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Artritis Reumatoide
Artritis Reumatoide
Laartritisreumatoide(AR)esunaenfermedadsistmica,inflamatoria,crnica,de
etiologadesconocida,cuyaexpresinclnicamsimportanteseencuentraenla
inflamacinarticularloquellevaprogresivamenteadistintosgradosdeinvalidez.Tiene
distribucinmundial.Laprevalenciavarade0,2%a1%de la poblacin blanca adulta; en
los mayores de 65 aos de edad este porcentaje sube de un 4 a 6 %.
Laconcordanciaengemelosunivitelinoshasidoestimadaentre10%a30%.Suincidencia
vara en diferentes poblaciones entre 0,2 a 0,4 por mil personas por ao y tiende a
aumentarconlaedad.Esmsfrecuenteenmujeresqueenhombres,conunarelacinde
67mujerespor1hombreenChileyde23:1enEE.UU.Laedaddeiniciopromedioesa
los 40 aos 10 aos (2550 aos, aunque puede comenzar a cualquier edad). Afecta
principalmenteaarticulacionessinoviales.Lospacientessufrendaoarticularcondolory
limitacinenlafuncinarticular,puedenpresentarmanifestacionesextraarticularesysu
expectativa de vida est acortada en alrededor de 5 aos. Si bien en la actualidad hay
tratamientos potentes para controlar la inflamacin articular en la mayora de los
enfermos,annoexisteuntratamientocurativoconocidoparalaAR.
Patogenia
LainflamacinyladestruccinarticularcaractersticasdelaAR,sonprocesoscomplejos
multicelulares, en los cuales se pueden distinguir tres fases ms o menos distintivas y
muchas veces yuxtapuestas. La primera es una fase de Induccin que precede las
manifestaciones clnicas. En esta fase, se plantea que causas ambientales, como el
cigarrillo, microorganismos o stress actan sobre un individuo que tiene predisposicin
gentica para iniciar un fenmeno de autoinmunidad, con la aparicin de
autoanticuerpos, como el factor reumatoide (FR) o los anticuerpos anti pptidos
citrulinados. Se ha descrito que el cigarrillo se asocia con la presencia de pptidos
citrulinados en los lavados bronco alveolares y si bien estos pptidos se pueden ver en
diversas enfermedades inflamatorias, solo en la AR se han descrito anticuerpos contra
ellos.Estosautoanticuerpospuedenapareceraosantesdelapresentacinclnicadela
enfermedad.Noseconocenlosmecanismosporloscualeslatoleranciainmunolgicade
los linfocitos T y B se rompe y aparecen estos autoanticuerpos. Pareciera existir una
alteracin sistmica de la regulacin inmune, posiblemente una aberrante seleccin
tmicaofallidatoleranciaperifrica.Enesteambientepropicioalaautoinmunidad,otros
factores, biomecnicos, infecciosos, microvasculares o neurolgicos, precipitan la
segunda fase, Inflamatoria articular de la enfermedad. En la membrana sinovial,
habitualmente hipocelular, se observa la proliferacin de la ntima (sinoviocitos), de
fibroblastosmiles y la infiltracin subntima de macrfagos, linfocitos T, B, clulas
plasmticas, clulas cebadas y linfocitos NK. Es posible que citokinas secretadas por
A fines de los aos ochenta se observ que las citokinas propias de esta variedad de
linfocitos CD4 Th1, se encontraba presente en la sinovial reumatoide, pero en mucho
menorcantidadquelaqueseesperaraenunfenmenoautoinmunetanintensocomoes
la sinovitis reumatoide; en cambio, haba gran cantidad de citokinas propias de
macrfagos, sinoviocitos y clulas dendrticas, como son el Factor de Necrosis Tumoral
alfa (TNF) y se plante que lo fundamental era la activacin celular de estas estirpes
celularesynodeloslinfocitosT.Recientementesinembargo,seidentificotrapoblacin
de linfocitos T que producen una citokina pro inflamatoria potente, la IL17, al mismo
tiempo que se destacaba la relevancia del contacto clula a clula en la activacin del
sistemainmune,volviendoellinfocitoTalcentrodelapatogeniadeestasinovitis,pero
estavezunapoblacindelinfocitosTdeayuda,losTh17,comolosfundamentalesenla
patogeniadelaenfermedad,enunsistemacomplejodeinteraccionesentrelainmunidad
innata, representada por sinoviocitos y macrfagos y la inmunidad adquirida,
representadaporloslinfocitosT.
Lainflamacincrnicallevaalaerosinsea,porunmecanismorecientementedescrito.
La destruccin del hueso es mediada por osteoclastos, que se diferencian a partir de
precursores hematopoyticos, en un proceso dirigido por citokinas. Las citokinas
esenciales en este proceso son el ligando del receptor activador del factor de
transcripcin nuclear B que se abrevia RANKL y el factor estimulador de colonias de
macrfagos, el MCSF. Ambas son indispensables para la diferenciacin de los
osteoclastosylaausenciadecualquieradeellas,bloqueaesteproceso.
MCSFseexpresaenclulassinovialesyenmenorgradoporLinfocitosT.ElTNFinduce
la expresin de esta citokina la que se une a su receptoren los monocitos iniciando su
diferenciacinaosteoclasto.Estainteraccinesinsuficienteparaladiferenciacinfinalde
losmonocitos.
RANKL es expresado por clulas sinoviales y por Linfocitos T sinoviales activados. Su
expresinesreguladaporcitokinascomoelTNF,IL1,IL6,IL17.Alunirseasureceptor
RANKenlosmonocitos,seinduceladiferenciacinfinalhaciaosteoclastosyseactivansus
mecanismos de reabsorcin sea. Su funcin es modulada por otra citokina, la
Osteoprotegerina(OPG),queesunreceptorsoluble,producidoporclulassinoviales,que
actacomoseuelo,bloqueandolainteraccinRANKLRANK.EnlaARhayundesbalance
enlarelacinRANKL/OPGfavoreciendolaprdidadehueso.Esinteresantesealarqueen
modelosanimalesdeartritis,lasobreexpresinexperimentaldeOPG,impidetotalmente
lareabsorcinsea,sinquesemodifiquelainflamacin.
Losfibroblastossinovialesparecenserlosgrandesintegradoresdelcmulodesealesque
llevanaldaoarticular.SonactivadosporTNFeIL1yasuvezproducenTNF,IL1eIL6
Histopatologa
LoshechospatolgicosmsnotablesdelaARsonsutendenciaalainflamaciny
destruccinarticularylapresenciademanifestacionesextraarticulares.
LastrescaractersticaspatolgicasprincipalesdelaARson:
1)Serositis.
aSinovitisdelasarticulaciones,vainas
tendneasybursas.
bSerositisdelapleuraydelpericardio.
2)Ndulossubcutneos.
3)Vasculitis.
LoscambiospatolgicosprecocesdelaarticulacinenlaARson:
Daomicrovascularasociadoconangiognesisyconproliferacindelas
clulasdelamembranasinovial(laquenormalmenteesunacapadeunaa
tresclulasdeespesor)quellegaaserde6o7capasdeclulas.Los
eventoscelularesinicialesasociadoscondaodeclulasendoteliales
incluyenlaactividadfagocticadelasclulassinoviales,MNyPMN.
Infiltracindelasinovialporlinfocitosyclulasplasmticas;edema,
ingurgitacinvenosa,obstruccincapilar.
Lamembranasinovialseencuentraengrosadaporlagranproliferacindelossinoviocitos,
edematosa,coninfiltracinmasivaporclulaslinfoplasmocitarias.Estainfiltracinpuede
tomarunodetresaspectos:1)Formacindeacmuloslinfticosconcentrosgerminalesy
clulasdendrticasfoliculares,similaresaungangliolinftico.2)Acmuloslinfticos,sin
llegaraconstituircentrosgerminales.3)Infiltracindifusadelinfocitos.Aparentemente,
aldesarrollarselaAR,seconstituyealgunodeestosordenamientosynoparecen
evolucionarenetapassucesivas.Laformacindefolculoslinfticossinoviales,seha
asociadoconunaevolucinmsagresivaygravedelaartritis.
Lasinovialreumatoideproducelocalmenteinmunoglobulinas(Ig)yfactorreumatoide.
EstasIgdesntesislocalsepuedenautoasociaroreaccionarconcomponentesdel
colgeno,fraccionesdecartlago,derivadosdefibrinaoconcidosnucleicos.Como
resultadoseformancomplejosinmunes(CI),losquegatillanlacascadadelcomplemento
(C')enelespacioextracelulardelaarticulacincomoeselfluidosinovial.Estopodra
explicarlaabundanciadepolimorfonucleares(PMN)enellquidosinovialysurarezaenla
membranasinovial.LosPMNsonatradosalespacioarticularporfactoresquimiotcticos
liberadosporactivacindelComplemento.LosCIsedepositanenelcartlagoarticulary
hastaahlleganlosPMNparaejercerlafagocitosisdelosmismosconlaconsiguiente
liberacindeproteasas,colagenasas,radicalesdeoxgenoydemetabolitosdelcido
araquidnico,conlaconsiguientedestruccindelcartlago.Esteesotromecanismode
daoarticularapartedelmediadopormetaloproteinasasyagrecanasasactivadaspor
accindelosmacrfagosysinoviocitos.
ElPANNUSREUMATODEOesuntejidodegranulacinvascularcompuestoporclulas
sinovialesproliferadas,pequeosvasossanguneos,protenasestructurales,
proteoglicanosyclulasinflamatorias.Elpannuscausadestruccin(erosin)deltejido
articularsituadoenlazonadeuninentrelamembranasinovialyelcartlagopor
activacindeosteoclastos.
Ndulossubcutneos:25%30%delosenfermosdesarrollanndulos.Songranulomas
enlostejidossubcutneosyenlostendones;raravezenvscerascomoelcorazno
pulmn.EnlahistologahayunreacentraldenecrosisrodeadaporclulasMN,los
macrfagossealineanenempalizadayhayunacapaexternadetejidofibroso.
Vasculitis:seobservaen8%10%delosenfermos.Lainflamacindelospequeosvasos
sanguneospuedeproducirvariadasmanifestacionesclnicas,comoporejemplola
mononeuritismltiple.Laslesionesmscomunesocurrenalrededordelasuasy
aparecentransitoriamenteduranteelcursodeunafasede"actividad"delaenfermedad.
Vasculitismspersistentespuedenconduciralceras,quesonmuydolorosasyan,a
gangrenaconnecrosisalrededordelosmalolos.Esunacaractersticadegravedaddela
enfermedad.
Clnicaydiagnstico
LaAResunaenfermedadsistmicaquesecaracterizaporsntomasconstitucionalesy
manifestacionesarticularesyextraarticulares.
LascaractersticasClnicasyRadiolgicas(Rx)varanentrelosdistintospacientesyenlas
distintasetapasdelaenfermedad.Alcomienzopredominalainflamacinarticular
mientrasqueenlafasecrnicaesmsprominenteladestruccinarticularylas
complicacionessistmicas.
Lainflamacingeneralmenteapareceenlasarticulacionesperifricasyenlasvainas
tendneas,contendinitisybursitis,yluegoenlasarticulacionesmscentrales.Respetala
columna,peronoensuporcincervical.LaTabla1muestralasarticulacionesms
frecuentementecomprometidas.
Tabla1
Frecuenciade
compromisode
distintos
sitiosarticularesenAR
SitioArticular
Cricoaritenoidea
Temporo
mandibular
Esterno
Clavicular
Columnacervical
Codo
Cadera
Hombro
Mueca
Rodilla
Tobillo
MCFs,IFPs
MTCFs
Otrosrganos
comprometidos
enlaAR
10 Ojo
Escleritis,
Pericardio queratoconjuntivitis
30 Pleura
Derrame
Pulmn
Fibrosis
50 Nodulos
50 linfaticos
Linfadenopatias
60 Bazo
Esplenomegalia
80 MedulaseaAnemia
80 Msculo
Atrofia
80 Piel
Atrofia,
90 Sistema
nervioso
Neuropata
90
perifrica
Lasinovitisprecozproduceedemaosensibilidaddolorosadelaspequeasarticulaciones
delasmanos(IFPyMCF)opies(MTF).Escaractersticamenteunaartritissimtrica,afecta
el mismo grupo de articulaciones al lado izquierdo y derecho. En etapas ms avanzadas
aparecenlaserosiones.Ellquidosinovialesinflamatorio,ricoenPMNdurantetodaslas
etapasdelaenfermedad.
La persistencia de la sinovitis reumatodea causa destruccin y deformidad de las
articulacionesytambinafectalostejidosperiarticulares.
Presentacinclnicaydiagnstico
Lapresentacinpuedevariardeepisodiosintermitentesinsidiososdeinflamacin
articularauncursopersistenteprogresivoydestructivo;puedeserdecomienzobrusco
conpoliartritisenelquelasmanifestacionesarticularesseacompaandepostraciny
fiebre.Supresentacinproteiformepuedehacerdifcileldiagnsticoenlasetapas
inicialesdelaenfermedad.Sehandesarrolladocriteriosclnicosqueayudanaestablecer
eldiagnstico.(Tabla2).
Tabla2
CriteriosparalaclasificacindelaArtritis
ReumatoideaRevisadosporlaARA1987
1.Rigidezarticularmatutinayporunahora
2.Artritisdetresomsreasarticulares
3.Artritisdelasmanos(muecas,MCF,IFP)
4.Artritissimtrica
5.Ndulosreumatodeos
6.Factorreumatodeosricopositivo
7.Radiologatpicaenmanosymuecas
Lossntomasconstitucionalessonrigidezmatutina,fatiga,fiebre,anorexiaybajadepeso.
Elsntomamscaractersticoeslarigidezmatutinaquedurade30minutosavariashoras
(reflejalainflamacinyeledemaarticularyperiarticularqueseacumulenelreposo
nocturnoyquelentamentelacirculacinlinfticareabsorbe).Eldolorenlamovilidadola
presenciadesensibilidaddeunaarticulacinesuncriteriodiagnsticoquedebeestar
presentedemodocontnuodurantemsde6semanas.Edemadepartesblandasdeal
menosunaarticulacindebeserdocumentadoypresentarsepormsde6semanas.El
compromisodeunasegundaarticulacinyelcompromisosimtricodebenverificarse
adecuadamente.
LasmanifestacionesextraarticularesdelaARincluyen:
Ndulosreumatoidesenel25%delosenfermos.Losndulosseobservanenlas
superficiesextensorasyenlasestructurasperiarticularessometidasapresin
mecnica.SoncaractersticosdelasARconFRpresente(ARseropositivas)yse
asocianconformasmsdestructivasdelaenfermedad.
LavasculitisenARcomprometecapilaresyvnulasyavecesarteriolas.Sonpoco
frecuentes,8%10%delosenfermos,avecesparecenunaPoliarteritisNodosa.
Puedenproducirlcerasynecrosissobrelosmalolosolosdedos.
FormasagudasyfebrilesdeARseasocianconpleuritis,pericarditisymiocarditis.
EstosenfermostienenttulosdeFRelevadosyleucocitosis.
Puedeocurrirunamononeuritismltiplequesemanifiestapordisminucinde
fuerzas(cada)deunpieodelamueca.Sedebeaunavasculitisdelospequeos
vasanervorum.
LasmanifestacionespleuropulmonaresdelaARincluyenndulosreumatoidesen
elpulmn,fibrosispulmonarintersticialdifusa,neumonitisypleuresaconosin
derrame.Engenerallaenfermedadreumatodeapleuralesasintomtica.Aveces
sevengrandesderrames,quesonexudados,conbajaconcentracindeglucosa
(20mg/dlomenos).
LosrganosnoarticularescomprometidosenlaARsevenenlaTabla1.
EnlosltimosaossehahechoevidentelanecesidaddediagnosticarlaARenlas
primerassemanasomesesdeevolucin,yaqueparecefundamentaliniciartratamiento
agresivoapenassediagnostica.ComoloscriteriosACRnosontanclaramenteaplicables
enestecontexto,sehansugeridoalgunasmanifestacionesclnicasquesonms
frecuentesdeverenartritispersistentequemsadelantepuedenevolucionarhaciauna
AR,porloquesupresenciadebehacerreferirestosenfermosaespecialistas.
Lassealesdealarmafrenteaunenfermoconartritisdecomienzoreciente,quehacen
pensarquesetratardeunaartritispersistenteson:
a) Presentacincontresomsarticulacionesinflamadas
b) Rigidezmatinalsuperiora30minutos
c) SugerenciadecompromisodeMetatarsooMetacarpofalngicasporlapruebade
lacompresinlateraldelpieodelamano.
Enelseguimientodegruposgrandesdeenfermospormsde15aos,haaparecidoun
excesodemuertesdeorigencardiovascular,enloscualessehanexcluidolascausas
habitualesdeenfermedadcoronaria,talescomodiabetes,hipertensin,cigarrilloo
diabetes.Sedestacalapresentacinclnicacondoloresenelpechoatpicosomuerte
sbita.Seplanteaquelainflamacincrnicaconliberacinmantenidadecitokinascomo
elTNF,IL6eIL1,esunfactordeterminanteenlaaparicindeenfermedad
ateromatosa.
Curso y pronstico
Estudios de largo plazo de la AR han demostrado que slo un 10 % de los
enfermos alcanza una remisin prolongada de la enfermedad. La mayora
de los enfermos tiene un curso lentamente progresivo que se caracteriza
por exacerbaciones y mejoras.
La prediccin del curso clnico de la AR inicial es un problema difcil.
Son factores de mal pronsticos entre otros ser FR positivo, tener ndulos
reumatoides, cursar con una poliartritis persistente, presencia de
problemas psicosociales, tener manifestaciones extra articulares, tener una
artritis erosiva y tener marcadores genticos como el eptopo compartido.
Tabla 3
Algunas caractersticas articulares de la mano
reumatodea
MUECAS
sinovitis
estiloides cubital prominente
subluxacin y colapso del carpo
desviacin radial
MCFs (Metacarpofalngicas)
sinovitis
desviacin cubital
subluxacin de las articulaciones
subluxacin de los tendones extensores
IFPs (interfalngicas proximales)
sinovitis y quistes sinoviales
deformaciones fijas en flexin o en extensin
(cuello de cisne o en ojal)
PULGARES
sinovitis de MCF, IF, CMC (carpo metacarpiana)
deformacin en Z
inestabilidad de la IF
Manos
La AR se puede presentar en las manos como sinovitis, tenosinovitis o
como un sndrome de compresin del nervio mediano en el tnel del
carpo. Se observa atrofia muscular leve, edema con inflamacin y
aumento de la vascularizacin. Las reas inflamadas al tacto se sienten
Radiologa
Las caractersticas Rx precoces incluyen en las reas con sinovitis, edema
de tejidos blandos y osteoporosis periarticular. El compromiso Rx es
simtrico y compromete las MCF y las IFP. La osteoporosis puede llevar
a prdida del margen de la articulacin antes de la aparicin de las tpicas
erosiones en el borde de la articulacin. Las primeras erosiones se suelen
ver en el estiloides cubital. El uso de Ultrasonido y de Resonancia
Magntica detecta erosiones ms precozmente que las Radiografas, pero
su uso est limitado por ser muy operador dependiente la ecografa y muy
costosa la resonancia.
En la AR establecida los cambios son caractersticos. Hay gran
osteoporosis periarticular, numerosas erosiones y prdida del espacio
articular. Deformidades por AR en manos y muecas se muestran en la
Tabla 3. A sas se agregan rupturas tendinosas, con considerable prdida
de la funcin. Influyen la actividad (oficio) que desarrolle el enfermo (en
general es peor en el lado dominante). Sin embargo la funcin puede ser
independiente de la deformacin.
Pies
El antepi puede ser el primer sitio en dar sntomas en la AR. Las MTF
suelen presentar los primeros cambios Rx, aunque sean asintomticas. Los
sntomas son dolor, incomodidad al levantarse en la maana con dolor en
los dedos de los pies al caminar y al calzarse. Esto es por sinovitis en las
MTF y en las bursas entre los huesos. Al examen hay dolor al ejercer
presin lateral a travs de las articulaciones y los dedos estn separados
entre ellos por la inflamacin. El cojn de tejido blando situado bajo los
MTF migra hacia anterior y se produce una subluxacin dorsal en la
articulacin. Como resultado el peso del cuerpo recae en la cabeza de los
MT. La subluxacin de las MTF es palpable, se desarrollan callosidades
muy sensibles y aparece una deformacin en los dedos de los pies (dedos
en garra). Los enfermos dicen que "caminan sobre piedras". Se desarrolla
hallux valgus (juanete) en el dedo gordo y el juanetillo o juanete de
sastre en el dedo chico. Es una medida til examinar los zapatos como
una gua para saber como se protege el pie y donde hay presin extra.
Rodillas
Es comn el compromiso precoz en una o ambas rodillas; la sinovitis se
observa como derrame. A veces se desarrollan quistes (en el hueco
poplteo se llaman quistes de Baker) que extruyen hacia posterior o se
rompen. En etapas tardas la laxitud de los ligamentos laterales y cruzados
es comn y el enfermo nota inestabilidad de la rodilla. Se acompaa de
atrofia muscular del cudriceps, lo que aumenta su inestabilidad. La
rodilla duele menos en posicin en flexin, por lo que muchos enfermos
resultan con fibrosis capsular y acortamiento de los msculos con una
deformidad fija en flexin. Al inicio la Rx muestra derrame, luego prdida
de espacio articular por prdida de cartlago y erosiones en los mrgenes
articulares. Eventualmente aparece colapso de los cndilos tibiales con
deformacin en valgo o en varo. Ms comn en AR es la rodilla en valgo.
Columna cervical
En la columna cervical aparece sinovitis de las articulaciones espinales.
Se puede desarrollar una lesin especialmente grave por subluxacin
cervical en el nivel C1-C2 (atlanto-axial). Los sntomas de la mielopata
por AR son habitualmente de comienzo lento, no siempre acompaado de
dolor cervical. Lo ms frecuente son parestesias de las manos y, al
examen fsico, aparece hiperrreflexia, acompaada o no de signo de
Babinski. Lo habitual es que un paciente con AR de larga data presente
hiporreflexia como resultado de la atrofia muscular, contracturas
articulares y probable neuropata perifrica. Por lo tanto, el hallazgo de
una hiperreflexia debe alertar acerca de la posibilidad de compromiso
cervical por AR.
Otras articulaciones comprometidas en la AR son las caderas, el retropi,
Laboratorio
Es frecuente la presencia de Anemia con las caractersticas de enfermedad
crnica, como tambin la presencia de trombocitosis y, a veces, discreta
leucocitosis. La VHS suele estar elevada sobre 30 mm/h.
Factor Reumatoide (FR): Son autoanticuerpos, generalmente de tipo
IgM, dirigidos contra el fragmento Fc de la IgG. En el 80% de los
enfermos el FR est presente, especialmente en la etapa inicial de la
enfermedad. Su sola presencia no es diagnstica, ya que se puede
encontrar tambin presente en otras enfermedades del tejido conectivo, en
algunos enfermos con infecciones crnicas por bacterias, hongos y
parsitos y en algunas otras enfermedades inflamatorias crnicas e
idiopticas.
Pptidos Citrulinados. Se producen por accin de las peptidilarginina
deiminasas sobre los residuos de arginina. Se encuentran en diversas
condiciones inflamatorias y tambin en la sinovial reumatoide, sin
embargo, es en la AR la nica situacin en que aparecen anticuerpos
contra estos pptidos.
La presencia de estos autoanticuerpos es ms especfica que el Factor
Reumatoide para el diagnstico de la enfermedad. Se puede encontrar
presente aos antes que ella se haga evidente, y se la ha asociado a una
enfermedad ms grave.
Lquido sinovial: es del tipo inflamatorio: el aspecto es turbio y la
viscosidad est disminuida, con un recuento celular que vara entre 5 mil a
50 mil clulas/mm3, en su mayora PMN.
Imagenologa-Radiologa: osteoporosis periarticular, edema de partes
blandas. Luego disminucin de espacio articular y erosiones en los
mrgenes articulares. En etapa tarda puede aparecer anquilosis. Otros
estudios como el cintigrama seo rara vez se requieren en la prctica
clnica.
Biopsia: por artroscopa o por puncin, se puede observar el pannus
caracterstico. No es prctico para el diagnstico, salvo en los raros casos
en que la presentacin de la AR es la de una monoartritis crnica (25 % en
algunas series) de rodilla, por ejemplo.
Corticoesteroides. (CS)
Se utilizan en dosis bajas y para algunos enfermos. El uso de CS
(habitualmente 7,5 mg/da o menos de prednisona por 1 a 6 meses) exige
que ambos, el mdico y el enfermo, conozcan bien los numerosos efectos
colaterales potenciales. Los CS pueden retardar el dao articular al
interferir con las actividades de la membrana celular, inhibir la sntesis de
prostaglandinas y de leucotrienos. Utilizados en conjunto con los agentes
antirreumticos pueden cubrir el lapso que ellos demoran en comenzar a
actuar y otorgarle al paciente un perodo confortable con buena capacidad
funcional. Se debe vigilar el desarrollo de efectos adversos como
hipertensin arterial, hiperglicemia y osteoporosis.
DMARs
a) Antirreumticos Sintticos
Agentes antimalricos:
Cloroquina e Hidroxiclororoquina, se acumulan en los tejidos y tienen
vida media prolongada. El comienzo de su accin es tardo, 3 a 5 meses.
Se utilizan en el tratamiento de la AR y del Lupus eritematoso y otras
enfermedades del tejido conectivo desde los aos cincuenta. Las
reacciones adversas incluyen indigestin, exantema cutneo, alteraciones
visuales y retinopata. La toxicidad de la retina es baja en las dosis
recomendadas que son hasta 4 mg / kilo de peso ideal para la cloroquina
difosfato y de hasta 6mg / kilo da peso ideal, para la hidroxicloroquina
sulfato, la que es mucho menos txica para la retina. Aunque no hay datos
de la relacin costo efectividad de la monitorizacin por oftalmologa, se
recomienda control cada 6 meses con oftalmlogo para la cloroquina y
cada 1 ao para la hidroxicloroquina. Si aparecen indicios de retinopata
se suspende el tratamiento.
Mecanismo de accin:
Inhibe a las enzimas lisosomales; inhibe in vitro las respuestas de PMN y
de linfocitos; inhibe in vitro la liberacin de IL-1 y protegera al cartlago
in vitro. Altera la presentacin de antgenos.
Metotrexate (MTX)
Ha demostrado ser la droga de eleccin en el tratamiento de la AR,
contra la que se comparan todas las que son propuestas para tratar
esta enfermedad.
Es de accin rpida, 3 a 4 semanas. La sinovitis desaparece en 1 a 2
meses y hay sensacin de bienestar. Es un agente efectivo y bastante
seguro para el tratamiento de la AR. Tambin se usa para tratar la
sinovitis de otras enfermedades del tejido conectivo. Se usa en una dosis
una vez por semana; las dosis se han de ajustar segn respuesta y segn
toxicidad, a partir de 7,5 mg hasta 25 mg semanal. Es de uso oral,
intramuscular o subcutneo. Hay que hacer nfasis en NO usarlo a diario
en estos enfermos acostumbrados a tomar numerosas tabletas todos los
das. En general a los 6 meses de uso el MTX ha alcanzado su accin
mxima. Son contraindicaciones absolutas para su prescripcin una
enfermedad renal preexistente o una enfermedad heptica o el abuso de
alcohol. En estas tres condiciones la toxicidad del MTX es alta. Como es
un teratognico hay que poner gran cuidado al administrarlo a mujeres en
edad frtil, haciendo ver el riesgo de embarazo bajo ese tratamiento. Si
estando con MTX, la mujer desea embarazarse, debe suspenderse tres
meses antes de la concepcin. Si es el hombre el que est en tratamiento,
se suspende 1 mes antes. Est absolutamente contraindicado usarlo
durante el embarazo.
Son complicaciones potenciales graves la mielosupresin y la neumonitis
por MTX.
Efectos adversos comunes son dolor abdominal, nuseas, estomatitis y
ms raro diarrea; ceden en general a la disminucin de la dosis y al
agregar terapia con cido flico. La Hepatotoxicidad por tratamiento con
MTX es comn, con elevacin de enzimas hepticas, las que se
normalizan al retirar la droga; la fibrosis o cirrosis heptica es muy rara.
Por MTX es frecuente la anemia macroctica, y ms raras son neutropenia
Leflunomida:
Es un agente nuevo desarrollado para el tratamiento de la AR. Su eficacia
clnica es similar a la del MTX. Sus efectos adversos son exantema,
polineuritis, alopeca, alergia, baja de peso, diarrea, trombocitopenia y
hepatotoxicidad.
Mecanismo de accin:
Es un inmunorregulador. Inhibe de un modo reversible la enzima
dihidroorotato deshidrogenasa a la que se une el metabolito activo de la
leflunomida, por lo que se reduce la produccin de uridina y por lo tanto
de UDP; y as inhibe la sntesis de novo de las pirimidinas. Las clulas en
proliferacin activa como son los linfocitos autoinmunes activados
aumentan la sntesis de nucletidos de 8 a 16 veces; los niveles bajos de
uridina detienen a estas clulas en la fase G1 del ciclo celular, lo que se
produce por activacin del proto-oncogen P53. Otros mecanismos de
accin de la leflunomide son que inactiva a la enzima tirosinakinasa lo
que interfiere con la activacin de los linfocitos T; inhibe la adhesin de
los leucocitos al endotelio; altera la sntesis de citoquinas, aumenta las que
son inmunosupresoras: TGF 1 y disminuye a las inmunoestimuladoras:
IL-2. Tambin inactiva a la enzima ciclooxigenasa COX-2, y as tiene un
efecto antiinflamatorio.
Sulfasalazina:
Se desarroll en los aos treinta para el tratamiento de la AR. Es mejor
que el placebo en la AR y en las espondiloartropatas. La mitad de los
Mecanismo de accin:
Es una combinacin de dos drogas sulfapiridina y cido 5-amino
saliclico. Inhibe la migracin de los PMNs, reduce la respuesta
linfocitaria e inhibe la angiognesis.
Azatioprina:
Es un inmunosupresor y es otra opcin en la terapia de la AR si otros
agentes han fallado. Si bien es igualmente efectiva que otros DMARs la
toxicidad es mayor. Sera de ms utilidad en presencia de manifestaciones
extra-articulares graves de la AR. Se utiliza en AR, Lupus eritematoso y
en otras enfermedades del tejido conectivo donde se ha demostrado que es
superior a placebo y que tiene un efecto ahorrador de esteroides, es decir
permite indicar dosis menores de esteroides en los enfermos. Son
manifestaciones adversas comunes la diarrea, nuseas y vmitos. Son
graves pero ms raras y obligan a suspender la droga la supresin de la
mdula sea y la hepatitis. Un problema es que se asocia con el desarrollo
tardo de enfermedades linfoproliferativas luego de tratamientos
prolongados. Est contraindicado el uso de azatioprina en los sujetos
portadores de dficit de la enzima de los eritrocitos tiopurina
metiltransferasa.
Mecanismo de accin:
Es un anlogo de las purinas que interfiere en la sntesis de DNA
(adenosina y guanina) e inhibe la proliferacin de linfocitos.
Ciclofosfamida.
Es un agente alquilante derivado de la mostaza nitrogenada, se usa por va
oral o intravenosa (IV). La vida media en el plasma es de 2 a 10 horas. Es
convertida a su metabolito activo por el hgado y as causa su efecto
inmunosupresor y citotxico. Es una droga demostradamente efectiva en
la AR grave con vasculitis. Las dosis habituales son de 50 mg oral a 150
mg oral (alrededor de 0,7 a 3 mg / kilo da) y en general en clnica se
prefiere el uso IV ya que permite que las dosis totales acumulativas de
ciclofosfamida sean menores y posiblemente que haya una menor
toxicidad mediante dosis en bolos intermitentes de ciclofosfamida de 0,5 a
1 g IV por bolo (alrededor de 0,5 a 1 g metro cuadrado de rea de
b) Antirreumticos biolgicos
La investigacin en la respuesta inmune ha permitido ir identificando
mecanismos de inflamacin que son susceptibles de bloquear, ya sea con
anticuerpos monoclonales contra determinadas molculas o con receptores
solubles generados en los laboratorios, que impiden la unin de
determinada citokina a su receptor en las clulas.
Antagonistas de la Interleukina 6.
Tocilizumab (Actemra) es un anticuerpo monoclonal anti receptor de Il-6.
Se usa i.v. cada mes.
tratamientos.
Hay que hacer notar, que estos compuestos no estn exentos de riesgos,
porque al bloquear determinadas vas pueden tambin limitar la capacidad
de respuesta normal del organismo, especialmente en la defensa a
grmenes. Con la experiencia acumulada, es imprescindible descartar la
infeccin tuberculosa antes de la indicacin de biolgicos en AR, de
acuerdo a pautas internacionales.
Al iniciar un tratamiento con un DMAR, vale la pena consignar la
normalidad de una Rxfa de trax, hemograma, recuento de plaquetas,
creatininemia, serologa para Hepatitis B y C, fosfatasas alcalinas, SGOT,
SGPT y albuminemia. Al tomar estas precauciones se evita el iniciar estas
drogas en individuos que padecen adems una tuberculosis pulmonar, o
una hepatitis B o C o que tienen una insuficiencia renal; todos estos
pacientes pudieran hacer complicaciones muy graves al usar estas drogas.
El uso de un inmunosupresor en estas condiciones es difcil y se debe
hacer con las precauciones del caso. Si el enfermo presentara factores de
riesgo para SIDA descartar que sea un portador del virus de la
inmunodeficiencia humana adquirida VIH.
Tabla 4.
Tratamiento con algunos DMARs para la Artritis
Reumatodea.
Drogas
Dosis
En el
Seguimiento.
Posibles efectos
txicos de temer
que requieren
observacin.
Cmo vigilar
los efectos
adversos de la
droga
Por
sinovitis:
Comprimidos de 1, 2,5 mg a
12,5
5, 20 mg.
mg/da
Prednisona
txicos de temer
que requieren
observacin.
Hipertensin
Al inicio:
Hiperglicemia
Osteoporosis
Por AR
extraarticular
(vasculitis)
de 20 a 60
mg/da
segn
respuesta
Hidroxicloroquina 200-400
mg (tomar
con los
Plaquinol.
alimentos)
Comprimidos de
Mximo 6
200 mg
mg/kg de
peso ideal
7,5 a 25
Metotrexate.
mg
Inactiva la
dihidrofolato
Dosis una
reductasa.
vez por
Antagonista del
semana
cido flico.
Por vas
Comprimidos de
oral o intra
muscular o
2,5 mg
sub
Frasco ampolla de cutnea.
50 mg en 2 ml y 5
ml.
Agregar
cido
flico 1
mg al da
Presin
arterial, Perfil
bioqumico,
Perfil lpidos
Densitometra
sea en
pacientes de
alto riesgo.
Dao en la
mcula
Supresin de la
mdula sea
Seguimiento
con presin
arterial,
glicemia,
lpidos
Examen anual
por
oftalmlogo
Cada 4-8
semanas:
Sulfasalazina
2 a 3 g en Supresin de la
2 a 4 dosis mdula sea
Azulfidine. Mezcla
de sulfa y aspirina.
Comprimidos de
500 mg
100 mg al
da por 3
das y
Arava. Inhibe la
luego se
sntesis de las
contina
pirimidinas.
con 10 a
Comprimidos de
100 mg y de 20 mg 20 mg al
da
Leflunomide
Al inicio cada
2-4 semanas y
luego cada 3
meses:
Hemograma,
Recuento de
plaquetas,
SGOT, SGPT,
Creatininemia.
Trombocitopenia Cada 4-8
semanas
Hepatotoxicidad
Hemograma
con Recuento
Diarrea
de plaquetas,
Supresin de la
mdula sea
, SGOT,
SGPT,
fosfatasas
alcalinas.
Hemograma
con Recuento
de plaquetas,
Proteinuria
Examen de
orina
completo o
dipstick para
proteinuria
cada 2
semanas hasta
que la dosis
sea estable.
Luego antes
de la prxima
inyeccin.
Supresin de la
mdula sea
Hemograma
con Recuento
de plaquetas
Hepatotoxicidad cada 1 a 2
semanas
mientras se
Enfermedades
linfoproliferativas ajusta la dosis
y luego cada 1
a 3 meses
imurn.
50 a 150
mg dosis
Uso Restringido a oral o 500
mg a 1 g al
Vasculitis
mes va IV
reumatodea
(0,5 a 1 g
por metro
Endoxn
cuadrado
Comprimidos de 50 de
ssuperficie
mg
corporal).
Ampollas de 200 o Ingesta de
lquidos a
500 mg
3 l de agua
da y / o
MESNA
Ciclofosfamida
semanas
mientras se
ajusta la dosis
y luego cada 1
a 3 meses
Supresin de la
mdula sea
Hemograma
con Recuento
de plaquetas
cada 1 a 2
Enfermedades
linfoproliferativas semanas
mientras se
ajusta la dosis
Cnceres
y luego cada 1
a 3 meses.
Cistitis
hemorrgica
Sedimento
urinario cada
mes y despus
de haber
suspendido la
droga cada 6 a
12 meses para
siempre.
Referencias
1. Lipsky P.Rheumatoid Arthritis. HARRISONS PRINCIPLES OF
INTERNAL MEDICINE. Mc Graw Hill. 15th edition. 2001: 1929-1937
2. Canoso JJ. RHEUMATOLOGY IN PRIMARY CARE. Ed. WB
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3. KLIPPEL-DIEPPE. ATLAS OF PRIMARY CARE
4. Matteson EL. Current treament strategies for rheumatoid arthritis.
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