Guia Urgencias en El Centro Salud Rural

Gua de buena Prctica Clnica en Urgencias en el Centro de Salud Rural
Atencin Primaria de Calidad
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Gua de
buena Prctica
Clnica en
Urgencias
en el Centro
de Salud Rural
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GUA de BUENA PRCTICA CLNICA en
Urgencias en el Centro de Salud Rural

Coordinador general de la coleccin Gua de Buena Prctica Clnica
Dr. Jos Mara Rodrguez Vicente
Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos de Espaa
Coordinadores Dr. Jos Mara Borrel Martnez

de la obra Mdico de Familia. Centro de Salud de Ayerbe
Dr. Enrique Capella Callaved
Mdico de Familia. CSAR de Fraga
Autores Dr. Jos Mara Borrel Martnez

Mdico de Familia. Centro de Salud de Ayerbe
Dr. Enrique Capella Callaved

Mdico de Familia. CSAR de Fraga
Dra. Nieves Doz Saura

DUE. Hospital Sagrado Corazn de Jess de Huesca
Dra. Natividad Gavn Anglada

Mdico de Familia. Centro de Salud de Graus
Dr. Jos Javier Gracia Zuriguel

Mdico de Familia. Centro de Salud de Graus
Dra. Mara Jess Malo Burillo

DUE. 061 Aragn
Dr. Antonio Milln Soler

DUE. Centro de Salud de Graus
Dra. Rosa Mara Prez Prez

Mdico forense. Lleida
Dr. Esteban Sanmartn Snchez

Mdico de Familia. Centro de Salud Monzn Rural
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Editan:
Plaza de las Cortes, 11

28014 Madrid
www.cgcom.org
Alberto Alcocer, 13, 1. D

28036 Madrid
Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73
www.imc-sa.es imc@imc-sa.es
Ni el propietario del copyright, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan
esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparicin de informacin inexacta, errnea o difamatoria, siendo los autores los responsables de
la misma.
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reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o
mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 978-84-694-4797-0
Depsito Legal: M-26523-2011
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In memoriam
Aunque hayas partido, tu presencia y tu huella
continan patentes en esta segunda edicin
Te seguimos echando tanto de menos!
a Jos Javier Gracia Zuriguel
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ndice
PRLOGOS
9-11
PRESENTACIN
13
1. INTRODUCCIN
La urgencia en el medio extrahospitalario
15
2. MEDICACIN DE URGENCIA EN EL CENTRO DE SALUD

Medicacin de urgencia precisa en los Centros de Salud
19
Generalidades de los tratamientos
21
- Equivalencias y bombas de perfusin

- Tipos de vas
- Fluidoterapia extrahospitalaria
La medicacin en el embarazo y la lactancia
24
Las ambulancias de soporte vital bsico y su papel

en la urgencia extrahospitalaria
30
3. MEDICACIN DE USO ESPORDICO Y/O DE EXTREMA URGENCIA

N-Acetilcistena
Adenosina
Adrenalina
Amiodarona
Atropina
Benzodiacepinas
Bicarbonato sdico
Biperideno
Clometiazol
Clopidogrel
Cloruro mrfico
Corticoides
Digoxina
Dobutamina
Dopamina
Enoxaparina
Fenitona
35
35
36
37
37
38
40
41
41
42
42
43
44
45
46
47
48
Fentanilo
48
Fitomenadiona
49
Flumazenilo
50
Furosemida
50
Glucosa
51
Insulina rpida
52
Ketorolaco
52
Labetalol
53
Lidocana
53
Manitol
54
Meperidina
55
Midazolam
55
Naloxona
56
Nitroglicerina
56
Omeprazol
57
Teofilina
58
II
Gua de Buena Prctica Clnica

en Urgencias en
el Centro de Salud Rural
4. REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

Reanimacin Cardiopulmonar
Soporte Vital Bsico
- Reconocimiento de las situaciones de riesgo
- Pautas de actuacin
- Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE)
- Utilizacin del Desfibrilador Semiautomtico (DESA)
- Algoritmo del SVB
Soporte Vital Avanzado
- Algoritmo del SVA
- Criterios de intubacin
Soporte Vital en Pediatra
- Caractersticas
Soporte Vital Bsico en Pediatra
- Pautas de actuacin
- Algoritmo del SVB en Pediatra
- Obstruccin de la va area por cuerpo extrao en nios
Soporte Vital Avanzado en Pediatra
- Fases de la RCP
Va area
Soporte circulatorio
- Desfibriladores en Pediatra
- Algoritmo del SVA en Pediatra
Frmacos y fluidos en SVA en Pediatra
5. CARDIOCIRCULATORIO
Introduccin al dolor torcico
Introduccin al shock
Valoracin de las hemorragias
Manejo inicial del Sndrome Coronario Agudo (SCA)
Manejo inicial de las arritmias cardiacas
Edema Agudo de Pulmn (EAP)
Urgencia-emergencia hipertensiva
Pericarditis aguda
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
59
60
64
67
68
72
74
79
81
84
84
92
100
101
104
106
ndice
Isquemia arterial aguda perifrica

Manejo complicaciones del paciente con anticoagulacin oral
Medicamentos y acenocumarol (Sintrom)
6. NEUMOLOGA
Oxigenoterapia y pulsioximetra
Disnea
Reagudizacin de la EPOC
Crisis asmtica
Tromboembolismo pulmonar
Neumotrax
Tos
Hemoptisis
Nio con respiracin sibilante
III
107
108
109
111
115
117
120
122
123
124
124
126
7. DIGESTIVO
Aproximacin al dolor abdominal
Clico biliar
- No complicado
- Complicado
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Hemorragia digestiva alta
Rectorragia
Gastroenteritis aguda
Vmito
Ictericia
Apendicitis aguda
Oclusin intestinal
133
134
135
137
139
140
141
8. NEUROLOGA
Introduccin al coma
Diagnstico diferencial del mareo
Tratamiento de las cefaleas y sntomas asociados
Accidente cerebrovascular (ACV)
Cdigo ICTUS
143
145
147
149
153
129
131
IV

en Urgencias en
Convulsiones
154
Parlisis facial
156
Crisis extrapiramidal
156
Hipo persistente
156
9. ENDOCRINOLOGA
Introduccin a las descompensaciones diabticas
159
- Antidiabticos orales e insulinas

Descompensaciones hiperglucmicas
161
Hipoglucemia
163
Crisis tirotxica
166
10. NEFRO-UROLOGA
Clico nefrtico
167
Hematuria
168
Escroto agudo
169
Retencin urinaria
170
11. GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Hemorragias ginecolgicas
173
Anticoncepcin postcoital
174
Hiperemesis gravdica
175
Hipertensin en el embarazo
175
Hemorragias del 1 y 2 trimestre del embarazo
177
- Amenaza de aborto y aborto

- Embarazo ectpico
- Enfermedad trofoblstica gestacional o mola
Hemorragias del 3 trimestre del embarazo
179
- Abruptio placentae o desprendimiento de placenta normoinserta

- Placenta previa
- Rotura uterina
- Vasa previa
Amenaza de parto pretrmino (APP)
182
Rotura prematura de membranas (RPM)
183
Asistencia inicial al parto extrahospitalario (Parto precipitado)
184
ndice
Hemorragia postparto (HPP)

Infeccin puerperal y mastitis
12. OFTALMOLOGA Y ORL
Urgencias en oftalmologa
- Diagnstico diferencial del ojo rojo
- Ojo rojo no doloroso
- Ojo rojo doloroso
- Prdida sbita de visin
- Otras urgencias oftalmolgicas
Epistaxis
Dolor facial
- Neuralgia del trigmino
- Sndrome de Costen o disfuncin temporomandibular
- Otalgia
- Odontalgia
188
188
190
195
195
13. PSIQUIATRA
Agitacin
Crisis de ansiedad
Sndrome confusional agudo
Sndromes de abstinencia (alcohol y opiceos)
199
201
202
202
14. TRAUMATOLOGA
Dolor osteomuscular
Atencin al paciente politraumatizado
Movilizacin-Inmovilizacin
Extraccin del casco integral
Traumatismos de miembros
Amputaciones
Sndrome compartimental
Traumatismo craneoenceflico (TCE)
Traumatismo raqudeo
Traumatismo torcico
Traumatismo abdominal
Traumatismo de pelvis y cadera
205
206
208
211
211
212
213
213
216
218
220
222
VI

en Urgencias en
Traumatismo facial
Triaje en caso de mltiples vctimas
222
223
15. TOXICOLOGA
Tratamiento general intoxicaciones agudas
- Tipos de cuadros clnico-txicos
- Tratamiento general
- Intoxicacin por gases
Txicos va digestiva
Intoxicacin por custicos y productos domsticos
Intoxicacin por productos de cosmtica
Insecticidas, rodenticidas y herbicidas
Intoxicacin por medicamentos
Intoxicacin por drogas de abuso
Intoxicacin etlica
Intoxicacin por setas
Venenos animales
Intoxicacin por plantas y bayas
Intoxicaciones agudas por metales y metaloides
Otras intoxicaciones
Antdotos
229
232
234
236
237
239
244
247
247
249
251
252
252
252
16. LESIONES POR AGENTES AMBIENTALES

Quemaduras
Patologa por calor
Deshidratacin aguda
Hipotermia
Congelaciones
Ahogamiento y casiahogamiento
Electrocucin
Fulguracin
255
259
262
263
265
266
267
268
17. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Fiebre
Manejo de los antibiticos en Atencin Primaria
- Infecciones de vas areas altas
227
271
272
ndice
VII
- Infecciones de vas areas bajas

- Infecciones urinarias
- Infecciones dermatolgicas
- Gastroenteritis aguda
- Infecciones de transmisin sexual
- Flemn dentario
Criterios de derivacin en infecciosas
278
Brucelosis
279
Salmonelosis
280
Quimioprofilaxis de la meningitis meningoccica
281
Quimioprofilaxis antituberculosa
283
Profilaxis antitetnica en urgencias
285
18. MISCELNEA
Dolor: escala de analgesia de la OMS
287
Escala de Glasgow
290
Reacciones alrgicas: anafilaxia, urticaria y angioedema
290
Ataque de gota
292
Atencin al paciente terminal
293
Manejo de la violencia domstica desde urgencias
295
Manejo de la agresin sexual
299
Internamiento psiquitrico involuntario
302
Documentos mdico legales
303
19. TCNICAS
Posiciones para el traslado
307
Toracocentesis
308
Pericardiocentesis
310
Coniotoma y cricotirotoma
311
Cistostoma suprapbica de urgencia
312
20. TELFONOS DE URGENCIAS
315
21. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
317
22. ABREVIATURAS UTILIZADAS
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Prlogo
La formacin continuada de los profesionales sanitarios es hoy una actividad ineludible y absolutamente necesaria si se quiere realizar un ejercicio profesional acorde con la calidad exigida. En el caso del ejercicio
mdico, una forma de mantener ese alto grado de calidad y responder
a las exigencias de la Medicina Basada en la Evidencia es el establecimiento de unas normas de actuacin acordes con el conocimiento cientfico.
Ello es lo que pretenden las Guas de Buena Prctica Clnica en los
distintos cuadros mdicos. Han sido elaboradas por mdicos pertenecientes al mbito de la Atencin Primaria, que vierten en ellas la experiencia de su trabajo y larga dedicacin profesional y se dirigen a mdicos que ejercen en ese mismo medio; por tanto, su contenido es
eminentemente prctico y traduce lo que el profesional conoce de primera mano, ayudndole a la toma de la decisin ms eficiente.
Dr. Alfonso Moreno Gonzlez

Presidente del Consejo Nacional de Especialidades Mdicas
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Prlogo
En los pases de nuestro entorno, la profesin mdica se halla inmersa
en una compleja situacin, como consecuencia del nuevo entorno social extraordinariamente cambiante que no ofrece tiempo para la reflexin y el anlisis. Pero cundo no ha sido esto as?
La profesin mdica, a travs de sus organizaciones profesionales, ha
sabido dar prioridad a la formacin constante de todos sus miembros y
son muchos los ejemplos de esto, como as lo atestigua el xito de las
Guas de Buena Prctica Clnica (GBPC). La Organizacin Mdica
Colegial (OMC) inici su edicin en el ao 2004 y desde entonces ha venido poniendo a disposicin de todos los mdicos estas herramientas
de actualizacin acordes con el conocimiento cientfico.
Esperamos que estas Guas, de carcter eminentemente prctico,
ayuden al profesional a la toma de decisiones, proporcionndole para
ello, de manera precisa y esquemtica, opciones de actitudes diagnsticas y teraputicas, basadas en la evidencia cientfica y en criterios exclusivamente profesionales.
La calidad de sus contenidos viene avalada por los autores de las
mismas, todos ellos expertos en la correspondiente materia, adems de
contar con la colaboracin y el sello del Ministerio de Sanidad, Poltica
Social e Igualdad.
Dr. Juan Jos Rodrguez Sendn
Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Mdicos
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Presentacin
Cuando se hizo la primera edicin de esta gua, hablbamos de que fuera una
gua de actuacin en urgencias sencilla, dirigida a los mdicos del medio extrahospitalario. No nos plantebamos ensear medicina, para eso ya hay grandes
maestros, sino que queramos facilitar la labor de unos profesionales que tienen
que trabajar con escasez de medios, y para los cuales slo sirven a medias, desde
el punto de vista prctico, los grandes tratados de medicina, ya que no se puede
poner en prctica todo lo que dicen.
En cada Centro de Salud se sabe de lo que se dispone o se puede disponer, y
llegado el momento hay que trabajar nada ms que con esos recursos. El mdico rural, y sobre todo el aislado, es forzosamente autodidacta, y se vale de lo
que otras veces le ha funcionado. Podemos tener la teora, pero si no hay posibilidad de aplicarla, nuestra actuacin ser diferente de lo indicado en los manuales de especialistas.
Por ello seguimos con nuestro planteamiento de incluir una relacin del material
que consideramos imprescindible en nuestros Centros de Salud, de limitarnos a
marcar unas pautas bsicas en toxicologa, dado que no podemos profundizar
ms, recordamos la medicacin que usamos espordicamente para tenerla presente llegado el momento, y aadimos las ambulancias de soporte vital bsico
con su dotacin, puesto que en un momento determinado se transforma en
nuestro puesto de trabajo.
Todo de forma muy simplificada, pues, en resumen, esta es una gua de actuacin dirigida al personal mdico que se encuentra con una misma urgencia muy
de cuando en cuando. El formato permite llevarla en el bolsillo y consultarla con
rapidez, incluso fuera del centro sanitario, como tantas veces nos toca.
Nuestra satisfaccin por una circunstancia con la que no contbamos. Son los
compaeros del medio hospitalario, especialista cada uno en su parcela, que han
encontrado en esta gua un lugar de consulta cuando les surge en su mbito particular o familiar una incidencia ajena a su especialidad. Corrobora nuestro planteamiento de servir a quien ve ciertas patologas con poca frecuencia.
Insistimos en la conveniencia de que todos los procesos fueran protocolizados
conjuntamente entre los mdicos de Atencin Primaria, los del 061 y los de
Urgencias Hospitalarias, para consensuar el tratamiento, la transferencia y el transporte del paciente, favoreciendo el paso de un nivel a otro.
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1. Introduccin
Jos M. Borrel Martnez, Nieves Doz Saura y Esteban Sanmartn Snchez
LA URGENCIA EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO

Primum non nocere
La urgencia en el medio extrahospitalario la podramos definir como todo proceso

de atencin sanitaria acontecido fuera del hospiatal que requiere una rpida intervencin para su resolucin. La emergencia sanitaria supondra un paso ms
en cuanto a la necesidad de actuacin inmediata ya que existe peligro para la integridad del paciente.
En el medio extrahospitalario no vamos a poder realizar un estudio exhaustivo y
pormenorizado de la urgencia, nos debemos centrar en solucionar la misma, y si
no la podemos solucionar definitivamente iniciaremos las medidas pertinentes
para estabilizar al paciente con el fin de ganar tiempo y poder derivar al mismo
en ptimas condiciones al siguiente nivel asistencial, teniendo siempre como prioridad salvar la vida del paciente. Lo primero siempre es salvar la vida, lo segundo
conservar el rgano y lo tercero preservar la esttica.
El medio extrahospitalario se va a caracterizar por una serie de dificultades aadidas respecto al medio hospitalario entre las cuales destacaremos:
Lugar: los pacientes pueden necesitar la asistencia urgente no slo en el Centro
de Salud o en el consultorio local en el que el personal sanitario puede estar
presente, sino en el domicilio o en la va pblica, por lo que los tiempos de desplazamiento hasta el lugar de atencin influirn en la actuacin sanitaria, limitando tambin los medios disponibles.
Distancias: as mismo, la distancia al Hospital de referencia condicionar nuestra
intervencin. Si este est prximo permite tener una actitud ms expectante
tras la valoracin inicial del paciente, no as cuando contamos con amplios
tiempos de desplazamiento en donde plantearemos una derivacin ms precoz.
Escasos recursos humanos: en la mayora de los casos el equipo de atencin
a la urgencia lo compondr un mdico y un enfermero, los cuales se vern desbordados en el caso de dos urgencias reales simultneas. En jornada ordinaria,
adems hay que compaginar este tipo de atencin urgente con la consulta ordinaria, programada, etc., hecho que conlleva una desatencin a los pacientes
ya citados mientras estamos atendiendo la urgencia.
Escasos medios diagnsticos: son de por s limitados e incluso no disponibles
en consultorios locales o en intervenciones fuera del Centro de Salud.
Escasos medios materiales: carencia casi absoluta de medios de movilizacin,
inmovilizacin, farmacia y fluidoterapia.
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en Urgencias en
Dificultades en la formacin y puesta al da de los profesionales sanitarios en

patologa de urgencia.
Baja incidencia de casos graves: pueden pasar meses sin atender una urgencia
vital, con la prdida de habilidades que ello representa.
Necesidad de trabajo en equipo con otros profesionales: la falta de relacin habitual con los compaeros de otros niveles asistenciales puede generar malos
entendidos en determinadas situaciones. Sera interesante que comprendiera
cada cual las condiciones de trabajo y limitaciones de los dems. Slo lo comprende quien ha trabajado en los distintos frentes.
Disponibilidad de transporte sanitario: debemos conocer los medios de transporte sanitario y carencias de nuestra zona de trabajo, as como sus caractersticas y su disponibilidad.
Otros condicionantes vendrn dados por las caractersticas de la poblacin a
la cual atendemos: edad, cultura, creencias, situacin familiar, etc.
Dados los mltiples condicionantes, deberemos basar nuestra actuacin en una
anamnesis y exploracin fsica detalladas, apoyndonos en ocasiones en el entorno del paciente, que nos facilitar los datos precisos para solventar la situacin. No olvidemos nuestra relacin con la administracin, emitiendo los correspondientes informes tanto para el enfermo como para el siguiente nivel de
atencin, donde reflejaremos todos los antecedentes del paciente, el motivo por
el que ha demandado asistencia urgente, nuestros hallazgos exploratorios y diagnsticos, as como nuestra primera aproximacin diagnstica y actitud teraputica. Recordar que estos informes son nuestro salvoconducto en caso de reclamacin y que las llamadas realizadas a telfonos de emergencia quedan grabadas
reflejando los tiempos de asistencia. Los partes al juzgado son otros de los documentos a cumplimentar cuando corresponda.
El personal encargado de la asistencia mdica urgente en el medio extrahospitalario est conformado por los profesionales de los Centros de Salud, las ambulancias de SVB, las ambulancias convencionales de urgencias, las ambulancias
UME-UVI mvil, el helitransporte sanitario 112 y el personal sanitario de rescate
en montaa. Cada uno de ellos posee unas determinadas caractersticas que le
otorgan un tipo de operatividad especfica para actuar ante la urgencia y emergencia. Debemos conocer sus caractersticas y disponibilidad.
Existe la obligacin de conocer los medios con los que contamos, su localizacin
geogrfica y su composicin, tanto en recursos humanos como materiales.
Caractersticas del Centro de Salud

Est formado por un mdico y un DUE. Estn presentes las 24 horas del da los
365 das del ao, y de 8 a 15 h realizan las labores propias del Equipo de Atencin
Primaria, compaginndolas con las urgencias. El resto del tiempo son guardias
presenciales (titulares y refuerzos), en el que se da respuesta a todo tipo de demanda (urgente o no). No son especialistas en exclusiva de la urgencia, ya que
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Introduccin
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esta es una faceta ms de su actividad. Hay serias limitaciones en cuanto a personal y material.
Caractersticas de las ambulancias convencionales

de urgencias
Estn integradas por un conductor que es tcnico de transporte sanitario, y en
ocasiones disponen de otro tcnico de transporte sanitario. Estn presentes 24
horas al da los 365 das al ao y con una respuesta de movilizacin no superior
a los 15 minutos tras su activacin. En pocas de vacaciones (verano, Semana
Santa, Navidad) se refuerzan en las zonas con mayor flujo de visitantes.
No es personal sanitario. Disponen de una camilla, una silla de ruedas y oxgeno
integrado en la ambulancia, careciendo en la mayora de las ocasiones de otro
tipo de material sanitario.
Caractersticas de las ambulancias de SVB

Estn integradas por dos tcnicos de transporte sanitario (uno es el conductor).
Disponibles las 24 horas al da los 365 das al ao y con una respuesta de movilizacin inmediata tras su activacin.
No es personal sanitario, pero sin embargo disponen de gran cantidad de medios sanitarios. Se distinguen de las UME por carecer de respirador, de desfibrilador manual y de frmacos tipo opiceo, relajantes musculares y otros frmacos muy especficos. Estn preparadas para ser medicalizadas en caso
necesario por el personal de los Centros de Salud. Complementan los medios
existentes en stos.
Caractersticas de las ambulancias UME-UVI

Estn integradas por un mdico, un enfermero y dos tcnicos de emergencias
(uno es el conductor). Disponibles las 24 horas del da los 365 das del ao con
una respuesta inmediata.
Poseen formacin especfica en urgencias y emergencias con gran disponibilidad
de medios sanitarios. Sera el equivalente a una Unidad de Cuidados Intensivos
hospitalaria.
Caractersticas del personal sanitario de rescate en montaa

Ponemos como ejemplo a Aragn, pues es la comunidad autnoma en la que
se realizan la mayora de los rescates. Disponible los 365 das al ao pero slo
1/ hora antes del orto hasta 1/ hora despus del ocaso con las limitaciones
2
2
propias dadas por el helicptero.
Acompaan a la Guardia Civil en los rescates en montaa y en situaciones
concretas donde es requerida su presencia. Integrado por un mdico, dos pilotos de la UHEL-41 y los especialistas socorristas de montaa de la Guardia
Civil de la zona.
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en Urgencias en
De respuesta tarda, con personal sanitario escaso, pero con experiencia en urgencias y emergencias y en montaa. Portan material adaptado a la atencin sanitaria en situaciones de difcil acceso, pero tienen mltiples limitaciones, como
el tiempo, el lugar, la meteorologa, etc.
Helitransporte sanitario
Helicptero medicalizado que da cobertura a aquellas situaciones que requieren
traslado inmediato al hospital. Sus limitaciones, como en el caso anterior, vienen
marcadas por la visibilidad y climatologa. Diferentes dispositivos sanitarios segn
Autonomas.
Tenerlo siempre presente ante emergencias distantes del Hospital til.
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2. Medicacin de urgencia
en el Centro de Salud
Enrique Capella Callaved, M. Jess Malo Burillo y Esteban Sanmartn Snchez
MEDICACIN DE URGENCIA PRECISA

EN LOS CENTROS DE SALUD
En el Centro de Salud debemos disponer cuando menos de estos medicamentos.
Segn preferencias o disponibilidad pueden usarse otros similares, pero cada
Centro debe confeccionar su listado, obviamente teniendo en cuenta su volumen
de urgencias, tipo, poblacin, localizacin, etc.
En la columna de la izquierda reflejamos la medicacin disponible en las ambulancias de SVB con una B, y con un asterisco (*) aquellos frmacos que tienen
ficha propia en el siguiente captulo. Tambin advertimos () de los que por su especial dosificacin o riesgo de efectos adversos requieran experiencia en su uso
o especial precaucin en medio extrahospitalario.
GENRICO
COMERCIAL
CIDO ACETILSALICLICO
Aspirina, Adiro
*
N-ACETILCISTENA
Flumil antdoto
B
ACETILSALICLICO DE LISINA
Inyesprin
B () * ADENOSINA
Adenosina
*
ADRENALINA/EPINEFRINA
Adrenalina 1/1000
*
ALPRAZOLAM
Trankimazin
() * AMIODARONA
Trangorex
*
ATROPINA
Atropina
() * BICARBONATO SDICO
Venofusin
*
BIPERIDENO
Akineton
BUDESONIDA
Pulmicort
BUTILESCOPOLAMINA
Buscapina
CAPTOPRIL
Capoten
CARBN ACTIVADO
*
CLOMETIAZOL
Distraneurine
B * CLOPIDOGREL
Plavix, Iscover
CLORPROMAZINA
Largactil
*
CLORURO MRFICO
Morfina (varios)
*
DEXAMETASONA
Fortecortin
DEXCLORFENIRAMINA
Polaramine
*
DIAZEPAM
Stesolid
*
DIAZEPAM
Valium
*
DIAZEPAM
Valium
DICLOFENACO
Voltaren
DICLOFENACO
Voltaren
*
DIGOXINA
Digoxina
PRESENTACIN
100 a 500 mg
2 g/10 ml
900 mg/vial polvo liofilizado
6 mg/2 ml
1mg/1 ml, y jer. precargada
0,5 mg/comp.
150 mg/3 ml
1 mg/1 ml
1 M 250 ml
5 mg/1 ml
0,25 y 0,50 mg /1 ml
20 mg/1 ml
25 mg/comp.
50 g
192 mg/cp.
75 y 300 mg/comp.
25 mg/5 ml
10 mg/1 ml
4 mg/1ml, 40 mg/5ml
5 mg/1 ml
5 y 10 mg/2,5 ml
5 mg/comp.
10 mg/2 ml
50 mg/comp.
75 mg/3 ml
0,25 mg/1 ml
VA
vo
iv
iv
iv
sc, im, iv, et
sl
iv
sc, iv, et
iv
im, iv
inh
sc, im, iv
vo, sl
vo
vo
vo
im, iv
sc, im, iv
im, iv
im, iv
vr
vo
im, iv
vo
im, sc
iv
.../...
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en Urgencias en
.../...
GENRICO
COMERCIAL
DOBUTAMINA
Dobutrex
DOPAMINA
Dopamina
ENOXAPARINA
Clexane
FENITONA
Fenitona
FENTANILO
Fentanest
FITOMENADIONA
Konakion peditrico
FLUMAZENILO
Anexate
FUROSEMIDA
Seguril
GLUCAGN
Glucagn
*
GLUCOSA HIPERTNICA Glucosa 10-20-33-50%
HALOPERIDOL
Haloperidol
HALOPERIDOL
Haloperidol
B * HIDROCORTISONA
Actocortina
HIDROXIETIL ALMIDN
Voluven
IBUPROFENO
Espidifen
*
INSULINA RPIDA
Actrapid 10 ml.
IPRATROPIO BROMURO
Atrovent monodosis
B * KETOROLACO
Droal, Toradol
B * LABETALOL
Trandate
LEVOMEPROMAZINA
Sinogan
LEVONORGESTREL
Norlevo, Postinor
() * LIDOCANA
Lidocana 5%
*
LORAZEPAM
Orfidal
B () * MANITOL
Manitol 20%
B * MEPERIDINA/PETIDINA
Dolantina
MEPIVACANA 2%
Mepivacana 2%
METAMIZOL
Nolotil
METAMIZOL
Nolotil
*
METILPREDNISOLONA
Urbason, Solu-moderin
METOCLOPRAMIDA
Primperan
() * MIDAZOLAM
Dormicum
*
NALOXONA
Naloxone
NITROGLICERINA+CAFENA
Cafinitrina
NITROGLICERINA
Trinispray
B * NITROGLICERINA
Solinitrina forte
OMEPRAZOL
Losec, Mopral
B * OMEPRAZOL
Losec, Mopral
OXGENO
PARACETAMOL
(Varios)
B
PARACETAMOL
Efferalgan
PIRIDOXINA
Benadon
B
RANITIDINA
Zantac
RINGER LACTATO
SALBUTAMOL
Ventolin
SALBUTAMOL
Ventolin
SALBUTAMOL
Ventolin
SUERO FISIOLGICO
B () *
B () *
*
B () *
*
*
*
*
PRESENTACIN
250 mg/20 ml
200 mg/10 ml
40 y 80 mg jeringa
250 mg/5 ml
150 g/3 ml
2 mg/0,2 ml
0,5 mg/5 ml
20 mg/2 ml
1 mg/1 ml
10-20-250-500 ml
2 mg/ml, gotas
5 mg/1 ml
100-500-1.000 mg
500 ml
600 mg/comp.
100 ui/ml
500 g/2 ml
30 mg/1 ml
100 mg/20 ml, comp.
25 mg/1 ml
1500 g/comp.
10 ml
1 mg/comp.
250 ml
100 mg/2 ml
5 ml al 2%
575 mg/cp.
2 g/5 ml
20, 40, 250 mg y 1g
10 mg/2 ml
5 mg/5 ml , 15 mg/3 ml
0,4 mg/1 ml
1 mg
400 g/pulsin
50 mg/10 ml
20 mg/comp.
40 mg/vial
VA
iv
iv
sc
iv
im, sc, iv
vo, sc
iv
im, iv
sc, im, iv
iv, vr, in
vo
im, iv, sc
im, iv
iv
vo
sc, im, iv
inh
im, iv, sc
iv, vo
im
vo
iv, et
vo, sl
iv
iv
im, sc
vo
im, iv
im, iv
im, iv, sc
im, iv, sc, sl, vr
sc, im, iv, et
sl
sl
iv
vo
iv
125 a 1.000 mg
1.000 mg/vial
300 mg/2 ml
50 mg/5 ml
500 ml
100 g/inh.
0,5 mg/1 ml
5 mg/1 ml
100 y 500 ml
vr, vo
iv
im, iv
iv
iv
inh
sc, im, iv
inh
iv
.../...
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Medicacin de urgencia en el Centro de Salud
21
.../...
GENRICO
SUERO GLUCOSADO 5%
SULPIRIDE
SUMATRIPTAN
SUMATRIPTAN
B () * TEOFILINA
TERBUTALINA
TIAMINA
TIETILPERAZINA
TRAMADOL
COMERCIAL
Dogmatil
Imigran
Imigran
Eufilina
Terbasmin
Benerva
Torecan
Adolonta
PRESENTACIN
500 ml
100 mg/2 ml
6 mg
50 mg/comp.
200 mg/10 ml
10 mg/ml
100 mg/1 ml
6,5 mg/sup.
100 mg/2 ml
VA
iv
im
sc
vo
iv
inh
im
vr
im
GENERALIDADES DE LOS TRATAMIENTOS

EQUIVALENCIAS
1 ml = 20 gotas = 60 microgotas.
1 gota = 3 microgotas.
1 microgota/min = 1 ml/h.
1 gota/min = 3 ml/h.
1 mg = 1000 g.
Gotas/min = (volumen en ml x 20)/(tiempo en minutos).
1 gota/s = 540 ml/3 horas.
BOMBA DE PERFUSIN IV (clculo de ml/hora)

ml/tiempo
15 min
20 min
30 min
100
400
300
200
250
1.000
750
500
500
2.000
1.500
1.000
1.000
1.500
3.000
60 min
100
250
500
1.000
1.500
8 horas
12,5
31
62
125
187
12 horas
8,3
21
42
83
125
24 horas
4,1
10,5
21
42
62
3.000
375
250
125
Por ejemplo, si queremos dar 1.000 ml en 8 horas lo pondremos a 125 ml/hora.

Si queremos gotas/hora se multiplica por 20 (en este caso, 2.500 gotas/hora).
Si queremos gotas/min se divide por 3 (en este caso, 41 gotas/min).
Calculando de otra forma, si multiplicamos 14 por el nmero de litros a pasar en 24 horas, obtendremos el nmero de gotas por minuto (en este caso, 14 x 3 = 42 gotas/min).
TIPOS DE VAS
Dentro de las posibles vas de administracin de medicamentos, deberemos recordar que la va venosa perifrica es la de eleccin. En caso de no poder obtener
este acceso valoraremos el uso de la va venosa central (no indicada en Atencin
Primaria, ya que requiere de unos medios, conocimientos y habilidades no disponibles a este nivel, adems de los riesgos que entraa). La va intrasea es de segunda eleccin en el nio y de tercera eleccin en el adulto (tras la va central), por
lo que deberemos conocer su manejo, ya que nos va a permitir usar cualquier tipo
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en Urgencias en
de medicacin o fluido en las mismas dosis y cantidades que una va venosa. Como
inconveniente resaltar que en el adulto no nos deja infundir grandes cantidades de
lquidos. La va endotraqueal la utilizaremos en situaciones de PCR en la que no podemos obtener ningn otro acceso. Tampoco deberemos olvidar en determinadas
situaciones otras vas, como pueden ser la sublingual, intranasal, rectal, etc.
Va traqueal
Si no podemos tener acceso iv ni intraseo, valoraremos el uso de esta va, recordando que la absorcin a travs de la misma es impredecible y que las dosis
ptimas de la mayor parte de los frmacos son desconocidas. Como norma general utilizaremos el triple de dosis que iv, disuelto en 10 ml de SF (mejor en agua
estril), dando despus 4-5 ventilaciones rpidas. Por esta va se pueden usar
atropina, adrenalina, lidocana y naloxona, pero no el bicarbonato.
Va intrasea
Su utilizacin se basa en la rica vascularizacin medular de los huesos largos
adems de no colapsarse ni en situaciones de parada cardiorrespiratoria ni en
shock extremo, comportndose como una vena rgida de gran calibre. Es una va
de urgencia, no siendo recomendable su uso durante ms de 24 horas. Se puede
utilizar de urgencia en cualquier situacin excepto en una extremidad fracturada
o ya puncionada, o si hay infeccin, quemaduras, celulitis u osteomielitis en la
zona de puncin. Adems, en los pacientes con traumatismo abdominal grave
no se debe colocar en los huesos de las extremidades inferiores. En cualquier
caso, no debemos superar los 90 segundos en canalizar un acceso venoso perifrico y en no ms de tres intentos. Si no, procederemos a emplear otro mtodo. De las diferentes localizaciones elegiremos la ms adecuada dada la edad
y el tipo de lesin del accidentado. Nosotros aconsejamos tanto en el adulto,
como en el nio, la tibial proximal, en la superficie medial de la tibia, 1-3 cm por
debajo de la meseta tibial. La profundidad depender del tamao del paciente.
Existen varios tipos de dispositivos, manuales y automticos, para adultos y nios.
FLUIDOTERAPIA EXTRAHOSPITALARIA
Todos los productos de relleno vascular tienen la misma eficacia a condicin de que
se administren en dosis adecuadas y teniendo en cuenta su grado de difusin.
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Clasificacin segn caractersticas de las soluciones
SOLUCIONES CRISTALOIDES
Glucosadas
Suero glucosado 5, 10 y 20%.
Salinas
Cloruro sdico 0,9% (suero fisiolgico, NaCl 0,9%).
Cloruro sdico 7,4% (suero salino hipertnico al 7,4%).
Cloruro sdico 20%.
Polielectrolticas
Solucin de Ringer lactato (cloruro sdico, potsico y clcico).
Correctoras del pH
Bicarbonato sdico 1 molar (solucin alcalinizante).
SOLUCIONES COLOIDES
Hidroxietil almidn.
Ventajas e inconvenientes: cristaloides - coloides
CRISTALOIDES
Menor coste
Mayor recuperacin de la diuresis
Restauran lquido intersticial
Menor duracin de efecto volmico
Provocan edema perifrico
Inducen edema pulmonar
No reacciones alrgicas
COLOIDES
Mayor coste
Alteraciones en la coagulacin
Menor volumen de infusin
Mayor duracin del efecto volmico
Menor edema perifrico
Disminuye la presin intracraneal
Posible reaccin alrgica
Bloqueo del sistema retculo-endotelial
Osmolal
Eficacia
Duracin
Ventajas e inconvenientes
mOsm/l
volmica
eficacia
CRISTALOIDES
Ms baratos, no reacciones alrgicas.
S. fisiolgico
308
0,22
1-3 h
x 2-3 volumen respecto a los coloides
S. glucosado 5%
278
0,20
1-3 h
Menor eficacia que SF. Hiponatremia.
No usar en TCE
Ringer lactato
273
0,19
1-3 h
No usar en TCE ni aplastamientos
COLOIDES SINTTICOS Ms caros. Posibilidad de reaccin alrgica.
Voluven
304
1-1,4
12-18 h Almidn. De eleccin en extrahospitalaria
ABBOCATHS
Tamao
Azul
22G
Rosa
20G
Verde
18G
Amarillo
17G
Gris
16G
Marrn
14G
PALOMILLAS
Dimetro
0,8 mm
1,0 mm
1,2 mm
1,4 mm
1,7 mm
2,2 mm
ml/min
31
54
80
125
219
270
Naranja
Azul
Verde
Crema
Tamao
25G
23G
21G
19G
Dimetro
0,5 mm
0,65 mm
0,8 mm
1,1 mm
ml/min
2,5
7
17
50
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en Urgencias en
LA MEDICACIN EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

USO DE FRMACOS EN EL EMBARAZO
Para disminuir las complicaciones derivadas de los medicamentos deberemos
utilizarlos solamente cuando exista una necesidad que lo justifique, y cuando el
beneficio derivado de su empleo sea superior a los posibles riesgos. Deberemos
conocer en profundidad los medicamentos ms seguros, su dosis eficaz y la mejor
va de administracin, teniendo en cuenta la edad gestacional. Recordar que el
riesgo potencial para el feto no es conocido con exactitud para la mayora de los
frmacos.
Clasificacin de riesgo fetal de la FDA
La Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU. clasifica los frmacos en cinco
categoras, en funcin de los riesgos potenciales de teratognesis. Estas categoras se asignan en funcin del tipo de estudios realizados y de la informacin
disponible para evaluar el posible riesgo.
Categora A: los estudios controlados realizados en mujeres embarazadas no
han demostrado un riesgo para el feto durante el primer trimestre, y no existe
evidencia de riesgo en trimestres posteriores, por lo que la posibilidad de teratognesis parece remota.
Categora B: se distinguen dos supuestos:
Estudios en animales gestantes no han mostrado riesgo teratgeno, aunque
no se dispone de estudios controlados en embarazos humanos.
Estudios en animales han mostrado un efecto teratgeno que no fue confirmado en estudios en embarazadas durante el primer trimestre de gestacin,
y no existe evidencia de riesgo en trimestres posteriores.
Categora C: aquellos frmacos para los que se considera que slo han de administrarse si el beneficio esperado justifica el riesgo potencial para el feto. Dos
posibilidades:
Estudios en animales gestantes han revelado efectos teratgenos sobre el
feto y no existen estudios en mujeres.
No existen estudios disponibles, ni en mujeres ni en animales.
Categora D: existe una clara evidencia de riesgo teratgeno, aunque los beneficios pueden hacerlos aceptables a pesar de los riesgos que comporta su
uso durante el embarazo; por ejemplo, cuando el medicamento es necesario
para tratar una enfermedad grave o una situacin lmite y no existen alternativas
ms seguras.
Categora X: estn contraindicados en mujeres que estn o pueden quedar
embarazadas. Los estudios, en animales o en humanos, han mostrado la aparicin de anormalidades fetales, y/o existen evidencias de riesgo teratgeno basado en la experiencia humana, por lo que el riesgo de su empleo en embarazadas claramente supera el posible beneficio.
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NIVELES DE RIESGO PARA LA LACTANCIA

Nivel 0: sustancia con seguridad demostrada para la lactancia y para el lactante. Producto seguro, compatible con la lactancia por haber informacin suficiente publicada en la literatura cientfica. Puede tomarse con amplio margen
de seguridad.
Nivel 1: sustancia que podra provocar efectos adversos muy leves sobre la lactancia o el lactante, o se han comunicado los mismos o no hay datos publicados, pero las caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas de absorcin,
distribucin o eliminacin del producto hacen muy poco probable la aparicin
de efectos adversos. Producto moderadamente seguro: hay que considerar las
dosis, los horarios, el tiempo de administracin, la edad del lactante, etc., y
realizar un seguimiento del mismo.
Nivel 2: sustancia que podra provocar efectos adversos moderados sobre la
lactancia o el lactante o se han comunicado los mismos o no hay datos publicados, pero las caractersticas fsico-qumicas y farmacocinticas de absorcin,
distribucin o eliminacin del producto hacen muy probable la aparicin de
efectos adversos moderados. Producto poco seguro: hay que valorar la relacin riesgo-beneficio, procurar una alternativa ms segura y, en caso de no
poder evitarlo considerar las dosis, los horarios, el tiempo de administracin, la
edad del lactante, etc., y realizar un seguimiento del lactante.
Nivel 3: por los datos publicados o por las caractersticas de la sustancia se
sabe o presupone alta probabilidad de ser txica para el lactante o perjudicial
para la lactancia por inhibicin de la misma. Producto contraindicado en la lactancia. Se precisa una alternativa. De no existir y ser estrictamente necesaria su
administracin a la madre, obligara a la interrupcin de la lactancia.
Resumen
Nivel 0: seguro, compatible; no hay riesgo para lactancia-lactante.
Nivel 1: bastante seguro; efectos adversos poco probables, riesgo leve.
Nivel 2: poco seguro; hay riesgo, valorar cuidadosamente.
Nivel 3: contraindicado; buscar alternativa o cese de la lactancia.
El siguiente cuadro recoge los medicamentos a los que hacemos referencia y su
uso en embarazadas y madres lactantes. Es slo orientativa, pues las distintas
bases de datos existentes no coinciden en sus criterios, fundamentalmente en
cuanto a la lactancia. En el embarazo, la clasificacin de la FDA es generalmente
aceptada.
Los fabricantes aconsejan siempre en ambas situaciones la mxima precaucin
y dar medicacin slo si es imprescindible y si el beneficio esperado supera posibles afectos adversos conocidos o desconocidos.
Se incluyen tambin las drogas de abuso.
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en Urgencias en
FRMACOS
EMBAR.
APARATO CIRCULATORIO
Adenosina
D
Adrenalina
C
Amiodarona
C
ARA II
C-D
Atropina
C
LACT.
1
0
2
1
0
Beta-bloqueantes
Dobutamina
Dopamina
Digoxina
Espironolactona
Furosemida
IECA
C
C
C
C
C-D
C
C-D
0-2
0
1
0
0
1
0-1
Lidocana
Nifedipino
Nitratos, nitroglicerina
Tiacidas
C
C
C
B-D
0
0
1
0
B
No en 1.er tr.
C
C
A
B
B
0
1
0
0
0
0
1
C
C
B
B
0
0
0
0
APARATO DIGESTIVO
Almagato
Cinitaprida, cleboprida
Dimeticona, simeticona
Evacuantes osmticos
Lactulosa
Loperamida
Metoclopramida
Omeprazol
Parafina
Ranitidina
Sucralfato
APARATO LOCOMOTOR
Alopurinol
C
Celecoxib
C
Ciclobenzaprina
B
Colchicina
C
Dexketroprofeno
D
Diclofenaco
B
Ibuprofeno
B (D en 3.er tr.)
Indometacina
B (D en 3.er tr.)
Ketorolaco
C (D en 3.er tr.)
Naproxeno
B
Piroxicam
B
0
1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
APARATO RESPIRATORIO
Acetilcistena
Bromuro de ipratropio inh
0
0
B
B
EFECTOS SOBRE LA LACTANCIA

Evitar. Riesgo poco probable.
Poco segura, evitar.
Efectos anticolinrgicos. Compatible con
lactancia materna.
Usar mejor los de accin corta.
Precaucin.
Suprime la lactancia. Evitar.

Compatibles con lactancia, mejor pasados los
primeros 30 das.
Bastante seguro.
Suprimen la lactancia. No hay riesgos para

el lactante.
Riesgo poco probable. Evitar.
Uso generalmente aceptado.

Controlar: sedacin y distonas. El fabricante
no lo aconseja.
Compatible con lactancia materna. Precaucin.
Aprobado.
Evitar.
Evitar.
No ha creado problemas.
No ha causado problemas. Compatible.
Seguro a las dosis recomendadas.
Compatible con lactancia materna en uso agudo.
.../...
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27
.../...
FRMACOS
Budesonida
Codena
Cromoglicato sdico
Dextrometorfano
Efedrina sistmica
EMBAR.
B
C
B
C
C
LACT.
1
1
0
0
3
Efedrina local
Fluticasona
Formoterol, salmeterol
Salbutamol
C
C
C
C
0
1
0
0
Teofilina
Terbutalina
C
B
0
0
ANTIINFECCIOSOS
Aciclovir
Amoxicilina +/- clavulnico
Azitromicina
Cefalosporinas
Ciprofloxacino
Claritromicina
Cloranfenicol
Cloxacilina
Cotrimoxazol
Eritromicina
Estreptomicina
Etambutol
Famciclovir
Fluconazol
Fosfomicina
Gentamicina
Isoniacida
Lindan
Mebendazol
Metronidazol
Miconazol
Moxifloxacino
Neomicina
Nistatina
Nitrofurantona
Norfloxacino
Pamoato de pirantel
Penicilinas
Tobramicina
C
B
B
B
C
C
C
B
C
B
D
B
B
C
B
C
C
B
C
B
C
C
C
B
B
C
C
B
C
0
0
0
0
0
0
2
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
2
2
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
No ha causado problemas.
0
1
Compatible. Profilaxis con 1 mg/semana Vit K.

No usar a altas dosis.
SANGRE Y COAGULACION
Acenocumarol
D
cido acetilsaliclico
C (1.er tr.)-D

Mejor inhalado.
Compatible con lactancia materna. Bajo riesgo.
Irritabilidad. Alt. del sueo.

Mejor la pseudoefedrina.
Compatible con lactancia materna.

Mejor inhalado.
Irritabilidad. Supervisar.
Compatibles con lactancia materna.

No se han comunicado efectos adversos.
Contraindicado. Evitar.
No existen datos concluyentes.
No contraindicada. Altera flora intestinal.
Compatible con lactancia materna. Supervisar.

Neurotxico. Buscar alternativas.
Pocos datos.
Evitar.
No usar si existe dficit de G-6PD.
Compatibles. Posible sensibilizacin.

No contraindicada. Altera la flora intestinal.
.../...
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en Urgencias en
.../...
FRMACOS
cido aminocaproico
cido flico
cido tranexmico
Clopidogrel
Dipiridamol
Enoxaparina
Fitomenadiona
Heparina
Hierro
Warfarina
SISTEMA ENDOCRINO
Anticonceptivos orales
Bromocriptina
Carbimazol
Cetirizina
Dexametasona
Dexclorfeniramina
Estatinas
Gemfibrozil
Glitazonas
Glucagn
Glucosa hipertnica
Hidrocortisona
Insulina
Levonorgestrel oral
Loratadina, desloratadina
Metformina
Metilprednisolona
Prednisona
Repaglinida
Sulfonilureas
Tiroxina, hormonas tiroideas
EMBAR.
C
A
B
B
C
B
C
C
C
D
LACT.
1
0
0
2
1
0
0
0
0
0
X
C
D
B
C
B
X
C
C
B
A
C
B
A
B
B
C
B
C
B-C
A
1
3
1
0
1
2
2
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
SISTEMA NERVIOSO
cido valproico
D
Alprazolam
D
Biperideno
C
Bromazepam, tetrazepam
D
Buprenorfina
C
Carbamazepina
D
Clometiazol
No en 1.er y 3.er tr.
Clonazepam
D
Cloracepato
D
Clorpromazina
C
Dextropropoxifeno
C
Diazepam
D
Fenitona
D
Fenobarbital
D
1
1
2
2
1-2
0
2
1
1
1
0
2
0
1

Precaucin.
Evitar.
No se han descrito efectos adversos.
Evitar.
Suprime la lactancia materna.
Control estricto, crecimiento y analtica.
Evitar.
Poco recomendable.
Evitar.
Evitar.
Pocos datos. Riesgo poco probable.

Con precaucin.
Contraindicado.
Excepto altas dosis.

Evitar.
Preferible la glibenclamida.
Compatibles con lactancia materna.

Evitar.
Evitar.
Evitar.
Evitar.
Compatible con lactancia materna. Precaucin.
Vigilar depresin SNC y respiracin.
Ictericia, letargia. Uso a dosis bajas.
Galactorrea, sedacin. Vigilar.
Otras alternativas.
No recomendado. Sedacin, letargia a dosis altas.
Evitar.
Letargia. Supervisar.
.../...
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.../...
FRMACOS
Fentanilo
Flumazenil
Gabapentina
Haloperidol
ISRS
Litio
Levomepromacina
Lorazepam, lormetazepam
Meperidina
Metadona
EMBAR.
B-D
C
C
C
B-C
D
D
D
B-D
C
LACT.
0
1
1
0
0-1
2
2
1
0
1
No en 1.er y 3.er tr.

D
B-D
B
B
B
C
C
C
C
C
B
C
C
C
B
1
0
1
1
1
0
1
1
1
0
0
2
1
1
1
1
OTROS
Bicarbonato sdico
Carbn activado
Butilescopolamina
Cianocobalamina (B12)
GGAT
Manitol
Piridoxina (B6)
Polietilenglicol
Tiamina (B1)
Vacuna antigripal
Vacuna anti-hepatitis B
Vacuna antitetnica
C
A
C
A*
C
C
A*
C
A*
C
C
C
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
DROGAS
Alcohol
Anfetaminas
Cafena
Cocana
D
C
B
X
2
3
0-1
3
Metamizol
Midazolam
Morfina
Naloxona
Oxicodona
Paracetamol
Pentazocina
Pregabalina
Risperidona
Sulpiride
Sumatriptan
Tietilperacina
Tramadol
Tricclicos
Triptanes
Zolpidem

Aprobado por la Asoc. Americana de Pediatra.
Precaucin.
Evitar.
Existen pocos datos. Valorar su uso.
No han causado problemas.
Contraindicado generalmente.
Evitar.
Evitar.
Como terapia de mantenimiento supervisado.
Evitar.
Evitar.
Evitar.
Compatible con lactancia materna. Evitar.
Evitar.
Aceptable con supervisin.
Evitar.
Evitar.
No se ha demostrado dao. Evitar.
Evitar.
Evitar.
Compatibles con supervisin.
Mayor seguridad el sumatriptan.
Evitar.
Precaucin.
Compatible.
Precaucin.
Compatible excepto altas dosis.
Compatible.
Compatible.
Precaucin.
Desaconsejado.
Contraindicadas.
Irritabilidad. Alteraciones del sueo a dosis altas.
Contraindicada.
.../...
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en Urgencias en
.../...
FRMACOS
Hachs
Herona
LSD
Marihuana
Nicotina
EMBAR.
C
X
X
X
D-X
LACT.
3
3
3
3
1

Contraindicado.
Contraindicada.
Contraindicado.
Contraindicada.
Se admite el consumo moderado.
Desaconsejada.
* C a altas dosis o va parenteral.
Para mayor informacin recomendamos las siguientes web:

http://www.agemed.es de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos
Sanitarios, y entrar en la Gua de prescripcin teraputica.
http://www.vademecum.es que recoge la informacin proporcionada por los fabricantes.
http://www.e-lactancia.org del Servicio de Pediatra del Hospital de Denia, para
medicamentos y lactancia.
LAS AMBULANCIAS DE SOPORTE VITAL BSICO Y SU PAPEL

EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA
Dentro de las diferentes categoras de los vehculos dedicados al transporte urgente de enfermos disponemos de las ambulancias asistenciales, las cuales estn
acondicionadas para permitir una asistencia tcnico-sanitaria en ruta; en esta categora estn incluidas tanto las ambulancias destinadas a proporcionar un soporte vital bsico (SVB), como las de soporte vital avanzado (SVA), en funcin de
su equipamiento sanitario y dotacin de personal. Las ambulancias no asistenciales, destinadas al transporte de pacientes en camilla, con excepcin de unos
mnimos, no estn dotadas ni acondicionadas para la asistencia mdica en ruta.
Las caractersticas tcnicas de los vehculos, su equipamiento sanitario y dotacin, cualificacin y formacin de personal vienen prefijados por Ley.
Las ambulancias de SVB prestan su servicio en situaciones de urgencia que requieren asistencia sanitaria inmediata con posible traslado de los pacientes al
hospital de referencia ms prximo, en las Zonas Bsicas de Salud incluidas
dentro de su mbito de cobertura geogrfica, estando disponibles las 24 horas
del da los 365 das del ao y con un tiempo de respuesta inmediato. La distribucin geogrfica de las mismas est planteada para asegurar una atencin
sanitaria adecuada en aquellas zonas geogrficas distantes de otros recursos
sanitarios ms avanzados, como son las ambulancias de SVA y los hospitales.
La principal caracterstica de las ambulancias de SVB es que gracias a su
equipamiento tcnico-asistencial permite la incorporacin de personal sanitario principalmente proveniente de los Centros de Salud en los que se ubica
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(mdico y/o de enfermera) al mismo, pasando as a constituir un SVA, favoreciendo el traslado urgente asistido de calidad.
El hecho de disponer de una ambulancia de SVB cercana a nuestro puesto
de trabajo implica el disponer de un recurso ideal ante las urgencias y emergencias sanitarias, que viene a complementar el material y personal del que
se dispone en los centros y consultorios. Por lo tanto, debemos conocer la
ubicacin de estos recursos, su composicin y su disponibilidad.
El personal fijo que conforma las ambulancias de SVB est formado por dos
tcnicos de transporte sanitario, uno de los cuales es el conductor.
A continuacin pasamos a describir la composicin de medios de los que dispone:
Equipamiento general
Extintor de incendios.
Nevera con termostato.
Contenedores de agujas.
Sistema de aspiracin.
2 equipos porttiles de
oxigenoterapia (2 litros).
2 botellas de 10 litros fijas.
1 de 5 litros porttil.
Camilla (190 x 45,6 cm). 150 kg.
Carro portacamillas.
Silla de ruedas plegable ligera.
Cua de material plstico y botella
irrompible.
Linterna de bateras recargables
con cono amarillo.
2 linternas frontales de pilas (tipo
Petzl).
2 cascos con proteccin ocular
homologados.
2 gafas de proteccin ocular.
Lencera: mantas, sbanas y
almohada.
Bolsas para mareo.
Equipamiento para liberacin
de accidentados.
Material de extricacin
Pata de cabra grande.
Pata de cabra pequea.
2 destornilladores de punta plana

de 30 cm.
1 maza pequea.
1 cuchilla para cortar goma.
1 cuchilla cortacinturones.
Cizalla de 60 cm.
Cizalla pequea.
Astral de 700 g.
Pala cuadrada con mango
corto.
Equipamiento respiratorio
Resucitadores manuales:
2 para adultos.
1 peditrico.
1 neonato.
Bolsa reservorio.
Mascarilla transparente.
Tubo conexin oxgeno.
Aspirador porttil.
Equipo de intubacin:
2 laringoscopios.
Pinzas de Magill.
Fiadores de intubacin.
Cardiocirculatorio y
monitorizacin
Monitor desfibrilador (DESA), sin
pantalla.
Maletines de RCP diferenciados
para adulto y nio que permitan
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en Urgencias en
su utilizacin en el exterior de la
ambulancia, con el material
adecuado:
1 maletn de soporte circulatorio.
1 de soporte respiratorio.
1 peditrico (con regla).
Manguitos de TA de adulto,
adulto obeso, peditrico y
neonatal.
Dos esfigmomanmetros
manuales aneroides.
Pulsioxmetro porttil.
Equipamiento de traumatologa
e inmovilizaciones
Colchn de vaco de tamao
adulto.
Juego de 5 frulas de vaco de
diferentes tamaos.
Frula de extricacin tipo
FERNO KED.
Frulas de traccin de pierna.
Inmovilizador de cabeza Dama
de Elche.
Collarines:
2 juegos de collarines cervicales
tamaos XL, L, M, S y P modelo
Philadelphia.
1 collarn extensible (regulable).
1 collarn peditrico de espuma
inyectada.
Camilla de tijera.
Maletn de curas en plstico.
Equipamiento de pediatra
Equipo de intubacin peditrica
neonatal:
1 laringoscopio de fibra ptica
peditrico neonatal con dos
palas.
1 pinza tipo Magill peditrica.
Fiadores de intubacin.
Fonendoscopio peditrico.
Equipamiento quirrgico
Pinza de Adson de 12 cm.
Pinza de diseccin de 14 cm.
Pinza de Kcher recta de 14 cm
(2 unidades).
Pinza de mosquito recta de
13 cm (2 unidades).
Pinza de mosquito curva de
13 cm.
Portaagujas de Mayo-Hegar
de 15 cm.
Sonda acanalada.
Tijera de diseccin curva
de 14 cm.
Tijera de diseccin recta
de 14 cm.
1 tijera de diseccin de
14 cm.
1 pinza Kcher recta de
14 cm.
Otro aparataje
Equipo de diagnstico:
Oftalmoscopio.
Otoscopio.
Rinoscopio.
2 linternas de exploracin.
Martillo de reflejos.
Medidor de glucemia.
Calienta sueros con termostato.
3 tijeras tipo Jesco.
Tijera Lister de 18 cm.
2 termmetros clnicos digitales.
Relacin de productos
farmacuticos en SVB
El material farmacutico est
distribuido dentro de la ambulancia
y en los maletines de circulatorio,
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respiratorio y curas. Parte de estos

frmacos no se disponen en los
Centros de Salud.
Acetilsaliclico 300 mg comp.
N-Acetilcistena 2 g vial.
Adenosina 6 mg amp.
Adrenalina 1 mg amp.
Adrenalina 1 mg jer. precargada.
Agua para inyeccin.
Alcohol etlico 70.
Amiodarona 150 mg amp.
Apsito con antiinfeccioso cicatr.
Atropina 1 mg amp.
Bicarbonato 1M 250 ml .
Biperideno clorhidrato
5 mg amp.
Budesonida 0,5 mg sol.
inhalatoria.
Butilescopolamina, bromuro amp.
Captopril 25 mg comp.
Carbn activado 50 g.
Clorhexidina 1%.
Clorhexidina 5%.
Cloruro sdico 0,9% 10 ml,
100 ml, 500 ml.
Cloruro sdico 0,9% lavador
100 ml.
Dexclorfeniramina amp.
Diazepam 10 mg amp.
Diazepam 5 mg comp.
Diazepam 5 mg microenemas.
Digoxina 0,25 mg amp.
Dopamina 200 mg amp.
Fenitona 250 mg amp.
Flumazenilo 0,5 mg amp.
Furosemida 20 mg amp.
Gelatina polimerizada lminas.
Glucgeno 1 mg.
Glucosa 50% vial.
33
Glucosa 5% 100 ml, 500 ml.

Lidocana 5%.
Haloperidol 5 mg amp.
Hidrocortisona 500 mg.
Hidroxietil almidn.
Ibuprofeno 600 mg comp.
Insulina rpida.
Ipratropio, bromuro.
Ketorolaco 30 mg amp.
Lorazepam 1 mg comp.
Lubricante hidrosoluble
urolgico.
Manitol 20% 250 ml.
Mepivacana 2%.
Metamizol 2 g amp.
Metil prednisolona 20 mg,
40 mg, 1 g vial.
Metoclopramida amp.
Midazolam 5 mg/ml 15 mg/3 ml
amp.
Naloxona 0,4 mg.
Nitroglicerina spray.
Nitroglicerina 50 mg amp.
Omeprazol 20 mg comp.
Omeprazol 40 mg vial.
Paracetamol 500 mg comp.
Paracetamol 1 g vial.
Perxido de hidrgeno 10%
250 ml.
Povidona yodada 10 ml.
Ringer lactato 500 ml.
Salbutamol sol. inhalatoria.
Salbutamol amp.
Salbutamol inhalador.
Sulfadiazina argntica pomada.
Sulpiride 100 mg amp.
Teofilina 200 mg amp.
Tiamina 100 mg amp.
Tramadol 100 mg amp.
Vaselina pomada.
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en Urgencias en
Material y productos sanitarios

en SVB
Agujas hipodrmicas 0,5 x 16;
0,9 x 25; 0,8 x 40.
Aguja intrasea big para adultos
y nios.
Apsito autoadh. Mepore de
6 x 7, 9 x 20, 9 x 15.
Bistur estril desechable
del n. 11.
Bolsas basura.
Bolsa colectora de orina 2.000 ml.
Campos estriles de
50 x 50 c/adhesivo.
Cnula yankauer varios tamaos.
Catter insyte n. 14, 16, 18, 20,
22, 24.
Catter pleural pleurocath de
50 cm x 8.
Compresa gasa de 45 x 45.
Compresores smarch.
Conexiones de tefln.
Contenedor de bolsillo.
Contenedor de residuos de
3 litros.
Depresores lengua madera.
Electrodos desechables adultos.
Electrodos desfibrilacin.
Empapadores de 60 x 60.
Equipo gotero.
Esparadrapo seda de 5 x 2,5;
5 x 5.
Gafas de oxgeno.
Gasa estril 7,5 x 7,5 plegada.
Gel neutro manos 500 ml
baktolin.
Guante ciruga estril 6,5; 7;
7,5; 8.
Guantes no estriles T/p, T/m,
T/g.
Jeringas 2 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml,
50 ml.
Jeringa de insulina 0,5 c/aguja

de 0,30 x 8.
Lancetas desechables.
Llave de tres vas.
Manta rescate termoaislante.
Mascarilla O2 adulto y peditrica.
Mascarilla O2 reservorio adulto y
peditrica.
Mascarilla p/aerosol t/hudson
adulto y peditrica.
Mascarillas desechables.
Palomilla n. 19, 21, 23, 25, 27.
Pilas alcalinas todos tamaos
de 1,5 v.
Pinza umbilical estril.
Rasuradoras desechables.
Regulador de flujo dosiflow.
Sutura c/aguja 2/0, 3/0.
Sonda aspiracin 8, 10, 12, 14,
16, 18.
Sonda nasogstrica 10, 12, 14,
16, 18.
Sonda vesical ltex 12, 14, 16,
18, 20.
Sterillium de 500 ml
desinfectante.
Sutura leukostrip 4 x 38 mm, 6,4
x 76 mm.
Tiras reactivas glucosa en sangre.
Tubo Guedel n. 00, 0, 1, 2, 3, 4,
5.
Tubo endotraqueal s/baln
n. 3, 4, 5.
Tubo endotraqueal c/baln n. 5,
6, 7, 8, 9.
Vlvula de Heimlich.
Venda crep de 4 x 5, 4 x 7,
10 x 10.
Venda de gasa de 5 x 5, 5 x 7,
10 x 10.
Venda elastoplast de 6 x 5,
10 x 2,5.
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3. Medicacin de uso espordico

y/o de extrema urgencia
Enrique Capella Callaved, Nieves Doz Saura y Esteban Sanmartn Snchez
N-ACETILCISTENA
Presentacin: ampollas al 20% (2 g en 10 ml).
Preparacin: ver dosis.
Vas: iv.
Accin:
Protege el hgado de la necrosis en casos de intoxicacin por paracetamol.
Iniciar en las primeras 8-10 h tras la ingesta de la sobredosis.
Precauciones-contraindicaciones:
Precaucin en asmticos y en adultos con insuficiencia respiratoria.
Insuficiencia renal.
Insuficiencia heptica aguda.
Indicaciones:
Antdoto de la intoxicacin por paracetamol.
En intoxicacin por hidrocarburos podra evitar la necrosis heptica.
Dosis:
Inicio: 150 mg/kg (5 viales) + 200 ml SG5% en 15-30 min. Despus: 50 mg/kg
(2 viales) + 500 ml SG5% en 4 h a 120 ml/h. Despus: 100 mg/kg + 500 ml
SG5% durante 16 horas a 31 ml/h.
Embarazo: Categora B. Lactancia: Riesgo 0.
ADENOSINA
Presentacin: ampollas de 2 ml con 6 mg.
Preparacin: en bolo, directa.
Vas: iv.
Accin:
Antiarrtmico, depresor del ndulo sinusal, cronotropo negativo.
Deprime la conduccin del nodo AV, produciendo bloqueo.
Vida media inferior a 10 s.
Bloqueo aurculo-ventricular.
Asma, EPOC, cor pulmonale, enfermedad del seno.
Embarazo, IAM en fase aguda.
Tratamiento con dipiridamol (Persantn, Asasantn).
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en Urgencias en
Indicaciones:
Cardioversin de taquicardias paroxsticas supraventriculares.
Facilita el diagnstico de otras taquiarritmias (ACxFA) y del flutter auricular.
Dosis:
Va iv en bolos de 1-2 s, seguido de bolo de 20 ml de SF. La dosis recomendada
es de 1. dosis 6 mg, 2. dosis 12 mg y 3. dosis 12 mg.
Embarazo: Categora D. Lactancia: Riesgo 1.
ADRENALINA/EPINEFRINA
Presentacin: ampollas de 1 ml con 1 mg de adrenalina al 1/1.000. Existe una
presentacin con la jeringa precargada.
Preparacin: una ampolla en 9 ml de SF (1:10.000) (1 ml = 0,1 mg). Comprobar
siempre la dilucin.
Vas: sc, im, inh, in, et, iv.
Accin:
Potente vasoconstrictor.
Simpaticomimtico.
Broncodilatador (beta-2).
Aumenta el gasto cardiaco (beta-1). Inotropo y cronotropo positivo.
En HTA, hipertiroidismo, feocromocitoma, etc.
Con tricclicos se aumenta el riesgo de arritmias.
Cuidado junto a otras drogas presoras.
En enfermedad cerebrovascular, por riesgo de hemorragia cerebral.
Atraviesa la placenta.
No mezclar con bicarbonato, nitratos, lidocana ni aminofilina.
Indicaciones y dosis:
Shock anafilctico: 1/2 amp. cada 10-15 min sc. Inicio de accin a los 5-15 minutos y dura de 1 a 4 horas.
Laringoespasmo: va inhalatoria 1/2 -1 amp. en 5 ml de SF.
PCR: droga de eleccin en todas las situaciones de parada, 1 amp. cada vez
segn algoritmo. Vas iv o et (3 mg en 10 ml de SF) el efecto es inmediato, mximo a los 2 min y dura 3-5 min.
Bradicardia sinusal: 1 amp. iv en bolus. No es primera opcin (lo es la atropina).
Soporte inotrpico: 2-20 g/kg/min. Dilucin 3 mg en 250 ml SG5% (12
g/ml).
Embarazo: Categora C. Lactancia: Riesgo 0.
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Medicacin de uso espordico y/o de extrema urgencia
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AMIODARONA
Presentacin: ampollas de 3 ml con 150 mg y comprimidos de 200 mg.
Vas: vo, iv.
Accin:
Enlentecimiento del automatismo sinusal, de la conduccin AV a nivel nodal y disminucin de la excitabilidad cardiaca global.
Antagonista no competitivo sobre los receptores alfa y beta.
Inotropo negativo.
Vasodilatacin arterial perifrica.
Disfuncin sinusal con bradicardia sintomtica.
Bradicardias por bloqueo AV.
Bocio o disfuncin tiroidea.
Limitar dosis en insuficiencia heptica.
La inyeccin iv rpida puede provocar hipotensin grave.
No dar junto a bloqueadores beta ni verapamil.
Indicaciones:
Va oral:
Profilaxis del flutter y fibrilacin auricular.
Profilaxis de arritmias paroxsticas supraventriculares.
Tratamiento de las arritmias ventriculares de la miocardiopata hipertrfica.
Endovenosa:
Control y conversin a ritmo sinusal de taquiarritmias supraventriculares y de
taquicardia-fibrilacin ventricular recidivantes.
Dosis:
Va oral: dosis inicial de 200 mg cada 8 horas, durante 1 semana, para reducir
la dosis a 200 mg cada 12 horas durante la semana; dosis de mantenimiento
de 200 mg/da.
Endovenosa:
Dosis de carga: 5 mg/kg durante 20 min (2 amp. en 100 ml SF o SG5% a pasar
en 10-20 min).
Dosis de impregnacin: 6 amp. (900 mg) en 500 ml de SG5% en 24 h (21 ml/h).
En PCR: 300 mg en bolo entre la 3. y 4. desfibrilacin.
Embarazo: Categora C. Uso limitado a gestantes con arritmias graves refractarias y a las mnimas dosis posibles. Lactancia: Riesgo 2.
ATROPINA
Presentacin: ampolla de 1 ml con 1 mg.
Preparacin: en bolo directo o diluido, 1 amp. de 1 mg en 9 ml de SF (1 ml = 0,1 mg).
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en Urgencias en
Vas: iv, sc, im, et, in, vo. Vas iv y sc el efecto es inmediato y dura 2-3 h.
Accin:
Parasimpaticoltico: por bloqueo vagal aumenta el automatismo y velocidad de
conduccin cardiacos. A dosis inferiores a 1/2 amp. tiene efecto paradjico, con
bradicardia.
Anticolinrgico: disminuye las secreciones salivar y bronquial, el tono y el peristaltismo intestinal y vesical, etc.
Antimuscarnico, broncodilatador por relajacin bronquial, midritico (ciclopleja,
visin borrosa, etc.).
No mezclar con bicarbonato.
Indicar al hospital de referencia que se le ha administrado, para evitar confundir
con la midriasis provocada.
Taquicardia y tirotoxicosis.
Atona intestinal.
Retencin urinaria.
Sndrome anticolinrgico con boca seca, etc.
Tricclicos, opiceos, antiparkinsonianos, otros anticolinrgicos (se potencian).
Precaucin en casos de glaucoma, hipertrofia de prstata e hipertermia.
Indicaciones y dosis:
Asistolia/DEM: 3 mg iv dosis nica.
Bradicardia sintomtica: 0,5 mg iv cada 3-5 min (1/2 amp.).
Antdoto organofosforados: 1-2 mg cada 5-10 minutos hasta que desaparezca
la clnica o aparezcan signos de atropinizacion (midriasis, sudor, taquicardia
mayor de 120 lpm, etc.).
Dosis total: 3 mg adulto; 2 mg adolescente.
BENZODIAZEPINAS
Presentacin:
lprazolam, Trankimazin: vo 0,25, 0,50, 1 y 2 mg.
Bentazepan, Tiadipona: vo 25 mg.
Bromazepan, Lexatn: vo 1,5, 3 y 6 mg.
Brotizolam, Sintonal: vo 0,25 mg.
Clobazam, Noiafren: vo 10 y 20 mg.
Clonazepam, Rivotril: vo 0,5 y 2 mg, gotas 2,5 mg/ml; iv vial 1 mg.
Clorazepato, Tranxilium: vo 5, 10, 15, 25 y 50 mg.
Clotiazepam, Distensan: vo 5 y 10 mg; iv vial 20, 50 y 100 mg.
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Diazepam, Valium: vo 5 y 10 mg; iv amp. 10 mg; Rectal Stesolid: microenemas

de 5 y 10 mg.
Flunitracepam, Rohipnol: vo 1 mg; iv vial 2 mg/ml.
Ketazolam, Marcen, Sedotime: vo 15, 30 y 45 mg.
Loprazolam, Somnovit: vo 1 mg.
Lorazepam, Idalprem, Orfidal: vo 1, 2 y 5 mg.
Lormetazepam, Loramet, Noctamid: vo 1 y 2 mg, y gotas 2,5 mg/ml.
Midazolam, Dormicum: vo 7,5 mg; iv amp. 5 y 15 mg. Ver ficha propia.
Clasificacin:
INDICACIN MS HABITUAL
Ansiedad
Corto
Duracin
del
Medio
efecto
Largo
Alprazolam
Bromazepam
Clotiazepam
Ketazolam
Lorazepam
Cloracepato
Diazepam
Insomnio
Convulsiones
Brotizolam
Midazolam
Triazolam
Lorazepam
Flunitrazepam
Loprazolam
Lormetazepam
Lorazepam
Diazepam
Clobazam
Clonazepam
Preparacin: ver indicacin, segn producto; iv e im administracin lenta, teniendo disponible el flumazenilo por posible parada cardiorrespiratoria.
Vas: vo, im, iv, vr, segn la sustancia.
Accin: mediada a travs del sistema inhibidor GABA (cido aminogammabutrico). Ver clasificacin en el cuadro.
El perfil de toxicidad es similar en todas las benzodiazepinas, la mayor parte de
las reacciones adversas dependen de la va de administracin y la dosis.
Depresin respiratoria.
Reaccin paradjica: agresividad, agitacin, ansiedad.
Dependencia fsica, psquica y tolerancia.
Taquicardia, palpitaciones, hipotensin, efecto inotropo negativo.
Estreimiento, sequedad, nuseas, vmitos, citlisis, colstasis, hipo.
Retencin urinaria, alteracin de la libido.
Incoordinacin, somnolencia, amnesia, apata, desorientacin, euforia, disartria,
estupor.
Cuidado en ancianos, insuficiencia heptica y renal, nios y embarazadas.
Vigilar interacciones farmacolgicas y su uso con otros frmacos de accin sobre
el SNC.
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en Urgencias en
Indicaciones:
Ansiedad.
Contracturas musculares y espasticidad.
Distonas y discinesias agudas.
Convulsiones.
Sedacin, inductor anestesia.
Insomnio.
Dosis:
Crisis de ansiedad-pnico: alprazolam 0,25-0,50 mg, lorazepam 1 mg sl, clorazepato 20-50 mg im, o diazepam 5-10 mg vo, im.
Convulsiones: diazepam: adultos 0,15-0,2 mg/kg iv, im, repitiendo segn necesidad. En nios 0,2-0,3 mg/kg iv, im, o rectal, repitiendo segn necesidad.
Clonazepam: adultos 1 mg iv, im.
Sedacin: midazolam: adultos 2,5 mg en 10-15 min, despus 1 mg cada 2 min.
En nios y ancianos disminuir a mitad de dosis.
Intoxicacin: ver captulo intoxicaciones.
Antdoto: ver flumazenil Anexate.
Embarazo: Categora D. Lactancia: Riesgo 0-2.
BICARBONATO SDICO
Presentacin: frasco 1M de 250 ml = 250 mEq (1 ml = 1 mEq).
Vas: iv.
Accin:
Corregir la acidosis metablica provocada por la PCR.
Hiperpotasemia moderada-severa. Intoxicaciones por tricclicos, barbitricos, salicilatos, litio o alcohol metlico. Acidosis metablica.
En solucin es incompatible con muchos frmacos.
Su extravasacin puede provocar necrosis hstica.
El bicarbonato sdico hay que pasarlo rpido.
Si recupera la respiracin espontnea, cerrar inmediatamente el gotero.
Indicaciones:
Parada cardiorrespiratoria.
Acidosis metablica aguda.
Dosis:
En parada cardiorrespiratoria la dosis es de 1 mEq/kg/dosis. La primera dosis
se administra a los 10 min del inicio de la parada (no de recibir al paciente) y se
puede repetir a los 10 min una segunda dosis.
Intoxicacin por tricclicos: 1-2 mEq/kg en inyeccin lenta.
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BIPERIDENO
Presentacin: ampolla de 1 ml con 5 mg.
Preparacin: uso directo.
Vas: im, iv.
Accin:
Anticolinrgico.
Antiparkinsoniano.
Antdoto ante los efectos extrapiramidales de determinados medicamentos.
Con otros anticolinrgicos (antiparkinsonianos, antihistamnicos, espasmolticos,
etc.) y con el alcohol se potencian los efectos neurolgicos centrales (obnubilacin, agitacin, confusin, etc.).
En glaucoma, prostatismo y cardiopata grave.
Indicaciones:
Cuadros extrapiramidales provocados por determinados medicamentos (metoclopramida, cleboprida, fenotiacinas, reserpina, etc.).
Va oral (tabletas con 2 mg y grageas retard con 4 mg) en el tratamiento del
Parkinson.
Dosis:
De 1/2 a 2 amp. im que se puede repetir cada media hora hasta un mximo de 4
veces.
CLOMETIAZOL
Presentacin: cpsulas con 192 mg.
Va: vo.
Accin:
Sedante, hipntico y anticonvulsivante.
HTA y depresin.
En insuficiencia respiratoria y hepatopata severa.
Indicaciones:
Inquietud y agitacin senil.
Abstinencia alcohlica-delrium trmens.
Dosis:
Inquietud y agitacin senil: 1 cpsula 3 veces al da.
Abstinencia alcohlica: empezar con 2-4 cps., repitiendo si procede; primer
da (primeras 24 h): 9-12 cps., repartidas en 3-4 tomas; segundo da: 6-8
cps., repartidas en 3-4 tomas; tercer da: 4-6 cps., repartidas en 3-4 tomas;
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en Urgencias en
reducir paulatinamente durante el 4.-6. da; el tratamiento completo no debe

exceder de 9 das.
CLOPIDOGREL
Presentacin: comprimidos 75 y 300 mg.
Vas: vo.
Accin:
Antiagregante.
Hemorragia aguda. Alteraciones de la coagulacin. Tratamiento concomitante
con anticoagulantes orales. Insuficiencia heptica aguda grave.
Riesgo de hemorragia, traumatismos, ciruga. Potencia al AAS y a los anticoagulantes.
Los inhibidores de la bomba de protones disminuyen su efecto antiagregante.
Indicaciones:
SCACEST. SCASEST.
Intolerancia al AAS.
Dosis:
Dosis inicial nica: 300 mg.
Mantenimiento: 75 mg/da.
CLORURO MRFICO
Presentacin: ampollas de 1 ml al 10% (10 mg). Existe tambin 1 ml al 2% (20
mg).
Preparacin: ampolla de 1 ml al 10% en 9 ml SF (1 ml = 1 mg).
Vas: iv, im, sc.
Accin:
Analgsico narctico.
Agonista opiceo.
Miosis.
Incrementa el tono de la musculatura lisa en los tractos digestivo, urinario y biliar.
Venodilatador.
Disminuye la presin de la aurcula izquierda.
Depresin del SNC: potencia a otros depresores centrales.
Estatus asmtico. Depresin respiratoria.
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Abdomen agudo no diagnosticado.

Clico biliar: puede provocar espasmo.
Diarrea por intoxicacin, colitis ulcerosa.
Nuseas, vmitos, hipotensin, bradicardia.
No mezclar con bicarbonato, aminofilina, fenobarbital o tiopental.
Indicaciones y dosis: ver captulos correspondientes.
Analgesia y sedacin: 10 mg/4 h im o sc.
Edema agudo de pulmn: empezar con 3-4 mg iv pudindose repetir la dosis
cada 5-30 min hasta un mximo de 25 mg o si aparece depresin respiratoria.
Infarto agudo de miocardio: igual que en EAP.
Intoxicacin:
Bradicardia, depresin respiratoria, hipotensin, hipotermia, miosis, colapso cardiovascular, etc.
Antdoto: Naloxona.
Embarazo: Categora B/D (si uso prolongado o altas dosis a trmino). Lactancia:
Riesgo 1.
CORTICOIDES
Presentacin:
TABLA DE EQUIVALENCIA Y CARACTERSTICAS DE LOS CORTICOIDES
Nombre genrico
Nombre
Actividad
Duracin de
Actividad
Duracin
comercial
glucocorticoide la accin mineralocorticoide
accin
Hidrocortisona
Actocortina
1
Corta
Media
Corta
6-metilprednisolona
Urbasn
5
Intermedia
Nula
Intermedia
Metilprednisolona
Solu-Modern
5
Intermedia
Nula
Intermedia
Dexametasona
Fortecortn
25
Larga
Nula
Larga
Prednisolona
Dacortn
4
Intermedia
Baja
Intermedia
Deflazacort
Zamene
3,5
Intermedia
Baja
Intermedia
Preparacin: ver sustancia activa de forma individualizada.

Vas: vo, iv, im.
Accin:
Antiinflamatoria. Inmunosupresora. Glucocorticoide. Mineralocorticoide.
Caractersticas comunes:
A dosis equipotentes todos los corticoides tienen el mismo efecto, son equivalentes.
Los de accin corta o intermedia se deben usar en situaciones de urgencia.
Los de accin larga en tratamientos crnicos.
La actividad glucocorticoide es equivalente a potencia antiinflamatoria.
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en Urgencias en
Los de actividad mineralocorticoide no deben usarse si buscamos efecto antiinflamatorio o inmunosupresor, s en insuficiencias endocrinas.
Supresin del eje hipotlamo-hipofisario-adrenal. Sndrome de Cushing.
Hiperglucemia.
Susceptibilidad para las infecciones.
Hipertensin arterial, retencin de lquidos, edemas.
Euforia, insomnio, depresin.
Convulsiones.
Nuseas, vmitos, lcera pptica.
Osteoporosis, atrofia muscular.
Catarata, glaucoma.
Indicaciones en urgencias:
Reagudizacin de EPOC.
Asmticos.
Edema cerebral.
Cuidados paliativos.
Reacciones alrgicas, shock anafilctico, picaduras, dermatitis de contacto, etc.
Dosis:
Debe de ser individualizada segn patologa y respuesta.
Ver captulos segn patologa.
Embarazo: Categora B-C. Lactancia: Riesgo 0-1.
DIGOXINA
Presentacin: ampollas de 1 ml con 0,25 mg. Comprimidos con 0,25 mg y
0,1 mg.
Vas: vo, iv.
Accin:
Inhibe la bomba de Na-K ATPasa miocrdica.
Aumenta la fuerza y velocidad de contraccin miocrdica.
Aumento del gasto cardiaco.
Disminuye la velocidad de conduccin en el ndulo AV.
Por vo, efectos teraputicos entre 30 min y 2 horas. Si es iv, efectos teraputicos
entre 5-30 min.
Bloqueo AV 2. grado tipo II y 3.er grado.
Fibrilacin auricular en el sndrome de WPW.
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Fibrilacin ventricular.
Estenosis subartica hipertrfica idioptica.
Miocardiopata amiloidtica e hipertrfica obstructiva (fallo ventricular diastlico).
Vigilar electrolitos (Ca, K, Mg) y funcin renal.
No mezclar con calcio, fenitona, nitroprusiato, cidos y lcalis.
La intoxicacin puede dar todo tipo de arritmias.
Indicaciones:
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias supraventriculares (ACxFA con FVM rpida, TSV, flutter).
Dosis: Niveles sanguneos teraputicos: 0,5-2 ng/ml (nanogramos). Dosis total
para la digitalizacin no debe de ser superior a 2 mg/da.
vo: 0,50 mg iniciales y posteriormente 0,25 mg cada 12 horas durante 3 das.
iv: 0,25-0,50 mg iniciales a pasar en 1-5 min, continuando con 0,25 mg/4-8 horas
hasta la digitalizacin completa (1-1,5 mg en 24 horas). En ancianos dosis menores.
Dosis de mantenimiento: 0,125-0,25 mg/da, 5 das por semana.
Intoxicacin-sobredosificacin:
Anorexia, nuseas, vmitos y diarrea son signos precoces de intoxicacin.
Sntomas de sobredosificacin o intoxicacin son alteraciones gastrointestinales,
hiperkaliemia, arritmias (bigeminismo ventricular, ritmo nodal, taquicardia ventricular, disociacin AV), visin borrosa, confusin, somnolencia, sncope.
DOBUTAMINA
Preparacin: 2 amp. en 500 ml de SF (1 ml = 1 mg).
Vas: iv en SF o SG5%. Perfusin continua por va venosa central.
Accin:
Agonista de receptores adrenrgicos beta-1, con mnimos efectos sobre los receptores adrenrgicos alfa y beta-2.
Beta-1: incremento de la contraccin miocrdica y aumento del volumen sistlico, con mnimos efectos cronotrpicos y aumento del gasto cardiaco.
Facilita la conduccin nodal aurculo-ventricular.
Disminuye las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares.
Estenosis subartica hipertrfica.
Precaucin en el IAM, puede aumentar su extensin.
Puede producir HTA, arritmias, angor, disnea.
Utilizar siempre bajo monitorizacin.
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en Urgencias en
Indicaciones:
Estados de bajo gasto por insuficiencia cardiaca congestiva, shock cardiognico
o ciruga cardiaca.
Shock cardiognico con TAS > 80 mmHg.
Dosis:
Iniciar con 2,5-10 g/kg/min. Regular para mantener la TAS entre 90-100.
Dosis mxima: usualmente 40 g/kg/min, pero si con dosis de 20 g/kg/min
no se consigue la respuesta adecuada, se aconseja asociar otra droga vasoactiva.
No mezclar con soluciones alcalinas por incompatibilidad fsica.
PESO
40 kg
50
60
70
80
90
100
DOSIS
1
2
3
4
4
5
5
6
2,5
5
8
9
11
12
14
15
5
11
15
18
21
24
27
30
7,5
16
23
27
32
36
41
45
10
22
30
36
42
48
54
60
12,5
29
38
45
53
60
68
75
15
36
45
54
63
72
81
90
20 g/kg/min
45
60
72
84
96
108
120 ml/hora
DOPAMINA
Preparacin: 2 amp. de 200 en 500 ml SF (0,8 mg/ml).
Vas: iv en SF o SG5%. Perfusin continua por va central.
Accin:
Simpaticomimtico precursor de noradrenalina y adrenalina.
Dosis bajas (0,5-2 g/kg/min): diurtico y vasodilatador por estmulo de receptores dopaminrgicos (D1 y D2).
Dosis media (2-10 g/kg/min): aumenta el gasto cardiaco (beta 1).
Dosis mayores de 10 g/kg/min (ya desde 5): vasoconstriccin (alfa).
Taquiarritmias (TV, FV, etc.).
Es dosis-dependiente: provoca hipotensin a bajas dosis y HTA a altas. Hay que
ajustar muy bien la dosis.
Corregir primero la hipovolemia si existe.
Cuidado en cardiopata isqumica y en enfermedad vascular oclusiva.
Feocromocitoma.
Provoca necrosis por extravasacin.
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Indicaciones:
Shock hipovolmico, postraumtico y postciruga cardiaca.
Shock cardiognico con TAS < 80 mmHg.
Insuficiencia cardiaca.
Insuficiencia renal aguda.
Dosis:
Individualizar segn peso y efecto requerido (ver accin).
Iniciar con 2,5-5 g/kg/min. Regular para mantener la TAS entre 90-100, e ir subiendo en dependencia del efecto que se busca.
Dosis mxima: usualmente 10 g/kg/min. Si necesitamos ms de 20-25, aadir
adrenalina.
Inicio a los 5 min. Vida inferior a 10 min (no es preciso hacer nada en sobredosis).
PESO
2,5
7,5
10
12,5
15
20 g/kg/min
40 kg
DOSIS
15
22
30
37
45
60
50
19
28
38
47
56
75
60
11
23
34
45
56
68
90
70
13
26
39
52
66
79
104
80
15
30
44
60
75
90
120
90
17
34
51
68
84
101
136
100
19
37
56
75
94
113
150 ml/hora
ENOXAPARINA
Presentacin: jeringas precargadas de 40 y 80 mg.
Vas: sc.
Accin:
Anticoagulante. Heparina de bajo peso molecular.
Hemorragias intensas activas o alto riesgo (ictus hemorrgico, ulcus).
Trombocitopenia o trombosis secundaria. Endocarditis sptica. Trastornos en la
coagulacin.
No por va im. Ajustar en insuficiencia renal grave y en personas de poco
peso.
Indicaciones:
Profilaxis y tratamiento de la patologa trombtica.
SCA.
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en Urgencias en
Dosis:
Prevencin: 20-40 mg/24 h sc.
Anticoagulacin: 1 mg/kg/12 h sc.
Coadyuvante de la fibrinolisis: 30 mg iv.
Embarazo: Categora B, no utilizar durante el primer trimestre del embarazo.
Lactancia: Riesgo 0.
FENITONA
Presentacin: ampolla 250 mg/5 ml (50 mg/ml).
Vas: iv.
Accin:
Anticonvulsionante.
Antiarrtmico tipo I b.
Sensibilidad a hidantonas, bloqueos cardiacos, bradicardia sinusal, sndrome de
Stoke-Adams. Embarazo y lactancia.
Margen teraputico estrecho. Monitorizacin cardiaca. Insuficiencia heptica.
Velocidad no superior a los 25-50 mg/min. Precipita en SG5%, diluirlo en SF.
Indicaciones:
Crisis epilpticas, estatus epilptico de tipo tnico-clnico.
Arritmias auriculares y ventriculares, especialmente las secundarias a digital.
Sndrome de QT largo.
Dosis:
Convulsiones: dosis inicial 18 mg/kg. 5 amp. (1.250 mg) + 100 ml SF fi 12,5
mg/ml a pasar en 30 min. Mantenimiento: 5-7 mg/kg/da en 3 dosis, cada 8 h.
Dosis mxima diaria 1,5 g.
Arritmias: 50-100 mg/10-15 min hasta reversin de la arritmia o dosis mxima
de 1 g. Ancianos: reducir la dosis total (velocidad a 10-25 mg/min).
Embarazo: Categora D (valorar su uso en un tratamiento agudo y corto en un
paciente grave). Lactancia: Riesgo 0.
FENTANILO
Presentacin: ampolla de 3 ml con 0,15 mg (0,05 mg/ml, 50 g/ml).
Preparacin: ampolla de 3 ml con 12 ml de SF (0,10 mg/ml).
Vas:
im: el efecto analgsico se inicia en 7 min y dura 1-2 horas.
iv directa: en bolo, lentamente en 1-2 min (efecto analgsico en pocos minutos y
dura 30-60 min).
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Accin:
Potente agonista opiceo de accin corta.
100 veces ms potente que la morfina.
Hipotensin menos acusada que la morfina.
Se puede asociar con AINE (ketorolaco), obteniendo una analgesia muy potente.
Depresin respiratoria. Rigidez muscular.
Retencin urinaria. leo paraltico. Nuseas, vmitos. Miosis.
Shock. Coma profundo. Paro cardiaco.
Traumatismo craneoenceflico. Hipertensin endocraneal. Asma agudo.
Con IMAO. Epilepsia.
Indicaciones:
Sedacin.
Analgesia.
Dosis: valorar peso, edad, drogas, patologa previa, condicin fsica.
Induccin: dosis inicial de 0,05-0,10 mg (1-2 ml) iv, y repetir a intervalos de 23 min hasta conseguir el efecto deseado.
Mantenimiento: 0,025-0,05 mg (0,5-1 ml) iv o im de acuerdo con las necesidades, o en infusin iv continua, 0,02-0,05 g/kg/min.
Riesgo 0.
FITOMENADIONA
Presentacin: Ampollas de 0,2 ml con 2 mg de vitamina K1 (Konakion peditrico).
Preparacin: No mezclar con otros medicamentos.
Vas: Oral para esta indicacin, o sc.
Accin:
Interviene en el mecanismo de la coagulacin, promovindola y contrarrestando los efectos de un exceso de dosificacin de anticoagulantes orales
(Sintrom).
Tarda 6-8 horas en hacer efecto y dura de 3 a 5 das. Anticolinrgico.
No administrar va im a los pacientes en tratamiento con dicumarnicos.
En embarazadas slo si no hay otra alternativa (en lactancia, sin problemas).
Indicaciones:
Hemorragias o peligro de ellas por hipoprotrombinemia, como es el caso de la
sobredosificacin de Sintrom.
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en Urgencias en
Dosis:
Desde 1 mg vo.
FLUMAZENILO
Presentacin: ampollas de 5 ml con 0,5 mg.
Va: iv.
Accin:
Antagonista de benzodiazepinas.
Selectivo en efectos sedativos, no revierte del todo la amnesia.
Sndrome de abstinencia en benzodiazepinas-dependientes.
Convulsiones en epilpticos tratados con benzodiazepinas.
Resedacin por la corta vida media (1-5 h).
Potencia la depresin central en intoxicacin por tricclicos.
Indicaciones:
Intoxicacin por benzodiazepinas. Revierte rpidamente el coma.
Diagnstico de la intoxicacin por benzodiazepinas.
Dosis:
Inicio: 0,3 mg en 15 s. Repetir cada minuto hasta efecto deseado.
Mantenimiento: 0,1-0,4 mg/h. 2 amp. (1 mg) + 100 ml SG5% o SF (11-44 ml/h).
Ajustar segn respuesta. Tambin es vlida 1/2-1 amp. 0,5 mg/hora iv.
Si con 3 mg (6 amp.) no ha habido el efecto deseado, hay que reconsiderar el
diagnstico.
FUROSEMIDA
Presentacin: comprimidos de 40 mg, ampollas de 20 mg en 2 ml.
Preparacin: en bolo directo.
Vas: iv, im. Por va iv la accin se inicia en 5 min. Los comp. vo en 30-60 min.
Accin:
Diurtico de asa.
Produce vasodilatacin renal y aumento del flujo sanguneo renal.
Hipotensor.
No usar en alteraciones electrolticas graves (hipopotasemia, hipocalcemia, etc.).
No utilizar en anuria y coma heptico.
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Favorece la hiperuricemia.
Favorece la deshidratacin y la hipovolemia.
Indicaciones:
Edema agudo de pulmn. ICC.
Edemas asociados a insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico o cirrosis.
HTA, crisis hipertensiva, sobre todo si se asocia a EAP.
Insuficiencia renal.
Hipercalcemia.
Dosis: ver captulos correspondientes.
EAP: 2-3 amp. iv en bolo, repitiendo segn necesidad cada 20 min, despus
1-2 amp. cada 4-6 horas.
Crisis hipertensiva: 2-4 amp. iv, asociado a otros antihipertensivos.
Edema perifrico: 1-2 comprimidos, valorando una segunda dosis segn respuesta 6-8 horas despus; iv o im a mitad de dosis.
GLUCOSA
Presentacin: sueros y viales de diferente concentracin (5%, 10%, 20%, 33%,
50%).
Vas: iv exclusivamente. Ante la imposibilidad de canalizar una va venosa se ha
usado la va intranasal al 50% 20 ml con buen resultado.
Accin:
Hiperglucemia.
No usar en hiperglucemias.
Lavar la va tras su uso. Solucin hiperosmolar.
Indicaciones:
Hipoglucemia.
Dosis: 500-1.000 mg/kg iv.
Al 50% directa. 1-2 ml/kg. 20-40 ml, repetir en funcin de las necesidades.
Al 33% directa. 3-6 ml/kg. 30-60 ml, repetir en funcin de las necesidades.
Al 20% directa. 50-100 ml, repetir en funcin de las necesidades.
Embarazo: Categora A. Lactancia: Riesgo 0.
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en Urgencias en
INSULINA RPIDA
Presentacin: vial 10 ml con 1.000 UI (100 UI/ml).
Vas: sc, iv.
Accin:
Hipoglucemiante.
Hipoglucemia.
Pacientes digitalizados (hipopotasemia).
Hipersensibilidad local o generalizada. Hipopotasemia.
Es la nica insulina de uso iv.
Indicaciones:
Hiperglucemia.
Hiperpotasemia.
Dosis:
Muy variable individualmente (edad, tratamiento basal, proceso intercurrente).
Control rpido: 0,1-0,2 ui/kg. 50 ui en 250 ml SF (1 ui/5 ml) a 30 ml/h (6 ui/h) iv.
Pauta orientativa sc: < 150 mg/dl: no administrar. 151-200 mg/dl: 6 ui. 201-250
mg/dl: 8 ui. 251-300 mg/dl: 10 ui. 301-350 mg/dl: 14 ui. > 350 mg/dl: 16 ui (valorar cuerpos cetnicos). Ver Hipoglucemia en captulo 9.
Inicio accin: 15 min. Duracin: 6-8 h.
KETOROLACO
Presentacin: vial 30 mg/1 ml.
Vas: im, iv.
Accin:
Antiinflamatorio no esteroideo.
Potente analgsico con escasa actividad antiinflamatoria, antipirtica y antiagregante. 30 mg = 10-12 mg morfina; im e iv lento.
Rpida absorcin (iv inferior a 1 min e im inferior a 10 min).
Escasa experiencia peditrica. Usar siempre protector gstrico.
Angioedema, broncoespasmo y asma. Ulcus, hemorragia digestiva, insuficiencia renal moderada o severa. Situacin de hipovolemia o deshidratacin.
Trastornos de la coagulacin y pacientes con terapia anticoagulante.
Hemorragia cerebral.
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Indicaciones:
Dolor moderado y severo.
Dosis:
Dosis de ataque hasta 60 mg. Mximo 90-120 mg/da (ancianos 60 mg/da).
Embarazo: 1.er y 2. trimestre categora C. 3.er trimestre categora D/C. Lactancia:
Riesgo 0.
LABETALOL
Presentacin: comprimidos 100 y 200 mg, ampolla de 100 mg/20 ml (5 mg/ml).
Vas: vo, iv.
Accin:
y bloqueante.
Administrar con el paciente en decbito supino.
BAV, diabetes, EPOC, asma.
Bradicardia intensa, enfermedad del seno, feocromocitoma, isquemia arterial perifrica, insuficiencia cardiaca con fallo sistlico.
Indicaciones
Crisis y emergencia hipertensiva, eclampsia, hipertensin, en el angor y el postinfarto, aneurisma disecante de aorta, y HTA en el ictus.
Dosis:
vo: 100 mg.
iv: bolo lento de 20 mg durante al menos 1 min, repetido a los 5 min si es necesario. Dosis mxima 100 mg.
LIDOCANA
Presentacin: ampollas de 10 ml al 5% (50 mg/ml). 1 amp. = 500 mg.
Preparacin: 1 amp. en 500 ml SG5% (1 ml = 1 mg).
Vas: iv (efecto inmediato y dura de 7-30 min) y et (en 10 ml de SF).
Accin:
Anestsico local.
Antiarrtmico (I b) por bloqueo de entrada de sodio alargando el QT.
Deprime el automatismo ventricular sin deprimir el sinoauricular.
Bradicardia sinusal.
BAV y/o bloqueo intraventricular.
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en Urgencias en
En flutter y ACxFA puede acelerar el ritmo ventricular.

Potencia los miorrelajantes.
Indicaciones:
TV, prevencin y tratamiento de arritmias ventriculares.
Epilepsia refractaria a tratamiento habitual.
Dosis:
Dosis inicial: bolo iv de 1-1,5 mg/kg. Repetir cada 3-5 min hasta obtener la respuesta deseada. Dosis mx. de 300 mg en 1 h.
Perfusin: 1-4 mg/min (20-50 g/kg/min). 1 g (2 amp.) en 250 ml SG5% a pasar
de 30-120 ml/h. Comenzar ya tras la dosis inicial.
MANITOL
Presentacin: goteros de 250 ml al 20% (50 g de manitol).
Vas: iv. La diuresis aparece en 15 min, durando desde menos de 1 hora hasta
varias horas.
Accin:
Diurtico osmtico.
Aumenta la osmolaridad sangunea y facilita el flujo de agua fuera de los tejidos.
No administrar en insuficiencia cardiaca congestiva ni EAP.
Contraindicado en hemorragia cerebral activa, deshidratacin grave e hipovolemia.
Vigilar la tolerancia cardiaca y la diuresis.
Vigilar Na, K y glucemia.
No utilizar en pacientes inestables.
Indicacin:
En hipertensin intracraneal.
Hipertensin intraocular.
Eliminacin urinaria de txicos (salicilatos, barbitricos, litio, bromuros, imipramina, etc.).
Dosis:
Edema cerebral: inicio con 0,25-1.50 g/kg iv (87,5-525 ml) en 20-30 min.
Mantenimiento 0,25-0,5 g/kg en 4-6 horas. Dosis total mxima es de 6 g/kg en
24 h.
En la eliminacin urinaria de txicos: 50-200 g iv.
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MEPERIDINA/PETIDINA
Preparacin: diluir la ampolla con 8 ml SF 10 mg/ml.
Vas: im, iv, sc.
IMAO. TSV. Depresin respiratoria.
No usar en asma ni en TCE moderado/grave.
Los propios de los opiceos. Convulsiones.
Indicaciones:
Analgsico en dolor moderado-severo. Analgesia en cardiopata isqumica.
Eleccin en IAM de cara inferior cuando cursa con bradicardia, hipotensin y clnica vegetativa intensa. Clico nefroureteral, pancreatitis aguda.
Dosis:
IAM: 25 mg/4 h, se puede repetir cada 10 min.
En analgesia: 25-100 mg/4 h.
Riesgo 0.
MIDAZOLAM
Presentacin: ampollas de 5 ml con 5 mg y de 3 ml con 15 mg. Comprimidos
con 7,5 mg.
Preparacin: 3 ml con 15 mg + 12 ml SF (1 mg = 1 ml).
Vas: im iv, sc (en terminales), in, vr.
Accin:
Inductor del sueo, sedante, ansioltico.
Anticonvulsivante y miorrelajante.
Benzodiazepina de accin rpida (iv a los 2-5 min y im a los 30 min) y corta vida
(90-150 min).
Depresin respiratoria.
En coma, shock, ancianos.
Con otras drogas depresoras centrales.
En intoxicacin etlica con signos vitales deprimidos.
Indicaciones:
Sedacin en urgencias (intubacin) y terminales. Preanestesia.
Epilepsia.
Dosis:
Induccin parada respiratoria preintubacin: 0,1-0,4 mg/kg iv. (Para 70 kg
1-2 amp. lenta segn respuesta). Mantenimiento de la parada respiratoria:
1 amp. en 100 ml SF a pasar en 1 hora.
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en Urgencias en
Sedacin: 0,05-0,1 mg/kg iv. Comenzar con 2,5 mg iv en 10-15 min.

Intranasal: 0,1-0,3 mg/kg. Inicio de accin a los 5 min y pico a los 10 min.
Convulsiones en nio: 0,2 mg/kg. Uso de ampolla directa (5 mg/ml).
Rectal: dosis 0,3-0,4 mg/kg. Pico a los 15-20 min.
Sublingual y bucal (entre dientes y mejillas): 0,5 mg/kg, si no llega a 50 kg 5 mg;
y si pasa de 50 kg 10 mg.
La sobredosis se antagoniza con flumazenilo.
Embarazo: Categora D. Lactancia: Riesgo 0.
NALOXONA
Presentacin: ampolla de 1 ml con 0,4 mg.
Vas: iv, sc, im, et.
Accin:
Antagonista opiceo puro.
De efecto inmediato va iv.
En ausencia de opiceo, prcticamente carece de efecto.
Recada por la corta vida media (1-4 h). Vigilar y repetir dosis si es preciso.
Desencadenamiento de sndrome de abstinencia.
Cardipatas: posibilidad de TV, FV, parada cardiaca o EAP.
Indicaciones:
Reversin de la depresin respiratoria inducida por opiceos (incluidos los agonista-antagonista).
Diagnstico en sospecha de intoxicacin o sobredosis de opiceos.
Reversin de la sedacin.
Coma de origen desconocido.
Dosis:
1-2 amp. iv directa, pudindose repetir la dosis cada 2-3 min segn respuesta.
Tras 10 mg (25 amp.) sin efecto favorable, hay que reconsiderar el diagnstico.
Mantenimiento: 5 amp. en 500 ml SF o SG 5% a 100-200 ml/hora (1-2
amp./hora).
NITROGLICERINA
Presentacin: aerosol sl (400 mg/pulsin). Comprimidos sl (1 mg). Vial 50 mg/10
ml.
Preparacin: 25 mg (1/2 amp. de 10 ml) en 250 ml de SG5%.
Vas: vo, sl, iv.
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Accin:
Vasodilatador coronario.
Hipotensin, cefalea, taquicardia, rubefaccin.
Usar bajo monitorizacin. Suspender incrementos de dosis si desaparece el dolor,
FC mayor de 110 o TAS inferior a 90 mmHg.
Shock, presin intracraneal o intraocular elevadas, hemorragia subaracnoidea,
IAM de ventrculo derecho.
Toma previa de sildenafilo.
Indicaciones:
Cardiopata isqumica, ICC, HTA, EAP.
Dosis:
Dosis inicial: un comprimido (1 mg) o una o dos pulsiones (400-800 g) sl cada
5 min (hasta tres veces).
Perfusin: inicio a 0,15 g/kg/min (para 70 kg a 3 ml/h), e ir aumentando segn
necesidades hasta 2,5 g/kg/min (para 70 kg a 52 ml/h).
La dilucin mejor en SG5% (disminuimos el aporte salino). La perfusin ha de
ser en un frasco de cristal y con un sistema de perfusin que no sea de plstico PVC. Vida media: 1-3 min.
OMEPRAZOL
Presentacin: comprimidos 20 mg. Vial 40 mg en polvo.
Preparacin: 1 vial en 50-100 ml de SF o SG5% a pasar en 15 min.
Vas: vo, iv.
Accin:
Inhibidor de la bomba de protones.
Nuseas, vmitos, diarrea, estreimiento, flatulencia.
En enfermedad heptica grave, embarazo, lactancia.
Posible reduccin del efecto antiagregante del clopidogrel.
Indicaciones:
Ulcus, reflujo gastroesofgico, prevencin gastropata por AINE, sndrome de
Zollinger-Ellison. HDA.
Dosis:
vo: 20-40 mg/24 h.
iv: 40-80 mg al da.
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TEOFILINA
Vas: iv.
Accin:
Broncodilatador.
Venodilatador.
Inotropo positivo.
Provoca taquiarritmia.
Insuficiencia renal o heptica severa. Hepatopata, ICC y ancianos.
No mezclar con fenitona, cimetidina, isoproterenol, morfina y calcio. Asociado a
2-adrenrgicos riesgo de hipopotasemia.
Indicaciones:
Broncoespasmo.
Dosis:
No teofilinas en ltimas 24 h: 5 mg/kg peso ideal en 20-30 min (1 1/2 amp. en
250 ml SG5%). Mantenimiento 0,8 mg/kg/h.
Toma de teofilinas en ltimas 24 h, > 60 aos, insuficiencia cardiaca o heptica:
2,5 mg/kg peso en 20-30 min (3/4 amp. en 250 ml SG5%).
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4. Reanimacin cardiopulmonar (RCP)

Enrique Capella Callaved, Natividad Gavn Anglada y M. Jess Malo Burillo
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Este captulo est basado en las Recomendaciones 2005 en Resucitacin
Cardiopulmonar del European Resuscitation Council (ERC). Gracias a estas directrices pretendemos mejorar los resultados de las paradas cardiacas, haciendo
hincapi en reducir el nmero de interrupciones en las compresiones torcicas
(relacin 30/2), reducir la probabilidad de hiperventilar (1 segundo por ventilacin),
simplificar la formacin y mejorar la memorizacin de la tcnica.
Definiciones
Parada cardiorrespiratoria (PCR): interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y respiracin espontneas. Consiste en un
cese inesperado de la actividad mecnica cardiaca y pulmonar, confirmado por
prdida brusca de consciencia, apnea o presencia de boqueadas agnicas,
con ausencia de pulso detectable y de signos de vida. De no ser revertido, conduce en muy pocos minutos a la muerte.
Resucitacin cardiopulmonar (RCP): conjunto de maniobras estandarizadas
de aplicacin secuencial encaminadas a revertir el estado de PCR, sustituyendo
la circulacin y respiracin espontneas e intentando su recuperacin, con posibilidades razonables de recuperar las funciones cerebrales superiores. Se describen tres tipos, la Bsica (RCP-B) sin equipamiento, la Instrumental (RCP-I)
con equipamiento elemental, y la Avanzada (RCP-A) con equipamiento y personal cualificado. La Bsica y la Instrumental se complementan con la desfibrilacin semiautomtica.
Cadena de supervivencia
Es la secuencia de medidas destinadas a lograr la restauracin de la circulacin
espontnea, teniendo como objetivo la disminucin de la mortalidad y/o las secuelas de la muerte sbita.
Est formada por eslabones a los que se ha aadido la desfibrilacin precoz.
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en Urgencias en
Activacin precoz, llamada al sistema (peticin de ayuda).

RCP Bsica precoz (SVB).
Desfibrilacin precoz.
Cuidados avanzados precoces (SVA).
Indicaciones y contraindicaciones de la RCP
En principio, la RCP estar indicada siempre, salvo que exista alguna contraindicacin especfica para la misma.
Contraindicaciones (cundo no iniciar RCP):
Evolucin terminal de una enfermedad incurable.
No existe posibilidad de restablecer las funciones cerebrales superiores.
Si hay signos evidentes de muerte biolgica, rigidez, livideces, descomposicin, etc.
PCR constatada de ms de 10 minutos sin maniobras de RCP, excluyendo
ahogados, hipotrmicos e intoxicados por frmacos depresores del SNC. En
stos se inicia la RCP y se mantiene durante ms tiempo.
Evitar riesgos para otros pacientes y/o el reanimador.
Derecho del paciente a rechazar la RCP.
Cundo concluir la RCP:
Cuando se recupera la circulacin y la ventilacin espontnea.
Si iniciada la RCP, se tiene constancia de alguna circunstancia para no iniciarla.
En paradas cardiorrespiratorias: lnea isoelctrica en ECG, durante 30 minutos
en normotermia a pesar de la aplicacin adecuada y mantenida de RCP.
Cuando el intervalo entre el inicio de la RCP-B y la disponibilidad de desfibrilador sea superior a los 30 minutos.
RCP-A con asistolia mayor de 20 minutos a pesar de soporte circulatorio, respiratorio y farmacolgico apropiado y sin lesiones potencialmente tratables
(neumotrax, hipoxemia, hiperpotasemia, etc.).
Si el lugar donde se produce la PCR se encuentra aislado o muy distante de
los servicios de emergencias.
Por agotamiento de los reanimadores.
No abandonar si existe actividad elctrica en el monitor.
SOPORTE VITAL BSICO

Por resucitacin cardiopulmonar bsica (RCP-B) entendemos el conjunto de conocimientos y habilidades para identificar vctimas en posible paro cardiaco, alertar
a los sistemas de emergencias y sustituir las funciones respiratoria y circulatoria,
hasta que la vctima pueda recibir el tratamiento cualificado. El soporte vital b-
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Reanimacin cardiopulmonar (RCP)
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sico (SVB) incluye, adems del RCP-B, el conocer el sistema de emergencias y

las acciones elementales para actuar en las emergencias graves.
Reconocimiento de las situaciones de riesgo y actuacin
correspondiente
Prevencin de la PCR:
Liberacin de la va area.
Posicin lateral de seguridad.
Alerta adecuada a la situacin del paciente.
Maniobras de la RCP bsica:
Mantenimiento de la va area.
Ventilacin.
Circulacin.
Pautas de actuacin en SVB
Identificar la situacin:
Garantizar nuestra seguridad y la de la vctima.
Valorar el nivel de consciencia: GRITAR y SACUDIR.
Abrir la va area.
Valorar la respiracin: VER, OR, SENTIR.
Circulacin: PALPAR latido carotdeo (su presencia indica TA > 60 mmHg).
Actuacin especfica:
Consciente:
Responde: valorar la posicin de la vctima y la necesidad de pedir ayuda.
No responde: gritar pidiendo ayuda y abrir la va area.
Inconsciente:
Con respiracin y pulso:
Despejar la va area.
Pedir ayuda.
Observacin y reevaluacin.
Sin respiracin, con pulso:
Decbito supino (posicin de RCP).
Liberar va area.
Ventilacin (10 insuflaciones por minuto).
Pedir ayuda.
Valorar cada minuto la funcin circulatoria.
Evaluar y tratar la causa.
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Sin respiracin y sin pulso:

Pedir ayuda.
RCP completa (30 compresiones/2 ventilaciones). Ritmo 100/min.
Encender desfibrilador.
Continuaremos el masaje y las ventilaciones hasta:
La llegada de un equipo de personal entrenado en PCR.
La vctima muestre signos de vida.
El reanimador est exhausto.
Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE).
Atragantamiento
La tendremos que sospechar por el contexto (el paciente estaba comiendo), la
dificultad que produce para respirar y los signos de ahogo, siendo tpico el llevarse las manos al cuello.
La obstruccin puede ser incompleta apareciendo inquietud, agitacin, respiracin ruidosa con sibilantes, siendo posible toser; y completa donde hay imposibilidad para hablar, toser y respirar, apareciendo de forma rpida la inconsciencia.
Distinguiremos entre paciente consciente e inconsciente (la secuencia siguiente
es vlida para adultos y nios mayores de 1 ao):
Consciente con obstruccin incompleta:
Si la vctima respira y tose, lo animaremos a que tosa con ms fuerza.
Si la vctima se agota, deja de toser o de respirar, lo trataremos como a una
obstruccin completa.
Consciente con obstruccin completa:
Retiraremos cualquier objeto de la boca por extraccin manual.
Estando de pie al lado de la vctima lo inclinaremos hacia delante, sujetando
el pecho con la palma de una mano y con la otra mano le daremos 5 palmadas fuertes entre los omoplatos para resolver la obstruccin.
Si falla lo anterior, realizaremos la maniobra de Heimlich, con la vctima de
pie e inclinada hacia delante y el reanimador detrs, rodearemos con los
brazos su cintura, situaremos un puo en la boca del estmago y daremos
5 compresiones bruscas cogindolo con la otra mano (hacia detrs y
arriba).
Si a pesar de todo la obstruccin no se soluciona, volveremos a revisar la boca
y alternaremos 5 palmadas en la espalda y 5 compresiones abdominales hasta
que se solucione o el paciente se quede inconsciente.
Inconsciente:
Abriremos la va area y revisaremos la boca, retirando los objetos accesibles
con la maniobra del gancho (introduciremos lateral y profundamente el 2.
dedo con forma de gancho).
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Daremos 30 compresiones torcicas (en el mismo punto de masaje cardiaco), examinando de nuevo la boca, e intentaremos 2 ventilaciones eficaces y continuaremos con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones.
Si todas las maniobras han sido inefectivas valoraremos la realizacin de una
CRICOTIROTOMA, para lo cual resulta muy til disponer en el Centro de
Salud de un set de cricotirotoma especfico para este fin (ver captulo 19).
Utilizacin del desfibrilador semiautomtico (DESA)
Como ya hemos comentado, la desfibrilacin temprana constituye el tercer
eslabn de la cadena de supervivencia, siendo uno de los objetivos a alcanzar
en situaciones de muerte sbita o que puedan llevar a sta. En la mayora de
los Centros de Salud slo dispondremos de un DESA con pantalla (nos puede
servir para monitorizar el ritmo cardiaco de un paciente), por lo que ste debe
estar siempre disponible. La utilizacin del DESA es tan sencillo como decidir
su utilizacin, encenderlo, colocar los electrodos y seguir las instrucciones
verbales y visuales que nos vaya dando. En situaciones de muerte sbita presenciada debemos darle prioridad al uso del DESA frente a otras maniobras;
si la muerte no ha sido presenciada iniciaremos maniobras de SVB y a los 2
minutos de su inicio utilizaremos el DESA (en esos 2 minutos se intenta convertir mediante el SVB una posible fibrilacin ventricular fina en gruesa, para
que sea ms fcilmente reversible con la desfibrilacin).
El DESA nos distinguir entre situaciones en las que la desfibrilacin es necesaria, ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular) y situaciones en las que no es necesaria, ritmo no desfibrilable (asistolia/DEM o
un ritmo diferente a FV/TV). En los ritmos desfibrilables, el DESA, a travs de
una verbalizacin, se cargar y nosotros, previo aviso y preparacin del entorno, procederemos a oprimir el botn de desfibrilacin. En los ritmos no
desfibrilables verbalizar que el ritmo no es desfibrilable y que prosigamos
con las maniobras de RCP si es necesario. Cada 2 minutos el DESA realizar
una nueva valoracin del ritmo del paciente, por lo que nos ser muy til en
el manejo de los tiempos durante la resucitacin cardiopulmonar. Tras la desfibrilacin no interrumpiremos la RCP, seguiremos con la relacin 30 compresiones/2 ventilaciones, salvo que apareciera un ritmo organizado en el monitor (valoraramos pulso y respiracin) u observramos la presencia de
cualquier movimiento por parte del paciente, como deglucin, tos, respiracin, habla.
Los DESA disponibles en Atencin Primaria con los electrodos para adultos
son vlidos para pacientes mayores de 8 aos. Entre 1 y 8 aos deberamos
utilizar electrodos peditricos. Al colocar stos en el DESA los reconoce y realiza una descarga adecuada para esa edad. En caso de carecer de estos electrodos peditricos usaramos los de adulto. En menores de 1 ao est desaconsejado el uso del DESA.
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ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO (ERC 2005)

1. NO MOVIMIENTO O RESPUESTA
2. LLAME AL 112, CONSIGA UN DESA

o enve a un segundo rescatador para hacerlo, si es posible
3. Abra la VA AREA y evale RESPIRACIN normal
4. Si no respira y tiene pulso, administre 2 RESPIRACIONES que hagan que el trax se eleve
(si piensa que la parada es de origen respiratorio)
5. Si no respuesta, evale el pulso:

debe buscarlo durante 10 segundos
* Administre 1 respiracin cada 5-6 s

* Revise el pulso cada 2 minutos
No pulso
6. Administre ciclos de 30 COMPRESIONES y 2 RESPIRACIONES
Hasta que llegue el desfibrilador, reanimadores avanzados o la vctima se mueva.
Comprima fuerte y rpido (100x) y descomprima completamente.
Minimice las interrupciones de las compresiones
7. Llega el desfibrilador
8. Encuentra ritmo desfibrilable?

Desfibrilable
9. Administre 1 descarga
Reinicie RCP inmediatamente (comenzando con
las compresiones)
Revise cada 5 ciclos (2 minutos)
No desfibrilable
10. Reinicie RCP inmediatamente

Revise el ritmo cada 5 ciclos (2 minutos),
contine hasta que llegue el DESA,
reanimadores avanzados o la vctima se mueva
SOPORTE VITAL AVANZADO

Constituye el cuarto eslabn de la cadena de supervivencia y se define como el
tratamiento de las emergencias mdicas ms comunes, utilizando un equipamiento especfico, lo que requiere un entrenamiento y un equipo adecuado (al
menos, dos reanimadores), priorizando las compresiones torcicas y la desfibrilacin. La RCP-A es el conjunto de conocimientos, tcnicas y maniobras dirigidas
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a proporcionar el tratamiento definitivo de la PCR consiguiendo el restablecimiento

de la funcin cardiorrespiratoria espontnea.
El SVA Precoz tiene como objetivos la estabilizacin del paciente, el tratamiento
de la causa desencadenante y el inicio de los cuidados posresucitacin, debindose iniciar antes de los 8 minutos del inicio de la PCR.
ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO (ERC 2005)

PARADA CARDIACA
ABRIR LA VA AREA
Buscar signos de vida
Llamar al equipo
de reanimacin
ALARMA DE PARADA
RCP 30:2
Conectar
Valorar
ritmo en
el monitor
DESFIBRILABLE
(FV/TVSP)
NO DESFIBRILABLE
(ASISTOLIA/DEM)
Un choque
Monofsica 360J
Bifsico 150-360
Inmediatamente reiniciar
RCP 2 minutos
RCP 2 minutos
Durante la RCP:
Revisar monitorizacin.
Aislar la va area.
Minimizar suspensin compresiones. Administrar adrenalina cada 3-5 min.
Ventilar con O2 al 100%.
Valorar atropina, amiodarona.
Canalizar una vena.
Corregir causas reversibles 4H/4T.
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Detectar y tratar las causas reversibles de PCR (4H/4T):

Hipoxia.
Neumotrax a tensin.
Hipovolemia.
Taponamiento cardiaco.
Hipo/hiperpotasemia. Alt. metablicas. Txicos, frmacos.
Hipotermia.
Trombosis (coronaria, pulmonar).
Brazo derecho del algoritmo, ritmo desfibrilable (FV/TVSP): en cuanto se

tenga evidencia de FV o TVSP aplicaremos una desfibrilacin. Sin analizar ritmo
y sin buscar pulso iniciaremos otros 2 minutos de RCP, slo buscaremos pulso
si se objetiva un ritmo organizado en el monitor. Si tras 2 minutos de RCP persiste FV/TVSP aplicaremos otra desfibrilacin, y si persiste el ritmo desfibrilable
administraremos 1 mg de adrenalina previa a la tercera desfibrilacin; tras 2 minutos de RCP, si persiste la fibrilacin refractaria administraremos 2 ampollas en
bolo de amiodarona (300 mg). Si carecemos de amiodarona utilizaremos lidocana
y desfibrilaremos por cuarta vez. En caso de fibrilacin recurrente podemos administrar otra nueva dosis de 150 mg de amiodarona y dejar una perfusin de la
misma. Recordar que cada dos bucles administraremos una nueva dosis de
1 mg de adrenalina. El bicarbonato no lo debemos usar de rutina, s en casos de
hiperpotasemia, intoxicacin por tricclicos o acidosis metablica severa (dosis
bicarbonato 50 mEq).
Brazo izquierdo del algoritmo, ritmo no desfibrilable (asistolia/DEM): iniciaremos RCP durante 2 minutos y evaluaremos ritmo. Buscar pulso slo si existe
ritmo organizado. En caso de duda entre asistolia o una FV de grano fino actuaremos como si fuera una asistolia. Administraremos cuanto antes 1 mg de adrenalina, y despus 1 mg cada 3-5 minutos. Administraremos atropina 3 mg en una
nica dosis en asistolias y en DEM con FC menor a 60 lpm. En Atencin Primaria
no disponemos de marcapasos, ste estara justificado cuando se detecte actividad elctrica (ondas P o espordicos QRS) que hacen posible una alteracin primaria del ritmo como responsable de la asistolia. Segn la evolucin del
ritmo pasaremos de un brazo a otro del algoritmo.
Hay que tratar de identificar la causa de la PCR rpidamente e intentar solucionarla, a travs de los antecedentes y la exploracin.
Tras la intubacin se darn 100 compresiones al minuto ininterrumpidamente, intercalando cada 5-6 segundos una ventilacin, ya no se sincronizan.
La puopercusin precordial est indicada en PCR presenciada por personal sanitario, en los primeros segundos de evolucin y sin que se disponga instantneamente de desfibrilador. Se trata generalmente de pacientes monitorizados.
Resuelve el 11-25% TV y el 2% FV.
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Criterios de intubacin
Apnea.
Frecuencia respiratoria > 35 x.
Frecuencia respiratoria < 10 x.
Glasgow < 8, o deterioro brusco del mismo.
Traumatismo mxilo-facial severo.
Hemorragia en cavidad oral.
Traumatismo traqueal importante.
Sospecha de quemadura por inhalacin.
Shock.
Parada cardiorrespiratoria.
Parada respiratoria.
TCE o politraumatismo.
Insuficiencia respiratoria que no mejora con oxgeno.
Si se necesita respiracin asistida con hiperpresin:
EAP.
Intoxicacin por monxido de carbono.
Traumatismos torcicos.
Ahogamiento, aspiracin.
Hipoxemia.
SOPORTE VITAL EN PEDIATRA

Los principios, equipo y medicacin son similares a los del adulto. Sin embargo,
el nio tiene unas caractersticas propias anatmicas y fisiolgicas que debemos
de tener en cuenta.
Los nios sufren fundamentalmente urgencias respiratorias, salvo en los casos
de cardiopata congnita.
Los acontecimientos sbitos e inesperados son infrecuentes en los nios, con
excepcin de los casos de sndrome de muerte sbita del lactante, en el que se
desconocen los mecanismos que la producen. Suelen ser el resultado de la evolucin de una enfermedad o tras un accidente lo que ensombrece el pronstico,
siendo ste peor que en el adulto.
El paro respiratorio es mucho ms frecuente que el cardiaco, siendo secundario
la mayor parte de las veces a obstruccin de la va area por cuerpos extraos,
accidentes, enfermedades respiratorias, convulsiones y aumento de la presin intracraneal. Los paros respiratorios en los nios se resuelven con mayor facilidad
que en los adultos siempre que exista actividad cardiocirculatoria, dejando secuelas neurolgicas en un porcentaje menor.
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El paro cardiaco suele ser secundario a la evolucin del paro respiratorio, sepsis,
deshidratacin, quemaduras y hemorragias.
En el recin nacido, las causas que pueden producir PCR son la hipoxia cerebral,
aspiraciones broncopulmonares, enfermedad de membrana hialina, sepsis, hemorragia cerebral y malformaciones severas.
Consideramos edad peditrica a todo nio hasta la pubertad. Un recin nacido
es un nio menor de 1 mes, el lactante es un nio menor de 1 ao. Un nio tiene
entre 1 ao y la pubertad. El adolescente lo es tras la pubertad, y sus recomendaciones son similares a las del adulto. Es necesario diferenciar entre lactantes y
nios mayores dado que hay algunas diferencias importantes entre esos grupos
de edad.
Las medidas de RCP son similares a las del adulto, si bien en el nio se aconseja
iniciar y mantener las medidas de RCP 1 minuto antes de solicitar ayuda, empezando siempre por las ventilaciones.
SOPORTE VITAL BSICO EN PEDIATRA

Los rescatadores que han sido enseados en SVB de adultos y no tienen conocimientos especficos en reanimacin peditrica pueden usar la secuencia de
adultos, con la excepcin de que deben realizar 5 respiraciones iniciales seguidas
de aproximadamente 1 minuto de RCP antes de ir a buscar ayuda.
Pautas de actuacin en SVB
Identificar la situacin:
Garantizar nuestra SEGURIDAD y la de la vctima.
Valorar el nivel de CONSCIENCIA: ESTIMULAR, PELLIZCAR, sacudir. Pedir
ayuda a personas de alrededor.
Abrir la VA AREA. Lactante cabeza en posicin neutra. Nio en extensin moderada.
Valorar la RESPIRACIN: VER, OR, SENTIR (mximo 10 s).
VENTILAR (5 ventilaciones de rescate).
Analizar signos de CIRCULACIN (mximo 10 s): PALPAR latido braquial en
lactante o carotdeo en nio.
MASAJE cardiaco (30:2 o 15:2 si son dos reanimadores profesionales).
ACTIVAR el sistema de emergencias tras 1 minuto de RCP.
Actuacin especfica:
Consciente:
Responde: valorar la posicin de la vctima y la necesidad de pedir ayuda.
No responde: gritar pidiendo ayuda, abrir la va area.
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Inconsciente:
Con respiracin y pulso:
Despejar la va area.
Pedir ayuda.
Observacin y reevaluacin.
Sin respiracin, con pulso:
Decbito supino (posicin de RCP).
Liberar va area.
Ventilacin (5 insuflaciones iniciales).
Seguir con la ventilacin.
Reevaluar secuencialmente la funcin circulatoria.
Evaluar y tratar la causa.
Sin respiracin y sin pulso:
5 insuflaciones iniciales.
RCP completa (30:2 o 15:2 si son dos reanimadores profesionales). Ritmo
mnimo 100/min.
Tras 1 minuto de RCP alertar a los servicios de emergencias.
Posiciones de RCP
Lactante: sobre el antebrazo del reanimador o sobre un plano duro.
Nio mayor: sobre un plano duro.
Tcnicas de apertura
Maniobra frente-mentn. En lactantes, la hiperextensin hay que realizarla con
cuidado debido a que al colocarlos sobre plano duro podemos dificultar la ventilacin.
Triple maniobra o elevacin mandibular: indicada en los casos de traumatismos.
FRENTE-MENTN LACTANTE
FRENTE-MENTN NIO
TRIPLE MANIOBRA
Ventilacin
Comprobar la existencia de cuerpo extrao. El volumen es valorando la edad,
y la insuflacin en 1 s. De entrada 5 insuflaciones, y si el trax no se eleva, re-
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abrir la va area e intentar 5 ventilaciones ms. Si no hay xito, tratar como

obstruccin de va area. Despus se mantiene un ritmo de 20 insuflaciones al
minuto.
Lactantes: boca a boca-nariz. Nios: boca a boca tapando la nariz del nio.
Masaje cardiaco
En lactantes: en ausencia de signos de circulacin o FC < 60 lpm con mala perfusin perifrica, iniciar compresiones a 100x. Con dos dedos deprimir el esternn 1/3 del dimetro anteroposterior del trax. La zona de masaje se sita en
el centro del pecho en el 1/3 inferior del esternn, ms arriba de la apfisis xifoidea, y la localizaremos despus de recorrer palpando el borde inferior del arco
costal. La relacin masaje/ventilacin 30/2 se realiza con un nico reanimador y
15/2 con dos reanimadores sanitarios.
En nios: con el taln de una mano deprimir el esternn 1/3 del dimetro anteroposterior del trax a 100 por minuto. La zona de masaje se sita en el centro del
pecho en la mitad inferior del esternn por encima del apndice xifoides. La relacin masaje/ventilacin 30/2 se realiza con un nico reanimador y 15/2 con dos
reanimadores sanitarios.
ALGORITMO DE SOPORTE VITAL BSICO PEDITRICO (ERC 2005)

Para profesionales sanitarios que deben atender emergencias:
NO EXISTE RESPUESTA?
Gritar pidiendo ayuda
Abrir la va area
NO RESPIRA NORMALMENTE?
5 respiraciones de rescate
AN NO RESPONDE?
No hay signos de circulacin
15 compresiones torcicas
2 respiraciones de rescate
Tras un 1 minuto, avisa al equipo de reanimacin y luego contina la RCP
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Continuaremos el masaje y las ventilaciones hasta que:

El nio muestre signos de vida (respiracin espontnea, pulso, movimiento).
Llegue ayuda cualificada.
El reanimador est exhausto.
Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE).
Atragantamiento
La sospecharemos por el contexto, el nio est comiendo o jugando, apareciendo
la dificultad brusca respiratoria y signos de ahogo (tos, arcadas, estridor).
La diferencia ms significativa con el algoritmo del adulto es que las compresiones
abdominales no deben usarse para tratar a los lactantes atragantados. Aunque
las compresiones abdominales han causado lesiones en todos los grupos de
edad, el riesgo es particularmente alto en lactantes y nios pequeos. Esto se
debe a la posicin horizontal de las costillas, que deja las vsceras de la zona superior del abdomen mucho ms expuestas a traumatismos. Por esta razn, las
recomendaciones de tratamiento de la OVACE son diferentes entre lactantes y
nios. Recordar que la tos es el mtodo ms efectivo para la expulsin de un
cuerpo extrao.
Lactantes: realizaremos una extraccin manual si es posible, y colocaremos al
lactante en posicin de Trendelemburg. Secuencia de actuacin:
Lactante consciente:
Abrir la va area y comprobar la boca. Si no se resuelve:
Dar hasta 5 golpes en la espalda. Los golpes son interescapulares, con el nio
sobre el antebrazo del reanimador en posicin de decbito prono, con la cabeza ms baja que el trax, golpearemos con el taln de la mano entre las
escpulas. Si no se resuelve:
Dar hasta 5 compresiones torcicas. Las compresiones se realizan con el nio
en decbito supino, con la cabeza ms baja que el trax, con dos dedos de
una mano comprimiremos en la misma zona y de igual forma que en el masaje cardiaco, aunque de manera ms vigorosa y lenta. Las compresiones abdominales estn contraindicadas.
Comprobar la boca.
Repetiremos la secuencia las veces necesarias.
Lactante inconsciente:
Maniobras de RCP.
Nios mayores de 1 ao: realizaremos una extraccin manual si es posible, y
colocaremos al nio en posicin de Trendelemburg. Secuencia de actuacin:
Nio consciente:
Abrir la va area y comprobar la boca. Si tose animarle a que despeje espontneamente su va area. Si no se resuelve:
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Dar hasta 5 golpes en la espalda, entre ambas escpulas, con el taln de una
mano, estando la vctima de pie inclinada hacia delante. Si no se resuelve:
Dar hasta 5 compresiones abdominales, igual que la maniobra de Heimlich
en el adulto.
Comprobar la boca.
Repetiremos la secuencia las veces necesarias.
Nio inconsciente:
Abriremos la va area y revisaremos la boca, retirando los objetos accesibles
con la maniobra del gancho (introduciremos lateral y profundamente el 2.
dedo con forma de gancho).
Daremos 30 compresiones torcicas (en el mismo punto de masaje cardiaco),
examinando de nuevo la boca, e intentaremos 2 ventilaciones eficaces y continuaremos con ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones.
SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO

El SVA engloba las medidas necesarias para mantener y/o restablecer la funcin
respiratoria y circulatoria antes del paro, durante y despus de l, siendo requisito
indispensable para su consecucin la realizacin previa de una RCP bsica eficaz.
Fases de la RCP avanzada
Optimizacin de la oxigenacin y ventilacin. Valoracin de A (airway) y B
(breathing).
Soporte circulatorio. Acceso vascular y administracin de lquidos y frmacos.
Diagnstico y tratamiento de arritmias.
Va area: oxigenacin-ventilacin
Es la piedra angular de la RCP peditrica, ya que en los nios la insuficiencia respiratoria es la primera causa de muerte. Para conseguir asegurar una va area
permeable y una ventilacin eficaz, debemos tener presentes las caractersticas
anatomofisiolgicas del nio:
Caractersticas anatmicas de la va area.
Los nios tienen una mayor demanda de O2 que el adulto.
La frecuencia respiratoria en el lactante y el nio es ms rpida; su disminucin
puede indicar un paro respiratorio inminente.
Una vez aislada la va area, ventilaremos con presin positiva a 12-20 respiraciones por minuto sin interrumpir las compresiones torcicas.
Signos de fallo respiratorio:
Taquipnea-bradipnea.
Trabajo respiratorio inadecuado (aumentado o disminuido), estridor, jadeo, gasping, ausencia de sonidos respiratorios.
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Piel plida, ciantica o moteada.

Bradicardia.
Alteracin del nivel de consciencia.
Soporte circulatorio
Masaje cardiaco: se realizar como se ha descrito en la RCP bsica. La relacin
masaje cardiaco/ventilacin ser 15/2. No ser necesaria la sincronizacin una
vez que el paciente est intubado, a excepcin del neonato. Se deben realizar
100 compresiones al minuto.
Acceso vascular: durante la RCP, es de primera eleccin la canalizacin de una
va venosa perifrica, siendo la va intrasea y la central (femoral) de segunda y
tercera eleccin, respectivamente. La va endotraqueal es una buena alternativa,
cuando el nio est intubado y no se dispone de un acceso venoso. Cuando las
venas son pequeas y estn muy colapsadas puede facilitar su canalizacin pinchar con el bisel dirigido hacia abajo.
Fluidoterapia: durante la RCP las indicaciones de expansin de volumen son:
DEM, hemorragias agudas o graves, o cuando tras el paro hay hipovolemia absoluta o relativa por vasodilatacin, estasis capilar.
La dosis de carga es de 20 ml/kg de un cristaloide isotnico como suero fisiolgico y Ringer lactato en < 20 minutos. Tras cada bolo se reevaluar el estado clnico del nio.
Los coloides estn indicados si fracasan 2 bolos consecutivos de cristaloides.
El volumen circulante en el nio es de 75-80 ml/kg, por lo que prdidas pequeas
de sangre tienen importancia.
La respuesta a la reposicin de volumen la valoraremos objetivando mejora de la
perfusin cutnea, retorno a la normalidad de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, pulsos llenos, mejora del nivel de consciencia y una diuresis normal.
Desfibriladores
Los tamaos de las palas recomendados son:
4,5 cm de dimetro para lactantes y nios de menos de 10 kg.
8-12 cm de dimetro para nios > 1 ao o ms de 10 kg de peso.
Los parches se pueden colocar en posicin anterolateral (una pala bajo la clavcula derecha y otra en la axila izquierda). Si los parches son muy grandes se deben
colocar en posicin anteroposterior (una pala bajo la escpula izquierda y la otra
en la parte anterior a la izquierda del esternn).
La dosis, cuando se usa un desfibrilador manual, es de 4 Julios/kg para el primer
choque y los siguientes.
Se puede usar un DESA en nios de 1 a 8 aos si est programado para reconocer los ritmos desfibrilables peditricos y est equipado con un atenuador de
dosis que disminuye la energa descargada (50-75 J) ms adecuada para nios
de 1 a 8 aos. En caso de no disponer de este sistema, se puede usar un DESA
de adulto sin modificar en nios mayores de 1 ao.
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ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO PEDITRICO (ERC 2005)

No responde?
Comienza SVB
Oxignalo/ventlalo
Llama al equipo
de reanimacin
ALARMA DE PARADA
RCP 15:2
Hasta conectar monitor/desfibrilador
Valora
el ritmo
Descarga aconsejada
(FV/TV sin pulso)
Descarga no aconsejada
(DEM/asistolia)
Durante la RCP
1 choque
Corrige causas reversibles*
4 J/kg o DESA
Comprueba posicion y contacto de electrodos
(atenuado si procede) Intenta/comprueba va iv/io, va area O2
Si intubado: compresiones ininterrumpidas
Da adrenalina cada 3-5 min
Considera amiodarona, atropina, mg
RCP 15:2
durante 2 minutos
RCP 15:2
durante 2 minutos
*Causas reversibles
Hipoxia
Neumotrax a tensin
Hipovolemia
Taponamiento cardiaco
Hipo/hiperkaliemia/metablico Txicos
Hipotermia
Tromboembolismo
FRMACOS Y FLUIDOS EN SVA EN PEDIATRA

ADENOSINA
Presentacin: ampolla 2 ml con 6 mg (3 mg/ml).
Indicaciones:
TSV.
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Dosis:
Diluir 1 amp. (6 mg en 2 ml) + 4 ml SF, y quedan 1.000 g/ml.
Inicial: 50-100 g/kg (0,05-0,1 ml/kg de la preparacin).
Doblar cada 1-2 min hasta 350 g/kg.
Debe administrarse de forma rpida seguida de un bolo de 3-5 ml de SF.
ADRENALINA
Presentacin: ampolla y jeringas precargadas de 1 ml con 1 mg.
Indicaciones:
En neonato: bradicardia < 60 lpm (a pesar de ventilacin y masaje durante 30 s).
PCR. Asistolia. Hipotensin. Bradicardia, asma.
Dosis:
Inicial: diluir 1 ml (1 mg) adrenalina + 9 ml SF dando 100 g/ml (1/10.000).
iv/intrasea: 10 g/kg (0,1 ml/kg de la preparacin).
et: 10 veces mayor (100 g/kg). (1 ml/kg de la preparacin). Repetir cada
3-5 min si persiste PCR.
En perfusin: 0,6 mg/kg (0,6 ml/kg) + hasta 100 ml SF. Dosis mx. 2 mg en
recin nacido, 5 mg lactante, 10 mg mayor de 1 ao. Uso en hipotensin a
0,1-1 g/kg/min. De 1 a 10 ml/h de la perfusin.
AMIODARONA
Presentacin: ampolla 3 ml con 150 mg (50 mg/ml).
Indicaciones:
FV y TV sin pulso (entre 3. y 4. desfibrilacin). Taquicardia de QRS estrecho.
Taquicardia de QRS ancho.
Dosis:
Diluir 3 ml (150 mg) + 12 ml SF, lo que da 10 mg/ml.
Inicial: 5 mg/kg (0,5 ml/kg de la preparacin). FV y TV en bolo. Si existe pulso
lentamente (10-60 min). Dosis mx. 15 mg/kg/da.
En perfusin: diluir 30 mg/kg (0,6 ml/kg) + hasta 100 ml SG5%. 5-15 g/kg/min
(10-15 mg/da). De 1 a 3 ml/h de la perfusin.
ATROPINA
Presentacin: ampolla 1 ml con 1 mg.
Indicaciones:
Bradicardia sintomtica (previamente oxigenacin y ventilacin).
Dosis:
Inicial: diluir 1 ml (1 mg) atropina + 9 ml SF dando100 g/ml (1/10.000).
iv: 20 g/kg (0,2 ml/kg de la preparacin).
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et: 30 g/kg. Dosis mnima: > 0,1 mg. Mximo por dosis: nios: 0,5 mg; adolescentes: 1 mg.
Repetir cada 5 min si es necesario hasta dosis mx. de 1 mg los nios y 2 mg
los adolescentes.
BICARBONATO SDICO
Presentacin: frasco 250 ml 1 M.
Indicaciones:
PCR prolongada con mala respuesta a medidas habituales. No de rutina.
Inestabilidad hemodinmica por hiperpotasemia. Sobredosis tricclicos.
Dosis:
Diluir en SF al 50%.
Dosis inicial: 1-2 mEq/kg iv lento (2-3 min).
Dosis posteriores: 0,5-1 mEq/kg cada 10 min si precisa.
DIGOXINA
Presentacin: ampolla 0,25 mg en 1 ml (250 g/ml).
Indicaciones:
Insuficiencia cardiaca (no en taponamiento cardiaco, miocardiopata hipertrfica
o bradicardia). Taquicardias supraventriculares (no en WPW).
Dosis:
Dosis digitalizacin (dividirlo cada 8 h: 1/2 - 1/4 - 1/4): Prematuro: 20 g/kg.
Dosis de mantenimiento (25% de la inicial): Prematuro: 5 g/kg. Neonatos: 8
g/kg. Menor de 2 aos: 10-12 g/kg. Mayor de 2 aos: 8-10 g/kg.
DOPAMINA
Presentacin: vial 200 mg en 10 ml (20 mg/ml).
Indicaciones:
Hipotensin con importancia hemodinmica sin hipovolemia. Proteccin renal.
Dosis:
Coger 6 mg/kg de dopamina y aadir SF hasta 100 ml (1 ml/h = 1 g/kg/min).
Dosis segn efecto deseado:
Efecto dopa (pre): 1-2 g/kg /min. Dosis renal.
Efecto : 2-10 g/kg/min. Dosis cardiaca.
Efecto : > 10g/kg/min. Dosis presora.
Entre 2-20 ml/h de la preparacin, en dependencia del efecto buscado.
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FLUMAZENILO
Presentacin: ampolla 0,5 mg en 5 ml (0,1 mg/ml).
Indicaciones:
Antdoto de las benzodiazepinas.
Dosis:
Dosis inicial: 0,01 mg/kg (mx. 0,2 mg/dosis). Repetir cada min hasta mximo
de 0,05 mg/kg (1 mg) (0,1 ml/kg de la ampolla). 1 ml de la amp. cada 10 kg de
peso.
Perfusin: diluir 4 amp. (2 mg, 20 ml) en 230 ml SF, dan 8 g/ml. Pasar 5-10
g/kg/h (1,25 ml/kg/h de la preparacin).
ISOPRENALINA-ISOPROTERENOL
Presentacin: ampolla 0,2 mg en 1 ml.
Indicaciones:
Bradicardia con importancia hemodinmica. BAV.
Dosis:
Diluir 2,5 amp. en 250 ml SG5% (1 ml = 2 g). Iniciar con 0,1 g/kg/min. Aumento
gradual segn respuesta. Dosis ptima 1,5 g/kg/min. Mx. 2 g/kg/min. De 3
ml/h (0,1 g/kg/min) a 60 ml/h (2 g/kg/min) de la preparacin.
LIDOCANA
Presentacin: vial 10 ml al 5% (50 mg/ml, 50.000 gr/ml).
Indicaciones:
FV/TV desfibrilacin-resistente. Estatus epilptico.
Dosis:
Dosis inicial: diluir 1 ml (50 mg) + 4 ml SF y da 10 mg/ml.
iv: 1 mg/kg (0,1 ml/kg de la preparacin).
et: 3 mg/kg.
Repetir en 2 ocasiones si preciso. Dosis mx. total: 5 mg/kg.
Dosis de mantenimiento: diluir 1 vial de 10 ml al 5% + 90 ml de SF (5.000 g/ml).
0-50 g/kg/min (0,24-0,6 ml/kg/h de la preparacin).
Estatus convulsivo: 1-6 mg/kg/h.
VA INTRA O ENDOTRAQUEAL (et)

Slo frmacos liposolubles: adrenalina, atropina, lidocana y naloxona.
Las dosis por va et diluirlas en 5 ml SF y despus proporcionar 5 ventilaciones.
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FLUIDOS INTRAVENOSOS
La expansin de volumen est indicada en el nio que presenta signos de shock
en ausencia de sobrecarga de volumen. Si la perfusin sistmica es inadecuada
se debe de administrar un bolo de 20 ml/kg de un cristaloide isotnico, incluso
si la TA es adecuada. Despus de cada bolo, debe reevaluarse el estado clnico
del nio siguiendo la regla de los ABC, para decidir si se precisan bolos adicionales u otros frmacos.
No administrar soluciones glucosadas salvo que exista hipoglucemia. Sin embargo, la hipoglucemia debe ser descartada y evitada, sobre todo en el nio pequeo y en el lactante.
En RCP SF o RL. No emplear soluciones glucosadas. Dosis ataque 20 ml/kg en
menos de 20 minutos. Neonatos 10 ml/kg iv lento (5-10 min).
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5. Cardiocirculatorio
Enrique Capella Callaved, Antonio Milln Soler y Esteban Sanmartn Snchez
INTRODUCCIN AL DOLOR TORCICO

El dolor torcico agudo es la sensacin dolorosa localizada entre la fosa supraclavicular y el diafragma.
Una buena anamnesis nos proporcionar una historia clnica que, junto con los
medios diagnsticos disponibles, se convertirn en la base para nuestra actuacin. Hay que dejar al paciente que describa el cuadro, evitando dirigir la historia
clnica. En nuestra valoracin es imprescindible intentar descubrir y descartar
aquellos procesos que ponen en peligro la vida, diferenciando las causas graves
que pueden llevarlo a una muerte sbita de las causas benignas.
Deberemos tener en cuenta
La localizacin e irradiacin.
La intensidad y caractersticas.
Inicio, duracin y factores que lo desencadenan.
Factores que lo aumentan y factores que lo disminuyen.
Los sntomas acompaantes.
Primer episodio o episodios previos.
Enfermedades y tratamientos previos.
Factores de riesgo, traumatismos, etc.
La correlacin entre el origen y la localizacin del dolor, entre la intensidad y la
gravedad del dolor y entre el origen y la gravedad puede ser escasa e incluso
nula.
En la exploracin fsica valoraremos
Temperatura, TA, FC, FR.
Auscultacin cardiaca (soplos, 3.er y 4. ruidos, arritmias).
Auscultacin pulmonar (roncus, sibilantes, secreciones, ausencia o disminucin
de la ventilacin, etc.).
Exploracin abdominal (visceromegalias, peristaltismo, defensa, soplos, dolor,
matidez-timpanismo, dolor y su localizacin, tacto rectal, etc.).
Cuello (soplos, ingurgitacin, enfisema), extremidades inferiores (pulsos,
edemas), exploracin neurolgica, etc.
Pruebas complementarias: ECG (valorar si se hace con el paciente durante
el episodio de dolor, el dolor ha variado o ha cedido), pulsioximetra, glucemia, etc.
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en Urgencias en
Causas principales de dolor

torcico
Cardiacas:
Sndrome coronario agudo.
Valvulopatas.
Miocardiopatas.
Pericarditis.
Pancreatitis.
Aerofagia.
Hernia de hiato.
Clico biliar.
Pleuropulmonares:
Neumona.
Neoplasias.
Derrame pleural.
Tromboembolismo pulmonar.
Hipertensin pulmonar.
Neumotrax.
Neumomediastino.
Mediastinitis.
Msculo-esquelticas y
neurales:
Osteocondritis (sndrome de
Tietze).
Espondiloartrosis.
Patologa de la pared pectoral y
mama.
Artropata de hombro.
Traumatismos.
Neuralgias.
Herpes zster.
Digestivas:
Esofagitis.
Gastritis.
Ulcus.
Colecistitis.
Psicolgicas o funcionales:
Ansiedad, hiperventilacin.
Depresin.
Simulacin/histeria.
Psicosis cardiaca.
Diseccin artica.
Actitud
Ir encaminada a distinguir y valorar la urgencia de la patologa:
Patologa banal: sin riesgo vital (muscular, cutnea, etc.).
Patologa urgente, pero no vital: requiere estudio y tratamiento especfico.
Patologa vital: requiere diagnstico y tratamiento inmediato.
Para ello distinguiremos los hemodinmicamente estables de los inestables.
Datos clnicos que indican gravedad:
Sncope, bajo gasto cardiaco.
Hipotensin o hipertensin.
Alteraciones del ritmo cardiaco.
Disnea, cortejo vegetativo.
Pruebas diagnstico-teraputicas de fcil aplicacin (con la cautela necesaria):
Nitritos por va sublingual: disminuyen el dolor anginoso y el dolor de espasmo
esofgico.
Anticidos y anti-H2: disminuyen el dolor de origen gstrico.
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Cardiocirculatorio
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Salicilatos: disminuyen el dolor osteomuscular y el pericrdico.

Ansiolticos: disminuyen el dolor psicgeno.
Infiltraciones: disminuyen el dolor osteomuscular.
Motivos de derivacin
Sndrome coronario agudo (SCA).
Pericarditis aguda, si hay cardiomegalia, mal estado general, sospecha bacteriana o sospecha de taponamiento.
Sospecha de enfermedad pleuropulmonar importante o de cualquier proceso
grave.
Patologa quirrgica, como la diseccin artica.
Duda razonable.
Carencia de medios diagnsticos.
Situacin alejada de centro sanitario.
El traslado se har con arreglo a la situacin hemodinmica y a la sospecha diagnstica.
INTRODUCCIN AL SHOCK
Proceso que consiste en una disminucin intensa del riego sanguneo a los tejidos originando un dficit de perfusin tisular de oxgeno y nutrientes para las clulas. Es esencial su diagnstico y tratamiento rpido para evitar lesiones irreversibles en los diferentes rganos.
Tipos de shock
Hipovolmico: por disminucin del contenido vascular. Hemorragias, quemaduras, diarreas, vmitos, tercer espacio.
Cardiognico: por fallo miocrdico intrnseco. IAM, arritmias, miocarditis, valvulopatas.
Obstructivo: por fallo miocrdico extrnseco. Taponamiento cardiaco, TEP masivo, neumotrax a tensin.
Distributivo: por vasodilatacin. Sepsis, anafilaxia, dolor, neurognico.
Estadios evolutivos del shock
El reconocimiento precoz del shock implicar una menor morbimortalidad del
mismo al favorecer su reversibilidad.
Estadio I o shock compensado: se mantiene la TA, por lo tanto, los sntomas
son escasos. El tratamiento es efectivo.
Estadio II o shock descompensado: aparece alteracin del nivel de consciencia, hipotensin, oliguria. El tratamiento agresivo es efectivo.
Estadio III o shock irreversible: fallo multiorgnico con muerte celular.
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Criterios diagnsticos (compromiso hemodinmico del paciente)

Aspecto general de gravedad con alteraciones de la temperatura y coloracin cutnea, como cianosis, sudor fro, prdida de recuperacin capilar, taquipnea.
En fases iniciales del shock sptico pueden estar ausentes.
Trastornos neurolgicos, desde agitacin, somnolencia a coma.
Taquicardia, FC > 100 x. Inicialmente puede ser normal, o ser secundario a toma
de -bloqueantes u otros cronotropos negativos, hipoxemia grave, etc.
Podemos encontrar bradiarritmias graves en el shock cardiognico o por frmacos
y en el shock muy evolucionado.
TAS < 90 mmHg o cada > 30 mmHg de niveles previos. En estadios iniciales del
shock puede ser normal; en el shock hipovolmico puede no aparecer hasta que
se ha perdido el 30% de la volemia.
Oligoanuria: diuresis < 500 ml/24 h o < 35 ml/h.
Acidosis metablica: en fases precoces alcalosis respiratoria.
Presin venosa central disminuida (< 2-3 mmHg): excepto en shock cardiognico que es > 10-12 mmHg.
Diagnstico etiolgico: viene dado por los signos y sntomas propios de cada
agente causal.
Su reconocimiento es muy importante, pues facilitar un tratamiento adecuado.
Objetivos del tratamiento
Mantener TA > 90 mmHg.
Mantener diuresis > 35-40 ml/h.
Mantener presin venosa central entre 8 y 12 cm H2O.
Corregir acidosis metablica.
Conseguir una SatO2 90%.
Corregir la causa que lo origin.
Derivacin urgente hospitalaria en ambulancia medicalizada en condiciones ptimas con control de va area y va venosa.
Medidas generales
Posicin en decbito supino. En Trendelemburg (piernas elevadas) si existe
shock hipovolmico.
Una o dos vas venosas perifricas gruesas (SF). Valorar va central.
Monitorizar TA, FC, FR, ECG, SatO2, Glasgow.
Sondaje vesical para control de la diuresis.
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Cardiocirculatorio
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Valorar necesidad de analgesia (politraumatizado, IAM, aneurisma de aorta, quemados, etc.).

Solicitar UVI mvil.
Tratamiento especfico
Soporte respiratorio
Oxgeno con mascarilla tipo Venturi al 35-50% o reservorio 100% (segn necesidades).
Valorar uso ventilacin mecnica no invasiva.
Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica si fracasa lo anterior o no est indicado.
Infusin de lquidos
Cargas de cristaloides (1.000 ml de SF en 20 min), o de coloides (500 ml en 20
min) valorando la respuesta y el estado cardiopulmonar; si no se aprecia sobrecarga volumtrica debe de repetirse las veces que sea necesario. Los shock
de origen hipovolmico, sptico o anafilctico pueden precisar inicialmente de
1-2 litros de SF.
Bombeo de frmacos
Frmacos inotrpicos (dopamina, dobutamina, adrenalina). Se administran
cuando a pesar de las medidas anteriores persiste el estado de shock; pero
solo si se ha restablecido el volumen circulante adecuado (ver fichas tcnicas).
Bicarbonato sdico: uso hospitalario tras conocer pH y calcular necesidades.
Tratamiento etiolgico: especfico de la causa
Shock cardiognico: el visto y el causante (IAM, arritmias, etc.). Las cargas de
volumen estn contraindicadas a excepcin del shock secundario a IAM de ventrculo derecho.
Shock hipovolmico: el visto anteriormente, resaltando la utilidad de la infusin
de lquidos, seguido si es necesario del uso de inotropos.
Shock anafilctico: las medidas anteriores conjuntamente con la administracin
de frmacos especficos (adrenalina, antihistamnicos y corticoides). Ver captulo de anafilaxia.
Shock sptico: el visto anteriormente, resaltando la utilidad de la infusin de
cargas de volumen con suero fisiolgico, seguido si es necesario del uso de
inotropos.
Si persiste la hipotensin se pueden administrar corticoides tipo hidrocortisona 100 mg iv. Valorar la disponibilidad extrahospitalaria de antibioterapia
adecuada.
Shock obstructivo: el comentado conjuntamente con la resolucin de la causa
desencadenante (drenaje pericrdico o del neumotrax, fibrinolisis). Ver captulos respectivos.
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VALORACIN DE LAS HEMORRAGIAS

Si es preciso:
Oxgeno a altas concentraciones.
Dos vas (abbocath 14 o 16) con expansor del plasma o SF.
Trendelemburg si hay grave alteracin hemodinmica.
Leve
Moderada
Grave
Masiva
TAS
FC
> 100
> 100
< 100
< 60
< 100
> 100
> 100
> 120
PRDIDA DE
VOLEMIA
< 10%
10-25%
25-35%
> 35%
REPERCUSIONES CLNICAS
Ninguna
Escasa, ortostatismo.
Frialdad, sudor, palidez, oligoanuria.
Shock hipovolmico.
En hemorragia interna perfundir 10-20 ml/kg/hora. En la hemorragia externa, como

la podemos visualizar y cuantificar, pueden ser suficiente con 3-6 ml/kg/hora.
Si est en tratamiento con anticoagulantes, derivar al hospital.
Pensar que en una fractura de pelvis se puede perder ms de 3 litros de sangre,
2 en la de fmur y 500 ml en la de tibia y peron.
Un hematoma muscular, si es muy grande, puede provocar un sndrome compartimental, en cuyo caso se aplicar fro local y analgsicos para evitar que se
desarrolle.
En rotura arterial se intentar pinzarla, y si no se puede haremos compresin digital y traslado.
En un reconocimiento primario atenderemos:
Palpacin de pulsos, que nos orientarn sobre la TA:
La presencia de pulso radial indica TAS > 80 mmHg.
La presencia de pulso femoral indica TAS > 70 mmHg.
La presencia de pulso carotdeo indica TAS > 60 mmHg.
Tiempo de relleno capilar, que ha de ser inferior a 2 segundos.
La toma de TA en reconocimiento primario puede no ser un buen indicador del
estado hemodinmico, ya que en sujetos jvenes y embarazadas las prdidas de
hasta 1.500 ml pueden no producir cambios en la misma.
La sobrecarga de lquidos intentando mantener la tensin arterial conlleva el aumento de sangrado por grandes vasos, por lo que puede ser conveniente mantener una "hipotensin permisiva" con TAS entre 80 y 90 mmHg, salvo en el TCE,
que ser mayor o igual de 100.
MANEJO INICIAL DEL SNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

La gran oportunidad de mejorar la supervivencia tras el IAM es optimizar el tratamiento en la fase prehospitalaria, ya que cerca de 2/3 de los fallecimientos
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por esta causa ocurren antes de llegar al hospital. El 90% de esta mortalidad
precoz extrahospitalaria es por fibrilacin ventricular, por lo cual ante la sospecha de SCA deberemos estar preparados ante esta complicacin (uso del
desfibrilador).
El sndrome coronario agudo se define como el conjunto de sntomas clnicos compatibles con isquemia miocrdica aguda crtica. Engloba tres entidades diferentes dentro de la manifestacin aguda de la enfermedad coronaria
cardiaca:
Infarto de miocardio con elevacin del ST (IMCEST).
Infarto de miocardio sin elevacin del ST (IMSEST).
Angina inestable (AI).
El infarto agudo de miocardio (IAM) se define con alguno de los siguientes criterios:
Sntomas isqumicos.
Aparicin de ondas Q patolgicas en el ECG y/o cambios en el ECG de isquemia
(elevacin o descenso del ST).
Evidencia de elevacin de las enzimas de necrosis cardiaca (troponinas, CPK-MB).
Ya que en Atencin Primaria carecemos de determinaciones enzimticas, nuestra
actuacin se basar en la historia clnica dirigida (diagnstico diferencial del dolor
torcico) y la realizacin del ECG, ambos en menos de 10 minutos. Tras los cuales
tomaremos una actitud teraputica, y ante la sospecha de cardiopata isqumica
aguda iniciaremos el tratamiento inicial del SCA.
Recordar que los sntomas atpicos o las formas de presentacin no habituales
pueden darse en ancianos, mujeres, personas diabticas y en pacientes con tratamientos previos (-bloqueantes, etc.).
La fisiopatologa comn del SCA es una placa aterosclertica rota o erosionada.
Las caractersticas electrocardiogrficas (ausencia o presencia de la elevacin del
ST) diferencian el IMCEST de las otras formas de SCA.
Un IMSEST o una AI pueden presentarse con anormalidades de onda tipo depresin del segmento ST o con un segmento ST inespecfico o incluso con un
ECG normal. En ausencia de elevacin del ST, un aumento de marcadores plasmticos cardiacos (troponina) sugiere necrosis celular miocrdica y, por tanto,
IMSEST.
Los SCA son la causa ms comn de arritmias malignas que conducen a la
muerte sbita cardiaca.
Los objetivos teraputicos son tratar las situaciones agudas que amenazan la vida
del paciente, como la fibrilacin ventricular o las bradicardias extremas, preservar
la funcin del ventrculo izquierdo y prevenir el fallo cardiaco minimizando la extensin de cualquier infarto de miocardio.
El tratamiento extrahospitalario puede variar de acuerdo con las capacidades locales, recursos y normativas.
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CLASIFICACIN DEL SCA

Desde un punto de vista fisiopatolgico y electrocardiogrfico se clasifican en:
Pacientes con elevacin del ST (SCACEST)
Presentan un IAM secundario a una oclusin completa por un trombo que, en ausencia de repermeabilizacin coronaria, derivar en un infarto de miocardio con
onda Q. Un bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva aparicin o no conocido
previamente tiene el mismo valor que una elevacin del ST, de all la importancia
de disponer en Atencin Primaria de un ECG reciente en todos los pacientes con
factores de riesgo coronario. Los objetivos en estos pacientes son dos:
Repermeabilizar precozmente la arteria ocluida, ya sea con frmacos fibrinolticos o revascularizacin mecnica (intervencin coronaria percutnea, ICP).
Evitar, mediante agentes antitrombticos y antiplaquetarios la reoclusin.
Ante una elevacin del ST deberemos valorar otras causas de ascenso del ST como
son un bloqueo de rama, la pericarditis aguda, la hipotermia o una variante normal.
Pacientes sin elevacin del ST (SCASEST)
Existe un trombo suboclusivo plaquetar intracoronario. Dependiendo de la intensidad y duracin de la isquemia, los pacientes presentarn un AI o evolucionarn
a un infarto de miocardio sin onda Q. Los objetivos son tres (no se beneficia de
la revascularizacin precoz):
Diagnstico rpido.
Estratificacin pronstica: identificar aquellos pacientes de alto riesgo para evitar
su evolucin a IAM o muerte.
Lugar de ingreso adecuado.
BRI
SCACEST
SCASEST
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ECG de 12 derivaciones
El ECG de 12 derivaciones es clave para la valoracin de un SCA. En caso de
IMCEST puede indicar la necesidad de terapia de reperfusin inmediata (ACTP o
fibrinolisis extrahospitalaria). El registro de un ECG de 12 derivaciones extrahospitalario facilita las decisiones de diagnstico y de tratamiento antes de la llegada
al hospital. El personal sanitario extrahospitalario puede identificar el IMCEST, definido como elevacin del ST de 0,1 mV, en al menos dos derivaciones adyacentes de los miembros o 0,2 mV en dos derivaciones precordiales adyacentes,
con alta sensibilidad y especificidad.
Las lesiones isqumicas en el SCA se observan en la onda T, existiendo isquemia
subendocrdica (T positivas, simtricas y picudas) e isquemia subepicrdica
(T negativas). Las lesiones tipo lesin se aprecian en la alteracin del segmento
ST, existiendo lesin subepicrdica (elevacin del ST) y lesin subendocrdica
(descenso del ST). La necrosis miocrdica establecida se refleja en la presencia
de ondas Q patolgicas (> 25% de la R siguiente o > 0,004 s, 0,01 mV).
Localizacin del SCA con las posibles complicaciones asociadas
PARED
AFECTADA
DERIVACIONES
ALTERACIONES EN
EL ECG
ARTERIA CORONARIA
IMPLICADA
ASOCIADO A
Septal
V1-V2
Q, ST, T
Descendente
anterior
BAV-2. grado tipo II,

3er grado y BRI.
Anterior
V3-V4
Q, ST, T, prdida
de progresin
onda R
Descendente
anterior
EV, alteraciones
de la conduccin
y disfuncin VI.
Lateral
V5-V6 y I-aVL
Q, ST, T
Circunfleja
Disfuncin VI y BAV.
Inferior
II, III y aVF
Q, ST, T
Coronaria derecha
Arritmias SV (ESV,
flutter), BAV.
Hipotensin.
50% afectacin VD =>
hacer precordiales
derechas.
Ventrculo
derecho
V3R-V4R
Q, ST, T
Coronaria derecha
Hipotensin grave,
arritmias SV (ESV, flutter)
BAV.
Posterior
V1-V3 ( ST)
imagen en espejo;
V7-V8 (ST)
deriva. posteriores
Coronaria derecha
o circunfleja
Hipotensin grave,
arritmias SV (ESV, flutter)
y BAV.
Anterolateral
I-aVL, V1-V6
Q, ST, T
Descendente
anterior, circunfleja
EV, alteraciones
de la conduccin
y disfuncin VI.
Anteroseptal
V1-V3
Q, ST, T, prdida de Descendente anterior

progresin onda R
R > S, ST o ST
EV, alteraciones
de la conduccin
disfuncin VI.
* BAV = bloqueo aurculo-ventricular. BRD = bloqueo de rama derecha. BRI = bloqueo de rama izquierda.
ESV = extrasstoles supraventriculares. EV = extrasstoles ventriculares. SV = supraventriculares. VD = ventrculo derecho. VI = ventrculo izquierdo.
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Manejo inicial del SCA (con y sin elevacin del ST)

Evaluacin bsica: realizacin de la historia clnica con planteamiento del diagnstico diferencial del dolor torcico. Realizar una valoracin y exploracin clnica exhaustiva con apoyo del ABC si es preciso, garantizando la estabilidad del paciente.
Valoracin y medidas generales: realizacin de ECG y obtencin de una va venosa perifrica. Se prepara todo ante la posibilidad de ser necesaria la realizacin
de maniobras de RCP y desfibrilacin. No se realiza ningn tipo de puncin intramuscular y se evitar el puncionar grandes vasos por el riesgo posterior de
sangrado si es necesaria la fibrinolisis.
Control de arritmias: monitorizacin ECG continua y colocacin del desfibrilador.
Tratamiento bsico:
Nitroglicerina: indicado si el paciente presenta dolor de caractersticas isqumicas, si el paciente ya no presenta dolor ya no estara indicado. Si le estamos
administrando va intravenosa y al paciente le ha desaparecido el dolor, se mantiene. Inicialmente en comprimido o en spray sublingual, si previamente no lo
hizo el paciente. Mximo tres, con un intervalo de 2-5 minutos. Si persiste el
dolor y la TAS lo permite, administraremos nitroglicerina iv, para ello diluiremos
25 mg de nitroglicerina en 250 ml de SG5%, siendo preferible administrarlo con
bomba de perfusin o, si sta no est disponible, con un dialaflow; de inicio a
5-10 ml/h, segn respuesta subjetiva de la intensidad del dolor y clnica iremos
ajustando la dosis posteriormente. Est contraindicada en TAS < 90 mmHg, si
existe miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis mitral o artica severas,
hipovolemia, bradicardia o IAM de ventrculo derecho. Recordar que tambin la
podemos usar si existe HTA o insuficiencia cardiaca.
Oxgeno: de inicio en gafas a 2-4 lt/min, segn situacin y necesidades puede
ser necesario utilizar ventismak o mascarilla reservorio. Recordar que antes de
realizar una desfibrilacin la fuente de oxgeno debe estar alejada, al menos, a
1 metro de distancia.
Mrfico: el mrfico lo utilizaremos si persiste el dolor a pesar de utilizar la solinitrina o si sta est contraindicada. La morfina la administraremos a dosis de
2-3 mg lento iv cada 5-10 minutos, hasta que ceda el dolor o aparezcan efectos
adversos (hipotensin, depresin respiratoria y bradicardia). La meperidina
(Dolantina, ampolla de 2 ml con 100 mg) la administraremos a dosis de 25 mg
cada 5-10 minutos; es de eleccin en casos de IAM inferior y/o presencia de
bloqueos o bradicardia e hipotensin. Recordar los efectos secundarios propios de todos los opiceos.
AAS: antiagregante plaquetario que reduce el riesgo de muerte/infarto en un
50% en los pacientes con SCA. Administrar de 75 a 325 mg masticado, siempre
en ausencia de contraindicaciones. En caso de dificultad para su ingesta se administra el equivalente iv de acetilsalicilato de lisina (Inyesprin).
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Clopidogrel: antiagregante plaquetario. Se da a una dosis de ataque inicial de

300 mg va oral, conjuntamente con la aspirina. Si no se tolera el AAS se da
solo el clopidogrel.
Triaje: reconocer el SCACEST candidato a reperfusin y minimizar el retraso en
el inicio de la reperfusin farmacolgica (fibrinolticos) o mecnica (intervencin
coronaria percutnea, ICP).
Otros tratamientos:
Heparinas de bajo peso molecular: anticoagulantes. En nuestro medio se usa
la enoxaparina (Clexane), a dosis de 1 mg/kg sc cada 12 horas. Si la fibrinolisis est indicada y el paciente es de edad 75 aos sin insuficiencia renal se
administra un bolo inicial de 30 mg iv y el resto a los 10-15 minutos sc.
-bloqueantes: en fase hiperaguda a nivel extrahospitalario estarn indicados
para el tratamiento de un SCA que curse con gran componente adrenrgico
(HTA y taquicardia) y el control de ciertas arritmias. Si no, esperar a su administracin hospitalaria.
Antiarrtmicos: fuera del uso recomendado anteriormente de los -bloqueantes
no hay evidencia que apoye el uso de la profilaxis antiarrtmica tras el SCA.
Control estricto de las glucemias: si es preciso con perfusin de insulina iv.
Protector gstrico: evitar la administracin conjunta de los inhibidores de la
bomba de protones (omeprazol y derivados) con el clopidogrel, ya que evita la
transformacin del mismo en su principio activo. Los antihistamnicos H2 son de
eleccin, ranitidina una ampolla de 50 mg en 100 disuelta en 100 ml SF.
Movilizar el transporte medicalizado adecuado para llevar al paciente a hospital til.
Manejo inicial del SCA con elevacin del ST (SCACEST)

Al tratamiento anterior hay que aadir la necesidad de una repermeabilizacin
precoz, la fibrinolisis.
Hay que conocer los protocolos disponibles al respecto en nuestro centro de trabajo, que dependen de nuestro hospital de referencia. La fibrinolisis puede ser
farmacolgica (tenecteplasa), que a nivel extrahospitalario la realizan los servicios
de emergencia 061 segn protocolos, o quirrgica (intervencin coronaria percutnea). La ICP puede ser primaria (previa al uso de la fibrinolisis farmacolgica),
o de rescate (cuando la fibrinolisis farmacolgica no ha sido efectiva).
En funcin de unos criterios previos (variable en cada Autonoma, en Aragn
proyecto TRIAMAR) y de los resultados de la fibrinolisis, se seleccionan y derivan aquellos pacientes que puedan ser tratados con este mtodo de reperfusin (ICP). Existen evidencias de que la ICP primaria posee mejores resultados en cuanto a la disminucin de las tasas de mortalidad, reinfarto,
hemorragia intracraneal, reoclusin de la coronaria que produce el SCA e is-
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quemia recurrente, cuando se realiza en centros experimentados, sin embargo

la fibrinolisis farmacolgica es ms accesible, por lo que no siempre se puede
tener acceso inicial a la ICP primaria.
En los Centros de Salud alejados de medios sanitarios con disponibilidad de fibrinolisis, estara indicado el disponer de los mismos para su administracin precoz.
Indicaciones de la fibrinolisis prehospitalaria
Dolor tpico de ms de 20 minutos de duracin que no cede con nitroglicerina sl ni iv y de menos de 6 h de evolucin.
ECG con elevacin del ST de:
1 o ms mm en dos o ms derivaciones del plano frontal.
2 o ms mm en dos o ms derivaciones del plano horizontal (precordiales).
Elevacin del ST equivale a descenso del ST en V1-V3 con alteraciones de la
repolarizacin en V7-V9 (IAM posterior).
ECG no diagnstico con BRI de nueva aparicin.
Sin contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis (se valoran individualmente).
Estabilidad hemodinmica:
Ausencia de clnica sugestiva de shock cardiognico, manifestado por:
TAS < 90 mmHg.
Signos de hipoperfusin tisular: frialdad, palidez, sudoracin, cianosis, oliguria.
Trastornos del nivel de consciencia.
Si el paciente est inestable disponemos de una ventana teraputica de
30 min para su estabilizacin.
Ausencia de signos graves de ICC derecha y/o izquierda.
Ausencia de EAP o Killip III (ver ms adelante).
Riesgo hemorrgico no elevado: cuando existen 2 o menos de los siguientes
factores de riesgo:
Edad > 75 aos.
Mujer.
Historia de ACV previo.
TAS 60 mmHg tras 30 min para su estabilizacin.
Bajo peso: varones < 70 kg y mujeres < 55 kg.
Raza negra.
Contraindicaciones absolutas de la fibrinolisis prehospitalaria
Cualquier hemorragia intracraneal previa.
Lesin vascular cerebral estructural conocida.
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Neoplasia intracraneal conocida primaria o metastsica.

Ictus isqumico en los 3 meses previos, excepto ictus isqumico agudo en las
3 horas previas.
Sospecha de diseccin de aorta (contraindicacin absoluta tambin para angioplastia).
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica, excluyendo menstruaciones (contraindicacin absoluta tambin para angioplastia).
Traumatismo craneal o facial cerrado importante en los ltimos 3 meses.
Uso actual de anticoagulantes.
Contraindicaciones relativas de la fibrinolisis prehospitalaria
Antecedentes de hipertensin crnica grave, mal controlada.
Hipertensin grave mal controlada en el momento de la presentacin inicial (TAS
> 180 mmHg o TAD > 111 mmHg).
Antecedentes de ictus isqumico de ms de 3 meses, demencia o patologa intracraneal conocida que no se incluya en las contraindicaciones absolutas.
RCP traumtica o prolongada superior a 10 minutos.
Ciruga mayor en las 6 semanas previas, incluyendo ciruga ocular con lser.
Hemorragia interna reciente (en las 2-4 semanas previas).
Punciones vasculares en lugares no compresibles.
Embarazo.
lcera pptica activa.
Manejo de las complicaciones del SCA

Fallo del ventrculo izquierdo: medidas generales (oxgeno, sedestacin),
vasodilatadores (nitroglicerina), diurticos de asa (furosemida), morfina.
En caso de shock cardiognico (Killip IV) administrar cargas de volumen de
100-200 ml de SF e inotropos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).
Fallo del ventrculo derecho: suele coincidir con IAM inferior. Provoca hipotensin, baja perfusin perifrica, ingurgitacin yugular. El tratamiento consiste
en administrar cargas de volumen de 100-200 ml de SF e inotropos.
Complicaciones mecnicas: rotura del tabique interventricular, insuficiencia
mitral aguda grave por rotura del msculo papilar, rotura de la pared libre, aneurisma ventricular. Suelen ser situaciones de tratamiento quirrgico urgente, mientras tanto se realizar un tratamiento enrgico para mantener la estabilidad hemodinmica del paciente.
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Dolor torcico recurrente: pericarditis epistenocrdica y sndrome de Dressler,

que, tras un diagnstico de confirmacin, se trata con AAS a dosis altas y, si
es necesario, corticoides.
Arritmias: aplicaremos los protocolos habituales, recordando que la aparicin
de TV o FV en la fase aguda no suponen un peor pronstico a largo plazo, pero
s en el postinfarto.
La clasificacin de Killip se utiliza para valorar el grado de insuficiencia cardiaca
izquierda en el SCA complicado.
KILLIP
I
II
III
IV
EXPLORACIN CLNICA
Cifras tensionales y auscultacin cardiopulmonar
normal.
Estertores y crepitantes en bases. Tercer ruido.
Estertores y crepitantes por todos los campos.
Hipotensin. Signos de mala perfusin distal
+/- estertores/crepitantes.
CUADRO CLNICO
Normalidad.
Insuficiencia cardiaca,
izquierda moderada.
Edema agudo de pulmn.
Shock cardiognico.
Dolor torcico y SCA asociado al consumo de cocana

De sospecha en pacientes jvenes que acuden por dolor torcico, preguntar por
su consumo. Existe riesgo desde la primera hora (hora de mximo riesgo) hasta
24 horas tras su consumo. El tratamiento es similar al expuesto anteriormente a
excepcin de:
Las benzodiazepinas iv estn indicadas de inicio (midazolam, diazepam).
Nitroglicerina iv, sino cede el cuadro con las benzodiazepinas o existe HTA.
Los -bloqueantes en fase aguda estn contraindicados.
MANEJO INICIAL DE LAS ARRITMIAS CARDIACAS

Cuando nos enfrentamos a un paciente con una alteracin en la conduccin o
en el ritmo cardiaco, no slo debemos de valorar el ECG o el monitor, tambin
debemos fijarnos en la tolerancia por parte de ese paciente de esa disfuncin (letalidad, repercusin hemodinmica) para proceder a un tratamiento inmediato o,
poder demorar la actuacin en horas o das. Los axiomas Tratar al paciente, no
al monitor y No ser ni ms ni menos agresivos con la arritmia de lo que sta lo
es con el paciente deberemos de tenerlos en cuenta.
En Atencin Primaria existe limitacin de medios a la hora de enfrentarnos a una
arritmia sintomtica, carecemos de monitor manual, de marcapasos externo, de
posibilidades de cardioversin, de frmacos, etc., por lo tanto, nos debemos
acostumbrar al manejo de los medios que disponemos, conjuntamente con los
existentes en las ambulancias de SVB, aunque lo ideal sera disponer en los
Centros de Salud perifricos de un monitor manual con disponibilidad de marcapasos y cardioversin.
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Una misma alteracin en diferentes pacientes puede provocar una distinta actitud teraputica, siendo necesario un ajuste individualizado de los diferentes
frmacos.
Estrategia diagnstica y teraputica general

Nuestros objetivos en urgencias consisten en identificar las arritmias que requieren
tratamiento urgente, las cuales ocasionan deterioro hemodinmico directa o indirectamente, o suponiendo per se un peligro para la vida del enfermo, o agravando o descompensando una enfermedad preexistente. Para ello nos basaremos en la historia clnica, la exploracin fsica y las exploraciones
complementarias (ECG, pulsioximetra), detectando el estado hemodinmico del
paciente (estable/inestable).
En los pacientes inestables con signos adversos (dolor de perfil coronario, sntomas vegetativos, alteracin del nivel de consciencia, tensin arterial inadecuada,
signos de insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardiaca e hipoperfusin perifrica) no se puede demorar el tratamiento, valorando si presentan una enfermedad preexistente o de base, cardiaca o no, el tipo de arritmia y su forma de
presentacin, los sntomas acompaantes, los factores predisponentes y desencadenantes, los tratamientos antiarrtmicos previos y tratamiento actual y la existencia o no de pulso central (ausente/presente). Los objetivos teraputicos consisten en estabilizar hemodinmicamente al paciente, controlando los sntomas
y la respuesta ventricular, evitando las complicaciones que la arritmia o el tratamiento antiarrtmico puedan generar, con reversin urgente a ritmo sinusal (si estuviera indicado), corrigiendo la inestabilidad hemodinmica.
Si el paciente presenta estabilidad hemodinmica no estamos ante una emergencia. Instauraremos tratamiento antiarrtmico especfico valorando el tipo de
arritmia, la presencia o ausencia de sntomas relacionados con la arritmia, la
duracin del episodio actual, la presencia de factores desencadenantes o una
causa aguda como origen de la arritmia, los episodios previos, la frecuencia
de presentacin y los sntomas, la existencia o no de cardiopata estructural
(insuficiencia cardiaca), su tipo y estadio evolutivo, los antiarrtmicos utilizados
en crisis previas y su eficacia, el tratamiento antiarrtmico intercrisis y otros frmacos con que se est tratando.
Abordar cada situacin concreta con las medidas generales habituales, oxgeno,
decbito, SG5%, incluso sedacin, metoclopramida, etc.
Tipos de arritmias y tratamiento individualizado

Arritmias sinusales y auriculares
Taquicardia sinusal (FC 101-160 x):
Habitualmente bien tolerada.
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Maniobras vagales, suprimir excitantes, valorar ansiolticos.

Amiodarona en bolo y perfusin.
En crisis tirotxica: propranolol.
Bradicardia sinusal (FC < 60 x):

Atropina sc, iv.
Si falla, derivar para valorar el marcapasos.
Arritmia sinusal (respiratoria, no respiratoria, ventriculofsica):

No requiere tratamiento, salvo que se asocie a otra arritmia.
Paro sinusal (frmacos, hiperkaliemia):
Corregir patologa causante.
Si se confirma enfermedad del seno: marcapasos.
Extrasstoles supraventriculares:
Supresin de estimulantes y de la ansiedad.
Si son premonitorios de ACxFA (multifocales o agrupados): amiodarona 200
mg/8 h vo 7 das; despus 200 mg/12 h 7 das, e indefinido 200 mg/24 h.
Taquicardia auricular multifocal (ritmo auricular catico):

De la patologa de base si se producen alteraciones metablicas.
Flutter auricular:
Tratar slo si hay compromiso hemodinmico.
Maniobras vagales.
Amiodarona y digoxina.
Cardioversin elctrica sincronizada.
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Fibrilacin auricular (ACxFA):

Si no da sntomas con una FVM aceptable:
Digoxina vo (sobre todo en asociacin a insuficiencia cardiaca).
Amiodarona (eleccin en WPW).
Propranolol (eleccin en hipertiroidismo sin signos de insuficiencia cardiaca).
De urgencia si produce alteraciones hemodinmicas:
Amiodarona iv. Digoxina iv.
Cardioversin elctrica sincronizada.
Taquicardia paroxstica supraventricular:

Situacin hemodinmica aceptable:
Tranquilizar, ansioltico.
Maniobras vagales.
Frmacos: adenosina, amiodarona, no usar digital.
Cardioversin.
Situacin hemodinmica mala:
Maniobras vagales.
Adenosina iv.
Cardioversin elctrica.
Arritmias ventriculares
Extrasstoles ventriculares:
Se actuar si aparecen alteraciones hemodinmicas o son premonitorios de
arritmias ventriculares graves:
Corregir alteraciones causantes: IAM, digital, pH, iones, etc.
Usar frmacos: amiodarona, lidocana.
Taquicardia ventricular (TV):

Mala tolerancia:
Golpe precordial.
Cardioversin sincronizada con baja energa.
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Buena tolerancia:
Amiodarona. Lidocana.
TV en el seno de un IAM: ver captulo de cardiopata isqumica.
Torsade de Pointes (TV helicoidal): actuar como en la TV.
Flutter ventricular y fibrilacin ventricular:

RCP.
Alteraciones en la conduccin del impulso cardiaco

Bloqueo sinoauricular:
Si presenta sntomas, marcapasos.
Bloqueos auriculoventriculares (BAV)
De 1.er grado (PR > 0,20):
No precisa tratamiento. Retirar la digital.
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De 2. grado:
Tipo I o Mobitz I: PR se alarga hasta que no conduce.
No precisa tratamiento.
Tipo II o Mobitz II: aparecen P bloqueadas con cadencia normal.

Si produce alteraciones hemodinmicas tratar como el BAV completo.
De 3.er grado, BAV completo: P y QRS por su cuenta.

Si es sintomtico, 1/2 amp. iv de atropina y derivacin urgente en UVI mvil
para marcapasos.
Bloqueos de rama:
No son urgentes. Posibilidad de estudio por cardilogo.
Arritmias de mecanismo mixto
Sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW): PR corto, QRS ancho, onda delta.
Transitorio y sin cardiopata:
No precisa tratamiento.
Sintomtico:
Maniobras vagales.
Adenosina.
Cardioversin.
Contraindicados verapamil, digital y propranolol.
Enfermedad del seno. Sndrome bradicardia-taquicardia:
El tratamiento de las arritmias asociadas.
Marcapasos.
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Algoritmo de actuacin en caso de bradicardia o bloqueo AV

Administrar oxgeno y canalizar una va venosa. Monitorizar ECG, TA y SatO2.
Eliminar causas desencadenantes
Presenta signos adversos?
Atropina 0,5 mg iv
Buena respuesta?
No
- Bajo gasto cardiaco

- TAS < 90 mmHg
- Ins. cardiaca, dolor precordial
- Bajo nivel de consciencia
- FC < 40 x
S
No
- Repetir atropina 0,5 mg iv

(mx. 3 mg)
- Adrenalina 2-10 g/kg/min
- Otras drogas: dopamina,
isoproterenol
- Marcapasos transcutneo
Hay riesgo de asistolia?
- Asistolia reciente
- BAV tipo Mobitz II
- BAV completo de QRS ancho
- Pausa ventricular > 3 s
Observacin
- Marcapasos transcutneo
Algoritmo de actuacin en caso de taquicardias (con pulso)

Administrar oxgeno y canalizar una va venosa. Monitorizar ECG, TA y SatO2
Buscar y tratar causas reversibles
Presenta signos adversos?
No
- EVALUAR ANCHURA Y
REGULARIDAD DE LOS QRS
- ECG 12 DERIVACIONES
- TAS < 90 mmHg

- Insuficiencia cardiaca
- Dolor precordial
- Alteracin nivel de consciencia
SEDACIN
Choque elctrico sincronizado
QRS 0,12 s
QRS < 0,12 s
RTMICOS?
RTMICOS?
Amiodarona 300 mg iv en 10-20 min

Amiodarona perfusin 900 mg en 24 h
REPETIR
REGULAR
IRREGULAR
REGULAR
IRREGULAR
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Algoritmo de actuacin en caso de taquicardias QRS estrecho

Administrar oxgeno ycanalizar una va venosa. Monitorizar ECG, TA y SatO2
AUSENCIA DE SIGNOS ADVERSOS
- Efectuar
maniobras vagales
- Adenosina iv en
bolo cada 1-2 min
(6,6 y 12 mg)
Probable fibrilacin
auricular (ACxFA)
- Antigedad > 48 h:
o Control frecuencia
Digoxina, -bloqueantes
- Antigedad < 48 h:
o Cardioversin
farmacolgica
- Amiodarona 300 mg iv
en 20-620 min
- Amiodarona perfusin
900 mg en 24 h
QRS < 0,12 s
RTMICOS?
Recupera el
ritmo sinusal?
IRREGULAR
REGULAR
NO
Probable taquicardia por reentrada

Valorar profilaxis antiarrtmica
Consultar experto. Probable flutter auricular.
Manejo muy similar a fibrilacin auricular
Algoritmo de actuacin en caso de taquicardias QRS ancho

Administrar oxgeno y canalizar una va venosa. Monitorizar ECG, TA y SatO2
AUSENCIA DE SIGNOS ADVERSOS
Taquicardia ventricular o
ritmo incierto: amiodarona
300 mg iv en 20-60 min
seguido de amiodarona en
perfusin 900 mg en 24 h (si
es preciso repetir dosis
suplementaria de 150 mg en
10 min)
Si se confirma antecedentes
de taquicardia
supraventicular con QRS
ancho, sin preexcitacin:
adenosina en la misma
pauta que con QRS estrecho
- PRESENCIA SIGNOS
ADVERSOS
QRS 0,12 s
- DESFIBRILACIN
RTMICOS?
REGULAR
IRREGULAR
CONSULTAR CON EXPERTO

- ACxFA con bloqueo de rama (pauta igual que con
QRS estrecho)
- ACxFA con preexcitacin. Valorar cardioversin y/o
amiodarona
- Taquicardia ventricular polimorfa (Torsade de
Pointes)
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EDEMA AGUDO DE PULMN

Insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo de inicio brusco, producida por encharcamiento a nivel de espacios alveolares pulmonares, provocando una disnea severa que requiere una actuacin de mxima urgencia por el riesgo vital, que suele
responder adecuadamente al tratamiento. Puede asociarse a insuficiencia del ventrculo derecho. Las causas ms frecuentes son los IAM, las crisis hipertensivas,
valvulopatas mitrales y articas, miocardiopata hipertrfica y las arritmias.
Mediante la realizacin de la historia clnica y la exploracin fsica reconoceremos
este cuadro, iniciando el tratamiento. Realizaremos un ECG y monitorizaremos al
paciente con los medios de los que dispongamos. Es de obligada derivacin hospitalaria en ambulancia medicalizada.
Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar la clnica reduciendo la hipertensin pulmonar al reducir el retorno venoso, mejorar el trabajo pulmonar y controlar la causa desencadenante.
Medidas generales
Posicin en cama 45 o sentado con las piernas colgando.
Va venosa perifrica (SG5% de mantenimiento).
Monitorizar TA, FC, FR, ECG, SatO2, Glasgow.
Oxgeno con mascarilla tipo Venturi al 35-50% o reservorio 100% (segn necesidades).
Sondaje vesical para control de la diuresis.
Solicitar UVI mvil.
Si el paciente no responde y previa a la intubacin orotraqueal y ventilacin
mecnica estara indicada la ventilacin mecnica no invasiva tipo CPAP (no
disponible en Atencin Primaria), consistente en aplicar a travs de una mascarilla facial una presin positiva continua en la va area superior, sobre la que
el paciente respira espontneamente.
La intubacin orotraqueal para ventilacin mecnica la valoraremos de forma
individualizada en aquellos pacientes que, a pesar de administrar un tratamiento farmacolgico correcto y oxgeno a altos flujos, presentan bajas saturaciones de oxgeno (pulsioximetra < 90%) y gran trabajo respiratorio (triaje
con FR > 40 x).
Tratamiento farmacolgico
La TAS constituye el punto crtico para la toma de decisiones y el uso de unos u
otros frmacos.
Normotensin (TAS > 90 y < 160 mmHg):
Nitroglicerina iv (ver ficha tcnica) y si sta no est disponible administrarla en
comprimidos, spray sl o en parche.
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Furosemida iv 2-4 amp. valorando respuesta y nuevas necesidades.

Cloruro mrfico iv 1 amp. de 10 mg en 9 ml de SF y pasar 4 ml (4 mg). Seguir
con la mitad cada 5 min hasta un mximo de 25 mg. Si depresin respiratoria, naloxona.
Teofilina iv (ver ficha tcnica), especialmente indicada cuando se asocia broncoespasmo.
Digital (ver ficha tcnica), la digitalizacin slo est indicada si existe ACxFA
con FVM elevada sin hipotensin.
Dopamina (ver ficha tcnica), si no existe respuesta a las medidas anteriores,
puede utilizarse sola o asociada a nitroglicerina iv.
Dobutamina (ver ficha tcnica), indicada, en ausencia de hipotensin grave,
bajo gasto, si persiste inestabilidad tras usar la dopamina.
Tratamiento de las arritmias que puedan aparecer (ver arritmias).
Hipertensin (TAS > 160 o TAD > 110 mmHg):
Si a pesar del tratamiento anterior y haber administrado nitroglicerina y furosemida persiste HTA, se administra captopril 25 mg sl que puede repetirse a los
10-20 minutos.
Hipotensin (TAS < 80 mmHg):
Contraindicada la nitroglicerina.
Dobutamina no debe usarse en hipotensin muy marcada.
Cuidado con los diurticos (dosis bajas).
Dopamina a dosis iniciales de 5 g/kg/min (inotrpica) hasta 20 g/kg/min.
URGENCIA-EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Consiste en la elevacin brusca de la tensin arterial respecto a las cifras basales
del paciente.
Fisiopatologa de la crisis hipertensiva
Uno de los primeros mecanismos fisiopatolgicos que ocurren a partir de estas
cifras (TAS > 210 mmHg y/o TAD > 120 mmHg) es la alteracin en la autorregulacin de ciertos lechos vasculares, en especial los cerebrales y renales. Esta falta
de la autorregulacin puede llevar a la isquemia de estos rganos. Cuando la presin se eleva por encima del rango que permite la autorregulacin se produce
dao tisular y se genera un crculo vicioso.
Tipos
Hipertensin arterial mal controlada: cifras tensionales superiores a las habituales, cuya elevacin se ha producido de forma acompasada (crnica).
Control por mdico de familia.
Falsa crisis hipertensiva o hipertensin transitoria: la elevacin tiene
lugar en pacientes normotensos como reaccin ante diferentes situaciones,
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como son el dolor y el estrs emocional. Su tratamiento es el del factor

desencadenante.
Urgencia hipertensiva: aumento brusco de la TA que cursa de forma asintomtica o con sntomas generales inespecficos (cefalea, nuseas, cansancio,
etc.) sin afectacin de rganos diana, que no suponen un riesgo inmediato. La
debemos de controlar en las primeras 24 horas.
Emergencia hipertensiva: aumento de la TA con lesin importante de rganos
diana (corazn, cerebro, rin, retina y vasos sanguneos). Mal pronstico vital
si no lo controlamos en un plazo mximo de 1-2 horas. Incluye:
Encefalopata hipertensiva.
HTA complicada con ACV.
HTA asociada a cardiopata.
Diseccin artica.
Anemia hemoltica microangioptica.
Insuficiencia renal aguda.
Hipertensin maligna.
Crisis catecolaminrgicas.
Eclampsia.
Sndrome coronario agudo.
Diagnstico y pruebas complementarias
Se basa en la deteccin de una elevacin brusca de la tensin arterial del paciente, acompaada o no de afectacin de rganos diana (emergencia/urgencia
hipertensiva). En la emergencia HTA valoraremos la existencia de alteraciones del
nivel de consciencia, dolor torcico, insuficiencia cardiaca, focalidad neurolgica,
asimetra de pulso, shock y embarazo.
La realizacin de un ECG de 12 derivaciones, una tira de orina, la pulsioximetra y la monitorizacin son inexcusables. En el caso de ACV debemos realizar
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una glucemia capilar y tomar la temperatura corporal (axilar), ya que empeoran

el pronstico.
Criterios de derivacin hospitalaria
Derivaremos todas las urgencias hipertensivas que no se controlen con el segundo escaln teraputico y todas las emergencias hipertensivas, valorando la
necesidad de traslado medicalizado.
Tratamiento y actuacin
La gravedad de la situacin nunca est condicionada por las cifras de TA, por
altas que sean, sino por la afectacin orgnica que originan (trataremos al paciente no a la tensin arterial).
Urgencia hipertensiva: deberemos reducir la TA media en un 20% o la TAD por
debajo de 120 mmHg en 24-48 horas, nunca de forma brusca, con frmacos aislados y a las dosis mnimas recomendadas, valorando los antecedentes del paciente, sin llegar a cifras ms bajas de las suyas habituales. Paciente en reposo
y tranquilo e iniciaremos los tres escalones teraputicos:
Primer escaln: Captopril 25 mg vo o sl que puede repetirse 2-3 veces a intervalos de 15-30 min hasta controlar la crisis o pasar al segundo escaln teraputico. Contraindicado en insuficiencia renal e hiperpotasemia. Nifedipino 10
mg vo o sl, que puede repetirse 2-3 veces a intervalos de 15-30 min hasta controlar la crisis o pasar al segundo escaln teraputico. Su uso est en discusin
por su irregular absorcin y por sus posibles efectos secundarios, por lo que
no lo debemos dar ante sospecha de hipertensin intracraneal, y con cuidado
en cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca o toma de nitritos y -bloqueantes.
Segundo escaln: Furosemida 20 mg iv o 40 mg vo que puede repetirse a los
30 min si es necesario. Con cuidado en cardiopata isqumica o aneurisma de
aorta.
Tercer escaln: Labetalol 20 mg iv cada 5 min. No disponibles en Atencin
Primaria, valorar el uso de Nitroglicerina iv.
Emergencia hipertensiva: deberemos reducir la TA media en un 25% o la TAS
a 160 mmHg o la TAD por debajo de 100 mmHg en 1-2 horas. Paciente en reposo y tranquilo con canalizacin de una va venosa con SG5% de mantenimiento
y con la monitorizacin disponible. Realizaremos un esquema teraputico especfico, es decir, en dependencia del tipo de emergencia clnica adaptaremos el
tratamiento. Los frmacos recomendados coincidiran con el tercer escaln teraputico, no disponibles en Atencin Primaria. La nitroglicerina iv (ver ficha tcnica)
puede sernos de utilidad. A nuestro nivel, iniciaremos el mismo tratamiento que
en la urgencia hipertensiva, pero seremos ms agresivos, valorando el tipo de patologa clnica producida y los antecedentes del paciente, solicitando traslado hospitalario urgente en UVI mvil.
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Esquema teraputico especfico en la emergencia HTA
Indicados
No
indicados
HTA
maligna
Labetalol
Nifedipino
Encefalopata
ACV
HTA
Labetalol
Labetalol
Nifedipino
Nifedipino
URGENCIA
HIPERTENSIVA
EAP
SCA
Diseccin Eclampsia
Ins. cardaca
artica
Nitroglicerina Nitroglicerina Labetalol
Labetalol
Furosemida
Enalapril
Labetalol
Nitroglicerina
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Medidas generales. Oxigenoterapia. Va venosa. Reposo
HTA por rebote, crisis

asintomticas idiopticas,
ciruga, quemados
Captopril 25 mg vo/sl o
Nifedipino 10 mg vo/sl
Repetible 2-3 veces cada
15-30 min o pasar 2
escaln
Furosemida 20-40 mg iv
Repetible a los 30 min o
pasar 3.er escaln
Labetalol* 20 mg iv/ 5 min

Nitroglicerina iv
Control
Encefalopata
ACV
HTA maligna
I. renal aguda
Anemia hemoltica
Labetalol*
Edema agudo de
pulmn
Nitroligerina
Furosemida
Diseccin aorta
Labetalol*
B-bloqueante
Cardiopata
isqumica
Nitroglicerina
Labetalol*
Eclampsia
Hidralacina* Labetalol*
Nifedipino
No control
Crisis adrenrgica
Estudio
ambulatorio
Labetalol*
-bloqueante
URGENCIA
HOSPITALARIA
URGENCIA
HOSPITALARIA
* Frmacos no disponibles en Atencin Primaria.
PERICARDITIS AGUDA
Inflamacin del pericardio, que puede asociarse a derrame y evolucionar a taponamiento cardiaco (ocurre en el 15% de los casos), que marca la urgencia vital
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del cuadro. Se debe de sospechar ante un cuadro de dolor torcico de caractersticas pleurticas que aumenta con los movimientos respiratorios y la tos, siendo
ms intenso en decbito supino y disminuye sentado o inclinado hacia delante,
de localizacin retroesternal precordial izquierdo, punzante con posible irradiacin a hombro, cuello y espalda, asociado a roce pericrdico en la auscultacin,
ms audible sentado y en inspiracin, y a alteraciones de la repolarizacin evolutivas en el ECG. Puede acompaarse de tos, fiebre, disnea.
La etiologa es muy variada, idioptico, infeccioso (viral, bacteriano, TBC, etc.), postraumtico, postinfarto, secundario a aneurisma de aorta, urmico, frmacos, etc.
ECG
Nos ser de gran utilidad para el diagnstico, aunque los cambios suelen aparecer horas o das despus del inicio del dolor torcico. Cuatro estadios que slo
ocurren todos en el 50%, existiendo muchas variantes:
Estadio I. Fase inicial:
Elevacin ST cncavo, de carcter difuso (excepto a VR y V1).
Ondas T positivas en las derivaciones en las que ST elevado.
Puede haber depresin del PR.
Infrecuentes las arritmias, salvo la taquicardia sinusal.
Estadio II. A los pocos das:
Los segmentos ST y PR vuelven a la lnea de base.
Aplanamiento onda T antes de hacerse negativa (diagnstico diferencial con el
IAM).
Estadio III. Posteriormente:
Inversin onda T (no acompaado de onda Q/prdida onda R, diagnstico diferencial con el IAM).
Estadio IV. Semanas o meses ms tarde:
Ondas T vuelven a patrn normal.
Estadio I de la pericarditis aguda.
Diagnstico diferencial
Con todas las causas de dolor torcico agudo.
Actitud teraputica
Habitualmente el tratamiento es sintomtico, debiendo valorar la derivacin hospitalaria ante cualquier duda, disnea, existencia de derrame pericrdico, clnica
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de taponamiento cardiaco, tratamiento anticoagulante, mal estado general o sospecha de infeccin bacteriana.
En caso contrario:
Reposo en cama mientras persista el dolor y/o la fiebre.
Administracin de AINE (mnimo 2 semanas, con retirada paulatina otras 2 semanas. Asociar proteccin gstrica):
AAS 1 g/6 h vo.
Acetilsalicilato de lisina 1.800 mg/6 h vo.
Ibuprofeno 600 mg/6 h vo.
Indometacina 50 mg/8 h vo.
Paracetamol si no existe respuesta a AINE o asociado a ste, a dosis de
10-15 mg/kg/dosis cada 6 h.
Corticoides. No son de 1. eleccin, slo si persiste dolor intenso o fiebre superior a 7 das y resistencia al tratamiento anterior (previamente debe descartarse TBC), o en pericarditis recidivantes y crnicas de causa no infecciosa.
Prednisona 60 mg vo 7 das con reduccin progresiva de la dosis al 50% cada
3 das.
Derivacin al cardilogo para confirmacin del cuadro y seguimiento del mismo.
En taponamiento, puncin subxifoidea en borde lateral izquierdo.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

La trombosis venosa profunda afecta generalmente a las extremidades inferiores,
siendo la causa fundamental de la mayora de los tromboembolismos pulmonares.
Consiste en una obliteracin total o parcial del sistema venoso profundo de una
extremidad.
Est favorecida por estados de hipercoagulabilidad, estasis sangunea y lesin endotelial. Son factores de riesgo la edad, antecedentes familiares, obesidad, anticonceptivos orales, cardiopata, traumatismos, ciruga, inmovilizacin, neoplasias, etc.
Clnica
Presentan dolor e impotencia funcional de la extremidad afecta, que aumenta
en bipedestacin y a la palpacin.
Edema y empastamiento de la zona afectada.
Aumento de la temperatura a nivel local.
Disminucin de pulsos perifricos, secundarios al edema (no siempre).
Cianosis ortosttica.
Signos, sntomas y repercusiones sistmicas (fiebre, taquicardia, deshidratacin, etc.).
A veces asintomtico.
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Localizacin y distribucin
Territorio venoso poplteo tibial: el edema afecta al pie y la pantorrilla.
Territorio venoso iliaco femoral: el edema se localiza por todo el miembro, desde
su raz.
Tratamiento
Se impone la derivacin urgente al centro de referencia por el riesgo ya comentado.
Reposo con extremidad afecta elevada.
Canalizacin de una va venosa perifrica.
Analgsicos y AINE.
Si sospecha de sobreinfeccin (tromboflebitis), antibiticos tipo cloxacilina
(Orbenn).
Vendaje elstico opcional.
Tratamiento anticoagulante: heparinas de bajo peso molecular tipo enoxaparina
(Clexane) a dosis de 1 mg/kg sc cada 12 horas mnimo 5 das. Se aade acenocumarol (Sintrom) 3 meses en un primer episodio de TVP secundario a un
factor de riesgo reversible (transitorio), y mnimo 12 meses para los enfermos
con TVP de causa desconocida u origen neoplsico.
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA PERIFRICA

Es la interrupcin brusca del flujo sanguneo a las extremidades como consecuencia de la obstruccin sbita de una arteria. La gravedad vendr dada por la
rapidez de instauracin, riqueza de la circulacin colateral, localizacin y progresin del trombo en el rbol arterial.
Etiologa
Embolismos:
Cardiaco (80-90%).
Yatrognica.
Paradjica.
Trombosis:
Arteriopata obliterante.
Aneurisma disecante.
Sndrome compartimental:
Traumatismo.
Flegmasia alba.
Clnica
Presentan dolor sbito en latigazo, volvindose insoportable.
Palidez.
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Parestesias.
Frialdad.
Ausencia distal de pulsos.
Cianosis.
Impotencia funcional.
Diagnstico
La anamnesis y la exploracin fsica permiten determinar el nivel de la obstruccin del flujo arterial, su causa probable y el grado de isquemia.
Actuacin
Derivacin urgente a ciruga vascular en las primeras 6 horas, en posicin de
Fowler (miembro afectado en declive) con almohadillado en los puntos de apoyo.
Valorar la estabilidad del paciente.
Canalizacin de una va venosa perifrica y O2.
Analgsicos segn necesidades: metamizol, tramadol, ketorolaco, morfina.
Evitar los traumatismos, no aplicar calor.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DEL PACIENTE CON

ANTICOAGULACIN ORAL
La anticoagulacin oral se aplica a aquellos pacientes que han presentado episodios trombticos o tienen riesgo de sufrirlos. As pues se emplea en:
Tratamiento de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar.
Prevencin primaria en fibrilacin auricular y valvulopatas.
Prevencin secundaria postinfarto de miocardio.
En nuestro medio, el frmaco ms utilizado es el acenocumarol (Sintrom), y para
la dosificacin individual de cada paciente el parmetro empleado es el INR (razn
internacional normalizada), basado en el tiempo de protrombina.
Habitualmente, y segn la causa, variar entre 2 y 3, o entre 2,5-3,5 (en TEP recurrente a pesar de estar bien anticoagulado y prtesis valvulares antiguas).
Los problemas que se nos pueden presentar sern por hiper o por hipocoagulabilidad. El primer caso corresponde a la disminucin del INR, y en el segundo a
su elevacin. Una de las causas ms frecuentes es la toma de otros medicamentos o alimentos.
En caso de descenso del INR (hipercoagulabilidad), estaremos en riesgo de
nuevos episodios trombticos, y la accin a seguir consistir en aumentar entre
el 10 y el 20% la dosis del anticoagulante oral, y adelantar el siguiente control a
1-2 semanas.
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El caso contrario, la elevacin del INR, se manifiesta con hemorragias (epistaxis, subconjuntivales, petequias, digestivas, gingivales, etc.), o riesgo de que aparezcan.
Segn la gravedad veremos las acciones teraputicas a desarrollar, teniendo en
cuenta que no tomar el Sintrom un da baja el INR a la mitad. En lneas generales,
y teniendo en cuenta que son dosis individualizadas, haremos alguna diferenciacin:
Si la elevacin del INR es por debajo de 4, se disminuye la dosis del dicumarnico entre el 5 y el 10% y se cita para 2 semanas.
Si est entre 4 y 6, no se toma el acenocumarol un da, se reduce la dosis entre
el 10 y el 20%, y control en 1 semana.
Si est entre 6 y 8, la supresin ser durante 2 das, para hacer control a continuacin. Si hay manifestaciones hemorrgicas menores o sospecha de alto
riesgo, como alternativa se puede dar media ampolla de Konakion peditrico,
y hacer control al da siguiente (ver ficha tcnica de fitomenadiona).
Si el INR supera 8 y hay hemorragia franca, administrar por va oral fitomenadiona 1-2 mg, y de forma obligada en el segundo caso derivar al hospital urgentemente.
Actuacin ante situaciones especiales:
Ante extraccin o procedimientos odontolgicos cruentos, se suspende el
Sintrom 2 das antes y se reinicia el mismo da tras la intervencin. En fase de
revisin en la actualidad.
Adems de esto, los pacientes con valvulopatas harn la profilaxis de endocarditis con 3 g vo de amoxicilina 1 hora antes de la exodoncia. En alrgicos a penicilinas, eritromicina 1,5 g vo 1 hora antes y 500 mg 6 horas despus.
Ante endoscopias o ciruga mayor, derivar con antelacin al hospital para preparar al paciente.
La anticoagulacin oral est contraindicada en el embarazo, pero no en la lactancia, en la que se recomienda profilaxis al lactante con vitamina K oral.
Est contraindicada la va im en pacientes en tratamiento con anticoagulacin
oral.
MEDICAMENTOS Y ACENOCUMAROL
Son muchos los medicamentos que interfieren en la accin de los anticoagulantes
orales, siendo su utilizacin causa de descontrol del INR. En la prctica, incluso los
recomendados para cada situacin en concreto pueden alterarlo, por lo que toda
prescripcin o cambio se har con precauciones, y slo si es totalmente necesario.
Dejando al margen la medicacin vital, pues no se puede cuestionar en un momento de emergencia, haremos un repaso de los frmacos a evitar en el servicio de urgencias y las alternativas aconsejadas, excluyendo por supuesto la
va im.
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INTERACCIONES
RECOMENDADOS
ANALGSICOS
Salicilatos, esteroides, AINE en general.
1. opcin: paracetamol, codena, diclofenaco.
2. opcin: ibuprofeno, metamizol, naproxeno.
ANTIINFECCIOSOS
Sulfamidas, tetraciclinas, cefalosporinas,
Amoxicilina +/- clavulnico, azitromicina,
aminoglucsidos, ciprofloxacino, imidazoles,
fosfomicina, norfloxacino.
claritromicina.
CARDIOVASCULAR
Amiodarona, clopidogrel, dipiridamol,
Digoxina, beta-bloqueadores, nifedipino,
diltiazem, verapamilo.
nitratos, captopril, enalapril.
DIURTICOS
Espirolactona, clortalidona.
Furosemida, hidroclorotiazida, indapamida.
RESPIRATORIO
Xantinas.
Broncodilatadores inhalados, terbutalina,
salbutamol, acetilcistena, dextrometorfano.
SISTEMA NERVIOSO
ISRS, tricclicos, haloperidol, clorpromacina,
Citalopram, diazepam, bromazepam,
carbamacepina, fenobarbital.
cloracepato, biperideno.
APARATO DIGESTIVO
Omeprazol, ranitidina, sucralfato, cisaprida,
Pantoprazol, metoclopramida, clebopride,
parafina, magnesio.
almagato, dimeticona, loperamida,
lactulosa, plantago, glicerina, sueroral.
SISTEMA ENDOCRINO
Antidiabticos orales en general, glucagn,
Insulina, glibenclamida, repaglinida,
anticonceptivos orales, tiroxina, carbimazol.
glucosa hipertnica.
HIPOLIPEMIANTES
Fibratos, estatinas, colestiramina.
Pravastatina.
OTROS
Alopurinol, antihistamnicos, alcohol,
Difenhidramina, ebastina, astemizol,
calcio, vitaminas.
cido flico, hierro.
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Jos M. Borrel Martnez, Enrique Capella Callaved y M. Jess Malo Burillo
OXIGENOTERAPIA Y PULSIOXIMETRA
La oxigenoterapia es el uso teraputico del oxgeno, siendo parte fundamental de
la terapia respiratoria. Consiste en su administracin a dosis mayores de las presentes en aire ambiente (21%), y debe prescribirse fundamentado en una razn
vlida y administrarse de forma correcta y segura como cualquier otra droga. En
la urgencia carece de contraindicaciones, si se necesita se usa.
El oxgeno es un frmaco con escasos efectos secundarios, pero que a nuestro
nivel posee una serie de inconvenientes, como el peso, el ocupar espacio, y
el principal, no disponemos de todo el que queremos, ya que lo normal es disponer de 1 botella de 2 litros. Recordar el disponible en las ambulancias de
SVB.
La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos
utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la
cantidad de oxgeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presin parcial en el
alvolo alcance niveles suficientes para saturar completamente la hemoglobina.
Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una conservacin del gasto cardiaco y del flujo
sanguneo hstico.
Su uso est limitado en situaciones de hipoxia secundaria, como la anemia (shock
hipovolmico) y problemas cardiocirculatorios (shock sptico, arritmias, etc.), en
los que deberemos corregir la causa y valorar la rapidez en la evacuacin. La oxigenoterapia no sustituye a la ventilacin mecnica.
Indicaciones
Cualquier dificultad respiratoria:
Sospechada.
Objetivada.
Traumatismo severo.
Cardiopata isqumica (angor/infarto).
Terapias a corto plazo (p. ej.: frmacos).
Procesos quirrgicos.
Intoxicaciones.
Origen de la hipoxemia
La sospecharemos por la clnica, los antecedentes, la anamnesis, la exploracin
y las pruebas complementarias (pulsioximetra).
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Clasificacin segn su origen:

Respiratoria:
Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin (ms frecuente): asma, EPOC,
neumonas, atelectasias, bronquitis, enfisema.
Hipoventilacin alveolar (tambin existe aumento de la PCO2).
Trastornos en la difusin.
Aumento del cortocircuito intrapulmonar (distress respiratorio del adulto).
Aumento del espacio muerto.
No respiratoria:
Descenso de la presin parcial (tensin) o de cantidad de oxgeno en el gas
(aire) inspirado: grandes alturas, mezcla con otros gases.
Disminucin del gasto cardiaco.
Cortocircuito intracardiaco derecha-izquierda.
Shock.
Hipovolemia.
Descenso de la hemoglobina o alteracin qumica de la misma.
Precauciones y posibles complicaciones
En pacientes que retienen CO2 (EPOC), puede producir depresin respiratoria
y encefalopata.
Atelectasias.
En prematuros, retinopatas.
Evitar contaminacin de dispositivos.
Peligro aumentado de incendio.
Dispositivos de administracin
Tipos de sistemas:
Sistemas de bajo flujo:
Suministran O2 al 100%, que mezclado con aire ambiente da diferentes concentraciones de FiO2 dependiendo del sistema utilizado y del volumen inspiratorio del paciente. Da un flujo inspiratorio menor que el del paciente.
Sistema de eleccin si el paciente presenta patrn respiratorio estable o FR < 25 x.
Son las cnulas o gafas nasales y la mascarilla reservorio.
Sistemas de alto flujo:
Aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2 altas o bajas a velocidades
de flujo que exceden las necesidades del paciente, del flujo total inspiratorio que
precisa el paciente.
Son las mascarillas tipo Venturi.
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Cnulas o gafas nasales: sistema ms barato y cmodo para el paciente, la ms

alta FiO2 alcanzada no supera el 45% (a 5 lt/min). Aunque aumentemos ms el flujo
es imposible aumentar ms la FiO2. Sistema ideal en pacientes con buena respiracin nasal y sin insuficiencia respiratoria ni estado crtico. En caso de duda recurriremos a la pulsioximetra. A flujo de 1 lt/min administra una concentracin del 24%,
a 2 lt/min del 28%, a 3 lt/min del 32%, a 4 lt/min del 36% y a 5 lt/min del 40%.
Mascarillas tipo Venturi (Ventimask): son mascarillas de alto flujo y que permiten oxigenoterapia con una FiO2 conocida y fija, independiente del patrn
ventilatorio del paciente. Para manejarla girar la ruedecilla en cuyo interior hay
varios orificios que podemos seleccionar, y en el exterior tiene grabados los
flujos mnimos que se deben marcar en el caudalmetro para conseguir la FiO2
deseada. Se emplea en las insuficiencias respiratorias en que no estn indicadas por una u otra razn las gafas ni la mascarilla con reservorio. A flujo de
5 lt/min administra una concentracin del 40%, a 6 lt/min del 50%, a 7 lt/min
del 60%.
Mascarilla reservorio: dispositivo de bajo flujo y alta capacidad con el que
podemos conseguir FiO2 prximas al 100%. El reservorio (bolsa) debe ser de
al menos 1 litro de capacidad y separada por una vlvula unidireccional.
Necesita flujos altos en el caudalmetro (12-15 lt/min). Indicadas en la insuficiencia respiratoria grave, en la intoxicacin por monxido de carbono, en el
politraumatizado. Primero llenar la bolsa reservorio y luego aplicar la mascarilla al paciente.
Clculo de la cantidad de oxgeno que hay dentro
de una botella
Las botellas tienen una capacidad en litros que va inscrita
en un lateral alto de la botella (p. ej.: 2 l, 5 l, 10 l); a su vez
cada botella tiene un manmetro que indica la presin en
bares. Una botella llena est a una presin de 200-220
bar, si esa botella es de 2 litros (2 l) y marca 200 bar, multiplicaremos 200 x 2 y nos dar la capacidad en litros disponible (400 litros); si el manmetro de esa botella marcara 75 multiplicaramos 75 x 2, lo que hace un total de
150 litros disponibles en esa botella. Otro ejemplo: una
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botella de 5 l a 150 de presin nos da una disponibilidad de 750 litros. La presin marcada entra dentro de unos lmites de colores (verde, amarillo y rojo)
segn la presin interna. En el momento en que empieza a marcar a nivel del
amarillo interesa cambiar la botella, por la escasa disponibilidad de oxgeno que
nos puede dar.
Pulsioximetra
Es uno de los pocos sistemas de monitorizacin disponible en Atencin Primaria
y que nos da una valiosa informacin, la frecuencia cardiaca y la SatO2 del paciente. Mide al emitir una luz con dos longitudes de onda, precisando de pulso
arterial (onda de pulso) para su funcionamiento. La correlacin entre la SatO2 y la
PaO2 viene determinada por la curva de disociacin de la oxihemoglobina. El punto
crtico que debe dar la seal de alarma es el de saturaciones inferiores al 95% (inferiores al 90 o 92% cuando existe patologa pulmonar crnica previa). Estos pacientes deben recibir tratamiento inmediato.
Correlacin SatO2 con FiO2
SatO2
100%
95%
90%
80%
73%
60%
50%
40%
35%
PaO2
100
80
60
50
40
30
26
23
21
Para reconocer que la lectura del pulsioxmetro es correcta deberemos ver que
existe una buena onda de pulso, se produce en el pulsioxmetro una correcta
curva o se mueven las barras que marcan la onda de pulso. Existen situaciones
que dificultan la correcta lectura, como gran intensidad ambiental de luz (taparemos la parte de lectura del pulsioxmetro), las uas pintadas, la hipotermia,
el shock o cualquier otra que impida una buena onda de pulso, como cualquier enfermo crtico al tener mala perfusin perifrica. Ante intoxicaciones por
CO la lectura no nos servir.
En Atencin Primaria nos servir para realizar una evaluacin inicial rpida de
los pacientes con patologa respiratoria tanto en la consulta normal como urgente, realizar una monitorizacin continua durante el traslado al hospital de
los pacientes inestables por su situacin respiratoria y/o hemodinmica, en la
atencin domiciliaria de pacientes neumolgicos, siendo til, junto a los datos
clnicos, para valorar la severidad de una crisis asmtica y permitir la monitorizacin continua.
Actuacin segn porcentaje de SatO2
> 95%: no se requiere de una actuacin inmediata.
95-90%: tratamiento inmediato y monitorizacin de la respuesta al mismo.
Segn sta, valorar derivacin al hospital. Los pacientes con enfermedad
respiratoria crnica toleran bien saturaciones en torno a estos valores.
< 90%: enfermo grave con hipoxia severa que precisa de oxigenoterapia, tratamiento y traslado al hospital.
< 80%: valorar intubacin y ventilacin mecnica.
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En nios con < 92%: remitir al hospital, aunque presenten mejora con maniobras
iniciales, por ser ms incierta su respuesta al tratamiento.
DISNEA
Se define como sensacin subjetiva de falta de aire, acompaada de una respiracin anormal o dificultosa, de la que no existe ninguna medida cierta y que
puede no ser patolgica. Se considera patolgica si se presenta en un grado de
actividad fsica inferior al que se considera que ha de ser tolerado normalmente.
Ante un paciente con disnea lo primero a realizar es una valoracin del estado general, la cual nos indicar la actitud a tomar, siendo nuestro objetivo inicial el reconocer las causas que originen insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinmica y pongan en peligro la vida del paciente, para posteriormente buscar la causa
o sndrome desencadenante del proceso e instaurar un tratamiento adecuado.
La anamnesis, la exploracin y la realizacin de pruebas complementarias nos
ayudarn en la toma de decisiones.
Clasificacin de la disnea
Disnea aguda: instauracin sbita y/o corta persistencia en el tiempo.
Disnea crnica: instauracin lenta y/o larga persistencia en el tiempo.
Disnea crnica agudizada: agudizacin de un cuadro previo (EPOC, asma).
Etiologa de la disnea aguda
Broncopulmonares:
Neumona.
TEP.
Asma bronquial.
Neumotrax espontneo.
EPOC agudizado.
Hemorragia pulmonar.
Atelectasia.
Edema pulmonar no cardiognico.
Distress respiratorio del adulto.
Extrapulmonares:
Cardiacas:
Insuficiencia cardiaca izquierda, EAP cardiognico.
Arritmias, valvulopatas, pericarditis, aneurisma artico.
No cardiacas:
Edema de glotis.
Aspiracin de cuerpo extrao.
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Traumatismos torcicos.
Hemorragia aguda.
Acidosis metablica.
Patologa neurolgica.
Neurosis de ansiedad.
Txicos: gases, drogas.
Otro tipo de lesiones traumticas.
Parmetros a valorar ante una disnea aguda

Rapidez de instauracin y tiempo de evolucin (aguda, crnica, crnica agudizada).
Forma de presentacin.
Antecedentes personales y tratamiento de base.
Temperatura, FC, FR, SatO2, Peak-flow, ECG.
Coloracin, tipo de respiracin, uso de msculos accesorios.
Auscultacin cardiopulmonar, ingurgitacin yugular.
Signos de trombosis venosa profunda, ascitis, edemas, etc.
Tratamiento
Medidas generales
Asegurar la permeabilidad de la va area. Valorar intubacin.
En caso de aspiracin de cuerpo extrao, aplicar las maniobras de desobstruccin vistas.
Reposo, cama 45, va venosa perifrica.
Oxigenoterapia segn necesidades, desde 2 a 10 lt/min. Si sospechamos retencin de carbnico, administrar flujos bajos, de 0,5 a 2 lt/min.
Toma de constantes y monitorizacin continua.
Tratamiento etiolgico correspondiente (ver cada captulo: asma, EPOC, EAP,
etc.).
Derivacin hospitalaria
Valoraremos la derivacin medicalizada segn el estado del paciente. Los casos
leves podrn ir en ambulancia convencional con el soporte de oxgeno.
Los criterios clnicos de gravedad que condicionan el traslado urgente son:
Uso de musculatura accesoria.
FC mayor a 120 x sin otra causa que lo justifique.
FR superior a 40 x.
Pulso paradjico.
Cianosis.
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Signos de insuficiencia cardiaca izquierda.

Signos de colapso respiratorio.
Signos de afectacin del SNC.
SatO2 inferior al 90% a pesar de administrar oxigenoterapia.
Signos que predicen un fracaso ventilatorio inminente
Fracaso muscular respiratorio.
Taquipnea progresiva.
Disminucin de la amplitud de respiracin.
Incoordinacin toracoabdominal.
Depresin abdominal durante la inspiracin.
REAGUDIZACIN DE LA EPOC
La EPOC (enfisema y bronquitis crnica) se caracteriza por la existencia de un
trastorno ventilatorio obstructivo (disminucin del FEV1 y del cociente FEV1/CVF
o Tiffeneau, este ltimo el observado < 70%), crnico y poco reversible.
Son pacientes crnicos que sufren un empeoramiento de su estado basal, secundario principalmente a infecciones, intervenciones quirrgicas, fatiga muscular, uso de sedantes, insuficiencia cardiaca congestiva, TEP, arritmias, fracturas costales, neumotrax, uso inadecuado del oxgeno, incumplimiento
teraputico, etc.
La reagudizacin cursa como un resfriado comn que evoluciona a disnea, tos,
expectoracin purulenta, roncus y sibilantes, requiriendo de una modificacin de
su medicacin habitual.
La clnica depender del grado de hipoxemia e hipercapnia y de su tolerancia.
Clasificacin
En funcin del resultado de la espirometra, la EPOC se clasifica en (GOLD,
2009):
EPOC leve: FEV1 80%.
EPOC moderada: FEV1 50% y < 80%.
EPOC grave: FEV1 30% y < 50%.
EPOC muy grave: FEV1 < 30% o < 50% con insuficiencia respiratoria crnica
(PO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia).
El paciente con EPOC leve o moderada ser tratado ambulatoriamente como primera opcin, aunque en todos los episodios de exacerbacin deber realizarse
un seguimiento en las primeras 72 horas.
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Criterios de gravedad y derivacin

EPOC grave (FEV1 < 50%).
Incapacidad para toser. Disnea progresiva.
Obnubilacin. Sospecha de retencin de carbnico.
Incoordinacin toracoabdominal. Uso de musculatura accesoria.
Cianosis intensa.
Asociacin a insuficiencia cardiaca. Comorbilidad de alto riesgo.
Sospecha de complicacin pulmonar (neumona, TEP, neumotrax).
Aparicin o empeoramiento de cor pulmonale.
FR > 35 por minuto y/o taquicardia > 110 lpm.
No respuesta a tratamiento ambulatorio en 48-72 horas.
Falta de apoyo familiar.
Necesidad de realizacin de pruebas complementarias.
Factores de riesgo para presentar criterios de gravedad
Edad > 70 aos.
Comorbilidades asociadas.
Disnea importante.
Tres o ms reagudizaciones en el ltimo ao.
Historia de fracasos teraputicos anteriores.
Malas condiciones del entorno familiar y domicilio.
Mayor grado de severidad de la EPOC.
Tratamiento
Valoraremos el tratamiento de base del paciente y la posible causa de la reagudizacin, tratando sta.
Medidas generales:
Paciente sentado o semisentado.
Aspiracin de secreciones si es necesario.
Acceso venoso perifrico.
Monitorizacin (pulsioximetra, TA, FC, FR, diuresis, Peak-flow).
Prevencin de tromboembolismos con heparinas de bajo peso molecular.
Tratamiento especfico:
Oxgeno con Ventimask al 24-28%: el objetivo son SatO2 > 90%. En EPOC
muy severos ser ms condescendientes.
Soporte ventilatorio no invasivo: la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)
no est disponible en la mayora de los Centros de Salud. Habr que te-
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nerla en cuenta como una de las incorporaciones necesarias en urgencias,

ya que se est convirtiendo en tratamiento de primera lnea de muchos
cuadros que cursan con insuficiencia respiratoria (EPOC, insuficiencia cardiaca, asma).
Broncodilatadores nebulizados o inhalados. 2 adrenrgicos (salbutamol o
terbutalina) asociado a un anticolinrgico (bromuro de ipratropio). Dosis nebulizado: salbutamol 1 ml (5 mg) + bromuro de ipratropio (250 g) + 3 ml
SF. Puede repetirse a la hora y a las 2 horas si no existe mejora. En pacientes que retengan carbnico es preferible la nebulizacin con aire medicinal que con oxgeno.
2 adrenrgico subcutneo: salbutamol 1/3-1/2 amp. (valorar situacin cardiaca).
Teofilina: si fracasa lo anterior, a dosis de 5 mg/kg de peso ideal (si no ha
tomado teofilinas en las ltimas 24 h): 1,5 ampollas de Eufilina en 250 ml
SG5% a pasar en 30 min. Dosis de 3 mg/kg de peso ideal si ha tomado
teofilinas en las ltimas 24 h, es mayor de 60 aos o padece de ICC, 3/4 de
ampolla de Eufilina en 250 ml SG5% a pasar en 30 min.
Corticoides: en fase aguda metilprednisolona (Urbasn, Solu-Modern)
a dosis de 0,5 mg/kg iv o im. Tras la fase aguda se pasa a corticoides va
oral (30 mg prednisona durante 7-10 das). Tambin se pueden nebulizar,
aunque con menor respuesta, budesonida (Pulmicort) 0,5 mg/ml 2 ml +
3 ml SF.
Antibioterapia: se recomienda en los enfermos que presenten dos o ms
criterios de exacerbacin (aumento de la disnea, esputo purulento, aumento
de la expectoracin). De inicio antibiticos de amplio espectro, amoxicilina
clavulnico, cefuroxima, ceftibuteno, claritromicina. Si antecedentes de agudizaciones o ingresos frecuentes levofloxacino, moxifloxacino (ver captulo
17, Infecciosas).
SEVERIDAD
FEV1 > 50%

(levemoderada)
FEV1 < 50%

(grave)
FACTORES DE MICROORGANISMOS ANTIBITICO ALTERNATIVA DURACIN

RIESGO
MS FRECUENTES DE ELECCIN
DEL
TRATAMIENTO
Sin
S. pneumoniae
Amoxicilina
Cefditoren
5-8 das
H. influenzae
clavulnico
comorbilidad
M. catarrhalis
Con
H. influenzae
Moxifloxacin
Amoxicilina
comorbilidad
S. pneumoniae
Levofloxacin
clavulnico
5-8 das
Gramnegativos
H. influenzae
Sin riesgo de
infeccin por
S. pneumoniae
Moxifloxacin
Amoxicilina
5-8 das
P. aeruginosa
Gramnegativos
Levofloxacin
clavulnico
Con riesgo de
Los mismos ms
Beta lactmico
infeccin por
P. aeruginosa
Levofloxacin activo frente a
10 das
P. aeruginosa
S. aureus
Ciprofloxacin Pseudomona
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Expectorantes y mucolticos: de eficacia dudosa.

Cor pulmonale, insuficiencia cardiaca izquierda, edemas: asociar diurticos.
CRISIS ASMTICA
Se caracteriza por inflamacin e hiperreactividad bronquial ante distintos estmulos
que actan como desencadenantes (humo del tabaco, polvo domstico, plenes,
frmacos, pelo de animales, infecciones, esfuerzo fsico), apareciendo episodios
recurrentes de sibilancias, roncus, disnea, opresin torcica y tos.
Clnica y gravedad
Inicialmente hay que valorar la gravedad de la crisis [resulta til el uso del Peakflow midiendo el pico espiratorio de flujo (PEF), constituyendo un indicador de
gravedad mejor que los sntomas, aunque menos sensible que stos], identificando los pacientes con riesgo vital y clasificando el tipo de crisis.
Leve: aparece al caminar, puede permanecer acostado, no siempre est agitado,
habla normal o casi, aumento de la FR, pulso inferior a 100 x, sibilantes moderados o slo al final de la espiracin. No hay alteracin del nivel de consciencia.
PEF < 70%. SatO2 con aire ambiente > 95%. Existe respuesta a los 2 adrenrgicos.
Moderada: aparece ya al hablar, completa frases, prefiere estar sentado, habitualmente agitado, con FR aumentada, pulso entre 100 y 120, utilizacin de
msculos accesorios, sibilantes abundantes. PEF 70-50%. SatO2 con aire ambiente 92-95%. Existe respuesta a los 2 adrenrgicos.
Grave: aparece en reposo, tiende a colocarse inclinado hacia delante, est agitado, slo habla palabras sueltas, con pulso superior a 120 x, FR superior a 30
x, retraccin de msculos accesorios y sibilantes agudos. PEF < 50%. SatO2
con aire ambiente < 92%. No existe respuesta a los 2 adrenrgicos.
Criterios de gravedad
Disnea en reposo. FR > 30 x.
FC > 120 x o bradicardia.
Utilizacin de la musculatura respiratoria accesoria.
Sibilancias intensas o silencio auscultatorio.
PEF inferior al 60% del terico o de la mejor marca personal del paciente.
SatO2 < 90% y/o cianosis evidente.
Sntomas y signos de compromiso vital
Alteracin del nivel de consciencia o agitacin psicomotriz.
Bradicardia e hipotensin.
Cianosis.
Silencio auscultatorio.
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Tratamiento
Nuestro objetivo ser preservar la vida del paciente y solucionar la crisis lo
antes posible. Valoraremos factores de riesgo (ingresos hospitalarios previos,
consultas previas, tratamiento de base y consumo de 2 adrenrgicos, nivel
social, comorbilidad, trastornos psicolgicos, posible causa desencadenante,
etc.).
Medidas generales:
Paciente sentado o semisentado.
Oxigenoterapia segn necesidades, desde gafas nasales a mascarilla reservorio. El objetivo son SatO2 superiores al 92%.
Acceso venoso perifrico.
Monitorizacin (pulsioximetra, TA, FC, FR, diuresis, Peak-flow, temperatura).
Contraindicados los sedantes.
Tratamiento especfico segn gravedad:
Crisis leve: PEF > 70%, SatO2 > 95%, sin signos de fracaso ventilatorio:
Agonistas 2 adrenrgicos. Nebulizados: salbutamol 1 ml (5 mg) + 4 ml SF.

En nios 0,02 ml/kg de salbutamol o 1 gota por kilo de peso de terbutalina,
hasta un mximo de 34. Inhalados: salbutamol 200-400 g (2-4 pulsaciones). Se puede repetir cada 20 min la primera hora hasta remisin de los
sntomas.
Corticoides orales. Prednisona a dosis de 0,5-1 mg/kg/24 horas, en una
sola dosis durante 5-10 das.
Crisis moderada-grave: PEF < 70%, SatO 2 < 95%, con signos de fracaso
ventilatorio:
Agonistas 2 adrenrgicos. Nebulizados: salbutamol 1 ml (5 mg) + 4 ml SF.
Inhalados: salbutamol 400-800 g (4-8 pulsiones). Se puede repetir cada
10-15 min la primera hora hasta remisin de los sntomas.
Anticolinrgicos. Nebulizado: bromuro de ipratropio (250 g) + 3 ml SF cada
20 min. Inhalado: bromuro de ipratropio (20 g/pulsin) 4-8 pulsaciones
cada 10-15 min (de preferencia en cmara inhalatoria).
Corticoides sistmicos. Hidrocortisona a dosis de 100-200 mg/6 h iv, o prednisona vo a dosis de 20-40 mg/12 h.
Corticoides inhalados o nebulizados. Budesonida 0,5 mg/ml 2 ml + 3 ml
SF nebulizado (en nios 0,25-0,50 mg), o inhalado a dosis de 800 g (4 pulsiones) cada 20 min.
Tratamiento antibitico:
De manera sistemtica no est indicado salvo que sospechemos sobreinfeccin
respiratoria.
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Tratamiento domiciliario:
Medicacin de rescate:
Agonistas 2 adrenrgicos inhalados de accin rpida. A utilizar slo cuando
existan sntomas (salbutamol o terbutalina).
Medicacin de control:
Corticoides inhalados. Como monoterapia slo en crisis leves con buena
respuesta teraputica. Suelen prescribirse asociados a b2 adrenrgicos de
larga duracin (salmeterol o formoterol).
Agonistas 2 adrenrgicos de accin prolongada. Siempre deben administrarse asociados a corticoides inhalados, nunca en monoterapia.
Corticoides orales. Las pautas cortas estn indicadas incluso en crisis leves
al mejorar ms rpidamente y prevenir recadas.
Agonistas de los receptores de los leucotrienos. Mantenerlos si el paciente
los lleva prescritos.
La respuesta al tratamiento, evolucin del estado general y la propia historia de
ingresos hospitalarios nos indicarn la necesidad o no de derivar. A tener en
cuenta los problemas psicosociales o la imposibilidad de control en las horas siguientes como criterios de derivacin hospitalaria.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EL TEP lo debemos de sospechar ante una disnea de inicio brusco en una persona con factores de riesgo, pues no nos va a dar datos diagnsticos definitorios. La mayora tienen su origen en una trombosis venosa profunda localizada a
nivel de extremidades inferiores.
Factores de riesgo
Edad > 40 aos.
Obesidad.
Inmovilizacin.
Neoplasia.
Toma de estrgenos.
Ciruga reciente.
Estados de hipercoagulabilidad.
Enfermedad tromboemblica venosa previa.
Clnica
Desde asintomtico hasta shock, disnea, dolor pleurtico, tos, sudoracin, palpitaciones, taquipnea, taquicardia, fiebre, cianosis, roce pleural, sibilantes, crepitantes, etc.
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El ECG puede ser normal o presentar cambios a nivel del segmento ST-T, taquicardia sinusal, eje derecho, BRD, P pulmonale, SI-QIII-TIII.
El diagnstico diferencial se har con los cuadros clnicos que causan dolor torcico, disnea, hemoptisis, shock.
La gravedad del cuadro vendr dada por su extensin y estado previo del paciente, pero le va a comprometer la vida.
Tratamiento
Medidas generales: monitorizacin de constantes, TA, FC, FR, temperatura.
Oxigenoterapia (4-6 lt/min) con Ventismak al 50% o ms si fuera necesario. Va
venosa. Posicin semisentado, cama a 45.
Sedacin-analgesia con morfina.
Intubacin orotraqueal.
Tratamiento del shock obstructivo.
Traslado al hospital en UVI mvil para heparinizacin o tratamiento fibrinoltico.
NEUMOTRAX
Presencia de aire o gas en el espacio pleural.
Tipos
Espontneo primario.
Espontneo secundario (traumatismo, ciruga, EPOC, asma, infecciones y afectaciones del parnquima pulmonar, neoplasia, enfermedades del tejido conectivo, etc.).
Tratamiento y derivacin hospitalaria
En personas jvenes con un neumotrax mnimo, sin clnica, sin patologa subyacente, se puede adoptar actitud expectante con reposo y analgesia, si bien se
precisa realizar radiologa. No es vlido esto ante neumotrax a tensin, neumotrax bilateral o hemoneumotrax.
El neumotrax a tensin puede suponer una urgencia vital que no admita demora
en su resolucin, y que deba ser liberado antes de enviar al paciente al hospital.
Se identifica por ausencia de ventilacin, ingurgitacin yugular, hipotensin arterial y desviacin traqueal.
Si precisa de toracocentesis (ver captulo 19), se realizar una puncin a la altura
del borde superior de la costilla en el 2.-3.er espacio intercostal anterior en lnea
medioclavicular, con tubo de drenaje pleural o, en su ausencia, con la aguja
(abbocath o pleurocath 14-16G) de mayor calibre de que dispongamos en el
Centro, conectndolo a un dedo de guante.
Como medidas acompaantes:
Oxgeno inicial 4-6 lt/min, o lo que precise.
Diazepam 5-10 mg iv si precisa sedacin, o midazolam.
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Morfina 1/2-1 amp. si precisa analgesia.

Neumotrax abierto: ver traumatismo torcico (captulo 14).
TOS
Habitualmente nos indica la presencia de otra patologa a cuyo diagnstico
debemos llegar bien en el Centro de Salud o bien en hospital para su tratamiento. El mejor tratamiento de la tos es identificar la causa y resolverla.
Actuaremos sintomticamente en los casos de tos improductiva que impida
conciliar el sueo y en terminales, por su bienestar y porque puede llegar a ser
extenuante.
En el caso de tos productiva no debe limitarse (salvo que el paciente sea incapaz
de toser). Se facilitar la expectoracin mediante:
Mucolticos (de eficacia controvertida), como la acetilcistena a dosis de 200 mg/8
horas.
Humidificacin ambiental.
Correcta hidratacin.
Fisioterapia respiratoria.
En caso de tos irritativa incoercible:
Dextrometorfn: la dosis habitual es de 15 mg/4 h o 30 mg/6-8 h, y en nios
0,25-0,5 mg/kg, que se pueden repetir cada 6 h. Tener cuidado en EPOC, asma
y ancianos. No produce efectos sobre el SNC.
Codena 15-30 mg va oral cada 6 h. Nios de 2 a 6 aos 2,5 ml/6 h; de 6 a 12
aos 5-10 ml/6 h.
Cloperastina 15 ml/8 h en adultos, 2,5 ml en nios de 2 a 6 aos y 5 ml en los
de 6 a 12 aos.
Puede ayudar la hidratacin, humidificacin, etc.
Comprobar si existe componente asmtico, el cual mejorar con broncodilatadores.
Ante tos seca de inicio brusco en un nio hay que pensar en la aspiracin de
cuerpo extrao.
Si se trata de un fumador, el cambio de las caractersticas de su tos habitual
har preciso descartar proceso neoplsico.
HEMOPTISIS
La hemoptisis consiste en la expulsin de sangre por la boca con la tos, procedente del rbol traqueobronquial.
Etiologa
Bronquitis crnica, bronquiectasias, tuberculosis pulmonar, neoplasias, enfermedades cardiovasculares (TEP, estenosis mitral, insuficiencia cardiaca).
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Neumologa
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Hemoptisis no masiva
Prdida menor a 150 ml de sangre al da procedente del rbol traqueobronquial,
sin otra clnica acompaante.
Hemoptisis masiva
Presencia de signos o sntomas de hipovolemia, o signos o sntomas de compromiso respiratorio grave (asfixia), o prdida superior a 600 ml de sangre en 24 horas
o rapidez de sangrado mayor de 150-200 ml/hora.
Criterios de derivacin a urgencias
Derivaremos toda hemoptisis masiva, hemoptisis no ocasional y si existe la sospecha de un carcinoma broncognico como causa. En pacientes terminales plantearemos medidas paliativas domiciliarias.
Tratamiento de la hemoptisis
Si no requiere derivacin urgente hospitalaria:
Tranquilizar al paciente.
Si sospechamos infeccin, amoxicilina-clavulnico.
Antitusgenos, codena 30 mg/6 h.
Posibilidad de derivacin a neumlogo.
Si requiere derivacin urgente:
Tranquilizar al paciente.
Dieta absoluta salvo medicacin.
Reposo en cama en posicin Trendelemburg.
Descansar sobre el hemitrax en el que sospechamos la lesin.
Mantenimiento de va area libre. Oxgeno.
Codena.
Va venosa perifrica.
Mantener funciones vitales (temperatura, TA, FC, FR, diuresis).
Tratamiento del shock hipovolmico.
Cuadro de aproximacin diagnstica a la etiologa de la hemoptisis
segn clnica
CLNICA
Dolor torcico y fiebre
Disnea
Sndrome constitucional
POSIBLES CUADROS ETIOLGICOS

Bronquiectasias
Neumona
Tuberculosis
TEP ( febrcula)
Edema agudo de pulmn
Insuficiencia cardaca congestiva
Si < 40 aos: TBC, cuerpo extrao
Si > 40 aos: neoplasia
.../...
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.../...
CLNICA
Traumatismo
Esputos ptridos
Tromboflebitis reciente
Cardipata, soplo
Sibilancias localizadas
POSIBLES CUADROS ETIOLGICOS

Hemorragia
Contusin
Absceso pulmonar
TEP
Estenosis mitral
Cuerpo extrao
Carcinoma pulmonar
NIO CON RESPIRACIN SIBILANTE

Lo primero a plantearnos es valorar la impresin de gravedad y tener en mente
todas las causas de sibilantes. Miraremos edad, estado general, antecedentes
personales, tratamiento de base, entorno, cuadro actual, etc.
Etiologa
Crisis de asma.
Laringitis.
Bronquiolitis.
Neumona.
Alergia, anafilaxia.
Reflujo gastroesofgico.
Fibrosis qustica.
Epiglotitis, traquetis, absceso retrofarngeo, etc.
Clnica
Laringitis aguda: cuadro de obstruccin de vas altas que cursa con afona,
tos perruna, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. Puede ir precedido por
un cuadro catarral y fiebre. Suele ser ms aparatoso que grave. De presentacin predominante nocturna se ve en edades de 3 meses a 3 aos, con predominio en varones y en otoo e invierno, secundarios a virus influenza tipo A
y virus respiratorio sincitial. El estridor en reposo, junto con la frecuencia respiratoria, son los mejores indicadores de gravedad del paciente.
Bronquiolitis: primer o segundo episodio de sibilancias precedido por un cuadro
respiratorio de origen viral (rinorrea, tos, taquipnea, sibilantes, con o sin fiebre)
que afecta a menores de 2 aos y preferentemente dentro del primer ao de
vida. De origen preferentemente viral (sincitial 50%), suele presentarse en varones de entre 3 y 6 meses de edad que no han sido alimentados al pecho y
que viven en condiciones de hacinamiento. Riesgo aumentado en los nacidos
pretrmino menores de 6 meses y en los nacidos a trmino menores de 6 semanas con patologa crnica asociada. Estar alerta si el nio tiene dificultad para
las tomas, taquipnea, triaje respiratorio y/o cianosis.
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Neumologa
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Tratamiento
Ante toda insuficiencia respiratoria aguda de cualquier origen, lo primero es reconocer y anticiparnos a todo problema que exista o pueda aparecer, manteniendo las constantes vitales.
Tratamiento general: estabilizacin inicial (general y de soporte).
Realizacin del ABC.
Oxigenoterapia segn necesidades.
Va venosa.
Posicin semisentada.
Aspiracin de secreciones, fisioterapia.
De inicio dieta absoluta.
Sonda nasogstrica si existe importante distensin abdominal.
Tratamiento especfico:
Laringitis aguda:
Ambiente tranquilo y relajado. No olvidarnos de los padres.
Ambiente hmedo y fro.
Posicin incorporada.
Adrenalina 1/1.000 (1 mg/ml): < 15 kg 2,5 ml y > 15 kg 5 ml nebulizado en
15-60 min a un flujo de 4-6 lt/min. Vigilar posibles efectos secundarios. Hasta
3 dosis en intervalos de 15 min.
Budesonida 2 mg nebulizados.
Dexametasona en dosis nica vo, im, iv a dosis de 0,15 a 0,60 mg/kg segn
gravedad (mximo 10-12 mg dosis).
La prednisolona disminuye el estridor en reposo.
Antibioterapia, si sospechamos complicacin bacteriana.
Derivacin hospitalaria si falta de respuesta al tratamiento o estridor intenso
en reposo.
Bronquiolitis leve:
Broncodilatadores nebulizados: salbutamol (0,15 mg o 0,03 ml/kg/dosis);
bromuro de ipratropio (125 g en < 3 aos, 250 g en > 3 aos); adrenalina 1:1.000, ampolla 1 ml/1 mg (0,5 mg/kg/dosis. Mximo 5 ml/dosis).
Broncodilatadores orales: salbutamol (0,15 mg/kg cada 8 h); terbutalina
(0,05 mg/kg cada 8 h).
Corticoides vo/iv: a dosis de ataque de 1-2 mg/kg y mantenimiento de 12 mg/kg/da repartidos en 2, 3 o 4 dosis. Prednisolona (Estilsona gotas): 6
gotas = 1 mg; 1 ml = 7 mg; 40 gotas = 1ml.
Derivacin hospitalaria si triaje, FR altas, SatO2 < 90%, dificultad para la alimentacin, no acceso al pediatra, distocia social, lactante.
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Bronquiolitis grave:
Oxigenoterapia.
Salbutamol 0,03 ml/kg + bromuro de ipratropio 250 g + 3 ml SF nebulizado.
Adrenalina 1/1.000 (1 mg/ml): < 15 kg 2,5 ml y > 15 kg 5 ml nebulizado +
SF hasta 10 ml, en 15-60 min a un flujo de 4-6 lt/min. Vigilar posibles efectos
secundarios.
Metilprednisolona vo o iv, 2 mg/kg/dosis choque. Mantenimiento 2 mg/kg/da
en 3 dosis.
Asma grave:
Oxigenoterapia hmeda necesaria para mantener SatO2 de 92-95%.
Salbutamol nebulizado 0,15 mg (0,03 ml)/kg/dosis (mnimo 2,5 mg, mximo
5 mg) en 4 ml SF cada 20 minutos (repetir hasta en tres ocasiones si existe
necesidad).
Metilprednisolona vo o iv, 2 mg/kg/dosis choque.
Adrenalina 0,01 mg/kg/dosis sc cada 15 min, hasta 4 dosis.
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7. Digestivo
Jos M. Borrel Martnez, Natividad Gavn Anglada y Antonio Milln Soler
APROXIMACIN AL DOLOR ABDOMINAL

En ningn caso tratar un dolor abdominal sin tener un diagnstico de certeza.
El dolor abdominal es un sndrome clnico que requiere diagnstico rpido y preciso, ante la posibilidad de que sea necesario tratamiento quirrgico y urgente.
Hay que tener presente que en ocasiones la causa es extraabdominal, como, por
ejemplo, el herpes zster, patologa esofgica, pleuropulmonar o miocrdica, crisis
hemolticas o deprivacin de opiceos.
Posibles formas clnicas:
Vascular: inicio brusco, muy intenso, con sudoracin y frialdad.
Oclusivo puro: intermitente, con nuseas, vmitos, ausencia de emisin de
gases, aumento de los ruidos si es mecnico o disminucin o silencio si es
funcional.
Peritoneal puro: continuo e intenso, vientre en tabla.
Mixto: sntomas oclusivos y sntomas peritoneales.
Valoracin:
Gravedad y urgencia del cuadro.
Buscar la etiologa.
Si se requiere tratamiento quirrgico.
Tratar adecuadamente.
Gravedad, actuacin urgente si:
El dolor se hace continuo.
Hay taquicardia.
Hay hipotensin.
Hay palidez de piel y mucosas.
Aparece tras traumatismo abdominal.
Hay ausencia o asimetra de pulsos perifricos.
Presenta masa pulstil.
Valorar tratamientos previos:
Antibiticos (disminuyen los sntomas infecciosos).
Anticoagulantes (hemorragias).
Corticoides y AINE (gastrolesivos).
Analgsicos y espasmolticos (ocultan la evolucin).
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Opiceos (sndrome de deprivacin).

Medicacin cardiolgica, barbitricos, estrgenos, alcohol, tiazidas, anovulatorios, DIU, etc.
Caractersticas del dolor:
Origen: visceral, parietal o referido.
Forma de presentacin:
Lentamente progresivo: proceso inflamatorio localizado.
Rpidamente progresivo: distensin de fibra lisa.
Brusco: isquemia, irritacin peritoneal.
Intensidad:
Moderada: proceso inflamatorio localizado.
Muy intensa: irritacin peritoneal, isquemia.
El dolor extremo es propio del clico renal, clico biliar y/o colecistitis, pancreatitis, infartos mesentricos, perforacin de vscera hueca y otras peritonitis.
Naturaleza: si es clico o si es continuo.
Topografa: cambiante, con localizacin final o invariable y mantenido.
Irradiaciones.
Actitud antilgica:
Inmvil: irritacin peritoneal, isquemia.
Agitado: distensin de fibra lisa.
Posicin: fetal en pancreatitis, flexin en apendicitis.
Localizacin:
Hipocondrios: etiologa pleuropulmonar y renal, adems de la hepatobiliar en
el lado derecho.
Epigastrio: patologa esofgica, gstrica, duodenal y pancretica, con especial atencin a la pptica, sin olvidar un posible origen cardiaco.
Hipogastrio: causa en rganos plvicos, como vejiga, y ginecolgicos (enfermedad plvica inflamatoria, endometritis, etc.).
Fosas iliacas: patologa de las vas urinarias, intestinal (ciego y apndice en el
lado derecho, y sigma en el izquierdo), y anejos ginecolgicos, incluyendo el
embarazo ectpico.
Datos que orientan hacia un problema quirrgico:
Dolor de inicio agudo, muy intenso, generalizado.
Dolor de inicio insidioso, continuo y con aumento progresivo de su intensidad.
Dolor irradiado a hombro y con irritacin peritoneal.
Dolor discontinuo que se hace continuo.
Parlisis intestinal de ms de 24 horas.
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Signos locales o generalizados de irritacin peritoneal.

Shock.
Causas de envo a hospital:
Rectorragia importante.
Vmitos fecaloideos.
Fiebre en ausencia de GEA.
Defensa abdominal vientre en tabla.
Ausencia de peristaltismo (silencio), o peristaltismo de lucha.
Hernia irreductible.
Clico biliar con fiebre.
Inmunodeprimidos.
Pacientes tratados con corticoides u opiceos.
La simple sospecha de proceso quirrgico.
Sntomas de gravedad ya citados.
Actitud a tomar
Ante todo dolor abdominal agudo sin signos de gravedad, se habr de mantener
al paciente en observacin ambulatoria, debiendo volver a reevaluar posteriormente. Ante la persistencia de la clnica y/o empeoramiento, derivar a hospital. El
traslado podr realizarse por familiares, ambulancia convencional o unidad medicalizada en dependencia de la aparicin de sntomas de gravedad.
Ante todo dolor abdominal agudo con signos de gravedad, habr que derivar al
paciente en ambulancia medicalizada con va venosa perifrica, oxigenoterapia y
tratamiento sintomtico en los casos que proceda:
Vmitos: metoclopramida iv y posibilidad de sonda nasogstrica.
Dolor: plantear analgesia si el dolor est filiado y/o es de intensidad importante.
La lejana al hospital de referencia marcar nuestra actitud a tomar.
CLICO BILIAR
CLICO BILIAR NO COMPLICADO
Dolor de aparicin brusca, continuo, progresivo y que aumenta de intensidad
hasta hacerse severo en 15-60 minutos. A menudo se inicia de madrugada.
Localizado en epigastrio, irradindose a hipocondrio derecho y con menor frecuencia al izquierdo, regin precordial y escpula derecha. Dura entre 30 minutos
y 5 horas. En los de mayor duracin hay que sospechar colecistitis. Se acompaa de nuseas, vmitos y sudoracin.
Exploracin
Dolor a la palpacin en hipocondrio derecho con signo de Murphy (+).
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Tratamiento
En principio, dieta absoluta seguido de dieta suave.
Tratamiento farmacolgico en fase aguda:
De eleccin es el metamizol, 1 amp. de 2 g im o 1-2 amp. iv en 50-100 ml de SF.
Como alternativa est el ketorolaco 30-60 mg im, sc o iv lento, o el diclofenaco
50 mg im.
Se puede complementar con escopolamina 1 amp. de 20 mg.
Como antiemtico metoclopramida im.
Como mantenimiento metamizol 1-2 cps./6-8 h.
Derivacin al hospital si no cede el dolor, aparece fiebre, escalofros o ictericia.
CLICO BILIAR COMPLICADO

Colecistitis aguda
Clico biliar de ms de 5 horas de evolucin, con dolor localizado a nivel de hipocondrio derecho acompaado de fiebre, escalofros y Murphy (+). En anciano
clnica muy discreta.
Tratamiento
Derivacin urgente hospitalaria estabilizado. Si hipotensin, expansores.
Dieta absoluta, va venosa y valorar sonda nasogstrica.
Analgesia:
AINE: dexketoprofeno 50 mg iv, ketorolaco 30 mg iv, diclofenaco 50 mg im o
metamizol 2 g iv.
Opioides: tramadol 50 mg iv o meperidina 1/2-1 ampolla iv.
Coledocolitiasis
Similar al clico biliar, pero prolongado en el tiempo, no cediendo con el tratamiento
analgsico habitual. Se acompaa de ictericia obstructiva (acolia, coluria y prurito).
Formas clnicas de presentacin
Clico biliar no complicado.
Colangitis: obstruccin ms infeccin. Trada de Charcot (fiebre, ictericia y dolor).
Tratamiento similar a colecistitis aguda.
Pancreatitis aguda: dolor de instauracin sbita y de intensidad rpidamente
progresiva, localizado en epigastrio e irradiado a ambos hipocondrios y espalda
(en cinturn). Empeora con el decbito supino y se alivia al sentarse. Se acompaa de nuseas y vmitos que no alivian el dolor. Se asocia a ingesta previa
enlica o abundantemente grasa, a hipertrigliceridemia y a colelitiasis.
Tratamiento
Similar a colecistitis aguda. En caso de inestabilidad hemodinmica, derivar en
UVI mvil.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Prdida sangunea vertida a la luz del tubo digestivo, desde un punto sangrante
localizado entre el esfnter esofgico inferior y el ngulo de Treitz (esfago, estmago y duodeno). Segn la cuanta, rapidez y localizacin del punto sangrante
se manifiesta en forma de hematemesis y/o melenas.
Hematemesis: vmito de contenido hemtico, negruzco en posos de caf
(sangre digerida) o rojo brillante (sangre fresca).
Melena: eliminacin de heces negras, alquitranadas, brillantes, ftidas y pastosas. Bastan 50-100 ml de sangre para producirla.
Hematoquecia: emisin de sangre roja fresca o de color rojo oscuro por el ano,
sola o mezclada con las heces. Suele ser indicativo de hemorragia digestiva
baja. Si existe un trnsito acelerado o un sangrado abundante puede ser manifestacin de una HDA, se necesitan al menos un volumen de 1.000 ml y producirse en menos de 1 hora.
Seudohematemesis: aspecto del vmito en posos de caf o de sangre fresca
secundario a la ingesta de bebidas de cola, caf, vino tinto, cerezas, tomate,
etc.
Seudomelenas: simulado por ingesta de sangre cocinada, espinacas, calamares en su tinta, hierro, bismuto, etc.
Evaluacin inicial del paciente con HDA
Confirmar que se trata de una HDA:
Historia clnica: hbitos txicos, epigastralgia ulcerosa, pirosis retroesternal,
frmacos gastrolesivos, episodios previos, hepatopata previa, vmitos con
gran esfuerzo, anticoagulantes, ciruga, quimioterapia o radioterapia.
Cortejo vegetativo acompaante: sncope, sudoracin, ortostatismo, sequedad de boca, palidez. Su existencia suele ser indicativa de repercusin
hemodinmica.
Exploracin fsica: TA, FC, palidez de piel y mucosas, estigmas de hepatopata
previa, equimosis y/o petequias, lesiones drmicas, exploracin abdominal completa, tacto rectal.
Sondaje nasogstrico y/o enema para confirmar la existencia de sangrado.
Ante toda hemorragia digestiva es imprescindible el tacto rectal.
Evaluar la magnitud del episodio de sangrado:
Leve
Moderada
Grave
Masiva
TAS
FC
> 100
> 100
< 100
< 60
< 100
> 100
> 100
> 120
PRDIDA DE
VOLEMIA
< 10%
10-25%
25-35%
> 35%
REPERCUSIONES CLNICAS
Ninguna, constantes normales.
Escasa, palidez, frialdad, ortostatismo
Frialdad, sudor, palidez, oligoanuria.
Shock hipovolmico, estupor,
coma, anuria.
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Valorar los signos de actividad de la hemorragia:

Hematemesis de sangre fresca.
Hiperperistaltismo intestinal.
Hematoquecia.
Actitud teraputica ambulatoria
Siempre est indicado el traslado hospitalario.
Enfermo hemodinmicamente inestable:
Reposo en posicin Trendelemburg.
Dos vas venosas perifricas de grueso calibre (abocath n. 14/16).
Fluidoterapia: suero fisiolgico, Ringer lactato.
Control permanente de constantes vitales.
Omeprazol 80 mg iv en bolo.
Valorar la colocacin de sonda nasogstrica y/o vesical.
Enfermo hemodinmicamente estable:
Traslado del paciente con vigilancia del estado hemodinmico.
Fluidoterapia: SF de mantenimiento.
Omeprazol 80 mg iv en bolo.
Varices esofgicas:
Sonda esofgica (Sengstaken-Blakemore), si se dispone.
Resto de medidas similares a paciente hemodinmicamente inestable.
RECTORRAGIA
La emisin de sangre va anal ser generalmente expresin de hemorragia digestiva baja. La causa ms habitual son las hemorroides. La sangre mezclada con
heces apunta a origen en el colon (hemorroides internas, tumores tanto benignos
como malignos, etc.) y las heces recubiertas de sangre roja a patologa perianal
(hemorroides, fisuras, etc.).
Habitualmente no es precisa la derivacin hospitalaria por lo que, aun tomando
las mismas precauciones que ante una HDA, la actuacin ser ms conservadora, controlando de forma ambulatoria. El envo al hospital se har en caso de
alteracin hemodinmica o sospecha de patologa que no podemos controlar extrahospitalariamente (megacolon txico, colitis isqumica, etc.), riesgo sptico,
no cese del sangrado, etc.
Pensar siempre en remitir a digestivo para realizar una colonoscopia, sobre todo
con antecedentes familiares de cncer de colon o mayor de 50 aos.
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GASTROENTERITIS AGUDA
El mdico de familia debe ser capaz de diferenciar en qu circunstancias es aconsejable el tratamiento sintomtico y en cules otras remitir al paciente a un centro
hospitalario.
Consiste en la emisin de heces lquidas o de menor consistencia, que suele
acompaarse de un aumento en el nmero de las deposiciones, con una duracin menor a 2-3 semanas.
Etiologa de la diarrea aguda
Infecciosas: las ms frecuentes. Por virus, bacterias, hongos y parsitos,
adems de las toxiinfecciones alimentarias. En este ltimo caso no hay que olvidar la necesidad de notificacin urgente para la puesta en marcha de todo el
estudio epidemiolgico.
No infecciosas:
Frmacos (digital, reserpina, AINE, hormonas tiroideas, alcalinos, colchicina,
laxantes, antibiticos, etc.).
Abusos dietticos (alcohol, grasas, cafena, etc.).
Txicos.
Enfermedades orgnicas (isquemia mesentrica, sepsis, radioterapia, procesos inflamatorios intestinales, hipertiroidismo, etc.).
Impactacin fecal.
Estrs psicolgico.
Parmetros a valorar ante una diarrea aguda
Historia clnica:
Antecedentes (enfermedades asociadas, tratamientos, etc.).
Contexto epidemiolgico (poca del ao, viajes recientes, mltiples casos, ingestas previas, etc.).
Caractersticas del paciente (edad, inmunodepresin asociada, hbitos sexuales, etc.).
Clnica acompaante:
Fiebre, deshidratacin, dolor, tenesmo rectal, imperiosidad, prdida de peso.
Tiempo de evolucin.
Caractersticas de las heces:
Nmero de deposiciones y consistencia.
Existencia de productos patolgicos (sangre, pus, exudados, moco, parsitos, etc.).
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Tratamiento de la diarrea aguda infecciosa

Prevenir o corregir la deshidratacin: dieta correcta, sueroterapia.
Mejorar los sntomas: inhibidores de la motilidad (loperamida, difenoxilato), excepto en las invasivas, fiebre (paracetamol). El racecadotrilo (Tiorfan) tambin
es eficaz en diarreas no invasivas.
Controlar la infeccin: en los pacientes de riesgo, como tratamiento emprico
de una diarrea de origen bacteriano podemos usar ciprofloxacino y trimetoprimsulfametoxazol. En la diarrea del viajero puede ser til la toma de 500 mg de ciprofloxacino en dosis nica.
Traslado hospitalario:
Deshidrataciones moderadas.
Vmitos incoercibles.
Gran nmero de deposiciones.
Estados spticos e inestabilidad hemodinmica.
Dolor abdominal intenso en mayores de 50 aos.
Diarrea importante en el anciano e inmunodeprimidos.
Dieta a utilizar en una gastroenteritis aguda, segn edad
Nios menores de 4 meses: si el nio toma pecho, seguir igual; si toma bibern cambiar la leche habitual por una leche sin lactosa durante unos 10 das.
sta se prepara igual que la que tomaba, dando al nio la cantidad que quiera,
sin forzarle. Tras este periodo y una vez corregidas las deposiciones se vuelve
a pasar a la leche habitual. Entre las tomas se puede ofrecer al nio, si las quiere,
limonada alcalina o agua mineral sin gas, fresca y a cucharaditas.
Nios de 4 a 6 meses: adems de lo anterior se puede dar crema de arroz
precocida, preparada con leche sin lactosa.
Nios de 6 a 12 meses: adems de los dos apartados anteriores, se puede
usar papilla de arroz, zanahoria, pollo, pescado blanco hervido, carnes plancha,
pltano maduro, manzana rallada o hervida.
Nios mayores: caldo vegetal colado (arroz, zanahoria, cebolla y apio hervidos),
arroz hervido, smolas, consoms no grasos, huevo duro o pasado por agua,
pur de patatas, pescados blancos hervidos, carnes plancha, pan tostado, manzana, pltano, membrillo, yogur natural, leche de almendras.
Adultos: durante las primeras 12-24 horas dieta lquida (limonada alcalina, agua
de arroz, Sueroral sobres, bebidas isotnicas), en pequeas cantidades, fra y
segn tolerancia, sin forzar. Posteriormente arroz blanco, smolas, tapioca, pur
de patata y zanahoria, pescado hervido, pechugas, tortilla francesa, jamn york,
pltano, manzana, membrillo. Suprimir leche y derivados, introduciendo, tras la
normalizacin de las heces, yogur natural como primer lcteo.
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Limonada alcalina: siempre que predominen los vmitos y tambin mientras

dure la diarrea es conveniente aportar las sales que se pierden. Para ello es
til preparar la limonada alcalina, que consta de 1 litro de agua hervida o de
botella fra, zumo de dos limones, dos cucharadas soperas de azcar, una cucharadita de bicarbonato y una pizca de sal. Mezclar cada vez que se administre. Comenzar con poca cantidad (cucharaditas) y administrarla con frecuencia, segn edad y apetencia del nio. Tambin se utilizan bebidas
isotnicas.
DIARREA AGUDA
Enfermedades asociadas
Viajes recientes
Homosexualidad
Inmunodepresin
Toxiinfeccin
alimentaria
Abuso diettico
Frmacos (antibiticos)
Estrs psicologico
< 2-3 das

Ausencia de toxicidad
> 2-3 das

Ausencia de toxicidad
Adulto sano
Tratamiento sintomtico
Estudiar
Toxicidad
Persona de riesgo
Derivacin
Derivacin
VMITO
Es la expulsin forzada y violenta del contenido gastrointestinal a travs de la
boca. En la regurgitacin, la expulsin no es violenta, y el contenido se queda
en la cavidad oral. Las naseas y los vmitos incrementan el tono vasovagal.
Anamnesis
Edad: en recin nacidos suele ser expresin de gravedad.
Caractersticas: nmero, aparicin y duracin.
Contenido: biliosos, fecaloideos, en posos de caf, etc.
Existencia o no de nuseas.
Sntomas acompaantes: fiebre, diarrea, abdominalgia, cefalea, etc.
Enfermedades asociadas.
Factores desencadenantes: frmacos, alimentos, etc.
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Etiologa
Cerebrovasculares: hipertensin endocraneal (vmitos en escopetazo), dolor,
migraa, laberintitis, meningitis, traumatismos, etc.
Viscerales:
Digestivas: obstruccin o perforacin de vscera hueca, irritacin o inflamacin.
Cardiolgicas: cardiopata isqumica, HTA o insuficiencia cardiaca.
Renoureterales: litiasis, insuficiencia renal y neuropatas.
Txicos: drogas y frmacos, enfermedades febriles o descompensaciones metablicas.
Afectaciones del odo interno.
Otras: embarazo, quimio o radioterapia, anestesia, etc.
Exploracin
Coloracin de piel y mucosas y grado de hidratacin.
Tipo de respiracin, auscultacin.
Palpacin y auscultacin abdominal.
Exploracin neurolgica: signos menngeos y de hipertensin craneal.
Exploracin ORL.
Tratamiento
Reposicin hidroelectroltica iv u oral segn tolerancia.
Antiemticos: segn etiologa y slo si son precisos por los efectos secundarios (p. ej.: extrapiramidalismo):
Metoclopramida 10-20 mg vo, im o iv.
Tietilperacina 6,5 mg vr cada 8 h (en cuadros vertiginosos).
Clorpromacina 25 mg va im. Vmitos secundarios a opioides o anestsicos.
Domperidona 10-20 mg/4-8 h vo.
Agonistas serotoninrgicos: Ondansetron. Indicado en pacientes sometidos
a quimio o radioterapia, si bien es de uso hospitalario.
En embarazadas doxilamina + piridoxina (Cariban).
Derivacin
Persistencia o agravamiento del cuadro.
Sospecha de patologa no susceptible de ser tratada extrahospitalariamente.
Posibles complicaciones
Aspiracin.
Sndrome de Mallory-Weiss.
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Rotura esofgica.
Mucha precaucin en nios.
ICTERICIA
Coloracin amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales secundaria al exceso de bilirrubina (> 2 mg/dl) en el organismo, por aumento de la bilirrubina conjugada, no conjugada o ambas. Diferenciar del color amarillento que adquiere la
piel cuando se abusa de carotenos en la dieta (zanahorias, tomate, naranjas); en
este caso est respetada la esclertica.
Coluria: color oscuro de la orina secundario a un aumento de bilirrubina conjugada
o mixta, hidrosoluble, se elimina por rin. Su ausencia es sugestiva de hiperbilirrubinemia no conjugada. Distinguir de hematuria, mioglobinuria y orina concentrada.
Acolia o hipocolia: su presencia es indicativa de obstruccin en el drenaje
biliar.
En Atencin Primaria tenemos que saber valorar si una ictericia es un proceso de
derivacin hospitalaria urgente, derivacin al especialista o puede ser estudiada
y controlada ambulatoriamente.
Aproximacin diagnstica a la ictericia
En una valoracin urgente en el Centro de Salud slo dispondremos de la
anamnesis y de la exploracin fsica.
Anamnesis
La existencia de coluria y su asociacin o no a hipocolia o acolia nos indicar
el predominio de un tipo de bilirrubina o la existencia de colstasis.
Inicio del cuadro: agudo (obstruccin vas biliares), crnico (pancreatitis crnica),
intermitente (clculos en coldoco).
Sintomatologa asociada: fiebre (sepsis, hepatitis, colangitis, colecistitis, etc.),
sndrome constitucional (neoplasia), prurito intenso (colstasis), ictericia precedida de prurito en mujeres de edad media (cirrosis biliar primaria), dolor abdominal (clico biliar, afectacin pancretica, colangitis, etc.), ictericia indolora y
progresiva (cncer de pncreas), anorexia, nuseas, vmitos, ictericia que cede
tras emisin de una melena (ampuloma), ictericia con urticaria (hidatidosis heptica).
Antecedentes personales: hepatopata previa o no, edad (joven: proceso hereditario; edad avanzada: neoplasia), sexo (mujer: cirrosis biliar primaria; varn:
colangitis esclerosante), ingesta etlica (hepatitis, cirrosis, pancreatitis), ingesta
de frmacos hepatotxicos (clorpromacina, alopurinol, AINE, eritromicina, anovulatorios, nitrofurantona, tolbutamida, etc.), transfusiones previas (hepatitis),
VIH, viajes recientes, embarazo, intervencin quirrgica, insuficiencia cardiaca.
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Exploracin fsica
Valoracin de temperatura, TA, FC, FR, consciencia, etc.
Comprobar la existencia de ictericia de piel y mucosas.
Estado nutricional, lesiones drmicas (por rascado, equimosis, hematomas,
xantelasmas, etc.).
Comprobar estigmas de hepatopata crnica (eritema palmar, araas vasculares, hipertrofia parotdea, ginecomastia, Dupuytren, etc.).
Signos de colstasis (coluria, hipocolia, acolia, xantomas, etc.).
Ascitis, hepetomegalia, esplenomegalia, circulacin colateral, masas, zonas de
dolor, irritacin peritoneal, etc.
Datos que implican derivacin hospitalaria urgente
Fiebre.
Ascitis.
Clnica de encefalopata portal.
APENDICITIS AGUDA
Es la infeccin bacteriana del apndice vermiforme.
Clnica
Vara en funcin de la edad del paciente y de la localizacin del apndice. El
cuadro tpico consiste en dolor de inicio en epimesogastrio, continuo, progresivo,
de intensidad moderada, que despus de un intervalo de horas se localiza en
fosa ilaca derecha. Se acompaa de nuseas, vmitos, anorexia y estreimiento,
adems de fiebre de 37,5-38,5 C.
Exploracin
Encontramos dolor a la palpacin en fosa ilaca derecha con signos de irritacin
peritoneal (Blumberg positivo). El tacto rectal puede ser doloroso en lado derecho
o ser normal.
Formas de presentacin segn la edad del paciente
Nios: puede aparecer en forma de irritabilidad, anorexia, vmitos, fiebre y dolor
abdominal.
Ancianos: clnica muy variable, desde escasamente sintomtico hasta oclusin
intestinal por absceso.
Formas de presentacin segn localizacin
Retrocecal: dolor a nivel de flanco derecho, puede haber diarrea y coexistir con
sntomas urolgicos.
Pelviana: dolor en fosa ilaca izquierda, coexistencia con sntomas urolgicos.
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Apendicitis en la embarazada: dolor de inicio agudo y sostenido a nivel de hipocondrio derecho en la segunda mitad de gestacin.
Actitud teraputica
Su sospecha implica derivacin urgente hospitalaria.
OCLUSIN INTESTINAL
Sndrome caracterizado por la detencin completa y persistente del trnsito intestinal.
Ileo mecnico u obstructivo (existe obstculo real, en la luz o en la pared intestinal):
Simple: no hay trastornos en la circulacin.
Obstruccin de la luz intestinal: fecaloma, clculos biliares, cuerpos extraos,
parsitos.
Lesiones intrnsecas estenosantes: neoplasias, enfermedad inflamatoria, diverticulitis, divertculo de Meckel.
Lesiones extrnsecas estenosantes: bandas adhesivas, abscesos, quistes, tumores.
Estrangulado: existe compromiso vascular.
Externa: hernias estranguladas.
Interna: hernia, brida, vlvulo.
Ileo funcional (no existe obstculo real):
Paraltico o dinmico:
Neurgeno: postoperatorio de ciruga abdominal, lesin medular, pancreatitis,
distensin del urter.
Isquemia intestinal.
Txico: neumona, uremia, septicemia.
Hipopotasemia.
Espstico: intoxicacin por plomo, porfirias.
Clnica
Dolor clico por peristaltismo de lucha y distensin abdominal. Si se hace continuo y de gran intensidad sugiere estrangulacin o perforacin.
Vmitos, ms abundantes y precoces cuanto ms alto sea el nivel de obstruccin. Contenido alimenticio, bilioso, fecaloideo.
Estreimiento, absoluto si la obstruccin es total.
Distensin abdominal por acmulo de gas y lquidos.
Fiebre si hay estrangulacin o isquemia de asas intestinales.
Exploracin fsica
General: temperatura, TA, FC, FR, hidratacin, glucemia, etc.
Inspeccin abdominal: distensin, masas, hernias, cicatrices de laparotoma.
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Palpacin: no es muy dolorosa salvo peritonitis o estrangulacin. Buscar masas,

hernias.
Auscultacin: depende del estadio evolutivo, va desde aumento de peristaltismo
a ruidos metlicos, o silencio absoluto.
Tacto rectal: masas, impactacin fecal, sangre, ampolla rectal vaca.
Tratamiento
Derivacin urgente hospitalaria estabilizado.
Dieta absoluta, control de constantes.
Va venosa para reposicin hidroelectroltica.
Colocacin de sonda nasogstrica.
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8. Neurologa
Enrique Capella Callaved, M. Jess Malo Burillo y Esteban Sanmartn Snchez
INTRODUCCIN AL COMA
Situacin clnica por disminucin profunda del nivel de consciencia que lleva al
paciente a una ausencia total de respuesta frente a estmulos externos, persistiendo nicamente una actividad refleja residual.
Ante un paciente con alteracin del nivel de consciencia debemos recoger informacin y realizar medidas teraputicas adecuadas para mantener las funciones
vitales, evitando un dao neurolgico adicional, identificando y tratando las causas.
Etiologa
Txico-metablicas: intoxicacin (alcohol, drogas, monxido de carbono, etc.).
Metablicas: hipoxia, hipercapnia, hipo/hiperglucemia, etc.
Enfermedades sistmicas: shock, sepsis, hipo/hipertiroidismo, etc.
Carencial.
Lesiones del SNC: hemorragia, hematoma, infarto, tumor, infeccin, etc.
Simulacin.
Valoracin
Anamnesis: interrogar testigos, traumatismo, txicos, forma de presentacin,
sntomas de inicio, tratamientos y enfermedades previas.
Exploracin fsica general:
Va area: permeabilidad.
Ventilacin:
Patrn respiratorio: Kussmaul, Cheyne-Stokes, etc.
Frecuencia respiratoria: taquipnea (acidosis metablica), bradipnea (txicos
depresores del SNC).
Circulacin:
Ritmo: ACxFA, taquicardia (hipoxemia, cocana, etc.), bradicardia (herona,
bloqueos).
Tensin arterial: hipotensin (IAM, hemorragias, sepsis, etc.): hipertensin
(encefalopata HTA, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intraparenquimatosa, etc.).
Auscultacin cardiaca y pulso carotdeo.
Temperatura: hipertermia (salicilatos, infecciones), hipotermia (alcohol, hipotiroidismo).
Inspeccin general: venopuncin, estigmas hepticos, aliento, etc.
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Exploracin neurolgica: nivel de consciencia (Glasgow), movimientos oculares,

respuesta motora, signos menngeos, fondo de ojo.
Pupilas:
Anticolinrgicos y anoxia: pupilas dilatadas y fijas.
Simpaticomimticos (adrenalina, dopamina): pupilas dilatadas y reactivas.
Opiceos: pupilas puntiformes y reactivas.
Barbitricos e hipotermia: pupilas arreactivas.
Origen metablico: de comienzo progresivo, suele cursar sin focalidad neurolgica excepto en la hipoglucemia, hiponatremia, encefalopata heptica e intoxicacin barbitrica. Las pupilas son simtricas, pequeas y arreactivas, y la
respiracin rpida y profunda. Los reflejos oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV) sern normales.
Origen estructural: comienzo sbito, cursando con focalidad en la mayora de
los casos, excepto en hemorragias subaracnoideas, trombosis de senos venosos, hematoma subdural crnico, meningitis y vasculitis, que pueden cursar
sin focalidad. El fondo de ojo suele ser patolgico con edema de papila, hemorragias subhialoideas. Los ROC y ROV sern patolgicos.
Prdida transitoria de consciencia: valorar epilepsia, sncope, AIT vrtebro-basilar o alteraciones de la vigilia-sueo.
Actitud teraputica general
Asegurar va area (oxigenacin), Guedel. Si ha habido traumatismo o se sospecha, hay que inmovilizar el cuello (collarn cervical). Iniciar RCP si fuera preciso. Glasgow.
Canalizar va venosa (SF).
Evitar y tratar arritmias. ECG.
Control de TA; si existe HTA hay que ser muy prudentes, pues puede ser reactiva.
Vigilar temperatura corporal: posible golpe de calor, hipotermia, etc.
Sondaje vesical y nasogstrico si vmitos, o posicin lateral de seguridad.
Coma de etiologa desconocida
Determinacin de glucemia mediante tira reactiva, si no disponemos de la
misma, valorar la administracin de glucosa al 50% junto a una ampolla de tiamina parenteral.
Si hay sospecha de intoxicacin opicea, naloxona segn pauta. Si se sospecha
la intoxicacin por benzodiazepinas, flumazenilo tambin segn pauta especfica.
Detener las convulsiones (ver captulo): diazepam con precaucin por la depresin respiratoria.
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No recurrir de entrada al cctel de coma, glucosa + tiamina + naloxona + flumazenilo.

Coma de etiologa conocida
Coma hipoglucmico: ver captulo de hipoglucemia:
Glucagn sc.
Canalizar va venosa perifrica, administrar glucosa hipertnica y suero glucosado al 10%.
Si no responde, hidrocortisona 100 mg iv.
Si la clnica no cede o el coma ha sido producido por antidiabticos orales se
derivar al hospital en UVI mvil.
Hipertensin intracraneal: cefalea, vmitos, midriasis uni o bilateral, HTA, bradicardia, postura de descerebracin:
Elevacin de la cabecera 30-45.
Diurticos osmticos: manitol al 20%, 1 mg/kg iv en 20.
Intubacin.
Dexametasona: 2 ampollas en bolo iv.
Derivacin en UME.
Intoxicacin: por opiceos, barbitricos, alcohol, etc., ver captulo correspondiente.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL MAREO

SNCOPE - PRESNCOPE
Sensacin de inestabilidad, debilidad, manchas visuales, visin borrosa, acfenos,
diaforesis, palidez cutnea, debido a disminucin brusca de la perfusin cerebral.
Presncope: sensacin de desmayo sin prdida de consciencia.
Sncope: prdida de consciencia.
Diagnstico
Primer escaln: anamnesis, ECG, hipotensin ortosttica.
Segundo escaln: Holter, prueba de esfuerzo, masaje del seno carotdeo, EEG.
Tercer escaln: pruebas electrofisiolgicas.
Tipos de sncopes
Neurgenos:
Hipersensibilidad del seno carotdeo.
Vasovagal (tensin, estrs, etc.).
Reflejo (tos, dolor, miccin, defecacin, etc.).
Neurolgicos (AIT, ACV, hemorragia subaracnoidea, etc.).
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Cardiognicos: sndrome de Stoke-Adams, Drop Attack.

Mecnicos:
Valvulopata artica.
Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Elctricos (inicio brusco):
Taqui y bradiarritmias.
Enfermedad del seno.
Hipotensin ortosttica.
Metablicos:
Hipoglucemia.
Hipoxemia.
VRTIGOS
La clnica se caracteriza por movimiento respecto a uno mismo, casi siempre rotatorio, puede acompaarse de cortejo vegetativo e incluso incapacidad para
mantener la bipedestacin.
Tipos de vrtigos
Central: no suele haber hipoacusia. Se asocia clnica neurolgica, y el cortejo
vegetativo no es tan llamativo.
Perifrico:
Sndrome de Meniere (sordera y acfenos).
Neurinoma del acstico (sordera y acfenos).
Neuronitis vestibular (ni sordera ni acfenos).
Vrtigo posicional benigno (ni sordera ni acfenos).
El nistagmus horizontal es del vrtigo perifrico. Cualquier otro nistagmus es para
derivacin.
Tratamiento del episodio agudo perifrico
Va encaminado a eliminar la sensacin de vrtigo, mediante sedantes vestibulares:
Tietilperacina: 1 sup./8-12 h. Contraindicado en Parkinson.
Sulpirida vo 50 mg/8 h o 100 mg/8 h im. Indicado ante importante componente
ansioso y en Parkinson, si no est tratado con levodopa.
Antihistamnicos +/ metoclopramida.
Betahistidina 8-16 mg vo/8 h.
Diazepam 5-10 mg vo o im.
Posicin antitrendelemburg.
Si no remonta, se deber derivar para completar estudio.
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DESEQUILIBRIO
Slo se manifiesta en bipedestacin o sedestacin, desapareciendo en decbito
supino (ataxia).
MAREO INDETERMINADO
Vaga sensacin de inestabilidad, que no puede catalogarse dentro de ninguno
de los anteriores.
TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS Y SNTOMAS ASOCIADOS

ANALGSICOS
Paracetamol: 1.000 mg vo o rectal.
AINE:
AAS: 500-1.000 mg vo.
Naproxeno sdico: 550-1.000 mg vo o rectal.
Ibuprofeno: 600 mg/8 h.
Diclofenaco sdico: 50-100 mg vo, 100 mg rectal o 75 mg parenteral.
Ketorolaco trometamol: 30 mg oral o 30-60 mg parenteral.
Metamizol: cpsulas de 575 mg, sobres de 1 g o ampollas de 2 g.
Asociaciones tipo paracetamol-codena y otras (ver dolor).
Indicaciones: migraa, cefalea tensional episdica y crnica, y en abuso de
analgsicos.
Precauciones: contraindicados en enfermedad ulcerosa (excepto paracetamol
y metamizol), en insuficiencia heptica o renal y pueden producir cefalea por abuso
de analgsicos.
AGONISTAS SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES SEROTONNICOS

Los triptanes son rpidos y eficaces hasta en el 70% de las crisis migraosas
con y sin aura, tanto para el dolor como para sus sntomas asociados. Es fundamental que se administren al inicio de la fase de cefalea y en dosis nica inicial. Son frmacos de primera eleccin y no debe relegarse su uso a cuando un
antiinflamatorio no haya hecho efecto, pues en tal caso podra ser que el triptn
ya no sea capaz de abortar la migraa.
Recordar que hay casos en los que un paciente puede no responder ni tolera
un triptn y, sin embargo, responder y tolerar otro.
No producen cefalea de rebote si se usan adecuadamente.
Indicaciones: migraa moderada o intensa, cefalea en cmulos y como alternativa para cefalea menstrual.
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Precauciones: contraindicados en cardiopata isqumica, HTA no controlada,

Raynaud, vasculopata perifrica, embarazo e insuficiencia heptica o renal. En
migraa con aura no administrar hasta que comience el dolor. No se puede administrar si se han tomado ergticos en las ltimas 24 h.
TRIPTN
Sumatriptn sc
Sumatriptn in
Sumatriptn oral
Zolmitriptn
Zolmitriptn nasal
Naratriptn
Rizatriptn
Almotriptn
Eletriptn
DOSIS INICIO
6 mg
10-20
50-100
2,5-5
5
2,5
10
12,5
40
DOSIS MXIMA
12 mg
40
200
10
10
5
20
25
80
INICIO
Rpido
Rpido
Rpido
Rpido
Rpido
Lento
Rpido
Rpido
Rpido
ERGOTAMNICOS
Ergotamina (Cafergot, Hemicraneal, Tonopan): mejor absorcin rectal que oral.
Se potencia con la cafena. Iniciar con 2 cp. o 1 supositorio, que se puede repetir la mitad de dosis cada 1/2 h hasta un mx. de 4 mg/da. No sobrepasar los
6 mg/semana.
Indicaciones: crisis de migraa prolongada y poco frecuente.
Precauciones: las mismas que los triptanes, y no se pueden usar al mismo
tiempo. Pueden inducir cefalea de rebote y crnica. Efectos secundarios: nuseas, vmitos, toxicidad (ergotismo) y dependencia.
TRATAMIENTOS ASOCIADOS
Antiemticos: en nuseas y vmitos con independencia del tipo de cefalea.
Efectos secundarios: somnolencia y movimientos extrapiramidales.
Metoclopramida: 10 mg vo, 10 mg parenteral o 20 mg rectal.
Domperidona: 10-30 mg vo o 60 mg rectal.
Oxgeno: en cefalea en cmulos. Dosis: 7 lt/min 10 minutos al 100%, y valorar.
Diazepam: 5-10 mg/8 h vo en cefalea tensional.
Indometacina: 150 mg/da en hemicranea paroxstica crnica.
Corticoides: en arteritis de la temporal 60 mg/da de prednisona, y mantener
5-10 mg/da varios meses.
CRITERIOS DE DERIVACIN
Cefalea de comienzo sbito con o sin otros sntomas asociados, para descartar
hemorragia subaracnoidea.
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Cefalea con alguno de los siguientes sntomas: alteracin transitoria o permanente de la consciencia, signos menngeos, focalidad neurolgica, crisis convulsivas o signos de hipertensin intracraneal.
Cefalea y fiebre sin foco claro en otra localizacin.
Cefalea postraumtica o postpuncin lumbar.
Arteritis temporal en mayores de 60 aos.
Cefalea recurrente progresiva.
Cefalea de inicio reciente en mayor de 50 aos.
Cefalea crnica que cambia.
Cefalea desencadenada por el esfuerzo.
Cefalea nocturna que despierta al paciente.
Estatus migraoso superior a 72 horas sin respuesta al tratamiento.
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV)

El ACV consiste en la aparicin repentina de un dficit neurolgico enceflico,
focal, causado por una enfermedad vascular. Es la enfermedad neurolgica ms
frecuente, presentando una gran mortalidad y morbilidad. La nica forma de
mejorar el pronstico consiste en una actuacin precoz, valorando la indicacin
de trombolisis en las primeras horas.
El Cdigo Ictus es el procedimiento de actuacin prehospitalaria basado en el
reconocimiento precoz de los signos y sntomas de un ACV de posible naturaleza isqumica, priorizando el traslado a un centro hospitalario con capacidad
de reperfusin. Se intenta minimizar el tiempo desde el debut del ictus hasta el
acceso a un diagnstico y tratamiento rpidos.
Clasificacin de los ACV
Isqumico (80-90%):
Accidente isqumico transitorio (AIT): evoluciona a su resolucin completa en
menos de 24 horas.
Infarto cerebral: los sntomas persisten ms de 24 horas.
Segn su presentacin inicial:
Estable: la clnica no vara en el ACV del territorio carotdeo durante ms de
24 horas, y en el territorio vertebrobasilar durante ms de 72 horas. Puede
evolucionar hacia un dficit neurolgico isqumico reversible o hacia un ACV
establecido.
Progresivo o en evolucin: los sntomas iniciales progresan en el curso de
las 3 primeras horas.
Segn su evolucin posterior:
Dficit neurolgico isqumico reversible: evoluciona a su resolucin completa en 3 semanas desde su inicio.
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Infarto cerebral establecido: persiste durante ms de 3 semanas.

Segn el territorio vascular afectado:
Infarto arterial.
Infarto fronterizo.
Infarto venoso.
Infarto carotdeo o vertebrobasilar.
Segn las caractersticas radiolgicas:
Infarto isqumico.
Infarto hemorrgico.
Hemorrgico (10-20%): coleccin lquida dentro del parnquima enceflico
con o sin comunicacin con espacios subaracnoideos o el sistema ventricular.
Por lo tanto, se excluyen la hemorragia subaracnoidea y los hematomas epi y
subdurales.
Valoracin diagnstica
Es el proceso de etiologa vascular? Si lo es, es hemorrgico o isqumico?
Realizaremos:
Anamnesis.
Exploracin general.
Exploracin neurolgica y vascular.
Exploraciones complementarias.
Sugiere naturaleza vascular:
Inicio brusco.
Primer sntoma o signo (informa sobre el territorio afectado).
Alteraciones de la consciencia (brusca en la embolia, progresiva en la hemorragia).
Sntomas y signos asociados (fiebre, cefalea, palpitaciones, movimientos anormales).
Factores desencadenantes (cambios posturales, Valsalva, traumas).
Factores de riesgo (HTA, cardiopata, tabaco, anticonceptivos, diabetes,
drogas).
Crisis comiciales.
Estados confusionales (txicos, metablicos, psiquitricos, postraumticos).
Sncopes.
Otros (tumores, hematoma subdural, encefalitis, esclerosis mltiple, migraa
con aura, vrtigo perifrico).
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Orientan hacia un ACV hemorrgico

Cefalea brusca e intensa.
Deterioro del nivel de consciencia mantenido o progresivo.
Vmitos sin vrtigo.
Rigidez de nuca.
HTA arterial grave.
Alcoholismo.
Anticoagulacin.
Desencadenado por Valsalva.
Orientan hacia un ACV isqumico
Sntomas que aparecen durante la noche, al levantarse por la maana o durante la primera miccin.
Progresin en horas.
Antecedentes de AIT, cardiopata isqumica, claudicacin intermitente.
Valvulopata conocida.
Exploraciones complementarias en urgencias
Glucemia.
ECG.
Criterios de derivacin
Todos los ACV requieren un diagnstico de certeza; ante la duda, derivar. Valorar
dejar en domicilio aquellos ACV sin posibilidad de tratamiento (demencias, neoplasias, terminales).
Tratamiento
Medidas generales (primum non nocere)
La adopcin de medidas inadecuadas puede agravar el dficit neurolgico o sus
secuelas.
Reposo en cama, cabecera a 30 para evitar broncoaspiraciones.
Aspiracin de secreciones y colocacin de sonda nasogstrica en pacientes
con alteracin del nivel de consciencia para evitar broncoaspiraciones.
Dieta absoluta.
Va venosa de mantenimiento en el miembro no partico (SF).
Valorar, segn control de esfnteres, sondaje, empapadores, etc.
Prevenir hemorragia digestiva de estrs (omeprazol iv).
Si existe temperatura > 37,5 C paracetamol, metamizol magnsico.
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Manejo de la TA en el ACV:
Suele ser un hallazgo comn en la fase aguda como reaccin ante el ictus y se
normaliza en los das siguientes, por ello un descenso brusco puede ser desastroso. La TA debe de mantenerse moderadamente alta para asegurar la adecuada
perfusin del rea isqumica y de la zona enceflica que rodea a los hematomas.
TA ideal en ACV:
Normotensos: 160-170/95-100 mmHg.
Hipertensos: 180-190/105-110 mmHg.
Inicialmente no se tratan TA:
ACV isqumico: 180-230/105-120 mmHg (salvo que el paciente sea subsidiario de trombolisis en el que hay que mantener cifras inferiores a 185/110
mmHg).
ACV hemorrgico: TAS < 170 mmHg.
Como tratar la HTA:
Iniciaremos tratamiento va oral (evitaremos inicialmente la sl y la iv): enalapril 5
mg vo, labetalol 100 mg vo, captopril 25 mg vo, lisinopril 5 mg vo.
Si no es posible la vo o la TA es > 230/120 puede usarse: labetalol iv lento 20 mg
cada 5 min, urapidilo 25 mg iv.
La hipotensin arterial en un paciente con ACV obliga a descartar IAM, TEP,
sepsis, hipovolemia, hemorragia interna o diseccin de aorta, y administrar la terapia adecuada (cristaloides, inotropos, etc.).
Medidas antiedema cerebral
Lo aplicaremos ante signos o sntomas de hipertensin intracraneal, herniacin
cerebral, aumento del grado de coma:
Manitol a dosis de 1 g/kg (350 ml de manitol al 20% en 20 min).
Corticoides no indicados en las primeras horas.
Hiperventilacin mecnica, manteniendo PaCO2 entre 28 y 35 mmHg.
Barbitricos (tiopental).
Trombolisis intravenosa ante un accidente cerebrovascular isqumico
Cdigo Ictus (ver a continuacin).
Tratamiento de las complicaciones
Crisis epilpticas:
Similar a cualquier crisis.
Agitacin:
Evitaremos las benzodiazepinas.
Haloperidol: 5 mg iv o im.
Clorpromazina: 25 mg im o iv diluido en 100 ml SF a pasar en 30 min.
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CDIGO ICTUS
Protocolo para detectar pacientes con el diagnstico de sospecha de ictus, regulando la actuacin y su traslado para conseguir el inicio del tratamiento tromboltico hospitalario en pacientes susceptibles, en las 3-4 1/2 primeras horas de
evolucin del ictus (vara segn la edad). El alertante debe de ser el primer mdico en atender al paciente, que se pondr en contacto con el centro regulador
del 061 o similar, siendo ste el encargado de activar y desarrollar el protocolo.
Aqu desarrollamos el Cdigo Ictus que se realiza en Aragn. En cada Comunidad
Autnoma, y en dependencia del hospital de referencia, el protocolo de actuacin puede variar, debiendo de conocer el desarrollo del mismo.
Activacin de Cdigo Ictus 061
En Aragn existen dos Unidades de ictus, ubicadas en Zaragoza (Hospital Clnico
Universitario y Hospital Miguel Servet), que son los centros de referencia, por lo
que un traslado urgente y sin demora (muchas veces en helicptero) facilita la inclusin de pacientes. El tiempo de inclusin de pacientes no slo conlleva su hora
de llegada al hospital de referencia, sino el tiempo que se tarda en realizar las diferentes pruebas pertinentes (TAC cerebral incluido) y la activacin del equipo sanitario.
El 061 Aragn activar el Cdigo Ictus para aquellos pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento en las Unidades de ictus antes de las 3 primeras horas
de evolucin, exceptuando los siguientes supuestos:
Pacientes cuya situacin clnica obligue al traslado al hospital ms cercano.
Negativa del paciente o familiares a ser trasladado a otro centro que no sea su
hospital de referencia.
No aceptacin del paciente por las Unidades de ictus.
Criterios de inclusin
Edad, mayores de 18 aos.
Diagnstico de sospecha de accidente isqumico con dficit neurolgico focal
objetivo.
Tiempo estimado desde el inicio de los sntomas hasta la llegada al hospital
menor de 4 1/2 en menores de 80 aos, e inferior a 3 horas en mayores de 80.
Escala de Rankin modificada previa menor de 3.
Criterios de exclusin
Ictus con escasa sintomatologa y con rpida mejora.
Hora de inicio desconocida.
Paciente en tratamiento anticoagulante.
Crisis convulsiva al inicio del ictus.
Ciruga intracraneal o TCE grave en los 3 meses previos.
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Embarazo.
Hemorragia activa mayor grave.
Paciente muy grave, con polipatologa de pronstico desfavorable o neoplasia
muy evolucionada.
Primera actitud teraputica tras activacin del Cdigo Ictus
Dieta absoluta.
Retirar prtesis dentarias y limpieza de va area.
Colocar en posicin de decbito supino con elevacin de cabeza a 30 y lateralizada.
Si presenta vmitos, adoptar la posicin lateral de seguridad y aspiracin.
Administrar O2 al 50% con mascarilla Ventimask si la saturacin de oxgeno es
menor de 92%.
Monitorizar TA, SatO2, FC y glucemia.
Realizar ECG.
Tomar la temperatura corporal.
Escala de Rankin modificada (grado y descripcin)
Sin sntomas.
Sin incapacidad importante: capaz de realizar sus actividades y obligaciones
habituales.
Incapacidad leve: incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero
capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
Incapacidad moderada: sntomas que restringen significativamente su estilo de
vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej.: necesitando alguna
ayuda).
Incapacidad moderadamente severa: sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente, aunque sin necesidad de atencin continua (p. ej.: incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).
Incapacidad severa: totalmente dependiente, necesitando asistencia constante
da y noche.
CONVULSIONES
Crisis convulsiva: descarga neuronal excesiva que se manifiesta por una serie
de movimientos estereotipados acompaados o no de alteracin del nivel de
consciencia.
Estatus epilptico: se define como cualquier tipo de actividad epilptica que
dure ms de 30 o la existencia de dos o ms crisis sucesivas sin recuperacin
total de la consciencia.
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Etiologas ms frecuentes segn edad de presesentacin

Lactancia: secundaria a anoxia perinatal y trastornos genticos, crisis febriles
(6 meses-5 aos).
Infancia y adolescencia: traumatismos, infecciones y epilepsia idioptica.
Adulto: traumatismos, tumores, intoxicaciones, origen vascular y deprivacin
alcohlica.
Actitud
Determinacin de glucemia, y si es por hipoglucemia, tratarla (ver captulo 9).
Convulsin febril en el nio
Bajar la temperatura con medios fsicos.
Paracetamol: 325 mg sup. infantiles o dosis equivalente al peso.
Diazepam rectal: Stesolid 5 mg en lactantes y 10 mg en nios, que se puede
repetir.
Si no fuera suficiente se utilizar el diazepam iv a dosis de 0,2-0,3 mg/kg e ir
aumentando segn necesidad.
Derivar al pediatra, y, excepto cuadros reincidentes en nios ms mayores, se
har de manera urgente al hospital.
Crisis tnico-clnicas generalizadas en adultos
Colocar Guedel (evitar que se muerda la lengua).
Oxgeno con mascarilla al 50%.
Diazepam rectal (Stesolid 10 mg) o iv: 1 amp. con 8 ml de SF: 2 ml/min. Se
puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta 3 dosis (mx. 40 mg).
Midazolam: amp. de 5 mg en 5 ml:
im (si no se dispone de va canalizada): en dosis de 0,2 mg/kg de peso.
iv: 0,1 mg/ kg.
sl: entre dientes y mejilla: < 50 kg: 5 mg, > 50 kg: 10 mg.
Monitorizar FC, TA, glucemia y temperatura.
Si no cesa, se organizar el traslado en unidad medicalizada.
Estatus epilptico
Derivar a centro hospitalario con mascarilla de oxgeno (2-4 lt/min) al 50%.
Va iv con SG5%.
Guedel.
Diazepam o midazolam segn pauta anterior.
Ante la sospecha de deprivacin alcohlica, aadir a lo anterior 1 amp. iv de
tiamina y 1 cp. de clometiazol oral.
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Dado el alto porcentaje de casos debidos al abandono del tratamiento en pacientes epilpticos, se hace preciso insistirles en la necesidad de llevar el tratamiento de forma correcta y de no beber alcohol.
En la primera crisis, derivar para estudio.
PARLISIS FACIAL
La parlisis facial es un signo, no una enfermedad, por lo que debe establecerse
una sistemtica para excluir las causas conocidas de parlisis facial antes de etiquetar la misma como parlisis facial idioptica o de Bell.
La lesin del nervio facial da lugar a una importante distorsin de la mmica facial
por el predominio de la musculatura del lado opuesto. Adems, puede existir disminucin de la secrecin lagrimal, hiperacusia e hipogeusia. Todo esto alarma
mucho al paciente y familiares, por lo que es imprescindible insistirles en que no
tiene nada que ver con un ACV.
Actitud teraputica
Descartar la presencia de otros signos de focalidad neurolgica.
Tranquilizar al enfermo.
Proteccin ocular durante el sueo. No se aconseja la cura oclusiva durante el
da. Es suficiente humidificar mediante lgrimas artificiales, y por la noche pomada de proteccin y tapar el ojo.
Prednisona 60-80 mg/da durante 5 das (1 mg/kg/da), disminuyendo gradualmente en los 5 das siguientes (proteccin gstrica).
CRISIS EXTRAPIRAMIDAL
Generalmente producida de forma yatrognica por el uso de neurolpticos como
las fenotiacinas (Torecan, etc.), las ortopramidas, como la metoclopramida o la
cleboprida, y otras medicaciones, principalmente cuando se combinan.
Tratamiento
Lo primero, suspender el frmaco que lo est provocando.
Biperideno 2,5 mg im (1/2 amp.) y seguir con 1 mg vo cada 8 horas.
Habitualmente se podr controlar en el domicilio si no surgen complicaciones.
HIPO PERSISTENTE
El hipo persistente como sntoma debe ser tratado por lo que dificulta el desarrollo
normal de las actividades de la vida diaria. En caso de que supere las 48 horas
habr que derivar para estudio, pues puede ser sntoma de algn problema orgnico o metablico.
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Tratamiento
Se puede intentar cortarlo con maniobras como la de Valsalva, compresin de
epigastrio, compresin del frnico, provocar estornudos, administrar una cucharada de azcar, oxgeno, hiperextensin del cuello, lavado gstrico o aspiracin
nasogstrica y dems, pero a lo ineficaz de unas se une lo molesto de otras y su
corta efectividad, por lo que lo ideal es pasar a tratamiento farmacolgico:
Clorpromacina 25 mg va im o iv y seguir con 50-60 mg/da vo.
Metoclopramida 10 mg im o iv y seguir con 10-40 mg/da vo tambin puede
ser til.
Haloperidol 2 mg im y seguir con 5-10 mg/da vo.
No obstante, el frmaco de eleccin es el baclofeno (Lioresal) a dosis de 5 mg/812 h e ir aumentando la dosis progresivamente cada 3 das en 15 mg, hasta un
mximo de 60 mg/da.
En el hipo inducido por alcohol puede ser eficaz beber algn refresco amargo.
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9. Endocrinologa
Enrique Capella Callaved, Nieves Doz Saura y Natividad Gavn Anglada
INTRODUCCIN A LAS DESCOMPENSACIONES DIABTICAS

La diabetes mellitus posee una alta prevalencia e incidencia en la poblacin general, lo cual implica que las descompensaciones diabticas supongan un alto
nmero de las consultas de urgencias extrahospitalarias y en alguna de estas
ocasiones la forma de debut de la enfermedad.
En Atencin Primaria tendremos que hacer frente a estas situaciones con los medios de los que dispongamos, iniciando siempre una primera atencin tras la cual
decidiremos si es una patologa de derivacin hospitalaria o la podemos controlar
en nuestro nivel.
Las descompensaciones diabticas se producen por aumento o por disminucin
de las cifras de glucemia en sangre y los trastornos derivados de la misma. Existen
pues dos tipos de trastornos:
Hiperglucemia, la cual engloba varios cuadros:
Hiperglucemia aguda no complicada.
Descompensacin diabtica aguda en situacin cetsica.
Cetoacidosis diabtica (CAD).
Descompensacin diabtica aguda en situacin hiperosmolar.
Coma hiperosmolar (EHH).
Hipoglucemia.
Ante cualquier tipo de descompensacin siempre nos tendremos que plantear
la causa desencadenante para tratarla y evitar su progresin: abuso diettico,
ejercicio fsico inadecuado, transgresin enlica u otras drogas de abuso,
errores de tratamiento, situaciones de estrs (ACV, IAM, ciruga, traumatismos,
embarazo, HDA, etc.), fiebre, infecciones (urinarias, respiratorias, etc.), toma
de frmacos (corticoides, tiazidas, aspirina, etc.), la edad y el tratamiento de
base del paciente, aos de evolucin, complicaciones asociadas, medios disponibles, etc.
ANTIDIABTICOS ORALES
Frmacos secretagogos
Sulfonilureas:
Primera generacin:
Clorpropamida (Diabinese).
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Segunda generacin:
Glibenclamida (Daonil).
Glicacida (Diamicrn).
Glipizida (Minodiab).
Gliquidona (Glurenor).
Tercera generacin:
Glimepirida (Amaryl, Romane).
Metiglinidas:
Repaglinida (Novonorm, Prandn).
Nateglinida (Starlix).
Frmacos insulinosensibilizadores
Biguanidas:
Metformina
Glitazonas:
Rosiglitazona (Avandia).
Pioglitazona (Actos).
Inhibidores de las -glucosidasas
Acarbosa (Glucobay, Glumida).
Miglitol (Diastabol, Plumarol).
Incretinas: anlogos del glucagn
GLP-1.
GIP.
Inhibidores de la enzima DDV-IV
Vildagliptina (Galvus).
Sitagliptina (Januvia).
Exenatida (Byetta).
Inhibidores del receptor de la interleucina
INSULINAS
Segn su origen
Humanas o biosintticas
Soluble, regular o rpida (nica con posibilidad de uso iv).
Isodifsica o NPH.
Insulina Zinc.
Anlogos de la insulina
De accin rpida: lispro, aspart, glulisina.
De accin prolongada: glargina, detemir.
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Endocrinologa
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Segn su rapidez de accin

Intermedias o lentas
Insulina NPH, NPL.
Anlogos de accin prolongada: glargina, detemir.
Rpidas
Insulina regular.
Anlogos de accin rpida.
Mezclas de insulina o insulina premezcladas
De regular con NPH.
Anlogos de accin rpida con NPH/NPL.
Caractersticas de las diferentes insulinas
INSULINAS
Rpidas
Prolongadas
Mixtas
TIPOS
Lispro, aspart
Regular
Inhalada
NPH
Glargina
Detemir
Anlogos
INICIO ACCIN
5-15 min
30-60 min
10-20 min
1-2 h
1-2 h
1-2 h
10-20 min
PICO ACCIN
45-75 min
2-4 h
1-2 h
4-8 h
Sin pico
Sin pico
1-3 h
DURACIN ACCIN
2-4 h
5-8 h
6h
10-20 h
Hasta 30 h
Hasta 24 h
18 h
DESCOMPENSACIONES HIPERGLUCMICAS
El tratamiento de las descompensaciones hiperglucmicas se basa en la correccin de las alteraciones metablicas que se producen (deshidratacin, alteracin electroltica y del equilibrio cido-base, glucemia) y el de la causa precipitante. Las alteraciones electrolticas se tratan con suero salino, agua y
potasio; la hiperglucemia con insulina, y la acidosis con insulina y bicarbonato.
A nivel de Atencin Primaria iniciaremos el tratamiento de todas las hiperglucemias, derivando todas aquellas en las que sospechemos un compromiso
metablico, como son la descompensacin diabtica aguda en situacin cetsica (hiperglucemia con cetonuria, pero con un pH normal), la cetoacidosis
diabtica, la descompensacin diabtica aguda en situacin hiperosmolar (similar al coma hiperosmolar, pero sin alteracin del nivel de consciencia) y el
coma hiperosmolar, ya que requieren un estricto control y soporte no posible
en extrahospitalaria.
Sntomas como nuseas y vmitos persistentes, alteracin del nivel de consciencia, deshidratacin y fetor cetsico, intolerancia a la ingesta, glucemias
superiores a 400 mg/dl y/o cetonuria +++, falta de respuesta al tratamiento
habitual y clnica sugestiva de cetoacidosis diabtica o de coma hiperosmolar
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motivarn una derivacin urgente hospitalaria. En situaciones en las que no

existan alteraciones clnicas y podamos controlar los desencadenantes nos
plantearemos el tratamiento domiciliario.
Tratamiento domiciliario de la hiperglucemia aguda no complicada
Dieta: aseguraremos una ingesta mnima de 200 g de hidratos de carbono, dividida en 5-6 tomas con, al menos, 2 litros de lquidos diarios. Si existen vmitos, asociaremos antiemticos y una dieta semislida, asociando 1,5 litros de
zumo de frutas.
Hipoglucemiantes: se recurre a la insulina rpida (Actrapid), sola o asociada
al tratamiento de base del enfermo.
Valoraremos siempre el tratamiento de base, los factores de riesgo y la edad para
ajustar aproximadamente las cifras de glucemia que queremos obtener. En ancianos o tratamiento previo con ADO se debe de ser menos agresivo que en diabticos jvenes en tratamiento con insulina.
Pauta de insulina rpida para diabticos jvenes (control estricto, con glucemia antes de De, Co, Ce, 24 h):
Glucemia < 100 mg/dl no poner insulina.
101-150 mg/dl 4 ui insulina rpida.
> 300-350 mg/dl valorar cetonuria y complicacin metablica.
Pauta de insulina rpida vlida para ancianos, tratamiento previo con ADO
o dieta, o suplementar la insulina del tratamiento de base. Es orientativa,
modificndola segn conveniencia o resultados (glucemia antes de De, Co, Ce):
Glucemia < 150 mg/dl no poner insulina.
301-350 mg/dl 10 ui insulina rpida, valorar cetonuria.
Tratamiento de la hiperglucemia aguda complicada
Como ya hemos sealado, el tratamiento es hospitalario y su sospecha implica
su derivacin urgente, valorando segn el estado del paciente su traslado en ambulancia medicalizada. Actuaremos segn la situacin general y neurolgica del
paciente, teniendo en cuenta el tiempo de traslado hospitalario.
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Diagnstico diferencial CADEHH

Edad
Respiracin
Deshidratacin
Consciencia
Temperatura
Glucosa
Cetonuria
CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD)

Joven
Hiperventilacin profunda
+/++
Disminuida
Normal o disminuida
> 300-350 mg/dl
++/+++
COMA HIPEROSMOLAR (EHH)

Mayor
Normal o superficial
++/+++
Estuporoso/comatoso
Normal o elevada
> 600 mg/dl
+/
El tratamiento inicial en Atencin Primaria debe de basarse en dos pilares:

Medidas generales:
Valoracin general con control del coma, si existe. Reevaluacin constante.
Dieta absoluta. Reposo en cama 45. 1-2 vas gruesas perifricas.
Monitorizacin (FC, ritmo, temperatura, TA).
Determinacin horaria de la glucemia, glucosuria y cetonuria.
Sonda nasogstrica si vmitos o consciencia deprimida.
Sonda vesical si anuria o retencin.
Medidas especficas:
Reposicin hdrica: SF 1 litro a chorro, despus 1 litro en 1 hora, y otro litro
en 2 horas (cuidado en ancianos y cardipatas). Mayor agresividad en la CAD.
En nios 10-20 ml/kg durante la primera hora de tratamiento. Cuando la glucemia sea < 250 mg/dl (CAD) o 300 mg/dl (EHH) perfundiremos SG5% (favorece la desaparicin de la cetonemia).
Insulina: administrar una primera dosis iv de 5-10 ui de insulina rpida (0,1-0,15
ui/kg). Despus en bomba perfusin a 6 ui/h (250 ml SF + 50 ui insulina a 30
ml/h). Cuando la glucemia sea < 250-300 mg/dl, se reduce la perfusin iv a
3-6 ui/h (0,05-0,1 ui/kg/h) o pautndose la insulina en los sueros cada 6-8 h o
reduciendo la perfusin.
Potasio: al desconocer la potasemia no lo administraremos de inicio. Un ECG
ayuda a valorar cifras extremas del mismo.
Bicarbonato: en el coma hiperosmolar no suele ser necesario. En la CAD al carecer de cifras del mismo, sera valorable en situaciones extremas la infusin de
50 mEq iv.
Heparinas de bajo peso molecular: profilaxis antitrombtica.
HIPOGLUCEMIA
La hipoglucemia se define como el sndrome clnico que aparece cuando la glucemia es menor de 50 mg/dl con clnica compatible y desaparicin de los sntomas
tras administrar glucosa u otros frmacos hiperglucemiantes. Especialmente graves
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si la glucemia es menor de 40 mg/dl y cursa con alteraciones del nivel de consciencia, convirtindose en una urgencia metablica que puede producir lesiones
cerebrales irreversibles. Es una autntica emergencia.
En pacientes con hiperglucemias mantenidas, la clnica de hipoglucemia se puede
presentar con cifras de glucemia normales, sobre todo ante descensos bruscos
de la glucemia.
El tratamiento de las hipoglucemias debe ser rpido, tanto en las formas graves
como en las leves, requiriendo de un periodo posterior de observacin. Se
basa en la administracin de hidratos de carbono de absorcin rpida va oral
o intravenosa en funcin del nivel de consciencia o de la administracin parenteral de glucagn.
Debemos buscar la etiologa de la hipoglucemia para evitar un nuevo episodio,
recordando que las principales causas son exgenas (90%) por excesiva dosificacin de insulina o ADO, la disminucin de la ingesta o su retraso tras administrar la insulina, el aumento de ejercicio o la absorcin aumentada en la zona de
inyeccin y el uso de frmacos (alcohol, salicilatos, etc.) que potencian la insulina
o los ADO. El 10% restante son por enfermedades orgnicas (tumorales, endocrinas o autoinmunes), y ante su sospecha derivaremos al paciente.
La clnica depende de la rapidez de la instauracin, apareciendo clnica secundaria a la descarga adrenrgica (nerviosismo, sudoracin, debilidad, hambre, temblor, visin borrosa, palpitaciones y taquicardia) y al dficit de glucosa en el cerebro (cefalea, confusin, agresividad, agitacin psicomotriz, ataxia, convulsiones,
disminucin del nivel de consciencia, coma y muerte cerebral). La clnica adrenrgica puede estar ausente en presencia de neuropata autonmica y con tratamiento con -bloqueantes. No hay que esperar a que se manifieste la clnica
en su totalidad y de una forma florida, ante cualquiera de estos sntomas debemos
de actuar.
El tratamiento de las hipoglucemias sintomticas es urgente, ir dirigida a restaurar la glucemia con la reversin de los sntomas, para posteriormente corregir
los desencadenantes del cuadro. Nos fijaremos en el nivel de consciencia, si ste
es normal lo consideraremos una hipoglucemia leve, y si es anormal (agitacin,
consciencia alterada o inconsciencia) lo consideraremos hipoglucemia grave.
Hipoglucemia leve: el paciente est consciente y es capaz de realizar una ingesta oral. Se administran comprimidos de glucosa o lquidos azucarados, con
10-20 g suele ser suficiente. Control a los 10-15 min para reevaluar el estado y
ver si precisa nueva dosis de hidratos de carbono. Una vez recuperado se debe
de pasar a una segunda fase, donde tomar alimentos que contengan hidratos
de carbono de absorcin lenta (pan, biscotes, yogur), o adelantar la comida
posterior si est prxima.
En pacientes en tratamiento con acarbosa o miglitol este protocolo no es vlido,
debiendo administrar glucosa pura (Glucosport o gominolas) seguida de lcteos.
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Hipoglucemia grave: la neuroglucopenia existente condiciona una clnica

que puede cursar con alteracin del nivel de consciencia, agitacin, somnolencia, etc., hasta coma. Existe imposibilidad de utilizar la va oral. Se ha
de canalizar una va venosa perifrica con el objetivo de administrar 10-20
g de glucosa. Para administrar 10 g de glucosa precisamos de un bolo de
20-40 ml de glucosa al 50%, 30-60 ml al 33%, 50-100 ml al 20%, 100-200
ml al 10% o 200-400 ml al 5%. Repetiremos en funcin de las necesidades,
seguido de una perfusin de glucosa al 5-10%, a un ritmo de 500 ml cada
4-6 h. Los controles de glucemia posteriores se realizarn con la frecuencia
necesaria en cada caso hasta la estabilizacin del paciente, con ausencia
de sintomatologa clnica y, posteriormente, cada 6 horas, al menos durante
las primeras 24 h.
Recordar que la glucosa es de uso exclusivo iv, aunque hay casos descritos
de uso intranasal e intrarrectal ante la imposibilidad de canalizar una va venosa, y que al ser una solucin hiperosmolar favorece las flebitis, por lo cual
tras su uso conviene lavar la va.
El glucagn puede usarse va iv, im o sc, por lo que nos es til en caso de
imposibilidad de uso de la va iv. Puede tardar en hacer efecto 10 min, si
tras los cuales no hay reversin, hay que administrar una nueva dosis, teniendo en cuenta que no es til si coexiste dficit de glucgeno (ya que
acta potenciando la glucogenolisis), como sucede en la hipoglucemia de
ayuno y la inducida por alcohol. Para su conservacin precisa de nevera.
La hidrocortisona a dosis de 100 mg iv sera un tercer nivel ante la falta de
respuesta a los tratamientos anteriores.
Tras recuperar la consciencia actuaremos como en una hipoglucemia leve.
Tras revertir el episodio de hipoglucemia se debe suspender la siguiente dosis
de ADO y comenzar posteriormente con la mitad en funcin del tipo de ADO,
no as la insulina, que con una reduccin al 30-50% la dosis siguiente, segn
la severidad, es suficiente.
El tiempo de observacin tras la hipoglucemia es variable, en dependencia del
cuadro y de la causa. En el caso de las hipoglucemias secundarias a secretagogos, el doble de la vida media del frmaco.
En estos casos valoraremos la derivacin hospitalaria por el riesgo de recada
en hipoglucemia. Tras revertir ambulatoriamente la crisis de hipoglucemia se
aconsejan controles de glucemia frecuentes, en dependencia de la severidad y
tratamiento previo.
Los frmacos secretagogos (sulfonilureas y metiglinidas), conjuntamente con la
insulina, son los nicos capaces por s solos de provocar hipoglucemia.
En pacientes que se sospeche alcoholismo asociado se debe, adems de la
glucosa, administrar vitamina B 1 (tiamina), 1 amp. im de inicio y despus 1
amp./8 horas.
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en Urgencias en
CRISIS TIROTXICA
Cuadro clnico extremo de hipertiroidismo que produce hipermetabolismo con
riesgo vital, acompaado de la disfuncin de al menos un rgano o sistema.
Constituye una emergencia mdica.
Diagnstico
Se basa en la clnica y sintomatologa propia del hipertiroidismo extremo (fiebre
< 38 C, alteracin del nivel de consciencia (desde excitacin y delirio a coma),
afectacin cardiovascular (taquiarritmias, embolias, isquemia coronaria); puede
debutar como abdomen agudo, ACV, epilepsia, insuficiencia renal aguda, etc.
Suele existir historia previa de hipertiroidismo.
Tratamiento
Mantenimiento de la estabilidad hemodinmica.
Tratamiento de la hipertermia con medios fsicos, paracetamol (eleccin); si existen
temblores, clorpromacina 25 mg im. Contraindicados los salicilatos.
-bloqueantes, propranolol 0,5-1 mg iv cada 5 minutos hasta controlar la frecuencia cardiaca.
Antitiroideos como el propiltiouracilo, a dosis inicial de 600-1.000 mg vo o por
sonda nasogstrica. Como alternativa, tiamizol (Tirodril) a dosis de 60-100 mg
vo, o carbimazol (Neo-tomizol) a la misma dosis.
Glucocorticoides, como hidrocortisona, a dosis de 100 mg iv, o dexametasona
a dosis de 2-4 mg iv.
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10. Nefro-urologa
Natividad Gavn Anglada, Antonio Milln Soler y Esteban Sanmartn Snchez,
CLICO NEFRTICO
Cuadro lgico paroxstico localizado en el trayecto renoureteral, acompaado de
nuseas, vmitos, sudoracin y agitacin, provocado por un proceso obstructivo
de la va urinaria superior. No vara con el movimiento ni existe postura antilgica.
En tira de orina suele haber hematuria, aunque en obstruccin completa del rin
afecto no va a aparecer. Si se acompaa de leucocituria y nitritos sospechar sobreinfeccin urinaria. El origen ms frecuente es la litiasis.
Tratamiento
Tranquilizar al paciente. Calor local e hidratacin oral y/o parenteral. Hay que
tener cuidado si el paciente deja de orinar, por el riesgo de producir una hidronefrosis.
Tratamiento farmacolgico en fase aguda:
Diclofenaco: 1 amp. de 75 mg im.
Ketorolaco: 1 amp. de 30 mg im o iv (1 amp. diluida en 100 ml SF) a pasar en
20 min.
Metamizol 2 g im o iv lento (en 100 ml SF).
Si el dolor no cede, tramadol clorhidrato 1 amp. de 100 mg diluida en 100 ml
de SF a pasar en 20 min o meperidina 50 mg im, sc o iv en 100 de SF.
Los frmacos espasmolticos no parecen estar justificados, pues el dolor no es
por el espasmo ureteral sino que es por el aumento de la presin intraluminal.
En la prctica resulta que son la primera opcin, sobre todo la escopolamina.
Como antiemtico, metoclopramida 1 amp. im, o pautar va oral.
Si sospechamos ITU pautar antibitico.
Como mantenimiento, al menos 3-5 das:
Metamizol 1-2 cp./8 h.
Diclofenaco 50 mg/8 h.
Medidas generales:
Ingesta de lquidos con precaucin.
Aplicacin de calor local o bao por inmersin en agua a 39 C.
Control por su mdico de familia.
Criterios de derivacin:
Dolor refractario e incoercible.
Fiebre > 38,5 C y/o signos de sepsis.
Anuria o insuficiencia renal aguda. Muy importante en monorrenos.
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Inmunodeprimidos.
Embarazadas.
Deterioro clnico del paciente: inestabilidad hemodinmica, hematuria anemizante, etc.
Clico renal en la embarazada
Ms frecuente en multparas y en tercer trimestre (frecuencia 1/1.500 embarazos).
Suele manifestarse por dolores en el flanco y/o por hematuria macro o microscpica.
La mayor gravedad es el riesgo de parto prematuro.
El tratamiento puede provocar un parto prematuro y los procedimientos invasivos
son potencialmente perjudiciales para el feto, por lo que se recomiendan tratamientos temporales conservadores. Los analgsicos ms fiables son los opiceos y el paracetamol, debiendo evitar los AINE, por el riesgo de cierre prematuro del ductus arteriosus.
En el 50-80% de los casos el clculo se expulsa espontneamente, pero si se
asocia a sepsis o dolor refractario requerir derivacin urgente.
HEMATURIA
Consiste en la expulsin de sangre en orina procedente de cualquier nivel del sistema nefro-urolgico.
Cualquier resultado positivo con tira reactiva en dos muestras (1. orina de la maana) en un intervalo de 15-30 das entre ellas ha de ser investigado.
Es urgencia inmediata si es de causa traumtica o si es severa e incoercible.
Etiologa
< 20 aos: ITU, glomerulonefritis, malformaciones, traumatismos.
20-60 aos: urolitiasis, ITU, cncer vesical, glomerulonefritis.
> 60 aos: mujeres (ITU, cncer vesical), hombres (ITU, adenoma de prstata,
cncer vesical).
Anamnesis
Existencia de procesos previos similares.
Presencia o no de cogulos.
Si aparece al principio (origen uretral o prosttico), permanente (supravesical) o
al final (patologa vesical).
Color: rojo brillante (vas bajas o reciente), marrn rojiza (vas altas o no reciente,
tpica de las glomerulonefritis).
Sntomas acompaantes: sndrome miccional, dolor renal, edemas, HTA, fiebre,
etc.
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Nefro-urologa
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Antecedentes de traumatismo, ejercicio intenso, litiasis, ingesta de frmacos o

setas, tabaquismo, etc.
Antecedentes urolgicos y ginecolgicos.
Actitud teraputica
Tras realizar el primer escaln diagnstico en el Centro de Salud, algunos requerirn
de estudios ms exhaustivos que se realizarn en el hospital de forma diferida.
El tratamiento es etiolgico.
Tratamiento emprico:
Sondar y realizar lavados con suero fisiolgico hasta que se aclare la orina.
Beber abundantes lquidos.
Analgesia: antiinflamatorios y/o espasmolticos.
Antibioterapia de amplio espectro: amoxicilina-clavulnico, ofloxacino, ciprofloxacino.
Criterios de derivacin urgente hospitalaria
Inestabilidad hemodinmica.
Signos de anemia.
Patologa concomitante.
Hematuria franca con cogulos.
Vejiga coagulada.
Causa traumtica (perineal, lumbar o abdominal).
Hematuria recurrente o muy sintomtica.
Duda diagnstica o sospecha de patologa grave.
Fiebre (valorar).
Deterioro del estado general.
Si es precisa la derivacin al hospital en unidad medicalizada, control de constantes, pulsioximetra, monitorizacin cardiaca, va perifrica con SF, oxigenoterapia con mascarilla, sondaje vesical y lavado.
ESCROTO AGUDO
El sndrome del escroto agudo es una urgencia urolgica cuyo principal sntoma es
el dolor intenso. Su importancia radica en la necesidad de descartar precozmente
un cuadro de torsin testicular, considerado como una emergencia quirrgica.
Clasificacin etiolgica
Torsin:
Cordn espermtico.
Epiddimo.
Hidtides o apndices testiculares.
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Epididimitis.
Orquitis.
Tumores.
Traumatismos.
Torsin
Es la principal causa de escroto agudo entre los 11 y 18 aos y en menores
de 1 ao. Es un dolor testicular intenso de aparicin sbita, con sndrome vegetativo asociado sin sndrome miccional acompaante. El testculo est elevado, horizontalizado, con ausencia de reflejo cremastrico y aumento del dolor
a la elevacin del testculo. Se puede palpar un ndulo doloroso en el polo superior del testculo correspondiente al epiddimo o al apndice testicular torsionado.
Tratamiento: derivacin urgente ante la sospecha de torsin (testculo recuperable en las primeras 6 horas).
Orquitis aguda
Es la infeccin testicular, y se caracteriza por dolor intenso testicular irradiado a
lo largo del cordn espermtico acompaado de cuadro febril. El testculo aparece edematoso, inflamado, aumentado de tamao. El dolor disminuye con la elevacin del escroto. El reflejo cremastrico est presente. Ms frecuente en adultos.
Se relaciona con hipertrofia prosttica en mayores de 50 aos, con ITS en edad
sexualmente activa y con infeccin del tracto urinario en nios.
Tratamiento: reposo, suspensorio testicular, antiinflamatorios, analgsicos y antibiticos (aminoglucsidos, cefalosporinas, quinolonas).
Traumatismos
Traumatismo penetrante o rotura testicular: derivacin urgente.
Orquiepididimitis traumtica y/o hematoma escrotal: hielo, suspensorios, antiinflamatorios y cobertura antibitica.
RETENCIN URINARIA
Imposibilidad brusca para la miccin, a pesar del deseo y del esfuerzo que realiza el paciente para hacerlo, con conservacin de la produccin normal de orina.
Etiologa
Muy variada, por lo que hay que valorar siempre la ingesta previa de lquidos, los
abuelos beben poco.
Orgnica:
Hipertrofia benigna de prstata (ms frecuente).
Cncer de prstata.
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Nefro-urologa
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Alteraciones uretrales o vesicales (tumor, litiasis, cuerpo extrao, etc.).

Traumatismos plvicos.
Funcional:
Alteraciones del detrusor y/o alteracin de la funcin renal.
Lesin medular o alteracin del SNC.
Medicamentos.
Factores psicgenos.
Valorar etiologa, forma de presentacin, momento evolutivo.
Anamnesis, exploracin general, constantes, globo vesical.
Tratamiento
Sondaje vesical: es de eleccin. Se realiza con una sonda de Foley n. 16-18 (las
ms habituales), lubricante urolgico. Asepsia mxima. Introduciremos ms de
lo necesario, llenaremos el globo y traccionaremos de la sonda para anclarlo. El
vaciado debe ser lento, cada 200 ml pinzar y esperar 10-15 min. Daremos cobertura antibitica. Si no nos pasa, intentarlo con sondas de menor calibre, sin
forzar. Ante la imposibilidad derivar a servicio de urgencias hospitalario. Se contraindica en prostatitis, uretritis aguda y postraumtica.
Cistostoma suprapbica (puncin talla vesical): realizarlo slo si hay necesidad
extrema, contraindicacin para el sondaje o sondaje imposible. Exige conocimiento de la tcnica (ver captulo 19).
Adems de lo dicho (sondaje imposible, trauma uretral y cuadro infeccioso
regional), son motivos de derivacin la falsa va y la hematuria franca o con
cogulos.
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11. Ginecologa y obstetricia

Jos M. Borrel Martnez, Nieves Doz Saura y Esteban Sanmartn Snchez
HEMORRAGIAS GINECOLGICAS
MENORRAGIA
La hemorragia ginecolgica ovulatoria raramente va a precisar la adopcin de medidas teraputicas de urgencia. La cantidad de sangre que se pierde no justifica
la derivacin hospitalaria ni reposicin de volemia, pero s que habr que contar
con la anemia que habitualmente acompaa a estos cuadros.
METRORRAGIA
En la hemorragia ginecolgica disfuncional, y en funcin de la cantidad, del tipo
de sangrado y de la edad actuaremos de forma diferente, pero ser la cantidad
fundamentalmente el indicativo de ingreso hospitalario.
Se hace necesario comprobar el origen de la sangre: si es de vagina (cuidado en
no agravar las lesiones con las maniobras exploratorias), tero (la ms frecuente),
crvix, e incluso descartar el origen uretral y digestivo (recto). Adems de esto,
en la historia hay que recoger las medicaciones previas, pues la hemorragia puede
ser debida al cese de la toma de anticonceptivos orales o a la supresin brusca
de otros tratamientos a base de estrgenos o progesterona.
Por edades, en adolescentes, adems de los desarreglos propios de la menarquia, habr que sospechar patologa traumtica, como desgarros y cuerpos extraos; en mujeres en edad reproductiva, patologa traumtica y aborto, y en
postmenopusicas hay que pensar en primer lugar en patologa uterina maligna,
por lo que se hace imprescindible el estudio completo, de urgencia o no segn
cada caso.
Actitud ante una metrorragia
Ante una hemorragia de sangre roja, poco importante (cantidad similar o menor
a la de una regla de la paciente):
Fecha de regla anterior (sospecha de aborto).
Control de TA y pulso.
Reposo relativo y suplemento de hierro.
La necesidad de usar ms de una compresa o tampn por hora es criterio de
derivacin.
Si la hemorragia es junto con cogulos, en gran cantidad:
Sospecha de aborto.
Control de constantes: TA y pulso.
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Canalizacin de va venosa: riesgo de hipovolemia.

Control hospitalario para:
Exploracin ginecolgica completa.
Perfil de coagulacin, hemoglobina y hematocrito.
Test de embarazo.
Ecografa ginecolgica.
Tratamiento adecuado.
La hemorragia interna de causa ginecolgica provocar un cuadro de abdomen
agudo o de shock que exige el ingreso hospitalario (ver Shock, captulo 5). Son
causas de este abdomen agudo ginecolgico la perforacin uterina, la rotura qustica, complicaciones de tumoraciones (mioma, tumores ovricos o anexiales), embarazo extrauterino o enfermedad plvica inflamatoria.
ANTICONCEPCIN POSTCOITAL
Evidentemente no es una urgencia vital, pero para evitar el embarazo no deseado
es preciso actuar a la mayor brevedad posible.
La anticoncepcin postcoital se realiza en la actualidad con el levonorgestrel
(Norlevo, Postinor). Acta a tres niveles: inhibe la ovulacin, evita la fecundacin del vulo ya liberado e impide la anidacin si ya fue fecundado. No acta
sobre el ya implantado, ni perjudica ese embarazo en curso.
Es un mtodo anticonceptivo de emergencia y no se debe usar como mtodo
habitual, por lo que es importante en el mismo momento hacer la captacin para
planificacin y prevencin posterior.
La pauta actual es de una sola toma de 1,5 mg (1 comp.), lo antes posible tras
la relacin no protegida. Cuanto ms precoz sea su toma ms probabilidad de
xito hay (> 98% en primeras 24 horas). Lo ideal es en las primeras 12 horas y
siempre dentro de las 72 horas. En el Centro de Salud no debemos suministrar
el comprimido sino que tenemos que comprobar que lo toma in situ.
Es fundamental informar que si se produce vmito en las 3 primeras horas tras
su toma, se debe tomar otro comprimido. Se puede aadir metoclopramida, e
incluso, si el vmito es incoercible, se puede administrar la pldora va intravaginal.
Es necesario tambin informar de que no provoca sangrado, a diferencia de los
otros preparados hormonales, y la regla llega en la fecha prevista.
Hay que tener siempre en cuenta las connotaciones de tipo tico y legal que confluyen en esta situacin relacionadas con las menores de edad, y de ellas las menores de 16 aos. A las adolescentes entre 14 y 16 aos hay que valorar la madurez y, por tanto, su capacidad de decidir. Su derecho a la intimidad conlleva la
obligacin de mantener el secreto profesional. En las menores de 14 aos hay
que ponerlo en comunicacin de sus padres o tutores.
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Ginecologa y obstetricia
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HIPEREMESIS GRAVDICA
Vmitos y nuseas
Son los sntomas ms frecuentes en el embarazo (> 50%), suelen ser matutinos,
aunque pueden darse a lo largo del da. Aparecen en el primer trimestre, siendo
raros a partir de la 20. semana de gestacin.
Existen tratamientos no teratgenos eficaces en este tipo de vmitos, la doxilamina con vitamina B6 (Cariban) a dosis de 1 comprimido cada 8 horas; si es inefectiva podemos plantear el uso de la metoclopramida.
En situaciones en las que aparezcan complicaciones, como la deshidratacin o
las alteraciones hidroelectrolticas, se derivar para valoracin hospitalaria.
Hiperemesis gravdica
Son los vmitos incoercibles que no responden al tratamiento mdico y cursan
con alteraciones nutricionales e hidroelectrolticas importantes. Ocurre en un 1%
de los embarazos. Son de obligada derivacin hospitalaria previa colocacin de
una va venosa con fluidoterapia.
HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO
Se define como una TAS 140 mmHg y/o TAD 90 mmHg en 2 o ms tomas
separadas 6 horas. Tambin como una elevacin de 30 mmHg en la TAS y 15
mmHg en la TAD sobre valores previos.
HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA PREVIA AL EMBARAZO

Sndrome hipertensivo que se presenta antes del embarazo, o antes de las 20
semanas de gestacin, o se presenta despus de las 20 semanas de embarazo,
pero persiste tras 12 semanas del parto.
Tratamiento de los estados hipertensivos en el embarazo
Recordar la contraindicacin de la mayora de los frmacos antihipertensivos habituales en la embarazada (diurticos, IECA, ARA II, atenolol, propranolol). En caso
de emergencia podremos utilizar frmacos de la categora C de la clasificacin
de riesgo fetal de la FDA. En Atencin Primaria existe gran limitacin de frmacos,
entre ellos los indicados en la hipertensin de la embarazada. Tanto la preeclampsia severa como la eclampsia son de derivacin urgente hospitalaria.
PREECLAMPSIA
Sndrome hipertensivo que se presenta despus de la 20. semana de embarazo
o en las 24 horas siguientes al parto, acompaado de proteinuria y edemas.
Puede aparecer antes de la semana 20. en enfermedad trofoblstica o hidrops.
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Preeclampsia severa o grave (uno o ms de los siguientes)

Preeclampsia asociada a criterios de gravedad:
TAS 160 mmHg y/o TAD 110 mmHg.
Proteinuria > 2 g/l en muestra aleatoria.
Oliguria < 500 ml/24 h.
Creatinina srica > 1,2 mg/dl.
Aumento de creatinina srica.
Edema de pulmn o cianosis.
Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, alteraciones hepticas, hematolgicas, etc.
Tratamiento de la preeclampsia severa
Canalizaremos una va venosa perifrica, realizaremos sondaje vesical junto con
restriccin hdrica a la paciente. De los posibles frmacos a utilizar, los ms indicados seran el labetalol y la hidralacina, no disponibles a nuestro nivel. Como alternativa a los anteriores tenemos:
Antihipertensivos:
Nifedipino: a dosis de 10 mg vo. Se puede repetir si es necesario cada 30 minutos. Dosis de mantenimiento: 10-20 mg cada 6-8 horas.
Nitroprusiato sdico iv: no disponible en Atencin Primaria.
Nitroglicerina iv: dosis inicial de 5 g/min en perfusin continua con posibilidad de doblar la dosis cada 5 minutos (dosis mxima de 100 g/min).
Furosemida: ante una oliguria marcada y persistente o en preeclampsia severa con edema cerebral o pulmonar, o preeclampsia sobreaadida a cardiopata o nefropata. Dosis de 40 mg va iv, repitiendo dosis de 20 mg.
Labetalol e hidralazina, no disponibles en Atencin Primaria.
Anticonvulsionantes:
Profilaxis de las convulsiones: sulfato de magnesio (no disponible en Atencin
Primaria): dosis ataque: 2-4 g va iv lenta, a pasar en 5-10 min. Sin exceder
de 150 mg/min (1 ml/min).
Dosis de mantenimiento: 1-1,5 g/h va iv en perfusin continua. Diluir 10 g de
SO4Mg en 500 ml SF o SG5%. Perfusin a 50 ml/h.
Sedantes:
Valorar su uso asociado al sulfato de magnesio, si no se prev una finalizacin inmediata del embarazo.
Diazepam: 10 mg/8 horas (oral o iv).
Cloracepato dipotsico: 5-10 mg/12-24 horas.
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ECLAMPSIA
Paciente con preeclampsia conocida que presenta convulsiones tnico-clnicas
generalizadas.
Tratamiento de la eclampsia
Canalizaremos una va venosa perifrica, realizaremos sondaje vesical junto con
restriccin hdrica a la paciente.
Anticonvulsivantes:
Sulfato de magnesio (de eleccin, no disponible en Atencin Primaria).
Diazepam: bolo de 40 mg y posteriormente perfusin continua de 10 mg/h.
Fenitona: 18 mg/kg de peso iv en 1 hora. Mantenimiento con 250-500 mg/12
horas oral o iv.
HEMORRAGIAS DEL PRIMER Y SEGUNDO TRIMESTRE DEL

EMBARAZO
AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO
Aborto: interrupcin del embarazo antes de la semana 22. (precoz si < 11 semanas; tardo si > 11). En el 50-60% son por alteraciones cromosmicas y malformaciones.
Amenaza de aborto: aparece clnica de aborto, pero la situacin es reversible.
Clnica
Amenorrea con metrorragia (escasa en amenaza de aborto, pero puede ser abundante en el aborto en curso), acompaada de dolor en hipogastrio y/o lumbar
ocasional con expulsin de restos abortivos en el aborto incompleto.
Amenaza de aborto: sangrado en general en cantidad escasa o moderada,
con o sin contracciones uterinas asociadas y dolor en hipogastrio similar a dismenorrea.
Aborto completo: metrorragia previa que ha cedido parcial o totalmente al igual
que el dolor abdominal, con expulsin de todos los restos ovulares.
Aborto incompleto: metrorragia con dolor abdominal y expulsin parcial de restos
ovulares.
Aborto en curso: metrorragia en aumento con dolor en hipogastrio, aumentando
en intensidad y expulsin o no de restos ovulares. Crvix dilatado.
Exploracin
El cuello uterino podr estar cerrado, entreabierto o abierto en dependencia del
tipo de aborto y el tiempo transcurrido.
Tratamiento
Tras la monitorizacin y valoracin materna valoraremos la estabilidad hemodinmica.
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Estable: canalizacin de una va perifrica con traslado a centro hospitalario

como urgencia no vital.
Inestable: canalizacin de una o dos vas perifricas con traslado medicalizado
a centro hospitalario como urgencia vital. Mantenimiento constantes maternas.
EMBARAZO ECTPICO
Implantacin embrionaria fuera de los lmites del endometrio (ms frecuente a nivel
tubrico).
Clnica
Existe amenorrea previa en el 70% de los casos, la metrorragia puede no aparecer.
Dolor abdominal variable, desde asintomtico y molestias abdominales inespecficas hasta abdomen agudo (90% de los casos), con defensa peritoneal y
Blumberg. Se le denomina el gran mentiroso por poder presentarse con cualquier sintomatologa previa y porque cualquier proceso ginecolgico puede simularlo.
Shock hipovolmico con hipotensin, palidez de piel y mucosas, taquicardia, alteraciones del pulso, etc.
Tratamiento
Tras la monitorizacin y valoracin materna valoraremos la estabilidad hemodinmica.
Estable: canalizacin de una va perifrica con traslado a centro hospitalario
como urgencia no vital.
Inestable: canalizacin de una o dos vas perifricas con traslado medicalizado
a centro hospitalario como urgencia vital. Mantenimiento de las constantes maternas y tratamiento del shock.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL O MOLA

Constituye un grupo de alteraciones de la gestacin, benignas y malignas, caracterizadas por la proliferacin en grado variable de las clulas del trofoblasto, por
degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin de hormona gonadotrpica corinica (HCG), acompaada o no de feto.
Existen varias formas clnico-patolgicas: mola hidatiforme, mola invasora, coriocarcinoma y tumor trofoblstico del sitio placentario.
Clnica
Hemorragia genital, dolor en hipogastrio, preeclampsia antes de la 20. semana
de gestacin, hiperemesis, palidez, tirotoxicosis.
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Exploracin
tero mayor al correspondiente por edad gestacional, ausencia de latido fetal y
de partes fetales. Expulsin de vesculas por la vagina.
Tratamiento
Estabilizacin hemodinmica con derivacin en ambulancia medicalizada.
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Cualquier sangrado vaginal durante el embarazo es potencialmente amenazador
para la vida. Adems, debido a las adaptaciones fisiolgicas del embarazo, la
madre puede no mostrar cambios significativos en sus signos vitales hasta que
ha perdido un 25-30% del volumen intravascular; el feto muestra cambios en la
frecuencia cardiaca antes de que la madre muestre signos clnicos de prdida intravascular significativa.
El desplazamiento lateral del tero (decbito lateral izquierdo 15-30) puede aumentar el gasto cardiaco materno y mejorar la perfusin uteroplacentaria a partir
de la 20. semana de gestacin.
El tacto vaginal del cuello uterino est absolutamente contraindicado hasta haber
excluido la posibilidad de placenta previa.
ABRUPTIO PLACENTAE O DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

NORMOINSERTA (DPPNI)
Corresponde a la separacin de la placenta, total o parcial, de su insercin en la
pared uterina, antes de la salida del feto. Supone una amenaza para la vida materna y fetal. Sucede en el 0,5-2,5% de los embarazos y es responsable del 30%
de los sangrados del tercer trimestre. Cuando se desprende ms del 50% de la
placenta, se produce la muerte fetal.
Factores asociados
Antecedente de DPPNI en embarazo previo (15%).
Sndrome hipertensivo del embarazo (10%), especialmente preeclampsia.
Edad > 45 aos.
Gran multiparidad.
Sobredistensin uterina.
Malformaciones uterinas.
Alcoholismo y tabaquismo.
Factores precipitantes
Traumatismos (de gran violencia).
Disminucin brusca del volumen uterino (p. ej.: rotura de membranas asociado
a polihidramnios, etc.).
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Diagnstico
Metrorragia de cuanta variable, aunque suele ser escasa y de color rojo oscuro
(a veces rojo vivo), con posibilidad de compromiso hemodinmico (shock hipovolmico), no necesariamente relacionado con la cantidad del sangrado externo
(puede haber un cogulo retroplacentario).
Contractura uterina mantenida y dolorosa.
Frecuente asociacin a sufrimiento fetal.
Tratamiento
No existe ningn tratamiento para detener el desprendimiento de la placenta. Tras
su diagnstico debemos mantener las constantes vitales de la madre hasta llegar
al hospital (lo normal, parto de emergencia por cesrea urgente).
Manejo hemodinmico.
Contraindicado tacto vaginal o colposcopia.
Manejo de las complicaciones.
Tocolisis contraindicada.
PLACENTA PREVIA
Situacin en la que la placenta se implanta en el segmento inferior del tero, cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno. Supone aproximadamente
el 20% de los sangrados de tercer trimestre. Puede ser oclusiva total, oclusiva
parcial, marginal o de implantacin baja, segn afecte al orificio cervical interno.
Factores de riesgo
Gran multiparidad.
Edad materna > 35 aos.
Cicatrices uterinas.
Malformaciones uterinas.
Embarazo mltiple.
Diagnstico
Metrorragia indolora abundante de color rojo brillante y de comienzo insidioso.
No suele existir compromiso hemodinmico.
tero relajado (puede haber contracciones en el 25%). Pueden existir contracciones uterinas.
Compromiso fetal poco frecuente.
Tratamiento
Derivacin en ambulancia medicalizada.
Tratamiento de las complicaciones si aparecen.
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Diagnstico diferencial de la placenta previa y el Abruptio Placentae (DPPNI)

SNTOMAS Y SIGNOS
Inicio del cuadro
Hemorragia
Dolor espontneo
Tono uterino
Palpacin partes fetales
Monitorizacin feto
Toxemia
Contraccin
PLACENTA PREVIA
Lento, solapado
Abundante, roja, lquida, repetitiva,
proporcional al shock
No
Normal
S
Normal en general
Rara
Aumenta sangrado
DPPNI
Brusco
Escasa, persistente, oscura,
desproporcional al grado de shock
S
Hipertona
No
Sufrimiento fetal o muerte
Frecuente
Disminuye sangrado
Diagnstico diferencial de la PP y la DPPNI con otros procesos

Rotura uterina.
Rotura de vasos previos.
Rotura del seno marginal de la placenta o hematoma decidual marginal.
Amenaza de parto prematuro.
Otras causas.
ROTURA UTERINA
Rotura total o parcial de la pared uterina. Presenta una mortalidad materna del
10-40% y fetal del 50%.
Factores de riesgo
Ciruga uterina previa.
Implantaciones placentarias anmalas.
Invasin molar o coriocarcinoma.
Multiparidad.
Hipertonas.
Traumatismos abdominales.
Diagnstico
Desde hemorragia leve (en casos de dehiscencia con integridad de la serosa
uterina) a estado general grave (rotura de todo el espesor de la pared).
Palpacin de partes fetales con facilidad con alejamiento de la presentacin fetal
en el tacto vaginal.
Tratamiento
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VASA PREVIA
Vasos umbilicales ampliamente dispersos por las membranas fetales a nivel del
orificio cervical interno; produce una mortalidad fetal del 90%.
El sangrado vaginal es exclusivamente fetal.
Tratamiento
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO (APP)

Se define como la presencia de contracciones uterinas (frecuentes, dolorosas y
regulares) con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30 segundos de duracin, palpables y mantenidas al menos 60 minutos con borramiento del crvix
uterino 50% y una dilatacin 3 cm, entre la 22. y la 36. semana y 6 das, sin
rotura de membranas.
Trabajo de parto pretrmino: dinmica uterina a la anterior, pero con borramiento
50% o dilatacin 4 cm.
Factores asociados
Antecedentes de parto pretrmino.
Hemorragia vaginal.
Abuso de drogas.
Edades maternas extremas.
Gestacin mltiple.
Infecciones del tracto urinario, anemia, etc.
Diagnstico
Gestantes entre 20 y 36 semanas y 6 das, que presentan contracciones uterinas con una frecuencia 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, acompaadas
de cualquiera de los siguientes hallazgos: rotura prematura de membranas
(RPM), dilatacin cervical > 2 cm, borramiento cervical del 50% o cambios cervicales seriados.
Actitud ante una APP
Confirmar tiempo de gestacin.
Evaluar el abdomen y la dinmica uterina. Realizar las maniobras de Leopold.
Evaluar vagina y perin. Ver si hay sangrado o salida de lquido amnitico.
Evaluar dilatacin cervical. Ante sospecha de placenta previa no realizar tacto
vaginal.
Valorar la madurez pulmonar.
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Valorar causa de APP.

Valorar tocolisis.
Tratamiento
Decbito lateral izquierdo.
Va venosa perifrica con suero fisiolgico a 100 ml/h. Si hay signos de desestabilizacin hemodinmica, tratarla.
Frmacos tocolticos: ritodrina (Pre-par), exige control de la FC materna.
Podamos usar el salbutamol en infusin iv de 100 a 250 mg en 100 ml de SF
a pasar en 15 a 20 minutos (recordar los efectos de los 2 adrenrgicos), o el
nifedipino (Adalat) a dosis inicial de 10-40 mg vo en un periodo de 2 horas, y
despus 10-20 mg cada 4-6 horas durante 24-48 horas.
En caso de gestacin menor de 35 semanas, aplicar corticoides:
Betametasona: 12 mg im cada 24 h, 2 dosis.
Dexametasona: 6 mg im cada 12 h, 4 dosis.
Hidrocortisona: 500 mg im cada 12 h, 4 dosis. De eleccin en estados hipertensivos de embarazo.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Rotura de las membranas ovulares antes de que se inicie la dinmica de parto,
con la consiguiente salida de lquido amnitico y la puesta en contacto de la cavidad amnitica con el canal endocervical y la vagina.
Puede ser pretrmino (< 37 semanas) y a trmino (con un mnimo de 37 semanas).
El periodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio
del trabajo de parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los
embarazos pretrmino (ms de 48 h en el 50% de los casos) que en los embarazos a trmino (menos de 24 h en el 90% de los casos).
Diagnstico
Basado en la constatacin de salida de lquido amnitico va genital.
Leucorrea.
Incontinencia urinaria.
Eliminacin tapn mucoso.
Rotura de quiste vaginal.
Hidrorrea decidual.
Rotura de bolsa amniocorial.
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Tratamiento
Derivacin hospitalaria obligada. Mximo reposo. Restringir la realizacin de tactos
vaginales a los estrictamente necesarios para minimizar los riesgos de infeccin
ovular.
Confirmar la edad gestacional:
Mayor o igual a 34 semanas: instauracin de cobertura antibitica e inicio de
trabajo de parto en 24-48 horas de forma espontnea o mediante induccin
con oxitocina o prostaglandinas.
Entre 32 y 34 semanas: antibioterapia, induccin de maduracin pulmonar
fetal y finalizacin de gestacin en 48 horas.
Menor de 32 semanas: maduracin fetal inducida, antibioterapia, tocolisis si
es necesaria y, al llegar a la semana 32. finalizacin de la gestacin.
ASISTENCIA INICIAL AL PARTO EXTRAHOSPITALARIO

(PARTO PRECIPITADO)
Parto precipitado es aquel que se presenta de forma brusca e inesperada. Su frecuencia a nivel extrahospitalario est aumentando, ya sea en el domicilio, en el
Centro de Salud o durante el traslado hospitalario. Dado el nerviosismo que genera esta situacin en el personal sanitario no habituado a su asistencia, es indispensable disponer de unos conocimientos y habilidades mnimas para reconocer el trabajo de parto activo y atender correctamente un parto urgente. Lo
primero ser mantener la calma, avisar a los servicios de emergencia o trasladarnos con la paciente en la ambulancia de SVB.
Recordar que el parto es un hecho fisiolgico fcil y habitual, que la mayora no
precisa de medida alguna, y que si aparecen dificultades en el parto, ste no es
tan rpido. Slo el 10% de los recin nacidos necesitar algn tipo de maniobra
al nacer, el 1% RCP avanzada.
El inicio del parto se manifiesta en forma de:
Contracciones uterinas rtmicas intensas y al menos dos cada 10-20 minutos.
Prdida de lquido por vagina (rotura de bolsa).
Prdida hemorrgica por vagina.
En Atencin Primaria carecemos de frmacos que pudieran ser necesarios para
una optimizacin de nuestra asistencia inicial.
Parto normal
Se produce entre las 37-42 semanas de gestacin.
El feto pesa entre 2.500-4.000 g.
El recin nacido tiene buena vitalidad.
Se produce una expulsin completa de la placenta.
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Exploracin y valoracin inicial a una embarazada

Valoraremos si la gestante est o no de parto.
Anamnesis:
Motivo de consulta.
Antecedentes mdicos de inters.
Antecedentes obsttricos: edad, duracin, nmero, problemas y caractersticas de embarazos previos.
Embarazo actual: fecha ltima regla (FUR), fecha probable de parto (FPP),
edad gestacional en semanas (sumando 7 das y 9 meses a la FUR), problemas durante el embarazo (diabetes, HTA, edemas, etc.), FC materna.
Estado del trabajo del parto: cundo se iniciaron las contracciones, si son o
no regulares, frecuencia, intensidad, etc.
ltima ingesta.
Exploracin fsica:
General: TA, pulso, temperatura, peso, talla, edemas.
Maniobras de Leopold (presentacin fetal), contracciones y sus caractersticas. Latido fetal.
Exploracin vaginal: tacto vaginal con la mxima esterilidad con los dedos ndice y medio (no en placenta previa ni en sangrado anormal previo); valoraremos crvix (borramiento, dilatacin). Ver tipo de secreciones (sangre, moco,
lquido amnitico, olor). Altura de la presentacin, capacidad de la pelvis.
Paciente en posicin ginecolgica.
Valorar estado de las membranas: ntegras o rotas (caractersticas del lquido
amnitico).
Situaciones halladas tras la exploracin y valoracin
Crvix sin modificar, contracciones uterinas espordicas:
Paciente estable, sin complicaciones, enviar a obstetricia para valoracin.
Paciente estable, pero con sntomas y/o signos que indiquen alguna complicacin (hemorragia vaginal, dolor abdominal intenso, alteracin del lquido amnitico, etc.) derivar en UVI mvil al hospital o SVB medicalizada.
Paciente inestable y/o con criterios de gravedad, estabilizar y derivar en UVI
mvil a hospital.
Crvix parcialmente modificado, contracciones regulares, intensas y frecuentes:
Paciente estable y prxima a su centro de referencia y siempre que los antecedentes obsttricos sean favorables, se enviar en ambulancia convencional
o vehculo privado.
Si no se da alguna de estas circunstancias se enviar en UVI mvil.
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Crvix dilatado 10 cm y borrado 100%, contracciones intensas y regulares

cada pocos minutos:
Si presentacin ceflica, se realizar una asistencia urgente al parto.
Ante cualquier otra presentacin, valorar rapidez de evacuacin medicalizada.
Valorar el uso de frmacos tocolticos (no disponibles en Atencin Primaria,
salvo -adrenrgicos) para retrasar el parto y dar tiempo a una asistencia hospitalaria especializada.
Fases del parto
Fase latente: la mujer no est de parto. La dilatacin cervical es de 0-3 cm. Da
tiempo a trasladar a la paciente a un hospital. En nulparas dura unas 8 horas
(mximo 20 h). En multparas 5 horas (mximo 14 h).
Fase activa: la dilatacin es de 3-10 cm. Da tiempo a trasladar a la paciente si
el hospital est prximo. En nulparas dura unas 5 horas (mximo 12 h). En multparas 2 horas (mximo 6 h).
Periodo expulsivo: este periodo se inicia con la dilatacin completa y finaliza
con la expulsin fetal. En nulparas dura unos 50 minutos (mximo 2-3 h). En
multparas 20 minutos (mximo 1-2 h).
Periodo de alumbramiento: se produce la expulsin de la placenta. Tiene una
duracin media de 30 minutos.
Maniobras de Leopold
Las cuatro maniobras de Leopold consisten en una forma clsica de valorar la
posicin fetal a travs de la palpacin externa del abdomen materno. Las maniobras se realizarn entre las contracciones con la paciente en decbito dorsal y
las rodillas ligeramente flexionadas. Las tres primeras se realizan de cara a la mujer,
la cuarta mirando hacia los pies.
1. maniobra de Leopold: valora que est posicionado en el fondo uterino.
2. maniobra de Leopold: valora dnde est posicionado el dorso fetal (izquierda
o derecha).
3. maniobra de Leopold: valora qu parte fetal est posicionada sobre el estrecho plvico superior, valora la presentacin.
4. maniobra de Leopold: ayuda a localizar la frente fetal.
1.
2.
3.
4.
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Exploracin vaginal
Comprobaremos las caractersticas del crvix:
Borrado: el conducto cervical se reblandece, adelgaza y acorta. Lo valoramos
durante el trabajo del parto en porcentaje (0% no hay borramiento y 100% si el
cuello est totalmente borrado).
Dilatado: el orificio cervical externo se abre y se distiende, llegando a la dilatacin mxima cuando alcanza los 10 cm.
Actitud ante un parto no complicado
La presentacin ceflica de occipucio es la ms frecuente, y a ella nos vamos a
referir. Situaremos a la paciente en la camilla en posicin ginecolgica, con la cabecera elevada 30-60. Valorar uso de analgesia parenteral: meperidina a dosis
de 1 mg/kg de peso va im (75-100 mg), iv (50-75 mg), y repeticin cada 3-4
horas. Es aconsejable que el parto no ocurra antes de 1 hora. Asociacin de un
antiemtico (haloperidol).
Proteger el perin: cuando empieza a verse la presentacin, con la mano derecha y un paquete de gasas cubrimos el ano y con la izquierda controlamos la
salida de la cabeza mientras la paciente empuja.
Frenar la salida de la cabeza: con la mano izquierda y cuando la cabeza est
fuera, valoramos si existe circular de cordn alrededor del cuello: si existe y no
est a tensin, se reduce; si existe y est a tensin, se corta entre dos puntos
pinzados.
Colocar las manos a ambos lados de la cabeza del nio y empujarla suavemente hacia el ano, lo que permite la rotacin interna del hombro y facilita su
expulsin. Con la prxima contraccin expulsar el hombro anterior y el resto
de la presentacin (si disponemos de oxitocina estara indicada).
Limpiar la cara de secreciones: primero la boca y despus la nariz, descartando impermeabilidad de coanas.
Contacto piel con piel: madre (fuente de calor) con hijo.
Secar, tapar y abrigar inmediatamente: recordar cubrir la cabeza.
Cortar el cordn umbilical: con material estril y cuando deje de latir, colocando
una pinza a una distancia de 2-3 cm del abdomen del nio y otra a 10 cm del
ombligo (cortar por medio).
Signos del alumbramiento: aparicin de sangrado oscuro con descenso del
cordn. No tiraremos del mismo e invitaremos a empujar a la madre, dejando
que la placenta salga sola, enroscaremos las membranas y la recogeremos envolvindola en un pao. Daremos masaje uterino.
Canalizar una va venosa.
Traslado al hospital.
Test de Apgar: al primer y quinto minutos de vida.
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PUNTUACIN
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Irritabilidad refleja
(sonda)
Color
0
Ausente
Ausente
Hipotona marcada
2
> 100 lpm
Llanto enrgico
Movimiento activo
Sin respuesta
1
< 100 lpm
Dbil, ineficaz
Cierta flexin
de extremidades
Muecas
Cianosis central, palidez
Acrocianosis
Totalmente rosado
Tos, estornudo
HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

La hemorragia postparto se define como la prdida de sangre > 500 ml, presentando una incidencia del 1-2%; supone una mortalidad materna del
1/100.000 partos, afecta principalmente a mujeres anmicas y es ms comn
en niveles socioeconmicos bajos. Es la principal causa de morbimortalidad
materna.
Causas de hemorragia postparto inmediata
Origen uterino: restos placentarios, atona, placentacin anormal, dehiscencia y rotura uterina, inversin uterina.
Origen extrauterino: lesiones del tracto genital inferior, coagulopatas, hematomas.
Tratamiento de la hemorragia postparto
En Atencin Primaria carecemos de frmacos uterotnicos, por lo que nuestro
tratamiento estar limitado a medidas preventivas y reposicin vascular.
Medidas preventivas: diagnstico precoz, manejo activo del alumbramiento,
evitar manipulaciones innecesarias, desaconsejada la traccin suave del cordn
umbilical en ausencia de frmacos uterotnicos, clampaje y corte del corte inmediato del cordn, exploracin y vaciamiento de la cavidad uterina, revisin
del canal del parto.
Medidas generales: masaje uterino bimanual, sonda vesical, oxigenoterapia,
monitorizacin, reposicin de volemia segn necesidades. Tratamiento del shock
hipovolmico. Descartar causas solucionables.
Frmacos uterotnicos: no disponibles (oxitocina, Methergn, misoprostol,
etc.).
INFECCIN PUERPERAL Y MASTITIS

A pesar de los avances de obstetricia y de los antibiticos, la infeccin puerperal
contina siendo una de las principales causas de morbimortalidad de la paciente
obsttrica. Muchas de las muertes por esta causa son prevenibles con un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno.
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La fiebre puerperal se caracteriza clnicamente por fiebre de 38 C o ms, en dos

o ms registros sucesivos de temperatura, depus de las primeras 24 horas y
durante los primeros 10 das del postaborto, postparto y postcesrea.
La incidencia se calcula entre el 0,9 y el 3,9% tras un parto vaginal. Segn la OMS,
aproximadamente 5 millones de mujeres padecen enfermedades asociadas a
la maternidad, y de stas aproximadamente el 10% fallece. Ms frecuente en
pases en desarrollo que en nuestro medio, pero, dada la gravedad del cuadro
sin un diagnstico precoz, debemos estar atentos a su aparicin.
Factores de riesgo
Anemia.
Desnutricin.
Obesidad.
Enfermedades crnicas debilitantes.
Pobreza, condiciones sanitarias e higinicas deficientes.
Los grmenes ms habituales en la infeccin puerperal son:
Aerobios.
Estreptococos (A, B, D).
Enterococos.
E. coli.
Klebsiella.
S. aureus.
Gardnerella vaginalis.
Anaerobios.
Bacteroides spp.
Postestreptococos spp.
Clostridios.
Fusobacterias.
Otros.
Ureaplasma urealyticum.
Mycoplasma hominis.
Chlamydia trachomatis.
Clnica
Fiebre y escalofros sin foco aparente. Puede acompaarse de dolor abdominal
inferior, loquios purulentos, ftidos. tero doloroso a la palpacin, blando, mal involucionado.
Segn el germen puede presentar:
Fetidez: anaerobios.
Secrecin purulenta: estafilococos.
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Hemlisis, ictericia: Clostridium perfringens.

Shock sptico precoz, coagulacin intravascular diseminada: bacterias gramnegativas.
La Chlamydia trachomatis se ha asociado con una forma latente de infeccin
puerperal que se presenta entre 2 das y 6 semanas despus del parto vaginal.
Diagnstico
En nuestro medio sospecharla ante toda fiebre de 38-38 C o ms sin foco aparente y remitir a centro hospitalario para confirmar diagnstico y tratamiento.
En medio hospitalario se realizar:
Analtica de sangre y orina (descartar infeccin urinaria).
Ecografa ginecolgica, valorar el contenido de la cavidad uterina.
Cultivo de las secreciones crvico-uterinas.
Hemocultivo en sospecha de sepsis.
OTRAS INFECCIONES PUERPERALES

La aparicin de fiebre entre el 4. y 10. da posparto que no responde al tratamiento antibitico puede ser indicativa del desarrollo de una tromboflebitis
plvica.
Las reacciones febriles ms tardas durante el puerperio son debidas frecuentemente a mastitis, aunque la cistitis tambin es comn. Los abscesos mamarios
son muy raros y se tratan mediante incisin, drenaje y antibiticos cuyo espectro
incluya el Staphylococcus aureus.
En la mastitis se aprecia en la exploracin una zona con signos inflamatorios, dolorosa, con adenopatas regionales. Se tratar:
Amoxicilina-clavulnico 875 mg cada 8 horas durante 8 das.
Ibuprofeno 600 mg cada 8 horas 8 das.
La lactancia no requiere interrupcin, los grmenes son destruidos por los jugos
gstricos del lactante y el vaciado ayuda a la curacin de la mastitis.
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12. Oftalmologa y ORL

Jos M. Borrel Martnez, Nieves Doz Saura y Antonio Milln Soler
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL OJO ROJO
Todas
Todas
Todas
Gradual
Variable
Gradual
Conjuntival
Mixta
Conjuntival
/ Mixta
> 50 aos
Sbito
Ciliar
DOLOR AGUDEZA
VISUAL
Arenilla
Normal
Variable
Normal/
Sordo
INYECCIN
Intenso
Glaucoma
agudo
INICIO
Conjuntivitis
Queratitis
Iritis
EDAD
/nula
PUPILA
SECRECIN
Normal
Normal
Miosis
TENSIN
OCULAR
Normal
Normal
Normal
ESTADO
GENERAL
Normal
Normal
Normal
Midriasis
Elevada
Afecto
Tipos de urgencias
Urgencias verdaderas:
Quemaduras qumicas.
Oclusin arteria central de la retina.
Situaciones semiurgentes:
Hifema.
Glaucoma agudo.
Desprendimiento retina.
Arteritis temporal.
Cuerpo extrao.
Laceracin prpado.
Hemorragia vtrea.
Erosin corneal.
Trombosis del seno cavernoso.
Celulitis orbitaria.
Urgencias relativas:
Glaucoma crnico.
Neuritis ptica.
Exoftalmus.
Diagnstico diferencial de la prdida de visin
Brusca, persistente, unilateral:
Glaucoma de ngulo estrecho.
Oclusin arteria/vena central de retina.
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Neuritis ptica.
Desprendimiento de retina.
Transitoria:
Embolias cardiacas.
ACV.
Brusca bilateral:
Histeria.
ACV de tronco.
OJO ROJO NO DOLOROSO

Hemorragia subconjuntival
Ojo rojo que no produce ni dolor ni prdida visual.
Etiologa: idioptica, maniobras de Valsalva, enfermedad vascular sistmica, ditesis hemorrgicas, traumatismos.
Tratamiento: en traumatismos descartar perforacin. Tranquilizar al paciente, no
precisa tratamiento.
Conjuntivitis
Etiologa: bacteriana, vrica, alrgica.
Tratamiento: tpico segn sospecha etiolgica.
OJO ROJO DOLOROSO

Epiescleritis
Ojo rojo doloroso que no produce prdida visual.
Etiologa: idioptica, a veces causa sistmica.
Tratamiento: colirio con AINE o esteroides suaves.
Escleritis
Produce disminucin progresiva de la agudeza visual con dolor intenso.
Etiologa: en el 50% de los casos est asociado a enfermedades reumticas.
Tratamiento: por oftalmlogo.
Queratitis
Ojo rojo doloroso y que suele acompaarse de disminucin de la agudeza visual.
Etiologa-T
Tratamiento:
Bacteriana: valoracin urgente, toma de cultivo, antibiticos de amplio espectro
tpicos y vo. Sospecharlo en inmunodeprimidos.
Vrica: colirios ciclopljicos, col. AINE, col. antibiticos.
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Oftalmologa y ORL
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Herpes simple: col. ciclopljico, aciclovir pomada oftlmica/4-6 horas.

Herpes zster: col. ciclopljico/8 h, aciclovir pomada oftlmica/4-6 h, aciclovir
800 mg/4 h 10 das, brivudina 1 comp./24 h durante 7 das.
Endoftalmitis
Ojo rojo doloroso con prdida de agudeza visual que va en aumento.
Etiologa: postquirrgica, postraumtica, sptica.
Tratamiento: hospitalario de urgencia.
Iridociclitis
Ojo rojo doloroso con hiperemia, fotofobia y visin borrosa.
Etiologa: idioptica, asociada a enfermedades sistmicas o infecciosas.
Tratamiento: col. ciclopljico/6 h (atropina), col. corticoides/6 h (dexametasona
asociada a un antibitico), corticoides orales, control por oftalmlogo.
Glaucoma agudo
Ojo rojo doloroso de inicio rpido con visin borrosa, vegetatismo, fotofobia, lagrimeo.
Tratamiento: colirio de pilocarpina 2% 1 gota cada 10 min y seguir con 1 cada 6
horas. Col. miticos, col. beta-bloqueantes (Timolol), manitol 20% 250 ml iv a
pasar en 30-60 min o acetazolamida en comprimidos (Edemox).
PRDIDA SBITA DE VISIN

Oclusin de la arteria central de la retina
Prdida brusca e indolora de visin de todo o parte del campo visual con pupila
midritica y prdida del reflejo fotomotor directo y conservado el consensual.
Puede ir precedida de amaurosis fugaz.
Constituye una verdadera urgencia oftalmolgica, pues pasadas 2 horas la recuperacin visual es nula. Se derivar al paciente urgentemente a un centro especializado con O2 al 100%.
Oclusion de la vena central de la retina
Frecuente en mujeres mayores, obesas e hipertensas. La instauracin de la prdida visual no es tan aguda ni tan completa como en el caso de la arteria. El tratamiento no es tan urgente.
Desprendimiento de retina
La prdida de visin puede llegar a ser total, pero no se presenta de forma tan
brusca.
Tras unos prdromos de percepcin de destellos luminosos (fotopsias) y moscas
volantes (miodesopsias), aparece una sombra en el campo visual, como si se
descorriera una cortina, que va avanzando hasta producir una amaurosis total.
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El diagnstico se hace al examinar el fondo de ojo y el paciente debe ser remitido al oftalmlogo con carcter urgente para tratamiento quirrgico.
Amaurosis fugaz
Corresponde a un episodio de isquemia transitoria a nivel ocular. Produce prdida indolora y transitoria de la visin. Precisa estudio cardiaco, carotdeo y hematolgico.
Tratamiento: AAS 300 mg/24 h.
Neuritis ptica
Inflamacin del nervio ptico de etiologa diversa. Se producen prdidas visuales
de distinto nivel y dolor que aumenta con los movimientos oculares. Tratamiento
por oftalmlogo.
OTRAS URGENCIAS OFTALMOLGICAS

Celulitis orbitaria
Inflamacin de los tejidos periorbitarios por infeccin.
Tratamiento: hospitalario, valorando antibioterapia y drenaje quirrgico.
Dacriocistitis aguda
Etiologa: bacteriana.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico o cloxacilina.
Erosin corneal
Ojo rojo muy doloroso con sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, hiperemia y
ligera prdida visual.
Actitud: tincin con fluorescena, col. ciclopljico y pomada epitelizante, cura
oclusiva. Analgesia. Valorar en 24 horas y, segn evolucin, derivacin hospitalaria.
Cuerpo extrao
Valorar siempre lugar de enclavamiento (crnea, conjuntiva escleral o tarsal) y profundidad.
Actitud: los cuerpos extraos intraoculares son de derivacin hospitalaria. Los
cuerpos extraos superficiales hay que extraerlos tras instilar colirio anlgesico
con un imn o una aguja hipodrmica. Si queda xido hay que eliminarlo. Segn
pericia individual, derivacin hospitalaria. Tras extraer cuerpo extrao, cura de la
lcera residual.
Quemaduras custicas
Tratamiento: urgente. Lavado inmediato con agua y/o suero fisiolgico 30 min
aplicando col. anestsico, lavando abundantemente los fondos de saco y con-
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juntiva palpebral. En caso de quemaduras con cal viva, no lavar con agua ni
con suero, sino con EDTA. Derivacin hospitalaria para valoracin de lesin
residual.
Queratitis actnicas
Ojo rojo doloroso a las 6-12 horas de la exposicin, fotofobia, lagrimeo, edema, etc.
Etiologa: luz solar (esquiadores), arco voltaico (soldadores).
Tratamiento: colirio ciclopljico de accin rpida y corta duracin como colircusi tropicamida, colirios antiinflamatorios como el colirio de fluorometolona (colirio FML), pomada epitelizante, cura oclusiva, analgesia, anestesia
local.
Contusiones
De difcil valoracin y seguimiento. Pensar en derivacin hospitalaria.
EPISTAXIS
Generalmente es autolimitada, excepcionalmente complica la vida. El 90% es
anterior.
Actitud
Compresin en ambas fosas 5-15 minutos, boca abajo.
Limpieza de cogulos en fosa nasal.
Colocacin de algodones con anestsico/vasoconstrictor para la exploracin
de la fosa, con especial cuidado en cardipatas (HTA y taquicardia).
Si es puntiforme, nitrato de plata (Argenpal) durante 30 segundos, excepto en
nios y en bilateral por riesgo de perforacin. Nunca se aplicar de forma directa sobre el vaso sangrante sino concntrica.
Si no se visualiza, taponamiento anterior con gasa orillada con vaselina o pomada antibitica, o Merocel (con 10 ml de SF), o nasotapn, o espongostn,
todo ello durante 12-48 horas, junto con profilaxis antibitica con amoxicilinaclavulnico o claritromicina, en su caso.
Las epistaxis posteriores son de obligada derivacin hospitalaria.
DOLOR FACIAL
NEURALGIA DEL TRIGMINO
Dolor lancinante paroxstico, brusco, intenso, de 10-30 segundos de duracin y
unilateral (localizacin ms frecuente a nivel de rama mandibular). Aparece en mayores de 50 aos, existiendo zonas desencadenantes (zonas trigger) localizadas
a nivel de enca y mejilla (la masticacin puede desencadenarlo). La exploracin
neurolgica es normal.
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Tratamiento
De eleccin es la carbamazepina (Tegretol) 200-400 mg vo. Se puede ir aumentando 100 mg cada 2-3 das hasta conseguir el alivio del dolor. Mx. 1.200 mg/da.
Precisa controles analticos, hematolgicos y hepticos. Se pueden asociar ansiolticos (diazepam).
Otra posibilidad la componen los antidepresivos tricclicos, fundamentalmente la
clomipramina (Anafranil), iniciando con 25 mg por la noche para ir subiendo si
fuese necesario hasta 75 mg.
Alternativas:
Baclofeno (Lioresal) 10-25 mg vo/8 h.
Clonacepam (Rivotril) 2 mg vo/8 h.
Gabapentina de inicio gradual.
SNDROME DE COSTEN O DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR

Muchas veces no diagnosticado y catalogado como otalgia, tiene sus caractersticas y etiologa propias (articulacin temporomandibular por patologa de base
como maloclusin, dentadura postiza, bostezos, etc.).
El tratamiento ser con los analgsicos habituales y antiinflamatorios (ver Dolor
en captulo 18 y Dolor osteomuscular en captulo 14), siendo necesaria, la mayora de las veces, la valoracin posterior por parte del odontlogo para corregir
la lesin de base.
OTALGIA
El 50% de las otalgias tienen su origen fuera del odo, y las ms frecuentes son
por impactacin del molar inferior, que tratamos con AINE a la espera de valoracin por odontlogo, y la faringoamigdalitis (ver Infecciosas, captulo 19).
Asimismo, puede ser un sntoma precoz de la patologa tumoral de rinofaringe,
laringe o hipofaringe.
En urgencias es frecuente la consulta por otalgia, sobre todo en nios. En otoscopia se ver si se trata de un proceso infeccioso, cuerpo extrao, vesculas de
un herpes, etc.
Aparte del tratamiento etiolgico es fundamental calmar el dolor, para lo cual es
efectivo el ibuprofeno 600 mg/8 h en adultos y 20 mg/kg en nios, repartidos en
3-4 tomas, y resto de analgsicos (ver Dolor).
ODONTALGIA
El tratamiento analgsico vendr determinado por la intensidad del dolor y la presencia o no de inflamacin e infeccin.
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Ante un dolor leve/moderado podemos pautar paracetamol 500-1.000 mg, ketorolaco 20-30 mg, dexketoprofeno 12,5-25 mg, metamizol de 575 mg a 2 g/8 h,
ibuprofeno 400-600 mg/6-8 h, etc.
En dolor intenso asociar codena 30 mg, o usar tramadol 50-100 mg vo.
Si hay tumefaccin e inflamacin, diclofenaco 1 amp. im.
En ocasiones sern precisos los corticoides (metilprednisolona 40-80 mg im).
En infeccin, tratamiento segn se indica en captulo de Infecciosas.
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13. Psiquiatra
Natividad Gavn Anglada, M. Jess Malo Burillo y Esteban Sanmartn Snchez
AGITACIN
Conducta secundaria la mayor parte de las veces a la manifestacin de un trastorno psiquitrico.
Es un estado de exaltacin mental y aumento de la actividad motriz. La agitacin suele preceder a la violencia, por lo que la atencin no la prestaremos
nunca solos.
Consideraciones previas
De dnde viene la llamada?
Por qu se nos avisa?
Conocemos al paciente y su contexto?
Hay antecedentes de episodios similares?
Es una situacin de urgencia?
Tendremos los medios necesarios para afrontarlo?
De qu ayuda disponemos en nuestro contexto?
No iniciar acciones sin las consideraciones previas
Etiologa
Sndrome mental orgnico: disfuncin cerebral transitoria o permanente, tambin los sndromes orgnicos secundarios al uso de frmacos u otras drogas.
Puede existir riesgo vital. El ms frecuente es el sndrome confusional o delirio.
Suele asociarse a alteraciones del nivel de consciencia.
Sndromes psicticos: no existe alteracin del nivel de consciencia. Existen delirio y/o alucinaciones, con alteracin del juicio de realidad (esquizofrenia, mana,
reacciones psicticas agudas, depresin, etc.).
Trastornos no orgnicos ni psicticos: incluye trastornos de la personalidad,
agitacin situacional y reactiva (histeria, estrs).
Pautas de actuacin
Lenguaje corts, no amenazante. Contencin verbal.
Si es en domicilio o en medio rural, ir acompaado de Polica o Guardia Civil.
Mantener distancia de seguridad.
En caso de que haya que reducirlo, lo ideal son cinco personas, una por cada
miembro y otra para la cabeza.
La contencin fsica la debe realizar la autoridad policial y, slo en ltima instancia, el personal mdico.
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Tratamiento farmacolgico
En casos leves puede ser suficiente 1 mg de lorazepam sl, que se puede repetir cada 20 minutos. Si no es suficiente:
Diazepam 10 mg oral, o rectal (Stesolid 10), o 5-10 mg iv lento (difcil en estos
casos), 0,1-0,3 mg/kg a razn de 2-5 mg/min. Se puede repetir la dosis a los
10 minutos de la primera. No usar la va im, pues la absorcin es muy lenta.
Mejor absorcin el cloracepato dipotsico (Tranxilium), 25-100 mg im.
El midazolam tambin sirve tanto iv como im, pues es la benzodiazepina de ms
rpida absorcin, teniendo en cuenta las precauciones habituales y titular bien
la dosificacin (ver ficha). Muy til aqu es la va endonasal.
Haloperidol (sobre todo en pacientes psicticos y ancianos): en general 1 amp.
im que se puede repetir a los 30 minutos, o 5 gotas vo, si no es muy severo.
Agitacin leve: 0,5-2 mg.
Agitacin moderada: 2-5 mg.
Agitacin severa: 5-10 mg cada 20-30 min hasta sedacin (mximo 40-50
mg, 8-10 ampollas).
Precaucin con las reacciones extrapiramidales en jvenes con dosis mayores
de 5 mg. Reducir las dosis al 50% en ancianos y en pacientes con problemas
respiratorios.
Evitar neurolpticos en intoxicaciones por cocana, anfetaminas y LSD. En
caso de sospecha de ingesta previa de drogas se prefiere el uso de benzodiazepinas.
La asociacin benzodiazepina con neurolptico tiene efectos aditivos. Puede
ser haloperidol 5 mg im, tanto con diazepam 3-5 mg iv como con cloracepato
25-100 mg im o iv.
Clorpromazina (Largactil): 25-50 mg im o iv. Excepcionalmente se han descrito
casos de muerte sbita.
En ancianos agitados
Riesgos con los neurolpticos clsicos.
Benzodiazepinas con mucha precaucin.
Haloperidol y levomepromazina (Sinogan): 10 gotas y repetir cada 30 minutos.
Intramuscular: sulpiride (Dogmatil), tiapride (Tiaprizal), 1 o 2 amp. im cada 8
horas hasta efecto deseado.
Agitacin leve, confusin, inquietud (demencia):
Risperidona (Risperdal): 1-3 mg (no en Parkinson).
Olanzapina (Zyprexa): 2,5-5 mg (s en Parkinson).
Quetiapina (Seroquel): 25-50-100 mg (s en Parkinson).
Ziprasidona (Zeldox): 20-40 mg.
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Otras pautas que se pueden usar son:

Asociaciones de neurolpticos im: hasta 2 ampollas de haloperidol y 2 de levomepromazina. Este ltimo puede provocar hipotensin. Tambin 1 de haloperidol y 1 de clorpromacina im. Tener siempre presente la adicin de efectos
adversos.
Valorar asociar biperideno al haloperidol en clnica extrapiramidal.
No olvidar las connotaciones de carcter legal que puedan existir. Si creemos necesario el ingreso y no lo podemos hacer, debemos dejar por escrito claramente
las causas de dicha imposibilidad.
Una vez sedados puede ser aconsejable el traslado a Salud Mental. El traslado
podr ser en ambulancia convencional, siempre que tengamos claro que el paciente
no es o no se convertir en agresivo. El traslado es voluntario y deber ir acompaado de alguien en la parte trasera de la ambulancia. Si es en ambulancia medicalizada, se trasladar al paciente relajado o dormido, debiendo ir sujeto a la camilla,
pudiendo ir acompaados por personal policial. El traslado se realizar a un hospital con urgencias psiquitricas disponibles, a ser posible con el traslado aceptado.
CRISIS DE ANSIEDAD
Sentimiento inesperado, agobiante y brusco de terror o aprensin con sntomas
somticos asociados. Los sntomas se inician bruscamente, alcanzan su mximo
en 10 minutos y duran aproximadamente 30 minutos. Tambin se denomina
ataque de pnico.
Ante una crisis de ansiedad es fundamental no insistirle al paciente de que no
tiene nada, pues su sensacin es que s tiene algo, y adems grave. Descartar
cualquier causa orgnica.
Tratamiento
En caso de hiperventilacin, colocar una bolsa cerrada sobre nariz y boca con el
fin de evitar que se produzca una alcalosis respiratoria.
El tratamiento farmacolgico obedece a distintas pautas de utilizacin de benzodiazepinas. Estas dosis va sl pueden irse repitiendo cada 20-30 minutos segn
respuesta:
Alprazolam 0,25-1 mg sl.
Lorazepam 1-3 mg sl o vo.
Cloracepato 20-50 mg im.
Diazepam 5-10 mg vo o sl.
Como alternativa, en caso de predominio de sintomatologa somtica, valorar el
uso de propanolol vo 10-40 mg/6 h.
El reto diagnstico radica en diferenciar la crisis de ansiedad de aquellas enfermedades cardiovasculares a las que imita.
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Derivacin a un servicio de urgencias psiquitricas

Clnica importante que no responde al tratamiento.
Riesgo de suicidio: prestar mucha atencin a los factores de riesgo, como
tentativas previas, tratamientos psiquitricos previos, enfermedades crnicas,
alcoholismo, soledad, viudedad, jubilacin, desempleo o separacin conyugal.
SNDROME CONFUSIONAL AGUDO

Siempre hay una causa y habr que buscarla. Hay que tener presente factores
condicionantes, como la edad avanzada, cambio de residencia (hospitalizacin),
deterioro cognitivo previo, sedantes, depresin o infecciones, y otros, como lesin orgnica cerebral (hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, ictus),
y frmacos (anticolinrgicos, benzodiazepinas, antidepresivos, anticomiciales,
digoxina, antihipertensivos, neurolpticos, omeprazol, corticoides, levodopa y
otros).
Es fundamental sedar al paciente, pero previamente anamnesis de factores de
riesgo y probables causas desencadenantes, exploracin fsica y neurolgica
completa, glucemia y control de constantes vitales.
Tratamiento
Como medidas generales y ambientales se colocar al paciente en un entorno
confortable, e iremos al tratamiento etiolgico si conocemos la causa.
Segn el origen, habr que plantearse la derivacin hospitalaria previa contencin fsica si lo precisa.
Control de la agitacin:
Haloperidol 0,5-5 mg im, iv. Se puede empezar por una amp. y repetir a los 30
minutos.
Clometiazol vo.
Alternativas pueden ser las benzodiazepinas, como diazepam 5-10 mg vo o vr,
lorazepam 1 mg vo o midazolam.
Ante la sospecha de alcoholismo, malnutricin o hiperemesis, antes de infundir
sueros glucosados se hace obligado administrar tiamina im para prevenir la encefalopata de Wernicke.
SNDROMES DE ABSTINENCIA
Los cuadros menos graves de deprivacin alcohlica pueden responder al
lorazepam sl o vo 2-4 mg, o al diazepam 10-20 mg vo, en ambos casos cada
1-2 horas hasta lograr una sedacin moderada, o bien cloracepato dipotsico
por va im 50-100 mg cada 8 horas.
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Se puede asociar segn las situaciones:

Tiamina 1 amp. im.
Haloperidol im 1 amp. si presenta sntomas psicticos.
Clometiazol oral 1-2 cps.
En el delrium trmens remitir al hospital, pero antes:
Diazepam iv: comenzar con 5-10 mg en bolo y seguir con 5 mg cada 10 minutos hasta conseguir la sedacin.
Tambin el cloracepato dipotsico 25-50 mg im o el midazolam.
Si hay depresin respiratoria, flumazenilo iv 1/2 amp. en bolo y seguir segn pauta
hasta respuesta (mx. 4 amp.).
Otra alternativa es el uso de clometiazol vo, junto a tiamina im.
Para iniciar una deshabituacin alcohlica se puede pautar cloracepato de 15
mg a razn de 1-1-2 los dos primeros das, seguir otros dos con 1-1-1, los dos
siguientes 1-0-1 y luego ya dejar en 1 por la noche. Tambin se puede hacer
con clometiazol vo 2 cpsulas cada 4 horas e ir disminuyendo. Tambin se usa
la tiaprida.
En la abstinencia a opiceos las pautas seran similares, tendentes a mantener la
sedacin mediante el uso de benzodiazepinas de vida media-larga (diazepam o
clordiacepxido) y clometiazol. El cuadro se inicia tras 8 horas desde la ltima
dosis, siendo mximo a las 36-72 horas. Puede estar desencadenado tambin
por la naloxona. Puede ser suficiente el cloracepato dipotsico 25-50 mg im o el
diazepam 5-10 mg vo.
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14. Traumatologa
Jos M. Borrel Martnez, Enrique Capella Callaved y M. Jess Malo Burillo
DOLOR OSTEOMUSCULAR
Ante un dolor osteomuscular, tanto agudo (contusiones, traumatismos, lumbalgia,
contracturas, etc.), como crnico exacerbado, hay mltiples alternativas teraputicas que podemos resumir desde un punto de vista prctico en:
Mtodos fsicos: reposo, calor local, masajes y gimnasia activa y pasiva.
Tratamiento farmacolgico: mediante analgsicos, antiinflamatorios y relajantes
musculares.
AINE y analgsicos, de eleccin los de comienzo de efecto ms rpido:
Va oral:
Efecto analgsico:
- Metamizol: amp. de 2 g, sobres de 1 g o cp. de 575 mg.
- Tramadol: 50 mg/6 h.
- Ibuprofeno: compr. o sobres de 400-600 mg/6-8 h.
- Paracetamol: de 500 mg a 1 g +/ codena 30 mg.
Efecto antiinflamatorio:
- Diclofenaco: comp. de 50 mg.
- Naproxeno: 500-550 mg.
Va parenteral:
Efecto analgsico:
- Metamizol: amp. de 2 g (im, iv en 100 ml SF).
- Tramadol: 100 mg im.
- Ketorolaco: amp. de 30 mg (im, iv, sc).
- Paracetamol: 1 g/6-8 h im.
- Diclofenaco: amp. de 75 mg im.
- Dexketoprofeno: amp. de 50 mg im.
Va rectal:
Efecto analgsico:
- Metamizol: 1.000 mg.
- Paracetamol: 500 mg.
- Diclofenaco: 100 mg.
- Naproxeno: 500 mg.
- Indometacina: 75 mg.
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Valorar siempre con los AINE la administracin de protectores gstricos. Hay otras
asociaciones comercializadas vo. Los inhibidores de la Cox-2 estn indicados en
pacientes con antecedentes de ulcus o similares, ya que en teora no son gastrolesivos.
Miorrelajantes:
Tetrazepam (Myolastn) 50-150 mg/da (1-3 comp./da).
Ciclobenzaprina (Yurelax) 10 mg/8 h.
Diazepam 5-10 mg u otras benzodiazepinas.
Corticoides: sopesar siempre las ventajas e inconvenientes de su utilizacin,
tanto sistmicos como en infiltraciones locales. Los ms usados son la dexametasona (potencia), la prednisona (manejabilidad) y la betametasona (presentacin depot). La dosificacin se har siempre de forma individual.
Para mayor informacin y dolor severo o maligno ver el captulo 18 (Dolor).
ATENCIN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatizado
Herido portador de diversas lesiones y fracturas de origen traumtico, en la que
al menos una de ellas supone una amenaza vital. El policontusionado presenta
lesiones sin fracturas y sin riesgo vital, mientras que el polifracturado presenta
fracturas sin riesgo vital inmediato.
Protocolo de actuacin
Previamente a nuestra actuacin deberemos valorar 5 puntos principales:
Llevo las protecciones necesarias para enfrentarme al escenario?, guantes,
gafas, casco protector, calzado y ropa adecuada, etc.
Es seguro el escenario? Los bomberos o la polica tienen que asegurar el escenario previamente a la entrada de los sanitarios.
Cuntos pacientes estn implicados en el escenario?
Tengo los medios necesarios y suficientes para solucionar el incidente o preciso pedir otros medios?
Valorar el mecanismo lesional (el escenario en conjunto), nos orientar de las
posibles lesiones que puedan presentar los pacientes.
El protocolo es muy similar al de la RCP, pero con las caractersticas propias del
paciente politraumatizado.
No pasar de un nivel asistencial al siguiente sin haber resuelto el primero.
La va area tiene prioridad sobre todo lo dems.
Reevaluaciones frecuentes (neurolgica y constantes). Paciente inestable.
Existe lesin cervical hasta que no demostremos lo contrario.
Movilizacin perfecta.
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Reconocimiento primario:
Asegurar permeabilidad de la va area con control cervical (Guedel, intubacin, cricotirotoma, etc.) valorando nivel de consciencia.
Correcta ventilacin/oxigenacin, descartando neumotrax a tensin.
Control circulatorio: reconocer y tratar el shock; cohibir la hemorragia externa
(compresin local). Monitorizacin. Dos vas de grueso calibre (14-16G).
Valoracin neurolgica: descartar edema cerebral.
Desnudar y colocar sondas.
Reconocimiento secundario:
Inspeccin y palpacin de cabeza, cara y cuello.
Inspeccin, palpacin y auscultacin del trax y del abdomen.
Inspeccin y palpacin de pelvis, espalda, extremidades y genitales, estabilizando fracturas.
Reevaluacin: reconocimiento primario.
Traslado a centro de referencia, valorando recursos humanos y materiales que
se necesiten.
Valorar sedoanalgesia (midazolam, fentanilo, morfina).
Urgencias vitales (resolverlas nada ms detectarlas)
Datos sugestivos de neumotrax a tensin:
Enfisema subcutneo rpidamente progresivo.
Insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva.
Desviacin traqueal, ingurgitacin yugular (si existe hipovolemia no estar presente).
Tratamiento: catter venoso grueso n. 14 o Pleurocath en 2. espacio intercostal,
lnea medio clavicular, por encima del borde costal (ver Tcnicas, captulo 19).
Datos sugestivos de taponamiento cardiaco:
Ingurgitacin yugular (tras descartar neumotrax a tensin).
Pulso dbil. Tonos apagados.
Tratamiento: pericardiocentesis mediante puncin subxifoidea en borde lateral
izquierdo (ver Tcnicas, captulo 19).
Datos sugestivos de hipertensin intracraneal:
Alteracin progresiva del nivel de consciencia en ausencia de shock.
Alteracin pupilar.
Bradicardia y HTA.
Tratamiento: ver TCE.
Fractura de pelvis:
Crepitacin y dolor a la palpacin/compresin.
Shock hipovolmico sin otro origen.
Tratamiento: inmovilizacin inmediata. Tratamiento enrgico de la hipovolemia.
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MOVILIZACIN-INMOVILIZACIN
La inmovilizacin inicial cuidadosa del paciente que ha sufrido un traumatismo en
el mismo lugar del accidente, para una posterior movilizacin del mismo y traslado si es necesario a hospital til, constituyen uno de los ejes de nuestra actuacin sanitaria, mxime cuando se trata de un paciente politraumatizado o con posible lesin de columna.
Disponemos de materiales tcnicos, pero ante situaciones de riesgo vital o ambiental para los rescatadores o los lesionados, utilizaremos tcnicas manuales de
inmovilizacin y procederemos a una evacuacin rpida a zona segura.
La inmovilizacin consiste en diferentes tcnicas de preparar y recoger un accidentado para su posterior manejo, movilizacin y traslado, considerando las posibles lesiones que puede presentar y el estado del paciente, con el objetivo de
disminuir el dolor y la yatrogenia, mejorando la comodidad del paciente y del personal sanitario.
Mtodo general a seguir
1. Valoracin visual general del paciente: coloracin, heridas, deformidades, etc.
2. Palpacin secuencial: temperatura, dolor, deformidades, crepitacin, pulsos,
etc.
3. Alineacin de las lesiones mediante traccin suave y firme manteniendo el eje
del miembro.
4. Inmovilizacin.
Movilizacin bsica del paciente politraumatizado
Mtodo de cuchara: se utiliza este mtodo de recogida cuando slo se puede
acceder a la vctima por uno de los lados.
Mtodo del puente holands requiere la actuacin de tres personas.
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Mtodo del puente simple: mtodo de recogida cuando hay acceso a la vctima
por los dos costados. Se necesitan cuatro socorristas.
Maniobra de volteo: tcnica indicada para pasar a un paciente traumatizado o

con sospecha de ello de decbito prono a decbito supino. Son necesarios 3 o
4 asistentes.
Materiales de inmovilizacin
Collarines cervicales: sus funciones consisten en inmovilizar la columna cervical
en posicin neutra con ligera traccin evitando los movimientos en cualquiera de
los ejes. No existe un collarn ideal, por lo que, tras ponerlo conviene que un asistente siga sujetando el cuello hasta que podamos mediante otro mecanismo (camilla, dama de Elche, ferno-ked, colchn de vaco, etc.) una total estabilizacin
de la columna.
Se coloca entre dos personas, eligiendo el tamao adecuado; siempre un sanitario debe mantener una traccin ligera del cuello y la posicin neutra de la cabeza durante toda la maniobra, retirando la ropa del cuello y el pelo. Con el enfermo en supino introduciremos la parte trasera primero y con el enfermo en prono
la parte delantera.
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Dispositivo ferno-ked. Inmovilizador de columna vertebral: utilizado para inmovilizar columna cervical, dorsal o lumbar. Tambin para pelvis, cadera y miembros inferiores colocndolo de forma invertida y lateral.
Colchn de vaco: inmoviliza totalmente la columna y la pelvis del herido adaptndose a la anatoma del paciente, originando un molde del cuerpo del paciente
sobre el colchn, inmovilizando todo el cuerpo en una unidad; previamente las
bolas del interior del colchn deben de ser distribuidas uniformemente.
Camilla de palas, cuchara o tijera: utilizada para recoger al herido del suelo o
extraerlo de un vehculo e instalarlo en el colchn de vaco o camilla con el mnimo movimiento, tambin como camilla.
Tablero espinal largo: de indicaciones muy parecidas a la camilla tijera. Usado

para extricacin por deslizamiento, como plano duro para masaje cardiaco y como
camilla de transporte.
Frulas de extremidades: para inmovilizacin de fracturas de miembros, existen
mltiples tipos: de fortuna (revistas, tablas, ramas, bastones), de aluminio, neopreno, hinchables, vaco, Kramer, traccin, etc.
Frulas de traccin: sirve para alinear, traccionar e inmovilizar la extremidad

inferior lesionada, reduciendo el dolor y los posibles daos en nervios, tejidos
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,vasculares y musculares. De gran utilidad en fracturas prximas a las rodillas especialmente en 1/3 medio y 1/3 distal del fmur y 1/3 medio y proximal de la tibia. No
es til en fracturas de cadera, rodilla, tobillo y pie. No usar si existe compromiso
del anillo plvico.
Nuestros propios brazos: cuando carezcamos de material de inmovilizacin,
segn el tipo de lesin (fracturas-luxaciones), falta de espacio, situacin crtica
del paciente, peligro en zona de accidente, etc.
Maniobra o presa de Reuttek: se utiliza en caso de riesgo vital para la vctima,
pasar los brazos del socorrista por debajo de las axilas para soportar el peso del
accidentado, a la vez inmovilizamos el cuello con presa manual en la mandbula
y apoyo de la cabeza en trax del socorrista, hacemos presa manual del brazo
contralateral con la mano ms distal del socorrista.
EXTRACCIN DEL CASCO INTEGRAL

1. Un socorrista (A) estabiliza la cabeza y el cuello mientras el segundo (B) libera
la correa, quita las gafas en su caso y sujeta el casco.
2. El socorrista A fija cabeza y cuello mientras el socorrista B intenta ensanchar
el casco y lo va sacando tirando de l.
3. El socorrista A sigue fijando cabeza y cuello cuidando que no caiga bruscamente, mientras el socorrista B termina de sacar el casco.
4. El socorrista B recoge la cabeza y mantiene fijos cabeza y cuello.
5. El socorrista B mantiene la fijacin mientras el socorrista A coloca el collarn
cervical.
TRAUMATISMOS DE MIEMBROS
Las lesiones aisladas de extremidades no suponen riesgo vital a no ser que se
asocien varias, existan otras lesiones traumticas o por los antecedentes personales. En la valoracin primaria slo trataremos aquellas que produzcan un san-
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grado masivo con compresin local, dejando para la valoracin secundaria el resto
de actuaciones. Una primera actitud correcta evitar complicaciones como infecciones, sndrome compartimental, alteraciones funcionales, etc.
Las lesiones vitales incluyen fracturas de fmur bilaterales, amputaciones, fracturas de pelvis, abiertas masivas, fracturas con lesiones vasculares asociadas.
Las lesiones funcionales incluyen fracturas prximas o que afectan grandes articulaciones, las luxaciones, las abiertas simples, los aplastamientos y las que producen lesiones musculares o nerviosas importantes.
Las lesiones no complicadas o simples son el resto de lesiones.
Tipos de lesiones a nivel de extremidades
Fracturas seas (abiertas y cerradas).
Luxaciones y subluxaciones.
Sangrado.
Isquemia distal.
Lesin nerviosa.
Sndrome compartimental.
Amputaciones.
Lesiones musculares.
Riesgo de sangrado segn hueso afectado
Antebrazo: 50-400 ml.
Hmero: 100-800 ml.
Tibia/peron: 100-1.000 ml.
Fmur: 300-2.000 ml.
Pelvis: 500-5.000 ml.
Actitud teraputica inicial
Fracturas seas cerradas: reduccin con traccin firme en eje con posterior estabilizacin e inmovilizacin con frulas. Se inmoviliza articulacin proximal y distal
a la lesin.
Fracturas seas abiertas: previamente a la inmovilizacin la cubriremos con
gasas estriles empapadas en suero fisiolgico.
Luxaciones: no reducirlas de inicio salvo que detectemos complicaciones que
as lo requieran. Se inmovilizan en la posicin ms antilgica posible.
Recordar que las extremidades que presentan lesiones deben de ser descartadas
a la hora de canalizar en ellas una va perifrica (venosa u sea).
AMPUTACIONES
Supone la prdida traumtica total o parcial de un miembro. Apuntaremos la hora
en que se produjo la lesin, pues el tiempo de isquemia caliente es de 6-8 horas
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y el de isquemia fra de 12-24 horas. Realizaremos un vendaje compresivo del extremo proximal, y vigilaremos el posible sangrado posterior y la situacin hemodinmica del paciente. No colocar torniquete si es posible la reimplantacin, y
pondremos analgesia con sedacin si es precisa. Traslado a centro til, avisando
para estar prevenidos.
El segmento amputado lo envolveremos en gasas y lo colocaremos en una bolsa
estanca dentro de un recipiente con agua y hielo en relacin aproximada de 3 a
2 para conseguir una temperatura menor a 8 C. Si es un dedo, slo se reimplantar en caso de ser el pulgar.
SNDROME COMPARTIMENTAL
Causado por el aumento de presin localizado en el interior de una fascia que
agrupa un conjunto de msculos, lo que provoca un compromiso en el aporte
sanguneo, producindose el sndrome compartimental.
La clnica consiste en dolor sin relacin con el traumatismo, cianosis distal y alteraciones sensitivas y motoras.
El tratamiento intenta minimizar los daos neuromusculares y las secuelas producidas, evitando las repercusiones sistmicas generales secundarias a la lesin.
Eliminaremos escayolas y vendajes compresivos, y observaremos la extremidad.
Mantendremos la estabilidad hemodinmica del paciente y se valorar la intervencin quirrgica (fasciotoma). Existe controversia sobre si elevar o no la zona
afectada.
Fasciotoma: procedimiento quirrgico consistente en cortar las fascias musculares para aliviar la tensin o presin de su interior, evitando la aparicin de lesiones vasculares, nerviosas o necrticas. Su indicacin en la urgencia extrahospitalaria vendra dada por un compromiso vital inmediato o por no disponer en
un tiempo adecuado de un equipo quirrgico hospitalario. La valoraremos ante
quemaduras, picaduras o sndromes compartimentales, principalmente si existe
afectacin circunferencial en cuello, tronco y extremidades con afectacin respiratoria o vascular. La fasciotoma se realiza cortando la piel y las aponeurosis
musculares de los compartimentos afectados mediante cortes longitudinales.
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE)

El TCE grave, aparte de poner en riesgo la vida del paciente, va a provocar graves
secuelas fsicas y psquicas, muchas de ellas definitivas, con el consiguiente gasto
sociosanitario y econmico.
De los pacientes con TCE que llegan al hospital, los mayores errores observados
en su tratamiento prehospitalario son el retraso en la instauracin de una va area
definitiva, una adecuada ventilacin y la correccin de la hipovolemia.
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Clasificacin del TCE

Se realiza por la Escala de Coma de Glasgow (GCS, ver Coma y Miscelnea).
Puntuaciones 8 requieren de intubacin endotraqueal. La respuesta motora es
la ms objetiva. Las drogas o la agitacin pueden dificultar la exploracin.
TCE grave: GCS 8.
TCE moderado: GCS entre 9 y 12.
TCE leve: GCS entre 13 y 15.
Valoracin inicial del TCE
Realizaremos un reconocimiento primario, valoraremos la consciencia con el
Glasgow. Evaluaremos el reflejo corneal y la reactividad pupilar, ya que no precisan movilizacin cervical.
Signos de hipertensin endocraneal (HTIC): cefalea persistente y refractaria
a analgsicos, vmitos en escopetazo, prdida progresiva de consciencia,
depresin respiratoria, midriasis, signo de Cushing (hipertensin arterial con
bradicardia).
Signos de focalidad neurolgica: paresia-hemiparesia en extremidades, asimetra pupilar, asimetra de pares craneales, reflejos plantares positivos y asimtricos.
En la valoracin secundaria, adems de los signos comentados, se buscan
signos de fractura craneal mediante inspeccin y palpacin como signo de Battle,
hematoma periorbital, rino-otorragia, rino-otolicuorrea, hundimientos, etc. Por
ltimo, bsqueda de lesiones asociadas, sobre todo maxilofacial, cervical, torcico, etc.
Medidas generales de tratamiento del TCE
Posicin de la cabeza (decbito supino elevando alrededor de 30 la mitad superior del cuerpo, pero manteniendo el eje ceflico-cervical-vertebral para no
daar la columna vertebral). Si existe shock asociado, paciente en decbito supino.
Normoglucemia (insulina si glucemia > 180 mg/dl).
Control del dolor.
Mantener normotermia:
Si fiebre > 37 C: bolsas fras y/o paracetamol iv.
La hipotermia leve puede ser beneficiosa (yugular temblores).
Si TAS > 160 mmHg y/o TAD > 130 mmHg no atribuible a deficiente sedoanalgesia o HTIC se administran -bloqueantes o urapidilo.
Manejo del TCE leve, moderado y conmocin cerebral (GCS 9-15)
Las medidas fundamentales consisten en mantener una va area permeable con
estabilizacin cervical, objetivar una correcta ventilacin, oxigenacin con FiO2 al
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50% mediante mascarilla Venturi, mantener una hemodinmica estable, lucha

enrgica contra la hipotensin, evitar la sobreinfusin de lquidos por agravar el
edema cerebral. Proporcionar una analgesia suficiente para evitar cuadros de agitacin, evitando la sedacin para no perder la valoracin clnica del estado de
consciencia.
En Atencin Primaria slo dejaremos de derivar al hospital casos de Glasgow 15
y con una persona fiable que pueda realizar la observacin en el domicilio (24-48
horas). Exigiremos igualmente que la exploracin neurolgica sea normal y la ausencia de drogas depresoras del SNC. Si hubo previamente prdida de consciencia, aunque el Glasgow sea de 15, est indicada la derivacin hospitalaria.
Ser imprescindible indicar al cuidador los signos de alarma en observacin domiciliaria que condicionarn un posterior ingreso:
Alteracin de la consciencia (somnolencia excesiva), cambios de carcter (irritabilidad y otros), movimientos anormales (temblor, convulsiones), alteraciones
del equilibrio.
Vmitos persistentes, cefalea (llanto persistente en el lactante).
Otorrea o rinorrea no catarral.
Desviacin de la mirada, asimetra pupilar.
Desviacin de la comisura labial.
Manejo del TCE grave (GCS 3-8)
Requerir de una intubacin y ventilacin mecnica, intentando en principio
mantener la normoventilacin, evitando tanto situaciones de hipoventilacin
como de hiperventilacin. No olvidar la estabilizacin cervical y la induccin
anestsica adaptada a las circunstancias.
Administracin correcta de la oxigenacin utilizando FiO2 altas.
Mantener una adecuada presin de perfusin cerebral, manteniendo una TA
media en torno a 100 mmHg (contraindicados sueros hipoosmolares). Si existiera hipertensin sistmica, tambin nociva, no se debe caer en la tentacin de
tratarla como primera medida. Nuestros esfuerzos deben ir encaminados a controlar la presin intracraneal, y as disminuir la TA.
Yugular rpidamente una crisis convulsiva si aparece (midazolam, diazepam).
La cama a 30, evitando lateralizaciones de la cabeza que dificulten el retorno
venoso yugular, a no ser que exista una situacin de shock que la contraindique.
Ante una baja puntuacin de GCS, prdida progresiva de consciencia, signos
clnicos HTIC o de focalidad neurolgica emplearemos manitol al 20% o suero
salino hipertnico al 7,5% segn TA, en perfusin corta.
Con signos de enclavamiento utilizaremos hiperventilacin (slo bajo control
capnogrfico estricto, no disponible en Atencin Primaria), asociado a la utilizacin de manitol o suero salino hipertnico segn TA en perfusin corta.
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Mantener normotermia, pues la hipertermia est implicada en el aumento de la

mortalidad de estos pacientes.
Indicaciones de intubacin en el TCE
Indicaciones inmediatas e indicaciones previas a un traslado.
Criterios inmediatos:
GCS 8.
GCS motora inferior a 5.
Necesidad de sedacin por agitacin.
Compromiso ventilatorio.
Importante deterioro hemodinmico.
Convulsiones.
Prdida de reflejos protectores de la va area.
Criterios previos a un traslado:
Deterioro neurolgico progresivo (aunque GCS > 8).
Traslados secundarios con GCS menor de 12.
Focalidad neurolgica.
Sangrado importante de cavidad oral.
Fractura bilateral de mandbula.
TRAUMATISMO RAQUDEO
El 30-50% provienen de un mal reconocimiento de un esguince raqudeo grave,
y, por lo tanto, son evitables. En Atencin Primaria estas lesiones se caracterizan
por la dificultad que presenta el rescate y la evacuacin de estos accidentados.
Recordemos el axioma de que todo paciente politraumatizado tiene lesin de columna cervical hasta que no demostremos lo contrario, mxime si se asocia a lesiones visibles supraclaviculares, existe traumatismo craneoenceflico, el paciente
est inconsciente o en el accidente han intervenido mecanismos de alta velocidad. El mecanismo lesional nos orientar del tipo de lesin que puede presentar
el paciente.
Evaluacin inicial
Es fundamental en todo accidentado para saber si padece un traumatismo vrtebro-medular, ya que las maniobras de rescate y evacuacin pueden agravarlo
enormemente. El examen clnico de entrada se realiza con inmovilizacin manual, pero en cuanto se sospecha un traumatismo vertebral, debe de procederse
a una inmovilizacin perfecta, evitando cualquier movimiento, sobre todo de flexin. Todo traumatizado que presenta dolor en el raquis (sobre todo si se acompaa de irradiacin a territorios neurolgicos) debe de ser considerado como
portador de una lesin traumtica de raquis, al igual que todo traumatizado en
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coma, y su transporte se har siempre en colchn de inmovilizacin u otro sistema rgido, evacuando al accidentado tan rpido y con el mejor medio posible
a un hospital especializado.
El examen clnico sobre el terreno se realizar fijndonos en signos de alarma
como el dolor raqudeo (espontneo o a la presin), anestesias, parestesias, disestesias; signos fsicos como la motricidad, reflejos osteotendinosos; alteraciones
neurovegetativas (pulso, TA, temperatura...); y la exploracin general buscando
otras lesiones asociadas.
Ante la sospecha de traumatismo vrtebro-medular, se recoger al paciente en
bloque, sin realizar movimientos bruscos de la columna vertebral, derivndolo estabilizado al centro de referencia.
Se iniciar el protocolo de atencin al paciente politraumatizado intentando establecer el nivel lesional y reflejando todos los hallazgos en una hoja de datos de
primera asistencia, incluido un mapa topogrfico donde se anoten las alteraciones
neurolgicas perifricas.
Valoracin de la ventilacin: una lesin medular por encima de C4, tan slo
podr respirar con su musculatura accesoria. Una seccin medular entre C5-D12
mantendr respiracin diafragmtica, tendr respiracin abdominal con bamboleo toracoabdominal y abolicin de la tos y de la expectoracin. La funcin respiratoria puede deteriorarse ms con la presencia de un leo paraltico y distensin gstrica que aparece en los lesionados medulares.
Valoracin de la circulacin: lesiones por encima de D10 implican predominio
vagal con shock medular (hipotensin, bradicardia, piel caliente y bien perfundida,
escasa diuresis). En el tratamiento se valoran las aminas vasoactivas.
Actitud teraputica
Inmovilizacin perfecta con collarn cervical y colchn de vaco, transporte en
superficie rgida y en bloque de todo el cuerpo. Para excarcelacin usar la frula de Kendrick (ferno-ked) y los tableros espinales.
Intubar si fuera preciso, valorar mtodo mascarilla Fastrach de primera eleccin.
Colocar sonda vesical permanente.
Colocar sonda nasogstrica en lesiones desde nivel metamrico D-10.
Dieta absoluta y proteccin gstrica.
Tratamiento del shock y cuidados del paciente politraumatizado.
Derivacin urgente en UVI mvil con oxgeno a dosis necesaria.
Protocolo NASCIS III con metilprednisolona. Si se realiza en las 3 primeras horas
tras traumatismo medular se administra un bolo inicial de metilprednisolona 30 mg/kg
disueltos en 100 ml de SF, a pasar en 15 minutos. Seguido de SF de mantenimiento
45 minutos y despus iniciar perfusin de metilprednisolona a un ritmo de 5,4
mg/kg/hora en 1000 ml SF a pasar en las siguientes 23 horas. Administracin de
protectores gstricos, como los inhibidores de la bomba de protones.
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Tratamiento del shock medular

Son pacientes muy sensibles a los fluidos administrados por lo que valoraremos
el uso de aminas vasoactivas tras intentar revertir la hipotensin con fluidoterapia
(dopamina a dosis de 5-10 g/kg/min).
Si la bradicardia es sintomtica puede tratarse inicialmente con atropina (hasta
1,5 mg), y si persistiera se puede usar dopamina a las dosis descritas.
Metmeras
TRAUMATISMO TORCICO
El traumatismo torcico puede constituir una amenaza vital por afectacin de la
va area o de las funciones respiratoria y cardiovascular. Sin embargo, se caracteriza por la relativa facilidad con la que se pueden solucionar positivamente situaciones potencialmente letales utilizando pocos medios.
Objetivos fundamentales a nivel extrahospitalario
1. Corregir la hipoxia. Valorar intubacin.
2. Proteccin de la columna cervical.
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3. Corregir la hipovolemia.
4. Tratar el dolor.
Valoracin del traumatismo torcico
En un principio realizaremos el reconocimiento primario, y en el secundario, a nivel
de trax, realizaremos una inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, valorando deformidades de la caja torcica, crepitacin y existencia de heridas. El
primer signo del traumatismo torcico suele ser la hipoxemia.
Ante todo traumatismo torcico severo existen situaciones que implican un alto
riesgo vital y que hay que saber tratar sin demora, como son la obstruccin de la
va area, el taponamiento cardiaco, el neumotrax a tensin, el neumotrax
abierto, el volet costal con insuficiencia respiratoria, el hemotrax masivo, la contusin pulmonar grave, la broncoaspiracin y el edema pulmonar.
Recordar que la ausencia de lesiones torcicas externas o fracturas costales no
excluyen la existencia de lesiones intratorcicas (sobre todo en jvenes) que
pueden comprometer la vida del paciente.
La PCR secundaria a un traumatismo torcico tiene un psimo pronstico.
Tipos de lesiones
Fracturas costales: causan dolor y crepitacin en la zona de la lesin. Pueden
asociarse a lesiones de rganos adyacentes, incluso de vsceras abdominales.
Tratamiento: oxigenacin y analgesia adecuadas.
Fractura de esternn: precisa de grandes traumatismos y se asocia a contusiones miocrdicas, pulmonares y traqueobronquiales.
Tratamiento: analgesia, pero con una monitorizacin cardiaca estricta.
Trax inestable/volet costal: presenta dolor y respiracin paradjica.
Tratamiento: oxigenacin y analgesia adecuadas, pero valorando la necesidad
de intubacin por la insuficiencia respiratoria que conlleva.
Contusin pulmonar: existe un antecedente traumtico junto con una disminucin variable del murmullo vesicular y una insuficiencia respiratoria de grado
variable.
Tratamiento: el de la insuficiencia respiratoria, que produce con una analgesia
adecuada.
Toracoplastia traumtica: se aprecian hundimientos torcicos sin inestabilidad
de la pared torcica.
Tratamiento: el de la insuficiencia respiratoria hasta su reparacin quirrgica.
Neumotrax simple: mayor o menor repercusin clnica segn el tamao y su
asociacin a otras lesiones.
Tratamiento: segn el grado de insuficiencia respiratoria producida. Si es abierto
colocaremos un apsito que sellaremos por tres lados dejando el otro libre, que
corresponder con la zona de ms declive.
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Neumotrax a tensin: insuficiencia respiratoria aguda progresiva con abolicin del murmullo vesicular del lado afecto, con timpanismo a la percusin,
ingurgitacin yugular, desviacin traqueal al lado contralateral y signos de
shock.
Tratamiento: drenaje con un abbocath del n. 14 conectado a un dedo de
guante cortado en sus dos extremos o a una vlvula de Heimlich, pinchando a
nivel del 2. espacio intercostal, lnea medio clavicular, por encima del borde superior de la costilla inferior (ver captulo 19).
Hemotrax: su clnica depende de la cantidad de sangrado, asociado a mayor
o menor grado de insuficiencia respiratoria con abolicin o disminucin importante del murmullo vesicular y matidez a la percusin.
Tratamiento: controlar la insuficiencia respiratoria y el shock hipovolmico, con
drenaje con un tubo pleural de grueso calibre en 4.-5. espacio intercostal lnea
medio axilar.
Rotura traqueobronquial: clnica variable, desde desapercibido a insuficiencia
respiratoria severa con presencia de enfisema subcutneo.
Tratamiento: segn clnica.
Rotura de grandes vasos: consiste en lesiones muy graves que llevan frecuentemente a la muerte rpida del paciente antes de llegar al quirfano. Puede presentarse como dolor torcico interescapular con diferencia de tensin en ambos
brazos o entre miembros superiores e inferiores.
Tratamiento: control enrgico del shock. Alta mortalidad.
Taponamiento cardiaco: lo sospecharemos ante una DEM tras un traumatismo en el que no existe hipovolemia ni neumotrax. Existe hipotensin arterial que no responde a administracin de fluidos, junto con ingurgitacin yugular
bilateral y disminucin llamativa de los tonos cardiacos; en el ECG, complejos
QRS de bajo voltaje.
Tratamiento: aporte de volumen mientras preparamos la pericardiocentesis (ver
Tcnicas, captulo 19) con un abbocath del n. 16, de unos 15 cm de largo, conectado a una jeringa.
Rotura diafragmtica: la clnica es variable desde asintomtica hasta insuficiencia respiratoria si existe herniacin.
Tratamiento: de la clnica que produzca y posteriormente quirrgico.
Contusin cardiaca: da bajo gasto o alteraciones en el ritmo.
Tratamiento: control de las arritmias y drenaje si es preciso.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Las lesiones abdominales postraumticas no diagnosticadas siguen siendo una
causa importante de muerte potencialmente evitable, por lo que una reevaluacin
continua resulta imprescindible.
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El fin de toda valoracin abdominal es determinar si es o no necesaria una intervencin quirrgica urgente tras sufrir el paciente un traumatismo abdominal.
Cualquier prdida de tiempo innecesaria en la atencin extrahospitalaria de un traumatismo abdominal conlleva una mayor mortalidad, muchos protocolos preconizan
su derivacin urgente, intentando la estabilizacin durante el traslado.
Clasificacin segn el mecanismo lesional
Traumatismo cerrado: por fuerzas de aceleracin y deceleracin que provocan
lesiones de rganos internos, produciendo hemorragia interna y shock.
Traumatismo abierto o penetrante: por la energa y la rotura de los tejidos causada por el objeto. Puede ser por arma de fuego, asta de toro, arma blanca o
cualquier otro tipo de objeto.
Aparte del riesgo de shock hipovolmico, se asocia la evisceracin; en este caso
no hay que reintroducir las vsceras, sino aplicar compresas hmedas en suero
fisiolgico y vendar suavemente.
Evaluacin inicial
Aplicar el protocolo de atencin al paciente politraumatizado realizando una correcta inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin, valorando exploracin
rectal y vaginal, intentando descubrir lesiones ocultas.
Enfoque teraputico general
A nivel extrahospitalario la actitud general a seguir consiste en el tratamiento propio
del paciente politraumatizado, con un estricto control constante de la tensin y
el pulso.
Canalizaremos va venosa perifrica con sueroterapia de reposicin (1 2 vas)
segn el estado hemodinmico y respuesta (valorar shock), y utilizaremos oxigenoterapia a alto flujo.
La analgesia se instaurar una vez diagnosticadas las lesiones. Realizaremos sondaje nasogstrico, ya que disminuye la distensin gstrica, reduciendo el riesgo
de aspiracin.
El sondaje vesical descomprime la vejiga, detecta la existencia de hematuria y
nos sirve para monitorizar la diuresis (contraindicado en duda de lesin uretral).
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El traslado se realizar con extremidades inferiores en flexin.

No se deben retirar los objetos enclavados, pues aumentara la hemorragia, pero
s que habr que sujetarlos externamente para evitar que se muevan durante el
traslado.
Recordar que precisan de ciruga urgente, y que los intentos de estabilizacin
fuera de un quirfano pueden conllevar un aumento de la mortalidad.
TRAUMATISMO DE PELVIS Y CADERA

Precisan de alta energa para su produccin. Debido a la importante vascularizacin pueden llegar a producir shock hemorrgico y fallecimiento del paciente,
siendo de muy difcil manejo.
El riesgo de sangrado de una pelvis es de entre 500 y 5.000 ml; el de una cadera
oscila entre 300 y 2.000 ml.
Evaluacin inicial
Realizaremos un reconocimiento primario detallado, y si detectamos fractura de
pelvis la estabilizaremos en el momento (con una sbana, una faja plvica, un
ferno-ked invertido o el colchn de vaco).
Preveremos la existencia de otras lesiones asociadas y la inestabilidad hemodinmica que nos puede acompaar.
Actitud teraputica
El tratamiento inicial incluye la aplicacin del protocolo del paciente politraumatizado, teniendo especial cuidado con la posible existencia o aparicin de shock
hipovolmico. Se realizar reposicin de volumen con control hemodinmico del
paciente.
La inmovilizacin adecuada durante su rescate y transporte es una de las actuaciones ms transcendentes, ya que implicar la disminucin del dolor y del
sangrado.
La sospecha de lesin a nivel uretral nos va a contraindicar la realizacin de un
sondaje vesical, debiendo realizar si fuera preciso una cistostoma suprapbica
(ver captulo 19).
TRAUMATISMO FACIAL
Se caracteriza por afectar a una zona con unas particularidades que van a influir
en el desarrollo del mismo:
Zona muy vascularizada que provoca una hemorragia importante y una importante tumefaccin.
Posible afectacin de vas respiratorias que puede provocar la muerte por asfixia.
Alerta por posible afectacin de nervios faciales y glndulas salivares.
Mucha atencin por posible afectacin de rganos de los sentidos.
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Actitud general
Control respiratorio: intubacin, oxgeno, etc.
Control de la hemorragia: estabilizacin hemodinmica.
Examen neurolgico: mediante la escala de Glasgow.
Valoracin minuciosa: de las lesiones, teniendo en cuenta sus caractersticas.
Tratamiento
Limpieza minuciosa.
Profilaxis antitetnica y antibitica.
Sutura segn lneas de tensin.
Criterios de derivacin
Lesin sea de macizo facial.
Conmocin cerebral.
Lesiones de base de crneo.
Heridas con prdida de sustancia.
Lesiones oculares:
No comprimir.
Cubrir con abundante gasa.
Tapar los dos ojos.
Traslado a centro con oftalmlogo.
Para evitacin de reclamaciones por cicatrices antiestticas, principalmente en
sexo femenino y en famosos.
TRIAJE EN CASO DE MLTIPLES VCTIMAS

El triaje forma parte de la cadena mdica de rescate y lo podramos definir como
el proceso de clasificacin de lesionados basado en la urgencia de sus lesiones
y la posibilidad de supervivencia tras la fase de impacto en un accidente o desastre, es decir, se clasifica a las vctimas en categoras, segn su gravedad y
pronstico vital, para determinar la prioridad de tratamiento asistencial y evacuacin. Deberemos tener siempre en cuenta los recursos sanitarios disponibles.
El triaje debe repetirse de una forma continuada en las vctimas que an no han
sido evacuadas, ya que pueden evolucionar en su gravedad y, a su vez, debe repetirse en los diferentes puntos de la cadena asistencial.
Intentamos conseguir el mayor beneficio para el mayor nmero de pacientes
con los medios de los que disponemos, a la vez que reconocer los medios que
vamos a precisar. En estos casos debe presidir el principio bsico de salvar el
mayor nmero de personas, por lo que slo iniciaremos RCP en PCR presenciales con posibilidades inmediatas de recuperacin, en ausencia de lesiones
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irreversibles y, como condicin necesaria, que no se perjudique la asistencia de

otras vctimas. Por todo esto se hace imprescindible priorizar la atencin de los
afectados en base a sus lesiones, su posibilidad de recuperacin y el personal
sanitario disponible.
Durante el triaje slo realizaremos dos maniobras teraputicas:
Aseguramiento de la va area (cnula orofarngea o posicin lateral de seguridad).
Control inicial de las hemorragias externas (taponamiento de grandes hemorragias).
La seleccin es un acto mdico de carcter diagnstico que debe de completarse con maniobras de supervivencia, de acondicionamiento y de transporte.
Recordar sealizar el triaje realizado, ya sea con tarjetas, plsticos y pinzas de
colores, rotulando la frente del paciente, etc.
Ante un accidente con varias vctimas, antes de asistir deberemos realizar un triaje.
Categoras o grupos de vctimas
Clasificaremos en cuatro categoras, distinguindolas por colores:
Alta prioridad, color rojo: son las vctimas graves e inestables, pero potencialmente recuperables. Tienen prioridad absoluta en el tratamiento y en el traslado. Requieren cuidados inmediatos. Se incluyen las que padecen insuficiencia
respiratoria, shock, inconsciencia o determinadas situaciones de PCR. Esta ltima segn los recursos asistenciales disponibles, y si la PCR est relacionada
con hipotermia, electrocucin o inhalacin de humo.
Media prioridad, color amarillo: agrupa a las vctimas graves, pero estables,
que pueden esperar sin tratamiento (mximo 4 horas). Requieren cuidados intermedios o diferibles. Son traumatismos graves que no requieren inicialmente
medidas de resucitacin. Cuando se hayan resuelto los problemas del grupo
anterior recibirn la asistencia que precisen.
Baja prioridad, color verde: engloba a las vctimas leves y de tratamiento diferible. La asistencia puede demorarse, si as se requiere, ms de 6 horas. Requieren
cuidados menores. Presentan heridas leves que permiten la deambulacin.
Sin prioridad, color negro: son los fallecidos en el momento de la realizacin
del triaje, los que estn en situacin agnica irreversible o los que presentan lesiones traumticas incompatibles con la vida. Se deben de rescatar en ltimo
lugar. Requieren cuidados mnimos.
Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes (MRCC)
Destinado a la realizacin de una primera clasificacin (triaje) de los heridos de un
accidente con mltiples vctimas. Permite clasificar a una vctima en menos de un
minuto (30 segundos). El mtodo valora secuencialmente la Marcha, la
Respiracin, la Circulacin y la Consciencia (MRCC). Permite el uso de la maniobra frente-mentn.
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Algoritmo MRCC. Mtodo Rpido de Clasificacin de Catstrofes
Marcha autnoma?
Verde
No
Negro
No
No
Respira?
M. desobstruccin via area

Anormal
Dificultad
Muy rpido
Ruidoso
Rojo
Normal
Circulacin?
Pulso?
Anormal
Dbil y rpido
Piel fra y plida
Relleno capilar > 2 s
Hemorragia
Rojo
Normal
Sangra?
No
S
Hemostasia
Consciencia?
Normal
Anormal
Rojo
Amarillo
PLS /
Guedel
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15. Toxicologa
Jos M. Borrel Martnez, M. Jess Malo Burillo y Antonio Milln Soler
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

EN ATENCIN PRIMARIA
Telfono del Instituto Nacional de Toxicologa en Madrid (915 620 420).
La midriasis arreactiva no constituye un criterio de suspensin de la RCP, puede
deberse al txico.
Existen cuadros clnico-txicos caractersticos secundarios a intoxicaciones
agudas que nos orientarn al posible origen y tratamiento:
TIPO DE SNDROME
Colinrgico
Anticolinrgico
Simpaticomimtico
Opioide
Serotoninrgico
Tricclico
Saliclico
CLNICA PRINCIPAL
Miosis, bradicardia, diarrea,
diaforesis, sialorrea, secreciones,
lagrimeo, letargia.
Midriasis, hipertermia, exantema
cutnea, piel seca, delirio
y alucinaciones, taquicardia.
Midriasis, taquicardia, HTA,
hipertermia, convulsiones,
temblor, hiperreflexia.
Miosis, hipoventilacin, bradicardia,
hipotensin, coma.
Hiperreflexia, temblor, mioclonias,
rigidez, agitacin.
Midriasis, arritmias cardiacas,

agitacin, coma, hipotensin,
QT largo.
Sudoracin, tinnitus, agitacin o
letargia, alcalosis respiratoria inicial,
acidosis metablica tarda.
Actitud diagnstica
Anamnesis:
Nombre del txico y cantidad administrada.
Tiempo transcurrido desde su administracin.
Va de entrada del txico.
Antecedentes personales.
SUSTANCIAS ASOCIADAS
Organofosfarados, carbamatos,
pilocarpina, nicotina.
Antihistamnicos, tricclicos,
fenotiazinas, escopolamina, atropina.
Cocana, anfetaminas, efedrina,
teofilina, cafena.
Herona, morfina, codena,
metadona, fentanilo, oxicodona.
ISRS, otros antidepresivos, IMAO,
analgsicos, antiemticos, xtasis,
LSD, hierba de San Juan,
litio, ginseng.
Tricclicos.
Salicilatos.
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en Urgencias en
Exploracin fsica:
Valoracin de funcin cardiorrespiratoria (ABC).
Valoracin de constantes vitales.
Inspeccin general (color, aliento, lesiones externas, etc.).
Valoracin neurolgica (consciencia, pupilas, focalidad).
Valoracin del aparato digestivo.
Exploraciones complementarias
Glucemia.
ECG.
Recogida de muestras (sangre, orina, vmito, aspirado gstrico).
Tratamiento general
Medidas de soporte (mantener con vida al paciente):
Permeabilidad de la va area, ventilacin, perfusin, oxigenacin.
Soporte hemodinmico (hidratacin, evitar el shock), control de arritmias.
Valorar deterioro del nivel de consciencia.
Convulsiones.
Temperatura.
Control de la agitacin y del dolor.
Prevencin de la absorcin de txico (la mayora de las veces la absorcin
es por va oral, pero puede ser cutnea, respiratoria, conjuntival, parenteral, etc.):
Vaciado gstrico: mediante el vmito o por aspiracin y lavado. Ms eficaz en
las 4 horas siguientes a la ingestin, a veces til hasta las 24 horas. Se contraindica en las alteraciones del nivel de consciencia (si es necesario primero
intubacin orotraqueal), custicos, disolventes orgnicos, detergentes espumantes, convulsionantes, lesiones esofgicas, ciruga gastrointestinal reciente,
embarazo, y menores de 6 meses.
Vmito: indicado ante ingestas menores de 3 horas en las que no est indicado el carbn activado (p. ej.: litio y hierro). Jarabe de Ipecacuana: 30 ml en
200 ml agua, valorar repetir a los 20 minutos.
Lavado gstrico: a pesar de ser rpido y eficaz, actualmente est en desuso
por los inconvenientes que presenta (broncoaspiracin, dilucin del txico,
etc.). La tcnica consiste en introducir la sonda con el paciente en decbito
lateral izquierdo en Trendelemburg; aspirando todo el contenido posible, se
introducen fracciones de agua templada de unos 300 ml (la primera vez con
carbn activado) sin sobrepasar 5 litros. Al terminar, nueva dosis de carbn
activado si est indicado.
Carbn activado: mtodo de eleccin por su seguridad, eficacia y comodidad.
Dosis de 0,5-1 g/kg vo o por sonda nasogstrica. Se disuelve el contenido
de la presentacin con 200 ml de agua, y se puede repetir cada 4-6 horas.
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Toxicologa
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Indicado en la mayora de las intoxicaciones por txicos orgnicos, pero no

en intoxicaciones por alcohol, destilados del petrleo, custicos, hierro, insecticidas organofosforados y sales de litio. Valorar asociar laxante. En compuestos con recirculacin enteroheptica dosis repetidas cada 3 horas las primeras 24 horas.
Dilucin: la ingesta de 5 ml/kg de agua o leche slo est indicada en los primeros 5 minutos, en las intoxicaciones por custicos para paliar su efecto corrosivo. La leche tambin es quelante de fluoruros y cido oxlico.
Eliminacin del txico absorbido:
Contaminacin ocular: lavado inmediato con una solucin neutra durante 1520 minutos (agua o suero fisiolgico), valorando lesiones resultantes.
Contaminacin de la piel: retirar ropas, lavado con agua un mnimo de 15 minutos si est indicado.
Eliminacin pulmonar: sobre todo en disolventes y otros productos voltiles,
mediante administracin de oxigenoterapia a dosis altas.
Administracin de antdotos: hay antdotos especficos de algunas sustancias con resultado espectacular y a veces vital.
Desde la no derivacin hasta la derivacin medicalizada, vendr dada por:
Estado general y evolucin.
Txico, va de entrada y cantidad.
Intoxicacin voluntaria (derivacin a psiquiatra) o accidental.
Los casos que no se deriven deben ser controlados las primeras horas.
Intoxicaciones que producen midriasis
Cocana, anfetaminas, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, etc.
Intoxicaciones que producen miosis
Opiceos, organofosforados, tricloroetano, etc.
INTOXICACIN POR GASES

Clnica derivada de la hipoxia segn SatO2.
SatO2
ESTADIO
CLNICA
98-90%
Indiferencia
90-82%
Compensatorio
81-64%
Alteracin
< 64%
Crtico
Discreto aumento de la FC y FR. Visin

nocturna disminuida.
Compensacin fisiolgica. Cuidado en crnicos
y edades extremas.
Cefalea, ataxia, euforia, comportamiento inadecuado,
visin borrosa, confusin, cianosis.
Ataxia, apraxia y prdida de consciencia.
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MONXIDO DE CARBONO
Gas incoloro, inodoro y no irritante, y, por lo tanto, difcil de detectar su presencia. Posee un tiempo de latencia de pocos minutos desplazando al oxgeno de la hemoglobina. La sospecharemos ante pacientes con cuadros polimorfos (pseudogripales sin fiebre), y alteracin del nivel de consciencia en
lugares cerrados.
Fuente: quemadores, combustiones defectuosas, escapes de gas ciudad, incendios, escapes en vehculos a motor.
Clnica: cefalea, disnea, taquipnea, vrtigos, nuseas, vmitos, acfenos, debilidad, confusin, amnesia, coma, convulsiones, edema pulmonar, hipotensin,
color sonrosado (rojo cereza) de piel y mucosas.
La pulsioximetra no es valorable ante intoxicaciones por CO. Puede complicarse
con SCA, EAP y otros.
Tratamiento: retirar del ambiente y control de constantes con medidas de RCP
si son necesarias.
Oxigenoterapia precoz y continuada al 100% (mascarilla reservorio a un flujo
de 12-15 lt/min), incluso intubacin. Si fuera preciso el oxgeno hiperbrico
(casos graves), se deber dar en las primeras 6 horas (derivar a hospital til).
Durante la recuperacin puede aparecer hiperactividad y convulsiones.
Tratamiento sintomtico del edema cerebral (manitol, dexametasona) y de las
crisis convulsivas.
Derivacin hospitalaria, planteando la derivacin medicalizada. Control neurolgico posterior 1-2 semanas. En incendios se asocia a intoxicacin por cianuro.
DIXIDO DE CARBONO
Gas asfixiante, no intoxica.
Fuente: industrias de gasificacin, fermentacin de hidratos de carbono, bodegas, silos, graneros, etc.
Clnica: derivada de la falta de oxgeno en rganos vitales. Agitacin, somnolencia, hiperventilacin, cefaleas, nuseas, vmitos, colapso, coma, convulsiones,
muerte.
Tratamiento: extraccin del ambiente, asistencia respiratoria.
GASES COMBUSTIBLES
Metano, etano, propano, butano, gas natural.
No intoxican, producen asfixia al desplazar el oxgeno.
Clnica: anoxia, depresin del SNC, ataxia, coma.
Tratamiento: extraccin del ambiente, oxigenoterapia, broncodilatadores. RCP,
intubacin.
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GASES IRRITANTES
Derivados del azufre:
Fuentes: fosas spticas, pocilgas, cubas, cisternas de transporte (olor a huevos
podridos).
Clnica: anoxia tisular, cianosis, disminucin del nivel de consciencia, cefaleas,
vrtigos, agitacin, convulsiones, arritmias, coma.
Tratamiento: extraccin del ambiente, oxigenoterapia a altas concentraciones. Reanimacin respiratoria y tratamiento de soporte. Cuidado los rescatadores!
Derivados del cloro:
Fuentes: industria qumica, y de plsticos, purificacin del agua y su cloracin,
lejas y mezclas con salfumn, amoniaco y otros.
Clnica: irritacin de vas respiratorias, incluso distrs respiratorio, espasticidad
pulmonar, edema de pulmn hasta 48 horas despus.
Tratamiento: extraccin del ambiente, quitar ropa contaminada, lavado de piel
y mucosas, soporte ventilatorio, oxgeno humidificado, broncodilatadores y corticoides.
Derivados del nitrgeno:
Fuentes: silos y bodegas de barcos con cereales, soldaduras, incendio de material fotogrfico.
Clnica: se puede desarrollar hasta 24 horas tras la exposicin. Produce un
cuadro irritativo de vas areas y EAP no cardiognico. La bronquiolitis aparece
a las 2-5 semanas.
Tratamiento: sintomtico.
Derivados del arsnico:
Posee un tiempo de latencia de 2 a 24 horas.
Fuentes: origen industrial, como el refinado de metales, galvanizados, cidos,
semiconductores.
Clnica: cefalea, malestar, nuseas, vmitos, diarrea, hemlisis y sus complicaciones, EAP, aplasia medular, arritmias.
Tratamiento: sintomtico. Derivar.
CIDO CIANHDRICO
Gas incoloro con olor a almendras amargas.
Fuentes: escapes industriales, plsticos, raticidas, almendras amargas, cerezo,
laurel, plaguicidas, limpiadores de metales, incendios (lanas, nylon, seda, algodn,
papel, etc.).
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Clnica: excitacin, angustia, opresin torcica, taquipnea, arritmias, hipotensin,

cefalea, depresin respiratoria, convulsiones, coma.
Va inhalatoria: la muerte puede sobrevenir en 1 minuto.
Tratamiento: control de la va area con oxigenoterapia al 100% e intubacin si
es necesario.
Derivacin en ambulancia medicalizada. La hidroxicobalamina (Cyanokit) es el
antdoto de eleccin en el lugar del suceso.
En situacin de mltiples vctimas nos encontraremos con que los depsitos de
hidroxicobalamina son escasos, adems de no estar disponibles en todos los servicios de emergencia extrahospitalaria ni hospitalaria.
TXICOS VA DIGESTIVA
ALCOHOL METLICO
Posee un tiempo de latencia de entre 8 a 12 horas. Intoxicacin muy grave en la
que realizaremos todas las actitudes teraputicas.
Fuentes: vinos y licores adulterados. Alcohol de quemar.
Clnica: aparece entre 12-72 h tras la ingesta. Comienza por cefaleas, nuseas,
vmitos, dolor abdominal grave, alteracin en la visin, crisis convulsivas. Midriasis,
coma hipotnico o con contracturas musculares. Acidosis con hiperventilacin
secundaria.
Tratamiento: lavado gstrico hasta 2 horas despus de la ingesta. El carbn activado es ineficaz. Ingreso en UVI. Su antdoto es el fomepizol, y si no, el etanol al
100% (no disponibles en Atencin Primaria).
ETILENGLICOL
Posee un tiempo de latencia de entre 30 minutos y 6 horas.
Fuente: lquido anticongelante y disolventes.
Clnica: embriaguez, alteracin del nivel de consciencia hasta el coma, crisis convulsivas. Nuseas y vmitos. Acidosis metablica grave (igual que el metanol).
6-12 horas: predominio de signos neurolgicos.
12-24 horas: predominio de signos cardiorrespiratorios (taquicardia, taquipnea,
cianosis).
48 horas: insuficiencia renal con dolor lumbar.
Complicaciones: edema cerebral, hipocalcemia, arritmias cardiacas.
Tratamiento: ante su sola sospecha, iniciar el tratamiento. El carbn es ineficaz.
Ingreso en UVI. Lavado gstrico hasta 4 horas tras la ingesta.
Su antdoto es el fomepizol, y si no, el etanol al 100% (no disponibles en Atencin
Primaria). Tiamina y piridoxina im.
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TXICOS METAHEMOGLOBINIZANTES
Poseen un tiempo de latencia de entre 15 minutos y 8 horas.
Fuente: diversas sustancias que transforman la hemoglobina en metahemoglobina (impiden el transporte de oxgeno).
Merece especial mencin la metahemoglobinemia de causa alimentaria por ingesta de pur de verduras (zanahoria, borraja, acelga, judas) unas horas antes.
Nitritos, nitratos (espinacas y zanahorias, agua de pozo para biberones), cloratos,
anilinas, colorantes de medicamentos, nitrobenceno (colorantes), naftalina, sulfanilamida.
Clnica: cianosis achocolatada generalizada, disnea, convulsiones, color achocolatado, cefalea, astenia, coma, hemlisis, sndrome piramidal, hepatopata.
Tratamiento: lavado cutneo o evacuacin gstrica (segn va de entrada), oxgeno (escasa mejora).
Sus antdotos son el azul de metileno y el cido ascrbico. Derivacin hospitalaria obligada. Exanguinotransfusin.
DISOLVENTES
Derivados de los hidrocarburos.
Fuentes: disolventes de productos industriales y agrcolas, quitamanchas, disolventes de pinturas (aguarrs), colas y barnices.
Clnica: excitacin o depresin del SNC, anestesia, embriaguez, nuseas, vmitos. Irritacin cutneo-mucosa, hepatotoxicidad, excitabilidad miocrdica.
Complicaciones: neumonitis, fibrilacin ventricular, carcinognesis.
Tratamiento: contraindicada la evacuacin gstrica salvo ingesta de grandes cantidades, en la que previamente se aislar la va respiratoria, tratamiento adecuado
de la insuficiencia respiratoria (salbutamol, uso de corticoides en discusin). El
carbn activado es ineficaz. Derivacin.
CIANUROS
Fuentes: raticidas, almendras amargas, cerezo, laurel, plaguicidas, limpiadores
de metales.
Clnica: olor a almendras amargas, excitacin, angustia, opresin torcica, taquipnea, cefalea, depresin respiratoria, convulsiones, coma.
Va oral: el cianuro potsico puede matar en 22 minutos.
Tratamiento: lavado gstrico precoz, contraindicado jarabe de ipecacuana, oxigenoterapia al 100%, correccin de la acidosis, ingreso en UVI.
Sus antdotos son la hidroxicobalamina (Cyanokit), EDTA di cobalto (Kelocyanor),
tiosulfato sdico.
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INTOXICACIN POR CUSTICOS Y PRODUCTOS

DOMSTICOS
PRODUCTOS CUSTICOS
Fuentes: productos domsticos de limpieza, industriales, mdicos, agrcolas. Son
ms custicos los de pH inferior a 3 o superior a 11.
Va digestiva: las lesiones dependen de la extensin, profundidad, localizacin,
cantidad ingerida, pH, concentracin, presencia de alimentos. La clnica depende del grado de afectacin, desde lesin local a disnea, edema local, perforacin esofgica o gstrica.
Tratamiento: no hay que realizar evacuacin gstrica salvo con el paraquat (o se
vaca el estmago como sea o se muere), no dar ningn tipo de alimentacin, no
sondaje gstrico, no intentar neutralizar el producto, pero s diluirlo (actualmente
en controversia) si es en los primeros 10 minutos (con agua o leche fra a dosis
de 150-200 ml cada 3 min hasta 4 dosis) o si es sustancia slida; los corticoides
slo son tiles en el edema de glotis. Se debe realizar tratamiento sintomtico
con analgsicos (incluso morfina), antibiticos, antisecretores, soporte respiratorio, antiemticos. Derivar para valorar lesiones. Contraindicados los neutralizantes, el carbn activado, los emticos y el lavado orogstrico.
Los cidos (salfumn, agua oxigenada, agua fuerte, limpiametales, limpia inodoros, lquido de bateras, etc.) producen lesin gstrica, rpida y menos profunda. No son efectivos los corticoides.
Los lcalis (lejas, amoniaco, blanqueadores de ropa, desatascadores, limpiahornos, algunos detergentes a mquina, cal viva, cemento, sosa, etc.) producen
lesin esofgica, ms lenta y progresiva, y profunda. La dilucin se podr hacer
con agua albuminosa o con leche, salvo las excepciones que se indiquen, pero
sirve el agua sola. Tengamos en cuenta que la sosa custica precisa diluirse en
100 veces la dosis ingerida para bajar el pH de 14 a 13.
Los cidos lesionan ms el estmago, los lcalis el esfago.
Va ocular: lavado ocular 15-30 min, examen oftalmolgico, cura local.
Va cutnea: lavado 10-15 min, se tratan como quemaduras trmicas. Si hay
lesiones en dedos, separarlos y curarlos de forma individualizada, y profilaxis
antitetnica.
Va inhalatoria: por vapores (p. ej.: leja con amoniaco o salfumn).
INTOXICACIN POR PRODUCTOS DE LIMPIEZA

Dada la irritacin que producen estos productos qumicos, de no mencionarse explcitamente nos abstendremos de inducir el vmito o hacer lavado
gstrico. En caso de ser necesario el vaciado gstrico extremaremos las pre-
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cauciones con la va area. Como antiespumante utilizaremos los aceites vegetales o la dimeticona. La clasificacin y pautas que hacemos aqu son orientativas y ante la menor duda consultaremos al Servicio Mdico de Informacin
Toxicolgica.
Lavavajillas a mano: antiespumante (dimeticona), y si ha habido una ingesta
importante, vaciado gstrico mediante aspiracin continuada, reponiendo el
antiespumante. Protectores gstricos. En ingestas pequeas dilucin y tratamiento sintomtico. Si existe irritacin de la va area, tratamiento sintomtico. El carbn activado no es aconsejable. Control hidroelectroltico.
Detergentes para mquinas lavavajillas (polvo y lquido): suelen ser custicos. Dilucin con lquidos albuminosos y protectores de la mucosa gstrica.
Antiespumante. En ingestas masivas descartar lesiones custicas y control hidroelectroltico. Contraindicados el lavado orogstrico, el carbn activado, los
emticos y los neutralizantes.
Abrillantadores para mquinas lavavajillas: dimeticona, abundantes lquidos azucarados y carbn activado. Aspiracin gstrica con proteccin de
vas areas si fue masiva. Si son custicos aplicar su tratamiento especfico.
Jabones y detergentes (polvo y lquido) para ropa: no suelen ser custicos.
Tratamiento sintomtico de la clnica gastrointestinal o sistmica que producen.
Dimeticona, leche y, si fue masiva la ingesta, aspiracin del contenido gstrico
tras proteccin de la va area.
Limpiadores generales, antical para lavadoras y suavizantes: no suelen ser
custicos. Tratamiento sintomtico de la clnica gastrointestinal o sistmica que
producen. Dilucin en leche albuminosa y lavado gstrico con proteccin de va
area si fue masiva.
Ambientadores: dilucin en agua azucarada mejor que en leche. No es efectivo el carbn activado. Gastroprotectores. Si es necesario, lavado gstrico con
proteccin de va area.
Limpiaalfombras y limpiamicroondas: abundantes lquidos azucarados y
carbn activado. Gastroprotector.
Limpiacristales: son de rpida absorcin. Una pequea cantidad slo requiere
de dilucin con agua, agua albuminosa o leche. Una ingesta masiva requiere
vaciado gstrico por aspiracin simple. No debe de realizarse un lavado orogstrico. Los emticos estn contraindicados y el carbn activado es ineficaz.
Gastroprotectores. La depresin respiratoria y la hipotensin nos indican ingesta
masiva y habr que controlar la funcin cardiorrespiratoria (monitorizacin) y
analtica.
Limpiadores con cloro activo y limpiasuelos: antiespumante y lquidos azucarados. Gastroproteccin. Lavado gstrico con proteccin area en los abrillantadores para suelos de madera (parqu).
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Abrillantadores de muebles, limpiacalzados y limpiavitrocermicas: aceite

de parafina si lo hubiera, y si no, carbn activo y gastroprotector.
Lquidos quitamanchas y limpiametales: valorar si son custicos. Adems
de lo anterior, vigilar la funcin renal y heptica.
Requerirn hospitalizacin las intoxicaciones por desatascadores, limpiadores
para sanitarios, quitagrasas, custicos y algunos limpiametales, como el limpiaplata por inmersin, pues tambin es custico. En estos casos se garantizar la
adecuada oxigenacin y se trasladar con SG5%, metoclopramida iv y analgesia.
No se administrar nada por boca.
INTOXICACIN POR PRODUCTOS DE COSMTICA

Van a ser cuadros habitualmente en nios y leves, puesto que la gravedad va a
depender de la sustancia ingerida y la cantidad, que ser poca dado el mal sabor.
Va inhalatoria: en su caso slo habr que asegurar la adecuada ventilacin y tratamiento sintomtico.
ATXICOS
TOXICIDAD BAJA
Cremas y leches
corporales,
desodorantes sin
alcohol, pasta de
dientes, barras
de labios, maquillajes,
lpices y sombra
de ojos, crema de
proteccin solar
sin alcohol.
Jabones de tocador
(lquido o pastilla),
champ, gel de
bao, espuma
de afeitar.
TOXICIDAD
POR ALCOHOL
Colonias, locin
tras afeitarse,
desodorantes o
lociones capilares
con alcohol.
TOXICIDAD
SISTMICA
Quitaesmaltes,
talco, tintes para
el cabello, lquidos
para ondular el
cabello, desrizantes
de pelo.
A modo orientativo se incluyen pautas generales, pero lo habitual ser que no requieran tratamiento.
Bronceadores: tratamiento sintomtico y dilucin con lquidos azucarados.
Colonias, perfumes y desodorantes: la toxicidad viene dada por el alcohol etlico (ver Intoxicacin etlica).
Jabones y champs: antiespumante y dilucin.
Esmalte de uas, fijadores del cabello (laca): lquidos azucarados y protectores
gstricos.
Pintura de ojos y labios: dilucin.
Cremas y leches corporales: dilucin.
Sales de bao: sintomtico y protectores gstricos.
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Quitaesmalte (acetona): lquidos azucarados y protectores gstricos. No dar lcteos. Lavado gstrico y carbn activado si la ingesta fue importante.
Tintes del cabello: evacuacin gstrica, carbn activado y sintomtico.
Tnicos capilares: dilucin.
Maquillajes: sintomtico.
INSECTICIDAS, RODENTICIDAS Y HERBICIDAS

INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS
Poseen un tiempo de latencia de entre 30 y 60 minutos.
Sustancias: paration, malation, dimetoato, fention. Suelen ir asociados a hidrocarburos. Muy buena absorcin por todas las vas.
Fuentes: insecticidas, fumigadores, alimentos contaminados.
Clnica: cuadro colinrgico, tanto muscarnico (broncoespasmo, aumento de secreciones, diarrea, hipotermia, bradicardia, hipotensin, miosis, visin borrosa, nuseas
y vmitos) como nicotnico (ansiedad, ataxia, convulsiones, hiporreflexia, debilidad,
coma y muerte). Estimulacin y depresin del SNC con inhibicin del centro respiratorio, convulsiones y coma. Toxicidad directa sobre los diversos rganos.
Tratamiento: impedir la absorcin (descontaminacin del paciente) mediante lavado gstrico y carbn activado, actuar segn la va. Sintomtico, aunque el soporte ventilatorio suele ser necesario.
Su antdoto es la atropina (del cuadro muscarnico), 1 mg iv cada 5-10 minutos
hasta que aparezcan signos de atropinizacion (midriasis). En nios 0,05 mg/kg.
Tambin la pralidoxima como coadyuvante a la atropina, y siempre tras ella.
Existen antdotos especficos de algunas de las sustancias. Derivacin.
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
Sustancias: DDT, aldrn, lindano, toxafeno, heptacloro. Suelen ir asociados a hidrocarburos.
Fuentes: similares a los organofosforados.
Clnica: depende de la va de entrada, la cantidad y el producto. Va digestiva, simula una gastroenteritis aguda; va respiratoria, alteraciones en trquea y laringe.
Tras la afectacin local aparece el cuadro sistmico con afectacin neurolgica (agitacin, temblor, mioclonas), hiperexcitabilidad miocrdica (arritmias), coma y muerte.
Tratamiento: eliminar el txico lo ms rpidamente posible. Evacuante, lavado
gstrico, carbn activado (en discusin su utilidad por la rpida absorcin del txico). Sintomtico. La leche y los aceites aumentan su absorcin. No existen antdotos. En convulsiones diazepam 10 mg iv. El uso de atropina y adrenalina puede
desencadenar arritmias. Derivacin.
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INSECTICIDAS CARBAMATOS
Sustancias: carbaryl, aldicarb, baygon.
Clnica: similar a organofosforados, pero ms benigno.
Tratamiento: similar a organofosforados.
PIRETRINAS, INSECTICIDAS
Sustancias: derivados del crisantemo.
Fuentes: insecticidas en aerosol (matamoscas y matamosquitos).
Clnica: por inhalacin, reacciones alrgicas, irritacin, asma. Por ingestin depresin del SNC y/o convulsiones.
Tratamiento: descontaminacin, sintomtico.
ANTIPOLILLAS
Sustancias: naftalina y paradiclorobenceno (menos txico).
Fuentes: antipolillas de armarios y pastillas ambientadoras para el cuarto de bao
y la cisterna.
Clnica: irritacin y alteracin gastrointestinal. Agitacin, convulsiones, coma.
Hemlisis.
Tratamiento: lavado gstrico y carbn activado, protectores gstricos y antiemticos. Contraindicada la administracin de leche, grasas o aceite por aumentar la
absorcin de la naftalina. Hospitalizacin por posible metahemoglobinemia en ingesta importante de pastillas o bolas.
PARAQUAT
Sustancias: paraquat, diquat.
Fuentes: herbicida. Absorcin digestiva, cutnea escasa.
Clnica: toxicidad local cutneo-mucosa. Lesiones custicas digestivas.
Insuficiencia heptica y renal. Distress respiratorio. Fallo multiorgnico y muerte.
Complicaciones: perforacin o hemorragia digestiva. Pancreatitis.
Tratamiento: ante la mnima sospecha de ingestin es vital la actuacin precoz
y agresiva, realizando una evacuacin gstrica lo ms precoz posible, en menos
de 1 hora. Tierra de Fuller (compuesto coloidal de silicato de aluminio magnsico). Carbn activado. No usar oxigenoterapia salvo estricta necesidad.
Derivacin. Los corticoides no son tiles.
RODENTICIDAS
Sustancias: brodifacoum, bromodialone (superwarfarinas).
Fuentes: raticidas.
Clnica: nuseas y vmitos. Tras 36-48 horas, hemorragia (visible u oculta).
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Tratamiento: provocar la emesis, lavado gstrico, carbn activado y controlar el

tiempo de protrombina Los anticoagulantes tienen como antdoto la vitamina K
(10-20 mg vo o im, en hemorragias graves 20 mg iv a pasar con 250 ml SF en
1 hora.
INTOXICACIN POR MEDICAMENTOS

Haremos referencia a:
Paracetamol.
Salicilatos.
Analgsicos.
Barbitricos.
Carbamazepina.
Benzodiazepinas.
Tricclicos.
ISRS.
Teofilina.
Antibiticos.
Antidiabticos orales.
Metoclopramida-Cleboprida.
IMAO.
Neurolpticos.
Litio.
Digitlicos.
Antiarrtmicos.
Calcioantagonistas.
Beta-bloqueantes.
Beta-adrenrgicos.
Flor.
Anticonceptivos orales.
Dicumarnicos.
PARACETAMOL
Posee un tiempo de latencia de 24-36 horas.
Clnica: nuseas, vmitos, signos de afectacin heptica, dolor en hipocondrio
derecho.
Dosis txica: 7,5 g en adulto y 150 mg/kg en nios. La dosis letal es de 0,5 g/kg.
Complicaciones: insuficiencia heptica.
Tratamiento: evacuacin gstrica hasta 6 horas despus de la ingesta. Carbn
activado (no darlo si se va a dar la N-acetilcistena va oral). El jarabe de ipecacuana no est indicado. Purgante salino. Derivacin.
Su antdoto es la N-acetilcistena (Flumil antdoto). Ver ficha.
SALICILATOS
Poseen un tiempo de latencia de 30 minutos.
Clnica: alteraciones neurosensoriales, tinnitus, vrtigos, cefaleas, coma, delirio,
alteraciones de la audicin, nuseas, vmitos, deshidratacin, hipertermia, hiperventilacin, diaforesis.
Dosis txica: adulto > 10 g; nio > 0,150 g/kg. Con 150 mg/kg no se espera toxicidad, con 150-300 ser leve, con 300-500 grave y si supera los 500 mg/kg
potencialmente letal. Dosis letal en el adulto a partir de 20 g.
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Complicaciones: EAP no cardiognico, hemorragias, hiper o hipoglucemias,

mayor peligrosidad asociado a etanol y otros depresores del SNC.
Tratamiento: evacuacin gstrica (si > 500 mg/kg), incluso tarda, carbn activado (1. eleccin), sintomtico. Oxgeno si depresin respiratoria.
Tratamiento de la deshidratacin, SG5%. Correccin de la hipopotasemia.
Correccin de los trastornos del equilibrio cido-base, bicarbonato 1 M, 1 mEq/kg.
Depuracin extrarrenal y diuresis alcalina. Derivacin.
ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Dosis txicas: ibuprofeno > 3 g; diclofenaco > 1,5 g; cido mefenmico > 1,5 g;
naproxeno > 3 g; piroxicam > 600 mg.
Clnica: nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefaleas, nistagmus, acfenos, alteraciones de la consciencia, coma, hiper o hipotensin arterial, mioclonas, convulsiones, parada respiratoria. No tinnitus.
Tratamiento: evacuante gstrico, dilucin, sintomtico, gastroprotector. Lavado
gstrico y carbn activado. Con los de tipo rapidis, que se absorben en mucosa bucofarngea de manera inmediata, ya no se puede impedir la absorcin.
Sintomtico y gastroproteccin.
BARBITRICOS
Sustancias: fenobarbital (dosis letal 6 g), amobarbital, pentobarbital, tiopental,
etc.
Clnica: desde ligera depresin del SNC hasta coma arreflxico e hipotnico, incluso parada respiratoria. Hipotermia, hipotensin, shock.
Complicaciones: broncoaspiracin, convulsiones, rabdomiolisis, hipertona.
Tratamiento: lavado gstrico, incluso tardo.
Carbn activado a dosis repetidas. Mantenimiento de la funcin respiratoria, sintomtico y de soporte. Derivacin. Diuresis alcalina, depuracin extrarrenal en
casos graves.
CARBAMAZEPINA
Clnica: depresin del SNC con somnolencia, nistagmus, ataxia y coma. Nuseas
y vmitos. Midriasis, hipotensin, mioclonas, hiper o hipotermia. Alteraciones cardiovasculares.
Complicaciones: broncoaspiracin.
Tratamiento: lavado gstrico (hasta 6-8 horas post-ingesta) con administracin de carbn activado. Diuresis forzada alcalina. Tratamiento sintomtico.
Diazepam si convulsiones. No existe antdoto y la depuracin extrarrenal es intil. Derivacin.
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BENZODIAZEPINAS
Poseen un tiempo de latencia de 30 minutos. Se incluyen la zopiclona y el
zolpidem.
Clnica: depresin SNC, depresin respiratoria, hipotensin, colapso. En general
tienen un margen teraputico muy amplio, por lo que la mortalidad es baja. Las ms
graves son las debidas al midazolam y alprazolam o asociadas a otros depresores.
Complicaciones: broncoaspiracin.
Tratamiento: evacuacin gstrica, carbn activado y aspiracin a los 10 minutos
en dependencia del nivel de consciencia. Sintomtico. Mantenimiento de la funcin respiratoria. Derivacin. Su antdoto es el flumazenilo. Ver ficha.
ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS
Clnica: somnolencia con fases de agitacin, alucinaciones, convulsiones, coma.
Efectos anticolinrgicos como midriasis, retencin urinaria, sequedad, taquicardia,
temblor, disartria, hiperactividad psicomotriz. Arritmias a veces muy graves. La
duracin del QRS (> 0,16 s) implica riesgo elevado de arritmias ventriculares, si
> 0,10 s riesgo de crisis convulsivas.
Tratamiento: monitorizacin ECG, evacuacin gstrica, incluso lavado gstrico tardo
(12 horas), carbn activado (dosis repetidas en intoxicacin grave por amitriptilina).
Contraindicado el flumazenilo. Derivacin obligada. Si QRS > 0,10 s u onda R en
aVR > 3 mm, arritmias ventriculares o hipotensin arterial administrar bicarbonato
sdico 1M a dosis de 0,5-2 mEq/kg. Si persiste o aparece taquicardia ventricular,
lidocana. Si persiste o aparece bradicardia sintomtica o BAV 2. grado Mobitz
II usar isoproterenol o similar. Si crisis convulsivas, midazolam. Si hipertermia medios fsicos. La fisostigmina no est indicada actualmente, pues agrava la cardiotoxicidad.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)

Sustancias: fluoxetina, sertralina, venlafaxina, trazodona, bupropin, citalopram.
Clnica: taquicardia, escalofros, hipertermia, agitacin, ataxia, hiperreflexia, mioclonas, rigidez, diaforesis, diarrea, nuseas, vmitos, excitacin, convulsiones,
hipomana. Cuadros ms leves que en los tricclicos. Control ECG (QRS y QT principalmente).
Tratamiento: evacuacin gstrica en discusin, carbn activado, soluciones evacuantes, sintomtico.
ANTIDEPRESIVOS IMAO
Poseen un tiempo de latencia de hasta 12-18 horas.
Sustancias: fenelzina, nialamida, iproniazida, tranilcipromida. Dosis letal: ingesta
> 2 mg/kg.
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Clnica: por acumulacin de catecolaminas, taquicardia, crisis hipertensivas, hipotensin ortosttica grave. Alteraciones de la consciencia, alucinaciones, agitacin, convulsiones, hipertermia. Midriasis.
Tratamiento: vaciado gstrico hasta 4 horas despus de la ingesta. Sintomtico:
en crisis hipertensiva, nitroprusiato; en taquiarritmia ventricular, lidocana; en rigidez muscular, diazepam.
Asociaciones peligrosas: IMAO con tricclicos, con vasoconstrictores o con antihipertensivos.
NEUROLPTICOS
Sustancias: clorpromacina, flufenazina, haloperidol, tioridazina.
Clnica: depresin del SNC con confusin mental, letargia, disartria, coma.
Hipertona extrapiramidal. Hipotermia, a veces hipertermia. Sndrome anticolinrgico. Alteraciones cardiovasculares similares a los tricclicos.
Tratamiento: evacuacin gstrica incluso tarda (6-12 horas). Carbn activado,
catrticos. Derivacin obligada. Monitorizacin, recalentamiento lento; en convulsiones, diazepam; en arritmia, lidocana; en hipotensin, sueroterapia; en sndrome
anticolinrgico grave, fisostigmina, y ante cuadro extrapiramidal, biperideno.
LITIO
Posee un estrecho margen teraputico. No conviene asociarlo a diurticos de asa
y tiazdicos, IECA, ARA-II, depresores del SNC.
Clnica: primero vmitos y diarrea copiosa. Despus alteraciones neurolgicas
tipo coma, mioclonas, hipertona, disartria, temblores, convulsiones. Anuria, diabetes inspida, arritmias. Es ms frecuente la intoxicacin crnica que la aguda.
Tratamiento: evacuacin gstrica. Carbn activado es ineficaz. Derivacin, diuresis forzada, depuracin extrarrenal. Colestiramina.
DIGITLICOS
Diferenciar la intoxicacin aguda voluntaria de la intoxicacin crnica por sobredosificacin. Estrecho margen teraputico, sobre todo si existe insuficiencia renal asociada.
Clnica: vmitos, dolor abdominal, diarrea, obnubilacin, somnolencia, confusin,
alucinaciones, cefalea, astenia, mialgias, alteraciones visuales (objetos con halos
verdes o amarillos). Alteraciones cardiacas de todo tipo, ninguna arritmia es patognomnica de la intoxicacin digitlica, que puede dar alteraciones del automatismo y de la conduccin (bradicardias, taquicardias, BAV). Se considera intoxicacin digitlica cualquier arritmia nueva en un paciente digitalizado.
Tratamiento: carbn activado y lavado gstrico a los 10 minutos, la evacuacin
gstrica es intil a partir de la 1. hora tras la ingesta. Sintomtico, monitorizacin
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ECG; si bradicardia, atropina o marcapasos provisional (evitar isoproterenol); si

taquicardia supraventricular, verapamilo; si taquiarritmia ventricular, difenilhidantona o lidocana. La cardioversin elctrica slo si es estrictamente necesaria y
con bajas energas (25-50 julios), por el riesgo de asistolia. Existe antdoto, los anticuerpos antidigital (hospitalario). Derivacin.
ANTIARRTMICOS
Se trata de intoxicaciones poco frecuentes. Todo antiarrtmico es potencialmente
arritmognico.
Clnica: muy variada, segn el producto. Vigilar alteraciones del ritmo.
Tratamiento: evacuacin gstrica, carbn activado. Sintomtico: bradiarritmias
con marcapasos, hipotensin arterial con inotropos. No existe antdoto. Monitorizar
al menos 6 horas.
CALCIOANTAGONISTAS
Como antdotos tenemos el cloruro clcico (1 g iv), gluconato clcico y el glucagn. Controlar constantes, y bsicamente la TA.
BETA-BLOQUEANTES
Clnica: bradiarritmias y bloqueos, hipotensin, shock cardiognico, broncoespasmo, hipoglucemias, coma, convulsiones.
Tratamiento: lavado gstrico, carbn activado, evacuantes intestinales.
Sintomtico. Si bradicardias o bloqueos graves glucagn 5-10 mg (o viales) iv,
posteriormente perfusin de glucagn a 4 mg/h, si no es efectivo usar adrenalina
o marcapasos transitorio (la atropina es poco efectiva). Si existe disminucin de
la contractilidad usar inotropos y/o cloruro clcico. Si convulsiones midazolam.
Si broncoespasmo beta-adrenrgicos nebulizados.
BETA-ADRENRGICOS
Tratamiento evacuante, lavado gstrico, carbn activado y sintomtico.
TEOFILINA
Clnica: nuseas, vmitos, diarreas, hiperactividad, temblor, midriasis, taquicardias de difcil control por asociarse a hipopotasemias (adenosina, propranolol).
Toxicidad sobre el SNC con convulsiones.
Dosis txica: 10 mg/kg.
Tratamiento: vaciado gstrico y carbn activado a dosis sucesivas. En convulsiones, diazepam. Sintomtico. Derivacin.
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FLOR
Se usa como fluoruro sdico para prevenir la caries.
Clnica: nuseas, vmitos, dolor abdominal. Debilidad muscular, tetania, paro respiratorio.
Tratamiento: gluconato clcico, leche, calcio oral soluble y carbn activado. Si es
superior a 5 mg/kg, tras lavado gstrico y carbn activado, control hospitalario.
ANTIBITICOS
La toxicidad por ingesta aguda es rara. En grandes cantidades, carbn activado
y abundantes lquidos. Valorar el lavado gstrico.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
La dosis nica de grandes dosis carece de efectos txicos. Dilucin y eliminacin
si fuese preciso. Advertir a mujeres y nias que puede provocar hemorragia similar a la menstrual a los pocos das.
Glucosa hipertnica en perfusin iv, iniciando con 10-30 g y seguir en dependencia de los niveles de glucemia. Ver captulo de hipoglucemia.
DICUMARNICOS
El antdoto disponible es la fitomenadiona o vitamina K (Konakion). Ver captulo
de anticoagulacin oral.
METOCLOPRAMIDA-CLEBOPRIDA
El antdoto de las distonas es el biperideno (ver ficha).
INTOXICACIN POR DROGAS DE ABUSO

OPICEOS
Fuentes: herona, morfina.
Clnica: fase breve de excitacin.
Depresin del SNC, obnubilacin, somnolencia, coma, depresin respiratoria,
miosis.
Complicaciones: broncoaspiracin, EAP no cardiognico, parada respiratoria,
sepsis.
Tratamiento: mantenimiento de la funcin respiratoria. Si no mejora (oxgeno,
etc.), sospechar asociacin con benzodiazepinas, lo que requerir flumazenilo.
Preparar evacuacin.
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Su antdoto es la naloxona, va iv (ver ficha), y dada su corta vida existe peligro de

recada. Si la absorcin ha sido oral, se realiza lavado orogstrico (hasta 6 horas
tras ingesta), carbn activado y catrticos.
Sndrome de abstinencia: ver captulo correspondiente. Lo puede desencadenar
la naloxona.
COCANA
Fuentes: va nasal, iv, crack (fumada).
Clnica: efectos simpaticomimticos, como euforia, agitacin, logorrea, delirio,
taquicardia, hipertensin, temblores, hipertermia, sudoracin, convulsiones.
Midriasis. Hipoxia, acidosis, arritmias, insuficiencia cardiaca, SCA (pacientes jvenes con dolor torcico), colapso, muerte.
Se potencia con el alcohol.
Complicaciones: EAP, rabdomiolisis, insuficiencia renal.
Tratamiento: exclusivamente sintomtico. Medidas de reanimacin si precisa.
Contencin fsica y farmacolgica.
Crisis de ansiedad, agitacin o psicosis: benzodiazepinas, midazolam 0,2 mg/kg
im o 0,1 mg iv, diazepam 20-40 mg iv o lo que precise, tambin lorazepam o
similares sl; evitaremos los neurolpticos habituales.
Convulsiones: midazolam a las dosis vistas.
ACV: derivacin hospitalaria.
SCA: benzodiazepinas, nitroglicerina, evitar beta-bloqueantes.
HTA: benzodiazepinas, nitroglicerina, evitar labetalol.
Hipotensin arterial: cargas de suero fisiolgico e inotropos.
EAP: tratamiento habitual (ver captulo).
Arritmias: el especfico evitando los beta-bloqueantes; las supraventriculares
con benzodiazepinas y las ventriculares con lidocana y bicarbonato.
Hipertermia: benzodiazepinas y tcnicas de enfriamiento rpido con medios externos. Derivacin hospitalaria. Evitar neurolpticos.
Tener cuidado si han de conducir con el bajn, pues se les da de alta y se
duermen.
COMBI
Fuentes: herona ms cocana.
Clnica: no aparece la miosis tpica de la herona y nos puede despistar. Sospechar
en alteracin del estado mental, con depresin respiratoria aunque exista incluso
midriasis.
Tratamiento: probar la naloxona.
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CANNABIS-MARIHUANA-HACHS
Clnica: euforia, ansiedad, psicosis, cuadros psicticos. En nios palidez, estupor,
ataxia, temblor, inyeccin conjuntival. Lo normal son intoxicaciones leves, ms
ansiedad que otra cosa las primeras veces.
Tratamiento: sintomtico. Benzodiacepinas orales o iv.
ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO

Amplio grupo de sustancias de muy variable composicin con efectos estimulantes sobre el SNC. Muchas veces poliintoxicaciones, desconociendo la composicin. Anamnesis al entorno (fiestas, discotecas).
Sustancias: anfetaminas, drogas de diseo (metanfetamina o speed, MDA o
droga del amor, MDMA o xtasis, MDEA o Eva), anorexgenos, psicotnicos.
Vas: lo habitual es la oral, tambin inhalada, iv o fumada.
Clnica: variable, similar al producido por cocana, aunque suele ser de menor intensidad. Irritabilidad, alucinaciones, psicosis txica, hipertermia, midriasis, agitacin, HTA, convulsiones, taquipnea, sudoracin, coma.
Complicaciones: arritmias cardiacas (fibrilacin ventricular), hemorragias cerebrales, SCA.
Tratamiento: sintomtico, valorar derivacin. Si ingesta oral reciente provocar el
vmito, lavado gstrico y carbn activado.
Crisis de ansiedad, agitacin o psicosis: benzodiazepinas, midazolam 0,2
mg/kg im o 0,1 mg iv, diazepam 20-40 mg iv o lo que precise, tambin lorazepam o similares sl; en sntomas psicticos podemos utilizar los neurolpticos, p. ej.: haloperidol vo o im.
Convulsiones: midazolam a las dosis vistas, diazepam, fenitona, lidocana.
SCA: nitroglicerina, antiagregantes, evitar beta-bloqueantes.
HTA: nitroglicerina.
Hipotensin arterial: cargas de suero fisiolgico e inotropos.
Arritmias: en las ventriculares la lidocana es de eleccin; en las supraventriculares el verapamilo o diltiacem.
Reacciones extrapiramidales: haloperidol. Valorar la deshidratacin asociada.
MONGUIS
Son setas alucingenas del gnero Psilocybe, que se ingieren en tartas, pasteles,
revueltos, etc.
Clnica: provocan cuadros leves con alteraciones de la percepcin, alucinaciones,
ansiedad, confusin, agitacin, agresividad.
Tratamiento: en cuadros leves, ambiente tranquilo; si agitacin, diazepam oral o
iv; si psicosis, clorpromacina im.
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INTOXICACIN ETLICA
ALCOHOL ETLICO
Posee un tiempo de latencia de unos 30 minutos.
Clnica: alteraciones del comportamiento, embriaguez; desde hiperexcitabilidad
y euforia hasta depresin del SNC, con coma y depresin del sistema respiratorio
e incluso parada. A veces agitacin grave. Nuseas, vmitos, ataxia, disartria.
Segn dosis es potencialmente mortal.
Diagnstico diferencial: meningitis, hipotermia, hematoma subdural, alteraciones
metablicas, intoxicaciones por otras drogas depresoras del SNC, estupor postcrtico, encefalopata heptica o urmica, hipoglucemia, cetoacidosis diabtica.
Complicaciones: broncoaspiracin, hipotermia, acidosis metablica, arritmias.
Cuidado en nios. Valorar otros txicos asociados, por potenciarse.
Tratamiento: segn clnica y riesgo (constantes, Glasgow, etc.). Posicin lateral
de seguridad. Suero glucosado o glucosa hipertnica, vitamina B1 im (tiamina,
Benerva), pudindose aadir vitamina B6 iv (piridoxina, Benadon). Segn estado traslado al hospital.
El lavado gstrico y el carbn activado no son tiles. En agitacin o convulsiones
benzodiazepinas, dejar los neurolpticos como segunda opcin por riesgo de hipotensin y convulsiones.
En Glasgow de 8-12 observacin. Si es inferior a 8 precisar UVI.
El descenso de la alcoholemia se produce a un ritmo de 0,15-0,2 g/lt/h, si bien
el bebedor crnico lo metaboliza a 0,3-0,4 g/lt/h.
INTOXICACIN POR SETAS

Las hay indigestas, txicas e incluso normales. Una seta comestible puede resultar no comestible segn la preparacin (p. ej.: no cocida), cantidad ingerida, si
se ingiri cruda, etc.
Hay que tener siempre presente la posibilidad de intoxicacin por ms de un tipo
de setas, pues la aparicin de un cuadro precoz puede enmascarar o hacernos
olvidar los tardos.
Las setas alucingenas (monguis) se describen conjuntamente a las drogas de abuso.
SNDROMES DE APARICIN PRECOZ

En general benignos salvo patologa previa.
Sndrome colinrgico o muscarnico
Aparece en las 2 primeras horas postingesta. Lo provocan las Inocybes y
Clitocybes como la Bruja.
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Clnica: alteraciones digestivas intensas, sudoracin, hipersecreciones, bradicardia, hipotensin, sncopes, miosis, temblores.
Tratamiento: el tratamiento consiste en rehidratar mediante SF o SG5%, respetar el vmito. Atropina si la bradicardia o la clnica colinrgica es acusada.
Salbutamol para el broncoespasmo.
Sndrome atropnico
Aparece en las 3 primeras horas postingesta. Lo provocan la Amanita panterina
y muscaria. Esta ltima no desencadena sndrome muscarnico, pues paradjicamente lleva poca muscarina.
Clnica: nuseas y vmitos, midriasis, taquicardia, delirio atropnico.
Tratamiento: el tratamiento consiste en respetar vmitos, carbn activado, antiespasmdico no atropnico y diazepam si convulsiones.
Sndrome disentrico o gastrointestinal
Aparece en las 2 primeras horas postingesta. Lo provocan la Entoloma lividum,
Lactaria, Tricoloma, Boletus satanas.
Clnica: predominio de vmitos, dolor abdominal y clnica digestiva.
Tratamiento: el tratamiento es similar a los anteriores. Cede en 24-48 horas.
Sndrome coprnico o pseudo-antabs
A veces se manifiesta de forma tarda, incluso ms de 24 horas postingesta. Lo
provoca la Coprinus atramentarius.
Clnica: el cuadro aparece al tomar alcohol y es similar al producido con la
mezcla de alcohol y disulfiram.
Tratamiento: el tratamiento es sintomtico pues la descontaminacin gstrica
es ineficaz al absorberse rpidamente el alcohol.
SNDROMES DE APARICIN TARDA (peor pronstico).

Sndrome faloideo
Aparece a las 6-24 horas postingesta. Causado por las Amanita phalloides, verna
o virosa, Lepiota bruneoincarnata. Causa el 90% de las muertes por intoxicacin
por setas.
Clnica: gastroenteritis aguda con deshidratacin severa e incluso shock hipovolmico. Periodo de discreta mejora, tras el cual aparece hepatopata e insuficiencia renal severa.
Tratamiento: sonda nasogstrica con aspiracin continua, y administracin de
carbn activado y de purgantes, rehidratacin enrgica y rpida con SF o SG,
diuresis forzada y derivacin para control estricto de coagulacin, iones, gases y
funcin heptica. Adems penicilina G sdica 300.000 UI/kg/da, que bloquea la
entrada de toxinas en las clulas hepticas.
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Sndrome giromtrico
Aparece en las 6-12 horas postingesta. Causado por la Giromita esculenta (bonete). Es una toxina termolbil por lo que slo lo inducir si se ingiere cruda (desecada o hervida no es txica).
Clnica: gastroenteritis, alteraciones neurolgicas, vrtigo, cefalea, hepatitis, citlisis. Hemlisis, fracaso renal y heptico, shock, convulsiones, coma y muerte.
Tratamiento: si es precoz, lavado gstrico y carbn activado. Tratamiento sintomtico y de soporte con fluidos, glucosa, benzodiazepinas, si fuese preciso; y vitamina B6 iv a altas dosis.
OTROS CUADROS
Cortinarius orelanius: sndrome tardo que se inicia con vmitos y dolor abdominal, luego nefropata y hepatopata. Tratamiento sintomtico y derivacin.
Pie de rata: es comestible, pero laxante.
Colmenilla: slo provoca manifestaciones clnicas si se ingiere cruda.
VENENOS ANIMALES
VBORA
Clnica: signos locales, como dolor, equimosis, edema, necrosis local y signos
generales, como alteraciones digestivas, fiebre, edema, deshidratacin, colapso,
coagulacin intravascular, compresin local por el edema de rganos importantes.
Ms graves en nios, en cuello, cara, etc.
Clnicamente tenemos diferentes grados de gravedad:
Grado 0: slo marca los dientes.
Grado I: edema local.
Grado II: reaccin local intensa con algunas manifestaciones sistmicas leves.
Grado III: la afectacin local supera al miembro afecto, existen alteraciones sistmicas importantes.
Tratamiento: no tratar ms que las intoxicaciones reales. Inmovilizacin del
miembro, antispticos, antibiticos, vacunacin, analgsicos y sedantes, desbridamiento. El suero antiofdico se utiliza exclusivamente en medio hospitalario, y su empleo slo se justifica en intoxicacin sistmica grave o edema rpidamente progresivo. Antes de llegar al medio hospitalario se puede aplicar
vendaje suave o crioterapia. La incisin, cauterizacin o succin son ineficaces
y peligrosas. El sndrome compartimental precisar de fasciotoma (ver Sndrome
compartimental en captulo 14).
Limpieza y desinfeccin de la herida con agua y jabn, evitando agentes que coloreen innecesariamente la zona de la mordedura (povidona yodada o mercromina) y que puedan impedir el control de la evolucin posterior. Elevacin y ven-
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daje de la extremidad afecta con un vendaje compresivo tipo crep. Crioterapia

no directa sobre la piel. Revisin de la profilaxis antitetnica. Inicio del tratamiento
antibitico, de eleccin con amoxicilina-clavulnico (eritromicina si existe alergia).
S es necesario analgesia se evitar la administracin de aspirina, usando paracetamol o ibuprofeno. Si aparece una reaccin anafilctica, tratarla. Sedantes si
existe cuadro de ansiedad. Dieta absoluta. Derivacin hospitalaria.
Caractersticas, tipo y marcas de la denticin de las vboras
ABEJAS Y AVISPAS
Clnica: dolor, edema local, reaccin alrgica. Cuidado en picaduras mltiples y
localizaciones no habituales.
Tratamiento: en las abejas, retirar el aguijn. Tratamiento sintomtico con profilaxis antisptica y antitetnica. Calor local (toxinas termolbiles), antihistamnicos
vo o im y corticoides tpicos. Fro local.
ESCORPIN Y ALACRN
Clnica: intenso dolor, edema local y fiebre. Pueden producir hipersecrecin, alteraciones del ritmo cardiaco y de la coagulacin. Convulsiones, alteracin de la
consciencia.
Tratamiento: similar al de las abejas, pero aplicando fro local. Sintomtico, analgesia que en ocasiones exige combinaciones a altas dosis e incluso anestesia
local.
ESCOLOPENDRA
Clnica: local, muy dolorosa, reaccin general neurovegetativa.
Tratamiento: similar al anterior.
ARCNIDOS Y OTROS
Viuda negra: adems del tratamiento sintomtico puede ser preciso el diazepam
o el gluconato clcico.
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Tarntula: sintomtico, como en avispas.

Garrapata: extraccin cuidadosa (aceite, petrleo, calor, etc.), evitando que se
quede la cabeza adherida.
Orugas: antihistamnicos.
ANIMALES MARINOS
Medusas
Clnica: edema y prurito local muy intenso, con formacin posterior de vesculas. Puede aparecer sintomatologa general, vmitos y mareo.
Tratamiento: desprender los restos de tentculos si los hubiera. Usar amoniaco
o alcohol local, antiinflamatorios. En ocasiones, antihistamnicos o corticoides
sistmicos. Existen especies que pueden poner en peligro la vida del paciente.
Erizo de mar, araa de mar, raya, faneca
Clnica: gran dolor e inflamacin local. En el caso del erizo y la araa, las pas
que son frgiles se quedan clavadas.
Tratamiento: extraccin de las pas, en su caso, lavado con agua salada y desinfeccin. Al ser venenos termolbiles es til sumergir la parte afectada en agua
caliente (a 45 C). Analgesia, antihistamnicos y corticoides. Valorar antibioterapia.
INTOXICACIN POR PLANTAS Y BAYAS

Son cuadros leves o asintomticos que se presentan casi exclusivamente en
nios, con la excepcin de los provocados por ingesta de grandes cantidades
de bayas por desconocimiento. Fuera de esto se tratar siempre de pequeas
cantidades. La importancia de la intoxicacin depender del txico, especie ingerida, clima, cantidad ingerida, poca del ao, parte de la planta ingerida, forma
de preparacin, etc.
Clnica: dan diferentes tipos de cuadros:
Afectacin gastrointestinal: hiedra, acebo, murdago, nuez blanca, narciso, ricino, flor de Pascua, boj, aligustre, margarita, jacinto, etc.
Afectacin cardiovascular: adelfa, tejo, acnito, elboro blanco.
Afectacin del SNC: belladona, estramonio, cicuta, adormidera, hojas de tomatera, berenjena o patatera.
Intoxicacin etlica: el madroo ingerido en grandes cantidades por nios puede
provocar un cuadro similar.
Afectacin heptica: acedera, cardo ajonjero, etc.
Tratamiento: ante sintomatologa grave o potencialmente grave realizaremos vaciado y lavado gstrico, administrando carbn activado, tratamiento sintomtico
y derivacin hospitalaria. En el caso de la adormidera, si entraran en coma o bradipnea el antdoto es la naloxona.
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INTOXICACIONES AGUDAS POR METALES Y METALOIDES

Fuentes: agua, alimentos, pesticidas, utensilios, contacto industrial, pinturas, termmetros.
Clnica: nuseas, vmitos, sabor metlico, diarrea, colapso, deshidratacin, coma,
encefalopatas, neuropatas, neumonitis, citlisis, insuficiencia renal, insuficiencia
heptica.
Complicaciones: plomo: anemia y hemlisis. Mercurio: intoxicacin sistmica
por inhalacin.
Tratamiento: en general est indicado el lavado gstrico y el uso de evacuantes,
no as el carbn activado, que suele ser ineficaz. Derivacin hospitalaria.
Plomo: SG10% y derivacin para administrar BAL (dimercaprol) y EDTA (edetato clcico disdico).
Hierro: el antdoto es la desferroxamina.
Mercurio inorgnico: es un custico (proteccin gstrica), como antdoto el
BAL. La ingesta del mercurio de un termmetro no requiere tratamiento especfico.
Oro-cobre-arsnico: BAL o dimercaprol.
OTRAS INTOXICACIONES
Monedas, imperdibles: conducta expectante, las eliminar espontneamente.
Actuar para extraccin si hay clnica. Control radiolgico si fuera preciso.
Pilas de botn: igual que los anteriores, pero teniendo en cuenta que contienen
mercurio y otros metales y pueden descomponerse con accin custica del electrolito alcalino si estn deterioradas o abiertas.
Se eliminan en 24-72 horas. Valorar estado de vas areas. Realizar radiologa: si
est ubicada debajo del ploro, se eliminar en 7 das (alta a domicilio controlando
clnica gastrointestinal); si la pila est en el estmago, realizar seguimiento clnico
y radiolgico durante 48 horas; si la pila se localiza por encima del diafragma hay
que extraerla con urgencia.
Tinta de rotuladores y bolgrafos: hace falta mucha cantidad para provocar toxicidad. No requieren tratamiento, y ste sera la evacuacin gstrica.
No requieren tampoco tratamiento la tiza, velas, pasta dentfrica, cerillas (eliminar si son ms de 20), arcilla y muchos otros elementos habituales en nuestros domicilios.
ANTDOTOS
Relacin de los antdotos ms habituales en toxicologa. Muchos de ellos no estn
disponibles en los Centros de Salud.
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TXICO
CIDOS
CIDOS CORROSIVOS
LCALIS
ANTDOTO
LECHE ALBUMINOSA
HIDRXIDO ALUMNICO
LECHE ALBUMINOSA
CIDO ACTICO
ALCOHOL METLICO
ALCOHOL ETLICO
ALUMINIO
DESFEROXAMINA
GLUCOSA
ANTIFLICOS
CIDO FOLNICO
ARSNICO
BAL
ATROPINA-ANTICOLINRGICOS
FISOSTIGMINA
BARIO
SULFATO DE MAGNESIO
BENZODIAZEPINAS
FLUMAZENIL
BETA-ADRENRGICOS
PROPANOLOL
BETA-BLOQUEANTES
SALBUTAMOL
GLUCAGN
CALCIOANTAGONISTAS
CLORURO o GLUCONATO Ca
GLUCAGN
CARBAMATOS
ATROPINA
CIANUROS
HIDROXICOBALAMINA (B12)
EDETATO DICOBLTICO
COBRE
BAL
DICUMARNICOS
FITOMENADIONA (Vit. K)
DIGOXINA
ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA
ETILENGLICOL
ALCOHOL ETLICO
FLUORUROS
GLUCONATO CLCICO
GASOLINA
ACEITE DE OLIVA
HEPARINA
SULFATO DE PROTAMINA
HIERRO
DESFEROXAMINA
MERCURIO
BAL
METAHEMOGLOBINIZANTES
AZUL DE METILENO
METOCLOPRAMIDA
BIPERIDENO
MONXIDO DE CARBN
OXGENO
NITRITOS
AZUL DE METILENO
OPICEOS
NALOXONA
ORGANOFOSFORADOS
ATROPINA
OXIMAS (Obidoxima)
OXIMAS (Pralidoxima)
ORO
BAL
OXALATOS
GLUCONATO CALCICO
PARACETAMOL
N-ACETILCISTEINA
PETRLEO
ACEITE DE OLIVA
PLOMO
BAL + EDTA CALCIC
RODENTICIDAS
FITOMENADIONA (Vit K)
SETAS COLINRGICAS
ATROPINA
SETAS HEPATOTXICAS
PENICILINA G SODICA
TRICCLICOS
FISOSTIGMINA
LACTATO o BICARBONATO Na
ZINC
BAL
Leche y claras de huevo

5-30 ml vo
Leche y claras de huevo
Mitad vinagre mitad agua
8 g/10 ml y 50 ml 100%
Desferin 500 mg/5 ml
Glucosa 50% 10 ml
Lederfolin 3 mg/ml
Sulfactin 100 mg/amp.
Anticholium 2 mg/5 ml
Sulmetin simple 1,5 g/10 ml
Anexate (ver ficha)
Sumial 5 mg/5 ml
Ventoln 0,5 mg/ml
1 mg/ml
Varios
1 mg/ml
Ver ficha
Megamilbedoce 10 mg/5 ml
Kelocyanor 300 mg/20 ml
Konakion 10 mg/ml
Digitalis antidot 80 mg/vial
8 g/10 ml
Calcium Sandoz
3 ml/kg
Protamina Rovi 50 mg/5 ml
Desferin 500 mg/5 ml
50 y 100 mg/10 ml
Ver ficha
100%
50 y 100 mg/10 ml
Ver ficha
Ver ficha
Toxogonin 250 mg/ml
Contrathion 200 mg/vial
OCalcium Sandoz
Fluimucil antdoto (ver ficha)
3 ml/kg
Konakion 10 mg/ml
Ver ficha
Varios
Anticholium 2 mg/5 ml
Ver ficha
Sulfactin 100 mg/amp
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16. Lesiones por agentes ambientales

Enrique Capella Callaved, Nieves Doz Saura y Esteban Sanmartn Snchez
QUEMADURAS
Una quemadura es una lesin tisular producida por la transferencia de calor por
energa trmica, electricidad, radioactividad o por sustancias qumicas. La mayora son secundarias a altas temperaturas (escaldamiento, fuego, sol).
Adems de la lesin tisular, el cuerpo reacciona mediante una respuesta inflamatoria al dao en la piel, lo que puede comprometer aun ms la lesin al aumentar
la lesin.
Evaluacin inicial del paciente quemado
Valoraremos los siguientes parmetros:
Profundidad:
Primer grado: lesin en epidermis con enrojecimiento, edema y dolor.
Segundo grado:
Superficial: lesin en epidermis y parte de la dermis. Enrojecimiento y flictenas muy dolorosas.
Profunda: afecta toda la dermis con mayor palidez cutnea, resto igual.
Tercer grado: destruccin total del epitelio, aspecto desde nacarado a negruzco, con formacin de escaras (no duelen y dejan siempre cicatriz).
Extensin: de acuerdo al rea total corporal afectada (regla de los 9), segn se
trate de adultos o nios.
Edad: son ms graves en < 2 aos y en ancianos.
Lesin pulmonar: la inhalacin de humo ocurre en la mitad de los fallecidos
por quemaduras. Siempre asumir la existencia de una lesin por inhalacin en
pacientes expuestos a fuegos localizados en espacios cerrados. La inhalacin
implica posibles lesiones por calor, CO y txicos (ver Intoxicacin por gases,
captulo 15).
Consideraciones especiales: las quemaduras elctricas usualmente son ms
serias de lo que aparentan en la superficie de la piel.
Trauma asociado.
Enfermedades preexistentes: diabetes mellitus, enfermedad cardiaca, neumona, inmunosupresin, cncer.
Manejo del paciente quemado
La seguridad del equipo sanitario debe prevalecer antes que cualquier otra
actuacin.
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La muerte inmediata es por trauma asociado, compromiso de la va area o

inhalacin de humo.
Asistencia inicial:
Retire al sujeto de la fuente de la quemadura (en edificios en llamas es la prioridad absoluta sobre cualquier otro tratamiento).
Si est cubierto en llamas lo taparemos con una manta para apagarlo.
Aplicar el ABC si es necesario:
Compromiso de la va area: existencia de quemaduras faciales, por escaldadura, de los pelos de la nariz y pestaas, esputo carbonceo.
Compromiso circulatorio.
Exposicin total del paciente, retirando elementos no adheridos (ropas, joyas, etc.).
Oxgeno al 50% a 12 lt/min.
Monitorizacin cardiaca.
Si est inconsciente, traslado en posicin lateral de seguridad.
Analgesia.
Registrar: todos los datos de la evaluacin inicial.
Atencin posterior:
Buscar signos de quemadura de la va area.
Evaluacin continua de la quemadura.
Estimar profundidad de la quemadura.
Calcular el rea afectada (regla de los 9).
Clculo de la rehidratacin (frmula de Parkland): 4 ml (RL o SF) x kg de
peso x % superficie corporal total quemada (SCTQ). El 50% en las primeras
8 horas y el resto en las 16 h siguientes.
Cuidado especfico de la quemadura: debemos concentrarnos en la limitacin de la progresin de la profundidad y extensin de la misma.
Enfriar las lesiones con agua o SF 1 o 2 minutos (evitar provocar hipotermia
y shock).
Cubrir las zonas quemadas con apsitos estriles humedecidos.
No aplicar sustancias o soluciones oleosas.
No abrir las ampollas.
Si hay dedos quemados, separarlos con gasas hmedas.
Si presentan quemaduras en ojos, no abrirlos.
Quemaduras leves: se corresponden con quemaduras de primer o segundo
grado, limitadas en profundidad, extensin y localizacin.
Sumergir la zona afecta en agua fra lo ms rpido posible, nunca hielo por
las lesiones tisulares que pueden generar.
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Lesiones por agentes ambientales
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Antispticos (povidona yodada, clorhexidina, etc.).

No se debe ejercer presin sobre la herida, pues puede incrementar el dolor
en los tejidos y provocar hemorragias.
Si se presentan ampollas, stas no deben ser reventadas.
Las lesiones producidas por contacto con productos qumicos deben ser lavadas con abundante agua, a excepcin de las generadas por sustancias alcalinas, debido a que la reaccin puede acrecentar el problema.
En el caso de las quemaduras solares deben aplicarse compresas de agua
fra para disminuir las molestias y luego crema hidratante.
Clculo de la extensin de la quemadura (regla de los 9)
Para este clculo slo se incluyen las quemaduras de 2. y 3.er grado.
Para quemaduras irregulares o pequeas podemos utilizar la palma de la mano
del paciente como si fuera el 1%.
Lesiones que se benefician del tratamiento en un Centro de Atencin

para Quemaduras
Quemaduras de 2. y 3.er grado, 10% SCTQ, si la edad es < 10 o > 50 aos.
Quemaduras de 2. y 3.er grado, 20% SCTQ, a cualquier edad.
Quemaduras de cara, manos, pies, genitales, perin y sobre articulaciones mayores.
Quemaduras de 3.er grado, 5% SCTQ.
Tipos especiales de quemaduras:
Elctricas y por fulguracin.
Qumicas.
Lesin por inhalacin.
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Quemaduras circunferenciales de trax o extremidades.

Presencia de antecedentes mdicos importantes.
Presencia de otras lesiones significativas.
Localizacin ms grave de quemaduras

Implican derivacin hospitalaria.
Quemaduras qumicas
Son debidas a cidos o bases custicas, los cambios iniciales pueden ser mnimos aun cuando presente una lesin severa. Pueden contaminar y afectar a los
rescatadores y sanitarios mientras actan.
Producen alteraciones trmicas y qumicas dependiendo su gravedad del tiempo
de exposicin y de la concentracin. La pauta de actuacin ir dirigida a neutralizar los productos qumicos:
Proteccin de los intervinientes (guantes, casco, trajes, proteccin respiratoria, etc.).
Retirar toda la ropa al paciente y colocarla en bolsas plsticas, evitando nuevos
contactos.
Lavar la mayor parte de los qumicos con agua u otras sustancias (asegurarse
que no provoca una reaccin). Si el agente es seco, primero cepillar y luego
irrigar.
Retirar cualquier agente adherido a la piel con cualquier medio fsico adecuado.
Si existe afectacin ocular, irrigar precozmente los mismos con un mnimo de
1 litro por cada ojo.
Quemaduras elctricas
La extensin y la profundidad de la lesin causada por el calor dependen de
cunto tiempo estuvo el calor afectando la piel. El dao es generado por calor
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y por lesin elctrica sobre las funciones orgnicas. Ver captulo de

Electrocucin.
Sedoanalgesia en el paciente quemado
Las quemaduras provocan dolor que en ocasiones puede ser de gran intensidad;
deberemos ajustar el analgsico a la intensidad del dolor.
Recordar la posible depresin del sistema respiratorio secundaria a los analgsicos y sedantes. Ver fichas tcnicas correspondientes.
Analgsicos:
Metamizol: cpsulas de 575 mg cada 6-8 h. Vial de 2 g disuelto en 100 ml SF
a pasar lentamente.
Tramadol: ampolla de 100 mg diluida en 100 ml SG5% en perfusin a pasar en
20 minutos.
Morfina: ampolla de 10 mg a dosis de 2-3 mg iv repetible segn respuesta.
Meperidina: ampolla de 100 mg a dosis de 25-50 mg iv o im, repetible segn
respuesta.
Fentanilo: ampolla de 150 g con 3 ml a dosis de 50-100 g im o iv lento.
Sedantes:
Midazolam: ampollas de 15 mg y 5 mg a dosis de 0,05-0,15 mg/kg iv en bolo
lento.
Ketamina: vial de 500 mg en 10 ml a dosis de 4 ml im o 1-2 ml iv lento (no disponible en Atencin Primaria). Dadas sus propiedades es muy til en grandes
quemados, pues produce sedoanalgesia.
Haloperidol: ampolla de 5 mg a dosis de 5 mg iv.
PATOLOGA POR CALOR

En extrahospitalaria la sospecharemos ante todo paciente con alteracin del nivel
de consciencia y fiebre, sobre todo si ha estado expuesto a altas temperaturas.
El cuadro ms grave se denomina golpe de calor, y su pronstico (mortalidad)
depende de un reconocimiento precoz con un tratamiento inmediato.
Cuadros clnicos
Patologa menor:
Quemaduras solares.
Miliaria rubra.
Intertrigo por calor.
Edema por calor.
Agotamiento inespecfico por calor.
Patologa mayor:
Calambres por calor.
Insolacin.
Sncope por calor.
Agotamiento por calor.
Golpe de calor.
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Calambres por calor

Se produce una mayor prdida de sales que de agua.
Clnica: contracciones musculares dolorosas involuntarias en reposo tras el esfuerzo en personas expuestas al calor.
Criterios de derivacin hospitalaria: slo si sospechemos que son prdromos
de una patologa por calor ms grave.
Tratamiento: descanso en ambiente fresco con aporte de bebidas isotnicas.
Reposicin salina va intravenosa si precisa, en torno a 3.000 ml/24 horas.
Insolacin
Por exposicin prolongada de la cabeza a la radiacin solar con un aumento local
de la temperatura y afectacin cerebral.
Clnica: cefalea de inicio 6-12 horas tras la exposicin solar. Sndrome meningoencefaltico con fiebre y gran sudoracin.
Si coexiste con la afectacin de otro rgano (corazn, rin) plantearse el
diagnstico de golpe de calor.
Criterios de derivacin hospitalaria: derivacin hospitalaria ante la mnima complicacin.
Tratamiento: el objetivo es disminuir la temperatura a cifras normales por medios
como los que se describen en el golpe de calor. Sintomtico, junto con reposo
en ambiente fresco.
Sncope por calor
Secundario a deshidratacin, vasodilatacin cutnea y el ortostatismo prolongado.
Clnica: sntomas premonitorios (prdida gradual de visin, sudoracin, debilidad,
nuseas y palpitaciones), mareos, prdida de consciencia con cada al suelo y recuperacin en segundos o pocos minutos.
Tratamiento: reposo en ambiente fresco con hidratacin abundante.
Agotamiento o colapso por calor
Existe dficit de sales y agua por el sudor. Sndrome ms frecuente por calor,
sobre todo en ancianos con tratamiento diurtico y patologa cardiovascular.
Clnica: debilidad, nuseas, vrtigo, cefalea, anorexia y desvanecimientos a los
que sigue el colapso. Temperatura central menor a 40 C, conscientes, con piel
caliente y hmeda por el sudor. Hipoperfusin y deshidratacin, pero manteniendo
la sudoracin.
Criterios de derivacin hospitalaria: derivacin obligada.
Tratamiento: hidratacin va oral o parenteral (sueroterapia iv 4.000 ml/24 horas,
SG5% si predomina la prdida de lquido; SF si predomina la prdida de sales),
reposo en ambiente tranquilo y fresco, enfriamiento externo para reducir la temperatura corporal.
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Golpe de calor
Cuadro mortal o con graves secuelas que requiere tratamiento inmediato tras su
sospecha, secundario a un fracaso multiorgnico.
Aparece cuando la produccin de calor supera a su prdida o cuando los mecanismos de termorregulacin y sudoracin del organismo fracasan por completo.
Factores predisponentes:
Temperatura y humedad ambiental elevadas.
Ejercicio fsico excesivo.
Falta de aclimatacin.
Deplecin de agua y sales.
Fiebre e infecciones agudas (respiratorias).
Enfermedades gastrointestinales (diarrea, vmitos).
Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica).
Enfermedades respiratorias (EPOC).
Trastornos endocrinos (diabetes, obesidad, tirotoxicosis).
Lesiones medulares.
Alteraciones de la piel.
Psicopatas.
Edad (ancianos).
Sexo (mujeres).
Falta de educacin sanitaria (exposicin al calor).
Frmacos.
Fatiga y falta de sueo.
Alcoholismo agudo y crnico.
Formas de presentacin:
Golpe de calor clsico o pasivo: en individuos que no logran perder suficiente
calor cuando la temperatura ambiental es alta.
Coincide con una ola de calor.
Golpe de calor por ejercicio o activo: en individuos que generan ms calor que
su cuerpo puede eliminar al medio.
Clnica: rpida aparicin, a veces con prdromos como cefalea, nuseas, vmitos, debilidad, astenia, confusin, somnolencia, estupor, desorientacin o agitacin psicomotriz.
Alteraciones de todos los sistemas orgnicos.
Temperatura corporal central superior a 40 C.
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Consciencia alterada, cefaleas, mareos, confusin, estupor y coma, sndrome

confusional agudo con desorientacin, agresividad y alucinaciones, incoordinacin y convulsiones.
La piel puede estar sudorosa o seca, pero siempre caliente.
Hipotensin por hipovolemia y vasodilatacin cutnea, taquicardia, colapso circulatorio, infarto de miocardio.
Hipoxia, cianosis.
Manifestaciones hemorrgicas internas o externas.
Vmitos y diarreas. Pancreatitis. Hepatitis. Insuficiencia renal.
Diagnstico: por historia y clnica. Presencia de alteraciones del nivel de consciencia, hipertermia y anhidrosis.
Diagnstico diferencial: con otras enfermedades que cursen con fiebre y alteraciones a nivel del SNC.
Criterios de derivacin hospitalaria: urgente en ambulancia medicalizada.
Tratamiento: situacin crtica que no se soluciona fcilmente fuera del hospital.
El tratamiento se iniciar inmediatamente tras la sospecha del cuadro para evitar
secuelas o la muerte. Intentar bajar la temperatura con cualquier medio hasta llegar
a una temperatura de 39 C, momento en que el enfriamiento debe interrumpirse.
No responde a los frmacos antitrmicos habituales. Paciente a la sombra, proteger la va area, hidratacin, enfriar abanicndolo, mojndole el cuerpo con agua
o alcohol, sumergindolo en agua fra, bolsas de hielo en troncos vasculares.
Tratamiento mdico general del paciente en coma, va venosa (SF o RL) hasta
que el paciente recupere tensin y diuresis.
Monitorizacin y mantenimiento de las constantes vitales.
DESHIDRATACIN AGUDA
Alteracin metablica aguda secundaria a un balance hidroelectroltico negativo
del espacio extracelular; se objetiva por una prdida de peso, asociado a un compromiso ms o menos grave de las principales funciones orgnicas.
Nos referiremos principalmente a la prdida prcticamente slo de agua con hipernatremia secundaria.
Etiologa
Origen digestivo (ms frecuente).
Sudoracin excesiva.
Quemaduras.
Fase polirica de la insuficiencia renal.
Exceso de diurticos.
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Clnica y clasificacin
PESO
PLIEGUE
MUCOSAS
OJOS
SENSORIO
PIEL
LEVE
< 5%
NEGATIVO
HUMEDAS y PASTOSAS
NORMAL
ALERTA AGITADO
MODERADA
510%
POSITIVO < 2 s
SECAS
HUNDIDOS
IRRITABLE
Sediento
FRA
Miembros moteados
RELLENO CAPILAR
PULSO
RESPIRACIN
TENSIN ARTERIAL
FRA
Miembros con
ligeras manchas
<2s
NORMAL
NORMAL
NORMAL
2-4 s
TAQUICARDIA DBIL
PROFUNDA
NORMAL - BAJA
DIURESIS
LGRIMAS
FONTANELA NIOS
NORMAL
NORMAL
NORMAL
DISMINUIDA
AUSENTES
DEPRIMIDA
GRAVE
> 10%
POSITIVO > 2 s
MUY SECAS
MUY DEPRIMIDOS
SOMNOLIENTO COMA
FRA
Miembros y tronco
moteados
>4s
DBIL NO SE PALPA
PROFUNDA - RPIDA
Sistlica < 70 mmHg
NO DETECTABLE
ANURIA - OLIGURIA
AUSENTES
MUY DEPRIMIDA
Tratamiento
El objetivo es la reposicin del dficit de volumen mediante soluciones de agua y
electrolitos, as como la actuacin etiolgica.
Rehidratacin oral: paciente consciente, sin signos de deshidratacin severos.
Uso de soluciones isotnicas como Sueroral o limonada alcalina previamente
refrigerados y mediante ingesta a sorbos.
Rehidratacin intravenosa: si intolerancia oral y/o presenta signos moderadoseveros de deshidratacin, utilizaremos SF o RL. Requiere de derivacin hospitalaria para estabilizacin y control metablico.
Especial precaucin con nios y ancianos. En shock, ver captulo especfico.
HIPOTERMIA
Descenso de la temperatura central corporal menor a 35 C. Los termmetros
tradicionales disponibles en Atencin Primaria no son vlidos para medir la temperatura central y, por tanto, la hipotermia. Nuestra sospecha y la clnica presente
nos servirn para valorar el cuadro. Se precisa de sondas esofgicas (ms fiables), rectales o timpnicas para medir la temperatura central en una hipotermia.
La hipotermia disminuye progresivamente las funciones vitales (consciencia, cardiaca, respiratoria) paralelamente a la disminucin de la temperatura central corporal, lo que protege el cerebro, existiendo casos de supervivencia con recuperacin ad integrum en vctimas de hipotermia severa que presentaban un paro cardiaco
por asistolia que ha superado las 4 horas de evolucin. La temperatura de 13,7 C
corresponde a la temperatura corporal central ms baja registrada y reversible y la
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de 9 C a la hipotermia inducida. Por eso, descartando lesiones traumticas mortales, se dice que nadie est muerto hasta que est caliente y muerto.
Clasificacin, tratamiento y derivacin (Comisin Mdica de la
CISA-ICAR)
Es la clasificacin ms prctica en nuestro medio al carecer de medicin para la
temperatura central, tras descartar lesiones letales. El objetivo principal del tratamiento no es el recalentamiento inmediato activo, sino la prevencin de una cada
posterior de la temperatura central (fenmeno after drop).
Grado I (35-32 C), consciencia clara con temblor: el paciente que tiembla
es capaz de generar calor, puede recuperarse por s mismo de la hipotermia.
Protegindolo del ambiente frio, cambiando las ropas hmedas por secas, aislndolo trmicamente y administrando bebidas calientes. Si no est lesionado
no debe ser trasladado al hospital.
Grado II (32-28 C), consciencia daada sin temblor: ante una vctima con
disminucin de consciencia es necesario un manejo cuidadoso para prevenir el
desencadenamiento de arritmias letales, especialmente a partir de los 28 C,
cualquier movimiento brusco podr desencadenar arritmias.
Tratamiento similar al grado I, valorando posibilidad de ingestin de bebidas
dulces y calientes, segn consciencia. Valorar bolsas de agua caliente sobre
las reas troncales (cuello, axilas, ingles), evitando el contacto directo sobre
la piel para prevenir las posibles quemaduras. Derivacin hospitalaria medicalizada.
Grado III (28-24 C), inconsciencia con mantenimiento de la respiracin:
para diferenciarla del grado II es necesaria la toma de temperatura central.
Manejo cuidadoso para prevenir arritmias letales, aislamiento trmico, difcil colocar una va venosa perifrica (no perder tiempo). La intubacin est en discusin, mxime cuando la vctima mantiene reflejos de proteccin; se realizar en
dependencia de las posibilidades y experiencia del reanimador, valorando el
riesgo de provocar una fibrilacin ventricular. Valorar el riesgo posterior de prdida de calor durante el tratamiento y transporte y la necesidad de iniciar el recalentamiento activo sobre las reas troncales.
La monitorizacin ECG deber realizarse lo antes posible (si la piel est extremadamente fra, los electrodos clsicos adhesivos pueden no servir para obtener un ECG fiable, en estos casos se recomienda utilizar agujas insertadas en
la piel como electrodos alternativos). Derivacin urgente a un hospital con Unidad
de Medicina Intensiva y posibilidades de recalentamiento activo.
Grado IV ( 24-13,7 C), estado de muerte aparente, hipotermia reversible:
sin signos vitales pero con trax y abdomen compresibles. Ante su sospecha,
iniciar la RCP (incluyendo intubacin y ventilacin, preferentemente con O2 caliente y humidificado), tan pronto como su continuidad est garantizada, espe-
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cialmente en presencia de asistolia o fibrilacin ventricular. Prevenir un posterior

enfriamiento para evitar que el retorno a la circulacin central de la sangre cutnea fra disminuya la temperatura central por debajo de los lmites reversibles.
En discusin el inicio de recalentamiento extrahospitalario, y ms si disponemos
de transporte urgente hospitalario medicalizado. La administracin de frmacos
y fluidos intravenosos parecen ser intiles (no existe respuesta). La desfibrilacin por debajo de una temperatura central de 28 C se considera ineficaz. Por
tanto, en presencia de fibrilacin ventricular, tras un solo intento a 360 J, no se
debera seguir insistiendo hasta que se haya alcanzado una temperatura central en torno a los 28-30 C.
Grado V (< 13,7 C- < 9 C); muerte por hipotermia severa, hipotermia irreversible: sin signos vitales con trax y abdomen no compresibles (rgidos).
Asistolia. En caso de duda si se trata de un grado IV o V, tratarla como un grado
IV y derivar a hospital donde se realiza una potasemia (si < 12 mmol/l grado IV,
si > 12 mmol/l grado V).
Onda J de Osborn.
En hipotermias < 28 C
CONGELACIONES
Lesiones locales por la accin del fro sobre los tejidos con afectacin de la microcirculacin de la zona; pueden asociarse a hipotermia. Est favorecido por el
viento y la humedad, los hbitos txicos (alcohol, tabaco), la inmovilidad, el agotamiento, la deshidratacin y las enfermedades crnicas.
Rara vez la vamos a ver en Atencin Primaria.
Clnica y clasificacin
Entumecimiento, prdida de sensibilidad y ocasionalmente dolor junto a una palidez en la zona afectada.
LESIN
CONGELACIN
SUPERFICIAL
PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO
CLNICA
EVOLUCIN
Palidez. Enrojecimiento postcalentamiento.

Ligera coloracin morada. Hinchazn.
Sensibilidad reducida
Enrojecimiento. Coloracin morada
persistente. Ampollas blanco-amarillas.
Sensibilidad reducida o mnima.
Completa restitucin con

porcentaje mnimo de secuelas.
Escaras negras (necrosis),
completa restitucin.
Posibles secuelas.
Hipersensibilidad al fro.
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LESIN
CONGELACIN
PROFUNDA
SEGUNDO GRADO
CLNICA
EVOLUCIN
Palidez, despus coloracin morada

importante. Ampollas amarillo-rojizas.
Anestesia. Se palpan los pulsos perifricos.
TERCER GRADO
Palidez, despus coloracin morada

importante. Hinchazn +++. Extremidad
gris-azulada, despus necrosis
profunda. Anestesia total.
Necrosis (tejido muerto) limitada

a la piel y tejidos de debajo.
Curacin entre las 4 y 6
semanas con secuelas.
Necrosis con afectacin del
hueso. Amputacin. Secuelas
inevitables.
Tratamiento
Debe iniciarse desde el mismo momento de la congelacin. Iniciar el recalentamiento (si no existe riesgo de recongelacin), luchar contra los espasmos
vasculares, la hemoconcentracin, los fenmenos trombticos y prevenir la inflamacin y la infeccin.
Proteger de las condiciones ambientales, prevenir la hipotermia o un mayor enfriamiento, manteniendo una buena hidratacin con bebidas calientes.
Evitar nuevos traumatismos (friegas de nieve, uso de la zona congelada, calor
directo, etc.).
Curas estriles con vendaje no compresivo en las zonas afectadas y postura
antiedema, como elevar la extremidad.
Si aparecen ampollas no perforarlas, salvo signos de infeccin o garanta de
asepsia que evite su infeccin.
Tratamiento mdico con aspirina (125-250 mg) como antiagregante plaquetario,
buflomedilo Loftn (hasta 800 mg/da) como vasodilatador.
Como analgsico y antiinflamatorio es til el ibuprofeno (400-800 mg/da).
Asociar proteccin gstrica.
Valorar heparinizacin con enoxaparina subcutnea a dosis de 1 mg/kg de peso
cada 12 horas.
Tratamiento antibitico en presencia de signos de infeccin.
Analgesia segn pautas habituales.
AHOGAMIENTO Y CASI AHOGAMIENTO

Proceso que produce un impedimento respiratorio primario por inmersin o sumersin en un medio lquido. Puede ser hmedo o seco, en dependencia si
ha broncoaspirado agua o no lo ha hecho. Recordar que el ahogado es un paciente politraumatizado (protocolo del paciente politraumatizado).
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La principal alteracin es la hipoxia. El pronstico depende de la cantidad de agua

ingerida, duracin, edad y temperatura del agua. Existen casos publicados de recuperacin total tras tiempos de ahogamiento en aguas fras superiores a la hora
de duracin debido a la hipotermia generada. Por lo tanto, en ahogados en aguas
fras seremos ms agresivos con las maniobras de RCP.
Tratamiento
Prioridades del tratamiento inmediato:
Llegar a la vctima lo antes posible.
Retirada del medio acutico (paciente politraumatizado).
Tratar la parada cardiorrespiratoria: soporte vital bsico y avanzado.
Tratar la hipoxemia: normalizacin de la relacin ventilacin-perfusin.
Control hemodinmico.
Tratar la hipotermia.
La maniobra de Heimlich como medio de eliminar el agua aspirada no est indicada, por ineficaz.
ELECTROCUCIN
Lesin secundaria al paso de corriente de bajo voltaje (110-220 voltios) o de alto
voltaje (> 1.000 voltios) a travs del cuerpo. Puede provocar lesiones por los
efectos directos de la corriente en el organismo y por la transformacin de la
energa elctrica en energa trmica al atravesar los tejidos.
Factores de gravedad
rea de contacto.
Duracin del contacto: a mayor duracin ms gravedad.
Mecanismo de contacto.
Grado de afectacin sistmica.
Intensidad, potencia y duracin de la corriente.
Resistencia de los tejidos al paso de la corriente.
Tipo de corriente: alterna o continua, siendo la alterna ms peligrosa, ya que
aumenta la posibilidad de fibrilacin ventricular. La corriente alterna suele ser la
usada en el mbito domstico e industrial.
Trayectoria de paso.
Clnica
Cardiovasculares: dolor precordial, arritmias, alteraciones del ST. Shock, hipotensin por hipovolemia, hipertensin por descarga de catecolaminas endgenas. Muerte sbita por fibrilacin ventricular (con corriente alterna), o asistolia
(con corriente continua).
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Respiratorias: parada respiratoria por afectacin del centro respiratorio o por tetania de los msculos respiratorios, contusin pulmonar, neumona por aspiracin.
Neurolgicas: alteracin del nivel de consciencia, agitacin, convulsiones.
Alteraciones motoras, edema cerebral, amnesia transitoria tras el accidente.
Msculo-esquelticas: luxaciones, fracturas, sndrome compartimental, rabdomiolisis.
Quemaduras.
Otras: oculares, renales, auditivas, digestivas.
Tratamiento
Inicialmente valoraremos la afectacin respiratoria, cardiaca y neurolgica, recordando que nos enfrentamos a un paciente politraumatizado en el que, dado el
agente etiolgico, la seguridad del equipo de rescate tiene prioridad sobre una
actuacin sanitaria inmediata.
Actuacin inmediata en el lugar del accidente:
Garantizar seguridad del equipo de rescate:
Baja tensin: desconectar la red y separar a la vctima con material aislante.
Alta tensin: desconectar la red, evitar contacto, eliminar conductores de corrientes prximos y evitar arcos de corriente elctrica.
Desfibrilacin precoz:
La FV es la primera causa de muerte.
SVB con proteccin de la columna cervical:
Recodar posibles traumatismos por arrojar la corriente lejos a la vctima.
Importancia de muerte por paro exclusivamente respiratorio: central o perifrico por contracturas.
Monitorizacin de constantes vitales, arritmias y SVA si es necesario.
Proteccin de las heridas e inmovilizacin de fracturas y luxaciones.
Derivacin urgente hospitalaria, medicalizada ante la mnima sospecha.
FULGURACIN
Lesin producida por rayo que puede causar la muerte por parada cardiorrespiratoria (asistolia o fibrilacin ventricular con hipoxia asociada). El rayo es una corriente
elctrica directa y continua, de altsimo voltaje (entre un milln y 200 millones de voltios) y de muy corta duracin (entre 1 y 100 milisegundos), por lo que la cantidad
de descarga a la vctima puede ser menor que el choque elctrico de alto voltaje.
Puede provocar lesiones directas por el alto voltaje, por rebote, por onda expansiva, por contraccin muscular y por produccin de calor. Recordar que nos hallamos ante un paciente politraumatizado (aplicar el protocolo).
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La parada respiratoria puede ser larga debido a la parlisis del centro respiratorio
medular y sta ser la causa de la parada cardiaca. En muchas ocasiones la asistolia revierte sola por el automatismo propio del msculo cardiaco, pero no as
con la parada respiratoria, que requerir un soporte ventilatorio adecuado para
evitar que el miocardio se vuelva a parar por hipoxia.
Clnica
Arritmias: que pueden ser letales (asistolia y fibrilacin ventricular).
Insuficiencia respiratoria aguda: secundaria a parada respiratoria.
Alteraciones neurolgicas: habitualmente temporales, como la confusin mental,
amnesia, prdida de conocimiento, convulsiones, ceguera, sordera, parlisis.
Quemaduras: lineales o puntuales (en helecho).
Traumticas: de todo tipo.
Tratamiento
Si existen varias vctimas, la regla del triaje es resucitar primero al aparentemente
muerto. El apoyo ventilatorio es lo que ms frecuentemente necesitan, ya que la
muerte se producir probablemente por hipoxia y arritmias secundarias.
Aplicar el protocolo del paciente politraumatizado.
Evaluar la actividad cardiopulmonar y el inicio de maniobras de SVB y SVA, incluyendo el empleo de DESA por los primeros intervinientes.
Monitorizacin de arritmias y constantes vitales.
La evaluacin neurolgica es importante: pupilas dilatadas o arreactivas nunca
deben ser valoradas como mal pronstico o criterio de muerte clnica.
Prevencin de la rabdomiolisis.
Las lesiones externas no predicen la importancia de las lesiones internas.
Tendremos en cuenta que las maniobras de resucitacin deben ser ms prolongadas de lo habitual.
A diferencia de una vctima por electrocucin, a una vctima por rayo se le puede
tocar inmediatamente despus de la descarga.
Todas las vctimas deben ser transportadas al hospital en transporte medicalizado, aunque parezca que estn bien; secuelas serias, como arritmias cardiacas
o convulsiones, pueden tardar varias horas en aparecer.
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17. Enfermedades infecciosas

Natividad Gavn Anglada, Antonio Milln Soler y Esteban Sanmartn Snchez
FIEBRE
La fiebre es un sntoma que acompaa a multitud de procesos patolgicos. Es
junto al dolor y la patologa traumtica el principal motivo de acudir a urgencias
en Atencin Primaria.
Un cuadro febril bien tolerado no precisara tratamiento farmacolgico inmediato.
Como sntoma slo ser preocupante en caso de convulsiones, golpe de calor,
hipertermia maligna, insuficiencia cardiaca, deplecin hidrosalina, alteraciones del
SNC o asociado a otras patologas crnicas.
Su tratamiento ir paralelo al del proceso causal, y aqu nos centraremos en la
fiebre como sntoma.
El antitrmico de primera eleccin es el paracetamol.
La dosis habitual es de 500 mg-1 g cada 4-6 horas, siendo conveniente en fiebre
elevada iniciar el tratamiento con 1 g. En nios usaremos 10-15 mg/kg/4-6 h, pudiendo incrementar la primera dosis en cuadro de fiebre alta para conseguir una
disminucin efectiva.
Usar la va rectal si existe intolerancia a la oral.
Otras opciones vlidas si se asocia inflamacin son:
Ibuprofeno a dosis de 400-600 mg/4-6 h. En pediatra 5-10 mg/kg/4-6 h vo.
AAS: la dosis habitual es de 500 mg/4-8 h en adultos.
En menores de 16 aos se desaconseja en cuadros febriles vricos o no filiados,
por la posibilidad de inducir sndrome de Reye.
En los casos en que no cede la fiebre y/o presentimos riesgo de complicaciones
por gran elevacin:
Metamizol im o iv 1-2 g. Mucha precaucin con las reacciones alrgicas
(1 cada 5.000) o hipotensin.
Medidas fsicas para disminuir la temperatura, como baos, compresas hmedas, ambiente fresco, etc.
Criterios de derivacin: fiebre alta que no cede, embarazo, afectacin del
SNC, sospecha de sepsis o de infeccin no controlada, necesidad de tratamiento quirrgico, deterioro cardiorrespiratorio progresivo, y cualquier otra circunstancia que nos indique deterioro del estado general no asumible con nuestros medios.
En el embarazo es de eleccin el paracetamol. El ibuprofeno se debe evitar en el
tercer trimestre.
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en Urgencias en
MANEJO DE LOS ANTIBITICOS EN ATENCIN PRIMARIA

Teraputica de las infecciones de las vas areas altas
Faringoamigdalitis aguda
Etiologa: virus 40-70%, S. pyogenes 15-20%, M. pneumoniae 10-15%,
C. pneumoniae 8-10%.
Tratamiento: valorar fiebre > 38 C, exudado faringoamigdalar, adenopatas, ausencia de tos, inmunodepresin, vrico.
Fenoximetilpenicilina 500 mg cada 6 u 8 horas 10 das (Penilevel).
Amoxicilina 500 mg/8 h 10 das.
Penicilina benzatina 1.200.00 UI, dosis nica im.
Eritromicina 500 mg/6 h 10 das (alrgicos a penicilina).
Otitis externa difusa
Etiologa: P. aeuroginosa, S. aureus, S. epidermidis 72%, Micosis 7%, Mixta
10%.
Tratamiento: limpieza del conducto.
cido actico 2% en solucin acuosa 3 veces al da 10 das.
Alcohol boricado de 70 en saturacin.
Gentamicina + polimixina B 5-10 gotas/8 h 10 das.
Ciprofloxacino tpico 5 gotas 3-4 veces da 10 das (til si tmpano perforado.)
Otitis externa circunscrita
Etiologa: S. aureus.
Tratamiento: limpieza del conducto, calor local, AINE orales, y cloxacilina 500
mg/6 h, 10 das en la severa.
Otitis externa maligna
Etiologa: P. aeruginosa (en diabticos e inmunodeprimidos).
Tratamiento: derivacin hospitalaria.
Otomicosis
Etiologa: Aspergillus niger, Candida albicans.
Tratamiento: nistatina tpica, anfotericina B 3%, clotrimazol 1%.
Alcohol boricado de 70 en saturacin.
Segn resultado valorar derivacin ORL.
Otitis media aguda
Etiologa: S. pneumoniae 32%, H. influenzae 29%, S. pyogenes 5%.
Tratamiento: amoxicilina 500 mg/8 h 10 das.
Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h 10 das.
Cefalosporinas.
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Enfermedades infecciosas
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Eritromicina 500 mg/8 h 10 das (alrgicos a penicilina).

Claritromicina 250 mg/12 h 10 das (alrgicos a penicilina).
Sinusitis
Etiologa: S. pneumoniae 20-35%, H. influenzae 6-26%, Virus 1-15%.
Tratamiento: amoxicilina o amoxicilina-clavulnico 10-14 das.
Eritromicina o claritromicina 10 das (alrgicos a penicilina).
Moxifloxacino 400 mg diarios 7 das.
Teraputica de las infecciones de las vas areas bajas
(ver Neumologa, captulo 6).
Laringitis catarral aguda
Etiologa: vrica.
Laringitis estridulosa (ver Nio con respiracin sibilante en captulo 6).
Etiologa: vrica.
Tratamiento: sintomtico, fro ambiental, humidificador, corticoide + SF nebulizado.
Valorar derivacin hospitalaria (fiebre > 39 C, cianosis, obnubilacin).
Epiglotitis
Etiologa: H. influenzae de tipo B.
Tratamiento: derivacin urgente hospitalaria.
Traquetis
Etiologa: vrica, diftrica.
Tratamiento: sintomtico, hidratacin, nebulizacin, humedad.
Antitusgenos, corticoides.
Bronquitis
Etiologa: vrica, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H. influenzae.
Tratamiento:sintomtico en pacientes sin limitacin crnica al flujo areo.
Broncodilatadores.
Eritromicina 500 mg/6 h o claritromicina 250 mg/12 h 7 das.
Reagudizacin infecciosa en pacientes con limitacin crnica al flujo areo
(ver EPOC).
Etiologa: vrica 15-45%, H. influenzae, S. pneumoniae 30-50%.
Tratamiento: sintomtico, 2-adrenrgicos, bromuro de ipatropio, corticoides.
Amoxicilina-clavulnico o moxifloxacino 400 mg 10 das.
Cefditoreno 200 mg cada 12 horas 5 das.
Ciprofloxacino 500 mg/12 h 10 das (bronquiectasias asociadas).
Eritromicina o claritromicina 7-10 das (alrgicos a penicilina).
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Neumona
Etiologa: C. pneumoniae 9-28%, M. pneumoniae 15-21%, S. pneumoniae 1030%, vrica 8-15%, L. pneumophila 3-15%, desconocida 33-38%, C. burnetii
2-6%.
Tratamiento: valorar derivacin hospitalaria (> 70 aos, FC > 120 x, FR > 30 x,
TAS < 90 mmHg, alteracin consciencia, patologa previa de base, sospecha
de derrame o cavitacin, aspiracin, complicaciones, falta de respuesta al tratamiento, problema social, etc.).
Neumona tpica (valorar factores de predisposicin, patologa previa y edad).
Amoxicilina 1 g/8 horas 10 das.
Moxifloxacino 400 mg 1 vez al da 10 das (no graves).
Cefditoreno 400 mg/12-14 das.
Eritromicina 500 mg/6 h 10-14 das (alrgicos a penicilina).
Neumona atpica (valorar factores de predisposicin, etc.).
Eritromicina o claritromicina 500 mg/12 h 10-14 das.
Teraputica de las infecciones urinarias
Etiologa general de las infecciones urinarias: E. coli 72%, P. mirabilis 6%, K. pneumoniae 5%, Enterococcus spp 4%, S. agalactiae 3%, P. aeruginosa 2%,
Enterobacter spp 1%, polimicrobianas, cndidas.
Cistitis
Tratamiento: norfloxacino 400 mg/12 h 3 das (en varones 7 das).
Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h 5 das (varones 7 das).
Fosfomicina-trometamol 3 g monodosis, cotrimoxazol.
Tratamiento: en embarazadas que no toleren la amoxicilina-clavulnico, cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, o fosfomicina 500 mg/8 h, 7-10 das.
Pielonefritis aguda
Tratamiento: valorar derivacin hospitalaria.
Antitrmicos, hidratacin adecuada, antibioterapia, buena respuesta en 48
horas, antibiograma.
Amoxicilina-clavulnico o cefixima 10-14 das.
Ciprofloxacino 500 mg/12 h 10-14 das.
Cefonicid 1 g/da im 10 das.
Prostatitis
Tratamiento: ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino 400 mg/12 h 4-12
semanas.
Gentamicina 240 mg o tobramicina 200 mg/da o cotrimoxazol.
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Infeccin urinaria en paciente sondado

Tratamiento: la bacteriuria asintomtica no se trata.
Ante sospecha de sepsis de origen urinario derivacin urgente hospitalaria.
Hacer urocultivo previo siempre, y:
Amoxicilina-clavulnico500-125 mg/8 h 10-14 das.
Ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino 400 mg/12 h 10-14 das.
Gentamicina 240 mg o tobramicina 200 mg/da im 10-14 das.
Cefonicid 1 g/da im 10 das.
Teraputica de las infecciones dermatolgicas
Imptigo
Etiologa: Streptococcus del grupo A, S. aureus grupo II.
Tratamiento: penicilina benzatina 1.200.000 UI im monodosis.
Cloxacilina 500 mg/6 h o eritromicina 500 mg/6 h 10 das.
Mupirocina tpica /8 h.
Erisipela
Etiologa: Streptococcus del grupo A.
Tratamiento: fenoximetilpenicilina 250-500 mg/6 h 15 das.
Penicilina procana 1.200.000 UI /12 h im 15 das.
Eritromicina 500 mg/6 h 15 das, cloxacilina 500 mg/6 h 15 das.
Celulitis aguda
Etiologa: S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae, enterobacterias.
Tratamiento: fenoximetilpenicilina 250-500 mg/6 h 15 das.
Penicilina procana 1.200.000 UI /12 h im 15 das.
Eritromicina 500 mg/6 h 15 das.
Foliculitis, forunculosis y ntrax
Etiologa: S. aureus, P. aeruginosa.
Tratamiento: medidas higinicas, alcohol 70, povidona, drenaje, si es necesario.
Mupirocina o cido fusdico tpico.
Cloxacilina 500 mg/6 h o eritromicina 500 mg/6 h 10 das.
Abscesos en inmunodeprimidos
Tratamiento: drenaje y cura local.
lcera en el pie diabtico
Etiologa: S. aureus, Streptococcus del grupo B, anaerobios.
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Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h 15 das.

Clindamicina 300 mg/6 h 15 das.
Valorar asociar ciprofloxacino 750 mg/12 h.
lcera por decbito
Etiologa: Estafilococus, estreptococus, enterobacterias.
Tratamiento: clindamicina 300 mg/6 h 15 das + ciprofloxacino 750 mg/12 h.
Mordeduras de gato o de perro
Etiologa: P. multocida, S. aureus, anaerobios.
Tratamiento: vacunacin antitetnica, valorar posibilidad de rabia.
Lavado, desbridamiento y control.
Amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h o clindamicina 300 mg/6 h 15 das.
Mordeduras humanas
Etiologa: S. viridans, H. influenzae, S. aureus, E. corrodens.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 500-125 mg/8 h o clindamicina 300 mg/6 h
10 das.
Dermatofitosis
Etiologa: Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum.
Tratamiento: antifngicos tpicos de 2 a 6 semanas.
Terbinafina 250 mg/da o itraconazol 200 mg/da 1-2 semanas.
Candidiasis
Etiologa: Candida albicans.
Tratamiento: correcta higiene y ventilacin, antifngicos tpicos 1-2 semanas.
Ketoconazol 200-400 mg/da o itraconazol 100 mg/da 1-2 semanas.
Herpes zster
Tratamiento: aciclovir 800 mg 5 veces al da 7 das, o famciclovir 750 mg/da 7
das o valaciclovir 1 g/8 h 7 das.
Teraputica de la gastroenteritis aguda
Gastroenteritis aguda (ver GEA en captulo 7).
Etiologa: Rotavirus, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni.
Tratamiento emprico (valorar coprocultivo previamente).
Ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino 400 mg/12 h 3-5 das.
Cotrimoxazol 80-160 mg/12 h.
Eritromicina 500 mg/6 h (Campylobacter).
Diarrea del viajero
Etiologa: E. Coli enterotoxgeno, Shigella spp, Salmonella spp, C. jejuni.
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Tratamiento:
Ciprofloxacino 500 mg/12 h o norfloxacino 400 mg/12 h u ofloxacino 200
mg/12 h 3-5 das.
Cotrimoxazol 80-160 mg/12 h.
Teraputica de las infecciones de transmisin sexual (ITS)
Vaginitis
Candida albicans:
Clotrimazol 500 mg intravaginal en monodosis.
Clotrimazol 200 mg intravaginal 3 noches.
Fluconazol 150 mg o itraconazol 400 mg vo monodosis.
Trichonomas vaginalis:
Metronidazol 2g vo monodosis.
Metronidazol 500 mg/12 h vo 7 das.
Gardnerella vaginalis:
Metronidazol gel 0,75%, 5g intravaginal 7 das.
Clindamicina crema intravaginal 2%, 5 g/da 7 das.
Metronidazol 500 mg/12 h vo 7 das.
Clindamicina 300 mg/12 h vo 7 noches.
Sfilis
Estadio precoz:
Contacto positivo.
Sfilis primaria.
Sfilis secundaria.
Sfilis latente precoz < 1 ao.
Tratamiento: penicilina G benzatina. 2,4 millones UI im monodosis.
Herpes genital
Tratamiento:
Aciclovir 400 mg/8 h o aciclovir 200 mg 5 veces/da 10 das vo.
Famciclovir 250 mg/8 h 10 das.
Chancro blando
Etiologa: H. ducreyi.
Tratamiento:
Ceftriaxona 250 mg monodosis im.
Eritromicina 500 mg/6 h 7 das o azitromicina 1g monodosis vo.
Ciprofloxacino 500 mg/12 h 3 das.
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Uretritis
Etiologa: C. trachomatis, N. gonorreae, M. hominis, U. urealyticum, T. vaginalis.
Tratamiento:
Ceftriaxona 250 mg monodosis im + doxiciclina 100 mg/12 h 7das vo.
Alternativas a la ceftriaxona:
Ciprofloxacino 500 mg o cefixima 400 mg monodosis vo.
Alternativas a la doxiciclina:
Azitromicina 1g monodosis u ofloxacino 300 mg/12 h 7 das vo.
Teraputica del flemn dentario (ver Odontalgia en captulo 12).
Etiologa: polimicrobiana con flora mixta aerobia-anaerobia.
Localizacin: en pulpa, raz, enca y/o hueso-tejidos colindantes.
Tratamiento: amoxicilina-clavulnico 500-875/125 mg/8 h.
Espiramicina 1,5-3 millones UI /12 h.
Espiramicina-metronidazol 1,5 mill/250 mg/8 h.
Si se sospecha extensin de la infeccin a tejidos colindantes, derivacin urgente
hospitalaria.
Consulta con odontlogo para valorar drenaje, desbridamiento o extraccin dental.
CRITERIOS DE DERIVACIN EN INFECCIOSAS

Para mayor informacin es imprescindible consultar cada captulo en concreto.
Ser motivo de derivacin urgente al hospital:
La simple sospecha de meningitis y/o encefalitis, sepsis, osteomilelitis o peritonitis.
Hepatitis fulminante, sea txica o infecciosa.
Abdomen agudo quirrgico, incluidas colecistitis, colangitis y pancreatitis.
Fiebre en embarazo o puerperio sin foco aparente.
Indicios de presencia de gas subcutneo.
Procesos infecciosos menos severos en pacientes inmunodeprimidos.
Otros procesos menos graves unidos a problemtica social que impidan recibir
los cuidados precisos, como vivir solo, sin techo, dudas sobre el cumplimiento
teraputico, etc.
Evidencia de agravamiento de cualquier proceso en tratamiento previo, no susceptible ya de control domiciliario. Se incluye la intolerancia a la va oral.
Sospecha de compromiso vital.
Tras valoracin individual, son as mismo motivos de derivacin:
Fiebre no controlada, en aumento a pesar de las medidas habituales, mxime
si ha presentado convulsiones febriles.
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Riesgo de descompensacin o de complicaciones en enfermos crnicos (diabetes, cardiopatas, etc.), ancianos y nios.
Infecciones respiratorias, incluida la gripe, sobre base de asma o EPOC severos
u otra comorbilidad, que generen o puedan generar una insuficiencia respiratoria difcilmente controlable en domicilio. Se tendr en cuenta la frecuencia respiratoria, la SatO2, derrame pleural, broncoaspiracin, hemoptisis, otra clnica
acompaante y la edad.
Pericarditis con riesgo de taponamiento cardiaco.
En el rea ORL, la extensin de la infeccin a zonas contiguas, mastoides, rbita, absceso periamigdalar, o si aparece clnica neurolgica, etc. En los procesos infecciosos con disnea con predominio del componente estentico, se
tendr en cuenta si es el primer episodio en edad peditrica, y tambin si se
preve recada, o se sospecha epiglotitis.
Infecciones oculares que se extienden alrededor, clnica neurolgica, mal estado general, celulitis orbitaria, endo o panoftalmitis o sospecha de gravedad
que comprometa el rgano.
Infecciones del tracto urinario con afectacin de pelvis renal, valorando la hematuria, el sondaje o manipulaciones previas, prostatitis y funcin renal. El clico renal febril es susceptible de manejo hospitalario.
GEA con riesgo de deshidratacin (ms precaucin en nios y ancianos), intensidad de los sntomas acompaantes, presencia de sangre u otros elementos
anmalos en heces, patologa concomitante, etc.
Hepatitis agudas no filiadas o que llevan evolucin desfavorable.
Extensin de infecciones cutneas en superficie o profundidad, o si hay cuadro
general o necrosis.
Infeccin de herida quirrgica.
BRUCELOSIS
Zoonosis causada por seis tipos de brucella, de las cuales slo las cuatro primeras afectan al hombre.
B. melitensis (cabras y ovejas), B. abortus (vacas), B. suis (cerdo), B. canis, B.
ovis, B. neotomae.
Afecta con mayor frecuencia a varones de 30-40 aos, transmitindose por va
digestiva, cutneo-mucosa, area y por inoculacin. Periodo de incubacin: 1020 das.
Clnica
Gran polimorfismo, desde asintomtica hasta cronificarse. Fiebre, escalofros, artromialgias, sudoracin, abdominalgia, estreimiento, diarrea, hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatas, lesiones drmicas (simula un eritema nodoso).
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Localizacin
Osteoarticular (sacroiletis, espondilitis), orquiepididimitis, respiratoria, neurobrucelosis, endocarditis, pericarditis, alteraciones visuales.
Diagnstico
Serologas, cultivos.
Tratamiento
En adultos o mayores de 8 aos
Doxiciclina 100 mg/12 horas vo 6 semanas en combinacin con alguno de
los siguientes:
Rifampicina 600-900 mg/da vo 6 semanas.
Levofloxacino 500 mg/da vo 6 semanas.
Estreptomicina 1g im/da 21 das, tasa de recidivas 7,4%.
Gentamicina 5 mg/kg/da im 2-3 semanas, tasa de recidivas 5,2%.
En ocasiones es preciso asociar un tercero, como, por ejemplo, doxiciclina
con rifampicina y cotrimoxazol 6 semanas.
Tratamiento en nios < 8 aos
Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 5-6 mg/kg de TMP/12 h vo + rifampicina 15-20 mg/kg/da hasta un mximo de 600 mg diarios, repartidos en
2 dosis vo ambos durante 6 semanas. La tasa de recidivas es aproximadamente el 3,5%.
Tratamiento en embarazadas
De eleccin: rifampicina 900 mg/24 h (15 mg/kg/da si peso menor de 50 kg)
durante 6 semanas.
Alternativa: rifampicina 900 mg/24 h vo + TMP/SMX 5 mg de TPM /kg/12 h
vo, ambos durante 4 semanas. Si se pauta este rgimen las semanas prximas al parto, hay que tener en cuenta que, al contener una sulfamida, existe
la posibilidad de desarrollar kernicterus en el feto.
SALMONELOSIS
(Salmonella Typhi. Fiebre tifoidea)
Enfermedad que suele manifestarse como un cuadro compatible con una gastroenteritis, ms frecuente en verano, con transmisin fecal oral y periodo de incubacin de 1-3 semanas.
Clnica
Fiebre alta, lengua saburral, estupor, esplenomegalia, hepatomegalia, tos seca,
bronquitis, rosola de localizacin en vientre. Diarrea de color amarillo claro o verdoso con grumos, en pur de guisantes, a veces estreimiento.
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Diagnstico
Su sospecha implica realizacin de coprocultivo con antibiograma.
Tratamiento
Ceftriaxona 2 g/da se administra a dosis de 30 mg/kg/da im o iv en 2 dosis
fraccionadas durante 2 semanas (p. ej.: 1 g iv cada 12 h para los adultos) o ciprofloxacino 500 mg/12 horas vo o levofloxacino 500 mg/da vo o cefixima 400
mg/da vo de 5 a 10 das.
Amoxicilina 1 g/6 h vo o cotrimoxazol 10 mg/kg vo de 5 a 14 das.
Se debe de proceder a la derivacin hospitalaria en situacin de malestar
general, perforacin, deshidratacin, rectorragias o intolerancia digestiva.
QUIMIOPROFILAXIS DE LA MENINGITIS MENINGOCCICA

Criterios de quimioprofilaxis
Nios que no asisten a guarderas o a centros escolares.
(Por ser muy pequeos o por coincidir con periodos de vacaciones).
Personas, fundamentalmente familiares, que han estado en ntimo y estrecho
contacto con el enfermo.
Guarderas (0-2 aos).
A todos los nios de la guardera.
A todos los profesores.
Infantil (3-5 aos).
A todos los nios de la misma aula.
A los compaeros de la mesa de comedor.
A los compaeros de dormitorio.
Profesor del aula.
No son contactos los compaeros de autobs, recreos o actividades limitadas
en el tiempo.
Si tuviesen varias aulas actividades en comn, se considerarn a todos ellos
contactos.
Si aparece otro caso en otra aula, se considerarn contactos a todos los nios
y personal de infantil del centro.
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Primaria (6-11 aos).

A todos los nios del aula.
A los compaeros de la mesa del comedor.
Si aparecen 2 casos, todos los alumnos de las aulas donde procedan los
casos.
Si aparecen 3 o ms casos en un mes, en al menos dos aulas, sern contactos todos los alumnos y personal del centro. No son contactos los compaeros de autobs, recreos o actividades limitadas en el tiempo.
ESO (12-15 aos).
Compaeros del aula.
Profesores del aula.
No son contactos los compaeros de autobs, recreos o actividades limitadas
en el tiempo.
Si aparecen 2 casos, a los alumnos de las dos aulas.
Si aparecen 3 en 1 mes, a todos los alumnos y personal del centro.
Bachiller, Formacin Profesional, Universidad.
Quimioprofilaxis slo si aparece ms de 1 caso en la misma aula.
Si aparecen 2, a los alumnos de ambas aulas.
Si aparecen 3 en 1 mes, a todos los alumnos y profesores.
Trabajadores en empresas.
Personas que hayan pernoctado en la misma habitacin del enfermo los 10
das precedentes a la hospitalizacin.
Quien haya tenido contacto con las secreciones nasofarngeas del enfermo
los 10 das precedentes a su hospitalizacin.
Quimioprofilaxis de la infeccin meningoccica
Rifampicina:
Adultos: 10 mg/kg, hasta un mximo de 600 mg, cada 12 horas durante 2 das.
Nios de 1 mes a 12 aos: 10 mg/kg hasta un mximo de 600 mg cada 12
horas durante 2 das, o si no, 20 mg/kg hasta un mximo de 600 mg cada
24 horas durante 4 das.
Nios menores de 1 mes: 5 mg/kg cada 12 horas durante 2 das.
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Precauciones: la rifampicina puede causar una coloracin rojiza en la orina, esputo, lgrimas y heces. Igualmente puede provocar tincin de las lentes de contacto blandas.
La efectividad de la rifampicina es, como mximo, 24 horas despus de la toma
de la ltima dosis.
Ceftriaxona: 1 sola dosis intramuscular.
Adultos: 250 mg im en dosis nica. Indicada en embarazadas.
Nios menores de 15 aos: 125 mg im en dosis nica.
Ciprofloxacino: 1 sola dosis oral. Adultos 500 mg.
FRMACOS Y VAS DE
ADMINISTRACIN
Rifampicina
Va oral
Ciprofloxacino
Va oral
Ceftriaxona
Va intramuscular
GRUPO DE EDAD
DOSIS
DURACIN
Nios < 1 mes

Nios > 1mes
Adultos
5 mg/kg/12 horas
10 mg/kg/12 horas
600 mg/12 horas
2 das
2 das
2 das
Adultos
Nios < de 15 aos
Adultos
500 mg
125 mg
250 mg
Dosis nica
Dosis nica
Dosis nica
QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA
Mediante la quimioprofilaxis (QP) se pretende detener la cadena epidemiolgica
de la TBC mediante el tratamiento de los sujetos expuestos a contagio (QP primaria), o ya infectados (QP secundaria). Intentamos en el primer caso evitar que
se infecte y en el segundo caso evitar que el infectado enferme (desarrolle la enfermedad).
El riesgo de que un contacto desarrolle la enfermedad es mayor en adolescentes
y jvenes, en inmunodeprimidos, virajes tuberculnicos en los ltimos 2 aos, lesiones fibrticas no tratadas previamente, por lo tanto, estos colectivos son poblacin preferente para la realizacin de QP.
No debemos iniciar la QP sin la garanta por parte del paciente de su cumplimiento.
Se debe de realizar siempre con una dosis nica diaria de isoniazida 300 mg vo
(nios 10 mg/kg, mximo 300 mg/da), presentando riesgo de hepatotoxicidad
con ms frecuencia en > 35 aos, por lo que a partir de esta edad se deben de
valorar siempre las ventajas e inconvenientes de la QP.
Se debe de administrar conjuntamente vitamina B6. No es precisa la realizacin
de anlisis previos ni durante la QP.
Alternativas:
Rifampicina 10 mg/kg/da (mximo 600 mg) durante 4 meses. Se utiliza cuando
hay resistencia a la isoniazida.
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Rifampicina e isoniazida durante 3 meses. Tiene una eficacia similar a la monoterapia y mejor cumplimiento.
Rifampicina y pirazinamida durante 2 meses. Se desaconseja por sus efectos
secundarios.
A la hora de realizar quimioprofilaxis antituberculosa tendremos que valorar entre
los beneficios (no enfermar, evitar casos) y los riesgos e inconvenientes.
Quimioprofilaxis primaria
Se realiza en individuos PPD () que conviven con enfermos bacilferos.
Obligatoria la realizacin en nios y adolescentes. A los 2-3 meses se repite el
PPD, si persiste negativo se suprime la QP, mientras que si se positiviza (viraje),
en ausencia de lesin radiolgica visible, se mantendr la QP hasta cumplir los
6 meses.
La QP primaria se puede repetir ante nuevos contactos.
Indicaciones:
Contactos de riesgo < 35 aos de enfermos bacilferos.
Contactos de riesgo sin lmite de edad si hay microepidemia.
Contactos en inmunodeprimidos y VIH.
Contactos no de alto riesgo < 6 aos.
Quimioprofilaxis secundaria
Consiste en el tratamiento de la infeccin PPD (+), en ausencia de enfermedad
clnica demostrable (Rx en contactos prximos habituales y Rx, baciloscopia y
cultivo en contactos ntimos o convivientes) con el fin de evitar su progresin.
Se debe de realizar una nica vez en la vida durante 6 meses, salvo en los VIH,
en los que se prolongar hasta 12 meses.
Indicaciones:
Contactos ntimos de cualquier edad de enfermos con TBC bacilfera.
Contactos < 35 aos de cualquier TBC.
< 16 aos, e individualizar de los 16 a los 35 aos.
Conversin tuberculnica reciente.
Inmunodepresin y VIH.
Lesiones fibrticas y silicticas.
Factores de riesgo que aumenten la posibilidad de enfermar.
Residentes en instituciones cerradas.
Personal de guarderas, colegios, prisiones.
Poblaciones deprimidas con dificultad de acceso/relacin con el sistema
sanitario.
Inmigrantes procedentes de pases de alta prevalencia de TBC.
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Interpretacin del Mantoux (PPD)

Lectura a las 72 horas, vlido entre las 48-96 horas. Se mide la induracin en su
dimetro transversal, no el eritema.
Se considera positivo si es mayor o igual a 5 mm en no vacunados, y 15 mm o
ms en vacunados con BCG.
PROFILAXIS ANTITETNICA EN URGENCIAS

Las nuevas recomendaciones acerca de la vacunacin antitetnica (VAT) indican
la necesidad de 5 dosis en total para considerarse correctamente protegidos. No
importa cuando se pusieron con tal que sean cinco.
La pauta ordinaria de profilaxis en un adulto sera: la segunda dosis, al menos 1
mes despus de la primera; la tercera, al menos 6 meses tras la segunda; la
cuarta, a los 10 aos, y otros 10 para la quinta.
De estar incompleta, retomar en cada caso la vacunacin donde se qued, no
se debe reiniciar sino seguir la pauta. El siguiente cuadro puede ser orientativo:
SIN HERIDAS
No vacunado
Slo lleva 1 dosis, hace ms de 1 mes
2 dosis, la ltima hace ms de 6 meses
Lleva 3 o ms dosis
1. dosis
2. dosis
3. dosis
2. al mes y seguir la pauta ordinaria

3. a los 6 meses y seguir la pauta ordinaria
Seguir la pauta ordinaria
ANTE HERIDAS LIMPIAS

Menos de 3 dosis
3 o 4 dosis, la ltima hace 10 aos
Lleva ya 5 dosis o ms
Poner 4. o 5. dosis
No poner ms
HERIDAS TETANGENAS
Menos de 3 dosis
3 o 4 dosis, la ltima hace 5 aos
Lleva ya 5 dosis o ms

Poner 4. o 5. dosis
5. dosis a los 10 aos
Si hace ms de 10 aos valorar una ms segn la herida

5. dosis a los 10 aos
Heridas tetangenas son las producidas por objeto punzante, fracturas abiertas,
mordeduras, contaminadas por cuerpo extrao, estircol, en congelaciones, necrosis tisular o sepsis.
Slo es precisa la gammaglobulina antitetnica (GGAT) como complementacin
en heridas tetangenas de aquellas personas que no estn vacunadas o llevan
como mucho 2 dosis.
Para iniciar la vacunacin tras una herida disponemos de 48-72 horas. Adems de
esto habr que sopesar la conveniencia o no de profilaxis antibitica en dependencia del tipo de herida, objeto causante, lugar en que se produjo, etc. Valoraremos
la presencia de cuerpos extraos y/o tierra, destrozos musculares y mordeduras
fundamentalmente. En este ltimo caso, tener en cuenta el protocolo de profilaxis
de la rabia, segn nos indiquen desde la Direccin de Salud Pblica.
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Natividad Gavn Anglada, Antonio Milln Soler y Rosa M. Prez Prez
DOLOR
Nunca debemos tratar un dolor agudo de etiologa desconocida en el que el enmascaramiento de la clnica pueda poner en peligro la vida del paciente. Habr
que tener en cuenta si se trata de un dolor nociceptivo, somtico o visceral, o si
es un dolor neuroptico, pues requieren intervenciones diferentes.
ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS

1.er escaln, dolor leve: antiinflamatorios y analgsicos no opiceos con/sin adyuvantes. No producen tolerancia ni adiccin, pero tienen techo analgsico.
Combinados con opiceos producen efecto aditivo.
Paracetamol: 500-1.000 mg/4-6 h. Dosis mxima diaria 4 g. En pediatra
10-15 mg/kg/4-6 h oral o rectal. Mximo diario 60-80 mg/kg.
Ibuprofeno: 400-600 mg/4-6 h. Dosis mxima diaria 2.400 mg. En nios
5-10 mg/kg/4-6 h. Mximo diario 40 mg/kg/da.
AAS: 500 mg/4-6 h. La dosis mxima no ha de superar los 3 g/da. Muy eficaz
en dolor seo, pero es gastrolesivo. Ms utilizado en fiebre del adulto.
Metamizol: dosis mxima 8 g/24 h. Indicacin clara en dolor visceral.
Otros AINE: en dolor somtico y traumatologa. No asociar dos AINE, porque
no aumentan su potencia analgsica. De eleccin el diclofenaco (50 mg/8 h),
naproxeno (500 mg/12 h) y dexketoprofeno (25 mg/8 h).
2.o escaln, dolor moderado: opioides menores +/ analgsicos no opioides
+/ coadyuvantes. Se usan cuando tras 48-72 h no se consigue alivio del dolor
o no son bien tolerados los analgsicos no opioides. Pertenecen a este grupo:
Codena: es el frmaco de eleccin. 13 mg de codena equivalen a 1 mg de
morfina. Se recomienda 30-60 mg de fosfato de codena junto a 500 mg de
AAS o 650 mg de paracetamol cada 4-6 h. Duracin analgsica 4-6 h.
Dihidrocodena: 60 mg/12 h. Duracin 8-12 h. Dosis mxima 180 mg/12 h.
Dextropropoxifeno: 150 mg/8-12 h vo.
Tramadol: 50-100 mg/6 h, o 150-200 mg/12 h en formulacin retard. Mximo
400 mg/12 h.
Ketorolaco: 10-30 mg/4-6 h. De uso hospitalario e indicado a corto plazo en
postoperatorio y clico renal.
3.er escaln, dolor intenso: opiceos potentes +/ analgsicos no opiceos +/
coadyuvantes. No asociar nunca dos opioides, excepto en el rescate con morfina del fentanilo transdrmico. Es necesario dejarlos siempre pautados.
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Morfina: es el frmaco de eleccin para el dolor severo por cncer, y es el ms

usado. El inicio lo haremos empleando las formas de liberacin rpida:
Solucin oral de cloruro mrfico al 2% (2 mg/ml) (Oramorph): comenzar con
5-10 gotas cada 4 h (1 gota = 1 mg).
La dosis media es de 240 mg/da en pacientes oncolgicos. As se puede
controlar el dolor en 24-48 h y posteriormente pasar a tabletas retard. Se comercializa tambin al 20%, y al 2, 6 y 20% en unidosis.
Comprimidos de liberacin rpida (Sevredol): comercializado en 10 y 20 mg,
para administrar cada 4 h.
Morfina de liberacin controlada: una vez alcanzada la dosis precisa, se
puede pasar a estas presentaciones ms cmodas por la duracin de su efecto:
Sulfato de morfina: comprimidos de 5 a 200 mg (MST Continus), o cpsulas
de 10 a 200 mg (Skenan).
La dosis inicial, cuando no se tomaban analgsicos potentes, es de 30
mg/12 h, la media de 100 mg/12 h y la mxima de 200 mg/12 h.
El paso desde la morfina rpida se hace sumando la dosis diaria total y se divide en 2 tomas.
Hay una presentacin (MST Unicontinus) de administracin cada 24 horas,
desde 30 hasta 200 mg.
Parches de fentanilo transdrmico (Durogesic): tener en cuenta que tardan
en hacer efecto 24-48 h. Recomendado en dolor estable y no progresivo, el
inicio lo haremos con 25 g/3 das.
El paso de morfina a fentanilo lo haremos con parches de 25 si tomaba menos
de 60 mg de morfina oral diaria, de 50 si estaba con 90 mg, 75 si eran 120 mg
diarios o de 100 si tomaba 240 mg diarios de morfina.
Oxicodona: de liberacin inmediata o retardada. Para pacientes que estaban
en tratamiento con morfina, recordar que 10 mg equivalen a 20 mg de morfina.
Parches de buprenorfina (Transtec): al ser agonista-antagonista es antagonizado slo parcialmente por la naloxona. Como ventaja, no precisa receta de estupefacientes.
Manejo de los efectos secundarios de la morfina:
Estreimiento: asociar siempre laxante al tratamiento con morfina (sensido,
parafina cada 8 h o lactulosa 15 ml/8 h).
Nuseas y vmitos: haloperidol 1,5-3,5 mg (15-35 gotas) en dosis nocturna, y
tambin metoclopramida.
Boca seca: hidratar, zumos con hielo, manzanilla con limn, etc.
Somnolencia: suele desaparecer. No aparece depresin respiratoria.
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Equivalencias de morfnicos:
10 mg de morfina oral o 5 mg sc equivalen a:
- 3,3 mg de morfina iv.
- 5 mg de oxicodona oral.
- 130 mg de codena.
- 120 mg e dihidrocodena.
- 0,4 mg de buprenorfina.
- 75-100 mg de meperidina.
- 0,1 mg de fentanilo.
- 10 mg de metadona.
- 5 mg de herona.
FRMACOS COADYUVANTES
AINE: el ms usado es el diclofenaco 50 mg/8 h.
Tienen indicacin clara en dolor seo metasttico, solos o asociados a opiceos.
Tienen techo analgsico.
Corticoides: de primera eleccin es la dexametasona (Fortecortn) por su menor
efecto mineralocorticoide y ms potente antiinflamatorio. Indicado en dolor seo,
visceral, infiltracin de tejidos blandos, y compresin, infiltracin y destruccin de
tejido nervioso. Dosis de 2-4 mg/da para fiebre, anorexia, sudoracin, y hasta 24
mg/da en compresin medular o sndrome de cava superior.
Antidepresivos: en dolor neuroptico fijo y continuo, dolor por tenesmo rectal y
si hay componente depresivo e insomnio. Amitriptilina: iniciar con 25 mg por la
noche e ir aumentando 25 mg cada 3-4 das segn respuesta. Se puede dar cada
8-12-24 horas, pero preferentemente 3-4 h antes de acostarse.
Anticonvulsivantes: en dolor neuroptico lancinante:
Gabapentina: empezar con 300 mg cada 8 h e ir subiendo. Dosis mxima 1.200
mg/8 h.
Carbamazepina: iniciar con 100 mg/8 h e ir subiendo de 100 en 100 mg cada
2-3 das segn respuesta.
Pregabalina: empezar con 75 mg/12 h y ajustar hasta un mximo de 300
mg/12 h.
Neurolpticos: alternativa a los antidepresivos en tenesmo rectal.
Haloperidol en compresin gstrica por hepatomegalia o masa tumoral.
Clorpromazina: inicio 25 mg noche. Se puede subir hasta 75-150 mg en
3 tomas.
Benzodiazepinas: en espasmo muscular agudo, dolor neuroptico lancinante y
dolor asociado a ansiedad.
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ESCALA DE GLASGOW
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
ADULTOS
Espontnea
Ante la voz alta
Con el dolor
Ausente
Orientada, inmediata
Confusa, desorientada
Palabras inadecuadas
Sonidos incomprensibles
Ausente
Obedece a las indicaciones
Coordina los movimientos
Retirada de forma inespecfica
Flexin anormal (decorticacin)
Extensin (descerebracin)
Ausente
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
PEDITRICA
Espontnea
Ante la voz alta
Con el dolor
Ausente
Balbuceo, llora, re, fija la mirada
Llanto consolable
Llanto exagerado y grita al dolor
Agitado, gime al dolor
Ausente
Movimientos espontneos normales
Retirada al contacto
Retirada inespecfica al dolor
Respuesta anormal en flexin
Respuesta en extensin
Ausente
Conforme disminuye la puntuacin de la escala aumenta la severidad de la disfuncin cerebral.
REACCIONES ALRGICAS: ANAFILAXIA, URTICARIA Y

ANGIOEDEMA
Las reacciones alrgicas pueden variar desde pequeas erupciones locales escasamente sintomticas a graves reacciones alrgicas, localizadas o generalizadas, que pueden comprometer la vida del paciente, presentndose de forma
brusca, con afectacin habitual del sistema respiratorio y la piel, pudiendo afectar
el sistema cardiovascular y gastrointestinal.
ANAFILAXIA
Reaccin alrgica generalizada grave, potencialmente mortal, de inicio inesperado y fulminante. En la mayora de las ocasiones representa una emergencia
vital. Se manifiesta con clnica de insuficiencia respiratoria (obstruccin bronquial y/o edema larngeo), cardiovascular (hipotensin, taquicardia, prdida de
consciencia, shock) y de piel y/o mucosas (urticaria, angioedema, edema de
mucosas).
De obligada derivacin hospitalaria medicalizada, aunque la clnica responda rpidamente al tratamiento.
Diagnstico
Puede ser de difcil diagnstico, por lo que es necesario que de forma precoz reconozcamos los sntomas e iniciemos un tratamiento intensivo. Es fundamental
eliminar los factores desencadenantes.
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Reaccin vasovagal o vasopresora.
Ataque de ansiedad.
Sndrome del restaurante chino.
Otras formas de shock.
Hipoglucemia.
Tratamiento
Inmediato:
Protocolo de SVB-SVA (ABC):
permeabilidad de la va area. Valorar intubacin o cricotirotoma (ver Tcnicas).
O2 mascarilla reservorio 100%. Valorar broncoespasmo.
exploracin circulatoria.
nivel de consciencia.
Monitorizacin de los signos vitales (TA, FC, FR, SatO2).
Adrenalina (1:1.000):
sc o im. 0,4 mg, cada 20 min si es necesario (mx. 3 dosis).
iv (si edema larngeo, broncoespasmo grave o shock): 0,4 mg, repetir cada
10 min si es necesario (mx. 3 dosis), si no existe respuesta adrenalina en
perfusin continua (3 mg en 250 ml SG5%, de inicio a 5 ml/h hasta 50 ml/h).
Va venosa perifrica: SF 20 ml/kg cada 20 min si hipotensin. Valorar inotropos.
Historia clnica rpida.
Retirar el alrgeno (si es posible).
Glucagn en pacientes en tratamiento con -bloqueantes o con contraindicacin de la adrenalina: 5-10 mg en bolo inicial (dura 15-20 min) con posterior
perfusin a dosis de 4 mg/h.
Posterior:
Antihistamnicos:
Dexclorfeniramina (Polaramine), 5 mg/8 horas im o iv asociado a antihistamnicos H2 (Zantac), 50 mg/8 h iv.
Corticoides:
Prednisona: 1-2 mg/kg/6-8 horas vo.
Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/6-8 horas im o iv.
Hidrocortisona iv: 4-8 mg/kg/6-8 horas. Es el corticoide de inicio de accin
ms rpido.
Salbutamol nebulizado: 0,03 ml/kg cada 20 minutos.
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URTICARIA
Afectacin cutnea con prurito y habones que tiende a desaparecer rpidamente
con el tratamiento.
Tratamiento
Al no existir inicialmente riesgo vital, comenzaremos con tratamiento similar al de
la anafilaxia, pero siendo menos agresivos, salvo que se complique con afectacin de la va area o anafilaxia. Antihistamnicos y corticoides.
No precisa de derivacin hospitalaria tras su control.
ANGIOEDEMA
Edema de la dermis profunda y del tejido celular subcutneo que aunque puede
afectar a cualquier parte del cuerpo, si afecta a la vula o al paladar blando exige
su rpida correccin y control.
Tratamiento
Inicialmente antihistamnicos y corticoides a dosis vistas. Si presenta afectacin
larngea utilizar adrenalina iv con control y vigilancia de la va area, en cuyo caso
se efectuar derivacin hospitalaria medicalizada.
ATAQUE DE GOTA
Inflamacin articular secundaria al acmulo de cristales de urato monosdico a nivel
del espacio articular. Generalmente se presenta de forma monoarticular y a nivel de
primer dedo de pie (podagra), pero puede ser poliarticular y acompaarse de fiebre.
Como primera indicacin est la colchicina, teniendo siempre presente la alta incidencia de diarrea como efecto secundario. Hay dos presentaciones comercializadas, Colchicine Houd (1 mg) y Colchimax (0,5 mg).
En muy reciente nota (4/08/2010) de la Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios se recomienda no sobrepasar los 2 mg diarios o 6 mg acumulados en 4 das. Recomiendan empezar con 1 mg y otro 1-2 horas despus
si no cedi el dolor.
Recordamos que las pautas usadas hasta ahora comenzaban con 4 mg el primer
da para ir bajando 1 mg diario hasta la resolucin o aparicin de diarrea.
Mantener la colchicina durante periodos largos tras la crisis (1 ao) evita las recidivas, sobre todo en la gota crnica tofcea.
Como alternativa est la prednisona 40 mg/da durante 3 das e ir disminuyendo
5 mg/da hasta suspender.
Otra posibilidad, solos o asociados a la colchicina tenemos los AINE:
Indometacina 50 mg/8 h hasta la resolucin.
Diclofenaco 50 mg/8 h hasta la resolucin.
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Tanto con AINE como con corticoides, plantear gastroproteccin.

No usar el alopurinol en fase aguda, pues podra agudizar ms la crisis gotosa.
Esperar al menos 15 das.
Hacer el diagnstico diferencial con la artritis sptica, ante cuya sospecha procederemos a la derivacin hospitalaria.
ATENCIN AL PACIENTE TERMINAL

Aquel que padece una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento especfico, que produce sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes, con un pronstico de
vida alrededor de seis meses, y que ocasiona un gran impacto emocional en el
enfermo, en su familia y en el equipo teraputico (Sociedad Espaola de
Cuidados Paliativos).
Tratamiento del dolor: ver captulo del Dolor. Pautar el tratamiento, no dejarlo a
demanda.
Sequedad de boca:
Soluciones desbridantes: 1/4 de agua oxigenada con 3/4 de bicarbonato o suero
fisiolgico.
Soluciones antispticas: hexetidina 0,1% o clorhexidina 0,1%.
Para aumentar la salivacin: chupar pia natural, chucheras sin azcar, etc.
Enjuagues con manzanilla con limn.
Nuseas y vmitos:
Por opioides: haloperidol de 15 mg (15 gotas o 1,5 mg sc) hasta 35 mg (35
gotas o 3,5 mg sc) por la noche.
Por compresin gstrica: dexametasona, (desde 2-4 mg/da hasta 24 mg). Sirve
tambin la metoclopramida.
Por hipertensin intracraneal: dexametasona a la que se puede aadir furosemida.
Por ansiedad: benzodiazepinas.
Metoclopramida y domperidona estn igualmente indicados.
Estreimiento: laxantes (salvado, lactulosa, sensidos). Una pauta muy efectiva es la administracin de 5 ml de lactulosa (Duphalac), junto con 5 ml de sensidos (X-Prep) y 5 ml de parafina (Hodernal G). Se dar esto cada 8-12
horas.
En antecedentes de estreimiento iniciar con 10 ml de cada uno. Se ir subiendo
segn respuesta.
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en Urgencias en
Disnea:
Ansiolticos:
Midazolam 1/2 amp. sc.
Diazepam 5-10 mg/8-12 h vo o rectal.
Lorazepam 0,5-2 mg sl.
Morfina:
10 mg vo/4 h (Sevredol).
10-30 mg de liberacin prolongada cada 12 h (MST Continus, Skenan).
Este ltimo presenta la ventaja de que, abierta la cpsula, los microgrnulos
se pueden dar por la sonda nasogstrica o con mayor facilidad va oral.
Si ya tomaba morfina, aumentar la dosis habitual en 30-50%.
Corticoides:
Dexametasona 16-40 mg im y 2-8 mg/da de mantenimiento.
Tos: codena (30-60 mg/4-6 h vo), o dextrometorfano (15-30 mg/6-8 h vo) o
morfina (5-20 mg/4 h vo).
Hipo: clorpromazina (25 mg/6-8 h vo) o baclofeno (Lioresal 5-60 mg/da vo).
Anorexia: se utilizan corticoides, dexametasona (4 mg), o prednisona (50 mg) o
metilprednisolona (40-125 mg) por la maana tras ingesta.
Fiebre: ver captulo correspondiente. Por lo general, el antipirtico de eleccin es
el paracetamol.
Candidiasis oral: nistatina en suspensin oral. Si es muy intensa, fluconazol
200 mg dosis nica va oral.
Diarrea: el tratamiento estar supeditado a la causa. Muy efectiva es la loperamida.
Obstruccin intestinal o dificultad del trnsito intestinal no quirrgica: usaremos
dexametasona (24 mg diarios e ir disminuyendo), escopolamina iv/8 horas u otro
espasmoltico, antiemticos como haloperidol sc 2,5 mg/12-24 h y enema de limpieza, si hay fecaloma (agua a 38-40 C, Duphalac 10%, aceite de oliva 10% y
dos canuletas de Micralax para 1.000 ml).
Tenesmo urinario: es efectivo el prazosn.
Tenesmo rectal: amitriptilina (empezando por 25 mg) u otros antidepresivos tricclicos, y tambin neurolpticos.
Estertores premortem: escopolamina 1/2 amp. sc para reducir secreciones y por
ser broncodilatador. Adems de esto, aspiracin de secreciones, drenaje postural, etc.
Insomnio: es fundamental garantizarles el descanso. Recurriremos a todo el arsenal existente de benzodiazepinas e hipnticos no benzodiazepnicos, teniendo
en cuenta si toma ya o no neurolpticos, el tipo de insomnio, etc.
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Uso de la va subcutnea en pacientes terminales

Estar indicada cuando no sea posible la va oral. Es una va de fcil utilizacin,
que requiere un mnimo adiestramiento por parte de la familia y facilita la autonoma del paciente y cuidadores.
Como complicaciones pueden surgir el dolor o reaccin local (se deber cambiar
el lugar) y la salida accidental de la palomilla (se colocar nuevamente).
Se podr usar en bolos mediante la fijacin de una palomilla (verde) preferiblemente en brazos (menos dolorosa), trax o abdomen, o mediante infusores, de
los que existen distintos modelos.
En el primer caso es necesario purgar con SF antes y despus de inyectar la medicacin, y como mximo inyectar 2 ml.
Es vlida entre otros para midazolam, haloperidol, atropina, buscapina, tramadol,
metadona, meperidina, dolantina y morfina. En este ltimo caso, tener en cuenta
que en va sc la dosis ser la mitad que vo, y adems si se usa en bomba infusora se debe proteger de la luz con papel de aluminio por ser fotosensible.
Pueden utilizarse igualmente de forma ocasional la levopromacina, el sulpiride, la
metoclopramida, la furosemida, el diclofenaco y el ketorolaco.
La dexametasona tambin, pero no se puede mezclar con otros medicamentos
pues precipita.
No es va vlida la sc para el diazepam y la clorpromazina, as como para los medicamentos de tipo oleoso.
MANEJO DE LA VIOLENCIA DOMSTICA DESDE URGENCIAS

La violencia domstica o tambin llamada intrafamiliar, segn definicin del
Consejo de Europa, sera toda accin u omisin cometida en el seno de la familia
por uno de sus miembros que menoscaba la vida o la integridad fsica o psicolgica, o incluso la libertad, de otro componente del clan familiar, y causan serio
dao al desarrollo de la personalidad.
Nos referiremos fundamentalmente a la violencia ejercida contra las mujeres, sin
olvidar que con mucha frecuencia las vctimas son los nios o los ancianos, e incluso, en menor medida, el varn.
Maltrato sobre la mujer
En el servicio de urgencias nos vamos a encontrar con mayor frecuencia con el maltrato fsico. El sexual lo tratamos en captulo aparte, pero teniendo en cuenta que
tambin puede presentarse en el mbito familiar. Ante la sospecha de maltrato psicolgico, la opcin es alertar al mdico de cabecera para investigar el caso.
En diferentes guas y protocolos sanitarios para la atencin ante la violencia en la
mujer por parte de los mdicos de Atencin Primaria se sealan una serie de actuaciones generales que describimos:
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Identificar situaciones de riesgo y de especial vulnerabilidad.

Descifrar signos de maltrato a travs de indicios.
Establecer un diagnstico, lo antes posible, con un examen fsico y una valoracin psicolgica.
Identificar lesiones corporales, trastornos psicopatolgicos en la vctima, valorando la gravedad de las lesiones, el riesgo autoltico y el riesgo de agresin.
Disear estrategias y un plan de actuacin integral o coordinada.
Hacer el correspondiente parte de lesiones y remitirlo al Juzgado de Guardia.
Contactar con los Servicios Sociales.
Informar y poner en marcha los mecanismos para establecer los mecanismos
de proteccin cuando haya riesgo fsico.
Registrar los hechos en la historia clnica.
Si precisara, en funcin de sus lesiones, derivacin al especialista.
Aportar informacin respecto a los pasos a seguir durante el proceso.
Toda agresin hay que ponerla en conocimiento de la autoridad judicial, pero
en este caso hay que hacer dos matices: la agredida probablemente lo niegue
o no quiera denunciar, siendo muy posible que el mismo acompaante sea el
agresor.
Hay que garantizar la seguridad de la agredida sin poner en riesgo la nuestra, y
por tanto, habr que tomar precauciones en este sentido para no desatar nuevamente la furia del agresor.
Lo ideal es poder estar a solas con ella sin levantar sospechas, pero, si no fuera
posible, incluso se puede sugerir una intervencin sanitaria que requiera hospitalizacin, y prevenir al hospital sin hacer figurar en el volante la sospecha de violencia domstica.
Si hay lesiones, aunque se niegue a denunciarlo, nosotros tenemos que remitir el
parte de lesiones al juez, y si se considera un riesgo inmediato se proceder a
comunicarlo al juez de forma urgente. Es interesante tener siempre a mano el telfono tanto del juez como del forense de guardia.
En el parte de lesiones deber figurar literalmente la transcripcin del relato de la
mujer, adems de la exploracin fsica detallada con descripcin de daos y lesiones, en donde cabe la posibilidad de acompaar con fotos, si ella lo consiente
de forma expresa, y muy importante el estado psico-emocional de la paciente.
El original va al Juzgado, una copia es para la paciente y otra quedar en nuestra
historia clnica. Por supuesto que se tratarn todas las lesiones existentes segn
corresponda.
El telfono 24 horas del Instituto de la Mujer es el 900 191 010, y cada Comunidad
Autnoma tiene su protocolo y servicios especficos. En Aragn 900 504 405.
Tambin est el 016 especfico para mujeres maltratadas.
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Maltrato en la infancia
El maltrato infantil puede ser por accin u omisin, y adems del fsico, psicolgico y sexual, nos podemos encontrar con negligencias, abandono, el sndrome
de Mnchausen y otros. Dada su vulnerabilidad, hay que garantizar la seguridad
del nio, ya que casi con total seguridad el acompaante sea el agresor.
En cualquiera de los casos de maltrato infantil se debe emitir y remitir el correspondiente parte de lesiones al Juzgado de Guardia. Se aconseja que sea muy
detallada la descripcin de las lesiones y de la situacin clnica y social en la que
se halla el nio, incluso es oportuno aportar fotografas.
Debe valorarse la seguridad y la proteccin del menor ante la sospecha de agresin, ya que la primera medida es alejarlo de la fuente agresora y procurarle seguridad.
Por tanto, resulta conveniente valorar la gravedad y urgencia de la comunicacin
judicial directa, telefnicamente, al Juzgado de Guardia lo cual no elimina la obligatoriedad de remitir el parte al Juzgado.
Debe completarse, una vez valorado el caso, con la participacin de los Servicios
Sociales, resultando tambin conveniente la comunicacin a los Servicios de
Atencin y Proteccin a la Infancia, en dependencia del riesgo, gravedad, urgencia
o caractersticas propias del maltrato.
La derivacin al hospital y comunicacin al juez se tiene que hacer siempre. El telfono de informacin y atencin a la infancia es el 901 111 110.
Como caso aparte que no debemos olvidar est la mutilacin genital femenina,
situacin que se debe denunciar siempre segn nuestra legislacin.
Maltrato al anciano
En la Declaracin de Toronto, la OMS indica que el maltrato al anciano se define
como la accin nica o repetida, o la falta de la respuesta apropiada, que causa
dao o angustia a una persona mayor y que ocurre dentro de cualquier relacin
donde exista una expectativa de confianza.
Factores de riesgo:
Referentes al anciano: edad avanzada, deterioro funcional, dependencia, alteraciones cognitivas, aislamiento social, ambiente familiar perturbado por
causas externas, historia previa de violencia familiar.
Referentes al agresor: sobrecarga fsica o emocional, trastornos psicopatolgicos, consumo de alcohol u otras sustancias txicas. Experiencia previa de
violencia familiar.
Referente al entorno: domicilio compartido, malas relaciones entre vctima y
agresor, falta de apoyo familiar, social y financiero, dependencia econmica o
de la vivienda del anciano.
Cuando el entorno es una institucin, se describen como factores la escasez
de personal o de su formacin, y la sobrecarga de trabajo. Tambin influye la
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estructura fsica de la institucin, en ocasiones no adaptada correctamente

a las necesidades de los mayores.
Tipologa:
Maltrato fsico: cualquier lesin incompatible con lo que se relata o sin tratamiento adecuado. Heridas incisas, punzantes, erosiones, araazos, fracturas
mltiples, hematomas, eritemas, lesiones en zonas no accesibles, quemaduras, alopecia traumtica, etc.
Maltrato psquico: el anciano se encuentra en situacin de desamparo, tiene
manifiesta bsqueda de atencin y afecto; sufre un aislamiento social intencionado y no se suele contar con ellos para determinadas decisiones.
Aparecen cuadros de confusin y desorientacin, irritabilidad y miedos.
Cuadros de depresin con baja autoestima y cambios en su comportamiento.
Maltrato por abandono o negligencia fsica o psquica: muestran quejas de
abandono, presentan falta de higiene, suciedad y malos olores, erupciones
no tratadas, pediculosis, lceras por presin, malnutricin o deshidratacin,
prdida de peso inexplicable, enfermedades no tratadas, mal cumplimiento
del tratamiento pautado, exceso o defecto de medicacin, vestido inadecuado.
Dejar solo al mayor en centro hospitalario o en otro centro, dejar largo tiempo
a una persona impedida en el domicilio sin supervisin.
- Maltrato por abuso o negligencia econmica: se recogen situaciones de prdida inexplicable de dineros, cheques; aparecen documentos con firmas que
no se corresponden, se hacen o cambian testamentos, poderes, etc., cuando
el mayor no es capaz de hacerlo.
Una gran preocupacin y control por parte del entorno del patrimonio y economa del anciano, mostrando ante esta situacin un exagerado inters por
hacerse cargo del mayor. El anciano se queja de que no respetan sus propiedades, percibiendo ste una falta de confort en relacin a su nivel socioeconmico.
Para la deteccin por parte del mdico de Atencin Primaria se han descrito
una serie de seales de alerta y signos precoces de trato inadecuado a las
personas mayores:
Explicaciones poco coherentes respecto al mecanismo de produccin de las
lesiones.
Retraso en solicitar asistencia.
Visitas reiteradas a los servicios mdicos por motivos cambiantes.
Administracin involuntaria de medicamentos.
Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados.
Desnutricin sin motivo aparente, deshidratacin.
Cadas reiteradas.
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Actitud de miedo, inquietud o pasividad.

Alteracin del estado de nimo, depresin, ansiedad o confusin.
Negativa del cuidador a dejar sola a la persona mayor.
La actuacin del mdico de Atencin Primaria ante un caso de sospecha o de
maltrato al anciano deber seguir estos pasos:
1. Realizacin de la entrevista clnica al anciano.
2. Exploracin fsica.
3. Exploracin de actitudes y estado psicolgico y emocional.
4. Anlisis de la situacin econmica, social y familiar.
5. Establecer si es un caso diagnstico.
Ante la deteccin del caso diagnstico, es decir, de presuncin razonable, se
debe actuar valorando la seguridad, la proteccin y evitando el maltrato. Se establecen los siguientes principios de actuacin:
Equilibrio proteccin/autonoma del anciano.
Evaluar el riesgo de muerte o lesin grave.
Intencionalidad.
Factores de riesgo.
Calidad de la relacin.
Evitar enfrentamiento anciano, entorno, mdico.
Obtener el reconocimiento de la vctima.
Aceptacin del responsable del maltrato.
Colaboracin con otros agentes sociales.
Ante estos casos de maltrato en el anciano se debe emitir el correspondiente
parte de lesiones al Juzgado de Guardia.
Ante la sospecha de maltrato o trato inadecuado al anciano resulta adecuado remitir a la Fiscala del partido judicial un informe clnico-social de la situacin de
riesgo para su conocimiento y los efectos legales oportunos, como puede ser la
valoracin de la capacidad civil del anciano de cara a proteger sus bienes personales, morales y materiales.
MANEJO DE LA AGRESIN SEXUAL

En Atencin Primaria, suele ser relativamente frecuente, tanto en la atencin programada como en atencin de urgencias, que el mdico reciba a pacientes que
le expresan haber sido vctimas de una situacin que podra ser considerada como
un delito contra la libertad e indemnidad sexual.
Estas situaciones pueden tener carcter de urgencia, es decir, se trata de hechos
que se describen como agudos, recientes, o bien los pacientes los describen
como crnicos, repetidos en determinados periodos de tiempo, o bien aislados,
pero en un tiempo pasado, no recientes.
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El Cdigo Penal de 1995 distingue en los delitos contra la libertad e indemnidad

sexual, las agresiones sexuales y los abusos sexuales.
Las agresiones sexuales se producen cuando existe una relacin de carcter
sexual no consentida, que se consigue por medio de violencia o intimidacin. Se
trata de actos de carcter sexual en los que se incluyen la penetracin vaginal,
anal y bucal, as como casos en los que la penetracin sea de objetos por las vas
anal y vaginal, y tambin aquellos casos en que no ha llegado a darse la penetracin.
En los abusos sexuales, a diferencia de las agresiones sexuales, no se hace uso
de la violencia ni de la intimidacin. Con lo cual se dan en las mismas situaciones
antes descritas pero con unas circunstancias concurrentes que les diferencian
como es la edad, ser la vctima menor de 13 aos, que se hallare privada de sentido, que se realice abusando de un trastorno mental o que se obtenga el consentimiento prevalindose de la superioridad, parentesco, o que la vctima sea
especialmente vulnerable por edad, enfermedad o situacin.
Hay que tener presente que el mdico se encuentra ante una situacin de origen
no natural sino traumtica, y compatible con un delito, por lo cual se deber emitir
y remitir a la autoridad judicial el correspondiente parte de lesiones.
Deber realizarse una valoracin inicial de la vctima, sobre todo y en primer lugar,
por si hubiese necesidad de asistencia sanitaria secundaria a la existencia de lesiones de entidad, o bien pudiese encontrarse bajo la influencia de sustancias txicas o con patologa asociada.
La vctima de una agresin sexual debe ser tratada preferentemente en un centro
hospitalario lo antes posible, para poder obtener cuantas ms pruebas mejor para
la investigacin judicial. Hay que comunicarlo a la autoridad judicial, mxime si es
una persona desvalida o menor de edad, e incluso con su negativa. Si no es posible la presencia de gineclogo ni forense, las intervenciones recaern sobre el
mdico de Atencin Primaria.
Existen protocolos a fin que la exploracin de la vctima sea conjunta por diferentes especialistas, gineclogos y/o pediatras, segn la edad de la vctima, y la
intervencin del mdico forense, una vez le ha sido ordenada su actuacin por
el juez de guardia.
En caso de tener que atenderle en el Centro de Salud, son varias las intervenciones a realizar, tanto la valoracin, como medidas preventivas, y ayuda al aparato judicial, sin olvidar el apoyo psicolgico.
En primer lugar est la historia clnica detallada con la exploracin completa. Nos
interesaremos por el tipo de agresin, si ha habido penetracin o no, si fue vaginal, oral o anal, una o varias, etc. Tambin por el agresor, si es conocido o no,
si fue uno o varios, etc. Habr que detallar fecha, hora, lugar, si haba consumido
drogas o alcohol. En la exploracin general veremos si hay equimosis, abrasiones,
mordiscos, heridas, etc., su localizacin, e incluso fotografiarlas si hay consenti-
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miento expreso para ello. Esas fotos pueden ser de gran valor para la investigacin. Se har el tratamiento habitual de las heridas, prestando especial atencin
a la vacunacin antitetnica y a las connotaciones que pueda tener el SIDA por
mordiscos y otros.
Todo ello figurar en el parte de lesiones que se enve al Juzgado, del que se guardar copia en la historia clnica del Centro. Se har mencin a sospecha o denuncia de agresin sexual.
En cuanto a la prevencin, se enfocar hacia las ITS, el sida y el embarazo. Dentro
de las ITS, los grmenes ms habituales son los gonococos, tricomonas y clamidias. Se har profilaxis con cefixima 400 mg, ms azitromicina 1 g y metronidazol
2 g, todo ello vo y en dosis nica. En lugar de la cefixima se puede usar ceftriaxona
im 250 mg, y en caso de alergia a betalactmicos, en su lugar se sube la azitromicina a 2 g.
Segn circunstancias se pueden prescribir distintas pautas ms largas.
Hay que tener en cuenta tambin el riesgo de hepatitis B (comprobar vacunacin), sfilis y sida, por lo que se harn los estudios serolgicos correspondientes. En este ltimo caso se debe plantear la posibilidad de profilaxis antirretroviral.
Por lo que respecta al riesgo de embarazo, la alternativa es el levonorgestrel en
dosis nica de 1.500 g, con la posibilidad de la posterior interrupcin voluntaria
del embarazo dentro de la legislacin vigente.
En la toma de muestras para la investigacin judicial, buscaremos pelos de los
agresores en la ropa (recogerla toda en una bolsa) y en pubis (con un peine), clulas del agresor en las uas, adems de la posibilidad de semen en cualquier
parte, teniendo en cuenta que no siempre se produce eyaculacin y, por tanto,
su ausencia no indica que no se produjera la agresin. En donde se vea semen
se tomar muestra con una torunda humedecida en suero fisiolgico y se guardar en su tubo sellado.
En la exploracin genital se tomarn igualmente dos muestras en vagina y otras
dos en crvix con hisopo, para, a continuacin y siempre en ltimo lugar, efectuar un lavado vaginal con 5-10 ml de suero fisiolgico, que se recoger en otro
tubo para enviar tambin a analizar.
Si hubo penetracin oral o anal se proceder a hacer frotis y recogerlos en su
tubo correspondiente. Todos irn cerrados y rotulados, y se conservarn en nevera (4-8 C).
Por todo esto es importante que la mujer acuda antes de cambiarse de ropa y
lavarse, lo que no siempre es as, pues la tendencia lgica y habitual es lavarse
ante la sensacin de suciedad que se les manifiesta.
Cuando se describen hechos crnicos o no recientes, se debe actuar con la
misma actitud, y valorar la decisin de derivacin a centro de referencia.
Destacar que hay situaciones indirectas de posible atentado con la libertad se-
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xual, como pueden ser casos de embarazos o bien infecciones de transmisin

sexual, que si se confirman que proceden de un posible delito sexual, debern
comunicarse con el mismo carcter de urgencia y a travs de la oportuna comunicacin judicial.
El telfono de atencin 24 horas del Instituto de la Mujer es el 900 191 010. Cada
Comunidad Autnoma tiene sus propios recursos. Es conveniente tener a mano
los telfonos del juez y forense de guardia.
INTERNAMIENTO PSIQUITRICO INVOLUNTARIO

El internamiento de un paciente en un centro psiquitrico puede ser, segn su voluntad en acceder al mismo, voluntario o involuntario. En el tipo voluntario el propio
paciente acepta la decisin y se procede al internamiento sin ms condicionantes.
En el internamiento involuntario hay una negativa por parte del paciente en proceder al internamiento en un Centro Psiquitrico, o bien, dado su cuadro psicopatolgico, no est en condiciones de decidirlo, y por tanto, se debe proceder
segn regula la legislacin vigente.
La Ley de Enjuiciamiento Civil, en su artculo 763, indica que el internamiento, por
razn de trastorno psquico de una persona que no est en condiciones de decidirlo por s, aunque est sometida a la patria potestad o tutela, requerir autorizacin judicial.
Dicha autorizacin deber ser previa al internamiento, salvo que por razones de
urgencia se haga necesaria la adopcin de la medida de internamiento. En este
caso, el responsable del centro donde se haya realizado el internamiento debe
dar cuenta al tribunal correspondiente en el menor tiempo posible y, en cualquier
caso, dentro del plazo de 24 horas, a los efectos de la ratificacin de dicha medida, que deber efectuarse en un plazo mximo de 72 desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.
Es frecuente que se requiera al mdico de Atencin Primaria para la asistencia a
un paciente que muestra sintomatologa psiquitrica; en la mayor parte de estas
situaciones su atencin tiene carcter urgente y precisa de la aplicacin de un
tratamiento oportuno.
El mdico puede determinar que sea derivado a una atencin psiquitrica ambulatoria, a un Centro de Salud mental, o bien trasladado a un centro para el tratamiento en rgimen de ingreso (internamiento psiquitrico). En el caso de que el
psiquiatra al reconocer al paciente establezca su ingreso, ser el especialista el
que realizar el documento de comunicacin del estado del paciente al juez del
partido judicial correspondiente.
En la prctica cotidiana se plantean cuestiones de inters respecto a qu patologas o cuadros psicopatolgicos son los adecuados para proceder a la derivacin para ingreso involuntario urgente y, por otro lado, cmo se realiza el traslado
del paciente con un cuadro psiquitrico agudo y de atencin urgente.
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Los criterios clnicos para el internamiento involuntario, urgente y forzoso del enfermo mental, segn Ortega Monasterio y Taln Navarro, seran:
Riesgo de autoagresividad.
Riesgo de heteroagresividad.
Prdida o grave disminucin de la autonoma personal (con incapacidad para
realizar las tareas de cuidado personal ms elementales).
Grave enfermedad mental que, aunque inicialmente no est incluida en los supuestos anteriores, suponga un riesgo de agravacin si no es oportunamente
tratada.
El traslado de los enfermos mentales en estas situaciones urgentes debe ser realizado, en sentido general, como cualquier otra patologa urgente, con los recursos sanitarios oportunos del sistema sanitario (valorar ambulancias medicalizadas o especficas para este tipo de patologas). Ahora bien, dadas las
caractersticas especficas que surgen en estos casos, se han desarrollado diferentes protocolos, segn Comunidades Autnomas, para adecuar este traslado.
En cualquier caso el profesional sanitario puede requerir la intervencin de los
Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado para el auxilio del profesional de
Atencin Primaria, ya que en ocasiones existe el riesgo de incidentes que pueden
implicar la seguridad de los profesionales o tambin del propio paciente. Suele
ser frecuente el requerimiento para la contencin del paciente dadas las alteraciones conductuales que presenta, ahora bien, ser el mdico y el personal sanitario quienes asuman la responsabilidad de esta asistencia y quienes indicarn
las medidas a tomar.
DOCUMENTOS MDICO-LEGALES
Un documento se considera la materializacin del pensamiento, un objeto que recoge una declaracin de voluntad o un pensamiento que es atribuible a una persona, deben ser en texto escrito y en idioma inteligible para la sociedad, y, adems
de otras caractersticas, puede estar destinado a entrar en el trfico jurdico.
Los documentos mdico-legales son todas las actuaciones escritas efectuadas
por el mdico, en el ejercicio de su profesin, para sus relaciones con las autoridades, los organismos oficiales, el pblico e incluso los particulares.
Parte (judicial) de lesiones: documento breve mediante el cual se comunica
un hecho lesivo a la autoridad o al pblico. Por lo tanto el parte de lesiones se
puede entender como un documento breve donde el mdico, en el ejercicio de
su profesin, comunica a la autoridad judicial la existencia de un hecho lesivo
(no natural) y que puede derivar en un delito. El documento va dirigido al magistrado/juez del partido judicial correspondiente; como contenido debe constar
la identificacin del facultativo, nombre, apellidos y nmero de colegiado. La
identificacin del paciente, la descripcin de la/s lesin/es de manera detallada,
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tambin el referido mecanismo de produccin y las medidas teraputicas aplicadas. Es importante la fecha y la hora de la asistencia facultativa. Se emitir
con letra legible, y con redaccin concisa.
Certificado mdico: documento realizado por un profesional mdico y que se
refiere a hechos de su actuacin profesional, da constancia de un hecho/s
cierto/s. Es un documento cuyo soporte es editado por el Consejo General de
Colegios de Mdicos.
Certificado mdico ordinario: se realiza a peticin de la parte interesada, por
tanto, releva del secreto profesional. El documento no va dirigido a nadie, puede
ser exhibido y utilizado en cualquier situacin. El profesional mdico debe tener
la prudencia de no caer en la complacencia o beneficio del paciente cuando
ste sea el inters al solicitar el documento.
Certificado mdico de defuncin: supone un acto mdico de gran importancia,
el facultativo deber tener especial vigilancia en la secuencia de informacin y en
la seleccin de las causas de muerte, ya que la informacin recogida tiene una
gran repercusin en los datos de mortalidad y posteriores planes de salud.
A fin de cumplimentar el certificado mdico de defuncin, el mdico debera conocer algunos conceptos de inters:
Naturaleza de la muerte:
Muerte natural: es aquella muerte que acontece como el resultado final de un
proceso morboso en el que no hay participacin de fuerzas extraas al organismo, se trata de una muerte endgena. Corresponde la emisin del certificado mdico de defuncin, ya que es el documento que deriva en la inscripcin de la defuncin en el Registro Civil, consiguiente licencia de enterramiento
y la inhumacin o incineracin del cadver.
Muerte violenta: estas muertes se deben a un mecanismo homicida, suicida
o accidental, es decir, exgeno al sujeto. Es un proceso no natural que, por lo
general, obedece a mecanismos traumticos o fuerzas extraas que irrumpen
en el organismo.
Muertes sospechosas de criminalidad: son muertes que aparecen bajo el
signo de la sospecha o duda. Por las circunstancias del suceso o por circunstancias de lugar y tiempo. Se englobaran en este tipo de muertes la muerte sbita del adulto y del lactante, la sospecha de intoxicaciones, las muertes sin
asistencia mdica, muertes en situaciones de responsabilidad profesional.
Tanto las muertes violentas como las sospechosas de criminalidad tienen inters
judicial, no debemos implementar el certificado mdico de defuncin, daremos
cuenta a la autoridad judicial.
Causas de defuncin:
Causa inmediata: es la enfermedad, estado patolgico, dao, complicacin o
traumatismo que directamente causan la muerte. Ejemplo: hemorragia cerebral.
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Causas antecedentes: son los estados patolgicos, de haberlos, que produjeron la causa inmediata de la defuncin. Ejemplo: hipertensin arterial.
Causa inicial o fundamental: enfermedad o lesin que inici los hechos anteriormente mencionados que condujeron a la muerte. Anotar una nica causa
que haya sido el desencadenante de todo el proceso. Ejemplo: arteriosclerosis.
Otros procesos: otros estados patolgicos significativos que contribuyeron a
la muerte, pero no relacionados con la enfermedad de base o estado patolgico que lo produjo. Ejemplo: diabetes.
Para la cumplimentacin del certificado mdico de defuncin con la mxima
exactitud, dadas las repercusiones que se derivan de su contenido y formalizacin, se debern tener en cuenta que la primera actuacin es el diagnstico
de muerte y, por lo tanto, el mdico deber explorar y estudiar el cadver, signos
negativos de vida y positivos de muerte, y diagnosticar la muerte cierta. Es aconsejable la revisin de la historia clnica del paciente a fin de valorar la secuencia
de patologas y la cadena de acontecimientos que se han ido produciendo.
Resulta interesante que, si la muerte acontece en presencia de otras personas,
el mdico consulte las circunstancias a fin de poder hacerse la imagen clnica
del cuadro patolgico presente y ltimo, mediante la informacin sociofamiliar
del momento del bito.
Finalmente se deber establecer la secuencia fisiopatolgica enfermedad/muerte
y as concluir la causa fundamental y la causa inmediata de la muerte.
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19. Tcnicas
Enrique Capella Callaved, M. Jess Malo Burillo y Antonio Milln Soler
POSICIONES PARA EL TRASLADO

Las diferentes posiciones en las cuales podemos colocar al paciente durante su
atencin, su traslado a un centro de referencia, o cuando decidimos no derivarlo
y estabilizarlo en domicilio, van a influir en la evolucin del mismo. Incluso cuando
estamos ante un paciente con un trauma asociado, una correcta inmovilizacin
en una posicin adecuada implicar un menor requerimiento analgsico. Nuestros
objetivos a conseguir con las diferentes posiciones son:
No empeorar lesiones existentes.
Prevenir complicaciones potenciales.
Mejorar el estado del paciente.
Posiciones recomendadas
Paciente en parada cardiorrespiratoria: decbito supino sobre plano duro.
Paciente inconsciente no traumatizado: posicin lateral de seguridad.
Paciente inconsciente, traumatizado grave o traumatizado vertebral o sospecha
de ello: decbito supino con control o aislamiento de la va area.
Paciente consciente traumatizado grave o traumatizado vertebral o sospechoso
de ello: decbito supino.
Paciente con traumatismo craneoenceflico: decbito supino, elevando alrededor de 30 la mitad superior del cuerpo, pero manteniendo el eje ceflicocervical-vertebral para no daar la columna vertebral.
Paciente con traumatismo facial hemorrgico: decbito prono almohadillando
la cara.
Paciente con traumatismo abdominal y abdomen agudo: decbito supino con
ligera flexin de rodillas y de la parte superior del cuerpo.
Paciente con insuficiencia respiratoria no traumtica: decbito supino con elevacin de unos 45 o ms de la mitad superior del cuerpo (semi-Fowler).
Paciente con insuficiencia respiratoria traumtica: decbito lateral hacia el
lado de la lesin torcica y elevacin de 45 o ms de la mitad superior del
cuerpo.
Posicin traslado TCE
Posicin traslado lesin abdominal
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Paciente con edema agudo de pulmn: paciente lo ms sentado posible (80)

y con las piernas colgando (Fowler).
Paciente con shock hipovolmico o hipotensin: decbito supino o decbito lateral con las extremidades inferiores elevadas por encima del nivel de la cabeza
(posicin antishock y Trendelemburg).
Embarazada > 20 semanas de gestacin o paciente con sndrome de compresin de la vena cava inferior: posicin intermedia entre el decbito lateral izquierdo y el decbito supino.
TORACOCENTESIS
Consiste en la evacuacin de aire y/o lquido de la cavidad pleural.
Indicaciones
En Atencin Primaria la utilizaremos para evacuar aire (neumotrax) o lquidos (hemotrax u otros) cuando exista insuficiencia respiratoria no controlable con otros
medios, principalmente oxigenoterapia con bolsa reservorio al 100% y analgesia.
Material necesario
Su realizacin exige la mxima asepsia posible (antispticos, paos fenestrados,
bata, guantes estriles), situacin no siempre posible en urgencias extrahospitalarias. Prepararemos anestsico local sin adrenalina, jeringas de 10 ml, agujas im,
llaves de 3 pasos, hojas de bistur, pinzas hemostticas, sistemas de drenaje, vlvula unidireccional (Heimlich), acompaados de un sistema de aspiracin si se
dispone.
Existen tres tipos de sistemas de drenaje:
Angiocatter del calibre 14.
Sonda pleural de pequeo calibre (Pleurocath).
Tubo de trax de gran calibre (no aconsejable sin experiencia).
Tcnica
Colocacin del paciente en decbito supino con el brazo homolateral elevado
sobre la cabeza, asegurando una va area permeable y una buena oxigenacin
(O2 100%). Previamente al uso de los sistemas de drenaje y, si tenemos dudas y
tiempo, valorar el uso previo de una jeringa de 10 ml cargada con 3-4 ml de anestsico o suero con una aguja im, insertndolo al nivel deseado del trax a la vez
que vamos aspirando (siempre por el borde superior de la costilla). Si sale aire o
sangre procederemos a utilizar el sistema de drenaje.
Toracocentesis con aguja
Tcnica de emergencia que permite la evacuacin de aire de forma temporal en
el neumotrax a tensin, transformando ste en un neumotrax simple. No vlido para hemotrax, ya que se obstruye o coagula con facilidad.
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Identificar en el hemitrax afecto el 2. espacio intercostal en la lnea medioclavicular, con la mxima asepsia y utilizando anestesia local, si el paciente est consciente insertaremos un angiocatter de grueso calibre (14G), unido a una jeringa
de 10 ml cargada con 5 ml de suero fisiolgico, en el borde superior de la 3. costilla. Cuando traspasemos la pleura, notaremos que hemos vencido una resistencia y observaremos el burbujeo de aire en la jeringa. Retiraremos la gua de
metal del angiocatter junto a la jeringa, y dejaremos el catter de plstico en el
espacio pleural, escuchando salir aire a presin. Improvisaremos una vlvula unidireccional que slo permita la salida de aire con un dedo de guante, si no disponemos de una vlvula de Heimlich.
Toracocentesis con sonda pleural de pequeo calibre (Pleurocath)
Tcnica de mayor rendimiento que la anterior, ideal para la evacuacin de neumotrax en Atencin Primaria, pero poco vlida para hemotrax. La preparacin
del paciente y el punto de puncin son similares a la anterior. El Pleurocath consta
de una aguja de grueso calibre a travs de la cual se hace pasar una sonda de
plstico a la que conectaremos una vlvula de Heimlich o similar.
Tras localizar el punto de insercin y previa anestesia local, se perfora con la aguja
metlica hasta la pleura parietal haciendo progresar la sonda (valorar direccin
craneal en neumotrax o caudal en hemotrax). Retiraremos la aguja metlica y
pinzaremos la sonda, conectando sta a una llave de 3 pasos cerrada, despinzaremos la sonda y la conectaremos a una vlvula de Heimlich, abriendo la llave
de 3 pasos. Fijaremos la sonda a la piel con un hilo de sutura. En caso de tener
que retirar el dispositivo, sacaremos a la vez la aguja y la sonda interna de plstico, ya que si retiramos la sonda manteniendo la aguja podemos cortar con el
bisel la sonda interna quedndose sta en el interior del trax del paciente.
Aguja ngulo 45
Pleurocath y
vlvula de Heimlich
Pericardiocentesis
Complicaciones
Mala colocacin: extraer el tubo y recolocar.
Arritmias cardiacas: extraer el tubo unos centmetros, frmacos si precisa.
Neumotrax persistente: comprobar fugas areas y obstrucciones en todo el
sistema; una vez corregido si persiste el problema conectar aspiracin hasta
60 cm de H2O. Si a pesar de la aspiracin persiste el problema, introducir un
segundo tubo torcico por otra va alternativa.
Hemorragia o laceracin pulmonar: controlar el dbito por el drenaje torcico;
si el paciente est hemodinmicamente inestable, tratarlo mientras se deriva.
Puncin vscera maciza abdominal.
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en Urgencias en
PERICARDIOCENTESIS
Consiste en la extraccin percutnea con aguja, del lquido localizado en la cavidad pericrdica.
Indicaciones
De urgencia cuando el derrame de cualquier etiologa origina taponamiento cardiaco, no tiene ninguna contraindicacin en situaciones de emergencia.
Material necesario
Su realizacin exige la mxima asepsia posible (antispticos, paos fenestrados,
bata, guantes estriles), situacin no siempre posible en urgencias extrahospitalarias.
Tcnica
Con el paciente en decbito supino con cabecera de la camilla incorporada
45 (antitrendelemburg) para favorecer el acmulo de sangre o lquido al rea
que va a ser aspirada.
La va de acceso ms utilizada es la va subxifoidea. Con el paciente en decbito supino se identifica una zona situada en el borde inferior (1-2 cm) de un
rea cuyo lmite externo es el reborde costal izquierdo y el lmite interno es el
apndice xifoides. Con la mxima asepsia infiltraremos la zona con anestsico
local (si est consciente). Dirigir la aguja de puncin desde la zona anteriormente referida hacia el hombro izquierdo con un ngulo de 30, utilizando la
cara posterior del trax como apoyo. A la vez que progresa la aguja, se aspira
suavemente.
En el caso de que se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja,
implica que se ha rozado el miocardio, por lo cual se debe de retirar un poco
la aguja para evitar lesionarlo. El paciente debe de estar monitorizado, pues si
la aguja de puncin contacta con el miocardio se producen alteraciones en el
ST, arritmias auriculares o ventriculares o anomalas en la conduccin.
Cuando obtengamos lquido, si ste es sangre, se introducir en un tubo de cristal
para descartar que se trate de sangre intracardiaca (la aspiracin de sangre que
no coagula sugiere que estamos en pericardio).
Con slo evacuar 50 ml la hemodinmica del paciente mejora espectacularmente.
Se fija el catter y se conecta a una llave de 3 pasos.
Complicaciones
Arritmias cardiacas.
Perforacin de un vaso coronario o del miocardio, favoreciendo el taponamiento cardiaco.
Perforacin aurcula o ventrculo.
Embolismo areo.
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CONIOTOMA Y CRICOTIROTOMA
Son tcnicas quirrgicas que consisten en crear una va area en el cuello a travs
de la membrana cricotiroidea.
Indicaciones
En Atencin Primaria las utilizaremos ante una obstruccin severa de la va area
superior que no se resuelve por ningn otro medio, existe imposibilidad para intubar la va area por cualquier causa y es imprescindible ventilar, o cuando no
podamos mantener una va area adecuada (permeable, libre y funcionante) a
travs de la va area normal (boca).
Indicada ante traumatismos, heridas, fracturas, cuerpos extraos, edemas (irritacin, anafilaxia, quemaduras, txicos) que afecten la va area normal. Se trata
de maniobras de rpida realizacin para salvar la vida del paciente, mientras se
soluciona el problema de base o damos tiempo a llegar al hospital para instaurar
una va area definitiva.
Se puede realizar mediante puncin cricotiroidea (coniotoma) o mediante cricotiroidotoma, ya sea con un tubo orotraqueal o un kit especfico.
Coniotoma (puncin cricotiroidea)
Es una tcnica sencilla y rpida que precisa de un equipamiento mnimo, pero la
va area resultante es de pequeo calibre, dndonos una ventilacin no adecuada y para un tiempo muy limitado.
Con la mxima asepsia posible localizaremos el cartlago tiroides (nuez de Adn).
En la lnea media justo por debajo del tiroides se palpa otra protuberancia dura
que es el cricoides, entre ambos cartlagos se encuentra una depresin donde
se localiza la membrana cricotiroidea. Con una mano fijaremos el cartlago tiroides
y procederemos a realizar la puncin a ese nivel con un angiocatter del calibre
14 con el bisel hacia abajo, conectado a una jeringa de 10 ml con 3-4 ml de suero
fisiolgico, en direccin crneo-caudal con ngulo de 45 con la piel. Mientras
puncionamos aspiraremos con la jeringa, burbujeando sta al entrar en va area;
procederemos a deslizar el tefln y retirar la gua metlica. Conectaremos el angiocatter a una jeringa de 2 ml (sin el mbolo) y sta, mediante el conector de
un tubo traqueal del 7,5, al baln de resucitacin respiratorio con bolsa reservorio
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a 15 lt/min. Tambin podemos conectar directamente el angiocatter mediante

el conector de un tubo traqueal del 3,5.
Cricotiroidotoma
En Atencin Primaria realizaremos esta tcnica utilizando un tubo orotraqueal del
nmero 6-7 y un bistur, o mejor kits especficos preparados. Tiene la ventaja de
proporcionar una adecuada ventilacin, pero requiriendo de una mayor destreza
pudiendo presentarse complicaciones graves; est contraindicada en nios pequeos. La tcnica consiste en localizar la membrana cricotiroidea, realizar una
incisin horizontal de 2 cm con bistur en la piel y fascia subcutnea, cortar la
membrana cricotiroidea 1 cm horizontal y profundizar slo lo suficiente para entrar en trquea, agrandar el orificio con un dilatador (p. ej.: un porta), colocar un
tubo n. 6 o 7, e hinchar el neumotaponamiento, aspirar la trquea y fijar el tubo.
Conexin angiocatter al Amb
Sets de cricotiroidotoma
Complicaciones
Asfixia.
Aspiracin, por ejemplo, de sangre.
Celulitis.
Estenosis-edema subgltico.
Creacin de una falsa va.
Estenosis larngea.
Hemorragia o formacin de hematomas.
Heridas del esfago.
Enfisema del mediastino.
Parlisis de las cuerdas vocales, disfona, ronquera.
CISTOSTOMA SUPRAPBICA DE URGENCIA

La puncin suprapbica est indicada en situaciones urgentes en las que el sondaje uretral no sea posible, ya sea por dificultades tcnicas o por estar contraindicado (uretritis y prostatitis aguda, traumatismos uretrales, los trastornos de la
coagulacin es una contraindicacin relativa). En nuestro medio la realizaremos
cuando exista retencin aguda de orina con dolor extremo y el centro hospitalario de referencia est lejano o inaccesible.
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Existen diversos sets comercializados, no disponibles en Atencin Primaria. En

nuestro caso deberemos utilizar una aguja larga (p. ej.: intramuscular o abbocath)
conectada a una jeringa de 10 ml, siendo imprescindible una total asepsia y material para anestesia local.
Tcnica
Para la realizacin de una puncin suprapbica es imprescindible que se palpe
un globo vesical, ya que si la vejiga no est lo suficientemente distendida, podemos puncionar la cavidad peritoneal o alguna vscera intraperitoneal.
Se coloca al paciente en decbito supino en ligero Trendelemburg sobre una superficie dura, sin separacin de las extremidades inferiores.
Mediante palpacin comprobaremos la existencia de un globo vesical (si no existe
globo, la tcnica no est indicada de urgencias).
El lugar de puncin se localiza a unos 3-5 cm (2-3 traveses de dedo) por encima
de la snfisis del pubis, en la lnea media, previa desinfeccin de la zona y cubierta
con un pao estril.
Aplicaremos anestesia local, a la piel y al tejido celular subcutneo en la zona indicada, con una jeringa de 10 ml con aguja intramuscular de 0,8 x 40 mm o un
abbocath largo del 18-20G (principalmente en obesos). Con la misma aguja, y
con un ngulo de 20-30 respecto a la vertical, realizaremos una puncin-aspiracin hasta obtener orina, extrayendo unos 200 ml (se puede repetir tras 15 min).
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20. Telfonos de urgencias

Al ser diferentes ya no slo en cada autonoma sino en cada zona de salud, que
cada cual anote los que le sean tiles.
Servicio Mdico de Informacin Toxicolgica:
Madrid . . . . . . . . . . 915 620 420 (todos los das 24 h).
Madrid Fax . . . . . . . 915 636 924
Barcelona . . . . . . . . 933 174 400 (laborables de 8 a 15 h).
Sevilla . . . . . . . . . . . 954 371 233 (laborables de 8 a 15 h).
Emergencias (habituales) . . . . . . . . . . . . . . 112 - 061
Emergencias (de la CA) . . . . . . . . . . . . . . .
Ambulancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Helicptero sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guardia Civil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 062
Polica Nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 091
Polica Local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 092
Hospital de referencia . . . . . . . . . . . . . . . .
Hospital til en amputaciones . . . . . . . . . .
Hospital til Cdigo Ictus . . . . . . . . . . . . . .
Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . .
Fundacin AntiSIDA de Espaa . . . . . . . . . 900 111 000
InfoCANCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 100 036
Informacin a inmigrantes y refugiados . . . 900 150 000
Violencia de gnero . . . . . . . . . . . . . . . . . . 016
Instituto de la Mujer . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900 191 010
Instituto autonmico de la Mujer . . . . . . . .
Atencin a la infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . 901 111 110
Organizacin Nacional de Trasplantes . . . . 902 300 224
Guardia Civil de la zona . . . . . . . . . . . . . . .
Cruz Roja de la zona . . . . . . . . . . . . . . . . .
Forense . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juzgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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21. Bibliografa recomendada

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22. Abreviaturas empleadas

AAS: cido acetilsaliclico.
ABC: va area, respiracin, circulacin.
ACxFA: fibrilacin auricular.
ACTP: angioplastia transluminal percutnea coronaria.
ACV: accidente cerebrovascular.
ADO: antidiabticos orales.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
AIT: accidente isqumico transitorio.
amp: ampolla.
AV: auriculoventricular.
BAV: bloqueo auriculoventricular.
BRD: bloqueo de rama derecha.
BRI: bloqueo de rama izquierda.
cp: cpsula.
col: colirio.
comp: comprimidos.
DEM: disociacin electromecnica.
DESA: desfibrilador semiautomtico.
dl: decilitro.
EAP: edema agudo de pulmn.
ECG: electrocardiograma.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
et: endotraqueal.
FC: frecuencia cardiaca.
FR: frecuencia respiratoria.
FV: fibrilacin ventricular.
FVM: frecuencia ventricular media.
g: gramos.
GEA: gastroenteritis aguda.
h: hora.
HDA: hemorragia digestiva alta.
HTA: hipertensin arterial.
IAM: infarto agudo de miocardio.
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en Urgencias en
IC: insuficiencia cardiaca.

ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.
im: intramuscular.
IMCEST: infarto de miocardio con elevacin del ST.
IMSEST: infarto de miocardio sin elevacin del ST.
in: intranasal.
inh: inhalatoria.
ITS: infecciones de transmisin sexual.
ITU: infeccin del tracto urinario.
iv: intravenosa, endovenosa.
l: litro.
lpm: latidos por minuto.
mEq: miliequivalentes.
min: minutos.
mg: microgramos.
OVACE: obstruccin de la va area por cuerpo extrao.
PCR: parada cardiorrespiratoria.
RCP: resucitacin cardiopulmonar.
RCP-A: resucitacin cardiopulmonar avanzada.
RCP-B: resucitacin cardiopulmonar bsica.
RL: Ringer lactato.
sc: subcutnea.
SCA: sndrome coronario agudo.
SCACEST: sndrome coronario agudo con elevacin del ST.
SCASEST: sndrome coronario agudo sin elevacin del ST.
SCTQ: superficie corporal total quemada.
SF: suero fisiolgico.
s: segundos.
SG5%: suero glucosado al 5%.
sl: sublingual.
SNC: sistema nervioso central.
SVA: soporte vital avanzado.
SVB: soporte vital bsico.
TA: tensin arterial.
TAD: tensin arterial diastlica.
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Abreviaturas empleadas
TAS: tensin arterial sistlica.

TBC: tuberculosis.
TCE: traumatismo craneoenceflico.
TEP: tromboembolismo pulmonar.
TSV: taquicardia supraventricular.
TV: taquicardia ventricular.
TVP: trombosis venosa profunda.
TVSP: taquicardia ventricular sin pulso.
ui, UI: unidades internacionales.
UME: unidad medicalizada de emergencia.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
vo: va oral.
vr: va rectal.
WPW: Wolf-Parkinson-White.
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Gua de buena Prctica Clnica en Urgencias en el Centro de Salud Rural
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Gua de
buena Prctica
Clnica en
Urgencias
en el Centro
de Salud Rural
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Atencin Primaria de Calidad

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Urgencias en el Centro de Salud Rural

Coordinadores Dr. Jos Mara Borrel Martnez

Autores Dr. Jos Mara Borrel Martnez

Dr. Enrique Capella Callaved

Dra. Nieves Doz Saura

Dra. Natividad Gavn Anglada

Dr. Jos Javier Gracia Zuriguel

Dra. Mara Jess Malo Burillo

Dr. Antonio Milln Soler

Dra. Rosa Mara Prez Prez

Dr. Esteban Sanmartn Snchez

Plaza de las Cortes, 11

Alberto Alcocer, 13, 1. D

2. MEDICACIN DE URGENCIA EN EL CENTRO DE SALUD

Generalidades de los tratamientos

- Equivalencias y bombas de perfusin

Las ambulancias de soporte vital bsico y su papel

3. MEDICACIN DE USO ESPORDICO Y/O DE EXTREMA URGENCIA

Gua de Buena Prctica Clnica

4. REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

Isquemia arterial aguda perifrica

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- Antidiabticos orales e insulinas

11. GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

Hemorragias del 1 y 2 trimestre del embarazo

- Amenaza de aborto y aborto

- Abruptio placentae o desprendimiento de placenta normoinserta

Rotura prematura de membranas (RPM)

Asistencia inicial al parto extrahospitalario (Parto precipitado)

Hemorragia postparto (HPP)

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16. LESIONES POR AGENTES AMBIENTALES

17. ENFERMEDADES INFECCIOSAS

- Infecciones de vas areas bajas

Quimioprofilaxis de la meningitis meningoccica

Profilaxis antitetnica en urgencias

Reacciones alrgicas: anafilaxia, urticaria y angioedema

Atencin al paciente terminal

Manejo de la violencia domstica desde urgencias

Manejo de la agresin sexual

Internamiento psiquitrico involuntario

Documentos mdico legales

Cistostoma suprapbica de urgencia

20. TELFONOS DE URGENCIAS

21. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

22. ABREVIATURAS UTILIZADAS

Dr. Alfonso Moreno Gonzlez

LA URGENCIA EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO

La urgencia en el medio extrahospitalario la podramos definir como todo proceso

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Dificultades en la formacin y puesta al da de los profesionales sanitarios en

Caractersticas del Centro de Salud

Caractersticas de las ambulancias convencionales

Caractersticas de las ambulancias de SVB

Caractersticas de las ambulancias UME-UVI

Caractersticas del personal sanitario de rescate en montaa

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MEDICACIN DE URGENCIA PRECISA

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Medicacin de urgencia en el Centro de Salud

GENERALIDADES DE LOS TRATAMIENTOS