sumario

Medicina General
HABILIDADES EN HTA

valuacin del paciente hipertenso

I. LPEZ RODRGUEZ, M. I. EGOCHEAGA CABELLO, J. GAMARRA ORTIZ, J. HERNNDEZ MORENO,

C. LPEZ MADROERO, N. MARTELL CLAROS, N. R. ROBLES PREZ, V. PALOMO SANZ
Grupo de Habilidades de Hipertensin de la SEMG

CONSIDERACIONES PRELIMINARES

826

Una vez que se ha establecido el diagnstico de

HTA, fase previa en el abordaje de la misma, procede
realizar una evaluacin completa del paciente. Dicho
anlisis ha de hacerse siguiendo una sistemtica, tal y
como a continuacin se describir, que pretende obtener toda la informacin precisa, orientada a los diagnsticos especficos, y que facilitar una mejor observancia y desarrollo de las fases ulteriores en el manejo
del paciente hipertenso.
Los objetivos de tal evaluacin son:
1. Confirmar el diagnstico de HTA y proceder
a su clasificacin.
2. Excluir o identificar datos que sugieran una
etiologa especfica de la HTA y que sea susceptible
de tratamiento (intervencin curativa sobre la HTA).
3. Valorar el estado de los rganos diana para
indicar si existe afectacin y, en su caso, establecer
cules de stos estn daados, y cul es la gravedad
de la afectacin.
4. Establecer la coexistencia de otros factores de
riesgo cardiovascular de cara a la estratificacin global de dicho nivel de riesgo en ese individuo, y para
un abordaje de conjunto.
5. Determinar la existencia de comorbilidad
asociada que pueda condicionar el pronstico de la
HTA y su tratamiento.
6. Orientar la seleccin del tratamiento inicial
hacia algn grupo teraputico especfico y disear
cules sern las alternativas al mismo.
tem ms, esta primera aproximacin valorativa
nos permitir un acercamiento humano y profesional

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al paciente, lo que nos permitir plantear un marco

de negociacin con el objetivo de lograr una reduccin de su riesgo cardiovascular.

CONFIRMACIN DE DIAGNSTICO Y
CLASIFICACIN DE LA HTA
Obviamente el primer paso de cualquier proceso de evaluacin ha de ser la confirmacin del diagnstico de HTA, y tras lo cual procede una clasificacin de la misma en virtud de las cifras de PA
obtenidas, segn lo indicado en la gua de la OMSISH, y sin prejuicio de una posterior gradacin en
funcin de la repercusin orgnica detectada.
La clasificacin es en s misma un elemento de
decisin importante, tanto de cara a la opcin teraputica por la que se opte como de cara a los objetivos que
se han de perseguir y en qu medida sern alcanzados.
Una vez establecida esta clasificacin tendremos en nuestro haber una herramienta de indudable
utilidad, ya que no slo nos facilitar la consecucin
de cuanto se ha indicado, sino que adems nos brindar la oportunidad de convertirla en elemento de
auto-evaluacin de nuestra actuacin profesional, y
aun en elemento de estmulo para el paciente.

INVESTIGANDO UNA HTA

POTENCIALMENTE SECUNDARIA
Una vez que se descubre una PA elevada,
se debe, si ello resulta posible, la presencia de

HABILIDADES EN HTA
EVALUACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO

HTA secundaria. A tal fin se indican algunos sntomas o hallazgos que deben suscitar la necesidad de profundizar en el estudio del paciente e
intentar precisar la sospecha de HTA secundaria
(tabla I).
Cabe mencionar que no est indicada la investigacin, por principio, de una HTA secundaria
en todos los hipertensos, dada la baja frecuencia
de la misma. En lnea con lo indicado, la informacin obtenida puede proceder de la evaluacin basal, pero tambin se puede obtener valiosa informacin desde el plan de seguimiento que se
realice al enfermo, dentro de una secuencia de
manejo global y consciente de cada paciente. Es
decir, no procede convertir la primera entrevista en
una lucha contrarreloj intentando buscar lo que no

sera ms que un infrecuente hallazgo de razn

etiolgica sobre el proceso patolgico que consideramos.

ASPECTOS BSICOS DE LA HISTORIA

CLNICA
La historia clnica, al igual que en otras esferas
de la atencin sanitaria, se erige en pilar fundamental
de valoracin mdica del paciente hipertenso.
Hay elementos de la informacin previa del paciente que revisten mayor inters, en tanto que se
consideran datos gua de otros procesos o datos de
pronstico relevante. Con esta perspectiva se ha elaborado la tabla II, que pretende recoger todas las pie-

TABLA I

Situaciones generales que deben hacer sospechar una HTA secundaria

Situacin de partida

Hallazgo

HTA de nuevo diagnstico

Obesidad troncular
Estras abdominales
Hipertricosis
Estras cutneas
Ansiedad
Temblor
Pulso rpido
Palidez
Diaforesis

Sndrome de Cushing

Hipertiroidismo
Feocromocitoma

Debilidad muscular
Calambres

Aldosteronismo primario

Sndrome confusional agudo

ACV
Apnea del sueo

Pulsos femorales ausentes

o disminuidos

HTA Conocida

Sospecha diagnstica

Coartacin de la aorta

Soplo holosistlico
periumbilical con
componente diastlico

Enfermedad renovascular

Masa abdominal

Rin poliqustico

Inicio brusco
HTA estadio 3
Edad de inicio <18 aos

Enfermedad renovascular

Empeoramiento brusco tras

control efectivo
Mala respuesta al tratamiento
HTA refractaria

Enfermedad renovascular
Hipertiroidismo
Otras patologas

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Medicina General
zas de informacin bsica en el sentido indicado, y
que no son sino una gua de consulta o recordatorio
acerca del proceder para casos indicados.

EXPLORACIN FSICA
Se constituye en un elemento esencial en la valoracin global del hipertenso, tanto por sus implicaciones en el pronstico de la HTA como para una
adecuada clasificacin de la misma, amn claro est
de aportarnos elementos de indudable valor en la sospecha o descarte de una etiologa concreta de la HTA.
Dicho proceso debe incluir, como ya se ha indicado, la determinacin cuidadosa de las cifras de PA
en ambos brazos, de acuerdo con la sistemtica precisada en un artculo anterior de nuestro grupo, publicado en esta misma revista, y que se corresponde
con lo indicado por la OMS. Insistamos tan slo en
que a efectos de manejo y control de la HTA consi-

deraremos las cifras ms altas de las obtenidas en caso de disparidad en el registro en ambos brazos.
No obstante, existen otros elementos bsicos de
la misma, que son los que se indican en la tabla III.
Hay que tener presente, sin embargo, que la existencia de sntomas o signos especficos puede proporcionar indicios acerca de la presencia de diversas enfermedades o de la afectacin de rganos diana, cuyo
estudio sera imperativo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Dentro de la evaluacin global de inicio en un
paciente hipertenso adquieren un peso considerable las
pruebas de laboratorio, si bien cabe tener en cuenta
otros elementos de apoyo, de mayor utilidad cada vez.
En este sentido concebimos dicho estudio preliminar apoyndonos en las siguientes pruebas complementarias:

TABLA II

Aspectos de inters en la historia clnica de un paciente hipertenso

Datos requeridos
Antecedentes familiares

HTA
Diabetes mellitus
Dislipemia
Enfermedad renal
Enfermedad coronaria
Enfermedad vascular cerebral

Antecedentes personales

ECV
ICC
ACV
Enfermedad vascular perifrica
Enfermedad renal
Factores de riesgo cardiovascular
EPOC
Gota
Disfuncin sexual
Consumo de frmacos y tipos
Hbitos dietticos

HTA conocida
Tiempo de evolucin
Cifras de PA previas
Tratamientos anteriores
Efectos secundarios
Datos que sugieran HTA secundaria
Otros factores (que puedan influir en el tratamiento y su resultado)

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Factores individuales (p.ej.: Nivel de estudios)

Factores psicosociales (p.ej.: Situacin familiar)
Factores ambientales (p.ej.: Entorno de trabajo)

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EVALUACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO

TABLA III

Elementos bsicos de la exploracin fsica del hipertenso

Maniobra

Orientacin diagnstica

Registro de PA

Confirmar diagnstico

Peso, talla, IMC

Estratificacin de riesgo

Exploracin cardaca

Valorar tamao cardaco

Signos de ICC
Valorar funcin cardaca

Registro de frecuencia cardaca

Descartar arritmias

Examen de pulsos perifricos

Descartar enfermedad vascular perifrica

Confirmacin de diagnstico de coartacin de la
aorta

Palpacin y auscultacin de arterias cartidas

Descartar la existencia de estenosis o placas

Exploracin abdominal

Soplos periumbilicales (enfermedad renovascular)

Masas intraabdominales (riones poliqusticos,
feocromocitoma)
Latidos articos acentuados (aneurisma de aorta)

Exploracin pulmonar

Estertores (ICC, EPOC)

Broncoespasmo (Asma)

Fondo de ojo

Estrechamientos arteriovenosos (dao orgnico por

HTA)
Hemorragias, exudados, edema de papila (dao
orgnico asociado a mal pronstico)

Exploracin neurolgica

Descartar ACV

1.
2.
3.
4.

Parmetros analticos
ECG
Tcnicas de sonido
Otras tcnicas

En la tabla IV se recogen las indicaciones para

proceder a un empleo eficiente de la analtica en la
valoracin inicial del paciente hipertenso.
ECG

Parmetros analticos
Es menester precisar que la evaluacin de laboratorio de un paciente hipertenso no necesita ser extensa ni costosa, adems de hallarse claramente establecido cules son los parmetros que revisten mayor
importancia y cules son los que proporcionan informacin secundaria. Un empleo juicioso de este elemento de la valoracin del hipertenso hablar a favor
nuestro, de nuestra aptitud profesional, pero tambin
redundar en una economa para el Sistema Nacional
de Salud y para el propio paciente (en trminos de
prdida de confort y calidad de vida).

Aun dependiendo del criterio que se tenga en

cuenta, parece obvio que una exploracin electrocardiogrfica debe figurar entre la informacin basal de
todo paciente hipertenso. Pero no por ello se debe
dejar de insistir en su pertinencia, ya que es fcil
constatar que sigue siendo un elemento frecuentemente ausente en la historia clnica de un paciente
hipertenso.
En este sentido el ECG es un elemento de indudable valor para determinar la presencia (y, con probabilidad, la ausencia) de isquemia miocrdica, a la
par que resulta de utilidad en la sospecha de HVI.

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TABLA IV

Parmetros analticos considerados en la evaluacin inicial del paciente hipertenso y grado de utilidad
de los mismos
Importancia relativa

Parmetro

Utilidad clnica

Bsicos

Hemograma
Glucosa

Descarta poliglobulia
Diabetes mellitus
Feocromocitoma
Hipertiroidismo
Sindrome de Cushing

Colesterol (y fracciones),
triglicridos
cido rico
Creatinina

Estratificacin de riesgo
Orienta en el diagnstico de gota
Descarta enfermedad renal
Valora funcionalismo renal
Orientan sobre
hiperaldosteronismo primario
Descarta enfermedad renal,
e infeccin de tracto urinario

lones
(sangre y orina)
Anlisis de orina

Opcionales

Hemoglobina glicada
Calcio
Microalbuminuria
Aclaramiento de creatinina

Aplicacin especfica

Hormonas tiroideas
Actividad de renina
plasmtica
Aldosterona
Catecolaminas en orina
de 24 horas
Cortisol
Pruebas de funcin heptica

Con esta ltima finalidad se destaca que el criterio

de sospecha al que se confiere mayor valor es el de
Cornell, que mide la suma de S en aVL y R en V6, y
que ofrece una sensibilidad del 42% y una especificidad del 96%. Los valores de corte para los que se
ha elaborado esta fiabilidad diagnstica son: > 28
mm en varones, y > 20 mm en mujeres. Adicionalmente cabe tener in mente la posible presencia de
arritmias, en particular la fibrilacin auricular, la
cual supondra una extraordinaria gravedad en el
riesgo CV del paciente, amn de una orientacin teraputica especfica y diferenciada en trminos de
prevencin de ACV.
Por otra parte, parece lgico comentar aqu que
en la gente de ms edad las anomalas en el ECG son
ms prevalentes, lo que se incrementa con el aumento de edad. En dicho grupo de pacientes una alteracin consistente en HVI y cambios en el segmento ST

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Diabetes mellitus
Grado de control de la DM
Excluye hipercalcemia como causa
de HTA
Estratificacin de riesgo
En sospecha de enfermedad renal
Si se sospecha la existencia de
patologa de tiroides
Ante la sospecha de
hiperaldosteronismo
Ante la sospecha de
feocromocitoma
Hipercortisolismo
Efectos secundarios del tratamiento

o la onda T, junto con un bloqueo de la rama izquierda del Haz de Hiss, se considera indicativa de
dao orgnico secundario a HTA. Tales variaciones
en la poblacin hipertensa vieja estn asociadas a
una mayor morbimortalidad cardiovascular.
Tcnicas de sonido
Dentro de este apartado consideramos:
1. Ecocardiografa
2. Eco-Doppler
3. Ecografa renal
Ecocardiografa
No se trata de contemplar la ecocardiografa como una tcnica bsica de aplicacin en todo paciente hipertenso dentro de su evaluacin inicial, sino de

HABILIDADES EN HTA
EVALUACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO

TABLA V

Indicaciones precisas de la ecocardiografa en la HTA

Nivel de indicacin

Condicin clnica de base

Nivel I = Indicacin clara

1. Elevada sospecha de cardiopata

2. Evidencia clnica de disfuncin cardaca

Nivel II = Indicacin discutible

1. HTA grave y de difcil control

2. HTA ligera con criterios electrocardiogrficos de HVI
3. HTA ligera en quien se considera de utilidad para
orientar el tratamiento

Nivel III = No indicada

HTA lmite sin datos de afectacin cardaca

HTA ligera estable
HTA controlada sin evidencia de dao orgnico

Modificada de Lombera Romero F y cols. Guas de prctica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en hipertensin arterial. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 66-90.

una tcnica de apoyo destinada a la complementariedad en la estratificacin de riesgo del paciente y como elemento de valoracin del pronstico de cada
individuo.
En este sentido, y despus de precisar que es la
tcnica ms sensible para la deteccin de hipertrofia
de ventrculo izquierdo, tiene un elevado valor para el
anlisis de la funcin ventricular (tanto diastlica como sistlica), a la par que permite evaluar la presencia de otras alteraciones cardiolgicas asociadas.
Sus indicaciones precisas quedan recogidas en la
tabla V, si bien no se trata de un planteamiento rgido,
y cabe contemplar excepciones en casi todos los apartados, amn de una potencialmente mayor utilidad a la
hora de estratificar el riesgo y el pronstico del paciente. Es una tcnica que, sin duda, experimentar un
gran crecimiento en lo sucesivo para una valoracin
integral de todo paciente hipertenso, con lo cual lo
que hoy consideramos una indicacin precisa maana
puede ser considerado de otro modo, o estar incluidas
otras situaciones como indicaciones precisas.
Eco-Doppler
La ecografa vascular estar indicada ante la
sospecha de arteriopata en la aorta o en las arterias
cartidas o perifricas. Podra tambin valorarse la
distensibilidad vascular, pero las tcnicas actualmente
disponibles entraan una elevada complejidad, amn
de carecer de una estandarizacin adecuada. Por lo
tanto, y de momento, su mayor utilidad queda circunscrita a las indicaciones comentadas.

Ecografa renal
Para dicha exploracin rige lo indicado a propsito del eco-doppler. En el tema que nos ocupa, slo
procede en caso de sospecha de enfermedad renal en
la que dicha tcnica tenga un claro rendimiento. Nos
referimos, en este sentido, a la sospecha o existencia
de patologa obstructiva (con compromiso de la funcin renal), datos de enfermedad glomerular, malformaciones y anomalas (congnitas o adquiridas) del
parnquima renal y para buscar elementos de apoyo
o de exclusin de repercusin renal en otras patologas concurrentes.
Otras tcnicas
Se incluyen aqu tcnicas como la radiologa de
trax (para evaluacin de silueta cardaca), la urografa, la renina plasmtica, el renograma isotpico, la
angiografa, la radiografa de abdomen y el fondo de
ojo.
Todas ellas son tcnicas de segunda eleccin,
con una utilidad muy precisa, que persiguen la concrecin diagnstica en casos de HTA secundaria y la
valoracin del dao orgnico.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO
La toma de decisiones teraputicas en los pacientes hipertensos no se debe realizar basndose
nicamente en las cifras de PA, sino que ha de estar

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Medicina General
TABLA VI

Estratificacin de riesgo y pronstico en poblacin hipertensa

Nivel de riesgo

Caractersticas y variables clnicas

Probabilidad de eventos cardiovasculares

a 10 aos

BAJO

Hombres < 55 aos

Mujeres < 65 aos
HTA ligera
Ningn factor de riesgo (FR) asociado

< 15%
(muy bajo en pacientes con HTA limtrofe)

MEDIO

HTA ligera con 1-2 FR

HTA moderada sin factores
de riesgo asociados
HTA moderada con 1-2 FR

15-20%

ALTO

HTA ligera con 3 FR

HTA ligera con lesin
de rganos diana (LOD)
HTA ligera con DM
HTA moderada con 3 FR
HTA moderada con LOD
HTA moderada con DM
HTA grave sin FR asociados

20-30%

MUY ALTO

HTA de cualquier grado

con trastornos clnicos asociados
HTA grave con 1 FR
HTA grave con LOD
HTA grave con DM

> 30%

basada en una consideracin del riesgo cardiovascular global del individuo. Las razones para ello estriban en el objetivo que se persigue con el tratamiento
y manejo de la HTA, que no es otro que la prevencin de la enfermedad cardiovascular (ECV), por lo
que dicho abordaje reconoce tres claros aspectos de
relacin:
1. La ECV es una enfermedad multifactorial, es
decir, no da lugar a una nica causa, sino la concurrencia de diferentes factores de riesgo (FFRCV) que,
actuando al unsono, determinan el desarrollo final
de dicha patologa.
2. La coexistencia e interaccin de los distintos
FFRCV no resulta en una expresin de la suma de todos sus efectos, sino que es una consecuencia de un
mecanismo multiplicativo, por lo que la actuacin
sobre el conjunto de ellos reportar siempre un mayor beneficio clnico que el manejo aislado de cada
uno.
3. La necesidad de contemplar al paciente como un todo y no como una suma de rganos o sistemas expuestos a diferentes FFRCV. Dicho aspecto es

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(ms prximo al 15% en los que tienen HTA ligera

y con un solo FR asociado)

ms evidente y exigible an al mdico de Atencin

Primaria, profesional de labor claramente integradora.
Del mismo modo se tomar en consideracin la
existencia de lesiones de rganos diana, la presencia
de comorbilidad y otros aspectos de la situacin personal, mdica y social del paciente.
Sobre la base de todos estos datos, y de modo
particular en lo referente a la coexistencia de otros
factores de riesgo cardiovascular y la lesin de rganos diana, se han establecido tablas de probabilidad
de muerte cardiovascular a 10 aos, basndose en las
enseanzas reportadas por el estudio Framingham.
De este modo, se han considerado 4 niveles de
riesgo, tomando como dato ndice las cifras de PA,
que van de una gradacin menor a una mayor, tal y
como se recoge en la tabla VI. As, cada nivel entraa un margen de riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular. Y dentro de cada nivel el riesgo de un
individuo concreto vendr determinado por la gravedad y el nmero de factores de riesgo cardiovascular
que presente.
Hay otras tablas de clculo de riesgo global,

HABILIDADES EN HTA
EVALUACIN DEL PACIENTE HIPERTENSO

C: Tabla de riesgo coronario en prevencin primaria de las Sociedades Europeas de Cardiologa, Aterosclerosis, Hipertensin, Medicina de
Familia/General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento 35. Varones con diabetes.
D: Tabla de riesgo coronario en prevencin primaria de las Sociedades Europeas de Cardiologa, Aterosclerosis, Hipertensin, Medicina de
Familia/General y la Sociedad Internacional de Medicina del Comportamiento 35. Mujeres con diabetes. El riesgo coronario es mayor que el indicado en la tabla cuando se da: hiperlipemia familiar, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, concentraciones bajas de cHDL
(estas tablas asumen un cHDL de 39 mg/dl en varones y 43 mg/dl en mujeres), concentraciones elevadas de triglicridos (> 180 mg/dl) y personas
cerca de la categora superior.

Fig. 1 Grfica de clculo de riesgo CV de las Sociedades Europeas.

que han sido aceptadas por diferentes Sociedades Europeas (figura 1) y que reflejan mejor la realidad de
la ECV en nuestro entorno. Dichas tablas contemplan
un riesgo cardiovascular diferente para poblacin
normal y para poblacin con diabetes. Por ello se
aconseja su uso, aun cuando no consideran algunos
de los FFRCV incluidos en las tablas derivadas del
Framingham.
Al margen de estas iniciativas, existen muchas
otras modalidades de clculo global del riesgo CV,
pero todas ellas son variantes de las indicadas y pretenden reflejar una diferenciacin de clculo adaptado a las peculiaridades de cada una de las poblaciones a las que representan.
Dicha estratificacin de riesgo, que cierra el
captulo de valoracin inicial del paciente hipertenso, tiene implicaciones teraputicas, como ya se
ha sealado, pero tambin entraa consideraciones
de pronstico del individuo. Constituye, por tanto,
un paso necesario en la evaluacin global del paciente hipertenso y un elemento ineludible en el
enfoque asistencial que corresponde a dicha patologa.

CONSIDERACIONES FINALES
Con la valoracin global del hipertenso se realiza una evaluacin inicial en todo paciente que deba
ser sometido a intervencin para obtener informacin
bsica en cuanto a la repercusin de la HTA en los
rganos diana.
Pero con ello obtenemos tambin un elemento
de partida imprescindible para una intervencin farmacolgica individualizada y adaptada desde el punto de vista del nivel de riesgo cardiovascular que el
paciente presenta.
Otra implicacin trascendente que nos brinda
es la de precisar cundo y cmo hemos de intervenir
en cada nivel de riesgo, a la par que nos proporciona
los elementos necesarios para una adecuada y eficiente labor asistencial.
Su aplicacin es ms fcil de cuanto parece en
una consideracin somera, y la mayor ventaja que reporta para el profesional de la APS es dotarle de una
visin de conjunto que, recogida en la historia clnica
del paciente, se constituir en referente necesario para
cualquier anlisis de calidad, evaluacin o pronstico.

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Medicina General
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