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Volvulo Andino y Dolicomegacolon 2008 Peru
Volvulo Andino y Dolicomegacolon 2008 Peru
ARTCULOS DE REVISIN
Dolicomegacolon Andino y Vlvulos
Intestinales de Altura
Oscar Frisancho V1.
RESUMEN
El vlvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del rea andina,
donde representa mas del 50% de todas las obstrucciones intestinales. El Dolicomegacolon
Andino (DCMA) y la mesocolonitis retrctil son los principales factores predisponentes
del vlvulo; la mesocolonitis aproxima el segmento proximal y distal del asa sigmoidea,
favoreciendo su torsin. La ingesta copiosa de alimentos fermentables constituye el factor
precipitante del vlvulo; la mayora de los pacientes son atendidos durante las pocas
de cosecha y siembra, perodos en los que aumenta su consumo. Los andinos que viven
sobre los 3,000 metros de altura tienen el colon de mayor longitud y dimetro que los
habitantes del llano, sta caracterstica adquirida la llamamos el Dolicomegacolon Andino
(DCMA). El alto contenido de fibra dietaria inhibira el fenmeno histolgico denominado
elastognesis, induciendo -a los largo de los aos- el megacolon. Otro factor importante
sera la menor presin atmosfrica en la altura, y de acuerdo a la ley fsica de Boyle y
Mariotte la expansin de los gases intraluminales podra influir en el incremento de las
dimensiones intestinales. El DCMA tiene diversas particularidades anatmicas, clnicas,
radiolgicas, histolgicas y serolgicas que lo diferencian del megacolon chagsico. Para
el tratamiento del vlvulo de sigmoides se pueden intentar procedimientos de emergencia
no cruentos como la desvolvulacin endoscpica: la reposicin de la rotacin colnica es
til para disminuir la compresin abdominal y restaurar la circulacin sangunea enteral.
El tratamiento quirrgico de urgencia debe guiarse por la condicin general del paciente
y el estado del asa colnica en el acto quirrgico. La mortalidad mantiene ndices an
altos, est relacionada a la edad avanzada de los pacientes, al tiempo de evolucin de la
enfermedad y el estado de isquemia intestinal. Otros aspectos teraputicos novedosos
como la sigmoidopexia percutnea, sigmoidectoma laparoscpica y la mesosigmoplasta
son revisados, ellos tienen indicaciones precisas, adems se necesitan series mas
amplias para valorarlos mejor.
Palabras clave: obstruccin intestinal, vlvulo de sigmoides, megacolon.
Rev Gastroenterol Per; 2008; 28: 248-257
Abstract
Sigmoid volvulus is a frequent cause of emergencies in hospitals in the Andean area,
representing more than 50% of all intestinal obstructions. Andean dolichomegacolon
(DCMA) and retractile mesocolonitis are the main contribuiting factors for volvulus. The
mesocolonitis nears the proximal and distal segment of the sigmoid handle, favoring its
torsion. Copious intake of fermentable food is the precipitating factor for volvulus. The
majority of patients are seen during sowing and harvest periods, in which the consumption
of this type of food increases. Andean people who live at an altitude of 3,000 m have
a larger and thicker colon than coastal residents. We call this acquired characteristic
the Andean dolichomegacolon (DCMA). A fiber-rich diet may inhibit the histological
phenomenon known as elastogenesis, developing - over the years - the megacolon.
Another important factor may be the lower atmospheric pressure in the altitude, and
according to Boyle and Mariottes physical law, the expansion of intraluminal gas may
have an influence on intestinal enlargement. DCMA has many special anatomic, clinical,
radiological, histological and serological features which make it different from the
1.
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INTRODUCCIN
l vlvulo de sigmoides es una emergencia frecuente en los hospitales del rea andina sudamericana, representa mas del 50% de todas
las obstrucciones intestinales y an mantiene
altos ndices de mortalidad1-6, esta patologa
intestinal est vinculada al dolicomegacolon,
una caracterstica adquirida del intestino grueso de los pobladores andinos7-8.
El aumento del tamao del colon -particularmente de
la longitud- fue bautizada por los doctores Ren Obando8 y
David Frisancho7 con el nombre de dolicomegacolon Andino
(DCMA) para diferenciarlo del Megacolon Chagsico (MCH)
frecuente en Brasil, Uruguay y Argentina.
La influencia de los cirujanos coloproctlogos brasileos haba creado consenso relacionando a todos los vlvulos
colnicos del rea sudamericana con el Megacolon Chagsico. Los mdicos andinos mostramos nuestro desacuerdo
con sta conclusin, y a travs de congresos y publicaciones
sealamos las diferencias entre el dolicomegacolon Andino y
el Megacolon Chagsico9-10.
La discusin no era, ni es intrascendente, en vista de en
algunos hospitales andinos se estaban aplicando innecesariamente tcnicas quirrgicas del tratamiento del MCH que tenan -y tienen- una significativa tasa de morbilidad y secuelas.
En 1976 David Frisancho recibi el grado de Doctor
en Medicina en la Universidad Peruana Cayetano Herediacon la tesis titulada Dolicomegacolon Andino; en ste trabajo expuso su experiencia y observaciones en el Hospital
Manuel Nez Butrn, de Puno, Per7.
A travs de los aos reportamos otras evidencias, por
ejemplo mediante la reaccin de inmunofluorescencia indirecta-Chagas demostramos que el DCMA no tiene relacin con
la Enfermedad de Chagas10; asimismo evaluamos a la mesocolonitis retrctil y concluimos que su rol era significativo en la
gnesis del vlvulo colnico11-12. Todas stas experiencias las
publicamos en el libro Vlvulos Intestinales en la Altura5.
Finalmente, la Sociedad Brasilera de Coloproctologa
se interes en el tema e incluy la discusin del tema en
sus actividades cientficas, posteriormente incluy el captulo
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Oscar Frisancho
Si se considera el incremento del dimetro y de la longitud del colon afectado, el verdadero nombre debe ser dolicomegacolon7, pero abreviadamente decimos megacolon.
Alfonso Bouroncle en una encuesta tuberculino-radiolgica para descubrir casos de tuberculosis en el Departamento de Puno, describe radiografas en las que el colon
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b
Figura N1.- a) Asa colnica resecada con una severa mesocolonitis retrctil
que deforma al sigmoides y aproxima sus bordes distal y proximal; b)
liberado el mesocolon fibroso se hace evidente el colon ancho y alargado
(dolicomegacolon).
Presumimos que la intensa fibrognesis, podra ocasionarse por la accin directa de los microorganismos luminales
(via translocacin bacteriana) o indirectamente por la extensin de la respuesta inflamatoria del lumen al mesocolon,
consecuencia de las reiteradas colitis infecciosas que sufre el
poblador rural desde su infancia.
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VLVULO
COMPLICADO
NO COMPLICADO
DESTORSIN
LAPAROTOMA
XITO
CIRUGA
ELECTIVA
FALLA
LAPAROTOMA
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TCNICAS QUIRRGICAS
El tratamiento quirrgico de urgencia debe guiarse por el
estado general del paciente y el estado del asa en el acto
quirrgico69-87. Durante la intervencin quirrgica destacan
el asa sigmoidea muy distendida, torcida generalmente en
sentido contrahorario; su meso amplio pero retraido por un
proceso fibroso retrctil que aproxima sus extremos; dentro
del asa torcida existe abundante contenido gaseoso, lquido
y semislido74-87.
En pacientes en buen estado general con el asa volvulada sin alteraciones significativas (no isquemia ni gangrena):
se procede a la desvolvulacin, sigmoidectoma y anastomosis trmino-terminal en un solo tiempo5,79,83.
descompresin intestinal endoscpica se les realiz electivamente una sigmoidectoma laparoscpica91-93. La sigmoidectoma laparoscpica permiti a los pacientes una analgesia
postoperatoria simple, estancia hospitalaria corta y una reincorporacin mas rpida a sus labores.
Oscar Frisancho Velarde
ofrive@hotmail.com
Calle 28 #126 - Crpac, Lima 27
BIBLIOGRAFA
1.
2.
Usando una estricta seleccin de los casos con asa colnica gangrenada y aplicando la estrategia antes mencionada,
podemos disminuir los ndices de mortalidad de cifras encima del 50% al 20%43-47,77-78.
3.
4.
5.
Frisancho D. y Frisancho O.
Vlvulos
intestinales en la altura. Lima: Editorial Los Andes,
1987.
6.
7.
8.
9.
Las complicaciones estn relacionadas a la edad avanzada de los pacientes y al tiempo de evolucin de la enfermedad; el estado de isquemia o gangrena incrementa significativamente la morbilidad y mortalidad postquirrgica.
Las tcnicas de fijacin como la colocolopexia o extraperitoneolizacin se aplican raramente, algunos no las aconsejan por sus altos ndices de recurrencia y mortalidad.
En general, los procedimientos y tcnicas quirrgicas
son diferentes a los usados en el tratamiento quirrgico del
megacolon chagsico, puesto que las recidivas post-reseccin
del asa sigmoidea del DCMA nunca se presentan, diferente a
lo que se observa en la Enfermedad de Chagas21.
Se ha descrito una nueva tcnica quirrgica para el vlvulo sigmoideo no complicado (sin necrosis), denominada
mesosigmoplasta88-90; con esta tcnica se corrige la retraccin del mesocolon (mesosigmoiditis retrctil). Se realiza
una incisin transversal del mesosigmoides, que se amplia
en forma de Y en su raiz, de esta manera se alejan las
areas proximal y distal del asa sigmoidea90.
La mesosigmoplasta es una interesante alternativa de
la reseccin sigmoidea y podra ser til en el tratamiento definitivo del vlvulo de sigmoides; es una tcnica sencilla y se
realiza rpidamente, adems no se practica ninguna apertura del intestino, lo que evita la contaminacin del abdomen.
Finalmente he encontrado interesantes reportes de pacientes con vlvulo de sigmoides a quienes despus de la
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