HISTORIA CLINICA

Nombre: N.N.
Edad: 58 aos
Sexo: Hombre
Instruccin: Secundaria Completa
Ocupacin: Jardinero
Estado Civil: Casado
Procedencia: Cuenca
Residencia: Cuenca
Etnia: Mestiza
Religin: Catlica
Fecha de Consulta:
Motivo de Consulta: Dolor precordial y Disnea
Enfermedad Actual: Familiares y compaeros de trabajo refieren que el
cuadro inicia el da de su ingreso a las 2:00 a.m. mientras dorma, con dolor
retroesternal, de tipo opresivo, intenso, el que dura 15 minutos
aproximadamente, se irradia a cuello, brazo izquierdo y regin escapular del
mismo lado, acompaado de angustia, diaforesis y palpitaciones y cede de
manera espontnea. A las 9 a.m. en su trabajo, presenta nuevamente dolor,
con mayor intensidad y duracin de 1 hora, acompandose de disnea. Se
autoprescribe metamizol sin presentar mejora. Decide acudir a las 10 a.m. al
servicio de urgencias junto a un compaero de trabajo; a los 5 minutos de su
ingreso presenta paro respiratorio y el monitor cardiaco muestra fibrilacin
ventricular. Se realizan maniobras de RCP; responde a estas maniobras al cabo
de 90 segundos, requiriendo apoyo mecnico ventilatorio. Ingresa a la unidad
de cuidados intensivos (UCI).
REAS: Aparentemente en buen estado.
APP: Ignora enfermedades propias de la infancia. Parotiditis a los 22 aos, sin
complicaciones. Hipertensin arterial sistmica de 3 aos de evolucin,
aparentemente sin complicaciones; no lleva tratamiento. Hiperplasia prosttica
benigna de un ao de evolucin, sin tratamiento. Plasta umbilical por hernia
hace 7 aos. Alergias negadas.
Tabaquismo desde los 15 aos de edad a la fecha (12 cigarros al da). Ingestin
de bebidas alcohlicas desde los 15 aos a la fecha, a base de cerveza y ron
cada 8 das, llegando a la embriaguez, en ocasiones.
APNP: Alimentacin mal proporcionada ya que consume excesiva cantidad de
grasas y azcares, pobre cantidad de frutas y verduras. Hbitos higinicos
adecuados. Inmunizaciones: desconoce cules le fueron aplicadas.
APF: Padre falleci a los 75 aos por complicaciones cardiacas, presentaba
adems hipertensin arterial sistmica. Madre viva de 73 aos, padece
hipertensin arterial. Tiene doce hermanos, uno de ellos de 52 aos con
hipertensin arterial.
Cnyuge viva aparentemente sana. Dos hijos, uno de ellos de 34 aos portador
de hipertensin arterial.
Condicin Socioeconmica: Habita en casa propia construida a base de
concreto. Cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Se niega
hacinamiento y promiscuidad.

Fuente: Indirecta

EXAMEN FISICO
Se realiza en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Signos Vitales:
TA: 80/40 mmHg
Talla: ---

T: 360C

FR: 20/min

FC: 56/min

Peso: ---

Apariencia General: Regular; con intubacin orotraqueal y conectado a

ventilador mecnico
Actividad Psicomotora: Conservada
Estado Nutricional: Regular
Facies: No caracterstica
Ojos: Isocricas, normoreactivas, conjuntivas plidas
Odos: CAE permeable
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Mucosas Orales semihmedas
Cabeza: Crneo normocfalo, con cabello implantado de acuerdo a edad y
sexo, sin salientes ni hundimientos. Apertura palpebral al estmulo doloroso,
pupilas isocricas, con lenta respuesta a reflejo fotomotor. Narinas permeables
con sonda nasogstrica, por narina derecha, drenando material en posos de
caf. Cavidad oral con adecuada hidratacin y con presencia de cnula
orotraqueal permeable.
Cuello: cilndrico mvil, volumen normal, con pulsos carotdeos dbiles,
sincrnicos; no se palpa tiroides, no hay rigidez de nuca.
Trax: Forma y volumen normal, con movimientos respiratorios normales en
ambos ejes anteroposterior y lateral (amplexin y amplexacin), presencia de
escasos
estertores roncantes
(crepitantes) bilaterales en regiones
subescapulares. En el rea cardiaca, ruidos rtmicos, de tono e intensidad
bajos, con frecuencia de 56 latidos por minuto, sin fenmenos auscultatorios
agregados.
Abdomen: Globoso, sin alteraciones del estado de la superficie, blando, no
doloroso, RHA disminuidos.
Miembros: Integros, simtricos, tono muscular disminuido y fuerza no
valorable, reflejos osteotendinosos disminuidos. Pulsos perifricos presentes,
llenado capilar de 4 segundos.