la terapia debe de ser descontinuada si se confirma.
6. Lupus Eritematoso Sistmico
Sin se presentan sntomas similares de LES durante la terapia con Etanercept:
a. El medicamento debe de ser descontinuado
b. Debe de darles apropiado tratamiento para los sntomas y signos clnicos
7. Insuficiencia Cardiaca Congestiva O Enfermedad Cardiovascular
No debe iniciarse Etanercept en pacientes con ICC grado 3 o 4 de la NYHA, y debe ser
usado con cautela en pacientes con ICC leve
Los pacientes deben de monitorearse cuidadosamente por ICC durante su
tratamiento con cualquier anti TNF.
8. Demielinizacion y complicaciones neurolgicas
No debe administrase terapia con etanercept si existe historia clara de enfermedades
desmielinizantes
Esta terapia debe ser evitada si existe historia familiar de enfermedades
desmielinizantes
La terapia debe retirarse inmediatamente si aparecen signos de desmielinizacion
9. Embarazo y lactancia
La seguridad de las terapias con biolgicos durante el embarazo o la lactancia

aun no ha sido establecida por lo que se recomienda:
a. El embarazo debe de ser evitado durante las terapias con biolgicos y
recomendar un mtodo anticonceptivo eficaz a las mujeres en edad
reproductiva
b. No debe darse lactancia materna durante la terapia
c. Si la paciente se embaraza durante la terapia el biolgico debe de ser
suspendido
Conclusiones Principales
De acuerdo con las reglas bsicas del tratamiento la artritis reumatoide de la gua clnica
correspondiente:
No es posible predecir el progreso de la enfermedad por lo tanto los
medicamentos modificadores de enfermedad o FARMEs deben de ser prescritos
como primera eleccin en todos los pacientes despus del diagnostico.
Los medicamentos biolgicos sern usados si el paciente cumple con los
criterios de elegibilidad para tratamiento con terapia biolgica.
La mejor evidencia de efectividad de estos medicamentos se obtiene mediante
monitoria del curso radiolgico de la enfermedad.
Finalmente, el etanercept debe de descontinuarse si aparecen efectos adversos
severos o si no hay respuesta despus de 3 meses y caso de funcionar, la
evidencias de seguridad actual orientan a que se use por 2 aos mximo.
398
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401
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: HIPERURICEMIA GOTA
II. CODIGO: 274
III. DEFINICION DE ENFERMEDAD
El Acido Urico es el catabolito final de las purinas. En el ser humano se considera
HIperuricemia cuando el cido serico es mayor de 7mg/100ml mtodo uricasa Los
niveles elevados de cido rico se depositan en forma de cristales de urato
monosodico en los tejidos y articulaciones produciendo artritis e inflamacin en los
tejidos
IV. CLASIFICACION DE HIPERURICEMIA Y GOTA
Primaria
Defecto molecular no definido
Baja excrecion 90% gota 1 poligenico
Sobre produccin 10% gota 1 polignico
Asociado a defecto enzimatico pp.ribosa p sintetasa Hipoxantina Guanina

esta ligado al sexo
Secundaria
Asociado a deficiencia glucosa 6 fosfatasa aumento biosintesis in novo lijado
ligado al sexo
Asociado a guanil fosforibosyl transferrasa ligado al sexo
Idiopatico
V. CAUSAS FACTORES RELACIONADOS
La hiperuricemia es debida a aumento de la sntesis de cido rico. Este fenmeno
ocurre en enfermedades mieloproliferativa mieloma mltiple anemia perniciosa,
hemoglinopatias, policitemia vera, psoriasis, ingesta de alcohol > cerveza
[guanosina], insuficiencia renal, obstruccin vas urinarias.
Hiperuricemia por defecto de excrecin renal de Acido Urico
Se requieren 1-2mg/dl sobre el nivel normal para mantener la excrecion del acido
rico. La Hiperuricemia asociada a cetoacidosis diabetica o acidosis lactica de los
alcohlicos o malnutricin estos cidos orgnicos compiten en el cido rico en su
excrecin renal. El uso de diurticos es la causa ms comn de hiperuricemia otras
causas aspirina a dosis bajas ac. Nicotnico, etambutol, ciclosporina, plomo, hipohiper tiroidismo etc.
VI. PATOLOGA
La Sinontis y Artritis inducida por cristales depsito de urato monosodico (gota),
profosfato de calcio hidrato (pseudogota) este mecanismo desencadena la cascada de
inflamacin
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Baja ingesta de purinas , visceras mariscos (carnes rojas)
Alcohol
Medicamentos aspirina diureticos
Ayuno prolongado
402
Control en base concomitante obeso, hipertenso, diabetico dislipidemico.

Educacin al paciente
VIII. SIGNOS SINTOMAS

Artritis gotosa es una inflamacin articular aguda o estructuras sinoviales como
las bursas de deslizamiento tendones vainas tendinosas es la nica manifestacin
clnica de la gota. La podagra es la inflamacin de la primera
metatarzofalangica ocurre en mas del 50 % puede manifestarse como
monoartritis aguda del tarzo, tobillo, rodilla, MCF, olecranon o tendon de
Aquiles. La forma poliarticular ocurre en un porcentaje bajo y cursa con
fiebre con compromiso sistemico
Evolucin clnica tipos
A. Hiperuricemia asintomatica sin sntomas
B. Artritis gotosa Aguda cursa con hiperuricemia o niveles de urico
normal
C. Perodos intercriticos
D. Artritis Gotosa Crnica
Sntomas: Dolor articular agudo provocado por inflamacin, inflamacin
articular agudo enrojecimiento, aumento de calor, aumento tumoracin,
limitacin funcional.
IX.
DIAGNOSTICO
Historia Clnica
Examen fsico
Estudio de lquido sinovial urato monohidratado estudio de birrefringencia el
cual es negativo
X.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Acido urico serico
Acido urico en orina de 24 horas,
General de orina
Glicemia, Bun, creatinina colesterol triglicridos, HDL, LDL,
Hemograma
VES; Velocidad de eritro sedimentacin
Estudio de lquido sinovial hecho por reumatologo.
Imgenes Rx
Rx zona afectada pielograma Ultrasonido abdominal
ECG con sospecha de cardiopatia.
XI.
Otras artritis provocadas por otros cristales,
Artritis reumatoide,
Osteoartritis
Artritis Septica.
403

Aconsejar no tomar alcohol, en especial cerveza.
Valorar la comorbilidad: HTA, sobrepeso, dislipemia, psoriasis y enfermedad
vascular.
Dieta baja en purinas.
Ingesta hdrica elevada (2 litros / da).
Valorar la existencia de frmacos que elevan el nivel de cido rico en sangre y
la posibilidad de retirarlo (no diuretico, no aspirina)
Uso en litotripsia como opcin teraputica
XII. TRATAMIENTO CLASIFICAR TIPO DE HIPERURICEMIA .paciente
Iniciar antiflamatorios no esteroideos mientras se clasifica la enfermedad. Despus,
cuando el paciente est desinflamado hay que iniciar el tratamiento hipouricemiante con
Alopurinol y colchicina
hiperexcretor
Iniciar tratamientos con
- Diclofenaco 75mg VO o IM cada 12 horas = 6090 tab. Amp de 75mgrs
IM cada 12 horas
- Colchicina 0.5mg 1tab cada 24 horas horas = 30-60 Tab.
- Nunca iniciar alopurinol en el primer episodio de artritis ya que puede
aumentar la crisis aguda.
Paciente Hipo excretor
Medicamentos uricosuricos
Benzbromaroma 500g c/8 horas
Probenecid 500mg c/8 horas
60-90 Tab (cuando exista en el mercado)

60-90 Tab
Iniciar antiflamatorios no esteroideos mientras se clasifica la enfermedad.

Despus, cuando el paciente est desinflamado hay que iniciar el tratamiento
hipouricemiante con Alopurinol y colchicina.
Diclofenaco Sodio, 75mg cada 12 horas
Presentacin: DICLOFENACO (sdico) 75 mg tableta recubierta.

Colchicina dosis de mantenimiento 0.5 mg cada 24 horas hasta que las crisis
se presenten en periodos superiores a 9 meses.
Presentacin: Colchicina 0.5 mg tabletas.
Alopurinol, 300-600 mg / VO / da (ajustando dosis segn evolucin)

Presentacin: ALOPURINOL 300 mg. Tableta ranurada
404
XIII. COMPLICACIONES
Clculos en tracto urinario o renal
Infeccin urinaria - sepsis
Insuficiencia renal
Efectos secundarios de medicamentos
Enfermedades concomitantes DM, Dislipidemia, Obesidad, HTA, Infarto
Miocardio, etc
XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Crisis aguda de gota de acuerdo a criterio medico
Impotencia funcional
Posibles Complicaciones
XV.
CRITERIOS DE ALTA
Al resolver causa que motivo hospitalizacin
XVI. INCAPACIDAD
1 30 das
XVII. Control Mdico por el Reumatlogo
ELABORACION Y REVISIN
Dr. FRANCISCO GIRN,
Dra. FANNY BERRIOS
Dra. HELGA I. CODINA V.
SERVICIO DE REUMATOLOGIA IHSS
405
ENFERMEDAD ARTICULAR, DEGENERATIVA, OSTEOARTRITIS,
OSTEOARTROSIS
I.
CODIGO: M13
II.
OBJETIVO:
Diagnostico temprano y oportuno con criterios establecidos
III.
DEFINICION DE ENFERMEDAD:
La Osteoartrosis es una enfermedad del cartlago hialino el cual recubre todas
las articulaciones diartrodiales se caracteriza por tres signos:
a. Clnicos
b. Imgenes (USG, Rx, TAC, RMN)
c. Laboratorio
1. Pinzamiento del cartlago por destruccin enzimtica, cambios radiolgicos
pinzamiento de la interlinea, biolgicamente por presencia anormal de
metabolitos, enzimas pro inflamatorios, aumento de lquido sinovial
2. Remodelacin de epfisis, metafisis oseas con neoformacion osea
eburnizacin, osteofitos, quistes geodas
3. Sinovitis secundarios alteracin patolgica de la membrana sinovial
IV.
CLASIFICACION
a. PRIMARIA ARTROSIS PRIMARIA O IDIOPATICA
b. SECUNDARIA: La OA primaria hay prdida progresiva del cartlago de
las articulaciones que soportan peso y remodelacin del hueso (osteofitos )
Subtipos Clnicos: OA Primaria
ARTROSIS GENERALIZADA: Afecta manos, caderas, rodillas,manos pies

Columna cervical y lumbar
ARTROSIS NODAL GENERALIZADA: Compromete IFP IFD
ARTROSIS EROSIVA: Articulaciones IFD, IFP, 1CMC, Cadera
Rodillas
OSTEOARTRITIS SECUNDARIA CAUSAS

-
V.
HEREDITARIA: Hemoglobinopatias, Hemofilias, hiperlaxitud artic ular

ENDOCRINAS Y ADQUIRIDAS: Acromegalia, hIpo-hiperparatiroidismo,
Obesidad, Fractura Articular, osteonecrosis neuropatia, trauma
ETIOPATOGEMIA
El cartlago hialino articular es un tejido especializado que contiene:
a. Condrocitos macromoleculas
b. Fibras colageno
c. Sustancia fundamental o matriz, formada por acido hialuronico
proteoglucanos agrecanos, agua y electrolitos, agua 60-80%
406
La Artrosis siempre se inicia por la destruccin enzimatica bioqumico de la
matriz del cartlagohialino, participan IL-1, estimula expresin de proteasas
colagenasa, activador del plasminogeno TNF, parecida a ILI, la accin anablica
y reparadora es producida por TGF, FGF, CSF, TIMP, ILE inhibe la
degradacion del cartlago lo mismo IL6
Cambios en la matriz del cartlago hialino articular
Superhidratacin (despus de los 30 aos)
Conservacin de proteoglucanos
Disminucin de los agrecanos, aumento de los no agrecanos
Disminucin la fibra de colageno.
Aumento CS4 disminucinks
VI.
EPIDEMOLOGIA
La OA puede producir sntomas prcticamente de cualquier articulacin su
prevalencia aumenta de manera constante con la edad, a los 65 aos de edad se
encuentra evidencia radiolgica en el 70% de la poblacin, la OA de cadera
ocurre raramente antes de los 50 aos su prevalencia es en pacientes mayores
de de 65 aos.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Modificar factores predisponentes, trauma, obesidad
2. Ejercicios no traumatico
3. Control mdico temprano con reumatologa, rehabilitacin, nutricionista
VIII. SIGNOS SINTOMAS

Inflamacin Articular
Dolor generalmente se inicia despus que la articulacin est en reposo dura
generalmente menos de 15 minutos disminuye con el ejercicio.
Rigidez
Articular con aumento de sensibilidad de articular, compromiso de capsula
articular, tendones atrofia muscular
Limitacin
Articular y funcional [medir limitacin en grados]
Crepitacin articular
Articulaciones deformadas, sinovitis
IX.
METODOS DIAGNOSTICO
Historia Clnica completa investigar causa 1 o 2, examen fsico y
neurolgico
Rx de articulacin afectada, cervical ap. lat.. oblicuas
Hombros ap. rot.. Interna externa
Lumbosacra ap. la.t oblicuas
Pies ap. lat.
Ultrasonido y resonancia magnetica para estudio de partes blandas
TAC para estructuras oseas, Radioisotopos .biopsia sinovial
407
X.
Artropatas inflamatorias que pueden causar OA 2
Gota
Pseudogota (CPPD)
Cristales de Apatita
Artritis Reumatoide
Artritis sptica y reactiva
Cambios Radiolgicos su relacin con la progresin de la OA
1. Pinzamiento del espacio articular, espacio por grosor del cartilago
2. Esclerosis subcondral que se debe al aumento de la densidad osea es
secundario a inflamacin
3. Osteofitos proliferaciones oseas marginales por neoformacion osea 2 stress
repetitivo del hueso articular.
4. Quistes subcondrales o geodas aparecen estudios de mayor evolucion
MEDIDA TERAPEUTICA:
a. Nmero de articulaciones afectadas, intensidad, duracin del dolor efectos del
reposo y ejericio estado general del paciente.
b. Severidad de OA, deformidad, inestabilidad de la articulacin, sinontis, alteracin
radiolgica.
c. Riesgo del tratamiento, edad, enfermedad, concomitantes, hemorragias,
anticoagulantes renal, heptico.
El tratamiento de la artrosis tiene 3 objetivos fundamentales:
1) Aliviar el dolor y el malestar
2) Minimizar la incapacidad funcional
3) Retardar la progresion del proceso.
ANALGESICO
Acetaminofen de 500 o 750 mgs c/4-6 hrs 60-120 tab
Acetominofen 500 + tramadol 50 o 100 mgs c/ 8 hrs 60- 120 tabs (ambos
medicamentos estn por separado en el Cuadro Bsico)
AINES
- Ibuprofeno 600 mgs1c/8 horas
60 120 tab
- Diclofenaco 75-100 mgs 1 x da
30 60 tab
Segn actividad de OA o dificultad para laborar
Glucosamina: 1.5 gr al dia VO
Presentacin: capsulas o tabletas o sobres 1.5 gr
Cantidad a prescribir: 30 unidades
PIRAMIDE DEL TRATAMIENTO
1. Educacin al paciente. correccin biomecanico, analgesicos no opiaceos
408
2. Esteroides intra articulares agentes tpicos AINES medicina fsica rehabilitacin.
3. Ac. hialuronico, AINES con opiaceos
4. CIRUGIA ORTOPEDICA
5. Uso de bastones andadores ferulas, munequeras, rodilleras
6. Ayuda para deambular dispositivos de adaptacin
7. Frulas inmobilizadores muequeras, rodilleras
8. Medicina fsica rehabilitacin
XI.
COMPLICACIONES
Incapacidad funcional y laboral
Discapacidad invalidez
2 a ciruga
XII.
HOSPITALIZACION
1. Caso quirrgico
2. Severidad en la actividad de la enfermedad
XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

OA controlado C/2-3 meses
OA no controlado 1-2 meses
XIV. CRITERIOS DE ALTA
Resolucin de actividad de OA
XV.
INCAPACIDAD
Segn criterio medico y actividad de enfermedad.
ELABORACION Y REVISION
Drs. FRANCISCO.GIRN FANNY BERRIOS
SERVICIO DE REUMATOLOGIA IHSS
409
OSTEOPOROSIS
II. CODIGO: M80, M82
III. DEFINICION:
Es una enfermedad sistemica que se caracteriza por baja masa osea con deterioro de
la microarquitectura del tejido oseo afectando la calidad del hueso con aumento de
la fragilidad y mayor riesgo de fractura.
IV. CLASIFICACION (OP) GENERALIZADA
Primaria
- Juvenil
- Postmenopausica Tipo I
- Asociado edad Tipo II
Secundaria
Alimentarias
- Baja ingesta de calcio vit D, bloqueadores en la absorcin de
calcio.
- Dieta rica en purinas
- Aumento consumo de caf
- Intolerancia a la lactosa
Digestivas
- Hepatopatias
- Gastrectomas
- Alcoholismo
- Mala absorcin
Endocrinopatias
- Hiper Hipotiroidismo
- HIper paratiroidismo
- Defectos hormonales
- Ovarica, Testicular, aumento de prolactina ,cushing
Metablicas
- Diabetes y Acidosis
Nefropatia
- Gentica
Hematolgicas
- Mieloma, leucemias
Tumores
- Ca y metastasis
410
Frmacos
- Corticoides, Heparina, Hidantoina ,Litio
- Hormonas Tiroides
- Methotrexato,
- Barbturicos
- Ciclofosfamida
- Ciclosporina, etc
Otros
- Artritis Reumatoide
- Inmovilizacin
- Fracturas
- Tabaquismo
V. FACTORES DE RIESGO (OP.1)

Raza blanca > orientales > negros
Sexo femenino > masculino
Antecedentes familiares (de OP + fractura)
Estatura < 160 mts
Peso < 55kg
Baja ingesta de calcio vitamina D
Dficit de estrgenos antes de la menopausia y nuliparidad
Menopausia precoz natural o quirurgica (ooforectomia/ histerectomia)
Vida sedentaria
Ver otras causas secundarias de osteoporosis
VI. EPIDEMIOLOGIA
Los cambios de la densidad osea (DMO) estn relacionados con la edadl en
hombres y mujeres. La densidad disminuye rpidamente en mujeres con la
deficiencia de estrgenos
RIESGO DE FRACTURA DESPUES DE LOS 50 AOS
Sitio Fx
Fmur proximal
Vertebras
Radiodistal
Otros Sitios
Mujeres
Hombres
16%
32%
15%
40%
5%
15%
2%
43%
X Edad
Aos
79
>70
66

1. Diagnostico temprano con Dexa y remisin al reumatlogo lo mas pronto
posible.
2. Investigar factores de riesgo. Tratar factores modificables, dieta, hbitos,
ejercicio fsico.
3. Deteccin y Control de factores de riesgo modificables como:
Escasez de grasa corporal
Tabaquismo
411
Alcoholismo
Inactividad
Control adecuado de enfermedades concomitantes
Mejoramiento de actividades diarias como:
Ejercicio adecuado segn grupo de edad
Disminuir los factores de riesgo de cadas mediante:
Mejora en el equilibrio
Calzado adecuado
Buena iluminacin nocturna
Exposicin solar adecuada (promedio 15 min al da)
VIII. SINTOMAS Y SIGNOS

La Osteoporosis es una enfermedad silenciosa, por lo que es necesaria una buena
historia clnica y examen fsico (revisar factores de riesgo para sospechar el
diagnstico).
La radiologa convencional es til para el diagnstico de fractura, pero no para
diagnstico de OP para que existan cambios radiolgicos el hueso debe haber
perdido mas del 40% de calcio, cuando existe dolor torxico, lumbar, cadera,
mueca despus de trauma mnimo debe sospecharse una fractura, la paciente
puede presentar joroba de la columna por aplastamiento vertebral. Los exmenes
perifricos de mueca no sirven para diagnstico ni para dar tratamiento, el
ultrasonido de calcneo se usa como tamisaje se considera como otro factor de
riesgo para indicar el examen dexa e iniciar tratamiento.Para que el DEXA tenga
validez debe tener en su sofwer estudios de la misma poblacin a comparar, ya
que la osteoporosis esta ligada a la genetica RAZA y SEXO
IX. CRITERIOS DIAGNOSTICA DE LA OMS (ORGANIZACIN MUNDIAL
SALUD)
NORMAL
DMO TSCORE -1 DE
OSTEOPENIA
DMO TSCORE -1 2,5 DE
OSTEOPOROSIS
DMO TSCORE
OSTEOPOROSIS SEVERA
DMO TSCORE
-2,5 DE
-2.5 DE + FRACTURA
TSCORE : Se compara el pico masa sea del paciente vrs grupo sano
DEXA: Absorciometria dual de Rayos X
Densitometra sea (DMO). El diagnstico precoz y definitivo de osteoporosis se
realiza midiendo la densidad sea mediante DEXA (La tcnica de absorciometra
dual de rayos X (DEXA por sus siglas en ingls) se considera actualmente el
estndar de oro para el diagnstico de osteoporosis.).
La DMO est indicada en los siguientes casos:
a. Mujeres menopusicas con algn factor de riesgo:
Historia familiar osteoporosis / fractura de cadera
Menopausia precoz (<45 aos)
412
b.
c.
d.
e.
f.
Ooforectoma bilateral antes de la menopausia fisiolgica

Indice de masa corporal bajo (IMC) bajo (<19 Kg/m)
Tabaquismo (> 1 paq/da o > 15 paq/ao)
Antecedente de fractura por fragilidad despus de los 45 aos
Tratamientos prolongados con corticoides, 3 meses o ms.
Si existen patologas que afecten el metabolismo seo (al menos 2 patologas, o
1 y un factor del resto de grupos) :
o Hipertiroidismo
o Hiperparatiroidismo
o Anorexia nerviosa
o Artritis Reumatoide
o Sndromes de malabsorcin (enfermedad celiaca)
o Hipogonadismo
o Hipercortisolismo (sndrome de Cushing)
o Insuficiencia renal crnica
o Enfermedad heptica crnica
o Enfermedad inflamatoria intestinal
Sospecha radiolgica de osteopenia y/o deformidad vertebral
Monitorizacin de la masa sea durante el tratamiento farmacolgico de la
osteoporosis
Exmenes de Laboratrio
Hemograma VES, PCR, glicemia, BUN, creatinina, clcio, fsforo, fosfatasa
alcalina especfica de hueso ver OP 2 causas.
Los exmenes de marcadores biolgicos son tiles en el tratamiento
Rx Zona afectada para investigar fracturas.
TAC en caso necesario de zona afectadas.
X.
Debe de hacerse con aquellos procesos que produzcan perdida sea y fracturas
vertebrales.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mieloma
Osteomalacia
Osteogenesis imperfecta
Hiperparatiroidismo primario
Metartasis osea
Cancer
Osteoartrosis
Hernia ncleo pulposo
XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS

NO FARMACOLOGICAS
Educacin preventiva
Evitar factores de riesgo,
Dieta Rica en calcio y vitamina D: leche, queso , yogurt, vegetales verdes,
semillas
413
Disminuir el consumo de cafena o derivados

Disminuir ingesta de alcohol
Evitar tabaquismo
Participar en un programa regular de ejercicios
FARMACOLOGICAS
Nios 0 15 aos
Adolescentes
Adultos
Mujeres
+embarazo
bsicos
Calcio x dia
Vitamina D
800 1000mg
1000 1000mg
1000 1200mg
1200mg
400 800 u x da
400 800 u x da
1000 1200 u x da
1200 u x da
Calcio (carbonato) tab 600mg + vit D400 u
Dosis 600 1200 mg/ dia
Cantidad a prescribir 30 90 tab
Terapia de reemplazo hormonal. Se remite a ginecologia.
Antiresortivos: Hacer previamente densitometra de cadera, columna, mueca.
Alendronato 70 mg ideal con Vitamina D. Dosis 1tab / semana
Acido zolendronico 5mg I.V. Anual (en caso de intolerancia al Alendronato o
metastasis oseas)
XII. COMPLICACIONES
Fracturas vertebrales, cadera, mueca
Fracturas no vertebrales
Compromiso neurolgico, sepsis, tromboembolismo, etc
No respuesta al medicamento
Todo paciente que tome prednisona mayor de 7.5mg debe tomar clcio 600
mgs con vitamina D 400 UI cada 12 horas para prevenir osteoporosis
XIII. HOSPITALIZACION
En caso de complicaciones
fractura
ciruga, tromboembolismo, sepsis
XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Examen Dexa Anual
Con gineclogo cuando tenga terapia reemplazo hormonal
Con Reumatologa cada 2 4 meses
Con medicina fsica y rehabilitacin programa de ejercicios
XV.
CRITERIO PARA ALTA

Al resolver motivo de su hospitalizacin
414
XVI. INCAPACIDAD
Segn complicaciones
XVII. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS
Servicio de reumatologa
XVIII. ELABORACION DE LA GUIA
Dr. Francisco O. Girn
Dra. Fanny Berrios
Revisado 26 de Noviembre 07
ALGORITMO DE OP
FACTORES RIESGO OP
CONTROL ANUAL
NIOS
DENSITOMETRIA CUERPO COMPLETO
HOMBRES
> 60 AOS
DENSITOMETRIA
SCORE
MENOPAUSIA
PRECOZ
DO T <-2.5
OSTEOPENIA
TRH
ANTIRESORTI
VOS
MENOPAUSIA
PACIENTES
>40AOS
PACIENTES
>60 AOS
CA+VIT D
TRH
DO > T-2,5
CALCIO VIT D

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INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

TEGUCIGALPA M.D.C 2009

AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

COORDINADORES DE LA REVISION DE LAS GUIAS CLINICAS Y

Dra. ADA JOSEFINA RIVERA

Dr. ANGEL CRUZ

AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE

NOMBRE DE LA GUIA CLINICA

SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA

DERMATITIS ATOPICA DEL ADULTO

PIODERMITIS (IMPETIGO, FOLICULITIS, FURUNCULOSIS Y ERISIPELA)

AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA

EMERGENCIAS METABOLICAS EN DIABETES MELLITUS

ALTERACIONES DE PRUEBAS HEPATICAS

ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTRO ESOFAGICO

SANGRADO DIGESTIVO ALTO

SANGRADO DIGESTIVO BAJO

SINDROME DE COLON IRRITABLE

HEPATITIS VIRAL AGUDA

HEPATITIS VIRAL CRONICA

SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA)

MEDICINA INTERNA (7GC)

FIEBRE REUMATICA AGUDA

INFECCION URINARIA DEL ADULTO HOSPITALIZADO

MANEJO DE LUMBALGIA POR MEDICINA FISICA Y REHABILITACIN

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

MANEJO MEDICO DEL TRANSPLANTE RENAL

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

EPILEPSIA Y CRISIS CONVULSIVAS

EPISODIO DEPRESIVO Y TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE

ENFERMEDAD ARTICULAR DEGENERATIVA, OSTEOARTRITIS,

CLASIFICACIN DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS MAS

Taquicardia ventricular: Se aceleran los latidos del corazn y el paciente siente

VIII.- SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES

IX.- MTODOS DIAGNSTICOS:

X.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

Un estilo de vida saludable es la mejor manera de disminuir el riesgo de desarrollar

La bradiarritmias asintomticas no requieren tratamiento.

Puede utilizarse en infusin continua 3ml. en 300ml. de D.W., 5%.

TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES:

la FV y otras arritmias ventriculares que inducen inestabilidad hemodinmica

La primera lnea de tratamiento de la TV sostenida es la cardioversin elctrica.

El tratamiento farmacolgico puede considerarse si se conoce el mecanismo

La droga de eleccin en Torsade de Pointes inducido por frmacos es el

SULFATO DE MAGNESIO (MgSO4 12 g en 12 min).

En pacientes con taquicardia ventricular no sostenida debe evaluarse

El tratamiento de las arritmias ventriculares debe ser llevado a cabo por un

TV en un corazn por lo dems normal es usualmente benigna y el tratamiento es

B. TV asociada con anormalidades hereditarias en los canales inicos

El tratamiento de la TV en trastornos hereditarios como: Sndrome QT largo,

C. TV asociada con enfermedades cardiacas

Como regla general puede considerarse que si la fraccin de eyeccin del

Tratamiento de las CVP en un corazn sano

Las CVP aisladas en un corazn sano no son dainas y usualmente no se requiere

Si los sntomas persisten se debe administrar un beta bloqueador.

Se usara PROPRANOL dosis de 10-40 mg diarias temporalmente.

Si los sntomas severos persisten no obstante los modificaciones en el estilo de

Tratamiento de CVP en un corazn enfermo.

Cuando se traten CVPs asociadas a un corazn enfermo es mas importante tratar

TRATAMIENTO DE LAS TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES