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CAPITULO 2
ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA AMPUTACION*
Introduccin
La amputacin
* Basado en e'l captulo 1lAmputacintt por el Dr. S. Fishman en llPsycological Practices with
the Physically Disabledl editado por J. Garret y S. Levine, publicado por Columbia University Press 1961.
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psicodinmicos
que
clarifican
La experiencia de la Amputacin
Considerando el es-t,Tmulo que experimenta el amputado, vamos a examinar
primero
Por ltimo,
problemas
la importancia de los
Capacidades Fsicas
1.
Limitaciones funcionales
determinacin de los nios para andar, gatear y manipular objetos sin apren
dizaje. La participacin espontnea de los nios y adultos en una variedad
de actividades fsicas,
sidades psicolgicas y satisfacciones asociadas con ella, y que con la amputacin estas satisfacciones se limitan.
Adems de los placeres que estn directamente relacionados con el uso
de las facultades fsicas propias, como andar, bailar o nadar, hay otras
satisfacciones que slo se pueden realizar a travs del uso de la funcin
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estos
placeres no crecen con la actividad fsica sino por los resultados de esta
aplicacin,
que llevan consigo y de los placeres ya comentados, las alternativas abiertas al amputado son:
0 c) ejecutar la funcin
reemplazando el miembro perdido por otro artificial. Dependiendo de la tarea y situacin a la cual se ha enfrentado, el amputado puede utilizar las
tres alternativas como solucin en algunos casos. Pero sin que importe la
alternativa que elija el amputado, su necesidad de ejecutar una gran variedad de actos fsicos sin restriccin ni limitacin, podr ejecutarlos slo
parcialmente.
Es importante notar que, por lo general, la prtesis del miembro inferior reemplaza mejor el miembro perdido que la prtesis de la extremidad
superior. Esto es consecuencia del hecho de que la ambulacin es esencialmente una actividad cclica y repetitiva en dos planos, la cual puede duplicarse por medio de una pierna artificial con relativa efectividad. La
funcin de la extremidad superior es considerablemente ms variada y comNeja, y casi siempre lleva consigo un movimiento en tres planos, lo cual
hace que el problema de la duplicidad sea mucho ms complicado. Por esto,
se puede considerar fortuito que las amputaciones del brazo ocurran con
ms frecuencia en gente joven que tiene la adaptabilidad fsica y psicolgica necesaria para aprender el uso de una prtesis de extremidad superior.
2.
Fracasos funcionales
Normalmente, nuestra sociedad presenta actitudes relativamente negativas hacia la gente que fracasa en diversas actividades, ya sea en el trabajo, en la escuela o en asuntos sociales. El fracaso como estudiante, un
error jugando
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de tres hechos que estn fuera del control consciente del amputado. Pensando que la prtesis es una simple mquina,
a otras personas y a s
mismo,
la ansiedad que
Comodidad
1.
sea posible. Normalmente, no se sabe que las prtesis son accesorios inherentemente incmodos y an la mejor construida,
nes atpicas, p. ej. la carga del peso. Hasta que se aclimatan los tejidos,
se
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zacin no es completa y todava hay algo de incomodidad. Hay una complicacin psicolgica adicional y es que la mayora de las reas del mun tienen un umbral de dolor ms bajo que las reas correspondientes del miembro
opuesto.
Aunque el problema de la carga del peso no existe en los amputados
del miembro superior,
todos los amputados continan sintiendo la existencia de los segmentos distales de la extremidad que han perdido como si stos fueran todava parte
del cuerpo. En un gran porcentaje de casos, esta sensacin fantasma es primero dolorosa como si la parte del cuerpo que se siente estuviera en una
posicin anormal o comprimida. Con el tiempo, tienden a desaparecer los
aspectos dolorosos de la sensacin fantasma en la mayora de los amputados;
de todas formas, en algunos casos permanece indefinidamente la sensacin
fantasma.
Cansancio
gasta considerablemente ms energa que la que gasta una persona sana. Como
el amputado necesita gastar ms energa,
-3o-
de su mayor esfuerzo,
En otras palabras, el
lleva consigo una mayor demanda en las fuentes psicolgicas del individuo.
Da como resultado una desviacin de la atencin a otras materias para enfocarla en la obtencin de una mejor ambulacin o prensin. Aunque no podemos
trasladar estas demandas en trminos de energza fsica y cansancio, un drenaje continuo de los recursos del amputado es lo que se produce.
c.
Apariencia
1.
Consideraciones visuales
est-
incapacidades ortopdicas
afectadas por
por ser diferentes. Por otra parte, la mayora de las enfermedades son primero internas en naturaleza,
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adecuacin y conformidad de la
y maquillaje.
Obviamente,
los ojos de uno mismo y para los dems. Como los valores asociados con la
apariencia son
importantes,
Consideraciones auditivas
las caractersticas
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En contraposicin,
Consideraciones sociales
Tal vez el requisito psicolgico ms importante para una vida productiva y bien adaptada es el respeto y status que recibe de sus asociados
e iguales. Por encima de las satisfacciones ffsicas de la vida, es muy importante la satisfaccin que da el cuidado y afecto de la gente que nos
rodea (amigos, familia, compaeros de trabajo). En relacin con el amputado, hay la posibilidad de una prdida de aceptacin por parte de sus iguales. El amputado no est normalmente obligado a adivinar lo que los dems
piensan de l.
flejar simplemente
que l mismo lo fuera. Estas actitudes que tena hacia la gente invlida,
estn dirigidas ahora hacia s mismo.
Es probable que en estas reflexiones,
pensamiento del amputado acompaada de varias connotacionesde insuficiencia, caridad, vergenza, castigo y culpabilidad. Obviamente, cuando un individuo se mira a s mismo o siente que los dems le miran en estos trminos, se considera objeto de una disminucin del respeto que merece y reaccionar de acuerdo a este cambio de estado. Estas actitudes probablemente
no aumentan el concepto que tiene sobre s mismo, sino ms bien lo disminuyen y el paciente supone que debe defenderse de estos ataques contra su
integridad.
Los perjuicios sociales en relacin con los invlidos han sido reflejados en nuestra literatura con caracteres de villanos tales como el Capitn Hook,
amputados.
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aos de formacin. Es verdad que hay problemas educativos muy significativos que intentan cambiar las actitudes sociales hacia los invlidos y ensean que la prdida de un miembro no devala automticamente a una persona. De todas formas, las actitudes hacia los invlidos han permanecido durante siglos y no pueden cambiarse fcilmente en un corto per?odo de tiempo a pesar del intenso esfuerzo que se realiza. Por ahora debemos enfrentarnos con la realidad de que la prdida del status social que
acompaa
a esa valoracin.
El lector habr notado, desde luego, la gran importancia que se ha
dado a los ttulos precedentes A, B y C, que tratan de materias relacionadas con la utilizacin de una prtesis. Ello es una consecuencia directa
del papel que juega la prtesis en la rehabilitacin personal y vocacional
del amputado. La utilizacin de la prtesis es la primera seal de la capacidad y deseo del individuo de volver a entrar en la sociedad. Como tal,
su aceptacin y uso es frecuentemente un buen pronstico del efecto de todo
ran si no se hiciera ninguna tentativa en la restauracin funcional. Aunque esta actitud simplificara los problemas de reajuste que estamos enfrentando, se presentaran tambin similares tipos de problemas personales,
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viduo.
Conducta del amputado
Volviendo a la segunda cuestin de cmo reacciona el amputado ante
los problemas
hospi-
resentimiento,
desconf+ianza,
estudio hecho por Randall, Ewalt y Blair en 1945, que evalu a 100 amputados veteranod del Ejrcito Americano, por medio del Test de Rorschach y
entrevistas psiquitricas, encontr vergenza, auto-compasin, preocupacin
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ban relativamente bien a la prdida del miembro, mientras que otros se ajus
taban con gran dificultad. Estos estudios, as como las experiencias clnicas ms recientes en hospitales civiles, sugieren que despus del trauma
inmediato producido por la amputacin,
emotivas del individuo durante las primeras semanas o meses post-operatorios Durante este perodo es cuando son ms fuertes las reacciones emocionales de la amputacin.
B.
Despus de que han pasado los efectos traumticos psicolgicos inmediatos de la ciruga de la amputacin y su realizacin, la conducta se vuelve ms y ms relacionada con la personalidad del individuo antes de la amputacin. Despus de que pasa el agotamiento emotivo inicial, y el individuo empieza a ajustarse a las experiencias asociadas con la amputacin,
la conducta de casi todos los amputados desciende a los lmi-tes de lo que
llamamos normal. No hay, aparentemente, ningn proceso especial que se pueda definir como neurtico o psictico durante el largo perodo de ajuste
de la amputacin. De todas formas, no es sorprendente que se relaten una
gran variedad de conductas de los amputados por varios observadores, ya
que el modelo de conducta abierta de los amputados refleja todo el espectro
de la adaptacin que puede influenciarse a veces con las predisposiciones
y perjuicios del observador.
Por lo tanto,
opiniones y sentimientos
peridicas a las que deben
enfrentarse.
En un cuestionario realizado por Fishman y Stiller a 359 hombres adultos, antiguos amputados del brazo, se intent estudiar nueve personalidades
variadas: 1) aceptacin de la prdida,
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3) evaluacin de la adecuacin, 4) independencia, 5) sensibilidad, 6) evaluacin de la aceptacin por otros, 7) sociabilidad, 8) frustracin, y
9) optimismo.
Los hallazgos
tiene el amputado de ser admitido sin perjuicios por las personas normales.
Para ganar este reconocimiento, el amputado obviamente responde de una forma que representa slo parcialmente sus verdaderos sentimientos. De todas
formas est claro que este dato refleja cmo el amputado siente que se le
debe juzgar ms que como se juzga
l mismo.
En otra investigacin hecha por Fishman en 1949, utilizando la entrevista clnica como til de la investigacin para estudiar a 48 hombres amputados de brazo ya veteranos, se pudo conseguir mejores informes que a
travs de cuestionarios.
1) seguridad en s
en algunos casos el
mismo concepto de s mismo o uno similar daba lugar a reacciones diferentes. En una persona que no acepta la situacin, se puede originar hostilidad y una conducta agresiva mientras que en otra la no aceptacin se expresa a travs de una conducta tmida o depresiva.
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a su estado puede, en algn caso, producir hostilidad hacia el aparato protsico o hacia el personal rehabilitador, mientras que en otros casos el
resultado de la misma actitud de rechazo es una conducta de tratar de llamar la atencin o una retirada completa. Est, por tanto,
completamente
c.
Probablemente, el acontecimiento ms importante en la vida de un inde la amputacin es la recepcin y uso subsiguiente del
dividuo despus
clnica pre-
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de amputados que llevan aparatos protsicos, se confirma que hay una fuerte
evidencia de las ventajas psicolgicas asociadas al uso protsico.
Fishman y Peizer hallaron unos valores similares del uso de la prtesis en un grupo de 159 amputados jvenes. En este grupo, el uso protsico
incrementaba la esfera de actividades de los nios y la de una conducta
independiente. Todo esto se acompaaba por una mejora evidente de la estabilidad emocional,
calidad de las referencias dadas por los miembros de este grupo. Excepto
un estudio realizado por Champan, Palmer, Bel1 y Buckley en 1959, describiendo los valores funcionales de las prtesis para amputados ancianos,
no ha habido estudios comparativos que nos dieran luz sobre los efectos
psicolgicos del uso protsico en pacientes geritricos.
Aunque la gran mayora de los amputados aprovechan el aparato funcionalmente y psicolgicamente,
no lo hace.
hay un nmero
y esta deficiencia
decepcin y agotamiento.
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indican que
las opiniones
los aparatos protsicos ejercen una influencia controlada sobre la posterior aceptacin protsica y sobre su uso. En base a estos descubrimientos,
se puede decir que no es apropiado proporcionar un aparato protsico a un
individuo hasta que no haya desarrollado unapredisposicin para aceptar
sus propsitos y funciones.
paciente generalmente no tiene bases reales para saber si una prtesis es buena
o mala en el sentido tcnico; el paciente reacciona a aquellas cosas a su
alrededor que puede evaluar.
aparente habilidad y competencia de su protsico, tal como el paciente responde de la misma manera al cirujano o al fisioterapeuta. Como el tratamien
to por s mismo no puede ser evaluado, el individuo har sus juicios sobre
si quien le da el tratamiento es competente y merecedor de respeto. Por
las caractersticas personales del equipo y, especialmente las del
ello,
Percepcin de la incapacidad
En algunos casos, los pronsticos del potencial de rehabilitacin basados en consideraciones fsicas, demuestran ser bastante inexactos y oscuros, ya que son un factor psicolgico, es decir, por las solas percepciones
de su invalidez. En muchos casos,
-4l-
de las complejas interacciones entre estas percepciones, reflejan el significado personal de la prdida para el individuo. La naturaleza de estas
percepciones tambin depende mucho del valor estructural del individuo.
Un concepto bien conocido es el de la imagen corporal que depende de
las percepciones del individuo, del cuerpo y
estas percepciones antes de la prescripcin, del ajuste del miembro artificial y del entrenamiento para su uso, sera casi imposible llegar a cumplir
estos procesos. La rehabilitacin se hace vacilando y con gran resistencia
y dificultad.
Por tanto, debemos tratar ms de efectuar un cambio en las percepciones del individuo que en cambiar las mismas realidades. Siendo as, el
tra-
tamiento del amputado tiene dos metas: 1) la disminucin de la prdida fsica por medio del cuidado mdico apropiado, de los aparatos protsicos
y de un entrenamiento protsico y vocacional, y 2) una revisin de los pensamientos y de las actitudes sobre la incapacidad por medio de una
reeduca-
-42-
B.
Consecuencias de la frustracin
tivas (p. ej. ansiedad, clera, temor) como opuestas a los sentimientos
positivos (p. ej. amor, afecto, alegra). Cuando se experimentan fuertes
emociones negativas, tienden a expresarse directamente a travs de una conducta abierta, mientras que las emociones menos fuertes y menos especficas pueden inhibirse y modificarse ms fcilmente. En cualquier caso, es
muy raro que las fuertes tensiones del amputado se revelen a travs de un
solo tipo de respuesta emocional.
La conducta del individuo tambin depende de su previo aprendizaje
de la adaptacin. Por lo tanto, en muchos casos, entra en juego un mecanismo de defensa inconsciente como una proyeccin, desplazamiento, racionalizacin,
de conducta abierta puede anularse o limitarse bastante en cualquier reaccin emotiva identificable.
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cin y
y defensas inconscientes.
individuo percibe
cmo el
enfrentados cod un trauma fsico importante respondern mostrando las caractersticas de estos cuatro pasos para adaptarse en cierto grado.
Inherente a este anlisis es el concepto del Dr. Maslow enrelacin
con las necesidades bsicas del individuo. Entre estas necesidades hay dos
que se relacionan con nuestra discusin, teniendo que ver con %eguridad"
Y "crecimiento?
tiene sus recursos intelectuales congelados. La realidad de lo que ha sucedido es demasiado para manejarse y, por tanto,
de desamparo. Muy a menudo,
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pendencia del pasado, con los recuerdos ms satisfactorios de una vida anterior. El individuo utiliza una variedad de mecanismos de evasin, tales
como
fantasza, contradiccin, as
El uso de estos mecanismos es el tipo de ajuste ms prontamente aprovechable para ayudar a reducir la intensa ansiedad asociada con la amputacin.
En este particular estado, las energas de la persona se movilizan para
guardar su estado psicolgico bajo control. En este momento, no est interesado en ninguna nueva experiencia que pueda ser amenazadora, como si uno
tratara de animar al paciente a hacer ms de lo que est dispuesto a hacer.
Esta apertura es como si se percibiera una amenaza rechazada y que fuera
inefectiva. Para la mayor parte de la gente,
importante.
Estos objetivos
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Rehabilitacin psicolgica
Hay cinco reas de actividad humana que se describen como frustraciones a causa de la amputacin,
dad,
cados por su forma de percibirlos para disminuir las frustraciones y conflictos que llevan consigo.
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de la vida. Estas circunstancias nos dicen que debemos hacer que el paciente amputado desarrolle algunas actividades tan pronto se encuentre en un
estado psicolgico oportuno, lo que le desviar de la continua preocupacin
que tiene por su prdida.
En relacin con ello, los procedimientos
de entrenamiento protsico
cumplen la importante funcin de llevar al paciente a importantes y estimulantes actividades. Adems, el propsito fundamental del entrenamiento
tsico,
pro-
una concentracin fsica y mental que es muy importante. Hay que darse cuenta que, normalmente, slo el terapeuta ocupacional 0 el fisioterapeuta estn suficiente tiempo con el paciente para proporcionarle la supervisin
y el estmulo continuo que necesita.
Cuarto, a veces una tcnica que ayuda a motivar al paciente amputado
lleva consigo el ponerle en contacto con pacientes previamente amputados.
Es particularmente importante usar este procedimiento con aquellos amputados que encuentran que es imposible relacionarse o identificarse con trabajadores profesionales no amputados. De hecho, el amputado es incapaz de
beneficiarse de la instruccin y la tranquilidad que le proporciona, debido
a su actitud de que nadie que no haya perdido una extremidad puede realmente entender esta situacin. En estos casos, el hacer participar a los amputados debidamente preparados con los que el nuevo paciente puede identificarse y de los que puede aprender, no debe ser sobreestimado. Hay que tener
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de diagnosis y pronstico,
un amputado? LDepende la contestacin de una restauracin aparente y perfecta de la funcin perdida, o de una prtesis ideal en cosmtica, o de
la prtesis ms cmoda? Parcialmente, el xito depende de todas estas contestaciones, pero en muchos casos existe con un mnimo de estos requisitos.
No podemos esperar los mismos xitos en pacientes con caractersticas
fsicas y psicolgicas distintas.
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