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Introduccin ..........................................................................................................................................................
La ictericia consiste en una coloracin amarillenta de la
esclertica, la piel y las mucosas, que aparece como
consecuencia de la acumulacin de bilirrubina. La
bilirrubina es un producto intermedio en el metabolismo
del grupo hemo. Debe diferenciarse de la pigmentacin
amarillenta provocada por la ingestin de alimentos ricos
en carotenos o licopenos como puedan ser la zanahoria o
los tomates. En torno al 70% de los 250-300 mg de
bilirrubina que se producen a diario es el resultado de la
degradacin retculo endotelial de eritrocitos viejos. La
bilirrubina se elimina por el hgado por un proceso que
consta de tres fases. Primero la bilirrubina es transportada a
los hepatocitos mediante transportadores de membrana
especficos. Luego es conjugada con una o dos molculas de
glucurnido. Por ltimo, es secretada al canalculo biliar a
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Clasificacin clnica
Las causas de ictericia se han clasificado clsicamente en
tres grupos en funcin del lugar donde se encuentre la alteracin del metabolismo de la bilirrubina: preheptica, heptica y postheptica. El anlisis de la funcin heptica nos
va a ser de gran ayuda para diferenciar los distintos grupos
(tabla 1).
Preheptica
Se aprecia un aumento de la bilirrubina no conjugada estando la
funcin heptica conservada. El
paciente se presenta con elevacin
de la bilirrubina srica pero con niveles normales de transaminasas y
fosfatasa alcalina. Adems, la bilirrubina es exclusivamente no conjugada. La funcin heptica y la excrecin biliar son normales.
TABLA 1
Ictericia obstructiva
Clnica
Fosfatasa alcalina
Transaminasas
No se corrige
Se corrige
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Dilatacin va biliar
Clnica
Dolor
Fiebre
Fluctuacin de ictericia
Bilirrubina < 100 mol/l
Sin dolor
Afebril
Aumento progresivo bilirrubina
Bilirrubina > 200 mol/l
Litiasis
Tumor
Colangiografa por
resonancia magntica
Tomografa computarizada
Colangiografa por
resonancia magntica
CPRE
Alfa fetoprotena
Ca 19,9
Fig. 1.
CPRE: colangiopancreatografa retrgrada endoscpica; FA: fosfatasa alcalina; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada.
dominante donde hay un defecto en la conjugacin de la bilirrubina. Algunos frmacos como probenecid y rifampicina
son causantes de aumento de la bilirrubina no conjugada.
Heptica
Puede ser de origen agudo o crnico. En estos pacientes se
dan diferentes formas de presentacin clnica y diferentes alteraciones de los marcadores de funcin heptica. Los niveles de hiperbilirrubinemia pueden variar mucho entre unos
cuadros y otros.
Medicine. 2008;10(8):533-5
modo efectivo la bilirrubina conjugada. Ello puede estar generado por un frmaco, hepatitis vrica (particularmente la
tipo A) y ciertas enfermedades crnicas (colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria, entre otras).
Los hallazgos clnicos y analticos son similares tanto en
la colestasis como en la obstruccin de la va biliar. Los dos
se presentan con ictericia importante, coluria y acolia2. Pueden presentar prurito si la obstruccin o la colestasis son de
larga evolucin. Generalmente la fosfatasa alcalina se encuentra tres veces por encima de su valor normal, las transaminasas estn elevadas menos de tres veces su valor normal y
la bilirrubina srica se encuentra elevada. La ratio internacional normalizada (INR) suele estar elevada debido a la pobre absorcin de vitamina K, corrigindose rpidamente con
la administracin de dicha vitamina.
Puede presentarse con dolor en hipocondrio derecho.
Episodios de dolor intenso de horas de evolucin pueden sugerir colelitiasis, posiblemente en la va biliar. Una ictericia
indolora orienta a un cuadro maligno de obstruccin como
ocurre con el cncer de pncreas y de va biliar.
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Ictericia obstructiva
La ictericia obstructiva est causada por colelitiasis o tumores
de la va biliar. Aproximadamente el 80% de los pacientes con
coledocolitiasis presenta clico biliar. La obstruccin de la va
biliar secundaria a litiasis es intermitente y los niveles de ictericia fluctan3. Sin embargo, con litiasis la obstruccin es menos completa que en caso de que la etiologa sea tumoral, y
los niveles de bilirrubina nunca exceden los 100 mol/l. En la
coledocolitiasis hay un aumento brusco de transaminasas de
unas 48 horas de duracin que coincide con el dolor (fig. 1).
La ictericia secundaria a tumores suele cursar de forma indolora. Suele estar asociada a prdida de peso, mientras que la
fiebre es inusual y sugiere la presencia de colangitis. Cuando
la obstruccin se hace ms completa aumentan los niveles de
bilirrubina, que llegan a ser superiores a 150 mol/l al inicio.
La ecografa abdominal podra diferenciarnos entre las
dos causas de ictericia obstructiva mediante la identificacin
de clculos o masas en la va biliar4. En casos en los que haya
dificultad para realizar un correcto diagnstico diferencial
podemos realizar una colangiografa por resonancia magntica. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) es un mtodo diagnstico que nos va a permitir la
posibilidad de realizar citologas de lesiones de la va biliar o
la realizacin de diferentes maniobras teraputicas.
Los tumores malignos causantes de la obstruccin de la va
biliar incluyen el carcinoma de vescula biliar, pncreas, colangiocarcinoma y metstasis en linfticos del hilio heptico.
El carcinoma de pncreas es la causa ms comn y la obstruccin se produce al final de la va biliar, secundaria a la
compresin de la tumoracin en cabeza de pncreas (fig. 2).
Es muy agresivo por la rpida invasin y por la rpida metastatizacin. El carcinoma de la ampolla de Vater es un tumor poco frecuente que obstruye de manera progresiva y
puede simular una coledocolitiasis presentndose como colangitis o pancreatitis. Este, a diferencia del de pncreas, tiene solucin en ms del 40% de los pacientes mediante reseccin del mismo.
La coledocolitiasis puede proceder de la vescula biliar o
haberse formado en la propia va biliar; esta ltima es ms
comn en Hong Kong y en pases de oriente, asociada a infecciones parasitarias5. En occidente son ms frecuentes en
caso de presentar estenosis de la va biliar o tras colecistectoma (20-30 aos tras la intervencin).
Las estenosis benignas de la va biliar se pueden presentar
simulando una afectacin maligna por la afectacin progresiva de la va biliar. Tambin presentan caractersticas de la
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Chowdhury JR, Chowdhury NR, Moscioni AD, Tukey R, Tephly T,
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Medicine. 2008;10(8):533-5
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