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14 Carmen
14 Carmen
RICARDO PALMA
DISTOPIA GENITAL
Definiciones
Definiciones
PROLAPSO (Latn Prolapsus: deslizar hacia
delante): cada, salida o procidencia de una parte o
toda una vscera (vejiga, recto, tero)
PROLAPSO UTERINO: Descenso del cuello uterino
y del tero dentro del canal vaginal
CELE (GR. Kelee: hernia, tumor): presencia de
una tumoracin o hinchazn
URETROCELE: Protrusin de la uretra dentro de la
vagina, por prdida de los soportes fasciales de la
uretra
Consideraciones Anatmicas
Piso Plvico: localizado en el polo inferior de
la cavidad abdominal, es el soporte base de
los rganos plvicos y cierra el canal dentro
de los lmites de la pelvis sea
Este soporte puede ser debilitado por:
Parto
Traumas plvicos
Valsalva ( tos crnica, constipacin)
Envejecimiento (baja de estrgenos)
SACRO
PUBIS
VISTA SUPERIOR
PUBIS
LIGAMENTO
INGUINAL
PUBOCOCCIGEO
DEL ELEVADOR DEL ANO
ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
URETRA
VAGINA
RECTO
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
SACRO
VISTA LATERAL
VAGINA
ISQUIOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
URETRA
RECTO
MUSCULO ELEVADOR
DEL ANO
PUBOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
ILEOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
VISTA INFERIOR
URETRA
VAGINA
PUBORECTAL
PUBOCOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
RECTO
ISQUICOCCIGEO DEL
ELEVADOR DEL ANO
ILEOCOCCIGEO DEL
ELAVADOR DEL ANO
NIVELES DE DISTOPIA
NIVEL I
CUERPO UTERINO
NIVEL II
(parametrios)
CERVIX
NIVEL III
(paracolpos)
VAGINA
Recordar.
El prolapso del tero no es en realidad una
enfermedad del tero. Es una alteracin de los
elementos de suspensin, de sustentacin y de
contencin del tero que se lesionaron casi
siempre por el embarazo y el parto
Se compara al intento de evertir un guante
quirrgico, comprimiendo aire dentro del guante
Fisiopatologa
- La funcin del Elevador del ano se daa por:
1.- Trauma directo que produce ruptura de fibras musculares
2.- Dao del aporte nervioso que produce falla en la
contraccin
- Parto Instrumentado (frceps), o un Periodo Expulsivo
Prolongado provocan dao de la musculatura del piso
plvico por prdida del soporte muscular
Factores Predisponentes
Problemas respiratorios
crnicos
La obesidad
Estreimiento crnico
Factores Congnitos
Factores traumticos
Embarazo
Parto
Coito
Traumas directos (agresin,
accidente)
Traumas indirectos (Fractura
de pelvis)
EL EMBARAZO CONDICIONA
LA APARICION DE PROLAPSOS
PARTO Y PROLAPSOS
Etiopatogenia
Injuria neurolgica
Parto (instrumentado)
Constipacin
Multifactorial
Frecuencia
Las formas importantes se dan en un 5-10%
de las mujeres
Formas menores se dan en ms del 90% de
mujeres que han parido.
Constituyen alrededor de un 30% del trabajo
quirrgico de un departamento de
Ginecologa.
Formas clnicas
Nomenclatura
rgano Prolapsado
Vagina
Colpocele
Uretra
Uretrocele
Vejiga
Cistocele
Trmino utilizado
Histerocele o
prolapso uterino
Nomenclatura
- En todos los casos hay siempre descenso de las
paredes vaginales y es muy frecuente que se omita
el enunciar que hay colpocele. Por ejemplo, se dice
la mayora de las veces:
Cistouretrocele I-II: debindose decir
colpocistouretrocele grado I-II.
Cistocele III: debindose decir colpocistocele grado
III.
Nomenclatura
- Cuando hay descenso de vejiga con o sin descenso
de uretra, y adems hay incontinencia de orina de
esfuerzo, hay que agregar esta alteracin al
diagnstico por ejemplo:
Cistouretrocele I-II con incontinencia de orina de
esfuerzo.
Cistouretrocele I-II sin incontinencia de orina de
esfuerzo.
Nomenclatura
- Es frecuente que los prolapsos se acompaen de
antiguos desgarros perineales, por ejemplo:
Prolapso uterino II, colpocistouretrocele III,
colporectocele II, laceracin perineal II, con
incontinencia urinaria de esfuerzo sin enterocele.
Diagnstico
La paciente consulta habitualmente por la sensacin,
constante u ocasional, de un bulto o peso en genitales
externos , que suele incrementarse con la tos,
bipedestacin, maniobras de Valsalva, etc.
Por lo dems son generalmente asintomticos.
Sntomas de Distopia:
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Sensacin de cuerpo extrao en la vulva
- Sensacin de vagina abierta
- Incontinencia fecal
- Leucorrea
- Hemorragia
Prolapso uterino
HISTEROCELE
PROLAPSO TOTAL
Rectocele
Molestias defecatorias
Tenesmo rectal
Incontinencia de gases y/o heces, si se asocia a desgarros
perineales
RECTOCELE
RECTOCELE
Rectocele
Enterocele - Douglascele
Sensacin de pesadez
en hipogastrio
Dolor lumbar.
Cistocele
Incontinencia urinaria.
Retencin urinaria,
Miccin incompleta.
Tenesmo vesical.
Cistitis de repeticin.
URETROCISTOCELE
Exmen Clnico
Evaluar colocando a la paciente en posicin
ginecolgica y hacindole toser (Valsalva); observar
descensos de las estructuras.
Comprobar, de cara a la ciruga, la capacidad
vaginal, dimensiones del vestbulo, tono de la
musculatura perineal, reductibilidad del prolapso, etc.
El tacto rectal nos ayudar al diagnstico diferencial
entre rectocele y douglascele, as como evaluar el
tono del esfnter rectal.
Evaluar posibles incontinencias urinaria o anal.
Diagnstico Diferencial
Cabe establecer la diferencia con:
- Tumores benignos (plipos, quistes de
Gartner, etc.)
- Malignos de los tramos genitales
inferiores.
- Tambin cabe diferenciar la distopia de
la elongacin cervical simple
Perfil de Baden: 00 00 00
-
Perfil de Baden:
00 - 00 - 00
UC - HE - RD
Uretrocele
Cistocele
Histerocele
Enterocele
Rectocele
Desgarro Perineal
ANATOMIA NORMAL
O: Normal
1: Hasta mitad de distancia al himen
2: Hasta Himen
3: Hasta mitad distancia a introito
PROLAPSO DE CUPULA
VAGINAL
DESGARRO PERINEAL
(A) GRADO I: Mucosa y/o Piel
(B) GRADO II: Mucosa , Piel y Msculo
(C) GRADO III: Mucosa, Piel , Msculo y Esfnter Anal
(D) GRADO IV: Mucosa, Piel, Musculo, Esfnter Anal y Pared de recto
Premisas Importantes
II.
URETRA
ANO
VEJIGA
UTERO
RECTO
PROLAPSO TOTAL
Tratamiento
1.- Mdico
Ejercicios de Kegel
Pesarios,
Tcnicas de bio feed-back, con electroestimulacin
funcional.
Corregir constipacin, tos crnica
Evitar sobrepeso, esfuerzos fsicos
2.- Quirrgico
Colporrafa anterior
Colporrafa posterior
Histerectoma Abdominal
Histerectoma Vaginal
Colpocleisis
C/S CIRUGIA PARA INCONTINENCIA URINARIA
COLPORRAFIAS
UC - HE RD
2- Perfil Vaginal: 22 - 00 - 42
4
3
3.- Perfil Vaginal: 00 - 00 - 30
CLASIFICACION DE I . U.
INCONTINENCIA URINARIA
DIAGNOSTICO DE I. U.
PRUEBA DE ESFUERZO O TEST DE BONEY
- Dirigida a demostrar la existencia de la incontinencia y
la capacidad de retener voluntariamente la orina.
- Inmediatamente despus de orinar mediremos por
sondaje el residuo postmiccional y luego llenaremos la
vejiga anotando a que replecin se produce el primer
deseo miccional y la mxima capacidad.
- Observaremos si hay prdidas o dolor durante el
llenado o una vez llena.
- Luego la haremos toser en litotoma y de pi con las
piernas separadas, comprobando si hay salida de orina
y la cantidad perdida.
DIAGNOSTICO DE I. U.
VALORACIN DE LA MOVILIDAD URETRAL:
Examinar en litotoma y haciendo que la mujer
tosa, puje y retenga, veremos el descenso
rotacional de la uretra.
Test del hisopo: introduciendo un vstago de
madera o de plstico en la uretra
y observando el ngulo que forma con la
horizontal cuando la mujer empuja. Por encima
de 40 se considera uretra mvil
TRATAMIENTO DE I. U.
La incontinencia derivada de lesiones neurolgicas o urolgicas no compete al gineclogo.
En las incontinencias de urgencia o por
rebosamiento causadas por obstruccin
intervendr el gineclogo si la causa de la
obstruccin es ginecolgica.
Las clases de Incontinencia que trata el
gineclogo son las de Esfuerzo, la de Urgencia
y la Mixta
TRATAMIENTO I. U. E.
1.- FISIOTERAPIA:
- Indicaciones: Incontinencia poco severas, mujeres con
intencin de gestacin, riesgo quirrgico elevado o
formas mixtas no aptas para la ciruga. Previamente a
la ciruga obtiene buenos resultados (curaciones
subjetivas en el 60-70%) a los 3 meses
-
TRATAMIENTO DE I. U. E.
2.- QUIRRGICO:
a) Tcnicas vaginales de colporrafa anterior
con o sin plicatura de Kelly y similares son poco
efectivas con tasas de fracaso a los 5 aos en
torno al 50%.
b) Tcnicas abdominales y Cabestrillos suburetrales: son
los que dan mejores resultados con tasas de curacin
iniciales del 90% y a los 5 aos del 70-80%.
Colpo - suspensin retropbica tipo Burch
Colpo - suspension tipo Marshall-Marchetti-Krantz
TVT ( Tension - free Vaginal Tape): Implantacin de una
banda de prolene que se llena de colgeno y queda
suspendiendo la uretra
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
ANTICONTINENCIA
COLPOSUSPENSION BURCH
SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES
HACIA LA SINFISIS
DEL PUBIS
SE COLOCAN PUNTOS
PARAURETRALES AL
INCIDIR MUCOSA
VAGINAL DURANTE
COLPORRAFIA
ANTERIOR
TRATAMIENTO DE I. U. U.
1.- TERAPIA CONDUCTISTA:
Consiste en intentar restablecer la continencia reforzando el
control cerebral, cortical, sobre la vejiga.
a.-Ejercicios de reeducacin vesical: Las pacientes son
instruidas para orinar nicamente segn un esquema
preestablecido, para ir aumentando gradualmente el
tiempo entre micciones.
b.- Fisioterapia de la musculatura del suelo plvico
c.- Biofeedback vesical: se suministra una seal acstica o
visual de cuando se est produciendo la
contraccin del detrusor para que tenga conciencia de
hasta que punto va consiguiendo inhibirla
TRATAMIENTO DE I. U. U.
2.- FARMACOLGICO:
Dado que la contraccin del detrusor viene mediatizada por
receptores colinrgicos de tipo muscarnico se utilizan para inhibirla o
debilitarla agentes bloqueantes de estos receptores.
Puesto que los receptores muscarnicos se encuentran
ampliamente repartidos por el organismo el bloqueo de otras
localizaciones determina los efectos secundarios de la medicacin que
comprenden: visin borrosa, boca seca, estreimiento, taquicardia,
hipotensin ortosttica, cefaleas y edemas maleolares entre otros.
Sus principales contraindicaciones son: arritmias cardiacas,
glaucoma, miastenia gravis y bronquitis crnica.
Los frmacos actualmente disponibles son: clorhidrato de
oxibutinina, cloruro de trospio y tolterodina. La efectividad es similar,
pero la tolerancia es mejor con el trospio y la tolterodina
GRACIAS