Estudio Socioeconmico

Nombre del Entrevistado:

Puesto:
Fecha:

Recomendable
No Recomendable

Datos y antecedentes personales

Nombre completo:

Foto donde se
vea claramente
el rostro

Domicilio particular:
Colonia:
Municipio:
Entre las calles:
Tiempo De Residir En
El Domicilio:

Telfono:
Domicilio Anterior:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
Estado civil:
Religin:
Escolaridad:

Documento
Credencial de Elector
Licencia de Manejo

REVISIN DOCUMENTAL
Identificacin Personal
Folio

Vigencia

Seguridad Social
IMSS
R.F.C.
CURP
Observaciones y Comentarios

Caractersticas Fsicas

Estatura
Peso
Tez
Seas Particulares
Tatuajes.

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Antecedentes familiares y datos socioeconmicos

Nmero de personas que viven con el Investigado:
Personas que dependen econmicamente de l:

Familiares que viven en el mismo domicilio

Edad

Nombre

Parentesco

Edo. Civil

Escolaridad

Ocupacin

Familiares directos que no viven en el mismo domicilio. (Padres, hermanos, esposa e

hijos)

Hbitos de higiene, salud y comportamiento social

Estado de salud actual:

Excelente

Bueno

Regular

Ingiere bebidas alcohlicas

Frecuencia

Malo

Acude al mdico al:

Particular

IMSS

Centro de Salud

Fuma:

Otro

Frecuencia

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Frecuencia con la que asiste al mdico:

Enfermedades Frecuentes en la familia.
Enfermedad

Tipo

Quin la padece? Parentesco

Respiratorias
Gastrointestinales
Dermatolgicas
Neurolgicas
Cncer
Hipertensin
Diabetes
Obesidad

Hbitos
Algn miembro de la familia padece de:
Parentesco

Frecuencia

Tabaquismo
Alcoholismo
Drogadiccin

Distribucin del tiempo libre.

Actividades Personales
Actividad

Tipo

Tiempo dedicado

Frecuencia

Culturales
Deportivas
Sociales

Ambiente Familiar Observado

Miembro de la Familia

Excelente

Bueno

Regular

Malo

Relacin Con Su Cnyuge

Con Sus Hijos

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Con sus padres y hermanos.

Relaciones Intrafamiliares.
Personas :

Excelente

Bueno

Regular

Malo

Vecinos
Parientes
Compaeros De Trabajo

Descripcin de la vivienda

Vivienda
Propia

Infonavit

Rentada

Prestada

Hipotecada

Foto del Exterior de la

Vivienda

Tipo de vivienda
Casa sola

Departamento

Vecindad

Otro__________________

La vivienda cuenta con:

Sala

Comedor

Cocina

Cuntos baos?

Material predominante en la vivienda:

Techo:
Paredes:
Piso:

Cuntos dormitorios?

Artculos dentro del hogar:

Estufa
Refrigerador
Comedor
Horno microondas

Computadora
Cama
Laptop
Tostador

Televisor ( es )
Estreo
Grabadora
Sala
Lavadora
Secadora
DVD

Foto Interior Vivienda

Observaciones Generales de la vivienda:

Descripcin zona socioeconmica de la colonia.

Servicio

Servicio

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Alumbrado publico

Hospital

Transporte urbano

Vigilancia policaca

Electricidad

Servicio de limpieza

Iglesia

Escuela

Drenaje

Mercado

Agua

Otros

Situacin Econmica Actual

Gasto Mensuales Familiares
CONCEPTO

Ingresos Mensuales.

MONTO ($)

Alimentacin:
Renta:
Luz:
Telfono:
Agua:
Diversiones:
Gas:
Transporte

CONCEPTO

MONTO ($)

Entrevistado
Padre
Madre
Hermanos
Cnyuge
TOTAL

Gasolina:
Tarjetas De Crdito:
Educacin:
Medicamentos:
Internet:
Deportes:
Total:

Referencias vecinales

1.- Referencias Vecinales

Nombre
Domicilio
Telfono

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Cunto tiempo tiene de conocer al investigado?

Relacin con el investigado?
Cmo son las relaciones con sus vecinos?
Qu opinin tiene Ud. De la familia del investigado?
Cmo es en general la conducta del investigado?

2- Referencias Vecinales
Nombre
Domicilio
Telfono
Cunto tiempo tiene de conocer al investigado?
Relacin con el investigado?
Cmo son las relaciones con sus vecinos?
Qu opinin tiene Ud. De la familia del
entrevistado?
Cmo es en general la conducta del entrevistado?

Referencias personales
1.- Referencias Personales.
Nombre
Domicilio
Telfono
Cunto tiempo tiene de conocer al
investigado?
Relacin con el investigado?

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Cmo son relaciones con sus amistades?

Qu opinin tiene Ud. De la familia del
entrevistado?
Cmo es en general la conducta del
entrevistado?
2.- Referencias Personales.
Nombre
Domicilio
Telfono
Cunto tiempo tiene de conocer al
investigado?
Relacin con el investigado?
Cmo son las relaciones con sus amistades?
Que opinin tiene Ud. De la familia del
entrevistado?
Cmo es en general la conducta del
entrevistado?

Experiencia laboral ltimos tres empleos

Nombre de
la empresa
Puesto

Domicilio:

Giro:

Depto:

Telfono:

Ingreso

Egres:

Jefe
Inmediato

Confianza:

Sueldo:

Sindicato:

Comisiones

Puesto:

Motivo De Salida:

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Malo

Regular

Bueno

Excelente

Concepto

Puntualidad
Asistencia
Relacin con compaeros
Relacin con superiores
Responsabilidad
Honestidad
Colaboracin
Adaptabilidad
Conducta y Disciplina
Confiabilidad
Iniciativa
Calidad del trabajo
Desempeo en general
Conocimientos
Liderazgo

COMENTARIOS DEL REFERENTE

Nombre Del Informante:
Telfono:
Lo Recomendara:
Observaciones:

Interpretacin social y observaciones finales

Tipo de vivienda:
Tipo de familia:

Generales del investigado:

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Referencias:

DICTAMEN FINAL
Observaciones:

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