EVALUACION DE LA DISFAGIA EN EL NIO CON IMOC

El Sistema Estomatogntico identifica un conjunto de estructuras, tales como

huesos, maxilar y mandbula, articulaciones, dientes, varios msculos y
ligamentos, lengua y labios, espacios orgnicos, mucosa, glndulas, vasos e
nervios.
Tales estructuras actan en conjunto controladas por el sistema nervioso
realizando las funciones estomatognticas: respiracin, succin, masticacin,
deglucin e habla.
De esta forma, es necesario conocer como se desarrollan las funciones
alimenticia y respiratoria, ya que en la mayora de los nios portadores de IMOC
se presentan fallas o alteraciones. Esta rea de trabajo sensorio-motor de el nio
la vivencia de experiencias se hacen necesarias para una madurez funcional
haciendo que se pase de etapas primitivas a etapas mas elaboradas de su
desarrollo.
BOBATH describe a funcin del sistema nervoso central, con respecto a la
conducta motora, como la de dar habilidad para mover y realizar actividades
altamente especializadas manteniendo al mismo tiempo en una postura y
equilibrio. Cada movimiento y cada cambio de postura produce una variacin de
relacin del centro de gravedad del cuerpo con relacin a la base de sustentacin.
BOBATH cita HELD (1965) que afirma tambin que el sistema nervioso central del
nio con IMOC tiene menos aptitud para lidiar con un influjo aferente, as no haya
dao en el sistema sensorial y perceptivo. Ahora el nio puede conservar la
habilidad para responder unitaria e integradamente, esta respuesta es
frecuentemente estereotipada, por estar en corto circuito en las cadenas
sinpticas de algunos patrones tpicos de actividad refleja anormal. Las respuestas
motoras del nio consisten principalmente en algunos reflejos tnicos y espinales,
ahora puede ocurrir una u otra reaccin de rectificacin y equilibrio mas altamente
integrada. Estas forman los patrones sensorio-motores anormales primarios que
en su interaccin determinan o rendimiento motor da nio, y que al nio altera y no
le permite su adaptacin en el desempeo da habilidades funcionales.
En el tratamiento de el nio con IMOC no trabajamos solamente la deficiencia
motora, sino tambin la totalidad de las necesidades del nio y especialmente el
establecimiento de una buena relacin madre-hijo.
La intervencin en un nio con IMOC involucra la solucin de varios problemas.
En este trabajo la cooperacin de los padres es vital, porque solamente cuando
los padres y los terapeutas trabajan juntos como un equipo, pueden ser dadas las
mejores oportunidades a un nio para el desarrollo de sus capacidades,
cualquiera que sean las sus limitaciones.

Las tcnicas de metodo Bobath son importantes para evaluar o individuo portador
de IMOC, complementando el trabajo terapesutico de habla y lenguaje.
El trabajo con los tonos musculares, rganos fonoarticulatorios, reflejos
patolgicos, inhibiciones de posturas anormales, facilitaciones, tcnicas
propioceptivas se realizarn en un contexto donde se transmite afectividad.
En este proceso, el desarrollo del le nguaje est ocurriendo en la propia relacin
madre-hijo o terapeuta -nio. Entender el lenguaje del nio con IMOC es percibir el
modo como se comunica como su medio, a pesar de su compromiso sensoriomotor. Esta percepcin se puede ocurrir en las actividades mas objetivas, como
por ejemplo, en los momentos de alimentacin. Es importante adecuar a postura
de bebes durante a alimentacin, porque probablemente, para su madre ser ms
fcil relacionarse con esl a esta hora, garantizando una comunicacin mas viable
entre ambos.
Cuando los componentes de los procesos de desarrollo normal son realmente
entendidos, se da la importancia que merece a la relacin entre actividades
prelingusticas y desarrollo de la alimentacin, as como la del habla y el lenguaje,
se ve ms clara.
El fonoaudilogo debe comprender profundamente el proceso de deglucin le
permitir diagnosticar precozmente a travs de pequeos ensayos, los problemas
de orden neurolgico que se estn iniciando, o simplemente ayudar a alimentarse
de una forma simple y natural, volviendo las actividades mas agradables.
El objetivo debe ser siempre el de brindar mejores condiciones de vida al paciente
y, por tanto, cualquier modificacin debe ser bastante incentivada.
VALORACIN
Parte I
1) Estado de alerta
Observar el estado de alerta y atencin del paciente para la deglucin.
2) Comprensin e expresin
Observar la comprensin del paciente en el contexto ambiental, la atencin en el
interlocutor, si sigue rdenes verbales simples y complejas y cual a forma de
expresin (respiracin; sistemas alternativas de comunicacin; habla)es utilizada.
3) Dieta
a) Va de alimentacin:
Va oral, SNG, SNE, gastronoma, yeyunostomia, parenteral, si es parcial usted
debe colocar a % de va oral, consistencia e volume n de utensilios.
b) consistencia

Especificar lquido, pastoso fino, pastoso grueso, slido. Homogesneo o

heterogesneo.
c) volumen
Especificar el volumen que el nio acepta por deglucin (investigando con cual
volumen el deglute mejor).
d) Frecuencia
Cuantas veces en el da es ofrecido y acepta el alimento
e) Refrigerios
Cuanto tiempo el nio requiere para tomar un refrigerio (10-20-30-40-60minutos; 1 hora e 30 minutos, etc.). El tiempo que a el le lleva es aceptable para
que pueda ocurrir un i ntervalo razonable entre una refeccin y otra?
4) Peso actual
Observar si la madre revisa el peso, si el nio viene ganando, perdiendo o si el
peso est estabilizado. Recordando que el nio se encuentra en la fase de
crecimiento
5) utensilios utilizados
Bibern: Usa? Que tipo de pico? Aspiraciones en el acto de la succin?
Lquidos: Que usa el paciente para ingerir lquidos? (pajilla, chupn comn,
jeringa,
mamadera (tipo de pico; tamao del chupo, agarre, etc.).
Pastoso: bibern (tipo de pico; tamao del chupo), cuchara de metal o plstico
(tamao de la porcin, sobremesa, sopa) etc.
Slidos: cuchara, agarra con la mano.
6) Maniobras utilizadas
Preguntar a la madre lo que el hace, si hace alguna cosa que ayude el nio a no
atragantarse. Por ejemplo: cambios de posicin, cambios de utensilio, disminuir el
volumen, tener en cuenta las consistencias con las cuales al nio le va mejor.
7) Episodios de atragantamiento y sofocamiento
Preguntar a la madre cundo y cmo ocurren y con que frecuencia.
8) Postura no reposo
Observar espasticidad, movimientos involuntarios, interferencias de reflejos
patolgicos, se posee cadera adecuada. Se est nos la dio la madre: Como el o
segura?
Parte II
1) Auscultacin cervical en reposo

Posibilidad de detectar la presencia de saliva y/o secreciones en vestbulo

larngeo.
2) Oximetra en reposo
Verificar o nivel de saturacin de oxigeno en la hemoglobina funcional.
3) Reflejos
Evaluar la presencia de reflejos patolgicos o primitivos y la exacerbacin de
reflejos de defensa. Los reflejos de defensa exacerbados pueden ser causados
por hipersensibilidad intra oral.
4) Sensibilidad
a) La sensibilidad ante el tacto y temperatura en la regin facial e intra oral.
b) Gusto: dulce (azcar), salado (sal), cido (gotas de limn), amargo (gotas de
tes). Si el nio no responde, observamos seales como retirada ante el estmulo,
expresiones de disconfort o placer.
5) Aspecto general de la musculatura
Si es hipertnica, hipotnica o normotnica.
6) Sialorrea
Cantidad, hora del da, frecuencia, se est asociada con horario de alimentacin,
medicamentos, etc.
7 y 8) Observar y describir la posicin en reposo de labios e lengua e a movilidad
de lengua e labios, mandbula, paladar e mmica facial
Si el paciente no sigue rdenes verbales, el examinador debe observar la
movi lidad , solicitando en el paciente los movimientos. Debe tambin estimular
estos movimientos y observar son eficientes, por ejemplo : Tocar a papila
retroincisal y observar si el paciente eleva a lengua en direccin a esta regin.
9) Describir si la persona es disrtrica
Pues esto traer imprecisin nos movimientos.
10) Describir si la persona es disprxica
El paciente puede tener dispraxia de habla y/o de deglucin.
11) Denticin
Describir la mordida, condiciones de higiene, uso de prtesis.
12) Tracto vocal
Evaluar el control de flujo aesreo, capacidad de aduccin y vibracin de las
cuerdas vocales, calidad vocal en el habla posterior a la deglucin y nasalidad
investigando una incompetencia velo palatina o rinolalia cerrada. Con emisin de
agudos o escalas meldicas (rasgos prosdicos), observar la va a laringe.
13) Evaluacin funcional

Observar todos las seales cuando el nio se est alimentando con todas las
consistencias, volmenes, utensilios y posicin en la que esl se alimenta y
registrar la ventilacin de oxigeno durante esta evaluacin.
Una desaturacin puede ser una seal de aspiracin, apnea prolongada,
obstruccin, entre otros aspectos.
14) Recomendaciones necesarias
15) Conducta
La evaluacin Nasofibrolaringoscopia
otorrinolaringlogo, y adems que incluya:

de

la

deglucin,

realizada

por

Parte I - Evaluacin estructural e funcional

El nio es colocado en posicin semi-sedente (posicin que facilita la deglucin) y
no utilizamos anestesico tpico, pues la inconformidad causada por el aparato es
mnimo y debido a la alteracin en la sensibilidad de la regin farngea podra
ocurrirle caso de que el anestesico escurriese desde las fosas nasales a la
rinofaringe. Se utiliza un fibroscopio con canal para a aspiracin y con deflexin
superior e inferior.
El fibroscpio es introducido en la fosa nasal y analizamos los aspectos referentes
a la mucosa y a los cornetes que podran sugerir la presencia de obstruccin nasal
y malestar respiratorio. En seguida, el aparato es llevado hasta la rinofaringe, para
verificar la funcionalidad del esfnter velo farngeo y del grado de obstruccin de la
rinofaringe por la tonsila farngea. La hipertrofia y la obstruccin nasal causada por
esta obstruccin es muy frecuente en la poblacin peditrica y est ntimamente
relacionada en el proceso de respiracin/deglucin.
Las tonsilas - amgdalas palatinas son observadas en relacin en el grado de
hipertrofia y obstruccin, siendo frecuente el sndrome de apnea obstructiva del
sueo por hipertrofia de ese tejido linfoide (amgdalas farngeas e palatinas).
El fibroscpico es llevado a la oro faringe y se observa la movilidad de la base de
la lengua y de las paredes de la oro faringe e hipo faringe, tambin de la presencia
en estas de saliva y/o secreciones en los recesos (vayeculas y recesos
piriformes).
Se observa la laringe, principalmente en la oclusin gltica, en la movilidad de las
cuerdas vocales, la presencia de secrecin en el vestbulo larngeo y la regin
subgltica, caracterizando las seales del reflujo gastro -esofgico (lcera en
aritenoides, espesamiento del rea retrocordal) y otras lesiones trficas da laringe.
Parte II: Evaluacin funcional de deglucin
Administramos cuatro consistencias estandarizadas, coloreadas con anilina (azul o
verde) para contrastar con la saliva y/o secreciones del paciente. Las
consistencias a evaluar y estandarizadas son: lquido (jugo de frutas), pastoso fino

(yogurt), pastoso grueso (pudn) y slido (bizcocho, queque o pastel), y diferentes

contrastes en volmenes crecientes de 1, 3 e 5 ml.
Los resultados observados son anotados, en cada consistencia e volumen, y as
son analizados
Avance precoz del contraste hacia la faringe: Consideramos esta situacin
cuando observamos a presencia del contraste en la faringe antes de ser desatado
el reflejo da deglucin, y la laringe tambin se encuentra en la posicin de reposo.
Penetracin larngea: Cuando observamos el contraste alimenticio en la fase
larngea de la epiglotis, bandas vestibulares y ventrculos, hasta el nivel de las
cuerdas vocales.
Residuos despus de la deglucin: caracterizado por la presencia de residuos
alimenticios despus de la tercera deglucin. Importante localizar o ubicar el
residuo.
Tos eficaz despus a deglucin: Observamos en los casos de penetracin
larngea o aspiracin traqueal, y se valora como eficaz cuando a tos es capaz de
eliminar o contraste para fuera del vestbulo larngeo.
Sensibilidad farngeo-larngea:
Evaluamos la sensibilidad en el final del
examen, con la punta del fibroscopio en la epiglotis (fase larngea) y en las
paredes farngeas.

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA
Al llegar el momento de intervenir se debe tomar en cuenta:
1. Alteracin de la musculatura oral.
2. Comportamiento reflejo inapropiado.
3. Inhabilidad para sostener el alimento durante a masticacin por la ausencia de
sellado labial e inadecuados movimientos de la lengua .
4. Retardo del disparo del reflejo de deglucin.
5. Disfagia principalmente para lquidos, con seal de penetracin larngea.
Muchos pacientes con IMOC no tienen comprometida la fase oral de la deglucin,
mas en aquellas en que ocurre los sntomas, son graves y caracterizados por la
incapacidad de controlar el alimento en la boca. Esto ocurre por dificultades para
cerrar o sellar los labios, perdida de reflejos orales, perdida de movimientos de las
partes anterior y dorsal de la lengua, dificultad para el movimiento palatino hasta la
pared posterior de la faringe y perdida de los movimientos de la pared posterior de
la faringe. El compromiso de la fase oral es tan importante que los problemas en la
faringe pueden ser poco percibidos.

La mayora de los nios diagnosticados con IMOC presentan hipotona como tono
bsico. Cuando el nio con hipotona que tiene patrn extensor anormal intenta
levantar y rodar la cabeza, el no va necesitar fijarse y, entonces utiliza os
extensores da cabeza y los msculos extrnsecos da lengua para estabilizarse.
Esto traer como resultado hiperextensin anormal da cabeza-cuello y tambin
retraccin da lengua, lo que dificultar a alimentacin del nio con IMOC. SI la
lengua se retrae y el cuello se hiperextiende, el centro de gravedad del nio estar
posteriorizado; con esto, las mejillas y los labios tambin irn para su parte
posterior, apareciendo retraccin y la mandbula tambin o har.
En la presentacin de lquidos o semi-slidos, ocurrir mayor extensin de cabeza
y cuello. Para controlar el alimento en la cavidad oral, podrn aparecer
movimientos orales compensatorios, tales como: protrusin de labios y mandbula,
reflejo de mordida, protrusin lingual anterior acompaada de apertura y protrusin
labial. Puede ocurrir elevacin compensatoria del hombro para reforzar a
estabilidad de la cabeza y cuello, principalmente durante a deglucin, pues es
preciso estabilizar o hioides.
En la alimentacin, los efectos de la rotacin de la lengua y de la hiperextensin
de cabeza y cuello son significativos para el desempeo de la musculatura oro
facial.
Los problemas pueden surgir en la rea de reflejo de succin y en la succin
coordinada. La eficiencia de la succin podr ser pobre, ocasionando un consumo
nutricional pobre. La actividad pobre de las mejillas y labios y una limitacin de los
movimientos de lengua llevar a la pesrdida de alimento de la boca. Habr
tambin incoordinacin de la succin deglucin respiracin observada en
episodios de bloqueos y tos durante a alimentacin.
SENSIBILIDAD ORAL TCTIL
La hipersensibilidad o hiposensibilidad oral tctil, traer un efecto negativo directo
sobre el funcionamiento oromotor del nio y, con eso, ser necesario incorporar
actividades dentro del programa de intervencin de actividades prelingusticas que
ayuden a modificar las respuestas para la estimulacin orotctil.
Los nios con tonos posturales anormal y movimientos anormales desarrollan una
base de feedback sensorio-motor anormal que afecta directamente sus respues tas
en el input tctil por el cuerpo entero. Esto restringir sus experiencias sensorio
motoras.
Esto requiere que la programacin enfatice inicialmente el masaje para estimular
un tono postural mas normal y un movimiento a travs de la presentacin de una
estimulacin tctil bien graduada. medida que las respuestas iniciales normales
para el input ocurran por el cuerpo, podemos enfatizar mas directamente a
modificacin de la estimulacin tctil del rostro e en la regin oral. Un toque firme
en el cuerpo del nio y en el rostro con un pao o con muecos de tela, o con las

propias manos del nio, debe ser incorporado en conjunto con un masaje gradual
y posicionamiento adecuado en una actividad de trabajo en casa. Inicialmente, en
nuestro trabajo debemos usar la presentacin de estmulos tctiles en la enca,
dientes, lengua, paladar duro, con cepillo de dientes, si es posible en forma de
arriba a abajo. La alimentacin tambie n puede ser usada para se conseguir
mejores respuestas tctiles en la boca y reducir o reflejo de mordida.
El funcionamiento oromotor para a alimentacin, los juegos vocales y el habla son
directamente influenciados por el feedback sensorial orotctil que el nio recibe.
FUNCIONAMIENTO OROMOTOR DURANTE A ALIMENTACIN
Una vez que la base de control corporal postural haya sido conseguida, usndose
masaje durante el tratamiento y el funcionamiento adecuado durante la
alimentacin, la atencin puede ser dirigida directamente a la presentacin de
estmulos para la modificacin del funcionamiento oromotor mas especfico. Las
modificaciones mas importantes que pueden ser hechas para movimientos orales,
durante a alimentacin, son diferentes texturas de alimentos, en la escogencia de
utensilios y en la presentacin de la comida.
Generalmente, lquidos y pur son los mas difciles para portadores de disturbios
neuromotores. Lquidos tipo yogurt son mas fciles porque estos ofrecen mas
informaciones sensoriales y, por eso, son mas fcilmente controlados.
La succin mas eficiente y la deglucin pueden ser estimuladas a travs del uso
de harinas que espesan lquidos. Las gelatinas tambin son buenas en la
deglucin.
La introduccin de slidos (cinco a seis meses de edad) es extremamente
importante para a estimulacin y favorecer la normalizacin de la sensibilidad
orotctil y, as, facilitaremos los movimientos de morder-masticar. Generalmente,
los alimentos mas compactos, como por ejemplo, galleta, queso, pan, son mas
fciles para comenzar, desde que sean quebrados en pequeos pedazos e
usados para masticar y amasar, pues sern bien mezclados con la saliva y, as, la
deglucin ser fcil. Las uvas o ciruelas son mas difciles pues requieren que el
nio coordine la masticacin y el amasamiento, as como a habilidad de controlar
dos texturas separadas dentro da boca: la saliva y el slido.
Cambiar el tipo de pico usado en el bibern podr ayudar al nio a presentar un
patrn de succin mas eficiente. Si el hoyo del pico es aumentado para que el
liquido fluya rpidamente, una succin anormal y una deglucin anormal podrn
aparecer. Un pico corto podr no ofrecer una superficie que favorezca el cierre
necesario para que la succin sea posible. Se deben usar diversos tipos de picos
para observar, en el cambio o tamao, formato o textura irn estimular
movimientos orales mas activos se a succin continua a ser pobre o aparecer a
mordida tnica, a presentacin de lquidos espesados a travs da coger o del
chupn puede ser introducida.

Es importante escoger una cuchara que quepa dentro de la boca del nio, sin
lastimar en las encas o los dientes. La cuchara deber ser rasa o suficiente para
que el labio sea usado para remover a comida de la cuchara. Cucharas plsticas o
con una capa de plstico no deben ser usadas cuando aparecen mordidas
tnicas. Cuando introducimos lquido con el chupn, es mejor que sea de plstico
y flexible, con una abertura pequea, pues no habr interferencia en el cierre
labial. La parte de arriba del chupn puede ser cortada para que el lquido sea
directamente dirigido a la boca, sin que el nio precise llevar a cabeza hacia atrs
en hipertensin.
Los efectos positivos del posicionamiento apropiado, del masaje, del uso
apropiado de textura de los alimentos y los utensilios pueden ser eliminados se a
presentacin de la comida y del lquido ya es un estmulo excesivo para el nio. El
alimentador debe posicionarse discretamente abajo del nivel dos ojos del nio,
para evitar a hipertensin de la cabeza y el cuello. Utensilios deben ser
presentados y removidos discretamente abajo del nivel da boca del nio, de una
manera graduada, para que la estimulacin visual no sea inhibidora de la actividad
normal. Masaje activo, posicionamiento apropiado, normalizacin da sensibilidad
orotctil, modificacin de texturas alimentares, uso adecuado de utensilios y
presentacin graduada de comida son esenciales para la programacin en la
intervencin de las actividades prelingusticas y alimentacin.
El disparo del reflejo inicia un nmero de acciones motoras simultneas:
elevacin del paladar blando para cierre de la laringe, a fin de proteger as vas
areas;
contraccin dos constrictores farngeos para iniciar o peristaltismo;
relajacin del msculo cricofarngeo en la entrada del esfago para evitar que el
bolo pase fcilmente para el esfago.
Si el reflejo no es disparado, el material retornar a la base de la lengua y se
depositar en el receso farngeo, incluyendo la va yecula y el seno piriforme y/o
ser llevado en las vas areas, que las dejan abiertas o el disparo del reflejo.
TRATAMIENTO E REHABILITACIN DE LAS DISFAGIAS
Alteraciones en el manejo neurolgico.
EL tratamiento sigue tres niveles:
1. Clnico Medicamentoso. El efecto de las drogas es considerable en cada
seccin del sistema funcional de deglucin.
2. Quirrgico Gastrostomia, separacin de la laringe -traquea, laringectoma,
miotomia del cricofaringeo, epiglotorrafia y las tireoplastias. Estas conductas son
tomadas a partir de un anlisis interdisciplinario con los profesionales
relacionados, el paciente y la familia.
3. Recuperacin Fonoaudiolgica

Se trata de una reeducacin en tres niveles:

a. Rehabilitacin propiamente dicha, utilizndose tcnicas pasivas para el paciente
con alteracin cognitivo o no colaboradores; evitando el desarrollo de
hipersensibilidad oral y reacciones patolgicas (efecto patolgico), estimulando
tambin los reflejos de proteccin (tos e vmito) y deglucin, evitando a aspiracin
de saliva y preparando para el retorno de la alimentacin por va oral.
Las tcnicas activas son aquellas para o trabajo de la deglucin con saliva y
alimentos en diferentes consistencias, volmenes, temperaturas y sabores. Para
pacientes con perdidas estructurales o funcionales importantes, se trabaja con
posturas compensatorias.
b. tratamiento junto al equipo de nutricin, paciente y la familia para pacientes con
patologas progresivas.
Actualmente, tambin se discute como elaborar un programa de actuacin con el
paciente disfgico en hospitales y otras instituciones.
CONSIDERACIONES IMPORTANTES SOBRE A REHABILITACIN DE LAS
DISFAGIAS.
La escogencia da tcnica de rehabilitacin adecuada depender del estado
cognitivo del paciente, del grado de disfagia, da(s) fase(s) afectada(s) y del tiempo
del inicio da patologa. La rehabilitacin puede comenzar si es que el paciente se
encuentra clnicamente estable y que el poco gasto energtico durante a terapia
no afecte su estado general.
Dividimos en tcnicas pasivas, para el paciente con alteracin cognitivo o
colaborador; y activas, para los que pueden cooperar en la realizacin
ejercicios. Las tcnicas activas estn divididas en: indirectas o trabajo
deglucin apenas con saliva; y directas o trabajo de va oral con alimentos
diferentes consistencias, volmenes, temperaturas e sabores.

no
de
de
en

1. TCNICAS PASIVAS
El tratamiento pasivo puede ser iniciado tan pronto se inicie a nutricin por sondas.
Esto evita o desarrollo de hipersensibilidad oral y reacciones orales adversas.
Las tcnicas pasivas son:
a) adecuacin del tonos muscular general e oro facial;
b) estimulacin sensorial digital;
c) estimulacin tctil cinestsica.
a. Adecuacin del tono muscular general y oro facial se debe iniciar la terapia
posicionando el paciente de forma tal que permita balancear los componentes
musculares flexores y extensores, inhibiendo el patrn postural inadecuado.
Iniciar, reclinando al paciente a 60 grados siempre que sea posible, dando apoyo
en la nalga. La tcnica consiste en estabilizar los tonos del tronco y as adecuar
cuello, hombros y extremidades. Realizar la liberacin cervical a travs de

movimientos de rotacin lateral de cabeza y, en seguida, estimular la regin oro

facial a travs de tcnicas de alargamiento y vibracin.
b. Estimulacin sensorial digital Inicialmente descrita por Mller, esta tcnica fue
adaptada para su utilizacin en adultos con alteraciones de reflejos, de
sensibilidad y de tono. Para el paciente con hiper reflejos estas alteraciones,
sugieren toques firmes, rpidos y cortos, de una a dos veces en la enca, lengua y
paladar. Para el paciente con disminucin de reflejos, de sensibilidad y de tono, se
debe llegar a tres toques suaves, lentos y amplios. ES importante resaltar que,
muchas veces, ocurren oscilaciones de tono y sensibilidad, quedando en el
terapeuta escoger las tcnicas, adecundolas a su paciente.
c. Estimulacin tctil cinestesica
Se pretende con esta tcnica, liberar o disminuir de arcada e inhibir los reflejos
patolgicos como: mordida y reflejo tnico cervical asimtrico (RTCA). Descrita
por Rausch (stroking), esta tcnica consiste en realizar toques rtmicos e firmes
con los dedos en la lengua y en la cara, iniciando por las mejillas, siguiendo en
direccin en al mentn y, cuando es tolerado, en los labios.
2. TCNICAS ACTIVAS INDIRECTAS
Estas tcnicas son indicadas para pacientes con riesgo de aspiracin y en
aquellos traqueostomizados, e incluyen: a) tcnicas de resistencia y aumento de
fuerza de rganos fono articulatorios (O.F.A.); b) posicionamiento controlado del
bolo alimenticio en cavidad oral; c) aumento de movilidad larngea; d) aduccin de
cuerdas vocales; e) estimulacin trmica.
El trabajo es realizado con saliva. cuando haga cuff, este debe ser desinsuflado al
mximo posible durante la terapia, y debe ser solicitada con permiso del clnico
para los ejercicios de esfuerzo. Esta estimulacin tiene duracin media de 10
minutos, y depende de la tolerancia del paciente a los ejercicios de esfuerzo.
a. Tcnicas de resistencia e aumento de fuerza de O.F.A
Son realizadas con guis especiales, aba de chupeta ortodntica o esptulas. Se
solicita al paciente empujar la esptula o gui con la punta y/o dorso da lengua,
empujar la chupeta con la aba enteramente colocada en vestbulobucal y aspirar
voluntariamente la chupeta ortodntica, en cuanto se imprime una fuerza contraria.
Estos ejercicios llevan a aumentar los tonos bucal e lingual para evitar o escape
de alimento da cavidad oral y auxiliar en la propulsin del bolo alimenticio.
b. Posicionamiento controlado del bolo alimentar en la cavidad oral
estos ejercicios llevan a dar seguridad en el paciente en la propulsin del bolo. Se
coloca una goma o sostn de 1,50 cm, o un pedazo de alimento semislido en
gasa, dejando parte de esta para fuera da boca para permitir o posicionamiento
del bolo en el lado no afectado de la cavidad oral, y retirarlo antes que caiga en la
hipo faringe.

c. Aumento da movilidad larngea

Estos ejercicios llevan a ampliar la elevacin larngea y, consecuentemente, relajar
el segmento faringo-esofgico. son utilizadas tcnicas de rehabilitacin vocal tales
como: variacin de tonalidad, voz en falsete y produccin del fonema /b/ de forma
prolongada. Logemann describe tcnicas de deglucin con esfuerzo (donde o
paciente va mantener voluntariamente la laringe en posicin elevada en el
momento de la deglucin por algunos segundos), maniobra supra-gltica (se
solicita al paciente interrumpir a respiracin, deglutir, espirar y finalmente toser),
maniobra super supra-gltica (combinacin das dos tcnicas anteriores), maniobra
de Mendelsohn (mantenimiento de la posicin elevada de la laringe en el momento
da deglucin con compresin digital).
d. ejercicios de aduccin das cuerdas vocales
Son ejercicios de empuje descritos inicialmente por Froechels, y llevan a mejorar a
aduccin de cuerdas vocales para proteger a va area. Se solicita en el paciente
empujar la mano del terapeuta a la pared con las manos (o con una mano, en el
caso de hemiparesia), con a cabeza virada para o lado afectado e emitir un sonido
prolongado. Se puede utilizar tambin tcnicas de fonacin forzada.
e. Estimulacin trmica
Esta es realizada con el objetivo de adecuar el tiempo de disparo del reflejo de
deglucin. Para eso, se estimulan los pilares amigdalinos anteriores con el espejo
de un espejo larngeo (n 00) colocado en contacto con agua helada. Los
estmulos deben ser rpidos y leves, alternandose los lados. En seguida, se
solicita al paciente deglutir. Se puede aumentar en esta tcnica el uso de una
pequea cantidad de lquido helado o hielo picado con colorante, revisando si se
aumenta la sensibilidad de la regin de los pilares y propiciar el disparo del reflejo.
3. TCNICAS ACTIVAS DIRECTAS
Es la reintroduccin de la alimentacin por va oral propiamente dicha, se debe
orientar por el fonoaudilogo.
La reintroduccin de la va oral inicialmente es realizada durante a terapia
fonoaudiolgica y con alimento pastoso. Son utilizadas maniobras para facilitar la
deglucin, impedir pasaje de alimento para las va areas y limpieza de los
recesos farngeos. Dentro esas maniobras, podemos destacar:
a) Cabeza girada para o lado afectado: se solicita en el paciente deglutir con la
cabeza girada para el lado afectado en el momento de la deglucin,
dicreccionando el alimento hacia la pared farngea no afectada;
b) Cuello inclinado para bajo: se busca una proteccin mecnica de la va area,
con la epiglotis reposando sobre las cuerdas ariepiglticas;

c) Valsalva modificada: se solicita en el paciente inflar las mejillas con la cabeza

inclinada levemente para atrs y soplar suavemente, observando la limpieza de
los senos piriformes;
d) Succin controlada de lquidos: a travs de pajilla o gasa embebida en lquido,
se solicita en el paciente aspirar, en cuanto se controla-el volumen a ser ingerido;
e) Higiene da cavidad oral: en el final de la estimulacin, se debe limpiar los
residuos en surcos labiales anterior e laterales (principalmente del lado afectado),
paladar y lengua, para evitar penetracin silenciosa en las vas areas.