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mx
15 000 ejemplares
Primera Edicin, 2002
ISBN 970-721-091-5
Derechos Reservados
2002 Secretara de Salud
Direccin General de Salud Reproductiva
Homero No. 213, 7o piso
Col. Chapultepec Morales
Delegacin Miguel Hidalgo
C. P. 11750 Mxico, D. F.
Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.
SECRETARA DE SALUD
Dr. Julio Frenk Mora
Secretario de Salud
GRUPO TCNICO
Secretara de Salud - Direccin General de Salud Reproductiva
Dra. Mirella Loustalot Laclette
Dr. Arturo Vega Saldaa
Dr. Gustavo Fuentes Snchez
Dr. Eugenio Cliz Gutirrez
Dr. Julin Palomares Trejo
Dra. Vernica Segovia Pineda
Dr. Nahum Flores Chvez
Dr. Wilfredo Quiones Leyva
Dra. Carmen Tellez Llanos
Lic. Carmen Alvarado Hernndez
Enf. Hilda Gonzlez Almarz
Lic. Blanca M. Blancas Hernndez
T. S. Mara Guadalupe Cedeo Prez
ndice
Resea histrica
Presentacin
7
13
1. Panorama epidemiolgico
14
Mortalidad
Morbilidad
14
15
16
19
3. Fisiologa de la mama
21
22
5. Atencin primaria
Orientacin-consejera
Autoexamen mamario
6. Prevencin secundaria
Semiologa de la glndula mamaria
Exploracin clnica
26
26
28
32
32
37
46
Mastografa
Calcificaciones mamarias
Clasificacin radiolgica
Ultrasonido
Biopsia
46
48
51
51
52
56
Sarcomas
Fibroadenoma mamario
Tumor phyllodes
Papiloma canalicular y papilomatosis
Carcinoma papilar
Condicin fibroqustica
Lesiones asociadas a la condicin fibroqustica
57
57
60
63
65
66
68
70
70
73
75
76
78
85
11. Bibliografa
87
Resea histrica
A travs del tiempo han existido documentos y hechos que hacen referencia
a las enfermedades de las mamas a las cuales, en ocasiones se les daba
mucha importancia, en otras era relativo. En Egipto fue encontrado, el
denominado PAPIRO DE EDWIN SMITH , que data de los aos 3000 y
2500 a. de C., en el que se mencionan casos de tumores y lceras de las
mamas, establecindose diferencias entre unos y otras.
En el PAPIRO DE EBERS que data del ao 1500 a. de C., se describe el
tratamiento con un cuchillo de un tumor adiposo de la mama.
Hipcrates, en su libro Enfermedades de la Mujer, hace mencin del signo
de secrecin por el pezn y describe el periodo terminal del cncer de la mama.
En Roma, en el siglo I de nuestra era, Aurelio Cornelio Celso realiz un
estudio del cncer de la mama, mencionando lo innecesaria que era una
operacin cuando el tumor ya se encontraba ulcerado. Arqumedes de Apamea,
quien era contemporneo de Cornelio Celso, oper varias enfermas con
cncer de mama, sin hacer referencia de algn seguimiento ni de cuantas
mujeres sobrevivieron al tratamiento.
Galeno, en el siglo II de nuestra era (131-200 d. C.), menciona el cncer de
mama en sus escritos, describiendo la apariencia del tumor como algo
semejante a un cangrejo; probablemente de esta comparacin naci el
trmino cncer. Tambin hace referencia que esta enfermedad aparece
despus de que la menstruacin ha desaparecido, describiendo de igual manera
algunas amputaciones de mamas realizadas por l mismo. Galeno tambin
describi la hipertrofia mamaria en el hombre a la cual llam ginecomastia,
nombre que se conserva hasta nuestros das.
En el mismo siglo II, Sorano de feso practic la operacin para el cncer
mamario por medio de la amputacin total del rgano, realizando posteriormente
cauterizaciones de los lechos sangrantes con fines hemostticos.
Lenidas de Alejandra, en el siglo II, estableci la diferencia entre el escirro
y el cncer de mama y observ la retraccin del pezn.
Roma durante los siglos VI y VII es el centro de esplendor de la medicina y
la ciruga; uno de sus representantes es Aecio de Amida (500-550 d.C.),
10
11
12
13
Presentacin
El avance en el desarrollo tecnolgico e industrial del pas, entre otras
consecuencias, ha trado consigo un aumento en la expectativa de vida, lo
cual muestra un nuevo escenario demogrfico y de transicin en las
enfermedades crnico degenerativas y como consecuencia los padecimientos
neoplsicos, destacando el cncer de la mama, lo que representa un problema
de salud pblica en Mxico. Este padecimiento es la segunda causa de
muerte por cncer en las mujeres, de acuerdo a los registros de mortalidad
del Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI).
Esto ha obligado a los profesionales de la medicina a conocer mejor la patologa
mamaria y as poder detectar en forma oportuna, a aquellas mujeres que
clnicamente presentan sospecha de cncer mamario o factores de riesgo
para su evaluacin diagnstica.
Es un hecho indiscutible que el diagnstico temprano de cualquier neoplasia
es factor fundamental para mejorar las posibilidades de supervivencia, con
lo cual se disminuye el costo econmico y social que representa la atencin
de los casos avanzados; por tal motivo, es importante establecer mecanismos
para revertir las cifras actuales. Los casos diagnosticados tempranamente
cuentan con un pronstico de sobrevivencia que supera el 90%, y entre
ms tardo es este diagnstico, las posibilidades disminuyen hasta un punto
donde slo se puede ofrecer un tratamiento paliativo de sostn.
El cncer mamario es un padecimiento factible de diagnstico temprano y
de control en un alto porcentaje de los casos. Por este motivo se debe realizar
un proceso de capacitacin a los prestadores de los servicios de salud disponibles,
para lo cual es indispensable tomar en cuenta los siguientes puntos:
Lograr la capacitacin de los trabajadores de la salud, tanto mdicos
como no mdicos, en el menor tiempo posible.
Llevar a cabo la capacitacin a travs de una serie de temas secuenciales
Obligar a la elaboracin de modelos didcticos que apoyen al proceso
de enseanza aprendizaje.
14
1. PANORAMA EPIDEMIOLGICO
Los estudios sobre cncer mamario en nuestro pas han demostrado que va
en aumento el nmero de casos nuevos reportados as como, la mortalidad
por esta neoplasia.
MORTALIDAD
En Mxico, el cncer mamario, ocupa el segundo lugar como causa de muerte
en la mujer, despus del cncer crvico uterino. (Grfica 1)
Grfica 1
58.7
50.0
40.0
Porcentaje
30.0
28.4
20.0
10.0
6.3
5.3
0.0
Ca.Cu
Ca.Ov
Ca.Ma.
Ca.Cut
1.3
Otros
Durante 1999, la tasa de mortalidad por cncer de mama fue de 15.1 por
100 000 mujeres de 25 aos o ms, inmediatamente despus de la registrada
para el cncer del cuello uterino. Adems, es necesario enfatizar que en la
poblacin abierta, slo el 50% de los casos de cncer mamario fueron
calificados como localizados y un 41.1% como diseminados. En estas
ltimas etapas de la enfermedad, aun con el uso de tratamientos modernos,
los resultados de sobrevivencia son pobres o francamente malos.
Esto demuestra que de acuerdo a las cifras de control obtenidas, los casos
en donde el tumor se encuentra confinado a la glndula mamaria (localizado),
con un adecuado manejo, se confiere una sobrevivencia del 93% a 5 aos
y del 82% a 10 aos. (Cuadro 1)
15
Cuadro 1
PORCENTAJE DE SOBREVIVENCIA
A 5 A OS DE ACUERDO A LOS ESTADIOS
Estadios
Porcentaje
93
II
72
III
41
IV
18
MORBILIDAD
En Mxico se observa que el cncer mamario se presenta en mujeres entre
la tercera y quinta dcada de la vida, encontrndose el pico ms alto entre
los 45 y 49 aos de edad (Grfica 2). Los reportes obtenidos en 1999, por
el Registro Histopatolgico de Neoplsias en Mxico, muestran 9,490 casos
nuevos, por lo que se puede definir que cada hora en Mxico se detecta
una mujer con cncer de mama.
Esto nos hace pensar en un problema de salud pblica muy importante, por
lo que se debe capacitar al personal de salud para su deteccin temprana.
Grfica 2
NMERO DE CASOS POR GRUPO DE EDAD 1999
1400
1200
1000
800
Casos
600
400
200
0
<24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69 70 y ms
16
Pezn
Lbulo
Conductos lactiferos
17
Figura 2
Figura 3
Msculo deltoides
Msculo pectoral menor
Vena axilar
18
Est rodeado por la areola de color rosa durante los primeros meses de
embarazo, esta coloracin del pezn y la areola cambian a un color obscuro
y nunca vuelve por completo a su color primitivo.
La areola est compuesta de msculo liso circular y longitudinal que causa
la ereccin de la mama ante algunos estmulos como el fro y el tacto.
Pocas veces hay mamas adicionales (polimastia) o pezones adicionales
(politelia) que aparecen en una lnea que va de la axila a la ingle. (Figura 5)
Figura 5
19
- Drenaje linftico
El drenaje linftico (Figura 7) sigue una distribucin semejante a la del drenaje
venoso de la mama. El plexo cutneo de los vasos linfticos desemboca en
un plexo subcutneo que a su vez se ramifica para llegar a los vasos linfticos
mayores. En las zonas centrales e internas de la mama los vasos linfticos
siguen a los vasos sanguneos perforantes a travs del pectoral mayor y
desembocan en la cadena de ganglios mamarios internos.
Figura 7
Vena axilar
Ganglios interpectorales
20
- Inervacin
La mama est inervada por filetes que provienen de la rama cutnea
anterior de los nervios intercostales superiores, la tercera y cuarta ramas
del plexo cervical, las ramas cutneas laterales de los nervios intercostales
al igual que por el nervio intercostal humeral y el nervio para el msculo
serrato mayor. (Figura 8)
Figura 8
21
3. FISIOLOGA DE LA MAMA
La funcin principal de la mama durante la gestacin es preparse para la
produccin de leche; la proporcin adecuada de progesterona con los
estrgenos y sus concentraciones absolutas, son los factores que causan
el desarrollo y aumento de volumen de la mama. La adenohipfisis contribuye
a la preparacin de la mama para la produccin de leche, por medio de
liberacin de substancias que junto con los estrgenos, estimulan el crecimiento
de los conductos lactferos y alveolos.
Al considerar la fisiologa de la mama, es importante tener una idea general
de los factores que siguen el desarrollo y los cambios cclicos normales en
la mujer adulta, al igual que los factores que gobiernan la lactancia.
En trminos generales, se acepta que el factor ms importante en el
desarrollo de la mama est determinada por la funcin ovrica, esto es por
las hormonas ovricas.
Existe controversia respecto al grado de necesidad de la funcin de la
adenohipfisis para la accin de las hormonas ovricas. Se acepta que si
bien las hormonas ovricas ejercen el efecto de ms importancia en el desarrollo
de la mama, lo hacen por medio de la integridad de la adenohipfisis. El
desarrollo normal de la mama depende igualmente de la somatotropina y la
prolactina, al igual que la mama normal experimenta cambios cclicos que
dependen del mismo mecanismo que controla el ciclo menstrual. (Figura 9)
Figura 9
22
16
8
0.5
Aos
1
10
11
1 2
12
13
12
10
Preclnico 1cm
Nmero de
clulas
1 kg
8
Premamogrfico 1mm
6
4
1
10 EXP
10
20
30
40
Para que un cncer sea curable, usando ciruga y radioterapia, debe ser
diagnosticado antes de que desarrolle metstasis. Podemos decir que el
periodo preclnico de la mayora de los cnceres es muy prolongado, esto
posibilita la deteccin temprana y con ello el incremento del rango de curacin
por medio de una evaluacin clnica y mastogrfica adecuadas.
Se entiende por diagnstico temprano, el que se efecta en la fase incipiente
del desarrollo clnico del tumor. En cambio se entiende por diagnstico
preclnico al descubrimiento de un carcinoma mediante una prueba diagnstica
en mujeres asintomticas. (Cuadro 3)
23
Cuadro 3
Inicio de la
enfermedad
Enfermedad
no invasiva
asintomtica
Enfermedad
invasiva
asintomtica
Fase
localizada
Diagnstico
preclnico
Muerte
Enfermedad sintomtica
Fase
regional
Fase
metastsica
Fase
avanzada
Diagnstico
Precoz
Clnico
Tamizaje de mama
Diagnstico temprano
Fuente: DGSR
CARCINOMA IN SITU
Superficie de la clula epitelial
Carcinoma in situ
Figura 10a
24
Figura 10b
MICROINVASIN
Receptor de laminina
Receptor de laminina
Colagenasa IV
Disolucin de la membrana
basal
INVASIN DEL
ESTROMA
Figura 10c
Receptor de laminina
Receptores de fibronectina
Receptores de fibronectina
Enzimas
Las ventajas del diagnstico preclnico y/o temprano pueden ser resumidas de la
siguiente manera:
Menor extensin local de la neoplasia, menor agresin al organismo
por la teraputica, disminucin en la incidencia de recidivas, menor
probabilidad de secuelas, reduccin del efecto mutilante y disminucin
de complicaciones relacionadas con el tratamiento.
Moderada frecuencia de metstasis en ganglios linfticos, que trae en
consecuencia, limitacin del tratamiento quirrgico y de las terapias
coadyuvantes.
Menos posibilidades de metstasis a distancia.
Una ventaja del diagnstico temprano es que puede detectarse un carcinoma
antiguo, an antes de dar manifestaciones clnicas.
El diagnstico preclnico del carcinoma se realiza mediante una prueba de
tamizaje por medio del estudio radiolgico llamado mastografa, que es capaz
de revelar la enfermedad desde el comienzo.
25
26
5. ATENCIN PRIMARIA
ORIENTACIN-CONSEJERA
La orientacin-consejera constituye la base primordial de los servicios de
salud y es una accin fundamental a travs de la cual, se busca que el
personal de salud proporcione atencin con calidad. Es un proceso progresivo
que comienza con la deteccin de las necesidades de la poblacin usuaria
y se plantea como meta facilitar la toma de decisiones, a travs de la orientacin
que permite aclarar dudas, mitos, informacin errnea; disminuyendo de
esta manera la ansiedad y la ambivalencia.
La orientacin-consejera plantea como objetivos:
Asegurar la decisin voluntaria de la mujer.
Orientar de manera precisa, completa y objetiva en la deteccin y el
tratamiento oportuno del cncer de mama, eliminando conceptos errneos.
Analizar con la mujer las razones por las que debe someterse al tratamiento, los efectos secundarios y sus limitaciones.
Apoyar a la mujer para reducir su angustia dando la oportunidad de
expresar sus temores y ansiedades, con el objeto de disminuirlos, para
facilitar la toma de decisiones y poner en prctica la accin a seguir.
Toda la poblacin, particularmente la femenina, tiene derecho a recibir
informacin y orientacin sobre el cncer de mama, los factores de
riesgo y las repercusiones sobre su salud.
27
- Principios Bsicos
Los principios bsicos son el sustento filosfico de la orientacin consejera
y constituyen la parte humana y tica de la atencin, garantizan el respeto
a los derechos humanos y la satisfaccin de las mujeres.
Estos principios son:
Respeto
Es imprescindible aceptar la individualidad de cada paciente considerando
sus caractersticas propias. La informacin y prestacin de servicios debe
otorgarse considerando la diversidad cultural y tnica de la poblacin. Todas
las mujeres tienen derecho a expresar sus sentimientos.
Voluntariedad
Es importante reconocer que la mujer tiene el derecho y la necesidad de
tomar sus propias decisiones. El/la orientador (a) deber motivar a la mujer
a que utilice su potencial de autodeterminacin. En ningn momento, el
personal consejero debe imponer su decisin, en todo caso debe dar tiempo
y reforzar la informacin con el propsito de aclarar las dudas.
Veracidad
El/la consejero(a) debe hacer nfasis en la correlacin entre los beneficios y
limitaciones de la autoexploracin mensual de las mamas, la exploracin
clnica anual y la mastografa, con base en los factores de riesgo y las caractersticas individuales de cada mujer; en caso que se confirme el diagnstico,
se debe conseguir la participacin activa y comprometida del usuario y/o
usuaria para lograr xito en el tratamiento.
Confidencialidad y privacidad
Es indispensable mantener una atmsfera de confidencialidad y privacidad
que aliente a la mujer a expresarse con absoluta confianza y libertad. La
privacidad y confidencialidad humaniza y personaliza el trato.
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Imparcialidad
El personal orientador deber mantener una actitud objetiva, no involucrarse
en el caso, conservar una actitud imparcial y sus sentimientos personales
suficientemente distanciados de los del interlocutor, para que sus valores
no interfieran en la situacin de la paciente.
La consejera tiene como propsito poner en manos de las pacientes la facultad
de tomar decisiones, permitirles ser responsables y ejercer sus derechos.
AUTOEXAMEN MAMARIO
El diagnstico definitivo de un cncer mamario exige de una tecnologa compleja,
que se inicia con la sospecha de una tumoracin palpable en las mamas.
Est demostrado que en ms del 80% de los casos, comprobados de cncer
mamario, fue la propia mujer quien descubri el primer dato de sospecha.
En estas condiciones es recomendable que toda mujer a partir de la menarquia,
conozca la tcnica del autoexamen mamario, que en unos cuantos minutos
de cada mes le permitir conocer adecuadamente la estructura normal del
tejido en cuestin, y podr detectar oportunamente aquellos datos anormales
que le ayuden a establecer una sospecha de patologa.
Tcnica
Es necesario explicar detenidamente a las mujeres la importancia del autoexamen
mamario y desterrar toda idea de cancerofobia que pudiera despertar; se
debe sealar que las exploraciones iniciales, tendrn como objetivo familiarizarse
con las caractersticas fsicas propias de las mamas y las exploraciones
subsecuentes se dedicarn a la bsqueda de anomalas que requieran
consulta profesional.
Para la mujer que todava menstrua, deber iniciar la prctica de la autoexploracin, a partir de la menarquia y se realiza entre el sptimo y dcimo da
de haber iniciado el sangrado menstrual, ya que en esta fase del ciclo se
tiene una menor cantidad de ndulos y es menor el edema de las mamas,
ya que estos hallazgos normales, eventualmente pueden provocar falsa
alarma. A las mujeres en la menopausia y a las mujeres jvenes que han
sido sometidas a histerectoma o embarazadas se les recomienda que elijan
un da fijo de cada mes para realizarse su autoexamen, todos los meses.
29
30
Figura 13
- Palpacin
La palpacin en el autoexamen sirve para detectar la existencia de patologa
mamaria, pero esto requiere de entrenamiento y disciplina. Es la mejor
forma de obtener informacin sobre las caractersticas normales y patolgicas
de las glndulas; se utilizan las yemas de los dedos comprimiendo suavemente
los tejidos, efectuando movimientos similares al tecleo de un piano. (Figura 14)
Figura 14
31
Figura 15
- Palpacin de la axila
Algunas maniobras de la autoexploracin como la palpacin de la zona
axilar, se pueden realizar durante el bao, (Figura 16) colocando el brazo del
lado a explorar en un ngulo aproximado de 90 grados con la mano por
detrs de la cabeza y con los dedos de la mano opuesta, comprimiendo la
axila contra la parrilla costal, en bsqueda de crecimiento ganglionar.
Figura 16
32
6. PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria comprende por la identificacin de los grupos de
riesgo, el reconocimiento y tratamiento de lesiones pre-neoplsicas as como
la forma de realizar el diagnstico preclnico o temprano.
Se entiende por grupo de riesgo, al conjunto de individuos potencialmente
expuestos con mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad, con respecto
a la poblacin en general.
El diagnstico preclnico es aquel que se hace en mujeres asintomticas o
en ausencia de datos objetivos y subjetivos. Al diagnstico realizado en la
fase incipiente del tumor se le denomina diagnstico temprano.
La bsqueda intencionada de una enfermedad con el conocimiento de la
misma, auxilindose de algunos estudios complementarios para establecer
un diagnstico temprano y tratamiento oportuno, da la pauta para establecer
una buena atencin.
FACTORES DE RIESGO
Edad
Mayor de 40 aos
Presente
Despus de 30 aos
Presente
Menarca
Menopausia
Obesidad
Presente
33
Interrogatorio
La evaluacin de los antecedentes permite al clnico determinar el riesgo
probable de enfermedad mamaria, a travs de los siguientes factores:
- Edad
Los grupos de edad avanzada son los que con mayor frecuencia tienen
padecimientos neoplsicos malignos, como es el caso del cncer mamario.
Sin embargo, estadsticamente se ha presentado en nuestro pas un incremento
importante de los cuarenta a los cuarenta y nueve aos.
- Herencia
Actualmente algunos estudios han mostrado evidencia de que en algunos
casos, el cncer mamario es un padecimiento hereditario.
En la dcada de los noventa, estudios genticos dieron como resultado que
algunos oncogenes tienen susceptibilidad para el cncer de mama y se
estim que del 5 al 7% de los cnceres mamarios son hereditarios en forma
autosmica dominante, existiendo alteraciones en los genes BRCA1 Y
BRCA2 como causa hereditaria. Adems, se asocian a enfermedades como
ataxiatelangiectasia que son responsables de una predisposicin
hereditaria para este padecimiento.
Actualmente se encuentra en estudio una protena llamada Her-2-Neu, que
se utiliza como marcador de ganglios afectados por problemas de metstasis;
sin embargo, se conoce la existencia de un aumento en la frecuencia del
mismo, en relacin con la poblacin general, en las personas en cuyos
ascendientes existe el antecedente de haberlo padecido. Se sabe que el
riesgo de padecer la enfermedad es de dos a tres veces ms alto cuando el
cncer mamario familiar es en la madre o hermana. Por otro lado, los casos
bilaterales del padecimiento en cuestin determinan en los descendientes
una elevacin de seis a nueve veces el riesgo normal, y los casos nuevos
se observan en pocas ms tempranas de la vida.
34
- Menarquia y menopausia
Como parte de la bsqueda de factores epidemiolgicos de cncer
mamario, se ha observado que las mujeres tienen un aumento en el riesgo
de padecer la enfermedad cuando la menarquia aparece en poca temprana,
antes de los 12 aos; de la misma forma se asocia con la menopausia que
ocurre despus de los 52 aos de edad, de modo que adquieren un riesgo
doble de padecer cncer mamario las mujeres cuya menopausia ocurre a
los 45 aos o menos. Esto se debe al mayor tiempo de exposicin a los
estrgenos y progestgenos.
- Embarazo
La condicin de ser nuligesta, o cuando el primer embarazo se presenta
despus de los 30 aos de edad, es un factor que se ha estudiado como
precursor para el cncer mamario, esto puede deberse al tiempo prolongado
de exposicin a los cambios hormonales; al embarazo se le atribuye un
efecto protector cuando la primera gestacin ocurre en una poca temprana
de la vida, se hace referencia a este hecho respecto a que, la mujer pierde
el efecto protector del embarazo cuando ste se presenta despus de los
30 aos, adquiriendo el riesgo de la nuligesta.
El primer embarazo entre los 20 y 25 aos de edad disminuye en proporcin
de dos a tres veces el riesgo de padecer cncer mamario, con respecto a la
mujer nuligesta y primigesta tarda, provocando un cambio permanente en
los factores que causan la transformacin maligna del tejido mamario.
Los embarazos subsecuentes no proporcionan proteccin adicional; es
importante mencionar que la proteccin slo se adquiere cuando el embarazo
llega al trmino, pues el aborto se asocia frecuentemente con un aumento
del riesgo de padecer la enfermedad.
- Lactancia
Estudios internacionales recientes comparan poblaciones femeninas de algunos
pases con riesgo bajo, intermedio y alto de cncer mamario; aparentemente
la lactancia protege a las mujeres contra el riesgo de desarrollar una neoplasia
mamaria; sin embargo, no se ha llegado a ninguna conclusin definitiva en
35
- Administracin de hormonas
El papel que juegan la terapia de reemplazo hormonal (TRH) y los anticonceptivos
hormonales tienen una amplia y debatida controversia: en la TRH existen
mltiples estudios en mujeres con antecedente de cncer de mama, donde
no se observ incremento de la recurrencia, ni reduccin de la sobrevivencia.
Por otro lado, la mayora de los estudios coinciden en que el tiempo de
exposicin a las hormonas (>5 aos) es fundamental para establecer este
supuesto aumento en el riesgo relativo. En el papel que eventualmente
pudieran jugar en la frecuencia del cncer mamario en las poblaciones
sometidas a su accin, actualmente se ha observado que hay un mayor
riesgo con la asociacin estrgeno progesterona que con el estrgeno solo,
contrario a lo que ocurre en el endometrio donde el progestgeno evita la
proliferacin del mismo.
Si bien es cierto que en animales de experimentacin dichos medicamentos,
particularmente los estrgenos, son capaces de modificar la frecuencia de
cncer mamario, as como de provocar la aparicin de displasias, estos
resultados negativos no se pueden extrapolar a la especie humana.
Este fenmeno entre otros, ha servido de base para el estudio de la fisiologa
de los diferentes receptores de estrgeno y esto a su vez ha llevado al
descubrimiento de nuevos compuestos que actan selectivamente en cada
rgano, como por ejemplo los moduladores selectivos de los receptores de
estrgeno (SERM`s). De estos compuestos el raloxifeno es el ms estudiado en
la actualidad y se ha observado un efecto benfico en la densidad mineral
sea, sin efecto en la mama o en el endometrio, por lo que se considera una
alternativa de la TRH en la postmenopausia en mujeres con antecedente de
cncer de mama o con riesgo elevado.
En lo que corresponde a los anticonceptivos hormonales combinados, se ha
visto que con las nuevas microdosis de estrgeno (<35mcg de etinilestradiol)
que contienen la mayora de las preparaciones comerciales, no existe
evidencia significativa de aumento en el riesgo para cncer de mama; esto
mismo sucede con los anticonceptivos que slo contienen progestgenos.
36
37
EXPLORACIN CLNICA
Exploracin fsica
La exploracin fsica de las mamas le corresponde al prestador de servicios de
salud que cuente con la preparacin y experiencia suficientes para estos
casos; la exploracin comprende: la inspeccin, palpacin de las glndulas
mamarias, las axilas y los huecos supraclaviculares, (zonas linfoportadoras).
La inspeccin se divide en esttica y dinmica y se efecta con la paciente
en posicin sentada con el trax y los brazos descubiertos e iluminados
adecuadamente. (Figura 17)
Figura 17
Inspeccin esttica
Se debe colocar a la paciente con las extremidades superiores colgantes,
a lo largo del tronco (Figura 18); los datos que se deben obtener a la
observacin son:
Forma, volumen, simetra y el estado de la superficie cutnea de las
glndulas mamarias.
38
Figura 18
39
Figura 19
40
41
42
- Palpacin
La palpacin de las mamas es una maniobra que proporciona los elementos
para un diagnstico preciso, por tanto, debe satisfacer los requisitos indispensables
para la valoracin correcta de los hallazgos, debe ser suave, digital y metdicamente
dirigida. Se realiza con la paciente o usuaria en decbito dorsal, colocando
una pequea almohada bajo la regin escapular. (Figura 27)
43
Figura 27
44
45
46
47
48
imagen sospechosa, donde se debe llevar a efecto la biopsia; es un procedimiento ambulatorio y se realiza en el rea de radiologa por un mdico
especializado. (Figura 35)
Figura 35
Cuadro 5
Tumor maligno
Redondo o lobulado
Irregular, espiculado
Macrocalcificaciones
Microcalcificaciones
Retraccin cutnea
Vascularidad normal
Aumento de la vascularidad
CALCIFICACIONES MAMARIAS
Las imgenes de calcificaciones son parte importante de la imagenologa;
sta depende en muchas de las ocasiones de su evaluacin para la
indicacin del tratamiento siendo stas muy variables en distribucin, tamao,
forma, densidad y nmero.
Las calcificaciones malignas tienden a distribuirse en grupo mayores de
cinco y son menores de 1 mm, pleomrficas, diferentes en tamao, forma
y densidad, que las calcificaciones benignas tpicas. (Figura 36)
49
Figura 36
Las calcificaciones en anillo que son tpicas de necrosis grasa o una lesin
mayor ms irregular, por lo general, nos sugiere un lipoma (Figura 38), aunque
tiene un aspecto que presumiblemente refleja infarto o necrosis grasa, con la
presencia de una masa radioluscente con calcificacin asociada, esto no es
sugerencia de malignidad.
50
Figura 38
51
CLASIFICACIN RADIOLGICA
Actualmente se utiliza una clasificacin de uso internacional para la interpretacin
radiolgica de la mama denominada Breast Imaging Reporting and Data
System (BIRADS), la cual se interpreta de la siguiente manera:
BIRADS 0 Estudio insuficiente o tcnicamente deficiente
BIRADS 1 Mama normal
BIRADS 2 Hallazgos benignos
BIRADS 3 Hallazgos probablemente benignos se sugiere seguimiento a
6 meses o biopsia.
BIRADS 4 Hallazgos probablemente malignos en lesin no palpable, se
sugiere biopsia escisional o con previo marcaje.
BIRADS 5 Hallazgos malignos.Se sugiere biopsia para confirmar.
ULTRASONIDO
Este estudio se basa en el principio de emisin de ondas sonoras y su
posterior recepcin, para proporcionar una imagen que se traslada a un
monitor, del cual es posible tomar fotografas; los aparatos con transductores
de alta resolucin (de 7-10 mHz) logran identificar tumores de slo 0.5 cm.
en su dimetro, por tal motivo este mtodo es incapaz de detectar
estructuras de menor volumen como microcalcificaciones que existen en
un buen nmero de tumores malignos.
Esta incapacidad del mtodo lo excluye para ser utilizado en programas de
deteccin de cncer mamario. Sin embargo, su uso ocupa un papel importante
como mtodo auxiliar de diagnstico en mujeres menores de 40 aos y en
las que rutinariamente no est indicada la mastografa, pues su realizacin
no implica el riesgo de la radiacin. En algunos casos el ultrasonido es el
mtodo a utilizar, donde existe un tumor slido, clnicamente sospechoso y no
debe utilizarse la mastografa.
Lo que con mayor frecuencia se observa con el estudio de ultrasonido son
las formaciones qusticas, cuya caracterizacin sonogrfica est dada por
ndulos dolorosos anecicos o transnicos que presentan lneas laterales
finas de tamao variable, la forma depende de la cantidad de lquido que
stos contienen cuando las lesiones renen todas estas caractersticas
sonogrficas y la especificidad de ser una formacin qustica es del 100%.
El ultrasonido es un mtodo por imagen, que sin utilizar radiacin permite
diferenciar en la mama la presencia de un tumor qustico o slido. (Figura 40)
52
Figura 40
BIOPSIA
La biopsia es un procedimiento que se utiliza para la toma de secrecin o
tejido que nos permite efectuar el estudio citolgico e histopatolgico de las
muestras recabadas por diferentes formas o tcnicas.
53
54
Figura 43
Biopsia incisional
Este es un procedimiento quirrgico; se debe realizar en un quirfano que
cuente con todo lo necesario para su realizacin, ya que se incide la piel
para obtener un fragmento del tumor; si se sospecha de un carcinoma
inflamatorio, se debe tomar tambin un fragmento de la piel, con fines de
estudio para receptores de estrgenos y progesterona y en el caso de
grandes carcinomas. La tcnica consiste en el aseo de la zona, la colocacin
de campos estriles, incidir piel y presentar el tumor para obtener un
fragmento, por lo general se toma de la regin de mayor retraccin cutnea
para su estudio histopatolgico. (Figura 44)
Figura 44
55
Biopsia excisional
Este procedimiento generalmente se realiza cuando se encuentra un tumor
bien definido, con el fin de retirarlo en forma total, ste debe contener una
porcin de tejido normal, para la realizacin del estudio histopatolgico y as
definir el tratamiento sin dejar de realizar un seguimiento de la paciente.
Esta intervencin se realiza en un quirfano por personal capacitado, con la
certeza de contar con el equipo y la tcnica bien definida. Es importante
recordar que para las incisiones cutneas en la mama se deben realizar en
sentido de las lneas de Langer. (Figura 45)
Figura 45
56
8. CLASIFICACION DE PATOLOGAS
MAMARIAS
Todos los tejidos de la glndula mamaria son capaces de provocar un tumor,
benigno o maligno.
A los tumores derivados del epitelio mamario se les conoce genricamente
con el nombre de carcinomas y los derivados del mesnquima como sarcomas.
En la siguiente lista se mencionan los casos ms comunes de tumores
benignos y malignos. (Cuadro 6)
Cuadro 6
Clasificaci n
Patologas
Tumores benignos
Fibroadenoma mamario
Tumor phyllodes
Papiloma canalicular,
intracanalicular
Papilomatosis m ltiple
Displasias mamarias
Condicin fibroqustica
Adenosis mamaria
Padecimientos infecciosos e
inflamatorios
Absceso mamario
Mastitis del puerperio
Ectasia de los conductos
Enfermedad de Mondor
Miscelnea
Ginecomastia
Hiperplasia virginal
Galactocele
Tumores malignos
Carcinoma mamario
Sarcoma de la mama
57
SARCOMAS
Estos tumores se originan del tejido mesenquimatoso que es parte del
tejido conjuntivo, ocupando aproximadamente el 1 % de todos los tumores
malignos de la mama, siendo el ms frecuente el fibrosarcoma, el cual se
caracteriza por presentar un rpido crecimiento.
Las caractersticas clnicas ms importantes son: presencia de un ndulo de
rpido crecimiento, que puede aumentar su tamao en un corto tiempo,
consistencia dura con algunas zonas blandas, no es comn que se abombe
la piel, ni la retraccin cutnea, siendo tumores de muy mal pronstico por
su alto grado de invasin y alto nmero de metstasis contando con un bajo
porcentaje de sobrevida a cinco aos.
Cuadro 7
Benignos
Malignos
Edad
2a y 3a d cadas
4a , 5a o ms
Evolucin
Lenta
Rpida
Tumoracin
Presente
Presente
Lesiones mltiples
Ocasional
Raras
Serosa
Hemtica
Metstasis
Ausentes
Presentes
Consistencia
Ptrea
Movilidad
Movible
L mites
Precisos
Mal definidos
Superficie
Regular
Irregular
Dolor
Presente
Ausente (inicialmente)
Bilateralidad
Ocasional
Excepcional
FIBROADENOMA MAMARIO
Es un tumor mixto fibroepitelial, se presenta en mujeres jvenes y durante
el embarazo; esto permite deducir que su desarrollo tiene relacin con una
estimulacin estrognica que es responsable de la proliferacin epitelial y
actividad secretora; se ha encontrado en las piezas extirpadas de pacientes
embarazadas y en mujeres que han sido sometidas a la accin de
contraceptivos hormonales.
58
Fibroadenoma
grande calcificado
Caractersticas clnicas
A la exploracin fsica se puede encontrar un tumor de tamao variable,
entre 2 y 5 cm., con forma esfrica o discretamente alargado, lobulado, de
consistencia dura, elstica, con lmites bien definidos, dolor a la presin y
mvil, siendo sta su caracterstica ms sobresaliente. Cuando tienen gran
volumen y se encuentran situados en la periferia, o la mama es pequea,
logran protruir la piel que los cubre. Las zonas regionales linfoportadoras la
mayor parte de las veces son negativas, pero en ocasiones se encuentran
ganglios de carcter inflamatorio.
Diagnstico diferencial
Se establece con quistes solitarios a tensin, los que frecuentemente se
presentan en pocas ms avanzadas de la vida, provocan dolor local y sufren
modificaciones cclicas en sus dimensiones, tienen consistencia renitente y
59
Diagnstico radiolgico
Como casi todas las lesiones tumorales benignas, el fibroadenoma mamario
se presenta radiolgicamente como una lesin parnquimatosa perfectamente
circunscrita, esfrica, con un halo radiolcido de seguridad, sin fenmenos
cutneos y en casos de larga evolucin con calcificaciones gruesas en su
interior. Sin embargo, es pertinente aclarar que excepcionalmente debe
utilizarse la mastografa en mujeres menores de 35 aos; el estudio paraclnico
auxiliar de eleccin es el ultrasonido que puede demostrar la existencia de
un tumor de lmites precisos y carcter slido.
Tratamiento
El tratamiento del tumor es la escisin, aunque en la mayor parte de los
casos se tenga la certeza clnica y ecosonogrfica de la naturaleza benigna;
es necesario sealar a la paciente que la conducta operatoria definitiva
depende del reporte del patlogo. La va de acceso para la extirpacin de
uno o varios fibroadenomas es fundamental, pues se trata de mujeres jvenes
en las que debe cuidarse el aspecto esttico futuro. Por tal motivo, se utiliza
en la mayora de las veces el borde libre de la areola de la mama afectada,
donde se puede abordar cualquier localizacin tumoral de este tipo.
Cuando la localizacin se encuentra muy alejada de la areola o en las mamas
muy voluminosas, el abordaje debe realizarse inmediatamente por encima
del tumor, utilizndose para tal objeto una incisin cutnea paralela a la
areola, siguiendo las lneas de Langer de la mama.
60
En otras ocasiones, cuando el tumor alcanza gran tamao e involucra parcialmente todos los sectores de la mama, se utiliza el surco submamario, que
permite incisiones de grandes dimensiones, que se ocultan por la cada
natural de la mama.
Cualquiera que sea la va utilizada, la incisin cutnea y la del tejido adiposo
subcutneo deben seguir la misma direccin, no as la del tejido mamario,
que para poner de manifiesto el tumor debe seccionarse en forma radial y
de esta manera evitar la seccin innecesaria de conductos galactforos.
Es imprescindible sealar que la reseccin de un fibroadenoma, por la
naturaleza intraparenquimatosa de estos tumores, tratndose de patologa
benigna exige sacrificio de un mnimo de tejido mamario normal. La hemostasia
en el tejido mamario debe ser cuidando en todos los casos, la reconstruccin
lo ms esttica posible, mediante puntos de afrontamiento iniciados en el
fondo del lecho operatorio y finalizar en la periferia; de ser necesario se debe
colocar un drenaje y la herida cutnea deber ser suturada con material no absorbible
fino y colocar un vendaje compresivo que complete el procedimiento operatorio.
De haberse colocado la canalizacin, el drenaje se debe retirar al segundo o
tercer da del postoperatorio, excepto en casos que por defecto de la hemostasia
contine drenando o en aquellos que cursen con infeccin; en estos ltimos
el drenaje debe mantenerse hasta que cese la salida de secrecin. Los
puntos cutneos se retirarn al quinto o sptimo da, previa valoracin.
TUMOR PHYLLODES
Es un tumor fibroepitelial, derivado la mayor parte de las veces de un
fibroadenoma del que conserva algunas de sus caractersticas clnicas.
Desde la descripcin de Mller, el trmino de cistosarcoma ha provocado
confusin en el sentido de considerarlo como tumor maligno. Desde el punto
de vista de su evolucin y carcter morfolgico microscpico se distinguen
las variedades benigna, maligna y casos limtrofes. Se reconoce a este
tumor por su comportamiento clnico, caracterizado por una presencia
tumoral ya existente de larga evolucin, que en forma intempestiva y rpida
aumenta sus dimensiones hasta alcanzar un gran volumen ocupando en
ocasiones toda la glndula, confirindole un aspecto caracterstico.
En ocasiones no es posible determinar la existencia de un tumor previo.
El rpido crecimiento y su particular apariencia dominan el cuadro clnico.
61
Caractersticas clnicas
Es un tumor voluminoso de rpido crecimiento, que protruye la piel dndole
la apariencia lisa, brillante y adelgazada; con frecuencia se observa aumento
de la red venosa superficial, estos datos hacen sospechar el diagnstico
clnico. A la palpacin se encuentra en algunos casos un tumor de gran
volumen, con reas duras elsticas que recuerdan el fibroadenoma y otras
de menor consistencia o francamente renitentes. Es un tumor mvil que
habitualmente cursa sin adenomegalias regionales.
62
Diagnstico diferencial
Debe diferenciarse de otras patologas que provocan aumento considerable
de la mama, como la hiperplasia virginal, la cual ocurre en pocas tempranas
de la vida y presenta consistencia uniforme pero cursa sin aumento de la red
venosa superficial, independientemente que no hay antecedente de tumor previo.
Algunos quistes solitarios voluminosos pueden dar la apariencia de un
tumor phyllodes; sin embargo, dichos quistes tienen tendencia a variar su
volumen y no se acompaan de aumento de la red venosa superficial.
En el caso de fibroadenoma mamario gigante, no es posible establecer el
diagnstico diferencial clnicamente, ste slo se consigue por medio del
estudio microscpico.
Diagnstico radiolgico
Radiolgicamente el tumor phyllodes se presenta como un mancha radiopaca,
voluminosa, regular en sus lmites, en la mayora de las ocasiones presenta
un halo de seguridad, que slo provoca protrusin de la piel sin infiltrarla, no
hay datos que sugieran la posibilidad de una lesin maligna, como
microcalcificaciones o imagen irregular en su contorno; cuando su volumen
es pequeo, no es posible diferenciarlo del fibroadenoma.
Tratamiento
La identificacin microscpica que seala la malignidad o benignidad del
tumor es la base del manejo quirrgico; por tal motivo, es imprescindible realizar
una biopsia incisional del tumor y llevar a cabo un estudio histopatolgico
para decidir el tratamiento a seguir.
En los casos reportados como benignos, la conducta es la extirpacin
completa del tumor, incluyendo reas de tejido sano alrededor del mismo
con el objeto de evitar recidivas; algunos autores recomiendan el uso de la
mastectoma simple por la dificultad de prever cuales casos recurrirn o
provocarn metstasis.
En los tumores voluminosos que involucran toda la glndula, la mastectoma
simple encuentra su mejor aplicacin. Las recidivas son observadas
fundamentalmente cuando se practican resecciones parciales guiadas por
la aparente existencia de una cpsula que limita el tumor, sin adicionar
suficiente tejido sano peritumoral, por tal motivo el cirujano debe constatar
63
64
Diagnstico clnico
El papiloma canalicular y la papilomatosis se caracterizan por uno o varios
tumores de diferentes dimensiones pero muy pequeos, por tal motivo no
es posible identificarlos a la palpacin. Cuando se sospecha su existencia
por la salida de secreciones por el pezn, la exploracin clnica se encamina
a oprimir suavemente el borde libre de la areola en todo su permetro, para
estimular la salida de secrecin, observando el conducto por donde ocurre
y aprovechar la ocasin para tomar una muestra para estudio microscpico.
En el caso de la papilomatosis, la presin perifrica de la glndula ser seguida
de la expulsin de la secrecin por varios de los conductos, sta puede estar
condicionada a la administracin de algunos medicamentos como estrgenos,
tranquilizantes y otras drogas; cuando esto ocurre habitualmente es bilateral,
provocada por la succin o presin manual; en caso contrario la descarga
patolgica es espontnea, persistente, intermitente y usualmente secundaria
a una lesin del epitelio intraductal.
En los casos de papiloma y papilomatosis excepcionalmente se acompaa
de una masa palpable a la exploracin, cuando est presente se debe sospechar
una lesin maligna. Existen otras condiciones que se manifiestan con secrecin
por el pezn como la galactorrea, que generalmente es bilateral, siendo la secrecin
francamente lctea que forma parte de alguno de los sndromes conocidos por
su asociacin con amenorrea e hiperprolactinemia.
Diagnstico diferencial
Se debe diferenciar con ectasia de los conductos terminales donde se
observa cierta umbilicacin del pezn afectado, salida de material de color
verdoso de mayor viscosidad y que cursa con fenmenos inflamatorios
locales no presentes en el papiloma.
65
CARCINOMA PAPILAR
En este caso la secrecin es francamente hemtica y cursa habitualmente
con un tumor palpable, las caractersticas celulares en un frotis lo evidencian
claramente, as como el estudio microscpico que es definitivo.
Con enfermedad qustica que ocasionalmente presenta salida de secrecin
serosa en la que a diferencia de los casos de papiloma, no se encuentran
clulas caractersticas del mismo. Independientemente el cuadro clnico se
acompaa por la sintomatologa propia, como dolor cclico, presencia de
mltiples tumores, etc.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica y citolgica de un papiloma canalicular, la conducta
teraputica depende de su carcter solitario o mltiple (papilomatosis) y de
la edad de la mujer. En los casos de papiloma nico en pacientes con
probabilidad de embarazo y de lactancia, se debe realizar una exploracin
quirrgica de los conductos terminales, utilizando una incisin cutnea periareolar
en el radio identificado previamente por la salida de la secrecin; esto
permitir la extirpacin segmentaria de la zona afectada y la exploracin
visual de los conductos aledaos.
La identificacin del conducto portador de la lesin es relativamente fcil;
una vez expuesta la zona terminal de dichos elementos, la dilatacin
provocada por el contenido lquido de color negruzco, permite al cirujano la
ligadura y seccin de la porcin terminal cercana al pezn, as como de la
porcin distal situada en la profundidad del tejido mamario. En los casos de
papilomatosis ser necesario la reseccin total de los conductos terminales
afectados, con el objeto de evitar recidivas y disminuir la probabilidad de
degeneracin maligna.
66
CONDICIN FIBROQUSTICA
El trmino condicin fibroqustica se ha aplicado a un grupo de alteraciones
del tejido mamario que responde a mecanismos de tipo hormonal, que
interactan creando un grupo de signos y sntomas clnicos muy variados
que se manifiestan por dolor en las mamas, turgencia, irritabilidad, secrecin
por el pezn. Este padecimiento generalmente da inicio cuatro o cinco aos
despus de la menarquia y sigue un curso progresivo sobre todo en
mujeres nuligestas o que slo han tenido uno o dos embarazos.
La mama es un rgano blanco de mltiples hormonas, cuando presenta un
predominio estrognico se le considera causante de la enfermedad
fibroqustica. La concentracin de estrgenos en el tejido mamario se encuentra
elevada. Estas pacientes presentan deficiencia del cuerpo lteo y ciclos
anovulatorios, ms del 50% de ellas cuentan con niveles elevados de
prolactina, derivado del nivel estrognico elevado en la hipfisis, esto aumenta
la secrecin de prolactina hasta 40ng/ml en suero, por lo que presentan
ciclos anovulatorios; en estas pacientes los niveles nocturnos de prolactina
son ms elevados que en las mujeres sanas. La hiperprolactinemia deprime
la secrecin ltea de progesterona; algunos estudios han demostrado que
la prolactina estimula la actividad de los receptores estrognicos,
motivando la diferenciacin celular y reduciendo el nmero de mitosis, y
asocindose con la sintomatologa ya descrita.
67
Cuando las clulas blanco han sido sensibilizadas con el efecto mitognico
de los estrgenos y las dems hormonas, da inicio una hipertrofia mioepitelial
de las clulas en los conductos intralobulares o en las estructuras alveolares.
Es importante considerar otros efectos condicionantes como son la dieta,
herencia y ambiente.
Los efectos hormonales, junto con una dieta rica en grasas, metilxantinas y
la lactancia no realizada, pueden pasar de una hiperplasia simple a una
hiperplasia atpica, la obliteracin de los conductos intralobulares se asocian
con metaplasia apcrina que provoca la composicin qumica del lquido
contenido en los quistes donde se han encontrado varias protenas, destacando
la GCDFP-15 que se encuentra en las lesiones que posteriormente pueden
desarrollar cncer.
Cuadro Clnico
Cuadro 8
Edad
Primera
< 25 a os
Segunda
de 25 a 40
a os
Tercera
> 40 aos
Dolor
premenstrual
2 a 3 d as
premenstrual
4 a 5 d as
puede ser
permanente
Ndulos
discreta no
palpable
Secreci n
no hay
palpables
verdosa
agrupados y
palpables
serosa o
sanguinolenta
- Primera fase
Existen cambios en las mamas por la estimulacin estrognica en las
mujeres menores de 25 aos, que presentan ciclos menstruales acortados
y mastalgia premenstrual de dos a tres das de duracin, tienen escasa
nodularidad, con discreto dolor a la palpacin, generalmente no hay secrecin
por el pezn y es frecuente que se presente en forma bilateral.
- Segunda fase
En esta fase se encuentran lesiones progresivas en mujeres de 30 a 40
aos, que tienen aumentada la nodularidad por formacin de placas fibroqusticas
68
- Tercera fase
La condicin fibroqustica avanzada puede encontrarse en mujeres de ms
de 40 aos, las cuales presentan mastalgia en forma casi permanente que
se irradia a la zona axilar y a la espalda. Hay formacin de quistes palpables
que pueden ser solitarios como en la enfermedad de Cooper, o mltiples
como en la enfermedad de Reclus; se ha encontrado en el interior de los
quistes un contenido azul, la vascularidad se encuentra aumentada, hay
edema discreto y cambios de coloracin en las zonas ms afectadas, en
esta fase es frecuente encontrar secrecin por el pezn de tipo seroso o
sanguinolento que pueden ser datos de una papilomatosis.
Diagnstico
El diagnstico es clnico casi en su totalidad, ya que presenta una gran
cantidad de signos y sntomas, en algunos casos se debe complementar con
citologa, ultrasonido o una mastografa.
Los signos y sntomas que se presentan dan la pauta para el diagnstico
presuncional siendo stos: mastalga, secrecin por el pezn, ingurgitacin
mamaria, cambios de coloracin, edema discreto, aumento de la vascularidad,
cefalea, irritabilidad y nuseas.
Los estudios complementarios son:
Citologa en caso de secrecin por el pezn
Biopsia por puncin con aguja fina
Ultrasonido para delimitar quiste slido a lquido
Mastografa.
69
70
Tumor primario
TX
T0
TIS
T1
T1a
T1b
T1c
T2
71
T3
T4
T4A
Pared torcica
Piel
Extensin a la pared torcica
T4B
T4C
T4D
Carcinoma inflamatorio
NX
N0
N1
N2
N3
pN
Clasificacin patolgica
pNX
pN0
pN1
pN1a
pN1b
pN1bI
pN1bII
72
pN1bIII
pN1bIV
pN2
pN3
M-
Metstasis a distancia
MX
M0
M1
PUL (PUL)
OSE (OSS)
HEP (HEP)
CER ((BRA)
LIN (LYM)
OTR (OTH)
Mdula sea
Pleura
Peritoneo
Piel
MED (MAR)
PLE (PLE)
PER (PER)
PIEL (SKI)
NOTA:
LA ENFERMEDAD DE PAGET ASOCIADA A TUMOR ES
CLASIFICADA DE ACUERDO AL TAMAO DEL TUMOR.
73
Cuadro 14
AGRUPAMIENTO POR ESTADIOS
Estadio
O
I
IIA
IIB
IIIA
IIIB
Tumor
T1S
T1
T0
T1
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T4
Cualquier T
Ganglio
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1,N2
Cualquier N
N3
Metstasis
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
74
75
Cuadro 11
CALIFICACIN HISTOPRONSTICA
SCARFF-BLOOM-RICHARDSON
Formacin de tbulos
Generalizada
Aislada
Ausente
Plemorfismo nuclear
D bil 1
Moderada 2
Intensa 3
Calificacin
3, 4 ms
6y7
8y9
Mitosis*
0-1
2
3 ms
Tratamiento
El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clnica, y b) edad gestacional.
En trminos generales se maneja de la misma forma que la mujer no
embarazada, teniendo en cuenta que:
No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras est embarazada.
Si amerita tratamiento con citotxicos, stos no deben administrarse
durante el primer trimeste del embarazo y no se deben emplear esquemas
de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes.
Es necesaria la participacin de un grupo multidisciplinario.
76
77
Tumorectoma amplia
Mastectoma simple
Mastectoma radical
Mastectoma radical modificada tipo Madden
Mastectoma radical modificada tipo Patey
78
79
Radioterapia
En el tratamiento de la paciente con cncer se debe procurar el control local
de la enfermedad, ya que con ello se logra un aumento de la curacin por
lo que la radioterapia forma parte del tratamiento multidisciplinario del cncer
mamario y sus indicaciones principales son como tratamiento complementario
al quirrgico, como tratamiento inicial y en su modalidad de paliativo.
80
81
Figura 52
Ndulo supraclavicular
Tumor primario
Pulmn
Hgado
82
Cuando la actividad metastsica tiene una gran amplitud, se utiliza con magnficos
resultados paliativos, radiaciones que incluyen la mitad del organismo por
arriba o abajo de las crestas ilacas (radiacin a hemicuerpo).
El uso de materiales radioactivos en forma de implantes de alambre (braquiterapia)
encuentra tambin su aplicacin en el tratamiento del cncer mamario; en
algunas instituciones dedicadas a esta especialidad es comn utilizar implantes
de estos materiales, en casos de recidivas o persistencia tumoral.
Como todos los tratamientos, la radioterapia debe ser indicada y manejada
por onclogos especializados en esta rama, las complicaciones ms frecuentes
son: la necrosis de los tejidos, particularmente seos (costillas), fibrosis a
nivel de la axila, que aumenta la probabilidad de edema del miembro superior
correspondiente, neumonitis por radiacin y la posibilidad remota de aparicin de
otro tumor en el sitio de su aplicacin. Estas complicaciones se han reducido
al mnimo con los modernos equipos de teleterapia y su acelerador de electrones,
que actualmente se utilizan adems del uso de computadoras que aseguran
una correcta planeacin del tratamiento.
Quimioterapia
La quimioterapia se refiere al uso de agentes qumicos no hormonales, su
indicacin es en los casos en que no hay respuesta a otro tratamiento, por
tal motivo se debe realizar una determinacin de receptores hormonales en
el tumor mamario o en sus metstasis. Esto nos da la oportunidad de seleccionar
los casos que recibirn hormonoterapia como primer tratamiento y cuando
la determinacin es negativa, es posible afirmar que la cifra de respuesta a
tales mtodos ser muy baja, por tal motivo la indicacin en estos casos es
la quimioterapia, como ocurre en presencia de lesiones metastsicas linfangticas
pulmonares o de mltiples metstasis hepticas, que la quimioterapia por
su velocidad de respuesta rescata en un buen porcentaje de pacientes, que
posteriormente son tratados de manera ortodoxa. De igual forma se recomienda
como terapia paliativa y encuentra tambin indicacin en aquellos pacientes
en los que ha fallado el tratamiento hormonal.
Se ha probado que el tratamiento con mltiples drogas utilizadas simultneamente, ha aumentado el porcentaje de respuestas favorables y disminuido
su toxicidad. Los esquemas ms comnmente utilizados son la adriamicina
en combinacin con la ciclofosfamida y el 5-fluoracilo o bien est con methotrexate
y ciclofosfamida.
En la actualidad la qumioterapia se ha utilizado como coadyuvante o
profilctico en casos tempranos de cncer mamario, inmediatamente
83
Hormonoterapia
El tratamiento hormonal del cncer mamario ha sufrido modificaciones espectaculares
en los ltimos 20 aos. El descubrimiento y utilizacin clnica de los
receptores hormonales en el tumor y/o en sus metstasis, permite predecir
la repuesta tumoral en sus fases adyuvante o paliativa.
En esencia la teora de MacDonald, con respecto al cambio del medio hormonal
que modifica la informacin gentica celular, tiene vigencia 30 aos despus.
Los mtodos quirrgicos ablactivos como la ooforectoma bilateral, la
suprarrenalectoma y la hipofisectoma, han sido substituidos por drogas
que realizan en la intimidad de la clula neoplsica los cambios fisiolgicos
esperados, sin someter a la paciente a la morbimortalidad que aunque baja,
tienen los procedimientos quirrgicos.
En la actualidad, la seleccin de las pacientes candidatas a tratamiento hormonal,
tanto paliativo como coadyuvante (en ausencia clnica de actividad tumoral),
se realiza idealmente al conocer que el tumor o sus metstasis tienen un
alto contenido de receptores estrognicos (ms de 10 nanogramos de receptor
por mg. de tejido). En ellas la respuesta esperada es mayor al 80% de los
casos, particularmente en aqullos con valores altos de receptores hormonales.
Cuando no se dispone del auxilio de estos marcadores tumorales es posible
predecir dicha respuesta sobre bases clnicas.
Cuando se renen varias condiciones es muy probable que el tratamiento
hormonal surta el efecto deseado:
84
- Mujeres postmenopusicas
Cuando el intervalo libre de enfermedad (tiempo transcurrido entre el
primer tratamiento y la aparicin de nuevos signos) es mayor de dos aos.
Presencia de actividad tumoral cutnea
Presencia de actividad tumoral sea
Respuesta objetiva a un tratamiento hormonal previo
El tratamiento hormonal se debe realizar en forma secuencial y en ocasiones
debe ser la base como parte de una combinacin teraputica (quimioterapia
o radioterapia).
Los principales frmacos utilizados son: tamoxifn, toremifen, acetato de
medroxiprogesterona y aminoglutetimida. El primero es el ms comnmente
utilizado, en dosis de 20 miligramos diarios y por tiempo no menor de dos
aos y hasta cinco aos.
85
86
87
11. Bibliografa
1. Haagensen, C. D. Diseases of the breast. Edit. W. B. Saunders Company. Third
Edition 1986.
2. Torres T. Romn Tumores de Mama. McGraw-Hill Interamericana. 2 Edic.
Mxico, 1998.
3. C. Levenback, Sentinel nodes in gynecology, European Journal of Cancer, Vol 37,
Suppl. 6, October 2001, p 9.
4. S. R. Lakhani, Genetic alterations in putative precursor lesions to breast cancer,
European Journal of Cancer Vol 37, Suppl. 6, October 2001, p12.
5. M. Van de Vijver, Genetic alterations in intraductal and invasive breast cancer,
European Journal of Cancer Vol 37, Suppl. 6, October 2001, page 12.
6. K. Poole, The guessing game: waiting for the results of diagnostic, investigations for symptoms of breast disease, European Journal of Cancer Vol 37,
Suppl. 6, October 2001, p 161.
7. Snchez Basurto, C. Compendio de Patologa Mamaria. Academia Mexicana de
Ciruga Biblioteca de Temas Fundamentales de Ciruga Ciencia y Cultura Latinoamericana, S. A. de C. V. JGH Editores. Mxico, 1999.
8. Ramrez Ugalde M. T., Robles Vidal C., Gamboa C. Tratamiento conservador de
cncer de mama con ciruga segmentaria y radioterapia; Inst. Nac. Canc. Mx.
1991; 1456.
9. Cliz, G.E. Tumores y Patologas ms Frecuentes de la Mama, Edicin privada
Mx.1998.
10. Luengo S. Programs of early detection of breast cancer and access of
mammography in Sp. Unidad de Investigacin. Instituto de Salud Carlos III,
Madrid: 0025-7753. 1998.
11. Ruchlin HS. Prevalence and correlates of breast and cervical cancer screening
among older. Department of Public Health, Cornell University Medical College,
New York. Obstet Gynecol 1997; 90: 16-21.
12. Hernn San Martn. Salud y Enfermedad. Ediciones Cientficas, La Prensa
Mdica Mexicana, 4 Edicin. Mxico 1992.
13. Artur L., Herbst, Tcnicas de biopsia mamaria, Clnicas Obsttricas y
Ginecolgicas. Mxico 1992.
88
14. ACOG, Breast-ovarian cncer Screening, Committee Opinion, No. 176, 1996.
15. Lambert C.J., Gine identified that confers antiestrogen resistance on breast
cncer cells, Natl. Cncer Inst. 2000; 92-94, 112-127.
16. American Cancer Society. Breast Cancer. Clinical Oncology 2 Edition, 1999,
Captulo 12; 201-202.
17. Uriburu J.V., La Mama. Cientfica Argentina,1 Edicin, Argentina, 1957, 136-254.
18. Ronald L. Eisenberg. Diagnstico por imagen: patrones de diagnstico
Diferencial. Edit. Marban, 2 edicin. Madrid, Espaa, 1995.
19. Daniel B. Kopans. La mama en imagen, Marban, 2 edicin. Madrid Espaa. 1999.
20. PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY - NOM - 041 - SSA2 - 2000. Prevencin,
diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de la
mama. DOF 23 de abril 2001.
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