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Autismo y Psicosis Infantiles
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Psiquiatra
Psicoterapia
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lNDICE
Palabras de agradecimiento, 7
Presentacin de la edicin castellana. por Kamaia A. D Tella,
..j I. Autismo, 13
II. Depresin psictica, 15
Material del caso, 15
Anlisis, 27
J. edicin, 1987
4. reimpresin en Espaa, 1994
57
61
VIL ..Siste~as
de autismo patolgico, 69
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1( VIII.
ISBN: 84-7509-112-1
Depsito legal: B-33.374/1994
Impreso en Novagrafik, S. L.
Puigcerda, 127- 08019 Barcelona
if
115
Fase 2, 153
Conclusiones, 160
Referencias bibliogrficas, 162
PALABRAS DE AGRADECIMIENTO
La responsabilidad por los puntos de vista expuestos en esta obra es
slo ma, pero me encuentro en deuda con las muchas personas de
quienes recib ayuda e inspiracin.
La influencia ms profunda sobre mi pensamiento fue, naturalmente,
la del doctor W. R. Bion, con quien tuve el privilegio de realizar varios
aos de anlisis personal, al que sigui un perodo de asimilacin breve,
aunque muy til, con el doctor S. Leigh. Tambin he aprendido mucho
de mi esposo, el profesor Arnold Tustin, quien efectu severos comentarios sobre cada captulo de este libro desde la perspectiva de su
especialidad, las ciencias fsicas. Los supervisores, los colegas, los amigos, los pacientes y los familiares de stos, constituyeron una ulterior
fuente de estmulo y aprendizaje. En particular, debo expresar mi
agradecimiento a los psicoanalistas que integran el Melanie Klein Trust,
quienes destinaron parte de su tiempo a la lectura de esta obra y con
toda generosidad alentaron y facilitaron su publicacin.
Por ltimo, deseara agradecer a la doctora Mary Lindsay, quien
me permiti contar con el tiempo necesario para revisar el manuscrito,
previamente a su puhUoa.oi6n.
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"Autismo" es un trmino empleado con frecuencia, aunque con cierta imprecisin, para referirse a comportamientos centrados en el propio
sujeto (del griego, autos = uno mismo; propio). Aqu este concepto se
utiliza en un sentido ms especfico.
En el American Handbook of Psychiatry (1943), Leo Kanner describi un sndrome psicUco que encontr en algunos nios y lo denomin "autismo infantil precoz". En la actualidad el inters por este
tema es cada vez mayor a causa del alto y -creciente nmero de nios
que lo padecen y de profesionales que ahondan su investigacin en
busca de una mejor comprensin de esta enfermedad. Slo en Inglaterra hay 5.000 nios autistas (y an ms en EE.UU.), nios lisiados
que demandan especiales y costosos cuidados institucionales que tambin deben incluir la atencin del grupo familiar.
En su condicin de psicoterapeuta y psicoanalista de la clnica
Tavistock, Frances Tustin viene dedicndose desde hace ms de 20 aos
al estudio y tratamiento de nios autistas. De esa vasta experiencia
acumulada ha extrado importantes aportaciones sobre este extrao fenmeno psicolgico.f]'!i nio autista no es capaz de mantener un adecuado vnculo afectivo ni siquiera en el mnimo grado biolgicamente necesario, lo cual le imposibilita no slo aprender sino incluso responder a
los estmulos del ambiente; en consecuencia vive en un nivel infrahumano, ms exactamente vegetativo, has.ta el punto qL'e muy a menudo n()
llega a desarrollar ningur.a forma de lenguaje y apenas dispone de l()s
meca~jsmos primarios indispensables para subsistir.~
.
-7 Tustin describe a estos desafortunados nios como a seres que p()r
esconder en su i11terior unas heridas permane11tes e intensamente da~
Jarosas y sensibles se acorazan con una armadura que les permite esclldarse del intolerable, hostil e intrusivo mundo de los estmulos: lc As erigen un muro cll.Si irranqueable que los asla )' protege del
cantorno. Slo mantienen oan 61 m11ndo externo un mf11Jmo nexo -por
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FRANCES TUSTIN
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12
FRANCES TUSTIN
enfrentar gradualmente y con finneza sus defensas autsticas. Su experiencia en la psicoterapia profunda le permite abrir nuevas perspectivas
para la comprnsin y conduccin de los casos. De esta manera. la seora
Tustin despliega caminos de acercamiento a muchos nios afectados por
diversos grados de incapacitacin y ayuda a tr~sformarlos en seres
aptos para una vida ms til y plena.
Kamalo. A. Di Tella
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CAPITULO 1
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AUTISMO
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En estos ltimos aos, y de resultas del creciente inters manifestado por el sndrome que Kanner describe como autismo infantil precoz,
en el lenguaje popular se ha verificado una tendencia a limitar el empleo del trmino auti:smn a condiciones patolgicas graves. Ello no
guarda relacin con su uso ep la literatura psicolgica. Y, por aadidura, soslaya el hecho de que le} autismo patolgico parece configurar una
detencin en (o im retorno a) una etapa temprana del desarrollo, que
se intensifica y se vuelve m~s rgida. En el presente volumen el vocablo
autismo se utilizar para denotar una situacin temprana del desarrollo,
as como tambin la perturbacin de ste.
. Literalmente, autismo significa vivir en funcin de s mi!mp. Para
un observador, el nio ~n estado autista aparece- como .n ser egocn~ti.c9... puesto que es ~s~-~-- su r~~-g_!!--.LID!!I!!!Q_~~-ter.<C Piirdjca.:
mente, empero, el pequeo-Sido en t!~~---~~~ad()_ ti~!!~ ~uy_po_E_&: .~~Il-~cencia de su "s mismo".
- - "ETiitiSmo ae -la primera infancia. Se trata de una condicin normal. Se tiene poca___~onciencia del ml!~2:<! -~~!~~~Lcomo ~!U. al que el
nio experimenta en lu16n di:r1os -distintos rganos, procesos y zonas
de su cuerpo. El infante normal logra superar ese estado gracias a su
disposicin innata a reconocer modelos, similitudes, repeticiones y continuidades. Todos ellos constituyen la materia prima de procesos men.
tales como el reconocimiento, la clasificacin, la creacin de objetos y
la empata. Por medio de esoj procesos el pequeo elabora una repre~entacin interna de la realidad y se torna consciente de si mismo. El
estudio de nios que no han logrado emerger satisfactoriamente de ese
estado de autismo .primario normal ilustra la complejidad y delicadeza
del prolongado proceso requerido para tomar conciencia del mundo y
sus objetos, personas y otras mentes.
~:l autismo asociado con lo psicosis. C.uando esos procesos cognitivos
tempranos se desarrollan de manera sumamente deficitaria, decimos que
el nio es psictico. El grado en que egt fuera de . contacto con la
aealidad distingue a este ltimo del nio neurtic(). No obstante. cabe
advertir que el beb' normal y sano que al comien:z de su existencia se
halla fuera de contacto con la realidad no es psicotico, aunque si autista.
En posteriores captulos se describirn los procesos primarios que
parecen estar asociados con el autismo normal Ellas piClte.gerian al
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CAPITULO II
DEPRESION PSICOTICA
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Margaret Mahler, 1 l.
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AUTISMO Y PSICOSIS IN.'ANTILES
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pito arreglado! Papito arreglado!") Al final de la sesin,cuando descubri que era su madre, y no su padre, quien 1o
haba venido a buscar, aull: "Papitol Papito se fue! Papito roto!" Tras este hecho ocurri un incidente nocturno en
que el pequeo se puso a gritar en un verdadero paroxismo,
diciendo cosas tales como: "No lo quiero! Se cay! El
botn rotal Que no muerda! Que no se golpee!"
Aunque algo tardamente, me di cuenta de que esos gritos nocturncs
ms propios de una pesadilla que de otra cosa expresa-ban ciertos tipos
de ansiedad infantil que haban estado activos en relacin con el padre, "el "mnibus rojo de pap" y el botn sobre el almohadn, elementos todos ellos que parecan equipararse. Pero ante muestras de
ansiedad tan difusa no pude, por ese entonces, entender lo que ocurra
en medida suficiente como para ayudarlo a manejarla.
A continuacin transcribiremos en detalle el informe sobre una sesin que tuvo lugar quince meses despus de iniciado el tratamiento.
En el curso de esa sesin, distintos tipos de ansiedad que se haban
preanunciado en sesiones anteriores salieron a relucir todos juntos y
fueron manifestados con mayor claridad por medio de palabras y juguetes. Las personas eran ahora identificadas en su calidad de tales,
y las palabras no se entremezclaban tanto con los objetos materiales.
El autismo, por lo tanto, haba disminuido.
2.5 de enero de 1953 ( Sesin 153) .
(Antes de registrar lo ocurrido en el curso de esta sesin cabe advertir que en el mes de diciembre Juan haba
visto cmo un beb era amamantado por la madre, y haba
demostrado gran inters por lo que ocurra. Yo no utilic
nunca la palabra "pecho", e ignoraba si el pequeo la conoca. Surgi espontneamente como parte del material producido por el nio.)
Con gran cuidado dispuso cuatro lpices de colores en
fqrma de cruz y dijo: "Pecho!" Tocndose su propia boca,
agreg: "Botn en el mediof'
(Interpret lo ocurrido como deseo de Juan beb de hacer.se un seno para s, a partir de su propio cuerpo.)
Entonces agreg varios lpices ms de manera rpida
y descuidada, haciendo ms grande la cruz desvencijada. Al
hacerlo exclam: "Hacer un pecho ms grande! Hacer un
pecho ms grande!"
(Interpret lo ocurrido en funcin del deseo de Juan
beb de tener un seno ms grande de lo que en realidad
poda darse.)
Lleno de furia le asest un golpe a los lpices, que se
desparramaron sin orden ni concierto sobre la mesa. Dijo:
"Pecho rotal".
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riencia en medida suficiente como para hacer que yo misma me rompenetran: de ella. Al expresarse la persona en un nivel preverbal resulta
difcil emplear palabras p1ra analizar una situacin; y parece apropiado,
a tales efectos, el uso de uri lenguaje ms evocativo que terico.
Recordemos las dos sesiones en que el pequeo represent el seno
materno por medio de lpices de colores (sesiones 153 y 360); se ver,
entonces, que el "pecho malo" con el agujero se convierte en el "pecho
de fuegos de artificio" con los cohetes "hediondos" que all plantaa el
propio nio. E.stos estaban asociados con sus descargas explosivas, por
medio de rabietas o "pataletas". En la sesin 360 se ilustra cabalmente
h1 confusin existente entre el seno materno y las partes del propio cuerpo infantil. En el curso de esas dos sesiones, as como en la sesin 367,
~.e incurri en la fantasa (la que a veces di en interpretar como aluciuacin) de lanzar en una explosin de saliva y heces el "botn" que no
se dejaba moldear por el nio ni permaneca en su boca. A semejanza
del trompo silbador, es arrojado lejos en un paroxismo de terror y rabia,
porque no hace la voluntad del pequeo.
En la sesin 367 se ilustra una vez ms la relacin existente entre
su propia imag,en corporal y su representacin de un seno femenino.
Fue al comienzo de esa sesin que la verdad "mala" escap a su contwl y lo golpe. En el curso de dicha sesin result evidente que el
nio haba credo perder una . parte de su cuerpo. En su congoja, no
saba a ciencia cierta cul parte del cuerpo se le haba "ido". Era la
cabeza? El pene? O ese "botn" todopoderoso? Haba explotado y
sido arrojado de su cuerpo en el estallido que le permiti "descargarse"?
Mi impresin (que no poda compartir con nadie por falta de pruebas)
era que el pequeo experimentaba sus gritos como si fuesen objetos
slidos y punzantes, emitidos por su boca, ese agujero negro y redondo.
(En el curso de sesiones posteriores, que aqu no reproducimos, el
pequeo me explic que siempre evitaba mirar a la gente a los ojos
"debido al agujero negro que tenan en el medio". A medida que su
ansiedad al respecto comenz a ser elaborada en el curso del anlisis,
empez a mirar el rostro de la gente de la_misma manera que lo hace
todo ;io normal.)
. El material presentad6 en este captulo permite implicar que las
sensaciones anales experimentadas se extienden a la experiencia oral
primaria que parece afectar todo orificio de su cuerpo. Este, plagado
de puntos sensibles, pareca enfrentar un mundo ext{lrior neno de negros agujeros amenazantes. Por medio de una identificacin llena de
empata logr, aparentemente, captar los dramas elementales y sin palabras derivados de las sensaciones experimentadas por su propio cuerpo, siendo el "botn" producto de dichas sensaciones corporales.
El "botn"
El "botn", cuya prdida provoca dolor, parece ser una ilusin omnipr<-.. 1te surgida de la confusin existente entre madre y beb en
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en Ul'l objeto fsico incontrolable. El dolor de la prdida pareca experimentarse ms como algo fsico que como algo mental.
El
~agujero
negro"
Esta ilusin parece haber sido el elemento significativo que desencaden su retraimiento autista caracterstiCO. Eso es lo que quedaba
cuando el ''botn" se haba "ido". La situacin no implica, simplemente,
la ausencia de cosas "lindas", como podra esperarse desde el punto de
vista intelectual, sino la aparicin de presencias fsicas horribles formadas en funcin de sustancias corporales (mis palabras entraban dentro
de esa categora) . ...Iodo ello se asocia con objetos que no se encuentran bajo el control estricto del pequeo y que, en consecuencia, llacen
<:osas inesperadas y le provocan sobresaltos. Se asocia, por ejemplo,
con el trompo que se niega a girar, mi mano que rehsa a hacerlo girar,
el "botn" que no quiere seguir formando parte de su cuerpo. El pnico
y la ira experimentadas ante esa frustracin le hacen sentir que el objeto
"malo" es despedido del cuerpo en virtud de una explosin. Rank y
McNaughton (lg50) informan acerca de un nio "atpico" que, tras una
explosin de pnico y clera expresada por medio de una de sus rabietas,
st~ refugi en los brazos de la terapeuta y exclam, entre sollozos: "Se
eay una pieza! Se cay una pieza!" (pg. 63). Cuando en el curso
del anlisis Juan experiment ese tipo de ansiedad, en su confusin
fsica se toc el pene, como para asegurarse de que an estaba en su
sitio. Obviamente, no se trataba de la ansiedad de castracin pr:opia
de un nio neurtico, sino, en apariencia, de un ejemplo de material
scudoflico asociado con una ansiedad de tipo oral.
El material recogido sugiere que son muchos los elementos reunidos en torno a las experiencias boca-pezn (seno-lengua). Otros pueden
surgir en etapas posteriores. Tal vez el uno pueda ocupar el lugar de
cualquier otro. En relacin con esta experiencia nodular parece darse
una clasificacin primaria en ..lindo" y "feo" ( lisospero; blando-duro;
cmodo-incmodo). Lo ..lindo" es todo material liso y suave que puede
moldearse en funcin de formas innatas y que, de esa manera, parecera
continuar la materia del cuerpo. En este estadio se afir,n:ta la pauta de
bsqueda del pezn, pero ciertas pautas innatas no modificadas por una
situacin de crianza razonaHemente firme y coherente generan expectativas estereotipadas y poco realistas. Estas expectativas parecen experimentarse como una excitacin corporal. Lo "feo~ es aquella sustancia
dura que no puede moldearse a los efectos de formar parte aparente de
la materia corporal; aquello que "no soy yo". Dicha experiellcia se
visualiza como una ruptura en la conti[}uidad fsica, un dao corporal,
un agujero, y parece generar una sellsadn de desamparo, provocar una
"sacudida". Todo ello imparte su cualidad caracterstica a la depre~in
psictica.
Rank ( 1949) ci1a a Mahler y -coincide con ella en afirmar que "'Jos
fenmenos afectivo-m()trjces parecen sew e"presiones: de cMera~ (pilg. .f4).
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La historia del caso revel que la madre de Juan enfrentaba dificultades ambientales que la hacan sentirse insegura y llena de zozobra,
y que obstaculizaban todo intento por forjar una relacin satisfactoria
con el beb. Pero, amn de esas causas ms obvias de inseguridad, puede
haber sufrido el tipo caracterstico de depresin posparto que la llevara
a sentir que, al dar luz a) beb, haba perdido parte de su propio
cuerpo. ( Hayman, 1962, pgs. 135-9; Mahler, 1963, pg. 316). Sus
propias ansiedades no resueltas en torno a esa prdida, aunadas al hecho
de que babia recibido escasa ayuda del ambiente para soportarlas, le
hacan difcil tolerar un tipo de ansiedad similar en el beb. Por aadidura, Juan era un beb dotado de muy escasa capacidad de respuesta;
y es concebible que, como resultado de su chupeteo dbil, la prdida
del pecho materno haya sido una caracterstica constante de su infancia.
Al tomar conciencia de esa prdida el beb debe haber percibido su
propio desamparo, que le impidiera reemplazar algo ya "ido".
En los estadios ms tempranos de la infancia la coincidencia de
pautas innatas con correspondencias. en el mundo externo parece ser
la primera "situacin sostenida" que vive el nio. "La madre coloca su
pecho real precisamente all donde el beb est listo para crear, y en
el momento oportuno" (Winnicott, 1958, pg. 238). Madre y beb,
pezn y lengua, trabajan juntos con el fin de producir una ilusin de
continuidad, y confirmarla. Tanto Winnicott ( 1958, pg. 238) como
Milner ( 1955, pg. 100) han subrayado ]a importancia de tener amplio
margen ~e oportunidades para crear dicha ilusin durante la primera
(nfancia, y sealado los peligros del choque brusco que puede producirse al sufrir una separacin prematura. Pero las coincidencias no son
siempre exactas, ni estn siempre prontas a aflorar, y Bion (1961, 1963)
ha facilitado nuestra comprensin de esa situacin temprana delineando
el rol de la madre como "recipiente" de la ansiedad infantil.
En la ms temprana infancia la falta de discriminacin del beb y
la adaptacin de la madre, producida a raz de su identificacin ein.ptica con l en forma de "ensueo" (Bion, 1961, pg. 3()9), contribuyen a
reducir a un mnimo la brecha abierta entre las ilusiones primitivas y
la realidad, brecha sta que puede producir una explosin. Esta reci- .
procidad emptica alienta la ilusin de una continuidad fsica y gradualmente aclimata la pareja madre-lactante en relacin con la realidad
oscuramente captada de su separacin. Permite a la madre apoyar a su
beb a travs del estado de turbulencia surgido al tomar conciencia de
esa separacin; separa-cin que parece experimentarse coro o ruptura
de la continuidad corporal, como prdida de parte del cuerpo. Los
cambios de estado, por ejemplo de "botn .en la boca" a "bot6n ido"',
inevitablemente generan tensiones, que son e"perimentadas como u11a
turg_encia corporal, que podr aliviarse por medro de desC1rgas fsicas.
A una madre llen de infantil inseguridad, no formulad:t e insoportble, as como carente de apoyo pa1.a soportarla, le result:t difcil :tcep
tar esas "proyecciones" del beb. E11 palabras de Winnicott, le re.suli0"'
difcil dar "lihertd al beb para qu~ se mueva. cte, se sienta excit.adrf' ~?'
...,
1_:
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Nota
La figura 1 reproduce el dibujo que Juan realiz al saber que ~1
tratamiento habria de concluir al cabo de dos semanas. (Cabe recordar
que, cuando iDid el tratamiento, jams haba llevado el lpiz al papel
por s so.Jo. Los primeros uazos qu~ hizo sob-re el papel fueron unas
poca.s. lneas, al cabo de un ao de estar sometido a tratamiento.). El
dibujo que reproducimos fue realizado al eaoo de tres aos de iniciarie
lapsicoterapia. Da prueba. del desarrollo logrado por Juan eo ~~ cu~o
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FRANCES 'IUSTIN
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Figura l. La gran "madre cisne" fue dibujada primero. Al dibujar las alas
el nio dijo: ."Its wings" ("Sus alas") pronunciando como si 'dijera: "lt swings''
(Se balancea). El patito dibujado justo frente a la madre cisne era "un patito feo",
con dientes. Al dibujar los otros patitos, el pequeo dijo que estaban conduciendo
a la madre cisne: el marrn encabezaba la fila.
Ei nio pregunt: "Durante el fin de semana usted descansa. Por qu?"
A continuacin, y en la parte superior del papel, dibuj de manera descuidada
otra madre cisne, sin pico, frente a un balde, y dijo: "Est aU calentndose porque
siente mucho fro". En seguida dibuj, detrs de la madre cisne grande y bien
dibujada, ''un patito travieso que se escap al bosque y se perdi, pero vino el pap
cisne y lo encontr y el patiro se convirtli en jefe de todos los patos chiquitos".
(Juan tena 6 aos y medio cuando hiw este dibujo).
CAPITULO Ill
David fue remitido al consultorio a los diez aos y diez meses, con
un diagnstico de psicosis infantil. El hecho ms significativo de su
historia pasada era, fundamentalmente, que David fuera el menor de
dos hermanos. La madre haba anhelado el nacimiento de una nia, y
cuando naci David con una columna vertebral ligeramente desviada,
su progenitora tuvo la sensacin de haber dado a luz un nio defectuoso. El padre baha tenido el mismo defecto, pero no lo haba incomodado mayormente. Ello ocurri mucho antes de que la prensa popular se ocupara extensivamente de los efectos de una separacin
temprana de la madre. Cuando la madre de David se enter por los
peridicos de la existencia de una masajista en Londres, quien poda
curar la anormalidad fsica del pequeo, decidi que aqul se sometiera al tratamiento, aun cuando ello 'significara tener que separarse
de su beb. Con gran sensacin de infelicidad. comenz, llena de empecinamiento, a destetarlo a los cinco meses, de manera que a los seis
pudiera enviarlo a Londres para iniciar el tratamiento. David permaneci en lo que su madre diera en llamar Hotel para Bebs, y desde
all lo llevaban al consultorio donde reciba sus masajes diarios. Los
padres vivan a considerable distancia de Londres, por lo cual slo
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FRANCES TUSTIN
dos, hace que el material sea difcil de seguir, y que sea tambin
difcil escribir al respecto.
En c uarto lugar, David visualiza una gran analoga en objetos que
para nosotros, corno observadores ms agudos, tienen muy poco en
eornn. Presta ms atencin a las similitudes que a las diferencias,
de la misma manera que un nio pequeo, siguiendo esa lnea del
pensamiento, equipara una' pava que hierve con un tren a vapor, porqte lo i.mp'Jrtante para l es el humo. el cual, una vez ms, puede
considerarse anlogo a sus sensaciones fsicas. En el material presentado David ve una identidad en una pelota, una caldera y un seno,
en funcin de sus propias sensaciones fsicas. Su percepcin de las
(liferencias existentes entre esos objetos parece diluirse.
En quinto trmino, el lector puede tener la misma reaccin atmosfrica que yo ante el material presentado. Al cabo de una de. esas
sesiones anot: "Me result muy difcil concentrarme en el curso de
estas sesiones. David hablaba de esto o lo de ms all de manera aparentemente incoherente. Sus palabras flotaban en derredor mo corno
una capa tangible que me rodeaba, de manera que me resultaba difcil
concentrarme y prestar atencin a su significado. Pensar y hablar
entraaban un verdadero esfuerzo". Mucho me temo que sea sta la
experiencia del lector, por muy claramente que procuremos presentar
el material. Por otra parte, no vendr mal cierta compenetrac.in con
la atmsfera de las sesiones. Los procesos ejemplificados por el material que se incluye en este captulo son difciles de entender, corno no
sea experimentando y trabajando con ellos. Es de esperar que el rnaterial sea lo suficientemente grfico corno para que tenga lugar una
participacin constructiva.
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Material clnico
1. El monstruo
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' TUSTIN
FRANCES
Posteriormente tambin una pelota que tena en el cajn fue asimilada al fornculo, porque exclam: "Esta pelota - este fornculo oy lo que dije?" La pelota-fornculo fue luego asociada con un seno
que tambin haba desaparecido. l recuperar la pelota, cada bajo el
divn, dijo: "Mala! Se fue! Por qu te fuiste ah abajo?". Entonces
se. dirigi a la pelota en tono autoritario y desdeoso, diciendo: "T
qudate en mis manos". (Recurdese que boca y manos eran intercambiables, y advirtase la boca del monstruo.) Prosigui, exclamando:
"Esta cosa llena de gas! La atrapar, la apretar, y la har reventar!"
Entonces enton una cancioneilla:
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no fue totalp:ente satisfactoria, porque cuando el monstruo estuvo terminado la pelota azul oscura se vio negra a travs de las rbitas. Di.jo
que lo miraba con "ojos mortferos". Asimismo, el recubrirlo con la
sustancia de su propio cuerpo significaba que una vez ms se hacia
parte de l (figura 2).
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FRANCEs TUSTIN
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11. La armadura
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Jo'RANCES TUSTIN
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ANALISIS GENERAL
El material presentado nos pone ante un verdadero caleidoscopio de temas que se superponen entre s. Una proliferacin tan monstruosa que escapa a los lmites de las modalidades normales de expresin y comprensin constituye la esencia misma de la locura. En
dicho material una palabra puede significar muchas cosas, y sujeto
y objeto pueden invertir sus roles, dndose el uno dentro del otro
de manera desconcertante. En apariencia, no existe terreno seguro
para l, en forma y contornos que le merezcan confianza. El sujeto
~e siente perplejo.
En esos niveles es un error traer a colacin la idea de intenciona-
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FRACES TUSTIN
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CAPITULO IV
1. La "arena'
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CAPITULO V
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CAPITULO VI
OBJEJ'OS AUTISTAS
Observaci6n 1
Susana tiene dos 'semanas de vida. La madre siempre la
baa sostenindola sobre sus rodillas. Hoy est llorando a los
gritos, mientras permanece recostada sobre su espalda para
que le laven la pancita. Cuando, por el contrario, yace, con
el estmago sobre la falda de la madre, para que le laven la
espalda, emite leves gruidos de placer. Cuando la recuestan
nuevamente de espaldas, para entalcarla, comienza a llorar.
pero se detiene al dirigir su boca al pech de la madre. Al
no poder aferrarlo comienza a llorar nuevamente. Finalmente se detiene, cuando los dedos y las cintas del babero se le
meten accidentalmente en la boca al hacer una serie de
movimientos convulsivos mientras llora.
En esta etapa inicial parece haber escasa diferenciacin entre las
cintas del babero, los dedos de la nia y el pecho materno. La. conciencia que de ellos tiene parece limitarse a percibir el pezn, el dedo
y la cinta como parte de su propia boca. Vemos as, por c~nsiguiente,
que en dicl1a etapa el pezn es un objeto autista, tal como lo son el
dedo y las. cintas.
En el curso de ]a siguiente observacin, la bebita utili2a. el puo
para obtener experiencias reconfortantes , reminiscentes del pecho materno. Antes d transcribirla, empe:ro, deben sintctizarse ciertos hechos
determinados a partir .<Je observaciones pre\ia5.
, .
62
9r
por la ha hitacin -con paso vacilante, emitiendo su sonido ca 1'
racterstico: "m-m-m". Cuando regresa la madre, Susana se ~ ~ A
quita la pelota de la boca.
- 1 , :> ,
A las ocho Se1JUlnas se registr el sonido "m-m-m" que emita Susana al tomar el pecho de la madre. A las diez semanas fue destetada
y comenz a drsele la mamadera; en las observaciones registradas se
tom nota de que volva a producir el mismo sonido mientras tomaba
la mamadera o se chupaba el puo.
Mientras )a baaba, la madre siempre la sostena sobre su falda.
A lo largo de todos los primeros meses de vida la bebita casi siempre
lloraba mientras la recostaban sobre sus espaldas, para lavarla y entalcarla por delante. Con frecuencia ello pareca deberse al temor que
le inspiraba el modo en que la madre1 hurgaba en las diferentes aristas
y hendeduras de su cuerpo, ms numerosas por delante que por detrs.
No obstante, a los tres meses de vida pareci desarrollar la manera de
enfrentar esa situacin terrorfica.
a~razaba
Observaci6n 2
1'
Susana tiene ahora tres meses de 'Vida. La madre la recuesta sobre sus espaldas para entalcarla. La pequea llora,
emitiendo una serie de gruiditos. Al rato se lleva el puo
a la noca, emite un sonido, m-m-m, y deja de llorar. Al estornudar se le sale el puo de la boca, y nuevamente comienza
con su llanto y grm1iditos.
63
FRANCES TUSTIN
/;,.~
r.' e} ,
:,_, ,.
A continuacin suministraremos un eie_IJl.plo de un objeto indudablemente transiciQpal, a fin de, ilustrar las diferenchisexistntes entre
.>te y ei"ob)eto autista~
Observacin 4
:1
'
Observaci6n 3
Susana tiene uti ~;;;je
\ Anda a los tumbos por la
habitacin, sostenid- pm:nus pernas regordetas y vacilantes.
Su madre entra en la cocina, para preparar el t. Susana la
sigue con los ojos mientras sta avanza hacia la puerta, y
entonces cae sentada. Mira la puerta por la cual ha desaparecido la madre. No obstante, muy pronto vuelve a levantarse,
y, de espaldas a la puerta, levanta una gran pelota de goma.
La sostiene en brazos, como acunndola, y la aferra contra
su pecho. Aplica entonces los lahios a ia pelota, y deambula
vidd.
O: Quin es Bib?
F: Es mi beb.
1: Qu le das de comer?
F: Nada, l me alimenta. Lo chupo. Pero lo voy a hervir y me lo voy a comer y lo ten.dr en la pancita.
1: ~Qu suceder entonces?
F: Se convertir en beb.
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FRANCES TUSTJN
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64
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~od_a conctenCl!:l.. ..~t~l no- yo porque se lo consider amenazador en
)
O~servacin
65
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"1
66
FRANCES 1'USTIN
La madre haba sufrido un colapso nervioso y entre los cnyuges reinaba la desarmona, debido a la "infidelidad" .del marido. La observadora apunt:
Sara aferraba compulsivamente en su mano un caracol
en forma de cpula. Se mostraba temerosa de entablar contacto
con otros nios. Asimismo, mostraba falta de espontaneidad en
el uso de los materiales de la guardera, y de manera totalmente deliberada seleccionaba material defectuoso, como
lpices rotos, y llena de apata trataba de dibujar con ellos.
Sus dibujos, por ejemplo, eran de "serpientes que no hacan
nada". Tambin dibuj algo que denomin "nada yendo
muy ligero". Tom en sus manos un lpiz color marrn y
dijo: "No es marrn, es color nada". Dibuj "puntos de nada" tras haber dibujado un pan al que arruin cubrindolo
67
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~"'>
68
FRANCES TUSTIN
1
carcter anormal y patolgico.
En el captulo siguiente habrn de diferenciarse diversos tipos de
autismo patolgico. Podr advertirse que la diferencia trazada en este
capitulo entre los objetos autistas y trapsicionales ayuda a sa clasificacin.
CAPITULO VIl
Los postulados que sern enunciados en este capitulo y los siguientes se basan en gran nmero de observaciones y gran cantid~:~.d de
material cHnico del cual ya se han citado ejemplos especialmente elegidos
en los captulos anteriores. En el presente captulo se deseribirn y
diferenciarn entre s tres de los sistemas principales de autismo patolgico. Uno de los factores que precipita toda suerte de ' autismo
patolgico parece ser el tipo de depi'esin generada por el "agujero"
experimentado con la boca, depresin que se asocia a sentimientos de
terror, desamparo e imperfeccin, y que fuera denominada depresin
psictica. El prime.r sistema de autismo patolgico que examinaremos
es el denominado autismo primario anormal ( APA) .
El autismo primario anormal es una prolongacin anormal del
autismo primario, debida a alguno de los siguientes factores:
...
70
FRANCES TUSTIN
71
de una "carei)Cia'', UtUiza el trmino privacin a los efectos de connotar una ausenda :de cuidados prematura, que tuvo lqgar cuando el
modo esencial de suministrarlos escapaba por com-pleto a la percepcin
r comprensin que tenia el beb por ese entonces" ( Winnicott, 1956,
pg. 226). El investigador cita, asimismo (1966, pg. 6), la definicin
del Oxford Dictionary abreviada en la que a su vez se menciona -la
observacin de Burke en relacin con el trmino privacin": "Toda
privacin general resulta terrible en razn de sus proporciones inusitadas: el vaco, la oscurit1ad, la soledad, el silencio." Ese tipo de "prl.....
vaciones" tienen lugar en una etapa tan prematura de la existencia que
por poco parecen constitucionales.
1(
'
...
72
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73
74
FRANc'ES TUSTIN
Los que lo sufren son los "crustceos". Este tip d.e _aljtismo se
desarrolla cmo defensa contra !-sensacin de pnico asociada
separacin fsica de caractersticas insoportables. En Ms ii:lli: delpi*i~
cipio del placer Freud traz un distingo revelador entre "susto" 1 , "niledo" y "ansiedad":
a una
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76
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FRANCES TUSTIN
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,,
78
FRANCES TUSTIN
propios del pequeo ASE constituye una pauta que parece indicar
una desviacin.
El material clnico indica, asimismo, que los latidos de su propio
corazn son importantes para el nio cuando ste se siente solo y
asustado. Ello puede ocurrir porque el ritmo de las vibraciones del
pezn en la boca llega a asociarse con los latidos del corazn, o porque
el chupeteo acenta una sensibilidad congnita a los latidos del corazn de la madre y, de esa manera, se desva en direccin a los latidos
de su propio corazn para sentir que la progenitora sigue presente:
aqulla puede haberse marchado, pero los latidos del propio corazn
del nio y el ritmo de las pulsaciones de su propio chupeteo siempre
siguen en l. Estos ltimos elementos poseen un carcter mecnico y
previsible, a diferencia de la madre, quien, con sus ausencias repentinas e imprevisibles, puede inducir en el pequeo una sensacin de
pnico. Laing puntualiza que los esquizofrnicos adultos se caracterizan, en esencia, por haber sufrido un gran' dolor que les deja des.trozado el corazn. Nuestra labor con nios psicticos nos permitira
tom'ar conciencia de la catstrofe oral primitiva de la cual ese dolor
es un derivado. Todas las partes del cuerpo citadas (lengua, mejillas,
heces, corazn) formap parte ms intrnseca del nio que las partes
de la mano que deben moverse en el espacio para brindar consuelo.
Esto puede tener algo que ver con su uso anormal por parte de nios
excesivamente protegidos contra toda experiencia de separacin fsica.
En el curso del desarrollo norhtal, la madre est aparentemente
capacitada para infundir en el beb, de manera gradual, una "pizca"
del terror asociado con la separacin fsica, de manera que poco a
poco aqul pueda irse preparando para admitir esa situacin. Parte de
esa preparacin reside en la capacidad para mantener en la mente una
imagen de la madre ausente, de manera tal que tanto ella como su
beb se vean liberados de la necesidad de entablar un contacto fsico
constante. Como viramos, los nios autistas nunca alcanzan esa
etapa, exigen un contacto fsico constante, y la ilusin de la presencia
materna se mantiene por medio de actividades autsticas que impiden
el uso de la madre real. Esta ltima es negada como fuente del terror
inducido por el ..no- yo.., y de esa manera se le impide brindar las
cuidados que es capaz de suministrar.
Todo esto es, naturalmente, fuente de profunda inquietud para
la madre, quien suele mostrarse cada vez ms insegura en los mtodos
de crianza que aplica a un pequeo que constantemente rechaza sus
intentos de acercamit:nto. Como bien lo saben aquellos que han
tomado conocimiento de ese tipo de nios en la situacin teraputica o
educacional, los intentns por entablar contacto con ellos resultan sumamente fatigosos, inquietantes y perturbadores. La tragedia estriba
en que algo que parees haberse iniciado como un movimiento de
retroceso temporario ante una situacin inductora de pnico parece exacerbarse a medida que van pasando los afias. Ello ocurre hasta tal punto
que a menudo parece tornarse irreversible.
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En algunas condiciones patolgicas el proceso de desarrollo parece haber seguido su curso, aunque sobre bases muy endebles. Ello
ocurre debido a que buena parte de la personalidad ha conservado
sus caractersticas autistas y se ha mantenido fuera del alcance dtl
influencias externas en el proceso de crianza, cuya separaein fsica
fuera reconocida. Se trata, a menudo, de una si!uaci6n en la cual
se ha dado una adaptacin indebida, y, posiblemente, respuestas indebidamente sedudoias, asimismo, por parte de la madre. No obstante,
estos be'bs a menudo parecen mostrarse inusitadamente pasivos y
manifiestan un impulso muy dbil llacia la integracin. E.s ste el
tipo de situacin que produce el tipo de beb ..demasiado bueno" del
cuento. Llega un momento en que esa adaptacin e-'!cesivamente sa-
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tarla nuevamente. Los nios APA apenas si parecen haberla experimentado en absoluto, salvo por medio de breves estallidos en que
reaccionaban eruptivamente, pero de ninguna otra manera activa.
El ASR se1 asocia con una desintegracin, en tanto que el AS-E se
asocia con una rpida "integracin", a partir de un estado previo de
falta de integracin. Los nios APA se han integrado en ciertas reas,
pero, por lo general, las diferenciaciones se han mantenido totalmel).te
borrosas.
En el ASR los procesos de escisin excesiva finalmente redundan
en, una fragmentacin del objeto y el yo. Los nios ASA reaccionan
globalmente; es muy escasa la dicotoma existente entre el "yo" que
brinda placer y el "no - yo"; este ltimo, en realidad, es anulado. En el
APA se borran las distinciones.
En el ASE los procesos de encapsulamiento implican una intensificacin de procesos normales de envoltura por expulsin o inclusin.
El ASR se asocia con un hiperdesarrollo de los procesos a. los que
Klein denomina de identificacin proyectiva (trmino poco afortunado,
como la misma autora lo advirti) . La define del modo siguiente ( 1963,
pg. 58) : "La identificacin por proyeccin implica que se dan aunadas
la escisin de ciertas partes del s mismo con su proyeccin sobre (o en)
vtra persona".
Las dificultades que impiden la comprensin cabal de este concepto parecen derivar de la confusin existente entre sujeto y objeto,
iuherente a su naturaleza. Aparentemente se tratara de un concepto
til, por cuanto proporciona una descripcin cientfica del "dilogo"
(Spitz, 1S63) desarrollado entre madre y beb, que, caso contrario, parece "cuasi -mstico" ( Rank, 1949, pg. 43). Estos procesos, en sus
aspectos normales, parecen constituir un sistema dialctico o de realimentacin de ilusiones, cuyas idas y venidas parecen hacer soportables
y contenidas las erupciones corporales de pnico e ira. Trtase de
una suerte de reciprocidad por empata. El tono de voz, las tensiones
musculares, las expresiones faciales, las posturas del cuerpo y la conducta
son los canales a travs de los cuales se produce la comunicacin. Ellos
configuran vas no verbales que nos permiten, por as decirlo, colocarnos
en el lugar del otro, entendernos entre nosotros. Es slo cuando las
partes del s mismo parecen fragmentarse en trozos .diminutos (o desintegrarse) y dispersarse a lo largo de un rea muy amplia, utilizando
muchos repositorios separados, que dichos procesos se tornan patolgicos. El grado de dispersin de esas partes relegadas incide sobre
los resultados del tratamiento psicoteraputico que puedan espe-rarse.
En sus manifestaciones patolgicas, los procesos de identificacin
proyectiva parecen tener mucho en comn con el ..distanciamiento' y
la "e:xternalizacin", tal corno los describe W. M. Brodey ( 1965 ). Ma'hler ( 1952) emplea el trmino "simbiosis" para describir la situacin
en que se da una crianza mutuamente beneficiosa; cuando escapa al
control del sujeto y se torna patolgica, la denomina '"psicosis simbitica". Winnicott (1958) hace referencia a una situacin de doble
a) Fantasas
b) La interrupcin de lo que parecia ser un proceso normal de
desarrollo.
La clasificacin anterior tambin adhiere a los linearnientos.del dia~
nstico diferencial de Rimland, quien distingue entre auti.mw infant
precoz y eaquizofrenia mfanta ( Rimland, 1962). Se podran elaborar
diagnsticos mucho ms dignos de confianza de los estados psicticos
si el nio fuera entrevistado un mnimo de veinte veces (entrevistas
diagnsticas) en un contexto psicoteraputico con un especialista ca
pacitado en anlisis de profundidad. Estos nios presentan cuadros d\1
conducta tan variados que slo tras una exploracin en profundidad
pueden integrarse determinados factores comunes, a los efectos de elaborar algn tipo de diagnstico bsico en funcin de los diferentes tipos
de autisrno posibles.
Comparacin entre ASR y ASE
85
FRANCFS TUSTIN
84
Nota
En el curso de mi ulterior trabajo he llegado a diferenciar dos tipos
de autismo regresivo, que denominar ASR 1 y ASR2 respectivamente.
Las primeras fases del autismo secundario regresivo son idnticas a
las que llevan al autismo secundario encapsulado: la experiencia de la
,eparacin fsica de la madre trae aparejada la concomitante distincin entre el "yo" y el "no- yo", lo "conocido" y lo "desconocido", lo
"familiar" y lo "extrao". Por varias razones, el "no- yo", ese ente "extrao y desconocido" resulta terrorfico en medida mayor de lo soportable. El nio ASE enfrenta esta situacin mediante su encapsulamiento. Ello significa que se borra en l por completo la conciencia
de su separacin. El nio ASR tiene oscura conciencia de la separacin
y la encara mediante la dispersin de fragmentos de s mismo en
fragmentos de objetos externos utilizados como cobertura ultraprote,d ora. Si la dispersin no ha sido demasiado fragmentaria o no se
ha prolongado durante un tiempo excesivo, se la denomina ASR1 Por
lo general sus vctimas son nios peqUeos, a los que puede aplicarse
el tipo de psicoterapia que describiremos posteriormente. Si no se los
trata, la dispersin fragmentada lleva a un deterioro, por cuanto los
procesos de encapsulamiento no protegen al pequeo de esto ltimo.
(Los casos de recuperacin espontnea que pueden darse en los nios
ASE no san viables en las condiciones propias del ASR2 por cuanto
d deterioro sufrido pronto se torna irreversible.)
"
\>;
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FRANCES TUSTIN
01
Cuadro 1 (cont.)
Autismo secundario encapsulado
(ASE)
Cuadro 1
l. La capacidad mnima de discriminacin y para efectuar diferenciaciones, caracterstica de la primera infancia, significa que hay
escasa conciencia del mundo externo.
4. Perturbaciones en el tero.
5. Inmovilizacin de las extremidades en la muy tierna infancia. Puede tomarse ASE o ASR.
88
FRANCEs rosnN
89
Cuadro 1 (cont.)
Autismo secundario regresiva
(ASR)
7. Respuestas hipersensibles a
estmulos sensoriales.
7. Madre psictica.
los
Cuadro 2
Solipaismo neonatal
l. Primer estado natural en el que
no se reconoce la discontinuidad
de los objetos extt:rrlos.
14. Maltrato fsico real del nio. Descripto por el doctor G. Stroh.
Cuadro 2 (cont.)
Autismo secundario regresivo
Autismo secundario encapsulado
(ASR)
(ASE)
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FRANOES TUSTIN
Cuadro 2 (cont.)
APN
91
estructura caracterial indebidamente rgida. Estos nios se aferran en exceso a rutinas fijas, las
que se experimentan en funcin de
una envoltura protectora que asegura la superviviencia del cuerpo.
Ah reside la esencia de los intentos del nio autista por preservar
la "identidad". Esta necesidad,
asimismo, parece ser la base de
defensas neurticas obsesivas y el
desarrollo de rituales rgidamente
mantenidos.
2. La identificacin proyectiva se
torna excesiva, desparramando las
partes del cuerpo en objetos externos. (Ese "desparramo" es, por
supuesto, ilusorio). Su objeto es:
a) Disminuir el choque provocado
por la separacin corporal.
b) Mitigar la depresin de tipo
"agujero".
e) Sentir que los fragmentos del
cuerpo se mantienen unidos.
El resultado es:
i) Los efectos de la crianza
y la recepcin discrinnatoria de estmulos se
ven obstaculizados por la
dispersin de los fragmentos del cuerpo.
ii) La fragmentacit)n del objeto y del y().
iii) La regresin y el deterioro
como consecuencias it~evi
tables.
APN
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FRANCES TUSTIN
Cuadro 2 (cont.)
Cu&Gro 2 (eont.)
93
6. Distincin confusa entre las personas y las cosas. Algunos de estos nios les hablan a sus heces
como si estuviesen vivas, y a veces tratan a la gente como si fuesen objetos.
8. Juego de la fantasa escaso o nulo; juego limitado de una imaginacin primitiva en torno a las
partes del cuerpo, sus funciones
y procesos.
10. Nios en apariencia muy sensibles. que manejan su hipersensibilidad mostrndose confusos y
desordenados.
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FRAN'CES TUSTIN
Cuadro 2 (cont.)
Cuadro 2 (cont.)
Autismo primario normal
(APN)
95
:'JJ:
.~1
'1
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Pablo, el pequeo descripto en
este captulo (VI), es un ejemplo de APA. Trtase de nios
flccidos y ameboides.
.1
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'
17. Desde el punto de vista del pequeo, la madre parece demasiado abierta. Ello puede deberse a:
a) La naturaleza indebidamente
evasiva del nio, debida a una
codicia y envidia excesivas.
b) El estado confuso y catico en
que se encuentra la madre
e) La actitud indebidamente seductora y complaciente de la
madre.
d) El hecho de que no exista
continuidad en la figura de la
madre.
e) Una combinacin de los anteriores factores.
CAPITULO Vlll
A menqdo ocurre que cada nuevo nio psictico que vemos parece diferenciarse por completo de cualquier otro que hayamos podido
ver antes, y entrar dentro de una categora diagnstica propia. Esa
desconcertante variedad de manifestaciones se debe a que las caractersticas e impedimentos innatos del pequeo se entrelazan con los
de lo.!. padres y con circunstancias externas tremendamente perturbadoras. En el presente captulo se sugiere la elaboracin de un diagnstico diferencial sobre la base del tipo de autismo puesto de manifiesto por el nio, como medio de clasificacin que evite lo que Creak
(1967, pg. 369) denomina "simplificacin excesiva y paralizante". La
divisin psiquitrica corriente de los nios psicticos en los que se
hallan afectados de autismo infantil precoz y los que sufren de esquizofrenia infantil es demasiado rgida, y deja de lado a muchos pequeos que no encajan en ninguna de las dos categoras.
La clasificacin que sugerimos slo la podra efectuar, tras varias
semanas de estudio en una situacin clnica, un profesional capacitado
en psicologa profunda que tuviera considerable exp eriencia con nios
psicticos. Ello tendra la ventaja, aparentemente, de proporcionar
un esquema integrado que establezca una relacin entre el autismo
propio de condiciones tales como la ceguera, la deficiencia mental y
la disfuncin cerebral, por un lado, y el autismo del sndrome de Kanner
y otros trastornos interrelacionados, por otro, as como el tipo de
autismo que describe Bleuler ( 1913) en relacin con la esquizofrenia.
Para el terapeuta, el valor central de la clasificacin diagnstica
no reside en ponerle un rtulo al nio, sino en constituir un medio
apropiado para valuar las posibilidades de tratamiento. El principal
impedimento que obstaculiza el tratamiento de todos los nios psicticos es la barrera "autista" que parece existir entre ellos y el mundo
externo. A continuacin desearamos analizar la naturaleza de dicha
barrera.
LA NATURALEZA DE LAS BARRERAS AUTISTAS
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FRANCES TUSTIN
'
PERSPECTIVAS
DE TRATAMIENTO
Autismo primario- auormal (APA)
Los nios criados en el seno de una institucin, con manifestaciones de APA, suelen padecer un dao tan grande y temprano, debido
a su situacin de "carencia", que aqul se convierte, prcticamente, en
Higo constitucional. Cabe presuponer . que la vida emocional de esos
pequeos habr de caracterizarse por su escasa diferenciacin. Rara
vez puede hacerse gran cosa por ayudarlos y, por cierto, tal con1o
viramos al analizar los nios de Spitz, la "carencia" temprana y absoluta, as como la falta de estmulo, a menudo llevan a la muerte
antes de los dos aos. Incluso su desarrollo fsico parece haber sufrido
dao. En su filme "Monique" Genevieve Appell hace una demostracin de tcnicas cuyo objeto es proporcionar a ese tipo de nios la
estimulacin y satisfacciones sensoriales que les faltaban, en la esperanza de que en esa etapa posterior p:uedan an derivar beneficios de
ellas. Para este tipo de tratamiento lo importante parece ser tratar al
pequeo cuanto antes, y el resultado parece depender, entonces, de las
caractersticas constitucionales de aqul y e] grado de carencia que
.m fra.
Otros nios que, aunque viven con sus familias, se hallan faltos
de estimuladn (por ejemplo, cuando se los deja demasiado tiempc en
sus cochecitos y corralitos), y aunado ello a otro tipo de carencias,
pueden dar muestras de grados diversos de APA. Ejemplo de esto fue
un hijo ilegtimo a quien su joven madre dio el pecho durante ~os
semanas, tras lo cual debi internarse en un hospital durante ua mes.
Durante ese tiempo la joven dej al beb con su propia madJe. A
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l'llANtES TUSTIN
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La lengua
De la labor llevada a cabo con nios ASE parecera desprenderse
que la lengua desempea un rol de importancia en el desarrollo infantil
temprano. Se trata de un rgan9 fsico que no ha sido mayormente
analizado en la literatura psicoanaltica. En un trabajo muy interesante, Augusta Bonnard ( 1960) describi la notoria mejora lograda
por ruos que succionaban su lengua cuando se analiz con ellos el
significado de ese rgano. Realizaron esfuerzos supremos en su desarrollo intelectual y emocional. La autora nos recuerda que la lengua
es nuestro primer "dispositivo explorador de importancia" (Bonnard,
1960, pg. 304). Parece factible que la sensacin de la lengua en la
boca ("la cavidad primigenia", tal como la denomina Spitz) brinde al
nio su primera experiencia espacial. En esa etapa, la lengua constituira la experiencia total del "ser" del beb, y no se experimentara
como parte del cuerpo. Aparentemente, el trauma oral inicial podra asociarse con la sensacin' de la lengua repentinamente ubicada "en el
espacio", sin esa continuacin reconfortante del cuerpo de la madre
que suministra el pezn. Muchos nios ASE, cuando comienzan a
dibujar, se muestran preocupados con los problemas de perspectiva y
el dibujo de objetos tridimensionales en el espacio, en una etapa en
que eso no es lo acostumbrado, o en grado tal que llega a convertirse
en obsesin. La conciencia de la separacin es inseparable de la conciencia del espacio, y va aunada a una conciencia de exteriores e
interiores. Parece factible que el espacio de adentro de la boca sea
Ja primera experiencia del interior del cuerpo. Hasta tanto no se tome
conciencia de los "interiores", no es posible la vida interi0r. l.os nios
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Bisexualidad
En el curso del tratamiento a menudo se ve a los nios ASE jugando con arena, a la que dan vueltas con una cuchara en actitud
totalmente aptica y sin sentido. La labor llevada a cabo con nios
ASE que comienzan a "recuperarse" nos da ciertas pistas de lo que
podra suceder durante este perodo inconexo. Un pequeo me inform
que haba estado "haciendo formas" en la boca con la saliva, de ~a
misma manera que haca formas en la cola con sus "heces". Dijo que
esas formas eran "monstruos,. Dibuj uno de ellos que, en el segundo
cuadro, se bifurcaba en monstruos masculinos y femeninos. Esa diferenciacin de la sustancia corporal en funcin de su bisexualidad pareca ser experimentada en trminos de agresividad y receptividad. El
material proporcionado por David demostraba que, con el fin de escapar a los efectos de sus actividades envolventes con la madre suave,
utilizaba su mpetu masculino para producir el total encapsulamiento
de s mismo dentro del cuerpo del padre duro. (Cabe recordar que en
estos estados las partes se experimentan como todos.)
Esta concentracin de toda la atencin del pequeo en los aspectos
masculinos de s mismo y su crianza indicaba que la contribucin
femenina haba sido borrada totalmente. La escasa importancia que
el nio ASE da a la contribucin que la mujer receptiva hace en
relacin con su bienestar puede ser una de las razones que determinan
que, al adoptarse una visin superficial del problema, la madre parezca
ser la nica responsable del estado en que se halla sumido el infeliz
hijo. Como aqulla a menudo subestima su propia contribucin, ello
tambin incide en la psicopatologa infantil, como otra evaluacin
falsa de su causa.
El material clnico implica que todo esto sucedi en relaciP" con
la boca (el receptor primario) y la lengua ( el agresor primario) . A
partir de esa base primip:enia parecen desanollarse las posteriores nociones de lo masculino y lo femenino. la madre y el padre. Mientras el
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FRANCES TUSTIN
Envoltura y encapsulamiento
El desarrollo del nio ASE parece detenerse en la etapa en que
accin de moldear y hacer fluir en derredor objetos externos en
funcin de formas innatas alcanzaba su punto mximo. En ese estado,
la conciencia de la separacin sola ser transitoria y fugaz, para per~a
109
Tratamiento
Las perspectivas de lograr cierto grado de mejora estable en el
nio ASE parecen depender de las fuerzas constitucionales de aqul,
su potencial de inteligencia, el ambiente familiar, la posibilidad de que
la familia logre apoyo de alguien capacitado, y el conocimiento que el
terapeuta tenga de los procesos autistas. Ese conocimiento ayuda al
terapeuta a soportar el perodo durante el cual el pequeo se encierra
en s mismo, y no parece ocurrir nada. Cuando el nio, en apariencia,
comienza a responderle al terapeuta, el hecho en s desempea un rol
de importancia, al permitirle al pequeo utilizar esos procesos de manera menos excesiva, a los efectos de que conformen una "rpembrana"
discriminadamente receptiva y protectora. La necesidad que experimenta el chiquillo de armarse contra el mundo externo y su "'feo no-yo"
se modifica a medida que la brecha existente entre las expectativas y
la realidad puede tolerarse mejor, y las experiencias transicionales, como
los sueos y el juego de la fantasa, se desarrollan como vlvulas de
seguridad para la expresin del pnico, la ira, la desesperacin y el
desamparo resultantes de esa brecha.
Si pudiera modificarse su encapsulamiento autista, aparentemente
seran mayores las posibilidades de ayudar a los nios ASE que a
muchos de los nios ASR. Las tcnicas de dispersin ASR, aunque ms
satisfactor~as como medida a corto plazo, en razn de tener lugar un
desarrollo de tipo confuso y "fragmentario", no resultan satisfactorias
como solucin a largo plazo, y van en detrimento del problema por e1
hecho de que la fragmentacin y la dispersin impiden la integracin
ltima y la recuperacin espontnea, o la aplicacin de psic()terapiA.
El mtodo ASE de manejar el temor a hacerse trizas ha manterddo m.s
110
l''RANCES TCSTIN
lll
o ambas mejillas, a los que haca sangrar profusamente, diciendo: "'Miren! Miren! Miren!" todo el tiempo. Esos agujeros solan tenerla muy preocupada, y de manera muy gradual
dej de hacerlos.
Cuando est por poner fin a una de sus rabietas sus aullidos cobran un matiz teatrll, como si la pequea estuviera
escuchndolos, y a veces hace que vaya disminuyendo su
intensidad hasta que ya no se escuchan ms; entonces abre
bien la boca y dice: "los gritos se fueron".
Cuando Susana entabla contacto fsico con algo o alguien,
y cuando se trata de un contacto que ella no haba buscado,
se siente, por as decirlo, violada, hasta que efecta los gestos
simblicos de retirar de la otra persona o cosa las partes de
su anatoma que entraron en contacto con ella, reemplazndolas minuciosamente. Este proceso es tan complicado que
en realidad est ms all de toda descripcin. Por ejemplo,
en el curso de una de sus rabietas, tuve, en cierta oportunidad,
que arrastrarla por la fuerza por el piso. Cuando se calm,
volvi cuidadosamente sobre sus pasos., recogiendo y reemplazando los trozos de su trasero que, en su imaginacin, seguan
sobre el piso. Luego se me acerc, abrindome cuidadosamente la mano para quitarme de los dedos y volver a su sitio
todas las partes de su cuerpo que yo haba tocado.
112
FRANC.:ES TUSTIN
Tmtrwtiento
El pronstico referido a los nios ASR parece depender del grado
de fragmentacin asociada con sus tcnicas de dispersin, su grado de
confusin, el tipo de ayuda que pueda brindarse a los padres P'ara faci litar y permitirles superar la separacin del hijo, la fortaleza de b
comtitucin de este ltimo, su grado potencial de inteligencia, y la
capaddad del terapeuta para percibir los procesos autistas utilizados
por el pequeo.
El tratamiento de los nios ASR comienza de inmediato pero se ve
obstaculizado por el grado de confusin provocado en el terapeuta, y la
confusin que tambin suele producirse entre nio y terapeuta. Este
ltimo debe experimentar la confusin existente pero, a la vez, actuar
con grado suficiente de desapego como para poder pensar con clari0.aJ.
La confusin puede constituir un arma poderosa al servicio de la envidia, y causar la ruina del pequeo. Una ilusin de la que comnmente
son vctimas los nios ASR, cuyo sentido de separacin es mayor que
en los nios ASE, reside en creer que dentro de la persona envidiad.t
se C'olocan trozos de sustancia corporal con el fin de impedir su creatividad, cual una suerte de llave de tuerca colocada dentro de una maquinaria. La nocin primitiva de la vinculacin creativa de los padres entre
s es causa de gran envidia, y se tiene la ilusin de poder bloquearla
con sustancias del cuerpo. De esa manera, tienden a perpetuarse los
estados de confusin de estos nios.
Otra caracterstica que obstaculiza la terapia en el caso de los nio~
ASI:l reside en el hecho de tratarse de pequeos ms retorcidos, tortuosos
y complejos que los nios ASE. Se han desarrollado de manera corusa
a partir de una base insegura, y los procesos regresivos se v~n asentando
cada vez ms hasta que alguna intervencin externa detiene el inevitable deterioro. En la esfera de la psicoterapia, nos vemos enfrentados
a un objeto minuciosamente fragmentado, despojado o extrao, y el
proceso de cura lleva mucho tiempo y tal vez resulta imposible. Los
nios ASE ms globales tienen un objeto entero, excitante, omnipotenle
y relativamente indiferenciado, y un objeto roto.
La asociacin indiscriminada de todos los tipos de psicosis iufaPtil
gener la teora errnea de que los nios ASE y ASR inevit&blemente h~n
tenido madres fras que los han privado de satisfacciones sensoriales.
Ello ha redundado e.1 un tipo de terapia que procuraba suministrar contacto fsico y satisfaccin sensorial. Como viramos, el ASE y el ASR
por lo 1,general se ven precipitados por causas diferentes a las que
precipitan el APA. El tratar de proporcionar a los nios ASE satisfac-
113
CAPITULO IX
115
terna o un trauma en pequeos de temperamento marcadamente esquizoide (vale decir con escasa capacidad de amor,
envidia destructiva cxtrcmadamente severa e intolerancia del
dolor psquico) . El cuadro clnico es fundamentalmente hebefrnico, debido, en parte, a la adaptacin inconsciente del
ambiente a la enfermedad, que enm:1.scara las caractersticas
ms paranoides y catatnicas. E:;o.> nios son ineducables,
pueden parecer dbiles mentales y presentar un problema de
investigacin todava no.explorado, prcticamente, en el campo
de la psicoterapia.
Adems de constituir un ejemplo de autismo regresivo, Rafael (al
que presentaremos en el captulo X) parecera configurar un caso de
esquizofrenia infantil. Se le proporcion ayuda limitada, aunque til,
y los padres obtuvieron asistencia especilizada para lograr aceptar
la realidad y desechar cualquier esperanza poco realista que pudieran
haber albergado en relacin con el resultado del tratamiento.
En relacin con el autismo infantil precoz ( Wing, 1966, sugiri reemplazar esa denominacin por la de autismo infantil ), Meltzer escribe:
Trtase de un tipo de nio mucho ms frecuent<', al que
a menudo se diagnostica, errn~amente, como sordo, ti~~o o
dbil mental. Por Jo general provienen de familias inlligcntes y educadas, si bien su nacimiento se produjo en momentos
de discordia o separacin de los padres, perodo caracterizado, en particular, por la depresin de la madre. Como se
trata de nios sensitivos, de disposicin afectuosa y buenos
lactantes, a menudo el trastorno que sufren slo se advierte
despus del destete y, en especial, al producirse un deterioro
en la evolucin d el lenguaje. Sus extraas caractersticas a
menudo se acentan con el nacimiento de un hermanito y la
separacin materna.
El citado investigador afirma, asimismo, que se trata de
nios de "natural intensamente celoso y posesivo'~.
Coincido en gran medida con la anterior de~cripcin del nutismo
infantil, pero no me atrevera a emplear el trmino de mam:ra tan
extensiva como lo hace Meltzer. A algunos de los peq ueos que clasifica
dentro de la categora de autismo infantil precoz yo los colocara en la de
ASE con el fin de reservar la expresin autismo infantil (tal como lo
hace Rimland) para describir una combinacin de sntomas ms espe
cfica que se da con frecuencia mucho menor de lo que sug.\ere Meltzer
en el pasaje anterior.
LA COMBINACION DE SINTOMAS PROPIA DEL AUTISMO INFANTIL
116
FRANCES 'I1JSTIN
117
encontraba deprimida, pero tal vez por ese entonces pueden haberse
dado circunstancias que contribuan a su inseguridad, como el hecho de
que el marido se encontrara ausente o indebidamente preocupado, o
de que interfirieran en la situacin parientes entrometidos que socavaran su confianza en su propia capacidad como madre, o de que se hayan producido cambios en las condiciones de vivienda. Los padres de
ese tipo de nios son, de manera invariable, personas responsables que
se preocupan por sus problemas, y el matrimonio es, por lo general,
relativamente estable.
Juan, el pequeo analizado en el captulo 11, constitua un claro
ejemplo de autismo infantil precoz. Sobre la base de la psicoterapia
intensiva llevada a cabo en casos tales, que redunda en el alivio considera-ble de los sntomas, deseara efectuar algunas sugerencias relativas a la posible etiologa de la perturbacin.
Un sndrome tan especfico y tan raro es, probablemente, resultado
de la interaccin alternada de varios factores, si bien es remota la posibilidad de que se den conjuntamente. Sobre la base de las pruebas
clnicas obtenidas, cabe sugerir que algunos de los factores operativos
en la combinacin de sntomas propia del autismo infantil precoz sean
de orde n gentico, referidos a un potendal de inteligencia bueno o
elevado en un nio con buenas aptitudes innatas para el reconocimiento
de formas y figuras, as como respuestas adecuadas a la estimulacin
11nsorial, caracterizadas por su hipersensibilidad; el nio es criado por
padres (madres, en particular) con rasgos de carcter bien marcados.
A la luz de la hiptesis referente al autismo patolgico en general, desarrollada en captulos anteriores, entiendo que un pequelio con esas
caractersticas se halla particularmente propenso a sufrir un trauma oral
de separacin y, como beb, est lleno de "triquiuelas", que dificultan
su crianza.
118
FRANCES TUSTIN
tuviese, a menos de poseer una aptitud innata muy notable. (Su padre
era un matemtico destacado.)
Los pequeos que utilizan el lenguaje a menudo cuentan con una
historia de desarrollo temprano. Aprenden las palabras con rapidez, y
el chiquillo se ve, con frecuencia, utilizando oraciones completas antes
de llegar al ao. Al igual que este uso precoz del lenguaje, se registra
una habilidad motriz precoz o, al menos, no demorada. En algunos
peque.JOS se ve demorada SU capacidad para can.tinar hasta que lo
logran hacer perfectamente. Se trata de una caraCterstica de nios
sum1mente inteligentes cuyo uso del lenguaje y su facultad para caminar se ve demorada hasta el momento en que pueden lograr algo similar a lo que hacen los adultos que los rode-an. Parecen contar con
1111 modelo de comportamiento, y mostrarse poco dispuestos a poner
en prctica sus habilidades en el mundo externo hasta tanto no puedan
estar en consonancia con dicho modelo. Cuando los nios autistas comienzan a dibujar, ponen de manifiesto una conducta similar. Si la
representacin del objeto en el papel no se ajusta en medida suficiente
al cuadro que tienen en mente, suelen destrozar la hoja, llenos de furia
y desesperacin. La falta de ajuste entre el mundo externo y las propias
pautas infantiles parece ser la raz del problema en todo nivel. Entiendo que ello se debe, en parte, a una capacidad de discriminacin
tan aguda como precoz, a raz de su alto nivel de inteligencia, la hiper:-:ensibilidad de los rganos de los sentidos y, posiblemente, un sentido
innato de figura y forma. (Casi invariablemente estos pequeos dan
muestras de poseer aptitudes artsticas cuando salen de su estado de
autismo. Rimland afirma que, cuando se les aplican tests, esos nios
dan muestras de aptitud notoria para el reconocimiento de formas
y figuras) .
La inteligencia es un verdadero conglomerado de aptitudes, aunque
la capacidad para efectuar discriminaciones precisas es, sin duda alguna, una de sus caractersticas. Un nio sumamente inteligente, con
aptitudes notorias para el reconocimiento de figuras y formas, podr
discriminar de manera muy precoz y, de ese modo, tener mayor conciencia que un pequeo menos inteligente de la falta de ajuste de
correspondencias a formas innatas, con el concomitante estallido de furia y pnico que, como viramos, ocasiona dicho descubrimiento. Los
rganos de los sentidos, ultrasensibles, tambin reforzaran la capacidad para efectuar discriminaciones agudas antes de lo normal. Bergman y Escalona ( 1949) atribuyen la aparicin de funciones discriminatorias precoces en los nios de sensibilidad inslita que observaran,
a la falta de '1a sensacin de seguridad ininterrumpida que brinda la
proteccin materna". (Rimland clasifica a los nios de Bergman y Escalona como casos de autismo infantil precoz. de acuerdo con sus criterios diagnstic os estrictos) . A mi modo de ver, esa capacidad de
discriminacin slo podra desarrollarse en un beb con un buen nivel
intelectual ya congnito. Como modificacin de la hiptesis de Bergman y Escalona, sugerira la contribucin al trastorno por parte del
119
provio nio. Cuando un beb sumamente inteligente efecta discriminadoru::s demasiado tempranas se vera perturbada la ilusin de
una continuidad protectora con la madre y resultara intolerable la
toma de conciencia de la separacin corporal, que redundara en el
miedo a la separacin y todas las caractersticas relacionadas con l que
describiramos en anteriores captulos. (El "pnico sin nombre"
de Bion constituye una caracterstica destacada.) Ello hace que el
pequeo se aleje de la madre que, por diversas razones, puede mostrarse algo insegura en su maternaje. Y ello desencadena el crculo
vicioso del autismo anonnal, que hace que estos pequeos resulten tan
difciles de tratar.
El hecho de que los nios autistas sean, de manera preponderante,
los primeros hijos varones de un matrimonio, resulta significativo, puesto que los varoncitos son ms difciles de educar que las nias. Asimismo, las madres' pueden albergar sensaciones especficas sobre d.
hecho de dar a luz a un hijo varn y, en su fuero ntimo, sentir que
han perdido una parte masculina importante de su cuerpo. Asimismo,
debe tenerse en cuenta el hecho de que la mayora de las madres se
muestran ms inseguras en el mane jo de sus primeros hijos que en el
de aqullos que nacen cuando ya estn ms expertas.
....
\,
-- --~-
En reiteradas oportunidades he rehuido con disgusto las descripciones estereotipadas de las madres de nios autistas, a las que se
tilda de "madres-heladeras", madres "excesivamente objetivas", etc.;
pero los proge nitores de los pequeos que ponen de manifiesto la combinacin de sntomas propios del autismo infantil parecen, efectivamente, poseer caractersticas especficas en comn. En primer lugar, se
trata, C<tsi invariablemente, de personas de un nivel de inteli~encia
bne'.10 o superior. Kanner los tipifica como seres "desdeosos de la
frivolidad", "tranquilos y serios", y explica que ''informan con precisin
y detalle". Tendan a orientar sus actividades de manera especfica hacia objetivos dados, llenos de perseverancia, y a mostrarse relativam ente indestructibles. Sus estndares eran elevados, y se trataba d e
seres muy perfeccionistas ( Ka nner, 1967).
Rimland confirm esos rasgos especficos del carcter. El inve.~ti
gador coloca esos padres dentro de un grupo reducido de ciclotmicos
de Kretschmer, "gatos que caminan solitarios", "gente que se toma
las cosas bastante en serio" y a quienes "les agrada vivir sus vidas
con tran(1uilidad y contemplativamente" ( Rimland, 1965, pg. 162).
Esto coincide con mi propia experiencia de esos pa dres y, en particular, de las madres.
Cuando los nios salen de su estado de autismo manifiestan las
mjsrnas cualidades. Dan muestras de ser muy perseverantes y extremadamente lgicos. Escuchan atentamente las interpretaciones. corrigindolas a veces, de manera justificada, o sealan sutilezas que liemos
'
,...
120
FRANCES TUSTIN
AUTISMO Y PSICOSIS INFANTILES
pasado por alto. Su concentracin en la labor teraputica resulta sumamente gratificante y estimulante.
Si bien puedo confirmar el descubrimiento de Rimland en el sentido de que la enfermedad mental rara vez se registra en las familias
de nios que padecen de auti~mo infantil, fue mi impresin que los
padres y, en particular, las madres, deben hacer gasto . considerable
"' de energia. y v~)or pa.ra ~-superar la . ciep!~:~t~. Recuerdo -muy bie~ la
' madre de un mno autista que me telefoneo durante uno de los pnmeros fines de semana en que se haba interrumpido el tratamiento del
pequeo. para decirme que ste provocaba en ella "ese estado terrible
de depresin" en que se senta con ganas de arrojarse por la ventana.
No poda seguir de esa manera, aadi, o no les hara ningn bien al
marido y al hijo. Otra madre me refiri cmo. en determinada ocasin,
se haba sentido "congelada en eternidades de espacio". Esto ilustra
la necesidad de la madre (y el padre) de recibir apoyo mientras el
pequeo se somete a tratamiento, por cuanto, si bien el hijo no responde abiertamente a la madre, entre ambos se produce una marcada
interaccin subterrnea. Estos nios proyectan con fuerza y pueden
afectar el clima emocional de la familia, as como ser afectados por ste.
Siempre me ha parecido que las madres de esos nios a menudo
'{ 'sufren grandes cambios de humor, por debajo de sus exteriores controlados. (Como lo indica el hecho de que Rimland las coloque en la
categora de ciclotmicos de Kretschmer.) Esas mujeres parecen manejar su naturaleza tempestuosa tratando de amortiguar sus reacciones.
Cuando dan a luz un nio que dista de poseer un temperamento flemtico. y que revela estar lleno de energa en razn de su elevado
nivel de inteligencia y su naturaleza apasionada. les resulta difcil soportar los vaivenes temperamentales del beb. Ello, aunado a circunstancias externas que socavan la situacin, puede determinar que el
desarrollo del nio siga cauces desviados, de donde es difcil rescatarlo.
El dolor y la valentia puestos de manifiesto en estas familias resultan conmovedores, e inducen un sentimiento de compasin a la vez
que aiientan nuestras ~ biciones teraputicas. El nio (por lo comn,
el primer hijo de un matrimonio), que deba de satisfacer las expectativas ms grandes de perfeccionismo alentadas por los padres, por
alguna razn desconocida no logra hacerlo, y se convierte en una
creacin propia de la cual se avergenzan. La progenitora siente que
ese algo excitante que albergaba en su interior se ha convertido en
una catstrofe; en palabras de una madre: "La esperanza mesinica
ha terminado por ser una cruz". A menudo el pequeo parece representar para la madre (o para ambos progenitores) ese elemento de
s mismos incorregible y dominado por los impulsos, que se resiste a
aprender y a pensar, y del cual se avergenzan. Y as van retrayndose cada vez m&s en espritu (por no decir en cuerpo) de un pequeo que requiere una capacidad de respuesta extra y especial.
En sus esfuerzos por hacer que el pequeo conforme sus expectativas suelen brindarle una instruccin que escapa a su edad y aptitu-
121
La hiptesis relativa a la ~~l~~ipl~a del autismo infantil preeoz presentada en este captulo cobra sent o en funcin de los rasgos
clnicos y de conducta que caracterizan el sndrome. En particular,
armoniza con las pruebas recogidas por Rimland, quien descubri que
once sobre catorce pares de mellizos autistas eran idnticos. Por el
contrario, los seis estudios registrados de mellizos esquizofrnicos demuestran que" siguen la razn habitual de dos o ms pares dismiles
por cada par idntico ( Rimland, 1963, pg. 75). Ello parece constituir
prueba fehaciente de que uno o varios factores genticos son responsa, -.\>les por el autismo infantil preco~. . Asimismo, podra sealar la iooidencla 'ae factOresrelaHvos iila crianza que guardan estrecha cooe:~dn
_con la situacin madre - hijo. Si bien, incluso en los pr,imeros meses.
ninguno de los dqs mellizos pasa por una situacin de crian2a igual a
la del otro, como tampoco ha pasado por la misma situacin intrauteri-
'r
'
. _,
.>
122
FRANCES TUSTIN
12.3
RESUMEN
,
"
124
125
FRANES TUSTIN
Cuadro 3 ( c:ont.)
Cuadro 3
AUTISMO INFANTIL PRECOZ Y ESQUIZOFRENIA INFANTIL:
CARACfERISTICAS DIFERENCIALES
Austismo infantil precoz
Esquizofrenia infantil
2. El nio preesquizofrnico es el
" ms fcil de cuidar, el que ms
rpidamente puede ser entrenado, el ms limpio, en una palabra, casi un beb perfecto".
( Rimland, 1965-, pg. 69, cita
de muchos otros autores) .
un
17.
18. Ambiente
variado.
21.
7. Confusin d el pensamiento.
8 . .Virtualmente no se da e l juego
de la fantasa.
9. Puede permanecer
signos de ecolalia.
las palabras "s" y
cin por medio de
,.-
... 1.1. -.l.I~en rotar los objetos con des. >f"'" ."1 _.. ..
ti'~~;
sueltos, faltos de
C'oordinacin y a menudo torpes.
familiar
mucho
de
ms
trastornos
veran
tistas.
primitivo y confuso.
-\:';
frente.
Esquizofrenia infantil
~3.
23.
24. :Regresi~ del de:sarr
..._, ,_
::r
FRAN.CES TUSTIN
126
Cuadro 3 (cont.)
Autismo infantil precoz
Esquizofrenia infantil
28. Madre e hijo se encuentran "envueltos el uno en el otro". Posteriormente, esos nios se pierden
en la multitud, tornndose incierta su identidad. Se convierten en
las denominadas personalidades
inadecuadas.
CAPITULO X
Historia inicial
11
l
129
FRANCES TUSTIN
P-ra un dragn cuyo aliento era peligroso. Dijo que el armario estaba
"lleno de bebs". Su aliento los quemaba, as como el armario y a s
mismo. Slo logr escaparse "por un roce de magia". Era evidente que
senta que las sustancias que parecan escapar tan fcilmente de los
lmites inciertos de su cuerpo eran peligrosas. Interpret . que tena
la sensacin de penetrar en mi cuerpo como si fuera una madre-armario
llena de bebs, y, lleno de envidia. los quem con su hlito ardiente.
Entonces tuvo miedo de ser quemado vivo, y sinti que slo poda escapar por arte de magia, frotndose el pene, movimiento que, a su entender, le permita lograr cuanto deseaba.
Al da siguiente entr al armario convertido en "gorila pardo" y
sacudi brazos y piernas, diciendo que dejaba caer "pafs". Interpret
su accin en el sentido de que deseaba perturbar a mis bebs moviendo
de un lado al otro las cosas que yo tena en el armario (mi vientre) y
dejando caer "pafs". Dijo: "Pero se salen pedazos de la mano y son
peligrosos". Record los trozos negros de papel que flotaron por los
llires. Se lo mencion, y le dije que si no lo aferraba con firmeza e impecla que perturbara a mis bebs (los bebs imaginaribs de mi mente)
sentira que trozos peligrosos de su cuerpo (sus "oaJs". su pip y su
aliento) se escapaban y nos amenazaban a ambos. Sali de la sala marclmnclo con movimientos ms coordinados.
La mayor coordinacin fsica fue el primer signo de mejora. A lo
largo de cinco aos de tratamiento. con cinco sesiones por semana,
el nio pudo llegar a vivir en un mundo ms normal de hechos cotidianos.
Aument, asimismo, su capacidad de adaptacin social. En el curso del
tratll.miento se produjeron muchas brechas, debido a enfermedad fsica.
y todava se muestra propenso a contraer enfermedades fsicas en reac
cin a una tensin sbita e indebida. Estaba en una Unidad Diurna
nara el cuidado de nios muy enfermos, con un director muy inspirado.
Nunca utilizaba su inteligencia en el grado del que yo lo crea capa?:.
(De verlo ahora, creo que podra aynd:ulo ms al respecto) . No obstante. conserva un trabajo relativamente bien pago como portero de
un edificio de departamentos, aunque, en apariencia, no parece probable que llegue a contraer matrimonio. Los padres (y la madre, en
pmticular) le han brindado gran apoyo emocional v un manejo del
ambiente sin el cual no se las habra arreglado tan bien. Afortunada
mente, los padres Jo pueden dejar en una situacin acomodada y se
muestran agradecidos por tener .un hiio mucho ms normal de lo qu
iam4s se atrevieran a esperar. Si no hubiera recibido tratamiento, habra tenido que vivir en una institucin. Tal como se dan las co~as.
puede vivir con su familia sin hacer que se sientan avergonzados de
tener consigo a un "bicho taro".
128
Material clnico
Comenz a jugar en cuanto lleg a la sala de terapia. Por ese entonces yo colocaba fsforos y velas en el cajn de cada nio, y l se
dirigi de inmediato hacia ellos. Jugaba de manera tal que me produca
la sensacin de estar frente a un filme que fluyera ante mis ojos a
velocidad desmedida. Hablaba todo el tiempo, si bien al final me
result difcil recordar lo que haba dicho. El sentido de sus palabras
era difcil de seguir: omita palabras claves, y su voz era tan montona
que induca a dormir. Ello, aunado a lo inconexo de sus oraciones, me
haca sentir alejada del pequeo, y sumida en estado de total confusin.
Deseara ahora describir algunas secuencias de su juego inicial. Quera deambular, a la manera de un invasor, por otras partes de mi casa.
Lo nico que qued en claro, de entre una pltora de charla confusa a1
respecto, era que quera lo que daba en llamar "ese pedazo extra". En
la sala de.terapia prendi fuego en el cesto de metal para papeles. Bail
en derredor como si estuviera en medio de una orga; la saliva le caa
y blanda brazos y piernas cual un salvaje primitivo. Sus ojos tenan
un brillo sobrenatural muy distinto, por cierto, de su habitual apariencia
borrosa. Al comenzar a extinguirse el fuego, lanz por los aires pequeos trozos de papel quemado, al revolverlos con un palo. Esos trozos
de papel negro no le causaban ninguna preocupacin si volvan al tacho,
pero se senta aterrorizado de los que volaban por la habitacin.
Al da siguiente se abalanz a la sala de terapia, diciendo: "Quiero
el pizarrn negro". Al decirlo, dibuj rpidamente dos rectngulos
largos y estrechos y uno ms pequeo, diciendo "madre", "padre", "her1llana". Entonces sali disparando de la sala, exclamando: "Mtenlosl"
Fue al lavatorio, donde hizo una evacuacin amplia y torpe sobre el
asiento negro que cubra el inodoro, al que no levant; Se mostr perturbado por ello, y asustado por la evacuacin. Trat de cubrirlo todo
con papel higinico, pero ste se sali de los bordes. El nio, obviamente, estaba muy asustado por esa parte que se rehusaba a ser contenida por el papel, y retrocedi aterrorizado.
Al limpiar el revoltijo y echarlo al inodoro, interpret ese temor
del nio con respecto a esa parte de s mismo la que, a su entender, se
le permita descontrolarse, esa "parte extra" a la que se le permita inmiscuirse en las partes privadas de los padres y "matar" a la familia.
Senta que era algo peligroso para s mismo y para la familia.
Despus de esto exhal aire por la ventana de la sala de terapia.
Era un da fro, y su aliento ascendi en el aire como humo o vaho.
Luego se encerr en un armario de la sala de terapia, diciendo que
Factores precipitantes
Antes de analizar el material clnico, tratar de sintetizar los filetares que, en apariencia, haban llevdo a Rafael al estado psictieo
,. lli
130
FRANCF..S TUSTIN
131
,
(
CAPITULO XI
EL MARCO DE LA PSICOTERAPIA
133
Interpretaciones
La necesidad primera y ms urgente del nio psictico reside en
poder sentir que la violencia explosiva que amenaza con hacer todo
trizas puede ser mantenida y contenida dentro de un marc.:o capaz de
resistirla. Cualquier mtodo de tratamiento que se aplique debe tener
en cuenta que ese tipo de nios, en su fuero interno, se sienten dominados por el terror. Cada partcula, cada clula de su cuerpo parece
haber sido atacada por un irritante potente. Como dijera un nio
psictico en vas de recuperacin: "Me pareca tener duendecillos en
la sangre". Una vez elaborados y menguados la ira y el terror, el
pequeo puede persistir en sus hbitos autistas, simplemente porque
se han arraigado en l, y se requiere actuar con firmeza para ayudarlo
a que los abandone.
La psicoterapia es uno de los medios apropiados de tratar ese
tipo de nios, y los mtodos de psicoterapia son muchos. Mi propio
mtodo (psicoanaltico) se basa en la obra de Melanie Klein.
Las interpretaciones poseen otro valor. Los nios psicticos mantienen sus experiencias separadas entre si, confirindoles un carcter
discontinuo; aparentemente, no pueden eslabonadas entre s ni interpretarlas. El proceso interpretativo parece proporcionarle a ese pequeo lo
que le faltaba. Puede formularse la objecin de que, al comienzo del
tratamiento, el nio tiene escasa comprensin de las palabras. Mi experiencia me dice que hay_ un _sector de su conciencia que comprende
muchas ms palabras de lo que nosotros creemos, como lo prueba el
caso del nio autista mudo que cita Rimland, el cual, en un momento
de pnico, al atrgantarse con una cscara de ciruela, susurr entrecortadamente: "Squet:1~1elal" ( Rimland, 1932, pg. 15). Asimismo, al efectuar interpretaciones es importante elegir las palabras cuidadosamente
y, en el caso de un nio que permanece mudo, intercalar las palabras
que, en opinin de los padres, comprende. En el caso de todos esos
pequeos es necesario efectuar interpretaciones breves y atinadas, sin
temor de repetir lo mismo una y otra vez, sea de la misma manera o
con ligeros cambios.
Una de las caracterstics teraputicas de este enfoque reside en
que el nio parece da se cuenta de que hay alguien que est tratando
de entablar contacto _ n l y se ve frustrado por su falta de respuesta,
pero, sin embargo, o se siente descorazonado, sino que persiste en
su tarea. A menu o al nio autista le resulta ms fcil soportar ese
movimiento verba hacia adelante de parte del terapeuta que el contacto
fsico. En el curso de mi labor y, especialmente, en las etapas iniciales
del tratamiento, he aprendido reducir a un mnimo el contacto fsico,
e incluso los gests, puesto que ellos. parecen excitar al pequeo hasta
tal punto que ste queda paralizado por completo o, por el contrario,
se torna hiperactivo. El h;blarle no parece eiercer este efecto, si bien
a veces el pequeo !ie siente perseguido por las palabras y siente que
son objetos slidos que penetran en l. En tales casos se debe interpretar lo que ocurre y, si la interpretadn se efecta con cuidado, casi
invariablemente proporciona alivio profundo al pequeo que comien:za
a actuar a partir de un nivel concreto de funcionamiento.
Aparentemente, el terapeuta le estara proporcionando un agente
auxiliar de interpretacin, hasta tanto aqul no comience a interpretar
por s mismo. El terapeuta acta como si e$tuviera diciendo: "'En ve:z
de darte mi mano, como si fuera parte de tu propio cuerpo, te dar
......
134
FRANCES TUSTIN
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....
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138
' !f.'i
FRANCES 'IUSTIN
maquinaciones autistas. Por otra parte, el "aguijonear" al chiquillo indebidamente para impulsarlo a la a,::cin no parece tener mayores
probabilidades de lograr ese propsito. La persona que cuida al nio
debe guiarse por sus propias observaciones y mantener el equilibrio
requerido entre el hecho de dejar "ser" al pequeo y el ayudarlo a
efectuar progresos dejando establecido que la gente de afuera no es
parte de su sistema autista. Como en todo tipo de cuidados involucrados, el desapego es el objetivo perseguido.
CAPITULO XII
En el presente captulo se describirn varias fases del proceso psicoteraputico con nios psicticos. Dichas fases se analizarn siguiendo
la secuencia en que suelen darse cuando el tratamiento se lleva a cabo
en el marco slido descripto en el captulo anterior. Presentado de esta
manera, el tratamiento parecer constituir un proceso mucho ms fcil
y en progresin mucho ms fluida de lo que en realidad es. En la
prctica, una fase se superpone con la siguiente, y se producen retrocesos a causa de hechos tales como la interrup::i6n del tratamiento en
poca de vacaciones o incidentes perturbadores en la casa o en la
escuela. No obstante, al analizar de manera retrospectiva todo el curso
del tratamiento podrn discernirse las fases que a continuacin enunciamos con los nios ASE y ASR 1
FASE 1
140
FRANCES TUSTIN
141
En el material clnico citado anteriormente, Tito encaraba el mundo envuelto en otro cuerpo, al que usaba como si no tuvi~ vida propia,
y estuviera a merced de sus ms mnimos caprichos. El hio "probaba"
In vida de manera indirecta. Puesto que el terapeuta es utilizado como
si fuera un objeto muerto, la relacin entablada es ms de tipo saprofitico que simbitico. Si se permite que dicha relacin avance en
'emasa, genera en el pequeo la sensacin de estar tratando con un
objeto muerto, en proceso de descomposicin. Pero nio y terapeuta
deben pasar por esa etapa "saproftica" cuando este ltimo es utilizado
como objeto autista o transicional, hasta que sus propias acciones, comentarios e interpretaciones dejan establecido que se encuentra vivo.
Ello genera cierta frustracin, y el pequeo tiene ocasin de revivir los
momentos en que todo marchaba mal, y la depresin psictica inhiba
el desarrollo. Cuando la depresin de tipo agujero" comienza a ser
elaborada, pueden observarse respuestas de reciprocidad hacia el terapeuta. Trtase de indicios fugaces de progreso, pero que permiten
alentar esperanzas en ese sentido. A continuacin transcribimos la
descripcin de una fase tal en el tratamiento de Tito.
Cierto da, tras envolver su propia persona de acuerdo
con los procedimientos descriptos anteriormente, Tito fue a
recoger un trozo de un puente de madera. Entonces se me
acerc, y me lo entreg sin mirarme directamente. Cuando lo
hube tenido en la mano por un instante, el pequeo extendi
la suya, para que se lo devolviera, cosa que hice. A continuacin volvi a entregrmelo. Durante un rato seguimos as,
con ese jueguito de pasar el puente de las manos del uno a
las del otro. Fue sa la primera vez que utiliz los juguetes
con una intencin definida o me respondi durante un lapso
prolongado.
El fragmento del material referente a Tito citado anteriormente
ilustra de manera cabal un tipo de conducta dir'gida "hacia adentro'" y
"hacia afuera" (en la cual puede haber poca o ninguna conciencia de
la separacin corporal y los exteriores e interiores, o una conciencia
restringida a un sector focal, como, por ejemplo, la boca; o bien puede
darse de manera fluctuante e intermitente). En este tipo de conductas
se utiliza al terapeuta como si fuese un objeto inanimado e indiferenciado al que puede "penetrarse" y cuyos atributos pueden utilizarse,
con el fin de rehuir las penurias y terrores intolerables que causa el
verse ignorante y desamparado en un mundo amenazador. El segundo
fragmento del material trans.cripto ilustra un movimiento hacia un tipo
de respuesta recproca en que se reconoce la separacin y se efectan
intentos por tolerar y superar la brecha existente entre uno mismo y
los dems. Durante un lapso breve, al menos, reconocemos nuestro
estado de mutua dependencia. Hay algo que compartimos. Y esa wna
compartida entre madre e hijo es el punto en que se inicia la comuni-
142
FRANCES , TUSTIN
143
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Las acciones del terapeuta, su tono de voz y lo que el nio percibe en relacin con aqul constituyen el tipo de comunicacin que
mayor significado reviste para el pequeo al comienzo del tratamiento.
Por otra parte, el chiquillo escucha una y otra vez lo que el terapeuta
est diciendo. Al cabo de un tiempo puede desarrollar un tipo de
lenguaje concreto, en funcin de sus juguetes. En' el caso de Juan (captulo II), tenamos el "carro azul de mam'' con las "ruedas rojas
de pap". Haba un "tractor rojo y cruel" que pasaba por encima de
las cosas. (Yo elabor el vocabulario en funcin de sus acciones.) Haba
un auto de plstico amaril1o, con partes que podan desprenderse, y
que representaban a la madre que el pequeo hizo trizas en medio de
su furia. Haba, tambin, una mueca y una cunita. Segn estuviera
la mueca en su cuna o arrojada a un costado, como al descuido,
podamos saber qu sentimientos alentaba el pequeo en relacin con
la situacin "sostenida" del tratamiento. Tras "rupturas" repentinas en
el contexto del tratamiento, la mUeca era arrojada a un lado de la
cuna, como al descuido. Cuando el tratamiento prosegua de manera
fcil y alentadora, la mueca era colocada con todo cuidado en s'u
cuna. Las interpretaciones elaboradas a partir de ese uso de los juguetes se basaban en pruebas de menor peso que las que comnmente se
utilizan en el tratamiento psicoanaltico, pero establecieron vas de
comunicacin entre el nio y el terapeuta, antes de que comenzara a
utilizarse el lenguaje.
Terrores primitioos
:Purante gran parte del tiempo en los das iniciales del tratamiento,
el nio (en especial el ASE) puede, en apariencia, no comunicarse en
absoluto con el terapeuta. Cabe recordar que, a la ~nanera del avestruz, el pequeo oculta su cabeza en la arena con el fin de escapar a
terrores indecibles. Expresado en otros trminos, ello significa que .est
revolcndose en ese barro primitivo del cual se siente relativamente
poco diferenciado. Gradualmente el terapeuta va conociendo algunos
de esos terrores inenarrables a los que se ha puesto coto de manera
ilusoria, creyendo que se est en control absoluto de la situacin al
llevar todo a un punto muerto. Los terrores se interpenetran entre s,
pero todos ellos se encuentran imbuidos de un elemento supremo: el
miedo al desamparo. En un estado de desamparo absoluto, el pequeo
siente que se ver sumido en una oscuridad sin fin, o golpeado y herido
irremediablemente, hasta el punto de sufrir un dao irreparable, o que
habr de caer de manera inacabable, o ser engullido por una madre
semejante a una boca que todo lo ingurgita. Al ir cobrando nocin del
elemento paterno se atenan esos temores. Por diversas razones (que
difieren en el caso de cada nio), la masculinidad no ha aparecido
como elemento de integracin y apoyo.
144
FRANCES TUSTIN
El factor masculino
Una gran cantidad de trabajos clnicos y de investigacin llevados
a cabo demuestran que el pezn-lengua que se extiende hacia el mundo
externo y lo introduce en el mundo propio del sujeto liega a asociarse
con el pene. Por medio de procesos que escapan a mi comprensin el
pezn-lengua-pene, duro e impetuoso, liega a asociarse con la figura
del padre y de otros hombres. En determinada etapa del tratamiento
el nio toma conciencia de la presenc:a de Jos hombres en la clnica o,
en el consultorio, se vale de muecos del sexo masculino para expresar
sus sentimientos acerca de Jos aspectos masculinos duros e impetuosos
de s mismo y de ese mundo externo del cual no se ve claramente
diferenciado.
A continuacin transcribiremos observaciones referentes a Sara, una
nia normal de dos aos, con el fin de ilustrar algunas de las caractersticas salientes de ese modo de funcionamiento. En la observacin
siguiente Sara se enc~mtraba adormilada: eso significa que la diferenciacin entre s misma y el mundo externo era mucho ms nebulosa de
]o habitual. Al debilitarse e] foco de atencin las respuestas de la pequea se tornaban menos organizadas y diferenciadas. Estas observadones, en relacin con una pequea que poda hablar normalmente,
resultan tiles en el sentido de que permiten describir estados propios
de nios psicticos carentes de lenguaje, cuya diferenciacin limitada y
falta de organizacin psquica es de tipo ms prolongado y rgido.
Estaba ayudndola a Sara a prepararse para ir a dormir.
La nia quiso "hacer pip" y, camino al cuarto de bao, tom
un mueco del cochecito. Lo llamaba "Mi Daniel'' (Daniel
era el nombre del padre).
En el bao, se coloc el mueco entre ]as piernas y,
riendo, exclam: "Mi Daniel!".
Tom entre los dedos una fibra de lana que penda
entre las piernas del mueco y dijo: "El gatito tiene cola!
El perrito tiene cola!".
Luego se coloc en la boca la cabeza det rnueco y
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Anlisis de la observacin
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AUTISMO Y PSICOSIS INi'ANTILES
147
FRANCES TUSTIN
146
El ejemplo ilustra cabalmente los sorprendentes juegos de palabras tpicos de algunos de estos nios.
Todos los ejemplos citados, tomados de la conversacin y conducta
de nios con dominio del lenguaje, nos ayudan a entender lo que
ocurre en el curso de las sesiones con pacientes psicticos que no
pueden hablar, y que se encuentran en un estado similar de funcionamiento. El material clnico de los pacientes psicticos, que ilustra
la importancia de lo que, faute de mieux. he dado en llamar "elemento
masculino", se presentar a continuacin. El primer fragmento de material clnico ha sido tomado de nuestra labor con Tito, en relacin
con el cual presentamos material pertinente al comienzo de este
captulo.
Tito (nio carente de habla) corri delante de m rumbo a la sala de terapia y tom el mueco- padre de su
cajn, que estaba abierto. Se recost en el divn, mirando
el mueco, colocndoselo entre las piernas, y sin darme
ninguna respuesta. Me sent dejada de lado, intil.
Al cabo de un tiempo se levant, y vi que se haba
orinado encima. (El nio ya haba aprendido a controlar
sus esHnteres). Entonces mir las canillas, como si estuviese por abrirlas y dejar correr el agua. (Cuando inici el
tratamiento Tito se pasaba todo el tiempo abriendo las
canillas, llenando oe agua el lavab:> y vacindolo nuevamente. Lo interrump cuando sus actos parecan ya convertirse en activioad repetitiva que no nos conduca a nada.
A mi entender, las interpretaciones relativas al modo en
que se "envolva" .en el agua de Tustin no haban resultado
eficaces, porque entonces el nio procedi a "envolverse"
en mis palabras. Cuando puse fin a su actividad con el
agua comenz a zambullirse en mi divn como si se tratara de un cuerpo).
Tras mirar las canillas como si estuviera a punto de
abrirlas y dejar correr el agua, desisti. Entonces se me
acerc, para 10irar mi reloj. Hizo ademanes de querer
arrancar el botoncito para darle cuerda. (Acto .que fue
interpretado como si en realidad quisiera quitarme la "cosa
Deseo dar las gracias a la seorita Jess Guthrie por
para citar este fragmento de material clnico tan interesante.
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de pap" para poder hacer lo que le vena en gana: permanecer todo el tiempo que quisiese, orinarse cuando tuviera ganas, jugar con el agua, detenerme por completo
[detener mi reloj].
Gradualmente, por medio de otras interpretaciones procur ayudarlo a comprender que mi ausencia lo haba tenido preocupado: se haba sentido como si tuviera un
agujero en el cuerpo. En consecuencia, ahora quera quitarme la "cosa de pap", adherirla a s y sentir que l t~na
en sus manos las riendas de la situacin, de manera de
poder hacerme ir y venir a su antojo.
En el momento de escribir estas notas, como resultado del ulterior material clnico recogido, estamos trabajando en funcin del hecho
de que estos intentos por socavar mi autoridad y privarme de los
elementos "paternos" que lo disciplinaban hacen que yo sea intil
para el nio. Con esa madre intil a cuestas, y sin el apoyo de un
padre lleno de. rectitud, no puede crecer como se debe.
Si la situacin externa al hogar (o situacin teraputica) refuerza dicha situacin intrapsquica, el nio, por cierto, se ver en dificultades. En trminos coloquiales, siente que puede "desinflar" a la
madre y salir bien librado. Ese acto aparente de tomar ese elemento
duro y masculino de la madre, para tomarla indebidamente blanda
y maleable, como proteccin para si mismo, causa su propia autodestruccin, ya que, en el vago estado de diferenciacin borrosa en
que se encuentra el pequeo, la prdida de la madre es la suya propia.
El siguiente registro de una sesin con otro nio ASR 1 ilustra con
claridad lo antedicho, as como otras caractersticas importantes de
esta fase del tratamiento.
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su autorizacin
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Material clnico
Antes de transcribir esta sesin es preciso efectuar algunas observaciones introductorias. Pablo tena dos a:>s y medio al iniciar
terapia psicoanaltica, con cinco sesiones por semana. En la sesin
inicial orin y defec por todas partes. Gradualmente, la terapeuta
puso en claro que deba utilizar una bacinilla, y durante las primeras
sesiones el pequeo se pasaba casi todo el tiempo orinando y defecando en e1la. Sus actos se interpretaron como intentos de llenar a
la terapeuta y las pertenencias de stas con los productos del cuerpo
del pequeo, de manera que aqulla se convirtiera en su propia ol;lra,
en parte de l. De esta manera se pona coto a toda posible conciencia de la separacin entre ambos. En otras oportunidades ,parecan constituir un intento de alimentarse de las propias sustancias de
su cuerpo, de manera que el pequeo no se viera obligado a admitir su dependencia infantil con respecto a la figura de la ,. terapeuta/madre.
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FRANCES TUSTIN
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150
FRANCES TUSTIN
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Anlisis clnico
Para quienes, de entre nosotros, hemos recibido capacitacin en
la labor con nios neurticos, resulta tentador interpretar dicho material en funcin de un complejo de Edipo clsico, un inters por las
diferencias anatmicas existentes entre varones y nifi.as, y una ansiedad
de castracin tpica. No obstante, ulteriores consideraciones nos demuestran que ello no sera apropiado.
El psiclogo haba aplicado a Pablo varios te.>ts antes de registrarse la sesin que transcribimos, descubriendo que todava se hallaba en un estado de "asimbolismo". Los procesos neurticos citados anteriormente dependen de cierta capacidad para la elaboracin
de smbolos. para fantasear y ob;ervar el mundo externo como alp;o
separado del s mismo. Ninguno de estos procesos podan dars en
Pablo, si bien observamos elementos a partir de los cuales podran
desarrollarse. El trazado de analogas entre los objetos, en funcim
de su forma, puede constituir la base de la ulterior elaboracin de
smbolos. El trazar un crculo con el pulgar y el ndice, y el colocar
el dedo en el agujero de la pileta, parece entraar una forma primitiva
de representacin, por medio de una acci6n el pequeo elabora un
modelo de una situacin en relacin con la cual desea comunicar algo.
Asimismo, se trata de una comunicacin intencional, y . no de una
serie de reacciones reactivas, como la defecacin, los gritos y las pataletas. Pero su capacidad para comunicarse y su funcionamiento cognitivo se dan todava en un nivel rudimentario.
Es cierto que en los nios de la edad de Pablo (y de Sara, Tito
y Margarita) los hechos del mundo externo, como el hecho de que
los varoncitos tengan un pene y las nias un "agujero", casi con certeza se integran en una conciencia borrosa del mundo externo. Pero
ese mundo externo se interpreta primordialmente en funcin de sensaciones fsicas. Esto difiere totalmente del hecho de utilizar situaciones externas que parecen anlogas a los estados emocionales internos
con el fin de expresar y comunicar sensaciones al respecto, lo cual
constituye la esencia de la fantasa. La capacidad de fantasear se
asocia con la formacin de smbolos, y requiere una toma de conciencia
considerable de la separacin del mundo externo, con la conciencia
concomitante de exteriores e interiores, y de ser un s mismo con uu
mundo interno. Los nios ASE y ASRt poseen poco o ningn mun-
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limitado de diferenciacin hace que ello resulte
imposible.
Como viramos, e) nio psic6tico vive, de manera predominante,
en un mundo de materia negra y bullente, lleno de precipicios y carente de todo principio de organizacin. Ese mundo di!iere poi' completo del propio del njfo neurtico. El nio psictico hll desarrollado
reacciones protectoras ( autismo patolgico) con el fin de salvaguardar la supervivencia corporal. Dichas reacciones difieretl 1 en grado
sumo de Jos mecanismos de defensa organizados del neurtico (tales
como escisin, proyeccin fen e] sentido corriente del trmino], represin y negacin), que se han desarrollado ~ los efectos de proteger la
psiquis de un sufrimiento y una zozobra mental intolerable. A mi
.entender, lo que a menudo causa confusin es el anlisis de Jos estados
ps.icticos empleando la terminologa acuada para la descripcin de
los procesos neurticos.
A la luz de Jos anteriores comentarios, consideraremos ahora la
sesin con Pablo efectuando sugerencias L'On respecto a su posible interpretacin. Al eludir Ja mano de la terapeuta que lo guiaba, Pablo
tal vez experiment )a sensacin de estar convirtindola en un ser
"blando" cuyo elemento masculino (duro) era pasado por alto y visualizado en otro sitio. Al hacerlo, no logra integrar Jos elementos
..matemos" suaves con Jos elementos ..paternos" duros. No existe una
vinculacin adecuada entre eJios. No parece existir una buena combinacin funcional de pecho y pezn. Ello aumenta la sensacin que
experimenta el nio, de prdida, de tener un "agujero... Y esto lo
impulsa a tratar de obtener ms de Jo que se le brinda (otra habitacin, otra persona). A semejanza de Sara, intenta capturar al "hombre"
que tiene la madre en la clnica convirtindolo en parte de su propio
cuerpo, con el fin de sentirse entero e integrado. Pero como slo se
diferencia levemente de la madre de la clnica, la prdida de los
elementos- masculinos de sta es una prdida que l mismo experimenta. Al rodear el pene con la mano siente que el impetuoso elemento "masculino" se encuentra a salvo dentro del elemento "femenino" receptivo: el "botn" se encuentra en el "ojal", y l est todo
"abotonado':..--oe e~manera logra sentirse a salvo. Pero l ha hecho
todo por s mismo, sin utilizar las posibilidades de vinculacin que
le brinda el mundo externo.
Ese intento por quitarle el elemento masculino a la madre de la
clnica significa que se siente posedo po-r una madre con un agujero
que se repite en su propio cuerpo. Se ve impulsado a tratar de llenar
los agujeros de aquJia, al igual que el suyo propio, pero ello est
fuera de su alcance. En el curso de la sesin que transcribimos, enfrentado con esa tarea sobrehumana, observamos sus esfuerzos por
"manejar" los agujeros de que se ve rodeado. 13-usca reaseguramiento
tocando la punta de los lpices, trata de hacer una "serpiente" de
plastilina, se palpa el pene, se lleva el dedo a la boca, tapa otros
152
153
FRANES TIJSTIN
generar una
de un pezn rodeado por la boca: de ese
modo, el botn parece entrar en el ojal. Expresado en otros trminos,
comienza a producirse un maridazgo entre los aspectos masculinos y
femeninos de su personalidad, los que, en vez de separarse, comienzan
a unirse. (Los hechos reales del mundo externo pueden reforzar u
obstaculizar esa unin.) La paradoja reside en que, para que se produzca ese ..abotonamiento", es preciso poder tolerar la vulnerabilidad,
la confusin, la ignorancia y la desorganizacin. En esta primera fase,
la terapia es una tarea delicada y sutil que requiere sensibilidad;
imaginacin, sentido comn y dedicacin de parte del terapeuta cuyo
propio "maridazgo" interno debe poseer la finneza necesaria. El terapeuta y el nio deben aprender que las reas sensibles y vulnerables pueden convertirse en puntos de contacto gratificantes, en vez
de sitios donde parecen tener lugar desconexiones frustrantes y mutiladoras. Ser invulnerable significa hallarse incomunicado. El no comunicarse preserva la invulnerabilidad. Pero a qu precio!
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FASE 2
En esta fase el nio comienza a vivir "en su propia mente". Pero
ello causa limitaciones inquietantes. Primero las alucinaciones, luego
los sueos y las fantasas, contribuyen a aliviar la tensin.
AluciTillCOne9
A medida que el nio se convierte en un ser ms intacto comienza
a tener alucinaciones. El terapeuta puede tardar algn tiempo antes
de darse cuenta de lo que sucede. Coincido con Roderigues en afirmar que las alucinaciones visuales son signo de progreso y ayudan a
establecer una relacin ms estrecha con el nio. A veces se trta
de alucinaciones persecutorias, como en el caso de los "pjaros" de
Juan, que se cernan sobre l y amenazaban con picarlo. Los pjaros
parecan bocas rivales dotadas de alas. En un principio, dichas alucinaciones pueden producirse fuera del contexto del trat~ento y
convertirse en fuente de gran inquietud para los pad.r.es;--que temen
que el tratamiento haga que el nio se revele "fuera d~ su sano juicio,..
Por supuesto, eso es cierto. Pero, al llevar las temibles alucinaciones
dentro de la rbita del contexto teraputico, pued~n colocarse dentro
de la mente infantil y bajo control racional.
En determinado punto de esta etapa el pequeo a menudo co-mienza a sentir miedo de su propia sombra. Esta ..sombra" parece ser
una ira explosivamente proyectada y e~rimentada fsicamente, una
defecacin enonne que lo amenaza. y sobrecoge, una suerte de "paal
sucio.. del cual no puede desembarazarse. Al permitir que las relaciones
recprocas y purificadoras se conviertan en caracterstica cada vez ms
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154
FRANCES TUSTIN
El desarroUo cognitivo
En esencia, la obra de W. R. Bion sobre el pensamiento propone
la teora de que la tolerancia de la frustracin provocada por el pecho
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156
FRANCES TUSTIN
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157
a asumir preeminencia en el
pas de los nios
hogar, y puede llegar a abandonrselas. El pequeo, asimismo, comienza a aprender, es decir, a absorber alime::lto intelectual.
La fantasa del "nido de bebs" es la caracterstica ms tempraha
de la etapa en que el nio claramente comienza a pensar con su propia
mente. En esa fantasa, el nio se preocupa par obtener todo cuanto
desea. Su estado e~ imaginario, si bien le atribuye existencia real.
Pero, a medida que la autntica realidad va infiltrndose, se da cuenta
de que no la tiene. El prximo pensamiento es: "Pero hay algunos
que lo consiguen", y, a continuacin: "Pero no yo". Ello provoca en
l una sensacin de desaliento, ira, celos, envidia y competencia, todo
ello en funcin de entidades imaginarias especialmente favorecidas.
El primer precedente de todo eso era la desilmin experimentada al
ver que su excitacin oral, con c:mnotaciones sexuales, no siempre obtena un clmax proporcionado por el mundo externo en los trminos
exactos de sus expectativas supraestimuladas: el mundo no era materia
fsica a la que pudiera moldear en sus propios trminos. Por consiguiente, en el marco de la terapia no es necesario proporcionarle una
satisfaccin oral, sino ayudarlo a tolerar los sentimientos asociados con
su descubrimiento de que el mundo externo no es parte de s mismo
ni su continuacin, sino que puede modificarse y desaparecer. Al
hacerlo, la aceptacin de su pnico, dolor y rabia como sentimientos
naturales que pueden ser moldeados en funcin del pensamiento y el
lenguaje, en vez de constituir masas informes, amenazadoras, negras
e impDsibles de comprender, configura una parte importante de la
terapia.
Por varias razones, estos nios han descubierto demasiado pronto
las ideas de rivalidad que parecen asociarse con la conciencia de la
separacin fsica. En tiempos de esca~ez, el pequeo parece sentir
que otras bocas rivales gozan de aquello que a l le falta. Los nios
autistas parecen haber sido presionados o intentado hacer demasiado,
demasiado pronto. Asimismo, pueden haber tenido una madre deprimida o indebidamente introvertida que tenda a valorarse por debj::J
de sus mritos. Amn de manejrselos CDn cierta falta de seguridad,
parecen haber albergado la sensacin de entrar en competencia violenta con otros rivales, en pos de una satisfaccin mental. Parecen
rivalizar con los pensamientos de su propia madre, como si fueran los
"nios de su cerebro", en busca de atencin, que parece ser su sustento mental. En su desesperacin, el nio acenta desmcdidamente
el vnculo fsico con h madre (el "bota") y las modalidades fsicas
de comunicacin, por cuanto las de tipo mental, ms normales, parecen fuera de su alcance, en razn de que se ve imposibilitado de
utilizarlas. De esa manera, la atencin de la terapeuta, su pensamiento,
tal como lo expresa su conducta, sus comentarios y sus interpretadones constituyen la parte ms importante de la terapia. Los mtodos
que acentan ndebdarnente las satisfaccione.i fsicas que proporciona
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159
FRANCES TIJSTIN
158
Conclusin
Con el fin de hacerle justicia, necesitaramos dedicar todo un vohnncn a la psicoterapia aplicada a nios psicticos. El informe precedente puede parecer excesivamente condensado en algunas partes,
espee:ialmente para los profesionales que no se hallen especializados
en el marco de la psicoterapia. Empero, consideramos importante
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AUTISMO Y
e~ICOSIS INFANTILES
161
1.
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CONCLUSIONES
El propsito de esta obra ha sido describir determinados aspectos
de la psicosis infantil que han atrado la atencin de una psicoterapeuta
especializada en nios y que, en aparencia, no han sido enfocados
en detalle en ningn otro trabajo. El escribir acerca de estados tan
intensos de "sentimiento al desnudo" present sus dificultades. Dentro
de lo posible, se ha utilizado siempre un lenguaje corriente, evitando
todo giro extrao y facilitando la asociacin de los trminos con experiencias elementales a los que nuestro idioma puede dar expresin
coloquial. Tambin se ha utilizado un lenguaje evocativo con el fin
de facilitar el ingreso del lector en el mundo extrao de los nios
psicticos. El nico modo eficaz de ayudar a stos. es sumergirs~
totalmente en su mundo y emerger de l con mayor comprensin
de uno mismo y del nio. Para algunos lectores, la experiencia puede
haber sido anloga a la de un bautismo de fuego.
No obstante, la tesis desarro1lada, aunque de importancia fundamental, no por eso deja de ser corriente. Atae a la elaboracin de
una concepcin interna de la realidad lo bastante similar a aqulla
sobre la que existe suficiente consenso mutuo como para facilitar la
comunicacin por sus canales ms normales. En el autismo nonnal
de la primera infancia se dan los componentes que pueden llevar a
ello, pero que no llegan a desarrollarse. En el caso del autismo patolgico "total" se ha producido una interrupcin o regresin tan grande
en el proceso de desarrollo que la elab()racin de esa concepcin interna
se ve obst&tulizada o daada, de manera que el nio se ve totalmente
fuera de contado con el mundo externo y las personas de afuera. La
reaccin al mundo externo y las personas extraas se da en relacin
con las funciones, rganos y zonas del cuerpo.
-A determinada altura, aquello que, al aplicar un enfoque retrospecti'lo, se experimentaba como un flujo sin fin de sustancia corporal
parece terminar de manera violenta y desgraciada. Las pautas reiteradas asociadas con la boca parecen sufrir una interrupcin catastrfica.
De no contarse con apoyo suficiente para soportarlo, el estado resultante llega a caracterizarse por su morbidez. En apariencia, nos lo
haban prometido todo, pero ese todo se convierte en nada. La falta
de lmites se troca en restriccin aguda. La autorrealizacin sublime
se convierte en un agujero. El autismo primario normal da origen a
los yermos y crteres lunares del autismo secundario patolgico. Los
crteres de la depresin psictica inhiben el desarrollo y precipitan
un seudodesarrollo, ajeno a su fase, que se da de manera incontrolada e ingobernable. De esta manera, el desarrollo puede producirse
en "islas", verse inhibido, sufrir un choque, o avanzar por el camino
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