Analtica Sangunea con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Alanina Aminotransferasa (ALT/GPT)

La enzima alanina aminotransferasa (ALT) est presente en cantidades significativas en el
citoplama del hepatocito de perros, gatos y primates. ALT cataliza una reaccin que transfiere
un grupo amino de un aminocido a un ketocido, aportando una fuente de nitrgeno para el
ciclo de la urea.
Indicaciones ms comunes:

Prdida de peso
Vmitos
Diarrea
Ictericia
Ascitis

Conocida una enfermedad heptica, se usa la ALT/GPT para monitorizar peridicamente el

problema.
Causas de disminucin de la ALT/GPT:
No significantes
Causas de incremento de la ALT/GPT:

Dao hepatocelular (mayor incremento)

(Nota: El dao hepatocelular no siempre quiere decir clnicamente una significante enfermedad
hepatica)
Trauma agudo (p.e:golpe de un coche)
Trauma quirrgico

Obstruccin biliar aguda

Pancreatitis aguda

Toxemia

Algunas terapias con medicamentos pueden alterar la ALT/GPT

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Albmina (ALB)
La albmina compone entre el 35 y el 50 % del total de protena del suero en la mayora de los
animales. Sintetizada por el hgado, es catabolizada por todos los tejido metablicamente
activos. Es la principal protena en la actividad osmtico coloidea del plasma y una de las
principales protenas de transporte para los constituyentes del plasma. Mediante fijacin a la
albmina los materiales txicos del cuerpo pueden ser detoxicados e inactivados. Puede
desintoxicar el cuerpo y de diversos materiales txicos y desactivarlos.
Indicaciones ms comunes:

Anemia

Edema

Ascitis

Coagulopatas

Diarrea

Prdida de peso

Enfermedades renales y hepticas

Causas of hiperalbuminemia:
La hiperalbuminemia se observa en deshidratacin aguda y shock. La hiperalbuminemia es a
veces difcil de detectar debido a los efectos coloideos osmticos de la albmina en el plasma
que causa un incremento en el volumen plasmtico.
Causas de hipoalbuminemia:

Excesiva en nefritis, nefrosis y enfermedad glomerular.

Inanicin, Malnutricion, y algunas enfermedades gastrointestinales crnicas.

Los resultados de la ALT and ALP se deben revisar cuando se sospecha de una
enfermedad hepatica

Altos valores de urea (BUN) y creatinina (CRE) apoyan el diagnstico de enfermedad

glomerular.

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Amilasa (AMY)
Las alfa amilasas son enzimas que catalizan la hidrlisis de carbohidratos complejos en la
maltosa y en la glucosa residual. La amilasa es sintetizada principalmente en clulas acinares
del pncreas y segregada en el sistema de conductos pancreticos, donde es transportada a la
zona intestinal. Otra actividad de la amylasa se puede encontrar en intestinos, riones y tero.
Indicaciones ms comunes:
Pacientes (especialmente obesos) con vmitos, dolor abdominal e historial previo de
pancreatitis.
Causas de hiperamilasemia:

Filtracin glomerular disminuda (enfermedad renal)

Pancreatitis
Dos principales causas
a) Ocasionalmente, enfermedad heptica e intestinal han sido sospechosas en causar
un menor incremento en la amilasa.
b) Drogas que pueden causar una pancreatitis aguda.

Los valores de ALT, ALP, BUN y Creatinina pueden ayudar a determinar si la hiperamilasemia
se debe a una pancreatitis aguda, a un fallo renal o a ambos.
Causas de hipoamilasemia:
No significante.

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Aspartato Aminotransferasa (AST/GOT)

La enzima aspartato aminotransferasa (AST) cataliza una reaccin que transfiere un grupo
amino de un aminocido a un ketocido, aportando una fuente de nitrgeno para el ciclo de la
urea. La AST esta presente en muchos tejidos y es un buen indicador de dao en tejidos
blandos. Los concentraciones mas altas de AST en perros y gatos son el corazn, hgado,
msculo esqueltico, riones, cerebro, y plasma.
Indicaciones ms comunes:

Prdida de peso
Hepatomegalia
Vomitos
Diarrea
Ictericia
Ascitis
Depresin
Anorexia

Causas del incremento de la AST/GOT:

Perros con necrosis heptica severa aguda y difusa tendrn de 10 a 30 veces incrementada la
actividad de la AST/GOT en los primeros tres das. La actividad de la AST/GOT ser normal en
un periodo de 2-3 semanas si la necrosis se resuelve. Los niveles de la AST/GOT aumentarn
dramticamente en casos de completa oclusin de conductos biliares extrahepticos.
Gatos con necrosis heptica severa aguda y difusa pueden presentar niveles de la AST/GOT
hasta 50 veces ms alta que de normal en los tres primeros das. Al igual que en los perros, si
la necrosis se resuelve, los niveles de AST/GOT volvern a los normales. Los gatos con
completa oclusin de conductos biliares extrahepticos pueden presentar altos niveles de
AST/GOT.
Causas de la disminucin de la AST/GOT:
Niveles bajos de AST/GOT en sangre, no son clnicamente significativos.

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Bilirrubina Total (TBIL)

La bilirrubina es el resultado final de la rotura de la hemoglobina El bazo y el hgado son los
rganos que ms bilirrubina crean. El 85 % de la bilirrubina es creada a partir de la
hemoglobina liberada durante la destruccin de eritocritos en el bazo. El resto de bilirrubina es
creada principalmente por citocromos hepticos. En el plasma se pueden encontrar dos tipos
de bilirrubina: bilirrubina indirecta, que es transportada por la albmina y la globulina y
bilirrubina directa, que es conjugada con cido glucurnico. La enzima glucuronil transferasa
convierte la bilirrubina indirecta en bilirrubina directa. La bilirrubina directa es trasportada a los
sistemas biliares y de ah al intestino delgado donde es reducida a urobilingeno. El
urobilingeno es expulsado en heces, orina y bilis.
Indicaciones ms comunes:

Ictericia
Sospecha de enfermedad heptica
Bilirubinuria
(Nota: La ictericia no est presente como rutina en la enfermedad heptica en perros y
gatos)

Causas de hiperbilirubinemia:

Enfermedad hemoltica
Enfermedad heptica

a) Perros:

Obstruccin conducto biliar

Limfosarcoma heptico
Necrosis heptica

b) Gatos:

Linfosarcoma heptico
Peritonitis Infecciosa Felina (FIP)

Causas de hipobilirubinemia:
No existen

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Calcio (CA++)
El calcio es tan importante en funciones extracelulares como intracelulares. Aunque
aproximadamente el 99 % del calcio del cuerpo se encuentra en dientes y huesos, iones de
calcio tambin son necesarios par la contraccin de los msculos, la coagulacin sangunea,
activacin de enzimas, transmisin de impulsos nerviosos y cambios en membranas celulares y
permeabilidad capilar.
Indicaciones ms comunes:

Debilidad
Vmitos
Calambre en las patas posteriores.
Depresin
Constipacin
Ataques
Anorexia
Temblores musculares
EKG abnormalidades

Causas de Hipercalcemia:

Tumores hemolinfticos
Limfosarcoma (perros)
Hiperparatiroidismo primario
Ingestin de plantas (gatos)
Fallo renal
Blastomicosis
Hiperproteinemia
Hipotermia

Causas de Hipocalcemia:

Hipoalbuminemia
Hipoparatiroidismo
Hipertiroidismo
Iatrognico - ciruga de tiroides

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Colesterol (CHOL)
El colesterol es el mayor precursor del ster de colesterol, de cidos bliares y hormonas
esteroides y es adems un componente de las membranas plasmticas. El ratio de biosntesis
de colesterol en el hgado es indirectamente proporcional a la ingestin diaria. Los niveles de
colesterol en el cuerpo estn indirectamente controlados por la hormona del tiroides, que
estimula la produccin de cido biliar. Teniendo en cuenta que los cidos biliares son
sintetizados a partir de colesterol, las concentraciones del mismo varan inversamente a la
actividad de la hormona del tiroides.
Indicaciones ms comunes:

Deteccin of hiperdipidemia
Usado como un screening test para hipotiroidismo y hiperadrenocorticismo

Causas de hipercolesterolemia:

Una dieta altamente grasa

Hipotiroidismo
Hiperadrenocorticismo
Diabetes mellitus
Sindrome nefrtico (enfermedad renal)

Causas de hipocolesterolemia:

Prdida de protenas por una enteropata

Enfermedades malignas
Alguna enfermedad heptica
Malnutricin severa

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Creatin Kinasa (CK)

Causas de incremento:

Infartacin miocrdica
Dermatomiositis
Ciruga
Ejercicio severo
Inyeccin intramuscular
Convulsiones

Causas de disminucin:

Inactividad fsica
Disminucin de la masa muscular

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Creatinina (CRE)
La creatinina es el producto final del catabolismo de la creatina. La creatina se forma a base de
arginina y glicina en un proceso de dos pasos que tiene lugar en el pncreas, riones e
intestino delgado (primer paso) y en el hgado (segundo paso). La creatina circula en la sangre
y es tomada por el msculo donde almacena energa y se convierte en fosfocreatina. En la
rotura de la fosfocreatina se forma la creatinina que es encontrada en el cuerpo a travs del
agua del mismo. Adicional a la creatinina endgena, una pequea cantidad de creatinina es
consumida comiendo tejidos animales. La mayor va de excrecin de la creatinina son los
riones, con parte de ella expulsada a travs del tracto gastrointestinal.
Indicaciones ms comunes:

Vmitos
Prdida de peso
Anemia crnica no regenerativa
Enfermedad renal
UTI crnico
Deshidratacin

Causas de Creatinina incrementada:

Filtracin glomerular disminuda (enefermedad renal)

Drogas nefrotxicas: etilenglicol, gentamicina, anfotericina-B, neomicina, arsnico.

Causas de Creatinina disminuida:

Perdida muscular significativa

Preez

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

10

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Dioxido de Carbono Total (tCO2)

Usos clnicos:
Causas de tCO2 disminuido se asocian con severa acidosis metablica. Acidosis metablica
media (ketoacidosis diabtica, uremia, inanicin, acidosis lctica, ketosis alcohlica, ingestin
de salicilatos, hiperventilacin psicognica, y hipoxemia arterial.
Causas de tCO2 aumentado se asocian con severa alcalosis metablica (vmitos, succin
gstrica, terapia diurtica, e hipokalemia) o acidosis respiratoria primaria (enfermedad
pulmonar crnica, obstruccin de vas areas, depresin del centro respiratorio, y enfisema
pulmonar).

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

11

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Fosfatasa Alcalina (ALP)

Las fosfatasas alcalinas son un grupo de enzimas no especficas que hidrolizan muchos tipos
de steres de monofosfato en muchas clulas. El sustrato(s) natural de la ALP es actualmente
desconocido. Se dan altas concentraciones de fosfatasa alcalina en osteoblastos, mucosa
intestinal, clulas de conductos renales, hgado y placenta. Cada tejido tiene su propia isoforma
de ALP.
Indicaciones mas comunes:

Prdida de peso
Leterus
Vmitos
Depresin
Diarrea
Anorexia
Ascitis
Hepatomegalia

Causas de aumento de ALP:

El incremento de ALP se interpreta de forma diferente en perros y gatos.
a) Gatos: Cualquier incremento es significativo:

Lipidosis hepatica
Colangitis - colangiohepatitis
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus

b) Perros:

Hiperadrenocorticismo
Terapia con glucocorticoides, anticonvulsivos, o barbitricos
Enfermedad heptica

Causas de disminucin de ALP:

Hipotiroidismo (no significante)

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

12

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Gamma Glutamil Transferasa (GGT)

Las funciones fisiolgicas de la gamma glutamyl transferasa (GGT) son principalmente
metablicas, el transporte de aminocidos de las membrana y la desintoxicacin de
componentes externos. Concentraciones de GGT se encuentran en los riones, pncreas,
hgado, vescula biliar e intestinos. Las concentraciones ms altas se encuentran en los riones
y pncreas; sin embargo se cree la GGT en la sangre es principalmente desde el hgado.
Indicaciones ms comunes:

Prdida de peso
Hepatomegalia
Vmitos
Diarrea
Ascitis
Ictericia
Depresin
Anorexia

Causas de GGT incrementada:

Concentraciones incrementadas de GGT indican desrdenes hepatobiliares y en perros

pancreatitis.
La combinacin de las concentraciones de GGT y ALP es til en la diferenciacin entre
enfermedades hepatobiliares.
La terapia con glucocorticoides o barbitricos puede tambin causar aumentos en la
concentracin de GGT.

Causas de GGT disminuida:

Niveles bajos en sangre de GGT no son clnicamente significativos.

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

13

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Globulina (GLOB)
A finales del siglo IXX se descubri la existencia de dos protenas en el suero, la Albmina y la
Globina. Desde entonces, el uso de electrofresis ha ayudado en la identificacin de 22
protenas, muchas de las cuales son subconjuntos de globulina. Como resultado del
predominio de estos dos tipos de protenas sobre el total, una aproximacin de la
concentracin de globulina se puede calcular fcilmente ,restando la concentracin de
Albmina de la concentracin de protenas totales.
La sntesis de la Globulina ocurre en el plasma de las clulas, linfocitos e hgado. Las mayores
fracciones de la globulina son llamadas alfa, beta y gamma. Las Alfa y Beta globulinas l evan
principalmente lpidos, hormonas liposolubles y vitaminas y otras sustancias similares a los
lpidos. Otras dos Alfa globulinas, ceruloplasmina y haptoglobina, son portadores de cobre y
hemoglobina respectivamente. Una beta globulina, transferrina, es una portadora de hierro. Las
gamma globulinas son principalmente immunoglobinas.
Indicaciones ms comunes:

Edema
Ascitis
Coagulopatias
Diarrea
Prdida de peso
Enfermedad heptica y renal diagnosticada.

Causas de hiperglobulinemia:
a) Perros:

Parasitismo cutneo
Pioderma
Dirofilariasis
Ehrlichiosis

b) Gatos:

Peritonitis Infecciosa Felina(FIP)

Causas de hipoglobulinemia:
Observada en perros adultos con prdida crnica de sangre, prdida de protenas por
enteropata, y menos comnmente en nefropata con prdida de protenas e insuficiencia
heptica.

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

14

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Glucosa (GLU)
La glucosa es normalmente el nico azcar que se encuentra en la sangre. Las
concentraciones de glucosa en sangre se mantienen en un rango relativamente estrecho
debido a factores como toma y expulsin heptica y renal, eliminacin de glucosa por tejidos
perifricos, influencia de las hormonas en la toma y expulsin y absorcin intestinal. Las nicas
fuentes externas de glucosa son el hgado y los riones, los cuales convierten la glucosa-6fosfato a glucosa. La insulina es la principal hormona que afecta a los niveles de glucosa en
sangre.
Indicaciones ms comunes:

Poliuria
Cambios de comportamiento
Debilidad
Ataques
Coma
Insuficiencia heptica o adrenal conocida.

Causas de hiperglicemia:

Stress (especialmente en gatos)

Diabetes mellitus
Exceso de Progesterona
Excesivo incremento de hormonas
Hyperadrenocorticismo
Iatrogenica (droga inducida - especialmente glucosa, glucocorticoides, o progesterona)

Causas de hipoglicemia:

Iatrogenica (droga inducida, especialmente insulina)

Insuficiencia heptica
Hipoadrenocorticismo (insuficinecia glndula adrenal)
Severa septicemia
Desrdenes del almacenamiento de glucgeno
Inanicin

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

15

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Potasio (K+)
Sodio y potasio son los dos cationes responsables de las presiones osmticas del fluido
intracelular y extracelular (ICF y ECF respectivamente). El sodio, que se encuentra
principalmente en el fluido extracelular, es movido hasta ste desde el intracelular por las
bombas sodio-potasio de las clulas. El movimiento del potasio a travs de la membrana
celular es crucial para la excitabilidad cardiaca y neuromuscular. El potencial de la membrana
es alterado cambiando el ratio del flujo de potasio intercelular a potasio extracelular. La
homeostasis de potasio es controlada por el flujo intercelular: ratio de flujo de potasio
extracelular y por la entrada y salida de potasio al cuerpo. El ratio ICF:ECF se ve afectado por
el balance cido-base, administracin de glucosa e insulina, ejercicio y liberacin de
catecolamina.
Indicaciones ms comunes:

Vmitos
Diarrea
Anorexia prolongada
Debilidad muscular
Arritmias cardiacas

Causas de hiperkalemia:

Fallo Renal
Enfermedad de Addison
Acidosis metablica
Estados agudos de hipertonicidad
Diabetes
Ejercicio vigoroso
Necrosis de tejido
Destruccin masiva de tejido
Ejercicio vigoroso

Causas de hipokalemia:

Enfermedad renal felina, gatos viejos.

Diarrea
Vmitos
Ciertos diurticos
Excesiva secrecin de orina

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

16

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Potasio enzimtico (K+)

Usos Clnicos:
Causas de hipokalemia icluyen enfermedad tubular renal, hiperaldosteronismo, malnutricin,
tratamiento de ketoacidosis diabtica, hiperinsulinismo, alcalosis metablica, terapia diurtica y
prdida gastrointestinal.
Causas de hiperkalemia (concentracin de K+ en plasma incrementada) incluyen enfermedad
renal glomerular, insuficiencia adrenalcortical, ketoacidosis diabtica, excesiva terapia
intravenosa de potasio, sepsis.

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

17

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Protena Total (TP)

El anlisis de protena total mide la cantidad de protenas en el plasma. Los dos mayores
componentes proteicos son albmina y globulinas. Las protenas del plasma juegan un papel
importante en el mantenimiento de la presin osmtica del colloide a la vez que son una fuente
de aminocidos. Las protenas tambin fijan y transportan una gran variedad de sustancias
incluidos lpidos, cidos grasos, substancias similares a los lpidos, cobre, hierro y
hemoglobina.
Indicaciones ms comunes:

Edema
Ascitis
Coagulopatas
Diarrea
Prdida de peso
Enfermedad heptica o renal diagnosticada

Causas de hiperproteinemia:

Shock
Deshidratacin
Linfosarcoma
Plasmocitoma

Causas of hipoproteinemia:
La causa principal es la hipoalbuminemia

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

18

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Sodio Encimtico (NA+)

Usos clnicos:
Causas de hiponatremia se asocian con hiponatremia dilucional (cirrosis, CHF, exceso de
agua), hiponatremia deplecional (prdida de sal, nefritis, lesions tubulares, terapia diurtica,
insuficiencia adrenal, prdida gastrointestinal, sudoracin), syndrome de inapropiada ADH
secreccin, y profunda hiperlipemia.
Causas of hipernatremia incluyen deshidration, diabetes insipidus (perdida de orina
diluda),prdida de fluidos hipotnicos gastrointestinales, intoxicacin por sal, dialisis peritoneal
con solucin hipertnica de glucosa, depresin selectiva del sentido de la sed, prdida de piel
(quemaduras), sudoracin, y hiperaldosteronismo.

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

19

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Tiroxina (T4)
La tiroxina es una hormona sintetizada y segregada por la glndula tiroide. La primera forma
secretoria de la hormona tiroide es la tetraiodotironina (T4), aunque tambin segrega algo de
triodotirnina (T3) a la sangre. La proporcin de T4 sobre T3 es de 25 a 1 en el plasma canino.
Una vez en sangre, T4 y T3 estn fijadas por protenas de transporte. La principal unin
proteica es Tiroxina unida a globulina (TBG) en el perro y albmina en el gato. En el momento
de la liberacin en la clula blanco, T4 es desiodizada a T3 en la superficie de la clula. T3 es
la forma biolgicamente activa de la hormona tiroide y esta mas preparada para entrar en la
clula blanco.
Indicaciones ms comunes:
a) Signos observables de hipotiroidismo canino:

Cambios en piel y pelo

Depsitos de lpidos en crnea
Letargia
Intolerancia al ejercicio
Debilidad
Prdida muscular
Diarrea

b) Signos observables de hipotiroidismo canino.

Letargia
Obesidad
Bradicardia
Depilacin

c) Signos observables de hipertiroidismo felino:

Prdida de peso
Polifagia

Causas de T4 incrementada:

Un nivel incrementado de T4 en un gato es un indicador de hipertiroidismo.

Gatos hipertiroideos tienen a veces niveles elevados de ALT/GPT, ALP, y AST/GOT.

Causas de T4 disminuida:

Niveles en el lmite o bajos de T4 pueden no ser necesariamente diagnosticados como

hipotiroidismo.
Otras causas de niveles disminuidos de T4 pueden ser asociados con terapia con
medicamentos y con sndrome del enfermo eutiroideo.

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

20

Analtica sanguiena con la Vetscan

Glosario e interpretacin de resultados

Urea Nitrgeno (BUN)

La urea es uno de los tres productos finales del metabolismo del nitrgeno. Los niveles de urea
en sangre son normalmente bajos y relativamente constantes ya que la principal va de
excrecin de la urea son los riones. La accin de la hormona antidiurtica en la permeabilidad
de los conductos medulares permite a la urea difundirse en la zona medular. La presencia de
urea y sodio en el intersticio medular incrementa el gradiente osmtico para la reabsorcin del
agua e incrementa la concentracin de la orina.
Indicaciones ms comunes:

Enfermedad renal
Vmitos
Prdida de peso
UTI crnico
Deshidratacin
Anemia crnica no regenerativa

Causas de BUN incrementado:

Se necesita un anlisis de orina y creatinina para una correcta interpretacin.
a) BUN incrementado con un normal a bajo valor de creatinina en suero:

Dieta hiperproteica
GI sangra
Fiebre
Severo trauma muscular
Terapia con corticoides y tetraciclinas.

b) Creatinina incrementada con un nivel de bajo a normal de BUN

Insuficiencia heptica (importante)

Poliuria
Dieta baja en proteina
Dieta de carne cocinada.

c) BUN incrementada con creatinina incrementada:

Filtracin glomerular disminuda (enfermedad renal)

Shock, deshidratacin, y pobre output cardiaco pueden afectar la filtracin.
Obstruccin uretral
Hipoadrenocorticismo

Causas de BUN disminuida:

Nivel de BUN bajo:esteroideos anablicos, toma reducida de protenas o severa insuficiencia
heptica.
Excreccin incrementada causada por poliuria-polidisia, sobrehidratacin y preez avanzada.
Una disminucin persistente de BUN es una indicacin del test de funcin heptica(p.e.,BSP,
Acidos biliares).

Clnicas Veterinarias Mviles S.L.

21