Compendio de Periodoncia

Compendio de
Thomas F. Flemmig
Compendio de
PERIODONCIA
OTRAS OBRAS DEL FONDO EDITORIAL

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843451983
844580289
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844580011
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844580212
844580019
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844580208
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843452731
843451817
Anderson-McCabe: Materiales de aplicacin dental (S)

Becker: Patologa de la cavidad bucal (S)
Bert: Complicaciones y fracasos en implantes osteointegrados: Causas, tratamiento y prevencin (M)
Bert: Implantes osteointegrados (M)
Borel: Manual de prtesis parcial removible (M)
Bourjat: Macizo facial normal. Tomodensitomeira e 1RM (M)
Burdairon: Manual de biomateriales dentarios (M)
Canut: Ortodoncia clnica (M-SI
Cavzian: Diagnstico por la imagen en odontoestomatologa (M)
Cuenca: Manual de odontologa preventiva y comunitaria (M)
Dawson: Evaluacin, diagnstico y tratamiento de los problemas oclusales (M-S)
De Lucas: Medicina oral (S)
Echeverra-Cuenca: El manual de odontologa (M-S)
Fischer: Tcnica ortodncica(M)
Fortier-Demars: Manual de odontopediatra (M)
Geering: Atlas de prtesis total y sobredentaduras (2.8 ed.) (M-S)
Graber: Atlas de prtesis parcial (2.* ed.) (M-S)
Horch: Ciruga odontoestomatolgica (M-S)
Klewansky: Manual de periodoncia (M)
Lang: Atlas de prtesis de coronas y puentes: Planificacin sinptica de tratamiento (M-S)
Lasala: Endodoncia (4.* ed.) (M-S)
Lcwis: Gestin profesional de la consulta dental (S)
Marcotte: Biomecnica en ortodoncia (M-S)
Marks: Atlas de ortodoncia del adulto: Tratamiento funcional y esttico (M-S)
Menaker: Bases biolgicas de la caries dental (S)
Mjr: Embriologa e histologa oral humana (S)
Morrovr: Procedimientos en el laboratorio dental (3 tomos) (S)
Mount: Atlas prctico de cementos de ionmero de vidrio (S)
Moya-Roldan: Odontologa legal y forense (M)
Pasler: Atlas de radiologa odontolgica (M-S)
Pasler: Radiologa odontolgica (2. J ed.) (M-S)
Pindborg: Atlas de enfermedades de la mucosa oral (5. J ed.) (M-S)
Planas: Rehabilitacin neuro-oclusal (RNO) (2.* ed.) (M-S)
Rakosi: Atlas de ortopedia maxilar: Diagnstico (M-S)
Raspall: Enfermedades maxilares y craneofaciales. Atlas clnico (S)
Rateitschak: Atlas de periodoncia (2.' ed.) (M-S)
Riethe: Atlas de profilaxis de la caries y tratamiento conservador (S)
Rivas: Metodologa dental bsica (3. ed.) (S)
Rose: Medicina interna en odontologa (2 tomos) (S)
Roth:Loscomposites(M)
Silverman: Atlas en color de las manifestaciones orales del SIDA (S)
Smith: Planificacin y confeccin de coronas y puentes (2.* ed.) (S)
Tronstad: Endodoncia clnica (M-S)
Weine: Teraputica en endodoncia (S)
Witzig: Ortopedia maxilofacial (3 tomos) (M-S)
Woodall: Tratado de higiene dental (2 tomos) (S)
Zegarelli: Diagnstico en patologa oral (2.* ed.) (S)
(M)
(M-S)
(S)
Masson
Masson-Salvat
Salvat
=
=
=
Compendio de
PERIODONCIA
Priv.-Doz. Dr. Thomas F. Flemmig
Oberarzt, PoliWink tur Zahnerhattung und Parodontologie,
Unversiatskinfk und Pofikliniken
fr Zahn-r Mund- und Kieferkrankheiten.
Bayersche Julius-Maximilians-Universitat, Wrzburg
150 figuras, 15 tablas
MASSON, S. A.
Barcelona - Madrid - Pans - Milano - Asumafi - Bogot - Buenos Aires - Caracas - Lima - Lisboa
Mxico - Montevideo - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chite
MASSON, S JV
Avda. Prncipe de Asturias, 20 - G80f2 Barcelona
MASSON, S A.
120. Bd. Saim-Genuain - 75280 Pars Cedex 06
MASSON SJPJL
Via Statuto, 2 - 2021 Milano
Traduccin
Dr. Ignacio Navaseus Benllocb
Hevisiem cientfica
Dr. Jos Javier Echeverra Garca
Profesor Titular de Periadoncia, Facultad de Odontologa. Universidad de Barcelona
Advertencia importante. La medicina, como toda ciencia, se baila en continua evolucin. La investigacin y a
experiencia clnica aumentan da a da nuestros conocimientos, sobre todo en el rea del tratamiento y. concretamen
te, de a teraputica farmacolgica. H lector puede estar seguro de que los autores, los directores y la editorial han
procurado que a mformaeiit sobre una determinada dosis o triodo de admirtistracio que aparece en esta obra se
ajuste, en todo momento, a fos conocimientos actuales que existan al concluir la redaccin de la misma.
Sin embargo, la editorial no se responsabiliza de las indicaciones sobre posologa y modo de administracin. Se
recomienda, pues, a todos los lectores que verifiquen cukadosarnente el prospecto de tos preparados y, en su caso,
consulten al. especialista con objeto de contrastar s las recomendaciones sobre posooga o las contraindicaciones di
fieren de las especificadas en esta obra. Este tipo de comprobacin se aconseja especialmente para, todo* tos prepara
dos de uso poco comn o recien comercializados. La posologa y el modo de administracin de cada preparado son
responsabilidad del usuario.
Reservados todos los derechos.

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacin.
o cnmsimtirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea ste mecnico, electrnico, de fotocopia, grabacin o cualquier otro.
sin el previo permiso escrito del editor.
1995. MASSON. S .A.

Avda. Prncipe de Asturias, 20 - Barcelona (Espaa):
SBN 84-458-0262-3 Versin espaola
Versin espaola de la obra original en lengua alemana Paroant&logie: Eim Kompendium de Thomas- F. Flemniig,
pubtcada dentro de ta serieDent-Praxis (dirigida por E. Korbery B. KlaibeT)porGeorgThieine VerlagdeStuttgart
1993. Georg Thieme Veriag - RdigerstraBe, 14 - 70469 Stuttgart
ESBN 3-13-799401-2 Edicin originai
Depsito Legal: B. 16.299 -1995
Composicin y compaginaran: Grane- 5, SJL. - Riera Biaraca. 115 bis-1L7 - Barcelona (1995)
Impresin: Aieu, SLA. - Zamora, 45 - Barcelona (1995)
Printed in Spain
Prefacio
Los conceptos sobre prevencin, diagns

tico y tratamiento de las periodontopatas se
hallan en constante evolucin conforme se
producen nuevos datos de la investigacin cl
nica o de las ciencias bsicas. En pocas pasa
das, el lector interesado poda mantenerse al
da en el campo de la periodoncia. Sin em
bargo, hoy resulta cada vez ms difcil revisar
todos los aspectos de la periodoncia y de las
reas vecinas como consecuencia de los estu
dios clnicos tan complejos, anlisis estadsti
cos diferenciados y la aplicacin de mtodos
sumamente especficos en las ciencias bsicas.
Por esta razn, es necesario transformar de
una manera constante y comprensible los da
tos cientficos a la periodoncia clnica sobre la
base de mtodos consolidados. Este es el ob
jetivo de este compendio sobre periodoncia.
Los aspectos esenciales de la periodoncia
clnica se ilustran en esta obra, partiendo de
las publicaciones efectuadas hasta otoo de
1992. Los fundamentos tericos se explican,
siempre que se consideran necesarios para la
comprensin del tema. Sin embargo, el cap
tulo ms importante de este compendio con
siste en una exposicin didctica de todos los
mtodos preventivos, diagnsticos y teraputi

cos universalmcntc reconocidos. Las contrain
dicaciones e indicaciones, y las probabilidades
de xito de los distintos procedimientos se va
loran de manera crtica sobre la base de la li
teratura publicada, discutiendo cmo abordar
los fracasos. As mismo se exponen las inter
acciones del tratamiento de la gingivitis y de
la periodontitis con otras especialidades de la
odontologa. En esta obra se desarrolla un
concepto integral de prevencin, diagnstico y
tratamiento de las periodontopatas margina
les, para incorporarlo a la consulta diaria. Al
tratarse de un compendio o tratado abreviado,
se ha renunciado a una discusin exhaustiva
de todas las bases de las afirmaciones o con
ceptos que se exponen.
Con este compendio, el lector podr acce
der a las exigencias crecientes en el campo de
la periodoncia y a la conciencia progresiva de
la poblacin general acerca de la prevencin,
diagnstico y tratamiento de las periodonto
patas marginales.
Agradecimientos. El autor desea agradecer

al Prof. Dr. B. Klaiber y al Prof. Dr. E. Krber
su colaboracin en esta obra. As mismo desea
expresar su agradecimiento a Ch. Lapins, L.
Dietrich, N. Askarjar, D. Kerzdrfer y E. Schmatloch, quienes prepararon las ilustraciones

clnicas, y a M. Eichinger, quien cedi amable
mente el formulario periodontal.
Wrzburg, julio de 1993

THOMAS F. FLEMMIG
ndice de captulos
PARTE TERICA
1. Anatoma del periodonto
Enca
Fibras de tejido conjuntivo
Cemento radicular
Apfisis alveolar
2. Clasificacin de las periodontopatas marginales
Gingivitis
Periodontitis del adulto
Periodontitis incipiente precoz
Periodontitis prepuberal
Periodontitis juvenil
Periodontitis rpidamente pro
gresiva
Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas
Gingivitis y periodontitis ulceronecrticas agudas
Periodontitis refractaria
Hiperplasia gingival
Epulis
Recesin
Absceso periodontal
Absceso gingival
3
3
4
5
5
8
8
9
9
9
11
11
12
12
12
13
13
13
14
3. Epidemiologa de las periodontopatas marginales

Gingivitis
Periodontitis
Recesin gingival
15
15
15
16
4. Etiologa de las periodontitis marginales

Hiptesis sobre la placa
17
17
Placa supragingival
Placa subgingival
Clculos dentales
Traumatismos oclusales
5. Patogenia de las periodontitis
marginales
Adherencia y colonizacin de las
bacterias bucales
Histopatologa de las lesiones periodontales
Progresin de las periodontitis
marginales
Destruccin tisular en las perio
dontitis marginales
Defectos seos en las periodonti
tis marginales
6. Efecto del sistema inmune sobre
la infeccin periodont al
Principios generales
Predisposicin a las periodontitis
marginales
17
17
18
18
19
19
19
20
20
21
23
23
23
PARTE PRCTICA
7. Fases del tratamiento de la periodontitis
Anamnesis y recogida de datos ....
Tratamiento y revisin
8. Anamnesis
Antecedentes familiares
Antecedentes personales de ca
rcter general
Antecedentes personales especfi
cos
29
29
29
31
31
31
31
IX
ndice de captulos
9. Recogida de datos
Datos generales
Datos especficos
Examen extrabucal
Examen intrabucal
Datos radiolgicos
Radiografa intrabucal
Radiografa extrabucal
Interpretacin radiolgica
Otros datos
32
32
32
32
32
39
39
41
41
43
10. Diagnstico
45
11. Pronstico
Pronstico general
Pronstico especfico
46
46
46
12. Plan de tratamiento
49
13. Objetivos del tratamiento de

gingivitis y de la periodontitis
Objetivos del tratamiento de
gingivitis
Objetivos del tratamiento de
periodontitis
la
...
la
51
51
Cicatrizacin despus del ras

pado y alisado de la raz
Reevaluacin
Pulido
Afilado de los instrumentos
Determinacin del afilado
Piedras de afilar
Aparatos para afilar
Tcnica de afilado
69
69
69
70
70
70
71
71
15. Ciruga periodontal

Objetivos de la ciruga periodon
tal
Indicaciones y contraindicaciones
Tcnicas de ciruga periodontal ...
Criterios para la eleccin de la
tcnica
Recogida preoperatoria de datos .
Higiene y esterilidad
73
74
74
74
16. Curetaje gingival

Tcnica quirrgica
75
75
75
17. Gingivectoma y gingivoplastia ....

Incisin
Electrociruga
Cicatrizacin tras la gingivecto
ma
76
76
76
76
73
73
73
la
14 Tratamiento inicial
Informacin
Motivacin
Instrucciones
Control qumico de la placa supragingival
Eliminacin de los lugares de re
tencin de la placa
Ferulizacin
Raspado y alisado de la raz
Objetivos del raspado y alisado
de la raz
Raspado supra y subgingival y
alisado de la raz
Indicaciones y contraindicacio
nes
Clculo dental
Postura en el silln
Raspado con instrumentos sni
cos y ultrasnicos
Raspado y alisado de la raz con
instrumentos manuales
Finalizacin del tratamiento
Eficiencia del raspado subgingi
val
51
52
52
52
53
55
56
56
56
57
57
57
57
59
60
60
68
69
18. Operaciones con colgajo

Objetivos de la ciruga de colgajo
Principios bsicos de la ciruga de
colgajo
Incisin
Colgajo mucoperistico
Colgajo de mucosa
Diseo del colgajo en la regin
posterior
Colgajo no movilizado
Colgajo palatino
Colgajo con movilizacin apical
Colgajo distal al ltimo molar ..
Diseo de los colgajos en la re
gin anterior
Colgajo en cortina
Colgajo de Widman modifica
do
Colgajo de conservacin papi
lar
77
78
78
78
79
80
81
82
82
82
84
84
86
87
89
89
ndice de captulos
Diseo de los colgajos en los pnticos

Colgajos en la ciruga de recons
truccin penodontal
Colgajo de conservacin papi
lar
Colgajos en la regeneracin tisular guiada
Colgajo con movilizacin coro
nal
Cicatrizacin tras la ciruga de
colgajo
19. Ciruga sea
Objetivos de la ciruga sea
Indicaciones v contraindicacio
nes
Diseo de los colgajos en la ciru
ga sea
Osteoplastia y ostectoma
Cicatrizacin tras la ciruga sea ..
20.
91
92
92
94
94
96
96
96
97
97
98
Ciruga de reconstruccin peo-
dontal
Objetivos de la ciruga de recons
truccin periodontal
Injertos seos
Autoinjertos seos
Aloinjertos seos
Injertos aloplsticos
Regeneracin tisular guiada
Combinacin de la regeneracin
tisular guiada con injertos
seos
Colgajo de desplazamiento coro
nal
Factores de crecimiento y diferenciacin
Objetivos de la ciruga mucogin

gival
Extensin gingival
Autoinjerto libre de la enca
Colgajo mucoso desplazado
apicalmente
Resultados de la extensin gin
gival
Recubrimiento de la raz
Grados de retraccin gingival...
Indicaciones y contraindicacio
nes
Autoinjerto libre de enca
Colgajo desplazado coronalmente
Injerto de tejido conjuntivo
subepitelial
Colgajo desplazado lateral
mente
Resultados del recubrimiento
radicular
90
23.
99
99
99
99
100
101
101
103
Ciruga periodontal prepotsica ...

Alargamiento quirrgico de la co
rona
Anchura biolgica
Indicaciones y contraindicacin
nes
Tcnica quirrgica
Extensin gingival
Extensin del vestbulo
Posicin del margen de restaura
cin
Cierre marginal de las restaura
ciones subgingivales
XI
110
110
110
111
112
112
112
113
113
113
114
114
116
118
118
118
118
118
118
120
120
120
103
103
21. Reseccin radicular

Lesin de la furca
Plastia de la furca
Tunelizacin
Amputacin radicular
Hemiseccin
Premolarizacin
Resultados de la reseccin radicu
lar
105
105
105
105
106
107
108
22. Ciruga mucogingival

Problemas mucogingivales
110
110
108
24. Aspectos periodontales de la ortodoncia

Tratamiento ortodncico en las
periodontitis marginales
Medida ortodncica para consoli
dar el tratamiento de la perio
dontitis
Prevencin de la retraccin gingi
val
Frenicectoma
25. Tcnicas de sutura
Tcnicas de sutura en la ciruga
con colgajo
Suturas circulares
121
121
121
121
122
123
123
123
XII
ndice de captulos
Sutura deslizante continua e in

dependiente
Sutura de colchonero
Sutura de anclaje
Tcnicas de sutura en la ciruga
mucogingival
Sutura peristica
Vendaje gingival
124
124
125
125
125
125
26. Lesiones endo-periodontales

Periodontitis retrgrada
Pulpitis secundaria
Lesin endo-periodontal combi
nada
126
126
127
27. Fracturas radiculares
128
28. Perforaciones radiculares
129
29. Tratamiento de las urgencias periodontales

Absceso periodontal
Gingivitis o periodontitis ulceronecrticas agudas
30. Tratamiento de las periodontitis
incipientes precoces
Tratamiento de la periodontitis
prepuberal
juvenil
rpidamente progresiva
127
130
130
131
132
132
132
133
31. Tratamiento de la periodontitis

refractaria
Anlisis microbiolgico
Control qumico de la placa subgingival
Antibiticos sistmicos
Antimicrobianos tpicos
32. Tratamiento de la gingivitis y periodontitis por VIH
134
134
134
134
135
136
33. Tratamiento de la hiperplasia gingival
137
34. Tratamiento oclusal y ferulizacin

Movilidad dental
138
138
138
35. Hipersensibilidad radicular

Causas
Tratamiento
139
139
139
36. Tratamiento de mantenimiento ...

Reevaluacin
Reinstruccin y remotivacin
Intervalos de revisin
Periodontitis marginal recurrente
Integracin del personal auxiliar .
140
140
140
141
141
141
141
37. Resultados del tratamiento de la

gingivitis y periodontitis
Resultados del tratamiento de la
gingivitis
Re.sdtutio ad integrum
Profilaxis de la periodontitis
Resultados del tratamiento de la
periodontitis
Cicatrizacin tras el tratamiento
de la periodontitis
Mantenimiento del nivel de in
sercin y seo
Mantenimiento de la funcin
dental
Prevencin de la prdida dental
Regeneracin del periodonto ...
Fracasos del tratamiento de la
periodontitis
142
142
142
142
142
142
142
144
145
145
145
Lista de instrumentos
Recogida de datos
Tratamiento inicial y revisin
Ciruga periodontal
146
146
146
146
Bibliografa
147
ndice alfabtico de materias
149
Parte terica
1. Anatoma del periodonto
Los tejidos que forman el periodonto com

prenden la enca, el hueso alveolar, el liga
mento periodontal y el cemento radicular.
ENCA
La enca consta de un epitelio plano multiestratificado y queratinizado, que contiene
muchas fibras colgenas. La enca sana tiene
un color rosa claro y muestra un punteado
ms o menos intenso en su superficie. La enca
libre se sita coronal a la insercin del tejido
conjuntivo. La enca insertada, asociada al ce
mento radicular y a la apfisis alveolar, queda
apical a la insercin del tejido conjuntivo. El
margen gingival discurre en los dientes ante
riores por las papilas interdentales, ms coro
nal que en el rea radicular (fig. 1-1). En el

rea de los dientes posteriores, el trayecto fes
toneado del margen gingival es menos acu
sado que en los dientes anteriores. Las papilas
interdentales vestibular y lingual rellenan com
pletamente, junto con el col interproximal, el
espacio entre el septo interdental y la regin
de contacto (fig. 1-2). Las papilas interdenta
les del rea visible son de importancia capital
para la esttica de la enca. El epitelio gingival
bucal limita con el margen gingival (reborde
gingival) por el epitelio del surco. El epitelio
de la unin (insercin epitelial) que se adhiere
al esmalte dental a travs de hemidesmosomas constituye el suelo del surco gingival ana
tmico que mide aproximadamente 0.5 mm.
La enca se transforma en mucosa alveolar
a nivel de la lnea mucogingival. La mucosa al-
jr-E.
Papila interdental
Margen gingival
5
Surco gingival
"il
5 S
--^
Fig. 1-1.
Ijn*a mucogingival
11
Anatoma macroscpica de la enca sana.

3
Parte terica
Papila interdental
lingu
veolar se desplaza sobre la apfisis alveolar y

se compone de un epitelio plano multiestratificado, no queratinizado. El tejido conjuntivo
subepitelial. adems de fibras de colgeno.
contiene tambin fibras elsticas y est rica
mente vascularizado (fig. 1-3). El paladar
duro se halla totalmente cubierto por un epi
telio plano multiestratificado y queratinizado
unido al hueso. La lnea mucogingival falta en
el paladar.
FIBRAS DE TEJIDO CONJUNTIVO
Fig. 1-2. Col interproximal y papilas interdentales

vestibular y lingual. (De Schroeder, 1987.)
Ligaroenlopcriodonlal
Fig. 1-3.
Apicales al epitelio de la unin se insertan

las fibras supraalveolares de tejido conjuntivo
(insercin de tejido conjuntivo) al cemento ra
dicular. Los haces de fibras supraalveolares se
clasifican, segn su trayecto, como dentogingivales. alveologingivales. interpapilares, transgingivales. intergingivales, circulares, semicir-
Apfisis alveolai
Anatoma microscpica del periodonto. (De Schroeder, 1987.)
Anatoma del periodonto
culares, dentoperisticas, transeptales, periostogingivales e intercirculares. El ligamento periodontal se sita an ms apicalmente. Se dis
tingue entre los haces de fibras cementoalveolares de la cresta del hueso alveolar, las fibras
cementoalveolares horizontales, las fibras cementoalveolares que se dirigen oblicuamente
hacia el pice, las fibras cementoalveolares
apicales y las fibras cementoalveolares in
terradiculares. El diente forma una sindesmosis con el hueso a travs del ligamento periodontal. Las fibras de tejido conjuntivo del pe
riodonto se componen fundamentalmente de
colgeno. Los haces de fibras del ligamento
pcriodontal se insertan, por una parte, en el
cemento radicular y. por otra, en el hueso al
veolar. Las porciones de los haces fibrilares
incluidas en el cemento radicular o en el
hueso alveolar se conocen como fibras de
Scharpey. El ligamento pcriodontal se en
cuentra muy vascularizado y contiene nervios
tanto sensitivos como autonmicos. El dolor y
la presin son reconocidos por los receptores
del ligamento periodontal.
CEMENTO RADICULAR
El esmalte dental y el cemento radicular se
unen por el lmite o unin amelocementaria.
En la mayora de los casos, el cemento radicu
lar se superpone al esmalte. Ms raramente, el
cemento se contina sobre el esmalte. Ms
raro an es que el esmalte y el cemento radi
cular no entren en contacto, permitiendo que
la dentina de dicho lugar quede libre.
s
Dependiendo del componente celular o fi% brilar se diferencian 4 tipos de cemento. El ce= ment acelular-afibrilar no posee elementos
\o celulares ni fibrosos. Este cemento se opone
5 coronalmente al esmalte y tambin se detecta
s como componente del cemento acelular-exS trnseco-fibrilar. El cemento acelular-exirn8 seco-fibrilar no contiene clulas y se caracte| riza por un denso cmulo de fibras de
| Scharpey que cubren fundamentalmente la
* mitad cervical de la raz. El cemento celular
io mixto se compone de cementoblastos y fibro0 blastos y contiene fibras tanto extrnsecas
5 (Scharpey) como intrnsecas; se sita princi1 plmente en la mitad apical de la raz y en las
furcas. El cemento celular-intrnseco-fibrilar

no contiene fibras de Scharpey y se localiza,
en general, en las lagunas de reabsorcin
sea. Adems de estos 4 tipos fundamentales
de cemento radicular se ha descrito una capa
intermedia de cemento en la mitad apical de la
raz entre el cemento celular mixto y la den
tina. Se discute si esta capa intermedia de ce
mento puede ser el producto de una anomala
en el desarrollo.
APFISIS ALVEOLAR
La porcin de los maxilares, sobre la que
asientan los dientes, se conoce como apfisis
alveolar. Se compone de la cortical vestibular
y lingual, el hueso alveolar y la esponjosa. La
cresta del hueso alveolar, picuda (reborde al
veolar, cresta alveolar), es el lugar en donde
se renen la cortical vestibular y lingual (fi
gura 1-3). La distancia media entre la unin
amelocementaria y la cresta alveolar es de 1,02,4 mm en el plano vestibular. 1.5 mm en el
lingual y 0,8-1.5 mm en el interdental. La
cresta alveolar tiene una forma festoneada en
los dientes anteriores (la denominada arqui
tectura sea positiva). Esta disposicin festo
neada resulta menos acusada en la regin de
los dientes posteriores (fig. 1-4). Si la cresta
Fig. 1-4. Disposicin festoneada de la cresta alveo

lar en los dientes anteriores (parte superior) con un
carcter ms marcado que en la regin posterior
(parte inferior).
Parte terica
alveolar termina en un punto ms apical, se

habla de dehiscencia. Las dehiscencias son
ms frecuentes en los dientes anteriores y pre
molares que en los molares y dependen, entre
otros, de la posicin del diente. La dehiscen
cia puede pasar clnicamente inadvertida, si
no se produce una prdida de insercin ni
tampoco recesiones. La presencia de un frag
mento radicular libre, apical a la cresta alveo
lar, en posicin fisiolgica se denomina fenes-
tracin. El hueso alveolar (lmina cribiforme)

es una lmina sea perforada por los canales
de Volkmann, de 0,1-0,4 mm de grosor. El gro
sor de la cortical vestibular y lingual vara en
las distintas capas del maxilar. El septo inter
dental se sita entre los dientes. La forma
y la altura del septo interdental y el trayecto de
la cresta alveolar dependen de la posicin del
diente, de la anchura del espacio interdental y
del contorno de la unin amelocementaria.
2. Clasificacin de las periodontopatas

marginales
Las enfermedades del periodonto (perio

dontopatas) pueden ocurrir en la zona margi
nal o apical. A continuacin, se expondrn
nicamente las periodontopatas marginales.
Dentro de las periodontopatas marginales
se diferencian las formas inflamatoria, hiperplsica, traumtica e involutiva, as como las
manifestaciones gingivoperiodontales de las
enfermedades sistmicas. Las ms importan
tes son, sin duda, las periodontopatas margi
nales namatorias. Entre ellas se encuentran
las gingivitis, en donde la reaccin inflamato
ria se limita a las partes blandas, y las periodontitis marginales, que se caracterizan por la
prdida de la insercin de tejido conjuntivo y
seo. Segn la intensidad de la lesin, se dis
tingue en el mbito sajn la periodontitis mar
ginal superficial (prdida de la insercin/sea
< 30 %, sin lesin de la furca) y la periodonti
tis marginal profunda (prdida de la inser
cin/sea > 30 % y/o lesin de la furca) (ta
bla 2-1). Esta clasificacin dicotmica no suele
2 resultar til a efectos clnicos. As, por ejem1 po, un diente unirradicular con un 31 % de
| prdida de insercin/sea y un diente multio rradicular con un 80 % de prdida de inser
a cin/sea y lesin de la furca de grado III pue% den sufrir la misma lesin (periodontitis marg ginal profunda), aunque el pronstico es muy
% diferente. La clasificacin de la intensidad de
| la lesin como leve, moderada o grave es mu2 cho ms prctica en la periodoncia clnica (taJ bla 2-2). Adems, este sistema permite una
< valoracin pronostica aproximada.
o
Las periodontitis marginales se clasifican
? tambin como periodontitis del adulto, lentas mente progresiva; periodontitis incipiente pre
coz, entre las que se encuentran las formas

prepuberal, juvenil y rpidamente progresiva;
manifestaciones gingivoperiodontales de las
enfermedades sistmicas; periodontitis ulceronecrtica y periodontitis refractaria (tabla 2-3).
Estas periodontitis son consideradas como en
tidades patolgicas propias con caractersticas
Tabla 2-1.
Nomenclatura de las periodontopatas

margnales
1.
1.1.
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.2.
1.2.1.
1.2.2.
Formas inflamatorias
Gingivitis
Gingivitis ulceronecrtica aguda
Gingivitis aguda
Gingivitis crnica
Periodontitis marginal
Periodontitis marginal superficial
Periodontitis marginal profunda
2.
Manifestaciones gingivoperiodontales de
las enfermedades sistmicas
3.
3.1.
3.1.1.
3.1.2.
3.2.
Formas hiperplsicas
Hiperplasia fibrosa gingival
Hiperplasia fibrosa gingival idioptica
Hiperplasia fibrosa gingival de origen medica
mentoso
pulis
4.
4.1.
4.2.
Formas traumticas
Traumatismo gingival
Traumatismo periodontal
5.
5.1.
5.1.1.
5.1.2.
5.2.
Formas involutivas
Recesiones periodontales
Recesiones periodontales nicas
Recesiones periodontales generalizadas
Atrofia alveolar
Deutsche Gesellschaft 1r Parodontologie, 1988.

7
Parte terica
Tabla 2-2.
Grados de intensidad de las periodontitis marginales
Leve
Prdida de la insercin/sea de 1-30 % sin lesin de
la turca
Moderada
Prdida de la insercin/sea del 31-60 % y/o lesin
de la turca I y II
Grave
Prdida de la insercin/sea > 60 % y/o lesin de la
furca III
Tabla 2-3.
Clasificacin de las periodontitis mar

ginales
1.
Periodontitis del adulto
2.
2.1.
2.1.1.
2.1.2.
2.2.
2.2.1.
2.2.2.
2.3.
Periodontitis incipiente precoz

Generalizada
Localizada
Generalizada
Localizada
Periodontitis rpidamente progresiva
3.
Manifestaciones gingivoperiodontales de
las enfermedades sistmicas
4.
Periodontitis ulceronecrtica
5.
Periodontitis refractaria
Amanean Academy of Periodontology. 1989.
clnicas, microbiolgicas e inmunolgicas dife

rentes.
Las periodontopatas marginales son
especficas de cada localizacin. Dentro de
la misma denticin pueden observarse periodontos sanos y. al mismo tiempo, dife
rentes periodontopatas marginales.
GINGIVITIS
La acumulacin de la placa produce, en
primer lugar, una gingivitis aguda que. a los
Fig. 2-1. Gingivitis producida por el depsito de

placa supragingival.
pocos das, se transforma en una gingivitis

crnica. Clnicamente se manifiesta por el en
rojecimiento de la enca libre y. en parte, de la
insertada. Adems, se observa una tumefac
cin variable de la enca y la formacin de una
bolsa gingival. De todos modos, no ocurre
ninguna prdida de la insercin ni de tejido
seo. El punteado desaparece en mayor o me
nor medida. La enra sangra fcilmente al
roce (p. ej.. al cepillarse los dientes) o tras
sondar la bolsa (fig. 2-1). La gingivitis suele
ser indolora. La gravedad de la gingivitis se
relaciona directamente con la cantidad de
placa acumulada. La gingivitis es una lesin
completamente reversible (restitiitio ad inlegrum).
PERIODONTITIS DEL ADULTO
La periodontitis del adulto aparece a par
tir de los 35 aos y puede ser localizada en
dientes aislados o generalizada, afectando
toda la denticin. Clnicamente se manifiesta
por bolsas periodontales, prdidas de la inser
cin y del tejido seo, y eritema y/o tumefac
cin de la enca, que sangra con frecuencia
con el roce. En las fases ms avanzadas se ob
serva tambin movilidad dental. Otra mani
festacin son las recesiones. La gravedad de la
periodontitis del adulto se corresponde direc
tamente con la acumulacin de la placa y de
los clculos dentales. La progresin de la pr
dida de insercin suele ser escasa en la perio
dontitis del adulto (fig. 2-2).
Los trminos periodontosis o paradentosis. de uso relativamente frecuente, indican
Clasificacin de las periodontopatas marginales
Fig. 2-2.
Periodontitis del adulto con defectos seos leves o moderados.
una periodonlilis marginal. Estos trminos

proceden de la poca en la que an se pen
saba que las enfermedades periodontales obe
decan a procesos crnicos y degenerativos
(de aqu el sufijo osis) y no, como se sabe
en la actualidad, a procesos inflamatorios (su
fijo itis). Los trminos de periodontosis y paradentosis ya no se corresponden con el
nuevo lxico profesional.
Hasta la fecha, no se han descrito defectos
inmunes en los pacientes con periodontitis del
adulto. Los ttulos de IgG y/o de IgA en el
suero contra Porphyromonas gingivalis, Eikenella corroclens, Fusobacterium nucleatum,
Campylobacter rectus, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, Treponema vincentii y/o
Treponema denticola suelen estar elevados en
los pacientes con periodontitis del adulto, de
bido a la integridad de las defensas inmunes.
Fig. 2-3. Periodontitis prepuberal localizada en una

nia de 6 aos. Se observan signos inflamatorios y
tumefaccin gingival en los dientes temporales y per
manentes. (Coleccin del Prof. H.-D. Mierau.)
ralizada y afecta un nmero menor de dientes

(fig. 2-3). La prdida sea ocurre ms lenta
mente.
PERIODONTITIS INCIPIENTE PRECOZ

La periodontitis prepuberal se inicia con la
erupcin de los dientes temporales y suele
afectar despus los permanentes. Puede ser
localizada o generalizada. El cuadro grave de
la periodontitis prepuberal generalizada
afecta, por regla general, toda la denticin y
se acompaa bastante a menudo de infeccio
nes respiratorias y de otitis media. Los neutrfilos y los monocitos de estos enfermos suelen
presentar trastornos funcionales. La forma lo
calizada de la periodontitis prepuberal sigue
una evolucin menos fulminante que la gene-
Esta enfermedad ocurre durante la puber

tad. Suele ser de carcter hereditario. Se dis
cute si la herencia es autosmica recesiva o
dominante ligada al cromosoma X. La forma
generalizada afecta, por lo general, toda la
denticin (fig. 2-4). En la forma localizada se
afectan tpicamente los incisivos y primeros
molares permanentes. Las manifestaciones cl
nicas gingivales suelen ser muy poco llamati
vas. Si se comparan las lesiones periodontales
de los jvenes con las del adulto, se observa
una cantidad mnima de placa y clculo dental
en la periodontitis juvenil (fig. 2-5).
10
Parte terica
181
Fig. 2-4.
Periodontitis juvenil generalizada en un muchacho de 23 anos con defectos seos moderados o

graves en todos los dientes.
Fig. 2-5.
Periodontitis juvenil localizada en un muchacho de 18 aos con defectos seos moderados en los
incisivos y primeros molares superiores.
La respuesta quimiotctica de los granulotitos neutrfilos disminuye en el 70-75 % de

los pacientes con periodontitis juvenil. En
cambio, los monocitos se afectan con menor
intensidad. La fagocitosis bacteriana por parte

de los neutrfilos se halla tambin limitada,
en parte, en la periodontitis juvenil. Por otro
lado, se ha descrito que los neutrfilos de es-
11
M*'4J:*LIJ
Fig. 2-6.
Periodontitis rpidamente progresiva en un adulto de 30 aos con prdidas seas moderadas o gra
ves en casi todos los dientes.
tos enfermos son incapaces de digerir Actinobacillus actinomycetemcomitans despus de la

fagocitosis. En este proceso, los neutrfilos
producen mayores cantidades de radicales de
oxgeno libres, elastasa y lisozima. y es proba
ble que todo ello contribuya a la destruccin
rpida del tejido periodontal.
Los enfermos con periodontitis juvenil
suelen mostrar ttulos elevados de IgG, IgA
y/o IgM contra Actinobacillus actinomycetem
comitans y/o Capnocytophaga ochracea.
Periodontitis rpidamente
progresiva
La periodontitis rpidamente progresiva

ocurre entre la pubertad y los 35 aos de vida.
y suele afectar toda la denticin. La gravedad
de las lesiones se corresponde directamente
con la acumulacin de la placa y del clculo
dental (fig. 2-6). Este proceso se manifiesta
por una destruccin rpida del hueso. El 85 %
s de los pacientes muestran una reduccin de la
I quimiotaxis de los neutrfilos y el 74 %, una
| disminucin de la de los monocitos.
de granulos, neutropenia benigna crnica,

leucemia mieloide y sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), sufren enfermeda
des periodontales con ms frecuencia e inten
sidad de la habitual.
Aparte la gingivitis, se han descrito casos
de periodontitis en pacientes afectados por
VIH, La gingivitis por VIH se caracteriza por
lesiones puntiformes con un enrojecimiento
marcado de la enca libre. La periodontitis t
pica por VIH se asocia a necrosis graves de
partes blandas y a una rpida prdida de la in
sercin y del tejido seo. Debido a la recesin
gingival, no suelen formarse bolsas periodon
tales. El cuadro clnico de la periodontitis
por VIH se corresponde prcticamente con el
de la periodontitis ulceronecrtica aguda
(PUNA) (fig. 2-7).
1 MANIFESTACIONES
1 GINGIVOPERIODONTALES
i DE LAS ENFERMEDADES SISTMICAS
al
2
^
o
<
B
Los pacientes con enfermedades sistmicas. como el sndrome de Papillon-Lefvre.

sndrome de Chediak-Higashi. sndrome de
Down. diabetes mellitus juvenil, sndrome
del leucocito perezoso, neutropenia cclica.
agranulocitosis secundaria, dficit especfico
Fig. 2-7. Periodontitis por VIH en un paciente de 30

aos con necrosis localizada de los tejidos blandos
gingivales y prdidas de insercin y seas.
12
Parte terica
De acuerdo con investigaciones epidemio

lgicas recientes, las periodontitis marginales
graves no son ms frecuentes en los pacientes
con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa
que en las personas sanas, en contra de la opi
nin prevalente en la literatura.
Las periodontitis marginales previa
mente descritas suelen cursar sin dolor y al
principio pasan inadvertidas al paciente.
Slo en las fases avanzadas se producen
movilidad dental, migracin dental, recesin
gingival, abscesos periodontales dolorosos y/o
halitosis, que advierten al enfermo de su pro
blema. La periodontitis marginal puede deter
minar la cada del diente, si no recibe trata
miento.
GINGIVITIS Y PERIODONTITIS
ULCERONECROTICAS AGUDAS
La gingivitis ulceronecrtica
aguda
(GUNA) se caracteriza por necrosis de las pa
pilas interdentales, hemorragias espontneas,
dolor intenssimo y foetor bucal. No es raro
observar linfadenitis regional. Despus de epi
sodios recidivantes de gingivitis ulceronecr
tica aguda suele apreciarse una prdida de la
insercin. En este caso, la enfermedad tam
bin se conoce como periodontitis ulcerone
crtica aguda (PUNA) (fig. 2-8).
PERIODONTITIS REFRACTARIA
La periodontitis refractaria es toda enfer

medad resistente at tratamiento no quirrgico
convencional o quirrgico. En la periodontitis
refractaria se observan prdidas de la inser
cin y seas, a pesar del tratamiento.
HIPERPLASIA GINGIVAL
Fig. 2-8. Periodontitis ulceronecrtica aguda con

reas necrticas gingivales (a la izquierda) y prdidas
seas (a la derecha).
Fig. 2-9.
Hiperplasia fibrosa gingival en un caso de

gingivitis crnica.
La hiperplasia gingival puede ser secunda

ria a una gingivitis o a una periodontitis mar
ginal. Las zonas hiperplsicas de la enca apa
recen con un color rosa, duras y fibrosas (figu
ra 2-9) o con un color rojo intenso, blandas,
con superficie lisa, friables y edematosas. En
las personas con respiracin bucal es fre
cuente observar este ltimo tipo de hiperpla
sia gingival que se limita, por lo general, a los
dientes anterosuperiores.
La administracin sistmica del antiepilp
tico fenitona. del inmunosupresor ciclosporina o de los antagonistas del calcio nifedipino. nitrendipino, verapamilo y diltiazem se
asocia a menudo a una hiperplasia gingival fi
brosa. Los cambios hiperplsicos ocurren habitualmente en las papilas interdentales al
principio y afectan otras reas gingivales slo
en fases ms avanzadas. En la mayora de los
casos se delimitan a la enca queratinizada y
se acompaan, a menudo, de una mayor acu
mulacin de placa. Ms del 10 % de los pa
cientes que reciben tratamiento crnico con
los antagonistas del calcio desarrollan una hi
perplasia gingival. Cuando se administra nife-
13
dipino junto con la ciclosporina, la prevalencia de la hiperplasia gingival se eleva hasta

ms del 30%.
PULIS
El pulis se refiere a diferentes alteracio
nes tumorales de la enca. Dependiendo del
cuadro histolgico se distingue el pulis gigantocelular (pulis de clulas gigantes, granu
loma perifrico de clulas gigantes) (fig. 2-10),
el granuloma telangiectsico (granuloma piognico), el fibroma gingival y el fibroma gigantocclular.
Fig. 2-10.
pulis gigantocelular del diente 21.
RECESIN
La recesin periodontal se caracteriza por
la exposicin de parte de la raz como conse
cuencia del desplazamiento apical de la enca.
La posicin del epitelio de insercin deter
mina la situacin verdadera de la enca y el
margen gingival, la posicin aparente de la
misma. La recesin periodontal se compone,
por lo tanto, de la denominada recesin gingi
val visible (unin amelocementaria hasta el
margen gingival) y de la recesin oculta (mar
gen gingival hasta el epitelio de la unin). Si
no se matiza ms el tipo de recesin, general
mente se habla de recesin gingival. La rece
sin gingival puede afectar uno o a varios
dientes (fig. 2-11). La recesin gingival se aso
cia siempre a una dehiscencia o a una prdida
del hueso alveolar. La etiologa de las recesio
nes periodontales es controvertida. Entre los
1 factores etiolgicos discutidos se encuentran
| fundamentalmente las tcnicas de cepillado
| incorrecto de los dientes, las malposiciones
% dentales, las inflamaciones y la insercin alta
| del frenillo.
o
Cd
I ABSCESO PERIODONTAL
Fig. 2-11.
Recesiones gingivales mltiples.
Fig. 2-12. Absceso periodontal agudo en la profun

didad del periodonto, poco antes de la perforacin es
pontnea (a la izquierda) como consecuencia de una
periodontitis marginal grave (a la derecha).
EL
to
o
g
.
Los abscesos periodontales pueden ocurrir

en la profundidad del periodonto o en la pa
red de una bolsa periodontal, generalmente
profunda. Habitualmente, el absceso se desarrolla sobre una periodontitis marginal grave.
El absceso periodontal consiste en la acumu-
lacin localizada de granulocitos neutrfilos

vitales y desvitalizados dentro de la pared de
la bolsa. La liberacin de las enzimas lisosmicas produce una considerable destruccin
tisular. Los neutrfilos y los productos de de-
14
Parte terica
Fig. 2-13. Absceso periodontal agudo en la pared

de una bolsa periodontal profunda (a la Izquierda) en
un caso de perlodontitis marginal grave (a la dere
cha). Se observa la tumefaccin gingival.
gradacin del tejido periodontal producen el

pus del centro del absceso.
Los abscesos periodontales de la profundi
dad del periodonto se caracterizan casi siem
pre por una tumefaccin enrojecida de la en
ca o de la mucosa del tercio medio de la raz,
con dolor a la presin (fig. 2-12). Si el absceso
se abre al exterior, se forma una fstula. El
absceso periodontal de las paredes de las bol
sas periodontales profundas se manifiesta por
una tumefaccin enrojecida de la enca margi
nal, con dolor a la presin. El absceso se
puede vaciar espontneamente por el orificio
de entrada de la bolsa periodontal (fig. 2-13).
Los sntomas ms comunes del absceso perio
dontal agudo comprenden un dolor pulstil e
irradiado, dolor al roce de la enca y del
diente, movilidad dental y linfadenitis. Una
vez que se desarrolla la fstula o se produce el
vaciamiento a travs de la bolsa periodontal,
el absceso periodontal agudo y doloroso suele
transformarse en un absceso periodontal cr
nico, casi siempre asintomtico. El pus del
absceso periodontal crnico se evaca a travs
de la fstula o del orificio de entrada de la
bolsa periodontal (supuracin) (fig. 2-14).
ABSCESO GINGIVAL
Fig. 2-14.
Absceso periodontal crnico con supura

cin.
El absceso gingival, raro, ocurre en dientes

con un periodonto sano. Se limita a la enca
marginal y casi siempre ocurre por el depsito
de cuerpos extraos.
3. Epidemiologa de las periodontopatas

marginales
GINGIVITIS
La gingivitis puede ocurrir ya en nios de
3 a 5 aos con denticin temporal. Su prevalencia aumenta al comenzar la pubertad y dis
minuye despus de los 14 aos. Un 70 a 80 %
de los nios sufren alguna vez gingivitis. El
porcentaje de adultos con gingivitis disminuye
con la edad y vara entre el 35 y el 50 %. El
nmero de superficies dentales afectadas au
menta, en cambio, en los enfermos.
PERIODONTITIS
Las prdidas de la insercin periodontal
generalmente no ocurren antes de la pubertad
y slo se observan en menos del 5 % de los
adolescentes. El cuadro grave de periodontitis
prepuberal es extraordinariamente raro y la
prevalencia de la periodontitis juvenil repre
senta el 0,06-0,36 %. Antiguamente se pen| saba que las muchachas sufran periodontitis
8 con una frecuencia dos veces mayor a los mu= chachos. Sin embargo, de acuerdo con investis gaciones recientes, la distribucin por sexos es
I muy similar.
El nmero de adultos con prdida de la in$ sercin periodontal de ms de 1 mm y el nSi mero de superficies dentales afectadas aua. menta con la edad.
o
i
J
0
<
1
De acuerdo con una encuesta epidemiolgica realizada hace poco tiempo en Estados
Unidos, aproximadamente el 80-92 % de los
trabajadores entre 35 y 64 aos presentaron
prdidas de insercin de ms de 1 mm en el
20-47 % de las superficies dentales. El 77 %
de los trabajadores (entre 18 y 64 aos)

presentaban prdidas de insercin de ms de
2 mm; el 45 %, de ms de 3 mm; el 24 %, de
ms de 4 mm, y el 14 %, de ms de 5 mm. El
18 a 22 % de los trabajadores de 35 a 64 aos
mostraban una profundidad de sondaje de las
bolsas superior a 2 mm en el 11 a 13 % de
las superficies dentajes.
El 14 % de los trabajadores presentaban
sondajes de ms de 3 mm: el 4 %. de ms de
4 mm. y el 2 %, de ms de 5 mm. La prevalen
cia y gravedad de las prdidas de insercin y
de la profundidad de sondaje de las bolsas au
mentan con la edad.
Las personas con una escasa educacin su
fren una periodontitis marginal 5 veces ms
frecuente que aquellas que gozan de una edu
cacin elevada. En Alemania el 40 a 45 % de
los adultos presentan, por lo menos, una bolsa
de 4 a 5 mm de profundidad y un 15-19 % la
muestran de ms de 5 mm.
A pesar del tratamiento correcto de la pe
riodontitis. que incluye las revisiones peridi
cas en intervalos trimestrales o semestrales,
aproximadamente un 10 % de los enfermos si
guen sufriendo prdidas de insercin y de pie
zas dentales. Los molares son los ms afecta
dos por esta periodontitis refractaria.
Estos datos ponen de manifiesto que
prcticamente todos los adultos sufren en
fermedad periodontal.
La prdida prematura de las piezas denta
les como consecuencia de la periodontitis
marginal depende de su progresin.
15
16
Parte terica
RECESIN GINGIVAL
Aproximadamente el 11-86% de los tra
bajadores entre 18 y 64 aos sufren una rece
sin gingival en el 9-38 % de las superficies

dentales. Con la edad aumentan la prevalencia y tambin la gravedad de las recesiones
gingivales.
4. Etiologa de las periodontitis marginales
La importancia decisiva de las bacterias en

la etiologa de las periodontitis marginales se
describi ya en 1882. Los estudios microbiolgicos recientes, las encuestas epidemiolgicas
y los experimentos animales han confirmado la
significacin etiolgica de la placa dentobacteriana en la patogenia de la gingivits y de las
periodontitis.
La periodontitis es una enfermedad in
fecciosa.
HIPTESIS SOBRE LA PLACA

En la actualidad, se discuten tres hiptesis
sobre la importancia de la placa dentobacteriana en la etiologa de las periodontopatas
marginales. La hiptesis inespecfica afirma
que el aumento del nmero de bacterias es
responsable de la periodontopata marginal,
es decir, se trata de una infeccin oportunista.
Esta hiptesis de la placa es aplicable a la ma| yora de las periodontitis marginales. La hip1 tesis especfica explica, por otro lado, la pato
ja genia y la progresin de la periodontopata
s marginal por medio de la colonizacin del esI paci subgingival a cargo de bacterias perio dontopticas. De acuerdo con esta teora, la
g> periodontitis marginal es una infeccin especI fica en el sentido de los postulados de Koch.
Esta hiptesis es ms plausible para explicar
. la periodontitis juvenil producida por ActinoJj bacillus actinomycetemcomhans. La hiptesis
3 exgena, propuesta recientemente, se basa en
o que la periodontitis marginal es producida por
< una infeccin por bacterias que no pertenecen
8 a la flora fisiolgica de la placa.
PLACA SUPRAGINGIVAL
La placa supragingival interviene funda
mentalmente en la patogenia de la gingivitis
y representa un requisito imprescindible para
la colonizacin bacteriana del espacio subgin
gival.
PLACA SUBGINGIVAL
La placa subgingival se adhiere, en parte, al
diente y se comunica parcialmente con el epite
lio de la bolsa. El frente apical de la placa sub
gingival se sita aproximadamente a 0,5-1 mm
de la insercin de tejido conjuntivo, en el suelo
de la bolsa periodontal, y es responsable de la
progresin apical de la inflamacin.
Hasta la fecha, se han identificado ms de
300 tipos de bacterias en la placa dental, aun
que slo muy pocas participan en el origen de
las periodontitis marginales. Entre las bacte
rias patgenas para el periodonto se encuen
tran fundamentalmente las bacterias gramnegativas Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella interme
dia, Bacteroides forsythus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus, Selenomonas sp. y espiroquetas, as
como las bacterias grampositivas Eubacterium
sp. y Peptostreptococcus micros. La mayora
de las bacterias que contribuyen al origen y
progresin de las enfermedades periodontales
pertenecen a la flora fisiolgica normal de la
boca. Muy pocos microorganismos tienen un
origen extrabucal.
La mayora de los grmenes que producen
la infeccin del periodonto se limitan a la
bolsa periodontal y no suelen detectarse en el
17
18
Parte terica
tejido gingival. nicamente en la periodontitis

juvenil, el Actinobacillus actinomycetemcomitans penetra en el tejido gingival (invasin
bacteriana) debido a los defectos funcionales
de los neutrfilos y a la produccin de una
leucotoxina por parte de este microorga
nismo.
CLCULOS DENTALES
El clculo dental se compone fundamen
talmente de bacterias muertas y sales minera
les y no participa directamente en la etiologa
de las enfermedades periodontales. De todas
maneras, el clculo dental favorece la coloni
zacin bacteriana de la placa, debido a su su
perficie rugosa, y, por otro lado, dificulta su
eliminacin.
TRAUMATISMOS OCLUSALES
Las sobrecargas oclusales en los dientes
con un periodonto sano no provocan la for
macin de bolsas ni tampoco prdidas de in
sercin.
Al contrario, se establecen procesos de re
cambio del hueso alveolar, que indican una
adaptacin fisiolgica, y se ensancha el espa
cio periodontal. El signo clnico de esta sobre
carga es la movilidad dental.
Las sobrecargas oclusales pueden acelerar,
en determinados casos, la progresin de las
perdidas de insercin y de] hueso alveolar,
slo en los dientes con una periodontitis mar
ginal de origen bacteriano. Sin embargo, los
traumatismos oclusales slo pueden conside
rarse, como mucho, cofactores en la etiologa
de las periodontitis marginales.
5. Patogenia de las
ADHERENCIA Y COLONIZACIN
DE LAS BACTERIAS BUCALES
La anatoma tan especial del periodonto
marginal influye en la patogenia de las periodontitis marginales. En la zona de transicin
entre el tejido dental duro y el tejido blando
del periodonto se renen las condiciones ne
cesarias para la infeccin microbiana, como
probablemente no sucede en ningn otro lu
gar del organismo. Como ya se ha expuesto
anteriormente, las periodontitis marginales
son procesos inflamatorios producidos por
una infeccin bacteriana.
Un requisito fundamental para la infeccin
periodontal es la adherencia de la bacterias al
diente. La mucina de la saliva se deposita so
bre la superficie dental y crea una cutcula o
pelcula sobre el diente (pelcula adquirida). El
depsito de estas glucoprotenas facilita la ad
herencia selectiva de las bacterias a la superfi
cie supragingival del diente. La selectividad de
este mecanismo de adherencia determina la
cronologa, con la que las distintas bacterias
5 colonizan el diente (sucesin bacteriana). Las
| bacterias grampositivas pioneras en la coloni% zacin (primero Streptococcus sp. y luego Ac8 tinomyces sp.) son seguidas de las bacterias
I gramnegativas. De esta manera, crece la comI plejidad de la placa. La placa supragingival se
I extiende hasta el espacio subgingival por el
crecimiento y/o migracin de las bacterias mI viles. Si no se elimina la placa, se produce una
o reaccin inflamatoria aguda y posteriormente
< crnica en la enca, es decir, gingivitis.
marginales
HISTOPATOLOGA DE LAS LESIONES

PERIODONTALES
Las lesiones periodontales se clasifican en
4 estadios histolgicos. La lesin inicial se
origina a los 2 a 4 das despus de la acumula
cin de la placa y se manifiesta por una dila
tacin de los vasos gingivales y una mayor mi
gracin de neutrfilos a travs del epitelio del
surco gingival. La lesin precoz tiene lugar a
los 4 a 7 das. Se caracteriza por la aparicin
de linfocitos y las primeras destrucciones de
las fibras de colgeno gingival. La lesin esta
blecida se desarrolla entre la segunda y ter
cera semana y se asocia a un aumento en el
nmero de las clulas plasmticas productoras
de anticuerpos. La destruccin de las fibras
gingivales de colgeno contina y el epitelio
del ribete gingival prolifera en sentido apical y
lateral, creando la bolsa gingival. Las altera
ciones descritas hasta ahora se corresponden
con el cuadro clnico de la gingivitis. Slo en
algunos casos se origina la lesin avanza
da que cursa con prdidas de la insercin, pr
didas seas y creacin de una bolsa periodon
tal. Entonces, se establece el cuadro clnico de
la periodontitis (fig. 5-1).
No todas las gingivitis evolucionan ha

cia periodontitis, pero, en cambio, toda pe
riodontitis va precedida de una gingivitis.
Se desconocen, por el momento, los facto
res que fomentan la evolucin de la gingi
vitis hacia la periodontitis.
19
20
Parte terica
Bacilos grampoiitivos
y gramnegalivoi
Cocos grampostlivos
Bacilos grampositivos
Bacilos gramncgaiivos
y cocos, espiroquetas
Adherencia de la placa
Fig. 5-1.
Gingivitis (lesin eslablecida)
Perodonlitis (lesin avanzada)
Patogenia de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)
PROGRESIN DE LAS PERIODONTITIS

MARGINALES
La progresin de las prdidas de inser

cin y seas tiene lugar, segn la hiptesis
de los brotes, de una manera disconti
nua, es decir, con fases de exacerbacin
(lesin activa) y remisin (lesin inactiva)
(fig-5-2).
Hasta la fecha, se han realizado numerosos
intentos para hallar los parmetros que indi
can o predicen las lesiones activas. Sin em
bargo, ninguno de los parmetros habituales
en clnica posee un valor predictivo elevado
de las lesiones activas. nicamente, la ausen
cia repetida de sangrado tras el sondaje, en las
revisiones consecutivas, indica con un valor
predictivo bastante elevado la conservacin
de la salud periodontal (lesiones inactivas).
As pues, si el periodonto no sangra despus
de sondajes repetidos, la probabilidad de una
prdida de la insercin es muy reducida. Se
han examinado multitud de enzimas del l
quido gingival en la bsqueda de marcadores
de lesiones activas. Se ha observado una co
rrelacin positiva entre el contenido de elastasa, /3-glucuronidasa, prostaglandina E2, aspartato-aminotransferasa e IgGj en el lquido
gingival y la progresin de las prdidas de in
sercin. En el espacio subgingival se observa
con frecuencia Porphyromonas gingivalis,
Campylobacter rectus, Prevoiella intermedia,
Actinobacillus actinomyeetemeomitans o Bacteroides forsythus si la lesin es activa. Las le
siones activas ocurren cuando el husped est
predispuesto a la enfermedad, hay bacterias
patgenas para el tejido periodontal y faltan
los microorganismos beneficiosos (fig. 5-3).
DESTRUCCIN TISULAR
EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES
La destruccin tisular que ocurre en las
periodontitis se debe al efecto directo de los
productos de eliminacin bacteriana y/o a los
efectos indirectos de los mecanismos nocivos
de defensa orgnica. As, P. gingivalis, A. acti
nomyeetemeomitans y Capnocytophaga sp.
producen, entre otros, colagenasa, sustancias
similares a la tripsina, fosfolipasa A extracelular, fosfatasa acida y alcalina, lipopolisacridos, aminopeptidasa, epiteliotoxina, inhibidor
Patogenia de las periodontitis marginales

P. gingivalis
C. reetus
P. ntermedius
A. actinomycetemcomitans
B. frsylhus
Fig. 5-2.
Progresin de la periodontitis marginal. (De Schroeder, 1991.)
Predisposicin del husped
Fig. 5-3.
Aciinomyxes sp.
C. ochrchea
milis
*>//
prvula
Lesin inactiva
Lesin inactiva
Lesin
activa
21
Defectos de la funcin
de los neutrfilos
Respuesta inmune
inadecuada o descontrolada
Diferencias en la respuesta
de lipopolisacridos
SIDA
Diabetes mellitus juvenil
Tabaco
Ingesta de medicamentos
Bacterias patgenas
A. acinomyceiemcomians
B. forsyhus
E. corrodens
F. nuclealum
P. micros
P. gingivalis
P. intermedia
C. rectus
Selenomonas sp.
Eubacterium sp.
Espiroquetas
r
"N
Ausencia de bacterias
beneficiosas
Acinomyces sp.
C. ochracea
S. milis
S. sanguis II
V. pan'ula
Factores que modifican la actividad de la periodontitis marginal. (De Socransky y Haffajee, 1992.)
de los fibroblastos y una toxina que induce

una reabsorcin sea. A travs de sus pro
ductos de eliminacin, las bacterias produ
cen la destruccin tisular caracterstica de
las periodontitis marginales. Se ha observa
do una destruccin de los tejidos en un
radio de 1,5-2,5 mm alrededor de la placa
bacteriana (el denominado radio de influen
cia de la placa) en la periodontitis. La hidr
lisis del tejido conjuntivo asociado a la infla
macin obedece a los radicales de oxgeno
libres y a enzimas lisosmicas del tipo de
elastasa. colagenasa y gelatinasa segregadas
al medio. La prostaglandina E, la interleucina 1-/J y los lipopolisacridos activan los os-
teoclastos e inducen una reabsorcin del

hueso alveolar.
DEFECTOS SEOS
EN LAS PERIODONTITIS MARGINALES
La actividad de los osteoclastos en las pe
riodontitis marginales modifica la morfologa
de la apfisis alveolar. Los defectos seos y su
morfologa dependen de la anatoma de la
apfisis alveolar (anchura vestibulolingual de
la apfisis alveolar, grosor de la cortical vesti
bular y lingual, grosor del tabique interdental)
y de la posicin y forma del diente.
22
Parte terica
Prdida horizontal del hueso alveolar
Prdida vertical del hueso alveolar
Defecto seo de una

pared (hemisepto)
Defecto seo
de dos paredes
Fig. 5-4.
Defectos seos
Los defectos seos ms frecuentes consis

ten en una prdida horizontal del hueso alveo
lar, en que la cresta alveolar se dirige casi per
pendicular al eje del diente. Las prdidas
seas horizontales se asocian a bolsas perio
dontales supraseas, es decir, el fondo de la
bolsa periodontal se sita coronal a la cresta
alveolar (fig. 5-4).
En el caso de las prdidas verticales de
hueso alveolar, el hueso interdental se dirige
de manera oblicua y apical hacia la raz. El
suelo del defecto seo vertical es apical a la
cresta sea circundante. Dependiendo del nu
mero de paredes seas afectadas (la raz no es
considerada como pared para el recuento), se
clasifican los defectos seos como de una, dos
o tres paredes o mixtos (fig. 5-4). El hemisepto
es un defecto seo de una pared con reabsor
cin del hueso vestibular y lingual y conser
vacin del hueso alveolar interdental del dien-
Defecto seo de dos

Defecto seo de tres
paredes (crter seo) paredes (defecto intraseo)
la periodontitis marginal.
te vecino. Una forma especial de los defectos

seos de dos paredes es el crter seo. En este
caso, el hueso interdental sufre una reabsor
cin, mientras que la cresta alveolar vestibular
y lingual se halla prcticamente intacta. El
crter seo constituye un tercio de todos los
defectos seos y aproximadamente dos tercios
de los defectos seos de la mandbula. Los de
fectos seos de tres paredes, conocidos tam
bin como defectos intraseos, se caracterizan
por una prdida sea limitada al territorio di
recto de la superficie radicular. Los defectos
seos circulares, generalmente en forma de
bebedero, suelen afectar dos o tres paredes.
Los defectos seos verticales cursan con bol
sas periodontales infraseas, es decir, el fondo
de la bolsa periodontal es apical a la cresta al
veolar. En los dientes multirradiculares pue
den ocurrir prdidas seas en la furca, con le
sin de sta.
6. Efecto del sistema inmune

sobre la infeccin periodontal
PRINCIPIOS GENERALES
Los componentes celulares y humorales
del sistema inmune que participan fundamen
talmente en la respuesta inmune periodontal
son los leucocitos, las inmunoglobulinas, el
sistema del complemento y la lisozima. Si las
defensas inmunes funcionan correctamente, el
periodonto se encuentra protegido del efecto
nocivo de las sustancias patgenas segregadas
por los microorganismos. El husped inmunocompetente es capaz de defenderse frente a
los ataques microbianos que ocurren todos los
das. De esta manera se previenen las infeccio
nes, es decir, la multiplicacin de los microor
ganismos dentro del periodonto. La inflama
cin periodontal es una reaccin local a una
lesin tisular cuya finalidad es la destruccin
de la noxa causal, su dilucin o su encapsulacin. Los signos clnicos de la inflamacin (do
lor, rubor, calor, tumor e impotencia funcio
nal) indican que el sistema inmune se enfrenta
| a una cantidad inusitada de antgenos, una lo1 calizacin atpica de stos o bien antgenos dijj fales de digerir. La enfermedad periodontal
3 se produce en el momento en que el ataque
| microbiano reforzado supera las defensas in1 tactas del organismo o bien stas se encueng tran reducidas de por s, sin que se modifique
S el ataque (fig. 6-1). La inmunodeficiencia se
a asocia a un mayor nmero de infecciones y
I tambin a una mayor predisposicin a las pej riodontitis marginales.
El sistema inmune humano se puede clasi

ca ficar, segn su funcin dentro del periodonto,
< de la siguiente manera: a) sistema secretor; b)
e neutrfilos, anticuerpos y sistema de comple
mento; c) leucocitos y macrfagos, y d) sis

tema de regulacin inmune. El sistema for
mado por los neutrfilos, anticuerpos y com
plemento resulta decisivo para la defensa
inmunolgica frente a las infecciones periodontales. Cuando se producen defectos fun
cionales de los neutrfilos, aumenta la fre
cuencia de las periodontitis marginales graves.
La figura 6-2 muestra un esquema de la interrelacin estrecha entre los distintos compo
nentes del sistema inmune en la reaccin in
flamatoria del periodonto.
PREDISPOSICIN A LAS PERIODONTITIS
MARGINALES
Los estudios longitudinales han puesto de
manifiesto que la progresin natural de las pe
riodontitis marginales es muy variable en las
distintas personas. As, el 8 % de las personas
que no realizan ninguna higiene bucal ni si
guen tratamiento por el especialista muestran
una alta progresin (prdida de la insercin
de 0,1-1,0 mm/ao) y un nmero elevado de
prdidas dentales (las primeras prdidas ocu
rren a los 20 aos, y a los 45 faltan todos los
dientes); el 81 % presentan una progresin in
termedia (prdida de la insercin de 0,050,5 mm/ao) con reducidas prdidas dentales
(las primeras prdidas ocurren a los 30 aos y
a los 45 faltan, por trmino medio, 7 piezas
dentales), y el 11 % muestran una progresin
reducida o mnima (prdidas de insercin de
0,05-0,09 mm/ao) con conservacin de toda
la denticin. Hasta la fecha no se ha podido
identificar la causa de esta diferente predispo23
24
Parte terica
Defensas inmunes intactas-ataque bacteriano mnimo
a.
Alteracin de las defensas inmunes-ataque bacteriano mnimo o masivo
r.
e
/ /
ft^Ctf.
Fig. 6-1.
Defensas inmunes Intactas y alteradas en las periodontopatas marginales.
Efecto del sistema inmune sobre la infeccin periodontal
25
Fago tosis
Secr cin
Fig. 6-2.
Mecanismos inmunopatolgicos en las periodontopatas marginales.
sicin a las periodontitis marginales en los

adultos sanos ni tampoco los factores que preI dicen los grupos de mayor
riesgo.
Entre los factores de riesgo de la perio dontopata marginal se encuentran los trastorI nos funcionales de los neutrfilos, una resI puesta inmune inadecuada o descontrolada,
diferencias en la respuesta de los lipopolisac-
ridos, el SIDA, la diabetes mellitus juvenil, el

tabaco y el consumo de determinados medicamentos.
La predisposicin a las periodontitis
marginales vara considerablemente entre
las distintas personas.
Parte prctica
7. Fases del tratamiento de la periodontitis
ANAMNESIS Y RECOGIDA DE DATOS
TRATAMIENTO Y REVISIN
Antes de todo tratamiento dental, es nece

sario efectuar una anamnesis general y espec
fica, y recoger los dalos clnicos y radiolgicos.
Con esta informacin se elabora el diagns
tico.
El plan de tratamiento preliminar se esta
blece considerando el pronstico de cada
diente, el estado de toda la denticin, el cum
plimiento teraputico ptimo y la salud gene
ral que presenta el enfermo.
El plan teraputico comienza por el trata

miento inicial. Sus resultados se vuelven a eva
luar y comprobar a las 2 a 4 semanas con el fin
de saber si es necesario continuar el trata
miento inicial o efectuar su modificacin. Si
no se requiere ninguna intervencin de ciruga
periodontal, se pasa a las revisiones (trata
miento de mantenimiento). En esta fase inicial,
se pueden iniciar todos los dems tratamien
tos requeridos (restauraciones, endodoncia,
Anamnesis
Recogida de datos
Diagnstico
Pronostico
Plan de tratamiento
Ciruga b u c a l )
C Tratamiento restaurador)
Fig. 7-1.
Fases del tratamiento de la periodontitis.

29
30
Parte prctica
ortopedia maxilar y ciruga bucal). Sin em

bargo, si despus de la reevaluacin se ob
serva alguna indicacin de ciruga periodontal,
sta es la siguiente fase que hay que seguir. A
las 4 a 6 semanas de la ciruga periodontal, se
reevaluan los resultados y se contina con la
revisin del paciente. Si el enfermo necesita
tratamiento con restauraciones o bien ortodoncia, stas suelen proponerse despus de
concluir el tratamiento de la periodontitis ac

tiva (tratamiento inicial y, si fuera necesario,
ciruga periodontal). Esta pauta es muy im
portante cuando el diente con un pronstico
periodontal dudoso requiere tratamiento pro
tsico. nicamente las restauraciones agudas
y provisionales deben colocarse antes de fina
lizar el tratamiento de la periodontitis (figu
ra 7-1).
8. Anamnesis
Los antecedentes familiares y personales

se recogen de la forma habitual. De todos mo
dos, en este apartado se recordarn algunos
aspectos de especial inters para la valoracin
de las enfermedades periodontalcs.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Conviene interrogar a los padres y herma
nos de los pacientes con periodontitis prepuberal o juvenil, si se advierte movilidad dental
y cada dental prematura. Muchas veces, es
necesaria una valoracin precisa, con examen
de la salud periodontal, de los hermanos y pa
dres de estos nios.
f
|
|
s
I
|
medicamentos que favorecen el desarrollo de

las hiperplasias gingivales se enumeraron en
Hiperplasias gingivales.
Antes de proceder a la recogida de datos o
al tratamiento de los enfermos cardipatas
con un mayor riesgo de endocarditis, es nece
sario realizar una profilaxis antibitica para
evitar este problema. La mayora de las mani
pulaciones dentales, incluido el sondaje de la
bolsa, pueden causar bacteriemia y predispo
ner a endocarditis, que puede resultar mortal.
En un informe sobre 52 pacientes cardipatas
que sufrieron endocarditis. 48 (92 %) haban
sido sometidos a tratamiento dental previo.
Slo 6 de los 52 (12 %) recibieron profilaxis
antibitica correcta antes del tratamiento den
tal.
ANTEDECENTES PERSONALES
DE CARCTER GENERAL
ANTECEDENTES PERSONALES
ESPECFICOS
Las enfermedades sistmicas y algunos

medicamentos y costumbres que influyen en
la salud periodontal o pueden modificar el tratamiento de la periodontitis tienen un inters
especial. Las enfermedades generales que predisponen a las periodontitis marginales se sealaron en Manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas. Los
En este apartado se interroga al paciente

acerca de sus molestias subjetivas. Ms con
cretamente, es necesario descartar hemorra
gias gingivales, movilidad dental, migraciones
dentales, cadas de piezas dentales o abscesos
periodontales. Asimismo, se anotar la edad
de colocacin de las posibles restauraciones
protsicas.
31
9. Recogida de datos
DATOS GENERALES
Los datos generales no suelen recogerse
en la consulta dental. Si los antecedentes per
sonales requirieran una determinada explora
cin general (clnica o de laboratorio), habra
que remitir al enfermo a un mdico de la es
pecialidad correspondiente.
DATOS ESPECFICOS
Examen extrabucal
En las periodontitis marginales slo se ob
servan hallazgos extrabucales patolgicos en
caso de inflamacin aguda. Entre estas mani
festaciones se encuentran la tumefaccin ex
trabucal de partes blandas en los abscesos periodontales extensos y las linfadenopatas
regionales, con dolor a la palpacin, que ocu
rren en los abscesos periodontales y en las
gingivitis y periodontitis ulceronecrticas agu
das (GUNA y PUNA).
Examen intrabucal
En los tratados sobre el tema se describe
con detalle la exploracin de las partes blan
das (labios, pmulos, lengua, suelo de la boca.
paladar y faringe) y de los dientes. En este
apartado slo se expondr la explotacin del
periodonto.
Examen selectivo del periodonto
La American Academy of Periodontology
(1991) recomienda el ndice conocido como
32
CPITN (community penodontal ndex oftreatment needs) para detectar la necesidad de trata
miento penodontal e identificar en la consulta
general a los pacientes que requieren tra
tamiento periodontal. Con este mtodo se
puede valorar de manera rpida y eficaz las
periodontopatas marginales con una docu
mentacin mnima.
La exploracin del periodonto, por ejem
plo. con el CPITN, al igual que el diagnstico
de la caries, constituye un elemento inherente
a toda primera exploracin o revisin de ru
tina en la consulta dental.
Para el examen selectivo y registro del pe
riodonto se divide la denticin en sextantes y
se determina la profundidad de sondaje de las
bolsas en 6 reas dentales (mesiovestibular,
vestibular, distovestibular, mesiolingual. lin
gual y distolingual).
La sonda periodontal (Organizacin Mun
dial de la Salud [OMS], PCP 11.5) recomen
dada para el sondaje de las bolsas dispone de
un extremo redondeado y de marcas de colo
res entre 3,5 y 5,5 mm. La necesidad de trata
miento (grados 0-4) se determina a partir de
la profundidad de sondaje de las bolsas, la
presencia de clculo dental y/o las restauracio
nes sobrecontorneadas (fig. 9-1). nicamente
debe anotarse el valor mximo de cada sex
tante en el formulario (fig. 9-2). El resto de las
medidas preventivas, diagnsticas y/o terapu
ticas dependen de los hallazgos que hayan
sido realizados (tabla 9-1).
Conviene subrayar, una vez ms, que esta
valoracin selectiva y registro del periodonto
slo sirve para su evaluacin rpida y superfi
cial. Esta medida pretende no pasar por alto
periodontopatas marginales inaparentes en
Recogida de datos
Grado 0. La marca de co
lor se aprecia completa
mente. No se observa cl
culo dental, restauraciones
sobrecontomeadas ni san
grado tras sondaje en el
sextante
lor se aprecia totalmente.
No se observan clculos
dentales ni restauraciones
sobrecontomeadas. Apa
rece sangrado tras el son
daje en el sextante
Grado 2. La marca d co
lor se ve completamente.
Se observan clculos den
tales y/o restauraciones so
brecontomeadas en el sex
tante
lor prcticamente no se ve
en la bolsa ms profunda
del sextante, es decir, la
profundidad d e sondaje
vara entre 3.5 y 5,5 mm
33
lor desaparece en la bolsa
ms profunda del sextante.
es decir, existen bolsas con
una profundidad mayor de
5.5 mm
Fig. 9-1. Valoracin periodontal selectiva con determinacin de los grados de necesidad de tratamiento con
la sonda de la OMS.
Tabla 9-1. Medidas que hay que tomar depen

diendo del grado de necesidad de tratamiento (o-4)
Fecha:
Fig. 9-2.
Formulario para la valoracin selectiva y

registro periodontales.
clnica (sin sondaje de la bolsa) o en la radio

grafa durante la primera visita o revisiones
posteriores. Adems, permite el diagnstico
precoz. En los enfermos con una necesidad
ostensible de tratamiento periodontal (por la
clnica o la radiografa), no se requiere la valo
racin selectiva. Los datos que se recogen con
este mtodo slo indican si existe o no necesi
dad de tratamiento. Si no est indicado nin
gn tratamiento, se proceder a la valoracin
selectiva del periodonto durante las revisiones
o. por lo menos, una vez al ao. Si se aprecia
necesidad de tratamiento (grados 3 y 4), es
imprescindible efectuar un examen minucioso
del periodonto.
Grado 0
Medidas preventivas
Grado 1
Instrucciones sobre la higiene bucal

Eliminacin de la placa supra y subginglval
Grado 2
Instrucciones sobre higiene bucal

Eliminacin de la placa supra y subgingival
y de los clculos dentales
Correccin de las restauraciones con luga
res de retencin de la placa
Grado 3
Estudio clnico y radiolgico exhaustivo del

tejido periodontal en los sextantes afec
tados
Si se afectan varios sextantes, hay que
realizar una exploracin meticulosa de
toda la denticin
Planificacin del tratamiento
Grado 4
Estudio meticuloso de toda la denticin

(v. formulario periodontal)
Planificacin del tratamiento
Tratamiento de la periodontitis general
mente complejo
34
Parte prctica
Examen minucioso del periodonto

Cuando se observa la necesidad de trata
miento periodontal, el examen detallado de
los dientes y del periodonto es esencial para la
planificacin posterior del tratamiento. Para
describir correctamente la periodontopata
marginal, es necesario recoger una serie de
datos clnicos y radiolgicos en cada diente.
Entre los primeros se encuentran: depsito de
placa, inflamacin gingival, profundidad de
sondaje, anchura de la enca queratinizada,
movilidad dental, lesin de la furca. oclusin y
articulacin.
Para cuantificar el depsito de la placa y la
inflamacin gingival se han descrito multitud
m
m,
B'
#
3
# F
i
m
^
Zi
^B
Suma mx.
| Sesiones
Sesiones |
Suma mand.
7
^B
J 2
A*F
Sesin _ Fecha
1
2
IPI
(%)
SS (%)
Fig. 9-3. ndice de la placa interproximal (IPI). Se

investigan los espacios interproximales indicados con
los nmeros 1-7 y se indica si existe (+) o no (-)
placa. Se calcula y se registra el porcentaje de espa
cios interproximales con placa. Asimismo, se indica el
porcentaje de zonas de sangrado tras sondaje (SS).
de ndices clnicos de la placa y de la inflama

cin. Se distingue entre los ndices graduales
(p. ej., grados 0,1,2, y 3 del ndice de placa de
Silness y Loe, o del ndice gingival de Loe
y Silness) y los ndices dicotmicos (s/no del
ndice de la placa interproximal de Lange y
cois, o del sangrado tras el sondaje), que cuantifican la acumulacin de la placa en los dien
tes o el grado de inflamacin de los tejidos
blandos periodontales. Los ndices graduales
ofrecen la ventaja de separar la lesin segn
su gravedad. Sin embargo, la reproducibilidad
depende de la constancia del examinador, lo
que resulta dudoso en las condiciones clnicas.
Los ndices graduales indican la cantidad me
dia de placa o el grado medio de inflamacin
en el periodonto examinado. En cambio, los
ndices dicotmicos estiman el porcentaje del
tejido periodontal explorado con placa o infla
macin. Este tipo de ndice se caracteriza por
su mayor reproducibilidad. En la prctica, los
ndices dicotmicos son preferidos por su sen
cillez y eficacia sobre los graduales.
Los dos ndices dicotmicos. que se descri
ben a continuacin, poseen un valor predictivo adecuado para las necesidades clnicas y
son muy fciles de aplicar. El ndice de la
placa interproximal se calcula tiendo con un
revelador de la placa los espacios interproxi
males linguales del primer y cuarto cuadrante,
y los espacios interproximales vestibulares del
segundo y tercer cuadrante (fig. 9-3). En los
pacientes que no desean la tincin sistemtica
de la placa se puede exponer la placa inter
proximal introduciendo la punta de la sonda
periodontal en el diente. Si la sonda periodon
tal recoge la placa, eso significa que el espacio
interproximal est cargado de ella. La exten
sin de la inflamacin se cuantifica, como se
describe ms adelante, mediante el sangrado
Iras el sondaje (SS).
Para documentar el resto de los datos cl
nicos se puede usar el formulario periodontal.
Este tipo de formulario debe ser detallado, f
cil de revisar y flexible. El traslado de los da
tos esenciales al formulario periodontal de las
entidades aseguradoras (formulario BEMA).
imprescindible para planificar el tratamiento.
no debe ofrecer ningn problema. El formula
rio permitir introducir los cambios produci
dos por la enfermedad o el tratamiento. Slo
Recogida de datos
Policlnica de Odontologa conservadora y Penodoncia de la Universidad de Wrzburg
Formulario clnico
Director: Univ.-Prof. Dr. B. Klaiber; Seccin de Penodoncia. coordinador: univ.-Prof. Dr. H.-D. Mi
lecha
rl8 <rrpe pfr 4 <13
S.-T.1:
S.-T. 2:
35
22^ 23^ ^ > 2V12 ^ 2Ti 2h
/11
3 l \ 32] 33^
S.-T. 3:
S.-T. 4:
S.-T. 5:
Vestibular
Fecha
S.-T.1:
S.-T. i:
f%8p,l ^ 6 -^5
r r3
S.-T. 3:
3o^
"1
38^
S.-T. i:
S.-T. 5:
Nombre:
Fecha de n
Fig. 9-4.
Diagnstico:
(c)ElchlnoK1981
Formulario periodontal (a) de la Policlnica de Odontologa Conservadora y Periodoncla de la Uni

versidad de Wrzburg.
36
Parte prctica
de esta manera se facilita el control evoluti

vo a lo largo de varias sesiones. El formula
rio periodontal que se muestra en la figura 9-4
se ha utilizado con plena satisfaccin en la
Policlnica de Odontologa Conservadora
y Periodoncia de la Universidad de Wrzburg.
Este formulario permite anotar por sepa
rado los datos vestibulares y nguales. La
parte superior se refiere al maxilar y la infe
rior, a la mandbula. Los datos vestibulares se
introducen en las filas de arriba (maxilar) o en
las de abajo (mandbula), y los linguales, en la
segunda (maxilar) o tercera (mandbula) filas.
Este formulario slo debe contener datos cl
nicos.
En primer lugar, se anotan todos los dien
tes ausentes, restauraciones, restauraciones
sobrecontorneadas, lesiones cariadas y pro
blemas visibles de oclusin y articulacin. Si
los datos clnicos o radiolgicos posteriores
hacen dudar de la vitalidad de algn diente, se
realizar una prueba de sensibilidad en dicho
diente y se anotarn los resultados en el for
mulario periodontal.
Luego, se procede a medir la profundidad
de las bolsas con la sonda en 6 reas de cada
diente (mesiovestibular, vestibular, distovestibular, mesiolingual, lingual y distolingual) y se
anotan los resultados, redondeando hasta el
milmetro. No basta con el sondaje de cuatro
o dos zonas por cada diente, porque con fre
cuencia pasan inadvertidas alteraciones pato
lgicas (diagnstico falsamente negativo).
Entre las numerosas sondas periodontales co
merciales, las ms tiles son la sonda CP-12 y
CP-15 UNC (sonda de Carolina del Norte).
Las marcas de colores de 3-6 mm y de 912 mm permiten una lectura rpida y fiable
con la sonda CP-12. Esta sonda es suficiente
mente precisa para las necesidades clnicas, si
bien obliga a extrapolar la medicin en mil
metros a partir de incrementos de 3 mm. La
sonda de Carolina del Norte tiene una marca
de color en cada milmetro y un anillo crom
tico mayor para las marcas de 5, 10 y 15 mm.
La lectura con esta sonda es algo ms difcil,
aunque, despus de habituarse a ella, la medi
cin de la profundidad de la bolsa se puede
realizar con la misma rapidez que con la
sonda CP-12.
La punta de la sonda periodontal se intro

duce, manteniendo el contacto con el diente,
dentro de la bolsa gingival o periodontal y se
desplaza apicalmente hasta advertir cierta re
sistencia. Con algo de experiencia se llegan a
diferenciar los clculos dentales (resistencia
firme) del fondo de la bolsa (resistencia
blanda y elstica). Si la punta de la sonda in
cide sobre un clculo dental, hay que rodearlo
hasta alcanzar el fondo de la bolsa. La angulacin de la sonda periodontal depende de la
anatoma y de la posicin del diente. La sonda
periodontal debe mantener siempre contacto
con el diente en dos puntos. Para ello, la
punta debe contactar con la raz, y la porcin
supragingival, con el ecuador dental. Con es
tos dos puntos se obtiene la angulacin co
rrecta para medir la profundidad de la bolsa
(fig. 9-5). Para las mediciones en el espacio in
terdental, se angula ligeramente la sonda en
direccin a la regin de contacto, para recono
cer los posibles crteres de esta zona.
Si se desea obtener resultados reproducibles, debe aplicarse una fuerza constante de
0,2 N durante el sondaje. Aplicando esta
fuerza mnima se obtienen las lecturas ms
precisas con un traumatismo tisular mnimo.
Si se aplica una fuerza mayor durante el son
daje, el enfermo suele experimentar dolor.
Conviene que el clnico desarrolle una sensa
cin para aplicar la fuerza de sondaje reco
mendada. Esta sensacin se puede experimen
tar, por ejemplo, con una balanza para cartas
o sondando el propio lecho ungueal (debajo
de la ua). Se se aplica una presin de sondaje
mayor de 0,2 N, se produce dolor al sondar el
lecho ungueal. Durante las revisiones con
viene utilizar el mismo tipo de sonda que en la
primera exploracin.
El valor hallado depende de la profundi
dad de la bolsa gingival y periodontal clnica,
el grado de inflamacin del tejido periodon
tal, el grosor de la sonda periodontal utilizada,
la angulacin de la sonda y la fuerza de son
daje. Este valor se corresponde, en general, de
manera no exacta con la profundidad de la
bolsa histolgica, puesto que la sonda penetra
en el epitelio del surco y se apoya, con la
punta, en el rea coronal de las fibras dentogingivales de tejido conjuntivo (fig. 9-6). Por
consiguiente, en el lenguaje clnico, el trmino
Recogida de datos
37
Fig. 9-5. Determinacin de la profundidad de sondaje de la bolsa. La punta de la sonda se introduce, ha

ciendo contacto con el diente, en la bolsa gingival o periodontal, hasta que se aprecia una discreta resistencia.
La sonda periodontal debe contactar con el diente en dos puntos. La angulacin de la sonda periodontal es di
ferente en la cara mesial que en la distal (a la izquierda). En el espacio interdental, la sonda debe angularse de
forma que la punta se site por debajo de la regin de contacto (a la derecha).
profundidad de la bolsa suele sustituirse por

los trminos profundidad de sondaje de la
bolsa o profundidad de sondaje. El surco
gingival clnico mide, de acuerdo con la deter
minacin de la profundidad de sondaje del periodonto sano, aproximadamente 1,5-2 mm.
El sangrado iras sondaje (SS) es un ndice

dicotmico de la inflamacin del tejido perio
dontal que se determina directamente despus
de medir la profundidad de sondaje de la
bolsa. Las zonas sangrantes se rodean con un
crculo (rojo) en el formulario periodontal y
Margen gingival
Nivel de insercin
clnica
Fig. 9-6.
Profundidad de sondaje de la bolsa, nivel de insercin clnica y prdida de insercin clnica.
38
Parte prctica
luego se calcula el porcentaje de puntos san

grantes. La supuracin tras el sondaje de la
bolsa o espontnea tambin debe anotarse.
El nivel de insercin clnica y la prdida de
insercin clnica (distancia entre la punta de la
sonda durante la medicin y la unin amelocementaria) constituyen los indicadores ms
precisos de la prdida de insercin periodontal. Sin embargo, la determinacin de la pr
dida de insercin clnica con las sondas periodontales actuales, sobre todo en el espacio
interdental y en las uniones amelocementarias
subgingivales, suele ser inexacta y muy labo
riosa. A efectos clnicos resulta ms prctico
el clculo aritmtico de la prdida de inser
cin clnica, sumando las profundidades de
sondaje de la bolsa y la recesin gingival, o
restando la hiperplasia gingival coronal a la
unin amelocementaria de la profundidad de
sondaje. El nivel de insercin se corresponde.
por regla general, con la cresta alveolar. Sin
embargo, se sita 1 mm coronal a sta (figu
ra 9-7).
En la actualidad, existen en el mercado
dental una serie de sondas periodontales elec
trnicas e incluso con control por computa
dora, con las que se mide la profundidad de
sondaje de la bolsa. La mayora de estas son
das periodontales ofrecen la ventaja de que se
aplica siempre la misma fuerza de sondaje y se
evitan los errores de lectura o interpretacin.
Algunas de ellas muestran, adems, una exac
titud y reproducibilidad mayores que las de
Fig. 9-7. La posicin del nivel de insercin se

puede estimar despus de medir la profundidad de
sondaje de la bolsa (a la izquierda); este dato da una
dea de la prdida de insercin (en el centro). La pr
dida de insercin se correlaciona, en general, con la
prdida sea (a la derecha).
1
Fig. 9-8.
Visualizacin de la lnea mucogingival.
las sondas periodontales manuales. Sin em

bargo, el tiempo necesario para la medicin
con casi todas las sondas periodontales elec
trnicas actuales es mayor que con las sondas
manuales. Por eso, estas sondas electrnicas
generalmente se utilizan con fines cientficos.
En los lugares de recesin o hiperplasia
gingivales, la distancia entre la unin ameloce
mentaria y el margen gingival se puede medir
con una sonda periodontal y anotar en el for
mulario. Los posibles problemas mucogingivales (fig. 9-8). es decir, las zonas en donde no se
observa enca queratinizada, tambin se ano
tarn, indicando la disposicin del margen
gingival y de la lnea mucogingival. Las hendi
duras de Stillman y los festones de McCall, ra
ros, son otros datos que conviene registrar
cuando aparecen.
Las furcas de los dientes multirradiculares
(molares y primeros premolares superiores) se
sondan con la sonda de Nabers. La sonda pe
riodontal no es adecuada para el sondaje del
componente horizontal de la furca afectada
(fig. 9-9). Es necesario sondar todos los con
ductos de entrada de la furca. En la mand
bula. el acceso a las furcas linguales se realiza
por la cara lingual y el acceso a las vestibula
res, por la cara vestibular. En el maxilar, las
furcas vestibulares se sondan por la cara vesti
bular. La furca mesial y distal de los molares
superiores suelen sondarse por va palatina.
La furca mesial prcticamente slo puede son
darse por va palatina, debido a que las races
mesiovestibulares suelen ensancharse en sen
tido bucopalatino. La furca mesial y distal de
los primeros premolares se pueden sondar por
Recogida de datos
va vestibular y tambin palatina. La magnitud

de la prdida horizontal de insercin clnica
en el rea de la furca se clasifica en tres gra
dos de acuerdo con Hamp y cois. (1975) (ta
bla 9-2).
La movilidad dental tambin debe indi
carse en el formulario periodontal. La movili
dad se estima por el movimiento ascendente o
descendente de la corona dental. Para valorar
la movilidad, lo mejor es utilizar los mangos
de los instrumentos (p. ej., mangos de la
sonda periodontal o del espculo). Los dien
tes unirradiculares suelen movilizarse ms que
los multirradiculares debido a la forma de la
raz y a la superficie del ligamento periodon
tal. La tabla 9-3 muestra la clasificacin ms
utilizada, segn la gravedad del problema.
Para recoger los datos de una manera efi
ciente y completa es necesario seguir una sis
temtica muy clara. Esta sistemtica se debe
acordar entre el examinador (odontlogo) y
su ayudante y respetar rigurosamente en to
dos los casos. Con ello se pretende recoger los
datos en la misma secuencia y cambiar lo me
nos posible el instrumental. La secuencia cro
nolgica para la recogida eficaz de los datos
junto con los instrumentos necesarios se re
sume en la tabla 9-4.
La documentacin se completa con la ela
boracin de los modelos de situacin. Con
viene reproducir la relacin maxilar autntica
en estos modelos. En el caso de que desapa
rezcan algunas zonas de apoyo o se observe
Tabla 9-2.
39
Grados de intensidad de la afectacin

de la furca
Grado I
Sondaje de la furca hasta 3 mm en sen

tido horizontal
Grado II
Profundidad de sondaje horizontal mayor

de 3 mm, pero sin prdida completa de
la insercin clnica interradicular
Grado III
Prdida completa de la insercin clnica

interradicular y furca permeable
De Hamp y cois., 1975.
Tabla 9-3.
Grados de intensidad de la movilidad
dental
Grado 0
Movilidad fisiolgica
Grado I
Movilidad horizontal perceptible
Grado II
Movilidad horizontal visible
Grado III
Gran movilidad horizontal y tambin verti

cal
una oclusin incierta, se determinar la rela

cin maxilar correspondiente.
El cuadro clnico debe examinarse antes
del tratamiento, despus de concluir el trata
miento inicial (reevaluacin) y despus de la
posible ciruga periodontal. A continuacin,
suele bastar con revisiones semestrales o
anuales. La comparacin frente a los datos
previos sirve para elaborar conclusiones re
trospectivas sobre la evolucin de la periodontitis marginal.
La documentacin de los hallazgos es
de importancia capital para establecer el
plan de tratamiento detallado, revisar sus
resultados y proceder al control evolutivo.
DATOS RADIOLGICOS
Radiografa ntrabucal
jor a las turcas (a la derecha).
La radiografa constituye un elemento in

trnseco a la recogida de los datos periodontales. La imagen radiolgica contiene infor
macin esencial para el diagnstico de la pe-
40
Parte prctica
Tabla 9-4.
Sistemtica para la recogida de documentacin de los datos

Idealizacin
Hallazgos
Periodonto
ndice de la placa interproximal
Instrumental
Espacios interproximales marca

dos en el formulario IPI
Seis reas de medicin en cada
diente
Seis reas de medicin en cada
diente
Problemas mucogingivales
Todos los dientes
Dientes multirradiculares
Espculo, sonda periodontal, (reve

lador de la placa)
Espculo, sonda periodontal
Todos los dientes

Dientes restaurados
Dientes restaurados
Espculo, sonda dental

Oclusin/articulacin
Contactos prematuros
Todos los dientes
Obstculos al deslizamiento
Todos los dientes
Espculo, lmina de oclusin, seda

dental
Espculo, lmina de oclusin, seda
dental
Modelos
Impresin, determinacin de
las relaciones maxilares
Maxilar y mandibular
Profundidad de sondaje
Sangrado tras sondaje
Recesin vestibular y lingual
Movilidad
Afectacin de la furca
Caries/restauraciones
Caries
Restauraciones
Restauraciones sobrecontorneadas
riodontopata marginal, pero no sustituye en

ningn caso la exploracin clnica. Las radio
grafas intrabucales con la tcnica del parale
lismo son las ms idneas para valorar el pe
riodonto marginal. Para el estudio periodon
tal, lo mejor es realizar, por lo menos. 14 pro
yecciones intrabucales (fig. 9-10). Lo ms im
portante es que se visualicen todos los septos

Espculo, sonda de la furca
Cureta de impresin
Cera de mordida
interdentales. Si slo se realizan 10 radiogra

fas o menos, no es posible visualizarlos todos.
Las proyecciones en aleta de mordida se pue
den realizar de manera complementaria, siem
pre que est indicado. Sin embargo, en las
prdidas seas marginales intensas, muchas
veces no exponen adecuadamente el perio
donto marginal. Si se desea una comparacin,
ILUii
' ,i i i I
Fig. 9-10.
1 IV' AV ^ l v
Estudio radiolgico con 14 proyecciones. Todos los septos interdentales aparecen claros y se pue
den valorar sin problemas.
Recogida de datos
conviene saber que las radiografas en aleta

de mordida muestran una mayor distancia en
tre la unin amelocementaria y el hueso en el
94 % de los casos con relacin a las radiogra
fas intrabucales.
La radiovisiografa se caracteriza por una
mnima radiacin y la eliminacin del reve
lado qumico de las radiografas convenciona
les. Los sistemas que actualmente se ofrecen
en el mercado dental no sustituyen la radio
grafa convencional, debido al pequeo ta
mao de la imagen. Sin embargo, la radiovi
siografa resulta til para valorar cada uno de
los periodontos.
Radiografa extrabucal
41
Fig. 9-11. La ortopantomografa suele ser suficiente

para exponer las estructuras periodontales de los
dientes posteriores. En cambio, esta tcnica no suele
resultar adecuada en los dientes anteriores.
La ortopantomografa suele ofrecer una

menor nitidez de la imagen que la radiografa
intrabucal en la regin posterior, aunque re
sulta suficiente. Sin embargo, en el rea de los
dientes anteriores, la resolucin no es sufi
ciente para efectuar un diagnstico detallado
del periodonto marginal (fig. 9-11). Algunos
autores proponen complementar los ortopantomogramas con radiografas intrabucales de
determinados dientes, como alternativa al es
tudio radiolgico completo. La ventaja de la
ortopantomografa reside en la visualizacin
completa del maxilar, incluidos los senos paranasales y el seno de la cavidad maxilar.
Interpretacin radiolgica
La cresta alveolar vestibular y lingual se
superpone en la radiografa y no resulta fcil
de diferenciar. A nivel de las races, la cres| ta alveolar, poco translcida, tambin mues= tra imgenes de superposicin. La cresta
S alveolar del periodonto sano aparece apical
| a la unin amelocementaria. como corres| ponde a las relaciones anatmicas (aproxima<j damente 1.5 mm X factor de aumento).
|
El septo interdental y la cresta alveolar ing terdental se visualizan perfectamente. El trag yecto de la cresta interdental se orienta segn
la lnea que une las uniones amelocementarias

de los dientes vecinos y suele ser perpendicuo lar a la superficie radicular (fig. 9-12). Si la po5 sicin de la unin amelocementaria de los
9 dientes vecinos es diferente (discrepancia en
Fig. 9-13. Discrepancia de la unin amelocementa

ria. La cresta alveolar es paralela a la supuesta lnea
que comunica las uniones amelocementarias veci
nas.
42
Parte prctica
Flg. 9-14.
Aumento del espacio periodontal por

traumatismo oclusal.
Fig. 9-15.
Fig. 9-16.
Defecto seo horizontal.
Defectos seos verticales mesial y distal

al primer molar.
la unin amelocementaria), la cresta alveolar

interdental discurre oblicua a la superficie ra
dicular. La discrepancia amelocementaria se
observa en casos aislados de elongacin o in
clinacin (generalmente mesial) de los dientes
(fig. 9-13). La disposicin de la cresta inter
dental en caso de discrepancia en la unin
amelocementaria no debe interpretarse err
neamente como un defecto seo vertical.
El hueso alveolar (lmina cribiforme) apa
rece en la radiografa como una lnea opaca
(lmina dura) que limita en la periferia con el
espacio periodontal transparente. La visualizacin de la lmina dura y del espacio perio
dontal depende, entre otros, de la direccin
del haz central. La anchura del espacio perio
dontal vara considerablemente en la radio
grafa de los dientes anteriores. Si la proyec
cin es oblicua, muchas veces no se observa el
espacio periodontal. Por eso. estas estructuras
no deben ser objeto de excesivas conjeturas.
dada la variabilidad en la visualizacin de la
lmina dura y del espacio periodontal. Si se
aprecia un aumento del espacio periodontal,
generalmente indica un traumatismo oclusal
(fig. 9-14). El correlato clnico consiste en la
movilidad dental, con o sin prdida de la in
sercin.
La radiografa no muestra hallazgos pato
lgicos en la gingivitis, porque no se afecta el
hueso. Sin embargo, en la periodontitis margi
nal se observan signos patolgicos que depen
den de la gravedad. Las prdidas seas mni
mas. como ocurren en las periodontitis
marginales leves, no suelen reflejarse en la ra
diografa. De ah la importancia decisiva de la
exploracin clnica, sobre todo para el diag
nstico precoz de las periodontitis marginales.
La radiografa muestra la posicin real de
la cresta alveolar, con respecto a los dientes y
los maxilares. La gravedad de la prdida sea
se determina comparando con la posicin fi
siolgica de la cresta alveolar. Asimismo, es
necesario reconocer la distribucin de las pr
didas seas en cada diente y el tipo correspon
diente de prdida. Se diferencia entre los de
fectos seos horizontales (fig. 9-15) y verticales
(fig. 9-16). Las paredes seas vestibular y/o
lingual que muchas veces se hallan intactas en
los defectos seos verticales no suelen presen
tar signos de lesin en la radiografa. Como
Recogida de datos
2
|
=
S
|
|
Z
I
I
los mtodos radiolgicos utilizados para valo

rar las periodontitis marginales producen un
aumento variable, la medicin sobre la radio
grafa tiene muy poca utilidad. En la prctica,
parece ms razonable expresar la prdida
sea considerando la posicin fisiolgica de la
cresta alveolar con relacin (p. ej., porcentaje)
a la longitud radicular del diente en cuestin.
La lesin de la furca de los molares inferio
res se suele reconocer sin problemas en las ra
diografas intrabucales (fig. 9-17). Por el con
trario, la lesin inicial de la furca no suele
detectarse. De hecho, aunque la transparencia
de la furca aumente mnimamente, hay que
sospechar su lesin. Los hallazgos radiolgi
cos en las furcas de los molares superiores son
ms difciles de interpretar, puesto que mu
chas veces se superponen la furca vestibular y
la raz palatina. Adems, las furcas mesial y
distal se solapan con la raz mesial o distal res
pectivas. Admitiendo que los tres conductos
de entrada a la furca se situarn al mismo ni
vel, pueden reconocerse algunos signos de
afectacin de la furca por el trayecto de la
cresta alveolar. Si la cresta interdental es api
cal a la furca vestibular, que suele reconocerse
perfectamente, cabe pensar en una lesin de la
furca mesial o distal. A veces, se observa un
tringulo translcido como signo de la lesin
de la furca mesial o distal. La furca de los pri
meros premolares superiores slo se reconoce
en la radiografa, por regla general, con una
proyeccin oblicua. La imposibilidad de proce
der al diagnstico radiolgico en el rea de la
furca explica, una vez ms, la importancia de
los datos clnicos para el diagnstico definitivo.
La visualizacin radiolgica de los defectos seos interdentales e interradiculares depende, sobre todo, de la direccin de la radiacin primaria. Una proyeccin ortorradial
permite casi siempre visualizar todo el espacio
interdental y obtener una informacin radiolgica ptima (fig. 9-18).
En los casos ms intensos se pueden apreciar clculos dentales supra y/o subgingivalcs.
como hallazgo secundario en la radiografa.
En general. las alteraciones radiolgicas suelen reflejar una lesin extensa y
grave.
43
Fig. 9-17. La prdida sea interradicular en los mo

lares inferiores con lesin de la furca de grado III casi
siempre se reconoce en la radiografa.
Fig. 9-18. El defecto seo vertical mesial al molar

inferior (a la izquierda) no aparece en la proyeccin
oblicua (a la derecha).
OTROS DATOS
Hasta la fecha, las periodontopatas margi
nales se diagnostican casi exclusivamente por
medio de los hallazgos clnicos y radiolgicos
citados. Ambos mtodos permiten elaborar
una valoracin retrospectiva de la progresin
de la enfermedad periodontal. Para determi
nar el momento de la destruccin tisular ac
tiva del pcriodonto o prevenirlo, se investigan
en la actualidad nuevos mtodos diagnsticos
en periodoncia. Los objetivos de estas prue
bas diagnsticas se resumen en la tabla 9-5. Si
se pudiera determinar cules son los periodontos con actividad y predecir las prdidas
de insercin, sera posible dirigir la preven-
44
Parte prctica
Tabla 9-5. Objetivos de las pruebas diagnsti

cas complementarias en periodoncia
Identificacin de las personas con alto riesgo de periodontitis marginal antes de que se manifieste la
enfermedad
Diagnstico precoz de las lesiones periodontales
Identificacin y pronstico de las lesiones periodonta
les activas
Consolidacin del tratamiento elegido
cin y el tratamiento de manera selectiva al

tejido periodontal amenazado.
Las pruebas diagnsticas complementa
rias, que se hallan actualmente comercializa
das, comprenden la medicin de protenas
(enzimas de las clulas inflamatorias o pro
ductos de degradacin del tejido conjuntivo)
en el lquido gingival o los microorganismos
patgenos de la placa subgingival (marcado
res). Aunque algunas de estas pruebas poseen
una especificidad, sensibilidad y valor predictivo elevados de las prdidas de insercin, su
aplicacin en la periodoncia clnica resulta
muy poco prctica. El problema fundamental
consiste en que hay que examinar el periodonto de todos los dientes para aprovechar las
ventajas de este mtodo diagnstico comple

mentario. Como ello ofrece graves problemas
logsticos, incluso en condiciones experimen
tales, hay que seleccionar los lugares que hay
que explorar de acuerdo con los parmetros
clnicos, por lo que este tipo de pruebas
pierde gran parte de sus ventajas. Es mejor
utilizar pruebas con las que se puedan extraer
consecuencias teraputicas. Sin embargo, es
tos anlisis, de valor probado en la periodon
cia clnica, dependen, por el momento, de la
existencia de un laboratorio de microbiologa,
que, adems de identificar las bacterias pa
tgenas para el periodonto, determina tam
bin la resistencia a los antibiticos (antibiograma).
El campo principal de aplicacin de las
pruebas comerciales son las periodontitis re
fractarias e incipientes y precoces. Por consi
guiente, estas pruebas diagnsticas se restrin
gen a un nmero limitado de pacientes con
periodontitis marginal. Cabe esperar que los
esfuerzos de los cientficos en este tema per
mitan progresar y disponer de pruebas diag
nsticas de apoyo que cumplan todos los re
quisitos citados y puedan aplicarse de forma
rutinaria.
10. Diagnostico
La anamnesis y los datos clnicos y radiol

gicos sirven para establecer el diagnstico de
la periodontopata marginal, segn !a clasifi
cacin descrita anteriormente. Si se desea una
descripcin ms exacta, se aadirn indicacio
nes acerca de la gravedad (leve, moderada o
grave) y la distribucin (localizada o generali
zada) de la enfermedad.
La periodontopata marginal se debe diag
nosticar en cada paciente, describiendo el cua
dro clnico con sus sntomas caractersticos.
Los datos que, en un determinado caso, se

desven de las manifestaciones habituales se
pueden registrar de forma complementaria. El
diagnstico debe contener una informacin
aproximada de la edad de comienzo de la en
fermedad, la edad actual del paciente y la
etiologa, gravedad, distribucin y progresin
de la periodontopata marginal. El diagnstico
permite la documentacin y facilita la comuni
cacin entre el personal sanitario (odontlo
gos, mdicos, personal auxiliar).
45
11. Pronstico
En el pronstico se valoran la duracin, la

evolucin, y el posible resultado teraputico
de la periodontopata marginal. El pronstico
se elabora despus del diagnstico y del plan
teraputico. Conviene examinar el pronstico
periodontal, endodncico y protsico. Dentro
del primero se distingue entre el pronstico
general de toda la denticin y el pronstico
particular de cada diente. A continuacin, se
describir nicamente el pronstico periodon
tal. En la tabla 11-1 y en la literatura sobre el
tema se ofrecen ms detalles para valorar el
pronstico endodncico y protsico.
PRONSTICO GENERAL
El pronstico general depende fundamen
talmente del diagnstico, gravedad y distribu
cin de la periodontopata marginal, as como
de la higiene bucal del enfermo. La periodon
titis ms frecuente del adulto se caracteriza
por una progresin lenta y suele responder al
tratamiento convencional. En cambio, en la
periodontitis incipiente precoz, la progresin
de las prdidas de insercin y las seas es muy
rpida.
La mayora de las periodontitis juveniles y
rpidamente progresivas responden al trata
miento mecnico y antibitico combinados.
Sin embargo, la respuesta de la periodontitis
prepuberal a menudo es limitada. El prons
tico periodontal de las manifestaciones gingivoperiodontales de las enfermedades sistmicas depende, en principio, de la gravedad y de
la respuesta al tratamiento de la enfermedad
sistmica. La periodontitis refractaria se carac
teriza, por definicin, por el fracaso del trata
miento convencional.
46
La calidad y cantidad del control de la

placa supragingival y la motivacin del pa
ciente ejercen una influencia trascendente so
bre el resultado del tratamiento y se deben in
corporar al pronstico. La edad del paciente y
las prdidas de insercin son datos que sirven
para valorar la progresin de las prdidas de
insercin hasta ese momento. Una vez cono
cida la evolucin, se pueden predecir las pr
didas futuras de insercin. Este tipo de extra
polacin es de carcter puramente especula
tivo, pero es el nico mtodo disponible por el
momento. As. ante una prdida de insercin
similar, un enfermo anciano posiblemente
muestra un pronstico ms favorable que otro
joven. Sin embargo, la capacidad de regenera
cin de los enfermos jvenes durante el trata
miento suele considerarse mayor que la de los
ancianos.
PRONSTICO ESPECFICO
Para la valoracin pronostica de cada
diente se requieren los parmetros recogidos
durante la exploracin. La gravedad de la pr
dida de insercin indica si el diente ser capaz
de soportar la carga funcional despus del tra
tamiento. Se trata del parmetro clnico ms
importante para la valoracin pronostica de
cada diente. Las profundidades de sondaje se
corresponden con las prdidas de insercin,
siempre que el margen gingival se encuentre a
la altura de la unin amelocementaria. Cuan
do se produce una recesin o hiperplasia de la
enca, se observan diferencias notables entre
ambos valores. En general, puede afirmarse
que un diente con una bolsa profunda y una
escasa prdida de la insercin presenta un
Pronstico
Tabla 11-1.
Pronstico periodontal, endodncico y protsico
Pronstico periodontal
Pronstico endodncico
Pronstico general
Diagnstico
Gravedad
Distribucin
Higiene bucal
Enfermedades sistmicas
Edad del paciente
Progresin
Estado de la pulpa
Estado del periodonto apical
Morfologa del conducto radicular
Obturaciones radiculares
Reabsorcin radicular
Pronstico protsico
Diente
Caries
Longitud de la corona clnica
Relacin corona-raz
Malposicin dental
Oclusin y articulacin
Paraf unciones
Nivel de oclusin
Dimensin vertical
Pronstico especial
Prdida de la insercin
Tipo de prdida sea
Afectacin de la furca
Profundidad de sondaje de
la bolsa
Morfologa radicular
Posicin dental
Movilidad
Enca insertada
Inflamacin gingival
Valor periodontal
47
Restauraciones previstas
Anchura de los pnticos
Restauraciones existentes
Restauraciones con perno y mun
Posicin estratgica de los pilares
Valor endodncico
pronstico ms favorable que un diente con

una bolsa reducida y una alta prdida de in
sercin. El tipo de prdida sea tambin tiene
significado pronstico. As, las medidas regenerativas suelen dar resultado en las prdidas
seas verticales, pero resultan casi siempre
intiles en los defectos seos horizontales. En
contra de la hiptesis general, las superficies
dentales con una destruccin sea vertical no
se asocian a prdidas de insercin ms inten
sas que las superficies con una destruccin
sea horizontal. La lesin de la furca general
mente empeora el pronstico de un determi
nado diente, pero no siempre significa que sea
irrecuperable. El principal problema en la
afectacin de la furca es que el control de la
placa de la furca es muy complicado tanto
para el profesional como para el propio en
fermo. De la misma manera, la morfologa ra
dicular tiene un significado pronstico. Los
dientes unirradiculares se limpian, por regla
general, mejor que los multirradiculares. y las
races redondas, mejor que las cncavas. La
posicin dental y su proximidad a los dientes
Valor protsico
vecinos tambin influyen en la capacidad de

limpieza dental.
La posibilidad de la limpieza de todas
las superficies dentales por parte del profe
sional y del enfermo desempea un papel
esencial en el pronstico periodontal de
cada diente.
La movilidad dental constituye un signo de
las prdidas de insercin y seas y/o de los
traumatismos oclusales. La movilidad de
pende considerablemente de la forma de la
raz. As, los dientes unirradiculares muestran
en general una mayor movilidad, para el
mismo grado de prdida de insercin y sea,
que los dientes multirradiculares. especial
mente aquellos que poseen tres races. La mo
vilidad constituye un factor pronstico desfa
vorable, por s misma. La anchura de la enca
queratinizada no influye habitualmente en el
pronstico dental, mientras se mantenga una
adecuada higiene bucal. Cuanto mayor es la
48
Parte prctica
inflamacin gingival (en sangrado tras sondaje

y/o supuracin), mayores son las posibilidades
de curacin despus del tratamiento.
Ninguno de los parmetros clnicos citados
posee un valor pronstico suficiente para pre
decir la progresin futura de la periodontopata marginal o el resultado del tratamiento.
nicamente la combinacin de los diferentes
datos permite una valoracin pronostica, pro

vechosa desde el punto de vista clnico. El
pronstico general y particular de cada diente
se expresa, de acuerdo con las consideracio
nes expuestas, como bueno, dudoso o malo.
Los valores pronsticos periodontales, endodncicos o protsicos de cada diente ayudan a
elaborar el plan de tratamiento (tabla 11-1).
12. Plan de tratamiento
1
|
|
is
1
El plan teraputico permite establecer los

tratamientos necesarios y determinar su se
cuencia cronolgica. El tratamiento periodontal requiere una larga planificacin. Su ob
jetivo consiste en mantener la denticin fun
cional hasta la conclusin de la vida y satisfa
cer los deseos del paciente con respecto a la
esttica y al bienestar. Dependiendo del pro
nstico periodontal, endodncico y protsico
se decidir si es necesario extraer algn
diente. Los intentos heroicos por conservar
dientes con un mal pronstico raramente cum
plen el propsito de mantener la funcin den
tal. Sin embargo, el tratamiento est justifi
cado en dientes estratgicos con un pronstico
periodontal dudoso, pero no malo. De todas
maneras, el paciente y el terapeuta deben ser
conscientes del riesgo de fracaso de la medida.
Los dientes con un pronstico periodontal de
sesperado generalmente no influyen negativa
mente en la salud periodontal de los dientes
vecinos. Adems, se establecer qu dien
tes requieren raspado y alisado de la raz o in
cluso una intervencin periodontal. Los tratamientos endodncicos y protsicos tambin
deben incorporarse al plan teraputico. Estos
tratamientos se anotarn en el plan de trat
miento periodontal. que servir de gua durante su ejecucin.
Aunque la elaboracin del plan terapu

tico vara en cada persona, es necesario seguir
los distintos pasos con una secuencia prede
terminada (tabla 12-1).
Durante la reevaluacin, que tiene lugar
despus del tratamiento inicial, de la ciruga
periodontal y de manera peridica durante las
revisiones, se determina el nivel ptimo de
seable en cada caso. Este nivel ptimo de
pende, entre otras, de la higiene bucal, rela
ciones anatmicas y defensas inmunolgicas.
Si el nivel ptimo se encuentra muy por de
bajo del objetivo teraputico proyectado incialmente, hay que modificar la valoracin
pronostica o incluso el plan teraputico. Si
despus de la reevaluacin continan las incertidumbres sobre el pronstico a largo plazo
de determinados dientes, se proceder a nue
vas valoraciones al cabo de 6 y 12 meses.
Lo que se considera ms importante es to
mar las decisiones que son irreversibles, co
mo, por ejemplo, las restauraciones fijas, ni
camente despus de la elaboracin del plan
definitivo de tratamiento.
Todo plan para tratar las periodontitis
marginales debe incluir el tratamiento pe
ridico de mantenimiento.
50
Parte prctica
Tabla 12-1.
Medidas de las distintas fases del tratamiento de la periodontitis
Preparacin. Tratamientos de urgencia

Extirpacin de dientes con pronstico irrecuperable
Tratamiento protsico provisional
1.*fase. Tratamiento inicial

Informacin, motivacin e instrucciones sobre higiene bucal
Raspado supra y subgingival, y alisado de la raz
Tratamiento de las caries y restauracin temporal o definitiva
Tratamiento del conducto radicular
Eliminacin de los lugares de retencin de la placa
Tallado de los contactos ociusales patolgicos
Frula provisional
Reevaluacin
ndice de la placa
Medicin de la profundidad de sondaje
2.* fase. Ciruga periodontal

Ciruga de colgajo
Ciruga mucogingival
3.a fase. Tratamiento restaurador
Restauraciones definitivas
Prtesis removibles y/o fijas
4. a fase. Tratamiento de mantenimiento
Raspado supra y subgingival, y alisado de la raz
Reevaluacin anual
Reevaluacin
ndice de la placa
Medicin de la profundidad de sondaje
13. Objetivos del tratamiento de la gingivitis

y de la periodontitis
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DE LA GINGIVITIS
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

DE LA PERIODONTITIS
Los objetivos para elaborar un plan bsico

de tratamiento de la gingivitis comprenden
restitutio ad inlegrum y la prevencin de la pe
riodontitis marginal.
Los objetivos del tratamiento de la perio

dontitis consisten en conservar el nivel de in
sercin actual, el nivel del hueso alveolar y la
capacidad funcional del diente, prevenir las
prdidas dentales y regenerar el periodonto.
51
14. Tratamiento inicial
En este lugar conviene recordar una vez

ms la importancia de las infecciones en la
etiologa de la gingivitis y periodontitis margi
nales. Slo de esta manera es posible afirmar
que todas las medidas para el tratamiento de
las gingivitis y periodontopatas marginales se
dirigen, de una manera directa o indirecta, a
combatir la infeccin.
INFORMACIN
Antes de comenzar el tratamiento, hay
que informar al enfermo sobre el tipo de periodontopata marginal que padece, sus causas
y sus posibles secuelas. Adems, debe comen
tarse de una manera exhaustiva el plan de tra
tamiento previsto para que el enfermo se
pueda preparar adecuadamente. Durante la
conversacin se explicar al paciente que pa
dece una enfermedad infecciosa producida
por bacterias, cuya evolucin es crnica y
puede determinar una movilidad o cada del
diente si no se realiza tratamiento (siempre
que an no se haya iniciado). El paciente
debe saber que el objetivo del tratamiento es
la conservacin de todos los dientes con un
pronstico favorable o dudoso. Sin embargo,
los dientes con un pronstico irrecuperable
sern extrados durante el tratamiento y susti
tuidos por prtesis dentales. Adems, se indi
car al paciente que el tratamiento de la pe
riodontitis marginal se dirige contra las
bacterias de la bolsa periodontal responsables
de la lesin. Conviene que conozca que las
bacterias patgenas para el periodonto vuel
ven a colonizar la bolsa periodontal a las 6 a
25 semanas despus de la limpieza y se re
quiere un control regular de la placa subgingi52
val en intervalos trimestrales o semestrales.

En este mismo sentido, el paciente debe cola
borar en el control de la placa supragingival
para retrasar la nueva colonizacin de la bolsa
periodontal por las bacterias patgenas. El
tratamiento de la peridontitis slo dar un re
sultado satisfactorio a largo plazo, si el trata
miento inicial, la posible ciruga periodontal
requerida, las revisiones peridicas (control
subgingival de la placa) y la higiene bucal dia
ria (control de la placa supragingival) se reali
zan de una manera coherente. El calendario y
las molestias que ocurrirn durante la fase de
tratamiento activo y durante la revisin inde
finida son otros aspectos que el enfermo
debe conocer. La comunicacin es fundamen
tal, puesto que el paciente contribuye de ma
nera decisiva al resultado teraputico.
MOTIVACIN
El terapeuta y el enfermo deben realizar el
tratamiento de prevencin secundaria de las
periodontitis marginales de comn acuerdo.
El terapeuta es responsable de explicar al en
fermo el calendario teraputico y de vigilar su
ejecucin. El paciente debe verificar los resul
tados del tratamiento, para que comprenda la
importancia y la necesidad de su colaboracin
(cumplimiento).
El cumplimiento suele mejorar si el en
fermo conoce los motivos del tratamiento. De
todas maneras, para que los enfermos con una
higiene bucal inadecuada no se sientan frus
trados y puedan motivarse de nuevo, el tera
peuta debe entender que la higiene bucal es
un hbito que se adquiere durante decenios y
no se modifica de la noche a la maana con
Tratamiento inicial
53
unas cuantas palabras bien intencionadas.

nicamente los controles regulares y la remo
tivacin continuada del enfermo pueden mo
dificar de manera definitiva los hbitos de hi
giene bucal.
INSTRUCCIONES
La higiene bucal adecuada (control mec
nico de la placa supragingival) desempea un
papel esencial en la prevencin primaria y se
cundaria de las periodontopatas marginales.
La eliminacin peridica de la placa supragin
gival en intervalos menores de 48 horas im
pide la aparicin de la gingivitis. Adems, si se
logra un control adecuado de la placa supra
gingival se retrasa el establecimiento de la
placa subgingival despus del tratamiento ini
cial. la ciruga periodontal y las revisiones.
Las medidas de higiene bucal se deben
adaptar a las condiciones anatmicas de
cada paciente.
Para elegir el mtodo ms idneo para la
limpieza dental diaria es necesario tener en
cuenta la capacidad de comprensin, es decir.
el CI dental y la habilidad del enfermo. Los
medios para la higiene bucal han de permitir
que el paciente limpie con eficacia todas las
superficies dentales.
Los cepillos dentales con cerdas de nylon
son mejores que los de cerdas naturales (p. ej.,
porcinas), porque el nylon posee propiedades
ms homogneas y se mantiene constante en
el tiempo. Las diferentes cerdas son agrupadas
en haces y stos se disponen en 2 a 4 hileras.
Los cepillos dentales de 4 hileras muestran
una mayor superficie que los de 3 o 2 filas y
resisten mejor a las fuerzas de compresin, sin
doblarse (fig. 14-1). Para los adultos se reco
miendan los cepillos dentales con cerdas de
nylon blandas (aproximadamente 0,2 mm de
dimetro y 10 mm de longitud), redondeadas
y en 4 hileras. Para los nios se prefieren los
cepillos dentales ms pequeos con cerdas
ms delgadas (aproximadamente 0.1 mm de
dimetro) y cortas (aproximadamente 9 mm
de longitud). Las cerdas duras suelen causar
Fig. 14-1. Cepillos dentales (de varias hileras), ce

pillos del surco, cepillos unipenacho, cepillos inter
dentales y estimulador gingival (de izquierda a dere
cha).
erosiones gingivales. Los cepillos dentales se

sustituirn en cuanto se doblen las cerdas, lo
que ocurre, por regia general, al cabo de los 3
meses de su uso general.
La tcnica de cepillado descrita por Bass
(1954) se aconseja para la limpieza de las su
perficies dentales gingivales y del surco gingi
val. Esta tcnica se basa en angular las cerdas
45 con respecto al eje longitudinal del diente
e introducirlas en el surco gingival, extra
yendo la placa supragingival mediante movi
mientos continuos de vaivn. La tcnica modi
ficada de Stillman se aplica a las resecciones
gingivales. Para ello, se colocan los extremos
de las cerdas en sentido apical sobre la enca y
luego se aplican movimientos vibratorios con
rotacin coronal.
Los cepillos dentales elctricos son tambin
tiles. Algunos de los ms recientes permiten
limpiar la superficie dental supragingival con
la misma eficacia que los cepillos dentales ma
nuales y la seda dental.
Para la superficie interproximal se re
quiere, adems, la seda dental, los cepillos in
terdentales o los cepillos unipenacho. La seda
dental resulta ms idnea para los espacios in
terdentales estrechos. El efecto limpiador de
la seda dental encerada o no encerada es el
mismo. Las ventajas de la seda dental no en
cerada residen en que es ms fina, se desliza
mejor por los puntos de contacto estrecho y se
extiende mejor en caso de tensin (fig. 14-2).
Sin embargo, la seda dental encerada es ms
54
Parte prctica
Fig. 14-2. La seda dental no encerada se abre en

abanico durante su aplicacin. Para la limpieza, se
debe mover sucesivamente en direccin coronoapical.
fcil de aplicar sobre las superficies speras de

la obturacin o en los bordes sobrecontorncados, aunque tiene el inconveniente de dejar
restos de cera. Las superficies dentales vecinas
a los espacios interproximaies muy dilatados o
piezas intermedias del pntico se limpian me
jor con los cepillos interdentales, cepillos unipenacho o Super Floss. Las superficies inter
proximaies cncavas son difciles de limpiar
con la seda dental y generalmente se tratan
con el cepillo interdental. Los palillos de dien
tes con una seccin triangular tambin son ti
les para limpiar los espacios interdentales
abiertos. La eleccin del medio de higiene in-
Fig. 14-3. Para la higiene interdental se usa el cepi

llo unipenacho, el cepillo interdental o la seda dental,
dependiendo del tamao del espacio interdental.
terdental depende de la amplitud del espacio

interdental y de las relaciones anatmicas (fi
gura 14-3).
A pesar de que los cepillos dentales ma
nuales, algunos cepillos elctricos y los cepi
llos interdentales penetran en la bolsa periodontal hasta una profundidad de 0,5-1,4 mm,
en la prctica su efecto limpiador se restringe
prcticamente a la superficie dental supragingival.
El efecto abrasivo de las distintas pastas
dentfricas es muy variable. La pasta refuerza
el efecto limpiador del cepillo. Si se utilizan
pastas muy abrasivas sobre recesiones gingiva
les. pueden aparecer defectos cuneiformes del
rea radicular expuesta. Las abrasiones clni
cas del esmalte dental son mucho ms raras.
La raz es aproximadamente 35 veces ms re
sistente a la abrasin que el esmalte dental,
mientras que la dentina es 25 veces ms sensi
ble, Las pastas dentfricas tambin pueden ser
portadoras de quimioterpicos que reducen el
inicio de la placa, los clculos dentales, la ca
ries o la sensibilidad de las races expuestas.
Entre estas sustancias, el flor es el que mayor
predicamento tiene en la profilaxis de las ca
ries. Los antimicrobianos triclosn y citrato de
cinc, que se incorporan a las pastas dentfricas.
pueden reducir el inicio de la gingivitis. Los
pirofosfatos aadidos a las pastas dentfricas
disminuyen la produccin del clculo dental.
En general se recomienda limpiar los dien
tes. como mnimo, dos veces al da y los espa
cios interproximaies con seda dental, una vez
al da. La eficacia de la higiene dental resulta
decisiva para la conservacin de la salud periodontal. La aplicacin rigurosa de los me
dios de higiene bucal puede producir un trau
matismo periodontal. Por eso, nunca debe
sobrepasarse una compresin de 2 N con el
cepillo dental.
La aplicacin de irrigadores (una vez al
da), adems de la higiene bucal normal, me
jora significativamente la salud gingival, pero
no contribuye a la eliminacin de la placa. Es
tos resultados que contradicen los conceptos
prevalentes hasta el momento sobre la corre
lacin entre acumulacin de placa y gingivitis
se explican porque los irrigadores eliminan las
toxinas de las bacterias y favorecen la salud
gingival. Los irrigadores se recomiendan para
Tratamiento inicial
el tratamiento y prevencin de la gingivitis. La

aplicacin diaria del irrigador reduce tambin
significativamente las superficies dentales san
grantes tras el sondaje en las periodontitis
marginales. Los irrigadores no poseen efectos
secundarios significativos en los pacientes con
enfermedades sistmicas. De todas maneras,
conviene conocer que la aplicacin de los irri
gadores, al igual que los cepillos dentales y el
raspado subgingival, puede dar origen a bacteriemias transitorias. La incidencia de bacteriemias transitorias no aumenta en exceso si el
irrigador se aplica junto con el cepillo dental o
el raspado subgingival. Los irrigadores se de
saconsejan en los pacientes con alto riesgo de
endocarditis.
Para no sobrecargar al paciente, las medi
das necesarias para eliminar la placa deben re
ducirse al mximo.
CONTROL QUMICO DE LA PLACA
SUPRAGINGIVAL
El control qumico de la placa supragingival slo sirve, por regla general, para reforzar
el control mecnico de la placa supragingival y
no sustituye, a la larga, los mtodos conven
cionales de higiene bucal. El control qumico
de la placa est indicado cuando el control
mecnico de la placa supra y subgingival no
da el resultado esperado o se halla limitado
por otras circunstancias, como ocurre, por
ejemplo, en la fase de cicatrizacin posterior a
las intervenciones de ciruga periodontal y/o
en los enfermos debilitados.
2
Las sustancias antimicrobianas, adems de
| aplicarse al control mecnico de la placa, me= joran significativamente la salud gingival. El
% compuesto mejor conocido y estudiado como
I medio contra la placa y la gingivitis es el diglus conato de clorhexidina. El digluconato de
0 clorhexidina produce una desorientacin de la
estructura lipoproteica de la membrana celu1 lar, que aumenta su permeabilidad, tras el
o contacto con los microorganismos. El efecto
": bactericida del digluconato de clorhexidina
<n depende de la coagulacin intracelular. Se ha
o demostrado que la administracin aislada de
3 un solucin de digluconato de clorhexidina al
s 0.12-0,2%, dos veces al da. previene la for
55
macin de la placa y de la gingivitis durante

por lo menos 3 semanas. Adems de la higiene
mecnica de la boca, la aplicacin de dos en
juagues diarios con una solucin de digluco
nato de clorhexidina al 0,12-0,2 % mejora la
salud gingival a lo largo de los 6 a 24 meses de
observacin.
La aplicacin diaria de una solucin de di
gluconato de clorhexidina al 0,06 % con un
irrigador posee un mayor efecto sobre la salud
gingival que los dos enjuagues diarios con la
solucin de digluconato de clorhexidina al
0,12 %. Este fenmeno se ha explicado por
que la irrigacin supragingival introduce los
compuestos antimicrobianos hasta aproxima
damente la mitad de la profundidad de la
bolsa periodontal. En cambio, el efecto de los
enjuagues bucales suele limitarse al margen
supragingival.
Un aspecto decisivo para comprender la
eficacia clnica del digluconato de clorhexi
dina es su tiempo de permanencia en la cavi
dad bucal. El digluconato de clorhexidina
contina con su efecto antibacteriano durante
ms de 2 horas despus de su aplicacin en la
cavidad bucal (persistencia). Las soluciones
antimicrobianas persistentes se pueden aplicar
con menos frecuencia que las pasajeras, de
bido a su eficacia clnica. En general, el cum
plimiento en la aplicacin de estos medica
mentos es mayor que el que se produce en
aquellos que exigen varias dosis diarias. Para
evitar las interacciones, el flor debe adminis
trarse, como mximo, 30-60 min despus de
aplicar el digluconato de clorhexidina.
Los principales efectos secundarios del di
gluconato de clorhexidina comprenden la tin
cin exgena y reversible del diente, el au
mento de la formacin de clculos dentales y
una alteracin pasajera del gusto (sabor sa
lado).
La administracin del digluconato de clor
hexidina resulta muy segura. Este frmaco se
puede administrar durante 2 aos sin que apa
rezcan cepas bacterianas resistentes ni compli
caciones clnicas significativas. De todas ma
neras, en la prctica no suele administrarse de
manera prolongada, debido a los efectos se
cundarios, sobre todo a la tincin dental. En
la actualidad se estn desarrollando frmacos
para combatir la placa y la gingivitis que po-
56
Parte prctica
sean la misma eficacia clnica que el digluconato de clorhexidina, pero ninguno de sus
efectos secundarios.
Los lavados con una solucin de superxido de hidrgeno al 3 %. soluciones de ex
tracto de sanguinaria, soluciones de cloruro
de cetilpiridinio. soluciones de aminofluoruro
o soluciones de benzoato sdico apenas dismi
nuyen la placa. Su eficiencia en el tratamiento
de la gingivitis es ms que dudosa.
Las sustancias antibacterianas locales
reducen la placa y la gingivitis, siempre que
se administren de forma regular.
Ya a las 48 horas de interrumpir los enjua
gues con clorhexidina, el nmero de bacterias
de la saliva vuelve a los valores iniciales. Los
compuestos antimicrobianos disponibles en la
actualidad no poseen un efecto prolongado,
que se mantenga durante semanas o incluso
meses.
ELIMINACIN DE LOS LUGARES

DE RETENCIN DE LA PLACA
Para poder llevar a cabo una higiene bucal
eficaz, es necesario que todas las superficies
dentales resulten accesibles. Los recovecos.
los rebordes exagerados de las restauraciones.
las coronas sobrecontorneadas y los espacios
interdentales cerrados por las prtesis dificul

tan el control de la placa. Debajo de los bor
des exagerados de las restauraciones pueden
aparecer colonias de bacterias patgenas que
invaden el espacio subgingival. Estas bacterias
determinan la inflamacin del periodonto. Por
consiguiente, es necesario eliminar los lugares
de retencin de la placa, segn convenga, du
rante el tratamiento de la periodontitis. Asi
mismo, se sustituirn todas las prtesis que
produzcan daos yatrognicos del periodonto
y no renan las exigencias debidas. En gene
ral, las superficies convexas se pueden limpiar
mejor que las cncavas.
FERULIZACIN
La inmovilizacin de los dientes con un
aumento de la movilidad slo est indicada
cuando peligra la funcin dental o el enfermo
sufre molestias.
La frula dental puede ser provisional o
definitiva. Se han propuesto multitud de me
didas para la fijacin provisional de los dien
tes con movilidad. Se han obtenido resultados
clnicos aceptables con una combinacin de
mallas metlicas o de plstico, composite o la
tcnica del grabado cido (fig. 14-4). Con es
tos mtodos se alcanza una fijacin rgida.
provisional y duradera de los dientes mviles.
El composite, que suele aplicarse sin ningn
otro tipo de refuerzo sobre las regiones de
contacto de los dientes vecinos grabadas, se
fractura con bastante frecuencia al poco
tiempo (fig. 14-5). Despus de la fractura, es
muy complicado retirar el composite, sin da
ar el esmalte dental. Por eso, este mtodo se
desaconseja.
La fijacin definitiva de los dientes suele
realizarse en combinacin con el tratamiento
protsico definitivo.
RASPADO Y ALISADO DE LA RAZ
Fig. 14-4. Frula provisional de un incisivo lateral

con gran movilidad combinando una malla metlica
con composite y la tcnica del grabado cido.
El raspado y alisado de la raz son esencia

les para tratar las periodontitis marginales. El
resultado del tratamiento de la periodontitis
depende, en gran medida, de la calidad del
raspado y del alisado de la raz durante el tra
tamiento inicial y de mantenimiento.
Tratamiento inicial
Fig. 14-5. Frula provisional con composite y la tc

nica del grabado cido en la regin de contacto (a la
izquierda); suele fracturarse al poco tiempo (a la de
recha).
Objetivos del raspado y alisado de la raz

El objetivo inmediato del raspado y alisado
de la raz es procurar una superficie dental y
radicular ms limpia, lisa y dura. El objetivo a
largo plazo es la recuperacin y/o manteni
miento de la salud periodontal. as como la
preservacin del nivel de insercin.
R a s p a d o supra y subgingival y alisado
de la raz
|
=
0
|
|
|
1
|
|
2
<f
o
5
*
Durante el raspado supragingival se elimi

nan la placa y los clculos dentales coronales
al margen gingival, y durante el raspado sub
gingival, la placa y los clculos dentales apica
les al margen gingival. El raspado supra y sub
gingival se deben realizar en la misma sesin
con el fin de eliminar todos los posibles clculos supra o subgingivales de los dientes tratados. Slo en casos de depsitos calcificados e
intensos a nivel supra y subgingival, se manipularn inicialmente las superficies supragingivales y luego las subgingivales. En todos los
casos, el raspado debe seguirse del alisado radicular. medida con la que se pretende eliminar todos los restos del clculo dental que
quedan adheridos a las microporosidades del
cemento de la raz y toda alteracin patolgica de ste. Hasta ahora, no se conoce la extensin del cemento radicular con endotoxias que debe extirparse para favorecer la
nueva insercin. De todas maneras, se admite
en general que para la cicatrizacin ptima de
57
los tejidos blandos conviene eliminar las endotoxinas. El asado de la superficie radicular
reduce la adherencia de la placa despus de la
limpieza.
El raspado y el alisado de la raz constitu
yen una de las tcnicas ms difciles de domi
nar de la odontologa. Para aprender correc
tamente esta tcnica, se requiere una prepara
cin intensiva. En general, el raspado y ali
sado de la raz se realizan bajo anestesia local
en las bolsas periodontales profundas (de 46 mm o ms). La anestesia local mejora el bie
nestar del paciente y tambin la ejecucin del
tratamiento por el odontlogo.
El raspado supragingival est indicado en
las gingivitis y periodontitis marginales. En las
periodontitis marginales debe procederse,
adems, al raspado subgingival y alisado de la
raz.
El raspado subgingival y alisado de la raz
estn contraindicados en las personas con un
periodonto y una profundidad de la bolsa de
3 mm o menos tras el sondaje. El raspado sub
gingival y alisado de la raz reiterados produ
cen prdidas de la insercin en los sujetos con
periodonto sano.
Clculo dental
El clculo dental se puede localizar a nivel

supra o subgingival. El clculo dental supra
gingival es de color blanquecino y contiene
quecino. y el subgingival tiene un color pardo.
58
Parte prctica
minerales de la saliva, por lo que afecta funda

mentalmente los dientes situados en la proxi
midad de los orificios de desembocadura de
las glndulas salivales (primeros molares su
periores y dientes anteriores e inferiores). El
clculo dental subgingival es de color pardo
(fig. 14-6) y contiene minerales que proceden
fundamentalmente del lquido gingival, por lo
que se desarrolla una vez formada la bolsa periodontal. El clculo dental subgingival no
constituye, por consiguiente, una causa sino
una consecuencia de la periodontitis marginal.
Su localizacin es independiente de los orifi
cios de desembocadura de las glndulas sali
vales. Las bacterias bucales que colonizan el
clculo dental son difciles de eliminar con
los medios de higiene bucal descritos ante
riormente. debido a la superficie rugosa del
clculo. Por consiguiente, la eliminacin
del clculo dental permite eliminar tambin
las bacterias que residen en l y los lugares de
retencin de la placa. El clculo dental se aso

cia mecnicamente al esmalte o al cemento ra
dicular. Debido a la mayor aspereza del ce
mento radicular expuesto, la unin entre el
cemento radicular y el clculo dental es mayor
que entre el esmalte y el clculo dental.
Fig. 14-7. El clculo dental supragingival se visualiza secando la enca (a la derecha).
Fig. 14-8. La porcin marginal del clculo subgingival se visualiza soplando la enca.
Clculo dental
Clculo dental
Fig. 14-9.
Deteccin
del clculo
dental
El clculo dental supragingival suele reco

nocerse mediante soplos secos. El clculo den
tal tiene un color blanco, parecido a la tiza
(fig. 14-7). El clculo dental subgingival se vi
sualiza en los mrgenes de la bolsa periodontal soplando sobre la enca (fig. 14-8). En las
regiones ms profundas de la bolsa periodontal slo se detecta en forma de aspereza o de
psito con una sonda fina como la sonda 3A.
Las irregularidades de la superficie dental
subgingival como restauraciones sobrecontorneadas. restauraciones defectuosas o reabsor-
Restauracin
sobremodelada
Restauracin
sub modelada
Diferenciacin de los hallazgos gingivales con la sonda 3A.
Reabsorcin
radicular
i raismento inicial
59
Tabla 14-1. Posicin del terapeuta para el raspado y alisado de la raz

Maxilar/
mandbula
Maxilar derecho
e izquierdo
Grupa dental
Mandbula dere
cha e izquierda
Superficies visibles
Superficies linguales
Dorso de la mano
Palma
lintrabocal
ntrabucal
Superficies visibles
Superficies linguales
8-9
9-11
8-9
11-12
horas
horas
horas
horas
ntrabucal,
ntrabucal
ntrabucal
ntrabucal
Fg. 14-10. Postura en: et silln para el raspado y alisado de la raz: posicin a tas 9 horas (a) y a las 11 ho
ras fb).
cn radicular se diferencian de los clculos
dentales subgingivales por sus propiedades de
superficie (fig. 14-9).
Postura en ei silln
Fute/o
horas
horas
horas
horas
Dientes posteriores
Dientes anteriores.
Posicin del
terapeuta
9-11
9-11
8-9
11-12
Dientes posteriores
Dientes anteriores
Superficie dental
Para realizar un raspado y alisado de ia

raz ergomtricos, se requiere que el odont
logo se siente en el silln con una postura re
lajada. Los pies deben apoyarse sobre el

suelo: los muslos, estar paralelos al suelo: la
espalda recta, estar apoyada sobre el respaldo
del silln: la cabeza, estar mnimamente incli
nada: los hombros, estar colgando: ios ante
brazos. hallarse a la altura de la cintura, y el
peso del cuerpo, estar repartido de manera
homognea (fig. 14-10). El paciente debe co
locarse de manera que el odontlogo pueda
60
Parte prctica
ver la boca sin abandonar la postura descrita.

La cabeza del paciente, apoyada en la silla de
exploracin, debe quedar sobre el regazo del
terapeuta. Para el raspado de cada una de las
superficies dentales, es necesario variar la pos
tura del terapeuta (segn las horas del reloj).
La tabla 14-1 muestra la postura habitual del
terapeuta para la limpieza de los distintos gru
pos y superficies dentales (fig. 14-10).
Raspado con instrumentos snicos
y ultrasnicos
Los raspadores snicos y ultrasnicos son
instrumentos impulsados por aire comprimido
o elctricos, con los que se elimina la placa, el
clculo dental y las tinciones dentales exgenas. Los instrumentos snicos de aire compri
mido trabajan con oscilaciones de una fre
cuencia comprendida entre 2.300 y 6.300 Hz.
Los instrumentos ultrasnicos o piezoelctricos
utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz.
Para la refrigeracin se introduce agua a tra
vs o por fuera de la punta del instrumento.
Los instrumentos snicos y ultrasnicos estn
indicados en caso de grandes acumulaciones
de clculo dental, clculo dental difcil de ex
traer o tinciones extrnsecas intensas. Los ins
trumentos snicos y ultrasnicos son muy ti
les para la limpieza previa y macroscpica.
Adems, en las afectaciones de la furca de
grado II y III suelen ser ms eficaces que los
instrumentos manuales. El extremo de trabajo
de los instrumentos snicos y ultrasnicos se
coloca plano sobre la superficie del diente que
hay que limpiar y se mueve constantemente

aplicando una ligera presin (fig. 14-11). De
esta manera se evita la lesin por el calenta
miento excesivo de la superficie dental y/o de
los tejidos circundantes.
Cuando se trabaja con instrumentos sni
cos o ultrasnicos, la superficie radicular
muestra una gran aspereza y contiene una
cantidad prcticamente ocho veces mayor de
endotoxinas que cuando se trabaja con los ins
trumentos manuales.
Siempre que se utilicen instrumentos
snicos o ultrasnicos, debe alisarse des
pus la raz con un instrumento manual.
Los instrumentos ultrasnicos pueden al
terar la funcin de los marcapasos y no deben
utilizarse en enfermos con este dispositivo.
Por otro lado, los instrumentos snicos y ul
trasnicos no se recomiendan en los pacientes
con enfermedades infecciosas, como la hepati
tis o la infeccin por VIH, ya que los aeroso
les producidos durante el raspado pueden di
seminar los microorganismos.
con instrumentos manuales
Resulta inevitable proceder al raspado y
alisado de la raz con instrumentos manuales
en el tratamiento de la periodontitis marginal.
Los instrumentos manuales ofrecen un aca
bado ms liso y con menos endotoxinas de la
superficie radicular que los snicos o ultras
nicos. A pesar de que la eficacia de los instru
mentos snicos o ultrasnicos y de las curetas
manuales es muy similar en lo que a la elimi
nacin del clculo y de la placa subgingival se
refiere, el nivel teraputico ptimo slo se al
canza con instrumentos manuales despus de
los instrumentos snicos o ultrasnicos. La
combinacin de los instrumentos snicos o ul
trasnicos, seguida de los manuales, se ha aso
ciado a la mxima eficacia en clnica.
Instrumentos manuales
Fig. 14-11.
Adaptacin de los instrumentos snicos

y ultrasnicos.
Los instrumentos manuales se caracterizan

por el mango, el vastago con una pieza supe-
Tratamiento inicial
61
Extremo de trabajo
Superior
Inferior i n , e r m e d o
Vastago
Fig. 14-12.
Componentes del instrumento de mano utilizado en la limpieza.
Superficie facial
Borde crlame
Superficie lateral
Superficie lateral
Fig. 14-13. Superficies y bordes de los extremos de

trabajo de los raspadores y curetas.
rior. intermedia e inferior y el extremo de tra

bajo (fig. 14-12). ste suele dividirse en los
tercios anterior, medio y posterior. La superfi
cie facial se contina con el borde cortante y fi
nalmente con la superficie lateral. Las dos su
perficies laterales se unen en el dorso del
instrumento (fig. 14-13). Dependiendo del
tipo y del diseo del instrumento manual, se
diferencian los extremos y ngulos de trabajo
con los que se construyen los vastagos.
Raspadores y curetas
Los raspadores y las curetas son los instru
mentos manuales ms eficaces e importantes
en la periodoncia clnica. Los raspadores se
caracterizan por un extremo puntiagudo,

mientras que en las curetas es redondeado. La
superficie facial y el vastago inferior forman
un ngulo recto (90) en los raspadores y curetas universales. La superficie facial de las curetas especiales de Gracey forma un ngulo de
70. Los raspadores y curetas universales tie
nen un extremo de trabajo recto y dos bordes
cortantes. En cambio, las curetas de Gracey
disponen de un extremo de trabajo romo con
un solo borde cortante. El borde cortante es
convexo y se sita mucho ms abajo del borde
opuesto, no cortante (fig. 14-14).
A continuacin, se describir la tcnica de
raspado y alisado de la raz con los raspadores
y las curetas de Gracey. No se ilustrar, en
cambio, el uso de las curetas universales.
Sujecin del instrumento
El instrumento se puede sujetar como si
fuera un lpiz, con una versin modificada de
esta maniobra o con la palma y el pulgar. En
la prensin de lpiz, el pulgar y el dedo n
dice se sitan encima del instrumento, y el
anular, por debajo. De este modo, la mano.
relajada, fija el instrumento de una manera in-
Raspador
Crela universal
Fig. 14-14.
C u r d a de Gracey
Diferencias de diseo entre raspadores, crelas universales y curetas de Gracey.
62
Parte prctica
lpiz, modificada, el instrumento es suje

tado con las yemas del pulgar, ndice y dedo
medio. El pulgar se sita entre el dedo ndice
y medio, sobre el otro lado del instrumento.
Al producirse un contacto en tres puntos dife
rentes, el instrumento queda perfectamente fi
jado en la mano. Este tipo de sujecin se
aplica para el raspado y alisado de las races
(fig. 14-16). La prensin con la palma y el pul
gar es la que mejor fija el instrumento en la
mano, pero slo se aplica para el afilado de
los instrumentos (fig. 14-17).
Fig. 14-15.
Prensin de lpiz
Fulcro
Fig. 14-16.
Prensin de lpiz modificada.
Para que el raspado y alisado de la raz re

sulten eficaces, la mano debe apoyarse correc
tamente. Si se desea transmitir al mximo la
fuerza, el fulcro debe quedar cerca del lugar
de trabajo, es decir, en la proximidad de la su
perficie del diente que hay que tratar. Si el
fulcro es lejano, la transmisin de la fuerza se
reduce. As pues, el fulcro intrabucal ideal se
encuentra a dos dientes de la superficie dental
tratada (fig. 14-18). El apoyo sobre el diente
tratado es muy poco recomendable. El fulcro
intrabucal se debe realizar siempre con el
dedo anular (dedo de apoyo). El dedo mei
que resulta demasiado dbil para el fulcro.
Los dientes posteriores y superiores no
son accesibles con la maniobra indicada (ta
bla 14-1). En estas reas se recurre al fulcro
extrabucal. Para la manipulacin instrumental
de los dientes posteriores y superiores del
lado derecho, el dorso de la mano (fig. 14-19)
se apoya sobre el cuerpo mandibular: cuando
se requiere el tratamiento de los dientes pos
teriores y superiores del lado izquierdo, se
apoya la palma de la mano (fig. 14-20) sobre
el cuerpo de la mandbula.
Adaptacin
Fig. 14-17.
Prensin de pulgar y palma.
suficiente, ya que el contacto con l se halla li

mitado a un rea muy circunscrita (fig. 14-15).
Esta prensin no resulta idnea para el ras
pado y alisado de la raz. En la prensin de
angulacin
La adaptacin del instrumento establece la

relacin tridimensional entre el extremo de
trabajo y el diente. El tercio anterior del ex
tremo del instrumento se aplica sobre la su
perficie dental. La adaptacin sobre el pie (de
punta) o sobre el tercio intermedio posterior
produce un traumatismo dental y/o gingival
(fig. 14-21). La angulacin del borde cortante
Tratamiento inicial
63
Tercio anicrior
Tercio medio
Fig. 14-18. El fulcro intrabucal se establece a una

distancia de dos dientes de la superficie dental tra
tada.
Fig. 14-21. Adaptacin del tercio anterior del ex

tremo de trabajo de la cureta. Si se adapta el tercio
medio o la punta se produce un traumatismo gingival
o dental.
Fig. 14-19. Fulcro extrabucal con el dorso de la

mano apoyado sobre el cuerpo de la mandbula para
la instrumentacin de los dientes posterosuperiores
del lado derecho.
Fig. 14-22. Angulacion de la superficie facial con

respecto a la dental. El ngulo ideal vara entre 60 y
80=, y nunca debe ser menor de 45 ni mayor de 90.
Fig. 14-20. Fulcro extrabucal con la palma de la

mano apoyada en el cuerpo mandibular para la ins
trumentacin de los dientes posterosuperiores del
lado izquierdo.
sobre la superficie dental debe ser de 60-80

para el raspado y alisado correctos de la raz.
El ngulo nunca ser menor de 45 ni mayor
de 90, porque la eficacia del raspado fuera de
estos ngulos es muy reducida (fig. 14-22).
Para obtener una angulacion ideal, se gira el
borde cortante sobre el diente y el dorso so
bre el epitelio de la bolsa. El diseo de las curetas de Gracey facilita la angulacion correcta
del borde cortante, siempre que el vastago in-
64
Parte prctica
ferior quede paralelo a la superficie dental. El

vastago inferior debe angularse 10-30 con res
pecto a la superficie dental en los dems raspa
dores, para obtener una angulacin de la su
perficie facial de 60-80.
Movimientos durante el raspado
Antes del raspado y durante este, el tera
peuta debe valorar la extensin y localizacin
de los clculos dentales supra y subgingivales.
que desea extraer. El clculo supragingival de
las superficies interproximales y los clculos
subgingivales deben palparse antes del ras
pado con la sonda 3A y durante ste con el
raspador o la cureta. Para poder reconocer la
aspereza con el raspador o la cureta. se aplica
un movimiento de exploracin con una ligera
presin lateral. En general, los clculos supragingivales son fciles de detectar en las caras
vestibular y lingual.
Para el raspado y alisado de la raz se
adaptan los raspadores y curetas al diente y se
colocan apicales al clculo, es decir, a la aspe
reza palpable. Luego, se oprime el tercio ante
rior del extremo de trabajo del instrumento
contra la superficie dental y se inicia el movi
miento de trabajo. Estos movimientos pueden
ser verticales, oblicuos u horizontales (figu
ra 14-23). Los movimientos verticales son los
ms utilizados. Los movimientos oblicuos y
horizontales se aplican sobre muy pocas su
perficies dentales. Durante el raspado, los mo
vimientos. cortos, se transmiten con una in-
Fig. 14-24.
tensa presin lateral. Esta elevada presin la

teral es necesaria para que el clculo dental se
desprenda de su unin al diente. Si se aplica
una presin lateral reducida, el clculo dental
se alisa en su superficie, sin ser eliminado por
completo. En general, es ms fcil extraer los
clculos dentales supragingivales que los sub
gingivales. Para el alisado de la raz, el movi
miento aplicado es mayor, pero la fuerza late
ral se reduce. La transicin del raspado al
alisado de la raz debe ser continua (fig. 14-24).
Durante el raspado subgingival y alisado
de la raz, el dorso de la cureta gira contra el
epitelio de la bolsa, pero resulta casi siempre
inevitable el curetaje involuntario y mnimo
de la enca.
Durante la ciruga de colgajo, las fresas
diamantadas de grano fino permiten tratar la
raz con la misma eficacia que las curetas.
Activacin
Fig. 14-23.
Movimientos de raspado verticales, obli

cuos y horizontales.
Despus de extirpar el clculo dental

(raspado) se alisa la raz.
de ios movimientos
de
trabajo
El movimiento de trabajo se activa con un

desplazamiento combinado de la mueca y an
tebrazo. Dependiendo de la superficie dental
que haya que tratar, se giran o se balancean la
mueca y el antebrazo. Para ello, se aplica el
Tratamiento inicial
principio fsico de la palanca. El punto de rotacin (hipomoclion) es el dedo de apoyo

(dedo anular). El brazo corto de la palanca se
compone del mango, vastago y extremo del
instrumento, y el largo, de la mano, mueca y
antebrazo. Aplicando una fuerza reducida al
brazo largo de la palanca, se transmite una
gran fuerza al brazo corto (fig. 14-25). En la
regin anterior de ambos maxilares se prefieren los movimientos rotatorios. En cambio, en
los dientes posteriores e inferiores se pueden
practicar movimientos de rotacin o balanceo
Fig. 14-26.
65
dependiendo del apoyo. Para los dientes pos

teriores y superiores se aplica un fulcro extrabucal, y la mano y el antebrazo se desplazan
en la direccin del movimiento de trabajo.
Es esencial no modificar la posicin de la
mano durante el movimiento de trabajo. La
activacin digital errnea del movimiento de
trabajo es frecuente y obedece nicamente al
movimiento de los dedos. Esta activacin produce un agotamiento prematuro de los mscu
los de la mano, demasiado dbiles para esta
labor.
El raspado se realiza de forma sectorial.
66
Parte prctica
Fig. 14-27. Adaptacin del extremo de trabajo al ro

dear el permetro dental. Se produce un raspado en
toda la superficie.
Fig. 14-28.
Curetas de Gracey 5/6, 7/8, 11/12 y

13/14.
Fig. 14-29.
Adaptacin de la cureta de Gracey 5/6 a

los dientes anteriores.
Para evitar la activacin digital, no de

ben separarse los dedos de apoyo y de su
jecin (dedos anular y medio) durante el
movimiento de trabajo.
El extremo de trabajo pasa de un sector de
la superficie dental a otro (fig. 14-26). Para
que se adapte correctamente, hay que girar el
instrumento sobre su eje longitudinal (figu
ra 14-27).
Raspado y alisado de la raz con las curetas
de Gracey
Las curetas de Gracey disponen de un di
seo especfico para cada superficie dental.
Todo el conjunto se compone de 7 curetas. En
general basta con 4 de los instrumentos (figu
ra 14-28). La cureta 5/6 se aplica en todas las
superficies de los dientes anteriores (figu
ra 14-29): la cureta 7/8. en las superficies vesti
bular y lingual de los dientes posteriores (fi
gura 14-30), y las superficies linguales de los
dientes anteriores e inferiores; la cureta 11/12,
en las superficies mesiales de los dientes pos
teriores (fig. 14-31), y la cureta 13/14, en las
superficies distales de los dientes posteriores
(fig. 14-32 y tabla 14-2). Las reas de trabajo
de las diferentes curetas se superponen entre
s (fig. 14-33). Las curetas 5/6,11/12 y 13/14 se
aplican con movimientos verticales, mientras
que la cureta 7/8 se desplaza en sentido obli
cuo u horizontal. Para adaptar correctamente
Fig. 14-30. Adaptacin de la cureta de Gracey 7/8 a

la superficie vestibular de los dientes posteriores (a la
izquierda). La adaptacin de la cureta a la superficie
lingual de los dientes posteriores es similar. Adapta
cin incorrecta de la cureta de Gracey 7/8 (a la dere
cha).
Tratamiento Inicial
67
13/14
n/12
7/8
Fig. 14-31. Adaptacin de la cureta de Gracey
11/12 a la superficie mesial de los dientes posteriores
(a la izquierda). Adaptacin incorrecta de la cureta de
Gracey 11/12 (a la derecha).
Fig. 14-33. Superposicin de las reas de trabajo

de las curetas de Gracey 7/8, 11/12 y 13/14. Por de
bajo del rea de contacto, las curetas de Gracey
11/12 y 13/14 se superponen en la cara vestibular y
lingual.
las curetas, el odontlogo debe conocer per

fectamente la anatoma radicular de cada
diente.
Las bolsas estrechas y profundas no son
totalmente accesibles a las curetas de Gracey
convencionales, si no es a costa de traumatizar
la enca. En estos casos excepcionales se utili
zan las minicuretas de Gracey.
Raspado con los raspadores
Fig. 14-32. Adaptacin de la cureta de Gracey

13/14 a la superficie distal de los dientes posteriores
(a la izquierda). Adaptacin incorrecta de la cureta de
Gracey 13/14 (a la derecha).
Tabla 14-2. reas de aplicacin de las curetas

de Gracey. El lote reducido de curetas de Gracey
contiene slo las curetas marcadas en negrita
Curetas
de Gracey
1 Dientes anteriores
.a
8
w Dientes posteriores
1/2
3/4
5/6
7/8
7/8
9/10
11/12
13/14
Superficie
dental
Todas
Todas
Todas
Lingual
Vestibular y lingual
Vestibular y lingual
Mesial
Distal
El diseo de los raspadores se destina ex

clusivamente al raspado supragingival. Si los
raspadores se aplican al rea subgingival,
puede ocurrir una lesin grave de la enca y/o
de la raz dental. El alisado de las races es
prcticamente imposible con los raspadores.
Los raspadores con vastago recto, como, por
ejemplo, el raspador de Towner-Jacquette.
permiten limpiar los dientes anteriores (figu
ra 14-34). Los raspadores se utilizan funda
mentalmente en las zonas de contacto de dif
cil acceso para las curetas (fig. 14-35).
Los raspadores con un vastago angulado,
para trabajos en los dientes posteriores, se
aplican en muy pocas ocasiones.
Sistemtica del raspado y alisado de la raz
Para proceder a un raspado eficaz, es ne
cesario actuar de manera sistemtica. Todo
instrumento debe aprovecharse completa
mente en cada uno de los cuadrantes maxila-
68
Parte prctica
Fig. 14-34.
Fig. 14-35.
Raspador de Towner-Jaquette.
Adaptacin del raspador de Towner-Ja

quette a la regin de contacto.
res. Slo cuando se hayan limpiado todas las

superficies dentales con un instrumento, se
continuar con el siguiente. El cambio conti
nuo de los instrumentos exige tiempo y, ade
ms, no resulta productivo.
Utilizando como ejemplo uno de los cua
drantes se explicar cmo aplicar esta siste
mtica con una eficiencia ptima. Para empe
zar, se limpiarn las superficies distales de los
dientes posteriores desde las caras vestibular y
lingual con la cureta 13/14. Luego, se tratarn
las superficies mesiales, por la cara vestibular
y lingual, con la cureta 11/12. A continuacin,
se proseguir la limpieza de las superficies
vestibulares y linguales con la cureta 7/8, y,
por ltimo, se limpiarn todas las superficies
redundantes de los dientes anteriores con la
cureta 5/6. Conviene que las reas de trabajo
de los diferentes instrumentos se superpongan
entre s.
El raspado debe practicarse a nivel supra y

subgingival en las correspondientes reas den
tales. Para el trabajo subgingival, debe ras
parse la raz dental hasta el fondo de la bolsa
periodontal.
El instrumento slo se movilizar hasta
la superficie dental vecina, cuando se haya
completado la limpieza supra y subgingival
del diente. De esta manera, se evita aplicar
una cureta varias veces sobre la misma
rea dental.
Dependiendo de la intensidad y del
tiempo previsto para cada sesin, se pueden
limpiar de uno a cuatro cuadrantes. El trata
miento por cuadrantes ofrece la ventaja de
limpiar por completo cada sector maxilar y no
olvidar ningn diente. Muchas veces, el odon
tlogo siente la tentacin de abandonar esta
sistemtica y tratar nicamente los dientes
con clculos dentales visibles, es decir, supragingivales. Sin embargo, habitualmente la ma
yor acumulacin de clculos dentales se en
cuentra en los dientes anteriores e inferiores,
por lo que esta medida constituye una elec
cin totalmente incorrecta de los dientes que
mayor resistencia ofrecen a las periodontitis
marginales (premolares y caninos), dejando
de lado aquellos que muestran mayor sensibi
lidad a la periodontitis marginal (molares). Si
se prev tratar en una misma sesin dos cua
drantes bajo anestesia local, se limpiarn el
primero o el cuarto, o bien el segundo y el ter
cero. de manera simultnea. De esta manera,
la anestesia y el dolor radicular quedan limita
dos a un solo lado de los maxilares.
Finalizacin del tratamiento
El objetivo inmediato del raspado y ali
sado de la raz se alcanza cuando las superfi
cies dentales y radiculares aparecen limpias,
lisas y duras. Despus de la instrumentacin
se procede a la inspeccin visual y con una
sonda 3A.
Hasta la fecha, no se ha demostrado cul
es la influencia que el alisado radicular ejerce
sobre la cicatrizacin radicular despus de eli
minar los clculos subgingivales. Sin embargo,
Tratamiento inicial
69
el alisado radicular constituye el nico par

metro clnico que determina el fin del trata
miento tras la eliminacin de los clculos den
tales subgingivales.
Eficiencia del raspado subgingival
La eficiencia del raspado subgingival dis
minuye la profundidad de la bolsa. La eficien
cia de las crelas en la limpieza completa de
todas las superficies radiculares subgingiva
les se sita en un rea de 1,6 mm (media de
3,73 mm). La mxima profundidad que al
canza el instrumento vara entre 2 y 10 mm. El
raspado subgingival y alisado de la raz no lo
gra limpiar un 20-40 % de las superficies radi
culares en las bolsas con una profundidad de
sondaje mayor de 5 mm. Es muy frecuente
que los clculos dentales se queden en las re
tracciones. transicin de las caras interproximal, vestibular y lingual, y en la unin amelocementaria.
Cicatrizacin despus del raspado
y alisado de la raz
s
ig
=
2
8
|
g
La cicatrizacin tras el raspado y alisado

de la raz ocurre generalmente a travs de un
epitelio de unin largo. Los casos de nueva in
sercin o regeneracin histolgica son muy ra
ros. Los signos inflamatorios gingivales (eri
tema, tumefaccin, sangrado tras sondaje y
supuracin) desaparecen (fig. 14-36). Adems,
se reduce la bolsa periodontal y/o aumenta la
insercin clnica. El aumento de la insercin
clnica es consecuencia de una menor penetracin de la sonda periodontal en la bolsa, en el
tejido periodontal sano. En las bolsas periodontales con una profundidad inicial de 46 mm se observa, en general, una reduccin
clnica de aproximadamente 1 mm. y en aquelias que presentan una profundidad inicial de
7 mm o ms, la reduccin media es de 2 mm.
c
o
I Reevaluacin
o
":
w
o
S
,
Despus de concluir el tratamiento inicial,

hay que valorar su resultado. En este moment se analiza si se ha alcanzado el objetivo
a largo plazo del raspado y alisado de la raz.
La reevaluacin tiene lugar a las 2-4 semanas
Fig. 14-36. Estado del periodonto antes del ras

pado y alisado de la raz (a la izquierda) y 4 semanas
despus (a la derecha).
del tratamiento inicial. ste es el momento

ptimo para examinar el tratamiento, porque
la cicatrizacin tisuiar ya ha concluido en su
mayor parte y todava no se ha podido resta
blecer la placa subgingival. En este momento
se registran el ndice de la placa interproximal. la profundidad de sondaje de las bolsas y
el sangrado tras sondaje en los correspondien
tes formularios. Dependiendo de los resulta
dos, se decide el tratamiento ulterior (revisio
nes o ciruga periodontal).
PULIDO
El pulido de la superficie dental supragingival es la ltima fase. El objetivo del pulido
es alisar la superficie dental y eliminar los po
sibles restos de la tincin dental exgena. Para
este procedimiento se utilizan pastas de pulido
y las copas de goma. Las copas de goma se co
locan sobre el diente, de forma que el borde
de la copa se abra y pueda abarcar tanto el es
pacio interdental como el rea coronal de la
bolsa periodontal. Los cepillos no son adecua
dos para el pulido, ya que producen erosiones
gingivales y apenas penetran en el espacio in
terdental y subgingival.
El pulido por pulverizacin de aire se rea
liza pulverizando una mezcla de agua y bicar
bonato sdico a alta presin sobre la superfi
cie dental. Este mtodo resulta especialmente
til para la eliminacin de las tinciones denta
les extrnsecas y de la placa en las reas de
ms difcil acceso. Este tipo de pulido se em
plea exclusivamente para la limpieza del es-
70
Parte prctica
malte dental, ya que la pulverizacin de la

mezcla sobre el cemento radicular y la dentina
provoca prdidas considerables de sustancia a
los pocos segundos. Este aparato causa erosio
nes gingivales transitorias que suelen cicatri
zar despus de 1 semana. El pulido por pulve
rizacin de aire est contraindicado en los
enfermos que siguen dietas pobres en sodio.
con afectacin grave del aparato respiratorio
o enfermedades infecciosas (infeccin por
VIH, hepatitis). Por otro lado, tampoco se re
comienda a los pacientes que toman medica
mentos que alteran el equilibrio salino ni a las
mujeres embarazadas.
AFILADO DE LOS INSTRUMENTOS
Los instrumentos deben estar bien afilados

para que el raspado y alisado de la raz resul
ten eficaces. Para poder eliminar los clculos
dentales con instrumentos romos se requiere
una mayor presin lateral y mayores movi
mientos de desplazamiento que con los instru
mentos afilados. Los instrumentos romos pro
ducen un cansancio prematuro en el terapeuta
y se asocian, por tanto, a una limpieza incom
pleta de los dientes.
Con los instrumentos romos no se des
prende el clculo dental, sino que nicamente se alisa.
Todos los instrumentos deben afilarse (di
rectamente) antes de cada tratamiento y. segn
sea necesario, durante el mismo. Sera una in
genuidad pensar que un instrumento afilado
se mantiene as durante mucho tiempo o el
afilado espordico del material ofrece un re
sultado perpetuo. El afilado regular produce
prdidas de sustancia en los extremos de tra
bajo de los instrumentos. Como estos extre
mos deben ser suficientemente gruesos para
poder aplicar la presin lateral, hay que dese
char los instrumentos que se vayan quedando
cada vez ms finos. Las curetas y los raspado
res son objetos que se gastan y tienen una va
lidez limitada. Cuando se fractura el extremo
fino de trabajo, el fragmento suele quedarse
dentro de la bolsa periodontal (fig. 14-37). La
Fig. 14-37. Fractura de una cureta durante el ras

pado subgingival.
eliminacin de estos pequeos fragmentos

ofrece casi siempre grandes dificultades.
Determinacin del afilado
El afilado del instrumento se puede com

probar por va visual y tctil. Para la inspec
cin visual, se lleva el extremo de trabajo con
el borde cortante hacia arriba a la luz. Si se re
conoce el borde cortante por la lnea reflec
tora. el instrumento est romo (fig. 14-38). Un
borde cortante bien afilado no refleja la luz
(fig. 14-39). La prueba tctil consiste en pro
bar si el instrumento est afilado con un cilin
dro de plstico. La cureta debe pelar el pls
tico si est afilada. Durante el raspado
tambin es fcil percibir si el instrumento est
correctamente afilado. Si despus de una
adaptacin correcta y de la aplicacin de una
presin lateral elevada el instrumento no
muerde, sino que alisa la superficie radicu
lar, significa que est romo.
Piedras de afilar
Para afilar los instrumentos se utilizan pie

dras de la India y de Arkansas. Las piedras de
la India, gruesas, slo se aplican cuando el ins
trumento se encuentra muy romo. Si los ins
trumentos se afilan peridicamente, es decir,
antes de cada tratamiento, en general se
puede aplicar la piedra de Arkansas. La pie
dra de afilar es un elemento imprescindible
del material de raspado. Siempre se debe co
locar junto con los raspadores y curetas. Des-
Tratamiento inicial
71
Tcnica de afilado
Para afilar el instrumento, debe sujetarse
con la prensin de la palma y el pulgar. Las
personas diestras deben sujetar el instrumento
con la mano izquierda. La mano de sujecin
puede apoyarse a travs del brazo sobre el t
rax o sobre la mesa para mayor estabilidad.
La piedra de afilar se sujetar con la
mano derecha, haciendo un ngulo de 100110 con respecto a la superficie facial.
Fig. 14-38.
Fig. 14-39.
Borde cortante romo. El borde cortante

refleja la luz.
Para ello, se orienta la superficie facial del

instrumento paralela al suelo, se coloca la pie
dra formando ngulo recto con el borde cor
tante y se abre el ngulo 10-22. Este ngulo
Borde cortante afilado que no refleja la

luz.
Crela de Gracey
pues del tratamiento, se esterilizan las piedras

de afilar.
I Aparatos para afilar
Tambin se pueden aplicar aparatos para

* afilar los instrumentos. Estos aparatos, si se
I utilizan correctamente, conservan con gran
1 precisin el diseo del instrumento. Sin emgj bargo, no existe ninguna garanta de que el
I instrumento quede bien afilado si se usan in| correctamente. El afilado con estos aparatos
o slo es posible entre cada sesin teraputica.
J En general, el afilado durante el tratamiento
< es demasiado complejo. Un terapeuta o un
g ayudante expertos no precisan mayor tiempo
< para afilar los instrumentos a mano que con
e los aparatos.
Fig. 14-40.
Afilado de las curetas de Gracey y de

los raspadores.
72
Parte prctica
Correla
Aplanamiento
de la curvatura
En pico
Recone
excesivo
Fig. 14-41. Formas correcta e incorrectas de los ex

tremos de trabajo de las curetas de Gracey despus
del afilado.
de afilado sirve para casi todas las curetas y

raspadores. Slo se afilan las superficies late
rales y no la facial. Todos los bordes cortantes
deben ser afilados. En el caso de los raspado
res y de las curetas universales hay que afilar
dos bordes, y en el de las curetas de Gracey.
uno.
El afilado tiene lugar subiendo y bajando

la piedra de afilar, sobre su eje longitudinal.
La piedra de afilar debe dirigirse siempre con
el mismo ngulo sobre el borde cortante para
mantener el diseo del instrumento. En el
caso de las curetas de Gracey hay que respe
tar la curvatura convexa (fig. 14-40). La punta
de las curetas de Gracey slo debe afilarse si
se produce una esquina entre las superficies
laterales y el pie.
Si se afila con demasiada frecuencia el pie.
el extremo de trabajo se va recortando y al fi
nal queda inutilizado. La superficie facial es la
ltima que debe afilarse, dirigiendo la piedra
hacia abajo, para retirar las pequeas virutas
de metal que se producen con el movimiento
ascendente.
El afilado incorrecto de las curetas de Gra
cey suele aplanar la curvatura convexa, afilar
en exceso la punta y/o acortar el extremo de
trabajo (fig. 14-41).
15. Ciruga periodontal
OBJETIVOS DE LA CIRUGA
PERIODONTAL
Los objetivos de la ciruga periodontal
consisten en aumentar la eficacia del raspado
subgingival y alisado de la raz, restablecer la
morfologa fisiolgica de la enca y del hueso
alveolar, mejorar el acceso a la higiene de las
reas radiculares expuestas de manera patol
gica y/o regenerar (parcialmente) el perio
donto.
La eficacia del raspado subgingival dismi
nuye con la profundidad de la bolsa. Cuando
la bolsa tiene una profundidad de sondaje su
perior a 3 mm, la limpieza del rea radicular
subgingival mediante ciruga periodontal es
mucho ms minuciosa que mediante el ras
pado subgingival aislado.
Todo lo expuesto en el prrafo anterior no
significa que siempre est indicada la ciruga
periodontal en este tipo de bolsas.
El restablecimiento de la morfologa fisio
lgica de la enca y del hueso alveolar suele
1 asociarse a la eliminacin de la bolsa. La bolsa
% periodontal se puede eliminar extirpando la
= pared de la bolsa (p. ej., gingivectoma con un
:o colgajo no movilizado), la raz (p. ej.. amputa| cin radicular) o regenerando el periodonto (p.
i ej.. implante seo).
Los defectos seos tambin se pueden eli% minar extirpando las paredes seas (osteo| plastia u ostectoma) o regenerando el hueso
2 alveolar (implantes seos). La eliminacin de
^ las bolsas mejora el acceso a la limpieza de las
* superficies radiculares expuestas, permitiendo
o la higiene bucal al paciente y el raspado y ali< sado de las races regulares durante la revie sin.
El principal objetivo del tratamiento de

la periodontitis es la eliminacin de la in
feccin periodontal y no la eliminacin de
la bolsa periodontal.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
La ciruga periodontal est indicada en to
dos los casos en que. despus de un trata
miento inicial correcto, la enca contine infla
mada, existan posibilidades de regeneracin
del periodonto y las relaciones anatmicas im
pidan el control de la placa supragingival y/o
subgingival.
La ciruga periodontal est contraindicada
en las bolsas con una profundidad de sondaje
de 3 mm o inferior, en los dientes con un mal
pronstico y/o en los casos de higiene bucal
inadecuada. La ciruga periodontal tampoco
debe aplicarse en las enfermedades sistmicas
ni en los cuadros que contraindiquen las inter
venciones quirrgicas.
TCNICAS DE CIRUGA PERIODONTAL
Dentro de la ciruga periodontal se distin
guen las tcnicas resectivas. reconstructivas y
mucogingivales. Las tcnicas resectivas consis
ten en la extirpacin del tejido duro y/o
blando con la finalidad de eliminar la bolsa
periodontal. Las tcnicas reconstructivas se ba
san en la implantacin de hueso o de barreras
biocompatibles para regenerar (parcialmente)
el periodonto o lograr una nueva insercin.
Las tcnicas mucogingivales se realizan para
corregir los problemas mucogingivales.
73
74
Parte prctica
CRITERIOS PARA LA ELECCIN

DE LA TCNICA
La eleccin del tratamiento depende de las
caractersticas que ofrezca la bolsa periodontal (profundidad, configuracin, relacin con
el defecto seo), el acceso al control de la
placa supragingivnl y subgingival. la anchura
de la enca queratinizada. la respuesta tisular

obtenida tras el tratamiento inicial, el tipo de
periodontopata marginal, los criterios estti
cos. el tratamiento previo de la periodontitis,
la calidad de la higiene bucal, el cumplimiento
ptimo, la edad y el estado general del pa
ciente.
RECOGIDA PREOPERATORIA DE DATOS

La recogida preoperatoria de datos com
pleta la recogida inicial. En este caso es nece
sario obtener una idea precisa de las relacio
nes anatmicas del rea quirrgica. Despus
de anestesiar la enca, se mide la profundi
dad de sondaje de las bolsas, el trayecto de la
cresta alveolar, la lesin de las furcas, la an
chura y exposicin de la enca queratinizada
(vestibular, lingual), la posicin dental, las
exostosis y el diseo de las restauraciones

existentes.
Para obtener una imagen tridimensional
del trayecto de la cresta alveolar se introduce
la sonda periodontal en la bolsa y se desplaza
con fuerza suficiente (bastante ms de 0,2 N)
hasta hacer contacto con el hueso. Con ello, se
perforan las fibras dentogingivales de tejido
conjuntivo y se palpa el trayecto de la cresta
alveolar. Este procedimiento, combinado con
la radiografa, ofrece una idea de las relacio
nes tridimensionales de la cresta alveolar y del
defecto seo. Las radiografas slo ofrecen in
formacin del trayecto de la cresta alveolar en
el espacio interdental. En general, la porcin
radicular de la cresta alveolar, es decir, la que
discurre sobre la raz, y los defectos seos de
dos o tres paredes no se visualizan claramente
en la radiografa.
HIGIENE Y ESTERILIDAD
Para la ciruga periodontal se recomiendan
las mismas medidas cautelares de higiene y es
terilidad que para las dems intervenciones de
ciruga bucal. Las tcnicas adecuadas se descri
ben con detalle en la literatura sobre el tema.
16. Curetaje gingival
La indicacin del curetaje gingival se li
mita a las bolsas periodontales supraseas cdn
enca edematosa. Como los resultados clnicos
del raspado y alisado de la raz no se diferen
cian de los obtenidos con las medidas anterio
res asociadas al curetaje gingival, en general
se renuncia a este procedimiento.
TCNICA QUIRRGICA
Durante el curetaje epitelial se extirpa el
epitelio de la bolsa, el epitelio de la unin y el
tejido conjuntival subepitelial. El curetaje subgingival. adems de la extirpacin de los teji
dos blandos citados, comprende la elimina
cin de las fibras de tejidos conjuntivo
supraalveolares. Durante el raspado y alisado
de la raz, que se coment con detalle antes, se
escinden involuntariamente porciones del epi
telio de la bolsa. Sin embargo, este curetaje
gingival involuntario no constituye un mtodo
diferente.
Curetaje gingival
Curetaje *ub$in$iva|
Fig. 16-1.
Curetaje subgingival y gingival.
El curetaje gingival suele realizarse con

curetas. Para ello, se coloca el borde cortante
de la cureta sobre el epitelio de la bolsa (figu
ra 16-1). El curetaje gingival debe ir precedido
siempre del raspado y alisado de la raz.
75
17. Gingivectoma y gingivoplastia
La gingivectoma est indicada en las bol
sas supraseas con una anchura adecuada de
enca queratinizada. pero contraindicada en
las bolsas infraseas o con una anchura inade
cuada de la enca queratinizada.
tencin (fig. 17-1). Los inconvenientes de la

gingivectoma y gingivoplastia explican por
qu este mtodo ha sido ampliamente susti
tuido por la ciruga de colgajo, que no crea
ninguna herida abierta externa.
ELECTROCiRUGIA
INCISIN
La incisin de gingivectoma externa se di
rige con un ngulo apicocoronal de 45 res
pecto al eje dental. La incisin acaba apical al
epitelio de unin. Tras la incisin interdental.
se extirpa el tejido conjuntivo escindido y el
nivel creado se suaviza con una gingivoplastia.
Las superficies abiertas de la herida pueden
sangrar intensamente y curan por segunda in-
Gingivecioma
Gingivoplastia
Fig. 17-1.
76
La gingivoplastia es el nico procedi

miento periodontal que se puede practicar por
electrociruga. En todos los dems procedi
mientos se utilizan exclusivamente bistures o
cuchillos para la incisin. La ventaja de la
electrociruga es la hemostasia inmediata tras
la incisin. Sin embargo, la electrociruga
puede provocar daos irreparables del hueso.
quemaduras del cemento radicular y/o prdi
das de la insercin por el contacto con la ap-
Gingivectoma y gingivoplastia.
Gincivectomia y gingivoplastia
77
>
fisis alveolar o el cemento radicular. Por eso,

la electrociruga debe restringirse a tratamien
tos que slo sean superficiales.
CICATRIZACIN
TRAS LA GINGIVECTOMA
El tejido conjuntivo expuesto se cubre in
mediatamente despus de la gingivectoma
por un cogulo de sangre. A continuacin, las

clulas epiteliales de los mrgenes de la herida
migran entre el tejido conjuntivo y el cogulo.
El tejido conjuntivo se organiza, con cierto re
traso, respecto al epitelio. El hueso alveolar
sufre inicialmente una reabsorcin superficial.
Luego, se produce la aposicin de hueso. La
cicatrizacin, con la formacin del epitelio de
unin, concluye aproximadamente al cabo de
35 das.
18. Operaciones con colgajo
DE COLGAJO
PRINCIPIOS BSICOS DE LA CIRUGA

DE COLGAJO
Los objetivos primordiales de la ciruga de

colgajo comprenden: mejorar el acceso a la
raz, expuesta patolgicamente, para el ras
pado y alisado; recuperar la morfologa fisio
lgica de la enca y reducir el nivel del hueso
alveolar; mejorar el acceso de la raz, expuesta
patolgicamente, para el control de la placa
por parte del paciente, y/o regenerar el tejido
periodontal desaparecido como consecuencia
de la enfermedad. Para cubrir estos diferentes
objetivos se requieren disntos diseos del
colgajo.
Las ventajas fundamentales de la ciruga
de colgajo frente a la gingivectoma/gingivoplastia se enumeran en la tabla 18-1.
La nutricin del colgajo se garantiza por

los vasos sanguneos que discurren en el tejido
conjuntivo subepitelial. Para que la cicatriza
cin postoperatoria no se asocie a complica
ciones. es fundamental que la nutricin del
colgajo sea adecuada. Por eso, la base del col
gajo debe ser, en principio, ms ancha que su
vrtice, y el colgajo slo puede reducirse de
espesor, si queda suficiente tejido conjuntivo
denso por debajo del epitelio. La manipula
cin atraumtica del colgajo, es decir, la pre
paracin fina, evitando compresiones y desga
rros, contribuye al mantenimiento de su
nutricin funcional. Si se altera la nutricin
del colgajo, puede producirse su necrosis en el
postoperatorio.
La cicatrizacin en estos casos ocurre por
segunda intencin, es decir, tarda y con un
mayor dolor postoperatorio.
Durante la primera incisin debe quedar
una anchura mnima de enca queratinizada.
Aunque se ha demostrado que el periodonto
se puede mantener sano con un control ade
cuado de la placa, incluso sin enca queratini
zada, la experiencia prctica demuestra que
no se puede extirpar completamente toda la
enca queratinizada presente.
La enca queratinizada resiste mucho me
jor a las irritaciones mecnicas que la mucosa
alveolar y facilita, por consiguiente, el control
de la placa de las superficies dentales prxi
mas a la enca.
Por eso. lo ms importante en la ciruga de
colgajo es garantizar su perfusin adecuada y
conservar una anchura mnima de enca que
ratinizada.
El raspado y alisado de la raz constitu

yen un elemento inherente a toda ciruga
de colgajo. El raspado incompleto o nulo y
la ausencia de alisado de la raz durante la
ciruga de colgajo se consideran mala prc
tica.
Tabla 18-1. Ventajas de la ciruga de colgajo

frente a la gingivectoma y gingivoplastia
Cicatrizacin fundamentalmente por primera inten
cin
Posibilidad de conservar al mximo la enca queratinzada
Mayor flexibilidad del mtodo
Mayor adaptacin de la tcnica a las particularidades
anatmicas
Acceso al hueso con los colgajos mucoperisticos
Posibilidad de regeneracin del tejido periodontal
73
Operaciones con colgajo
INCISIN
Para crear un colgajo en ciruga periodontal se requieren incisiones horizontales y verti
cales. Las incisiones horizontales tienen una
forma festoneada y se practican de manera
que el colgajo posterior se adapte a la mor
fologa de las races dentales. Las incisiones
horizontales se alejan ms o menos de los
dientes, dependiendo de la localizacin post
operatoria prevista del reborde gingival. Las
incisiones verticales se practican para movili
zar el colgajo sin ninguna tensin. Estas inci
siones paramedianas se dirigen en sentido api
cal, alejndose del colgajo, para ensanchar
su base. En general, se considera contraindi
cada la incisin vertical palatina o lingual a los
molares superiores o inferiores, puesto que
puede producirse una lesin de la arteria pala
tina y del nervio lingual. Lo mismo cabe decir
de las incisiones vestibulares a los premolares
inferiores en el territorio de salida del nervio
mcntoniano. En aquellas regiones en donde la
incisin vertical pueda comprometer estructu
ras anatmicas vitales, la movilizacin sin ten
sin del colgajo se puede lograr prolongando
mesial o distalmente la incisin horizontal. La
79
prolongacin de la incisin horizontal se di

rige, en estos casos, por el surco (fig. 18-1).
Si se analiza desde una seccin transversal,
las incisiones se pueden clasificar como intracreviculares o sulculares, marginales o paramarginales, segn la distancia con el diente.
En la incisin intracrevicular se respeta el epi
telio de la bolsa y de la unin y slo se seccio
nan las fibras supraalveolares. En las incisio
nes marginales y paramarginales se extirpa el
epitelio de la bolsa y de la unin. Las incisio
nes que se aplican a la ciruga de colgajo tie
nen una direccin coronoapical, con una angulacin aguda con respecto al eje longitu
dinal del diente. Las incisiones marginales y
paramarginales se denominan tambin incisio
nes de gingivectoma interna (fig. 18-2).
En primer lugar, se comentarn las incisio
nes marginales o paramarginales. por razones
de sistemtica y ergonoma. La incisin paramarginal se lleva a cabo de forma diferente en
las distintas intervenciones con colgajo.
Luego, tiene lugar la incisin intracrevicular y
finalmente la interdental. La incisin intracre
vicular discurre por la bolsa periodontal y ter
mina en la cresta del hueso alveolar; con ella
se seccionan las fibras dentogingivales. La in-
Incisiones verticales
iz
Incisiones horizontales
< Fig. 18-1. Incisiones horizontales y verticales. Prolongacin de la incisin horizontal en caso de peligro de le
sin de estructuras anatmicas esenciales con la incisin vertical (').
80
Parte prctica
la apfisis alveolar y el espacio interdental. La

extirpacin del epitelio de la bolsa, enca y
cuello interdental, que provoca una denuda
cin de la raz y de la apfisis alveolar, se de
nomina desgranulacin.
El lugar de la primera incisin depende de
la situacin postoperatoria prevista del mar
gen gingival, la profundidad de sondaje de la
bolsa y la anchura de la enca queratinizada.
La prctica de las distintas incisiones se co
menta con ms detalle a continuacin con
cada uno de los diferentes colgajos.
COLGAJO MUCOPERISTICO
Fig. 18-2. Localizacin de la incisin intracrevicular

o sulcular, marginal y paramarginal.
cisin interdental se practica en direccin ho

rizontal, desde la cara lingual a la vestibular
directamente por encima del hueso interden
tal para desprender las papilas interdentales
con el cuello. La incisin intracrevicular e in
terdental se realizan de forma muy similar con
todos los colgajos mucoperisticos. Es necesa
rio preparar el epitelio de la bolsa y las por
ciones gingivales de forma completa y fina
para poder exponer correctamente las races,
Para el colgajo mucoperistico (de todo el

espesor tisular), la primera incisin debe lle
gar hasta el hueso; luego, el colgajo junto con
el periostio se desprende con un raspador. En
consecuencia, se expone la apfisis alveolar.
La creacin del colgajo mucoperistico est
indicada en la ciruga de reseccin sea y/o en
los mtodos de ciruga reparadora. Por ello, el
colgajo mucoperistico es el ms utilizado en
ciruga periodontal. Este tipo de colgajo se
puede crear en regiones que no poseen enca
insertada o donde la anchura de la enca que
ratinizada es mnima. Sin embargo, est con
traindicado en casos que precisen sutura peristica para la fijacin posterior del colgajo.
Fig. 18-3. Colgajo no movilizado. La primera incisin, paramarginal, se practica a una distancia de la unin
gingival de aproximadamente dos tercios de la profundid ad de sondaje de la bolsa. Luego, el colgajo se repone
1-2 mm coronal al hueso alveolar. TST = profundidad del sondaje de la bolsa.
81
Fig. 18-4. Colgajo no movilizado. La incisin paramarginal se practica a una distancia de tos dientes
que se corresponde con dos tercios de la profundidad
de sondaje de la bolsa (a). La movilizacin posterior
del colgajo mucoperistico y la desgranulacin permi
ten el acceso a las races y apfisis alveolar. El crter
seo interdental de este caso (b) se elimina median
te osteoplastia y osteotoma mnima de la apfisis al
veolar lingual (c). Luego, se coloca el colgajo 1-2 mm
coronal al hueso alveolar y se fija mediante sutura
continua (d). En el postoperatorio se observa la elimi
nacin de la bolsa. Adems, aparecen tinciones den
tales como consecuencia de los enjuagues con una
solucin de digluconato de clorhexidina al 0.2 %
(dos veces al da) (e).
i
4K
1 C O L G A J O DE M U C O S A
I
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En el colgajo de mucosa (de espesor par| cial) la primera incisin acaba por encima del
8 periostio, es decir, no entra en contacto con el
* hueso. La mucosa alveolar y el periostio que
co dan separados entre s, ya que este ltimo sio gue fijado al hueso. La creacin del colgajo de
% mucosa est indicada cuando se requiere una
! sutura peristica para fijar el colgajo y cuando
el espesor de ia enca o de la mucosa es el ade

cuado. As sucede en las distintas tcnicas de
extensin gingival. En general, el colgajo de
mucosa est contraindicado cuando se desea
realizar ciruga sea. Otras contraindicaciones
relativas comprenden la ciruga palatina a los
molares superiores en sujetos con paladar
plano, lingual a los molares inferiores y vesti
bular a los premolares inferiores en caso de
destruccin masiva del hueso. La preparacin
82
Parte prctica
del colgajo de mucosa en estas reas se asocia

al peligro de lesin de estructuras anatmicas
vitales.
DISEO DEL COLGAJO
EN LA R E G I N P O S T E R I O R
Colgajo no movilizado
El colgajo no movilizado est indicado

cuando la anchura de la enca queratinizada es
adecuada, existen (seudo) bolsas gingivales,
bolsas supraseas, bolsas infraseas o lesin
de la furca de grado I, o se requiere ciruga
sea. En general est contraindicado cuando
la anchura de la enca queratinizada no es
adecuada o se prev la ciruga reparadora del
periodonto o en zonas anteriores.
La primera incisin es paramarginal y la
distancia, con respecto al diente, depende de
la profundidad de sondaje de la bolsa. Para el
colgajo no movilizado, la primera incisin se
practica a una distancia del diente que se co
rresponde aproximadamente con dos tercios
de la profundidad de sondaje de la bolsa. Con
este procedimiento se elimina la bolsa periodontal y se garantiza el recubrimiento com
pleto del hueso tras la adaptacin del colgajo.
El vrtice del colgajo debe quedar sin ninguna
Bveda palatina elevada
tensin, despus de la sutura, aproximada

mente 1-2 mm coronal a la cresta del hueso al
veolar. La incisin se practica de forma que el
colgajo se dirija suavemente desde la base ha
cia el vrtice, en un corte transversal. El col
gajo no movilizado generalmente es de tipo
mucoperistico (figs. 18-3 y 18-4). Si el rea
de la enca queratinizada es muy fina, de
modo que se extirpa completamente la enca
queratinizada con la primera incisin, el col
gajo no movilizado est contraindicado. La in
cisin del surco (segunda) e interdental (ter
cera) se practican de la forma convencional.
Colgajo palatino
En el paladar, a diferencia de la superficie
vestibular y lingual de los maxilares, no existe
mucosa alveolar mvil, no queratinizada, sino
nicamente mucosa y enca queratinizadas y
adheridas. Ello condiciona que no se pueda
movilizar el colgajo palatino. Por consi
guiente, ste es una variante especial del col
gajo no movilizado. La primera incisin deter
mina la situacin postoperatoria del margen
gingival. Tambin en este caso, la primera in
cisin queda a una distancia del diente (para
marginal) equivalente a dos tercios de la pro
fundidad de sondaje de la bolsa.
Bveda palatina plana
Fig. 18-5. Colgajo palatino. La incisin paramarginal se puede practicar en una sola etapa si la bveda pala
tina es elevada. En cambio, si la bveda palatina est aplanada, la incisin paramarginal se practica en tres
etapas: 1, incisin festoneada; 2, corte a travs del espesor del colgajo; 3, incisin del periostio. TST = profun
didad de sondaje de la bolsa.
83
Fig. 18-6. Colgajo palatino combinado con un col

gajo distal al ltimo molar. La incisin paramarginal
se practica a una distancia de los dientes que se co
rresponde con dos tercios de la profundidad de sondaje de la bolsa (a). Despus de recortar el colgajo
palatino, se visualiza el rea de la enca extirpada (>).
El colgajo mucoperistico permite acceder a las ra
ces y a la apfisis alveolar (c). El colgajo se repone 12 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una su
tura continua, combinada con suturas acolchadas
verticales (d). En el postoperatorio se observa la de
saparicin de la bolsa (e).
g
La altura de la bveda palatina determina
% las condiciones de la primera incisin. Si la
bveda palatina es elevada, la primera inci8 sin se puede realizar en una sola etapa. Con
i. ella se define el lugar postoperatorio del maro gen gingival y se recorta, al mismo tiempo, el
* colgajo. En esta ocasin, se crea un colgajo
< mucoperistico. Si la bveda palatina es
5 plana, las coronas dentales impiden que la pri% mera incisin se realice de la forma descrita.
\ Por eso, se requieren tres etapas. En la pri-
mera se determina la posicin del reborde gin

gival postoperatorio. La incisin no se dirige
hasta el hueso, es decir, se crea un colgajo de
mucosa. Luego, el bistur se introduce bajo el
colgajo de mucosa, se levanta ligeramente ste
y se dirige casi paralelamente al epitelio, dise
cando apicalmente el colgajo. Finalmente, se
separa el periostio y se crea un colgajo muco
peristico apical (figs. 18-5 y 18-6). Durante la
creacin del colgajo palatino hay que prestar
atencin a la arteria y vena palatinas. La le-
84
Parte prctica
sin de estos vasos puede determinar hemo

rragias difciles de cohibir, ya que no es posi
ble ligar los vasos en la proximidad del agu
jero.
Colgajo con movilizacin apical
Los colgajos mucoperisticos movilizados

apicalmente estn indicados en las (seudo)
bolsas gingivales, bolsas supraseas e infraseas, afectacin de la furca de grado I y ciru
ga de reseccin sea. El colgajo de mucosa
movilizada apicalmente permite, adems, la
extensin gingival. El colgajo movilizado api
calmente est, por regla general, contraindi
cado cuando se prev ciruga reparadora del
periodonto y en zonas anteriores.
La primera incisin es de tipo marginal y
con ella se crea un colgajo mucoperistico que
llega hasta el hueso. Si se prepara un colgajo
de mucosa, la incisin debe terminar coronal
al periostio. La incisin intracrevicular (se
gunda) y la interdental (tercera) se realizan de
la forma convencional. Como el colgajo se
moviliza apicalmente con objeto de reducir la
bolsa, es muy importante reducir el espesor de
sus partes ms gruesas. Si se deja un colgajo
grueso, se mantiene la profundidad de la bolsa
en el postoperatorio y fracasa el objetivo de la
ciruga, que consiste en eliminar la bolsa. En
general, el colgajo se debe reducir de espesor
en las zonas vestibulares y linguales a nivel de
las papilas, tuberosidad maxilar y tringulo retromolar. y por la cara palatina en toda su ex
tensin.
La movilizacin apical del colgajo peristico se logra mediante una sutura deslizante
continua. El colgajo se fija a los dientes a 12 mm coronal a la cresta del hueso alveolar
(figs. 18-7 y 18-8). El colgajo mucoso se des
plaza lo ms posible en sentido apical durante
la extensin gingival, de forma que queden sin
cubrir 2-3 mm del periostio de la cresta del
hueso alveolar. En esta posicin, se fija el col
gajo con material de sutura absorbible al pe
riostio. El periostio expuesto cura por se
gunda intencin. Luego, se forma una enca
queratinizada y adherida (figs. 18-9 y 18-10).
Colgajo distal al ltimo molar
El colgajo distal al ltimo molar est indi
cado en las (seudo)bolsas gingivales, bolsas
supraseas e infraseas, y cuando se requiera
ciruga sea. El colgajo distal al ltimo molar
(escisin en cua) se puede realizar solo o
combinado con otras operaciones de colgajo.
Como los defectos solitarios distales al ltimo
molar son raros, en general se combina con
otro tipo de colgajos. El concepto de escisin
en cua se refiere a la cua tisular (que se ob
serva en una seccin transversal), que se ex
tirpa con esta tcnica.
Se practican dos incisiones paralelas, dista
les al ltimo molar. Las incisiones terminan a
nivel del hueso. Su distancia depende de la
profundidad de la bolsa distal al molar. Sin
embargo, se debe elegir de tal manera que el
colgajo vestibular y palatino/lingual se puedan
reponer sin tensin alguna, despus de recor-
Fig. 18-7. Colgajo movilizado apicalmente. La primera incisin es marginal. Los colgajos ms gruesos deben
recortarse. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar.
85
Fig. 18-8. Colgajo mucoperis:ico movilizado apicalmente. La primera incisin es marginal (a y b). Despus
de crear el colgajo mucoperistico y proceder a la eliminacin del tejido de granulacin se exponen las races y
la apfisis alveolar (c). Las irregularidades seas bucales se nivelan, en este caso, mediante osteoplastia (d).
Luego, se moviliza apicalmente el colgajo, que se coloca 1-2 mm coronal a la cresta alveolar y se fija con una
sutura continua combinada con una sutura acolchada horizontal (e). Esta fotografa del postoperatorio muestra
la eliminacin de la bolsa (/).
86
Parte prctica
Fig. 18-9. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. La primera incisin termina coronal al hueso alveolar y se
contina apicalmente, por encima del periostio. Luego, el colgajo se moviliza apicalmente y se coloca 2-3 mm
apical a la cresta sea. El periostio no se recubre en esta zona. El colgajo mucoso se sutura al periostio. La en
ca insertada y queratinizada se desarrolla mediante un proceso de cicatrizacin secundaria sobre el periostio
expuesto.
tar su espesor, y queden directamente sobre el

hueso. Las incisiones paralelas deben quedar.
a ser posible, a nivel de la enca queratinizada.
En la porcin distal se unen entre s por me
dio de una incisin vertical que facilita la mo
vilizacin del colgajo (figs. 18-11 y 18-12).
Las condiciones anatmicas de la tuberosi
dad maxilar suelen ser ms favorables que las
del tringulo retromolar. En la tuberosidad
maxilar suele observarse una amplia zona de
enca queratinizada. tejido fibroso y una dis
tancia suficiente con respecto a los arcos pala
tinos y al espacio pterigomandibular. En cam
bio, en el trgono retromolar suele faltar una
zona adecuada de enca queratinizada, lo que.
dada la proximidad a la rama ascendente, difi
culta la reduccin de la bolsa. La incisin
debe practicarse, tanto en el maxilar como en
la mandbula, siguiendo la disposicin de la
enca queratinizada. La ejecucin tcnica del
colgajo mesial a los dientes residuales se co
rresponde con la descrita anteriormente para
el colgajo distal al ltimo molar.
Al practicar el colgajo distal al ltimo
molar en la mandbula hay que prestar
atencin especial al nervio lingual y en el
maxilar, a la arteria palatina.
DISEO DE LOS COLGAJOS

EN LA REGIN ANTERIOR
La ciruga de colgajo, combinada con la ci
ruga reparadora del periodonto. est indicada
en los defectos seos verticales de la zona an
terior (visible). En general se trata de defectos
seos de dos o tres paredes. Sin embargo, en
la mayora de los casos, la ciruga de colgajo
est contraindicada en la zona anterior. La ra
zn principal obedece a los resultados estti
cos postoperatorios, que no suelen ser muy
buenos. La cicatrizacin tras la ciruga de col
gajo se acompaa habitualmente de una escle
rosis de las papilas interdentales y de recesin
gingival en grado variable. En condiciones fi
siolgicas. el espacio interdental est relleno
de papilas interdentales con forma piramidal.
El aplanamiento de las papilas interdentales,
que hace aparecer el espacio interdental como
un tringulo oscuro, perjudica la esttica. La
magnitud de la recesin gingival, como se ha
descrito anteriormente, depende de la tcnica
quirrgica. Por eso estn contraindicados en
zonas anteriores los mtodos que persiguen la
eliminacin de la bolsa. Las nicas excepcio
nes comprenden la hiperplasia gingival y las
operaciones de alargamiento de coronas pre
vias a la prtesis. Las alteraciones estticas
87
Fig. 18-10. Colgajo mucoso movilizado apicalmente. No se observa enca queratinizada ni insertada en la
raz mesial del diente 26 (a). Despus de movilizar un colgajo mucoso, se cubre la apfisis alveolar del perios
tio (b). Luego, se moviliza apicalmente el colgajo mucoso y se fija con un material de sutura reabsorbible al pe
riostio (c). En el postoperatorio se observa el grado de desaparicin de la bo!sa y se reconoce la extensin gin
gival (o).
que produce esta ltima se deben compensar

con el tratamiento protsico. Muchas veces no
queda otra solucin que recurrir a una prte
sis telescpica. Uno de los objetivos esenciales
de la ciruga de colgajo, que es mejorar el ac
ceso al raspado y alisado de la raz, tiene una
importancia muy secundaria en la zona ante
rior. Las races de los dientes anteriores sue
len tener una seccin transversa redonda y
ofrecen las condiciones ms adecuadas para el
raspado subgingival y alisado de la raz. Las
concavidades y furcas. que dificultan funda
mentalmente el raspado y alisado de la raz,
son ms frecuentes en la regin posterior. A
ello se aade que en los dientes anteriores se
puede trabajar con instrumentos de mango

recto, con los que se obtiene la mxima efi
ciencia en el curetaje.
Colgajo en cortina
El colgajo en cortina est indicado para la

reduccin de las bolsas en el rea palatina,
cuando se desea conservar la mayor cantidad
posible de enca vestibular. Sin embargo, est
contraindicado en las bolsas profundas y en
los defectos seos verticales.
La primera incisin se dirige en el surco,
por la cara labial, con objeto de conservar al
mximo la enca queratinizada y la papila in-
88
Parte prctica
Incisin vertical
Incisin vertical
Fig, 18-11. Colgajo distal al ultimo molar. Las dos incisiones paralelas, que prolongan la arcada dentaria (en
el maxilar debe mantenerse siempre el contacto seo; atencin con el nervio lingual!), se unen mediante una
incisin vertical. La movilizacin sin tensiones del colgajo, mesial al lado vestibular, se logra mediante una inci
sin vertical y en la cara palatina/lingual, prolongando la incisin horizontal (").
Fig. 18-12. Colgajo distal al ltimo molar combinado con un colgajo no desplazado en el primer molar supe
rior. Las incisiones paralelas se unen con una incisin vertical y se continan mesialmente con la incisin paramarginal (a). El colgajo se disea {b) de manera que pueda fijarse directamente y sin tensiones con una sutura
de anclaje cerrada a la apfisis alveolar (c). La cicatrizacin concluye al cabo de 4 semanas (d).
89
Fig. 18-13. Colgajo en cortina. La primera incisin se practica en el surco por la cara labial y paramarginal
por la palatina. En el postoperatorio se mantiene la esttica gingival de la cara labial y se reduce la profundidad
de sondaje de la bolsa en el lado palatino.
terdental- El colgajo movilizado no se recorta.

En el rea palatina, la primera incisin es pa
ramarginal, como corresponde a los criterios
del colgajo no movilizado. Durante la sutura,
el colgajo labial se repone en la posicin pre
operatoria para cubrir al mximo la raz (figu
ras 18-13 y 18-14).
Colgajo de Widman modificado
El colgajo de Widman modificado est in
dicado en las bolsas periodontales supra e infraseas, as como en la afectacin de la furca
de grado I. Los objetivos del colgajo de Wid
man modificado comprenden: mejorar el ac
ceso a la raz para su raspado y alisado, extir
par el epitelio de la bolsa y conservar al
mximo el tejido periodontal.
La primera incisin se dirige marginal y di
rectamente hasta la cresta del hueso alveolar.
El objetivo consiste en escindir el epitelio de
la bolsa. La segunda y tercera escisin se prac
tican de la forma convencional. Luego, se mo
viliza el colgajo mucoperistico nicamente lo
necesario para el raspado y alisado de la raz.
En general, la movilizacin no debe traspasar
la lnea mucogingival. Despus de la elimina
cin del tejido de granulacin y posterior ras

pado y alisado de la raz, se reponen los colga
jos vestibular y lingual con suturas circulares
interdentales. Como consecuencia de ello, el
colgajo queda colocado prcticamente en su
posicin original (fig. 18-15). El colgajo de
Widman modificado no se suele combinar con
la ciruga sea.
El procedimiento descrito antes ha moti
vado que el colgajo modificado de Widman se
conozca tambin como curetaje abierto o col
gajo de reposicin.
Colgajo de conservacin papilar
El colgajo de conservacin papilar est in
dicado fundamentalmente para el recubri
miento primario de los injertos o implantes
seos en los defectos interdentales. Sin em
bargo. tambin se puede aplicar en la regin
anterior cuando se desea conservar al mximo
las papilas interdentales. El requisito indis
pensable para esta intervencin es una an
chura adecuada del espacio interdental. La
presencia de espacios interdentales estrechos
contraindica los colgajos de conservacin pa
pilar.
90
Parte prctica
Fig. 18-14. Colgajo en cortina. La primera incisin

se practica en el surco por la cara labial y paramarginal en la cara palatina, como corresponde a los crite
rios del colgajo no movilizado (a y b). En la cara labial
se respetan al mximo las papilas interdentales (c).
Despus de eliminar el tejido de granulacin, el col
gajo labial se repone en el lugar original y el palatino
se coloca como un colgajo no movilizado (d). Como
se ve en el postoperatorio, la esttica gingival se
mantiene atcticamente sin cambios (e).
La tcnica del colgajo de conservacin pa

pilar se describe con ms detalle en Colgajos
en la ciruga de reconstruccin periodontal.
EN LOS PNTICOS
No es raro que la ciruga de colgajo est
indicada en dientes que constituyen pilares
protsicos. Para lograr acceder a las porciones

de la apfisis alveolar prximas al pntico,
hay que crear, en uno de los lados, un colgajo
pediculado por debajo del puente. La incisin
horizontal, paralela al pntico, debe situarse.
como mnimo, a 3 mm de su superficie lateral.
Si el colgajo situado por encima de la cresta
maxilar es muy grueso, debe adelgazarse. La
sutura del colgajo suele ofrecer problemas en
las incisiones prximas al pntico (fig. 18-16).
91
Fig. 18-15. Colgajo modificado de Widman. Despus de la incisin marginal, se moviliza el colgajo y no se
recorta. El colgajo se repone en su posicin original, despus de eliminar el tejido de granulacin, y se sutura
con suturas interdentales de un solo nudo.
Fig. 18-16.
Diseo del colgajo en los pnticos. La incisin horizontal debe quedar, como mnimo, a 3 mm de
la pieza intermedia.
COLGAJOS EN LA CIRUGA
DE RECONSTRUCCIN PERIODONTAL
El recubrimiento completo del injerto o im
plante seos resulta esencial para el xito de la
ciruga de reconstruccin penodontal. Si el
implante no es recubierto de forma primaria o
se produce una dehiscencia de la sutura en
esta regin, suele desaparecer. Por eso, el col
gajo necesario para la ciruga de reparacin
penodontal se debe practicar de forma que el
lecho del implante seo quede recubierto al
mximo y garantice su cicatrizacin.
La primera incisin se realiza por el surco

con el fin de respetar al mximo la enca queratinizada y la papila interdental. En general,
este tipo de colgajo no se recorta, sobre todo a
nivel de la papila interdental, si se pretende
reparar defectos seos interdentales. El recu

brimiento de los implantes seos en espacios
interdentales estrechos es bastante problem
tico. Con frecuencia, no se consigue un cierre
adecuado de las papilas interdentales vestibu
lares y linguales (fig. 18-17). En los defectos
seos distales al ltimo molar, el colgajo se
crea de la forma descrita. El colgajo distal al
92
Parte prctica
Incisin oblicua
Recubrimiento incompleto
Fig. 18-17. Los injertos/implantes seos colocados en espacios interdentales estrechos no pueden cubrirse
de forma completa. Por eso, se produce la prdida del material implantado. Si la anatoma permite practicar
una incisin oblicua en el espacio interdental, se prefiere este tipo de incisin para la ciruga de reconstruccin
sea.
ltimo molar suele ser grueso, por lo que a ve

ces hay que recortarlo mnimamente. Sin em
bargo. no debe daarse en ningn caso la
zona de recubrimiento primario de! implante.
Si no se logra recubrir completamente el
implante seo con el diseo de colgajo des
crito anteriormente, se puede suturar un in
jerto autgeno de enca sobre el implante.
Colgajo de conservacin papilar
El colgajo de conservacin de las papilas
est indicado para el recubrimiento primario
de los injertos e implantes seos en los defec
tos interdentales. Ya se ha indicado anterior
mente su apcacin en la regin anterior.
Para poder practicar el colgajo de conserva
cin papilar es esencial disponer de suficiente
espacio interdental. El colgajo de conserva
cin papilar est contraindicado en espacios
interdentales estrechos.
La primera incisin se practica por el
surco, comenzando en la cara vestibular; la in
cisin se dirige por el espacio interdental
hasta la cara lingual. De esta manera se logra
una incisin completa alrededor de cada
diente incluido en el colgajo. Luego se realiza
una incisin semilunar, que rodea la papila
lingual. La incisin interdental posterior, que
se inicia desde la cara lingual, separa las papi

las interdentales del hueso interdental. El col
gajo mucoperistico creado se movili/a desdela cara lingual a la vestibular y las papilas pa
latinas se movilizan vestibularmente a travs
del espacio interdental. El espacio interdental
debe ser suficientemente amplio para garanti
zar la nutricin del colgajo interdental. Una
vez relleno el defecto interdental con un im
plante seo, se repone el colgajo sobre el es
pacio interdental y se sutura lingualmente.
Este tipo de incisin garantiza que los lugares
de contacto del colgajo vestibular y lingual
queden por encima del hueso intacto y no so
bre el implante seo (figs. 18-18 y 18-19).
Colgajos en la regeneracin tisular guiada
La exclusin del epitelio y del tejido con
juntivo del rea del defecto en el procedi
miento de regeneracin tisular guiada se logra
interponiendo una membrana entre el colgajo
y el hueso alveolar. De esta manera, las clu
las del ligamento periodontal y del hueso al
veolar pueden colonizar la raz expuesta pato
lgicamente y el defecto seo antes de que lo
hagan las clulas epiteliales y de tejido con
juntivo del colgajo. En los casos ideales, se
produce una nueva insercin en el rea radi-
93
Papila interdental
Fig. 18-18.
Incisiones en los colgajos de conservacin de la papila.
Fig. 18-19. Colgajo de conservacin de la papila. La primera incisin se practica en el surco por el espacio
interdental. Las incisiones interdentales se unen en la cara palatina con una incisin semilunar. Luego, se mo
viliza la enca interdental vestibularmente, a travs del espacio interdental (a y b). Para cubrir et material im
plantado, se tracciona de la enca interdental y se fija con una sutura acolchada horizontal (partes izquierdas
de c y d). En el postoperatorio se observa el recubrimiento completo del espacio interdental (partes derechas
de cy d).
94
Parte prctica
se elimina el epitelio de la bolsa. En general,

el colgajo mucoperistico no se modifica al
implantar la membrana. Si fuera necesario, se
puede reducir el espesor del colgajo al retirar
la membrana (fig. 18-20).
Colgajo con movilizacin coronal
Fig. 18-20. Colgajo para la regeneracin tisular

guiada. Tras la incisin intracrevicular y la extirpacin
del epitelio de la bolsa, se crea un colgajo mucoperistico. La enca queratinizada y las papilas interden
tales se conservan al mximo, para poder cubrir por
completo la membrana de Teflon.
cular expuesta patolgicamente, es decir, apa

recen cemento y fibras nuevas y funcionales
del ligamento periodontal.
La regeneracin tisular guiada est indi
cada en los defectos de la furca de grado II y
en ios defectos seos de dos o tres paredes.
Entre las indicaciones relativas se encuentran
los defectos seos interdentales, los de la
furca de grado III y los de la regin anterior.
Es necesario disponer de suficiente enca que
ratinizada en el rea quirrgica, para evitar su
perforacin por la membrana. La regenera
cin tisular guiada est contraindicada en los
defectos seos horizontales.
La primera incisin se practica marginal o
en el surco con la finalidad de respetar al m
ximo la enca queratinizada y la papila inter
dental. Despus de la incisin intracrevicular
El colgajo movilizado coronalmente est

indicado en la afectacin de la furca de grado
II y se basa en el principio de estabilizacin
del cogulo de fibrina en el rea de la furca.
En casos de recesin gingival, este colgajo
tambin se puede utilizar, tras la extensin
gingival previa, para cubrir la raz expuesta.
Esta ltima indicacin se comenta con detalle
en el captulo 22. Ciruga mucogingival. El
colgajo con movilizacin coronal est con
traindicado en el paladar, porque no se dis
pone de mucosa alveolar mvil. Otra con
traindicacin relativa es la ciruga lingual a los
molares inferiores. En esta regin cabe el peli
gro de lesin del nervio lingual durante la in
cisin del peristico.
La primera incisin tiene lugar en el surco
y su finalidad es conservar al mximo la enca
queratinizada y la papila interdental. En gene
ral. no se reduce el espesor del colgajo. Des
pus de su movilizacin, se abre el periostio
en la base del colgajo mucoperistico para fa
cilitar su movilizacin coronal sin ningn tipo
de tensin. El acondicionamiento de la super
ficie radicular con cido ctrico (pH 1) durante
3 min se recomienda siempre que se realiza
esta tcnica. El colgajo se moviliza coronalmente y se sutura a un tubo de plstico, fijado
a la corona dental con materiales adhesivos
(fig-18-21).
CICATRIZACIN TRAS LA CIRUGA

DE COLGAJO
El cogulo de fibrina facilita la adhesin
inicial del colgajo a la apfisis alveolar des
pus de la ciruga. La proliferacin epitelial
ocurre con mayor rapidez que la neoformacin de las fibras de tejido conjuntivo supraalveolares. La proliferacin acaba cuando se es
tablece contacto con el tejido conjuntivo. El
epitelio intracrevicular y el de unin aparecen
95
Fig. 18-21. Colgajo movilizado coronalmenle. Despus de la incisin intracrevicular, se incide el periostio en
la base del colgajo. ste se moviliza coronalmente y se fija a un tubo unido con materiales adhesivos a la co
rona.
al cabo de aproximadamente 7-10 das, y las

fibras de tejido conjuntivo supraalveolares
(reinsercin), al cabo de 10-30 das. El princi
pio, se produce una reabsorcin superficial
del hueso alveolar que se sigue de la aposicin
sea. La prdida sea resultante asciende a
0,6-0,9 mm.
Aunque existe cierta controversia, la cica
trizacin tras el colgajo mucoso o mucoperistico es muy similar. De todas maneras, con
viene preparar el colgajo mucoso con un
grosor suficiente, para garantizar su nutricin
por los vasos del tejido conjuntivo subepitelial. Generalmente, los colgajos mucosos muy
finos se necrosan.
El recubrimiento completo de la apfisis
alveolar y la adaptacin ntima del colgajo son
capitales para que ocurra la cicatrizacin.

Cuando la apfisis alveolar no queda suficien
temente cubierta, se produce una necrosis
sea superficial que aumenta el grado de re
absorcin sea.
Adems, a veces se forma un cogulo de
sangre por debajo del colgajo que impide la
cicatrizacin de la herida. Los factores oclusales no alteran la cicatrizacin.
Las mediciones de la profundidad de
sondaje y los trabajos restauradores en el
surco gingival deben comenzarse despus
de la cicatrizacin completa del periodonto, es decir, despus de la cuarta se
mana del postoperatorio.
19. Ciruga sea
Como ya se ha indicado anteriormente, las

periodontitis marginales cursan con prdida
del hueso alveolar, que suele determinar un
defecto en su arquitectura sea, por el cual la
cresta alveolar queda ms apical en el septo
interdental que en la raz. Adems, se obser
van artistas, recovecos y rebordes sobresalien
tes. La enca no sigue los cambios bruscos de
direccin- de la cresta sea alveolar, sino que
se extiende de forma armnica sobre los pun
tos ms coronales del hueso alveolar. Este re
cubrimiento del defecto seo por la enca pro
duce bolsas periodontales infraseas (figu
ra 19-1).
En general, las bolsas periodontales se
crean cuando el nivel y/o la morfologa de
la cresta sea alveolar y de la enca no se
corresponden.
Recubrimiento
OBJETIVOS DE LA CIRUGA OSEA

El objetivo de la ciruga sea consiste en
crear una arquitectura sea positiva de la ap
fisis alveolar a un nivel ms apical. Cuando se
habla de arquitectura sea positiva, quiere de
cirse que la cresta sea alveolar queda ms co
ronal en la regin del septo interdental que en
la raz, La arquitectura sea positiva es muy
acusada en condiciones fisiolgicas en la re
gin anterior. En la regin posterior suele ob
servarse una arquitectura sea mnimamente
positiva o plana (v. cap. 1 Anatoma del periodonto).
La ciruga sea est indicada en los defec
tos seos leves o moderados y se practica en
Surco gingival
Bolsa periodontal
Fig. 19-1. El recubrimiento de la enca en los defectos seos verticales se asocia a bolsas periodontales in
fraseas (a la izquierda). La osteotoma y osteoplastia (lnea de trazos de la izquierda) establecen una arqui
tectura positiva o plana del hueso alveolar, a un nivel ms apical. Si el colgajo mucoperistico se coloca conve
nientemente, desaparece la bolsa periodontal (a la derecha).
96
Ciruga sea
97
Osteotoma
Osieoplaslia
Fig. 19-2.
Osteoplastia de una exostosis vestibular y osteotoma de la pared lingual para eliminar un crter
seo.
combinacin con la ciruga de colgajo para eli

minar la bolsa. La ciruga sea suele estar con
traindicada en los defectos seos graves y en
zonas anteriores. Las excepciones en estas zo
nas comprenden los dientes que posterior
mente son tratados con una prtesis telesc
pica y las coronas clnicas excesivamente
cortas desde un punto de vista esttico (son
risa gingival).

EN LA CIRUGA SEA
En general, con la primera incisin se pla
nifica el trayecto posterior de la cresta sea al
veolar; el colgajo debe quedar 1-2 mm coronal
a la cresta alveolar. Por regla general, la ciru
ga sea se practica con un colgajo mucoperistico movilizado apicalmente o no movili
zado y asociado a un colgajo palatino. Excepcionalmente se pueden combinar colgajos mucoperisticos y mucosos movilizados apical
mente.
pretende crear una cresta alveolar fina y pun

tiaguda en sentido coronal. Con ella se elimi
nan las aristas, tractos o exostosis y se crean
nuevamente las depresiones alveolares a nivel
de los septos interdentales (fig. 19-3). Esta
tcnica tambin permite compensar los defec
tos seos verticales en dientes aislados (figu
ra 19-4). La osteoplastia consiste en modelar
con instrumentos rotatorios las zonas de la
apfisis alveolar que no soportan directa
mente el diente. El hueso alveolar, que con
tiene los dientes (lmina cribiforme), se debe
respetar completamente (fig. 19-2). Cuando se
utilizan instrumentos rotatorios, hay que vigi
lar su adecuada refrigeracin, ya que, cuando
se alcanzan temperaturas de 47 C, se produ
cen lesiones seas.
La ciruga sea facilita una adaptacin

estrecha del colgajo a la apfisis alveolar.
OSTEOPLASTIA Y OSTEOTOMA
En la ciruga sea se utilizan la osteoplas
tia y la ostectoma (fig. 19-2). La osteoplastia
Fig. 19-3. Osteoplastia. Extirpacin de las aristas y

rebordes seos y formacin de las concavidades al
veolares interdentales.
98
Parte prctica
Fig. 19-4. Osteoplastia del segundo molar inferior

solitario. El defecto seo vertical (a la izquierda) se
compensa mesialmente (a la derecha).
La ostectoma se aplica para eliminar los

defectos seos verticales y crear una arquitec
tura sea positiva o plana. En la ostectoma, el
hueso alveolar que soporta el diente (lmina
cribiforme) se extirpa mnimamente, con ob
jeto de exponer an ms la raz (fig. 19-2). La
ostectoma se practica siempre en combina
cin con la osteoplastia, y debe ser lo ms li
mitada posible (fig. 19-5). La posicin del
tronco radicular es la regin posterior, es de
cir, la situacin de la furca representa el factor
limitante de la magnitud de la ostectoma. En
todo caso debe evitarse siempre la apertura de
una furca previamente cerrada con la ostecto
ma. Dependiendo del grado de defecto seo
que se desee reparar y de la longitud de la
furca, la ciruga de reseccin sea puede tener
un carcter definitivo o limitado (fig. 19-6).
Cuando se producen crteres seos, suele bas
tar con compensar lingualmente el defecto y
dejar intacta la pared vestibular (fig. 19-2).
Para la ostectoma se prefieren instrumentos
manuales, que minimizan el peligro del dao
radicular.
La ciruga sea definitiva es aquella en que
se crea una arquitectura sea positiva, mien
tras que la limitada se restringe a reducir el
defecto seo, pero sin eliminarlo.
Las opiniones relativas a la ciruga sea
varan considerablemente en la literatura. Por
Fig. 19-5. Ostectoma y osteoplastia palatina al pre

molar superior para eliminar el defecto seo interden
tal entre el segundo premolar y primer molar.
Fig. 19-6. La ostectoma por la lnea de trazos dara

lugar a la exposicin de la furca como consecuencia
del tronco radicular corto (primer molar). En cambio,
la ostectoma podra llevarse a cabo si el tronco radi
cular fuese largo (segundo molar).
consiguiente, en cada uno de los pacientes

debe hacerse una valoracin de la prdida de
insercin y de las retracciones gingivales re
sultantes frente a las ventajas que representa
la eliminacin de la bolsa.
CICATRIZACIN TRAS LA CIRUGA SEA
Despus de la ciruga sea se produce, en
principio, una reabsorcin sea superficial
que se sigue de la aposicin de hueso. En ge
neral, la prdida neta carece de significacin
clnica.
20. Ciruga de reconstruccin periodontal
DE RECONSTRUCCIN PERIODONTAL
*
|
S
|
|
|
El objetivo de la ciruga de reconstruccin

periodontal consiste en reparar el tejido des
truido por la pcriodontitis marginal. Para que
ocurra la regeneracin es necesaria la neoformacin de cemento radicular, hueso alveolar y
fibras del ligamento periodontal con una
orientacin funcional e insertadas en el ce
mento radicular y hueso alveolar. La regene
racin completa se caracteriza por la restitutio
ad integrum. La nueva insercin de las fibras
del ligamento periodontal en el cemento radi
cular nuevo en las reas radiculares patolgi
camente expuestas se denomina new attachment (nueva insercin). Este concepto de
nueva insercin no incluye la formacin de
nuevo hueso alveolar. Cuando se crea un epi
telio de unin largo se habla de reparacin, ya
que en este caso no se restaura la estructura ni
tampoco la funcin del periodonto.
Para la ciruga de reconstruccin perio
dontal se utilizan materiales autgenos, algenos y aloplsticos. Adems, se aplican membranas y tcnicas quirrgicas que excluyen el
epitelio y tejido conjuntivo del colgajo mucoperistico de la superficie radicular durante la
cicatrizacin y protegen el cogulo de fibrina
que aparece.
s
l INJERTOS SEOS
O
O
<o
o
5
:
Los injertos seos estn indicados en los

defectos seos verticales de carcter modcrado o grave. En cambio, si ocurre un defecto
seo vertical leve, es preferible la ciruga sea.
ya que el grado de regeneracin que cabe es
perar en estos defectos es mnimo. Los resul

tados que se obtienen en caso de que se afecte
la furca con los injertos e implantes seos ac
tuales son frustrantes.
La ciruga de colgajo que se aplica en las
intervenciones de reconstruccin periodontal
con injertos seos se describi en Diseo de
los colgajos en la ciruga de reconstruccin pe
riodontal. Los injertos seos se introducen
en el defecto seo sometido a desbridamiento
cuidadoso, con una ligera compresin. Hay
que procurar rellenar el defecto hasta los bor
des. sin excederse con el material.
Autoinjertos seos
En los autoinjertos, el donante y receptor

son el mismo individuo. El lugar de extraccin
puede situarse fuera o dentro de la cavidad
bucal.
El lugar extrabucal ms adecuado es la
cresta ilaca. El trasplante de la esponjosa con
la mdula sea de la cresta ilaca permite una
aposicin sea media de 3.62 mm. con regene
racin parcial del periodonto en los defectos
seos verticales. En raras ocasiones se produ
cen reabsorciones radiculares y anquilosis.
Como para obtener la esponjosa y mdula
sea de la cresta ilaca se requiere un conside
rable equipo tcnico y personal, y. adems,
esta intervencin se asocia a una elevada mor
bilidad. este mtodo ha sido abandonado.
Los lugares de extraccin intrabucales
comprenden la cortical en zonas de dientes
operados, la regin de la tuberosidad, las cres
tas maxilares desdentadas y los alveolos de
dientes ya extrados. El hueso se extrae con
cinceles, fresas metlicas, fresas de trepana
cin o pinzas huecas de cinceles.
99
100
Parte prctica
seo que se introduce en el defecto. Aunque

en algunos casos slo se logra rellenarlo par
cialmente, la eficacia de este mtodo no se ha
confirmado definitivamente. Los resultados
obtenidos con el cogulo seo son variables e
imprevisibles.
La esponjosa y mdula seas se pueden ex
traer de las regiones de la tuberosidad (figu
ra 20-1), crestas maxilares desdentadas o al
veolos correspondientes a dientes extrados 8
a 12 semanas antes. La extraccin de la espon
josa y mdula sea requiere una intervencin
quirrgica en una segunda zona.
Este mtodo permite rellenar 3.44 mm de
media en defectos seos o ms del 50 % (figu
ra 20-2). El autoinjerto seo, extrado del inte
rior de la cavidad bucal, se asocia a una rege
neracin parcial del periodonto. es decir, con
nueva formacin de cemento radicular, fibras
de ligamento periodontal con orientacin fun
cional y hueso alveolar en los defectos seos
verticales. Se han descrito buenos resultados
buenos a los 18-24 aos despus del implante
de autoinjerto seo. En los autoinjertos seos
intrabucales casi nunca se logra la regenera
cin en lesiones de la furca de grado II o III.
Aloinjertos seos
Fig. 20-1. Autoinjerto de esponjosa y mdula sea

procedente de la regin de la tuberosidad (a) en un
defecto seo de tres paredes dista! al segundo molar
inferior (b).
La cortical en zonas de dientes operados

representa el lugar de extraccin ms sencillo.
puesto que no requiere una segunda interven
cin quirrgica en otra rea. La cortical se ex
trae superficialmente con fresas metlicas o
cinceles y se mezcla con la sangre del rea qui
rrgica. De esta forma se obtiene un cogulo
En los aloinjertos seos, el donante y el re

ceptor son dos individuos diferentes de la
misma especie.
Los aloinjertos seos liofilizados y los liofilizados y desmineralizados son los ms impor
tantes en la ciruga de reconstruccin perio
dontal. El hueso extrado del donante es
triturado hasta obtener granulos de 250 a
800 fim de tamao y liofilizado. El aloinjerto
seo liofilizado y desmineralizado es sometido
a mayor elaboracin, con objeto de liberar las
protenas de la matriz osteoinductora como la
protena morfogentica sea, que estimulan la
diferenciacin de las clulas mesenqifimatosas
hacia osteoblastos.
El aloinjerto seo liofilizado se asocia en
un 64 % de las ocasiones a un relleno de ms
del 50 % del defecto seo. Con el aloinjerto
seo liofilizado y desmineralizado se obtienen
mejores resultados. Se han descrito aposicio
nes seas medias de 1,8-2,9 mm y rellenos del
defecto seo del 61 al 73 %. Con el aloinjerto
Ciruga de reconstruccin periodontal
101
Fig. 20-2. Defecto seo vertical profundo distal al primer molar inferior (a la izquierda). Dos aos despus del
autoinjerto de hueso, el defecto se encuentra prcticamente rellenado en la radiografa (a la derecha).
seo liofilizado y desmineralizado es posible

la regeneracin parcial del periodonto, que
ocurre ms a menudo que tras la ciruga ais
lada de colgajo. En general, el tratamiento de
las lesiones de las furcas con aloinjertos seos
liofilizados no da resultado.
El aloinjerto seo liofilizado. que se im
planta en los defectos seos, no ejerce un
efecto antignico significativo en clnica. Sin
embargo, cuando se injerta tejido alognico.
se pueden transmitir algunos agentes infeccio
sos. Aunque el riesgo de contagio derivado
del aloinjerto seo liofilizado y desminerali
zado se considera menor que. por ejemplo, el
de la transfusin de sangre, conviene explicar
el riesgo al paciente (aproximadamente 1:8
millones). Ms concretamente, debe sealarse
la posibilidad de infeccin por los virus de la
hepatitis o del SIDA (VIH).
En los defectos seos de tres paredes,
la probabilidad de aposicin sea no de
pende del mtodo y suele ser mayor que
en los defectos de una o dos paredes.
Injertos aloplsticos
Entre la multitud de materiales alopsticos
que se han investigado para rellenar los defec
tos seos, slo la hidroxiapatita y el fosfato 3triclcico ofrecen resultados clnicos satisfac
torios. De todos modos, las investigaciones
histolgicas demuestran que el injerto de este
tipo de material no fomenta la regeneracin
del periodonto. En general, los materiales aloplsticos se hallan encapsulados dentro del te
jido conjuntivo. Habitualmente. entre el in
jerto y la superficie radicular se interpone un
largo epitelio de unin (fig. 20-3).
Como consecuencia de la nula regenera
cin. los injertos aloplsticos han quedado ob
soletos en la ciruga de reconstruccin perio
dontal.
REGENERACIN TISULAR GUIADA

Para la regeneracin tisular guiada se apli
can las operaciones de colgajo comentadas en
Diseo de los colgajos en la ciruga de re
construccin periodontal. La regeneracin
tisular guiada est indicada en las lesiones de
la furca de grado II y en los defectos seos
verticales.
Despus de la ciruga de colgajo, el epite
lio, el tejido conjuntivo, el ligamento perio
dontal y el hueso alveolar compiten por relle
nar el espacio que queda entre el colgajo y la
superficie radicular o el hueso (fig. 20-4). Al
parecer, las condiciones ms favorables para
102
Parte prctica
Flg. 20-3.
Tres aos despus de injertar hidroxiapattta en un detecto seo vertical, mesial al primer molar su
perior (a), se reconoce todava la hidroxiapatita {b).
Fig. 20-4. Tras la ciruga de colgajo, ei epitelio, el

tejido conjuntivo, el ligamento periodontal y el hueso
alveolar compiten por el espacio entre el colgajo y la
superficie radicular o hueso alveolar.
la regeneracin del periodonto ocurren

cuando las clulas del ligamento periodontal
pueden colonizar, sin problema alguno, la su
perficie radicular patolgicamente expuesta.
Sin embargo, como el epitelio prolifera ms
rpidamente que los dems tejidos que compi
ten con l. despus de la ciruga de colgajo
suele crearse un epitelio de insercin largo y
no se produce la regeneracin.
La regeneracin tisular guiada consiste en
excluir el epitelio y el tejido conjuntivo de la
regin de la herida, interponiendo una mem
brana no reabsorbile o reabsorbible entre el
colgajo y la superficie de la herida o la apfisis
alveolar. Las membranas no reabsorbiles se
retiran en una segunda intervencin quirr
gica a las 4-6 semanas, mientras que esta inter
vencin no es necesaria en el caso de las mem
branas reabsorbibles.
Los primeros datos sobre la aplicacin de
membranas no reabsorbibles de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE) resultaron muy
prometedores en las lesiones de la furca de
grado II (fig. 20-5). as como en los defectos
seos verticales de tres paredes. Sin embargo.
segn algunas investigaciones recientes y de
acuerdo con la experiencia clnica acumulada.
los resultados que se obtienen con este tipo de
membranas son sumamente variables. En
principio, la regeneracin tisular guiada per
mite una neoformacin de cemento radicular
Ciruga de reconstruccin periodontal
103
Fig. 20-5. Regeneracin tisular guiada en una afectacin de la furca de grado II con una prdida sea hori
zontal de 5 mm (a y o). Seis semanas despus de retirar la membrana, no se logra sondar ya la furca (c).
y una nueva insercin sobre el rea radicular

expuesta patolgicamente. Sin embargo, en
general no se observa una aposicin sea sig
nificativa en el hombre.
Los escasos datos publicados hasta la fe
cha con las membranas reabsorbibles de poliglactina son muy alentadores, pero se requie
ren nuevos estudios antes de poder valorar
definitivamente su significado.
COMBINACIN DE LA REGENERACIN
TISULAR GUIADA CON INJERTOS
SEOS
La combinacin de la regeneracin tisular
guiada con los injertos seos es una tcnica
muy atractiva. Los primeros datos sugieren
que esta tcnica combinada puede resultar
muy til en los defectos seos de tres paredes
si y en las lesiones de la furca.
COLGAJO DE DESPLAZAMIENTO
CORONAL
El colgajo desplazado coronalmente se
describi en Diseo de los colgajos en la ci
ruga de reconstruccin periodontal. Este
tipo de colgajo nicamente est indicado en
las lesiones de la furca de grado II.
El principio del colgajo desplazado coro
nalmente se basa en la exclusin del epitelio y
estabilizacin del cogulo de fibrina que se in
terpone entre el colgajo y la superficie radicu-
lar. Despus de acondicionar la superficie ra

dicular con cido ctrico (pH 1) durante 3 min.
suele lograrse un cierre inicial de la lesin de
la furca de grado II si el colgajo se ha movili
zado coronalmente. Sin embargo, no es raro
que 4 a 5 aos ms tarde recidive la lesin de
la furca. Segn los experimentos animales,
este mtodo puede asociarse a regeneracin.
Hasta la fecha, no existen datos histolgicos
sobre la eficiencia del mtodo en el hombre.
FACTORES DE CRECIMIENTO
Y DIFERENCIACIN
En la actualidad se investigan multitud de
factores de crecimiento y diferenciacin que
pudieran ayudar a la regeneracin periodon
tal.
Entre los factores de crecimiento ms im
portantes para la ciruga de reconstruccin
periodontal se encuentran el factor de creci
miento fibroblstico (FGF), el factor de cre
cimiento derivado de las plaquetas (PDGF), el
factor de crecimiento insulina-//^ (1GF-1),
el factor de crecimiento epidrmico (EGF)
y el factor de transformacin del crecimiento
(TGF). Estos polipptidos estimulan, entre
otras acciones, la migracin de las clulas del

ligamento periodontal y endoteliales, la proli
feracin de las clulas endoteliales y la nueva
formacin de hueso alveolar y de cemento ra
dicular. Uno de los prototipos de los factores
de diferenciacin es la protena morfogentica
sea (BMP). que estimula la diferenciacin de
104
Parte prctica
las clulas pluripotenciales hacia clulas pro

ductoras de cartlago o de hueso.
De todos modos, antes de que puedan uti
lizarse en clnica estos factores de crecimiento
y diferenciacin, deben resolverse los proble

mas de su produccin industrial, purificacin y
formulacin en sistemas adecuados de libera
cin.
21. Reseccin radicular
LESIN DE LA FURCA
Cuando ocurre una prdida sea y de la
insercin u sea a nivel de la bi o trifurca.
la eficiencia del control de la placa por el su
jeto o el profesional suele ser muy reducida.
El objetivo del tratamiento en la lesin de la
furca es la regeneracin del periodonto en la
furca o el acceso ai control de la placa en
la furca. Las opciones de regeneracin del pe
riodonto se trataron en el captulo 20. Ciru
ga de reconstruccin periodontal.
A continuacin, se comentarn los trata
mientos que mejoran el acceso al control de la
placa por el individuo como por el profesional
en caso de lesin de la furca.
grado de odontopiastia depende de la posi

cin de la pulpa vital. Es muy importante pro
ceder al tratamiento protsico, si se reduce el
contorno de la corona de la furca con la odon
topiastia (fig. 21-2).
TUNELIZACIN
La plastia de la furca est indicada en los

casos de lesin de grado I o II (forma leve).
La furca se expone con un colgajo mucoperistico y los componentes horizontales se re. ducen mediante odontopiastia o, si fuera neI cesario, osteoplastia aadida (fig. 21-1). El
La tunelizacin est indicada en casos de

lesin de la furca de grado II (forma grave),
grado III o divergencia marcada de las races.
Por lo general, la tunelizacin slo se practica
en los molares inferiores. La tunelizacin est
contraindicada en las races situadas prximas
entre s. es decir, en casos de furca estrecha.
La furca se expone mediante un colgajo
mucoperistico y se contina abriendo con os
teoplastia o incluso ostectoma, de manera
que, despus de adaptar el colgajo, se pueda
introducir sin problemas un cepillo interden
tal. El colgajo se moviliza luego apicalmente y
se sutura (fig. 21-3). En la fase postoperatoria
es esencial instruir al paciente en la la lim
pieza diaria de la furca con un cepillo inter
dental. Si se desea evitar la caries radicular,
< Fig. 21-1. Plastia de la furca lingual al segundo mo

lar inferior (osteoplastia y odontopiastia).
Fig. 21-2. Despus de la plastia de la furca, la re

traccin se dirige coronalmente a la restauracin.
PLASTIA DE LA FURCA
105
106
Parte prctica
Fig. 21-3. Tunelizacin para exponer una lesin de

la furca de grado III del primer molar inferior (a). Des
pus de crear el colgajo mucoperistico se abre la
furca mediante osteoplastia y osteotoma, y se movi
liza apicalmente el colgajo (parte izquierda de b).
Despus de la cicatrizacin, se puede introducir el
cepillo interdental para controlar sin problemas la
placa (parte derecha de b).
hay que proceder a la fluoracin regular del

rea de la furca. Habitualmente. los dientes
tunelizados no requieren tratamiento endodncico ni restaurador.
AMPUTACIN RADICULAR
La amputacin radicular est indicada en
casos de lesin de la furca de grado II (forma
grave) y III, races aisladas de dientes multirradicular no candidatas al tratamiento endodncico, fractura o recesin grave de races
aisladas y perforacin del suelo de la pulpa.
En general, la amputacin radicular slo se
realiza en los molares superiores. En caso de
lesin de la furca, se extirpa preferentemente
la raz ms dbil, es decir, la distovestibular.
La amputacin de la raz mesiovestibular an
cha. que se dirige en sentido vestibulolingual,

tambin se puede realizar si la indicacin est
justificada. Sin embargo, las races palatinas
slo deben extirparse excepcionalmente, ya
que con ello las cspides palatinas de trabajo
pierden su apoyo. No obstante, si se amputa la
raz palatina, deber reducirse la superficie
oclusal en sentido palatino durante la restau
racin posterior, para disminuir al mximo las
sobrecargas excntricas, que podran fracturar
la raz.
La decisin acerca de cul es la raz que
hay que conservar depende de la situacin periodontal y/o endodncica y del tratamiento
protsico previsto. La amputacin radicular
est contraindicada en los siguientes casos: fu
sin radicular: nivel inadecuado de insercin
seo y de las races que se pretende conservar;
excesiva movilidad tras la separacin; imposi
bilidad de tratamiento endodncico: relacin
corona-raz inadecuada, imposibilidad de res
tauracin.
La furca se expone mediante un colgajo
mucoperistico y se procede al raspado y ali
sado de las races que se desea conservar. La
raz amputada se secciona por su tronco (apro
ximadamente dos tercios de su dimetro), se
fractura con un elevador y se extirpa. Luego, se
alisa el lugar fracturado para evitar el dao de
las races vecinas. La corona se talla (odontoplastia) hasta obtener una lnea armnica en
tre el rea vestibular y distal de la corona y la
nueva apertura de la furca. Adems, se pro
cede a la osteoplastia. que generalmente est
indicada, de la apfisis alveolar.
La amputacin radicular se puede practi
car despus del tratamiento endodncico o
con pulpas vitales. Si est claro cul de las ra
ces se piensa intervenir, las races que se desea
conservar deben recibir tratamiento
endodn
cico antes de la amputacin radicular. El ter
cio superior del conducto radicular de la raz,
que se desea resecar, se oblitera con un mate
rial de obturacin plstico (amalgama o ce
mento de ionmero de vidrio) hasta el lugar
de reseccin o bien se ocluye al orificio del
conducto radicular con la restauracin final.
La amputacin radicular slo est indicada
en casos de pulpa vital, si no se determina an
tes de la intervencin qu raz debe resecarse.
La decisin se toma durante la intervencin,
Reseccin radicular
107
inspeccionando el rea de la furca. La pulpa

abierta, tras la amputacin radicular, se recu
bre con una pasta de hidrxido calcico, como
si se procediera al recubrimiento pulpar di
recto (figura 21-4). El tratamiento del con
ducto radicular de las races conservadas
se iniciar entre la segunda y cuarta semana
de la operacin. Hasta entonces la pulpa sue
le mantenerse asintomtica. La probabilidad
de sntesis de dentina terciaria en el mun de
amputacin es muy escasa. Si no se procede al
tratamiento radicular, suele producirse una
pulpitis y periodontitis apical. Los dientes con
amputacin radicular se deben restaurar, para
protegerlos de las fracturas.
HEMISECCIN
La hemiseccin est indicada en casos de
lesin de la furca de grado II (forma grave) y
III, races de dientes multirradiculares no candidatas al tratamiento endodncico. fracturas
por recesin grave de la raz o perforacin del
suelo de la pulpa. En general se practica sobre
los molares inferiores y raramente sobre los
superiores (en este caso, se habla de trisec
cin). En los molares inferiores suelen conser
varse las races distales que poseen un con
ducto radicular ancho, que se adapta mejor al
tratamiento endodncico y a la recepcin de
espigas que las races mesiales, que suelen
contener dos conductos. La decisin acerca de
cul de las dos races debe conservarse de
pende. sin embargo, de la situacin periodontal y/o endodncica y del tratamiento prot
sico previsto. La hemiseccin est contrain dicada en los siguientes casos: fusin radicu% lar: nivel de insercin u seo inadecuado de
; las races que se pretende conservar; excesiva
:Q movilidad tras la separacin; imposibilidad
de tratamiento endodncico; relacin coronaI raz inadecuada e imposibilidad de restaura con.
|
|
^
o
<
La furca se expone con un colgajo mucoperistico y se divide el diente a travs de la

furca en dos mitades. Al seccionar, hay que
dirigir el instrumento ligeramente hacia la mitad dental extrada. Luego, se extrae una de
las mitades dentales (corona y raz) y, si es necesario, se modela la apfisis alveolar mediante osteoplastia (fig. 21-5). Despus de ex-
Fig. 21-4. Amputacin radicular de la raz distovestibular del segundo molar superior con pulpa vital en
una lesin de la furca bucal y distal de grado III (a).
Despus de separar el colgajo mucoperistico se am
puta la raz distovestibular, se recubre directamente
la pulpa aoierta con hidrxido de calcio y se moviliza
apicalmente el colgajo (o). De 2 a 4 semanas des
pus de la intervencin, se procede al tratamiento en
dodncico (c).
tirpar una de las mitades dentales de la an

tigua rea de la furca. debe procurarse que la
transicin entre raz y corona sea lo ms lisa
108
Parte prctica
Fig. 21-5. Hemiseccin del primer molar inferior con lesin de la furca de grado III. Tras separar el colgajo
mucoperistico (a la izquierda) se divide el diente (en el centro), respetando la mitad dista!, y se extrae la mitad
mesial (a la derecha).
posible. Si se deja una arista a nivel del anti

guo frnix de la furca, se crea una zona de re
tencin de la placa, hecho indeseable.
La hemiseccin generalmente tiene lugar
despus del tratamiento endodncico de la raz
conservada. Si se procede a la hemiseccin de
un diente con pulpa vital durante la interven
cin. se debe extirpar la pulpa y obturar pro
visionalmente la raz (p. ej.. hidrxido cal
cico). Los dientes hemiseccionados deben ser
restaurados y pueden incluirse dentro de pr
tesis fijas o removibles (fig. 21-6).
premolarizacin slo se aplica a los molares

inferiores. Dadas la indicacin tan restringida
y la necesidad de restauracin del diente premolarizado. este mtodo apenas se utiliza. La
premolarizacin est contraindicada en las ra
ces muy prximas, es decir, en casos de furca
estrecha. En estos casos debe preferirse la he
miseccin.
El procedimiento se corresponde, en esen
cia. con el de la hemiseccin. salvo que la divi
sin del diente se practique directamente por
el centro de la furca y se conserven as dos mi
tades dentales.
PREMOLARIZACIN
La premolarizacin est indicada en las le
siones de la furca de grado II (forma grave)
y III si se dispone de un nivel de insercin y
seo suficiente en las dos races, as como en
races muy divergentes. Por regla general, la
Fig. 21-6.
Restauracin de la raz mesial del primer

molar con un pntico parcial.
RESULTADOS
DE LA RESECCIN RADICULAR
El tratamiento de la lesin de la furca por
las tcnicas citadas anteriormente permite
conservar los dientes multirradiculares du
rante. por lo menos. 5 aos. Aplicando crite
rios rigurosos (menos del 50 % de hueso al
veolar presente, ausencia de fractura radicu
lar. ausencia de lesin endodncica. ausencia
de caries), los resultados favorables de la am
putacin radicular y de la hemiseccin a los 10
aos ascienden nicamente al 62 %. Ms de la
mitad de los fracasos ocurren entre e! quinto y
sptimo ao del postoperatorio. Los fracasos
ocurren dos veces ms en la mandbula que en
el maxilar. Las causas principales son las frac
turas radiculares, las lesiones endodncicas y
las prdidas cementarias. Slo una cuarta
parte de los fracasos se producen por la pro
gresin de las prdidas de insercin. Despus
de la tunelizacin. ms de la mitad de los
Reseccin radicular
dientes desarrollan una caries radicular en el

plazo de 5 aos. Por eso, los resultados a lar
go plazo de la tunelizacin son muy limitados.
La ventaja principal, frente a la amputacin
radicular, hemiseccin y premolarizacin, ra
dica en que no se requiere tratamiento endodncico ni restauracin.
Debe sealarse, asimismo, que con los col
gajos movilizados apicalmente, revisiones pe
ridicas y tallado oclusal se ha logrado mante
ner la funcin de un 88 % de los dientes con
lesin de la furca durante perodos de 5 a 24
109
aos, incluso sin reseccin radicular. De todas

maneras, la prdida de insercin contina
avanzando en un 25 % de los dientes.
Las races y mitades dentales residuales
deben recibir tratamiento endodncico y res
taurador en los casos de amputacin radicular,
hemiseccin o premolarizacin. Por eso, con
viene valorar cuidadosamente el pronstico
de las races conservadas antes de establecer
la indicacin. Para la restauracin es necesario
tener en cuenta el cambio de la forma de la
corona y de la raz.
22. Ciruga mucogingival
PROBLEMAS MUCOGINGIVALES
Antiguamente se otorgaba una importan
cia decisiva a la enca insertada en el manteni
miento de la salud del periodonto. De
acuerdo con el concepto de la barrera tisular,
el tejido fibroso de la enca insertada retra
saba la extensin apical de los procesos infla
matorios y la progresin de las prdidas de in
sercin. Se admita que una zona inadecuada
de enca insertada favoreca la formacin de
placa subgingival. prdida de insercin y re
traccin gingival, y dificultara la higiene bu
cal.
Sin embargo, diversos experimentos ani
males y estudios clnicos en humanos han re
velado que con un control adecuado de la
placa el tejido periodontal puede mantenerse
sano, incluso con una enca insertada estrecha
o inexistente. De todas formas, en las regio
nes. en donde el control de la placa es ms
problemtico, una zona suficientemente ancha
de enca queratinizada resulta muy til. As. la
enca de los dientes con mrgenes de restaura
cin subgingivales y enca queratinizada ancha
se mantiene ms sana que ia de dientes simila
res con una enca insertada estrecha. Las res
tauraciones con mrgenes subgingivales au
mentan el riesgo de prdidas de insercin y
retracciones gingivales en zonas de enca in
sertada mnima o ausente (v. cap. 23. Ciruga
periodontal preprotsica).
Cuando ocurre una dehiscencia del hueso
alveolar durante los movimientos ortodncicos labiales de los dientes anteriores o los mo
vimientos bucales de los dientes posteriores,
es decir, cuando el diente sobresale parcial
mente del lecho alveolar, pueden producirse
retracciones gingivales y prdidas de inser
110
cin. En estos casos, el grosor de la enca que

ratinizada resulta aparentemente decisivo
para que ocurra la retraccin gingival. Sin em
bargo, mientras el diente slo se mueva ortodncicamentc dentro de la apfisis alveolar, el
epitelio de unin y el nivel de insercin suelen
conservarse si existe un control adecuado de
la placa (v. cap. 24. Aspectos periodontales
del tratamiento ortopdico maxilar).
MUCOGINGIVAL
Los objetivos de la ciruga mucogingival
consisten en corregir la morfologa, posicin
o anchura defectuosas de la enca. La ciru
ga mucogingival comprende procedimientos
plsticos y quirrgicos, con los que se ensan
cha la zona de enca insertada y queratinizada
y/o se cubren las races expuestas. La ciruga
mucogingival se puede realizar de manera ais
lada o en combinacin con las intervenciones
de colgajo.
EXTENSIN GINGIVAL
Los distintos procedimientos de extensin
gingival permiten ampliar la zona de enca in
sertada y queratinizada.
Autoinjerto libre de la enca
El autoinjerto gingival libre est indi
cado en dientes con una zona mnima o nula
de enca insertada que presentan una retrac
cin gingival progresiva, muestran una restau-
Ciruga mucogingival
racin de mrgenes subgingivales o posible

mente desarrollen una dehiscencia con los
movimientos ortodncicos. Asimismo, se re
comienda para la extensin del vestbulo, an
tes de proceder al tratamiento con prtesis removibles.
El autoinjerto gingival libre suele estar
contraindicado para la extensin gingival en
casos de enca sana, con retraccin estable o
nula, mrgenes de restauracin supragingivales y movimientos ortodncicos dentro de la
apfisis alveolar.
Tcnica quirrgica
Para preparar el lecho del injerto se prac
tica una incisin en la lnea mucogingival o li
geramente coronal a ella y se moviliza apicalmente el colgajo mucoso, que a continuacin
se fija apicalmente con sutura reabsorbible.
Luego se recorta una lmina estril (p. ej., en
vase del material de sutura), con las mismas
dimensiones del lecho del trasplante. Esta l
mina sirve de plantilla para el injerto. El in
jerto gingival (epitelio y tejido conjuntivo)
debe extraerse, preferentemente, del paladar,
ya que a este nivel se dispone de suficiente en
ca queratinizada. Las zonas donantes son las
distales a las arrugas del paladar. Tambin se
puede extraer la enca de la tuberosidad o zo
nas desdentadas del maxilar con suficiente en
ca insertada. El grosor del injerto gingival
que se requiere para la extensin gingival es
de aproximadamente 0,5-0,75 mm. Sin em
bargo, si se desea evitar la retraccin gingival
previa a los movimientos ortodncicos (con el
& peligro consiguiente de dehiscencia), es mejor
I que el espesor del injerto sea de aproximada mente 1,25-1,75 mm. La extraccin del injerto
S con un bistur ofrece la ventaja, frente a otros
1 mtodos, de poder determinar exactamente la
2 forma y el grosor. No debe daarse en ningn
g> caso la arteria y la vena palatinas, puesto que
| las hemorragias de estos vasos son difciles de
| cohibir. El injerto se fija en el lecho del tras| piante, colocndolo hacia abajo, por la superJ ficie conjuntiva y se adhiere al periostio con
a un material de sutura reabsorbible. Mediante
o compresin digital durante 3 min se impide en
3 general que se forme un cogulo de sangre
" por debajo del injerto (fg. 22-1).
111
Cicatrizacin
Entre el autoinjerto libre de enca y el le

cho del trasplante se desarrolla un cogulo de
fibrina, trasplante que es nutrido, al principio,
a travs de la denominada circulacin plasm
tica. El epitelio del injerto se necrosa casi
completamente en los primeros 5 das del
postoperatorio. Hacia el 11. da del postope
ratorio se observa una reepitelizacin y revas
cularizacin inicial, as como fijacin fibrosa
del injerto gingival al lecho del trasplante. La
maduracin del tejido conjuntivo y la queratinizacin del epitelio se hallan prcticamente
concluidas a los 28 das. Durante el proceso
inicial de cicatrizacin, el autoinjerto libre de
enca se contrae en un 25 %. Despus de la
cuarta semana del postoperatorio ya no se
producen nuevos cambios dimensionales dig
nos de mencin. La regin donante cura me
diante cicatrizacin por segunda intencin.
El autoinjerto libre de enca se diferencia
de la enca circundante por su coloracin ms
clara. Por eso, en zonas anteriores es preferi
ble el autoinjerto libre del tejido conjuntivo,
puesto que es menos claro y se asocia a resul
tados estticos ms favorables. Su utilizacin
se asemeja a la del autoinjerto libre de enca.
Sin embargo, en este caso, el trasplante se
compone nicamente de tejido conjuntivo, es
decir, no contiene epitelio. La extraccin del
injerto de tejido conjuntivo se comenta con
ms detalle en Injerto de tejido conjuntivo
subepitelial. Como el tejido conjuntivo subepitelial determina el tipo de epitelio que
se crea sobre l, para la extensin gingival se
puede utilizar un autoinjerto libre de tejido
conjuntivo de una regin donante con enca
queratinizada (p. ej., el paladar). La en
ca queratinizada procede del injerto de tejido
conjuntivo.
Colgajo mucoso desplazado apicalmente
El colgajo mucoso desplazado apicalmente
est indicado en zonas con enca insertada re
ducida, asociadas a bolsas gingivales, supraseas e infraseas, y/o en la lesin de la furca
de grado I, y est contraindicado en general
112
Parte prctica
Fig. 22-1. Extensin gingival con un autoinjerto libre

d enca {a}. Despus de preparar el colgajo mucoso,
se reconocen las rugosidades alveolares {b). E\ in
jerto gingiva] se extras del paladar de acuerdo con
las dimensiones del lecho del trasplante (c) y se su
tura e periostio (d). Despus de la cicatrizacin, se
ensancha la enca queratinizada e insertada (e).
en casos de ciruga regenerativa y en zonas

anteriores.
Tcnica quirrgica
La tcnica quirrgica del colgajo mucoso
desplazado apicalmente se describe en el cap
tulo 18, Operaciones con colgajo.
un mtodo seguro y previsible para ensanchar

la enca queratn izada e insertada. En algunos
casos, despus del autoinjerto libre de enca se
produce un recubrimiento progresivo de la
raz por la migracin coronal del epitelio de la
unin (creeping attachment).
RECUBRIMIENTO DE LA RAZ
Resultados de ia extensin gingival

Los autoinjertos libres de enca o de tejido
conjuntivo permiten extender la enca en 3,74,6 mm, por trmino medio, durante varios
aos. El autoinjerto libre de enca constituye
Grados de retraccin gingival

Las retracciones gingivales se clasifican en
cuatro grados segn MiLler (1985) (fig. 22-2).
En ios grados I y II, generalmente se puede
Ciruga mucogingival
Grado IV. La recesin gingival

sobrepasa la linca mucogingi
val, y se observan prdidas in
terdentales graves de insercin
y seas y/o malposiciones den
tales
Grado L La recesin gingival

no sobrepasa la lnea mucogin
gival. No se observan prdidas
de la insercin interdental ni
sea
Grado U. La recesin gingival

sobrepasa la linea mucogingi*
val. No se observan prdidas
interdentales de insercin ni
seas
Fg. 22-2.
i Indicaciones y contraindicaciones
o
"O
ao
El recubrimiento de la raz est indicado

en las retracciones gingivales de grado I-III
con alteraciones estticas. En cambio, el recubrimiento de la raz est contraindicado en las
retracciones gingivales de grado IV.
f Autoinjerto libre de enca
o
S?
~
Grado ID. La recesin gingival

sobrepasa la linca mucogingi
val, y, adems, se observan perdidas interdentales de insercin
u seas y/o malposiciones den
tales
Grados de retraccin gingival. (De Miller, 1985.)
lograr recubrimiento completo o al menos

parcial de la raz. En cambio, en el grado III,
el recubrimiento es limitado y, en el grado IV,
resulta imposible. El nivel de insercin inter
dental y alveolar limita el recubrimiento m
ximo de la raz. Para obtener un buen resul
tado con el recubrimiento de la raz, es
necesario elegir y seleccionar cuidadosamente
al paciente.
Se han descrito multitud de mtodos para
el recubrimiento de la raz. En este apartado
slo se har mencin de algunos de los mto
dos ms estudiados y consolidados.
=
2
|
|
113
El autoinjerto libre de enca, adems de

aplicarse para la extensin gingival, se puede
utilizar para el recubrimiento de la raz. En
este caso, se modifica mnimamente la tcnica
descrita con anterioridad.
La incisin del lecho de trasplante tiene,

esta vez, una forma trapezoidal. Se crea un
colgajo mucoso que se sutura al periostio
apicalmente. Luego, se extrae un injerto lo
ms grueso posible (aproximadamente 1,251,75 mm), que se ajuste a las medidas del le
cho del trasplante, y se fija con sutura de sus
pensin al periostio (fig. 22-3).
Algunos autores consideran que los resul
tados del recubrimiento radicular dependen
extraordinariamente de que se acondicione
previamente la raz durante 3 a 5 min con
cido ctrico (pH 1). Sin embargo, la utilidad
del acondicionamiento radicular con cido c
trico, que sirve para exponer la matriz del co
lgeno de la dentina y, en menor medida, del
cemento radicular, es controvertida.
Colgajo desplazado coronalmente
El recubrimiento radicular se puede llevar
a cabo con un colgajo desplazado coronalmente si se dispone de suficiente enca queratinizada y tras la extensin gingival con un au
toinjerto gingival libre. En este ltimo caso,
deben transcurrir 4 a 6 semanas entre una y
otra intervencin.
Se crea un colgajo mucoperistico o mu
coso trapezoidal. El periostio se incide hori-
114
Parte prctica
Injerto de tejido conjuntivo subepitelial

Tcnica quirrgica
Fig. 22-3. Recubrimiento radicular con autoinjerto li

bre de enca en una retraccin gingival de grado I.
Apical a la retraccin gingival se observa un injerto
gingival incorrectamente colocado (parte izquierda de
a). Se crea un colgajo mucoso trapezoidal (parte de
recha de a) y se fija un injerto grueso de enca con
suturas suspensorias al lecho del trasplante (parte iz
quierda de ). Despus de la cicatrizacin se advierte
el recubrimiento parcial de la raz y la extensin gingi
val (parte derecha de b).
zontalmente en la base del colgajo mucoperistico. Luego, se desplaza coronalmente

para cubrir la raz y se fija al diente con una
sutura circular (fig. 22-4). El colgajo despla
zado coronalmente se nutre a travs de su
base.
Cuando se inserta un autoinjerto aislado
de enca libre y se desplaza coronalmente el
colgajo tras el injerto, es frecuente que ste se
diferencie por su color ms claro del resto de
la enca. El inconveniente principal del col
gajo desplazado coronalmente en las reas
con enca queratinizada reducida consiste en
que se requieren dos intervenciones diferen
tes.
La incisin tiene tambin una forma trape

zoidal (lecho del trasplante). Las incisiones
verticales se practican aproximadamente a
una distancia de una anchura media o com
pleta del diente, mesial o distal a la reseccin.
Habitualmente se unen con la incisin hori
zontal a la altura de la unin amelocementaria, respetando las papilas. Luego, se prepara
un colgajo mucoso. Dependiendo de la exten
sin del lecho del trasplante, se recorta una
plantilla y se traslada el contorno del tras
plante a la zona de extraccin palatina. A di
ferencia del autoinjerto libre de enca, para
extraer el tejido conjuntivo no hay que incidir
la base cercana al rafe palatino. Se levanta un
colgajo mucoso fino y se extrae el tejido con
juntivo subyacente; se repone el colgajo mu
coso y se sutura. Luego, se fija el injerto de te
jido conjuntivo con suturas circulares sobre el
diente receptor y se sutura el colgajo mucoso
del lecho del trasplante sobre el injerto de te
jido conjuntivo (fig. 22-5).
Cicatrizacin
El injerto de tejido conjuntivo subepitelial

combina las ventajas del autoinjerto libre de
tejido conjuntivo (adaptacin esttica del co
lor) con las del colgajo desplazado coronalmente (buena nutricin). La nutricin del in
jerto de tejido conjuntivo subepitelial es
mejor que la de los autoinjertos libres gingival
y de tejido conjuntivo, debido a la doble vas
cularizacin (lecho del trasplante y colgajo
mucoso).
Colgajo desplazado lateralmente
El colgajo desplazado lateralmente est in
dicado cuando se dispone de suficiente enca
queratinizada sobre la apfisis alveolar o la
cresta maxilar directamente relacionada con
la retraccin que hay que cubrir. Si la enca
queratinizada es mnima o nula y el hueso al
veolar, fino, o se observan dehiscencias en los
dientes prximos a la retraccin, el mtodo
est contraindicado.
Ciruga mucogingival
115
Fig. 22-4. Recubrimiento radicular en una retrac

cin gingival de grado III mediante un colgajo despla
zado coronalmente (parte izquierda de a). Inicialmente, se extiende la enca con un autoinjerto libre
de enca (parte derecha de a). Cinco semanas ms
tarde (parte izquierda de b) se crea un colgajo mucoperistico trapezoidal (parte derecha de b) y se des
plaza coronalmente (parte izquierda de c). Una vez
completada la cicatrizacin, se observa el recubri
miento de la mayor parte de la raz y la extensin gin
gival (parte derecha de c).
Fig. 22-5. Recubrimiento radicular de una retrac

cin gingival de grado II con injertos de tejido conjun
tivo subepitelial (parte izquierda de a). l lecho del
trasplante se crea con un colgajo mucoso trapezoidal
(parte derecha de a). Despus de preparar un colgajo
mucoso pediculado en el paladar, se extrae un injerto
de tejido conjuntivo (o). ste se sutura bajo el colgajo
de mucosa de la zona receptora (parte izquierda de
c). Despus de la cicatrizacin, prcticamente toda la
raz est cubierta (parte derecha de c).
116
Parte prctica
extiende, por lo menos, de una a una y media

anchuras dentales sobre la retraccin. Luego,
se practican tres incisiones verticales. Las inci
siones verticales se unen con la horizontal. s
tas deben ser paralelas entre s y traspasan la
lnea mucogingival. La primera incisin verti
cal se inicia en el extremo de la incisin hori
zontal distal del trasplante. La incisin vertical
media se dirige por el lado del trasplante, ms
prximo a la recesin; esta incisin elimina el
epitelio de la bolsa y de la unin. La ltima in
cisin delimita el injerto. Para desplazar mejor
el injerto, la tercera incisin termina con un
trayecto que se dirige hacia el injerto. Luego,
se crea un colgajo mucoperistico, que se des
plaza lateralmente para cubrir la raz y se su
tura (fig. 22-6). La principal ventaja de este
mtodo es que no se requiere un segundo
campo quirrgico.
Resultados del recubrimiento radicular
Fig. 22-6. Recubrimiento radicular con un colgajo

desplazado lateralmente en una retraccin gingival
de grado II (a). Se crea un colgajo mucoso (/?), se
desplaza lateralmente y se sutura (parte izquierda de
c). En el postoperatorio se advierte el recubrimiento
parcial de la raz y la extensin gingival (parte dere
cha de c).
Tcnica
quirrgica
Se practica una incisin horizontal a la al

tura de la unin amelocementaria, respetando
las papilas. La incisin discurre aproximada
mente a 2 mm de la cara distal del injerto y se
Los autoinjertos libres de enca permiten

el recubrimiento radicular del 95.5 % del de
fecto, por trmino medio, en retracciones me
nores de 3 mm; del 80,6 % en retracciones de
3-5 mm, y del 76,6 % en retracciones mayores
de 5 mm. Si se acondiciona, adems, la super
ficie radicular con cido ctrico, se puede lo
grar un recubrimiento completo de la raz en
todas las retracciones de grado I y en un 87 %
de las de grado II. El inconveniente esencial
del recubrimiento radicular con autoinjerto li
bre de enca es su color claro, en comparacin
con la enca circundante.
Con el colgajo desplazado coronalmente y
el autoinjerto libre de enca, as como con los
colgajos desplazados lateralmente, se logra un
recubrimiento medio de 2,71 mm de la raz. Si
la indicacin es errnea, el colgajo desplazado
lateralmente puede asociarse a una retraccin
del diente prximo. Este peligro es mayor
cuando los dientes vecinos presentan dehis
cencias o estn cubiertos por un hueso alveo
lar muy fino. Debido a estas restricciones, el
colgajo desplazado lateralmente apenas se uti
liza.
El injerto de tejido conjuntivo subepitelial
permite recubrir 2-6 mm de la raz. Sin em
bargo, si se compara con el autoinjerto libre
de enca, con esta tcnica se logra una menor
Ciruga mucogingival
extensin gingival, porque slo se expone una
porcin del injerto de tejido conjuntivo subepitelial (fgs. 22-3 y 22-5). Aunque esta tc
nica no se ha estudiado con mucho deteni
miento, como sucede, en cambio, con el autoinjerto libre de enca, goza de una popu
laridad creciente.
Los resultados que se obtienen con el in
jerto de tejido conjuntivo subepitelial son ex
traordinariamente satisfactorios por la exce
lente adaptacin del color. Es muy probable
que este mtodo se consolide en el futuro.
El resultado del recubrimiento radicular
depende, en gran medida, de eminar los fac
117
tores etiolgicos responsables de la retraccin

gingival. Entre ellos se encuentran la tcnica
incorrecta de cepillado dental, las malposiciones dentales, las inflamaciones y los frenillos
de insercin alta. Adems, en el resultado
tambin influye la morfologa de la enca y del
hueso alveolar. A ello se aade que los resul
tados de la ciruga mucogingival se relacionan
ntimamente con la tcnica utilizada. Se desa
conseja la odontoplastia que algunos reco
miendan para aplanar las races que hay que
cubrir, ya que, si no se obtiene resultado, la
raz expuesta presenta una gran hipersensibilidad.
23. Ciruga periodontal preprotsica
ALARGAMIENTO QUIRRGICO
DE LA CORONA
Anchura biolgica
La altura coronoapical de la insercin de
tejido conjuntivo es bastante constante y
mide, por trmino medio, 1,07 mm, con inde
pendencia de la posicin del nivel de insercin
y del hueso alveolar. La profundidad del surco
gingival (por trmino medio, 0,69 mm) y la
longitud del epitelio de insercin (por trmino
medio. 0,97 mm) se hallan sometidas a mayor
variacin. En un periodonto sano, la distancia
entre el margen coronal del epitelio de unin
y la cresta del hueso alveolar se conoce como
anchura biolgica y mide 3 mm. Si la anchura
biolgica se altera por un margen de la restau
racin situado en la proximidad de la cresta
alveolar, se pueden producir prdidas de in
sercin y seas significativas, como conse
cuencia de la dificultad en controlar adecua
damente la placa bacteriana de la zona.
El margen de la restauracin y el de la
cresta del hueso alveolar deben quedar,
como mnimo, a una distancia de 3 mm.
Aunque hasta ahora no se ha podido de
mostrar la teora que propone conservar la an
chura biolgica, se trata de un concepto admi
tido de forma unnime en periodoncia.
El alargamiento quirrgico de la corona
est indicado en zonas posteriores con defec
tos por caries que alcancen la proximidad de
118
la cresta alveolar, retencin insuficiente de la

corona, fracturas de la corona o raz, fracturas
radiculares en el tercio marginal o vas falsas
en el tercio radicular marginal. En general,
esta tcnica est contraindicada en zonas ante
riores, en donde es preferible la tcnica de ex
trusin forzada de ortopedia maxilar combi
nada con la fibrotoma.
Tcnica quirrgica
El alargamiento quirrgico de la corona se
realiza con un colgajo mucoperistico despla
zado apicalmcnte o uno no desplazado aso
ciado a osteoplastia y ostectoma. El objetivo
es recuperar la anchura biolgica. La cresta
del hueso alveolar se reduce de manera que la
posicin del borde de la restauracin quede a
3 mm de ella (figs. 23-1 y 23-2).
EXTENSIN GINGIVAL
Como se seal en el captulo 22, Ciruga
mucogingival, para mantener la salud del pe
riodonto en las restauraciones con margen
subgingival, se requiere una enca queratinizada ancha.
Si no se dispone de enca queratinizada o
sta es escasa, y el margen de la restauracin
es gingival, est indicada la extensin gingival
con un autoinjerto Ubre de enca (fig. 23-3).
Por otro lado, en las regiones que tengan una
enca queratinizada ausente o estrecha, que
estn expuestas a sobrecarga mecnica por si
llas o que estn elementos de retencin de las
prtesis removibles, tambin est indicada
practicar la extensin gingival.
Ciruga periodontal preprotsica
Fig. 23-1.
119
Alargamiento quirrgico de la corona con un colgajo desplazado apicalmente, osteoplastia y osteo

toma.
Fig. 23-2. Alargamiento quirrgico de la corona del

segundo premolar superior (a). Despus de crear el
colgajo mucoperistico, se reconoce la reducida an
chura biolgica dista! al diente {parte izquierda de b).
Mediante osteoplastia u osteotoma se crea una dis
tancia aproximadamente de 3 mm entre la posicin fi
nal del margen de la restauracin y la cresta alveolar
(parte derecha de b). Luego, se desplaza apical
mente el colgajo (c). El tratamiento protsico puede
continuar a las 4 semanas de la intervencin.
Fig. 23-3. Enca queratinizada mnima en el premo

lar inferior (izquierda). Antes del tratamiento con una
restauracin de mrgenes subgingivales, se aumenta
la enca con un autoinjerto libre de enca (derecha).
120
Parte prctica
POSICIN DEL MARGEN

DE RESTAURACIN
Fig. 23-4. Vestbulo muy corto tras una intervencin

por una fisura labio-maxilo-palatina (parte superior).
Antes del tratamiento protsico, se profundiza el ves
tbulo con un autoinjerto libre de enca (parte inferior).
Cuando el margen de restauracin queda

subgingival, la enca suele mostrar signos in
flamatorios acusados, en comparacin con los
mrgenes supragingivales de la restauracio
nes. Por eso, cuando el margen de restaura
cin es subgingival, la progresin de las prdi
das de insercin es ms intensa que cuando el
margen queda supragingival.
Por consiguiente, en las regiones posterio
res, si la retencin es suficiente, los mrgenes
de las restauraciones deben ser supragingiva
les. En las regiones anteriores o cuando la re
tencin es insuficiente, muchas veces es impo
sible evitar que el margen quede yuxta o
subgingival.
EXTENSIN DEL VESTBULO
CIERRE MARGINAL
DE LAS RESTAURACIONES
SUBGINGIVALES
Cuando el vestbulo es muy limitado, el

tratamiento con las prtesis removibles re
sulta problemtico. En estos casos, est indi
cada la extensin del vestbulo con un autoin
jerto libre de enca (fig. 23-4). La utilizacin
de este injerto ofrece la ventaja, frente a otras
tcnicas de extensin vestibular, por ejemplo,
la de Edlan-Mejchar, de que al mismo tiempo
se ensancha la enca queratinizada. sta re
siste mejor las cargas mecnicas que la mu
cosa no queratinizada resultante de los otros
mtodos.
La extensin vestibular como medida ais
lada para el tratamiento de las periodontitis
marginales es una tcnica obsoleta.
Las restauraciones de mrgenes supra o

subgingivales slo deben incorporarse si el se
llado marginal es ptimo. En general, los mr
genes supragingivales no influyen en la salud
periodontal; sin embargo, la colocacin de
una restauracin de mrgenes subgingivales
sobresalientes favorece la aparicin de una
flora subgingival patgena en el plazo de bre
ves semanas e inflamacin gingival. Si este
tipo de restauracin se deja durante mucho
tiempo, se producen prdidas de insercin y
seas significativas. Por consiguiente, la colo
cacin de una restauracin con mrgenes sub
gingivales puede causar daos yatrognicos
irreversibles en el periodonto.
24. Aspectos periodontales de la ortodoncia
TRATAMIENTO ORTODONCICO
EN LAS PERIODONT1TIS MARGINALES
El tratamiento ortodncico puede provo

car prdidas de insercin y seas si el diente
presenta placa dentobacteriana. Por eso, es
fundamental que durante el tratamiento orto
dncico se logre un control ptimo de la
placa. Si existe una periodontitis marginal, se
debe tratar antes de iniciar las medidas de or
todoncia. nicamente cuando el periodonto
se encuentra sin inflamacin, se puede iniciar
el tratamiento ortodncico. En el tratamiento
activo de la periodontitis y en el tratamiento
ortodncico es necesaria la revisin peridica
de la higiene oral. Como los aparatos de orto
doncia suelen dificultarla, el paciente debe
acudir a revisiones en intervalos cortos.
Slo en estas circunstancias se puede lle
var a cabo tratamiento ortodncico en pacien
tes con periodontitis marginales. El nivel seo
y de insercin en pacientes con periodontitis
marginales debe ser tomado en consideracin
en la planificacin del tratamiento ortodn
cico.
MEDIDA ORTODONCICA
PARA CONSOLIDAR EL TRATAMIENTO
DE LA PERIODONTITIS
El tratamiento ortodncico puede facilitar

el control de la placa supra y subgingival, y fa
vorecer el tratamiento de la periodontitis, al
corregir las malposiciones dentales. Adems,
los defectos seos tambin se pueden com
pensar parcialmente mediante el endereza
miento o la extrusin de dientes aislados.
PREVENCIN
DE LA RETRACCIN GINGIVAL
Como ya se indic en el captulo 22, Ciru

ga mucogingival, durante los movimientos
ortodncicos labiales de los dientes anteriores
y vestibulares de los posteriores pueden
producirse retracciones gingivales, si existen
dehiscencias del hueso alveolar (fig. 24-1).
La retraccin gingival depende, claramente,
del grosor de la enca queratinizada sobre los
dientes sometidos a tratamiento ortodncico.
Existe un riesgo mayor de retraccin en los
Fig. 24-1. Aparicin de una retraccin gingival durante el tratamiento ortodncico. Un ao despus de iniciar
8 el tratamiento (segunda imagen por la izquierda), se advierte la raz del incisivo inferior central izquierdo a tra< vs de una mucosa muy fina. Al segundo ao de tratamiento (tercera imagen de la izquierda) ya ha ocurrido la
retraccin que contina en e siguiente ao (cuarta imagen de la izquierda). (Coleccin del Prof. Dr. E. Witt.)
121
122
Parte prctica
do se planifica el tratamiento ortodncico,

suele dar mejores resultados y ms previsi
bles que el tratamiento de la retraccin gin
gival establecida mediante recubrimiento ra
dicular.
FRENICECTOMA
Fig. 24-2. La raz de los incisivos inferiores dere
chos se manifiesta a travs de una mucosa muy fina.
Si se aplica un movimiento labial ortodncico a estos
dientes, existe el peligro de que se desarrolle una re
cesin gingival.
dientes con rebordes alveolares notorios a la

palpacin (paredes seas vestibulares y lin
guales finas o con dehiscencias), los dientes
que muestran races amarillentas a travs de
la mucosa (enca queratinizada fina y/o au
sente) y los movimientos ortodncicos vesti
bulares y linguales (fig. 24-2).
La extensin gingival est indicada para
prevenir las retracciones gingivales en ios
dientes con riesgo de dehiscencia durante
los movimientos ortodncicos vestibulares
o linguales o con enca queratinizada fina o
ausente. Prevenir la retraccin gingival, cuan
El cierre ortodncico de un diastema me

dial puede ser difcil cuando existe un frenillo
grueso insertado muy coronalmente. Si se ob
serva la isquemia de la papila incisiva al traccionar del frenillo, puede admitirse que las fi
bras del frenillo estn insertadas en el espacio
interdental. En estas casos, el peligro de reci
diva aumenta tras el cierre ortodncico del
diastema medial.
Cuando se piense cerrar mediante ortodoncia un diastema medial con un frenillo
como el mencionado, est indicada la frenicectoma. Esta suele estar contraindicada an
tes de la erupcin de todos los dientes anterio
res y/o como medida exclusiva.
La frenicectoma consiste en practicar un
corte en V del frenillo, desprenderlo del
hueso y extirparlo. Luego, se suturan los mr
genes de la herida a nivel de la mucosa (figu
ra 24-3).
Fig. 24-3. El diastema central se asocia a un frenillo

potente de insercin muy coronal (parte izquierda de
a). Al traccionar del frenillo, se produce la isquemia
de la papila incisiva (parte derecha de a). El frenillo
es recortado en V (parte izquierda de b) y extirpado
(parte derecha de >). Despus de la cicatrizacin y
cierre ortodncico del defecto, se mantiene la esttica
gingival (c).
25. Tcnicas de sutura
TCNICAS DE SUTURA EN LA CIRUGA

CON COLGAJO
Para la coloracin precisa del colgajo se
requieren diversas tcnicas de sutura en las
distintas operaciones con colgajo. La sutura
fija el colgajo a los dientes y a la apfisis al
veolar.
La adaptacin ntima del colgajo a la ap
fisis alveolar es de importancia capital para la
cicatrizacin de la herida. Si aparece un co
gulo de sangre por debajo del colgajo, se re
trasa la cicatrizacin y aumenta el riesgo de
inflamacin.
En general, en la ciruga de colgajo el or
den de los procedimientos es el siguiente: se
suturan primero las incisiones verticales, lue
go la incisin distal y/o mesial en cua, y, por
ltimo, las papilas interdentales.
Suturas circulares
Las suturas circulares se aplican en el col
gajo de Widman modificado, colgajo en cor
tina, colgajos de la regeneracin tisular guiada
y en las incisiones verticales.
La sutura circular interdental aproxima las
papilas interdentales opuestas del colgajo ves
tibular y lingual. El colgajo no se fija directa
mente al diente. Las suturas circulares inter
dentales ejercen una traccin coronal suave
del colgajo y permiten reponer sus bordes en
la misma posicin en la que se encontraba el
margen gingival antes de la ciruga. Los colga
jos linguales y vestibulares quedan a la misma
altura. La sutura circular interdental no per
mite colocar el colgajo en una posicin con
creta, adaptada a la morfologa del hueso al
veolar (fig. 25-1).
Sulura circular interdental
Fig. 25-1.
Sutura circular interdental para reponer el colgajo.
123
124
Parte prctica
Sutura circular
Sutura de anclaje mesial
Sutura de anclaje dista!
Sutura de colchonero vertical
Fig. 25-2.
Sutura continua combinada con sutura de colchonero horizontal y vertical para el desplazamiento
apical del colgajo (a y b).
Sutura deslizante continua

e independiente
La sutura deslizante continua se aplica en
los colgajos no desplazados, colgajos palatinos
y colgajos desplazados apicalmente.
El colgajo vestibular es suturado, comen
zando por la cara mesial, mediante lazadas
circulares incompletas. Para que la sutura ves
tibular y lingual quede independiente, se fija el
hilo al ltimo diente. Luego, el colgajo lingual
es fijado de la misma manera, aunque comen
zando desde la cara distal, efectuando lazadas
incompletas en cada diente, fijando el hilo al
diente mesial y suturando con el extremo ves

tibular. Con esta tcnica de sutura, los colga
jos lingual y vestibular se fijan de forma inde
pendiente a los dientes y son desplazados
apicalmente, debido al recorte del tronco radi
cular. Por eso, cada uno de los colgajos, el lin
gual y el vestibular, pueden adaptarse a la
morfologa del diente y del hueso alveolar
(fig-25-2).
Sutura de colchonero
Las suturas de colchonero se utilizan como
sutura interdental nica o combinada con
Tcnicas de sutura
Fig. 25-3.
6
|
Sutura de anclaje de un colgajo distal al ltimo molar.
la sutura de arrastre continua e indepen

diente. Se distingue entre las suturas acolcha
das horizontales o verticales, segn su relacin
con la arcada dental.
Para la sutura de colchonero horizontal, la
aguja se introduce mesial y distal a la papila
interdental a travs del colgajo. El hilo se di
rige, en un trayecto corto, por debajo del col
gajo, paralelo a la arcada dental. Las suturas
de colchonero horizontales son preferidas a
las suturas aisladas en los espacios interdenta
les anchos y tras la ciruga de injertos seos.
Permiten una buena adaptacin del colgajo y
se evita que ocurra una infeccin del injerto
seo interdental, por el efecto del material de
sutura (fig. 25-2 a).
Para la sutura de colchonero vertical, hay
que introducir la aguja en la proximidad y en
la lejana del diente. El hilo discurre, en un
pequeo trayecto, por debajo del colgajo, per
pendicular a la arcada dental. Las suturas de
colchonero verticales prcticamente slo se
utilizan en los colgajos palatinos y permiten
una mejor adaptacin del colgajo a la apfisis
alveolar que las suturas nicas (fig. 25-2 b).
I Sutura de anclaje
o
La sutura de anclaje se utiliza en los colgaI jos distales al ltimo molar, colgajos mesiales
I a dientes aislados y colgajos en zonas de pn ticos.
<
00
125
Los dos bordes opuestos de la herida se

unen mediante una sutura circular, que luego
se fija mediante una lazada nica o doble al
diente. De esta manera, el colgajo se tracciona
sobre el diente, en direccin apical (fig. 25-3).
TCNICAS DE SUTURA
EN LA CIRUGA MUCOGINGIVAL
Sutura peristica
La sutura peristica se utiliza fundamen
talmente en la ciruga mucogingival para fijar
el colgajo de mucosa o el injerto de enca o te
jido conjuntivo al periostio. Las suturas peristicas son circulares y penetran bajo el pe
riostio. Casi siempre se practican con material
reabsorbible para evitar su retirada, en gene
ral dolorosa.
VENDAJE GINGIVAL
Despus de la gingivectoma, ciruga de
colgajo o ciruga mucogingival suele colocarse
un aposito gingival para proteger la herida. El
aposito se utiliza fundamentalmente para au
mentar la comodidad del paciente. Su aplica
cin no influye prcticamente en la cicatriza
cin del colgajo. Los apositos gingivales sin
cugenol son preferibles a los que lo tienen.
26. Lesiones endo-periodontales
El diagnstico de la lesin endo-periodontal suele ser difcil por la superposicin de los

sntomas. Sin embargo, es esencial identificar
la etiologa de la lesin, si se desea obtener un
buen resultado con el tratamiento.
Fig. 26-1. Periodontitis retrgrada de! segundo mo

lar inferior desvitalizado. En el rea de ia turca se
aprecia un absceso periodontal con una profundidad
de sondaje de la bolsa de 9 mm (a). Cuatro meses
despus de abrir el absceso y proceder al tratamiento
endodncico (sin tratamiento de la periodontitis), se
observa la regeneracin clnica completa del defecto
periodontal (>).
126
PERIODONTITIS RETRGRADA
La pulpitis suele acompaarse de una pe
riodontitis apical. En la mayora de los casos,
la inflamacin se extiende hasta el periodonto
a travs del orificio apical. Con menos fre
cuencia, la pulpitis se disemina por conductos
accesorios hasta el periodonto del tercio me
dio o marginal de la raz y, desde aqu, alcanza
el surco gingival. En este caso se habla de pe
riodontitis retrgrada. Los signos clnicos fun
damentales consisten en una gran profundi
dad de sondaje aislada y un test de vitalidad
negativo del diente correspondiente. Debido a
la gran frecuencia de los conductos accesorios
a este nivel, lo ms frecuente es observar una
periodontitis retrgrada en el rea de la furca.
Siempre que se observe una afectacin aislada
de la furca en una denticin, por lo dems, sin
problemas periodontales, debe sospecharse
una periodontitis retrgrada.
En general, la prctica del test de vitadad
es muy til porque permite establecer el diag
nstico definitivo.
En la periodontitis retrgrada, lo primero
que hay que realizar es un tratamiento del
conducto radicular y esperar a su cicatriza
cin. La lesin periodontal no se trata en prin
cipio, excepto si ocurre un absceso periodon
tal agudo.
La lesin suele regenerarse casi completa
mente despus del tratamiento endodncico
aislado. Un tratamiento prematuro de la pe
riodontitis (raspado y alisado de la raz o ciru
ga periodontal) puede alterar la regeneracin
periodontal. Sin embargo, si la lesin perio
dontal se mantiene a los 3 a 6 meses despus
del tratamiento endodncico, se debe iniciar
su tratamiento (fig. 26-1).
Lesiones endo-periodontales
127
PULPITIS SECUNDARIA
LESIN ENDO-PERIODONTAL
COMBINADA
Por el camino inverso al de la periodontitis

retrgrada, en un caso de periodontitis margi
nal, la pulpa se puede infectar a travs del ori
ficio apical o de los conductos accesorios, ori
ginndose una pulpitis secundaria.
Las lesiones endo-periodontales pueden

aparecer simultnea e independientemente en
el mismo diente. Si se observa una comunica
cin entre ambas lesiones, se habla entonces
de una lesin endo-periodontal combinada.
En las lesiones endo-periodontales combi
nadas es necesario iniciar el tratamiento si
multneo de la periodontitis y del problema
endodncico.
En la pulpitis secundaria, lo primero que
debe tratarse es la periodontitis. El trata

miento endodncico slo es necesario si el
diente no es vital.
27. Fracturas radiculares
El diagnstico de la fractura radicular es

con frecuencia difcil. En la radiografa, las
fracturas radiculares slo se visualizan si el
haz central es paralelo a la lnea de fractura.
Los signos clnicos principales consisten en le
siones periodontales aisladas con aumento de
la profundidad de sondaje de la bolsa y signos
inflamatorios gingivales ms o menos acusa
dos. Adems, puede ocurrir dolor por la so
brecarga oclusal y/o movilidad del fragmento.
Fig. 27-1,
128
Los dientes sometidos a tratamiento endodncico o con espigas son ms propensos a la frac
tura radicular (fig. 27-1).
Las lesiones periodontales con fracturas
radiculares no suelen responder al trata
miento convencional de la periodontitis. En
general, el pronstico de las fracturas radicu
lares verticales es desfavorable. El nico trata
miento posible suele ser la extraccin del
diente correspondiente -
Fractura radicular vertical y absceso periodonal en ei incisivo superior central, tratado con una es
piga. Al movilizar la espiga, se observa la lnea de fractura (a y b).
28. Perforaciones radiculares
Las perforaciones radiculares suelen aso

ciarse a un tratamiento endodncico o a una
espiga. El perodonto se lesiona en el lugar de
perforacin. Dependiendo de su locaiizacin,
el tratamiento puede consistir en la reseccin
de la punta radicular, amputacin radicular,

hemiseccin, alargamiento de la corona (figu
ra 28-1) o cierre de la perforacin.
Sin embargo, en algunos casos hay que
proceder a la extraccin.
Fig. 28-1. Va falsa en el tercio marginal de ia raz

a). El lugar de perforacin se sita a nivel supragingival mediante el alargamiento quirrgico de la co
rona (>), lo que permite el tratamiento restaurador (c).
129
29. Tratamiento de las urgencias

periodontales
Las formas crnicas de las periodontopatas marginales no suelen causar dolor. Este
slo aparece en el absceso periodontal agudo,

gingivitis ulceronecrtica aguda, periodontitis
ulceronecrtica aguda y periodontitis por
VIH.
ABSCESO PERIODONTAL
El absceso periodontal agudo de localizacin marginal suele drenar a travs de la bolsa
periodontal. Por eso, hay que introducir un
raspador en la bolsa periodontal y abrir el
absceso. Para prevenir las recidivas es muy
importante raspar y alisar despus cuidadosa
mente las races (fig. 29-1). En los abscesos
periodontales extensos, cuando la raz no se
puede limpiar adecuadamente por una aneste-
Fig. 29-1. Absceso periodontal agudo profundo, ori

ginado en el incisivo lateral superior, a punto de
abrirse espontneamente (a la izquierda). Despus
del raspado y alisado de la raz, el absceso cura com
pletamente (a la derecha).
130
sia insuficiente o en ambos casos se debe colo

car una gasa en la cavidad del absceso. La tira
de gasa se cambia inicialmente todos los das y
luego cada dos das. Coincidiendo con los
cambios del aposito, se lava conveniente
mente la cavidad del absceso.
En los abscesos ms apicales se requiere a
veces una incisin para el drenaje. La incisin
debe tener dimensiones adecuadas y en gene
ral no basta con una incisin puntiforme. Para
mantener abiertos los mrgenes de la herida
incisa, debe introducirse una tira de gasa en la
profundidad de la cavidad abscesificada, pro
curando que la gasa quede suelta en su inte
rior.
Despus de la curacin del absceso perio
dontal agudo, se debe tratar de forma conven
cional la periodontitis del diente afectado.
Aunque los abscesos periodontales agudos
Fig. 29-2. Absceso periodontal crnico en un inci

sivo central superior (a la izquierda). Despus del
raspado y el sellado de la raz, el absceso ha curado
completamente (a la derecha).
Tratamiento de las urgencias periodontaies
131
suelen originarse como consecuencia de perio

dontitis marginales graves, ello no significa
que deba extraerse siempre el cliente despus
de un absceso periodontal. La capacidad de
regeneracin en las lesiones agudas suele ser
mayor que en los defectos de tipo crnico.
El absceso periodontal crnico se trata me
diante raspado y alisado de la raz y, si fuera
necesario, mediante operacin con colgajo
(fig. 29-2). En general no produce dolor ni re
quiere tratamiento de urgencia.
GINGIVITIS O PERIODONTITIS
ULCERONECRTICAS AGUDAS
La gingivitis o periodontitis ulceronecrticas agudas (GUNA o PUNA) se tratan me

diante raspado y alisado de la raz. Cuando el
dolor es muy intenso, se recomienda utilizar
nicamente instrumentos snicos o ultrasni
cos, ton anestesia local, en la primera sesin.
En las sesiones posteriores se aplicarn instru
mentos manuales para el raspado y alisado de
la raz. Para favorecer la higiene bucal, que
suele limitarse por el dolor, se aconseja el con
trol qumico de la placa con una solucin de
digiuconato de clorhexidina al 0,2 %. En caso
Fig. 29-3. Despus de la curacin de una periodonttts ulceronecrtica aguda, se observan crteres inter
dentales de los tejidos blandos.
de linfadenitis marcada con fiebre, se puede

aadir penicilina V (1 milln UI, 4 veces al
da, hasta que desaparezcan los sntomas sistmicos) o metronidazol (250 mg, tres veces al
da, durante 7 das).
Despus de la curacin de la gingivitis o
periodontitis ulceronecrticas agudas suelen
quedar crteres interdentales, que requieren
correccin quirrgica (fig. 29-3).
30. Tratamiento de las periodontitis

incipientes precoces
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
PREPUBERAL
JUVENIL
En el momento actual no existe ninguna

norma unnimemente reconocida para tratar
la periodontitis prepuberal. Como la prevalencia de la enfermedad es muy reducida, no
se pueden comparar entre s las diferentes
modalidades teraputicas y los conceptos de
tratamiento slo se derivan de casos aislados.
As, se desconoce cul es la influencia del tra
tamiento de la periodontitis en los dientes
temporales sobre la salud periodontal del
diente permanente posterior.
El raspado y alisado de la raz a intervalos
regulares, apoyado con el control qumico de
la placa supragingival, constituyen claramente
el tratamiento de eleccin en la periodontitis
prepuberal. Tambin se ha descrito la admi
nistracin sistmica de antibiticos. Si se
puede analizar la microflora subgingival y de
terminar la resistencia antimicrobiana, se ad
ministra entonces un tratamiento antimicro
biano especfico dirigido contra las bacterias
patgenas para el periodonto. Sin embargo,
no deben utilizarse los antibiticos que estn
contraindicados en los nios (p. ej., tetraciclina).
Muchas veces es necesario extraer los
dientes afectados. En una descripcin de dos
pacientes con periodontitis incipiente precoz
como consecuencia de un sndrome de Papillon-Levvre, la extraccin de los dientes tem
porales antes de la erupcin de los permanen
tes, combinada con la administracin sist
mica de antibiticos, evit la afectacin de los
dientes permanentes.
La eliminacin de la bacteria probable

mente responsable de la periodontitis juve
nil, Actinobacillus actinomyeetemeomitans, es
esencial para que el tratamiento resulte satis
factorio. Si la bolsa periodontal contina in
fectada por A. actinomyeetemeomitans, la pr
dida de insercin progresa. Para eliminar A.
actinomyeetemeomitans de la bolsa periodon
tal y evitar, en la medida de lo posible, la re
colonizacin, hay que eliminar la placa sub
gingival y el A. actinomyeetemeomitans del
tejido gingival. Las bacterias del tejido gingi
val son a veces responsables de la reinfeccin
de la bolsa periodontal.
El A. actinomyeetemeomitans se puede eli
minar mediante ciruga con colgajo, pero la
eliminacin no es posible si slo se procede al
raspado y alisado de la raz. Para evitar la re
colonizacin por A. actinomyeetemeomitans o,
al menos, retrasar su presencia, se recomienda
a menudo el tratamiento sistmico adicional
con tetraciclina (250 mg, 4 veces al da, du
rante 3 semanas). Tambin se puede adminis
trar doxiciclina (100 mg, dos veces al da du
rante el primer da, seguidos de 100 mg, una
vez al da durante 14 das) o una combinacin
de metronidazol (250 mg, tres veces al da, du
rante 7 das) y amoxicilina (375 mg, tres veces
al da, durante 7 das).
La tetraciclina es el antibitico ms investi
gado en el tratamiento de la periodontitis. Se
trata del antibitico de primera eleccin,
cuando no se dispone de anlisis microbiano
ni se pueden determinar las resistencias. La
132
Tratamiento de (as periodontitis incipientes precoces
tetraciclina (250 mg, 4 veces al da) posee me

canismos independientes de accin que ejer
cen efectos bacteriostticos frente a casi todas
las bacterias subgingivales en las concentra
ciones que se alcanzan en el lquido gingival e
inhibe, adems, la colagenasa segregada por
los neutrfilos, que resulta decisiva para la
destruccin del tejido conjuntivo gingival. La
tetraciclina es eliminada en altas concentra
ciones en el lquido gingival, en comparacin
con el plasma. La concentracin de la doxiciclina (100 mg, dos veces al da durante el pri
mer da, seguidos de 100 mg, una vez al da)
en el lquido gingival se encuentra por debajo
de la concentracin mnima inhibitoria de mu
chas bacterias patgenas para el periodonto.
Sin embargo, estas concentraciones inhiben la
colagenasa.
Se han obtenido resultados clnicos satis
factorios a largo plazo con un tratamiento de
combinacin basado en el raspado y alisado
de la raz, operacin con colgajo, administra
cin sistmica de tetraciclina (250 mg, 4 veces
al da, durante 3 semanas) y revisiones peri
dicas.
Los defectos seos verticales de los pa
cientes con periodontitis juvenil se pueden re
llenar con aloinjertos seos con excelentes
resultados, como en los enfermos con perio
dontitis del adulto.
Aproximadamente el 25 % de los pacien
tes con periodontitis juvenil sufren una enfer
medad refractaria, a pesar de las revisiones re
gulares. En estos casos se recomienda admi
nistrar de nuevo antibiticos y proceder al
133
control qumico adicional de la placa supragingival.

Adems de las revisiones clnicas regula
res, es necesario controlar la flora de la placa
subgingival en los enfermos con periodontitis
juvenil, para poder iniciar el tratamiento anti
microbiano en caso de reinfeccin por A. actinomyeetemeomitans antes de que prosiga la
prdida de insercin. La vigilancia microbiana
se lleva a cabo con las pruebas microbiolgicas descritas en el captulo 9, Recogida de
datos.
RPIDAMENTE PROGRESIVA
El tratamiento de la periodontitis rpida
mente progresiva se corresponde con el de la
periodontitis del adulto. En la mayora de los
casos es necesaria la ciruga con colgajo. Dada
la elevada progresin de la enfermedad, es
fundamental proceder a una revisin a fondo.
Si, a pesar del tratamiento de mantenimiento
regular, se observa una periodontitis refracta
ria, deben aadirse antibiticos por va sist
mica y el control qumico de apoyo de la placa
supragingival. Los antibiticos sistmicos re
comendados son la tetraciclina (250 mg, 4 ve
ces al da, durante 7 a 14 das) o una combina
cin de metronidazol (250 mg, tres veces al
da, durante 7 das) y amoxiciina (375 mg,
tres veces al da, durante 7 das). Los resulta
dos del tratamiento antibitico sistmico se
deben revisar con pruebas microbiolgicas.
31. Tratamiento de la periodontitis refractaria
No todos los pacientes en los que el trata

miento de la periodontitis no da el resultado
apetecido (v. cap. 13, Objetivos del trata
miento de la gingivitis y periodontitis) sufren
una periodontitis refractaria. Las posibles cau
sas del fracaso se enumeran en la tabla 31-1.
Slo un 10 % de los pacientes en los que se
observan prdidas progresivas de insercin, a
pesar del control adecuado de la placa supragingival y del tratamiento de mantenimiento,
presentan una periodontitis refractaria.
El tratamiento de las periodontitis refrac
tarias se ha basado, hasta la fecha, en muy
pocos estudios controlados. No existen proto
colos de tratamiento de la periodontitis re
fractaria. Por eso, slo pueden esbozarse algu
nas recomendaciones generales.
ANLISIS MICROBIOLGICO
El anlisis de la microflora subgingival
est slo indicado en las periodontitis refrac
tarias, siempre que tenga alguna consecuencia
teraputica. En la mayora de los casos, ade
ms de identificar las bacterias patgenas para
el periodonto, se puede determinar la resis
tencia antibacteriana y conocer el antibitico
ms eficaz contra la microflora. Las bacterias
muestran, a veces, una resistencia natural a un
determinado antibitico o bien una resistencia
Tabla 31-1. Factores que contribuyen ai fracaso
del tratamiento de la periodontitis
Control inadecuado de la piaca supragingival
Revisiones inadecuadas
Gran virulencia de la microflora
Disminucin de las defensas inmunes
134
adquirida por mutacin o plsmidos. Sin em

bargo, las pruebas de resistencia a los antibi
ticos slo pueden realizarse de rutina en muy
pocos laboratorios especializados en micro
biologa oral. La identificacin aislada de las
bacterias patgenas para el periodonto en la
microflora subgingival slo tiene utilidad para
controlar el tratamiento antibitico.
CONTROL QUMICO
DE LA PLACA SUBGINGIVAL
Antibiticos sistmicos
Los antibiticos se utilizan por va sistmica nicamente para reforzar el resultado
del raspado y alisado de la raz. Si es posible,
el antibitico se debe elegir tras identificar las
bacterias patgenas que intervienen en la in
feccin periodontal y proceder a un anlisis
de su resistencia. Los antibiticos sistmicos
slo estn indicados en la periodontitis refrac
taria y la periodontitis incipiente precoz como
medida complementaria del raspado y alisado
de la raz. Los antibiticos por va sistmica
no aportan, en general, nada en la periodonti
tis del adulto.
La administracin de amoxicilina y cido
clavulnico (250 mg, tres veces al da, durante
2 semanas) puede mejorar la salud gingival y
aumentar la insercin clnica en los pacientes
con periodontitis refractaria, siempre que se
combine con e] raspado y alisado de la raz.
La administracin sistmica de clindamicina (150 mg, 4 veces al da, durante 7 das),
junto con el raspado y alisado de la raz,
puede reducir significativamente la frecuencia
de sangrado tras sondaje durante varios meses
Tratamiento de la periodontitis refractaria
en los pacientes con periodontitis refractaria.

Sin embargo, la concentracin de clindamicina que se alcanza en el lquido gingival suele
ser inferior a la concentracin mnima inhibi
toria de la mayora de los microorganismos
patgenos para el periodonto. Por eso, el tra
tamiento con clindamicina, como medida de
apoyo del tratamiento de la periodontitis, se
debe recomendar con reservas, debido a los
posibles efectos secundarios graves como la
aparicin de colitis seudomembranosa.
El metronidazol resulta eficaz contra los
microorganismos anaerobios obligados, pero
menos contra los microorganismos anaerobios
facultativos. La combinacin de metronidazol
(250 mg, tres veces al da, durante 10 das) y
amoxicilina (250 mg, 4 veces al da, durante 10
das) produce una mejora de la salud gingival
en la mayora de los pacientes con periodonti
tis refractaria.
Antimicrobianos tpicos
La administracin de los antimicrobianos
directamente en el foco de infeccin debera
asociarse, a diferencia de la antibioticoterapia
sistmica, a una mayor eficacia y a una dismi
135
nucin de las reacciones adversas de natura

leza sistmica. Sin embargo, los efectos qumi
cos y microbiolgicos del raspado y alisado de
la raz apenas mejoran con la aplicacin subgingival aislada de los antimicrobianos. Ello
se debe al escaso tiempo de contacto de los
antimicrobianos utilizados en el foco de infec
cin, es decir, en la bolsa periodontal.
Algunas sustancias, de desarrollo reciente,
que liberan la sustancia microbiana durante
varios das o semanas en el interior de la bolsa
periodontal, han mostrado unos resultados
muy prometedores. As, las fibras de acetato
de propiienvinilo impregnadas de tetraciclina
se asocian durante 9 das a concentraciones de
tetraciclina en el lquido gingival 10 a 100 ve
ces mayores que cuando se administra la te
traciclina por va sistmica.
La administracin selectiva de estos siste
mas antimicrobianos puede abrir nuevas pers
pectivas teraputicas en las periodontitis re
fractarias y recurrentes. Sin embargo, antes de
valorar stas u otras formas similares de admi
nistracin de los antibiticos de forma defini
tiva, es necesario investigar con precisin sus
indicaciones concretas en el tratamiento de la
periodontitis.
32. Tratamiento de la gingivitis

y periodontitis por VIH
El tratamiento de la gingivitis y periodon

titis por VIH se corresponde con el de la gin
givitis y periodontitis ulceronecrticas agudas.
En la mayora de los casos, se requiere, ade
ms, el control de la placa supragingival con
136
un medio qumico como una solucin de digluconato de clorhexidina al 0,2 %.

En los casos graves se recomienda aadir
metronidazol al tratamiento (250 mg, tres ve
ces al da, durante 5 das).
33. Tratamiento de la hiperplasia gingival
El control de la placa desempea un papel

primordial en el tratamiento de la hiperplasia
gingival Las normas de higiene bucal, el ras
pado y alisado de la raz y la extirpacin qui
rrgica de las reas de hiperplasia gingival son
las medidas ms habituales. La hiperplasia
gingival edematosa responde habitualmente al
control aislado de la placa supra y subgingival
(fig. 33-1). Para reducir la hiperplasia gingival
fibrosa generalmente se requiere el trata

miento quirrgico adicional. El tratamiento
quirrgico consiste en gingivectoma u opera
cin a colgajo, aunque es preferible esta l
tima debido a que la herida abierta que se
produce es menor que mediante la prctica de
la gingivectoma.
Las recidivas ocurren raramente, si se rea
liza un tratamiento correcto.
Fig. 33-1. Gran hiperplasia gingival tras la administracin sistmica de ciclosporina y antagonistas del calcio
_| en un enfermo sometido a trasplante cardaco (a). El raspado y alisado de la raz, junto con la motivacin o ins5 trucciones para el control de la placa supragingival, lograron reducir considerablemente la hiperplasia (b). (Co
ja
leccin de Z. A. Steffens.)
137
34. Tratamiento oclusal y ferulizacin
MOVILIDAD DENTAL
Los dientes poseen una movilidad fisiol

gica, por la suspensin del tejido conjuntivo,
que apenas se aprecia en condiciones clnicas.
Sin embargo, el aumento de la movilidad se
puede diagnosticar y constituye un signo de
ensanchamiento del espacio periodontal y/o
prdida del hueso alveolar.
Las sobrecargas oclusales determinan, al
igual que las fuerzas ortodncicas, una reab
sorcin del hueso alveolar en la zona de
compresin y un ensanchamiento del espacio
periodontal (traumatismo oclusal). Si el periodonto se encuentra sano y sin infeccin, este
proceso no determina ninguna prdida de in
sercin, sino que se trata de una adaptacin
fisiolgica del periodonto a la mayor sobre
carga. El ensanchamiento del espacio perio
dontal slo se reconoce en una radiografa
tangencial. El signo predominante del au
mento del espacio periodontal es la movilidad
dental patolgica. Si se reduce la carga oclu
sal, por ejemplo, mediante el ajuste oclusal, se
produce una aposicin sea en el lugar de la
reabsorcin previa. El espacio periodontal
disminuye, al igual que la movilidad dental.
Como este proceso no produce prdidas de
insercin en un periodonto no infectado, el

traumatismo oclusal es reversible.
Las prdidas del hueso alveolar, que se ob
servan, por ejemplo, en las periodontitis mar
ginales, tambin se asocian a un aumento de
la movilidad dental. Como el tratamiento
de la periodontitis se asocia a una neoformacin mnima o nula de hueso alveolar, la mo
vilidad dental en estos casos no se logra redu
cir de forma clnicamente significativa.
Las indicaciones del tratamiento oclusal

(equilibrado oclusal) y de la ferulizacin de
penden de la gravedad y de la progresin de
la movilidad dental, del ensanchamiento del
espacio periodontal y del nivel del hueso al
veolar (tabla 34-1). La frula est justificada
en los dientes con mayor movilidad, cuando se
altera su funcin o el enfermo reere moles
tias. La ferulizacin de un diente no significa
que el diente aumente su resistencia. nica
mente se une el diente mvil a los dientes ve
cinos, menos mviles. La curacin tras el tra
tamiento de la periodontitis no se ve afectada
por la movilidad dental.
Tabla 34-1. Tratamiento de la movilidad dental patolgica

Movilidad
dental
Espacio
periodontal
Nivel del
hueso alveolar
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Ensanchado
Ensanchado
Normal
Normal
Reducido
Reducido
Aumento
progresivo
Ensanchamiento
progresivo
Reducido
133
Tratamiento
Equilibrado oclusal
Tratamiento de la periodontitis y equilibrado oclusal
Posible ferulizacin
Ferulizacin
35. Hipersensibilidad radicular
CAUSAS
La hipersensibilidad radicular es frecuente
despus del tratamiento de la periodontitis,
sobre todo tras la ciruga a colgajo. Por eso, es
muy importante advertir al paciente, antes de
comenzar el tratamiento de la periodontitis,
acerca de la posibilidad de la hipersensibilidad
radicular. La cansa principal son as reas ra
diculares expuestas con los lbulos abiertos
de dentina. El raspado y alisado de la raz se
asocian a una oclusin de los tbulos de la
dentina con una capa protectora: sin embargo.
esta capa desaparece con los cidos dbiles,
presentes en la dieta. Los estmulos trmicos,
mecnicos y/o qumicos determinan un des
plazamiento de los lquidos en los tbuios de
dentina expuestos, lo que estimula las fibras
dolorosas de la pulpa (teora hidrodinmica).
TRATAMIENTO
%
f
|
|
1
La hipersensibilidad radicular que aparece

por primera vez tras el tratamiento de la periodontitis suele desaparecer al cabo de 1 semana sin necesidad de tratamiento. La hipersensibilidad radicular persistente representa
una perturbacin para el paciente y el terapeuta. Se han investigado multitud de trata
mientos para disminuir la hipersensibilidad

radicular, aunque ninguno se asocia a un re
sultado satisfactorio previsible. Al parecer, lo
ms importante para disminuir la hipersensi
bilidad radicular es el control adecuado de la
placa supragingival. Las pastas dentfricas con
cloruro de estroncio al 10 % o nitrato potsico
al 5 %, aplicadas diariamente, disminuyen la
sensibilidad radicular trmica que ocurre tras
el tratamiento de la periodontitis en algunos
enfermos. La abrasividad de la pasta dent
frica no posee ningn efecto desensibilizante.
Por otro lado, la aplicacin de hidrxido cal
eteo al 5 % durante 5 min tambin puede dar
resultado. Debido a su pH bajo, el hidrxido
calcico no debe entrar en contacto con la en
ca, Los adhesivos de la dentina, que se apli
can para fijar los materiales de obturacin,
producen una desensibilizacin adecuada de
la dentina hipersensibe despus de la prepa
racin dental. Sin embargo, no se ha investi
gado suficientemente su aplicacin en la hi
persensibilidad radicular. Adems, tampoco
se conoce qu efecto ejercen estas sustancias
plsticas, aplicadas a la superficie radicular ex
puesta, sobre la adhesin de la placa en el periodonto marginal. Hasta ahora, la aplicacin
local de fluoruro se asocia a un resultado muy
desfavorable a largo plazo en las races hipersensibles,
139
36. Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento b revi

sin es fundamental en las periodontitis. A
partir de l se procede a la ciruga periodontal, tratamiento restaurador,- endodoncia y/o
ortodoncia. El terapeuta y el paciente deben
saber que el tratamiento de la periodontitis
slo da un resultado adecuado a largo plazo
con unas revisiones regulares y consecutivas.
Si no se procede a las revisiones, el tra
tamiento inicial y la ciruga periodonta
apenas evitan la progresin de la periodontitis marginal.
El raspado subgingival elimina la microflora subgingival y acelera la curacin del pe~
rodonto. Sin embargo, sus efectos slo duran
6-25 semanas hasta que se desarrolla de nuevo
la microflora subgingival patgena. El periodonto responde a la reinfeccin con una
nueva inflamacin (fig. 36-1). Si la patogenia
de la microflora subgingival supera el valor
wbliminal individual, se produce una nueva
^/^Inflamacin ^ ^ ^
^s*^\^
periodonta j ~^~~~
f Rccotuniza " \
^ <fr2S semanas) J
/"Raspado y a l i s a d a
d c k rai
V,
*
J
Salud
\pcii*>dcnital
~~*~\^-^
Fig. 36-1. Crculo vicioso de salud y enfermedad

del periodorrto durante el tratamiento de manteni
miento.
140
prdida de la insercin (lesin activa). El ob

jetivo de las revisiones es eliminar la microflora subgingival, antes de que exceda de di
cho valor.
REEVALUACIN
Al comenzar el tratamiento de manteni
miento hay que registrar el ndice de higiene
bucal y de placa. La profundidad de sondaje
de las bolsas y las retracciones gingivales, con
las que se estiman las prdidas de insercin, se
deben medir una a dos veces al ao. Para su
documentacin, se aplican los documentos ci
tados en el captulo 9. Recogida de datos.
Las radiografas intrabucales se requieren
cada 2-4 aos. Aunque las prdidas de inser
cin slo se pueden valorar retrospectiva
mente, es decir, una vez que han aparecido
durante las revisiones regulares, estas sesiones
permiten diagnosticar la progresin de la perodontitis marginal. En la actualidad, se estn
investigando mtodos que permitan diagnosti
car o incluso pronosticar las lesiones activas.
Hasta la fecha, ninguna de las pruebas conoci
das tiene suficiente valor predictivo o resulta
prctica.
REINSTRUCCIN Y REMOTIVAC1N
El resultado del tratamiento de la periodontitis depende tanto del control eficaz de la
placa supragingival como del tratamiento de
mantenimiento regular. El control de la placa
supragingival permite reducir la recoloniza
cin de la microflora subgingival.
Tratamiento de mantenimiento
RASPADO Y ALISADO DE LA RAZ

El raspado y alisado de la raz no se dife
rencian del tratamiento inicial. Los objetivos y
variables teraputicas son los mismos. Todos
los dientes requieren un raspado supragingival. El raspado subgingival y alisado de la raz
se limitarn a los dientes con prdidas de in
sercin y bolsas periodontales, es decir, con
periodontitis marginal. Luego, se pulen todas
las superficies dentales supragingivales.
El raspado y alisado de la raz suele ser
menos laborioso durante las revisiones que en
el tratamiento inicial, porque los depsitos
disminuyen en nmero y son ms fciles de
eliminar. Las revisiones se facilitan tras la eli
minacin quirrgica de las bolsas, debido al
mayor acceso a las races dentales expuestas.
En general, para la sesin de revisin se re
quiere slo 1 hora.
141
pero las prdidas de insercin suelen afectar

slo un nmero limitado de dientes. Los sig
nos clnicos de la periodontitis recurrente se
caracterizan por inflamacin y aumento en la
profundidad de sondaje de la bolsa, prdidas
de insercin, prdidas de hueso alveolar y/o
movilidad dental.
Las causas ms frecuentes de la periodon
titis recurrente comprenden el control inade
cuado de la placa supragingival, el control in
suficiente de la placa subgingival, es decir, la
presencia de clculo dental subgingival y placa
subgingival, y/o intervalos excesivos de revi
sin.
Si se corrigen estos defectos del trata
miento y no se detiene la progresin de la pe
riodontitis marginal, se tratara de la perio
dontitis refractaria. El tratamiento de la pe
riodontitis refractaria obliga a la administra
cin de tratamiento antimicrobiano coadyu
vante.
INTERVALOS DE REVISIN
INTEGRACIN DEL PERSONAL AUXILIAR
Durante el primer ao despus del trata
miento inicial y de la ciruga pcriodontal, las
revisiones se deben efectuar a intervalos bi o
trimestrales. Luego, el intervalo se ajustar a
las necesidades de cada paciente. Si persisten
los signos inflamatorios o las lesiones activas,
se acortar el intervalo de revisin o se recu
rrir a medidas antimicrobianas de apoyo. El
intervalo se puede alargar progresivamente en
los enfermos con un periodonto sano. En la
mayora de los casos, se precisan profilaxis
dentales profesionales cada 3 a 6 meses para
<s mantener la salud periodontal.
5
1 PERIODONTITIS MARGINAL
| RECURRENTE
La periodontitis marginal puede progresar
I durante el tratamiento de mantenimiento,
El terapeuta tiene la obligacin tica de

ofrecer a todos sus pacientes con periodontitis
marginal revisiones peridicas. Aunque du
rante los primeros 5 aos despus del trata
miento inicial aproximadamente un 60 % de
los pacientes abandonan el tratamiento de
mantenimiento, el 40 % restante confa enor
memente en su odontlogo. Esta confianza
slo se puede mantener si las revisiones se de
legan en el personal auxiliar. La higienista
dental, la ayudante del odontlogo o la ayu
dante de profilaxis pueden asumir perfecta
mente el tratamiento de mantenimiento. Slo
en caso de reevaluacin se requiere el examen
del odontlogo.
Si la periodontitis recidiva o es refractaria,
la misin del personal auxiliar es informar al
odontlogo para que ste pueda iniciar el tra
tamiento correspondiente.
37. Resultados del tratamiento

de la gingivitis y periodontitis
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

DE LA GINGIVITIS
Restitutio ad integrum
La restitutio ad integrum resulta, en princi
pio, posible en la gingivitis. Como esta enfer
medad no se asocia a prdidas de insercin ni
reabsorcin sea, las lesiones que cursan con
gingivitis son completamente reversibles si se
controla adecuadamente la placa supragingival.
Profilaxis de la periodontitis
El control peridico de la placa subgingival a intervalos menores de 48 horas evita la
gingivitis. Como la periodontitis marginal va
siempre precedida de una gingivitis, un trata
miento y profilaxis adecuados de la gingivitis
previenen la periodontitis marginal.
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
DE LA PERIODONTITIS
neoformacin del hueso alveolar. En ambas si

tuaciones, la posicin del nivel de insercin
prcticamente no se modifica. Cuando se pro
cede a la eliminacin quirrgica de la bolsa periodontal, se crea un surco gingival fisiol
gico reducido. El nivel seo y de insercin
prcticamente no se alteran. La nueva inser
cin (new aitachment) constituye una forma
de cicatrizacin ms favorable. En este caso
aparece nuevo cemento radicular y fibras de
tejido conjuntivo con orientacin funcional
que se insertan en este nuevo cemento radicu
lar. Si, adems de nueva insercin, se produce
hueso alveolar nuevo, se habla de la regenera
cin del periodonto. Habitualmente, slo se
logra una regeneracin parcial y no una resti
tutio qd integrum. La forma de cicatrizacin
no deseada tras el tratamiento de la periodon
titis se caracteriza por reabsorcin radicular y
anquilosis, aunque raramente adquiere rele
vancia clnica (fig. 37-1).
Mantenimiento del nivel de insercin
y seo
Control de la placa supragingival
Cicatrizacin tras el tratamiento

de la periodontitis
Los procesos de cicatrizacin que ocurren
en las distintas formas de tratamiento de la
periodontitis son diferentes y se describen a
continuacin.
Cuando el epitelio de la bolsa tratada se
adhiere a la superficie radicular, se habla de
un epitelio de unin largo. En algunos casos,
este epitelio de unin largo se acompaa de la
142
La eficiencia en el control de la placa su

pragingival es fundamental para el resultado
del tratamiento de la periodontitis. As, en los
pacientes con un control insuficiente de la
placa supragingival durante el tratamiento de
mantenimiento, se observan prdidas de in
sercin significativamente mayores que en los
pacientes con un control adecuado. Sin em
bargo, el control aislado de la placa supragin
gival sin un raspado subgingival y alisado de la
Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis
Neoformacin de hueso
y epitelio largo de unin
Fig. 37-1.
143
Anquilosis
Formas de cicatrizacin tras el tratamiento de la periodontitis.
raz no es suficiente como tratamiento de la

periodontitis marginal.
Despus del raspado y alisado de la raz

suele crearse un epitelio de unin largo sin
nueva insercin ni neoformacin de hueso al
veolar.
En los dientes con una profundidad inicial
de sondaje de la bolsa elevada, el raspado y
alisado de la raz mejoran la salud gingival,
aumentan los niveles de insercin cb'nica y re
ducen la profundidad de sondaje de la bolsa.
Este aumento de la insercin clnica refleja la
menor penetracin de la sonda periodontal en
la bolsa periodontal sana, pero no significa
que se haya producido una nueva insercin.

De hecho, ante profundidades iniciales de
sondaje de la bolsa superiores a 7 mm en los
dientes anteriores y premolares, se pueden al
canzar aumentos de la insercin clnica con el
tratamiento de mantenimiento durante varios
aos.
El raspado subgingival y alisado de la raz
repetidos producen prdidas de insercin en
los dientes con profundidades iniciales de son
daje de la bolsa inferiores a 4 mm.
Curiosamente, los resultados clnicos del
raspado con instrumentos ultrasnicos no se
diferencian significativamente de los obteni
dos con los manuales. El raspado con instru
mentos ultrasnicos produce incluso mejores
resultados clnicos que el raspado con instru-
144
Parte prctica
mentos manuales en las lesiones de la furca de

grado II y III.
Ello no significa que la infeccin de la
bolsa periodontal en la periodontitis marginal
responda siempre al raspado y alisado de la
raz, sin ms. Cuando la profundidad del sondaje de la bolsa es elevada, la limpieza subgingivai de las reas radiculares patolgicamente
expuestas resulta incompleta. Si la inflama
cin gingival persiste (p. ej., sangrado tras
sondaje) despus del raspado y alisado de la
raz, suele indicarse la ciruga con colgajo.
Ciruga periodontal
Las operaciones con colgajo permiten una

limpieza ms minuciosa, aunque incompleta,
de las races dentales patolgicamente expues
tas que el raspado subgingival y alisado de la
raz, cuando la profundidad de sondaje de la
bolsa es superior a 3 mm. As sucede especial
mente con los dientes multirradiculares, cuya
limpieza completa mediante el raspado sub
gingival y alisado de la raz se dificulta por su
compleja morfologa.
Despus de la ciruga con el colgajo modi
ficado de Widman se procede al relleno par
cial de los defectos seos verticales. Sin em
bargo, entre el hueso alveolar neoformado y la
raz se observa un epitelio largo de unin, es
decir, no ocurre una nueva insercin ni tam
poco regeneracin.
Al igual que tras el raspado subgingival y
alisado de la raz, la operacin con el colgajo
modificado de Widman puede mejorar la sa
lud gingival, aumentar la insercin clnica y
reducir la profundidad de sondaje de la bolsa
en los dientes con una profundidad inicial de
sondaje elevada. Si la profundidad de sondaje
inicial es reducida, estas medidas producen
prdidas de la insercin.
Los colgajos desplazados apicalmente de
terminan un surco gingival fisiolgico o un
nivel reducido. No se observa epitelio largo de
unin, nueva insercin, neoformacin de
hueso alveolar ni tampoco regeneracin.
El colgajo desplazado apicalmente mejora
la salud gingival, aumenta la insercin clnica
y reduce la profundidad de sondaje de la
bolsa. Si se combina con la ciruga sea, pro
duce, en cambio, prdidas de insercin.
En una serie de investigaciones no se han

hallado diferencias esenciales en cuanto a la
eficacia clnica del raspado y alisado de la raz,
la operacin con el colgajo modificado de
Widman y el colgajo desplazado apicalmente.
Para poder interpretar correctamente estos
datos, conviene recordar que slo se indican
los valores medios de cada paciente y, por
tanto, se mezclan las diferentes reacciones de
las lesiones periodontales (p. ej., defecto seo
horizontal o vertical) a los distintos tratamien
tos. No existe ningn indicio de que ninguno
de estos mtodos reduzca en todos los casos la
profundidad de sondaje de la bolsa y man
tenga el nivel de insercin clnica. Por eso, lo
ms coherente es utilizar las distintas tcnicas
del tratamiento de la periodontitis segn sus
indicaciones. As, en algunas lesiones perio
dontales, como, por ejemplo, la lesin de la
furca, suelen emplearse operaciones a colgajo
para lograr el resultado teraputico. En cam
bio, otras lesiones periodontales se tratan me
diante el raspado y alisado de la raz combina
dos con la ciruga a colgajo. En general, en
zonas anteriores, se prefiere el tratamiento no
quirrgico de la periodontitis por motivos es
tticos. La calidad del desbridamiento subgin
gival es, en principio, ms importante que la
tcnica utilizada.
Tratamiento de mantenimiento
El tratamiento de mantenimiento a inter

valos de 3 a 6 meses es fundamental para al
canzar un buen resultado. El nivel de inser
cin se puede mantener constante durante
ms de 10 aos con revisiones peridicas. Sin
embargo, las periodontitis marginales progre
san despus del tratamiento inicial satisfacto
rio, si no se procede al tratamiento de mante
nimiento.
Mantenimiento de la funcin dental
La movilidad dental suele aumentar mni

mamente despus de la ciruga a colgajo y re
torna a los valores iniciales en unas semanas.
Durante el tratamiento de mantenimiento
puede reducirse levemente la movilidad den
tal.
Resultados del tratamiento de la gingivitis y periodontitis
Prevencin de la prdida dental

Los estudios a largo plazo revelan que el
tratamiento de la periodontitis previene casi
por completo las prdidas dentales durante
varios decenios. As, en un estudio, el 89 % de
los enfermos con periodontitis marginal no su
frieron ninguna prdida dental despus de un
perodo de observacin medio de 12,9 aos,
mientras que el 83 % de los enfermos segui
dos durante una media de 22 aos perdieron
entre ninguno y 3 dientes. Los caninos y pre
molares son los que mejor se conservaron.
Los dientes con lesin de la furca tambin
responden al tratamiento. El 88 % de los
dientes con lesin inicial de la furca mantuvie
ron su funcin, sin ningn sntoma, durante
un perodo de 5 a 24 aos en un estudio. Sin
embargo, se observaron prdidas seas conti
nuadas en un 25 % de estos dientes, despus
del tratamiento inicial.
Regeneracin del periodonto
La regeneracin parcial del periodonto
puede ocurrir con algunos procedimientos de
ciruga de reconstruccin periodontal. En ge
neral, no se logra la regeneracin completa
del periodonto (restitutio ad integrum).
Aunque ninguno de los mtodos de rege
neracin utilizados en el momento actual es
145
totalmente previsible, la regeneracin parcial

ocurre con ms frecuencia e intensidad tras la
ciruga de reconstruccin periodontal que con
los dems mtodos de tratamiento de la perio
dontitis.
Fracasos del tratamiento
de la periodontitis
Los fracasos del tratamiento de la perio
dontitis se caracterizan por la inflamacin gin
gival persistente, prdidas sea y de insercin
progresivas y prdidas dentales.
Los fracasos en pacientes que reciben
un tratamiento adecuado de la periodonti
tis ocurren slo en raras ocasiones.
As, en un estudio, despus de un perodo
medio de observacin de 22 aos, el 13 % de
los pacientes con periodontitis marginales per
dieron 4-9 dientes y solamente un 4 %, 10-23
dientes.
En conjunto, el 17 % de los pacientes per
dieron el 60 % de todos los dientes evaluados
durante el perodo de observacin. En gene
ral, los resultados obtenidos en las superficies
vestibular y lingual de los molares son peores
que en la mesial y distal, o que en los premo
lares, caninos e incisivos.
Lista de instrumentos
RECOGIDA DE DATOS
Examen periodontal preliminar
Sonda periodontal de la OMS
Espculo bucal plano, sin reflejos
Recogida de datos periodontales
Sonda periodontal de Carolina del Norte
Sonda de f urca de Nabers
TRATAMIENTO INICIAL Y REVISIN
Sonda de furca de Nabers
Sonda 3 A
Instrumento snico o ultrasnico
Cureta de Gracey 5/6
Raspador de Towner-Jacquette
Piedra de afilado de Arkansas
Aceite de afilar
Copa de goma con cepillo negro
Pasta de pulido
Gasas
CIRUGA PERIODONTAL
146
Sonda de furca de Nabers

Sonda 3A
Instrumento snico o ultrasnico
Cureta de Kramer 1
Cureta de Kramer 2
Cureta de Kramer 3
Raspador de Towner-Jacquette
Raspador de Crane-Kaplan
Piedra de afilado de Arkansas
Mando de bistur
Hoja de bistur 15
Hoja de bistur 15 C
Hoja de bistur 12 D
Bistur de gingivectoma 1/2 de Orban
Raspador de Prichard
Raspador 24 G
Raspador de Goldman-Fox
Cincel seo de TG de Kirkland
Cincel seo Rhodes Back-Action
Fresa metlica 018 y 027
Fresa sea cnica 016
Aspirador de Coupland
Pinzas mosquito curvas de Halsted
Portaagujas de Crile-Wood
Pinzas quirrgicas
Tijeras curvas de Joseph
Seda 3-0 trenzada con aguja XI
Seda 4-0 trenzada con aguja Jl
Vicrilo 5-0 con aguja TF
Jeringa desechable con cnula roma
Solucin salina fisiolgica estril
Gasas
Coe Pak
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147

Los nmeros de pgina en negrita se refieren a aquellas pginas que contienen informacin y aclaraciones mas detallada;
sobre el concepto; los nmeros de pgina en cursiva indican figuras, tablas o pies de figuras. Los nombre de microorganis
mos aparecen en cursiva.
Absceso gingival, 14.

periodontal, 13.
tratamiento, 130.
Actinobacillus actinomyeetemeomitans, 9, 11, 17, 18, 20,
132,133.
Actinomyces, 19.
Afilado, aparato, 70.
instrumento manual. 70-72.
piedra. 70.
Agranulocitosis secundaria. 11.
Alisado radicular, 56.
Aloinjertoseo, 100-101.
esponjosa, mdula sea. 100.
liofilizado. 100.
desminerazado, 100.
Aminopeptidasa, 21.
Amoxicilina, 134.
Amputacin radicular, 106-107.
Anlisis microbiolgico. 134.
Anamnesis, 29,31.
-especfica, 31.
-familiar, 31.
general, 29.
Anatoma periodonto. 3.
Anquosis, 142.
Antibiograma. V. Resistencia antibitico.
Anticuerpo, 23. V. tambin IgA; IgG; IgM.
Apfisis alveolar, 5.
Arquitectura sea, 5.
negativa. 96.
positiva, 96.
Aspartato-aminotransferasa, 20.
Autoinjerto libre enca, 110-111,110-111.
tejido conjuntivo, subepitelial. 114.
-seo. 99-100.
cogulo seo. 100.
Bacteria, 17.
-adherencia, 18.
-colonizacin, 19.
-invasin, 17.
Bacteria, patgena periodonto, 17.

- sucesin. 19.
Bacteriemia, 31,55.
Baeteroidesforsythus, 17, 20.
Barrera tisular. 110.
Benzoato sdico, 56.
BMP. V. Protena morfogentica sea.
Bolsa. 8,19.
-eliminacin, 74.82. 84, 86, 97,141,142.
- gingival, 8, 19.
- histolgica. 20.
-periodontal, 8, 19.22.96.
- infrasca, 22.
- suprasea. 22.
- profundidad. 37. V. tambin Profundidad sondaje bolsa.
Brote, hiptesis. 20.
Clculo dental. 18,43.

deteccin, 58.
subgingival, 58.
supragingival. 57.
Campylobacter rectas, 9. 17.20.
Capnocytophaga, 11.20.
Cavitron. V. Instrumento ultrasnico.
Cemento radicular, 5.
Cepillado, tcnica, 53.
--Bass,53.
modificada Stillman, 53.
Cepillo dental, 53.
interdental, 53.
-unipenacho.53.
Cetilpiridinio, cloruro, 56.
Ciclosporina, 12.
Cigarrillo, humo, 25.
Cinc, citrato, 54.
Ciruga mucogingival. 73,110-117.
extensin gingival. 110-112.
objetivo, 110.
recubrimiento radicular. 112-117.
-sea. 96-98.
contraindicacin, 96.
definitiva, 98.
furca,98.
149
150
Ciruga sea, indicacin, 96.

- - limitada, 98.
- objetivo, 96.
- ostectoma, 97, 98.
- tronco radicular, 98.
- periodontal, 30,73-74.
- ciruga mucogingival. 73,110-117.
- contraindicacin, 73.
- indicacin, 73.
- lista instrumentos, 146.
- objetivo, 73.
- - preprotsica, 118-120.
extensin gingival, 118.
vestbulo. 120.
--reconstruccin, 73,99-104.
diseo colgajo, 91 94.
--reseccin, 73,96-98.
- tcnica, 73.
Clindamicina, 134.
Clorhexidina, digluconato, 55.
Col interproximal. 3.
Coiagenasa, 20,21.
Colgajo, cicatrizacin, 94.
- conservacin papilar. 89,92.
- cortina, 87-89.
- desplazado apicalmente, resultado. 144.
-diseo, 82-91.
- - anterior, 86-90.
- ciruga reconstruccin periodontal, 91-94.
- pntico. 90.
- posterior, 82-86.
- distal ltimo molar, 84.
- modificado Widman, resultado. 144.
- movilizacin apical, 84.
- coronal, 94, 103,113-114.
- mucoperistico. 80,83.
- mucoperistico-mucosa, 97.
-mucosa, 81,83.
- no movilizado, 82.
- operacin. 78-95.
- palatino, 82-84.
- principio bsico, 78.
- reconstruccin, 90.
- regeneracin tsular guiada, 92.
- Widman modificado. 89.
Colitis ulcerosa, 12.
CPC. V. Cetilpiridinio, cloruro.
Crter seo. 22.
Cumplimiento, 52.
Cureta,61.
-especial Gracey, 61. 63. 66-67.
- universal, 61.
Cureaje abierto, 89.
- gingival. 75.
- involuntario, 75.
- subgingival, 75.
Cutcula dental, 19.
i)
Dato, 29,32-44.
- documentacin, 39.
Dato especfico, 32.

extrabucaf, 32.
intrabucal, 32.
estudio periodontal. 32.
recogida dato periodontal, 34.
general, 32.
lista instrumentos, 146.
otros, 43.
Defecto seo periodontal, 21.
Dehiscencia, 6, 110.
Desgranulacin, 80.
Destruccin tisular, 20.
Diabetes mellitus, 11,25.
Diagnstico, 29,45.
Diltiazem, 12.
Doxicilina, 132,133.
Ducha bucal. V. Irrigador.
E
Edad, 46.
EGF. V. Factor crecimiento epidrmico.
Eikenella corrodens. 9, 17.
Eiastasa,20, 21.
Electrociruga. 76.
Enca. 3.
- insertada, 3.
- libre, 3.
-queratinizada.47.
Endocarditis. 31,55.
-profilaxis, 31.
-riesgo, 31,55.
Endodoncia. V. Lesin endo-periodontal; Pulpitis secunda
ria; Tratamiento endodncico.
Enfermedad, 23.
- C'rohn, 12.
- sistmica, manifestacin gingivoperiodontal, 7.
Epidemiologa. 15.
- gingivitis, 15.
- periodontitis, 15.
-recesin, 16.
Epitelio, 3.
- gingival bucal, 3.
- plano multiestratificado no queratinizado, 4.
queratinizado, 3.
- surco bucal, 3.
- unin, 3.
- largo, 69, 99,101,102,142,143,144.
neoformacin hueso alveolar, 142, 143,144.
Epiteliotoxina. 21.
pulis, 13.
- clulas gigantes. V. pulis gigantocehdar.
-gigantocelular, 13.
Escisin cua, distal. V. Colgajo,operacin.
Espacio periodontal, 42.
- ensanchamiento, 42.138.
Esterilidad, 74.
Estroncio, cloruro, 139.
Estudio, registro periodontal, 32.
Etiologa, 17.
-gingivitis. 17.
- periodontitis, 17.

Eubacterium. 17.
Extensin gingival. 110-112,118.
autoinjerto libre enca. 110-111.
tejido conjuntivo, 111.
colgajo mucosa desplazado apicalmente, 111.
resultado. 112.
-vestbulo, 120.
Granulocito neutrfilo. fagocitosis, 10.

quimiotaxis, 11.
Granuloma perifrico clulas gigantes. V. Epulis giganto
celular.
piognico. V. Granuloma telangiectsico.
telangiectsico, 13.
GTR. V. Regeneracin tisular guiada.
GUNA. V. Gingivitis ulceronecroiizante aguda.. V. Gingi
vitis ulceronecrtica aguda.
F
Factor crecimiento, 103.
- epidrmico. 103.
- fbroblstico. 103.
- insulina. 103.
- plaqueta. 103.
- diferenciacin. 103.
- transformacin crecimiento. 103.
Fenitona, 12.
Ferulizacin, 56, 138.
- definitiva, 56.
- provisional. 56.
FGF. V. Factor crecimiento fbroblstico.
Fibra, 4.
- Scharpey, 5.
- supraalveolar, 4.
Fibroma gigantocelular, 13.
-gingival, 13.
Fluoruro. 54-55.
Formulario periodontal. 34.
Fosfatasa, 20.
- acida. 20.
-alcalina, 20.
Fosfato p-triclcico, 101.
Fosfolipasa A extracelular, 20.
Fractura radicular. 128.
Furca, 98.
- afectacin. 22. 38,43.47. 145.
- lesin, tratamiento. 105-109.
-plastia. 105.
Fusobacterium nucleatum. 9.17.
G
Gelatinasa,2l.
Gingivectoma. 76-77.
- cicatrizacin, 77.
- gingivoplastia, 76.
Gingivitis, 8,19.
-epidemiologa, 15.
-etiologa, 17.
- tratamiento. 50-51.
- objetivos, 51.
--resultado. 142.
- ulceronecrtica aguda, tratamiento. 131.
- ulceronecrotizante aguda. 12.
-VIH, 11.
- tratamiento. 136.
Gingivoplastia, 76.
(J-Glucuronidasa, 20.
Granulo, dficit especfico. 11.
Granulocito neutrfilo. 9, 10. 13. 25.
151
H
Hemiseccin. 107-108.
Hemisepto, 22.
Herencia, 9.
Hidrox i apatita. 101.
Higiene, 74.
bucal. V. Placa supragingival. control.
Hiperplasia gingival, 12,38.
tratamiento. 137.
Hipersensibilidad radicular. 139.
tratamiento, 139.
Histopatologa estadios enfermedades periodonto, 7.
H2O2. V. Superxido hidrgeno.
Hueso alveolar. 6,42.
prdida. 8. 22.42,47.138.
horizontal, 22,42.
vertical. 22,42.
1
lgA,9, 11.
1GF. V. Factor crecimiento insulina.
IgG.9,11,20.
IgM, II.
Incisin, 79.
- gingivectoma extema, 76.
- interna, 79.
- horizontal, 79.
- interdental, 79.
- marginal, 79.
- paramarginal, 79.
- surco, 79.
- vertical, 79.
ndice. 34.
-gingival (IG), 34.
- inflamacin, 34.
- placa, 34.
- interproximal (IPI). 34.
Infeccin, 23.
Inflamacin, 23.
Informacin, 52.
Inhibidor fibroblasto, 21.
Injerto aloplstico. 101.
-seo, 99-101.
- regeneracin tisular guiada, 103.
Insercin. 4.
- clnica aumento, 69, 143.
- nivel, 57, 38.
- prdida, 57. 38.
- creeping attachment. 112.
152
Insercin epitelial, 3.
-nivel,37. 38, 142.
mantenimiento, 142.
-prdida. 38. 142,46.
histolgica, 20.
tejido conjuntivo, 2.3.
Instruccin, 53.
-reinstruccin, 140.
Instrumento manual. 60. V. tambin Cureta; raspador.
snico, 60.
ultrasnico. 60.
Interleucina 1-p, 21.
Irrigador. 54.
Nitrato potsico, 139.

Nitrendipino. 12.
Nueva insercin. V. New attachment.
O
Oclusin, 18.138.
-tratamiento. 138.
- traumatismo, 18,138.
Ortodoncia. consolidacin tratamiento periodontitis, 121.
- frenulectoma, 122.
- periodontitis marginal. 121.
- prevencin retraccin gingival, 121-122.
- tratamiento, aspecto periodontal. 121-122.
L
Lmina cribiforme, 6,42. V. tambin Hueso alveolar.
dura, 42.
Lesin endo-periodontal. 126-127.
combinada, 127.
periodontitis retrgrada, 126.
pulpitis secundaria. 127.
-periodontal, 19.126.
activa, 20.
avanzada, 19.
establecida. 19.
inactiva. 20.
--inicial, 19.
precoz, 19.
Leucemia mieloide, 11.
Leucocito. 23. V. tambin Granulocito; Monocito.
Ligamento periodontal, 5.
Lnea mucogingival. 3.
Linfadenitis, 12.
Lipopolisacrido, 21,25.
Lisozima, 23.
Lista instrumentos, 146.
M
Macrfago, 23. V. tambin Monocito.
Marcapasos, 60.
McCall, festn. 38.
Membrana, 102.
Metronidazol. 135.
Microbiologa, 17.
-anlisis, 134.
Monocito, 9. 10.
Motivacin, 52.
-remotivacin. 140.
Movilidad, 39,47.138.
Mucosa alveolar, 3.
N
Neutropenia, 11.
- benigna crnica. 11.
- cclica, 11.
Ne\vattachment.99. 103, 142.
Nifedipino, 12.
P
Palillo dientes. 54.
Papila interdental, 3.86.
PDGF. V. Factor crecimiento plaqueta.
Peptostreptococcus micros. 17.
Prdida sea. V. Hueso alveolar, prdida.
Peridontitis rpidamente progresiva, 11.
Periodontisis VIH. U .
Periodontitis, 7, 8-11, 12.
- adulto, 8.
- defecto intraseo, 22.
- seo,21.
dos paredes. 22. 101.
tres paredes. 22. 101.
una pared, 22, 101.
- distribucin. 45.
-epidemiologa. 15.
-etiologa, 17.
-gravedad, 45.
- incipiente precoz. 9,44.
-juvenil. 9.
- tratamiento, 132-133.
-marginal. 7.
- profunda, 7.
- superficial. 7.19.
-patogenia. 19.
- precoz, tratamiento, 132-133.
- predisposicin, 23-25.
- prepuberaf. 9.
- tratamiento, 132.
- progresin. 20.
- rpidamente progresiva, tratamiento, 133.
- recurrente, 141.
- refractaria. 12,44.
-retrgrada, 126.
- sistema inmune, 23,25.
- cicatrizacin. 142.
- - fases, 29.
- fracaso, 145.
- objetivos. 51.
- resultado. 142-145.
- ulceronecrtica aguda, tratamiento. 131.
- ulceronecrotizantc aguda. 12.

Pcriodontitis, VIH, tratamiento, 136.
Periodonto, 3.
-anatoma, 3.
Periodontopata marginal, 7.
- clasificacin, 7.
- hiperplsica,7.
- inflamatoria, 7.
- involutiva, 7.
- - manifestacin gingivoperiodontal enfermedad sistmica,7,46.
- traumtica, 7.
Persistencia, 55.
Personal auxiliar, 141.
Pirofosfato, 54.
Placa, 17.
-control, 134-135.
- hiptesis, 17.
- ndice. 34.
- lugar retencin. 56.
- radio influencia, 21.
- subgingival. 17, - 134-135.
- antibitico sistmico, 134.
--antimicrobiano tpico, 135.
- control mecnico. V. Raspado.
qumico, 134-135.
- supragingival, 55-56.
- control, 46, 52-55.
qumico, 55-56.
Porphywmonas gingivalis, 9, 17, 20.
Posicin dental, 47.
Predisposicin periodontitis, 23-25.
Premolarizacin. 108.
Prevencin, 51, 142.
-gingivitis, 51.
- prdida dental, 145.
-periodontitis, 51, 142.
- primaria, 53.
- retraccin gingival, 121.
- secundaria, 52.
Prevoie/la intermedia, 17, 20.
Problema mucogingival, 38.110.
Profilaxis. V. Prevencin.
Profundidad sondaje bolsa, 32, 36.46.
Progresin periodontitis, 20.46.
Pronstico, 29.46.
- especfico, 46.
- general, 46.
Prostaglandina E2, 20, 21.
Protena morfogentica sea, 100, i 03.
Pulido, 69.
Pulpitis secundaria, 127.
PUNA. V. Periodontitis ukeroneertica aguda.
Punteado. 3. 8.
Pus, 14.
(
Radiologa, hallazgo. 39-41.

extrabucal, 41.
ortopantomografa, 41.
interpretacin, 41.
inirabucal. 39.
Radiologa, hallazgo intrabucal, aleta mordida, 40.

- - - estado radiolgico, 39.
- - - radiovisiografa, 41.
Raz, amputacin, 106-107.
- morfologa, 47.
-reseccin, 105-109.
- - despus tratamiento endodncico, 108.
--premolarizacin. 108.
- - p u l p a vital, 108.
--resultado, 108.
- resecin, hemiseccin, 107-108.
Raspado, 56-69,141.
- adaptacin. 62.
- alisado raz, 56.
- - - cicatrizacin. 69.
- cureta Gracey, 66-67.
---reevaluacin. 69.
- - - resultado teraputico final, 69.
- angulacin, 62.
- fulcro, 62.
- - extrabucal. 62.
--intrabucal. 62.
- instrumento manual. 60.
- snico, 60.
- ultrasnico, 60.
- maniobra prensin dedo, 62.
lpiz, 61.
- - modificada, 62.
- - - palma-pulgar, 62,71.
- maniobras sujecin, 61-62.
- mantenimiento nivel insercin, 143.
- movimiento raspado. 61,64.
--movimientoexploracin, 64.
- - trabajo, 64.
- objetivo inmediato. 57.
- - l a r g o plazo, 57.
- posicin terapeuta, 59.
- postura, 59.
- prensin dedo apoyo, 62.
- raspador, 67.
-subgingival-57.
- - eficiencia. 69,87.
- supragingival, 57.
Raspador, 61.
Reabsorcin radicular, 142.
Reborde alveolar. 5.
- gingival, 3.
Recesin, 13.
- epidemiologa, 16.
-gingival, 13, 38.
- periodontal, 13.
Recubrimiento gingival, 96.
-radicular, 112-117.
- autoinjerto libre enca, 113.
- cicatrizacin, 114.
- colgajo desplazado coronalmente, 113-114.
lateralmente, 114-116.
- contraindicacin. 113.
- indicacin. 113.
- injerto tejido conjuntivo subepitelial, 114.
--resultado, 116-117.
Reevaluacin, 30, 69. 140.
Regeneracin. 99, 142,145.
153
154
ndice alfabtico d e materias
Regeneracin sular guiada, 101-103.

diseo colgajos, 92.
injerto seo, 103.
Reinsercin. 95.
%
Reparacin, 99.
Reseccin radicular. 105-109.
Resistencia antibitico, determinacin. 44. 134.
Restauracin, margen, 110. 120.
cierre marginal, 120.
posicin. 120.
subgingival. 110.
Restimiio ad integrum. 142.
Retraccin gingival, grados, 112.
-prevencin, 121.
Revisin, 29,140-141.
-intervalo, 141.
-resuliado. 145.
S
Sangrado tras sondaje. 34. 37.
Sanguinaria, 56.
Seda dental. 53.
Selenomas. 17.
Septo interdental. 3,6,41.
SIDA. V. Sndrome inmunodeficiencia adquirida.
Sndrome Chediak-Higashi. 11.
Sutura peristica, 84. 86, 125.

- suspensin, 113.
-tcnica, 123-125.
T
Tabaco- V. Cigarrillo, humo.
Tejido conjuntivo, fibras, 4-5.
Teora hidrodinmica. 139.
Tetraciclina, 132-133.
TGF. V. Factor transformacin crecimiento.
Tratamiento endodncico. 108, 126.
-inicial. 52-72.
informacin, 52.
instruccin. 53.
lista instrumentos. 146.
motivacin, 52.
mantenimiento. V. Revisin.
plan. 29,49.
Traumatismo oclusal, 18. 138.
Treponema denticola. 9.
vincentti, 9.
Trie losan. 54.
Triseccin. 107.
Tronco radicular. 98.
Tunelizacin. 105.
-Down.il.
- inmunodeficiencia adquirida. 11.25.101.
- leucocito perezoso. 11.
- Papillon-Lefevre, II.
Sistema inmune, 23.
Sonda periodomal, 36.
Stillman, hendidura. 38.
Streptococcus, 19.
Sucesin bacteriana, 19.
Superxido hidrgeno, 56.
Supuracin, 14.
Surco gingival, 3.
- anatmico, 3.
- clnico, 37.
Sustancia similar tripsina. 20.
Sutura, 123-125.
- anclaje, 125,125.
-circular, 89, 123.
-colchonero, 93.124-125.
- deslizante continua e independiente, 84, 124.
U
Unin amelocementaria, 42.
discrepancia, 41.
Urgencia periodomal. 130-131.
absceso periodomal, 130.
GUNA, PUNA, 131.
V
Valoracin, 47-48.
- endodncica, 47.48.
- periodomal. 47.48.
- protsica, 47,48.
Vendaje gingival, 125.
Verapamilo. 12.
VIH. V. Virus inmunodeficiencia humana.
Virus inmunodeficiencia humana, 101.

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3. Epidemiologa de las periodontopatas marginales

4. Etiologa de las periodontitis marginales

12. Plan de tratamiento

13. Objetivos del tratamiento de

Cicatrizacin despus del ras

15. Ciruga periodontal

16. Curetaje gingival

17. Gingivectoma y gingivoplastia ....

18. Operaciones con colgajo

Diseo de los colgajos en los pnticos

Ciruga de reconstruccin peo-

Objetivos de la ciruga mucogin

Ciruga periodontal prepotsica ...

21. Reseccin radicular

22. Ciruga mucogingival

24. Aspectos periodontales de la ortodoncia

Sutura deslizante continua e in

26. Lesiones endo-periodontales

27. Fracturas radiculares

28. Perforaciones radiculares

29. Tratamiento de las urgencias periodontales

31. Tratamiento de la periodontitis

33. Tratamiento de la hiperplasia gingival

34. Tratamiento oclusal y ferulizacin

35. Hipersensibilidad radicular

36. Tratamiento de mantenimiento ...

37. Resultados del tratamiento de la

ndice alfabtico de materias

1. Anatoma del periodonto

Los tejidos que forman el periodonto com

nal que en el rea radicular (fig. 1-1). En el

Anatoma macroscpica de la enca sana.

veolar se desplaza sobre la apfisis alveolar y

FIBRAS DE TEJIDO CONJUNTIVO

Fig. 1-2. Col interproximal y papilas interdentales

Apicales al epitelio de la unin se insertan

Anatoma microscpica del periodonto. (De Schroeder, 1987.)

Anatoma del periodonto

furcas. El cemento celular-intrnseco-fibrilar

Fig. 1-4. Disposicin festoneada de la cresta alveo

alveolar termina en un punto ms apical, se

tracin. El hueso alveolar (lmina cribiforme)

2. Clasificacin de las periodontopatas

Las enfermedades del periodonto (perio

coz, entre las que se encuentran las formas

Nomenclatura de las periodontopatas

Deutsche Gesellschaft 1r Parodontologie, 1988.

Grados de intensidad de las periodontitis marginales

Clasificacin de las periodontitis mar

Periodontitis del adulto

Periodontitis incipiente precoz

clnicas, microbiolgicas e inmunolgicas dife

Fig. 2-1. Gingivitis producida por el depsito de