UNIVERSIDAD DE ALCAL

2 PLAN DE
CUIDADOS DE
SALUD MENTAL
ROCO MORENO GARCA
Correo: rocio.moreno@edu.uah.es
4 GRADO EN ENFERMERA
FACULTAD DE ENFERMERA DE GUADALAJARA

PLAN DE CUIDADOS DE SALUD MENTAL

INTRODUCCIN:
Mujer de 10 aos con diagnstico mdico Trastorno de la conducta alimentaria no especificado
(TCANE)1 acude el da 28 de septiembre de 2012 a la consulta de enfermera del USM infanto-juvenil
derivada por su psicloga. La paciente acude a la consulta acompaada por su to, sin embargo se le
solicita que entre sola a la consulta.
Se realiza la valoracin el da 28 de septiembre de 2012, siendo la fuente de informacin primaria la
paciente y de informacin secundaria su historia clnica y su to.
VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON:
1.

PATRN PERCEPCIN- MANEJO DE LA SALUD:

Historia:
La paciente verbaliza que acude a la consulta porque se lo ha indicado su psicloga, que va a realizar
tcnicas de relajacin. Al preguntarle que le ocurre verbaliza que tiene ansiedad. Solamente cuando se
le pregunta qu le ocurre con la comida comenta que come por ansiedad.
Refiere haber padecido bronquitis cuando era ms pequea. Ha tenido 3 esguinces en el ltimo ao (uno
previo al verano, otro en agosto y el ltimo en septiembre).
Indica no tomar tratamiento, sin embargo verbaliza que solo mi mam me da ibuprofeno cuando me
duele la cabeza.
La paciente tiene administradas las vacunas de la infancia hasta su edad.
Examen:
La paciente no est adecuadamente aseada (acude a la consulta con el pelo sucio). Se mantiene durante la
entrevista inclinada hacia la mesa y manipulndose constantemente el pelo.
Hay concordancia entre el lenguaje verbal y no verbal. Ofrece muestras de timidez. Al inicio de la
entrevista de muestra cohibida, sin embargo segn avanza la misma la paciente colabora y disminuye su
represin.
2.

PATRN NUTRICIONAL METABLICO:

Historia:

Segn el criterio diagnstico de la gua de prctica clnica sobre trastornos de la conducta alimentaria
(pg 80).
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Gua de
Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria [internet]. Madrid: Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i
Recerca Mdiques de Catalua; 2009. [Citado el da 29 de septiembre de 2012]. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_440_Tt_Conduc_Alim_compl_%284_jun%29.pdf
1

La paciente manifiesta tener buen apetito y consumir una dieta variada. Refiere no realizar aun la dieta
indicada por su endocrino (su to indica al finalizar la entrevista no puede hacer la dieta hasta que mi
hermana cobre).
Indica que le gusta el pescado, la carne, la fruta, y de verduras, la lechuga y la coliflor. No le gustan las
judas verdes ni las alcachofas, sin embargo refiere que si me las tengo que comer, me las como.
Refiere pico entre horas y que tras ello no se siente mal.
Su men diario consiste en:
Desayuno: leche con colacao y galletas o cereales
Media maana: un bocadillo, un yogurt ocasionalmente un bollo.
Comida: legumbres, carne, verdura y una fruta o yogurt.
Merienda: un yogurt o un sndwich.
Cena: carne, pescado, verdura

Examen:
La paciente no presenta prominencias seas prominentes, ni edemas.
Faltan piezas dentales, no tiene caries. La higiene dental es adecuada.
Pesa 57,9kg y mide 1,48 m. su IMC es 26,4 kg/m2.
3.

PATRN ELIMINACIN

Historia:
La paciente refiere no tener problemas de eliminacin. No ha padecido ecopresis ni enuresis.
Examen:
No procede.
4.

PATRN ACTIVIVAD EJERCICIO:

Historia:
La paciente cursa 5 de primaria. Refiere tener dificultades, sin embargo niega presentar problemas en la
realizacin de los deberes. Su asignatura preferida es educacin para la ciudadana y la que menos le
gusta es ingls.
Verbaliza jugar ocasionalmente con la wii, pues ya no me gusta mucho. Le gusta ver la tv, dibujar
Est apuntada en Paideia por la tarde (centro en el que realizan los deberes, juegos y excursiones) pues
le fue aconsejado por su vecina.
Manifiesta acudir a la escuela andando y ocasionalmente en bicicleta.
Examen:

Durante la entrevista la paciente est sentada en la silla con el cuerpo inclinado hacia la mesa. Posee una
movilidad articular y una fortaleza correspondientes a su edad.
Su respiracin es rtmica, profunda sin uso de musculatura accesoria y con elevacin de ambos hemitrax.
Su puntuacin en el ndice de Barthel es de 100 (independiente)
La paciente mantiene ocasionalmente el contacto visual, dirige la mirada a la mesa. Su expresin facial es
cohibida, mostrando timidez, sin embargo a lo largo de la entrevista disminuye esta limitacin, se muestra
abordable.
5.

PATRN SUEO-DESCANSO:

Historia:
La paciente manifiesta dormir bien, se acuesta sobre las 22: 30-23:00 h y se levanta a las 8. Indica tener
su propia habitacin, sin embargo tanto ella como su hermana duermen con su madre todos los das
porque la habitacin de mama tiene tv.
Examen: no procede.
6.

PATRN COGNITIVO- PERCEPTUAL:

Historia:
La paciente no tiene problemas de visin. No porta gafas. No tiene problemas de memoria. Refiere
dificultades en la escuela, sin embargo no especifica el problema.
Examen:
La paciente est orientada en el espacio, tiempo y personas. Escucha la conversacin en un tono normal.
Su nivel de vocabulario es el correspondiente a su edad. No tiene lapsos de atencin. Su humor es llano.
El contenido de su discurso es claro, sin embargo se ha de insistir en ciertas preguntas. El tono de la
conversacin es tranquilo y adecuado.
7.

PATRN AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO:

Historia:
La paciente verbaliza no estoy a gusto conmigo porque estoy gordita.
Examen:
La paciente inicialmente es poco colaboradora en la entrevista, si bien durante su transcurso contesta
adecuadamente a las preguntas. Su biotipo es endomrfico, pcnico o de tipo sancho panza.
8.

PATRN ROL-RELACIONES:

Historia:
La paciente convive con su madre, su hermana y su to. Su relacin con su padre es escasa, puesto que
ste vive en Los ngeles (EEUU), no mantienen el contacto telefnico, si bien acude a ver a la paciente
cuando viaja a Espaa. Tiene 5 hermanos paternos a los cuales no conoce. Manifiesta que no puedo vivir
con mi hermana ni sin ella al ser preguntada por su relacin con ella.
Refiere tener una buena relacin con sus coetneos, si bien ha tenido ciertos altercados con ellos me
insultan y me pican y por eso me pego con ellos. Pegue a un amigo mo una patada en sus partes y ahora
le tienen que operar.
3

La paciente indica que debido al altercado con su amigo su madre est enfadada con ella. Asegura que el
sbado acudir al hospital a pedir disculpas a su amigo.
Examen:
No procede.
9.

PATRN SEXUALIDAD-REPRODUCCIN:

No procede la evaluacin del patrn.

10. PATRN ADAPTACIN- TOLERANCIA AL ESTRS:
Historia:
La paciente refiere que come por ansiedad sin embargo indica no estar nerviosa salvo cuando tiene
exmenes. Al preguntarle la causa de la ansiedad afirma que como as cuando mi madre se enfada
conmigo, como ahora o peleo con mi hermana siempre que algo no me sale como yo quiero como
Su to verbaliza que la paciente lleva 15 das agresiva
Examen:
La paciente se muestra con cierto nerviosismo y cohibida ante la entrevista, si bien la situacin cambia a
lo largo de la misma.
11. PATRN VALORES- CREENCIAS:
Historia:
La paciente verbaliza de mayor quiero ser veterinaria.

Los patrones disfuncionales son: patrn nutricional-metablico, patrn sueo-descanso, patrn

autopercepcin-autoconcepto, patrn rol-relaciones y patrn adaptacin-tolerancia al estrs.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades (00001) r/c aporte excesivo de
nutrientes en relacin a las necesidades nutricionales y exceso de peso en relacin a la talla (57,9 kg)
m/p verbalizaciones de ansiedad por la comida, picar entre horas
Objetivo general (NOC): control de peso (1612): mantiene una ingesta calrica ptima (1- nunca
demostrado) y come en respuesta al hambre (2- raramente demostrado)
Objetivos especficos: la paciente realizar la dieta pautada por el endocrino y no comer a destiempo en
un mes.
Intervenciones (NIC): manejo de la nutricin (1100):
Actividades:

La enfermera ensear a la paciente a llevar a cabo un diario con los alimentos que consume a
destiempo en 10 minutos.
4

Pesar a la paciente en cada cita (una vez a la semana)

Intervenciones (NIC): ayuda para disminuir el peso (1280)

Actividades:

La enfermera determinar la motivacin de la paciente para cambiar los hbitos de alimentacin

inadecuados.

La enfermera en la siguiente cita (dentro de una semana, tras analizar el diario de comidas a
destiempo) ayudar a la paciente a identificar los sentimientos por los cuales consume ese tipo
de alimentos y las seales externas o internas que asocia a ese consumo.

La enfermera en la siguiente cita fomentar que la paciente se establezca una meta semanal.

Intervenciones (NIC): Modificacin de la conducta (4360)

Actividades:

La enfermera administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse, es

decir, seguimiento de la dieta y disminucin de los atracones en cada cita.

Animar a la paciente a analizar su conducta en la prxima cita.

Ayudar a identificar en cada cita los xitos conseguidos por la paciente (prdida de peso,
disminucin de los atracones)

Establecer con la paciente la realizacin de un registro de conductas relacionadas con la ingesta

a deshoras en la primera cita.

Emplear tcnicas cognitivo conductuales en cada cita2

Intervenciones (NIC): Fomento del ejercicio (0200):

Actividades:

La enfermera determinar la motivacin de la paciente para empezar un programa de ejercicios y

la animar a comenzarlo en la siguiente cita.

Las tcnicas cognitivo-conductuales (TCC) poseen una mayor efectividad frente a otras tcnicas de
restructuracin cognitiva puesto que disminuyen la frecuencia de los atracones y aumentan la remisin de
los mismos. Se logra la abstinencia 4 meses despus del inicio del tratamiento y mejora los aspectos
psicolgicos. Sin embargo no mejora respecto a la prdida de peso
Segn el tratamiento en los trastornos por atracones (pg 112-115) de la gua de prctica clnica sobre
trastornos de la conducta alimentaria.
Grupo de trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria. Gua de
Prctica Clnica sobre Trastornos de la Conducta Alimentaria [internet]. Madrid: Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Consumo. Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i
Recerca Mdiques de Catalua; 2009. [Citado el da 6 de octubre de 2012]. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_440_Tt_Conduc_Alim_compl_%284_jun%29.pdf
5

Ayudar a la paciente a desarrollar un programa de ejercicios y a integrarlo en su rutina semanal

en la siguiente cita.

Ansiedad (00146) r/c frustracin cuando no consigue realizar lo que desea, enfados con su madre y
hermana m/p verbalizaciones de comer con ansiedad.
Objetivo general (NOC): Autocontrol de la ansiedad (1402): Controla la respuesta de ansiedad (1- nunca
demostrado).
Objetivos especficos: la paciente realizar las tcnicas aprendidas de relajacin simple y relajacin
muscular todos los das por la tarde en su habitacin.
Intervenciones (NIC): terapia de relajacin simple (6040)
Actividades:

La enfermera en la primera sesin indicar a la paciente la tcnica de relajacin simple

(siguiendo un ciclo de respiracin normal-respiracin profunda-respiracin normal)

La enfermera en la penltima sesin ensear a la paciente como realizar la visualizacin con

msica.

Le indicar que realice las tcnicas cada tarde hasta la siguiente cita y que registre su realizacin.

Intervenciones (NIC): relajacin muscular progresiva (1460)

Actividades:

La enfermera ensear a la paciente la relajacin muscular por grupos musculares en las 2

primeras citas (en la primera cita le ensear la relajacin de los brazos y cara junto a la
relajacin simple y en la segunda le ensear la relajacin del resto de grupos musculares)

Le indicar que cada tarde realice las tcnicas aprendidas en cada cita y que registre su
realizacin.3

Las tcnicas de relajacin disminuyen la ansiedad y que se han de elegir dependiendo del paciente (sexo,
edad, patologa,), adems se favorece el cumplimiento del tratamiento puesto que aumenta la
motivacin (debido a su rpido efecto). Asi mismo las tcnicas de visualizacin fomentan el control del
pensamiento.
Manzoni GM, Pagnini F, Castelnuovo G, Molinari E. Relaxation training for anxiety: a ten years
systematic review with meta-analysis [Internet]. BMC Psychiatry. 2008 Jun 2;8:41. [Citado el da 9 de
octubre de 2012]. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/81305-LIBRO%20PROT
%20RELAJ.pdf

Guidelines for Assessing and Treating Anxiety Disorders [internet]. New Zealand Guidelines Group.
1996. [Citado el da 9 de octubre de 2012]. Disponible en:
http://www.nzgg.org.nz/guidelines/0038/Anxiety_guideline.pdf

EVOLUTIVO DE ENFERMERA:
Da 28/09/2012:
La paciente realiza adecuadamente las tcnicas de relajacin que le ensea la enfermera (relajacin
simple y 2 grupos musculares de la relajacin muscular). Se le explica cmo realizar el registro del diario
de alimentos. Se le indica que en la siguiente cita debe traer la dieta propuesta por el endocrino. Se pesa y
mide a la paciente.
Da 8/10/2012:
La paciente realiza la relajacin casi todos los das en su habitacin. Indica que se lo recuerda su madre,
sin embargo si sta no lo hace ella lo olvida. No presenta problemtica para seguir las instrucciones de su
enfermera. Afirma sentir un mayor control de la ansiedad y la agresividad, as como consumir en menores
ocasiones comida a deshoras. Comenzamos la relajacin (recordatorio de la anterior sesin y
continuacin con los grupos musculares restantes.) Nos trae el registro del diario diettico y la dieta del
endocrino. Se pesa y mide a la paciente.
INFORME DE TRASLADO:
Mujer de 10 aos con diagnstico medico TCANE acude a la consulta de enfermera del USM infantojuvenil de Guadalajara derivada por su psicloga. Verbaliza ansiedad lo que deriva en un consumo de
alimentos a deshoras. Su endocrino le ha pautado una dieta, la cual incumple.
Su unidad familiar es monoparental (convive con su madre, hermana y to), tiene escaso contacto con su
padre (vive en EEUU).
Refiere tener dificultades en la escuela que no se deben a la realizacin de los deberes.
La paciente refiere no estar a gusto consigo misma por estar gordita.
Indica mantener una buena relacin con sus coetneos, sin embargo se muestra agresiva ante los insultos,
dando lugar a altercados graves (hospitalizacin de un amigo por una patada en sus partes).
Diagnsticos enfermeros no resueltos: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
(00001) r/c aporte excesivo de nutrientes en relacin a las necesidades nutricionales y exceso de peso en
relacin a la talla (57,9 kg) m/p verbalizaciones de ansiedad por la comida, picar entre horas y
Ansiedad (00146) r/c frustracin cuando no consigue realizar lo que desea, enfados con su madre y
hermana m/p verbalizaciones de comer con ansiedad.
Evolucin: la paciente acude a las 2 citas programadas. Realiza adecuadamente las tcnicas de relajacin
simple y relajacin muscular enseadas. Falta ensear la visualizacin. La respuesta de la paciente es
adecuada y refiere mayor control de la ansiedad, as como de la agresividad. En cuanto a la alimentacin
refiere comer a deshoras en menores ocasiones. No cumple la dieta prescrita por el endocrino.
Recomendaciones al alta: recomiendo continuar con el programa de relajacin y el seguimiento de la
dieta prescrita. Los diagnsticos de enfermera recomendados son continuar con los 2 diagnsticos no
resueltos.
BIBLIOGRAFA:
Nanda Internacional. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y Clasificacin, 2009-2011. 1 ed.
Barcelona: Elsevier; 2010.

Johnson M, Bulechek G, Butcher H, Dochterman JM, Mass M, Moorhead S, Swanson E. et al.

Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. 2ed.
Madrid: ElsevierMosby; 2007.
Bulechek G, Mc Closkey J. Clasificacin de intervenciones de enfermera. (NIC). 5 edicin. Barcelona:
Elsevier-Masson; 2009.
Moorhead S, Johnson M. Clasificacin de resultados de enfermera. (NOC). 4 edicin. Barcelona:
Elsevier; 2009.