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POSTINFECCIOSA
M. ngeles Fernndez Maseda(1), Francisco Javier Romero Sala(2)
(1)
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo
Unidad de Nefrologa Peditrica. Hospital San Pedro de Alcntara. Complejo Hospitalario de Cceres
(2)
RESUMEN
La glomerulonefritis aguda postinfecciosa es una lesin inflamatoria de predominio glomerular y de patogenia inmune desencadenada por gran variedad de grmenes. Es una
enfermedad propia de la edad infantojuvenil, siendo los nios entre los 4 y los 14 aos los
ms frecuentemente afectados.
El prototipo es la glomerulonefritis aguda postestreptoccica y la presentacin clnica ms
caracterstica es el sndrome nefrtico agudo, aunque los casos subclnicos son muy numerosos.
La GNA debe ser considerada en cualquier nio que se presente con sntomas secundarios
a sobrecarga de volumen, debiendo realizar un uroanlisis como prueba de diagnstico
inicial.
El descenso transitorio de C3 srico es uno de los principales elementos de diagnstico.
Generalmente no est indicada la biopsia para el diagnstico, reservndose para casos de
curso clnico atpico.
No hay tratamiento especfico. El tratamiento es de soporte dirigido fundamentalmente a
las complicaciones por sobrecarga de volumen e insuficiencia renal. Las medidas teraputicas incluyen restriccin de lquidos y de sal, tratamiento con diurticos y erradicacin del
proceso infeccioso si permanece activo.
La evolucin a largo plazo en los casos tpicos es generalmente favorable, pero no est desprovisto de morbilidad aguda: el sndrome nefrtico agudo requiere ingreso hospitalario y
puede cursar con complicaciones graves (edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca,
encefalopata hipertensiva, necesidad de depuracin extrarrenal).
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1. INTRODUCCIN
Las glomerulonefritis agudas postinfecciosas
(GNAPI) traducen una lesin inflamatoria no
supurativa de predominio glomerular desencadenada por una amplia variedad de grmenes Es un proceso patolgico de base inmunolgica donde la inmunidad humoral y celular
juegan un papel fundamental en la lesin renal. La presentacin clnica es variable: desde
pacientes oligosintomticos, sndrome nefrtico agudo, raramente sndrome nefrtico y de
forma excepcional formas rpidamente progresivas. La evolucin es generalmente favorable, aunque las formas graves pueden progresar a enfermedad renal crnica. El paradigma
de las glomerulonefritis agudas postinfecciosas es la glomerulonefritis postestreptoccica
(GNAPE) y su presentacin clnica ms caracterstica es el sndrome nefrtico; esto ha llevado
a que estos trminos glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis postestreptoccica y
sndrome nefrtico agudo se usen frecuente
e inadecuadamente de forma intercambiable.
2. ETIOLOGA
Aunque la mayor parte de las GNAPI son causadas por estreptococos, existen otros muchos
agentes infecciosos que pueden producirla
(Tablas 1 y 2), especialmente bacterias, y en
menor medida virus, parsitos y hongos.
3. EPIDEMIOLOGA
La incidencia actual de la GNAPI es mal conocida por la existencia de formas clnicas asintomticas. En los pases desarrollados ha disminuido considerablemente en los ltimos 30
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Virus
Parsitos
Hongos
Virus de Epstein-Barr
Citomegalovirus
Coxackie
Hepatitis B
Parotiditis
Sarampin
Varicela
Parvovirus B19
Rubeola
VIH
P. falciparum
Toxoplasma gondii
Filaria
Squistosoma mansoni
Leishmania
Echinococcus
Candida albicans
Coccidiodes immitis
tneas (3-5 semanas) que despus de las infecciones respiratorias superiores (7-15 das).
Las formas no estreptoccicas son espordicas, y la nefropata es simultnea al proceso
infeccioso.
4. PATOGENIA
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La evidencia disponible sugiere que el mecanismo patognico ms importante es la formacin de complejos inmunes in situ debido a
depsito de componentes antignicos del germen dentro del glomrulo.
Los posibles antgenos nefritgenos del SBGA
son: el receptor de plasmina asociado a nefritis (NAPIr), una enzima glucoltica que tiene
actividad gliceraldehido 3 fosfato deshidrogenasa y la exotoxina B pirognica estreptoccica (SPE B) que es una proteinasa cistena catinica. Ambas fracciones son capaces de activar
la va alternativa del complemento.
4.2. Procesos secundarios
El proceso patolgico inmunolgico primario
activa los siguientes sistemas que contribuyen
a la inflamacin y dao glomerular:
5. PATOLOGA
Activacin del complemento: predominantemente por la va alternativa, pero tambin es activado por la va de las lectinas (la
activacin por la va alternativa produce
una disminucin de los niveles de C3 srico
con niveles de C4 normales). La activacin
del complemento resulta en generacin de
factores quiomiotcticos que atraen leucocitos al sitio de lesin y formacin de complejo de ataque a la membrana C5b-9 que
puede causar lesin directa de las clulas
glomerulares y liberacin de citoquinas,
prostaglandinas, radicales de oxgeno y
apoptosis celular.
Activacin de la cascada de la coagulacin
que resulta en la formacin de trombos y
depsitos de fibrina. Tambin hay activacin y consumo de plaquetas.
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Figura 1. El dao glomerular y los signos clnicos estn determinados por la localizacin
de los inmunocomplejos
Dao endocapilar
Dao epitelial
Dao mesangial
6. MANIFESTACIONES CLNICAS
Aunque la GNAPI puede tener un curso subclnico, generalmente se presenta como sndrome nefrtico agudo, ms raramente como sndrome nefrtico y de forma excepcional como
glomerulonefritis rpidamente progresiva.
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La GNAPE subclnica se caracteriza por microhematuria asintomtica, presin arterial normal o elevada, y C3 disminuido, siendo necesaria la sospecha epidemiolgica para su
diagnstico.
La forma clnica ms caracterstica de las GNAP
es el sndrome nefrtico agudo, que se define
por la aparicin brusca de hematuria, edemas,
hipertensin, proteinuria moderada, oliguria
con deterioro de la funcin renal en grado variable. La hematuria microscpica es un hallazgo casi universal y la hematuria macroscpica
se presenta en un 30-50% de pacientes, siendo
el motivo de consulta ms frecuente. Es una
hematuria de caractersticas glomerulares,
que cuando es macroscpica la orina es color
cola o t, sin cogulos, indolora, uniforme durante toda la miccin; su duracin es variable y
la desaparicin progresiva. El edema es ms
frecuente en nios (90%) que en adultos (75%).
Suele ser facial y palpebral, aunque puede ser
generalizado, es un edema duro (no deja fvea)
y es rara la ascitis. Se debe a retencin de agua
y sodio. La hipertensin, presente en 60-80% de
casos, est condicionada por un aumento de
volumen plasmtico, aumento de gasto cardiaco y aumento de resistencias perifricas
producindose una respuesta hormonal compensatoria adecuada a la expansin de volumen (disminucin de renina, aldosterona y
vasopresina y aumento de factor natriurtico
atrial). La oliguria es referida al ingreso en menos de la mitad de los pacientes. Insuficiencia
renal ocurre en 25-30% pero es infrecuente la
necesidad de dilisis (<5%). Otros sntomas
inespecficos incluyen: malestar, astenia, fiebre
moderada, cefalea, vmitos, dolor lumbar.
Posibles complicaciones del sndrome nefrtico
relacionadas con la sobrecarga de volumen
7. DIAGNSTICO
Debemos sospechar una glomerulonefritis
aguda postinfecciosa ante la presencia de un
cuadro clnico-bioqumico de sndrome nefrtico agudo: hematuria glomerular, con proteinuria variable, edema con hipertensin arterial y oliguria con insuficiencia renal aguda.
Suele existir el antecedente de una infeccin,
con un periodo de latencia entre la infeccin y
la nefritis en las formas postestreptoccicas
(1-2 semanas tras una infeccin farngea y 4-6
semanas tras una infeccin cutnea) mientras
que en las formas no estreptoccicas la nefritis se desarrolla simultneamente a la infeccin. Hay que preguntar sobre antecedentes
familiares de enfermedades glomerulares que
orienten a una glomerulopata familiar (enfermedad de Alport, nefropata de membrana
basal fina). Adems de la historia clnica com-
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Estudio microbiolgico:
8. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Glomerulonefritis membranoproliferativa
(GNMP): indistinguible inicialmente, la nefritis y la hipocomplementemia persisten
despus de cuatro a seis semanas, con la
posibilidad de aumento de la creatinina srica.
Nefropata IgA: se presenta inmediatamente despus de una infeccin respiratoria (menos de cinco das frente a los ms de
diez en la GNPE). El C3 es normal. La recurrencia de brotes de hematuria, excepcional en la GNPE, la apoya.
Glomeruolonefritis secundarias a enfermedades sistmicas: lupus eritematoso sistmico (LES) y la nefritis de la prpura de
Schnlein-Henoch (NPSH): cursan con manifestaciones extrarrenales Complemento:
normal en la PSH, disminuidos el C3 y C4 en
el LES. ANA: positivos en el LES (Tabla 3).
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Figura 2.
Clnica
Faringoamigdalitis o
infeccin cutnea
Patogenia
Laboratorio
Anticuerpo
Formacin de inmunocomplejos
Hematuria
Proteinuria
Oliguria
Edemas
Sobrecarga de volumen
Hipertensin arterial
Depsitos en capilares
gomerulares
Activacin del
complemento
C3 plasma
Filtracin glomerular
Urea plasmtica
Creatinina plasmtica
Excrecin urinaria de Na
Excrecin fraccionada
de Na <1%
Renina plasmtica
Aldosterona plasmtica
9. TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico. El tratamiento
es de soporte dirigido fundamentalmente a
las complicaciones por sobrecarga de volumen: edema, HTA y menos frecuentemente
edema agudo de pulmn.
Restriccin hidrosalina, limitando la ingesta de lquidos a 300-400 ml/m2/da (prdidas insensibles) y la de Na a 1-2 meq/kg/
da.
Diurticos del asa. Furosemida: necesaria en
80% de los casos. El restablecimiento de la
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Complemento normal
Afectacin renal
GN aguda postestreptoccica
GN membranoproliferativa
Nefropata IgA
GN rpidamente progresiva idioptica
Enf. por Ac antimembrana basal glomerular
Afectacin sistmica
Prpura de Schnlein-Henoch
Sind. Hemoltico urmico
Sndrome de Goodpasture
Vasculitis: P.A.N., Granulomatosis de Wegener, Poliangetis microscpica
Absceso visceral
Hidralazina (vasodilatador arteriolar directo) Oral: 0,75-1 mg/kg/da, repartidos cada 6-12 h (mximo 25 mg/dosis).
Intravenoso (intramuscular): 0,1-0,2
mg/kg (mximo 20 mg); se puede repetir cada 4-6 h si precisa.
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10.3. Recurrencia
Es rara, posiblemente por la persistencia a largo
plazo de los anticuerpos asociados a nefritis.
10.4. Pronstico
La mayora de los pacientes, en particular en la
edad peditrica, tienen un pronstico excelente.
Ni la gravedad del sndrome nefrtico ni el grado de disminucin del complemento srico tienen importancia en el pronstico a largo plazo.
En un seguimiento a 15 aos tras el episodio
agudo, Rodrguez-Iturbe y cols, encontraron
que la incidencia de microhematuria (5%),
proteinuria (7%) e hipertensin arterial (3%)
no difera significativamente de la poblacin
general. Menos del 0.1% de los pacientes tendrn uremia tras 10-20 aos.
Los nicos datos que parecen relacionarse con
peor pronstico a largo plazo de las GNAPI son:
Proteinuria masiva que persiste tras la fase
aguda.
Presentacin rpidamente progresiva.
10.2. D
atos que apoyan una evolucin
favorable
Al mes: desaparicin de la hematuria macroscpica, la proteinuria y/o sndrome nefrtico, y
normalizacin del filtrado glomerular y la PA.
A los 2-3 meses: normalizacin del C3 srico.
En caso de no producirse alguna de estas premisas, se plantear la realizacin de una biopsia renal para diagnosticar la lesin histolgica y valorar tratamiento especfico.
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Ecija Peir JL. Vzquez Martul. Glomerulonefritis
aguda postinfecciosa. Glomerulonefritis rpidamente progresiva. En: Antn M, Rodrguez LM
(coords.). Nefrologa Peditrica: Manual Prctico. Madrid: Editorial Mdica Panamericana;
2011. p. 113-8.
Eison TM, Ault BH, Jones DP, Chesney RW, Wyatt
RJ. Post-streptocaccal acute glomerulonephritis
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Pediatr Nephrol. 2011;26:165-80.
Mur O, De la Mata G. Sndrome nefrtico. An Pediatr Contin. 2004;2(4):216-22.
Niaudet P. Overview of the pathogenesis and
causes of glomerulonephritis in children [Internet]. En: Stapteton FB, Kim MS (eds.). UpTo Date;
2013 [consultado10/12/2013] Disponible en:
http://www.uptodate.com
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