Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PROTOCOLO: CESREA
Servei de Medicina Materno-fetal.
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clnic de Barcelona
Servei d Anestesiologia, Hospital Clnic de Barcelona
1. TIPOS DE CESREA
1.1. Cesrea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patologa materna o fetal que
contraindique o desaconseje un parto por va vaginal. Es una intervencin programada.
1.2. Cesrea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por
distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporcin plvico fetal, induccin del
parto fallida, distocia de dilatacin o descenso y parto estacionado.
No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto.
1.3. Cesrea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patologa aguda grave
de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronstico neurolgico fetal, lo que hace
aconsejable la finalizacin del embarazo rpidamente.
2. INDICACIONES DE CESREA
2.1. INDICACIONES DE CESREA ELECTIVA:
De acuerdo con la evidencia mdica disponible son indicaciones de cesrea electiva:
- Presentacin de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecer siempre una versin ceflica externa a las
36 semanas.
- Macrosoma fetal: Se considerar la necesidad de practicar una cesrea electiva cuando el peso
fetal estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes diabticas tipo I cuando el peso fetal
estimado sea igual o superior a 4500 g.
- Placenta previa
- Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente
el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital (ver protocolo especfico).
- Cesrea iterativa: 2 cesreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%).
- Gestantes sometidas a ciruga uterina previa con apertura de cavidad endometrial (miomectomia)
- Cesrea previa con incisin uterina corporal vertical o clsica o histerotoma transversa ampliada en
T: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente).
- Compromiso fetal que contraindique la induccin-monitorizacin de la FCF del parto:
(malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...)
- Patologa mdica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopata, riesgo AVC)
- En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones mltiples: depender de las circunstancias
individuales de cada caso, y se actuar segn los protocolos especficos.
1/9
Protocolo de Cesrea
Si la paciente solicita un parto vaginal en alguna de estas situaciones (nalgas, macrosoma, cesrea
iterativa), a pesar de entender la recomendacin de cesrea electiva y los posibles riesgos, deber
quedar registrado en la historia clnica la solicitud de intento de trabajo de parto, y firmarse el
consentimiento informado (denegacin de cesrea). Se presentar el caso en Sesin Prospectiva.
* Cesrea a demanda: se deber informar de los riesgos (endometritis, infecciones del tracto urinario
e infeccin de la herida quirrgica, hasta en el 8% de los casos) y quedar registrado en la historia
clnica. La paciente debe firmar el CI de cesrea. Se presentar el caso en Sesin Prospectiva.
Las cesreas electivas debern programarse a partir de la semana 39 de gestacin para disminuir el
riesgo de morbilidad fetal.
2/9
Protocolo de Cesrea
3. TCNICA QUIRRGICA:
3.1. Medidas pre-operatorias:
La paciente deber permanecer durante la preparacin-intervencin quirrgica en decbito
supino, con una inclinacin lateral de 15 , para r educir la compresin de la vena cava y, de esta
manera, reducir la hipotensin materna.
3.2. Apertura de la pared
- Incisin de Pfannenstiel: incisin suprapbica transversa de concavidad superior, dos
dedos por encima de la snfisis pbica, y separacin manual de los msculos rectos. Es la
incisin de eleccin por sus excelentes resultados estticos, menor dolor postoperatorio, y
menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. La apertura de los diferentes planos de la
pared abdominal mediante diseccin roma se asocia a un menor tiempo operatorio y a una
disminucin de la morbilidad materna (menos fiebre puerperal). Tiene ms riesgo de
sangrado que la laparotoma media.
- Laparotoma media infraumbilical: permite una apertura rpida, es poco sangrante y un
excelente campo quirrgico.
Es de eleccin en los siguientes casos:
- cesreas urgentes con riesgo vital
- hemorragia masiva
- en casos de necesidad de explorar el abdomen superior
- gestantes con trastornos de coagulacin con alto riesgo de sangrado (incluye
descoagulacin)
- cesrea perimortem
- gestante con laparotoma infraumbilical previa
3.3. Incisin uterina
- Incisin segmentaria transversal baja: de eleccin. Asociada a menor hemorragia, mejor
cicatrizacin, menor incidencia de infecciones y menor riesgo de ruptura uterina en
gestaciones posteriores. En contra, mayor riesgo de lesionar los vasos uterinos en caso de
prolongacin de los ngulos de la incisin.
- Incisin corporal vertical o clsica: incremento del riesgo hemorrgico, infeccioso y de
ruptura uterina en gestaciones posteriores.
Puede ser til en los siguientes casos:
- parto pretrmino (<26 semanas) sin estar formado el segmento uterino inferior
- situacin transversa con dorso fetal inferior sin segmento uterino inferior formado
- miomas cervicales de gran volumen
- adherencias importantes en el segmento uterino inferior
- cesrea postmortem
- placenta previa con grandes vasos dilatados en el segmento uterino inferior
En el caso de realizar una incisin clsica, debe ser referenciado claramente en la historia,
en el informe de alta, e informar a la paciente de las implicaciones respecto a las
gestaciones posteriores (cesrea electiva, incremento del riesgo de rotura).
3/9
Protocolo de Cesrea
4/9
Protocolo de Cesrea
4. MEDICACIN INTRAOPERATORIA:
PROFILAXIS ANTIBITICA
Se realizar sistemticamente profilaxis antibitica endovenosa con una dosis nica de
cefalosporina de primera generacin (CEFAZOLINA 2g ev), inmediatamente tras clamplaje del
cordn umbilical, para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del tracto urinario e infeccin de
la herida quirrgica (que ocurren hasta en el 8% de las mujeres sometidas a una cesrea).
El parto por cesrea, especialmente si es urgente o en curso de parto, multiplica el riesgo de
endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibitica sistemtica, ya que permite
una reduccin del riesgo de endometritis en un 60-70%.
Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5
mg/Kg en caso de IMC extremos).
PROFILAXIS ATONIA
- De eleccin, se realizar alumbramiento dirigido con un bolus de 3 U de oxitocina
endovenosa para facilitar la contraccin uterina y disminuir la prdida hemtica. No se ha de esperar
a la salida de la placenta para administrar la oxitocina.
- En pacientes hemodinmicamente inestables y cardipatas de manera electiva se
administrar cabetocina 100 mcg ev dosis nica.
5. MEDICACIN POSTOPERATORIA:
SUEROTERAPIA:
- 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas.
UTEROTNICOS:
- 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas.
PROFILAXIS TROMBOEMBLICA:
- La cesrea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboemblica. Por lo tanto,
se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una cesrea
que presenten algn otro factor de riesgo trombtico.
- Se administrar heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a las 6
horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendr hasta la movilizacin de
la gestante, si coexiste algn otro factor de riesgo como:
ANALGESIA:
5/9
Protocolo de Cesrea
- Pacientes con tcnica intradural durante cesrea, a las que no se ha administrado cloruro mrfico
(protocolo I)
6/9
7/9
Protocolo de Cesrea
no a
- Iniciar la ingesta hdrica a las 6 horas de la ciruga, y progresar la dieta si la paciente la tolera.
- Retirar la sonda vesical permanente a partir de las 6 horas de la ciruga, y controlar la primera
miccin espontnea.
- Respecto a la herida quirrgica, mantener el apsito compresivo durante 24 horas, y realizar
la cura diaria de la herida. Evaluar diariamente el sangrado, aumento del dolor, y posibles
signos inflamatorios o dehiscencia de la herida.
- AVISAR A ANESTESIOLOGA, ante signos o sntomas de alarma: cefalea, dolor lumbar
intenso, dficit neurolgico (motor o sensitivo), depresin respiratoria (<12x minuto) o
convulsiones.
- La estancia hospitalaria recomendada tras una cesrea es entre 3 y 4 das. Si la paciente lo
solicita y el estado materno lo permite, se podr considerar un alta ms temprana.
- Se recomienda retirar los puntos de sutura o grapas de una incisin de Pfannenstiel a partir
de los 5-6 das postcesrea. En caso de laparotoma media, mantener durante 7 das.
Protocolo de Cesrea
8/9
Protocolo de Cesrea
1. Estudio preoperatorio:
Paciente <40 aos y no presenta patologa mdica: hemograma, pruebas de
coagulacin (TP, TTPA), ionograma (Na, K), glucosa, urea y creatinina.
Paciente> 40 aos o alguna patologa mdica asociada(HTA, arritmia, cardiopata
materna, DM-ID, epilepsia en tratamiento): se incluir tambin un ECG.
La radiografa de trax slo se solicitar en gestantes con patologa cardiovascular
o pulmonar.
2. Consulta preanestsica:
- Se realizar en todas las pacientes programadas para cesrea sin excepcin.
- Es necesaria la informacin anestsica y firma del consentimiento informado en
todas las cesreas y cirugas obsttricas programadas. No en la cesrea urgente y
emergente, donde es suficiente la informacin oral.
- Durante la visita preoperatoria de anestesia se darn las indicaciones sobre ayuno y
preparacin prequirrgica como premedicacin, etc.
3. Informacin sobre aspectos relacionados con el ingreso y la intervencin: horario
previsto de IQ, ofrecer entrada de acompaante, normas de ayuno (para slidos de 8h y para
lquidos de 6h)...
4. Reserva de DOS CONCENTRADOS DE hemates (SANGRE EN RESERVA): es
necesario que se realice la reserva 72 horas antes de la IQ.
Se realizar en los siguientes casos:
- placenta previa
- gestaciones mltiples
- cesrea iterativa
- anemia grave (Hb<7g/dl)
- PTI
- cardiopata materna grado III-IV
- plaquetopenia <100.000
- tero polimiomatoso
- ciruga ginecolgica previa con entrada a cavidad endometrial
- segn indicacin del obstetra o el anestesilogo
9/9