UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
CATEDRA DE CLINICA Y PROPEDEUTICA
GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA INTEGRAL
Diagnosticar implica identificar el sitio anatmico (rganos y Tejidos) del
proceso mrbido y la ndole y actividad de los cambios patolgicos.
El diagnostico debe ser tan exacto como sea posible en lo que se refiere a
detalles anatmicos y etiolgicos y debe especificar si el trastorno es enteramente
funcional, o si hay cambios orgnicos.
El primer y ms importante escaln para obtener este conocimiento es la
historia clnica: los antecedentes personales y familiares proporciona
informacin acerca de la herencia y ambiente del paciente. La revista de sistema y
antecedentes patolgicos le da perspectiva a la enfermedad actual y previene
inadvertencias serias.
Se empieza dejando al paciente describir con sus propias palabras los
sntomas que le obligaron a solicitar auxilio. Luego se pasa en orden al
interrogatorio de la enfermedad actual, de la revisin de sistemas y antecedentes
familiares, sigue el examen fsico y finalmente se escribe una lista o resumen de
hallazgos positivos y se propone un diagnostico provisional que d cuenta lgica
de estos hallazgos.
Debe siempre tratarse al paciente con simpata y comprensin, evitando toda
familiaridad que pueda obstaculizar la realizacin de un examen adecuado.
1. DATOS DE IDENTIFICACION:
Especifique si obtuvo la historia del propio paciente o de otras personas.
A.
D.
G.
J.

Nombre
B. Edad
C. Sexo
Estado Civil
E. Grupo tnico
F. Ocupacin
Lugar Y Fecha de Nacimiento H. Direccin Actual
I. Residencia Habitual
Fecha De Ingreso

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Abrevie en una o dos frases los sntomas que indujeron al paciente a buscar
auxilio mdico. Use palabras del enfermo en cuanto sea posible

3. ENFERMEDAD ACTUAL
No hay gua para interrogar al paciente acerca de la enfermedad actual.
Esta comienza desde el momento en cual el paciente dejo de sentirse bien (o
en su estado acostumbrado de salud).
El interrogatorio debe dirigirse a obtener una crnica ordenada y
significativa, desarrollando cada sntoma desde su aparicin hasta el
presente. Evtense frases vagas, ambiguas o sin sentido. El registro debe dar
cuenta precisa y breve de los sntomas pertinentes. Por ejemplo el sntoma
dolor debe desarrollarse para incluir el tiempo de su comienzo, su
localizacin, irradiacin, carcter (lancinante, ardiente), intensidad (leve,
moderada, fuerte); evolucin (constante, fluctuante, paroxstico, peridico),
concomitante, factores causantes, agravantes y calmantes.
Se debe indicar la fecha de cualquier medicamento importante
(digitlicos, analgsicos, etc.) que el paciente ha ingerido. El registro de
negativos pertinentes es uno de los mejores ndices del conocimiento medico.
Se necesita un criterio juicioso para evitar ser desviado por la
preocupacin magnifica del paciente por ciertos sntomas y su minimizacin
de otros.
4. ANTENCEDENTES:
A. Personales: hbitos, condiciones higinicas, peso usual.
B. Patolgicos:
Enfermedades Infectocontagiosas: fiebre tifoidea, varicela, rubeola,
coqueluche (Tos Ferina), difteria, paludismo, encefalitis, sfilis,
gonorrea, hepatitis, tuberculosis.
Operaciones y Accidentes
Alergias: asma, urticaria, enfermedad del suero, rinitis, alergia a
medicinas y alimentos
Otras enfermedades reconocidas (vacunas)
C. Familiares: Diabetes Mellitus, Hipertensin Arterial Sistmica, Neoplasias,
Psicosis.
5. REVISIN DE SISTEMAS:
A. Psquicos: Preocupaciones (familiares, econmico-sociales, profesionales,
sexuales), psicosis (alucinaciones, ilusiones), insomnio.
B. Cabeza: Cefalea, ojos (dolor, inflamacin, visin), odos (dolor, audicin,
vrtigo, zumbidos, secrecin, otorragia), nariz (obstruccin, secrecin,
epistaxis, olfacin), Senos Para-Nasales (dolor, secrecin), boca (dolor,
ulceraciones, gingivorragia, hemorragia post extraccin), garganta
(Odinofagia)
C. Cuello: Aumento de volumen (Edema), dolor, movilidad
D. Columna: Dolor, movilidad

E. Respiratorio: Dolor, disnea, tos (expectoracin, hemoptisis), disfona,

cianosis
F. Cardiovascular: Dolor, edema, palpitaciones, sincope, claudicacin
intermitente, antecedentes epidemiolgicos, ortopnea, disnea, edema
agudo de pulmn.
G. Digestivo:
dolor,
apetito,
disfagia,
pirosis,
nauseas,
vmitos,
hematemesis, evacuaciones (caractersticas y concomitantes), melena,
enterorragia, ictericia y ascitis.
H. Urinario: Dolor, hematuria, miccin (caractersticas y concomitantes),
diuresis, sntomas prostticos, impotencia parcial o total
I. Ginecolgico: Menarqua, ciclo menstrual (normal y anormalidades),
embarazos,
partos,
metrorragia,
flujo,
climaterio,
menopausia,
dispareunia, frigidez, amenorrea, oligomenorrea, polimenorrea
J. Neurolgico: dolor, sensibilidad, motilidad, marcha, trastornos de la
conciencia, vrtigo, convulsiones, temblor y otros movimientos anormales,
hemiplejias, monoplegias, paresias
K. Msculos, articulaciones y huesos: mialgias, debilidad muscular, artritis,
deformidad, movilidad articular, artralgias
L. Piel: Eritema, erupcin, prurito, cambios de la pigmentacin (vitligo,
albinismo), alopecia-perdida de vello (axilar, pubiano y de extremidades),
hirsutismo, hipertricosis, trastornos en las uas
M. Endocrino: historia nutricional y del crecimiento, sntomas de diabetes,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, hipercortisismo, insuficiencia renal, hipo e
hiperfuncin hipofisaria
N. Hematopoytico: debilidad, astenia, cefalea, hemorragia, adenomegalia,
dolor seo, ictericia
6. EXAMEN FISICO
Tensin arterial (Sitio, posicin del paciente), temperatura, respiracin,
pulso central y perifrico (localizacin y caractersticas), peso y talla.
A. Apariencia General:
Inspeccin general del paciente: Sexo, raza, edad aparente, estatura
(alta, media y baja), proporciones, tipo corporal (atltico, leptosmico,
pcnico), nutricin (obeso, bien nutrido, enflaquecido, caquctico),
dificultades del lenguaje, roquera, color de piel (palidez, rubor, cianosis,
petequias, equimosis de la piel), elasticidad, distribucin del pelo y vello.
B. Cabeza: Deformaciones del crneo, tumores, cicatrices, cabello, facies.
1. Ojos: Esclerticas y conjuntivas, corneas, pupilas y reflejos, cristalino,
tensin ocular, parpados, exoftalmos, movimientos intrnsecos,
campos visuales: agudeza visual, fondo de ojo; II, III, IV y VI pares
craneales, proptosis
2. Odos: Pabelln, conducto auditivo externo, tmpano, mastoides,
meninges, audicin
3. Nariz: Olfato, tabique, plipos, secreciones, dolor a la palpacin sobre
los senos para-nasales, transiluminacin, I par

4. Boca: Aliento, labios, lengua, mucosa, encas, trismo, dentadura,

glndulas salivales; V, VIII y XII par, Chvostek
5. Garganta: Amgdalas, faringe (congestin, exudado), reflejo nauseoso
6. Nervios craneales restantes: IX y X par
C. Cuello:
1. Inspeccin: Tumoraciones, simetra, pulsaciones, distensin venoso,
posicin de la trquea, glndula tiroides
2. Palpacin: Glndula tiroides, cartida
3. Auscultacin: Soplos
4. Par XI
D. Ganglios Linfticos: Crecimiento, consistencia, fijacin y dolor a la
palpacin de los ganglios cervicales, axilares, epitrocleares e inguinales.
E. Columna Vertebral: Curvatura normal, movilidad (rigidez de la nuca o del
raquis), dolor a la percusin vertebral y del Angulo costo-vertebral,
malformaciones.
F. Trax: Tamao, forma, simetra, masas. Mamas: Simetra, apariencia y
retraccin de los pezones, secrecin, inflamacin, dolor a la palpacin,
tumoraciones.
G. Pulmones:
1. Inspeccin: Expansin respiratoria, simetra, espacios intercostales,
tipos de respiracin
2. Palpacin: Expansin respiratoria, nitidez, resonancia
3. Auscultacin
Normal: Murmullo Vesicular
Ruidos sobre agregados o estertores
Bronquiales: Roncus (hmedos), Sibilantes (Seco)
Parenquimatosos: (Crepitantes)
Frote
H. Corazn:
1. Inspeccin: Pulsaciones anormales
2. Palpacin: Punto de mximo impulso (PMI) notando espacio
intercostal y relacin a la lnea media clavicular, frmito (Thrill)
3. Auscultacin: Intensidad de los ruidos cardiacos, desdoblamientos,
frecuencia y ritmo (rtmico o arrtmico), ritmo de galope, chasquido
de apertura, frote pericardaco, soplos y su localizacin en ciclo
cardiaco (Sistlico, Diastlico o Continuo), intensidad (grados del 1 al
6), caractersticas (baja o alta frecuencia), localizacin anatmica
(focos), irradiacin, modificaciones con las posiciones y el ejercicio-

I. Abdomen
1. Inspeccin: Forma, red venosa colateral, perstasis, hernias, diastasis,
circunferencia abdominal
2. Palpacin: Estado de la pared muscular, dolor a la palpacin, masas,
agrandamiento de rganos (hgado, bazo, rin, vejiga) , aorta
abdominal, cuerda clica (sigmoides), onda liquida, puntos ureterales
3. Percusin: timpanismo, matidez movible (ascitis), matidez debido a
masas.
4. Auscultacin: Borborigmo (peristaltismo), soplos (aneurisma artico,
obstruccin de arterias renales).
J. Extremidades
1. Inspeccin: Conformacin, longitud y permetros, motilidad,
articulaciones, tumoraciones, ndulos, manchas y ulceraciones,
coloracin (cianosis, palidez), gangrena, inflamacin, edema, varices,
dedos hipocrticos, uas.
2. Palpacin: Pulsos arteriales (radial, humeral, femoral, poplteo, tibial
posterior, dorsal del pie), temperatura, edemas, masas musculares,
articulaciones, tumoraciones, ndulos, ulceraciones, dolor, signo de
Hoffman, exploracin del signo de lasegue, signo de tetania.

1.
2.

3.
4.
5.
6.

K. Psquico y Funciones Superiores: Especificar si el paciente es diestro o

zurdo, orientacin en tiempo y espacio; Pensamiento: curso y contenido;
senso-percepcion afectiva, consciencia, memoria, inteligencia, conducta,
lenguaje, praxia, gnosia, facia.
Neurolgico:
Funciones motoras: Motilidad, marcha, tono muscular, fuerza muscular,
trofismo (cinta mtrica), parlisis, paresia, atrofia, atona, hipotona, rigidez
(espasticidad).
Reflejo Osteo-Tendinoso: Maseterino, bicipital, tricipital, rotuliano, aquiliano,
abdominales, superficiales (cutneo-abodominales), cremasterico, perineal,
signo de Hoffmann y barbinsky, clonus: manos, rodillas y pies. Hiperreflexia,
arreflexia, signo de Romberg, reflejos.
Funciones Sensitivas: superficiales (tacto, dolor y temperatura). Profundas
(posiciones segmentarias, vibracin sea, caractersticas de los objetos).
Funciones Cerebelosas: pruebas: taln-rodilla, ndice e ndice-nariz. Simetra,
eumetria, sinergia, diadococinesia, tono muscular, marcha, taxia.
Maniobras Meninges: Rigidez y dolor en nuca, signo de Kerning y Brudzinski.
Movimientos Involuntarios: temblor, corea, atetosis, convulsiones, mioclonia,
tic.

L. rganos Genitales Masculinos

Pene: chancro, ulceracin, secrecin uretral, fimosis, hipospadia,
aumento del tamao del escroto: tumores, hidrocele, varicocele, hernias
(transiluminacin), epiddimo, anillos inguinales, tamao de testculo.
M. rganos Genitales Femeninos
Vulva: (chancro, ulceraciones), meato uretral (secrecin, carncula),
paredes vaginales (dolor, inflamacin). tero: tamao, posicin, masas,
cuello, induracin, irregularidad, fijacin, anexos uterino (masas, dolor).
Inspeccin: con especulo vaginal (cuello uterino).
7. RESUMEN DE HALLAZGOS POSITIVOS
8. DIAGNOSTICO:

A: Sindromatico

B: Etiolgico