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Cirugia Plástica
Cirugia Plástica
DEFINICIN: Corresponde a aquellas lesiones producidas por variados agentes, ya sea de evolucin
aguda o crnica, que compromete: estructuras nobles, tejidos blandos y/o huesos de la regin
maxillofacial.
CAUSAS:
- Accidentes automovilsticos y de transito responsable del 70% de los casos
- Politraumatizados 10%
- Asaltos, agresiones
- Accidentes deportivos
- Cadas
- Lesiones por arma de fuego
ANATOMA FACIAL:
- Esqueleto crneo-maxilo-facial: corresponde a una estructura diseado para proteccin de las
partes blandas contenidas. Incluye:
o SN, vas respiratoria y digestiva,
o Msculos de la expresin
o Msculos funcin ocular y bucal
o rganos de los sentidos visin, gusto, olfato y audicin (ms frecuentemente afectado:
visin)
- Cabeza: bveda craneana + macizo maxilofacial (compuesto por vigas y pilares).
- Vigas y Pilares: elementos maestros que permiten reconstruccin y fijacin de la osteosntesis.
Su reduccin y estabilizacin garantiza la perfecta recuperacin de los volmenes de cara.
o Vigas (horizontales): reborde orbitario superior e inferior, arco zigomtico, reborde alveolar
del maxilar, cuerpo mandibular.
o Pilares (verticales): rebordes orbitario lateral y medial (apfisis ascendente del maxilar),
unin zigomtico- maxilar, unin pterigo maxilar, rama manipular.
Estas zonas tienen importante para el tratamiento y la posicin de las placas de reparacin:
PUNTOS FACIALES:
- Puntos pilar: partes resistentes donde deben ponerse las placas.
Para la reparacin es insertar en las partes firmes de la cara (las
vigas y los pilares del macizo maxilofacial): cuerpo mandibular,
reborde alveolar diente, cuerpo malar, apfisis ascendente del
maxilar, apfisis frontal malar, arcada supraciliar, etc. (Los pilares
son los verticales y las vigas los horizontales). En estos puntos firmes
es donde se colocan las placas en la reparacin.
- Puntos dbiles: cuello condilar, apfisis coronoide, ngulos,
emergencia del nervio, lnea media.
FISIOPATOLOGA:
E de un trauma: E= MxV2. Por esta razn es muy importante velocidad en trauma
Baja E: Fractura (Fx) + simples, con < desplazamiento.
Alta E: F + complejas, > desplazamiento, extensin y conminucin., > compromiso partes blandas.
Dani Eisen Mane Brahm
Condiciones de vida actual: > velocidad de los accidentes, > violencia, aumento exponencial de
la E participante en un trauma.
Fx por sobrecarga mecnica: una fraccin de segundo superresistencia sea y determina su
disrupcin. Hay interrupcin del flujo sanguneo en hueso y tejidos adyacentes.
i. Solucin de continuidad
ii. Cara: por la mayor irrigacin, es posible realizar el tratamiento definito
inmediato, pero evaluando la posible necrosis del colgajo.
iii. CONDUCTA: Aseo quirrgico prolijo, cobertura con material que evite la
humedad local.
o Heridas complejas:
i. Son aquellas que comprometen estructuras profundas como tendones,
nervioso o huesos.
ii. CONDUCTA: Urgencia diferida, a excepcin de la lesiones vasculares que
deben resolverse de inmediato.
o Herida mutilante:
i. Destruccin completa
ii. CONDUCTA: regularizar el segmento afectado economa es la regla y
cobertura cutnea.
2) Evaluacin maxilofacial:
a) Anamnesis: mecanismo lesional y tiempo de evolucin (hacerse una idea de la magnitud y
posibles lesiones). Patologa asociada, etilismo, alergia, medicamentos, Fx faciales previas,
alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusion, tratamientos previos recibidos.
Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusion, diplopia. En general la cara se sutura
aunque hayan pasado ms de 6 horas, por lo tanto, es mejor esperado y derivar que hacer
una mala sutura apurado o sin las mejores condiciones.
b) Examen fsico:
o Inspeccin:
i. Dividir en 3 tercios:
1. Superior: entre la lnea de implantacin del pelo y los arcos supraciliares.
2. Medio: por los arcos supraciliares por posterior y el reborde
dentoalveolar por inferior.
3. Inferior: mandibular o maxilar
ii. Comparar hemicaras, buscar asimetras, aplanamientos, humdimientos.
iii. Rigurosa inspeccin a la cavidad oral, buscando alteraciones de los movimientos.
iv. Tener claro que solo la musculatura mandibular puede presentar mayor
desplazamientos, por esto se acompaan de escaso o nulo dolor
o Palpacin: sistemtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral y simetrica en
prominencias seas, escalones fracturarios, dolor localizados, movilidad patolgica,
crepitacin sea, hipoestesia.
i. Oftalmolgico: agudeza visual, campos, motilidad ocular, parpados, conjuntivas,
crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo.
ii. Auditivo: hemotimpano, perdida LCR (fx de base de crneo), signo de Battle
(equimosis mastoidea).
iii. Nasal: epistaxis, especuloscopia anterior para descartar hematoma septal,
rinorrea por LCR.
iv. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusion dental y
apertura bucal.
c) Evaluacin radiolgica:
o Estudio completo siempre que condiciones generales del paciente lo permitan.
o Permite confirmar el dg, ver detalles de l (tipo, rasgo de fx, etc), planificar el
tratamiento y tambin es til en evaluacin de resultados. Tiene implicancias medico
legales.
o Rx simple es muy importante aunque TAC es ms exacto y permite reconstrucciones
3D.
o Con evaluacin clnica y Rx simples (crneo AP, lateral y Waters) se pueden dg el 80-90%
de las Fx maxilo faciales como screening.
o Permite al medico general clasificar fx y solicitar evaluacin con especialista.
o Rx Simples:
i. Crneo AP: direccin de dorsal a ventral observa rebordes orbitarios sup, zona
frontal, reborde mandibular, senos frontales y etmoidales, cuerpos extraos. Se
sobreproyecta la base del crneo en 1/3 medio. No es realmente til
ii. Crneo Lateral: huesos de la cara, silla turca, seno frontal, huesos nasales, espina
nasal y mandbula (rama). Esta tampoco est indicada
iii. Waters: es la ms til. Se toma en 45 con visin superior para desproyectar la
base de crneo. Toma mas utilizada para 1/3 medio se ven senos maxilares,
cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, apfisis piramidales,
arcos zigomticos, apfisis ascendentes de los maxilares, tabique nasal y
pirmide nasal, huesos nasales. Ver por lateral la s itlica (S) si no est o es
asimtrica, sospechar Fx del cigoma. Sigue estando vigente, porque desproyecta
la base del crneo.
iv. Huesos nasales propios: Poco til pero igual hay que pedirla siempre, se ve el
cambio de hueso a cartlago, no confundir con fx. Visualiza los huesos propios y
la espina nasal en vista lateral. Con tcnica blanda permite ver estructuras
cartilaginosas.
1. Malar oblicua: aprecia mejor el malar, reborde infraorbitario de ese lado,
piso orbita, proceso piramidal, seno maxilar y arco zigomtico.
2. Hirtz: evaluacin arcos zigomticos.
3. Cadwell-Towne: vista posterior, evaluacin mandbula.
4. Panormica o ortopantomografia (OPG): plano circunferencial, se ve en
un plano todo el maxilar sup y mandbula. Sigue estndo vigente.
5. Oclusales: placas de rayo dental.
En general se piden: H. nasales propios, crneo AP y lateral, Waters.
o TAC:
i. Examen de eleccin antes y despus de la correccin.
ii. Ventana sea, cortes axiales y coronales, incluir los 3 tercios, hacer
reconstruccin 3D, es el mas exacto anatmicamente y Gold estndar de
comparacin.
o RNM:
i. Ms caro y menos disponible.
ii. Poco til en general, pero sirve para evaluacin ATM y piso orbitario.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO:
Tratamiento en una fase, de tejidos blandos y duros.
Exposicin amplia de todos los focos de Fx, se aborda por las partes blandas comprometida
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Fractura de orbita aislada, es por impacto directo de alta E que produce un aumento brusco de
la presin infraorbitaria (entallamiento, Blow-out),
Edema, equimosis periorbitaria, hemorragia subconjuntival.
Fractura de techo:
Hundimiento local y marcado exolftalmos
Escalon oseo en el reborde supraorbitario
Fractura de piso:
Descenso pupilar, alteracin de la movilidad ocular a
cealico y latera, con marcado enoftalmos
Indemnidad osea en el reborde orbitario
Hay una comunicacin entre la orbita y el seno
frontal
Proyeccin de Waters y TAC de orbita
Le Fort I: transverso. Sobre las races dentarias en el maxilar superior. Se inicia en la espina nasal
dirigindose hacia atrs comprometiendo palatino y apfisis pterigoides. Paciente no puede
ocluir dientes, compromete movilidad.
- Le Fort II: intermedia o piramidal. Asciende por maxilar superior y se separa nariz y maxilar sup
de la cara. Es raro que se produzcan tal cual. Sube como V invertida.
Hay aplastamiento y alargamiento del tercio medio, mordida abierta anterior, movilidad
patolgica de huesos propios nariz, escaln y dolor infraorbitario.
Le Fort III: separa cara y crneo (por cordones malar-frontal, maxilar-esfenoides). Generalmente
asociado a TEC en traumas de gran energa, por lo que es frecuente que sea fatal. Se examina
afirmndole la frente al paciente y se le mueve la cara por el mentn. Se ven signos de le fort II
+ gran edema de la cara que impide separar parpados para explorar el globo ocular, movilidad
de toda la cara, hipertelorismo, obstruccin de las vas respiratorias por descenso del maxilar y
por lo tanto del paladar blando.
-
Tratamiento:
o Tipo I: reduccin adecuada y buena oclusion.
o Tipo II y III se suma a la importancia de la oclusion la reconstruccin del marco facial
externo, devolver dimensiones correctas a la cara.
Disyuncin intermaxilar: en impactos ascendentes sobre la mandibula, sobre la arcada superior
dando la separacin de ambos maxilares a nivel de la lnea media.
Hay diastema de los incisivos superiores, dolor agudo en la espina nasal anterior y posterior y
aumento del dimetro transversal del maxilar.
4.- FRACTURA DEL TERCIO INFERIOR DE LA CARA - MANDBULA:
Biomecnica: se comporta como hueso largo, corticoesponjoso, mvil, se insertan mm poderosos,
tiene una elevada carga funcional.
Fx movilizacin de fragmentos determinando una zona de tensin, una neutra y una de presin.
Clasificacin:
Segn ubicacin:
- Cuerpo: mediana o sinfisiaria, paramediana, lateral (entre caninos y terceros molares), ngulo
- Rama: cuello o cndilo (ms frecuente 40%)
Segn numero: nica, doble, triple, conminuta
Segn la lnea media: uni o bilateral
Segn impacto: directo o indirecto
Cuadro clnico: dolor, impotencia funcional, gran asimetra facial (por retraccin del masetero),
edema, equimosis o hematoma en sitio de fx o sublingual, maloclusion dental, hipoestesia
mentoniana, silencio condileo preauricular.
Fractura del condilo ipsilateral: desviacin lateral, oclusion incompleta y dolor frente a la oreja. La
mordida abierta no se observa en fx de condilo bilaterales.
Fractura lateral: anestesia del mentn y labio inferior ipsilateral (Signo de Vincent)
Examen fsico: ver simetra con lnea media en realacion al maxilar.
- Fractura unilateral: la mandbula se desva hacia el lado fracturado
- Fracturas dobles o asimtricas: la mandibula se desplaza hacia el lado de la fractura mas
posterior.
Diagnostico: clnica+ rx simples (OPG), siempre es necesario certificar con TAC.
Tratamiento: AB para prevenir infeccin + ortopedia.
Fijacin intermaxilar (para oclusion), con placas ms firmes que la de tensin en las zonas de
presion (puede que solo necesite manutencin del arco dentario).
En postoperatorio es fundamental manutencin de buena higiene oral y dieta blanda.
FRACTURA PANFACIAL:
Cuadro clnico: comprometen 3 tercios faciales, muy conminutas.
Tienen una mezcla de los signos y sntomas de las distintas fx, gran lesin de partes blandas, por
lo general paciente grave, con mltiples otras lesiones. Cara de plato, se pierde totalmente la
arquitectura.
Tratamiento: planificacin minuciosa, caso a caso. Manejo multidesciplinario. Principios
generales: mltiples y variados abordajes para tener visin de conjunto, reduccin anatmica de
los fragmentos, estabilizacin con fijacin interna rgida en vigas y pilares, reconstruccin con
injertos seos las zonas multifragmentarias. Seguir secuencia ordenada y lgica en la
reconstruccin de ceflico a caudal o al revs o de afuera hacia adentro. Cada maniobra debe ser
la base de la siguiente.
Dato. Suturas en cara: se sacan tempranamente (como a los 5 das), subdrmico se ocupan
reabsorbibles, y drmico no reabsorbibles lo mas delgados posible (10-0 por ej).
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Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias seas:
Occipucio, Escpula, Codos, Sacro, Trocnter, Isquion, Rodillas, Tobillos, Talones.
El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75% en el rea plvica, generalmente en
relacin con el decbito y con la posicin sentada
El 80% de esta patologa se asocia a pacientes con lesiones medulares. Otras patologas
asociadas son la cardiovascular y las lesiones ortopdicas.
La edad tambin es un factor directamente relacionado: ms del 62% tienen ms de 70
aos.
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ETIOLOGA:
La causa final es la PRESIN ( motilidad, actividad y sensorio disminuidos).
Su produccin est determinada por la aplicacin de presin y por la tolerancia tisular mediada
por factores intrnsecos y extrnsecos.
Presin:
- Intensidad debe exceder la p capilar de los tejidos (32 mmHg), lo q producira isquemia, muerte
celular y ulceracin.
- Duracin: relacin parablica inversa entre p y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicacin
de la p menor es la p necesaria para generar una lcera. Se ha demostrado q bajas presiones
mantenidas por largos perodos inducen ms dao q altas presiones en corto tiempo. Un apoyo
mayor a 2 hrs es causal de dao, cuando este supera la presin tisular.
- Efecto: Hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculacin.
En orden de severidad el plano muscular es el ms afectado siendo
la epidermis la estructura ms resistente a la hipoxia prolongada y
por ende la ltima en mostrar signos de isquemia.
Efecto tmpano de la presin sobre los tejidos blandos, afectando
primero al msculo y finalmente a la piel.
Infeccin: la compresin disminuye la resistencia de la piel a la
invasin bacteriana, en la cual la alteracin colagenoltica
contribuye a la aceleracin de la necrosis. Los mecanismos seran
de la funcin linftica, denervacin, isquemia y depresin
inmunitaria.
Edema: se produce por de la p tisular y vasodilatacin venosa, lo q la p de la arteria con
subsecuente extravasacin de lquido. Esto es favorecido por la vasodilatacin inducida por la
prdida de tono simptico en los pacientes neurolgicos. Tambin contribuye la liberacin de
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ETAPIFICACIN
Enfermera:
- Estadio I: eritema que no se blanquea con la presin. Piel intacta.
- Estadio II: prdida de piel de espesor parcial. Hay una lcera superficial y que clnica% coexiste
con una abrasin y/o flictena.
- Estadio III: prdida de piel de espesor total. El compromiso llega hasta la fascia sin
comprometer el msculo.
- Estadio IV: compromiso total; muscular, seo y estructuras subyacentes (articulacin,
elementos neurolgicos, recto, etc) Ej. En occipucio-> sale LCR.
Clasificacin quirrgica:
- Grado I: escara <5 cm. Con compromiso del celular
Entre el 70-90% de las ulceras son grado I y II.
subcutneo.
Grados I y II 60% de cierre a 6 meses.
- Grado II: escara >5 cm, con compromiso
Grado III 40% de cierre a 6 meses
suprafacial.
Grado IV 10% de cierre a 6 meses.
- Grado III: exposicin muscular.
- Grado IV: exposicin sea y de bursas.
- Grado V: compromiso de estructuras profundas como nervios perifricos, vasos sanguneos,
articulaciones e incluso meninges con salida de LCR.
Etapificacion por riesgo: es que se dan distintos puntajes al paciente segn el compromiso general
de este, comorbilidades y otros, lo que entrega un riesgo a producir escaras, por lo tanto
tendremos que tomar mayores medidas de prevension.
COMPLICACIONES:
1. Aumento de la mortalidad:
- Durante una hospitalizacin, el hecho de presentar una lcera por presin aumenta cuatro
veces la mortalidad.
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Los pacientes que logran curar su lcera por presin tienen menos mortalidad a los 6 meses
que aqullos que no lo logran.
- Todo lo anterior debido a la asociacin entre lceras por presin y comorbilidad.
2. Osteomielitis:
- Ocurre en el 38% de los pacientes con lceras por presin III-IV.
- El principal problema es su diagnstico.
o Radiologa convencional no es til.
o Cintigrafas con tecnecio-99 o galio-67 son sensibles, pero con un 41% de falsos
positivos.
o La TAC tiene una sensibilidad de 90%, pero una especificidad de 10%.
o La RNM tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 75%.
o La biopsia con aguja del hueso tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad de
96%.
- Para su tratamiento se requiere la escisin del hueso afectado, cobertura con msculo y
terapia antibitica prolongada (promedio 6 meses).
3. Sepsis:
- La bacteremia por lceras por presin es muy poco frecuente con una incidencia de 1.7 por
10 mil altas hospitalarias.
- Cuando ocurre tiene alta mortalidad (50%) especialmente en pacientes mayores de 60 aos.
- Los microorganismos aislados son generalmente mltiples (polimicrobiano).
- Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
4. Recidivas
5. Malignizacion: en pacientes con ulceras recurrentes, de ms de 10 aos de evolucin, tiene el
riesgo de hacer canceres y malignizarse, que por lo general son de tipo espino celular ulcera de
Marjolins
-
MANEJO:
- Importante preguntarse si el paciente volver o no a caminar...
a. SI: tratamiento conservador
b. NO: se debe ser ms agresivo (tratar rpidamente) y privilegiar la ciruga con colgajos
mi cutneos.
TRATAMIENTO MDICO:
1. Profilaxis: se inicia desde el ingreso del paciente al hospital con movilizacin cada 2 hrs, uso de
colchn antiescaras, lubricacin de la piel, deambulacin o sentarse en la cama si no lo puede
hacer, manejo de la espasticidad y contractura muscular.
2. Nutricin: aporte de 30-35 kcal/kg/da, con aporte de 1,5-3 gr de protena/kg/da, vit A, C, zinc,
calcio y fierro.
3. Manejo del espasmo: en pacientes que tienen lesiones neurolgicas, en los cuales se gatillan
contracciones reflejas, es decir, espasmos, estos se pueden tratar con dosis no tan bajas de
diazepam u otros, con el fin de disminuir la presin por la misma contraccin de los musculos,
pero esto es usad principalmente en pacientes en UTI.
4. Tratamiento de la contractura: denervacin crnica, rehabilitacin intense o tratamiento
quirrgico (tenotomas)
5. Control de infecciones (urinarias, pulmonares, de la escara): posicin correcta del paciente para
una buena mecnica ventilatoria, KNT general y respiratoria, manejo del dolor, manejo de
sonda foley y de la funcin urinaria. Ante infeccin de la escara tomar cultivo de la lesin para
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conocer el germen y su susceptibilidad. Los agentes ms frecuente son E.Coli, Pseudomona A.,
Proteus M., grmenes de la piel como Strepto y Stafilococos, y anaerobios. Tratamiento
emprico inicial: Clindamicina o metronidazol + cefalosporinas de 1 generacin. Tambin
podemos usar ATBS tpicos: sulfadiazina de plata, gentamicina, metronidazol
6. Debridamiento autolitico:
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herida limpia y se puede dejar listo para otro procedimiento. Esto se usa en pacientes que son de
mayor riesgo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO: en pacientes que no volvern a caminar y cuyo riesgo de recidiva es
muy alto; en el resto esperar cicatrizacin espontnea. Las tcnicas quirrgicas deben aplicarse en
forma escalonada desde lo ms simple a lo + complejo, basndose en:
Indicaciones absolutas:
Indicaciones relativas:
Hemorragia arterial importante
Ulceras grado I, II o III
Sepsis sin otro foco evidente
Lesiones medulares y politraumatisados
Osteomielitis con secuestros seos
Ulceras por deformacin osea
Comunicacin con la articulacin de la cadera
Ulcera en pacientes ancianos
Fstulas uretrales o rectales
Dolor crnico
Malignizacin
Ulceras recurrentes
Fracaso tratamiento conservador
PASOS QUIRRGICOS:
- Reseccin escara con margen de tejido sano
- Reseccin de la bursa y de los tejidos pericalcificados. La bursa es seudotejido inflamatorio
crnico que rodea a estas estructuras q son crnicas. Es como una membrana gruesa, poco
irrigada, q protege contra un impacto.
- Reseccin con ostectoma de la eminencia sea (prominencias seas y tejido seo infectado)
- Exploracin para evaluar compromiso articular.(ej: trocantericas e isquiticas)
- Evaluar posibles daos rectales y urinarios (en las trocantericas e isquiticas)
- Drenaje fosas isquio, peri y para rectales (por contagio de grmenes)
- Drenaje espirativo
- Sellado de espacios limpios virtuales
Recidiva: 60%
Otras consideraciones:
- Hemostasia cuidadosa y evaluacin de posibles daos rectales y urinarios.
- Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 das postoperatorios.
- Obliteracin de todo espacio muerto y cobertura cutnea.
- Diseo cuidadoso para no comprometer la irrigacin de futuros colgajos.
- Sutura por planos y sin tensin y alejada de las zonas de apoyo.
Las opciones de cobertura cutnea son:
- Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resisten ser sometidos a
presin nuevamente y la recidiva es 100%.
- Colgajos: son la cobertura de eleccin (ver captulo colgajos).
a. Colgajos cutneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona plvica y con
limitaciones de tamao por lo que no son la eleccin.
b. Colgajos fasciocutneos: solo opciones de colgajos fasciocutneos tipo A de CormakLamberty. tiles en pacientes sin parlisis que van a volver a deambular y en lceras
ms superficiales. Los ms conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo
posterior de muslo y el colgajo de Garcs.
c. Colgajos musculocutneos: son la mejor eleccin ya que aportan irrigacin,
resistencia a la infeccin y de un colchn extra para soportar la presin. Deben ser
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usados con precaucin en pacientes que van a deambular por la posible secuela
funcional.
d. Colgajos tipo pacman
e. Colgajos multiples
f. Colgajos libres: se sacan todas las estructuras y se micronanastomosan en la zona.
Algunas alternativas quirrgicas para la cobertura de las lceras ms frecuentes son:
Isquion:
a. Colgajo fasciocutneo de muslo posterior en pacientes que deambulan.
b. Colgajo muscular de glteo mayor inferior (ms usado en ciruga primaria), de isquiotibiales,
bceps femoral, gracilis y fascia lata en pacientes paralizados.
Trocnter:
a. Colgajo fasciocutneo aleatorio local en pacientes que deambulan.
b. Colgajo musculocutneo de tensor de fascia lata (ms usado en ciruga primaria), vasto externo,
recto femoral.
Sacro:
a. En pacientes que deambulan, se puede plantear un colgajo fasciocutneo de rotacin y avance
irrigado por vasos perforantes lumbares (lumbosacro) y/o glteos.
b. Colgajo musculocutneo glteo mayor unilateral o bilateral de avance en V-Y o rotacin.
Paso quirrgico principal es: COBERTURA CON COLGAJOS DE PREFERENCIA MUSCULO-CUTANEOS
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8 factores de proteccin:
- Evitar presin
- Masificar normas de atencin en escarados
- Colchones antiescaras y cojines para sillas de ruedas
- Cuidado piel
- Manejo espasmo
- Manejo va urinaria y fecal
- Reforzamientos musculares
- Alivio de retorno venoso
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INJERTOS Y COLGAJOS
-.INJERTOS.DEFINICION:
Injerto: Segmento de tejido (nico o combinacin de varios) que ha sido privado totalmente de su
aporte sanguneo y del punto de unin a la zona donante antes de ser transferido a la zona
receptora. La zona donante es la que asegura la viabilidad (prendimiento).
CLASIFICACIN:
1. Segn los agentes dadores y receptores:
- Autoinjerto: del mismo individuo. Son la mayora de los injertos actuales.
- Isoinjerto: individuos genticamente idnticos.
- Aloinjerto: individuos de la misma especie. Poco frecuente por rechazo.
- Homoinjerto: en individuos de la misma especie pero como hermanos, padres, tos, es decir,
familiares directos.
- Xenoinjerto o heteroinjerto: individuos de distinta especie. Por ejemplo de cerdo (es un injerto
transitorio porque dura 4-5 das, luego de lo cual hay rechazo) aqu se destaca la piel de
cerdo
- Aloplastico: son todas aquellas sustancias sinteticas, que determinana una solucin transitoria
de cobertura. A largo plazo probablemente van a terminar siendo piel artificial y que van a
reemplazar la piel normal. Hasta el da de hoy son solamente coberturas transitorias.
2. Segn su composicin:
- Simples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos
sanguneos, hueso, cartlago, tendn).
- Compuestos: por ms de un tejido.
INJERTOS DE PIEL:
I.- Segmento de epidermis y porcin variable de dermis removidos totalmente de sus aportes
sanguneos (zona dadora) y transferidos a otra localizacin (zona receptora) desde donde debe
reciben un nuevo aporte sanguneo.
II.- Segn la cantidad de dermis tienen distintos grosores y se clasifican en:
1. Injertos de Piel Parcial (IPP): epidermis y porciones variables de dermis (0.3 a 0.45mm)
Subdivididos en finos, medios y gruesos. La zona dadora conserva sus apndices drmicos lo
q permite q reepitelice (en 10-12 das) por lo que se puede volver a tomar otro injerto del
mismo lugar, esto se usa en grandes quemados. Mientras est reepitelizando, la zona
dadora se deja cubierta para evitar infeccin, finalmente cuando reepiteliza queda de un
color ms blanquecino. Prenden ms facilmente pero se pigmentan y retraen ms (tejido se
pone duro, rgido, ms seco, menos lubricado) pero son tiles para cubrir grandes lesiones.
Se obtienen en forma manual o con dermatomo. Se usan en grandes lesiones en zonas poco
visibles y en donde la retraccin del injerto no sea excesiva. Se obtienen con un dematomoo
en forma manual.
2. Injertos de Piel Total (IPT): toda la dermis y la epidermis. Prenden con mayor dificultad, pero
se hiperpigmentan y retraen menos. La zona dadora no reepitaliza, por lo tanto necesita un
cierre 1ario por sutura, si es un defecto muy grande va a requerir injerto de piel parcial.
tiles para reconstruir superficies de alta movilidad o algunas lesiones agudas bien irrigadas.
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o Se han descrito innumerables mtodos: suturados, fijados con corchetes o tela adhesiva,
apsito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas hidroflicas, hidrocoloides, apsitos
transparentes y VAC.
o Curacin abierta: cubrir con apsitos tipo tull y curar al da siguiente. Excepcionalmente con
inmovilizaciones especiales. Requiere colaboracin por parte del paciente y enfermera.
o Curacin cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 das con reposo absoluto. Se descubre y deja con
curacin tradicional protectora. Es la ms usada.
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Permite una mayor superficie de cobertura con menor dao en la zona dadora, siendo ampliable
hasta 9 veces.. Hay varias tcnicas; ej segmento de piel se pasa por una prensa que tiene un disco
con un dibujo cortante-> injerto queda como una red en la q cada pacientes de piel prende y los
segmentos entre los pacientes van cicatrizando por 2 intencin. Indicado en lesiones extensas
(quemaduras) o en pacientes con poca zona dadora. La ventaja es que esta piel prende muy
fcilmente, la desventaja es esttica porque hay mayor probabilidad de contractura.
VIII.- Homo y heteroinjertos de piel:
o Homoinjertos: se han utilizado en grandes quemados sin zona dadora, retrasndose el
rechazo por la inmunodeficiencia de estos pacientes y tambin para cubrir injertos
autlogos. No son muy utilizados por la falta de bancos de tejidos y riesgo de transmisin de
enfermedades.
o Heteroinjertos: se utilizan como cobertura transitoria en grandes quemados y tambin
sobre injertos autlogos (principalmente de cerdo).
IX.- Cuidados de los injertos:
- Se deben proteger de la luz ultravioleta usando bloqueador solar, idealmente sobre 50
- Lubricar el injerto con vaselina o cremas mas especificas, masajear el injerto
- Compresin con venda elstica o silicona mantiene la zona injertada ms plana.
- Si alguna zona se hipertrofia o endurece, puedo usar corticoides o ciruga.
Comparacin injerto de piel parcial y total:
Injerto de piel parcial
Zonas dadoras
Muchas
Reutilizacin de ZD
A los 10-15 das
Cierre de ZD
Contraccin 1 (dp de tomar el
injerto)
Contraccin 2 (dp de cicatrizada
la ZD)
Expansin
Prendimiento
Almacenamiento en fro para
reutilizacin
Reinervacin
Hiperpigmentacin
Crecimiento de pelo
Secrecin de sebo
Transpiracin
Capacidad de cobertura
Calidad de cobertura y resultado
esttico
Por epitelizacin
Por sutura
Escasa (pierde solo 10% de Importante (pierde 40% de
superficie)
superficie)
Importante
Escasa
S
+ fcil (al ser + delgados)
Hasta 2 semanas
No
+ difcil (al ser + gruesos)
No + de 3 a 4 das
Menor
Mayor
Menor
Menor
No
Extensas lesiones
Menor
Mayor
Menor
Mayor
Mayor
S (dpd de reinervacin)
Pequeas lesiones
Mayor
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INJERTOS DE HUESO:
I.- Composicin del hueso:
- Clulas: osteoblastos (forman matriz sea), osteocitos (la reparan), osteoclastos (la reabsorben
y solubilizan las sales minerales dp de procesos reparativos).
- Matriz: componente orgnico (35%; sustancia fundamental y colgeno en 90%), inorgnico
(63%; fosfato calcio, Na, hidroxiapatita la + abundante, Mg, flor).
DATO: segmento seo perdido < 6cm se hace injerto de hueso libre (s/vascularizacion) mayor a esto
se necroza.
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abdominales, gluteal gait (fascia lata se desliza sobre trocnter mayor), meralgia parestsica
(lesin nervio cutneo femoral lateral) y hematoma. + usado.
- Otros: tibia (hueso crtico-esponjoso), radio distal y cbito proximal, peron, trocnter mayor y
cndilo femoral.
INJERTOS DE CARTLAGO:
I.- Clasificacin histolgica: segn caractersticas de la matriz extracelular
- Hialino: ms abundante. Costillas, trquea, laringe, superficie articular, tabique nasal. Relativa%
rgido, til para soporte estructural.
- Elstico: muy elstico. Pabelln auricular, CAE, alares, triangulares, trompas de Eustaquio y
epiglotis. til para dar forma.
- Fibrocartlago: escaso. De transicin entre el hialino y TC normal. Discos intervertebrales y
algunas articulaciones.
II.- Anatoma y fisiologa:
- Estn compuestos por: condrocitos, matriz (proteoglicanos, colgeno tipo II) y agua.
- No tienen vasos linftico ni sanguneo; la nutricin es por difusin desde el pericondrio
principalmente.
- Crece desde el pericondrio.
- Metabolismo muy bajo->resistentes a la isquemia. Si no hay pericondrio para regenerar, la
reparacin es a travs de tej fibroso.
III.- Uso clnico:
- Indicaciones: para corregir contornos, rellenar, como soporte estructural.
- Usados para la reconstruccin de oreja, nariz, prpado, pezn y articulacin
temporomandibular.
- Zonas dadoras: pabelln auricular, las costillas y el septum nasal.
- Principal complicacin: se tuercen con el tiempo (hasta en un 70%).
- Tb hay alo o xenoinjertos, con buenos resultados pero menores a los autoinjertos.
INJERTOS DE NERVIO:
I.- Estructura anatmica del nervio perifrico: paraneurio (adventicia), epineurio (epifascicular e
interfascicular), perineurio, endoneurio (contiene las fibras nerv).
II.- Patrones fasciculares: monofascicular, oligofascicular con <5 grandes fascculos y con >.
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IV.- Principio de regeneracin nerviosa: Para que el nervio se regenere ambos cabos deben
cicatrizar (continuidad) y de esa manera permitir que las dems axonales puedan cruzar desde
proximal a distal. Si el espacio entre los cabos es reducido, el proceso va a ser favorecido, pero si los
cabos no se encuentran, el proceso resultar en la formacin de un neuroma (degeneracin
walleriana).
Factores que influyen:
o Mecnicos: cicatriz entre los cabos y cuerpos extraos.
o Retraso en la reparacin: afectando la reinervacin de tejidos.
o Edad: cuanto ms joven mayor capacidad de regeneracin.
o Tipo de nervio: mejor unir un nervio completa% sensitivo o motor, que un mixto.
o Nivel de lesin: ms importante. Peor regeneracin cuanto ms proximal es la lesin.
o Causa de la lesin: cuanto ms traumtico peor.
DATO: Si la lesin es abierta se debe reparar en forma primaria. Si la lesin es cerrada la evaluacin
clnica seriada, signo de Tinel, conduccin nerviosa y electromiografa despus de 3 meses van a
dictar la conducta a seguir.
Formas de reparacin nerviosa:
- Neurlisis (liberacin)
- Reparacin directa (neurorrafia)
- Injerto autlogo; aloinjerto con inmunosupresin transitoria
- Transferencia de nervio (nervio paralelo con funcin similar)
- Injerto de nervio vascularizado (colgajo libre compuesto).
La supervivencia del injerto depende del dimetro del nervio, la superficie de contacto y la
irrigacin del lecho RC.
V.- Neurorrafia:
Se realiza en 4 etapas
1.- Preparacin de los cabos (reseccin o diseccin interfascicular).
2.- Aproximacin sin tensin (manejo del gap: expandir el nervio, estirarlo, movilizar cabos,
transportar nervio a ruta ms corta, flectar articulacin, acortar los huesos, injerto o guas).
3.- Coaptacin: sutura epineural, interfascicular o mixta (epi, perineural, epiperineural, inter o
intrafascicular). Ha mejorado con las nuevas tcnicas de identificacin fascicular motora o sensitiva
intraoperatoria.
4.- Mantencin de la coaptacin (suturas, pegamentos, lser, tubos protectores).
Dani Eisen Mane Brahm
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-.COLGAJO.DEFINICION:
Colgajo: Implica el transporte de tejido desde un rea dadora hasta un rea receptora,
manteniendo su conexin vascular con el sitio de origen. Excepcin: colgajo libre en el que el nexo
vascular es interrumpido, pero luego restituido por tcnicas microquirrgicas.
IRRIGACIN DE LA PIEL:
1.- Plexos:
- Cutneo (subepidrmico y drmico)
- Subcutneo (subdrmico y subcutneo)
- Fascial (pre y subfascial)
2.- Sangre llega a estos plexos a travs de arterias (con venas):
- Arteria segmentaria (ramas de la arteria aorta).
- Arteria perforante (rama de la anterior q puede ser musculocutnea/indirecta o
septocutnea/directa).
- Arteria cutnea (rama de la ant. Q puede ser paralela a la superficie cutnea formando los
plexos o perpendicular, interconectndolos).
3.- Teora de los angiosomas: angioma es un bloque tridimensional de tejidos (piel, msculo, hueso
y otros) irrigado por una arteria fuente (segmentaria) y su vena acompaante, que encajan entre s
como un rompecabezas y que estn interconectados por vasos de saturacin. En un principio un
colgajo debe incluir un angiosoma o angiosomas adyacentes.
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Arterializados: hay un espesor de arteria definida, lo que permite que la longitud del colgajo
pueda ser mucho mayor y de base angosta.
Faciocutaneo: su vasculatura de la fascia subdermica.
2. Segn su movimiento:
- Locales (zona dadora adyacente al defecto):
a. Avance: se mueve directamente hacia el defecto, sin movimientos laterales ni punto
pivote (VY, YV, mono y bipediculado).
b. Pivotes:
Rotacin: colgajo rota en torno a un punto pivote para cubrir un defecto adyacente
(semicircular).
Transposicin: se mueve lateralmente saltando una porcin de tej.sano para cubrir un
defecto adyacente (rectangular, bilobulado, zetoplastia, Limberg, Dufourmentel).
Interpolacin / isla: se mueve lateralmente para cubrir un defecto cercano, pero no
adyacente, quedando su pedculo sobre o bajo un puente de piel (digital de Littler).
- Distantes (zona dadora alejada del defecto): (reemplazados por colgajos libres)
a. Directos / cruzados: la ZD y ZR pueden aproximarse, requieren un 2do tpo para dividir el
colgajo despus de 1-3 semanas.
b. Indirectos / tubulares: la ZD y ZR no pueden aproximarse, se eleva un colgajo en forma de
tubo que llega a la ZR despus de varios avances en etapas.
c. Libres o microquirrgicos (nexo vascular interrumpido en ZD y restituido en ZR). > uso!
Z-plastia
V-Y/ Y-V
Interpolacin
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3. Segn su composicin:
- Colgajos simples (1 tipo de tejido): cutneo fascial - muscular
- Colgajos compuestos (2 o + tejs ): musculocutneo fasciocutneo osteomiocutneo.
- Colgajos especializados: tienen nervios, mscs funcionales, tendones, hueso, etc., para reas
con requerimientos individuales.
- Neurocutaneos: vasos acompaan a un nervio q inerva la misma zona irrigada por lo q el
flujo predomina en la zona. Se usa para reconstruccin palma, planta y genitales.
- Colgajos prefabricados: retardo y expansion del colgajo pretansferencia, injertos (piel,
cartlago u otros al colgajo), induccin vascular y transportador vascular), transformacin del
tej del colgajo (transformar mm en hueso pretransferencia) por ejemplo perdida de zona
de la cara po tumor; se crea una nariz en al pierna.
- Colgajos perforantes: isla de piel y celular subcutaneo microvascularizada y basado en
perforante se reseca el mm sin elevarlo.
- Colgajos venosos: solo usan vena para reestablecer el flujo sanguineo de la isla cutanea.
Qu colgajo usar? Segn la complejidad de la lesin, necesidades de tejido, viabilidad, morbilidad
de la ZD y los factores del paciente.
VASCULARIZACIN
MOVILIZACIN
ORIGEN
COMPOSICIN
Simple
Rotacin
COLGAJOS
Axiales
Condrio-cutneo
Trasposicin
Locales o de vecindad
Pericondrio-cutneo
CUTNEOS
Aleatorios
Avance
A distancia
Msculo-cutneo
Interpolacin
Fascio-cutneo
INDICACIONES GENERALES DE COLGAJOS:
1. Cuando no es posible realizar un cierre primario y el injerto resulte poco adecuado (por cantidad
de tejido comprometido)
2. Reconstrucciones de cara, dado su mejor resultado esttico y funcional.
3. Cobertura de elementos nobles (Ej.: hueso, tendones, articulaciones)
4. Cobertura de lceras por presin
5. Reconstruccin oncolgica
6. Cobertura de regiones con escasa irrigacin (Ej.: radiodermitis, osteomielitis crnica)
7. Cobertura elementos protsicos (Ej.: prtesis vasculares, elementos osteosntesis)
8. Reestablecer sensibilidad en una zona (colgajos neurocutaneos).
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ESTUDIO PRE-OPERATORIO:
- Exmenes generales
- Cultivo y antibiograma en lesiones infectadas
- Angiografa en lesiones de extremidades inferiores en q se usarn colgajos libres.
TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:
- Tratamiento antimicrobiano
- En colgajos libres uso de Dextran 60, HBPM profilctica y AAS.
- En sufrimiento del colgajo uso de Dextran 60, HBPM teraputica, AAS, vasodilatadores
(nifedipino, hidralazina), antioxidantes (allopurinol, Vit E).
SUPERVIVENCIA DE UN COLGAJO:
1. Patrones de supervivencia:
- Independiente del tipo de irrigacin, siempre el borde distal de un colgajo tiene irrigacin
aleatoria a travs de los plexos drmicos superficie.
- Importante distinguir la base anatmica de un colgajo (por donde entra el aporte sanguneo) de
la base vascular (donde empieza la circulacin aleatoria a travs de los plexos subdrmicos). Ej.
en un colgajo aleatorio las bases anatmica y vascular coinciden; pero en los colgajos axiales,
fasciocutneos y musculocutneos, la base vascular es + distal a la anatmica, permitiendo
mayores extensiones de los colgajos.
- El territorio anatmico de un colgajo corresponde al rea de perfusin normal en reposo de la
arteria que nutre al colgajo (factor intrnseco + importante en la supervivencia). El territorio
dinmico corresponde a un territorio vecino anastomtico cuyo pedculo se ha seccionado
pudiendo quedar incluido en el colgajo (ej. Ligadura de la A. epigstrica inferior permite que su
territorio quede irrigado por la A. epigstrica superior en el colgajo TRAM). Los territorios
potenciales corresponden a zonas + alejadas que podran incluirse en el colgajo si la riqueza de
las redes vasculares lo permite.
2. Causas de fracaso de un colgajo:
- Factores intrnsecos: aporte sanguneo del colgajo. En los colgajos libres se agrega el tiempo
prolongado de isquemia.
- Factores extrnsecos: errores en la curacin y posicin del colgajo, tensin en el cierre de la
herida y torsin del pedculo vascular, hematoma o infeccin, errores en la anastomosis
vascular (solo colgajos libres).
En un colgajo pediculado generalmente la falla es distal y tarda requiriendo manejo conservador
(curaciones y revisiones 2); se deben a un diseo inadecuado con un componente aleatorio
excesivo, por compresin, cierre a tensin o pedculo pndulo. En un colgajo libre la falla es total e
inmediata (1eras 24 hrs) por un error anastomtico; el monitoreo exhaustivo inicial es
fundamental. Tb pueden tener falla distal.
3. Elementos a considerar para evitar fallas:
- Factores preoperatorios:
a. Juicio clnico (seleccin paciente, problema, identificacin metas, asignacin prioridades)
b. Estado de salud del paciente (edad, enfermedades sistmicas, tabaco, drogas).
c. Momento de la ciruga (debridamiento y curaciones adecuadas).
d. Seleccin del colgajo (evitar zonas traumatizadas, evitar necesidad de coberturas y
complicaciones de zona dadora).
Dani Eisen Mane Brahm
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- Factores intra-operatorios:
a. Plan operatorio (posicin paciente, organizacin del equipo y campo, diseo del colgajo).
b. Tcnica Qx (diseccin, exposicin, hemostasia, elevacin y transferencia del colgajo).
c. Colocacin del colgajo, disposicin del pedculo, cierre de la herida, curacin.
- Factores postoperatorios:
a. Condiciones generales del paciente (hipovolemia, hipotensin, hipotermia).
b. Condiciones locales (hematoma, infeccin, falta de inmovilizacin).
c. Anticoagulante profilctico, monitoreo.
4. Factores que mejoran la supervivencia de un colgajo:
Manipulacin de su ambiente fsico (la humedad, el calor, isquemia intermitente (preacondicionamiento), terapia hiperbrica.)
- Sanguijuelas (Hirudo Medicinalis): indicadas en el manejo de la congestin venosa de colgajos.
- Factores farmacolgicos: anticoagulantes, trombolticos, antiagregantes plaquetarios,
bloqueadores nerviosos, relajantes mm.liso, hemoreolgicos, corticoides, etc.
OSTEOMIELITIS:
Infeccin habitualmente en trabculas seas de hueso esponjoso. El tratamiento consiste en sacar
la cortical y dejar comunicado el canal seo con el exterior, luego esto se cubre con colgajo
muscular (se usa msculo porque tiene muy buena irrigacin lo que permite una defensa inmune y
mejor llegada de antibiticos.) Luego sobre colgajo muscular se pone injerto de piel.
RECONSTRUCCIN MAMA:
Implante: requiere piel suficiente.
Colgajo de piel abdominal con msculo recto abdominal.
Reconsruccin areola: con injerto de la otra areola o con piel muslo, o por tatuaje.
Reconstruccin pezn: injerto del otro pezon o del colgajo.
QUEMADURAS
.
DEFINICIN:
Quemadura: Lesiones producidas en los tejidos vivos, por diversos agentes fsicos, qumicos o
biolgicos, que pueden producir desde alteraciones funcionales reversibles, hasta la destruccin
celular total e irreversible. La magnitud del dao depende de factores como: tipo de agente, tiempo
de exposicin, energa del agente causal, grosor de la piel, etc.
Un escenario a considerar son las quemaduras por electricidad: se queman las arterias, las
venas y los nervios, ya que esta se conduce por estas partes. Entonces a los pocos das vamos a ver
un dao mayor, lo que en muchas ocasiones terminan en amputacin de la extremidad. Los nervios
al denervar atrofian el musculo y cuando el nervio comienza a crecer, como este demora tiempo, al
llegar al sitio de la lesin no existe masa muscular.
EPIDEMIOLOGA:
- Tasa anual en Chile: 100/100.000 habitantes, va de acuerdo al nivel de desarrollo, cultura y
educacin. En los pases de mayor desarrollo la tasa es 20/100.000.
- De las muertes por accidentes las quemaduras corresponde al 20% de las muertes en <15
aos
- 25% de las muertes por accidentes en pacientes de entre 15 y 64 aos.
Dani Eisen Mane Brahm
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Ms frecuente en el sur de Chile (VII y IX regin): regiones que usan lea y carbn
Donde se queman: 72% Se producen en la casa, 16% en trabajo, 3% accidentes de trnsito.
Por educacin este ndice podra ser cercano a cero.
90% son por temperatura (fuego 56% y lquidos calientes 24%. Slidos calientes 10%)
En nios predominan las quemaduras por lquidos calientes, en adultos, las lesiones gneas
(fuego).
La letalidad de quemaduras ha ido disminuyendo los ltimos aos.
ETIOLOGA:
- Agentes fsicos:
Etiologas principales en adultos:
o Trmico: escaldaduras (agua caliente), gneas 1. Fuego
56 %
(fuego), congeladura.
2. Lquidos calientes
24 %
Escaldadura: se conoce a las lesiones 3. Slidos calientes
10 %
que son sobre la piel y especialmente 4. Electricidad
4.5 %
por agua caliente, ya que a los 65C se 5. Qumicos
1.6 %
produce lesiones de la piel en menos 6. Otros
2%
de 2seg.
o Elctrico: bajo voltaje (no produce muchas quemadura) alto voltaje (alta
mortalidad)
Ms o menos de 1000V: pueden ser indirectas por el arco voltaico o por
contacto, en donde se se conduce la electricidad por un sitio de entrada y
uno de salida, produciendo dao solo en estos sitios o agregndose el sitio de
trayecto.
Alto voltaje
Bajo voltaje
Estos pacientes no es poco frecuente que hagan arritmias por el paso de la
electricidad.
Si son de alto voltaje, mayor a 2000C, se produce una intensa rabdomiolisis,
que debe hacernos sospechar de inmediato una IRA
o Radiaciones: sol, radiacin teraputica, energa nuclear.
- Agentes qumicos: cidos, lcalis
- Agentes biolgicos: toxina de medusas, insectos, peces
FISIOPATOLOGA:
- Proceso inflamatorio: proporcional a la extensin de la quemadura; desde una inflamacin
local a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, SRIS.
- Muerte celular: por la cascada de coagulacin, que lleva a formacin de cogulos,
obstruccin de vasos e isquemia. Tambin puede ser por accin directa del agentes, es decir
quem las clulas, produciendo un dao irreversible.
- Dentro de los factores que determinan la evolucin son el tiempo de exposicin y grosor de
piel (piel ms gruesa en espalda y glteos)
I.- Eventos locales:
- Vasodilatacin: produce eritema, prurito y aspecto seco. Si la superficie es extensa puede
provocar trastornos hemodinmicos importantes.
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*Tiene que haber manejo del paciente, de la herida y apoyo sicolgico, porque todos los pacientes
quemado caen en depresin.
Se puede ver en quemaduras severas una hemosislis en 3 a 15, con hemoconcentracin con Hto
70% que se puede asociar a IRA prerrenal.
Se ve que sube el consumo de energa, en donde en las de 3 aumenta el consumo de oxigenos
de un 50 110%, por un incremento de la actividad metabolibolica
(PEGAR FOTO DE CONSUMO)
El consumo de nitrgenos puede llegar a >25grs das, que se esta usando para poder reconstruir
los tejidos.
Cadenas fisiopatologicos de los quemados mayores:
(pegar cosas!!!!!!!!!!!!!!!!!!)
o Descenso del nivel de albumina, ya que como no es PFA no hay prioridad en su
desarrollo, por lo que disminuye afetando, tanto la inmunidad como nutricin
o Alteraciones inmunolgicas
DIAGNSTICO:
Se evala clnicamente
- Profundidad
- Extensin
- Localizacin
- Edad
- Lesiones asociadas
- Patologas asociadas
I.- Clasificacin segn profundidad: segn el compromiso de la piel que haya. Estas son dos tipos de
escalas la de Benaim-Artigas que es la A-B y estas, son aplicables a la segn la escala de grados
- Quemaduras tipo A, grado 1 o superficiales: compromete la epidermis (hasta membrana basal),
plexo superficial comprometido pero no destruido. Son de color rojo y son muy dolorasa, ya que
estn todas las terminaciones nerviosas intactas y epitalisan en 2 a 3 dias de manera
espontanea.
- Quemadura tipo AB, grado 2 o intermedias: compromete dermis en forma parcial. Hay
intermedia-superficial (ABa, probabilidad de sanar es alta) e intermedia-profunda (ABb,
probabilidad de sanar es baja) segn el nivel del compromiso.
o Superficiales: poseen flictenas, que son muy dolorosas y demoran en cicatrizar entre 7 y
21 das. En general estas no dejan cicatrices. Compromete la epidermis y la desprende
completamente.
o Profundo: epidermis, dermis papilar y reticular. Aqu quedan fanereos que pueden
comenzar la epitelizacion. Hay ampollas menores y a veces rotas y es de color rojo
oscuro, blanco, amarillo y moteado. Poseen sensacoin profunda conservada. Estas si
cicatrizan y dejan algn tipo de secuela
- Quemadura tipo B, profunda o grado 3: compromete la dermis completa, incluyendo el plexo
profundo. Llega a la hipodermis, dejando expuestas las partes profunda. Se ven de color blanco y
perlado, son trasparentes, duras y acartonadas. La piel en esa zona pierde su elasticidad. Pero
requieren injertos, ya que no cicatrizan.
- Quemaduras de 4 grado: involucran estructuras profundas como fascia, tendn, musculo y
hueso. Destruccin total. Hay anestesia, incluso con perdida de la presin profunda y estas
tampoco cicatrizan nunca.
Dani Eisen Mane Brahm
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Destruccin
Aspecto Clnico
Dolor
Evolucin
Curacin por
Restitucin esttica
-
Tipo A
Eritema
Flictenas
Turgor normal
Intenso
Regeneracin
Epidermizacin
(espontnea)
Excelente
Tipo AB
Intermedio
Intermedio
Intermedio
Intermedia
Tipo B
S/flictenas
S/turgor
Blanco grisceas
Indoloro
Escara
Cicatrizacin (por injerto)
Intermedia
Deficiente
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Zonas especiales
En una quemadura el dao es progresivo, por tanto siempre es mayor a lo q se ve al principio.
Edad: Edades extremas son las ms peligrosas; en nios porque tienen una piel ms fina y en viejos
porque tienen menor capacidad de defenderse.
Pronstico vital: ndice de Garcs (considera edad, profundidad y extensin.)
INDICE DE GRAVEDAD (Garcs)
Menores de 20 aos
IG= (40 - Edad) + (%A x 1) + (%AB x 2) + (%B x 3)
Mayores de 20 aos
IG= Edad + (%A x 1) + (%AB x 2) + (%B x 3)
21-40 puntos: leve (ambulatorio o sala comn)
41-70 puntos: moderado
71-100 puntos: grave (UTI)
101-150: crtico
>150: extremo (capacidad de sobrevida es cercana a cero)
(No tiene ningn alcance desde el punto de vista teraputico)
Categorizacin de los pacientes: Severidad segn American Burn Association (ABA)
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Los nios siempre son un 5% menor que las de los adultos. Siempre hay que poner atencin a:
zonas especiales, quemaduras elctricas, pacientes de alto riesgo (embarazadas, DM, EPOC, cncer)
y sospecha de maltrato infantil (hacer la denuncia pertinente)
FACTORES AGRAVANTES: Embarazo o estado general de salud de la persona, edad (nios o muy
ancianos), profundidad, % del cuerpo quemado, afeccion o no de zonas criticas.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
- Lactantes (menores de 2 aos) con +8% de superficie corporal quemada s/importar la
profundidad
- Preescolares y escolares: +10% SCQ
- Adultos +20% SCQ pero tiene que ser intermedia o profunda
- ndice gravedad > 40
- Quemaduras AB o B en manguito en torax, cuello o extremidades; ya que una quemadura
circular puede producir sndrome compartamental
- Quemaduras AB o B en zonas especiales.
- Quemaduras de las articulaciones, ya que requieren mayor cuidado e higiene
- Quemadura en va area
- Quemadura elctrica en lengua, labios y manos por el riesgo de hemorragia al caerse la escara
(10-12 das).
- Quemadura de va digestiva por ingesta de custicos
- Quemadura infectada
- Presencia de lesiones concomitantes que agraven el pronstico general.
- Enfermedad de base asociada
- Razones sociales o estratgicas
TRATAMIENTO SISTMICO:
Tratamiento inicial:
1. Interrumpir contacto con agente y cubrir el lugar de la quemadura con un pao limpio para
evitar la contaminacin. Si el agente es agua caliente hay q retirar ropas; electricidad cortar
corriente.
Dani Eisen Mane Brahm
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40
2. Dar mximo 15-18 lts en 24 hrs. Primeras 8 hrs dar el 50%, 8-24 hrs el resto. 2 da dar la mitad
del aporte anterior. El tiempo se cuenta desde el mometo que el paciente tuvo la lesin, no
desde el momento que llega.
3. Usar cristaloides, mitad en 8 hrs desde la quemadura; la otra mitad en las 16 hrs posteriores.
Manejo del 3-7 da:
1. Eliminacin del lquido q se le puso xq sino el corazn no va a ser capaz de funcionar y puede
haber shock
2. Escarectoma en B; curaciones en A y AB.
3. Nutricin intensiva (alto gasto energtico, el consumo aumenta 2-3 veces) por sonda o
parenteral.
4. Antibiticos si se detecta infeccin. Penicilina en quemaduras elctricas (clostridios). Es
importante ir realizado monitoreos bacterianos, por medio de cultivos cuantitativo por biopsia
de tejido.
5. Kinesioterapia: para minimizar secuelas funcionales.
6. Siclogo y siquiatra
Otros en general:
- Intubacin nasogstrica en caso de vmitos o distensin o si hay +20% de SCQ lo q supone q hay
estado paraltico, dilatacin gstrica, regurgitacin y riesgo de neumona aspirativa.
- Profilaxis tetnica en todas las quemaduras, porque siempre se consideran sucias.
- Anticidos por el riesgo de lcera gstrica.
Manejo en la 2 semana:
1. Prevenir al mximo las secuelas.
2. Reemplazo de injertos perdidos o q hayan quedado mal. Cambio de colgajos x ejemplo. Lo ideal
es que los injertos sean autlogos.
3. Kinesioterapia
4. Siclogo y siquiatra.
TRATAMIENTO QUIRURGICO:
Escarotomia: las escaras son duras y pueden disminuir el flujo o disminuir el volumen de
respiracin por la rigidez que esta produce. En qumaduras de 2 profundo y 3 circun:
extramidades y torax, para poder respirar e irrigar
Fasciotomia: Sd compartimental: disestesias, dolo y por ultimo se pierde el pulso. Eso ocurre
cuando la presin es mayor de 25mmhg.
Exscision tangencial:
o Temprana:
o Secuencial:
o Autoinjertos: especieso parcil intermedio, mmalado incrementa la suprficie de 1:9 o usar
micro injertos.
En manos y cara se usa espesor total
Sistema VAC: previene progresin, ya que con la presin negativa mejora la perfusin en todas
las zonas.
Sustitutos dermicos:
o Biolgicos: de vacas y cerdos
Dani Eisen Mane Brahm
41
o Sintticos: que tiene una barrera de silicona y membrana de tiburn, para hacer una
especie de malla bajo la lamina de silicona, por lo que el injerto puede ser implantado de
mejor manera.
o Propiedades:
Biodegradables
Reducen perdida de aguda y electrolitos
Promueve epitelizacion
COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS:
1.- Locales:
Profundizacin:
- Coagulacin vascular
- Maceracin
- Infeccin
2.- Sistmicas:
- Shock
- Falla respiratoria
- Falla renal
- Sepsis
- Secuelas funcionales
- Secuelas estticas
- Secuelas sicologicas
SECUELAS:
- Cicatriz hipertrfica
- Hiperpigmentacin (para prevenirlo se usa hidroquinona de noche)
- Retraccin (tejido de puede sacar y poner injerto, expandir y avanzar o hacer dermoabrasin)
- Formacin heterotpica de hueso
Manejo de cicatrices:
- Comprimir: se usan trajes elsticos compresivos que cubran la superficie quemada (a los 20-30
das). Las costuras deben quedar hacia fuera xq sino pueden producir mayor dao. Se deben
usar por 6- 24 meses.
- Operaciones especialmente en nios ya que ellos crecen y las cicatrices no.
TIPOS ESPECIALES DE QUEMADURAS:
1. Quemadura por electricidad: Esta lesin se caracteriza por seguir el recorrido de la misma
corriente, tiene un punto de entrada y uno de salida comunicado por un trayecto. Por tanto
el dao puede ser poco evidente al principio, y evolucionar en necrosis del trayecto de la
quemadura. La electricidad se va por los lugares de menor resistencia (vasos y nervios)
produciendo necrosis de las extremidades. Nervios son irrecuperables; se regeneran 1 cm
por mes y en ese plazo msculos de extremidad ya estn perdidos. En general quemaduras
de alto voltaje matan por asistola, por lo q hay q realizar monitoreo con ECG por 48hrs.
2. Quemaduras qumicas: Gravedad depende del agente, volumen, concentracin y duracin
contacto. El agente puede producir toxicidad sistmica. El agente etiolgico puede ser
oxidante, corrosivo, desnaturalizante, deshidratante. Hay q retirar rpidamente el agente, y
realizar irrigacin abundante con agua o suero, no neutralizar qumica porque lesin se
puede profundizar
3. Quemaduras por fro: Se tratan con recalentamiento acelerado, elevacin extremidades,
antiinflamatorio, antitetania, debridamiento de tejido necrtico. Puede haber hipotermia,
Dani Eisen Mane Brahm
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