Anatomia radiolégica normal & reconocimiento radiolégico de los procesos patolégicos requicre un profundo conoc miento del aspecto radiolégico de las estructuras nor tales. El diagndstico inteligente supone conocer el am- plio rango de varinciones del aspecto de Tas estructura Anatémicas normales, Asimismo, li mayoria de los pe ientes presenran muchas de las earacteristicas radiol6- tgcas norinales, pero son muy pocos los que muestran to- fas. Por consiguiente, la auseneia de una 0 incluso de varias de estas caracteristicas en tn individuo no deer considerarse necesariaunente como anormal Los dientes Los dientes se componen principalmente dedentina, con tuna capa de esmalte sobre la porcién coronal y una fina De forma caracterisic, ka capa de esmalre ei una ima gen mis radivopaca que otros tejidos porque es la sus- Siendo 190% de contenido mineral, produce la mayor cnentra mineralizada en tm 75% y debido a su menor contenide mineral, su aspecto radiologico es aproxima. lamente comparable al del hueso. Debido asu morfolo- {fis uniforme, la imagen dex dentina es lisa y homoge clesmalte yla dentin, se vsualiza como una interfase Clara quesepara estas dos estructuras, La fina caps de ce- fnido mineral (90%) comparable al de la dentina. Fl ce- neato no snele observuse radiolégicamente porque Contrasta poco con Ta dentin y a capa de cemento es muy delgaca. re Ia superficie de ka rade (Gig. 9-1). 169We FIG, 9-1 Los dientes estan formados por pulpa (jlecha en el segundo molar), esmalte (fiecha en el primer molar), den- tina (flecha en el segundo premolar) y cemento (normal- ‘mente invisible radiolégicamente). FIG. 9-2. Veladura cervical causada por Ia sobreexposicién de la porcion lateral del diente entre el esmalte y la cresta al- vveolar (flechas). in las radiogeafias pueden observarse das difisas con bordes mal definidos en las caras mesial 0 distal de los dientes en las regiones cervicales entre el horde del esmalte ylacresta del reborde alveolar (Gig. 92). Este fendmeno, denominado velad duce por la configuracion normal de los dient dos, lo que provora tna disminuciGn de la absorei6n de rayos X en las dveas en cuestién. Ades, la percepeién de estas areus radioliicidas se debe al contraste con eles alte ¥ el heso alveolar cos, Llay que suponer esa radiolucidez en la mayoria de los dientes y no debe confundirse con caries de la sue ‘que # menudo presenta mn aspecto Bd a ho a a ae FIG. 9-3 Conduetos radiculares abiertos en los apices de los Incisivos adultos (fechas). La pulpa de los dientes normales se compone de te- {ito blando y por tanto aparece radioliicida. Las cdmaras Yylos conductos radiculares que contienen la pulpa se ex ienden deste el interior de la corona hasta los apices de lus raices. Aunquela forma de la mayoria de las cémaras pulpares cs bastante uniforme dentro de los distintos grupos de dicntes, existen grandes ariaciones entre in- dividuos en cuanto a st tamaio y la extensién de los ‘cueruios pulpares, Hay que tener en cuenta dichas va ciones en las proporciones y en la distribucion de: la pulpa y verificarlas radiolégicamente cuando se plantea cualquier tratamiento restaurador. En los dicutes normales completamente desarrollae dos, el conducto radicular puede extenderse hasta el pice de la raiz; normalmente es reconocible él fora- cal (Hig. 93). En otros dientes normales puede parecer que cl conducto se estrecha en Ta region del pice y no se distingue cl iltimo milimeteo de su longi- utd (fig. 9-4). En este caso el conducto puede desembo- car ocasionalmente en un Iateral del diente, justo un poco antes del apice radiologico. Los conductos latera- les pueden aparecer como ramificaciones de un con- ducto radicular uormal. Pueden extenderse hacia el Spice y terminar en un foramen normal discernible pueden salir por un lado de la raiz. En ambos casos ha- bra dos o mas agujeros terminales que pueden hacer fracasar la endodoncia en caso de que no se identifi quen. En el extremo de la raiz de un diente en desarrollo, el conducto pulpar se ensancha y las paredes de la raiz se estrechan rapidamente como el filo de un cuchilloLO. 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL FIG. 9-4 Aunque el conducto radicular es invisible radiol6- gicamente en los 2 mm apicales de un diente, si existe ana- t6micamente (flecha). FIG. 9-5 Una raiz en desarrollo, como demuestra la diver- _gencia apical alrededor de la papila dental (fecha), que se en- ‘cuentra rodeada por una cripta dsea opaca, (lig. 9-8). En el hueco formado porlas paredes de la riz yextendigndose a corta distancia por detras se encuen- tra una pequea zona radioliicida, redondeada en el ineso trabecular, rodeada por una fina capa de hueso hiperostdsico, Esta es la papila demual rodeadla por su eripta Osea, La papila forma la dentina y el primordio pulpar. Cuando el diente alcanza la madure7, las pare- des puipares de la regi6n apical comienzan a acercarse yfinalmente se cierran. Conviene conocer esta seeuen Gia y su patron radiolégico para poder valorar el grado de maduraci6n del diente en desarrollo; también ayuda ano confundir la radiolucider apical con una lesion pe- riapical. un diente maduro puede cambiar fa forma de la cimaray del conducto pulpares. Con el paso del tiempo 171 se observa una acumnulacion gradual de dentin fa. Este proceso comienza en la zona apical, prosi- gue coronalmente y puede dar lugar a una obliteracién pulpar. Loy traumatisinos dentales (p. ¢)., por caries, golpes, restauraciones, desgastes 0 crosiin) pueden timular la producci6n de dentina, provocando una re- duccién en el tamaito de la camara y los conductos pul- pares. En estos casos suclen existir evidencias del Origen del estimulo patolégico. Sin embargo, en el caso de un golpe en los dientes, s6lo el paciente puede indi- car la verdadera causa de la disminucion de ts cdmara pulpar. Las estructuras de soporte LA LAMINA DURA En una radiografia de los dientes sanos en un arco den- tario normal se observa que losalveolos de los dientes es- tan limitados por una fina capa radioopaca de hueso, cuso (fig, 946). Su nombre, kinins dura (capa dura). le= riva de st imagen radiolégica. Esta capa se contintia con Ja sombra del hueso cortical a nivel de la cresta alveolar, Fs ligeramente ans grueso y no se encuentra ralizade que las trabéculas del hueso esponjoso de la zona, Su aspecto radiolégico se debe al hecho de que el hhaz de rayos X pasa tangencialmente a través de un espe- sor muy superior al de la fina pared Osea, lo que da lugar ala atenmacién observadh, La lamina dura es una exten: sidn del revestimiento de la cripta 6sea que rodea cada diente durante el desarrollo. Elaspecto radiologico de la lamina dura puede variar Cuando el haz de rayos X se proyecta a maves de tma ex tensi6n relativamente larga de la estructy dura aparece radioopaca y bien definida. cuando el haz incide mis oblicuo, la Kimi rece mis difusa o incluso indiferenciable. De hecho, aunque el hueso que sustenta un arco sano se encuentre intacto, con frecuencia es dificil identificar la lini dura que rodea completamente cada raf, aumque sucle irarse h punto alrededor de Ins raices en cada placa (fig. 9-7), Ademds, pueden existir pequetias, variacioues y discontinuidades de la kianina dura que re- presentan la superposicién del patrén traheculary de pe- queiios ronductos mutricios que van desde el hueso hasta elligamento periodontal. El espesor y lat densidad de fa kin graffa puede variar en funcién de que esti sometido el diente, Ta lam gruesa y densa alrededor de las raices de los dientes en Oclusion excesiva y mas fina y menos densa alrededor de Ia dientes que no estin sujetosa fancisn oclusal, Ta imagen de una lamina dura doble no es infrecuente si las superficies mesial o distal de Las raices presentan dos elevacionesen el camino del haz de rayos X. Un cjem- plo comin de esto se observa en las eminencias vestibu- ary lingual de la superficie mesial de las raices del pri- mer molar inferior (fig. $$).172 FIG, 9-6 La kimina dura (echas) se visualiza como una capa de hueso delgado opaco alrededor de los dientes, A, y alrededor de un alveolo de una extraccién reciente, . ELaspecto de la Kimina dura es de gran utilidad ding- néstica. La presencia de una léunina dura intacta alre- dedor del 4pice de un diente sucle indicar la presencia de ‘una pulpa vital, Sin embargo, debido al aspecto tan Tiable de lz mina dura, la‘ausencia de su imagen alre- dedor det vértice en una radiografia puede ser normal. Rara vez, en ausencia de enfermedad pucde faltar ka l= sina dura eu una raiz molar que penetre en el seno ma lar. Por tanto, ¢1 clinico debe buscar otros signos y sinto- mas ademas de la integridad de la ldmin dura cuando cestablece un diagnéstico y tratamiento, LA CRESTA ALVEOLAR Elmargen gingival del proceso alveolar que se extiende ene los dientes se observa en las radiografias como una Tinea radioopaca, la cresta alveolar (fig. 9-9), El nivel de tesla cresta ésea se considera normal cuando no se en cuentra mis de 1,5 mm dela unién cementoesmalte de los dientesadyacentes. La cresta alveolar puede retroce- der apicalmente con la edady suftir una importante reab- SECCION CUATRO PRINCIPIOS ¥ TECNICAS DE RADIOLOGIA FIG. 9-7 La lémins dura apenas se visualiza en la superficie distal de este premolar (flechas), pero se ve bien en la cara mesial FIG. 9-8 Pueden observarse un espacio del ligamento pe- riodontal y a lémina dura dobles (flechas) cuando existe una convexidad de la superficie proximal dela raz. sorcién en caso de enfermedad periodontal. Kin las ra- jografias solo se puede vera posicién de la crestas la de- terminacion del significado de su aleura es principal- ‘mente un problema clinico (v-eap. 16). La longitud dela cresta alveolar normal en una deter- ainda region depende dela distancia entre los dientes en euestidn, En la region anteriorla cresta se reduce s6to aun punto de hneso entre los incisivos adyacentes. En, las zonas posteriores es plana, paralela y ligeramente porCAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL FIG. 9-9 Las crestas alveolares (fechas) se ven como bor- des corticales del hueso alveolar. FIG. 9-10 El espacio del ligamento periodontal (flechas) se observa como una estrecha radiolucidez entre la raiz del diente yllalimina dura, debajo de tna linea que conceta las uniones cementoes malte de los dientes wdyacentes. La cresta del hueso se continga con la ninadura y forma un angulo agueo con ella, La rediondee de estas uniones indica enfermedad pe- tiodonral, Laimagen de la cresta varia desele una capa denea de hnueso cortical hasta tma superficie lisa sin hueso corti- cal. Eu este timo caso las trabéculas de la superficie son de tamano y densidad normales. En las regiones poste- riores se supone que este rango de radiodensidad de la cresta es normal siel hueso se encuentra a un nivel ade- 173 FIG. 9-11 El espacio del ligamento periodontal es ancho ena superficie mesial de este canino fechas) y delgado en fa superficie distal cuado en relacién con Jos dientes. Sin embargo, muchos consideran que Ta auserieia de uina imagen de cortez te los incisivos es indicio de enfermedad incipiente, aunque el nivel del hueso no sea anormal. EL ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL Debido a que ¢! ligamenta periodontal (LPD) se com- pone principalmente de cokigeno, aparece como tin es- Pacio radioliicido entre las races de los dientes y la ki mina dura, Este espacio comienza cn la crestaalveolar, se extiende alrededor de las porciones de las races en el in- terior del alveolo y regresa a la cresta alveolar por el lado ‘puesto del diente (fig, 9-10). Ta auichura del LPD vas de unos pacientes otros, de unos dientes ores en un nismo individuo e incluso de una zon a orra alrededor de un mismo dient (fig, 9411). Normaimente esmas del gado en la parte media de la raiz y ligeramente mas an- cho cerca de ta crests alveolar y el pice de la raiz, sugi- Fiendo que el punto de apoyo para el movimiento fisiol6gico se encuentra en la region donde el LED cx mas delgado. El grosor del ligamento se relaciona con el grado de funcién debido aque cl [PD ex masdelgado al- Fededor de las raices de los dientes uo crupcionadosy de aquellos que han perdido sus antagonistas, Sin embargo, Jo opuesto no es necesariamente cierto porque no suele observarse un espacio percepriblemente mis anicho en. Personas con una oclusion a bruxisino muy intensos, La forma del diente pede dar lugar «una imagen de doble espacio del LPD. Cuando el haz de rayos X in- cide de forma que en la placa aparecen dos convexidix des de una superficie de la taiz, se observa un dable pacio del LPD («. fig. 98).174 SECCION CUATRO PRINCIPIOS Y TECNICAS DE RADIOLOGIA FIG. 9-12. El patrén trabecular en el maxilar anterior se ca- ractetiza por finas placas trabeculares y milliples espacios tra- beculares pequetios (Necho) FIG. 9-13. El patrén trabecular en la mandibula anterior se caracteriza por placas trabeculares mas gruesas y espacios medulares mas smplies (liecha) que los del maxilar anterior. EL HUESO ESPONJOSO FI hueso esponjoso (también Hamado trabecular) estiist tuado entre las placas corticales en ambas mandibulas. Esti formado por delgadas placas y sarillas (trabéculas) radioopacas rodeaneay muchas pequefias Iagunas radiow FIG. 9-14 El patrén trabecular en la mandibula posterior es bastante variable; generalmente presenta espacios medularcs grandes y trabeculacién escasa, especialmente en la zana ine fetior(lechas. Iticidias de méduila. Fl patrén radiolégico de Tas wabécu- las presenta considerables variaciones intra ¢ interpa- ciente, lo que es normal y no unk manifestacion de en- fermedad. Para evaluar el patron trabecular en un area specifica hay que estudiar su disteibucién, tamaiio y den sidad y comparatlos con el existente cn ambos maxitares Con frecuencia se observa que una regién particular mente sospechosa es earacteristica de ese indlividuo. las trabéculas en el maxilaranterior son tipicamente delgadas y numetosas, formando un patrdu denso, fino y granular (fig. 912), y por consigniente Tos espacios me- dulares son pequefios y relativamente numerosos. En el maxilar posterior el patron wabecular sucle ser bastante similar al existente en el maxilar anterior, aunque los es. pacios medlulares peden ser algo mayores. En la mandibula anterior las trabéculas son ago 1 gruesas que en el maxilar, dando lugar aun patrén my groscro (Fig. 9-13), con yeculares que se orientan mas horizontalmente. Las placas trabecukares también son menos numerosas que en cl maxilar, ¥ los, espacios inedutlares son por tanto mas grandes. En 1a mandibula posterior las trabéculas perirradiculares y los espacios medulares pueden ser comparables x los de la mandibula anterior, pero son algo mas grandes, (fig. 9-14). Kn esta regién, las placas trabeculares tam- bién se orientan principalmente en sentide horizontal Debajo de los apices de los molares inferiores el niimero, de trabéculas disminuye todavia mas. En algunos casos, clea que va desde debajo de Tas rafces molares hasta el borde inferior de la mandibula puede aparceer easi des provisto de trabéculas. La distibucion y el tamatio de las,CAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL tnabGcatlas en ambas mandibulas tiene relacién con el es pesor (y Ta carga) de las placas corticales adyacentes. Se puede especular que donde las placas corticales son rucesas (p. Gj. en la regi6n posterior del cuerpo mandi- bular), no se necesita la tonificacidn interna de las a- béculas, por lo que son relativamente escas donde son necesariaspara sostener al alveolo. Por el con- trario, en el maxilar yla regidn anterior de la umandibula, donde las placas corticales son relativamente delgadasy menos rigidas, las trabéculas son mas nmmerosas y ré- fuerzan internamente la mandibutla. Fn ocasiones, los e pacios trabecniares en esta regién son muy irregulares, con algunos tan grandes que mimetizan lesiones pato- logicas. Siaparentemente no existen trabéculas, esto puede indicar la presencia de alguna enfermedad, lo que puede ser muy Gil al exaninar radiografias previas de Ia region en cuestion. Esto aynda a determinar si el as pect actual representa un cambio a partir de una situa- ién anterior, Es mas probable que exista uma anomal cuando la comparacién nos indi bio en el par tron trabecular. § res, a menudo ¢s titil repetir la exploracién radiolégica con una exposicién mis corta porque esto a menudo muestra la presencia de un parron trabecular previsible pero poco denso que quedo sobreexpuesto y velado en la proyeccién inicial, Finalmente, sino se dispone de placas previas y la reduecién de la exposicién no tran- quilva al facultarivo, puede que convenga realizar otra radiograffa mas adelante para controlar los eambios que no se expliquen por los procedimientos anteriores, De nuevo hay que insist en la gran variacién en el patréa trabecular entre pacientes, por lo que es importante examinar todas las regiones de los maxilares al evaluar un patron trabecular en un individuo, Esto permite al odont6logo determinar las caracteristicas geucrales del patrin trabecular y si hay areas que se desvian apreciae dlemente de lo normal. ‘Las tablas corticales vestibular y lingual de la snandli= bulay el maxilar no proyectan una imagen discernible en las radiografias periapicales. EL MAXILAR La sutura intermaxilar ‘Lasutura intermanilar (también llamada sutura palatina media) aparece en las radiografias petiapicales intraora Tes como una delgada linea radiolicida en ta linea media enue las dos porciones del maxilar (fig. 9-15). Se ex Gende crancalmente desee la cresta alveolar exitre los i= cisivos centrales superiormente a través de Is espina sal anterior y contintia posteriormente entre las apéisis palatinas superiores hasta la cara posterior del paladar duro. No esinfrecuente que esta estrecha sutura radioli- cida termine en la cresta alveolar en tun pequetio ensa chamiento redondeado o en torma de V (lig. 9-16). La sulura se encuentra limitada por dos bordes radioopacos paralelos de fino hueso cortical a cada laclo del mavilar 175 FIG. 9-15 La sutura intermaxilar (lechas) aparece como una radiolucidez que se curva en la lines media del malar. FIG. 9-16 La sutura intermaxilar puede terminar en un en- sanchamiento en forma de V (fecha) en la cresta alveolar, La regién radiolicida suele tener wis anrchuura uniforme, Tos margenes corticales aclyacentes pueden ser lisos 6 Ti geramente irregulares. El aspecto de la sutura intermasi- lar depende de Ta vai d anatémica y de laa cién del haz de rayos X en relaciGn con la sumra, La espina nasal anterior La espina nasal anterior suele visualizarse en las raion sgraffas periapicales de los incisivos centrales saperiores176 SECCION CUATRO PRINCIPIOS ¥ TECNICAS DE RADIOLOGIA FIG. 9-17. La espina nasal anterior se ve como un proyec- cién opaca en forma de V desde el suelo de la foxa nasal en la linea media (tlecha). FIG, 9-18 El suelo anterior de la fosa nasal (lechas) se vie sualiza como lineas opacas extendiéndose lateralmente desde In espina nasal anterior. (lig. 9-17), Localizada en la se encuentra unos 1,52 cm por encima de la cresta alveolas, normal mente ila altura o justo debajo de la unidn del extremo inferior del tabiqué nasal ye borde inferior de la fosa ne sal. Es radivopaca debido asu composicién éseay sucle tener forma deV. FIG. 9-19 El tabique nasal (lecha negra) nace directamente poor encima de la espina nasal anterior y esta cubierta a cada lado por mucosa nasal (Mecha blanca). La fosa nasal Debido a que la fosa (cavidad) nasal, Mena de aire, se encuentra justo encima de la cavidad oral, su imagen radiolticida puede observarse en las radiografias intra- orales de tos dientes superiores, especialmente en las proyecciones de los incisivos centrales. En Tas radiogri fias periapicales de los incisivos se ve el limite inferior de la fosa como una linea radioopaca que se extiende bilateralmente desde la hase de la espina nasal anterior (fig, 9-18). Por encima de esta linea esta el espacio diolticido de Ta porcién inferior de la fosa. Si la radi igrafia se realiza dirigiendo el haz de rayos Xen el plane. Sagital, el tabique nasal relativamente radioopaco se aprecia surgiendo en la linea media desde la espina nasal anterior (ig, 919). La sombra del tabique pade spare cer mas anchia de Io previsto, y no tan definida debido a que sutimagen estina superposicion del cartilago sepral y el vémer, Con frecuencia el rabique se desvia dle Ia linea media, y su placa ésea (el vomer) se encuentra algo cur vada. La cavidad nasal conticne las sombras de los cometes, Inferiores extendiendose deste las parcdes laterales de- Fecha e izquicrdlaa dlistancias variables del tabique. Estos cornctes rellenan una parte variable de las zonas latera- les de la fosa (fig. 9-20). Fl suelo de la fosa nasal yun pe- qefio segmento de Ia cavidad nasal se proyectan con no. Poca frecuencia en Ia parte superior de la radiografia del cantino superior, Ades, en la regién del mnaxilar poste rior, pueden vers: el suelo de la eaviekad nasal y tna por- cin de la fosa en la regién del seno maxilar. (Es imposi- ble determinar con una sola radiografia cual de las dos,CAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL FIG. 9-20 En ocasiones se puede ver la mucosa que recu- bre el cornete inferior (fecha). estructuras superpuestas se encuentra delante o detris de la ntraa no ser que la conclusion se hase en el conoci- miento de los rasyos yrelaciones anatémicas.) Puede dar ta falstimpresion de un sepro en el seuv 0 una pared se perior del seno limitante (fig. 9-22) El agujero incisivo Elagujeto incisivo (también Tamado el agujero nasopa- latino o palatine anterior) en ef maxilar es la desembo- cadura oral del condueto nasopalatino, Por él circulan los vasos y nervios nascpalatinos (que pueden parti en lu inervacién de los incisivos cen se encnentra en la linea 1 incisivos centrales, aproximadament suturas palatina media e incisiva, Su imagen radiolégic: suele proyectarse entre las raices y en laregién de los ter- ios medio y apical de los incisivos centrales (fig. 9-23) Ta forma, el tamafio y la intensidad radiologicos del agu- Jere varian considerablemente. Pucde aparecer unilor memente simétrico, con numerosas formas, o muy irre gular,con un borde bien demarcado o poco definido. Ta, posiciGn del agujero también es variable y puede recono- c en Ios apices de las raices de los incisivos centres, ade la cresta alveolar, en cualquier punto interme- a distancia, La gran variabilidad i jica se debe fundamentalmente & 1) los diferentes éngulos con los que se dirige el haz de rayos X sobre los incisivos centrales supetiores, y 2) cierta sariabilidad en su tamafo anatémico. sales superiores) y W7 FIG. 9-21 Amenudo puede verse cl suelo de la fosa nasal (flechas) extendiéndose por encima del incisivo lateral supe- fior y del canino. FIG. 9-22 El suelo de la fosa nasal (lechas) se extiende pos- teriormente, superponigndose con el seno maxilar Fs importante familiarizarse con el agujero incisive porque es un lugar potencial de formacién de quistes. Radliolgicamente un quiste del conducto ineisivo puecle casar tin aumento del agujero y del condueto, Se st pone la presencia de un quiste sila anchura del agujero 3 superior 1 cm o sien radiografias sucesivas puede de- mostrarse un aumento de su tamaio. Ademis, sila rae178 SECCION CUATRO PRINCIPIOS ¥ TECNICAS DE RADIOLOGIA FIG, 9-23 A, El agujero incisivo se visualiza como una radiolucidez ovoide (Hlechas) entre las raices de los incisivos centrales. B, Obsérvense sus bordes, que son difusos pero dentro de los limites normales diolucides del agujero normal se proyeeta sobre el ipice ¢ un incisivo central, puede sugerir una patologia pe- apical. La ausencia de parologia se deduce por la situa cién asintomética y por una lémina dura intacta alrede- dor del incisivo central en euestion. Las paredes latcrales del conducto nasopalatino no snelen verse, pero en ocasiones, en una proseccién de Jos incisives centzales, se observan como un par de lincas radioopacas que discurren verticalmente desde el orit Go superior del conducto nasopalatino hasta el agujero incisivo (Tig. 9-24), Orificios superiores del conducto nasopalatino El conducto nasopalatino se origina en dos orificios en celsuclo de la eavidad nasal, Las aberturas se encuentran, ambos lados cl tabique nasal, cerca del limite ante- roinferior de la cavidad nasal; cada uno de los canalicu- Jos corre en direccidn caudal, anterior y medial para ‘onducto contralateral en una apertura comin, el agujero ineisivo (nasopalatino). Fh ocasiones ¢lorificio superior del conducto aparece en las proyec- iones de los incisivos superiores, especialmente cuando, se empleaim Angulo exageradamente vertical. Fn estos, casos pueden reconocerse como dos areas radioliicidas, encima de los apices de los incisivos ccntrales, en el suelo de la cavidad nasal cerca de su limite anterior y a ambos Iados del septo (fig. 9.25). Normalmente son re dondos u ovalados, aunque pueden presentar una ve riedlud de contornos dependionde del sngulo de pro- yeccién. La fosa lateral La fosa lateral (también Hamada fosa incisiva) es una suave depresién en el maxilar situada cerca del apice del incisivo lateral (fig. 9-26). En las proyecciones periapica- les de esta region pucde aparccer difusamente radio ida, La imagen no debe confandirse con una alteracién patolégica; esto se descarta sila radiografia se examina buscando un Kimina dura intacta alrededor de la ratz, del incisivo lateral. Este hallazgo, unico a la ausencia de sintomas clinicos, sugiere la normalidad del hues La nariz Los tejidos blandos de la punta de la nariz suelen visualic 7arse en Tas proyecciones de los incisivos centralesy late rales superiores, superpuestos a las raices de estos dien- tes. Larimagen de la nariz presenta um aspecto uniforme, ligeramente opaco con un borde nitido (fg. 27). En ocasiones pueden identificarse las uarinas radiolicidas, especialmente cuando se emplean dingulo vertical muy marcado, El conducto nasolacrimal £1 conducto nasolacrimal lo forman los huesos nasales y ‘maxilares. Discurre desde la cara medial del borde ante~ Hoinferior de la Grbita hasta drenar en la cavidad nasal por debajo del cornete inferior, En ocasiones puedeCAPETULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL 179 FIG. 9-24 Las paredes laterales del conducto nasopalatino FIG. 9-25 El orlicio superior del conducto nasopalatino (flechas) se extienden desde el agujero incisivo hasta el suelo _(flechas) aparece justo lateral al tabique nasal y posterior a la de la fosa nasal. espina nasal anterior. FIG. 9-26 La fosa lateral es una radiolucidez difusa (flechas) ‘FIG. 9-27 La silueta del lejido blando de la naz (flechas) se en la regién del Spice del incisivo lateral, formada por una _superpone con el maxilar anterior. depresin en el maxilar.180 FIG. 9-28 El conducto nasolactimal (flecha) se observa en ‘ocasiones cerca del Spice del canino cuando se emplea una gran angulaci6n vertical. Obsérvese el mesiodiente (diente supernumerario) por encima de! incislvo lateral. FIG. 9-29 Normalmente los conductos nasolacrimales se ‘observan como radiolucideces ovoides (flechas) en las pro- yecciones oclusales maxilares, verse en las radiograffas periapicales por encima del pice del canino, especialmente cuando se emplea un ngulo vertical muy marcado (fig. 9-28). Los conduetos nasolacrimales se obser yan ce forma ratinatia eu ls pro yeeciones oclusales maviares (cap. 8) eu La regidn de los molares (fig. 929) SECCION CUATRO PRINCIPIOS Y TECNICAS DF RADIOLOGIA El seno maxilar EL seno maxilar, comp los cemis senos paranasiles, os uma cavidad que contiene aire tapizada por una rmicosa. Se forma por lainvaginacién de la useabrana mucosa de Ja cavidadl nasal. Fs el seno paranasal mas grande y sucle ‘vcupar practicamente todo el cuerpo del maxilar. Se des- conoce su f Elseno pucde considerarse como una piramide tian sul, con sn hase en la pared medial adyacente ala cavi iad nasal y su vértice extendiendose lateralmicaic en Ta apélisis cigomtica del maxilar. Sus tes lads son: ) la pac red superior que forma el suelo de la 6rbita, 2) la pared, anterior que se extiende por encima de los premolares, y 3) la pared posterior que sobresale por encima de los molares y fa tuberosidad malar. El seno se comunica con la cavidad nasal a través de un orificio de $6 umn de diametro localizado bajo la cara posterior del cornete medio. ‘Los limites del seno maxilar aparecen en las radiogra- fias periapicales como una fina linea tenue y vagamente radioopaca (en realidad esa capa delgada de hueso cor tical) (fig. 9-30). En ausencia de patologia produce una imagen continua, pero si se examina detenidamente pueden verse pequefias interrupciones en su uniform dad o densidad, Estas discontinuidades son probabl mente ilusiones producidas por la superposicién de p quciios espacios medulares. En los adultos, los senos, suelen extenderse desde Ta cara distal del canino hasta Ja pared posterior del maxilar por encima de la wbero- sick El tamaio de los senos maxilares varia considerable mente, Aumentin durante la infuncia, adquiriendo su tae maiio maduro alos 15-18 aitos. Pucden cambiar durante a vida adulta en respuesta a factores medioambientales. Los senos derecho ¢ izqnierdo suelen tener una forma y tamaiio similares, aunque en ocasiones presentan una asimetria, En la pubertad, los suelos del seo maxi- Tar y de Ta cavidad nasal se observan en las radiografias, dentales aproximadamente al mismo nivel. En indivi- duosancianos, el seno puede penetrar masen el proceso alveolar, y en la region posterior del maailar su suclo puede aparecer muy por debajo del nivel det suelo de la cavidad nasal. Anteriormente, cada seno se encuentra limitado por la fosa canina y se snele observar que dis- cure en direceibn craneal, cruzando el nivel del suelo de la cavidiad nasal en Ta regin premolar o canina, Por consiguicnte, en las radiogratias periapicales del canino, suiclen encontrase superpuestos los suelos del senoy de la cavidad nasil, cruranciose ambos y forumando uma Vinver- tida en esa zona (fig. 931) El horde de la fosa nasal es normalmente mis denso ydifuso que el del hueso cortical sinusal, mis delgado y delicado. Hl grado de penewacion del seno maxilar en el proceso alveolar es muy variable. En algunas proyeccio- el suelo del seno puede encontrarse muy por en- cima de los apices de los dientes posteriores: en otras puede sobrepasar los apices hacia la eresta alveolat. Lit respuesta a una pérdida funcional (asociada con la pér-CAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL FIG. 9-30. El limite inferior del seno maxilar (lechas) apa rece como una delgada linea radioopaca cerca de los Spices de los premolares y moares superiores. FIG. 9-31. El limite anterior del seno maxilar (lechas blan: cas) cruza el suelo de la fosa nasal (fecha negra). did de los dientes posteriores) el seno puede sobrepasar el hneso alveolar, egandio en ocasiones hasta a cresta al veolar (fig. 932). Las raices de los molares suclen encontrarse en una posicién cercana al seno maxilar. Los apices de Tas raices pueden proyectarse anatémicamente en el suelo del seno, produciendo pequefias elevaciones prom 181 FIG. 9-32. El suelo del seno maxilar (flechas) se extiende ha- ia el borde de la cresta alveolar en respuesta e la ausencia de los dientes. ccs, La fina capa de hnueso que cubre la ratz se observa ‘como uma fasién de Ia Kamina cura con el suelo del seno. Pocas veces pueden encontsarse defectos en el reeubsi miento éseo de los apices radiculares en cl suelo sinusal; cen la radiografia periapical no se vera la limina dura que recubre el ipice Cuando el suelo redondeado del seno penct las raices molares vestibulares y palatinas y queda med alas raicesde los premolares, ia proyecci6n ce los apices, es superior al suelo, Esta imagen da la impresion de que las raices se proyectan dentro de La cavidad sinusal, lo que es una falsa ilusién. Al anmentar el Angulo vertical positivo de la proyeccién, las raices medialesal seno pa- recen penetrar mas en dicha cavidad. Por el contrario, las raices laterales al seno parecen salir del seno o ale- Jjarse del mismo al aumentar el Angulo. Ta estrecha relacién entre el seno y los dientes per- unite la posibilidad de que los sintomas clinicos que sur- gen en el sno puedan percibirse en los dientes, ¥ vice-182 FIG. 9-33 Los conductos neurovasculares (Nlechas) en la pa- red lateral del seno maxilar. FIG. 9-34 Un tabique (Ilecka) en el seno maxilarformado or una cresta de hueso de la pared del seno (v. también fig. 9-32, inferior). FIG, 9-35. Este nédulo seo (Mecha) es una varlacién nor- mal del suelo del seno maxilar. SECCION CUATRO PRINCIPIOS Y TECNICAS DE RADIOLOGIA versa. [a proximidad del seno y los dientes se debe en parte a la expansion gradual del seno maxiar durante el desarrollo, que va reduciendo el grosor de las parcdes si- nusales y abre los conductos que atraviesan las paredes anterolateral y posterolateral que contienen los nervios alveolares superiores. Por tanto, los nervios se encuen- tran en contacto intimo con Ta mucosa que recubre el seno. Como resultado, una sinusitis aguda sucle acom- paharse de doler en los dientes superiores inervados por €1 segmento del nervio proxime a la patologia. Los sin- tomas subjetivos en el area de los dicntes posteriores su periores pueden requerir un andlisis meticuloso para di- ferenciar cl dolor dental del sinusal, Cou frecuencia se observan finas lincas radiolicidas de auchura uniforme dentro de la imagen del seno maxilar (Fig. 9-33). Son las sombras de los conductos o surcos neurovasculares de las paredes laterales del seno que alo- jan los vasos alvcolares posterosuyeriores, sus ramasy los, nervios alvcolares superiores acompaiiantes. Aunque pueden discurrir en ctalquier direceién (incluso verti- caliente), To suclen hacer en una curvatura posteroan: terior convexa hacia el proceso alveolar, En ocasiones pueden encontrarse ramificadas,y excepcionalaiente se extienden fuera de los limites del scno, continuando como un conducto interradieulas, Dado que dichas mar cas vascularcs no se observan en las paredes de Tos quis- tes, pueden servir para distingnir un seno normal de un, quiste A menudo se observa que la imagen del seno maxi- lar esta atravesada por una o varias lincas radioopacas (fig, 9-84). Estoy septos representan pliegues del hnieso cortical que se proyectan escasos milimetros frera del suelo y la pared del seno, Suclen tener unt orientacion vertical, aunque también existen crestas éseas horizonta- les, y no es infrecuente que varie su ntimero, grosor y Jongitud. Algunos autores creen que los septos se for- man por la reabsorcion irregular del lhucso al neurnati- arse el seno, tnientras que otros mantienen que son res. tos de cavidades fusionadas de forma incompletaa partir de las cuales se forma cl seno. Aparecen en muchas radio- sgrafias intraorales periapicales, aunque no suelen hacerlo, en las proyecciones extraorales porque en estas ilrimas el haz de rayos X no stele di ygencialmente a los mismos. Aunquelos septos parecen separarlos senos en compar iferenciados, pocas veces ocurte asi, yaque suelen tener unm extensién limitada, No obsiante, se ha comunicado que en el 1-10% de los crneos exami nados habia septos completos que dividian el seno en compartimentos individuales, cada ume de ellos con sit propio orificio de drenaje. Los septos merecen nuestra Mencién ya que algunas veces simukan patologiss peri- apicales, y las cémaras que crean cn el hueso alveolar pueden complicar la brisqueda de un fragmento radicu- Jar desplavado hacia el sen. En ocasiones el suelo del seno maxilar presenta pe- quefias proyecciones radioopacas: son nddulos dseos (fig. 939). Deben distinguirse de Ios apices de las ices, 4 cuya forma se asemejan. A diferencia de un fragmento de rair, que es de aspecto bastante homogénco, los né-CAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL FIG. 9-36. La apélisis clgomética del makilar (Neches) pro- truye lateralmente de la pared maxilar. Su tamafo puede ser bastante variable: pequero con bordes grvesos, A, o grande con bordos fines, dulos dseos suelen presentar trabéculas; aunque pue- den estar bastante bien detinidos, en ciertos puntos de su superficie se mezclan con el patrén trabecular del hues adyacente, También se puede reconocer un fr mento de raiz por la presencia de un conducto ra¢ lar. No es infrecuente observar el suelo de la fosa nasal en lasproyecciones periapicales de los dieutes posterio- res superpuesto al scno manilar (v. fig. 4-22). Fl suelo de a fosa nasal suele estar orientado mas omenos horizon talmente, dependiendo de la colocaci6n de la pelicula, y se superpone elevado en las proyecciones maxilares. 1, nagen, una linea opaca densa, aparece con frecuencia algo mas gruesa que las paredes ylos septos del seo ad- yacente. La apéfisis cigomatica y el hueso malar Lu apofisiscigomatica del maxilar es una exte superficie maxilar lateral que surge en la regidn de Tos pices de los mnolares primero y segundo y sirve de arti cculacion para el hueso malar. Fn las radiogralias peria picales la ap6fisis cigomatica aparece como una linea onde ka 183 FIG. 9-37. El borde inferior del arco cigomitico(lechas) se extiende posteriormente desde la porcién inferior de la apé- fisis cigomatica del maxilar. radioopaca con forma de U eon su extreme abierto dirt gido hacia arriba, El extremo cerrado redondeado se de los molares primero y segundo (fig. 9-36). Fl tamano, espesor y definicién de Ta apéfisis cigomatica son bastante variables, ysu imagen puede ser grande, dependiendo del ngulo con el que se proyecta el haz. Fl seno maxilar puede expandirse lie teralmente hacia el interior de la apOfisis cigomatica (c incluso hacia el hueso malar despues de que se cierre la sutura cigomaticomaxilar), dando lugar a una zona de udiolucider relativamente mayor denwo dela imagen en U de la apatisis. Cuando el seno ha penctrado profimdamente en la ap6tisis (y quizas en el malar), Ia imagen del espacio aéreo dentro de la apéfisis es oscura y con unas paredes bastante delgadas y bien definidas (en contraste con el espacio aéreo radiolticido may oscuro). Cuando el seno penetra relativamente poco en la apofisis cigomatica (normalmeate en individuos jovenes 0 cn aquellos han mantenido sus dientes posteriores y tma fun masticatoria vigorosa), la imagen de las paredes de le apéfisis cigomatica iende a ser algo mas gruesa, y els pecto del seno en esta region es algo mas pequeno y opaco. La porci6n dienaose po: apolisis cigomatica del maxilar (por tanto complet clarco cigomatico formado por las apofisis cigom: del maxilar y el temporal). Se puede visualizar como una radioopacidad uniforme gris o blanca sobre los pi- ces de los molares (fig. 9-37). La prominencia de los pices molares superpuesta a la sombra del malar y 1a cantidad de detalles suministrados por la radingrafia de- penden en parte del grado de aireacién (neumatiza- Gin) cel malar, de Ta estructura dsea y de la orientacion, del haz de ravos. nferior del malar puede verse exten-‘184 El pliegue nasolabial Las radiografias periapicales de a regidn premolar suclen estar atravesadas por una linea oblicua que delimita una regidn que parece estar cubierta por un velo de una ligera radioopacidad (fig. 9-88). La linea de contraste es mar~ ya zona de mayor radioopacidad es posterior a la misma, La linea es el pliegue nasolabial, y el velo apace es, el grueso tgjido de la mejilasuperpnesto alos dientes yal proceso alveolar. La imagen del pliegue se hace Genre con Ia edad, al aumtentar los pliegues de fa piel alo largo de la linea (debido a la inseretin cutanea del eleva- dor del labio, los cigomiticasylos orbiculares) yal apare- FIG. 9-38 El pliegue nasolabial (Mlechas) se extiende a lo largo de la regién canino- premolar FIG. 9-39 Apéfisis pterigoides (fechas) localizadas por de- ‘rds de la tuberosidad maxilar. SECCION CUATRO PRINCIPIOS ¥ TECNICAS DF RADIOLOGIA cer, debido a la degeneracién de las fibras elisticas, nevos y profundos pliegues permanentes. Este aspecto radiol6- gico suele ser titl para identificar el lado del unaxilar re- presentado en una pelicula en caso de que el paciente sea edéntulo y no se observen muchasreferencias anatémicas. Las ap6fisis pterigoides ‘Las apélisis pterigoides media y lateral se encnentran i medliatamente por detras de la tuberosidad del maxik, La imagen de esias dos apéfisis es muy variabl chas radiografias intraorales del area del tercer mol aparecen. Cuanclo son visibles, casi siempre proyectan una tinica sombra radioopaca homogenea sin indicios de trabeculacién (fig. 9-39). El extremo interior de la ina medial de la apéfisis prerigoides es el denomi- ulo gancho (fig. 910), en el que pueden verse uabécu- tras un examen meticuloso, LA MANDIBULA La sinfisis Las radiografias le la regién de la sinfisis mandibular en nifios muestran una linea radiolicida en Ja linea media de la mandibula enue las imagenes de los incisives cen- ales temporales (fig, 9-11). Normalmente esta satura se fusiona al final del primer ano de vida, momento partir del cual es radiolgicamente invisible, No se sucle obser~ var en las radiografias dentales porque son pocos los pa- Gientes jovenes necesitados de una exploracién radiolé- gica, Si se encuentra esta radiolucielez e1 mayores, es un hiallazgo anormal y pued fractura 0 ante gricta, individuos ugerir una Las apéfisis geni Tas apOfisis geni (también tlamadas exspinas mentonia- nas) se encuentran en la superficie lingual de la mandi- bula ligeramente por encima de su borde inferior yen ha FIG. 9-40 El gancho (fecha) desciende desde la imina me- dial dela apstiss pterigoides.CAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL linea media. Son protuberancias 6seas, con forma de e+ pina, divididas habitualmente en dos supetiores y ot dos inferiores, situades simétricamente « aunbos ladlos de Talinea media, Sou la insercin mandibular de los mtiseo= losenioglosos (en lasapéfiss superiores) y genihioideos (cn las apofisis inferiores). Se observan bien en las pro- yecciones oclusales mandibulares en forma de tina o mas proyecciones pequetias (Fig. 9-412). Swaspecto en las r= iografias periapicales de Ta regién de los incisivos iufe- FIG. 9-41. Sinfisis mandibular (flechas) en un recién nacido. (Obsérvense ls incisivos primarios supemmunverarios bilaterales adyacentes a ella. FIG. 9-42. Apofisis geni (fecha) en la superficie lingual de la ‘mandbula en esta proyeccién oclusal transversal mandibular 185 sigres puede variar: un: ca (34 mm de dlidmetto) cn la inea media por debajo de lastaices de los incisivos (lig. 9-43), de morfologia indescriptible o quc re una insercion muscular; también pueden no Suando no se aprecian en las imagenes periapi les, suele visualizarse bastante bien un pequedio punto radiolicido (el agujero lingual) rodeado por la pared cortical de la terminacién de la rama incisiva del con- sducto mandibular (fig. 941). FIG. 9-43 Las apéfisis geni (fiecha) son una masa radioo- ppaca, sin que en este caso se visualice el agujere lingual FIG. 9-44 Agujero lingual (fecha), con un borde escleré- ‘ico, en la regidn sinfsal de la mandibula.186 FIG. 9-45 Protuberancia mentoniana (tlechas) en la super- ficie anterior de la mandibula, vista como una cresta radio- paca. La protuberancia mentoniana En las radiogratias periapicales de los incisives centrales, nfcriores puede observatse ett cor Promberancia mentoniana como dos tineasradioopacas que discwsren bilatersimente en direceién eraneocaudal hacia la linea media (fig. 9-45). Son de espesor y densi- dad variablesy pueden extenderse desde la zona premo- lar de cada lado hasta fa linea media, donée discurren por debajo o superpuestasa las raices de los incisivos in- feriores. la imagen de la protuberancia mentoniana es mas evidente cuando el haz se dirige paralelo a la super ficie del tubérculo mentoniano (al igual que cuando se ‘emplea latéenica de la bisectriz del dangulo) das peasiones Ta La fosa mentoniana La fosa mentoniana es 1a depresi6n en la superficie li bial de la mandibula que se extiende latersimente desde la linea media y por encima de la pronberancia mento niana, Debido a la dclgader de la mandibula en esta zona, la imagen de esta depresién puede parecerse a la de la fora submandibular (v. mas udelante) ¢ igualmente puede confundirse con enfermedades periapicales de los incisivos (Fig. 9-46). El agujero mentoniano Elagujerom 1 suele ser el limite anterior del con- ducto dental inferior visibleen lasradiografias (tig. 9-17). fen es bastante variable y solo puede identificarse que Ia ahertura del condueto anentoniano esti orientada hacia arriba y atris. Como. resultado de esto, los premolares no proyectan sw ima- gen habitual a través del eje longitudinal del orificio del, SECCION CUATRO. PRINCIPIOS Y TECNICAS DF RADIOLOGIA FIG. 9-46 La fosa mentoniana es una depresin radiolicida fn la superticie anterior de la mandibula (flechas) entee la cresta alveolar y la cresta mental. conducto. Fsta circunstai variable del agujero men 44 es responsable del axpecto oniano. Aunque la pared del agujery es de hueso cortical, su densidad es snuy varie ble, al igual quela formay la nitidez de su bord. Puede ser redondo, rectangular, alargado o muy irregulary es- tar parcial o completamente esclerosado, El ayuijero se isualiza aproximadamente a medio camino entre el borde inferior de la mandibula y la eresta del proceso al veolar, normalmente en la region del apice del segundo premolar. Ademas, al encontrarse en la superficie de: ka idibula, ta posicién de su imagen en relacién a las raices del diente dependera del ngulo de proyeccién. Puede proyectarse en cualquier punto desde mesial a las, raices dlel primer molar permanente hasta anterior 0 ial a la raiz del primer premolar. ‘fambién se ha ob- servado la imagen dle dos agujeros mentonianos, uno so bre elowo. Cuando el agujero mentouiano se proyecta sobre uno de los apices premolares, puede confimndirse con una en fermedad periapical (Fig. 918). En dichos casos se puede conocer la veréadera naturaleza de la sombra oscura confirmando que el conducto dental inferior llega hasta, Ia radiolucidez sospechosa 0 vimalizando dura en la zona. Sin embargo, conviene sefialar que kare lativa delgade7 de la lamina durasuperpuesta al agujero, mentoniano puede dar lugar a una considerable vela dura de la imagen de la lamina dura, lo que complicara su identificacion. No obstante, es probable que uma se- gunda radiograla realizacta desde otro angulo muestre, Ta imina dura con elaridad, al igual que lo havia w bio en la posicion del agujero radioliicido en r con cl pice.CAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL, FIG. 9-47 El agujero mentoniano (flecha) se visualiza como tuna radiolucidez ovalada cerca del apice del segundo pre- molar. 187 FIG. 9-49. Conducto mandibular. Las flechas indican sus li mites superior e inferior radioopacos, FIG. 9-48 1 agujero mentoniano (Hlecha) (sobre el Spice del segundo premolar) puede simular una enfermedad pe- riodontal. Sin embargo, la continuidad de la lémina dura al- rededor del apice indica la ausencia de anomalias periapi- ales. El conducto mandibular La imagen radiol6gica del conducto mandibular es una ‘oscura sombra lineal con tenues bordes radiooppacos su- pperior e inferior que corresponden a la Mianina del hueso {que rodea el conducto (fig. 9-49). A veces los bordes se observan parcialmente o no se observan. La anchura de} conducto presenta ciesta variabilidad interpaciente, pero suele ser bastante constante en la regién anterior al te cer molar, Fl recorrido del conducto puede visnalizarse entre los agujeros mandibular y menioniano, Sélo en contudas ocasiones es posible distinguir en la radiogre fia la imagen de sn continuacién anterior hacia la lines media, Larelacién del conducto mandibular con las raices de los dientes infcriores puede variar, desde una posi cién muy préxima a todos los molares yal segundo pre- FIG. 9-50 El conducto mandibular se superpone al Spice de un molar y provoca que le imagen del espacio del liga- ‘mento periodontal parezca més ancha (lecha). Sin embargo, la presencia de una lamina dura intacta indica que no existe enfermedad periapical molar hasta la ausencia de relacién con los dientes pos- teriores. Sin embargo, en la imagen normal, el con diucto se encentra en contacto con cl apice del tercer molau, y la distancia entre él y las otras raices aumenta en direccién anterior. Cuando los apices de los molares se proyectan sobre el conducto, la lamina dura puede so breesponerse, dando Ia impresion de que aumenta el espacio del LPD, més radiolicido de lo, 950). Para confirmar el buen estado del diente'se deben utilizar otros procedimientos clinicos, (p. ejs comprobar su vitalidad). Debido a que el con- ducto se encuentra normalmente justo por debajo de los apices de los dientes posteriores, es improbable que consigames separar las imagenes de los pices y del conducto alterando ef dngulo vertical en una segunda placa.‘188 Los conductos nutricios Los conducios nurricios conducen un paquete neuro- vascular y se visualizan como lineas radiolticidas de es- pesor bastante tiniforme. Se observan con mas recuen- Gia en las radiografias periapicales mandibulares que vvan vertical ydirectamente desde cl conducto dental i ferior hasta el apice de un diente (fig: 951) o.en el espa- io interdental existente enite los incisivos inferiores (fig. 952). Sen visibles en aproximadamente el5% de to- dios los pacientes, y con mayor frecuencia en negros, Va- FIG. 9-51 Conductos nutricios (flechas), delimitados por los bordes corticales radioopaces, descienden desde el primer ‘molar inferior FIG. 9-52. Conductos nutricos visualizados en forma de ra- diolucidez (flechos) en Ia mandibula anterior de un paciente con enfermedad periodontal grave. Pen Cae areata Sn go nc can cea ones, ancianos e hipertensos 0 con enfermedad perio- dontal avanzada, También se visualizan como una eresta delgaca, dil en la valoracién de Los implantes. Debido a {que son expacios amatanicos con paredes de hueso cor tical, en ocasiones sus imagenes presentan bordes hi perostdtices. A veces, un conducto nutricio aparece orien- {ado perpendicularmente ala corteza como una pequeiia radiolucide redonda sitnulando una radiolucide7 pato- légica, La linea milohioidea La linea milohividea es una cresta Gsea ligeramente irre- gular en la superficie ingual del cuerpo mandibular Se extiende desde el rea de los terceros molares hasta el borde inferior de la mandibula en la regin de la barbilla ysirve como inserci6n pars el miisculo milohioideo, Su imagen radiol6gica discurre diagonalmente hacia abajo ydelante desde el area de los terceros molates hasta a Tegidn premolar, aproximadamente a altura de los pi cesde los dientes posteriores (fig. 953)..A veces esta ima- igen se superpone a la de las raices de los molares. Los margenes de la imagen no suelen estar bien definidos, sino que apareceu bastante difusosy de anchura variable. Sin embargo, también se observalo contrario: ma cresta Telatiyamente densa con bordes nitidamente marcados (Gg. 9.54), Se visualiza mejor en radiograffas petiapica- Tes cuando el haz se proyecta con angulacion negativa ex- cesiva. En general, a medida que pierde definicion, sus {es antcrior y posterior se fmden gradualmente con el hueso circundante La fosa de la glandula submandibular En la superficie lingual del cuerpo mandibular, justo de~ ajo de la line: ea en el arca molar, existe con frecuencia una depresién 6sea. Esta concavidad aloja la glandula submandibular ya menudo se observa como tin direa radiolticida con el patron trabecular disperso FIG, 9-53 Linea milohioidea (flechas) que discurre a nivel {de los apices molares y por encima de! conducto mandibular.CAPITULO 9 ANATOMIN RADIOLOGICA NORMAL racteristico de esta region (fig. 9-55). Kste patron trabe- cular se encuentra menos definido en las radiograias del area porque se superpone a la masa relativamente redu- cidade Ta concavidad, La imagen radiologiea de la fosa se encuentra claramente detimitada superior mente por Ja linea milohioides, ¢ inferiormente por el borde infe- rior de Ta mandibyla, pero esti mal definida anterior (en la region premolar) y posteriormente (hacia la rama as cendente). Aunque laimagen puede aparecer llamativa: mente radiolticida, acentuada como esta por la densa li nea milohioidea y el borde inferior de lx mandibula, cl facultativo inexperto no deheria confundirla con tn le. siGn dsea. La linea oblicua Talinca oblicua es una continuacién del borde anterior de larama mandibular. Sigue un recorside anteroinfe- rior hasta el proceso alveolar, siendo relativamente pro- minente en sh parte superior y sobresaliendo considera. blemente en la superficie exterior de la mandibula en la regién del tercer molar (fig. 956). Esta elevacidn dsea se aplana gradualmente y sucle desaparecer aproxitna mente en la zona en que el proceso alveolar y la mand bbula se unen debajo del primer mot exes la zona de insercién det mésculo buecinador, Caracteristica ‘mente se proyecta ex las radiografias prviapicales pose- i na de la Thea milohioidea, eon la que gue un curso casi paralelo. Aparece como una line: Fadioopaca de anchura, densidad y longitud variables, fusionindose hhueso alveolar 1 SU Extremo anterior con la sombra del El borde inferior de la mandibula En ocasiones el borde inferior de la mandibula puede verse en as proyeeciones periapicales (fig. 9-57) de mocio caracterislico como una banda ésea radioopaca densa ¥ anelis FIG. 9-54 La linca milohioides (fechas) puede ser densa, especialmente cuando una radiografia se expone con angu- lacién negativa excesiva, 189 FIG. 9-55 Lafose de la gléndula submandibular (flechas) se visualiza como una radiolucidez mal definida y hueso trabe- ular escaso debajo de los molares inferiores, FIG, 9-56 Linea oblicua (fechas) vista como una linea rae dioopaca cerca de la crosta alveolar en la regién del tercer molar inferior. FIG, 9-57 El borde inferior de la mandibula (ilechas) se ve ‘com una banda radioopaca densa y ancha,190 FIG. 9-58 Laapéfisis coronoides de la mandibula (flechas) superpuesta a la tuberosidad maxilar. La ap6fisis coronoides La imagen de la apofisis coronaides se puede ver en las radiogralias periapicales de la region molar superior ‘como una radioopacidad triangular, con su vértice diri- gido hacia wiba y delante, superpuesto a la regin del tercer molar (fig. 9-58). En algunos casos puede aparecer mis adelante, a la altura del segundo molar pryectan- dose por encima o por dehajo de estos molares, depen- dienda de la posicién de la mandiionlay de la proyece del haz de rayos X. Normalnente la sombra dela apofi- sis coronoides es homogénca, aunque en algunos casos, puede obscrvarse tabeculacién interna. Su aspecto en, las radiografias molares superiores se debe al desplaza miiento anteroinferior de la mandibula al abrir la boca. Por consiguiente, sila opacidad reduce el valor diagnés tico de una placa y es uecesasio repetira, la segunda pro- yeccién debe reatizarse com la boca minimamente abierta. (Sc debe considerar esta posibilidad siempre que se exa- mine radiologicamente esta zona.) En ocasiones, y espe cialmente cuando su sombra es densa y homogénea, a coroncides puede ser confindida por el clinico sin expe- riencia con un fragmento de ray. Laverdadera naturaleca de la sombra puede confirmarse obteniendo dos radio- .grafias con Ta boca en diferentes posiciones y observando, cl cambio ex la posicién de la sombra sospechosa Materiales de restauracion Elaspecto radioldgico de los materiales de restauracion es miuy variable, dependiendo principalmente en su gro- sor, densidad y peso atémico. De éstos, el peso at6mico esel masimportante En las radiografias intraorales pueden reconocerse tuna gran variedad de materiales de restauraci6n, El mas Trectiente, la amalyais de plata, es completamente 9.59). Eloro tambign es igualmente op: ya sea vaciado o en forma de corona 0 de empaste dental o condensado en forma de pan de oro, SECCION CUATRO PRINCIPIOS ¥ TECNICAS DE RADIOLOGIA FIG, 9-89 Las restauraciones de amalgama aparecen total- mente radioopacas (fechas). FIG, 9-60. Una corona de oro fundido, que aparéce com- ppletamente radioopaca (flecha), sirve como pilar terminal de un puente. Las agujas de acezo inoxidable también son radioopacas (fig. $61). A menmido se aplica una bese de hidréxido ci cico en una cavidad profimda para proteger la pulpa, Aunque dicho material base puede ser radiolicido, la mayorfa es radioopaco (fig. 9462). Otro material de rae dioopacidad comparable es la gutapercha, una sustan- Ga similar al caucho empleada para rellemar los conduc- ros radiculares durante las endodoncias (fig. 963). Las ntas de plata también se emplearon en endodoncias ‘ig. 964), Otros materiales de restauracion que apare- cen bastante radiolicidos en las placzs intraorales sou los silicatos, normalmente combinados con tna base pero poco empleados en Ia acmalicad (fig. 9465); el composite. ;cnte en los dientes anteriores (Fig. 9-66), y la porcelana, normalmente fundida a una estructura meté- 9.67). Los materiales de restauracién de compo- site también pueden ser opacos (fig, 9-68). Ademas, las coronas de acero inoxidable (fig. 9-69) y los aparatos de ortodoncia (fig. 9-70) son relativamente radioopacos.ee CAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL 191 FIG. 961. Las restauraciones de amalgama son retenidas FIG. 9-62 EL material de base (fecha) suele ser radioopaco. con agujas (pins) de acero inoxidable (Hlechas). FIG. 9-63. La gutapercha (flechos) es un material radio- FIG. 9-64 En este paciente se empleoron puntas de plats ‘opaco parecido al caucho que se emplea en endocloncia. ae los conductos radiculares.We SECCION CUATRO PRINCIPIOS Y TECNICAS DE RADIOLOGIA FIG. 9-65. En este paciente se realizaron restauraciones de FIG. 9-66 Las restauraciones de composite pueden ser ra- silicato radiolicido (flechas) sobre una base para proteger la _dialicidas y simular caries, pero se pueden distinguir por su pulpa. borde bien delimitade con la dentina. FIG. 9-67. Laporcelana es radiclicida (flecha) sobre una co- FIG. 9-68 Las restauraciones de composite que contienen fia metdlica. particulas de cristales de bario son racioopacas y no suelen cconfundirse con las caries.CAPITULO 9 ANATOMIA RADIOLOGICA NORMAL FIG. 9-70. Los mecanismos de anciaje ortodéncicos tienen tuna radioopacidad caracteristica. 193 BIBLIOGRAFIA Britt GA study of human mandibular nutrient canals, Oral Surg 442635, 1977. Dui EL: Sicher’s oma anatomy, ee 7, St Louis, 1980, Mosby. Elfenbaum A: Akeolar amin dura, Dea! Radiogr Phoiagr 3:21, 1988, spanks DNF: Embryology and anatomy. [a Bluestone CD. ‘Stool SE, editors: Pediatric otlaryngolyg, Philadelphia, 1983, WR Saunders. Goldsan HM, Millsap JS, Breaman HS: Origin of registration of the architectural pattern, the lamina dura and the alveo- Tar erestin dental radiograph, Oral Surg 10:748, 198 Greer D, Wege W, Wuchrinana A: The significance of nutcient ‘canals appearing on intraoral radiographs, IADR Abstr, March 1968. Ingram Fl: Radiology of the teeth and jaws, London, 1950, Fe ward Arnold. Killey HC, Kay LW: The maillary sinus and its denta! implications, Bristol, UK, 1975, John Wright & Sons. Manson JD: The lamina dura, Oral Surg 10:432, 1968. Miller SC: Oral diagnosis and frewinent, New York, 1957, McGraw-Hill Morse DR: Ageelated changes of the dental pulp vomplex and their relationship to sistemic aging, Oral Surg 72721, 199). Patel J, Wuelrmana A: A radiographic study of r nals, Oral Surg 42:69, 1974 Wasson WW, Saunders SH, Cowen DE: The lung and parunasal ‘sinuses, Springfield, TH, 1969, Charles © Thomas. Fa tient cae LECTURAS RECOMENDADAS Blackman §: Am allas of dental and oral radiology, Bristol, U.K, 1959, John Wright & Sons. Kasle MJ: An atlas of dental radiographic anatomy, Philadelphia, 1993, Wh Saunders