Revista Dental de Chile

2002; 93 (2): 14-18

Revisin Bibliogrfica

Autores:
Dra. Sandra Montero R. 1-2
Dra. Adriana Basili E.1-2
Dra. Loreto Castelln Z. 1-2

Manejo Odontolgico del Paciente

con Insuficiencia Renal Crnica

1. Servicio de Ciruga Mxilo-Facial. Hospital

San Juan de Dios.
2. Asignatura de Ciruga. Facultad de
Odontologa, Universidad Mayor.
Direccin postal: Av. Libertador B. OHiggins
2001.

Dental management of the patient with chronic renal failure

Resumen
La presente revisin describe la etiopatogenia, manifestaciones sistmicas y las consideraciones mdicas que debe tener un odontlogo en
la atencin de un paciente con insuficiencia renal crnica que recibe dilisis o trasplante renal.

Summary
This article describes the pathogenesis, systemic manifestations and medical considerations of the dental treatment of patients with chronic
renal failure who are under dialysis or renal transplantation.
Key Words: Renal failure, Dialysis, Renal transplantation

Introduccin
El rin juega un papel fundamental en la
mantencin del volumen normal de los
fluidos del organismo (1) , balance
electroltico, regulacin del equilibrio cido-base y excrecin de los desechos y compuestos farmacolgicos. Se suman a estas
funciones, la produccin y metabolismo de
hormonas, vitamina D y prostaglandinas(2).
Ambos riones corresponden slo al 0,5%
del peso corporal total y reciben cerca del
25% del gasto cardaco total(2).
Existen aproximadamente un milln de
Nefrones funcionando en cada rin adulto. El nefrn corresponde a la unidad funcional del rin y est compuesto de un
glomrulo y tbulos aferentes, por donde
circula la sangre.(1) Cuando un nefrn es
destruido, este no se regenera. Sin embargo, el rin compensa esta prdida, a tra-

vs de la hipertrofia de los nefrones que

permanecen funcionando, esta compensacin contina hasta que aproximadamente
la mitad de los nefrones han sido destruidos.(1-4) Es en este momento cuando se comienzan a presentar los signos y sntomas
de una insuficiencia renal.
El paciente en un comienzo puede no manifestar sntomas, y slo es posible detectar anormalidades en los exmenes de laboratorio, con una disminucin en la tasa
de filtracin glomerular.(2) Los signos y
sntomas de uremia aparecen cuando la
tasa de filtracin glomerular (GRF) alcanza 5-10 ml/minuto.(4) Los primeros sntomas se relacionan con aumento en la cantidad de productos nitrogenados en la sangre, disminucin en la concentracin de
orina y comienzos de anemia.(1,2) Una vez

producida la falla renal, se manifiesta con

acidosis metablica, hipocalemia e
hipofosfatemia, que derivan en el estado
final de la enfermedad renal, que se conoce como sndrome urmico.(1-3) Este ltimo es consecuencia de la retencin y acumulacin de productos txicos del metabolismo y de la disminucin de las funciones metablicas y endocrinas del rin.
Adems, se detectan cambios importantes
a nivel muscular, neurolgico, pulmonar,
gnito-urinario,
dermatolgico,
cardiovascular
y
alteraciones
hematolgicas.
A continuacin se enumeran las manifestaciones ms importantes de la insuficiencia renal crnica a nivel de los distintos
sistemas del organismo.

Principales Manifestaciones Sistmicas de la Enfermedad(1,2,3,5)

1. Cardiovascular.
Es posible observar una falla cardaca
congestiva, hipertensin pulmonar y edema perifrico, debido a la retencin de sal
y la hipervolemia. Sin embargo, la
hipertensin arterial es la complicacin
ms comn, llegando a ser la causa de
aproximadamente el 33% de todas las
muertes en pacientes con insuficiencia renal crnica. Tambin es posible encontrar
en menor frecuencia ateroesclerosis con
importantes manifestaciones a nivel
Volumen 93. N2 - Pgina 14

coronario, cerebral y en la circulacin

vascular perifrica.
2. Hematopoyticas
Es comn encontrar anemia del tipo
normocrmica y normoctica, provocada
por la disminucin de eritropoyesis en la
mdula sea, debido a la baja produccin
de eritropoyetina, a causa de una funcin
renal alterada, ya que en condiciones normales, estimula la produccin de glbulos
rojos desde la mdula. Sin embargo, esta
anemia tambin es causada por un aumen-

to de la uremia e hipofosfatemia, que en

conjunto con la dilisis producen destruccin de glbulos rojos.
3. Hematolgicas
La causa de estos es una adhesin y agregacin anormal de las plaquetas, defectos
cualitativos en el factor de von Willebrand
y anormalidad del tromboxano y
prostaciclina. Debido a estas alteraciones
se producen sangramientos excesivos y un
aumento en la susceptibilidad de la produccin de hematomas.

Revista Dental de Chile

4. Inmunolgico.
La elevacin de la uremia suprime la respuesta linfocitaria, produce disfuncin de
los granulocitos y disminucin de la inmunidad celular, acortando la vida de los
linfocitos. Esta alteracin predispone a los
enfermos renales a infecciones de diver-

sos orgenes y corresponde a la segunda

causa de muerte en ellos.
5. Dermatolgico.
La manifestacin ms frecuente es un prurito generalizado, y su etiologa corresponde a una secuela de la microcristalizacin
del calcio en los pacientes en el estado fi-

nal de la enfermedad. Otras manifestaciones son la palidez de piel y mucosas debido a la anemia y la presencia de una
hiperpigmentacin cafesosa como consecuencia de la retencin de pigmentos del
tipo caroteno y urocromos, que son normalmente excretados por el rin.

correlacionan entre s. Una elevacin de

BUN, puede generar una estomatitis urmica
que se caracteriza por la presencia de una
mucosa enrojecida cubierta por una delgada
pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando el BUN recupera sus niveles
normales(2,3,6).
Los pacientes presentan Xerostoma, como
consecuencia de alteraciones a nivel de las
glndulas salivales, deshidratacin y respiracin bucal originada generalmente por alteraciones a nivel de la perfusin
pulmonar(2,6). Las mucosas se presentan plidas debido a la anemia y existe prdida del
lmite de la unin mucogingival(2,6,7).

A nivel seo se presentan otras manifestaciones importantes; estas son una

demineralizacin con prdida del trabeculado
seo, apariencia de vidrio esmerilado, prdida total o parcial de lmina dura, lesiones
de clulas gigantes, calcificaciones o lesiones fibroqusticas radiolcidas caracterizadas por depsitos de hemosiderina, movilidad dentaria y aumento de la sensibilidad
pulpar(1-3,6,7) . La etiologa de estas manifestaciones es la osteodistrofia renal, la cual es el
resultado de desrdenes en el metabolismo
del calcio y el fsforo, metabolismo anormal de la vitamina D y el aumento en la actividad paratirodea(2,3).

un progreso de la enfermedad, y no es posible el control de las anomalas

metablicas con las medidas conservadoras.(4) Constituyen esta etapa del tratamiento la dilisis o el trasplante renal.

el tratamiento. La mayora de las sesiones

dura 3-4 horas.

Manifestaciones Orales
Los pacientes con insuficiencia renal crnica (CRF), presentan un nmero considerable de manifestaciones orales, las cuales no
son patognomnicas de la enfermedad y tampoco son determinantes en el diagnstico de
sta(1).
Segn Rossi y col., ms del 90% de los pacientes con afeccin renal presentan signos
y sntomas orales de la enfermedad(3). Uno
de los primeros sntomas que se presentan
es el fetor urmico, debido a una mayor concentracin de urea en la saliva, y su posterior metabolismo a amonio(2,3,6).
La presencia de urea salival y los niveles de
nitrgeno rico de la sangre (BUN) se

Tratamiento Mdico(4)
1. Tratamiento conservador de la insuficiencia renal crnica(2-5)
Se basa en medidas destinadas a prevenir
y corregir las alteraciones metablicas de
la insuficiencia renal y preservar el resto
de la funcin remanente.(4)
a. Modificacin de la dieta, que ayuda a
controlar las anomalas metablicas y, a
veces, a retrasar la progresin de la insuficiencia renal.
b. Tratamiento farmacolgico de la
hipertensin secundaria.
c. Tratamiento de la acidosis y tratamiento de la anemia, este ltimo suele iniciarse
cuando el hematocrito es inferior al 30%.
Por lo tanto, el hematocrito debe medirse
por lo menos una vez al mes, en los pacientes con insuficiencia renal crnica tratados con eritropoyetina. (4)
2. Tratamiento de sustitucin renal(2-4,8)
En aquellos pacientes en que se produce

Dilisis
La dilisis es un tratamiento que permite
de manera artificial la remocin de nitrgeno y otros productos txicos del metabolismo, desde la sangre.
Se dispone de dos tipos de dilisis:
a) Hemodilisis(2-4)
Es la remocin de solutos de bajo peso
molecular, como productos txicos y
nitrogenados del metabolismo, a travs de
una membrana semipermeable. El lquido se
extrae por ultrafiltracin. En general se efectan tres sesiones de dilisis por semana,
cuya duracin se ajusta para lograr una reduccin mnima del 65% de la urea durante

b) Dilisis peritoneal(2-4)
Consiste en la ubicacin de un catter a travs del abdomen dentro de la cavidad
peritoneal, con el objeto de utilizar el peritoneo como membrana, los solutos se eliminan por difusin en el dializado.
Trasplante renal(2-4,8)
Hoy en da el trasplante de rin ofrece una
calidad de vida cercana a lo normal y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con
falla renal irreversible, y donde la dilisis ya
no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia
alcanzan el 80% al ao del trasplante en el
caso de un donante no consanguneo y de un
90% cuando el donante es consanguneo. Al
cabo de 5 aos existe una expectativa de vida
de aproximadamente un 60-70% de los pacientes trasplantados.(3)

Consideraciones en el Tratamiento Dental

Los pacientes con insuficiencia renal crnica
requieren de consideraciones especficas previo al tratamiento odontolgico, especialmente
en relacin con el excesivo sangramiento, riesgo de infeccin y medicamentos que se utilizarn.(3)

Por lo general, en todos aquellos tratamientos

odontolgicos en que se produce sangramiento
se producen bacteremias que involucran a diferentes grmenes presentes en la cavidad bucal
como los estafilococos, estreptococos, etc.; incluso existen reportes de bacteremias

asintomticas despus de un cepillado dental.(5,7)

Por lo tanto, es esencial una evaluacin oportuna del estado de salud oral en estos pacientes,
con el fin de eliminar todos aquellos focos potenciales de infeccin de la cavidad bucal.
Es de fundamental importancia conocer los diVolumen 93. N2 - Pgina 15

ferentes estados de la enfermedad renal y el tratamiento especfico que recibe el paciente, para
adoptar las consideraciones adecuadas previo a
realizar algn procedimiento odontolgico.
I. Pacientes bajo tratamiento mdico conservador
El cuidado odontolgico en esta etapa est destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los
potenciales focos de infeccin, as como familiarizar al paciente con la importancia de las tcnicas de higiene oral, y como prevenir los sntomas bucales que se relacionan con estados ms
avanzados de la enfermedad.(2)
El manejo del paciente predilisis y pretrasplante
depende del estado y control de su enfermedad.
Cuando la enfermedad se encuentra controlada
realizamos un tratamiento odontolgico convencional. Sin embargo, en aquellos pacientes sin
un control adecuado, es necesario una
interconsulta con su mdico tratante. Previo al
inicio del tratamiento odontolgico debemos
pedir un hemograma completo y pruebas de coagulacin. Es fundamental la monitorizacin de
su presin arterial por la labilidad que presentan los pacientes. Algunos autores preconizan
el uso de terapia antibitica profilctica(9) en esta
etapa del tratamiento.
II. Paciente dializado
En los pacientes que reciben dilisis aumenta
considerablemente el riesgo de sangramiento e
infeccin.(3)
El excesivo sangramiento en estos pacientes se
atribuye a una combinacin de factores dentro
de los que se incluyen el uso de anticoagulantes
como la heparina, utilizada durante el proceso
de la dilisis.(7) Adems, los pacientes que reciben dilisis, presentan un hematocrito promedio de 25% y el conteo plaquetario disminuye
aproximadamente en un 17 a 20%.(3) Por lo tanto, es comn encontrar en estos pacientes hemorragias gingivales espontneas, as como lceras y petequias.(2) Un tratamiento odontolgico
debe realizarse entre dilisis, ya que en este
momento nuestro paciente se encuentra en mejores condiciones en cuanto a hidratacin, balance electroltico y niveles de urea.(2) A esto

ltimo se agrega que se encuentra libre de

heparina, ya que la vida media de este frmaco
es de aproximadamente 4 horas y por lo tanto,
los procedimientos quirrgicos deben realizarse por lo menos 8 horas despus de la dilisis.
Sin embargo, antes de realizar procedimientos
invasivos es importante solicitar un hemograma
completo, con el fin de conocer el estado
hemosttico y la condicin anmica del paciente.(2,3,7)
El uso de estrgenos conjugados, que mejora la
hemostasia y prolongan su efecto cerca de dos
semanas. Tambin se plantea el uso de cido
tranexmico, un anti-fibrinoltico en forma de
enjuague bucal, que reduce el sangramiento
postoperatorio. Finalmente una tcnica quirrgica meticulosa, buen cierre primario y la ayuda de agentes hemostticos locales, tales como
colgeno microfibrilar, celulosa regenerada
oxidada, ayudaran a reducir el sangramiento
asociado con la ciruga oral y tratamiento
periodontal.(1-3,7)
Los pacientes que se encuentran en tratamiento
de dilisis tambin son ms susceptibles a desarrollar procesos infecciosos debido a su estado de debilidad general, depresin del sistema
inmune y el enmascaramiento de signos y sntomas de infeccin por parte de las drogas que
utilizan.(7) Estas infecciones son la causa de
morbilidad y mortalidad en pacientes con sndrome urmico y por lo tanto, siempre debemos prescribir una profilaxis antibitica. Existe
potencial de desarrollar episodios de endocarditis bacteriana, la cual no corresponde a una
complicacin aislada, ya que ocurre entre un
2,7 y 9% de pacientes.(3) Manton and Midda,(3)
plantean que los cambios en el volumen de los
fluidos y la hemodilisis por s misma afecta el
comportamiento del corazn, creando un mecanismo de estrs que podra tener un papel en
el desarrollo de la endocarditis. Por lo tanto,
cuando consideramos que el tratamiento
odontolgico ser invasivo provocando un
sangramiento, es importante proteger al paciente
con una terapia antibitica, y los antibiticos de
eleccin sern aquellos que acten sobre la flora microbiana de la boca. Se recomienda el uso
de penicilina o amoxicilina, en pacientes no

alrgicos a ellas, o por el contrario clindamicina

o azitromicina en pacientes alrgicos a penicilina.(2,3,5,7)
Por otro lado, los pacientes a menudo son tratados con medicamentos antihipertensivos, por
lo cual es importante tener precaucin al excesivo estrs durante la atencin odontolgica, que
podra elevar la presin sistlica. El uso de un
monitor de presin antes y durante la atencin
odontolgica es de importancia y considerar el
uso de sedacin para evitar variaciones de la
presin arterial causadas por estrs.(3)
Debido a que los pacientes bajo dilisis son expuestos a un gran nmero de transfusiones e
intercambios sanguneos, as como la
inmunosupresin en relacin con su falla renal,
existe un mayor riesgo a contraer infecciones
como hepatitis b y c, tuberculosis y VIH. Por lo
tanto, es importante un monitoreo de estas peridicamente.(2,3,7)
III. Paciente Trasplantado Renal
Cuando realizamos el tratamiento odontolgico
a un paciente trasplantado, la consideracin ms
importante es eliminar los focos infecciosos
activos y disminuir la posibilidad de infeccin
despus del trasplante.(2,8) Todos los pacientes
trasplantados, con excepcin de quienes reciben el rgano de un gemelo idntico, requieren
de terapia inmunosupresora de por vida. En
general, esta terapia suprime todas las respuestas inmunes, incluidas las dirigidas contra bacterias, hongos, e incluso tumores malignos.
Adems, esta terapia puede enmascarar los signos y sntomas clnicos de infeccin, como la
inflamacin.(2,7)
En aquellos casos que requieren un tratamiento
odontolgico convencional sin la presencia de
focos infecciosos, no se requiere de una profilaxis antibitica. Sin embargo, cuando el paciente presenta signos de infeccin, es importante eliminar estos focos de infeccin, previo
una profilaxis antibitica, ya sea con amoxicilina
o bien eritromicina y clindamicina en casos de
alergia a penicilina. Siempre se debe realizar
un hemograma completo, pruebas de coagulacin y monitoreo del estado de presin sangunea.(2,5,7,8)

Manejo Farmacolgico del Paciente con Insuficiencia Renal Crnica

Debido a la alteracin de la funcin renal
existen cambios a nivel de la absorcin,
excrecin y metabolismo de los diferentes
frmacos. La insuficiencia renal afecta el
metabolismo de los frmacos no slo a travs de la disminucin de las tasas de excrecin en la orina sino tambin por mecanismos no renales, como son las alteraciones en la unin y concentracin de las
protenas plasmticas.(2) Por lo tanto, al
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indicar una terapia farmacolgica debemos

considerar: la funcin renal, ajustes de
dosis del frmaco, niveles circulantes del
frmaco y utilizar aquellos conocidos en
cuanto a farmacocintica, interacciones
con otros medicamentos, sobrecargas
metablicas, interferencias con exmenes
de laboratorio y capacidad de eliminarse
por la dilisis.
En relacin con el uso de terapia

antibitica, al prescribir se debe tener en

cuenta el efecto postantibitico (EPA) que
representa el tiempo durante el cual el crecimiento bacteriano es inhibido a pesar de
que las concentraciones hayan descendido por debajo de la concentracin mnima
inhibitoria (CMI).(4) La existencia de EPA
apoya la prolongacin del intervalo
posolgico reduciendo el nmero de dosis.

Revista Dental de Chile

El uso de aminoglucsidos (gentamicina

y estreptomicina), tetraciclina y derivados
de la eritromicina, son de gran eficacia pero
nefrotxicos, cuando se superan los lmites tolerables. Se eliminan por dilisis, por
lo tanto se recomienda administrarlos en
dosis habitual al terminar la dilisis con el
fin de mantener niveles teraputicos adecuados en el perodo interdialtico.
Las penicilinas, amoxicilina, clindamicina
y cefalosporinas, pueden ser usadas en
dosis habituales y son los antibiticos de
preferencia. Al ser eliminados en gran porcentaje por va renal, la vida media

plasmtica de estos se prolonga en insuficiencia renal. Con estos frmacos se debe

alargar el intervalo posolgico, teniendo
en cuenta que una de las dosis debe coincidir con la postdilisis, debido a que la
mayora de ellos se eliminan con la
dilisis.(2,3,5,7)
La mayora de los analgsicos (codena,
fentalino, morfina, naloxona, pentaxocina)
son metabolizados en el hgado, por lo que
no suelen requerirse modificaciones de las
dosis habituales. Sin embargo, en relacin
con el uso de cido acetil saliclico, las
dosis de 200mg diarios ya ejercen un efecto

antiagregante plaquetario, que potencia el

trastorno funcional de las plaquetas de los
enfermos urmicos.(2,5,7)
Los antiinflamatorios no esteroidales,
como indometacina, fenilbutazona,
ibuprofeno, naproxeno y diclofenaco
sdico, presentan un alto grado de unin a
las protenas plasmticas y se eliminan por
va heptica. Sus dosis se deben reducir
en las fases ms avanzadas de la insuficiencia renal o evitar su uso, debido a su
inhibicin de las prostaglandinas, causando un efecto hipertensor.(2,5,7)

cin con un tratamiento odontolgico convencional sin la necesidad de adoptar medidas teraputicas ms complejas.
Es importante considerar la tendencia al
sangramiento, el riesgo de infeccin y el
uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes. Esta enfermedad sistmica

tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de muchas formas, que llevan a
una prdida de la funcin, esttica y confort. Por lo tanto, el odontlogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de
la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad.

Conclusin
La importancia de un tratamiento
odontolgico en los pacientes con insuficiencia renal crnica radica en una evaluacin oportuna de la cavidad oral como
fuente de infeccin. La deteccin oportuna de patologas orales y las medidas de
prevencin permitiran una rpida correc-

Tabla N1. Principales manifestaciones sistmicas en la insuficiencia renal crnica.

Cardiovascular
Hematolgico
Inmunolgico
Metablico
Dermatolgico
Bucal

Hipertensin arterial, falla cardaca congestiva, cardiomiopata, pericarditis, arritmias

Anemia normoctica y normocrmica, alteracin en la agregacin y adhesin plaquetaria, alteracin del factor
de von Willebrand, defectos en tromboxano y prostaciclina
Disminucin de la inmunidad celular, linfocitopenia, disfuncin de los granulocitos
Osteodistrofia renal (osteomalacia, osteoporosis, osteosclerosis)
Prurito, hiperpigmentacin, equimosis
Fetor urmico, estomatitis, hemorragia gingival, boca seca, hipoplasia del esmalte, baja incidencia en caries,
trtaro, movilidad dentaria, palidez de mucosas

Tabla N2. Profilaxis antibitica en pacientes bajo hemodilisis.

Amoxicilina

3 gr. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 1,5 gr. v.o. seis horas despus del procedimiento

Clindamicina

300 mg. v.o. una hora antes del procedimiento odontolgico; 150 mg. seis horas despus de la dosis inicial.

Tabla N3. Gua analgsica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Aspirina
Ibuprofeno
Acetaminofeno
Paracetamol
Ketoprofeno
Diclofenaco
Naproxeno

Eliminacin y
Metabolismo
Heptico* (renal)
Heptico
Heptico
Heptico
Heptico
Heptico
Heptico

Funcin Renal
Normal (hr)
4
6
4
4
6
8
8

Dao Renal
Moderado (hr)
4-6
6
6-8
6
6
8
8

Dao Renal
Severo (hr)
Suspender
6
8-12
8
6
8
8

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas.

*: Va principal de metabolismo del frmaco.
Volumen 93. N2 - Pgina 17

Tabla N4. Gua antibitica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Penicilina G
Amoxicilina
Azitromicina
Clindamicina
Metronidazol
Cefadroxilo
Cefazolina
Doxiciclina

Eliminacin y
Metabolismo

Funcin Renal
Normal (hr)

Renal* (heptico)
Renal* (heptico)
Heptico
Heptico
Heptico* (renal)
Renal
Renal
Heptico

8
8
24
8
8
12
8
12

Dao Renal
Moderado (hr)

Dao Renal
Severo (hr)

8-12
8-12
24
8
8-12
12-24
8-12
12-18

12-18
12-18
24
8
12-14
24-48
24-48
18-24

Dao Renal
Moderado (hr)

Dao Renal
Severo (hr)

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas.

*: Va principal de metabolismo del frmaco.

Tabla N5. Gua farmacolgica en pacientes con insuficiencia renal crnica.

Frmaco

Acyclovir (v.o.)
Acyclovir (i.v.)
Diazepam
Alprazolam
Midazolam
Ketoconazol
Prednisona
Mepivacana
Lidocana

Eliminacin y
Metabolismo

Funcin Renal
Normal (hr)

Renal
Renal
Heptico
Heptico
Heptico
Heptico
Heptico
Heptico* (renal)
Heptico* (renal)

8
6
8
8
Normal
8
12
Normal
Normal

12-24
24
8
8
Normal
8
12
Normal
Normal

24
48
8
8
50% dosis
8
12
Normal
Normal

(hr): Ajuste del intervalo de dosificacin en horas.

*: Va principal de metabolismo del frmaco.

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