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Gastroenteritis aguda
Roco Mosqueda Pea, Pablo Rojo Conejo
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIN
Se puede definir la gastroenteritis aguda (GEA)
como una inflamacin de la mucosa gstrica e intestinal, habitualmente de causa infecciosa, que va a cursar clnicamente con un cuadro de deposiciones lquidas en nmero aumentado que suele acompaarse de
vmitos, fiebre y dolor abdominal.
Constituye una causa importante de morbilidad
y mortalidad peditrica en todo el mundo, produciendo 1,5 billones de episodios y 1,5-2,5 millones de
muertes anuales en nios menores de 5 aos. A pesar
de tratarse de cifras muy elevadas, han disminuido
considerablemente gracias a la instauracin del tratamiento de las GEAs con soluciones de re-hidratacin
oral.
ETIOPATOGENIA
La causa ms frecuente de GEA en la edad peditrica es la infeccin entrica, que puede estar originada por:
Virus (fundamentalmente Rotavirus, y con menor
frecuencia, Adenovirus, Calicivirus, Astrovirus...).
Constituyen la causa ms importante de GEA en
la infancia; especialmente en los pases desarrollados.
Bacterias (Salmonella, Campylobacter, Shigella,
Aeromonas, Yersinia...). Predominan en determinadas pocas del ao y en nios mayores. Cobran
especial relevancia en pases en vas de desarrollo.
Parsitos (Giardia lamblia).
Estos grmenes van a producir la GEA alterando
la absorcin y secrecin de agua y electrolitos a nivel
intestinal mediante tres mecanismos:
Enterotxico (V. cholerae, E. coli): liberacin de
toxinas que estimulan la secrecin e inhiben la

absorcin a nivel del intestino delgado. Conlleva importantes prdidas hidroelectrolticas, con
gran riesgo de deshidratacin.
Enteroinvasivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter): reaccin inflamatoria en colon e leon
terminal. Da lugar a deposiciones numerosas con
moco y, a veces, sangre, pero con menor riesgo
de deshidratacin por menores prdidas hidroelectrolticas.
Osmtico (virus): invasin y descamacin de los
enterocitos de las vellosidades intestinales que conlleva una disminucin de la absorcin de agua y
electrolitos (diarrea acuosa) as como de la actividad de las disacaridasas con la consiguiente malabsorcin de carbohidratos (diarrea osmtica).
Otras causas menos frecuentes de diarrea en nios
son las infecciones no enterales en los primeros meses
de vida (otitis media aguda, infecciones del tracto urinario...) y la etiologa no infecciosa: causas dietticas
y nutricionales (intolerancia a las protenas de leche
de vaca o gluten, introduccin de nuevos alimentos
inadecuadamente, dietas hiperconcentradas, hiper o
hipocalricas), enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), enfermedades sistmicas (fibrosis qustica, hipertiroidismo...),
inmunodeficiencias, tumores (neuroblastoma), txicos (laxantes).
CLNICA
El sntoma principal de la GEA es la diarrea con
aparicin de heces de menor consistencia y/o mayor
nmero, las cuales pueden contener moco y/o sangre.
Otros sntomas que pueden aparecer son: nuseas,
vmitos, dolor abdominal tipo clico y fiebre.
En general es un proceso autolimitado que suele resolverse en un periodo de unos 3 a 5 das (no ms

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA I. Estimacin del grado de deshidratacin

Variable
Mucosas
Ojos
Lgrimas
Fontanela anterior
Elasticidad piel
Extremidades
Relleno capilar
Estado mental
Frecuencia cardiaca
Respiracin
Tensin arterial
Pulso
Diuresis
Sed
Prdida peso
Lactante
Nio mayor
Dficit estimado

Leve
Algo secas
Normales
Presentes
Normal
Normal
Calientes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Algo disminuida
Algo aumentada

Moderada
Secas
Algo hundidos
Disminuidas
Hundida
Disminuida
Templadas
Prolongado
Decado
Aumentada
Profunda
Normal/disminuida
Normal/dbil
< 1 ml/kg/h
Aumentada

Grave
Muy secas
Muy hundidos
Ausentes
Muy hundida
Muy disminuida
Fras, cianticas
Muy prolongado
Letrgico, comatoso
Aumentada
Rpida, profunda
Muy disminuida
Dbil
<< 1 ml/kg/h
Muy sediento

< 5%
< 3%
30-50 ml/kg

5-10%
3-7%
60-90 ml/kg

> 10%
> 7%
> 100 ml/kg

de 2 semanas), aunque a veces puede prolongarse

en el tiempo como consecuencia del desarrollo de una
intolerancia a la lactosa o una sensibilizacin a las
protenas de la leche de vaca.
La complicacin ms importante de la GEA es la
deshidratacin, siendo ms frecuente en los lactantes
por su mayor superficie corporal, mayor proporcin
de lquido (fundamentalmente extracelular), mayor
tasa metablica y su incapacidad para solicitar agua.
Segn los niveles de sodio, podemos clasificar la
deshidratacin en:
Isonatrmica (Na: 130-150 mEq/l): la ms frecuente en nuestro medio (> 80%).
Hipernatrmica (Na > 150 mEq/l): sntomas neurolgicos con menor hipovolemia por deshidratacin intracelular.
Hiponatrmica (Na < 130 mEq/l): mayor riesgo
de shock.
Para valorar el grado de deshidratacin, el dato
ms til sera la determinacin del porcentaje de prdida de peso. Pero como en la mayor parte de los casos
no conocemos el peso previo del nio, existen diver-

sas escalas que se basan en la clnica y en la exploracin fsica para clasificar el grado de deshidratacin
segn el porcentaje del dficit (Tabla I).
DIAGNSTICO
Lo ms importante para efectuar el diagnstico
y valorar si existe o no deshidratacin y su grado son
la historia clnica y la exploracin fsica, siendo las
determinaciones de laboratorio generalmente innecesarias.
Historia clnica
Es importante valorar:
Inicio, frecuencia, cantidad y caractersticas de
los vmitos y de la diarrea (presencia de sangre,
moco...).
Ingesta oral reciente, diuresis, peso previo a la
enfermedad.
Sntomas asociados (fiebre, alteracin del estado
mental...).
Patologas subyacentes, ingesta de frmacos, estados de inmunodeficiencia.

Gastroenteritis aguda

Ingesta de alimentos en mal estado, introduccin

de alimentos nuevos.
Ambiente epidmico familiar y social (guardera, cuidadores...).

Exploracin fsica
Determinacin del peso corporal, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria y presin arterial.
Valoracin del estado general (apata, decaimiento...).
Valoracin del estado de hidratacin: globos oculares, presencia de lgrimas, hidratacin de mucosas, relleno capilar...
Exploraciones complementarias
Las determinaciones de laboratorio, especialmente si no existe deshidratacin (hemograma, gasometra, bicarbonato, iones, urea, creatinina, glucemia...)
son generalmente innecesarias, aunque en determinadas circunstancias pueden ser tiles para descartar
otros diagnsticos. Como norma general habr que
tener en cuenta:
La medicin de la diuresis y la densidad urinaria
son tiles para confirmar el grado de deshidratacin y para determinar si se ha logrado la rehidratacin.
Otras determinaciones de laboratorio (fundamentalmente electrolitos sricos y parmetros de funcin renal) estaran indicadas en todos los casos
de deshidratacin severa y en aquellos casos de
deshidratacin moderada en los que la clnica o
los hallazgos de la exploracin no se justifiquen
por una simple GEA.
En los casos en los que haya que optar por una
rehidratacin iv, habra que medir los electrolitos inicialmente y posteriormente durante el proceso de rehidratacin.
Por otro lado, estara indicada la realizacin de
un coprocultivo y la determinacin de antgenos virales en las heces en las siguientes circunstancias:
Diarrea mucosanguinolenta.
Circunstancias en las que se opte por el ingreso
hospitalario.
Inmunodeficiencias.
Diarrea de evolucin prolongada (ms de 15 das)
o cuando se planteen dudas diagnsticas.

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Diarrea en el nio recin llegado de pases en vas

de desarrollo.

TRATAMIENTO
Las bases para el tratamiento de la GEA han sido
revisadas, recientemente, por la Sociedad Europea de
Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) en 2008:
Utilizacin de soluciones de rehidratacin oral
para corregir la deshidratacin.
Uso de una solucin hipotnica (60 mmol/l de
sodio y 74-111 mmol/l de glucosa).
Rehidratacin oral rpida: 3-4 horas.
Realimentacin precoz, reiniciando una dieta adecuada para la edad, sin restricciones, tan pronto
como se corrija la deshidratacin.
Mantenimiento de la lactancia materna.
En caso de alimentacin con frmula, no se aconseja su dilucin ni la utilizacin de frmulas especiales (sin lactosa, hidrolizados...).
Suplementacin con solucin de rehidratacin
oral para las prdidas mantenidas debidas a la diarrea.
No realizacin de pruebas de laboratorio ni aplicacin de medicaciones innecesarias.
Las soluciones de rehidratacin oral (SRO) son
el tratamiento de eleccin para reponer las prdidas
de agua y electrolitos causadas por la diarrea en nios
con deshidratacin leve o moderada. Ello es gracias
a que han demostrado ser un mtodo seguro, rpido,
econmico, no agresivo y que permite la colaboracin de los familiares.
Existen varias SRO disponibles en el mercado
(Tabla II). La primera SRO propuesta por la OMS,
con una concentracin de sodio de 90 mmol/l, estaba destinada fundamentalmente para las GEA de etiologa colrica, con grandes prdidas hidroelectrolticas. Posteriormente se desarrollaron otras con menor
contenido en sodio, ms acordes con las prdidas producidas por las GEA de nuestro medio. En cualquier
caso, deben tener una relacin glucosa/sodio adecuada (siempre inferior a 2/1) y una osmolaridad similar a la del plasma, condiciones que no cumplen las
soluciones industriales (aquarius) o caseras que tienen una escasez de electrolitos y una elevada osmolaridad.

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Protocolos diagnstico-teraputicos de Urgencias Peditricas SEUP-AEP

TABLA II.
Suero
OMS
ESPGHAN
Sueroral
Sueroral Hiposdico
Bebesales
Isotonar
Miltina Electrolit
OralSuero
GES 45

Na
(mEq/L)
90
60
90
50
40
60
60
60
48

K
(mEq/L)
20
20
20
20
20
25
20
20
24

Cl
(mEq/L)
80
25-50
80
41
36
50
50
38
26

Bic
(mEq/L)
30

Citrato
(mEq/L)
10
10

30
38

28
10
14
9

Gluc
Osmol
(mmol/L) (mOsm/L)
111
330
74-111
200-250
111
311
111
251
165
299
80*
250
89
230
80
212
108**
298

* Maltodextrina y polmeros de arroz y zanahoria.** Lleva tambin 55-57 mmol/l de sacarosa.

En determinadas circunstancias no estara indicada la rehidratacin oral:

Deshidrataciones graves, con afectacin hemodinmica o alteracin del nivel de conciencia.
Fracaso de la rehidratacin oral por vmitos incoercibles o grandes prdidas fecales.
leo intestinal o cuadro clnico potencialmente
quirrgico.
Ante un nio con GEA que acude al servicio de
urgencias, tras recoger la historia clnica y realizar la
exploracin fsica, el manejo sera el siguiente:
1. No deshidratacin
Valorar la presencia de factores de riesgo de deshidratacin: lactante de corta edad, prdida rpida e importante de lquidos o ingesta reducida,
mal estado general, padres poco fiables en cuanto al adecuado manejo del nio...)
Sin factores de riesgo: manejo domiciliario, continuando con alimentacin apropiada a la edad y
dando aportes suplementarios de lquidos (10
ml/kg por cada deposicin diarreica y 2 ml/kg por
cada vmito). Si rechaza las SRO podran ofrecerse otro tipo de lquidos al no haber deshidratacin.
Con factores de riesgo: misma actitud pero manteniendo al nio en observacin un tiempo prudencial para asegurarnos que mantiene una buena hidratacin con una ingesta adecuada de lquidos.

2. Deshidratacin leve (< 5% en el lactante; < 3%

en el nio de mayor)
Si presenta vmitos: probar tolerancia con SRO
en pequeas cantidades (5 ml cada 5 minutos
durante 1 hora) y si sigue sin tolerar tras varios
intentos, pasar a rehidratacin con sonda nasogstrica (SNG) o iv.
Si tolera: rehidratacin oral con SRO, reponiendo el dficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas.
Tras completar la rehidratacin: reiniciar alimentacin normal, adecuada para su edad, suplementando con SRO para las prdidas mantenidas (10
ml/kg por cada deposicin y 2 ml/kg por cada
vmito).
El proceso de rehidratacin se iniciara en el servicio de urgencias, pudiendo ser completado en
casa si se comprueba buena tolerancia y no existen factores de riesgo que hagan aconsejable una
vigilancia ms estrecha (valorando adems la existencia de problemas sociales o logsticos que dificulten el acceso a los cuidados sanitarios: lejana, falta de medios de transporte...)
3. Deshidratacin moderada (5-10% en el
lactante; 3-7% en el nio mayor).
Si presenta vmitos: la misma actitud que en el
caso anterior (probar tolerancia).
Si tolera: rehidratacin oral con SRO, reponiendo el dficit estimado (alrededor de 100 ml/kg)
tambin en 4 horas.

Gastroenteritis aguda

Tras completar la rehidratacin: la misma actitud

que en la deshidratacin leve (reiniciar alimentacin normal, reponiendo las prdidas mantenidas con SRO).
En este caso el proceso de rehidratacin se completara bajo supervisin mdica, pudiendo dar
el alta tras finalizar el mismo y siempre que no
tengamos dudas diagnsticas.

4. Deshidratacin severa (> 10% en el lactante;

> 7% en el nio mayor)
Rehidratacin intravenosa (ver protocolo de deshidratacin).
OTROS TRATAMIENTOS
Tras el proceso de rehidratacin estara indicado
reintroducir la alimentacin habitual, sin restricciones innecesarias. En lactantes habra que mantener la
lactancia materna o, en su defecto, las frmulas habituales no diluidas y con lactosa (interrumpir temporalmente la lactosa slo en diarreas prolongadas con
pH en heces < 5,5 y/o cuerpos reductores > 0,5%). S
sera razonable evitar los alimentos ricos en azcares
simples, por su carga osmtica, y aqullos muy ricos
en grasas, peor tolerados.
El uso de antibiticos no est indicado generalmente de manera emprica en las GEA, salvo excepciones individuales (inmunodepresin, gran afectacin del estado general). Esto es as por tratarse de
procesos en su mayora autolimitados, en los que los
antibiticos tienen poco efecto y pueden producir efectos perjudiciales como alteracin de la flora intestinal y desarrollo de resistencias. Tras conocer el germen podra tratarse:
Campylobacter o Aeromonas: si persiste la diarrea.
Salmonella: en pacientes inmunodeprimidos, lactantes menores de 3 meses y presencia de bacteriemia.
Shigella, Giardia lamblia y Entamoeba hystolitica: en todos los casos.
Clsicamente el uso de frmacos antidiarreicos ha sido desestimado en pediatra por sus importantes efectos secundarios. Sin embargo, en la actualidad existe la opcin de un frmaco, el racecadotrilo, antisecretor que ejerce sus efectos inhibiendo la

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encefalinasa intestinal y, en consecuencia, impidiendo la degradacin de opioides endgenos (encefalinas) en el tubo gastrointestinal y disminuyendo la
secrecin de agua y electrolitos en el intestino. Segn
las directrices de la ESPGHAN del ao 2008, el racecadotrilo se puede considerar en el tratamiento de la
gastroenteritis aguda y aconseja realizar estudios
prospectivos bien diseados de la seguridad y eficacia en nios ambulatorios. En la ms reciente Gua
de Prctica Clnica Ibero-Latinoamericana, y como
recomendacin, consta que el racecadotrilo puede
ser considerado en el tratamiento de la GEA al reducir la duracin de la GEA, la tasa de gasto fecal, el
nmero de evacuaciones y se asocia con un perfil de
seguridad similar al de pacientes tratados con placebo.
Por otro lado, el uso de frmacos antiemticos
tambin se considera innecesario. Entre ellos hay que
destacar el Ondansetron (antagonista de la serotonina) del que hay estudios que muestran que administrado oral o iv puede ser efectivo en disminuir los
vmitos y limitar los ingresos hospitalarios en casos
de no tolerancia oral.
Los prebiticos pueden ser un complemento eficaz en el tratamiento de la diarrea. Sin embargo, como
no se ha demostrado la eficacia de muchos de los preparados, recomendamos el uso de cepas de prebiticos con eficacia probada y en dosis adecuadas para el
tratamiento de los nios con GEA como coadyuvante del tratamiento de rehidratacin.
Los siguientes prebiticos han mostrado beneficios en metaanlisis de EAXC: Lactobacillus GG y
Saccharomyces boulardii.
Para proponer el uso clnico de prebiticos se precisan pruebas que indiquen que no hay riesgo de transferencia de resistencias a antibiticos.
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