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Ovario Ecografia
Ovario Ecografia
Palabras Clave: Ecografa; Quiste; Tumor; Cncer; Ovario; Doppler; 3D; Volumetra
Plan
Introduccin
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
6
6
7
7
Ginecologa-Obstetricia
8
8
9
11
12
12
Diagnstico de malignidad
Morfologa
Doppler
3D
Casos especiales de los tumores marginales
Casos especiales de las metstasis
13
13
13
15
16
16
Diagnstico diferencial
Diagnsticos ginecolgicos
Diagnsticos no ginecolgicos
16
16
17
18
18
18
19
19
20
20
20
Conclusin
20
Introduccin
Las masas ovricas son lesiones que el gineclogo
encuentra a diario. Tomando el caso de Francia, alrededor de 45.000 mujeres son hospitalizadas cada ao para
ser tratadas de un tumor benigno del ovario [1]. De ellas,
32.000 se someten a ciruga. El cncer de ovario, sin
embargo, es menos frecuente (21.500 casos por ao en
Estados Unidos), aunque grave (la quinta causa de
muerte por cncer ginecolgico, con 14.600 fallecimientos por ao en Estados Unidos [2]).
Tras el hallazgo de una masa plvica, el estudio por
imagen, ampliamente representado por la ecografa,
debe orientarse a realizar el diagnstico positivo (tumor
ovrico), excluyendo los diagnsticos diferenciales
(tumores de la pelvis no ovricos), seguido del diagnstico de organicidad (descartando los quistes funcionales), del diagnstico del tipo de tumor (pattern
recognition) y, por ltimo, del diagnstico de malignidad
con la bsqueda de cualquier signo sospechoso. Es
fundamental poder informar al cirujano para que ste
pueda tomar las decisiones siguientes:
es necesaria la ciruga?; en qu plazos?
por qu va (laparoscopia o laparotoma)?; en qu
hospital?
debe practicarse una anexectoma o una extirpacin
del quiste?
La ecografa, estudio por imagen clave del ovario, en
apariencia sencillo de realizar e interpretar, necesita un
aprendizaje riguroso y la adquisicin de una slida
Ecografa
Diagnstico de torsin
Otra lesin
Clnica
defensa
vmitos
Ecografa
Ovario aumentado de volumen:
por un quiste ovrico
por el edema (consecuencia de la torsin)
Modificacin de los flujos en Doppler color:
enrollamiento de los vasos ovricos
desaparicin total de los flujos
desaparicin del flujo venoso y conservacin del flujo arterial
Desviacin ipsilateral del tero ms frecuente y ms acentuada
Desplazamiento perifrico de los folculos
Dolor al tacto vaginal ecogrfico
Hospitalizacin
Reposo en cama
Analgsicos de nivel II
No
Laparoscopia de urgencia
Observacin
Figura 1. rbol de decisiones. Conducta que se debe seguir en caso de cuadro doloroso abdominal agudo.
Ginecologa-Obstetricia
Protocolo
.17
Punto importante
.
Prerrequisitos
Es indispensable contar con un ecgrafo adecuado
para uso ginecolgico y provisto de un transductor
endovaginal de alta frecuencia (7-9 MHz). Tambin es
esencial conocer bien el equipo y los ajustes necesarios.
La anamnesis debe consignar:
la edad y el estado menopusico;
el momento del ciclo y los antecedentes de tratamiento hormonal;
los sntomas y los antecedentes principales, especialmente quirrgicos e infecciosos plvicos.
La exploracin debe realizarse en un ambiente tranquilo y con la paciente relajada.
Barrido manual
.18
Adquisicin volumtrica
Finalmente, puede efectuarse una adquisicin volumtrica en modo 3D, que aporta un punto de vista
totalmente diferente para completar con una precisin
considerable la semiologa ecogrfica. Se debe procurar
obtener la mejor imagen posible en 2D, pues de la
calidad de sta depende el resultado en 3D. El ngulo de
exposicin se escoge segn las dimensiones de la masa
con el fin de obtener un recubrimiento completo. A
continuacin, se activa el barrido automtico. La adquisicin del volumen se hace en unos segundos, y se
guarda en el disco duro del ecgrafo. La copia de
seguridad permite trabajar luego sin la paciente y
discutir las hiptesis diagnsticas (eventualmente con
un referente) casi en las mismas condiciones que las del
tiempo real.
El anlisis se puede realizar de dos modos:
modo triplano: los tres planos constitutivos del
volumen aparecen de forma simultnea en el monitor. Una lnea de visualizacin posibilita un despla-
Descripcin morfolgica
de un tumor ovrico
en ecografa convencional:
diagnstico positivo
Definicin
Una lesin ovrica es una parte del ovario considerada incompatible con una actividad fisiolgica normal,
de ah el inters de conocer a la perfeccin la anatoma
ecogrfica del ovario normal. En la prctica de la
ecografa, un tumor ovrico se define como un aumento
de tamao de todo el ovario o de una parte de ste.
.
.
Ovario normal
Los ovarios normales son ovoides y tienen una superficie mamelonada que a veces se visualiza en la ecografa. En la mujer no menopusica, el tamao del ovario
vara de forma considerable en funcin del contenido
folicular, pero en general es de 2,5-5 cm 1,5 cm [21].
Los folculos contenidos en la corteza se ven como
imgenes redondas anecoicas perifricas y de pared fina.
En general, en cada ovario se visualizan entre 5 y 7 folculos, que miden menos de 10 mm de dimetro al
comienzo del ciclo. En el perodo puberal nicamente, la
presencia de ms de 10 folculos por ovario no se considera patolgica. Los folculos ovricos aumentan gradualmente de tamao durante la primera parte del ciclo. El
llamado folculo dominante es el nico que supera los
15 mm en el eje mayor y puede alcanzar un dimetro
mximo de 27 mm. Este folculo se reconoce en la
ecografa por su tamao, su posicin cortical excntrica y
algunos puntos vasculares. Los otros folculos sufren una
involucin lenta (folculos atrsicos). Despus de la
ovulacin, el folculo dominante da paso al cuerpo
amarillo, en posicin tpicamente centroovrica. Presenta
contornos ecognicos deprimidos, con una pared gruesa
y contenido variable: lquido (anecoico), fibroso (ecognico) o hemorrgico. El modo color resalta el contorno y
le proporciona un aspecto en corona. El Doppler revela
velocidades elevadas y resistencias bajas.
El estroma ovrico o medular es central y ecognico.
Despus de la menopausia, el tamao del ovario
disminuye a la mitad. Su superficie externa puede ser
lisa o circonvolucionada. El ovario posmenopusico es
ms difcil de identificar [22] por varias razones:
los folculos primordiales, aunque pueden ser visibles
en los primeros aos de la menopausia, ms tarde
desaparecen. Es posible observar un halo perifrico
hipoecoico;
las intervenciones ginecolgicas o las inflamaciones
plvicas anteriores pueden modificar la posicin, el
tamao y la morfologa de los ovarios;
en los 5-10 primeros aos de la menopausia se produce una disminucin rpida del tamao de los
ovarios [23], que no miden ms de 2 3 4 cm [24].
Es, por tanto, til buscarlos por va abdominal: el
ndice de visualizacin vara entre un 40% y un 87% por
va vaginal sola y entre un 58% y un 99% por va abdominal o mediante la combinacin de ambas tcnicas [25].
Figura 3. Estudio en modo VOCAL. Permite, tras haber definido los contornos del tumor, evaluar la forma y el volumen de
ste.
preferible orientar los ultrasonidos en sentido perpendicular al tabique y medir la parte ms ancha. Un tabique
fino es inferior o igual a 3 mm. Por encima de este
valor, se habla de rea slida, de engrosamiento de ms
de 3 mm, central en el tumor y con punto de partida
en un tabique.
El grosor, la flexibilidad y la distribucin de los
tabiques se definen fcilmente en 3D en modo de
superficie.
La pared interna del tumor debe examinarse con
cuidado. Puede ser lisa o irregular y deber medirse su
grosor, cuyo valor umbral es de 3 mm para todos los
autores.
Por encima de este valor, se trata de una vegetacin
intraqustica o proyeccin papilar slida, correspondiente
a una zona hiperecoica que sugiere la presencia de tejido
intracavitario con punto de partida en la pared.
Puede ser lisa o irregular, y adoptar entonces un
aspecto de coliflor. Se mide su altura, que por definicin
es superior o igual a 3 mm.
Figura 5. Ecogenicidad antes (A) y despus (B) de aumentar la ganancia. El quiste parece ser puramente lquido, pero en realidad tiene
baja ecogenicidad.
Diagnstico de organicidad:
descartar los quistes
funcionales
Los quistes funcionales espontneos sobrevienen en
las mujeres en perodo de actividad genital, y a veces en
la posmenopausia precoz. Segn una revisin de publicaciones francesas, el porcentaje de quistes funcionales
en las series de tumores anexiales intervenidos es de un
20% [27] debido a dificultades diagnsticas. Por tanto, es
necesario ser muy riguroso con este diagnstico, que no
slo depende de la ecografa, sino tambin de otras dos
dimensiones: el tiempo y el espacio.
Ecografa [28]
Quiste funcional no complicado
El aspecto ecogrfico de un quiste funcional no complicado es compatible con otros tumores benignos como
el cistoadenoma seroso. El quiste funcional es de pequeo
tamao, de media inferior a 40 mm y rara vez superior a
70 mm. En general, es puramente lquido (quiste funcional simple), con un refuerzo acstico posterior. Se observa
un tabique interno fino en el 15-25% de los casos. En
realidad, a menudo se trata de seudotabiques formados
por puentes de granulosa (Fig. 7).
Hemorragia intraqustica
Con un fondo anecoico, puede observarse un aspecto
de filamentos (organizacin fibrinosa), de tela de araa
o de jalea (jelly like). La formacin de un cogulo puede
simular una vegetacin: se trata de una zona ecognica,
avascular en Doppler y en situacin declive, apoyada
contra la pared interna del quiste (Fig. 8). El cogulo
puede movilizarse en el quiste presionando sobre ste
con el transductor o con la mano libre sobre el abdomen (signo de la bandera). No hay vascularizacin en la
zona central (cogulo), pero a veces es muy abundante
en la periferia (anillo de fuego) si se trata de un quiste
lutenico [29] (Fig. 9). Algunas imgenes hemorrgicas
pueden resultar inquietantes, pero, como se modifican
en algunos das (8-10), permiten evitar una intervencin
intil, de ah la necesidad de volver a citar a la paciente.
Ginecologa-Obstetricia
Figura 9.
Figura 7. Quiste funcional simple. Quiste anecoico de pared
fina, sin vegetacin ni rea slida, con posibles imgenes de
seudotabiques correspondientes a puentes de granulosa
(flecha).
orientacin aleatoria. La aplicacin del bistur electrnico o recorte 3D en el cogulo confirma el aspecto
caracterstico de ste en filete de hgado (Fig. 10).
Dimensin temporal
Dimensin volumtrica
La semiologa del quiste hemorrgico en 3D es caracterstica y casi patognomnica. El estudio triplano revela
la ausencia de una pared verdadera. La superficie interna
es lisa, a veces con un cogulo localizado en el punto de
ruptura folicular. En modo de superficie, las trabculas
de fibrina que parten del punto de ruptura aparecen
como filamentos lisos y abultados en su parte media,
que desde el cogulo van hacia la pared interna en una
Estos quistes deben disminuir de tamao hasta desaparecer. El 55% de los quistes de aspecto funcional
regresa a los 60 das en las pacientes mayores de
50 aos [30]. En un estudio prospectivo aleatorizado [31],
el 76% de los quistes funcionales regresa tras un ciclo de
espera y el 100%, el mes siguiente. El artculo de
Brun [27] seala la buena prctica clnica: la exploracin
laparoscpica slo se justifica en quistes ovricos
presuntamente funcionales con sntomas dolorosos que
Figura 8. Distintos tipos de quistes hemorrgicos. Aspecto de jalea (A), de jalea y filamento fibrinoso (B), de cogulos (C, D), de nivel (E)
y bien visualizado en modo triplano (F).
Ginecologa-Obstetricia
Figura 10. Aspecto de quiste hemorrgico del cuerpo amarillo en modo 3D. Aspecto de filete de hgado (A, flecha), hebra de fibrina (B,
flecha), mejor definida en modo de superficie (B) que en modo triplano (C).
Bloqueo ovrico
Ecografa de control
1 mes despus
Aumento
de volumen
Persistencia
Dimetro estable
Desaparicin
Laparoscopia
diagnstica
Interrupcin
del tratamiento
Cistoadenomas
Ecografa de control
Cistoadenomas serosos
Persistencia
Desaparicin
Laparoscopia
No intervencin
.
Cistoadenofibromas
hagan temer una complicacin aguda (torsin o ruptura). Los quistes asintomticos no se deben someter a
ciruga. En stos, el tratamiento por bloqueo ovrico no
es ms eficaz que la abstencin teraputica en el perodo
de actividad genital [32, 33]. No obstante, dicho bloqueo
previene la aparicin de otro quiste funcional en el
intervalo (Fig. 11).
[34]
Cistoadenomas mucinosos
Los cistoadenomas mucinosos son ms voluminosos,
con un eje mayor de 80 mm de media (20-200 mm) [4].
El dimetro de estos quistes es superior a 15 cm en
ms del 10% de los casos. En ms de la mitad de los
casos, la ecogenicidad es la tpica de bajo grado.
Sobre un fondo negro (anecoico) se distinguenpartculas ecognicas muy finas, caractersticas de la mucina.
Sin embargo, a veces el aspecto puede ser lquido, en
cuyo caso el quiste resulta difcil de distinguir de un
cistoadenoma seroso, sobre todo si es unilocular. Un
Ginecologa-Obstetricia
Cuadro I.
Publicaciones sobre la evaluacin del riesgo de cncer en el caso de una imagen simple.
Autor
Castillo
[37]
Conway
[38]
Auslender
Aubert
[40]
Modesitt
Kroon
Baley
[39]
[41]
[42]
[43]
Nmero de pacientes
Tratamiento
Control
% desaparicin % de cncer
<5 cm
153
Control ciruga
48 meses
44
0,6
<5 cm
1.016
Control ciruga
23
<5 cm
51
Control
2,5 aos
<5 cm
36
Control
31 meses
<10 cm
3.259
Control
5 aos
69,4
0,2
<5 cm
32
Control o ciruga
9 aos
37,5
<10 cm
256
Control ciruga
49
Figura 12.
Teratomas
Los teratomas maduros qusticos benignos o quistes
dermoides miden 65 mm de media en su eje mayor,
aunque las diferencias entre los extremos son amplias.
A veces son muy fciles de diagnosticar en sus aspectos
ms tpicos, pero su polimorfismo puede dificultar la
tarea. Se distinguen cuatro aspectos ecogrficos principales [4] (Fig. 14):
Ginecologa-Obstetricia
0
0
Cistoadenofibromas.
Punto importante
Cistoadenomas mucinosos
En resumen, destacan dos aspectos ecogrficos
principales (Fig. 13):
una lesin unilocular sin vegetacin,
homognea y con bajo nivel de ecos;
un gran quiste multilocular con una parte
intraqustica multitabicada (el contenido de las
celdillas puede variar en ecogenicidad), ms bien
lquido en su conjunto y con un sedimento
declive.
10
Endometriomas
El 85% de los endometriomas (Fig. 16) son perfectamente homogneos, y en el 90% de los casos tienen
ecos finos. Es el aspecto tpico de cristal esmerilado
(ground glass). El estudio de Patel et al. [55] evalu los
resultados de la ecografa en este diagnstico. En el 95%
de los casos, la presencia de los ecos intraqusticos de
baja intensidad fue el signo ms favorable para el
diagnstico. No es patognomnico, pero s especfico.
Para Ardaens [45], la presencia de puntos ecoicos en la
pared, indicativos de la concrecin de pigmentos frricos, es patognomnica. Estas zonas ecoicas de la pared
a veces son voluminosas y parecen vegetaciones intraqusticas. Estas imgenes tambin son muy ecognicas y
11
B
Figura 17. Fibrotecomas. Aspecto de tumor slido (A), aparentemente independiente del tero en modo triplano (B).
A
Figura 18.
12
qustica contigua. De forma redonda, ovalada o lobulada [57], los fibrotecomas son homogneos y mviles. En
la ecografa, la dificultad principal es distinguirlos de los
miomas uterinos subserosos pediculados lateralizados.
La visualizacin de un ovario sano del lado de la lesin
y, en algunos casos, del pedculo de implantacin en el
tero detectado con Doppler color permite establecer la
diferencia. La vascularizacin intratumoral es escasa.
Cuando es ms intensa y se acompaa de un derrame
en el Douglas (sndrome de Demons-Meigs), el cuadro
orienta de forma errnea hacia una lesin maligna.
Tumores infrecuentes
Tumores de Sertoli-Leydig
Los tumores de Sertoli-Leydig aparecen a cualquier
edad y el promedio se sita en los 25 aos [58] .
Clnicamente, los signos de virilizacin se observan en
el 50% de los casos [59], a veces asociados a una disminucin de los caracteres sexuales secundarios [60]. Casi
todos los tumores tienen un componente slido, y dos
tercios son puramente slidos [61] (Fig. 18). Un componente histolgico heterlogo o retiforme puede aadir a
estos tumores un carcter qustico. Ms bien de
pequeo tamao, casi siempre son unilaterales. En
Doppler aparecen bien vascularizados, con un flujo
central de baja resistencia [62, 63].
Ginecologa-Obstetricia
B
Figura 19. Tumor de la granulosa (forma ms bien slida con
laguna en A, ms bien multilocular slida en B).
Tumores de la granulosa
Se trata de amplias masas multiloculares slidas con
gran cantidad de lbulos, o de tumores slidos con una
ecogenicidad heterognea en el tejido slido (Fig. 19). Se
acompaan de un estado hiperestrognico que se manifiesta con un engrosamiento del endometrio (hiperplasia
con posibilidad de atipias endometriales e incluso de
verdaderos cnceres asociados), lo que debe orientar el
diagnstico hacia este tipo de tumor. Con frecuencia
hay componentes hemorrgicos que aumentan la
vascularizacin [64].
Diagnstico de malignidad
Figura 20. Signo de la medialuna ovrica. Imagen en medialuna correspondiente a una zona ovrica normal y que ms bien
orienta hacia un origen benigno (flecha).
Punto fundamental
Morfologa
Una serie de argumentos permite sospechar la malignidad. El anlisis univariante del estudio ms amplio en
este sentido demuestra que los parmetros ecogrficos
elegidos permiten distinguir lo benigno de lo maligno
en conjunto, pero que ninguno puede hacerlo solo [65].
Los parmetros ecogrficos a favor de la malignidad
son [27]:
el volumen del tumor;
la bilateralidad;
una pared gruesa de 3 mm o ms, o una vegetacin
parietal;
un tabique intraqustico grueso, de 3 mm o ms, o un
rea slida;
un derrame peritoneal.
El riesgo de cncer est aumentado cuando estos
signos se presentan asociados [4].
Alcazar et al. [66], en una serie de 665 tumores, aplicaron una regresin logstica para distinguir los factores
predictivos de malignidad e incluir slo stos en una
puntuacin. El anlisis univariante ha demostrado que
todos los criterios precedentes eran estadsticamente
significativos. Sin embargo, fue un anlisis multivariante
el que permiti hacer resaltar los criterios independientes: presencia de vegetacin y rea slida. Por ejemplo,
Ginecologa-Obstetricia
Doppler
El anlisis de la vascularizacin de los ovarios y los
tumores ovricos se desarrolla en dos etapas: la cartografa resultante de la descripcin del flujo observado y,
despus, su cuantificacin. Es preciso sealar que los
transductores actuales slo permiten la deteccin de la
macrovascularizacin, por lo que la falta de color no
indica falta de vascularizacin. Por el momento, slo
los medios de contraste ponen de manifiesto la
microvascularizacin.
Cartografa vascular
Es la apreciacin subjetiva de la localizacin de la
vascularizacin y su intensidad con ayuda del Doppler
color o energa (power Doppler). El flujo debe buscarse en
la pared del tumor y en sus posibles tabiques o zonas
slidas. Se sabe que la vascularizacin de los tumores
benignos es ms bien perifrica [70] (en el 98% de los
casos [71]) y que la de los cnceres es central (en el 90%
de los casos). La localizacin central del Doppler es uno
de los parmetros ms significativos en la distincin
benigno/maligno [27] (Fig. 21).
13
siempre que ste sea experto en ecografa ginecolgica [80]. Con un umbral del 26% de vascularizacin, la
sensibilidad y la especificidad de este parmetro son,
respectivamente, del 100% y del 97,4% [81].
Cuantificacin vascular
Dado que la neoangiognesis de los tumores malignos
es ms intensa, el flujo Doppler es mayor.
Cuantificacin subjetiva
Para esta cuantificacin, el equipo de Marret [27] usa
el mtodo visual totalmente subjetivo y propone dos
clases de vascularizacin: baja y elevada. Este mtodo
sera el ms simple y muy pertinente.
Cuantificacin objetiva
El desarrollo de los tumores malignos se asocia a la
presencia de una neoangiognesis. Los neovasos tumorales estn constituidos por una tnica media pobre en
fibras musculares, e incluso pueden estar totalmente
desprovistos de vaina elstica. Adems, hay numerosas
derivaciones arteriovenosas. En el aspecto hemodinmico, estos cambios van a provocar una cada de la
resistencia perifrica.
Doppler pulsado. El Doppler pulsado permite medir
criterios hemodinmicos. Las publicaciones iniciales
sobre el uso del Doppler color y pulsado para mejorar el
diagnstico de malignidad eran alentadoras [72], pero
estudios posteriores pusieron en duda estos resultados
tan buenos [73].
La determinacin del ndice de resistencia (IR)
(Fig. 22) sera ms precisa que la del ndice de pulsatilidad (IP) [27] , ya abandonado. Un IR bajo (<0,4 [74] ,
<0,45 [75] o <0,53 [76], segn los autores) est a favor de
la malignidad, pero no es patognomnico (se detectan
IR bajos en el 35% de los quistes funcionales). Para
Valentin [77], la especificidad del IR de 0,4 (aplicado
solo) es buena (88%), pero, en trminos de sensibilidad,
es inaceptable (68% de falsos positivos). El solapamiento
del IR es, por tanto, un escollo [78] y las determinaciones
del IR y el IP han demostrado tener lmites; no obstante, siguen siendo interesantes para establecer una
serie de argumentos sobre la discriminacin entre
benigno y maligno. Tambin se han propuesto las
mediciones de la velocidad media mxima (TAMXV) y
del pico sistlico de velocidad (PSV), pero se han
estudiado poco [79]. Cabe sealar, por ltimo, que la
presencia de una muesca diastlica es caracterstica de
los tumores benignos.
ndice Doppler energa. Esta tcnica destinada al
anlisis de la densidad vascular se basa en el clculo de
la relacin entre el nmero de pxeles iluminados en
Doppler (obtenido por recuento automatizado) y el
nmero total de pxeles de la zona de referencia.
La cuantificacin vascular es un parmetro Doppler
til para establecer la diferencia y es superior al uso del
IR y el IP, pero sigue siendo inferior a la apreciacin
subjetiva del operador, con o sin anlisis morfolgico,
14
Punto importante
Figura 22. Medida de un ndice de resistencia (IR) bajo en Doppler pulsado (A, B).
3D
La ecografa en 3D con Doppler energa ya se encuentra disponible. En varios estudios se demostr que esta
tcnica poda mejorar el diagnstico predictivo de
cncer. Estos estudios incluan defectos de metodologa
y no comparaban el modo 2D con el 3D. Alcazar [86]
hizo esta comparacin en 60 pacientes y observ que el
modo 3D no produca mejores resultados; lleg a la
conclusin de que el 3D es beneficioso para confirmar la
impresin inicial. Tambin puede ser til la evaluacin
subjetiva de la arborizacin vascular en 3D [87] (densidad,
tortuosidad, modificacin del calibre de los vasos).
Respecto a las mediciones objetivas, el anlisis de los
ndices vasculares en 3D en modo VOCAL podra prestar una ayuda adicional [88] . Los ndices vasculares
calculados son:
el ndice de vascularizacin (IV), que expresa en tanto
por ciento la proporcin relativa del Doppler energa
dentro del volumen definido;
el ndice de flujo (IF), que expresa la intensidad media
de esta informacin;
y el ndice de flujo vascular (IFV), que es la combinacin de ambos (Fig. 23).
Al comparar los cnceres de ovario con los tumores
benignos, Alcazar et al. observaron un IV medio de un
15,5% frente a un 8,2% (p = 0,002), un IF de 33,6 frente
a 20,8 (p = 0,007) y un IFV de 5,2 frente a 2,3 (p =
0,001) [89] . Estos ndices seran ms elevados en los
cnceres de grado avanzado y en las metstasis, en
comparacin con los estadios precoces [90]. El estudio de
los ndices vasculares mediante el programa informtico
VOCAL es reproducible (poca variabilidad intraobservador e interobservador [91]).
Ginecologa-Obstetricia
B
Figura 23.
(A, B).
Punto importante
15
Cuadro II.
Rendimientos diagnsticos a la hora de identificar el tipo de
quiste.
Diagnstico
Sensibilidad (%)
Especificidad
(%)
Cncer
77-100
62-96
Teratoma maduro
benigno
53-100
94-100
Endometrioma
43-92
89-100
Hidrosalpinge
83-100
73-100
Quiste paratubrico
10-97
99
Seudoquistes
peritoneales
100
99
Fibroma, fibrotecoma
56
100
Diagnsticos ginecolgicos
Casos especiales de los tumores
marginales (Fig. 24)
Los tumores marginales (borderline) tienen las mismas
caractersticas que los tumores malignos, pero el signo
ms frecuente es la presencia de vegetacin intraqustica [92]. Al igual que los tumores invasivos epiteliales de
grado I, tienen ms vegetaciones intraqusticas y menos
reas slidas que los tumores invasivos de estadio
avanzado [93] . Sin embargo, ni las vegetaciones ni
ninguna otra caracterstica ecogrfica son marcadores
altamente sensibles de tumor marginal.
Diagnstico diferencial
(Cuadro II)
Las masas plvicas no ovricas pueden ser difciles de
distinguir de los tumores ovricos. El elemento ms
pertinente para el diagnstico es la visualizacin ecogrfica de dos ovarios normales cerca de la lesin. Por
tanto, ser preciso buscarlos. Estos diagnsticos diferenciales pueden ser ginecolgicos o no ginecolgicos (lista
no exhaustiva).
16
Hidrosalpinge
La trompa de Falopio mide 10 cm y rara vez se
visualiza en ecografa transvaginal [96]. La forma caracterstica de un hidrosalpinge es una estructura tubular
con las distintas representaciones ecogrficas de los
pliegues mucosos (Fig. 25):
tabiques incompletos [97, 98] (extendidos a ms de un
tercio de la distancia en sentido opuesto a la pared);
pequeas proyecciones lineales (extendidas a menos
de un tercio de la distancia: es el signo de la rueda
dentada [99] [cogwheel sign]) en corte transversal;
pequeos ndulos hiperecoicos murales (signo del
collar de perlas [bead on a string]) [100].
En la fase aguda, la pared tubrica es gruesa, mientras
que, en la fase crnica, el lquido acumulado distiende
la trompa y adelgaza sus paredes.
Hace poco se ha descrito un signo con una mejor
relacin de verosimilitud [101]: el signo de la cintura
(waist sign), que representa dos indentaciones diametralmente opuestas en la pared de los hidrosalpinge.
La luz de la trompa contiene un fluido anecoico.
Cuando es ms ecognico, puede corresponder a pus y,
por tanto, a un piosalpinge. Tambin puede haber
lquido en el fondo de saco rectouterino o en distintas
zonas de la pelvis.
Diagnsticos no ginecolgicos
Asa digestiva en corte transversal
El asa digestiva en corte transversal puede parecerse al
ovario menopusico por su forma redondeada, ecoica y
con un pequeo halo perifrico hipoecoico. No se
observa ninguna imagen folicular y, si se espera algunos
segundos, el peristaltismo intestinal modifica la imagen
y restablece el diagnstico.
C
Figura 27.
A. Seudoquistes peritoneales. Imagen qustica de tabiques muy
finos, sin verdadera pared por arriba.
B. Representacin 2D.
C. Representacin 3D.
Varicoceles plvicos
Son imgenes laterouterinas, oblongas, anecoicas o
finamente ecognicas (debidas a los elementos figurados
17
Depende la ecografa
del operador? Cmo suplir
la falta de experiencia?
Por definicin, la respuesta es s, sobre todo en lo que
respecta al quiste ovrico. Por eso, desde hace unos
15 aos, varios equipos han tratado de mejorar la
discriminacin entre tumores benignos y malignos por
medio de puntuaciones morfolgicas, modelos de
regresin logstica y redes neuronales artificiales.
Puntuaciones morfolgicas
Cuadro III.
Rendimientos diagnsticos de las puntuaciones.
Puntuaciones
[106]
Sassone
Lerner
[107]
De Priest
Sensibilidad
Especificidad
100
83
37
100
96,8
77
29,4
99,6
45
100
[108]
Ferrazzi
[109]
87
67
41
95
Alcazar
[66]
100
94,9
91,2
100
Cuadro IV.
Evaluacin de la puntuacin de Sassone por diversos equipos.
[106]
Ferrazzi
[109]
Publicacin original
Sensibilidad
100
93,7
74
64,5
Especificidad
83
87,1
65
88,1
37
60
36
74,1
100
99
90
82,5
18
Timor-Tritsch
[110]
Sassone
Alcazar
[66]
Ginecologa-Obstetricia
Cuadro V.
Rendimientos diagnsticos del ndice de riesgo de malignidad (IRM).
Autor
Nmero
Sensibilidad
Especificidad
Jacobs
[115]
143
85
97
Davies
[119]
124
87
89
Tingulstad
[120]
173
71
96
89
88
Tingulstad
[121]
365
71
92
69
92
124
58
95
78
87
152
73
91
93
67
140
87
84
82
89
158
73
86
180
71
88
66
90
100
90
89
96
78
296
72
81
67
84
Morgante
[122]
Manjunath
Ma
[123]
[124]
Torres
[125]
Andersen
Obeidat
Ulusoy
[126]
[127]
[118]
Cuadro VI.
Rendimientos diagnsticos de los modelos matemticos.
Autor
Tailor
[129]
Timmerman
[130]
Nmero
Sensibilidad
Especificidad
67
100
98
173
96
93
Biagiotti
[131]
226
96
84
Clayton
[132]
217
95
78
Punto importante
19
Conclusin
Tras 25 aos de existencia, la ecografa en ginecologa
todava no ha alcanzado la madurez. Sin embargo,
cunto camino se ha recorrido desde la simple localizacin de las estructuras hasta la representacin volumtrica. La exploracin del tumor ovrico se enriquece sin
20
Bibliografa
[1]
21
22
23
B. Cotte (benjamincotte@free.fr).
Clinique du Val dOuest, 39, chemin de la Vernique, 69130 cully, France.
T. Haag.
Clinique de la Pergola, 75, alle des ailes, 03205 Vichy, France.
F. Vaudoyer.
Polyclinique du Beaujolais, 120, ancienne route de Beaujeu, 69400 Arnas, France.
M. Canis.
G. Mage.
Service de gyncologie obsttrique, Polyclinique Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, boulevard Lon-Malfreyt, 63058
Clermont-Ferrand, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cotte B., Haag T., Vaudoyer F., Canis M., Mage G.
chographie des kystes et tumeurs de lovaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Gyncologie, 680-A-26, 2011.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos
24
Ilustraciones
complementarias
Vdeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Informacin
al paciente
Informaciones
complementarias
Autoevaluacin
Caso
clnico
Ginecologa-Obstetricia