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Mes
Fecha Fecha
Ao
Datos Generales
F
Ext.
Sexo: M F
Edad
Identificacin de Usuario:
Historia Clnica
Si No
Es alrgico a alguna sustancia o medicamento? Ha sido intervenido quirrgicamente alguna vez? Consume algn medicamento? Presenta problemas con anestesia local o general? Reacciones a la anestesia dental? Padece hemorragias o sangrados? Padece Diabetes Mellitus? Padece de Hipertensin Arterial? Padece Fiebre Reumtica? Padece de Asma Broquial? Padece V.H.I. SIDA? Padece Enfermedades Cardiovasculares? Padece Enfermedades Respiratorias? Est Ud. Embarazada? Padeci alguna enfermedad grave recientemente? Consume Ud. Alcohol? Fuma?
Odontrograma
TEMPORALES 8 PERMANENTES 7 6
1
E D C B A
S A B C D
2
E
I
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
TEMPORALES
4
Piezas ausentes : ( X ) Extraccin...........( ) Profilaxis.............(m )
I
Curetaje.................(vw ) Radiografa.............( Rx ) Obturacin (coloreando el rea (.)
Diagnstico
Fecha
Diente
Diagnstico
Tratamiento
Firma
Observaciones
MHCO / 01