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Historia Clinic en Ginecologia Historia Clinica y Exploracion Fisica
Historia Clinic en Ginecologia Historia Clinica y Exploracion Fisica
fsica
Una vez establecido el dilogo, se prosigue con la valoracin de la paciente
mediante obtencin de historia clnica completa y ejecucin de la exploracin
fsica. Ambos aspectos de la valoracin se basan en un intercambio de buena
clase entre mdico y paciente, y en atencin a los detalles. Durante la historia
clnica y la exploracin fsica debe intentarse la identificacin de los factores de
riesgo que pueden requerir atencin especial. Estos factores se revisarn con
la paciente en el desarrollo de un plan para su asistencia futura (vase el cap.
8).
Historia clnica
Despus de valorar la queja principal y las caractersticas del padecimiento
actual, se obtiene el resto de la historia clnica de la paciente. Debe incluir sus
antecedentes mdicos y quirrgicos completos, sus antecedentes
reproductivos (con los antecedentes menstruales) y los antecedentes
familiares y sociales ms completos que se pueda.
En el cuadro 1-4 se ilustra una tcnica para obtener la informacin sobre el
padecimiento actual. El mdico debe determinar cules otras consultas
convendrn para que la valoracin sea completa. En algunos casos tendr
utilidad enviar a la paciente con una trabajadora social. un psiclogo, un
psiquiatra o un consejero sexual. Estos aspectos se abarcan en la seccin III,
Cuidados preventivos y primarios (caps. 8 a 12). En l capitulo 8 se presentan
las pruebas de laboratorio para los cuidados sistemticos y los factores de alto
riesgo.
Permitir a la paciente hablar sobre su queja principal. Aunque esta queja puede
representar o no el problema real (lo que depende de la valoracin
subsecuente) suele ocupar el primer sitio en 1a mente de la paciente y ms a
menudo constituye la base de la consulta con cl mdico.
Durante la etapa de la entrevista. establezca la relacin temporal de la queja
principal con la duracin total del padecimiento. Las preguntas como
"...entonces, hasta el momento en que empez a sufrir el problema del que se
queja, se senta perfectamente bien?", pueden descubrir otros sntomas que
quiz se hayan adelantado a la queja principal por das, meses o aos. De esta
manera la paciente puede recordar la fecha de la primera aparicin de la
enfermedad.
Anime a la paciente a expresarse con libertad y de manera espontnea sobre
su enfermedad a partir la fecha establecida de la iniciacin. No interrumpa su
relato, salve mediante refuerzos menores como cuando empez?, que
ayudarn a desarrollar el orden cronolgico en 1a historia de la paciente
En vista que todos los datos disponibles sobre los sntomas no suelen
obtenerse con las tcnicas mencionadas con anterioridad, la etapa inicial de la
entrevista debe ir seguida por una serie de preguntas directas y detalladas
relacionadas con los sntomas descritos por la paciente.
Ponga cada sntoma en su orden cronolgico apropiado, y a continuacin valore
cada uno segn las direcciones para analizar los sntomas.
Al plantear preguntas directas sobre los detalles de un sntoma, tenga cuidado
de no sugerir la naturaleza de la respuesta. Esto se refiere en particular a las
preguntas que pueden responderse simplemente con un "s" o un "no". Si se
debe hacer una pregunta a la paciente para dirigirla, la respuesta se valorara
con gran cuidado. Someta a la paciente a este examen de manera cruzada
hasta que est completamente satisfecho de que la respuesta no se le ha dado
nada ms por complacerlo.
Por ltimo, antes de abandonar el sntoma bajo estudio, inquiera sobre otros
sntomas que cabra esperar, razonablemente, bajo las circunstancias clnicas
del caso. Los sntomas que se buscan especficamente pero que la paciente
rechaza se consideran sntomas negativos. Estos sntomas negativos pueden
confirmar o descartar posibilidades diagnsticas sugeridas por los sntomas
positivos.
Los dates obtenidos por las tcnicas descritas en las dos primeras etapas de la
entrevista deben sugerir varias posibilidades diagnsticas. Someta a prueba
estas posibilidades ms a fondo mediante interrogatorio sobre otros sntomas o
sucesos que pueden formar parte de la evolucin natural de la enfermedad, o
del grupo de enfermedades que se sospechan.
Estas tcnicas pueden aun no revelar todos los sntomas de importancia
relacionados con el padecimiento actual, sobre todo si ocurrieron de manera
remota y al parecer no se relacionaron con el problema que est planteando la
paciente. La revisin de los sistemas puede ser, en estos momentos, de ayuda
Considerable para obtener estos datos. La respuesta positiva de la paciente a
cualquier aspecto y cualquiera de los aparatos y sistemas debe desencadenar
de inmediato un interrogatorio ms detallado.
Durante la parte de la entrevista relacionada con el padecimiento actual,
considere los siguientes factores:
Exploracin Fsica
Deber efectuarse una exploracin fsica general concienzuda durante cada
valoracin de la paciente. Adems de valorar los signos vitales, la exploracin
de las mamas, el abdomen y la pelvis constituye una parte esencial de la
exploracin ginecolgica.
A. Genitales externos
B. Introito
Con los labios an separados por los dedos medio e ndice, pida a la paciente
que haga un esfuerzo. Observe la presencia de la pared anterior de la vagina
cuando hay cistocele, o el abombamiento de la pared posterior cuando hay
rectocele o enterocele. El abombamiento de ambas paredes puede ser una
manifestacin de prolapso uterino complete.
Se valora ms a londo el tejido de sostn del estrecho plvico cuando se
efecta la exploracin bimanual
Vascular
Pigmentada: coloracin azulosa del embarazo (signo de Chadwick)
De otros tipos: p. eje, endometriosis, lesiones traumticas y
quistes.
a. Anomalas estructurales (congenitas y adquiridas)
2. Inspeccione el cuello uterino con respecto a los mismos factores
sealados con anterioridad en relacin con la vagina.
a. La hemorragia inusual por el conducto cervical, salvo durante la
menstruacin, requiere de valoracin en busca de neoplasias
cervicales o uterinas.
La hemorragia inusual por el conducto cervical, salvo durante la
menstruacin, requiere de valoracin en busca de neoplasias
cervicales o uterinas.
Las lesiones inflamatorias se caracterizan por descarga
mucopurulenta por el hocico de tenca enrojecimiento,
tumefaccin y ulceraciones superficiales de la superficie.
Pueden surgir plipos desde la superficie del cuello uterino
proyetdose hacia la vagina por el conducto cervical. Los plipos
pueden ser inflamatorios o neoplsicos.
El carcinoma del cuello uterino puede no cambiar de manera
impresionante el aspecto del cuello incluso se manifestar como
lesin con aspectos semejantes a los de la inflamacin por tanto
se sospechase sospecha neoplasia deber efectuarse biopsia.
D. Palpacin bimanual
Tacto rectal
1. Inspeccione la regin perianal y anal, la regin pilonidal (sacrococcgea)y
el perin para identificar los siguientes aspectos:
a. Color de la regin: Observe si la regin perianal es ms pigmentada
que la piel circundante de las regiones glteas, y si est distribuida
en pliegues a manera de rayos.
b. Lesiones: Las regiones perianal y perineal son sitios frecuentes de
prurito. Suele identificarse que la paciente tiene prurito anal porque
la regin perianal y las zonas adyacentes se caracterizan por
engrosamiento, excoriaciones y eccema.
c. La abertura anal suele ser a menudo sitio de fisuras, fstulas y
hemorroides externas .
d. La regin pilonidal puede tener un hoyuelo, un seno o un quiste
pilonidal inflamado.
2. Pida a la paciente que se esfuerce y observe si esta tcnica pone a la
vista hemorroides, plipos o mucosa rectal prolapsada que antes
estaban ocultos.
Palpe la regin pilonidal, la fosa isquiorrectal, el perineo y la regin
perianal antes de insertar el dedo cubierto con guante en el conducto
anal. Observa la presencia de cualquier indicacin oculta o de
hipersensibilidad en cualquiera de estos sitios
Palpe el conducto anal y el recto con un dedo ndice cubierto con
guante que est lubricado.
Descanse el pulpejo del dedo ndice contra el orificio anal y pida a la
paciente que puje. De manera concomitante con el esfuerzo de la
paciente que tiende a relajar el msculo esfnter externo), ejercer
presin hacia arriba hasta que perciba que el esfnter cede. A
continuacin, con un movimiento rotatorio ligero, haga pasar el dedo
ndice ms all del conducto anal hacia el recto. El dedo palpador
debe examinar sistemticamente el conducto anal antes de explorar
el recto.
Valore el conducto anal
a. Tono del esfnter externo y del anillo anorrectal a nivel de la
unin anorrectal.
b. Hipersensibilidad (suelen ser las causas esfnter apretado,
fisura anal o hemorroides dolorosas).
c. Tumores o irregularidades, en especial a nivel de la lnea
pectinada.
d. Superficie superior: llegue lo ms lejos que pueda con el dedo.
Los esfuerzos leves de la paciente pueden hacer que algunas
lesiones, normalmente fuera del alcance del dedo, desciendan
lo suficiente para que se identifiquen mediante palpacin.
e. Prueba en busca de sangre oculta: examine cl excremento
adherirlo al recto despus de retirarlo en busca de pruebas de
sangre franca, pus u otros trastornos del color o la
consistencia. Haga un frotis con este excremento y somtalo a
la prueba del guayaco.
Valore el recto
a. Pared anterior
Cuello uterino: tamao, forma, simetra, consistencia e
hipersensibilidad, particularmente con la manipulacin
Tumoraciones uterinas o de los anexos
Hipersensibilidad de implantes en la fosa rectouterina.
En las vaginas que tienen el himen intacto la exploracin
del recto es mtodo para examinar los rganos plvicos.
b. Pared lateral izquierda, pared posterior, superficie y prueba de
sangre oculta.
Exploracin Abdominal
Debe lograrse que la paciente se relaje lo ms que pueda mientras se
encuentra en la posicin supina. Su cabeza debe estar recostada con suavidad
sobre una almohada, de modo que no ponga tensos los msculos abdominales.
Se inspeccionar el abdomen en busca de signos de lesiones intraabdominales
que ocupen espacio, organomegalia o distensin que, por ejemplo, sugerira
ascitis u obstruccin intestinal. La palpacin inicial del abdomen se efecta
para valorar el tamao y la configuracin de hgado, bazo y otras vsceras
abdominales. Es indispensable percibir las pruebas de "plenitud" o efecto de
lesin que ocupa espacio. Esto tiene importancia particular en las pacientes
que pueden tener una tumoracin plvica, lo mismo que para determinar la
extensin de la afeccin epiploica, por ejemplo, por cncer ovrico
metastsico. La plenitud en la parte alta del abdomen podra indicar
"empastamiento epiploico". Deben palparse con mucho cuidado los cuatro
cuadrantes abdominales en busca de tumoraciones, resistencia, irregularidad o
distensin. Se emplear un criterio sistemtico, es decir, se empezar en el
sentido de las manecillas del reloj a partir del cuadrante superior derecho. Se
efectuar percusin para medir las dimensiones del hgado. Se pedir a la
paciente que inhale y exhale durante la palpacin del borde heptico.
Debe efectuarse auscultacin para verificar la naturaleza de los ruidos
intestinales. Se tomar nota de la frecuencia y la cualidad de estos ruidos. En
la paciente que experimenta obstruccin intestinal pueden escucharse
"borborigmos" lo mismo que ruidos ocasionales de tono elevado. Los ruidos
intestinales acompaantes del "ileo" pueden ser menos frecuentes, pero
escucharse con el mismo tono que los ruidos intestinales normales.
Exploracin plvica
De manera caracterstica, se efecta exploracin plvica con la paciente en la
posicin dorsal de litotoma (fig. 1-1). Los pies de la paciente deben descansar
cmodamente en estribos con los bordes de las regiones glteas sobrepasando
el extremo inferior de los pies de la mesa de exploracin, de modo que se
pueda inspeccionar con facilidad la vulva y se pueda insertar el espculo en la
vagina sin que la mesa lo obstaculice.
Se inspeccionarn con mucho cuidado la vulva y la regin perineal. No deben
pasar inadvertidas las lesiones de cualquier tipo lo mismo que eritema,
pigmentacin, tumoraciones o irregularidades. Se verificar la calidad de la piel
lo mismo que cualquier signo de traumatismo como excoriaciones o equimosis.
Se cuantificar la presencia de cualquier lesin visible, y se describir con
cuidado en cuanto a su aspecto a simple vista y sus caractersticas a la
palpacin, p. ej., movilidad, hipersensibilidad y consistencia. Se efectuar
cultivo de las lesiones exudativas o purulentas de la vulva como se describe en
los captulos que siguen, y todas las lesiones se sometern a biopsia.
Despus de la visualizacin y la palpacin concienzudas de los genitales
externos, con inclusin del monte de Venus y la regin perianal, se inserta un
espculo en la vagina. En la mujer adulta normal que es sexualmente activa se
emplean los espculos de Pederson o de Graves. En la figura 1-2 se ilustran los
tipos de espculos que se emplean en ginecologa. En general, debe emplearse
el ms pequeo que permita la visualizacin suficiente. El instrumento se
entibiara antes de insertarse en la vagina, y soler obtenerse lubricacin
suficiente con el agua tibia para el procedimiento. Se advertir a la paciente
que se le va a insertar l especulo, de modo que no se sienta sorprendida.
Despus de la insercin, se inspeccionan con mucho cuidado el cuello uterino y
todas las paredes vaginales. Se debe prestar tambin atencin particular a los
fondos de saco vaginales, porque puede haber lesiones (p. ej., verrugas) en las
regiones que no se visualizan con facilidad a menos que se tenga cuidado de
lograrlo.
En l capitulo 16 se habla de la tcnica apropiada para efectuar la prueba de
Papanicolaou (Pap). Es necesario someter a biopsia cualquier lesin manifiesta
en el cuello uterino o en cualquier parte de la vagina. La biopsia endometrial
suele efectuarse con una cnula flexible o una cucharilla de Novak, como se
describe en l capitulo 13. Se someter a cultivo cualquier secrecin purulenta
que se encuentre en la vagina o el cuello uterino (cap. 15).
Una vez extrado el espculo y palpada la pelvis, se insertan los dedos ndice y
medio con suavidad en la vagina despus de haber aplicado lubricacin
adecuada al guante que cubre la mano. En general, los mdicos manidiestros
insertan los dedos ndice y medio de la mano derecha en la vagina y emplean
la izquierda para palpar el abdomen a fin de lograr contrapresin mientras se
desplazan las vsceras plvicas (fig. 1-3). Se palpan con mucho cuidado vagina,
fondos de saco y cuello uterino en busca de lesiones que ocupen espacio o
irregularidades. Se colocan los dedos mencionados con suavidad en el fondo de
saco posterior, a fin de que se pueda mover al tero. Con la otra mano
colocada sobre el abdomen suele poderse palpar el tero justamente por arriba
de la superficie del pubis. De esta manera se comprueban tamao, forma,
movilidad, contorno, consistencia y posicin del tero.
Vigilancia
Se harn los arreglos necesarios para la asistencia sostenida de las pacientes,
independientemente de su estado de salud. Las pacientes en las que no hay
Resumen
El tratamiento de los sntomas ginecolgicos de las pacientes, lo mismo que de
los dates y signos anormales identificados durante la exploracin, requiere que
el especialista emplee sus mejores habilidades) todos sus conocimientos, y
afronte los desafos para ejercitar el arte de la medicina de una manera que
culmine en alianzas eficaces entre l y sus pacientes. Los mdicos deben
escuchar cuidadosamente lo que les dicen las pacientes sobres la naturaleza y
la gravedad de: sus sntomas. No debe desperdiciarse el arte de la elaboracin
de la historia clnica. Los mdicos deben escuchar tambin con cuidado lo que
quiz no les estn diciendo las pacientes: los temores, las ansiedades y las
experiencias personales que les hicieron reaccionar de cierta manera cuando
afrontaron lo que es para ellas a menudo una crisis (diagnstico de una
anomala durante la exploracin, una prueba de laboratorio o las imgenes
plvicas).
Los mdicos deben recurrir a sus conocimientos sobre ginecologa obtenidos a
travs de educacin formal, experiencia personal, profesores y mentores y
obras de texto, y luchar siempre por contar con la informacin, ms actualizada
disponible sobre un problema determinado. Las pacientes plantean a menudo
un grupo nico de circunstancias, aspectos mdicos o enfermedades
combinadas. En la actualidad el empleo de un captulo de una obra de texto es
so]o el principio. Las computadoras han hecho muy accesible el manejo del
mundo de la informacin. Los mdicos deben aprender a ejercer la medicina
"basada en las pruebas" teniendo a la mano lo ltimo que se sepa, y no slo
impresiones, recopilaciones o consejos de compaeros. Deben buscar en el
material mdico publicado para ayudarse a descubrir lo que no saben. Las
pacientes estn investigando en el material mdico publicado, empleando los
servicios de computadora por lnea telefnica para lograr acceso a las
agrupaciones de pacientes de determinadas enfermedades, informes de
investigacin y el mismo material que leen los mdicos. Deben aplicarse los
conocimientos derivados de una base de pruebas apoyados por el arte de la
medicina, para entrar en interaccin con las pacientes y conservar su salud,
aliviar su sufrimiento y tratar y curar sus enfermedades.