5.2. Lugar y vias de admnistracion de vacunas Maria Garcés SANCHEZ Enrique BERNAOLA ITURBE Puntos clave * Las vacunas deben administrarse siguiendo las indicaciones de la ficha técnica del producto. © Las vias de administracién conocidas y ampliamente probadas son: oral, intradér- mica, subcutdnea e intramuscular. La via intranasal (inhalada) es de reciente desa- rrollo. © Las inyecciones intradérmicas se aplican en fa superficie palmar del antebrazo 0 en Ja parte superior del brazo. © Las inyecciones subcutdéneas se aplican en la cara antero lateral del muslo en los ni- fios < 1 afio o en el fa parte superior del brazo en nifios > 1 afio y adultos. Las inyecciones intramusculares se aplican: en recién nacidos, lactantes y nifios < 12 meses, en la zona superior y antero lateral del muslo (vasto externo). Entre los 18 y 36 meses es preferible el deltoides (valoracién individualizada). © La administracién intramuscular en gititeo se desaconseja para evitar lesiones en el nervio cidtico y por la incorrecta absorcién del antigeno. © FI dngulo de inyeccién de la aguja con respecto a Ia piel debe ser de 15° (intradér- mica), 45° (subcuténea) y 90° (intramuscular). © La eleccién de la aguja (longitud ycalibre) debe realizarse en funcion de Ia edad y el lugar anatémico elegido para asegurar una correcta administracién. © La intensidad de las reacciones locales tras la vacunacién estd mas en relacién con Ja longitud de la aguja que con su calibre (menor reactogenicidad a mayor longitud).Una vacuna se administra eligiendo una u otra via en funcién de los resultados de efi- cacia y seguridad obtenidos en diversos ensayos clinicos y estudios previos antes de su au- torizacién y comercializacién. Las vacunas deben administrarse siguiendo las indicaciones de la ficha técnica del producto, por tratarse de la via que con toda probabilidad minimizara los efectos secundarios y asegurard la maxima inmunogenicidad Existen otras recientemente desarrolladas, como la intranasal o intramucosa. En la ta~ bla I se indican las vias de administracién de las diferentes vacunas. Aguja adecuada segiin la via de administracién y el lugar anatémico Intradérmica (15°) ~ Antebrazo 25 (0,5 mm) 16 Naranja = 1/3 superior brazo 27 (0,4 mm) 18 Gris Subcutanea (45°) 25 (0,5mm) 16 Naranja 27 (0,4 mm) 18 Gris Intramuscular (90°) = Nifio bajo peso (vasto ext.) 25 (0,5 mm) 1,6 Noranja - Nifo (deltoides) 23-25 (0,6-0,5 mm) 2,5-1,6 Azul-Naranja = Nifio (vasto ext.) 22-23 (0,7-0,6 mm) 3-25 Negra-azul = Nifio (gliiteo) 23 (0,6 mm) 25 Azul ~ Adulto (deltoides) 23 (0,6 mm) 25 Verde = Adulto (glateo) 21 (0,8 mm) 4 Verde Los preparados vacunales de administracion parenteral o inyectables deben aplicarse en el lugar donde la inmunogenicidad sea mayor y con el menor riesgo de que s¢ pueda pro- ducir una lesién local de vasos, nervios 0 tejidos, por lo que deben usarse agujas con la lon gitud y el calibre adecuados (tabla I). Tras la via parenteral, es la via de administracién mas frecuente y generalizada para algunas vacunas: polio oral en forma liquida (VPO), antitifica Ty21a en capsulas, célera CVD103-HgR liofilizada y rotavirus. En esta via, los mecanismos de accion se basan en la estimulacion inmunitaria a tra- vés de las mucosas, mecanismo que comparte con las vacunas de reciente desarrollo, como, por ejemplo, las vacunas inhaladas antigripales.Via de administracion de las vacunas Triple virica' Varicela Polio (VPI) Fiebre amarilla Fiebre tifoidea Vi Neumocéciea polisactirida’ Meningocécica polisacérida! Encefalitis japonesa Subcutdnea Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis A +B H. influenzae b T, Td, DIP, DIPa, dipa Meningacécica C conjugada Neumocécica conjugada Gripe Encefalitis centroeuropea Virus papiloma humano BCG Rabia! Fiebre Tifoidea Ty2ia Célera oral Polio (VPO) Rotavirus Intramuscular: Intradérmica Oral Intranasal Gripe (viva atenuada) ' Pueden administrarse también por via intramuscular La administracién se realiza del siguiente modo (figura 1): ~ Si se utilizan viales monodosis, se daran directamente en la boca. ~ En el caso de viales multidosis se administrara con el gotero especial que suministra el fabricante con la vacuna. ~ Si hubiese regurgitacion o vomito en los primeros 15 minutos tras la administracion de la vacuna, es necesario administrar una nueva dosis. Si la segunda dosis no es re- tenida y vuelve a vomitar o regurgitar, hay que valorar posponer la administracién para otra visita sin considerar dicha dosis en el ntimero total necesario para la co- rrecta inmunizacion. La lactancia materna no interfiere en la inmunizacion (ver capitulo 12.2). Tras su ingestion, la respuesta inmunitaria se produce principalmente: a) De manera aferente, en el tejido linfoide organizado, constituido por los foliculos mu- cosos que forman las placas de Peyer, se produce la entrada del antigeno vacunal y se inicia la respuesta inmune que dara lugar a la formacién, a nivel sistémico, de IgM e IgG.b) De manera eferente, desde el tejido linfoide difuso, conformado por la lamina pro- pia de la mucosa, y a través del estimulo provocado por las células B diferenciadas a través del tejido linfoide organizado, se produce una respuesta secretora media~ da principalmente por inmunoglobulinas de la clase IgA que genera una inmuni- dad local. También, a través de este mecanismo, se induce una actividad colabora- dora o citotéxica de células T. 5.2.3. Via intradérmica Consiste en la introduccién de una pequefia cantidad de antigeno vacunal 0 produc- to biolégico en la dermis (figura 2). La localizacién empleada es la superficie palmar del an- tebrazo 0 en la parte superior del brazo (figura 3). La administracién intradérmica produce la estimulacién inmunitaria del siguiente modo: tras depositarse el producto, éste es absorbido a nivel local de manera lenta y paula~ tina, El antigeno es transportado por la corriente sanguinea desde la dermis hasta la base de la epidermis a través del plexo papilar. En este momento se inicia la reaccién que dard como respuesta la formacién de anticuerpos IgM y posteriormente de anticuerpos IgG. Es esencial poner especial atencidn a la técnica y a la profundidad del pinchazo, pues si éste se realizase de manera subcutanea en vez de intradérmica, la cantidad de masa anti- génica que recibiria el paciente seria sustancialmente inferior (0,01 ml.a 0,1 mi), si se inyec- ta incorrectamente en dermis supone una menor inmunogenicidad de la vacuna. Para asegurar que el producto inyectado se deposite en la dermis y no en el tejido ce~ lular subcutaneo se debe utilizar una aguja de un calibre entre 25 a 27 Gauges y una longi- tud entre 16-18 mm. La puncidn se realizar colocando la aguja con el bisel hacia arriba, manteniendo un angulo de 15° paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyeccién ha de ser lenta y, sise realiza correctamente, aparecera una papula en el punto de inyeccién que desaparecera espontaneamente tras unos minutos. Esta via se utiliza para la administracion de las vacunas BCG y rabia (HDCV). 5.2.4. Via subcutanea o hipodérmica Consiste en la introduccién del preparado vacunal debajo de la piel, en el interior del tejido celular subcutaneo (Figura 4). Tiene el mismo mecanismo de accién para la estimula- cidn inmunolégica que la via intradérmica, salvo que el antigeno es trasportado a través del plexo cutaneo hasta la dermis, desde donde sigue el mismo curso a través del plexo papilar hacia la epidermis, donde se absorbe de forma lenta y local para finalmente generar la pro- duccién de anticuerpos IgM € IgG. Las inyecciones subcuténeas pueden aplicarse en: a) La cara antero lateral del muslo en los nifios menores de un afio (figura 5). b) En la parte superior del brazo, regién del misculo deltoides, en nifios mayores de un afio y adultos (figura 6). Para una correcta administracion se debe insertar la aguja en el pliegue producido al pellizcar con los dedos la piel y el tejido celular subcutneo, Se recomienda una aguja de ca~ 209 Fy ADMINISTRACION DE VACUNAlibre entre 25 a 27 Gauges y de longitud entre 16-18 mm. EI angulo de inyeccidn de la agu- ja con respecto a la piel debe ser de 45° (figura 7) 5.2.5. Via intramuscular Las vacunas que sé administran por via intramuscular tienen la particularidad de que- dar depositadas en un tejido altamente vascularizado pero, comparado con las dos vias an- teriormente expuestas, intradérmicas y subcutaneas, pobre en células presentadoras de an- tigenos. Por ello es necesario que el producto vacunal permanezca un tiempo mas prolongado en el lugar de inoculacién para asi garantizar que se produzca una estimulacion inmunitaria adecuada. Estas vacunas contienen adyuvantes (ver capitulo 3.2) con los que se combina en forma de particulas, es decir, el antigeno esta absorbido en una sustancia gelatinosa (hidré- xido 0 fosfato de aluminio) que acttia como depésito y lo va liberando de forma paulatina. Por tanto, las vacunas intramusculares deben administrarse en zonas anatémicas de masa muscular profunda para que asi la absorcidn del antigeno sea éptima y, ala vez, el ries- go de lesién vascular o neuroldgica sea minimo (figura 8). En los recién nacidos, lactantes y nifios menores de 12 meses, el lugar indicado para la inyeccion intramuscular de vacunas es la zona superior y antero lateral del muslo corres- pondiente a la masa muscular del vasto externo (Figura 9). Para localizar el punto de inyeecin se divide en tres partes iguales el espacio entre el trocdnter mayor del fémur y la rodilla y se traza una linea media horizontal que divida el muslo. En el tercio medio de la parte externa del muslo, justo encima de la linea horizontal, se encuentra el punto de inyeccién. La mejor posicién para sujetar al nifio es la de deciibito supino. Asi el miisculo estar mas relajado. Entre los 18 y 36 meses, es aconsejable realizar una valoracién individualizada de la musculatura de cada paciente para elegir e| lugar adecuado. A partir de de los 18 me- ses, la regin anatémica mds aconsejable y de mayor preferencia es el deltoides (figura 10). El punto de inyeccidn se encuentra delimitado por un triangulo de base en el borde inferior del acromion y del vértice inferior debajo del lugar de insercién del musculo del- toides (figura 10). A pesar de ello es mejor valorar individualmente en cada nifio que el misculo tenga suficiente grosor y esté bien desarrollado. De no ser asi, es conveniente usar el vasto externo aunque pueda provocar dolor al caminar en los dias siguientes a la vacunacién Esta desaconsejada, especialmente en los lactantes, la inyeccidn intramuscular en la region glutea (cuadrante superior externo de los gliteos) por dos motivos: a) Evitar posibles lesiones en el nervio cidtico. b) En los lactantes y nifios, esta zona contiene gran cantidad de tejido graso profun- do y, por tanto, la probabilidad de que la vacuna quede depositada en musculo es mucho menor, con lo que la absorcién del antigeno seria incorrecta y restaria in- munogenicidad al preparado vacunal. En algunas vacunas, como la vacuna frente a la hepatitis B, se ha demostrado en ensayos clinicos sobre adultos una menor in- munogenicidad cuando se administra en esa zona. Sdlo excepcionalmente, en ni- fios que caminen desde al menos un afio antes 0 a partir de la edad de tres afios, podria utilizarse esta localizacion.Las vacunas que contienen adyuvantes deben inyectarse profundamente en la masa muscular y jams deben administrarse de forma subcutanea o intradérmica ya que pueden provocar ivtitacién local, inflamacién, formacién de granulomas e incluso necrosis (figura 8). Por todo lo expuesto anteriormente, la eleccidn de la aguja debe realizarse en funcién de la edad y lugar anatémico elegido para la puncidn para asegurar una correcta adminis- tracién. Con una aguja corta se corre el riesgo de inyectar en el tejido graso subcutaneo en vez de en el tejido muscular; si, por el contrario, la longitud de la aguja es excesiva cabe la posibilidad de lesionar estructuras neuro-vasculares u dseas. Se ha observado que la intensidad de las reacciones locales tras la vacunacién esta mas en relacion con la longitud de la aguja utilizada que con su calibre. Es la longitud y no el calibre, lo que aumenta la reactogenicidad de una vacuna. Se produce menor reactogeni- cidad a mayor longitud. Es muy importante elegir el tamafio de aguja en funcidn de la edad y el peso del nifio y tener presente que la utilizacién de agujas muy largas puede comportar riesgo para el nifio de puncidn del periostio. ~ En los nifios menores de dos meses, la aguja recomendada es la de 16 mm de longi- tud (25 G, cono de color naranja) con un angulo de inyeccion de 90°. ~ A partir de los cuatro meses de edad, la aguja recomendada es la de 25 mm de lon- gitud (23 G, cono de color azul), con un angulo de 90°, ~ Si la masa muscular es reducida, la aguja puede insertarse de forma ligeramente oblicua, con un angulo superior a 65°. Por ello es fundamental que los fabricantes de vacunas pediatricas de inyeccidn in- tramuscular incluyan en las presentaciones dos agujas de diferente tamafio (25 G 5/8" y 23 G1") para poder cumplir las recomendaciones internacionales. Si el paciente tiene didtesis hemorragica y siempre que la vacuna no pueda adminis- trarse por via subcutanea, la recibira por via Intramuscular con la aguja de menor calibre, con presion durante mas de 2 minutos y, a ser posible, tras la terapéutica de reemplazo (ver capitulo 13.9). 5.2.6. Otras vias Existe una formulacién de vacuna de la gripe no comercializada todavia en Espaita, que se administra por via intranasal en aerosol. Se trata de una vacuna de virus vivos atenuados y supone un gran avance pues inicia esta via de administracién que puede facilitar conside- rablemente la administracion de otras vacunas en el futuro. Los estudios de inmunogenicidad y seguridad realizados antes de su comercializacién han sido plenamente satisfactorios. 211 (=) ADMINISTRACION DE VACUNASFigura 1. Técnica de administracion oral Figura 2. Via intradérmica Epidermis Dermis Tejido celular subcutaneo MaseuloFigura 3. Area para inyeccién intradérmica en el hombro y el antebrazo Figura 4. Via subcutanea Epidermis. Dermis Tejido celular subcuténeo Miasculo Figura 5. Area para inyeccién intramuscular € intradérmica en el vasto externo en lactantes Figura 6. Area para inyeccién subcutanea € intramuscular en el hombro 213 NAS | ADMINISTRACION DE VACU!Figura 8. Via intramuscular Epidermis Dermis Tejido celular subcutineo MusculoFigura 9. Técnica de inyeccién intramuscular en lactantes Figura 10. Técnica de inyeccién intramuscular en nifios mayores de 18 meses ul 215 Fy ADMINISTRACION DE VACUNA‘Bibliografia American Academy of Pediatrics. Active immunization. En: Pickering LK et al, 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Disease. 26" ed. Elk Grove Village, IL:American Academy of Pe diatries; 2003: 7-53. Atkinson W, Pickering 1, Watson J, Peter G, General Immunization Practices. En: Plotkin SA, Orenstein WA. Vaccines. 4° ed. Elsevier Inc, 2004. Batalla Clavell J, Urbiztondlo Perdices L. Vias de administracién y mecanismos de accién de las vacunas. 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