INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

GUIAS CLINICAS DE II III NIVEL DEL IHSS

TEGUCIGALPA M.D.C 2009

II

GUIAS CLINICAS DE II III NIVEL DEL IHSS TOMO IV PEDIATRIA

III

PROLOGO El Estado de Honduras tiene un plan de modernizacin en el cual se incluye el sector salud y el IHSS participa fuertemente en este proceso, que va dirigido a mejorar la eficiencia, eficacia y la calidad de los servicios de salud. En atencin a lo anterior el Instituto con el propsito de lograr la mejora de los niveles de servicios, ha continuado en la elaboracin de las Guas de Practica Clnica las cuales en su proceso se han revisado y actualizado en lo que se refiere al tratamiento farmacolgico y a su homologacin con los medicamentos del cuadro bsico de medicamentos haciendo uso de la medicina basada en la evidencia. Informamos a ustedes que es de nuestro agrado conocer que cada da los mdicos de nuestra institucin participan dando el aporte valioso de sus conocimientos lo cual debemos aplaudir, felicitar y recordar que debemos dar el mayor esfuerzo para la sostenibilidad de esta tarea que indudablemente es una poltica que vendr a hacer impacto en el proceso de la gestin clnica. Recordamos que la aplicacin de las Guas Clnicas en todo su contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el mayor apoyo en la aplicacin de las mismas. Dr. EFRAIN B FIGUEROA
DIRECTOR EJECUTIVO

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AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL IHSS

Director Ejecutivo del IHSS Dr. EFRAIN BU FIGUEROA Sub Director Ejecutivo del IHSS Lic. CARLOS ARTURO RIVERA

COORDINADORES DE LA REVISION DE LAS GUIAS CLINICAS Y DEL CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS AGOSTO 2008AGOSTO 2010
DIRECCION MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Dra. MIRIAM CHAVEZ Directora Mdica y del Desarrollo de los Servicios de Salud Equipo Tcnico Unidad de Farmacoterapia de la Direccin Mdica y Desarrollo de los Servicios de Salud. DRS: ALCIDES IVAN MEZA CARLOS ANTONIO ARITA FANNY MELISSA CARRASCO PEDRO RENIERY PORTILLO TANIA CERRATO Equipo Tcnico de la Unidad Tcnica de Farmacia de la Direccin Mdica y Desarrollo de Servicios de Salud. DRS: NANCY CALDERON KARLA URBINA Equipo Tcnico Normativo de la Direccin Mdica y Desarrollo de Servicios de Salud Dra. ANNELITZ TOLEDO Dra. DORIS HENRIQUEZ Dr. KENNETH BUSTILLO Ing. SERGIO ROMERO GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES DEL IHSS

Dra. ADA JOSEFINA RIVERA Directora Mdica de la Regin Noroccidental DRA. DINA ROJAS Gerente General del Hospital de Especialidades de Tegucigalpa, ao 2008 Dr. ELIO SIERRA Director Mdico Hospital de Especialidades, Tegucigalpa Dr. CARLOS ALBERTO UMAA Director Mdico del Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (ao 2007) Dra. BESSY ALVARADO Directora Mdica Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula (aos 2007 y 2008) GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA Dra. BESSY ALVARADO Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula Dr. CARLOS IVAN PINEDA Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2008) Dr. RAUL ELVIR Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2007) Dra. FRANCIS ECHEVERRIA Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa Dr. FAURICIO PADILLA Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. JOSE ANGEL GUILLEN Gerente Unidad de Pediatra, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. OSCAR FLORES Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. Dr. RANDOLFO RAMIREZ Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa Dr. WALTER RODRIGUEZ Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa Dra. SONIA FLORES Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa

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Dr. ANGEL CRUZ Gerente de Dermatologa Dr. JORGE CISNERO Gerente de Oftalmologa Dra. ROSA AMALIA DE MARTNEZ Gerente de Odontologa (2006) Dra. OLGA SALGADO Gerente Clnica Perifrica #1 de Tegucigalpa DEPARTAMENTOS Y SERVICIOS Departamento de Farmacia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa DRS: ADELA ANDARA RUT CANIZALES ELLEN NUEZ NORMA GIRON KELYN ANDRADE KAROL GODOY Departamento de Enfermera Lic: ENMA VASQUEZ (Jefatura) OLINDA REYES ELIZABET ANDERSON IDALIA MEJIA Servicios Mdicos Dra. KARIN CLARE PINEDA Jefa. Servicio de Radiodiagnstico e Imgenes. Dra. ROSIBEL COLINDRES Jefa. Servicio de Laboratorio Clnico

INDICE TOMO IV PEDIATRIA

PROLOGO AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL IHSS Y COLABORADORES No PAG III IV

NOMBRE DE LA GUIA CLINICA

ABUSO SEXUAL INFANTIL ANEMIA DREPANOCITICA ATAXIA AGUDA CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS DE FLUJO PULMONAR AUMENTADO CETOACIDOSIS DIABETICA CONVULSIONES FEBRILES DERMATITIS ATOPICA DIABETES MELLITUS TIPO I ENFERMEDAD DE KAWASAKI FARINGITIS AGUDA FIEBRE REUMATICA FIEBRE TIFOIDEA HEMATURIA HIDRATACION EN EL NIO CON DIARREA AGUDA HIPOTIROIDISMO CONGENITO INFECCION DEL TRACTO URINARIO INSUFUCIENCIA RENAL CRONICA EN PEDIATRIA LARINGITIS OBSTRUCTIVA (CRUP) MANEJO AMBULATORIO DE ASMA BRONQUIAL EN NIOS QUEMADURAS MENINGITIS BACTERIANA MORDEDURAS DE MAMIFERO NEUMONIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO PROTOCOLO DE ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMAS PARA EL MANEJO DE LAS TRASFUNCIONES SANGUINEAS EN PEDIATRIA OBESIDAD OTITS MEDIA AGUDA MALARIA O PALUDISMO CONGENITO 2 7 13 17 24 29 35 43 51 58 64 68 73 76 86 91 96 111 117 129 138 146 152 160 173 177 183 189

MALARIA O PALUDISMO (MEDIDAS GENERALES) PUBERTAD PRECOZ PURPURA TROMBOCITOPENICA IDEOPATICA RINOSINUSITIS SEPSIS NEONATAL SINDROME NEFROTICO SINDROME DEL NIO MALTRATADO GLOMERULONEFRITIS AGUDA (SINDROME NEFRITICO) TALLA BAJA TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA TOXOPLASMOSIS CONGENITA TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO MANEJO DEL TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEAL EN LA EMERGENCIA PDIATRICA URTICARIA Y ANGIOEDEMA VAGINITIS Y VULVOVAGINITIS INFECCION VIH/SIDA VOMITO EN PEDIATRIA

192 199 204 214 219 230 240 245 249 258 262 268 276 286 295 301 314

GUIAS CLINICAS DE PEDIATRIA

I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD

ABUSO SEXUAL INFANTIL

II. III. CODIGO :T74.2 OBJETIVO 1. Esforzarse en mejorar la situacin del nio y proveer apoyo psicolgico. 2. Ayudar al nio y su familia ms que culparlo o juzgarlo. 3. Asegurar la proteccin legal del nio y su familia. Garantizar un manejo objetivo de la situacin y control de la ansiedad. 4. Asistir a la polica en la investigacin del crimen. IV. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD Es todo acto en el que una persona en una relacin de poder involucra a un nio o nia, en una actividad de contenido sexual que propicia una victimizacin y de la que el agresor tiene una gratificacin. Relacin sexual o contacto ntimo en contra o con la voluntad de la persona victima, mediante violencia o amenaza que provoca dao fsico, mental y emocional. V. CLASIFICACION De acuerdo al tipo de dao: 1. Violacin. 2. Estupro. 3. Ultraje al pudor. 4. Sodoma. 5. Incesto.

VI.

CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS 1. Ausencia de los padres biolgicos 2. Auto estima baja del nio o nia 3. Falta de comunicacin de los padres con sus hijos 4. Desintegracin familiar 5. Hacinamiento 6. Desempleo 7. La personalidad patolgica del agresor 8. El Alcoholismo y la Drogadiccin 9. La desvalorarizacin moral de la sociedad 10. La falta de control de la pornografa a travs de los medios de comunicacin (Televisin, Internet, etc.).

VII.

SITUACIN EPIDEMIOLGICA

En Honduras cada es mas frecuente las denuncias de abuso sexual en contra de los nios y nias, aunque no se tengan estadsticas exactas de la realidad o magnitud del problema. Estadsticas internacionales indican una prevalencia de 7% entre las nias y 4% entre los nios menores de 15 aos. Generalmente el abuso sexual lo perpetra alguien fuera de la familia. La prevalencia del incesto padre-hija es de 0.3%. Las nias experimentan 3 veces mas frecuentemente abuso sexual que los nios, la edad mas frecuente es entre los 12 y 17 aos. Estudios realizados han demostrado, la vulnerabilidad de los menores que pertenecen a los estratos sociales ms postergados (sin descartar que el problema tambin ocurra en los niveles econmicos altos), de tal manera que el abuso sexual infantil se ha convertido en un problema de Salud Publica, que genera daos fsicos y psquicos en la victimas, siendo mas acentuado en las reas urbanas marginales y en aquellos hogares des integrados, de padres drogadictos o que estn ausentes por razones laborales. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS GENERALES 1. Promover la integridad del ncleo familiar. 2. Fomentar o rescatar valores ticos y morales. 3. Controlar o seleccionar los programas de televisin, Internet, etc. que el nio o nia tienen acceso. 4. Aumentar el auto estima. 5. Inculcar el respeto a la persona ya a los derechos humanos. 6. Mantener buena comunicacin entre los padres e hijos. 7. Evitar dejar solos a los menores por tiempos prologados PREVENCION PRIMARIA. Informar al menor y a sus padres sobre las tcnicas y formas del abuso sexual Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las Personalidades Patolgicas. Estudios socio familiares. Promocin y Educacin para la Salud. PREVENCION SECUNDARIA Diagnostico oportuno. Tratamiento especifico. IX. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES 1. Sospecha de Abuso Sexual. El nio o la nia por si mismo nos dice acerca de ello, usualmente hay una buena razn para creer en el nio pero es esencial valorar la credibilidad de la informacin. El abuso se descubre durante otras investigaciones. Todos los reportes debern ser investigados. El comportamiento y los sntomas del nio son sospechosos del problema.

2. Sntomas y Signos. Observaciones fsicas Enfermedades venreas Embarazo Irritacin, leucorrea, inflamacin o ulceracin de los genitales Moretones contusiones y cortadas en lugares inusuales como la cara interna de los muslos, brazos. Sntomas Psicosomticos Constantes y severas dificultades durante la alimentacin Disturbios en el sueo y pesadillas

Sntomas en la Conducta Depresin Ansiedad e inquietud Actitud seductiva hacia adultos Sobre agitacin Masturbacin compulsiva o publica, conducta explicita sexual El nio se observa preocupado al ser tocado aun por sus padres Escaparse de casa Regresin cognitiva (enuresis, chuparse los dedos) Auto castigo (Auto mutilacin) en peores casos intento suicida No todos los nios abusados sexualmente muestran cambios en la conducta, muchos tratan de mantenerlo en secreto

3. Deteccin Solo 20 a 50% de los casos muestran signos fsicos claros Si el abuso ha ocurrido en los ltimos 3 das es posible detectar laboratorialmente esperma, cabellos, fibras, secreciones. X. MTODOS DIAGNSTICOS ANAMNESIS y EXAMEN FISICO. 1. El interrogatorio debe ser dirigido a cuando, donde, como, quien o quienes perpetraron el abuso sexual, teniendo en cuenta el lenguaje o conducta utilizado por el menor, si esta es acorde a su edad. 2. El examen fsico debe ser completo y minucioso, de preferencia debe ser realizado en presencia de una enfermera o madre del menor, tratando de encontrar los indicadores fsicos o squicos de las victimas de abuso sexual, ya descritos anteriormente. 3. Las ropas y las prendas intimas de la victima (si son las que usaba al momento del abuso sexual) deben ser embaladas adecuadamente y entregadas a la autoridad a cargo de la investigacin del caso. LABORATORIO 1. En base a la evidencia clnica o hallazgos del examen puede ser necesario la toma de muestras para descartar: procesos infecciones o enfermedades de transmisin sexual

(HIV, sfilis, gonorrea, etc.), embarazo, intoxicacin por drogas y cultivos de secreciones entre otros. 2. Ante la sospecha de abuso sexual infantil, este debe ser notificado a las autoridades respectivas a la mayor brevedad posible, para que la evaluacin mdica forense sea practicada lo ms pronto, previo al aseo corporal y al cambio de ropa de las victima. 3. Los exmenes de laboratorio para deteccin de semen o espermatozoides, factor secretor, hisopados vaginales, orales o anales, uso de drogas etc. debern de ser' practicados de preferencia por el mdicos del departamento Medico Legal o Forense del Ministerio Publico. XI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Lesiones anales o sangrado por estreimiento o aumento del calibre de las heces. 2. Enfermedades por mala higiene en los genitales. 3. Malformaciones congnitas de los genitales. XII. MEDIDAS TERAPETICAS MEDIDAS NO FARMACOLGICAS. 1. Informar a la Autoridad correspondiente sobre el posible riesgo social del menor 2. Medidas de Apoyo Psicolgico o psiquitrico 3. Reinsercin de la victima a la sociedad 4. Medidas que contrarresten los factores de riesgo identificados. MEDIDAS FARMACOLGICAS.

Utilizar las Guas Clnicas correspondientes a las Infecciones de Transmisin Sexual si se confirman clnica o laboratorialmente. Adecuar el uso de antibiticos de cuerdo a la edad y peso del paciente para el tratamiento de las infecciones confirmadas. El uso de antibiticos profilcticos para Enfermedades de transmisin sexual no esta recomendado por el Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) para las victimas infantiles de abuso sexual asintomticas. Establecer profilaxis para VIH en las primeras 72 horas ( en casos seleccionados por riesgo elevado)

XIII. COMPLICACIONES POSIBLES

Contagio por enfermedades de transmisin sexual Embarazo Trauma psicolgico o psquico

XIV.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Se hospitalizara a todo menor con sospecha de abuso sexual infantil.

XV.

CRITERIOS PARA EL ALTA Una vez consolidadas las lesiones o curada la enfermedad.

XVI.

BIBLIOGRAFA 1. 2. 3. 4. Robert Wilson Gineco Obstetricia (Manual Moderno). 1991. Rene Suazo Lagos Cdigo Penal Comentado 2002. Direccin de Medicina Forense. Casustica de abuso sexual en nios y nias 2003 Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud.10 ava Revisin. OPS/OMS. 1995. 5. Manual Merck. Novena Edicin. 1994 6. Sirpa Taskinen Recognition and treatment of sexual abuse of a child EBM Guidelines 21.6.2004 7. Angelo P Giardino, MD, PhD Child Abuse & Neglect: Sexual Abuse Emedicine from WEB MD june 16, 2006

I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:

ANEMIA DREPANOCITICA
II. CODIGO: D57 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD La anemia drepanoctica o de clulas falciformes es un trastorno hereditario de la sangre caracterizado por una anomala de la hemoglobina, tpicamente la sustitucin de la hemoglobina A por un hemoglobina S en porcentajes variables. La hemoglobina S tiende a gelatinizarse en condiciones de hipoxia, y provoca que el glbulo rojo cambie su forma normal por la una hoz, lo que da su nombre a la enfermedad. Las clulas falciformes tienen una vida media de unos 20 das. IV. CLASIFICACION Como la anemia de clulas falciformes es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, una persona puede ser portador del gen defectuoso HbS, pero tener tambin un porcentaje relativamente alto de HbA, y por ello no presentar ningn sntoma de la enfermedad, sino ser simplemente portadores del rasgo drepanoctico. Estas personas son aparentemente sanas. El problema surge cuando dos de ellas coinciden en serpadres de un nio, que entonces puede resultar con la enfermedad. Quienes padecen la enfermedad, por el contrario, tienen toda o casi toda la hemoglobina A sustituida por hemoglobina S. Esto se denomina HbSS. 4.1 CLASIFICACION CLINICA DE LA ANEMIA DREPANOCITICA: V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADAS: Transtorno genetico que resulta del cambio de un solo par de bases, timina por adenina en sexto codon del gen B. Este cambio codifica una valina en lugar de una glutamina en sexta posicin de la molcula de globina B originando la HB S. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: Cerca del 5% de la poblacin mundial es portadora de genes causantes de hemoglobinopatas. Cada ao nacen aproximadamente 300 000 nios con hemoglobinopatas importantes, de los cuales ms de 200 000 son africanos con anemia de Clulas falciforme. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: 7. I Prevencin primaria: Hay pruebas de que la deteccin neonatal de la anemia falciforme, combinada con la realizacin oportuna de pruebas diagnsticas, Consejo gentico y la atencin integral, reduce sensiblemente la morbilidad y la mortalidad de la enfermedad en la lactancia y la primera infancia.

7.2. Prevencin secundaria: El principal aspecto de la prevencin secundaria consiste en dar un seguimiento con el fin de evitar las secuelas debido a las complicaciones. Brindar una Rehabilitacin eficaz y oportuna en caso de secuelas debido a las complicaciones. VIII. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ENFERMEDAD. Anemia: Debida al acortamiento de la vida media del glbulo rojo. Se puede encontrar al paciente plido, con fatiga fcil y retraso del crecimiento y desarrollo en forma crnica. Crisis vasooclusivas: Son provocadas por obstruccin de la microcirculacin por los glbulos rojos gelatinizados y rgidos por la presencia de hemoglobina S en condiciones de hipoxia. Cuando el flujo sanguneo se bloquea se produce isquemia y dolor en la zona. En nios pequeos un sitio frecuente de afectacin son los huesos de manos y pies. En nios mayores puede afectar cualquiera de los huesos, con la consiguiente crisis de dolor. Puede presentarse tambin dolor torcico (sndrome de trax agudo) o abdominal. Crisis de secuestro: es el resultado del atrapamiento masivo de clulas falciformes en el bazo. Esto puede producir una disminucin sbita de hemoglobina y poner en peligro la vida si no se trata rpidamente. En nios pequeos esto es ms frecuente, y el bazo est aumentado de tamao y puede ser doloroso. En general, con crisis repetidas reas del bazo se van infartando y eventualmente se fibrosa, de modo que de alguna manera el paciente se autoesplenectomiza. Esto implica que tienen una asplenia funcional y son muy susceptibles a infecciones por microorganismos encapsulados. Crisis hemolticas: Estas crisis de destruccin aun ms acelerada de los glbulos rojos suelen ser desencadenadas por eventos como fiebre o proceso infecciosos o cualquier condicin que induzca hipoxia. Aparece anemia, ictericia y un variable compromiso del estado general. Crisis aplsicas: Ocurren ms raramente y pueden deberse a un estado de agotamiento de la mdula sea por compensar las frecuentes crisis hemolticas o de secuestro. A veces tambin pueden asociarse a infecciones, se ha descrito sobre todo con Parvovirus B19. Todos y cada uno de los rganos principales se ven afectados por la anemia drepanoctica. El hgado, el corazn, los riones, la vescula biliar, los ojos, los huesos y las articulaciones pueden sufrir dao como consecuencia de la funcin anormal de las clulas falciformes y su incapacidad de fluir correctamente a travs de los pequeos vasos sanguneos. Los problemas pueden incluir:

Aumento de las infecciones lceras en las piernas Dao seo Colelitiasis prematura (clculos biliares)

Dao renal Dao ocular

IX. METODOS DIAGNOSTICOS: 9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO: Historia clnica: Nios con anemias crnicas que no mejoran con hierro, historia de varios episodios de ictericia que pueden haber sido interpretados como hepatitis, edema de manos y pies asociados a dolor en los primeros dos aos de vida, antecedentes familiares de anemias que requieren transfusin, familiares de raza negra. Examen fsico: ictericia de conjuntivas, probablemente esplenomegalia, engrosmiento caracterstico de los huesos del crneo por hipertrofia de la mdula sea productora, retraso del crecimiento y maduracin sexual. 9.2 LABORATORIO: Hemograma completo que muestra: Bajo nivel de hemoglobina, usualmente glbulos rojos megaloblsticos Aumento del nmero de reticulocitos. Aumento de la bilirrubina con predominio de la indirecta. Frotis de sangre perifrica en que hay datos sugestivos de hemlisis, y presencia de glbulos rojos falciformes. Prueba de Metabisulfito de Sodio positiva. Electroforesis de hemoglobina que hace el diagnstico certero de la enfermedad, as como de su severidad. Radiografas (Si se sospecha Sd de torax agudo, infecciones como neumonas , osteomielitis ) TAC Cerebral en complicaciones a nivel de SNC como Accidente cerebro vacular. DIAGNOSTIO DIFERENCIAL: XI. Leucemia Fiebre reumatica. Artritis reumatoidea. Ostemielitis.

9.3. IMGENES: X.

MEDIDAS TERAPEUTICAS : Orientacin a los padres sobre la identificacin de signos de alarma.

11.1 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:

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Todos los nios afectados deben recibir la vacuna Neumococica conjugada y dems vacunas indicadas segn Esquema de vacunacin.

11.2 MEDIDAS FARMACOLOGICAS: Manejo del paciente en crisis en la Sala de Emergencia: Si un paciente con diagnstico de anemia drepanoctica se presenta en la emergencia con una crisis vasoclusiva, dolorosa, o una crisis hemoltica, debe hacerse lo siguiente: Examen fsico minucioso investigando la posible asociacin con proceso infeccioso como desencadenante. Hemograma completo y frotis de sangre perifrica (si no se conoce con certeza el diagnstico), qumica sangunea que incluya pruebas de funcin heptica. Si requiere ser transfundido tomar antes serologa para hepatitis B, C y VIH. Hidratacin vigorosa a 3,000 cc por metro cuadrado/dia, con soluciones sin bicarbonato a menos que se sospeche acidosis. Analgsicos intravenosos, ya que la principal causa de consulta es el dolor intenso, el cual puede ser manejado con los siguientes analgsicos: AINES: Diclofenaco dosis de 3-4 mg/Kg/cada 8-12 horas. o Presentacin: Diclofeco (sdico) 25 mg/ml, solucin inyectable para uso I.V amp. 3 ml. o Cantidad a prescribir 1 ampolla de inicio Tramadol dosis de 1-1.5 mg/Kg/dia cada 6-8 horas. o Presentacin: Tramadol (clorhidrato) inyectable Amp 2ml. o Cantidad a prescribir: 1 ampolla de inicio Morfina en casos seleccionados. o Dosis: 0.1-0.2 mg/Kg/dosis cada 4 horas ( dosis mxima 15 mg/dosis) o Presentacin: Morfina (clorhidrato o sulfato)Base 10 mg/ml solucin inyectable Amp 1 ml o Cantidad a prescribir:1 ampolla de inicio. o (Uso exclusivo oncologa, UCI) Antibiticos: Cuando haya fiebre con o sin foco infeccioso evidente, asociado a la crisis. En general debemos cubrir para microorganismos encapsulados, predominantemente Neumococo, Hemophilus influenza y Salmonella. Ceftriaxone cubre muy bien estos grmenes. 50mg/ml solucin

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Dosis 50-75 mg/Kg/dia dividido en 2 dosis Presentacion:Ceftriaxone (como sal sdica) Base 1g polvo para inyeccin uso IV Fco 10ml

o Transfusiones sanguneas: las cuales deben limitarse a condiciones de descompensacin hemodinmica y ventilatoria del paciente, hemoglobinas menores de 6 gramos/dl, crisis de dolor que no resuelven luego del manejo adecuado por ms de 24 horas, o pacientes que presentan alteracin del estado neurolgico, como sera la presencia de convulsiones o dficit motor en algn rea del cuerpo. El paciente puede manejarse cuando no est en crisis en la consulta externa, donde nuestros cuidados deben enfocarse en las siguientes reas: Evitar dar suplementos de hierro, ya que estos pacientes tienen un exceso de hierro acumulado en sus tejidos, que requiere ms bien el uso de quelantes. Mantener suplementos de cido flico a diario. o Dosis de inicio: Lactante menor: 15 microgramos/Kg/24 horas, nios de 1-10 aos 1mg/dosis, mayores de 11 aos:1-3 mg/dosis.QD-TD. o Dosis de mantenimiento: Lactante menor: 30-45 microgramos, nios de 1-10 aos, mayores de 11 aos: 0.5 mg /24 horas QD-TD. o Presentacin: tableta de 1 mg o Cantidad a prescribir: 30 tabletas. Vacunacin para hepatitis B a todos los pacientes con anemia drepanoctica. Tambin deben recibir la vacuna antineumocccica. Antibiticos profilcticos: Idealmente penicilina V potsica a diario en pacientes menores de 6 aos de edad, con crisis hemolticas frecuentes desencadenadas por procesos infecciosos.(Actualmente fuera del cuadro basico). Evitar las transfusiones sanguneas para mantener hematocrito. Estos pacientes llevan vidas casi normales conhemoglobinas entre 6 y 8 g/dl. Si un paciente requiere ms de tres ingresos por ao o ms de tres transfusiones por ao, debe ser referido al hematlogo para su manejo. Para establecer el diagnstico certero debe solicitarse una electroforesis de hemoglobina, la cual debe hacerse cuando hayan transcurrido al menos tres meses desde la ltima transfusin, pues de lo contrario no ser confiable. Serologas anuales para hepatitis B, C y VIH si el paciente ha sido transfundido.

XII. POSIBLES COMPLICACIONES: Sd Torax Agudo. Accidente cerbrovascular.

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Infecciones: Neumona, Osteomielitis. BIBLIOGRAFIA: 1. 59 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD, Anemia de Clulas Falciforme A59/9,Punto 11.4 del orden del da provisional.

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: II. CODIGO: R27.0

ATAXIA AGUDA

III. OBJETIVO Establecer criterios estandarizados para el diagnstico y tratamiento en los casos de nios con ataxia de evolucin aguda IV. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD La ataxia es un tipo de trastorno del movimiento caracterizado por alteraciones del equilibrio y la coordinacin. Se produce comnmente por una disfuncin cerebelosa, aunque una lesin a cualquier otro nivel del sistema nervioso central (SNC) puede producir una descoordinacin motora. La ataxia aguda puede definirse como una alteracin en la marcha y/o en los movimientos motores finos de menos de 72 horas de evolucin en un nio previamente sano. V. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD La ataxia Aguda se clasifica segn sus diferentes etiologas. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS

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VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA La Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda es responsable de alrededor del 40% de todos los casos de ataxia aguda en nios. Se genera en la mayora de las ocasiones por una desmielinizacin cerebelosa postinfecciosa. Una pequea parte se produce por ataque directo del germen sobre el cerebelo. Afecta generalmente a preescolares. En un 70% de los pacientes se identifica entre 5 y 21 das antes del desarrollo de la misma un proceso infeccioso. La mayor parte de las ocasiones es una infeccin viral , siendo la varicela el antecedente encontrado en una cuarta parte de los casos. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS Solo son de utilidad en los caso de etiologa txica, evitando la ingesta de drogas psicotrpicas y en el caso de frmacos con la adecuada prescripcin y precauciones del uso de los que son potencialmente productores de ataxia aguda , y en los casos asociados a algunas infecciones del sistema nervioso central como es el caso de la varicela mediante la inmunizacin con la vacuna respectiva IX. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES El inicio es muy brusco, con una alteracin en la marcha que va desde ampliacin de la base de sustentacin hasta incapacidad marcada para la misma. Se puede acompaar de disimetra, temblor intencional, hipotona y nistagmo. Dificultad para realizar movimientos coordinados Esta sintomatologa, cuya severidad es muy amplia, se completa en pocas horas, no progresando ms. Es caracterstico que no haya signos de hipertensin intracraneal (HIC), afectacin del estado mental, ni otros datos de enfermedad sistmica ( por ejemplo: fiebre).

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X. METODOS DIAGNOSTICOS Y ALGORITMOS NECESARIOS :

10.a. IMGENES : TAC cerebral, en todos los casos, salvo en aquellos en que el diagnstico de cerebelitos post infecciosa ( ej . varicela ) sea muy evidente. 10.b. LAB CLINICO : Puncin lumbar si hay datos que sugieran la posibilidad de neuroinfeccin solicitando citoquimica y cultivo 10.c. EEG : Si se sospecha neuroinfeccin , epilepsia o cusas txicas o traumticas 10.d. PATOLOGIA : no es necesario 10.e. OTROS : Dependiendo de la etiologa probable. Es de suma importancia establecer que el diagnstico de ataxia por cerebelitis post- infecciosa es un diagnstico de exclusin en los casos en que el antecedente de varicela u otra infeccin viral no es lo suficientemente evidente , por lo que es necesario muchas veces realizar estudios paraclnicos y de imagen en estas situaciones para excluir cusas potencialmente fatales .

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XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Ver seccin V. XII. MEDIDAS TERAPUTICAS Y LOS ALGORITMOS NECESARIOS: En una entidad clnica con tantas y tan dispares causas, lgicamente el tratamiento y la evolucin van a depender de la etiologa subyacente. La causa ms frecuente de ataxia aguda, la cerebelitis postinfecciosa no tiene tratamiento especfico. No hay evidencia que las terapias inmunosupresoras mejoren el resultado final. La mayora inician la recuperacin en la primera semana tras el inicio de la sintomatologa. La mejora es completa sin secuelas en 9 de cada 10 nios a los 4 meses del proceso. XIII COMPLICACIONES POSIBLES Segn la causa de la ataxia XIV. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Segn la causa de ataxia o bien en los casos en que el diagnstico no es claro para realizar los estudios pertinentes y avaluar el comportamiento de la ataxia de origen potencialmente grave . XV SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Tambin depender de la causa . En los casos de etiologa post-infecciosa se puede esperar una resolucin hasta en los 3 meses posteriores al inicio de la ataxia o incluso ms si la evolucin es claramente hacia la resolucin, por lo que en estos caso de ataxia post-infecciosa el seguimiento debe ser mensual hasta la resolucin completa de la ataxia En un 20-25% de los casos la recuperacin no es completa, quedando algn tipo de secuelas. XVI. CRITERIOS DE ALTA Una vez que mediante los estudios clnicos y para clnicos se haya logrado descartar una causa post o para infecciosa de la ataxia. XVII. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Dr . Fernando Mejia Santos Neurlogo / Pediatra . XVIII. REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 1. Dinolfo EA. Evaluation of ataxia. Pediatr Rev. 2001 May; 22(5):177-8. 2. Garca Peas JJ. Trastornos motores de aparicin aguda. En: Casado Flores J, Serrano A(eds). Urgencias y transporte del nio grave. Ergon SA. 1997. p.123-130. 3. Mateos Beato F. Ataxia aguda. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos de la Asociacin Espaola de Pediatra. www.aeped.es. 4. Nussinovitch M, Prais D, Volovitz B, Shapiro R, Amir J. Post-infectious acute cerebellar ataxia in children. Clin Pediatr (Phila). 2003 Sep; 42(7):581-4. 5. Ryan MM, Engle EC. Acute ataxia in childhood. J Child Neurol 2003; 18:309-316

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I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS DE FLUJO PULMONAR AUMENTADO

II.

CODIGO

Persistencia del Conducto Arterioso (PCA) Comunicacin Interventricular (CIV) Comunicacin Interauricolar (CIA)

Q25.0 Q21.0 Q21.1

III.

OBJETIVO Unificar criterios diagnsticos y manejo

IV.

DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD Se entiende como cardiopata congnita aciantica de flujo pulmonar aumentado a aquellas cardiopatas que tienen cortocircuito de izquierda a derecha y provocan sobre carga del circuito pulmonar.

V.

CLASIFICACION Perimembranoso (aprox. 80%) Supracristal (5-8%) Muscular (5-20%) Posterior (8-10%) Ostium secundum (90%) Ostium primun (5%) Defectos del seno venoso (1-3%) Pequeos (70%-80%) Grandes (20-30%)

CIV

CIA

PCA VI.

CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS A. Comunicacin InterVentricular Se considera un patrn de herencia multifactorial. Sndromes cromosmicos como trisoma 13, 18 ,21 y algunas delecciones puntuales. La historia familiar de defectos cardiacos. La Diabetes Mellitus materna y la Fenilcetonuria Consumo materno de alcohol y sndrome alcoholico fetal.

B. Comunicacin InterAuricolar

Aunque muchos casos son espordicos, la CIA tiene un claro componente gentico y puede asociarse con algunos sndromes. Ostium primum y secundum son frecuente en el sndrome de Down.

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CIA es frecuente en el Sndrome alcohlico fetal

C. Persistencia del Conducto Arterioso Se han reportado casos familiares pero los genes no se han determinado. Teratgenos como la rubola congnita Sndrome alcohlico fetal Uso materno de anfetaminas o fenitoina. VII. SITUACIN EPIDEMIOLGICA Defectos Congnitos cardiacos son detectados en el 0.8% de los nios durante el primer ao de vida. 1. Comunicacin InterVentricular

Afecta 2-7 de cada 1000 de los recin nacidos vivos y corresponde a ms de 20% de todas las malformaciones congnitas cardiacas. Es la segunda anormalidad cardiaca congnita solo superada por las vlvulas aorticas bicspides. En el 95% de los casos no hay anormalidad gentica identificable.

2. Comunicacin InterAuricolar

Ocurre en cerca de 1 en 1500 nacidos vivos. Cerca de 15 a 30% de los adultos saludables tiene foramen ovale persistente. Mujeres se afectan 2 veces ms que los hombres.

3. Persistencia del Conducto Arterioso

La incidencia estimada entre los nios nacidos a trmino es de 0.02-0.006% de los nacidos vivos. La incidencia aumenta entre los prematuros y los que sufrieron asfixia perinatal. Hasta el 20% de los neonatos con distres respiratorio presentan PCA. Mujeres se afectan 2 veces ms que los hombres.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS

Consejera gentica si se detecta historia familiar de malformaciones cardiacas. Vacunacin contra la rubola entre las mujeres en edad frtil. Evitar el consumo materno de alcohol, anfetaminas o fenitoina durante el embarazo.

IX.

SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES 1. Los nios con defectos pequeos puede que no presenten sntomas. 2. Es muy frecuente la sudoracin excesiva durante la alimentacin debido al excesivo tono simptico. 3. Un importante sntoma es la fatiga durante la alimentacin. 4. Los sntomas usualmente se presentan entre los 2-3 meses de vida conforme la resistencia vascular pulmonar disminuye naturalmente. 5. Frecuentemente se descubren a estos nios durante las revisiones de rutina.

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6. Presencia de soplos cardiacos ( continuo en la PCA, holosistlico en la CIV, eyectivo con desdoblamiento fijo del 2 ruido en la CIA) 7. Presencia de frmitos 8. Afectacin del desarrollo pondoestatural 9. Cuadros bronconeumnicos a repeticin 10. Alteracin de pulsos (pulsos saltones en PCA) Frecuentemente se acompaa de insuficiencia cardiaca. X. MTODOS DIAGNSTICOS 1. 2. 3. 4. XI. Historia Clnica y examen fsico. Rayos X de Trax Ecocardiografa Doppler. Electrocardiograma.

MEDIDAS TERAPETICAS 1. Cierre Espontneo

El cierre espontneo en la CIV es frecuente hasta los 2 aos de edad y muy poco comn si todava permanece abierta despus de los 4 aos. Por otro lado en la CIA (con excepcin del ostium secundum que cierra espontneamente en 15% de casos) el cierre espontneo es poco comn, sobre todo si el defecto es mayor de 6 mm. En la PCA el cierre del conducto despus de la lactancia es extremadamente infrecuente.

2. Tratamiento Mdico.

Conducta Expectante Se deber esperar el cierre espontneo en los nios con defectos pequeos y asintomticos de tipo: CIV antes de los 4 aos de edad, CIA tipo ostium secundum ( solo en 15% de casos) PCA pequeo en los primeros 14 das de vida. Estos casos no tienen indicado tratamiento medico o quirrgico alguno, excepto profilaxis con antibiticos previo a procedimientos dentales o quirrgicos para evitar endocarditis. Tratamiento Activo Se deber instituir tratamiento farmacolgico sintomtico en todos los nios con defectos cardiacos grandes o moderados que presenten sntomas de Insuficiencia cardiaca o de excesiva circulacin pulmonar. Neonato con PCA

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En los neonatos sintomticos la administracin de diurticos y restriccin de fluidos puede ser suficiente como terapia inicial si los sntomas son leves y el bebe no es extremadamente prematuro, esto debido a que el cierre espontneo es comn. Si existe distress respiratorio significativo y compromiso de la oxigenacin puede utilizarse la Indometcina intravenosa para intentar el cierre farmacolgico del conducto en los primeros 14 das de vida la cual logra un 70% de xito. INDOMETACINA Dosis: Depende de la edad postnatal: <48 horas: 0.1 mg/kg IV q12h en 3 dosis. Entre 2-7 das: 0.2 mg/kg IV q12h en 3 dosis. En los >7 das hasta 14 dias: 0.25 mg/kg IV q12h en 3 dosis. Precauciones: puede disminuir la produccin de orina en un 50% y causar dao renal si hay deplecin de volumen concomitante. Antes de cada dosis se evala la ausencia de oliguria. Presentacin: Indometacina (como trihidrato de sodio) polvo para inyeccin, viales de 1mg, Cantidad a prescribir: segn necesidad, usualmente 3 viales. Nios con CIV o CIA Los nios con CIV o CIA moderados o grandes deben ser tratados sintomticamente si desarrollan Insuficiencia Cardiaca. Se deber: Aumentar la densidad calrica de los alimentos para asegurar una adecuada ganancia de peso. No debe de recomendarse una restriccin total al ejercicio fsico, las recomendaciones deben basarse en la tolerancia individual de cada nio. Administrar diurticos, reductores de poscarga y digitlicos segn necesidad. Diurticos (Furosemida) pueden ser utilizados para aliviar la congestin pulmonar evitando los tratamientos a largo plazo pues pueden causar hipercalcemia, disturbios electrolticos y dao renal. FUROSEMIDA: Dosis I.V neonato: 05-1 mg/kg/dosis cada 8-24 hrs, mxima 2mg/kg/dosis. En el lactante y nios la dosis es de 0.5-2mg/kg/dosis cada 6-12 horas. Dosis V.O en el neonato:1-4mg/kg/dosis cada 6-12hrs. En el lactante y nio: 1-6 mg/kg/dosis cada 12-24 hrs.

Presentacin: 10mg/ml. solucin inyectable Amp.2 ml. Y tabletas de 40 mg Cantidad a prescribir: la necesaria para controlar la Insuficiencia cardiaca. ENALAPRIL: reduce la poscarga cardiaca. Dosis de Enlapril: va oral .0.1 mg/Kg/24 horas cada 6-12 horas, incrementar cada 2 semanas segun necesidad (mxima dosis 0.5mg/kg/24hrs hasta 40mg/24hrs. Dosis de Enalapril I.V.: 0.005-0.01 mg/Kg/dosis cada 8-24 horas. Presentacines:Enalaprilo (maleato) 20 mg. tableta ranurada,Enalaprilo (maleato) 5 mg. Tableta, Enalaprilato: 1.25 mg/ml solucin inyectable Fco. 2 ml

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Cantidad a prescribir: la necesaria para controlar la Insuficiencia cardiaca. DIGOXINA: Se indica si los diurticos y los reductores de poscarga no alivian los sntomas adecuadamente.

Dosis de digitalizacin y mantenimiento en mcg/kg/para 24 horas: DIGITALIZACION Edad Prematuros Rn termino <2 aos 2-10 aos >10aos, <100kg V.O 20 30 40-50 30-40 10-15

*
15 20

MANTENIMIENTO V.O 5 8-10 10-12 8-10 2.5-5 I.V 3-4 6-8 7.5-9 6-8 2-3

I.V./ I.M.

30-40 20-30 8-12

*Dosis total de Digitalizacin .

Digitalizacin: se inicia con la mitad de la dosis total, luego se administrara el resto en dos dosis de un cuarto de la dosis total cada 8 horas. Mantenimiento: en <10 aos se indicara la dosis sealada cada 12 horas, para >de 10 aos la dosis se puede dividir cada 6 horas.

Presentacin: DIGOXINA 0.25 mg tableta ranurada, Elixir peditrico 0.05mg/ml Fco. gotero 60 ml, Solucin inyectable 0.25 mg/ml Amp 2 ml. Cantidad a prescribir: Segn necesidad. INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO COMUNICACIN INTERVENTRICULAR: Insuficiencia cardiaca que no pueda ser controlada mdicamente. Deficiencias severas en el crecimiento. Infecciones respiratorias recurrentes. Nios asintomticos con defectos grandes y elevacin de la presin pulmonar aun si el nio es menor de 1 ao. Nios entre 2-4 aos asintomticos, con presin pulmonar normal si el flujo pulmonar sistmico es mayor de 2:1. En casi todos los nios mayores de 4 aos en los cuales probablemente el defecto ya no cerrara espontneamente. COMUNICACIN INTERAURICOLAR:

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Solo esta indicada en nios con shunt izquierda a derecha clnicamente significativo. En general un flujo pulmonar a sistmico mayor de 1.5 a 1 es considerada la principal indicacin para reparacin quirrgica. Evidencia ecocardiogrfica de dilatacin de aurcula y ventrculo derecho lo que representa shunt izquierda a derecha significativo. La edad ideal para ciruga es entre 2 a 4 aos, pero puede realizarse antes si existe deterioro cardiaco significativo. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO: En la PCA en nios mayores de 14 das, aun siendo este pequeo, esta indicada el cierre quirrgico o con catter para prevenir la endocarditis y otras complicaciones tardas. Ya que la Indometacina es muy poco probable que surta efecto. La ligadura del conducto arterioso es el procedimiento de eleccin en los casos de PCA, sobre todo en los casos donde existe hipertensin pulmonar.

XII.

COMPLICACIONES POSIBLES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bronconeumonas a repeticin Insuficiencia cardiaca Hipertensin pulmonar Endocarditis Poco desarrollo de estatura Muerte

XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Si al paciente presenta signos o sntomas de descompensacin de la insuficiencia cardiaca. Cuando se ameriten indicaciones de cierre quirrgico. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Depende de la gravedad del caso, normalmente cada mes pero es preferible dejar cita abierta. Los familiares del nio deben de ser educados respecto a los signos de alarma RECOMENDACIONES AL ALTA XV. Explicar con claridad en que consiste la enfermedad Que complicaciones se pueden producir si no se hace un adecuado control Indicar claramente cuando el mal es susceptible de ciruga Hacer controles peridicos y con la frecuencia que el cardilogo lo indique. Amerita consejo gentico.

CRITERIOS PARA EL ALTA Hospitalaria: Cuando se haya controlado su complicacin o cuando se haya recuperado de la ciruga.

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Ambulatoria: Despus de 6 meses postciruga y despus de confirmar que su problema se ha resuelto espontneamente. XVI. BIBLIOGRAFA 1. J. Soler Soler Cardiopatas congnitas Medicina Interna de Manson cap13 pg 534538 2000. 2. Michael R Carr Atrial Septal Defect Emedicine from Web MD, August 22, 2006. 3. Steven R Neish Patent Ductus Arteriosus Emedicine from Web MD, July 10, 2006. 4. Prema Ramaswamy Ventricular Septal Defect Emedicine from Web MD, October 18, 2006. 5. Van Overmeire B; Smets K; Lecoutere D A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent ductus arteriosus N Engl J Med. 2000; 343(10):674-81 6. British National Formulary Indometacin, Digoxin,Furosemide Enalapril BMJ publishing 53 ed, 2007. 7. Clinical Pharmacology Indometacin, Digoxin, Furosemide, Enalapril Clinical Pharmacology 2007. 8. Van Overmeire B, Smets K, Lecoutere D, et al: A comparison of ibuprofen and indomethacin for closure of patent ductus arteriosus N Engl J Med 2000 Sep 7; 343(10): 674-81 9. Helgason H, Jonsdottir G: Spontaneous closure of atrial septal defects. Pediatr Cardiol 1999; 20(3): 195-9 10. Corone P, Doyon F, Gaudeau S, et al: Natural history of ventricular septal defect. A study involving 790 cases. Circulation 1977 Jun; 55(6): 908-15

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CETOACIDOSIS DIABETICA

II.- CDIGO: E10.1 III.- OBJETIVO Unificar los conceptos para el manejo adecuado de la enfermedad. IV.- DEFINICIN Es el resultado de una descompensacin metablica inducida por la deficiencia absoluta o relativa de insulina. Se caracteriza por hiperglucemia mayor de 300 mg/dl, glucosuria, cetonuria y acidosis metablica con pH menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15 mEq/l con una deshidratacin mayor del 5%. V.- CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD Leve: pH < 7.30 y HCO3 < 15 mmol/L Moderada: pH < 7.2 y HCO3 < 10 mmol/L. Severa: pH < 7.1 y HCO3 < 5 mmol/L VI.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Se debe al dficit de insulina junto con el aumento de las hormonas contrarreguladoras, fundamentalmente el glucagn. Es la forma de debut de la diabetes en un 10-30% de los pacientes. Puede presentarse en pacientes diabticos conocidos por fallo en la dosis de insulina, transgresiones dietticas o resistencia a la insulina inducida por enfermedad estrs agudo. VII.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA La Cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin de la diabetes mellitus. Es la primera causa de ingreso hospitalario en nios diabticos (15% de los ingresos) y es la causa ms frecuente de mortalidad, aproximadamente un 9% en relacin con la presencia de edema cerebral. VIII.- MEDIDAS PREVENTIVAS No procede en pacientes nuevos, pero en el paciente diabtico ya conocido el adecuado control glucmico y la modificacin de la dosis de insulina segn las glucometrias previene las complicaciones. IX.- SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES Suele existir un factor desencadenante generalmente de tipo infeccioso o una situacin de estrs fsico o emocional. Poliuria, polidipsia, y prdida de peso, otros sntomas acompaantes son dolor abdominal, vmitos, anorexia y decaimiento secundarios a la acidosis. En la exploracin fsica puede encontrarse un paciente letrgico o comatoso, taquipneico con respiracin de Kussmaul, deshidratacin de grado variable entre un 5-15%, hipotrmico. Los datos clnicos fundamentales deben ser el grado de deshidratacin (con existencia o no de shock), la evidencia de acidosis (hiperventilacin) y la evaluacin del estado de conciencia.

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X.- MTODOS DIAGNSTICOS Exmenes iniciales: Glucemia venosa, Electrocardiograma (D II largo), Hemograma completo, Gases Arteriales o venosos, Qumica sangunea (BUN, creatinina, Sodio, Potasio, Colesterol, Triglicridos, Calcio y Fsforo) y cetonuria cualitativa. Cada hora: Signos vitales y estado de conciencia, control de glucosa capilar y cetonuria. Cada tres horas: Gases venosos, Electrolitos Sricos, osmolaridad srica y EKG. Paciente sin Acidosis: Control de glucosa capilar antes de cada dosis de insulina y en hora pico de mxima accin. Si se sospecha un proceso infeccioso se realizar estudios microbiolgicos y radiolgicos. XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Se debe hacer diagnstico diferencial con otras causa de acidosis metablica con AninGap aumentado, el coma no cetsico hiperosmolar-hiperglucmico, las encefalitis, hiperglucemias de estrs, intoxicacin por teofilinas, etc. XII.- MEDIDAS TERAPUTICAS El tratamiento ptimo de los nios con CAD severa debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos, incluyendo los siguientes casos: shock, pH <7.1, hiperglucemia >600 mg/dl, hiperosmolaridad > 320 mOsm/L, alteraciones electrolticas graves con cambios en el EKG, depresin del nivel de conciencia. Se prestar especial atencin a la presencia de signos de shock, a la severidad de deshidratacin, a la presencia de acidosis y al nivel de conciencia. Se realizar monitorizacin continua de la FC, FR, pulsioximetria y EKG. Se harn controles horarios de la presin arterial, diuresis, cetonuria, glucemia capilar. Gasometra y control de electrolitos cada 3 horas. El tratamiento se basa en el tratamiento del shock, la rehidratacin, restablecer el equilibrio cido-base y la correccin de la hiperglucemia. Paciente en Shock Se considera shock cuando hay frialdad distal, pulsos dbiles, taquicardia compensadora. Se administrar oxgeno al 100% con mascarilla facial y se prefundirn 20 ml/Kg de Solucin Salina Fisiolgica en 20-30 minutos. Si persiste se pueden administrar nuevamente otros 20 ml/Kg de SSF. REHIDRATACIN La rehidratacin debe ser lenta por el riesgo de desarrollar edema cerebral, no debe ser ms de 4 L/m2/da o a un ritmo mayor de 10-12 ml/Kg/hora. Deben administrarse 3000 ml/m2/da. Los lquidos de eleccin es la solucin salina normal, No se recomienda el uso de bicarbonato inicialmente, aunque algunos autores proponen el uso de bicarbonato 1/6 molar si existe acidosis severa no compensada (pH<7.05 y bicarbonato<8mEq/L). Esto debe ser utilizado como ltima opcin, despus de aumentar los lquidos a 4000 ml/m2/da por 4-6 horas y posteriormente aumentar la insulina desde 0.15 U/Kg/hora hasta 0.2 U/Kg/hora.

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Cuando la glucemia es inferior a 250-300 mg/dl se inicia el aporte de glucosa con suero mixto al 0.45%. Aportes de sodio: las prdidas de sodio son de 5-15 mEq/Kg, que se aportan con los lquidos administrados. La hiponatremia facticia va corrigiendo al desaparecer la hiperglucemia. Correccin del Na+ Srico: Na+ Corregido: (Na+)+1.6 x (glucosa mg/dl) 100 100 Aportes de potasio: se aaden 40 mEq/L de cloruro potsico en el suero de rehidratacin, siempre que la diuresis est establecida. Las prdidas de potasio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. INSULINOTERAPIA Durante los primeros 60-90 minutos de la rehidratacin la glucemia puede descender considerablemente incluso sin insulina. La glucemia no debe descender ms de 100 mg/dl/hora por el riesgo de producirse edema cerebral. Se utiliza una perfusin continua de insulina a dosis bajas de 0.1 U/Kg/h. Se prepara una dilucin estndar, en 100 ml de solucin salina se aaden 100 unidades de insulina cristalina, es decir, un ml es igual a una unidad. El ritmo de la infusin es el peso del nio corriendo el punto a la izquierda (Ej. 47 Kg=4.7 ml/h) lo que equivale a 0.1 ml/kg/hora. Cuando la glucemia es inferior a 250-300 mg/dl se inicia el aporte de glucosa con suero mixto al 0.45%, para mantener la glucemia entre 150-200 mg/dl. Si nuevamente se produce un ascenso de la glucemia por encima de 300 mg/dl se incrementa la perfusin de insulina en un 25%. Si la glucemia desciende a menos de 150 mg/dl o de forma muy rpida aumentar la concentracin de glucosa al 10%. Se recomienda mantener la perfusin de insulina a 0.05-0.07 U/Kg/h durante el tiempo necesario para mantener la meta de la glucemia. Si la glucemia es menor de 80-100 mg/dl se debe mantener el ritmo de perfusin de insulina a 0.03 U/Kg/h y aumentar la concentracin de glucosa hasta el 10%. NUNCA OMITIR LA INSULINA. La perfusin de insulina se suspender 30-60 minutos despus de la primera dosis de Insulina subcutnea. La introduccin de la insulina cristalina subcutnea se realiza cuando se haya corregido la acidosis metablica. La dosis de Insulina Cristalina indicada es en base al aporte de glucosa en los sueros, es decir, una unidad de insulina por cada 3 a 7 gramos de glucosa aportados en el suero, fraccionada cada 6 horas y mantener esta dosis hasta la hora de desayuno o cena donde se podr iniciar la Insulina NPH a una dosis de 0.5-0.7 U/Kg/da, en AM y en PM. Debe tenerse en cuenta que a nios lactantes se debe iniciar con una dosis de 0.3 a 0.4 U/Kg/da. XIII.- COMPLICACIONES Edema cerebral: es una complicacin poco frecuente (1-3%), pero con elevada mortalidad (60-80%). La causa de su desarrollo est poco clara, suele aparecer en las primeras 24 horas tras el inicio del tratamiento en relacin a una disminucin brusca de la osmolaridad y a una rehidratacin rpida. Aparece con mayor frecuencia en los casos ms graves de CAD. Se caracteriza por cefalea, obnubilacin progresiva, perodos de agitacin con evolucin hacia el coma, focalidad neurolgica, acalculia, alteracin en los ROT y reflejo pupilar, hipertensin arterial y disminucin de la saturacin de O2. Se trata con Manitol (1g/Kg) y restriccin de lquidos junto con otras medidas para el control de la presin intracraneal.

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Edema de pulmn: es poco frecuente y aparece precozmente durante las primeras 12-24 horas de tratamiento, el paciente presenta cianosis y dificultad respiratoria. Arritmias: por alteraciones electrolticas (hipopotasemia). Se debe realizar un D II largo al ingreso y si el potasio corregido demuestra hipokalemia. Hallazgos en el EKG en caso de hipokalemia: Depresin del segmento ST Onda T plana o bifsica Onda U prominente.

XIV.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Se ingresan todos los pacientes en Cetoacidosis Diabtica. XV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Se realizar monitorizacin continua hasta corregir la cetoacidosis, negativizar la cetonuria y estabilizar la glucemia, es decir, hasta que se encuentre metablicamente compensado. XVI.- CRITERIOS PARA EL ALTA En paciente diabtico conocido cuando se encuentre metablicamente compensado y se halla resuelto la causa del ingreso. En paciente nuevo cuando se encuentre metablicamente compensado puede trasladarse a una sala de hospitalizacin para educacin diabetolgica. XVII.- INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN 1. Diagnstico y tratamiento oportuno y eficaz 2. Seguimiento del paciente 3. Cumplimiento del protocolo XVIII.- EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XIX.- RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XX.- FECHA DE ELABORACION Y FECHA PROPUESTA PARA REVISION Elaboracin: 03 de abril del 2007. Fecha de Revisin: Octubre 2007. XXI.-BIBLIOGRAFIA

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XXII.- ALGORITMO TERAPEUTICO

Paciente con CAD en Shock

Paciente no mejora SSN 20 ml/Kg. SSN 20-30ml/kg. Insulina Cristalina Dosis de 0.1 U/Kg./hora

Paciente mejora SSN 3000 ml/m2 40 mEq/L potasio

Reducir dosis a: 0.05 U/Kg./hora: si la Glucosa baja >de 100 mg/dl por hora

Sin acidosis y/o glicemia < = a 250 mg/dl Suero Mixto 0.45%

No A cidosis y/o glucosa srica es < = a: 250 mg/dl.

Hidratado, sin acidosis Sin cetonuria.

Insulina cristalina 1 U por cad a 3-5 gr de glucosa aportado en Liq. IV. (Va S/C)

Probar tolerancia a la va oral. Insulina NPH de manteni miento 2/3 de la dosis de las 24 horas previas. De las cuales 2/3 en AM y 1/3 en PM

Dieta

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I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: CONVULSIONES FEBRILES.

II. CODIGO: R56.0 III OBJETIVO: La frecuencia elevada de las crisis febriles como causa de demanda de atencin peditrica hace necesario que el reconocimiento y manejo de las mismas sea unificado para todo el personal involucrado en la atencin de nios puesto que las convulsiones en general generan gran ansiedad familiar e incluso en el personal medico lo que hace que muchas veces se solicite estudios innecesarios y manejos inadecuados condicionados por la presin que ejercen los padres la que a su vez tiene origen en la angustia que va asociada al fenmeno convulsivo . IV DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Segn el consenso establecido por los National Institutes of Health, "Una convulsin febril es un fenmeno de la lactancia o de la infancia, que habitualmente se produce entre los tres meses y los cinco aos de edad, relacionado con la fiebre pero sin datos de infeccin intracraneal o causa identificable. Quedan descartadas las convulsiones con fiebre en nios que han experimentado anteriormenteuna crisis convulsiva afebril. Hay quedistinguir las convulsiones febriles de la epilepsia, que se caracteriza por crisis convulsivas afebriles recidivantes". Con esta definicin, se excluyen aquellos procesos como los desequilibrios electrolticos, las encefalitis o las infecciones menngeas que afectan directamente al Sistema Nervioso Central, y en los que la fiebre y las convulsiones pueden aparecer juntas. V. EPIDEMIOLOGIA Las Convulsiones Febriles (CF), son el problema ms comn de la prctica neurolgica neuropeditrica, con una incidencia total del 2 5 % de todos los nios con edades inferiores a los cinco aos. VI. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD De forma clsica, las CF se han dividido en dos grandes grupos en funcin de sus caractersticas clnicas, evolutivas y posibilidades teraputicas: Convulsin febril simple convulsin febril tpica convulsin febril benigna definida por una crisis de breve duracin (inferior a 15 minutos), generalizada, qu ocurre solo una vez durante un periodo de 24 horas en un nio febril, que no tiene una infeccin intracraneal ni un disturbio metablico severo. Convulsin febril compleja convulsin febril atpica convulsin febril complicada; se define como una crisis de una duracin superior a 15 minutos, focal y/o recurrente dentro de las primeras 24 horas, y que no es desencadenada en un nio con lesin neurolgica previa, anormalidad conocida del sistema nervioso central, o con una historia anterior de crisis afebriles.

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VII. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La crisis suele aparecer el primer da del proceso febril, coincidiendo con la aparicin brusca de la fiebre, siendo con relativa frecuencia, el primer signo de la enfermedad (25% de las ocasiones). La temperatura corporal durante las convulsiones se sita en ms de 38 C. en el 75% de los nios con CF. La vacuna antiferinosa (0,6-8%) y la vacuna antisarampionosa (0,5-1%), son inductoras de crisis febriles. Las infecciones que con ms frecuencia producen la fiebre en las CF, sern aquellas que son mas frecuentes a estas edades: virasis de vas respiratorias altas, otitis, rubeola, infecciones urinarias, neumona, Gastroenteritis Aguda virales y con menos frecuencia las infecciones bacterianas. En las shigellosis y salmonellosis, a la fiebre se une un factor txico desencadenante.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS Ningn tratamiento continuo o intermitente est recomendado en aquellos nios con una o ms convulsiones febriles simples. Si entre los familiares de los nios que padecen CF tpicas o simples existe una marcada ansiedad ante el problema, se le suministrar una informacin educativa adecuada y un soporte emocional, pues no hay ninguna evidencia que demuestre que la toma de frmacos antiepilpticos prevenga el desarrollo de una epilepsia. El tratamiento profilctico debe recomendarse en casos muy seleccionados: Nios menores de 12 meses. Crisis febriles complejas de repeticin. Cuando existen antecedentes familiares de epilepsia. Ante un trastorno neurolgico previo Cuando la ansiedad y preocupacin de los padres altere la dinmica familiar. IX SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES Semiologa clnica variable, pero con predominio de crisis tnico-clnicas (55-94% de los casos). Crisis tnicas (7-33%), y crisis clnicas (3-28%) pero siempre con un incremento del tono muscular. Suelen ser generalizadas en el 90-93% de las ocasiones. En menor proporcin pueden ser focales o hemicorporales. La duracin suele ser breve (entre 1 y 3 minutos) en el 93 % de los casos, y mas prolongadas en el resto. No son frecuentes los estados de mal hipertrmicos (de una duracin igual o superior a los 30 minutos). X. METODOS DIAGNOSTICOS: 9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO: Un interrogatorio cuidadoso es fundamental para determinar las caractersticas del episodio convulsivo, antecedentes familiares de convulsiones, Antecedentes de traumas,

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ya que el diagnstico es eminentemente clnico. El examen fsico se realizara orientado a la identificacin del foco infeccioso y descartar alteraciones neurologicas.

9.2 LABORATORIO CLNICO No es necesario 9.3 IMGENES La realizacin de un EEG en los nios con crisis febriles, puede ser un factor de confusin ms que una ayuda diagnstica. No hay ningn estudio prospectivo que haya podido demostrar la existencia de una relacin entre la presencia de unas anomalas paroxsticas en nios que padecen crisis febriles y el posterior desarrollo de una epilepsia. Las alteraciones generalizadas que pueden aparecer en el EEG se relacionan ms con la edad del paciente al realizar el registro que con las circunstancias de la crisis febril. A pesar de ello, es necesario recoger aqu que un tercio de los pacientes muestran un enlentecimiento anormal del registro durante unos das en la primera semana tras la crisis, y que en otro tercio de los mismos se pueden encontrar en su evolucin anomalas paroxstica focales o generalizadas que difcilmente pueden correlacionarse con la existencia de una epilepsia posterior. El diagnstico se basa exclusivamente en las manifestaciones clnicas, no habindose demostrado utilidad alguna de los estudios de gabinete tal y como se menciona mas acerca de la realizacin de electroencefalograma. Se realizara EEG 1-2 semanas despus de la convulsin en los siguientes casos: Paciente que presente convulsiones atpicas o prolongada Pacientes que han presentado 2, 3 o ms episodios de convulsiones en un episodio febril. 9.4 PATOLOGIA No se requieren. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sncopes Febriles, en el curso de procesos infecciosos, que cursan con cianosis y/o palidez, bradicardia y afectacin parcial del nivel de conciencia (tambin denominados crisis anxicas febriles) Infecciones del S.N.C especialmente en los nios con edades inferiores a los 18 meses, en los que la etiologa de la fiebre no est suficientemente clara (meningitis, encefalitis, etc.) Delirio febril, Escalofros o Estremecimientos febriles (No hay perdida de la conciencia) Epilepsia mioclnica severa, o epilepsia polimorfa: el cuadro suele iniciarse con CF frecuentes, prolongadas y focales. Difciles de diferenciar en los estadios precoces. Encefalopatias agudas de origen no determinado Intoxicaciones medicamentosas. XII. MEDIDAS TERAPUTICAS:

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12.1 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Todas las medidas encaminadas al rpido control de la fiebre durante el proceso infeccioso o posterior a la aplicacin de vacunas: uso de medios fsicos (agua, cobijas y paos hmedos, etc.) 12.2 MEDIDAS FARMACOLOGICAS 12. 2.a TRATAMIENTO DE LA CRISIS. Se utilizara Diacepan rectal 5 mgrs. en nios menores de 2 aos; 10 mgrs. en nios mayores de 2 aos. (no incluido en el Cuadro bsico) En medio hospitalario y cuando se ha colocado una va intravenosa, puede utilizarse tras el Diacepan rectal y si la crisis no cede, Diacepan i.v. 0,2-0,5 mg/kg hasta una dosis mxima de 10 mg. o Presentacin: Diazepan 5mg/ml.solucion inyectable, Amp. 2ml. o Cantidad a prescribir 1-2 ampollas. Si en 10-15 minutos no cede la crisis, puede utilizarse cido valproico i.v. a una dosis de 20 mg/kg a pasar en 5 minutos. o Presentacion: Valproato sodico Base 100mg/ml, solucin inyectable Fco. 5 ml o Cantidad a prescribir: 1 fco y 2 fcos en pacientes con un peso mayor de 25 Kg. Antipirticos: Acetaminofen:10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, (mxima dosis 60 mg/24 horas 15mg 4 veces por da, o 10 mg 6 veces por da) o Presentacin acetaminofen (paracetamol) 120mg/5ml. Jarabe Fco. 100-120 ml o Acetaminofen 500 mg. Tableta. o Cantidad a prescribir: Segn necesidad.

12.2.b TRATAMIENTO DE CONTROL: Acido Valproico: o Dosis: de 30-40 mg/kg/da repartida en dos tomas, desayuno y cena, no manteniendo un rgido ritmo horario, y de una duracin no inferior al ao, aunque no es oportuno sobrepasar los 3-4 aos de edad. Tener en cuenta que los salicilatos interaccionan con el valproato, por lo que debe usarse paracetamol para combatir la fiebre. Entre los inconvenientes de esta terapia, tener en cuenta su rara asociacin con hepatotoxicidad fatal (menores de 3 aos), trombocitopenia, ganancia o prdida de peso, pancreatitis y disturbios gastrointestinales. o Presentacion: Valproato sodico Base 200 mg/ml.solucion oral Fco. 40ml Valproato sodico o Cantidad a prescribir: Paciente de 10 Kg , utilizando la mxima dosis : 2 Fcos por mes (Tomar de referencia).

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Fenobarbital.: o Dosis: Puede usarse a una dosis de 3-5 mg/kg/da repartido en 1-2 tomas.. Se ha demostrado eficaz reduciendo las recidivas de un 25 a un 5%. Produce trastornos de conducta, tales como hiperactividad, y reacciones de hipersensibilidad. o Presentaciones: Fenobarbital 20 mg/5ml elixir fco.120 ml Fenobarbital 100 mg. tableta ranurada Fenobarbital 30 mg tableta ranurada o Cantidad a prescribir: Elixir en un paciente con un peso de 10 Kg 3 fcos por mes (Tomar de referencia). Tabletas de 30 mg 60 tabletas por mes. Tabletas de 100 mg 30-60 tabletas por mes. Carbamacepina y Fenitoina. No se han mostrado efectivas en la prevencin de Crisis Febriles.

12.2.c TRATAMIENTO INTERMITENTE: Agentes antipirticos. Se debe educar a los padres sobre su uso durante el episodio febril.

12.3. INDICACIONES QUIRURGICAS: ninguna 12.4. INDICACUIONES DIETETICAS: ninguna XIII. COMPLICACIONES POSIBLES Los nios con crisis febriles simples nicamente tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar una Epilepsia (entre el 2 y el 7% de los casos) que el 1% de riesgo que muestra la poblacin general. No se ha podido demostrar que las CF simples causen dao estructural alguno. A pesar de ello, es mayor el riesgo si el paciente presenta mltiples crisis febriles, si existen antecedentes familiares de epilepsia, Las CF son complejas o atpicas, de una duracin superior a los 15 minutos, fiebre baja en el momento de La crisis, existen anomalas neurolgicas previas y la primera CF sucedi con una edad inferior a los 12 meses de vida. Numerosos estudios indican que las alteraciones cerebrales producidas por las CF prolongadas juegan un papel importante en la patogenia de la epilepsia del lbulo temporal y la esclerosis del asta de Ammon. Aunque cualquier tipo de epilepsia puede observarse tras una CF, son mas frecuentes las epilepsias generalizadas idiopticas, las epilepsias parciales idiopticas o sintomticas y la epilepsia mioclnica severa de la infancia. Los trastornos cognitivos y neurpsicolgicos no se producen en las CF simples y son excepcionales en las CF complejas. El riesgo de mortalidad por la propia CF es nulo. XIV. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Mal estado general.

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Lactante menor de 12 meses con sospecha de infeccin del S.N.C. Crisis prolongada que no cede al tratamiento (ms de 30 minutos), o varias recidivas dentro del mismo proceso febril. Anomala neurolgica postcrtica. En caso de duda, hospitalizar en Observacin durante 12 horas.

XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE En caso de crisis febriles simples, el seguimiento debe realizarse mediante la consulta ambulatoria de pediatra y principalmente encaminado al seguimiento de los procesos infecciosos desencadenantes en caso de que las crisis febriles simples sean recurrentes. Los casos de crisis febriles complejas deben ser seguidos mediante consultas peridicas cada 3 6 meses por el especialista en neurologa peditrica XVI. CRITERIOS DE ALTA A los 2 aos de control absoluto de crisis convulsivas XVII. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS Pediatras del departamento de pediatra del IHSS XVIII. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Dr. Fernando Meja Santos / Neurlogo Pediatra. XIX REFERENCIA BIBLIOGRAFICAS 1. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile 2. children. Neurology 1999; 53(2):265-269 3. EBM Guidelines, Febrile convulsions 30.10.2005 4. Herranz JL. Mitos y realidades de las convulsiones febriles. Distinciones Sandoz Nutricin 1996. NOVARTIS, Barcelona, 1997, 9-26. 5. Kugler SL, Johnson WG.: Genetics of the febrile seizure susceptibility trait. Brain Dev 1998;20(5):265-274. 6. Libenson MH, Caravale B, Prasad AN.: Clinical correlations of occipital epileptiform discharges in 7. Martinez Menndez B, Simn de las Heras R, de la Pena Mayor P, Perez Sempere A, Alvarez Tejerina J, Mateos Beato F. Convulsiones febriles:es til el EEG?An Esp Pediatr 1999;50(2):126-128. 8. Seizures: Practice Parameter: Long-term treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999; 103 (6):1307-1309 9. Van Stuijvenberg M, de Vos S, Tjiang Gc et al.: Parents fear regarding fever and febrile seizures, Acta Pediatr 1999;88(6):618-622 7. Baumann RJ.: Technical report: treatment of the child with simple febrile seizures. Pediatrics 1999; 103(6):e86.

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I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: DERMATITIS ATOPICA (Eccema atpico ) II.- CODIGO: L20.9 III.- DEFINICIN: Es una enfermedad crnica, inflamatoria de la piel, caracterizado por eritema, edema intenso, prurito, exudacin, descamacin, la cual ocurre ms frecuentemente en la niez, pero tambin puede ocurrir en adultos. Esta frecuentemente asociada a niveles elevados de IgE y una historia personal o familiar de atopia IV.- CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Dermatitis atpica del lactante: Suele comenzar hacia los 5 meses de vida, pero puede hacerlo antes, con lesiones eritematosas exudativas en mejillas, que posteriormente se extienden a cuero cabelludo y zonas de extensin, los pliegues permanecen libres, las lesiones suelen ser ppulas o placas eritematosas y edematosas, muchas veces con erosiones, exudacin o costras muy pruriginosas. Dermatitis atpica Infantil: A partir de los dos aos hasta la adolescencia donde predomina la afectacin en superficies flexoras (ante cubital, popltea, cervical, muecas y a veces manos y pies).en esta fase es mas fcil ver lesiones eccematosas con vesculas, pero el intenso prurito hace que se transformen en erosiones, con exudacin y formacin de costras.

Dermatitis atpica del adulto: Placas de liquenificacion o liquen simple crnico y con mucha frecuencia excoriaciones. Afecta el dorso de las manos y los pies, prpados, cuello, y reas flexoras.

V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Multifactorial Factores genticos ,inmunolgicos y ambientales Antecedentes personales (30%) y familiares (70%), de asma. Son desencadenantes; el exceso de lavado de manos y baos, telas como la lana, el sudor, estrs, el calor. Alergia alimentara: huevos, mariscos, frutos secos, trigo y la soya. La xerosis,rascado y colonizacin e infeccin por S. ureas contribuyen al proceso Activacin de linfocitos Th2 con produccin de IL-4, IL-5, IL-13 as como la proliferacin de clulas de Langerhans, keratinocitos, linfocitos, macrfagos, eosinofilos y clulas cebadas.

VI.- SITUACIN EPIDEMIOLOGICA: Se presenta entre 10-20% de los nios y 2-3% de los adultos

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60% la desarrollan en el primer ao de edad y 95% a los 5 aos No hay diferencia estadstica en cuanto a sexo

VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS: 1. PREVENCION PRIMARIA Lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses y lactancia prolongada (nivel evidencia II-2) Tratamiento con prebiticos durante el embarazo y lactancia pueden retrasar el inicio de la enfermedad (nivel evidencia I) Evitar alergenos en la madre ( nivel evidencia I ) Higiene personal: bao diario Evitar la ropa de lana o fibra sinttica Usar prendas de algodn. Evitar contacto con sustancias irritantes. Se debe retirar todo residuo de detergentes de la ropa Evitar el calor y sudoracin as como la exposicin prolongada al sol Evitar los alergenos inhalados: caros del polvo, polen y pelos y caspa de animales Promocin y educacin para la Salud 2 PREVENCION SECUNDARIA: Diagnstico oportuno. Tratamiento especifico. VIII.- SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: En la fase aguda: exudado seroso o ppulas intensamente pruriginosas, eritema, edema, vesculas, y costra. En la fase subaguda ppulas escoriadas y escaldamiento En la fase crnica: Piel seca, descamacin, liquenificacion, cambios de pigmentacin, el prurito siempre esta presente.

IX.- METODOS DIAGNSTICOS: 1. ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. Antecedentes personales y familiares de atopia. 2. CRITERIOS: Por Hanifin et al. CRITERIOS MAYORES (3 o mas) Prurito Morfologa tpica y distribucin Liquenificacion flexural en adultos En infantes y nios compromiso facial y flexural Dermatitis crnica y recurrente Historia personal y familiar de atopia(asma, rinitis alrgica y dermatitis atpica)

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CRITERIOS MENORES (3 o mas) Cataratas subcapsular. Queilitis. Conjuntivitis recurrente Intolerancia a alimentos Dermatitis palmar Test cutneo positivo Infecciones (cutneas) Acentuacin perifolicular Eritema facial Oscurecimiento peri orbitario Pliegue infraorbitario ( pliegues de Dennie-Morgan) Prurito al sudar Keratocono Dermografismo blanco Pitiriasis alba IgE elevada Intolerancia a la lana Xerosis. Ictiosis vulgar. Queratosis pilar. Hiperlinearidad palmar Dermatitis del pezn. Diagnstico 3 criterios mayores y 3 criterios menores 3. LABORATORIO CLINICO. Los datos de laboratorio son inconstantes y pocos especficos. Muchos de los nios tienen eosinofilia perifrica y niveles de IgE elevados. No se recomienda en forma rutinaria la medicin de IgE serica. Las pruebas cutneas alergeno especficas solo se practicaran en casos seleccionados de difcil control. En caso de duda, se recomienda el examen con KOH para descartar la presencia de hongos. X.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Escabiosis Psoriasis. Dermatitis herpetiforme. Dermatitis por contacto. Fotosensibilidad. Dermatitis seborreica. Candidiasis. Liquen simple crnico. Reacciones a drogas Sndrome de HiperIgE Sndrome de Wiscott-Aldrich

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XI.- MEDIDAS TERAPEUTICAS: 1. MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Educacin en salud. Normas de higiene personal. Evitar ambientes calidos que provoquen sudoracin extrema Evitar el contacto con lana, fibras sintticas Evite usar suavizantes al lavar la ropa El exceso de agua y jabn es perjudicial Cambio frecuente de paales y aclarado cuidadoso de la ropa Evitar liberadores de histamina como fresas, frutos secos, mariscos, chocolate, colorantes, acido acetil saliclico, codena y vasodilatadores. Otras dietas de exclusin no estn recomendadas, solamente en aquellos casos donde se haya realizado PRICK test o RAST o prueba de provocacin donde se demuestre la alerginicidad de ciertos alimentos. Control de la piel seca: el tratamiento se realiza con emolientes (suavizan y flexibilizan la piel) y sustancias hidratantes (aumentan el contenido en agua de la capa crnea). Se deben aplicar inmediatamente despus del bao (con un jabn suave, aceites de bao o productos coloidales de avena) y con la piel hmeda. La aplicacin de aceites o preparados tipo agua en aceite puede ser adecuada. Humedad adecuada: La baja humedad ambiental, as como el uso de aparatos de aire acondicionado y calentadores favorece la deshidratacin de la piel.Es recomendable una humedad ambiental cercana al 50%. Calor y sudacin: La mejor temperatura es la que ronda los 18-20 grados Celsius.La ropa adecuada es la de fibras naturales como el lino y el algodn, evitar el exceso en el abrigo. El deporte ideal es la natacin, solo limitado por la irritacin que pueden producir los compuestos clorados si se hace de forma muy prolongada y sin aclarar la piel al final.

1.2. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Hidratacin de la piel: Bao diario una vez al da con jabn neutro, o cido o avena (coloidal), secando sin frotar, seguido en los primeros 3 minutos de una aplicacin de crema humectante o vaselina liquida, repitindose varias veces en el transcurso del da en las zonas de mayor resequedad .Evitar el uso de lociones. - Presentacin: Jabn neutro o hipoalergnico, composicin a base de glicerina sin radicales de sodio libres, sin colorantes ni fragancias. - Cantidad a prescribir: 1 jabn. En la fase exudativa: Compresas hmedas fras, con solucin de Burow (Acetato de aluminio diluido en 1 litro de agua) por 3-5 das . Presentacin: Aluminio (acetato) frmula de polvo 2-3 g para solucin, sobre. - Cantidad a prescribir: 2-3 sobres.

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En la fase crnica- descamativa o liquenificada: Usar una crema humectante lo mas grasoso posible o vaselina slida. Corticoesteroides: La base del tratamiento tpico son los corticoesteroides, que bien empleados consiguen un Control satisfactorio en la mayora de los casos.La eleccin debe adecuarse a la lesin y a la zona a Tratar. Los de potencia baja deben usarse en cara, pliegues, mamas y regin genital. Los de mayor Potencia se usan en el resto del cuerpo, evitando exposiciones prolongadas por los efectos Indeseables. - Presentacin: Hidrocortisona (acetato) 1 % crema cutnea, tubo 10-15 g Cantidad a prescribir: 1 - 2 tubos. No ms de 10 das Betametasona (valerato) 1% crema cutnea, tubo de 30 gramos, cantidad 1-2 tubos Se deben usar dos veces al da, hasta que la inflamacin se reduzca y despus pueden irse retirando. Los corticoides orales solo se deben usar en casos rebeldes que no responden a la terapia Convencional y durante periodos cortos. Se prefiere la prednisona o prednisolona a 1 mg/k/da en dos Dosis por 5 a 7 das. o Presentacin: Predninsona 5mg. Tableta Predninsona 50 mg. Tableta ranurada o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. o Presentacin: Predninsolona 15 mg/5ml jarabe Fco. 60 ml. o Cantidad a prescribir:Segun necesidad Antihistamnicos: Difenhidramina 5 mg/Kg./da cada 8 horas durante 5-7 das. - Presentacin: (clorhidrato) 12.5 mg/5 ml. Jarabe. Fco. 120 ml. - Cantidad a prescribir: 2 fcos. Alternativa: Clorfeniramina 0.35 mg Kg./da en 4 dosis. - Presentacin: (Maleato) 2 mg/ 5 ml. Jarabe. Fco. 120 ml. - Cantidad a prescribir: 2fcos. En caso de prurito o intenso que no disminuye con los medicamentos descritos arriba: En el caso de nios mayores de 2 aos y que necesitan tratamiento crnico: Cetirizina: 0.2 mg /Kg./ da en una sola dosis - Presentacin: jarabe 5 mg/ 5 ml. Fco. 60 ml o tableta ranurada de 10 mg - Cantidad a prescribir: 2 frascos Antibiticos

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Los antibiticos activos frente a S. aureus pueden ayudar a controlar los brotes agudos, especialmente si hay sobreinfeccin evidente. En este caso se usa dicloxacilina a dosis de 50 mg/k/da por 7 das. Dicloxacilina suspensin de 250 mg /5ml, cantidad 1-2 frascos. o Presentacin: Dicloxacilina suspensin de 250 mg /5ml, cantidad 1-2 frascos. o Presentacion: Dicloxacilina (como sal sdica) Base de 500 mg capsula. Casos refractarios a todas las medidas usar inhibidores tpicos de calcineurina: Pimecrolimus crema al 1%, BID, cantidad 2 tubos Tacrolimus ungento al 0.03%, BID, cantidad 2 tubos. Es el tratamiento ideal en la fase de aparicin de las lesiones, en el eccema agudo y subagudo, disminuye el uso de esteroides y previene la aparicin de brotes graves. Inmunomoduladores sistmicos como Ciclosporina, Azatioprina, Ciclofosfamida y Metotrexate en casos que no responden a ninguna de estas terapias estn reservadas para uso del especialista como el inmunlogo o el dermatlogo.

XII.- COMPLICACIONES: Infeccin por bacterias u hongos. Eczema herptico. Atrofia o estras por el uso crnico de esteroide fluorinados Absorcin sistmica de esteroides en el caso de grandes reas de aplicacin o uso crnico

XIII.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION: Las Complicaciones, en caso de existir compromiso sistmico (raro) o infecciones graves sobreagregadas.

XIV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: A la semana de iniciado el tratamiento, luego de manera mensual segn evolucin. XV.- CRITERIOS PARA EL ALTA: Con la remisin de los signos y sntomas. XVII. PRONOSTICO Alrededor del 90 % tienen resolucin espontnea en la pubertad Factores de pronstico desfavorable incluyen: Persistencia de la piel seca y pruriginosa en la vida adulta Dermatitis extensa en la niez Historia familiar de dermatitis atpica Asma asociada Inicio temprano Sexo femenino

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XVIII.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO:

Paciente con Dermatitis Atpica

Evaluacin Basada en
Anamnesis y examen fsico Si Si Dermatitis Atpica Severa ?

no
Considerar otro diagnstico

no
Hidratacin de la piel, emolientes Corticosteroides tpicos Inhibidores de calcineurina Antihistamnicos Evaluacin y tratamiento de: Infeccin en piel Alergia inhalante y alimentos Agentes disparadores inespecficos Si Responde adecuadamente No No Reevaluar si es correcto el diagnstico si Consultar con Especialista para Considerar otras Condiciones Seguimiento

Consultar con Especialista Considerar otras alternativas: Esteroides sistmicos Hospitalizacin Fototerapia Inmunomoduladores

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ELABORACION: Dr. Francisco Javier Rodrguez Quiroz FECHA DE REVISION: 16 de Octubre 2007 XVIII.- BIBLIOGRAFA
1.- Behrman. R, Kliegman. R , Arbin. A, Tratado de Pediatria de Nelson, 15 edicion, McGrawHill-Interamericana.1997. 2.- Baker.M, Sponseller.P, Manual de Pediatria, Johns Hopkins Childrens Hospital, 2000. 3.- Zafranta.M, Rey.C, Fraile G, Manual de Diagnostico y Teraputica en Pediatra, Hospital Infantil de la Paz. 1996. 4.- Polin.R, Ditmar.M, Secretos de la Pediatra, McGraw-Hill-Interamericana1997. 5. - Schwartz, W, Bell, L. The 5 Minutes Pediatric Consult, Williams and Wilkins, 1997. 6. Fonseca E. Dermatitis atpica. Protocolos diagnsticos y teraputicas en dermatologa peditrica. (En lnea) (28-09-06).Disponible enhttp://www.aeped.es/protocolos/dermatologa/uno/dermatitis atopica.pdf 7.- Ruiz, M. Temas de Dermatologa Peditrica, Ira. Edicin, Mxico, 1980. 8.Ben-Gashir MA, Seed PT, Hay RJ: Predictors of atopic dermatitis severity over time. J Am Acad Dermatol 2004 Mar; 50(3): 349-56[Medline]. 9.Eichenfield LF, Hanifin JM, Luger TA: Consensus conference on pediatric atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2003 Dec; 49(6): 1088-95[Medline]. 10.Habif TP: Clinical Dermatology: Fourth Edition A Color Guide to Diagnosis and Therapy. 2004; 105-128. 11.Flohr C, Pascoe D, Williams HC: Atopic dermatitis and the 'hygiene hypothesis': too clean to be true?. Br J Dermatol 2005 Feb; 152(2): 202-16[Medline]. 12.Hanifin JM, Paller AS, Eichenfield L: Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005 Aug; 53(2 Suppl 2): S186-94[Medline]. 13.Hoare C, Li Wan Po A, Williams H: Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000; 4(37): 1-191[Medline]. 14.Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ: The prevalence of childhood atopic eczema in a general population. J Am Acad Dermatol 1994 Jan; 30(1): 35-9[Medline]. 15.Klein PA, Clark RA: An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999 Dec; 135(12): 1522-5[Medline]. . 16.Sauer GC: Manual of Skin Diseases. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 1991: 7784. 17.Simpson EL, Hanifin JM: Atopic dermatitis. Med Clin North Am 2006 Jan; 90(1): 14967[Medline]. 18. Donald Y.M. Leung, Richard A. Nicklas. Et al: . Disease management of atopic dermatitis : an updated practice parameters.Ann Allergy Asthma Immunol 2004 Sep; 19. C.A.Adkis, M. Adkis et al: Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology/ American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/ PRACTALL Consensus Report. Review article.Allergy 2006;61:969-987.

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DIABETES MELLITUS TIPO 1

II.- CDIGO: E10 III.- OBJETIVO: Unificar los conceptos con respecto al diagnstico y manejo de la enfermedad y de esta manera optimizar los recursos disponibles. IV.- DEFINICIN: La Diabetes mellitus tipo 1 (DM 1) es una enfermedad crnica de base autoinmune, que asienta sobre un fondo de predisposicin gentica y que se caracteriza por hiperglucemia y tendencia a cetosis por insulinopenia, debido a destruccin progresiva de las clulas beta del pncreas. V.- CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD Diabetes mellitus tipo 1. o Subtipo 1 A (autoinmune). o Subtipo 1 B (idioptica). Diabetes mellitus tipo 2 Otros tipos especficos de diabetes o Con anomalas genticas de la clula beta o Con alteraciones genticas en la accin de la insulina. o Por alteraciones del pncreas excrino o Secundaria a endocrinopatas. o Inducida por drogas o agentes qumicos. o Secundaria a infecciones. o Sndromes genticos a veces asociados con diabetes. Diabetes gestacional. VI.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad autoinmune especficamente dirigida contra las clulas beta de los islotes pancreticos, que conduce a carencia absoluta de insulina, que se presenta en personas con susceptibilidad gentica y que posiblemente est desencadenada por mecanismos ambientales exgenos y/o endgenos no bien establecidos. Factores genticos: en ms del 90% los pacientes con DM 1, expresan HLA DR3 y/o DR4. La presencia de los antgenos DR3 y DR4 y la combinacin heterocigota DR3-DR4 condiciona un riesgo relativo para la aparicin de la enfermedad pero en los ltimos aos se ha demostrado que la susceptibilidad a la DM 1 se correlaciona mejor con el DQ que con el DR. Factores inmunolgicos: Se ha identificado una respuesta inmune contra uno o ms antgenos de la clula beta: anticuerpos anti-islotes (ICA), anticuerpos anti-insulina (AAI), Anticuerpos antiGAD, anticuerpos anti-tirosina fosfatasa. Factores ambientales: Mecanismos virales, dieta (introduccin precoz de las protenas de la leche de vaca en el lactante y la introduccin precoz del gluten, pero son necesarios ms estudios) y otros factores como estrs, temperatura, hbitos sociales, etc.

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VII.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA: La DM 1 es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia, aunque la incidencia y prevalencia de DM 1 es muy variable. Se calcula una incidencia de 11/100000 nios menores de 15 aos. VIII.- MEDIDAS PREVENTIVAS: no procede con respecto a la prevencin de la enfermedad, pero en el paciente diabtico ya conocido el adecuado control glucmico y la modificacin de la dosis de insulina segn las glucometrias retrasan la aparicin de las complicaciones tardas de la diabetes. IX.- SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Los sntomas ms frecuentes son poliuria, nicturia, polidipsia y prdida de peso. La polifagia suele faltar en los nios por la anorexia inducida por la cetosis. Otros sntomas son astenia, debilidad, alteraciones en el comportamiento, prurito vaginal por candidiasis en las nias mayores y trastornos transitorios de visin. La cetoacidosis es la forma de presentacin en un 25 a 30% de los casos. Las manifestaciones clnicas son: vmitos, deshidratacin, respiracin de Kussmaul, dolor abdominal, alteracin del nivel de conciencia. Puede simular enfermedades como spsis o abdomen agudo. X.- MTODOS DIAGNSTICOS LABORATORIO: Glucemia plasmtica, Sobrecarga Oral de Glucosa, Hemoglobina glucosilada, Gases arteriales o venosos, Cuerpos cetnicos en orina Valores normales Glucemia plasmtica en ayunas menor de 110 mg/dl. Glucemia plasmtica a las 2 horas del test de sobrecarga oral de glucosa (SOG) menor de 140/dl. Diabetes mellitus Sntomas clsicos de diabetes junto con glucosa plasmtica al azar mayor 200 mg/dl o Glucemia plasmtica en ayunas mayor o igual de 126 mg/dl o Glucemia plasmtica a las 2 horas del test de SOG mayor o igual de 200 mg/dl. Alteracin de la glucemia en ayunas Glucemia plasmtica en ayunas mayor o igual 110 y menor 126 mg/dl. Alteracin de la tolerancia a la glucosa Glucemia plasmtica a las 2 horas del test de SOG mayor o igual de 140 y menor de 200 mg/dl. XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Intoxicacin por etanol 2. Intoxicacin por paraldehido.

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3. Intoxicacin por isopropil alcohol XII.- MEDIDAS TERAPUTICAS

12.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: 12.1.a Educacin diabetolgica: Como parte fundamental del tratamiento del diabtico, la educacin diabetolgica est dirigida a la adquisicin de conocimientos, tcnicas y habilidades para potenciar el autocuidado y la autonoma del paciente. Ha de ser un proceso continuado. Es la medida teraputica con mayor impacto en la reduccin de la incidencia de reingresos y das/ao de hospitalizacin, complicaciones agudas y crnicas.

12.1.b Alimentacin La nutricin constituye junto con la administracin de insulina y el ejercicio fsico uno de los pilares del tratamiento de la diabetes. En la actualidad se considera que la del diabtico debe ser una "dieta normal modificada" en la que, salvo azcares refinados de absorcin muy rpida, estn permitidos prcticamente todos los alimentos. La composicin en cuanto a principios inmediatos y valor energtico global es similar a la recomendable para cualquier individuo sano, controlndose su distribucin en seis tomas al da. Objetivos Suministrar las caloras y elementos nutritivos necesarios para un correcto crecimiento y desarrollo. Contribuir al mantenimiento de un control glucmico adecuado. Prevenir complicaciones. Constituir un plan de alimentacin flexible y aceptable para el nio y su familia. 12.1.c Ejercicio El ejercicio fsico tiene un efecto beneficioso en el diabtico bien insulinizado. A corto plazo aumenta la sensibilidad a la insulina, reduciendo la glucemia, y a largo plazo mejora el perfil lipdico, tiene una influencia positiva sobre otros factores de riesgo cardiovascular como la hipertensin arterial y el sobrepeso y una repercusin psicolgica positiva. Como norma general, no conviene realizar ejercicio cuando exista un nivel de glucemia mayor de 250 mg/dl o cetosis y es imprescindible un suplemento de hidratos de carbono si la cifra es inferior a 80 mg/dl.
12.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS 12.2.a INSULINOTERAPIA

El xito de la insulinoterapia est en relacin con la educacin diabetolgica, monitorizacin frecuente de la glucosa y seguimiento estrecho del paciente.
12.2.a. 1 Tipos de insulina

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Anlogos de la insulina de accin rpida. Insulina Lispro: (Humalog) Tiene un inicio de accin y desaparicin del efecto ms rpido que la insulina regular, lo que permite su administracin poco antes o inmediatamente despus de la ingesta y menor riesgo de hipoglucemia, principalmente en los nios pequeos. Inicio de accin a los 10 minutos, pico a los 30 minutos y duracin 3 horas. Insulina de accin corta (Regular, Rpida o Cristalina): Inicio de accin a los 30 minutos, pico a los 1-3 horas y duracin 6 horas. Insulina de accin intermedia: Inicio de accin a las 2 horas, pico a las 6 horas y duracin 12 horas. Las mezclas comerciales de NPH y Regular no se utilizan en Pediatra.

12.2.a.2 Tcnica de administracin Dispositivos Jeringas: jeringas de insulina de 100 50 30 UI con aguja fija de 30 Gauge x 5/16 (8mm) Aparato tipo pluma. Bombas de infusin continua e inyectores sin aguja tipo jet. Tcnica de inyeccin Inspeccionar el aspecto del vial (solucin transparente en Regular y Lispro y suspensin uniforme translcida en la NPH) y hacerlo rodar entre las manos, sin sacudirlo. Introducir en el vial un volumen de aire igual al de insulina a administrar antes de extraerla. Para mezclas, extraer primero la Rpida. Inyectar va subcutnea introduciendo la aguja con inclinacin de 45 grados (slo la Regular y la Lispro permiten administracin IV o IM en circunstancias especiales). Se recomienda rotar el sitio de inyeccin para prevenir fenmenos de lipoatrofia. Para limitar el dolor conviene inyectar la insulina a temperatura ambiente asegurndose de que no haya burbujas y mantener relajada la musculatura local. Factores que modifican la absorcin sitio de inyeccin, ejercicio, masaje sobre la zona y profundidad de la inyeccin.

12.2.a.3 Dosis total de insulina: Una vez pasado el periodo de luna de miel, las necesidades diarias de insulina oscilan entre 0.5 y 1 UI/Kg/da. 12.2.a.4 Metas de control glucmico: Glucemias prepandriales: 70-140 mg/dl (100- 180 en menores de 5 aos). Dos horas tras la ingesta: menor de 180 mg/dl. 12.2.a.5 Esquema de dosificacin: Existen mltiples posibles pautas, dependiendo entre otras cosas de las metas glucmicas que se persigan.

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12.2.b Glucemia mayor de 200 mg/dl Con cetonuria negativa (0 +/++ de cuerpos cetnicos) No es una urgencia. Si es hora apropiada de aplicar insulina (antes de desayuno o antes de cena) se aplica, y si no se espera a que lo sea. Las necesidades de insulina suelen ser de 0.5 a 0.75 UI/Kg/da, repartidas en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena, de las cuales el 70% es de NPH y el 30% de Rpida. Si es un paciente diabtico conocido: se inyectar su dosis habitual de insulina NPH, asociando insulina Rpida (una unidad por cada 50 que pase de 150 mg/dl). o Presentacin INSULINA HUMANA DE ACCION INTERMEDIA (NPH) 100 UI/ml suspensin inyectable. Fco. 10 ml. o Cantidad a prescribir, segn requierimiento Con cetonuria positiva (ms de ++) Hacer pH y gases venosos. Si el bicarbonato est disminuido, pero es mayor de 10 y tolera bien la va oral, lo mejor es aplicar insulina rpida subcutnea a 0.25 UI/Kg/dosis, cada 6 horas, antes de las comidas, modificando las siguientes dosis segn los resultados obtenidos. Hacer controles de glucemia capilar antes de cada comida. Si es diabtico conocido: se aplican suplementos de insulina rpida, asociada o no a su insulina intermedia habitual, se suprimen los alimentos libres (protenas y grasas) y se indica reposo. Si no tolera la va oral se instaura fluidoterapia intravenosa, calculndose los aportes de lquidos como si se tratase de una deshidratacin de segundo grado. Se realizar ionograma y aportarn los electrolitos segn los resultados. La insulinoterapia se realizar con insulina rpida cada 6 horas. o Presentacin : INSULINA HUMANA DE ACCION RAPIDA (Insulina cristalina regular ) 100 U/ml solucion inyectable Fco.10 ml. o Cantidad a prescribir: variable segn requerimiento. v Si el bicarbonato es menor de 10: cetoacidosis diabtica ingreso a UCIP. XIII.- COMPLICACIONES AGUDAS Fenmeno de Somogyi. Fenmeno del alba. Infecciones intercurrentes. Hiperglucemias. Hipoglucemias: Glucemia inferior a 60 mg/dl. Es una complicacin muy frecuente, ligada al tratamiento. Se estima una incidencia anual del 15-20 % de hipoglucemias severas con convulsiones o coma y con mucha frecuencia son nocturnas. o Manifestaciones clnicas: cefalea, mareo, alteracin del comportamiento, sudoracin, palidez, temblor, sensacin de hambre, convulsiones y coma.

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o Tratamiento: Sin alteracin del nivel de conciencia: suprimir actividad fsica y aportar azcares de absorcin rpida (azcar), puede repetirse a los 10-15 minutos si persisten los sntomas. Con obnubilacin: GLUCAGN S.C. o I.M, 0.5 mg si pesa menos de 20 Kg y 1 mg si pesa ms.

Cetoacidosis (CAD):
Hiperglucemia mayor de 300 g/dl, pH menor de 7.3, bicarbonato srico menor de 15 mEq/L, cetonuria y deshidratacin de moderada a grave. Puede ser la forma de debt de la diabetes en un 10 a 30 % o aparecer en un diabtico previamente diagnosticado por fallo en la dosis de insulina, transgresiones dietticas o situaciones de estrs, infecciones, ciruga o ejercicio sostenido agotador. Tratamiento: El tratamiento ptimo de los nios con CAD debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos, incluyendo los siguientes casos: shock, pH menor 7.1, hiperglucemia mayor de 600 mg/dl, hiperosmolaridad mayor de 320 mOsm/L, alteracin electroltica grave con cambios electrocardiogrficos, hiperventilacin, depresin del nivel de conciencia, vmitos persistentes, edad menor de 5 aos e imposibilidad de monitorizacin. Al ingreso se realizar hemograma, ionograma, osmolaridad plasmtica, funcin renal, glucemia venosa y capilar, gasometra y determinacin de cetonuria. Si se sospecha un proceso infeccioso se realiza estudio microbiolgico y radiolgico. El tratamiento se basa en el tratamiento del shock, la rehidratacin, restablecer el equilibrio cido-base y la correccin de la hiperglucemia. Es fundamental evitar una correccin demasiado rpida de la deshidratacin, de la glucemia y la acidosis para prevenir el desarrollo del edema cerebral, complicacin impredecible y casi siempre mortal.

CRNICAS Retinopata Nefropata Neuropata

XIV.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION Paciente diabtico nuevo con o sin cetoacidosis. Paciente diabtico conocido con alguna decompensacin metablica aguda (hipoglucemia severa, cetoacidosis). Paciente diabtico con intolerancia a la va oral. XV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Se recomienda hacer controles clnicos peridicos que incluyan antropometra, tensin arterial, evaluacin de la movilidad articular, palpacin tiroidea e inspeccin de los sitios de inyeccin. Glucemia capilar: Se realiza con tiras reactivas y aparatos reflectantes. Permite conocer la situacin metablica del paciente y realizar las modificaciones oportunas de insulina, dieta y/o ejercicio. Se debern realizar todos los controles necesarios para tener un control metablico ptimo.

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Inicialmente tras el diagnstico se realizaran controles antes de cada comida, a media noche y en la madrugada. Posteriormente se recomienda determinar diariamente la glucemia en ayunas, antes del almuerzo y antes de la cena y hacer un perfil completo una o dos veces por semana (antes y dos horas despus de las comidas principales y por la madrugada). Tambin debe determinarse la glucemia si hay sntomas de hipoglucemia. Cetonuria: Debe determinarse cuando la glucemia capilar sea mayor de 250 mg/dl y especialmente en caso de enfermedad intercurrente y descompensacin. La presencia de cetonuria e hiperglucemia exige aumento de la dosis y frecuencia de administracin de insulina regular. La cetonuria con normoglucemia es sugestiva de hipoglucemia previa. Hemoglobina glucosilada (HbA1.c): se debe realizar cada tres meses. Nos da la idea del control metablico en los ltimos tres meses. Fructosamina: se correlaciona con los niveles medios de glucemia en las 2-3 ltimas semanas. Cada ao (o antes si se encuentra alguna alteracin) se realizan las siguientes exploraciones complementarias: o Hemograma, bioqumica y examen general de orina. o Lipidograma. o Funcin tiroidea (TSH y FT4). o Anticuerpos antitiroideos. o Rx de mueca izquierda (edad sea). o Microalbuminuria. o Fondo de ojo.

XVI.- CRITERIOS PARA EL ALTA En paciente diabtico nuevo: cuando l/ella y sus padres hallan terminado el plan de educacin diabetolgica y se encuentre metablicamente compensado. En paciente diabtico conocido cuando se halla resuelto la causa del ingreso y se encuentre metablicamente compensado. XVII.- INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN 1. Diagnstico y tratamiento oportuno y eficaz 2. Seguimiento del paciente 3. Cumplimiento del protocolo XVIII.- EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XIX.- FECHA DE REVISION: Octubre 2007 XX.- RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra.

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XXI.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

Sospecha clnica
Historia clnica Signos clnicos Signos bioqumicos REMISION A LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

XXII.-BIBLIOGRAFIA 1. American Diabetes Association: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Clasification of Diabetes mellitus. Diabetes Care 2006; 29 (Suppl. 1): S43-S48. 2. Barrios R, Argente J, Muoz MT. Diabetes mellitus (II). Tratamiento. En Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la adolescencia. Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F (eds). 2a ed. Madrid: DOYMA: 2000. P 1237-1266. 3. Daneman D. Type 1 diabetes. Lancet 2006; 367: 847-58. 4. Martn Carballo G, Daz Lzaro J. Diabetes mellitus. En Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Zafra MA, Calvo C, Garcia ML, et al. 3 ed. Madrid: Publi Res: 1996. P618-627. 5. Oyarzbal Irigoyen M, Rodrguez Rigual M, Lpez Garca MJ. Educacin diabetolgica. En Tratado de Endocrinologa Peditrica. Pombo Arias M. 2 ed. Madrid: Daz de Santos: 1997. P1113-1122. 6. The Committee of the Japan Diabetes Society on the diagnostic criteria of diabetes mellitus: Report of the Committee on the classification and diagnostic criteria of diabetes mellitus. Diabetes Research and Clinical Practice 2002; 55: 65-85. 7. Torres ML, Rodrguez F. Diabetes mellitus (I). Estudio General. En Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la adolescencia. Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F (eds). 2a ed. Madrid: DOYMA: 2000. P 1203-1236.

XXIII.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

Sospecha clnica
Historia clnica Signos clnicos Signos bioqumicos REMISION A LA EMERGENCIA DEL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: ENFERMEDAD DE KAWASAKI II. CDIGO: M30.3 III. DEFINICIN: Enfermedad multisistmica, con vasculitis de pequeos y medianos vasos propia de lactantes y nios pequeos (80% de casos en menores 5 aos). IV. CLASIFICACION: En la Enfermedad de Kawasaki(EK) se pueden establecer 3 fases o estadios: Fase aguda Fase subaguda Fase de convalecencia.

V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Desconocida. Existen datos a favor de una etiologa infecciosa, aunque por ahora no se ha aislado el agente causal. 5.1 Patogenia Desconocida. Se cree que un agente no precisado, por ahora, origina una disfuncin inmunolgica en sujetos genticamente predispuestos. Se considera que la enfermedad de kawasaki (EK) est mediada por superantgenos y que el agente causal produce la activacin del sistema inmune y el aumento de citocinas circulantes. VI. VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA En Japon se reportan entre 5000-6000 casos anualmente. La mortalidad reportada es de 0.1-2% Aproximadamente 20-25% de los pacientes desarrollan alteraciones a nivel cardiaco. Aproximadamente 90-95% de los casos ocurren en pacientes menores de 10 aos, el pico de incidencia es en nios de 18-24 meses. MEDIDAS PREVENTIVAS: 7.1 Prevencin primaria: No existen medidas conocidas para la prevencin primaria de este trastorno. 7.2 Prevencin secundaria Es necesario un diagnstico precoz y un tratamiento correcto VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Esta enfermedad se caracteriza por fiebre de ms de 5 das de evolucin asociada a: Etapa aguda (del 1-11 da)

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Irritabilidad Conjuntivitis bilateral no exudativa (90%) Uveitis anterior (70%) Eritema perianal (70%) Exantema polimorfo, Eritema acral y edema que impide la deambulacion Lengua aframbuesada y fisuras en labios. Disfuncin Heptica y Gastrointestinal Miocarditis y Pericarditis Linfadenopatia (75%), generalmente nica, nosupurativo ndulo cervical de 1.5 cm. En esta etapa se pueden encontrar complicaciones como: artralgias, artritis, meningitis asptica, neumonitis, piuria estril, otitis, hepatitis, aumento de las transaminasas.

Etapa subaguda(11-30 das): Persiste la irritabilidad, anorexia e inyeccin conjuntival. Disminucin de la temperatura Trombocitosis. Descamacin acral Formacin de Aneurismas. Las complicaciones que se pueden encontrar en esta etapa son las siguientes: hdrops de la vescula biliar, Artritis tarda, Insuficiencia mitral, Infarto agudo del miocardio. Etapa de convalecencia(>30 das): Expansin del aneurisma. Posible insuficiencia mitral. IX. METODOS DIAGNOSTICOS: Se basa en criterios clnicos. Se requiere el sndrome febril y 4 de los 5 criterios referidos a continuacin , o bien 4 criterios con aneurisma coronario por ecocardiografa bidimensional. Criterios para el diagnostico: Inyeccin conjuntival bilateral, no exudativa. Al menos 1 de los siguientes cambios bucales : fisura y formacin de costras en labios. Eritema difuso orofarngeo o lengua "aframbuesada",o combinacin de estas lesiones mucosas Al menos 1 de los siguientes cambios en extremidades :Eritema en palmas y plantas, edema con induracin en manos y pies, y descamacin periungueal y a otros niveles sobre todo perineal en grandes y pequeas lminas. Exantema polimorfo (de predominio en tronco).

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Linfadenopatia (75%), generalmente nica, nosupurativo ndulo cervical de 1.5cm. 9.1 LABORATORIO CLINICO. No hay un dato biolgico patognomnicode EK. Hemograma: durante la fase aguda se encuentra leucocitosis>20.000 en el 50% de los casos y>30.000 en el 15% de los casos. Las plaquetas son normales inicialmente y despus de la 2 semana de enfermedad suben a 1-2 millones/ mm3 VSG: acelerada frecuentemente >100 mm (1 hora) Protena C reactiva: positiva Qumica sangunea: Hipoalbuminemia con aumento de alfa-2-globulina, aumento de SGOT, SGPT, fosfatasa alcalina y bilirrubina. General de orina: piuria estril con ligera proteinuria y microhematuria LCR: Pleocitosis moderada, cultivos negativos Posibles signos de anemia hemoltica En caso de signos de insuficiencia renal (aumento de urea o creatinina) debemos pensar ms en un sndrome de shock txico que en una EK

5.2. IMGENES: Radiografa : ante la sospecha de neumonitis y previo a la realizacin del estudio cardiolgico. USG: en el caso de que se quiera confirmar hidrops de vescula biliar, o para diferenciar entre hidrocele y epididimitis.

9.2 ELECTROCARDIOGRAMA Pueden encontrarse datos que sugieran Infarto Agudo de miocardio o miocarditis

9.3 ECOCARDIOGRAMA. El ecocardiograma en la fase aguda puede mostrar alteraciones (disminucin de la fraccin de eyeccin y aneurismas a partir de la 1 semana y sobre todo a las 3-4 semanas X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sarampin Escarlatina: S. de Stevens-Johnson. y S. de Lyell S. del shock txico Enfermedades de la colgena. Mononucleosis infecciosa y sndromes mononuclesicos. Reacciones medicamentosas Enfermedad del suero

54

XI.

Otras infecciones: rickettsiosis, leptospirosis.

MEDIDAS TERAPUTICAS: El objetivo del tratamiento es prevenir la enfermedad arterial coronaria y disminuir los sntomas para lo cual se realizara lo siguiente: 11.1 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS: Hospitalizar al paciente. Monitoreo cardiovascular estrecho. Interconsultas con cardiologa, Inmunologia, Dermatologa e infectologia.

11.2 MEDIDAS FARMACOLOGICAS: Aspirina. Dosis inicial 80-100 mg/kg/da en 3-4 dosis, durante 2 semanas o hasta 48 horas despus que el paciente quede afebril. . Seguidamente se pasa a 5 mg/kg/da durante 6-8 semanas ms o hasta que la cifra de plaquetas se normalice. o Presentacin: Acido Acetilsalicilico 75 mg tableta, Acido Acetilsalicilico 325 mg, tableta o Cantidad a prescribir: segn necesidad. Si hay anomalas de las arterias coronaria, a la Aspirina se aadir Dipiridamol a 3-5mg/kg/da por su efecto vasodilatador . Aspirina y dipiridamol se administrarn durante 1 ao o hasta la resolucin del aneurisma coronario. o Presentacion: Dipiridamol tableta de 25 mg, Dipiridamol tableta de 50 mg.( uso poco frecuente). INMUNOGLOBULINA HUMANA NORMAL (GAMMA-GLOBULINA). Se administrar gammaglobulina intravenosa (IGIV) a razn de 2 g/kg, en dosis nica, lentamente (duracin de la infusin: 10 horas). La IGIV es eficaz en los 10 primeros das de la enfermedad. Los pacientes que no mejoran o que tengan una recada recibirn otra dosis de IGIV. o Presentacin: Inmunoglobulina Humana Normal (Gamma-Globulina)2.5 g solucin inyectable iv fco. 50ml.inmunoglobulina humana normal (gammaglobulina)5 g solucin inyectable iv fco.100ml. o Cantidad a prescribir: segn necesidad. Los corticoides estn contraindicados en el tratamiento de la EK. Sin embargo en pacientes que no responden bien a la IGIV se ha propuesto la administracin de bolus de metilprednisolona a altas dosis 30 mg/kg por va i.v., durante 2-3 horas. No obstante esta alternativa no debe considerarse definitiva y sern necesarios ulteriores estudios para confirmar la indicacin de los esteroides en los casos de EK resistentes a la IGIV. o Presentacin : Metilpredninsolona (como succinato sodico) Base 40 mg. Polvo para inyeccin Fco. 5ml,

55

o Presentacin de Metilpredninsolona (como succinato sodico) Base 500 mg. polvo para inyeccin Fco.10ml. o Cantidad a prescribir: segn nesecidad. XII. Reposo en cama durante las 2-3 primeras semanas de enfermedad 72 horas despus de ceder la fiebre por el riesgo de infarto de miocardio en la fase aguda. COMPLICACIONES POSIBLES Adems de las ya descritas en el apartado de sntomas y signos cardinales podemos encontrar las siguientes: Necrosis Diarrea Eritema e induracin en el sitio de inoculacin de la BCG. Isquemia y Necrosis intestinal. Valvulitis usualmente mitral.

XIII.

CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Todo paciente con sospecha de la Enfermedad de Kawasaki.

XIV.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Reevaluar al paciente 1 semana despus de proporcionrsele el alta mediaca en el hospital. Repetir el Ecocardiograma a las 6 semanas despus del desaparecimiento de la fiebre si es normal suspender la aspirina. De haber anormalidades se realizaran ecocardiograma hasta la resolucin.

XV.

ORIENTACIN POST-CLNICA Causa desconocida No es contagiosa No hay ninguna prueba de laboratorio que sea especfica de la EK El mayor riesgo de la EK es que puede producir complicaciones cardiovasculares graves Es necesario un diagnstico precoz y un tratamiento correcto

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XVI.

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO:

DESCARTAR
INFECCIN ESTREPTOCCICA, ESTAFILOCC ICA SARAMPIN , STEVENS-JOHNSON, RICKETTSIOSIS

NO E. de KAWASAKI

POSIBLE E. de KAWASAKI

IG I.V. 2 g/kg (dosis nica)

ASPIRINA 80 100 mg/kg/da (2 semanas)

ECOCARDIOGR AMA

NORM AL

ANORM AL

DESAP ARICIN FIEBRE, BAJAR DOSIS ASPIRINA 3-5 mg/kg/da

REPETIR ECOCARDIOGR AMA SEM ANALMENTE HASTA FASE CONVALEC ENCIA

ANEURISMAS GIGANTES

REPETIR ECO CARDIOGRAMA A LAS 6 SEM ANAS

CON SIDERAR AAD IR AGENTES ANTIPLAQUETARIOS (DIPIRIDAM OL, PROSTACICLINA)

CONVALECENCIA

NORM AL REPETIR ECOCARDIOGR AMA MENSU ALMENTE DURANTE 6 MESES HASTA LA RESOLUCIN SUS PEN DER ASPIRINA

CONSIDERAR ANGIOGR AFIA Y CON TINUAR CON ASP IRINA A DOSIS BAJAS

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XII.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

BIBLIOGRAFIA:

Delgado A, Aristegui J, Garate J. Exantemas vricos en la infancia. Madrid, Ed. Fundacin Delgado A. Enfermedad de Kawasaki. En: Pediatra Clnica. Vol 7. Bilbao, Ed. UPV, 1996. Delgado A. Kawasaki disease: unusual clinical manifestations symposium. 20th International Congress of Pediatrics. September 1992. Ro de Janeiro. Gonzlez Pascual E, Villanueva J. Enfermedad de Kawasaki. En: Manual Prctico de Reumatologa Peditrica. Barcelona, Ed Menarini, 1999. Nadel S, Levin M. Kawasaki disease. Current Opinion in Pediatrics 1993; 5: 29-34. Raman V, Kim J, Sharkey A, et al. Response of refractory Kawasaki disease to pulse steroid and cyclosporin a therapy. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 635-637 Shulman ST, De Inocencio J, Hirsch R. Kawasaki disease. Ped Clin North Amer 1995; 42: 1205-1222. Sundel RP, Newburger JW. Kawasaki syndrome. En: Pediatric therapy. Gellis and Kaganss. 15th Ed. Philadelphia, WB Saunders Company 1996. Wellcome, 1995 Wrigth DA, Newburger JW, Baker A et al. Treatment of inmune globulin-resistant Kawasaki disease with pulsed doses of corticosteroids. J Pediatr 1996; 128: 146-149. Scheinfeld N, Silverberg N, Kawasaki Disease, Emedicine, December 12, 2006

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: FARINGITIS AGUDA. II. CODIGO N0: J02, J03. III. OBJETIVO: La amigdalitis aguda es una de las causas mas frecuentes de consulta a nivel primario, diferenciar las causas virales de las bacterianas es de suma importancia para evitar el uso inadecuado de antibiticos. IV. DEFINICION: Enfermedad inflamatoria de la mucosa y estructuras de la faringe con eritema, edema, exudado, ulceras o vesiculas. V. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Segn caractersticas clnicas la Faringoamigdalitis se puede clasificar en: Exudativa Ulcerativa Membranosa o seudomembranosa. VI. CUSAS Y FACTRORES REALACIONADOS: 6.1 Causas: Viral: causa mas frecuente en menores de 2 aos; siendo el Adenovirus el ms comn. Tanto el Rinovirus como el Coronavirus causan faringitis Aguda con menor frecuencia (Son causa mas frecuente de resfri comn). Bacteriana: el Estreptococo B hemoltico del grupo A (EBHGA) es el agente bacteriano mas comnmente asociado a esta patologa. Con menor frecuencia Arcanobacterium hemoliticum, Clamydia pneumoniae, Streptococcus grupo C; Micoplasma pneumoniae. Son causas inusuales: Neisseria gonorrea y Neiseria meningitidis. No causan la enfermedad: Clamydia trachomatis, Haemophilus influenzae, Mraxela catarralis, Staphyloccoccus aureus, Streptococo pneumoniae. 6.2 Factores relacionados: Hacinamiento Contacto directo con pacientes infectados. VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: En EUA aproximadamente 10% de los nios evaluados por algun medico cada ao tienen Faringitis, de los cuales 25-50% se les confirma la infeccin por EBHGA En pacientes entre 5 y 15 aos existe mayor probabilidad de que el agente etiolgico sea el SBHGA. En nios por debajo de de 2 aos el agente etiolgico mas frecuente es el Adenovirus

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: Educacin sobre las formas de transmisin Evitar que las personas con lesiones infecciosas de la piel manipulen alimentos.

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Aislamiento en casa por 24 horas despus del tratamiento antibitico a los casos catalogados como de etiologa estreptoccica. Higiene adecuada. Promocin y educacin en salud.

IX. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Etiologia viral: Coriza, conjuntivitis, tos, fiebre. Hiperemia orofarngea Lesiones ulcerativas. Exudado amigdalino ( asociado com Adenovirus) Etiologia bacteriana: Inicio sbito Fiebre Odinofagia Cefalalgia Faringe enrojecida y edematosa En un 50-90% se observa exudado blanco-amarillento, petequias en paladar blando. Adenopatia cervical Nuseas En lactantes La infeccin se manifiesta por nasofaringitis con secrecin nasal mucopurulenta febrcula adenomegalia y excoriaciones nasales. X. METODOS DIAGNOSTICOS Anamnesis y examen fsico. 10.1 LABORATORIO CLNICO: Ante la sospecha de etiologa bacteriana se realizara lo siguiente: Hemograma completo con el fin de orientar etiologa. Cultivo de hisopado faringeo: al realizar el diagnostico. ASO: 2 semanas despus del diagnostico. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Herpangina Difteria faringea. Angina de vincent Mononucleosis infecciosa Fiebre faringoconjuntival XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS: 12.1 NO FARMACOLOGICAS: Educacin en salud Higiene personal Reposo relativo

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Lquidos orales abundantes.

12.2 FARMACOLOGICAS: En caso de sospechar etiologa viral: se utilizara o Acetaminofen: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas (mxima dosis 60 mg/24 horas 15mg 4 veces por da, o 10 mg 6 veces por da) o Presentacin acetaminofen (paracetamol) 120mg/5ml. Jarabe Fco. 100-120 ml o Acetaminofen 500 mg. Tableta. o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. Si se sospecha etiologa bacteriana Acetaminofen (ver dosis y presentaciones ya descritas) y/o Ibuprofeno dosis de 6-10 /mg/kg/cada 6 horas, durante 48-72 horas(mxima dosis 400mg/24 horas) o Presentacin: Ibuprofeno 100 mg / 5 ml.suspension oral Fco. 60 ml o Cantidad a prescribir: Segn necesidad Penicilina benzatinica: Penicilina-benzatinica 600,000 U.I. i.m < 27kg, 1200,000 U.I. i.m >27kg. o Presentacin: Penicilina G benzatinica.1, 200,000 UI polvo para inyeccin Fco. 10ml o Cantidad a prescribir: 1 Fac. Una alternativa es la penicilina oral (fuera del cuadro bsico). Pacientes alrgicos a penicilina indicar Eritromicina dosis de 50 mg/kg/da va oral dividido en 4 tomas durante 7-10 das. o Presentacin: Eritromicina (Como estearato o etilsuccinato) 250 mg cpsula o tableta , (Como estearato o etilsuccinato) 500 mg cpsula o tableta (Como estearato o etilsuccinato) 125 mg/5ml. Fco 90-120 ml (Como estearato o etilsuccinato) 250 mg/5ml. Fco 100-120 ml o Cantidad a prescribir: la necesaria para cumplir tratamiento.

12.3 INDICACIONES QUIRURGICAS: Aquellos casos documentados con el siguiente numero de episodios por EBHGA: o 7 episodios en 1 ao. o 5 episodios/ao por 2 aos. o 3 episodios/ao por 3 aos Absceso Periamigdalino Hiperplasia/Hipertrofia amigdalina con obstruccin de la va area superior. Asimetra amigdalina. Presencia de clculos en amgdalas. Amigdalitis hemorrgica. 12.4 INDICACIONES DIETETICAS: La dieta usual

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XII. COMPLICACIONES POSIBLES: En caso de infecciones frecuentes por SBHGA, El desarrollo de abscesoperiamigdalino y de cuello o Fiebre reumtica/Glomerulonefritis. En caso de Hipertrofia/Hiperplasia amigdalina: Cor pulmonar, Hipertensin pulmonar, hipertrofia del ventrculo derecho, alteraciones del crecimiento en el macizo facial.

XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: El desarrollo de complicaciones como absceso periamigdalino y/o de cuello. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Se realizara a nivel I, para documentar si los procesos son originados por EBHGA, de ser as se remitirn a II nivel para manejo quirrgico. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Erradicacin del SBHGA. Pacientes postoperados de Amigdalectomia. XVI. REPONSABLES DE LA ELABORACION DE LA GUIA CLINICA: Dr Javier Duron Otorrinolaringlogo Pediatra. FECHA DE REVISION: Octubre 2007

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VIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO:

S IG N O S C L IN IC O S D E F A A

C U L T IV O D E E X U D A D O F A R IN G E O (C E F )

1
SOSPECHA FAA B A C T E R IA N A Y A F E C T A C I N G E N E R A L

2
SOSPECHA FAA B A C T E R IA N A S IN A F E C T A C I N G E N E R A L

S O S P E C H A V IR IC A

IN IC IA R A N T IB I T IC O H A S T A R E S U L T A D O D E (C E F ) P E N IC IL IN A B E N Z A T IN IC A O E R IT R O M IC IN A E N C A S O D E A L E R G IA

ESPER AR R ESU LTAD O C EF

4
SI EL R ESU LTAD O DE CEF ES N E G A T IV O , SUSPENDER A N T IB I T IC O

SI CEF ES P O S IT IV O , IN IC IA R A N T IB IO T IC O

SI CEF ES N E G A T IV O N O P R E C IS A

1) Signos clnicos que sugieren infeccin por EBHGA: edad >2 aos, fiebre >38,5C, odinofagia, faringe enrojecida y edematosa, exudado blanco-amarillento, petequias en paladar blando. Adenopata cervical, exantema y exudado amigdalar, adenopatas, ausencia de sntomas catarrales. (2) En numerosas ocasiones, los sntomas de FAA, incluso los de etiologa bacteriana, son autolimitados y al llegar el resultado el paciente est asintomtico. En estos casos tambin debe completarse el tratamiento antibitico, que ira dirigido a evitar complicaciones y conseguir la erradicacin bacteriolgica. (3) Se iniciara el tratamiento antibitico ya establecido Penicilina benzatinica o Ertromicina en caso de alergia a la penicilina.

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(4) Se suspender el tratamiento en el caso de que se haya indicado Eritromicina o penicilina ora (fuera del cuadro bsico).

XVII. BIBLIOGRAFIA

1. Cotton RT. Myer C M. Adenotonsillar Disease in Children, Chapter 2, pag 15-48, Practical Pediatric Otolaryngology. Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia 1999. 2. Gigante J. Amigdalectomia y adenoidectomia Pediatrics in Review 2005;26(6) 199203. 3. Makela M, Suonppaa J, Sore throat and tonsillitis , Evidence Based Medicine Guidelines 00007 (038.020) 2005. Duodecim Medical Publications Ltd Copyright, 2006 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. USA. 4. Simon H Fharyngitis, Emediine, fom WEB MD, jan 2, 2007

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Fiebre Reumtica
Cdigo: I00 Concepto La FR es una enfermedad inflamatoria sistmica, caracterizada por la existencia de lesiones que pueden afectar articulaciones, piel, tejido celular subcutneo, corazn y sistema nervioso Etiologa Es secuela de una infeccin farngea por estreptococo betahemoltico del grupo A . Patogenia No est suficientemente aclarada, pero tiene una base inmunolgica. Tras una infeccin farngea estreptoccica se liberan componentes del germen parecidos a los tejidos humanos, inicindose el proceso autoinmune con afectacin de corazn, sistema nervioso y articulaciones Clnica El cuadro clnico clsico va precedido, 2-3 semanas antes, por una faringoamigdalitis estreptoccica, con enrojecimiento amigdalar, con exudado o no, petequias en paladar adenopatas submaxilares o, laterocervicales disfagia, fiebre alta o moderada, dolor abdominal y, a veces, exantema escarlatiniforme, apareciendo posteriormente la sintomatologa propia de la enfermedad Criterios mayores Artritis: Es poliarticular, aguda y migratoria, curando sin secuelas. Presente en el 75% de los casos Carditis. Es una pancarditis que se aprecia en la 3 semana en forma de soplo cardaco de nueva aparicin, cardiomegalia insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de casos. Eritema marginado. Es rosado, fugaz y no es pruriginoso; a veces es anular. Poco frecuente(1-7% de casos). Ndulos subcutneos. Son duros, indoloros. En el 10% de casos. Corea de Sydenham. Se considera una manifestacin tarda. Afecta a nias adolescentes. 2% de los casos. Criterios menores Sndrome febril: Alto o moderado, de 10-15 das de duracin Artralgias. Historia previa de FR Reactantes de fase aguda. VSG y PCR elevadas; leucocitosis; alfa-2 y gammaglobulinas aumentadas Alteraciones ECG. Alargamiento del espacio P-R que indica un enlentecimiento en la conduccin auriculoventricular

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Signos de infeccin estreptoccica Son imprescindibles para establecer el diagnstico. Se pueden demostrar por la existencia de una escarlatina reciente, el cultivo farngeo o por el ttulo de antiestreptolisinas elevado (ms de 200 U Todd) o por otros antgenos estreptoccicos Diagnstico No existe ninguna prueba de laboratorio ni signo clnico patognomnico. Se basa en la correcta aplicacin de los criterios de Jones. La asociacin de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, junto con la evidencia de infeccin estreptoccica reciente, hacen muy probable el diagnstico Diagnstico diferencial Artritis crnica juvenil. Otras colagenosis que pueden empezar con sintomatologa articular. Borreliosis de Lyme. Sarcoidosis Enfermedad del suero Endocarditis, miocarditis, las miocardiopatas y la enfermedad de Kawasaki Sndromes coreicos de causa no reumtica. Importancia mdico social Puede tener una intensidad y evolucin distintas La gravedad viene determinada por las secuelas cardacas que pueden producirse Altos costosI . Criterios de Jon Tratamiento El tratamiento de eleccin contina siendo la penicilina. Debe orientarse a eliminar el germen, a controlar la inflamacin y a prevenir las posibles secuelas. Frmacos
Penicilina-benzatina Penicilina V Eritromicina (en alrgicos a penicilina)

Dosis Erradicacin
600.000 U i.m. (<30 kg) 1.200.000 U i.m. (>30 kg) 125 mg/12 h, oral, 10 das (<30 kg) 250 mg/12 h, oral, 10 das (>30 kg) 40 -50mg/kg/da, oral, 10 das

TABLA II. Tratamiento Reposo en cama. Es indispensable en la fase aguda y sobre todo, si hay carditis . Tratamiento antiinflamatorio Artritis moderada o grave y/o carditis leve sin cardiomegalia ni insuficiencia cardaca Salicilatos a 75-100 mg/kg/da en 4 tomas (2 sem.) despus rebajar a 60-70 mg/kg/da (4-6 sem).

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Carditis moderada o grave con cardiomegalia, pericarditis o insuficiencia cardaca Prednisona a 1-2 mg/kg/da (2-3 sem.) Al reducir la dosis, continuar con salicilatos a 60-70 mg/kg/da (4-8 sem.)

. Profilaxis Prevencin primaria. Es la prevencin de los ataques iniciales de FR aguda y depende del correcto diagnstico y tratamiento.. Prevencin secundaria. Consiste en la prevencin de las recadas tras un primer ataque de FR aguda. Precisa de un programa continuado de profilaxis Prevencin terciaria. Es la profilaxis de la endocarditis infecciosa en pacientes con secuelas de cardiopata reumtica Profilaxis secundaria en la fiebre reumtica

T Frmaco Penicilina-benzatina Penicilina V Eritromicina (en alrgicos) Sulfadiacina

Dosis-intervalo 1.200.000 U, 3 semanas 250 mg/12 horas 250 mg/12 horas 0,5 g/24 horas (<30 kg) 1 g/24 horas (>30 kg)

Va i.m. Oral Oral Oral Oral

Duracin: Sin carditis, 5 aos desde el ltimo brote o hasta los 20 aos. Con carditis, toda la vida

Controles Mdicos Cada mes durante 6 meses, despus cada tres meses Nivel de atencin al ser referido Nivel III en caso de hospitalizacin y nivel II para seguimiento Especialidad: Cardiologa Elaborado por: Dr. Francisco Rodriguez Quiroz Fecha de Revisin: 16 octubre 2007.

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Bibliografa 1. Bao A, Senz de Urturi A, Lzaro R. Fiebre Reumtica. Pediatra Integral 1996; 2:3344. 2. Cassidy JT, Petty RE. Textbook of Pediatric Rheumatology. Third de 1995; 513-20 . 3. Dajani AS, Ayoub EM, Bierman FZ y cols. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria; update 1992. Circulation 1993; 87: 302-7. 4. Delgado A. En: Grandes sndromes en Pediatra. Colagenosis (1). Fiebre Reumtica. Bilbao 1997; 62-86. 5. Gonzlez Pascual E. Manual prctico de Reumatologa Peditrica. Cap IX Fiebre Reumtica y Artritis postestreptoccica. Ros Viladoms JB. 1999; 289-304

6. The Special Writing Group. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones Criteria1992 update. Jama 1992; 268: 2069-78.
TABLA IV. Profilaxis secundaria en la FR

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I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD

FIEBRE TIFOIDEA
II. CODIGO A01.0 III. OBJETIVO Unificar criterios diagnsticos y manejo de la fiebre tifoidea para evitar los portadores crnicos. IV. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD Enfermedad bacteriana, sistmica, aguda caracterizada por fiebre continua, manifestaciones gastroentricas como vmitos, diarreas, anorexia, mal estado general, es transmitida por la ingestin de agua y alimentos contaminados. V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS VI. Agente Etiolgico: Salmonella Typhi y Salmonella Paratyphi La bacteria se multiplica dentro de las clulas fagocticas mononucleares del bazo, hgado, ndulos linfticos y placas de peyer. La infeccin tpica proviene de ingestin de alimentos o bebidas contaminadas por los portadores crnicos. El acido gstrico con un Ph de 1.5 o menos mata a la mayora de los bacilos, sin embargo en las personas tomando anticidos o antagonistas H2, de bomba de protones o que padecen aclorhidria pueden desarrollar enfermedad clnica con pocos bacilos. No existe predileccin de raza o sexo.

SITUACIN EPIDEMIOLGICA Esta enfermedad ocurre a nivel mundial pero es ms comn en los pases subdesarrollados donde las condiciones de salud son pobres. Globalmente ocurren 22 millones de casos y 200,000 muertes relacionadas. Los nios en edades entre 1-5 aos son el grupo de mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por el desvanecimiento de los anticuerpos pasivos maternos y la falta de inmunidad adquirida. La tasa de mortalidad puede reducirse a casi cero con el tratamiento oportuno con antibiticos. Ms o menos el 10% de los pacientes no tratados expulsan los bacilos en la heces durante 3 meses despus del inicio de los sntomas y de 2 a 5% sern portadores permanentes.

VII.

MEDIDAS PREVENTIVAS La principal medida para disminuir la incidencia es la institucin de medidas de salud pblica que garanticen la seguridad del agua de beber y la adecuada disposicin de excretas.

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Adecuada preparacin de los alimentos. Existe una vacuna que solo es recomendada a los visitantes de pases desarrollados cuando viajan a reas endmicas.

VIII. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES

Periodo de incubacin entre 7-14 das usualmente. Cefalea intensa Anorexia, escalofros, diaforesis, tos seca. Puede haber convulsiones y signos menngeos Puede haber disfuncin cerebral y embotamiento mental Puede haber ulceracin de las placas de Peyer y producir hemorragia o perforacin intestinal en 1% de los casos Fiebre prolongada, intensa y continua. Bradicardia Hepatomegalia y esplenomegalia Palidez muco cutnea

IX.

MTODOS DIAGNSTICOS PRUEBAS LABORATORIALES Pruebas de serologa y los cultivos son la clave del diagnostico. Hemograma (anemia, trombocitopenia ligera y relativa linfopenia) Transaminasas y bilirrubina (elevadas al doble) Test serolgicos especficos: a. La prueba de Widal fue la prueba serolgica estndar para el diagnostico por dcadas, ahora esta cayendo en desuso por su alto porcentaje de falsos negativos y que es altamente inespecfico especialmente en reas endmicas. Mide los anticuerpos aglutinantes contra los antigenos H y O de la S. Thypi. b. ELISA para IgM e IgG contra los anticuerpos del polisacarido de S Thypi 5. Cultivos: a. Dan el diagnostico definitivo de fiebre tifoidea aislando el microorganismo de sangre, heces, orina, vomito o medula sea. b. El cultivo de medula sea es el ms sensible para Dx sin embargo es mas invasivo as que deber tratar de obtenerse resultados positivos con cultivos seriados de sangre o heces. c. Deben realizarse 3 cultivos de heces, con un mes de espacio entre cada uno, despus de 1 mes de la resolucin de la enfermedad para identificar los portadores crnicos. PRUEBAS DE IMAGEN 1. Los Rayos X de abdomen pueden ser tiles si se sospecha perforacin intestinal. 1. 2. 3. 4.

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PRUEBAS DE PATOLOGIA 1. El mtodo mas sensible para aislar S thypi es la biopsia de medula sea sin embargo solo se usa si hay una alta sospecha y no se ha podido identificar con otros cultivos.

X.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Absceso Abdominal Abscesos Hepticos Amebianos Brucelosis Dengue Influenza Malaria Toxoplasmosis Tuberculosis Tularemia Typhus

XI.

MEDIDAS TERAPETICAS MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Control trmico por medios fsicos Si hay deshidratacin por sndrome gastroentrico tratar el dficit de hidratacin con soluciones parenterales. Si no hay deshidratacin dar dieta liquida y blanda sin residuos. Aislamiento del paciente hospitalizado. Reporte a las autoridades de Salud Publica.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS La terapia antibitica debe de empezarse empricamente al sospecharse fiebre tifoidea, y esperar los resultados de los cultivos y antibiogramas. La eleccin del antibitico para iniciar tratamiento esta influenciada por los resultados de resistencia antibitica de cada regin. Las condiciones del paciente (severidad de la enfermedad, tolerancia de la va oral) tambin influyen en el tratamiento a adoptar. Se debe iniciar si el paciente no esta gravemente enfermo y tolera la va oral con: AMOXICILINA Dosis: 100 mg/kg dia, via oral en 3 dosis diarias por 14 dias. Presentacion: AMOXICILINA ( anhidra ) 250mg/5ml polvo para suspensin oral Fco. Otra razonable alternativa es: TRIMETROPIN SULFAMETOXAZOL Dosis: 15-20 mg/kg/dia/8 hr en base al Trimetropin va oral por 14 das.

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Presentacin: TRIMETOPRIMA CON SULFAMETOXAZOLE 40+200 mg/5 ml. suspensin oral Fco 100-120 ml.

En los pacientes severamente enfermos, que no toleran la va oral conviene la administracin parenteral de: CLORANFENICOL Histricamente ha sido la primera eleccin aunque ha perdido terreno en los ltimos aos con la aparicin de sepas resistentes y por su riesgo de anemia aplsica) Dosis 75 a. 100 mg/Kg / da por va IV cada 6 horas por lo menos por 14 das. Presentacin: CLORANFENICOL (como succinato sdico) Base 1 g. polvo para inyeccin. Una razonable alternativa es la Ceftriaxone. CEFTRIAXONE Dosis: 50-75 mg/kg/dia IV/IM dividido cada 12h; no exceder 2 g/dia Presentacion: CEFTRIAXONA (como sal sdica) Base 1g polvo para inyeccion uso IV Fco o amp.

La pronta administracin de Dexametasona en altas dosis en los pacientes con estupor, delirium, coma, reduce la mortalidad sin aumentar los relapsos, los estados de portador crnico o las complicaciones. DEXAMETAZONA Dosis: 3 mg/kg dosis inicial seguido por 8 dosis de 1 mg/kg intravenoso cada 6 horas. Mxima dosis 16 mg/en 24 horas. Presentacin: DEXAMETASONA (como fosfato sodico) Base 4 mg/ml. solucin inyectable Amp. 2 ml. Tratamiento de los portadores crnicos Deber darse largos cursos de tratamiento con Amoxicilina o Trimetropin Sulfametoxazol. MEDIDAS QUIRURGICAS La ciruga esta indicada en los casos de perforacin intestinal. En muy raros casos esta indicada la colecistectomia para eliminar los portadores crnicos en los cuales la antibitico terapia no da resultado producto de la supervivencia de la bacteria dentro de clculos biliares.

XII.

COMPLICACIONES POSIBLES Intestinales: Hemorragia y perforaciones Hepatitis, colecistitis, colangitis Miocarditis txica Convulsiones

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XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Todo paciente con sospecha de fiebre tifoidea deber ser hospitalizado para tratamiento antibitico y manejo de complicaciones XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE El primer control a los 10 das. Despus mensual con Coprocultivos al 1, 2, Y 32 meses.Se dar de alta en la consulta externa al tener 3 coprocultivos negativos. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA Alta hospitalaria: a los 14 das de tratamiento, libre de complicaciones. En los casos de mejora rpida y con garanta de fiel cumplimiento ambulatorio del tratamiento y que las condiciones familiares y ambientales lo permitan podr egresarse despus del 8 da de tratamiento y completar los 14 das en forma ambulatoria. Alta Ambulatoria: Despus de 3 coprocultivos negativos consecutivos separados uno cada mes XVI. BIBLIOGRAFA 1. John L Brusch, MD, FACP Typhoid Fever Emedicine from WEB MD, July, 24 2006. 2. Committee on Infectious disease American Academy of Pediatrics Salmonella Infections pg 593-598 Red Book 26 Ed 2003. 3. Parry CM, Hien TT, Dougan G: Typhoid fever. N Engl J Med 2002 Nov 28; 347(22): 1770-82 4. Luby, S, Mintz, E: Typhoid Fever. Health Information for International Travel (CDC) 2005-2006 5. Crum NF: Current trends in typhoid Fever. Curr Gastroenterol Rep 2003 Aug; 5(4): 279-86 6. Ackers ML, Puhr ND, Tauxe RV: Laboratory-based surveillance of Salmonella serotype Typhi infections in the United States: antimicrobial resistance on the rise. JAMA 2000 May 24-31; 283(20): 2668-73

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I. II.

NOMBRE DEL SIGNO: CODIGO: R31

HEMATURIA

II. DEFINICION: Presencia en orina de 5 o ms eritrocitos por campo de alto poder (40X). III. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Clasificacin segn sitio de origen Glomerulares. Orina de color pardo o coca cola Cilindros hemticos, hialinos y granulosos. La presencia de cilindros en la orina es signo casi patognomnico de glomerulopata. > de 80% de eritrcitos deformados en el microscpio de contraste de fase. Vas urinarias Orina de color rojo brillante. Hematuria al final de la miccin. Sintomatologa urinaria como: polaquiuria, dolor suprupubico, disuria, urgencia miccional. Proteinuria menor de 2 cruces. Morfologa de eritrocitos normal III. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Recin nacidos: anomalas urolgicas congnitas y desordenes vasculares renales. Infancia: Trombosis de vena renal, sndrome uremico hemoltico, infecciones y tumor de Wilms. Escolares: Glomerulonefritis, infeccin urinaria, cistitis hemorrgica, trauma, prpura Henoch-Schoenlein. Adolescencia: Trauma, infeccin urinaria, glomerulonefritis (aguda post infecciosa, lupus, prpura Henoch-Schonlein), nefropatia por IgA, hipercalciuria, hematuria familiar benigna. IV. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL: Puede ser el signo de una enfermedad renal severa. Es motivo frecuente de estudios innecesarios. Acompaa frecuentemente a las infecciones urinarias. V. EPIDEMIOLOGIA: Entre el 2 % y el 6 % de los escolares de 6 a 14 aos tienen cantidades detectables de sangre en una muestra aislada de orina. Menos de la mitad mantienen la microhematuria en una segunda muestra al cabo de 1-2 semanas, y si la prueba se repite entre los 6 a 12 meses siguientes la cifra desciende al 0,3-0,6 %. VI. DIAGNOSTICO: H. Microscpica (diagnostico laboratorial) y hematuria macroscpica (confirmar con uroanalisis).

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H. Glomerular (glbulos rojos dismorficos, puede haber proteinuria, edema, hipertensin arterial e insuficiencia renal) y hematuria no glomerular (glbulos rojos normales, sin otros datos de enfermedad renal). H. Asintomtico y sintomtica.

VII. ALGORITMO DIAGNOSTICO

HEMATURIA

3 muestras con intervalo de 1 semana

Positivo 2 muestras Positivo 1 muestra (repetir en 6 meses)

Anamnesis y examen fsico del paciente Historia familiar Acorde a historia clnica: Hemograma, creatinina y NUS sericos, USG renal. Sedimento urinario (morfologa del eritrocito)

Hematuria acompaada de: Proteinuria, edemas, hipertensin, sordera familiar, falta de medro, dolor, Infeccin

Hematuria aislada: Revisin al ao

Eritrocito dismorfico (origen glomerular) Orina de 24 h para clculo de FGM, Proteinuria. Acorde a historia clnica: ASO, ANA, C3, C4, Inmunoglobulinas sericas, general de orina a los familiares, audiometra.

Eritrocito Eumorfico (Origen no glomerular)

Acorde a historia clnica:P.P.D., urocultivo, Rx de abdomen, calciuria, ndice Ca creatinina urinarios.USG renal.

Complemento Serico C3 USG Renal C3 bajo en: GMN post infecciosa, LES, GMN membranoproliferativa USG Renal normal en: Infeccin urinaria, hipercalciuria, traumas, drogas, coagulopatias, hemoglobinopatias, hematuria de esfuerzo, indefinida.

C3 normal e Historia familiar (+): Sd. Alport, Hematuria Familiar benigna, enf. De Berger.

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C3 normal e Historia Familiar (-): Enf. De Berger, Glomeruloesclerosis focal, Sd. de Membrana basal delgada, Purpura de Henoch-scholein, indefinida. VIII. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Dependientes de la enfermedad de base.

USG Renal anormal en: Infeccin urinaria, clculos, traumas, quistes, hidronefrosis, tumores, malformacin renal.

VIII. TRATAMIENTO, CONTROLES MEDICOS, NIVEL DE ATENCIN, CRITERIOS DE ALTA Y ORIENTACIN POST CLINICA.

Dependern de la enfermedad causante de la hematuria.

IX. BIBLIOGRAFIA 1. Gualati S. Hematuria Emedicine from WEB-MD, August 17, 2006.

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I. NOMBRE:

HIDRATACIN EN EL NIO CON DIARREA AGUDA.

III. DEFINICION: Hidratacin: es el procedimiento mediante el cual se administra al organismo, por diferentes vas, soluciones ideales para mantener la hemostasis, prevenir o corregir la deshidratacin. Deshidratacin: Perdida de agua y de sales (principalmente cloruro de sodio) o liquido extracelular. IV. CLASIFICACION DE LA DESHIDRATACION: --- Deshidratacin isonatremica (clsica). --- Deshidratacin hiponatremica (hipotnica) --- Deshidratacin hipernatremica (hipertonica). V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS A LA DESHIDRATACION: - CAUSAS: --- Diarreas infecciosas (virus, bacterias, parasitaria, hongos). Ver gua clnica de diarrea aguda. FACTORES RELACIONADOS: --- Agua y alimentos contaminados. --- Manipulacin no adecuada de los alimentos. --- Malos hbitos de Higiene personal (lavado de manos) --- Eliminacin inadecuada de excretas. --- Nios alimentados con formulas desde temprana edad. --- Ablactacin precoz.

VI. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA DE LA DIARREA AGUDA: A nivel mundial la diarrea es la principal causa de morbilidad y mortalidad, con 1.5 billones de episodios. A pesar que la tasa de mortalidad en nios menores de cinco aos debida a diarrea aguda ha cado de 4.5 millones de muertes anuales en 1979 a 1.6 millones de muertes en 2002; la diarrea aguda sigue causando un alto nmero de vctimas entre los nios de pases en va de desarrollo. Las sales de rehidratacin oral (SRO) y la terapia de rehidratacin oral (TRO), adoptadas por UNICEF y OMS en 1978, han tenido xito en el manejo de la diarrea infantil. Se estima que en los 90s, ms de un milln de muertes por diarrea pudieron prevenirse cada ao, bsicamente con el uso de estas terapias. Hoy en da, sin embargo, hay evidencia de que en algunos pases el conocimiento y el uso apropiado de las terapias caseras para el manejo exitoso de la diarrea, incluyendo las TRO, estn declinando. En 1992 el Centro Nacional de Enfermedades Infecciosas (CDC) de Estados Unidos realizo una gua para el manejo del nio con diarrea publicadas en el CDC MMWR 2003.

VII. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL DE LA DIARREA AGUDA: --- Es una enfermedad completamente prevenible. --- La diarrea es el mayor motivo de consulta peditrica. --- Puede generar mltiples complicaciones, incluso la muerte, con tratamientos inapropiados. --- La familia desempea un papel muy importante durante el tratamiento.

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--- La Terapia de hidratacin oral es de bajo costo econmico. --- Usualmente se usan medicamentos innecesarios. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS EN DIARREA AGUDA: PREVENCIN PRIMARIA: 1. Manejo adecuado del agua y los alimentos. El agua debe ser tratada apropiadamente (por ejemplo, clorada) cuando sea necesario, aceptable, disponible y accesible econmicamente. 2. Mejora de los hbitos de higiene personal (lavado de manos ). El lavado de manos con jabn despus de la deposicin, despus de asear al nio que ha hecho deposiciones, y antes de comer, de alimentar al nio y de preparar alimentos; reducir los casos de diarrea. 3. Eliminacin adecuada de excretas. 4. Dotacin oportuna de agua potable a la poblacin. 5. La lactancia materna es importante para prevenir la diarrea y evitar la deshidratacin. Durante los 6 primeros meses de vida, los nios deberan recibir lactancia materna exclusiva. Los nios con lactancia materna exclusiva tienen menos probabilidades de contraer diarrea o de morir a causa de sta comparados con aquellos con lactancia parcial o sin lactancia en absoluto. 6. Las comidas complementarias deberan iniciarse cuando el nio tiene 6 meses de edad. Buenas prcticas transicionales incluyen escoger comidas nutritivas y preparaciones higinicas. 7. La vacuna contra el sarampin puede reducir substancialmente las enfermedades diarreicas. PREVENCIN SECUNDARIA: n Diagnostico certero y oportuno. n Tratamiento adecuado de la DHE y complicaciones que surjan. IX. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES DE LA DHE: Sntomas DHE <3% DHE 3-9% Anormal, fatiga, Normal, alerta Estado mental irritable Sediento, capaz de Tomas normales, Sed ingerir. rechaza lquidos Normal a Normal Frec. Cardiaca incremento Normal o Normal Pulsos disminuido Normal, rpida Normal Respiracin Lev. Hundidos Normal Ojos Disminuidas Presentes Lagrimas secas Hmedas Boca y lengua Prolongado Normal Llenado capilar* Miembros Calientes Fros

DHE >9% Aptico, letrgico, inconsciente Toma pobremente, incapaz de tomar Taquicardia o bradicardia Dbiles a impalpables Profunda Prof. Hundidos Ausentes. Parchada Prolongado a mnimo Fros, moteados, cianticos

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Gasto urinario Normal a bajo Disminuido Mnimo. * Es el signo clnico de mas utilidad, el normal es inferior a 2 segundos. 2-2.9 segundos DHE 5-9%, 3-3.5 segundos
DHE 9-11%, 3.5-3.9 segundos DHE 11-12%, >4 segundos DHE 15%.

X. METODOS DIAGNOSTICOS: 1. Anamnesis y examen fsico (ver cuadro clnico de DHE). 2. Laboratorial : --- Diarrea sin DHE: ninguno. --- DHE leve: Gral. Heces, Wright en heces, gral. de orina. --- DHE moderada: anteriores mas hemograma, electrolitos. --- DHE severa: anteriores mas coprocultivo, urocultivo, examen para rotavirus, hemocultivo (si se estima conveniente). Ver gua clnica de diarrea. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1. Choque sptico, 2. Choque cardiaco 3. Trastornos neurolgicos. XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Incluidas en cada uno de los planes de hidratacin. MEDIDAS FARMACOLGICAS: El mecanismo esencial de la eficacia de las sales de hidratacin oral es el co-transporte de molculas de sodio y glucosa en el borde de cepillo intestinal. Soluciones hipertnicas disminuyen el transporte de agua desde la luz intestinal, soluciones de baja osmolaridad, manteniendo 1:1 la relacin glucosa-sodio, son optimas en el manejo de la diarrea. Se ha demostrado que el SRO es capaz de reemplazar las prdidas de agua y electrolitos y de corregir la deshidratacin en un 90% a 95% de los pacientes deshidratados por diarrea, adems de reducir la tasa de letalidad, la admisin hospitalaria, disminuyendo costos, y evita la desnutricin especialmente si se acompaa de otros lquidos, llamados lquidos caseros. Lancet (1978) sealo: "Que el descubrimiento del transporte de sodio acoplado a la glucosa en el intestino delgado acelera la absorcin de sodio y agua, es considerado como el avance cientfico ms importante del siglo XX". A continuacin se exponen las nuevas recomendaciones, formuladas por UNICEF y OMS en colaboracin con la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos (USAID) y expertos de todo el mundo, donde se toman en cuenta hallazgos de investigaciones recientes aunados a recomendaciones anteriores.

MANEJO CASERO DE LA DIARREA AGUDA (PLAN A, Sin deshidratacin): La temprana intervencin en casa puede reducir complicaciones como la deshidratacin y la malnutricin en el nio con diarrea, se recomienda las siguientes reglas: 1. Continuar la lactancia materna, 2. Dar ms lquidos, 3. Seguir alimentando al nio de acuerdo a la edad, 4. Identificar signos de alarma para regreso al servicio de salud.

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1. Continuar la lactancia materna: a. Las mamadas deben ser ms frecuentes y de mayor duracin. 2. Dar mas lquidos: a. Si el beb recibe lactancia materna exclusiva, debe recibir SRO adicionalmente. b. Si el beb no recibe lactancia materna exclusiva, indique uno o ms de los siguientes: solucin de SRO, lquidos preparados en base a alimentos (sopas, agua de arroz, colados de frutas de baja fibra, sin azcar ni miel, cereales cocidos como arroz y maz, maicena, atol de arroz) o agua limpia. c. Dar SRO en casa a los nios egresados del servicio de salud despus de una deshidratacin. d. Administrar SRO as (aparte de la usual ingesta de lquidos): --Menores de 2 aos: 50 a 100 ml o 10ml/Kg despus de cada evacuacin diarreica o 2ml/Kg por vomito. --- 2 aos o ms aos: 100 a 200 ml o 10ml/Kg despus de cada evacuacin diarreica o 2ml/Kg por vomito. e. Indicar a la madre: Le ofrezca al nio sorbos pequeos y frecuentes de una taza, gotero o jeringa. Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar, dando la mitad de lo administrado previamente. Seguir administrando lquidos hasta que la diarrea ceda. f. No dar: refrescos carbonatados, t con azcar, jugos artificiales, gatorate, jugos de frutas con azcar, caf, sopas artificiales, Q-aid, gelatinas, algunas infusiones y ts medicinales locales.
3.

Seguir alimentando al nio: a. Si el nio recibe lactancia materna: continuarla con mayor frecuencia y mayor duracin de la mamada. b. Nios mayores de 6 meses: continuar lactancia materna y dar comidas de alto valor calrico-proteico, isosmolares o hiposmolares, con bajo contenido de fibra Los productos lcteos y los huevos son adecuados.. Los jugos naturales (manzana, pera, zanahoria, guayaba) y los pltanos son tiles por su contenido de potasio. c. Las frmulas bajas o libres de lactosa, frmulas diluidas, de soya e hipoalergenicas no estn indicadas en el manejo de entrada segn estudios controlados

Evitar suspender lactancia materna. No dar : Comidas ricas en fibra, como frutas

y vegetales con cscara, cereales de grano entero, sopas muy diluidas, comidas con demasiada azcar, gelatinas, bebidas carbonatadas, gatorate y sobretodo evitar la suspensin de la alimentacin normal del nio. d. Cmo preparar la comida? Preparar las comidas cocinndolas bien, o, amasndolas o molindolas. Dar comidas recin preparadas para

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minimizar el riesgo de contaminacin. Si se tiene que dar comidas preparadas previamente, primero calentarlas hasta que hiervan. e. Que cantidad dar? Ofrecer cada 3 a 4 horas (seis veces por da) o ms frecuentemente si es un nio menor. Despus de que la diarrea ha cedido, el nio deber recibir una comida extra por da por una a dos semanas. Algunos nios seguirn necesitando una comida extra para alcanzar el peso que tenan antes de la enfermedad, o un peso normal para su talla. 4. Identificar signos de alarma para regreso al servicio de salud: Si hay muchas evacuaciones diarreicas, evacuaciones sanguinolentas, signos clnicos de deshidratacin, fiebre, no come o toma lquidos normalmente, vmitos a repeticin ( ms de 4 en una hora), disminucin de la diuresis. Eleccin de la SRO: --- La tradicional SRO creada por la OMS y UNICEF en 1978 ha demostrado ser segura en la hidratacin de nios y adultos por ms de 25 aos. --- En mayo del 2002, la OMS anuncio una nueva formulacin de SRO, la cual es ms hipotnica y se ha visto menor asociacin con vmitos, menor gasto defecatorio y reduccin en la necesidad del Plan C, cuando se compara con la SRO tradicional. --- Nuevas soluciones orales que contienen glicina, alanina, glutamina, arroz o cereales no han demostrado ser ms efectivas que la tradicional SRO. Quiz en el futuro las SRO podrn incluir adicin de probiticos, prebiticos, zinc o polmeros de protenas. --- Hay soluciones comerciales las cuales son inapropiadas para tratamiento del nio con diarrea (ver cuadro). Soluciones Glucosa Sodio HCO3 Potasio Cloro Osmolaridad orales (CHO g) mEq/L mEq/L mEq/L mEq/l mMol/l SRO OMS 1975 20 90 30 20 80 311 SRO OMS 2002 13.5 75 30 20 65 245 Pedialyte RS 75 22.75 75 30** 20 65 475 Jugo de manzana* 120 0.4 0 44 45 730 Refrescos de soda* 112 1.6 13.4 --650 Gatorade* 255 20 3 3.4 377 * Inapropiados en el tratamiento de la diarrea, otros son Q-aid,, t con azcar, jugos artificiales.
vez de bicarbonato.

* * citrato en

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN (PLAN B): Deshidratacin mnima: --- Ingresar a la sala de hidratacin oral. --- Pesar los paales para el calculo del volumen perdido por diarrea, si no se pudiera realizar dar liquido adicional 10ml/Kg por cada evacuacin o 2ml/Kg por vomito. Otra alternativa es dar 60120ml por cada evacuacin si el nio pesa menos de 10Kg, si pesa mas de 10Kg, dar 120-240ml. Mas reemplazo de las perdidas existentes. --- Continuar lactancia materna y dieta de acuerdo a la edad. Deshidratacin leve a moderada: --- Estimar rpidamente el dficit.

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--- Dar SRO 50-100ml/Kg durante 2-4 horas, reponer perdidas patolgicas y administrar necesidades basales en el periodo. --- Usar cuchara, taza, jeringa, volmenes de 5ml y aumentos progresivos hasta dar el volumen que corresponda. --- Si el nio vomita, esperar 10 minutos, luego continuar administrando la mitad del volumen administrado previamente. --- Si presenta ulceras orales o vmitos persistentes utilizar sonda nasogstrica para administrar SRO, iniciar a 5gotas/Kg/min hasta alcanzar el volumen a administrar. --- No usar antiemticos. --- Si el nio lo desea puede darse ms SRO, continuar lactando. --- Terminadas las 2-4 horas de tratamiento: reevaluar al nio y clasificar su estado de hidratacin, elegir el plan apropiado para continuar el tratamiento y comenzar a alimentarlo en la sala de hidratacin oral. --- Si el nio no se ha hidratado en 4 horas repetir el plan B, si los signos de deshidratacin empeoran y tolera la va oral, dar hidratacin oral y parenteral. --- Los pacientes con deshidratacin hiponatremica e hipernatremica responden bien a SRO. --- Una vez corregida la deshidratacin y que la madre ha comprendido la tcnica de hidratacin oral, el nio podr ser manejado en casa, explicando las reglas del tratamiento casero (ver arriba). --- Hay algunos factores identificados que podran aumentar el riesgo de mortalidad por diarrea: prematurez, bajo peso al nacer, madre adolescente, residencia en el rea rural, acceso al transporte casa-hospital, no vacunados (MMR, tosferina) INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ENDOVENOSO (PLAN C, Choque): Deshidratacin grave, con choque. Letargia o coma, que no pueda beber SRO. Alta tasa de prdida fecal Vmitos incoercibles, ms de cuatro en una hora (con administracin adecuada de SRO). . Falla a la terapia de SRO con gastroclisis. . Convulsiones. leo paraltico o reflejo, leo metablico, neumatosis y perforacin intestinal, sepsis o cualquier otra contraindicacin de la va oral. Importante: --- Soluciones a usar: Ringer lactato o solucin salina al 0.9 %, no usar soluciones hipotnicas. --- El volumen total y la velocidad de infusin depende de la respuesta del paciente: PRIMERA HORA: (20-30ml/Kg), si no expande dar una SEGUNDA CARGA A (25ml/Kg) en 1 HORA, si todava no expande dar una TERCERA CARGA A (25ml/Kg) EN 1 HORA E INVESTIGAR OTRO SPROBLEMAS AGREGADOS. --- Si salio de la fase anterior y tolera va oral pasar al plan B para terminar de rehidratar. --- En algunas ocasiones no es posible cateterizar una vena perifrica, en estos casos puede utilizarse una va central o la va intrasea, mientras sto se realiza debe administrarse suero oral a travs de SNG (gastroclisis) o bomba de infusin con un volumen de 20 a 25 ml/Kg por hora, iniciando a 5gotas/Kg/min. --- Evaluacin: se debe evaluar, preferiblemente cada media o cada hora los signos de deshidratacin (pulsos, llenado capilar, estado mental, gasto urinario), la cantidad y frecuencia de las evacuaciones y la tolerancia a la va oral. Si el nio puede beber, dar tambin SRO. Una falla en la respuesta a la hidratacin IV, deber hacer sospechar otros diagnsticos simultneos como

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choque sptico, choque cardiaco o trastornos neurolgicos. Si el nio esta hidratado y persiste contraindicacin de va oral continuar con solucin mixta por 4 horas e intentar va oral y si la tolera pasar a Plan B o si no continuar con plan C. --- No usar lquidos va oral si existe: leo metablico, neumatosis y perforacin intestinal, sepsis, estado de choque.

Otros: Se recomienda dar suplementos de zinc. El zinc disminuye la duracin y la severidad de la diarrea, es importante para el sistema inmune del nio y ayudar a prevenir futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes. El zinc mejora el apetito y el crecimiento. XIII. RIESGOS Y COMPLICACIONES: a. Trastornos de la coagulacin. b. leo metablico. c. Insuficiencia prerrenal y renal d. Choque. e. Desnutricin. f. Muerte. XIV. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION: --- Sociales: madre joven, residencia en el rea rural, difcil acceso al transporte casa-hospital. --- Factores del nio: prematurez, bajo peso al nacer, menor de 3meses, madre adolescente, residencia en el rea rural, acceso al transporte casa-hospital, nio con otras enfermedades concomitantes que puedan poner en riesgo la vida. --- Diarrea con DHE. --- Complicaciones derivadas de la DHE. XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: n Diarrea sin DHE control a los 2 y 5 das. n Diarrea con DHE control a los 10 das del alta. n Complicaciones resultantes de la DHE, control segn la complicacin. XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA: Hospitalaria: n Nio con desnutricin severa dar alta hasta que cuadro diarreico cede. n Buen estado de hidratacin y con capacidad para alimentarse. n Sin complicaciones derivadas de la DHE. Ambulatoria: En el segundo control post alta del nio con diarrea sin DHE o con DHE y que no presenta complicaciones.

ORIENTACIN POST-CLINICA:

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--- Actividad libre. --- Despus de que la diarrea haya cesado, dar una comida extra por da por una semana. Algunos nios seguirn necesitando una comida extra para alcanzar el peso que tenan antes de la enfermedad, o un peso normal para su talla. --- No dar antidiarreicos, antiespasmdicos y antiemticos. --- Recalcar a la madre sobre la identificar de signos de alarma para regreso al servicio de salud (Regla No. 4 del tratamiento casero). --- La lactancia materna y el manejo adecuado del agua y los alimentos, lo mismo que la mejora de los hbitos de higiene personal (lavado de manos), ayudan a prevenir los cuadros diarreicos. XVII. INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN. - El diagnostico precoz - El tratamiento oportuno y eficaz. - El seguimiento del paciente. - La referencia del paciente. - El alta de la enfermedad. - El cumplimiento de las normas. - Los indicadores de los protocolos. XVIII. ELABORACION: Dr. Gaspar Rodrguez M., Junio 2007. Colaboradora: Dra. Ediltrudyis Colindres. XIX. BIBLIOGRAFA:
1. Bahl,R., y col., Efecto de la suplementacin de zinc en el curso clnico de la diarrea

2.

3.

4.

5.

6.

aguda Reporte de una Convencin, Nueva Delhi,7-8 mayo 2001. Journal of Health, Population and Nutrition , vol. 19, N 4, Diciembre 2001, pp. 338-346. Bellemare S, Hartling L, Wiebe N, Russell K, Craig W, McConnell D, Klassen TP. Oral rehydration versus intravenous rehydration therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. http://cochrane.bireme.br/cochrane/show.php?db=protocols&mfn=1044&id=&lang=en& dblang=&print=yes (10 of 11)16/01/2007 9:24:26 Bhan MK, Chea we, Fontaine O, Maulen RT, Pierce NF, Ribeiro H. Multicentre evaluation of reduce-osmolality oral rehydration salts solution. Lancet 1995; 345:282. Bhutta Z. A., Black, R. E., Brown K. H., y col., Prevencin de la diarrea y la neumona con la suplementacin de zinc en nios en pases en vas de desarrollo: Anlisis de estudios aleatorios controlados, Grupo Colaborativo de Investigadores en Zinc, Journal of Paediatrics, vol. 135, N 6, Diciembre 1999, pp. 689-697. Bhutta ZA, Nizami SQ, Isant Z. Zinc supplementation in malnourished children with persistent diarrhea in Pakistan. Pediatr 1999; 103:142. Departamento de Salud y Desarrollo del Nio y Adolescente, Organizacin Mundial de la Salud, Formulacin de osmolaridad reducida de Sales de Rehidratacin Oral Reporte de un encuentro de expertos conjuntamente organizado por UNICEF y OMS ( OMS/FCH/CAH/01.22), New York, 18 de julio del 2001 (http://www.who.int/childadolescenthealth New_Publications/ NEWS/Expert_consultation.htm).

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7. Duggan C, Santosham M, Glass RI. The management of acute diarrhea in children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR, 1992:41 (No. RR-16)1-20. 8. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea. Meta analysis of 13 clinical trials. BMJ 1992; 304:287. 9. OMS/OPS. Control de enfermedades diarreicas. Enfermedades Prevalentes de la infancia. Programa de enfermedades transmisibles.Divisin de prevencin y control de enfermedades. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. 1995 OPS/UNICEF. Atencin Integral a las Enfermedades Prevalentes de la infancia (AIEPI). Gua bsica para el nivel de referencia hospitalaria. Serie HCT/AIEPI 23. E. 2001: 89-1001 10. OPS. Manual de tratamiento de la diarrea. Serie PALTEX No. 13. OPS/ OMS, 1987. 11. OPS/UNICEF. Atencin integral a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI). Gua bsica para el nivel de referencia hospitalaria. Serie HCT/AIEPI 23.E.2001;89-1001. 12. Penny ME, Peerson JM, Marin RM, Duran A, Lanata CF et al. Randomized community based trial of the effect of zinc supplementation with and without other micronutrients, on the duration of persistent chilhood diarrhea in Lima Peru. J Pediatr 1999; 135: 208-217. 13. Rossell MR., Ciccone F, Arias A, Rodrguez L, Bedoya C, Surez EM, Sosa E. Hidratacin en diarrea. Arch Venez Puer y ped. Vol. 66, Suplemento 2, 2003. 14. USAID, OMS, UNICEF, International Zinc Nutrition, Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Incluyendo las nuevas recomendaciones para el uso de las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y la Suplementacin con Zinc para Trabajadores de Salud en Postas Mdicas, Enero 2005. 15. WHO. The treatment of diarrhoea: a manual for physicians and others senior health workers. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1995. Available at http://www.who.int/child-adolescenthelth/New_Publication/CHILD_HEALTH/WHO.CDR.95.3.htm.

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XX. ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS.

Diarrea

Sin deshidratacin

Con deshidratacin

Leve

Moderada

Severa

Tolerancia para a Va oral No Si

Tolerancia a Va oral No Si

PLAN A Signos y sntomas de alarma a vigilar en casa.

PLAN B

PLAN C

Si No

Tolerancia a Va oral

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HIPOTIROIDISMO CONGENITO II.- CDIGO: E03 III.- OBJETIVOS: Ofrecer a TODOS los recin nacidos la posibilidad de un diagnstico y tratamiento oportuno para prevenir el retardo mental provocado por el hipotiroidismo congnito. IV.- DEFINICIN: Es la situacin resultante de una disminucin de la actividad biolgica de las hormonas tiroideas a nivel tisular. Puede producirse por una disminucin congnita o adquirida de la produccin hormonal a nivel tiroideo o a nivel hipotlamo-hipofisario o por resistencia a la accin de las hormonas tiroideas. V.- CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD Hipotiroidismo primario congnito. Hipotiroidismo primario transitorio. VI.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Hipotiroidismo congnito 1. Disgenesia tiroidea Agenesia tiroidea (10%) Hipoplasia tiroidea (20%) Ectopia tiroidea (70%) 2. Alteraciones de la dishormonognesis 3. Dficit hipotlamo-hipofisario Panhipopituitarismo Dficit aislado de TSH Dficit aislado de TRH 4. Hipotiroidismo inducido por factores exgenos Frmacos Bocigenos Yodo 131 Dficit endmico de yodo. 5. Resistencia perifrica a las hormonas tiroideas Hipotiroidismo congnito transitorio 1. Por ingesta materna durante el embarazo de Yoduros (expectorantes, tratamiento de la tirotoxicosis materna) Tioureas (ms de 150 mg/da de Propiltiouracilo o equivalente) Perclorato, Tiocianato, Cobalto, Arsnico, Litio, Salicilatos, PAS, Sulfamidas, Fenilbutasona, Amiodarona, Aminoglutetimida, Etionamida, Resorcinol, Soja, Mandioca, Col, Nueces, Nabos, plantas del gnero brassica, agua contaminada. 2. Por administracin de Yodo al recin nacido: Contrastes yodados Povidona yodada 3. Por administracin de agentes radiogrficos yodados en el lquido amnitico.

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4. Por transferencia materno-fetal de anticuerpos bloqueantes del receptor de TSH. 5. La mayora de los recin nacidos pretrmino. 6. Deficiencia de yodo. VII.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA La disgenesia tiroidea es la causa ms frecuente de hipotiroidismo congnito. Su prevalencia va de 1:2000 a 1:4000 recin nacidos y est aumentada en el Sndrome de Down. Generalmente es espordica, aunque se han descrito raros casos familiares. El 95% de los casos son

asintomticos en las primeras semanas de vida.

Cursa con disminucin de la T4 libre y aumento de la TSH en sangre de cordn o en las pruebas metablicas realizadas entre el 20 y 50 da de vida. Un 10 -20% de los casos pueden cursar con T4 libre normal por la existencia de tejido tiroideo ectpico. En estos casos existe tiroglobulina medible, lo cual no es posible en las atireosis. Las alteraciones de la dishormonognesis afectan aproximadamente al 10 % de los recin nacidos con hipotiroidismo congnito. Tienen tendencia familiar, herencia autonmica recesiva y tendencia a desarrollar bocio. Su prevalencia es de 1:30,000 recin nacidos. Existen siete tipos distinguindose por la presencia o no de bocio, la captacin de radioyodo, y el test del perclorato. Entre ellas se encuentra el Sndrome de Pendred, que se caracteriza por cursar con sordera de alta frecuencia o total, bocio variable con hipotiroidismo leve, captacin elevada del radioyodo y test del perclorato positivo. El hipotiroidismo congnito transitorio tiene una incidencia aproximada de 1:10,000 recin nacidos. Puede ser debido a diversa circunstancias. Cursa con T4 libre baja, TSH aumentada y gammagrafa tiroidea normal. VIII.- MEDIDAS PREVENTIVAS Es de fundamental importancia la realizacin de la pesquisa neonatal entre el 20 y 50 da de vida midiendo TSH. La utilidad de un programa de pesquisa neonatal de hipotiroidismo congnito es en la actualidad indiscutible, dado que esta enfermedad si no se diagnostica y trata precozmente en los primeros meses de vida lleva a un dao neurolgico irreversible con el consiguiente retardo mental Las dificultades que supondra llevar a cabo la pesquisa de hipotiroidismo congnito en el momento del alta de los puerperios podra ser subsanada con la implementacin de la pesquisa en sangre de cordn con el fin de poder captar a todos los recin nacidos. IX.- SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES Las manifestaciones clnicas son variables con la edad. Guarda estrecha relacin con la edad de inicio y menos con la etiologa. La gravedad es mayor cuanto menor es la edad a la que se instaura. Pueden no existir manifestaciones clnicas al nacer, pudiendo retrasarse el diagnstico 6 -12 semanas, por lo que es de gran importancia la realizacin de la pesquisa neonatal. Posibles hallazgos clnicos en el hipotiroidismo congnito Disminucin de los movimientos fetales, edad de gestacin prolongada, elevado peso al nacer, ictericia prolongada, fontanela posterior amplia, dificultad respiratoria, macroglosia, hipotermia transitoria, dificultad en la succin, letargia, llanto ronco, somnolencia, facies toscas, hipotona,

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abdomen globoso, hernia umbilical, estreimiento, piel fra, seca y plida, ataxia, reflejos osteotendinosos lentos, sordera, retraso del crecimiento (acortamiento del segmento inferior), hipertrofia muscular generalizada, bradipsiquia, bradicardia y pulsos dbiles. X.- MTODOS DIAGNSTICOS Es de fundamental importancia la realizacin de la pesquisa neonatal entre el 30 y 50 da de vida midiendo TSH. Laboratorio: TSH y T4 libre (TSH elevada con T4 libre baja). Otros exmenes complementarios Hemograma: anemia (no responde al tratamiento con hierro). Bioqumica sangunea (hipercolesterolemia en el 50% de los casos, hipoglucemia, hipercalcemia). Cortisol, hormona de crecimiento e IGF-1: disminuidas. Estudios de imagen: Rx de rodilla o mueca izquierda: edad sea retrasada. Ultrasonido tiroideo. Gammagrafa. XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL XII.- MEDIDAS TERAPUTICAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS El tratamiento del hipotiroidismo congnito debe instaurarse lo antes posible al diagnstico. Se administra Levotiroxina a dosis de 100g/m2/da va oral una vez al da (10-15g/Kg/da). La dosis necesaria disminuye con la edad y debe ser individualizada. o Presentacin: LEVOTIROXINA (sodica) 100 mcg, tableta ranurada o Cantidad a prescribir: segn requerimiento. XIII.- COMPLICACIONES El retraso en el diagnstico y tratamiento conlleva a retraso mental irreversible. XIV.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION No procede XV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Los pacientes detectados deben ser seguidos conjuntamente por el Pediatra y el Endocrinlogo. Control clnico incluye: control de crecimiento (peso, talla, permetro ceflico) as como de signo y sntomas que puedan sugerir hipo o hiperfuncin tiroidea. Control bioqumico: El primer control de TSH y T4 libre se realizar a las dos semanas y el segundo a las cuatro semanas. Posteriormente es conveniente realizar controles cada 1-2 meses durante el primer semestre y luego cada 3 meses hasta los tres aos (cuando se realiza la reevaluacin con ganmagrafa, TSH y T4 libre). Posteriormente controles cada 6 meses. Siempre se debe realizar TSH y T4 libre un mes despus de un cambio de dosis.

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Maduracin sea: al diagnstico, al ao de vida y posteriormente cada ao si el crecimiento es normal. Desarrollo psicomotor: se debe realizar un control al ao de vida, y posteriormente cada ao, considerndose imprescindible los controles a los 2, 4, 6, 8 aos y al final de la escolarizacin. Evaluacin de la visin y la audicin. Valorar la necesidad de educacin especial. XVI.- CRITERIOS PARA EL ALTA Al cumplir la mayora de edad traslado a la unidad de Endocrinologa de Adultos. XVII.- INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN 1.Diagnstico y tratamiento oportuno y eficaz 2.Seguimiento del paciente 3.Cumplimiento del protocolo XVIII.- EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XIX.- FECHA DE REVISION: Octubre 2007 XX.-BIBLIOGRAFIA 1. Mayayo E, Santisteban P, Vicens-Calvet E. Patologa tiroidea fetal y neonatal. En Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la adolescencia. Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F (eds). 2a ed. Madrid: DOYMA: 2000. P 647-700. 2. Casado de Fras E, Bueno Lozano G, Reverte Blanc F. Hipotiroidismo congnito. En Tratado de Endocrinologa Peditrica. Pombo Arias M. 2 ed. Madrid: Daz de Santos: 1997. P 535551. 3. Ares Segura S, Gracia Bouthelier R. Enfermedades del tiroides. En Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Garca-Sicilia Lpez J, Almaraz Garzn ME, Ares Segura S, et al. Primera ed. Madrid: Publimed: 2001. P 546-554. 4. American Academy of Pediatrics and American Thyroid Association. Newborn screening for congenital hypothyroidism: recommended guidelines. Pediatrics 1993;91:1203-9 5. Selva KA, Harper A, Downs A, Blasco PA and LaFranchi SH. Neurodevelopmental outcomes in congenital hypothyroidism: comparison of initial T4 dose and time to reach target T4 and TSH. J Pediatr 2005;147:775-80.

XXII.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

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Consulta Prenatal

Entrega de informacin sobre el tamizaje neonatal

Toma de muestra

Entrega de material Toma de muestra

Laboratorio de tamizaje

Muestra adecuada

Muestra inadecuada

Repetir muestra

Resultados
Negativo Positivo

Confirmacin Dx y Tx en Clnicas de Endocrinologa Peditrica

Archivo

Protocolo de seguimiento

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INFECCION DEL TRACTO URINARIO II. CODIGO: N39.0 III. DEFINICION: Invasin del tracto urinario por cualquier microorganismo, asociado a manifestaciones clnicas que pueden ser inespecficas, y que requiere demostracin bacteriolgica para establecer el diagnstico. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Si se acompaa o no de otros sntomas: Bacteriuria sintomtica Bacteriuria asintomtica. Segn localizacin: Infeccin de la va urinaria baja (uretritis, cistitis). Infeccin de la va urinaria superior (ureteritis y pielonefritis). V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: CAUSAS: Enterobacterias: E. coli (80%), Proteus spp, Aerobacter spp, Klebsiella spp, etc. FACTORES RELACIONADOS: Reflujo vesicoureteral (factor ms importante, presente en el 25-50%) y otras malformaciones de la va urinaria Malos hbitos de higiene genital. Vulvitis o vulvovaginitis. Estreimiento. Instrumentalizacion de va urinaria (cistoscopias, sondas, etc). Vejiga disfuncional o neurognica. Clculos. VI. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA: La prevalencia de ITU vara segn el sexo y la edad. En menores de un ao es ms frecuente en nios y despus de esa edad predomina en nias. VII. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL: Sobre diagnsticos y tratamientos innecesarios basados solo en hallazgos del examen general de orina, sin anamnesis y examen fsico adecuados. Puede producir dao renal irreversible, una de las principales preocupaciones que se derivan de esta entidad es la frecuente asociacin entre pielonefritis y cicatrices renales, que como consecuencia de la destruccin del parnquima renal a largo plazo pueden llevar a insuficiencia renal, por consiguiente debe investigarse ITU en todo lactante con fiebre mayor de 38C, sin causa aparente. Puede producir alteracin pondoestatural.

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Aunado a malformaciones renales constituye una de las causas mas frecuentes de fallo renal crnico.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: 8.1 PREVENCIN PRIMARIA: Higiene personal adecuada, limpieza de genitales y ano inmediatamente despus de defecar, si es necesario con abundante agua y jabn Promocin y educacin para la salud: abastecer a la poblacin de agua limpia o potable. Evitar o tratar factores relacionados (ver arriba).

8.2 PREVENCIN SECUNDARIA: Diagnstico certero y oportuno. Tratamiento adecuado. Profilaxis antibitica IX. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Neonatos: Sintomatologa inespecfica. Vmitos, diarrea, irritabilidad, fiebre, hipotermia, hipotona, convulsiones, cianosis, ictericia, anorexia, pobre succin, letargia.. Lactantes: fiebre, dolor abdominal, irritabilidad, distensin abdominal, mal olor de la orina, pujo al orinar, anorexia, poca ganancia pondoestatural, diarrea crnica sin otra etiologa, meningismo. Nios mayores: fiebre, lumbalgia, nauseas, vmitos, disuria, polaquiuria, urgencia miccional, enuresis, dolor abdominal, hematuria. X. METODOS DIAGNSTICOS: 1. Anamnesis y examen fsico. 2. Laboratorio: - Sospecha: General de orina: estereasa leucocitaria (+), nitritos (+), leucocituria (mayor de 10 Leucocitos por campo). - Definitivo: Urocultivo positivo, de acuerdo a la forma de obtencin de la muestra: Puncin suprapbica: cualquier nmero unidades formadoras de colonias (ufc) en el urocultivo Sonda vesical (sonda nmero 5 Fr): ms de 10,000 ufc Chorro medio de la orina ms de 100,000 unidades formadoras de colonias Bolsa colectora de orina: ms de 100,000 unidades formadoras de colonias (debe cambiarse cada 30 minutos, para evitar contaminacin) 3. Exmenes radiolgicos (para investigar malformaciones asociadas): USG renal. Realizar a todo paciente, en cualquier momento. Cistouretrografia miccional retrgrada, para bsqueda de reflujo vesicoureteral (RVU), ralizar 4-6 semanas despus de una buena respuesta a tratamiento, dando antibitico profilctico en ese periodo (ver tratamiento farmacolgico).

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Pielograma intravenoso. realizar cuando USG renal revela hidronefrosis y cistouretrografia miccional retrgrada no evidencia RVU o cuando se sospeche ureterocele. Paciente debe estar bien hidratado y creatinina srica no debe ser ms del doble de lo que corresponda a la edad del nio. Estudios con radioistopos. Cuando haya disponibilidad, para bsqueda de cicatrices renales.

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Vulvitis. Vulvovaginitis. Sndrome de frecuencia-urgencia. XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS: 12.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Informacin para la salud. Normas de higiene personal y genital. 12.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS: Manejo ambulatorio: Paciente sin compromiso sistmico (despus de tomar muestra para urocultivo): Trimetropin sulfametoxazol 7-10 mg/kg/dia, va oral por 7-10 das, si hay buena respuesta clnica, continuarlo independiente de la sensibilidad que indique el urocultivo. o Presentacion: trimetroprin con sulfametoxazol, 40+200 mg/5 ml. suspensin oral. Fco. 100-120 ml o trimetroprin con sulfametoxazole 160+800 mg. Tableta. Prescribir la cantidad que cubra 10 das de tratamiento. Manejo hospitalario: Ceftriaxona 100mg/Kg/dia. o Presentacion: (como sal sdica) Ceftriaxone Base 1g polvo para inyeccin uso IV Fco o ampolla. o Cantidad a prescribir: lo necesario para completar tratamiento hospitalario. Alternativa en paciente alrgico a cefalosporinas: Amikacina 15mg/kg/dia (precaucin con este ultimo, esperar seis meses antes de dar nuevo ciclo por el riesgo de toxicidad) o Presentacion: Amikacina (como sulfato) Base 250mg/ml solucin inyectable fco 2 ml. o Cantidad a prescribir: lo necesario para completar tratamiento hospitalario. Segn respuesta clnica y resultado de antibiograma, al ceder sntomas agudos que motivaron el ingreso, puede hacerse cambio a antibitico oral alternativo. Profilaxis antibitica: infeccin urinaria recurrente, despus de episodio de pielonefritis mantener la profilaxis hasta descartar malformacin urinaria, pacientes con RVU G III o

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menor, vejiga neurognica, otras malformaciones en espera de correccin quirrgica, instrumentalizacin, puede usarse: Trimetropin sulfametoxazol 2-5 mg/kg/dosis nica nocturna. o Presentacin: trimetroprin con sulfametoxazol, 40+200 mg/5 ml. suspensin oral. Fco. 100-120 ml o trimetroprin con sulfametoxazole 160+800 mg. Tableta o Cantidad a prescribir: Lo necesario para mantener la profilaxis sin interrupcin. Cefadroxilo a 20 mg/ Kg/ dosis nica nocturna 1/3 o de dosis habitual, siempre por las noches. (nicamente con justificacin con Antibiograma y resistencia demostrada al TMS) o Presentacion: Cefadroxilo. Base 250 mg/5ml polvo para suspensin oral Fco.100 ml o Cantidad a prescribir: Lo necesario para mantener la profilaxis sin interrupcin

XIII. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Detencin pondoestatural. Diarrea prolongada. Dao renal irreversible. XIV. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION: Menores de tres meses de edad Paciente con compromiso sistmico o pielonefritis. Correccin quirrgica de anormalidad anatmica asociada. XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: A todos los pacientes: Urocultivo una semana despus de finalizado el tratamiento, control mdico al 10 da y 4-6 semanas para ver resultados de USG renal y cistouretrografia miccional retrgrada. o Pacientes con estudios son normales, mantener profilaxis hasta tener seis urocultivos negativos, tomados mensualmente en forma consecutiva, luego hacer urocultivos cada tres meses hasta completar ao. o Pacientes con malformacin renal. Seguimiento mensual con urocultivos, hasta que sta se resuelva espontneamente o quirrgicamente (Consulta Externa de Nefrologa, infectologa y Ciruga). XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA: Hospitalaria: paciente asintomtico. Externos: o Resolucin espontnea o quirrgica de malformaciones renales. o Paciente con urocultivos negativos durante un ao. 16.1.1 ORIENTACIN POST-CLINICA: Concienciar al familiar sobre la importancia de asistir puntualmente a sus citas de seguimiento.

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Informar sobre el riesgo de dao renal permanente, si no se tratan adecuadamente todos los episodios. Algunos casos de RVU requerirn tratamiento quirrgico Enfatizar sobre factores predisponentes a ITU. XVII. INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN. El diagnostico precoz El tratamiento oportuno y eficaz. El seguimiento del paciente. La referencia del paciente. El alta de la enfermedad. El cumplimiento de las normas. Los indicadores de los protocolos. XVIII. RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Dr. Gaspar Rodrguez Mendoza, Nefrlogo Pediatra. Revisin: Dr. Marco Tulio Luque, Infectlogo Pediatra Dra. Maribel Rivera M., Infectloga Pediatra XIX. FECHA DE ELABORACIN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIN: Elaboracin: Septiembre del 2006. Fecha de revisin: 15 de octubre del 2007 XX. BIBLIOGRAFA: 1. Baker M, Sponseller P. Manual de Pediatria, Johns Hopkins Childrens HospitaL.. 2000. 2. Behrman R, Kliegman R, Arbin A. Tratado de Pediatra de Nelson. 15ed. Mxico, McGraw-Hill-Interamericana. Pg., 1997. 3. Bloomfield P, Odn EM, Craig JC Antibiticos para la pielonefritis aguda en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 4. Cerrato N, Rodrguez G. Infecciones del tracto urinario en menores de cinco aos en el Instituto Hondureo de Seguridad Social: Caractersticas clnicas y malformaciones asociadas. Hond Ped, Vol 24, No.2, 2004. pag. 10-15. 5. Lozan ,JM, Domnguez MM, Marrugo T. Hallazgos Paraclnicos y Microbiolgicos en Infeccin Urinaria en Pediatra en el Hospital Universitario de San Ignacio,, Santa Fe de Bogot, 2000. 6. Polin R, Ditmar M,. Secretos de la pediatra. McGraw-Hill-Interamericana, 1997. 7. Winberg J. Clinical Aspects of Urinary Tract Infection. In Holliday MA, Barrat TM, Vernier RL Eds.Pediatric Nephrology. 2 Edition. William & Wilkins, Baltimore 1987: 626-46. 8. Zafranta M, Rey C, Fraile G. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra, hospital Infantil de La Paz, 1996

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN PEDIATRIA (IRC). II. CODIGO: N18 III. DEFINICION: La IRC es la situacin clnica resultante de la reduccin crnica del filtrado glomerular (FGM), supone la perdida de la capacidad de mantener la homeostasis fisiolgica del organismo. Se denomina fallo renal crnico cuando: a) Dao renal, al menos durante tres meses, definido por anormalidad estructural o funcional (FGM 25-50% del normal), manifestado por uno o mas de los siguientes hallazgos: anormalidades en la composicin de la sangre o la orina, anormalidades en los estudios de imagen o anormalidades en la biopsia renal, b)FGM menor a <75% del normal por mas o igual a tres meses con o sin los otros signos arriba descritos. Cuando la disminucin del FGM obliga a recurrir a tcnicas dialticas o al trasplante renal para mantener la vida del enfermo se habla de fracaso renal terminal, IRCT, (FGM <8-10 mL/min/1.73m2). IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD. Criterios modificados RIFLE (pRIFLE) para Pediatra: Disminucin de la FGM Gasto Urinario Riesgo (R) <25% menos del normal <0.5ml/Kg/h por 8h Injuria (I) <50% <0.5ml/Kg/h por 16h Insuficiencia (F) <75% o <35ml/min/173m2 <0.3ml/Kg/h por 24h o anuria por 12h. Perdida (L) Falla que persiste >4 sem Estado terminal (E) Falla persistente >3 meses * Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury Kidney International (2007) 71, 10281035. doi:10.1038/sj.ki.5002231; published online 28 March 2007.

V. CAUSAS: Argentina Colombia Chile Mxico Venezuela Espaa Alemania Europa Glomerulopatias 22.4% 40.3% 16% 49.% 51.2% 20.9% 20% 35% Enf. sistmica 17.5% 15.5% 7% 5% 4% 5% Uropatias 43.2% 16.9% 32% 19.5% 28.9% 43.6% 36% 23% Nefr Hereditaria 8.6% 15.5% 5% 12.4% 17.3% 19% 16% Displasias renal 17% 9% 12% Otras 8.3% 11.3% 19% 2.5% 12% 8% En los nios menores de cuatro aos las causas mas frecuentes son las enfermedades qusticas/hereditarias/congnitas, despus de esa edad la incidencia de glomerulonefritis es mayor. El ritmo de progresin de la enfermedad renal crnica esta influenciado por la etiologa de la enfermedad renal, siendo ms rpido en las glomerulonefritis y ms lento en las enfermedades congnitas. VI. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA:

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La incidencia y prevalencia del fallo renal terminal durante 1997 para diferentes pases se resume en el siguiente cuadro:

Pases Europa (EDTA) EEUU (USRDS) Suecia

Incidencia por milln de nios 3 13 6.4

Prevalencia por milln de nios 9.7 58 38

La IRC afecta a 500/milln de personas, el 1-2% son nios. La supervivencia al ao del diagnostico de falla renal terminal se estima en el 97% y a los cinco aos entre el 87 y 95%, en los nios menores de cuatro aos la supervivencia es mas baja. En nios las tasas de mortalidad (muertes/1000 pacientes-aos) vara con la edad, desde 13.6 en infantes a 2.2 en adolescentes. Para el ao 2001 en Estados Unidos 10,434 nios con enfermedad renal terminal o insuficiencia renal crnica fueron seguidos por el NAPRTCS. 5958 trasplantes renales fueron realizados. La hemodilisis se realizo en el 28%, dilisis peritoneal en 47% y 24% fueron trasplantes preventivos. Factores que incrementan el riesgo de IRC: Historia familiar de enfermedad renal qustica u otras enfs. renales genticas. Bajo peso al nacer. Falla renal aguda por hipoxemia perinatal u otro tipo de insulto renal. Displasia o hipoplasia renal. Trastornos urolgicos- especialmente uropatias obstructivas. Reflujo vesicoureteral asociado a infecciones urinarias recurrentes y cicatrices renales. Historia de nefritis aguda, sndrome nefrotico, sndrome urmico hemoltico, purpura Henoch-Schonlein. Lupus eritematoso sistmico. Historia de hipertensin, sobretodo asociada a enfermedad renal. HLA DR3 de los caucsicos se asocia a mayor esclerosis en el parnquima renal. Factores que favorecen la progresin a IRCT: Desde 1994 the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) defini que en nios con IRC ( FGM <75 ml/min per 1.73 m2 por mas de tres meses), hay factores comorbidos que llevan a la progresin de IRC a IRCT: hematocrito bajo, hipoalbuminemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipertiroidismo, deshidratacin, hipertensin, ICC, hiperuricemia, hipokalemia, alcalosis, agentes nefrotoxicos y AINES. VII. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL: La deteccin temprana y tratamientos oportunos de las diferentes causas podran evitar o retrazar la progresin a IRC e IRCT. Las tcnicas dialticas (dilisis peritoneal o hemodilisis) son sumamente costosas y necesitan centros y personal especializados para su tratamiento.

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En pases subdesarrollados si no se tiene como alternativa el trasplante renal es bastante probable que los nios no sobrevivan mas all del quinto ao del diagnostico de la IRCT. En lo posible en nios es importante acortar o eliminar periodos de dilisis pre trasplante. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCIN PRIMARIA: 1. USG fetal a toda mujer embarazada para detectar anormalidades renales. 2. Durante el embarazo: cido flico, multivitaminas. Previniendo trastornos neurolgicos que predispongan a vejigas neurogenicas y otras malformaciones. 3. Cumplimiento de protocolos de la institucin para hematuria, proteinuria, Infecciones urinarias, sndrome nefrtico y sndrome nefrotico en pediatra. 4. Trabajar sobre factores que incrementan el riesgo y disminuyan el riesgo de IRC. PREVENCIN SECUNDARIA: 1. Diagnostico certero y oportuno de las diferentes patologas que pueden ocasionar IRC e IRCT. 2. Tratamiento adecuado de las patologas que podran llevar a IRC e IRCT. IX. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: El parnquima renal tiene una gran reserva y, una vez se pierde la actividad de uno de los riones, el otro aumenta su capacidad de filtracin de manera compensadora. A los 2 a 3 meses se ha incrementado el tamao en la mitad y la y la filtracin glomerular residual es un 10 a 20 % ms de lo inicial. Para que se produzca IRC se requiere que se pierda ms del 50% de las nefronas funcionantes con una lesin asociada en el parnquima. Segn el porcentaje de nefronas funcionantes se presentan las manifestaciones de la IRC. Con el 50% de nefronas se tiene una FGM entre 80-100% sin representacin clnica, hasta menos del 5% en la cual la FGM es <10% con clnica de IRCT.
Estadio* Estadio I: Tasa de FGM 50%-75% del valor normal para la edad. Estadio II (IRC): Tasa de FGM 2550% del valor normal para la edad. Estadio III: Tasa de FGM 10-25% del valor normal para la edad. Hallazgos Clnicos Tratamiento* Ausencia de sntomas (solo los de la enfermedad Vitamina D, fijadores de fosfatos, causal). Normalidad bioqumica. Reserva suplementos calricos. funcional disminuida. Pocos sntomas. Poliuria (incapacidad para Anterior + Restriccin de concentrar la orina), Elevacin moderada de urea protenas y sal, multivitaminas, antihipertensivos, y creatinina, anemia discreta, PTH, proteinuria. diurticos, eritropoyetina

Sntomas de intensidad variable dependiendo de Anterior + antiemeticos dieta y medicacin (astenia, nuseas, vmitos, prurito). Aumento marcado de residuos nitrogenados, < Ca, > P. Poliuria con nicturia. Sintomatologa intensa (alteraciones digestivas, Anterior + Dilisis o Trasplante. Estadio IV: Tasa nerviosas, cardiovasculares, cutneas, etctera). de FGM < 10% del Acentuacin de las alteraciones bioqumicas.

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valor normal para la edad.

Progresin al coma urmico irreversible y la muerte si no se aplican tcnicas sustitutivas (dilisis, trasplante).

* Chan JC, Williams DM, Roth K. Insuficiencia renal de lactantes y nios. Ped in rev 2002;23(5):163-176.

SNTOMAS EN LA IRC: Sntomas Iniciales (inespecficos): perdida de peso, nauseas, vomitos, malestar general, astenia, fatiga facil, debilidad, cefalea, hipo frecuente, prurito generalizado progresivo, insomnio. Otros sntomas que pueden o no estar presentes: Poliuria nocturna, sed, palidez, alteraciones ungueales, alteraciones en el crecimiento, halitosis (olor uremico), hipertensin, anorexia, agitacin. Sntomas tardos: aumento o disminucin de la diuresis, nicturia, predisposicin a hemorragias, fragilidad capilar, hematemesis o melena, disminucin del estado de alerta en vigilia (somnolencia y aletargamiento, indiferencia, confusin o delirio, coma), calambres musculares, mioclonias, convulsiones, tinte ocre en piel, excreta uremica, hipeterestesia distal en manos y pies. El nio tpico con IRCT tiene una combinacin de sntomas generales que incluyen palidez, fatiga, somnolencia, debilidad muscular, falta de apetito, perdida de peso, retraso del crecimiento, dolores seos, edemas, cefaleas y a veces, convulsiones. Pueden existir sntomas urinarios como disuria, poliuria, nicturia o enuresis. Las causas congnitas de IRC se acompaan de marcado retraso en el crecimiento y enfermedad sea, mientras las glomerulonefritis se destacan por el edema, proteinuria masiva e hipertensin arterial. SIGNOLOGIA EN LA IRC:
Trastornos cardiovasculares -- Homeostasia Na y H20 -- Hipertensin -- Arterosesclerosis -- Pericarditis Trastornos gastrointestinales -- Anorexia, nauseas, vmitos -- Gastritis uremica -- Pancreatitis, parotiditis Trastornos hidroelectroliticos -- Sodio -- Potasio -- cido-bsico -- Hipertensin, enf. Aortopulmonar, deplecin de volumen. volumen dependiente, riones presores, enfermedad coronaria, ACV, enfermedad vascular perifrica, calcificaciones y disfuncion valvular, alteracin lecitina-colesterol acetiltransferasa. -- Taponamiento, intolerancia a la dilisis. -- Hipersecrecin cida -- Trombocitopenia

-- Calcio, fsforo, magnesio

-- Hiponatremia leve (no requiere tratamiento) --Hiperkalemia en situaciones con oliguria: ATR tipo IV, betabloqueadores, IECA, AINES, estreimiento. -- Acidosis grave, disminucin produccin 1,25 OHD3, disminucin de la contractibilidad cardiaca, disnea, aumenta desarrollo de osteopatias. -- Osteitid fibrosa, osteomalacia, enf. sea adinmica, calcificacin metastasica, calcificacin vascular, fractura patolgica.

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Trastornos hematolgicos -- Anemia -- Diatesis hemorrgica -- Respuesta inmune Trastornos neurolgicos

-- Dficit de eritropoyetina, dficit en el uso de hierro, hemolisis meca nica, dficit de folatos. -- Trombocitopatia. -- Migracin de leucocitos, fagocitosis, hipergammaglobulinemia. -- Inversin vigilia/sueno, disminucin de la capacidad de alerta, intelectual, temblor, asterixis, mioclonias, convulsiones, neuropata senso rial y motora, demencia dialitica, sd. de desequilibrio. -- uremia, PTH -- Calcio x Fsforo -- Disminucin de TSH -- Disminucin de T3 -- Desnutricin, restriccin obligada de fsforo, defecto de vitamina D, esteroides, osteodistrofia renal, acidosis, somatomedinas, hormona del crecimiento.

Trastornos dermatolgicos -- Prurito -- Calcifilaxia Trastornos endocrinolgicos -- Disminucin a TRH -- Dficit de conversin de T4 a T3 Trastornos del crecimiento -- Talla baja

X. METODOS DIAGNOSTICOS: Anamnesis: Inicio de la sintomatologa urmica. Antecedentes para detectar afecciones sistmicas, congnitas y familiares. Medio ambiente puede poner de manifiesto la presencia de agentes txicos que pudieran explicar la causa y el desarrollo de la nefropata evolutiva. Adolescentes: registrar datos de amenorrea, prdida del apetito sexual y depresin como signos iniciales de la uremia. Examen fsico: Puede encontrarse un examen somtico normal. Piel y mucosas: la palidez revela el grado de anemia; el color pajizo caracterstico de la uremia es debido al acumulo de urocromos, se puede encontrar huellas de "rascado" como manifestacin del prurito; presencia de "ojos rojos" o alteraciones en crnea, as como signos de hemorragias cutneas y mucosas. Aparato cardiovascular y pulmonar podr poner de manifiesto HTA, cuyo estudio deber ser completado con radiografa de trax, electrocardiograma, ecocardiograma y examen de fondo de ojo para detectar los efectos vasculares secundarios y el tiempo de evolucin. La presencia de taquicardia puede interpretarse como signo de anemia importante o de miocardiopata, y la bradicardia se puede interpretar como signo de hipercalemia. Abdomen: la palpacin y auscultacin permiten descubrir soplos, as como aumento en el tamao de los riones. La hidronefrosis pueden ser descubiertas en esta forma. Los trastornos hidroelectrliticos deben descubrirse por sus manifestaciones sistmicas: detencin de peso y talla, edema, signos de sobrehidratacin o deshidratacin. El estudio de los reflejos osteotendinosos y la investigacin de la fuerza muscular pueden poner de manifiesto alteraciones del potasio. Deben buscarse los signos de acidosis (hiperpnea) y la tetania inaparente.

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La investigacin de algunos signos neurolgicos puede poner de manifiesto, en forma temprana, la intoxicacin urmica: temblores en las manos, alteracin de la escritura, temblor de la lengua y "calambres". Desde el punto de vista neurolgico es frecuente encontrar cambios de carcter, irritabilidad e indiferencia, pero indefectiblemente existe un estado de depresin importante. La depresin se detecta fcilmente a travs del estudio psicolgico; el dibujo es un medio til para poner de manifiesto esta situacin. El electroencefalograma y los potenciales evocados, tomados al comienzo del deterioro funcional renal pueden servir para detectar el inicio de problemas neurolgicos. Es fundamental estudiar el patrn de crecimiento previo a la instalacin de los sntomas renales y la observacin continua del mismo a lo largo de la evolucin del padecimiento; el estudio radiolgico de los huesos largos para investigar osteodistrofia y de los ncleos de osificacin par determinar edad sea, constituyen ndices de gran valor para establecer la cronicidad del padecimiento y posteriormente para la vigilancia del estado nutricional. Laboratorio: El parmetro para el diagnstico de IRC es la FGM (requiere determinar la concentracin de creatinina en sangre y orina, y el volumen de orina en 24 horas) o utilizando la formula de Schwards (kT/creatinina plasmtica= ml/min/1.73m2, donde k es una constante que varia segn la edad y T es la talla en cm del nio). Otros exmenes de laboratorio permiten precisar la importancia del deterioro renal; los ms tiles son: hemograma, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de sangra, electrolitos sricos (sodio, potasio, calcio, fsforo, cloro y magnesio), nitrgeno urico, glicemia, fosfatasa alcalina, paratohormona, colesterol, triglicridos, protenas total y albmina, gases venosos, general de orina. Si la historia clnica lo sugiere: C3, C4, CH50, ANCA, AntiDNA, Acs antifosfolipidos, hepatitis B y C, crioglobulinas. Estudios de Imagen: La ecografa renal nos permite evaluar el tamao renal (usualmente pequeos en la IRC), la presencia de hidronefrosis, uropata obstructiva, agenesias, ectopia, pielonefritis, nefrolitiasis. Cistouretrografia miccional para buscar reflujo vesicoureteral. El renograma con filtracin glomerular - DTPA permite conocer la funcin renal global y diferenciar, si hay obstruccin del tracto urinario o indirectamente la presencia de reflujo vesicouretral. La gamagrafa renal con DMSA es til en los casos en que se sospecha pielonefritis, enfermedades qusticas renales, tumorales y ectopias.En sospecha de osteodistrofia se debe realizar radiografa de huesos largos.

Biopsia renal: Es til en casos en los que no se conoce la etiologa y el paciente se encuentra en fase temprana donde el tratamiento especfico puede retrasar la progresin a estadios tardos, en fases tardas la biopsia renal no tiene ninguna utilidad.

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XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Insuficiencia renal aguda constituye el principal diagnostico diferencial en la cual no aparecen alteraciones hematolgicas, bioqumicas sedimento de orina, alteraciones en el ritmo de la diuresis, poliuria, orinas claras y nicturia, hematomas espontneos no justificados, calambres musculares, prurito, alteraciones menstruales, etc. (todas indican la existencia de una IRC). En la IRA el ultrasonido renal muestra riones de tamao normal (excepto si hay como antecedente hidronefrosis, enfermedad poliquistica). XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS: La evaluacin y tratamiento de los pacientes con IRC requiere el entender por separado pero relacionados los conceptos de diagnostico (tipo de enfermedad renal), condiciones comorbidas (hiperlipidemia, etc), severidad de la enfermedad (grado de FGM) y complicaciones (riesgo de perdida la funcin renal y enfermedad cardiovascular). El tratamiento deber incluir: Terapia especifica, basada en el diagnostico. Evaluacin y manejo de condiciones comorbidas. Disminuir la perdida de la funcin renal. Prevencin y tratamiento de la enfermedad cardiovascular. Prevencin y tratamiento de las complicaciones resultantes de la disminucin de la FGM (hipertensin, anemia, acidosis, falla de crecimiento). Preparacin para terapias de reemplazo renal. Revisin de medicaciones (ajustes de dosis, deteccin de efectos potenciales sobre funcin renal, interacciones medicamentosas). Referencia a Centros especializados si la FGM es <50% del normal para la edad y talla del nio. MEDIDAS GENERALES El tratamiento conservador est encaminado a prevenir o atenuar la aparicin de las manifestaciones clnicas sistmicas producto de la funcin renal disminuida, y permite el manejo de los pacientes hasta que desarrollan el estado terminal de la enfermedad, momento en que la dilisis y el transplante se hacen necesarios para mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

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DIETA:

En todos los pacientes con TFG < 75 mL/min/1.73 m2 debe evaluarse el estado nutricional y la ingestin proteica y calrica. (Nivel de Evidencia I, Grado A), Dando la cantidad de caloras recomedadas para ninos sanos de la misma talla y edad (hidratos de carbono 50%, grasas 40%, proteinas 10%), procurar mantener BUN: 60 - 70 mg/dl aumentando caloras (difcil lograr debido a disgeusia e hiporexia), disminuyendo protenas sin disminuir lquido extracelular (LEC) y de esta manera disminuir el riesgo de Acidosis. Hacer Mediciones seriadas de:1) Se debe medir la albmina y el porcentaje de peso corporal y/o la evaluacin subjetiva global cada 1 a 3 meses. (Nivel de Evidencia III, Grado C), 2) entrevistas y diarios sobre la dieta cada 4 meses (Nivel de Evidencia II, Grado B). a. Protenas: Disminuir aporte proteico cuando VFG < del 50% o 20 ml/min/1.73 m2. Se debe calcular segn necesidades de crecimiento y mantenimiento, edad correspondiente a su estatura y de la funcin renal residual. Conviene administrar la cantidad mnima recomendada para nios sanos, para evitar la desnutricin, las cuales deben ser ricas en aminocidos esenciales (histidina en menores de 6 m):< 1 ao: 2.2 - 1.8 g/Kg/da, 1-6 aos: 18-29 g/da, 6-14 aos: 31 - 40 g/da b. Caloras: < 1 ao: 100 - 120 cal/Kg/da, 1-6 a: 1.100 - 1.600 cal/da, 6-14 a: 2.000 - 2.500 cal/da c. Ingesta de lquidos: Restriccin: 400 ml/m2 + Diuresis cuando la FGM est disminuida al 10% de lo normal, presente aumento de peso o hiponatremia. No en todas las IRC se hace esta restriccin, por ejemplo en Insuficiencia renal crnica leve a moderada (30 - 40 ml/min/1.73m2) y en enfermedades intersticiales, displasias, quistes (que son poliricas) se administran lquidos libres, y se debe hacer reposicin de toda prdida. d. Ingesta de Sodio: Restriccin: 1 mEq/Kg/da: en FGM disminuida a 10 ml/min/1.73 o menor del 10% de lo normal, o que presenten HTA, aumento de lquido extracelular o glomerulonefritis aguda (GNA). Se puede aadir furosemida a dosis de 2mg/Kg. En pacientes

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sin edemas ni HTA se pueden administrar 2g/da o 80 meq. En enfermedades intersticiales, quistes y displasias, que pueden ser perdedores de sodio se pueden administrar 1-3 mEq/Kg/da. o Furosemida 10mg/ml. solucin inyectable Amp.2 ml, Furosemida 40 mg. tableta o Cantidad a prescribir: segn necesidad. e. Ingesta de Potasio (K): El aumento de K es poco frecuente en IRC leve a moderada. Se observa aumento de K importante en IRC severa. (FGM menor de 10ml/min/1.73m2) y en enfermedades Intersticiales cuando hay disminucin de renina-aldosterona, y cuando se utilizan bloqueadores alfa y beta adrenrgicos y de la enzima convertasa. Tratamiento: Restringir K 1.5-2 meq/Kg/da en hipercalemia leve y usar Resinas de intercambio ionico asi como tambin salbutamol nebulizado. En aumento del K brusco y severo: NaHCO3 3 - 4 mEq/Kg IV, Gluconato de Calcio 1ml/Kg, Glucosa al 50% 1 - 2 ml/Kg, Insulina 1Ul x C/3 10 g de glucosa. Presentaciones: o o o o Salbutamol (como sulfato)Base 0.5% (5mg/ml) Solucin nebulizador Fco. 20 ml Calcio (gluconato)Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp. 10 ml. Sodio (bicarbonato)7.5% solucion inyectable Fco 50 ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad.

f. Vitaminas:

Dieta balanceada sin vitaminas excepto: Vit B6 10 mg/da, cido Flico 1 - 5 mg/da, Zinc, Sulfato Ferroso. Vit D si FGM menor del 50%. Inicio Dilisis: Folato 1 mg/da, Piridoxina 5 - 10 mg/da, Ac Ascrbico 75 100mg/da.

Otros: Bicarbonato: Encontrar la dosis adecuada va oral segn respuesta clnica, manteniendo bicarbonato serico arriba de 22 mEq/L (K/DOQ1 2000). Si esta va estuviera contraindicada y si el bicarbonato srico es menor de 18 mmol/l (objetivo 22), se utiliza bicarbonato de sodio 1-2mEq/Kg va IV(Ver presentaion ya descrita). Medidas para retrasar la progresin de la IRC: 1. Reducir el hiperfiltrado intraglomerular: IECAs, bloqueantes de los canales de calcio, dietas hipoproteicas, bajas en fosfatos, vegetariana. 2. Antioxidantes (alfa-tocoferol, acetilcisteina). 3. Agentes hipolipemiantes (levostatina, pravastatina).

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ANEMIA La prevalencia de hematcrito menor de 36% vara de 45% en pacientes con creatinina 2 mg/dL a ms de 90% en pacientes con enfermedad renal terminal (Nivel de Evidencia II, Grado B). La cantidad producida de eritropoyetina es insuficiente para sustentar la entrega adecuada de oxgeno a los tejidos. Eritropoyetina: Todos los pacientes con Enfermedad Renal Crnica con anemia deben ser investigados, para iniciar un posible tratamiento, en cualquier estado de la enfermedad renal en que se encuentren. (Nivel de Evidencia II, Grado B). Debe considerarse que la causa de la anemia no necesariamente es de origen renal. Deben mantener una hemoglobina (Hgb) > 11 g/dl (hematcrito de 33% cn el uso de eritropoyetina, los pacientes con neumopatas hipoxmicas se pueden beneficiar de objetivos mayores de hemoglobina. (Nivel de Evidencia III, Grado C). La eritropoyetina debe ser dada subcutnea por razones prcticas y econmicas, ya que la via subcutnea puede reducir substancialmente la dosis requerida de eritropoyetina. (Nivel de Evidencia I, Grado A). La dosis debe ser de 50 a 100 unidades/kg/semana. En pacientes con intolerancia a la administracin subcutnea, se debe usar la va intravenosa, pero la dosis de eritropoyetina por esta va debe ser 50% mayor que la subcutnea, 120 a 180 unidades/kg/semana (evidencia nivel A), dividida en 3 dosis en la semana. No hay licencia para uso de eritropoyetina alfa en forma s.c. por alto riesgo de aplasia medular (evidencia b). Presentacin: ERITROPOYETINA BETA 2000 UI, solucin inyectable para aplicacin Subcutnea, jeringa prellenada. Cantidad a prescribir: segn necesidad y peso del paciente. Hierro: Los pacientes en hemodilisis tienen mayor requerimiento de hierro que los que no lo estn. (Nivel de Evidencia II, Grado B). El estado del hierro se evala al medir (cada 3 meses) la ferritina srica y el porcentaje de saturacin de transferrina. (Nivel de Evidencia II, Grado B).Se debe dar hierro suficiente para mantener la saturacin de transferrina 20% y la ferritina srica 100 ng/ml. (Nivel de Evidencia II, Grado B). La dosis ptima es 25 - 150 mg/semana en los primeros seis meses de eritropoyetina. La va de administracin recomendada es la intravenosa, ya que los pacientes con Enfermedad Renal Crnica tienen una pobre absorcin del hierro oral. (Nivel de Evidencia I, Grado). La forma ms segura de hierro intravenoso es el hierro sucrosa, seguido por el hierro gluconato, el hierro dextran no es recomendado por el riesgo de reacciones agudas letales asociado con la administracin intravenosa. Transfusiones: transfusiones de eritrocitos deben evitarse si es posible del todo, especialmente en pacientes esperando un trasplante (Nivel de Evidencia II, Grado B). Solo usarlas si el paciente presenta complicaciones por la anemia (Nivel de Evidencia III, Grado C).

Evaluacin del metabolismo del calcio y el fsforo y PTH: Se deben medirse cada 1-3 meses los niveles sricos de Ca, P y de PTH intacta en todos los pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) con TFG < 60 ml/min/1.73 m2.(Nivel de Evidencia I, Grado A). El fsforo se restringe en la dieta para mantener niveles de 4.56.0mg/dl (400-500mg/da). Casi siempre es necesario agregar ligadores de fsforo como el carbonato de calcio, 20mg/Kg/da. No usar hidroxido de aluminio. La dosis total de calcio

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elemental suministrada con los quelantes de calcio no debe exceder de 1500 mg/da, y la ingestin total de calcio elemental, incluyendo el calcio dietario, no debiera exceder de 2000 mg/dia (Nivel de Evidencia: Opinin, Grado D) . - El producto Ca x P debe ser mantenido < 55 mg2/dl2 (Nivel de Evidencia I, Grado A). Esto se consigue ms fcilmente controlando los niveles de fsforo. El tratamiento con esteroles activos de vitamina D slo debe iniciarse en pacientes con Ca srico < 9.5 mg/dL y P srico < 4.6 mg/dL (Nivel de Evidencia: Opinin, Grado D). La vitamina D mas activa es el calcitriol en dosis de 10-20ug/Kg/da, rara vez se requiere la paratiroidectomia. Presentaciones: Vitamina D3 ( Calcitriol ) cpsulas de 0.25 mcg. Cantidad a prescribir: 30 capsulas por mes. Calcio, Carbonato de calcio tabletas de 500mg cantidad a prescribir mensual segn necesidad.

Terapia antihipertensiva (recomendacin B): Controlar el peso, realizar ejercicio, reducir el estrs y restringir el sodio de la dieta. En el estadio III y sobretodo el IV la HTA, usualmente es secundaria a retencin hdrica y se corrige con la remocin de los lquidos durante la dilisis, algunos nios necesitan terapia con drogas. Los inhibidores de los canales del calcio son los ms usados. En nios con activacin del sistema renina-angiotensina se puede usar inhibidores de la enzima convertidora o un beta bloqueador (atenolol, propanolol). Presentaciones: Nifedipina tabletas 20mg, cantidad a prescribir segn necesidad. Enalapril tabletas de 20mg, cantidad a prescribir segn necesidad.

MODALIDAD DE TRATAMIENTO DE REEMPLAZO RENAL Recomendaciones: Cuando la TFG es menor a 10 ml/min hay que buscar signos de uremia o de desnutricin. Si hay evidencia de uremia o la generacin de nitrgeno proteico es 0.8 g/kg/da, o si hay desnutricin clnica, se debe recomendar dilisis (Nivel de Evidencia III, Grado C). Este valor de TFG corresponde aproximadamente a un Kt/V semanal de 2.0. (Nivel de Evidencia III, Grado C). Existen 3 modalidades de tratamiento: Hemodilisis. Dilisis Peritoneal. Trasplante renal (se discute en Gua Especial). La preferencia del paciente debe ser el determinante primario de la seleccin de la modalidad de tratamiento, a menos que haya una fuerte indicacin a favor o en contra de alguna modalidad, todo paciente con Enfermedad Renal Crnica debe ser informado inclusive antes de su ingreso a dilisis sobre todo el proceso, se recomienda incluir un amplio instructivo e informacin sobre los riesgos, morbilidad y mortalidad del transplante renal al ser comparado con las diferentes modalidades de dilisis; y acompaar al paciente para que, una vez haya comprendido toda la informacin, tome una decisin sobre el mejor esquema teraputico conveniente para l, en forma objetiva e individualizada. El trasplante se recomienda como el

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tratamiento de eleccin para pacientes con enfermedad renal terminal sobretodo en nios. (Nivel de Evidencia I, Grado A). Ventajas y desventajas de las diferentes modalidades: Tipo Complejidad Uso en hipotensin D. peritoneal bajo si Hemodilisis moderado no intermitente Eficiencia Anticoagulacion moderada No alto si

La dilisis peritoneal es usada en el 97% de los infantes, 70-80% de los nios y 59% de los adolescentes. Ninguna de las modalidades se asocia a ms tasas de rechazo en el trasplante, pero la hemodilisis si se asocia ms a nefropata crnica del trasplante. Inmunizaciones recomendadas para pacientes con patologa renal crnica (Nivel de Evidencia II-Grado B). Inmunizaciones Insuficiencia renal crnica Tratamiento Medico Dilisis Trasplante X X Xa,b X X X X Xb X Sndrome nefrtico Xc X X En >1 ao que no hayan hecho la enfermedad Repetir c/ 3-5 aos en < 10 aos y c/6 aos en > 10 aos Repetir anualmente Comentarios

Esquema bsico Varicela S. pneumoniae

Influenza X X X X Meningococo X X X X Hepatitis B X Xd Xd X a-Contraindicadas vacunas con microorganismos vivos. b-Considerar revacunacin previo estudio de respuesta inmune. c-Contraindicadas vacunas con microorganismos vivos durante recadas o tratamiento inmunosupresor. d- Doble dosis.

XIII. RIESGOS Y COMPLICACIONES: La prevalencia de complicaciones es: hipertensin 70.2%, anemia 36.6%, proteinuria 11.5%, enfermedad sea metablica 16.9%, falla para crecer 11.5%, hiperkalemia 1.6%, acidosis 4.4% y perdida de electrolitos 5.7% Otras: IRCT, pericarditis, taponamiento cardiaco, ICC, disfuncin plaquetaria, hematemesis, enfermedad cido pptica, hemorragia digestiva, leucocitos con funcin disminuida, disminucin de la respuesta inmune, mayor incidencia de infecciones, neuropata perifrica, encefalopata, problemas articulares y dermatolgicos.

XIV. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION: Complicaciones que no se puedan tratar ambulatoriamente.

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Descompensacin hemodinmica: icc, edema agudo de pulmon, anasarca. Estado uremico: encefalopatia, pulmon uremico, acidosis metabolica, hipercalemia. Infecciones agregadas : neumonias, pielonefritis u otras severas. XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Recomendaciones Basadas en Evidencia para el Manejo de Paciente IRCT en la Consulta Externa de Nefrologa: TRASTORNO MONITOREO Anemia Cada 3 meses (recomendacin C) HTA Cada visita (recom A)o cada 3 meses (Recom C) Acidosis Metablica Cada 3 meses (recomendacin C) Calcio, Fsforo y PTH Cada 3 meses (Recomendacin C) Estado nutricional Cada 1-2 meses (Recomendacin c) XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA: Estabilidad y recuperacin de todos los sntomas que hayan motivado los ingresos. Orientacin Post-clnica: Habrn limitaciones en la dieta, el paciente tomara medicamentos permanentemente. El asistir a las citas es obligatorio. Pueden surgir diversas complicaciones, algunas ameritaran hospitalizar. Si la FGM es <50% del valor normal para la edad es muy probable que la enfermedad sea progresiva. XVII. INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN. - El diagnostico precoz - El tratamiento oportuno y eficaz. - El seguimiento del paciente. - La referencia del paciente. - El alta de la enfermedad. - El cumplimiento de las normas. - Los indicadores de los protocolos. XVIII. BIBLIOGRAFA: 1. Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury Kidney International (2007) 71, 10281035. doi:10.1038/sj.ki.5002231; published online 28 March 2007. 2. Alan R. Watson and Claire Gartland, on behalf of the European. Guidelines by an ad hoc european committee for elective chronic peritoneal dialysis in pediatric patients. Paediatric Peritoneal Dialysis Working Groupa 15 August 2000. 3. Chan JC, Williams DM, Roth K. Insuficiencia renal de lactantes y nios. Ped in rev 2002;23(5):163-176. 4. Eknoyan and Andrew S. Levey, Josef Coresh, Ethan Balk, Joseph Lau, Adeera Levin, Annamaria T. Kausz, Garabed, Ronald J. Hogg, Susan Furth, Kevin V. Lemley,

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Ronald Portman, George J. Schwartz, Adolescents: Evaluation, Classification, and Stratification Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease in Children and National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Pediatrics 2003;111;1416-1421. 5. Fundacin para la Investigacin y Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social. Gua para el manejo de la enfermedad renal crnica erc Basada en la Evidencia Colombia, Bogot, 2005. 6. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Children With Chronic Kidney Disease , National Kidney Foundation, 2005. 7. Lagomarsimo E, Valenzuela A, Cavagnaro F, Solar E. Chronic renal failure in pediatrics 1996. Chilean survey. Pediatr Nephrol 1999; 13: 288291. 8. Leonard MB, Donaldson LA, Ho M, Geary DF.A prospective cohort study of incident maintenance dialysis in children: an NAPRTC study. Kidney Int. 2003 Feb;63(2):74455. 9. Levey A, Eckardt K, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter T, Lameire N Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).- Kidney International (2005) 67, 20892100; doi:10.1111/j.15231755.2005.00365. 10. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt K-U, Nahas ME, Jaber BL, Jadoul M, Levin A, Powe NR, Rossert J, Wheeler DC, Lameire N, Eknoyan G. Chronic kidney disease as a global public health problem: Approaches and initiatives a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney International advance online publication, 13 June 2007; http://www.kidneyinternational.org 11. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1 S266. 12. Neu AM, Ho PL, McDonald RA, Warady BA. Chronic dialysis in children and adolescents. The 2001 NAPRTCS Annual Report. Pediatr Nephrol. 2002 Aug;17(8):656-63. Epub 2002 Jun 21. 13. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann Jr CM, Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976; 58: 259263. 14. Seikaly MG, Ho PL, Emmett L, Fine RN, Tejani A. Chronic renal insufficiency in children: the 2001 Annual Report of the NAPRTCS. Pediatr Nephrol. 2003 Aug;18(8):796-804. Epub 2003 Jun 14. 15. Wong H, Mylrea K, Feber J, Drukker A, Filler G. 2006 Prevalence of complications in children with chronic kidney disease according to KDOQI Kidney International (2006) 70, 585590. doi:10.1038/sj.ki.5001608; published online 21 June 2006.

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XIX. ALGORITMO DIAGNOSTICO EN LA IRC.

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: LARINGITIS OBSTRUCTIVA (CRUP) II. CODIGO: J05 III.DEFINICIN: Proceso respiratorio agudo causado por la inflamacin y estrechamiento de la regin subgltica, caracterizado por estridor, tos perruna, disfona (ronquera), de etiologa viral. IV.CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD Se clasifica de acuerdo a la gravedad mediante la escala de Taussing
0 Normal ------------------------1 Roncus Inspiratorio Supraesternal Ambiental Agitado 2 Disminuido Insp. Y Esp. Universal Con 40% O2 Obnubilado

respiracin estridor retraccin cianosis

conciencia Normal

Parmetros: o Puntaje menor 4: o Puntaje 4 o ms: o Puntaje 7 o ms:

Tratamiento ambulatorio Hospitalizacin Unidad de Cuidados Intensivos

V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Ms del 75%, y hasta el 95% son de origen viral Los virus involucrados son: Parainfluenza I(epidemias) ,II y III (enfermedad grave) se encuentran en 80% de los casos, parainfluenza I se ha relacionado con 50-70% de hospitalizaciones. Virus Sincitial Respiratorio (VSR) Infuenza A Rinovirus Coxsakie tipo A9 Adenovirus Micoplasma pneumoniae

VI.SITUACIN EPIDEMIOLGICA La edad de aparicin es entre los 6 y 36 meses, con mayor frecuencia entre 1 y 3 aos de edad presentndose en 5-6 casos por 100 nios. Su aparicin predomina en la estacin fra Frecuencia alta en lugares hacinados La relacin hombre mujer es de 1.5:1.

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VII. MTODOS DIAGNSTICOS 6.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO: Perodo prodrmico de infeccin vara de acuerdo a la etiologa El proceso inflamatorio afecta el rea subgltica que produce dificultad respiratoria ala entrada de aire, Edema resultante y consecuentemente a la alteracin de la ventilacin perfusin e hipoxemia El espacio subgltica disminuye 1-2mm, la luz traqueal se obstruye por exudado fibroso y las cuerdas vocales frecuentemente edematizadas y con disminucin de la movilidad lo que se traduce en Estridor inspiratorio, tos perruna, disfona y ocasionalmente fiebre hasta 40C En casos de obstruccin severa retraccin supraesternal y supraclavicular Signos de de hipoxemia: irritabilidad, inquietud, taquipnea y taquicardia preceden a la cianosis El cuadro dura de 2-7 das aunque la tos y la rinorrea pueden persistir por ms tiempo

6.2 LABORATORIO Hemograma: Raramente cotribuye al diagnostico, sin embargo el conteo de total de Leucocitos y diferencial puede orientar a una patologa de tipo viral. Gases Arteriales: hipoxemia e hipercapnia (Solo en casos de evidente compromiso de la funcin respiratoria) 6.3 ESTUDIOS DE IMAGEN VIII. No contribuyen al diagnostico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Epiglotitis Cuerpo extrao Croup espasmdico Absceso periamigdalino Absceso retrofarngeo Uvulitis Edema angioneurtico Traquetis bacteriana Difteria Estenosis subglotica

IX. TRATAMIENTO Croup leve: Se recomienda la ingesta de lquidos. Humidificacin de secreciones,

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Observacin domiciliaria de los signos y sntomas de empeoramiento, manteniendo al nio lo mas confortable posible. Queda a criterio mdico el uso de Esteroides (Ver dosis y presentacin abajo descritas) Antipirticos: Acetaminofen: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, (mxima dosis 60 mg/24 horas 15mg 4 veces por da, o 10 mg 6 veces por da). o Presentacin: Acetaminofen en (Parcetamol) 120 mg/5ml. Jarabe Fco. 120 ml. o Cantidad a prescribir: 1Fco. Croup moderado: Se recomienda el uso de esteroide puede elegir entre los siguientes: o Dexametazona: dosis de 0.15-0.6 mg/Kg/dosis I.M. nica dosis. o Presentacin: Dexametazona (como fosfato sodico) Base 4 mg/ml. solucin inyectable Amp. 2 ml. o Cantidad a prescribir: 1 ampolla. o Predninsolona: 1-2 mg/Kg/da o Presentacin: Predninsolona 15 mg/5ml jarabe Fco. 60 ml. o Cantidad a prescribir:1 Fco. o Budesonida: de 1 a 6 meses de edad nebulizar con una dosis inicial de 2mg dividida en 2 dosis de 1mg cada una, con un intervalo de 30 minutos, repetir otra dosis a las 12 horas segn necesidad. o En nios mayores de 6 meses 2 mg cada 12 horas hasta un mximo de 3 das o Presentacin: Budesonida 0.5 mg/ml suspensin para nebulizar Amp. 2ml o Cantidad a prescribir : 1-2 ampollas, y/o segn necesidad Otra alternativa es: Adrenalina nebulizada: dosis de 0.5 ml/Kg de 1:1000 (1mg/ml), diluido en 3ml de SSN, repetir sin exceder la dosis de: o 2.5 ml < de 4 aos o 5 ml> de 4 aos o Presentacin: Adrenalina o epinefrina 1:1000 (1mg/ml) solucin inyectable Amp. 1 ml. o Cantidad a prescribir: 3-6 ampollas segn necesidad. La frecuencia sugerida tanto por British Nacional Formulary y AAP es de 30 minutos entre cada nebulizacion, el numero depender de la dosis mxima requerida segn el peso y se deber observar por un mnimo de 2-4 horas despus de la ultima nebulizacion , si con este tratamiento no mejora se recomienda Hospitalizar .

Croup severo: Lo importante es evitar la necesidad de intubar al nio, se puede aplicar dexametasona por va parenteral, sumada a adrenalina nebulizada. En caso de no haber respuesta favorable se proceder a entubar al paciente.

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Manejo Hospitalario del Croup moderado -severo: Asegurar ABC Monitoreo de S.V Ingreso a la observacin de pediatra Nada por boca Soluciones endovenosas de mantenimiento, siempre y cuando no haya compromiso del estado de hidratacin, caso contrario se repondr deshidratacin de acuerdo al dficit previamente Oxigenoterapia de acuerdo a necesidad del paciente L-adrenalina nebulizada (Ver dosis arriba descritas) Dexametasona 0.15- 0.6mg/Kg dosis nica IM, si severidad persiste iniciar a dosis antiinflamatorio IV horario (0.08-0.3 mg/Kg/da/cada 6-12 hors), y de ser posible la va oral iniciar prednisolona. (Ver dosis ya descrita). Manejo de la fiebre o Acetaminofen (ver dosis ya descrita) Valorar segn presentacin y evolucin clnica.: Hemograma, rayos X, gases arteriales. El manejo de CRUP no requiere de antibiticos.

X. COMPLICACIONES: Son raras y se presentan en menos del 5%: Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Respiratoria Aguda Traquetis Bacteriana Deshidratacin Neumomediastino Estenosis Subgltica

XI.CRITERIOS DE ALTA: Remisin de los sntomas obstructivos Solventar las complicaciones

XII. EQUIPO DE ELABORACION Dr. Javier Duron Fecha de Elaboracin: Octubre 2007.

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XI. ALGORITMO DIAGNOSTICO.

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XIII. BIBLIOGRAFIA 1- Ausejo M, SaenzA, Pham B,Kellner JD.Jonson DW,MoherD,KlassenTP.Glucocorticoids for croup(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue2, 2002. Chichester, UK:John Wiley and Sons, Ltd. 2- Basanta A. Croup. Anales de la Pediatria 2003; Monog.1(1):55-61 3- Behar RR. Prevencin de las infecciones respiratorias agudas. Presente y futuro. La Habana Cuba. Hospital Peditrico Universitario William Soler Septiembre 2002; Boletn N 2 4- Behrman R, Kliegman R, Jasn H. Tratado de Pediatra Nelson.17 Edicin. Espaa. Elsevier 2004:1508-1503 5- Hall C. Respiratory Sincytial and Parainfluenza Virus. N Engl J Med 2004; 344:191728 6- Kimpen Jann L. Management of respiratory syncytial virus infection. Curs Opin Infect Dis 2001; 14:323-8. 7- Mendoza A, Mejas H, Schmidt G. Educacin Continua en Pediatra. Croup. Revista de Pediatra. 2002; 40(2):46-51 8- Moldow, R.CROUP. Emedicine , august 2006. 9- Muiz A. Croup. Emedicine [en lnea] 2004 [fecha de acceso 10 de marzo del 2006]; 11:287-9. URL disponible en: http://www.emedicine.com/ped/topic510.htm 10- Osmond M. Croup. Clinical Evidence 2002;1:326-337. En linea.Disponible en www.evidencia clinica.com, fecha Septiembre 2005. 11- :Tarja Heiskanen-Kosma Evidence Based Medicine Guidelines (ebm), (Article ID: ebm00615(029.032). Duodecim Medical Publications Ltd Copyright, 2006 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. USA. 12- Wright R, Pomerantz W, Curia J. New Approaches to respiratory infections in children. Bronchiolitis and croup. Emerg Med Clin North Am 2002;20:93-114

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I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: MANEJO AMBULATORIO DE ASMA BRONQUIAL EN NIOS

II. III.

CODIGO: J45 OBJETIVO:

Tratamiento objetivo y cientfico del paciente asmtico para que no tenga crisis, o ests sean muy pocas. IV. DEFINICION:

Enfermedad inflamotaria crnica de las vas areas, caracterizada por crisis de tos, Sibilancias, dificultad respiratoria y disnea, junto con disminucin del flujo areo; reversible espontneamente o con tratamiento y que pueden ser graves y hasta producir la muerte.

V.

CLASIFICACION:

Segn GYNA: 1. Intermitente: - Sntomas menos de una vez por semana. - Sntomas nocturnos 2 o menos veces por semana. - FEV, o PEF > 80% de lo esperado. - Variabilidad < 20%. 2. Leve Persistente: - Sntomas ms de una vez por semana pero menos de una vez por da. - Sntomas nocturnos ms de 2 veces por mes. - FEV, o PEF < 80% de lo esperado. - Variabilidad < 20-30% 3. Moderada Persistente: - Sntomas diarios. - Produce ausencia escolar. - Sntomas nocturnos ms de una vez por semana. - VEF, o PEF 60-80% de lo esperado. - Variabilidad > 30%

4. Severa Persistente:

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Sntomas diarios Exarcebaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuente Mayor ausencia escolar Limitacin de las actividades fsicas VEF, o PEF < 60% Variabilidad > 30%

VI. 1.

CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS - Factores del husped. - Genes para predisposicin de atopia - Genes para predisposicin de hiperactividad bronquial. Factores ambientales Alergenos Virus Contaminacin ambiental Tabaco

2.

VII.

SITUACION EPIDEMIOLOGICA:

En los cuidados donde hay ms contaminacin ambiental y hacinamiento aumenta hasta un 20%, aumenta en poca lluviosa en nuestro pas.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. IX. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tratamiento oportuno de las crisis segn normas. Tratamiento ambulatorio segn normas. Educacin a los padres sobre la enfermedad. Educacin ambiental a la poblacin. Implementar vacuna de la influenza en la Institucin. Fomentar el deporte al aire libre. Promover la lucha antitabaquica. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES: Tos que aumenta por la noche. Rinorrea hialina. Dificultad respiratoria. Palidez Ojeras. Rinitis acompaante Disminucin de actividad. Disminucin de excursin respiratoria. Sibilancias respiratorias y a veces en las 2 fases.

119

X.

METODOS DIAGNOSTICOS:

1. La evaluacin clnica es lo mas importante, esta nos dar el diagnostico correcto, nos indicara el tratamiento a seguir segn clasificacin y nos indicara el pronostico. 2. Radiografa de trax, nos revela sobre distensin pulmonar bilateral y nos informa sobre complicaciones como atelectasia y bronconeumona. (las 2 complicaciones ms frecuentes), enfisema medias final o intersficial neomomediastina o neumotrax. 3. La biometra hemtica al inicio nos dar leucocitosis y leve neutrofilia y eosinafilia posteriormente. 4. La Gasometra nos indicara hipoxemia, hipo o hipercapnia. 5. Las pruebas de funcin pulmonar nos constituir el fenmeno obstructivo y nos indicaran la gravedad de este. En los lactantes y preescolares, con quienes no se puede realizar P, F, P se establece como criterios diagnsticos los siguientes: 1. 3 o mas episodios de sibilancia + antecedente de Asma o eccema en los padres diagnosticado por mdicos: 2. 3 o mas episodios de sibilancias y 2 o mas de los siguientes criterios: a. Rinitis alrgica. b. Sibilancias sin relacin con resfrios. c. Eosinafilia mayor de 4%

XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL A. LACTANTES: 1. Infeccin virales ( Bronquiolitis) 2. Bronco aspiracin ( ERGE, AMD, FTE) 3. Cardiopatas Congnitas 4. Fibrosis Quisticas 5. Anillos Vasculares 6. C.E. 7. Alergia Alimentara. 8. Neumona por Clamidia. 9. Secuelas de Bronquiolitis 10. Neumopatia Crnica del R.N.

B. PRE ESCOLARES: 1. Infecciones Virales 2. AMD en pacientes neurolgicos 3. Fibrosis Quistica

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4. P.E 5. Neumona Intestinal Linfoide. C. ESCOLARES. 1. 2. 3. 4. Neumona por Micoplasma. C.E Fibrosis Quistica Neumonitis Intersticiales

D. ADOLECENTES: 1. C.E 2. Neumonitis intersticiales 3. Neumona por Micoplasma

XII. MEDIDAS TERAPEUTICAS: A. Medidas no Farmacolgicas 1. Contaminacin intradomiciliaria evitar: - Mascotas de pluma y de pelo (pjaros, gatos) - Humo de Cigarrillo - Telas ( ropa de lana, peluches) - Humedad - Polvo domestico - No usar alfombras en casa - Cambio de ropa de cama, 2-3 veces por semana - Humo de lea - Olores y aerosoles irritantes. 2. Contaminacin extradomiciliaria evitar: - Humo de Cigarrillo - Humo de carros - Polvo - Humos industriales B. Medidas Farmacolgicas: 1. Asma leve intermitente - Medicamentos de control diario no se necesita. - Se usa B2 agonista de accin corta (Salbutamol) por un periodo no menor de 14 das en caso de sntomas, dosis 2 inhalaciones ( 200 g/C/6 hrs. X 14 das) - Presentacin: Sulfato de Salbutamol, frasco aerosol, Dispositivo a dosis medida, 100 g/dosis, frasco con 200-250 inhalaciones. - Cantidad a prescribir: 1 frasco Alternativa: Salbutamol V.O x 14 das. - Presentacin: Sulfato de Salbutamol, jarabe 2 mg/ 5ml.; dosis 0.1-5 mg

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Cantidad a prescribir: 2 frascos.

2.

Asma leve persistente. - Esteroide Inhalado, Beclometasona 100-300g/da o fluticasona 100200 g (da); por 6 semanas a 3 meses segn evolucin. - Presentacin: Beclometasona, frasco de 100 g/dosis - Fluticasona, frasco de 50 g/dosis - Cantidad a prescribir: 1-2 frascos. - Alternativa: inhibidor de leucotrienos, Montelukast, 5 mg/dia x 6 semanas a 3 meses, segn evolucin. (usar en nios mayores de 1 ao). - Presentacin: Montelukast, tableta 5 mg. - Cantidad a prescribir: 30 tabletas; B2 agonista de accin corta en caso de crisis.

3. Asma Moderada Persistente - Esteroide inhalado, Beclometasona 300-600 g/da ; o fluticasona 200400 g/da; por 3- 6 meses, segn evolucin. Si no hay mejora, agregar inhibidor de leucotrienos, Montelukast, 5 mg/dia por 3 meses.

4. Asma Severa Persistente - Esteroide inhalado, Beclometasona 600- 800 g/da o Fluticasona 500 g/ da, hasta lograr mejora. -Agregar Inhibidor de Leucotrienos, Montelukast igual dosis hasta lograr mejora. Se recomienda no consumir alimentos alergnicos como ctricos, fresa, pia y alimentos artificiales como chocolates, dulces y todo lo que tenga colorantes y preservantes, adems suprimir frutas secas. XIII. Complicaciones - Atelectasia - Neumona - Crisis Severa - Insuficiencia Respiratoria aguda - Neumotrax - Neumomediastino XIV. Criterios de Hospitalizacin Crisis que no responden con tratamiento adecuado en emergencia (crisis moderadas o severas) y todos los casos que presenten complicacin. Criterios para la hospitalizacin en lactantes y pre escolares se utilizara el Score de Wood- Downes modificado para clasificar la severidad de la crisis y decidir su manejo en la emergencia:

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SCORE DE WOOD- DOWNES PARA EVALUAR LA GRAVEDAD DE LA CRISIS ASMATICA 0 1 2 Cianosis No Si Si Murmullo inspiratorio Normal Desigual Disminuido o ausente Sibilancias espiratorias No Moderado Intensas o ausentes Tiraje No Moderado Marcado Conciencia Normal Agitado Estuporoso o coma Crisis leves: 0-3 puntos, Crisis Moderada: 4-5 puntos; Crisis Grave:> 6 puntos.

* La siguiente escala ayuda a establecer con ms precisin el grado de severidad de la crisis sobretodo en nios mayores y cuando se dispone de medidores de flujo espiratorio mximo (flujometros) y gasometra arterial.

DEFINICION DE CRISIS ASMATICA Se define como crisis la presencia de disnea, Sibilancias, retracciones y disminucin del FEM y los VEF1, menor del 80% del predicho o del mejor valor personal en un paciente asmtico. SEVERIDAD DE LA CRISIS DE ASMA Parmetro Leve Moderado Grave Inminente paro respiratorio En reposo, Al hablar, Disnea Al caminar, encorvado dificultades para puede estar hacia adelante alimentarse, acostado prefiere estar sentado Frases cortas Palabras Habla con Oraciones o frases largas sueltas Estado de Puede estar Habitualmente Habitualmente Adormitado o conciencia agitado Agitado agitado confuso Frecuencia Aumentada Aumentada A menudo > respiratoria 30/min.
Gua de frecuencia respiratoria (FR) asociada con dificultad respiratoria en nios despiertos. < 2 meses FR> 60/min. 2-12 meses FR> 50/min. 1-5 aos FR> 40/min. 6-8 aos FR > 30/min.

Uso de msculos accesorios y retracciones supraesternales Sibilancias

Habitual

Habitual

Habitual

Movimiento toracoabdominal paradjico.

Moderadas, solo al final de la

Severas

Severas

Ausentes

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espiracin Pulsaciones/min. < 100 PEF despus del broncodilator inicial, % del previsto o % del mejor valor personal PaO2 (con aire ambiental)* y/ Pa CO2* Mas del 80%

100-200

> 200

Bradicardia

Gua para determinar los limites de frecuencia cardiaca (FC) normal en nios. 2-12 meses FC< 160/min. 1-2 aos FC< 120/min. 2-8 aos FC<110/min.

SaO2% (aire ambiental)*

Aproximadamente 60% del 60-80% previsto o del mejor valor personal, la respuesta dura < 2 horas. Normal > 60 mmHg < 60 mmHg. prueba no Posible necesaria cianosis habitualmente < 45 mmHg. > 45 mmHg: < 45 mmHg Posible insufic. respiratoria > 95% 91-95% < 90%

Pa02(con aire ambiental)* y/o PaCO2

En nios pequeos se desarrolla hipercapnia (hipoventilacion) ms fcilmente que en el adulto y adolescente. Nota: La presencia de varios parmetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificacin general del ataque.

XV. Criterios de Alta Los pacientes hospitalizados deben citarse en Consulta Externa de Neumologa en una semana y despus en un mes. Si se convierte en Asma leve intermitente deben pasar a Consulta Externa de pediatra; y los dems seguir en Consulta Externa de Neumologa.

XVI. Control y Seguimiento En Consulta Externa de Neumologa, al convertirse en Asma Leve Intermitente. En paciente hospitalizados segn la norma de crisis.

XVII. Monitora y Evaluacin Diagnostico precoz - Tratamiento oportuno y eficaz - Seguimiento del paciente - Referencia del paciente - Alta de la Enfermedad. - Cumplimiento de las Guas Clnicas.

XVIII.

EQUIPO DE ELABORACION Y REVISION: Dr. Lus Rogelio Garca Dr. Gustavo Arriaga

124

Dr. Omar Mejia Dra. Ana Novoa Dr. Hctor Millares Dr. Walter Moncada. FECHA DE REVISIN: Octubre de 2007.

125

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA Evaluacin Inicial Historia clnica, Ex.Fs., PEF o VEF, SO2, P/A

W-D= 0-2

W-D= 3-5 (Crisis Moderada) Agonista B2 de accin rpida en nebulizaciones; una dosis cada 20 minutos por una hora. Mantener SO2 > 95% Iniciar glucorticoides sistmicos (Hidrocortisona, metiprednisolona) si no se han administrado previamente V.O. < o si el episodio no tuvo respuesta inmediata.

W-D= 6-7

W-D > 7

Reevaluar

W-D = 3-5 PEF = 60-80% Agonista B2 inhalado cada hora hasta 3 horas Bromuro de Ipatropium cada 6 horas

W-D = 6-7 (Crisis Severa) PEF< 60% Agonista, B2 cada hora Bromuro de Ipatropium O2 Glucocorticoides Sistmicos Sulfato de Magnesio Metilxantinas

Reevaluar

Buena Respuesta W-D = 0-2 PEF > 70% SO2, O2 > 95% Respuesta sostenida por una hora

Respuesta Incompleta W-D = 3-6 PEF < 70% SO2 no mejora

Pobre respuesta en una hora WD>7 PEF < 30% PCO2 > 45 mmHg PO2< 60 mmHg

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A su domicilio Continuar B2 Agonistas Esteroides orales educacin a los padres y al paciente Ingreso observacin Agonista B2 Inhalado Bromuro de Ipatropium Esteroides sistmica O2 Metilxantinas Sulfato de Magnesio Proteccin gstrica Monitoreo de PEF Monitoreo de SO2

Mejora

A su domicilio Si mejora 1-3 horas Si PEF> 60% Si W-D= P-2 Mantener medicacin inhalada (B2) Esteroides V.O

Ingreso a UCIP Agonista B2 Inhalado Bromuro de Ipatropium Esteroides I.V. O2 Metilxantinas. Posible intubacin y ventilacin mecnica

Si W-D aumenta Si hay infeccin sobre agregada No Mejora Hospitalizacin

127

BIBLIOGRAFIA 1. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Immunotherapy in asthma: an updated systematic e view. Allergy 1995; 54: 1022-41. 2. Agertoft L, Pedersen S. Effect of long- term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343:1064. 3. Bisgaard H. Leukotriene modifiers in pediatric asthma manadement. Pediatrics 2001; 107:381-90. 4. Bisgaard H. Long-acting beta(2) agonists inmanagemente of childhood asthma: A critical re 5. Bousquet J, Lockey RF, Malling HJ. WHO Position paper. Allegen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy. 6. Canadian asthma consensus report, 1999. {En lnea}. CMAJ 1999; 161 (11 Suppl.). {Fecha de acceso 5 de mayo del 2000}. Disponible en URL: http://www.cma.ca/cmaj/vol-161/issue-11/asthma/consensus.pdf. 7. Carvajal I, Garca A. Garca M. Daz C, Domnguez B. Plan Regional de Atencin al Nio y Adolescente Asma del Principado de Asturias. Servicio de Publicaciones del Gobierno del Principado de Asturias, 2002. {En Lnea}. {Fecha de acceso 24 de enero del 2003}. Disponible en URL: http://www.respirar.org/prana 8. Castro Rodriguez JA, Holberg C, wrightal, Martinez F.A. clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J respir crit care med 2000, 102:1403-06. 9. Martinez FD, wrigt Al, Taussing L M, Holders C G, Halonen Morgan WG. Asthma and wheezing during the first six years it life. New England Journal of medicine 1995 332; 133-138. 10. Comit de Inmunoterapia de la Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunilogia Clnica. Normativa sobre inmunoterapia en enfermedades alrgicas. Madrid Saned 1990:11-57. 11. Daz Vzquez CA. Thesaurus de las evidencias sobre asma (T.e.s.a.) {En Lnea}. {Fecha de acceso 24 de enero del 2003}. Disponible en URL: http://www.respirar.org/tesa/tesa1.htm 12. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. Nacional Institute of Health, Lung and Blood Institute NIH. Publication n 96-3659B.1998. Existe una actualizacin del ao 2002 disponible en www.ginasthma.com 13. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop report. National Institute of Health, Lung and Blood Institute NIH. Publicacin n 96-3659B. 1998. existe una actualizacin del ao 2006 disponible en www.ginasthma.com. 14. Kass JE, Castriotta RJ. Helios therapy in acute severe asthma Chest 1995; 107:757-780. 15. Medicines Partnership. From Compliance to Concordance. {En lnea}. {Fecha de acceso 24 de enero del 2003}. Disponible en URL: http://www.concordance.org/ 16. Nacional Heart, Lung, and Blood Institute, Nacional Institute of Health. Global Iniciative for Asthma. Global Strategy for asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop report. 2002. Bethesda, MD, US. NHLBI. {En Lnea}. {Fecha de acceso 24 de enero del 2003}. Disponible en URL: http://www.ginasthma.org/

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17. Rowe BH, Spooner CH, Duchame FM, Bretzlaff JA, Bota, GW. Corticosteroids for preventing relapse following acute exacerbations of asthma. In: The Cochrane Library, Issue 1, 1999. Oxford: Updated Software. 18. Sorkess CA. Establishing a therapeutic index for inhaled corticosteroids: Part II.J Allergy Clin Immunol 1998; 102:S52-S64. 19. Dozar Allan J. Primary Pediatric Pulmology chapter 7. Asthma: Eurasant and Hospital care. 121-136. Future publishing Company, Inc. 2001.

129

I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: QUEMADURAS II. CODIGO: T20-32 III. DEFINICION Se define quemadura como la destruccin de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes, bajo efecto de un agente trmico, elctrico, qumico o radiactivo. Son por tanto lesiones resultantes de la accin de dichos agentes, que al actuar sobre los tejidos dan lugar a reacciones locales o generales cuya gravedad est en relacin con la extensin y profundidad de la lesin (3). III. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS. GRADO I Se caracteriza principalmente por el edema. Morfologa: Desvitalizacin (slo en capas superficiales de la epidermis). Dilatacin y congestin de los vasos intraepidrmicos.

GRADO II La caracterstica principal es la presencia de bulas. Morfologa: Destruccin de la epidermis y destruccin de la mayor parte de la membrana basal con profundidad variable que se acompaa de necrosis por coagulacin seguida de una respuesta celular inflamatoria incitada a nivel basal que origina mayor destruccin tisular. Formacin de bula, se caracteriza con mayor frecuencia por la formacin de escaras cuando es ms profunda la lesin. Compromete parte de la dermis (no se destruye en su totalidad la membrana basal), respetando glndulas sudorparas y folculos pilosos, y a partir de ello ocurre la regeneracin epitelial.

GRADO III Caracterstica principal: lesin completa. Morfologa:

Destruccin de todos los elementos cutneos: epidermis y dermis. Hay profundidad en la lesin Coagulacin de planos subdrmicos.

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CALCULO DE LA EXTENSION DE LA QUEMADURA ( tabla de Lund Browder).

Tabla de Lund Browder Porcentajes relativos de reas corporales segn edad rea Corporal cabeza cuello tronco ant. tronco post. glteo der. glteo izq. genitales antebrazo der. antebrazo izq. brazo der. brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. muslo izq. pierna der. pierna izq. pi der. pi izq. Nac. - 1 ao 19 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 5.5 5.5 5 5 3.5 3.5 1-4 aos 17 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 6.5 6.5 5 5 3.5 3.5 5-9 aos 13 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8 8 5.5 5.5 3.5 3.5 10 14 aos 11 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 8.5 8.5 6 6 3.5 3.5 15 aos 9 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9 9 6.5 6.5 3.5 3.5

adulto 7 2 13 13 2.5 2.5 1 4 4 3 3 2.5 2.5 9.5 9.5 7 7 3.5 3.5

V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Las quemaduras ocurren principalmente en el mbito domstico, siendo la escaldadura el mecanismo ms habitual, en relacin con los productos asociados a la preparacin y consumo de alimentos (48%) y en relacin con el agua del bao en los lactantes (3).

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Quemaduras Grado I Exposicin ultravioleta (luz solar), Contacto breve con llamas. Cicatrizacin: en 3-6 das, pero sin dejar huellas. Quemaduras Grado II Causas: Exposicin limitada a lquidos calientes, llamas o agentes qumicos. Cicatrizacin: Quemaduras superficiales: 10-20 das. Quemaduras profundas: ms de 21 das. Quemaduras Grado III 1. Exposicin prolongada a llamas, agua caliente, agentes qumicos. 2. Contacto con electricidad de alto voltaje. Cicatrizacin: Necesita Injerto. (5) VI. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA: En Honduras, se registran aproximadamente 2,700 quemaduras de los cuales se hospitalizan el 10%. La principal causa de las quemaduras es debido a agua hirviendo (49%). En el Hospital Materno Infantil el promedio de pacientes que ingresan a la unidad de quemados es de 4-5 nios por semana, (4). Las quemaduras ocurren principalmente en el mbito domstico, siendo la escaldadura el mecanismo ms habitual, en relacin con los productos asociados a la preparacin y consumo de alimentos (48%) y en relacin con el agua usada para el bao en los lactantes. (3). VII. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL: Son prevenibles, la mayora ocurren en el hogar mientras son cuidados por un familia Presentan secuelas fsicas y psquicas. Generan gran cantidad de das cama. Las lesiones por quemaduras se presentan hasta en un 15% de los casos comprobados de maltrato, siendo ms comn en menores de 5 aos. Las quemaduras profundas en la regin gltea, perin y ambos pies son altamente sugestivas de maltrato.

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCIN PRIMARIA:

Promocin y educacin para la salud: campanas publicitarias que tiendan a evitar el acceso de los nios a las cocinas y al uso de la plvora, uso de protectores en fuentes de corriente elctrica.

PREVENCIN SECUNDARIA: Diagnostico certero y oportuno. Tratamiento adecuado.

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IX. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Quemaduras Grado I Clnica:

Edema: limitado a las capas bsales. Eritema: (el cual se torna blanco al aplicar presin) Piel seca o vesculas pequeas o moderadas. Dolor. Irritacin de las terminaciones nerviosas desnudas pero no siempre hay tumefaccin. Muerte celular en el estrato crneo (algunas veces)

Quemaduras Grado II Aspecto clnico:

Eritema Exudado Dolor (puede ser insensibles al pinchazo de un alfiler y tener intacta la sensacin de presin). Presencia de bulas. Los elementos cutneos residuales tienen color blanco creo y estn deshidratados e insensibles.

Quemaduras Grado III Aspecto clnico.

Piel seca, endurecida, blanco perlino en su color, no elstica y traslcida con venas trombosadas visibles. Bronceado intenso; quemadura con cido potente. Necrosis jabonosa: quemadura con lcali fuerte. Prdida tisular focal: lesin por electricidad de alto voltaje. Superficie insensible.

X. LUGAR DE ATENCION Todo paciente con quemadura ser atendido inicialmente en el nivel III. Se trataran ambulatoriamente: Todos los casos con quemaduras grado I y II con extensin menor del 5%, envindolos posteriormente a la Consulta Externa de Pediatra. Se hospitalizaran todos los casos que tengan: Extensin mayor del 5% sin importar la profundidad. Las que tengan lesiones en cara, cuello, genitales, manos, pies y otros sitios de flexin, sin importar la extensin de la quemadura. Quemaduras por explosivos, incendios, elctricas, plsticos y aceites. Compromiso de las vas areas.

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Datos clnicos de quemadura infectada, excepto si son muy pequeas En nios menores del ao de edad independientemente del grado y rea corporal, que no puedan ser cuidados en casa.

XI. TRATAMIENTO Todos los casos sern limpiados bajo anestesia general excepto cuando se involucren reas muy pequeas. Las quemaduras de grado I y II menores del 5% y las infectadas aunque sean pequeas, se limpiaran en el cuarto de procedimientos de la emergencia lo mas pronto posible y luego sern dados de alta al pasar el efecto anestsico, con las medidas y orientaciones correspondientes a los pacientes quemados de manejo ambulatorio. Para pacientes que sern hospitalizados debern seguirse las siguientes recomendaciones: Hospitalizar en la Sala de observacin. Ayuno. Cateterizar vena y dejar lquidos de mantenimiento Aplicacin de compresas con agua fra. Solicitud de hemograma, creatinina, electrolitos sericos, segn el caso. Solicitud de sala de operaciones. Meperidina 0.5 mg/Kg/da IM, una sola dosis. o Presentacin: Meperidina 50 mg/ml. solucin inyectable Amp. 2ml. o Cantidad a prescribir: 1 amp. Toxoide tetanico de acuerdo a necesidad (ver tabla) En quirfano: limpieza quirrgica, utilizando gazas o torundas humedecidas con agua y jabn (clorhexidina) para quitar ampollas o material necrtico, posteriormente colocacin de Gel de sbila, una sola vez, y calentamiento con lmpara (en Sala) hasta que se adhiera como una membrana (aproximadamente 2-3 das). No mojar el rea quemada hasta el retiro de la membrana de sbila, cubrirla durante el bao diario del paciente . o Presentacin: ALOE VERA (Gel de Sbila) 100% Frmula gel concentrado Fco. 240 ml (Uso Intrahospitalario) o Cantidad a prescribir: 1fco. Acetaminofen: 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, (mxima dosis 60 mg/24 horas 15mg 4 veces por da, o 10 mg 6 veces por da) o Presentacin acetaminofen (paracetamol) 120mg/5ml. Jarabe Fco. 100-120 ml o Acetaminofen 500 mg. Tableta. o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. Difenhidramina 5mg/Kg/dia oral en 4 dosis por 5 das. o Presentacin: Presentacin: (clorhidrato) 12.5 mg/5 ml. Jarabe. Fco. 120 ml. o Cantidad a prescribir: Segn necesidad Fisioterapia en los casos que involucra articulaciones y mano Asistencia psicolgica. Retiro de la membrana de sbila a los 8-10 das (las de cara dejarlas que caigan espontneamente), humedeciendo en tina que contiene agua tibia y jabn (clorhexidina)

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durante 2-3 horas, usar gasas para el retiro de la escara, al final aplicar vaselina y diariamente por 1-2 semanas (ambulatoriamente). El tratamiento de las quemaduras de gran extensin se deber hacer lo siguiente: Hospitalizar, evaluar la necesidad de Cuidados Intensivos y aislamiento. Al igual que en todo paciente con trauma el tratamiento se inicia con el manejo del ABC. Si existe la sospecha de injuria inhalatoria debe administrarse oxigeno al 100%, y ante la aparicin de signos de obstruccin de la va area ser de mayor beneficio la intubacin precoz, ya que el edema en esta rea es rpidamente progresivo. Lquidos parenterales, En primer lugar se evaluara la presencia de signos de choque, procediendo en tal caso con las pautas habituales de manejo. La reposicin especfica en las quemaduras se recomienda cuando la extensin supera el 15-20%. La frmula ms utilizada es la de Parkland (3-4 ml/kg/% SCQ aadiendo las necesidades bsales), la mitad en 8 horas y la otra en 16 horas, estos requerimientos disminuyen despus de las primeras 24 horas en 25-50%. La fluidoterapia debe mantener la diuresis en 1-2 ml/kg/h en pacientes de menos de 30 kg y 30-50 ml/h en mayores de 30 kg. Si la albmina serica es menor de 2g/dl, considerar su administracin despus de 1824 horas del evento inicial. Presentaciones: o Sodio (cloruro) 0.9% solucin inyectable isotnica Bolsa de 1,000 mL, 500, 250, 100. o Albmina humana 20% solucin inyectable, contenido de sodio, menor o igual a 160 meq/litro Fco de 50ml o Lactato ringer o suero Hartman Solucin Inyectable Bolsa 1000 ml. Ayuno. Uso de sangre o derivados segn normas. Colocar sonda vesical, para evitar infecciones urinarias, si no se esta utilizando otro tipo de antibitico para grmenes que ocasionan problemas en esa va, usar trimetropin sulfametoxazole o nitrofurantoina a 2 mg/kg/da cada 12 horas hasta 48 horas despus de retirada la sonda Presentaciones: o Trimetroprin con sulfametoxazol, 40+200 mg/5 ml. suspensin oral Fco 100-120 ml o Trimetroprin con sulfametoxazole 160+800 mg. Tableta. o Nitrofurantoina 50 mg/5 ml suspensin oral fco mbar 80ml o Cantidad a prescribir: segn necesidad. Sonda nasogstrica si el nio lo requiere. Cateterizar vena y catter central si se requiere. Meperidina, toxoide tetanico (ver tabla). Inmovilizacin adecuada de las zonas afectadas. Avisar a Ciruga plstica para limpieza quirrgica y evaluar el realizar escarotomias y fasciotomias si hay compromiso vascular distal. En las quemaduras drmicas profundas y subdrmicas circunferenciales en miembros, trax y cuello debe realizarse en las primeras 24 horas una descompresin quirrgica, con escarotoma (incisiones sobre la escara) o fasciotoma (incisiones hasta la aponeurosis) para evitar restriccin respiratoria o alteraciones circulatorias por el edema. El soporte nutricional debe iniciarse precozmente, y preferentemente por va enteral.

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Fisioterapia y asistencia psicolgica. Uso de antibitico, cuando haya sospecha de infeccin, debiendo cubrir grmenes provenientes de la piel oxacilina dosis de 100 mg/kg/da cada 6 horas o Dicloxacilina en nios menores de 40 kg, si la infeccin es leve o moderada 12.5-25mg/kg/da /v.o. cada 6 horas, Si la infeccin es severa 50-100 mg/kg/da v. o. cada 6 horas. En nios con peso >40kg 125-500 mg/dosis/v.o cada 6 horas.

o Presentacin: Dicloxacilina (como sal sdica) base 500 mg. capsula o Dicloxacilina ( sal sdica) base 250 mg/5ml polvo para suspensin oral fco. 80 ml o Oxacilina (sodica)1 g. polvo para inyeccin Fco 10ml o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. Se limpiaran bajo anestesia general peridicamente: Si hay infeccin secundaria importante. Para hacer desbridamiento y retirar tejido necrtico. Limpieza previa al injerto. OTRAS CONSIDERACIONES: Quemaduras en va rea Si hay sospecha de intoxicacin por CO2 o inhalacin, se debe colocar oxgeno al 100%, preferiblemente con mascarilla y reservorio. El edema de la va area alta puede causar obstruccin respiratoria progresiva de evolucin muy rpida, y cuando ocurre, la intubacin es muy difcil, por lo tanto se deber intubar de forma precoz y durante el procedimiento se debe estar preparado para una cricotiroidotoma de urgencia. Quemaduras de tercer grado y de segundo grado profundas. Se har injerto una vez que se delimiten y eliminen las escaras y exista adecuado tejido de granulacin (entre la 3-4 semana), contando con la opinin de el cirujano plstico. TABLA I. Profilaxis contra ttanos. Antecedentes vacnales Heridas menores y limpias Resto de heridas mayores y sucias. Td IgT Td IgT ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desconocida o menos de Tres dosis si no si no Tres o mas dosis a). Heridas menores y limpias no se aplicara Td ni IgT a Excepcin de los pacientes con antecedente vacunal de Ultima dosis de Td mayor de diez aos, aplicar Td. b). Resto de heridas no se aplicara Td ni IgT. Solo si ultima dosis de Td se aplico hace mas de cinco aos, aplicar Td.

Td-toxoide tetanico, IgT-inmunoglobulina antitetnica...

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Pacientes con tratamiento prolongado. Se administrara vitamina C, complejo B y sulfato ferroso. La vitamina C, 0.5 1g/da una vez a la semana. Se usara desde la primera semana hasta la recuperacin total o desde las 48 horas si se instalo sonda vesical. Se usar sulfato ferroso desde la segunda semana hasta la recuperacin total a 5-8 mg/kg/da va oral tres veces al da. Presentacin: VITAMINA C (acido ascrbico) 100 mg/ml. Solucin oral Fco. gotero 30 ml. Presentacin: HIERRO (como sulfato) 125 mg/ml (46 mg hierro elemental) solucin oral Fco. gotero 30 ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad. XII. CONTROLES MEDICOS: Las muy leves, a los 5 das. Las de Grado I y II menores del 10% de superficie quemada a los 5 das. Las de Grado III, extensas y de localizacin especial acorde a secuelas fsicas y psicolgicas.

XIII. NIVEL DE ATENCIN AL SER REFERIDOS. Nivel I: Quemaduras de manejo ambulatorio y las no complicadas. Consulta Externa de Pediatra. Nivel II: Quemaduras complicadas. Ciruga peditrica, ciruga reconstructiva, ortopedia peditrica, medicina de rehabilitacin.

XIV. CRITERIOS DE ALTA: Hospitalaria: Las quemaduras de Grado I y II superficiales menores del 5%, limpieza realizada y pasado el efecto anestsico. Las quemaduras mayores del 5%, curado, las secuelas podrn manejarse ambulatoriamente. Ambulatoria: Leves despus del control. Las de Grado I y II menores del 5% despus del segundo control. Las de Grado III, extensas y de localizacin especial: con las secuelas controladas o corregidas. XV. ORIENTACIN POST-CLINICA La enfermedad fue grave. Se produjo por descuido de los encargados del nio. El accidente puede repetirse sino s toman las medidas preventivas. En las quemaduras de manejo ambulatorio es fundamental el bao diario del nio. Sin aplicacin de medicacin tpica. Explicar que si ocurre infeccin, debe consultar inmediatamente.

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XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente al psiclogo. Alta de la enfermedad. Cumplimientos de las normas. Los indicadores del protocolo.

XVII. ELABORACIN: Enero 2007. Dr. Gaspar Rodrguez. Fecha de Revisin: Octubre 2007 XVIII. BIBLIOGRAFA. 1. Antn AY, Donovan M. Nelson, Tratado de Pediatra. 17 ed. Madrid, Elsevier, 2004, pag. 330-337. 2. Kobi Peleg, Sharon Goldman, Fabienne Sikron, Burn prevention programs for children: do they reduce burn-related hospitalizations? Burns 31 (2005) 347350. 3. R. Gallardo Gonzlez, J. G. Ruiz Pamos, R. M. Torres Palomares, J. Daz Oller. Estado actual del manejo urgente de las quemaduras (I) Fisiopatologa y valoracin de la quemadura. Emergencias 2000; 13:122-129. 4. La Tribuna. Ao XXIX, n 9214, 9 de junio del 2005, pag 74. 5. Manual de Normas Peditricas, IHSS. Quemaduras. Febrero del 1993, pag 225-229. 6. Sosa, Reinaldo. El poder medicinal de las plantas. III ed. Grficas Reunidas S.A. C/Alcal- Madrid- Espaa. 7. Kathryn J. Nelson, Elizabeth A. Beierle. Exhaust system burn injuries in children. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, E43E46 8. Temas de Ciruga, Quemaduras. Sitio Web: http://www.geocities.com/CollegePark/Lab/2935/c1c28que.html 9. Fernndez Jimnez, E.M. de Diego Garca, F. Sandoval Gonzles. Quemaduras en la infancia. Valoracin y tratamiento. Bol Pediatr 2001; 41: 99-105 10. Gua Bsica para el Tratamiento del Paciente Quemado. Sitio Web: http://www.indexer.net/quemados/capitulo_uno.htm 11. Amber Elizabeth Young. The management of severe burns in children. Current Pediatrics (2004) 14, 202207. 12. Hernndez Motino L.C., Rodrguez G. Anlisis descriptivo del manejo de 390 pacientes quemados menores de 15 aos hospitalizados en el Instituto Hondureo de Seguridad Social y el Hospital Materno Infantil, Tegucigalpa, durante julio del 2005 hasta diciembre del 2006.Pendiente de publicar. 33203896 13. Papp A. Burn Injuries, Evidence Based Medicine Guidelines (ebm), (Article ID: ebm00375 (018.040)). Duodecim Medical Publications Ltd Copyright, 2006 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. USA. 14. Oliver R. I Burns, Resuscitation and Early Management Emedicine from Web MD November 17 2006. 15. Edlich R.F, Drake D.B, Burns, Thermal Emedicine from Web MD September 26 2006.

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I. II. III.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: MENINGITIS BACTERIANA. CDIGO: G00 DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Enfermedad infecciosa bacteriana aguda, grave del sistema nervioso con inflamacin de la meninges craneales y raqudeas, algunas veces contagiosa, caracterizada por sintomatologa menngea, enceflica y grados variables de ataque sistmico, con alta mortalidad y secuelas neurolgicas diversas.

IV.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD Segn presentacin clnica: Presentacin brusca y comienzo fulminante: Producindose hipertensin intracraneal, bradicardia, herniacin cerebral y muerte. Instauracin lenta: En este caso el pronstico depende de un diagnstico y tratamiento precoces y adecuados.

V.

CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Neonatos (0-30 dias) Streptoccocus grupo B Escherichia coli Gram negativos: Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, L. monocytogenes Lactantes y pre- escolares (30 dias- 5 aos) Streptoccocus pneumoniae Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae tipo B Mayores de 5 aos Streptoccocus pneumoniae Neisseria meningitidis

VI.

SITUACION EPIDEMIOLOGICA El riesgo de contraer meningitis bacteriana, para todas las edades, es aproximadamente 2.4 casos por 100,000 habitantes por ao. Sin embargo el grupo que tiene ms riesgo de tener la forma ms grave de esta enfermedad son los menores de dos aos de edad. La incidencia de meningitis bacteriana ha decrecido dramticamente, desde la introduccin de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B.

VII.

MEDIDAS PREVENTIVAS 7. a

PREVENCIN PRIMARIA: Vacunacin contra H. influenzae, incluida en vacunas del PAI.

139

La vacuna antineumoccica conjugada a partir de los dos meses de edad.

7.b. PREVENCIN SECUNDARIA: Todo paciente que ha tenido un episodio de meningitis y que no ha recibido ninguna dosis de vacuna conjugada contra neumococo y/o Haemophilus, debe iniciar y completar esquema de vacunacin de acuerdo a edad. Contactos de pacientes con meningitis s altamente recomendable que los contactos domsticos y las personas muy cercanas al paciente con meningitis meningoccica reciban tratamiento antibitico preventivo para evitar infectarse. El objetivo es erradicar N. meningitidis y H .influenzae de la nasofaringe de las personas que han estado en contacto ntimo con el enfermo y prevenir casos secundarios.

VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES infeccioso: Fiebre Anorexia Ataque estado general Petequias y otros sangrados Hepatoesplenomegalia Cuadro diarreico o respiratrio Sndrome meningoenceflico: Alteracin de la conciencia Rigidez de nuca Crisis convulsivas Opisttonos Oculgiros Kermig y Brudzinski Hipertona Hipertensin endocraneana: Vmitos - Cefalea Fontanela tensa - Edema de papila Separacin de suturas Manifestaciones de dao cerebral: Lesin de pares craneales Lesin de neurona motora

IX.

MTODOS DIAGNSTICOS: Puncin lumbar: Este procedimiento no debe demorarse a menos que se sospeche un proceso expansivo o haya una severa depresin del sensorio o edema de papila, en cuyo caso debe hacerse previamente una TAC de crneo

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o Indicaciones : Siempre que haya sospecha o certeza diagnstica de meningitis basada en criterios clnicos. En nios menores de un ao con sntomas inespecficos y afectacin del estado general. Cuando se sospeche sepsis meningoccica. o Contraindicaciones relativas para la PL: Ditesis hemorrgica severa Infeccin de partes blandas prxima a la zona a puncionar Inestabilidad hemodinmica.

b) LABORATORIO CLNICO. Hematolgico: en pacientes que no han sido previamente tratados con antibiticos se puede encontrar leucocitosis con predominio de polimorfonucleares. Velocidad Eritrosedimentacin (VES): suele estar aumentada. Protena C reactiva (PCR): se observan mayores concentraciones cuando la causa es de origen bacteriano. Un resultado negativo prcticamente excluye la etiologa bacteriana con un 99% de seguridad, su elevacin se produce a las 6-8 horas de iniciado el proceso. Qumica sangunea: Glicemia - Electrolitos. Hemocultivo. Estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR): aspecto, anlisis citoqumico y estudio bacteriolgico (Gram, ltex y cultivo).

Caractersticas de LCR segn etiologa LCR Clulas/mm3 Tipo de clulas Protenas (mg/dl) MN PMN MN Al inicio PMN MN/ PMN 15 - 45 Aumentado Normal o Glucosa (mg/dl) - 2/3 de valor de glicemia Disminuido Normal Disminuido

Normal M. bacteriana M. vral Meningitis tuberculosa

<10 Aumentadas <500 Aumentadas

MN = mononucleares; PMN = polimorfonucleares.

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c) IMGENES TAC de crneo Previa a la PL: cuando hay sospecha de proceso expansivo, severa depresin del sensorio o edema de papila. Otras indicaciones: o Evolucin distinta de la habitual o Pacientes con meningitis recidivante o Cuando no hay certeza diagnstica o se plantean diagnsticos diferenciales o complicaciones (empiema subdural, absceso de cerebro, trombosis de senos venosos, hidrocefalia, infarto cerebral, etc). X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Meningitis viral/encefalitis Absceso cerebral Absceso epidural o subdural Tumor cerebral. Leucemia de SNC Meningitis mictica TB menngea Desrdenes asociados a vasculitis, colagenopatas.

XI. MEDIDAS TERAPUTICAS: Se trata de una urgencia mdica, cuyo pronstico est condicionado a la precocidad de inicio del tratamiento. a) MEDIDAS FARMACOLGICAS.

Hospitalizar al paciente: puede requerir UCIP Obtener todas las muestras necesarias para buscar el germen causal. Monitoreo constante: PA, diuresis, nivel de conciencia y focalizacin neurolgica. Administracin de lquidos: asegurar balance hdrico adecuado. Control trmico. Iniciar rpidamente la antibioticoterapia emprica, dentro de los 30 minutos de realizado el diagnstico. El tratamiento emprico de eleccin en el nio con meningitis bacteriana depende de la edad:
o

< 1 meses (Adems ver Gua clnica de sepsis neonatal)

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Ampicilina dirigido a Listeria monocytogenes y S. agalactiae Dosis: 50 mg/Kg/dosis, intervalo segn edad gestacional y postnatal. Edad gestacional semanas 29 30 - 36 37 - 44 45 Posnatal das 0-28 Mayor 28 0-14 Mayor 14 0 -7 Mayor 7 todos Intervalo horas 12 8 12 8 12 8 6

Presentacin: Ampicilina (sdica). Base 1g polvo para inyeccin Fco 5ml Cantidad a prescribir:segn necesidad Cefotaxime 75 mg /kg/dosis Edad gestacional semanas 29 30 - 36 37 - 44 45 Posnatal das 0-14 Mayor 14 0-14 Mayor 14 0 -7 Mayor 7 todos Intervalo horas 72 48 48 24 48 24 24

Presentacin: Cefotaxime (como sal sdica), base 1 g. polvo para inyeccin Fco 10 ml, con diluyente ampolla 2-4 ml (Uso IV Intrahospitalario)

o Mayores de un mes Ceftriaxona 100 mg/Kg/da dividido cada 12 horas, va endovenosa Cefotaxime a dosis de 200-300 mg/kg/da, dividido cada 8 horas o Presentacin: Ceftriaxona (como sal sdica, base 1g polvo para inyeccin uso IV. Fco 10ml. Cantidad a prescribir: Segn necesidad. Presentacin de Cefotaxime (como sal sdica), base 1 g. polvo para inyeccin. Fco 10 ml. con diluyente amp 2-4 ml (Uso IV Intrahospitalario)

o En condiciones especiales tales como traumatismos craneoenceflicos penetrantes, vlvulas ventrculo peritoneales y pacientes a quienes se les ha realizado procedimientos neuroquirurgicos con sospecha de meningitis bacteriana se recomienda vancomicina a dosis de 60mg/Kg/da dividido cada 6 horas, ms una cefalosporina de 3 generacin.

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o o o

Presentacin: Vancomicina ( como clorhidrato ) Base 500 mg. Polvo para inyeccin Fco 10ml (uso exclusivo por Infectologa y UCI) Cantidad a prescribir segn necesidad.

Una vez identificado el germen, adaptar el plan al mismo y su sensibilidad. Buscar y tratar el foco inicial La duracin del tratamiento se relaciona con el germen aislado, la evolucin clnica, los datos del laboratorio (leucocitosis, VES, protena C reactiva) y la respuesta bacteriolgica

Meningitis meningoccica: 7 das. H. influenzae: 10 das. Meningitis neumoccica : 10-14 das. S. agalactiae: 14 das Meningitis por Listeria y bacilos Gram negativos: 21 das

Corticoesteroides:
o

La ventaja del uso de los corticoides en el tratamiento de la meningitis bacteriana, administrado previo a la primera dosis de antibitico reduce la hipoacusia/sordera, en casos de H. influenza, sin embargo se recomienda ampliamente en todos los casos de meningitis bacteriana. Se recomienda dexametasona, a 0.15 mg/mg/dosis I.V. cada 6 horas por 4 das.

Presentacin Dexametasona (como fosfato sdico). Base 4 mg/ml. solucin inyectable Amp. 2 ml. Cantidad a prescribir:Segn necesidad.

Quimioprofilaxis a los contactos: depende del microorganismo aislado: Aislamiento: N. meningitidis:

Conviventes en el domicilio del enfermo que hayan dormido en la habitacin del nio, guardera escuela en los 7 das previos. Personal que haya tenido exposicin directa con las secreciones del paciente, en los 7 das previos al diagnstico:

Rifampicina oral. Nios menores de 1 mes: 5 mg/kg/dosis, cada 12 horas, por 2 das. Nios mayores de 1 mes 5 mg/kg/dosis, cada 12 horas, por 2 das. Adultos: 600 mg cada 12 horas, por 2 das.

Alternativa:

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Ceftriaxona IM Menores de 15 aos: 125mg dosis nica. Mayores e 15 aos: 250 mg dosis nica. Ciprofloxacino Mayores de 18 aos: 500 mg va oral , dosis nica

Aislamiento: Haemophilus influenzae: Ncleo familiar con un nio:

Menor de 4 aos que ha no ha recibido esquema bsico de vacunacin Inmunodeficiente, independientemente de su estado vacunal. Rifampicina oral Nios menores de 1 mes: 10mg/kg/ da en una sola dosis, por 4 das. Nios mayores de 1 mes: 20mg/kg/ da en una sola dosis, por 4 das Adultos: 600 mg al da por 4 das.

Presentacin de Rifampicina 100 mg/ 5 ml suspensin oral, Fco 60 ml. Rifampicina Cpsula de 300 mg. Cantidad a prescribir: segn necesidad. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Edema cerebral Higroma subdural Convulsiones, parlisis de pares craneales. Empiema subdural ,absceso cerebral, ventriculitis Hidrocefalia Ulceras de Curling Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Sepsis, choque

XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIN: Todo paciente con sospecha de meningitis. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Seguimiento por:

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Neurologa, infectologa, medicina fsica y rehabilitacin Realizar audiometra independientemente del agente etiolgico.

XV.CRITERIOS PARA EL ALTA: Remisin de los signos y sntomas. Control de complicaciones. Inicio de programa para rehabilitacin. XVI. INCAPACIDADES: No aplican

XVII. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUA CLNICA Revisin: Dra. Doris Maribel Rivera M, Infectloga Pediatra Dr. Marco Tulio Luque, Infectlogo Pediatra XVIII.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. American Academy of Pediatric. Red Book 2006. Pickering LK (ed) 2006 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 27 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 2. Heikki P, Meningitis in children Evidence Based Medicine Guidelines ID:

ebm00604(029.012). 2005; 12th Medical Publications Ltd Copyright, 2006 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. USA. 3. Kumar A. Gaur AH. Bacterial Meningitis Emedicine, October, 24, 2006.

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I.- NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: MORDEDURAS DE MAMIFERO. II.- CODIGO: W54-W55 III.- DEFINICIN: Las infecciones de mordeduras por mamferos (perros y gatos domsticos) y humanos son las causantes de la mayor parte de estas heridas, en las que se origina una infeccin que puede amenazar la vida; los grmenes que contaminan estas heridas suelen corresponder a la flora bucofarngea aunque tambin pueden proceder de otro lugar. IV.- CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: De acuerdo al mordedor: Perro. Gato. Humano Ratn. De acuerdo a la gravedad de la misma: Leve. Grave. (Pone en peligro la vida, la funcin o la esttica del paciente). V.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Los Agentes Etiolgicos provienen de la flora de la cavidad oral, suelen ser infecciones polimicrobianas. Los Microorganismos ms frecuentes son: Streptococus SPP. (en especial Alfa Hemoliticos) Pasteurella multocidas S. Aureus Diversas especies de Anaerobicos( peptococcus, Bacteroides, Susobacterium). Sin descartar el virus de la rabia y la bacteria del Ttanos. Las heridas de perro se deben a la extrema presin que producen los dientes redondeados y la fuerte mandbula del perro. Los dientes puntiagudos y afilados de los gatos usualmente causan heridas de puncin y laceraciones que inoculan bacteria en los tejidos profundos. VI.- SITUACION EPIDEMIOLOGICA:

La mayora de mordeduras son causadas por perros, gatos y humanos en este orden. Entre el 5-20% de las mordeduras de perros y entre 30-60% de las mordeduras de gatos se infectan. Las mordeduras de humanos se infectan ms frecuentemente que las de perros y causan complicaciones infecciosas de tejidos profundos ms frecuentemente que las de perro tambin.

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Aproximadamente 1% de las mordidas de perro y 6% de las mordidas de gato requieren hospitalizacin. Las mordeduras por animales mamferos tienen una relativa alta frecuencia, aunque sus lesiones no ponen en peligro la vida del paciente, este requiere de una atencin medica inmediata sobre todo para prevenir la rabia humana. Las personas que son agredidas con mayor frecuencia son los hombres jvenes y los nios que viven o trabajan en reas urbanas marginales.

VII.- MEDIDAS PREVENTIVAS: 7.1 PREVENCION PRIMARIA. Vacunacin canina. Limitar la exposicin al riesgo. Eliminacin de mamferos. Medidas higinicas oportunas. Asistencia inmediata a los Servicios de Salud. Vacunacin Antitetnica. Promocin y Educacin Para la Salud. 7.2 PREVENCION SECUNDARIA. Diagnostico oportuno. Tratamiento especifico. VIII.- SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: 1. La infeccin suele manifestarse en 8 a 24 hrs. despus de la mordedura, en forma de hherida, aumento del dolor, celulitis, exudado purulento y, a veces mal oliente, fiebre. 2. Linfangitis si la herida es profunda y alcanza la sinovial y el hueso. 3. Puede desarrollar una artritis sptica o una osteomielitis con diseminacin sistmica (endocarditis, absceso cerebral). IX.- METODOS DIAGNOSTICOS 9.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO. 9.2 LABORATORIO CLINICO. Mordeduras frescas no deben de ser cultivadas solo las infectadas. Otras pruebas laboratoriales estn indicadas de acuerdo a la condicin del paciente. (Hemogramas y hemocultivos en pacientes con sepsis) 9.3 ESTUDIOS DE IMGENES. Radiografas: Estn indicadas si existe preocupacin de que las estructuras profundas estn en riesgo (Articulaciones, mordeduras profundas de mano). Pueden descubrirse fracturas ocultas u osteomielitis. Se pueden encontrar cuerpos extraos en la herida (dientes)

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Los nios mordidos en la cabeza deben ser evaluados por posible penetracin sea.

X.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Tipo de animal mordedor. Agente causal de la posible infeccin.

XI.- MEDIDAS TERAPEUTICAS: 11.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS. Informacin para la salud. Lavado inmediato de la herida con solucin estril y jabn antisptico. El desbridamiento reduce significativamente el riesgo de infeccin en las mordeduras grandes. Observacin del animal mordedor. Inmunizacin Antitetnica. Remitir al paciente al Dpto. de Medicina Preventiva. 11.2 SUTURA DE LA MORDEDURA

Mordeduras infectadas no deben ser suturadas. Mordeduras con riesgo de infeccin bajo (mordeduras superficiales de perro y gato) pueden ser suturadas o al menos juntar los bordes con cinta adhesiva. Mordeduras en la cara usualmente son suturadas por motivos cosmticos, las mordeduras en las manos se dejan abiertas para evitar infeccin

11.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS. En general el cuidado apropiado de la herida con desbridamiento e irrigacin reduce ms el riesgo de infeccin que el uso de antibiticos. Heridas de bajo riesgo de infeccin como las de la cara en general no necesitan antibiticos. Heridas de alto riego de infeccin como las de las mordeduras de gato profundas o en la mano generalmente si necesitan antibiticos. La terapia debe dirigirse a cubrir Stafilococos y especies de Pasteurella. Solo se debe dar profilaxis con 3-5 das de antibiticos en mordeduras con menos de 8 horas de evolucin y alto riesgo de infeccin como: o La mordedura es moderada a severa o El dao pudo alcanzar hueso o una articulacin o Las mordeduras se localizan en la mano (evidencia C) o El paciente tiene una deficiencia inmune o La mordedura esta cerca de una prtesis articular o La mordedura esta cerca de los genitales o La mordedura es causada por un gato o un humano (evidencia C)

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La terapia ms utilizada tanto para profilaxis como tratamiento de las mordeduras infectadas consiste de Amoxicilina ms acido clavulnico. Amoxicilina con cido clavulnico o Dosis: Adultos: 875/125 mg via oral cada 12 horas x 5-10 dias o Nios: 10-15 mg/Kg. va oral (basado en el componente de amoxicilina) cada 8 horas, durante 5-10 das dependiendo de la severidad de la lesin. o Presentacin: AMOXICILINA (como trihidrato) + ACIDO CLAVULANICO como CLAVULANATO DE POTASIO, 875 + 125 mg respectivamente capsula o tableta. O o Pediatrica: Base 400mg + 57mg /5ml respectivamente polvo para suspensin oral Fco 50 ml o Cantidad a prescribir: 10- 20 tabletas o 1- 2 frascos.

Analgsico: Acetaminofeno: Dosis: Adultos 500 mg cada 6 horas o 1 g cada 8 horas durante 3-5 das. Nios: 10-15 mg/kg /6hr por 3-5 dias. Presentacin: ACETAMINOFEN (PARACETAMOL) 500 mg tableta. O 120mg/5ml. Jarabe Fco. 100-120 ml. Cantidad a prescribir: 12 30 tabletas o 1-2 frascos. En caso de mordedura de animal perro, gato, ratn, murcilago, posible portador del virus de la rabia, aplicar Inmunoglobulina antirrbica preferiblemente humana. Evaluar la posibilidad de profilaxis con toxoide tetnico en caso de no tener inmunizacin

TABLA I. Profilaxis contra ttanos. Antecedentes vacnales Heridas menores y limpias Resto de heridas mayores y sucias. Td IgT Td IgT ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Desconocida o menos de Tres dosis si no si no Tres o mas dosis a). Heridas menores y limpias no se aplicara Td ni IgT a Excepcin de los pacientes con antecedente vacunal de Ultima dosis de Td mayor de diez aos, aplicar Td. b). Resto de heridas no se aplicara Td ni IgT. Solo si ultima dosis de Td se aplico hace mas de cinco aos, aplicar Td.

Td-toxoide tetanico, IgT-inmunoglobulina antitetnica...

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XII.- COMPLICACIONES POSIBLES: Rabia humana. Artritis Sptica. Osteomielitis. Diseminacin sistmica (Bacteriana, Endocarditis, absceso cerebral). Heridas Anfractuosas.

XIII.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION: Las Complicaciones posibles. XIV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Observacin directa del animal mordedor durante 10 das por Medicina Preventiva. Evaluacin Mdica en 5 das.

XV.- CRITERIOS PARA EL ALTA: Con la evidencia de curacin y cuando el animal mordedor no muestre signos de rabia. XVI.- INCAPACIDADES: Dependiendo de la severidad y el lugar de la herida, hasta 5 das segn criterio mdico XVII.- INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIN: Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y Eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Alta de la Enfermedad. Incapacidad Laboral Temporal. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos.

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XVIII.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO:

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

Animal mordedor conocido

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO

Animal mordedor desconocido

SEGUIMIENTO Observacin al animal mordedor: Evidencia de Rabia. Complicaciones

REMISION Al DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA y/o a la EMERGENCIA HOSPITALARIA.

XIX.- BIBLIOGRAFA: 1. Pierneg J.R. Meghee.Diagnstico y Tratamiento. 35 Edicin del 2000 en ingls 2002 en Espaa. 2. Manual Medicina Interna Harrison del 2003. 3. Guas Mdicas. Fisterra. (Medicina basada en Evidencias) Ao. 4. Editors Bite wounds EBM Guidelines 21.4.2006 Article ID: ebm00374 (018.062) 5. Jack L Stump, Bite Wounds Emedicine from web MD February 02, 2006

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: NEUMONIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO II. CODIGO J12 Neumona viral J15 Neumona bacteriana no clasificada J13 Neumona por Streptococcus pneumoniae J14 Neumona por Haemophilus influenzae J16 Neumona por otros agentes infecciosos III. OBJETIVO Diagnosticar y tratar en forma adecuada y oportuna al paciente peditrico con neumona de la comunidad IV. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD Inflamacin del alveolo y espacio terminal en respuesta a la invasin por un agente infeccioso el cual puede introducirse por va hematgena o inhalacin. V. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Segn sitio anatmico se clasifica en bronconeumona, neumona segmentara, neumona lobar. Segn etiologa se clasifica en: viral, bacteriana, atpica (Mycoplasma, Chlamydia). VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Agentes etiolgicos segn grupo de edad: a. Recin nacidos a 21 das. Ms frecuentes: Escherichia coli, Streptococcus grupo B, Chlamydia trachomatis Otros: Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes, Citomegalovirus. b. Tres semanas a tres meses. Ms frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis Otros: Virus sincitial respiratorio, Parainfluenza, Bordetella pertussis c. Cuatro meses a cinco aos. Ms frecuentes: Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Rhinovirus, Adenovirus. Otros: Mycoplasma pneumoniae (en nios mayores), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b, Staphylococcus aureus d. Mayor de seis aos. Ms frecuentes: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Primera causa de muerte en menores de 5 aos Es ms frecuente en nios entre 1 a 4 aos de edad. El riesgo de presentar neumona en los siguientes grupos poblacionales se describe as: 4 casos por 100 nios en edad preescolar, 2 casos por cada 100 nios de 5-9 aos y 1 caso por cada 100 nios de 9-15 aos.

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VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS a. PREVENCIN PRIMARIA: Higiene personal y familiar Eliminar tabaquismo intradomiciliario Vacunacin: vacunas de PAI. b. PREVENCIN SECUNDARIA: Diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Signos de alarma: dificultad respiratoria, vmitos, palidez, incapacidad para alimentarse, cianosis. En pacientes con neumonas a repeticin se recomienda vacunar contra neumococo: en menores de 2 aos, vacuna conjugada anti neumococo, mayores de 2 aos vacuna polisacrida 23 valente. IX. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES General: fiebre, malestar, cefalea Respiratorios: tos, disnea, taquipnea, retracciones, crepitos, Recin nacidos y lactantes menores debe presentarse solo con apneas y/o taquipnea. El sndrome de condensacin (matidez, aumento de vibraciones vocales, disminucin de ruidos respiratorios) es mas fcilmente detectable en nios mayores y adolescentes.
Cuadro N 1. Frecuencia respiratoria segn edad Edad < 2 meses 2 a 12 meses > 12 meses Frecuencia respiratoria 60 por minuto mayor de 50 por minuto mayor de 40 por minuto

Alteraciones a la auscultacin pulmonar Crpitos Disminucin del murmullo vesicular Soplo tubrico. En los lactantes y nios pequeos con frecuencia no se encuentran estos ruidos patolgicos. Sibilancias Su presencia correlaciona con etiologa viral o atpica (Mycoplasma, Chlamydia) Dolor pleurtico Dolor abdominal (nios mayores) Aspecto txico o postracin Neumona Grave: nios de 2 meses a 5 aos: retracciones subcostales o intercostales mas cianosis central incapacidad para alimentarse.

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Lactantes menores de dos meses severas retracciones intercostales, incapacidad para alimentarse, convulsiones, somnolencia y cianosis METODOS DIAGNSTICOS: 10.1. ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO El diagnstico se establece por los datos clnicos y exploratorios. 10.2. IMGENES: 10.2.1 Radiografa de trax Demostracin de infiltrados en radiografa de trax. Un patrn peribronquial o en parches no permite distinguir entre la etiologa viral, atpica o bacteriana, sin embargo la presencia de hiperinsuflacin orienta hacia la etiologa viral o atpica. La consolidacin lobar o el derrame pleural sugieren etiologa bacteriana. La presencia de neumatoceles cavidades abscedadas establecen la participacin de bacterias. En ocasiones los hallazgos radiolgicos pueden ser negativos en presencia de neumona, sobre todo al principio de la enfermedad, por lo tanto el criterio clnico debe predominar en la toma de decisiones. 10.3 LABORATORIO CLNICO: 10.3.1 Inespecficos: Hemograma: leucocitos con desviacin a la izquierda, aunque a veces pueden estar normales. Reactantes de fase aguda: VES (velocidad de eritrosedimentacin) y proteina C reactiva, no se elevan precozmente. Crioaglutininas (Mycoplasma pneumoniae) 10.3.2 Especficos: Hemocultivo: positivo en un 10% (tomar nicamente a pacientes con sospecha de neumona bacteriana) Deteccin de antgenos virales en aspirado nasofarngeo: altamente especfico para la deteccin de VSR, parainfluenza, influenza y adenovirus Serologa IgM Mycoplasma pneumoniae IgM Chlamydia pneumoniae IgM Chlamydia trachomatis (nios entre 3 12 semanas) 10.4 EXAMENES NECESARIOS PARA EL CONTROL TRATAMIENTO: De acuerdo a la evolucin clnica y/o gravedad del proceso : Gasometra Hemograma Rayos X de trax X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL

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Deben diferenciarse los distintos grupos de acuerdo la etiologa entre s: bacterianas, virales y atpicas. Atelectasias Tuberculosis pulmonar Condensaciones debidas a la aspiracin de un cuerpo extrao (sospecha por la anamnesis) Malformaciones congnitas broncopulmonares Micosis respiratoria

XI. MEDIDAS TERAPUTICAS: 12.1MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Fisioterapia de trax

12.2MEDIDAS FARMACOLGICAS. 12.2.a Tratamiento hospitalario de la neumona. 1.Oxigenoterapia (de acuerdo a estado clnico) 2. Aporte de Lquidos IV: debe proporcionarse cuando el estado clnico del paciente lo amerite (riesgo de broncoaspiracin, incapacidad para alimentarse). Vigilar por SIHAD. 3. Manejo de la fiebre: o Acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, (mxima dosis 60 mg/24 horas 15mg 4 veces por da, o 10 mg 6 veces por da) si fiebre > 38.5 C o Presentacin: Acetaminofen (Paracetamol) 120 mg/5ml. Jarabe Fco. 100-120 ml. o Cantidad a prescribir: Segn necesidad 4. Broncodilatadores: se utilizaran nicamente en pacientes con broncoespasmo. 5. Antibiticos Sospecha neumona bacteriana: Recin nacido: ver gua clnica de sepsis neonatal Lactante menor de 6 meses de edad (con menos de 3 dosis de vacuna contra H. influenzae: o Ampicilina sulbactam a 100 mg/Kg/da, dividido cada 6 horas Presentacin: Fco de 1,5 g (1,0/0,5g), Fco de 3,0 g (2,0/1,0g) Mayores de 6 meses de edad: Penicilina cristalina 200,000 U/kg/da dividida cada 4 6 horas o Presentacin: Penicilina G cristalina (como sal sdica o potsica) Base 1,000.000 UI polvo para inyeccin Fco 5 ml. o Penicilina G cristalina (como sal sdica o potsica) Base 5,000,000 UI polvo para iny. Fco. 20 ml. Cantidad a prescribir: Segn necesidad.

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Si no responde adecuadamente despus de 72 hrs, manejar como neumona grave. Neumona grave: Ceftriaxona 50 75 mg/kg/ das cada 12 24 horas +/- Oxacilina 100 mg/kg/da, dividido cada 6 horas o Presentacin: Ceftriaxona (como sal sdica). Base 1g polvo para inyeccin uso IV Fco 10 ml o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. o Presentacin: Oxacilina (sodica) 1 g. polvo para inyeccin Fco o Cantidad a prescribir: Segn necesidad.

Ertapenem 30 mg/kg/da en una sola dosis (alrgicos a penicilina, y/o nios que han estado recibiendo cefalosporinas orales o parenterales) Uso ocasional, requiere autorizacin por infectologa. Sospecha de neumona por S. aureus: Oxacilina 100 mg/kg/da, dividido cada 6 horas (Ver presentacin arriba descrita) Sospecha de Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Claritromicina 15mg/kg/da dividido c/12 horas por 14 das para micoplasma y 5 das para clamidia. o Presentacin: Frasco de 60 ml, 250 mg/5 ml o Cantidad a prescribir: lo necesario para completar los 14 das de tratamiento.

12.2.b. Tratamiento ambulatorio de neumona bacteriana. Mayores de tres meses, sin compromiso del estado general, sin dificultad respiratoria o requerimientos de oxigeno. Amoxicilina 50 mg/kg/da divididos cada 8 horas durante 10 das. o Presentacin: Frasco 250 mg/ 5 ml o Cantidad a prescribir: lo necesario para completar los 10 das de tratamiento

12.3.INDICACIONES QUIRRGICAS: Toracotoma mnima en algunos casos caso de pleuroneumona (exudado) 12.4.INDICACIONES DIETTICAS. Alimentacin de acuerdo a la edad del nio y gravedad del cuadro. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Insuficiencia respiratoria Derrame pleural

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Empiema Absceso pulmonar

XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIN 14.1. Indicaciones para hospitalizar lactantes menores de 1 ao: En este apartado no se incluye el manejo de la neumona en el recin nacido, porque se considera en el contexto de septicemia neonatal. Cianosis saturacin de 92% a nivel del mar) FR 70/min Dificultad para respirar (en cualquier grado) Pausas respiratorias Rechazo significativo al alimento Compromiso del estado general Incapacidad familiar de proveer un cuidado adecuado 14.2.Indicaciones para hospitalizar nios mayores de 1 ao: Cianosis saturacin de 92% a nivel del mar FR 50/min Dificultad para respirar (en cualquier grado) Signos de deshidratacin Compromiso del estado general Incapacidad familiar de proveer un cuidado adecuado 14.3.Indicaciones para traslado a la Unidad de Cuidados intensivos: Incapacidad de mantener una SatO2 > 92% con una Fi O2 >60%. Choque Aumento de FR y pulso, con dificultad respiratoria severa con o sin aumento del PaCO2 Apnea o respiracin irregular XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Evaluar diariamente : Dificultad respiratoria Capacidad de alimentarse Balance hdrico Fiebre persistente XV.CRITERIOS PARA EL ALTA Que el nio(a) no requiera aporte de oxigeno. Paciente sin complicaciones Proceso febril y taquipnea resueltos XVI. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Departamento de Pediatra

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XVIII.- ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO:

Sospecha de neumona SI No Dificultad Respiratoria?

No

Si Aspecto txico infeccioso?

No

Si Menor de 3 meses?

Si No Complicaciones en Rx trax o compromiso extenso No Presencia de sibilancias? Ingresar a UCIP si hay: insuficiencia respiratoria, choque, respiracin irregular o apneas Tomar hemocultivo, hemgrama, VES, PCR (si no se han tomado an) Antibiticos: Ampicilina Sulbactam (< 6meses) > 6 meses: Penicilina cristalina Neumona grave: Ceftriaxona +/oxacilina Sospecha S. aureus: Oxacilina Sospecha de micoplasma o clamidia Claritromicina 15 mg/kg/da por 14 das) Otras medidas de sostn Si

H O S P I T A L I Z A

Manejo ambulatorio con control estrecho (c/24 48 hrs) Sospecha de etiologa bacteriana: Amoxicilina 50 mg/kg/da dividido c/8 hrs. Sospecha viral: lquidos, acetoaminofen Sospecha Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/da por 14 das

Tomar Panel Respiratorio (sospecha etiologa viral) Crioaglutininas (sospecha de micoplasma) Serologa especfica: Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Sospecha de germen atpico: Claritromicina Broncodilatadores Otras medidas de sostn

No Mejora clnica? Si hay deterioro clnico traslado a UCIP Ausencia de mejora sin deterioro: reevaluar considerar etiologa atpica si no se ha tomado en consideracin

Si

Alta si No hay dificultad respiratoria No requiere aporte de oxigeno Proceso febril resuelto No hay complicaciones.

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XIX. FECHA DE ELABORACIN 20 de Septiembre del 2006 Revisada, 6 de octubre del 2007 XX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. American Academy of Pediatric. Red Book 2006. Pickering LK (ed) 2006 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 27 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 2. Brithish Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax 2002; 57(Supplement 1):i1-i24. 3. Gaston B. Pneumonia. Pediatrics in Review. Abril 2002; 23. No.4 4. Jerome O. Klein Bacterial Pneumonias. In Feigin R D and Cherry . Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 3ed Ed.1992 5. McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. New England Journal of Medicine 2002; 346:429-437. 6. Parang N. Mehta. Choosing antibiotics for community acquired pneumonia. Indian Pediatrics. 2003; 40:958-964 7. Rodrguez U, Dueas Meza S y E. Neumona adquirida en la comunidad. Guas de Pediatra Prctica Basadas en la Evidencia. 2003. Editorial Mdica Panamericana. XXI. EQUIPO DE ELABORACIN DEL GUIAS CLINICAS Dra. Maribel Rivera. Infectloga Pediatra Dr. Walter Moncada. Intensivista Pediatra Dr. Gustavo Arriaga. Neumlogo Pediatra Dr. Rogelio Garca. Neumlogo Pediatra Dr. Marco Tulio Luque. Infectlogo Pediatra Dr. Omar Meja. Neumlogo Pediatra Dra. Ileana Rosales. Pediatra

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PROTOCOLOS DE ATENCIN DEL RECIN NACIDO. I. Flujo grama de Ingreso I.1. Pacientes atendidos en labor y parto: alojamiento conjunto Todo recin nacido de Trmino, eutrfico 2,500 a 4000g , sano con Apgar al minuto y a los 5 minutos 7, eutermico, euglucemico, sin dificultad respiratoria SA 2, incluyendo al hijo de madre Rh negativo no isoinmunizada Madre en ptimas condiciones para atender al recin nacido. Cuidados mnimos : Pacientes estables , que permitan la va oral, no necesiten lquidos endovenosos ni oxigeno extra , pero ameriten: o Incubadora por ser bajo peso o Recin nacidos que necesiten fototerapia o Recin nacidos de trmino cuyas madres no puedan atenderlos. o Recin nacidos 2,300 g estables. o Recin nacidos trasladados de intermedios para completar terapia antibitica etc. Cuidados Intermedios: Pacientes que tienen alto riesgo de complicaciones graves y ameritan, oxigeno extra, lquidos endovenosos, antibiticos o vigilancia estrecha: o Recin nacidos < 2,300 g y > 4,000 g o Hijos de madre con patologa asociada el embarazo (diabetes, lupus, hipotiroidismo, toxemia severa) o Recin nacidos asfixiados sin descompensacin hemodinmica o respiratoria o Recin nacidos con malformaciones o Recin nacidos con diagnstico prenatal de alguna malformacin o Recin nacidos con dificultad respiratoria moderada SA 3-4 o Recin nacidos con riesgo de sepsis: ITU materna, RPM > 18 hrs., datos de corioamnionitis, cervicovaginitis o de infeccin sistmica materna. o Recin nacidos con glucemia 40 mg/ dl o Recin nacido con masa abdominal o torxico. o Recin nacido hijo de madre isoinmunizada D) Cuidados Intensivos: Pacientes Graves que tengan falla de alguno de sus sistemas, y que amerite manejo invasivo y monitoreo continuo o Recin nacido que requiera ventilacin asistida o Recin nacido que requiera manejo con cpap nasal o Hijo de madre Rh negativa isoinmunizado, con antecedentes de hermanos previos isoinmunizados o hidrops zona II y III curva de liley o Recin nacidos con hidrops no inmunolgico o Malformaciones congnitas que requieran correccin quirrgica urgente: atresia de esfago, intestinal, gastrosquisis, onfaloccele MAR etc. o Recin nacidos con plaquetas < 20,000 o con datos clnicos de sangrado

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o o o o

Recin nacidos con convulsiones Recin nacidos con peso < 1,600 g Recin nacidos que requieran apoyo de aminas Recin nacidos con arritmias o cardiopatas complejas

rea de aislados o o o o o o Todo paciente con cultivo en sangre con grmenes Gram. Negativos Pacientes con TORCHS Hijos de madre con varicela activa Recien nacidos con ictiosis Recien nacidos con epidermolisis bullosa Recien nacidos con neuroinfeccion

I.2. Pacientes atendidos en Emergencia de Pediatra Todo paciente que sea ingresado al servicio de recien nacidos deber hacerse segn el grado de gravedad, ya que no existe rea de extrahopitalarios; si ingresan pacientes con bronquiolitis tener en cuenta que hay que solicitar incubadora cerrada para aislarlos y evitar contagio de otros pacientes. Todo recien nacido trasladado de otro centro hospitalario deber, tener la hoja de ingreso amarilla y hospitalizacin, si son convenio de pago debern tener por escrito la autorizacin del ingreso con la firma del responsable, adems de la hoja de referencia y exmenes de gabinete. Si se tomaran exmenes en la emergencia rotularlos con la sala de recin nacidos para evitar su extravo y hacerlo constar en el ingreso para no extraer dos veces la sangre. Avisar siempre va telfono al medico encargado del servicio solicitando el cupo.

***********

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Atencin Inmediata y Reanimacin del Recin Nacido

I. DEFINICION: Es la atencin que se brinda al recin nacido para favorecer una adecuada adaptacin al medio externo, as como prevenir, detectar y manejar oportunamente las complicaciones. Para lograrlo debemos contar con lo siguiente en todo lugar donde se atiendan nacimientos: Espacio Fsico: diseado para este propsito, con el numero de camas segn la poblacin que se atienda y siguiendo los estndares internacionales. Equipo: Incubadora abierta, con calor radiante o Oxigeno o Succin o Bolsa autoinflable con vlvula de seguridad de 30 cm. H2O y reservorio o Mascarilla para prematuro y a trmino o Laringoscopio con hoja 0 y 1 o Estetoscopio o Perilla Verificar que el equipo este siempre limpio y funcionando adecuadamente Material: o o o o o o o o o o Sonda de aspirar 5 y 8 fr. Sonda orogstrica Tubos endotraqueales: 2, 2.5, 3, 3.5, 4 Fr. Guantes estriles Gasas Jeringas 1, 3,5, 10 ml Catter perifrico No 24 DW al 10% Solucin Salina Normal Tubos con y sin anticoagulante

Medicamento: o Vitamina K o Ungento o gotas oftlmicas o Alcohol al 70% o Adrenalina o Bicarbonato de sodio o Fenobarbital o Naloxona o Calcio Personal entrenado en reanimacin neonatal

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II. ATENNCION INMEDIATA. Cada vez que se atiende un nacimiento debemos formularnos las siguientes preguntas: ausencia de meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Coloracin rosada? Gestacin a trmino? Si la respuesta a TODAS estas preguntas es SI, se da nicamente el cuidado de rutina: Una vez que salga la cabeza se debe aspirar la oro faringe y la nariz antes que salgan los hombros. Reciba al recin nacido con un campo estril y precalentado y colquelo bajo una fuente de calor con la cabeza en direccin al reanimador, secando primero la cabeza y despus tronco y extremidades, posteriormente retire el campo hmedo coloque en posicin neutral y aspire las secreciones utilizando la perilla, del lado derecho e izquierdo nunca central pues puede provocarse reflejo vagal.

Si el paciente esta respirando bien tiene buena coloracin y frecuencia cardiaca mayor de 100, proceder entonces a: Colocar gancho (clamp) umbilical a 2 cm. del mun y aplicar alcohol en este ltimo. Verificar que se hayan tomado las muestras de la placenta para hemograma, RPR, Tipo y Rh Aplicar 1 MG de vitamina K en la cara antero lateral del muslo en caso de recin nacidos de peso igual o menor de 1000 g la dosis es de 0.5mg Efectuar la profilaxis oftlmica con ungento o gotas oftlmicas :abriendo los parpados con delicadeza colocando el pulgar debajo del prpado inferior y el ndice por encima del prpado superior Aplicar vacuna Hepatitis B

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Realizar examen fsico: valorar el estado general, simetra , aplicar el capurro para asignar edad gestacional en recin nacidos a termino, en prematuros utilizar la calificacin de Ballard.

Apariencia general: observe si existen malformaciones y verifique que la madre all sido informada, la actitud en semiflexion, pregunte a al madre si succiona adecuadamente Tome los Signos Vitales: o Temperatura axilar: debe ser de 36.5 a 37,5 C, lo normal ( recordar que debe sumarse 0.5 grados a la lectura para as tener la temperatura real). o Frecuencia respiratoria : 40- 60 x min o Frecuencia cardiaca : 120- 160x min T omar temperatura axilar que bebe ser de 36.5 a 37,5 C lo normal ( acordarse de sumar 0.5 grados a la lectura para as tener la temperatura real). Evaluar el sistema cardiorespiratorio: o Color de la piel o Frecuencia respiratoria o rea precordial o Pulsos perifricos Trax: o Aplicar la calificacin de Silverman Anderson, o Tomar frecuencia cardiaca ( nl 100 a 160), o Valorar por arritmias.

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Abdomen o Revisar cordn umbilical este bien clisado, que tenga 2 arterias y una vena ,si solo hay una arteria se asocia a malformaciones cardiacas , o Borde heptico o Borde esplnico o Mun umbilical o Buscar masas, revisar cordn umbilical este bien clisado, que tenga 2 arterias y una vena ,si solo hay una arteria se asocia a malformaciones cardiacas , Genitales Externos y Recto: o Masculino: prepucio, escroto, testculos, meato uretral o Femenino: labios mayores y menores, mucosa vaginal o Ano: permeabilidad, fisuras o Es importante que tiene duda del sexo del bebe se le notifique ah mismo a la madre y se refiera al recin nacido como bebe o Hay que evaluar tamao del pene lo nl 2.5 cm, si es menor cae en definicin de micropene y deber nter consultarse con endocrinlogo pediatra al igual si hay un cltoris grande o si se sospecha de virilizacin por hiperplasia supra renal congnita, escroto bifido hipospadias o epispadias

A) Escroto bfido e hipospadias

B) Hipospadias

C) virilizacin de genitales femeninos Ms hiperpigmentacin de piel

D) cliteromegalia

o Ano: permeabilidad, fisuras no hay necesidad de introducir termmetro solo si se tiene la duda.

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Piel o Revisar piel buscando manchas lesiones o imperfecciones. Extremidades, columna vertebral y articulaciones: o Examinar simetra o Buscar defectos como mielomeningocele o Buscar anomalas en los dedos, pies y caderas. Deber realizarse un nuevo examen fsico a las 24 hrs. de vida, en un ambiente que sea adecuado, con buena luz, sin aire acondicionado.

Proceder a pesar y clasificar Macrosoma: 4000 g o ms Peso normal: 2,500 a 3,999 g Bajo peso al nacer: 1,500 a 2,499 g Muy bajo peso al nacer: 1000 a 1,499 g Extremadamente bajo peso al nacer: menos de 1000 g Adecuado para la edad gestacional peso entre percentil 10 y 90 Pequeo para edad gestacional por debajo de percentil 10 Grande para edad gestacional por arriba del percentil 90

Medir Permetro ceflico: Esta localizado entre la glabela ( punto medio del entrecejo) y el opistocraneo, el valor normal es de 33 a 37 cm. en recin nacidos de termino Medir talla: Es la distancia tomada desde el vertex o punto mas alto del crneo y los pies el valor normal en neonatos a termino es de 48 a 52 cm. Medir permetro abdominal: Permetro abdominal: la medicin se realiza 1 cm. por arriba del mun umbilical. Apego con la madre. Las notas de evolucin en el rea de alojamiento conjunto debern realizarse utilizando el sistema SOAP S: subjetivo visin global del paciente por el medico O: objetivo incluye signos vitales examen fsico datos de laboratorio: verificar Ht, tipo y Rh, RPR A: anlisis: evaluacin y opinin medica sobre los datos anteriores P: plan incluye discusin sobre tratamiento nuevos estudios laboratoriales o de gabinete y conducta a seguir en las prximas horas

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Si alguna de las respuestas es NO deber adems de lo anterior

Estimular y dar oxigeno para posteriormente evaluar. o Respiracin o Coloracin o Frecuencia cardiaca Si el paciente presenta apnea o respira con dificultad o tiene una frecuencia cardiaca (Fc.) menor de 100 deber realizar lo siguiente: o Administrar oxigeno con presin positiva utilizando la bolsa autoinflable durante 30 segundos. Luego re evaluar la respiracin, la frecuencia cardiaca y el color aplicando el cuadro de dediciones del manual de reanimacin neonatal de la academia americana de pediatra, como se describe a continuacin:

Tiempo aproximado

Nacimiento
Ausencia de meconio? Respira o llora? Buen tono muscular? Coloracin rosada? Gestacin a trmino?

Evaluacin inicial

30 seg

No Suministrar calor Posicionar, despejar la va area * (si es necesario) Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

Evaluar respiraciones, frecuencia cardaca y coloracin

Evaluacin

Apnea

FC < 60

30 seg

Suministrar ventilacin a presin positiva

B
Evaluacin

FC < 60

FC > 60

Suministrar ventilaci+on a presin positiva*

Administrar masaje cardaco

C
Evaluacin

30 seg
FC < 60 Administrar adrenalina *

* La intubacin endotraqueal se puede considerar en diversos pasos

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III. MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON LQUIDO MECONIAL:

1. Aspiracin directa de traquea: Meconio espeso( partculas gruesas) Meconio y depresin neonatal Los pasos iniciales de la reanimacin se alteran en esta condicin, nicamente se coloca bajo calor radiante y se procede a aspirar sin estimular previamente al paciente 2. Aspirara con perilla oro faringe antes de extraccin de hombros IV. INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL: Cuando la ventilacin con bolsa y mascara es inefectiva Cuando se requiere ventilacin con presin positiva por tiempo prolongado Cuando se requiere aspiracin directa de traquea Cuando se sospecha hernia diafragmtica Peso (g) Edad Gesta ciona l (sem) Abajo 28 28 -34 34 -38 Arriba 38

Ta ma o del tubo (mm) 2.5 3.0 3.5 3.5-4 .0

Ab ajo 1 ,000 1,000 -2,000 2,000 -3,000 Arriba 3,000

Cada intento de intubacin debe limitarse a 20 segundos, proporcionando oxigeno a flujo libre durante el procedimiento y ventilacin a a presin positiva con bolsa y mascara entre cada intento

V. USO DE MEDICAMENTOS 5.1 Indicaciones de ADRENALINA Si despus de 30 segundos con ventilacin a presin positiva y masaje cardiaco, la frecuencia cardiaca se mantiene menor de 60 latidos por minuto.

Dosis a utilizar:

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Presentacin: Adrenalina o Epinefrina 1:1000 (1mg/ml) solucin inyectable Amp. 1 ml. Como no disponemos de concentracin 1:10,000, tomaremos 1 ml de la ampolla de adrenalina que posee 1:1,000 y la diluiremos en 9 ml de SSN o agua destilada para completar 10 ml donde 1 ml ser igual a 1:10;000

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5.2 Expansores de volumen: Solucin salina Hartman

Solucin recomendada = Solucin salina normal

Dosis recomendada = 10 mL-kg

Va recomendada = Vena umbilical

Preparacin recomendada = Volumen estimado en una jeringa grande Velocidad de administracin recomendada = En un lapso de 5 a 10 minutos
Presentaciones: o Sodio (cloruro) 0.9% solucin inyectable isotnica Bolsa1,000 mL o Sodio (cloruro)0.9% solucion inyectable isotnica Bolsa 500 mL o Sodio (cloruro) 0.9% solucion inyectable isotnica Bolsa 250 mL o Sodio (cloruro)0.9% solucion inyectable isotnica Bolsa 100 mL o Lactato Ringer o suero Hartman solucion inyectable bolsa 1000 ml.

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5.4 Bicarbonato de sodio: cuando se sospeche acidosis o se confirme con gasometra, Importante antes de administrar tener una ventilacin adecuada.

Dosis recomendada = 2 mEq-kg (4 mL-kg de la solucin al 4.2%)

Va recomendada = Vena umbilical, que presenta un buen retorno de sangre

Preparacin recomendada = 0.5 mEq-mL (solucin al 4.2%)

Velocidad de administracin recomendada = Lentamente - no ms de 1mEq/kg/min

Presentacin: Sodio (bicarbonato) 7.5% solucion inyectable Fco 50 ml. Considerando que la presentacin que tenemos es al 7.5%, para fines prcticos posee un meq de bicarbonato por cada ml , por su alta osmolaridad lo diluiremos 1:1 Con agua destilada

VI. CONSIDERACIONES ESPECIALES SI DANDO MEDICAMENTOS EL ACIENTE NO MEJORA

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6.1 Reevaluar efectividad de:

Ventilacin Compresin del trax intubacin endotraqueal Entrega de epinefrina

Considerar posibilidad de: o Hipovolemia o Acidosis metablica

FC < 60 Considerar: Neumotrax Hernia diafragmtica Malformacin cardiaca

Ausente considerar descontinuar reanimacin * 15 minutos sin xito

Mantener comunicacin con el familiar de la condicin del paciente Todo paciente que requiere maniobras de reanimacin avanzada utilizando presin positiva, masaje o drogas deber ingresarse en una unidad donde se pueda monitorizar la respiracin, saturacin, frecuencia cardiaca, vigilar por convulsiones.

VII. BIBLIOGRAFIA: 1. 2. 3. 4. 5. American Academy of Pediatrics Reanimacin Neonatal 4 ed 2003 Augusto sola Cuidados especiales del feto y el recin nacido 2001 Dara brodsky neonatology review 1 ed 2003 John Cloherty Manual of neonatal care 5 ed 2004 Steven Donn Neonatal intensive care 3 ed 2003

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I. NOMBRE DE LA GUIA CLINICA NORMAS PARA EL MANEJO DE LAS TRANSFUSIONES SANGUNEAS EN PEDIATRIA. Dra. Roxana Martnez Beckerat II. DEFINICIN: Una transfusin es la aplicacin de sangre o sus derivados de un donante a un receptor que los requiere por alguna indicacin clnica. 2.1 Generalidades: La sangre es el fluido que constituye el 8% del cuerpo. Este volumen puede variar en la misma persona en diferentes momentos. Entre sus funciones est el transporte de oxgeno, nutrientes, hormonas, etc. Otra funcin es homeostasis, regulando el pH del organismo, la temperatura, etc. Tambin tiene funcin de proteccin contra enfermedades. Tambin contiene factores hemostticos que previenen las prdidas sanguneas. 2.2 Glbulos rojos Las clulas rojas son las ms numerosas, aproximadamente el 99% del total de clulas, aunque no son clulas en realidad puesto que no tienen ncleo. Se preparan por centrifugacin o sedimentacin de la sangre para retirar el plasma. Como las clulas blancas son ms grandes que las rojas, pueden retirarse por filtros que s dejan pasar a los glbulos rojos. Una unidad de sangre da origen a una unidad de glbulos rojos empacados, una unidad de plasma y una unidad de plaquetas. El plasma fresco congelado es la porcin de plasma que se ha congelado, cada ml contiene una unidad internacional de cada factor de coagulacin. Contiene sustancias anticoagulantes, inmunoglobulinas y complementos 2.3 Almacenamiento Glbulos rojos: Se almacenan de 2 a 6 grados C y tienen una vida de media de 28 a 42 das, dependiendo del proceso. La infusin debe tomar un mximo de 4 horas. Plaquetas: Se almacena de 20.245 grados C y pueden almacenarse de 4 a 5 das. No debe refrigerarse, y debe mantenerse de movimiento para prevenir agregacin. Plasma fresco: Se almacena a -18 grados por 1 ao, o a -65 grados por hasta 7 aos, una vez descongelado debe ser infundido en 4 horas. Crioprecipitados: Se descongela el plasma fresco a 6 grados y luego retirando la parte que precipita. para nuevamente congelarlo. El crioprecipitado debe descongelarse en bao mara y luego infundirse lo ms pronto posible en las siguientes 4 horas. Debe ser ABO compatible con el receptor. III. PROCEDIMIENTOS ESPECIALES: Leucorreduccin: Utilizando filtros evitando que se infundan glbulos blancos, que pueden causar reacciones no hemolticas febriles, aloinmunizacin y transmisin de CMV. o Irradiacin: Sometiendo los GRE a irradiacin a 25Gy se logra eliminar leucocitos, y est indicados en pacientes con leucopenias severas o que son

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candidatos a trasplante de mdula sea. Lavado: ayuda a remover el plasma que contiene antgenos y citokinas. Es til en pacientes con historia de reacciones alrgicas severas a transfusin o deficiencia de IgA. Compatibilidad de donante y receptor: o Los antgenos del grupo sanguneos de clulas rojas se deteminaan por la presencia de glicolpidos y glicoprotenas en la membrana externa de las clulas rojas. Hay unos 600 antgenos identificados , pero solo unos pocos tienen significado clnica. o Los ms importantes son los sistemas ABO y Rh. Grupo sanguneo A B AB O Aglutingenos A B AyB ninguna Anticuerpos IgG IgM anti B IgM anti A ninguna anti A y anti B

La sangre de tipo O es la ms comn y la AB es la ms rara. El sistema ABO no est bien desarrollado al nacer, sino que se desarrolla antes hasta los 2 a 4 aos, y esto provoca que la incompatibilidad ABO sea relativamente suave. El sistema Rh est formado por un grupo de unos 40 antgenos, de los cuales el ms importante es el Antgeno D. IV. INDICACIONES DE TRNSFUSIONES: Siempre que el beneficio exceda al riesgo. Glbulos rojos: Dficit sintomtico de transporte de oxgeno, hipoxia de tejidos, anemia de clulas falciformes con crisis pulmonar, priapismo, o isquemia cerebral, pacientes recin nacidos con enfermedad hemoltica, talasemia severa. Contraindicado en pacientes cuya anemia pueda corregirse con otra terapia, como hierro o eritropoyetina. Tambin se contraindica en pacientes con hipovolemia. o Dosis: 10-15 cc/kg o Su vida media es de 30 das luego de la tranfusin. o Debe transfundirse siempre con venoclisis con filtros para glbulos blancos. Plaquetas Sangrado activo o potencial por la cuenta baja de plaquetas. Tambin en caso que se vayan a hacer procedimientos invasivos en pacientes con plaquetopenia. La contraindicacin en caso de trombocitopenias autoinmunes que no tengan sangrado activo. o Dosis: 6 unidades de plaquetas por metro cuadrado, o una unidad de plaquetas por afresis.

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o Deben infundirse relativamente rpido para reducir la adherencia al sistema de infusin. o La fiebre puede disminuir el aumento esperado de plaquetas. o Las plaquetas no siguen el sistema ABO, sino que tienen antgenos HLA, por lo que no requiere de que el receptor y el donante sean ABO compatible. Plasma fresco congelado

Se indica en plasma en terapia de reemplazo de las deficiencias congnitas o adquiridas de los factores II, V, VII, IX, X y XI en pacientes que estn sangrando activamente o profilcticamente si se les va a realizar un procedimiento invasivo. Se indica tambin en la intoxicacin o sobredosis con cumarnicos, en el tratamiento emprico de urgencia de coagulopatas no clasificadas, en el sndrome hemoltico urmico y en el manejo de complicaciones hemorrgicas secundarias a enfermedades hepticas. o La dosificacin es de 10 a 20 ml/kg dosis cada 12 horas o Est contraindicado su uso como expansor de volumen o como fuente de protenas. o El plasma debe ser ABO compatible, pero no requiere pruebas de compatibilidad puesto que no tiene clulas rojas. Se infunde con equipo con filtro para glbulos blancos. Criopicipitados

Su principal indicacin es el reemplazo de factor VIII en pacientes con hemofilia A cuando no hubiere disponibilidad de concentrados de factor VIII. Tambin se usa en el manejo de las hipofibrinogenemias congnitas o adquiridas, en la enfermedad de von Willebrand y en la deficiencia de factor XIII. V. TRATAMIENTO DE REACCIONES A LAS TRANSFUSIONES Reaccin hemoltica aguda: Suele deberse a incompatibilidad ABO. Toda reaccin febril debe manejarse como hemoltica. La hemoglobina liberada de los eritrocitos rotos es txica para el rin, pudiendo causar fallo renal, y la membrana de las clulas puede desencadenar una coagulacin intravascular diseminada. Reaccin no hemoltica febril: Es por una reaccin del receptor ante los glbulos blancos de la sangre transfundida. Hay elevacin de la temperatura de alrededor de 1 grado centgrado. El manejo es sintomtico, con antipirticos. Acetaminofen: o Dosis: 10-15 mg/Kg/dosis cada 6 horas o Presentacion: Acetaminofen (Parcetamol) 120 mg/5ml. Jarabe Fco. 100-120 ml. o Cantidad a prescribir:1 Fco Reacciones alrgicas inmunolgicas. Son causadas por la activacin del complemento por las clulas blancas en el donante o el receptor. Puede causar urticaria, taquicardia o angioedema. Puede haber incluso shock anafilctico. Se maneja con soporte, antihistamnicos y esteroides. Difenhidramina: o Dosis 5mg/kg/dia cada 6 horas.

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o Presentacion via oral: DIfenhidramina (clorhidrato) 12.5 mg/5ml Jarabe. Fco. 120 ml o Presentacion I.V.: Difenhidramina (clorhidrato) Base 1% (10 mg/ml.) solucion inyectable Fco. 10 ml. o Cantidad a prescribir:1fco Hidrocortisona o Dosis de inicio: 4-8 mg/Kg/dosis, Mantenimiento: 8 mg/Kg/dia cada 6 horas. o Presentacion: Hidrocortizona (como succinato sodico) Base 500mg. Polvo para inyeccion Fco. 4 ml. o Cantidad a prescribir: 1 Fco. Reacciones tardas: Ocurren en pacientes previamente inmunizados, usualmente ocurrem de 12 a 14 das despus de la transfusin. Los sntomas ocurren fiebre, descenso de la hemoglobina en sangre y hemoglobinuria. Puede haber Coombs directo o indirecto positivo, no requiere tratamiento.

VI. COMPLICACIONES: o Tansmisin de enfermedades del donante al receptor, a pesar de un riguroso escrutinio para hepatitis B, C, VIH, Chagas, Malaria y CMV. o El CMV puede persistir en los glbulos blancos de pacientes infectados aunque haya anticuerpos en sangre. Tambin puede haber contaminacin bacteriana que causa fiebre alta y escalofros durante la transfusin, sobre todo por productos que no se han mantenido congelados, o se han congelado y descongelado varias veces. o Sobrecarga de volumen: La tasa de infusin no debe exceder de 2 cc/kg/ hora, para prevenir este problema. o Hipotermia: Por la rpida infusin de sangre fra, sobre todo en pacientes que estn en shock, ciruga o bajo anestesia que interrumpen la regulacin trmica. o Complicaciones metablicas: hipocalcemia o hiperkalemia en pacientes con disfuncin heptica o renal que reciben altos volmenes de transfusin. VII. BIBLIOGRAFIA: 1. Paciente en estado crtico, Marco Antonio Gonzles y Gustavo Restrepo, Editorial Corporacin para investigaciones biolgicas 2003. pg 567-569. 2. Seminario Medicina Transfusional, Wren Kennedy, PNP, octubre 2004, Cure4kids Seminars, St Jude Childrens' Research Hospital.

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NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: OBESIDAD II.- CDIGO: E66 III.- OBJETIVO: Unificar los conceptos con respecto al diagnstico de la enfermedad, para saber cuando referirlo a la Consulta de Endocrinologa. IV.- DEFINICIN: Se define como la acumulacin excesiva y generalizada de grasa en el organismo. Clnicamente se valora por el exceso de peso que corresponde a su edad, talla y sexo. En base a antropometra (P/T): Mayor 110% sobrepeso Mayor de 120% obesidad. En base a ndice de masa corporal (IMC) Sobrepeso: IMC entre P85 y P95. Obesidad: IMC mayor de P95 para edad y sexo (precisa comparacin con tablas). V.- CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD Obesidad nutricional (simple o exgena) 95%. Obesidad orgnica (endgena o intrnseca) 5%. Segn la distribucin del exceso de grasa corporal se han estudiado dos tipos de obesidad: androide y ginecoide. VI.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Factores ambientales Dietas hipercalricas Sedentarismo Factores genticos. Factores familiares. Causas de obesidad orgnica Endocrinas (hipotiroidismo, sndrome de Cushing, hiperinsulinismo, hipogonadismo, dficit de hormona de crecimiento, pseudohipoparatiroidismo). Neurolgicas (tumores como craneofaringioma, traumatismo craneal, infecciones como encefalitis y tuberculosis, retraso mental, mielomeningocele, distrofia muscular). Trastornos psicolgicos (bulimia). Iatrognicas (glucocorticoides, antihistamnicos, valproato sdico). Cromosmicas (sndrome de Turner, sndrome de Down, sndrome de Klinefelter). VII.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA Aun cuando la prevalencia exacta de la obesidad es difcil de precisar, se considera que la obesidad es el trastorno nutritivo crnico ms frecuente en los pases desarrollados y que es un problema en aumento en los ltimos aos. VIII.- MEDIDAS PREVENTIVAS Gestacin: limitar la ganancia de peso de la madre a 10-12 Kg.

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Lactancia materna. No introducir cereales antes de los 6 meses ni sacarosa antes de primer ao. Promover la actividad fsica. Modificar comportamientos alimentarios.
IX.- SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES

ndice de Quetelet o ndice de masa corporal (IMC) = Peso en Kg

T2 (en m)

Sobrepeso: IMC entre P85 y P95. Obesidad: IMC mayor de P95 para edad y sexo (precisa comparacin con tablas). ndice nutricional= Peso del paciente/talla del paciente
Peso en P50 para su edad/talla en P50 para su edad x 100

Obesidad si es mayor de 120%. Sobrepeso entre 110-120 %. Normal entre 90-110%. Malnutricin menor de 90%
X.- MTODOS DIAGNSTICOS

Anamnesis Familiar: investigar la existencia de antecedentes familiares con obesidad (peso y talla de los padres y hermanos), hipertensin arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus. Caractersticas de la alimentacin y hbitos de ejercicio de la familia. Actitud familiar ante la obesidad, nivel socioeconmico y cultural. Personal: peso y talla al nacer, edad desde la que es obeso, actitud del nio ante la obesidad (preocupacin emocional y psicolgica), hbitos alimentarios: veces por semana que toma verduras, legumbres, carnes, dulces, pan, pasteles, si come entre comidas, caractersticas de comer (ansiedad, rapidez, saciedad), hbitos de ejercicio: horas de actividad fsica semanales, de televisin; problemas psicolgicos previos a la obesidad, intervenciones quirrgicas, etc. Exploracin fsica Peso y talla para determinar el IMC y el porcentaje de peso ideal. Pliegues tricipital y subescapular. Determinacin de velocidad de crecimiento. Prensin arterial. Identificar signos de enfermedad causal subyacente: como retraso mental (sndromes); somnolencia, estreimiento, mal rendimiento escolar (hipotiroidismo); obesidad troncular, facies redondeadas, hipertricosis, elevacin de la presin arterial y estras cutneas (Cushing). Buscar alteraciones secundarias a la obesidad (ortopdicas, patologa respiratoria). Exmenes complementarios Sistemticos: Hemograma, colesterol total, LDL, HDL, triglicridos, glucemia e insulinemia pre y postpandrial. Rx de mueca izquierda para edad sea. Especiales: TAC o RMN cerebral, fondo de ojo y campimetra (si se sospecha tumor cerebral). Exmenes hormonales, como TSH, cortisoluria, etc. (si se sospecha endocrinopata). Cariotipo si se sospecha cromosomopata. Exploracin de funcin cardiorrespiratoria (si hay alteraciones clnicas).

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XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Obesidad, talla baja y edad sea retrasada: descartar Hipotiroidismo y dficit de hormona de crecimiento. Obesidad, talla baja, edad sea retrasada y elevacin de la presin arterial: descartar Sndrome de Cushing. Talla baja en nias obesas: descartar Sndrome de Turner. Obesidad, talla baja, edad sea adelantada: investigar pubertad precoz. Obesidad, cefaleas, vmitos recurrentes: descartar craneofaringioma. Obesidad con retraso mental: investigar algn sndrome (Prader-Willi). XII.- MEDIDAS TERAPUTICAS Las formas de obesidad leve y moderada de causa nutricional pueden ser seguidas en atencin primaria. Las obesidades graves (porcentaje de peso ideal mayor a 160) en que haya que recurrir a dietas restrictivas deben ser derivadas a Endocrinologa peditrica. El objetivo es mantener el peso sin que repercuta sobre el crecimiento. Para ello debemos modificar la conducta de manera individualizada. Corregir los hbitos alimentarios inadecuados, programacin horaria de las comidas, educacin nutricional, recomendar actividades para desviar la atencin de las comidas y establecer un programa de visitas para realizar un refuerzo positivo en el nio. Adems es muy importante el apoyo de Psicologa. Dieta: el programa diettico ha de ser individualizado segn la edad del nio y la intensidad de la obesidad. Debe implicarse a toda la familia. El plan de comidas debe ser equilibrado y deben incluirse los cinco grupos de la pirmide nutricional. Normas generales: No tomar alimentos entre comidas Evitar las golosinas Masticar despacio. No aadir azcar a los alimentos Comer moderadamente. Mejor cocinar los alimentos a la plancha o cocidos que fritos. Dieta baja en grasa. Tomar abundante agua entre comidas. Ejercicio: recomendar la realizacin de algn tipo de deporte, con una duracin de 30 a 45 minutos. Recomendar el aumento de las actividades habituales diarias, por ejemplo: bajar y subir escaleras, caminar, etc. Evitar el sedentarismo. En nios no estn indicados los frmacos anorexignicos. XIII.- COMPLICACIONES Aumento del riesgo cardiovascular: de un 20 a 50% de los nios obesos tienen la tensin arterial elevada. Tambin se han determinado alteraciones en el perfil lipdico. Ortopdicas: es frecuente el genu valgo, tibia vara y la epifisiolisis de la cabeza del fmur. Endocrinolgicas: hiperinsulinismo, alteracin de la tolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, maduracin sea acelerada por lo que el desarrollo puberal es ms

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precoz. En las nias adolescentes son ms comunes las anomalas menstruales y el sndrome de ovario poliqustico. Gastroenterolgicas: El 20% de los nios obesos muestran evidencia de esteatohepatitis y es ms frecuente la litiasis biliar. Pulmonares: disminucin de la tolerancia al ejercicio, aumento de la hiperactividad bronquial, apnea del sueo, disminucin de la saturacin de oxgeno e hipoventilacin central. Neurolgicos: pseudo tumor cerebral. Consecuencias sociales: menor autoestima. Persistencia de la obesidad en el adulto. XIV.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION No aplica XV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Si sospechamos obesidad nutricional por tener talla normal o incluso alta, se puede realizar el seguimiento en atencin primaria. Si sospechamos obesidad orgnica, en general cursan con talla baja, derivar a Endocrinologa peditrica. XVI.- CRITERIOS PARA EL ALTA Cuando se haya objetivado un cambio de actitud familiar e individual con respecto a una alimentacin adecuada y ejercicio fsico. Adems de lograr una reduccin del peso de Kg/mes hasta llegar al peso ideal o mantener el peso igual en las ltimas tres visitas. XVII.- INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN Diagnstico y tratamiento oportuno y eficaz Seguimiento del paciente Cumplimiento del protocolo XVIII.- EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XIX.- RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XX.- FECHA DE ELABORACION Y FECHA PROPUETA PARA REVISION Elaboracin: 30 de Octubre de 2006. Fecha de Revisin: Octubre 2007. XXI.-BIBLIOGRAFIA 1. Alonso Garca LA, Gracia Bouthelier R. Obesidad. En Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Garca-Sicilia Lpez J, Almaraz Garzn ME, Ares Segura S, et al. Primera ed. Madrid: Publimed: 2001. P 515-520.

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2. Epstein LH, Myers MD, Raynor HA, Saelens BE. Treatment of Pediatric Obesity. Pediatrics 1998; 101: 554-570. 3. Eissa M, Gunner KB. Evaluation and Management of Obesity in Children and Adolescents. J Pediatr Heath Care 2004; 18: 35-38. 4. Asayama K, Ozeki T, Sugihara S, et al. Criteria for medical intervention in obese children: a new definition of Obesity disease in Japanese children. Pediatr Int 2003; 45: Issue 5. 5. Steinbeck K. Treatment options. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2005; 19: 455-469. 6. Ells LJ, Campbell K, Lidstone J, et al. Prevention of childhood obesity. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2005; 19: 441-454.

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XXII.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO IMC > P95 % peso ideal > 120% Fenotipo

Normal Talla: normal elevada VC: normal elevada o Talla baja o

Dismrfico

Sndromes

Edad sea y VC

Normal Obesidad Nutricional

Acelerada

Retrasada

Endocrinologa Atencin primaria

Exmenes laboratorio Dieta Ejercicio Psicoterapia

de

Controles peridicos

183

I. II. III.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: OTITIS MEDIA AGUDA. CODIGO: H66 DEFINICION: La otitis media aguda (OMA) Inflamacin en el mucoperiostio del odo medio (Celdillas mastoideas, trompa de Eustaquio) con signos y sntomas de enfermedad aguda generalmente de etiologia infecciosa, aparicin sbita y autolimitada. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: no aplican CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS

IV. V.

5.1 AGENTES ETIOLOGICOS En OMA se ha aislado con mas frecuencia : S .pneumoniae, seguido por H. influenza no tipificable y M. catarrhalis, estos tres patgenos son responsables del 95% de las OMA de origen bacteriano, tambin encontramos con menor frecunecia E. aureus, y Estrptococo pyogenes. Virales , se han aislado los virus sinsitial respiratorio, influenza , parainfluenza 5.2 FACTORES DE RIESGO: Es generalmente precedido por una infeccin viral de tracto respiratorio superior, considerndose como el principal factor de riesgo para OMA. Antecedentes familiares de Otitis media. Exposicin al humo del tabaco La no lactancia materna se asocia a un incremento en el riesgo de OMA. Uso de chupete. Asistencia guarderas Sexo masculino Edad menor de 2 aos Sd de Down. Alteraciones anatmicas: Paladar hendido. Patologa nasal y de nasofaringe. VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Se ha establecido como la infeccin mas frecuente en nios La mayor incidencia es de los 6-18 meses. Se estima que para la edad de 1 ao un 40%, y en un 70% de los nios de 2 aos han tenido al menos un episodio de OMA. Es mas frecuente en el invierno Es mas frecuente en nios que reciben lactancia artificial. Representa la primera cusa de prescripcin de antibiticos en la infancia . MEDIDAS PREVENTIVAS

VII.

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Evitar la exposicin al humo del tabaco Limitar el uso del chupete. Lactancia materna por al menos 3 meses confiere algn efecto protector. El uso profilctico de antibiticos es cuestionable ya que incremente la resistencia bacteriana a antibiticos. Descongestionantes o combinaciones de estos con antihistamnicos no han probado ser tiles en la prevencin de OMA. La adenoidectomia en caso de adenoiditis hipertrofica La insercin de tubos de ventilacin ha demostrado tener un efecto protector en OMA. La vacuna de la influenza ha disminuido la incidencia de OMA (no se encuentra en cuadr bsico) La vacuna conjugada del Pneumococo reduce la incidencia de OMA causada por los sertipos incluidos en la vacuna.

VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: En nios menores de tres aos aparecen sntomas inespecficos: Irritabilidad Fiebre Rechazo a la alimentacin Mucosidad nasal Secrecin e hiperemia conjuntival Llanto nocturno Vmitos, diarrea En nios mayores de tres aos los sntomas son ms especifiicos Otalgia Hipoacusia vrtigo otorrea Hallazgos en la membrana timpnica(MT). IX. Abombamiento Nivel hidroaereo detrs de MT Opacificacion Alteracin de la movilidad a la neumatoscopia METODOS DIAGNOSTICOS: Ananmesis y examen fsico 9.1 LABORATORIO CLINICO. Los exmenes de laboratorio son usualmente innecesarios.

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En casos especiales se realizara un cultivo de efusin de oido medio mediante timpanocentesis

9.2 IMGENES: Los estudios de imagen no estn indicados en pacientes con OMA, excepto en el caso de que se sospeche una complicacin a nivel intratemporales o intracraneales. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Otitis externa Otitis media serosa(otitis media con efusin, odo medio con derrame) Otitis media crnica supurativa

X.

XI. MEDIDAS TERAPUTICAS: Manejo del dolor: o Acetaminofen:10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, (mxima dosis 60 mg/24 horas 15mg 4 veces por da, o 10 mg 6 veces por da) Presentacin acetaminofen (paracetamol) 120mg/5ml. Jarabe Fco. 100120 ml o Acetaminofen 500 mg. Tableta. Cantidad a prescribir: Segn necesidad.

o Ibuprofeno: 610 mg/kg, cada 6 horas mxima dosis 40 mg/24 horas Presentacin: Ibuprofeno 100 mg / 5 ml.suspension oral Fco. 60 ml

Cantidad a prescribir: Segn necesidad. Tratamiento antibitico a todos los casos de OMA sern manejados con amoxicilina a: o Dosis de 45-50 mg/kg/da cada 8 horas, por 10 das si es un paciente de bajo riesgo, es decir, nios mayores de dos aos que no hayan tomado AB en los ltimos 3 meses y no asistan a guardera. o Dosis de 80-90 mg/kg da cada 8 horas, por 10 das si hay factores de riesgo o en OMA resistente en la que se inicio tratamiento a dosis bajas sin respuesta luego de 48 a 72 horas. Presentacin Amoxicilina (anhidra) 250mg/5ml polvo para suspensin oral Fco. Cantidad a prescribir: segn necesidad.. o Si a pesar de esto no se evidencia mejora clnica a las 48-72 horas ( desaparicin de la otalgia y fiebre) se recomienda utilizar Amoxicilina mas acido clavulanico como segunda lnea de antibiticos a dosis de 45-50 mg/kg/da en base a la amoxicilina por 10 das repartido en 2 dosis) Presentacin : Amoxicilina ( como trihidrato ) + acido clavulanico como clavulanato de potasio Base 400mg + 57mg /5ml respectivamente polvo para suspensin oral Fco 50 ml.(Uso exclusivo en infectologia y otorrinolaringologa en caso de resistencia comprobada a amoxicilina, tambin gastroenterologa.)

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Cantidad a prescribir: segn necesidad..

o Si presenta alergia a la penicilina se puede utilizar Trimetroprin sulfametoxazol 10 mg/da repartido en 2 dosis. Presentacin: Trimetoprima con sulfametoxazole 40+200 mg/5 ml. suspensin oral Fco 100-120 ml Cantidad a prescribir: segn necesidad.. o Otra opcin en caso de alergia a penicilina son los Macrolidos. o Otras opciones de antibiticos a utilizar ante la sospecha de resistencia aparte de amoxicilina mas acido clavulanico son ( Cefuroxime axetil) ( Uso ocasional) o La administracin intramuscular de Ceftriaxone una dosis diaria por tres das, puede ser una buena opcin en pacientes con intolerancia a la va oral. Presentacin: Ceftriaxona (como sal sdica) Base 1g polvo para inyeccin uso IV Fco o amp. (Uso IV Intrahospitalario.) Cantidad a prescribir 1 fco.

v Antihistamnicos: estos medicamentos no son beneficiosos en el manejo de otitis media. XII. COMPLICACIONES POSIBLES Hipoacusia Perforacin membrana timpnica Absceso seno lateral Absceso cerebral Laberintitis Meningitis Parlisis facial Mastoiditis XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Complicaciones de OMA XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE El paciente debe ser valorado a las dos semanas si la respuesta al tratamiento ha sido adecuada, para determinar que no hay liquido residual en oido medio. Indicaciones para referir al Especialista de Otorrinolaringologa: Sospecha de una complicacin de OMA (por ej. Mastoiditis o Parlisis facial) Supuracin del oido medio que se ha presentado a lo largo de 7 das ( puede ser a travs de perforacin o tubos de Timpanostomia) OMA que continua sintomtica despus de una segunda lnea de Antibiticos. Si el fluido ha persistido luego de tres meses. OMA a repeticin (ms de tres episodios en los ltimos 6 meses o ms de 4 episodios en el ltimo ao).

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De presentar algn dao de la audicin durante o despus de la infeccin

XV.CRITERIOS PARA EL ALTA: Curacin de la enfermedad Ausencia de factores de riesgo Ausencia de complicaciones XVI. INCAPACIDADES: no aplican

XVII. RESPONSABLE DEL GUIAS CLINICAS Dr. Javier Duron Subespecialista en Otorrinolaringologa Peditrica. XVII. FECHA ELABORACION: Octubre 2007. XVIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO EN PACIENTES CON SOSPECHA DE OMA:

SI

FACTORES RIESGO *

SI
AMOXICILINA
80-90 mg/kg/ da durante 10 das

NO
AMOXICILINA 45-50mg/kg/da durante 7 dias

MEJORA CLINICA EN 4872 HORAS

MEJORA CLINICA EN 48-72 HORAS

NO
Frmaco de 2 Eleccin Amox. / Clavulanico 45-50 mg/kg/da

SI
MEJORA CLINICA

SI

SI

Completar Tratamiento AB

NO
Completar Tratamiento AB

DERIVAR ORL

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XIX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1) Cotton RT. Myer C M. Diagnosis and Manegement of Otitis Media with Effusion, Chapter 14, pag 229-245, Practical Pediatric Otolaryngology. Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia 1999. 2) Heikkinen T, Otitis Media , Evidence Based Medicine Guidelines 00622 (029.040) 2004. Duodecim Medical Publications Ltd Copyright, 2006 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. USA. 3) Heikkinen T, Prevencion de Otitis en nios , Evidence Based Medicine Guidelines ID: ebm00936 (029.045). 2004 Duodecim Medical Publications Ltd Copyright, 2006 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. USA. 4) Heikkinen T, Tratamiento de la Otitis Media , Evidence Based Medicine Guidelines 00623 (029.042) 2004. Duodecim Medical Publications Ltd Copyright, 2006 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. USA. 5) Segal N, Leibovitz E, Dagan R Leiverman A Acute otitis media iagnostic and treatment in the era of antibiotics resistant organisms: Updated clinicl practice guidelines, International Journal of Pediatrics Otorrinolaringology 2005, 69, 1311-1319. 6) Wassemm M. Aslam M. Emedicine, jan 2007.

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: MALARIA O PALUDISMO CONGENITO II. CODIGO: P37.3-4 III. CONCEPTO El paludismo congnito o transmisin va placentaria de Plasmodium spp. es un evento raro. Lo que ocurre con mayor frecuencia es la transmisin de parsitos durante el parto. El paludismo congnito se presenta como Sndrome de TORCH. Cuando la transmisin es durante el parto, las manifestaciones clnicas se iniciarn de acuerdo a la cantidad de parsitos en el inculo (48 horas 30 das), en un producto previamente sano. La infeccin placentaria por P. falciparum se ha asociado con productos de bajo peso. IV. ETIOLOGIA La respuesta inmunolgica en la mujer embarazada est generalmente suprimida, lo que produce una elevada susceptibilidad al paludismo. Sin embargo, no est del todo claro el mecanismo bsico de esta supresin. Aunque se han sugerido varias hiptesis (entre otras: niveles elevados de cortisol, supresin de respuesta celular, funcin esplnica alterada), ninguna explica satisfactoriamente todos los aspectos clnicos y epidemiolgicos del paludismo en la mujer embarazada. Uno de estos aspectos es que las complicaciones son ms frecuentes entre primigrvidas infectadas con P. falciparum. Hallazgos recientes sugieren que receptores que se expresan en la placenta de una primigrvida (cido hialurnico y sulfato de condroitina A), son encontrados por primera vez en se lugar por los parsitos, los cuales se acumulan en el lado materno, en los espacios vasculares de las vellosidades placentarias donde ocurre el intercambio de nutrientes . Aunque se puede producir infeccin severa de la placenta, los parsitos no pasan al lado fetal a menos que se pierda la integridad de la barrera.

V. EPIDEMIOLOGIA En 1996 y 1998, la proporcin de casos de paludismo en mujeres entre 15 y 49 aos de edad fue de 19.7% y 12.5%, respectivamente. En 1995, 1996 y 1998, se informaron un total de casos entre nios menores de un ao de 626, 651 y 222, respectivamente En el ao 2000, solamente la Regin Sanitaria No. VI, ahora Regiones Departamentales de Salud de Atlntida, Coln e Islas de la Baha, inform 1,182 casos en menores de un ao Un estudio en un Centro de Salud en El Progreso, Yoro, inform una prevalencia de paludismo vivax de 9.6% (57) entre 594 embarazadas en control prenatal, y de las 459 mujeres seguidas hasta el momento del parto, se detect cuatro productos infectados (0.9%) Otro estudio de 34 casos y 34 controles entre embarazadas febriles atendidas en el Hospital Atlntida, La Ceiba, demostr que las complicaciones maternas se presentaron con mayor frecuencia entre las pacientes con paludismo (p < 0.001). Las complicaciones ms frecuentes fueron ruptura prematura de membranas (17.6%), amenaza de parto prematuro (17.6%), parto prematuro (11.8%), anemia severa (8.8%), aborto (5.9%) y

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amenaza de aborto (5.0%). Entre los 30 casos que fueron evaluados durante el parto, se detect un producto (3.3%) con P. falciparum. Adicionalmente, el antecedente de paludismo durante ese embarazo o sin embarazo, fue cuatro veces ms frecuente entre los casos (p < 0.001). VI. MEDIDAS DE PREVENCION: Realizar campaas contra las poblaciones de mosquitos de la especie Anopheles. Dormir bajo un mosquitero es una medida prudente, que reduce la posibilidad de contagio. Identificacin precoz de la enfermedad sobre todo en reas endmicas.

VII. PORTANCIA MEDICO SOCIAL Incluir paludismo en el estudio etiolgico de la fiebre en mujeres embarazadas que residen en zonas endmicas. Dentro de la iniciativa Hagamos Retroceder el Paludismo, se promueven las acciones dirigidas particularmente a mujeres embarazadas en riesgo de contraer el paludismo.

V. DIAGNOSTICO Investigar Plasmodium spp. como agente etiolgico de Sndrome de TORCH, especialmente cuando la madre reside o ha visitado zonas endmicas. En vista de la posibilidad de presentar parasitemia baja, solicitar gota gruesa (se recomienda la observacin de 300 campos microscpicos). Investigar a la madre, aunque esta no presente enfermedad sintomtica febril.

VI. TRATAMIENTO El producto debe tratarse con cloroquina, dosis total v.o. de 25 mg/kg, as o 10 mg/kg de peso STAT, hora cero. o 5 mg/ kg de peso 6 horas despus, hora 6 o 5 mg/ kg de peso 24 horas despus, hora 24 o 5 mg/ kg de peso 48 horas despus, hora 48 o En caso de tratarse de paludismo por P. vivax, diferir la administracin de primaquina, hasta que el nio tenga ms de 6 meses, porque es en nios menores de 6 meses. La madre debe tratarse con cloroquina, dosis total v.o. de 1500 mg. No usar primaquina durante el embarazo, y si la madre da lactancia materna, no dar primaquina durante los primeros 6 meses post parto. La primaquina debe administrarse a las dosis recomendadas (ver dosis y presentacin de estos medicamentos en gua clnica de Malaria ) Presentacion: Cloroquina (como fosfato o sulfato). Base 150 mg tableta Tratamiento del paludismo en la mujer embarazada: La cloroquina debe administrarse a la dosis recomendad. La primaquina est contraindicada y debe administrarse al terminar el embarazo. Cuando est indicada la profilaxis, la cloroquina debe administrarse a la dosis de 300 mg cloroquina base v.o./semana.

191

VII. CONTROLES MEDICOS A los das 3 y 15 post-tratamiento. Evaluacin clnica y parasitolgica para evaluar la respuesta teraputica. Evaluacin de casos complicados segn la condicin.

VIII. NIVEL DE ATENCION AL SER REFERIDO: Nivel III, despus del egreso. Especialidad: Pediatra. IX. RESPONSABLE DE LA ELABORACION: Fecha de elaboracin: Dra Jackeline Alger .Noviembre 2006 Revisin: Dra. Maribel Rivera, Infectologa Pediatrica, Octubre 2007

IX. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alvarez JR, Al-Khan A, Apuzzio JJ. Malaria in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2005; 13: 229-36). Estadstica, Departamento de Enfermedades de Transmisin Vectorial, Secretara de Salud, 1999 2001. Estadstica, Regin Sanitaria No. VI, 2001 Fernndez RD, Y Garca y J Alger. Revista Mdica Hondurea 2001; 69: 8-18 Rivera AJ, L Landa, JM Dubn y ME Reyes. Honduras Peditrica 1993; XVI: 7-10 Wahlgren M and D Spillmann. Nature Medicine 2000; 6: 25-26.

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: MALARIA O PALUDISMO (Medidas Generales) II. CODIGO: B54 III. CONCEPTO Enfermedad producida por parsitos del gnero Plasmodium y transmitida a travs de la picadura del mosquito hembra del gnero Anopheles. Tambin puede ser transmitida por transfusin sangunea, va placentaria o durante el parto. La reproduccin asexual de los parsitos en la fase sangunea es la responsable de las manifestaciones clnicas. Por otro lado, los gametocitos (estados sexuales sanguneos) son los responsables de la transmisin y los estados latentes hepticos de P. vivax son los responsables de las recadas. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD La enfermedad se puede presentar como paludismo agudo, paludismo crnico, paludismo subclnico y paludismo congnito. Los casos pueden ser no complicados o complicados y graves. V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA El paludismo es endmico en las zonas tropicales y algunas subtropicales del mundo. En la regin de Centro Amrica prevalece el paludismo producido por P. vivax, seguido por P. falciparum y P. malariae, parsitos que hasta la actualidad, exceptuando por Guatemala y la frontera entre Panam y Colombia, permanecen susceptibles al tratamiento con cloroquina . A nivel mundial, el paludismo es la enfermedad parasitaria ms importante debido a su carga de morbilidad y mortalidad. En los ltimos cinco aos (2001-2005), la incidencia anual del paludismo se ha reducido de 4.6 a 2.2 por 1000 habitantes. La incidencia de los casos debido a P. falciparum se ha mantenido con algunas variaciones (0.14 por 1000 habitantes, 2005). Durante el ao 2005, los Departamentos de Atlntida, Coln, Gracias a Dios, Islas de la Baha (costa Atlntica) y Olancho, concentraron aproximadamente el 80% de los casos totales de paludismo y el 99% de los casos de paludismo por P. falciparum. Esto contrasta con lo ocurrido en la dcada de los 80s, cuando era la zona sur la ms paldica del pas. A nivel nacional, aproximadamente el 94% de los casos son debido a P. vivax. La proporcin de casos falciparum aumenta a 15-20% en la costa norte del pas, aunque la deteccin activa de casos en comunidades del departamento de Coln ha detectado proporciones tan altas como 50-60% (1998 2001) VI. ETIOLOGIA: Los parsitos del gnero Plasmodium pertenecen al phylum Apicomplexa, los cuales poseen organelos apicales en los estados responsables de la invasin celular (esporozoitos, merozoitos). Necesitan dos hospederos para completar su ciclo biolgico: un invertebrado (mosquito vector) y un vertebrado. Existen unas cien especies de las cuales cuatro son especies que parasitan a humanos: P. vivax, P. falciparum, P. malariae y P. ovale. V. MEDIDAS PREVENTIVAS:

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La mejor medida en la lucha contra el paludismo es el control del vector, el mosquito Anopheles. Sin embargo, en los ltimos aos los avances en la investigacin de nuevos insecticidas eficaces e inocuos han sido escasos, por lo que, por el momento, la mejor manera de prevencin es evitar la picadura del mosquito junto con profilaxis adecuada. o Para protegerse de la picadura se incluyen las siguientes recomendaciones: o Evitar estar a la intemperie durante la noche o Usar prendas de manga larga y pantalones largos de colores claros, o Usar repelente de mosquitos, o Dormir en sitios cerrados y bajo mosquiteras impregnadas con insecticida as como el o Uso de insecticidas en las habitaciones. Medicacin Profilctica (ver mas adelante)

VII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES La intensidad de la transmisin y exposicin al parsito son factores determinantes de la severidad del cuadro clnico, ya que promueven la adquisicin de inmunidad. La transmisin en el pas es mesoendmica, con mayor intensidad asociada a la estacin lluviosa. En esas condiciones, la adquisicin de inmunidad es mnima y la gran mayora de casos se presentarn como casos agudos. A travs de deteccin activa de casos se han detectado casos subclnicos (afebriles con estados asexuales sanguneos) y portadores de gametocitos, los cuales son responsables de la transmisin en la comunidad. Anlisis biolgico molecular de parsitos P. falciparum, utilizando la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), ha demostrado poblacin genticamente homognea y pocas infecciones policlonales. Ambos aspectos podran favorecer por un lado la eficacia de una vacuna pero por otro la diseminacin de parsitos resistentes a medicamentos antimalricos Evaluaciones in vitro e in vivo de la susceptibilidad de P. falciparum y P. vivax a la cloroquina, han demostrado parsitos altamente susceptibles. VIII. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL El paludismo es un problema de salud pblica en Honduras. La posibilidad de desarrollar una vacuna efectiva en la prxima dcada es reducida. Es una enfermedad debilitante. Est asociada a la pobreza. Obstaculiza el desarrollo socioeconmico de los pueblos altamente endmicos. Causa ausentismo laboral con impacto econmico negativo en la familia y causa ausentismo escolar. La inmunidad adquirida protege contra las manifestaciones clnicas pero no contra la infeccin (premunicin). Se debe promover el control integrado multisectorial (sectores pblico y privado) del vector con participacin comunitaria y utilizacin de medidas sostenibles. Dentro de la iniciativa Hagamos Retroceder el Paludismo de la Organizacin Mundial de la Salud, se promueven las acciones dirigidas particularmente a nios y mujeres embarazadas en riesgo de contraer el paludismo.

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IX. RIESGOS Y COMPLICACIONES Las complicaciones se pueden presentar con cualquiera de las especies de Plasmodium, pero P. falciparum se ha asociado a casos graves y complicados con mayor frecuencia porque posee ciertas caractersticas biolgicas: 1] construye hiperparasitemias pues parasita eritrocitos de cualquier edad; 2] el eritrocito parasitado se citoadhiere en la microvasculatura (secuestro), ocasionando trastornos mecnicos y funcionales de la perfusin; y 3] presenta resistencia extensa a antimalricos en Asia, Africa y Amrica del Sur. A continuacin se listan las complicaciones ms frecuentes. Hematolgicas: anemia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, hemorragia, hemlisis. Metablicas: deshidratacin, hipoglicemia, acidosis. Renales: oliguria, insuficiencia renal aguda. Respiratorias: edema pulmonar, insuficiencia respiratoria. Digestivas: diarrea, vmitos incoercibles. Neurolgicas: convulsiones, alteraciones de conciencia. Cualquier paciente incapaz de deglutir tabletas, con evidencia de disfuncin de rganos y sistemas, una densidad parasitaria elevada (parasitemia > 5%), se considera como un caso de paludismo grave y est en riesgo de fallecer. La intensidad del riesgo depender del grado de las anormalidades, la edad, la inmunidad y acceso a tratamiento apropiado. Adems pueden presentar las siguientes manifestaciones: hiperparasitemia, anemia severa, hipoglicemia severa, acidosis metablica con insuficiencia respiratoria, trastornos hidroelectrolticos, convulsiones generalizadas y coma, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar agudo y sndrome de dificultad respiratoria, choque, septicemia, hemorragias, ictericia, hemoglobinuria, hipertermia o hipotermia. X. DIAGNOSTICO Investigar la procedencia o visita a zonas endmicas. Investigar antecedente de transfusin(es). Paludismo agudo. Caracterizado por paroxismo malrico: hipotermia (escalofros) antes del inicio de la fiebre, seguido de fiebre alta que finaliza en crisis con sudoracin intensa. Hay postracin durante el pico febril, y gran mejora en ausencia de fiebre. El paroxismo es cada tercer da en infecciones con parsitos sincronizados que cumplen la esquizogonia simultneamente. En infecciones con parsitos en diferentes estados, el paroxismo puede ser diario. Puede presentar visceromegalia dolorosa. Paludismo crnico: caracterizado por febrcula o ausencia de fiebre, anemia y visceromegalia (hepatomegalia, esplenomegalia o ambas), usualmente no dolorosa. Paludismo subclnico: no hay historia de fiebre o bien historia de febrcula; los pacientes pueden informar cefalea y debilidad. Usualmente es un hallazgo incidental microscpico, donde se identifican estados asexuales sanguneos. Esta poblacin se convierte en un reservorio de parsitos. Existe el riesgo de donadores de sangre subclnicos. Diagnstico microscpico: gota gruesa y extendido fino. Las Pruebas de Diagnstico Rpido son una alternativa donde el diagnstico microscpico no est disponible

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XI. EXAMENES DE LABORATORIO Diagnstico microscpico: Coloracin de Giemsa (gota gruesa, extendido fino) o Wright (extendido fino) en sangre perifrica para deteccin de estados sanguneos (asexuales y sexuales). La gota gruesa es 20-30 veces ms sensible que el extendido fino. El extendido fino es ms especfico pues permite identificar caractersticas del parsito y del eritrocito parasitado no evaluables en la gota gruesa Si se obtiene resultado negativo de la gota gruesa, se debe tomar una o ms muestras durante o inmediatamente despus de la fiebre. Esta recomendacin es para P. falciparum, el cual no circula cuando est secuestrado (citoadherido). Solamente circulan los estados ms jvenes (anillos), que se presentan despus de la ruptura del esquizonte (asociada a la fiebre), y los gametocitos. Plasmodium vivax siempre circula Estimacin de la parasitemia: conteo de parsitos de manera independiente asexuales y sexuales. Gota gruesa: parsitos en 100 leucocitos. Extendido Fino: porcentaje de eritrocitos parasitados. Ambos estimados pueden traducirse en parasitos por microlitro de sangre utilizando una regla de tres. La parasitemia es un parmetro objetivo para estimar la intensidad de la infeccin y para evaluar la respuesta teraputica comparando la densidad parasitaria antes del inicio del tratamiento (D0) y despus del tratamiento a los das dos tres, siete, catorce, veintiuno y veintiocho (D2, 3,7,14,21,28). Para P. vivax, parasitemia inferior a 10 EAS/100 leucocitos 800 EAS/ul se considera baja y parasitemia mayor a 30 EAS/100 leucocitos 2,400 EAS/ul se considera alta. Para P. falciparum, parasitemia mayor a 50 EAS/100 leucocitos 4,000 EAS/ul se considera alta Evaluacin de la respuesta teraputica. Se evaluar los das tres y quince de acuerdo a los controles mdicos (D3 y D15). o Respuesta buena o sensible: parasitemia del D3 desciende a menos del 25% de la parasitemia D0 y no se observan parsitos el D15. Con este mtodo no es posible detectar resistencia grado I tarda (parasitemia D28). o Respuesta parcial, resistencia grado I temprana o resistencia grado II: parasitemia del D3 desciende a menos del 25% pero hay parsitos el D15. o Respuesta pobre, resistencia grado III: parasitemia del D3 es ms del 25% de la Parasitemia inicial Hemograma completo (hemoglobina, hematocrito, eritrocitos, leucocitos, plaquetas). Qumica sangunea de acuerdo a complicaciones que presentara (glicemia, creatinina, bilirrubina).

XII. TRATAMIENTO CASOS NO COMPLICADOS Reposo. Dieta que tolere. Se utiliza cloroquina como esquizonticida sanguneo, efectiva contra todas la especies susceptibles a la cloroquina, y la primaquina como esquizonticida tisular contra los hipnozoitos de P. vivax y P. ovale, y como gametocitocida contra gametocitos de P. falciparum. Los medicamentos se pueden administrar simultneamente, bien la primaquina se puede iniciar despus del tratamiento con cloroquina para minimizar los efectos gastrointestinales.

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Dosificacin. o Sulfato o fosfato de Cloroquina, Hidroxicloroquina: 25 mg/kg de peso de cloroquina base v.o. dosis total, distribuidos en 48 horas as: dosis inicial de carga 10 mg/kg v.o., seguido de 5 mg/kg a las 6, 24 y 48 horas; dosis total mxima de 1500 mg. En los casos ambulatorios y en nios muy pequeos, para simplificar instrucciones al paciente y para aumentar la cantidad de medicamento pulverizado que se pesa, se puede distribuir el medicamento as: dosis inicial de carga de 10 mg/kg v.o., seguido de 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas. o Presentacion: Cloroquina (como fosfato o sulfato) Base 150 mg tableta o Presentacion: Hidroxicloroquina (Sulfato) Base 400 mg tableta recubierta. o Fosfato de Primaquina. 0.3 mg/kg/da primaquina base v.o. durante 14 das para prevenir las recadas en paludismo vivax o paludismo ovale. La dosis se triplica (0.9 mg/kg) y se administra como dosis nica para eliminar los gametocitos en paludismo falciparum; dosis mxima de 45 mg. Est contraindicada en nios menores de 6 meses y en el embarazo. o Presentacion: Primaquina (como fosfato)Base 15 mg tableta o Primaquina (como fosfato) Base 5 mg tableta

Profilaxis. o Sulfato o fosfato de Cloroquina, Hidroxicloroquina. 5 mg/kg de peso de cloroquina base semanal; dosis mxima de 300 mg/semana. Iniciar 1-2 semanas antes de visitar el rea endmica, continuar durante la estada, y continuar una semana despus de haber regresado del rea endmica. En reas con P. vivax, se recomienda completar un curso de 14 das de primaquina al regresar. En reas endmicas con parsitos resistentes a la cloroquina, considerar doxiclina (2 mg/kg/da, mximo 100 mg/da) u otras drogas como atovaquona/proguanil o mefloquina, de acuerdo a los datos de sensibilidad local

CASOS GRAVES Y COMPLICADOS:

Los casos graves y complicados se manejan en el Nivel III segn la condicin. Para los que no toleran la va oral la droga de eleccin es: gluconato de quinidina (10 mg/kg dosis de carga, mximo de 600 mg, en SSN en 1-2 horas seguida por infusin continua de 0.02 mg/kg/min hasta que la va oral pueda ser instaurada) o O utilizar o dihidrocloruro de quinina (20 mg/kg dosis de carga, mximo de 600 mg, en 5% Dextrosa en 4 horas seguida por 10 mg/kg en 2-4 horas cada 8 horas, mximo 1800 mg/da, hasta que la va oral pueda ser instaurada. Se recomienda monitoreo de la presin arterial y glicemia, as como EKG continuo. Si el tratamiento se debe prolongar ms all de 48 horas, la dosis debe ser reducida en 30-50%. La cloroquina parenteral (clorhidrato, difosfato de cloroquina, solucin o

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equivalente a 40 mg de cloroquina base/ml), se administra va I.V. con ritmo constante que no exceda de 0.83 mg de la base/kg/hora, en dosis pequeas y frecuentes en inyecciones subcutneas o I.M. que no excedan de 3.5 mg de la base/kg, hasta alcanzar una dosis total de 25 mg/kg. En cuanto el medicamento sea tolerado por va oral, se debe completar la terapia por esta va. Paludismo por P. falciparum resistente. o Sulfato de quinina (30 mg/kg/da en tres dosis durante 3-7 das) ms doxiciclina (4 mg/kg da en 2 dosis x 7 das) ms tetraciclina (6.25 mg/kg qid x 7 das) o ms clindaminicina (20 mg/kg/da en 3 dosis x 7 das). La doxiciclina y tetraciclina estn contraindicadas en mujeres embarazadas y nios menores de 9 aos. La clindamicina es una alternativa para mujeres embarazadas

XIII. CONTROLES MEDICOS A los das 3 y 15 post-tratamiento. Evaluacin clnica y parasitolgica para evaluar la respuesta teraputica. Evaluacin de casos complicados segn la condicin. XIV. NIVEL DE ATENCION AL SER REFERIDO Nivel: I, despus del egreso. Especialidad: Pediatra. XV. CRITERIOS DE ALTA Hospitalaria 48 horas despus de remitir la fiebre y ausencia de complicaciones. Evaluacin de la respuesta teraputica con informe de buena respuesta o sensible. Ambulatoria Despus de los controles (Das 3 y 15 post-tratamiento). XVI. ORIENTACION POST-CLINICA Describir al paciente la gravedad de su ataque paldico (leve, moderado o grave). Debe completar el tratamiento con primaquina cuando est indicado para prevenir recaidas en paludismo vivax. A pesar de tratamiento completo con primaquina, el paludismo vivax podra presentar recaidas. Al presentar nuevo cuadro febril, el paciente debe informar al personal de salud sobre su antecedente de paludismo. Al visitar nuevamente rea endmica, puede reinfectarse a travs de la picadura de mosquitos. No se transmite de persona a persona, s de madre a hijo va placentaria o al momento del parto. Actividades de prevencin y control del paludismo en comunidades endmicas: eliminacin de criaderos (eliminacin de colecciones de agua limpia, soleada, con

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vegetacin), proteccin de viviendas (tela metlica en ventanas y puertas, uso de mosquiteros), proteccin personal (uso de repelentes, apego al tratamiento). XVII. RESPONSABLE DE LA ELABORACION: Dra Jackeline Alger XVI. BIBLIOGRAFIA 1. Alger J, C Bonilla. Estudio de la diversidad gentica de Plasmodium falciparum en Honduras: caracterizacin por PCR de un brote de malaria en una comunidad endmica. Revista Mdica Hondurea 2006; 74 (Supl No. 1): S42-S43). 2. Alger J, H Andrade, L Pang y DJ Krogstad. Libro de Resmenes, V Congreso Centroamericano de Parasitologa y Medicina Tropical, Tegucigalpa, 2001, pp. 78-9. 3. Alger J, H Andrade, L Pang y DJ Krogstad. Libro de Resmenes, V Congreso Centroamericano de Parasitologa y Medicina Tropical, Tegucigalpa, 2001, pp. 78-9 4. Alger J. Nuevas perspectivas en el diagnstico de la malaria: pruebas rpidas a base de cintas reactivas (dipsticks). Revista Mdica Hondurea 2000; 68: 72-73). 5. Alger J. Rev Med Hond 1999; 67: 216-8. 6. Alger J. Rev Med Hond 2001; 69: 118-120 7. Haddad D, G Snounou, D Mattei, et al. Am J Trop Med Hyg 1999; 60: 30-34; 8. Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitologa Antonio Vidal. Manual de Manejo de Enfe rmedades Parasitarias Prioritarias en Honduras. Instituto de Enfermedades Infecciosas y Parasitologa Antonio Vidal / Organizacin Panamericana de la Salud, Tegucigalpa, 2005. 9. Manual de Procedimientos Operativos Estndar para el Diagnstico Microscpico de la Malaria. Laboratorio Nacional de Malaria, Secretara de Salud, 2006). 10. Mejia JR, J Alger, R Valenzuela y RJ Soto. Postgrado 2000; 5: 97-104). 11. Nguyen-Dinh P, JH Hobbs, and CC Campbell. Bull World Health Org 1981; 59: 641-6; 12. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Malaria, Secretara de Salud, 2006 13. Roll Back Malaria/World Health Organization/UNICEF. World Malaria Report 2005. WHO/HTM/MAL 2005.1102

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PUBERTAD PRECOZ II.- CDIGO: E30.1 III.- OBJETIVO: Unificar los conceptos con respecto al diagnstico y manejo de la enfermedad. IV.- DEFINICIN Pubertad Precoz (PP): se define cuando aparecen signos de maduracin sexual antes de los ocho aos en las nias y antes de los nueve en los nios. Pubertad Adelantada: se define cuando la pubertad inicia entre los ocho a nueve aos en las nias y entre los nueve y diez aos en los nios. No es una situacin patolgica pero puede producir problemas sobre todo una disminucin de la talla adulta. V.- CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD 1. Pubertad Precoz central o Gn-RH dependiente: tiene una secuencia de desarrollo sexual normal, generalmente completo. La forma idioptica es la ms frecuente en las nias, pero en varones slo representa el 5% y en ellos lo ms probable es que se trate de un tumor cerebral. 2. Pubertad precoz perifrica: desarrollo puberal debido a la accin de las hormonas procedentes de las gnadas y/o suprarrenales; cuando se produce por la accin de estrgenos en nias, y de andrgenos en nios, se habla de pseudopubertad precoz isosexual. La pseudopubertad precoz heterosexual ocurre cuando sta se produce por esteroides sexuales que no corresponden al sexo del paciente. VI.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS 1. Pubertad Precoz Central (PPC) a. Pubertad precoz idioptica (60-70%) b. Alteracin del Sistema Nervioso Central: 1. Tumores (hamartoma, glioma, astrocitoma, ependimoma). 2. Infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos). 3. Traumatismo craneal, postradiacin 4. Malformaciones (hidrocefalia, displasia septoptica). c. Otros 1. 2. 3.

Hipotiroidismo Hiperplasia Suprarrenal Congnita Medicamentos

2. Pubertad Precoz Perifrica (PPP) a. Sndrome de McCune Albright b. Hiperplasia Suprarrenal Congnita c. Neoplasia Suprarrenal d. Tumores Testiculares e. Tumores Ovricos

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f. Tumores productores de HCG (SNC, hepatoblastoma, etc.) g. Sexoesteroides exgenos (medicamentos, cosmticos) h. Testotoxicosis.

VII.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA Hasta hace pocos aos se diagnosticaban ms PPC idiopticas, pero actualmente con las nuevas tcnicas de imagen se identifican cada vez mayor nmero de lesiones intracraneales. VIII.- MEDIDAS PREVENTIVAS No procede. IX.- SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Aparicin de signos de maduracin sexual antes de los ocho aos en las nias y antes de los nueve en los nios. Patrn de desarrollo puberal normal: Nias: el primer signo de desarrollo puberal es la aparicin de la telarquia; seis meses despus aparece el vello en pubis y tras dos aos, el axilar. El estirn aparece en el estadio II de Tanner. La menarquia se produce generalmente a los dos aos del inicio del desarrollo mamario (estadio IV de Tanner). Nios: la pubertad comienza con aumento del tamao testicular (a partir de 4 cc en el orquidmetro de Prader). Seis meses despus aparece el vello pbico. El agrandamiento del pene, el cambio de voz y el estirn puberal tiene lugar al ao o ao y medio del aumento testicular (estadio III de Tanner). X.- MTODOS DIAGNSTICOS 1. Anamnesis: momento de aparicin de los signos puberales, rapidez de instauracin, antecedentes familiares de pubertad precoz, administracin exgena de sustancias o medicamentos que contengan sustancias hormonales. 2. Exploracin fsica: anotar el desarrollo puberal (estadio de Tanner de la mamas, vello pbico, tamao testicular, la velocidad de crecimiento, percentiles de peso y talla y manchas en la piel). 3. Exploraciones complementarias a. Rx de mano y mueca izquierda para valorar la edad sea. b. Rx lateral de crneo: ver tamao y morfologa de la silla turca. c. Ecografa plvica y suprarrenal para estudio morfolgico de ovario y suprarrenal respectivamente. d. TAC y RMN: cerebral cuando se sospeche una lesin cerebral. Hacerla siempre en casos de pubertad precoz en nios ya que en estos los tumores del SNC son una causa frecuente de pubertad precoz. En las nias est indicada si se acompaa de sintomatologa neurolgica. 4. Estudio hormonal a. Gonadotropinas basales: LH y FSH.

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b. Gonadotropinas tras estimulacin con LH-RH (el patrn es puberal cuando el cociente LH/FSH es mayor de 1). c. Esteroides gonadales: estrgenos y testosterona. d. Esteroides suprarrenales (17- hidroxiprogesterona, SDHEA, Androstendiona): basales y tras estmulo cuando se sospeche dficit enzimtico. XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Variaciones del desarrollo puberal: Telarquia prematura: desarrollo mamario aislado en nias antes de los 8 aos con un pico de mxima incidencia entre los 4 a 12 meses. Tiene una evolucin cclica cada 4 6 semanas, pero en ocasiones persiste hasta la pubertad. Importante tener en cuenta para diferenciarlo de la pubertad precoz verdadera, que los pezones y la areola no se desarrollan, ni se pigmentan. Asimismo, en las telarquias la velocidad de crecimiento y la maduracin sea son normales. Si se hace un test de LH-RH aumenta la FSH pero no la LH. No precisa tratamiento. Se hacen seguimientos peridicos, valorando la edad sea cada 6-12 meses, por el riesgo de estos pacientes de desarrollar una pubertad adelantada. Ginecomastia: es el aumento de tamao de las mamas en el varn. Puede ser fisiolgica, en el recin nacido y en el adolescente. La ginecomastia del adolescente aparece hasta en un 75% de los varones durante la pubertad (estado II-III de Tanner). En general desaparece en uno o dos aos y slo excepcionalmente precisan tratamiento. Es conveniente hacer el diagnstico diferencial con otras formas de ginecomastia que son patolgicas, como la que aparece en el sndrome de Klinefelter, en la resistencia perifrica a los andrgenos o secundaria a la administracin de frmacos. Adrenarquia Prematura: desarrollo de vello pbico antes de los 8 aos en las nias y de 9 aos en varones, por aumento de la produccin de andrgenos suprarrenales, sin acompaarse de telarquia o de aumento de tamao testicular, pudiendo presentar otros signos de androgenizacin como acn y axilarquia. La velocidad de crecimiento y la edad sea pueden estar ligeramente aceleradas, pero en general, no suele tener repercusin en la talla final. Es ms frecuente en nias que en nios. El diagnstico diferencial se hace con la pubertad precoz, con el sndrome adrenogenital congnito y con tumores virilizantes. La mayora no requiere tratamiento, pero deben remitirse a Endocrinologa para establecer el diagnstico de confirmacin mediante estudio hormonal (17 OH-progesterona, testosterona, SDHEA y test de ACTH). En la mayora de las veces ser la manifestacin de un proceso fisiolgico de maduracin de la glndula suprarrenal. Menarquia prematura: en algunas nias se produce menarquia entre 1 y 9 aos de edad sin otros signos de pubertad; posteriormente cesan las menstruaciones y se produce la pubertad a una edad normal. XII.- MEDIDAS TERAPUTICAS A. Pubertad precoz central: Est indicado iniciar tratamiento para frenar el desarrollo puberal cuando se produce un deterioro progresivo de la talla final estimada o bien cuando acontece en edades muy tempranas, para evitar problemas psicolgicos. El tratamiento actualmente es la administracin prolongada de Agonista de Gn-RH de larga accin. Se puede utilizar el Acetato de Leuprolide. La dosis a utilizar es 3.75 mg por va intramuscular cada mes.

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o Presentacin: Leuprolide 3.75 mg fco. o Cantidad a prescribir 1 fco por cada mes La duracin del tratamiento es de uno a dos aos, dependiendo de la maduracin sea y

maduracin psicolgica del paciente. No deber prolongarse el tratamiento con edades seas mayores de 12 aos por el riesgo de osteoporosis. Con este tratamiento se consigue suprimir la secrecin de gonadotropinas as como la aceleracin de la edad sea, logrndose mejora de la talla final, sobre todo si el diagnstico y el tratamiento son precoces. Es importante el apoyo psicolgico al nio o nia y a la familia.

Indicaciones de tratamiento con Anlogos de LHRH

Pubertad Precoz Central o Hormonas sexuales en niveles puberales o Pubertad Precoz Central progresiva: Aceleracin de talla, edad sea, caracteres sexuales. Menarquia en nia menos de 6 aos. o Pronstico de talla adulta menor del percentil 3. o Consideraciones psicosociales individualizadas: Inmadurez emocional Alteraciones de la conducta. Pubertad Precoz perifrica asociada a pubertad precoz central.

B. Pubertad precoz perifrica: se tratar la causa en caso de tumores u otras patologas. En estos casos no hay respuesta a los agonistas de Gn-RH. XIII.- COMPLICACIONES Alteracin en el pronstico de talla adulta. Alteraciones psicosociales. XIV.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION No procede. XV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Evaluacin trimestral del crecimiento y desarrollo. XVI.- CRITERIOS PARA EL ALTA Hasta que complete su crecimiento y desarrollo. XVII.- INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN 1. Diagnstico y tratamiento oportuno y eficaz 2. Seguimiento del paciente 3. Cumplimiento del protocolo XVIII.- EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra.

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XIX.- RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XX.- FECHA DE ELABORACION Y FECHA PROPUETA PARA REVISION 30 de Octubre de 2006. Fecha de Revisin: Octubre 2007. XXII.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO Historia clnica y exploracin fsica sugerente + Velocidad de crecimiento acelerada + Edad sea adelantada

Pubertad Precoz

Remisin a Consulta Externa de Endocrinologa Peditrica XXI.-BIBLIOGRAFIA 1. Bernal Gmez R, Gracia Bouthelier R. En Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Garca-Sicilia Lpez J, Almaraz Garzn ME, Ares Segura S, et al. Primera ed. Madrid: Publimed: 2001. P 538-545.. 2. Cassorla F, Corner E. Pubertad Precoz y Adelantada. En Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la adolescencia. Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F (eds). 2a ed. Madrid: DOYMA: 2000. P 867-881. 3. Cutler GBJ, Yanovsky JA, Rose SR, et al. Luteinizing hormona-releasing hormona agonist (LHRHa)- induced delay of epiphyseal fusion increase adult height of adolescents with short stature. Horm Res 1997; 124: 989-991. 4. Martn Carballo G, Garca Fraile ML, Daz Lzaro J, Gracia Bouthelier R.Patologa de la Pubertad. En Manual de Diagnstico y Teraputica en Pediatra. Zafra MA, Calvo C, Garcia ML, et al. 3 ed. Madrid: Publi Res: 1996. P 644-650. 5. Rodrguez A, Moreno M, Rodrguez MD. Pubertad Precoz. En Tratado de Endocrinologa Peditrica. Pombo Arias M. 2 ed. Madrid: Daz de Santos: 1997. P 718 -735.

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PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA CODIGO: D69.3 DEFINICION La PTI es la causa de trombocitopenia ms frecuente en la edad infantil. En el 80- 90% de los nios se presenta como un episodio agudo hemorrgico que por lo general se soluciona en unos pocos das o semanas y por definicin dentro de los primeros seis meses de evolucin. El recuento de plaquetas suele estar por debajo de 30.000 mm3. Se presenta con una incidencia de4-6 casos por 100.000 nios menores de 15 aos Tradicionalmente la PTI se clasifica en cuanto a su forma de presentacin en aguda con una evolucin inferior a los seis meses y crnica, ambas formas, se consideran secundarias a un fenmeno inmunolgico ETIOLOGA . En ocasiones se manifiesta asociada a otro tipo de enfermedades, infecciosas, conectivopatas, enfermedades linfoproliferativas e incluso despus del trasplante de progenitores hematopoyticos. La presentacin aloinmune en el periodo neonatal y la prpura postransfusin se deben diferenciar de este gran grupo, as como las inducidas por frmacos, ms frecuentes en la edad adulta. Existen en muchas ocasiones antecedentes de infeccin vrica , bacteriana o inmunizaciones previas en las ltimas 2-6 semanas antes del diagnstico DIAGNSTICO La manifestaciones hemorrgicas por lo general dependen de la intensidad de la trombocitopenia La hemorragia cerebral que es la complicacin ms grave de la PTI es poco frecuente y se dan cifras de 0.5 a 1%, sobre todo en relacin con la persistencia de la trombocitopenia severa en los primeros das de la enfermedad

FISIOPATOLOGA DE LA PTI Las manifestaciones de la enfermedad son consecuencia de la destruccin precoz de las plaquetas al estar estas unidas a anticuerpos especficos del propio paciente, de forma que estos inmunocomplejos van a ser captados por la fraccin Fc de los macrfagos del sistema reticuloendotelial (SER), principalmente del bazo, lo que producir su destruccin precoz En la PTI aguda los anticuerpos se producen como respuesta normal a la infeccin desencadenante. Estos anticuerpos, posiblemente tienen una reaccin cruzada con la plaquetas o con los propios megacariocitos, acelerando su lisis. En la forma crnica los anticuerpos se dirigen contra las glicoproteinas de la membrana plaquetaria y son en estas formas donde se detectan con mayor frecuencia titulaciones altas y las recurrencias son ms elevadas . EXMENES DE LABORATORIO Hemograma con frotis de sangre perifrica

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El aspirado de mdula sea no est indicado siempre y cuando las caractersticas clnicas, la seguridad del estudio de sangre perifrica y la respuesta al tratamiento lo aconsejen Evidentemente ante la mnima duda la realizacin del aspirado esta obligada o, si una esplenomegalia y/o una neutropenia son concomitantes en el momento del debut. Exceptuando el estudio de sangre perifrica probablemente el resto de exmenes complementarios, al ingreso, sern innecesarios y de esta forma evitaremos un importante coste sobreaadido. Es evidente que la evolucin y la respuesta nos obligarn a realizarlos en determinados nios Sera adecuado por el contrario realizar nuevos exmenes complementarios dependiendo de la evolucin. En las formas crnicas: Anticuerpos antinucleares Anticardiolipinas Anticoagulante lpico C3 y C 4 Diagnstico diferencial trombocitopenia congnita, fallo medular tipo anemia de Fanconi, aplasia medular adquirida Leucemia, Conectivopatas o enfermedades autoinmunes TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es el alcanzar lo antes posible un recuento de plaquetas lo suficientemente adecuado para evitar las consecuencias ms graves como hemorragia intracranea.. Debe realizarse dentro del contexto clnico y biolgico y no solo dependiendo del recuento de plaquetas. Existe consenso general que por arriba de 20,000 plaquetas mm3 no necesitan tratamiento a menos que haya manifestaciones hemorragparas. El 70% de los casos tienen curso autolimitado y no requieren terapia alguna, se normalizan clinica y laboratorialmente dentro de los 3-6 meses En los casos que ameritan tratamiento y cifras por debajo de 20.000 mm3: Metilprednisolona, a 30 mg/kg/ da mximo 1 gramo por 2-3 das, despus se contina con prednisona a dosis de 2mg/kg /dia por 4 semanas y luego ir haciendo descensos graduales. Si no mejora despus de tres pulsos aplicar una dosis nica de gammaglobulina iv 1-2 g/kg. Inmunoglobulina anti-D. Las transfusiones de plaquetas deben reservarse para hemorragias agudas graves. La combinacin de IgIV y corticoides pueden tener efectos sinrgicos. Forma cronica: Danazol, azatioprina,,ciclofosfamida. Esplenectoma cuando no responde a ningn tratamiento con remisiones curables del 70 al 90% de los casos.

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Manejo del paciente con sangrado agudo Gama-globulina intravenosa 400 mg/kg/da por cinco das, o 1 a 2 g/kg/da por 1 a 3 das. Presentacin: Inmunoglobulina humana normal (gamma- globulina) 2.5 g solucion inyectable IV Fco. 50ml. Presentacin: Inmunoglobulina humana normal (gamma- globulina) 5 g solucion inyectable IV Fco.100ml. Metilprednisolona en dosis altas de 30 a 40 mg/kg/da (1 a 3 das). Presentacin: Metilprednisolona (como succinato sodico) Base 40 mg. Polvo para inyeccin Fco. 5ml. Presentacin: Metilprednisolona (como succinato sodico) Base 500 mg. polvo para inyeccin Fco.10ml. Puede combinarse lo mismo la prednisona que la metilprednisolona con la Ig IV, ya que se plantea que tiene un efecto sinrgico. Transfusiones de concentrados de plaquetas en relacin con la magnitud del sangrado: 2 a 4 unidades/m2/6 a 8 horas o 1 unidad/10 kg/12 horas. Son las ms tiles despus de la administracin de la Ig IV. Epsilon amino caproico a razn de 100 mg/kg/8 horas oral o en infusin. El riesgo de accidentes trombticos limita su uso prolongado. (no incluido el Cuadro bsico) Prednisona oral 2mg/kg/da por 4 semanas despus reduccion gradual Esplenectoma de urgencia, medida excepcional si fallan las anteriores. Plasmafresis. Su uso es infrecuente en nios y los datos del papel que desempean en la PTI aguda son limitados. Esquema de tratamiento utilizado en el servicio hospitalario en nios con PTI que debuten con cuadro clnico leve El esquema de tratamiento que utilizamos para los pacientes con un cuadro clnico leve se basa en los siguientes hechos: Los sangramientos graves incluyendo la hemorragia intracraneal, ocurren generalmente con cifras de plaquetas inferiores de 10 x 109/l. Los efectos de los corticoides sobre la pared vascular parecen lograrse con dosis bajas de estos medicamentos, con lo que disminuyen sus efectos secundarios.

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Los pacientes que no han elevado sus plaquetas a las cuatro semanas tienen muchas posibilidades de evolucionar a la cronicidad. La inmensa mayora de los nios han normalizado sus plaquetas a los seis meses de evolucin. La Ig IV es de alto costo y no siempre est a nuestra disposicin. El esquema que se propone es el siguiente: 1. Ingreso a todos los pacientes con cifra de plaquetas inferiores a 20 x 109/l. 2. En aquellos con valores de plaquetas inferiores a 10 x 109/l iniciar tratamiento con dosis bajas de esteroides de 0.25 a 0.5 mg/kg/da durante 2 a 3 semanas. 3. Si la trombocitopenia se mantiene severa despus de 1 a 2 semanas, asociar Ig IV a las dosis recomendadas y pasar a dosis estndar de prednisona (1 a 2 mg/kg/da). 4. Si persiste la trombopenia severa, valorar un nuevo ciclo de Ig IV a los 21 das o un nuevo ciclo de prednisona despus de uno o dos meses de descanso. 5. Si las plaquetas presentan valores de 10,000 a 20,000/mm3, dejar al paciente en observacin hasta los 30 das; de no alcanzar estos valores en ese tiempo comenzar con prednisona a dosis estndar (1 a 2 mg/kg/3 semanas). 6. Si las plaquetas presentan valores de 20,000/mm3 o superiores, dejar al paciente en observacin hasta los seis meses. Tratamiento del paciente con PTI crnica Por lo general se ha considerado como crnicos a los nios que a los seis meses de evolucin no hayan normalizado sus plaquetas. No obstante, en los ltimos aos algunos autores prefieren catalogarlos como crnicos despus del ao de evolucin por la frecuente ocurrencia de remisiones tardas. Las medidas teraputicas que habitualmente se utilizan en la PTI crnica del adulto,pocas veces estn indicados en los nios . Actualmente, varios autores consideran que la PTI crnica del nio suele ser benigna en la mayora de los casos, y que puede lograr la remisin espontnea, a veces en el curso de varios aos, por lo que debe individualizarse el tratamiento. La meta fundamental en el manejo de estos pacientes es mantenerlos libres de sntomas que no interfieran con las actividades de su edad, lo cual se logra con cifras de plaquetas de 30,000 a 40,000/mm3.Hay muchos nios que se mantienen asintomticos con valores de plaquetas de 20,000/mm3 o menos. En la adolescencia es conveniente mantener las plaquetas en cifras no inferiores a 50,000/mm3, ya que las mujeres pueden tener sangrados menstruales y los varones generalmente desean participar en actividades deportivas.

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Las medidas teraputicas que ms se utilizan en la PTI crnica del nio son los corticoides, la Ig IV y la esplenectoma. En los ltimos aos se viene utilizando tambin la inmunoglobulina anti D. Corticosteroides. Son de poca utilidad para obtener la remisin completa en la PTI crnica, pero puede usarse la prednisona en cursos cortos intermitentes a las dosis habituales en los nios sintomticos que tengan respuesta parcial a los mismos. Algunos recomiendan la metil prednisona de 30 a 40 mg/kg durante 1 a 3 das en ciclos intermitentes para mantener al paciente asintomtico y con valores aceptables de plaquetas con vistas a diferir la esplenectoma o preparar al paciente para la misma en caso de estar indicada. Con este mismo criterio se han utilizado ciclos intermitentes de dexametasona en dosis de 0.5 a 1 mg/kg/da/4 das cada 28 das. Tambin puede usarse la dosis de 20 mg/m2/4 das una vez al mes. Inmunoglobulina intravenosa. Sus principales indicaciones en la PTI crnica son las siguientes: Pacientes sintomticos y/o con trombocitopenia severa con vistas a diferir la esplenectoma, sobre todo en los nios pequeos. Con este fin pueden usarse ciclos intermitentes cada tres semanas o siempre que las plaquetas estn a niveles inferiores a 20,000 a 30,000/mm3. Se han utilizado distintos esquemas y dosis .Se obtienen remisiones prolongadas despus de varios ciclos de tratamiento. Preparar al paciente para la esplenectoma. Como tratamiento de emergencia ante un sangrado agudo. Como una alternativa de la esplenectoma, ya que aunque la elevacin de las plaquetas producida por la Ig IV es generalmente transitoria, se han reportado remisiones sostenidas en pacientes crnicos a veces despus de varios ciclos. Inmunoglobulina anti D. Se ha utilizado con los mismos criterios que la Ig IV y tiene la ventaja de su bajo costo pero, como se seal anteriormente, es menos eficaz. No obstante, en los ltimos aos algunos autores reportan buenos resultados con ciclos intermitentes con vistas a mantener cifras adecuadas de plaquetas, tanto en los pacientes agudos como crnicos en la PTI. Esplenectoma. La esplenectoma es la medida teraputica ms efectiva en la PTI crnica del nio, con remisiones curables del 70 al 90% de los casos. Con ella se elimina el principal sitio de destruccin plaquetaria y una fuente importante de produccin de anticuerpos. Est indicada en los pacientes cuya vida est limitada por las manifestaciones hemorrgicas y/o la trombocitopenia severa. Lo que induce a su realizacin en pacientes no sintomticos, pero con trombocitopenia severa, es el temor a la hemorragia intracraneal (HIC), ya que es difcil predecir qu pacientes van a presentar esta complicacin, si bien, como se seal anteriormente, existen algunos factores predisponentes. Recientemente hay

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acuerdo unnime de que esta complicacin es muy rara (menos del 1%). Por otra parte, los pacientes esplenectomizados estn expuestos a presentar sepsis graves, aunque son ms frecuentes en nios pequeos, y en los primeros 2 a 3 aos que siguen a la intervencin la susceptibilidad puede perdurar, quiz hasta la edad adulta, por lo que en cada paciente deben analizarse detenidamente los riesgos y beneficios de la intervencin. Slo en casos excepcionales se realizar antes de los cinco aos de edad y siempre que sea posible se esperar hasta los 10 aos. A menos que el cuadro clnico del paciente as lo exija, no debe realizarse la esplenectoma hasta por lo menos un ao de evolucin de la PTI por las frecuentes remisiones espontneas tardas (entre seis y 12 meses), las que pueden ocurrir incluso varios aos despus. Los nios que van a ser sometidos a la esplenectoma, antes de la intervencin deben ser inmunizados con las vacunas antineumoccica, anti Haemphylus influenzae y con la triple antimeningoccica y, adems, recibirn antibiticos profilcticos de 1 a 3 aos despus de la intervencin y de forma teraputica precoz ante cualquier evidencia de infeccin. La mortalidad por sepsis en nios esplenectomizados se ha reportado de 1 a 4%. Para evitar sangrados en el acto quirrgico debe administrarse previo a la intervencin un ciclo de Ig IV o metilprednisolona para alcanzar valores plaquetarios de 20,000/mm3 o superiores. Casi nunca se hace necesario el uso de concentrados de plaquetas, aun cuando se mantenga la trombocitopenia, pero debe disponerse del mismo por si fuera necesario. No existen parmetros predictivos de los resultados de la esplenectoma previa a su realizacin. Algunos autores han encontrado correlacin entre la respuesta anterior a corticosteroides e Ig IV y las remisiones con la esplenectoma, pero esto no ha sido confirmado por otros. Hay autores que recomiendan la prctica de estudios trombocinticos en la PTI crnica, a fin de seleccionar los pacientes en los que la esplenectoma tendra mayores posibilidades de xito; no obstante, otros consideran innecesario estos estudios, ya que, aunque el secuestro sea predominantemente heptico, pueden aumentar las plaquetas despus de la operacin por aumento de su sobrevida al removerse un sitio importante de fagocitosis y de formacin de anticuerpos. Esto ocurri en una de nuestras pacientes. Sin embargo, los valores plaquetarios alcanzados en el postoperatorio se correlacionan con la respuesta a la esplenectoma, ya que, los que van a responder, lo hacen generalmente en los primeros 10 das que siguen a la intervencin, salvo excepcionales respuestas tardas. La rapidez y cuanta de la elevacin de las plaquetas puede ser de valor pronstico. Segn algunos autores y nuestra propia experiencia, una cifra de plaquetas superior a 150,000/mm3 el mismo da de la intervencin, o mayor a 200,000/mm3 hacia el tercer da, o mayor a 500,000/mm3 hacia el da 10 de la esplenectoma, se correlaciona con una respuesta duradera. Algunos pacientes desarrollan marcadas trombocitosis superiores a 1 000 000/mm3, pero parece haber bajo riesgo de trombosis. La falta de respuesta a la esplenectoma puede deberse a fagocitosis importante de plaquetas en otros rganos (por ejemplo en el hgado), o a la existencia de bazos supernumerarios. En algunos casos estos bazos supernumerarios determinan recadas tardas postesplenectoma, al hipertrofiarse restos esplnicos mesentricos despus de la ciruga. Se han reportado recadas hasta 20 aos despus de la esplenectoma .En los

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ltimos aos se est utilizando con buenos resultados la esplenectoma por laparoscopia en pacientes con PTI crnica. Otras medidas teraputicas. El resto del arsenal teraputico usado comnmente en la PTI crnica del adulto slo est indicado en la edad peditrica en casos refractarios a las medidas anteriores, y en casos excepcionales para diferir la esplenectoma cuando la edad del nio no permita realizarla. No obstante, como pueden ocurrir remisiones espontneas aun despus de muchos aos, los agentes potencialmente dainos slo deben utilizarse en pacientes que tienen un riesgo importante de mortalidad por hemorragia. Algunas consideraciones sobre otras medidas teraputicas en la PTI crnica son las siguientes: Danazol. Es un esteroide andrognico que tiene reducidos efectos de masculinizacin. Las dosis fluctan entre 10 y 50 mg/kg/da, siendo las ms usuales 10 a 15 mg/kg/da. Las respuestas son lentas, por lo que se requieren varios meses de tratamiento y generalmente son de corta duracin, requiriendo muchas veces dosis bajas de mantenimiento. Inicialmente pueden inhibir la fagocitosis de las plaquetas por macrfagos, pero se plantea que a largo plazo pueden disminuir la formacin de anticuerpos, considerndose que pueden estimular las clulas T supresoras. Entre sus efectos secundarios se encuentran nuseas, mareos, cefalea, mialgias, hirsutismo, aumento de peso y rash maculopapuloso. Al igual que otros andrgenos puede producir dao heptico y neoplasias de hgado. Azatioprina y ciclofosfamida. Ambos son inmunosupresores y se utilizan a la dosis de 1 a 2 mg/kg/da en PTI crnica refractaria. Se reportan respuestas favorables de 20 a 30%, pero los tratamientos tienen que ser prolongados de 4 a 6 meses o ms. Ambos medicamentos tienen efecto mielosupresor y pueden dar lugar a neoplasias secundarias. La ciclofosfamida, adems, tiene efectos teratognicos y puede producir esterilidad, todo lo cual limita su uso en nios. Alcaloides de la vinca. La vincristina y la vinblastina se unen a los microtbulos de las plaquetas, por lo que pueden ser conducidas a los macrfagos de los tejidos inhibiendo su capacidad fagoctica. Las dosis recomendadas son 0.025 mg/kg o 1.5 mg/m2 de vincristina sin pasar de 2 mg, y 4 a 6 mg/m2 de vinblastina sin pasar de 10 mg, cada 7 a 10 das, hasta un total de 3 a 4 dosis. Pueden usarse tambin por infusin de plaquetas alognicas incubadas previamente con el medicamento, sugirindose que de esta forma actuaran ms selectivamente sobre el SMF. Los resultados han sido similares con ambas drogas y con las distintas formas de administracin. Las tasas de respuesta son variables de 3 a 20% y poco duraderas. La toxicidad neurolgica de la vincristina limita su uso. Colchicina. Tiene accin farmacolgica similar a los alcaloides de la vinca sin tener la toxicidad de estos. Slo se han obtenido remisiones parciales. Se ha utilizado en nios asociada a los corticoides. Agentes usados en reducido nmero de pacientes ms frecuente en adultos con PTI refractaria.

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Vitamina C. Se ha usado basndose en observaciones de que un paciente en tratamiento con esta vitamina mostr elevacin de las plaquetas. De 10 pacientes tratados en un estudio, uno obtuvo remisin parcial y ninguno remisin completa. Dapsone. Ha sido reportado en un limitado nmero de casos. Su mecanismo de accin es desconocido y las tasas de respuesta no han sido estudiadas en forma prospectiva. Interfern alfa recombinante. Recientemente algunos adultos y nios han sido tratados exitosamente con interfern recombinante, pero su eficacia no ha sido confirmada por otros. En un trabajo reciente se ensayaron distintas dosis y esquemas en nios y adultos, obtenindose mejores resultados en nios con una dosis de 6millones UI/kg una vez a la semana por dos meses, que en dosis inferiores usadas tres veces por semana. Otros autores han utilizado dosis altas de 3millones/m2/da tres veces por semana. No se han publicado estudios randomizados con el uso de interfern alfa en la PTI. Plasmafresis. Se ha utilizado en situaciones de emergencia y se han obtenido remisiones. Generalmente no es recomendada en nios con PTI. Inmunoadsorcin. Se han realizado algunos estudios recientemente tratando a pacientes con PTI crnica mediante inmunoadsorcin por perfusin del plasma del paciente por medio de una columna de protena A con objeto de absorber inmunocomplejos circulantes e inmunoglobulina G del plasma. Los resultados en adultos han sido semejantes a la esplenectoma y se ha valorado que puede ser una medida alternativa. Ciclosporina. La ciclosporina es un agente activo contra la inmunidad celular. Varios casos de pacientes con PTI refractaria han presentado elevaciones transitorias de las plaquetas despus del tratamiento con ciclosporina; es posible que en estos pacientes exista un mecanismo subyacente de la inmunidad mediada por clulas en la destruccin de las plaquetas.

BIBLIOGRAFA 1. Jones HW, Tocantis LM. The history of purpura hemorragica. An Med Hist 1933; 5: 349 2. Kasnelson P. Verschwinden der hmorrhagischen diathese bei einem falle von essentieler thrombopenie nach milzexstirpation. Wein Klin Wochenschr 1916; 29: 1451 3. Harrington WJ, Minnich V. Demostration of a thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenis purpura . J Lab Clin Med 1951; 38: 1-10 4. Khne T and Imbach P. Chronic thrombocytopenic purpura in childhood. Semin Thromb Hemat 1998; 24(6): 549-552. 5. Van Heiven EF, van der Ven JTH et cols. Specificity of autoantibodies in autoinmune thrombocytopenia. Blood 1982; 59: 23-26. 6. Kiefel V, Santoro S, Weisheit M, Mueller-Eckhardt C. Monoclonal antibody-specific immobilization of platelets antigens ( MAIPA ): a new pool for identification of platelet-reactive antibodies. Blood 1987; 70: 1722-26. 7. Imbach P. Immune thrombocytopenia in chlidren. The immune character of destructive thrombocytopenia and the treatment of bleeding. Semin Thromb Hematol 1995; 21 (3): 305-311.

212

8. Lilleyman JS. Management of childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1999; 105: 871-75. 9. Blanchette V, Imbach P, Andrew M, Adams M, Mc Millan J, Wang F, Milner R, Ali K, Barnard D, Bernstein M, Chan KW, Esseltine D, de Veber B, Israels S, Kobrinsky N and Juke B. Randomised trial of intravenous immunoglobulin G,intravenous anti-D and oral prednisone in childhood acute immune thrombocytopenic purpura. Lancet 1994; 344: 703-707. 10. George JN, Woolf SH, Raskob GE, Wasser JS, Aledort LM, Ballen PJ, Blanchette VS, Bussel JB, Cines DB, Kelton JC, Lichtin AE, Mc Millan AR, Okerbloom JA, Regan DM and Warrier I. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology . Blood 1996; 83: 3-40. 11. Bolton-Maggs PMB and Moon F. Assessment of UK practice management of acute childhood idiopathic thrombocytopenic purpura against published guidelines. Lancet 1997; 350 (30): 620-623. 12. Aster RH, Keene WR. Sites of platelet destruction in idiopathic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1969; 16: 61-73. 13. Imbach P, Toni P, Berchtold W. Different forms of chronic ITP in children defined by antiplatelet autoantibodies. J Pediatr 1991; 118: 535-539. 14. Imbach P, Khne T and Hollnder G. Immunologic aspects in the pathogenesis and treatment of immune thrombocytopenic purpura in children. Current opinin Pediatr 1997;9:35-40. 15. Valverde F, Gil C y Ramos T. Prpura trombopenica idioptica. Aspectos actuales. An Esp Pediatr. 16. Warrier I, Bussel JB, Valdez l, Barbosa J, Beardsley DS. Safety and efficacy of low-dose intravenous immune globulin ( IVIg) treatment for infants and children with immune thrombocytopenic purpura. Low-dose IVIg Study Group. J Ped Hematol Oncol 1997; 19: 197-201 17. Corrigan JJ. Treatment dilema in childhood idiopathic thrombocytopenic purpura. Lancet 1997; 350(30): 602-603. 18. Imbach p and Khne T. Immune thrombocytopenic purpura ITP. Vox Sang 1998; 74 (suppl 2): 309-314. 19. Fernandez Delgado R y Monteagudo E. Fisiologa y semiologa de los trastornos de la hemostasia. Prpuras vasculares y plaquetares . en Hematologa y Oncologa Peditrica. Madero L y Muoz A. Ediciones Ergon S.A. 1997. 20. Grupo de trabajo de la Sociedad Espaola de Hematologa Peditrica. Protocolo de estudio y tratamiento de la Prpura trombopnica inmune. An Esp Pediatr 1996; 44: 623-631. 21. Eden OB, Lilleyman JS. Guidelins for management of idiopathic thrombocytopenic purpura. Arch Dis Child 1992; 67: 1056-1058. 22. Reid MH. Bone marrox examination before steroides in thrombocytopenic purpura and arthritis. Acta Pediatr 1992; 81; 1052-1053. 23. Beardsley DS. Platelet abnormalities in infancy and childhood. Hematology of infancy and childhood. Natan and Oski. Saunder Company 4 edition. 1993; 15611604. 24. Molina J, Sagaseta de I M, Viguria N, Palacios M, Gurbindo C, Busto N. Prpura Trombocitopnica Inmune. Son necesarias todas las determinaciones al ingreso?

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Comunicacin a la reunin de la Sociedad Vasco Navarra de Pediatra. Bilbao 11 de mayo de 1999. 25. Sutor AH. Acute immune thrombocytopenia in childhood. Are we treating the platelet count?. Semin Thromb Hemat 1998; 24: 545-548. 26. Bussel J and Cines D. Inmune Thrombocytopenic Purpura, Neonatal Alloinmune Thrombocytopenia, and Posttransfusion Purpura. In Hoffman R. Haematology Basic Principles and Practice. 3 rd edition. Churchill Livingstone 2000: Cap, 126; 2095-2111. 27. Scaradavou a and Bussel JB. Clinical experience with anti-D in the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. Semin Hematol 1998; 35 (suppl 1 ): 52-57 28. Lilleyman JS. Intracarnial haemorragie in idiopathic thrombocytopenic purpura. Arch Dis Child 1994; 71: 251-253. 29. Buchanan GR. Acute idiopathic Thrombocytopenic purpura. Management in childhood. Blood 1997; 89: 1464-1465. 30. Cripe TP. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Reasons to resolve the chaos. J Pediatr Hematol Oncol 1999; 21 (6): 465-466. 31. Vesely S, Buchanan GR, Cohen A, Raskob G, George J. Self-reported diagnostic and management strategies in childhood idiopathic thrombocytonic purpura: results of a survey of practicing pediatric hematology/oncology specialists. J Pediatr Hematol Oncol 2000; 22 (1): 55-61. Dr Francisco Javier Rodrguez Quiroz Octubre 2007

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I. II. III.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: RINOSINUSITIS CODIGO: J01 OBJETIVOS: Eviatar el uso indiscriminado de la radiologa de senos paranasales. Patologa frecuente en la infancia cuyo diagnostico es clnico.

IV.

DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Inflamacin de uno o ms senos paranasales.

V.

CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Segn evolucin clnica: Aguda Sub aguda Crnica Recurrente. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Entre los patgenos bacterianos que producen sinusitis se encuentran: Streptococcus pneumoniae (30-40%) Haemophilus influenzae no tipificable (20%) Mraxella catarrhalis (20%) Con menos frecuencia: Staphylococcuus aureus, anaerobios y otros estreptococos En nios con sinusitis crnica se aslan con frecuencia: H. influenzae, estreptococo A hemolitico, M. catarrhalis, S. pneumoniae y los estafilococcos coagulasa negativos.

VI.

Factores relacionados: VII. Asistencia a guarderias Infecciones de las vas respiratorias altas. Rinitis alrgica. Exposicin al humo del tabaco. Nios con deficiencias inmunitarias. Fibrosis quistica. Defectos anatmicos (Paladar hendido), Desviacin setum nasal Plipos nasales Cuerpos extraos nasales (Incluyendo sondas nasogastricas)

SITUACION EPIDEMIOLOGICA:

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En EUA 35 millones de personas han presentado esta enfermedad se estima que un 15% de estos presentan sinusitis crnica. Suele producirse tras una infeccin respiratoria alta de tipo viral 0.5-5%. No hay predileccin por sexo

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS:

En pacientes con rinitis alrgica debe brindarse un tratamiento efectivo con el fin de evitar el edema de la mucosa nasal y la obstruccin secundaria de los tractos de salida de los senos paranasales. Si el paciente presenta infeccin crnica de las adenoides se recomienda su extraccin para disminuir el riesgo de infeccin en los senos paranasales. Evitar exposicin al humo del tabaco. Inmunizacin contra el virus de la gripe. Deben corregirse anomalas del septum nasal.

IX.

SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Sntomas de sinusitis aguda: Considerar el diagnostico en pacientes que presenten una infeccin del tracto respiratorio superior mayor de 10 das, particularmente cuando se asocia a fibre alta, descarga nasal purulenta o Edema periorbital. Tos nocturna Halitosis. Con muy poca frecuencia: el paciente refiere cefalea, dolor facial, por debajo de los 6 aos de edad. Los sntomas de sinusitis crnica son ms sutiles y variables: Fiebre, cuando se presenta puede ser ligera. Hiporexia, cansancio. Descarga nasal. Halitosis. Obstruction nasal con respiracin por la boca. Anosmia

Hallazgos en el examen fsico: La presencia de pus en el meato medio sugiere compromiso de los senos maxilar, etmoidal o frontal. La evidencia de descarga nasal posterior puede observarse en la pared posterior de la orofaringe. En adolescente y adultos se puede detectar hipersensibilidad en los senos. Hiperemia y edema de la mucosa nasal.

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X.

METODOS DIAGNOSTICOS: El diagnostico se basa en la anamnesis y examen fsico. a) IMGENES: No se debe realizar de rutina para realizar el diagnostico de sinusitis y es de muy poca utilidad en menores de 7 aos salvo que hayan sntomas graves. Los signos radiolgicos de sinusitis son: engrosamiento de la mucosa mayor de 4 mm, opacidad y la evidencia de un nivel hidroaereo. La TAC es el mtodo radiolgico mas especifico sin embargo se realizara nicamente en casos seleccionados por Otorrinolaringologa.

b) LABORATORIO CLINICO: El cultivo de aspirado de los senos es el nico mtodo exacto para diagnosticar este cuadro pero no es prctico para uso rutinario. XI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: XII. Rinitis alrgica Reflujo gastroesofagico Inmunodeficiencias (IgA, IgG y subclases) Cuerpo extrao. Infeccin respiratoria de tracto superior. Atresia unilateral de coanas Hipertrofia de adenoides. Plipo nasal. Desviacin del septum nasal.

MEDIDAS TERAPUTICAS: a) MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Se aconsejan lavados nasales con solucin salina normal. 1 ml o mas en cada fosa nasal 4-6 veces por da.

b) MEDIDAS FARMACOLGICAS. o Acetaminofen 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, (mxima dosis 60 mg/24 horas 15mg 4 veces por da, o 10 mg 6 veces por da) o Presentacin acetaminofen (paracetamol) 120mg/5ml. Jarabe Fco. 100120 ml o Acetaminofen 500 mg. Tableta. o Cantidad a prescribir: Segn necesidad.

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Todos los casos sern manejados con amoxicilina Dosis de 45-50 mg/kg/da cada 8 horas, por 14 das. o Presentacin Amoxicilina (anhidra) 250mg/5ml polvo para suspensin oral Fco. o Cantidad a prescribir: segn necesidad.

Si a pesar de esto no se evidencia mejora clnica se recomienda utilizar Amoxicilina mas acido clavulanico como segunda lnea de antibiticos. A 45-50 mg/mg/da en base a la amoxicilina por 10 das repartido en 2 dosis o Presentacin: Amoxicilina ( como trihidrato ) + acido clavulanico como clavulanato de potasio Base 400mg + 57mg /5ml respectivamente polvo para suspensin oral Fco 50 ml.(Uso exclusivo en infectologia y otorrinolaringologa en caso de resistencia comprobada a amoxicilina, tambin gastroenterologia.) o Cantidad a prescribir: segn necesidad.

Si presenta alergia a la penicilina se utilizara Trimetroprin sulfametoxazol 10 mg/da repartido en 2 dosis. o Presentacin: Trimetoprima con sulfametoxazole 40+200 mg/5 ml. suspensin oral Fco 100-120 ml o Cantidad a prescribir: segn necesidad. Otras opciones macrolidos, (Claritromicina uso exclusivo en segundo nivel gastroenterologia, otorrinolaringologa, infectologia y neonatologa)

c) INDICACIONES QUIRRGICAS. En las complicaciones y en aquellas que hay alteracin de la mecnica del flujo nasal: o Adenoiditis hipertrofica. o Desviacin del septum nasal o Plipo nasal o Atresia de coanas. XIII. COMPLICACIONES POSIBLES: A nivel orbital: celulitis, absceso subperiostico y neuritis optica. Osteomielitis. A nvel intracraneal: Absceso epidural, absceso subdural, trombosis de seno cavernoso o sagital, meningitis o absceso cerebral. Mucocele y piocele. Mucocele con invasion intraorbitaria.

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XIV. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Complicaciones de sinusitis y las condiciones que requieren ciruga. XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: La mejora clnica usualmente se alcanza a las 48-72 horas de tratamiento.

XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA Curacin de la enfermedad Ausencia de factores de riesgo Ausencia de complicaciones

XVII. INCAPACIDADES: No aplican XVIII.EQUIPO DE ELABORACION: Dr. Javier Duron, Dra. Maribel Rivera. Fecha de Revisin: Octubre 2007 XIX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. Cotton RT. Myer C M. Medical Treatment of Rhinosinusitis in Children, Chapter 24, pag 395-404, Practical Pediatric Otolaryngology. Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia 1999. 2. Pitkranta A. Suonp J. Sinusitis in children Evidence Based Medicine Guidelines 00611 (029.031) 2004. Duodecim Medical Publications Ltd Copyright, 2006 by John Wiley & Sons, Inc. All Rights Reserved. USA 3. Sharma G, Sinusitis Emedicine from WEB MD, july 17 2006.

219 I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: SEPSIS NEONATAL II. DEFINICION: Sepsis: Es la respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), generada frente a una infeccin comprobada o sospechada, que se presenta al menos dos de los siguientes criterios: Inestabilidad trmica Polipnea, dificultad respiratoria, apnea, aumento de requerimientos de oxigeno. Taquicardia o bradicardia inexplicables, que se mantengan al menos por 30 minutos. Cuenta leucocitaria anormal. Llenado capilar 3 seg. III. CLASIFICACION: 1. Segn el momento de la aparicin: Temprana o Precoz: se presenta dentro de las primeras 72 hrs. de vida, son causadas por bacterias que habitan el rea genital femenina, generalmente se manifiesta como neumona, seguido de septicemia y meningitis. Tarda: se presenta luego de las 72 hrs. de vida y sta puede ser originada en la comunidad o ser nosocomial luego de 72 hrs hospitalizado sin datos de estar incubando infeccin.

Es importante la clasificacin, pues as se orientar el manejo, ya que en las sepsis precoces, en pases en vas de desarrollo los microorganismos responsables son en su mayora enterobacterias, en primer lugar la E. coli y las tardas generalmente son de origen nosocomial, predominando bacterias Gram. negativas en especial Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, S. epidermidis, y hongos como Candida . 2. Segn la Gravedad No Complicada: sepsis probada o sospechada en base clnica y laboratorio, que no llega a comprometer la integridad de los sistemas. Severa o Complicada: sepsis ms disfuncin cardiovascular, hematolgica, renal, heptica , dificultad respiratoria, Choque Sptico: sepsis ms disfuncin cardiovascular que no responde al manejo con volumen isotnico endovenoso de 40 ml/Kg. en 1 hora, presentando al menos uno de los siguientes criterios: o Hipotensin o Necesidad de frmacos vasoactivos: dopamina, dobutamina, norepinefrina, adrenalina. Dos de los siguientes: o Acidosis metablica inexplicable con dficit mayor de menos 5 mEq/L o Aumento del lactato arterial o Oliguria o Llenado capilar lento o Gradiente trmico central perifrico de + 3 C o Requirmiento de soporte con inotrpicos Sndrome de disfuncin multiorgnica: falla mltiple de rganos a pesar de terapia de soporte completa

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IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Para Sepsis Precoz: o Bajo peso o Ruptura prolongada de membranas 12 hrs. o Liquido amnitico ftido o Mltiples tactos vaginales (ms de 4) o Fiebre materna o Infeccin del tracto urinario en los ltimos 7 das o Infeccin vaginal en los ltimos 7 das. o Parto prolongado o laborioso o Aspiracin de meconio. o Embarazo con menos de 5 controles prenatales o Asfixia perinatal Para Sepsis Nosocomial: o Prematurez o Procedimientos invasivos: catteres centrales, intubacin endotraqueal, exanguinotransfusin. o Prdida de la integridad de la piel por venopunciones o Ayuno o Uso de bloqueadores H2 o Ruptura de tcnicas de asepsia o Hacinamiento o Relacin en nmero de pacientes por enfermera inadecuada

V. MEDIDAS PREVENTIVAS: Para Sepsis Precoz: o Promover control prenatal y pesquisa de infecciones vaginales y del tracto urinario o Limitar el nmero de tactos vaginales al momento de la labor. o Reportar al mdico que ser encargado de recibir al beb, la presencia de algn factor de riesgo para desarrollar sepsis. Para Sepsis Nosocomial: o Educacin continua sobre la importancia de el lavado de manos o Vigilancia de infecciones nosocomiales o Cumplimiento de normas de prevencin y control de infecciones o Asegurar el material necesario para realizar todos los procedimientos con las tcnicas de asepsia. o Establecer la nutricin enteral al estabilizar al paciente. o Evitar el hacinamiento de los pacientes. o Garantizar limpiezas terminales de las incubadoras, y las calendarizadas de la sala en general.

221 VI. SIGNOLOGIA CLNICA Desafortunadamente, la sepsis no posee ningn signo que sea patognomnico de la enfermedad, y puede manifestarse de manera larvada o catastrfica, dependiendo del tipo de bacteria, la cantidad del inculo y las caractersticas individuales del husped. Y puede ser tan inespecfico que lo nico que encontramos es que el nio no luce bien. Neurolgico o Hipotona o Irritabilidad o Convulsiones o Letargia Respiratorio o Apnea o Dificultad respiratoria o Quejido o Cianosis o Palidez o Taquipnea o Falla respiratoria Hemodinmica o Taquicardia o Bradicardia o Llenado capilar mayor de 2 seg o Oliguria o Hipotensin Gastrointestinal o Pobre succin o Residuo de mas de 30% de la toma o Vmito o Distensin abdominal o Visceromegalia Piel y/o mucosas o Piel marmrea o Escleroedema o Ictericia o Petequias o Prpura o Lesiones necrticas Metablico o Hipo- hiperglucemia o Distermias o Acidosis metablica

222 VII. METODOS DIAGNOSTICOS: El diagnstico se hace en base a la sospecha clnica, factores de riesgo y estudios de laboratorio: Aislamiento del agente causal: a travs de cultivos de sangre, orina, LCR, secrecin traqueal Evidenciar la respuesta inflamatoria: o Hemograma valores normales :

Leucocitos: 5,000 a 20,000 mm3 Neutrofilos totales 1,751 a 8,000 mm3 Plaquetas ms de 100,000 mm3 ndice neutrfilos inmaduros /neutrfilos totales 0.2 Importante tomar tiempos de coagulacin cuando los valores de plaquetas son 50,000 mm3

o Reactantes de Fase Aguda: PCR se eleva a las 6 hrs de producirse el insulto y permanece elevada durante 19 hrs, valor normal menor de 10 mg/dl Buscar complicaciones: o Tiempos de coagulacin o Albmina o Bun, creatinina o TGO, TGP o CPK MB o Calcio, potasio, sodio o Glucometra o Gases arteriales o Citoqumica, Gram y cultivo LCR o Radiografa de trax en todo paciente con compromiso respiratorio

VIII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: TORCH Errores innatos del metabolismo IX. MEDIDAS TERAPEUTICAS: Soporte ventilatorio que necesite el paciente: para mantener una SatO2 92%, y una PCO2 que no disminuya el PH sanguneo a menos de 7.25, para favorecer el transporte de oxigeno mantener hemoglobina entre 13 y 15 g/dl Soporte hemodinmica: asegurando un gasto cardiaco adecuado, utilizando las medidas necesarias de volumen, e inotrpicos positivos. Soporte nutricional: NO utilizar bloqueadores H2 aunque el paciente est en ayuno, iniciar la estimulacin enteral de inmediato cuando el paciente este hemodinmicamente estable, empleando en un inicio el agua, ya que es isoosmolar lo que protege para el desarrollo de enterocolitis. Soporte metablico: mantener eutrmico, euglucmico, sin acidosis, con valores de electrolitos dentro de lo normal .

223 Esquema antimicrobiano. Terapia de primera linea: Ampicilina/ sulbactam + amikacina Riesgo potencial de infeccin y terapia inicial de sepsis: Ampicilina Sulbactam + amikacina. (No aplica para sospecha de sepsis nosocomial, en ese caso usar medicamentos de segunda lnea) Ampicilina sulbactam. Dosis: 100 mg/kg/dosis Edad gestacional semanas 29 30 - 36 37 - 44 45 Posnatal das 0-28 Mayor 28 0-14 Mayor 14 0 -7 Mayor 7 todos Intervalo horas 12 8 12 8 12 8 6

Presentacion: Fco de 3,0 g (1,0/2,0g)

Amikacina. Dosis: segn edad gestacional y das de vida extrauterina Pasar en 30 minutos Edad gestacional semanas 29 o asfixiados 30 -34 35 Posnatal das 0-7 8-28 29 0-7 8 todos Dosis Mg/kg 18 15 15 18 15 15 Intervalo horas 48 36 24 36 24 24

Presentacin: Amikacina (como sulfato). Base 250mg/ml solucin inyectable. Fco 2 ml.

Terapia de segunda linea: Piperacilina/tazobactam + Amikacina (Si no hay respuesta en 48 72 horas a la terapia de primera lnea) Piperacilina/tazobactam. Dosis segn das de vida extrauterina Edad gestacional Prematuros < 2,000 gr De trmino > 2,000 gr Posnatal das 0 -7 8 28 0 -7 8 28 Dosis Mg/kg 50 100 100 100 Intervalo horas 12

8 6

224 Presentacin: Frasco polvo para inyeccin: Piperacilina sdica 4 g /tazobactam sdico 500mg.

Terapia de tercera lnea (Si no hay respuesta en 48 72 horas a la terapia de segunda lnea) Imipenem Meropenem (pacientes con restriccin de volumen y/o convulsiones) +/- Amikacina:

Imipenem/ Cilastina: Edad Posnatal das 0 -7 Dosis Mg/kg 25 Intervalo horas 12

8 28

25

Presentacin: Imipenem (como monohidrato ) + Cilastatina (como sal sdica ) base 500 mg + 500 mg respectivamente, polvo para inyeccin I.V Fco.de 500 mg

Meropenem: Edad Posnatal das 0 -7 Dosis Mg/kg 20 Intervalo horas 12

8 28

20

En caso de neuroinfeccin: 40 mg/Kg/dosis Presentacin: Meropenem 1g polvo para inyeccin uso IV fco.50 ml (Uso exclusivo de infectologia y UCI) Recuerde que NO debe hacer cambio de antibiticos si no han pasado al menos 48 hrs, para evitar generar resistencia bacteriana, si bien es cierto la sepsis precoz puede tener una presentacin catastrfica con falla ventilatoria, choque y coagulacin intravascular diseminada, el cambiar a un antibitico de tercera lnea en 24 hrs, NO detendr los efectos deletreos de la respuesta inflamatoria sistmica, y generar confusin acerca del tipo de infeccin que estamos manejando, pues si es precoz no estamos esperando grmenes resistentes, como lo son los nosocomiales. Importante consultar con infectologa de manera oportuna.

Duracin del tratamiento:

Riesgo potencial de infeccin: Si la evolucin clnica y los estudios de laboratorio no apoyan el diagnostico de sepsis, alta del recin nacido, despus de 72 horas de observacin.

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Sepsis con buena respuesta a la terapia: Si cultivos son negativos: completar 7 das de tratamiento Si hemocultivo es positivo y cultivo de LCR es negativo o se asla un Gram positivo: completar 10 14 das Si en LCR se asla un Gram (-) mantener terapia 21 das Si no fue posible realizar cultivo de LCR y se asla un Gram (-) en hemocultivo: mantener terapia 21 das

Esquema antimictico: Primera lnea: Fluconazol : 12 mg/kg/dosis de carga , luego 6 mg/kg/dosis diaria Edad gestacional semanas 29 30 - 36 37 - 44 45 Postnatal das 0-28 Mayor 28 0-14 Mayor 14 0 -7 Mayor 7 todos Intervalo horas 72 48 48 24 48 24 24

Presentacin: Fluconazol 200 mg (2 mg/ml solucin inyectable para infusin, Fco 100 ml).

Uso profilctico: Recin nacido con 1,500 g Despus de 5 das de antibiticos de amplio espectro y/o ayuno parcial o total y/o invadido Gastrosquisis Alimentacin parenteral Despus de finalizar esquema antimictico teraputico, si continan factores de riesgo Duracin de profilaxis: Mientras dure el factor de riesgo. En prematuros menores de 1,500 g mientras estn hospitalizados.

Uso teraputico: Uno o ms de los siguientes: Cultivo positivo por Candida Pacientes con hifas + en orina Ph urinario alcalino Disminucin sostenida de plaquetas

Duracin de la terapia: 15 das (Mantener como profilaxis si persisten factores de riesgo)

Segunda lnea Caspofungina: 2mg/kg/dosis cada 24 hrs Todos Presentacin: Caspofungina (acetato) Base 50 mg polvo para inyeccin Fco.10ml.

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Uso teraputico exclusivo en : Paciente con falla al tratamiento despus de 5 das con fluconazol Cultivo(+) en orina o sangre con Candida sp Candida no albicans Sospecha de micosis pulmonar

Tercera lnea: Voriconazol: 6mg/kg/dosis cada 12h, por dos dias, luego 4mg/kg/dosis cada 12 horas Uso teraputico exclusivo en : Paciente con falla al tratamiento despus de 5 das de terapia con caspofungina Terapias coadyuvantes: estas son terapias de apoyo inmunolgico que estn descritas en la literatura: Inmunoglobulinas: tiles en pacientes con sepsis grave la dosis utilizada ser de 500 mg/kg/da por 3 das continuos. Factor estimulante de colonias de granulocitos: indicado cuando contamos con valores de neutrfilos menores de 500, la dosis va de 5 a 10 mcg/kg/ da endovenosa o subcutnea hasta tener como respuesta leucocitosis y neutrofilia, tomar hemograma control a las 72 hrs de iniciado y suspenderlo al tener ya la leucocitosis.

X. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Todo paciente con riesgo o sospecha de infeccin deber ser ingresado al servicio de neonatologa, de acuerdo a su compromiso a la unidad de cuidados mnimos, intermedios o intensivos. XI. CRITERIOS DE ALTA Paciente alimentndose sin problema, estable, cuyos antibiticos puedan administrase de manera ambulatoria en forma intramuscular, (los antibiticos orales tiene absorcin muy errtica, por lo que NO estn recomendados en recin nacidos) o bien haberlos completado por va endovenosa XII. EQUIPO DE ELABORACIN Y REVISIN DE NORMAS: Dra. Ileana Eguigurems, Neonatloga, Dra. Lizeth Garca, Neonatloga, Dr. Eulogio Pineda, Neonatlogo. Dr. Marco Tlio Luque, Infectlogo Pediatra. Dra. Maribel Rivera, Infectloga Pediatra.

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Algoritmo Tratamiento Antibitico de Sepsis Neonatal Temprana Riesgo Potencial de Infeccin Diagnstico Clnico de Sepsis

Hemocultivo, urocultivo, hemograma, Protena C Reactiva, Estudio de LCR (Pacientes con Dx clnico de sepsis)
Ampicilina/sulbactan + Amikacina

No

Laboratorio y cuadro clnico compatibles con sepsis?

Continuar Ampicilina/sulbactan + Amikacina

Estudio de LCR (si no se haba realizado antes) Alta sin antibiticos despus de 72 horas de observacin

Sepsis no complicada con buena respuesta al manejo

Sepsis no responde al manejo en 48 72 hrs y/o deterioro clnico +/- laboratorio

Hemocultivo negativo: 7 das de tratamiento

LCR negativo Hemocultivo positivo 10 14 das de tratamiento

LCR positivo: Gram (+): 10 14 das Gram (-): 21 das de tratamiento

Cambio de esquema: Piperacilina/Tazoba ctam + Amikacina

Falta de respuesta en 48 72 hrs

Falta de respuesta al tratamiento: Interconsulta a infectologa

Imipenem Meropenem + Amikacina

-Si no fue posible realizar estudio de LCR, y se asla un Gram negativo en hemocultivo, deben completarse 21 das de tratamiento. -Sepsis complicada debe recibir 10 a 14 das de tratamiento. -Ajustar esquema de acuerdo a antibiograma.

228 Algoritmo Tratamiento Antimictico de Sepsis Neonatal

FLUCONAZOL

PROFILCTICO

TERAPETICO Duracin Tx 15 das

Uno o ms de los siguientes: Cultivo positivo por Candida Pacientes con hifas + en orina Ph urinario alcalino Disminucin sostenida de plaquetas

Recin nacido con: 1. 1,500 g 2. Ms de 5 das de antibiticos de amplio espectro y/o ayuno parcial o total y/o invadido 3. Gastrosquisis 4. Alimentacin parenteral 5. Despus de finalizar esquema con caspofungina, si continua hospitalizado

Duracin: 1. Mientras dure el factor de riesgo. 2. En prematuros menores de 1,500 g mientras estn hospitalizados

CASPOFUNGINA

Uso teraputico exclusivo: Falla despus de 5 das de tratamiento con fluconazol. Cultivo(+) en orina o sangre con Candida sp o Candida no albicans Sospecha de micosis pulmonar

Duracin Tx 10 das

VORICONAZOL

Uso teraputico exclusivo: Falla despus de 5 das de tratamiento con Caspofungina

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XI. BIBLIOGRAFIA 1. Buck M. Caspofungin for refractory fungal infection . Pediatr Pharm. 2005; 11 (8): pg 2. Chiesa C. Diagnosis of neonatal sepsis. A clinical and laboratory challenge. Clinical Chemistry 2004; 50 (2): pg 3. Coto Cotallo GD, Ibaez A. Protocolo diagnstico teraputico de la sepsis neonatal . Bol Pediatr 2006; 46 supl: 125 134 4. De Lucas Garca Nieves. Manejo de sepsis grave en el neonato. Revista Electrnica de Medicina Intensiva. 2005; 5 (6): 5. Famaki E. Fungal colonization in the neonatal intensive care unit, risk factors and susceptibility association with invasive fungal infection. Am J Perinatl 2007; 24 (2): 127 6. Goldstein B, Giroir B; Randolph A, and Members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis: International pediatric sepsis conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatric Critical Care Medicine. 2005; 6 (1): 2-8 7. Hoog M. New dosing strategies for antibacterial agents in the neonate, Seminars in Fetal and Neonatal Medicine. 2005;10 (N?): 185 8. Khalid N, Haque FR, Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatric Critical Care Medicine. 2005; l 6 (3): pg16-19. 9. Manzoni P. Prophylactic fluconazole is effective in preventing fungal colonization and fungal systemic infections in preterm neonates: A single center 6 year retrospective cohort study. Pediatrics. 2006; 117-118. 10. Mshra U. Newer approaches to the diagnosis of early onset neonatal sepsis. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2006 (ed 91; F 208. 11. Orfali J. Sepsis neonatal, nuevas estrategias terapeticas. Rev. Ped. Elec. 2004; 1 (1). 12. Palazzo et al. Bacterial sepsis and meningitis, in Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant 6th Ed. Remington 2006. 13. Polin R. Diagnosis of neonatal sepsis. In Intensive care of the fetus and neonate, A Spitzer 2 nd Ed, 2005. 14. Ray B. Is lumbar puncture necessary for evaluation of early neonatal sepsis Arch Dis Child 2006 , 91(nmero): 1033 15. Richardson M , Therapeutic guidelines in systemic fungal infections 3 th Ed, 2005.

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: SNDROME NEFROTICO II. CODIGO: N04 III. DEFINICION: El Sndrome Nefrtico SN es una forma de presentacin clnica de diferentes Glomerulopatas. La definicin no ha cambiado apreciablemente desde las pasadas 4 dcadas, los criterios diagnsticos incluyen: proteinuria masiva >40 mg / m2 / hora en orina recolectada en 24 horas, o de 50- 100 mg / kg de peso / da, o un cociente proteinuria ( mg / dl ) / creatininuria ( mg / dl ) > 2 en la primera miccin matinal, hipoalbuminemia < 2 o < 2.5 mg / dl, hipercolesterolemia > 200 mg / dl o Triglicridos > 140 mg / dl, y edema, siendo la anomala principal la perdida renal excesiva de protenas por un aumento de la permeabilidad glomerular. IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Y CAUSAS : Primario cuando la enfermedad est limitada al rin, sin enfermedad sistmica asociada y etiologa desconocida, Causas: 0-18 meses: SN del primer ao de la vida (6.3% de los SN), que incluye el Sndrome nefrotico lesiones mnimas (SNLM ptimamente normales 24%, glomrulo esclerosis focal y segmentaria 41%), y el SN finlands (20.6%). 18 meses-8 anos de edad: SNLM (pticamente normales 70%, GMN mesangial 13% y la GEFS 17%). Despus de los 8 aos (22% de los SN): lesiones glomerulares primarias (14%) y las GMN secundarias (8%). Secundario si est asociado a enfermedad sistmica o hay etiologa especifica conocida. Causas: Enfermedades sistmicas (Lupus eritematoso sistmico, dermatomiositis, artritis reumatoide, sndrome de Goodpasture, prpura de SchnleinHenoch, vasculitis sistmicas, glomerulonefritis inmunotactoide). Enfermedades congnitas y metablicas (Diabetes mellitus, amiloidosis, sndrome de Alport, enfermedad de Fabry, enfermedades de clulas falciformes, sndrome nefrtico congnito). Infecciones: Bacterianas (glomerulonefritis postestreptoccicas, endocarditis infecciosas, nefritis por cortocircuito, sfilis, tuberculosis, pielonefritis crnica), Vricas (VHB, VIH, CMV, VEB, herpes zoster), Otros (paludismo, toxoplasmosis, filariasis, tripanosomiasis). Frmacos: Mercurio, sales de oro, penicilamina, captopril, AINES, litio, rifampicina, interfern alfa, Inmunizaciones. Neoplasias: Tumores slidos (carcinomas y sarcomas), Linfomas y leucemias. Miscelneas: Preeclampsia, nefropata crnica, nefroangiosclerosis de rechazo, nefropata por reflujo. V. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA: Se ha reportado una incidencia anual de 2-5 por 100,000 nios menores de 16 aos Predominancia de presentacin del sexo masculino 2:1 con respecto al femenino. El SN puede presentarse a cualquier edad, mas comn entre 2-7 aos.

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Un informe del Estudio Internacional de Enfermedades Renales en Nios (ISKDC ) se demuestra que cerca del 80 % de SN Cambios Mnimos de buen pronostico son menores de7 aos, con una edad media de 3 aos, y que la probabilidad de ser cambios mnimos disminuye al aumentar la edad. Hasta 60% pueden presentar sntomas de atopia y elevacin de IgE.

VII. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL: El grupo ms importante en pediatra es el SNLM entre los 18 meses y 8 aos usualmente con buena respuesta al tratamiento, pero con recadas frecuentes (hasta 80% en el primer ano). Los tratamientos cortos con esteroides y a bajas dosis condicionan a largo plazo la aparicin de una situacin de corticorresistencia. Repercusiones en desarrollo pondoestatural. Mayor susceptibilidad a infecciones. Proteinuria masiva por periodos largos continuos (6 meses) pueden alterar funcin renal. Altos costos y efectos txicos del tratamiento. VI. MEDIDAS PREVENTIVAS: 6.1 PREVENCIN PRIMARIA: Se puede hacer poco al respecto, exceptuando algunos SN relacionados a procesos infecciosos. 6.2 PREVENCIN SECUNDARIA: Diagnostico certero y oportuno. Tratamiento adecuado. Evitar la exposicin a grandes grupos de nios en los que se ha asociado el mayor riesgo de infecciones. Inmunizacin ( vacuna de Neumococo) VII. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: 7.1 CUADRO CLINICO Edema descendente 95% Anorexia, astenia, adinamia. Dolor abdominal, ascitis, diarrea. Palidez. Oliguria. HTA 9% en SNLM, 41% GEFS. Derrame pleural. Hematuria microscpica se ha descrito hasta en 13% de SNLM, 64% GEFS y en 80100% de pacientes con GNMP. Insuficiencia renal en 30-47% GEFS, no observada en SNLM.

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VIII. DIAGNOSTICO 8.1 CLINICA: SN en el primer ao de la vida: RNP-PEG, es frecuente la asfixia, placenta grande, presentacin de nalgas, fontanelas y suturas amplias, nariz pequea, hipertelorismo, hernias umbilicales, edema en la primera semana de vida, desarrollo psicomotor atrasado, etc. SN 18 meses- 8 aos: edema de inicio insidiosos maleolar o palpebral que se va generalizando, astenia, anorexia, irritabilidad, dolor abdominal, oliguria variable, hipertensin arterial transitoria (24-30%). Despus de los 8 aos: antecedente de prpura de Henoch-schonlein, amiloidosis, lupus, GMN post infecciosa, sfilis, hepatitis B, litio, metales pesados, picaduras de insectos y glomerulopatias. 8.2 LABORATORIO Proteinuria mayor a 40mg/h/m2 en orina recolectada en 24 hrs.. Protenas sericas totales menor a 6 g/dl Albmina serica menor a 2.5g/dl

Hipercolesterolemia mayor a 200mg/dl Hipertrigliceridemia mayor a 140mg/dl. FGM normal. C3 normal.

8.3 EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE A SOLICITAR: Orina: general de orina, recoleccin de orina de 24 horas (creatinina, protena), urocultivo. Sangre: hemograma completo, NUS, creatinina, protenas totales, albmina, Colesterol, triglicridos, VDRL, C3, C4. Segn datos clnicos: ANA, ANCA, Aerologa Hepatitis B y C, HIV Rx Trax o ecocardiografia (si se sospecha derrame pleural o pericardico). PPD, Si existe combe positivo. 8.4. CRITERIOS PARA REALIZAR BIOPSIA: Menores de un ao y mayores de doce Hipocomplementemia y signos de enfermedad sistmica. Insuficiencia renal intrnseca, nefritis en la familia. Enfermedad renal previa hematuria microscpica e HTA. Hematuria microscpica, corticorresistencia, corticodependencia, recadas frecuentes, deterioro progresivo de la funcin renal). VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Desnutricin. Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal aguda. Hepatopatias.

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Reacciones alrgicas. Enteropatia perdedora de protena

IX. MEDIDAS TERAPEUTICAS: 9.1 MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Reposo en la fase inicial, posteriormente favorecer la deambulacion. Dieta normal, normoproteica, restringir sodio si hay edemas. Tratar procesos infecciosos concomitantes, si es posible aislar de pacientes con problemas respiratorios u otros procesos infecciosos transmisibles. Edemas importantes: Restriccin de agua (diuresis del da anterior + Perdidas insensibles). Restriccin de sodio (0.5g al da). Balance hdrico.

9.2 MEDIDAS FARMACOLGICAS Edemas importantes: Albmina 20% (indicada tambin si hay anuria, hipotensin y otros datos de mala perfusin tisular, albmina serica menor a 1.5g/dl) 5ml/Kg (1g/Kg) durante 2-4 horas. Vigilando por hipertensin y edema pulmonar. Agregar Furosemida 1mg/Kg i.v. al final de infusin. o Presentacin: Albmina humana 20% solucin inyectable, contenido de sodio, menor o igual a 160 meq/litro Fco de 50ml o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. o Presentacin: Furosemida 10mg/ml. solucin inyectable Amp.2 ml o Cantidad aprescribir segn necesidad. En pacientes con edema se recomienda adems del uso de albmina pobre en sal, emplear de forma simultanea Furosemida, en los casos leves la administracin puede ser va oral y en los mas graves la forma I.V, a la dosis de 1-2 mg/Kg/dia, debindose tener precaucin por el riesgo de choque hipovolemico. o Presentacin: Furosemida 10mg/ml. solucin inyectable Amp.2 ml o Presentacin: Furosemida 40 mg. Tableta. o Cantidad a prescribir: segn necesidad. Espironolactona 1-2mg/Kg/da (si hay ascitis importante y se conoce el estado hemodinamico del paciente). Se recomienda en asociacin con otro diurtico ya que tiene un pobre efecto utilizndolo solo. o Presentacin: ESPIRONOLACTONA 100 mg. tableta ranurada . o Cantidad a prescribir: Segn necesidad

El manejo de la Hipertensin se recomienda en caso de que esta sea particularmente persistente, en algunos pacientes la presin arterial se normaliza con el uso nicamente de

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diurticos. Sin embargo de no haber un adecuado control con diurticos se utilizaran los Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina II (IECA) o bloqueadores de los canales de calcio, en caso de paciente con proteinuria persistente se prefiere el uso de los IECA por su efecto antiproteinurico. o Dosis de Enlapril: V.O. 0.1 mg/Kg/24 horas cada 6-12 horas, incrementar cada 2 semanas segun nesecidad o Dosis de Enalapril I.V. : 0.005-0.01 mg/Kg/disis cada 8-24 horas. Presentacin: o Enalaprilo (maleato) 20 mg. tableta ranurada o Enalaprilo (maleato) 5 mg. Tableta o Enalaprilato: 1.25 mg/ml solucin inyectable Fco. 2 ml. o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. Se utilizaran antibiticos nicamente en caso de infeccin documentada, la forma de infeccin mas frecuente en estos pacientes es la peritonitis bacteriana espontnea(se debe con mas frecuencia a la infeccin por Streptococcus Pneumoniae, aun que tambin puede ser causado por bacterias gramnegativas como Escherichia coli.) en cuyo caso podr emplearse una cefalosporina de tercera generacin : Cefotaxima 50mg/Kg/dosis cada 6 horas (cobertura contra S. Pneumoniae, H. Influenzae y E. coli). o Presentacin: Cefotaxima (como sal sdica)Base 1 g. polvo para inyeccin Fco 10 ml. Con diluyente amp 2-4 ml (Uso IV intrahospitalario) o Cantidad a precribir: 1 Fco o segn necesidad. Ceftriaxone: 75-100 mg/kg/dia cada 12 horas. o Presentacin: Ceftriaxona (como sal sdica)Base 1g polvo para inyeccin uso IV
Fco 10ml.

Bajas dosis de aspirina (10mg/Kg das alternos). Cuando haya trombocitosis marcada con anasarca, por el riesgo elevado de complicaciones trombo embolicas. Evitar la inmovilizacin del paciente. o Presentacin: Acido acetil salicilico 75 mg tableta y 325 mg, tableta o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. Anticido 0.5-1ml/Kg/dosis media hora despus de dar prednisona en nios con molestias gstricas secundarias. o Presentacin: Aluminio (hidrxido) + Cimeticona 225mg+25mg/5ml. respectivamente.suspension oral Fco. 180ml o Cantidad a prescribir:1 Fco Suplementos de calcio (para evitar el efecto negativo sobre el balance calcico de la prednisona). Dosis: 1g/m2.

(International Study of kidney Diseases in Children): -Prednisona 60mg/m2/dia o 2mg/Kg/dia por 4-6 semanas (dosis matutina), luego 40mg/m2/dias o 1.5mg/Kg/dia alternos por 4 semanas. Reduccin progresiva

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durante 4-6 semanas. 93% de los pacientes responden al tratamiento. P. Royer, H. Mathieu , R. Habib proponen un mes mas de tratamiento para disminuir recadas. o Presentacion: Prednisona 5mg. Tableta y 50 mg. Tableta ranurada o Cantidad a prescribir: segn necesidad. -- Recadas, se tratan con prednisona de igual forma, tratamientos de corta duracin predisponen a recadas ms frecuentes y corticorresistencia. Un meta anlisis de cinco estudios, comparando 2 meses con 3 meses de tratamiento en el primer episodio, el tratamiento prolongado redujo significativamente el riesgo de recada a 12-24 meses (riesgo relativo 0.73%; 95% IC 0.60, 0.89) sin un incremento de los efectos adversos10. -- Pacientes esteroide-dependientes usar prednisona a la dosis mnima necesaria, 0.250.5mg/Kg/das alternos por tiempos prolongados (6 meses a un ao). -- Pacientes resistentes y dependientes de esteroides o recadas frecuentes a pesar de estar con dosis baja de prednisona por tiempo prolongado se puede utilizar: O Clorambucil 0.15-0.2mg/Kg/dia por 8-12 semanas (Uso eventual) o Ciclofosfamida a 3mg/Kg/da por 8 semanas o 2mg/Kg/da por 12 semanas. O Si no hay respuesta a clorambucil o ciclofosfamida se indica ciclosporina A a 5mg/Kg/da 6m-5 aos junto a coticoterapia8 mnima a 0.5mg/Kg/da. Otras posibilidades teraputicas son bolos de metilprednisolona y micofenolato mofetil. o Presentacion: Ciclofosfamida 50 mg. tableta recubierta, o Ciclofosfamida 500 mg. polvo para inyeccion Fco. 30ml o Cantidada prescribir: Segn lo requiera. o Presentacin: Ciclosporina 100 mg/ml. solucin oral Fco. 50 ml o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. o Presentacin de metil predninsolona: (como succinato sodico) o Base 40 mg. Polvo para inyeccin Fco. 5ml. o Cantidad a prescribir: segn necesidad. o Presentacin de micofenolato mofetil: 250mg, 500mg tabl. En un gran porcentaje las recadas son precedidas de una proteinuria asintomtica asociada a un foco infeccioso usualmente banal (IRA de vas altas), proteinuria muchas veces autolimitada y desaparece espontneamente, por lo que se debe esperar antes de volver a introducir los esteroides.. X. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Infecciones, trombosis, choque hipovolemico, insuficiencia renal aguda. Efectos secundarios por uso de esteroides. SN lesiones mnimas 90% con buena respuesta a los esteroides. 50%-80% de los que responden tienen recadas, 25% con recadas frecuentes (usualmente en el transcurso de una enfermedad intercurrente. Una recada es definida como proteinuria +++ o ++++ por 4 das. Bajos niveles de proteinuria transitoria con fiebre no requieren reiniciar tratamiento.9 SN distinto a lesiones mnimas puede evolucionar a insuficiencia renal terminal. XI. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION:

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Tratamiento ambulatorio: paciente en recada, sin edema importante y sin otras complicaciones (Consulta Externa de Pediatra o Nefrologa). Tratamiento hospitalario: Paciente diagnosticado por primera vez (para estudio). Paciente menor de un ao de edad. Resistencia a tratamiento convencional. Edemas muy importantes. Necesidad de realizar Biopsia.(Ver indicaciones ) Paciente conocido con alguna complicacin (infeccin, oliguria, HTA, retencin nitrogenada). Proceso febril no catalogado en el paciente ya conocido, y sobre todo ante infeccin por varicela o herpes zoster.

XII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Mensuales en la Consulta Externa de Pediatra o Nefrologa. XIII. CRITERIOS PARA EL ALTA: Paciente ya estudiado. Sin grandes edemas que impidan de ambulacin y causen problema para respirar. Ausencia de complicaciones. Familiares ya educados para dar tratamiento ambulatorio. ORIENTACIN POST-CLINICA: Los controles son obligatorios. El tratamiento con inmunosupresores es necesario. Los medicamentos tienen efectos txicos e inmunodeprimen. Las recadas son frecuentes. Los procesos infecciosos concomitantes pueden poner en riesgo la vida. Fuera de las recadas el nio tendr una vida normal. Vacunacin: Aplicar vacuna con polisacridos de neumococo durante episodios de remisin. Evitar vacunas de virus vivos atenuados (polio oral, sarampin, MMR) durante el tratamiento inmunosupresor y esperar tres meses sin tratamiento para aplicarlas, los contactos domiciliarios del paciente no deben vacunarse con polio atenuado oral.

XIV. INMUNIZACIONES RECOMENDADAS PARA PACIENTES CON PATOLOGA RENAL CRNICA (Nivel de Evidencia II-Grado B). Inmunizaciones Insuficiencia renal crnica Tratamiento Medico Dilisis Trasplante X X Xa,b X X Xb Sndrome nefrtico Xc X En >1 ao que no hayan hecho la enfermedad Comentarios

Esquema bsico Varicela

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S. pneumoniae

Influenza X X X X Meningococo X X X X Hepatitis B X Xd Xd X a-Contraindicadas vacunas con microorganismos vivos. b-Considerar revacunacin previo estudio de respuesta inmune. c-Contraindicadas vacunas con microorganismos vivos durante recadas o tratamiento inmunosupresor. d- Doble dosis.

Repetir c/ 3-5 aos en < 10 aos y c/6 aos en > 10 aos Repetir anualmente

XV. INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN. El diagnostico precoz El tratamiento oportuno y eficaz. El seguimiento del paciente. La referencia del paciente. El alta de la enfermedad. El cumplimiento de las normas. Los indicadores de los protocolos.

XV. RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Dr. Gaspar Rodrguez Mendoza. XVI. FECHA DE ELABORACIN Y FECHA PROPUESTA PARA REVISIN: Elaboracin: Septiembre del 2006. Fecha de revisin: 15 de Octubre 2007.

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XVII. DIAGRAMA SINDROME NEFROTICO Edema Proteinuria >+++ en general de orina

Paciente No conocido Con o sin complicaciones

Paciente ya conocido, sin complicaciones

Hospitalizar

Tratamiento ambulatorio

Exmenes: Orina 24 hrs (creatinina, Protena). Protenas totales, albmina, Colesterol, triglicridos, creatinina. C3, ANA, ANCA, etc. (si hay datos Clnicos de enfermedad sistmica)

Medidas no farmacolgicas Reposo Dieta Lquidos

Tratamiento Prednisona Resistencia a esteroides*: Clorambucil o Ciclofosfamida o Ciclosporina o Micofenolato

* Ver indicaciones de biopsia renal. XVIII. BIBLIOGRAFA: 1. Calls LM, Garca-Garca L, Martin-Govantes J. Sndrome Nefrtico. Informe 2. Childrens Hospital and Regional Medical Center, Pediatric Nephrology Consult and Referral Guidelines, Seattle, WA. Clinical Guidelines. 2006. 3. Eddy AA, Symons JM. Nephrotic Syndrome in Chilhood. Lancet 2003 362: 629-39 4. Fakhouri F, Bocquet N, Taupin P, Presne C, Gagnadoux MF, Landais P, et al. Steroidsensitive Nephrotic Syndrome:fron childhood to adulthood. Am J kidney Dis 2003; 41: 550-7. 5. Gordillo Paniagua, G. Nefrologa Pediatrica. Mxico, Mosby-Doyma Libros/Doyma Mexicana, 1996. Pag. 169-185. 6. Hodson EM; Knight JF; Willis NS; Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Locked Bag 4001, Westmead, NSW, Australia, 2145. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (2):CD001533 (ISSN: 1469-493X).

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7. Latta K, von Schnakenburg C, EhrichJH. A meta-analysis of citotoxictreament for frequently relapsing Nephrotic Syndrome in Children. Pediatr Nephrol 2001; 16: 271282. 8. Mauch TJ, Vernier RL, Burke BA, Nevins TE. Nephrotic Syndrome in the first year of life. In Pediatric Nephrology, edited by Holliday MA, Barratt TM, Avner ED. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994 ,788-802. 9. Mejia Gaviria, N. Sndrome Nefrotico Primario EN: Guias de pediatra practica basadas en la evidencia. Bogota, Panamericana, 2003. pag 218-229.oficial de la Seccin de Nefrologa Peditrica. An Esp Pediatr 1982; 17: 354358. 10. Registro de Glomerulonefitis. Sociedad Espaola de Nefrologa. Epidemiologa de las nefropatas en Espaa. Nefrologa 1997; 195-205. 11. Report of the International Study of Kidney Disease in Children. Minimal Change Nephrotic Syndrome inChildren: Deaths during the first 5 to 15 years observation. Pediatrics 1984; 73: 497-501. 12. Roth KS, Amaker BH, Chan JC. Nephrotic Syndrome. Pediatrics in Reviw 2002; 24: 23748. 13. Royal Childrens Hospital Melbourne, Clinical Practice Guidelines. 14. Royer P, Mathieu H, Habib R. Tratamiento de los sndromes nefrticos. En: Problemas actuales de Nefrologa Infan. (ed. esp.). Ediciones Toral, Barcelona, 965, 222335. 15. Xia ZK; Liu GL; Gao YF; Fu J; Fu YF; Zhang LF; Fan ZM. Cyclosporin A treatment of 83 children with nephrotic syndrome of different pathological types]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 2003; 41(11):813-6 (ISSN: 0578-1310).

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I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: SINDROME DEL NIO MALTRATADO.

II. III.

CODIGO: B976 DEFINICION: Estado patolgico en el cul el nio presenta lesiones, estigmas o secuelas en forma inexplicable o de poca credibilidad, producto de agresin fsica, psicolgica y social; o por abuso, rechazo, abandono o negligencia, por parte de una persona o grupos.

IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD Maltrato Fsico: Es una forma muy frecuente de agresin , caracterizado por el uso de la fuerza en forma intencional, no accidental o por comportamientos negligentes que afectan su salud, asumidos por los padres o cualquier persona responsable de su cuidado Maltrato emocional: Se caracteriza por la carencia o presencia insuficiente de figuras afectivas para el desarrollo del nio Maltrato sexual (abuso sexual): Es una de las formas de maltrato que se ejerce con mayor frecuencia pero que menos se conoce, generalmente es ocultado por el menor ante amenazas del adulto o por sus padres con el fin de evitar sanciones legales o censuras sociales Maltrato econmico: Consiste en la vinculacin del menor en actividades laborales bajo condiciones que ponen en peligro su salud fsica, emocional y social. Incluye la explotacin comercial del menor a travs de la mendicidad, el mercado de drogas, la prostitucin u otra forma de mercado ilegal V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Diversos factores de carcter emocional, social y econmico se han relacionado con el maltrato infantil, como las relaciones familiares conflictivas, antecedente de maltrato en los padres, el desempleo, los escasos recursos econmicos de la familia, problemas y trastornos emocionales de los adultos encargados del ciudad de los nios, el bajo nivel educativo de los padres, ausencia de uno de los padres, la drogadiccin, alcoholismo, jornadas extenuantes de trabajo de los padres que limitan el dilogo en la familia. Sin embargo como afirman Ruth y Henry Kempe no existe un estereotipo de los padres que maltratan. Tambin se han encontrado ciertos problemas fsicos y psicolgicos ms frecuentes en los nios maltratados, como defectos neurolgicos, trastornos psiquitricos, enfermedades congnitas, separacin temprana y prolongada de los padres, hijos concebidos mediante violacin sexual, incesto, hijos no deseados o engendrados con la creencia de que solucionaran los problemas de pareja y todas las situaciones en general que no permiten establecer un vnculo afectivo entre el nio y los adultos que lo cuidan.

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VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA: De acuerdo con el Estudio mundial sobre la violencia contra los nios, de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU), en Latino America 6 millones de nios sufren "abuso severo" y ms de 80 mil mueren a causa de la violencia domstica En nuestro pas para el ao 2005 el nmero de denuncias sobre malos tratos de menores asciende a 1,340 nios (nias) en las dos principales ciudades del pas, con una distribucin para Tegucigalpa de 62.5 % y para San Pedro Sula con 37.5 %. Las denuncias mas frecuentes sobre maltratos infantil en Honduras son: Maltrato por Trasgresin con 16.8 %, Menor en Situacin de Riesgo Social con 12.7 % y Violacin 12.4 % VII. MEDIDAS PREVENTIVAS

7.1 PREVENCION PRIMARIA: Enseanza a los padres del buen manejo del castigo: Ante todo cuando se castigue, evitar hasta donde sea posible el castigo fsico. Debe evitar pegarle o castigarlo cuando el nio ha hecho algo que no justifica el castigo. No chantajear al nio castigarlo. No se le debe mostrar al nio ninguna emocin, no s ele debe gritar, ni amenazar, tampoco decirle cosas desagradables Una forma de castigarlo adecuadamente es quitndole algo que el nio aprecie, por ejemplo ver televisin o jugar con su juguete favorito.

NUNCA se debe sacudir a un beb o nio, ni al jugar ni por enojo. Incluso el hecho de sacudirlo suavemente puede llegar a convertirse en una sacudida violenta, cuando se est enojado. No se debe cargar al nio durante una discusin. Si la persona se da cuenta de que est molesta o enojada con su beb, lo debe colocar en la cuna, salir del cuarto, tratar de calmarse y llamar a alguien para solicitarle ayuda. Se debe llamar a un amigo o a un familiar para que venga y se quede con el nio en caso de perder el control. No se deben ignorar las seales si se sospecha que un nio es vctima de maltrato en su hogar o en el hogar de alguien conocido, debe investigarse.

7.2 PREVENCION SECUNDARIA: Diagnostico y tratamiento oportuno. VIII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES o Datos anamnsicos de maltrato, de cualquier tipo referido por el nio u otra persona. o Desnutricin inexplicable o Traumas, quemaduras, fracturas y equimosis en forma inexplicable.

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Las fracturas pueden ocurrir por impacto o torcin y se debe diferenciar si son accidentales o por maltrato, el el caso de las producidas por el maltrato las caractersticas de las lesiones esquelticas intencionales son: fracturas mltiples, en diferentes estadios de curacin, repetidas en el mismo sitio y las fracturas de la escpula, el esternn, costillas posteriores, nariz, maxilares y de crneo; en bebs de aun ao luxacin de codo o de hombro. Trauma abdominal en la mayor parte de casos no hay evidencia de trauma externo y se manifiesta por sntomas asociados a obstruccin, perforacin o ruptura de vsceras abdominales. Las lesiones ocurren como consecuencia del golpe directo sobre el abdomen. Las principales vsceras comprendidas son: lesin de hgado, bazo y vejiga, pancreatitis, trauma renal, de colon, de recto y ruptura de vasos intraabdominales. El trauma craneoenceflico (TCE) en el TEC podemos encontrar tres tipos de lesiones: hemorragia intracraneana, hemorragia retiniana y fractura de crneo. Tambin debe sospecharse maltrato, si hay presencia de cabello en algunas partes de la cabeza, hemorragia del cuero cabelludo o frecuentes chichones. Cuando hay quemaduras con distribucin en "guante" o media, las localizaciones en las nalgas, en el rea genital y con compromiso de pliegues y bien delimitadas nos hacen pensar en un cuadro de maltrato infantil, adems quemaduras o cicatrices con objetos, como planchas elctricas, en brazos, piernas o en dorso y ciertos factores como el patrn de la lesin, la edad, el desarrollo del nio y la explicacin del pariente Lesiones en diferentes estadios y en sitios inexplicables. Magulladuras o hematomas que aparecen frecuentemente en los nios que son golpeados crnicamente y se deben diferenciar de las cadas accidentales en que stas se localizan principalmente en las prominencias de la frente y en la tuberosidad tibial o malolos. hallazgos fsicos, radiolgicos y de laboratorio sin correlacin. , como fracturas de epfisis, metfisis y fracturas mltiples.

Supuestos accidentes que no corresponden con la edad del nio. Siempre que tengamos una lesin en un menor debemos pensar en la posibilidad e lo "accidental" segn los cuidadores, sea en realidad algo intencional. o Al examen fsico: se deben buscar patrones caractersticos, tales como marcas de mordiscos, lazos, correas, hebillas, cables, azotes, piernas, tronco o nalgas. Golpes en los ojos o en las dos mejillas, usualmente en los accidentes los golpes de presentan de un slo lado de la cara. Laceraciones y/o abraciones en la nariz, labios, encas, ojos, genitales externos, brazos, piernas, nalgas o tronco. Cicatrices o quemaduras con cigarrillo, especialmente en las palmas de las manos, en los pies, en la espalda o en las nalgas.

o Datos sociales: factores de riesgo presentes que actan como facilitadores de la existencia del maltrato infantil, que nos van a ayudar a entender por qu se produjo esta situacin y a orientar la toma de decisiones y la intervencin.

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IX. METODOS DIAGNOSTICOS: Por lo general los hallazgos tanto radiolgicos como de laboratorio no se correlacionan con la informacin proporcionada por los padres o persona encargada del nio sobre el mecanismo de trauma. Esta indicado realizar radiografas de todo el esqueleto en caso de sospecha de abuso infantil Se debe realizar un estudio socioeconmico por parte de trabajo social

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: XI. Ontognesis imperfecta Escorbuto Osteomielitis Leucemia Hemofilias Menigococcemia Eritema multiforme Heridas y Fracturas

MEDIDAS TERAPUTICAS: El manejo debe ser multidisciplinario, donde participan los pediatras, psiclogos, Trabajadoras Sociales, psiquiatra, ortopedistas, Cirujanos, Neurocirujanos, rehabilitadores, oftalmlogos y otros.

XII. MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS: Dieta segn la condicin de] paciente El paciente debe estar acompaado de un familiar. Notificacin a Trabajo Social, quin adems del estudio socioeconmico, realizara una visita domiciliaria Notificar a la autoridad judicial correspondiente. Asistencia psicolgica al paciente y al ncleo familiar XIII. MEDIDAS FARMACOLGICAS E INDICACIONES QUIRURGICAS: Segn el tipo de lesin y complicaciones.

XIV. COMPLICACIONES POSIBLES Desnutricin Lesiones o quemaduras graves Coma

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Sangrados Trauma psquico Trastornos de la personalidad Falta de respuesta de la familia, la comunidad y de autoridades. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION Todo paciente con sospecha de maltrato infantil.

XV.

XVI. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: NIVEL DE ATENCION AL SER REFERIDO: NIVEL II : Despus del egreso ESPECIALIDAD: Trabajo Social, Psicologa Infantil y otras segn cada complicacin. Se deber evaluar al nio y a la familia mensualmente durante el primer ao por la Trabajadora Social y Psicloga, mediante visitas domiciliaras.

XVII. CRITERIOS PARA EL ALTA: Resueltas las lesiones fsicas y complicaciones. Despus de realizados las investigaciones correspondientes y que la autoridad competente haya establecido la potestad del paciente. XVIII. BIBLIOGRAFIA: 1. Comit de Los derechos del nio, Respuestas escritas del Gobierno de Honduras relativas a la lista de cuestiones (crc/c/hnd/q /3) formuladas por el comit en relacin con el examen del tercero informe peridico de honduras (crc/c/hnd/3), 15 de enero a 2 de febrero de 2007, pag 10. 2. Moreno F. El nio vctima del maltrato fsico. Revista mdica del Instituto del Seguro Social, Mxico. 1982; 10: N5. 3. Sierra P. El mdico no puede ver al nio slo desde el punto de vista orgnico, para no omitir el diagnstico del sndrome del nio maltratado. Revista de Pediatria de Colombia http://www.encolombia.com/pediatria_el_medico.htm.

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: GLOMERULONEFRITIS AGUDA. SINNIMOS: SNDROME NEFRTICO. II. CODIGO: N05 III. DEFINICION: Enfermedad inflamatoria renal que afecta al glomrulo como respuesta a diferentes estmulos. Generalmente benigna. Se traduce clnicamente en edema, hematuria, disminucin del volumen urinario, hipertensin arterial y alteraciones en pruebas de funcin renal (NUS, creatinina). IV. CAUSAS: Post- infecciosas (asociadas a infecciones bacterianas (neumococo, estafilococo, virales, parasitarias y micticas, y de stas la ms frecuente es la GNA Post-Estreptoccica). Las cepas nefritognicas ms frecuentes en infecciones farngeas son la 1, 2, 3, 4, 12, 18, 45, 49, 55, 57 y 61, y en piodermitis e imptigos, la 2, 49, 55, 57 y 60. Por su frecuencia nos enfocaremos en la glomerulonefritis post estreptoccica. Enfermedades autoinmunes. Metablicos. Fsicos. Txicos. Traumticos Vasculares. Idiopaticas. V. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA: 71 % de los nios son menores de 8 aos con edad promedio de 5.4 aos (5-15 aos), con un leve predominio del sexo masculino de 1.3: 1 con respecto al sexo femenino. En Honduras en el rango de 2- 13 aos se observa una frecuencia del 94 % de los casos. El sitio de infeccin previa por Estreptococo beta hemoltico del grupo A vara, 62 % ( en Honduras 70%) tuvieron antecedente de infeccin respiratoria, y 38 % (30% en Honduras) piodermitis.

VI. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL: - Se puede prevenir. - Frecuente morbilidad en nios de edad escolar. - Generalmente de curso benigno. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCIN PRIMARIA: Higiene personal: lavado de manos al comer, tocar secreciones de cavidad oral o lesiones en piel. Uso de pauelos para el manejo de secreciones de cavidad oral en pacientes con enfermedades respiratorias. Promocin y educacin para la salud: abastecer a la poblacin de agua limpia. Promocin de proyectos de viviendas que eviten el hacinamiento de la poblacin.

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PREVENCIN SECUNDARIA: Diagnostico certero y oportuno. Tratamiento adecuado. VIII. SNTOMAS Y SIGNOS CARDINALES: Hematuria (5 o ms eritrocitos por campo de alto poder) macroscpica (25-47%), microscpica (mas del 90%). Hipertensin arterial (80-86%). Edema (85-100%). Oliguria (35%). Aumento de creatinina y NUS (35%). Antecedente de infeccin estreptoccica en va respiratoria o piel u otras infecciones (6270% en va respiratoria y 30-38% en piel). IX. METODOS DIAGNOSTICOS: Anamnesis y examen fsico. Laboratorial: o General de orina (hematuria, proteinuria +/++). o ASO positivo mas de 400ui. (niveles aceptados en Mxico y C.A.) o Complemento (C3) disminuido menor a 6 semanas. o Proteinuria de 24 horas, usualmente en rangos no nefrticos (4 a 40mg/m2/h) Exmenes radiolgicos o USG Renal: perdida de la relacin corteza-medula renal. X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - GMN aguda por otros grmenes bacterianos, virales, micticos o enfermedades inmunolgicas. XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS: MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: Todos los pacientes sern hospitalizados. Reposo. Dieta: hipo sdica (0.5 g al da), lquidos restringidos (2/3 de bsales o perdidas urinarias del da anterior mas perdidas insensibles) mientras haya edema e hipertensin. MEDIDAS FARMACOLGICAS: Penicilina benzatinica: Penicilina-benzatinica 600,000 U.I. i.m < 27kg 1,200,000 U.I. i.m >27kg. o Presentacin: Penicilina G benzatinica.1,200,000 UI polvo para inyeccin Fco. 10ml o Cantidad a prescribir: 1 Fac. Enalapril (u otro IECA) iniciando a dosis mnima y aumentos segn respuesta, usualmente a la semana realizar descensos progresivos y omisin de dosis.

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Dosis de Enlapril: va oral .0.1 mg/Kg/24 horas cada 6-12 horas, incrementar cada 2 semanas segun necesidad (mxima dosis 0.5mg/kg/24hrs hasta 40mg/24hrs. Dosis de Enalapril I.V.: 0.005-0.01 mg/Kg/dosis cada 8-24 horas. Presentaciones: o Enalaprilo (maleato) 20 mg. tableta ranurada o Enalaprilo (maleato) 5 mg. Tableta o Enalaprilato: 1.25 mg/ml solucin inyectable Fco. 2 ml o Cantidad a prescribir: Segn necesidad. Furosemida IV o VO, si hay edema, iniciando a dosis mnima y aumentos segn respuesta, realizar descensos progresivos y cambio a va oral al disminuir o desaparecer edema. o Dosis de furosemida I.V.: 0.5-2mg/kg/dosis cada 6-12 horas. o Dosis de furosemida V.O.1-6 mg/kg/dosis cada 12-24 hrs. Presentaciones: o Furosemida 10mg/ml. solucin inyectable Amp.2 ml. o Furosemida 40 mg. tableta o Cantidad a prescribir: segn necesidad. Los esteroides no ofrecen ningn beneficio.

XII. RIESGOS Y COMPLICACIONES: RIESGOS Y COMPLICACIONES: Edema agudo de pulmn. Epistaxis. Muerte por encefalopata hipertensiva. POSIBLES SECUELAS (menos del 5%) Hipertensin arterial. Insuficiencia renal. Hematuria microscpica (1 o 2 aos). XIII. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION: Pacientes con edema, hipertensin o con elevacin de los niveles de nitrgeno ureico sanguneo y creatinina. Si se sospecha enfermedad autoinmune. XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: A la semana post alta, si no hay secuelas, controles al 1,3, 6, 12, 18 y 24 meses. Si hay secuelas, controles segn respuesta a tratamientos. XV. CRITERIOS PARA EL ALTA: Hospitalaria: Remisin de sntomas (oliguria, edema, hipertensin y complicaciones). Ambulatoria: Desaparicin de hematuria microscpica o resolucin de complicaciones.

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NIVELES DE ATENCIN DESPUS DEL ALTA: Pacientes no complicados: Consulta Externa de Pediatra. Pacientes complicados: Consulta Externa de Nefrologa. ORIENTACIN POST-CLINICA: Vida normal (actividades, escuela, dieta, etc.). Curso normalmente benigno (95%), sin secuelas y no recidivante. No necesitan penicilina benzatinica profilctica. XVI. INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN. El diagnostico precoz El tratamiento oportuno y eficaz. El seguimiento del paciente. La referencia del paciente. El alta de la enfermedad. El cumplimiento de las normas. Los indicadores de los protocolos. XVII. ELABORACIN DE PROTOCOLO: Elaboracin: Octubre 2006, Dr. Jos Gaspar Rodrguez. Fecha de Revisin: Octubre 2007 XVIII. BIBLIOGRAFA: 1. Clark G, White RH, Glasgow EF, Chantler C, Cameron JS, Gill D, Comley LA. Poststreptococcal glomerulonephritis in children: clinic pathological correlations and long-term progmosis. Pediatr Nephrol 1988; 2: 381.8. 2. Carapetis J, Steer AC, Mulholland EK, Weber, The global burden of group A Streptococcal diseases. Lancet 2005; 5: 685- 94. 3. Oda T, Yamakami K, Omasu F, Susuki F, Miura S, Sugisaki T, Yoshizagua N. Glomerular plasmi-like activity in relation to nephritis-associated plasmin receptor in Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis. J Am Nephrol 2005; 16: 247-54. 4. Moudgil AM, Bagga A, Fredrich R, Jordan SC. Poststreptococcal and other InfectionRelated Glomerulonephritis. In Primer On Kidney Disease Second Edition, edited by Greenberg A. San Diego California, Academic Press,1998 193-9. 5. Gordillo Paniagua, G. Nefrologa Pediatrica. Mxico, Mosby-Doyma Libros/Doyma Mexicana, 1996. Pag. 186-196.

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TALLA BAJA II.- CDIGO: E34.3 III.- OBJETIVO: Unificar los conceptos con respecto al diagnstico de la enfermedad, para saber cuando referirlo a la Consulta de Endocrinologa. IV.- DEFINICIN: talla por debajo de -2 Desviaciones Estndar (DE) (< P3) de la media para la edad, sexo y grupo tnico del sujeto y una velocidad de crecimiento durante un ao por debajo de -1 DE (<P25) de la media para la edad cronolgica. V.- CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD No Patolgica o Talla baja familiar. o Retraso Constitucional de crecimiento y pubertad: con antecedentes familiares. Sin antecedentes familiares. Patolgica o Proporcionados o armnicos o Desproporcionados o disarmnicos. VI.- CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS Causas: Retraso constitucional de crecimiento y pubertad, enfermedades crnicas, malabsorcin, dficit de hormona de crecimiento, dficit de hormonas tiroideas. Los factores fisiolgicos que condicionan y regulan el crecimiento postnatal son: o Genticos o Permisivos (nutrientes, metablicos y ambientales). o Reguladores (control neuroendocrino auto y paracrino). o Realizadores (rgano diana). VII.- SITUACIN EPIDEMIOLGICA De los nios con talla entre -2 y -3 DS solo el 20% es patolgica y el restante 80% representan una variante de la normalidad. VIII.- MEDIDAS PREVENTIVAS La talla est genticamente determinada, pero la expresin de esta potencialidad depende bsicamente del estado de salud y nutricin del individuo. Por lo tanto es importante la prevencin de enfermedades intercurrentes y una nutricin adecuada. IX.- SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES Talla por debajo de -2 -3 DS (< P3) y velocidad de crecimiento menor de -1 DS (<P25). X.- MTODOS DIAGNSTICOS Anamnesis: buscar evidencia de:

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o Comienzo prenatal (peso y talla del recin nacido, edad gestacional, anomalas congnitas). o Posibles daos en el primer trimestre de gestacin (Rubola, sfilis, SIDA, toxoplasmosis, CMV, alcohol, nicotina, hidantona, etc). o Insuficiencia placentaria, gemelaridad discordante, etc. o Causas ambientales: desnutricin, drogas, frmacos, deprivacin afectiva, etc. o Antecedentes familiares de talla baja o retraso constitucional de crecimiento. o Velocidad de crecimiento previa al momento de la consulta. Examen fsico: Realizar exploracin fsica completa con especial atencin: o Peso, talla, permetro ceflico (de rutina en lactantes). Es importante que cada paciente tenga una grfica de crecimiento. o Velocidad de crecimiento. o Maduracin sexual. o Buscar rasgos dismrficos y comprobar si existe proporcionalidad o no. o Proporcin segmento superior/inferior. o Diferencia entre la braza y la talla. o Otros parmetros a valorar: permetro del brazo y pliegue tricipital. Laboratorio: Hemograma, bioqumica bsica, general de orina, general de heces. Estudios hormonales: TSH, T4 libre, IGF-1, IGF-BP3, cortisol basal, ACTH, pruebas de estmulo para determinacin de hormona de crecimiento. Estudios de imagen: Rx de mueca izquierda para determinacin de edad sea. Rx de crneo, Rx de esqueleto si se sospecha displasia sea, Resonancia magntica de crneo si se sospecha tumor cerebral o previo a iniciar tratamiento con hormona de crecimiento. Cariotipo: permite descartar cromosomopatias ejemplo Sndrome de Turner. XI.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL Talla baja idioptica o talla baja variante de la normalidad o Talla baja familiar. o Retraso constitucional de crecimiento. o Combinacin de ambas. Enfermedades sistmicas o Enfermedades digestivas Enfermedad celaca. Enfermedad inflamatoria intestinal. Infestacin por Giardia lamblia. Fibrosis qustica del pncreas. Enfermedades hepticas crnicas. o Enfermedades renales Pielonefritis crnicas, insuficiencia renal crnica, sndrome de Fanconi. o Enfermedades cardiacas congnitas. o Carencia afectiva. o Algunas anemias crnicas. Endocrinas o Dficit idioptico de Hormona de crecimiento.

251

o Dficit orgnico de hormona de crecimiento (craneofaringioma, histiocitosis x). o Disfuncin neurosecretora de hormona de crecimiento. o Resistencia a la hormona de crecimiento. o Hipotiroidismo. o Sndrome de Cushing. o Pseudohipoparatiroidismo. o Pubertad precoz. o Raquitismo hipofosfatmico resistente a la vitamina D. o Diabetes mellitus tipo 1 mal controlada. Trastornos cromosmicos o Sndrome de Turner. o Sndrome de Down. Displasias seas Retraso de crecimiento intrauterino. XII.- MEDIDAS TERAPUTICAS MEDIDAS FARMACOLOGICAS Hormona de Crecimiento (Somatropina): 5.3 mg (15.9U) segn requerimiento 1mg = 3 U (somatropina). o Presentacin: somatropina (rbe) con polvo para reconstitucin con diluyente incluido 5.3
mg (16 unidades)

o Cantidad a prescribir: segn requerimiento INDICACIONES DE TRATAMIENTO Talla baja idioptica: Evitar falsas expectativas. Se han hecho estudios sobre la eficacia de la hormona de crecimiento en la talla baja idioptica pero aun no est internacionalmente aceptado. Talla baja familiar: No est indicado ningn tratamiento mdico. Pero cuando el pronstico de talla est por debajo del percentil 3 y hay inicio puberal precoz o adelantado est indicado el tratamiento experimental con anlogos de LH-RH y Hormona de crecimiento. Las indicaciones internacionalmente aceptadas de tratamiento con Hormona de Crecimiento son: 1. Dficit clsico de Hormona de Crecimiento o Criterios auxolgicos: Talla baja: inferior a -2 DS o por debajo de 1 DS de la talla media parental y, en su caso, prediccin de talla adulta inferior a la talla gentica en ms de 1 DS. Velocidad de crecimiento disminuida: Por debajo de P10 para su correspondiente edad sea, mantenida durante un mnimo de seis meses. Retraso de la maduracin sea: en ms de un ao, en relacin a la edad cronolgica, salvo en el excepcional caso de asociacin de pubertad precoz central secundaria a radioterapia.

252

Recin nacido: en caso de manifestacin clnica de dficit de hormona de crecimiento en poca neonatal (hipoglucemia), y no es necesario cumplir los criterios auxolgicos. o Determinaciones analticas: Test farmacolgico de secrecin de hormona de crecimiento: se realizaran al menos dos test farmacolgicos de secrecin de hormona de crecimiento, con distintos estmulos, indicando el estadio puberal. En aquellos pacientes en edad puberal y sin signos de gonadarqua, slo se consideraran negativas las pruebas de secrecin de hormona de crecimiento, si han sido realizadas tras privacin esteroidea: Varones con propionato de testosterona 25 mg/da I.M. durante 5 das, y mujeres etinilestradiol 100 mcg/da, 3 das. T4 libre. IGF-1 e IGFBP-3. o Pruebas complementarias: Una vez confirmado el dficit de hormona de crecimiento, se realizar Resonancia Magntica de la zona hipotlamo hipofisaria. Criterios de exclusin: o Incumplimiento de uno de los criterios de inclusin. o Enfermedad crnica o sistmica. o Displasia sea. o Diabetes mellitus insuficientemente controlada. o Proceso tumoral activo. o Enfermedad aguda en fase crtica. o Patologa asociada al retraso del crecimiento. o Edad sea adulta.

DOSIS RECOMENDADA: 1. 0.025 - 0.035 mg/Kg/da 2. 0.7 1.0 mg/m2 SC/da.

Presentacin hormona del crecimiento (somatropina) 5.3 mg (16 U), polvo para

reconstitucin, frasco.
Cantidad a prescribir: segn requerimiento

DURACION DEL TRATAMIENTO: Hasta finalizar el crecimiento: en nias con edad sea de 16 aos o velocidad de crecimiento menor de 1 cm por ao. En nios con edad sea de 18 aos o velocidad de crecimiento menor de 1 cm por ao. 2. Sndrome de Turner Acreditar el diagnstico de Sndrome de Turner mediante estudio citogentica. Edad igual o superior a 2 aos de vida. Criterio auxolgico: o Velocidad de crecimiento disminuida por debajo de P10 para su correspondiente edad sea, mantenida durante un mnimo de 6 meses. Determinaciones analticas

253

o T4 libre y anticuerpos antitiroideos. o IGF-1 e IGFBP-3. o Hemoglobina glucosilada. Criterios de Exlusin: Enfermedad crnica sistmica Diabetes mellitus insuficientemente controlada Proceso tumoral activo Enfermedad aguda en fase crtica Patologa asociada al retraso del crecimiento, no resuelta, en el momento de solicitud de tratamiento con hormona de crecimiento. Edad sea adulta. DOSIS RECOMENDADA: 1.4 mg/m2 SC/da. Presentacin hormona del crecimiento (somatropina) 5.3 mg (16 UI), polvo para reconstitucin, frasco. Cantidad a prescribir: segn requerimiento DURACION DEL TRATAMIENTO: Hasta finalizar el crecimiento: edad sea de 16 aos o velocidad de crecimiento menor de 1 cm por ao. 3. Insuficiencia Renal Crnica o IRC definida como filtrado glomerular inferior al 50%. o Edad igual o superior a 2 aos. o Tratamiento crnico de dilisis peritoneal o hemodilisis. o Situacin prepuberal valorada por datos clnicos, analticos y maduracin sea. Criterios Auxolgicos: o Talla baja patolgica: 2 DS por debajo de la talla media para la edad cronolgica. o Velocidad de crecimiento disminuida: por debajo del P10 para su correspondiente edad sea, mantenida durante un mnimo de un ao. o Retraso de la edad sea: en ms de un ao, en relacin a edad cronolgica. Estos criterios auxolgicos deben ser cumplidos, en ausencia de cualquier medicacin o situacin clnica que los altere. Determinaciones analticas: o T4 libre o IGF-1 e IGFBP-3 o TSH Estudios Nefrolgicos: o Creatinina srica. o Filtrado glomerular en ml/min/1.73 m2 SC. o Bicarbonato plasmtico. o Metabolismo fsforo-calcio o PTH o HBA1.c Criterios de exclusin: o Patologa cardiovascular severa

254

o Diabetes mellitus manifiesta o Enfermedad maligna activa o Transplante renal.

DOSIS RECOMENDADA: 0.045 - 0.050 mg/Kg/da 1.4 mg/m2 SC/da.

Presentacin hormona del crecimiento (somatropina) 5.3 mg (16 UI), polvo para

reconstitucin, frasco. Cantidad a prescribir: segn requerimiento 4. Sndrome de Prader- Willi Acreditar el diagnstico de Sndrome de Prader-Willi mediante estudio de gentica molecular Edad igual o superior a 3 aos de vida. Criterio auxolgico: o Retraso de la edad sea de ms de un ao, en relacin a la edad cronolgica. Determinaciones analticas o T4 libre. o IGF-1 e IGFBP-3. o Hemoglobina glucosilada. o Test de tolerancia a la glucosa. o Estudio de la composicin corporal. o Estudio de la esttica de la columna dorso lumbar. Criterios de Exlusin: Obesidad mrbida. Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus. Escoliosis mayor o igual 200. Apnea del sueo. Hipertrofia obstructiva amigdalo-adenoidea. DOSIS RECOMENDADA: 1.0 mg/m2 SC/da.
Presentacin hormona del crecimiento (somatropina) 5.3 mg (16 UI), polvo para

reconstitucin, frasco. Cantidad a prescribir: segn requerimiento DURACION DEL TRATAMIENTO: Hasta finalizar el crecimiento: en nias con edad sea de 16 aos o velocidad de crecimiento menor de 1 cm por ao. En nios con edad sea de 17 aos o velocidad de crecimiento menor de 1 cm por ao.

255

5. Retraso de crecimiento intrauterino. Criterios auxolgicos: o Longitud y/o peso al nacimiento menor de 2 DS, utilizando para ello las tablas de referencia. o No haber tenido a los 4 aos de edad recuperacin de crecimiento y encontrarse por debajo de -2.5 DS. o Talla menor de -1 DS ajustadas a la talla parental. Determinaciones analticas o T4 libre o IGF-1 e IGFBP-3. o Hemoglobina glucosilada. o Glucemia e insulinemia basal o Lipidograma Criterios de Exlusin: Inicio de pubertad. Sndrome de Silver Russel. Intolerancia a los hidratos de carbono. Diabetes mellitus. Resistencia insulnica. Pacientes tratados con anlogos de GnRH. DOSIS RECOMENDADA: 0.035 0.067 mg/Kg/da.
Presentacin hormona del crecimiento (somatropina) 5.3 mg (16 UI), polvo para

reconstitucin, frasco. Cantidad a prescribir: segn requerimiento XIII.- COMPLICACIONES: Afectacin psicolgica o de la autoestima del nio. Posibles efectos secundarios de la hormona de crecimiento: o Hiperinsulinemia o Alteracin de la tolerancia a la glucosa o Diabetes mellitus. o Epifisiolisis de la cabeza femoral o Recurrencia de tumores, por lo que lo que los pacientes con dficit de hormona de crecimiento secundario a meduloblastoma o craneofaringioma no se inicia tratamiento hasta pasados dos aos de la reseccin tumoral o Hipotiroidismo o Pseudotumor cerebral. XIV.- CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION No procede XV.- SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Cada 6 meses debe realizarse control de:

256

Talla y velocidad de crecimiento. Si recibe tratamiento con Hormona de crecimiento debe realizarse: Edad sea cada ao. Funcin tiroidea cada 6 meses HBA1c cada 6 meses XVI.- CRITERIOS PARA EL ALTA Hasta finalizar el crecimiento, velocidad de crecimiento menor de un cm por ao, edad sea mayor de 16 en las nias o mayor de 18 en los nios. XVII.- INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACIN 1. Diagnstico y tratamiento oportuno y eficaz 2. Seguimiento del paciente 3. Cumplimiento del protocolo 4. XVIII.- EQUIPO DE ELABORACION DE LAS GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XIX.- RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS Lesby Marisol Espinoza Colindres. Endocrinloga Pediatra. XX.- FECHA DE ELABORACION Y FECHA PROPUETA PARA REVISION Elaboracin: 30 de Octubre de 2006. Fecha de Revisin: Octubre 2007 XXI.-BIBLIOGRAFIA 1. Alonso Garca LA, Gracia Bouthelier R. Talla Baja. En Manual Prctico de Pediatra en Atencin Primaria. Garca-Sicilia Lpez J, Almaraz Garzn ME, Ares Segura S, et al. Primera ed. Madrid: Publimed: 2001. P 521-528. 2. Arguem J. Talla baja: metodologa diagnstica y clasificacin. En Tratado de Endocrinologa Peditrica. Pombo Arias M. 2 ed. Madrid: Daz de Santos: 1997. P 275-293. 3. Criterios para la utilizacin racional de la hormona de crecimiento en nios. Ministerio de Sanidad y Consumo. Direccin General de Farmacia y productos Sanitarios. Comit Asesor para la Hormona de crecimiento. Octubre de 2003. 4. I Concenso Centroamericano de Hormona de Crecimiento. Alajuela, Costa Rica. Agosto de 2004. 5. Pozo J, Gracia R, Argente J. Hipocrecimiento: Concepto, clasificacin y metodologa diagnstica. En Tratado de Endocrinologa Peditrica y de la adolescencia. Argente J, Carrascosa A, Gracia R, Rodrguez F (eds). 2a ed. Madrid: DOYMA: 2000. P 201-245.

257

XXII.- ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO TALLA BAJA (< 2 DE) Anamnesis Exploracin fsica completa Valoracin Auxiolgica Edad sea

Talla entre -2 y -3 DE

Talla < 3 DE

Velocidad de crecimiento

Exmenes de laboratorio

> Percentil 25

< Percentil 25

Generales

Especficas

Probable variante Normal de Talla Baja ATENCION PRIMARIA Control de VC cada 6-12 meses.

Positivas Diagnstico Especfico

Negativas IGF-I IGF-BP3

Positivas Dx especfico

Normales

Disminuidas

Estudio de hormona de crecimiento

Seguimiento en Endocrinologa Peditrica

258

I. II.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD :TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA CODIGO: B58

III.

DEFINICION: Infeccin sistmica producida por Toxoplasma gondii que se adquiere fuera el perodo intrauterino. La transmisin es por ingesta de ooquistes al manipular reas contaminadas por heces de gatos (menores de 12 meses) o por la ingesta de carne cruda o mal cocida, con menos frecuencia puede ser transmitida por transfusin de hemoderivados o transplante de rganos

IV. V.

ETIOLOGIA: Toxoplasma gondi SITUACION EPIDEMIOLOGICA: La toxoplasmosis es una enfermedad de distribucin mundial, las tasas de prevalencia varan de un lugar a otro y an dentro de un pas, las tasas ms elevadas se encuentran en Francia y Centro Amrica, con porcentajes superiores al 60 . La infeccin adquirida en la persona inmunocompetente carece de importancia clnica, sin embargo la forma congnita y la infeccin en pacientes inmunocomprometidos revisten especial inters.

VI.

MEDIDAS PREVENTIVAS: Evitar manipular jardn sin guantes Cocer bien las carnes. Lavar frutas y verduras. Los gatos domsticos se pueden proteger de la infeccin si se les suministra alimento comercial. Educacin a las personas infectadas por HIV y embarazadas sobre las diversa fuentes de infeccin por Toxoplasma

VII.

SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES: Paciente inmunocompetente o Usualmente asintomtico o Antecedentes epidemiolgics o 10-15 % presentan sntomas y signos: o Linfadenopata localizada o generalizada . o Fatiga o Ausencia de fiebre o fiebre de bajo grado Paciente inmunocomprometido : o Encefalitis (cefalea, desorientacin, compromiso de conciencia)

259

o Neumonitis o Miocarditis VIII. METODOS DIAGNOSTICOS: LABORATORIO CLINICO: IgM Toxoplasma positivo IgG: aumento en ms de 4 ttulos con respecto a valores bsales en determinaciones pareadas con cuatro semanas de intervalo

IMGENES: TAC cerebral: sospecha de toxoplasmosis cerebral IRM: tiene una mayor sensibilidad en la identificacin de lesiones asociadas esta patologa. IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Citomegalovirus Histoplasmosis Sarcoidosis Tuberculosis Herpes vrus Uveitis.

X. MEDIDAS TERAPUTICAS: Nivel II Inmunocompetente sin complicaciones neurolgicas Nivel III: con complicaciones neurolgicas En paciente inmunocompetente: La enfermedad es auto limitada y no requiere tratamiento Paciente inmunocomprometido : o Pirimetamina : 1 mg/kg/da durante 4 - 6 semanas, asociado a cido folnico 5-10 mg va oral 3 veces por semana levadura de cerveza 12 tableta va oral/da. Presentacin: Pirimetamina 25 mg tableta ranurada Cantidad a prescribir: cantidad necesaria para el tratamiento Presentacin levadura de cerveza: tabletas de 500 mg Presentacin cido folnico: (como sal calcica) tableta ranurada de 15mg. o Sulfadiazina 100 mg/kg/da dividido cada 12 horas 4 - 6 semanas Presentacin sulfadiazina: tabltas de 500 mg Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento Mantener profilaxis secundaria (de por vida): o Trimetropim sulfa 150 mg /M2 SC. En una sola toma al da, tres veces por semana. o Presentacion:

260

Trimetoprima con sulfametoxazole 40+200 mg/5 ml. suspensin oral Fco 100-120 ml Trimetoprima con sulfametoxazole 160+800 mg. Tableta ranurada Cantidad a prescribir: Segn nesecidad.

XI. COMPLICACIONES POSIBLES: En pacientes inmnunocomprometidos desarrollar: o Absceso cerebral y/o encefalitis. o Hepatitis o Neumonitis o Miocarditis

XII.

CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACIN Paciente con compromiso neurolgico compromiso sistmico. Paciente con complicaciones.

XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Nivel de atencin al ser referido Inmunocompetente: pediatra nivel II Inmunocomprometido: nivel III infectologa, neurologa segn compromiso neurolgico XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA Hospitalaria: o En condiciones de continuar tratamiento ambulatorio o Complicaciones controladas
Ambulatoria: segn secuelas

XV.INCAPACIDADES: No aplica

XVI. EQUIPO DE ELABORACIN DEL GUIAS CLINICAS: Dra. Maribel Rivera Revisin de gua clnica: Dr. Marco Tulio Luque, 15 de octubre del 2007 XVII. RESPONSABLE DEL GUIAS CLINICAS Infectologa XVIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

261

1. American Academy of Pediatric. Red Book 20026. Pickering LK (ed) 2006 Red Book. Report of the Committee on Infectious Diseases. 27 th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 2. Lappalainen M, Hedman K. Toxoplasmosis EBM Guidelines 11.4.2005, Article ID: ebm00025 (001.062) 2006 Duodecim Medical Publications Ltdhttp://www.emedicine.com/oph/topic707.htm 3. Leblebroglu H, Hakelek M, Toxoplasmosis, Emedicin from WEB MD.mar 30 2006. 4. Sierra M, Bosch T, Juncosa L, Matas C y cols. Diagnstico serolgico de las infecciones por Toxoplasma gondii http://www.seimc.org/control/revi_Sero/toxo.htm

262

I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: TOXOPLASMOSIS CONGENITA

II. III.

CODIGO: P37.1 DEFINICION DE LA ENFERMEDAD : Infeccin sistmica producida por Toxoplasma gondii, trasmitido por va transplacentaria. Ocurre cuando la madre adquiere la infeccin durante el embarazo. Las nicas excepciones a esta regla han ocurrido en mujeres inmunocomprometidas y en raras ocasiones en mujeres que se han infectado en un lapso menor a dos meses antes de la concepcin.

IV.

AGENTE ETIOLOGICO: Toxoplasma gondii SITUACION EPIDEMIOLOGICA La toxoplasmosis es una enfermedad de distribucin mundial, las tasas de prevalencia varan de un lugar a otro y an dentro de un pas, las tasas ms elevadas se encuentran en Francia y Centro Amrica, con porcentajes superiores al 60 %. En ausencia de intervencin, la incidencia de infeccin puede llegar a ser 10.6 por 1,000 embarazos El riesgo de seroconversion anual en embarazadas disminuye cuando se realiza consejera educativa durante el embarazo a las mujeres riesgo (seronegativas). En Blgica la seroconversin anual antes de 1975 fue mayor del 12%, entre 1976 y 1981 de 5.6% y entre 1982 y 1987 de 2.4% El riesgo de infeccin del feto es mayor, al aumentar la edad gestacional al momento de la primoinfeccin materna.

V.

VI.

MEDIDAS PREVENTIVAS Identificar a las madres en riego, mediante pruebas serolgicas Consejera educativa a las embarazadas susceptibles (seronegativas) Profilaxis durante el embarazo: disminuye la transmisin en un 60% La mujer embarazada debe evitar manipular el jardn o hacerlo con guantes. No comer carnes mal cocido o crudas y evitar el contacto de las manos con sus mucosas (ocular y oral ) mientras manipula carne cruda.

VII.

SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES Generalmente asintomtico en recin nacidos (70-90% de los casos) Infeccin sintomtica al nacer o de inicio meses despus del nacimiento: o Fiebre o Linfadenopatia generalizada. o Hepatomegalia y/o Esplenomegalia. o Convulsiones o Hidrocefalia o microcefalia. o Coriorretinitis usualmente bilateral o Calcificaciones cerebrales.

263

o Alteracin del LCR (pleocitosis mononuclear, elevacin del las protenas). o Exantema generalizado o Neumonitis o Pericarditis, miocarditis o Prematuridad o Ictericia o Microftalmia o Estrabismo o Catarata o Hidrops no inmune o Diarrea, vmitos VIII. LABORATORIO CLINICO Exmenes directos: o Demostracin de quistes de Toxoplasma gondii en placenta, o tejidos del feto o neonato Exmenes indirectos: o Anticuerpos IgM en sangre y LCR o Persistencia de IgG despus de los 6 meses de edad incremento de 4 ttulos con respecto a valores basales en muestras en paralelo tomadas con intervalos de 3 semanas. Exmenes complementarios o Hematolgico: trombocitopenia, leucocitosis o leucopenia, linfocitosis y monocitosis o LCR: xantocroma, pleocitosis mononuclear, hiperproteinorraquia o Qumica sangunea: creatinina srica, Bilirrubinas, TSGO, TSGP, GGTP o Examen general de orina

IX.

IMGENES: TAC cerebral: al momento de diagnstico de toxoplasmosis congnita

X.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Citomegalovirus Sepsis Hepes virus Sfilis

XI. MEDIDAS TERAPUTICAS: Todos los casos de toxoplasmosis congnita sern manejados en el nivel III: Pirimetamina: 2mg/kg/da por 2 das y luego a 1 mg/kg/da va oral durante un ao.

264

o Presentacin: Pirimetamina 25 mg tableta ranurada o Cantidad a prescribir: la necesaria para completar el tratamiento Sulfadiazina: 75-100 mg/kg/da dividido en dos o tres tomas, va oral durante un ao. o Presentacin: Sulfadiazina 500mg tableta o Cantidad a prescribir: la necesaria para completar el tratamiento Acido folnico: 5 mg va oral tres veces por semana mientras reciba pirimetamina (alternativa levadura de cerveza 1 tableta va oral/da)

Toxoplasmosis ocular (puede presentarse a cualquier edad, debe manejarse en conjunto con oftalmologa): Pirimetamina: 1 mg/kg/da va oral da mientras haya actividad de las lesiones retinianas. o Presentacin: Pirimetamina 25 mg tableta ranurada o Cantidad a prescribir: la necesaria para completar el tratamiento

Sulfadiazina: 75-100 mg/kg/da dividido en dos tomas, va oral mientras haya actividad de las lesiones retinianas. Presentacin: Sulfadiazina 500mg tableta o Cantidad a prescribir: la necesaria para completar el tratamiento Acido folnico: 5 mg va oral tres veces por semana mientras reciba pirimetamina (alternativa levadura de cerveza 1 tableta va oral/da) Presentacin cido folnico tabletas de 15 mg Prednisona 1 mg/kg/da (generalmente requiere 1 - 3 semanas de esteroides). Presentacin: Prednisona tab 5 mg. Tableta ranurada. Cantidad a prescribir: segn necesidad. XII. COMPLICACIONES POSIBLES: Secuelas: (Pueden presentarse en cualquier momento de la 1 - 3 dcada de la vida, an en pacientes que tuvieron infeccin subclnica, pueden disminuir con tratamiento del feto en tero y durante el primer ao de vida) Retardo mental Retardo del desarrollo sicomotor Convulsiones Espasticidad Alteraciones visuales (incluyendo ceguera) Sordera neurosensorial Hidrocealia Microcefalia

o o

265

La toxoplasmosis congnita sintomtica puede ser fulminante en algunos neonatos. XIII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Recin nacido con infeccin sintomtica Recin nacidos de mujeres con diagnstico de toxoplasmosis aguda durante el embarazo Recin nacidos de madre con infeccin simultanea con VIH y Toxoplasma gondii

XIV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Control por infectologa pediatra cada 15 das durante el primer mes, luego una vez al mes, con evaluacin de hemograma en las primeras 4 6 visitas Adems debe ser evaluado y seguido por infectologa, oftalmologa, neurologa, medicina fsica y rehabilitacin, con controles segn hallazgos. Si no se demuestra retinopata en la primera evaluacin oftalmolgica, deben seguirse realizando las retinoscopas (cada 6 meses) durante los primeros 5 aos de edad Debe realizarse potenciales evocados auditivos a los 12 meses de edad o antes segn necesidad

XV.CRITERIOS PARA EL ALTA: Hospitalario: o En condiciones de continuar tratamiento ambulatorio (en caso de haber sido hospitalizado) o Complicaciones controladas Ambulatoria: o Segn secuelas

XVI. ORIENTACION POSTCLINICA La toxoplasmosis congnita solo se presenta cuando la madre adquiere la infeccin durante el embarazo. Toxoplasmosis no es causa de abortos a repeticin Debe completar al menos un ao de tratamiento en forma ambulatoria Necesidad de controles peridicos y por tiempo prolongado El tratamiento disminuye los riesgos de secuelas, sin embargo puede continuar presentando recadas de coriorretinitis aunque con menor frecuencia y duracin La mujer embarazada debe evitar manipular el jardn o hacerlo con guantes, no comer carnes mal cocidas o crudas y evitar el contacto de las manos con sus mucosas (ocular y gral) mientras manipula carne cruda.

XVII. INCAPACIDADES: No aplica

266

XVIII. EQUIPO DE ELABORACIN DE LA GUIA CLINICA Dra. Doris Maribel Rivera M, Infectloga Pediatra Revisin: Dr. Marco Tulio Luque, Infectlogo Pediatra 25 Octubre 2007.

RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Infectologa XIX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. American Academy of Pediatrics. Toxoplasma gondii infections

(Toxoplasmosis). In Pickerin LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA eds. Red Book: 2006 Report of the Committee of Infectious Diseases. 27th Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2006 2. Conti Daz I, Freyre A, Queiruga G, y cols. Estudio de la toxoplasmosis en la Unidad de Perinatologa del BPS en el periodo 1991 - 1996 Rev Med Uruguay. 1998; 14: 226 23 www.rmu.org.uy/revista/1998v3/art7.pdf
3. Del Castillo FM Toxoplasmosis congnita. Una enfermedad con demasiados

interrogantes

An

Pediatr

(Barc)

2004;

61:

115

117

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13064588

4. Gmez JE, Castao JC y Montoya de Londoo MT Toxoplasmosis congnita en Colombia: un problema subestimado de salud pblica http://colombiamedica.univalle.edu.co/VOL26NO2/toxoplasmosis.html 5. Gonzlez Gonzlez N.L y Gonzlez Lorenzo. Programas de prevencin de la toxoplasmosis congnita. BSCP Can Ped. 2003; 27 - n 1 www.comtf.es/pediatria/Bol%20n.l.%20gonzlez.pdf 6. Lappalainen M, Hedman K. Toxoplasmosis EBM Guidelines 11.4.2005, Article ID: ebm00025 (001.062) 2006 Duodecim Medical Publications Ltdhttp://www.emedicine.com/oph/topic707.htm 7. Leblebroglu H, Hakelek M, Toxoplasmosis, Emedicin from WEB MD.mar 30 2006. 8. Reis Amendoeira MR. Diagnstico de la toxoplasmosis congnita. Rev Cubana Invest Biomed 2001;20(2):118-21 20031/pdf%20(toxoplasmosis%20congnita)

http://bvs.sld.cu/revistas/ibi/vol20_2_01/ibi06201.htm

267

9. Remington JS, McLeod R. Thulliez P and Desmont G. Toxoplasmosis. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. Ed Jack S Remington, Jerome O Klein 6th ed. Elsevier Saunders; 2006: 947 1091 10. Serrano NC y Toxoplasmosis Crdenas ME. Estado Actual del Diagnstico de la en la Mujer Embarazada y su Feto.

http://editorial.unab.edu.co/revistas/medunab/pdfs/r24rt_c3.html 11. Sierra M, Bosch T, Juncosa L, Matas C y cols. Diagnstico serolgico de las infecciones por Toxoplasma gondii

http://www.seimc.org/control/revi_Sero/toxo.htm

268

I. NOMBRE: TRASPLANTE RENAL PEDIATRICO II. CODIGO: Z94.0 III. DEFINICION: Es el procedimiento y el tratamiento de eleccin para los nios con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT) que consiste en la colocacin de un rin en la cavidad abdominal del nio, rin proveniente de un donador vivo relacionado o no, o de un donador cadavrico. Haremos hincapi en donador vivo. IV. CLASIFICACION DE TRASPLANTE: Existen tres tipos de trasplantes: a. Autoinjerto: Cambio en la colocacin del rin en el mismo individuo. b. Isoinjertos: Se realiza entre gemelos monocigoticos idnticos. c. Aloinjertos: El rin donado proviene de un ser humano relacionado o no con el paciente, pero genticamente no idnticos. d. Xenoinjertos: rin proveniente de otras especies. V. CAUSAS DE LA IRCT: - CAUSAS : Glomerulopatias Enf. sistmica Uropatias Nefr Hereditaria Displasias renal Otras Argentina 22.4% 17.5% 43.2% 8.6% 8.3% Colombia 40.3% 15.5% 16.9% 15.5% 11.3% Chile Mxico Venezuela Espaa Alemania Europa 16% 49.% 51.2% 20.9% 20% 35% 7% 5% 4% 5% 32% 19.5% 28.9% 43.6% 36% 23% 5% 12.4% 17.3% 19% 16% 17% 9% 12% 19% 2.5% 12% 8%

En general las glomerulopatas se observan ms frecuentemente en Centroamrica y en el rea norte de Sur Amrica, y las uropatas obstructivas en el Sur del Subcontinente. VI. FACTORES GENERALES QUE AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS RESULTADOS EN EL TRASPLANTE RENAL: a. Edad del donante (menor de 6 aos en algunos pases, menor de tres aos en Espaa, los resultados de todas las series peditricas demuestran que los mejores resultados se obtienen con donantes de edad comprendida entre 15 y 35 aos). b. Edad del receptor (menor de 3 aos, sobrevida del injerto a tres aos menor al 50%). c. Estado neurolgico y mental (enfermedad psiquitrica severa o deterioro del desarrollo psicomotor). d. Estado de la va urinaria (reflujo vesicoureteral, capacidad vesical disminuida). Nios con reflujo vesicoureteral severo o infeccin urinaria permanente deber hacrseles nefroureterectomia para evitar el desrrollo de sepsis. La sobrevida del trasplante a un ao en nios con malformaciones urinarias bajas es del 83.3% comparada con el 88% del resto de los nios. La nefrectoma bilateral de los riones nativos deber ser considerada en los casos de severa hipertensin, proteinuria masiva o riesgo de cncer renal. e. Enfermedad maligna pre existentes (Tumor de wilms, esperar 2 aos post tratamiento).

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f. Sndrome nefrotico (controlar la proteinuria antes del trasplante). g. Recurrencia de la enfermedad primaria (glomeroesclerosis focal y segmentaria, sndrome uremico-hemolitico familiar, nefropatia por IgA, purpura de Henoch-Schonlein, glomerulonefritis mesangiocapilar). h. Trasplante sin dilisis previa (condicin uremica terminal corta y menos complicaciones de la dilisis). i. Infecciones (infeccin activa, herpes virus, citomegalovirus, herpes simples, varicela zoster, Epstein-Barr virus). j. Inmunizaciones (en el trasplantado estn contraindicadas las vacunas con virus vivos). k. En general los factores que intervienen en la sobrevida de los trasplantes obtenidos de donadores vivos relacionados son edad al trasplante, tiempo y tipo de dilisis pretrasplante, rechazo agudo y raza (adolescentes y afro americanos con menor sobrevida). VI. FACTORES ESPECIFICOS QUE AFECTAN NEGATIVAMENTE LOS RESULTADOS EN EL TRASPLANTE RENAL: a. Seleccin del donante. a-1). Donante vivo: excluir los que tengan enfermedades sistmicas, enfermedades hereditarias que afecten el rin y factores de riesgo de morbimortalidad en relacin a la ciruga. Preferir al de mayor edad y al mas compatible. a-2). Donante cadavrico: 1) Contraindicaciones absolutas: HIV (+), VHB (+), sepsis, falla multiorgnica, neoplasias con potencial metastsico, IRC. 2) Contraindicaciones relativas: menor de 3 y mayor a 70 aos, VHC (+), HTA, diabetes mellitus, falla renal aguda, isquemia fra prolongada. b. Estudio inmunolgico. Compatibilidad de grupo sanguneo ABO, complejo mayor de histocompatibilidad HLA. El nio presenta una mayor inmunoreactividad favorecedora del rechazo, lo que obliga a inmunosupresion mas agresiva y aconseja una buena compatibilidad con el donante. c. Transfusiones sanguneas (mas de cinco transfusiones pretrasplante es un riesgo). d. Pruebas cruzadas o cross match. Un resultado positivo tiene un riesgo elevado de un rechazo hiperagudo. e. Anticuerpos circulantes. Si es mayor al 50%, paciente sensibilizado, el trasplante tiene menos xito. f. Inmunosupresion: la terapia triple con prednisona-micofenolato mofetil-ciclosporina mejora la sobrevida de los trasplantes. VII. SITUACIN EPIDEMIOLOGICA: En Espaa hasta finales del 2000 se haban realizado mas de 800 trasplantes renales en nios. En Honduras 20 nios tienen insuficiencia renal crnica terminal y estn en programa de hemodilisis en el Hospital Materno Infantil y el IHSS. Ocho nios han sido trasplantados en otros pases con resultados muy variables. Algunos ya fallecidos. En Estados Unidos la tasa anual de muertes en pacientes en trasplantados es de 6.3 por 100 pacientes-aos comparado con 16.1 de los pacientes con dilisis. En nios la sobrevida del paciente y del trasplante a 1-, 3-, 5- aos es de 98%, 93%, 92% y 91%, 78%, 67% para donadores vivos relacionados versus 98%, 91%, 90% y 92%, 76%, 65% para donadores cadavricos, respectivamente. De 1987 a 1992 the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) registro y sigui 2,037 nios y adolescentes menores de 17 aos que recibieron 2,197 traspalntes renales en 75 centros

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participantes en los Estados Unidos y Canad observando una sobrevida a 1-, 2-, 3-, 4- aos de 88%, 83%, 81%, 76% para donadores vivos y 74%, 68%, 63%, 58% para trasplantes de cadver. En 300 nios trasplantados en Porto Alegre la sobrevida del paciente y del trasplante a 1-, 5-, 10es de 90%, 72%, 59% y 95%, 93%, 85%, respectivamente, siendo la infeccin la causa mas frecuente de muerte. En Chile para el ao 2002 la sobrevida del trasplante a 1-, 3-, 5 annos fue de 88%, 84%, 76% y 86%, 79%, 68% para donadores vivos y cadavricos, respectivamente.

VII. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL: a. Permite una rehabilitacin integral del nio. b. Favorece la dinmica familiar. c. El trasplante renal disminuye costos de tratamiento a corto y sobretodo a largo plazo cuando se compara con la hemodilisis o con la dilisis peritoneal (De acuerdo con estudios en Estados Unidos el costo del trasplante renal equivale a 2.7 aos de dilisis).. VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: PREVENCIN PRIMARIA: diagnostico y tratamiento oportuno de las diferentes patologas que conducen a IRCT. IX. CONSIDERACIONES PERIOPERATORIAS: PREOPERATORIO: a. Cross match negativo reciente (ltimos 15 das). b. Receptor sin infeccin (ltimos 15 das). c. Considerar dilisis. d. Tipificacin y pruebas cruzadas del paciente. INTRAOPERATORIO: a. Nios menores de 10Kg el rin se sita intraperitonealmente y las anastomosis vasculares se realizan en la aorta y en la vena cava. En nios mayores la tcnica es similar a la del adulto, el rin se sita extraperitonealmente y la anastomosis vascular se hace a los vasos iliacos. b. Administrar lquidos suficientes manteniendo ligera expansin del volumen intravascular, manteniendo PVC entre 12-14cm H20. c. Antibiticos profilcticos (cefalotina). POSOPERATORIO: Reposicin de lquidos en base a perdidas urinarias mas perdidas insensibles. X. INMUNOSUPRESION: Combinacin de tres drogas (induccin y mantenimiento): a. Corticoesteroides: metilprednisolona 10mg/Kg iv el primer da, 2-3mg/Kg/dia en tres dosis el segundo dia, posteriormente prednisona v.o. dosis decreciente desde 2m/kg/dia a 0.12-0.16mg/Kg/dia al sexto mes postrasplante. Presentacin metilprednisolona frasco de 500mg, prednisona tabletas de 5mg y 50mg, prednisolona suspensin 5ml/15mg. Cantidad a prescribir segn necesidad.

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b. Micofenolato mofetil (MMF): 600-1200mg/m2 al dia, fraccionarlo cada 8-12 horas. Presentacin: micofenolato mofetilo capsulas 250 y 500mg. Cantidad a prescribir segn necesidad.

c. Un Inhibidor de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina): --- Tacrolimus: La dosis se regula de acuerdo a las concentraciones sanguneas. La dosis usual es 0.2 mg/kg/da VO administrado en dosis divididas cada 12horas. La dosis inicial debe ser administrada dentro de las 24 horas postransplante, pero puede ser retrasada hasta que la funcin renal se recobre (eje, creatinina srica menor a 4 mg/dl). Adolescentes y nios: en general se usan de 0.150.2 mg/kg/da VO cada 12 hr. Debe monitorearse la concentracin sangunea que habitualmente se encuentra entre 93 ng/mL. Presentacin: TACROLIMUS capsulas de 1 mg. Cantidad a prescribir: segn necesidad. --- Ciclosporina microemulsion: Una alternativa razonable en los casos en que los efectos adversos del Tacrolimus sean una grave preocupacin (Alteraciones neurolgicas o diabetes). inicialmente 5-10mg/Kg/dia fraccionado cada 8-12 horas (niveles sericos 300ng/ml el primer mes). Posteriormente la dosis y los niveles sericos variaran segn el tiempo postrasplante. Es importante realizar peridicamente niveles de ciclosporina, ya que el umbral teraputico esta muy cerca del toxico, la cual varia en el mismo individuo y entre diferentes individuos, su principal toxicidad es a nivel renal. La concentracin sangunea habitualmente se encuentra entre 15050 ng/mL. Presentacin: CICLOSPORINA 100 mg/ml. solucin oral Fco. De 50 ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad. En USA para principios de esta dcada la terapia mas comnmente usada es prednisona, ciclosporina y micofenolato mofetil. Tacrolimus y ciclosporina, en combinacin con MMF y esteroides, produce similares tasas de rechazo y sobrevivencia del injerto en nios trasplantados. La farmacocintica de las drogas inmunosupresoras a menudo difiere entre los nios y los adultos. En ciertos casos el medir los niveles del medicamento es mandatario (ejemplo ciclosporina, tacrolimus). Con estas terapias la probabilidad de sobrevivir al ao deber exceder el 90% y la tasa de rechazo agudo deber ser menor al 30%. Un estudio aleatorio con 583 pacientes: 193 a everolimus 1.5 mg/da, 194 a everolimus 3 mg/da y 196 a MMF 2 gr/da. La incidencia de falla de eficacia primaria a 36 meses fue 33.7% con everolimus 1.5 mg, 34% con everolimus 3 mg y 31.1% con MMF (P promedio=0.81). Rechazo agudo comprobado por biopsia 32.6% con everolimus 1.5 mg, 36.6% con everolimus 3 mg y 33.2% con MMF. Nefropata crnica del injerto comprobada por biopsia 11.4% con everolimus 1.5 mg, 14.9% con everolimus 3 mg y 8.7% con MMF (P=0.161). La incidencia de eventos adversos fue similar en los 3 grupos. La mortalidad fue 6.2% con everolimus 1.5 mg, 6.7% con everolimus 3 mg y 5.1% con MMF. Se encontraron tasas similarmente bajas de malignidad. XI. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DE LAS MISMAS: De 300 nios trasplantados en Porto Alegre los 103 trasplante perdidos durante los 28 annos de seguimiento fueron secundarios a nefropatia crnica del trasplante 51 casos (49.5%), trombosis vascular en 5 (4.8%), rechazo agudo en 12 (11.6%), y recurrencia de la enfermedad en 13 (12.6%). 16 (15.5%) fallecieron con injertos funcionantes. De 1987 a 1992 the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study registro y sigui 2,037 nios y adolescentes

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menores de 17 aos, a los 2 aos el 50% de los injertos fallaron debido a las diferentes formas de rechazo, trombosis vascular (14%) y recurrencia de la enfermedad (7%). a. Rechazo: a-1). Hiperagudo: sin tratamiento. a-2). Agudo: Metilprednisolona. a-3). Crnico: medidas generales como tratamiento adecuado de la HTA, anemia,uremia. Los nuevos inmunosupresores como el micofenolato mofetil (ha sido capaz de reducir esta perdida crnica de injertos renales en 27%) modifica la historia natural de la nefropatia crnica del trasplante ya que es potencialmente capaz de reducir la proliferacin miointimal que define el rechazo crnico y enlentece la progresin de la insuficiencia renal. Es por eso necesario plantear un tratamiento inmunosupresor, carente de nefrotoxicidad, que sea capaz de mantener una baja tasa de rechazos sin aumentar la incidencia de infecciones y/o neoplasias. Quiz la asociacin de micofenolato mofetil con bajas dosis de un inhibidor de la calcineurina sea, en este momento, el tratamiento ms generalizado, tras introducir MMF se un cambio en la evolucin del deterioro de la funcin renal que tiende a enlentecerse o estabilizarse, con mejora evidente en los pacientes con toxicidad por ciclosporina. La mejora podra estar causada por una menor produccin de TGF-, debido a la reduccin de dosis de ciclosporina que posibilita la adicin de MMF y/o a una posible accin anti-inflamatoria del micofenolato mofetil. Otras modalidades teraputicas consideradas, aunque no est probada su efectividad en ensayos clnicos humanos, incluyen: antiagregantes plaquetarios, antagonistas del tromboxano, aceite de pescado, dieta hipoproteica, anlogos de la somastatina, antagonistas de los factores de crecimiento, heparinoides. b. Infecciones: Complicacin mas frecuente y principal causa de mortalidad. El primer mes son mas frecuentes las bacterianas y posteriormente los germenes oportunistas (CMV). c. HTA. Origen multifactorial. Bloqueadores de canales de calcio como primera eleccin de tratamiento. d. Neoplasias. Generalmente linfoproliferativas. e. Trastornos psicosociales. Efectos cosmticos de las drogas, sobretodo en adolescentes. f. Recurrencia de la enfermedad primaria. g. Retraso del crecimiento. Los esteroides tienen un papel importante, en el largo plazo es posible considerar el uso de estos en das alternos para evitar esta complicacin. XI. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN Los criterios propios para acceder a un trasplante renal. Sospecha de desarrollo de rechazo al trasplante. Otras complicaciones propias al trasplante o enfermedades intercurrentes difciles de tratar ambulatoriamente.

XII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Mejores resultados del trasplante renal en nios pueden ser obtenidos por estricta adherencia a las tcnicas quirrgicas, mejores esquemas de inmunosupresion y diagnostico temprano y efectivo de las complicaciones. El seguimiento deber hacerse de la siguiente manera: a). Primeros dos meses: Control clnico y laboratorial semanales.

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b). Dos a seis meses: control clnico y laboratorial cada dos semanas. c). Seis meses en adelante: control clnico y laboratorial mensuales. XIII. CRITERIOS PARA EL ALTA POSTRASPLANTE: - Paciente sin complicaciones medicas o quirrgicas (promedio de dos semanas post trasplante). - Familiares con capacidad para dar tratamiento inmunosupresor oral y conocimientos bsicos para reconocer complicaciones tempranas del trasplante. ORIENTACIN POST-CLINICA: - Los controles son obligatorios. - El tratamiento inmunosupresor es para toda la vida. - Se pueden presentar complicaciones en cualquier momento relacionadas al trasplante y al tratamiento inmunosupresor. - El paciente puede regresar a una vida normal, evitando traumas abdominales en el sitio del injerto. XIV. INDICADORES DE MONITOREO Y EVALUACIN. - El diagnostico precoz de las enfermedades que conducen a IRCT. - El tratamiento oportuno y eficaz de esas enfermedades. - El seguimiento del paciente postrasplante. - El cumplimiento de las normas. - Los indicadores de los protocolos. XV. ELABORACIN DE PROTOCOLO: Junio 2007, Dr. Jos Gaspar Rodrguez. XVIII. BIBLIOGRAFA: Adams J, Mehls O, Wiesel M. Transpl Int. 2004 Nov;17(10):596-602. Epub 2004 Oct 29. Pediatric renal transplantation and the dysfunctional bladder. Al-Akash S, Ettenger R. Immunosuppression in the pediatric population. Curr Opin Org Transp 1997; 2:89-96. Bakr MA, El-Husseini AA, Fouda MA, Sallam SA, Fayed SM, Sobh MA, Ghoneim MA. Growth in children with chronic renal failure and after renal transplantation. Int Urol Nephrol. 2007 Mar 9. Dixon B Kaufman Renal Transplantation (Medical) Emedicine from Web MD, July 19, 2006. European best practice guidelines for renal transplantation. Section IV: Long-term management of the transplant recipient. IV.11 Paediatrics (specific problems). Nephrol Dial Transplant. 2002;17 Suppl 4:55-8. European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association. Evaluation and selection of donors. Nephrol Dial Transplant 2000. Furth SI, Nev AM, Sullivan EK, Gensler G, Tejan A, Fivash BA. Inmunization practices in children with renal disease: A report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Nephrol 1997; 11:443-46.

274

Garcia CD, Bittencourt VB, Tumelero A, Antonello JS, Moura DM, Vitola SP, Didone E, Guerra E, Pires F, Garcia VD. 300 pediatric renal transplantations: A single-center experience. Transplant Proc. 2006 Dec;38(10):3454-5 . Gjertson, DW. A multifactor anlisis of kidney graft outcomes at one and five years post transpalntation: 1996 UNOS update. In: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical Transplats 1996. UCLA Tissue Typing Laboartory, Los Angeles, CA, 1997, 343-360. Jukka Mustonen Kidney transplantation Article ID: ebm00231 (010.024) EBM Guidelines 11.6.2005. Lewy JE. Treatment of children in the U.S. with end-stage renal disease (ESRD). Med Arh. 2001;55(4):201-2. Lorber, Marc I.; Mulgaonkar, Shamkant; Butt, Khalid M.H.; Elkhammas, Elmahdi; Mendez, Robert; Rajagopalan, P R.; Kahan, Barry; Sollinger, Hans; Li, Yulan; Cretin, Nathalie; Tedesco, Helio; the B251 Study Group Everolimus vs micofenolato mofetil en la prevencion de rechazo agudo en trasplante renal: estudio multicentrico aleatorizado de fase iii a 3 aos.Transplantation. 80(2):244-252, July 27, 2005. Luque de Pablos A, Fernndez Escribano A, Morales San Jose MD. Trasplante Renal EN: Garca Nieto V, Santos F. Eds. Nefrologa Pediatrica. Madrid, Aula Medica, 2000. Pag. 341367. Magee JC, Bucuvalas JC, Farmer DG. Pediatric transplantation. Am J Transplant 2004. 9:554-571. McEnery PT, Alexander SR, Sullivan K, Tejani A. Renal transplantation in children and adolescents: the 1992 annual report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Nephrol. 1993 Dec;7(6):711-20. National Guideline Clearinghouse Immunosuppressive therapy for renal transplantation in adults. www.guideline.gov 2004 Sep. 45 p. (Technology appraisal; no. 85). Neu AM, Ho PL, Fine RN, Furth SL, Fivush BA. Tacrolimus vs. cyclosporine A as primary immunosuppression in pediatric renal transplantation: a NAPRTCS study. Pediatr Transplant. 2003 Jun;7(3):217-22. R. Lpez Hidalgo, M. A. Gentil, J. Fernndez Alonso, M. Gili, G. Rodrguez Algarra, P. Pereira, M. Naranjo y J. Mateos. Experiencia con micofenolato mofetil (MMF) en la nefropata crnica del trasplante renal. NEFROLOGIA. Vol. XIX. Nmero 3. 1999. Paul LC. Chronic renal transplant loss. Kidney Int 1995; 47:1491-1499. Prez Bernal JB. Actualizaciones en Trasplantes 2005, Hospitales Universitarios Virgen del Roci. Sevilla, Egea, 2005. Pags. 58, 78-81. Pinto V, Salas P. Trasplante renal peditrico EN: Saieh C, Izzo C, Escala JM, eds. Manual de Nefrourologia Peditrica. 3ed, Santiago, Mediterrneo, 2001. Pag. 202- 211. Rosati P, Pinto V, Delucchi A, Salas P, Cano F, Zambrano P, Lagos E, Rodriguez E, Hevia P, Ramirez K, Quiero X, Azcar M, Rodriguez S, Aguil J, Varela M, Ferrario M, Ramirez R, Palacios JM, Turu I, Jimenez O, Godoy J, Gaete J, Maluenda X, Villegas R; Chilean Cooperative Multicenter Group. Pediatric renal transplantation: 13 years of experience-report from the Chilean Cooperative Multicenter Group. Transplant Proc. 2005 Apr;37(3):1569-73. Szen H, Dalgic A, Karakayali H, Baskin E, Saatci U, Arslan G, Haberal M. Renal transplantation in children. Transplant Proc. 2006 Mar;38(2):426-9.

275

Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY, Held PJ, Port FK. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med. 1999 Dec 2;341(23):1725-30.

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I.

NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: MANEJO DEL TRAUMATISMO ENCFALO CRANEAL EN LA EMERGENCIA PEDITRICA

II. CODIGO: S06 III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD: Lesin Primaria o Secundaria del Cerebro de Etiologa Traumtica. El traumatismo craneoenceflico tanto aislado como combinado con traumatismo mltiple es muy frecuente en la infancia debido al incompleto desarrollo fsico y psquico de los nios, llegando a constituir la principal causa de mortabilidad en individuos menores de 18 aos, las causas principales son las cadas, los accidentes trafico y maltrato infantil. IV. CLASIFICACION FISIOPATOLOGCA: Independientemente de la etiologa del T.E.C. podemos distinguir 2 fases: 1. Lesin Primaria: Es aquella que produce por el dao mecnico inflingido en el momento de producirse la lesin: conmocin, contusin, laceracin, heridas de desgarro y cizallamiento de vasos y nervios. 2. Lesin Secundaria: Es aquella que se produce despus del episodio inicial y puede deberse a hipoxia, isquemia o aumento de la presin intracraneal. La severidad de la lesin primaria condiciona el pronstico y la nica actuacin que cabe es su prevencin (cinturn de seguridad en automviles, vigilancia de los nios) Si la lesin primaria no es extensa la evolucin posterior depende de la prevencin o control de la lesin cerebral secundaria. En general se puede afirmar que el patrn de lesin en los nios es distinto al de los adultos, siendo mas frecuente la Hemorragia Cerebral difusa que Hematoma localizado. IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS La mayora de traumatismos ocurren secundario a accidentes por vehculos de motor, cadas, accidentes, actividades recreacionales, abuso infantil y asaltos. El porcentaje de cada uno de estos factores vara segn grupo de edad y sexo.

Los accidentes producidos por vehiculo de motor ocurren en un 27-37%, de todos los traumatismos craneales en pediatra Las cadas son una importante causa de traumatismo craneal en nios menores de 4 aos, contribuyendo con 24% de todos los casos. Las actividades recreacionales representan la causa de 21% de trauma craneal en pediatra. Abuso sexual ha sido identificado como causa de traumatismo craneal en 24% de pacientes menores de 2 aos.

V. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Se estima que el trauma crneo enceflico ocurre en aproximadamente 200 por cada 100,000

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habitantes por ao. Este nmero incluye todos los traumatismos craneales que resultan en hospitalizacin, muerte o ambos en menores de 19 aos. VI. MEDIDAS PREVENTIVAS 6.1. PREVENCION PRIMARIA: En muchas ocasiones no bastan los consejos sobre la necesidad de vigilar al nio ms estrictamente y ser ms cuidadosos. Es comn que los nios se lesionen en interrupciones fugaces en la vigilancia de los adultos a causa de otras ocupaciones paralelas, por ello es indispensable sostener reglas esenciales para la seguridad de los hijos y garantizar un ambiente seguro y libre de peligros. Las medidas para controlar las lesiones comprenden 3 niveles: La educacin La introduccin de mtodos de seguridad como los cinturones de seguridad, la utilizacin de cascos al conducir bicicleta etc. La modificacin del entorno fsico y social. 6.2 PREVENCION SECUNDARIA : De prefencia el transporte del paciente hasta el hospital deber ser realizado por personal capacitado en el manejo de pacientes politraumatizados, debe protegerse el cuello utilizando un collar cervical durante hasta descartar una lesin de columna cervical, la comunicacin con la emergencia del hospital al cual ser trasladado el paciente previo a su llegada permitir que el personal se prepare para brindar un optimo manejo del paciente. VII. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES VIII. Valoracin Inicial Los primeros instantes han de dedicarse a la valoracin de las vas areas, respiracin y circulacin con la correccin inmediata de las alteraciones en dichas reas. Es importante tener en cuenta que un tercio a la mitad de los pacientes con T.E.C. Se evidenciaron lesiones a otro nivel. Si el traumatismo es leve y el enfermo esta estable proceder a la anamnsis y exploracin fsica. 8.1 Anamnesia Causa y circunstancia del traumatismo Tiempo transcurrido Perdida de conciencia. Sntomas neurolgicas: o Funciones vitales, o Trastorno de conducta, convulsiones o Pares craneales o Alteracin de la marcha. Sntomas generales: Vmitos, Palidez y Hemorragias. antecedentes personales: Epilepsia o Retraso mental Traumatismo en otras zonas del cuerpo 8.2 Exploraciones generales: P.A. FC, FR. Sat. O2 o Palpacin craneal , ORL ,abdomen. o Otros traumatismos Neurolgica: Conciencia

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o Actitud / marcha, pupilas (tamao, Reaccin) o Pares Craneales, Fondo de ojo. o Tono, Rot , Babinski o Puntaje de Glasgow Modificado Signos que sugieren fractura de la base del crneo: o Hematoma Preriorbitario o en regin mastoidea o Hemotimpano, Oto o Rinorraquia Signos que sugieren herniacin: o Pupilas asimtricas y/o arreactivas o Movimientos de decorticacion (flexin y aduccion de miembros superiores) o Movimiento de descerebracion (extensin aduccion e hipeprpronacion de miembros superiores y extensin de los miembros inferiores)

IX. METODOS DIAGNOSTICOS: 9.1 IMGENES. 9.1. Rx. de Crneo: se realizan en los siguientes casos: Perdida de la conciencia o amnesia en cualquier momento Signo y sntomas neurolgicos de focalizacin Salida de sangre o LCR por nariz u odos Sospecha de herida penetrante Erosiones, contusiones o heridas en cuero cabelludo Maltrato infantil 9.2. Indicaciones de TAC Nios con Glasgow menor o igual a 14. Pacientes con Glasgow =15 si presentan: o fractura lineal que atraviesa vasos o fracturas deprimidas. o Signos de focalidad. o Crisis comiciales postraumaticas. o Cefalea o vmitos. o Perdida de la conciencia. Escala de Glasgow Apertura ocular > 1 ao < 1 ao Respuesta motor > 1 ao Obedece ordenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No responde 6 5 4 3 2 1 < 1 ao Espontnea Retira al contacto Retira al dolor Flexin al dolor Extensin al dolor No responde

Espontneamente A la orden verbal Respuesta al dolor Ausente

4 3 2 1

Espontneamente Habla o un grito Respuesta al dolor Ausente

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Respuesta verbal > 5 aos Orientado, conversa Confusa, pero conversa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles No responde 5 4 3 2 1 2-5 aos Palabras adecuadas Palabras inadecuadas Llora al dolor o grita Grue al dolor No responde 5 4 3 2 1 < 2 aos Sonre, balbucea Llanto consolable Llora al dolor Gemido al dolor No responde 00

Estratificacin de la gravedad: TEC Leve: 14-15 (asintomtico) TEC Moderado: 9-13 (perdida de conciencia min. <6 hn) TEC Grave: < o = a 8 Coma: 3 Riesgo de Hematoma Intracraneal en el TEC: 1. paciente conciente sin fractura 1:6000 2. paciente confuso sin fractura 1:100 3. paciente conciente con fractura 1:30 4. paciente resuministrado con fractura 1:4 5. paciente con fractura mas: sntomas o signos focales , crisis comiciales 1:4 6. paciente con coma sin fractura 1:4 9.2 LABORATORIO CLINICO.

Hemograma completo: puede emplearse como base para un monitoreo seriado utilizando sobretodo el hematocrito ante la sospecha de hemorragia. Qumica sangunea incluyendo amilasa y lipasa provee informacin de lesion en otros rganos. TP-TTP Tipo y RH General de orina Gases arteriales (En caso de TEC severo)

X. MEDIDAS TERAPEUTICAS: 10.1 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Informacin para padres de pacientes peditricos remitidos a domicilio con trauma Craneoenceflico En el estado actual de su hijo no aconseja su ingreso hospitalario, pero debe ser vigilado en su domicilio por alguna persona responsable. En caso de presentar algunos de los signos o sntomas que se indican a continuacin deber volver a este servicio de urgencias. Vmitos repetidos (mas de 3) o intensos, 8 horas despus del golpe.

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Somnolencia (distinta al sueo normal) o dificultad para despertar al paciente. Dolor de cabeza intenso y progresivo. Mareo cada vez mas acentuado. Convulsiones. Debilidad en el brazo o pierna. Dificultad para caminar o para utilizar las manos. Confusin o comportamiento extrao. Una pupila (parte negra del ojo) mas grande que otra. Cualquier anomala de visin que antes no tuviera (visin borrosa, movimientos anormales, de los ojos, etc.). Salida de liquido o sangre por fosas nasales u odos. Cualquier otro signo o sntoma que le preocupe.

Se recomienda mantenerlo con dieta blanda y que permanezca en un ambiente tranquilo y silencioso. Si el nio se va a dormir en las primeras 8 horas y despus del traumatismo, un miembro de la familia deber despertarle por lo menos cada 2 horas si el nio es menor de 4 aos y cada 4 horas para los mayores. Pasadas 24 horas del accidente puede comenzar a hacer una vida normal. En cualquier caso siempre que exista algo que le preocupe, no dude en traerlo para una nueva exploracin. 10.2 MEDIDAS FARMACOLOGICAS: Una vez que el paciente es recibido en la sala de emergencia, se deber asegurarse la va area antes de realizrsele procedimientos diagnsticos o traslados a otra sala. 10.2. a TEC asintomtico: Anamnsis y exploracin completa. Placa de crneo en los siguientes casos: lactante: si se palpa Hematoma subgaleal o subperiostico Sospecha de fractura por palpacin, trauma de gran intensidad: Escaleras o Literas. Placas de crneo normal o con fractura, no vmitos, Glasgow normal: A casa: observacin domiciliaria con dieta liquida o blanda (dar hoja de informacin para pacientes remitidos a domicilio con TEC) 10.2.b TEC Leve: Los signos y sntomas de conmocin cerebral pueden estar presentes, cursan con amnesia post traumtica y son frecuentes los mareos, cefaleas Vmitos y cierta somnolencia. Manejo: Observacin durante 6 horas Si tolera v.o: alta y observacin domiciliaria. Si no tolera v.o: ingreso por 24 horas ms sueros I.V.de mantenimiento y valorar evolucin de acuerdo a escala de Glasgow.

10.2.c TEC Moderado: Agrupa nios con Glasgow > 8 en estado confunsional. Ingreso a observacin

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Presentar a neurociruga. Monitoreo de Signo vitales Evolucin segn escala de Glasgow Lquidos I.V. de mantenimiento segn Holliday Segar o superficie corporal segn sea el cuadro

10.4 TEC Grave: reanimar e ingreso a UCIP. Pacientes con TEC severo tienen un alto riesgo de desarrollar edema cerebral, falla respiratoria y herniacion secundario al incremento de la presin intracraneana (PIC), por lo tanto las medidas teraputicas deben ser encaminadas a evitar estas complicaciones. Manejo de la va area : Indicaciones de intubacin endotraqueal en un paciente con TEC. o Glasgow de 8 o menor. o Rpido descenso del Glasgow. o Abundantes secreciones que obstruyan la va aerea. Si la intubacin endotraqueal es requerida, debe proporcionarse una adecuada estabilizacin de la columna cervical, al mismo tiempo debe proporcionarse una efectiva sedacion con el fin de evitar un aumento de la PIC durante el procedimiento, para lo cual puede utilizarse con seguridad Midazolan como sedantes, y en el caso de relajantes musculares Pancuronio es una adecuada eleccin. o Presentacin de Midazolan 5mg /ml solucin inyectable, Amp.10ml. o Midazolan 1mg/ml.solucion inyectable. Amp. 5 ml. o Dosis de Midazolan: sedacion durante el procedimiento: 0.05-1 mg/Kg/dosis. Matenimiento 1-2 mcg/Kg/hora. o Presentacin de Pancuronio: Pancuronio (bromuro) Base 2 mg/ml solucin inyectable, Amp. 2ml. o Dosis de pancuronio: inicio:0.02-0.1mg/Kg/dosis. o Cantidad a prescribir de estos medicamentos: Segn necesidad. Debe evitarse la intubacin nasal sobre todo en aquellos pacientes con sospecha de fractura de base de crneo. Se debe mantener una oxigenacin mayor de 95% durante el procedimiento. Manejo cardiovascular: El objetivo del tratamiento actual del TEC se basa en mantener al paciente EUVOLEMICO. Para la resucitacin cardiovascular inicial de estos pacientes se utilizaran lquidos isotnicos tipo cristaloide como SSN al 0.9 (154meq de Na) o Lactato Ringer(147meq de Na). De acuerdo con las recomendaciones del Brain Trauma Foundation, existen fuertes evidencias que apoyan el uso de la solucin salina isotnica, hasta en dos tercios de los lquidos de mantenimiento. Debe evitarse la Hipotensin en estos pacientes ya que aumenta el riesgo de muerte en 27- 50% asi mismo diversos estudios han demostrado que el edema cerebral ocurrir a pesara de la cantidad de liquido administrado. La hipervolemia

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per se no es causa de edema cerebral si los niveles de sodio serico y la osmolaridad serica se encuentran dentro de los limites normales. La hipertensin arterial puede presentarse como un mecanismo compensatorio secundario en respuesta a un incremento de la PIC. Debe realizarse un estricto monitoreo cardiaco ya que existe una alta incidencia de Arritmias en pacientes con TEC y con sospecha de contusin cardiaca.

Incremento de la PIC y manejo de la perfucion cerebral. El manejo del incremento de la PIC incluye elevacin de la cabeza en 30, y mantener el cuello y cabeza en lnea media. La hiperventilacin puede ser utilizada cuidadosamentente para el tratamiento de elevaciones agudas de la PIC ya que se ha demostrado que el uso prolongado profilctico de hiperventilacin en trauma de crneo incrementa el riesgo de isquemia cerebral. Se ha recomendado mantener Pco2 entre 30-35 durante periodos cortos. Los corticoesteroides no tienen ningn efecto beneficioso en el manejo de edema cerebral secundario a traumatismo craneal, excepto en el caso de que halla una lesin de medula espinal. Se recomienda mantener una adecuada sedacion y analgesia con el fin de disminuir la PIC y lograr proteccin cerebral. En ocasiones en algunos nios intubados y con agitacin es necesario asociar relajantes musculares por lo que se emplearan relajantes musculares de corta duracin, teniendo en cuenta que ser necesario la valoracin neurolgica constante. Como frmacos sedantes se puede utilizar el midazolan o propofol en infusin continua, en el caso de la analgesia se puede utilizar Ketorolaco. En nios intubados se puede utlizar con seguridad fentanilo. o Presentacin de Ketorolaco: Ketorolaoco 30 mg/ml solucin inyectable Amp. 1ml. o Cantidad a prescribir de estos medicamentos: segn necesidad. o Presentacin de Fentanilo:(como citrato) Base 0.05mg /ml solucin inyectable Fco.10 ml. o Fentanilo (como citrato) Base 0.05 mg/ml solucin inyectable, Amp. 2ml. o Ver presentacin y dosis de Midazolan ya descritas. o Cantidad a prescribir de estos medicamentos: segn necesidad. La Ketamina esta contraindicada en pacientes con TEC severo o importante trauma ocular ya que este medicamento puede incrementar la PIC y la presin intraocular (PIO).

La coagulacin intravascular diseminada se presenta en una tercera parte de los pacientes que sufren traumatismo craneal por lo que debe proporcionrsele el respectivo manejo. (Ver gua clnica de transfusiones en pediatra)

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Las convulsiones se presentan en 10% de los pacientes peditricos, para el control de las mismas se puede utilizar benzodiacepinas en el manejo de la crisis aguda y Fenintoina o fenobarbital para tratamiento de mantenimiento. o Presentacin de diazepan: Diazepan 5mg/ml.solucion inyectable, Amp. 2ml. o Dosis: 0,2-0,5 mg/kg hasta una dosis mxima de 10 mg. o Presentacin de Fenintoina: Difenilhidantoina 50 mg/ml solucin inyectable Fco. 5 ml o Dosis: de Impregnacin: o Presentacin: 15-20 mg/dosis, luego 5mg/Kg/da, <de 6 meses, aos de 6 meses-3 aos: 8-10mg/Kg/da, 7-9 aos: 7-8 mg/Kg/da, 10-16 ao 67mg/Kg/da cada TID o BID.

El manitol se utiliza con el fin de disminuir el edema cerebral, sin embargo deber utilizarse con un estricto control de la osmolaridad serica y vigilancia hemodinmica por el riesgo de hipotensin asociado a su uso. o Presentacin: Manitol al 20 % (200 mg/ml) solucin inyectable, bolsa 250 ml. o Dosis: 0.25-0.5 g/Kg/dosis cada 4-6 horas o Cantidad a prescribir segn necesidad. Se debe evitar la hipo e hiperglicemia. Se ha demostrado la relacin de la hiperglicemia en la produccin de isquemia cerebral por lo que se debe lograr mantener al paciente Euglicemico, no se emplearan sustancias glucosadas hasta que la glucemia se normalice. La Hipertermia es comn en pacientes con lesin cerebral, posiblemente causado por inflamacin postraumtica, dao directo del hipotlamo o bien secundario a infeccin, la cual es la causa mas frecuentemente relacionada. La hipertermia aumentara el dao cerebral por lo cual la causa de la fiebre debe ser identificada y tratada de forma temprana. En pacientes con TEC grave con indicacin quirrgica, la ciruga dentro de las primeras dos horas disminuye la mortalidad sin aumentar las secuelas graves, hasta niveles del 25%. Inicio Temprano de alimentacin enteral o parenteral de haber contraindicacin para la nutricin enteral. Rehabilitacin temprana.

XI...COMPLICACIONES POSIBLES Convulsiones Edema cerebral y Herniacion. Meningitis relacionadas a fracturas de base de crneo. Lesiones de Pares craneales seundadrio a fractura de base crane Hidrocefalia Infecciones pulmonares secundario a broncoaspiracin, y nesecidad de ventilacin

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mecnica

XII. CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION: Perdida de la conciencia por mas de 5 minutos documentada. Convulsiones, alteracin del estado mental. Dficit neurolgico focal. Vmitos, cefalea severa y persistente. Sospecha de abuso infantil. Patologas asociadas como coagulopatias o hidrocefalia. El ingreso a UCIP debe basarse en la severidad del trauma y lesiones asociadas XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Control en la consulta externa de neurociruga y/o neurologa peditrica para manejo de las complicaciones. La rehabilitacin de las secuelas psicosociales y cognitivas debe seguir cuatro parmetros: Asegurarse que mejore el dficit que presenta el paciente. El proceso de la educacin debe realizarse con tcnicas prcticas de relajamiento. Las metas deben ser basadas en medidas de mejoramiento cognitivo y psicosocial. Debe realizarse el seguimiento de la recuperacin cognitiva.

XIV. CRITERIOS PARA EL ALTA. Adecuada tolerancia de la via oral. Inicio de un programa de rehabilitacin. Control de Infecciones asociadas.

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XV. ALGORITMO DIAGNOSTICO

Orientado RayosX Glasgow 15

sin fractura Con fractura

a casa no deterioro Observacin

Sin fractura TEC Confuso Rayos X TAC Deterioro Con fractura

Glasgow 8 Coma medidas de resucitacin

Reanimacin TAC

Neurociruga UCIP

XVI. BIBLIOGRAFA 1. Aubry JC. Intrt de la radiographie du craneachez 1 enfant. Ann pediatr 1995, 42:378383. 2. Caffey J. Diagnostico Radiolgico en pediatra. 2 Edicin. Tomo I. Salvat,1997. 3. Committee on Quality Improvement, Amercan Academy of Pediatrics, Comision on Clinical Polices and Research, American Academy of Family Physicians. The management of minor closed injury in children Pediatrics 1999:104:1407-1415. Craneano grave en infantes, nios y adolescentes. Versin en Espaol 4. Garcia JJ. Exploraciones Radiolgicas en el trumatismo cranial en la infancia. An, Esp, Pediatria 2000;52 (supl 5): 460-4463. 5. Guas para el manejo medico en la etapa aguda del traumatismo encfalo HOSU (Oregon Healten and Science Unuversity) 2003. 6. Manrique Martinez I. Avances en Pediatra. Traumatismos craneoencefalicos nfantiles. Ed Ripoll V 4251- 1999;245-259. 7. Masson F. Particularites des Traumatismes Craniens chez les enfants: Epidemiologie et suivi a 5 ans. Arch Pediatr 1996 ;3 :651-660. 8. Salinas P. Habali T, Closed head trauma, Emedicine, may 3,2006. 9. Singh J. Stock A. Head trauma, Emedicine, september 25, 2006.

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: URTICARIA Y ANGIOEDEMA II. CODIGO L 50.9

III. OBJETIVO El objetivo de esta gua es uniformar el manejo de esta enfermedad tan comn a fin de evitar exmenes de laboratorio innecesarios y limitar el uso de uso de medicamentos que no van a contribuir a la evolucin y que van a generar ms costos y mayores efectos secundarios. III. DEFINICION Es una dermatosis caracterizada por ppulas eritematosas, llamadas habones, que se localizan en cualquier parte del cuerpo, son pruriginosas y su curso habitual es transitorio. Son de localizacin, forma y tamao variables, pudiendo persistir por minutos, das o semanas. Estas lesiones estn formadas por extravasacin plasmtica y dilatacin de los vasos y se limitan a la dermis superior. Angioedema. Inflamacin edematosa, no pruriginosa y generalmente indolora, aunque puede producir sensacin de quemazn que se localiza a nivel del tejido subcutneo, submucoso o ambos. El angioedema afecta principalmente a estructuras de la cara como lengua, labios, va respiratoria y digestiva .En ocasiones los pacientes con urticaria y/o angioedema pueden progresar a la anafilaxia, situacin urgente que puede comprometer la vida. IV. CLASIFICACION. Clasificacin segn evolucin: Aguda: los brotes duran menos de 6 semanas. Crnica: los brotes duran ms de 6 semanas.

V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS La reaccin urticarial se debe a la liberacin de mediadores originados por las clulas de la piel, principalmente mastocitos los que provocan, por una parte, vasodilatacin y edema, y por otra, atraen poblaciones celulares que a su vez liberan nuevos mediadores. Los posibles mecanismos implicados en la activacin de los mastocitos cutneos son: la hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, la activacin de la va clsica o alternativa del complemento, la liberacin directa de histamina por mecanismo farmacolgico o la activacin del sistema plasmtico formador de cinina.

Clasificacin de la urticaria segn etiologa: 1. Mediada por IgE Alimentos Medicamentos

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Aeroalergenos Ltex Insectos 2. Inducida por infecciones Virus Bacterias Parsitos 3. Fsica Dermografismo Ejercicio fsico Trmicas (fro, calor) Vibratoria Colinrgicas Solar Presin Acuagnicas 4. Alteraciones del metabolismo del cido araquidnico AAS y otros AINE Colorantes y conservantes 5. Mediada por complemento Angioedema hereditario Dficit adquirido de C1 inhibidor Enfermedad del suero Reacciones a hemoderivados Vasculitis 6. Agentes degranuladores del mastocito Contrastes radiolgicos Opiceos Polimixina B Curarnicos Antibiticos polianinicos 7. Sintomtica o secundaria Hipertiroidismo, alteraciones hepticas, procesos malignos, mastocitosis, otras enfermedades sistmicas 8. Otros Urticaria papulosa (prrigo) Por contacto con irritantes

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9. Urticaria/angioedema crnico idiopatico En los nios los alimentos son los principales responsables, seguidos de los frmacos y por ltimo el resto de alergenos como ltex, aditivos, insectos, plenes y otros.

VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA No se cuenta con un perfil en cuanto a estacionalidad, frecuencia ni incidencia Puede aparecer a cualquier edad. No existen diferencias importantes respecto al sexo, aunque las urticarias en la edad adulta son ms frecuentes en mujeres, as como las formas de urticaria crnica. VII. MEDIDAS PREVENTIVAS Lactancia materna los primeros 6 meses Evitar alimentos o medicamentos desencadenantes Evitar sustancias liberadoras de histamina como chocolates, fresas y colorantes Deben conocer la reactividad cruzada de medicamentos y alimentos Proteccin adecuada en el caso de alergia a picaduras de insectos Importancia mdico social Intensa ansiedad familiar Diagnstico etiolgico difcil en la mayora de los casos La evolucin en general es benigna Muy raramente puede ser mortal

VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES El principal sntoma de la urticaria es el prurito. En la urticaria aguda se produce una extravasacin de sustancias vasoactivas en corto tiempo pero de una forma intensa, lo que puede conllevar a una variada sintomatologa general acompaante: o Fiebre, taquicardia, espasmos del msculo liso (vascular, intestinal, vesical), ronquera, discreta hipotensin, cefaleas, artralgias, nauseas, vrtigos. El angioedema puede ser doloroso por la distensin de la piel. Si afecta a la va respiratoria puede provocar dificultad en la introduccin de aire y estridor. Tambin puede provocar edema del tracto gastrointestinal, con dificultad en la deglucin y dolor abdominal.

IX. METODOS DIAGNOSTICOS El diagnstico es fundamentalmente clnico. En la mayora de las ocasiones, en los nios los episodios son agudos, autolimitados y benignos y no precisan de pruebas complementarias. Una buena anamnesis y un examen fsico detallado sern fundamentales para aclarar la causa. La edad del paciente nos puede orientar, por ejemplo en el caso de lactantes en relacin con leche de vaca, huevos ,soya que son alimentos muy alergnicos.Otros estn relacionados con medicamentos e

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infecciones Es importante poder realizar el diagnstico etiolgico para poder administrar una teraputica adecuada, siendo en ocasiones, suficiente con suprimir la causa. A pesar de todo esto muchas veces no se logra detectar el origen. En los casos en que la urticaria se vuelve crnica si se deben realizar pruebas complementarias: Hemograma y velocidad de sedimentacin globular Estudio inmunolgico: IgG, IgM, IgA, IgE, IgE especfica (RAST) Pruebas cutneas Test especficos: de provocacin con alimentos, inhalantes, frmacos, exposicin aquagnica, cubito de hielo Estudio parasitolgico en heces Serologas vricas, VDRL, crioglobulinas Estudio del complemento: C3, C4, CH50, CH1 inhibidor ANA, Anticardiolipinas, Factor Reumatoide Dermografmetro Radiologa de trax y senos paranasales Biopsia cutnea

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Exantemas por infecciones vricas Eritema multiforme Otras reacciones de hipersensibilidad tipo III

XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS La identificacin del agente desencadenante es fundamental para el manejo adecuado, sin embargo esto no se logra en la gran mayora de los casos. 11.1 MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS El principal tratamiento es la evitacin del agente causante. En todo caso se evitarn factores agravantes inespecficos como el alcohol, estrs, calor, ejercicio, alimentos picantes, Acido acetilsaliclico y AINEs La educacin es bsica desde el momento del embarazo, a fin de fomentar la lactancia materna exclusiva, la promocin de hbitos y costumbres favorables a la salud, la introduccin tarda de alimentos potencialmente alergnicos en grupos de riesgo con antecedentes familiares de atopia. En el caso de urticaria por fro, el paciente debe evitar exposicin al fro, practicar deportes de invierno, actividades acuticas o ingerir alimento o bebidas fras. En la urticaria por roce o presin se debe utilizar ropa, cinturones y calzado amplio

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11. 2 MEDIDAS FARMACOLOGICAS Los antihistamnicos son los medicamentos de primera lnea para el tratamiento de la urticaria. En los cuadros agudos se pueden utilizar los antihistamnicos de primera generacin porque tienen ms efecto sobre el prurito por su efecto sedativo. En las urticarias ms prolongadas se recomiendan los antihistamnicos de segunda generacin por su menor efecto sedante. En ocasiones se recomienda asociar un antihistamnico de primera generacin, como la hidroxicina por las noches que por su efecto sedativo mejora el insomnio y la ansiedad. Cuando una urticaria no mejora podemos cambiar el antiH1, o asociar otro antiH1 o antiH2. Generalmente no estn indicados los esteroides , solamente en aquellos casos severos donde hay otros componentes como vasculitis, enfermedad del suero o anafilaxia podemos mantener un ciclo de corticoides orales 1-2 mg/kg/da durante 3-5 das. 11.1.1 ANTIHISTAMINICOS Principio activo PRIMERA GENERACIN Clorfeniramina Difenhindramina SEGUNDA GENERACIN Cetirizina mayores de 2 aos : Dosis

0,15-0,2 mg/kg/da (en 3-4 dosis) 5 mg/kg/ da (en 4 dosis)

0.2 mg/kg/da o < 20 kg de peso: 2,5 mg/ DIA < 30 kg de peso: 5 mg/da

Unidades a prescribir: cantidad necesaria para el tratamiento. Presentaciones: o Presentacin :Clorfeniramina (maleato) 2 mg/5ml. Jarabe Fco. 120ml y Clorfeniramina (maleato) 4mg.Tableta. o Presentacin de Difenhidramina(clorhidrato) Base 1% (10 mg/ml.) solucin inyectable Fco. 10 ml. o Presentacin: Difenhidramina (clorhidrato) 12.5 mg/5ml Jarabe. Fco. 120 ml. o Cetirizina, 5 mg/5ml, jarabe fco. 60 ml o Cetirizina, tableta 10 mg.(no esta en el Cuadro bsico)

Los antihistamnicos se deben mantener durante dos semanas y en algunos casos se pueden prolongar segn la necesidad. Para uso prolongado se prefieren los de segunda generacin. 11.2.1 MANEJO DE URTICARIA/ANGIOEDEMA INTENSOS Y/O QUE AFECTEN LAS VAS RESPIRATORIAS: Adrenalina al 1:1.000 (1 ml = 1 mg), 0,01 ml/kg/dosis por va subcutnea(mximo 0.5 ml). Se puede repetir en 2-3 min vigilando toxicidad. o Presentacin: Adrenalina O Epinefrina 1:1000 (1mg/ml) solucin inyectable Amp. 1 ml.

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o Cantidad a prescribir: 1-2 ampollas de inicio. Esteroides: puede utilizar Predeninsona o Predninsolona a dosis de 2mg/kg/da, de no tolerar la va oral se empleara Metilpredninsolona a igual dosis. Presentacin: Predninsolona 15 mg/5ml jarabe Fco. 60 ml. Cantidad a prescribir:1 Fco. Presentacin: Predninsona 5mg. Tableta Cantidad a prescribir: Segn necesidades. Presentacin de Metilpredninsolona (como succinato sodico) Base 40 mg. Polvo para inyeccin Fco. 5ml, o Presentacin de Metilpredninsolona (como succinato sodico) Base 500 mg. polvo para inyeccin Fco.10ml. o Cantidad a prescribir:Segn necesidad. o o o o o

Valorar ingreso. MANEJO DE LA ANAFILAXIA: o o o o o o Ingreso en UCIP Manejo de la Va Area. O2. Igual medicacin que en el caso anterior, toda por va parenteral Lquidos iv. Manejo de broncoespasmo con Salbutamol dosis: 0.03 ml/Kg de peso dosis cada 20 a 30 minutos, espaciar de acuerdo a tolerancia y evolucin( pueden ser continuas por1 hora) o , aerosol de salbutamol 2 a 4 disparos cada 20 minutos en 1 hora o Presentacin: Salbutamol (como sulfato)Base 0.5% (5mg/ml) Solucin nebulizador Fco. 20 ml o Presentacin: Salbutamol (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalacin Fco. 200-250 dosis, libre de CFC o Difenhindramina 2mg/kg/dosis, repetir cada 6 horas en caso necesario o clorfeniramina 0.1 mg/kg/dosis cada 6 horas.(Ver presentaciones ya descritas)

XII. INDICACIONES DIETETICAS El paciente debe comer su dieta normal. Solamente se restringen aquellos alimentos que producen liberacin de histamina como chocolates, fresas y colorantes. En el caso de un alimento involucrado se hace la restriccin respectiva XIII. COMPLICACIONES POSIBLES Reaccin anafilctica XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Episodio intenso Angioedema

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Anafilaxia

XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE Casos leves nivel I Casos moderados y graves en nivel II de Inmunologia y Alergia. Inicialmente cada mes por tres meses y luego cada tres meses por un ao. XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA Una vez que las complicaciones hayan cedido se da el alta. La presencia de habones (lesiones urticariales) no constituye motivo para continuar hospitalizado. XVII. ORIENTACION POST CLINICA La enfermedad puede repetirse Informar al paciente y familiares de su enfermedad, as como los posibles desencadenantes Reactividad cruzada con alimentos y medicamentos Puede ser potencialmente fatal XVIII. RESPONSABLE DE LA ELABORACION: Elaboracin: Dr. Francisco Javier Rodrguez Quiroz. 19 de Septiembre 2006 Fecha de revisin: 6 octubre 2007

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XVIII. ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO

EPISODIO LEVE O MODERADO EPISODIO INTENSO ALGORITMO DE URTICARIA

EVITAR FACTORES EXACERBANTES ANTIHISTAMINICOS

ADRENALINA SUBCUTANEA

MEJORA

NO MEJORA

CONTROL POR SU PEDIATRA

CONSIDERAR INFLUENCIA DE FACTORES EXACERBACIONES AUMENTAR DOSIS DE ANTIHISTAMINICOS

MEJORIA

EFECTOS SECUNDARIOS

NO MEJORA

CAMBIO DE ANTIHISTAMINICO (Otro grupo farmaclogico)

MEJORIA

PERSISTENCIA

REPLANTAMIENTO ETILOGICO MANTENER ANTIHISTAMINICOS CORTICOTERAPIA

MEJORIA

NO MEJORIA INICIO U CRNOCO?

SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA

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XIX. BIBLIOGRAFIA. 1. Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca M. Manual de diagnstico y teraputica mdica (12 de Octubre). 4 ed. Madrid: MSD; 1998 1. Alonso L. Urticaria y angioedema. Allergol et Immunopathol 1999; 27:71-111. 2. Armijo M, Camacho F. Tratado de dermatologa. Madrid: Aula Mdica; 1999 3. Eur J Emerg Med 1994; 1: 80-2. 4. Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Fryman J, Gallardo C. Dermatologa en medicina general. Madrid: Mdica Panamericana; 2001 5. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-oedema. Br J Dermatol. 2001 Apr; 144(4):708-14 [Medline] 6. Krishnaswamy G, Youngberg G. Acute and chronic urticaria. Challenges and considerations for primary care physicians. Postgrad Med. 2001 Feb;109(2):107-8, 111-4, 119-23 [Medline] 7. Kwong KY, Maalouf N, Jones CA. Urticaria y Angioedema: Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Pediatr Ann 1998; 27: 719-24. 8. Laso MT, Muoz MC, Ibez MD. Urticaria aguda y crnica. Angioedema. Clnica. Protocolo diagnstico y tratamiento. Pediatra Integral2001; 12: 3-12. 9. Lewander WJ. Rash-Urticaria. En Pediatric Emergency Medicine. 4 ed. Fleisher GR, Ludwig S, 2000, pgs. 541-3. 10. Malet Casajuana A, Amar Par P, Elices Apellaniz A, Lluch I, Prez M. Manual de alergia para atencin primaria.. Alergo Centre; 1999 11. Martn-Puerto MJ, Nebreda-Perez V. Urticaria. Angioedema.Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra (consultado 04-10-06). Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/dermatologa/uno/urticaria.pdf 12. Mortureux P, Laut-Labrze C, Legrain-Lifermann V et al. Acute Urticaria in Infancy and Early C h i l h o od. Arch Dermatol 1998; 134: 319 -23 13. Simonart T, Askenasi R, Lheureux www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias...%20Emerge ncias/urtica.pdf P. Particularities of urticaria seen in the emergency department 14. Tejedor MA, Vila C, Alonso MD. Anafilaxia. En: Guas de actuacin clnica .www.saludalia-medica.com;2001. 15. Zafra MA, Calvo C, Garca ML, Baquero F, Arribas N, Jimnez J, Bueno M. Manual de diagnstico y teraputica en pediatra. 3 ed. Madrid: Publires; 1996

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NOMBRE DE LA ENFERMDAD:

VAGINITIS Y VULVOVAGINITIS
I. CODIGO: N76.0 II. DEFINICION: La secrecin vaginal en las nias, fuera del periodo neoanatal o puberal es siempre anormal, indicando la presencia de vulvovaginitis (VV). Vulvitis define a la inflamacin vulvar aislada, en cambio, el termino vaginitis se refiere a la inflamacin vaginal acompaada de flujo. En general ambas situaciones se combinan, produciendo la vulvovaginitis.

III. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD: Inespecfica o vulvovaginitis de la nia prepuber (se encuentra una flora bacteriana generalmente mixta, constituida por los grmenes habituales de la vagina). Representan el 60-70% en la etapa prepuberal, durante la pubertad con la iniciacin de la secrecin de estrgenos, esta relacin se invierte. Especifica o Vaginosis bacteriana (se detecta un germen, que no forma parte de la flora endgena habitual de la vagina). IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: ETIOLOGA: Inespecfica: En la nia prepuberal existen condiciones anatmicas, fisiolgicas e higinicas diferentes a la adolescente y mujer adulta lo que las predispone a presentar V.V. originadas por bacterias coliformes secundarias a contaminacin fecal, seguidos por Streptococo Bhemolitico y Staphylococo coagulasa positivos Especifica: cuando existe un germen causal claramente identificable. o Bacterias: Gardenerella vaginalis, es el microorganismo que se cultiva con mas frecuencia en pacientes con esta patologa, tambin han sido aislados: H. Influenzae, Streptococcus sp., Stafilococo sp, especies de Shigella. o Micotica: Cndida albicans en segundo lugar de frecuencia. o Parasitarias: enterobius vermiculares, piojo de pubis, E. hystolitica. o Virales. o Otros: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, HSV, HPV, Treponema palidum, Tricomonas vaginalis. Otras causas: Ms infrecuentes pero no menos importantes: Enterobius vermicularis, abuso sexual, enfermedades de transmisin sexual (Tricomonas, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia

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trachomatis), alergia, cuerpos extraos, liquen escleroso, plipos y tumores como el Botrioides. En la edad peditrica las causas mas frecuentes son mala higiene perineal, infeccin por cndida y la presencia de cuerpos extraos.

FACTORES RELACIONADOS: Labios vulvares escasamente desarrollados. Ausencia de estimul estrognica que origina mucosa vaginal atrfica, con pH alcalino, lo que favorece la proliferacin de microorganismos. Proximidad de orificios anal y vaginal. Cuerpo extrao. Ropas ajustadas. Agentes qumicos irritantes(jabones, detergentes, papel higinico) Mala higiene genital. Obesidad. Antecedentes familiares. Patologa urolgica, Existe un porcentaje de pacientes asintomticas urinarias que presentan disfuncin miccional La disfuncin miccional es una causa importante a considerar en pacientes con vulvovaginitis persistente o recurrente. Enfermedades sistmicas o dermatolgicas. Hbitos exploratorios y masturbatorios propios de la edad. Oxiuriasis. V. IMPORTANCIA MEDICO SOCIAL: Es la causa mas frecuente de consulta ginecolgica en nias. Difcil manejo. Transmisin sexual en algunos casos. Frecuentemente da leucocituria llevando a sobre diagnostico de I.T.U. VI. EPIDEMIOLOGIA. La Vulvovaginitis es el principal motivo de consulta ginecolgica tanto en nias prepber como en adolescentes, alcanzando una frecuencia aproximada de 25- 50% de estas consultas. La incidencia de las vulvovaginitis inespecficas es de aproximadamente un 70% de todos los casos en pediatra.

VII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES: Dolor, ardor y prurito vulvar. Disuria, polaquiuria. Inflamacin, leucorrea y fetidez local. Enuresis. Malos hbitos de higiene.

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VIII. METODOS DE DIAGNOSTICO. HISTORIA CLINICA: Antecedentes de: Flujo, parsitos, diarrea, masturbacin, detalle de medidas higinicas, disuria, polaquiuria, ardor vulvar, prurito, hemorragia. Examen Fisico: Eritema vulvar o vulvoanal, flujo, lesiones agregadas (ulceras, ppulas, pstulas, condilomas). EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE: Frotis y cultivo vaginal. Test para oxiuros. General de orina: estereasa leucitaria positiva. Opcional: Urocultivo y coprocultivo. Imgenes: Rx o ecografa pelviana si se sospecha cuerpo extrao. Vaginoscopia: excepcional, cuando haya VV hemorrgica sin causa definida.

IX. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Abuso sexual infantil sobre todo si se encuentran microorganismos asociados a enfermedades de transmisin sexual. Cuerpo extrao vaginal. Ectropion vaginal X. TRATAMIENTO: TRATAMIENTO DE LA VAGINOSIS INESPECIFICA: Si sospecha infeccin bacteriana inespecfica: se le orientara en las siguientes medidas: Educacin sobre mejorar la higiene perianal, limpindose de adelante hacia atrs. Usar ropa interior de algodn y evitar ropa ajustada. Higiene local: lavar rea genital con agua y jabn (ph neutro) despus de defecar. No compartir toallas ni ropa interior. Evitar el bao de inmersin y el empleo de esponjas. En caso de infeccin inespecfica recidivante se indicaran antibiticos as: Amoxicilina 45-50 mg/kg/dia, cada 6 horas por 7 dias. o Presentacin Amoxicilina (anhidra) 250mg/5ml polvo para suspensin oral Fco. o Cantidad a prescribir: segn necesidad. O Trimetroprin sulfametoxazole (TMP/SMX) a dosis de 7-10 mg/kg/dia oral por 7-10 das.

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o Presentacion: Trimetroprin con sulfametoxazol, 40+200 mg/5 ml. suspensin oral Fco 100-120 ml o Trimetroprin con sulfametoxazole 160+800 mg. Tableta XX o Prescribir la cantidad que cubra 7 das de tratamiento. TRATAMIENTO DE LA VULVOVAGINITIS ESPECIFICA Para el tratamiento de la vaginosis bacteriana se utilizara: En nios < de 45 kg utilizar Metronidazol dosis de 15-20 mg/kg/da dividido en 2 dosis durante 7 das (dosis mxima 1 gm/da). Para adolescentes Metronidazol 500 mg dos veces por dia durante 7 dias. o Presentacion: Metronidazol (como benzoato) Base 250 mg / 5 ml suspensin oral Fco 120ml o Presentacion: Metronidazol 500 mg tableta ranurada. o Prescribir la cantidad que cubra 7 das de tratamiento. O Gel de metronidazol 0.75% 1 aplicador 1vez/dia durante 5 dias. o Presentacion: Metronidazol 0.75 % crema o gel vaginal tubo de 30-45 g con aplicador. O Metronidazol 2 gm/v.o/1 sola dosis.(Ver presentacion ya descrita) o Cantidad a prescribir: 4 tabs de 500 mg. O Clindamicina 300mg/v.o/dos veces al da durante 7 das. o Presentacin: Clindamicina (como fosfato) Base 300 mg Capsula o Cantidad a prescribir 14 capsulas. En el caso de Candidiasis vaginal se tratara con clotrimazol 1 tableta vaginal de 500 mg una sola dosis hora sueo (si himen no estuviera intacto). o Clotrimazol 500 mg tableta vaginal o Cantidad a prescribir 1 tab. En caso de que se sospeche infeccin por Tricomonas: Metronidazol oral 15-20 mg/kg/da en dos tomas durante 7 das (mxima dosis 1 gm/da). o Presentacion: Metronidazol (como benzoato) Base 250 mg / 5 ml suspensin oral Fco 120ml o Prescribir la cantidad que cubra 7 das de tratamiento. Otras medidas: --- Baos de asiento con manzanilla, bicarbonato (pre adolescentes y adolescentes) o vinagre blanco (nias menores), una cucharada por litro de agua, durante 15 minutos, dos veces al da, por dos semanas. --- Extraccin de cuerpo extrao por vaginoscopia.

XI. RIESGOS Y COMPLICACIONES: Cervicitis y anexitis. Pelviperitonitis. Infeccin urinaria. Abscesos locales.

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XII. CONTROLES MEDICOS: A los 10, 30 y 60 das. NIVEL DE ATENCIN AL SER REFERIDO: Sin complicaciones (Consulta Externa de Pediatra). Con complicaciones (Hospital). XIII. CRITERIOS DE ALTA: Ausencia de sntomas y de complicaciones. XIV. ORIENTACIN POST CLINICA: La enfermedad persiste si no hay buena higiene local y si no se evitan los factores desencadenantes arriba mencionados. Si se sospecha enfermedad gonoccica, hacer investigacin epidemiolgica. XV. Elaboracin: Dr. Gaspar Rodrguez M., Junio del 2007.

XVI. BIBLIOGRAFIA:

1. Escobar ME, Gryngarten M, Gruneiro L., Pipman V, Bergada I, Alonso G, Bengolea V, Cassinelli H. Comit nacional de Endocrinologa Recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de vulvovaginitis (V.V) en nias prepuberes, Arch. Argent. Pediatra 2000; 98(6): 42. 2. Committee on Infectious disease American Academy of Pediatrics Directrices para tratatar infecciones de transmicion sexual en nios y adolescentes pg 750-755 Red Book 26 Ed 2003. 3. Committee on Infectious disease American Academy of Pediatrics Vaginosis bacteriana pg 228-229 Red Book 26 Ed 2003. 4. Romero P, Rodrguez E, Muoz M, Delucchi A, Guerrero J2, Lillo AM, Cano F, Osses M. Vulvovaginitis persistente y su asociacin con disfunciones miccionales no neurognicas, resmenes del XIV Congreso Chileno de Pediatra 8 al 12 Noviembre de 2005 La Serena Chile. Rev Chil Pediatr 76 (6); 627-682, 2005. 5. Prodigy Guidance. Prodigy Clinical Recommendation. Bacterial vaginosis. [Internet]. 2004, revisada Abril 2005. [Acceso 18 de Julio de 2005]. Disponible en: http: //www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp? gt=Bacterial%20vaginosis. 6. Joesoef MR, Schmid GP, Hillier SL. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications therapy. Clin Infect Dis 1999; 28 (suppl 1): S57-65. [Medline].

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XII. ALGORITMO DIAGNOSTICO.

PRIMER EPISODIO DE VULVOVAGINITIS Implementar hbitos de higiene adecuados durante 14 das Cura Persistencia

Parasitolgico seriado con Gram (+) (-)

Tratamiento antiparasitario familiar

Cultivo de secrecin vaginal y antibiograma (+) (-) Insistir con medidas higinicas, Si no, nuevo cultivo

Tx segn sensibilidad

Control postratamiento para determinar cura Clnica, bacteriolgica o parasitaria.

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I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD: INFECCION VIH /SIDA II. CODIGO: Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] (B20B23) B24 -Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], sin otra especificacin Z21-Estado de infeccin asintomtica por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH positivo] Excluye: contacto con y exposicin al virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] (Z20.6) enfermedad debida al virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] (B20B24) evidencia de laboratorio del virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] (R75) (Prueba no concluyente de hallazgo del VIH en nios)

III. OBJETIVO a. Diagnosticar oportunamente al paciente b. Manejar en forma integral al paciente con VIH/SIDA

con

infeccin

VIH/SIDA

IV. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: Infeccin VIH: infeccin asintomtica por el virus de inmunodeficiencia humana demostrada por laboratorio. (seropositivo por VIH) Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): infeccin sintomtica causada por el virus de inmunodeficiencia humana. V. CLASIFICACION: Tabla 1.1: Sistema de clasificacin para la infeccin por VIH en pediatra. CDC 1994 (<13 aos)1 Categora Criterios Categora E Nios(as) perinatalmente expuestos(as) Categora N: Nios sin signos o sntomas que se consideren secundarios a infeccin por VIH o que Asintomtico presenten nicamente una de las condiciones enunciadas en la Categora A. Categora A: Nios(as) con dos o ms de las condiciones listadas a continuacin, pero sin ninguna de Sintomatolog las de la Categora B o C. Linfadenopata (> 0.5 cm en ms de dos sitios, si son a leve bilaterales = un sitio) hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infeccin respiratoria persistente o recurrente (sinusitis, otitis media) Nio(a) que tiene sintomatologa diferente a la listada en la categora A o C pero Categora B: atribuible a la infeccin VIH, incluye: Anemia (<8gr/dL), neutropenia (< 1000/mm3) o Sintomatolog trombocitopenia (<100,000/ mm3 ) > 30 das. Meningitis bacteriana, neumona, (un episodio), candidiasis a moderada septicemia orofarngea que persiste ms de dos meses en nios(as) mayores de 6 meses de edad. Cardiomiopata. Infeccin por citomegalovirus que se inicia en el primer mes de edad. Diarrea recurrente o crnica. Hepatitis. Estomatitis herptica recurrente (> 2 episodios en 1 ao). Bronquitis, neumonitis o esofagitis por Herpes simplex (con inicio en el primer mes de edad.) Herpes zoster 2 episodios diferentes o ms de 1 dermatoma. Varicela diseminada o complicada. Leiomiosarcoma. Neumonitis intersticial linfoide o complejo de hiperplasia linfoide pulmonar. Neuropata. Nocardiosis. Fiebre persistente (ms de un mes). Toxoplasmosis con inicio en el primer mes de vida .

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Categora Categora C: Sintomatolog a grave

Criterios Infeccin bacteriana grave, mltiple o recurrente (al menos dos infecciones confirmadas con cultivo en un periodo de 2 aos): septicemia, neumona, meningitis, osteomielitis, artritis sptica, absceso de un rgano interno o cavidad del cuerpo (excluyendo otitis media, piel superficial, abscesos de mucosas o infecciones relacionadas a catter) Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquio, trquea o pulmones) Coccidiodomicosis diseminada (en otro sitio diferente a pulmones, cervical o ndulos linfticos hiliares) Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea que persista por ms de 1 mes. Enfermedad por citomegalovirus con inicio de sntomas a edad mayor de 1 mes (en un sitio diferente de bazo, hgado o ndulos linfticos) .Encefalopata. Infeccin por virus Herpes simplex que cause una lcera mucocutnea que persista por ms de 1 mes; o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin, que afecte a nios mayores de 1 mes de edad. Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Sarcoma de Kaposi. Linfoma primario en cerebro. Linfoma de Burkitt, inmunoblstico o linfoma de clulas grandes, de clulas B o fenotipo inmunolgico desconocido. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar, micobacterias de otras especies o no identificadas diseminadas, complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii diseminado. Neumona por Pneumocystis carinii. Septicemia por Salmonella (no typhi) recurrente. Toxoplasmosis cerebral con inicio despus de 1 mes de edad Sndrome de desgaste en ausencia de una enfermedad concurrente que sea diferente a la infeccin por VIH

1. MMWR 1994; 43 (RR12): 1 10

Tabla 1. 2. Categoras inmunolgicas1 Edad del nio/a 1- 5 aos %CD4 > 25 CD4 /mm >1,000
3

Categora inmunolgica

< 12 meses CD4 /mm

3

6-12 aos CD4 /mm3 %CD4 > 500 > 25

%CD4 > 25

1: No evidencia de > 1,500 supresin 2: Evidencia de supresin 750 moderada 1,499 3: Evidencia de supresin grave < 750

- 15 - 24 500- 999 < 15 <500

15 - 24 200- 499 < 15 < 200

15 - 24 <15

1. MMWR 1994; 43 (RR12): 1 10

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Tabla. 1.3 Clasificacin clnico-inmunolgica de la infeccin VIH en menores de 13 aos. CDC 19941 Categoras clnicas C B A N Sntomas Sntomas Sntomas No moderados graves Sntomas leves N1 A1 B1 C1 N2 A2 B2 C2 N3 A3 B3 C3

Categora inmunolgica 1: No evidencia de supresin 2: Evidencia de supresin moderada 3: Evidencia de supresin grave
1. MMWR 1994; 43 (RR12): 1 10

VI. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS: Virus de inmunodeficiencia humana VII. SITUACIN EPIDEMIOLGICA: La infeccin VIH/SIDA es un problema de salud muy importante en Honduras, para diciembre del ao 2004, el nmero de casos SIDA acumulados ascenda a 15,429 y el total de infectados (asintomtico) registrados 4,363, para un total de 19,792. Distribucin de casos SIDA en menores de 15 aos Edad 0 4 aos 5 9 aos 10 14 aos N 762 228 89

VIII. MEDIDAS PREVENTIVAS: a) PREVENCIN PRIMARIA: Alrededor del 90% de los casos en pediatra son debidos a transmisin del virus de la madre al hijo(a), por lo que los esfuerzos deben encaminarse a prevenir la infeccin en la madre, sin embargo, debido a que la transmisin perinatal es frecuente cuando la madre es asintomtica, deben implementarse las medidas de prevencin de la transmisin del VIH de la madre al nio(a): 1. Tamizaje a la mujer embarazada, a fin de detectar infeccin VIH 2. Antirretrovirales profilcticos a la madre infectada o terapia antirretroviral en caso que se requiera 3. Finalizacin del embarazo mediante cesrea electiva 4. Profilaxis al recin nacido (a). b) PREVENCIN SECUNDARIA: 1. Estn indicadas algunas medidas para la prevencin secundaria de infecciones oportunistas (ver cuadro en apartado XII. 4).

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IX. SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES Puede utilizarse la definicin clnica segn OMS para sospecha de caso SIDA, para una evaluacin ms completa usar sistema de clasificacin del CDC (tabla 1) Definicin clnica de caso segn OMS 2 a) Signos mayores 1. Prdida de peso o ganancia insuficiente 2. Diarrea crnica (mayor de un mes) 3. Fiebre prolongada (mayor de un mes) b) Signos menores 1. Linfadenopata generalizada (ms de 2 cadenas diferentes, las contralaterales del mismo sitio anatmico se consideran como una sola cadena) 2. Candidiasis orofarngea 3. Infecciones comunes a repeticin 4. Tos persistente (mayor de 15 das) 5. Dermatitis generalizadas 6. Infeccin VIH confirmada en la madre La infeccin sintomtica (SIDA) debe sospecharse en cualquier nio/a que cumpla dos signos mayores y dos menores, en ausencia de causas conocidas de inmunosupresin. X. MTODOS DIAGNSTICOS: a) ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO: 1. La anamnesis debe incluir los antecedentes familiares y personales de riesgo: Antecedentes familiares: madre seropositiva o con SIDA, estabilidad en la relacin de pareja, edad, antecedentes de drogadiccin, infecciones de transmisin sexual, antecedente de otros hijos infectados o fallecidos por el VIH. Antecedentes personales: Control prenatal, parto, rotura de membranas, lactancia materna (duracin, combinacin con leche artificial), transfusin de hemoderivados, hospitalizacones, drogadiccin, vagancia, presencia de tatuajes, escarificacin, perforacin de orejas, abuso sexual, infecciones de transmisin sexual 2. .Debe realizarse un examen fsico completo y minucioso. b) LABORATORIO CLNICO: Antes y despus de tomar cualquier muestra para investigar infeccin VIH debe realizarse consejera. En el menor de 18 meses de edad es necesario demostrar la presencia del virus mediante tcnicas moleculares (PCR - VIH). Si ste es positivo debe cuantificarse mediante carga viral. El PCR- VIH positivo durante las primeras 72 horas de vida permite identificar las infecciones intratero (factor de riesgo para progresin rpida) En el mayor de 18 meses de edad, la demostracin de anticuerpos VIH en dos pruebas con la misma muestra, confirma el diagnstico. Es necesario realizar serologa VIH a la madre, si se desconoce su estado VIH. c) EXAMENES NECESARIOS PARA EL CONTROL DEL TRATAMIENTO: Antes de iniciar la terapia antirretroviral (TARV), deben obtenerse los siguientes exmenes de laboratorio, y repetir segn como se describe: 1. Hemograma: repetir al mes y luego cada 4 6 meses segn evolucin

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2. Qumica sangunea: transaminasas, triglicridos, BUN, creatinina, amilasa srica (si el esquema incluye DDI y/o D4T). Repetir cada 4 6 meses 3. Recuento CD4 cada 4 - 6 meses 4. Carga viral cada 6 meses En los pacientes que no renen criterio para inicio de TARV, los controles de laboratorio se harn segn evolucin clnica. d) IMGENES: Segn necesidad de acuerdo al cuadro clnico. XI. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: a) Inmunodeficiencia primaria b) Inmunodeficiencias secundarias de inmunosupresin (neoplasias, desnutricin grave)

XII. MEDIDAS TERAPETICAS: a) MEDIDAS NO FARMACOLGICAS: 1. Medidas de higiene 2. Cuidados de la piel 3. Autocuidado 4. Prevencin, diagnstico y tratamiento de caries dentales 5. Inmunizaciones de acuerdo a PAI. Vacuna conjugada antineumoccica.(< 2 aos), vacuna polisacrida antineumococo (23 valente) (> 2 aos), b) MEDIDAS FARMACOLGICAS: 1. Criterios para el inicio de la Terapia Antirretroviral Adems de la evaluacin mdica, el paciente debe tener una evaluacin sicolgica, , socio-econmica y de adherencia , as como consejera, a fin de lograr el mejor suceso de la terapia a largo plazo. Se iniciar terapia antirretroviral (TARV) a todo paciente que cumpla cualquiera de los siguientes criterios: Criterio clnico Todo paciente con sntomas atribuibles al VIH que se encuentran en categora A o B o C segn el sistema de clasificacin utilizado por el CDC (Tabla 1.1) Criterio inmunolgico Inmunosupresin de cualquier grado, segn el sistema de clasificacin utilizado por el CDC (Tabla 1.2) Criterios virolgicos Carga viral: >250,000 copias de RNA / ml de plasma en nios menores de 30 meses Carga viral: >100,000 copias de RNA / ml de plasma en nios mayores de 30 meses La determinacin debe practicarse en ausencia de infecciones agudas y de administracin reciente de inmunobiolgicos vivos atenuados (4 semanas) Criterio de Adherencia: La adherencia es la habilidad de un paciente para seguir un plan de tratamiento, para lograr que la TARV alcance sus objetivos, se requiere una adherencia mayor del 95%. Cuando un paciente no cumple este criterio, debe fortalecerse este aspecto antes de iniciar la terapia.

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2. Esquema Teraputico Primario Frmaco Presentacin AZT Jarabe 10 mg/ml. Frasco de 240 ml (zidovudina) Cpsulas de 100 mg 3TC Jarabe 10 mg/ml. Frasco de 240 ml (lamivudina) AZT+3TC Cpsula combinada conteniendo (combinado) 300 mg de AZT y 150 mg de 3TC Efavirenz Cpsulas de 600 mg Cpsulas de 200 mg Cpsulas de 50 mg

Dosis 240 mg/m2 SC c/ 12 hrs 4 mg/ kg c /12 hrs > 40 kg: 1 tableta c/12 hrs 10< 15 kg 200 mg HS 15< 20 kg 250 mg HS 20 < 25 kg 300 mg HS 25 < 32.5 kg 350 mg HS > 32.5 Kg 600 mg HS

3. Esquema teraputico para Resistncia o Intolerncia * Frmaco Presentacin Dosis Stavudina (D4T) Solucin mg/ml , Caps 30, < 30 kg: 1 mg/kg/dosis BID30 - 60 kg: 30 40 mg mg BID Didanosina Tabletas masticables 100 y >8m: 90-150 mg/M2/dosis BID (DDI) 200mg En base a LPV 6-12 aos si peso 7 -15 Kg Lopinavir (LPV) 12 mg /Kg dosis BID Fco. Jbe 160 ml 15 40 Kg 10 mg/LPV/Kg dosis BID 80 mg LPV /ml Ritonavir/ Fco.180 Cap de 133.3 mg de Lopinavir LPV Tenofovir 2 - 8 a: 8 mg/kg/dosis 1dosis/dia Tab 300 mg >8 aos: 210 mg/M2/dosis 3mo-17yr (dosis max 240 mg) Emtricitabina Jarabe 10 mg/mL, Cap 200 <33Kg: 6 mg/kg/da > 33 kg: 1caps200 mg /da mg Abacavir (ABC) Tab 300 mg mg/mL solucin 20 3mo-18yr:: 8 mg/kg/dosis BID (max 300 mg BID)

*Combinacin depender del genotipo y/o esquemas previos

4. Profilaxis de para infecciones oportunistas PATGENO PROFILAXIS PRIMARIA* Trimetoprim sulfa 10 mg / kg /dosis o 150 mg / M2 / dosis en base a Pneumocystis carinii trimetropim tres veces por semana. Iniciar a las 6 semanas de vida* Toxoplasma gondii Trimetoprim sulfa 10 mg / kg /dosis o 150 mg / 2 / dosis en base a trimetropim tres veces por semana. Iniciar a las 6 semanas de vida hasta los 12 meses, mantener si hay

PROFILAXIS SECUNDARIA** Trimetoprim sulfa 10 mg / kg /dosis o 150 mg / M2 / dosis en base a trimetropim tres veces por semana. Mantener de por vida Pirimetamina 1 mg / kg/ da + sulfadiazina 75 mg / kg / da + Acido folnico 5mg tres veces por semana Alternativa: Clindamicina 10 - 20 mg / kg / da divido c/8 hrs + Pirimetamina I

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inmunosupresin grave o si se mg / kg/ da + Acido folnico 5 mg tres desconoce estado inmunolgico del veces por semana. De por vida paciente Claritromicina 15 mg / kg/ dia dividido Mycobacterium avium complex (MAC) Azitromicina 10 mg / kg/ semana si BID + Etambutol 15 mg / kg / da (> 7 aos) CD4 <750 en nios < 12 m Alternativa: Azitromicina 10 mg / kg/ < 500 cel en nios 1 2 aos semana + Etambutol 15 mg / kg / da . <75 cel en nios 2- 6 aos De por vida < 50 cel en nios > 6 aos Fluconazol 5 mg / kg /da o Cryptococcus -----------------------Anfotericina B 1 mg/ kg una vez a la neoformans semana. De por vida Mycobacterium Isoniacida 5 - 10 mg / kg / da ---------------------tuberculosis durante 9 meses Anfotericina 1 mg / kg semanal o ketoconazol 5 mg / kg / da o Histoplasma Fluconazol 5 mg / kg / da de por vida capsulatum Candida sp Ketoconazol 5 mg / kg / o fluconazol 3 (Esofagitis) mg/kg da de por vida *Profilaxis primaria est dirigida a evitar la aparicin de la infeccin oportunista. **Profilaxis secundaria: para evitar recadas de la infeccin oportunista c) Dieta balanceada segn edad y requerimientos nutricionales. nfasis en la higiene para preparacin de alimentos. Evitar comidas no nutritivas (chatarra) XIII. COMPLICACIONES POSIBLES: a) Infecciones oportunistas. b)Encefalopata VIH c) Sndrome de consumo emaciacin d)Resistencia a antirretrovirales e) Efectos adversos de los antirretrovirales: anemia, dislipidemia, redistribucin de la grasa, pancreatitis, neuropata XIV. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: De acuerdo a las complicaciones o infecciones oportunistas que se presenten. XV. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Atencin en el Centro de Atencin Integral al paciente VIH. Control de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, atencin oportuna de infecciones comunes de la infancia, deteccin y manejo de infecciones oportunistas, atencin odontolgica. XVI. CRITERIOS PARA EL ALTA: Alta hospitalaria: cuando se han resuelto las complicaciones o controlado la infeccin oportunista

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XVII. INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN:

Diagnostico precoz. Tratamiento oportuno y eficaz. Seguimiento del paciente. Referencia del paciente. Cumplimiento de las Normas. Indicadores de los Protocolos.

XVIII. INCAPACIDAD: No aplica XIX. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS Dra. Maribel Rivera Dr. Marco Tulio Luque Infectologa Peditrica. Hospital de Especialidades XX. RESPONSABLE DE GUIAS CLNICAS Departamento de Pediatra, Hospital de Especialidades XXI. Fecha de elaboracin y fecha propuesta para revisin: 20 de septiembre de 2006 Revisin: Octubre 2007

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XXII. ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO:

Algoritmo N1. Diagnstico de laboratorio para menores de 18 meses de edad Nio/a asintomtico/a hijo/a de madre VIH positiva.
Paciente perinatalmente expuesto Asintomtico [A]

Consejera a padres o encargados [B]

PCR- VIH en las primeras 72 horas de vida [C] Consejera post prueba [D] Positivo Negativo Paciente seropositivo VIH [E] Ausencia de infeccin? Falso negativo? [F]

Recibe lactancia materna? NO Repetir PCR VIH a los 6 meses de edad [G] Positivo SI Repetir PCR 3 meses despus de suspender la lactancia materna [H]

Paciente seropositivo VIH

[I]
Consejera a padres o encargados [B, D] Negativo
Paciente VIH negativo

Negativo

[J]

Diagnstico de laboratorio para menores de 18 meses de edad. Asintomtico/a hijo/a de madre VIH positiva. [A] Cuando el hijo/a de una madre seropositiva por VIH es menor de 18 meses lo llamaremos perinatalmente expuesto, mientras no hayamos demostrado o excluido la presencia del virus o sus productos. [B] Antes de realizar cualquier prueba diagnstica debe realizarse consejera pre- prueba, explicando en palabras sencillas el significado de la prueba, los posibles resultados y sus implicaciones para el nio/a y la familia. [C] La reaccin en cadena de polimerasa para VIH (PCR- VIH) tiene una sensibilidad de 29 a 46% en las primeras 48 horas, incrementando rpidamente durante la segunda semana (76 -97%), entre los 2 a 3 meses de edad, la sensibilidad es de 90 100% [D] Consejera post prueba: todo resultado debe informarse mediante consejera post prueba, en forma personal, confidencial y privada, proporcionndole al paciente (madre, padre o encargado) informacin simple y concreta sobre el VIH. Explicar que si la PCR VIH es positiva significa que el nio est infectado por el VIH y sus implicaciones. Si la PCR VIH fue tomada en las primeras 72 horas de vida y es negativa explicar que existe la posibilidad de que est infectado/a y que la prueba no lo haya detectado. Si se tom despus del cuarto mes de edad y no recibe lactancia materna si han transcurrido al menos tres meses despus de haber suspendido la lactancia, un resultado negativo excluye la infeccin VIH

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[E]. Un resultado positivo significa que el nio est infectado por el VIH y debido al alto riesgo de progresin rpida a SIDA, debe ser referido de inmediato al Centro de Atencin Integral (CAI) ms cercano para completar evaluacin e iniciar terapia ARV. [F]. Un PCR-VIH negativo a las 72 horas de edad puede deberse a la ausencia de infeccin o ser un falso negativo, ya que la sensibilidad de la prueba a esa edad es inferior al 50% [G]. Si el nio/a no ha recibido lactancia materna y el PCR-VIH en las primeras 72 horas es negativo, la prueba debe repetirse a los 6 meses de edad, ya que su sensibilidad a esa edad es del 100%. (11) [H]. Si el nio/a est recibiendo lactancia materna, el PCR-VIH debe realizarse tres meses despus de haber suspendido la lactancia. [ I ]. Un resultado positivo a cualquier edad, indica que el paciente est infectado por el VIH, debe referirse al CAI ms cercano para evaluacin y decidir inicio o no de terapia ARV [ J ]. Un PCR-VIH negativo a los 6 meses de edad, en ausencia de lactancia materna, descarta la infeccin por VIH en el nio/a.
Algoritmo N2 Diagnstico de laboratorio para menores de 18 meses de edad. Nio/a sintomtico/a hijo/a de madre VIH positiva.

Paciente perinatalmente expuesto Sintomtico [A] Consejera a padres o encargados [B] PCR -VIH [C]

Positivo

Consejera post Prueba [D] Negativo

CASO SIDA [E]

Investigar otras causas que expliquen el cuadro clnico. Seguimiento. [F]

Diagnstico de laboratorio para menores de 18 meses de edad. Sintomtico/a hijo/a de madre VIH positiva. [A] Cuando un hijo/a de una madre seropositiva por VIH es menor de 18 meses, lo llamaremos perinatalmente expuesto, mientras no hayamos demostrado o excluido la presencia del virus o sus productos. [B] Antes de realizar cualquier prueba diagnstica debe realizarse consejera pre- prueba, explicando en palabras sencillas el significado de la prueba, los posibles resultados y sus implicaciones para el nio/a y la familia. [C] Cuando el nio/a de una madre seropositiva presenta manifestaciones clnicas compatibles con SIDA y es menor de 18 meses de edad, debe realizarse la reaccin en cadena de polimerasa para

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VIH (PCR) para confirmar la presencia del virus, ya que algunas condiciones diferentes al VIH pudieran explicar su sintomatologa (ejemplo: tuberculosis, desnutricin) [D] Consejera post prueba: todo resultado debe informarse mediante consejera, debe darse en forma personal, confidencial y privada, proporcionndole al paciente (madre, padre o encargado) informacin simple y concreta sobre el VIH. Explicar que si el resultado es positivo significa que el nio/a tiene SIDA y cuales son sus necesidades y sus opciones de terapia; y que si el nio/a es menor de seis meses un resultado negativo no excluye por completo la infeccin, por lo que deber tener un seguimiento estrecho. [E]. Un resultado positivo significa que el nio tiene infeccin sintomtica por VIH (SIDA) y debe referirse al CAI para evaluacin de su estado inmunolgico y de ser posible el estado virolgico e inicio de terapia ARV. [F]. Un PCR-VIH negativo antes de los cuatro meses de edad puede deberse a la ausencia de infeccin o ser un falso negativo, ya que la sensibilidad de la prueba es varia con la edad: de 29 a 46% en las primeras 48 horas, 76 -97% en la segunda semana y 90 100% entre los 2 a 3 meses de edad.(11) Si el nio/a es mayor de seis meses un resultado negativo excluye la posibilidad de infeccin, por lo que debern investigarse otras causas de su sintomatologa; debe continuar un seguimiento estrecho.
Algoritmo N3 Diagnstico de laboratorio para menores de 18 meses de edad Nio/a Sintomtico/a, madre con estado VIH desconocido
Paciente sintomtico/a [A] Consejera a padres o encargados [B] 1 prueba de deteccin de anticuerpos VIH [C]

Positiva

Negativa

Consejera post prueba [E]

Segunda prueba de anticuerpos [D]

Investigar otras causas de su sintomatologa

Consejera post prueba [E ]

Positiva

Negativa Negativa

Realizar prueba de deteccin anticuerpos VIH a la madre [F]

Positiva 3 prueba de anticuerpos [G]

Positiva

Negativa

Siga algoritmo 2

Siga algoritmo 4

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Diagnstico de laboratorio para menores de 18 meses de edad. Sintomtico/a, madre con estado VIH desconocido [A]. Nio/a que presenta sntomas clnicos compatibles con SIDA, estado serolgico de la madre desconocido. [B]. Antes de realizar cualquier prueba diagnstica debe realizarse consejera pre- prueba, explicando en palabras sencillas el significado de la prueba, los posibles resultados y sus implicaciones para el nio/a y la familia. [C]. Nio/a con sntomas compatibles con SIDA y estado serolgico de la madre desconocido, se realiza la primera prueba de determinacin de anticuerpos VIH (anticuerpos) [D]. Todo examen positivo se repite antes de informarse. [E]. Todo resultado debe informarse mediante consejera, en caso de ser negativo se deben investigar otras causa para explicar la sintomatologa, y se debe hacer nfasis en las medidas de prevencin de la infeccin VIH. Un resultado positivo significa que el nio tiene infeccin sintomtica por VIH (SIDA) y debe referirse al CAI para evaluacin de su estado inmunolgico y de ser posible el estado virolgico e inicio de terapia ARV. [F]. Si el resultado es positivo, se realiza prueba de deteccin de anticuerpos a la madre. Si la madre es VIH positivo continuar de acuerdo a algoritmo2, si es negativa, continuar algoritmo 4 [G]. Si la primera prueba de deteccin de anticuerpos realizada al nio/a es positiva, y la segunda es negativa, se realiza una tercera prueba, si sta es positiva se procede de acuerdo a inciso F, si es negativa, de acuerdo a inciso E.
Algoritmo N4 Diagnstico de laboratorio para nios/as mayores de 18 meses de edad hijos/as de madres seropositivas y nios/as cualquier edad, hijos/as de madres seronegativas Paciente con sospecha o en riesgo de infeccin VIH [A]

Consejera pre- prueba [B] Negativa Informe Consejera [D]

Primera prueba de anticuerpos [C]

Positiva

Positiva

Segunda prueba de anticuerpos [E] Negativa Consejera post prueba [F]

Infeccin sintomtica SIDA [I] Infeccin asintomtica por VIH [J]

Positiva

Tercera prueba de anticuerpos, con nueva muestra de sangre. [G] Negativa Informe consejera post prueba [H]

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Diagnstico de laboratorio para mayores de 18 meses de edad [A] Factores de riesgo epidemiolgico Madre seropositiva o con SIDA, antecedente de transfusin de sangre o hemoderivados , abuso sexual, uso de agujas o jeringas o de instrumentos quirrgicos contaminados, no estriles, sexo precoz en adolescente, nio(a) de y en la calle, presencia de tatuajes, escarificacin, perforacin de orejas, infecciones de transmisin sexual en la madre o el(la) nio/a. [B] Al solicitar la determinacin de anticuerpos para VIH debe brindarse consejera a los padres o encargados, explicndo claramente las razones para su indicacin y las posibilidades en relacin al resultado de la misma. [C] La estrategia ms usada para determinar la seropositividad al VIH (presencia de anticuerpos IgG) consiste en un examen inicial (referido como prueba de tamizaje) realizado en una muestra de suero. [D] Si la primera prueba es negativa el resultado debe informarse mediante consejera, debe brindarse informacin relacionada con la infeccin VIH y su prevencin. [E] Toda prueba positiva por VIH debe ser confirmada con la misma muestra, antes de ser informada. [F] Si la segunda prueba es positiva debe informarse mediante consejera, en forma personal, confidencial y privada, proporcionndo al paciente (madre, padre o encargado) informacin simple y concreta sobre el VIH. Explicar que si el resultado es positivo y hay sntomas o signos que indiquen que el nio/a tiene SIDA, debe informarse cuales son sus opciones de terapia. Si no hay sntomas se explica que puede estar infectado, pero que requiere prueba confirmatoria. [G] Si la segunda prueba es negativa se requiere una segunda muestra de sangre para realizar otra prueba de tamizaje, antes de dar el informe al paciente. [H] A todo paciente con una determinacin de anticuerpos VIH positiva y otra negativa debe repetrsele la prueba con otra muestra de sangre y remitirla al Laboratorio Central para control de calidad, si el resultado de esta segunda muestra es negativo se informa como tal y se brinda consejera haciendo nfasis en las medidas de prevencin de la infeccin. Si es positivo se debe realizar prueba confirmatoria. [I] Los nios/as con sntomas y signos claros de SIDA y prueba serolgica positiva no requiere prueba confirmatoria [J] Todo paciente asintomtico mayor de 18 meses con serologa positiva por VIH y cuya madre es seronegativa requiere prueba confirmatoria. A todo paciente con prueba de deteccin de anticuerpos positiva y prueba confirmatoria negativa debe drsele seguimiento estrecho y repetrsele la prueba confirmatoria cada 3 - 6 meses, ya que en las infecciones recientes estas pruebas pueden dar resultados falsos negativos o indeterminados.

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VMITOS EN PEDIATRA I. II. CODIGO: R11, P92.0 OBJETIVO Unificar criterios diagnsticos y manejo III. DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD El vomito se define como la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, es un hecho comn de muchas enfermedades de la infancia y con frecuencia es el sntoma principal, aun que tambin puede formar parte de un contexto semiolgico mas amplio. Su presencia debe alentar al pediatra a dilucidar si forma parte de un proceso benigno o si es la forma de presentacin de una enfermedad grave o por lo menos relevante. IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS

Los vmitos especialmente son frecuentes en los recin nacidos y lactantes en relacin con la inmadurez de la barrera anti-reflujo, frecuentemente errores dietticos, malformaciones e infecciones, alimentacin liquida, postura horizontal, aerofagia fisiolgica. Las anomalas congnitas, genticas y metablicas son comnmente diagnosticadas en periodo neonatal, mientras que las alteraciones ppticas, infecciosa y psicgenas son ms a medida que aumenta la edad. La intolerancia alimenticia y el rechazo a las tomas con o sin vmitos constituyen en sntoma comn de cardiopatas, nefropatias, metabolopatias y trastornos genticos y neuromusculares, pero tambin de abuso infantil y sndrome de Muchauzeen por padres. Vease cuadro No. 1

V.

SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES En la historia clnica deben destacarse los siguientes aspectos:

HISTORIA ALIMENTICIA Atragantamientos, tos, rechazo de la toma, disconfort PATRN DEL VOMITO. Aspecto: alimentarios (blancos) Mucosos o glerosos (verdes) Biliosas (amarillo verdoso) Hemticos (roja) Relacin con la ingesta: Concomitante (atresia de esfago), Inmediatos (reflujo), Tardas (mucofagia) y de stasis (obstrucciones digestivas y no funcional)

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Cuadro No. 1. ETIOLOGA DE LOS VMITOS SEGN LA EDAD

RECIN NACIDOS
Atresia intestinal* Estenosis intestinal Malrotacin Vlvulo leo meconial Tapn meconial Hirschprung Ano imperforado Hernia encancerada Enterocolitis Necrotizante RGE leo paraltico Peritonitis Alergia a la leche Sepsis Meningitis

LACTANTES
Cuerpos extraos Estenosis pilrica* Malrotacin (vlvulo) Duplicacin Invaginacin Divertculo de Meckel Hirschprung Hernia encarcerada

NIOS MAYORES
Cuerpos extraos Hematoma duodenal Malrotacin (V lvulo) Duplicacin Invaginacin* Divertculo de Meckel Hirschprung Hernia encarcerada Adherencias GEA lcus pptico

Obstruccin

Trastornos gastrointestinales infecciosos/inflamatorios

Infecciones extradigestivas

Hidrocefalia Hematoma subdural Edema cerebral

Trastornos neurolgicos

GEA* RGE Pancreatitis Apendicitis Celiaca leo paraltico Peritonitis Sepsis Meningitis Otitis media Neumona Tos ferina Hepatitis. ITU Hidrocefalia Hematoma subdural Hemorragia intracraneal Masas: absceso tumor, etc.

Meningitis Otitis media Faringitis Neumona Hepatitis ITU Hematoma subdural Hemorragia intracraneal Tumor cerebral Otras masas Migraa Cinetosis Encef. hipertensiva Insuf. suprarrenal, Cetoacidosis diabtica S. Rey

Trastornos metablicos y endocrinos

Trastornos renales

Intoxicaciones Psicognicos

EIM - Ciclo urea - cidos. orgnicos Hiperplasia. suprarrenal Tetania neonatal EIM - Ciclo urea - Antic. orgnicos Hiper. suprarrenal Tetania neonatal Uropata obstructiva Insuf. renal

EIM - Galactosemia - Int. fructosa Insuf. suprarrenal Acidosis metablica Uropata obstructiva Insuf. renal

Uropata obstructiva Insuf. renal

Aspirina Teofilina Digoxina Hierro Rumiacin

Las anteriores y plomo; alimentos ipecacuana, etc. Vmitos cclicos Anorexia nerviosa Bulimia Embarazo

*Indica la causa ms comn dentro del subgrupo. Abreviaturas. RGE: reflujo gastroesofgico; ITU: infeccin urinaria; EIM: error innato del metabolismo; GEA: gastroenteritis.

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Frecuencia/cantidad: leves continuas cclicos. Fuerza: babeante y continuo pero escaso (reflujo) con cierta fuerza (obstruccin digestiva) nauseas previas (infecciones) chorro (hipertensin intracraneales) Carcter: mantenido y estable (reflujo), progresivo (estenosis pilrica) irregulares recidivante (vomito cclico, procesos de O.R.L, ITU. Asociacin: fiebre, dolor, letrgica, diarrea, melenas, sntomas respiratorios, secuencia lgica). El vomito matutino temprano es sugerente de reflujo, pero tambin aparece en la hipertensin endocraneana El vomito que empeora con la ingesta es mas comn en las alteraciones del tracto digestivo superior. Vomito proyectivo: puede ser una seal de una obstruccin a nivel de estomago, o de duodeno (pncreas anular, duplicaciones) o ms distal (mal rotacin). La presencia de ictericia ira a favor de una hepatitis o de una enfermedad de la vescula biliar. Tener en cuenta vmitos biliosos a cualquier edad van a favor de una obstruccin aunque en recin nacidos y lactantes puedan deberse tambin a infeccin intestinal o sistmica PREMATURIDAD Alteracin del crecimiento y desarrollo. Despistaje metablico. Enfermedades recurrentes. Cromosomopatas. SIDA. HISTORIA FAMILIAR Enfermedad significativa gastrointestinal. Enfermedades metablicas, alrgicas. EXAMEN FSICO Estado nutricional. Estado de hidratacin. Presencia de signos de afectacin general como fiebre, postracin

VI.

MTODOS DIAGNSTICOS ESTUDIOS LABORATORIALES Hemograma Electrlitos Pruebas de funcin renal Otros exmenes asociados con la patologa asociada. La ecografa abdominal, de gran utilidad (estenosis Pilrica)

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Las radiografas simples de abdomen ya sean de pie o decbito para lesiones obstructivas.

VII.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL El vomito debe diferenciarse de la regurgitacin que se refiere al desplazamiento sin esfuerzo del contenido gstrico hacia el esfago y la cavidad oral. Como ocurre con el reflujo gastroesofgico y otras entidades. Tambin debe diferenciarse de la rumacin o merecismo, que es un trastorno psicoafectvo y disfuncional por el cual el nio se complace en degustar y deglutir el alimento retornado desde estomago voluntariamente. Como sucede en otros trastornos, la edad de presentacin del vomito es crucial para plantear un diagnostico diferencial.

VIII. MEDIDAS TERAPETICAS 1. Alimentar al nio con poco volumen, evitando comidas copiosas, pero mas frecuentemente, evitar el caf y chocolate pues aumentan el tiempo de transito gastrico de 2. No es aconsejable el empleo de frmacos antiemticos sin saber la etiologa del vmito en el nio. 3. En primer lugar deben tratarse las alteraciones hidroelectrolticas y en segundo lugar la causa subyacente cuando se conozca. 4. Usualmente la terapia estar encaminada para la patologa de base que desencadena el vomito y no al vomito en si mismo. 5. Una vez que se conoce la patologa de base el vomito puede ser tratado con medicamentos: 6. METOCLORPRAMIDA Dosis: lactantes y nios: con reflujo gastro esofgico: 0.033 -0.1 mg/kg/dosis cada 8hr va IV o oral. Antiemtico postoperatorio: 0.1-0.2 mg/Kg./dosis cada 6-8hr Precauciones: Puede desencadenar crisis diatnicas agudas y epilpticas. Presentacin: METOCLOPRAMIDA (clorhidrato) Base 5 mg/ml, solucin inyectable Amp. 2 ml. Cantidad a prescribir: segn necesidad. IX. COMPLICACIONES POSIBLES 1. Los vmitos pueden producir prdida de lquidos y electrlitos, sobre todo cuando son abundantes, y conducir a alcalosis metablica. 2. La prdida de volumen condiciona una prdida de potasio debido a la activacin del sistema renina angiotensina-aldosterona. 3. prdida de caloras, que puede provocar prdida de peso con malnutricin. 4. Sndrome de Mallory-Weiss (lesiones erosivas esofgicas) que se manifiesta por hemorragias digestivas altas. 5. Cuando los vmitos son crnicos, pueden producir alteraciones de la mucosa oral y caries.

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X.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN 1. Si se complican con trastornos hidroelectroliticos. 2. De acuerdo a la causa subyacente.

XI.

EQUIPO DE ELABORACION Y REVISION Dra. Ediltrudis Colindres Revision: Octubre 2007

XII.

BIBLIOGRAFA 1. Green M. Regurgitation and vomiting. En: Green M. Pediatric Diagnosis. Interpretation of symptoms and signs in children and adolescents. 63 Ed. WB Saunders Co, Philadelphia, Pennsylvania, 1998; 212-223. 2. Li BUK. Approach to the child with acute, chronic, or cyclic vomiting. En: Rudolph's Pediatric. 19 edicin. Prentice Hall Intemational, 1996; 1026-1028. 3. Liacouras ACH. Vomiting. En: Schwarts WM (ed.). The 5 minute pediatric consult. Willian & Wilkins, 1997; 64-65. 4. NASPGN. Guidelines for Evaluation and treatment of gastro esophageal reflux in infants and children. JPGN 2001; 32(S2) 5. Ramos GA, Tuchman ND. Vmitos persistentes. Pediatric in Review (edicin en espaol) 1994; 15:29-36. 6. Sondheimer JM. Vomiting. En: Pediatric Gastrointestinal Disease. 33 Ed. Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Walker-Smith JA, Watkins JB. B C Decker, Ontario, 2000; cap. 9, 97-102. 7. Vega A, Gonzlez herrero M, Herrero Rey S, Cantera E, Alonso Franch M. Estudio del vmito en el nio. Reflujo gastroesofgico. Estenosis hipertrfica del ploro. En: Manual del Residente de Pediatra y sus reas especficas. Vol. 1. Brines J, Crespo M, Cruz M, Delgado A, Garagorri JM3, Hemndez M, Ruza FJ (eds.). A.E.P. Smith Kline Beecham SA, Madrid, 1992; 531-538. 8. J. M. Herreras Gutirrez, J. M. Martn Guerrero y M. C. Utrilla Ayala Nuseas, vmitos e indigestin Medicina Interna de Manson pg 182-186, 2000. 9. British National Formulary Metoclopramida BNF 53 ed March 2007.