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Historia clnica y exploracin

fsica
Una vez establecido el dilogo, se prosigue con la valoracin de la paciente
mediante obtencin de historia clnica completa y ejecucin de la exploracin
fsica. Ambos aspectos de la valoracin se basan en un intercambio de buena
clase entre mdico y paciente, y en atencin a los detalles. Durante la historia
clnica y la exploracin fsica debe intentarse la identificacin de los factores de
riesgo que pueden requerir atencin especial. Estos factores se revisarn con
la paciente en el desarrollo de un plan para su asistencia futura (vase el cap.
8).

Historia clnica
Despus de valorar la queja principal y las caractersticas del padecimiento
actual, se obtiene el resto de la historia clnica de la paciente. Debe incluir sus
antecedentes mdicos y quirrgicos completos, sus antecedentes
reproductivos (con los antecedentes menstruales) y los antecedentes
familiares y sociales ms completos que se pueda.
En el cuadro 1-4 se ilustra una tcnica para obtener la informacin sobre el
padecimiento actual. El mdico debe determinar cules otras consultas
convendrn para que la valoracin sea completa. En algunos casos tendr
utilidad enviar a la paciente con una trabajadora social. un psiclogo, un
psiquiatra o un consejero sexual. Estos aspectos se abarcan en la seccin III,
Cuidados preventivos y primarios (caps. 8 a 12). En l capitulo 8 se presentan
las pruebas de laboratorio para los cuidados sistemticos y los factores de alto
riesgo.

Tcnica para elaborar la historia clnica sobre el padecimiento


actual
La tcnica empleada para elaborar la historia clnica del padecimiento actual
vara segn la paciente su problema y l medico.

Permitir a la paciente hablar sobre su queja principal. Aunque esta queja puede
representar o no el problema real (lo que depende de la valoracin
subsecuente) suele ocupar el primer sitio en 1a mente de la paciente y ms a
menudo constituye la base de la consulta con cl mdico.
Durante la etapa de la entrevista. establezca la relacin temporal de la queja
principal con la duracin total del padecimiento. Las preguntas como
"...entonces, hasta el momento en que empez a sufrir el problema del que se
queja, se senta perfectamente bien?", pueden descubrir otros sntomas que
quiz se hayan adelantado a la queja principal por das, meses o aos. De esta
manera la paciente puede recordar la fecha de la primera aparicin de la
enfermedad.
Anime a la paciente a expresarse con libertad y de manera espontnea sobre
su enfermedad a partir la fecha establecida de la iniciacin. No interrumpa su
relato, salve mediante refuerzos menores como cuando empez?, que
ayudarn a desarrollar el orden cronolgico en 1a historia de la paciente

Una vez que la paciente ha ofrecido su relato espontneo (y antes de la


siguiente etapa de 1a entrevista), es til emplear preguntas como " qu otros
problemas observ desde que cay enferma?" La respuesta a esta pregunta
puede revelar otros sntomas que no haban aparecido durante 1a entrevista.
Por tanto, durante la primera etapa de la entrevista el mdico obtiene un relato
de los sntomas como los experimenta la paciente, sin ninguna desviacin
introducida por las preguntas directas del examinador. Se revela tambin la
informacin relacionada con la importancia de los sntomas para la paciente y
la reaccin emocional de sta a sus sntomas.

En vista que todos los datos disponibles sobre los sntomas no suelen
obtenerse con las tcnicas mencionadas con anterioridad, la etapa inicial de la
entrevista debe ir seguida por una serie de preguntas directas y detalladas
relacionadas con los sntomas descritos por la paciente.
Ponga cada sntoma en su orden cronolgico apropiado, y a continuacin valore
cada uno segn las direcciones para analizar los sntomas.
Al plantear preguntas directas sobre los detalles de un sntoma, tenga cuidado
de no sugerir la naturaleza de la respuesta. Esto se refiere en particular a las
preguntas que pueden responderse simplemente con un "s" o un "no". Si se
debe hacer una pregunta a la paciente para dirigirla, la respuesta se valorara
con gran cuidado. Someta a la paciente a este examen de manera cruzada
hasta que est completamente satisfecho de que la respuesta no se le ha dado
nada ms por complacerlo.
Por ltimo, antes de abandonar el sntoma bajo estudio, inquiera sobre otros
sntomas que cabra esperar, razonablemente, bajo las circunstancias clnicas
del caso. Los sntomas que se buscan especficamente pero que la paciente
rechaza se consideran sntomas negativos. Estos sntomas negativos pueden
confirmar o descartar posibilidades diagnsticas sugeridas por los sntomas
positivos.
Los dates obtenidos por las tcnicas descritas en las dos primeras etapas de la
entrevista deben sugerir varias posibilidades diagnsticas. Someta a prueba
estas posibilidades ms a fondo mediante interrogatorio sobre otros sntomas o
sucesos que pueden formar parte de la evolucin natural de la enfermedad, o
del grupo de enfermedades que se sospechan.
Estas tcnicas pueden aun no revelar todos los sntomas de importancia
relacionados con el padecimiento actual, sobre todo si ocurrieron de manera
remota y al parecer no se relacionaron con el problema que est planteando la
paciente. La revisin de los sistemas puede ser, en estos momentos, de ayuda
Considerable para obtener estos datos. La respuesta positiva de la paciente a
cualquier aspecto y cualquiera de los aparatos y sistemas debe desencadenar
de inmediato un interrogatorio ms detallado.
Durante la parte de la entrevista relacionada con el padecimiento actual,
considere los siguientes factores:

a) Causa probable de cada sntoma o de cada enfermedad, es decir,


tensin emocional, infeccin, neoplasia.
No menosprecie las afirmaciones de la paciente sobre los factores
causantes. Considere cada una de sus aseveraciones con cuidado, y
utilcela como base para la investigacin ulterior. Cuando los sntomas
indican una infeccin especfica, interrogue directamente sobre agua,
leche y alimentos ingeridos, exposicin a enfermedades transmisibles,
animales o mascotas, fuentes de enfermedades de transmisin sexual, y
residencia o viajes por los trpicos u otras regiones en los que se sabe
existen infecciones. En cada uno de los casos mencionados verifique, en
todo lo posible, fecha de exposicin, periodo de incubacin y sntomas
de invasin (sntomas prodrmicos).
b) Considere la gravedad de la enfermedad de la paciente, a juzgar por la
presencia de sntomas generales como debilidad, fatiga, prdida de peso
o cambios en los hbitos personales. En este ltimo se incluyen cambios
en el sueo, alimentacin, ingestin de lquidos, evacuaciones,
actividades sociales, ejercicio o trabajo.
Averige las fechas en que la paciente deja de trabajar o cay en cama.
Se encuentra encamada continuamente?
c) Determine la reaccin psicolgica de la paciente a su enfermedad
(ansiedad, depresin, irritabilidad, miedo) observando de qu manera
hace su relato lo mismo que su conducta no verbal. La respuesta a una
pregunta como "tiene usted alguna teora en particular sobre lo que
pasa o tiene miedo por este problema?", puede ofrecer indicios
importantes relacionados con lo que entiende y siente la paciente sobre
su enfermedad. La respuesta puede ayudar al tratamiento, del problema
de la paciente, y permitir al mdico ofrecerle consejo segn lo que
comprende sta de su padecimiento.

Exploracin Fsica
Deber efectuarse una exploracin fsica general concienzuda durante cada
valoracin de la paciente. Adems de valorar los signos vitales, la exploracin
de las mamas, el abdomen y la pelvis constituye una parte esencial de la
exploracin ginecolgica.

Mtodo para la exploracin plvica femenina

Se pide a la paciente que vace la vejiga. A continuacin se coloca en la


posicin de lilotomia fig (1-1) y se cubre de la manera adecuada. La mane
derecha del examinador tiene colocado un guante, o si es zurdo lo tendr en la
izquierda. Se ilumina la regin plvica bien, y el examinador se coloca frente a
esta regin. Se sugiere el siguiente orden del procedimiento para la exploracin
plvica:

A. Genitales externos

1. Inspeccin de monte de Venus, labios mayores, labios menores, cuerpo


peritoneal y regin anal para verificar las caractersticas de la piel, la

distribucin del pelo, el contorno y la presencia de inflamacin. Palpe


cualquier anormalidad observada.
2. Separe los labios mayores con los dedos ndice y medio de la manera
abierta con mano cubierta de guante e inspeccione las caractersticas
epidrmicas y mucosas y la configuracin anatmica de las siguientes
estructuras en el orden que se indica a continuacin:
Labios menores
Cltoris
Orificio uretral
Entrada vaginal (introito)
Himen
Cuerpo perineal
Ano
3. Si se sospecha enfermedad de las glndulas de Skene, plpelas en busca
de excreciones anormales, exprimindolas por debajo de la superficie de
la uretra a travs de la pared vaginal anterior. Examine las excreciones
exprimidas mediante microscopio y cultivo.
Si hay antecedentes de tumefaccin de los labios vulvares, palpe la regin en
busca de una glndula de Bartholin trastornada con el pulgar sobre la parte
posterior de los labios mayores y el dedo ndice en el orificio vaginal. Por
aadidura, se pueden percibir en los labios menores los quistes sebceos
cuando los hay.

B. Introito

Con los labios an separados por los dedos medio e ndice, pida a la paciente
que haga un esfuerzo. Observe la presencia de la pared anterior de la vagina
cuando hay cistocele, o el abombamiento de la pared posterior cuando hay
rectocele o enterocele. El abombamiento de ambas paredes puede ser una
manifestacin de prolapso uterino complete.
Se valora ms a londo el tejido de sostn del estrecho plvico cuando se
efecta la exploracin bimanual

C. Vagina y cuello uterino

La inspeccin de vagina y cuello uterino con el espculo debe preceder


siempre a la palpacin.
El instrumento debe entibiarse con agua tibia ordinaria, no lubricarse, si se van
a obtener frotis vaginales o cervicales o si se van a tomar materiales para
cultivo.
Seleccione el espculo de tamao apropiado (fig. 1-2), entibiado y lubricado (a
menos que este contraindicado hacerlo Introduzca el instrumento en el orificio
vaginal con las hojas cerradas y orientadas en sentido oblicuo, para lo cual
ejerce presin contra el perine. Desplace el especlo a lo largo de la pared
vaginal posterior y, despus de haberlo insertado por complete, gire las hojas
hacia la posicin horizontal y bralas. Maniobre con el especlo hasta cine
quede expuesto al cuello uterino entre las hojas. Gire con gier con suavidad el

especlo alrededor de su eje largo haya visto todas la superficies de la vagina


y el cuello uterino.
1. Inspeccione la vagina en busca de lo siguiente
a. Presencia de sangre
Descarga. Esta debe estudiarse para identificar la presencia de
tricomoniasis, monilias y clulas indicios, y para obtener cultivos,
primordialmente de gonococos y clamidias.
Caractersticas de la mucosa (es decir, color, lesiones,
vascularidad superficial y edema).
La lesin puede ser:
o Inflamatoria: enrojecida, tumefacta y con exudados, lceras
o vesculas.
o Neoplsica

Vascular
Pigmentada: coloracin azulosa del embarazo (signo de Chadwick)
De otros tipos: p. eje, endometriosis, lesiones traumticas y
quistes.
a. Anomalas estructurales (congenitas y adquiridas)
2. Inspeccione el cuello uterino con respecto a los mismos factores
sealados con anterioridad en relacin con la vagina.
a. La hemorragia inusual por el conducto cervical, salvo durante la
menstruacin, requiere de valoracin en busca de neoplasias
cervicales o uterinas.
La hemorragia inusual por el conducto cervical, salvo durante la
menstruacin, requiere de valoracin en busca de neoplasias
cervicales o uterinas.
Las lesiones inflamatorias se caracterizan por descarga
mucopurulenta por el hocico de tenca enrojecimiento,
tumefaccin y ulceraciones superficiales de la superficie.
Pueden surgir plipos desde la superficie del cuello uterino
proyetdose hacia la vagina por el conducto cervical. Los plipos
pueden ser inflamatorios o neoplsicos.
El carcinoma del cuello uterino puede no cambiar de manera
impresionante el aspecto del cuello incluso se manifestar como
lesin con aspectos semejantes a los de la inflamacin por tanto
se sospechase sospecha neoplasia deber efectuarse biopsia.

D. Palpacin bimanual

Se puede identificar el contorno de los rganos plvicos mediante palpacin


bimanual; el examinador coloca una mano sobre la parte baja de la pared
abdominal y los dedos (por lo general dos) (fig., 1-3) otra mano en la vagina (o
en la vagina y el recto en la exploracin rectovaginal (fig. 1-4)Para la palpacin
vaginal pueden emplearse la mano derecha o la mano izquierda.
1. Introduzca los dedos ndice y medio cubiertos con guante y bien
lubricados en la vagina a nivel de la superficie posterior, cerca del

perineo. Someta a prueba la resistencia del perineo haciendo presin


hacia abajo sobre el mismo y pidiendo a la paciente que hagan un
esfuerzo. Este procedimiento puede descubrir un cistocele o un rectocele
ocultos hasta ese momento, lo mismo que descenso del tero. Haga
avanzar los dedos a lo largo de la pared posterior hasta que encuentren
el cuello uterino. Observe cualquier anomala de la estructura o la
hipersensibilidad en vagina o cuello uterino.

Habr presin con la mano abdominal, que est en reposo sobre la


regin infraumbical, con mucha suavidad hacia abajo, con un
movimiento de barrido de las estructuras plvicas hacia los dedos
vaginales con los que est haciendo la palpacin.
Coordine la actividad de ambas manes para valorar el cuerpo uterino
e identificar:
o Posicin
o Estructura, tamao, forma, simetra, tumor
o Consistencia
o Hipersensibilidad
o Movilidad
Si se encuentran tumores se valoran localizacin, estructura, consistencia,
hipersensibilidad movilidad y nmero.
2. Prosiga con la palpacin bimanual y valore la posicin, la estructura, la
consistencia y la hipersensibilidad del cuello uterino, y en especial su
movilidad. En este memento debe indentificarse si hay hipersensibilidad
de rebote. Los dedos intravaginales explorarn a continuacin los rondos
de saco anterior posterior y laterales.
Coloque los dedos "vaginales" en el fondo de saco lateral y la mano abdominal
sobre el cuadrante inferior derecho. Manipule la mano abdominal con suavidad
hacia abajo en direccin, a los dedos vaginales para percatarse del contorno de
los anexos. La trompa normal no es palpable. Tampoco suele serlo el ovario
normal (dimetros 4 X 2 X 3 cm aproximadamente, sensible, firme y libremente
movible. Si se encuentra una tumoracin en el anexo, valore su localizacin en
relacin con tero y cuello uterino, y su estructura, su consistencia, su
hipersensibilidad y su movilidad.
Palpe la regin del anexo izquierdo con la misma tcnica descrita en el prrafo
anterior, pero colquelos dedos vaginales en el fondo de saco izquierdo y la
mano abdominal sobre el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.
Prosiga con la exploracin bimanual rectovaginal y abdominal. Inserte el dedo
ndice en la vagina y el dedo medio en el recto con mucha suavidad. Coloque la
otra mano sobre la regin infraumbilical. Esta tcnica hace posible la
exploracin de la parte ms alta de la pelvis, puesto que el fondo de saco no
limita la profundidad del dedo examinador.
En las mujeres que tienen himen intacto se examinan los rganos plvicos por
la tnica rectoabdominal.

Tacto rectal
1. Inspeccione la regin perianal y anal, la regin pilonidal (sacrococcgea)y
el perin para identificar los siguientes aspectos:
a. Color de la regin: Observe si la regin perianal es ms pigmentada
que la piel circundante de las regiones glteas, y si est distribuida
en pliegues a manera de rayos.
b. Lesiones: Las regiones perianal y perineal son sitios frecuentes de
prurito. Suele identificarse que la paciente tiene prurito anal porque
la regin perianal y las zonas adyacentes se caracterizan por
engrosamiento, excoriaciones y eccema.
c. La abertura anal suele ser a menudo sitio de fisuras, fstulas y
hemorroides externas .
d. La regin pilonidal puede tener un hoyuelo, un seno o un quiste
pilonidal inflamado.
2. Pida a la paciente que se esfuerce y observe si esta tcnica pone a la
vista hemorroides, plipos o mucosa rectal prolapsada que antes
estaban ocultos.
Palpe la regin pilonidal, la fosa isquiorrectal, el perineo y la regin
perianal antes de insertar el dedo cubierto con guante en el conducto
anal. Observa la presencia de cualquier indicacin oculta o de
hipersensibilidad en cualquiera de estos sitios
Palpe el conducto anal y el recto con un dedo ndice cubierto con
guante que est lubricado.
Descanse el pulpejo del dedo ndice contra el orificio anal y pida a la
paciente que puje. De manera concomitante con el esfuerzo de la
paciente que tiende a relajar el msculo esfnter externo), ejercer
presin hacia arriba hasta que perciba que el esfnter cede. A
continuacin, con un movimiento rotatorio ligero, haga pasar el dedo
ndice ms all del conducto anal hacia el recto. El dedo palpador
debe examinar sistemticamente el conducto anal antes de explorar
el recto.
Valore el conducto anal
a. Tono del esfnter externo y del anillo anorrectal a nivel de la
unin anorrectal.
b. Hipersensibilidad (suelen ser las causas esfnter apretado,
fisura anal o hemorroides dolorosas).
c. Tumores o irregularidades, en especial a nivel de la lnea
pectinada.
d. Superficie superior: llegue lo ms lejos que pueda con el dedo.
Los esfuerzos leves de la paciente pueden hacer que algunas
lesiones, normalmente fuera del alcance del dedo, desciendan
lo suficiente para que se identifiquen mediante palpacin.
e. Prueba en busca de sangre oculta: examine cl excremento
adherirlo al recto despus de retirarlo en busca de pruebas de
sangre franca, pus u otros trastornos del color o la
consistencia. Haga un frotis con este excremento y somtalo a
la prueba del guayaco.
Valore el recto

a. Pared anterior
Cuello uterino: tamao, forma, simetra, consistencia e
hipersensibilidad, particularmente con la manipulacin
Tumoraciones uterinas o de los anexos
Hipersensibilidad de implantes en la fosa rectouterina.
En las vaginas que tienen el himen intacto la exploracin
del recto es mtodo para examinar los rganos plvicos.
b. Pared lateral izquierda, pared posterior, superficie y prueba de
sangre oculta.

Exploracin Abdominal
Debe lograrse que la paciente se relaje lo ms que pueda mientras se
encuentra en la posicin supina. Su cabeza debe estar recostada con suavidad
sobre una almohada, de modo que no ponga tensos los msculos abdominales.
Se inspeccionar el abdomen en busca de signos de lesiones intraabdominales
que ocupen espacio, organomegalia o distensin que, por ejemplo, sugerira
ascitis u obstruccin intestinal. La palpacin inicial del abdomen se efecta
para valorar el tamao y la configuracin de hgado, bazo y otras vsceras
abdominales. Es indispensable percibir las pruebas de "plenitud" o efecto de
lesin que ocupa espacio. Esto tiene importancia particular en las pacientes
que pueden tener una tumoracin plvica, lo mismo que para determinar la
extensin de la afeccin epiploica, por ejemplo, por cncer ovrico
metastsico. La plenitud en la parte alta del abdomen podra indicar
"empastamiento epiploico". Deben palparse con mucho cuidado los cuatro
cuadrantes abdominales en busca de tumoraciones, resistencia, irregularidad o
distensin. Se emplear un criterio sistemtico, es decir, se empezar en el
sentido de las manecillas del reloj a partir del cuadrante superior derecho. Se
efectuar percusin para medir las dimensiones del hgado. Se pedir a la
paciente que inhale y exhale durante la palpacin del borde heptico.
Debe efectuarse auscultacin para verificar la naturaleza de los ruidos
intestinales. Se tomar nota de la frecuencia y la cualidad de estos ruidos. En
la paciente que experimenta obstruccin intestinal pueden escucharse
"borborigmos" lo mismo que ruidos ocasionales de tono elevado. Los ruidos
intestinales acompaantes del "ileo" pueden ser menos frecuentes, pero
escucharse con el mismo tono que los ruidos intestinales normales.

Exploracin plvica
De manera caracterstica, se efecta exploracin plvica con la paciente en la
posicin dorsal de litotoma (fig. 1-1). Los pies de la paciente deben descansar
cmodamente en estribos con los bordes de las regiones glteas sobrepasando
el extremo inferior de los pies de la mesa de exploracin, de modo que se
pueda inspeccionar con facilidad la vulva y se pueda insertar el espculo en la
vagina sin que la mesa lo obstaculice.
Se inspeccionarn con mucho cuidado la vulva y la regin perineal. No deben
pasar inadvertidas las lesiones de cualquier tipo lo mismo que eritema,
pigmentacin, tumoraciones o irregularidades. Se verificar la calidad de la piel
lo mismo que cualquier signo de traumatismo como excoriaciones o equimosis.
Se cuantificar la presencia de cualquier lesin visible, y se describir con
cuidado en cuanto a su aspecto a simple vista y sus caractersticas a la
palpacin, p. ej., movilidad, hipersensibilidad y consistencia. Se efectuar
cultivo de las lesiones exudativas o purulentas de la vulva como se describe en
los captulos que siguen, y todas las lesiones se sometern a biopsia.
Despus de la visualizacin y la palpacin concienzudas de los genitales
externos, con inclusin del monte de Venus y la regin perianal, se inserta un
espculo en la vagina. En la mujer adulta normal que es sexualmente activa se
emplean los espculos de Pederson o de Graves. En la figura 1-2 se ilustran los
tipos de espculos que se emplean en ginecologa. En general, debe emplearse
el ms pequeo que permita la visualizacin suficiente. El instrumento se
entibiara antes de insertarse en la vagina, y soler obtenerse lubricacin
suficiente con el agua tibia para el procedimiento. Se advertir a la paciente
que se le va a insertar l especulo, de modo que no se sienta sorprendida.
Despus de la insercin, se inspeccionan con mucho cuidado el cuello uterino y
todas las paredes vaginales. Se debe prestar tambin atencin particular a los
fondos de saco vaginales, porque puede haber lesiones (p. ej., verrugas) en las
regiones que no se visualizan con facilidad a menos que se tenga cuidado de
lograrlo.
En l capitulo 16 se habla de la tcnica apropiada para efectuar la prueba de
Papanicolaou (Pap). Es necesario someter a biopsia cualquier lesin manifiesta
en el cuello uterino o en cualquier parte de la vagina. La biopsia endometrial
suele efectuarse con una cnula flexible o una cucharilla de Novak, como se
describe en l capitulo 13. Se someter a cultivo cualquier secrecin purulenta
que se encuentre en la vagina o el cuello uterino (cap. 15).
Una vez extrado el espculo y palpada la pelvis, se insertan los dedos ndice y
medio con suavidad en la vagina despus de haber aplicado lubricacin
adecuada al guante que cubre la mano. En general, los mdicos manidiestros
insertan los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina y emplean
la izquierda para palpar el abdomen a fin de lograr contrapresin mientras se
desplazan las vsceras plvicas (fig. 1-3). Se palpan con mucho cuidado vagina,
fondos de saco y cuello uterino en busca de lesiones que ocupen espacio o
irregularidades. Se colocan los dedos mencionados con suavidad en el fondo de
saco posterior, a fin de que se pueda mover al tero. Con la otra mano
colocada sobre el abdomen suele poderse palpar el tero justamente por arriba
de la superficie del pubis. De esta manera se comprueban tamao, forma,
movilidad, contorno, consistencia y posicin del tero.

A continuacin se palpan los anexos tambin suavemente en ambos lados, con


atencin particular en cualquier aumento de tamao. De nuevo se tomar nota
con mucho cuidado de tamao, forma, movilidad y consistencia de las
estructuras de los anexos.
Se efecta de manera sistemtica tacto rectal en las mujeres
posmenopusicas y en todas las mujeres premenopusicas en las que
se encuentran dificultades para verificar los anexos (fig. 1-4). Tambin
se efectuar exploracin rectovaginal en las mujeres que estn en el
quinto decenio de la vida para excluir la posibilidad de enfermedad
rectal concurrente. En las mujeres posmenopusicas que se someten a tacto
rectal, puede efectuarse la prueba del guayaco con el excremento residual en
el guante. Durante el tacto rectal se verifican cualidad de los msculos
esfinteres, apoyo de la pelvis e indicios de tumoraciones como hemorroides o
lesiones intrnsecas del recto.
Al terminar la exploracin fsica se informar a la paciente todo lo
observado. Cuando son normales los resultados de la exploracin, se ofrecer
tranquilizacin a la paciente, sealndoselo as. Se informar tambin de
inmediato cuando haya alguna posible anomala. Se le plantear con brevedad
y en lenguaje comprensible el plan para valorar los datos encontrados. Se
hablar con ella de las implicaciones de cualquier procedimiento que se le
proponga (p. ej., biopsia), y se le informarn los resultados de las pruebas que
se hayan efectuado en cuanto se disponga de ellas.

Exploracin de la Paciente peditrica


Est indicada la exploracin cuidadosa cuando una nia manifiesta quejas
genitales. El examinador debe estar familiarizado con el aspecto normal de los
genitales prepuberales. Es posible que se encuentren ligeramente eritematosos
el anillo himenal y el vestbulo normales que no han recibido an una influencia
estrognica importante. La tcnica de exploracin en estos casos es distinta a
la empleada para examinar a la mujer adulta, y quiz tenga que ajustarse a la
nia en particular con base en su edad, su tamao y su comodidad con el
examinador. La nia pequea suele poderse examinar mejor en la posicin de
"ancas de rana" sobre la mesa de exploraciones. Algunas nias muy pequeas
(nias de corta edad o lactantes) se prestarn mejor a la exploracin cuando
las sostiene su madre en brazos. En ocasiones se podr colocar a la madre
cubierta sobre la mesa de exploraciones (con los pies en los estribos, la
cabecera de la mesa elevada) con la nia en el regazo, montada a horcajadas
sobre ella. Puede ser de utilidad tambin la posicin genupectoral para la
exploracin. La nia que est relajada y advertida de que se va a hacer
contacto con ella soler tolerar satisfactoriamente la exploracin. Algunas
nias de las que se ha abusado. que han experimentado exploraciones previas
particularmente traumticas o que no pueden tolerar la exploracin podran
tenerse que explorar bajo anestesia, aunque siempre debe intentarse primero
una exploracin suave en el consultorio. Si no es visible una causa manifiesta
de hemorragia de manera externa o dentro de la parte distal de la vagina,
quiz este indicada la exploracin bajo anestesia para ver por complete la
vagina y el cuello uterino. Se puede emplear un histeroscopio u otro

instrumento endoscpico para lograr amplificacin lo mismo que una buena


fuente luminosa.

Exploracin de la paciente adolescente


La exploracin plvica puede ser menos reveladora en la mujer adolescente
que en la de mayor edad, en particular si es su primera exploracin o si sta se
efecta en situacin de urgencia. Aunque otras tcnicas diagnsticas (como
ultrasonido plvico) pueden complementar la exploracin insuficiente o que
revela pocas cosas, de todos modos suele efectuarse. Las claves de la
exploracin que tiene buenos resultados se encuentran en ganarse la confianza
de la paciente, explicarle los componentes de la exploracin a que se va a
someter, efectuar slo los componentes esenciales y emplear una tcnica muy
cuidadosa y gentil. Es importante verificar si la paciente se ha sometido con
anterioridad a exploracin plvica.
La adolescente debe someterse a exploracin plvica si ha tenido ya relaciones
sexuales, si los resultados de la prueba del embarazo resultan positivos, si
tiene dolor abdominal, si est muy anmica o si est sangrando intensamente
al grado de poner en peligro su estabilidad hemodinamica. En ocasiones se
puede diferir la exploracin plvica en adolescentes jvenes que tienen los
antecedentes clsicos de ciclos irregulares poco despus de la menarqua, que
tienen valores hematcritos normales, que niegan haber efectuado actividad
sexual y que seguramente volvern para la consulta de vigilancia.
Antes de efectuar la primera exploracin plvica, ser de utilidad ofrecer a la
paciente una explicacin breve de la exploracin planeada (que puede
necesitar el empleo del espculo), lo mismo que instruirla sobre las tcnicas de
relajacin y el empleo dejalea con lidocana. Se animar a la paciente a
participar en la exploracin mediante relajacin voluntaria de los msculos del
introito o mediante empleo de un espejo si ella lo desea. Si se sospecha
traumatismo importante o la paciente encuentra demasiado dolorosa la
exploracin y es verdaderamente incapaz de colaborar, en ocasiones se
requerir la exploracin bajo anestesia. Deben valorarse los riesgos de la
anestesia general y compararse con el valor de la informacin que se obtendra
al explorar a la paciente.
La confidencialidad es un aspecto importante de la asistencia de la salud de la
adolescente. Diversas organizaciones mdicas, entre ellas la American Medical
Association, la American Academy of Pediatrics y el American College of
Obstetrics and Gynecologists han establecido los derechos de las adolescentes
a la asistencia mdica confidencial. En particular con respecto a los aspectos
muy sensibles como la actividad sexual, es de importancia crtica que la
adolescente se entreviste sola, sin la presencia de ninguno de sus padres en el
consultorio. Se preguntar a la paciente si se ha enfrascado en la actividad
sexual, si ha empleado algn mtodo de contracepcin y si cree que hay
alguna posibilidad de que se encuentre embarazada.

Vigilancia
Se harn los arreglos necesarios para la asistencia sostenida de las pacientes,
independientemente de su estado de salud. Las pacientes en las que no hay

prueba de enfermedad deben recibir consejo en cuanto a las conductas de


salud y la necesidad de los cuidados sistemticos. En el caso de los que tienen
signos y sntomas de un trastorno mdico, deber hablarse de las valoraciones
ulteriores y del plan de tratamiento. El mdico debe determinar si est
equipado para tratar el problema en particular, o si la paciente debe enviarse
con otro profesional de la salud especializado en obstetricia y ginecologa o que
tenga alguna otra especialidad. Si el mdico cree que es necesario enviar la
paciente para su asistencia a otra parte, deber tranquilizarla de que se est
tomando esta medida por sus mejores intereses y que se garantizar la
continuidad de la asistencia.

Resumen
El tratamiento de los sntomas ginecolgicos de las pacientes, lo mismo que de
los dates y signos anormales identificados durante la exploracin, requiere que
el especialista emplee sus mejores habilidades) todos sus conocimientos, y
afronte los desafos para ejercitar el arte de la medicina de una manera que
culmine en alianzas eficaces entre l y sus pacientes. Los mdicos deben
escuchar cuidadosamente lo que les dicen las pacientes sobres la naturaleza y
la gravedad de: sus sntomas. No debe desperdiciarse el arte de la elaboracin
de la historia clnica. Los mdicos deben escuchar tambin con cuidado lo que
quiz no les estn diciendo las pacientes: los temores, las ansiedades y las
experiencias personales que les hicieron reaccionar de cierta manera cuando
afrontaron lo que es para ellas a menudo una crisis (diagnstico de una
anomala durante la exploracin, una prueba de laboratorio o las imgenes
plvicas).
Los mdicos deben recurrir a sus conocimientos sobre ginecologa obtenidos a
travs de educacin formal, experiencia personal, profesores y mentores y
obras de texto, y luchar siempre por contar con la informacin, ms actualizada
disponible sobre un problema determinado. Las pacientes plantean a menudo
un grupo nico de circunstancias, aspectos mdicos o enfermedades
combinadas. En la actualidad el empleo de un captulo de una obra de texto es
so]o el principio. Las computadoras han hecho muy accesible el manejo del
mundo de la informacin. Los mdicos deben aprender a ejercer la medicina
"basada en las pruebas" teniendo a la mano lo ltimo que se sepa, y no slo
impresiones, recopilaciones o consejos de compaeros. Deben buscar en el
material mdico publicado para ayudarse a descubrir lo que no saben. Las
pacientes estn investigando en el material mdico publicado, empleando los
servicios de computadora por lnea telefnica para lograr acceso a las
agrupaciones de pacientes de determinadas enfermedades, informes de
investigacin y el mismo material que leen los mdicos. Deben aplicarse los
conocimientos derivados de una base de pruebas apoyados por el arte de la
medicina, para entrar en interaccin con las pacientes y conservar su salud,
aliviar su sufrimiento y tratar y curar sus enfermedades.

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