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Cap 7 Enarm
Cap 7 Enarm
Captulo 7
Endocrinologa
Marco Antonio Escamilla Mrquez
GENERALIDADES
Qu es una hormona?
Qu es la retroalimentacin negativa?
Es una sustancia liberada por una glndula endocrina o un tejido especializado que es transportada por la circulacin sangunea a otro tejido, donde se fija a un receptor especfico y
regula la funcin de ese tejido diana.
DIABETES MELLITUS
Clasificacin y diagnstico
Cmo se clasifica la diabetes mellitus?
En cuatro grupos:
Diabetes mellitus tipo 1 (DM1): hay destruccin de la clula beta y deficiencia absoluta de insulina; la DM1 puede ser
tipo A (autoinmunitaria) y tipo B (idioptica).
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2): hay resistencia a la insulina
por obesidad y otros factores de riesgo.
Tipos especficos de diabetes, por ejemplo: defectos genticos
de la funcin de la clula beta/MODY/, defectos genticos en
la accin de insulina, enfermedades del pncreas exocrino,
endocrinopatas, frmacos, infecciones, etctera.
Diabetes gestacional.
Glucosa normal
Prediabetes
Diabetes
Glucosa de
ayunas (mg/dL)
Glucosa 2h
poscarga de
75g (mg/dL)
Hemoglobina
glucosilada
(HbA1c) (%)
70-100
< 140
< 5.7
101-125*
141-199
5.7-6.4
126
200
6.5
Endocrinologa
Nota: la prediabetes es un trmino que incluye dos definiciones: glucosa anormal de ayuno * e intolerancia a la glucosa. La diabetes mellitus
se diangostica con una glucosa en forma casual mayor a 200 mg/dl.
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Cardiologa
Estimulan la secrecin de insulina, p. ej.: sulfonilureas, meglitinidas, anlogos de GLP-1 (exenatida) e inhibidores de la
DDP-IV (sitagliptina).
Sensibilizadores de la accin de insulina, p. ej.: metformina y
tiazolidinedionas (rosiglitazona y pioglitazona).
Inhiben la absorcin intestinal de glucosa, p ej.: inhibidores de
alfa glucosidasas (acarbosa y miglitol).
Mayores de 45 aos con un IMC > 25 con uno o ms de los siguientes factores de riesgo:
Historia familiar de diabetes mellitus.
Sedentario.
Etnia con alta prevalencia de diabetes.
Antecedente de glucosa anormal de ayunas e intolerancia a los
carbohidratos.
Historia de diabetes gestacional o parto de un recin nacido
de ms de 4kg.
Hipertensin.
Lipoprotenas de alta densidad (HDL) < 35mg/dL y triglicridos > 250mg/dL.
Sndrome de ovarios poliqusticos.
Historia de enfermedad cardiovascular.
El tratamiento debe ser individualizado. Si no se tiene contraindicacin, la metformina es la de eleccin. Se deben agregar modificaciones del estilo de vida y actividad fsica.
Cul es la prevalencia mundial de diabetes mellitus y la prevalencia en Mxico segn datos de la Encuesta Nacional de
Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT)?
Endocrinologa
Tratamiento
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Inicio de accin
(horas)
Pico (horas)
Duracin
efectiva (horas)
Ultrarrpida
- Lispro
- Aspart
- Glulisina
0.25
0.5-1.5
3-4
Rpida
- Regular
0.5-1
2-3
4-6
1.5-4
4-10
10-16
Prolongada
- Detemir
- Glargina
1-4
1-4
-----
12-24
24
Qu es el fenmeno de Somogy?
Es una hiperglucemia de rebote por una dosis excesiva de insulina
por la noche que condiciona hipoglucemia, lo cual activa mecanismos contrarreguladores (glucagn, hormona de crecimiento,
cortisol y catecolaminas) que generan hiperglucemia en la maana.
CAD
Cul es el mecanismo bsico para el desarrollo de cetoacidosis diabtica y el sndrome hiperglucmico hiperosmolar?
Una deficiencia de insulina con aumento de hormonas contrarreguladoras y diuresis osmtica con prdida de electrolitos.
En CAD: deficiencia absoluta de insulina, liplisis, cetonemia/
cetonuria y acidosis metablica.
En SHH: deficiencia relativa de insulina, sin liplisis, citognesis ni acidosis.
Cundo se debe realizar una revisin oftalmolgica para retinopata en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2?
En DM2, al diagnstico de la enfermedad (el 25% de los pacientes
tienen retinopata), y en DM1, despus de 5 aos.
Definicin
Hiperfiltracin
y nefromegalia
0-2
Microalbuminuria* reversible
con el control glucmico
Engrosamiento
de membrana
basal glomerular
2-5
Microalbuminuria
con el ejercicio
Nefropata
incipiente
10-15
Microalbuminuria persistente
Nefropata clnica
15-20
Macroalbuminuria,
disminucin de la
filtracin glomerular
Nefropata
terminal
SHH
Duracin
(aos)
Manifestaciones
Leve
Moderada
Grave
> 250
> 250
> 250
> 600
7.25-7.3
7- < 7.24
<7
> 7.3
15-18
10- < 15
< 10
> 18
Cetonas en orina
Positivas
Positivas
Positivas
Poca
cantidad
Osmolalidad
(mOsm/kg)
Variable
Variable
Variable
> 320
> 10
> 12
> 12
Variable
Alerta
Somnoliencia
Estupor/
Coma
Estupor/
Coma
Glucosa (mg/dL)
pH arterial
Bicarbonato
(mEq/L)
Brecha aninica
(anion gap)
Estado mental
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Endocrinologa
Cardiologa
Captulo 7. Endocrinologa
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Cardiologa
Endocrinologa
Insulinoma
Qu es el insulinoma?
Es un tumor endocrino del pncreas originado de clulas beta con
secrecin autnoma de insulina.
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OBESIDAD
Cmo se clasifica clnicamente el peso?
Vase cuadro 7-5.
Cuadro 7-5. Clasificacin clnica del peso
Clasificacin del peso
Clase de obesidad
IMC* (kg/m2)
Bajo peso
< 18.5
Normal
18.5-24.9
Sobrepeso
25-29.9
Obesidad
Obesidad extrema
30-34.9
II
35-39.9
III
> 40
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Sobrepeso: 39.7%.
Obesidad: 29.9%.
Sndrome metablico: 13.6% (por definicin de la OMS) y
26.6% [por definicin de la National Colesterol Education
Program (NCEP) de Estados Unidos].
Qu es la leptina?
La leptina es una protena sintetizada en el adipocito que tiene
un receptor especfico en el hipotlamo, cuya funcin consiste
en controlar el apetito (inhibe). Un defecto en la sntesis o en la
accin de la leptina es causa de obesidad monognica.
DISLIPIDEMIAS
Cules son los tipos de lipoprotenas y apoprotenas humanas?
Vase cuadro 7-6.
Cuadro 7-6. Tipos de lipoprotenas y apoprotenas humanas
Lipoprotenas
Apoprotena
Lpido principal
HDL
A-2, A-II, C, E
steres de colesterol
LDL
B-100
steres de colesterol
IDL
B-100, algunas C, E
steres de colesterol
y triglicridos
VLDL
B-100, C, E
Triglicridos
Quilomicrones
Triglicridos
Lp (a)
B-100, Lp (a)
steres de colesterol
Por ejemplo, el orlistat acta inhibiendo las lipasas gstrica y pancretica, lo que disminuye la absorcin de grasas en 30%. Est
indicado solamente en pacientes con un IMC mayor de 30 o en
aquellos con IMC mayor de 27 pero con otros factores de riesgo
como diabetes, dislipidemia o hipertensin.
- Hipercolesterolemia familiar
- Defecto familiar en apoB100
- Hipercolesterolemia polignica
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Endocrinologa
Cardiologa
Captulo 7. Endocrinologa
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Cardiologa
- Hiperlipidemia combinada
- Disbetalipoproteinemia
- Hipertrigliceridemia familiar
- Deficiencia familiar de lipoprotena-lipasa (LPL)
- Deficiencia familiar de apoCII
Endocrinologa
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Definicin
Meta de C-LDL
(mg/dL)
Cardiopata isqumica y
otros factores: tabaquismo,
DM, sndrome metablico y
sndromes coronarios agudos
< 70
Alto riesgo
CI o equivalentes coronarios
< 100
Riesgo
moderadamente
alto
< 130
Riesgo moderado
2 o ms factores de riesgo* y
riesgo de CI a 10aos < 10%
< 130
Riesgo bajo
< 160
Cardiologa
Captulo 7. Endocrinologa
HIPFISIS
Generalidades
Cules son las caractersticas anatmicas de la hipfisis?
Endocrinologa
Figura 7-1. Algoritmo de sntesis y estimulacin de las hormonas hipofisarias. THR: hormona liberadora de tiropropina. GNRH: hormona liberadora de gonadotropinas.
GHRH: hormona liberadora de hormona de crecimiento. CRH: hormona liberadora de corticotropina. PRL: prolactina. TSH: hormona estimulante de tiroides. FSH:
hormona foliculoestimulante. LH: hormona luteinizante. GH: hormona de crecimiento. ACTH: corticotropina. IGF-1: factor de crecimiento insulnico tipo 1. V1 y V2:
receptores de vasopresina 1 y 2.
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Cardiologa
Qu es la enfermedad de Cushing?
Es un tumor hipofisario productor de ACTH. Es ms comn en
mujeres que en hombres en relacin de 8:1; es responsable del
70% de los casos del sndrome de Cushing endgeno.
Endocrinologa
Qu es la enfermedad de Nelson?
Crecimiento de un adenoma hipofisario productor de ACTH despus de una suprarrenalectoma bilateral para controlar el hipercortisolismo en la enfermedad de Cushing. Se manifiesta por hiperpigmentacin y defecto en campos visuales.
Prolactinoma
Cules son las causas de la hiperprolactinemia?
Hormonales: hipotiroidismo primario, insuficiencia suprarrenal.
Medicamentos: fenotiazidas, haloperidol, bloqueantes de canales de calcio, antidepresivos tricclicos, antagonistas de receptores H2, opioides.
Neurognicos: lesin de pared torcica, estimulacin de la
mama.
Fisiolgicas: embarazo.
Aumento en la produccin de prolactina: prolactinoma, interrupcin de tallo hipotalmico, hipofisitis.
Otras enfermedades: insuficiencia renal y heptica.
Acromegalia
Establece la diferencia entre enfermedad de Cushing y sndrome de Cushing de origen suprarrenal. Los enfermos con enfermedad de Cushing suprimen el cortisol con dosis altas y
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Cundo se indica el tratamiento mdico con anlogos de somatostatina (p .ej., octreotida) en pacientes con acromegalia?
Adenomas grandes para la preparacin para ciruga, alto riesgo
quirrgico y enfermedad residual despus de la ciruga. El tratamiento de primera eleccin es la reseccin del tumor hipofisario.
Qu es el pegvisomant?
Es un antagonista de receptor de GH. En casos de acromegalia
disminuye los niveles de IGF-1 en el 90% de los pacientes. Se
utiliza en individuos acromeglicos con diabetes descontrolada y
sin sntomas compresivos por el tumor.
Hipopituitarismo
Cardiologa
Captulo 7. Endocrinologa
Qu es el sndrome de Sheehan?
Es el hipopituitarismo secundario a hemorragia posparto con necrosis. Se puede presentar de forma aguda con hipotensin, taquicardia e hiperglucemia, o crnico con hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
TIROIDES
Endocrinologa
Qu es el hipopituitarismo?
Anatoma y fisiologa
Hipotiroidismo
La deficiencia de yodo.
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Cardiologa
Frecuencia de 4 de cada 1 000 mujeres y 1 de cada 1000 hombres; la edad media de presentacin es a los 60 aos.
Endocrinologa
clasifica en: sndrome de T4 y T3 bajas (asociado a mayor mortalidad el 50%) y el sndrome de T3 baja.
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Cardiologa
Captulo 7. Endocrinologa
El embarazo y la lactancia.
Por palpacin: 4 a 7% de la poblacin adulta en general. En estudios de autopsia: 30 a 60%. Por ultrasonografa: 13 a 67%.
Fiebre, delirio, ictericia, convulsiones, insuficiencia cardaca, diarrea y fibrilacin auricular. Se observa frecuentemente cuando se
suspende el tratamiento. El tratamiento es con dosis altas de antitiroideos, propranolol y glucocorticoides.
Tiroiditis
Tiroiditis subaguda, tambin llamada de De Quervain, ocasionada por virus. Tiene una fase tirotxica [aumento de T3-T4, TSH
suprimida y elevacin de la velocidad de sedimentacin globular
(VSG)], una fase hipotiroidea y una de recuperacin.
Cncer de tiroides
Cul es el cncer ms frecuente de tiroides?
El cncer papilar de tiroides (80%). Es ms frecuente en mujeres
(2.5:1) y generalmente se presenta en la cuarta o quinta dcada
de la vida.
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Endocrinologa
Caso clnico. Paciente de 25 aos que acude por dolor de garganta, fiebre, disfagia y linfadenopata. En la exploracin se
encuentra con taquicardia, temblor de manos, bocio doloroso
a la palpacin y asimtrico. Cul es la primera posibilidad
diagnstica?
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Cardiologa
Endocrinologa
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PARATIROIDES
Hiperparatiroidismo
Cmo se clasifica el hiperparatiroidismo y cules son sus
causas?
Primario: adenomas paratiroideos aislados (80-85%), hiperplasia difusa de las cuatro glndulas (12-15%), adenomas dobles
o triples (2%) y carcinoma (<1%).
Secundario en pacientes con insuficiencia renal crnica terminal (IRCT).
Terciario en IRCT. Tras la estimulacin crnica, el tejido se
vuelve autnomo funcionante.
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Quirrgico.
Seudohipoparatiroidismo
Cardiologa
Captulo 7. Endocrinologa
Sndrome de Cushing
La secrecin de PTH es normal, pero su accin est alterada. Existe resistencia a la accin perifrica a PTH por una mutacin en la
subunidad alfa de la protena G del receptor de PTH. En la enfermedad existen signos de hipocalcemia.
SUPRARRENALES
Anatoma y fisiologa
Cul es el sustrato de la esteroidognesis?
El colesterol.
Vase Hipfisis.
Hiperaldosteronismo primario
Cul es la frecuencia del aldosteronismo en pacientes hipertensos?
Del 5 al 10%. La frecuencia aumenta en pacientes con hipertensin diastlica >120mmHg.
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Endocrinologa
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Cardiologa
Insuficiencia suprarrenal
Qu es la enfermedad de Addison?
Deficiencia de hormonas adrenales (cortisol y andrgenos sexuales) por una patologa en la glndula suprarrenal (insuficiencia suprarrenal primaria). La deficiencia de ACTH produce insuficiencia
suprarrenal de origen secundario.
Primero alfabloqueo (p. ej., prazosin por semanas) y despus betabloqueo si no puede darse un aumento paradjico de tensin
arterial.
Endocrinologa
Feocromocitoma
Incidentaloma suprarrenal
Cul es la incidencia de los incidentalomas suprarrenales?
Tienen una incidencia del 5%.
36-94%
Lipoma
0-11%
Hiperplasia
nodular
7-17%
Quiste
4-22%
Carcinoma
1.2-11%
Hematoma o
hemorragia
0-4%
Feocromocitoma
1.5-11%
Infecciones,
granulomas
Raro
7-15%
Metstasis
0-21%
Mielolipoma
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Qu estudios se deben realizar en pacientes con incidentalomas suprarrenales para investigar su funcionalidad?
Catecolaminas y metanefrinas.
Medicin de cortisol despus de 1mg de dexametosona.
Aldosterona plasmtica.
Actividad plasmtica de renina.
ALTERACIONES EN EL CALCIO
Fisiologa
Cardiologa
Captulo 7. Endocrinologa
Del 98 al 99%.
Hipercalcemia
Cmo se define la hipercalcemia?
Calcio srico >10.5mg/dL o calcio ionizado > 5.6mg/dL.
Endocrinologa
Hipocalcemia
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Cardiologa
Cundo se presenta el sndrome de hueso hambriento y cules son los factores de riesgo?
Se presenta en el perodo posquirrgico de paratiroidectoma en
el 2-10% de los casos; generalmente inicia a las 8 horas, con
nadir a las 20horas y se estabiliza a las 20-30horas. Los factores
de riesgo incluyen mltiples cirugas de cuello, fosfatasa alcalina
elevada, PTH baja, Ca++ <8.5mg/dL, P posquirrgico <3 mg/dL.
OSTEOPOROSIS
Qu es la osteoporosis?
Es un trastorno del esqueleto caracterizado por el compromiso
de la estructura sea que predispone a un riesgo incrementado
de fracturas.
Endocrinologa
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Cules son los factores involucrados en el desarrollo y mantenimiento de la estructura sea a travs de la vida?
El pico de la densidad sea alcanzada, factores genticos, nutricin y peso adecuados, actividad fsica, exposicin a hormonas
sexuales en la pubertad, ndice de masa corporal, hormona de
crecimiento IGF 1.
Cules son las principales causas de resorcin sea relacionadas con la edad (osteoporosis tipo II)?
Dficit de calcio en la dieta y niveles de vitamina D disminuidos.
Otros factores relacionados son: desnutricin, dficit de vitamina
K y cambios en la produccin de hormona de crecimiento y de
andrgenos.
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Cardiologa
Captulo 7. Endocrinologa
Qu sndrome se debe sospechar si se encuentra cncer de tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos y rasgos marfanoides?
NEM 2B.
En qu consiste el tratamiento?
- Anticonceptivos orales
- Antiandrgenos
- Sensibilizadores de insulina
Qu es el sndrome de Zollinger-Ellison?
Es el gastrinoma. Puede estar localizado en el pncreas y en la pared duodenal. El cuadro dominante es una enfermedad ulcerosa
pptica agresiva de localizacin atpica (distal al bulbo duodenal)
y refractaria al tratamiento.
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Endocrinologa
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Cardiologa
Comida de prueba: existe un aumento menor del 50% (el nivel ya est elevado).
Quirrgico.
Endocrinologa
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