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Anamnes Is
Anamnes Is
Historia clinica
1. Datos civiles (identificacin del paciente)
2. Anamnesis prxima
3. Anamnesis remota
Personal
Familiar
4. Examen fsico
General
Segmentario
5. Hiptesis diagnstica
6. Examenes complementarios
7. Diagnstico
8. Plan de tratamiento
9. Evolucin
10. Epicrisis
1.
Datos civiles
Nombre
RUT
Sexo
Edad
Estado civil
Profesin o actividad, lugar de trabajo son importantes porque depende
Lugar de residencia
mucho de donde vive o en que
2. Anamnesis prxima
Motivo de la consulta o molestia principal
Hay que averiguar si fue derivado (interconsulta)
Enfermedad actual
- Tratamiento recibidos y resultados
- Enfermedades asociados (sntomas asociados)
3. Anamnesis remota
a) Personal:
enfermedades antiguas y sus tratamientos (ej: ETS, gneco-obstetras,
infarto, VIH, hepatitis, etc.)
intervenciones quirrgicas y tipos de anestesia.
Historia odontolgica
- Experiencias y tratamientos odontolgicos previos
- Anestsicos locales
- Odinofagia: dolor al tragar
- Glosodinia: dolor en la lengua
- Sialorrea: exceso de saliva. Puede ser normal o patolgica.
- Xerostoma: sequedad, puede ser normal o patolgica
- Hemorrgeas: son importantes porque son signos de algunas
enfermedades como la leucemia
- Halitosis: mal aliento. Puede ser por cncer o por mala higiene.
Hbitos: tabaco (suelta piezas dentarias e implantes), alcohol,
alucingenos, frmacos, sexuales.
Historia personal y social: deportes, actividades diarias, composicin y
rol familiar
b) Familiar:
Considerar enfermedades caractersticamente hereditarias.
Diabetes
Enfermedades cardiovasculares
H.T.A, infarto
Otras
Cardiovascular
Enfermedad
Infarto
HTA
Signos y sntomas
Angina pectoris: puede irradiarse al
brazo, mandibula y zona renal
izquierda.
Cefalea
Vrtigo
Tinitus
Artralgia
2. Respiratorio
Enfermedad
Asma bronquial
Bronquitis
TBC
Pneumonia
Sinusitis
Signos y sntomas
Silibancia
Tos
Hemoptisis (tos con sangre)
Dolor
Descarga purulenta anterior y
posterior.
3. Gastrointestinal
Enfermedad
lceras
Hepatitis
Cncer
Colon irritable (se puede activar
cuando hacemos una intervencin
brusca)
Signos y sntomas
Epigastralgia
Ictericia
Disfagia
Meteorismo (hinchazn), dolor.
4. Neurolgico
Enfermedad
Epilepsia (se desata por stress de
consulta y luz en forma violenta)
Meningitis
Trauma ceflico o raquimedular
Neuralgia de pares craneanos
Signos y sntomas
Convulsiones
Cefalea
Convulsiones
Alteraciones sensoriales
5. Endocrino
Enfermedades
Diabetes
Bocio
hipertiroidismo
Signos y sntomas
Polidipsia
Polifagia
Poliuria
Temblor fino
Intolerancia la fro o al calor
Aumento de peso
6. Gnito-urinario
Enfermedad
Isuficiencia renal
Infecciones urinarias (ITU)
Menarquia
Menopausia
Ciclo menstrual (duracin)
Embarazo
Aborto
cesrea
Signos y sntomas
Edema
Descarga uretral o vaginal
Bibliografa
www.radiodent.cl/cirugia_oral/anamnesis.pdf