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Los requisitos para una considerable reduccin de los posibles accidentes pueden
esquematizarse como siguen:
C.-Edemas
D.-Trismus
E.-Infecciones secundarias
F.- Dehiscencia del colgajo
COMPLICACIONES TRANSOPERATORIAS
A.- En relacin con el estado general del paciente
Si existe algn tipo de patologa especial en el paciente, se actuar con el fin de
no crear riesgos innecesarios, igualmente es posible que una exodoncia agrave el
estado general de un paciente en el que no se haba detectado proceso patolgico
alguno.
Ante un paciente con patologa previa deberemos siempre pedir un informe
mdico, para valorar cul es el estado actual del enfermo as como cules son las
pautas de tratamiento farmacolgico que est siguiendo en la actualidad.
Pacientes especiales: Son pacientes que dentro de su estado fisiolgico
presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a:
Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atencin especial por
sus caractersticas cardiovasculares, su fragilidad sea, su mayor susceptibilidad a
los posibles efectos nocivos de los anestsicos locales y al traumatismo quirrgico
y porque normalmente estn polimedicados.
interacciones
farmacolgicas,
en
ste
caso
las
sulfamidas
los
Figura 516. No introducir toda la longitud de la aguja dentro de los tejidos blandos bucales. No
doblar nunca las agujas, especialmente en la zona de unin con el rcor.
Reacciones generales del anestsico. Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero
desgraciadamente pueden plantear problemas graves al paciente, normalmente estn
en relacin directa con el producto anestsico inyectado, casi siempre con una tcnica
troncular, y se produce un desequilibrio neurovegetativo que puede ser incluso mortal
Los pacientes con alteraciones en el ritmo y/o la conduccin cardaca y los pacientes
que, ante situaciones de estrs, aumentan o alteran el ritmo respiratorio con la
consiguiente hipoxia cerebral. Se trata colocando al paciente en posicin de
Trendelemburg, levantando las piernas del paciente 90 respecto al cuerpo,
controlando la tensin arterial y el pulso y si el cuadro es grave, con atropina (1 mg I.V.)
Escaras. Son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa palatina por efecto
del vasoconstrictor o del anestsico, tcnica traumtica, inyeccin intraarterial o en los
pedculos palatinos, inyeccin subperistica demasiado rpida, inyeccin brutal de
excesiva cantidad de anestsico, anestsico mal acondicionado (est fro), excesiva
concentracin de adrenalina, inoculacin bacteriana, citotoxicidad del anestsico que
presenta alteraciones qumicas, sensibilidad individual o la existencia de una boca
sptica o enfermedades sistmicas (diabetes, etc.) que favorecen este tipo de
complicaciones.
la
utilizacin
de
amalgamas o
resinas
con
sin
pernos
intrarradiculares.
Dientes que han sido tallados para una prtesis fija.
Hueso denso o esclertico, particularmente en personas mayores y en algunas
etnias africanas.
Figura.519. Dientes con races largas, puntiagudas, curvas y divergentes, este tipo de races si estn
incrustadas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse.
- Inspeccin de la porcin del diente que se ha extrado, lo cual nos dar una idea tanto
del tamao como de la posicin del fragmento que queda en el alvolo.
- Siempre que sea posible intentaremos hacer la exresis de este resto radicular, ya
sea por el abordaje convencional (frceps y elevadores de races) o, si es necesario,
mediante abordaje quirrgico.
- En algunos casos muy concretos en los que se ha podido movilizar toda la raz
dentaria y posteriormente se ha fracturado, podemos intentar colocar un instrumento de
endodoncia (# 35-40-45). La extraccin de un resto radicular siempre ser ms fcil si
antes se ha luxado ligeramente el diente; es lgico tambin que, si primero se consigue
la subluxacin dentaria, el peligro de fractura sea menor.
semanas; en ambos casos se deber controlar la vitalidad del diente afectado y advertir
al paciente que consuma una dieta blanda.
Puede producirse:
Figura.522. Desplazamiento de un molar hacia el espacio submandibular, durante la exodoncia del O.D. 48
Si la tuberosidad est slo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el molar
superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regularizarla y limpiar adecuadamente la
herida operatoria. En estos casos, si el fragmento es grande, deberemos inmovilizarlo
con una sutura, frula o placa palatina, si el fragmento es pequeo y sin periostio,
habr perdido su irrigacin, por lo que deber procederse a su exresis puesto que, si
no, actuara como un secuestro seo y favorecera la infeccin.
Figura.525. Aspecto radiogrfico y clnico de terceros molares con fractura de la tuberosidad del maxilar.
Fractura mandibular .Es una complicacin muy poco frecuente, que por lo general se
produce en las extracciones de los terceros molares inferiores, especialmente si estn
en inclusin intrasea profunda a nivel del ngulo mandibular y en segundo lugar a
nivel de los premolares inferiores donde el grosor de la mandbula puede estar reducido
por una gran reabsorcin sea, tambin puede ser posible cuando se aplica una fuerza
de forma inadecuada o con una potencia excesiva, y cuando se acta sobre dientes
con patologa asociada como hipercementosis, las fracturas son posibles cuando existe
alguna alteracin patolgica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes,
tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones
del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa.
Accidentes de los Tejidos Blandos.- Las lesiones o heridas sobre la mucosa libre
alveolar o la enca suelen darse en exodoncias difciles y complicadas y pueden
provocar hemorragia, hematomas o infecciones de forma secundaria, normalmente su
causa est en la tcnica deficiente, o en la no utilizacin del mtodo correcto de
extraccin.
Figura.529. Quemadura del labio inferior por contacto con instrumental rotatorio durante la extraccin dentaria
La lengua y el suelo de la boca pueden ser daados por la mala aplicacin del frceps,
el uso inadecuado de los elevadores, del abrebocas o del instrumental rotatorio. La
lesin lingual produce una abundante hemorragia por tratarse de una estructura muy
vascularizada, por lo que exige la colocacin de unos puntos de sutura. Cuando las
lesiones son pequeas, no vamos a realizar ningn tipo de maniobra reparadora,
solamente efectuamos la limpieza con suero fisiolgico y colocamos una capa de
Accidentes nerviosos.- Es una lesin infrecuente al realizar una exodoncia, pero que se
puede dar sobre todo en la regin del nervio dentario inferior, el traumatismo operatorio
puede provocar la seccin, aplastamiento o desgarro del tejido nervioso; esto puede
ocasionar parestesias o anestesias de las regiones inervadas por dichos troncos
nerviosos.
Es susceptible de ser lesionado a nivel del tercer molar inferior, con el cual a menudo
tiene relaciones anatmicas muy estrechas, la relacin es variable dependiendo de
distintos factores: posicin del tercer molar, longitud de las races, altura y espesor del
cuerpo mandibular. Tambin puede aparecer este tipo de complicaciones tras
extracciones de primeros y segundos molares inferiores, pueden producirse contusin,
compresin, estiramiento o una simple herida del nervio. Cuando este molar es
atravesado por el nervio; entonces la anestesia ser permanente o en todo caso,
durar de 1 a 3 aos, en estos casos puede existir una "anestesia dolorosa" que se
exagera con el fro, estos problemas tienen tendencia a atenuarse, especialmente los
dolores, persistiendo la insensibilidad labial con hormigueos a los cuales el paciente va
dando cada vez menos importancia aunque en algunos casos pueden quedar
neuralgias secundarias.
La lesin del nervio dentario inferior produce la anestesia del hemilabio inferior, de la
piel del mentn, de la mucosa gingival y de los dientes del lado afectado. La anestesia
del hemilabio inferior es conocida en la literatura francesa como Signo de Vincent. Este
tipo de accidente es generalmente previsible por los datos radiogrficos, pero en
algunos casos es inevitable; por ello debe prevenirse al paciente antes de la
intervencin quirrgica.
Nervio lingual .La manipulacin de la zona lingual del tercer molar inferior puede ser
peligrosa por las estrechas relaciones existentes con el nervio lingual; por ello debemos
ser cuidadosos en esta regin, y as por ejemplo, no pondremos suturas profundas que
puedan lesionarlo. Al contrario, las colocaremos a poca distancia del borde del labio
interno de la herida operatoria. La seccin del nervio lingual producir la anestesia de la
hemilengua, en la parte anterior a la V lingual, lo que se traduce sobre todo en graves
autolesiones que se producen por la mordedura involuntaria de la lengua que pueden
ser, en ocasiones, de tal magnitud que obliguen a efectuar una glosectoma parcial.
La lesin del nervio (no seccin) producir hipoestesia, disestesia y/o hiperestesia que
tardarn ms o menos en regresar segn la gravedad de la lesin histolgica, tambin
elctrico. Para su correcta localizacin podemos irrigar el campo operatorio con suero
fisiolgico estril y aspirando correctamente, encontraremos con facilidad el vaso que
sangra.
Fractura del instrumental.- Aunque parece una posibilidad bastante difcil, se nos puede
fracturar alguna pieza del instrumental usado en la exodoncia, esto suele suceder por
usar material en mal estado, o por aplicar una fuerza excesiva; as, pueden romperse
las puntas de los elevadores o cucharillas, o fresas que estn muy desgastadas, o
instrumentos demasiado finos como ciertos elevadores.
Fig. 533. Puntas de elevadores abandonadas en la exodoncia. (A) Tercer molar inferior
izquierdo. (B) Primer molar inferior izquierdo
La actitud ante este tipo de accidente deber ser la de extraer en la misma intervencin
este fragmento de instrumental localizado normalmente en el alvolo o en los tejidos
adyacentes. Si no, deberemos programar una nueva intervencin quirrgica, para
poder eliminarlo, dado que en muchas ocasiones estos cuerpos extraos acaban
produciendo una variada gama de trastornos.
Perforacin del seno maxilar .La perforacin del suelo del seno maxilar puede
producirse por causas accidentales, o por causas traumticas. Las causas accidentales
son aquellas en que las races de los dientes (ms frecuentemente molares y
premolares superiores) estn anatmicamente en la vecindad del seno y al efectuar la
extraccin dentaria puede quedamos una comunicacin bucosinusal.
- Cateterismo con una sonsa periodontal en el tejido blando que se hunda unos 4 a 6
cm.
- Signo del soplo (Valsalva). Al tapar la nariz y espirar fuertemente como si quisiera
sonarse con la boca abierta, el aire pasa a travs de la comunicacin, produciendo un
silbido caracterstico. Si no tenemos suficiente tejido gingival, deberemos efectuar, si es
preciso, un colgajo vestibular o/y palatino para poderla cerrar correctamente u
optaremos por hacer una alveoloplastia con el fin de reducir la altura sea y as
conseguir el cierre de la comunicacin con sutura de los bordes de la enca.
1.- Que el seno maxilar est aparentemente sano, en este caso hay que abstenerse de
toda intervencin intempestiva y dejar la zona en reposo (evitar los enjuagues
violentos, los movimientos bruscos en el curso de la respiracin, masticacin, fonacin,
etc.). La cicatrizacin acontece generalmente en poco tiempo.
2.- Que el seno maxilar est infectado, presentando una sinusitis crnica anterior o una
sinusitis aguda. Como ltima solucin, puede efectuarse el tratamiento radical de la
sinusitis (Caldwell-Luc) y una plastia para cerrar la comunicacin bucosinusal.
Figura.537. Penetracin de una raz en el seno maxilar. 1.- Dentro del seno maxilar. 2.- Debajo de la
- Nunca intentar extraer una raz superior fracturada aplicando instrumentos desde el
alvolo.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Si a pesar de todo existe sangrado, podramos diferenciar las hemorragias por causas
locales y las de causas generales.
- Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), especialmente si los
tejidos estn inflamados.
- Una fractura parcial del hueso alveolar o de espculas seas que quedan en el interior
del alvolo.
Ante este tipo de hemorragia vamos a seguir el mismo mtodo que antes hemos
explicado:
2.-Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una
buena aspiracin de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado.
4.-Se irriga profusamente con solucin salina estril; as, podremos ver cul es el
problema local que se nos presenta.
4.1.-Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostticas curvas,
colocar una ligadura o hacer la electrocoagulacin del vaso sangrante. Posteriormente
tanto si tenemos lesiones en los tejidos blandos, o si es por un sangrado seo
empacamos el alvolo con una gasa o material reabsorbible (colgeno texturado, gasa
de gelatina, gelfoan o cera para hueso, etc.)
4.2.-Si exista hemorragia en el hueso, podremos presionar el punto sangrante con
una pinza hemosttica con el fin de colapsar la zona con un fragmento de esponjosa
adyacente o bien colocar cera de hueso.
6.-Se le indicar al paciente que muerda una gasa durante unos 15 30 minutos.
Figura.538. Hemorragia postoperatoria. Anestesiar la zona, Colocar una gasa hemosttica reabsorbible, sutura de
la herida y compresin local mordiendo una gasa.
Figura.539. Equimosis tras la extraccin de dos premolares inferiores incluidos y apicectomia en maxilar
La compresin tambin ser un mtodo preventivo del edema; as, por ejemplo, en la
ciruga del frenillo labial superior se suele poner una cinta adhesiva debajo de la nariz
para evitar el edema del labio superior.
Si el edema tiene una duracin de ms de 5-6 das, con una mayor temperatura
cutnea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se
adjuntar a las medidas ya descritas un tratamiento con antibiticos.
Tambin puede ser causa del trismo el dolor postoperatorio que por va refleja limita la
funcin de la musculatura de la mandbula (reflejo antilgico).
El tratamiento consistir en la aplicacin de calor local para reducir la inflamacin y
analgsicos si existe dolor, se intentarn realizar movimientos de apertura lo ms
rpidamente posible, ya que as poco a poco, el paciente podr ir abriendo ms la
boca.
Infecciones
secundarias.-Deberemos
precisar
en
primer
lugar
que
estas
La clasificacin de las alveolitis difiere segn los autores; a pesar de ello podemos
agruparlas as:
Las alveolitis hmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo extrao en el
interior del alvolo, despus de haberse efectuado la extraccin dentaria, en estas
ocasiones podremos encontrar esquirlas seas, restos de dientes fracturados, y
tambin, a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la
exodoncia, han cado al interior del alveolo.
Alveolitis seca. En este caso el alvolo se presenta abierto, sin existir cogulo y
con las paredes seas totalmente desnudas. La alveolitis seca es la ms
importante, y su clnica es muy tpica, dado el dolor muy intenso que se produce
es una de las complicaciones postextraccin que requieren mayor atencin y
estudio.
ETIOLOGA:
El completo relleno del alvolo tras la extraccin dentaria por tejido seo maduro se
completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las cinco fases ya
comentadas:
1.
2.
3.
4.
5.
Factores generales
El sexo no parece tener influencia, respecto a la edad debe tenerse presente que en el
joven el ligamento periodontal es delgado y muy vascularizado; en cambio en el adulto
es espeso y mal vascularizado, y por ello puede ser un factor predisponente la edad
avanzada del paciente. El estado del paciente, la disminucin de la capacidad
inmunolgica debido a enfermedades generales (anemias), metablicas (diabetes),
etc., tratamiento farmacolgico prolongado con corticoides, favorece el proceso.
En condiciones normales, la saliva est dotada de una cierta actividad fibrinoltica, por
ello, un exceso de saliva en la herida postextraccin puede dar lugar a una curacin
retardada. Despus de una intervencin quirrgica en la cavidad bucal, la actividad
fibrinoltica salivar sufre una disminucin a causa de un factor inhibitorio, lo que
representara un mecanismo que preserva el cogulo sanguneo y favorece la curacin
de la herida quirrgica. Si falta este factor inhibitorio, existe un aumento de la tasa de
plasmina salivar y se instaura un cuadro de alveolitis seca. Entre las 24 y las 48 horas
se inicia el proceso de lisis del cogulo que contina con la penetracin de bacterias
saprfitas, hasta que en el fondo del alvolo se forman residuos necrticos.
Anestesia local
Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto txico de los productos qumicos
anestsicos en los tejidos perialveolares o por el efecto del vasoconstrictor que
contienen los anestsicos locales, lo que produce una disminucin del aporte
sanguneo del hueso.
Trauma operatorio
- Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal vascularizados, son
fuente de necrosis, al igual que las corticales seas fracturadas o luxadas sin riego
sanguneo (secuestros seos).
La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigacin profusa con suero
fisiolgico o agua destilada estriles, el legrado alveolar y la correcta preparacin de la
herida operatoria antes de la sutura facilitan la correcta curacin.
Factores postoperatorios
Tambin existen factores bacterianos que pueden influir en la aparicin del proceso.
Algunos trabajos demostraron la presencia de bacilos fusiformes y espiroquetas
LOCALIZACIN Y FRECUENCIA:
CLNICA:
Los sntomas suelen empezar de dos a cuatro das despus de la exodoncia, aunque
en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas) o de forma
tarda (despus de los 4 das). El dolor intenso y con irradiaciones es lo ms tpico del
cuadro clnico.
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la alveolitis seca est encaminado por una parte a la curacin del
proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el cuadro, el hueso denudado
de las paredes del alvolo se necrosa y ser sustituido por hueso normal mediante el
propio ciclo regenerativo del hueso que, de seguir un proceso normal, tendr una
duracin de 2 a 3 semanas.
Tratamiento local
Lo que pretendemos hacer con el tratamiento local es acelerar al mximo la
regeneracin del hueso normal y para ello deberemos realizar:
- Procuraremos, de forma muy cuidadosa, retirar los restos que puedan quedar en el
interior del alvolo, aunque siempre sin efectuar un curetaje violento de la cavidad
alveolar, nunca deberemos hacer un curetaje agresivo del alvolo seco ya que esto
slo predispondra a una mayor diseminacin de la infeccin y no obtendramos
ninguna mejora en el resultado.
Fig. 544.
Tambin se puede utilizar una gasa yodoformada al 5% e impregnada, sin exceso, con
eugenol, estas gasas debern cambiarse hasta que exista tejido de granulacin en las
paredes de la cavidad alveolar; para ello visitaremos al paciente cada 2 3 das hasta
que ceda el dolor.
Tratamiento sistmico
- Los antibiticos suelen prescribirse para evitar la posible infeccin del alvolo, pero no
son necesarios en s para la curacin de la alveolitis seca.
EVOLUCIN:
PREVENCIN:
quirrgica
es
traumtica
(penicilina
derivados,
clindamicina,
metronidazol, etc.). Existen algunos estudios clnicos donde se comprueba una menor
incidencia de alveolitis seca con el uso previo de clindamicina al tratamiento quirrgico.
Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 3 meses despus de la
extraccin dentaria. Es ms frecuente en los terceros molares en inclusin sea total y
que por tanto son muy profundos.
Esta entidad se manifiesta por una infeccin y un fallo en la organizacin del cogulo a
pesar de que aparentemente la mucosa est normal. Clnicamente se manifiesta con
hinchazn en el lugar de la extraccin y con dolor que puede variar desde moderado a
severo. Puede existir un drenaje espontneo purulento, el tratamiento ser quirrgico
con el legrado y la limpieza de la zona.
Bacteriemia postextraccin
Otra medida que es efectiva para disminuir el riesgo de bacteriemias es realizar una
profilaxis (tartrectoma) previa a la extraccin dentaria con lo cual estamos
disminuyendo los contaminantes locales.