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El Residente
REVISIN - OPININ
* Residente de Pediatra del Hospital de Pediatra del Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
** Mdico adscrito al Departamento de Preescolares del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
*** Jefe del rea de Preescolares del Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
**** Licenciada en Nutricin. MCS. Adscrita al Departamento Vigilancia Epidemiolgica del Instituto Nacional de Ciencias
Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn.
***** Mdico Internista. Jefe de reas Crticas del Sanatorio Espaol de la Laguna.
****** MSP, M en C Investigador Nacional Nivel III - Sistema Nacional de Investigadores. Departamento de Salud Pblica.
Facultad de Medicina, UNAM.
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Fisiopatologa
La nutricin est ntimamente ligada con el fenmeno biolgico del crecimiento, que puede
manifestarse por el aumento (balance positivo),
mantenimiento (balance neutro) o disminucin
(balance negativo) de la masa y del volumen, que
conforman al organismo, as como por la adecuacin a las necesidades del cambio de forma,
funcin y composicin corporal. Cuando la velocidad de sntesis es menor que la de destruccin,
la masa corporal disminuye en relacin con el
momento previo, pero el balance negativo, cualquiera que sea la causa que lo genere, no puede
mantenerse por tiempo prolongado, ya que las
disfunciones orgnicas que lo acompaan son
incompatibles con la vida. Por ello, la desnutricin daa las funciones celulares de manera
progresiva, afectndose primero el depsito de
nutrientes y posteriormente la reproduccin, el
crecimiento, la capacidad de respuesta al estrs,
el metabolismo energtico, los mecanismos de
comunicacin y de regulacin intra e intercelu-
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Dilucin bioqumica: Principalmente en la
Falla
orgnica
Peso
Talla
Muscular
Cardiovascular
Neurolgica
Gl inmunolgica
Talla
Antropometra
Peso
N
A
PC
C-
CAA
Via
metablica
Protenas
Lpidos
Carbohidratos
Glucognesis
Glucognesis
Tiempo
Figura 1.
Hipofuncin: De manera general, los sistemas del organismo manifiestan dficit en las
funciones (Cuadro I).
Hipotrofia: La disminucin en el aporte calrico ocasiona que las reservas se consuman
y se traduzcan con afectacin directa en la
masa muscular, el panculo adiposo, la osificacin y repercutan sobre la talla y el peso.
A: Antropomtrica13
La medicin de segmentos es una forma objetiva
de evaluar el crecimiento, la distribucin muscular y grasa, as como determinar la respuesta al
tratamiento. Prcticamente todos los segmentos
del cuerpo pueden medirse y existen percentilas
para comparar sus resultados. Los segmentos
antropomtricos que ya se han validado para
el estudio de la desnutricin son los siguientes:
peso, talla o estatura, circunferencia de cabeza,
circunferencia de la parte media del brazo, espesor del pliegue cutneo de cadera y tricipital, el
segmento superior e inferior.
Estos segmentos corporales debern medirse
en todas las consultas; sin embargo, los dos ms
utilizados para la evaluacin nutricional son el
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Cuadro I. Falla por rganos y sus manifestaciones clnicas en la Desnutricin.
Sistema
Fisiopatologa
Pulmonar
Gastrointestinal
Inmunolgico
Sistema endocrino
Hematolgico
Sistema renal
Manifestacin clnica
Retraso mental
Alteraciones motrices
Hipotensin
Hipotermia
Disminucin de la amplitud
del pulso
Precordio hipodinmico
Soplo cardiaco
Bradipnea
elaborado
por Medigraphic
Cuadros neumnicos
recurrentes
Malabsorcin
Esteatrrea
Intolerancia a disacridos
Infecciones gastrointestinales
y diarrea aguda
Estreimiento
Hgado graso
Insuficiencia pancretica
exgena
Infecciones recurrentes y de
presentacin ms severa
Disminuye la disponibilidad
de la utilidad de las vacunas
Cansancio
Palidez
Cianosis distal
Hipocratismo digital
Disminucin en la tasa de
filtracin glomerular
Proteinuria
Acidosis metablica
Edema
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B: Bioqumica14
La evaluacin de los depsitos proteicos es una
herramienta til en el seguimiento de la desnuVol. 7 Nmero 2. Mayo-Agosto 2012 pp 59-69
La determinacin srica de vitaminas es tambin til en caso de que exista deficiencia especfica de alguna de stas.
C: Clnica, la clasificacin
de la desnutricin:
De acuerdo con su etiologa: Cuando se
realiza el anlisis nutricional de un paciente, es
imperioso determinar el origen de la carencia de
los nutrimentos; sta se divide en tres:1
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tar retraso marcado en el desarrollo. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones
respiratorias, del tracto gastrointestinal, as
como la deficiencia especfica de vitaminas. La
recuperacin, una vez iniciado el tratamiento,
es prolongada. Usualmente, estos pacientes se
clasificarn por Waterlow como los desnutridos crnicos en recuperacin.
Kwashiorkor-marasmtico o mixta: Es la
combinacin de ambas entidades clnicas,
esto es, cuando un paciente presenta desnutricin de tipo marasmtica que puede
agudizarse por algn proceso patolgico
(infecciones por ejemplo) que ocasionar incremento del cortisol de tal magnitud que la
movilizacin de protenas sea insuficiente,
las reservas musculares se agoten y la sntesis proteica se interrumpa en el hgado
ocasionando hepatomegalia, aunado a una
hipoalbunemia que disminuya la presin onctica desencadenando el edema.
Estos nios presentarn ambas manifestaciones clnicas y por Waterlow se ubicarn en el recuadro de desnutridos crnico agudizados.
Clasificacin por grado y tiempo: Este
punto es el ms complicado de determinar, debido a que existen diversas formas e instrumentos
utilizables para su ejecucin.
Mxico ha sido uno de los pases pioneros en el
estudio de la desnutricin, el Dr. Federico Gmez
realiz una clasificacin,18 an vigente en documentos como la Norma Oficial Mexicana; en sta
se divide en grados: normal, leve, moderada y severa. El ndice antropomtrico utilizado es el peso
para la edad. La frmula utilizada es la siguiente:
Porcentaje de
=
peso/edad (%P/E)
peso real
Peso que le corresponde para la edad
x 100
Las ventajas de esta clasificacin son la sencillez de su ejecucin, la medicin de un solo ndice
(el peso) y una sola tabla, as como el peso para
la edad.
La desventaja principal consiste en que no se
realiza una evaluacin longitudinal del paciente
y si est respondiendo satisfactoriamente al tratamiento, por ejemplo:
Acude a la consulta un paciente masculino
de un ao de edad con enfermedad por reflujo,
con un peso de 6 kg. Se espera que el peso de
este paciente para esta edad sea entre 9 y 11
kg; si aplicamos la frmula, el resultado sera
el siguiente: %P/E = 6/10 x 100, 60%; por lo
tanto, presenta, por la clasificacin de Gmez,
un dficit de 40% o moderada. Usted ofrece una
maniobra mdica y educativa que consiste en
tratamiento mdico para el reflujo y un plan
nutricio para incrementar el peso. Tres meses
despus, el paciente presenta un peso de 7.5
kg; si aplicamos la misma frmula el resultado
ser: 7.5/10 x 100 = 75%, dficit del 25% o moderado; de acuerdo con lo anterior, a pesar del
tratamiento, el paciente contina con desnutricin moderada; aseverar que no hay respuesta
es errneo.
La clasificacin no ofrece al clnico si se trata de un evento agudo o crnico, o si el peso se
encuentra armonizado para la talla del paciente.
La clasificacin de Waterlow19 es la mejor herramienta ya que la diferencia radica en que permite determinar la cronologa y la intensidad de
la desnutricin. Para la realizacin de esta evaluacin se necesitan dos indicadores:
Porcentaje de
=
peso/estatura (l P/E)
x 100
Peso que debera
tener para la estatura
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Porcentaje de
=
0-10%, normal.
del 10 al 24%, leve.
del 25 al 40%, moderada.
ms del 41%, severa.
peso real
estatura real
x100
Grado III
100
Grado II
Grado I
Grado 0
Grado 0
Desnutrido
agudo
Talla/edad
95
Normal
Grado I
90
Grado II
Desnutrido
crnico
armonizado
Desnutrido
crnico
agudizado
85
Grado III
80
60
70
80
90
100
Peso/talla
de crecimiento; ms adelante abordaremos la recomendacin sobre la utilizacin del mejor grfico para realizar la evaluacin.
Una vez que se han obtenido los porcentajes,
se ubican en el grfico (Figura 2) y el resultado
de las mediciones puede ser el siguiente:
Normal: cuando el peso para la talla y la talla para la edad se encuentran dentro de valores adecuados para la edad.
Desnutricin aguda: peso para la talla bajo y
talla para la edad normal.
Desnutricin crnica recuperada o en homeorresis: talla para la edad alterada y peso
para la talla normal.
Desnutricin crnica agudizada: talla para la
estatura alterada y peso para la talla baja.
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D: Diettica
La parte final, sin embargo, no es la ms importante, la adecuada clasificacin del paciente
marcar la pauta al clnico para iniciar el tratamiento. Si el objetivo del mdico es llevar el peso
actual al que corresponde para la edad (segn las
curvas de crecimiento seleccionadas), entonces
el paciente tendr un riesgo alto de presentar
sndrome de realimentacin que podra incluso
llevarlo a la muerte; adems de que el apego a
la maniobra diettica fracasar debido a que los
aportes energticos sern excesivos para sus necesidades y condicionar mayor catabolia.27
La razn de lo anterior es que el comportamiento biolgico del paciente desnutrido no es
el mismo al esperado para un nio normal, la
edad biolgica del paciente ser en funcin de la
talla que el paciente presente en ese momento
(ya que la edad sea y el desarrollo se asocian en
esta fase de la desnutricin). En otras palabras,
a un paciente de cuatro aos desnutrido que
por antropometra presente un peso de 11 kg y
talla de 90 cm (grficos de segn la OMS 2005,
%P/T de 11/14 x 100 = 78% y %T/E = 90/103 x
100 = 87%) corresponde a una clasificacin por
Waterlow a un paciente con desnutricin crnica
Conclusiones
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Bibliografa
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