UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PSICOLOGA CLNICA

HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA

1.-IDENTIFICACIN
Nombre____________________________________________________
Edad______________________________________________________
Sexo______________________________________________________
Fecha de nacimiento_________________________________________
Lugar de nacimiento__________________________________________
Estado civil: soltero ( ), casado ( ), viudo ( ), unin libre ( ).
Domicilio___________________________________________________
Direccin___________________________________________________
Telfono____________________________________________________
Religin____________________________________________________
Profesin___________________________________________________
2..-CONSULTA
Motivo de la consulta (breve)
Voluntariamente? ( ) Fecha de la primera entrevista_______________Trastorno de
comportamiento ( ), pensamiento ( ), afecto ( ),sensopercepcin ( ), otros ( ), (especificar)
Ha estado hospitalizado anteriormente? ( ).
Dnde?
Ha sido tratado por algn terapeuta anteriormente?
Cul?
Cunto tiempo?
3.- COMPOSICIN FAMILIAR
n.

SEXO

EDAD

ESTADO
CIVIL

OCUPACIN

OBSERVACIONES

1
2
3
4
5
6
7
8

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PSICOLOGA CLNICA
4.- CLIMA PSICOLGICO FAMILIAR
a) Relaciones con los Padres: estables ( ), inestables ( ), conflictivas ( ), no conflictivas ( ).
Mucha comunicacin ( ). Poca comunicacin ( ). Ninguna comunicacin ( ). Los padres entre s
tienen buenas relaciones ( ), regulares ( ), malas ( ), separados ( ). Hay abandono total del
padre ( ), de la madre ( ). Nivel cultural de los padres
b) Relaciones con los hermanos: comunicacin ( ), poca comunicacin ( ), ninguna
comunicacin ( ), conflictivas ( ), no conflictivas ( ), muy conflictivas ( ). Los hermanos entre s
tienen buenas relaciones ( ), regulares, malas ( ). Observaciones especficas:

5.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Psicolgicos o psiquitricos
Mdicos

Txicos

6.- HISTORIA PERSONAL

Infancia: Embarazo: deseado ( ), no deseado ( ). Gestacin normal ( ), anormal ( ), (especificar):
Parto
Perodo paranatal normal ( ), anoxia ( ), malformacin: ( ).
Lactancia materna hasta los _____________meses, artificial hasta los
meses.
Desarrollo psicomotor: se sent a los ______________ meses. Se par a los
meses.
Camin a los _________________________________ meses. Denticin a los
meses.
Control de esfnteres a los ______________________ meses, problemas?
Primeras palabras a los _____________meses. Dificultades de lenguaje
Niez: Sociabilidad, comunicativo ( ), poco comunicativo ( ), muy comunicativo ( ), participacin
en grupos ( ), tendencia al aislamiento ( ). Pasivo ( ), agresivo ( ), dependiente ( ),
independiente ( ).
Iniciacin de la escolaridad a los _______________ aos.
Capacidad
de
aprendizaje:
superior
(
),
media
(
),
baja
(
).
Adaptacin
escolar:
adecuada
(
),
inadecuada
(
).
Relacin
con
los
maestros:
positiva
(
),
negativa
(
).
Relacin
con
los
con
paeros:
positiva
(
),
negativa
(
). Tendencia
al
liderazgo
(
),
participacin en grupos ( ), aislamiento ( ). Aos de escolaridad primaria
aos. Ningn
estudio ( ).
Enfermedades

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Adolescencia: Polucin a los ________________ aos. Menarquia a los
aos, con
informacin ( ), sin informacin ( ).Masturbacin ( ). Primeras relaciones heterosexuales a los
aos: voluntarias ( ), involuntarias ( ), satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ).
Relaciones homosexuales a los ________________ aos: voluntarias ( ), involuntarias ( ),
satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ). Zoofilia ( ). Otras experiencias sexuales
Primer noviazgo a los___________aos. Estudios realizados
Adaptacin escolar: buena ( ), regular ( ), mala ( ). Rendimiento
escolar: bueno ( ), regular ( ), deficiente ( ). Estudios preferidos
Deportes preferidos
Participacin en grupos ( ). Adaptacin social: buena ( ),
regular ( ), deficiente ( ). Conflictos familiares______________________
Madurez y Senectud. Relaciones sexuales estables desde los _______ aos. Reproduccin a
los _______________________ aos. Estudios____________________ Relaciones familiares:
buenas ( ), regulares ( ), deficientes ( ).
Relaciones sociales: buenas ( ), regulares ( ), deficientes ( ).
Enfermedades_______________________________________________
7.- HISTORIA LABORAL
n.

OCUPACIN

EDAD DE
INICIO

TIEMPO DESEMP

SI GRATIF.

NO
GRATIF.

OBSERVACIONES

1
2
3
4

8.- HISTORIA SOCIAL

Grado de satisfaccin de necesidades bsicas:
ALIMENTACIN

VESTUARIO

VIVIENDA

Suficiente
Insuficiente

9.- SITUACIN ACTUAL

Personas con quienes vive:
PARENTESCO

EDAD

OBSERVACIN

1
2
3
4

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PSICOLOGA CLNICA

10.- FUENTES DE INGRESOS

Salarios ( ). Negocio ( ). Dependiente ( ). Ingresos econmicos: Altos ( ),
Medianos ( ), Bajos ( ), Ninguno ( ). Relaciones de trabajo y profesin: Buenas ( ), Regulares
( ) Conflictivas ( ). Mucha comunicacin ( ), Poca comunicacin ( ), Aislamiento ( ). Actividades
recreativas preferidas
actualmente:_______________________________________________________________________________
________________________________________________

11.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Mdicos
Quirrgicos
Ginecoobstetricios
Neurolgicos
Txicos
Psiquitricos o Psicolgicos
12.- ENFERMEDAD ACTUAL
Se inici a los _____________ aos. Tiempo de evolucin
Tratamientos anteriores
Sntomas iniciales
Evolucin de los sntomas

13.- EXAMEN MENTAL

Conciencia: obnubilacin ( ), confusin ( ), estupor ( ), delirio ( ), estado crepuscular ( ),
consciente ( ).
Afectividad: balanceado ( ), jbilo ( ), eufrico ( ), deprimido ( ), irritable ( ), angustiado ( ),
tensionado ( ), pnico ( ), ambivalencia ( ), afecto inapropiado ( ).
Pensamiento:
Forma: racional ( ), irracional ( ).

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PSICOLOGA CLNICA
Curso: fuga de ideas ( ), retardo ( ), perseveracin ( ), bloqueo ( ), prolijo ( ),
acelerado ( ), incoherente ( ).
Contenido: normal ( ), delirios de grandeza ( ), persecucin ( ), msticos ( ),
autoacusacin ( ), minusvala ( ), hipocondra ( ), fobias ( ), ideas de referencia ( ),
erotomanas ( ), despersonalizacin ( ).
Sensopercepcin: alucinaciones visuales ()_______________________
alucinaciones auditivas ()_______________________________________
alucinaciones tctiles ( )________________________________________
alucinaciones gustativas ()______________________________________
alucinaciones olfativas ( ) _____________________________________
Trastornos del Yo y despersonalizacin___________________________
Memoria: normal ( ), paramnesia antergrada ( ), paramnesia retrgrada ( ), amnesia antergrada( ),
amnesia retrgrada ( ), lo ya visto ( ), hipermnesia ( ). Atencin bien dirigida ( ), atencin mal dirigida
( ).
Inteligencia : C.I.: Promedio ( ), baja ( ), superior ( ).
Juicio y raciocinio: realista ( ), no realista ( ). Caudal de conocimientos promedio ( ), bajo ( ),
alto ( ).
Introspeccin: alta ( ), media ( ), baja ( ), ninguna ( ).
Prospeccin y Conacin: prospeccin realista ( ), no realista ( ), ninguna ( ); actividad
aumentada ( ), disminuida ( ), estereotipias ( ).
14.- EVALUACIN PSICOLGICA

15.- DIAGNSTICO DINMICO

16._ INTERPRETACIN DINMICO-ESTRUCTURAL

Fuerzas ambientales que intervienen en la precipitacin de la reaccin:
______________________________________________________________________________
Fuerzas internas restrictivas, permisivas, punitivas y normativas (Super yo):
______________________________________________________________________________
Derivados instintivos (Ello):
______________________________________________________________________________
Aspectos integradores, sintetizadores, conciliadores y creadores de soluciones (Yo):
______________________________________________________________________________

17.- TRATAMIENTO
Clase

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PSICOLOGA CLNICA
Promedio de duracin sesiones________________minutos. Frecuencia semanal
Farmacoterapia (empleada por mdico)_________
Terapia ocupacional

18.- PRONSTICO
Inteligencia
Insight: - de sntomas
- de conflictos
Deseo de curacin
Madurez
19.- ANOTACIONES

20.-TERAPEUTA

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