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Uropobs
Uropobs
COLICO NEFRITICO.
Autores:
Jos Carnero Bueno.
Alejandro Galacho Bech.
Antonio Quionero Diaz.
Francisco Javier Machuca Santa-Cruz.
Servicio De Urologia.
Hospital Universitario Virgen De La Victoria. Malaga.
Correspondencia:
Francisco Javier Machuca Santa-Cruz.
Telefono: 952298915
Direccion: Calle Fernndez Shaw nmero 17. 29017. MALAGA.
A/ INDICE
I. INTRODUCCION........................................................
II. ETIOLOGIA Y CLASIFICACION............................
III. FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIA.......................
IV. DIAGNOSTICO........................................................
1. ANAMNESIS...................................................................
2. EXPLORACION FISICA................................................
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.................
V. COMPLICACIONES....................................................
VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.............................
VII. TRATAMIENTO.....................................................
1. ANALGESIA......................................................................
2. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO..........................
3. COLICO NEFRITICO SIMPLE.........................................
4. COLICO NEFRITICO COMPLICADO.............................
5. CRITERIOS DE EXPULSIN DE UNA LITIASIS.........
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ANEXO I.................................................................ALGORITMOS 1 y 2
ANEXO II...............................................PREGUNTAS y RESPUESTAS
I.
INTRODUCCION
El paso de la orina a lo largo del tracto urinario superior, es decir desde los clices hasta el meato
ureteral, es realizado
II.
ETIOLOGIA Y CLASIFICACION
Cualquier proceso que provoque una interrupcin del flujo urinario a travs del tracto urinario
superior tanto orgnico como funcional ser
Tanto el rin como el tracto urinario superior ponen en marcha una serie de mecanismos para
vencer la interrupcin del flujo. Se conocen sobre todo cuando la obstruccin es aguda completa.
Intentaremos resumirlos a continuacin.
A nivel de la va excretora de forma inmediata, se provoca una hiperplasia e hipertrofia de las
capas musculares con las cuales se intenta aumentar la potencia del peristaltismo 1,3. Este proceso
se origina por encima del nivel de la obstruccin. Si no desaparece la obstruccin de forma ms
tarda se inicia la formacin de tejido conectivo y elstico con la consiguiente prdida del
peristaltismo normal y consecuentemente el empobrecimiento de la misin de transporte de orina
del tracto urinario superior
1,3
El deterioro del parnquima renal se produce por los dos mecanismos descritos: aumento de la
presin trasmitida desde la va excretora y por la disminucin del flujo plasmtico lo que se
traduce en isquemia renal. A nivel cronolgico1,2,3,9 se ha comprobado que las lesiones
histolgicas en una obstruccin completa siguen una secuencia. En la primera semana la atrofia
del parnquima renal se inicia en la nefrona distal. En la segunda semana es en las regiones
corticales, mientras que los glomrulos son las ltimas estructuras daadas y sera a partir de la
quinta semana.
A nivel histopatolgico las lesiones que provoca una uropata obstructiva en el rin son los de
una nefropata intersticial y el estado terminal sera la atrofia total del parnquima renal1,2.
Siempre que no exista una atrofia total del parnquima, si cesa la causa de la obstruccin
cualquiera de las funciones renales puede quedar irreversiblemente daadas excepto la capacidad
de dilucin de la orina3. Hemos de ser muy cautos a la hora de pronosticar la recuperabilidad de
la funcin renal una vez solucionado el problema obstructivo9. A partir de los tres meses de la
desobstruccin las posibilidades de recuperacin de la funcin renal seran escasas9.
En el caso de una obstruccin incompleta los mecanismos son los mismos solo que su desarrollo
se encuentra dilatado en el tiempo.
El deterioro del parnquima renal puede verse acelerado por la presencia de complicaciones
inherentes al estancamiento de la orina, fundamentalmente la infeccin, pero tambin puede
ponerse en peligro la vida del paciente como hemos visto anteriormente con el desarrollo de una
bacteriemia.
Hoy da el mecanismo desencadenante del dolor se cree que no es debido ni al efecto local
irritativo provocada por la causa de la obstruccin (por ejemplo una litiasis) ni al peristaltismo
aumentado que intenta vencer el obstculo10. El dolor es la consecuencia de la estimulacin de
los receptores sensitivos que se encuentran tanto en la cpsula renal como en la pared
pieloureteral que son estimulados ante el aumento brusco de la distensin (5,11,12). Sus impulsos
son trasmitidos por va simptica hasta el ganglio celaco13 que comparte inervacin con otros
rganos, como el estmago, lo que justifica la aparicin de los sntomas acompaantes del clico
nefrtico como son los vmitos o las nauseas12. Desde el ganglio celaco se trasmite hasta la
mdula correspondiendo a los niveles D-10-12
13
IV.
DIAGNOSTICO
La urgencia urolgica que ms demanda asistencial origina es el clico nefrtico. Se estima que
es el responsable del 3 al 5% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias4,5,7.
La etiologa responsable del clico nefrtico ms frecuente es la litiasis, alrededor del 90%
5,7
aunque puede originarla cualquier otra causa de uropata obstructiva supravesical. Por tanto en el
apartado de diagnstico y en el de tratamiento se hablar fundamentalmente del clico nefrtico y
principalmente del originado por la litiasis.
El diagnstico del clico nefrtico se basar en una correcta anamnesis, la exploracin fsica del
paciente y las exploraciones complementarias pertinentes.
1.
ANAMNESIS.
El clico nefrtico es un sndrome11 cuyo sntoma principal es el dolor que suele ser agudo,
intenso y paroxstico y sin causa aparente que lo desencadene. Pueden existir unos sntomas o
signos previos que el paciente que padece de clicos nefrticos sabe reconocer como
anunciadores del dolor14. As aparece en ocasiones una hematuria horas o das previos al
episodio agudo como prdromo. El dolor se suele localizar en la fosa lumbar o ngulo costovertebral del lado correspondiente. La irradiacin puede realizarse al resto del abdomen, en
especial al testculo en varones y al ovario o a labio mayor en las mujeres. Esta irradiacin se
justifica, desde el punto de vista fisiopatolgico, porque la salida de las arterias genitales desde la
aorta est muy cercana a la arteria renal del lado correspondiente5.
Pueden existir otros sntomas muy variados:
Nauseas y vmitos. Se explican por la trasmisin del dolor hacia el ganglio celaco.
Ileo intestinal reflejo. Con frecuencia la rotura de los frnix provoca colecciones urinarias
perirrenales mas o menos cuantiosas (urinomas). Por efecto irritativo puede ocasionar el leo.
Sntomas urolgicos muy variados: hematuria previa o durante la crisis, tenesmo,
polaquiuria, etc. Suelen ser muy tpicos cuando la litiasis alcanza el urter prevesical,
2.
EXPLORACION FISICA.
Debe ser completa, pero existen una serie de caractersticas que deben ser mencionados. Lo
primero que llama la atencin con la simple inspeccin del paciente es el estado de ansiedad y de
B/
Clico nefrtico que provoque insuficiencia renal. Lo habitual es que suceda en pacientes
con un solo rin. Fcilmente sospechable en pacientes con antecedente de nefrectoma.
Sin embargo no lo es tanto en los que tienen una agenesia unilateral (es una anomala
congnita con una incidencia de 1 entre cada 1.000/1.500 recin nacidos)15
o en
individuos con mala funcin del rin contralateral por patologa desconocida para el
paciente. En estos pacientes monorrenos la uropata obstructiva provocara una
insuficiencia renal aguda de causa postrenal. Aunque puede existir un clico nefrtico
bilateral sincrnico es muy infrecuente.
C/
Clico rebelde a tratamiento bien hecho. Puede ser discutible su inclusin en este
apartado. Pero desde el punto de vista prctico su resolucin a veces requiere medidas
similares a los dos apartados previos y por otro lado es, por lo menos, discutible dejar
para estudio ambulatorio a un paciente con mal control del dolor.
Ante todo clico nefrtico simple se instaurar tratamiento y posteriormente debe ser remitido
siempre para estudio ambulatorio con vistas al diagnstico y tratamiento de la etiologa
responsable del cuadro. (Algoritmo nmero 1).
Sin embargo existen ocasiones que el cuadro clnico no es claro. Las exploraciones
complementarias de urgencia estarn indicadas siempre que existan dudas diagnsticas (en
especial con abdomen agudo) o que sospechemos un clico nefrtico complicado.
3.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
En un clico nefrtico puede ser desde rigurosamente normal a encontrarnos con todas las
anomalas posibles. Suele aparecer hematuria micro o macroscpica. Puede existir leucocituria.
La presencia de grmenes o piocitos puede orientarnos hacia la presencia de una infeccin
concomitante. La actuacin correcta sera la toma de orina para cultivo antes de administrar
cualquier tratamiento antibitico, el cual debe instaurarse de forma emprica y no ser retrasado
por el riesgo de convertirse en clico nefrtico complicado. La presencia de cristales en la orina es
uno de los apartados que ms confusin crea fuera del mbito urolgico. La existencia de
cristales no tiene ningn carcter patolgico excepto si son cristales de cistina. Sin embargo la
presencia de cristales en la analtica de orina durante el episodio agudo nos debe orientar a que el
tipo de litiasis responsable del clico nefrtico sea del mismo tipo que los cristales14 (oxalato
clcio, cido rico, etc). El pH urinario tambin puede orientarnos hacia el tipo de litiasis. Las de
cido rico o de cistina se dan con pH cido. Las de fosfato clcico o fosfato amnico magnsico
(infectiva) tienen el pH urinario alcalino.
Por tanto insistir que la analtica de orina nos dar apoyo para el diagnstico pero por ella no
podremos ni hacer el diagnstico de clico nefrtico ni excluirlo.
B/
ANALTICA SANGUINEA
1/
Hemograma. Debe realizarse ante la sospecha de clico nefrtico con fiebre para ver la
instaurar la dosis adecuada del antibitico. Los parmetros mnimos seran creatinina (en su
defecto urea) y potasio. Tambin seran recomendables glucosa y sodio.
3/
bsico mediante la realizacin de una gasometra por la coexistencia de una acidosis que debe
ser corregida.
C/
1/
RADIOLGICAS
Radiografa simple de abdomen.
Es la primera prueba radiolgica que debemos realizar, salvo en embarazadas o nios por el
efecto secundario de radiaciones. Nunca una ecografa sustituir la realizacin obligada de una
buena radiografa simple de abdomen 12. Es un hecho habitual que nos consulten a los urlogos
por un paciente con un clico nefrtico con una ecografa y sin una radiografa simple de
abdomen por lo que se ha saltado la secuencia diagnstica adecuada.
El 90% de las litiasis tienen entre sus componentes calcio5,16. Lo que les confiere la propiedad de
ser radio-opacas en la radiografa. Las litiasis radio-opacas ms frecuentes son las de oxalato
clcico, fosfato clcico, fosfato amnico magnsico y las de cistina. Existen estudios que
determinan el tamao mnimo de una litiasis clcica y su composicin qumica para que sean
visibles en una radiografa simple. De forma general se acepta que con un tamao superior a 2
mm debera ser visible14.
Las causas de confusin en el diagnstico de una litiasis radio-opaca con un tamao adecuado en
una radiografa simple de abdomen seran:
a) Mala tcnica en la realizacin de la placa. Fundamentalmente por defecto en la penetracin de
la placa o por no abarcar totalmente el rea de ubicacin de las litiasis. Una radiografa simple
de abdomen debe incluir desde el diafragma hasta la snfisis pubiana.
b) Confusin con calcificaciones extraurolgicas, principalmente flebolitos, litiasis biliares, etc.
c) El leo paraltico confiere la existencia de gran cantidad de gas intestinal que pueden
enmascarar las presencia de una litiasis.
d) El segmento ureteral que coincide con la articulacin sacro-ilaca tiene un elevado ndice de
errores diagnsticos originado por razones lgicas al superponerse litiasis clcicas a otra
densidad clcica como es el hueso.
El 10% de las litiasis son radiotrasparentes5,14 por tanto no son visibles en una radiografa simple
de abdomen. Las ms frecuente son las de cido rico.
Por una radiografa simple de abdomen podemos sospechar la existencia de una litiasis pero
nunca afirmar con rotundidad su existencia o no. La prctica diaria est llena de pacientes
diagnosticados de litiasis que al realizar la prueba estndar como es la urografa se demuestran
que no lo son.
2/
Ecografa.
10
Urografa.
En el diagnstico de una litiasis del tracto urinario superior hemos sealado con anterioridad que
es la prueba estndar5,7. Nos permite tanto una informacin morfolgica del aparato urinario
como del grado de funcin del mismo y al mismo tiempo excluir calcificaciones que no se
encuentran en la luz del aparato urinario. Consiste en la inyeccin intravenosa de un contraste
iodado y la realizacin secuencial de placas radiolgicas mientras el contraste es eliminado con
los que permitir visualizar el tracto urinario superior. Est contraindicada de forma absoluta en
personas con alergia a contrastes yodados11. Su indicacin en mujeres embarazadas es
excepcional por el riesgo de las radiaciones sobre el feto.
Su indicacin de urgencia va siendo cada vez ms restringida en funcin de dos razones:
a) Tiene mayores efectos indeseables que la realizacin de una ecografa. Con la urografa hay
riesgo de mortalidad y una notable morbilidad.
b) La segunda razn, quizs de menor peso, es que puede ser una exploracin larga en el tiempo
durante el episodio agudo del clico nefrtico y puede atrasar el diagnstico y sobre todo el
tratamiento en un proceso muy doloroso. Durante el episodio agudo suelen suceder retrasos
10
11
en la eliminacin del contraste y solo en placas tardas se ve el relleno del tracto urinario
superior.
La indicacin para la realizacin de una urografa de urgencias creemos que debera restringirse a
dos situaciones:
a) Cuando persista duda diagnstica con otros procesos patolgicos (en especial con los que
originan abdomen agudo) tras la realizacin de las exploraciones analticas y radiolgicas
anteriormente mencionadas.
b) Para evaluar el grado de uropata obstructiva en el clico nefrtico complicado con vistas a
tener que realizar o no medidas intervencionistas (nefrostomas, etc.). Siempre que los
parmetros sanguneos de funcin renal (creatinina inferior a 3), constantes hemodinmicas e
hidratacin adecuada del paciente nos permitan la realizacin de la urografa.
4/
Infeccin. Pudiendo originar pionefrosis o cualquier otro cuadro infeccioso. Ver en mayor
profundidad en el captulo de infecciones urinarias complicadas.
B/
C/
11
12
V.
COMPLICACIONES
13
En la exploracin fsica valoraremos tanto los signos generales (uremia, hiperhidratacin, etc.)
como los signos urolgicos fundamentalmente palpacin abdominal (masas que orienten hacia
hidronefrosis palpable) y tacto rectal para buscar cnceres plvicos.
En la analtica sangunea nos encontraremos, dependiendo del tiempo de evolucin, mayor o
menor grado de insuficiencia renal con elevacin de la creatinina y de la urea. Pero hay otros dos
parmetros a los que tendremos que prestar especial importancia a la hora del tratamiento como
son la existencia de hiperpotasemia y los trastornos del equilibrio cido-bsico (acidosis).
3. Clico nefrtico en pacientes monorrenos.
Es una situacin especial que requiere vigilancia del cuadro por el riesgo de insuficiencia renal
(anuria) pero no siempre lo va a provocar.
VI.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
13
14
B/
Patologa biliar, como colecistitis, colelitiasis etc. Ante la duda por los sntomas y
la exploracin fsica la realizacin de una ecografa nos dar informacin de la
patologa biliar.
6. Patologas vasculares.
Es poco habitual el diagnstico diferencial con la trombosis mesentrica o con aneurismas de
aorta.
7. Con otras patologas urolgicas.
Son poco frecuentes la confusin salvo que el clico nefrtico tenga solo sntomas del tracto
urinario inferior (disuria, polaquiuria, tenesmo,etc.) como sucede a veces cuando la litiasis
ureteral se aproxima a la vejiga.
8. Procesos de la pared abdominal o lumbar.
A) Lumbalgias y patologa osteomuscular. La caracterstica de estas es la tendencia a la
inmovilizacin como mecanismo antilgico.
B) Herpes Zoster. Realmente difcil el diagnstico antes de que aparezcan las tpicas lesiones
en la piel. Las exploraciones complementarias sern de utilidad.
14
15
VII. TRATAMIENTO
Una vez realizado el diagnstico de clico nefrtico lo primero que se debe realizar es aliviar al
paciente del cuadro doloroso del que est afecto, por tanto, ANALGESIA. Posteriormente se
tratar de forma sintomtica los sntomas acompaantes como vmitos. Al final evaluaremos si
estamos ante un clico nefrtico simple o complicado con vistas a la estrategia diagnstica y
teraputica posterior. (Algoritmo nmero 1).
Raramente de urgencia se podr solucionar la causa etiolgica que origina el clico nefrtico.
1. ANALGESIA
En el arsenal farmacolgico disponible en la actualidad existen multitud de medicamentos tanto
por va oral como parenteral5,7,11,13,19. La intensidad del cuadro dictar que va de administracin
emplearemos tanto de forma inmediata como a largo plazo. Por lo general el cuadro doloroso
suele ser muy intenso por lo que la va de administracin ser la parenteral.
Debemos, como ante cualquier administracin de medicamentos, saber los antecedentes de
patologas concomitantes, frmacos que toma el paciente para evitar interacciones y sobre todo si
existe alergia a frmacos. Llegados a este punto podemos establecer una secuencia teraputica19:
A/ En un primer escaln podemos administrar analgsicos no opiceos. Hay una gran variedad
de
productos:
analgsicos
puros,
espasmolticos
puros,
asociacin
de
ambos,
15
16
16
17
17
18
En algunos hospitales que disponen de litotricia extracorporea por ondas de choque se procede al
tratamiento de las litiasis con dicha tcnica una vez que ha cedido el cuadro doloroso y de forma
inmediata12. La litotricia no es un tratamiento selectivo del clico nefrtico pero s de la etiologa
del mismo cuando es provocado por una litiasis5.
4. COLICO NEFRITICO COMPLICADO
Corresponde al urlogo decidir la pauta a seguir y por tanto ste debe realizar los mtodos
diagnsticos y las medidas terapeuticas correspondientes. (Algoritmo n 2). No es el objetivo de
este captulo el evaluar las medidas a seguir. A los lectores interesados existe numerosa
bibliografa al respecto2,4,5,6,7,8.
En general en los pacientes con uropata obstructiva con infeccin sobreaadida o con
insuficiencia renal aguda (anuria) ser necesaria una derivacin urinaria. Esta se realiza de dos
formas posibles:
A/ Nefrostoma percutanea. Consiste en la colocacin desde la piel hasta la pelvis renal de un
catter que permitir la salida de la orina remansada20,21.
B/ Cateterismo ureteral. Se realiza colocando un catter desde la vejiga tras la introduccin de un
cistoscopio y la localizacin del meato ureteral correspondiente. Puede hacerse de dos
formas:
1/ Doble J. El catter ira desde la pelvis renal hasta vejiga.
2/ Catter ureteral. En este caso ira desde la pelvis renal y saldra por el meato uretral.
La realizacin de estas derivaciones urinarias no est libre de complicaciones, por lo que
debemos valorar cada situacin concreta antes de ponerlas en prctica. En especial en pacientes
con clico nefrtico rebelde a tratamiento mdico.
Lgicamente se atendern las complicaciones que surjan del clico nefrtico complicado. As ante
una infeccin debemos instaurar un tratamiento quimioterpico de forma emprica a la espera de
los resultados de los cultivos y una vez obtenidos ajustarlos debidamente segn el antibiograma.
En una insuficiencia renal prestaremos especial atencin a la hiperpotasemia y a la acidosis (ver
captulos correspondientes en este libro). En pacientes monorrenos sin dilatacin de vas con
clico nefrtico habr que hacerles un seguimiento muy estricto porque en cualquier momento
puede aparecer una anuria.
18
19
B/
Estado del tracto urinario. Si existen patologas que estenosan el sistema excretor
en sentido distal lgicamente tendremos menos posibilidades para la eliminacin
espontnea del clculo. Por otro lado y de forma fisiolgica se sabe que existen a
lo largo del tracto urinario superior tres localizaciones anatmicas en las que con
mayor frecuencia se impactan las litiasis7, a saber:
1/ La unin pieloureteral.
2/ En el urter ilaco en el cruce con los vasos ilacos.
3/ En el urter yuxtavesical.
19
20
IX.
Esta
20
ANAMNESIS
EXPLORACION FISICA
21
DUDA DIAGNOSTICA
Sospecha COLICO NEFRITICO
COMPLICADO
COLICO NEFRITICO
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO
-SUEROTERAPIA de mantenimiento
-ANALGESIA.
-PRIMER ESCALON: DICLOFENACO.Una ampolla IV.(75 mgrs). Si no cede
dolor repetir en 30.
-SEGUNDO ESCALON: TRAMADOL. Una ampolla (100 mgrs) IV lentamente.
Si no cede el dolor repetir en 60.
Si no cede CLORURO MORFICO.
- TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO: Antiemticos, etc.
COLICO NEFRITICO
SIMPLE
COLICO NEFRITICO
COMPLICADO
OBSERVACION DE
FIEBRE Y DIURESIS
ESTUDIO Y TRATAMIENTO
AMBULATORIO:
-ANALGESICOS: 1 supositorio de Dipirona
+ Espasmoltico cada 6-8 horas.
-Hidratacin, antiemticos, etc.
EVALUACION
UROLOGICA
ALGORITMO N 1
21
COLICO NEFRITICO
COMPLICADO
MONORRENO
INS. RENAL
FIEBRE
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
NO DILATACION
VIA URINARIA
DOLOR NO
CONTROLADO
EXPLORACIONES
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS COMPLEMENTARIAS
DILATACION
VIA URINARIA
TRATAMIENTO
MEDICO
22
NO
DILATACION
DILATACION
VALORAR
TRATAMIENTO
DERIVACION
VIGILANCIA
DERIVACION
VIA URINARIA
ALGORITMO N 2
22
23
BIBLIOGRAFIA
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25
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UROLOGIA. Ponencia del XII Congreso de la Asociacin Andaluza de Urologa, Cdiz, 1999,
Pg. 27-91.
22.- VICENTE J.: Pautas de actuacin y protocolos asistenciales del Servicio de Urologa de la
Fundaci Puigvert. Barcelona, Pulso ediciones S.A., 1995, Pg. 19-20.
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CUESTIONARIO
1.- Paciente de 25 aos que acude a su Centro de Salud con un cuadro de dolor y es diagnosticado
de clico nefrtico. Se administra tratamiento analgsico y cede el dolor. Es etiquetado de clico
nefrtico simple. Cul de las siguientes pautas no es correcta? :
A. Tratamiento analgsico ambulatorio.
B. Remitir para estudio etiolgico ambulatorio.
C. Observacin de fiebre y diuresis.
D. Remitir de urgencia a centro hospitalario para evaluar funcin renal.
E. A y B son correctas.
2.- Paciente de 60 aos que acude a la urgencia hospitalaria por presentar clico nefrtico de
cinco das de duracin. Desde hace tres das nauseas y vmitos continuos y refiere no orinar nada
en las ltimas 48 horas. Se realizan exploraciones complementarias entre las que destacan:
Creatinina srica 3,3 mgrs/dl; Potasio 5,5 meq/l; Sedimento de orina (tras sondar se obtienen 75
cc) con microhematuria; Radiografa simple de abdomen sin anomalas; Ecografa abdominal con
dilatacin moderada del rin derecho sin objetivar la causa y rin izquierdo normal. Cul de
las siguientes sera la primera medida a tomar? :
A. Realizacin de urografa intravenosa.
B. Hidratacin del paciente.
C. Derivacin urinaria (Nefrostoma/cateterismo ureteral) derecho.
D. Administracin de diurtico.
E. Administracin de insulina para disminuir el potasio.
3.- Hombre de 70 aos sin antecedentes de inters que acude a su Centro de Salud refiriendo no
orinar nada en las ltimas 24 horas. No ha existido disminucin en la ingesta de lquidos. En la
exploracin fsica no se palpan masas y es obeso. Cul sera la primera medida a realizar? :
A. Hidratacin y que se observe otras doce horas.
B. Administracin de diurticos.
C. Colocacin de una sonda vesical.
D. Enviarlo a la urgencia del hospital.
E. Remitirlo para estudio a su especialista de Urologa.
4.- Mujer de 35 aos que acude a la urgencia del hospital por presentar dolor desde hace tres das
que ha sido etiquetado de clico nefrtico izquierdo. Desde hace 24 horas presenta fiebre de hasta
39 grados centgrados. Cul de las siguientes actuaciones no es correcta? :
A. Pautar tratamiento analgsico.
B. Realizacin de radiografa simple de abdomen y ecografa.
C. Peticin de hemograma y creatinina srica.
D. Tratamiento antibitico emprico.
E. Todas las anteriores son correctas.
5.- Mujer de 36 aos sin antecedentes de inters que presenta dolor en fosa ilaca derecha
irradiado a fosa lumbar derecha de 24 horas de evolucin. Tiene retraso menstrual de dos das. En
la exploracin fsica destaca una defensa del hemiabdomen derecho con puopercusin renal
moderadamente positiva. Se realizan exploraciones complementarias destacando sedimento de
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orina normal; Radiografa simple de abdomen sin imgenes sospechosas de litiasis. Cree que es
inadecuada alguna de las medidas siguientes? :
A. Se descarta clico nefrtico por ser normales la radiografa simple de abdomen y la analtica
de orina.
B. Est indicada la realizacin de una ecografa abdominal.
C. Peticin de test de embarazo.
D. Observacin hospitalaria del cuadro clnico.
E. Todas las anteriores son incorrectas.
6.- Seale si alguna de las siguientes patologas no es una posible causa de obstruccin ureteral:
A. Aneurisma de la aorta abdominal.
B. Fibrosis retroperitoneal.
C. Diverticulitis.
D. Ureter retrocavo.
E. Todas las anteriores pueden causar obstruccin ureteral.
7. Hombre de 36 aos que acude a la urgencia por presentar clico nefrtico izquierdo. Se realiza
una radiografa simple de abdomen y se objetiva una imagen clcica sospechosa de litiasis de
ureter lumbar izquierdo de 3 mm de dimetro. Cul sera la actitud inicial? :
A. Tranquilizar al paciente y explicarle que es una litiasis expulsable.
B. Tratamiento analgsico.
C. Pautar diurticos para facilitar la expulsin de la litiasis.
D. Administracin de esteroides a altas dosis.
E. Etiquetar el cuadro de clico nefrtico simple o complicado.
8.- Paciente de 30 aos con clico nefrtico izquierdo de 3 das de evolucin sin fiebre ni
disminucin de la diuresis. Se realizan exploraciones complementarias por etiquetarse de mal
control del dolor. En la analtica de orina se observa microhematuria. Creatinina srica 1,4
mgrs/dl; Potasio 5 meq/l; Radiografa simple de abdomen con imagen clcica sugestiva de litiasis
ureteral yuxtavesical izquierda y en la ecografa se observa una dilatacin moderada izquierda
con una coleccin perirrenal de 1x2x2 cms de caractersticas lquidas. Sealara que alguna de
las siguientes actitudes no es correcta? :
A. Derivacin urinaria de forma inmediata.
B. Tratamiento analgsico.
C. Vigilancia de la coleccin lquida.
D. Las respuestas A y B son correctas.
E. Todas las anteriores son incorrectas.
9. Paciente de 59 aos con antecedente de clicos nefrticos por litiasis de cido rico que
presenta nuevo clico nefrtico. Qu esperaramos de la analtica de orina y de la radiografa
simple de abdomen? :
A. Litiasis visible en la radiografa y pH urinario alcalino.
B. Litiasis no visible y pH urinario cido.
C. Radiografa sin litiasis y pH alcalino.
D. Radiografa con litiasis y pH cido.
E. Cualquier pH urinario y en la Radiografa depende del tamao de la litiasis su visualizacin.
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10. Mujer de 80 aos que acude a la urgencia del hospital por referir disminucin de la diuresis
en los ltimos cinco das y que desde hace 24 horas no orina nada. No presenta fiebre ni dolor ni
disminucin de la ingesta de lquidos. En la exploracin fsica no se palpan masas. Se sonda a la
paciente obtenindose 25 cc de orina. Se realizan exploraciones complementarias destacando una
creatinina srica de 12 mgrs/dl; Potasio de 6,5 meq/l; Radiografa simple de abdomen sin
hallazgos. Ecografa abdominal hay una importante dilatacin ureteropielocalicial bilateral sin
objetivar la causa de la misma. Es etiquetado de anuria. Cul es la patologa responsable que
pensaramos como ms probable? :
A. Litiasis ureteral bilateral de cido rico.
B. Fibrosis retroperitoneal idioptica.
C. Neoplasia de aparato digestivo.
D. Tumor vesical.
E. Ninguna de las anteriores.
11.- Paciente de 25 aos que acude a la urgencia hospitalaria por cuadro doloroso que es
etiquetado de clico nefrtico izquierdo. Se realiza radiografa simple de abdomen y se visualiza
una litiasis de ureter terminal izquierdo de 3 mm de tamao. Cul de las siguientes es
incorrecto? :
A. Tratamiento analgsico.
B. Tratamiento domiciliario con observacin de fiebre y diuresis.
C. Explicarle que tiene un 90 % de posibilidades de expulsin de la litiasis.
D. Todas las anteriores son correctas.
E. Ninguna de las anteriores son adecuadas.
12.- Paciente de 48 aos con antecedente de clicos nefrticos izquierdos que presenta episodio
de dolor brusco en fosa lumbar derecha irradiado a hipocondrio derecho. Refiere que la orina es
oscura. No presenta disminucin de la diuresis. A la exploracin fsica hay una puopercusin
renal derecha positiva. Con estos datos estara indicada alguna de las siguientes exploraciones
complementarias? :
A. Ninguna por ser un clico nefrtico simple.
B. Realizacin de analtica elemental de orina.
C. Peticin de ecografa abdominal.
D. Realizacin de urografa de urgencia.
E. Las respuestas B y C son correctas.
13. Paciente de 60 aos que acude a la urgencia hospitalaria por cuadro de oligoanuria de 4 das
de evolucin. Se realizan exploraciones complementarias y se detecta en la analtica de orina
Sodio de 8 meq./litro. Cul es la causa ms probable? :
A. Causa prerrenal.
B. Insuficiencia renal parenquimatosa.
C. Uropata obstructiva supravesical.
D. Pancreatitis aguda.
E. Retencin urinaria.
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RESPUESTAS
1. D. Ante un clico nefrtico simple no tiene ningn sentido el traslado a un centro hospitalario.
2. B. Lo primero a realizar sera una correcta rehidratacin del paciente. Es un cuadro tpico de
insuficiencia renal de origen prerrenal. Efectivamente existe una uropata obstructiva derecha
pero el rin izquierdo no presenta anomalas que justifique una insuficiencia renal de origen
obstructivo.
3. C. Lo primero que hay que descartar es que estemos ante una retencin urinaria en especial
en pacientes obesos que pueden dificultar la palpacin de un globo vesical.
4. C. Antes de iniciar tratamiento antibitico en un clico nefrtico con infeccin sobreaadida
deben de tomarse muestras de orina y sangre para cultivo bacteriolgico. Posteriormente
iniciaremos el tratamiento con quimioterpicos.
5. A. Una radiografa simple de abdomen y una analtica elemental de orina no excluyen
totalmente el diagnstico de clico nefrtico.
6. E. Cualquiera de las enumeradas pueden causar obstruccin ureteral.
7. B. Una vez diagnosticado a un paciente de clico nefrtico lo primero es tratar el dolor.
8. A. La presencia de un pequeo urinoma, por una posible litiasis con altas posibilidades de
expulsin espontanea, y en ausencia clnica de infeccin no justifica la realizacin inmediata
de una derivacin urinaria.
9. B. Lo ms probable es que se trate de una nueva litiasis de cido rico, las cuales son
radiotrasparentes y se forman en medio cido.
10. E. La etiologa ms frecuente de la anuria en la mujer anciana son las neoplasias de origen
ginecolgico.
11. D. Con una Radiografa simple de abdomen podremos sospechar una litiasis ureteral nunca
afirmar con rotundidad su existencia como para emitir un pronstico.
12. E. Con los datos disponibles existe duda diagnstica razonable con patologa biliar. De hecho
la indicacin de la analtica de orina sera para comprobar la existencia de hematuria o de
coluria.
13. A. El sodio bajo en orina es tpico de la insuficiencia renal prerrenal.
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