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Periodoncia y
Osteointegracin
Revista Oficial de

Tcnicas de sutura en implantologa

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Volumen 19
Nmero 2
Ao 2009

Alargamiento coronario
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NDICE DE CONTENIDOS

PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN

EDITORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

79 Tcnicas de sutura en implantologa


Ingo Springer, Jrg Wiltfang, Claudia Springer

89 Alargamiento coronario, modalidades y su aplicacin actual


Jon Gurrea

99 Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras


ciruga guiada por ordenador
Kotaro Oyama, Joseph Y. K. Kan, Alejandro S. Kleinman, Kitichai Runcharassaeng,
Jaime L. Lozada, Charles J. Goodacre

107 Controversias en implantologa: implantes post-extraccin


Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti

123 Extrusin ortodncica forzada: remodelacin periodontal previa a un


tratamiento de prtesis implantosoportada
Adrin Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar, Juan Francisco
Batanero, Eugenio M. Cordero

131 Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisin sistemtica


Beln Gonzlez, Ana Fuertes, Mariona Gamell, Jaume Girns, Carolina Manau,
Carles Subir

139 Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral. Relacin con la
periodontitis y periimplantitis: una revisin de la literatura
Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrs Pascual, Deborah Violant, Antonio Santos

Normas de publicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

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PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIN

Revista Oficial de

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EDITORIAL

ADIS, CLASE MEDIA, ADIS

se es, efectivamente, el encabezado del artculo que hoy, 31 de mayo, publica un diario nacional, cuya lectura parece ms que recomendable y que, en resumen, muestra como la dramtica evolucin de esta crisis global, que tan duramente est golpeando a nuestro pas, est convirtiendo en realidad lo que haca ya un tiempo se vena anunciando: la desaparicin paulatina,
pero seguramente imparable, de la tradicional clase media que constituye, a la vez, el principal
proveedor pero tambin consumidor del Estado del bienestar, para ser sustituida por otra clase social
bsicamente constituida por los ahora llamados mileuristas.
Si el porcentaje de jvenes con plena independencia econmica ha disminuido cuatro puntos en los
ltimos cuatro aos y se sita ahora en un mero 21%, trabajar para la administracin constituye el mximo objetivo de la mitad del resto y los que quedan se conforman con poco, no es aventurado sospechar que el prototipo de consumidor tradicional de los servicios odontolgicos privados puede estar en
franca regresin, quiz de manera irreversible. Por otra parte, las nuevas tecnologas y lo sofisticado
de muchos tratamientos dentales, unido a los elevadsimos costos que actualmente supone mantener
una consulta, justifican lo que algunos expertos sealaron hace ya un tiempo: en el futuro que es ya el
presente coexistirn un limitado nmero de profesionales con consultas de lite para pacientes que
puedan econmicamente afrontar tratamientos sofisticados, junto a una mayora de ellos que ofrezcan
tratamientos reparadores de bajo coste, que puedan ser pagados por pacientes con recursos cada vez
ms limitados.
Sin embargo, sea cual sea el tipo de paciente y sea cual sea el tipo de clnica dental, ahora o en el
futuro, todava el dentista es el dueo de su destino profesional, un destino que forzosamente pasa por
una formacin clnica permanentemente actualizada, en el mejor beneficio del paciente. Y, en este sentido, la Sociedad Espaola de Periodoncia, cuyo 50 aniversario celebramos este ao, juega un papel
muy significativo a travs de sus numerosas actividades formativas, adecuadamente elegidas y suficientemente flexibles como para interesar a todos y cada uno de sus socios. Porque, al fin, cada uno, de
acuerdo con sus objetivos y posibilidades debe buscar en su profesin un ptimo nivel de competencia,
que le permita actuar, con seguridad y confianza, en un escenario cambiante y de riesgo como el que
ahora estamos viviendo.

JOS J. ECHEVERRA
Director de Periodoncia
y Osteointegracin

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SELECCIONADO

SELECCIONADO

Ingo Springer

Profesor y licenciado en Medicina


y Odontologa
Centro de Ciruga Maxilofacial
de la Clnica
Universitaria de Schleswig-Holstein
Campus Kiel, Alemania

Jrg Wiltfang

Profesor y licenciado en Medicina


y Odontologa
Centro de Ciruga Maxilofacial
de la Clnica
Universitaria de Schleswig-Holstein
Campus Kiel, Alemania

Claudia Springer

Doctora en Odontologa
Centro de Odontologa Restauradora
y Periodontologa de la Clnica
Universitaria de Schleswig-Holstein
Campus Kiel, Alemania
Arnold-Heller-Strae16
24105 Kiel (Alemania)

Correspondencia a:

Dr. Ingo Springer


Centro de Ciruga Maxilofacial
de la Clnica
Universitaria de Schleswig-Holstein
Campus Kiel, Alemania
Arnold-Heller-Strae16
24105 Kiel (Alemania)
e-mail: springer@mkg.uni-kiel.de

Tcnicas de sutura
en implantologa
Ingo Springer, Jrg Wiltfang, Claudia Springer

Palabras clave: tcnicas de sutura, microciruga, materiales de sutura, tcnica de la puncin, microadaptacin
Objetivo: La misin de la sutura quirrgica es la adaptacin sin tensin de los mrgenes de la herida hasta el momento en que su cicatrizacin permite soportar cargas
mecnicas sin necesidad de sutura. La sutura es un elemento pasivo para el cierre de la herida. A lo largo de este artculo se describirn la preparacin ptima de un sitio
quirrgico antes del cierre y la sutura (p. ej.: movilizacin de colgajos), las tcnicas de la puncin atraumtica, la sutura vertical, los nudos microquirrgicos y la correcta
adaptacin. La tcnica de sutura explicada tiene en cuenta los factores mencionados y se presenta a partir del aumento seo, la vestibuloplastia con injerto libre de mucosa
queratinizada y el aumento seo primario (= preservacin del reborde alveolar y prevencin de la alveolitis). Las ventajas evidentes de las suturas muy finas, especialmente
las relacionadas con el entrenamiento en el manejo preciso del material de sutura y la consecuente proteccin de los tejidos, son un tema debatido. No obstante, el tamao
de la sutura, el instrumental y el factor de aumento de la lupa utilizada no son los nicos aspectos que definen la tcnica microquirrgica.

INTRODUCCIN
Los artculos y las recomendaciones sobre la tcnica de suturas en la ciruga
oral son numerosos y diversos. Bsicamente pueden subdividirse en dos grandes grupos: el primer grupo incluira los
conceptos bsicos, como la nomenclatura, las ventajas y los inconvenientes de las suturas interrumpidas y las suturas continuas con todas sus variantes,
y el segundo grupo abordara los beneficios potenciales de las tcnicas microquirrgicas y su rpida evolucin, que
tiende al uso de un material de sutura
cada vez ms fino de hasta 10/0. Los beneficios de las tcnicas de sutura microquirrgicas son evidentes en casos determinados, aunque apenas existen
datos validados cientficamente sobre
este tema.
La misin de una sutura slida es favorecer la cicatrizacin por primera intencin y evitar el riesgo de una infeccin postoperatoria.1 La cicatrizacin
tambin puede favorecerse permitiendo la secrecin de la herida mediante
la omisin intencionada de una sutura
en, por ejemplo, el extremo apical de
una incisin de descarga y fuera del lla-

mado punto de mxima tensin de la


herida.
La sutura no es la nica responsable
de una cicatrizacin exenta de complicaciones. Su funcin es la de mantener
los tejidos movilizados previamente preparados en la posicin deseada sin ejercer tensin alguna y debe actuar como
elemento pasivo durante la cicatrizacin. La mucosa bucal es extremadamente sensible a la tensin ejercida por
las heridas, y las suturas a tensin repercuten obligatoriamente en el tejido
produciendo isquemia, necrosis y dehiscencia.2
A lo largo de este artculo se describir el procedimiento de algunas de las
tcnicas ms empleadas en implantologa.

PRCTICA
AUMENTO

CLNICA

SEO (SECUNDARIO)

La planificacin del cierre de la herida


empieza con la incisin que, en la medida de lo posible, debera dejar 2 mm
de mucosa queratinizada hacia lingual y
a ser posible tambin hacia bucal a fin
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1a

1b

1c

1d

1e

1f

1g

1h

1i

Figs. 1a y 1b Incisin: en la medida de lo posible, deber


respetarse la mucosa queratinizada lingual.
Figs. 1c y 1d Diseccin del periostio y separacin para
movilizar el periostio bucal.
Fig. 1e

Fig. 1h
Entrada de la aguja en forma perpendicular
sujetada por el centro con un portaagujas.

Movilizacin lingual roma o movilizacin bilateral.

Fig. 1f
El volumen de material regenerativo debe
adaptarse a lo previsto.

de ofrecer un apoyo resistente para la


sutura (Fig. 1a y Fig. 1b). Inmediatamente despus deber procederse a la
discisin del periostio justo por debajo
del pliegue mucolabial y la movilizacin
del colgajo bucal a fin de minimizar el
riesgo de sangrado posterior (Fig. 1c y
Fig. 1d).
La teora por la que se recomienda suturar de flojo a fuerte sugiere
80

Fig. 1g
Tras el aumento: comprobacin destinada a
verificar que la movilizacin bucal inicial es suficiente para
cerrar la herida sin tensin.

Periodoncia y Osteointegracin

Fig. 1i
La aguja sale despus de haber atravesado en
forma perpendicular el mucoperiostio.

que slo el colgajo bucal debe permanecer mvil y el lingual/palatino inmvil. Cuando esto ocurre, las fuerzas de cizalla actan sobre la sutura al
masticar y hablar. El hecho puede minimizarse de forma efectiva mediante
una movilizacin lingual complementaria roma (Fig. 1e), aunque bastara
con una preparacin subperistica
para desprender el mucoperiostio lin-

gual y el palatino. En el maxilar inferior puede realizarse una elevacin de


la mucosa con ayuda de un elevador
de periostio hasta el espacio sublingual situado debajo del pliegue bucolabial (Fig. 1e). En los aumentos verticales, el procedimiento permite una
importante movilizacin lingual complementaria a la movilizacin bucal.
El procedimiento podra calificarse de

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1j

1k

1l

1m

1n

1o

Fig. 1j
Paso en forma vertical de la aguja en dos fases
por el periostio lingual desde dentro hacia fuera.
Fig. 1k
Punto de colchonero vertical cerca del margen
lingual de la herida y vertical a la salida de la aguja por la
cara lingual.
Fig. 1l
Paso de la aguja por la cara bucal del margen de
la herida desde dentro hacia fuera cerca del margen
de la herida.

movilizacin bilateral, aunque con


un riesgo de dehiscencia significativamente ms bajo.
El aumento debe realizarse siguiendo estrictamente la plantilla de perforacin (colocacin de prueba) de
acuerdo con el hueso requerido. En
caso de colocar la plantilla sobre la
pieza dental, y no sobre la mucosa,
sta podr volver a utilizarse en el implante posterior sin tener que realizar
ms modificaciones (Fig. 1f). Tras el
aumento deber comprobarse si la
movilizacin bucal es suficiente para
cubrir y cerrar la herida sin tensin
(Fig. 1g).
La sutura es el medio para fijar el
trabajo realizado y no para compensar
el cierre de la herida mediante tensin.
La tendencia a utilizar un material de sutura cada vez ms fino se basa tambin
sobre este hecho, entre otros. Se trata
de un tipo de material apto para adap-

Fig. 1m

Estado antes del anudado.

Fig. 1n

Primer nudo.

Fig. 1o
Nudo terminado. Obsrvese la elevacin de los
mrgenes de la herida. En este caso, se ha preferido un
efecto elevador en lugar de la elevacin y adaptacin epitelial
simultnea lograda con la sutura.

tar los mrgenes pasivos de la herida y


se rompe en caso de producirse una
tensin excesiva. El hecho resulta adems en un beneficio didctico. No obstante, en opinin del autor, en los aumentos no es recomendable utilizar un
material de sutura de tamao inferior a
5/0, pero s es importante optar por una
sutura monofilamento o pseudo-filamento no absorbible que impida, en la
medida de lo posible, el transporte de
bacterias y secreciones a travs del hilo
hasta el interior de la herida. Asimismo, se recomienda la utilizacin de una
aguja de corte reverso (Fig. 4a) a fin de
evitar la contusin de los tejidos del
margen de la herida y la consecuente
alteracin del riego debidos a la entrada de la aguja.
El objetivo de la tcnica de sutura en el cierre de la herida tras un aumento debe ser una cicatrizacin por
primaria rpida de efecto elevador. Si

los mrgenes de la herida estn invertidos en algunas zonas debido a suturas con puntos individuales o sutura
continua poco cuidada, nos encontraremos con un epitelio colocado sobre
epitelio, que promover una cicatrizacin secundaria de la herida debida
a la imposibilidad de unin directa de
la submucosa. En consecuencia, se
granular hacia arriba desde el fondo de la herida, donde se encuentra
el hueso transplantado. El proceso as
iniciado no habr concluido en el
momento de retirar la sutura al cabo
de 2 semanas y, en algunos casos, puede
llevar a una dehiscencia en heridas
en principio no dolorosas ni infectadas.
Es por ello que se recomienda la
utilizacin de puntos de colchonero
verticales de Donati alternados con suturas interrumpidas, ya que suelen permitir una adaptacin ms limpia del
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2a

2b

2c

2d

2e

2f

Fig. 2a
Entrada de la aguja en forma perpendicular desde
fuera hacia dentro; distancia al margen de la herida de
alrededor de 3 mm.
Fig. 2b
Salida de la aguja en forma perpendicular desde
dentro hacia fuera.

Fig. 2e
Cierre de la herida estanco con elevacin. Las
eversiones puntuales de la submucosa no repercuten
negativamente, tampoco en caso de someterse a una
epitelizacin secundaria.
Fig. 2f
Herida 2 semanas despus de la intervencin;
buena curacin de la herida.

Fig. 2c
Primer nudo con anudado doble. Obsrvese que
la sutura se desliza, es decir los hilos estn retorcidos
entre ellos.
Fig. 2d
Tras el anudado de la sutura puede apreciarse una
buena adaptacin primaria del epitelio y unos mrgenes de la
herida elevados.

epitelio (Fig. 1h a Fig. 1o y Fig. 2a a Fig.


2e). Los mrgenes de la herida deben
abordarse protegiendo el epitelio, ya
que toda perforacin con pinza quirrgica y contusin con pinza anatmica
comprometen el riego sanguneo en los
mrgenes de la herida. La elevacin
suave del colgajo mucoperistico con
un gancho de Gillies resulta muy respetuosa. Otro factor decisivo parece ser
la entrada de la aguja. La introduccin
de la aguja en forma perpendicular (Fig.
1h) favorece dos aspectos:
1. La elevacin de la sutura, incluso
con sutura interrumpida.
2. Una mnima traumatizacin de los
tejidos dado que la introduccin de
la aguja en forma oblicua no solo
abre el canal, sino que tambin
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Periodoncia y Osteointegracin

produce una incisin vertical en el


margen de la herida que empeora
el riego sanguneo.
Despus de haber atravesado en forma perpendicular la totalidad del mucoperiostio, podr inclinarse la aguja
(Fig. 1i). Las personas no entrenadas
deberan abordar la fase posterior, es decir, la entrada de la aguja por el margen
de la herida opuesto, en dos fases dado
que atravesar en forma perpendicular
el mucoperiostio lingual, en este caso
desde dentro hacia fuera (Fig. 1j), puede acarrear, en determinados casos, una
incisin involuntaria producida por el
paso de la aguja a travs del margen de
la herida bucal cuando la aguja se encuentra simultneamente en el mucoperiostio bucal.

A continuacin se abordar la sutura Donati cerca del margen lingual


de la herida y en forma perpendicular
a la salida de la aguja sobre la cara lingual (Fig. 1k). La entrada de la aguja en
forma perpendicular cerca del margen
de la herida es importante dado que de
lo contrario podra producirse una incisin con facilidad. En consecuencia,
se atravesar el margen bucal de la herida desde dentro hacia fuera en forma
perpendicular sobre la entrada de la
cara bucal (Figs. 1l a 1n). Luego podr
anudarse la sutura (Figs. 1l a Fig. 1n).
El paso de la aguja en la sutura de
punto de colchonero vertical intraoral
no quedar igual de cerca del margen
de la herida como en una herida en la
piel exterior debido a una resistencia
mecnica menor de la submucosa. En

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RETIRADA

DE LA SUTURA

Al cabo de una semana, las heridas intraorales no suelen presentar sensibilidad ni dolor y empiezan a ser un estorbo al hablar, comer y en caso de
determinados hbitos o bruxismo. En
consecuencia, la retirada de la sutura
en aumentos debera producirse antes
de cumplirse las 2 semanas.

3a

3b
Fig. 3a
Estado intraoral cinco
meses despus de la insercin de
tres implantes Straumann en las
regiones 13, 14 y 15 con elevacin
sinusal y aumento seo lateral
mediante bloque seo de la lnea
oblicua y cobertura plstica.
Obsrvese la mucosa de la mejilla
en el punto ms elevado de la
cresta alveolar.

3c

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este caso, el efecto elevador y de adaptacin epitelial de la sutura se sustituye por un efecto elevador (Fig. 1o), es
decir, la adaptacin del epitelio no
siempre es idnea. Lo habitual es que
la curacin de la herida se produzca en
un plazo de 2 semanas (Fig. 2f; comprese al respecto la Fig. 1a).
Las suturas interrumpidas pueden
alternarse con las suturas de colchonero sin perder el efecto elevador (por
norma general bastar una sutura de
colchonero por cada dos suturas interrumpidas). De este modo, adems del
efecto elevador obtendremos tambin
una mejor adaptacin del epitelio. En
la sutura interrumpida deber procurarse una distancia suficiente con respecto al margen de la herida en la entrada y salida de la aguja (alrededor de
3 mm), debindose introducir la aguja
por la cara bucal en forma perpendicular desde fuera hacia dentro (Fig. 2a) y
por la cara lingual en dos fases en forma perpendicular desde dentro hacia
fuera (Fig. 2b). El primer nudo deber
ser doble procurando siempre un deslizamiento de la sutura, es decir, los hilos debern volverse uno en torno a
otro en paralelo (Fig. 2c) y no bloquear.
Si la sutura bloquea, no podr dosificarse la adaptacin de los mrgenes de
la herida ni la tensin de la sutura. Tras
el anudado de la sutura podr apreciarse una buena adaptacin primaria del
epitelio con unos mrgenes generalmente elevados (Fig. 2d). El aspecto final tras el aumento debe ser el de una
herida estanca por encima del injerto
seo y elevada (Fig. 2e). Las eversiones
puntuales de la submucosa (ausencia de
adaptacin del epitelio) no repercuten
negativamente, tampoco de estar sujetas a la epitelizacin secundaria.
El proceso suele concluir al cabo de
2 semanas (Fig. 2f).

Fig. 3b
Desprendimiento de la
mucosa en el plano epiperistico; el
periostio sigue adherido al hueso
(colgajo multiperistico).
Fig. 3c
Estado tras colgajo
multiperistico. Tras el
desprendimiento, la mucosa
regresa automticamente a su
posicin. Anchura suficiente de la
cresta alveolar cubierta de
periostio.
Fig. 3d
Sujecin de la mucosa al
periostio con sutura interrumpida.
Utilizacin de material
polifilamento absorbible de tamao
3/0 con aguja cortante reversa.

3d
VESTIBULOPLASTIA

CON INJERTO
LIBRE DE MUCOSA QUERATINIZADA

En los aumentos, la vestibuloplastia local con injerto libre de mucosa queratinizada tomado del paladar duro es, sin
duda, una de las intervenciones ms
frecuentes de la ciruga mucogingival
periimplantaria. El objetivo de este
tipo de intervenciones es la obtencin
o la regeneracin de enca fija queratinizada tras el desplazamiento de la
mucosa interior de la mejilla sobre o
incluso ms all del proceso alveolar
tras una cobertura plstica. La intervencin est indicada en aquellos casos en los que la mucosa queratinizada
no puede devolverse a su posicin mediante los llamados colgajos multiperisticos o split flap. El objetivo de la
vestibuloplastia es devolver la mucosa
no queratinizada a su posicin para recuperar un vestbulo normal con mucosa fija queratinizada (mediante un

injerto libre de mucosa queratinizada)


alrededor de los implantes (Fig. 3a y
Fig. 3g). Para ello, seis meses antes de
sacar las imgenes mostradas se insertaron tres implantes Straumann en las
regiones 13, 14 y 15 y simultneamente se realiz una elevacin sinusal con
aumento lateral y bloque seo de la lnea oblicua.
El aspecto ms importante para el
xito de la vestibuloplastia con injerto
libre de mucosa queratinizada no es la
sutura, sino una preparacin adecuada
de los tejidos. El primer paso consiste
en el desprendimiento de la mucosa bucal en el plano epiperistico manteniendo la adherencia del periostio al
hueso (conocido como colgajo multiperistico, Fig. 3b). El procedimiento
puede realizarse con bistur (n 15) o
tijera ejerciendo presin sobre el hueso. Lo normal es que la mucosa regrese
automticamente a su posicin tras el
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Springer y cols. Tcnicas de sutura en implantologa

3e

3h

desprendimiento dejando al descubierto una cresta alveolar cubierta de periostio suficientemente ancho, incluso
sin suturas (Fig. 3c).
El margen del colgajo mucosal debe
fijarse al periostio en el punto ms elevado posible (apical) del periostio del
proceso alveolar. En estos casos, la utilizacin de suturas finas no nos beneficia, ya que se trata de sujetar de modo
que resista las cargas mecnicas ejercidas al hablar, comer e incluso al toser o
estornudar hasta la cicatrizacin. En
consecuencia, la sujecin deber realizarse con materiales polifilamento
reabsorbibles de tamao 3/0 y aguja de
corte reverso (Fig. 3d). La obtencin
del injerto libre de mucosa queratinizada se realizar con bistur (no 15) de
modo que no quede ningn resto de tejido graso ni glandular en la cara inferior que pueda repercutir negativamente en las posibilidades de supervivencia
como consecuencia de tramos de difusin largos (Fig. 3e). El tamao del injerto a obtener debe basarse, principalmente, en la superficie de periostio
libre, y en el caso de superficies de gran
tamao y poco injerto disponible se
ajustar a las posiciones del implante.
Las reas alejadas del injerto no deben
84

Periodoncia y Osteointegracin

3f

3g

Fig. 3e
Obtencin del injerto libre
de mucosa queratinizada con bistur
(n 15) sin tejido graso ni linftico
en el lado inferior.

Fig. 3g
Estado 2 semanas despus
de la intervencin: La posicin de la
mucosa no queratinizada est muy bien
corregida (comprese con Fig. 3a).

Fig. 3f
El tamao del injerto debe
adecuarse a la superficie peristica.
En el caso de superficies muy grandes
deber adecuarse a las posiciones
de los implantes. Las reas alejadas
del implante epitelizarn libremente.
Adaptacin precisa y fijacin del
implante sobre la base (nylon
monofilamento 6/0).

Fig. 3h
Estado al cabo de un ao
(comprese con Fig. 3a y Fig. 3g). El
rea bucal del implante en la regin 13,
en un principio poco cubierto por el
injerto libre de mucosa (Fig. 3f),
presenta un resultado clnico
satisfactorio y una anchura mnima de
mucosa adherida en comparacin con
las posiciones 15 y 16.

cubrirse obligatoriamente con un injerto ya que estn sujetas a la granulacin


libre y epitelizacin (Fig. 3f y Fig. 3g).
En caso de no colocar injertos libres sobre el periostio liberado, se reducir el
grosor de la mucosa fija recuperada en
como mnimo el 50 %. La Figura 3h
muestra claramente que el rea bucal
del implante en la regin 13, que al
principio quedaba poco cubierto por el
injerto (Fig. 3g), muestra un resultado
clnico satisfactorio y la anchura mnima de mucosa fija en comparacin con
las posiciones 14 y 16.
El injerto debe tensarse sobre el periostio liberado del proceso alveolar y
presionarse con toda la fuerza posible
sobre la base a fin de adherirlo con una
capa finsima de fibrina. Durante los
primeros das, la nutricin del tejido
transplantado se realizar por difusin.
Para evitar el corte de la sutura por el
transplante, deber optarse por la entrada de la aguja en forma perpendicular (Fig. 1h y Fig. 2a) descrita en el
apartado Aumento seo. Una entrada oblicua de la aguja producira una
incisin como consecuencia de las propiedades del tejido y pondra en peligro el resultado final. Tambin se recomienda evitar las agujas de corte

reverso (Nota: punto de rotura por incisin) y en su lugar optar por agujas de
punta pulida o redondas y de ensanche,
como las empleadas en la ciruga vascular (Fig. 4b y Fig. 4c). El material ms
apropiado es el hilo de nylon monofilamento de tamao 5/0 o 6/0. La retirada de las suturas puede realizarse al
cabo de una semana. Las suturas que
sostienen la posicin de la mucosa de
la mejilla en la nueva altura del vestbulo en el periostio debern dejarse durante 2 semanas, siempre que no sean
absorbibles.
Merece la pena observar, que las
zonas de obtencin de injerto en el paladar suelen presentar dolor hasta 2 semanas despus de la intervencin. Tras
la obtencin de los injertos de epitelio
combinados con una capa conectiva
fuerte, como los utilizados para cubrir
los alvolos en los aumentos primarios
(vase ms abajo), puede producirse
sangrado fuerte hasta 2 semanas despus procedente de ramas de la arteria
palatina. Deber informarse de ello al
paciente para que controle el sangrado mediante compresin con un pauelo hmedo. El dolor y el sangrado
pueden evitarse utilizando una placa
palatina.

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4b

Fig. 4a
Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de corte reverso (seccin triangular, rebaba
hacia el lado convexo).

4c

Fig. 4c
Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de punta redonda y de ensanche.

S E L E C C I O N A D O

4a

Fig. 4b
Imagen obtenida con microscopio electrnico de
barrido. Aguja de corte reverso (seccin triangular) en la
punta y forma redondeada ensanchada de la aguja.

AUMENTO SEO PRIMARIO


(PRESERVACIN DEL REBORDE
ALVEOLAR, PREVENCIN DE LA
ALVEOLITIS)
En el aumento seo primario, tras el relleno de alvolos con, por ejemplo, un
injerto seo y/o material sustitutivo
seo, el alvolo se cubre con una membrana heterloga o aloplstica o con un
injerto libre de mucosa y tejido conectivo procedente del paladar. El inconveniente del injerto de mucosa y
tejido conectivo son las posibles complicaciones mrbidas de la extraccin, y
las ventajas son unos costes de material
menores y una curacin ms rpida de
la herida sin alteracin de la osificacin.
Debido a que el injerto de mucosa y tejido conectivo deja de poder nutrirse por
difusin, como ocurre con el injerto libre de mucosa libre queratinizada (vase arriba), cobra ms importancia la
revascularizacin desde la capa subepitelial de tejido conectivo de los mrgenes gingivales. Distintamente a lo que
ocurre con el injerto libre de mucosa
queratinizada, el hecho mencionado implica una microadaptacin precisa de los
mrgenes de la herida. En este sentido,
la tcnica microquirrgica (lupa, tcnica de la puncin dejando que el hilo se
deslice) condiciona de forma importante la precisin de la adaptacin. Para
evitar el efecto de capilaridad en los alvolos deberan utilizarse suturas muy finas (6/0 o ms) y suturas inertes, es decir hilos de sutura monofilamento no
absorbibles. Debido al riesgo de rotura
del tejido, se recomienda usar preferentemente agujas de punta pulida o agujas

de punta redonda y, en consecuencia, de


ensanche (vase Fig. 4b y Fig. 4c).

DISCUSIN
Los procesos microquirrgicos en la ciruga plstica periodontal, especialmente aquellos realizados en zonas relevantes desde el punto de vista
esttico, se han convertido en una
prctica imprescindible.1,2,4 Lo mismo
ocurre con las tcnicas destinadas a la
optimizacin del tejido periimplantario. El trmino de ciruga mucogingivall5 introducido por Friedman recoge
los procedimientos de la ciruga periodontal y la ciruga de tejidos blandos
periimplantarios, e incluye las tcnicas
para la cobertura de la recesin,6-13 el
ensanchamiento de la enca queratinizada,14-16 la correccin de defectos de la
cresta alveolar17-21 y, desde los aos 80,
el aumento seo primario con, entre
otros, injerto seo combinado con tejido conectivo gingival y todas sus variaciones (preservacin del reborde alveolar, prevencin de la alveolitis).22,23
Algunos trabajos describen los materiales y fundamentos, las ayudas pticas necesarias y el tipo de instrumental
y material de sutura que deben utilizar
quienes realizan este tipo de tratamientos. La oferta de materiales comercializados en todo el mundo es inmensa.24
Bsicamente, hay que distinguir entre
hilos de sutura absorbibles y no absorbibles. A su vez, estos dos grupos pueden
subdividirse en sutura monofilamento y
polifilamento. La reaccin del tejido a
la sutura monofilamento no absorbible

es mnima, por lo que debera primarse


la utilizacin de este tipo de hilo de sutura,25 siempre y cuando no deba anteponerse la resistencia a la rotura.
La utilizacin de material de sutura
muy fino no est demasiado extendida
en la ciruga mucogingival.26 Sin embargo, el cierre de la herida mediante
tcnicas de sutura microquirrgica produce menos necrosis celular que los
procesos macroquirrgicos y, en consecuencia, aumenta las probabilidades de
una mejor curacin.27 Los estudios sobre la curacin de heridas en la piel externa muestran que la epitelizacin de
una herida cerrada con tcnicas microquirrgicas se completa en menos de 48
horas,1 lo cual debe atribuirse especialmente a una mejor microadaptacin.
Las ventajas de los procedimientos microquirrgicos en la cobertura de la
recesin con injertos libres de tejido
conectivo tambin han podido demostrarse en estudios clnicos.1,28 Para ello,
los autores se sirvieron del llamado
diseo de boca partida (tcnica macroquirrgica en una cara y tcnica microquirrgica en la otra)28 en diez pacientes. En la cara en la que se trabaj
con la tcnica macroquirrgica se utiliz un pseudo-monofilamento no absorbible 4/0 (Sumpramid, B. Braun
Surgical, Melsungen, Alemania) sin
lupa, y en la cara en la que se trabaj
con la tcnica microquirrgica se utiliz una sutura de polipropileno monofilamento 9/0 (Prolenes, Ethicons,
Norderstedt, Alemania) e hilo de sutura monofilamento de poliamida 7/0
(Ethilons, Ethicons) con una lupa de
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cinco aumentos.28 La evaluacin microangiogrfica realizada mostr que la


perfecta adaptacin de los mrgenes de
la herida conduce a una reperfusin
precoz y, en consecuencia, posiblemente a una menor atrofia del tejido cicatrizado debida a la isquemia.28 El efecto muestra tambin una correlacin
clnica clara al cabo de seis meses.28 Lo
mismo ocurrira, probablemente, en
caso de optar por injertos de mucosa
con tejido conectivo para el aumento
seo primario (vase ms arriba).
A modo de resumen podra decirse
que existen algunos trabajos que sealan que la utilizacin de tcnicas microquirrgicas con material de sutura muy
fino favorece la curacin de la herida
resultando, en consecuencia, en un mayor xito de la intervencin. No obstante, las investigaciones no permiten
concluir en qu medida la utilizacin de
material de sutura fino, la tcnica microquirrgica empleada y otros factores
han influido en las conclusiones observadas.2,4,29 Parece que no es tan importante el tamao del material de sutura
como una adaptacin microquirrgica
perfecta. Dicho de otro modo, resulta
altamente probable que la precisin de
la adaptacin microquirrgica, incluso
utilizando hilos de sutura de mayor dimetro, conduce a mejores resultados
que una adaptacin poco precisa con
material de sutura muy fino. No obstante, lo idneo sera utilizar un material
de sutura que se adaptase a las particularidades de la zona en cuestin. Tambin debera tenerse presente que la introduccin de la ciruga implantolgica
debe estar obligatoriamente asociada a
las tcnicas microquirrgicas y no a la
utilizacin de material de sutura de tamao 10/0.
La utilizacin de unas gafas lupa con
un aumento mnimo de 2,5 combinada
con una fuente de luz debe ser una prctica estandarizada en las intervenciones
intraorales1,30,31 y asegura la precisin en
las tcnicas de la puncin, anudado y
adaptacin exacta del tejido. Adems,
la distancia a la que obligan las gafas
lupa contribuye a mantener una posicin de trabajo ms saludable.
El mero entrenamiento en las tcnicas microquirrgicas refuerza enormemente la capacidad manual. La
Periodoncia y Osteointegracin

prctica con material de sutura de 9/0


o 10/0 lograr que sea prcticamente
imposible doblar una aguja con hilo de
sutura 5/0. Algunos autores han comentado que en la macrociruga los
movimientos se controlan, en primera
instancia, por las sensaciones proprioceptivas y tctiles de los dedos y la palma de la mano, y que el flexor y el extensor de los dedos son msculos de
motricidad gruesa que experimentan
una mejora considerable de la precisin
de 1 a 10 mm mediante el entrenamiento de las tcnicas microquirrgicas. El hecho es evidente dado que el
dimetro de un hilo de sutura 10/0 es
de 20 a 29 mm, por lo que el nudo slo
puede controlarse visualmente.1
El apoyo de los antebrazos y las manos es especialmente importante en el
empleo efectivo de las tcnicas microquirrgicas y macroquirrgicas. Aunque no hace falta utilizar sillones de tratamiento con ajuste del reposabrazos
especficamente diseados para los microcirujanos, s es cierto que el apoyo
de los brazos permite trabajar con mayor precisin y relaja la columna de
quien realiza el tratamiento.
El cierre simple de la herida para la
cicatrizacin cubierta de implantes sin
aumento seo no suele presentar problemas. En estos casos, una ligera dehiscencia puede llegar a ser beneficiosa y en casos problemticos provocar
un desplazamiento de la mucosa queratinizada hacia bucal y una granulacin
sobre el implante. En cuanto se haya
logrado una modificacin del volumen
en el rea intervenida, provocado por
las medidas introducidas, y si simultneamente a ello se requiere un cierre
firme de la herida, deber optarse por
la movilizacin de ambos lados de la
herida (movilizacin del colgajo bilateral) tal como se describe en el apartado Aumento seo, a fin de lograr
una curacin ptima de la herida. De
este modo podrn evitarse las dehiscencias gracias a que el punto de ataque de
las fuerzas de cizalla asociadas a la funcin oral (hablar, comer) no se encontrar en la zona de la sutura y, en consecuencia, en los mrgenes de la herida
a cicatrizar solo adheridos con fibrina,
sino que se distribuir en los dos colgajos del mucoperiostio.

Si adems se optimiza la tcnica de


la puncin, se reducir el traumatismo
en el margen de la herida y se favorecer el riego. El entrenamiento microquirrgico beneficia adems la tcnica
de la puncin dado que un hilo de sutura 10/0 solo puede pasarse sin doblar
en forma perpendicular. El punto de
colchonero vertical ofrece una superficie de fijacin mayor de la submucosa
y, en consecuencia, una adherencia inicial ms slida y una mejor organizacin celular posterior de la herida. El
punto de colchonero horizontal est
menos indicado dado que conduce a un
empeoramiento del riego, especialmente en la zona de la mucosa no queratinizada.
El anudado microquirrgico permite que el hilo de sutura se deslice de forma ptima y sin resistencia a la friccin
(vase arriba). Una sutura perfectamente anudada permite una adaptacin mejor, presenta menos microrresistencia y una microirritacin menor
de los mrgenes de la herida, con independencia del tamao de hilo utilizado, y favorece la curacin por primaria.
En ciruga general, las agujas de
punta cortante se utilizan en tejidos slidos y las de punta redondeada en los
tejidos blandos, como riones, hgado,
bazo o la ciruga microvascular. En
microciruga periodontal es preferible
utilizar agujas con punta cortante de
precisin o agujas espatuladas con micropunta a fin de minimizar la traumatizacin de los tejidos.1,32,33
A modo de resumen podemos decir que en el caso de injertos de mucosa con riesgo de rotura podemos optar
por utilizar agujas de punta pulida, es
decir, de efecto cortante, en la fase inicial de la puncin para luego continuar con efecto de ensanche. Para realizar el aumento seo deber utilizarse
una sutura atraumtica con aguja de
corte reverso para no traumatizar gratuitamente el margen de la herida,
como ocurrira a consecuencia del
efecto de ensanche de las agujas de
punta redonda. Para una descripcin
ms detallada de las puntas de aguja
recomendamos consultar la bibliografa correspondiente.24 En caso de utilizar agujas de punta cortante, deber
optarse por las de corte reverso, dado

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CONCLUSIN
La introduccin de las pticas y lmparas sper-ligeras acabar con los argumentos ms esgrimidos contra la

tcnica microquirrgica (aparatologa


incmoda y pesada en la cabeza, presin de las bandas colocadas alrededor
de la cabeza). Adems de la correcta
seleccin del material de sutura y el
instrumental, son de vital importancia la preparacin quirrgica y la perfeccin de las tcnicas de sutura y anu-

dado. Sin ellas, de nada vale trabajar


con el hilo de sutura ms fino ni la mejor de las lupas. La seleccin del material de sutura debe ser cuidadosa y
diferenciada para las intervenciones
quirrgicas mucogingivales y las intervenciones de aumento seo, entre
otras.

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S E L E C C I O N A D O

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30.
31.
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SERIE DE CASOS

SERIE DE CASOS

Jon Gurrea

Odontlogo
Prctica privada
Bilbao

Correspondencia a:

Jon Gurrea
Rodrguez Arias, 32, 1
48011 Bilbao
Tel. 94 439 92 49
Fax 94 439 92 49
e-mail: jon@perio-endo.com

Alargamiento
coronario, modalidades
y su aplicacin actual
Jon Gurrea
Palabras clave: alargamiento coronario, ancho biolgico, odontologa restauradora
Resumen: Problemas habituales en odontologa restauradora y esttica como dientes sin suficiente estructura dental supragingival, muones poco retentivos debido a su
escasa altura, mrgenes de restauraciones excesivamente infragingivales, invasin del ancho biolgico, sonrisa gingival, sndrome del diente corto y asimetra gingival resultan
relativamente sencillos de tratar realizando alargamientos coronarios.
El alargamiento coronario o aumento de la corona clnica se realiza generalmente eliminando una pequea banda de tejido queratinizado y posteriormente haciendo una
ostectoma/osteoplastia para reposicionar la enca y establecer un adecuado ancho biolgico.
En este artculo se exponen las modalidades principales de alargamiento coronario, indicaciones, limitaciones, as como un sencillo protocolo para la realizacin del tratamiento.

INTRODUCCIN

INDICACIONES

El alargamiento coronario o elongacin


coronaria es el procedimiento quirrgico por el que se aumenta la corona
clnica de un diente o varios dientes.
Restaurar dientes sin suficiente estructura dental supragingival es una
causa de fracaso de restauraciones, de
invasin del ancho biolgico, de escasa retencin de coronas y, en definitiva, de yatrogenia. El alargamiento coronario es una herramienta muy til a
la hora de abordar un tratamiento restaurador complejo.
Tambin nos permite corregir casos
de sonrisa gingival, asimetra gingival
y sndrome del diente corto; dando una
nueva proporcin a los dientes. En esttica dental, el periodoncista cada vez
es ms determinante a la hora de dar
forma a una sonrisa, bien con ciruga
resectiva, como en el alargamiento coronario esttico para dientes cortos, o
bien con ciruga regenerativa, como es
el caso de la ciruga de recubrimiento
radicular para dientes anormalmente
largos, debido a la exposicin radicular
(Garber y Salama 1996; Demirel y Gurel 2003).

Las indicaciones principales son:


1. Caries subgingival que
imposibilite la obtencin de
un campo seco para la realizacin
de una restauracin de composite.
2. Invasin del ancho biolgico.
Es importante en caso de duda
sondar hasta el hueso para saber
si el margen de la restauracin
ocupa esos 2,04 mm iniciales
necesarios para la unin
dentogingival. En ocasiones,
observamos pacientes con prtesis
parciales fijas que producen
un alto grado de inflamacin
debido a una invasin del
ancho biolgico.
3. Ausencia de estructura dental
intacta suficiente por encima del
nivel de la enca para la realizacin
de una restauracin. Es importante
que las coronas estn soportadas
por un mnimo de diente sano
obteniendo el efecto ferrule
necesario para la estabilidad de la
restauracin a largo plazo (Libman
y Nicholls 1995).
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S E R I E

D E

C A S O S

Jon Gurrea. Alargamiento coronario, modalidades y su aplicacin actual

4. Sndrome del diente corto (SDC).


Cuando un diente presenta una
ausencia de proporcin de tal
modo que la altura se asemeja
mucho a la anchura, estamos
hablando de un diente corto
(Chu y cols. 2004). El SDC se
debe a distintos procesos:
Erupcin alterada, activa o
pasiva.
Atriccin incisal excesiva y
erupcin compensatoria.
Erupcin retrasada de los
incisivos maxilares y
sobreerupcin de los incisivos
mandibulares.
Exceso maxilar vertical.
5. Sonrisa gingival, normalmente
relacionada con el SDC.
6. Asimetra gingival. Es importante
que exista una armona gingival al
realizar un tratamiento esttico.
El alargamiento coronario obviamente
tiene contraindicaciones. stas suelen
tener relacin con la raz de los dientes
y la cresta sea.
La principales limitaciones son:
1. Las races cortas suponen una gran
limitacin ya que al alargar la
corona clnica acortamos la raz. Si
el ratio corona-raz sobrepasa el 1:1
a favor de la raz, se compromete la
longevidad de la restauracin
(Spear 1999).
2. Las races excesivamente cnicas
hacen que al alargar la corona se
vaya disminuyendo la cantidad de
estructura dental remanente de
modo drstico, especialmente al
tallar dientes.
3. Tronco radicular corto, en cuyo
caso no debemos comprometer el
hueso presente en la furca al
realizar la ostectoma. Producir una
lesin de furca afecta al pronstico
del diente tratado y, por tanto,
pone en entredicho la eleccin del
tratamiento.
4. Alargar un diente en situaciones
en que pueda quedar
comprometida la colocacin
ulterior de un implante dental
puede ser una decisin arriesgada,
especialmente en localizaciones
donde realizar injertos posteriores

90

Periodoncia y Osteointegracin

pueda resultar dificultoso, como la


mandbula posterior.
5. Consideraciones estticas pueden
hacer que alargar un solo diente,
especialmente en el sector
anterosuperior, no sea el
tratamiento de eleccin. Para estos
casos, puede estar indicado la
extrusin ortodncica (Ingber
1976; Spear 1999).

TCNICA
El alargamiento coronario supone la
elevacin de un colgajo de espesor total, la eliminacin de una banda de tejido queratinizado o la reposicin apical del colgajo posteriormente (cuando
la enca adherida tenga un espesor limitado) para adecuar el nivel gingival
a nuestros intereses y el recontorneado
seo (osteoplastia/ostectoma) alrededor del diente para establecer un ancho
biolgico adecuado.
La osteoplastia/ostectoma puede
variar segn los autores a los que citemos. Esta variabilidad hace que se deban eliminar 3 mm segn Kois (1994),
3 mm o ms segn Nevins y Skurow
(1984), entre 3,5 y 4 mm segn Rosenberg y cols. (1980), de 5 a 5,25 mm segn Wagenberg y cols. (1989) [aaden
a su medida el ferrule]. Estas cifras se
basan principalmente en la longitud
del ancho biolgico (2,04 mm segn
Gargiulo y cols.1 961), en la profundidad media del surco y el espacio restaurador mnimo (2 mm de altura mnima
de pilar para prtesis fija).
Si bien el ancho biolgico es un parmetro relativamente estable (especialmente en el caso del tejido conectivo), la profundidad del surco presenta
una gran variabilidad. As, el trabajo de
Gargiulo y cols. presenta una media
de 0,69 mm para el surco con un rango de 0 a 2,79 mm, siendo precisamente la primera cifra del rango la que presenta problemas, pues un surco de 0
mm es muy improbable, por no decir
imposible, en condiciones fisiolgicas,
lo que altera de manera anormal la media de profundidad para el surco. Quizs deberamos usar una media de profundidad del surco de entre 1 y 2 mm
como referencia ms cercana a la realidad. De este modo, debemos dejar en-

tre 3 y 4 mm de estructura dental supracrestal hasta el margen de nuestra restauracin como media. En el caso de
que el diente vaya a recibir una corona
de recubrimiento total, debemos aadir
1,5 mm de ferrule como mnimo a la corona expuesta para obtener suficiente
retencin (Libman y Nicholls 1995).
Debemos tener en cuenta que en
ocasiones existe cierto rebote coronal
del tejido, especialmente en biotipos
gruesos, as que en estos casos debemos
realizar la ostectoma ligeramente ms
apical (Pontoriero y Carnevale 2001).
A la hora de abordar un caso de
alargamiento coronario esttico, debemos realizar una buena planificacin,
preferentemente con un encerado diagnstico que se pruebe en boca (mockup). Otro modo de planificacin es usar
las guas de proporcin del Dr. Chu
(Chus Aesthetic Gauges) y la gua de
alargamiento coronario (Crown Lengthening Gauge) que usan la proporcin
del 78 % para facilitar la planificacin
y el procedimiento quirrgico (Chu
2007; Chu y Hochman 2008; Chu y
cols. 2009). Estas guas son una buena
referencia, aunque el encerado sigue
siendo necesario para realizar la prueba en boca del paciente y obtener su
aprobacin. Realizar el tratamiento de
modo directo puede conducirnos a resultados poco satisfactorios para el paciente y, por tanto, al fracaso de tratamientos tcnicamente bien realizados.
Una vez levantemos un colgajo y perdamos las referencias, es vital conocer el
tamao del diente que queremos dejar
para luego contar 3-4 mm ms y contornear el hueso. Si no tenemos conocimiento de la proporcin exacta que queremos obtener, la osteoplastia puede no
ser exacta y hacer que el resultado final
no sea el deseado. Es en este momento
cuando las guas del Dr. Chu pueden ser
tiles, especialmente la gua quirrgica.
Al comenzar el procedimiento quirrgico tendremos en cuenta las referencias del encerado o las guas, eliminaremos la banda de enca queratinizada
deseada para obtener el tamao de diente planificado con una incisin a bisel
interno; si dejamos algo de cemento radicular expuesto es interesante alisar la
raz; levantaremos un colgajo de espesor
total respetando el tejido en las papilas

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Jon Gurrea. Alargamiento coronario, modalidades y su aplicacin actual

Simetra dental, tanto vertical


(lnea media) como horizontal
(dientes contralaterales). La
simetra debe ser entendida como
similitud, la imagen en espejo
puede parecer artificial.
Inclinacin axial de los dientes.
Los ejes de los dientes se inclinan a
distal en direccin incisoapical.

Figs. 1 y 2
Fresas especficas de alargamiento coronario y ciruga periodontal.
Se recomienda el uso de un contrangulo multiplicador que permite un mayor
control.

Localizacin del cenit gingival


que normalmente est situado a
distal del eje medial del diente.
Recientemente Mattos y Santana
(2008) han medido el
desplazamiento distal del cenit
respecto del eje del diente, as el
cenit gingival se desplaza ms hacia
distal a medida que nos acercamos
a la lnea media, es casi
coincidente con el eje en los
caninos y se desplaza ms en
incisivos laterales y an ms en
incisivos centrales. Tambin
cuantificaron el desplazamiento
coronal del cenit de los incisivos
laterales (IL) con respecto al cenit
de los incisivos centrales (IC) y los
caninos (C), observando que el
70 % de la poblacin estudiada
tena el cenit del IL situado
coronalmente respecto al cenit de
IC y C, el 30 % tena los cenit al
mismo nivel en los tres dientes y
en ningn caso se observ un cenit
de IL apical al resto.
Puntos de contacto interproximal
que son cada vez ms apicales
desde la lnea media hacia distal.
Arquitectura gingival, biotipo y
papilas interdentales. Un
festoneado adecuado (4,5 mm de
discrepancia entre medial e
interproximal), influencia del
biotipo sobre l y la simetra del
contorno con papilas completas
son importantes.
Relacin entre el borde incisal y
las papilas. La papila debe cubrir
entre el 25 y el 35 % de la
superficie interproximal, no siendo
adecuado una cobertura mayor o
menor.

C A S O S

DENTOGINGIVAL

El alargamiento coronario en su modalidad esttica persigue obtener o mejorar la armona gingival. Para obtener
resultados aceptables, debemos entender la situacin previa del paciente
(sndrome del diente corto, desarmona gingival, atriccin excesiva, etc.) y
los requisitos para la obtencin de un
resultado armnico (proporcin, ejes
dentales, cenit gingival, etc.).
Es importante saber de modo previo si van a ser necesarios tratamientos
paralelos para obtener los resultados esperados, tanto por el clnico como por
el paciente, usando restauraciones de
resina compuesta o cermicas.
Dentro del anlisis esttico general,
debemos ocuparnos del anlisis dentogingival que comprende varios puntos
(Rufenacht 1990; Magne y Belser
2002; Sulikowski 2008):

D E

ANLISIS

S E R I E

de modo que no se pierda altura del tejido interdental, tan importante en la


esttica dental (Miller y Allen 1999); se
realizar la reduccin sea de 3-4 mm
(Nevins y Skurow 1984) con fresas especficas de alargamiento coronario
(Komet, Brasseler) [Figs. 1 y 2] y se
reposicionar el colgajo suturndolo de
modo que permanezca estable y que el
tejido tras la maduracin quede en la posicin deseada.
Generalmente, hablamos de ostectoma para los casos de alargamiento
coronario en los que eliminamos hueso interproximal, que es el que da ms
soporte al diente, y de osteoplastia
cuando eliminamos slo hueso vestibular, como en los alargamiento coronarios estticos. Se puede realizar con distintos instrumentos: cinceles, limas de
Sugarman, fresas y recientemente lser.
Las fresas son fciles de usar, rpidas y
relativamente ms econmicas.

Principio de las proporciones


ureas (Golden Proportion)
[Lombardi 1973]. La bsqueda de
un nmero puede ser problemtica.
La proporcin urea estricta
produce una compresin excesiva
de la arcada superior y a menudo
produce resultados poco
satisfactorios (Preston 1993,
Rosenstiel y cols. 2000). La regla
debe ser tomada como una gua
pero depende del ngulo de visin
del observador y no debe ser
matemticamente exacta. De
hecho, la proporcin urea
estricta es la menos aceptada por
pacientes y dentistas de Estados
Unidos de entre las distintas
proporciones usadas habitualmente
(Ward 2007). Teniendo en cuenta
la no aplicabilidad de la proporcin
urea, s que podemos aplicar
ciertas reglas (Sterret y cols. 1999):
1. Las coronas de incisivos y
caninos tienen la misma relacin
anchura/altura (77-86 %).
2. Los incisivos centrales son de 2 a
3 mm ms anchos que los laterales.
3. Los incisivos centrales son de 1 a
1,5 mm ms anchos que los caninos.
4. Los caninos son de 1 a 1,5 mm
ms anchos que los incisivos
laterales.
5. Los incisivos centrales y los
caninos tienen una altura de
corona similar (vara slo en
0,5 mm), que ser, de media,
unos 1-1,5 mm ms larga que la
corona de los incisivos laterales.
Principio del marco de referencia
(Sulikowski y Yoshida 2002).
Utilizando las proporciones que el
Volumen 19, Nmero 2, 2009

91

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S E R I E

D E

C A S O S

Jon Gurrea. Alargamiento coronario, modalidades y su aplicacin actual

Fig. 3
Caries subgingival que impide la realizacin de una
restauracin adecuada.

Figs. 7 y 8
Tejido cicatrizado y restauracin de disilicato
de litio cementada.

Figs. 4, 5 y 6
Ostectoma para dejar 3-4 mm desde la
cresta sea al margen de la futura restauracin.

clnico considere adecuadas para


cada paciente se da un marco de
referencia o caja para cada
diente. Dando la proporcin dental
y diente-diente adecuada, se crea
un mapa que indica el tamao
ideal de las restauraciones finales.
Perfil dental. Se deben comprender
los rasgos bsicos de cada diente, su
perfil de emergencia, la forma
dental, las lneas ngulo y su
anatoma superficial.

Se deja madurar la enca durante 3


meses, tras los que se procede al tallado del diente para la realizacin de una
restauracin parcial de cermica (Fig.
7). Se toman impresiones con silicona
y doble hilo. La restauracin parcial
realizada en disilicato de litio (Empress e-max, Ivoclar) tipo endocrown
(Schlichting y cols. 2008) se cementa
de modo adhesivo con cemento de resina Multilink (Ivoclar) [Fig. 8].

CASO
CASO

CLNICO

Paciente con un molar con caries subgingival interproximal acude para recibir tratamiento endodntico y restaurador (Fig. 3).
Se inicia el alargamiento eliminando parte del tejido de la papila y levantando un colgajo de espesor total, tanto por vestibular como por lingual, se
realiza la ostectoma con fresas de carburo de tungsteno hasta dejar una arquitectura sea adecuada y a 3-4 mm
del margen de la futura restauracin
(Figs. 4, 5 y 6). Se sutura con sutura
reabsorbible que se retirar a las dos semanas.
A las seis semanas se realiza el tratamiento endodntico.
92

Periodoncia y Osteointegracin

CLNICO

Paciente con un molar endodonciado


por caries interproximal requiere alargamiento coronario para la realizacin
de una restauracin cermica (Fig. 9).
Se elimina un rodete de enca tanto
por vestibular como por lingual (Fig.10)
y se levanta un colgajo de espesor total
para poder realizar la ostectoma hasta
dejar 4 mm desde la cresta hasta el margen de la futura restauracin, en este
caso se llega a los 4 mm debido al biotipo grueso del paciente (Figs.11 y 12).
Tras realizar la ostectoma inicial con la
fresa H207-316-012, suele quedar un escaln que luego hay que alisar con fresas como la fresa H390-316-016 (Fig.
13). Se sutura y a las dos semanas se retiran los puntos (Fig. 14).

CASO

CLNICO

Paciente con asimetra gingival que desea armonizar su sonrisa acude para recibir alargamiento coronario (Fig. 15).
Inicialmente no deseaba tratamiento
ortodntico para cerrar el diastema central pero tras el tratamiento periodontal decidi corregirlo con Invisalign.
Se realiz un encerado para obtener
un tamao adecuado para sus dientes y se
procedi a realizar la ciruga. Se recorta
la enca para dejar el tamao de diente
deseado y se levanta un colgajo de espesor total (Figs. 16 y 17). Es importante
observar que el hueso aparece justo en el
lmite amelo-cementario. Se realiza la osteoplastia (Fig. 18) y se sutura el tejido.
Como ya se ha comentado, el paciente recibi tratamiento ortodncico despus del alargamiento coronario,
lo que no es muy recomendable normalmente; pero debido a que el movimiento es mnimo en este caso, no se
produjo ninguna alteracin de los niveles gingivales (Fig. 19).

CASO

CLNICO

Mujer de 28 aos acude a nuestra consulta para sustituir sus antiguas restauraciones de resina compuesta en los incisivos centrales por restauraciones

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Jon Gurrea. Alargamiento coronario, modalidades y su aplicacin actual

S E R I E
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10

11

12

13

14

Fig. 9

Situacin preoperatoria: caries subgingival.

Fig. 10
Eliminacin de un rodete gingival alrededor de los
dientes del campo operatorio para armonizar el resultado
final.

C A S O S

Figs. 12 y 13
Utilizacin de fresas H207 y H390
respectivamente para la creacin de una nueva arquitectura
sea.
Fig. 14

Cicatrizacin del tejido a las 2 semanas.

Fig. 11
La cresta sea est a menos de 3 mm del margen
de la futura restauracin.

cermicas. Tambin le gustara cambiar


el aspecto general de su sonrisa. Se sugiere a la paciente alargar los dientes
del sector anterosuperior, sustituir las
restauraciones de composite por coronas cermicas y alterar la alineacin de
los laterales con carillas (Figs. 20 y 21).
Tras realizar el encerado diagnstico (Fig. 22) y la prueba en boca, se procede a alargar los dientes presentes en
su sonrisa (de primer premolar a primer
premolar). Se elimina la enca deseada
(Fig. 23), vislumbrando el resultado final, se levanta un colgajo de espesor total respetando las papilas (Fig. 24). Previamente se ha medido cunto diente
deseamos exponer y ahora aadimos a
esa medida 3-4 mm en cada diente
(Figs. 25 y 26). En nuestro caso vemos
que todava hay ms esmalte del que
dejamos expuesto en la incisin inicial
y valoramos no eliminar ms hueso y
enca debido a que vamos a realizar restauraciones adheridas de porcelana y
queremos que el margen de nuestra restauracin est completamente en esmalte para tener una mejor capacidad
de adhesin. Utilizamos fresas de carburo de tungsteno, especficas para el
alargamiento coronario, que nos per-

15

16

17

18
Fig. 15
Asimetra gingival con
erupcin activa alterada.
Fig. 16
Incisin eliminando la
banda de enca sobrante.
Figs. 17 y 18

Osteoplastia.

Fig. 19
Resultado final tras la
maduracin del tejido y el cierre de
diastemas.

19
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20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Figs. 20 y 21

Paciente con sonrisa gingival y SDC.

Fig. 22

Encerado diagnstico inicial.

Fig. 23

Incisin eliminando la banda de enca no deseada.

Figs. 27 y 28 Se realiza la osteoplastia con fresas de


carburo de tungsteno.
Fig. 29

Figs. 24, 25 y 26
Se observa que el hueso termina justo
en el lmite amelocementario. Se mide la longitud del diente
deseado y la cantidad de hueso a eliminar durante la
osteoplastia.

miten eliminar hueso sin destruir estructura dental (Fig. 27). Modelamos
la arquitectura sea (Fig. 28) y reposicionamos el colgajo. Si no hemos sobrepasado la lnea mucogingival, reposicionar el colgajo ser mucho ms
simple ya que no se desplazar con respecto a la incisin inicial; en el caso de
sobrepasar la lnea mucogingival, debemos ser cuidadosos al reposicionar el
colgajo, y en el caso de que algn pun94

Periodoncia y Osteointegracin

Sutura de polipropileno 6.0 con nudos en palatino.

Fig. 30
Maduracin del tejido a las 8 semanas. Se procede
al tallado de los incisivos.
Fig. 31
Toma de impresin de los incisivos con tcnica
de doble hilo.

to se haya desplazado coronalmente en


exceso, procederemos a eliminar un
poco ms de enca. Se sutura el colgajo con sutura de polipropileno 6.0 que
se retirar a las dos semanas (Fig. 29).
Generalmente, se sita el nudo por palatino para que la sutura no sea tan visible en la fase postoperatoria, no hay
que olvidar que tratamos con pacientes con una percepcin esttica generalmente mayor que la media.

Tras la cicatrizacin y maduracin


gingival, se procede al tallado de las carillas y coronas (Fig. 30).
Se tallan dos coronas en los centrales tras eliminar todo el composite de
las restauraciones previas y dos carillas
en los laterales donde tambin haba
restauraciones de composite interproximales (Fig. 31).
Se toman impresiones con tcnica de doble hilo y polieter para que la

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Jon Gurrea. Alargamiento coronario, modalidades y su aplicacin actual

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33

34
Fig. 32
Para que la paciente est
cmoda durante el tiempo de realizacin
de las carillas y las coronas, se fabrican
unos provisionales.

C A S O S

32

Fig. 33
Carillas para los incisivos
laterales y coronas para los incisivos
centrales.
Figs. 34, 35 y 36
tras el cementado.

35

paciente est cmoda durante los das


que deber esperar para la realizacin
de las carillas; se hacen unas provisionales a partir del encerado diagnstico, que se acerquen lo ms posible a lo que ser el resultado final
(Fig. 32).
Las restauraciones cermicas (Fig.
33) se cementan con cemento de resina siguiendo el protocolo de cementado adhesivo del Dr. Magne (Magne y
Belser 2002), obteniendo un resultado

Resultado final

36

que se integra en la sonrisa de nuestra


paciente (Figs. 34, 35 y 36).

DISCUSIN
El alargamiento coronario sigue siendo
una tcnica completamente vigente
para conseguir un aumento de corona
clnica, siempre que respetemos sus indicaciones y contrindicaciones, realicemos una adecuada tcnica quirrgica y una buena planificacin.

Se podra argumentar que la eliminacin de hueso alrededor de un diente afecta a su pronstico y que dejarlo
con insuficiente soporte seo para, en
el caso de que fracase el tratamiento
restaurador, tener que sustituir el diente por un implante, puede hacer que el
tratamiento est contraindicado. Este
argumento es razonable y est contemplado como una contraindicacin relativa, pero nunca como una contraindicacin absoluta.

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CASO CLNICO

CASO CLNICO

Kotaro Oyama

Prctica privada, Tokio


Profesor asociado de Educacin
Avanzada en Odontologa de Implantes,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California

Joseph Y. K. Kan

Profesor en el Departamento
de Odontologa Reconstituyente,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California

Alejandro S. Kleinman
Profesor asociado y Coordinador del
Programa de Prcticas de Implantes,
Departamento de Odontologa
Reconstituyente,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California

Kitichai Runcharassaeng
Profesor asociado del Departamento de
Ortodoncias y Ortopedias Dentofaciales,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California

Jaime L. Lozada

Profesor y Director, Educacin


Avanzada en Odontologa de Implantes,
Loma Linda Escuela Universitaria
de Odontologa, California

Charles J. Goodacre

Profesor y Decano de Loma Linda Escuela


Universitaria de Odontologa, California

Correspondencia a:

Dr. Kotaro Oyama,


Oyama Dental Office
2-22-2 Haramachi, Meguroku
Tokio, Japn
Fax +81 3 3712 1828
e-mail: kotarooyama@aol.com

Falta de ajuste en una


prtesis completa fija
implantosoportada
tras ciruga guiada
por ordenador
Kotaro Oyama, Joseph Y. K. Kan, Alejandro S. Kleinman,
Kitichai Runcharassaeng, Jaime L. Lozada, Charles J. Goodacre
Palabras clave: All-on-Four, ciruga guiada por ordenador, implantes dentales, prtesis completa fija, carga inmediata, mal ajuste, Nobel Guide
Resumen: Recientemente, la tecnologa por ordenador ha hecho posible simular la colocacin de implantes, fabricar una gua quirrgica precisa, basada en la colocacin
simulada de los implantes y fabricar la prtesis antes de la colocacin quirrgica de los implantes. Tal como se ha publicado, muchos pacientes se han tratado satisfactoriamente
siguiendo esta tcnica, aunque se ha publicado muy poco en lo que se refiere a sus complicaciones. Este artculo muestra la colocacin errnea de una prtesis completa
definitiva que fue construida antes de la ciruga de implantes y cargada inmediatamente despus. La prtesis se dise y se fabric utilizando datos de los implantes que
fueron generados por ordenador. Utilizando el concepto All-on-Four, se fabric una gua quirrgica (Nobel Guide) a partir de los datos suministrados por el ordenador, con
el objeto de guiar la colocacin de los implantes. En este artculo se discute el manejo de esta prtesis mal ajustada, as como las subsiguientes complicaciones clnicas.
Int J Oral Maxilofac Implants 2009; 24:124-130

La carga inmediata de prtesis completas fijas implantosoportadas est bien


documentada, presentando unos adecuados porcentajes de xito, tanto en
maxilares como en mandbulas desdentadas.1-5 Recientemente, se ha aconsejado el concepto de All-on-Four que
muestra porcentajes de xito similares.6,7 El concepto All-on-Four incluye la colocacin de los implantes distales siguiendo una trayectoria inclinada,
con objeto de optimizar la separacin
antero-posterior de los implantes,8 minimizar la longitud del cantilever e incrementar la longitud del implante.9
Con la llegada de la tecnologa tridimensional por ordenador, la colocacin ideal simulada de los implantes se
puede transferir a la cavidad oral a travs de una gua quirrgica estereolito-

grfica. Como esta gua es capaz de


controlar de una forma precisa la posicin tridimensional de los implantes,
la prtesis correspondiente (provisional o definitiva) se puede fabricar antes de la ciruga de implantes.10 Los resultados publicados hasta el momento
han demostrado buen xito inicial con
pocas complicaciones.11-15
El propsito de este artculo es mostrar el mal ajuste de la prtesis que se
produjo durante la colocacin de una
prtesis fija completa definitiva, inmediatamente despus de una ciruga de
implantes guiada por ordenador (Nobel Guide, Nobel Biocare, Gteborg,
Sweden) utilizando el concepto Allon-Four. Se describe cmo se manej
el caso, discutiendo tambin las causas
potenciales de las complicaciones.
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C A S O

C L N I C O

Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador

3a

3b

Fig. 1

Vista frontal del maxilar desdentado antes de la ciruga.

Fig. 2

Radiografa panormica preoperatoria del maxilar desdentado.

Fig. 3
Simulacin de la colocacin de los implantes y de los pines de anclaje mediante software guiado por ordenador.
(Izquierda) Vista frontal; (derecha) Vista lateral.
Fig. 4

Gua quirrgica estereolitogrfica.

Fig. 5

Supraestructura metlica de titanio sobre el modelo de estudio.

TRATAMIENTO

DEL PACIENTE

Un hombre de 63 aos fue enviado para


tratamiento dental al Center for Implant
Dentistry, Loma Linda University, School of Dentistry. El examen clnico y radiogrfico mostr un maxilar desdentado y un segundo molar inferior derecho
con mal pronstico periodontal. El plan
de tratamiento que se llev a cabo inclua una prtesis completa fija superior
implantosoportada y la extraccin del segundo molar inferior derecho, que despus sera reemplazado por una corona
implantosoportada. El paciente estuvo
de acuerdo y dio su consentimiento al
plan de tratamiento (Figs. 1 y 2).
Se fabric una prtesis maxilar definitiva con esttica y funcin adecua100

Periodoncia y Osteointegracin

das, que serva como frula para la ciruga guiada por ordenador. Diez marcadores radio-opacos (gutta-percha,
Hygenic Temporary Dental Stopping,
Coltene/Whaledent, Cuyahoga Falls,
OH) de 1,5 mm de dimetro y 1,0 mm
de profundidad, se colocaron en la zona
vestibular de la prtesis. Se fabric un
registro interoclusal de la oclusin cntrica hecha de polivinilsiloxano rgido
(Exabite II NDS; GC America, Alsip,
ILL) con objeto de estabilizar la prtesis contra la arcada opuesta en el momento de la realizacin de una tomografa computerizada (CT).
El paciente se remiti a un centro
de radiologa para realizar una TC
(Light Speed VCT; GE, Healthcare,
Waukesha, WI) mediante una tcnica

de doble escner.16 El primer escner se


realiz llevando el paciente la prtesis
maxilar con los marcadores radio-opacos, mientras que el segundo inclua el
escaneado de la prtesis. La tcnica del
doble escner relaciona la dentadura
con el hueso subyacente, lo cual es
esencial para conseguir una meticulosa planificacin de la posicin de los
implantes. Los datos del DICOM (Digital Imaging and Communication in
Medicine) se transfirieron al programa
tridimensional Procera Software Planning (Nobel Biocare), donde se determinaron el nmero, longitud, posicin
y angulacin de los implantes (Fig. 3),
as como los pins de anclaje. Se colocaron cuatro implantes en posicin de
primer premolar maxilar derecho, in-

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Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador

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cisivo lateral derecho, incisivo lateral


izquierdo y primer premolar izquierdo
(NobelSPEEDY Replace RP 4x15 mm;
Nobel Biocare, Yorba Linda, CA), de
manera que los dos implantes posteriores se situaran intencionadamente inclinados distalmente, para evitar los
senos maxilares (concepto All-onFour). A continuacin se planificaron
tres pines de anclaje guiados (Nobel
Biocare) de acuerdo a una configuracin tripoidea y que estaban situados
entre el primer premolar maxilar derecho y el incisivo lateral derecho, incisivos laterales derecho e izquierdo e incisivo lateral izquierdo y primer
premolar izquierdo. La informacin obtenida se envi va digital a un laboratorio Procera (Nobel Biocare) para la
fabricacin de una gua quirrgica estereolitogrfica (Nobel Guide) [Fig. 4]
y un duplicado de la prtesis para los
registros interoclusales.
Se fabric entonces un modelo de
trabajo del maxilar, a partir de la frula quirrgica estereolitogrfica, montndose en relacin con el modelo
opuesto en un articulador semi-ajustable (Hanau Modular Articulator;
Water Pick International, Newport
Beach, CA). Tomando como gua la
prtesis duplicada, se tom una impresin en resina acrlica autopolimerizable (Pattern Resin; GC America), con
objeto de realizar la estructura en metal de una prtesis completa fija. La
impresin, en resina, se envi al laboratorio Procera (Nobel Biocare), donde se construy una estructura de titanio (Fig. 5). La prtesis definitiva, de
titanio-resina acrlica se termin sobre
el modelo de trabajo, verificndose el
ajuste y la oclusin (Fig. 6). En el articulador se hizo una mordida oclusal
quirrgica (Hexabite II NDS; GC
America) entre la gua quirrgica y el
modelo opuesto para asegurar el adecuado ajuste de la gua quirrgica durante la ciruga.
En la ciruga, a cielo cerrado y bajo
anestesia local, se coloc la gua quirrgica, de acuerdo con el referente oclusal previamente mencionado. Se hicieron osteotomas para los pines de
anclaje guiado (Nobel Biocare) de forma que aseguraran la gua quirrgica al
maxilar. La preparacin de los alvolos

9a

9b

10

Fig. 6
Prtesis completa fija definitiva prequirrgica con la
supraestructura de titanio.
Fig. 7
Prtesis completa fija definitiva prequirrgica con la
supraestructura de titanio colocada inmediatamente despus de la insercin
de los implantes.
Fig. 8
Radiografa panormica realizada inmediatamente despus de la
ciruga guiada por ordenador y de la colocacin de la prtesis. Obsrvese el
desajuste en la interfase implante-pilar a nivel de incisivo lateral izquierdo.
Fig. 9
Implante incisivo lateral izquierdo (izquierda) antes y (derecha)
despus de haber sido desatornillado ligeramente en un intento de mejorar
el ajuste de la supraestructura.
Fig. 10
Radiografa panormica que muestra el desajuste de los implantes
a nivel de primer premolar derecho, incisivo lateral derecho e incisivo lateral
izquierdo, tras haber desatornillado ligeramente este ltimo.

y la colocacin de los implantes se llev a cabo de acuerdo con el protocolo


del fabricante. A continuacin se colocaron en los cilindros de la prtesis
completa definitiva implantosoportada pilares autoajustables guiados verticalmente (Guided Abutment NobelReplace RP; Nobel Biocare) [Fig. 7].
Los pilares guiados consisten en dos cilindros en interlock, que se deslizan
uno dentro de otro, permitiendo hasta
0,40 mm de discrepancia vertical, en
caso de que exista. En la radiografa pa-

normica postoperatoria se observ un


desajuste en el implante correspondiente al incisivo lateral izquierdo del
maxilar (Fig. 8). En un intento de minimizar el desajuste vertical, el implante se desatornill algunas vueltas (Fig.
9). Desafortunadamente esta maniobra
dio lugar a un desajuste de mayor magnitud (Fig. 10). A continuacin el implante fue nuevamente atornillado hasta su posicin original. Con una fresa
se ensanch el espacio cilndrico de la
superestructura en donde se introduca
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Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador

11

12

13

13b
Fig. 11
La interfase
supraestructura-pilar se ajust a
nivel del incisivo lateral izquierdo,
ensanchando con una fresa la zona de
la infraestructura donde se aloja el
pilar. Como resultado, se obtuvo un
ajuste pasivo entre estos dos
elementos.

14

Fig. 12
La radiografa panormica
muestra despus del ajuste un encaje
aceptable.
Fig. 13
Radiografas periapicales
del incisivo lateral izquierdo
(izquierda) tras su colocacin y seis
meses despus (derecha). Obsrvese
la significativa prdida de hueso
marginal.
Fig. 14
Ciruga exploratoria a nivel
del implante incisivo lateral izquierdo.
Se confirma la importante prdida de
hueso marginal.
Fig. 15
Radiografa periapical del
implante cinco meses despus de la
regeneracin sea guiada, que
muestra una curacin sin
complicaciones.

15

el pilar, de manera que se observ en la


radiografa un adecuado ajuste entre
ambos. La prtesis definitiva se ajust
manualmente, as como la oclusin,
para eliminar cualquier interferencia
cntrica y excntrica (Figs. 11 y 12).
102

Periodoncia y Osteointegracin

El paciente no experiment ninguna molestia tras la ciruga de implantes


y la colocacin de la prtesis. Sin embargo, cinco meses despus, el paciente se quej de movilidad de la prtesis.
El examen clnico revel el aflojamien-

to de todas las interfases implantes-pilares, por lo que se apretaron todos los


tornillos, con un torque de 35 Nw.
A los seis meses, todos los implantes aparecan estables y osteointegrados. No obstante, se observ una
significativa prdida de hueso periimplantario a nivel del incisivo lateral
superior izquierdo (Fig. 13). La prdida de hueso marginal era de 3,30 y
4,10 mm en las zonas mesiales y distales del implante, respectivamente, tal
como demostraron las radiografas periapicales estandarizadas. Se observ
acumulacin de placa en la zona de la
conexin con el pilar. Tras retirar la
prtesis, se observ un desajuste entre
el pilar y la superestructura, a pesar de
que el aspecto radiogrfico no lo mostraba.
En la zona del incisivo lateral superior izquierdo se llev a cabo una tcnica de regeneracin sea guiada (Fig.
14). Primero se desbrid mecnicamente el defecto seo (instrumentacin manual y Prophy-Jet [Cavitron;
Dentsplay, York, PA]) y qumicamente
(Tetraciclina). A continuacin se coloc una aloinjerto mineral (Puros Particulate Allograft; Zimmer Dental,
Carlsbad, CA), que se cubri con una
membrana reabsorbible de colgeno
(Bio-Gide; Osteohealth, Shirley, NY).
El implante se sumergi totalmente,
colocndose una prtesis completa removible convencional que el paciente
llev durante todo el periodo de curacin. Cinco meses despus, tras haber
verificado que la regeneracin sea
guiada haba sido exitosa (Fig. 15), se
descubri el implante, se tom una
nueva impresin y se construy y coloc una nueva prtesis fija completa.

DISCUSIN
En la ciruga de implantes asistida por
ordenador se han sealado errores de
transferencia medios, lineares y angulares de hasta 0,90 mm y 4,50o, entre el
plan de tratamiento y la fase quirrgica.17-19 Cuando este procedimiento se
lleva a cabo junto a la carga inmediata
de una prtesis prefabricada, estos errores de transferencia pueden dar lugar a
un mal ajuste de la prtesis. En el caso
de este paciente, la situacin pudo ha-

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Oyama y cols. Falta de ajuste en una prtesis completa fija implantosoportada tras ciruga guiada por ordenador

para ser capaz de predecir el xito de las


prtesis definitivas.
En el tratamiento de este paciente
no se observaron otras complicaciones
aparte de las ya sealadas. La prdida
sea marginal de hasta 4,10 mm observada en este caso, excede con mucho
la prdida media de hueso marginal referida en implantes cargados inmediatamente en casos de desdentados completos (0,7-0,3 mm al cabo de un
ao).32-36 Por otra parte, en el nico estudio publicado sobre la tcnica Allon-Four guiada por ordenador, Malo y
cols. sealan una prdida sea marginal media de1,9 mm, en el control al
cabo de un ao.37 En opinin de los autores, esta elevada prdida sea marginal media podra atribuirse al mal ajuste de la superestructura asociada a esta
tcnica.

C L N I C O

ha asociado a un mal ajuste de la prtesis, a complicaciones mecnicas (aflojamiento o fractura de los tornillos,
fractura de la superestructura) y biolgicas (prdida sea marginal y prdida de la osteointegracin).24-28 En el
presente caso, se observaron complicaciones mecnicas (aflojamiento del tornillo) y biolgicas (prdida sea marginal), incluso aunque radiogrficamente
el ajuste de la superestructura era aceptable (Fig. 12). El hecho de aflojarse el
tornillo a los cinco meses podra haber
sido el resultado de un torque insuficiente durante la colocacin de la prtesis. La prdida sea marginal podra
deberse al mal ajuste de la estructura y
a la acumulacin de placa, inducida por
un sellado cervical inadecuado. De hecho, lo extenso de la prdida sea periimplantaria justific tanto la ciruga
exploratoria y regenerativa, como la fabricacin de una nueva prtesis. Probablemente, si inicialmente se hubiera
conseguido un adecuado ajuste pasivo
de la prtesis, se habra evitado la prdida sea.
Un mal ajuste de la supraestructura mecnica se puede tratar cortndola y soldndola, de manera convencional o por medio del lser.29-31 Sin
embargo, cuando el desajuste aparece
en una prtesis de resina o de metal-cermica, las correcciones pueden ser costosas, en tiempo y en dinero. Adems,
estas correcciones pueden no completarse como para permitir la colocacin
de la prtesis en mismo da de la ciruga de implantes. Cuando se fabrican
las prtesis antes de la ciruga mediante tcnicas guiadas por ordenador, es recomendable utilizar prtesis provisionales, hasta que se disponga de la
suficiente experiencia clnica como

C A S O

berse complicado por la colocacin de


los implantes posteriores distalmente
angulados, y tambin por la presencia
de dientes naturales en la arcada opuesta. Estos factores limitan el acceso quirrgico y podran haber contribuido a
errores en la colocacin de los implantes, especialmente si el operador es un
estudiante graduado con poca experiencia. A medida que el nmero de
implantes que soportan la prtesis aumenta, tambin aumenta la probabilidad de un mal ajuste protsico,20 e incluso es peor si se colocan ms de
cuatro implantes.
En el ya mencionado sistema de implantes asistido por ordenador, los pilares autoajustables estn diseados de
forma que se inserten entre la prtesis
y los implantes para compensar discrepancias verticales (eje-z) de hasta
0,40 mm, aunque hay que observar que
la falta de ajuste que tambin puede
ocurrir en el eje horizontal (eje-x) y/o
en direccin rotacional (eje-y)21,22 no
puede ser compensada por los pilares
guiados. En el tratamiento de este paciente, se confirmaron discrepancias
tridimensionales, puesto que el desajuste de la prtesis aumentaba a medida
que se modificaba la posicin vertical
del implante, en un intento de corregir
el desajuste. Aunque el desajuste de la
prtesis pareca que se haba solucionado al ajustar la estructura metlica, el
sellado cervical no era el adecuado, lo
que quedaba demostrado por la acumulacin de placa entre el pilar y el implante del incisivo lateral izquierdo,
que no se observ en otras zonas.
Mientras que la importancia del
ajuste pasivo con la superestructura del
implante es aun motivo de debate,21-23
el mal ajuste de la prtesis tambin se

CONCLUSIONES
El mal ajuste protsico puede suceder
cuando se utiliza ciruga guiada por ordenador y se coloca inmediatamente
una prtesis fabricada antes de la ciruga de implantes. En este caso clnico,
la falta de ajuste despus de la colocacin de la prtesis pareca haberse corregido adecuadamente, tal como mostraba la radiografa. Sin embargo,
apareci una prdida sea alrededor
del implante en donde se observ el
mal ajuste inicial. Fue necesario intervenir quirrgicamente y fabricar una
nueva prtesis. Se recomienda utilizar
prtesis provisionales hasta tener suficiente experiencia clnica, de manera
que sea posible predecir que la prtesis definitiva fabricada antes de la colocacin de los implantes va a ajustar
correctamente.

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REVISIN

Controversias en
implantologa: implantes
post-extraccin
Daniel Rodrigo, Fabio Vignoletti
Resumen: En este artculo se presentan dos posturas diferentes sobre un mismo tema actual y a la vez controvertido: los implantes inmediatos post-extraccin. Este
procedimiento suscita posturas enfrentadas que confunden al clnico a la hora de decidirse por una alternativa teraputica u otra. Con objeto de arrojar luz en este campo,
cada uno de los dos autores defender una de las alternativas teraputicas para, en una segunda parte del artculo, realizar una rplica de lo planteado por el otro autor.

REVISIN

PLANTEAMIENTO

Daniel Rodrigo

Postgrado en periodoncia e implantes,


UCM
EFP certificate in Periodontology
Practica privada de periodoncia e
implantes en Guadalajara y Madrid

Fabio Vignoletti

Postgrado en periodoncia e implantes,


UCM
EFP certificate in Periodontology
Practica privada de periodoncia e
implantes en Madrid y Verona (Italia)

Correspondencia a:

Daniel Rodrigo
C/ Valmojado 119, 1B
28047 Madrid
e-mail: danielrodrigo@periodaser.com

INICIAL

En la prctica clnica se han utilizado diferentes tipos de implantes que incluyen


implantes subperisticos, implantes
transseos, implantes endoseos fibrointegrados e implantes endoseos en contacto directo con el hueso. Slo estos ltimos han demostrado resultados
predecibles a largo plazo gracias a una
adecuada interfase hueso-implante llamada osteointegracin, definida como
contacto directo entre hueso vivo y un
implante que recibe una carga funcional (Albrektsson y cols. 1981; Schroeder
1981). Hoy en da el concepto de osteointegracin es un hecho clnicamente
concertado que, gracias a los avances en
el campo de las superficies y de las tcnicas quirrgicas, se ha ido modificando y desviando del protocolo original de
Branemark (Branemark y cols. 1983).
El modelo teraputico a seguir tras
una extraccin debe de tener siempre
como objetivos la salud, la funcin y la
esttica. En las dos ltimas dcadas se ha
introducido en la prctica clnica un protocolo quirrgico que prev la colocacin del implante de forma inmediata a
la extraccin del diente denominado implante post-extraccin (IPOX). Los objetivos de este protocolo son: 1) reducir
los tiempos de tratamiento para el paciente, 2) reducir la necesidad de trata-

miento regenerativo preservando la reabsorcin fisiolgica que ocurre tras la


extraccin del diente y3) mejorar los resultados estticos. El objetivo de este debate es determinar si existe evidencia
cientfica suficiente que confirme las supuestas ventajas de este protocolo quirrgico respecto al protocolo tradicional
(extraccin y colocacin diferida del implante).

IMPLANTES

POST-EXTRACCIN,
UN PROTOCOLO POCO
PREDECIBLE. DR. FABIO
VIGNOLETTI

Al analizar la literatura disponible se


debe diferenciar entre estudios experimentales y clnicos. La evidencia experimental sirve para entender los acontecimientos biolgicos que guan la
cicatrizacin de un alvolo alrededor
de un implante y para interpretar con
base cientfica los datos reportados por
los estudios clnicos.
ESTUDIOS

EXPERIMENTALES

Varios estudios han demostrado la capacidad de osteointegracin de los implantes colocados de forma inmediata
tras la extraccin del diente, tanto en
animales (Anneroth y cols. 1985; Barzilay y cols. 1996b; Karabuda y cols.
1999), como en humanos (Paolantonio
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R E V I S I N

Rodrigo y col. Controversias en implantologa: implantes post-extraccin

Fig. 1
Seccin histolgica de la pared bucal de un alvolo 4 horas tras la extraccin del diente. (a) Un cogulo (c) ocupa la
porcin interna del alvolo. Aumento 5x. Azul de toluidina. (b) Ntese el hueso laminar (HL) y fasciculado (HF) que componen
la pared del alvolo y restos del ligamento periodontal (flechas) del diente extrado. Aumento 5x. Azul de toluidina. Luz
polarizada.
Fig. 2
Seccin histolgica de un implante post-extraccin 1 semana tras su colocacin. Una matriz provisional rica en
clulas mesenquimales y algunas estructuras vasculares ocupa el rea entre hueso laminar (HL) y superficie del implante (I).
Se observan osteoclastos (flechas) en la superficie del hueso. Aumento 10x. Azul de toluidina.
Fig. 3
Seccin histolgica de un implante post-extraccin 1 semana tras su colocacin. El tejido conectivo supracrestal se
observa compuesto por fibroblastos, estructuras vasculares y clulas inflamatorias. Se observan osteoclastos (flechas) en la
porcin marginal de la cresta sea (CO) que se encuentra apical al hombro del implante (I). Aumento 10x. Azul de toluidina.

y cols. 2001; Wilson y cols. 2003). El


principal objetivo de estos estudios era
valorar la cantidad y calidad de contacto hueso-implante y si ste poda verse
afectado por la incongruencia entre el
alvolo y la superficie del implante (gap
marginal). No se realizaba ningn anlisis histomtrico para evaluar el remodelado de las tablas seas vestibulares
y linguales. Recientemente una serie de
trabajos en el perro beagle han investigado la cicatrizacin de un alvolo
desde las 0 horas hasta los 120 das tras
la extraccin de un diente (Araujo y
cols. 2005). El hueso alveolar est compuesto por hueso cortical, esponjoso y
hueso fasciculado en el que se insertan
las fibras de Sharpey (Fig. 1). Estos estudios han demostrado que el hueso
fasciculado es un hueso dento-dependiente, puesto que se reabsorbe tras la
extraccin del elemento dentario. Este
proceso fisiolgico de reabsorcin comienza con una intensa actividad osteoclstica (Figs. 2 y 3) durante la primera semana de cicatrizacin y
contina hasta los 80 das tras la extraccin del diente, provocando una
prdida sea tanto en sentido vertical
como horizontal.
108

Periodoncia y Osteointegracin

Posteriormente se investig si la colocacin de un IPOX poda limitar o


influenciar este proceso fisiolgico de
remodelacin, observndose que la prdida sea bucal de un implante colocado en el alvolo se aproxima a los
2,6 mm (0,4 DS) tras 3 meses de cicatrizacin, prdida similar a la que se observa en un alvolo que se deja cicatrizar de forma espontnea (Araujo y cols.
2005). En un segundo estudio, Araujo
y cols. (2006) evaluaron dos intervalos
de cicatrizacin y observaron una prdida sea vertical vestibular de 0,7 mm
(0,5 DS) tras un mes de cicatrizacin.
Se observ adems abundante formacin de hueso entrecruzado (inmaduro) a nivel del gap marginal entre superficie del implante y paredes del
alvolo. A los 3 meses la prdida sea
alcanzaba 2,1 mm (0,4 DS) y parte del
hueso neoformado estaba en fase de remodelacin (Araujo y cols. 2006a). Tras
analizar los datos reportados por estos
primeros trabajos se concluy que el
implante no influenciaba la reabsorcin fisiolgica acaecida en un alvolo
tras la extraccin del diente. Recientemente se han publicado otros estudios
en los que se han investigado los cam-

bios dimensionales que sufre la cresta


tras la colocacin de un implante. En
la Tabla 1 se presenta un resumen de
los datos histolgicos de prdida sea
vestibular en implantes inmediatos
post-extraccin en diferentes estudios. El rango de prdida sea bucal
media oscila entre 0,6 y 3,14 mm.
Mientras que la prdida sea lingual
es mnima.
Otro factor que se ha intentado valorar es la influencia del defecto horizontal y vertical (gap marginal) que
ocurre tras la colocacin de un implante en un alvolo. Se ha utilizado el modelo del alvolo artificial, creando defectos que variaban de 0,22 a 2 mm
entre la superficie del implante y el
hueso. Estos estudios en animales han
evidenciado que la presencia de un gap
puede condicionar la cicatrizacin del
implante (Akimoto y cols. 1999; Carlsson y cols. 1988; Knox y cols. 1993).
A medida que aumentaba el gap, la
posicin de contacto ms coronal entre hueso e implante se identificaba
ms apicalmente (Caudill y Meffert
1991). Contrariamente, otra serie de
estudios han demostrado que un gap
marginal de 1-1,25 mm no influa en

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Rodrigo y col. Controversias en implantologa: implantes post-extraccin

Tabla 1 Medidas histomtricas de perdida sea vertical (mm) en implantes inmediatos post-extraccin
(media (DS))
Modelo animal

Tiempo

Alvolo

Implante

Prdida sea bucal

Prdida sea lingual

(Araujo y
cols. 2005)

Beagle

3 meses

3y4
premolar

Straumann 4,1

2,6 (0,4)

0,2 (0,5)

(Araujo y
cols. 2006a)

Beagle

1, 3 meses

4 premolar

Straumann 4,1

2,1 (0,5)

0,4 (0,3)

(Araujo y
cols. 2006a)

Beagle

1, 3 meses

1 molar

Straumann 4,1

1 (0,7)

0 (0,9)

(Araujo y
cols. 2006b)

Beagle

0, 1 y 2
meses

3 y 4 premolar

Straumann 4,1

2,1 (0,4)

0,4 (0,4)

(Botticelli y
cols. 2006)

Labrador

Astra 3,5

3,14 (1,15)

1,98 (0,30)

(Araujo y
cols. 2006b)

Beagle

Straumann 3,3

1,33 (flap)
0,82 (flapless)

0,33 (flap)
0,37 (flapless)

(Vignoletti y
cols. 2009)

Beagle

3i 3,25

0,73 (0,28)

-0,63 (0,18)

2,4 meses 3 y 4 premolar

3 meses

3 y 4 premolar

0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar
y 8semanas

la osteointegracin del implante (Botticelli y cols. 2003a, b). Posteriormente se compar la cicatrizacin de defectos marginales alrededor de
implantes colocados en crestas cicatrizadas y en alvolos (Botticelli y cols.
2006). Los resultados demostraban la
resolucin de los defectos con ambos
protocolos quirrgicos, aunque de forma distinta: en los implantes colocados en hueso maduro (3 meses tras la
extraccin) se observaba relleno seo
del defecto y mnima prdida sea marginal, mientras que en los IPOX se observ que la resolucin del defecto se
acompaaba de una marcada prdida
sea marginal. Es evidente que el patrn de cicatrizacin que determina el
modelado y remodelado seo de la
cresta es diferente en los dos protoco-

los quirrgicos. Este hecho implica que


el modelo de alvolos artificiales (defectos alrededor de implantes colocados en crestas cicatrizadas) no es un
modelo adecuado para investigar la cicatrizacin de implantes post-extraccin.
Con respecto al tejido blando, la
mucosa periimplantaria es una estructura anatmica que establece una barrera de tejido conectivo y epitelio alrededor de los implantes, aislando el
hueso subyacente de la cavidad oral. Su
composicin y dimensiones en implantes diferidos es similar al tejido gingival que rodea a los dientes, correspondiendo aproximadamente a 1-1,5 mm
de conectivo supracrestal y 1,5-2 mm
de epitelio de unin (Berglundh y cols.
1991). Estudios experimentales han de-

R E V I S I N

Estudio

mostrado que la formacin de esta mucosa es independiente del protocolo


quirrgico (una o dos fases) [Abrahamsson y cols. 1999] y del tipo de implante (Abrahamsson y cols. 1996). Pocos trabajos han investigado las
dimensiones de la anchura biolgica alrededor de implantes inmediatos postextraccin (Tabla 2). Los resultados sealados en la Tabla 2 indican una alta
variabilidad. Los valores reportados por
Blanco y cols. (2008) y Araujo y cols.
(2005) son similares a los resultados
presentados por estudios clsicos de la
literatura (Berglundh y cols. 2007b;
Berglundh y cols. 1991; Cochran y cols.
1997). Schultes y Gaggl (2001) compararon histolgicamente en el perro
beagle la colocacin de implantes de
forma inmediata y diferida. Tras 8 me-

Tabla 2 Medidas histomtricas de anchura biolgica (mm) en implantes inmediatos post-extraccin (media (DS)).
PM: Porcin marginal de la mucosa periimplantaria. B: Punto ms coronal de contacto hueso-implante.
Estudio

Modelo animal

Tiempo

Alvolo

Implante

PM-B Bucal

PM-B Lingual

(Araujo y
cols. 2005)

Beagle

3 meses

3y4
premolar

Straumann 4,1

3,9 (0,5)

2,6 (0,4)

(Araujo y
cols. 2006b)

Beagle

0, 1 y 2
meses

3y4
premolar

Straumann 4,1

4,2 (0,7)

2,7 (0,2)

(Blanco y
cols. 2008)

Beagle

3 meses

3y4
premolar

Straumann 3,3

3,69 (0,57) (flap)


3,02 (0,61) (flapless)

2,99 (0,63) (flap)


2,75 (0,38) (flapless)

(Araujo y
cols. 2006b)

Beagle

0, 1 y 2
meses

3 y 4 premolar

Straumann 4,1

2,1 (0,4)

0,4 (0,4)

Vignoletti y
cols. (2009)

Beagle

3i 3,25

4,99 (0,71)

4,74 (1,08)

0, 1, 2, 4 3 y 4 premolar
y 8 semanas

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R E V I S I N

Rodrigo y col. Controversias en implantologa: implantes post-extraccin

Fig. 4
Seccin histolgica bucal de un implante post-extraccin. Dimensin del
epitelio de unin 1 semana tras la colocacin del implante. Aumento 2.5x. Azul
de toluidina. PM: Porcin marginal de la mucosa oral. aJE: Lmite apical del
epitelio de unin.
Fig. 5
Seccin histolgica de implantes post-extraccin 8 semanas tras su
colocacin. La porcin marginal de la cresta sea (CO) bucal se observa a
diferentes alturas con respecto al hombro del implante (I). Aumento 2.5x. Azul
de toluidina.

ses de cicatrizacin, la longitud de los


tejidos blandos supracrestales era mayor en los implantes inmediatos. Estos
resultados estn de acuerdo con los dos
reportados por Rimondini y cols. (2005)
y Vignoletti y cols. (2009). En este ltimo estudio se ha investigado la formacin y maduracin de la mucosa periimplantaria 1, 2, 4 y 8 semanas tras la
colocacin de implantes post-extraccin (Figs. 4 y 5). La composicin de
los tejidos supracrestales era parecida a
la descrita por otros estudios, no obstante, la dimensin alcanzaba aproximadamente los 5 mm, siendo 1,5 mm
superior a los datos reportados en la literatura (Berglundh y cols. 1991). Si se
comparan estos datos con los de otro
estudio en el que se describe la morfognesis de la mucosa periimplantaria
(Berglundh y cols. 2007a), se observa
una diferencia en los tiempos tempra-

6a

nos de cicatrizacin. Mientras Berglundh y cols. (2007a) observaban una


proliferacin epitelial de apenas 0,5 mm
a las 2 semanas de cicatrizacin, Vignoletti y cols. (2009) describen 1,8 y
2,6 mm tras 1 y 2 semanas de cicatrizacin, respectivamente (Fig. 4). Una
hiptesis plausible que puede justificar
este hecho es que el diferente protocolo quirrgico, que implica la extraccin
del diente, haya influenciado la formacin de la anchura biolgica. Especficamente, el epitelio de unin residual
del diente extrado, podra justificar los
1,8 mm de tejido epitelial observados
tras tan solo 1 semana de cicatrizacin.

ESTUDIOS

CLNICOS

Al analizar los estudios clnicos disponibles, se observa que existe en primer


lugar una alta heterogeneidad con res-

6b

Fig. 6
a) Cuellos expuestos en un paciente al que se le realizaron implantes
post-extraccin (1.1 y 2.1) en una posicin demasiado vestibulizada para
intentar corregir su mordida cruzada anterior b).

110

Periodoncia y Osteointegracin

pecto a las situaciones clnicas y los


consecuentes tratamientos. Dependiendo del diente a extraer, existen diferentes dimensiones y formas de los alvolos. El tamao del implante y su
colocacin con respecto a la cresta, determinan la dimensin del defecto vertical y horizontal (gap marginal) que se
crea entre superficie del implante y tablas seas. Adems, hay que tener en
cuenta que la extraccin puede ser por
razones periodontales, endodnticas o
restauradoras. Dependiendo de la etiologa, la anatoma residual del alvolo
puede ser muy variable y en determinados casos, asociada a una infeccin. La
presencia/ausencia de un gap marginal
asociada a la anatoma residual influencia directamente la estrategia de tratamiento.
Desafortunadamente, si se analizan los resultados obtenidos con implantes post-extraccin se evidencia
un seguimiento a corto plazo que raramente alcanza los 5 aos (Quirynen
y cols. 2007). A la hora de valorar la
supervivencia implantaria se han observado resultados similares al comparar un protocolo convencional con un
protocolo de implante inmediato postextraccin, alcanzando una tasa de supervivencia del 95 % a dos aos
(Schropp y cols. 2005). Sin embargo,
de acuerdo a una reciente revisin,
que ha analizado los resultados de supervivencia de 146 estudios, la tasa de
supervivencia de implantes colocados
segn el protocolo convencional es ligeramente superior a la obtenida con
implantes inmediatos (Quirynen y cols.
2007).
Aunque se seala una mejor esttica como ventaja del protocolo post-extraccin, pocos estudios han valorado
parmetros estticos como la recesin
(Evans y Chen 2008; Gotfredsen 2004;
Groisman y cols. 2003; Kan y cols.
2003). Se observan cambios en los tejidos blandos muy variables. Evans y
Chen (2008) reportaron una recesin
media de 0,9 mm, que fue, en el 40,5 %
de los casos > 1 mm. La recesin estaba asociada a la posicin vestibular del
implante y a un biotipo fino (Fig. 6).
Chen y cols. (2007) presentaron resultados similares al comparar la colocacin de un implante inmediato solo,

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Rodrigo y col. Controversias en implantologa: implantes post-extraccin

CONSIDERACIONES

FINALES

Si se observan los resultados obtenidos


en los estudios experimentales sealados, el dato ms importante que se evidencia es la altsima variabilidad (Fig.
4) observada dentro de cada estudio (la
desviacin estndar es siempre muy
alta) y entre los diferentes estudios (de
0,6 a 3,14 mm de prdida sea bucal).
Otro dato a considerar es la probable
presencia de una anchura biolgica aumentada, por una mayor longitud del
epitelio de unin. Las dimensiones de
los tejidos supracrestales varan desde
valores normales de 3,06 hasta 5 mm
(Tabla 2). Es muy difcil extrapolar datos histolgicos a la realidad clnica,
pero la predictibilidad de un resultado
funcional y esttico a largo plazo puede
variar mucho dependiendo de si la posicin de la tabla vestibular se encuentra 0,6 o 3,14 mm apical al hombro del
implante. A la escasa predictibilidad de
la posicin de la cresta sea hay que sumar la mayor porcin supracrestal de tejidos blandos que debe de garantizar el
sellado mucoso del implante. No se conoce el valor clnico de este dato histolgico, pero podemos pensar en una
mayor profundidad de sondaje y consecuentemente en un locus minoris resistenciae. Entonces, el clnico puede enfrentarse a una situacin segura en la
que la prdida sea bucal es mnima y

la anchura biolgica es adecuada. Por


otro lado, puede encontrarse en una situacin clnica de ms riesgo en la que
la prdida sea bucal alcanza los 3 mm
y el implante dispone de 6 mm de anchura biolgica coronales al primer
contacto hueso-implante. Cul es el futuro de este implante? La respuesta no
se encuentra en la literatura ya que no
existen estudios a largo plazo al respecto, y los trabajos publicados no tienen
en cuenta factores clnicos como la profundidad de sondaje o la periimplantitis (Quirynen y cols. 2007). Interpretando los datos reportados por los estudios
experimentales, se puede asociar una
menor prdida sea vertical a un mayor
grosor de la tabla sea y al uso de implantes de menor dimetro que el del
alvolo; el hecho de dejar un gap marginal entre superficie del implante y
hueso supone un menor trauma quirrgico y una menor compresin del implante sobre las paredes seas. Clnicamente los estudios evidencian que la
posicin palatina o lingual del implante asociada a un biotipo grueso, puede
evitar recesiones graves (Chen y cols.
2007; Evans y Chen 2008). Estos datos
confirman los conceptos extrapolados
de la investigacin experimental: un
biotipo grueso se relaciona con una tabla sea gruesa y la posicin palatina o
lingual del implante supone la presencia de un gap marginal bucal que reduce el trauma sobre la pared sea vestibular. Por tanto, la indicacin ideal para
la colocacin de un implante inmediato sera un alvolo cuyas paredes estn
conservadas y tengan un grosor adecuado, en un paciente con biotipo grueso.
Si se requieren estos requisitos tan estrictos, habra que preguntarse cuntos
son los alvolos que muestran, tras la
extraccin, estas caractersticas. La respuesta es que muy pocos.
En conclusin, la falta de datos y de
seguimiento a largo plazo de los estudios clnicos disponibles, no permiten
determinar la predictibilidad funcional
y esttica del protocolo de implantes
inmediatos post-extraccin. La alta variabilidad de los resultados histolgicos
evidenciada por los estudios experimentales debera alertar al clnico a la
hora de decidirse por este protocolo
quirrgico.

IMPLANTES POST-EXTRACCIN
DR. DANIEL RODRIGO
Las decisiones y actuaciones en el mbito odontolgico deben basarse en la
evidencia cientfica. Existen diferentes
opciones para colocar un implante tras
una extraccin dentaria:

R E V I S I N

combinado con heteroinjerto, o con


heteroinjerto ms membrana reabsorbible, observando recesiones de 1 a
3 mm en el 33,3 % de los casos. La recesin era independiente del tipo de
tratamiento y estaba asociada a una posicin vestibular del implante. La distancia entre la cresta vestibular y el
hombro del implante era de 1,1 (0,3) mm
comparado con 2,3 (0,5) mm en los implantes que no presentaron recesin. El
75 % de los casos tratados con heteroinjerto y membrana, que presentaban
dehiscencias vestibulares tras la extraccin, mostraron recesin a los 6 meses
de la colocacin del implante. Estos datos discrepan de otros resultados reportados en literatura en los que se observa estabilidad del margen gingival tras
3 y 5 aos de tratamiento (Belser y cols.
2004).

Opcin 1. Extraccin y colocacin


del implante de forma diferida.
Opcin 2. Extraccin, regeneracin
alveolar y colocacin del implante
de forma diferida.
Opcin 3. Colocacin del implante
inmediatamente despus de la
extraccin.
OPCIN 1: EXTRACCIN Y
COLOCACIN DEL IMPLANTE
DE FORMA DIFERIDA
Para estimar el momento propicio de
insercin de un implante es esencial
comprender los eventos acaecidos durante la cicatrizacin del alvolo tras
una extraccin. Este proceso se ha estudiado en diferentes modelos con animales (Akimoto y cols. 1999; Araujo y
col. 2005, 2006a, 2006b; Barzilay y
cols. 1996a; Cardaropoli y cols. 2007;
Kuboki y cols. 1988), mostrando que
tras la extraccin, tiene lugar un periodo de recambio seo, caracterizado por
una reabsorcin sea que resulta en una
disminucin de las dimensiones del reborde alveolar. La pared vestibular del
reborde alveolar, tras la extraccin de
un diente, es ms susceptible al trauma
quirrgico y por tanto a la reabsorcin
que la pared lingual (Araujo y cols.
2005; Wilderman y cols. 1970). En parte, esta reabsorcin es debida a que la
delicada porcin marginal de la tabla
vestibular, normalmente, contiene proporcionalmente mayores cantidades de
bundle bone (hueso fascicular) que la
pared lingual (Araujo y cols. 2005). El
hueso fascicular es un tejido relacionado y dependiente del diente (Schroeder 1986). Tras una extraccin, se modela, desaparece (Araujo y cols. 2005)
y desemboca en una reduccin sustancial de la altura de la pared vestibular
que predispone a un defecto del reborde alveolar. Adems de en animales, algunas investigaciones en humanos
(Johnson 1969; Pietrokovski y Massler
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Rodrigo y col. Controversias en implantologa: implantes post-extraccin

7b

7a

7c

7d

7e

1967; Schropp y cols. 2003a) han cuantificado los cambios producidos despus
de la extraccin mostrando que:
1. Existe una reabsorcin mayor en
anchura que en altura (Johnson
1969; Schropp y cols. 2003a,
2003b). Para dientes unitarios,
Schropp y cols. (2003b)
demostraron recientemente una
prdida en anchura de 6,1 mm, que
significaba una prdida de
aproximadamente un 50 % de la
anchura sea total (intervalo de
2,7 a 12,2 mm). Estos datos
concuerdan con los obtenidos en
estudios previos (Johnson 1969;
Pietrokovski y Massler 1967).
2. La prdida de tejidos blandos en
sentido vertical en dientes
unitarios es de 1 mm
aproximadamente. Sin embargo,
en extracciones mltiples es
mucho ms acusada y oscila entre
2 y 4,5 mm (Johnson 1969).
112

Periodoncia y Osteointegracin

3. La mayor parte de estos fenmenos


acontecen en los 3 primeros meses
inmediatos a la extraccin, aunque
los cambios, en menor medida,
siguen producindose a largo plazo
(Amler 1969; Boyne 1966;
Johnson 1969; Schropp y cols.
2003a).
4. Las desviaciones estndar de todos
estos trabajos muestran una amplia
variabilidad entre los resultados
observados, segn localizaciones e
individuos.
Toda esta informacin indica, por un
lado, la existencia de numerosas variables que deben tenerse presentes a la
hora de predecir cambios en el reborde
alveolar. Por otro lado, se vislumbran
las consecuencias estticas y quirrgicas que pueden derivarse al diferirse, sin
ms, la colocacin de un implante despus de una extraccin. En determinados casos, como por ejemplo, en zonas
de elevado compromiso esttico o con

Fig. 7
Preservacin de alvolo en
16 con una esponja de colgeno con
Bio-oss (Bio-Oss Collagen) (a). El
objetivo es preservar el alvolo
para evitar una elevacin de seno
maxilar abierta cuando se coloquen
implantes en posicin 1.5 y 1.6. La
esponja se ha colocado en la raz
palatina (b). Imagen preoperatoria
(c) y extraccin (d, e).

poco hueso residual, parece razonable


explorar alguna de las otras dos opciones.
OPCIN 2: EXTRACCIN,
REGENERACIN ALVEOLAR Y
COLOCACIN DEL IMPLANTE DE
FORMA DIFERIDA

Recientemente, Nevins y cols. (2006)


han mostrado la importancia de utilizar materiales de relleno en alvolos
post-extraccin, para conservar la tabla vestibular y por consiguiente las dimensiones del reborde alveolar. A este
respecto, otros trabajos han mostrado
tambin resultados clnicos satisfactorios (Camargo y cols. 2000; Lekovic y
cols. 1997; Nevins y cols. 2006; Serino
y cols. 2003) los cuales, por otra parte,
pueden reducir el coste biolgico para
el paciente, al obviar la necesidad de
tratamientos complementarios (Neiva
y cols. 2008). Sin embargo, la aplicacin
de materiales de relleno en alvolos
post-extraccin es controvertida, por-

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8g

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8a

8c

8h

Fig. 8
Paciente con implantes post-extraccin y carga inmediata. El 2.1 se extrajo 2 semanas antes de la ciruga de
implantes (aparece en la ortopantomografa pero no en la imagen clnica pre-ciruga) (a y b). En el 1.1 se realiz un implante
post-extraccin y una carga inmediata junto a otros 4 implantes (1.4, 2.3, 2.5 y 2.6) (c, d y e). El implante en posicin 1.6
no se carg debido a que se insert de forma simultnea a una elevacin de seno maxilar. Carga inmediata colocada cinco das
despus de la ciruga (f). En la imagen de la prtesis definitiva a los 5 meses de su colocacin se aprecia como el 1.1 ha
mantenido de forma ms eficaz la anchura, altura y perfil de emergencia que el 2.1 donde se realiz la extraccin sin colocar
un implante (g, h).

que podra interferir con el proceso


normal de cicatrizacin del alvolo
(Artzi y cols. 2000, 2001; Becker y cols.
1995; Brugnami y cols. 1999; Brugnami y cols. 1996; Froum y cols. 2002;
Pinholt y cols. 1991). Estudios en humanos con diferentes materiales de relleno han encontrado partculas de los
mismos entre 6 y 9 meses tras su colocacin (Artzi y cols. 2000, 2001; Brugnami y cols. 1996; Dies y cols. 1996;
Froum y cols. 2002). Algunos de estos
trabajos han encontrado partculas mal

integradas en el tejido seo circundante o encapsuladas por tejido conectivo


(Carmagnola y cols. 2003; Carmagnola y cols. 2002), que resultan, como
consecuencia, en un hueso de menor
calidad. Por otro lado, las tcnicas de
regeneracin sea guiada (ROG) con
membranas no reabsorbibles muestran
diferentes grados de exposicin de las
membranas lo cual afecta negativamente a los resultados del tratamiento
(Kohal y cols. 1998; Simon y cols. 2000).
La utilizacin de membranas reabsor-

bibles ha mejorado sustancialmente


este problema (Lekovic y cols. 1998;
Neiva y cols. 2008). Con el objetivo de
limitar los posibles inconvenientes derivados de una reabsorcin lenta del
material en el alvolo o el posible riesgo de exposicin de las membranas se
han utilizado otros materiales con una
cicatrizacin ms favorable y resultados
muy prometedores (Serino y cols. 2003;
Fickl y cols. 2008b) [Fig. 7].
De todo ello se desprende la utilidad de estos procedimientos para preVolumen 19, Nmero 2, 2009

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R E V I S I N

Rodrigo y col. Controversias en implantologa: implantes post-extraccin

Fig. 9
Rehabilitacin con dos
implantes sin colgajo en posiciones 1.1
y 2.1 en un paciente con periodonto
grueso. Se realiz una ciruga sin
colgajo con un implante postextraccin en posicin 2.1 (a y b).
Carga inmediata (c). Imagen clnica
de la rehabilitacin 7 aos despus (d).

9a

9b

9c

9d

servar o limitar la reabsorcin alveolar.


Sin embargo, aunque este procedimiento suponga una opcin teraputica vlida, la informacin existente
sobre su posible impacto en la osteointegracin es limitada y, por otra parte,
pocas investigaciones controladas demuestran la superioridad de unas tcnicas o materiales sobre otros.
OPCIN 3: COLOCACIN

DEL
IMPLANTE INMEDIATAMENTE DESPUS
DE LA EXTRACCIN

Desde la publicacin de Schulte y cols.


(1978), los implantes post-extraccin
(IPOX) o inmediatos representan la
tercera alternativa teraputica tras la
extraccin de un diente. Como se ha
sealado anteriormente, la decisin teraputica debe basarse en conseguir resultados predecibles, con la mejor relacin coste (en trminos biolgicos y
econmicos) - beneficio respecto a salud, funcin y esttica. Aunque los
IPOX se acercan a estos objetivos, es
necesario comprender ciertas bases biolgicas y clnicas para establecer un criterio razonado que desemboque en
unos resultados adecuados.
La predictibilidad de los IPOX, entendida como la supervivencia del implante tras su colocacin, ha sido constatada en numerosas investigaciones
(Bianchi y Sanfilippo 2004; Lang y cols.
2007; Norton 2004; Quirynen y cols.
2007), siendo similar a la observada en
implantes diferidos en localizaciones
114

Periodoncia y Osteointegracin

con hueso maduro (Norton 2004; Perry


y Lenchewski 2004). La predictibilidad
en trminos de osteointegracin, tambin ha sido constatada en varios trabajos (Barzilay y cols. 1996; Paolantonio y cols. 2001) y no parece existir
mucha controversia al respecto. Sin
embargo, existe un aspecto controvertido de los IPOX que suscita un gran
debate en la comunidad cientfica: su
capacidad para mantener, preservar o
limitar la reabsorcin del reborde alveolar. En este sentido, algunos trabajos han planteado la posibilidad de que
colocar un implante inmediato a la extraccin evite o limite la reabsorcin
fisiolgica normal del alvolo, lo que
debera incluir la resolucin del gap entre el implante y las paredes del alvolo y la conservacin de la altura y anchura del reborde alveolar (Fig. 8).
La colocacin de un implante en
un alvolo post-extraccin habitualmente resulta en un gap o discrepancia
marginal, vertical y horizontal entre la
parte coronal del implante y las paredes seas del alvolo. Para asegurar la
osteointegracin y resolucin de estos
defectos se han empleado diversos materiales y tcnicas de ROG (Lazzara
1989). No obstante, parece que la resolucin del gap acontece espontneamente tanto en implantes sumergidos
como no sumergidos (Botticelli y cols.
2004; Covani y cols. 2003; Chen y cols.
2007; Chen y cols. 2004; Paolantonio
y cols. 2001). Es interesante destacar la

obra de Paolantonio y cols. (2001) en


la que se realiz un extenso estudio histolgico en humanos. Compararon 48
implantes IPOX con 48 colocados en
hueso maduro. No se utiliz material
para rellenar el gap. nicamente en 3
de los 48 implantes test se observ una
invaginacin de 1,5-2 mm de tejido conectivo en la parte coronal interpuesto entre la superficie del implante y el
hueso. En el resto, se observ la resolucin completa del gap. El estudio concluy que en gaps menores de 2 mm no
es necesario colocar material de relleno para conseguir la osteointegracin
completa del implante.
Los datos son menos optimistas
cuando se refieren a la capacidad de los
IPOX para mantener la altura y espesor del aspecto vestibular. Botticelli y
cols. (2004) monitorizaron las alteraciones de los tejidos duros tras la insercin de implantes post-extraccin en
humanos, midiendo la distancia entre
el implante y la pared interna y externa de la tabla vestibular y lingual. Al
realizar la reentrada 4 meses despus,
observaron que, aunque toda la superficie rugosa del implante estaba cubierta por una fina capa de hueso y la resolucin del gap era completa, el espesor
de las paredes seas se haba reducido
sustancialmente. Estudios recientes en
animales han indicado que las estructuras seas bucales de un implante postextraccin se pierden independientemente de la colocacin o no de un

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10c

10b

R E V I S I N

10a

Fig. 10
Extraccin del 2.1 por
presentar pronstico periodontal
cuestionable y malo desde un punto
de vista restaurador (a, b y c). Se
realiz un implante post-extraccin
sin colgajo en 2.1 (d). Se realiz
adems un microinjerto en cua para
aumentar el espesor de la enca a
nivel del margen gingival (e y f).
Provisional tipo Maryland (g).
Rehabilitacin definitiva y estabilidad
del margen gingival 5 aos despus
(h).

10d

10e

implante en el momento de la extraccin (Araujo y cols. 2005, 2006a; Araujo y cols. 2006b; Cardaropoli y cols.
2003), lo que se ha atribuido a la prdida del hueso fascicular (bundle bone)
como una parte inherente al diente que
se reabsorbe tras su extraccin. Sin embargo en la interpretacin de los resultados de estos trabajos ha de prestarse
especial atencin a la metodologa. En
estas investigaciones (Araujo y cols.
2005, 2006a, 2006b) al igual que otras
en humanos (Botticelli y cols. 2004)
con resultados desfavorables, el procedimiento quirrgico implic la elevacin de un colgajo vestibular, muchas
veces con incisiones liberadoras. ste
es un aspecto crtico que puede explicar, en parte, los signos de reabsorcin
encontrados en los estudios anteriormente citados. Araujo y cols. (2006a,
2006b) observaron en perros que tras 1
y 2 semanas de cicatrizacin existan
osteoclastos opuestos en la cresta del
hueso alveolar con signos de reabsorcin de la superficie. Existen varias investigaciones que han aportado informacin clnica sobre los efectos de

10f

10g

elevar un colgajo mucoperistico en la


estabilidad y estado nutricional del
hueso subyacente (Araujo y cols. 2006a,
2006b; Bragger y cols. 1988; Fickl y
cols. 2008a; Tavtigian 1970; Wilderman y cols. 1970). Estudios en animales como el de Fickl y cols. (2008a) observaron que la aplicacin de un
trauma quirrgico durante una extraccin entendido como la elevacin de
un colgajo con incisiones liberadoras
se acompaa de una disminucin de la
dimensin buco-lingual de forma ms
acusada que cuando el periostio permanece insertado. En el citado estudio, la
reduccin en el aspecto coronal fue 0,7
mm menor en las extracciones sin colgajo que en aquellas en las que se levant el colgajo. Estos datos han sido
corroborados por Blanco y cols. (2008)
al observar, en un estudio en perros,
menor reabsorcin de la tabla vestibular en implantes colocados con ciruga
sin colgajo (0,8 mm) que con colgajo
(1,3 mm).
La desinsercin del periostio tiene
un papel crucial en el modelado del alvolo despus de una extraccin debi-

10h

do a que puede originar una reabsorcin


osteoclstica adicional en el aspecto externo de la tabla vestibular. Por tanto,
en biotipos finos, la actividad osteoclstica en la tabla vestibular que acontece
en la superficie externa (al elevar un
colgajo) e interna (debido al hueso fascicular) puede dar lugar a su prdida.
Con la reabsorcin de la tabla vestibular, el tejido blando sobre ella apoyado
no puede estabilizarse y se colapsa en el
nuevo espacio o dimensin creada. Con
este colapso del tejido blando en la zona
de la extraccin el espacio para la regeneracin de hueso disminuye dando lugar al acortamiento de las dimensin
sea buco-lingual. (Figs. 9 y 10).
El grosor de la tabla vestibular es
otro factor crtico (Chen y cols. 2007;
Chen y cols. 2004). Chen y cols. (2007)
observaron que grosores de 0,5 mm
mostraban hasta 3 veces ms prdida
de altura que grosores ms anchos. Evidencia adicional para este fenmeno se
deriva del estudio de Araujo y cols.
(2006b) en perros, al observar mucha
ms prdida de hueso crestal en tablas
finas que en anchas.
Volumen 19, Nmero 2, 2009

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Rodrigo y col. Controversias en implantologa: implantes post-extraccin

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Aunque existen pocos estudios


comparativos que evalen en humanos
la capacidad de los IPOX para limitar
la reabsorcin del reborde alveolar, conviene destacar el realizado a largo plazo por Schwartz-Arad y cols. (2004).
Este trabajo compar la prdida de hueso marginal de IPOX con implantes diferidos en rehabilitaciones de arcada
completa. El estudio, a largo plazo (media, 3 aos), valor peridicamente la
prdida sea marginal interproximal.
Los resultados mostraron 0,6 mm de
prdida de insercin en IPOX frente a
0,8 en diferidos. Cuando se estratificaron los resultados, los implantes inmediatos del maxilar mostraron menor
prdida sea an que los diferidos, especialmente en el sector antero superior, donde las diferencias fueron ms
acusadas 0,6 mm vs 1,2 mm. La prdida de un milmetro de tejido en el
sector antero superior puede ser crtica
cuando, por razones estticas, se pretende preservar la estabilidad de las papilas en los espacios interproximales. La
predictibilidad de mantener la esttica
con IPOX desgraciadamente ha sido
poco investigada y no disponemos de
suficientes datos. Juodzbalys y Wang
(2007) valoraron esta cuestin en 12
implantes tratados con Bio-Oss, una
membrana reabsorbible y un injerto de
tejido conectivo segn la tcnica descrita por Jung y cols. (2004). Se rehabilitaron a los 6 meses con coronas individuales cementadas. En 9 (64 % de
los implantes) no hubo correcto relleno de las papilas. 18 papilas tenan una
puntuacin de 2 (relleno parcial de la
papila) y 10 una puntuacin de 3 (relleno completo) segn la clasificacin
de Jemt (1997). Tres implantes tuvieron una recesin mnima de 1 mm. A
pesar de no ser unos resultados ptimos
s fueron en la mayor parte satisfactorios. No obstante, stos han de interpretarse con precaucin debido al bajo
tamao muestral y a que metodolgicamente no han existido otras opciones teraputicas con las que comparar
los resultados.
Por todo lo anteriormente comentado, podemos concluir que, sin ser una
opcin carente de inconvenientes, los
IPOX son el tratamiento de eleccin en
gran parte de las situaciones clnicas que
Periodoncia y Osteointegracin

puedan presentarse al profesional, especialmente si los comparamos con las


otras dos alternativas teraputicas.

RPLICA

AL

DR. DANIEL RODRIGO

En base a la evidencia cientfica propuesta y presente en la literatura, no


disponemos de datos suficientes para
afirmar que los IPOX cumplen con
predictibilidad los objetivos de salud,
funcin y esttica.
Existen datos sobre la funcin que
indican que la supervivencia de los implantes inmediatos es comparable a la
de los implantes diferidos; 2 estudios
presentan un seguimiento hasta los 9
aos, mientras que la mayora de los
trabajos no alcanzan los 5 aos (Quirynen y cols. 2007).
En cuanto a salud, muy pocos trabajos evalan parmetros que pueden
ser indicativos de la salud periimplantaria, como por ejemplo la profundidad
de sondaje. Bianchi y Sanfilippo
(2004) evala en un estudio de 1 a 9
aos la colocacin de implantes postextraccin con o sin injerto de tejido
conectivo. En el grupo de pacientes seguidos de 6 a 9 aos el 45 % de los implantes presenta una PS > 4 mm. El estudio de Schwartz-Arad y cols. (2004)
presenta valores medios de prdida sea
radiogrfica marginal (interproximal)
sin proponer un anlisis de distribucin
de frecuencia, limitando el valor de ese
dato.
Lo mismo ocurre con la esttica:
pocos estudios evalan variables clnicas como la recesin demostrando resultados muy variables y consecuentemente muy poco predecibles.
Por otro lado es opinin ampliamente aceptada por la comunidad cientfica que un implante no limita la
reabsorcin de las paredes alveolares
tras la extraccin de un diente. Seguramente puede influir sobre el proceso
de cicatrizacin, pero an se desconoce cmo limitar tal influencia, de forma que no se acelere el remodelado
seo. Clnicamente significa que la reabsorcin de la tabla vestibular es un
factor independiente de la colocacin
del implante, eventualmente puede aumentar el proceso de remodelado seo
y en todo caso no reducirlo.

Al mismo tiempo, es biolgicamente ms correcto no levantar un colgajo, dejando el periostio como fuente
nutricional para el hueso subyacente.
Las diferencias demostradas por Blanco y cols. (2008) al comparar la colocacin de IPOX con o sin colgajo fueron muy escasas. Con respecto al
estudio de Fickl y cols. (2008a), como
han debatido los mismos autores, los resultados presentados deben considerarse con extrema cautela. Las diferencias
anatmicas que existen entre el primer
premolar y el segundo premolar y los
cinco animales utilizados no permiten
sacar conclusiones relevantes. Como
consideracin puramente clnica, el hecho de no levantar un colgajo limita al
clnico a la hora de evaluar la situacin
clnica del alvolo tras la extraccin del
diente por una supuesta patologa.
Por todo lo anteriormente comentado, no hay datos suficientes para poder considerar los IPOX como tratamiento de eleccin. Los resultados
disponibles demuestran un tratamiento poco predecible, con indicaciones
muy limitadas y contraindicada su utilizacin cuando la demanda esttica es
elevada.

RPLICA AL DR. FABIO VIGNOLETTI


A pesar de tener pocos datos que evalen, especialmente de forma prospectiva, la supervivencia de los IPOX a largo plazo, si exceptuamos los datos de
estudios con implantes de superficie
lisa, los rangos de supervivencia son similares a los implantes diferidos. De
hecho, la revisin de Quirynen y cols.
(2007) no pudo encontrar diferencias
concluyentes del anlisis de los 7 artculos que comparaban IPOX con implantes en localizaciones diferidas.
Parece muy aventurado establecer
como opcin de ms riesgo futuro los
IPOX, estableciendo para ello nicamente la presencia de una porcin mayor de tejido supracrestal como factor
de riesgo de periimplantitis y establecer como opcin segura diferir el implante. Diferir un implante implica, en
dientes unitarios, la prdida del 50 %
del volumen vestbulo-lingual (Schropp
y cols. 2003b) y entre 2 y 4,5 mm de altura cuando las extracciones son ml-

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Rodrigo y col. Controversias en implantologa: implantes post-extraccin

dos en estudios con criterios de inclusin poco estrictos (Schropp y cols.


2003a) o con muestras pequeas (Wilson y cols. 1998) en comparacin a trabajos realizados en condiciones ms favorables y homogneas (Paolantonio y
cols. 2001).
La escasa predictibilidad de la posicin de la cresta a la que se alude durante la crtica a los IPOX en sus consideraciones finales probablemente se
deba a la falta de criterios para definir
los casos donde s es predecible y los casos donde no lo es. Con este objetivo
habra que homogeneizar y describir los
condicionantes que hacen un caso ms
o menos favorable para realizar un
IPOX. Las desviaciones estndar tan
elevadas encontradas inducen a pensar
que en algunos casos los IPOX se comportan de forma ms favorable que en
otros, quizs no en evitar pero s en limitar esta reabsorcin. Basta recordar
la variacin en la prdida de altura de
la tabla vestibular encontrada en los estudios de IPOX con animales descritos
en la Tabla 1 (de 0,7 a 3,1 mm). En humanos, los datos sobre la reabsorcin
en anchura de alvolos despus de una
extraccin obtenidos por Schropp y
cols. (2003b) oscilan entre 2,7 y 12,2
mm. Estos datos hacen incompatible la
colocacin de un implante diferido sin
que se produzcan dehiscencias o fenestraciones en los casos donde la cicatrizacin del alvolo ha conducido a reabsorciones ms severas y contrastan
con la ausencia de dehiscencias observada tras realizar reentrada con IPOX
(Botticelli y cols. 2004).
Existen muy pocos datos, especialmente los extrados de estudios comparativos, que evalen el riesgo esttico de
los IPOX. No obstante, parmetros como
la recesin parecen estar ms asociados a
una posicin demasiado vestibulizada del
implante que con el procedimiento
IPOX per se (Chen y cols. 2007; Evans y
Chen 2008). En este sentido, el grupo de
Araujo (Araujo y cols. 2005, 2006b) obtuvo 2,4 mm ms de reabsorcin de la
tabla vestibular que la reportada por
Blanco y cols. (2008). El motivo de esta
diferencia tan acusada probablemente se
deba a que en el primer trabajo el dimetro del implante (4,1 mm) y alvolos (entre 3,4 y 3,9 mm) coincida. El implante

prcticamente abarcaba todo el alvolo


y estaba en ntimo contacto con la pared
vestibular (implante a vestbulo) traducindose en mayor reabsorcin que en
el estudio de Blanco y cols. (2008) donde el dimetro del implante utilizado fue
de 3,5 mm. Esta observacin est refrendada por los datos de un estudio posterior
de Araujo y cols. (2006b) que observaron, tambin en perros, que en molares
donde el dimetro del alvolo era ms
amplio, se produca menor reabsorcin
de la tabla vestibular. Evitar colocar un
implante hacia vestbulo con un correcto fresado junto con la utilizacin, cuando es posible, de una ciruga sin colgajo
(Blanco y cols. 2008; Fickl y cols. 2008a)
debe corregir los elevados valores de reabsorcin de la tabla vestibular observada en algunas investigaciones. Otros factores, como colocar un material de
relleno de reabsorcin lenta en el gap
marginal, tambin han demostrado su
eficacia en reducir la reabsorcin de la tabla vestibular (Chen y cols. 2007; Iasella
y cols. 2003).
En la crtica a los IPOX se hace referencia a la escasez de indicaciones
reales para colocar un IPOX en base al
nmero limitado de alvolos que pudieran cumplir los condicionantes ptimos para tener una predictibilidad
alta. Se remarca adems, que las extracciones que pudieran desembocar en
alvolos con condiciones ptimas probablemente no debieran haberse realizado. Dejando aparte la ligereza y falta de criterio con el que actualmente se
extraen dientes, parece razonable establecer que cualquier diente con un pronstico periodontal o restaurador malo
o imposible, dientes para extraer desde
un punto de vista estratgico o cualquiera de los alvolos disponible tras la
extraccin de un molar, pueden cumplir los requisitos necesarios para colocar un IPOX.
Por tanto, en determinadas situaciones clnicas que podramos denominar favorables y que todava contienen
un componente emprico elevado, los
IPOX son la mejor de las alternativas
teraputicas. Los implantes diferidos
suponen por lo general un mayor coste biolgico, al aumentar la necesidad
de realizar tratamientos complementarios (ROG, injertos de tejido blando).
Volumen 19, Nmero 2, 2009

R E V I S I N

tiples (Johnson 1969). Bajo estas circunstancias, si colocamos un implante diferido, especialmente en zonas
donde la esttica es importante, habr
que realizar procedimientos de aumento de tejidos blandos y/o duros. En el
primer caso, al utilizar injertos de tejido blando, es evidente un aumento
del tejido supracrestal con lo cual la
terica opcin segura pasara a de
ms riesgo. En el segundo caso, la opcin es directamente de ms riesgo
ya que aumenta el coste econmico,
el nmero de intervenciones y el tiempo de tratamiento al paciente. Adems, implica todos los riesgos biolgicos derivados de un procedimiento de
regeneracin sea guiada (realizado
normalmente en el sector anterior)
como la exposicin de la membrana y
sus nefastas consecuencias sobre la esttica.
La frase cul es el futuro del implante tenemos que orientarla hoy por
hoy a factores de riesgo biolgicos conocidos como el tabaco, tipo de superficie,
el estado periodontal del paciente, un
correcto mantenimiento o factores de
riesgo mecnicos y protticos. La hiptesis del tejido blando supracrestal como
factor de riesgo de salud periimplantaria
en IPOX, no tiene en la actualidad base
cientfica que la sustente.
Como se ha explicado, existe una
amplia heterogeneidad en los resultados. Esta heterogeneidad se debe a que
existe una variedad muy amplia de factores que influyen en los resultados
como el tamao y morfologa del alvolo, grosor de la tabla vestibular, tamao del gap vestibular horizontal y vertical, presencia o no de gaps laterales,
motivo de la extraccin, presencia de
dientes adyacentes, elevacin o no del
colgajo, colocacin de material de relleno, tipo de material, presencia de infeccin residual, tabaco, carga inmediata del implante, etc. Aunque algunos
factores tengan ms importancia que
otros, su asociacin probablemente sea
la que precipite un resultado ms o menos favorable. Otro problema es la ausencia en las investigaciones de criterios de inclusin y exclusin estrictos
que definan una situacin clnica concreta. Esta observacin est refrendada
por la disparidad de resultados obteni-

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11b

11c

11d

Tratamientos que a su vez derivan en


un mayor coste econmico y tiempo de
tratamiento (Fig. 11). En casos de
compromiso esttico o disponibilidad
sea reducida, la opcin de utilizar un
material de relleno tras la extraccin
puede reducir riesgos estticos y permitir colocar el implante de forma diferida con un reborde alveolar ms favorable.

CONCLUSIONES

Y
RECOMENDACIONES FINALES

Hay acuerdo en: La evidencia cientfica reciente muestra los implantes


post-extraccin como una terapia que
debe realizarse de forma meticulosa. Las
ltimas investigaciones muestran que
los resultados del procedimiento quirrgico son probablemente ms sensibles a la tcnica. La seleccin del paciente, alvolo y tcnica quirrgica
desempean un papel clave, especialmente la posicin del implante desde
un punto de vista tridimensional dentro del alvolo. Alvolos favorables sin
compromiso esttico y sectores posteriores son candidatos para esta tcnica.
Desde el punto de vista quirrgico,
el implante debe colocarse hacia palatino con dos objetivos: 1) prevenir la

118

Periodoncia y Osteointegracin

exposicin de espiras en caso de reabsorcin severa de la tabla vestibular y


2) evitar una recesin del margen que
comprometa estticamente los resultados.
Probablemente, el aspecto ms crtico en la evolucin de la tabla vestibular despus de una extraccin sea su
grosor. Se espera una reabsorcin mayor cuanto menor es el grosor de la tabla. Este aspecto est ntimamente ligado al biotipo gingival, siendo ms
favorable en biotipos gruesos que en finos. Desgraciadamente no existen datos que permitan establecer en humanos un umbral o espesor mnimo de
seguridad. Por tanto, las decisiones a
da de hoy deben apoyarse en la experiencia y por tanto realizarse empricamente.
Los IPOX realizados en alvolos
con los dientes adyacentes conservados
parecen tener un patrn de reabsorcin
vestibular menos acusado y por tanto
representan una situacin clnica ms
favorable.
Si no existe la certeza de una tabla
vestibular gruesa, el gap debe de rellenarse para que, en caso de perderse dicha tabla, exista suficiente soporte y espacio para que el hueso pueda formarse
sin que el tejido blando se colapse.

Fig. 11
Implante post-extraccin con
colgajo e injerto de tejido conectivo
simultneo. El 2.1 rehabilitado 9
semanas despus de la ciruga con un
correcto perfil de emergencia y nivel del
margen gingival (a, b, c, d y e). Realizar
toda la parte quirrgica
(extraccin+implante+injerto) en una
zona esttica ha permitido rehabilitar el
caso en un periodo de tiempo corto con
un adecuado resultado esttico.

11e

No hay acuerdo en: En zonas de


compromiso esttico hay dos posturas
bien diferenciadas:
Un autor prefiere colocar un material de relleno de reabsorcin rpida y
valorar la realizacin de una tcnica de
injerto conectivo para, en una segunda fase (2-4 meses aproximadamente),
colocar el implante. En ningn caso se
contempla la realizacin de un implante sin elevar colgajo.
El otro autor, en casos desfavorables
con compromiso esttico, aborda la opcin anteriormente descrita. Cuando el
caso es favorable prefiere realizar un implante post-extraccin. Un caso favorable queda definido como un paciente sin
factores de riesgo asociados con las paredes del alvolo intactas y biotipo grueso.
Cuando es posible, el implante se realiza
sin elevar el colgajo, dejando el cuello del
mismo a la altura o 1 mm por debajo de
la tabla vestibular. Se recomienda rellenar el gap con un material de reabsorcin
lenta para limitar posibles colapsos del tejido en la zona vestibular. Slo en casos
muy seleccionados permite colocar el implante y realizar tcnicas de regeneracin
sea guiada de forma simultnea o difiriendo un mes para que se formen los tejidos blandos y conseguir as el cierre primario de forma ms sencilla.

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CASO CLNICO

CASO CLNICO

Adrin Carbajosa

Odontlogo
Ortodoncista exclusivo
Master de Ortodoncia y Ortopedia
Dentofacial
por la Universidad de Sevilla
Prctica privada en Huelva

Francisco J. Enrile de Rojas


Doctor en Medicina y Ciruga,
Especialista en Estomatologa
Master de Periodoncia y Osteointegracin
por la Universidad de Oviedo
Dedicacin exclusiva a Periodoncia
e Implantologa
Prctica privada en Huelva

Extrusin ortodncica
forzada: remodelacin
periodontal previa a un
tratamiento de
prtesis
implantosoportada
Adrin Carbajosa, Francisco J. Enrile de Rojas, Eduardo Espinar,
Juan Francisco Batanero, Eugenio M. Cordero
Palabras clave: extrusin ortodncica, fuerzas continuas, implante inmediato, margen gingival
Resumen: La restauracin mediante implantes unitarios en reas con compromiso esttico es uno de los grandes retos de la actualidad. La predecibilidad de los resultados
puede verse notablemente afectada cuando la ubicacin del implante se realiza en una zona periodontalmente daada. En la actualidad existen numerosas tcnicas quirrgicas
para preservar y/o reconstruir la arquitectura periodontal, como la regeneracin sea guiada, aumentos mediante injertos o distraccin osteognica. Un enfoque alternativo
para afrontar estos problemas es mejorar el lecho del implante mediante los movimientos ortodncicos.
Tanto los movimientos de ida y vuelta para aumentar la anchura alveolar, como la extrusin forzada ortodncicamente de dientes desahuciados, tcnica descrita en los
aos 70 por Brown o Ingber y basada en los principios osteofisiolgicos y ortodncicos. Pueden ser empleadas en el contexto del tratamiento entre distintas disciplinas para
obtener, de manera predecible, un aumento de los tejidos duros y blandos, as como mejorar el potencial de la zona receptora del implante.
Se presenta, paso a paso, un caso en el que por medio de la ortodoncia se habilitar una zona receptora para la colocacin de un implante inmediato y su posterior rehabilitacin.

Eduardo Espinar

Doctor en Odontologa
Mdico Estomatlogo
Profesor asociado de la Universidad
de Sevilla
Profesor del Master de Ortodoncia
de la Universidad de Sevilla

Juan Francisco Batanero


Mdico Estomatlogo
Prctica privada en Huelva

Eugenio M. Cordero

Doctor en Medicina y Ciruga


Especialista en Estomatologa
Ortodoncista exclusivo
Profesor asociado de la Universidad
de Sevilla

Correspondencia a:

Adrin Carbajosa Fernndez


C/ Rascn 10, 1A
21001 Huelva
e-mail: acarbajosa@odontonet.com

INTRODUCCIN
La evolucin en el campo de la periodoncia e implantologa ha abierto un
nuevo horizonte dentro de las expectativas de los pacientes. La demanda funcional de mantener la viabilidad de las
piezas dentales va siendo sustituida progresivamente por el deseo de una esttica que reproduzca una apariencia natural y armnica de la denticin, y en
concreto, en el frente incisivo superior.
La prdida sea tras la extraccin
dental (Schropp y cols. 2003) puede influir notablemente de forma funcional
y esttica a la hora de colocar un implante. Resulta especialmente interesante evitar dicha prdida sea, sobre

todo cuando el punto de partida es un


sustrato con afectacin periodontal
marcada, donde puede verse afectada
la esttica por la dificultad de reproducir posteriormente de manera aceptable la arquitectura gingival y/o las proporciones dentarias.
Para dar respuesta a estas situaciones cada vez ms frecuentes en la clnica diaria, se han descrito numerosas
tcnicas quirrgicas y han surgido nuevos biomateriales que permiten bajo
determinadas circunstancias y aplicando un estricto protocolo conseguir resultados predecibles tanto en regeneracin periodontal (Hammarstrn y cols.
1997) como en la regeneracin sea
guiada (Buser D y cols. 1996).
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Carbajosa y cols. Extrusin ortodncica forzada

C A S O

C L N I C O

Fig. 1
Movimiento de
distalizacin del 3.4 para mejorar
el defecto de anchura de cresta
como consecuencia de la agenesia
del 3.5 (1, 2, 3 y 4). Colocacin
del implante (5) y restauracin
posterior (6).

Sin embargo, cuando el potencial


de la zona receptora del implante se encuentra comprometido, se deben considerar todas las tcnicas que puedan
minimizar las posibles complicaciones
y que puedan ayudar a conseguir un resultado predecible. Es irnico pensar
cunto esfuerzo se emplea en regenerar
tejido periodontal, cuando con frecuencia se descartan los tejidos remanentes de dientes desahuciados (Cardaropoli y Stefania 2005) como
elementos que puedan favorecer la restauracin posterior.
La efectividad de los movimientos
ortodncicos para mejorar los tejidos
duros y blandos ha sido bien documentada en la literatura por numerosos autores, sobre todo en el plano sagital
(Fig. 1). Sin embargo, existen pocos artculos dentro de la amplia literatura
odontolgica que hagan referencia a la
extrusin ortodncica para solucionar
defectos verticales. Esta tcnica fue descrita en los aos setenta por Browns
(1973) o Ingbers (1974, 1976) cayendo en desuso. La demanda esttica por
los pacientes y el avance en los tratamientos de manera interdisciplinar ha
hecho resurgir esta tcnica con autores
como Salama y Salama (1993, 1996),
Kokich (2008), Simons (1980) y Maino (2005) entre otros.
El objetivo de este artculo es presentar el protocolo de tratamiento empleado en un caso clnico en el que se utiliza
124

Periodoncia y Osteointegracin

la extrusin ortodncica de un incisivo


lateral con mal pronstico para mejorar
las dimensiones de tejidos duros y blandos y de esta manera aumentar el potencial de la zona receptora del implante.

CASO

CLNICO

Mujer de 52 aos de edad sin antecedentes mdicos de inters, no fumadora, y que tras su evaluacin y tratamiento periodontal, es remitida al
ortodoncista para valorar las soluciones estticas del frente incisivo supe-

rior y posibles tratamientos del incisivo lateral superior izquierdo.


Tras la toma de registros iniciales
(Figs. 2, 3 y 4), se observa en la exploracin intraoral las secuelas de una periodontitis generalizada moderada tratada, que presenta diastemas inferiores
como consecuencia de la patologa periodontal de base asociada a las prdidas dentarias.
En la exploracin radiogrfica general se aprecia una prdida sea horizontal leve, ausencia de piezas dentarias (1.5, 2.5, 3.7 y 4.6), inclusin de

Fig. 2
Registros intraorales: en la mediacin del espacio se observa un
aumento de la anchura disponible para una adecuada restauracin.

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Carbajosa y cols. Extrusin ortodncica forzada

C A S O
C L N I C O

Fig. 3

Registros radiogrficos y extraoral.

los cordales izquierdos y confirmacin


del defecto vertical en mesial del incisivo lateral superior izquierdo.
En la zona del 2.2 presenta una recesin gingival y existe un aumento en
la anchura del espacio mesiodistal, movilidad grado 2 causada por la prdida
de soporte, la extrusin y el trauma
oclusal secundario.
En la exploracin radiogrfica del
incisivo lateral superior izquierdo se observa un defecto marcado que afecta
hasta el tercio apical por mesial. La discrepancia entre la cresta sea del defecto periodontal y el cuello del diente adyacente es sustancial (Fig. 3). En estos
casos, el xito de la regeneracin sea
guiada est limitado por el reducido potencial regenerativo que ofrece la zona
daada (Tarnow y cols. 1992) y posibilita la exposicin futura de la zona coronal del implante o quedando un diente de proporciones no adecuadas para
lograr una esttica ptima. Este tipo de
defectos fue definido por Salama y Salama (1993) como un defecto moderado
tipo 2, cuyo abordaje desde el punto de
vista nico quirrgico no ofrece resultados predecibles a nivel esttico.
En la exploracin extraoral, la paciente presenta una adecuada armona
de los tejidos blandos, correcto sellado
labial y una lnea de sonrisa baja, sin
exposicin completa de los incisivos
durante la sonrisa.

SECUENCIA

DE TRATAMIENTO

Los objetivos que se marcaron al inicio


del tratamiento y por el cual se busc
una solucin combinada entre distintas disciplinas (Salama y Salama 1996)
fueron: conseguir un aumento de los tejidos duros y blandos, establecer un ambiente periodontal ms favorable para
los dientes adyacentes y favorecer un
adecuando espacio interdental para
una restauracin posterior.
1. TRATAMIENTO

PERIODONTAL:

Antes de iniciar la extrusin ortodncica, a la paciente se le aplic el tratamiento periodontal necesario para
inactivar la enfermedad periodontal:
pautas de aprendizaje de higiene oral,
raspado y alisado radicular, as como el
uso de antispticos orales (clorhexidina). En ningn caso se puede llevar a
cabo una ortodoncia, ni este proceso de
extrusin forzada en presencia de inflamacin y/o sangrado gingival.
2. DESVITALIZACIN

Fig. 4
Sonda Florida: el 2.2
presenta un defecto vertical con
una prdida de insercin tanto
vestibular como palatino con
presencia de sangrado antes del
inicio del tratamiento periodontal.

3. EXTRUSIN

ORTODNCICA:

Una vez controlada la actividad inflamatoria gingival y tras el posicionamiento de los brackets se inicia el movimiento apical del diente afectado
(Fig. 6). Sobre el ritmo al que se debe
de realizar esta extrusin se defienden
distintas posibilidades, desde un ritmo ms acelerado defendido por Salama y Salama hasta uno ms lento
abogado por Kokich para no superar
la capacidad osteognica del ligamento al someterlo a estiramiento y no
desinsertar las fibras del ligamento del
hueso alveolar. En este caso la activacin se realiz con fuerzas suaves mediante el uso de alambres de fuerzas
constantes (Sentalloy Medium) al comienzo (Fig. 7) y una tcnica de doble arco con alambres de acero cuan-

DEL DIENTE:

(Fig. 5) Algunos autores abogan que


slo el vaciado del conducto radicular puede ser suficiente. Sin embargo,
a veces el tallado del diente es muy
marcado y se considera ms adecuado
el sellado del conducto para evitar posibles filtraciones hasta el pice, y as
evitar complicaciones durante el proceso.

Fig. 5
a) Apertura, b)
Conductometra, c) Obturacin de
conductos.

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Carbajosa y cols. Extrusin ortodncica forzada

C A S O

C L N I C O

necesit el recementado del brackets


para continuar con la extrusin. Se
realiz la activacin de los arcos cada
4 semanas.

Fig. 6

Cementado de brackets, tallado del diente e inicio de la extrusin.

Efectos de la terapia:
seo
Las fuerzas ortodncicas producen
efectos en tres tiempos (Chaqus
1998):

Fig. 7
Secuencia de la extrusin, tcnica de doble arco combinado con arcos
de Sentalloy.

Fig. 8

Tcnica de doble arco con acero.

Fig. 9
Secuencia de
extrusin,
aparicin del
red match.

Fig. 10

Periodo de estabilizacin.

do estaba ms avanzado el tratamiento (Fig. 8) para continuar con la traccin y controlar el nivel de las activaciones de la extrusin. Para evitar el
trauma oclusal durante la extrusin,
126

Periodoncia y Osteointegracin

el diente se tall de forma progresiva,


y as se logr disminuir de manera importante la movilidad al mejorar la relacin corono-radicular y evitar el
trauma oclusal. En dos ocasiones se

Estiramiento de las fibras del


ligamento periodontal.
Deflexin del hueso alveolar.
El estiramiento de las fibras y la
deflexin alveolar producen una
redistribucin del fluido
intersticial en el compartimento
periodontal y en las trabculas
seas.
Movimiento progresivo debido a
la aposicin en la zona coronal
por el vector de movimiento
oclusal aplicado.

La tensin a la que se someten las


fibras del ligamento periodontal
(Simon y cols. 1980) y las fibras
gingivales restantes por la traccin
coronal, determina la estimulacin
osteoblstica al potenciar la zona
de tensin (zona de presin
hidrosttica negativa), sin que
exista una zona de compresin
como en el resto de los
movimientos ortodncicos, por lo
que alrededor de este diente la
actividad osteoblstica no est
estimulada.
Gingival
La extrusin del diente mejora el
tejido blando, ya que aumenta la
zona de unin gingival. Esta mejora sucede porque durante el movimiento extrusivo, el margen gingival migra coronalmente mientras
la unin mucogingival permanece
estable (Salama y Salama 1993;
Maino y cols. 2005; Mantzikos y
Shamus 1998, 1999). En los casos
en los que adems existe una bolsa
periodontal significativa, como
ste, la reduccin de la profundidad de la bolsa durante el movimiento se ve acompaada por la
aparicin de tejido inmaduro no

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Carbajosa y cols. Extrusin ortodncica forzada

Fig. 14

Periodontograma final.

C L N I C O

Fig. 11 Radiografa tras


colocacin del implante.

C A S O

Fig. 13
Prtesis
provisional
de acrlico
implantosoportada.

Fig. 12 Imagen clnica tras


colocacin del implante a las 2
semanas.

queratinizado: red patch (Salama y


Salama 1993, 1996; Mantzikos y
Shamus 1998, 1999; Maino y cols.
2005) [Figs. 8 y 9] que corresponde al epitelio del surco, visible durante la eversin de la bolsa y que
no se encuentra queratinizado. Este
rea eritematosa y visible en el
margen gingival queratiniza entre
los 28 y 42 das. No se aprecia diferencia entre el epitelio gingival
nuevo y el antiguo.
4. PERIODO

DE RETENCIN:

(Fig. 10) Una vez realizada la nivelacin sea, se retira el brackets del fragmento radicular restante para evitar posibles movimientos y permitir la
maduracin del hueso nuevo formado.
Este periodo vara entre 10-12 semanas
segn los diferentes autores (Chambrone y Chambrone 2005; Maino y cols.
2005), ya que est relacionado con la
velocidad a la que se ha extruido el
diente.

Fig. 15 Registros extraorales tras la prtesis final.

ningn impedimento para la colocacin de la fijacin, se procede a la preparacin del lecho buscando la tabla
palatina sin que influya la direccin del
alvolo. Se coloca un implante sistema
Brnemark de 3,3 mm de dimetro y
15 mm de longitud de la casa Nobelbiocare. Se rellena el espacio libre

vestibular (gap) con hueso autgeno


que procede del fresado.
Como el volumen de los tejidos
blandos era favorable, se deja el implante conectado mediante un pilar de
cicatrizacin para evitar tener que realizar una segunda ciruga de conexin
(Figs. 11 y 12).

5. EXTRACCIN:
Se procede a la extraccin del diente
de la manera ms atraumtica posible.
Se selecciona la insercin conectiva
con un bistur. Se evitan los movimientos de luxacin vestibular para preservar la integridad de la tabla vestibular.
La extraccin est facilitada por la escasa longitud radicular insertada en el
alvolo. Se legra el lecho a fondo y se
comprueba la integridad de la tabla vestibular.
6. COLOCACIN

Fig. 16

Registros finales intraorales.

DEL IMPLANTE:

Una vez comprobado que no existe


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Carbajosa y cols. Extrusin ortodncica forzada

C A S O

C L N I C O

7. PRTESIS:
Durante el periodo de osteointegracin, en el cual se prosigui con la ortodoncia, se mantuvo el espacio edntulo mediante un diente provisional de
acrlico fijado a un arco rectangular con
un brackets (Fig. 13). Despus de 14 semanas se sustituy el diente provisional por otro de acrlico implantosoportado sobre el que se terminaron de
ajustar los espacios remanentes, y se coloc incluso un brackets. A las 4 semanas de retirar la aparatologa ortodncica, aproximadamente 11 meses desde
la colocacin del implante, la corona
de acrlico fue sustituida por la definitiva. En este caso se coloc una prtesis metalocermica atornillada (Figs.
14, 15 y 16).

CONCLUSIONES
Se ha presentado un caso clnico tratado con un abordaje interdisciplinar con

128

Periodoncia y Osteointegracin

la finalidad de obtener un resultado esttico aceptable y predecible mediante


el uso del aparato de insercin remanente de un diente desahuciado para
mejorar los tejidos duros y blandos, y favoreciendo adems, de esta manera, un
adecuado lecho para colocar un implante. Tras una extraccin dental se producen procesos de reabsorcin sea y prdida de tejidos blandos y duros, este
tratamiento nos permite evitar la realizacin de tcnicas de ciruga plstica reparadora para mejorar la esttica gingival. Tanto de las revisiones de la
literatura (Korayem y cols. 2008) como
de lo observado en este caso se pueden
obtener las siguientes consideraciones:
1. El diente desahuciado no tiene que
ser un diente intil.
2. El mayor valor de estos dientes
reside en la manipulacin de los
tejidos a travs del movimiento.
3. La extrusin ortodncica forzada
produce de manera predecible un

aumento de los tejidos duros y


blandos en reas con escaso
potencial regenerativo.
4. El movimiento realizado conlleva
un aumento en el recambio celular
lo que mejora la posterior
cicatrizacin.
5. Facilita la exodoncia,
especialmente importante en reas
estticamente comprometidas y
periodontalmente afectadas.
6. Aumenta la estabilidad primaria
del implante por el aumento del
tejido seo.
7. Disminuye el gap entre el
cuerpo del implante y el alvolo
residual.
8. Esta tcnica no es excluyente de
terapias regenerativas, sino que
usada de manera conjunta ofrece
una elevada tasa de xito y
predecibilidad en los resultados
finales, especialmente importante
en reas de alto compromiso
esttico.

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Carbajosa y cols. Extrusin ortodncica forzada

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129

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REVISIN

Enfermedad
periodontal y
osteoporosis. Revisin
sistemtica
Beln Gonzlez, Ana Fuertes, Mariona Gamell,
Jaume Girns, Carolina Manau, Carles Subir

REVISIN

Palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal, periodontitis, prdida de insercin periodontal, terapia hormonal

Beln Gonzlez

Odontloga
Alumna del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona

Ana Fuertes

Odontloga
Alumna del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona

Mariona Gamell

Odontloga
Alumna del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona

Jaume Girns

Odontlogo
Alumno del Master de
Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona

Carolina Manau

Profesora del Master de


Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona

Carles Subir

Co-director del Master de


Odontologa Integrada de Adultos
Universidad de Barcelona

Correspondencia a:

Beln Gonzlez
e-mail: belenglz@yahoo.es

Introduccin: Una creciente evidencia cientfica sugiere la asociacin entre periodontitis y ciertas enfermedades sistmicas como la osteoporosis. Al igual que la periodontitis,
la osteoporosis afecta al tejido seo, y comparte con aqulla determinados factores de riesgo.
Desde hace aos, se discute la posible asociacin entre ambas enfermedades, porque la osteoporosis podra ser un cofactor que incremente la reabsorcin de la cresta alveolar.
Los objetivos de esta revisin son determinar segn la mejor evidencia cientfica disponible, 1) si existe relacin entre la prdida de soporte periodontal y la osteoporosis en
sujetos adultos y 2) si esta asociacin vara en funcin del sexo.
Material y mtodos: Se realiza una bsqueda bibliogrfica en Pubmed-Medline de artculos que contengan las siguientes palabras clave: osteoporosis, enfermedad periodontal,
periodontitis, prdida de insercin periodontal, terapia hormonal. Se obtienen 496 artculos que tras limitar la bsqueda, evaluar la calidad metodolgica y aplicar criterios
de inclusin y exclusin, se reducen a un total de 7 (4 estudios de cohortes y 3 ensayos clnicos aleatorizados).
Resultados: Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que exista asociacin clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido a que los
resultados son contradictorios y no comparables.
En cuanto a la variacin de esta asociacin en funcin del sexo, la mayora de estudios revisados cuentan con una poblacin exclusivamente femenina, de manera que se
precisan estudios de cohortes que evalen esta variable incluyendo muestras homogneas de hombres y mujeres.

INTRODUCCIN
La osteoporosis es una enfermedad sea
sistmica que se caracteriza por una disminucin de la masa sea y un deterioro de la microarquitectura del tejido
seo, lo que compromete tanto al hueso
cortical como al trabecular. Como consecuencia de ello, aumenta la fragilidad
sea y la susceptibilidad a la fractura
(Gomes-Filho y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006; Famili y cols. 2005;
Bollen y cols. 2004; Rizzoli 2004; Inagaki y cols. 2001; Earnshaw y cols. 1998).
Se han identificado numerosos factores de riesgo relacionados con la osteoporosis entre los que destacan edad,
sexo, raza, deficiencia de estrgenos, menopausia, hbito tabquico y enlico,
factores nutricionales, masa corporal,

herencia, actividad fsica y uso de algunos medicamentos (Gomes-Filho y cols.


2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006).
La osteoporosis constituye un problema sanitario debido a su elevada
morbilidad y mortalidad en mujeres
postmenopusicas e individuos de edad
avanzada (Famili y cols. 2005; Rizzoli
2004; Earnshaw y cols. 1998; Drozdzowska y cols. 2006). Estudios epidemiolgicos han mostrado que, actualmente y a nivel mundial, ms de 325
millones de personas con edades de 65
aos o ms tienen osteoporosis (Jagelaviciene y Kubilius 2006), mientras
que en Europa, ms de un 30 % de las
mujeres de 50 aos o ms padecen esta
enfermedad, segn la definicin de la
OMS (Jagelaviciene y Kubilius 2006;
Rizzoli 2004).
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Gonzlez y cols. Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisin sistemtica

R E V I S I N

Tabla 1 Resumen de la seleccin de artculos


(Localizacin: Despus de estrategia de bsqueda)
Estrategia
de bsqueda

Artculos
resultantes

Lmites:
Lectura
idioma,
ttulos
humanos de
45 o ms aos

Lectura
resumen

Textos
completos

((Periodontal
396
disease) OR
(osteoporosis)
OR (periodontal
attachment loss
[MesH])) AND
(osteoporosis)

69

38

24

16

((Periodontal
73
disease) OR
(osteoporosis)
OR (periodontal
attachment loss
[MesH])) AND
(hormone therapy)

TOTAL

76

40

26

17

496

Artculos
relacionados

Bsqueda
Bibliografa

1
TOTAL 27

Se ha comprobado que la masa sea


aumenta hasta los 30 aos de edad, y
posteriormente disminuye anualmente
aproximadamente un 1 %, siendo esta
disminucin menor en hombres. En las
mujeres, durante los 5-10 aos despus
del inicio de la menopausia, se observa
una destruccin sea progresiva debido a la disminucin de estrgenos, pudiendo llegar a perder hasta un 20 % de
la masa sea (Jagelaviciene y Kubilius
2006; Rizzoli 2004).
Por otro lado, la enfermedad periodontal es una de las enfermedades orales ms comunes y es la mayor causa de
prdida dentaria y edentulismo en adultos (Inagaki y cols. 2005). Es una entidad patolgica multifactorial con numerosos factores que intervienen en su
desarrollo: bacterias y factores locales,
sistmicos y ambientales (Gomes-Filho
y cols. 2007; Jagelaviciene y Kubilius
2006). La periodontitis crnica se caracteriza por dar lugar a una prdida sea
alveolar que progresa lentamente, con
un patrn generalmente horizontal, y
que, sin tratamiento, puede resultar en
movilidad y prdida dentaria. La prevalencia, extensin y gravedad de la periodontitis aumenta con la edad (GomesFilho y cols. 2007; Armitage 2005).
Una creciente evidencia cientfica
sugiere la asociacin de la periodontitis con ciertas enfermedades sistmicas
132

Periodoncia y Osteointegracin

(Molloy y cols. 2004). Tanto la enfermedad periodontal como la osteoporosis, aun siendo diferentes, daan el tejido seo, y comparten factores de
riesgo, como son la edad y el hbito tabquico (Jagelaviciene y Kubilius 2006;
Yoshihara y cols. 2005).
La posible asociacin entre ambas
entidades ha sido considerada en diferentes estudios. La osteoporosis podra
afectar la evolucin de la periodontitis, aumentando la reabsorcin de la
cresta alveolar (Gomes-Filho y cols.
2007; Jagelaviciene y Kubilius 2006;
Drozdzowska y cols. 2006; Famili y cols.
2005; Bollen y cols. 2004; Inagaki y
cols. 2001).
Los objetivos de esta revisin son
determinar segn la mejor evidencia
cientfica disponible, 1) si existe relacin entre la prdida de soporte periodontal y la osteoporosis en sujetos adultos y, si es as, 2) si esta asociacin vara
en funcin del sexo.

MATERIAL
ESTRATEGIA

Y MTODOS
DE BSQUEDA

Se realiz una bsqueda exhaustiva en la


base de datos Medline-Pubmed con el fin
de identificar aquellos artculos que versaran sobre la posible asociacin entre la
enfermedad periodontal y la osteoporosis.

Para facilitar la determinacin de


palabras clave y evitar problemas semnticos, se utiliz la base de datos
MesH de Pubmed combinando dichas palabras con trminos de texto
libre.
Las palabras clave utilizadas fueron:
Osteoporosis, periodontal disease, periodontitis, periodontal attachment loss, hormone therapy.
Las estrategias de bsqueda fueron
las siguientes:

(Periodontal disease) OR
(periodontal attachment loss
[MesH]) AND (osteoporosis)
(Periodontal disease) OR
(osteoporosis) OR (periodontal
attachment loss [MesH]) AND
(hormone therapy)

Inicialmente se obtuvieron 496 estudios pertinentes al tema objeto de la


bsqueda, sin restriccin de fecha de
publicacin.
A continuacin se seleccionaron
los siguientes lmites:

Artculos en los que el texto


completo estuviera disponible.
Escritos en ingls o castellano.
Investigaciones llevadas a cabo en
humanos de cuarenta y cinco o
ms aos.

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Gonzlez y cols. Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisin sistemtica

Tabla 2 Tipos de Estudios


(Calidad metodolgica y criterios de inclusin)
Ensayos
clnicos
aleatorizados

Cohortes

Pilgram y cols. (2000)


Civitelli y cols. (2002)
Pilgram y cols. (2002)
Lane y cols. (2005)
Evi y cols. (2006)

Ensayos
clnicos no
aleatorizados

Grodstein y cols. (1996) - Lpez-Marcos


Reinhardt y cols. (1999) y cols. (2005)
Payne y cols. (1999)
Yoshihara y cols. (2004)
Famili y cols. (2005)
Phipps y cols (2007)

Casos y
controles

Transversales

- Bollen y cols. (2004) - Weyant y cols. (1999)


- Molloy y cols. (2004) - Hildebolt y cols. (1997)
- Gomes-Filho
- Earnshaw y cols. (1998)
y cols. (2007)
- Tezal y cols. (2000)
- Ronderos y cols. (2000)
- Inagaki y cols. (2001)
- Gur y cols.; Ali y cols. (2003)
- Takaishi y cols. (2005)
- Inagaki y cols. (2005)
- Drozdzowska y cols. (2006)
- Brennan y cols. (2007)
3

R E V I S I N

Tipo de
estudio

12

Tabla 3 Estudios de cohortes


(antes de la discusin)
AUTOR

Tipo estudio
Tiempo
seguimiento

Muestra

Prdidas

Objetivo

Phipps y
cols.
(2007)

Cohortes
prospectivo
2,7 aos

1347
Hombres

17 %

Asociacin PI proximal
DMO-EP
$5mm en $30%
de dientes
(DMO)
Progresin PI
proximal $3 mm
en $2 dientes

EP/DMO (p=0,8)
Progresin EP
> en H con >DMO
basal (p=0,03)
NoEP-DMO: 1,9
EP-DMO:1,0

No encuentran
asociacin
entre la DMO
medida en
diferentes
localizaciones
y los parmetros
de medicin
clnica de EP

Yoshihara y Cohortes
cols. (2004) prospectivo
3 aos

184
Ambos
sexos

2,8 %

Asociacin
DMO-EP
Progresin
PI$3 mm

Osteopenia:
Rigidez sea
#85 hombres
#69 mujeres
(DMO)

Progresin EP
OST/nOST
H: 6,88 / 3,41
M: 4,65 / 3,01
Sexo/Prog.
EP (P=0,02)
Rigidez/EP
(P=0,001)

Observan una
relacin
significativa
entre EP y la
DMO general

Famili y
Cohortes
cols. (2005) prospectivo
2 aos

398
Mujeres

0%

Asociacin PI > 3 mm
DMO-EP

(DMO)

OSTn (%)
EP: 15(9,38)
P=0,521
No EP: 5(12,82)

No encuentran
una asociacin
significativa
entre EP y
la DMO

Reinhardt
y cols.
(1999)

75
Mujeres

0%

Niveles es- $2 sitios


trgenos-EP proximales
con $5 mm
de PS y PI
y Rx$6 mm
Progresin
$3 sitios con
prdida de
$2 mm

Osteopenia:
valor T entre
1 y 2,5
Osteoporosis:
valor T <2,5
(DMO)

P<0,1
EP/OST/E+ o E- -PI
EP/OST/E+: 1,2 %
EP/OST/E-: 3,8 %

Cohortes
prospectivo
2 aos

DMO: densidad mineral sea


PI: prdida de insercin
M: mujeres

EP: enfermedad periodontal


PS: profundidad de sondaje

Definicin EP
Definicin
progresin EP

Definicin
Resultados
osteoporosisosteopenia/
Medicin

Conclusin

El suplemento
con terapia
hormonal
estrognica se
puede asociar
P<0,04
con una menor
EP/OST/E+ o E- -SS inflamacin
EP/OST/E+: 24,4 % gingival y una
EP/OST/E-: 43,8 % menor frecuencia
de PI en mujeres
osteopnicas/
osteoporticas

SS: sangrado a sondaje


OST/nOST: osteoporosis/no osteoporosis
E+/E-: niveles de estrgenos aceptables/no aceptables H: hombres

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Gonzlez y cols. Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisin sistemtica

R E V I S I N

Tabla 4 Ensayos clnicos aleatorizados


(despus de tabla 3)
AUTOR

Tipo estudio
Tiempo
seguimiento

Muestra

Prdidas

Civitelli
y cols.
(2002)

ECA
Doble ciego
3 aos

135
Mujeres

Evi
y cols.
(2006)

ECA
2 aos

Pilgram
y cols.
(2002)

ECA
3 aos

Intencin de tartar
PI: prdida de insercin

Mediciones

Resultados

Conclusiones

36 %*
Beneficio ERT Test (n=68):
Test: 19
en hueso
ERT + Ca-2
Control: 30 alveolar
Control (n=67):
Placebo+Ca-2

PI
Densidad sea
Rx aleta
RX densitometra

Masa sea
alveolar (p=0,04)
Test: 1,84 %
Control: 0,95 %
Altura sea
alveolar
Test: 4,83 %
Control: 3,46 %
(p=0,34)

Mejora de la
masa sea
alveolar con
la terapia
hormonal en
mujeres
osteoporticas

60
Mujeres

22 %*
Gr1: 5
Gr2: 7
Gr3: 8

Beneficio de
ERT
BF
ERT+BF en
parmetros
orales

Gr1 (n=20): ERT


Gr2 (n=18): BF
Gr3 (n=22): ERT
+BF

OMG
Test CGF
CAO
CPI

N dientes con
No se observan
bolsas >6mm
mejoras de los
(inicio-fin estudio)
parmetros
ERT: 1,5-2,1 (P<0,05)orales en los
BF : 1,6-2,8
distintos grupos
ERT+BF:1,5-2,8
de tratamientos
(P<0,05)
de la
osteoporosis

135
Mujeres

39 %*
n=53
(por grupos
n.e)

Efecto de ERT
Y Ca-2 y vitD
en el hueso
alveolar

Test (n= n.e):


ERT + vitD+Ca-2
Control (n.e):
Placebo+
vitD+ Ca-2

PB
PI
DMO

Relacin DMO
lumbar -PI a los 3
aos (p=0,02)
Aumento PI 5,1 %
(P<0,01)

ERT: terapia sustitutiva con estrgenos


BF: bifosfonatos

Siguiendo estos criterios, el total de 496


artculos iniciales qued reducido a 76
(Tabla 1).
En ambas bsquedas, se realiz una
primera seleccin de artculos mediante la lectura de los ttulos y result en
38 artculos de la primera bsqueda y
5 de la segunda, los cuales se redujeron a 2 debido a que se repetan (Tabla 1).
Tras ello se procedi a leer los resmenes eliminando las investigaciones
que no dispusieran de los mismos, o
bien fueran revisiones sobre la osteoporosis y la enfermedad periodontal,
obtenindose finalmente un total de 26
artculos (Tabla 1).
Para poder analizar la metodologa
de las investigaciones se obtuvieron los
textos completos (PDF) a travs de la
Biblioteca de la Universidad de Barcelona, eliminando del anlisis 9 artculos, por no ser posible la recuperacin
de su texto completo (Tabla 1).
Al mismo tiempo que se llev a
cabo la bsqueda bibliogrfica, se revisaron tanto artculos relacionados (re134

Objetivo

Periodoncia y Osteointegracin

Intervencin

PB: Profundidad de bolsa


DMO: Densidad mineral sea

lated articles) con los ya seleccionados,


como la bibliografa de los mismos. Siguiendo la metodologa anteriormente
descrita, se aadieron 9 related articles
y 1 estudio de la bibliografa, quedando un total final de 27 estudios publicados entre los aos 1996 y 2007 (Tabla 1).
DESCRIPCIN

DE LOS ARTCULOS

Se analiz la metodologa de los 27 artculos, con el fin de determinar el tipo


de estudio llevado a cabo.
De estos artculos se decidi considerar, debido a que aportan el mayor
grado de evidencia, nicamente los estudios de cohortes (n= 6) y ensayos clnicos aleatorizados (n= 5) con el objeto de
determinar una posible asociacin entre la prdida de soporte periodontal y
la osteoporosis (Tabla 2).
Se excluyen de este modo, los estudios observacionales de casos y controles (n=3), los estudios de prevalencia o transversales (n=12) y los
ensayos clnicos no aleatorizados
(n=1) [Tabla 2].

No se observan
correlaciones
iniciales entre
DMO y PI y se
encuentran
realaciones
dbiles a los
3 aos

n.e: no especificado

CALIDAD METODOLGICA Y CRITERIOS


DE INCLUSIN
Se determinaron los criterios de inclusin de las investigaciones en funcin del cumplimiento de unos determinados criterios de calidad, de
acuerdo con las respuestas a preguntas
focalizadas. Se excluyeron aquellos artculos que no cumplieron estos requisitos. A continuacin enumeramos los
mismos.
CRITERIOS DE INCLUSIN DE
ESTUDIOS DE COHORTES

Que fuesen estudios prospectivos.


Poblacin de estudio adulta de
mnimo 45 aos.
Que estudiasen la relacin entre la
prdida de insercin periodontal y
la osteoporosis.
Determinacin del periodo de
seguimiento.
Especificacin del
nmero/porcentaje de prdidas de
participantes.
Que el nmero de prdidas no
fuese mayor del 20 %.

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Gonzlez y cols. Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisin sistemtica

Que estuviesen expresados los


criterios de inclusin/exclusin.

Que fuesen ensayos controlados


randomizados.
Poblacin de estudio adulta de
mnimo 45 aos.
Evaluacin de los posibles
beneficios del tratamiento de la
osteoporosis sobre la prdida de
insercin periodontal.
Especificacin del
nmero/porcentaje de prdidas de
participantes.
Que el nmero de prdidas no
fuese mayor del 20 %.
Que incluyeran en el anlisis las
prdidas a lo largo del estudio
(Intention to treat).
Que estuviesen expresados los
criterios de inclusin/exclusin.

Con referencia a los estudios de cohortes (n=6) en todos ellos, adems de ser
prospectivos, la poblacin de estudio
son adultos de ms de 45 aos y especifican los criterios de inclusin y exclusin de los sujetos de estudio.
Del total de investigaciones, una de
ellas (Grodstein y cols. 1996) es excluida por relacionar el nmero de prdida
de dientes con la terapia hormonal y no
la prdida de insercin periodontal, y
otro (Payne y cols.1999) no incluye en
el anlisis los sujetos perdidos durante
el seguimiento, siendo de esta manera
tambin excluido de la revisin.
En los ensayos clnicos aleatorizados incluidos en esta revisin se administraba bien un tratamiento hormonal
a base de estrgenos o placebo (n=3),
bien un bifosfonato o placebo (n=1) o
se comparaba el tratamiento con bifosfonatos, el tratamiento con hormonas
estrognicas y la combinacin de ambos (n=1).
Dado que en los criterios de inclusin se determinaba que las prdidas
durante el seguimiento fuesen superiores al 20 %, quedaran excluidos el estudio de Pilgram y cols. (2002) que
pierden un 39 % de la muestra inicial
y el estudio de Evi y cols. (2006) que
tienen una prdida de sujetos de un
33 %, pero debido a los pocos ensayos

RESULTADOS
Los resultados de esta revisin pueden
observarse en las Tablas 3 y 4 , y muestra, en los estudios de cohortes (Tabla
3), correlaciones positivas entre la prdida de insercin periodontal tanto con
un nivel de estrgenos bajo (Yoshihara y cols. 2004), como con una menor
densidad mineral sea (Reinhardt y
cols. 1999), mientras los restantes
(Phipps y cols. 2007; Famili y cols.
2005) no observan asociacin entre enfermedad y osteoporosis. Por otra parte, en los ensayos clnicos aleatorizados
(Tabla 4), un estudio (Evi y cols.
2006), no observa mejoras en los parmetros orales en los distintos grupos
de intervencin, mientras en los dos
restantes, por un lado, Pilgram y cols.
(2002) observan una asociacin dbil
al final del estudio entre la densidad
mineral sea y la prdida de insercin,
y por otro lado, Civitelli y cols. (2002)
observan mejora a nivel de la masa
sea alveolar en el grupo intervencin
respecto al grupo control, pero no a nivel de la altura sea alveolar.

DISCUSIN
Gran parte de la literatura que soporta
la evidencia de la relacin entre osteoporosis y enfermedad periodontal, y
que ha sido recogida en esta revisin
sistemtica, se basa en estudios con
muestras poblacionales pequeas e inadecuado control de sesgos y factores de
confusin (Geurs y cols. 2003; Tezal y
cols. 2000).
Se ha estudiado la relacin entre la
densidad sea mineral y las prdidas

dentarias, encontrando una correlacin


positiva en numerosas investigaciones.
Sin embargo, estos estudios no han sido
incluidos en esta revisin, debido a que
la prdida de dientes no se considera un
parmetro objetivo para valorar la progresin de la enfermedad periodontal,
ya que los dientes pueden haberse perdido por otras razones.
En esta revisin sistemtica, los resultados sobre la relacin entre osteoporosis y enfermedad periodontal, se
basan en estudios difcilmente comparables. Con referencia a la metodologa
de los estudios analizados, los tiempos
de seguimiento son similares oscilando
entre 2-3 aos, pero las muestras, excepto la del estudio de cohortes de
Phipps y cols. (2007), son pequeas, y
por ello poco representativas. Adems,
los tres ensayos clnicos aleatorizados
(Civitelli y cols. 1997; Evi y cols.
2006; Pilgram y cols. 2002) pierden durante el transcurso del estudio un porcentaje mayor del 20 % de la muestra
total y solamente dos de ellos (Civitelli y cols. 1997); Evi y cols. 2006) especifican las prdidas en funcin del
grupo de intervencin. Todo ello plantea dudas sobre la validez de los estudios
y reconocemos que puede representar
una limitacin para alcanzar conclusiones vlidas en la presente revisin.
Finalmente, tanto en relacin a la enfermedad periodontal como a la osteoporosis, los criterios para definir cada
enfermedad varan considerablemente
entre los estudios analizados. En el caso
de la enfermedad periodontal, el lmite
de prdida de insercin utilizado para
definirla vara de 3 a 5 mm entre los distintos estudios. De la misma manera, todos los estudios de cohortes, excepto el
de Famili y cols. (2007, especifican los
criterios para determinar la progresin
de la enfermedad periodontal, pero
tampoco son homogneos.
En cuanto a la osteoporosis, slo
Reinhardt y cols. (1999) utilizan los
criterios establecidos por la OMS para
definir la osteopenia y la osteoporosis.
Por ello sera conveniente que en
futuros estudios se utilizasen criterios
estandarizados para definir estas entidades nosolgicas, favoreciendo as la
posibilidad de llegar a conclusiones ms
vlidas.
Volumen 19, Nmero 2, 2009

R E V I S I N

CRITERIOS DE INCLUSIN DE LOS


ENSAYOS CLNICOS ALEATORIZADOS

clnicos existentes y a que incluyen las


prdidas durante el seguimiento en el
anlisis estadstico, fueron incluidos.
Por otro lado, se desestimaron por no
cumplir los criterios de inclusin de
esta revisin, el estudio de Lane y cols.
(2005), debido a que excluyen a mujeres que padecen osteoporosis y el estudio de Pilgram y cols. (2000) por perder un 44 % de la muestra y no incluirla
en el anlisis estadstico.
Finalmente toman parte de la revisin sistemtica 4 estudios de cohortes
y 3 ensayos clnicos randomizados.

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R E V I S I N

Gonzlez y cols. Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisin sistemtica

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Existe relacin entre la prdida de soporte periodontal y la osteoporosis?


Los resultados de las investigaciones revisadas no permiten concluir que
exista asociacin clara entre osteoporosis y enfermedad periodontal, debido
a que presentan resultados contradictorios. Por otra parte, sus limitaciones
metodolgicas hacen imposible una valoracin conjunta coherente.
Analizando los estudios con mayor
poder de evidencia (ensayos clnicos
aleatorizados), slo el estudio de Civitelli y cols. (2002) contempla que existe una relacin entre la enfermedad periodontal y la osteoporosis. Se observa
una mejora significativa en la masa
sea alveolar en las mujeres sometidas
a terapia hormonal, sin encontrar asociacin significativa con la altura sea
alveolar. Desafortunadamente este estudio no facilita datos sobre los posibles
cambios en el nivel de insercin. Se ha
de remarcar que, de la muestra inicial,
las prdidas que se producen son casi el
doble en el grupo placebo, pudiendo de
esta manera favorecer el resultado positivo del estudio.
Por otra parte, Evi y cols. (2006)
no observan mejoras en los parmetros
orales en los distintos grupos de intervencin, encontrando un empeoramiento significativo del nmero de bolsas mayores de 6 mm tanto en el grupo
de mujeres tratado con estrgenos
como en el grupo tratado con estrgenos y bifosfonatos; se observa tambin
un empeoramiento en el grupo tratado
solamente con bifosfonatos, pero sin
valor estadsticamente significativo.
En la investigacin de Pilgram y
cols. (2000) se encuentra una asociacin dbil entre ambas patologas; los
autores observan un aumento de la prdida de insercin de un 5,1 % y obtienen correlaciones dbiles a los 3 aos

Periodoncia y Osteointegracin

entre la densidad sea mineral y la progresin de la prdida de insercin, pero


slo a nivel de la densidad mineral sea
de la columna lumbar.
En los estudios de cohortes, los resultados tampoco son concluyentes,
puesto que dos estudios (Phipps y cols.
2007; Famili y cols. 2005) no encuentran asociacin y otros dos s que observan una asociacin entre ambas
patologas (Yoshihara y cols. 2004;
Reinhardt y cols. 1999). En el estudio
de Phipps y cols (2007), no se observa
una correlacin entre la densidad mineral sea medida en diferentes localizaciones aunque, sorprendentemente,
en la ltima visita de su estudio, la progresin de la enfermedad periodontal
era significativamente mayor en el grupo de hombres con mayor densidad mineral sea. Famili y cols. (2005) observan que, en su muestra, 15 (9,38 %) de
los 163 pacientes con enfermedad periodontal y 5 (12,82 %) de los 39 que
no la sufran, tenan osteoporosis, pero
no encuentran relaciones estadsticamente significativas entre el cambio de
densidad mineral sea por ao en las
distintas localizaciones del esqueleto,
entre los sujetos con EP y los sanos.
Contrariamente a estos estudios,
Reinhardt y cols. (1999) observan que
se produce una prdida de insercin significativamente mayor en las mujeres
osteoporticas con enfermedad periodontal y niveles de estrgenos bajos en
relacin a aquellas mujeres con niveles
de estrgenos aceptables, mientras que
Yoshihara y cols. (2004) tambin encuentran que la progresin de la enfermedad periodontal es mayor en
hombres y mujeres osteoporticas, en
comparacin con los que tienen una
densidad mineral sea normal.
Esta asociacin vara en funcin del
sexo?

En los estudios de cohortes, slo


Phipps y cols. (2007) evalan la asociacin entre la densidad mineral sea y
la progresin de la enfermedad periodontal en una poblacin totalmente
masculina, observando, paradjicamente, una mayor prdida de insercin
en aquellos varones con una mayor
densidad mineral sea basal. Por otro
lado, Yoshihara y cols. (2004) realizan
una seleccin aleatorizada para obtener
una misma proporcin de hombres y
mujeres en su muestra de estudio y concluyen que s existe una asociacin entre la progresin de enfermedad periodontal, la rigidez sea y el sexo,
observando una mayor progresin en
hombres que en mujeres.
En el resto de la literatura incluida,
la poblacin de estudio es femenina,
por lo que, obviamente, determinar la
relacin enfermedad periodontal-osteoporosis y sexo es imposible.

CONCLUSIONES

De acuerdo con la literatura


revisada en este trabajo, la
asociacin entre enfermedad
periodontal y osteoporosis no est
claramente demostrada.
Son necesarios estudios de
cohortes prospectivos con un
adecuado control de los factores de
confusin en los que la muestra
incluya ambos sexos.
Son necesarios ms ensayos
clnicos randomizados sobre el
efecto del tratamiento de la
osteoporosis en la progresin de la
enfermedad periodontal.
Se precisan criterios estandarizados
universales para definir la
enfermedad periodontal, y utilizar
los criterios densitomtricos de la
OMS para la osteoporosis.

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Gonzlez y cols. Enfermedad periodontal y osteoporosis. Revisin sistemtica

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REVISIN

REVISIN

Efecto del alcohol en


los tejidos de la
cavidad oral. Relacin
con la periodontitis y
periimplantitis: una
revisin de la literatura
Nuria Bertos

Alumna del Master de Periodoncia


Universitat Internacional de Catalunya
DDS

Vanessa Ruiz

Profesora colaboradora del Master


de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya
DDS

Nuria Bertos, Vanessa Ruiz, Andrs Pascual,


Deborah Violant, Antonio Santos
Palabras clave: alcohol, alcoholismo, consumo de alcohol, periodontitis, enfermedad periodontal
Resumen: Revisin de los estudios que asocien el consumo de alcohol, ya sea de manera crnica o no, con un mayor riesgo de desarrollo y progresin de la enfermedad
periodontal e intentar establecer su relacin dosis-dependiente.
La identificacin de grupos e individuos de riesgo de progresin de la periodontitis ha sido el objetivo de considerables investigaciones. Hoy en da se cree que existen
posibles factores relacionados con el estilo de vida que influyen en la variabilidad de la severidad de la enfermedad periodontal, entre los que encontramos el consumo de
alcohol.
Todava no existe suficiente evidencia cientfica sobre del consumo de alcohol como factor de riesgo para la progresin de la periodontitis, por lo que se necesitan ms estudios
prospectivos para investigar el papel que desempea el consumo de alcohol en dicha patologa.

Andrs Pascual

Co-Director de la Residencia clnica


de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya
DDS

Deborah Violant

Coordinadora de investigacin
del Departamento de Periodoncia
Universitat Internacional de Catalunya
DDS

Antonio Santos

Director del Master de Periodoncia


Universitat Internacional de Catalunya.
DDS, MD, PhD

Correspondencia a:

Nuria Bertos Qulez


Hospital General de Catalunya
C/ Josep Trueta, s/n
08195 Sant Cugat del Valls, Barcelona
Fax: 93 504 20 01
e-mail: nuriabertos@hotmail.com

INTRODUCCIN
Las enfermedades periodontales asociadas a la placa dental son infecciones crnicas causadas por una flora
bacteriana mixta, que resulta en un
proceso inflamatorio que puede llevar
a la prdida de insercin y a la prdida
dental. Mientras que el papel de las
bacterias en la iniciacin de la enfermedad periodontal es primordial, existen una serie de factores relacionados
con el husped que influyen en el inicio y la progresin de la enfermedad.
Este hecho representa una variacin
considerable del riesgo de progresin
de la enfermedad entre individuos
(Heitz-Mayfield 2005).

La identificacin de grupos e individuos de riesgo con mayor peligro de


progresin ha sido el objetivo de numerosas investigaciones, pero establecer
factores de riesgo para la enfermedad
periodontal est bastante lejos de explicar la total variabilidad de la severidad de la enfermedad. Como resultado
de la bsqueda de nuevos factores de
riesgo que expliquen esta variabilidad,
hoy en da, se cree que existen posibles
factores relacionados con el estilo de
vida entre los que encontramos diferentes hbitos como el tabaquismo, el
consumo de drogas y alcohol (Tezal y
cols. 2001).
Aludiendo a los trminos factor de
riesgo e indicador de riesgo cabe destaVolumen 19, Nmero 2, 2009

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R E V I S I N

Bertos y cols. Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral

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car ciertas diferencias entre ambas definiciones. Factor de riesgo es aquella


caracterstica que est asociada con la
enfermedad. Esta asociacin puede ser
causal o no, y generalmente hace alusin a caractersticas o exposiciones
ambientales, de comportamiento o biolgicas, relacionadas con la enfermedad a travs de estudios longitudinales.
Indicador de riesgo es aquel factor de
riesgo probable, que se ha visto asociado a la enfermedad a travs de estudios
transversales.
El tabaquismo es un predictor fuerte de progresin de la periodontitis, y
se ha considerado como un factor de
riesgo para la periodontitis demostrado
en estudios longitudinales y siendo su
efecto dosis-dependiente. Adems, un
control pobre de la glicemia en diabticos tambin se ha demostrado como
factor de riesgo para la periodontitis.
Los factores genticos como el gen de
la Interleuquina-1, factores psicolgicos como el estrs, la osteoporosis y el
consumo de alcohol todava se consideran indicadores de riesgo por lo que
requieren ms estudios longitudinales
prospectivos para poder demostrar si
son factores de riesgo para la periodontitis (Heitz-Mayfield 2005).
El alcoholismo es un serio problema social y mdico. En 1995 se estim
que el 90 % de la poblacin de Estados
Unidos beba alcohol aunque la frecuencia y patrones de ingesta variaban
entre individuos. Entre un 40-50 % de
hombres han presentado temporalmente problemas relacionados con el consumo de alcohol, y un 10 % de hombres y un 3-5 % de mujeres acaban
desarrollando alcoholismo (Tezal y
cols. 2001). Datos epidemiolgicos han
identificado al consumo crnico de alcohol como el mayor factor de riesgo
de cncer en el tracto respiratorio y digestivo (Morita y cols. 2005).
En 2004, la Organizacin Mundial
de la Salud estim que, alrededor de 2
billones de personas en el mundo son
consumidores de alcohol y 76,6 millones presentan alguna complicacin inducida por el alcohol (Amaral y cols.
2008).
El efecto del alcohol en la enfermedad periodontal ha sido asumido como
el resultado de una conducta de descuiPeriodoncia y Osteointegracin

do personal, que se asocia a una deficiencia en la higiene oral, sin embargo,


esta relacin entre el alcohol y la enfermedad periodontal tambin puede
ser explicada por la alteracin que produce en las defensas del husped, en el
metabolismo proteico y seo y en la cicatrizacin (Ramseier y cols. 2005;
Friedlander 2003; Szabo 1999; Schafer
y cols. 1995; Felver y cols. 1990).
Los estudios, que han evaluado los
efectos del alcohol sobre el periodonto, han mostrado que los alcohlicos
presentan mayor riesgo de desarrollar
problemas periodontales incluyendo
infecciones gingivales, aumento de la
profundidad de sondaje y prdida de insercin (Khocht y cols. 2003).
El objetivo de esta revisin es presentar evidencias y estudios que asocien
el consumo de alcohol, ya sea de manera crnica o no, con un mayor riesgo de desarrollo y progresin de la
enfermedad periodontal e intentar establecer su relacin dosis-dependiente.

ALCOHOL

EFECTOS SISTMICOS

EFECTOS

DEL ALCOHOL SOBRE


EL SISTEMA INMUNOLGICO

El alcohol produce efectos adversos en


las defensas del husped pudiendo alterar la funcin de neutrfilos (disminuyendo su adherencia, motilidad y actividad fagocitaria), macrfagos, clulas
T y provocando deficiencias en el sistema de complemento (Ramseier y
cols. 2005; Friedlander 2003; Tezal y
cols. 2001). Estas alteraciones dan lugar a una mayor probabilidad de inflamacin del tejido conectivo y reabsorcin sea alveolar (Friedlander 2003).
La destruccin tisular que se produce como resultado de la enfermedad
periodontal, es debida, mayoritariamente, a la funcin del sistema inmunolgico. ste acta frente a una infeccin periodontal mediante dos
sistemas de defensa, el innato y el
adaptativo. El sistema de defensa innato es el primero en enfrentarse a la
infeccin, incluyendo la accin de linfocitos y macrfagos que actan fagocitando y destruyendo a los agentes
bacterianos. Tanto los linfocitos, macrfagos y clulas T producen citoqui-

nas, protenas mensajeras de seales intercelulares que regulan la actividad del


sistema inmunolgico. Citoquinas
como la Interleuquina-1 y el factor de
necrosis tumoral (TNF-) presentan
efectos proinflamatorios tales como
quimiotaxis leucocitaria, activacin de
monocitos y macrfagos. Adems, tambin estimulan la reabsorcin sea inhibiendo su formacin y la produccin
de otras sustancias como colagenasas y
prostaglandina E2 que resultan en la
destruccin del tejido periodontal.
Entre las alteraciones sistmicas
est documentado el aumento de produccin de factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-) en alcohlicos. Tanto los
monocitos como los macrfagos producen cantidades excesivas de TNF-.
Esta citoquina es txica para varias clulas y puede llevar a la apoptosis y
muerte celular (Felver y cols. 1990). Un
estudio previo asoci este aumento de
TNF- con el dao de los tejidos hepticos en alcohlicos. Es posible que
similares eventos ocurran en los tejidos
periodontales ya que los monocitos de
los alcohlicos son sensibles a los lipopolisacridos bacterianos y producen
grandes cantidades de TNF- (Schafer
y cols. 1995).
EFECTOS DEL ALCOHOL SOBRE
EL METABOLISMO SEO
Estudios in vitro (Pepersack y cols.
1992; Farley cols. 1985) sugieren que
dosis bajas de etanol alteran el metabolismo seo, estimulan la reabsorcin
sea y bloquean la formacin sea. Farley y cols. (1985) demostraron que la
reabsorcin sea aumentaba cuando se
expona hueso tibial embrionario a dosis de etanol de 0,03-0,3 % in vitro. Y
la formacin sea era inhibida a dosis
de 0,2 %. Este estudio tambin demuestra que el etanol tiene efectos directos
sobre las clulas seas aisladas, aumentando la produccin de prostaglandina
E2 y afectando la proliferacin celular
de manera dosis-tiempo dependiente.
Cheung y cols. (1995) demostraron
que el etanol, incluso a concentraciones experimentadas por bebedores sociales, tiene un efecto inmediato en las
clulas seas in vitro provocando un aumento en la reabsorcin sea por los osteoclastos.

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Bertos y cols. Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral

ALCOHOL

EFECTOS ORALES

La ingesta excesiva de alcohol puede


causar inflamacin o sequedad de los
tejidos orales, alterar la funcin de las
glndulas salivares y producir un agrandamiento asintomtico de la partida
o glndula submandibular. Tambin se
describen infecciones por Cndida y
queilitis angular, las cuales estn relacionadas a una nutricin deficiente y a
xerostoma (Friedlander 2003).
El alcoholismo crnico es una de las
causas de sialosis, patologa generalmente caracterizada por un agrandamiento bilateral, no neoplsico ni inflamatorio, de la glndula partida. El
proceso no es exclusivo de la partida
sino que tambin afecta en diverso grado a las dems glndulas salivares mayores y menores (Shukla y cols. 2001;
Abelson 1971). Estas glndulas se ven
alteradas desde un punto de vista morfolgico y funcional, va degeneracin
de su inervacin autnoma, a travs de
una infiltracin grasa de las mismas,
con un aumento bilateral, simtrico e
indoloro de las partidas, y una disminucin del flujo salival (Carda y cols.
2004; Figuero-Ruiz y cols. 2004).
Otros autores, afirman que las alteraciones estructurales y ultraestructurales a nivel acinar y ductal estn presentes en las glndulas partidas de
alcohlicos crnicos, aun antes de la
etapa terminal de cirrosis heptica alcohlica (Carda y cols. 2004).
RELACIN

CON CNCER ORAL

El alcohol en contacto con la mucosa


oral es capaz de producir una alteracin
en su morfologa, caracterizada por una
atrofia epitelial y aumento de la permeabilidad, lo que supone un incremento
en la susceptibilidad de dicho tejido
frente a carcingenos qumicos (Figuero-Ruiz y cols. 2004). Sin embargo, este
aumento de permeabilidad en la mucosa oral no es suficiente para explicar el
mayor riesgo de desarrollo de cncer
oral en personas bebedoras. Ya en 1988
la Agencia Internacional de Investigacin del Cncer Oral public que el
etanol, per se, no ha demostrado ser car-

RELACIN

CON LA CARIES DENTAL

Varios autores han encontrado una mayor presencia de lesiones de caries dental en los sujetos que ingieren alcohol
de manera crnica (Araujo y cols.
2004; Tezal y cols. 2004; Stanford y
Ferry 2003; Tezal y cols. 2001; Enberg
y cols. 2001; Novacek y cols. 1995).
Araujo y cols. (2004) realizaron un
estudio transversal sobre 34 pacientes
alcohlicos, mostrando en el examen
oral niveles significativamente ms elevados de caries dental, inflamacin gingival, anormalidades de tejido blando
y erosin dental.
RELACIN CON LA MICROFLORA
SALIVAL
Otro estudio ha detectado niveles exagerados de Streptococcus anginosus en la
saliva de pacientes alcohlicos, sugiriendo que el consumo crnico de al-

cohol aumenta el riesgo de infecciones


por S. anginosus. Existe una correlacin
significativa entre dicha bacteria y la
carcinognesis en el tracto aerodigestivo. Se ha asociado tambin con varias
infecciones piognicas cardacas, abdominales, drmicas y del sistema nervioso central (Morita y cols. 2005).

R E V I S I N

RELACIN CON AFECTACIN DE


GLNDULAS SALIVARES

cingeno. Se ha postulado el papel del


primer metabolito, el acetaldehdo,
como potencial factor implicado en los
efectos del consumo de bebidas alcohlicas. El metabolismo del etanol, en la
cavidad oral, se caracteriza por una primera oxidacin que lo transforma en
acetaldehdo a travs de la va de la alcohol deshidrogenasa (ADH) presente tanto en la microflora oral como en
las clulas de la mucosa oral. Posteriormente el acetaldehdo sufrir una segunda oxidacin va enzima acetaldehdo deshidrogenasa (ALDH), que lo
transformar en acetato, impidiendo la
actividad txica del primer metabolito. Por tanto, la acumulacin de acetaldehdo puede deberse a un aumento
en la actividad de la ADH de la microflora oral, la ADH de las clulas de la
mucosa oral o a una disminucin de la
actividad de la ALDH (Figuero-Ruiz y
cols. 2004).
El acetaldehdo disuelto en la saliva es distribuido por todo el tracto gastrointestinal superior actuando sobre la
mucosa que lo recubre, lo que le va a
permitir ejercer efectos directos sobre
la misma, bien mediante un incremento en su permeabilidad, permitiendo el
paso de otros carcingenos, o bien, penetrando en las clulas epiteliales y
causando daos sobre el ADN (Figuero-Ruiz y cols. 2004).

ALCOHOL

RELACIN CON LA
PERIODONTITIS

ALCOHOL

RELACIN CON
PARMETROS CLNICOS

Existen pocos estudios donde se valore


el papel que tiene el alcohol en la severidad y progresin de la enfermedad
periodontal y que establezcan una asociacin positiva, considerando al alcohol como factor de riesgo moderado y
actuando su efecto destructivo de manera dosis-dependiente (Amaral y cols.
2008; Tezal y cols. 2004; Pitiphat y
Merchant 2003; Tezal y cols. 2001;
Sakki y Knuuttila 1995).
Diferentes estudios han encontrado que los pacientes alcohlicos presentaban niveles significativamente
ms elevados de inflamacin y sangrado cuando se les comparaba con pacientes no alcohlicos (Araujo y cols.
2004; Tezal y cols. 2004; Pitiphat y
Merchant 2003; Hornecker y cols.
2003; Tezal y cols. 2001). Es comn
observar en estos pacientes una inflamacin gingival exagerada, una coloracin violcea y un sangrado espontneo (Tezal y cols. 2001).
Tezal y cols. (2004) investigaron
transversalmente esta relacin, despus
de ajustar variables como la edad, gnero, raza, educacin, tabaco, dieta,
diabetes, sangrado gingival y nmero
de dientes remanentes. En este estudio
se demostr que el consumo de alcohol
estaba asociado a un incremento de la
severidad en la prdida de insercin de
manera dosis-dependiente. Tambin se
estableci un Odds ratio de 1,22 y 1,67
para los consumidores de 5-10 bebidas/
semanales y 15-20/semanales respectivamente, lo que es comparable con el
riesgo que presenta un fumador moderado. Estos resultados se equiparan con
los obtenidos por el mismo grupo de investigadores en 2001 siendo el intervaVolumen 19, Nmero 2, 2009

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Bertos y cols. Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral

lo de Odds ratio entre 1,36-1,44 ( 5


bebidas y 10 bebidas semanales respectivamente).
Los autores evaluaron tambin el
efecto de cada tipo de alcohol de forma
individual, pero la nica informacin
disponible sobre los tipos individuales
de bebidas se refera al nmero de ingesta por mes. El consumo de cerveza y
los licores de alta graduacin presentaba una relacin lineal con la prdida de
insercin, mientras que el vino no tuvo
una relacin significativa con la prdida de insercin. Estos resultados se deben interpretar con precaucin, ya que
el consumo por meses no incluye la informacin sobre la cantidad de alcohol
consumida, ni si los sujetos estudiados
consumieron slo un tipo o una combinacin de los diferentes tipos de alcohol (Tezal y cols. 2004).
En otro estudio prospectivo (Pitiphat y Merchant 2003), se demuestra
que el riesgo relativo para la enfermedad periodontal aumenta y es dosis-dependiente en pacientes que ingeran alcohol, cuando se comparaba con
individuos no bebedores, concluyendo
que el consumo de alcohol es un factor
de riesgo modificable e independiente.
Los autores establecen un riesgo relativo de 1,24 cuando se da una ingesta de
alcohol de 0,1- 4,9 g/da y de 1,27 cuando la ingesta es 30 g/da, estimando
que una botella de cerveza contiene
12,8 g de alcohol, un vaso de vino 11 g
y 14 g una bebida de licor. Los autores
no consiguieron establecer un patrn
claro de asociacin entre bebidas especficas y riesgo de periodontitis.
En un estudio transversal realizado
por Sakki y Knuuttila (1995) sobre un
grupo de 780 individuos de 55 aos de
edad, se demostr que el consumo de
3,5 bebidas alcohlicas a la semana estaba relacionado significativamente
con la frecuencia de aparicin de una
profundidad de sondaje > 3 mm.
Entre las investigaciones ms recientes, encontramos un estudio transversal realizado por Amaral y cols.
(2008). En este estudio, se evala la
prdida de insercin clnica y la profundidad de sondaje (4 mm y <4 mm),
el sangrado al sondaje y placa visible
en 49 alcohlicos y 49 no alcohlicos
despus de ajustar variables como la

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142

Periodoncia y Osteointegracin

edad, gnero, placa dental, educacin,


condiciones de vida y tabaco. El porcentaje de individuos que presentaban
una prdida de insercin clnica y profundidad de sondaje 4 mm fue estadsticamente mayor en el grupo de
alcohlicos, por lo que los autores concluyeron que exista una asociacin
significativa entre el consumo de alcohol y la aparicin de una mayor severidad en la prdida de insercin y profundidad de sondaje.
En cambio, Ogawa y cols. (2002)
fracasaron en encontrar una asociacin
entre el consumo diario de alcohol y la
progresin de la enfermedad periodontal definida como una prdida de insercin adicional 3 mm durante un periodo de 2 aos. El objetivo de este
estudio era identificar los factores de
riesgo de la enfermedad periodontal en
adultos de 70 aos o ms, concluyendo
que no exista asociacin estadsticamente significativa entre individuos
que presentaban una prdida de insercin adicional, prdida dental y consumo de alcohol.
Son numerosos los artculos publicados que encuentran una mayor destruccin periodontal definida como la
aparicin de ms prdida sea alveolar,
ms prdida de insercin y mayor prdida de dientes, en pacientes alcohlicos o grandes consumidores de alcohol
(Tezal y cols. 2004; Khocht y cols.
2003; Hornecker y cols. 2003a; Hornecker y cols. 2003b; Khocht y cols.
2003; Tezal y cols. 2001; Enberg y cols.
2001; Sakki y Knuuttila 1995).
Hornecker y cols. (2003a) demostraron a travs del examen periodontal
que en el 69 % de los pacientes alcohlicos y en el 40 % de los controles se detectaban bolsas periodontales severas y
que por el contrario solamente un 4 %
de los pacientes frente a un 20 % de los
controles no presentaban bolsas periodontales. Por tanto, las personas con
una adiccin severa al alcohol de larga
evolucin presentaban un mayor riesgo
de destruccin periodontal y de prdida dental. En el mismo ao, el mismo
grupo de investigadores confirmaron
que los alcohlicos severos tienen un
mayor riesgo de destruccin periodontal y de prdida dental (Hornecker y
cols. 2003b).

Khocht y cols. en el ao 2003 encontraron que en pacientes dependientes del alcohol sin desrdenes mdicos,
el abuso persistente de alcohol, medido en funcin de los niveles sanguneos de gamma glutamil transpeptidasa (una enzima liberada por el hgado
indicadora de consumo de alcohol), se
relacionaba con un aumento en la prdida de insercin en forma de una mayor presencia de recesiones gingivales.
En otro estudio, se evalu de forma
radiogrfica a 85 sujetos alcohlicos,
comparando su estado periodontal y endodntico con el de pacientes no alcohlicos. Los resultados mostraron un nmero significativamente menor de
dientes remanentes y un mayor nmero
de lesiones de caries en el grupo de alcohlicos. Exista en el grupo de alcohlicos (al menos 24 g de etanol diario),
<45 aos de edad, una mayor tendencia
a tener mayor cantidad de dientes tratados endodnticamente que en los controles, pero no se encontr ninguna diferencia en lo que respecta a la presencia
de lesiones periapicales. La prdida sea
horizontal y la presencia de clculo eran
ms frecuentes en los hombres que en
las mujeres, dentro del grupo de alcohlicos. Adems, los pacientes alcohlicos
no fumadores presentaban una prdida
sea horizontal significativamente mayor que el grupo de pacientes no alcohlicos y no fumadores. Los autores concluyeron que el estado dental, a nivel
radiolgico, en individuos alcohlicos
se caracterizaba por la presencia de una
mayor cantidad de lesiones de caries,
una mayor prdida sea horizontal y un
mayor nmero de defectos seos verticales que en los individuos no alcohlicos (Enberg y cols. 2001).
Okamoto y cols. (2006) mediante
un estudio longitudinal de 4 aos investigaron el riesgo de enfermedad periodontal y prdida dental asociada al
consumo de alcohol. Los autores detectaron el alcohol como factor de riesgo
para la prdida dental en el grupo de individuos entre 30-39 aos, siendo esta
relacin dosis-dependiente.
Por el contrario, Kongstad y cols.
(2008) en su estudio transversal estudiaron la asociacin entre el consumo
de alcohol y el tipo de bebida alcohlica y la prdida de insercin periodon-

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Bertos y cols. Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral

(Tezal y cols. 2004; Pitiphat y Merchant


2003; Hornecker y cols. 2003b; Tezal y
cols. 2001; Enberg y cols. 2001), pero no
se ha detectado que el tabaco cambie la
relacin entre el consumo de alcohol y
la enfermedad periodontal (Tezal y cols.
2004;Tezal y cols. 2001).

ALCOHOL -

ALCOHOL -

HBITOS DE HIGIENE ORAL

En el pasado, la relacin entre el consumo de alcohol y la mayor severidad


de enfermedad periodontal era atribuida, ms que al efecto del alcohol per se,
al estilo de vida y a los factores de comportamiento, muchos de los cuales estn relacionados con un dficit en los
hbitos de higiene oral y dietticos.
Existen numerosos estudios que se centran en los efectos del comportamiento
sobre la consecucin de una mala higiene oral, para explicar la alta incidencia
y severidad que tiene la enfermedad en
esta poblacin (Hornecker y cols. 2003;
Sakki y Knuuttila 1995; Novacek y cols.
1995; Lorato 1972).
La ingesta de alcohol de forma persistente se ha asociado positivamente
con un aumento de los niveles de placa
bacteriana. El rechazo y ausencia de cuidado oral resulta evidente en individuos
alcohlicos y puede explicar, en parte,
este incremento en los niveles de placa
(Hornecker y cols. 2003b; Khocht y
cols. 2003; Tezal y cols. 2001).
En el estudio de Novacek y cols.
(1995) se valor el papel de la cirrosis
y del alcoholismo crnico en el desarrollo de patologa dental y periodontal.
Las medidas de higiene oral, de cuidados dentales y los parmetros periodontales fueron peores, y el nmero de
dientes que requeran tratamiento fue
mayor en alcohlicos con o sin cirrosis, que en sujetos sanos o pacientes no
alcohlicos con cirrosis. Los autores
concluyeron que los problemas periodontales en alcohlicos estaban asociados principalmente a una higiene y un
cuidado dental deficiente.
Si nos referimos a la aparicin en
este grupo de individuos de otros hbitos nocivos, es importante hacer referencia al tabaquismo. La presencia de fumadores en los grupos con dependencia
alcohlica es significativamente mayor
que la presencia de stos en los grupos
de bebedores sociales o no bebedores

EFECTOS SOBRE
MICROFLORA PERIODONTAL

Est ampliamente estudiado y demostrado que la presencia de niveles elevados de bacterias, sobre todo aquellas
con una asociacin fuerte con la periodontitis como son Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Tannerella forsythia, acta
como indicador de riesgo para dicha
enfermedad (Paul J. Ezzo y Christopher
W. Cuter 2003; Socransky y cols. 1998).
No se ha estudiado si la microflora
de los pacientes alcohlicos con periodontitis es diferente o igual a la de los
pacientes no alcohlicos con periodontitis. Se han encontrado niveles elevados de Tannerella forsythia y Porphyromonas gingivalis en los grupos de grandes
bebedores por lo que esto apoya la idea
que la ingesta excesiva de alcohol presenta un efecto antimicrobiano limitado sobre las bacterias peridontopatgenas. Para que el alcohol ejerza su efecto
antimicrobiano tpico, probablemente debera darse un contacto ms prolongado que el simple hecho de enjuagarse o beber alcohol (Khocht y cols.
2003; Sakki y Knuuttila 1995).

ALCOHOL -

RELACIN CON LA
PERIIMPLANTITIS

Una higiene oral deficiente, una historia de periodontitis y el consumo de tabaco se consideran indicadores de riesgo para la enfermedad periimplantaria.
Hasta el momento, slo existe un estudio prospectivo de 3 aos que demuestre que el consumo de alcohol es un indicador de riesgo para la infeccin
periimplantaria. Galindo-Moreno y
cols. (2005) investigaron la influencia
del tabaco y el alcohol en la prdida sea
marginal periimplantaria. Los resultados
indicaron que la prdida sea estaba relacionada significativamente con un
consumo diario de alcohol de > 10 g, tabaco, elevados niveles de placa e infla-

macin gingival. En el estudio se estim


una media de 1,49 mm de prdida sea
periimplantaria en pacientes que consuman > 10 g de alcohol diario.

CONCLUSIONES
El consumo de alcohol de manera crnica podra considerarse un indicador
de riesgo independiente y modificable
para la periodontitis. Se ha demostrado
que la ingesta de alcohol de manera
abusiva est asociada a un incremento
de la severidad en la prdida de insercin y sta relacin parece ser dosis-dependiente, pudiendo ser un indicador
de riesgo moderado de periodontitis.
Esta relacin tambin empieza a demostrarse en los tejidos periimplantarios aunque la evidencia es sumamente escasa.
La mayora de los autores observan
que los pacientes alcohlicos y pacientes con un alto grado de consumo presentan una mayor destruccin periodontal, tanto en la prdida de insercin
como en la prdida de hueso alveolar,
una mayor prdida dental, mayor numero de caries dentales y mayor necesidad de tratamiento cuando se compara con poblacin o pacientes que no son
consumidores o slo bebedores sociales.
Una ingesta de alcohol de forma
persistente se ha asociado de forma positiva con un aumento en los niveles de
placa bacteriana y sangrado gingival, lo
que podra explicarse en parte por el
cuidado oral deficiente que suelen presentar este tipo de pacientes.
A pesar de que este dficit de higiene oral suele ser notorio y habitual en
los alcohlicos, la relacin entre el alcohol y la enfermedad periodontal tambin podra ser explicada por la alteracin que crea el alcohol en las defensas
del husped, en el metabolismo proteico y seo y en la cicatrizacin.
Sin embargo, todava no existe suficiente evidencia cientfica que establezca que el consumo de alcohol es un
factor de riesgo para la progresin de la
periodontitis, por lo que se necesitan
ms estudios prospectivos para investigar el papel que desempea el consumo de alcohol, incluyendo la cantidad
y la frecuencia de ingesta, en la progresin de la periodontitis.
Volumen 19, Nmero 2, 2009

R E V I S I N

tal 3 mm. Los resultados del estudio


indicaron que en hombres, el consumo
elevado de alcohol (ms de 35 bebidas
por semana) y en particular de vino,
est inversamente asociado a la prdida de insercin y dicha asociacin no
se detect en mujeres.

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Bertos y cols. Efecto del alcohol en los tejidos de la cavidad oral

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The effect of alcohol consumption on
periodontal disease. Journal of Periodontology,
72(2):183-189.

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PUBLICACIN

Periodoncia y Osteointegracin es la revista oficial de la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin (SEPA).


El objetivo de la revista Periodoncia y Osteointegracin es actuar como plataforma para el intercambio de informacin
clnica y cientfica relativa a la periodoncia, la osteointegracin y otras materias odontolgicas relacionadas con ellas, estando dirigida, principalmente, hacia el profesional clnico.
Los artculos remitidos a esta revista debern ser originales, no publicados ni enviados a otra publicacin, siendo los
autores los nicos responsables de las afirmaciones sostenidas en ellos.
Los autores seguirn de forma estricta las directrices expuestas a continuacin. Los artculos que no las sigan sern devueltos para correccin, antes de valorar su publicacin.

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NORMAS DE PUBLICACIN

Tipos de artculos
1. Artculos originales, que aporten nuevos datos clnicos o de investigacin bsica relacionada con la especialidad. Trabajos adecuadamente resumidos pueden ser publicados con rapidez como comunicaciones cortas.
2. Artculos de revisin, que supongan la actualizacin de un tema concreto, desde un punto de vista crtico cientfico y objetivo. En esta categora tambin se aceptarn guas teraputicas, resmenes anuales de la literatura, resmenes de consensos y actualizaciones mdicas de temas relacionados directamente o indirectamente con la periodoncia y la osteointegracin. Habitualmente las revisiones sern encargadas por el director o algn director asociado, a personas especializadas en el
campo de inters. Las revisiones no debern exceder de 5000 palabras, 100 citas bibliogrficas y 6 tablas o figuras. Se
recomienda a los autores interesados en colaborar en este apartado, que contacten con el director para consultar la adecuacin y originalidad del tema propuesta.
3. Anlisis de artculos cientficos. Los artculos a criticar sern elegidos por el director o por los directores asociados y sern
asignados a personas que puedan estar interesadas en prestar su colaboracin.
4. Casos clnicos. Podrn ser seleccionados para su publicacin casos clnicos poco frecuentes o casos que aporten nuevos
conceptos teraputicos. Deben contener documentacin clnica e iconogrfica completa preoperatoria, postoperatoria
y del seguimiento, incluyendo de forma clara el tratamiento realizado. El texto debe ser conciso menos de seis pginas
y las citas bibliogrficas se limitarn a las estrictamente necesarias. Resultarn especialmente interesantes secuencias
fotogrficas de tratamientos multidisciplinarios de casos complejos o tcnicas quirrgicas. El director o director asociado orientar al autor sobre la seleccin y calidad del material fotogrfico.
5. Editoriales por invitacin, que ofrezcan comentarios o crticas educadas sobre artculos de la revista u otros temas de inters para el lector. Deben ser escuetos, centrados en un tema especfico y estar firmadas. Las citas bibliogrficas, si existen, aparecern en el texto entre parntesis. En caso de que se viertan comentarios sobre un artculo publicado en esta
revista, el autor del mismo dispondr de la oportunidad de respuesta.
6. Artculos seleccionados traducidos de la literatura internacional publicados en determinadas revistas del fondo odontolgico de la editorial Quintessence, cuando el inters de los mismos as lo justifique.
7. Entrevistas y coloquios: Las entrevistas se realizarn a personas relevantes que puedan aportar su punto de vista personal
a temas cientficos actuales. Los coloquios se establecern en relacin con un tema especfico, potencialmente controvertido, con el objetivo de recoger la opinin contrastada de varios expertos en el tema a tratar.

Autores
nicamente sern autores aquellos individuos que por su contribucin significativa al desarrollo del artculo, y en calidad de
tales, puedan tomar pblica responsabilidad de su contenido. Su nmero no ser, de acuerdo a los criterios de la AMA,
superior a 6 (Barclay WR, Southgate MT, Mayo RW.(1981) Manual for Authors and Editors: Editorial Style and Manuscript
Preparation. Lange Medical Publication. Los Altos, California.). Se entiende por contribucin significativa cumplir las tres
condiciones que se especifican a continuacin: 1) participar en el desarrollo del concepto y diseo del trabajo, o el anlisis y la interpretacin de los datos; 2) contribuir a la redaccin o revisin fundamental del artculo; 3) colaborar en la supervisin final de la versin que ser publicada. La simple participacin en la adquisicin de fondos o en la recopilacin
de datos no justifica la autora del trabajo, no siendo tampoco suficiente la supervisin general del grupo responsable de
la investigacin. Los directores pueden requerir a los autores que justifiquen su calidad de tales. A las personas que hayan
contribuido en menor medida les ser agradecida su colaboracin en el apartado de agradecimientos y sus nombres sern
mencionados en pgina independiente. La direccin de correo electrnico de todos los autores deber aparecer en la carVolumen 19, Nmero 2, 2009

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ta de remisin que acompae el artculo. En esta carta se debe hacer constar la aceptacin de las normas de publicacin de
Periodoncia y Osteointegracin. Esta deber ir dirigida al director de la revista y debe ser enviada a la direccin de correo
electrnico revista@sepa.es incluyendo un archivo adjunto que contenga tanto el texto del manuscrito como las tablas
de este en un documento de Word. Las figuras debern ser incluidas como archivos independientes siguiendo las indicaciones que se detallan a continuacin.

Presentacin y estructura de los trabajos


Los manuscritos debern ser enviados mecanografiados a doble espacio, con un tamao de letra de 12 puntos, con mrgenes mnimos de 25 mm y con sus hojas numeradas correlativamente en el ngulo superior derecho. La revista sigue el sistema de publicaciones de Harvard. El estilo y estructura recomendada viene detallado en: Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas. Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomdicas. Medicina Clinica
97,181-186. Los artculos originales debern seguir la siguiente estructura:
(Bar) (1991)9
La Primera pgina debe contener: 1) el ttulo del artculo y un subttulo no superior a 40 letras y espacios; 2) el nombre
y el primer apellido del autor o autores, con el (los) grado(s) acadmico(s) ms alto(s) y la afiliacin a una institucin; 3)
el nombre del departamento(s) e institucin(es) responsables; 4) la negacin de responsabilidad, si procede; 5) el nombre, la direccin y el correo electrnico del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito ; y 6) la(s) fuente(s)
de apoyo en forma de subvenciones, equipo o frmacos.
Resumen: una pgina independiente debe contener los apellidos de los autores seguidos de sus iniciales, el ttulo del artcu-

lo y el nombre de la revista Periodoncia y Osteointegracin, un resumen estructurado del contenido del mismo, no superior a
250 palabras (consultar: Novedades Editoriales (Editorial) (1994) Periodoncia 4, 145-146), y el listado de palabras clave en
espaol. Introduccin: debe incluir los fundamentos y el propsito del estudio, utilizando las citas bibliogrficas estrictamente necesarias. No realizar una revisin bibliogrfica exhaustiva, ni incluir datos o conclusiones del trabajo que se publica.
Material y mtodos (Pacientes y mtodos en estudios en seres humanos): ser presentado con la precisin que sea con-

veniente para que el lector comprenda y confirme el desarrollo de la investigacin. Mtodos previamente publicados como
ndices o tcnicas deben describirse slo brevemente y aportar las correspondientes citas, excepto que se hayan realizado
modificaciones en los mismos. Los mtodos estadsticos empleados deben ser adecuadamente descritos, y los datos presentados de la forma menos elaborada posible, de manera que el lector con conocimientos pueda verificar los resultados y realizar un anlisis crtico. En la medida de lo posible, las variables elegidas debern ser cuantitativas, las pruebas de significacin debern presentar el grado de significacin y, si est indicado, la intensidad de la relacin observada y las estimaciones
de porcentajes irn acompaadas de su correspondiente intervalo de confianza. Se especificarn los criterios de seleccin de
individuos, aleatorizacin, sistemas doble ciego empleados, complicaciones de los tratamientos y tamaos muestrales. En
los ensayos clnicos y estudios longitudinales, los individuos que abandonan los estudios debern ser registrados y comunicados. Se especificarn los programas informticos empleados y se definirn los trminos estadsticos, abreviaturas y smbolos utilizados.
Ensayos clnicos con seres humanos y animales: en los artculos sobre ensayos clnicos con seres humanos y animales de experimentacin, deber confirmarse que el protocolo ha sido aprobado por el Comit de Ensayos Clnicos y Experimentacin Animal del Centro, y que el estudio ha seguido los principios de la Declaracin de Helsinki de 1975, revisada en 1983.
Resultados: aparecern en una secuencia lgica en el texto, tablas o figuras, no debiendo repetirse en ellas los mismos

datos. Se procurar resaltar las observaciones importantes.


Discusin: resumir los hallazgos, relacionando las propias observaciones con otros estudios de inters y sealando las
aportaciones y limitaciones de unos y otros. De ella se extraern las oportunas conclusiones, evitando escrupulosamente
afirmaciones gratuitas y conclusiones no apoyadas completamente por los datos del trabajo.
Agradecimientos: nicamente se agradecer, con un estilo sencillo, su colaboracin a personas que hayan hecho contribuciones sustanciales al estudio, debiendo disponer el autor de su consentimiento por escrito.
Bibliografa: las citas bibliogrficas, 40 como mximo, (excepto en el caso de revisiones bibilogrficas, en las que se admitirn hasta 100), se identificarn con el nombre/nombres del autor/autores seguido por el ao de publicacin, p.e. (Garca y Fernndez 1975). Si la referencia contiene tres o ms autores, la cita se estructurar como, por ejemplo, (Garca y
cols. 1975). En el caso de que la lista de referencias contenga dos o ms citas del mismo autor con el mismo ao, se incluirn las letras a, b, etc. a continuacin del ao de referencia [p.e. (Garca y cols. 1975a)]. Asimismo, si se citan dos o ms estudios de manera conjunta dentro del mismo parntesis, las citas deben separarse mediante un punto y coma [p.e. (Garca y cols. 1975; Fernandez y cols. 1975)]. Los manuscritos aceptados pero no publicados pueden ser incluidos en la lista
bibliogrfica, colocando (en prensa) detrs del nombre abreviado de la revista. Artculos no aceptados an pueden ser citados en el texto pero no en la bibliografa. Es recomendable evitar el uso de resmenes como referencias, y est totalmente prohibido utilizar observaciones no publicadas y comunicaciones personales. Se mencionarn todos los autores si
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son menos de seis, o los tres primeros y cols., cuando son siete o ms. El listado bibliogrfico debe ser corregido por el autor, comparndolo con la copia en su poder. Los artculos seleccionados traducidos, mantendrn el formato de cita original.
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Ejemplos:
1. Artculo en una revista:
Zabalegui J, Gil JA, Zabalegui B.(1990) Magnetic resonance imaging as an adjunctive diagnostic aid in patient
selection for endosseous implants: preliminary study. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 3,
283-287.
Cuando el autor es una sociedad o corporacin:
FDI/OMS.(1986) Patrones cambiantes de salud bucodental e implicaciones para los recursos humanos dentales:
Parte primera. Informe de un grupo de trabajo formado por la Federacin Dental Internacional y la Organizacin
Mundial de la Salud. Archivos en Odontoestomatologa 2, 23-40.
2. Libros o monografas:
Autor personal:
Domnech JM, Riba MD.(1987)Una sntesis de los mtodos estadsticos bivariantes. Barcelona: Herder.
Captulo de un libro:
Barmes A. Prevalence of periodontal disease.(1984) En: Frandsen A, editor. Public Health Aspects of Periodontal
Disease. Chicago: Quintessence Books, pgs. 21-32.
3. Publicacin de una entidad o corporacin:
Instituto Nacional de Estadstica.(1986) Censo de la poblacin de 1981. Resultados por Comunidades Autnomas.
Madrid: INE, Artes Grficas.
4. Tesis Doctoral o Tesina de Licenciatura:
Lpez Bermejo MA. (1988) Estudio y evaluacin de la salud bucodentania de la comunidad de la Universidad
Complutense. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. Madrid.
Tablas: Se incluirn tras el texto principal, en hojas independientes, e iran numeradas segn su orden de aparicin en el

texto con nmeros arbigos. Se emplearn para clarificar puntos importantes, no aceptndose la doble documentacin
bajo la forma de tablas y figuras. Su localizacin aproximada en el texto puede ser indicada por una nota marginal entre
parntesis. Los ttulos o pies que las acompaen debern explicar perfectamente el contenido de las mismas.
Figuras: Se incluirn en archivos individuales independientes del texto principal. Sern consideradas figuras todo tipo de foto-

grafas, grficas o dibujos y su nmero estar reducido al mnimo necesario. Se les asignar un nmero arbigo, segn el
orden de aparicin en el texto, siendo identificadas por el trmino abreviado fig.(s), seguido del correspondiente guarismo. Las leyendas de cada una deben ir mecanografiadas y numeradas en una hoja aparte tras el texto principal y las tablas.
Cada uno de los archivos individuales que contenga figuras, deber ser nombrado con el trmino fig. y su correspondiente nmero. Las figuras se enviarn en formato digital y debern contener una resolucin mnima de 300 dpi. Estas deben
ser guardadas en formato TIFF, EPS o JPEG de mnima compresin (mxima calidad). No se admitirn imgenes incluidas en documentos de Word, Power Point, Excel o similar.
Alternativamente, se admitirn figuras en forma de diapositivas. Estas debern remitirse a la direccin: Secretara de
Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid. En este caso, tanto la
carta de remisin como el archivo de Word que incluya el texto y las tablas se mandarn por correo electrnico, mientras
que las diapositivas se mandarn por correo convencional. Los autores debern informar del envo de las diapositivas
en su carta de remisin. Si el artculo remitido es aceptado para su publicacin, las diapositivas no sern devueltas a los
autores.
Para que las fotografas de personas puedan ser publicadas, deber obtenerse una renuncia, a menos que las caras aparezcan ocultas, con el objetivo de que sea imposible la identificacin de la persona.
Abreviaturas y unidades de medida: slo debern ser empleadas abreviaturas estndar universalmente aceptadas; con-

sultar Units, Symbols and Abbreviations. The Royal Society of Medicine. London. Cuando se pretenda acortar un trmino
frecuentemente empleado en el texto, la abreviatura correspondiente, entre parntesis, debe acompaarle la primera vez
que aparezca el mismo. Los dientes se numerarn de acuerdo al sistema de la FDI: Two digit system. (1971) International
Dental Journal 21, 104-106 y los implantes siguiendo la misma metodologa, es decir citando el nmero correspondiente
al diente de la posicin que ocupan, y aadiendo una i minscula (ej.: un implante en la posicin del 1.3 ser el 1.3i;
Sicilia A. Reader Communication. Scientific Notacion of Dental Implants. (1995) International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 10,5, 527-528). No sern usados nmeros romanos en el texto. Los nombres comerciales no sern utilizados salvo necesidad, en cuyo caso la primera vez que se empleen irn acompaados del smbolo .
Se utilizar el sistema mtrico decimal para todas aquellas mediciones de longitud, altura, peso y volumen. La temperatura se medir en grados centgrados, y la presin sangunea en milmetros de mercurio. Para los valores hematolgicos
y bioqumicos se utilizar el sistema mtrico de acuerdo al International System of Units.
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Comunicaciones cortas: sern aceptadas para publicacin rpida. Su extensin estar limitada a una pgina impresa de
la revista. No ser necesaria la estructura descrita, debern llevar un resumen y las citas bibliogrficas estarn reducidas al
mnimo.

Procedimientos de revisin y publicacin


En la revista Periodoncia y Osteointegracin los artculos sern remitidos de forma annima a un mnimo de dos miembros
del Comit Editorial. En algunos casos, el director de la revista invitar a revisores externos para que participen en el proceso de revisin como expertos en el tema a revisar. Los autores recibirn los comentarios, asimismo annimos, de los revisores cuando la comisin de valoracin formada por el director, los directores asociados y el comit editorial consideren
que esto pueda ser de ayuda, debiendo realizar, en caso necesario, las correcciones oportunas. La revisin se har en un perodo menor de 60 das, desde el acuse de recibo del manuscrito por la editorial. El primer firmante del artculo recibir las
pruebas para su correccin, la cual debe hacer en un plazo no superior a 48 horas. nicamente se pueden realizar mnimas
correcciones sobre el contenido del manuscrito original sin incurrir en un coste extra.
El tiempo medio de publicacin ser de seis meses desde la fecha de aceptacin.
Todos los artculos aceptados para publicacin sern propiedad de la Sociedad Espaola de Periodoncia y Osteointegracin, SEPA. La utilizacin directa del material publicado (texto, fotos, figuras) cuyo copyright no se posee deber hacerse bajo el consentimiento del autor y del director.

Direccin de remisin
El material publicable previamente indicado deber ser enviado al director de la revista a la siguiente direccin de correo
electrnico: revista@sepa.es. Los anuncios de importantes reuniones cientficas y otras informaciones de inters de tipo
social o profesional, deber ser enviado a: Secretara de Redaccin Periodoncia y Osteointegracin, Antonio Lpez
Aguado 4, bajo dcha. 28029 Madrid o a la direccin de correo electrnico sepa@sepa.es.

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