Pac MG 1 Neumologia

Contenido
PAC MG-1 A4
Indice PAC MG-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION CONTINUA PARA
MEDICINA GENERAL
NEUMOLOGA
CONTENIDO
Crditos
Autores
Autoevaluacin previa
Bronquitis Aguda
Neumona
Bronquiolitis Aguda
Bronquiectasia
Absceso Pulmonar
Bronquitis Crnica y Enfisema Pulmonar
Tuberculosis Pulmonar
Enfermedades de la Pleura
Tumores Pulmonares
Asma
Complicaciones torcicas del Absceso Heptico
Neumoconiosis
Insuficiencia Respiratoria
Fibrosis Pulmonar Idioptica
Lecturas recomendadas
Autoevaluacin posterior
Respuestas
Indice PAC MG-1

Copyright 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.
Diseo y Programacin: Educacin Mdica Continua
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/index.htm11/18/2004 5:04 AM
Contenido
PAC MG-1 A4
Contenido
PROGRAMA NACIONAL DE
ACTUALIZACION Y DESARROLLO
ACADEMICO PARA EL MEDICO GENERAL
PAC MG-1
PROGRAMA DE ACTUALIZACION
CONTINUA PARA MEDICOS GENERALES.
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
Director: Dr. Luis Martn Abreu
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
OBJETIVO
Mesa Directiva 1996
La Academia Nacional de Medicina ha

establecido un curso cuya duracin es de 4
semestres como parte de su Programa
Nacional de Actualizacin y Desarrollo
Acadmico para el Mdico General.
Presidente
Dr. Pelayo Vilar Puig
Vicepresidente
Dr. Juan Rodrguez Argelles
Secretario General
Dr. Mauricio Garca Sinz
Tesorero
Dra. Ana Flisser Steinbruch
Secretario Adjunto
Dr. Aquiles R. Ayala Ruiz
Comit de Educacin
Mdica Continua
Dr. Carlos Campillo Serrano
Dr. Alejandro Daz Martnez *
Dr. Guillermo Daz Meja
Dr. Luis Martn Abreu
Dr. Luis Peregrina Pelln *
Dr. Norberto Trevio Garca-Manzo
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/creditos.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM
La serie de publicaciones que comprende el

Programa de Actualizacin Mdica Continua
para Mdicos Generales (PAC MG-1) es otra
accin ms para hacer llegar a quienes
participan en el curso y a todos los mdicos
generales del pas, un material para
actualizacin y autoevaluacin con la misma
intencin descrita en el ttulo del Programa.
Los libros contienen los temas desarrollados
durante el curso mencionado y han sido
elaborados por subcomits de especialistas
expertos para cada rea.
Contenido
Dr. Carlos E. Varela

Dr. Jos de J. Villalpando Casas
* Por invitacin
Dr. Luis Martn Abreu

Director del Programa
Nacional de Actualizacin y Desarrollo
Acadmico para el Mdico General.
Academia Nacional de Medicina.
Toda correspondencia deber ser dirigida a:
ACADEMIA NACIONAL DE
MEDICINA
Av. Cuauhtmoc 330
Centro Mdico Nacional Siglo
XXI
06725 Mxico, D.F.
PAC MG-1 Primera Edicin 1997

Segunda Reimpresin 1999
Copyright 1999 Academia Nacional de
Medicina / Intersistemas, S.A. de C.V. Todos
los derechos reservados. Este libro est
protegido por los derechos de autor. Ninguna
parte de esta publicacin puede ser
reproducida, almacenada en algn sistema de
recuperacin, o transmitida de ninguna forma y
por ningn medio, electrnico o mecnico,
incluyendo fotocopia, sin autorizacin previa
del editor.
ISBN 968-6116-09-5 Edicin Completa
ISBN 968-6116-13-3 Parte A Libro 4
Impreso en Mxico
Una edicin de
INTERSISTEMAS, S.A. de C.V.
Educacin Mdica Continua
Aguiar y Seijas No. 75
Mxico 11000, D.F.
Tel. (525) 5540-0798
Fax 5540-3764
E-mail: intersis@data.net.mx
Ing. Pedro Vera Cervera
Director General
Lic. Nora Tello Sols

Gerente de Produccin
Dr. Pndaro MartnezElizondo

Director Editorial
Lic. Miriam Escobar Cid

Preprensa
Lic. Alejandro Vera

Garduo Director
Comercial
Contenido
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/creditos.htm (2 of 2)11/18/2004 5:04 AM
Carlos A. Navarro
Santoscoy
Control de Calidad
Contenido
PAC MG-1 A4
Contenido
MG-1
Parte A Libro 4
NEUMOLOGIA
Autores
Dr. Carlos R. Pacheco
Dr. Guillermo S. Daz-Meja
Co-autores
Dra. Dolores Mancilla Valencia
Dra. Ma. Graciela Mendoza Rangel
Dra. Ana Lidia Montoya
Dra. Annie Pardo
Dr. Jess Ramos Espinoza
Dr. Hugo Sarmiento Daz
Dr. Hugo Sarmiento Jimnez
Dr. Moiss Selman Lama
Dr. Manuel Alfredo Urbina
Dr. Rubn Argero Snchez

Dr. Hugo Campos Franco
Dr. Manuel Daz Rodrguez
Dr. Emilio Garca Procel
Dr. Jorge Garca Trigueros
Dr. Angel Gardida Chavarra
Dr. Eusebio Gonzlez Quiroga
Dr. Len Green Schneeweiss
Dr. Jos J. Macas Mendoza
Compilador
Dr. Javier Castillo Nava
Dr. Carlos R. Pacheco. In Memoriam
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autores.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM
Contenido
Dr. Guillermo S. Daz-Meja
Maestro en Ciencias de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

Miembro titular de la Academia Nacional de Medicina.
Miembro titular de la Academia Mexicana de Ciruga
Fellow del American College of Chest Physicians and Surgeons
Profesor de Asignaturas B, definitivo. Facultad de Medicina. UNAM.
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http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autores.htm (2 of 2)11/18/2004 5:04 AM
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NEUMOLOGA
AUTOEVALUACIN PREVIA
1. El diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar es competencia del mdico
especialista:
Verdadero
Falso
2. La bronquiolitis es un padecimiento poco frecuente en el recin nacido:

Verdadero
Falso
3. Las bronquiectasias pueden ser congnitas o adquiridas:

Verdadero
Falso
4. La neumona es complicacin grave de los cuadros de bronquiolitis y traqueobronquitis

virales:
Verdadero
Falso
5. El tabaquismo es causa de cncer pulmonar excepcionalmente F

Verdadero
Falso
6. El asma bronquial siempre es de origen alrgico:

Verdadero
Falso
7. El drenaje postural es un procedimiento adecuado en el tratamiento de las

bronquiectasias:
Verdadero
Falso
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autoini.htm (1 of 4)11/18/2004 5:04 AM
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8. La neumona es producida nicamente por el estafilococo:

Verdadero
Falso
9. El diagnstico de la fibrosis pulmonar difusa se hace por estudios bacteriolgicos:

Verdadero
Falso
10. La bronquitis crnica y el enfisema pulmonar son frecuentes en fumadores:

Verdadero
Falso
11. En los pases en vas de desarrollo, el cncer pulmonar es tan frecuente como el cncer
mamario:
Verdadero
Falso
12. La bronquiectasia siempre es de origen congnito:

Verdadero
Falso
13. La tuberculosis pulmonar es curable en el 50% de los casos:

Verdadero
Falso
14. El tratamiento de la fibrosis pulmonar difusa es a base de corticoides:

Verdadero
Falso
15. El diagnstico de la tuberculosis pulmonar se hace por radiografa de trax:

Verdadero
Falso
16. El 75% de las neumonas son bacterianas y el 25% restante son virales:
Verdadero
Falso
17. Al absceso pulmonar lo producen fusobacterias, bacteroides y peptoestreptococos:

Verdadero
Falso
Contenido
18. El antibitico de eleccin en el tratamiento de la neumona es la penicilina:

Verdadero
Falso
19. El paciente denominado "soplador rosado" corresponde al diagnstico de enfisema:

Verdadero
Falso
20. El mesotelioma pleural siempre es un tumor maligno:

Verdadero
Falso
21. La asbestosis y la antracosis son nuemonas orgnicas:

Verdadero
Falso
22. El antecedente de neumona, se presenta en el 40% de los enfermos con derrame

pleural purulento:
Verdadero
Falso
23. El asma bronquial alrgica es una enfermedad propia de la infancia:

Verdadero
Falso
24. En Mxico, el cncer pulmonar ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad por
neoplasias:
Verdadero
Falso
25. La epinefrina y el isoproterenol se utilizan para el tratamiento del cuadro agudo del
asma bronquial:
Verdadero
Falso
Para ver las respuestas, de un click aqu
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RESPUESTAS DE AUTOEVALUACION
EVALUACIN PREVIA
EVALUACIN POSTERIOR
1.
2.
3.
4.
5.
F
V
V
V
F
16.
17.
18.
19.
20.
V
V
V
V
F
1.
2.
3.
4.
5.
B
C
D
A
B
16.
17.
18.
19.
20.
B
C
E
D
E
6.
7.
8.
9.
10.
F
V
F
F
V
21.
22.
23.
24.
25.
F
V
V
V
V
6.
7.
8.
9.
10.
A
A
D
D
D
21.
22.
23.
24.
25.
B
D
D
A
A
11.
12.
13.
14.
15.
V
F
F
V
F
11.
12.
13.
14.
15.
B
B
E
A
D
Contenido
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/respuest.htm11/18/2004 5:04 AM
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BRONQUITIS AGUDA
La bronquitis aguda es un proceso
inflamatorio que afecta la trquea y
los bronquios grandes y de
mediano calibre; ocasionalmente
hay compromiso de los bronquios
ms pequeos y los bronquiolos y
generalmente se acompaa de
proceso inflamatorio de las vas
respiratorias superiores o va
precedido de este. La infeccin es
el factor principal para la presencia
de bronquitis aguda; se puede
presentar en cualquier etapa del
ao, pero es ms frecuente en los
meses de invierno, y est
relacionada con los cambios de
temperatura o por exacerbaciones
epidmicas. Se transmite por la va
area del hombre enfermo al sano
y la aglomeracin humana en
lugares confinados favorece la
transmisin; se presenta en
cualquier sexo y edad pero es ms
comn en los extremos de la vida
y sobre todo en nios pequeos y
adems puede aparecer en
sujetos sanos o constituir la
exacerbacin de una bronquitis
crnica.
La manifestacin clnica ms
frecuente y persistente es la tos,
misma que puede ser productiva o
seca segn la etiologa y el
momento de la evolucin en que
se encuentre la enfermedad. Su
frecuencia es muy importante, se
encuentra entre las 20 primeras
causas de morbilidad, sobre todo
infantil. La etiologa viral es la ms
preceden a las manifestaciones de

esta infeccin.
CUADRO CLINICO
Con gran frecuencia existe el
antecedente inmediato de rinitis,
sinusitis, otitis y faringoamigdalitis.
La bronquitis viral habitualmente
comienza en forma gradual; la tos
aparece tres o cuatro das
posterior a la rinitis, lo que implica
la extensin de la inflamacin
hacia la trquea y los bronquios.
Inicialmente no es productiva
hasta varios das despus cuando
se inicia la produccin de esputo
que los nios pequeos
generalmente degluten, por lo que
pueden presentar vmitos con
paroxismos de tos, el vmito
contiene moco, lo que confirma la
naturaleza productiva de la tos; en
ocasiones hay fiebre dependiendo
de la intensidad de la infeccin.
En las primeras estapas de la
enfermedad, la auscultacin del
trax muestra pocas alteraciones y
a medida que la tos progresa
pueden auscultarse estertores
bronquiales y sibilancias que se
han asociado a la presencia de
Rhinovirus o hiperreactividad
bronquial. Los sntomas
habitualmente se resuelven en 7 a
10 das. La persistencia de tos
despus de este periodo obliga a
sospechar infeccin bacteriana
secundaria o una complicacin
como puede ser neumona o
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p3.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM
La bronquitis
aguda es una
de las 20
causas
principales de
morbilidad, en
particular en
nios y aunque
en la mayora
(85%) de los
casos es un
proceso viral
autolimitante,
son frecuentes
las
complicaciones
que van desde
la infeccin
bacteriana
secundaria
hasta
problemas
pulmonares
como
neumona y
atelectasia.
Contenido
frecuente, considerndose que

corresponde a 85% de los casos;
el resto es de etiologa bacteriana
y el germen ms frecuente es el
Hemophilus influenzae; hay
algunas de tipo irritativo que cada
vez se observan con mayor
frecuencia debido a los
contaminantes del medio ambiente
como ozono, bixido de azufre y
distintas variedades de polvos que
producen irritacin e inflamacin
de la mucosa bronquial al ser
inhalados.
BRONQUITIS VIRAL
Mltiples estudios epidemiolgicos
han demostrado que los virus son
los causantes de la mayora de las
bronquitis agudas. El Rhinovirus
es el organismo aislado con mayor
frecuencia en nios con bronquitis
aguda. Tambin se ha identificado
al virus sincicial respiratorio,
influenza, parainfluenza, as como
adenovirus y paramixovirus. La
rubola se asocia a bronquitis
aguda y los sntomas respiratorios
con frecuencia
atelectasia.
ANATOMIA PATOLOGICA
Al inicio de la enfermedad hay
congestin de la mucosa, las
secreciones son limitadas, pero a
medida que el proceso inflamatorio
progresa hay un aumento en la
actividad de las glndulas
mucosas con una gran produccin
de esputo; la infiltracin de
leucocitos polimorfonucleares en
las paredes de la va area
contribuye al aspecto purulento de
las secreciones, lo cual no es
indicativo de infeccin bacteriana.
Tambin se produce descamacin
del epitelio ciliado, lo que puede
ser un factor que contribuya en
forma importante a la
predisposicin para infecciones
bacterianas y para la misma
hiperreactividad bronquial.
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El tratamiento
de la bronquitis
aguda viral es
paliativo:
reposo,
humidificacin
ambiental,
mayor
ingestin de
lquidos, evitar
elementos
nocivos como
el humo del
tabaco y
contaminantes.
Las medidas
antiinfecciosas
slo tienen
valor
preventivo y
debe ser
valorada con
cuidado su
utilizacin. Los
antitusgenos
estn
contraindicados.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la bronquitis viral
aguda es bsicamente clnico: se
establece con el conocimiento de
presentacin epidmica en la
poblacin, con los sntomas
clnicos y el antecedente de
infeccin respiratoria superior
previa ya que las radiografas de
trax habitualmente son normales
aunque en ocasiones se observa
engrosamiento peribronquial;
cuando hay sobredistensin
pulmonar sugiere compromiso de
las vas areas ms perifricas y
si se observa neumona o
atelectasia se est ante una
complicacin de la bronquitis. En
la citologa hemtica se observa
leucopenia. Cuando se sospecha
una infeccin secundaria o una
etiologa no usual puede ser til un
cultivo de expectoracin.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la bronquitis
aguda viral generalmente es
sintomtico; pueden ser
suficientes el reposo adecuado, la
humidificacin del aire ambiente,
la ingesta de lquidos y una dieta
exenta de txicos y rica en frutas y
verduras; evitar la exposicin a
agentes nocivos como el humo del
tabaco y los contaminantes.
La presencia de esputo de
aspecto purulento no
necesariamente indica infeccin
bacteriana por lo que los
antibiticos deben reservarse para
cuando esta se comprueba; la tos
Hemophilus influenzae; pero como

estos grmenes suelen aislarse en
la faringe su presencia no siempre
es una prueba de enfermedad.
Cuando los sntomas clnicos son
sugestivos, estn obligados los
cultivos de esputo para identificar
el germen patgeno. En los nios
pequeos, que no expectoran, el
cultivo de nasofaringe, sobre todo
si se toma durante un episodio de
tos, puede identificar el germen.
El tratamiento debe tomarse de
acuerdo a los grmenes ms
frecuentemente implicados,
tomando en cuenta los problemas
para identificarlo. La eritromicina y
la amoxicilina son los antibiticos
ms adecuados para iniciar el
tratamiento mientras se esperan
los resultados de los cultivos,
seguidos de las medidas
generales mencionadas en la
bronquitis viral.
La infeccin por Bordetella
pertussis (tos ferina) produce una
traqueobronquitis caracterstica en
nios no inmunizados; la etapa
catarral temprana se caracteriza
por sntomas de infeccin de la va
respiratoria superior. Se produce
tos seca que a la semana se
transforma en paroxstica con
mltiples episodios de tos
interrumpidos por un quejido
inspiratorio profundo y que
culmina finalmente en la
produccin de una gran cantidad
de moco espeso y adherente; esta
etapa dura entre cuatro y seis
semanas, seguida de un periodo
de convalecencia prolongado, los
cambios inflamatorios son
Contenido
productiva es comn y efectiva

para la expectoracin de moco por
lo que no slo no se recomienda,
sino que est contraindicado el
uso de antitusgenos. Los
broncodilatadores pueden ser
tiles sobre todo en pacientes con
bronquitis y sibilancias y tambin
cuando la tos es persistente.
BRONQUITIS BACTERIANA
La bronquitis bacteriana es rara y
generalmente es secundaria o
consecutiva a una infeccin de
vas respiratorias superiores o a
bronquitis viral; los agentes
etiolgicos ms frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y
extensos, desde la nasofaringe

hasta los bronquios, con
congestin de la mucosa por
infiltrado leucocitario; enredados
entre los cilios se encuentran
acmulos de microorganismos con
necrosis de las capas media y
basal. El diagnstico se puede
establecer clnicamente aunque es
importante recordar que los
rhinovirus pueden producir una
enfermedad similar a la tos ferina.
El tratamiento de la bronquitis es
fundamentalmente de sostn,
deben evitarse estmulos que
desencadenen paroxismos, como
el humo y el aire ambiente seco y
fro; se puede utilizar ampicilina y
eritromicina pero estas drogas
tienen escaso efecto sobre su
evolucin.

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PAC MG-1 A4
NEUMONA
La neumona, a pesar de los
grandes avances de la medicina,
sigue constituyendo un serio
problema de salud pblica y un
frecuente motivo de hospitalizacin,
tanto en los pases que sufren
graves carencias econmicas,
como en aquellos altamente
desarrollados. Aunque han ocurrido
grandes avances teraputicos la
mortalidad es an significativa,
particularmente en los extremos de
la vida. La neumona es el
padecimiento infeccioso que causa
ms muertes en individuos por
arriba de los 65 aos, sobre todo en
aquellos que tienen patologa
broncopulmonar crnica, que sufren
una cardiopata o un padecimiento
que altere la respuesta
inmunolgica. Es una seria
complicacin en los pacientes
hospitalizados, con una mortalidad
que va de 20 a 50%, dependiendo
del agente causal. Si se trata de
una neumona nosocomial, la
mortalidad puede llegar arriba de
50% en pacientes sujetos a
ventilacin mecnica. Debe
mencionarse que la neumona es
complicacin frecuente en el
politraumatizado (a menudo sujetos
jvenes previamente sanos) al que,
por las alteraciones anatmicas y
fisiolgicas que sufre, es necesario
ponerlo en ventilacin mecnica,
con aumento en el riesgo para sufrir
neumona.
Desde el punto de vista
de ser importante. Esto se debe a la

eficiencia de los mecanismos de
proteccin del aparato respiratorio:
cierre de la glotis, secrecin de
moco traqueobronquial, presencia
de un activo epitelio ciliado, el
reflejo de la tos, existencia de
inmunoglobulinas sricas y
secretoras, clulas fagocitarias
(macrfagos y leucocitos
polimorfonucleares). Cuando por
alguna razn fallan uno o varios de
estos mecanismos protectores, el
parnquima pulmonar es invadido
por grmenes que descienden a las
vas areas inferiores.
Actualmente debe admitirse que
alrededor de 75% son bacterianas y
25% debidas a virus, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella y otros
grmenes.
La diversidad de grmenes
causales obliga a hacer un
diagnstico etiolgico, aunque esto
se consigue slo en 50% de los
casos. Se ha discutido mucho
acerca de la confiabilidad del
estudio bacteriolgico del esputo
para conocer la etiologa de la
neumona y se dice que una buena
muestra es tan adecuada como el
material obtenido por un mtodo
invasor.
Por lo anterior, se desarroll la
puncin transtraqueal para obtener
material puro de las vas
respiratorias inferiores, sin
contaminacin por secreciones
orofarngeas, que es
Las
neumonas
son
bacterianas
en su
mayora
(75%); en el
resto
intervienen
virus,
Mycoplasma
pneumonia,
Chlamydia
pneumonia,
Legionella y
otros
grmenes.
Siempre
habr de
tenerse
presente que
los datos
clnicos no
son
confiables
para orientar
el
conocimiento
de la
etiologa.
Contenido
epidemiolgico, se explica la
frecuencia del padecimiento ya que
el hombre habitualmente aloja
grmenes causantes de neumona
en las vas areas superiores. En
sujetos sanos es comn aislar en
las secreciones nasofarngeas el
neumococo, diferentes tipos de
Estreptococo hemolticos,
Estafilococos, Haemophilus
influenzae, diversos anaerobios y
en menor nmero, bacilos Gram
negativos. La gran mayora de las
neumonas bacterianas ocurre por
la aspiracin de grmenes que
colonizan las vas areas
superiores. En las neumonas por
virus, por Mycoplasma pneumoniae
o Legionella, es la exposicin a una
fuente de contagio lo que origina la
infeccin.
La mayora de las personas,
sobre todo las ancianas, aspiran
secreciones orofarngeas durante el
sueo. La neumona se desarrolla
en un nmero de individuos menor
que el esperado, aunque no por ello
deja
particularmente til en casos de

neumona posiblemente causada
por anaerobios, as como la
puncin pulmonar transtorcica
tambin til en algunos casos
escogidos. En los ltimos aos han
cobrado importancia dos
procedimientos para la obtencin
de material no contaminado a
travs del broncoscopio: el lavado
bronquioalveolar y el raspado con
cepillo estril protegido con doble
tubo de polietileno.
Los exmenes de laboratorio de
rutina (citometra hemtica,
glucosa, urea, creatinina y enzimas
hepticas) son de poco valor para
conocer la etiologa de la
neumona. Sin embargo, estas
pruebas permiten valorar al
paciente como un todo,
particularmente a los ancianos y
decidir acerca de su hospitalizacin.

Contenido
PAC MG-1 A4
El paciente
geritrico con
neumona
requiere con
mucha
frecuencia de
hospitalizacin;
no olvidar que
el 70% de las
muertes por
neumona
ocurren en la
edad avanzada.
Es importante recalcar que los

datos clnicos de neumona
(sntomas, signos y hallazgos
radiolgicos) no pueden ser
confiables para el diagnstico
etiolgico. La edad avanzada y la
coexistencia de otra enfermedad
son factores importantes que
afectan la presentacin clnica; en
el viejo, el cuadro clnico es a
menudo atpico, oscuro y aun
ausente. El anciano merece
mencin especial, ya que en l la
neumona representa un problema
clnico de enorme magnitud.
Ochenta por ciento de los
pacientes geritricos con
neumona requieren
hospitalizacin y 70% de las
muertes por neumona ocurren en
el anciano.
En la neumona adquirida en la
comunidad el neumococo es el
agente ms comn en todas las
edades, aunque deben tenerse en
cuenta a los virus, Mycoplasma y
Chlamydia en gente menor de 60
aos, el H. influenzae en pacientes
con bronquitis crnica, al
estafilococo y a los bacilos Gram
negativos en pacientes diabticos,
alcohlicos cirrticos e
inmunodeficientes por causas
diversas. No rara vez en
desnutridos se encuentra ms de
un agente causal en la produccin
de neumona.
Es frecuente dividir las
neumonas en "tpicas" y
"atpicas"; la realidad es que la
tipicidad o atipicidad no guarda
relacin con el agente etiolgico
sino que est relacionada con el
permeabilidad vascular. Otro

hecho que debe tenerse presente
es que los antibiticos se unen a
las protenas circulantes en grado
variable. Cuanto mayor cantidad
se una a protenas, menor ser la
cantidad de antibitico libre y por
lo tanto menor concentracin til.
Se sealaba antes que cuando
menos en la mitad de los casos de
neumona adquirida en la
comunidad el tratamiento es
emprico. En aquellas en que se
sospecha que el agente causal es
S. pneumoniae, la penicilina es la
eleccin. En casos de posible
resistencia a este antimicrobiano
puede recurrirse a imipenem o a
los macrlidos.
En viejos o en pacientes con
enfermedad asociada puede darse
una penicilina semisinttica con un
inhibidor de beta-lactamasa para
cubrir grmenes Gram positivos y
algunos Gram negativos, como es
el H. influenzae, o se puede
administrar una cefalosporina de
segunda generacin.
En casos graves de neumona
que ameriten hospitalizacin, debe
darse una cefalosporina de tercera
generacin como son cefotaxima y
ceftriaxone o ceftazidina si se
sospecha que el patgeno es P.
aeruginosa. En estos casos a
veces es necesario agregar un
aminoglucsido. Cuando se
sospecha que la neumona es
causada por Mycoplasma
pneumoniae o Chlamydia
pneumoniae puede darse un
macrlido (claritromicina,
azitromicina o eritromicina) o
Contenido
paciente y con la respuesta de

ste a la infeccin, lo cual es lo
ms importante. Por lo tanto, es
necesario tomar en cuenta los
datos epidemiolgicos, las
condiciones que precedieron a su
aparicin, la edad del sujeto y la
existencia de enfermedades
coexistentes para pensar en la
posible etiologa.
Dadas las dificultades
existentes para poder llegar a un
diagnstico en cuanto al germen
causal, aun recurriendo a
procedimientos invasores, en la
gran mayora de los casos el
tratamiento inicial es emprico y sin
haber posibilidades de
fundamentarlo.
Para llegar al tejido pulmonar,
los antibiticos deben atravesar
tres barreras: el endotelio capilar,
el tejido conectivo y la apretada
capa epitelial alveolar. Es de
pensar que cuando hay
inflamacin hay ms
doxicilina. En casos de neumona

en los que se piense que sea
debida a Legionella debe utilizarse
la claritromicina.
Tratndose de neumona
nosocomial, en la que predominan
como causantes el estafilococo y
los bacilos Gram negativos, debe
darse para el primero una
penicilina resistente a penicilinasa
(oxaclina o dicloxacilina) y para los
segundos una cefalosporina de
tercera generacin, algunas veces
asociada a un aminoglucsido.
Cuando este no puede darse es
factible combinar la cefalosporina
con una quinolona. Cuando se
trata de pseudomonas debe
administrarse ceftazidina,
piperacilina, ticarcilina o imipenem,
a veces asociada a un
aminoglucsido o a ciprofloxacina.

Contenido
PAC MG-1 A4
NEUMONIA NEUMOCOCICA
La neumona neumoccica es la
ms frecuente de todas las
neumonas adquiridas en la
comunidad. Representa alrededor
de 70% de ellas.
La neumona neumoccica
sigue ocupando el primer lugar de
todas las neumonas adquiridas en
la comunidad y el primer lugar
entre las bacterianas. Afecta a
todas las edades y no hay
diferencia de sexo.
Frecuentemente va precedida de
una infeccin viral de las vas
respiratorias superiores. El cuadro
clnico y los cambios radiolgicos
no siempre se ajustan a lo que se
describe habitualmente.
Es comn encontrar al paciente
febril, disneico, con un dbil
quejido al respirar, ciantico a
veces y tosiendo frecuente y
penosamente. Hay polipnea y en
ocasiones puede apreciarse
retraccin inspiratoria en el cuello
e intercostal; en algunos
pacientes, se encontrarn los
datos de una condensacin
pulmonar con soplo tubario tpico o
slo una espiracin soplante. El
derrame pleural puede ocurrir
durante la fase aguda o como
manifestacin tarda. Es comn
que el paciente est taquicrdico.
Los ancianos pueden presentar
arritmia y en algunos podrn
encontrarse datos de insuficiencia
cardaca. Los pacientes con
enfermedad broncopulmonar
crnica podrn mostrar datos de
agudizacin de insuficiencia
El pronstico es favorable en la
mayora de los casos, pero la
mortalidad an es significativa en
ciertos grupos de poblacin, lo que
obliga a su pronto reconocimiento
y tratamiento. Debe hacerse
nfasis en la demostracin del
germen mediante la tincin de
Gram del frotis del esputo y el
cultivo del mismo o el estudio de
material obtenido por mtodos
invasores.
NEUMONIA ESTAFILOCOCICA
La neumona estafiloccica es
poco frecuente pero importante por
sus elevadas mortalidad y
complicaciones. Puede
presentarse como infeccin
primaria o neumona aergena,
resultado de la aspiracin del
germen proveniente de la
nasofaringe o como neumona
hematgena, consecutiva a una
bacteremia a partir de una
endocarditis o de un foco
extratorcico. Hay condiciones
favorecedoras para su produccin
como puede ser un ataque de
influenza o condiciones como la
desnutricin, la diabetes sacarina,
las neoplasias, el alcoholismo y la
inmunodepresin. El cuadro clnico
es grave con sntomas
respiratorios acentuados y sobre
todo sntomas generales. El
laboratorio es fundamental para el
diagnstico bacteriolgico, lo cual
permite distinguirla de otras
neumonas supurativas. La
evolucin puede ser rpidamente
fatal o lenta con hospitalizacin
La importancia
de la neumona
estafiloccica
no reside en su
frecuencia sino
en la elevada
tasa de
complicaciones
y mortalidad. El
antimicrobiano
de eleccin es
una penicilina
resistente a
penicilinasa.
Contenido
respiratoria crnica y/o de

insuficiencia cardaca.
Radiolgicamente podr
encontrarse la consolidacin lobar
clsica o consolidacin
segmentaria, pero a menudo slo
se observar un infiltrado acinar
con patrn bronconeumnico fino
o en moteado grueso. Pueden
estar afectados uno o ms lbulos.
En ocasiones se encontrar
disminucin de volumen del lbulo
afectado. Podr encontrarse
derrame pleural en 25% de los
casos. En ocasiones se plantea el
diagnstico diferencial con infarto
pulmonar, as como procesos
infiltrativos pulmonares de otra
naturaleza.
El antibitico de eleccin es la
penicilina, pero debe tomarse
tambin una serie de medidas
teraputicas importantes.
prolongada.
El antimicrobiano de eleccin es
una penicilina resistente a
penicilinasa; oxacilina, dicloxacilina
y meticilina son las indicadas en
dosis de 6 a 12 g por da, por
perodos de 14 a 21 das. Sin
embargo, con el creciente nmero
de estafilococos resistentes a la
meticilina, debe recurrirse a la
vancomicina como una buena
alternativa. Otras alternativas son
imipenem, amikacina y
ciprofloxacina. Deben tomarse
otras medidas: administracin de
oxgeno, hidratacin adecuada,
digitalizacin cuando sea
necesario y mantener un buen
estado de nutricin.

Contenido
PAC MG-1 A4
BRONQUIOLITIS AGUDA
La bronquiolitis es un proceso
inflamatorio de las vas areas bajas
precedido de cuadro viral
respiratorio alto. Es causada por
virus sincicial respiratorio en ms de
80% de los casos y eventualmente
por Adenovirus, Rinovirus,
Parainfluenza, Influenza y
Mycoplasma pneumoniae. Se
presenta en forma aguda, con
mayor incidencia en invierno y los
primeros meses de primavera,
primordialmente en nios menores
de dos aos, con mayor afectacin
a los 6 meses y sin predominio de
sexo. Su morbilidad es por
hacinamiento en las grandes urbes,
sin olvidar que el medio
socieconmico bajo aumenta el
riesgo. En Mxico, los reportes
estadsticos con respecto a la
bronquiolitis ocupan los primeros
lugares con una tasa de 16 047
casos por 100,000 habitantes.
ANATOMIA PATOLOGICA
La microscopa de luz revela edema
discreto e infiltrado celular de tipo
mononuclear en la pared y en el
interior del bronquiolo, lesin
epitelial de distinto grado,
descamacin celular y exudado que
obstruye la luz de los bronquiolos;
se observa adems sobredistensin
de los sacos alveolares y ruptura de
la pared, segn la gravedad del
proceso. En algunos casos,
persisten las lesiones inflamatorias
que evolucionan a la cronicidad, lo
disminuir el lecho capilar pulmonar

originando hipoxemia por
irregularidad entre ventilacin y
perfusin; corto circuito con
atelectasia focal.
El trabajo cardiorrespiratorio
aumenta considerablemente, lo que
aunado a la hipoxemia y
deshidratacin en algunos casos,
conduce a hipertensin pulmonar.
Los enfermos graves cuando
fallecen presentan insuficiencia
cardiorrespiratoria aguda.
Cuando las alteraciones son muy
intensas se encuentra acidosis
mixta, hipoxemia e hipercapnia.
El proceso inflamatorio irrita los
receptores vagales subepiteliales
originando tos seca, intensa, en
accesos, que se acompaa de
disnea y otros signos de
insuficiencia respiratoria.
CUADRO CLINICO
El inicio de los sntomas es gradual,
con dos o tres das de rinorrea, tos y
temperatura elevada, para luego
evolucionar con taquipnea, tiros
intercostales, rinorrea hialina,
cianosis y espiracin prolongada.
Las primeras 48 a 72 horas de tos y
disnea, son las ms crticas, en
trminos de compromiso respiratorio.
La expresin del enfermo es de
ansiedad, con taquipnea,
taquicardia, tiraje y utilizacin de los
msculos accesorios de la
respiracin.
El trax se observa
Un cuadro
viral
respiratorio
alto es el
evento
precedente
de la
bronquiolitis
y el agente
causal es un
virus
sincicial en
8 de cada 10
casos. Los
nios son
las
principales
vctimas y
su
prevalencia
es muy
elevada.
Contenido
que se conoce como bronquiolitis

obliterante.
FISIOPATOLOGIA
La bronquiolitis se presenta como
inflamacin del tracto respiratorio
bajo. Esta se genera por la
liberacin de mediadores como
histamina, prostaglandina F 2 alfa,
leucotrienos, as como infiltracin
por eosinfilos y clulas
mononucleares. La acumulacin de
detritus celulares debida a la
necrosis de clulas epiteliales en las
vas areas de pequeo calibre,
favorece la obstruccin y la
resistencia al flujo del aire.
En consecuencia, hay
atrapamiento de aire, mayor
volumen residual y disminucin de
la capacidad vital. La
sobredistensin pulmonar aumenta
la presin intratorcica que
contribuye a
sobredistendido con aumento del

dimetro antero-posterior, hay
hipersonoridad, a la auscultacion
los ruidos respiratorios se
encuentran disminuidos con
espiracin prolongada y sibilancias
diseminadas. Los ruidos cardacos
se perciben de intensidad
disminuida segn el grado de
atrapamiento del aire. Se observa
ingurgitacin de las venas del cuello
y descenso del diafragma por el
aumento de la presin intratorcica.
Algunos nios presentan apnea,
hipoxemia y cianosis.
Radiolgicamente hay infiltrado
lineal perihiliar as como tambin
abatimiento del diafragma por
atrapamiento de aire o bien algunas
opacidades por atelectasias.

Contenido
PAC MG-1 A4
NEUMONIAS POR GERMENES GRAM
NEGATIVOS
Hasta el inicio de la dcada de los sesenta
las neumonas por grmenes Gram negativos
se consideraban una rareza. El desarrollo del
concepto de neumona adquirida en el hospital
y que la mayora son causadas por gmenes
Gram negativos, con una elevadsima
mortalidad, ha redoblado el inters por
estudiarlas y conocer mejor su patogenia. Los
bacilos Gram negativos alcanzan e infectan los
pulmones en tres formas diferentes. La ms
significativa es la aspiracin directa a partir de
la faringe. Un segundo mecanismo de infeccin
pulmonar por estos microbios es por el uso de
nebulizadores y aparatos de ventilacin
mecnica contaminados.
Finalmente, otra forma de invasin de los
pulmones es por va sangunea, a partir de un
foco extrapulmonar. Esta va es ms comn
para Escherichia coli que para Klebsiella o
Proteus.
Para el diagnstico de las neumonas por
grmenes Gram negativos es indispensable un
estudio bacteriolgico preciso. Es en este tipo
de neumonas, particularmente en las
adquiridas en el hospital, donde estn
ampliamente justificados los procedimientos
invasores.
De todas las neumonas por grmenes Gram
negativos adquiridas en la comunidad, la
causada por Klebsiella es la ms comn.
NEUMONIA POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE

La neumona por Klebsiella pneumoniae es la
ms frecuente de las causadas por grmenes
Gram negativos adquirida en la comunidad. Se
produce casi siempre por aspiracin de
secrecin orofarngea en individuos altamente
colonizados. Ocurre con mayor frecuencia en
sujetos con padecimientos debilitantes, en
alcohlicos, en los que tienen enfermedad
broncopulmonar crnica y en
inmunosuprimidos. Es un cuadro clnico grave.
Radiolgicamente no presenta datos distintivos
especficos. El diagnstico debe hacerse con
base en la bacteriologa. Tiene una elevada
mortalidad a pesar del tratamiento especfico.
Los antimicrobianos de eleccin son las
cefalosporinas de tercera generacin
combinadas con aminoglucsidos. Pueden
administrarse ceftriaxone, cefotaxima u otras
asociadas a amikacina, tobramicina,
gentamicina y netilmicina. Las dosis de
aminoglucsido variarn segn la edad del
sujeto y la funcin renal. En el anciano son ms
frecuentes los efectos txicos que en los
jvenes.
Son de tomarse en cuenta tambin las
quinolonas y la combinacin sulfa-trimetoprim.
Es importante recordar que el tratamiento
debe iniciarse tan pronto se haga el
diagnstico, ya que el retardo puede significar
mayor gravedad del cuadro y menor respuesta
al tratamiento.
Contenido
Aunque los microorganismos pueden llegar al pulmn por inoculacin directa o a travs de la
corriente sangunea, la mayora de los patgenos tienen acceso bien sea por el depsito directo
en las vas respiratorias o por inhalacin directa al pulmn. Contra el desarrollo de la infeccin, se
ponen en juego un buen nmero de mecanismos de defensa y proteccin, tanto de orden
anatmico (rganos y tejidos) como fisiolgicos (mantenimiento de la humedad y temperatura
adecuadas en las vas respiratorias, intervencin del aparato mucociliar y otros), inmunolgicos,
depuracin alveolar de partculas y acciones enzimticas locales. De ah el inters en mantener,
respetar y estimular estos mecanismos naturales de defensa como objetivo del tratamiento en
procesos infecciosos del aparato respiratorio.
Contenido
PAC MG-1 A4
El tratamiento
en la
bronquiolitis
aguda puede
hacerse en el
hogar, aunque
siempre se
debe
contemplar la
necesidad de
hospitalizacin
cuando el
cuadro
respiratorio se
agrava.
Las complicaciones ms
frecuentes son insuficiencia
cardaca derecha, debida a la falla
respiratoria e hipertensin
pulmonar, neumotrax o
neumomediastino por ruptura
alveolar y neumona por aspiracin
de alimentos, en cuyo caso la
insuficiencia respiratoria es grave.
DIAGNOSTICO
Existen antecedentes de patologa
viral en la familia y la evolucin
descrita del cuadro clnico
expuesto. La imagen radiolgica es
caracterstica por la
sobredistensin pulmonar y la
biometra hemtica reporta
leucocitosis con linfocitosis.
TRATAMIENTO
La mayor parte de los pacientes
debe tratarse en su casa y
nicamente los que rpidamente
evolucionan a la insuficiencia
respiratoria y/o algn otro trastorno
metablico, ameritan
hospitalizacin por la necesidad de
oxigenoterapia, hidratacin
parenteral o bien la correccin del
trastorno metablico agregado.
Medidas generales:
Control de la temperatura por
medios fsicos.
Administracin de acetaminofn a
30 mg/kg de peso en 24 horas.
Dieta normal, acompaada de
abundantes lquidos, de
preferencia fraccionados.
Se recomienda la posicin de
La administracin de oxgeno debe

ser por mascarilla facial o cmara
ceflica, con un flujo de oxgeno de
5 a 7 litros por minuto.
Los casos que ameritan
hospitalizacin deben ser
manejados por el neumlogo
pediatra.
En pacientes graves
hospitalizados, el tratamiento debe
incluir una hidratacin parenteral
adecuada, con lquidos bajos y
aportacin de electrolitos bsicos,
como sodio y potasio a
requerimientos normales.
No se recomienda el uso de
antitusgenos o sedantes; en
pacientes con antecedentes de
atopia, la administracin de un
broncodilatador agonista, mejora
el movimiento mucociliar. Lo
mismo ocurre en cuanto a
corticosteriodes que se usan en
este tipo de pacientes como
prueba o en asistencia ventilatoria.
En lo que atae a antibiticos y
digitlicos, slo en casos
complicados, ser til el uso de
penicilina y digoxina.
EVALUACION Y PRONOSTICO
En general, el control de los
pacientes con bronquiolitis, se
realiza monitorizando la funcin
respiratoria, pues se espera que se
resuelva el cuadro en las primeras
24 horas. Cuando la evolucin es
trpida, generalmente existe
patologa concomitante asociada
cardiopulmonar, inmunosupresin,
displasia broncopulmonar o
prematurez.
Contenido
sentado del paciente en la cuna o

bien en brazos de la madre, para
facilitar los movimientos de los
msculos que intervienen en la
dinmica respiratoria.
El ambiente hmedo en la
habitacin del nio favorece la
fluidificacin de secreciones; usar
de preferencia vaporizadores
elctricos en forma intermitente,
durante los dos o tres das de
evolucin del padecimiento.
La fisioterapia pulmonar a base de
percusin intermitente del trax
favorece el manejo de secreciones
y con ello disminuye la ansiedad
de la tos.
Al desaparecer las
manifestaciones clnicas que
permitan enviar al enfermo a su
domicilio, se instruye a los padres
para que en el microambiente
hogareo no se fume y la higiene
de la recmara sea exhaustiva,
porque la mayor parte de los nios
que tienen antecedentes atpicos y
padecieron bronquiolitis, padecen
asma en el futuro.
Cuando la evolucin es crnica
y recurrente puede corresponder a
bronquiolitis obliterante.

Contenido
PAC MG-1 A4
BRONQUIECTASIA
La bronquiectasia es una
enfermedad crnica que se
caracteriza por dilatacin
permanente de los bronquios,
cuyas paredes sufren
peridicamente infeccin que
puede extenderse al tejido
pulmonar circundante. Existen dos
variedades de esta patologa:
congnita y adquirida y en cada
una de ellas se identifican
caractersticas que en la gran
mayora de los casos permiten su
diferenciacin.
De la variedad adquirida, se ha
registrado disminucin en su
frecuencia a partir de 1940 por el
uso de antimicrobianos,
inmunizaciones y tecnologa para
exploracin endoscpica,
teraputica inhalatoria y
fisioterapia, por lo que los casos
tributarios de ciruga y el nmero
de muertes por este padecimiento,
han disminuido en forma
importante y actualmente la
mayora de ellos vive ms all de
los 55 aos.
La bronquiectasia congnita, es
la que se produce por interferencia
en el desarrollo durante la vida
intrauterina, o bien como
consecuencia de la transmisin
hereditaria de factores que
promovern su formacin posterior
al nacimiento. Para los dos tipos se
debe esperar incremento en su
frecuencia por las siguientes
razones:
varicosa se caracteriza por mostrar

de manera alterna, porciones del
bronquio dilatadas y estrechas
producidas por estenosis cicatricial;
la forma sacular es ms frecuente
en los lbulos superiores y
comunmente de origen congnito y
todas afectan generalmente a
bronquios de mediano tamao
(cuarta a novena generacin)
aunque pueden estar involucrados
bronquios segmentarios y an
lobares.
Los hallazgos histopatolgicos,
varan desde cambios mnimos por
inflamacin y edema con secrecin
purulenta, que evoluciona a
metaplasia y a ulceracin del
epitelio, hasta alteraciones muy
severas por destruccin de la
pared bronquial que produce
distorsin del broqnuio y de las
estructuras vasculares. Este
estadio de lesiones conduce al
desarrollo de bronquiectasia y
promueve la aparicin de
complicacin por tromboembolia.
Es frecuente la exagerada
dilatacin y neoformacin de las
arterias bronquiales que explican
las frecuentes y copiosas
hemoptisis en estos enfermos.
ETIOPATOGENIA
Entre las causas y mecanismos
patognicos para la produccin de
bronquiectasia con frecuencia se
dificulta concluir si se trata de una
variedad congnita o adquirida.
Las
infecciones
repetidas que
ocurren sobre
la
bronquiectasia
se facilitan por
la dilatacin
bronquial
permanente;
ambos
elementos
(dilatacininfeccin)
caracterizan a
la
bronquiectasia
que puede ser
congnita o
adquirida.
Contenido
A. Cada vez son ms nocivas

las condiciones del medio
circundante.
B. La ciencia mdica no
dispone an de tecnologa
para evitar los errores de la
transmisin gentica.
C. Aparecen nuevos recursos
de laboratorio y gabinete
que permiten identificar
otros factores o mecanisos
de dilatacin bronquial.
ANATOMIA PATOLOGICA
Las dilataciones bronquiales son
ms frecuentes en el pulmn
izquierdo y se observan con mayor
frecuencia en los lbulos inferiores,
los cuales drenan sus secreciones
por gravedad.
Las bronquiectasias se clasifican
en cilndrica, sacular y varicosa. En
la cilndrica, el dimetro es
uniforme desde donde empieza
hasta donde termina la dilatacin;
la forma
La dilatacin bronquial conduce

a un acmulo de secreciones en el
espacio broncoalveolar distal que
si no son removidas se infectan, y
dejan como secuela fibrosis en el
parnquima pulmonar, que es un
proceso retrctil, que ejerce un
mecanismo de traccin sobre las
paredes de los bronquios.
La inflamacin de la pared por
infeccin del bronquio produce
dilatacin, si en forma simultnea
acta un proceso de traccin
extrabronquial.
Se observan casos que
acompaan a una hipoplasia
broncopulmonar o a una
malformacin cardiovascular, que
pueden identificarse desde el
nacimiento, en los primeros aos
de la vida o en el adulto joven
segn el momento en que
aparezca la sintomatologa.

Contenido
PAC MG-1 A4
La
bronquiectasia
como
antecedente
es un hecho
que ocurre en
el 50% de los
casos de
neumona viral
o bacteriana
observados
como
complicacin
del sarampin
o la tos ferina.
Se identifican bronquiectasias
congnitas en hermanos que
tienen deficiencia del cartlago
bronquial. La mucoviscidosis o
fibrosis qustica del pncreas y el
Sndrome de Kartagener se
acomapaan de bronquiectasia.
Laneumona viral o bacteriana que
complica al sarampin o a la tos
ferina representa el antecedente de
bronquiectasias hasta en 50% de
los casos. El asma en un nio,
puede complicarse con atelectasia
parcial, recidivante o crnica, que
puede producir la dilatacin
bronquial permanente. Este mismo
mecanismo sucede en los casos
de aspiracin de un cuerpo extrao
que no se diagnostica
oportunamente y en la tuberculosis
liftica en el hilio pulmonar, la
masa ganglionar comprime la
pared del bronquio ocasionando
obstruccin, atelectasia e infeccin,
un triple mecanismo para la
dilatacin bronquial.
La bronquitis bacteriana
recurrente, la neumona y la
bronquiectasia, son patologas que
deben agregarse a la lista de
complicaciones, que ocurren con
frecuencia en los pacientes
infectados con el virus de la
inmunodeficiencia humana. Los
tumores benignos del bronquio,
que producen obstruccin,
atelectasia e infeccin
broncopulmonar, favorecen la
aparicin de bronquiectasia. Las
secuelas fibrticas de la neumona
y la fibrosis pulmonar,
especialmente la secundaria a
neumoconiosis, producen
y horario de los accesos tusgenos,

dependen del sitio en que se
localicen las bronquiectasias y de
la cantidad de secreciones
traqueobronquiales que deba ser
eliminada. El esputo es mucoso,
mucopurulento, purulento o
mezclado con sangre y puede ser
fluido o denso, viscoso, adherente
y difcil de expulsar si el enfermo
no est bien hidratado; en los
casos de infeccin por anaerobios,
la expectoracin tiene gran fetidez.
La hemoptisis ocurre en 25 a
50% de los casos y puede ser el
primero y nico sntoma, lo cual
indica que en ausencia de tos y
expectoracin pueden existir
bronquiectasias como ocurre en
algunos enfermos con secuelas
fibrosas de tuberculosis en los
lbulos superiores. El sangrado se
produce porque la infeccin
bacteriana o el desarrollo de un
aspergiloma en la cavidad
bronquiectsica, ocasionan erosin
de la pared muy vascularizada. La
hemoptisis pone en peligro la vida
del enfermo.
En los casos con lesiones
extensas, la tos y la expectoracin
son prcticamente permanentes y
constituyen un sndrome de
supuracin pulmonar, pudiendo
expectorar 500 y hasta 1,000 ml en
24 horas; adems, cuando esto
ocurre, ambos sntomas son
posturales, es decir, se
desencadenan e intensifican con el
decbito opuesto al sitio de la
anormalidad bronquial. La disnea
es poco frecuente y est
relacionada con la magnitud del
Contenido
bronquiectasias. La bronquitis
crnica de muy larga evolucin es
habitual que se acompae de
dilatacin bronquial con predominio
en los lbulos inferiores.
FISIOPATOLOGIA Y CUADRO
CLINICO
Los estudios de fisiologa pulmonar
reportan hipoventilacin, que por
supuesto es ms severa en la
regin afectada, de tal manera que
el grado de impedimento
ventilatorio depender
directamente del nmero de
segmentos broncopulmonares
comprometidos.
Los sntomas ms comunes son
la tos y expectoracin que
aparecen peridicamente en los
casos leves, siempre relacionados
con un nuevo episodio de
infeccin. La frecuencia
dao broncopulmonar y su
repercusin cardiovascular; se le
observa en los casos severos y se
agudiza e incrementa con cada
nuevo episodio de infeccin.
A la exploracin puede existir
asimetra torcica por disminucin
de volumen e hipomovilidad en el
hemitrax con un pulmn
hipoplsico, habitualmente el
izquierdo. En otros casos, se
identifican signos de condensacin
pulmonar o de afeccin pleural. La
signologa ms comn
corresponde a estertores roncantes
o subcrepitantes en la regin del
trax que cubre al segmento o
lbulo pulmonar enfermo. En las
bronquiectasias congnitas es
frecuente observar hipocratismo
digital.

Contenido
PAC MG-1 A4
La neumona es la complicacin
ms frecuente y lo habitual es que
se presente en el segmento o
lbulo pulmonar que contiene a los
broquios dilatados; sin embargo,
puede producirse por diseminacin
area, en regiones del pulmn que
contengan bronquios sanos. El
absceso pulmonar es una
complicacin que se observa en
las bronquiectasias que tienen
como uno de sus mecanismos
patognicos al factor obstructivo. El
empiema es una complicacin
imprevisible afortunadamente poco
frecuente en la poca actual y su
gravedad ha disminuido por la
aparicin y mejor uso de
antimicrobianos.
DIAGNOSTICO
Generalmente se elabora con
facilidad. La sospecha del
padecimiento surge por la
persistencia o recurrencia de sus
dos sntomas principales: la tos y la
expectoracin que puede ser
abundante y estar o no
acompaados de fiebre. La
hemoptisis y los procesos
neumnicos, que repiten en el
mismo sitio, tambin deben sugerir
la posibilidad de esta enfermedad.
La radiografa de trax en
proyeccin postero-anterior, en 9 a
18% de los casos es normal; en el
resto se identifican alteraciones
como disminucin del volumen
pulmonar, opacidad persistente o
recurrente en alguna de sus
regiones, cambio en la posicin de
las cisuras, del mediastino o del
estudio clnico lo justifica, se

practicar radiografa de senos
paranasales a fin de establecer la
asociacin entre ambos
padecimientos.
El diagnstico definitivo se
establece con la broncografa, que
precisa el tipo de dilatacin
bronquial, la extensin de la
normalidad y cmo se encuentra el
resto del rbol bronquial. Si no hay
contraindicacin por hemoptisis o
por insuficiencia respiratoria, el
procedimiento debe llevarse a cabo
cuando el paciente est sin
infeccin broncopulmonar y con su
rbol bronquial libre de secreciones.
Actualmente, adquiere cada vez
ms confiabilidad la prctica de
tomografa computada; sin
embargo, la broncografa
porporciona una mejor orientacin
para decidir teraputica qurrgica.
TRATAMIENTO
El tratamiento ms adecuado es el
que est encaminado a prevenir el
desarrollo de las bronquiectasias, y
se cumple cuando se tratan de
manera adecuada los procesos
infecciosos respiratorios
superiores, las bronquitis, la
neumona y el absceso pulmonar,
o bien los procesos obstructivos
como ejemplo la aspiracin de un
cuerpo extrao; todas estas
patologas pueden producir
dilataciones bronquiales
permanentes.
El manejo es conservador e
incluye: dejar de fumar, mantener
buen estado de hidratacin,
Las medidas
teraputicas
en la
bronquiectasia
deberan ser
preventivas: el
tratamiento
adecuado de
los procesos
infecciosos
respiratorios
en general. A
esto se
aaden
medidas como
la eliminacin
de situaciones
irritativas
como el
tabaquismo, la
eliminacin de
focos de
infeccin de
los que un
ejemplo es la
sinusitis y el
tratamiento
oportuno y
enrgico de
cualquier
evento
infeccioso
respiratorio.
Contenido
diafragma por retraccin o bien

fibrosis pulmonar difusa con
apariencia de "pulmn en panal de
abeja", producida por dilatacin
bronquial y bronquiolar
diseminadas.
En algunos casos se observan
imgenes aerosolares bien
delimitadas con predominio en los
lbulos inferiores; en otros la
imagenes de grandes cavidades
qusticas, que pueden o no
contener nivel hidroareo; la
proyeccin lateral permite localizar
la patologa lobar y segmentaria.
El estudio bacteriolgico de la
expectoracin puede reportar
desde flora banal hasta los
grandes patgenos como:
neumococo, estreptococo pigeno,
estafilococo, pseudomona y
klebsiella. Si el
eliminar focos spticos

respiratorios superiores como
senos paranasales, amgdalas y
piezas dentarias as como tratar
oportuna y adecuadamente toda
exacerbacin producida por un
nuevo episodio de infeccin
broncopulmonar.
Se debe ensear al enfermo a
toser y a expectorar, en posicin
de drenaje postural, con decbito
opuesto al sitio de las lesiones; que
reconozca la utilidad del masaje
percutorio y de las nebulizaciones,
as como tambin la necesidad de
utilizar broncodilatadores y
antimicrobianos especficos.

Contenido
PAC MG-1 A4
ABSCESO PULMONAR
El absceso pulmonar primario es
FISIOPATOLOGIA
una infeccin de parnquima

causada por bacterias
anaerbicas que ocasionan una
rea de necrosis tisular central
que progresa a la supuracin y
que generalmente da lugar a la
cavitacin. El absceso pulmonar
secundario es considerado como
una complicacin de la neumona
por grmenes aerobios, por lo
que lo referimos al captulo
correspondiente.
El crecimiento anaerbico
depende principalmente de un
potencial de reduccin bajo. Esto
ocurre cuando la oxigenacin
tisular disminuye por destruccin
de tejido o por disminucin de su
irrigacin.
La historia natural del absceso
pulmonar se inicia con la
aspiracin de las bacterias que
colonizan la cavidad bucal, las
cuales producen una neumonitis
en el sitio primario de inoculacin,
la que, si no se limita por los
mecanismos de defensa normal,
conduce a la necrosis y al
absceso. Habitualmente la
coleccin purulenta se comunica
a un bronquio. Los sitios donde
se desarrolla ms comnmente
son: el lbulo superior en su
segmento posterior y el lbulo
inferior en su segmento superior
del pulmn derecho, as como el
segmento superior del lbulo
inferior izquierdo.
ANATOMIA PATOLOGICA
En el estadio agudo el proceso es
similar como en cualquier
neumona: los alveolos llenos de
exudado y los vasos
trombosados, favorecindose as
la necrosis y sobreinfeccin del
tejido; la pleura participa de
inmediato produciendo
adherencias laxas; la cavidad del
absceso es anfractuosa, sus
paredes son blandas, existe
edema en la desembocadura de
los bronquios y la cavidad
contiene pus. Si el absceso pasa
a la cronicidad, la pared se
engruesa, se vuelve fibrosa y los
bronquios se dilatan de manera
cilndrica o multiforme, la fibrosis
avanza en el parnquima
pulmonar vecino, las adherencias
pleurales se hacen firmes y
fibrosas y todo ello ocasiona
retraccin de las estructuras
colindantes.
CUADRO CLINICO
La sintomatologa del absceso
pulmonar generalmente tiene una
fase inicial con gran toxinfeccin
que mejora con la vmica y toma
un curso insidioso que vara de
das a semanas antes de ser
diagnosticado (en promedio tres
semanas). Cursa con fiebre,
anorexia, prdida de peso y tos
El absceso
pulmonar
primario ocurre
en el parnquima
que sufre
necrosis tisular y
que evoluciona
hacia la
supuracin y la
cavitacin. La
broncoaspiracin
es la va de
acceso ms
frecuente del
agente
infeccioso y su
crecimiento
anaerbico
depende
principalmente
de la reduccin
de la
oxigenacin
tisular.
Contenido
ETIOPATOGENIA
Para que un agente produzca una
infeccin pulmonar existen
diferentes vas de ingreso como
son: inhalacin, broncoaspiracin,
implantacin directa, extensin de
un foco contiguo y diseminacin
hematgena. En el absceso
pulmonar primario la va ms
frecuente es la broncoaspiracin
y actan como factores
predisponentes la prdida de
conocimiento, el alcoholismo, la
enfermedad esofgica y el mal
estado de higiene en la cavidad
oral. Los organismos ms
frecuentemente encontrados son
Fusobacterium,
Peptoestreptococos Bacteroides
melaningogenicus, Peptococos y
Bacteroides fragilis.
con expectoracin abundante,

purulenta y ftida. La fetidez del
esputo, que es patognomnica de
la infeccin por anaerobios, se
debe principalmente a aminas
voltiles, cidos grasos de
cadena corta y cidos orgnicos
que son producidos por estos
microorganismos.
Ocasionalmente el paciente
puede presentar dolor pleural o
hemoptisis.
En la exploracin fsica del
trax presenta sndrome de
condensacin pulmonar con soplo
cavitario. Se pueden encontrar en
el examen general signos de
malnutricin y dedos en palillo de
tambor.

Contenido
PAC MG-1 A4
Con todas estas medidas, existe la posibilidad
de estabilizar la patologa bronquial y an de
lograr cierto grado de involucin.
En todos los casos en que el tratamiento
mdico no logre el control del padecimiento y
aquellos en quienes desde el principio se
identifique enfermedad severa, ya sea por
supuracin pulmonar o por hemoptisis
recurrente, deber valorarse la posibilidad de
ciruga.
El tratamiento quirrgico proporciona la
curacin definitiva del enfermo con
bronquiectasia; est indicado en las formas
lozalizadas del padecimiento y
fundamentalmente unilaterales. El
procedimiento de eleccin es la lobectoma, o la
reseccin segmentaria. La neumonectoma se
justifica en los pacientes que presentan
lesiones muy extensas en el rbol bronquial de
un slo lado y su indicacin debe estar
sustentada en un estudio completo de la
funcin cardiopulmonar.
PRONOSTICO
Una variedad congnita es ms severa si en
ambos pulmones existe anormalidad bronquial,
pues esta condicin elimina la posibilidad del
tratamiento quirrgico; si la bronquiectasia es
unilateral, el pronstico debe considerarse
favorable para la funcin y la vida, aun cuando
el manejo se extienda hasta una
neumonectoma.
El pronstico es muy favorable cuando el
caso se diagnostica tempranamente y se le
trata de manera adecuada, pues existe la
posiblidad de que un manejo conservador
estabilice el padecimiento y logre su curacin
con mnimas secuelas.
Existe el grupo de pacientes identificados
como portadores de dilataciones bronquiales
muy extensas, uni o bilaterales, no candidatos a
tratamiento quirrgico; su pronstico es muy
desfavorable, porque conducen a: complicacin
por neumona o absceso; peligro de hemoptisis;
tromboembolia pulmonar; insuficiencia
respiratoria y cor pulmonale crnico.
Hallazgos clnicos en la bronquiectasia

1. Hemoptisis 25-50%).
2. Hipomotilidad torcica.
3. Estertores en los lbulos atacados
(la enfermedad es bilateral en la
mitad de los casos,
aproximadamente); los lbulos
inferiores se afectan con mayor
frecuencia que los superiores.
4. Complicacin frecuente:
neumona
Otras: absceso pulmonar y epiema
5. En ocasiones: dedos en "palillo de
tambor"
6. En la bronquiectasia, el olor del
esputo es desagradable,
Contenido
repugnante, de aspecto
mucopurulento, purulento o
mezclado con sangre.
7. Tos crnica con expectoracin;
ms pronunciada por la maana.

Contenido
PAC MG-1 A4
El tratamiento
del absceso
pulmonar
reside en la
penicilina
como
antibitico de
eleccin y
otros agentes
antiinfecciosos
cuyo uso se
decide segn
la respuesta.
El tratamiento
quirrgico es
el camino
cuando no hay
respuesta
despus de un
tiempo
razonable, del
uso de algunas
opciones
antiinfecciosas
y cuando
aparecen
sntomas
amenazantes
como
hemoptisis u
obstruccin
bronquial.
En los exmenes de laboratorio se

observa leucocitosis. Los abscesos
crnicos suelen cursar con anemia
e hipoalbuminemia.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms
frecuentes son: la progresin a un
estadio crnico, empiema,
hemoptisis masiva, absceso
cerebral "metastsico" y fstula
broncopleural.
DIAGNOSTICO
Con el estudio clnico completo se
puede sospechar si existen
antecedentes de broncoaspiracin,
comportamiento insidioso y, sobre
todo, cuando hay fetidez en la
expectoracin, la que est
presente en un porcentaje alto de
pacientes.
Radiolgicamente se sospecha
por la presencia de una lesin
cavitada ubicada en los segmentos
dorsales. Las caractersticas
principales de esta cavidad son las
de una hiperclaridad redondeada
con pared gruesa, superficie
interna irregular y con nivel
hidroareo que traduce la dificultad
del drenaje del pus a travs de los
bronquios.
Se debe hacer diagnstico
diferencial con el cncer del
pulmn cavitado, empiema, fstula
broncopleural, absceso pulmonar
secundario a neumona por
aerobios, tuberculosis, micosis y
granulomas no infecciosos.
La confirmacin bacteriolgica
TRATAMIENTO
El tratamiento generalmente es
mdico; la penicilina es el
antibitico de eleccin. La dosis
promedio es de 2 millones de
penicilina G sdica cada 4 horas
por va intravenosa, hasta ver
mejora clnica del paciente,
principalmente en la frecuencia de
los accesos de tos, cambios en la
cantidad y color de la
expectoracin, ausencia de fiebre
por un mnimo de 48 horas y
mejora del estado general.
Si el paciente no mejora en los
primeros siete das con el
tratamiento antes sealado, puede
deberse a resistencia bacteriana al
medicamento, que se observa en
20% de los casos de bacteroides;
entonces se administra
clindamicina intravenosa a dosis
de 300 a 600 mg cada 6 u 8 horas
hasta conseguir las mismas
condiciones de mejora sealadas
respecto de la penicilina.
Es igualmente efectivo el
cloramfenicol oral o intravenoso a
dosis de 50 mg/kg de peso/da.
Otra medida teraputica, tan
importante como la
antibioticoterapia, es la evacuacin
de contenido purulento de la
cavidad, lo que se logra con
percusin del trax y drenaje
postural, que se debe efectuar tres
a cuatro veces al da. La
broncoscopia con broncoscopio
rgido es muy importante y es
manejo del mdico neumlogo.
La neumotoma cerrada
(colocacin de sonda en la
Contenido
se logra inicialmente al teir el

frotis de expectoracin con el
medio de Gram y posteriormente
con cultivo para anaerobios de las
secreciones obtenidas por medio
de la aspiracin transtraqueal. Se
debe evitar este estudio en el
esputo, por estar contaminado por
bacterias anaerbicas de la
cavidad oral.
cavidad) en aquellos pacientes

graves, con grandes cavidades y
alto riesgo quirrgico es tambin
manejo a cargo del mdico
neumlogo.
La indicacin quirrgica se
plantea cuando el paciente no
responde al tratamiento mdico
despus de 6-8 semanas, o en
aquellos pacientes que presentan
hemoptisis masiva u obstrucin
bronquial que dificulte el drenaje
adecuado del absceso.

Contenido
PAC MG-1 A4
BRONQUITIS CRNICA Y ENFISEMA PULMONAR

DEFINICION Y CLASIFICACION
EPIDEMIOLOGIA
Las definiciones que se dan a
La bronquitis crnica en Mxico es

ms comn en los hombres que en
las mujeres, pero la diferencia cada
vez es menor debido a que ms
mujeres fuman desde la niez, un
mayor nmero de cigarrillos y
adems al acudir a centros
laborales estn expuestas a
factores de riesgo. Se presenta
entre los 30 y 40 aos de edad,
considerndose que 15 a 25% de la
poblacin est afectada, con una
tasa de 71.5 x 100 mil habitantes.
La mortalidad hospitalaria
representa una tasa de 10.8, siendo
la causa nmero 17 de mortalidad
en todo el sistema hospitalario del
pas.
El enfisema pulmonar obstructivo
difuso es ms frecuente en varones
que en mujeres con una relacin de
4 a 2, con incidencia mxima
despus de los 50 aos de edad.
No se conoce a fondo su
incidencia diferencial pero sin duda
es alta por el cada vez mayor
nmero de pacientes con bronquitis
crnica y el incremento de la
contaminacin atmosfrica,
individual, laboral y urbana.
continuacin satisfacen los criterios

etiolgico, clnico y funcional.
Etimolgicamente, bronquitis
comprende todas las alteraciones
inflamatorias del sistema bronquial
y bronquitis crnica es un trastorno
clnico en el cual el paciente
presenta tos y expectoracin de
manera recurrente la mayor parte
de los das por un mnimo de tres
meses al ao y por lo menos en
dos aos consecutivos, siempre y
cuando se excluyan otras causas
productoras como tuberculosis
pulmonar, bronquiectasia u otras
que por s solas expliquen la tos y
la expectoracin.
Enfisema pulmonar es la
sobredistensin difusa del
parnquima pulmonar consecutiva
a obstruccin bronquiolar
irreversible y progresiva, que
conduce anatmicamente a la
ruptura de las paredes alveolares y
a la restriccin del lecho capilar y
funcionalmente a la insuficiencia
cardiorrespiratoria.
Existen diversas clasificaciones,
pero si se emplean hallazgos
morfolgicos se unifican los
criterios.
En la bronquitis crnica pueden
delimitarse diversas formas
mediante criterios histopatolgicos
relativamente tpicos, que
probablemente tan slo constituyen
ANATOMIA PATOLOGICA
Los dos tipos histolgicos ms
frecuentes de bronquitis crnica
son:
A. Bronquitis catarral crnica
En la
bronquitis
crnica, el
problema
reside en el
sistema
bronquial y
en el
enfisema
pulmonar hay
distensin
difusa del
parnquima
pulmonar
como
consecuencia
de una
obstruccin
bronquiolar
que favorece
la ruptura de
las paredes
alveolares.
Se
comprende
as la
interrelacin
entre estas
dos
entidades.
Contenido
estadios diferentes y no afecciones

independientes, pudindose
diferenciar las formas siguientes:
1. Bronquitis catarral-crnica.
2. Bronquitis hipertrfica.
3. Bronquitis crnica-
destructiva.
4. Peribronquitis-crnica.
El enfisema pulmonar se clasifica

en:
Centrolobulillar o
centroacinar, en donde los
cambios se limitan casi
nicamente al bronquiolo
respiratorio y a los
conductos alveolares.
Panlobulillar o panacinar, en
donde se encuentra afectada
la porcin central y la
perifrica del acino.
Mixto, cuando se combinan
las dos circunstancias.
Aumento de las clulas

caliciformes del epitelio
superficial, sobre todo en las
glndulas peribronquiales.
La porcin serosa de los
acinos desaparece.
En los conductos excretores
de las glndulas aumentan
las clulas caliciformes.
La luz de los acinos
glandulares y de los ductos
excretores de las glndulas
se encuentra ensanchada.
Las clulas caliciformes se
hallan todas en la misma
fase de secrecin.
La capa de gel del moco
desciende sobre la superficie
epielial, de manera que los
cilios se sumergen en toda
su longitud por lo que resulta
imposible cualquier
movimiento vibrtil regular y
coordinado de los cilios.

Contenido
PAC MG-1 A4
La exposicin
frecuente y
prolongada a
la
contaminacin
area es un
factor
asociado a la
bronquitis
crnica y el
enfisema
pulmonar.
Esta situacin
se considera
como un
sndrome.
B. Bronquitis crnica destructiva

Procesos inflamatorios repetitivos
con una progresiva cicatrizacin de
la submucosa, desapareciendo
ms y ms los componentes
especficos de la pared bronquial.
Las glndulas
peribronquiales
involucionan.
Se afecta el armazn
cartilaginoso.
El infiltrado inflamatorio
consta predominantemente
de linfocitos, clulas
plasmticas y leucocitos
polimorfonucleares.
Prdida superficial de cilios
con formacin de
metaplasia irreversible de
epitelio plano.
La funcin ciliar cesa en
amplias reas.
La secrecin no es formada
en cantidad suficiente, ni se
mueve hacia la superficie
epitelial en forma adecuada.
Hay dos variantes anatmicas del

enfisema:
A. Enfisema centrolobulillar
La destruccin del tejido
parenquimatoso se produce en la
parte media del lobulillo
secundario. La alteracin ms
temprana es la dilatacin de los
bronquiolos respiratorios, lo que
crea un lago comn alimentado por
un bronquiolo terminal en la parte
proximal.
Los bronquiolos terminales y los
respiratorios, muestran inflamacin
pulmonar obstructivo difuso sobre

todo centrolobulillar, tiene su origen
en la exposicin frecuente y
prolongada a la contaminacin
area personal, laboral y urbana,
incrementndose el dao por
infecciones frecuentes.
El factor de contaminacin
ambiental personal ms
importante, es el hbito de fumar.
No slo es el factor principal del
sndrome bronquitis-enfisema, sino
tambin de enfermedades
cardiovasculares, gstricas, etc.,
as como del cncer broncognico.
La exposicin profesional a polvos
orgnicos e inorgnicos, es factor
desencadenante y de
exacerbacin. La contaminacin
del aire en los centros
poblacionales por los desechos de
los motores de combustin interna,
desechos industriales, quema de
basura, de llantas, etc., agrede al
aparato respiratorio a travs del
bixido de nitrgeno, bixido de
azufre, monxido de carbono, los
hidrocarburos aromticos as como
polvos orgnicos, inorgnicos y
materias fecales.
La inhalacin de estas sustancias
irritantes da como resultado:
a. Estimulacin que aumenta

la secrecin del moco
bronquial.
b. Interferencia con la actividad
mucociliar.
c. Disturbios en los
macrfagos alveolares con
la consecuente reduccin de
la resistencia a las
Contenido
y pueden ser obstruidos por

tapones de moco. Se encuentran
linfocitos, clulas plasmticas y
algunas veces leucocitos
polimorfonucleares y macrfagos
que contienen polvo.
B. Enfisema panlobulillar
Se llama tambin no selectivo, la
afectacin del acino y del lobulillo
secundario es difusa, como en el
centrolobulillar. Se aprecia una
prdida del contraste entre los
alveolos, volvindose
indistinguibles de los conductos
alveolares.
En los estadios finales de la
enfermedad, el parnquima
afectado puede estar constituido
tan slo por cintas finas de tejido
que rodean a los vasos
sanguneos.
infecciones.
Se han postulado factores
familiares y genticos en el origen
del enfisema panacinar; en
individuos que son homocigotos,
desarrollando enfisema a veces
grave en la tercera y cuarta
dcadas de la vida.
FISIOPATOLOGIA
El factor inicial y fundamental es la
obstruccin a nivel bronquiolar y su
progresin hasta la ruptura y
desaparicin de las estructuras
alveolares que favorece los
trastornos funcionales a nivel de
ventilacin, circulacin y difusin
alveolo-capilar, que producen
insuficiencia respiratoria.
ETIOPATOGENIA
La mayora de los casos de
bronquitis crnica y enfisema
Contenido
PAC MG-1 A4
Las alteraciones se inician con modificacin
en la relacin ventilacin/perfusin (reas mal
ventiladas y bien perfundidas) y puede
presentarse insuficiencia respiratoria simple
(hipoxemia sin hipercapnia).
Al progresar la lesin obstructiva, aumenta la
resistencia al flujo en las vas areas, sobre
todo durante la espiracin, lo que produce
gradualmente atrapamiento de aire, siendo su
expresin funcional la hipoventilacin que
origina hipoxemia e hipercapnia, alteracin que
se denomina insuficiencia respiratoria mixta.
Otro factor lo constituye el aumento del
trabajo de la respiracin, la sobrecarga que
afecta a los msculos respiratorios, la
disminucin de la distensibilidad y de la
retractilidad toracopulmonar, as como el
incremento del trabajo de los msculos
respiratorios que aumenta el consumo de
oxgeno y agrava la insuficiencia respiratoria.
La hipoxemia provoca incremento de la
resistencia vascular, poliglobulia secundaria y
sta a su vez hipervolemia, retardo en la
velocidad de circulacin, aumento en la
resistencia al flujo sanguneo, elevacin de la
presin en el territorio de la arteria pulmonar y

sobrecarga del ventrculo derecho, pudiendo
llegar a la dilatacin y eventualmente, a la
insuficiencia cardaca.
Las alteraciones anatmicas que inciden en
el aumento de la resistencia al flujo sanguneo
son:
a. La elongacin de los capilares debida a

la sobredistensin alveolar, disminucin
en su calibre y la oclusin completa o su
ruptura.
b. Formacin de trombos in situ.
La repercusin en la difusin se debe a
disminucin del rea alveolar por:
a. Destruccin de alveolos.
b. Obstruccin bronquiolar completa por
inflamacin y secrecin viscosa
adherente.
c. Endarteritis y trombosis in situ.
d. Exudado en la pared alveolar.
Patogenia y Fisiopatologa del Enfisema Obstructivo

a partir de Bronquitis Crnica Obstructiva
A. ALTERACIONES ANATOMICAS
Alteracin del sistema elstico por la
inflamacin
Obstruccin bronquiolar
Adelgazamiento y ruptura de paredes

alveolares
Restriccin del lecho vascular pulmonar
Sobredistensin alveolar
Endarteritis y trombosis in situ
Destruccin del tejido pulmonar y disminucin del rea

de hematosis, origina hipertrofia y dilatacin
del ventrculo derecho
B. ALTERACIONES FUNCIONALES
Contenido
Territorio pulmonar:
Territorio circulatorio:
Elasticidad disminuida
Mayor resistencia al flujo sanguneo
Hipoventilacin y distribucin irregular del aire

inspirado
Mayor trabajo de los msculos respiratorios
Policitemia e hipervolemia
Trastorno de la difusin
Aumento de la viscosidad de la sangre
Hipoxia e hipercapnia
Hipertensin arterial pulmonar
Acidosis respiratoria
Trastorno de la mecnica respiratoria
Cardiopata hipertensiva pulmonar crnica

(corazn pulmonar)
INSUFICIENCIA CARDIORRESPIRATORIA

Contenido
PAC MG-1 A4
TUBERCULOSIS PULMONAR
La
tuberculosis
es an un
grave
problema de
salud
pblica que
merece toda
la atencin
del mdico,
el paciente,
el pblico y
las
autoridades
sanitarias.
La tuberculosis es una enfermedad

infecciosa producida por el
Mycobacterium tuberculosis;
generalizada, se localiza
principalmente en los pulmones y se
identifica desde el punto de vista de
anatoma patolgica por la
presencia de tubrculos y necrosis
caseosa.
La tuberculosis constituye todava
un grave problema de salud pblica
particularmente en los pases en
vas de desarrollo, as como tambin
en las sociedades que ya la haban
controlado pero que han visto
multiplicarse los problemas de
inmunodeficiencia como el SIDA. Se
distribuye de manera heterognea
en la poblacin y predomina en los
estratos de ms bajo ingreso
econmico que viven en
hacinamiento, as como en los
grupos que cursan con procesos
crnicos, debilitantes y con deterioro
inmunolgico.
Se estima que cada ao hay en el
mundo de 4 a 5 millones de casos
nuevos de tuberculosis pulmonar
con esputo positivo (expectorado de
bacilos) y de 2 a 2.5 millones de
defunciones por la enfermedad;
adems, si se toman en cuenta los
casos de tuberculosis pulmonar con
cultivo positivo y los
extrapulmonares, la cifra se eleva a
8 a 10 millones de casos nuevos
cada ao.
La tuberculosis tiene mayor
frecuencia en los pases en vas de
17.12 casos por 100 mil habitantes,

lo que equivale a una reduccin
anual de 3%.
El mayor nmero de defunciones
es causado por la tuberculosis del
aparato respiratorio (85%), seguido
de tuberculosis menngea (5%) y la
tuberculosis miliar (4%); el resto se
debe a otras localizaciones.
ANATOMIA PATOLOGICA
Las lesiones fundamentales de la
enfermedad tuberculosa son de dos
clases: exudativas y productivas.
Lesin exudativa es una
manifestacin de hipersensibildad,
que se presenta en sujetos que por
primera vez son infectados por el
bacilo o en aquellos con
inmunodepresin. Es una lesin
extensa, que llena los alveolos de
exudado, los vasos sanguneos de
los septum intralveolares se
encuentran ingurgitados, evoluciona
hacia la reabsorcin completa como
sucede en la primoinfeccin
tuberculosa o hacia la formacin de
necrosis caseosa, como pasa en la
neumona caseosa y en la
tuberculosis fibrocaseosa.
La necrosis caseosa evoluciona
hacia la solidificacin y
encapsulacin como sucede en el
ndulo tuberculoso, o bien cursa
hacia la licuefaccin y expulsin
como ocurre para la formacin de la
caverna; ambas contingencias se
presentan en la tuberculosis
pulmonar del adulto o de reinfeccin.
Contenido
desarrollo y en la Repblica
Mexicana la tasa anual de infeccin
es alrededor de 1% y su reduccin
anual es de apenas 3% en
promedio, lo que equivale a tener
una situacin 5 a 10 veces ms
desfavorable que los pases
desarrollados, por lo que se
considera que el riesgo de infeccin
tuberculosa en los pases en
desarrollo es de 20 a 50 veces ms
elevado que en los pases
desarrollados y que la tendencia de
la infeccin en algunos de estos
pases disminuye en forma
moderada y en otros permanece
igual.
Desde 1973 se registra en la
Secretara de Salud la incidencia de
casos nuevos con esputo positivo
considerado como uno de los
indicadores que reflejan mejor la
situacin y tendencia de la
tuberculosis; hasta 1993 la tasa de
incidencia notificada disminuy
hasta
Lesin productiva es aquella que

se identifica por la formacin de
nuevas clulas; as se encuentra el
folculo de Koster que est
constituido por una clula central
grande, conocida por el nombre de
clula gigante de Langhans,
rodeada de clulas epitelioides y en
la periferia de un halo de clulas
linfoides; el folculo de Koster
aunque no es exclusivo de la
tuberculosis, ya que se puede
presentar en las micosis y en otras
enfermedades como reaccin de
cuerpo extrao, es fuertemente
indicativo de tuberculosis. La
evolucin de la lesin productiva es
hacia la fibrosis, aparecen alrededor
del folculo de Koster fibras
colgenas que invaden los alveolos
y ocasionan retraccin.

Contenido
PAC MG-1 A4
Uso de broncodilatadores en
aquellos pacientes con espasmo
bronquial e hipersecrecin
viscosa; los ms recomendados
son los agonistas 2 especficos:
salbutamol, terbutalina, fenoterol o
las metilxantinas como: aminofilina
y teofilina de liberacin
prolongada.
Modificadores de las secreciones
bronquiales: el mejor y ms barato
es el agua, recomendndose en
estos pacientes una hidratacin
oral o parenteral adecuada;
bromexine o ambroxol, cuando
falla la hidratacin y la
aerosolterapia.
Oxigenoterapia: en caso de
hipoxemia a concentraciones no
mayores de 40%, vigilada con
controles gasomtricos, ya que en
casos de hipoventilacin con
hipercapnia al suprimirse el
estmulo hipxico, el paciente
puede caer en narcosis
hipercpnica y muerte.
Digitlicos y diurticos: siempre y
cuando exista insuficiencia
cardaca izquierda y retencin de
lquidos; usar digitlicos en falla
ventricular derecha es de dudoso
beneficio.
Sangra. Indicada si el hematocrito
o la volemia se elevan demasiado
(Ht de 55% y Hb de 18 g por 100
ml).
Terapia respiratoria: ejercicios
ventilatorios, fisioterapia
toracopulmonar, aerosolterapia y
asistencia de la ventilacin en
pacientes con insuficiencia
respiratoria mixta severa.
No deben emplearse
depresores de los centros
nerviosos, anticolinrgicos,
bloqueadores beta-adrenrgicos
en casos de espasmo bronquial y
oxgeno a altas concentraciones.
Debe ser clnica, funcional y
radiolgica; lo que permite conocer
si las alteraciones estn
estacionarias o progresan;
tambin son tiles para conocer la
respuesta teraputica y la
conducta a seguir durante las
exacerbaciones. El pronstico ser
favorable para la vida y la funcin
si el paciente es disciplinado
dejando de fumar, no
exponindose a ambientes
contaminados, si acude
peridicamente a sus citas
mdicas, realiza rehabilitacin
respiratoria y toma los
medicamentos prescritos; de no
hacerlo as, ingresa a la larga fila
de incapacitados, convirtindose
en carga para l, su familia y la
sociedad.
El pronstico
depende tanto
de la labor del
mdico para
orientar la
conducta a
seguir con
medicamentos
y medidas de
cuidado y
proteccin
como del apego
que el paciente
sea capaz de
desarrollar (y el
mdico de
inculcar) para
obedecer por
convencimiento
el camino
teraputico a
seguir.
De todos los pasos que deben seguirse en el tratamiento de la

bronquitis crnica, la abstinencia de fumar es el ms difcil
Contenido

Contenido
PAC MG-1 A4
La labor
educativa y
de
proteccin
a propsito
del
tabaquismo
y del uso
de medios
de
proteccin
para el
aparato
respiratorio
en las
actividades
laborales,
son
medidas
preventivas
que
merecen
toda la
atencin
del mdico.
CUADRO CLINICO Y
DIAGNOSTICO
La bronquitis crnica y el enfisema
pulmonar obstructivo difuso, junto
con el asma bronquial, forman una
sola entidad denominada
neumopata obstructiva crnica
(NOC) o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (EPOC).
En el paciente el sntoma inicial
suele ser disnea de esfuerzo entre la
cuarta y quinta dcadas de la vida,
progresiva y sin cianosis; cuando se
instala un proceso infeccioso
bronquial se presenta poca tos y
produccin de esputo. Estos
pacientes son delgados y en algunos
casos emaciados, se sientan
inclinados hacia adelante utilizando
los msculos accesorios de la
respiracin y en el momento de la
espiracin fruncen los labios como si
silbaran. Se encuentra aumento del
dimetro anteroposterior del trax,
descenso de los diafragmas con
poca movilidad, hipersonoridad a la
percusin, disminucin del ruido
respiratorio sin fenmenos
agregados y ruidos cardacos
apagados por la sobredistensin
pulmonar.
La radiografa posteroanterior del
trax puede ser normal en casos
leves o moderados, pero en casos
avanzados se encuentra aumento de
la transparencia y disminucin de la
trama pulmonar, descenso y
aplanamiento de los
hemidiafragmas, con silueta
cardaca normal o pequea (corazn
en gota). En la radiografa lateral se
encuentra aumento del dimetro
mayora de los pacientes una vez

controlada la infeccin.
Generalmente son personas con
sobrepeso que, en las agudizaciones
presentan cianosis e insuficiencia
ventricular derecha, dificultad
respiratoria, estertores roncantes
espiratorios y en ocasiones
inspiratorios diseminados, gruesos,
ms abundantes en las bases.
En el rea cardaca los tonos son
normales o con reforzamiento del
ruido de cierre de la vlvula
pulmonar y un tercer ruido
ventricular derecho. Hay dilatacin
de las yugulares, hepatomegalia y
edema en los miembros inferiores. El
examen radiolgico muestra
aumento de la trama pulmonar,
aumento de la silueta cardaca por
agrandamiento del ventrculo y
aumento de las sombras hiliares. El
electrocardiograma muestra la onda
P pulmonar, signos de hipertrofia de
ventrculo derecho y desviacin del
eje elctrico a la derecha.
TRATAMIENTO
Debe hacerse diagnstico diferencial
con: tuberculosis pulmonar, asma
bronquial, bronquiectasias, absceso
pulmonar, bisinosis, etc.
Para evitar la aparicin de la
bronquitis-enfisema con educacin a
la poblacin para evitar el
tabaquismo y usar los medios de
proteccin del aparato respiratorio
en sus reas laborales, porque una
vez lesionada la va area los
cambios son irreversibles y
progresivos.
Contenido
anteroposterior, de los espacios

intercostales y del espacio areo
retroesternal. El electrocardiograma
muestra bajo voltaje con el eje QRS
vertical.
El paciente bronqutico tiene entre
sus antecedentes: ser fumador y/o
padecer infecciones bronquiales
frecuentes y estar expuesto en su
trabajo a humos, polvos orgnicos y
vapores irritantes.
La disnea es de esfuerzo y
episdica con cada cuadro
infeccioso y desaparece o es mnima
en la
Evitar la exposicin al factor

desencadenante o que lo
exacerba: no fumar,
proteccin en el trabajo
polvoso con mascarilla.
En pacientes de alto riesgo
hacer vacunacin profilctica
contra la influenza y la
neumona.
Medicacin antibacteriana
especfica con base en el
cultivo del esputo y
sensibilidad a los antibiticos.

Contenido
PAC MG-1 A4
Toda lesin tuberculosa hace participar a los
alveolos, al tejido intersticial y a los vasos
sanguneos y una gran mayora de ellas, a
travs de la pleura visceral, invade la pleura
parietal. La participacin pleural se encuentra
con mayor frecuencia en las formas
fibrocaseosa y fibrosa.
Caverna tuberculosa. Constituye el elemento
ms importante de la tisiognesis. Se forma la
licuefaccin y vaciamiento de la necrosis
caseosa hacia el exterior a travs de los
bronquios.
La mayora de las veces la caverna en forma
natural evoluciona a la progresin; es el punto
de partida de la diseminacin broncgena de la
enfermedad a otras reas pulmonares y la
responsable de la hemoptisis del enfermo
tuberculoso.
Como consecuencia del tratamiento mdico
cursa hacia la cicatrizacin, ya sea en forma de
cicatriz estrellada que es lo ms frecuente, o
bien en forma de ndulo o de caverna abierta
negativa al examen de expectoracin.
Bronquitis tuberculosa. Toda lesin
tuberculosa del parnquima hace participar a
los bronquios vecinos produciendo ulceraciones
y lesiones fibroestenosantes. Cuando se afecta
un bronquio de mayor calibre, o
excepcionalmente la trquea, por apertura de
un ganglio tuberculoso a su luz, las lesiones se
hacen evidentes a la clnica.
ETIOPATOGENIA
La enfermedad en el hombre es producida por
el Mycobacterium tuberculosis, descubierto por
Roberto Koch en 1882. El germen es un bacilo
cido-alcohol resistente que se tie por la
coloracin de Ziehl-Neelsen, aerobio estricto,
muy sensible a la desecacin y a la luz solar.
Se multiplica por divisin directa y cultiva en
medios apropiados como el de LowesteinJensen-Holmes.
comn es la expectoracin; la transmisin se

hace por medio de la inhalacin de las gotitas
que expulsa con la tos.
El periodo de incubacin de la enfermedad
es de 6 a 8 semanas hasta 50 aos despus de
la primoinfeccin. Atendiendo al mecanismo de
produccin de la enfermedad se consideran
tres periodos: primoinfeccin tuberculosa,
diseminacin hematgena y tuberculosis de
reinfeccin.
Primoinfeccin tuberculosa. Se presenta en
aquellos sujetos que nunca han estado en
contacto con el bacilo de Koch, sucede
habitualmente en los primeros aos de vida, se
realiza mediante la entrada de los bacilos en las
gotitas de expectoracin de un enfermo que
acaba de toser y que son inhaladas por el nio;
el germen llega al parnquima pulmonar donde
produce un foco de neumonitis con gran
exudado, linfangitis y adenitis del hilio
pulmonar. En la mayora de los casos, la
primoinfeccin tuberculosa pasa desapercibida
dejando nicamente reaccin cutnea con
prueba tuberculnica (PPD) positiva. Con
menos frecuencia, la primoinfeccin
tuberculosa evoluciona a tuberculosis de
primoinfeccin, dando entonces un cuadro
clnico definido.
La primoinfeccin tuberculosa confiere cierto
grado de inmunidad para nuevas infecciones;
sin embargo, una primoinfeccin siempre es
potencialmente el punto de partida de la
tuberculosis de reinfeccin a travs de la
reactivacin de los ndulos producto de la
diseminacin hematgena.
Diseminacin hematgena. En algunas
ocasiones el bacilo no se detiene en el ganglio
del hilio pulmonar, sino que asciende por los
linfticos mediastinales y llega a desembocar, a
travs de la gran vena linftica derecha, en el
tronco yugosubclavio; de ah pasa a las
Contenido
Tambin es capaz de producir tuberculosis

en el hombre el Mycobacterium bovis que, tiene
caractersticas diferentes al bacilo humano y se
identifica por medio de la prueba de la Niacina.
Recientemente se han descrito casos de
enfemedad por Mycobacterium avium en
sujetos portadores de SIDA.
La tuberculosis se transmite del hombre
enfermo al sano; la fuente de infeccin ms
cavidades derechas del corazn y es lanzado

por el ventrculo al territorio arterial pulmonar en
donde con gran frecuencia deja ndulos en los
vrtices de ambos pulmones; contina el bacilo
su camino a travs de las venas pulmonares,
de las cavidades cardacas izquierdas y del
sistema arterial para hacer siembras nodulares
en otros rganos como riones, genitales,
columna vertebral, cadera y rodillas, entre los
ms frecuentes.

Contenido
PAC MG-1 A4
El diagnstico
descansa en la
informacin
clnica y
epidemiolgica,
el estudio
radiolgico, la
prueba
tuberculnica y
la
comprobacin
de la existencia
del germen
causal.
La diseminacin hematgena
puede pasar clnicamente
inadvertida y el sujeto,
habitualmente un nio, slo
muestra reaccin tuberculnica
positiva.
En otras ocasiones y por
circunstancias todava no
completamente conocidas pero en
presencia de desnutricin,
diabetes e inmunodeficiencia,
pueden reactivarse por aumento
de virulencia de los bacilos y
evolucionar hacia la enfermedad,
bien sea en el lugar donde se
implantaron los ndulos dando una
tuberculosis pulmonar, renal,
genital, sea, o bien enviando
bacilos por va hematgena al
pulmn, lo cual se conoce como
diseminacin hematgena tarda.
Eventualmente la diseminacin
hematgena se hace aparente
inmediatamente despus de la
primoinfeccin; y se obervan las
manifestaciones clnicas en el
aparato o sistema involucrado.
Con ms frecuencia el sistema
nervioso central presenta
meningoencefalitis tuberculosa y
en segundo lugar, la tuberculosis
hematgena generalizada
postprimaria del nio.
Tuberculosis de reinfeccin.
Cuando los bacilos producto de la
diseminacin reactivan su
virulencia y orginan la enfermedad
tuberculosa, se habla de
tuberculosis de reinfeccin
endgena que en estricto sentido
corresponde a una reactivacin y
no a una nueva infeccin. La
en el nio como en el adulto, de

acuerdo con la variedad de la
enfermedad de que se trate:
Tuberculosis de primoinfeccin
Se presenta con mayor frecuencia
en el nio. Cuando existen
manifestaciones de enfermedad se
denomina tuberculosis de
primoinfeccin; el nio presenta
fiebre elevada, de predominio
vespertino y tos con expectoracin
que generalmente deglute.
Cuando el proceso es extenso y
el estado toxiinfeccioso severo,
hay disnea que puede ser de
reposo. Generalmente la
exploracin fsica no muestra
ningn dato digno de mencin; se
corroboran la fiebre y la disnea.
El estudio de los antecedentes
habitualmente permite demostrar
la fuente de contagio, un adulto
con bacilos en la expectoracin
que convive con el nio. La
radiografa de trax muestra el
clsico complejo bipolar,
constituido por un foco
parenquimatoso de neumonitis en
la parte media del pulmn y el foco
hiliar representado por la
adenopata; ocasionalmente es
posible observar opacidades
lineales finas que unen el foco
perifrico con la adenopata, que
corresponden a conductos
linfticos ingurgitados por donde
ha caminado la infeccin.
Ante el cuadro clnico y
radiolgico debe practicarse
prueba tuberculnica con 2-UT de
PPD (derivado proteico purificado)
que si es positiva muestra una
Contenido
tuberculosis de reinfeccin es ms
frecuente en el pulmn que en
cualquier otro rgano; ah destruye
el parnquima y mediante la
expulsin de bacilos con la
expectoracin constituye la fuente
de contagio para infectar a sujetos
vrgenes a la enfermedad.
Ocasionalmente la tuberculosis
de reinfeccin puede venir del
exterior por una nueva entrada de
bacilos que encuentran al
individuo en estado inmunolgico
tuberculnico positivo, para
producir tuberculosis de
reinfeccin que se califica de
exgena.
CUADRO CLINICO Y
DIAGNOSTICO
Las manifestaciones clnicas de la
tuberculosis pulmonar varan,
tanto
induracin mayor de 10mm de

dimetro dentro de las 24 a 72
horas; cuando el nio presenta
desnutricin severa y en otras
condiciones como el sarampin, la
tos ferina o infecciones entricas,
la reaccin cutnea puede ser
negativa a pesar de la tuberculosis
de primoinfeccin.
El examen de expectoracin no
se logra cuando se trata de nios
pequeos y quienes no pueden
expectorar.
El diagnstico se lleva a cabo
con el cuadro clnico, el
antecedente de contacto, la
imagen radiogrfica y muy
especialmente la prueba
tuberculnica (PPD), as como
eventualmente se puede
comprobar la existencia del bacilo
en las secreciones bronquiales.

Contenido
PAC MG-1 A4
ENFERMEDADES DE LA PLEURA
La pleura es una membrana serosa
compuesta por dos lminas que se
adosan entre s a manera de vidrios
hmedos; ejercen presin negativa
que evita el colapso pulmonar. La
fisiologa del espacio pleural
interfiere de manera directa con los
sistemas respiratorio y
cardiovascular; por lo mismo, las
alteraciones de esta presin
negativa comprometen la funcin de
ambos sistemas.
CONSIDERACIONES
ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS
La pleura est compuesta por una
lmina de clulas mesoteliales
adems de tejido elstico y
conectivo en interaccin con
capilares arteriales, venosos,
linfticos y nervios.
En el espacio pleural se ejerce la
accin de dos fuerzas
anatagnicas: una, la elasticidad
pulmonar que tiende al colapso del
rgano y la otra, la caja torcica que
mantiene el pulmn distendido, lo
cual aumenta con la inspiracin. El
espacio pleural est
constantemente lubricado por una
escasa cantidad de lquido
trasudado de los capilares. Los
movimientos de inspiracin y
espiracin a travs de las
variaciones de la presin negativa
intrapleural originan la movilizacin
del lquido de los linfticos al
espacio pleural.
La presin intrapleural media en
presencia de lquido entre las dos

hojas pleurales. Un proceso
infeccioso muestra generalmente un
sujeto joven con dolor torcico
intenso, localizado, pungitivo, que
aumenta con los movimientos
respiratorios y con la tos, disnea
progresiva, tos seca y fiebre. Un
derrame neoplsico o mecnico
como el de la insuficiencia cardaca
no se acompaa de dolor ni fiebre,
pero s de tos y disnea progresiva.
La exploracin fsica muestra un
sndrome de derrame pleural.
La radiografa postero-anterior
del trax muestra una opacidad
homognea que borra el diafragma
y el seno costo diafragmtico con
lmite superior que describe una
curva de concavidad superior cuya
parte ms elevada se encuentra en
la parte externa del plano costal, y
la parte inferior se encuentra en el
mediastino y puede o no rechazar la
sombra mediotorcica hacia el lado
sano, dependiendo de la fijeza del
mediastino y del volumen del
derrame. La telerradiografa del
trax sigue siendo el elemento ms
valioso para el estudio de la cavidad
pleural.
El diagnstico diferencial del
derrame pleural se establece por
puncin pleural.
Las variedades de lquido pleural
son las siguientes:
Serofibrinoso
Purulento
Hemorrgico
El lquido
entre las dos
hojas
pleurales es
la forma ms
frecuente
como se
manifiesta la
patologa
pleural. El
estudio
radiolgico
sigue siendo
el elemento
ms valioso
para su
estudio,
adems de la
identificacin
del lquido
pleural cuya
naturaleza e
identificacin
se hace en el
lquido
mismo
obtenido por
puncin.
Contenido
reposo es de menos 4 a 5 cm de
agua y es ligeramente menos
negativa en las paredes declives del
pulmn.
El adecuado funcionamiento de
este sistema no slo moviliza el aire
pulmonar, sino que desempea un
papel importante en la circulacin
sangunea, modificando el gasto
cardaco.
La pleura visceral es insensible al
dolor; las terminaciones nerviosas
sensitivas radican en la pleura
parietal, el dolor es referido a la
zona inervada por los nervios
intercostales a excepcin de la
pleura diafragmtica, la cual se
encuentra inervada por el nervio
frnico y el dolor se refiere al
hombro homolateral.
DERRAME PLEURAL
Quiloso y
Agua de roca
El lquido pleural serofibrinoso

debe enviarse siempre al
laboratorio para identificar si es un
trasudado o un exudado, as como
para llevar a cabo estudios
bacteriolgico y citolgico.
Trasudado. El lquido pleural
normal es un trasudado y es el
resultado de la produccin de un
ultrafiltrado plasmtico, mismo que
puede acumularse en exceso en
estados patolgicos como la
insuficiencia cardaca congestiva,
donde existe una formacin
excesiva de lquido pleural, con
disminucin en la absorcin por
aumento en la presin del capilar
pulmonar.
La manifestacin ms frecuente
de la patologa pleural es la
Contenido
PAC MG-1 A4
La asociacin
VIH/SIDA y
tuberculosis
requiere alguna
medida
adicional de
tratamiento
medicamentoso
como pueden
ser la
estreptomicina
y el etambutol.
PROGRAMA NACIONAL PARA

EL CONTROL DE LA
TUBERCULOSIS
Los objetivos son:
INMEDIATOS
Evitar la primoinfeccin
natural
Cortar la cadena de
transmisin de la
enfermedad
MEDIATOS
Abatir las tasas de

morbimortalidad
Lograr el control de la
enfermedad
Para lograr estos objetivos hay que

seguir las polticas que marca el
programa:
POLITICAS
Vacunacin con BCG a los

recin nacidos
Pesquisa bacteriolgica
Tratamiento
Prevencin y estudio de
contactos y quimioprofilaxis
El Consejo Nacional de
Vacunacin (CONAVA) ha logrado
coberturas muy importantes: hasta
de 95% en mayores de 1 a 4 aos.
El grupo de recin nacidos es
fundamental, si se recuerda que el
fenmeno de primoinfeccin puede
ocurrir en los primeros meses de la
vida.
como Mxico la mejor medida

preventiva es detectar el caso
positivo y tratarlo porque corta la
cadena de transmisin de la
enfermedad. Con el esquema
actual, ocho das despus de que
se empez a administrar se
disminuye la contagiosidad hasta
en 80%.
La OMS y la OPS han declarado
a partir de 1993 a la tuberculosis
como una emergencia, por lo que
se deben tener en cuenta las
recomendaciones sobre las
polticas que marca el programa de
prevencin y control de la
tuberculosis y de estas la ms
importante es el tratamiento y para
hacerlo bien es necesario lo
siguiente:
1. Que se lleve en el primer

nivel de atencin por el
mdico general.
2. Que se garantice la cantidad
suficiente de medicamentos.
3. Que sea acortado y
estrictamente supervisado.
Los controles sern con
baciloscopa mensual y el concepto
de curacin ser con baciloscopa
y obviamente con la correlacin
clnica (asintomtico).
La prevencin se realiza con la
aplicacin de la vacuna BCG para
evitar la primoinfeccin natural y
sobre todo las formas graves como
la meningitis tuberculosa.
El estudio de contactos y la
quimioprofilaxis para el estudio de
los convivientes de un caso
Contenido
La pesquisa bacteriolgica es
importante porque permite tener un
diagnstico prematuro de la
tuberculosis y sta debe llevarse a
cabo en las personas mayores de
15 aos que tengan tos con
expectoracin y puedan
proporcionar una muestra.
Actualmente la pesquisa es
deficiente; esto se comprueba
porque de los casos que se
descubren, 80% presenta una
tuberculosis avanzada. En tiempo,
esto se traduce en que tienen un
mnimo de tres meses o ms de
haber iniciado el padecimiento. Hay
que recordar que un tuberculoso
pulmonar con baciloscopa positiva
es capaz de transmitir la
enfermedad, es decir, provocar una
primoinfeccin natural a 20
personas en promedio.
La pesquisa bacteriolgica
permite identificar al enfermo en
85% con la primera muestra, en
95% con la segunda muestra y
hasta en 100% con la tercera.
En 1991, el tratamiento mdico
antituberculoso, fue considerado
uno de los grandes avances de la
medicina en este siglo. En pases
descubierto tanto en menores

como mayores de 15 aos. Al
primer grupo si no tiene cicatriz de
BCG y est asintomtico,
administrar isoniacida 10 mg por kg
de peso diario durante 6 meses y
luego aplicar BCG; si tiene
sntomas hacer el estudio completo
y si resulta enfermo darle
tratamiento.
Para llevar a cabo este
programa hay que tener en cuenta
que el manejo del enfermo
tuberculoso en el 85% consiste de
tratamiento mdico con el esquema
ya mencionado. El otro 15% puede
tener diversas complicaciones
como un cuadro avanzado con
hemoptisis, insuficiencia
respiratoria, diabetes y otra
enfermedad concomitante, que
amerita manejo especializado e
incluso de 2 a 4% pudieran
necesitar hospitalizacin. Otra
asociacin puede ser VIH/SIDA y
tuberculosis, en cuyo caso el
esquema podra ser agregar un
cuarto medicamento como pueden
ser estreptomicina o etambutol; es
necesario que sea prescrito por un
especialista; ya propuesta su
indicacin, debe ser regresado al
mdico general.

Contenido
PAC MG-1 A4
La curacin de la tuberculosis se
obtiene cuando el enfermo ha
cumplido adecuadamente con el
tratamiento primario o el
retratamiento y las dos ltimas
baciloscopas mensuales son
negativas.
Educacin para la salud. Una
parte fundamental del tratamiento
la constituye la actitud del mdico
frente al enfermo. Es
indispensable explicarle con toda
claridad en qu consiste su
enfermedad, la posibilidad de
contagio y la recuperacin de su
salud si se sujeta estrictamente al
tratamiento, debiendo cumplirlo
todo el tiempo que fue prescrito
aunque desaparezcan las
molestias, pues la recada
ensombrece el pronstico.
Tambin es importante que se
logre la cooperacin de los
familiares mediante explicaciones
adecuadas.
Utilizacin del hospital.
Las indicaciones de la
hospitalizacin son las siguientes:
Formas graves de la
enfermedad tuberculosa,
como la neumona
caseosa, la tuberculosis
miliar y la meningitis
tuberculosa,
Las complicaciones de la
tuberculosis, como la
hemoptisis y la
insuficiencia respiratoria
aguda, y
Para llevar a cabo
tratamiento quirrgico.
Salud con la cepa 1331,

procedente del Instituto Serolgico
de Copenhague, Dinamarca. Se
envasa en ampolletas de 50 dosis
que contienen de 300 mil a 500
mil U de bacilos bovinos
atenuados por dosis de 0.1 ml
equivalente a 0.1 mg de masa
bacilar. Se acompaa de una
ampolleta de solucin salina
isotnica de 5 ml para la dilucin.
Se emplea en la prevencin de
la infeccin tuberculosa natural
desde el nacimiento hasta los 14
aos de edad sin prueba
tuberculnica previa. Todo nio
recin nacido sano debe ser
vacunado. La vacunacin de las
personas de mayor edad se hace
bajo indicacin mdica o en
condiciones epidemiolgicas
especiales.
La vacuna BCG se aplica por
va intradrmica a nivel de la
insercin inferior del msculo
deltoides derecho. Se aplica sola
o simultneamente con otras
vacunas como la
antipoliomieltica, DPT y
antisarampionosa, de acuerdo con
la edad del nio.
La vacunacin est
contraindicada en recin nacidos
con peso inferior a 2,000 g as
como en nios con
inmunodeficiencias, desnutricin
avanzada, procesos febriles,
enfermedades anergizantes,
afecciones cutneas graves y
durante el tratamiento
inmunosupresor.
Quimioprofilaxis. La
quimioprofilaxis en la actualidad
Las medidas
preventivas
especficas en
personas
identificadas
como riesgo
para contraer la
enfermedad, son
la vacunacin
BCG y la
quimioprofilaxis.
Contenido
PREVENCION
La prevencin general de la
tuberculosis se lleva a cabo a
travs de la educacin y fomento
para la salud, as como de la
participacin de la comunidad y
comprende la informacin a la
poblacin respecto al problema de
salud pblica que implica la
enfermedad, la importancia de la
atencin mdica oportuna y el
mejoramiento de la vivienda y de
la nutricin.
La prevencin especfica de la
tuberculosis se lleva a cabo en
personas en riesgo de contraer la
enfermedad, mediante la
vacunacin BCG y la
quimioproflaxis.
Vacunacin con BCG (Bacilos
de Calmette y Guerin). En Mxico
se utiliza la vacuna BCG liofilizada
preparada por el Instituto Nacional
de Higiene de la Secretara de
tiene aplicacin restringida a

grupos especiales considerados
con gran riesgo de enfermar,
como son los nios contactos no
vacunados con BCG, no reactores
al PPD (quimioproflaxis primaria) y
los no vacunados reactores al
PPD (quimioprofilaxis secundaria)
y sin signos de enfermedad
tuberculosa. Se emplea la
hidracida del cido isonicotnico
por va oral a dosis de 10 mg/kg
de peso/ da, en una sola toma sin
exceder de 300 mg durante 6
meses.
Debe vacunarse con BCG a los
contactos menores de 14 aos, al
trmino de 6 meses de
quimioprofilaxis primaria.

Contenido
PAC MG-1 A4
Componentes del Derrame Pleural

Determinaciones de rutina
Trasudado
Exudado
Protenas
<3.0 g/100 mL
>3.0 g/ 100mL
Glbulos rojos
<10,000/mL
Glbulos blancos Diferencial
<1,000/mL
Usualmente ms de 50% de
linfocitos o mononucleares
Glucosa
Similar a la sangunea
pH
<7.2
>10,000/mL sugerente de
neoplasia, infarto, trauma
>1,000/mL >50% linfocitos
(tuberculosis, neoplasia) >50%
polimorfonucleares
(inflamacin aguda)
Baja (infeccin); muy baja
(artritis reumatoide, neoplasia)
>7.2
(Neoplasia, tuberculosis,
colagenopata, hermotrax)
Exudado. En este caso existe una

participacin activa de la pleura por un
fenmeno inflamatorio, con migracin de
elementos celulares y protenas. El definir si un
derrame pleural corresponde a exudado o
trasudado se logra con la interpretacin del
examen citoqumico.
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO
Este derrame es un exudado secundario a una
reaccin de hipersensibilidad en el espacio
pleural, que cede cuando se administra
tratamiento antituberculoso.
Solamente si hay compromiso de la funcin
cardiorrespiratoria se recurre a la
toracocentesis extrayendo la mayor cantidad de
lquido que sea posible. Con frecuencia el
derrame pleural tuberculoso es la nica
manifestacin de
enfermedad; el nmero de bacilos en el lquido

es muy escaso; la causa ms frecuente de
derrame pleural serofibrinoso en nuestro medio
es la tuberculosis.
EMPIEMA
Es la presencia de lquido purulento en la
cavidad pleural conteniendo alta concentracin
de protenas, piocitos y bacterias. En la mayora
de los casos es el resultado de una neumona;
otras causas son las complicaciones de ciruga
torcica o de abscesos pulmonares
subdiafragmticos o bien perforacin esofgica.
Los grmenes ms frecuentes en el
empiema no tuberculoso son Staphylococcus
aureus, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Pneumococcus
spp. y bacterias anaerobias.
Contenido

Contenido
PAC MG-1 A4
Una vez establecido el diagnstico, debe
darse antibioticoterapia y el tratamiento de la
causa especfica.
La toracocentesis extrae la mayor cantidad
posible de pus y la pleurotoma se lleva a cabo
en presencia de pus franco, cuando se
identifican bacterias por la tincin de Gram,
cuando el pH del lquido pleural es inferior a 7.2
y dependiendo de la cantidad de lquido.
La secuela de un enfermo con empiema mal
manejado, es la paquipleuritis que acarrea
restriccin de la funcin pulmonar (pulmn
encarcelado) y requiere de manejo quirrgico
con decorticacin.
DERRAME PLEURAL NEOPLASICO
El derrame pleural neoplsico es cada da ms
frecuente en la prctica clnica; el nmero cada
vez ms alto de fumadores de ambos sexos,
hace de esta entidad, un problema por
incremento importante en su frecuencia.
El tumor ms frecuente de la pleura es el
cncer metastsico: en el hombre
generalmente a partir del pulmn y en la mujer,
de la glndula mamaria. El cncer broncopulmonar presenta derrame pleural en 7 a 8%
de los casos y las carcinomatosis generalizadas
lo presentan hasta en 50% de los enfermos; el
lquido pleural es un exudado frecuentemente
hemorrgico. La invasin pleural por neoplasia
es un signo fatal por supervivencia corta.
El tratamiento de estos enfermos es paliativo
con punciones repetidas, quimioterapia local,
general y radioterapia. El derrame hemorrgico
no traumtico por lo general corresponde a
derrame neoplsico.
DERRAME PLEURAL SECUNDARIO A
PATOLOGIA ABDOMINAL
Los abscesos heptico y subfrnico, as como
la pancreatitis pueden hacer participar a la
tratamiento de la patologa primaria.

Los abscesos heptico y subfrnico pueden
abrirse por perforacin del diafragma al espacio
pleural ocasionando un empiema, la conducta
es administrar tratamiento mdico de fondo y
drenar el empiema.
QUILOTORAX
La acumulacin de quilo en el espacio pleural
(quilotrax) proviene de los vasos linfticos,
principalmente del conducto torcico; esto
puede ser secundario a un traumatismo, a
iatrogenia (posoperatoria o por instrumentacin,
como punciones de subclavia) o por neoplasias
de los rganos torcicos. El lquido tiene una
apariencia lechosa por su contenido de grasas.
El tratamiento se efecta con toracocentesis.
HEMOTORAX
Es la coleccin de sangre entre las dos hojas
de la pleura; se debe a traumatismo, neoplasia
pulmonar que ha invadido a pleura, infarto de
pulmn o por maniobras quirrgicas. La
conducta teraputica es el drenaje al exterior
por toracocentesis pues la sangre se infecta o
se coagula y produce gran reaccin
fibroblstica, paquipleuritis y encarcelamiento
pulmonar.
NEUMOTORAX ESPONTANEO
El neumotrax espontneo consiste en el paso
del aire del alveolo al espacio pleural por
ruptura de una burbuja subpleural, produciendo
colapso pulmonar de mayor o menor grado, que
puede llegar a ser hipertensivo y sofocante.
Habitualmente se trata de un enfermo adulto
joven, que generalmente despus de un
esfuerzo fsico presenta dolor torcico intenso,
localizado, pungitivo, con disnea la mayora de
las veces progresiva y que a la exploracin del
trax muestra un sndrome de rarefaccin
pleural. Se deber practicar pleurotoma
cerrada con succin moderada para reexpander
Contenido
pleura por contigidad dando una pleuresa

serofibrinosa exudativa que se resuelve con el
el pulmn colapsado.

Contenido
PAC MG-1 A4
TUMORES PULMONARES
El carcinoma broncognico o
cncer del pulmn, de ser una
enfermedad rara a principios de
siglo, se ha convertido en el tumor
ms frecuente en el hombre por el
hbito del tabaquismo; se puede
decir que constituye el desastre
mdico del siglo XX.
EPIDEMIOLOGIA
En Mxico, el carcinoma
broncognico es un tumor cuya
frecuencia va en aumento. Las
estadsticas demuestran que en la
actualidad ocupa el segundo lugar
como causa de mortalidad general;
por neoplasias; en 1993 ya ocupa
el primer lugar como causa de
muerte por tumores en la poblacin
del Instituto Mexicano del Seguro
Social. En el Instituto Nacional de
Cancerologa que es una institucin
de concentracin de enfermos con
tumores, de 1980 a 1985
representaron 2.77% del total de
ingresos y de 1989 a 1994 fue
4.33%; es decir, el porcentaje
prcticamente se duplic.
De los casos nuevos de cncer
de pulmn, la mayora se encuentra
en estadio avanzado, con poca
posibilidad de curacin debido en
buena parte a falta de diagnstico
adecuado en estadios tempranos
por ignorancia de mdicos y
enfermos y mal manejo en el primer
nivel de atencin.
Se calcula que en Mxico existen
15 millones de fumadores y como
nico cncer autoproducido por el

hbito tabquico en la mayora de
los casos y por lo tanto una
enfermedad que se puede evitar,
por lo que deben hacerse todos los
esfuerzos para su prevencin.
ETIOPATOGENIA
Se origina con mayor frecuencia en
el epitelio de los bronquios
principales, segmentarios o
subsegmentarios como respuesta a
la irritacin crnica producida por el
humo del cigarrillo principalmente.
En la bifurcacin bronquial el
epitelio es particularmente
susceptible de ser lesionado y los
carcingenos inhalados se
depositan con ms facilidad en
estas zonas.
Auerbach seal que estas
alteraciones celulares estn
directamente relacionadas con el
tiempo y la cantidad de cigarrillos
fumados. Estudios posteriores han
identificado las sustancias
cancergenas en el humo del
cigarrillo, como el 3-4 benzopireno
del alquitrn, hidrocarburos
aromticos, sustancias radioactivas
y arsnico entre las ms
importantes. Adems, se ha
observado que el cncer del
pulmn es ms frecuente en zonas
urbanas con contaminacin de
partculas finas que en
comunidades rurales sin
contaminacin, pero estos factores
son mucho menos importantes que
El carcinoma
broncognico
se ha
convertido en
una
enfermedad
de lo ms
frecuente en
nuestros das
y su
incidencia va
en aumento.
Es ahora un
problema de
salud
pblica.
Contenido
alrededor de 10% de fumadores

desarrollan cncer de pulmn esto
representa 15 mil casos al ao.
Estos datos son estimados y
probablemente fuera de la realidad
si se toma en cuenta que aunque
hay muchos fumadores no se fuma
tanto como en otros pases.
Se calcula que slo entre 10 a
13% de todos los casos de cncer
del pulmn tiene una supervivencia
mayor de 5 aos. La supervivencia
de los casos tratados con ciruga en
estadios I y II es de 50 a 60% a 5
aos. Todos estos datos
demuestran que en la actualidad el
cncer de pulmn sea considerado
como un problema de salud pblica
muy importante. En nuestro medio
hay pocas estadsticas de
supervivencia a largo plazo. Todo
indica que hay un largo camino por
recorrer en los aspectos de
prevencin, diagnstico oportuno y
tratamiento adecuado.
Lo ms interesante de este tumor
es el hecho de que se trata del
el tabaquismo aunque sinrgicos.

Las clulas responden a la
irritacin con epitelio escamoso
estratificado metaplsico;
finalmente, los ncleos de las
clulas de la capa basal de la
mucosa desarrollan atipias
nucleares y mitosis (metaplasia
atpica o displasia). Estas se
consideran alteraciones
precancerosas y se pueden
diagnosticar en citologa de
expectoracin. Cuando estas
alteraciones ocupan todo el grosor
de la mucosa se hace el
diagnstico de carcinoma in situ o
carcinoma intraepitelial.
Posteriormente, la membrana basal
es invadida por las clulas
neoplsicas hasta incluir al estroma
subyacente, formando la lesin
cancerosa o cncer invasor. El
tiempo que tarda este proceso
puede ser de 6 a 20 aos y
representa las primeras etapas en
la historia natural del cncer del
pulmn.

Contenido
PAC MG-1 A4
MESOTELIOMA PLEURAL
COMPLICACIONES PLEURALES Y SIDA
El nico tumor primario de la pleura es el

mesotelioma que puede ser benigno o maligno.
Es una enfermedad poco frecuente que se
encuentra en algunos casos relacionada con la
inhalacin de polvos de asbesto.
La variedad benigna, frecuentemete
asintomtica, constituye un hallazgo
radiolgico. Se observa en la radiografa como
una imagen tumoral, bien limitada, homognea.
La extirpacin quirrgica cura definitivamente al
enfermo.
El mesotelioma maligno se presenta
predominantemente en el sexo masculino con
dolor pleural intenso, disnea y tos seca. La
radiografa muestra una opacidad pleural con
retraccin costal. El tratamiento nicamente es
paliativo. La quimioterapia y la radiacin no
producen resultados satisfactorios.
En la mayora de los enfermos en los que se

asocian neumotrax espontneo (NE) y SIDA
hay que sospechar neumona por
Pneumocystis carinii. Requiere tratamiento
sistmico especfico. La asociacin de SIDA y
tuberculosis es alta y en ocasiones puede ser la
primera manifestacin de enfermos con SIDA.
DERRAME PLEURAL Y ENFERMEDADES
SISTEMICAS
Sesenta por ciento de los derrames pleurales
son reflejo de enfermedades sistmicas.
Ultimamente se le ha reportado en asociacin
con patologa de algunos rganos, por ejemplo,
neoplasia de ovario, sndrome de
hiperestimulacin ovrica, carcinoma de tiroides
y endometriosis.
Los tres estadios en la historia natural de las infecciones

del espacio pleural
I. Estadio exudativo
Lquido pleural claro con pocos leucocitos. El paciente a menudo mejora con la
administracin de agentes antiinfecciosos y aspiracin con aguja.
II. Estadio fibropurulento

El nmero de leucocitos aumenta en el lquido.
Aparece fibrina.
Se forman adherencias
Se encuentran acumulaciones loculadas.
La toracentesis aspira pus.
Casi siempre debe drenarse por pleurotoma.
III. Estadio de organizacin

El pulmn queda fijado dentro de una membrana exudativa guresa.
Para liberarlo es necesario hacer decorticacin.
Contenido

Contenido
PAC MG-1 A4
CLASIFICACION SIMPLIFICADA DE LOS
TUMORES PLEUROPULMONARES (OMS)
I. Carcinoma epidermoide.
II. Carcinoma anaplsico de clulas
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
pequeas.
Adenocarcinomas:
Broncoalveolar.
Carcinoma de clulas grandes.
Combinado: epidermoide y
adenocarcinoma (adenoescamoso).
Tumores carcinoides.
Tumores de ganglios bronquiales
(adenoma bronquial).
Tumores papilares del epitelio de
revestimiento.
Tumores "mixtos" y carcinomas.
Sarcomas.
Tumores no clasificados.
Mesoteliomas.
Melanomas
ANATOMIA PATOLOGICA
Las variedades de carcinoma broncognico han
mostrado, en los ltimos aos, cambio en su
frecuencia; esto se debe al mejor conocimiento
de la histologa, y al aumento real en la
frecuencia del adenocarcinoma sobre todo en
mujeres.
Adenocarcinoma. Representa de 26 a 33%
de todos los casos y ocupa el primer lugar con
una frecuencia de 33%. Es el tumor ms comn
en mujeres, su localizacin habitual es
perifrica, tiende a invadir la pleura y producir
derrame pleural, enva metstasis a ganglios
regionales y metstasis hematgenas a
cerebro, suprarrenales, hgado y huesos
principalmente; su evolucin es ms rpida y es
ms agresivo que el epidermoide.
Carcinoma epidermoide. Es el tumor ms

comn en los fumadores del sexo masculino;
representa 30% de todos los casos. Es de
localizacin central aunque puede ubicarse en
cualquier rea del pulmn, no da metstasis en
fases tempranas, produce hemoptisis y puede
cavitarse, invade las estructuras vecinas:
diafragma, pared costal y mediastino.
Existe una variedad de carcinoma
epidermoide de localizacin perifrica sobre
todo en el vrtice del pulmn que crece
lentamente, invade la pared costal y los
cuerpos vertebrales; se conoce como tumor del
surco superior o tumor de Pancoast, que se
caracteriza por invadir adems de la pared
costal, el ganglio estelar del simptico y las
ramas 7-8 del plexo braquial.
Las metstasis linfticas son a los ganglios
interlobares, peribronquiales, subcarinales,
peritraqueales y supraclaviculares, las
hematgenas son a hueso, hgado, cerebro y
suprarrenales principalmente.
Carcinoma indiferenciado de clulas
pequeas. Representa de 19 a 25% de todos
los casos. Es el ms agresivo de todos los
tumores pulmonares; 80% se origina en
bronquios centrales y el envo rpido de
metstasis a los ganglios linfticos regionales
hacen inoportuno el diagnstico temprano por
citologa. De 70 a 90% de los casos tiene
metstasis extratorcicas en el momento de
hacer el diagnstico. Se clasifica diferente que
el de clulas grandes.
Carcinoma de clulas grandes. Comprende
de 9 a 20% y habitualmente crece fuera de los
bronquios y los comprime; enva metstasis a
ganglios regionales, con extensin directa a
mediastino y pared torcica, metstasis
hematgenas a cerebro, hgado, suprarrenales
y hueso.
Contenido

Contenido
PAC MG-1 A4
CUADRO CLINICO Y
DIAGNOSTICO
Desde el punto de vista clnico, se
pueden clasificar seis grupos:
1. Asintomticos, en los que

existe una lesin pulmonar
descubierta en radiografa
de trax tomada como
estudio de rutina.
2. Con sntomas respiratorios.
La tos es el sntoma ms
comn, puede haber
estridor o sibilancia, se
puede desarrollar
neumonitis distal con o sin
infeccin agregada; la tos
puede ser seca o
acompaada de
expectoracin que puede
ser escasa y mucosa,
mucopurulenta cuando
existen infeccin,
hemoptisis por sangrado
directo del tumor, que
habitualmente es en
escasa cantidad y es un
sntoma afortunado ya que
el paciente que expectora
sangre, se alarma y acude
pronto al mdico.
El dolor torcico lo
presenta la mitad de los
pacientes cuando acuden a
la primera consulta, se
debe a invasin de la pared
y es habitulmente de mal
pronstico.
Cuando existe respiracin
silbante o estridor se debe
a obstruccin parcial de
trquea o bronquios y se
esfago por
adenomegalia o a la
invasin directa;
secundariamente
puede producirse
broncoaspiracin de
comida por
alteraciones en el
mecanismo de
deglucin.
4. Sndromes
paraneoplsicos u
hormonales. Son
producidos por metstasis
del tumor en el sistema
endcrino: sndrome de
Cushing; osteoartropata
con edema subungueal y
dedos en palillo de tambor;
polimiositis, miastenia,
neuritis perifrica;
manifestaciones cutneas
como dermatomiositis,
anemia, agranulocitosis y
tromboflebitis venosa
migratoria.
5. Sntomas generales:
anorexia, astenia,
adinamia, prdida de peso
y fiebre. Indican que se
encuentra en estadio
avanzado.
6. Sntomas por metstasis
extratorcica como primera
manifestacin clnica. En
algunos casos son la
primera manifestacin
clnica, como las
metstasis cerebrales, en
ocasiones semejando un
accidente vascular
La
sintomatologa
del cncer del
pulmn es
caprichosa:
desde casos
asintomticos
en los que se
descubre la
lesin en un
estudio
radiogrfico
hecho con otros
fines, con
sintomatologa
respiratoria
comn y no
representativa,
manifestaciones
debidas a la
extensin del
tumor a las
estructuras
vecinas, hasta
su evidencia a
travs de
metstasis
extratorcicas
(cerebrales, por
ejemplo).
Contenido
acompaa de disnea
debido al atrapamiento de
aire por mecanismo de
vlvula.
La disnea es un sntoma
frecuente, se puede
presentar por atelectasia,
derrame pleural o parlisis
del hemidiafragma por
invasin del nervio frnico.
3. Sntomas producidos por la
extensin del tumor a las
estructuras vecinas.
Disfona y voz bitonal se
deben a invasin del
recurrente, sobre todo del
lado izquierdo. En el tumor
de Pancoast existe dolor
continuo, y por invasin del
ganglio estelar del
simptico cervical se
produce sndrome de
Horner que se identifica por
enoftalmos, ptosis
palpebral, falta de
sudoracin en la hemicara
del mismo lado; el dolor de
hombro se debe a
compresin de la octava
raz cervical, primera y
segunda torcicas del
plexo braquial.
El sndrome de vena cava
superior es secundario a
compresin e invasin de
la vena por el tumor, se
observa edema de cara y
cuello, brazos y antebrazo
hasta las manos, red
venosa colateral en la cara
anterior del trax, e
ingurgitacin de las venas
yugulares. La disfagia se
debe a compresin del
cerebral; metstasis seas

con dolor persistente e
intenso, fractura
espontnea de huesos
largos; las metstasis
hepticas dan alteraciones
en las pruebas funcionales
hepticas, hepatomegalia y
en ocasiones se puede
palpar la tumoracin; en las
metstasis suprarrenales el
sndrome de Addison, los
ganglios supraclaviculares
aumentados de tamao
generalmente se deben a
metstasis de tumores
intratorcicos; aqu cabe
mencionar el linfoma y la
tuberculosis en el
diagnstico diferencial.
Un gran nmero de pacientes
presentan durante la evolucin de
la enfermedad combinaciones de
los sntomas antes mencionados.
Para establecer el diagnstico
de cncer de pulmn se debe
pensar que cualquier individuo
fumador previamente a
sintomtico, de ms de 40 aos
de edad, que manifiesta sntomas
respiratorios o que siendo
bronqutico crnico presenta
modificacin o aumento en su
sintomatologa respiratoria, puede
tener un cncer pulmonar.
Contenido

Contenido
PAC MG-1 A4
ASMA
El asma es un sndrome caracterizado por la
respuesta aumentada de trquea y bronquios
hacia gran variedad de estmulos. Se manifiesta
por un espasmo generalizado de las vas
areas, el que remite ya sea de manera
espontnea o como resultado de la teraputica
y debe entendrsele en su connotacin
primitiva como sinnimo de dificultad
respiratoria.
El asma es un padecimiento que tiene gran
importancia y trascendencia mundial dado el
alto nmero de personas que se ven afectadas.
Su impacto no slo se ejerce sobre los
pacientes, sino que altera radicalmente las
interrelaciones familiares e inclusive se puede
hablar del alto costo social que le determina su
repercusin multisectorial.
CLASIFICACION
Actualmente se consideran el asma
inmunolgica y la no imunolgica, as como las
formas mixtas.
El asma extrnseca, alrgica o inmunolgica
afecta a casi la mitad de los pacientes y
proporciona caractersticas que les son
comunes. Se presenta tempranamente en la
vida y en ocasiones coincide con otros
padecimientos que sugieren atopia, como rinitis
o ecema. Los episodios guardan cierta relacin
estacional o son resultado del contacto con
animales, la inhalacin de polvo o alguna otra
sustancia especialmente de naturaleza
orgnica. En alta proporcin es posible
establecer una atmsfera familiar o hereditaria
de la alergia. Los niveles de IgE son elevados.
El asma no inmunolgica, por el contrario, se

presenta por vez primera en la edad adulta y
guarda relacin inicial o subsecuente con las
infecciones respiratorias. Los antecedentes
personales o familiares de alergia son
negativos, as como los niveles de IgE son
normales.
En aos recientes se ha podido avanzar en
la comprensin y el estudio de los estmulos
que producen broncoespasmo, las
caractersticas de los individuos afectados y la
identificacin clara de los fenmenos
fisiopatolgicos que lo caracterizan.
Estmulos: es pertinente citar a los alergenos,
la aspirina (y AINE en general) y otros
medicamentos similares, las infecciones,
diversos irritantes atmosfricos, el ejercicio y
las emociones.
Factores individuales: el estudio de la atopia
en sus aspectos familiares y hereditarios, las
aportaciones de la Inmunologa, el concepto de
irritabilidad de las vas areas y finalmente los
aspectos endcrinos y nutricionales.
Fenmenos fisiopatolgicos: la localizacin y
la dinmica de la obstruccin bronquial, el
espasmo del msculo liso, las caractersticas
particulares de la inflamacin bronquial y las
glndulas mucosas.
La mayor parte de los alergenos
sensibilizantes son inhalados y deben
encontrarse en suspensin en cantidad
razonablemente abundante durante lapsos
sostenidos, Una vez que el individuo atpico se
ha sensibilizado bastan pequeas cantidades
del antgeno para provocar una respuesta.
Habitualmente los aeroalergenos son de
naturaleza orgnica.
Contenido
Polvo casero
de origen vegetal
Alergenos
inhalables
De origen
animal
Plenes
Semillas y
componentes
vegetales
Esporas de hongos
Lana
Plumas
Pelos
"Caspa"
Insectos
De diverso origen

Contenido
PAC MG-1 A4
Los cistadenomas bronquiales (cilindromas)
representan 8% de los adenomas bronquiales.
Se localizan generalmente en la trquea o en
los bronquios gruesos. Estos tumores son de
crecimiento lento y envan metstasis ms
frecuentemente que los tumores carcinoides.
Lo tumores mucoepiteliales comprenden 2%
de los adenomas bronquiales. Generalmente
son pequeos y pedunculados. Invaden los
tejidos vecinos y rara vez producen metstasis.
Manifestaciones clnicas.
Dependen de la localizacin del tumor. Ochenta
por ciento de los adenomas son centrales,
pueden producir signos de obstruccin
bronquial, tos, fiebre, dolor torcico, sibilancias
localizadas y dada su gran vascularidad el 50%
de los casos presentan hemoptisis.
Un pequeo grupo de pacientes con tumor
carcinoide presentan ansiedad, nusea, dolor
abdominal, diarrea, vmito, hipotensin arterial,
lesin valvular y ruborizacin cutnea.
Los adenomas bronquiales pueden causar
sntomas obstructivos durante aos, antes del
diagnstico. Los de localizacin perifrica
frecuentemente son asintomticos, detectados
por radiografa en forma fortuita.
Los hallazgos radiolgicos dependen

tambin de la localizacin del tumor. Los
centrales se asocian a neumonitis, atelectasias
y colapso. Los perifricos aparecen como
ndulo solitario, usualmente de 4 cm de
dimetro o menos.
Los sitios ms comunes de presentacin son
el lbulo superior y medio derechos y la lngula;
en caso de que exista obstruccin bronquial
puede dar lugar a trastornos de la mecnica de
tipo obstructivo.
El tratamiento para el adenoma bronquial es
la extirpacin quirrgica. El pronstico es
bueno.
Hamartoma
Ocurre con ms frecuencia en el hombre que
en la mujer, tiene su mayor incidencia en la
sexta dcada de la vida.
Por lo general el hamartoma se localiza en la
periferia del pulmn y es una estructura
redonda o lobulada claramente delimitada.
Llega a medir 4.5 cm de dimetro. En la mitad
de los casos el hamartoma presenta calcio.
generalmente el enfermo es asintomtico y el
ndulo se encuentra en la radiografa de trax.
El tratamiento es la extirpacin quirrgica.
Formas de calcificacin en ndulos pulmonares solitarios
Contenido
1. Central.
2. Laminada.
3. Difusa.
4. En "paloma de maz".
5. Puntiforme.
6. Excntrica.
Las cuatro primeras prcticamente siempre indican benignidad.

Las dos ltimas pueden corresponder a benignidad o malignidad.
Contenido
PAC MG-1 A4
Supervivencia a 5 Aos en Casos de Reseccin Completa

con Estadificacin Quirrgica y Tipo Histolgico
I
56%
61%
II
37.1%
26%
III-A
63.3%
17%
III-B
4.0%
Promedio de 9-12 meses
IV
1.0%
Promedio 6-9 meses
Los resultados del tratamiento quirrgico se

muestran en el cuadro.
La supervivencia a cinco aos en casos con
enfermedad limitada es 12% y 1 a 2% en
enfermedad diseminada.
El resto de los enfermos con cncer
pulmonar, que no pueden ser tratados
quirrgicamente, se consideran avanzados y el
tratamiento debe ser paliativo, se puede
emplear quimioterapia, radioterapia o
combinaciones. En algunos casos adems de
medidas de soporte general, se utilizan
esteroides, antibiticos, tratamiento del dolor,
as como tratamiento endobronquial para quitar
obstrucin, insuficiencia y moderar respiratoria.
La radioterapia se indica como tratamiento
curativo, paliativo o adyuvante o neoadyuvante;
puede ser en combinacin con ciruga y
quimioterapia.
Quimioterapia
El tratamiento con quimioterapia se
fundamenta en el tipo histolgico del tumor, por
lo que se indica en dos grupos de enfermos: a)
Carcinoma anaplsico de clulas pequeas,
que es el ms sensible a la quimioterapia, y b)
Carcinomas de clulas grandes y
adenocarcinoma, menos sensibles que el
indiferenciado de clulas pequeas. Las
indicaciones son para reducir la masa tumoral y
los sntomas. La quimioterapia forma parte del
La combinacin de quimioterapia con

radioterapia tanto secuencial como simultnea
ha dado mejores resultados en el manejo de
tumores no operables en algunos casos.
NEOPLASIAS BENIGNAS DEL PULMON
Comprenden menos de 10% de las neoplasias
primarias del pulmn. Las ms comunes son el
adenoma bronquial y el hamartoma.
Adenoma bronquial
Representa 20% de todas las neoplasias
benignas del pulmn y entre 1 y 5% de los
tumores bronquiales. La distribucin es igual
para ambos sexos. La edad de presentacin
entre 35 y 45 aos. Estos tumores pueden
transformarse en malignos y dar metstasis.
Los adenomas bronquiales se dividen en las
variedades siguientes:
Tumores carcinoides.
Cistadenomas bronquiales.
Tumores mucoepidermoides.
Los tumores carcinoides representan 90% de
los adenomas bronquiales. Tienen predileccin
por las vas areas centrales, son visibles con
el broncoscopio en 90% de los casos. La
invasin local es relativamente comn y enva
metstasis en 2 a 5% de los casos.
Contenido
tratamiento multidisciplinario.
Contenido
PAC MG-1 A4
En los
asmticos,
los cambios
en la esfera
emocional
pueden
producir, por
s solos, un
episodio
agudo. No es
esta la causa,
sino un factor
precipitante o
predisponente.
La respuesta bronquial hacia

alergenos alimentarios y
medicamentosos es bastante rara.
La lista de posibles sustancias
sensibilizantes se ha visto
incrementada en relacin directa
con el desarrollo tecnolgico.
Infecciones
Tanto las infecciones bacterianas
como las producidas por virus, son
capaces de iniciar o agravar las
crisis de asma.
Ejercicio
En muy alta proporcin de que
pacientes refieren broncoespasmo
despus de haber realizado
ejercicio y es esta la nica
manifestacin clnica de su
padecimiento.
Irritantes
De la misma manera que en el
caso anterior, los polvos inertes, los
humos, los gases y los aerosoles
aun poco irritantes suelen
desencadenar broncoespasmo en
un elevado nmero de pacientes
asmticos.
FISIOPATOLOGIA
Desde el punto de vista clnico se
caracteriza al asma por
disminucin del calibre de las vas
areas por el espasmo de la
musculatura bronquial, el edema e
inflamacin de la mucosa de la
pared bronquial y la presencia de
moco adherente que obstruye an
ms la luz de los bronquios. La
hipoxemia arterial es indicacin de
momento crucial que seala la

liberacin de mediadores qumicos
que habrn de modular el tono de
la musculatura bronquial.
Cuando el broncoespasmo se
hace crnico cambia el panorama y
aparecen junto a los eosinfilos, las
clulas mononucleadas. Esta
relacin entre los mediadores
qumicos y las diferentes fases del
broncoespasmo han arrojado
mucha informacin en la
investigacin del asma.
La clula cebada constituye el
elemento central que modula, a
travs de diversos mecanismos y
estmulos el tono de la musculatura
bronquial y marca al mismo tiempo
el ritmo de los fenmenos
inflamatorios.
CUADRO CLINICO
Los episodios agudos suelen
cursar con disnea paroxstica
asociada a tos seca y estertores
audibles a distancia y sensacin de
opresin torcica. La tos es tenaz,
seca, muy poco productiva y
conforme transcurre el tiempo logra
el paciente arrojar un moco espeso
y adherente cada vez ms
abundante, en la medida que la
crisis tiende a ceder.
Algunos pacientes slo refieren
sntomas y signos muy discretos y
eventuales mientras que otros
cursan con tos asociada a estertor
discreto y constante. Las crisis
pueden desencadenarse por la
exposicin a alergenos, en relacin
con la presencia de infecciones
respiratorias, al ejercicio o por
Contenido
terapia inmediata. En caso de

persistir el espasmo, la capacidad
de poder compensarlo aunado a la
fatiga muscular agrava esa
hipoxemia arterial y el bixido de
carbono empieza a acumularse
llevando a la acidosis respiratoria
inicialmente y de manera posterior
a la acidosis mixta tanto
respiratoria como metablica.
Para el mdico tratante el asma
es un padecimiento que se expresa
a travs de broncoespasmo, por
tanto, la anormalidad radica en la
musculatura bronquial.
Desde el punto de vista de la
fisiologa, se refiere una fuerte
tendencia a manifestar diversos
grados de hiperreaccin bronquial
en respuesta a una gran variedad
de estmulos, sean especficos o
inespecficos. La activacin de las
clulas cebadas que se encuentran
en la pared bronquial determina el
inhalacin de sustancias irritantes

de muy diverso origen. En algunos
pacientes la tensin emocional es
capaz, por s sola, de producir el
episodio ya que en la mayor parte
de los casos las emociones forman
parte de los datos clnicos.
Entre las crisis es frecuente que
los pacientes cursen con tos
nocturna o bien, con tos y disnea
con estertores asociados con el
ejercicio; en los nios, con mayor
componente alrgico, puede
aparecer prurito nasoocular,
obstruccin nasal y rinorrea limpia
y abundante con salvas de
estornudos.
La exploracin fsica muestra
diversos grados de dificultad
respiratoria, dependiendo de la
severidad y la duracin del episodio.

Contenido
PAC MG-1 A4
Existe taquipnea con ansiedad y
estertores silbantes abundantes,
audibles a distancia. La
taquicardia y el aumento de la
presin sistlica son datos
primarios muy comunes y
transitorios. En episodios severos
y sobre todo prolongados, se
aprecian grados variables de
deshidratacin debido a la
prdida de agua por taquipnea y
sudoracin. En las crisis severas
el paciente prefiere sentarse o
inclinarse hacia adelante, asido a
algn elemento fijo a fin de poder
poner en juego los msculos
accesorios de la respiracin. La
auscultacin del trax muestra
prolongada la fase espiratoria con
estertores silbantes y roncantes,
tanto inspiratorios como
espiratorios. En las crisis severas
los pacientes encuentran
dificultad para emitir varias
palabras, muestran fatiga y
realizan movimientos respiratorios
poco efectivos. La cianosis distal
se hace evidente y se aprecia
confusin y aletargamiento por
retencin de CO2, dato que indica
insuficiencia respiratoria. El grado
de severidad del episodio califica
en relacin con la presencia de
disnea de reposo y pulso
paradjico, el empleo de los
msculos accesorios de la
respiracin y se comprueba, de
manera precisa, con la
determinacin de gases en la
sangre arterial.
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
Y LABORATORIO
Las pruebas de funcin

respiratoria son de gran utilidad y
proporcionan una descripcin
tpica de la enfermedad
obstructiva: las curvas flujo/
volumen y tiempo as como el
volumen espiratorio forzado en un
segundo se encuentran
disminuidos, la capacidad vital
permanece normal o se encuentra
disminuida moderadamente.
Posterior a la administracin de
un broncodilatador, habitualmente
en forma de aerosol, tienden a
mejorar todos estos parmetros,
este hecho indica claramente el
carcter reversible de la
obstruccin.
El diagnstico inmunolgico
implica establecer una relacin
dirigida al anlisis de una gran
variedad de aeroalergenos
(plenes, hongos, polvos
orgnicos y otros elementos
menos comunes).
Con la metodologa actual es
posible estudiar la IgE especfica
en su respuesta al alergeno
desencadenante (Prueba de
Rast) pero en poco contribuye en
la prctica diaria, a ms de ser
muy costosa.
COMPLICACIONES
Durante las crisis severas pueden
presentarse neumotrax,
enfisema mediastinal y
subcutneo, atelectasia o
neumonitis. La hipertensin
pulmonar, el enfisema y la
insuficiencia cardiopulmonar se
estn incrementando y de igual
Aunque el
diagnstico es
clnico por
excelencia, no
deben omitirse
estudios
complementarios
orientados al
problema en s y
a conocer el
estado funcional
del aparato
respiratorio.
Contenido
El examen de la sangre y el
esputo pueden mostrar la
presencia de eosinfilos; la cifra
de eosinfilos disminuye cuando
la teraputica, sobre todo la
esteroidea, es eficaz. El esputo
del asma no complicada es
tpicamente adherente, tenaz y
blanquecino. Al microscopio se
aprecian eosinfilos formando
capas y asocindose a
cantidades variables de
polimorfonucleares. Tambin es
posible ver a los eosinfilos junto
con los cristales de CharcotLeyden. En caso de existir
infeccin agregada, el nmero de
polimorfonucleares se incrementa
al tiempo que se observan
abundantes bacterias.
Los hallazgos radiogrficos,
salvo complicacin, suelen ser
normales o cuando ms mostrar
sobredistensin pulmonar. Muy
ocasionalmente puede apreciarse
atelectasia parcial producida por
tapones mucosos.
manera que los episodios poco

tpicos, con disnea severa y
pocos esterores, asociados al
abuso de los broncodilatadores
en aerosol.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
En primer lugar importa
considerar aquella patologa que
obstruye a las vas areas como:
cuerpos extraos, papilomatosis o
la que comprime a los bronquios.
En segundo lugar, sealar
algunos procesos de carcter
parenquimatoso: alveolitis
alrgica, tubeculosis pulmonar,
bronquitis espstica, fibrosis
pulmonar, neumoconiosis y aun
neoplasias que pueden cursar,
muy atpicamente, con
manifestaciones asmatiformes y
por ltimo, las metstasis
pulmonares extensas.

Contenido
PAC MG-1 A4
COMPLICACIONES TORCICAS DEL ABSCESO HEPTICO

El absceso del hgado es
secundario a la amibiasis intestinal
y puede generar patologa torcica
por contigidad o perforar el
diafragma y drenarse a los
bronquios, la pleura o al pericardio.
ETIOPATOGENIA
El absceso se ubica ms
frecuentemente en la regin
posterior y superior el lbulo
derecho del hgado; origina
adherencias entre la convexidad
del hgado y el diafragma y, antes
de perforar, provoca pleuresa o
pericarditis serofibrinosa por
vecindad.
Cuando el absceso se comunica
al trax lo hace a travs de un
orificio que produce en el diafragma
rompiendo sus fibras musculares; si
se abre a bronquios se forman
adherencias entre ambas pleuras a
manera de un tnel que
desemboca en el parnquima
pulmonar, destruyendo los alveolos
para drenar el "pus" heptico al
exterior, a travs de los bronquios
que nicamente sirven de paso. Al
curar el proceso, no queda huella
en los conductos areos.
Cuando perfora el diafragma y
no se forman adherencias entre
una hoja pleural y la otra, el drenaje
se hace al espacio pleural donde se
forma un empiema; igual fenmeno
de falta de adherencias se observa
cuando se abre al pericardio y
ocasionalmente el absceso
considerablemente, la tos persiste y

la cantidad de expectoracin va
disminuyendo paulatinamente.
La exploracin fsica demuestra
un sndrome incompleto de
condensacin pulmonar y las ms
de las veces, estertores
bronquiales gruesos por la
presencia del material purulento en
los conductos areos.
La formacin de derrame puede
ser detectada radiolgicamente
como borramiento de los fondos de
saco cardiofrnico y
costodiafragmtico.
Si el absceso se ha abierto a
bronquios, la radiografa de trax
demuestra una opacidad basal que
borra una parte o todo el
hemidiafragma; en la radiografa
lateral se observa la clsica imagen
del hemidiafragma levantado,
acuminado y roto en su porcin
ms alta (imagen en sombero de
charro).
Cuando la evolucin del absceso
heptico es rpida, la apertura se
hace a la pleura y la fiebre y el
dolor han aumentado, la tos seca
es ms intensa y molesta, hay
disnea importante y taquicardia por
la desviacin del mediastino al lado
opuesto y se advierte mayor ataque
al estado general por la absorcin
de toxinas por la pleura.
A la exploracin se encuentra
sndrome de derrame pleural y el
absceso heptico abierto a pleura
siempre llena toda la cavidad
pleural.
El absceso
heptico
amibiano es
un problema
frecuente en
Mxico y con
frecuencia
(en etapas
iniciales)
ofrece
dificultades
para su
identificacin.
La
complicacin
torcica es
explicable
por la
predileccin
que tiene esta
complicacin
por el lbulo
heptico
derecho.
Contenido
heptico se abre tanto a bronquios

como a pleura. Cuando el absceso
se localiza en el lbulo izquierdo
del hgado, localizacin poco
frecuente, es cuando puede abrirse
a pericardio y muy eventualmente a
pleura izquierda. En cuanto el
absceso se vaca y el tratamiento
mdico se ha cumplido
adecuadamente, el hgado cicatriza
por fibrosis y el diafragma restituye
su posicin y cicatriza
adecuadamente.
CUADRO CLINICO
La tos con expectoracin es
inicialmente hemoptoica para dar
paso posteriormente a la "vmica
de pus" generalmente de color
achocolatado. Despus de que el
drenaje a travs de los bronquios
ha sido eficaz, el enfermo mejora
en forma muy marcada: la fiebre
desciende, el dolor en el rea
heptica disminuye
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse con el absceso
subfrnico complicado a trax y el
absceso pulmonar. En el primer
caso, hay antecedente de
intervencin quirrgica en el
abdomen. Para el diagnstico del
absceso pulmonar de la base del
pulmn derecho, son la
gammagrafa y la ultrasonografa
las que muestran la falta de
patologa heptica.
La comunicacin al pericardio es
muy grave: provoca dolor precordial
intenso, disnea, trastornos del ritmo
y signos de insuficienia cardaca,
que pueden hacer pensar en otra
patologa de etiologa muy diferente
y es preciso establecer el
diagnstico con la mayor premura
posible, situacin por suerte, muy
poco frecuente.

Contenido
PAC MG-1 A4
TRATAMIENTO
El tratamiento puede dividirse en dos
momentos: aquel que se administra en la fase
aguda y el que se instituye entre las crisis.
Existen cuatro variedades de medicamentos
tiles en el tratamiento del asma: los agentes
beta-adrenrgicos que incluyen a la epinefrina,
isoproterenol, efedrina y los llamados beta-2estimulantes: la orciprenalina, terbutalina y
salbutamol; producen su efecto de relajacin de
la musculatura bronquial mediante la
estimulacin de los receptores betaadrenrgicos. El segundo grupo incluye a la
teofilina y sus derivados como la aminofilina:
tambin producen broncodilatacin al inhibir a
la enzima difosfodiesterasa evitando el efecto
de la mediacin qumica producida por la
desgranulacin de las clulas cebadas. El
tercer grupo incluye a los corticosteroides cuyo
principal efecto se establece sobre la
inflamacin y el edema. Finalmente el
cromoglicato de sodio, los corticoides por
inhalacin y los nuevos medicamentos
selectivos beta-2 agomistas.
En trminos generales, la epinefrina y el
isoproterenol son los ms efectivos en el
manejo de los episodios agudos y la teofilina y
la aminofilina son tiles asocindolos a otros en
las crisis y sobre todo en el tratamiento a largo
plazo. Los corticoides, por sus efectos
colaterales, tienden a evitarse en el manejo
prolongado y se les prefiere en los tratamientos
a corto plazo.
La epinefrina puede administrarse por va
subcutnea en dosis de 2 a 5 dcimas de ml en
solucin acuosa en dilucin al 1:100. Su accin
no es muy prolongada y es posible repetirla en
una o dos ocasiones ms o sustituirla por
isoproterenol, se requiere cautela en individuos
mayores con probables datos de anormalidad
cardaca por lo que cada vez se usa menos. Sin
embargo, en la actualidad los broncodilatadores
crisis de asma pueden emplearse por va

endovenosa en dosis de 250 a 500 mg y se
recomienda su aplicacin lenta generalmente
asociada a una solucin. Los glucocorticoides
son tiles para el tratamiento de los episodios y
pueden iniciarse en dosis de 30 a 50 mg de
prednisona al da, para ir disminuyendo esta
dosis cada tercer da hasta lograr los 10 a 15
mg al da. A partir de este momento se sugiere
emplear 10 mg en das alternos y de
preferencia por la maana antes de retirarla por
completo. La beclometasona puede emplearse
en dosis de 400 mg al da y en vista de
administrarla en aerosol es posible
posteriormente ir ajustando la dosis a los
requerimientos del paciente. Por este motivo
encuentra su mayor utilidad fuera de las crisis
de asma.
La administracin de cromoglicato de sodio y
el nedocromil a dosis de 20 mg resulta til para
evitar la liberacin de mediadores qumicos. Por
este motivo se les puede emplear en el
tratamiento profilctico sobre todo en los nios
y en adultos que requieren tratamiento de
sostn a largo plazo, con mayor efectividad en
los casos de asma alrgica o en el
broncoespasmo inducido por ejercicio. Otro
gran sector de medicamentos empleados
corresponde a los antimicrobianos ya que con
mucha frecuencia los episodios de asma cursan
con infeccin.
Deber insistirse en el empleo de
expectorantes y sobre todo de terapia
rehidratadora particularmente til para eliminar
el moco viscoso y adherente y evitarse todo tipo
de irritantes atmosfricos.
El asma es un padecimiento que sobre la base
de la hiperreactividad de vas areas puede
verse desencadenada por tres elementos
fundamentales: alergia, infeccin y emociones.
Contenido
de primera lnea son los medicamentos betaadrenrgicos que pueden emplearse ms

liberalmente sin quedar exentos de efectos
colaterales como son nerviosismo, espasmos
musculares, palpitaciones, taquicardia e
insomnio.
Las metilxantinas como la aminofilina, son
especialmente efectivas cuando se emplean en
combinacin con los agonistas beta. En las
De todo ello se desprende la necesidad de

reconocer claramente las caractersticas
propias de cada enfermo a fin de poder
brindarle los beneficios de distintos apoyos
mdicos y tecnolgicos; esto es labor de equipo
multidisciplinario y empleo de recursos
rehabilitadores que van desde las tcnicas
sencillas de ejercicios respiratorios hasta el uso
de las terapias respiratorias actuales.

Contenido
PAC MG-1 A4
TRATAMIENTO
Los medicamentos para tratar el absceso
heptico amibiano abierto a trax son: el
metronidazol, la dehidroemetina y el difosfato
de cloroquina que se administran solos o
combinados y como obligadamente ha sido
infectado por grmenes a travs de las vas
respiratorias debe agregarse tratamiento con
antibiticos como penicilina, ampicilina y

dicloxacilina.
En el caso de la apertura a bronquios puede
quedar material en la cavidad, por lo que podra
ser necesario el drenaje ya sea por puncin
percutnea o a travs de laparotoma. En el
caso de la pleura, se realizar pleurotoma
cerrada o abierta y eventualmente decorticacin
pulmonar.
Figura 1. Absceso heptico amibiano.

Elevacin del hemidiafragma derecho;
ntese la pleuritis por contigidad.
Contenido
Figura 2. Absceso heptico amibiano.

Ntese la presencia de aire bajo el
hemidiafragma izquierdo. Contrasta la no
visibilidad del aire (neumoperitoneo) del
lado derecho dabido a la adherencia del
diafragma al hgado.

Contenido
PAC MG-1 A4
NEUMOCONIOSIS
La neumoconiosis es la
acumulacin de polvo en los
pulmones y las reacciones a su
presencia. Las enfermedades
ocupacionales (neumoconiosis)
son aquellos padecimientos que
resultan de la inhalacin de
polvos, humos y sustancias
nocivas, producto de la
contaminacin del medio laboral y
las reacciones del tejido pulmonar
a la presencia de estas partculas.
Las enfermedades pulmonares
por contaminacin del medio
laboral se clasifican en:
Contaminantes
inorgnicos: polvos, tales
como silicosis, asbestosis,
antracosis, siderosis,
estanosis y beriliosis que
son los que se conocen en
la prctica general de la
medicina.
Contaminantes orgnicos:
alergenos conocidos
(harina de trigo), "asma de
todos los das", alergenos
raros (subtilisinas), "asma
por detergente biolgico",
esporas de mohos,
excremento de palomas,
bagazo de caa (alveolitis
alrgica extrnseca, pulmn
del granjero, de los
cuidadores de palomas,
bagazosis).
Existen otros
contaminantes como el
Con los polvos poco fibrgenos

la reaccin fibrosa es escasa; as
ocurre con el xido de estao que
produce la estanosis y con el
sulfato de bario que causa la
baritosis.
La irritacin fundamental se
observa cuando se trata de
inhalacin de gases como el cloro
o el amoniaco y consiste en una
descamacin del epitelio alveolar
con edema por extravasacin de
lquido al alveolo; puede haber
broncoespasmo e hipoxemia.
La respuesta inmunolgica se
manifiesta por edema del
bronquiolo terminal y del alvolo y
evoluciona a fibrosis despus de
exposiciones repetidas; en el caso
de la enfermedad de los
cuidadores de palomas o de los
que trabajan con bagazo de caa.
La infeccin est condicionada por
las bacterias, virus y hongos que
se adquieren en el desempeo del
trabajo.
En las alteraciones
microscpicas tempranas se
observa edema intraalveolar e
intersticial, hemorragia
intraalveolar, hiperplasia local,
trombos de fibrina e infiltrado
mononuclear; en las tardas,
proliferacin de fibras de msculo
liso, hipertrofia muscular e
hipertrofia de capilares y fibrosis
intersticial intraalveolar.
ETIOPATOGENIA
Las
enfermedades
pulmonares
ocupacionales
(neumoconiosis)
son la respuesta
del tejido
pulmonar ante
la presencia de
polvos, humos y
substancias
nocivas en el
medio laboral.
Contenido
algodn, lino y camo

blando (bisinosis),
bacterias, hongos y virus
(silicotuberculosis,
histoplasmosis y ornitosis).
EPIDEMIOLOGIA
Las neumoconiosis son las
neumopatas por enfermedad
laboral ms frecuentes, ya que
69.5% coresponde a patologa
pulmonar y de estos, 88% son
neumoconiois. Dentro de ese
88%, 65.3% corresponde a
silicosis pura y 31.5% a
neumoconiosis mixta; el resto a
silicotuberculosis y otras. Estas
cifras muestran el panorama
epidemiolgico de la patologa
laboral.
ANATOMIA PATOLOGICA
Las principales alteraciones son:
fibrosis, irritacin, respuesta
inmune o infeccin. Los polvos
muy fibrgenos como el slice y el
asbesto producen en la primera
etapa, una reaccin inflamatoria
que semeja neumona
descamativa con inflamacin
intersticial peribronquiolar aun
cuando la cantidad de polvo sea
mnima. La produccin de fibrosis
est en relacin directa con la
superficie y la solubilidad de la
partcula.
Para que se produzca enfermedad

laboral en un individuo es
necesario que se cumplan los
siguientes requisitos: tamao de
las partculas, concentracin de
las partculas en la atmfera,
tiempo de exposicin al ambiente
laboral y caractersticas
inmunolgicas de cada trabajador
expuesto al ambiente
contaminado.
En la concentracin de
partculas en la atmsfera laboral
y el tiempo de exposicin, es
importante considerar la duracin
de la jornada y el trabajo a
destajo, las caractersticas de
ventilacin y humedad del
ambiente de trabajo, la distancia
que separa al trabajador de la
fuente de contaminacin y la
proteccin disponible dentro del
ambiente.
Cuando se inhalan asbestos,
estos se depositan en los
conductos alveolares y en los
conductos bronquiales
respiratorios, son rodeados por
macrfagos y eritrocitos, se
producen reticulina y fibras
colgenas, causando obstruccin
paulatina de los conductos
areos.

Contenido
PAC MG-1 A4
Con
frecuencia
se asocian
tuberculosis
y silicosis o
cncer
pleural y
asbestosis.
Desde el punto de vista mdico,

es prcticamente imposible sealar
el tiempo mnimo de exposicin
requerido para adquirir el
padecimiento, en vista de que existe
un factor muy importante que es la
susceptibilidad individual. En
general se acepta que el tiempo que
transcurre para la aparicin de la
enfermedad en los casos crnicos
como la neumoconiosis, es de 5 a
10 aos.
La respuesta inmunolgica es de
particular importancia en las
enfermedades de trabajo producidas
por contaminantes orgnicos
especialmente alergenos como las
que causan la enfermedad de los
cuidadores de palomas.
FISIOPATOLOGIA Y CUADRO
CLINICO
El sntoma inicial es la disnea, de
evolucin lenta y progresiva, desde
grandes esfuerzos hasta ortopnea;
se acompaa de tos con
expectoracin mucosa, negra o gris
y cuando se asocia infeccin la
expectoracin se vuelve
mucopurulenta. A la exploracin
fsica se encuentra un sujeto
disneico, con cianosis, con signos
de hipertensin arterial pulmonar,
ingurgitacin yugular y
desdoblamiento del segundo ruido
pulmonar.
Existe un cuadro agudo de las
neumopatas por contaminantes
orgnicos que dependen de una
inhalacin masiva, con disnea
paroxstica, tos y expectoracin
mucosa, sibilancia y cianosis. Este
ven opacidades bilaterales de

bordes irregulares de tipo exudativo
formadas por neumonitis. En la
inhalacin de alergenos, son
imgenes miliares.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes
son la bronquitis crnica y el
enfisema pulmonar, desde las
infecciones de repeticin hasta una
patologa degenerativa maligna. La
bronquitis crnica y el enfisema
conducen al corazn pulmonar
crnico, hipertensin pulmonar,
insuficiencia respiratoria y edema
del pulmn.
La tuberculosis es frecuente
asociacin con la silicosis y el
cncer pleural con la asbestosis.
Todas estas complicaciones se
relacionan con el grado de
incapacidad que presenta el
enfermo, el cual se califica tomando
en cuenta los siguientes elementos:
el diagnstico clnico, la imagen
radiolgica, la valoracin
cardiolgica y las pruebas
funcionales respiratorias.
TRATAMIENTO
Comprende medidas preventivas y
curativas de carcter general:
supresin de polvos, humos y
nieblas con la aplicacin de tcnicas
y principios de ingeniera.
Las medidas curativas se aplican
para los casos agudos y para los
crnicos: retirar al sujeto de
inmediato del medio contaminado,
tratamiento sintomtico, corticoides
para el edema, oxgeno, antibiticos
Contenido
cuadro se controla cuando el

paciente es retirado del medio
ambiente txico. Otro signo que
puede acompaar a estos cuadros
es hipocratismo digital.
Radiologa
Se observan opacidades micro y
macronodulares bilaterales
simtricas. En la silicosis se
observan depsitos de slice en los
ganglios del hilio pulmonar como
"cascarn de huevo". En la
asbestosis, puede asociarse
egrosamiento o calcificacin pleural
que borran el diafagma.
En los casos por inhalacin de
gases como cloro y amoniaco, se
y broncodilatadores, as como
cuidados intensivos para atender la
insuficiencia respiratoria aguda.
Una historia clnica adecuada debe
consignar en forma cronolgica
todas las exposiciones a
contaminantes, anteriores y
actuales, haciendo nfasis en las
caractersticas del lugar de trabajo,
medidas de seguridad, medidas de
proteccin, tiempo de exposicin
diario y total. Con base en estos
datos, se podr emitir un pronstico
de los trastornos funcionales y sus
complicaciones. Este juicio es
fundamental para fines legales.

Contenido
PAC MG-1 A4
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
El aparato respiratorio tiene como
encomienda principal tomar oxgeno
del aire ambiente para ponerlo a
disposicin de los tejidos; es decir,
arterializar la sangre que llegar a la
aurcula izquierda, para lo cual es
necesario desproveer del exceso de
bixido de carbono a la sangre que
viene del ventrculo derecho a
travs de la arteria pulmonar; si
dicha sangre tiene menor presin de
oxgeno o mayor de bixido de
carbono existe insuficiencia
respiratoria ya sea por ineficiencia
del aparato respiratorio o por causas
no respiratorias.
La insuficiencia respiratoria es un
sndrome que puede originarse por
causas diversas: pleuropulmonares,
cardiovasculares, neurolgicas,
metablicas, etc.
Algunas de las causas por las
cuales puede presentarse
insuficiencia respiratoria sin
alteracin en el aparato respiratorio
son las siguientes:
Alteraciones de la
composicin del aire
ambiente.
Trastornos neurolgicos que
bloqueen las vas de control
neuroqumico de la
respiracin.
Desequilibrios
hidroelectrolticos y
metablicos que condicionen
trastornos en la respiracin.
La insuficiencia respiratoria
produce alteraciones en todos los
rganos y sistemas de la economa
que se manifiestan de acuerdo con
el tiempo de evolucin y la
intensidad del proceso.
La manera objetiva de hacer el
diagnstico del tipo y el grado de
insuficiencia respiratoria es por
medio de la gasometra arterial que
mide la presin parcial del oxgeno y
del bixido de carbono.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Disnea
A pesar de que la disnea es una
manifestacin subjetiva de
insuficiencia respiratoria en
cualquiera de sus formas, en
ocasiones es difcil, de interrogar
para evidenciar su existencia, por lo
que no es posible depender
solamente de ella para hacer juicios
del tipo y del grado de la
insuficiencia respiratoria, ya que
puede aparecer disnea en ausencia
de insuficiencia respiratoria como
por ejemplo en algunas formas de
neurosis, de respiraciones
peridicas y an de desequilibrio
cido-bsico.
Se puede depender con mayor
confianza de la disnea relacionada
al esfuerzo para interpretar
adecuadamente este sntoma:
disnea de mnimos, moderados y
grandes esfuerzos; as como la
rapidez o la lentitud de progresin;
en el primer caso, sugiere
La
insuficiencia
respiratoria
es una
situacin en
la que se
compromete
el
intercamibio
gaseoso
que es
funcin
esencial del
aparato
respiratorio.
Las causas
son
diversas y la
forma
objetiva de
identificar
este
sndrome es
la
gasometra.
Contenido
Las causas originadas en aparato

respiratorio que producen
insuficiencia respiratoria son las
siguientes:
En la ventilacin:
alteraciones anatmicas y
funcionales de la caja
torcica incluyendo al
diafragma y obstruccin de
las vas areas.
En la perfusin: obstruccin
de los vasos pulmonares,
disminucin generalizada en
el calibre de los vasos
pulmonares y comunicacin
anormal entre arterias y
venas.
En el intercambio
alevolocapilar: alteraciones
en el epitelio alveolar y en el
endotelio capilar, en el
intersticio y en el plasma, en
la pared del eritrocito y en la
hemoglobina.
cardiopata y en el segundo,
neumopata.
Otros tipos de disnea son: la
inspiratoria, como en los asmticos
o bien espiratoria como en los
sujetos portadores de bronquitis
crnica y enfisema pulmonar. La
ortopnea es muy sugestiva de
cardiopata.
Cianosis
El contenido normal de hemoglobina
en la sangre circulante es de 15 g
por cada 100 ml la relacin normal
de sangre oxigenada con la no
oxigenada es de 2:1, por lo que ms
de 5 g de hemoglobina no
oxigenada dan lugar a cianosis.
La cianosis es un signo de
insuficiencia respiratoria por
hipoxemia, siempre y cuando la
cantidad total de hemoglobina sea
normal.

Contenido
PAC MG-1 A4
En casos extremos de policitemia aun
guardando la relacin 2:1 entre oxi y
carboxihemoglobina, habr ms de 5 g de Hb
no oxigenada y habr cianosis sin que
necesariamente sea por hipoxemia; por otro
lado, en anemias por debajo de 10 g de Hb
puede no haber cianosis aunque exista
hipoxemia.
DIAGNOSTICO
La clnica orienta a pensar en insuficiencia
respiratoria por los datos mencionados pero el
diagnstico definitivo slo puede hacerse con la
medicin de las presiones parciales de los
gases en la sangre arterial, ya sea a nivel
capilar o bien por puncin directa de alguna
arteria, de preferencia la radial o la femoral.
Con estos datos se tiene la evidencia de
hipoxemia con o sin hipercapnia y de acidosis o
alcalosis.
El quehacer mdico no termina al hacer el
diagnstico sindromtico de insuficiencia
respiratoria, se deben determinar cules son los
mecanismos fisiopatolgicos que han llevado al
enfermo a este estadio. Una espirometra
puede orientar y permite darse cuenta de si hay
trastornos de la ventilacin, sean por
restriccin, obstrucin o mixtos.
TRATAMIENTO
La insuficiencia respiratoria es un sndrome y
sus causas mltiples se han agrupado en
respiratorias, extrarrespiratorias y ambientales.
Desde el punto de vista racional, lo primero que
hay que tratar de modificar sern esas
condiciones, revertir en la medida de lo posible
trastornos neurolgicos, metablicos y aun
cardiovasculares y corregir la neumopata que
se haya complicado con insuficiencia
respiratoria. Sin embargo, hay ocasiones en
que se debe actuar de inmediato y dar
1. Mantener la permeabilidad de las vas

areas.
Colocar adecuadamente la cabeza del
paciente inconsciente para evitar la
obstruccin causada por la lengua,
eliminar cuerpos extraos de faringe,
laringe y vas intratorcicas con los
recursos con que se cuenta y de los
cuerpos extraos involucrados. Se
coloca al paciente en posicin de
Trendelenburg y se aspiran las
secreciones o los lquidos. es una
maniobra que se debe repetir cuantas
veces sea necesaria aunque el enfermo
est consciente, en cuyo caso aparecer
la tos complementando la maniobra o
con mayor razn si est inconsciente y
se debe realizar con instrumental y
guantes estriles.
2. Oxigenoterapia
Administrar oxgeno humidificado por
medio de barboteadores con agua a
travs de la cual pasa el gas y nunca
ofrecer mezclas cuya fraccin inspirada
sobrepase 60%.
Las puntas nasales logran
concentraciones hasta de 30%, el
catter retrofarngeo eleva el O2 hasta
36% y las mascarillas que se ajustan
hermticamente a la cara pueden llevar
la concentracin de oxgeno hasta 40%.
Debe cuidarse en cualquier caso que el
flujo del gas no sobrepase los 6 L/min; la
mayor parte de los problemas se
resuelve con 3 a 4 L/min.
3. Asistencia respiratoria
Cuando no existe automatismo
respiratorio o es inefectivo se deben
asistir los movimientos respiratorios con
respiradores o ventiladores mecnicos,
situacin necesariamente sanatorial y de
Contenido
tratamiento sintomtico antes o

simultneamenete con el etiolgico. Por el
contrario, hay ocasiones en que la insuficiencia
respiratoria crnica solamente acepta
tratamiento paliativo y con carcter
permanente.
Los actos fundamentales en el tratamiento de
la insuficiencia respiratoria aguda o crnica son
los siguientes:
especialidad.
La funcin principal de los respiradores
es sustituir o complementar a la
mecnica toracopulmonar y para ofrecer
mezclas gaseosas enriquecidas y con
todas las reservas del caso, por la
toxicidad del gas, ms peligroso en tanto
su concentracin y su tiempo de
administracin sean mayores.

Contenido
PAC MG-1 A4
TRAQUEOSTOMIA
Ya no se realizan traqueostomas de urgencia;
este procedimiento quirrgico debe realizarse
de manera programada y con todos los
cuidados de una intervencin delicada;
anestesia, quirfano y asepsia.
La indicacin en insuficiencia respiratoria
sigue siendo mantener la va area permeable
y expedita en el momento oportuno pues es de
esperarse que las traqueotomas sean electivas
y programadas.
INTUBACION TRAQUEAL
En los momentos de urgencia por insuficiencia
respiratoria aguda se introduce una sonda a la
trquea por va oral o incluso por va nasal, por
personal especializado.
Con este procedimiento se logra en unos

segundos tener una va area permeable y
expedita en la medida que se aspiran
secreciones y contar con un conducto
adecuado para administrar oxgeno y asistir la
respiracin con ventiladores mecnicos.
Tres cuidados capitales se deben tener con
este procedimiento salvavidas: 1. mantenerlo
siempre permeable, libre de secreciones, las
aspiraciones traqueales se llevan a cabo con
tcnica estril; 2. que la punta de la cnula se
mantenga por encima de la bifurcacin
traqueal, ya que de lo contrario se canula
nicamente un bronquio y la respiracin ser
con un solo pulmn y 3. nunca prolongar por
ms de tres semanas su estancia ya que las
lesiones de la pared darn lugar a la formacin
de granulomas tardos que obstruyen de
manera definitiva la luz traqueal.
Estudios para establecer la causa especfica de la insuficiencia respiratoria
1. Frotis de esputo y cultivo

2. Cultivos y frotis apropiados de
lugares sospechosos de infeccin
3. Cuadro hemtico completo

4. Gasometra arterial
5. Funcin renal
6. Electrocardiograma
Contenido
Se aadirn estudios especiales segn las necesidades. Ejemplos: descartar factores

precipitantes como embolia pulmonar, fracturas costales, neumotrax
Contenido
PAC MG-1 A4
FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA

La fibrosis
pulmonar
idioptica es
una entidad
que se
presta a
confusin
con la
tuberculosis.
Esto ocurre
en algo as
como 30%
de los
pacientes.
Este hecho
ilustra su
importancia
para el
mdico de
primer
contacto.
En 1935 y 1944 los doctores

Hamman y Rich describieron los
hallazgos clnicos y morfolgicos
encontrados en 4 pacientes que
presentaban una fibrosis pulmonar
difusa, que sigui en todos ellos un
curso progresivo y rpidamemte
letal, denominada durante muchos
aos como sndrome de Hamman y
Rich, trmino que se abandon para
dar paso a fibrosis pulmonar
idioptica (FPI) o alveolitis
fibrosante criptognica o neumona
intersticial usual, la cual se
caracteriza por sus manifestaciones
clnicas, radiolgicas, fisiolgicas y
morfolgicas.
La historia natural puede variar
desde algunos meses hasta 15-20
aos, pero en trminos generales el
promedio es de alrededor de 4 a 5
aos. Este padecimiento debe
considerarse como progresivo,
irreversible, incapacitante y
potencialmente letal.
En Mxico, no existen
estadsticas confiables para este
tipo de enfermedades que permitan
conocer la magnitud real del
problema. En un perodo de 12
aos, en el Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, se han
diagnosticado 2,465 nuevos casos.
Aunque la enfermedad puede
ocurrir en cualquier edad, adquiere
su mayor frecuencia entre los 40 y
60 aos y tiene una predileccin por
el sexo femenino de 2:1.
En las estapas iniciales

predominan las modificaciones
celulares y en las etapas avanzadas
el incremento de las colgenas
intersticiales, esto es, la fibrosis. En
los estadios intermedios y
avanzados, suele observarse
hiperplasia de clulas musculares
lisas, inflamacin y fibrosis
peribronquiolar con zonas de
estrechamiento y dilatacin de las
vas areas e hipertrofia de la media
y proliferacin de la ntima en las
arterias pulmonares.
Finalmente, en las etapas muy
avanzadas es comn la presencia
de espacios areos no funcionales
de diferentes tamaos, revestidos
por epitelio bronquiolar, separados
entre s por gruesas paredes de
tejido fibroso y cantidades variables
de msculo liso, lo que se conoce
como pulmn en estado terminal o
en "panal de abeja".
CUADRO CLINICO
El sntoma cardinal en la FPI es la
disnea de esfuerzo progresiva, que
evoluciona hasta hacerse de
reposo. Es frecuente la tos no
productiva o con expectoracin
mucosa escasa que aparece
especialmente durante el ejercicio.
Alrededor de la mitad de los
pacientes presentan una serie de
manifestaciones inespecficas como
fiebre moderada, hiporexia, prdida
de peso, artralgias y mialgias, las
cuales son ms frecuentes en las
etapas iniciales del padecimiento.
Contenido
ANATOMIA PATOLOGICA
El parnquima pulmonar presenta
inflamacin intersticial e
intraalveolar de tipo pleomrfico con
predominio de clulas
mononucleares; destaca la
presencia crnica de leucocitos
polimorfonucleares. Existe prdida
de neumocitos de tipo I, los cuales
son reemplazados a travs de la
hiperplasia de los neumocitos de
tipo II y clulas de epitelio
bronquiolar lo que origina la
cuboidalizacin del epitelio alveolar;
otros hallazgos importantes los
constituyen la proliferacin de
fibroblastos tanto en el intersticio
como en los espacios alveolares y
la fibrosis intersticial difusa con
destruccin progresiva de la
arquitectura pulmonar.
Por exploracin fsica destacan dos

signos: la taquipnea y el
hipocratismo digital; este ltimo
sobre todo cuando la fibrosis es
importante. A medida que la
enfermedad avanza, se hacen
evidentes los signos y sntomas
caractersticos de insuficiencia
respiratoria crnica y corazn
pulmonar. A la exploracin del trax,
se integra un sndrome de
condensacin pulmonar bilateral, de
predominio basal, acompaado de
estertores creptitantes y
subcrepitantes; ocasionalmente se
pueden auscultar sibilancias. En el
rea cardaca, se aprecian signos
de hipertensin arterial pulmonar.

Contenido
PAC MG-1 A4
En el estudio radiolgico se pueden observar
varios tipos de imgenes anormales, entre las
que destacan la llamada "imagen de vidrio
despulido", frecuente en las etapas iniciales y
las imgenes micronodulares, nodulares,
reticulonodulares y reticulares. Estas
alteraciones son siempre bilaterales y abarcan
de manera irregular ambos campos
pulmonares, aunque suelen ser ms intensas
en las bases. Conjuntamente existe una
disminucin de los dimetros longitudinal y
transversal pulmonar. En las etapas avanzadas
y terminales se observan pequeos quistes de
tamaos variables, generalmente menores de 1
cm de dimetro, con paredes delgadas, que
originan un tipo de imagen que se ha
denominado "pulmn en panal" y que traduce
una grave destruccin del parnquima
pulmonar.
En los ltimos 10 aos, se ha demostrado
que la tomografa axial computada, por su
mayor resolucin de contraste y por la
eliminacin de sobreposicin de estructuras,
permite determinar con mayor precisin el tipo,
distribucin y severidad de las anormalidades
del parnquima pulmonar.
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
La FPI origina alteraciones funcionales
predominantemente restrictivas con
disminucin de los volmenes y capacidades
pulmonares, as como de la distensibilidad con
un aumento concomitante de la presin de
retraccin elstica. Tambin pueden existir
alteraciones obstructivas, fundamentalmente en
las vas areas perifricas, por la inflamacin y
fibrosis peribronquiolar.
Tres parmetros funcionales sirven para
evaluar objetivamente el deterioro pulmonar,
estos son: a) la distensibilidad pulmonar (a
menor distensibilidad mayor fibrosis); b) la
retencin de CO2 (implica pulmn en estado
la evaluacin del pronstico. En general existe

un aumento en la velocidad de
eritrosedimentacin, eritrocitosis, incremento de
las inmunoglobulinas sricas principalmente a
expensas de la IgG y de la alfa 2macroglobulina.
En alrededor de 10-25% de los pacientes se
encuentra factor reumatoide y ocasionalmente
anticuerpos antinucleares.
A la fecha, no existe ningn estudio que por
s solo permita evaluar con precisin la
evolucin de este padecimiento. En la prctica
clnica se utiliza generalmente la suma de
varios parmetros durante el seguimiento los
cuales pueden variar en complejidad. Estos
incluyen la valoracin de: a) la disnea, la cual
puede objetivarse a travs de una escala
anloga visual; b) el periodo de apnea; c) la
aparicin de hipocratismo digital; d) la evolucin
radiolgica; e) la PaO2 y la PaCO2.
En las dos ltimas dcadas se han
popularizado dos mtodos de estudio que
permiten evaluar los cambios dinmicos, ya sea
positivos o negativos, que ocurren en el
parnquima pulmonar durante el desarrollo de
la enfermedad. Estos son de manejo
especializado: los lavados bronquioalveolares y
la captacin pulmonar de galio-67.
ETIOPATOGENIA
A pesar de numerosos estudios realizados, los
mecanismos patognicos que ocurren en la FPI
no han podido ser elucidados. En trminos
generales hay tres fases crticas en la evolucin
de esta enfermedad:
El inicio y perpetuacin de la alveolitis.

El inicio de la fibrognesis.
El desarrollo y progresin de la fibrosis.
En la FPI la alveolitis est constituida por
Contenido
terminal); y c) la relacin entre la presin

arterial de oxgeno y el consumo de oxgeno en
reposo y ejercicio. Esta relacin es cercana a
cero en un sujeto normal (oscila entre -3 y +3).
Mientras ms negativa es la cifra obtenida, peor
es el estado pulmonar del paciente.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Los diferentes hallazgos que se han reportado
en la FPI son desafortunadamente muy
inespecficos y no ayudan ni al diagnstico ni a
diferentes clulas inflamatorias y del sistema

inmunocompetente siendo un rasgo
caracterstico la presencia crnica de
neutrfilos. Adems de la secrecin de
diferentes factores quimiotcticos, la
inflamacin del parnquima pulmonar es
provocada por la expresin de varias molculas
de adhesin, que permiten la migracin de las
clulas inflamatorias desde los capilares al
intersticio y su trfico hasta los espacios
alveolares.

Contenido
PAC MG-1 A4
Es conveniente destacar que hasta este
punto la enfermedad se considera
potencialmente reversible, probablemente
debido, entre otras razones, a la ruptura de las
membranas basales el epitelio alveolar y del
endotelio capilar; se comienzan a producir una
serie de mediadores biolgicos: la quimiotaxis y
proliferacin de fibroblastos. Finalmente,
aunque la biosntesis retorne a la normalidad,
una disminucin en la actividad colagenoltica
impide la degradacin de exceso de colgena y
la fibrosis contina destruyendo
progresivamente a las unidades
alveolocapilares hasta llevar al pulmn al
estado terminal.
COMPLICACIONES
Las principales compliaciones de la FPI se
derivan de la destruccin alveolar con los
consecuentes cambios en los vasos
pulmonares. Estas alteraciones producen
insuficiencia respiratoria crnica y corazn
pulmonar con sucesivas descompensaciones;
son frecuentes las infecciones respiratorias y en
menor grado el neumotrax, la obstrucin de
las vas areas, principalmente las perifricas y
fenmenos tromboemblicos.
Enfermedades Pulmonares Intersticiales Difusas Crnicas

Etiologa Conocida
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Inhalacin de partculas orgnicas (antgeno de palomas, bagazo, etc.)

Inhalacin de partculas inorgnicas (slice, asbesto, etc.)
Inhalacin de gases, humos, vapores y aerosoles
Uso de medicamentos (principalmente antineoplsicos)
Venenos (Paraquat)
Radiaciones
Agentes infecciosos
Enfermedad cardaca
Neoplasias malignas
Etiologa Desconocida
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Fibrosis pulmonar idioptica

EPID asociada a enfermedades colgeno-vasculares
Sarcoidosis
Histiocitosis X
Vasculitis pulmonar
Sndromes pulmonares hemorrgicos
Neumona intersticial linfoidea
Neumona intersticial de clulas gigantes
Neumonas eosinoflicas
Contenido
10. Enfermedades hereditarias

11. Espondilitis anquilosante
12. Linfangioleiomiomatosis

Contenido
PAC MG-1 A4
Contenido
LECTURAS RECOMENDADAS
Enfermedades Respiratorias
Donato G Alarcn
Salvat Mexicana Eds. 1980
Pleura
Fernando Cano Valle, Editor
Ed. UNAM 1991
Manual de Neumologa
Carlos R. Pacheco
Ed. Mndez Oteo. 3a. Edicin 1993
Asma
Carlos R. Pacheco y Guillermo S Daz
Ed. UNAM 1991
Clnica del Aparato Respiratorio.
Nociones fundamentales.
Ed. Mndez Oteo. 1972
Neumologa: conceptos clnicos-radiolgicos
Fabio Gerardo Rico Mndez, Cruz Mara Villanueva y Rubn Argero
Ed. Trillas 1989
Inmunologa Pulmonar Bsica
Fabio Gerardo Rico Mndez y Patricia Montero
Ed. Trillas 1991
Neumologa
Octavio Rivero Serrano
Ed. Trillas. 2da Edicin (reimpresin 1996)
Contenido
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/lecturas.htm11/18/2004 5:07 AM
Contenido
PAC MG-1 A4
Contenido
NEUMOLOGA
AUTOEVALUACIN POSTERIOR
Autoevalese en los conocimientos adquiridos
1. Grmenes causales de neumona son:

a. Micobacterias y fusoepirilados
b. Streptococcus pneumoniae
c. Clamidias y salmonellas
d. Bacteroides y E. coli
e. Enterobacterias y pseudomonas
2. La mortalidad por neumona en unidades de terapia intensiva puede ser hasta del:
a. 90%
b. 10%
c. 50%
d. 75%
e. 30%
3. El tratamiento del absceso pulmonar se lleva a cabo con:
a. Cloranfenicol
b. Ceftriaxone
c. Cefotaxima
d. Penicilina
e. Kanamicina
4. Son fuentes de infeccin en tuberculosis:
a. Positivos a la microscopa directa en esputo
b. Positivos al cultivo y negativos a la baciloscopa
c. Tuberculosis pulmonar sin comprobacin bacteriolgica
d. Tuberculosis menngea
e. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar sin comprobacin bacteriolgica
5. En la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el paciente llamado "abotagado
azul" corresponde a:
a. Enfisema buloso
b. Bronqutico crnico
c. Bronqutico agudo
d. Bronquitis y enfisema
e. Asma cardaca
http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autofin.htm (1 of 5)11/18/2004 5:07 AM
Contenido
6. La oxigenoterapia en caso de hipoxemia es al:

a. 40%
b. 10%
c. 80%
d. 60%
e. 100%
7. El tratamiento de la neumona por Klebsiella es:
a. Penicilina
b. Cloranfenicol
c. Ceftriaxona
d. Sulfametoxazol
e. Eritromicina
8. La tuberculosis se diagnostica por:
a. La historia clnica
b. La telerradiografa de trax
c. La biopsia
d. El estudio bacteriolgico
e. La serologa
9. La bronquitis crnica es un padecimiento con:
a. Tos y expectoracin de un ao de duracin
b. Tos y expectoracin de dos semanas de duracin
c. Tos y expectoracin seis meses durante cinco aos
d. Tos y expectoracin tres meses durante dos aos seguidos
e. Tos y expectoracin tres meses durante cinco aos
10. El lquido pleural de origen neoplsico es:
a. Serofibrinoso
b. Agua de roca
c. Quiloso
d. Hemorrgico
e. Purulento
11. El tumor ms frecuente de la pleura es:
a. El mesotelioma
b. El metastsico
c. El osteosarcoma costal
d. Del pericardio
e. El hepatoma
12. En tuberculosis pulmonar la radiografa es til porque:
a. Fundamenta el estudio de la tuberculosis
b. Complementa el diagnstico de la tuberculosis
c. Orienta en la eleccin de la teraputica
d. Establece el pronstico
e. Define la duracin del tratamiento
Contenido
13. El neumotrax espontneo habitualmente corresponde a:

a. Bulas congnitas
b. Tumor metastsico
c. Asma
d. Enfisema pulmonar
e. Tuberculosis
14. El porcentaje de fumadores que desarrolla cncer pulmonar es de:
a. 10%
b. 20%
c. 50%
d. 75%
e. 90%
15. El tratamiento actual de la tuberculosis es:
a. Isoniazida, etambutol y estreptomicina
b. Isoniazida, estreptomicina y rifampicina
c. Estreptomicina, rifampicina y pirazinamida
d. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida
e. Etambutol, rifampicina y pirazinamida
16. La hemoptisis en el cncer broncognico se presenta en:
a. Del 10 al 20% de los casos
b. Del 29 al 60% de los casos
c. Del 50 al 90% de los casos
d. Del 1 al 5% de los casos
e. En todos los casos
17. El asma alrgica es ms comn en:
a. el adulto
b. el anciano
c. el nio
d. el adulto joven
e. a cualquier edad
18. El tumor del vrtice pulmonar, la vena cava superior y la pared del trax se llama:
a. Tumor de Horner
b. Tumor de Auerbach
c. Tumor de grano de avena
d. Tumor de Abrams
e. Tumor de Pancoast
19. El absceso heptico amibiano se abre con mayor frecuencia a:
a. Pericardio
b. La vescula biliar
c. La pleura
d. Los bronquios
Contenido
e. La cavidad abdominal
20. La alveolitis alrgica extrnseca es producida por:
a. Inhalacin de polvos inorgnicos
b. Detergentes biolgicos
c. Harina de trigo
d. Hongos y virus
e. Excremento de palomas
21. Los neumatoceles son complicacin de:
a. Neumona por neumococo
b. Neumona por estafilococo
c. Neumona por Klebsiella
d. Neumona por virus
e. Neumona por Mycoplasma
22. En las neumoconiosis, los polvos que producen fibrosis son:
a. el xido de estao
b. el sulfato de bario
c. los caros
d. el slice y el asbesto
e. el cloro y el amonaco
23. El tratamiento del absceso heptico amibiano es con:
a. Ampicilina y fibrinolticos
b. Cefalosporinas de tercera generacin
c. Dihidroestreptomicina
d. Dihidroemetina, metronidazol y cloroquina
e. Cloranfenicol
24. La hipoxemia en el asma se debe a:
a. Alteracin de la relacin ventilacin/perfusin
b. Alteracin en el transporte de oxgeno
c. Sustitucin de la hemoglobina por carboxihemoglobina
d. Alteracin del volumen residual
e. Alteracin en el flujo espiratorio mximo
25. El tratamiento del cuadro agudo del asma se hace con:
a. Teofilina e isoproterenol
b. Teofilina y aminofilina
c. Corticoides
d. Terbutalina y salbutamol
e. Cromoglicato de sodio
Para ver las respuestas, de un click aqu
Contenido
Contenido
Contenido
PAC MG-1 A4
Cualquier
individuo
fumador, de
ms de 40
aos, en quien
aparecen
sntomas
respiratorios o
que siendo
bronqutico
crnico
manifiesta
exacerbacin
de su
sintomatologa,
es un
candidato a
tener cncer
pulmonar.
La telerradiografa simple
posteroanterior y lateral de trax
son los estudios de mayor utilidad
para sospechar y diagnosticar los
tumores del plmn. Se pueden
identificar las imgenes siguientes:
a. Ndulo pulmonar solitario:
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
se observa una opacidad

redondeada, homognea,
de bordes precisos hasta de
6 cm de dimetro.
Tumoral parenquimatosa,
de ms de 6 cm de
dimetro con
ensanchamiento
mediastinal.
Tumoral perifrica, que
incide la pared con
destruccin costal.
De atelectasia, que puede
ser segmentaria, lobar o
total.
Derrame pleural que puede
tener nivel lquido por
drenaje inadecuado.
Nodular difusa bilateral; se
observan ndulos de
bordes difusos de tamao
variable en ambos campos
pulmonares como en el
carcinoma broncoalveolar.
Neumona.
Combinaciones de las
imgenes descritas.
Cuando la historia clnica y la

imagen radiolgica son sugestivas
o caractersticas de la existencia
de una tumoracin, es
indispensable establecer un
diagnstico histolgico. La
incisiones llegar al interior de la

cavidad torcica y tomar material
para biopsia de pleura, pulmn y
ganglios de la ventana aorto
pulmonar y mediastino y es un
procedimiento de gran utilidad.
La toracotoma exploradora est
indicada cuando existe una lesin
pulmonar o mediastinal de la que
no ha sido posible obtener material
para diagnstico con otros
procedimientos.
Otros estudios como
gammagrama seo, centellografa
con Galio 67, gammagrama
pulmonar perfusorio y ventilatorio,
ultrasonido heptico, TAC
(Tomografa Axial Computada) de
crneo, trax, hgado y
suprarrenales se emplean para
complementar los estudios
preoperatorios, cuando existe
indicacin clnica para ordenarlos,
pero no se hacen de rutina en
todos los casos.
Mediante los estudios anteriores
se establece el diagnstico
histolgico. Con el objeto de
agrupar los tumores que tienen
caractersticas similares de tamao
y extensin y al mismo tiempo
poder predecir el pronstico y
tener un lenguaje comn
interinstitucional e internacional, y
poder realizar estudios
multidisciplinarios, se estableci la
clasificacin internacional TNM: T
(Tumor), N (Metstasis
ganglionar), M (Metstasis a
distancia). Permite estadificar
adecuadamente los casos y evitar
muchas toracotomas innecesarias.
La reseccin pulmonar
Contenido
citologa de la expectoracin con el

estudio de 3 a 5 muestras obtiene
resultado positivo de 60 a 90% de
los casos de cncer pulmonar; el
resultado negativo no descarta la
posibilidad de cncer.
Procedimientos especializados
de enorme utilidad son la
fibrobroncoscopa, la TAC, la
biopsia por puncin percutnea, la
biopsia pleural, la biopsia de
ganglios supraclaviculares y la
mediastinoscopa.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Cuando existen ganglios
negativos el caso es operable.
peritraqueales ipsilaterales o
subcarinales positivos
probablemente no es operable.
centrolaterales positivos es
inoperable.
La toracoscopa diagnstica
permite a travs de pequeas
incluyendo todos los ganglios

subcarinales, peritraqueales, de la
ventana aorto-pulmonar, de
ligamento inferior y mediastinales
es el procedimiento que ofrece las
mejores posibilidades de curacin
a largo plazo como tratamiento del
cncer de pulmn.
La reseccin puede ser lobar,
bilobar o neumonectoma; en
algunos enfermos con reserva
respiratoria limitada se practica
reseccin segmentaria o en cua.
En algunos casos aislados con
derrames recurrentes, dolor
incontrolable por invasin a pared,
absceso con infeccin y sepsis,
obstruccin bronquial, empiema
secundario, se recomienda
tratamiento quirrgico paliativo
como parte del manejo
multidisciplinario en el que se
combinan quimioterapia,
radioterapia y ciruga, como en el
tumor de Pancoast.


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Indice PAC MG-1

ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Mesa Directiva 1996

La Academia Nacional de Medicina ha

La serie de publicaciones que comprende el

Dr. Carlos E. Varela

Dr. Luis Martn Abreu

PAC MG-1 Primera Edicin 1997

Lic. Nora Tello Sols

Dr. Pndaro MartnezElizondo

Lic. Miriam Escobar Cid

Lic. Alejandro Vera

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/creditos.htm (2 of 2)11/18/2004 5:04 AM

Dr. Rubn Argero Snchez

Dr. Carlos R. Pacheco. In Memoriam

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autores.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM

Dr. Guillermo S. Daz-Meja

Maestro en Ciencias de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autores.htm (2 of 2)11/18/2004 5:04 AM

2. La bronquiolitis es un padecimiento poco frecuente en el recin nacido:

3. Las bronquiectasias pueden ser congnitas o adquiridas:

4. La neumona es complicacin grave de los cuadros de bronquiolitis y traqueobronquitis

5. El tabaquismo es causa de cncer pulmonar excepcionalmente F

6. El asma bronquial siempre es de origen alrgico:

7. El drenaje postural es un procedimiento adecuado en el tratamiento de las

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autoini.htm (1 of 4)11/18/2004 5:04 AM

8. La neumona es producida nicamente por el estafilococo:

9. El diagnstico de la fibrosis pulmonar difusa se hace por estudios bacteriolgicos:

10. La bronquitis crnica y el enfisema pulmonar son frecuentes en fumadores:

12. La bronquiectasia siempre es de origen congnito:

13. La tuberculosis pulmonar es curable en el 50% de los casos:

14. El tratamiento de la fibrosis pulmonar difusa es a base de corticoides:

15. El diagnstico de la tuberculosis pulmonar se hace por radiografa de trax:

17. Al absceso pulmonar lo producen fusobacterias, bacteroides y peptoestreptococos:

18. El antibitico de eleccin en el tratamiento de la neumona es la penicilina:

19. El paciente denominado "soplador rosado" corresponde al diagnstico de enfisema:

20. El mesotelioma pleural siempre es un tumor maligno:

21. La asbestosis y la antracosis son nuemonas orgnicas:

22. El antecedente de neumona, se presenta en el 40% de los enfermos con derrame

23. El asma bronquial alrgica es una enfermedad propia de la infancia:

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autoini.htm (3 of 4)11/18/2004 5:04 AM

Copyright 2000 Dr. Scope. Derechos Reservados.

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/autoini.htm (4 of 4)11/18/2004 5:04 AM

preceden a las manifestaciones de

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p3.htm (1 of 2)11/18/2004 5:04 AM

frecuente, considerndose que

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p3.htm (2 of 2)11/18/2004 5:04 AM

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p4.htm (1 of 2)11/18/2004 5:05 AM

Hemophilus influenzae; pero como

productiva es comn y efectiva

extensos, desde la nasofaringe

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http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p4.htm (2 of 2)11/18/2004 5:05 AM

de ser importante. Esto se debe a la

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p5.htm (1 of 2)11/18/2004 5:05 AM

particularmente til en casos de

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http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p5.htm (2 of 2)11/18/2004 5:05 AM

Es importante recalcar que los

http://www.drscope.com/pac/mg/a4/mga4_p6.htm (1 of 2)11/18/2004 5:05 AM

permeabilidad vascular. Otro

paciente y con la respuesta de