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1 Trauma Toraco Abdominal
1 Trauma Toraco Abdominal
POLITRAUMATISMO
Respiracin
Circulacin con control de hemorragias
1.Volumen sanguneo y gasto cardaco.
a)Estado de conciencia
b)Pulso
c)Color de piel
2. Hemorragia
el cuello
Limpieza manual de boca y laringe con maniobra de gancho
Respiracin de emergencia boca a boca o boca nariz
Colocacin de la vctima inconsciente, con respiracin adecuada en posicin de seguridad
Control de hemorragia mediante compresin externa y el-
evacin de miembros
Comprobacin de existencia de pulsos
Colocacin de la vctima en posicin de shock
Traslado de la vctima a un lugar seguro, con inmovilizacin en
bloque o traccin de rescate
No responde - Inconciencia
Exposicin / Contaminacin ambiental.
TRAUMA TORACICO
CAVIDAD TORACICA
ANATOMA
El hilio pulmonar est en la regin situada en la cara mediastnica, por donde entran y salen estructuras que forman el
pedculo pulmonar, estn colocados en posicin anterior, las
venas pulmonares y el bronquio y ms posterior, la arteria.
V VI.
Broncoscopa.
La pared torcica anterior es ms corta que la posterior extendindose desde la escotadura esternal hasta el apndice
subclavios. La pared posterior est formada por las 12 vrtebras torcicas, sus apfisis transversas y las 12 costillas. Est
cubierta por el omplato y hacia afuera por el hombro con
libros virtuales intramed
monares.
cuada ventilacin:
Neumotrax a tensin
Neumotrax abierto
Trax inestable
LESIONES TORCICAS
Hemotrax masivo
el 14% y 20%.
La cavidad torcica contiene rganos vitales que pueden
lesionarse sin signos externos importantes de traumatismo.
Con demasiada frecuencia el paciente tiene aspecto muy
bueno y bruscamente cae en choque con insuficiencia respiratoria seguida de paro respiratorio o cardaco.
respiratoria.
Fisiopatologa
3. Neumotrax abierto
4. Hemotrax masivo
Desviacin mediastinal.
5. Trax inestable
Dificultad respiratoria
6. Taponamiento Cardaco
Obstruccin de la Va Area
Hiperresonancia ipsilateral.
En pacientes con dificultad respiratoria y signos de neumotrax a tensin, debe efectuarse la aspiracin con aguja antes
de tomar la radiografa, pues la situacin es de urgencia y
pone la vida en peligro.
Debe tratarse inmediatamente con la colocacin de un tubo
Neumotrax a Tensin
Neumotrax abierto
cerrado.
Generalmente se presenta shock hipovolmico, hipoventila-
Hemotrax Masivo
Las heridas penetrantes de trax han de preocupar al cirujano por la inseguridad acerca de cules estructuras internas
principales han quedado lesionadas. Hay que considerar el
tipo de lesin, puede ser muy til conocer la forma o el volumen del arma causal. A diferencia de la mayor parte de
heridas abdominales que requieren una laparotoma exploratoria muchas heridas penetrantes de trax no necesitan
de toracotoma exploratoria. Sin embargo, gran nmero de
estas heridas se producen en la parte izquierda baja del trax
y puede haber lesin del diafragma o de rganos intraabdo-
El problema inicial principal es el hemoneumotrax, la mayor parte de lesiones penetrantes de trax requieren, por lo
menos, la insercin de una sonda intercostal unida a un dispositivo de aspiracin y cierre de agua en un frasco. El hemo-
Fig. # 3.
por ligadura directa. Se expone el parnquima pulmonar izquierdo con una sonda intercostal colocada cerca de la zona
rnquima.
Trax Flccido
Las fracturas de cuatro o cinco costillas pueden provocar movimiento paradjico de un segmento de pared torcica. Esto
disminuye la eficacia de la respiracin y limita la capacidad
del paciente para toser eficazmente. Muchas veces el movimiento paradjico de la pared torcica puede observarse
fcilmente pero en ocasiones el edema de las partes blandas
y el hematoma enmascaran la magnitud del movimiento.
Puede haber disnea y cianosis cuando el paciente llega al
hospital; en estas circunstancias, debe establecerse rpidamente el tratamiento. Con demasiada frecuencia el paciente
tiene buen aspecto al empezar y se piensa que la extensin
de la lesin en el trax no justifica medidas correctoras. Estos pacientes siguen bastante bien durante unas horas pero
ms tarde la acumulacin de secreciones, la fatiga, la broncorrea y la disminucin de la adaptabilidad pulmonar no les
permiten continuar una respiracin espontnea adecuada.
La hipoxia se hace ms grave y finalmente tiene lugar la retencin de bixido de carbono. Se han ensayado diversos
mtodos de inmovilizacin del segmento flccido. En situaciones de urgencia la compresin del segmento flccido con
un vendaje ligeramente compresor o la aplicacin de un saco
de arena bastarn en espera del tratamiento definitivo. La
inmovilizacin del segmento flccido con tela adhesiva tiene
el inconveniente de inmovilizar la pared torcica normal y
arterial.
El tratamiento a largo plazo de pacientes con lesiones por
aplastamiento de trax que requieren ventilacin con presin positiva necesita el cuidado de una enfermera experta.
Debe utilizarse tcnica absolutamente estril durante la aspiracin y la manipulacin de la cnula de traqueostoma, que
debe cambiarse, por lo menos, cada 48 horas. Poco despus
del accidente, quiz tenga que efectuarse repetidamente aspiracin endotraqueal para suprimir las secreciones copiosas.
Los pacientes sistemticamente reciben antibiticos para disminuir el peligro de infeccin en el pulmn traumatizado. En
ocasiones, la ventilacin a presin positiva se interrumpe por
el miedo a que se desarrolle infeccin de las vas respiratorias
bajas.
En cualquier paciente en quien se utilice ventilacin a presin
positiva hay el peligro de neumotrax a tensin, pues el pulmn que se dilata se puede rasgar contra un fragmento de
costilla. La pleura visceral quiz ya est perforada y el cierre
fibrinoso puede romperse al emplear la presin positiva. Por
lo tanto, importa tomar sistemticamente una radiografa 30
a 60 minutos despus de establecida la ventilacin a presin
positiva y tener preparado el material necesario para insertar
una sonda en el trax.
hay que introducir una sonda endotraqueal y establecer inmediatamente ventilacin a presin positiva. Se efecta la
traqueostoma para facilitar el empleo del respirador y suprimir las secreciones. El aumento de la presin intratorcica
netamente por el empleo sin precaucin de grandes volmenes de lquido cristaloide despus del traumatismo. En estas
circunstancias, la presin coloidosmtica no puede conservar
gran volumen de lquido cristaloide en el espacio vascular y
los capilares lesionados del pulmn aumentan el volumen
de lquido perdido hacia los alvolos. Hay grandes variaciones individuales de la respuesta a la lesin, pues el lquido
producido por el pulmn puede ser tan poco que casi pase
inadvertido o tanto que en realidad ahogue al paciente.
media no ha demostrado ser peligroso, ni en pacientes hipovolmicos en quienes se supone que persisten los reflejos circulatorios. La respiracin puede estar controlada con
hiperventilacin ligera, que produce alcalosis ligera y apnea.
Otros mdicos prefieren solamente ayuda ventilatoria, pero
Ventilacin Mecnica
Se discute el procedimiento de tratar las lesiones de trax
flccido con un respirador regulado por volumen o por pre-
pulmonares.
Reevaluacin continua
Controles radiogrficos
Determinacin de gases arteriales
Monitorizacin con oxmetros de pulso
Tratamiento de lesiones asociadas
Taponamiento Cardaco
24%
24%
18%
9%
25%
TIPO III: paciente en estado agnico, presenta paro cardiorrespiratorio con pupilas reactivas.
semanas o meses en resolverse. Radiograficamente se observa un aparente nivel hidroareo o una imagen homognea que semeja la presencia de un tumor.
emergencia a travs de la colocacin de un catter intrapericrdico para aspiraciones repetidas de sangre. La ventana
pericrdica se realiza en pacientes hemodinmicamente estables cuando el diagnstico de lesin cardiaca no sea obvio.
grupos:
1.Trauma Pulmonar
2. Ruptura Artica
3. Ruptura del Esfago
4. Ruptura Traqueobronquial
6. Contusin Miocrdica
Trauma Pulmonar
Adems se puede calcular el rea de pulmn lesionada en
Se agrupan en tres categoras:
Laceraciones
base a porcentajes conocidos; as, cada uno de los lbulos representa una cantidad determinada de volumen pulmonar:
Hematomas
Contusiones
Fractura de esternn
Choque
Descripcin de la Lesin
Vena Hemicigos
Arteria /vena Innominada
II
Vena Subclavia
Vena Innominada
Vena cigos
Arteria Cartida
Arteria Innominada
Arteria Subclavia
IV
tosa Primaria
parenquimatosa Primaria
V
pula o esternn.
Pulmonar
*Incrementa un grado por injurias mltiples de los grados si la lesin es ms del 50% de la circunferencia; desciende un grado para las injurias del grado IV si es menos
del 25%.
pericrdico.
A continuacin tenemos la escala de las lesiones vasculares
torcicas de la AAST.; en la que podemos apreciar los grados
de las lesiones de acuerdo al vaso afectado. Ver tabla N. 1
10
aquellos pacientes con arritmias, reas de disquinecia miocrdica, derrames intrapericrdicos y trombos intramurales.
Las complicaciones posibles son arritmias cardacas, lesiones
valvulares, rupturas valvulares, fenmenos tromboemblicos
e insuficiencia cardaca congestiva. Las complicaciones tardas son aneurismas ventriculares y pericarditis constrictiva.
Las principales causas de muerte son taquicardia ventricular,
fibrilacin y ritmo idioventricular
El tratamiento se basa en la observacin del paciente, monitoreo cardaco y hemodinmico as como todas las medidas
de soporte necesarias.
2. Neumotrax simple
3. Lesiones de Tejido Blando
En heridas no penetrantes de trax el descubrimiento de en4. Cuerpos Extraos Intratorcicos
5. Fracturas seas
Neumotrax simple
cuadro clnico es similar pero menos violento que en un neumotrax abierto o a tensin.
El tratamiento es un tubo de trax en 4to. o 5to. espacio
intercostal a nivel de la lnea media anterior, hacia arriba y
hacia atrs conectado a una trampa de agua con aspiracin.
El chequeo por radiografa nos mostrar la buena ubicacin
del trax y su expansin evolutiva. El tubo se retira en 24 ho-
costales
fracturadas,
mltiples:
se
asocia
ms
a
de
lesin
tres
cos-
pulmonar.
En general, no interesa inmovilizar el hemotrax con tela adhesiva, ya que ello limita ms todava la expulsin ventilato-
Fractura de Costillas
La fractura simple de costilla resultante de traumatismo no
penetrante de trax probablemente sea la lesin que se observa con mayor frecuencia. Esta puede lesionar el pulmn
desgarrndolo y produciendo un neumotrax a tensin.
Con mayor frecuencia no provocan lesin interna del pulmn; la persona slo se queja de dolor agudo punzante en
la jaula torcica. Aumenta al respirar o con los movimientos
y el paciente intenta inmovilizar el lado lesionado. El desga-
ria, e incrementa el peligro de atelectasia y neumonitis. Ciertamente, puede lograrse un poco de alivio al dolor con esta
inmovilizacin, pero el beneficio logrado no compensa los
peligros. El bloqueo anestsico local de los nervios intercostales correspondientes a la costilla fracturada, y a la superior y la
inferior, brinda gran alivio del dolor. La anestesia puede durar
solamente dos o tres horas, pero muchas veces el dolor ya
disminuye porque el paciente respira normalmente mientras
persiste el bloqueo.
11
adecuadamente y analgsicos.
restaurar la integridad de la pared torcica aplicando un apsito oclusivo alrededor de la sonda. La sonda se une a un
frasco con agua que haga sifn y se suprime el escape de aire
procedente del pulmn. Si la herida es voluminosa puede
insertarse una sonda uretral con un baln insuflable de 30
ml; el baln se insufla y la herida se cierra ejerciendo ligera
traccin de la sonda. Puede colocarse un apsito quirrgico
sobre el defecto y la sonda torcica puede insertarse en otra
localizacin para conservar la expansin del pulmn.
anterior. Si hay mucho lquido o sangre, puede insertarse lateralmente a travs del sexto o sptimo espacio intercostal.
Fibrotrax
Empiema
Quilotrax
3. Pulmn
Neumatocele
Fstula Arteriovenosa
Abscesos Pulmonares
Aneurismas
4. Esfago
Estenosis
mediastino se desplaza en uno y otro sentido con cada movimiento respiratorio y el gasto cardiaco est disminuido. El
Fstulas
5. Diafragma
Hernias Postraumticas
12
6. Corazn
Pericarditis
Lesin Valvular
posterior.
Lesin Septal
Aneurisma Ventricular
Heridas Toracoabdominales
No S/V a la admisin
No toracotoma
No S/V a la admisin
Toracotoma
Toracotoma
Expansin de volumen,
Alerta
si no estabiliza,
Toracotoma
Tabla N.4 SUGERENCIAS EN LA INTERPRETACIN DE ESTUDIOS RADIOLGICOS DEL TRAX. Usado/ reproducido con permiso del Colegio Americano de Cirujanos Comit de Trauma, Manual del curso para estudiantes y doctores. A.T.L.S., Sexta
Edicin Chicago: Colegio Americano de Cirujanos, 1997, Pg. 133.
Hallazgos Anormales
Diagnstico a Considerar
Neumotrax
Lesiones abdominales.
Fractura esternal.
Hematoma mediastinal
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Paciente inestable
Paciente estable
Exploracin visual
Negativa
Positiva
Rayos x trax
Normal
Herida derecha
Neumoperitoneo
Hernia diafragmtica
Hemotrax - neumotrax
Indicaciones de ciruga
o herida izquierda
Toracostoma
Laparotoma laparoscpica
Ciruga
Observacin
Salida
*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial. (2) Tomado del Manual de
Urgencias Quirrgicas, 1998, 1:31 de Aldana R.
14
Rayos x de trax
Normal
Anormal
hemotrax
Neumotrax
No sospecha de
lesin cardaca
Sospecha de
lesin cardaca
TORACOTOMA
< 1000 ML
de sangre
Ventana pericrdica
Pericardiocentesis
Lesin cardaca
no sospechada
>1000 ML
de sangre
Lesin cardaca
sospechada
Ventana
Negativa
Ingreso y
observacin
Positiva
Negativa
Ingreso y
observacin
Positiva
*si no se cuenta con los recursos necesarios, el paciente debe ser referido a otro centro asistencial (2) Tomado del Manual
de Urgencias Quirrgicas, 1998, 1:32 de Aldana R.
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Restitucin de lquidos
Toracostoma
Permanece estable
Estabiliza rpidamente
No sospecha de
lesin cardaca
Sospecha de
lesin cardaca
Drenaje de
< 1000 ML
Drenaje de
>1000 ML
Ingreso y
observacin
Toracotomia
Esternotomia
Ventana pericrdica
Negativa
Ingreso y
observacin
Positiva
Toracotomia
Esternotomia
16
Toracotomia
de urgencia
TRAUMA ABDOMINAL
Vsceras Abdominales
CAVIDAD ABDOMINAL
ANATOMA
tinos, hgado y vas biliares, pncreas, bazo, glndulas suprarrenales, riones y urteres. El estmago y el intestino estn
el aparato digestivo.
recto.
el abdomen.
Los rganos tienden a hundirse en la posicin erecta, a ascender en la posicin de decbito y a elevarse o descender
17
radiogrficas.
agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad en los elementos de la regin abdominal, sean estos
El abdomen est recubierto por una capa delgada de endotelio que cubre el interior de la pared abdominal (peritoneo parietal) y a todos los rganos dentro de la cavidad
abdominal (peritoneo visceral). A medida que el peritoneo
continente (pared), contenido (vsceras) o ambos. Esta cavidad est limitada por delante por ambos rebordes costales
hasta los pliegues inguinales y por detrs desde el borde
inferior de las escpulas hasta las crestas ilacas.
El peritoneo es en estado de salud muy resistente a la infeccin. Las bacterias inyectadas en la cavidad peritoneal son
libros virtuales intramed
1.REALIZAR EL ABCDE
lumna cervical
nante. Por lo tanto, la peritonitis bacteriana slo puede ocurrir como resultado de contaminacin continua o persistente
o como resultado de la contaminacin con alguna cepa bac-
B. respiracin y ventilacin
C. circulacin con control de la hemorragia
D. dficit neurolgico
E. exposicin: desvestir por completo al paciente
El epipln es un pliegue doble del peritoneo usualmente cargado con grasa que cuelga del estmago y colon transverso
como un delantal sobre el intestino delgado. Es un tejido
muy movible altamente especializado y desempea un papel
activo en el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la cavidad peritoneal.
2.RESUCITACIN
Se comienza el tratamiento del shock, se reevala la oxigenacin del paciente y el control de la hemorragia; el metabolismo aerbico de los tejidos se asegura mediante la perfusin de los mismos con sangre bien oxigenada, se inicia el
reemplazo del volumen intravascular con lquidos cristaloides
LESIONES ABDOMINALES
Los traumatismos abdominales son cada vez ms frecuentes
y sangre tibios, al mismo tiempo que se instituyen otras medidas para la terapia del shock.
18
3. EVALUACIN SECUNDARIA
El propsito de la exploracin secundaria respecto al abdomen es responder la pregunta de si existe alguna lesin a
ese nivel ms que conocer exactamente el tipo de lesin. El
mecanismo de produccin aporta informacin muy importante.
considerable.
radora.
c)Hgado. Las lesiones hepticas se identifican en el 15%30% de los pacientes explorados por un traumatismo abdominal; originando lesiones que pudieran ir desde una laceracin mnima hasta la presencia de grandes hematomas con
desgarros vasculares Ver Fig. #5.
19
20
Tipo de Injuria
Descripcin de la Injuria
Hematoma
Laceracin
Hematoma
II
Laceracin
III
Hematoma
IV
Laceracin
Laceracin
Laceracin
V
>75% de l-
Vascular
Arrancamiento Heptico
mediante colecistectoma.
ginales.
d)Duodeno. Ninguna lesin duodenal es simple. Los hematomas intramurales sin afectacin de la integridad duodenal
pueden ser tratados hasta 14 das sin intervencin descomprimiendo el estmago con una sonda nasogstrica y proporcionando nutricin parenteral. Si se debe operar al paciente
es importante movilizar completamente el duodeno (maniobra de Kocher) para su visualizacin completa y su reparacin. Las laceraciones simples lejos de la ampolla de Vater
se reparan en dos planos. El tratamiento de las laceraciones
21
profundidad
Grado IV.
sin
extravasacin
urinaria.
22
arma de fuego.
gica.
una arteriografa y eventualmente de una embolizacin. Independientemente del mecanismo de lesin y de la localizacin del hematoma, la exploracin quirrgica de la regin
lares afectadas.
Clasificacin
1.Por su mecanismo:
Trauma abdominal cerrado: no hay prdida de la integridad
de la pared abdominal
en al piel
2.Por su localizacin:
zocortante
23
abdominal desapercibido.
hgado 15%
retroperitoneo 13%
Lavado Peritoneal
rin 12%
1.Indicaciones
intestino delgado 9%
Pacientes con trauma mltiple y alteracin de la conciencia secundario a drogas, alcohol, trauma craneoenceflico, etc.
Diagnstico
24
5.Complicaciones:
Se producen ms con la tcnica cerrada e incluyen perforaciones de intestino delgado, mesenterio, vejiga y
estructuras vasculares peritoneales. Se ha reportado una
pequea incidencia de infeccin de la herida operatoria.
Es efectiva para diagnosticar lesiones de hgado, bazo, pncreas, riones, lesiones retroperitoneales. Particularmente
hay cuatro tipos de pacientes adecuados para la exploracin
tomogrfica:
Pacientes estables que se han presentado con retraso mayor
distensin abdominal
embarazo
duda diagnstica
infancia
dominal
o de vscera slida.
obesidad mrbida
Ultrasonografa
4.Interpretacin:
rrison y en el fondo de saco de Douglas, en los que puede detectarse cantidades tan pequeas como de 100ml de lquido
intraperitoneal libre. Tambin suele presentarse lquido en las
gotieras parietoclicas de ambos lados. Puede tambin utilizarse en trauma abierto por su gran ayuda y menos invasivo
que el lavado peritoneal con mayor rapidez de realizacin
y buena efectividad. En los actuales programas de trauma,
neal.
Tratamiento
25
Corregir la hipovolemia
Colocar sonda nasogstrica y Foley
Realizar compatibilidad sangunea
3.En caso de evisceracin intestinal debe cubrirse con apsitos estriles empapados con solucin salina, no debe tratar
de reducirse en emergencia las vsceras, a menos que haya
signos de isquemia de las mismas
Esquema Antibitico
Las heridas en dorso comprenden la regin limitada lateralLos mecanismos de produccin del trauma abdominal penetrante son: 1. De fuera a dentro (armas, explosiones) y 2.
1.Manejo inicial del paciente: debe procederse segn el ABCDE del paciente politraumatizado
2.Indicaciones para laparotoma inmediata
Choque de origen intraperitoneal
Signos de irritacin peritoneal
Evisceracin
Sangrado en el tubo digestivo: hematemesis, sangre por la
sonda nasogstrica, sangre al tacto rectal
Hemorragia marcada por la sonda vesical
Neumoperitoneo en los rayos X de trax
Hernia diafragmtica
Manejo del paciente con herida por arma blanca que no presenta indicaciones de laparotoma inmediata
26
Choque
Hipotensin sostenida
Signos de peritonitis
No
indicacin
de ciruga
NO
NO
Laparotoma
Egreso
negativo
Clnica dudosa
Examen fsico
poco confiable
SI
Sonografa y/o
Lavado peritoneal
SI
Laparotoma
Positivo
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No indicacin
de ciruga
Exploracin local
Penetrante
Herida por
arma blanca
No
SI
SI
- Cuidado local
de la herida
- Antibiticos
- Egreso
Choque
Evisceracin
Signos de peritonitis
Abdmen
anterior
Abdmen
posterior
localizacin de la ojiva
y dems estudios indicativos
No indicacin de ciruga
Indicacin de ciruga
Observacin por 24 hs
Laparotoma
SI
No
28
BIBLIOGRAFIA
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for nonoperative
mana-
29