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Canino Retenido Cosme Gay
Canino Retenido Cosme Gay
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Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y permanecen dentro del maxilar ms all de su edad de erupcin normal, a pesar
de tener la raz completamente formada.
Recordando el captulo en el que se consideraban los conceptos de
retencin, inclusin e impactacin, algunos autores cuestionan la validez de la utilizacin del trmino incluido como el ms apropiado para
definir de manera genrica el tema que nos ocupa. No obstante de acuerdo
con nuestro criterio, usaremos este trmino, ya que en la literatura cientfica y en la prctica clnica se hace referencia a los caninos incluidos
para referirse indistintamente a los retenidos, impactados o incluidos.
Inicialmente, el inters por la inclusin del canino superior vino determinado por la necesidad de tratar la patologa derivada intrnsecamente de su anmala posicin en el maxilar. Es decir, los accidentes mecnicos, infecciosos y tumorales ocasionados por la situacin atpica del
canino. Consecuencia de ello fue el desarrollo de las tcnicas de exodoncia quirrgica del mismo. Ms recientemente, el creciente conocimiento de su importancia esttica y de su funcin clave en la oclusin
produjo una modificacin progresiva de los conceptos teraputicos. Se
adopt una actitud ms conservadora, orientada a conducir el diente a la
arcada e integrarlo a las funciones propias de su posicin y condiciones anatmicas. Igualmente se intenta realizar un diagnstico precoz, antes de los 12 13 aos, con objeto de prevenir la inclusin. Estos objetivos, como veremos en el captulo 16, han dado lugar a diversas tcnicas
de tratamiento ortodndico u ortodncico-quirrgico y a diferentes pautas teraputicas algunas no exentas de controversia.
14.1. EPIDEMIOLOGA
En la distribucin segn la frecuencia de inclusin de los diversos dientes encontramos, segn la mayora de los autores, el canino superior en segundo lugar, tras el tercer molar inferior, segn Berten-Cieszynski (citado
por Ries Centeno) con una frecuencia del 34%, y del 4% para los inferiores. Respecto a la poblacin general, la incidencia vara entre el 0,92 y el
2,2% para los caninos superiores y se sita en torno al 0,35% para los inferiores. Si nos limitamos a la poblacin que acude a la consulta del ortodoncista, diversos estudios encuentran una incidencia de entre el 6 y el 7%.
En lo que se refiere a la distribucin por sexos, existe una clara predileccin por las mujeres, con una frecuencia de 1,5 a 3,5 veces mayor
que en los hombres.
14.2. ETIOLOGA
La inclusin del canino inferior tiene las mismas causas que en los
dems dientes. Sin embargo, la elevada frecuencia de inclusin del canino superior (alrededor del 2% de los individuos) debe obedecer a
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Figura 14.1. Canino superior incluido (2.3) por la presencia de un odontoma que impide su erupcin normal.
superiores incluidos, se explicara por la incapacidad del incisivo lateral de actuar de gua de la erupcin del canino, o porque ambas anomalas estaran causadas por la misma alteracin de la lmina dental.
Becker y cols. encontraron que la longitud media de las races de los
incisivos laterales superiores en los pacientes con inclusin de los caninos, era 2,12 mm ms corta que la media normal. Estos mismos autores refieren un incremento de 2,4 veces en la incidencia de caninos
incluidos por palatino cuando se ha perdido el incisivo lateral, en
comparacin con la poblacin general. En un estudio de Brin y cols.
el 43% de los caninos incluidos situados por palatino se asocian
con ausencia o anormalidades de los incisivos laterales.
Finalmente, segn lo expuesto anteriormente, podemos atribuir a la
inclusin del canino superior un origen gentico (herencia multifactorial polignica).
14.3. PATOGENIA
14.3.1. CONSIDERACIONES ANATMICAS
El canino superior, desde su etapa de germen, se dispone en el interior de una encrucijada anatmica. Las caractersticas de la regin canina del maxilar superior son las de un espacio restringido, constituido
por hueso compacto, mucosa gruesa y cuyos lmites corresponden a orificios vecinos en el crneo. El hueso esponjoso en esta zona es particularmente compacto, si tenemos en cuenta la debilidad relativa del maxilar superior en general. Asimismo, el hueso cortical que constituye
la vertiente palatina de esta regin es grueso, como en el resto de la
bveda palatina. Los lmites de la regin son:
Apical al canino, el suelo del seno maxilar, y por medio de ste, el
reborde orbitario inferior. Arriba y adentro, la apfisis ascendente
del maxilar superior que, a su vez, constituye el borde lateral del orificio piriforme.
Por abajo la bveda palatina y el canino temporal por medio de su
raz.
Por delante, la cortical sea externa que constituye la pared vestibular de la regin que, en caso de erupcin normal, constituir la
eminencia canina, relieve correspondiente a la raz. En su porcin
medial, este hueso conforma una depresin, denominada fosa canina, limitada medialmente por esta eminencia y por fuera por la raz
anterior de la apfisis piramidal del maxilar superior, tambin denominado arbotante maxilomalar.
Por distal, la raz del primer premolar.
Por mesial, la raz del incisivo lateral, el margen lateral del orificio
piriforme y, a distancia, el conducto nasopalatino.
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Frecuencia (%)
Palatina
Vestibular
Intermedia
87
8
5
Frecuencia (%)
Corona submucosa
Corona ms baja que los pices vecinos
Corona al nivel de los dientes vecinos
Corona ms alta que los pices vecinos
Corona bajo el suelo del seno maxilar
Raz en el seno maxilar
25
23
17
17
15
3
Tabla 14.3. Posicin de los caninos superiores incluidos en sentido vertical en pacientes menores de 30 aos.
Posicin
Frecuencia (%)
36
22
20
16
6
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C
M
V
M
M
Figura 14.3. Localizaciones del canino superior incluido. (A) Vista lateral. (B y C) Visin oclusal. V (vestibular), M (posicin intermedia, vestbulo-palatina o palato-vestibular), P (palatina prxima o alejada de los dientes).
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V
O
HV
HL
M
V
V
HV
Figura 14.4. Localizaciones del canino inferior incluido. (A) Vista lateral.
(B) Visin oclusal. V (vertical), O (oblicua), HV (horizontal en vestibular),
HL (horizontal por lingual), M (posicin intermedia).
14.4.2.1. Inspeccin
Una inspeccin detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas dentarias, como en toda la patologa que tratamos, puede conducirnos a la
sospecha de la presencia de inclusin de los caninos. Estos signos, que
denominaremos indirectos, vendrn determinados por la ausencia del
diente en la arcada y por los datos clnicos siguientes:
- Presencia del canino temporal en la arcada dentaria. En el paciente
adolescente (14-15 aos), este signo es uno de los ms orientativos, ya
que tan slo dos fenmenos pueden conducir a esta situacin: la agenesia (muy rara) y la inclusin del canino permanente.
En algunos casos es posible hacer un diagnstico precoz de la posible inclusin del canino permanente (imagen radiogrfica superpuesta
del canino y el incisivo lateral pasados los nueve aos y otros signos clnicos) lo que indicar la posible extraccin del canino temporal para favorecer la erupcin del canino permanente. En estos pacientes es imprescindible colocar un mantenedor de espacio.
- Persistencia del espacio que debera ocupar el canino permanente.
Con frecuencia, la resultante mesial de fuerza har que se cierre el espacio ocupado por el canino temporal tras su cada (figura 14.6).
Recordemos que el espacio necesario para la correcta ubicacin de
un canino permanente es de 8 2 mm; si efectuamos un tratamiento ortodncico-quirrgico para colocar el canino incluido en la arcada den-
Figura 14.6. Canino superior incluido. (A) Persistencia del espacio que
debera ocupar el canino permanente. (B) Detalle de la ortopantomografa
del paciente.
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- De cara a localizar la posicin del canino, recordaremos que la mayora de autores encuentra que aproximadamente un 80% de los caninos incluidos localizados por vestibular no tena espacio suficiente para
la erupcin, mientras que el 85% de los que estaban por palatino, tena
espacio suficiente para poder acomodarse en la arcada dentaria de haber erupcionado.
14.4.2.2. Palpacin
Este apartado tan olvidado en la exploracin clnica de la cavidad
bucal es, en el captulo de las inclusiones dentarias, de importancia capital. Con frecuencia, la inspeccin de la mucosa de la regin canina no
nos revelar de entrada ninguna alteracin. Sin embargo, a menudo, una
cuidadosa palpacin, en el caso del canino superior en posicin palatina,
pondr en evidencia el relieve de la mucosa antes comentada en la porcin ms anterior del paladar (figura 14.9). En la posicin vestibular del
canino superior, la palpacin de un relieve a dicho nivel raramente es
concluyente, pues usualmente se trata de la raz desplazada del incisivo
lateral o del primer premolar. La palpacin de un abultamiento por vestibular o bien por lingual en el caso de un canino inferior, corresponder
casi de manera definitiva a la corona del diente incluido.
La palpacin puede inducirnos a errores en los casos de posicin intermedia del canino incluido en los que el pice se dispone en situacin
vestibular y la corona en situacin palatina o lingual.
Menos frecuente aunque trascendental es el hallazgo de una tumoracin mayor, dura o renitente, que sugiere la presencia de un tumor o
un quiste folicular asociado a la inclusin. La percepcin de fluctuacin
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Figura 14.9. Relieve palatino a travs del cual ya est erupcionando el 1.3.
La valoracin radiogrfica es indispensable y por lo menos se necesitan dos placas tomadas con distintos ngulos. El odontlogo debe
conocer el valor y las limitaciones de cada tipo de proyeccin y estudiar las placas radiogrficas de forma escrupulosa sobre un negatoscopio apropiado, con la ayuda opcional de una lupa de mano. Si utilizamos tcnicas de radiologa digital aplicaremos los diferentes programas
existentes (software) para obtener el mximo de detalles de la inclusin,
modificando el histograma (variando brillo y contraste, aplicando el
zoom, asignacin de colores, etc.).
En la prctica necesitamos, la ortopantomografa para tener una
informacin general, adems de radiografas periapicales y una placa
oclusal vrtex. A continuacin describiremos las tcnicas de inters con
vistas a la exodoncia quirrgica.
14.4.3.1. Radiografa panormica de los maxilares
(ortopantomografa)
Esta tcnica es extremadamente til para obtener informacin general acerca de las estructuras seas y dentarias de la cavidad bucal. De
hecho, el diagnstico de inclusin dentaria suele realizarse a partir de
una radiografa panormica. Sin embargo, las deformaciones y artefactos que caracterizan a las radiografas efectuadas mediante esta tcnica limitan su utilidad. En cualquier caso, es la primera exploracin que
debemos solicitar ante la sospecha de inclusin dentaria. En ella podremos obtener la siguiente informacin:
Presencia de la inclusin.
Relacin del diente incluido con el seno maxilar, fosas nasales, dientes adyacentes, etc.
Presencia de patologa asociada (quistes, tumores, ostetis, sinusitis,
etc.).
Desplazamientos y lesiones en los dientes vecinos.
No ser til, sin embargo, para determinar la posicin del canino incluido respecto de la arcada dentaria, por lo que deberemos aplicar otras
proyecciones complementarias. No obstante, el canino incluido por
palatino, al encontrarse ms alejado de la pelcula, aparecer ms grande
y menos ntido que el canino contralateral.
Al tratarse de una planigrafa nos da informacin de las relaciones
del canino incluido en el plano frontal y anteroposterior (figura 14.10).
Esta misma informacin puede obtenerse con las placas periapicales y
la lateral de crneo, las cuales no obstante usamos en caso de duda o
para obtener ms detalle de las estructuras anatmicas. La distorsin
asociada a las radiografas panormicas no permitir obtener informacin fiable sobre la angulacin real del canino.
Siguiendo el estudio de Granollers y cols., a partir de unas mediciones cefalomtricas que detallamos en las figuras 14.11 y 14.12, podemos
determinar lo favorable o desfavorable de la posicin de los caninos superiores incluidos, con el objeto de elegir el tratamiento ms adecuado:
la traccin ortodncica, la reubicacin o la extraccin quirrgica.
Estos mtodos cefalomtricos aplicados a los dientes incluidos y
concretamente a los caninos son de gran utilidad para los clnicos (Ruiz
Mirete y Gay Escoda).
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b
1.6
1.6
2.6
Ap
8 mm
2.6
In
12 mm 3 mm
10
1.6
m
m
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8 mm
2.6
10
7 mm
m
m
Figura 14.11. Mtodos cefalomtricos de estudio de los caninos incluidos (A) Relacin plano
oclusal-diente incluido (ngulo ). (B) Estudio
del plano de reubicacin. (C) Valoracin de la discrepancia radiolgica sagital del diente incluido
respecto al espacio necesario. (D) Valoracin del
plano sagital mesiodistal necesario para la colocacin del diente incluido en la arcada dentaria.
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B
mm
24
1.7
1.6
1.5 1.4
1.3
m
m
1.8
69
14 mm
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Figura 14.12. Mtodos cefalomtricos de estudios de los caninos incluidos. (A) Medicin del ngulo . (B) Valoracin de la calcificacin radicular en
relacin con la edad dentaria. (C) Relacin de vecindad del canino incluido con el seno maxilar.
A
65
90
90
Figura 14.13. Radiografas oclusales. (A) Proyeccin oclusal anterior o tcnica de Bellot. (B) Proyeccin oclusal vrtex o tcnica de Simpson. (C) Proyeccin oclusal verdadera.
Valoracin de la calcificacin radicular (estadios de Nolla) en relacin con la edad dentaria para predecir clnicamente si dicho diente
est incluido. Con el estudio de los estadios 6 y 8 de Nolla puede
predecirse si un diente presenta o no anquilosis.
Estudio de las relaciones de vecindad del canino incluido con las estructuras nobles (seno maxilar) y estimar posibles complicaciones.
Para valorar la vecindad del seno maxilar se establecen dos parmetros (ngulo y distancia del pice del diente incluido al seno maxilar).
En condiciones normales, el ngulo debe ser lo ms cercano posible a 90, es decir, el eje longitudinal del diente incluido debe ser
perpendicular al plano bicondilar. La distancia del pice del diente
incluido al seno maxilar debe ser la mayor posible, lo que indicar
que est cercano al plano oclusal.
14.4.3.2. Radiografa oclusal
Existe gran variedad de proyecciones oclusales disponibles, y es indispensable apreciar claramente la utilidad y limitaciones de cada una
(figura 14.13). Cuando se toma una radiografa oclusal anterior, se coloca el tubo de rayos X en el punto nasin (raz nasal a 65). De este
modo, obtendremos una pelcula muy rica en detalles, pero sin ningn
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Figura 14.14. Radiografa oclusal anterior. (A) Caninos superiores incluidos con imgenes radiotransparentes pericoronarias. (B) 1.3 y 2.3 incluidos cerca de la lnea media.
su utilidad se limita a determinar la posicin relativa de los dientes (proximidad del canino incluido a las races de los dientes erupcionados).
La proyeccin oclusal verdadera o estndar se realiza colocando el
tubo de rayos X de manera que el rayo central forme un ngulo recto
con la pelcula (6 x 8 cm). Tiene poca utilidad porque la imagen obtenida est distorsionada y contiene una sombra producida por las eminencias supraorbitarias que muchas veces se superponen a la zona que
queremos examinar. La proyeccin oclusal estndar o verdadera con el
tubo sobre la raz nasal a 90, es til para confirmar la presencia de patologa pericoronaria, especialmente quistes foliculares (figura 14.15).
No obstante la proyeccin oclusal estndar es de gran utilidad en
el caso de inclusin bilateral de los caninos superiores si se utiliza en el
curso de la denominada tcnica doble, que veremos ms adelante.
Figura 14.15. Radiografa oclusal verdadera que nos muestra un 2.3 incluido con una imagen radiotransparente pericoronaria y rizolisis del 2.2.
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Figura 14.16. Radiografas periapicales que nos aportan muchos datos de inters. (A) 2.3 incluido. (B) 2.3 incluido con un quiste folicular y rizolisis del 2.2.
se desplaza hacia la lnea media (en sentido contrario al foco), se encuentra en situacin vestibular respecto a los otros dientes (figura 14.18).
Como comentamos en el apartado correspondiente a la tcnica oclusal, en los casos de inclusin de ambos caninos superiores podemos hacer una radiografa oclusal estndar y dos periapicales, una a cada lado,
para determinar la posicin de ambos caninos, basndonos en el principio de la tcnica doble o paralelaje. Con dicha tcnica se obtiene
una radiografa periapical de la zona y a continuacin se mueve el tubo
de rayos X en direccin horizontal (mesial o distal) antes de tomar una
segunda radiografa. Si se comparan las dos radiografas y se observa
que el diente incluido se desplaza en la misma trayectoria que el tubo de
rayos X, se considera que est localizado en sentido palatino o lingual
en relacin con los dientes erupcionados, pero si se mueve en direccin
opuesta, nos indica que el diente incluido estar ubicado en el lado vestibular (figura 14.17).
Otra posibilidad es tomar dos radiografas periapicales de la misma
zona, variando la angulacin vertical del cono de rayos X unos 20. Si
el objeto de estudio est por vestibular se mover en direccin opuesta
al foco emisor de radiacin (Langland y cols.).
14.4.3.5. Radiografas extrabucales
Para valorar las relaciones en el plano anteroposterior puede indicarse una placa radiogrfica de perfil.
Normalmente los pacientes que presentan este tipo de patologa han
sido estudiados por el ortodoncista y por tanto dispondremos de placas
laterales y posteroanteriores de crneo, que tambin nos proporcionarn
informacin til. As en la radiografa lateral de crneo puede verse si
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IMAGEN
RADIOGRFICA
PLACA
RADIOGRFICA
POSICIN
EN EL MAXILAR
DISTAL
MESIAL
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Rx
Rx
Rx
C
A
la corona del canino incluido se ubica por delante de la raz del incisivo
central; esto indicar una va de abordaje vestibular (figura 14.19).
Finalmente debe remarcarse que algunos autores llegan a sofisticar a tal extremo este tipo de exploracin que efectan estudios tomogrficos (figura 14.20) o incluso indican la tomografa computadorizada
(TC) que posteriormente procesan para conseguir la reconstruccin
tridimensional de la zona estudiada, para as poder determinar la localizacin exacta de un canino incluido, especialmente mandibular y con
sospecha de extensas rizolisis en los dientes adyacentes (Pajoni y cols.).
La TC permite detectar la posible anquilosis del canino incluido (Watted y cols.).
Figura 14.19. Detalle de una radiografa lateral de crneo que nos muestra la inclusin de un canino inferior.
Infecciosas (accidentes de la erupcin, necrosis de los dientes vecinos, etc.): 14% de los casos.
Quiste folicular: 12% de los casos.
Neurolgicas (neuralgia): 8% de los casos.
Estudiaremos a continuacin las principales complicaciones que podemos observar en la clnica y que son muy parecidas a la patologa descrita para el tercer molar incluido:
14.5.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones ms frecuentes son:
Celulitis odontognicas.
Absceso palatino.
Osteomielitis maxilar.
Sinusitis maxilar.
Afectacin pulpar o periodontal de los dientes vecinos.
Infeccin focal.
Las afecciones infecciosas locales derivadas directamente del canino
incluido, si ste se encuentra completamente alojado en el hueso alveolar, son raras. Como vimos en el captulo correspondiente a la inclusin
de los terceros molares, la infeccin del saco pericoronario requiere un
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B
B
Figura 14.21. Complicaciones infecciosas de los caninos incluidos en pacientes edntulos totales: Decbito y erosin de la mucosa. (A) Radiografa oclusal de un 1.3 incluido. (B) 4.3 incluido que est lesionando la mucosa bucal (detalle de la ortopantomografa).
grado mayor o menor de contacto con el medio bucal. Si ste no se produce, resulta improbable la contaminacin del mismo y el desarrollo de
la infeccin. Los fenmenos infecciosos en el canino incluido se asocian
a lo que denominamos accidentes de erupcin (pericoronaritis). Suponen
la solucin de continuidad de la mucosa bucal y se asocian a:
Erupcin oculta. Cuando el saco pericoronario se pone en contacto
con la cavidad bucal a travs de una comunicacin imperceptible a simple vista pero que puede constituir la va de contaminacin del saco.
Decbito. Por la colocacin de una prtesis en un paciente con inclusiones dentarias sin hacer el preceptivo estudio radiolgico previo.
Esta situacin es ms frecuente en el edntulo, no slo por el efecto de
la prtesis causante del decbito y erosin de la mucosa adyacente, sino
por la reabsorcin alveolar caracterstica del desdentado total que aproxima la superficie de la enca al diente incluido (figura 14.21).
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ristico de localizacin palatina. La inspeccin y palpacin con el hallazgo de fluctuacin conducir al diagnstico. Como en el caso anterior, el tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento y extraccin del canino.
14.5.1.3. Osteomielitis maxilar
En el caso de una infeccin local a partir del canino incluido mal tratada o de evolucin crnica, el siguiente paso puede ser la produccin
de una osteomielitis del maxilar superior. Esta afeccin, si bien rara en
comparacin con la de localizacin mandibular, se caracteriza por la presencia de dolor y manifestaciones neurolgicas como anestesia del territorio correspondiente al nervio afecto (nasopalatino, infraorbitario,
palatino anterior), con supuracin o no, y un patrn radiolgico caracterstico con imgenes flou o algodonosas, prdida de trabeculacin
y formacin de secuestros. El tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento, legrado y extraccin del o de los dientes afectos.
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agudeza visual, zumbidos de odos, vrtigos, acfenos y otras alteraciones sensitivas (zonas de disestesias).
14.5.4. TUMORES
Excepcionalmente la inclusin del canino se debe a la presencia de
un tumor, que actuara como obstculo mecnico a la erupcin. El tumor que ocasiona con ms frecuencia la inclusin del canino superior
es el odontoma compuesto, dada la localizacin preferente de esta neoformacin odontognica en la porcin ms anterior del maxilar superior (figura 14.1). En estos casos, habitualmente asintomticos, el diagnstico se producir tras la comprobacin clnica de la ausencia del
canino permanente en la arcada dentaria y el estudio radiolgico consecutivo. En estos casos el tratamiento puede ser conservador una vez
llevada a cabo la extirpacin del tumor. Otras neoformaciones causantes de inclusin, mucho menos frecuentes son los osteomas. Su aparicin mltiple en los maxilares se asocia al sndrome de Gardner.
Se han descrito casos excepcionales de tumores malignos (carcinomas intraseos) que han aparecido en un quiste folicular degenerado en relacin con un canino incluido (figura 14.24).
14.5.5. REABSORCIN
Segn Stafne, los dientes incluidos son los que con ms frecuencia
sufren reabsorcin. La causa de este fenmeno es desconocida. En un
estudio de 226 dientes incluidos en los que ocurri reabsorcin, el 78%
se localiz en el maxilar superior y, de ellos, el 60% eran caninos. La reabsorcin comnmente se inicia en la corona, con destruccin total o
parcial de la misma. Esta destruccin irregular ha dado origen al trmino
caries del diente incluido, lo que etiolgicamente es imposible. Radiolgicamente se aprecia una disminucin de densidad, especialmente llamativa cuando se trata de la corona (figura 14.25).
Los dientes incluidos pueden ocasionar la reabsorcin de las races
de los dientes vecinos por un mecanismo ignorado. Para Shafer y cols.,
la explicacin se hallara en el tejido conectivo situado habitualmente
entre la corona del canino y las races vecinas y que incluira en su seno
clulas responsables de la reabsorcin.
Se estima que en el 0,71% de los casos de caninos incluidos en nios entre 10 y 13 aos, existe una reabsorcin de los incisivos laterales permanentes.
La reabsorcin del incisivo lateral superior es un hallazgo muy frecuente en la praxis diaria (12% de los caninos superiores incluidos para
Ericson y Kurol) hasta el extremo de que su extensin a veces hace inviable cualquier tipo de teraputica conservadora y nos vemos abocados a su extraccin. En estos casos no procede la extraccin del canino
incluido, sino que debemos hacer todo lo posible para colocarlo en la
arcada dentaria (figura 14.26).
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C
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Figura 14.24. Carcinoma intraseo en un quiste folicular. (A) Ortopantomografa que evidencia la presencia de un 1.3 incluido con una imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Reseccin de la lesin maligna. (C) Reconstruccin inmediata con un injerto autlogo de cresta ilaca.
este tiempo, si no se observan cambios, ya no debemos esperar que stos acontezcan (Ferguson).
En los pacientes en los que el canino incluido (diente con gran valor
esttico y funcional) se encuentra en una posicin que permite presumir
la posibilidad de su traccin ortodncica a la arcada dentaria, como se describe en el captulo 16, se realizar la exposicin o fenestracin quirrgica
con o sin colgajo de reposicin apical. Cuando no es as, el tratamiento de
eleccin ser la exodoncia quirrgica. Como hemos comentado, la probabilidad de aparicin de cualquier tipo de complicaciones y especialmente de un quiste folicular asociado a la inclusin del canino es del 10%.
As pues, salvo en la circunstancia comentada (colocar el diente en la ar-
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Prostodoncia (prtesis fija, prtesis completa, prtesis implanto- soportada). Es indispensable eliminar todo canino incluido situado en
la regin apical de un diente que tiene que ser pilar de una prtesis
fija, por motivos obvios.
Pacientes reacios al tratamiento ortodncico-quirrgico. Hay que
explicarles con claridad el pronstico negativo a largo plazo del canino temporal y los riesgos que entraa dejar un diente incluido.
El canino decidual acabar exfolindose y ser inevitable el tratamiento protsico (corona sobre un implante).
Presencia de alguna de las complicaciones descritas anteriormente.
La extraccin quirrgica del canino incluido es una intervencin con
frecuencia compleja, que requiere entrenamiento y conocimiento de las
relaciones anatmicas del diente incluido con las estructuras vecinas que
ya hemos descrito.
Antes de proceder a la intervencin, en el momento del diagnstico
deberemos, ante todo, determinar si realizaremos algn gesto quirrgico
adicional (ciruga periapical, quistectoma, legrado seo o sinusal, extraccin de otros dientes, etc.) si existe alguna de las complicaciones
asociadas ya citadas.
En caso de no poder optar por la colocacin del canino en la arcada dentaria con los procedimientos quirrgico-ortodncicos, aconsejaremos siempre su extraccin. Nunca nos arrepentiremos de este tratamiento radical y s que es posible que muchas veces esto suceda por
no haberlo hecho en el momento conveniente. En este sentido si debe
hacerse la exodoncia, es mejor efectuarla precozmente porque esto facilita la tcnica ya que la raz no est an formada y el pice no estar
incurvado, existir un espacio pericoronario, etc.
La abstencin teraputica estar justificada en contadas ocasiones
(enfermedad sistmica grave, embarazo, etc.), ya que en todo caso estaremos esperando a que aparezcan complicaciones para actuar. Si por
complacencia con el paciente no indicamos tratamiento alguno, por lo
menos deberemos recomendarle controles clnicos (cada 6-12 meses)
y radiolgicos (cada 2 3 aos). Donado recuerda en este sentido que
todo diente incluido es un quiste folicular en potencia, y que el epitelio
de este quiste con una embriognesis anormal tiene una mayor potencialidad para producir tejidos dentarios y acmulos de clulas ameloblsticas que formarn los ameloblastomas murales. No debe olvidarse
que un 3% de los quistes foliculares presenta esta evolucin y que se
considera que el 33% de los ameloblastomas procede de quistes foliculares. Tambin, en ocasiones excepcionales, este epitelio puede malignizarse (figura 14.24).
En ocasiones el paciente puede considerar la posibilidad de no hacer ningn tipo de tratamiento cuando considera su esttica dental satisfactoria. Esto ocurre a menudo cuando se conserva el canino temporal, sin procesos de atriccin y caries que lo afecten.
Al tomar la decisin teraputica, tambin debe recordarse que el canino temporal raramente permanecer en su sitio despus de los 40 aos
de edad y en todo caso en la mayora de los pacientes tiene un aspecto
esttico desfavorable y su funcionalidad es normalmente nula.
Laskin tambin recomienda la exodoncia temprana, en caso de que
no se pueda colocar el canino en su posicin fisiolgica en la arcada dentaria, ya que entonces la ciruga es menos complicada. En personas jvenes el pice de la raz an no se ha formado y el folculo que rodea
la corona dentaria no ha llegado a atrofiarse, pero posteriormente el
estrecho espacio folicular y la curvatura de la zona apical ocasionan gran
dificultad durante la avulsin de este diente.
Si finalmente se extrae el canino incluido, se intentar, mediante tratamiento ortodncico, colocar el primer premolar en su posicin o se
abrir el espacio necesario para su reemplazo prostodncico, preferiblemente implanto-soportado.
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Figura 14.27. (A) Incisin festoneada palatina para el abordaje de un canino superior
derecho. (B) Incisin sulcular para extraer
los dos caninos superiores incluidos.
A
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se va reduciendo. En este punto debemos ser cuidadosos y detener la diseccin al nivel de los primeros molares con objeto de no lesionar los
pedculos vsculo-nerviosos palatinos, lo que puede ocasionar desagradables complicaciones, especialmente la necrosis de parte o de todo el
colgajo.
Finalizado este tiempo, resulta til, si el abordaje ha sido unilateral, dar al colgajo, un punto de sujecin en U y fijarlo alrededor del
cuello del primer molar opuesto. As se mantendr apartado el colgajo, lo que conferir mayor comodidad y liberar al ayudante (figura
14.29). En el caso de abordajes bilaterales con seccin del pedculo
nasopalatino, colocamos un punto en U en cada lado y los sujetamos con una pinza de forcipresin. En la mayora de los casos reclinamos y protegemos el colgajo fibromucoso palatino con un depresor de lengua pequeo, un separador plano o maleable o una legra de
Howarth.
Hemos preparado pues un colgajo envolvente de grosor completo
con la ayuda de los periosttomos de Freer u Obwegeser. Algunos autores prefieren iniciar el despegamiento del colgajo efectuando la sindesmotoma y posteriormente disecar la zona ms posterior, que es ms
fcil de despegar, para ir deslizando sucesivamente el periosttomo
hacia delante y hacia la lnea media.
14.6.3.1.3. Ostectoma
Una vez expuesta la superficie de la bveda sea palatina (apfisis
palatina del maxilar superior) tras la diseccin del colgajo envolvente,
realizaremos una inspeccin de la misma. En muchos de los casos no
observaremos ninguna anomala que facilite la identificacin de la posicin del canino. Sin embargo, en ocasiones veremos el relieve correspondiente a la corona. Con menor frecuencia, en los casos de posicin
palatina submucosa, encontraremos ya una porcin del saco pericoronario al estar perforado el tejido seo.
Los objetivos de la ostectoma son exponer la corona y el cuello del
diente, eliminar la resistencia a la extraccin creando una va de salida, y permitir la aplicacin del elevador o de los bocados del frceps.
Utilizaremos una pieza de mano o un contrangulo con una potencia mxima de 20.000 rpm y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8.
Iremos retirando el hueso cortical correspondiente a la corona hasta descubrir la cspide, en la posicin supuesta segn el estudio radiolgico
y, ocasionalmente, como ya hemos comentado, por el relieve de la corona o la presencia del saco pericoronario. En este tiempo debemos evitar lesionar los dientes adyacentes, por lo que no nos aproximaremos a
ellos. Durante esta maniobra quirrgica, hay que irrigar constantemente
el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada estril para
refrigerar la fresa y limpiar la zona, facilita as la visin del cirujano y
evita posibles lesiones iatrognicas (necrosis sea). Con el fin de impedir que la sangre y el lquido de irrigacin resbalen hacia la faringe, la
cabeza estar basculada hacia atrs y la aspiracin se efectuar en el diedro posterior en la zona del segundo premolar.
Gracias a la irrigacin y la aspiracin combinadas, el aspecto ms
blanco y ms brillante de la corona dentaria, la har visible, aunque la
fresa se guiar principalmente por la diferencia de resistencia al tacto
entre el tejido seo y el diente incluido.
Con frecuencia, advertiremos en este momento que el diente se encuentra ms profundo de lo que suponamos. As pues es recomendable
prestar mucha atencin a los detalles anatmicos del diente a medida
que ste vaya apareciendo, para as dirigir adecuadamente el resto de la
ostectoma. Con frecuencia, en un principio iremos a parar a la regin
del cuello o al tercio superior de la corona. La identificacin de detalles
tales como el cngulo o el mismo cuello dentario sern de gran ayuda.
En estos casos de inclusin profunda puede estar indicado hacer la os-
Figura 14.29. (A) Sujecin del colgajo palatino con un punto en U. (B)
Imagen intraoperatoria de esta accin.
tectoma en estampilla o sello postal (practicar una serie de perforaciones que despus unimos entre s) y con fresas de acero y no de carburo de tungsteno para evitar lesiones de las estructuras dentarias vecinas (figura 14.30).
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Figura 14.31. (A) Ostectoma para liberar la corona del canino incluido. (B) Odontoseccin en el
cuello dentario. (C) Odontoseccin en dos o tres
fragmentos.
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En la mayora de los casos si no hacemos la odontoseccin del canino porque queremos extraer el diente entero, nos veremos obligados
a efectuar amplias ostectomas, accin que generalmente no es deseable
y que adems suele ser fuente de mltiples complicaciones como la lesin de los dientes vecinos.
Con la odontoseccin no slo conseguimos fragmentar el diente,
sino que eliminamos una rodaja ms o menos amplia del mismo, lo que
crea un espacio libre, suficiente para movilizar la corona o la raz y
obtener as su luxacin.
14.6.3.1.6. Avulsin
Si hemos conseguido luxar el diente sin hacer odontoseccin, colocaremos el elevador de Pott, lateralmente a la corona y, mediante rotacin, apartando aqulla de su lecho y con el punto de apoyo en el hueso
palatino especialmente del lado medial que es ms solido, completaremos la avulsin. En ocasiones, si conseguimos realizar una buena presa,
mediante un frceps de bayoneta de ramas finas lograremos la avulsin.
Estos gestos ms simples suelen ser posibles cuando el canino est en
situacin vertical o algo oblicuo, pero siempre en una localizacin favorable (figuras 14.32 y 14.33).
En ocasiones es til colocar los dos elevadores de Pott, uno por mesial y otro por distal, y ejercer palanca sucesivamente con cada uno de
ellos, hasta conseguir la extraccin del canino incluido.
En caso de haber efectuado odontoseccin, extraeremos primero la
corona (desplazndola hacia atrs) y, seguidamente, la raz (figura 14.34).
Si sta permanece todava inmvil, especialmente si presenta dilaceracin, descubriremos parte de la misma mediante fresado adicional. Con
frecuencia, resulta de utilidad realizar un orificio o muesca en la dentina de la porcin radicular expuesta, de profundidad suficiente para aplicar el extremo de un elevador de Pott y extraer el resto radicular desplazndolo hacia adelante. Si durante la extraccin se fractura el pice
del canino incluido, intentaremos extraerlo y para ello puede ser de gran
ayuda una lima de endodoncia anclada en el conducto radicular; pero si
vemos que la maniobra de extraccin puede traer ms riesgos que beneficios (ampliacin de la eliminacin de hueso, comunicaciones con
las fosas nasales o el seno maxilar, desplazamiento del pice, etc.), dejaremos el pice en su sitio, tomando buena nota de ello para los sucesivos controles postoperatorios.
Siempre que intentemos extraer un diente incluido, deberemos colocar los dedos de la mano izquierda sobre las superficies vestibulares
de los dientes vecinos erupcionados para darles apoyo y soporte, y especialmente para identificar cualquier fuerza nociva que se les transmita.
14.6.3.1.7. Restauracin y limpieza de la zona operatoria
Para finalizar la intervencin quirrgica y una vez comprobada la
extraccin completa del canino, efectuaremos un legrado del alvolo
mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco pericoronario o de
tejido de granulacin (figura 14.35). Un lavado meticuloso con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una regularizacin de los resaltes
seos con lima de hueso o con fresa redonda de acero son indispensables antes del cierre. En este momento debemos revisar el colgajo a fin
de eliminar posibles zonas de sangrado o cualquier cogulo adherido al
mismo, con el fin de evitar hemorragias postoperatorias o la formacin
de hematomas disecantes que comprometan su vitalidad.
14.6.3.1.8. Sutura
Una vez repuesto el colgajo en posicin, aplicaremos presin digital sobre toda su superficie a fin de adaptarlo al paladar. Realizaremos
la sutura de mucosa vestibular a mucosa palatina mediante puntos sueltos peridentarios, o bien de Blair Donati. Iniciamos la sutura por la pa-
Figura 14.32. Extraccin del 2.3 incluido por palatino. (A) Preparacin de
un colgajo envolvente palatino y ostectoma. (B) Avulsin y limpieza de la
zona operatoria. (C) Sutura con puntos en 8.
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Figura 14.33. Extraccin de dos caninos superiores incluidos. (A) Ortopantomografa. (B) Preparacin de un colgajo envolvente palatino y ostectoma
que nos permite dar una va de salida a los dientes incluidos. (C) Extraccin. (D) Caninos avulsionados.
Figura 14.34. (A) Extraccin de la corona dentaria. (B) Extraccin de la raz apoyando el botador en una muesca efectuada en su superficie externa.
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Aspirador
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Figura 14.36. Extraccin de un canino superior en posicin palatina horizontal. (A) Anestesia local. (B) Incisin sulcular palatina. (C) Diseccin de un
colgajo envolvente. (D) Ostectoma. (E) Luxacin y extraccin. (F) Sutura.
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Figura 14.37. Extraccin de un canino superior en posicin palatina vertical. (A) Incisin sulcular y despegamiento de un colgajo envolvente. (B) Ostectoma y odontoseccin en el cuello dentario. (C) Separacin de la corona y la raz. Extraccin de la corona. (D) Ostectoma en la zona radicular. (E) Extraccin de la raz. (F) Sutura.
14.6.3.2.4. Avulsin
Habitualmente, la extraccin del canino en esta situacin resultar
sencilla. No obstante, en ocasiones deberemos hacer la odontoseccin
u otras maniobras descritas en el apartado correspondiente a la posicin
palatina (figura 14.40). Normalmente una vez expuesta la corona se extrae el canino aplicando un elevador recto entre ste y el lecho seo me-
diante ligeros movimientos de rotacin. La laxitud del hueso del maxilar superior facilita la introduccin del elevador, movilizando el diente
y produciendo su extraccin. Todas estas maniobras deben ejecutarse
prudentemente, evitando la presin sobre los dientes vecinos y sobre
el fino hueso que los cubre. As se evita que estos dientes se luxen, se
desplacen o se lesionen (figuras 14.41 y 14.42).
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Figura 14.38. Extraccin de los dos caninos superiores incluidos por palatino. (A) Incisin sulcular palatina. (B) Despegamiento de un colgajo envolvente.
(C) Colgajo de la fibromucosa palatina. (D) Ostectoma. (E) Odontoseccin. (F) 1. Extraccin de la corona. 2. Efectuamos una muesca en la raz. 3. Extraccin de la raz. 4. Regularizacin sea con fresa redonda de acero.
En la figura 14.43 podemos ver la secuencia completa de la extraccin de un canino incluido en posicin vestibular.
14.6.3.3. Canino superior en posicion intermedia o mixta
Esta situacin, an menos frecuente que la anterior, ser habitualmente un hallazgo intraoperatorio. Se tratar, por lo general, de un canino en posicin palatina segn el estudio radiogrfico, que presentar
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Figura 14.39. Incisiones alternativas para la extraccin de un canino superior incluido por va vestibular. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga
por distal. (B) Incisin de Neumann parcial con descarga por mesial a nivel del 1.1 del 2.1. (C) Incisin de Neumann. (D) Incisin semilunar de Partsch.
Figura 14.40. (A) Diseccin del colgajo mucoperistico. (B) Ostectoma. (C) Odontoseccin. (D) Extraccin de la corona y despus desplazamos la raz
hacia abajo para hacer su extraccin.
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Figura 14.42. Extraccin del 2.3 incluido por vestibular. (A) Preparacin de un colgajo triangular con descarga vertical por distal. (B) Extraccin del canino incluido y limpieza de la zona operatoria.
Figura 14.41. Extraccin del 2.3 incluido por vestibular. (A) Preparacin
de un colgajo triangular. (B) Ostectoma. (C) Odontoseccin.
el pice en posicin vestibular. Al utilizar la va palatina, deberemos tener siempre presente tal posibilidad, pese a su rareza, ya que la tcnica
tiene variaciones. La secuencia, en este caso, ser la siguiente:
Abordaje palatino, exposicin de la corona y odontoseccin si es
preciso. El primer tiempo de esta fase operatoria es localizar la corona
dentaria mediante la ostectoma pertinente. Debemos descubrir la corona y el tercio cervical de la raz y seccionar el canino lo ms cerca posible del cuello dentario. La odontoseccin completa como en los otros
casos se efecta con el botador introducido en la ranura hecha con la
fresa, lo que permite al mismo tiempo luxar la corona hacia el exterior
o el interior segn su posicin. Una vez retirada la corona y si tras intentar retirar la raz, vemos que presenta resistencia y se encuentra entre el incisivo lateral y el primer bicspide o bien entre ambos bicspides, ampliaremos el abordaje quirrgico con una segunda va.
Abordaje vestibular y ostectoma. Una vez identificado y luxado
el pice, trataremos de retirarlo por esta va y si no lo conseguimos, procuraremos luxarlo completamente con un elevador e impulsarlo hacia
la cavidad palatina correspondiente a la corona para as finalizar la avulsin por va palatina.
El no tener en consideracin esta situacin intermedia puede llevarnos a intentar hacer la extraccin por una sola va, lo que adems
de alargar exageradamente la intervencin quirrgica dar lugar a mltiples accidentes y complicaciones (figura 14.44).
En este caso al quedar un defecto con la prdida de las dos corticales estar, recomendado emplear tcnicas de regeneracin tisular guiada
(membranas reabsorbibles por palatino y vestibular y relleno de la cavidad con materiales de regeneracin sea).
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Figura 14.43. Extraccin de un canino superior en posicin vestibular. (A) Incisin de Neumann. (B) Despegamiento de un colgajo trapezoidal. (C) Ostectoma en sello postal. (D) Odontoseccin en el cuello dentario. (E) Extraccin de la corona y la raz por separado. (F) Sutura.
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Figura 14.44. Extraccin de un canino superior en posicin intermedia (vestbulo-palatino). (A) Abordaje palatino. (B) Ostectoma para visualizar la corona del diente. (C) Abordaje vestibular y ostectoma para visualizar la raz dentaria. (D) Extraccin de todo el diente por palatino por accin del botador
y del escoplo. (E) Odontoseccin. (F) Extraccin de la corona por palatino y la raz puede eliminarse por vestibular o por palatino.
En los pacientes ancianos o prematuramente edntulos, la intervencin quirrgica es, habitualmente, ms simple, ya que la falta de
dientes y la desaparicin del reborde alveolar hacen que el canino se
encuentre prximo a la cavidad bucal, con frecuencia en posicin submucosa. Estos datos favorables no deben incitarnos a la negligencia.
La incisin se puede hacer en la misma cresta alveolar o en su lado palatino, segn la localizacin del diente, pero preparando preferente-
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Figura 14.45. Extraccin de un canino superior vestibular en un paciente desdentado. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo. (C) Ostectoma. (D)
Extraccin del canino. (E) Legrado. (F) Sutura.
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Figura 14.46. Canino superior incluido en un paciente desdentado total. (A) Rx oclusal del maxilar superior que permite observar un canino incluido
con reabsorcin de la corona y una imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Incisin supracrestal con despegamiento vestibular y palatino que nos
permite ver el canino incluido y el tejido qustico que rodea su corona.
Figura 14.47. (A) Exresis de un quiste folicular asociado a la inclusin del 2.3. (B) Extraccin del 2.3.
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Incisin
Para este apartado valen las mismas incisiones que hemos comentado para el canino superior en posicin vestibular. En nuestra experiencia, la incisin de Neumann parcial desde el primer molar con una
sola descarga en la zona mesial del incisivo lateral suele ser suficiente
para nuestros propsitos. Debe tenerse presente siempre la posicin del
pedculo vasculo-nervioso mentoniano (figura 14.51).
Si el canino est en una posicin muy baja y cercana al reborde
mandibular, podra indicarse un abordaje endobucal mediante una
incisin semilunar amplia en la mucosa libre. Es de indicacin excepcional un posible abordaje cutneo extraoral, aunque algunos autores lo recomiendan para la extraccin de caninos incluidos en posicin lingual baja (en zona mentoniana). La incisin ser mnima y
quedar disimulada al estar por debajo del reborde mandibular. Se seccionan el tejido subcutneo y el msculo cutneo del cuello y se incide el periostio. Una vez ligados los vasos sangrantes, se separan
los bordes de la herida y se expone la mandbula. Se efectan la ostectoma pertinente y las dems fases operatorias que ya hemos descrito, para finalmente colocar un drenaje aspirativo tipo Redn y cerrar la incisin por planos.
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Figura 14.51. Extraccin de un canino inferior en posicin vestibular. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga mesial. (B) Ostectoma en sello postal.
(C) Visualizacin correcta de la corona dentaria. (D) Extraccin del canino con botadores. (E) Odontoseccin. (F) Extraccin de la corona dentaria. (G) Extraccin de la raz. (H) Regularizacin sea con lima de hueso.
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Figura 14.52. Extracccin del 3.3 situado por vestibular. (A) Ostectoma que permite ver el canino incluido. (B) Extraccin, legrado y regularizacin sea.
micas importantes como el nervio lingual, la arteria y venas sublinguales, el conducto de Wharton y la glndula sublingual. Deberemos evitar los colgajos linguales con descargas por su mala vascularizacin y
nos limitaremos a practicar una incisin que recorra el borde gingival
libre, suficientemente extensa para permitir un correcto abordaje mediante la elevacin de un colgajo envolvente lingual. La amplitud del
despegamiento depender evidentemente del tamao, la direccin y la
posicin del diente incluido. Desgraciadamente en estos casos la visibilidad del campo operatorio suele ser bastante deficiente. La tcnica
quirrgica no vara de la ya descrita anteriormente. En la situacin intermedia puede ser necesario un abordaje combinado (vestibular y lingual) y se efecta la exodoncia por separado, raz por lingual y corona
por vestibular o viceversa, tras haber realizado previamente la odontoseccin del canino.
Un abordaje doble puede llegar a ser necesario como el caso descrito por Rius y cols., en el que se presenta un canino incluido en posicin lingual, con un quiste folicular aadido, junto con un diente supernumerario situado por vestibular (figura 14.54).
En las localizaciones muy bajas, especialmente en pacientes desdentados y ancianos, deberemos extremar las precauciones, a fin de evitar ostectomas excesivas que puedan comprometer la resistencia mandibular (figura 14.55).
14.6.3.6. Canino transmigrado
En raras ocasiones un canino inferior puede migrar de un lado de la
mandbula al otro, y se define como transmigrado si la mitad o ms del
mismo ha atravesado la lnea media (figura 14.56).
En los casos descritos, suele haber existido un obstculo para la erupcin natural, tal como la presencia de dientes supernumerarios, odontomas y otros dientes permanentes incluidos o antecedentes de fractura
mandibular en la infancia. Si el canino no puede erupcionar fisiolgicamente, seguir el camino de menor resistencia; como el diente se mueve
en direccin de la corona, y por la inclinacin mesial del germen, es po-
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Figura 14.53. Canino inferior incluido. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Imagen intraoral. (C) Incisin en la cresta alveolar con despegamiento vestibular que nos permite ver el 3.3, para proceder a su extraccin.
sible que adopte una posicin horizontal, migrando hacia el lado contralateral. Esta migracin vendra favorecida por el largo periodo de formacin de la raz, por la existencia de un rea de osteolisis pericoronaria y por la forma cnica o en clavija del canino.
De acuerdo con nuestra experiencia publicada por Alaejos y cols.,
la indicacin de la extraccin de un canino transmigrado, vendra dada
por la existencia de sintomatologa asociada (quiste folicular) y por la
accesibilidad quirrgica. En caso contrario, se podra optar por la abstencin quirrgica y con el canino bajo observacin (figura 14.57).
Estos dientes mantienen su inervacin original, hecho que debe tenerse presente si se efecta la extraccin con anestesia local.
Figura 14.54. Canino incluido por la obstruccin de un diente supernumerario. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Radiografa oclusal inferior que demuestra la posicin lingual del 4.3. (C) Abordaje y extraccin del canino por va lingual. El diente supernumerario se extrajo con
un abordaje vestibular.
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Figura 14.55. 3.3 incluido en la basilar mandibular. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Corte axial de la TC. (C) Corte sagital de la TC que
nos muestra el canino situado por debajo del conducto dentario inferior.
(D) Prominencia en la cortical externa producida por la inclusin del 3.3.
(E) Ostectoma que nos permite acceder al canino incluido. (F) Odontoseccin y avulsin con botadores de Pott.
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Figura 14.57. Canino transmigrado (3.3) por debajo del conducto dentario inferior derecho. (A) Ortopantomografa. (B) Extraccin por va intrabucal. (C) Legrado de la zona operatoria, preservando la integridad de los
nervios dentario inferior y mentoniano.
sobre el colgajo o por iatrogenia instrumental. En la mayora de los casos se tratar de una neurapraxia reversible. Sin embargo, si el traumatismo es severo, se puede ocasionar la neurotmesis, con formacin de
un neuroma de amputacin. La anestesia del labio inferior suele ser muy
molesta para el paciente y en ocasiones se agrava por ser una anestesia
dolorosa. La lesin raramente se produce a nivel de la salida o fora-
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men del nervio mentoniano ya que ste puede ser localizado y protegido
convenientemente, pero en cambio en el curso de la ostectoma, el nervio puede ser traumatizado en el mismo conducto dentario inferior, especialmente en la regin premolar donde es muy superficial y con una
relacin muy estrecha con el diente incluido. Ante esta posible eventualidad es preferible, a partir del agujero mentoniano, retirar y liberar
progresivamente el nervio hacia atrs, con el riesgo de que si ste pasa
por delante del canino incluido debamos abstenermos de manipular en
contacto o en la vecindad de este trayecto. En el caso del canino superior en posicin vestibular debe ser excepcional la aparicin de una lesin similar en el nervio infraorbitario.
Cuando el canino mandibular est en una posicin muy baja, y se
trate de un paciente edntulo total, sobre todo si es anciano, es posible,
como ya comentamos, provocar una fractura sea al aplicar una fuerza
excesiva o en una direccin inadecuada.
14.7.1.2. Postoperatorias
En esta etapa, las complicaciones ms comunes son de ndole infecciosa, debidas la mayora de las veces al secuestro de fragmentos seos,
necrosados por un excesivo calentamiento, fruto de una refrigeracin escasa, o bien de fragmentos libres de hueso no retirados durante la fase de
lavado e inspeccin al final de la intervencin quirrgica. El tratamiento
consistir en antibioticoterapia oral o parenteral segn la severidad del
cuadro, drenaje y legrado si es preciso. La formacin de un hematoma
palatino puede causar dificultades en la curacin de la herida y a menudo
puede sobreinfectarse. Debe prevenirse esta eventualidad efectuando la
compresin de la fibromucosa palatina y colocando una prtesis de acrlico recubierta en su interior con un acondicionador de tejidos.
En el abordaje palatino, como ya vimos, es preciso hacer la incisin
siguiendo el margen gingival as como las papilas interdentarias para
evitar necrosis de las porciones libres gingivales. La necrosis de parte
de la fibromucosa palatina por lesin de alguno de los pedculos palatinos anteriores, ya comentada, es una complicacin indeseable, de resultado incierto caso de que no se produzca la cicatrizacin del defecto
por segunda intencin.
La dehiscencia de la lnea de sutura es una complicacin que ocasiona considerables molestias al paciente, dado que, adems de la exposicin del lecho quirrgico, en la cavidad sea resultante tras la extraccin se depositan restos alimentarios que pueden conducir a la
aparicin de un cuadro de ostetis u osteomielitis.
La movilidad anormal de los dientes vecinos es casi constante en las
primeras semanas del postoperatorio, por la prdida del soporte seo
(ostectoma y diente incluido) y por la inflamacin y dems procesos reparativos que acontecen en la zona operatoria. Esta movilidad dismi-