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Posibles complicaciones tras la ciruga con circulacin
extracorprea
Pocos pacientes presentan problemas postoperatorios graves, pero siempre hay excepciones.
A continuacin se recogen las respuestas
KIM HENKE, RN, MPA, Y JANICE EIGSTI, RN, CCRN, BSN

pesar de los avances significativos que se han

efectuado en la ciruga cardaca a lo largo de los dos
ltimos decenios, la ciruga extracorprea (CEC)
todava puede dar lugar a complicaciones fisiolgicas que
dificultan la recuperacin del paciente que ha sido
intervenido mediante ciruga a corazn abierto. En este
artculo se describen algunas de estas posibles
complicaciones, as como las formas de ayudar al paciente.

fro. Esta tcnica de cardioproteccin se realiza junto

con la CEC para mantener al corazn en una situacin
de parada temporal.
La mayor parte de los pacientes no presenta
complicaciones graves tras la cardiopleja y la CEC,
pero el conocimiento de los posibles efectos adversos
puede ser til para proporcionar los mejores cuidados a
estos pacientes.

Angioplastia: ciruga con enfriamiento

del corazn

Cinco tipos de problemas

Idealmente, la ciruga cardiotorcica se realiza sobre un

corazn inmvil y sin sangre. Debido a que la
temperatura corporal central normal tiende a
desencadenar la actividad elctrica en el corazn y a
incrementar la tasa metablica de este rgano, el
cirujano puede tambin realizar la perfusin de una
solucin fra en la circulacin coronaria a travs de
catteres colocados en la salida de la aorta o en el seno
coronario. Esta medida da lugar a una parlisis efectiva
del corazn (cardiopleja), que se mantiene inmvil y
30 Nursing 2003, Volumen 21, Nmero 10

Las complicaciones de la CEC se incluyen en 5 reas

principales: cardiovasculares, hematolgicas, renales,
pulmonares y neurolgicas. Vamos a considerar con
detalle cada uno de estos tipos
Complicaciones cardiovasculares. El resultado
quirrgico que se obtiene en el paciente depende en
gran medida de la buena proteccin del corazn
durante la intervencin. En gran parte, la cardiopleja
proporciona esta proteccin a travs del enfriamiento, y
la eleccin adecuada de la solucin de enfriamiento
puede proteger todava ms al corazn.

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La solucin de enfriamiento debe contener siempre
cloruro potsico y tampones, as como otras numerosas
sustancias aadidas, segn las preferencias del equipo
quirrgico. La solucin puede ser autloga, cristaloide o
una mezcla de ambas. (En la mayor parte de los pacientes
se utiliza una mezcla de soluciones autlogas y cristaloides.)
Las soluciones autlogas contienen la propia sangre
del paciente, que incrementa la capacidad de transporte
de oxgeno de la solucin y aporta una cantidad mayor
de antioxidantes y nutrientes. La sangre aadida
tambin puede ser til para el mantenimiento de un
gradiente osmtico que permita minimizar el edema
miocrdico durante el postoperatorio. El aporte de
oxgeno al corazn en situacin de parada tambin
impide el agotamiento del adenosin-trifosfato y reduce
los riesgos quirrgico y periquirrgico de infarto
miocrdico.
Es necesario tener en cuenta que, incluso con una
solucin autloga, la induccin del paro cardaco
durante la intervencin quirrgica se acompaa de un
perodo de isquemia cardaca controlada. Aunque
disminuidas, las demandas metablicas del corazn se
mantienen durante este perodo de paro cardaco
inducido. La isquemia, junto con el edema miocrdico,
puede dar lugar inmediatamente despus de la
intervencin quirrgica a una disfuncin
mecnica reversible denominada aturdimiento
miocrdico que disminuye la contractilidad
del miocardio. El paciente puede requerir un
frmaco inotrpico positivo hasta que
desaparezcan el edema y la inflamacin.
Tras la CEC tambin pueden aparecer
arritmias. Muchos de los factores que
acompaan a la CEC pueden desencadenar
una arritmia: el traumatismo quirrgico, los
desequilibrios electrolticos, la isquemia inducida, la
hipotermia, la inflamacin pericrdica, la hipoxia, la
acidosis y ciertos medicamentos.
Las arritmias ventriculares tras la ciruga a corazn
abierto son relativamente infrecuentes. Si el paciente
presenta una arritmia de este tipo se debe descartar la
existencia de una lesin miocrdica, que constituye una
complicacin potencialmente mortal. Para detectar la
lesin miocrdica se realiza un electrocardiograma de
12 derivaciones y se registran las tendencias del
incremento en las concentraciones de la fraccin MB de
la creatincinasa (CK-MB) y de troponina I cardaca.
Para minimizar la posibilidad de los trastornos de la
conduccin elctrica tras la ciruga a corazn abierto es
necesario controlar muy estrechamente las
concentraciones de electrlitos y corregir sus
alteraciones. En concreto, se deben controlan las
concentraciones de potasio, calcio y magnesio.
Las arritmias auriculares (fibrilacin auricular [FA] o
flter auricular), que afectan al 33-65% de los pacientes
intervenidos mediante ciruga a corazn abierto, son
ms frecuentes que las arritmias ventriculares. Los

pacientes especialmente vulnerables a las arritmias

auriculares son los que presentan antecedentes de FA o
de ciruga sobre la vlvula mitral, los que no han
recibido bloqueadores beta de manera profilctica y las
personas de edad avanzada.
La mayor parte de los episodios de arritmia auricular
tienen lugar durante el segundo o tercer da del
postoperatorio y generalmente se pueden controlar, segn
cules sean las otras enfermedades que pueda presentar el
paciente (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva
crnica). No obstante, si el paciente desarrolla una
arritmia auricular durante las primeras 24 h despus de la
intervencin quirrgica, en un momento en el que el
miocardio est posiblemente en fase de aturdimiento, su
situacin hemodinmica puede quedar comprometida de
manera grave. Los pacientes con mala funcin ventricular
izquierda muestran un riesgo mayor de alteraciones
intensas en sus parmetros hemodinmicos.
Para el tratamiento de las arritmias auriculares, el
equipo quirrgico debe elegir el control de la frecuencia
o el control del ritmo mediante medicacin o mediante
cardioversin elctrica. Se debe iniciar la
anticoagulacin si la arritmia tiene una duracin
superior a las 48 h.
Algunos pacientes presentan trastornos de la conduccin
Las atelectasias, que afectan al 70% de
los pacientes, pueden dar lugar a edema
pulmonar de origen no cardigeno en
los casos en los que no se tratan con
la rapidez suficiente.
a travs del ndulo auriculoventricular (bloqueo cardaco de
primero, segundo y tercer grados), que en algunos casos se
asocia a disminucin del gasto cardaco.
El tratamiento de esta situacin consiste en la estimulacin
auricular. Los pacientes con mayores posibilidades de
presentar estas alteraciones de la conduccin son los que
muestran deterioro de la funcin ventricular izquierda,
hipertensin o coronariopata grave, y tambin aqullos en
los que durante la intervencin quirrgica ha existido un
perodo prolongado de cierre artico.
Complicaciones hematolgicas. La circulacin
extracorprea activa los sistemas de la inflamacin y de
la coagulacin. En circunstancias normales, la activacin
de estos sistemas puede ayudar al organismo a superar
distintas agresiones. Sin embargo, el inicio de las
respuestas inflamatoria sistmica y de la coagulacin es
contraproducente durante la CEC.
Cuando la sangre atraviesa el circuito de la CEC, cuya
superficie no est revestida por endotelio, los
componentes de la sangre intentan formar un cogulo y
destruyen lo que reconocen como extrao. Por esta
razn, en los pacientes intervenidos con CEC es
necesaria la anticoagulacin.
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Normalmente, los mecanismos naturales de
retroactivacin del organismo modifican o interrumpen
la respuesta inflamatoria cuando ya ha desempeado su
funcin. Sin embargo, tras la CEC esta respuesta
protectora de la inflamacin se mantiene de manera
sistemtica con una activacin endotelial excesiva en
todo el cuerpo. Denominado sndrome de la respuesta
inflamatoria sistmica, este fenmeno sistmico da lugar
a un incremento de la permeabilidad capilar con
desplazamiento de lquidos desde el espacio
intravascular hacia el tercer espacio. El paciente puede
ganar hasta 10 kg de peso corporal tras la CEC, al
tiempo que presenta un volumen intravascular
insuficiente. Es necesario el control cuidadoso de esta
situacin hemodinmica con el aporte de la
fluidoterapia y de los productos hemodinmicos
apropiados.
Complicaciones renales. Normalmente, los riones
reciben el 21% del gasto cardaco en forma pulstil.
Este porcentaje relativamente elevado del flujo
sanguneo hace que los riones puedan manejar una
cantidad suficiente de plasma para equilibrar
La situacin hemodinmica del paciente
puede presentar un deterioro grave en
los casos en los que se observa la aparicin
de una arritmia auricular poco despus
de la intervencin.
los valores de lquido y la concentracin de electrlitos.
Si disminuye el flujo sanguneo renal debido al patrn
no pulstil del flujo sanguneo durante la CEC o debido
a hipoperfusin, tambin disminuye la tasa de filtracin
glomerular. Son signos de disminucin de la tasa de
filtracin glomerular la reduccin de la eliminacin de
orina y del aclaramiento de creatinina, as como el
incremento en la concentracin srica de creatinina.
La proteccin de los riones durante la CEC incluye
la hemodilucin, el retorno del flujo pulstil lo antes
posible y el restablecimiento de una temperatura
corporal central normal.
La hipotermia debida a la cardiopleja en fro y el
movimiento de la sangre a travs del circuito externo
contribuyen a la vasoconstriccin y a la liberacin de
catecolaminas, lo que activa el sistema reninaangiotensina-aldosterona y da lugar, en ltima instancia, a
una disminucin de la tasa de filtracin glomerular. En las
situaciones en las que se mantienen estas condiciones
puede aparecer insuficiencia renal aguda.
A diferencia de lo que ocurre en otros muchos tejidos,
los riones pueden soportar disminuciones relativamente
importantes del flujo sanguneo antes de presentar una
lesin importante. La insuficiencia renal aguda con
significacin clnica es relativamente infrecuente tras la
CEC, pero s es bastante habitual una disfuncin renal de
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grado leve. El riesgo de disfuncin renal es mayor en las

personas de edad avanzada y en los pacientes con
antecedentes de diabetes tipo 1, de nefropata
preexistente o de insuficiencia cardaca de grados
moderado o intenso. La disfuncin renal durante el
postoperatorio tambin es ms frecuente si el paciente
presenta hipotensin tras la ciruga.
Para proteger los riones del paciente despus de la
intervencin se deben mantener unos ndices de eyeccin
y cardaco (IC) adecuados con objeto de controlar la
perfusin renal y minimizar la exposicin a frmacos
potencialmente nefrotxicos. Por ejemplo, se deben evitar
los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en
cualquier paciente cuyo aclaramiento de creatinina est en
fase de disminucin o cuyas concentraciones sricas de
creatinina estn aumentandas, debido a que los AINE
pueden contribuir a la disfuncin renal.
El mantenimiento de un ndice de eyeccin superior
a 25 ml/m2 y de un IC superior a 2,2 l/min/m2, as
como de una presin arterial adecuada, son medios
tiles para evitar la disminucin de la tasa de filtracin
glomerular. Tambin es necesario un control
estrecho de la concentracin srica de
creatinina y del aclaramiento de creatinina.
Complicaciones pulmonares. Una de las
complicaciones pulmonares ms frecuentes
tras la CEC es la representada por las
atelectasias, que se observan en
aproximadamente el 70% de los pacientes.
Las causas posibles de las atelectasias son la
perfusin pulmonar insuficiente durante la
CEC, la inhibicin del surfactante y el edema pulmonar
de origen no cardigeno inducido por la respuesta
inflamatoria. La gravedad de las atelectasias que
presenta un paciente dado depende de si es fumador,
presenta obesidad o padece alguna enfermedad
pulmonar preexistente; de su situacin preoperatoria e
intraoperatoria; de la duracin de la CEC y del perodo
durante el que el paciente permanece en decbito
supino, y de la reaccin del paciente frente a la
anestesia general.
Durante la CEC el paciente pierde su capacidad
residual funcional (CRF) debido a que se realiza el
cortocircuito en los pulmones y se permite que los
alveolos sufran colapso. Esto hace que los pulmones de
estos pacientes muestren una dificultad mayor para la
ventilacin una vez que se retira la CEC. Ocurre algo
parecido cuando hinchamos un baln: el baln sin aire es
ms difcil de hinchar que el baln con aire en su interior,
aunque sea una cantidad pequea. La provisin de
soporte ventilatorio con presin teleespiratoria positiva
(PEEP) puede incrementar la CRF y facilitar el trabajo del
desplazamiento del aire hacia los alveolos.
La disfuncin del surfactante tambin representa una
agresin sobreaadida a los alveolos. La lesin del epitelio
debida a la respuesta inflamatoria hace que diversos
componentes del plasma se introduzcan en los espacios

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respiratorios con exposicin del surfactante al plasma y
con alteracin de su funcin. Esta disfuncin contribuye
al colapso de los alveolos y a la aparicin de atelectasias.
El aumento de la permeabilidad tambin puede causar
edema pulmonar de origen no cardigeno que, a su vez,
puede inducir hipoxemia arterial debido al cortocircuito
pulmonar. (Zonas pulmonares que presentan perfusin
pero no ventilacin.). El cortocircuito contina despus
de la intervencin, pero generalmente es breve. (Para
estimar el grado de cortocircuito se utiliza el ndice
PaO2/FIO2. Su valor normal es superior a 286. Cuanto
menor es este valor, peor es el cortocircuito. Los valores
inferiores a 200 se consideran graves.)
Es posible realizar varias formas de intervencin para
disminuir la intensidad del cortocircuito y el edema
pulmonar de origen no cardigeno. Algunas medidas
tiles son la ventilacin del paciente con PEEP
inmediatamente despus de la intervencin y para
incrementar la CRF, el control cuidadoso de los
lquidos y la aplicacin de medidas activas de higiene
pulmonar mediante la realizacin de suspiros
profundos como forma de ventilacin, la extubacin
temprana, la realizacin de maniobras de tos y de
respiracin profunda, la espirometra de soporte y la
movilizacin rpida del paciente.
Complicaciones neurolgicas. Una de las lesiones
ms graves que pueden aparecer tras la ciruga a
corazn abierto es el accidente cerebrovascular.
Aproximadamente, el 2% de los pacientes intervenidos
mediante CEC sufre un accidente cerebrovascular, y en
el 5-20% de estos pacientes queda algn tipo de dficit
neurocognitivo a los 3-6 meses de la ciruga. La mayor
parte de los accidentes cerebrovasculares tienen lugar
durante las primeras 24 a 48 h de la intervencin.
Los accidentes cerebrovasculares que ocurren tras la
CEC suelen ser emblicos e isqumicos. Los de tipo
emblico se originan por varios mecanismos: presencia de
partculas en el circuito de CEC (debido a la rotura de
placas arteriosclerticas articas durante el cierre o la
canulacin de la aorta), presencia de burbujas de aire en
el circuito de CEC, presencia de material desprendido de
placas en la cartida o fragmentacin de cogulos
localizados en la aurcula o el ventrculo izquierdos.
Los pacientes con riesgo preoperatorio mayor de
accidente cerebrovascular tras la CEC son los de edad
avanzada; los que presentan aterosclerosis artica o
antecedentes de hipertensin, diabetes, arritmias
auriculares o enfermedad pulmonar y los que han
padecido accidentes cerebrovasculares en el pasado.
Para prevenir la formacin de mbolos, algunos equipos
quirrgicos realizan una ecocardiografa transesofgica
(ETE) antes de la intervencin quirrgica, con objeto de
detectar y localizar las posibles alteraciones de la aorta
torcica. Cuando se detectan placas de aterosclerosis de la
aorta, el cirujano tambin puede utilizar la ETE durante la
ciruga con objeto de efectuar el cierre artico en la zona
ms adecuada. La eliminacin cuidadosa del aire existente

en el circuito de CEC antes de la canulacin tambin es

una medida til para la prevencin de la formacin de
mbolos.
La encefalopata tras la CEC es otra posible
complicacin neurolgica que afecta al 30% de los
pacientes intervenidos mediante CEC. Sus causas no han
sido determinadas, pero este proceso podra estar
relacionado con micrombolos, edema cerebral leve
iniciado durante la respuesta inflamatoria o proteccin
cerebral insuficiente debido a una regulacin inadecuada
de la temperatura y a la existencia de un flujo cerebral
tambin insuficiente a causa de la hipoperfusin. La
hipotermia leve durante la CEC protege al sistema
nervioso central, pero la normotermia incrementa el
riesgo de accidente cerebrovascular y de encefalopata.
La encefalopata puede dar lugar a letargo, depresin,
desorientacin, alucinaciones, ataques isqumicos
transitorios o convulsiones. Es necesario descartar todas
las posibles causas no quirrgicas de estos signos y
sntomas como son las reacciones medicamentosas, los
desequilibrios electrolticos, la hipoxia y la sepsis. El
paciente y sus familiares deben saber que los episodios
de encefalopata son generalmente transitorios.
Es posible minimizar o prevenir la aparicin de
lesiones neurolgicas mediante la identificacin de los
factores de riesgo del paciente, mediante la prevencin
de la hipotensin o hipertensin perioperatorias, y
mediante la valoracin frecuente y temprana del
paciente tras la ciruga para detectar posibles dficit
neurolgicos.
Ahora sabemos muchas ms cosas

Los pacientes intervenidos mediante CEC presentan

riesgo de sufrir numerosas reacciones adversas que
podran dar lugar a complicaciones. El conocimiento de
estas posibles complicaciones y su diagnstico y
tratamiento tempranos permiten mejorar de manera
efectiva las posibilidades de que el paciente presente
una recuperacin adecuada. N
BIBLIOGRAFA SELECCIONADA
Caplan, L.: Protecting the Brains of Patients after Heart Surgery, Archives of
Neurology. 58(4):549-550, April 2001.
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Woods, S., et al. (eds): Cardiac Nursing, 4th edition. Philadelphia, Pa.,
Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

Kim Henke y Janice Eigsti son educadoras de enfermera en pacientes crticos en el

Elkhart (Ind.) General Healthcare System.

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ACTUALI DAD
Tcnicas de imagen de medicina nuclear para
descartar el infarto de miocardio

Hay una tcnica de imagen de medicina nuclear que

se utiliza caractersticamente como parte de la prueba
de esfuerzo cardaca y que tambin se puede usar en
el servicio de urgencia (SU) para descartar un infarto
miocrdico (IM) en los pacientes con sintomatologa
de sospecha pero con normalidad en el
electrocardiograma (ECG).
Los investigadores de un estudio publicado acerca
de ello han evaluado a casi 2.500 pacientes atendidos
en el SU debido a dolor torcico o a otros posibles
sntomas de isquemia miocrdica aguda, a pesar de
la normalidad en el ECG o de la observacin de
alteraciones inespecficas en ste. Los pacientes fueron
distribuidos de manera aleatoria para ser sometidos a
la evaluacin diagnstica habitual que se lleva a cabo
en el SU o bien para recibir este tipo de evaluacin
suplementado con el estudio de imagen sestamibi,
una tcnica de imagen de medicina nuclear que permite
la observacin de la perfusin miocrdica mediante la
inyeccin de un istopo radiactivo.
Para investigar si esta tcnica de imagen mejora
las decisiones de clasificacin de los pacientes que se
toman en el SU, los investigadores determinaron en
qu pacientes hospitalizados se haba demostrado
finalmente una isquemia miocrdica aguda. Se observ
que la tasa de hospitalizacin en los pacientes sin
isquemia cardaca aguda disminuy desde un 52%
con la evaluacin diagnstica habitual a un 42% con
la aplicacin de la tcnica sestamibi. El uso de esta
tcnica de imagen influy de manera poco apreciable
en la hospitalizacin apropiada de los pacientes con
isquemia miocrdica aguda.
Los investigadores concluyeron sealando que
esta tcnica de imagen puede ser til para disminuir
las hospitalizaciones innecesarias sin por ello reducir
las posibilidades de los pacientes que requieren
tratamiento debido a que muestran efectivamente
una isquemia cardaca aguda.
Fuente: Myocardial Perfusion Imaging for Evaluation and Triage of Patients with Suspected
Acute Cardiac Icchemia, JAMA, J. Udelson, et al., December 4, 2002

El trasplante celular puede reparar

el corazn lesionado

La inyeccin de clulas musculares o de la medula

sea del paciente en una zona de tejido miocrdico
lesionado puede ser til para su reparacin, segn
los resultados presentados en una reunin reciente
de la American Heart Association en Chicago, Ill.

34 Nursing 2003, Volumen 21, Nmero 10

En 5 estudios se ha evaluado el trasplante celular

para la reparacin del tejido miocrdico lesionado por
un infarto de miocardio. El tejido miocrdico no se
puede reparar por s mismo, pero los mioblastos que
existen en otras zonas del cuerpo se pueden convertir
en msculo cardaco cuando se colocan en el corazn.
La tcnica tambin puede ser til para el tratamiento
de la insuficiencia cardaca.
Los investigadores no estn seguros de que el
trasplante celular haya sido la razn para la mejora
de la funcin cardaca; los pacientes tambin fueron
intervenidos mediante ciruga de revascularizacin
coronaria o mediante la implantacin de un dispositivo
de soporte ventricular. En este momento se estn
efectuando estudios de mayor envergadura con
esta tcnica.
La administracin de clopidogrel a largo plazo
disminuye las complicaciones tras
la intervencin coronaria percutnea

La administracin continuada de clopidogrel

durante un ao tras la intervencin coronaria
percutnea (ICP) reduce el riesgo de fallecimiento, de
infarto miocrdico (IM) y de accidente cerebrovascular,
segn los resultados obtenidos en un estudio. En el
ensayo clnico Clopidogrel for the Reduction of Events
During Observation se efectu el seguimiento de ms
de 2.100 pacientes atendidos en 99 hospitales y a los
que se haba realizado una ICP programada. Durante
los 28 primeros das tras la ICP, los pacientes de
ambos grupos recibieron clopidogrel y aspirina.
A partir del da 29, el grupo de tratamiento tom
clopidogrel y aspirina mientras que en el grupo control
se administraron placebo y aspirina. Los pacientes
del grupo de tratamiento tambin recibieron una
dosis de 300 mg de clopidogrel en embolada antes
de la ICP.
Al evaluar los resultados del tratamiento obtenidos
en ambos grupos al cabo de un ao, los investigadores
observaron que la administracin de clopidogrel se
asoci a una reduccin de casi el 27% en la incidencia
de fallecimiento, IM o accidente cerebrovascular.
Sin embargo, la administracin de la dosis de
clopidogrel en embolada antes de la ICP no pareci
dar lugar a un efecto beneficioso adicional. Los autores
recomiendan que los pacientes intervenidos mediante
ICP reciban clopidogrel durante un ao con objeto de
disminuir el riesgo de complicaciones isqumicas.N
Fuente: Early and Sustained Dual Oral Antiplatelet Therapy following Percutaneous Coronary
Intervention: A Randomized Controlled Trial, JAMA, S. Steinhubl, et al., November 20, 2002