CPAP NASAL Cuidados de Enfermeria

CPAP NASAL Cuidados de Enfermeria

CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA PREVENIR LESIONES
NASALES EN NEONATOS QUE RECIBEN CPAP NASAL
Lisa McCoskey, RNC, MS, RNNP
Advances in Neonatal Care 2008, 8 (2): 116-124

La presin positiva continua de la va area (CPAP) por va nasal fue

introducida por primera vez como mtodo de soporte ventilatorio en
el sndrome de dificultad respiratoria (SDR) en 1971. En los ltimos 5
a 10 aos el uso del CPAP nasal ha aumentado considerablemente.
Tanto la ventilacin mecnica como el CPAP nasal son considerados
medios efectivos de soporte en el SDR, junto con el surfactante. La
tendencia hacia el mayor uso del CPAP es consecuencia de estudios
que demuestran menor dao pulmonar y por lo tanto menor incidencia
de enfermedad pulmonar crnica en el recin nacido. Se considera al
CPAP nasal como un modo ms gentil de ventilacin debido a que se
emplean presiones menores, ausencia de presin inspiratoria pico
forzada, ausencia de volmenes corrientes (tidales) grandes en los
bronquiolos y alvolos pulmonares. Aunque el CPAP nasal puede
causar menos baro-trauma en los pulmones que la ventilacin
mecnica, hay varios retos en su uso. Un reto muy importante es
obtener una buena fijacin del gorro y de las cnulas nasales para
mantener una presin adecuada en la va area. Gorro o cnulas mal
colocadas (junto con una boca abierta) pueden hacer que la presin
del sistema disminuya por debajo de los niveles teraputicos. El
personal que est cargo de estos pacientes frecuentemente ajusta las
tiras o esparadrapos para solucionar el problema. Este ajuste
temporal puede causar lesiones leves o severas en las fosas nasales y
el tabique.
Fisiopatologa
Los prematuros tienen inmadurez en muchas reas, siendo la ms
obvia al nacer, la respiratoria. Una gestacin normal de 40 semanas
permite que se completen los 5 estadios del desarrollo respiratorio.
Los prematuros que nacen entre las 24 y 37 tienen el riesgo de no
haber completado los ltimos 2 o 3 estadios. Los neonatos nacidos
entre las 24 y 28 semanas estn empezando a desarrollar los
neumocitos tipo I y II. Los neumocitos tipo I desarrollan y tapizan los
pequeos sacos pulmonares llamados alvolos, que aumentan la
superficie para el intercambio gaseoso. Los neumocitos tipo II son los

responsables de la secrecin de surfactante. El surfactante es un

fluido fosfolipdico que disminuye la tensin superficial en los
bronquiolos y en los alvolos para mantenerlos abiertos y disponibles
para el intercambio gaseoso. Aunque las clulas tipo II estn
presentes a las 28 semanas de gestacin, ellas maduran en algn
momento entre las 28 y 36 semanas. Es despus de esta edad
gestacional que los pulmones estn desarrollados y funcionan
adecuadamente, permitiendo al neonato respirar efectivamente en el
medio extrauterino. Esta falta de desarrollo es la razn porqu la
incidencia de SDR est inversamente relacionada a la edad
gestacional.
Embriologa y Anatoma de la Nariz
El desarrollo de la nariz comienza al final de la sexta semana de
gestacin. La primera estructura que se ve es el surco nasolacrimal, lo
que da lugar al conducto nasolacrimal a partir del ectodermo. En la
sptima semana de gestacin ocurren cambios en el flujo sanguneo
facial desde la arteria cartida externa. Esto se asemeja a la
circulacin postnatal y permite el desarrollo de otras estructuras
nasales entre la sptima y dcima semana de la gestacin. Las partes
laterales de la nariz y el tabique se desarrollan a partir de la
prominencia nasal media. Durante este perodo los depresiones
nasales se van profundizando y creciendo para formar las fosas y
pasajes nasales. La nariz est estructuralmente completa a las 10
semanas pero casi no hace relieve en la cara. El tamao contina
aumentando hasta las 18 a 20 semanas en que es proporcional al
tamao de la cabeza. Los senos paranasales estn ausentes o son
muy pequeos al nacer pero continuarn creciendo durante la niez.
La Mecnica del CPAP Nasal
El CPAP nasal funciona aumentando el volumen pulmonar en un
prematuro que respira espontneamente, para asistirlo en la
ventilacin. Esto se logra con una presin de distensin que evite el
colapso de los alvolos o atelectasias. Las 3 partes de cualquier
sistema de CPAP nasal son:
- Un circuito para el flujo continuo de gas inspirado
- Un componente de interface nasal que conecta el CPAP a la nariz
- Un generador de presin positiva en el circuito, Esto incluye una
fuente de oxgeno y aire, un mezclador (blender), un flujmetro
Algunos dispositivos usan mquinas para generar el CPAP como el
Infant Flow (VIASYS Health Care Inc.) o Arabella (Hamilton Medical
Inc.). La mquina tiene incorporado el mezclador (Blender), el

flujmetro y un monitor de presin. Con la mquina se usa una

mscara o cnulas para llevar la presin al neonato. Algunas unidades
usan el CPAP de burbuja, donde un flujmetro y un frasco con agua
sirven para generar la presin positiva. Con el CPP de burbuja no hay
mquina. El corrugado espiratorio es introducido en el frasco con
agua a una profundidad en centmetros equivalente a la presin
deseada. Por ejemplo, si la presin deseada es de 6 cm de agua, el
tubo corrugado espiratorio debe estar 6 cm por debajo del la
superficie del agua.
El CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento alveolar,
previniendo o corrigiendo las atelectasias. Esto se logra
proporcionando presin positiva continua a nivel alveolar,
aumentando de este modo la capacidad residual funcional. Esto hace
que aumente simultneamente el volumen corriente (tidal). Un
estudio midi los volmenes corrientes (tidales) en neonatos con y sin
CPAP nasal y encontr que los neonatos con CPAP nasal de 8 cm de
agua podan tener un aumento de 43% en el volumen corriente. Con
los campos pulmonares abiertos por la presin del CPAP nasal los
neonatos tendrn menor trabajo al respirar, ya que no ser necesario
reinflar los pulmones nuevamente con cada respiracin. Es importante
asegurar inicialmente una presin sufi-ciente para reclutar alvolos,
de otro modo las atelectasias no se corregirn y persistir una mala
ventilacin.
Un estudio encontr que los recin nacidos de muy bajo peso que eran
capaces de ventilar adecuadamente con CPAP nasal, tenan una pCO2
diaria promedio de 40 mmHg durante la primera semana de vida.
Otros hallazgos indican que algunos neonatos parecen tolerar el CPAP
nasal con un cmodo patrn respiratorio pero con niveles de CO2
elevados, y esto se puede considerar aceptable ya que los niveles de
CO2 prenatales son ms altos que los postnatales. La hipercapnia
permisiva o ventilacin gentil se refiere a la tolerancia de niveles de
CO2 ms altos, hasta 60 mmHg, para evitar mayor barotrauma que
con la ventilacin mecnica. Se necesita ms investigacin sobre la
hipercapnia permisiva pero ha contribuido a aumentar el uso del CPAP
nasal en Estados Unidos.
Indicaciones Clnicas para el Uso del CPAP Nasal
Mltiples estudios han demostrado la utilidad del CPAP nasal para
extubar con xito a neonatos que estn en ventilacin mecnica.
Antes de la introduccin del CPAP nasal, muchos neonatos eran
extubados y pasados a cnula nasal o aire ambiental y luego de
algunas horas o das tenan que ser reintubados por presentar una

ventilacin inadecuada debido a atelectasias. El Infant Flow CPAP fue

tan efectivo para disminuir el fracaso de la extubacin como el CPAP
generado con ventilador mecnico convencional. El CPAP a travs de
un tubo endotraqueal (TET) puede ser efectivo porque entrega la
presin directamente a los pulmones, pero es ms difcil de usar si
uno considera que hay que intubar y hay mayor resistencia en la va
area con el TET, por lo que se prefiere el CPAP nasal.
Debido al xito del CPAP nasal al facilitar una extubacin temprana, se
evalu su habilidad para disminuir la intubacin en el SDR en el post
parto inmediato. El resultado fue variado, pero los neonatos que slo
requirieron CPAP nasal tuvieron menos incidencia de complicaciones
asociadas a la intubacin, ventilacin mecnica y uso de surfactante.
Con estos hallazgos y el uso incrementado del CPAP nasal en la ltima
dcada, se han hecho varios estudios para tratar de identificar el
mejor momento, la mejor presin, y la edad gestacional ms
apropiada para tratar la dificultad respiratoria. En la Tabla 1 se
pueden ver las indicaciones clnicas para el uso del CPAP nasal en
neonatos pretrmino y a trmino.

Tabla 1. INDICACIONES PARA EL USO DE CPAP NASAL

Sndrome de dificultad respiratoria
Dificultad respiratoria leve/moderada
Apnea del prematuro
Atelectasias
Inestabilidad del trax/va area
Alteracin de la ventilacin/perfusin
Disminucin de la capacidad residual funcional
Edema alveolar
Aspiracin
Aumento de l resistencia de la va area
Apnea obstructiva
Shunt cardiaco derecha-izquierda
RN PEG con dificultad respiratoria
El uso del CPAP nasal ha probado ser beneficioso en mltiples
estudios. Algunos de las ventajas del CPAP nasal son:
- Mejor oxigenacin y disminucin del trabajo respiratorio
- Disminucin en la intubacin de neonatos de muy bajo peso
- Menor uso del surfactante
- Disminucin de la ventilacin mecnica y/o del nmero de das en el
ventilador con el uso temprano del CPAP

- Menor incidencia de displasia broncopulmonar/enfermedad pulmonar

crnica
- Disminucin de la necesidad de oxgeno en neonatos prematuros a
los 28 das o a las 36 semanas de edad corregida
- Menor necesidad de alta con oxgeno en la casa
- Menor incidencia de sepsis
- Menor duracin de ventilacin mecnica y estancia hospitalaria con
el uso de surfactante ms CPAP en comparacin con surfactante ms
ventilacin mecnica.
- Menor duracin de oxigenoterapia y menor necesidad de segunda
dosis de surfactante, cuando se usa surfactante ms CPAP nasal
- Mayor ganancia diaria de peso con el uso CPAP precoz en
comparacin con ventilacin mecnica precoz.
Aunque hay muchas ventajas, no hay diferencia en incidencia de
hemorragia intraventricular o enterocolitis necrotizante. Adems, en
un estudio de 230 neonatos entre 28 y 31 semanas no se encontr
diferencias significativas en necesidad de surfactante, ventilacin
mecnica o escapes areos con el uso profilctico del CPAP nasal.
Tambin hay varias desventajas con el uso del CPAP nasal:
- Lesiones en piel, fosas nasales y tabique
- Posibilidad de demorar el uso de surfactante con el uso precoz del
CPAP nasal
- Resultados a largo plazo desconocidos con el uso del CPAP nasal.

Comparacin de los Dispositivos de CPAP Nasal

Muchos dispositivos de CPAP nasal estn aprobados para su uso en
neonatos. La tendencia es que un hospital o clnica pruebe varios
equipos y al final se escoge uno de ellos. Pocos estudios han
comparado los diferentes tipos de CPAP y ninguno ha demostrado
superioridad. En un estudio la duracin del CPAP nasal fue de 0.25 a
14.3 das en neonatos que pesaban >2500g; no hubo diferencia
significativa entre los 3 dispositivos: el Infant Flow, el Hudson y un
CPAP nasofarngeo. En neonatos con peso entre 1250 y 2500g
tampoco se encontr diferencias, pero la duracin del CPAP fue menor,
de 0.1 a 7 das, probablemente porque en este grupo se us ms
surfactante. El CPAP con casco fue tan efectivo como el nasal
tradicional, pero se ha usado menos por la desventaja de tener menor
acceso al paciente sin perder la presin positiva al final de la
espiracin y subsecuentemente el reclutamiento alveolar. Las cnulas
nasales cortas parecen ser ms efectivas que una sola cnula nasal
debido a la menor resistencia y a que la presin se ejerce en ambas

fosas nasales.
La frecuencia de lesiones nasales se identific como un resultado
secundario en un estudio que compar el CPAP nasofarngeo, el
Hudson y el Infant Flow. No hubo diferencias significativas en cuanto a
lesiones leves o moderadas con los 3 sistemas. Con el Infant Flow
hubo un caso de lesin severa. La conclusin del estudio fue que no
hay un sistema superior al otro. Un punto clave a recordar es que una
terapia exitosa con CPAP nasal se obtiene fijando de modo apropiado
el gorro y las cnulas o mscaras nasales y teniendo personal que sea
eficiente en detectar y solucionar las fallas y en el cuidado del
neonato con CPAP nasal.

Examen fsico focalizado en neonatos con CPAP nasal

La evaluacin de todos los recin nacidos empieza con una historia
completa que incluya: edad gestacional, edad actual, complicaciones
durante el emba-razo, tipo de parto, Apgar. Si hay historia de soporte
ventilatorio, especificar qu tipo de soporte, duracin del mismo, uso
de surfactante (edad y nmero de dosis), presencia de apneas, y
condicin actual del neonato en comparacin a horas previas o da
anterior. Despus de obtener una historia clnica completa, se
empieza el examen fsico observando al neonato en reposo, luego se
ausculta el trax y el abdomen, se revisa el equipo de CPAP, la nariz
del paciente y se termina el examen colocando nuevamente con
cuidado las cnulas nasales y solucionando algn problema que se
haya detectado durante la evaluacin. Es preferible hacer un enfoque
sistemtico para que no se escape nada durante el examen.
Empiece observando el color del paciente, el esfuerzo respiratorio,
frecuencia respiratoria y si hay quejido, aleteo o retracciones.
Contine observando la simetra del movimiento torcico; Es igual en
ambos lados? Se mueve simtricamente el trax durante la
expansin? Un movimiento asimtrico podra indicar que hay un
neumotrax u otra condicin que afecte la respiracin. Cmo se
mueve el abdomen en comparacin con el trax? El neonato respira
moviendo su abdomen, en comparacin con un nio o un adulto, ya
que predomina el trabajo del diafragma hasta que los msculos
intercostales vayan desarrollando posteriormente. Luego evale la
frecuencia respiratoria; Es normal, rpida o lenta? Detngase y
cuenta las respiraciones durante un minuto completo. Note si el
patrn respiratorio es regular o irregular. Observe si hay retracciones
esternales o intercostales; Son leves, moderadas o severas?
Hay quejido audible? Luce el neonato confortable con cada

respiracin o tiene dificultad? Las retracciones, el quejido y el

aumento del esfuerzo respiratorio son indicativos de dificultad
respiratoria y de la necesidad inmediata de iniciar o incrementar el
soporte ventilatorio.
Luego de evaluar al paciente hay que revisar el equipo del CPAP. Cul
es la presin (PEEP) actual y el Fi02? Coincide con las rdenes
mdicas? Observe la cabeza del neonato y fjese cmo est colocado
el CPAP. Est el gorro colocado justo por encima de las cejas? O se
ha deslizado hacia atrs jalando la nariz hacia arriba? Asegrese que
las cnulas estn en las fosas nasales. Qu tamao de cnulas est
usando? Es apropiado para este neonato? Cada fabricante
proporciona una gua para escoger el tamao de las cnulas de
acuerdo al peso del paciente. Hay blanqueamiento en la piel
alrededor de las fosas nasales? Hay un surco o arruga en el dorso de
la nariz? Est el CPAP demasiado ajustado? Estn las
cnulas/mscaras presionando hacia arriba u ocluidas? Est la
bigotera torcida y presionando las fosas nasales/tabique debido a que
los corrugados estn torcidos o tirantes? Examine cuidadosamente
cada componente y vea si hay un ajuste adecuado.
La segunda parte del examen es la auscultacin. Primero divida el
trax en derecho e izquierdo y luego cada lado en tercios. Empiece
escuchando el lado derecho, el tercio superior por 10 a 30 segundos,
luego el tercio superior del lado izquierdo y compare. Contine
descendiendo a lo largo del trax con el mismo patrn. Note la calidad
de los sonidos respiratorios en cada rea.
Luego hay que hacer una cuidadosa evaluacin de la nariz. Se retira el
CPAP y se administra oxgeno a flujo libre a aquellos neonatos en
CPAP nasal con FiO2 mayor de 0.21. Observe tamao, forma y posicin
en relacin al resto de la cara. Son las fosas nasales simtricas, muy
dilatadas o hay alguna lesin en la piel? Las cnulas nasales tienden a
lesionar las paredes de las fosas nasales y el tabique nasal. Las
mscaras de CPAP nasal tienden a lesionar la parte baja del tabique y
la base del filtrum y tambin el puente nasal. Si no hay ninguna
lesin, observe si hay aleteo nasal, si es constante o intermitente.
Note la posicin del tabique, est derecho o curvado? Comprima la
punta de la nariz y observe si las fosas nasales permanecen
simtricas. Si son asimtricas puede haber un tabique dislocado.
Aspire cada fosa nasal suavemente con una sonda blanda. No la
introduzca ms de 5 mm. La succin muy seguida puede causar
irritacin e inflamacin. Observe el color, consistencia y cantidad de
las secreciones nasales. Luego, ausculte otra vez el trax brevemente
y vea si hay cambios cuando el paciente est sin CPAP. Vuelva a

colocar cuidadosamente el CPAP asegurndose que todo est

correcto. Escriba los hallazgos y el comportamiento del paciente sin
CPAP. Algunos pacientes toleran estar sin CPAP por perodos largos,
mientras que otros desaturan o hacen apneas/bradicardia en menos
de 30 segundos. D el apoyo necesario y vuelva a colocar el CPAP tan
pronto como sea posible.
Recuerde, el CPAP nasal funciona aumentando el reclutamiento
alveolar y previniendo las atelectasias. Si el neonato desarrolla reas
atelectticas, los beneficios del CPAP en las ltimas 4 a 8 horas se
pierden en los 5 minutos que est sin CPAP mientras se hace el
cuidado de las fosas y cnulas nasales. El tiempo sin CPAP debe ser el
menor posible para evitar atelectasias excesivas y/o prdida de la
capacidad residual funcional. El personal de enfermera tiene la difcil
tarea de evaluar al neonato por daos potenciales o reales en la piel y
revisar el sistema del CPAP cada 2 a 6 horas y al mismo tiempo
asegurarse del bienestar total del paciente.
Implicancias Clnicas y Resultados
La accin principal para las lesiones de piel y tabique nasal en el
neonato con CPAP es la prevencin. Para minimizar los riesgos hay
que tener una fijacin adecuada del gorro y del circuito del CPAP para
no crear puntos de presin excesiva. Algunos fabricantes de equipos
de CPAP estn desarrollando almohadillas de espuma plstica para las
cnulas y para proteccin del tabique, aunque su efectividad tiene
todava que ser evaluada.
La posicin del neonato tambin es crtica. Si la boca est abierta la
presin en la faringe puede descender de 1 a 3 cm de agua. Colocar al
neonato en posicin prona y con su mano debajo del mentn ayudar
a mantener la boca cerrada y la presin ms estable. Usar un cojn
debajo del cuello o del trax puede ayudar a mantener permeable la
va area, permitiendo que la presin llegue a los pulmones y no se
quede a nivel de nasofaringe. Las medidas de confort como paales,
chupones, poca luz y silencio, ayudarn a que el paciente est ms
tranquilo y haya menos riesgo de desplazamiento de las cnulas. Si
ocurre un dao en la piel hay que evaluar el grado del mismo y tratar
y disminuir la presin en el sitio de la lesin. Un eritema leve puede
ser tratado con un apsito de DuoDerm, en este caso hay que vigilar
por la acumulacin de humedad y estado de la lesin porque esta zona
ya estaba comprometida y podra empeorar. Las lesiones moderadas o
severas requieren un enfoque individualizado y muchas veces
consulta con un especialista.

El personal de enfermera es el que tiene mayor contacto visual con el

neonato y el que est ms involucrado en el cuidado del paciente con
CPAP nasal. La observacin cuidadosa puede disminuir la frecuencia
de lesiones relacionadas al CPAP nasal y ayudar a que el neonato con
sndrome de dificultad respiratoria evolucione favorablemente.
Algunos puntos clave a recordar son los siguientes:
- El gorro debe estar justo por encima de las cejas
- La parte posterior del gorro debe llegar hasta la base del cuello
- Las orejas deben estar completamente cubiertas por el gorro
(asegurarse de que los pabellones auriculares no estn doblados)
- Las cnulas nasales deben llenar completamente las fosas nasales
sin provocar blanqueamiento en la parte externa
- Debe haber una separacin pequea (2mm) entre el tabique y la
base de las cnulas (bigotera)
- Asegure las cnulas con cintas laterales aplicando una tensin
suave, igual en ambos lados
- Asegure los corrugados al gorro para que haya poca movilizacin del
sistema
- Asegure una sonda orogstrica para evacuar ire del estmago
- Evale el esfuerzo respiratorio, retracciones y requerimiento de
oxgeno
- Favorezca el cierre de la boca con un chupn o posicin prona
- Limite el tiempo sin CPAP para prevenir atelectasias
- Mantenga las fosas nasales limpias, aspire secreciones con cuidado.
Pocas veces se requiere una succin profunda

SumarioEl CPAP nasal es una modalidad teraputica efectiva en los

neonatos con dificultad respiratoria. Con el mayor uso del CPAP se ha
visto una disminucin de la enfermedad crnica pulmonar del
neonato. Sin embargo las lesiones en la nariz son un nuevo problema
para el personal que atiende a estos pacientes. Algunos de estos
problemas se pueden evitar fijando el equipo de modo apropiado y
vigilando constantemente al paciente. No hay un sistema de CPAP que
sea mejor que otro. Ms importante es que el personal conozca cmo
funciona su equipo. Se necesita ms investigacin en el tratamiento y
prevencin del dao nasal ya que ste es un problema relativamente
nuevo en las unidades de cuidado intensivo neonatal en todo el pas.
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http://enfermerasperu.blogspot.com/2009/05/httpmail.html