Guias Clinicas de Pediatria

MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
Guas Clnicas de Pediatra
San Salvador, febrero de 2012.
MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR
GUAS CLNICAS DE PEDIATRA
San Salvador, febrero de 2012.
ADVERTENCIA
El presente documento Guas Clnicas de Pediatra ha sido elaborado por el
personal del Ministerio de Salud y se hace posible gracias al apoyo del pueblo de
los Estados Unidos de Amrica a travs de la Agencia de los Estados Unidos para
el Desarrollo Internacional (USAID). Este documento Guas Clnicas de Pediatra
ha contado con la Asistencia Tcnica de University Research Co., LLC y no refleja
necesariamente el punto de vista de USAID o el del Gobierno de los Estados
Unidos.
Ministerio de Salud
Viceministerio de Polticas de Salud
Viceministerio de Servicios de Salud
Direccin de Regulacin y Legislacin en Salud
Direccin Nacional de Hospitales
GUAS CLNICAS DE PEDIATRA
San Salvador, El Salvador, febrero 2012.
FICHA CATALOGRFICA.
2012 Ministerio de Salud.
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como los cuadros, diagramas e imgenes.
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de Regulacin y Legislacin en Salud. Direccin Nacional de Hospitales. San
Salvador, El Salvador. C.A. Guas Clnicas de Pediatra
AUTORIDADES
DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

MINISTRA DE SALUD
DRA. VIOLETA MENJVAR

VICEMINISTRA DE SERVICIOS DE SALUD
DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

VICEMINISTRO DE POLTICAS DE SALUD
EQUIPO TCNICO
Dr. Sal No Valdez Avalos (Coordinador)
Dra. Milagro Mara Gutirrez Palomo
Dr. Werner Rosales Lpez
Dr. Jess Portillo Lpez
Dr. Jorge Pleitez
Dr. Julio Urbina
Dra. Susy Marlene Gmez
Dra. Valeria Mayen
Dr. Ral Aparicio
Dr. Edwin Gutirrez
Dra. Flor Alabi de Villeda
Dra. Dinora Zuleta De Viana
Dr. Jos Ricardo Elas Portillo
Dr. ngel Romero A.
Dr. Samuel Eduardo Avelar Cartagena
Hospital B. Bloom
Hospital B. Bloom
Hospital B. Bloom
Hospital B. Bloom
Hospital Maternidad
Hospital Saldaa
Hospital Zacamil
Hospital San Rafael
Hospital San Rafael
Hospital Sonsonate
Hospital Santa Ana
Hospital Santa Ana
Hospital San Miguel
Ecos E Puerto La Libertad
UCSF Sonzacate
COMIT CONSULTIVO
Dr. Eddy Meja
Dr. Guillermo N. Vidaurre
Dr. Gustavo Cardona
Dr. Jos Adn Aguilar
Dr. Luis Abrego R.
Dr. Sal No Valdez
Dr. Melvin Enrique Hernndez
Dra. Dinora Z. de Vianna
Dr. Ruani Balmore Valenzuela Flores
Dra. Mara Salazar. E.
Dr. Ral Armando Aparicio Coto
Dra. Mara Gutirrez
Dra.Tanya Fernndez
Dr. Carlos Ortiz
Dra. Lorena M. Palma
Dra. Flor de Mara Faguaga O.
Dr. Rolando Espinoza
Dr. Luis Ricardo Henrquez
Dr. Juan Yanes
Dr. Carlos Roberto Torres
Dr. ngel Romero A.
Dr. Carlos Ernesto Mena Sales
Dra. Elsy Judith Reyes
Dra. Merln Valencia
Hospital Soyapango
Hospital Metapn
Hospital Zacatecoluca
Hospital Chalatenango
Hospital Santiago de Mara
Hospital Bloom
Hospital La Unin
Hospital Santa Ana A
Hospital San Rafael
Hospital Ahuachapn
Hospital San Rafael
Hospital Bloom
Hospital San Bartolo
Hospital Nva. Concepcin
Hospital Nueva Guadalupe
Hospital Santa Rosa de Lima
Hospital Bloom
Hospital Zacamil
Hospital Gotera
Direccin Regulacin
Ecos E Puerto La Libertad
Ecos E San Pedro Perulapan
USCF San Jacinto
USCF La Palma
NDICE.
I.- INTRODUCCIN 1
II. BASE LEGAL 2
III. OBJETIVOS 3
IV. MBITO DE APLICACIN
V. CONTENIDO TCNICO
Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10 I 46)
Choque 9
Intoxicaciones 16
Epilepsia y estatus epilptico
32
Cetoacidosis diabtica 39
Mordedura por ofidio 45
Crisis asmtica (CIE-10 J.46)
51
Fiebre sin signos de localizacin. (CIE 10 R50.9)
60
Fiebre con signos de localizacin (CIE-10 R50.9)
66
Fiebre de origen (CIE 10 R50)
70
Bronquiolitis (CIE-10 J.22) 77

Neumona adquirida en la comunidad (CIE-10 J.18.9)
82
Diarrea (CIE-10 A09) y tratamiento de la deshidratacin
89
Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00)
97
Sinusitis (CIE-10 J.01) 107

Otitis media aguda (CIE-10 H.66)
112
Crup (CIE-10 J.05.0) 116
Salmonelosis y fiebre tifoidea (CIE-10 A.02.0)
120
Hepatitis viral aguda CIE-10 (B-15, B16 y B17)
127
Parasitismo intestinal (CIE-10 A07 Y B.82)
132
Infeccin del tracto urinario (CIE-10 N39.0)
139
Varicela CIE10: B.01 147

Imptigo (CIE10 L-01) 151
Escabiosis 155
Anemia ferropnica (CIE-10 D50.9) 158
Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) CIE 10 69.3
165
Dermatitis atpica (CIE10 L20) 170

Convulsiones febriles (CIE-10 R56.0)
173
VI. DISPOSICIONES FINALES 177

VII. BIBLIOGRAFA 178
I.- INTRODUCCIN.
Las Guas Clnicas contienen el conjunto de recomendaciones e indicaciones
necesarias para la estandarizacin de los procesos de atencin, factor necesario
para contribuir a la calidad de la atencin sanitaria. Son realizadas a travs de
la bsqueda bibliogrfica de la informacin cientfica y la adaptacin local de la
misma, son sometidas a la discusin de diferentes disciplinas involucradas en el
proceso de atencin, proporcionando un instrumento til para la optimizacin de
recursos sanitarios.
Los profesionales de salud en la RIISS, encargados de la atencin peditrica, deben
adoptar diariamente mltiples y complejas decisiones asistenciales que conllevan
la capacidad de identificar la alternativa ms adecuada mediante la valoracin de
las implicaciones en trminos de resultados clnicos, idoneidad, riesgos, costos
e impacto social e individual de las diferentes opciones asistenciales disponibles
para los problemas especficos que se atienden, la complejidad de este proceso
de decisin se ve agravada por el incremento de las posibilidades y opciones
asistenciales que surgen del avance del conocimiento cientfico, la imposibilidad
de asimilar toda la informacin cientfica disponible y la racionalizacin de los
recursos sanitarios, unido a la variabilidad de los estilos de prctica clnica.
Por lo anterior resulta indispensable la implementacin y utilizacin de las Guas
Clnicas en la actuacin mdica, para sintetizar el estado del conocimiento
cientfico y establecer un equilibrio entre riesgos y beneficios, en este caso para la
atencin de los principales problemas priorizados en sta rea.
Es as como ste documento ha sido elaborado, por un grupo de especialistas
de la red, partiendo del conocimiento cientfico y la revisin de datos disponibles
sobre las condiciones de salud ms frecuentes en la poblacin peditrica a nivel
nacional, para contar con las presentes Guas Clnicas que son el resultado de un
esfuerzo sin precedentes.
II. BASE LEGAL.

Que de acuerdo a lo prescrito en la Constitucin de la Repblica, en su artculo
65, el cual establece que la salud de los habitantes, constituyen un bien pblico,
por lo que el Estado y las personas estn obligados a velar por su conservacin
y restablecimiento.
Que de conformidad a lo establecido en el Artculo 40 del Cdigo de Salud y
42 numeral 2, del Reglamento Interno del rgano Ejecutivo, prescribe que el
Ministerio de Salud, es el organismo responsable de emitir las normas pertinentes
en materia de salud, as como organizar, coordinar y evaluar la ejecucin de las
actividades relacionadas con la salud; y ordenar las medidas y disposiciones que
sean necesarias para resguardar la salud de la poblacin.
Que de acuerdo a la estrategia 8, Prestaciones de la Red de Servicios, de la Poltica
Nacional de Salud Construyendo la Esperanza. Estrategias y Recomendaciones
en Salud, 2009 2014, el Sistema Nacional de Salud, debe brindar un servicio
integral y universal a toda la poblacin, con base a la estrategia de atencin
primaria de salud integral, por lo cual es importante regular la atencin en la Red
integral e integrada de servicios de salud.
III. OBJETIVOS.
Objetivo general.
Establecer los lineamientos necesarios para la atencin de los pacientes con
las principales condiciones de salud enfermedad en la poblacin peditrica,
que permitan al personal de salud, desarrollar la atencin con estndares de
eficiencia y eficacia en el Sistema Nacional de Salud.
Objetivos especficos.
Estandarizar los procesos de atencin de los pacientes con las principales
condiciones de salud enfermedad en la poblacin peditrica, en las Redes
integrales e integradas del Sistema Nacional de Salud.
Fortalecer el sistema de referencia, retorno e interconsulta que permita que
los pacientes con las principales condiciones de salud enfermedad en la
poblacin peditrica, sean atendidos segn el nivel de complejidad en los
establecimientos de las Redes integrales e integradas de servicios de salud.
IV. MBITO DE APLICACIN.

Queda sujeto al cumplimiento de las presentes Guas Clnicas el personal del
Sistema Nacional de Salud, encargado de la atencin en los establecimientos
de las Redes integrales e integradas de servicios de salud, que correspondan.
V. CONTENIDO TCNICO.
1. Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10.- I 46)

1.1 Generalidades.
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es una interrupcin potencialmente reversible
de la respiracin y circulacin. En los nios las causas ms frecuentes son las
que producen un fallo respiratorio. La reanimacin cardio-pulmonar (RCP) bsica
permite una oxigenacin de emergencia sin medios tcnicos, mediante apertura
y reversin de la obstruccin de va area de esta manera se proporciona la
ventilacin y masaje cardaco externo. La RCP avanzada tiene como objetivos:
a) Restablecer la actividad cardaca y normalizar el ritmo cardaco b) Establecer
una ventilacin adecuada c) ventilacin y oxigenacin, d) monitorizacin
electrocardiogrfica e) Administracin de frmacos a travs de vas adecuadas f)
Manejo adecuado de arritmias.
1.2 Definicin.
Paro cardiorrespiratorio (PCR): se define como el cese brusco e inesperado de
la respiracin y circulacin espontneas, de forma potencialmente reversible. Se
produce cuando la sangre deja de circular debido a que la actividad mecnica
cardiaca es ineficaz o est ausente.
Reanimacin cardiopulmonar (RCP): es el conjunto de maniobras empleadas para
revertir dicha situacin, con el objetivo fundamental de recuperar las funciones
cerebrales completas.
1.3 Epidemiologa.
El colapso sbito causado por la fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular sin
pulsos, es la forma de presentacin ms frecuente en aproximadamente el 5%
al 15% de todos los paros cardiacos peditricos prehospitalarios. En el mbito
hospitalario la arritmia que requiere descarga elctrica en algn momento del
intento de reanimacin es en aproximadamente el 25% de los nios y el 10%
presentan fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular como el ritmo inicial del
paro.
1.4 Medidas preventivas y educacin en salud.
Monitoreo de signos vitales y oximetra de pulso en pacientes graves,
con nfasis en patologa respiratoria.
Todo personal mdico y paramdico debe estar capacitado en las
tcnicas bsicas y avanzadas de reanimacin.
Educar a los padres o al personal encargado de los nios en la
identificacin de signos de alarma, prevencin de accidentes en el hogar
y etnoprcticas.
1.5 Etiologa.
Las causas inmediatas ms frecuentes de paro cardiorrespiratorio (PC) en nios
son la insuficiencia respiratoria y la hipotensin; las arritmias son una causa
menos frecuente.
El paro cardiaco (PC) por s solo no es frecuente en nios y cuando se produce,

la mayora de veces est asociado a una arritmia (FV o TV sin pulsos). Entre
las causas cardiacas que predisponen al PC se encuentran: miocardiopatia
hipertrfica, arteria coronaria anmala (aberrante), sndrome QT largo, miocarditis,
intoxicacin por drogas (digoxina, efedrina, cocana entre otros), contusin
cardiaca, sndrome de muerte sbita del lactante, es una de las principales causas
de muerte en lactantes menores de seis meses.
Causas hospitalarias de PC:
Insuficiencia respiratoria: obstruccin de la va area, edema agudo de
pulmn.
Alteraciones que llevan al choque: metablicas/electrolticos, sustancias
toxicas, embolia pulmonar, arritmias.
Causas extrahospitalarias de PCR:
1. Traumatismo es la causa predominante de muerte en los nios mayores de
seis aos hasta la juventud.
2. Insuficiencia respiratoria: obstruccin de la va area superior (asfixia por
cuerpo extrao, crup), obstruccin de la va area inferior (asma, neumona) y
por otras causas como inmersin.
3. Choque: hipovolmico, cardiognico, distributivo (sptico, neurognico).
4. Sndrome de muerte sbita del lactante.
5. Arritmias.
1.6 Manifestaciones clnicas.
Independientemente del evento o proceso patolgico que desencadene el paro
cardiorrespiratorio todos desarrollan insuficiencia cardiopulmonar previamente, el
cual puede ser condicionado por insuficiencia respiratoria o choque.
La insuficiencia cardiopulmonar se define como la combinacin de insuficiencia
respiratoria y choque, se caracteriza por una ventilacin, oxigenacin y perfusin
tisular inadecuada. Clnicamente el paciente est ciantico, con jadeo o
respiraciones irregulares y bradicardia.
El paciente previo al paro, presenta llenado capilar prolongado, pulsos centrales
dbiles, pulsos perifricos ausentes, hipotensin, extremidades fras, piel
marmrea o ciantica, disminucin o prdida de la conciencia.
1.7 Complicaciones.
Si al brindar las maniobras de reanimacin cardiopulmonar el paciente no mejora,
se debe utilizar el recurso nemotcnico de las 6 H y las 5 T:
Hipovolemia

Txicos
Hipoxia

Taponamiento cardaco
Hidrogeniones (acidosis)

Tensin neumotrax
Hipercalemia /hipocalcemia

Trombosis
Hipoglicemia

Traumatismos.
Hipotermia
1.8 Diagnstico.
El paro cardaco en nios se reconoce por la ausencia de funcin cardiorrespiratoria:
no hay movimientos, respiracin ni pulsos. Hay que mencionar que el boqueo
agnico no se considera una respiracin adecuada.
En el monitor electro cardaco puede ser que no se registre actividad elctrica o
que exista un ritmo de paro. Durante el paro y el postparo cardaco se deben indicar
exmenes de laboratorio y gabinete: gasometra arterial, hemograma completo,
electrolitos sricos, glicemia, nitrgeno ureico, creatinina, pruebas de funcin
heptica y coagulacin, oximetra de pulso, radiografa de trax, ecocardiograma,
electrocardiograma.
1.9 Diagnstico diferencial.
Asistolia
Actividad elctrica sin pulsos
Fibrilacin ventricular
Taquicardia ventricular sin pulsos (incluye torsades de pointes).
La asistolia y la actividad elctrica sin pulsos son los ritmos iniciales de paro ms
frecuente en nios menores de doce aos.
1.10 Tratamiento.
La reanimacin cardiopulmonar es la base para el tratamiento del paro
cardiopulmonar.
Los objetivos del tratamiento son:
Aumentar la presin de perfusin y el flujo sanguneo en las arterias coronarias
y cerebrales
Estimular la contractilidad miocardica
Aumentar la frecuencia cardaca
Corregir la acidosis
Tratamiento de la arritmia.
1.11 Inicie medidas de soporte vital bsico:
CAB: Compresin torcica, va area permeable y ventilacin asistida. Administre
oxgeno cuando est disponible.
Ante un paro cardiorrespiratorio debe garantizarse la va area por lo cual es
necesario realizar intubacin orotraqueal, utilizando frmulas para considerar el
dimetro interno y posicin del tubo orotraqueal.
1.12 Medicamentos:
Adrenalina:
Dosis: 0.1 mg/kg/dosis de una solucin de 1:10,000 cada 3 a 5 minutos (dosis
mxima 1 mg), va de administracin: IV e intrasea rpida. En nuestro pas se
dispone de ampollas de 1:1000 por lo que se debe diluir una ampolla (1cc) en 9
cc de agua bidestilada para obtener la concentracin antes descrita. Para la va
endotraqueal la dilucin es de 1:1000.
Amiodarona: (50 mg/ml ampolla 3ml).

Dosis: 3 mg/kg/dosis (mxima de 200 mg), se puede repetir hasta alcanzar la dosis
diaria mxima de 15mg/kg (2.2 gr en adolecentes). Va de administracin: IV, IO
(intrasea).
Se utiliza como parte del tratamiento de fibrilacin ventricular, taquicardia
ventricular resistente a descarga o recurrente.
Lidocana:
Dosis: bolus inicial de carga de 1 mg/kg dosis, va endovenosa; Por va endotraqueal
la dosis es de 2 a 3 mg/Kg dosis, la dosis de mantenimiento en infusin es de 20
a 50 microgramos /kg/minuto.
1.13 Niveles de atencin. Criterios de referencia y retorno:
El paro cardiorrespiratorio debe ser asistido en el momento del evento en el lugar
de los hechos, entre ms rpido se inicie mejor es el pronstico del paciente.
Una vez restablecidos los signos vitales debe referirse al hospital de la red que
le corresponde, donde pueda estabilizarse para posteriormente derivarse a un
hospital de en el que se cuente con unidad de cuidados intensivos peditricos.
Frmulas para la intubacin orotraqueal.
Implemento mdico
Frmula recomendada
Dimetro interno sin manguito
Edad en aos /4 + 4
Dimetro interno con manguito
Edad en aos /4 +3
Distancia del tubo al labio en nios menores de

un mes
El peso en kilogramos + 6
Distancia del tubo al labio en nios mayores

de un mes
Dimetro interno x 3
Sonda de aspirar tubo orotraqueal
Dimetro interno de tubo orotraqueal x 2
Hoja de laringoscopio en prematuros
Hoja recta (Miller) # 0
Hoja de laringoscopio en menores de dos aos
Hoja de laringoscopio en nios mayores de

dos aos

Hoja curva (Macintosh) # 2
Hoja de laringoscopio en adolescentes

Hoja curva (Macintosh) # 3
Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
1.14 Flujograma
2. Choque.
2.1 Generalidades.
El pronstico de un nio crticamente enfermo se puede mejorar al reconocer
y tratar tempranamente el choque. Si no se trata, progresa rpidamente a
insuficiencia cardiopulmonar y luego a paro cardiaco. Un nio en choque que
presente paro cardaco tiene un pronstico pobre.
2.2 Definicin.
El choque es una condicin crtica que resulta del aporte inadecuado de oxgeno y
nutrientes a los tejidos para su demanda metablica, generalmente con perfusin
inadecuada.
2.3 Epidemiologa.
Se estima que tres de cada diez nios que ameritan atencin de urgencia peditrica
pueden morir por falta de una atencin oportuna. En el pas no existe informacin
estadstica que indique la prevalencia de esta condicin clnica.
Para evitar que un paciente desarrolle choque, se deben evitar las causas
subyacentes, esto se hace reconociendo los mecanismos compensatorios que se
pierden al llegar al choque.
Signos de choque resultantes de mecanismos compensatorios cardiovasculares.
Mecanismos
compensatorios
rea
Signo
Aumento de la frecuencia
cardaca
Corazn
Taquicardia.
Aumento de la RVP
Piel
Fra, plida, diafortica.
Circulacin
Llenado capilar prolongado.
Pulso
Pulsos perifricos dbiles, acortamiento

de la presin de pulso, aumento de TA
diastlica.
Rin - Intestino
Oliguria (gasto urinario bajo), vmitos, leo.
Aumento de la resistencia
vascular esplcnica
Fuente: PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
2.5 Clasificacin.
Se divide en cuatro tipos bsicos: hipovolmico, distributivo, cardiognico y
obstructivo.
2.6 Etiologa.
La etiologa depende de los tipos de choque:
Tipo de choque
Causas
Hipovolmico
Diarrea, hemorragia (interna o externa), vmitos, ingesta inadecuada de

lquidos, diuresis osmtica (cetoacidosis diabtica), prdidas al tercer
espacio, quemaduras.
Distributivo:
Choque Sptico
Organismos infecciosos y sus bioproductos (endotoxinas).
Choque
Anafilctico
Reaccin alrgica severa a: frmacos, vacunas, alimentos, toxinas,

plantas, venenos.
Choque
Neurognico
Dao en la cabeza o mdula que corta la inervacin simptica de los

vasos sanguneos y el corazn.
Cardiognico
Cardiopata congnita, miocardiopata, cardiomiopata, arritmias, sepsis

,toxicidad por drogas o envenenamiento, trauma al miocardio,
Obstructivo
Trauma de trax, deterioro sbito pos intubacin y ventilacin con presin

positiva intermitente, coartacin artica, estenosis artica, embolismo
pulmonar
Fuente: Elaboracin propia, equipo tcnico MINSAL. Enero 2012.

Tambin se presentan de acuerdo al tipo de choque:
Tipo de choque
Manifestaciones clnicas
Hipovolmico
Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio, taquicardia, TA normal o baja

con acortamiento de la presin de pulso, pulsos perifricos dbiles o ausentes,
llenado capilar prolongado, piel fra, plida, diafortica, alteracin del estado de
conciencia, oliguria.
Choque sptico
Fiebre o hipotermia, aumento o disminucin del leucograma, petequias o prpura, acidosis metablica o alcalosis respiratoria, bandemia.
Choque anafilctico
Aumento de la frecuencia cardaca (FC), disminucin de la tensin arterial (TA),

angioedema, dificultad respiratoria con sibilancias o estridor, ansiedad, agitacin, nauseas, vmitos, urticaria.
Choque neurognico
Hipotensin con presin de pulso baja, FC normal o baja. Aumento de la frecuencia respiratoria.
Cardiognico
Taquipnea, esfuerzo respiratorio aumentado. Aumento de la FC, TA normal

o baja, pulsos perifricos dbiles o ausentes, pulsos centrales normales que
progresan a dbiles, llenado capilar prolongado con extremidades fras, signos
de ICC edema pulmonar, hepatomegalia, yugulares llenas, cianosis, piel fra,
plida, diafortica, alteracin del estado de conciencia, oliguria.
Obstructivo
Lesiones dependientes del ductus, deterioro en la perfusin; ICC, acortamiento en la diferencial de TA, cianosis pre y pos ductal; ausencia de los pulsos
femorales; Insuficiencia respiratoria con signos de edema pulmonar, hipoxemia;
embolismo pulmonar masivo, deterioro del estado de conciencia.
10
2.8 Complicaciones.
En un nio severamente enfermo, cuando los mecanismos compensatorios fallan,
indican la progresin de un choque compensado a un choque hipotensivo.
Una vez la hipotensin se presenta, la perfusin a los rganos est muy
comprometida, presentndose una disfuncin del rgano, aun cuando el nio no
presente paro cardiaco.
Los signos de alarma cuando un choque se vuelve hipotensivo son: taquicardia
marcada, pulsos perifricos ausentes, pulsos centrales dbiles, frialdad distal
con llenado capilar prolongado, alteracin del estado de conciencia e hipotensin
como hallazgo tardo.
2.9 Apoyo diagnstico.
Examen de
laboratorio
Hallazgo
Etiologa probable
Hemograma
Hb/Ht disminuido
Hemorragia, resucitacin hdrica, hemlisis
Leucograma aumentado o
disminuido
Sepsis
Plaquetas aumentadas
CID, disminucin en la produccin
Glicemia
Aumentada o disminuida
Stress (usualmente hiperglicemia), sepsis y

falla heptica ( hipoglicemia)
Potasio
Aumentada o disminuido
Disfuncin renal, acidosis, diuresis
Calcio
Disminuido(calcio ionizado)
Sepsis, transfusin de productos sanguneos
Aumentado como
resultado del metabolismo
anaerbico
Hipoxia tisular
Aumentado como sustrato

de la gluconeognesis
Gluconeognesis
Gases Arteriales
pH en acidosis lctica y
otras causas de acidosis
metablica
Acumulacin de cido lctico por hipo

perfusin tisular, insuficiencia renal, errores
innatos del metabolismo, cetoacidosis
diabtica, envenenamiento y sobredosis,
diarrea o ileostomas
Saturacin Venosa
Variable
SatO2 disminuida: aporte inadecuado de O2

SatO2 aumentada: mala distribucin del flujo
sanguneo.
Lactato
2.10 Tratamiento.
Medidas generales:
a. Posicionamiento: en el paciente hipotenso, colocar en posicin
Trendelenburg, mientras la respiracin no est comprometida, en un nio
estable, permitir una posicin confortable.
b. Administracin de oxigeno: alto flujo de oxgeno, puede ser necesario
soporte ventilatorio, CPAP o ventilacin mecnica despus de intubacin.
c. Acceso vascular: prioridad para la administracin de lquidos y
11
medicamentos, en un choque compensado se puede intentar el acceso

venoso preferentemente. Pero en choque hipotensivo se debe intentar un
acceso intraseo.
El uso de una vena central depender del nivel de atencin y la experiencia
y circunstancias clnicas.
Reanimacin hdrica: esta se inicia inmediatamente despus de tener
un acceso vascular. Administrar solucin isotnica cristaloide en bolos
a 20 ml/kg a pasar en cinco a veinte minutos. Repetir hasta recuperar la
tensin arterial y la perfusin tisular.
Monitoreo: valorar la efectividad de la reanimacin hdrica y el soporte
farmacolgico, mediante el monitoreo frecuente o constante de saturacin
de oxigeno con oximetra de pulso, frecuencia cardiaca, tensin arterial y
presin de pulso, estado de conciencia, temperatura y gasto urinario.
Se deben evaluar la tendencia de la condicin clnica, respuesta al
tratamiento y planificacin de las intervenciones a seguir.
d. Exmenes de laboratorio.
e. Soporte farmacolgico.
f. Interconsulta con sub especialista: depender de la condicin
desencadenante y de la necesidad de intervenciones diagnsticas o
teraputicas, por lo que se realizar en el tercer nivel de atencin.
Agentes farmacolgicos usados en el tratamiento del choque.
Familia
Inotrpico
Inhibidores
de la Fosfodiesterasa
Vaso
dilatadores
Vasopresores
Frmaco
Dosis
Dopamina
2 20 g/kg por minuto(titular

segn efecto deseado IV/IO
Epinefrina
0.1-1g/kg por minuto en infusin

IV/IO
Dobutamina
2 20 g/kg por minuto(titular

segn efecto deseado IV/IO
Milrinona
Dosis de carga 50-75 g/kg IV/IO a

pasar en 10-60 min. Luego,
infusin de 0.5-0.75 g/kg por
minuto IV/IO
Nitroglicerina
Infusin : 0.25-0.5 g/kg por

minuto IV/IO
Nitroprusiato
<40 kg: 1-8 g/kg por minuto IV/IO

>40 kg: 0.1-5 g/kg por minuto IV/
IO
Epinefrina
Dosis arriba mencionada
Norepinefrina
0.1-2 g/kg por minuto en infusin

IV/IO
Dopamina
Dosis arriba mencionada
Efecto
Aumento de la
contractilidad cardiaca.
Aumento de la frecuencia
cardaca.
Efectos variables en la
RVP
Reduce la postcarga
Mejora el flujo coronario
Mejora la contractilidad
Reduce la postcarga
Reduce el tono venoso
Aumento de la resistencia
vascular sistmica
Norepinefrina tiene efecto
inotrpico y la vasopresina
es vasoconstrictor
12
Medidas especficas:
Tratamiento del choque hipovolmico.
Iniciar la reanimacin hdrica tan pronto sea posible.
En todos los pacientes: solucin cristaloide isotnica (SSN o lactato de Ringer) 20 ml/kg en
bolos rpidamente.
En pacientes con choque hemorrgico refractario a cristaloides, transfundir GRE a 10 ml/kg.
Si se documenta prdida de lquidos que contienen protenas o se sospecha bajas
concentraciones de albmina, considerar el uso de coloides, si no hay respuesta a los
cristaloides.
Corregir los desequilibrios metablicos.
Identificar el tipo de prdida de volumen (hemorrgico o no) para determinar teraputica.
Controlar la hemorragia externa con presin directa, medir y reponer las prdidas subsecuentes.
Considerar los siguientes exmenes:
Hemograma completo.
Tipeo y prueba cruzada.
Gases arteriales con atencin al dficit de base.
Electrolitos para calcular la brecha aninica.
Concentraciones sricas de lactato.
Radiografa de trax.
Tratamiento del choque sptico:

El abordaje teraputico recomendado
hemodinmica, se seala en el flujograma.
para
restablecer
la
estabilidad
Tratamiento del choque anafilctico.

Administrar rpidamente el soporte farmacolgico en el nio sintomtico.
Epinefrina.
Este es el agente ms importante en el tratamiento de la anafilaxia.
La infusin puede ser necesaria en la anafilaxia severa.
Salbutamol.
En caso de broncoespasmo administrar en forma nebulizada intermitente o continua.
Antihistamnicos
Bloqueantes H1.
Considerar bloqueantes H2.
La combinacin de H1 con H2 es ms efectiva, que usarlos por separado.
Corticosteroides.
Metilprednisolona.
En caso de hipotensin refractaria a lquidos y falta de respuesta a epinefrina intramuscular se
deben indicar vasopresores en infusin:
Epinefrina o norepinefrina en infusin, se debe ajustar dosis de acuerdo a la evolucin.
Colocar al paciente decbito dorsal o con los pies hacia arriba para mejorar el retorno venoso.
Proveer calentamiento o enfriamiento segn sea necesario.
13
Agentes farmacolgicos y dosis, en el tratamiento del choque anafilctico.

Frmaco
Dosis
mg/kg 1:1000 IM en el muslo cada 15 minutos
Epinefrina
Si hay hipotensin 0.01 mg/kg (0.1 mL/kg) 1:10,000 IV/IO cada 3-5 minutos
(dosis mx. 1 mg).
Si la hipotensin persiste considerar infusin IV/IO
Salbutamol
(solucin para
nebulizar al
0.5%)
0.15 mg/kg/dosis una gota por cada dos kilogramos de peso
Difenhidramina
1-2 mg/kg cada 4-6 horas IV/IO/IM
Metilprednisolona
Carga: 2 mg/kg IV/IO/IM (dosis mx. 80 mg)
Dosis mnima: 5 gotas

Dosis mxima: 20 gotas.
Mantenimiento: 0.5 mg/kg cada 6 horas IV.
FUENTE: Modificada de PALS. AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care.
Tratamiento del choque cardiognico.
Reanimacin hdrica cuidadosa.

Administrar lquidos isotnicos 5 a 10 ml/kg. lentamente en 10 - 20 minutos.
Administrar oxgeno suplementario y considerar la necesidad de presin positiva o ventilacin
mecnica.
Evaluar el edema pulmonar.
Preparar la asistencia ventilatoria.
Interconsulta con subespecialista.
Indicar estudios de laboratorio y gabinete para determinar la causa subyacente.
Frmacos (vasodilatadores, fosfodiesterasas, inhibidores enzimticos, inotrpicos, analgsicos,
antipirticos).
2.11 Niveles de atencin, criterios de referencia y retorno.

Si el choque es diagnosticado en el Ecos familiar o Ecos especializado, debe
estabilizarse con las medidas generales, arriba descritas y proveer el ABC, para
posteriormente referir al hospital de la red.
En el segundo nivel se tratar al paciente con choque compensado.
En el tercer nivel de atencin se atender el paciente con choque hipotensivo o
refractario, o aquellos pacientes que necesiten cuidados intensivos o interconsulta
con subespecialista.
Segn la complejidad del hospital, existencia de pruebas de laboratorio, gabinete,
cuidados intensivos.
2.12 Criterios de ingreso.
Todos los pacientes diagnosticados con choque deben ser ingresados.
2.13 Criterios de alta y seguimiento.
Dependen de la resolucin de la causa subyacente del choque y de la evidencia
clnica de la recuperacin a la normalidad del estado hemodinmico.
El paciente ser controlado en el segundo o tercer nivel si presenta patologa
14
sobreagregada o secuelas, de acuerdo a la capacidad instalada del centro o al tipo

de secuela. El paciente que se recupera completamente ser seguido en el Ecos
especializado. El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos
familiar y especializado, segn dipensarizacin.
2.14. Flujograma.
15
3. Intoxicaciones.
3.1 Generalidades.
Una de las causas ms comunes de accidentes en nios menores de seis aos es
la ingestin de sustancias txicas, las cuales con mayor frecuencia son productos
de limpieza, medicamentos y productos de cuidado personal. De acuerdo a la
intencin de la ingesta del txico, existen dos tipos de intoxicaciones:Intoxicaciones
accidentales, ms frecuentes en pacientes en fase exploradora alrededor de los
cinco aos, e intoxicaciones no accidentales con antecedentes de consumo de
etanol o drogas ilegales, por trastornos psiquitricos y con fines suicidas.
3.2 Definicin.
Un veneno (txico) es una sustancia capaz de producir efectos adversos en
un organismo viviente, existen los de uso humano (comidas y sus aditivos,
medicamentos y cosmticos) y aquellos que no lo son (productos de limpieza,
industriales, qumicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis implica
exposicin a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los
ltimos. Intoxicacin es la afeccin clnica por penetracin de sustancias qumicas
exgenas en el cuerpo o exposicin a ellas.
Sndromes txicos o toxdromes: con estos trminos se nombran una constelacin
de signos y sntomas que sugieren un tipo de intoxicacin especfica.
3.3 Epidemiologa.
Entre el 4% y el 7% de las consultas peditricas de emergencia corresponde a
intoxicaciones, aunque se hospitaliza slo un 7% de la totalidad.
Las principales causas de intoxicaciones son causadas por: medicamentos (52%),
productos de aseo (11%); picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%);
productos fitosanitarios (8%).
Los nios menores de cuatro aos corresponden al 4% de los intoxicados, de uno
a cuatro aos el 38% y de cinco a catorce aos el 14%, el resto de los grupos
etareos corresponde al 44%.
3.4 Medidas preventivas.
Se debe educar en prevencin de intoxicaciones a padres de familia y personas
encargadas de administrar los medicamentos, ya que la misma constituye la causa
primaria de intoxicaciones.
Almacenar o guardar en un mueble con seguridad los medicamentos y otros
productos qumicos utilizados, fuera del alcance de los nios.
Los productos y medicamentos que se tienen almacenados, deben contener la
vieta con la descripcin del medicamento y su antdoto en caso de sobredosis.
3.5 Etiologa.
Existen dos tipos de agentes etiolgicos:
a. Frmacos:
Antitrmicos, dentro de estos el acetaminofn. Constituye por s sola ms del 20%
del total de consulta por intoxicacin en nios menores de cinco aos.
Psicofrmacos, principalmente benzodiacepinas.
16
Otros medicamentos y qumicos que actan como txicos: anticolinrgicos,

metanol, isopropanol, benzodiacepinas, monxido de carbono, betas
bloqueadores, antidepresivos triciclicos, narcticos, organofosforados, anilina y
nitritos (metahemoglobinemia), plomo, fenotiacinas, metrotrexate.
b. Sustancia no farmacolgica:
La causa ms frecuente es por productos domsticos, un gran nmero de estos
accidentes se producen por la ingesta de preparados que no estaban en su
recipiente original.
Productos qumicos domsticos: custicos, hidrocarburos, productos de limpieza
no custicos (jabones de mano y suavizantes de ropa, entre otros), etilenglicol, y
otros. Insecticidas y rodenticidas.
Intoxicaciones por plantas y hongos no comestibles.
Sustancias que generalmente no son txicas al ser ingeridas en forma
aguda* (*Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumona qumica
caracterizada inicialmente por tos y disnea): adhesivos, aceites minerales,
aceite de motor, anticonceptivos, anticidos, crema de afeitar, crayones, chicles,
cosmticos, champ (pequeas cantidades), detergentes de casa, endulzantes
artificiales, fsforos (menos de veinte), glicerol, grafito, glicoles de polietileno,
juguetes de bao, lpiz labial, polietilenglicol, pasta dental, plastilina, sales de
bromuro, sulfato de bario, sales de yodo, silica gel (material granular que absorbe
humedad en cajas de remedios, equipos electrnicos, zapatos, etc.), tiza para
pizarrn (carbonato de calcio).
El cuadro clnico depende de la sustancia causal, dosis y de la va de exposicin:
Manifestaciones clnicas por rganos y sndromes txicos.
Toxndrome
rgano
Manifestaciones clnicas.
Atropnicos
(Anticolinrgicos)
Signos vitales
SNC
Ojos
Piel
Otros
Fiebre, taquicardia, hipertensin

Psicosis, convulsiones, coma, delirio
Midriasis
Seca, caliente y roja
Retencin urinaria
Signos vitales
Bradicardia, bradipnea, hipotensin, hipotermia.
SNC
Euforia, hiporreflexia
Ojos
Miosis
Signos vitales
Bradicardia o taquicardia, taquipnea
SNC
Confusin, coma, convulsiones, fasciculaciones,

debilidad muscular, parlisis
Ojos
Piel
Miosis, visin borrosa, lagrimeo

Diaforesis
Olor
Ajo
Otros
Sialorrea, broncorrea, broncoespasmo, edema,

pulmonar, incontinencia de esfnteres, poliuria, diarrea,
clico abdominal
Opiceos
Organofosforados
17
Barbitricos
Signos vitales
SNC
Ojos
Piel
Hipotermia, hipotensin, bradipnea

Ataxia, confusin, coma
Miosis, nistagmos
Vesculas, bulas
Salicilatos
Signos vitales
SNC
Otros
Fiebre, taquipnea, taquicardia

Letargia, coma
Vmitos, deshidratacin, hipotensin, hemorragias,
acidosis metablicas
Fenotiacinas
Teofilina
Signos vitales
SNC
Ojos
Taquicardia, hipotermia, hipotensin, taquipnea

Letargia, coma, tremor, convulsiones.
Sndrome extra piramidal: Ataxia, tortcolis, trismos, crisis
oculogricas
Miosis
Signos vitales
SNC
Otros
Taquicardia, hipotensin, arritmia

Cefalea, convulsiones
Vmitos, hematemesis.
3.7 Complicaciones.
Las complicaciones dependen del rgano o sistema afectado, del tiempo
transcurrido en hacer el diagnstico y del inicio del tratamiento efectivo:
a. Secuelas neurolgicas: convulsiones, deterioro mental.
b. Alteraciones pulmonares: fibrosis pulmonar, EPOC, broncoespasmo,
edema pulmonar.
c. Dao renal: insuficiencia renal crnica, sndrome nefrtico.
d. Trastornos hematolgicos: anemia, trastornos de la coagulacin.
e. Problemas cardacos: arritmias, alteraciones electrocardiogrficas,
hipertensin arterial.
f. Dao de la piel: cicatriz o retraccin por quemaduras.
g. Trastornos gastrointestinales: reflujo gastroesofgico, varices esofgicas,
gastritis severa, estreimiento crnico.
3.8 Diagnstico.
Para diagnosticar una intoxicacin es vital una historia clnica y examen fsico lo
ms detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente.
a. Historia.
Si es posible nombre y cantidad de cada sustancia.
Tiempo, ruta, duracin y circunstancia de la exposicin.
Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los sntomas.
Medidas de ayuda administradas.
Historia mdica y psiquitrica (si aplica), incluyendo medicamentos que el paciente
habitualmente ingiere.
b. Examen fsico.
Signos vitales, signos de estimulacin o depresin, puntaje de la escala de
Glasgow modificada para nios.
Examen fsico, buscando el lugar de entrada del txico como punciones venosas,
quemaduras por cidos o custicos, entre otros o signos de intoxicacin crnica
18
como lneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicacin por arsnico.

La presencia de ciertos sntomas y signos pueden clasificarse en los sndromes
txicos, dentro de los cuales estn:

Anti colinrgico: midriasis, fiebre, leo, taquicardia, rubor,

mucosas
secas,
visin
borrosa,
retencin
urinaria,
mioclonus, psicosis txica, agitacin, convulsiones y coma.
Causado por: atropina, antihistamnicos, fenotiazinas, antidepresivos
tricclicos, floripundia (planta alucingena).
Colinrgico: Miosis, salivacin, epifora, defecacin, emesis, bradicardia,
broncoconstriccin. causado por: Insecticidas organofosforados,
carbamatos y pilocarpina.
Extrapiramidal:
coreoatetosis,
hiperreflexia,
trismus,
opisttonos,
rigidez
y
temblor.
Causado por: haloperidol o fenotiazinas.
Alucingeno: alucinaciones, despersonalizacin, desrealizacin. Es
causado por: anfetaminas, canabinoides, cocana, fenciclidina, alcaloides
o indol.
Narctico: estado mental alterado, respiracin profunda, bradipnea,
miosis, bradicardia, hipotermia. Causado por: opioides, propoxifeno y
pentazocina.
Sedante/hipntico: sedacin con depresin progresiva del SNC. Coma,
sopor, apnea, delirium, alucinaciones. Es causado por: anticonvulsivantes,
antipsicticos, barbitricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides,
propoxifeno o antidepresivos tricclicos.
Serotoninrgico: confusin, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor,
rubor, diarrea, fiebre. Causado por: clomipramina, fluoxetina, isoniazida,
paroxetina, sertralina o citalopram.
Estimulante: agitacin, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones,
euforia, midriasis, anorexia y paranoia. Es causado por anfetaminas,
cafena, cocana, nicotina, efedrina o pseudoefedrina.
Solvente: letargia, confusin, mareos, cefalea, agitacin, incoordinacin,
desrealizacin, despersonalizacin. Es causado por acetona,
hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno.
Claves sugestivas de intoxicacin aguda.

Por el hbito de pica (en los nios de uno a cinco aos), alteracin aguda de
la conciencia, cambio agudo e inexplicable de la conducta, convulsiones, olores
inusuales, acidosis o alcalosis metablica, arritmias, vmitos incoercibles,
cianosis,introduccin de medicacin nueva en la casa por una enfermedad en la
familia, visita o vacaciones en otra casa.
Pruebas complementarias ms frecuentes en las intoxicaciones agudas:
Glucosa, nitrgeno ureico, creatinina srica y en orina, electrolitos, calcio srico,
gasometra arterial, pruebas de coagulacin, intervalo osmolar, intervalo aninico,
radiografa de trax y abdomen, EKG y TAC.
19
Clculo de los intervalos osmolar y aninico.

Intervalo osmolar: osmolaridad medida osmolaridad calculada.
Osmolaridad calculada: 2 x sodio + urea/2.8 + glucosa/18
Intervalo aninico: (sodio) (cloro+bicarbonato) = 12 +/- 2.
Sustancias que alteran los intervalos aninicos y osmolar
Aumenta el intervalo osmolar
Aumenta el intervalo aninico
Salicilatos, hierro, etanol, etilenglicol, metanol,

formaldehido, estricnina, isoniacida.
Etanol, alcohol isoproplico, etilenglicol,

metanol.

Infecciones del SNC (meningitis, encefalitis, absceso cerebral), traumatismo
craneoenceflico, enfermedades metablicas congnitas o adquiridas,procesos
obstructivos gastrointestinales como invaginacin intestinal, hematoma duodenal,
vlvulo intestinal,cardiopatas descompensadas, cuadros psicticos.
Diagnstico diferencial entre los diferentes txicos causantes est basado
fundamentalmente en la presencia de sntomas gua y de sndromes txicos:
se entendern como sntomas guas los datos clnicos aislados que nos hacen
sospechar una intoxicacin por una sustancia determinada. La mayora de los
txicos afectan a varios rganos y sistemas corporales simultneamente, de ah
que el espectro de sntomas y signos gua sea muy amplio.
3.10 Tratamiento.
La mayora de los nios consultan en una situacin estable, pero en ocasiones
pueden presentarse como una urgencia vital. La actitud ante un nio intoxicado
grave debe ser similar a la del nio politraumatizado: se trata de una alteracin
multiorgnica, en un nio previamente sano.
a. Medidas de apoyo:
Proteccin de la va area (posicin adecuada, intubacin en depresin
del SNC).
Oxigenacin/ventilacin (resucitador manual, ventilacin mecnica).
Tratamiento de arritmias.
Apoyo hemodinmico (soluciones intravenosas, drogas cardio y
vasoactivas).
Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metablicas.
Prevencin de complicaciones secundarias como insuficiencia renal o
heptica, entre otras.
b. Prevencin de la absorcin:
Descontaminacin de piel y faneras:
Es muy importante su realizacin en intoxicaciones con insecticidas, hidrocarburos
aromticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petrleo como
kerosene, ter, bencina blanca, bencina comn.
Se debe retirar la ropa y lavar rpidamente con agua la zona afectada. Tambin el
20
personal de salud debe lavar las reas de su cuerpo que hayan estado en contacto
con el paciente, ya que pequeas cantidades pueden ser suficientes para causar
toxicidad como la causada por el herbicida paraquat.
En el caso de contacto del txico con los ojos, en el mismo lugar del accidente
mediante lavado profuso y vigoroso por quince a treinta minutos y hasta que llegue
a un servicio de emergencias. Idealmente se debe hacer con solucin salina
normal, agua o cualquier lquido bebible. La demora de algunos segundos en el
tratamiento de lesiones por lcalis puede ocasionar daos irreversibles.
Emesis inducida:
Su indicacin es polmica, no debe realizarse si se puede acudir a un servicio de
emergencia, debido a que si bien el riesgo de aspiracin es bajo, puede ocasionar
una neumona aspirativa.
Contraindicaciones absolutas: compromiso de la conciencia, ingestin de custico,
o cuando la substancia ingerida cause depresin del SNC en poco tiempo.
Contraindicaciones relativas: lactantes menores de seis meses, pacientes
debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestin de
hidrocarburos.
Lavado gstrico.
Es utilizado para la remocin de un txico, si el paciente no ha vomitado antes.
En pacientes con compromiso de la conciencia, se debe proteger la va area
previamente.
Se realiza con una sonda nasogstrica gruesa, en volmenes de 15 ml de suero
fisiolgico/Kg de peso por ciclo. Disminuye la absorcin en 69%, si se realiza en
menos de cinco minutos, 31% a los treinta minutos y 11% a la hora.
La aspiracin ocurre en el 10% y perforacin gstrica en menos del 1%. Est
contraindicado en pacientes con ingestin de corrosivos e hidrocarburos derivados
de petrleo debido a que si el paciente aspira el contenido gstrico en estos casos
tiene un alto riesgo de presentar una neumona qumica.
Catrticos.
Estimulan la evacuacin intestinal, se evita usarlos en nios pequeos porque
puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan dos a
tres dosis por va oral de sulfato de magnesio (leche de magnesia) 250 miligramos
o lactulosa 0,3 a 0,6 ml/kg/ de peso por dosis.
Adsorcin.
Carbn activado: evita la adsorcin gastrointestinal de substancias y para algunas
drogas con circulacin enteroheptica aumenta su aclaramiento mediante su
aplicacin en mltiples dosis. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100 - 200
ml de agua por va oral. Adsorbe el 90% cuando se da sobre diez veces la cantidad
del txico. No sirve en la ingestin de qumicos ionizados como cidos minerales,
lcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flor, hierro, litio y algunos
compuestos inorgnicos. Disminuye la adsorcin en 80% si se da antes de cinco
minutos de ingestin, 60% a los treinta minutos y 33% a la hora. Es ms efectivo
seguido de lavado gstrico.
21
En drogas de liberacin retardada o con circulacin enteroheptica se recomienda

darlo cada cuatro horas en una dosis de 0,5 g/Kg va oral por veinticuatro a
cuarenta y ocho horas, siendo til en ingestin de cido valproico, carbamazepina,
digitoxina, digoxina, fenitona, fenobarbital, nadolol y teofilina.
Dilucin.
Especialmente en ingestin de corrosivos, se usa 5 ml/Kg de agua o leche (cidos,
lcalis, cloro). Esta medida debe acompaarse de exploracin del tubo digestivo
(endoscopa) en ingestin de corrosivos ms fuertes, como cloro de piscina,
cidos, lcalis o detergentes industriales o si se acompaa de otros sntomas
como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforacin del
tubo digestivo.
Aumento de la eliminacin.
Eliminacin renal: til en drogas eliminadas por el rin mediante la modificacin
del pH de la orina.
Para cidos dbiles (barbitricos, salicilatos, metotrexato, flor, uranio, quinolonas)
sirve alcalinizar la orina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/Kg
intravenosos en ocho horas. No se recomienda acidificacin para bases dbiles
con cido ascrbico por riesgo de acidosis, rabdomilisis y mioglobinuria.
Puede aumentarse la diuresis a 7 - 10 ml/Kg/hora con la administracin de 20 - 30
ml/Kg/hora de SSN ms furosemida o manitol.
Dilisis peritoneal y hemodilisis: es poco efectiva en remover drogas, y
la hemodilisis es til para aciclovir, paracetamol, cido valproico, aluminio,
barbitricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas
otras.
Irrigacin total intestinal: Mediante solucin de colon (polietilenglicol y
electrolitos) va oral se aumenta la eliminacin de algunos txicos a nivel intestinal
(litio, hierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbn activado.
Se administra en adultos 2 L/hora y en nios 500 ml/hora hasta que el fluido rectal
este claro.
El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente mtodo de depuracin
intestinal.
c. Antdotos.
22
Txicos y sus antdotos especficos.
Txico
Antdoto
Dosis
Acetaminofn
N-Acetilcistena
140 mg/ Kg dosis primera dosis luego 70 mg/kg dosis cada

4 horas.
Metanol, isopropanol
Etanol
7,5-10 ml/kg IV en una hora, luego 1 ml/Kg/hora en solucin

al 10 %
Benzodiacepinas
Flumazenil
0.01 mg/kg
Monxido de
carbono
Oxgeno
02 al 100%
Betabloqueadores
Glucagon
0.05 mg/Kg/ bolo IV, luego infusin 0.05/Kg/h mx., 0,5mg/h
Antidepresivos
triciclicos
Bicarbonato
de sodio
1 2 mg/Kg /dosis IV cada 4 - 6 horas
Narcticos
Naloxone
0,1 - 0.2 mg/kg IV dosis
Atropina
0.05 mg/kg / dosis IV
Anilina y Nitritos
(metahemoglobinemia)
Azul de metileno 1%
1-2 mg/kg IV en 10 minutos puede repetirse mximo 7 mg /

Kg total
Plomo
Ca disdico
EDTA
750 -1500 mg/m2 SC
Fenotiacinas
Difenhidramina
1.25 mg/kg IM, IV, oral
Organofosforados
3.11 Manejo especfico de medicamentos y productos:

a) Intoxicacin por acetaminofn.
Definicin:ingestin de una sola dosis de acetaminofn mayor de 150 mg/kg o en
varias dosis repartidas en veinticuatro horas por varios das, usualmente mayor
de 90 mg/Kg/da.
Manifestaciones clnicas:
Estadio I o inicial
0 - 24 horas.
Irritacin GI: Anorexia, nuseas, vmitos, epigastrialgia, palidez,

sudoracin y malestar general.
Estadio II o
asintomtico: 24 48 horas.
Sensibilidad y dolor en el cuadrante superior derecho, elevacin de

bilirrubinas, tiempo de protrombina, enzimas hepticas y oliguria.
Estadio III o
heptico: 3 - 4 das
Insuficiencia heptica.
Estadio IV o final:
5 - 14 das
Recuperacin de la funcin heptica o fallo heptico completo.
Exmenes de laboratorio y gabinete: transaminasas y bilirrubinas, tiempo y

valor de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina.
Criterios de hospitalizacin:
Historia compatible con una ingesta de acetaminofn a una dosis mayor
de 150 mg/Kg.
Intento suicida.
23
Tratamiento hospitalario.
Lavado gstrico dentro de la hora post ingesta.
Carbn activado 1 g/ kg cada cuatro horas ms un catrtico.
N-acetilcistena 140 mg/kg dosis inicial, luego 70 mg/kg, cada cuatro
horas. Hasta completar dieciocho dosis, por va oral o sonda nasogstrica.
Tambin puede usarse por va intravenosa con el esquema siguiente: 140
mg/kg dosis inicial, luego 40 mg/kg, cada cuatro horas. Hasta completar
dieciocho dosis preferentemente en las primeras veinticuatro horas de
ingesta.
b) Intoxicacin con anticolinrgicos
Definicin: ingestin excesiva de sustancias con propiedades anticolinrgicas.
Midriasis, piel roja y caliente, hipertermia, taquicardia
Sequedad de las mucosas, hipertensin hipotensin
Disrritmias, QT prolongado, ampliacin del QRS, bloqueo cardaco.
Letrgica, coma, convulsiones. sacudidas mioclnicas, coreoatetosis.
Exmenes de laboratorio y gabinete: hemograma, electrolitos, glicemia, gases
arteriales, segn condicin clnica, electrocardiograma.
Criterios de hospitalizacin: letargia o signos de toxicidad (taquicardia,
confusin y sedacin), coma, arritmias o convulsiones, intento suicida.
Tratamiento hospitalario.
Verificar permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y estado
circulatorio.
El monitoreo cardaco continuo es esencial de acuerdo al caso.
Lavado gstrico efectivo aun varias horas posterior a la ingesta del txico,
seguido de carbn activado y catrtico cada cuatro a seis horas, no se debe
usar si hay leo paraltico.
Control de hipertermia por medios fsicos.
Diazepam 0.3 mg/Kg/dosis I.V midazolan 0.1-0.2 mg/k/dosis IV 0.2 mg /
Kg / dosis intramuscular ante el aparecimiento de convulsin o agitacin.
En las disrritmias y la taquicardia de complejos anchos, usar bicarbonato 1 - 2
mEq/kg./dosis intravenoso.
c) Intoxicacin con barbitricos.
Definicin: Ingesta excesiva de barbitricos en forma accidental, intencional o
iatrognica.
Manifestaciones clnicas: Letargia, nistagmos, ataxia, disartria, en intoxicaciones
severas hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria, miosis y coma.
24
Niveles sricos de barbitricos

Nivel srico
Interpretacin
20-40 g/ml.
Nivel teraputico
60-80 g/ml.
Coma
150 200 g /ml
Hipotensin severa
Exmenes de laboratorio y gabinete:

Segn el caso: gases arteriales, oximetra de pulso, electrlitos sricos, radiografia
de trax, nitrogeno ureico y creatinina, monitoreo del pH urinario.
Criterios de hospitalizacin: Historia de ingesta excesiva de barbitricos,
alteraciones graves o intento de suicidio.
Tratamiento:
Verificar: Permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado
circulatorio.
Monitoreo de signos vitales.
Tratar el coma, hipotermia e hipotensin.
Lavado gstrico puede ser efectivo aun seis horas despus de la ingesta.
Carbn activado y catrtico.
Aumentar la eliminacin: Alcalinizar la orina a un pH de 7.5 a 8.
Hemoperfusin o dilisis peritoneal est indicado en casos graves.
d) Intoxicacin o ingesta de custicos.
Definicin.
Ingestin o contacto drmico con agentes qumicos corrosivos cidos lcalis.
Manifestaciones clnicas.
Contacto con ojos, piel y mucosas del tubo digestivo, causa dolor inmediato y
formacin de ampollas en el sitio de contacto.
En los ojos se presenta enrojecimiento y lagrimeo, quemadura severa y ceguera.
Por ingesta: dolor, disfagia, sialorrea, dolor de garganta, trax o abdomen, puede
haber dao esofgico sin haber dao oral, perforacin gstrica o esofgica,
hematemesis y choque.
Diagnstico: Se basa en la historia de ingestin o contacto y hallazgos en el
examen fsico.
Exmenes de laboratorio y de gabinete: Los siguientes exmenes se realizarn
segn la severidad del cuadro y nivel resolutivo del establecimiento de salud:
hemograma, radiografa de trax, esofagograma, test de guayaco.
Criterios de hospitalizacin: Historia de ingestin de lcali, babeo, vmito
o estridor, historia o ingestin de cido con quemadura orofarngea y dolor
abdominal, ingestin de cido de batera con signos de perforacin o sntomas de
dao intestinal, visualizacin de la batera en el esfago e intento suicida.
25
Tratamiento hospitalario:
Evitar emesis, carbn activado y lavado gstrico.
Lquidos parenterales.
Vigilar estado respiratorio y circulatorio.
Endoscopa temprana.
Evaluacin por otorrinolaringlogo.
Esteroides en casos graves para evitar fibrosis secundaria.
Cuando hay dao ocular, irrigacin con agua estril por quince a veinte
minutos.
Interconsulta con oftalmologa.
e) Intoxicacin con organofosforado o inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Definicin: Es la ingestin, inhalacin o absorcin a travs de la piel de pesticidas
del tipo organofosforado como: malathion, parathion, metasystox, nemacur,
tamaron, asuntol, folimat, folidol.
Efectos muscarnicos: vmito, diarrea, broncorrea, broncoespasmo, sialorrea,
diaforesis, bradicardia e hipotensin.
Efectos nicotnicos: fasciculaciones, tremor, parlisis de los msculos
respiratorios, hipertensin, taquicardia, debilidad muscular.
Efectos del SNC: agitacin, convulsiones y coma.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Hemograma, electrlitos sricos,
radiografa de trax, gases arteriales.
Criterios de hospitalizacin: Presencia de cualquier signo colinrgico, intento
suicida.
Tratamiento:
circulatorio.
Lavado riguroso de todo el cuerpo, remover ropa y calzado.
Emesis y/o lavado gstrico.
Atropina 0.05 mg/Kg/dosis IV cada cinco minutos, repetir tan frecuente como
sea necesario hasta que desaparezcan las fasciculaciones y broncorrea.
Las dosis subsecuentes de atropina a 0.02 mg/Kg/dosis deben ser
administradas a intervalos de dos a seis horas y mantenidas de doce a
veinticuatro horas segn la evolucin clnica.
Si hay cianosis se debe establecer primero una ventilacin adecuada, pues la
atropina en pacientes cianticos puede desencadenar fibrilacin ventricular.
Si el paciente persiste con sntomas recurrentes a pesar del tratamiento
adecuado, se debe pensar en una intoxicacin intramuscular.
26
f) Intoxicacin por carbamato.

Definicin: Ingestin, inhalacin de pesticida carbamato: Baygn, Curater,
Lannate,
Manifestaciones clnicas: Igual que organofosforado.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Igual que organofosforado.
Criterio de hospitalizacin: Igual que organofosforado.
Tratamiento: Similar que organofosforado.
g) Intoxicacin con Paraquatdiquat.
Definicin: Exposicin a herbicidas bipiridilos por contacto drmico o ingestin.
Productos comerciales: gramoxone, reglone, herbaxole, gramurone.
Primera fase: Edema y ulceracin de mucosa oral, faringe, esfago, estmago,
intestino y piel.
Segunda fase: Dao hepatocelular, pancretico, renal, miocrdico, del sistema
nervioso central, fiebre e ictericia y diarrea sanguinolenta.
Tercera fase: Dao pulmonar evidente desde el segundo al dcimo cuarto da.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Estudio toxicolgico y otros de acuerdo
al cuadro clnico.
Criterios de hospitalizacin: Similar a organofosforado.
Tratamiento.
circulatorio.
Descontaminacin drmica: de ojos y piel con solucin salina normal
abundante.
Si el paraquat ha sido ingerido, administrar en menores de doce aos de edad
dos gramos de tierra de Fuller al 30%; en mayores de doce aos de edad 100
150 gramos.
No administrar oxgeno en concentraciones altas.
Carbn activado: 1 gr/Kg/dosis en una concentracin al 20% va oral o por
sonda nasogstrica.
Mantener la hidratacin con soluciones cristaloides para acelerar la excrecin
del txico, aumentar en un 5 a un 10% los lquidos totales a partir de los
requerimientos segn Hollyday - Segar.
La hemoperfusin debe considerarse en casos graves.
27
h) Intoxicacin por insecticidas clorinados:

Definicin: Intoxicacin por exposicin a pesticidas organoclorados a travs de
la piel, ingestin o inhalacin.
Productos comerciales: aldrin, DDT, gamexan, endrin, mirex, lindane.
Manifestaciones clnicas: Nuseas, vmito, cefalea, incoordinacin, tremor,
confusin, convulsin, coma,depresin respiratoria, arritmias, dao heptico,
dao renal.
Exmenes de gabinete: Examen toxicolgico y otros segn evolucin clnica.
Criterios de hospitalizacin: Todo paciente con signos de intoxicacin debe ser
hospitalizado.
Tratamiento:
circulatorio.
Tratamiento de soporte y dirigido a los signos y sntomas especficos.
Descontaminacin drmica.
Descontaminacin gastrointestinal: lavado gstrico en ingestin reciente y
con grandes cantidades de lquido.
Carbn activado.
Tratar convulsiones con diazepam y fenobarbital y monitoreo
electroencefalogrfico.
i) Intoxicaciones por hidrocarburos.
Definicin: Ingestin, inhalacin aspiracin de sustancias derivadas del
petrleo.
Causas:
Hidrocarburos aromticos y alifticos: Kerosene, gasolina, solventes, thinner,
benceno, tolueno.
Hidrocarburos halogenados: Tetracloruro de carbono, cloroformo, fren.
Hidrocarburos aromticos y alifticos daan el sistema nervioso central.
Hidrocarburos halogenados causan dao heptico, renal, cardaco y pulmonar.
Exmenes de laboratorio y gabinete:
Hemograma, gases arteriales
Radiografa de trax: de seis a doce horas post exposicin.
EKG
Nitrgeno ureico y creatinina.
Otros exmenes de acuerdo a las manifestaciones clnicas.
28
Solamente se deben ingresar los pacientes sintomticos, los pacientes
asintomticos deben ser observados por seis horas y evaluar radiografa de trax
de acuerdo a sintomatologa.
Tratamiento hospitalario:
circulatorio.
Oxgeno.
La descontaminacin gstrica est contraindicada.
Antibiticos: Si hay sospecha clnica de infeccin.
j) Intoxicacin con fenotiacinas.
Definicin:
Intoxicacin con fenotiacinas o butirofenonas
metoclopramida.
y drogas
relacionadas como
Intoxicacin leve: sedacin, sintomatologa de anticolinrgicos.
Intoxicacin severa: coma, convulsiones, prolongacin QT, hipotermia, efectos
distnicos extrapiramidales, en ocasiones se presenta sndrome neurolgico
maligno.
Exmenes de laboratorio y gabinete: Vigilar arritmias cardiacas por
electrocardiograma.
Tratamiento:
Verificar: permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado
circulatorio.
Monitoreo signos vitales y electrocardiograma por lo menos seis horas.
Tratar el coma, convulsiones y la hipertermia.
Carbn activado.
Reacciones distnicas: Difenhidramina: 1.25 mg/Kg IV cada seis horas.
Bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. En prolongacin del QT.
k) Intoxicacin con digitlicos.
Definicin: Ingesta excesiva de digitlicos, puede ser aguda o crnica. La
intoxicacin aguda ocurre en nios previamente sanos que ingieren el medicamento
por primera vez en dosis grandes.
La intoxicacin crnica se presenta usualmente en pacientes con enfermedades
cardacas preexistentes o enfermedades renales, en tratamiento digitlico.
Manifestaciones clnicas: Sintomatologa gastrointestinal, alteraciones cardiacas
manifestadas por trastornos del ritmo son las ms importantes.
29
Exmenes de laboratorio: Hemograma, nitrgeno ureico y creatinina; electrolitos,

calcio y magnesio; electrocardiograma y radiografa de trax.
Tratamiento.
Verificar: permeabilidad de la va area, ventilacin efectiva y el estado
circulatorio.
Descontaminacin gastrointestinal: Dilisis peritoneal.
En bradicardia y bloqueos AV: Atropina 0.02 mg/Kg/dosis intravenosa.
En arritmias ventriculares: lidocana o fenitona.
Lidocana: 1 - 2 mg/Kg/dosis intravenosa en bolo. Se puede repetir una a tres
veces cada cinco a diez minutos, seguido de infusin 20-50 g/Kg/minuto.
Fenitona: 15 - 20 mg/Kg IV lento sin exceder de 1 mg/Kg/minuto, diluida en
SSN dilucin: 10 miligramos por mililitro de SSN.
Tratar hiperkalemia si es mayor 5.5 mEq/l.
Precaucin: No usar calcio, ya que puede empeorar la arritmia ventricular.
3.12. Flujograma
30
31
4. Epilepsia y estatus epilptico.

4.1 Generalidades.
La epilepsia es una de las condiciones neurolgicas crnicas ms comunes de la
niez. El 70% de las personas que desarrollan epilepsia lo hacen en las primeras
dos dcadas de la vida. El 40% de los pacientes que presentan status epilptico
son nios menores de dos aos y en un 75% de los casos el estatus epilptico es
la primera convulsin del paciente.
4.2 Definiciones:
Primera crisis epilptica o crisis epilptica aislada o nica: es la primera
manifestacin paroxstica de naturaleza epilptica, es decir, aquella cuya
sintomatologa clnica tiene como origen una alteracin paroxstica de la actividad
neuronal.
Epilepsia: sndrome neurolgico crnico que cursa con crisis epilpticas
recurrentes. Estas ltimas son manifestaciones clnicas que resultan de una
descarga excesiva y anormal de un grupo de neuronas en el cerebro. Las
convulsiones epilpticas a su vez se catalogan como focales o generalizadas.
Focales (previamente parciales): surgen en un locus especfico en una parte de
la corteza cerebral con caractersticas clnicas identificables ya sea subjetivas u
observables. Puede o no haber prdida del estado de conciencia.
Generalizadas: involucran reas grandes del cerebro, usualmente ambos
hemisferios y estn asociadas a prdida temprana del estado de conciencia.
Sndromes epilpticos: un conjunto de signos y sntomas que definen una
condicin epilptica nica, basados en criterios electroclnicos, descripcin de la
convulsin y manifestaciones electroencefalogrficas.
Estatus epilptico: es una convulsin prolongada (o breves convulsiones
recurrentes) con duracin superior a treinta minutos, durante los cuales no se
recupera el conocimiento. Debe entenderse como una complicacin de las
afecciones por descarga neuronal.
32
4.3 Etiologa.
Causas etiolgicas de epilepsia.
Infecciosa
Convulsin febril, meningitis, encefalitis, absceso cerebral, neurocisticercosis.
Neurolgica/
desarrollo
Lesin del nacimiento, encefalopata hipxico-isqumica, sndromes

neurocutneos, disfuncin valvular, anomalas congnitas, enfermedades
cerebrales degenerativas.
Metablica
Hipoglicemia, hipoxia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipercarbia, errores

innatos del metabolismo, deficiencia de piridoxina
Traumtica/
vascular
Maltrato infantil, traumatismo craneano, hemorragia intracraneana, contusin cerebral, accidente cerebrovascular.
Toxicolgica
Alcohol, anfetaminas, antihistamnicos, anticolinrgicos, cocana, monxido

de carbono, isoniacida, plomo, litio, lindano, hipoglicemiantes, organofosforados, fenotiacinas, salicilatos, simpaticomimticos, antidepresivos
tricclicos, teofilina, anestsicos tpicos, idioptica, obsttrica (eclampsia),
oncolgica.
Fuente: Blumstein, Michelle; Friedman, Marla. Childhood Seizures.Emergency Clinics of Nort America,
Vol.25, Issue 4, 2007.
4.4 Clasificacin.
Clasificacin de la epilepsia
Convulsiones autolimitadas
Convulsiones continuas
Convulsiones
Convulsiones focales
Estatus epilptico
Estatus epilptico
generalizadas
generalizado
focal
Tnico- clnica
Estatus epilptico
Epilepsia parcial
Sensoriales
Clnica
Con sntomas
tnico clnico
continua de
Kojevnikov
Ausencias Tpicas
sensoriales elementales generalizado.
Ausencias Atpicas
Con sntomas
Estatus epilptico
Aura continua
Ausencias
clnico.
Estatus epilptico
sensoriales
Mioclnicas
experimentales
Estatus epilptico de
lmbico (estatus
Tnicas
ausencia
psicomotor)
Motoras
Espasmos
Estatus epilptico
Estatus
focales
Mioclnicos
tnico
hemiconvulsivo con
Con signos clnicos
Mioclonas masivas
Estatus epilptico
hemiparesia
motores elementales
Mioclonas de los
mioclnico.
Convulsiones tnicas
prpados
motoras asimtricas
Mioclonas atnicas
Con automatismos
Mioclonos negativos
tpicos del lbulo
Atnicas
temporal
Convulsiones reflejas
Con automatismos
en sndromes
hiperkinticos
epilpticos
Con mioclonos focales
Convulsiones de la
negativos.
neocorteza posterior
Con convulsiones
Convulsiones
motoras inhibitorias.
neocorticales del
Convulsiones gelsticas,
lbulo temporal
hemiclnicas,
secundariamente
generalizadas, de reflejo
en sndromes
epilpticos focales.
Fuente: Traducida de ILAE classification of Epilepsies, 1997.
33

Factores precipitantes:
Suspensin del medicamento anticonvulsivo
Falta de apego al tratamiento
Interacciones medicamentosas
Fiebre, infecciones
Toxinas
Traumas
Evento cerebro vascular
Cambios hormonales
Alteraciones electrolticas
Estrs emocional
Enfermedades degenerativas-progresivas
Falta de sueo
Arritmias cardacas
Hidrocefalia
Manifestaciones clnicas segn tipo de crisis

Tipo de
convulsin
Sntomas
premonitorios
Caractersticas de
comportamiento
Duracin
Mirada fija,
automatismos
Menor de
10 segundos
Convulsin
parcial
compleja
Aura variable;
si hay marcha
sensorial,
breve en un
perodo de 10
30 segundos
Aura variable
Mirada fija
automatismos,
postura conservada
30180seg
Comn; amnesia,
afasia, tendencia
al sueo,
incontinencia
Secuencia de postura
tnica de miembros
por diez segundos,
luego movimientos
clnicos.
1 3
minutos
Invariable;
frecuentemente
amnesia, sueo,
incontinencia,
mordedura de la
lengua
Crisis de
ausencia
Convulsin
tnico-clnico
generalizada
Ninguno
Sntomas
postictales
ninguno
Hallazgos ictales
EEG
Ondas de
espigas
Generalizadas
3-Hz
Actividad focal
rtmica
Espigas
repetitivas (fase
tnica) ondas
de espigas (fase
clnica)
4.6 Diagnstico diferencial:

Eventos no epilpticos del diagnstico diferencial.
Trastornos con alteracin de la
conciencia
Espasmo del sollozo, apnea/sncope, disritmias cardacas,

migraa
Trastornos paroxsticos del

movimiento
Tics, ataques de sacudidas, mioclonos benignos, pseudoconvulsiones, espasmo mutans, distona aguda.
Trastornos del sueo
Terrores nocturnos, sonambulismo, narcolepsia.
Desordenes psicolgicos
Dficit de atencin con hiperactividad, hiperventilacin, histeria,

ataque de pnico, reflujo gastroesofgico
Fuente: Blumstein, Michelle; Friedman, Marla. Childhood Seizures. Emergency Clinics of North America,
Vol 25, Issue 4, 2007
4.7 Diagnstico: el diagnstico debe basarse en los datos de la historia clnica

y los hallazgos del examen fsico. El diagnstico final y nomenclatura del tipo de
epilepsia lo realizar el neurlogo pediatra.
4.8 Apoyo diagnstico: de acuerdo a la presentacin clnica deben evaluarse la
indicacin de los siguientes estudios:
34
Pruebas de laboratorio:
Hematologa: biometra hemtica completa.
Qumica sangunea: electrolitos, glucosa, calcio, magnesio, creatinina,
pruebas de funcin heptica.
Qumica urinaria.
Puncin lumbar: citoqumico, cultivo.
Examen general de orina buscando mioglobinuria.
Estudios de gabinete.
EKG: para descartar arritmias y sncope cardaco.
EEG: deber ser indicado posterior a una minuciosa evaluacin clnica por
un neurlogo. Este permite: identificar caractersticas de una epilepsia focal
o generalizada, diagnstico sindrmico, decisin de estudios posteriores,
decidir el manejo teraputico y determinar pronstico.
TAC cerebral.
RMN: especialmente til en menores de dos aos, convulsiones de inicio
focal, y en los pacientes que persisten con convulsiones a pesar del uso
adecuado de medicamentos anticonvulsivantes.
4.9 Tratamiento.
En los pacientes estables, posterior a su primer evento convulsivo:
Idealmente no debera iniciarse un antiepilptico antes de tomar un EEG ya
que estos pueden enmascarar un diagnstico sindrmico.
Debe realizarse una RMN electiva de acuerdo a disponibilidad.
Si se sospecha trauma, colocar collar cervical e indicar TAC de urgencia.
Estatus epilptico refractario: se debe considerar este diagnstico de cuarenta
y cinco a sesenta minutos despus de no ceder las crisis. El tratamiento del
estatus epilptico refractario debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos
peditricos. Se debe colocar monitoreo EEG, lneas centrales, monitor de presin
arterial y el soporte ventilatorio debe de estar disponible.
Medicamentos: midazolam: 0.15 mg/ Kg/ dosis en bolus 1 - 2 mcg/kg/minuto con
incrementos cada quince minutos hasta dosis mxima de 24 mcg/kg/minuto hasta
ceder crisis o llevar a patrn de EEG de brote supresin.
Otros medicamentos en estatus refractario.
Frmaco
Dosis de inicio
Dosis de infusin
Lidocana
2 mg/kg/ bolus
6 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
Valproato
15 mg/kg/dosis
0.5-1 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
Propofol
8 mg/kg/dosis
1-2 mg/kg/h Infusin continua intravenosa
35
Conducta teraputica segn el tiempo de duracin de la crisis.

Abordaje
0 - 5 minutos
5 -10 minutos
10 - 15 minutos
15 - 45 minutos
45 - 60 minutos
Acciones segn la
cronologa y
evolucin de una
crisis convulsiva.
Evaluar
permeabilidad de la
va area, asegurar
la ventilacin
adecuada, valorar
estado
hemodinmico (ABC)
Establecer
acceso
intravenoso
En lo que se
alcanzan niveles
teraputicos en
SNC, se pueden
repetir dosis de
benzodiazepinas
e iniciar
impregnacin
con barbitricos.
Impregnar con el
anticonvulsivante
siguiente.
Sedacin y relajacin
Exploracin rpida
Interrogatorio (tercera
persona)
Medicamento
ideal
segn su
efecto
Inicio de
accin
rpida
Amplio
espectro
Administracin fcil
Rpida
distribucin
a SNC
Bajo poten
cial de
efectos
adversos
Toma de
exmenes.
Administrar
primera dosis de
benzodiazepina
DFH
No est indicado
ningn
anticonvulsivante
hasta que sobre pase
los 5 minutos de
duracin
Diazepam 0.20.5 mg/kg/dosis

(mx 5-10mgs)
15-20
mg/kg/dosis
(Cumplirlo a
velocidad de
1mg/kg/min)
Midazolam 0.050.1 mg/kg/dosis

(Se debe evitar
utilizar en
neonatos).
No cede:
Se pueden
repetir en 5
minutos
En lo que
alcanzan niveles
en SNC stos se
pueden repetir
dosis de
benzodiazepinas
Fenobarbital
Resultados de
laboratorio
Condiciones
respiratorias lbiles
Valorar estudio de
imagen
Repetir dosis de DFH,

FNB a llevar a
30-40 mg/kg/dosis.
Valproato de sodio,
10mg/kg/dosis en
infusin a
3-5 mg/kg/min
Pentobarbital: 5-8
mg/kg/dosis en bolo
3-5 mg/kg/hr infusin
No cede:
Tiopental: 30 mg.kg.
dosis bolo
5mg/kg/hora en
infusin
20 mg/kg/dosis
(Cumplirlo a
velocidad de 12mg/kg/min)
4.10 Complicaciones.
Estatus epilptico:crisis nica que dure ms de treinta minutos o varias crisis
en este tiempo sin recuperacin del estado de alerta
Hipoxemia, acidemia
Alteraciones de glicemia: hiperglicemia al inicio, hipoglicemia en episodios
prolongados.
Alteraciones de la presin arterial: hipertensin al inicio, si persiste la
convulsin, puede llegar a hipotensin.
Aumento de la presin intracraneana.
Hiperkalemia como resultado de rabdomilisis.
Mioglobinuria con fallo renal subsecuente.
Leucocitosis.
Trauma de lengua, labios y carrillos.
Trauma craneano.
Neumona aspirativa.
Primer nivel de atencin: evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la
ventilacin adecuada, valorar estado hemodinmico (ABC), referir a nivel inmediato
superior si lo amerita segn criterios de ingreso.
Segundo y tercer nivel de atencin: en estos niveles se realizar el manejo
definitivo de acuerdo a la gravedad, complicacin, patologa subyacente y factores
de riesgo de cada caso.
36
Tercer nivel: estatus epilptico refractario, manejo de UCI peditrica.

Al alta, el paciente regresar al primer nivel para su seguimiento.
Criterio de referencia a neurlogo pediatra (ambulatorio): los pacientes con
una primera crisis convulsiva que no amerite ingreso, deben ser evaluados por un
neurlogo para verificar si es necesario el uso de anticonvulsivantes. Cuando ya
se encuentre establecido el diagnstico y confirmada la epilepsia, se indicar el
anticonvulsivante apropiado.
Criterios de ingreso a hospital de segundo nivel:
Edad menor de un ao.
Puntaje de la escala de Glasgow menor de quince puntos, evaluado una hora
posterior a la finalizacin de la convulsin.
Signo de Kernig positivo y rigidez de cuello.
Dificultad respiratoria.
Riesgo social.
Convulsin complicada (mayor de quince minutos de duracin), focal o
recurrente.
Criterios de ingreso a hospital de tercer nivel:
Aumento de la presin intracraneana manifestado por papiledema y/o
fontanela abombada.
Depresin respiratoria o necesidad de ventilacin asistida.
Estado epilptico refractario.
Deteccin de complicaciones.
Criterios de alta.
Resolucin clnica de los episodios convulsivos, paciente con niveles sricos de
anticonvulsivantes en rangos teraputicos, resolucin del proceso infeccioso que
amerit el ingreso y desencaden la convulsin.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos familiar y
especializado, segn dipensarizacin.
Para prevenir las convulsiones recurrentes o el estatus epilptico se deben cumplir
las siguientes recomendaciones:
Asistir a sus controles puntualmente.
Evitar situaciones que desencadenan episodios convulsivos: desvelo, suspensin
de medicamentos, luces fuertes, ruidos estridentes.
Si se han presentado convulsiones recurrentes bajo ninguna condicin se deben
suspender los anticonvulsivantes.
Educacin a los padres para lograr un estricto cumplimiento del tratamiento y
asistir a controles con especialista.
4.13. Flujograma
37
38
5. Cetoacidosis diabtica.
5.1 Generalidades.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es una complicacin de la diabetes mellitus que
pone en riesgo la vida. Puede ocurrir en todos los tipos de diabetes aguda, es
ms frecuente en pacientes con diabetes tipo 1, en cualquiera de sus variedades
o como resultado de la falta de cumplimiento del tratamiento.
5.2 Definicin.
La cetoacidosis diabtica (CAD) es un dficit severo de insulina que se caracteriza
por:
Hiperglicemia (>200 mg/dL [11mmol/L])
Cetonemia (>5mmol/lt), cetonuria
Acidosis metablica (pH srico <7.3, bicarbonato <5 mEq/L [15 mmol/L]).
5.3 Epidemiologa.
Es la principal causa de morbilidad y mortalidad en nios con diabetes mellitus tipo
1 (DM T1). La mortalidad es predominantemente relacionada con edema cerebral.
El edema cerebral ocurre en un 0.3% al 1% de los episodios, cuando la DM inicia
con CAD. Otras causas son sepsis, neumona, arritmias o hematomas del SNC
entre otros.
Hay una gran variacin geogrfica, con tasas inversamente proporcionales a la
incidencia regional de DM T1. Del 15 al 70% de pacientes con DM T1 inicia su
aparicin como CAD. La CAD es ms comn en nios menores de cinco aos y
en aquellos que sus familias carecen de acceso a servicios mdicos por razones
sociales o econmicas.
5.4 Medidas preventivas y educacin para la salud.
Evitar omitir las dosis de insulina, ya sea de forma inadvertida o deliberada, ya
que es la causa ms comn de cetoacidosis diabtica.
Nunca suspender la dosis de insulina regular. Se puede suspender la insulina
NPH o los anlogos de sta.
La causa ms comn de CAD en pacientes que usan bomba es la falla en
tomar dosis extra de insulina con aguja o jeringa cuando hay hiperglucemia,
hipercetonemia o cetonuria.
Los padres deben controlar la glicemia y cuerpos cetnicos en orina cada dos
a cuatro horas cuando los nios tienen enfermedades concomitantes.
Los padres y los pacientes deben aprender a reconocer y tratar una CAD que
inicia, con insulina rpida o de corta accin y con lquidos orales.
5.5 Etiologa.
Es el resultado de una deficiencia absoluta o relativa de insulina circulante con los
efectos combinados del aumento de hormonas contra reguladoras: catecolaminas,
glucagn, cortisol y hormona del crecimiento.
39

Deshidratacin, respiracin rpida y profunda, (respiracin de Kussmaul);
nuseas, vmitos y dolor abdominal que simula un abdomen agudo; obnubilacin
progresiva y prdida de la conciencia, aumento del conteo de leucocitos con viraje
a la izquierda, elevacin no especifica de la amilasa srica, fiebre en presencia
de infeccin.
Estado hiperosmolar hiperglicmico (EHH), tambin conocido por coma
hiperosmolar no cetnico, es ms frecuente en jvenes con DM T2, raro en DM
T1.
Los criterios de EHH son: glicemia mayor de 33.3 mmol/L (600 mg/dL); pH arterial
mayor de 7.30; bicarbonato srico mayor de 15 mmol/L, cetonuria leve, cetonemia
ausente o leve; osmolalidad srica mayor de320 mOsm/kg; estupor o coma;
edema cerebral grave.
5.7 Complicaciones.
Son bsicamente complicaciones del tratamiento:rehidratacin inadecuada,
hipoglicemia, hipokalemia, acidosis hiperclormica, edema cerebral.
Evaluacin bioqumica:
Hemograma completo: (una leucocitosis se puede deber al estrs de la CAD y no
a una infeccin), glicemia central; electrolitos: Na, K, Ca, P, Mg, gases arteriales,
nitrgeno urico, creatinina, osmolaridad plasmtica; urianlisis: buscar presencia
de cetonas y glucosuria, confirmar la existencia de cetoacidosis para medir la
respuesta al tratamiento, obtener muestras para cultivo de: sangre, orina y
garganta para descartar evidencia de infeccin, si el valor de potasio srico no
es reportado, se debe indicar un EKG para tener una lnea de partida del estado
del potasio.
Clculos adicionales que son tiles:
Anin gap = Na (Cl + HCO3): normal:12 2 (mmol/L)
En pacientes con CAD el anin gap (brecha aninica) es tipicamente:20 30
mmol/L;
Un anin gap mayor de 35 mmol/L sugiere una acidosis lctica concomitante.
Correccin de sodio= Na real + 2([glicemia 5.6]/5.6) (mmol/L)
Osmolaridad efectiva= (mOsm/kg) 2x(Na + K) + glucosa (mmol/L)
Cada mosmol de glucosa equivale a 180 mg /L= 18 mg/dL
Agregar osmolaridad si glicemia no es expresada en mOsm
El manejo exitoso de la CAD y del EHH requiere de un monitoreo meticuloso, cada
hora, de la respuesta clnica y bioqumica del paciente al tratamiento, por lo que
los ajustes se harn de manera dinmica segn lo indique los datos clnicos y de
laboratorio.
40

Abdomen agudo, neumona, sepsis y neuroinfeccin.
5.10 Tratamiento.
El manejo se debe realizar en una unidad que cuente con:
Personal mdico y de enfermera entrenado en monitoreo y manejo de CAD.
Acceso a laboratorio que pueda proveer mediciones frecuentes.
Primer nivel de atencin:
Ante la presencia de las manifestaciones clnicas, se debe sospechar el diagnstico
para luego corroborar mediante glucmetro y tira rpida para anlisis de orina.
Si existen los recursos y la experticia para realizarlo, se deben administrar lquidos
intravenosos, oxgeno suplementario y referir al segundo nivel.
Segundo nivel de atencin:
Corroborar el estado metablico en la unidad de emergencia, con la obtencin
de muestras de sangre y orina, cateterizar venas perifricas, administrar de
lquidos, si existe disponibilidad, se debe realizar gasometra, qumica sangunea,
administracin de insulina segn se detalla adelante y establecer contacto con el
tercer nivel para el manejo en la unidad correspondiente, para monitoreo, control
del estado metablico y prevencin de complicaciones.
Medidas de soporte.
Asegurar la va area y si hay deterioro en el estado de conciencia,
vaciar el estmago con succin nasogstrica continua, para prevenir la
broncoaspiracin.
Catter endovenoso perifrico es conveniente para obtener muestras
repetitivas de sangre
Catter arterial puede ser necesario en algunos pacientes crticos manejados
en UCI.
Monitoreo cardaco continuo para la evaluacin de las ondas T, para evidenciar
hipo o hiperkalemia.
Aporte de oxgeno en pacientes con deterioro circulatorio o choque.
Antibiticos en pacientes febriles previa obtencin de muestras para cultivo.
Hidratacin a una tasa menor de 4 litros/m2/veinticuatro horas, para evitar
coma hiperosmolar o edema cerebral.
Monitorizar.
Balance hdrico estricto: cateterismo vesical en nios inconscientes o
incapaces de avisar para orinar.
Monitoreo de signos vitales cada hora.
Evaluacin del estado neurolgico, escala de Glasgow, signos de alarma
para edema cerebral: cefalea, disminucin inapropiada de la FC; vmitos
recurrentes, cambios en el estado neurolgico (intranquilidad, irritabilidad,
somnolencia, incontinencia). Signos neurolgicos especficos: parlisis de los
pares craneales, respuesta pupilar anormal.
Oximetra de pulso: disminucin de la saturacin de oxigeno
Dosis de insulina administrada.
Glicemia central y comparar con glicemia capilar.
Pruebas de laboratorio.
41
Si el laboratorio no puede brindar resultados precisos y a tiempo, unas tiras

reactivas con medicin de glucosa y cetonas se pueden utilizar, mientras llegan
los resultados del laboratorio.
Objetivos de la terapia: Corregir la deshidratacin, la acidosis y revertir la
cetosis, restablecer los niveles de glucosa en sangre cerca de lo normal, evitar las
complicaciones del tratamiento, identificar y tratar la causa precipitante.
Lquidos y sodio:
Los pacientes con CAD tienen un dficit en el volumen del lquido extracelular
(LEC) en un rango del 510%. El choque con compromiso hemodinmico en
nios con CAD es raro.
Los objetivos del reemplazo de lquidos y electrolitos son: Restauracin del
volumen circulante, restauracin del sodio y del LEC y el dficit de agua del lquido
intracelular, mejorar la filtracin glomerular asegurando el aclaramiento de glucosa
y cetonas de la sangre, reduccin de riesgo de edema cerebral.
Recomendaciones:
Los lquidos intravenosos u orales que se administraron antes de la evaluacin
deben ser tomados en cuenta para el clculo de dficit y reposicin.
En pacientes que estn seriamente depletados de volumen pero sin llegar al
choque, se debe comenzar inmediatamente la reanimacin hdrica con SSN
para restablecer la circulacin perifrica.
En escasos pacientes con CAD que presentan choque, se debe reponer el
volumen circulante con SSN o lactato de Ringer en bolus de 20ml/kg tan
rpido como sea posible y se reevaluar despus de cada bolus.
No se debe sobrepasar de 4 litros/m2/veinticuatro horas, para prevenir el
edema cerebral.
Usar cristaloides no coloides. No hay datos que apoyen el uso de coloides
en la CAD.
Insulina:
La CAD es causada por una disminucin en la insulina circulante ms el aumento
de hormonas contrareguladoras. La rehidratacin por si sola provoca una
disminucin en la glicemia, pero la insulinoterapia es esencial para normalizar la
glicemia y suprimir la lipolisis y la cetognesis.
Es necesaria la administracin de dosis bajas de insulina endovenosa.
Iniciar infusin de insulina de una a dos horas despus del inicio de la
reanimacin hdrica, por ejemplo: despus de haber recibido la primera carga.
Corregir la deficiencia de insulina:
Dosis: 0.1 unidades/kg/hora (diluir 50 unidades de insulina regular en 50
ml de SSN, as:
Unidad = 1 ml.
Ruta de administracin: IV.
Administrar un bolus es innecesario, puede aumentar el riesgo de edema
cerebral y no debe usarse para iniciar la terapia.
La dosis de insulina debe mantenerse a 0.1 unidades/Kg/hora hasta que
resuelva la CAD (pH mayor de 7.30, bicarbonato mayor de 15 mmol/L o el
cierre de la brecha aninica), lo cual se tarda ms que la normalizacin de la
42
glicemia.
Si los pacientes muestran sensibilidad a la insulina, la dosis puede disminuirse
a 0.05 unidades/kg/hora o menos.
Para prevenir la cada excesiva de la concentracin de azcar en sangre y
la subsecuente hipoglicemia, se debe agregar glucosa al 5% a los lquidos
endovenosos (ej. Dw 5% en salino 0.45%), cuando la glucosa ha cado (250
300 mg/dL), o antes si la taza de cada se precipita.
Si la glucosa en sangre cae muy rpido (ms de 5 mmol/L/h o 90 mg/dl/h)
despus de la carga inicial de lquidos, se debe iniciar dextrosa aun antes de
que la glucosa disminuya a 17 mmol/L o 300 mg/dl
Si los parmetros de la CAD (pH, brecha anionica) no mejoran, reevalu
al paciente, revise la dosis de insulina y considere otras causas de falta
de respuesta a la insulina: infeccin, error en la dilucin o aplicacin de la
insulina.
Cuando no es posible la administracin continua de insulina endovenosa, la
administracin SC o IM cada hora o cada dos horas de un anlogo de insulina
de accin corta o rpida, es segura y puede ser tan efectiva como la infusin
endovenosa, pero no debe usarse en pacientes con mala perfusin perifrica.
Dosis inicial de insulina SC: 0.3 unidades/kg, luego una hora despus 0.1
unidades/kg, 0.15 - 0.2 unidades/kg cada dos horas.
Si la glicemia cae a menos de 14 mmol/L (250 mg/dL) antes de que la CAD
haya resuelto (pH aun <7.30), se debe agregar dextrosa al 5% y continuar con
la insulina como se ha explicado.
Se debe procurar mantener la glicemia en 11 mmol/L (200 mg/dL) hasta
resolver la CAD.
5.11 Criterios de referencia.
Primer nivel de atencin.
Ecos familiar o especializado: corroborar la sospecha diagnstica con medicin
a travs de tiras reactivas, iniciar la reanimacin hdrica y referir a los nios con
cuadro clnico sugestivo al segundo o tercer nivel de atencin.
Nios con CAD severa (larga duracin de los sntomas, compromiso circulatorio o
disminucin del nivel de conciencia) o aquellos con alto riesgo de edema cerebral
(menor de cinco aos de edad, acidosis severa, pCO2 baja, nitrgeno ureico alto)
deben ser considerados para un tratamiento inmediato en una UCI peditrica.
Informar a los padres que deben consultar urgentemente ante la persistencia
de vmitos, cetonuria, hiperglicemia, respiracin profunda y dificultosa, dolor
abdominal intenso, cefalea intensa, alteracin del sensorio y ante cualquiera de
esos sntomas se debe referir al tercer nivel de atencin.
5.12 Criterios de ingreso:
Todo paciente con cuadro clnico y evidencia por tira reactivas de hiperglicemia y
cetonuria con valores ya descritos.
5.13 Criterios de alta.
Cuando la cetoacidosis ha resuelto, se reduce progresivamente el aporte de los
lquidos endovenosos, se traslapa a insulina subcutnea e ingesta oral. Estos
criterios incluyen: normalizacin del sensorio, signos vitales normales, tolerancia a
la va oral, acidosis resuelta con un pH normal y un valor de bicarbonato mayor 18
mEq/L, brecha aninica normal. El seguimiento y control debe ser complementario
entre el Ecos familiar y especializado, segn dipensarizacin.
43
5.14 Flujograma
44
6. Mordedura por ofidio.

(Mordedura por reptiles no venenosos (CIE 10 W59) Envenenamiento por serpientes (CIE 10 T63)
6.1 Generalidades. Las serpientes son reptiles (clase: reptilia suborden: ophidia).
La mordedura suele ser accidental, siendo los nios los ms gravemente
afectados. Es la intoxicacin ms frecuente por veneno de animales terrestres,
siendo la familia Viperidae la causante del 90% de los casos en Latinoamrica.
6.2 Definicin. Mordedura por serpientes en cualquier regin del cuerpo.
6.3 Epidemiologa.
Segn datos del MINSAL, para el ao 2005 se notificaron 250 mordeduras de
serpientes, en 2007 se registraron 170 casos. Los departamentos que registran la
mayora de casos en 2007 son Santa Ana, San Salvador, La Unin y Chalatenango.
Los grupos de edad ms afectados son 10 a 19 aos y el de 40 a 49 aos, dichos
accidentes se presentaron con mayor frecuencia entre mayo y septiembre (poca
lluviosa) con un repunte en diciembre, probablemente relacionado con las cortas
de caf y caa de azcar.
6.4 Etiologa.
Mordedura por cualquier tipo de culebra o serpiente.
6.5 Clasificacin.
De las cinco familias de serpientes venenosas existentes, El Salvador cuenta con
dos representantes: Viperidae (culebra cascabel, cantil o castellana, tamags,
tamags negro y timbo) y elapidae (vbora de coral y serpiente marina).
La sintomatologa depende de la cantidad, potencia y naturaleza del veneno, que
a su vez depende de la especie de serpiente.
Locales: Presencia de una o dos heridas punzantes o marcas de dientes, Dolor
intenso y edema en sitio de la herida.
El cuadro clnico de la intoxicacin por veneno de ofidio es reflejo de la accin de
ste sobre diferentes sistemas:
Proteolticos y coagulantes (Viperidae)
Hemolticos y neurotxicos (Elapidae)
Neurotxico (Elapidae: coral, Hidrophilae: serpiente marina)
Sistmicas.
Manifestaciones
clnicas
Familia Viperidae
Locales
Dolor severo, edema, sangrado

local, equimosis, bulas, necrosis.
Familia Elapidae
Coral
Serpiente marina
Dolor leve, parestesias locales.
45
Sistmicas
Nauseas, vmitos, hipotensin,

sudoracin, fiebre, oliguria,
sangrado sistmico
Salivacin
Neuromusculares
No tienen, excepto cuando se

complican con sndrome compartimental.
Disartria, diplopa, oftalmopleja,

ptosis palpebral, parlisis respiratoria,
fasciculaciones, disnea, dificultad de
deglucin
Fuente: Modificado de: Chavez F. et.al. Aspectos Bsicos Sobre las serpientes en Costa Rica, UCR. 3ra
Ed 1997, p 42-56
6.7.Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo y plaquetas
EGO
Nitrgeno ureico-creatinina.
TP-TPT /INR
Electrolitos sricos.
Transaminasas.
La toma de otros exmenes depender del estado clnico del paciente:
En caso de sangrado, se deber agregar: tiempo de sangrado, fibringeno,
productos de degradacin del fibringeno, grupo sanguneo y factor RH.
En caso de falla renal se agregar: sodio, potasio, calcio srico y urinarios,
creatincinasa total, gases arteriales.
Cultivo bacteriolgico (en caso de infeccin local persistente a pesar del antibitico
iniciado empricamente).
Electrocardiograma (en caso de arritmias).
Mordedura por otro tipo de reptiles.
6.9 Tratamiento: Farmacolgico y medidas generales.
Medidas generales.
Tranquilizar al paciente.
Inmovilizar miembro afectado y restringir actividad fsica.
Posicionarlo en decbito dorsal.
Remover anillos, relojes, pulseras del miembro mordido.
Lavar la mordida con abundante agua y jabn sin irritar la piel.
Soporte respiratorio/hemodinmico y monitoreo de signos vitales.
Inmunoprofilaxia tetnica.
Analgesia (evitando AINES por probabilidad de sangramiento)
Antibitico: Penicilina, Amoxicilina-clavulnico o cefalosporina de tercera
generacin. En caso de alergia puede administrarse un aminoglicsido.
Acciones que no deben realizarse: aplicar torniquetes, succionar la herida, ni
prolongarla para favorecer el sangrado, aplicar hielo o descargas elctricas, dar
alcohol, caf o cualquier bebida estimulante al paciente mordido, aplicar antdotos
en la lesin, ni colocar el miembro afectado en elevacin.
46
Tratamiento especfico:
Suero antiofdico polivalente es eficaz en los accidentes causados por la mayoria
de serpientes venenosas centroamericanas, excepto las corales y serpiente
marina.
Es ms efectivo en las primeras cuatro o seis horas; posterior a la mordedura,
despus de veinticuatro horas su valor es cuestionable.
Antes de administrarlo debe realizarse prueba cutnea de hipersensibilidad o
alergia:
Diluir el suero antiofdico en SSN a una relacin de 1:10.
Usar una solucin de 1:100 si el paciente tiene antecedentes alrgicos o atpicos.
Inyectar 0.1 ml va intradrmica en la parte externa del antebrazo.
Si la persona es alrgica habr eritema y prurito en los siguientes veinte minutos.
Algunos pacientes pueden presentar anafilaxia an con esta dosis de prueba.
Dosis en caso de mordedura por crotlidos:
Sntomas
Hallazgos
Tratamiento
Ninguno
Marca de colmillos. No signos o sntomas locales o

sistmicos
No tratamiento.
Leve
Marca de colmillos, con leve edema local progresivo.

No sntomas sistmicos.
5 Viales de suero polivalente
Moderado
Mltiples mordeduras, marca de colmillos con

edema rpidamente progresivo fuera del sitio de la
mordida.
Sabor metlico, parestesias. Alteraciones en hallazgos de laboratorio.
10 viales de suero polivalente
Severo
Todo lo anterior adems de hemorragia subcutnea,

reaccin sistmica severa con fasciculaciones musculares, hipotensin, oliguria, datos de laboratorio
muy alterados.
15 viales de suero polivalente
Dosis en caso de mordedura de coral o serpiente marina, administrar el

antiveneno especfico de 3-5 viales.
Sntomas
Hallazgos
Tratamiento
Grado 0
Ausencia de envenenamiento
No se presentan signos ni sntomas

neurotxicos de ningn tipo a las doce veinticuatro horas de exposicin.
Se caracteriza por dolor local y parestesias, sin
que se observen signos de neurotoxicidad a las
doce -veinticuatro horas de exposicin.
No tratamiento
Grado I
Envenenamiento leve
3 viales
Grado II
Envenenamiento moderado
Adems del dolor local y parestesias, estos

envenenamientos se caracterizan por signos y
sntomas de neurotoxicidad.
De 3 a 5 viales
Grado III
Envenenamiento severo
Hay parlisis de los msculos respiratorios
5 viales
Fuente: Modificado de: Rojas, G., Gutierrez, J:M:, Aymerich, R El envenenamiento ofdico en
Centroamrica: fisiopatologa y tratamiento ,Instituto Clodomiro Picado, Costa Rica,2001.
47
Modo de administracin.
En adultos se diluye el suero antiofdico en 500 ml de SSN o dextrosa al 5% y en
nios en 200 ml para evitar sobrecarga. Es importante que se inicie a diez gotas
por minuto los primeros quince minutos. Si no hay reaccin, el resto se pasar en
sesenta minutos.
Si la dosis del suero fue adecuada para contrarrestar el grado de envenenamiento,
en aproximadamente diez horas los signos y sntomas estarn controlados. Pero
si los signos y sntomas continan o no hay cambios favorables en las pruebas de
coagulacin, se debe colocar una dosis adicional de cinco o diez frascos de suero,
dependiendo de la severidad de los signos que persisten.
El paciente debe de mantenerse en observacin y con lquidos endovenosos
durante cuarenta y ocho horas ms, pues en algunos casos es posible observar
que los signos y sntomas reaparecen al cabo de doce a veinticuatro horas despus
que el cuadro del envenenamiento pareca controlado. Esto debido a la compresin
de los tejidos por el edema, se acumula veneno que se libera tardamente en cuyo
caso se deben administrar cinco frascos adicionales del suero polivalente.
En caso de choque anafilctico: suspender inmediatamente la administracin del
suero antiofdico y administrar:
Adrenalina 1:1000 Dosis: 0.01 -0.03 mg/kg/dosis por va IM o SC y repetir
cada quince minutos en caso necesario.
Clorfeniramina: 0.35 mg/kg/da IV o
Difenhidramina: 1.25mg/Kg/dosis
Hidrocortisona: Carga: 4 - 8 mg/kg/dosis IV; luego 8 mg/kg/da. Dosis
mxima: 250 mg da o metilprednisolona: 2 mg/kg #1 IV y luego 2mg/kg/da
dividido en cuatro dosis.
Tratarlo con solucin isotnicas (Hartman o SSN) 20 ml/kg en bolus las veces que
sean necesarias.
Si hay broncoespasmo, se debe tratar con nebulizaciones continuas con
salbutamol hasta revertirlo. Una vez controlada la reaccin se reinicia la infusin
del suero bajo monitoreo en UCI.
La administracin de suero antiofdico puede desencadenar enfermedad del
suero, la cual se manifiesta de cinco a veinte das despus de la sueroterapia.
Infeccin de la herida, sndrome compartimental, hemorragia, rabdomilisis,
insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, sepsis, anafilaxia al tratamiento.
Todo paciente mordido por ofidio debe ser referido al segundo nivel de atencin,
aunque est asintomtico.
48
Criterios de referencia a tercer nivel:

Pacientes con alergia al suero antiofdico.
Trastornos hemorrgicos moderados-severos con compromiso hemodinmico.
Necesidad de ventilacin mecnica.
Falta de capacidad instalada en recursos humanos, equipo e insumos, para
atender a un paciente con envenenamiento severo o disponibilidad de suero
antiofdico.
Evaluacin cuarenta y ocho horas despus del control de los signos y sntomas.
Control ambulatorio de veinte a treinta das despus de administrado el suero
antiofdico.
Mantener limpias las reas verdes de los alrededores de las casas, predios
baldos u otros sitios propicios para la proliferacin de serpientes. Utilizar calzado
apropiado que pueda resistir una mordedura de ofidios: botas altas de cuero o hule.
Protegerse las manos con guantes de cuero para manipular hojas secas, leas y
frutos tanto del suelo como de los rboles. No introducir directamente las manos o
los pies en huecos de rboles, cuevas, madrigueras de animales y otros sitios que
puedan servir de refugio a las serpientes. Al levantar rocas y troncos, utilizar algn
instrumento largo para removerlos. Tener cuidado al manipular pilas o acmulos
de cualquier material de uso comn ya que ofrecen albergue a las serpientes y
a sus presas. Limpiar regularmente graneros, bodegas, silos o lugares que se
utilicen para almacenar alimentos, ya que son ideales para roedores, principal
alimento de las serpientes venenosas. Cerrar los agujeros de los muros, del piso y
espacios debajo de las puertas. Evitar la deforestacin y la quema indiscriminada
de todos los ecosistemas, ya que esto podra favorecer el desplazamiento de los
ofidios hacia las viviendas. Evitar la manipulacin de serpientes. Recordar que no
son domesticables.
Recordar que el reflejo de la mordida en una serpiente recientemente muerta
o decapitada permanece intacto por lo menos durante una hora, por lo que es
potencialmente peligroso, existiendo el riesgo al manipularlas de inyectar su
veneno.
49
6.14 Flujograma.
50
7. Crisis asmtica (CIE-10 J.46)

7.1 Generalidades.
La crisis asmtica es un episodio de empeoramiento progresivo de dificultad
respiratoria. La informacin brindada por la historia clnica y el examen fsico nos
permite clasificar la enfermedad en grado leve, moderado o severo y de acuerdo
con ste, hacer el abordaje respectivo, considerando siempre revertir rpidamente
la obstruccin de la va area, corregir la hipoxemia, restaurar la funcin pulmonar
y establecer un plan de manejo a largo plazo. El asma se ha ligado de forma
constante a locus que contienen genes proinflamatorios y proalrgicos.
7.2 Definicin.
Se considera como una crisis asmtica a un episodio agudo o subagudo de
empeoramiento progresivo de la sintomatologa asmtica (dificultad respiratoria,
tos, sibilancias y opresin en el pecho o alguna combinacin de estos sntomas).
7.3 Epidemiologa.
El asma es la enfermedad crnica ms frecuente en los nios y afecta alrededor
de 5 al 10% de la poblacin infantil. Segn el estudio ISAAC (International Study
of Asthma and Allergies in Childhood) en Latinoamrica entre el 4,1 y el 32,1% de
los nios tienen asma. La prevalencia y la mortalidad por la enfermedad continan
aumentando. Ms del 50% de los nios asmticos tienen antecedentes familiares
de la enfermedad. Predomina en el sexo masculino, sin embargo en la edad
escolar y la adolescencia se presenta predominantemente en el sexo femenino.
La morbilidad y la mortalidad se asocian a un subdiagnstico y a tratamiento
inadecuado. La crisis asmtica es ms frecuente en aquellos pacientes que
tienen un mal control farmacolgico y ambiental.
Educacin para la salud:
El familiar debe ser informado que el paciente puede estar asintomtico y tener
algn grado de obstruccin bronquial que puede empeorar de un momento a otro.
No deben existir en el hogar: animales, insectos, gases, vapores, combustin,
aerosoles, humos, humedad, plumas, pinturas y evitar el uso de repelentes.
Procurar un ambiente libre de polvo.
Realizar lavado frecuente de ropa de cama y cortinas.
No exponerse a cambios bruscos de temperatura.
Evitar el uso de peluches dentro del dormitorio.
Evitar contacto con el humo de cigarro.
No cocinar con lea dentro de la habitacin.
Limpieza frecuente del ventilador.
Realizar cambios frecuentes de los mosquiteros.
Los padres o cuidadores del paciente deben contar con planes escritos sobre
como actuar durante los episodios de crisis.
51
7.5 Etiologa.
Factores precipitantes:
Aunque no se ha determinado la causa del asma infantil, los estudios actuales
sealan a una combinacin de exposiciones ambientales y vulnerabilidades
biolgicas y gnicas como alrgenos, contaminantes, infecciones, stress, factores
inmunitarios y pulmonares propios del husped.
7.6 Manifestaciones clnicas y diagnstico.
Tos seca, sibilancias espiratorias, limitacin al flujo de aire, alteracin de las
pruebas de funcin pulmonar.
Gravedad de las crisis del asma.
Manifestaciones
Leve
Moderada
Grave
Disnea
Caminando.
Puede estar
acostado.
Hablando.
Lactante: llanto
dbil y corto,
dificultad para
alimentarse.
Prefiere estar
sentado.
En reposo.
Lactante:
dificultad para
alimentarse.
Sentado hacia
adelante.
Habla en:
Oraciones.
Frases.
Palabras.
Estado de conciencia:
Puede estar
agitado.
Generalmente
agitado.
Generalmente
agitado.
Frecuencia
respiratoria:(ver
tabla frecuencia
respiratoria)
Aumentada.
Aumentada.
Msculos accesorios y retracciones

supraclaviculares:
52
Usualmente
No
Usualmente.
Falla respiratoria
inminente.
Somnoliento o
confuso.
Aumentada,
Usualmente.
Movimiento
toraco-abdominal
paradjico.
Sibilancias.
Moderadas
al final de la
espiracin.
Graves.
Usualmente
graves.
Ausencia de
sibilancias.
Frecuencia cardaca por minuto.(ver

tabla)
Menor de 100
por minuto.
100 a 120 por

minuto.
Mayor de 120
por minuto.
Bradicardia.
Pulso paradjico
Ausente <10
mm Hg
Puede estar
presente de 10 a
20 mm Hg.
Presente de 20 a
40 mm Hg.
Ausente, sugiere
fatiga muscular.
PaO2 aire ambiente.
Normal
(prueba
usualmente
no necesaria).
>60 mm Hg
<60 mm Hg posible cianosis.
PaCO2
<45 mm Hg a
nivel del mar
<45 mm Hg a
nivel del mar
>45 mm Hg a
nivel del mar.
Posible falla
respiratoria.
Flujo espiratorio
pico despus del
broncodilatador, en
mayor de 5 aos.
>80 %
60 a 80%
<60%
%SaO2
>95% a nivel
del mar.
91 a 95% a nivel
del mar.
<90% a nivel del

mar.
Fuente: Modificada de Global strategy for asthma management and prevention, GINA 2006.
Rangos de frecuencia respiratoria normales

Edad
Frecuencia respiratoria
Lactante
30 a 60
De 1 a 4 aos
24 a 40
Preescolar
22 a 34
En edad escolar
18 a 30
Adolescentes
12 a 16
Fuente: American Heart Association. PALS. 2011.
Rangos de frecuencia cardiaca normales.

Edad
Frecuencia cardaca
despierto
Frecuencia cardaca dormido
Recin nacido hasta 3

meses.
85 a 205
80 a 60
3 meses a 2 aos.
100 a 190
75 a 160
2 a 10 aos
60 a 140
60 a 90
10 aos
60 a 100
50 a 90
Fuente: American Heart Association. PALS. 2011.
7.7 Complicaciones.
Barotrauma (neumotrax, pneumomediastino), atelectasia, neumona, neumotrax
a tensin y fallo respiratorio inminente.
Indicaciones de soporte ventilatorio mecnico ante un fallo respiratorio inminente:
PaCO2> 55 mm Hg.
PaO2< 60 mm Hg (con FiO2> 60%).
Fatiga respiratoria.
Incremento del trabajo respiratorio o incremento de 5 mmHg PaCO2/hora.
Alteracin del estado de conciencia.
Hipoventilacin grave.
Inestabilidad hemodinmica.
53
Factores de riesgo para muerte por asma.

Antecedentes de exacerbaciones agudas que requirieron intubacin y asistencia respiratoria
mecnica.
Antecedentes de hospitalizacin o consulta de urgencia en el ao anterior.
Que se encuentre usando actualmente o haya suspendido recientemente el uso de corticoides por
va oral.
Pacientes que no usan rutinariamente corticoides inhalados.
Pacientes que estn dependiendo principalmente de agonistas B2 inhalados de accin rpida,
especialmente quienes usen ms de un frasco salbutamol por mes.
Enfermedades psiquitricas o serios problemas psicosociales, incluso el uso de sedantes.
Historia de incumplimiento del tratamiento del asma.
Fuente: Global Strategy for Asthma management and prevention. GINA 2006.

Las siguientes pruebas ayudan a confirmar el diagnstico de asma y determinar la
gravedad de la enfermedad:
La espirometra es til como medida objetiva de la limitacin del flujo de aire.
El flujo espiratorio mximo FEM.
Oximetra de pulso.
Gasometra, radiografa de trax.
Hemograma cuando se sospecha infeccin sobre agregada.
Edema agudo de pulmn (Insuficiencia cardaca congestiva), aspiracin de cuerpo
extrao, neumona viral, reflujo gastroesofgico, displasia broncopulmonar,
tuberculosis, disfuncin de cuerdas vocales.
7.10 Tratamiento.
1. Los objetivos del tratamiento de las crisis son:
2. Revertir con rapidez la obstruccin de la va area,
3. Corregir clnicamente la hipoxemia,
4. Restaurar la funcin pulmonar lo antes posible.
5. Establecer un plan de manejo a largo plazo para evitar nuevas crisis:
Medicamentos:
Oxigenoterapia.
Agonistas B2 inhalados de accin rpida.
Esteroides sistmicos.
Anticolinrgicos.
Otras terapias: Inhibidores de los leucotrienos, sulfato de magnesio, inhibidores de
fosfodiesterasas, anestsicos generales, ventilacin no invasiva.
Para valorar y tratar adecuadamente una crisis asmtica, sta se debe clasificar
en base a sus aspectos clnicos.
Si existe disponibilidad y factibilidad, se realizar una oximetra de pulso y una
espirometra para clasificar y posteriormente evaluar la evolucin de la crisis tras
su tratamiento.
54
Medicamentos utilizados en el tratamiento del asma.

Frmaco
Mecanismo de accin y
posologa.
Oxgeno: por mascarilla

o cnula nasal.
Agonistas B2 de
accin corta inhalados:
Salbutamol solucin
respirador (5mg/ml)
Corticosteroides
sistmicos.
Prednisona.
Metilprednisolona.
Prednisolona.
Anticolinrgicos.
Bromuro ipratropio (
0.75 mg/1ml)
Simpaticomimtico
inyectable.
Epinefrina- adrenalina 1
mg/1 ml( 1:1000 )
Sulfato de magnesio.
Precauciones y efectosadversos.
Monitorizar pulsioximetra para
mantener saturacin > 92%
Broncodilatador:
Nebulizador: 0.15 mg/Kg
(mnimo 2.5 mg 1 gota
por cada 2 kilos de peso)
hasta cada 20 min. durante 3
dosis, luego 0.5mg/kg/h por
nebulizaciones continuas
Antiinflamatorio
0.5-1mg/kg cada 6 a 8 horas
las primeras cuarenta y ocho
horas, despus 1mg/Kg dos
veces al da( mximo 60 mg
al da)
Mucoltico/broncodilatador.
Usar 7 gotas en menores
de 5 aos; en mayor de 5
aos 14 gotas.
Broncodilatador.
SC oIM: 0.01 mg/Kg (dosis
mx. 0.5 mg) puede repetirse
tras 15 30 min.
Broncodilatador.
Su efecto se produce
mediante la relajacin del
msculo liso por disminucin
de la entrada del calcio.
Dosis es de 25 a 75 mg/Kg
I.V. (dosis mxima 2.5 g) en
20 minutos.Infundir como
solucin al 10%.
Cuando se dan preparados concentrados diluirlo con salino hasta 3 ml

de volumen nebulizado total. Dosis
frecuentes o continuas puede causar
vasodilatacin pulmonar, desequilibrio
Ventilacin/Perfusin, hipoxemia.
Si expuesto a varicela considerar
Inmunoglobulina como profilaxis
pasiva. En dosis diaria, la
administracin a las 8:00 a.m.
minimiza supresin suprarrenal.
No debe usarse como tratamiento de

primera lnea;aadido a tratamiento
B2.
Para circunstancias extremas como

fracaso respiratorio inminente
Monitorizacin con infusin continua,
puede dar taquicardia, temblor,
palpitaciones, arritmias, hipertensin,
cefalea, nerviosismo.
Los efectos colaterales son relajacin,

y sedacin leve, prdida de los
reflejos osteotendinosos, depresin
respiratoria e hipotensin.
a) Crisis leves:
Utilizar beta adrenrgicos: aunque los beta adrenrgicos son administrados
generalmente por nebulizacin, resultados equivalentes de broncodilatacin, en
menor tiempo, con menores efectos adversos y menor tiempo de permanencia
de los pacientes en las salas de emergencia pueden ser logrados utilizando el
inhalador de dosis medida y la cmara espaciadora.
Salbutamol: cuatro a ocho aplicaciones inhalatorias de aerosol con intervalo
de un minuto entre cada aplicacin, mediante cmara espaciadora cada veinte
minutos por tres ciclos.
Evaluacin: el paciente se evaluar cada veinte minutos para seguir la siguiente
aplicacin inhalatoria.
55
Conducta:
Respuesta favorable: cuando se cumple lo siguiente:
A.- Ha desaparecido la dificultad respiratoria
B.- Mejora sostenida durante sesenta minutos despus del ltimo tratamiento
C.- Examen fsico normal
D.-Medida de flujo pico > 80%
E.-Saturacin de oxgeno >95%
Observar una hora despus de la ltima aplicacin inhalatoria o nebulizacin.
Dar alta con broncodilatadores inhalados cada tres a cuatro horas.
b) Crisis moderadas:
Administrar oxgeno e indicar salbutamol de acuerdo al esquema anterior.
Niveles adecuados de oxgeno arterial pueden ser alcanzados al mantener una
saturacin arterial de oxigeno entre 91% y 94%, por lo tanto se debe utilizar
oxgeno para nebulizar al evidenciar saturacin menor a 91%.
El bromuro de ipratropio inhalado debe incluirse en el manejo de los nios con
crisis moderadas o severas. La dosis recomendada es de 0.5 mg. Junto con la
segunda y tercera dosis de salbutamol.
Utilizar esteroides: Metilprednisolona intravenosa 1 a 2 mg/Kg dosis cada seis
horas; al mejorar: prednisona por va oral, iniciar con 1 mg/Kg dosis cada seis a
doce horas por cuarenta y ocho horas, luego a 1 a 2 mg/Kg al da (mximo 60 mg
al da) por un total de cinco das. En ausencia de prednisona o metilprednisolona
podr utilizarse otro glucocorticoide a dosis equivalente.
No se han identificado ventajas con dosis mayores de esteroides utilizados en
las crisis asmticas y tampoco hay ventaja en la administracin intravenosa de
esteroides sobre la administracin oral, siempre y cuando la funcin gstrica no
est alterada.
Medidas generales
Vigilar el estado de hidratacin, controlar fiebre e infeccin.
No indicar radiografa de trax de rutina solo si hay signos clnicos de afeccin
parenquimatosa o si no se documenta mejora.
Conducta:
Si se observa respuesta favorable:
Observar durante dos horas luego de la ltima nebulizacin.
Indicar alta con el siguiente tratamiento:
Salbutamol inhalado con cmara espaciadora cada tres a cuatro horas.
Prednisona 1 - 2 mg/Kg/ da por via oral (mximo 60 mg da) o su equivalente
a completar un total de cinco a siete das.
Instruir a la madre en la deteccin de signos de empeoramiento para acudir
inmediatamente.
Control estricto a las veinticuatro horas.
Ante respuesta no favorable: considerar como exacerbacin severa.
c) Crisis severa
Todo paciente con crisis severa debe ser ingresado.
Indicar oxgeno humidificado para mantener saturacin >95%
56
Administrar oxgeno e indicar salbutamol de acuerdo al esquema inicial,

y agregar bromuro de ipratropio 0.5 mg en el segundo y tercer ciclo de
nebulizaciones.
Continuar esquema de nebulizaciones de salbutamol cada una a cuatro
horas.
Corticoides intravenoso: Metilprednisolona 1 - 2 mg/Kg dosis cada seis a
doce horas por cuarenta y ocho horas, luego 1 a 2 mg/Kg una vez al da (60
mg mximo) por un total de cinco das.
Se puede considerar la administracin de adrenalina subcutnea o
intramuscular si una crisis severa no est respondiendo adecuadamente a la
administracin de salbutamol inhalado.
Sin mejora: Referencia oportuna a hospital de tercer nivel de atencin. Gases
arteriales por puncin. Vigilar la aparicin de signos de paro cardiorrespiratorio
inminente.
Respuesta favorable: Observar por cuarenta y ocho horas.
Continuar manejo con: Salbutamol inhalado cada cuatro a seis horas por diez
a catorce das. Indicar esteroides orales a completar cinco das (prednisona)
o inhalados al alta. Citar para seguimiento en veinticuatro horas. Indicar
necesidad de tratamiento preventivo. Referencia a consulta externa con
especialista.
7.11 Criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos:
Se debe recurrir a una modalidad teraputica como la unidad de cuidados
intensivos peditricos, en un paciente con crisis asmtica severa como ltimo
recurso de manejo cuando los dems tratamientos han fallado; y las indicaciones
establecidas son:
PaCO2> 55 mm Hg.
PaO2< 60 mm Hg (FiO2 > 60%).
Fatiga respiratoria.
Incremento del trabajo respiratorio o incrementos de 5 mm Hg de PaCO2
por hora.
Alteracin del estado de conciencia.
Hipoventilacin grave.
Inestabilidad hemodinmica.
7.12 Criterios para dar el alta del servicio de emergencias.
Mejora significativa en los sntomas asmticos y capacidad para deambular
correctamente sin disnea.
1. No requiere de medicacin broncodilatadora de rescate durante la noche.
Tiempo mnimo entre cada administracin de broncodilatador mayor de
cuatro horas.
2. La exploracin fsica es normal o casi normal.
3. El FEV1 o el PEF mayor de 70% o del mejor valor personal, con una variabilidad
diaria de menor del 25%.
4. Saturacin de O2 mayor de 90% o 92% a nivel del mar.
5. Cumplimiento del tratamiento por paciente y su familia.
57
7.13 Seguimiento posterior al alta.

Control con pediatra durante una semana despus del alta.
Considerar referencia al neumlogo y/o alerglogo en consulta externa.
7.14 Niveles de atencin.
En el primer nivel de atencin se deben tratar las crisis asmticas leves e iniciar
tratamiento de las moderadas y severas y proveer tratamiento con medicamentos
B2 y O2 durante el traslado.
En el segundo nivel se deben tratar los pacientes con crisis moderadas y severas.
En el tercer nivel se deben tratar los pacientes con crisis severas y patologa
sobreagregada.
7.15 Criterios de referencia y retorno.
Los pacientes con crisis asmtica que presenten FEV menor del 60%, oximetra de
pulso menor del 90% al nivel del mar, alteracin del sensorio, falta de respuesta
(aumento del 10% del valor basal) adecuada en el FEV despus del tratamiento
inhalatorio deben ser referidos al segundo nivel.
Los pacientes que requieran soporte ventilatorio o monitoreo en unidad de
cuidados intensivos se deben referir al tercer nivel de atencin.
Posterior al alta los pacientes en quienes se resolvi la crisis con el tratamiento
convencional deben ser referidos al primer nivel de atencin. El seguimiento y
control debe ser complementario entre el Ecos familiar y especializado, segn
dipensarizacin.
A los pacientes con complicaciones o con patologas agregadas, se les debe dejar
seguimiento en la consulta externa en el segundo o tercer nivel.
58
7.16 Flujograma.
59
8. Fiebre sin signos de localizacin. (CIE 10: R50.9)

8.1 Generalidades.
Constituye un sntoma comn de iniciacin de numerosos cuadros clnicos, por lo
que suele ser un motivo frecuente de consulta. La mayora de las veces se debe
a una infeccin viral benigna autolimitada y solo un porcentaje menor adquiere
alguna infeccin de diversa gravedad.
8.2 Definicin.
Enfermedad febril aguda cuantificada en 38C a nivel rectal, axilar de 37.5C o
timpnica de 38.2C de menos de siete das de duracin, en la cual la etiologa no
es evidente despus de una historia y examen fsico minucioso.
8.3 Epidemiologa.
La fiebre como sntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de enfermedad,
es quizs el motivo ms frecuente de consulta. En los servicios de emergencia
representa un 10 a 30% de las atenciones.
8.4 Etiologa.
Infecciosa: es la causa ms comn y dentro de ellas los virus suponen la etiologa
ms frecuente, seguido por las bacterias:
Infecciones virales especficas: herpes virus, VRS, Influenza, rotavirus,
parainfluenza, enterovirus.
Infecciones bacterianas ocultas: Bacteriemia: 3 - 5%; IVU: 5%; meningitis:
5-10% y neumona.
Infecciones bacterianas localizadas.
Vasculitis: enfermedad de Kawasaki.
Otras causas menos frecuentes son: neoplasias, enfermedades de la
colgena, medicamentos e inmunolgicas.
Edad: dos meses a cinco aos;
Temperatura: mayor de 37.5C (axilar) o mayor de 38 C (rectal);
Estado general: malestar general; taquicardia y taquipnea que son relativos a la
intensidad de la fiebre.
Origen: inexplicado en el examen fsico, ausencia de foco infeccioso evidente.
Duracin: cinco a siete das.
8.6 Clasificacin.
Como la causa ms frecuente es la infecciosa, la fiebre sin foco suele clasificarse
con base al riesgo de presentar una infeccin grave por bacterias, para el nio
menor de tres meses de edad se utilizan los criterios de Rochester.
En pacientes con edad menor a noventa das, se considera con bajo riesgo de
presentar una infeccin grave por bacterias si cumple todos los siguientes criterios:
Aparente buen estado general.
Lactante previamente sano:
Parto a trmino (37 semanas de gestacin)
60
Sin tratamiento antibitico perinatal.

Sin antecedente de hiperbilirrubinemia.
Sin antecedente de tratamiento antibitico.
Sin hospitalizaciones previas.
Sin patologas crnicas de base.
No hospitalizado durante un perodo superior a su madre.
Sin evidencia de infeccin en piel, tejidos blandos, hueso, articulaciones u
odos.
Valores normales de laboratorio: Recuento de leucocitos de 5,000 a 15,000
por mm3.
Neutrfilos en banda total 1,500 por mm 3
Orina: Menos de diez leucocitos por campo vistos al microscopio por lentes
de alto poder.
Heces: Visin microscpica de menos de cinco leucocitos por campo de alto
poder, en un paciente con diarrea.
En caso contrario con uno de los criterios previos alterado, se debe considerar
como paciente de riesgo.
En el paciente mayor de tres meses se utilizar la siguiente tabla para su evaluacin:
Evaluacin de nios y nias mayores de tres meses con fiebre.
Parmetro
clnico
Color
Actividad
Sistema
respiratorio
De bajo riesgo
De riesgo moderado
(dos o ms presentes)
De riesgo alto
(Uno o ms presentes)
Color normal de la
piel, los labios y la
lengua.
Palidez reportada por

los padres o cuidadores
en el transcurso de la
enfermedad.
Palidez, piel moteada, o con

acrocianosis.
Responde
normalmente a las
seales sociales.
Alegre, sonriente.
Permanece
despierto o despierta
rpidamente.
Llora fuerte normal o
no llora.
No responde normalmente
a las seales sociales.
No hay respuesta a las

sealessociales.
Se ve mal
No se puede despertar
o no puede mantenerse
despierto
(Letrgico
o
inconsciente).
Llanto dbil y agudo, o
llantoinconsolable.
Normal para la edad
Aleteo nasal presente (sin

obstruccin nasal).
Taquipnea:
< 2 meses: FR >60
2 a 12 meses: FR > 50
1 a 5 aos: FR > 40
> 5 aos: FR > 20
Despierta slo con la

estimulacin prolongada.
Disminucin
de
la
actividad
normal segn
padres.
No sonre.
Estridor en reposo.
Taquipnea >60 r/min a
cualquier edad
Tiraje intercostal o uso
demsculos accesorios.
Saturacin de oxgeno
95%
en aire ambiente
Estertores crepitantes.
61
Piel y ojos normales

Piel e hidratacin
Membranas
mucosas hmedas
Ningn
signo
o
sntoma
de
los
anotados en los
recuadros amarillo
o rojo.
Otros
Membranas
mucosas
secas
Llenado
capilar
<2
segundos
Disminucin del gasto
urinario normal (2-4cc/
kg/hora)
Turgencia de la piel alterada

(signo del pliegue presente)
Fiebre 5 das por historia

de madre o evaluacin
repetida.
Edema
de
las
extremidades
o
articulaciones.
Dificultad para el uso
de una extremidad en
contrapeso
Una nueva masa de 2 cm.
Ingesta de alimento
inadecuada
0-2
meses
de
edad,
temperatura 38 C.
3-6
meses
de
edad,
temperatura 39 C.
Presencia de rash.
Abombamiento
de
la
fontanela.
Rigidez del cuello.
Estado epilptico.
Signos
neurolgicos
focales.
Convulsin febril focal
Vmito persistente o bilioso
Dificultad a la alimentacin
Riesgo social

Hemograma (en casos de riesgo moderado y severo): son sugestivos de infeccin
bacteriana: Leucocitosis 15,000/mm 3 , PMN 10,000/mm 3 , PMN inmaduros mayor
del 10% o recuento absoluto mayor de 1500/mm3), presencia de granulaciones
toxicas o vacuolizacin de los PMN.
Toma de dos hemocultivos en veinticuatro horas. (Si cumple criterio anterior).
Examen general de orina, urocultivo.
PPD si hay contacto con tuberculosos activos.
Puncin Lumbar (PL): considerar edad (menor de 3 meses), primera convulsin
febril (en nios menores de dieciocho meses de edad), sospecha de meningitis,
contacto con casos ntimos de meningitis por Haemophylus influenzae tipo b,
Neisseria meningitidis.
Indicaciones de radiografa de trax en nio con fiebre: En todo paciente menor
de tres meses de edad;
En mayores de tres meses y menores de un ao: debe haber presencia de
taquipnea o tos y sin mayores hallazgos clnicos pulmonares;
Tambin cuando se presente T mayor de 39C y recuento de leucocitos mayor
de 20,000/ mm3.
Contacto con tuberculosis activa.
Dengue.
Infeccin respiratoria superior y/o inferior: Otitis media aguda, catarro comn,
neumona.
Infeccin de vas urinarias.
Gastroenteritis aguda.
Bacteriemia oculta.
62
Posterior a vacunacin
Causas no infecciosas.
8.9 Tratamiento.
Medidas generales:
Dieta: de acuerdo al estado del paciente (aumentar lquidos).
Ambiente con temperatura entre 15 - 22. Hidratacin.
Medidas antitrmicas:
a. Baos de esponja con agua al tiempo (27-36C)
c. Antipirticos si T axilar > 38.5C asociada a dolor, cefalea, mialgias o
delirio.
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro horas.
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg/dosis cada ocho horas (en pacientes mayores de
seis meses y habiendo descartado dengue).
Medidas especficas.
Varan dependiendo de los hallazgos clnicos y de laboratorio:
Si se encuentra un foco evidente deber instaurarse el tratamiento recomendado
a la patologa en cuestin.
Todo paciente mayor de tres meses, sin foco evidente y catalogado de bajo riesgo
(est o no ingresado) deber manejarse sin antibiticos hasta que los cultivos
sean reportados o se evidencie un deterioro del estado clnico del paciente.
Uso de antibiticos.
Un paciente de treinta a sesenta das de edad, sin foco evidente, catalogado de
bajo riesgo y sin riesgo social puede ser manejado de forma ambulatoria por
pediatra.
Una dosis de ceftriaxona a 50 mg/kg antes del alta puede ser aceptable. Dicho
paciente deber recibir controles mdicos cada veinticuatro horas, si esto no es
posible es preferible referir al paciente para estudio intrahospitalario.
En pacientes menores de tres meses que cumplan los siguientes criterios:
Con apariencia txica.
Edad de uno a tres meses de edad y con recuento leucocitarios menores
de 5,000 o mayores de 15,000.
Ms de diez leucocitos por campo en el examen general de orina fresca.
Cinco leucocitos por campo en el examen general de heces (en el
paciente con diarrea).

Est indicado realizar la puncin lumbar e iniciar terapia intravenosa con

cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima 200 mg/kg/da o ceftriaxona
100 mg/kg/da) acompaada de ampicilina intravenosa a 150 mg/kg/da,
adems de la cefalosporina de tercera generacin o en quienes se sospeche
infeccin de vas urinarias; a fin de cubrir algunos microorganismos como
Listeria monocytogenes, cocos gram-positivos o enterococcus.
En el paciente mayor de tres meses de edad con apariencia txica, deterioro
severo y/o progresivo inminente se debe descartar la presencia de choque e
63
iniciar tratamiento antibitico (cefalosporina de tercera generacin).

En cualquiera de los casos anteriores se recomienda la reevaluacin clnica
cada veinticuatro horas y considerar suspender o continuar el tratamiento
antibitico, a las setenta y dos horas; con base a evolucin clnica del paciente
y hallazgos de laboratorio.
El manejo ambulatorio debe incluir educacin a los padres sobre signos de
peligro en general y evaluar al paciente cada veinticuatro horas.
8.10 Nivel de atencin, criterios de referencia y retorno.

Todo paciente sin foco evidente, catalogado de bajo riesgo, sin riesgo social y
mayor de tres meses de edad puede tratarse en el Ecos familiar, con controles
mdicos cada veinticuatro horas en tres ocasiones como mnimo (los lactantes
menores de un ao idealmente deberan recibir atencin por pediatra en Ecos
especializado). El nio mayor de tres meses con riesgo moderado debe ser
evaluado en el Ecos especializado.
Segundo nivel de atencin.
Menor de tres meses.
Todo nio identificado como de alto riesgo o con apariencia txica debe ser
hospitalizado.
Todo paciente con enfermedad crnica subyacente (antecedente de
prematurez, broncodisplasia pulmonar, cardiopatas, convulsivos o neoplasias
entre otras condiciones) debe ser evaluado por especialista.
A los pacientes catalogados como de bajo riesgo, se les manejara
intrahospitalariamente si existe riesgo social.
Falta de capacidad instalada del Ecos especializado o con fiebre de origen
por determinar.
Tercer nivel.
Choque sptico; necesidad de ventilacin mecnica; enfermedad crnica
subyacente descompensada (cetoacidosis diabtica, status convulsivo,
insuficiencia cardiaca, etc)
Afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipirticos, con aparente buen estado
general,
Tolerando adecuadamente la va oral,
Haber completado el tratamiento antibitico o posibilidad de completarlo de forma
ambulatoria,
Cultivos negativos despus de setenta y dos horas de incubacin.
Delirio, convulsiones, deshidratacin.
Evitar el contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al Haemophilus influenza tipo b,
Neisseriameningitidis, o tuberculosis.
64
8.14. Flujograma
65
9. Fiebre con signos de localizacin (CIE-10: R50.9).

9.1 Generalidades.
Es una condicin muy frecuente en los nios, manifestndose por un aumento
de la temperatura central, como una respuesta organizada y coordinada a una
enfermedad o agresin.
9.2 Definicin.
Aumento de la temperatura por arriba de 38C a nivel rectal axilar de 37.5C
timpnica de 38.2C, acompaado de malestar y cefalea y que es causado por un
foco infeccioso evidente.
9.3 Epidemiologa.
La fiebre como sntoma aislado o asociado a otras manifestaciones de enfermedad,
es quizs el motivo ms frecuente de consulta. En los servicios de emergencia
representa un 10 a 30% de las atenciones. En los primeros dos aos de vida los
nios tienen aproximadamente cuatro a seis episodios de fiebre por ao.
Educar a los padres sobre medidas antitrmicas.
Evitar: uso rutinario de antipirtico rectal, uso parenteral de antipirticos, contacto
con pacientes que adolecen enfermedades infecto-contagiosas.
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario.
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al H. influenza tipo b, N. meningitidis, o
tuberculosis.
Etiologa de la fiebre en general.
Infecciosas.
Colagenopatas.
Neoplasias.
Trastornos endocrinometablicos o neurolgicas.
Deshidratacin.
Fiebre ficticia.
Causas indeterminadas.
Taquicardia (aumento en diez latidos por minuto por cada grado
centgrado arriba del promedio para la edad)
Taquipnea (aumento 2.5 respiraciones por cada grado centgrado arriba
del promedio para la edad)
Cefalea, malestar, calosfros, mialgias y delirio.
Clasificacin (ver tabla de evaluacin del mayor de tres meses)
Sistema de semforo para identificar enfermedad grave:
El nio con fiebre y cualquiera de los sntomas o signos en la columna roja deber
ser clasificado en alto riesgo. Similarmente, el nio con fiebre y cualquiera de los
signos o sntomas de la columna amarilla deber colocarse en riesgo medio.
El nio con signos o sntomas de la columna verde, y ninguno de las columnas
66
amarilla o roja, lo ser en bajo riesgo.

El manejo del nio con fiebre ser segn el nivel de riesgo.
Adems se puede orientar la inmediatez de pruebas de investigacin de fiebre
mediante los criterios de Smith.
Criterios de Smith para indagacin de fiebre en nios
Investigacin
inmediata:
Nios menores de 2 meses

Temperatura mayor de 41.1C
Rigidez de cuello
Petequias o hemorragia profusa
Apnea
Confusin
Cianosis
Salivacin o dificultad para deglutir
Convulsin
Apariencia txica
Dificultad para recordar
Llanto inconsolable
Delirio, desnutricin grave
Investigacin
dentro
de
veinticuatro
horas
Lactante entre 2-4 meses de edad

Temperatura entre 40C y <41C
Disuria
Evolucin dentro de las veinticuatro horas sin localizacin
Investigacin
en
consultorio
Antecedentes de convulsiones febriles

(an bajo control)
Fiebre que retorna despus de un intervalo de veinticuatro horas
Fiebre de ms de tres das de evolucin.
9.6 Complicaciones. Convulsin febril, deshidratacin, sobrecarga metablica

en patologa crnica subyacente (cardiopatas, neumonas, desnutridos graves,
etc.), lesiones directas sistema nervioso central (si la temperatura es mayor de
41.7 C).
Cuando sean necesarios, pueden indicarse: hemograma, examen general de
orina, radiografia de trax, otros exmenes de laboratorio y gabinete (de acuerdo
a entidad nosolgica).
9.8 Diagnstico diferencial
Fiebre no especificada (Fiebre sin signos de localizacin o fiebre sin foco).
Fiebre de origen desconocido.
9.9 Tratamiento.
Medidas generales:
Dieta: de acuerdo a la aceptacin y causa bsica.
Ambiente con temperatura entre 15 y 22 C (en lo posible).
Hidratacin.
Medidas antitrmicas: Mantenerlo con ropas confortables, evitar el exceso de
abrigo o desnudar al paciente,
67
Se debe evitar colocar agua fra, hielo o frotar con alcohol.

Tratamiento farmacolgico.
Los antitrmicos se administrarn si la temperatura axilar es mayor de
38.5C asociada a dolor, mialgias, cefalea y malestar excesivo o presencia de
patologa subyacente, (como afecciones cardiorrespiratorias, desnutricin grave,
quemaduras, estados posoperatorios, enfermedad neurolgica).
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro a seis horas (raramente en menor
de seis meses) ibuprofn: dosis en mayor de seis meses: 5-10 mg/kg/dosis cada
ocho horas, dosis mxima 40 mg/kg/da.
Evitar uso de AINES cuando se sospeche etiologa de origen viral.
Tratamiento especfico: De acuerdo a entidad nosolgica.
En el Ecos familiar se realizarn controles cada cuarenta y ocho a setenta y dos
horas, segn evolucin clnica.
En Ecos especializado se dar seguimiento cada veinticuatro a cuarenta y ocho
horas.
Criterios de alta clnicos de acuerdo al foco infeccioso.
Lactantes menores de seis meses de edad, los que tengan patologa crnica
subyacente y aquellos con riesgo social deben ser evaluados por pediatra en el
Ecos especializado.
Todo paciente con apariencia txica, descompensacin de su patologa subyacente
o sospecha de sepsis debe ser referido al segundo nivel de atencin.
Todo paciente con necesidad de soporte ventilatorio o hemodinmico deber ser
referido al tercer nivel.
Los pacientes que no cumplan los criterios anteriores sern atendidos en el primer
nivel de atencin (Ecos familiar).
68
9.12 Flujograma.
69
10. Fiebre de origen (CIE 10:R50)

10.1 Generalidades.
La fiebre es un sntoma frecuente de enfermedad en nios, constituyendo un
sntoma comn de iniciacin de numerosos cuadros clnicos, por lo que suele ser
un motivo frecuente de consulta. La mayora de las veces se debe a una infeccin,
aunque tambin hay otras causas.
10.2 Definicin.
Los criterios clsicos definidos por Peterdorf y Beeson(1961) para el diagnstico
de fiebre de origen desconocido (FOD) son: Temperatura mayor o igual de 38,3 C
en varias ocasiones, ms de tres semanas de duracin y ausencia de diagnstico
despus de una semana de estudios en el hospital.
Ms recientemente se considera tambin en este diagnstico a todo paciente con
ausencia de foco despus de al menos tres visitas ambulatorias y tres das en el
hospital, o fiebre de ms de ocho das de duracin sin causa conocida despus
de una semana de la anamnesis, exploracin y estudios complementarios
exhaustivos (tomados en el hospital o ambulatorios).
10.3 Etiologa.
Infecciosa, enfermedades de la colgena, neoplasias, disturbios endcrinos
metablicos, neurolgica, deshidratacin, ficticia, causas indeterminadas.
10.4 Clasificacin.
Segn tipo:
La FOD es subcatalogada en cuatro grandes grupos:
El tipo clsico, FOD en infeccin por VIH, fiebre con neutropenia, nosocomial y la
episdica recurrente. En esta gua veremos la ms frecuente, que es la de tipo
clsico.
Segn riesgo para infeccin grave:
El aspecto general es uno de los factores ms importantes para el manejo del
lactante febril sin foco aparente. La irritabilidad, letargia, hipotona, taquipnea,
apnea, dificultad respiratoria, piel moteada, llenado capilar lento e ictericia pueden
ser signos de infeccin grave en lactantes.
Cuando no es posible identificar un foco infeccioso al examen fsico, se utilizarn
las siguientes tablas para poder clasificarlas como alto riesgo o bajo riesgo, y
as decidir una conducta:
Criterios de Rochester: En pacientes de edad menor a sesenta das, y escala
observacional de Yale. Pacientes con tres a treinta y seis meses de edad.
10.5 Manifestaciones clnicas:
Dos o ms picos febriles diarios
Puede o no haber exantemas
Cefalea
Malestar general
Mialgias
Calosfros
70
Anorexia o hiporexia
Astenia
Adenopatas
Artralgias
Hepato-esplenomegalias
Erupciones inespecficas
10.6 Criterios diagnsticos.

Temperatura axilar mayor de 37.5C o rectal mayor de 38C. Es preferible la
toma de temperatura rectal a la axilar u otras formas de medicin La percepcin
de la fiebre detectada slo por el tacto, tiene una sensibilidad del 82-89% y una
especificidad del 76-86%.
Debido a que la principal causa de fiebre en los nios son las infecciones (la
cual puede significar desde una infeccin benigna hasta una grave) el mdico
debe realizar una historia clnica completa (incluir exposicin a animales, viajes o
contacto con individuos que hayan viajado recientemente, ingesta de frmacos o
contacto con txicos); examen fsico minucioso; estudios de laboratorio orientados
a identificar el posible foco infeccioso:
Primera fase:
Hemograma: Anemia, trombocitopenia.
Leucograma: Se considera anormal un recuento de leucocitos menor de 5
000 mayor de 15 000 neutrofilos en banda mayores de 1 500, o neutrofilos
totales mayores de 10 000.
Un ndice de bandas menor de 0.2 (en asociacin al resto de criterios) mejora
el valor predictivo negativo para infeccin bacteriana grave en 98%.
Protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular.
Frotis de sangre perifrica.
Examen general de orina y heces.
Hemocultivo, urocultivo, coprocultivo.
Puncin lumbar.
Radiografa de trax.
PPD.
Exmenes opcionales segn riesgo epidemiolgico:
Bsqueda de Plasmodium (Gota gruesa)
ELISA para VIH.
Serologa para sfilis, brucelosis, Chagas, Epstein Barr, hepatitis, enfermedad
de Lyme, Seramebas.
ELISA para Toxoplasma gondii.
Cuerpos de inclusin en orina o serologa para CMV.
Monotest (Paul-Bonell)
Pruebas especiales en lquido cefalorraqudeo: Ziehl-Neelsen, Tinta china,
aglutinacin de ltex.
Radiografas de senos paranasales y mastoides.
Aspirado duodenal (sospecha de estrongiloidiasis)
71
Segunda fase.
Exmenes obligados.
Protena C reactiva.
Factor reumatoide.
Clulas LE.
CPK.
Exmenes opcionales.
Antiestreptolisinas.
Protenas sricas.
Inmunoglobulinas.
Urea y Creatinina.
Biopsia muscular.
Examen de fondo de ojo.
Tercera fase.
Radiografa de crneo y
huesos largos.
Estudio de medula osea
(citologa y cultivo).
Mielografa raqudea.
Biopsia de ganglio linftico.
Urografa excretoria.
Cuarta fase.
Resonancia magntica nuclear
de abdomen.
Laparotoma exploratoria.
Evaluacin psiquitrica.
En caso que el paciente tenga
un buen estado general, darlo
de alta a la consulta externa y de
acuerdo con la evolucin en dos
a tres semanas, internarlo para
reiniciar el protocolo o realizar la
laparotoma exploratoria.
72
Anticuerpos Antinucleares o DNA

Complemento hemoltico y sus
fracciones.
Evaluar funcin tiroidea
Radiografa simple de abdomen.

Trnsito intestinal.
Electrocardiograma.
Electroencefalograma.
Ecocardiograma.
Tomografa
computarizada
de abdomen, trax, sistema
nervioso central y huesos.
Endoscopa diagnstica con
toma de biopsia.
Broncoscopa.
Mediastinoscopa.
Cistoscopia de tracto urinario.
Biopsia de piel y otros tejidos.

Fiebre y hallazgos miscelneos de piel
Manchas rosas:
Fiebre entrica por Salmonella (Pocas manchas)

Fiebre entrica por Salmonella no typhi (Muchas manchas)
P. aeruginosa.
Shigella sonnei.
Leptospirosis.
Lesiones anulares:
Enfermedad de Lyme.
Eritema marginatum
Tinea.
Eritema multiforme.
Enfermedad de Kawasaki.
Pinta.
Frambuesia.
Hemorragias en astilla:
Anemia severa.
Trauma.
Endocarditis bacteriana aguda y subaguda.
Post pericardiotoma
Lupus eritematoso sistmico.
Celulitis y lesiones parecidas:
Sndrome de Sweet.
Linfomas cutneos.
Escaras:
Todas las ricketsias (excepto fiebre Q)
Ectima gangrenosa:
P. aeruginosa.
Aeromona hidrophila.
Serratia marcescens.
Ampollas hemorrgicas:
Leucemias.
Gangrena gaseosa.
Vibrio vulnificus.
Fasceitis necrosante.
Aeromona hidrfila.
Enfermedad por Strep. Grupo A.
ntrax.
Fiebres con vesculas o bulas:
Meningitis por neumococo.

Meningitis por meningococo.
Salmonella no typhi.
Paludismo.
Fiebres y exantemas que involucran palmas y plantas.

Endocarditis bacteriana.
Fiebre escarlatina.
Fiebre manchada de las
montaas rocallosas.
Eritema multiforme.
Sfilis secundaria.
Varicela.
Enfermedad de mano, pie, boca.
Rubeola.
Gonococia
Sndrome de choque txico.

Enfermedad de Kawasaki.
Meningococcemia.
Sarampin atpico.
Infeccin por enterovirus.
Fiebre por mordida de rata.
Mononucleosis infecciosa.
Sarampin.
Sepsis
por
estafilococo
neumococo.
73
Fiebre e ictericia.
Paludismo.
Fiebre tifoidea.
Colangitis ascendente.
Infeccin por Yersinia.
Hepatitis viral.
Ascariasis biliar.
Piliflebitis.
Sepsis por Gram (+) (-)
Infeccin
por
VIH.
(Cryptosporidium)
Fiebre y hepatomegalia
Abscesos hepticos amebianos.
Brucelosis.
Enfermedad de Chagas.
Equinococcosis.
Fascioliasis.
Histoplasmosis.
Paludismo.
Fiebre y esplenomegalia.
Tifus.
Enfermedad de Chagas.
Paludismo.
Endocarditis bacteriana
subaguda.
Esquistosomiasis.
Fiebre tifoidea.
Brucelosis.
Histoplasmosis.
Fiebre y hepatoesplenomegalia.
Fiebre tifoidea.
Tularemia.
Brucelosis.
Tripanosomiasis americana.
Hipernefroma.
Histoplasmosis.
Toxocariasis.
Leishmaniasis visceral.
Esquistomiasis.
Fiebre recurrente.
Mononucleosis infecciosa (EBV)
Mononucleosis por (CMV)
74
Abscesos
hepticos
(pigeno, amebiano)
Leptospirosis (enfermedad
de Weil)
Fiebre amarilla.
Fiebre del dengue.
Pneumocistosis heptica.
Sndrome de choque txico.
Fiebre recurrente.
Hepatitis viral.
Esquistosomiasis.
Toxocariasis.
Fiebre tifoidea.
Bartonelosis.
Enfermedad qustica hidatdica.
Mielofibrosis.
Leucemia.
Linfoma.
Tuberculosis.
Fiebre del dengue hemorrgico.
Psitacosis.
Paludismo.
Sfilis.
Fiebre
manchada
de las montaas
rocallosas.
Tuberculosis.
Babesiosis.
10.8 Tratamiento farmacolgico y medidas generales.

Medidas generales igual que fiebre con foco y fiebre sin foco.
Acetaminofn 10 -15 mg/kg dosis cada cuatro o seis horas.
Medidas especficas: varan dependiendo de los hallazgos clnicos y de laboratorio:
Si se encuentra un foco evidente deber instaurarse el tratamiento antibitico
recomendado segn la patologa en cuestin.
Delirio, deshidratacin, convulsiones.
Todo paciente con fiebre de origen ser referido al segundo nivel de atencin para
estudio.
Criterio de referencia a tercer nivel nivel:
Carecer de apoyo diagnstico de laboratorio, necesidad de estudios altamente
especializados.
Enfermedad crnica subyacente.
Necesidad de ventilacin mecnica o monitoreo continuo en UCI.
Debe evaluarse paciente cada veinticuatro horas hasta que la fiebre remita.
Criterio de alta: afebril por veinticuatro horas, sin uso de antipirticos.
Con aparente buen estado general.
Tolerando adecuadamente la va oral.
Cultivos negativos despus de setenta y dos horas de incubacin.
Al finalizar el esquema de tratamiento antibitico.
Evitar contacto con pacientes que adolecen enfermedades infectocontagiosas.
Vacunacin a la poblacin en general y personal sanitario.
Quimioprofilaxis: a personas expuestas al H. influenza tipo b, N. meningitidis, o
tuberculosis.
75
10.13 Flujograma.
76
11. Bronquiolitis (CIE-10 J.22).11.1 Definicin.

11.1 Definicin.
Es una enfermedad inflamatoria del tracto respiratorio inferior, que da como
resultado la obstruccin de la pequea va area, que se presenta con tos, fiebre,
taquipnea, hiperinflacin y sibilancias, precedida por una infeccin respiratoria
superior o fase de coriza de dos a tres das de duracin.
11.2 Epidemiologa.
Segn la evidencia disponible, la bronquiolitis en la poblacin menor de dos aos
es causa de ingreso entre el 1% y el 3.5% y de consultas de atencin primaria
entre un 4% y un 20%.
Los riesgos de infeccin se incrementan cuando el nio tiene una condicin clnica
de base, asi por ejemplo cuando existen antecedentes de prematurez menor de
treinta y dos semanas (4.4 y 18%); con broncodisplasia pulmonar (7.3 y 42%) y con
cardiopata (1.6 y 9.8%)
Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, ya que
confiere gran proteccin.
Evitar exposicin a los humos.
El lavado de manos es la medida preventiva ms importante para prevenir una
infeccin.
11.4 Etiologa.
Virus Sincitial Respiratorio 80-90%.
Parainfluenza.
Adenovirus.
Influenza a y b.
Metapneumovirus.
Rinovirus.
Enterovirus.
Mycoplasma pneumoniae.

Se basa en la historia y los hallazgos al examen fsico. Presentando las siguientes
caractersticas:
Fiebre, rinorrea, tos no productiva y sibilante, crepitancias inspiratorias finas,
sibilancias espiratorias.
En las primeras setenta y dos horas los lactantes se pueden deteriorar.

Valor diagnstico de las caractersticas clnicas:

Edad: afecta principalmente a los nios menores de dos aos de edad.
El 90% de los casos que requieren hospitalizacin se da en nios menores
de doce meses, mayores incidencia entre los tres y seis meses de edad.
Sin embargo no hay evidencia de que la edad sea un factor discriminatorio
especfico para el diagnstico.
Fiebre: la fiebre alta es poco frecuente en la bronquiolitis.
La ausencia de fiebre no excluye el diagnstico de bronquiolitis.
En presencia de fiebre alta (temperatura axilar mayor de 39C)se debe hacer
una evaluacin cuidadosa de otras causas antes de hacer el diagnstico.
77
Rinorrea: precede al establecimiento de otros sntomas como tos, taquipnea.

Tos seca y sibilante; junto con la rinorrea son los sntomas ms tempranos.
Frecuencia respiratoria: la taquipnea es un sntoma importante en la
bronquiolitis.
Pobre alimentacin: debido a la disnea y es causa frecuente de ingreso.
Aumento del trabajo respiratorio y retracciones.
Estertores finos a la inspiracin, en ambos campos pulmonares son frecuentes
pero no universales.
Sibilancias: de tonalidad aguda en la espiracin.
Apnea: se puede presentar, especialmente en los nios menores de un mes
de edad, prematuros o de bajo peso al nacer.
Evaluacin de la severidad de la bronquiolitis.
Leve
Moderada
Severa
Frecuencia
Respiratoria
< 2 meses > 60/min

2-12 meses 50/min
50-70/min
> 70/min
Retracciones
Ninguna/leves
Moderadas
Severas
Ausente
Ausente
Presente
Alimentacin
Normal
Menos de lo usual
Cesa con
frecuencia
No interesado
Se atraganta
Cantidad < mitad de lo que
normalmente come
Estado de conciencia
Normal
Irritable
Letrgico
Cianosis
Ausente
Ausente
Presente
> 95%
92-95%
< 92%
Factores de riesgo
Ausentes
Ausentes
Presentes
Nivel de atencin
Primer nivel de atencin
Segundo o tercer
nivel de atencin
Segundo o tercer nivel de

atencin
Aleteo
quejido
nasal
Saturacin
oxigeno
ambiente)
y/o
de
(aire
FUENTE: Best practice evidence based guideline wheeze and chest infection in infants under 1 year.
2005. Paediatric Society of New Zealand.
Insuficiencia respiratoria, infeccin bacteriana sobre agregada, sibilancias
recurrentes.
El hemograma completo no est indicado en la evaluacin y manejo de un cuadro
agudo tpico. Los cultivos de sangre o de orina no estn indicados como pruebas
de rutina.
78
La oximetra de pulso debe realizarse en cada nio con sospecha de bronquiolitis.

Los rayos x no se indican en un cuadro tpico, pero es til cuando no hay mejora
o hay duda diagnstica.
Los gases arteriales no son de rutina, pero tienen importancia en los pacientes
con dificultad respiratoria severa, que pueden evolucionar a una insuficiencia
respiratoria, y ser criterio para un traslado a una UCIP.
Causas pulmonares:
Asma.
Neumona.
Enfermedad pulmonar congnita.
Fibrosis qustica.
Aspiracin de cuerpo extrao.
Causas no pulmonares:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Sepsis.
Acidosis metablica grave.
11.9 Tratamiento.
La succin nasal debe usarse para limpiar las secreciones que produzcan
dificultad respiratoria u obstruccin nasal.
Mantener una hidratacin adecuada y un balance hdrico, dando raciones de
alimento pequeas pero con ms frecuencia, alimentar por sonda orogstrica
o nasogstrica, lquidos intravenosos si es necesario.
Oxgeno: los nios con saturacin menor del 92% o con dificultad respiratoria
severa deben recibir oxigeno suplementario segn gravedad.
Manejo de temperatura mayor o igual de 38 grados, con acetaminofn.
Antibiticos se usaran solo en los nios en quienes se demuestre una
infeccin bacteriana coexistente.
No existe evidencia disponible actualmente que los siguientes medicamentos sean
tiles en el manejo de bronquiolitis: antivirales, antibiticos, broncodilatadores
inhalados, anti colinrgicos, nebulizaciones con bromuro de ipratropium o
adrenalina, anti-inflamatorios como corticoesteroides inhalados o sistmicos. La
vibracin y percusin torcica no debe realizarse a menos de que los pacientes
se encuentren en la UCI.
Indicaciones para evaluar el ingreso a una unidad de cuidados intensivos:
Falla para mantener la saturacin de oxigeno mayor de 92% con aumento de la
oxigenoterapia.
Deterioro del estado respiratorio con signos de aumento del trabajo respiratorio
y/o exhausto.
Apnea recurrente.
Si el paciente presenta alguna de las condiciones anteriores, deber ser traslado
bajo condicin estable, debidamente hidratado y con soporte ventilatorio (bolsamascara o tubo endotraqueal) al hospital ms prximo que cuente con UCI.
79
11.11 Criterios de ingreso. Que se presente uno o ms de los siguientes:

Pobre alimentacin (menos del 50% de la ingesta usual de lquidos en las
ltimas veinticuatro horas).
Letargia.
Historia de apnea.
Frecuencia respiratoria arriba de setenta por minuto.
Presencia de aleteo nasal o gruido.
Retracciones torcicas severas.
Cianosis.
Saturacin de oxigeno menor de 92%.
Duda diagnstica.
En nivel primario de atencin: condicin clnica que no mejora. Traslado a
segundo o tercer nivel segn corresponda.
Factores de riesgo: Patologa subyacente (cardiopatascongnitas,
desnutricin, displasia broncopulmonar), antecedentes de prematurez, menor
de dos meses, riesgo social (servicios de salud poco accesibles, padres o
encargados no capaces de cumplir indicaciones mdicas).
Sin signos de dificultad respiratoria.
Padres capaces de despejar la va area usando una perilla de succin.
Tolerancia del oxgeno ambiente.
Adecuada tolerancia oral, para prevenir la deshidratacin.
Capaz de recibir seguimiento en el nivel primario de atencin en salud o visita
domiciliar.
Paciente con secuela o patologa sobre agregada dar seguimiento en segundo
o tercer nivel de acuerdo a capacidad instalada.
Coordinacin a travs de RIISS para seguimiento ambulatorio.
80
11.13 Flujograma.
81
12. Neumona adquirida en la comunidad (CIE-10 J.18.9)

12.1 Generalidades.
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una de las principales causas
de morbimortalidad en la infancia, de ingreso a las unidades de cuidados
intensivos, hospitalizaciones por otros motivos e infecciones nosocomiales. Se
asocia a varios factores de riesgo: estrato socioeconmico bajo, antecedentes
de prematurez, desnutricin, exposicin a contaminantes inhalados (tabaquismo
familiar) y asistencia a guarderas. En la presente gua se detallan los lineamientos
para la atencin de esta condicin en los Ecos especializados, segundo y tercer
nivel; en los Ecos familiares se continuara aplicando la estrategia AIEPI.
12.2 Definicin.
Se define clnicamente por la presencia de dificultad respiratoria, fiebre, y
tos, en un paciente previamente sano, debido a una infeccin del parnquima
pulmonar que ha sido adquirida en el mbito extra hospitalario y que no ha estado
hospitalizado en los ltimos siete das o en las primeras cuarenta y ocho horas de
su ingreso en un centro hospitalario.
12.3 Epidemiologa.
La neumona es responsable de casi el 20% de las muertes que se registran
anualmente entre los nios y las nias del mundo entero. Esto significa que
todos los aos mueren por esta causa alrededor de dos millones de nios y nias
menores de cinco aos.
De acuerdo a los datos epidemiolgicos nacionales neumona es la tercera causa
de muerte en los pacientes menores de un ao y la primera causa de muerte en
los pacientes de uno a cuatro aos en El Salvador. Por lo cual se constituye en un
problema de salud que amerita especial atencin enfocada al manejo de casos.
12.4 Medidas preventivas y educacionales.
Prevencin primaria
Promocin de la salud
Proteccin especifica
Educacin sanitaria de la poblacin
Buena higiene personal
Mejorar
condiciones
ambientales,
nutricionales y de vivienda
Evitar hacinamiento
Mejorar condiciones socioeconmicas y

culturales
Evitar cambios bruscos de temperatura
Estimular a la poblacin para que asista

a los servicios de salud
Inmunizacin
neumococo,
estacional
contra enfermedades transmisibles:

Haemophilus
influenzae,
Influenza
Evitar automedicacin
Evitar contacto con humo de tabaco, de lea y otros
contactos ambientales.
82
12.5 Etiologa
1 a 3 meses
3 meses a 5 aos
Mayor de 5 aos
Virus respiratorios
Virus respiratorios
Micoplasma pneumoniae
Estreptococo B
S.pneumoniae
S. pneumoniae
Chlamidia trachomatis
Haemophillus influenza
tipo b
Corynebactorium pneumoniae
Enterobacterias
H. influenzae no tipificable
Virus
Staphilococus aureus
M.pneumoniae
H Influenza NT
Bordetella pertussis
C.pneumoniae
Coxiella burnetti
Listeria monocytogenes
Moraxella catharralis
M. tuberculosis
Haemophillus influenza
tipo b
S.aureus
Legionella pneumoniae
M.tuberculosis
Fuente: Protocolo de manejo de neumona del servicio de pediatra Marina Alta Denia. Espaa.
12.6 Clasificacin.
Signos y sntomas de acuerdo a la etiologa ms probable.
Viral
Bacteriana
Mycoplasma
Edad ms frecuente
< 3 aos
Todas
>5 aos
Inicio de la fiebre
Variable (<38.5C)
Brusca,
elevada
(usualmente >38.5C)
Insidioso, febrcula
Taquipnea
Comn
Comn
Rara
Otros sntomas
Rinorrea, exantema
OMA, dolor de abdomen,
Faringitis
Auscultacin
Roncus, sibilancias
Subcrepitantes
Normal, sibilancias
Variable, linfocitosis
Leucocitosis, neutrofilia
Normal, variable
Patrn radiolgico
Intersticial, difuso
Consolidacin
Variable
Derrame
Raro
Frecuente
Raro
Diferencial
leucograma
de
Fuente: Protocolo de manejo de neumona del servicio de pediatra Marina Alta Denia. Espaa.

Inicialmente el cuadro se puede presentar con: fiebre, anorexia, vmitos,
compromiso del estado general, tos y taquipnea, y de acuerdo a su evolucin
puede presentar aleteo nasal, tirajes intercostales, subcostales, supraesternales,
retraccin xifoidea, cianosis, saturacin de oxigeno menor del 94%, como
manifestaciones ms graves. Al examen fsico se pueden encontrar signos de
consolidacin pulmonar y a la palpacin expansin costal disminuida, incremento
en la percepcin tctil del frmito vocal, a la percusin, matidez localizada y a la
auscultacin, reduccin en la entrada de aire, estertores localizados y egofona.
83

El diagnstico es predominantemente clnico.
Laboratorio: Hemograma, el hemocultivo no se debe tomar de rutina, solamente
en casos severos.
Gabinete: Radiografa de trax, si cumple los siguientes criterios: cuando hay
duda clnica, neumona prolongada, respuesta inadecuada a los antibiticos,
sospecha de enfermedad severa o complicacin, exclusin de otros diagnsticos
diferenciales (aspiracin de cuerpo extrao, ICC). TAC y USG se deben indicar
en casos excepcionales segn la complicacin presentada.
La probabilidad de una etiologa bacteriana aumenta cuando el conteo de glbulos
blancos es mayor de 15,000 GB/mm3 con neutrofilia, especialmente si est
asociado a fiebre de 39 grados centgrados o ms.
En el lactante menor:
Bronquiolitis
Crisis asmtica
Septicemia
Meningitis
En preescolares y escolares
Neumona de etiologa no infecciosa: por hidrocarburos, aspiracin de
contenido gstrico y de lpidos
Apendicitis aguda.
12.10 Tratamiento.
Primer nivel de atencin:
Se dar tratamiento ambulatorio si no cumple con criterios de ingreso indicando
un antibitico oral si se sospecha de etiologa bacteriana.
Reevaluar a las veinticuatro-cuarenta y ocho horas:
Si hay mejora clnica (afebril cuarenta y ocho a setenta y dos horas)
seguir administrando antibitico oral durante siete a diez das.
Si no hay mejora: reevaluar el caso y considerar referencia segn nivel
de atencin.
Segundo y tercer nivel de atencin:
El objetivo a lograr en el manejo hospitalario de un paciente con neumona es
garantizar la permeabilidad de la va area, la efectividad de la respiracin y una
adecuada circulacin.
Medidas generales.
Alimentacin de acuerdo al estado clnico, balance hdrico, respaldo a 30
grados, oxigenoterapia.
Idealmente se debe medir la SatO2 para la administracin de este a
todo paciente con diagnstico de neumona con dificultad o insuficiencia
84
respiratoria con Sat O2 menor del 94%.

Aporte de lquidos.
Los requerimientos de lquidos se deben suplir segn la frmula de
Holliday y Segar.
En pacientes crticamente enfermos es importante hacer un monitoreo
de electrolitos.
Tratamiento de la fiebre y el dolor:
Acetaminofn de 10 a 15 mg/Kg/dosis cada cuatro a seis horas mientras
dure la fiebre.
Medidas especficas.
Antibioticoterapia.
La mayor parte de las infecciones respiratorias en la edad peditrica son
de etiologa viral por lo que no ameritan ser tratadas con antibiticos.
Tratamiento ambulatorio de pacientes con neumona adquirida en la
comunidad en el primer nivel de atencin.
Edad
Tratamiento
3 - 6 meses
Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das
6 meses a 4 aos
Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das
5 a 9 aos
Amoxicilina oral (80 - 90 mg/kg/da en 3 dosis). Por 7 - 10 das o

Claritromicina oral (15 mg/kg/da c/12 horas) por 5 - 7 das
Fuente: Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en
el segundo nivel de atencin, 2007.
Tratamiento de pacientes hospitalizados con NAC sin consolidacin

segmentaria o lobar y sin derrame pleural
Edad
Tratamiento
1 - 3 meses
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Gentamicina IV/IM (5-7.5 mg/kg/da en 1

dosis) por 7 a 10 das
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Cefotaxima IV (150 mg/kg/da en 3 dosis)

de 7 a 10 das
4 meses a
4 aos
Penicilina Sdica IV (200.000 Unidades/kg/da en 4 dosis)
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis). Por 7 - 10 das
5 a 9 aos
Penicilina Sdica IV (200.000 Unidades/kg/da en 4 dosis) Por 7 - 10 das

Sospecha de Micoplasma o Clamidia:
Claritromicina oral (15 mg/kg/da c/12 horas) por 5 - 7 das
85
Tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad en nios

hospitalizados con consolidacin lobar o segmentaria.
Edad
Tratamiento
1 - 3 meses
Ampicilina IV (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Gentamicina IV (5-7.5 mg/kg/da en 1

dosis) por 10 da, o
Ampicilina (200 mg/kg/da en 4 dosis) + Cefotaxima(150 mg/kg/da en 3 dosis) de
10 a 14 das
4 meses a
4 aos
Penicilina sdica IV (200.000 U/kg/da dividida en 4 dosis) Por 7 - 10 das, si no hay

mejora (72 horas) Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/da IV/IM c/ 12-24 horas por 7 - 10
das, o
Cefotaxima 200 mg/kg/da en 3 dosis. Por 7 - 10 das.
5 a 9 aos
Penicilina Sdica IV (200.000 U/kg/da dividida en 4 dosis) por 7 - 10 das

Si no hay mejora (72 horas): Ceftriaxona 50 - 75 mg/Kg/da IV/IM cada 12 - 24 horas
por 7 - 10 das
Modificada de Guas Clnicas para la Atencin de las Principales Enfermedades Peditricas en el

segundo nivel de atencin, 2007
Situaciones especiales
Neumona con derrame
o reas mltiples de
consolidacin o con necrosis
Oxacilina 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +

Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/da cada 12 - 24 horas por 15 a 21
das
Neumona ms sepsis
Oxacilina 100 -200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +

Ceftriaxona 75 a 100 mg/Kg/da cada 12 - 24 horas por 15 a 21
das o
Oxacilina 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis +
Cefotaxima 100-200 mg/Kg/da dividida en cuatro dosis por 15
a 21 das.
12.11 Complicaciones:
Absceso pulmonar, atelectasia
Neumotrax
Neumomediastino
Neumatoceles
Derrame pleural
Desequilibrio cido bsico
Insuficiencia respiratoria
Desequilibrio hidroelectroltico
Septicemia.
Primer nivel de atencin: en este nivel se tratarn a los pacientes estables, que
no cumplan criterios de ingreso.
Segundo nivel de atencin: se tratarn los pacientes que cumplan criterios de
ingreso y que no tenga patologa subyacente de base ni criterios de referencia a
hospital de tercer nivel.
86
Referencia a hospital de tercer nivel de atencin:

Todo paciente con neumona con complicaciones de difcil manejo en el
establecimiento y que sobrepase la capacidad instalada.
Incapacidad de mantener una SatO2 mayor de 92% con una FiO2 mayor
de 0.6.
Pacientes con comorbilidad que ameriten cuidados especiales tales
como: diabetes, enfermedades onco-hematolgicas, inmunodeficiencias
(VIH- SIDA), entre otros.
Pacientes con choque sptico
Dificultad respiratoria severa evidenciada por clnica, o por gasometra
que amerite ventilacin asistida (gases arteriales PaCO2 mayor de 50
mm Hg o una PO2 menor de 60 mm Hg con aire ambiental).
Ante cualquiera de las situaciones anteriores, se deber reanimar al paciente
de acuerdo a los requerimientos particulares, paraproceder posteriormente al
traslado en condicin estable y adecuada.
Criterio de retorno.
Se debe de retornar al paciente a su origen de referencia o a un menor nivel de
atencin una vez hayan desaparecido las condiciones que generaron su traslado.
12.13 Criterios de ingreso, alta y seguimiento.
Criterios de ingreso.
Edad menor de tres meses.
Cianosis.
Apneas.
Saturacin de oxigeno menor del 94%.
Intolerancia a va oral y pobre ingesta de alimentos.
Patologa subyacente de base.
Deshidratacin de moderada a severa.
Sospecha de compromiso hemodinmico.
Dificultad respiratoria de moderada a severa.
Fallo de antibiticos ambulatorios.
Riesgo social.
Criterios de alta.
Mejora clnica de su condicin de ingreso
Veinticuatro horas afebril
Buena tolerancia oral.
Disponibilidad para continuar con antibitico oral adecuado.
Criterios de seguimiento.
Enlace con el establecimiento de salud correspondiente:
Al indicar el alta se debe elaborar un resumen clnico y ser enviado con los
padres o familiares al establecimiento de salud correspondiente, consignando
en este el estado nutricional del paciente.
Todo nio posterior al alta se debe referir al Ecos familiar correspondiente.
Seguimiento segn grupo dispensarial
87
12.14 Flujograma.
88
13. Diarrea (CIE-10 A09) y tratamiento de la deshidratacin.

13.1 Generalidades.
De acuerdo a la OMS cada ao ocurren mil trescientos millones de episodios de
diarrea en nios menores de cinco aos en los pases subdesarrollados, con tres
a cuatro millones de muertos casi siempre por deshidratacin. La consistencia y
frecuencia de las evacuaciones vara de acuerdo a la dieta, edad del nio o nia
y etiologa. En la presente gua se detallan los lineamientos para la atencin de
esta condicin en los Ecos especializados, segundo y tercer nivel; en los Ecos
familiares se continuara aplicando la estrategia AIEPI.
13.2 Definicin
De acuerdo a OPS/OMS se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones
lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en veinticuatro horas,
pudiendo acompaarse de fiebre o vmitos y su duracin debe ser menor a
catorce das.
13.3 Epidemiologa.
La diarrea es la cuarta causa de morbilidad de egreso hospitalario y la tercera de
mortalidad en el menor de un ao, as mismo es la segunda causa de morbilidad y
la tercera causa de mortalidad en el menor de cinco aos, para el ao 2010.
13.4 Etiologa.
Dentro de las etiologas infecciosas de acuerdo a los datos aportados por OPS/
OMS entre el 85 y 90% de estas son de etiologa viral.
Agentes etiolgicos ms frecuentes de diarrea infecciosa
Bacteriana
Viral
Parasitaria
Escherichia coli
Shigella
Salmonellas
Yersinia enterocolitica
Campylobacter
Vibrio cholerae
Clostridium difficile
Rotavirus
Adenovirus entrico
(serotipo 40-41)
Virus Norwalk
Astrovirus
Calicivirus
Coronavirus
Parvovirus
Norovirus
Cryptosporidium sp
Giardia intestinalis
(lamblia)
Entamoeba histolytica
Blastocystis hominis
Coccidios: Isospora belli,
Sarcocystis hominis
Fuente: La niez la familia y la comunidad (OPS 2004: C. Caballero, O. Maldonado, Y. Benguigui)
13.5 Clasificacin.
Los puntos de revisin clnica o parmetros asociados con el grado de
deshidratacin se describen en la siguiente tabla, tomando en cuenta la posibilidad
de interconsulta al personal del Ecos especializado u hospitales de segundo nivel.
El cuadro clnico de las diarreas de origen viral suele estar precedido por
el aparecimiento de vmitos, una vez instalado el cuadro diarreico, este se
caracteriza por evacuaciones lquidas abundantes, sin moco ni sangre, suele
tambin encontrarse eritema en el rea perianal. En el cuadro clnico de las
diarreas de etiologa bacteriana se encuentran en pocas ocasiones vmitos, las
evacuaciones no suelen ser tan voluminosas como las provocadas por virus y
suelen acompaarse de moco y/o sangre. Puede existir tambin dolor abdominal
intermitente. La diarrea parasitaria se abordara en otro tema.
89
Manifestaciones clnicas progresivas de aumento en la severidad de la deshidratacin
Sintomas a distancia (interconsulta no

presencial)
Escenario
Deshidratacin
clnicamente
no
detectable
(GEA
sin
deshidratacin)
Deshidratacin clnica
(gea con deshidratacin
con 2 o ms flechas
rojas)
Choque
clnico
(GEA
deshidratacin
severa: con uno o
ms flechas rojas)
Se ve bien
Se ve en mal
estado deteriorado
Alerta y responde
espontneamente
Alteracin
de
la
capacidad de respuesta
(Irritable, responde a la
voz por su nombre)
Disminucin
del
nivel de conciencia,
letrgica
o
inconsciencia hasta
no respuesta
3. Miccin
Normal
de
la
produccin
de
orina
(2 -4 cc/kg/hora)
Disminucin del gasto

urinario bajo el valor
basal normal
No miccin en las
ltimas 6 horas
4. Piel
Color de la piel sin

cambios
Color de la piel sin

cambios
Piel
plida
moteada
5. T de
extremidades
Normales
calientes
Normales o calientes
Frialdad distal
6.Prpado
inferior.
Ojos no hundidos
Ojos hundidos
Ojos hundidos
Membranas
mucosas hmedas
(excepto despus
de una bebida), no
hay sed.
Membranas
mucosas
secas
y
bebe
vidamente o con sed
Membranas
mucosas secas, no
puede beber
8.Frecuencia
cardiaca.
Normal
edad
Taquicardia
Taquicardia
9.Frecuencia
respiratoria
Patrn
de
respiracin normal
para la edad
Taquipnea
Taquipnea
10. Pulsos
Pulsos perifricos
normales
Pulsos
normales
perifricos
Pulsos perifricos
Dbiles
11.Circulacin
Llenado
capilar
normal (menor de 2
segundos)
Llenado capilar normal

(menor de 2 segundos)
Prolongacin
del
tiempo de llenado
capilar (mayor de 2
segundos)
12.Piel y signo
del
pliegue
cutaneo
Turgencia de la piel
normal y no signo
del pliegue
Reduccin
de
la
turgencia de la piel
y signo del pliegue
positivo
(se
retrae
lentamente menor de 2
segundos)
Reduccin de la
turgencia de la piel
y signo del pliegue
positivo (se retrae
muy
lentamente
mayor
de
2
segundos)
13.Presin
arterial
Normal
edad
Normal para la edad
Hipotensin (Bajo
el Percentil 5 del
valor de PA para
la edad) =choque
hipotensivo
Puntos de
revisin
clnica
1. Apariencia
2.Estado
conciencia
Sintomas en el consultorio
(a las anteriores se agregan)
7. Mucosas
sed.
de
para
para
la
la
Fuente: Modificado de: Clnica Guideline (April 2009 NSH-NICE, pg. 9) Diarrhoea and vomiting
diagnosis, assessment and managementin children younger than 5 years caused by gastroenteritis, y
(MSPAS 2007, pg. 64) Gua de Atencin de Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
en menores de 5 aos.
90
13.7 Criterios de apoyo diagnstico

Clnico en primera instancia y determinacin del estado de hidratacin.
Examen general de heces, si por clnica no se puede determinar etiologa y prueba
azul de metileno (si est disponible). Esto es recomendable que se realice por el
personal del Ecos especializado, en pacientes en plan B.
El coprocultivo est indicado en pacientes con choque por diarrea o ante falla
teraputica del antibitico inicial cuando corresponda. El hisopado rectal para
deteccin de clera y pruebas para virus en heces son importantes en casos
graves o cuando el centro de atencin sea sitio centinela.
Apendicitis perforada en lactantes.
Perforacin intestinal
Errores innatos del metabolismo.
Alergia digestiva.
Infecciones respiratorias virales (diarrea secundaria)
Meningitis.
Sepsis
13.9 Tratamiento y medidas generales segn la clasificacin clnica.
PLAN A. ( VER AFICHE PLAN A)
En los nios con diarrea pero sin deshidratacin que se encuentren alertas y
capaces de tolerar la va oral el manejo debe ser ambulatorio:
Continuar dando lactancia materna ms frecuentemente y durante ms
tiempo cada vez. Mantener otros alimentos lcteos o agua limpia.
Ofrecer 10-15 ml/kg de suero oral por cada deposicin diarreica, aumentando
a tolerancia.
Administrar de forma prctica para los pacientes menores de dos aos 50 a
100 ml despus de cada evacuacin y para el nio mayor de dos aos 100
a 200 ml despus de cada evacuacin.
No permitir los zumos de frutas ni bebidas carbonatadas (ya que incrementa
el riesgo de deshidratacin).
Utilizar sales de rehidratacin oral como lquido suplementario (idealmente de
baja osmolaridad (60-75 meq/L)
Administrar Zinc 10mg/5ml, dar 5ml VO cada doce horas (en los nios
menores de seis meses una vez al da) durante diez a catorce das.
Continuar la alimentacin indicada para la edad.
PLAN B ( VER AFICHE PLAN B)
Se utiliza para manejar al paciente con diarrea que presenta deshidratacin
clnica no severa y se llevar a cabo en una unidad de rehidratacin oral (URO)
del hospital o Ecos especializado:
La deshidratacin debe ser tratada con sales de rehidratacin oral, por un
periodo de cuatro horas, hasta un adecuado grado de hidratacin.
Si existiera alguna contraindicacin o se evidencia falla de la terapia oral se
podr llevar a cabo a travs de la administracin intravenosa de lquidos.
La cantidad de suero oral (idealmente de baja osmolaridad) para el nio con
91
deshidratacin debe ser de 75ml/kg a pasar en cuatro horas. Si no se conoce

el peso se pueden administrar lquidos de acuerdo a la siguiente tabla:
Volumen de suero oral a administrarse durante las primeras cuatro horas.
Edad
0 a 4 meses
4 a 11 meses
1 a 2 aos
2 a 4 aos
Peso
2 a 6 Kg
6 a 10 Kg
10 a 12 Kg
12 a 19 Kg
Mililitros
200 a 400 ml
400 a 700 ml
700 a 900 ml
900 a 1400ml
Continuar la lactancia materna y alimentacin habitual.

Considere la posibilidad de complementar con los lquidos habituales
(Incluyendo la leche o el agua, pero no jugos de frutas o (bebidas gaseosas)
si un nio tolera y no tiene vmito.
Monitorear la respuesta a la terapia de rehidratacin oral cada hora, hasta
completar las cuatro horas, dejando registro en expediente.
Toma de examen general de heces mientras est en la unidad de rehidratacin
oral.
Una vez se corrige la deshidratacin, se debe pasar a plan A (Si gana peso).
PLAN C (Paciente con diarrea y deshidratacin severa)
Asegurar una va de acceso intravenoso, s falla despus de tres intentos
colocar va intrasea para la resucitacin hdrica.
Iniciar con Lactato de Ringer o SSN IV o intrasea a 20 ml/kg cada cinco a
veinte minutos de acuerdo a la gravedad de cada caso. Esta cantidad puede
repetirse hasta que el volumen del pulso, la perfusin capilar y el estado
mental retornen a la normalidad.
Ante la falta de respuesta, luego de tres cargas sin evidenciar prdidas hdricas,
se debe evaluar el uso de aminas vasoactivas, por lo que es necesario el
traslado a un hospital de mayor complejidad, y continuar la administracin
efectiva de lquidos durante el mismo.
Si el paciente responde bien, mejora su estado de conciencia y se observacon
buen color y sin dificultad respiratoria se debe completar la reposicin
deldficit hasta 100 ml/kg (que equivale al 10% de prdida de peso corporal)
y a esto agregar sus lquidos de mantenimiento segn Holliday-Segar, con
electrolticos segn requerimientos diarios. Si no se puede determinar los
niveles sricos de electrolitos recomendable el uso de soluciones enteras
0.9% en pacientes mayores de siete aos y NaCl 0.45% en Dextrosa al 5%
para pacientes menores de cinco aos.Esta solucin debe contener cloruro
de potasio 20 mEq/L pasarla en seishoras y vigilar el inicio adecuado de la
miccin a un ritmo de 1cc/Kg/hora,luego intentar la terapia de rehidratacin
oral e iniciar la alimentacin normal.
Una vez se corrija la deshidratacin se debe pasar a la fase de hidratacin por
va oral utilizando sales de rehidratacin oral.
92
Frmula de Holliday Segar para el clculo de lquidos de mantenimiento.

Peso (Kg)
Kcal o ml por da
De 0 a 10 Kg
100 ml por Kg por da
De 11 a 20 Kg
1000 ml + 50ml por cada Kg arriba de 10Kg, al da
Mayor de 20 Kg
1500 ml + 20ml por cada Kg arriba de 20Kg, al da
Fuente: Manual Harriet Lane de Pediatra 17 Ed.
Las siguientes condiciones se deben tomar en cuenta como indicaciones de

terapia parenteral (PLAN C):
Deshidratacin severa o estado de choque.
Vmitos persistentes (Prueba de tolerancia de va oral positiva: Presencia de
vmito repetido al administrar 15 ml de suero oral cada quince minutos en tres
ocasiones).
Imposibilidad para reponer un alto volumen de prdidas lquidas.
Estupor, coma o cualquier alteracin del estado mental que impida la deglucin
segura de lquidos.
Distensin abdominal por leo paraltico u obstruccin intestinal.
Fracaso del plan B.
Otros:
Uso de sulfato de Zinc.
El uso de Zinc reduce considerablemente la duracin y severidad de la diarrea por
lo cual se debe indicar a los nios y nias con diarrea aguda as: De seis meses
a cuatro aos 20 mg. Al da (10 ml de una concentracin de 10mg/ml) durante
diez a catorce das. Para los pacientes menores de seis meses UNICEF y OMS
recomiendan 10 mg (5ml) al da durante diez a catorce das.
Uso de antibiticos o antiparasitarios en la diarrea.
Los casos de diarrea aguda no disentrica, deben ser tratados nicamente
con suero oral y alimentacin temprana. Solo se debe indicar tratamiento
antibitico emprico por disentera (Shigella como agente ms frecuente
no sin olvidar que en presencia de Salmonellas, Yersinia enterocolitica,
Campylobacter yeyuni, Vibrio cholerae y Clostridium difficile tambin se debe
utilizar antibiticos).
Ambulatoriamente se recomienda Trimetroprim - Sulfametoxazol a 10 mg/Kg/
da dividido en dos dosis, si es necesario un antibitico parenteral se utilizar
Ampicilina 50 a 100 mg/Kg/da dividido en cuatro dosis, ambos tratamientos
durante cinco das.
93
Tratamiento antimicrobiano ante un cultivo positivo.

Agente
Antibitico
preferido
Efectividad
del antibitico
Comentarios
Shigella
TrimetroprimSulfa(TMP-SMZ)
10 mg/Kg/da en dos
dosis va oralpor
cinco das
Alta
Efectividad
Existe la posibilidad
de resistencia a
la Ampicilina y al
TMP-SMZ
(Analizar
sensibilidad
local)
Salmonella
(ver
efectividad y
comentarios)
Ampicilina 100mg/
kg/da Va oral en
cuatro dosis
Amoxicilina 80mg/
kg/da va oral en
tres dosis Cloranfenicol
100mg/ kg/ da
por diez das
Cefalosporina
de tercera
generacin
Los antibiticos
no son recomendados
en la generalidad de los
casos,solamente en
casos de riesgo.
Los antibiticos
estn indicados
solamente en
pacientes con
riesgo de
invasividad,
incluyendo
a nios menoresde tresmeses,
asplenia,malignidad
o SIDA.
Clera
Doxiciclina 5mg/kg/
da en dos dosis por
tres das
Azitromizina
10 mg/kg/da
en una dosis
por tres das
(segn disponibilidad)
Alta
efectividad
No usar tetraciclina
sen menores de
ocho aos.
Yersinia enterocolitica
Claritromicina 15
mg/Kg/dia dividida
en dos dosis por
siete a diez das
Echerichia
coli
Ampicilina 100mg/
kg/da Va oral en
cuatro dosis por
cinco das
Clostridium
difficile
Metronidazole
30mg/kg/da por tres
a cinco das
Idem
Campilobacter yeyuni
Claritromicina 15
mg/Kg/da dividida
en dos dosis por
siete a diez das
Idem
Alternativo
Ampicilina
100mg/kg/
da en cuatro
dosis va oral
nicamente
deber ser tratado
con coprocultivo
y antibiograma
que demuestre
sensibilidad
Cefalosporinas de tercera
generacin
Idem
Fuente: Modificado de: Clnica Guideline (April 2009 NSH-NICE, pg. 90-103) Diarrhoea and vomiting
diagnosis, assessment and managementin children younger than 5 years caused by gastroenteritis,
(MSPAS 2007, pg. 38) Guas Clnicas para la Atencin de las principales enfermedades peditricas y
Manual Harriet Lane de Pediatra 17 Ed
13.10 Complicaciones:
Deshidratacin, sepsis, desequilibrio hidroelectroltico, enterocolitis, perforacin
intestinal, desnutricin hipoglucemia, invaginacin, intolerancia a los carbohidratos.
94

Independientemente del nivel de atencin donde se presenta el paciente, si este
llega en condicin clnica grave (choque o deshidratacin severa), este deber ser
estabilizado y referido al nivel correspondiente de acuerdo a la capacidad de la
red.
Primer nivel de atencin, Ecos familiar: Se debe de tratar al paciente con diarrea
sin deshidratacin de forma ambulatoria (PLAN A) con control cada veinticuatro
horas mnimo en tres ocasiones. El personal del Ecos especializado, tratarn a
los pacientes con diarrea y deshidratacin o intolerancia a la va oral aplicando el
PLAN B, siempre y cuando la capacidad instalada lo permita.
Segundo nivel de atencin: Se debe de manejar al paciente con diarrea con
deshidratacin que necesite manejo parenteral.
Tercer nivel de atencin: Se debe de manejar al paciente con deshidratacin grave,
patologa subyacente que comprometan la vida (choque refractario, necesidad de
ventilacin asistida, manejo quirrgico y/o cuidados intensivos).
Criterios de referencia a hospital de tercer nivel.
Choque persistente a la reanimacin con lquidos, sospecha de acidosis
metablica, convulsiones, alteraciones en el estado de conciencia que no reviertan
con la hidratacin adecuada, desequilibrio electroltico que no pueda ser resuelto
en el establecimiento, enfermedades crnicas concomitantes, ventilacin asistida,
manejo quirrgico, necesidad de cuidados intensivos.
Criterios de ingreso:
Choque previo por diarrea
Deshidratacin grave
Alteraciones neurolgicas
Vmitos persistentes o biliares
Fracaso de la implementacin del Plan A o plan B
Riesgo social.
Necesidad de intervencin quirrgica.
Criterios de alta.
Tolerancia a la va oral.
Buen estado general e hidratacin.
Criterios de seguimiento
Todo paciente que ha retornado al hogar debe de tener un seguimiento por el Ecos
familiar, sobre todo los pacientes con patologa subyacente, factores de riesgo,
complicaciones asociadas segn la clasificacin del grupo dispensarial.
Realizar medidas higinicas, consumir agua potable.
Llevar a consultar a todo nio o nia con gastroenteritis aguda (GEA) al
establecimiento de salud ms cercano.
95
13.14 Flujograma.
96
14. Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00).

14.1 Generalidades.
La meningitis es una de las infecciones ms graves de los lactantes y de los nios
mayores. Esta infeccin se asocia a una elevada incidencia de complicaciones y
secuelas neurolgicas de larga evolucin.
14.2 Definicin.
Meningitis bacteriana aguda.
Es la inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y mdula espinal,
incluyendo la duramadre, aracnoides y piamadre, secundaria a la presencia de
bacterias en el lquido cefalorraqudeo.
Meningitis parcialmente tratada.
Se refiere a la sospecha de meningitis bacteriana con cultivos estriles,
presumiblemente como resultado del tratamiento con antibiticos antes de obtener
la muestra de lquido cefalorraqudeo.
Meningitis asptica.
Cuadro clnico de meningitis en ausencia de evidencia de un patgeno microbiano
detectable en el lquido cefalorraqudeo por medio de las tcnicas de laboratorio.
14.3 Epidemiologa.
La tasa anual aproximada es de dos a cinco casos por 100,000 habitantes
por ao en pases desarrollados y hasta diez veces mayor en pases en vas de
desarrollo. A pesar de los avances teraputicos en el abordaje de esta enfermedad
la mortalidad se sita en el 10% y las secuelas se observan en un 40%.
14.4 Medidas preventivas y de educacin en salud.
Es esencial la observacin cuidadosa de los contactos del crculo familiar, de las
unidades peditricas o de las salas de cuna, que estn expuestos y no hayan
sido vacunados, o su vacunacin sea incompleta. Los nios expuestos en quienes
aparece una enfermedad febril deben ser sometidos inmediatamente a valoracin
mdica. La vacunacin es la medida de prevencin por excelencia.
14.5 Etiologa.
Agentes etiolgicos ms frecuentes de meningitis bacteriana.
Agente
Streptococcus
pneumoniae.
Caractersticas
Afecta a todos los grupos de poblacin,
su transmisin es de persona a persona
y la resistencia a la penicilina y a otros
antibiticos est aumentando a escala
mundial.
Gram
Coco Gram positivo

(Reportado en pares)
97
Haemophilus
influenzae.
Causa el 90% de los casos. Afecta principalmente a los menores de cinco aos,
y se transmite de persona a persona a
travs de gotas contaminadas con secreciones nasofarngeas.
Neisseria meningitidis
Es un diplococo Gram negativo. Se

transmite de persona a persona por
inhalacin de gotas infectadas. Aunque
se describen en la literatura reportes
de cepas con sensibilidad disminuida
a la penicilina, no hay datos en nuestro
medio.
Cocobacilos Gram positives
Diplococos Gram negativos.

En importante un alto ndice de sospecha, puesto que la trada clsica de cefalea,
fiebre y rigidez de nuca est frecuentemente ausente.
Signos y sntomas de meningitis bacteriana segn grupo de edad.
Grupo de
edad
Sntomas y signos
Nios de 1 - 3
meses.
Irritabilidad
Disminucin del apetito
Fiebre
Letargia,
Llanto de tono agudo,
Convulsiones,
Vmito, distensin abdominal e ictericia.
Abombamiento de la fontanela y la separacin de suturas pueden ser de aparicin tarda.
El hallazgo aislado de una fontanela abombada a esta edad es un signo poco
sensible de meningitis.
La hipotona y las petequias pueden ser frecuentes.
Nios de 4
meses a 2
aos.
Fiebre persistente, irritabilidad y vmito con somnolencia, anorexia, confusin y

letargia.
La obnubilacin, el coma y las convulsiones indican un proceso avanzado y de
mal pronstico.
El abombamiento de la fontanela acompaado de signos locales de irritacin
menngea como Kernig y Brudzinski son menos comunes al inicio del proceso.
Nios mayores de 2 aos

de edad:
Alteracin de la conciencia, nuseas, vmito, cefalea, mialgias, fotofobia y

astenia.
Fiebre, cefalea, ataxia, rigidez de nuca y deterioro pronunciado de la conciencia.
Presentacin clnica especialmente graves:

Meningitis con riesgo inminente de muerte.
Estas son producidas especialmente por S. pneumoniae y H. influenzae, pueden
desarrollar rpidamente hipertensin intracraneal con riesgo de enclavamiento y
muerte. Los signos sugestivos de esta evolucin son la disminucin rpida del
estado de conciencia, midriasis bilateral con lenta reaccin a la luz, oftalmopleja
98
y parlisis del VI par craneal, alteraciones en el patrn respiratorio, inestabilidad

cardiovascular. Ante estos pacientes se debe realizar una estabilizacin rpida y
eficaz garantizando: la sostenibilidad de la va area (intubando si es necesario),
la ventilacin efectiva y la reanimacin hdrica necesaria previo a la referencia
para su manejo en una UCI.
Sepsis y meningitis meningoccica.
N. meningitidis puede producir sepsis con o sin meningitis y meningococcemia
fulminante. La sepsis meningoccica se inicia bruscamente aunque en ocasiones
hay signos prodrmicos como cefalea, hipoactividad, dolores musculares y
artralgias. Aparecen hemorragias cutneas multiformes desde petequias hasta
equimosis o necrosis de piel. Algunos nios presentan una evolucin fulminante:
aparece fiebre elevada, rpida afectacin del estado general, hemorragias
cutneas, obnubilacin, coma, choque y falla multiorgnica.
Sndrome de hipertensin intracraneana.
Se caracteriza por nivel de conciencia deprimida, reaccin pupilar con o
sin midriasis, paresia del VI par, inestabilidad cardiovascular, deterioro de
la funcin respiratoria, hiperreflexia y espasticidad con postura anormal o
tendencia al opisttonos.
Convulsiones prolongadas o refractarias al tratamiento.
Anormalidades electrolticas: Hipoglicemia, la hipocalcemia e hiponatremia.
Hemorragia subaracnoidea.
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica SIHAD
(aumentada).
Hemograma completo.
Plaquetas.
Velocidad de eritrosedimentacin.
Protena C reactiva.
Glicemia (antes de puncin lumbar).
Hemocultivo.
Radiografa de trax. ( Segn cuadro clnico)
Puncin lumbar: coloracin de Gram, prueba de ltex y cultivo. (Es el estndar
de oro para diagnosticar una meningitis bacteriana aguda; la positividad del
cultivo en casos de meningitis que no hayan recibido antibiticos previos a la
puncin lumbar, flucta entre el 70 y 90%.)
Tomografa axial computarizada (Casos sospecha de hipertensin
intracraneana).
Tcnica de puncin lumbar:
La principal herramienta diagnstica cuando se sospecha una meningitis
bacteriana es el anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) obtenido por puncin
lumbar.
99
100
Realizarla luego de estabilizar el paciente y estar seguros de que no hay

un aumento en la presin intracraneana.
Luego de asepsia y antisepsia, se debe realizar infiltracin local de la piel
y tejido subcutneo con lidocana.
La aguja ideal para una puncin lumbar en los nios debe ser 22 a 25
G con estilete para impedir la introduccin de epidermis en el tejido
subaracnoideo.
La posicin ms utilizada para realizar la puncin lumbar en los nios es
el decbito lateral derecho o izquierdo dependiendo de la mano dominante
del que est realizando el procedimiento, con flexin del cuello; otra
posicin es la sentada y debe realizarse segn la destreza, esto permite
que el saco de la duramadre se ample por efecto hidrosttico del LCR
con lo que se disminuye la probabilidad de una puncin traumtica.
En caso de nios con compromiso hemodinmico o respiratorio, se debe
realizar todo el procedimiento bajo una estricta monitorizacin de signos
vitales.
Los espacios utilizados para realizar la puncin lumbar son L 3 - 4 y L
4 - 5; Idealmente la puncin lumbar se debe realizar a primera intencin
para una mejor interpretacin diagnostica.
La cantidad de lquido que se recomiendan extraer es de 2-3 ml. La
cantidad total no debe exceder los cinco mililitros debido al menor
volumen de LCR en los nios.
El LCR debe ser analizado antes de treinta minutos luego de su obtencin
debido a que tanto los eritrocitos como los leucocitos comienzan a lisarse
despus de este lapso.
Tcnica para realizar una puncin lumbar.
La puncin lumbar generalmente se realiza con el paciente en posicin decbito

lateral. Para evitar la rotacin de la columna vertebral, alinear los hombros del
paciente y la pelvis en un plano perpendicular a la cama. Una lnea que une el
borde superior de las crestas ilacas posteriores se cruza el proceso espinosas
L4 o L4-L5. Inserte la aguja de puncin lumbar en la lnea media de la L3-L4, L4L5 (el ms comn), o espacio intervertebral L5-S1. Estos espacios intermedios
estn por debajo del final de la columna vertebral espinal, que termina en el
nivel de L1. El ngulo de la aguja debe orientarse hacia el ombligo del paciente
y avanzar lentamente. La aguja penetrar el ligamento flavum, duramadre,
aracnoides y entrar en el espacio subaracnoideo, donde se encuentra el lquido
cefalorraqudeo.
FUENTE: Modificado de: JAMA, October 25, 2006Vol 296, No. 16. How Do I Perform a Lumbar
Puncture and Analyze the Results to Diagnose Bacterial Meningitis
101
Caractersticas normales del lquido cfalo raqudeo.

Resultados normales de la puncin lumbar
Apariencia del lquido: incoloro, aspecto de agua de roca.
Glucosa: 40 a 80 mg/dl. Nivel de glucosa mayor 2/3 de la concentracin en sangre.
Protenas: 15 a 45 mg/dl.
Leucocitos: 0 a 6 /mm3
Diferencial: 60 - 80% linfocitos, hasta 30% monocitos y macrfagos, otras clulas 25 o menos.
Gram: no se observan bacterias
Cultivo: sin crecimiento bacteriano
Serologa: negativa
Glbulos rojos: Normalmente, ninguno a menos que la aguja pase a travs de un vaso sanguneo.
Los parmetros ms tiles para el diagnstico inicial de meningitis bacteriana

aguda son: la celularidad, el recuento absoluto de neutrfilos, la concentracin de
glucosa y protena, la prueba de ltex y la tincin de Gram del sedimento.
Caractersticas del lquido cefalorraqudeo segn la probable etiologa de infeccin.
Examen
Meningitis Bacteriana
Meningitis Viral
Absceso cerebral
Leucocitos
Ms de 100/mm3
Menos de 100/mm3
10 200/mm3
Diferencial celular
Predominio
PMN>50%
Predominio linfocitario
PMN<25%
Protenas
Elevadas (>100mg/dl)
Levemente
elevadas
(50-100mg/dl)
Considerablemente
elevadas (75-500mg/dl)
Glucosa
< 40 mg/dl
> 40 mg/dl
> 50 mg/dl
de
Contraindicaciones de la puncin lumbar:

Compromiso cardiorrespiratorio o hemodinmico.
Signos de aumento importante de la presin intracraneana o riesgo inminente
de herniacin cerebral: anisocoria o midriasis no reactiva, deterioro rpido
del estado de conciencia, papiledema, trada de Cushing (bradicardia,
hipertensin, respiracin irregular), postura de descerebracin o decorticacin.
Infeccin de la zona por la cual debe pasar la aguja para la obtencin del LCR.
Historia o signos de un sndrome hemorrgico.
En casos de trombocitopenia, se deben sopesar los riesgos; si es necesario
se puede hacer transfusin con plaquetas, antes de realizar la puncin lumbar.
Puncin lumbar traumtica.
Se define como puncin lumbar traumtica aquel LCR con ms de 1000 eritrocitos
por mililitro. Se observa turbio cuando hay entre 500 y 1.000 eritrocitos/ml y
francamente hemtico cuando hay entre 5.000 y 10.000.
Clculo diferencial para establecer pleocitosis en LCR traumtico:
Se dividen los leucocitos/eritrocitos en LCR y los leucocitos/ eritrocitos en
sangreperifrica y luego se realiza la divisin entre el resultado del LCR y el
102
resultadode la sangre perifrica. Si el resultado es >1 generalmente la pleocitosis

delLCR precedi a la puncin lumbar traumtica. (Ninguna frmula es lo
suficientemente sensible y especfica).
Anlisis del lquido cefalorraqudeo en pacientes con meningitis parcialmente
tratados.
En estas situaciones puede ser de mucha utilidad el uso de alguna de las pruebas
rpidas para identificacin presuntiva (Ltex). Que se utiliza para deteccin de
Haemofilus influenzae tipo b, Neisseria meningitidis, Streptoccoco pneumoniae,
Estreptococo grupo B y E. coli K1. Sin embargo, un resultado negativo no descarta
una meningitis bacteriana aguda y raramente se pueden dar falsos positivos, por
lo tanto, la decisin sobre tratamiento antibitico no se debe basar nicamente en
estas pruebas.
La PL se debe repetir en veinticuatro a treinta y seis horas en las siguientes
situaciones:
Meningitis causada por Streptococco pneumoniae resistente, meningitis causada
por bacilos Gram negativos entricos, ausencia de mejora clnica luego de
veinticuatro a treinta y seis horas de iniciada la antibiticoterapia, fiebre prolongada,
meningitis recurrente y husped inmunocomprometido.
Indicaciones de TAC durante el tratamiento.
Persistencia del compromiso del estado de conciencia, convulsiones despus
de setenta y dos horas de inicio de antibiticos, Irritabilidad excesiva persistente,
hallazgos neurolgicos focales, alteracin persistente del LCR, recurrencias o
recadas, ultrasonografa trans-fontanelar dudosa o sospechosa y resonancia
magntica segn criterio de especialista.
14.9 Tratamiento.
Medidas generales.
Bajo condiciones ideales el paciente con meningitis bacteriana aguda debe
ingresar a una unidad de cuidados intensivos durante las primeras veinticuatro
a cuarenta y ocho horas para prevenir y tratar complicaciones precozmente.
Si no es factible, el paciente debe permanecer en un rea de cuidado con
aislamiento y supervisado durante la fase aguda de la enfermedad.
Mantener nada por boca.
Tomar signos vitales cada cuatro horas para anticipar choque, signos de
hipertensin intracraneana y deshidratacin.
Cuantificar el peso diariamente, monitorizar deshidratacin y secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica.
Medir permetro ceflico diario en los nios menores de dos aos (si aplica
a la edad).
Realizar balance hdrico cada seis u ocho horas.
Colocar respaldo a treinta grados.
Administrar lquidos intravenosos de acuerdo a la edad y balance hdrico.
Suministrar oxigenoterapia en casos de dificultad respiratoria.
Proveer ventilacin asistida en casos de insuficiencia respiratoria.
103
Medidas especficas:
Antibiticos.
Antibioticoterapia emprica para meningitis bacteriana segn grupo de
edad.
Grupo de edad
Primera eleccin
Segunda eleccin
1 a 3 meses
Ampicilina 200 a 400 mg/

Kg/da fraccionado en 4
dosis +
Cefotaxima 200mg/Kg/
da IV fraccionados en
4 dosis
Ampicilina 200 a 400 mg/ Kg/da fraccionado en 4 dosis + Ceftriaxona 80 a 100

mg/ Kg/da IV IM fraccionadoen 1 o 2
dosis.
Mayores de
3 meses
Ceftriaxona 80 a 100 mg/

Kg/da IV o IM fraccionadoen 1 o 2 dosis,
oCefotaxima 200 mg/Kg/
daIV fraccionado en 4
dosis.*
Ampicilina 200 a 400 mg/Kg/da IV

fraccionado en 4 dosis + Cloranfenicol 75
a100 mg/Kg/da IVfraccionado en 4 dosis.
Se debe modificar la antibioticoterapia de acuerdo a agente aislado.

Duracin del tratamiento
antibitico:
Para Haemophilus
influenzae 7 a 10 das
Para Streptoccocus
pneumoniae 10 das
Para Neisseria meningitidis 7 das
*Considerar el uso de
vancomicina en casos
de resistencia bacteriana documentada.
Esteroides.
En meningitis causada por Haemophilus influenzae tipo b la dexametasona
previene las secuelas neurolgicas, especialmente la sordera neurosensorial
bilateral. La dexametasona debe administrarse quince minutos antes de la primera
dosis del antibitico. La dosis recomendada es de 0,6 a 0,8 mg/kg/da dividida en
cuatro dosis por cuatro das.
14.10 Prevencin y profilaxis.
Reforzar la vacunacin universal contra H. influenzae tipo b y
neumococo.
En las infecciones por H. influenzae a todos los contactos domiciliares
menores de cuatro aos de edad se les debe indicar: Rifampicina
20 mg/Kg/ da V.O con un mximo de 600 mg en unidosis por cuatro
das. En menores de un mes 10 mg/Kg/da V.O una vez al da por
cuatro das.
En las infecciones por N. meningitidis, en contactos domiciliares y
104
otros contactos ntimos (contactos escolares, personas que hayan

comido/ dormido con el paciente por lo menos cuatro horas diarias
con en paciente en un radio de un metro2 en los siete das anteriores
al inicio de la enfermedad), personal de salud en contacto con
secreciones orales del paciente: Rifampicina 20 mg/Kg/da (10 mg/
Kg/da en el menor de un mes) PO fraccionados en dos dosis por
dos das.
14.11 Criterios de ingreso al hospital de la red (segundo nivel).
Todos los pacientes con sospecha diagnstica de meningitis debern ser
ingresados.
14.12 Criterios de referencia a hospital especializado (tercer nivel).
Convulsiones refractarias a tratamiento, sndrome de secrecin inadecuada de
la hormona antidiurtica, hipertensin intracraneana, edema cerebral, efusiones
subdurales, absceso cerebral, hidrocefalia, dficit neurolgico focal.
Paciente afebril por ms de cuarenta y ocho horas, con tratamiento ya completado.
Ausencia de complicaciones.
Buena evolucin y estado general satisfactorio.
Si amerita seguimiento por sub especialista de acuerdo a secuela referir al nivel
correspondiente segn capacidad instalada.
105
14.14 Flujograma.
106
15. Sinusitis (CIE-10 J.01)

15.1 Generalidades.
La sinusitis bacteriana aguda puede ocurrir a cualquier edad, las condiciones
predisponentes incluyen: infecciones virales del tracto respiratorio superior,
asistencia a guarderas, rinitis alrgica y exposicin al humo del tabaco.
15.2 Definicin.
La sinusitis se define como la inflamacin de la mucosa de uno o ms de los senos
paranasales y los sntomas resuelven completamente en menos de treinta das.
En la mayora de los casos se acompaa de inflamacin de las fosas nasales,
tratndose realmente de una rinosinusitis. Su causa puede ser alrgica, irritativa o
infecciosa. El trmino sinusitis se utiliza habitualmente para las de tipo infeccioso.
15.3 Epidemiologa.
Se estima que los nios que presentan entre seis a ocho resfriados por ao
pueden complicarse en un 5 a 10% de los casos con sinusitis aguda, no se ha
descrito predileccin por raza ni sexo. La prevalencia de sinusitis es ms alta en
nios de dos a cinco aos de edad que sufren algn tipo de alergia respiratoria.
La enfermedad es ms frecuente durante los meses fros del ao
15.4 Etiologa.
Patgenos asociados en sinusitis aguda bacteriana.
Organismo
Proporcin (%)
Estreptococos pneumoniae
25 - 30%
Haemophilus influenzae
15 - 20%
Moraxella catarrhalis
15 - 20%
Estreptococos pyogenes
5%
Organismos no identificados.
30%
Fuente: Gua clnica manejo de la sinusitis aguda bacteriana en nios, Cincinnati Childrens Hospital
Medical Center; 2006.

Signos y sntomas en nios y nias menores de seis aos: Fiebre, infeccin
respiratoria aguda con ms de diez das de duracin, obstruccin nasal, rinitis
purulenta y tos.
Signos y sntomas en nios y nias mayores de seis aos: Secrecin nasal
purulenta persistente, tos productiva que empeora por la noche, halitosis,
obstruccin nasal, descarga mucopurulenta retrofaringea, dolor facial (maxilar o
frontal), fiebre y voz nasal.
107

El diagnstico es basado en la historia clnica y el examen fsico.
El diagnstico de sinusitis ha de considerarse ante la persistencia de un
cuadro infeccioso de vas respiratorias altas que se prolonga durante
ms de diez das sin observar mejora.
La diferenciacin entre sinusitis vrica y bacteriana es determinada por la
duracin e intensidad de los sntomas.
Los pacientes con sintomatologa severa o con sntomas moderados pero
persistentes y especficos de infeccin bacteriana deben ser tratados con
antibiticos.
Los siguientes exmenes debern ser indicados por el especialista.
Rayos X: proyecciones mento-nasal y de Waters: la Academia Americana de
Pediatra y del Colegio Americano de Radiologa establecen que en nios menores
de seis aos, no se requiere estudios de imagen y en mayores de seis aos su
indicacin, no debe ser rutinaria.
Tomografa axial computarizada: se reserva para pacientes con sinusitis
aguda con complicaciones como proptosis, visin alterada, movimientos oculares
limitados, dolor facial severo, aumento de volumen periocular con apariencia
txica complicada.
Aspirado sinusal: El estndar de oro para el diagnstico en la identificacin
del germen causal, en una densidad mayor a 104 ufc/ml. Este procedimiento
es invasivo, laborioso, potencialmente doloroso y debe ser realizado por un
especialista experimentado, por lo cual no se realiza rutinariamente.
Rinitis alrgica,
Fibrosis qustica
Hipertrofia adenoidea.
Anormalidades en senos
paranasales.
Disquinesia ciliar primaria,

Atresia coanal unilateral
Plipos nasales.
Inmunodeficiencias locales o
sistmicas
15.9 Tratamiento
Criterios para indicacin de antibiticos:
Gravedad: concurrencia de fiebre elevada y rinorrea purulenta sin
aspecto txico por ms de tres das
Persistencia de rinorrea durante ms de diez das.
La duracin del tratamiento debe ser de diez a catorce das para minimizar
el riesgo de resistencia bacteriana.
108
Terapia con antibiticos de primera lnea.

Antibitico
Dosis y va de administracin
Comentario
Amoxicilina
80 - 90 mg / kg / da VO tres
veces al da
Dosis altas debido a la resistencia

de estreptococo pneumoniae
80 - 90 mg / kg / da VO dos
veces al da
No exceder de 6.4 mg/kg/da de clavulanato para minimizar diarrea.
Amoxicilina-clavulanato
Fuente: Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Childrens Hospital
Medical Center; 2006
Antibiticos alternativos.
Clindamicina
30 mg /kg /da VO tres veces

al da
-Si el patgeno identificado es S.

pneumoniae.
- Cubrir grmenes Gram negativos.
Ceftriaxona
50 mg/kg/da IM una vez /da

durante cinco das.
Por falla en tratamiento.
Fuente: Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Childrens Hospital
Medical Center; 2006
Terapia a pacientes alrgicos a penicilina.

Claritromicina
15 mg /kg /dia. VO dos veces al da.
Fuente: Tomado de Gua Clnica Manejo de la Sinusitis Aguda Bacteriana en nios, Cincinnati Childrens
Hospital Medical Center; 2006
Slo en caso de gravedad con afectacin importante del estado general, fracaso
teraputico a las cuarenta y ocho horas o alto riesgo de resistencia a penicilina
(antibioterapia en los treinta das previos o edad menor de dos aos) se emplearn
antibiticos de segunda lnea.
Etmoiditis.
Celulitis preseptal.
Celulitis orbitaria.
Absceso subperistico.
Absceso orbitario.
Trombosis del seno cavernoso.
Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal),
Meningitis,
Empiema subdural,
Trombosis del seno cavernoso
Trombosis del seno lateral.
109
15.11 Nivel de atencin sanitaria.

Primer nivel de atencin: Eco familiar y especializado: Aquel paciente que consulte
por primera vez y cumpla con los criterios de la definicin.
El paciente que cumpla con criterios de ingreso y/o complicaciones ser derivado
al nivel superior de atencin para ser evaluado por especialista, segn capacidad
instalada.
15.12 Criterios de ingreso y referencia.
Afectacin del estado general (aspecto toxico, cefalea y dolor facial intenso).
Complicaciones: oculo-orbitarias, craneales y endocraneales.
Entorno familiar de riesgo que no garantice cuidados generales, cumplimiento
teraputico y vigilancia eficaz.
Fracaso teraputico.
Sospecha de anomala estructural anatmica.
Evitar, en la medida de lo posible, las infecciones de vas areas superiores
(vacunacin antigripal)
Prevenir la inhalacin de polvos irritantes y la exposicin a alrgenos.
Corregir factores predisponentes, tales como la hipertrofia de adenoides, las
desviaciones, crestas y espolones septales o la hipertrofia de las colas de los
cornetes.
Esquema de vacunacin completo.
110
15.14 Flujograma.
111
16. Otitis media aguda (CIE-10 H.66)

16.1 Generalidades.
Los episodios de otitis media aguda (OMA) se presentan con ms frecuencia
por ciertos periodos del ao como puede ser la poca lluviosa. Los nios son
ms susceptibles que las nias, de igual manera aquellos en guarderas o con
hermanos mayores. El resfriado comn y la OMA son las enfermedades ms
frecuentes de la infancia, caracterizadas por una patognesis multifactorial.
16.2 Definicin.
Proceso inflamatorio exudativo agudo de la mucosa del odo medio, que
siempre se adquiere por propagacin desde la va area a travs de la trompa
de Eustaquio.
16.3 Epidemiologa.
La otitis media aguda es una de las patologas ms importantes y cerca de un 75%
sucede en nios menores de diez aos. Uno de cada cuatro nios presentar un
episodio de otitis media durante sus primeros diez aos de vida, con una mayor
incidencia entre los tres y seis aos de vida. Algunos estudios norteamericanos
sugieren que la incidencia es mayor durante los primeros dos aos de vida. Cerca
del 80% de los nios ha presentado un episodio de otitis media con efusin al
menos una vez antes de los cuatro aos.
16.4 Etiologa.
Bacteriana.
Estreptococo pneumoniae 26-50 %.
Haemophylus influenzae 20-25 %.
Moraxella catarrhalis 7 15 %
Estreptococcus pyogenes 2 %
Staphylococcus aureus 1- 2 %
S. epidermidis 1%.
Enterobacterias.
Pseudomona sp.
Mycoplasma pneumoniae.
Viral.
Virus sincitial respiratorio.
Rinovirus.
Virus de la influenza A.
Adenovirus.

En nios menores de tres aos aparecen sntomas inespecficos:
Irritabilidad, fiebre, rechazo de la alimentacin, mucosidad nasal,
secrecin e hiperemia conjuntival, llanto nocturno, convulsin febril.

De ellos el ms frecuente es la mucosidad nasal, presente en un 90% de
los nios afectos de OMA.
En nios mayores de tres aos los sntomas son ms especficos: Otalgia,
hipoacusia, vrtigo.
112

El diagnstico es clnico:
Otoscopia: Abombamiento de la membrana timpnica, nivel hidroareo
tras la membrana timpnica, otorrea y opacificacin.
Cultivo de secrecin (si hay ruptura de membrana timpnica, es til en
las primeras ocho horas.)
Hemograma y protena C reactiva no son tiles.
Otitis media crnica.
Cuerpo extrao.
Furnculos en conducto auditivo
Parotiditis.
Absceso dentario.
Otitis externa.
16.8 Tratamiento.
No se deben indicar antibiticos de manera rutinaria como tratamiento
inicial a los nios con OMA.
Se debe considerar la presencia de fiebre y vmito como factores
decisivos para prescribir antibiticos a los nios con OMA.
En nios y nias mayores de seis semanas y menores de dos aos o
con patologa subyacente diagnosticados de OMA, los antibiticos
constituyen la mejor eleccin de tratamiento.
Se debe prescribir un ciclo de antibiticos de siete a diez das de duracin.
Uso de analgsicos y antipirticos.
Antibiticos para otitis en nios.
Amoxicilina
60-90 mg/ kg /da VO cada ocho horas.
Amoxicilina Acido clavulnico.
60 mg/kg/da cada 12 horas VO en base a

amoxicilina.
Ampicilina Sulbactam.
60 mg/kg/da cada 12 horas VO en base a

ampicilina.
Claritromicina.
15 mg/kg/da VO cada 12 horas.
Fuente: Tomado de Pleitez, infectologa peditrica prctica. 2006
Otitis media crnica secretora o necrosante.
Absceso cerebral.
Prdida de audicin.
Osteomielitis.
Parlisis del nervio facial.
Trombosis del seno lateral.
Absceso epidural y subdural.
Mastoiditis aguda.
Laberintitis.
113
16.10 Nivel de atencin.

Primer y segundo nivel.
Usualmente no requiere hospitalizacin, excepto si presenta alguna complicacin.
16.12 Criterio de referencia.
En caso de presentarse alguna complicacin deber referirse a nivel superior
para evaluacin por otorrinolaringlogo
Recomendar lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida
Administrar Inmunizacin antineumoccica y contra Hib.
Tratar las caries dentales.
Evitar la exposicin al humo del tabaco en el nio por el riesgo de OMA y sus
recurrencias
114
16.14 Flujograma.
115
17. Crup (CIE-10 J.05.0)

17.1 Generalidades.
Actualmente el trmino se emplea principalmente para hacer referencia a la
laringotraqueitis viral, la cual casi invariablemente se acompaa de grados diversos
de inflamacin traqueal y bronquial; Por ello, el trmino de laringotraqueobronquitis
tal vez sea el ms apropiado para designar a lo que comnmente se denomina
crup.
17.2 Definicin.
Se denomina crup al sndrome que comprende diversos estados inflamatorios de
la laringe y la trquea que se caracteriza por tos seca perruna, estridor inspiratorio
y grados variables de dificultad respiratoria debido a obstruccin, edema y
espasmo.
17.3 Epidemiologa.
Es una enfermedad respiratoria comn que afecta aproximadamente un 3% de
nios menores de seis aos anualmente, ocurre con mayor frecuencia de uno
a tres aos, los nios son ms afectados que las nias en frecuencia de 1.4:1.
Tiene un perodo de incubacin entre uno a diez das, en la mayora de casos
la enfermedad dura de tres a cuatro das. La hospitalizacin en nios con crup
es infrecuente, menos del 5% son ingresados, de stos un 1 al 3% requieren
intubacin y la mortalidad es rara.
Como en toda enfermedad respiratoria se recomiendan medidas de contacto para
evitar el contagio con secreciones respiratorias, lavado de manos, aislamiento
domiciliar. Una vez instaurada la enfermedad se recomienda mantener al paciente
en un ambiente tranquilo, cmodo y buscar atencin mdica inmediata con los
primeros sntomas.
17.5 Etiologa.
La mayora de casos son de origen viral, del 75 al 95% son causados por:
a) Virus de Parainfluenza tipo 1 (ms frecuente).
b) Virus de la parainfluenza tipo 2(menos severo).
c) Virus de la parainfluenza tipo 3(ms frecuente en nios pequeos).
d) virus de Influenza A y B, Adenovirus.
e) Virus sincitial respiratorio.
f) Mycoplasma pneumoniae, Estreptococo viridans y Estafilococo dorado, estos
dos ltimos responsables de casos graves.
17.6 Caractersticas clnicas.
Prodromo gripal, tos perruna caracterstica, estridor inspiratorio, dificultad
respiratoria, tirajes supraesternales e intercostales, taquipnea e hipoxia.
Fatiga respiratoria, hipoxia e hipercapnia,fugas de aire, infeccin bacteriana sobre
agregada.
116
17.8 Diagnstico.
El diagnstico es eminentemente clnico.
a) Las radiografas AP de cuello no deben ser indicadas rutinariamente sino
solamente en los casos graves, en los que se debe indicar radiografa AP y lateral
de cuello.
c) No est indicada la realizacin de exmenes de laboratorio complementarios.
d) Indicar hemograma solo si se sospecha infeccin bacteriana.
e) La oximetra del pulso y monitoreo cardiorrespiratorio estn indicados en los
casos de crup severos o en presentacin atpica.
Traquetis bacteriana, epiglotitis, cuerpo extrao, absceso retrofaringeo, absceso
periamigdalino, hemangioma, neoplasiaydifteria.
Otros: edema angioneurotico, papilomatosis y malformaciones congnitas (anillos
vasculares, quistes, estenosis), lesiones traumticas o por agentes qumicos o
fsicos, miastenia gravis, mononucleosis infecciosa y crup alrgico.
17.10 Tratamiento.
El pilar fundamental en el tratamiento del crup es el mantenimiento de la va area
permeable, para ello disminuir la inflamacin de la mucosa larngea es el objetivo
principal. Las medidas teraputicas se aplican segn el compromiso clnico
evaluado por el puntaje de Westley.
1. Las medidas generales incluyen una adecuada hidratacin, antipiresis,
mantener al paciente en un ambiente tranquilo y la humidificacin de
la va area, que no se ha comprobado su efectividad por lo que se
reserva slo a casos leves. El oxgeno se recomienda en casos severos
o hipoxemia.
2. L-epinefrina 1:1000(1mg/ml) en dosis de 2.5 ml en nios y nias menores
de cuatro aos y 5 ml a nios mayores con igual volumen de SSN en
nebulizaciones que pueden repetirse en intervalo de una hora si es
necesario, mximo dos dosis.
3. Corticoesteroides: La dexametasona es la de eleccin por va oral o IM
(0.15-0.6 mg/k/dosis nica, dosis mxima de 10 mg). Por la va inhalatoria
puede utilizarse Budesonida (de 0.25 a 0.5 mg) en caso que no se
cuente con dexametasona. Alternativamente tambin pueden utilizarse
esquemas va oral con prednisona 1 a 2 mg/Kg/da o prednisolona 1 a 4
mg/Kg/da por tres das.
Niveles de atencin segun severidad de caso de crup.
Caso leve: medidas generales, dexametasona oral, observacin por cuatro horas, educacin a los
padres y control en cuarenta y ocho horas en establecimiento de salud.
Segundo nivel de atencin.
Caso moderado: medidas generales, nebulizar con epinefrina, dexametasona oral o IM.,
observacin por 4 horas y si hay mejora dar alta y control en veinticuatro horas. Si no hay mejora
tomar Rx AP de trax y cuello y considerar hospitalizacin.
Tercer nivel de atencin.
Caso severo: Medidas generales, nebulizar con epinefrina y aplicar dexametasona IM o
budesonida inhalada, observacin por dos horas: si no hay buena respuesta o los sntomas
recurren, tomar radiografa AP de trax y AP y lateral de cuello, oximetra de pulso, repetir
epinefrina e ingresar. Si hay mejora proceder como caso moderado.
117
Escala de Westley para evaluar la severidad de crup.
Parmetro clnico
Puntaje
asignado
Estridor
Ninguno
Audible con estetoscopio
Audible sin estetoscopio
Retracciones
Ninguna
Leves
Moderadas
Severas
Entrada de aire
Normal
Disminuido
Severamente disminuido
Cianosis
No hay
Con la actividad
En reposo
Nivel de conciencia
Normal
Alterada

Dificultad respiratoria que no cede al tratamiento inicial, fiebre alta, afectacin
del estado de conciencia, sospecha o certeza de epiglotitis, agotamiento, riesgo
social.
Casos leves atender en primer nivel, casos moderados atender en segundo nivel,
casos severos referirlos al tercer nivel.
17.13 Criterios de alta:
Paciente sin signos de dificultad respiratoria, veinticuatro horas afebril y sin otra
patologa concomitante.
118
17.14 Flujograma.
119
18. Salmonelosis y fiebre tifoidea (CIE-10 A.02.0).

18.1 Generalidades.
La salmonelosis humana es una enfermedad infectocontagiosa producida
por enterobacterias del genero Salmonella que son uno de los principales
microorganismos causantes de intoxicacin alimentaria. Suele manifestarse con
gastroenteritis aguda.
18.2 Definicin.
Fiebre tifoidea (fiebre entrica) es una enfermedad aguda febril generalizada, que
compromete el sistema retculo endotelial, el tejido linfoide intestinal y que se
presenta nicamente en el hombre el cual es el nico reservorio conocido. Puede
afectar cualquier rgano de la economa.
18.3 Epidemiologa
Las infecciones por salmonella tienen un riesgo importante para la salud de los
nios a travs del mundo. Hay un estimado de 17 millones de casos de fiebre
tifoidea, que dan como resultado 600,000 muertes aproximadamente cada ao.
La salmonella no typhi causa un estimado de 1.4 millones de infecciones y entre
cuatrocientas y seiscientas muertes en los Estados Unidos cada ao. Los brotes
por comida contaminada son la fuente ms importante de estas infecciones, pero
en aos recientes, los contactos con reptiles y viajes al extranjero han sido una
causa importante de infecciones por salmonella.
Salmonella es el patgeno ms encontrado como causante de toxiinfecciones
alimentarias en pases desarrollados, y uno de los ms frecuentes junto con E.
coli y Shigellaen pases en desarrollo.
Salmonella typhiha ido disminuyendo en los ltimos aos en los pases
desarrollados, destacndose la importancia que los viajes tienen en la aparicin
de dichos procesos. El contagio persona a persona, va fecal-oral, puede existir.
18.4 Etiologa.
Los principales agentes etiolgicos corresponden a Salmonella typhi, Salmonella
paratyphi, Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis.
Las salmonellas son bacilos gramnegativos pertenecientes a la familia
Enterobacteriaceae, flagelados, no encapsulados, no esporulados, aerobios
y anaerobios facultativos, distinguindose del resto de las enterobacterias por
reacciones de aglutinacin y bioqumicas. En su superficie poseen un antgeno
somtico O y un flagelar H (O componente lipopolisacrido de la pared celular y H
protenas) y los antgenos termolbiles de la cubierta (Vi).
18.5 Clasificacin.
Puede dar dos tipos de cuadros fundamentales: salmonelosis no tifoidea y fiebre
tifoidea.
Salmonelosis no tifoidea.
Es una infeccin de origen alimentario por Salmonella sp, es una de las causa ms
importantes de intoxicacin alimentaria o de gastroenteritis en seres humanos.
120
Fiebre tifoidea (fiebre entrica).

Es una enfermedad aguda febril generalizada, que compromete el sistema retculo
endotelial, el tejido linfoide intestinal y que se presenta nicamente en el hombre
quien a la vez el nico reservorio conocido.
Realizar las medidas de higiene personal, lavado de manos, ingesta de agua
potable, clorar y purificar los abastecimientos de agua, evitar la contaminacin de
los alimentos durante su preparacin, promover la lactancia materna, erradicacin
de estado portador de Salmonella typhi, excluirlos de la manipulacin de alimentos
y de la atencin directa de personas, combatir vectores (moscas y cucarachas),
pasteurizar y hervir la leche y el resto de productos lcteos.
Periodo de transmisibilidad desde la primera semana hasta el final de la
convalecencia, coincide con la persistencia de bacilos en las heces.
Aproximadamente el 10% de los pacientes eliminarn bacilos durante tres meses
despus del inicio de los sntomas y el 2 al 5% sern portadores crnicos (eliminan
salmonella por un periodo mayor de un ao).
La enfermedad es ms frecuente en escolares y adultos jvenes manifestndose
con sntomas generales como fiebre prolongada de ms de cinco das de evolucin
(95 a 100% de los casos) de predominio vespertino, ascendente, progresivo hasta
alcanzar temperaturas entre 39 C y 40 C.
Sndromes clnicos.
Estos comprenden cuatro cuadros diferentes: gastroenteritis aguda, fiebre
entrica, bacteriemia con y sin enfermedad metastsica y estado deportador
asintomtico.
Gastroenteritis aguda o intoxicaciones alimentarias se relacionan ms
frecuentemente con S.enteritidis, S. newport y S. anatum. Su sintomatologa inicial
consiste en nuseas y vmitos de ocho a cuarenta y ocho horas despus de la
ingesta, seguidos de diarrea y dolor abdominal, la diarrea dura de tres a cuatro
das, oscilando de leve a grave, tipo disenteriforme con moco, sangre y tenesmo;
en el 50% de los casos puede acompaarse de fiebre y a veces puede simular una
pseudo apendicitis. Fiebre persistente sugiere bacteriemia y ocurre en el 1 - 4%
de los casos. Existen ciertas condiciones que predisponen a una mayor gravedad
del proceso como:
SIDA con diarrea ms intensa y prolongada.
Personas con aclorhidria o ciruga gstrica.
Enfermedades intestinales inflamatorias.
Fiebre entrica y fiebre tifoidea:
Causadas por S. typhi y S. paratyphi A, B, C, aunque con menos frecuencia
pueden causarlas otros serotipos; sus manifestaciones clnicas son ms graves
con S. typhi.
121
Se caracteriza por:
Fiebre prolongada
Bacteriemia sin extensin endotelial o endocrdica.
Activacin retculo-endotelial, afectando ganglios mesentricos, intestino,
hgado y bazo.
Extensin metastsica, con depsitos multiorgnicos de inmunocomplejos.
Perodo de incubacin por lo general es de siete a catorce das pero puede tener
un rango de tres a sesenta das de acuerdo al inculo ingerido.
Perodo de invasin activa ocurre en una o dos semanas despus de la ingestin,
con febrcula seguida de fiebre alta, malestar general, anorexia, mialgias y
artralgias, tos, sequedad de boca y cefalea.
Perodo de estado, que aparece de dos a cuatro semanas de la ingesta, con fiebre
alta persistente, confusin, coriza, tos, disfagia, dolor torcico, anorexia, dolor
abdominal, nuseas y vmitos, estreimiento ms que diarrea, olor corporal rancio
o feculento, pudiendo predominar sntomas de bronquitis.
A la exploracin aparece bradicardia con respecto a la temperatura corporal
existente, hepatoesplenomegalia y roseola en cara anterior del trax, con cultivo
positivo de las lesiones en el 60% de ellas.
Perodo de convalecencia: se alcanza a las cuatro o cinco semanas, cuya mayor
complicacin son enfermedades metastsicas tras bacteriemias y recadas, como
osteomielitis, infeccin de tejidos blandos y colecistitis, que pueden aparecer aos
despus. Las recadas ocurren en el 3-15% de los casos y no estn influidas por
el tratamiento.
En la fase precoz aparece leucopenia, pudiendo seguirse de leucocitosis al final
y anemia.
Bacteriemia con o sin enfermedad metastsica.
Desde que Salmonella pasa al torrente sanguneo tiene la capacidad de metastizar
lugares con anormalidades preexistentes y los lugares ms frecuentes son
lesiones intravasculares, esqueleto y meninges, y los serotipos ms implicados
son S. cholerae-suis, S. typhi-murium y S. heildeberg. En ocasiones en el curso
de gastroenteritis agudas no complicadas pueden existir bacteriemias transitorias.
Portador asintomtico.
Eliminacin de Salmonellaen las heces durante un tiempo superior al ao, pudiendo
cursar con enfermedad sintomtica o ser la nica manifestacin de la enfermedad.
Su frecuencia es el 0,2-0,6% de las infecciones no tifoideas sintomticas y el
0,3% de las tifoideas sintomticas, siendo clara consecuencia de la ingestin de
inculos pequeos. Tras una infeccin sintomtica, Salmonellapuede permanecer
en las heces durante un mes en el 24% de los pacientes y dos meses en el 17%.
122
Condiciones de riesgo: Uso frecuente de anticido, pacientes gastrectomizados,

pacientes con gastroenterostomas, recin nacidos con hipoclorhidria y vaciamiento
gstrico rpido, disminucin de la motilidad intestinal por medicamentos
Hemograma completo: leucocitosis, ms frecuentemente leucopenia con
neutrofilia relativa y eosinopenia en la segunda y tercera semana; anemia
moderada normoctica normocrmica al final de la tercera semana y
trombocitopenia durante la primera semana de evolucin.
Hemocultivo: tomar tres hemocultivos en un lapso de una hora y en sitios
anatmicos diferentes y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, el
40% al 80% da resultado positivos en la primera semana
Velocidad de eritrosedimentacin aumentada rara vez mayor de 50
mm/hora.
Protena C reactiva mayor de 40mg/l.
Cultivo de las lesiones exantemticas.
Reaccin de Vidal en la segunda y tercera semana de evolucin con
ttulos para los antgenos O y H a partir de 1:160 o mayores.
Coprocultivo: Positivo al final de la primera semana (35-40%) y en la
tercera semana (50-60%)
Examen general de orina: datos sugestivos de nefritis.
Mielocultivo: con mayor oportunidad de aislamiento microbiolgico an
en los primeros das de iniciado el tratamiento, es positivo en un 85-90%
de los casos.
Fase inicial:
Bronquitis
Neumona
Influenza
Gastroenteritis
Apendicitis
Colecistitis
Despus de la fase inicial:
Tuberculosis miliar
Infeccin fngica sistmica
Brucelosis
Tularemia
Leptospirosis
Mononucleosis infecciosa
Paludismo
Shiguelosis
Infecciones por Campylobacter fetus
Sepsis
Hepatitis anictrica
Leucemia
Linfoma
Absceso heptico
Endocarditis infecciosa
Triquinosis
Dengue

En el tratamiento de la fiebre tifoidea y las fiebres entricas se deben considerar
las medidas generales de soporte, el tratamiento antibacteriano especfico, el
tratamiento de las complicaciones.
123
Medidas generales:
Dentro de ellas estn el reposo, los cuidados de enfermera que permitan mantener
el control del estado de conciencia, la tensin arterial, el pulso, la diuresis, evitar las
lceras cutneas, las lesiones de la boca, los ojos o detectar en forma temprana
cualquier complicacin.
Se debe mantener una adecuada hidratacin realizando el control de lquidos y
electrolitos.
No se debe utilizar cido acetilsaliclico por el riesgo de producir hipotermia
profunda o hipotensin, tampoco es recomendable el uso de antidiarricos pues
la falta de motilidad intestinal puede producir perforacin intestinal.
Indicar reposo por tres a cuatro semanas, contadas desde el inicio del tratamiento
antimicrobiano.
Tratamiento especfico:
Cloranfenicol:75 - 100 mg/kg/da por va intravenosa cada seis horas (sin pasar
de 4 gramos al da, ni 30 gramos dosis totales) durante catorce das (no usar va
IM), va oral 50 - 75 mg/kg/da cada seis horas sin pasar de tres gramos al da por
catorce das.
Trimetroprin /sulfametoxasol 8 - 12 mg/kg/da de trimetroprim y 40 - 60 mg/kg/da
de sulfameroxazol dividido cada doce horas durante catorce das por va oral.
Ampicilina: 100 - 200 mg/kg/da, dividido cada seis horas por va oral o intravenosa
durante catorce das. Si hay multi - resistencia dar cefalosporinas de tercera
generacin como ceftriaxona 80 - 100 mg/kg/da IM - IV dividido cada doce o
veinticuatro horas durante siete a diez das.
Cefalosporinas: dentro de stas, las cefalosporinas de tercera generacin son
las mejor estudiadas en el tratamiento de las bacteremias y fiebres entricas por
Salmonella, incluidas aquellas por Styphi. Los mejores resultados observados son
los obtenidos con la cefoperazona y la ceftriaxona.
Corticoides: solo deben ser usados en el tratamiento de la fiebre tifoidea severa y
en forma temprana. De sta manera la dexametasona puede reducir la mortalidad
en forma importante 3 mg/kg/dosis inicial, seguida de 1 mg/kg/dosis, cada seis
horas por cuarenta y ocho horas, en pacientes con:
Delirio
Obnubilacin
Estupor
Coma
Choque
Toxemia.
Tratamiento de las gastroenteritis.

El manejo, en las formas no complicadas, es sintomtico encaminado a evitar la
deshidratacin. Los pacientes severamente enfermos o con bacteriemia pueden
ser tratados con trimetoprim sulfametoxazol o ampicilina 100 mg/kg/da.
124
Tratamiento de la bacteriemia por Salmonella.

Puede manifestarse por fiebre prolongada o recurrente y asociarse a lesiones
locales seas, articulares, pleurales, pulmonares y con aneurismas micticos de
la aorta abdominal, que es la manifestacin observada en pacientes con infeccin
VIH. El tratamiento es el mismo de la fiebre tifoidea.
Tratamiento de las complicaciones.
Recadas: en la fiebre tifoidea se recomienda seguir un esquema similar al del
episodio agudo y la colecistectoma como medida complementaria.
Enterorragias: dependiendo del volumen se trata con transfusin de glbulos rojos
y lquidos parenterales.
Perforacin: es la ms temida de las complicaciones. Usualmente se requiere la
administracin de otros antibiticos, tales como aminoglucsidos, cefalosporinas
antipseudomonas, metronidazol y de otras medidas para el control del choque
sptico por la peritonitis.
Abscesos: cuando estos aparecen es necesario drenarlos quirrgicamente.
Para el tratamiento de los portadores se puede indicar ampicilina, amoxicilina o
trimetoprim - sulfametoxazol.
18.11 Complicaciones (fiebre tifoidea).
Hepatitis (40%), miocarditis (30%), coagulacin intravascular diseminada (20%),
neumonitis (10%), estado de portador asintomtico (2 - 5%); perforacin intestinal
(1-3%), hemorragia intestinal (2-10%), complicaciones genitourinarias: bacteriuria,
pielonefritis, orquitis, glomerulonefritis; en embarazos se presenta aborto, recadas
(5 al 20%), anemia aplsica por cloranfenicol 1: 40,000-1:100,000.
18.12. Niveles de atencin:
Pacientes con gastroenteritis aguda y fiebre entrica: en Ecos especializado.
Pacientes con bacteriemia y enfermedad metastsica y estado deportador
asintomtico: segundo y tercer nivel.
El seguimiento y control debe ser complementario entre el Ecos Familiar y
Especializado, segn dipensarizacin.
Intolerancia a la va oral.
Deshidratacin moderada a severa.
Abdomen agudo.
Presencia de hemorragia.
Miocarditis.
Sepsis.
Osteomielitis.
Artritis.
Meningitis.
Desequilibrio hidroelectroltico.
Pacientes con inmunodeficiencias.
125
18.13. Flujograma.
126
19. Hepatitis viral aguda CIE-10 (B-15, B16 y B17)

19.1 Generalidades.
Los recientes avances en el campo de la biologa molecular han ayudado a la
identificacin y conocimiento de la patogenia de los cinco virus cuya principal
patologa es la hepatitis.
La hepatitis A es la causa ms frecuente en nuestra poblacin, a los cinco
aos de edad alrededor del 90% de los nios ya han sufrido la infeccin. La
infeccin por virus B se ha detectado aproximadamente en el 4% de la poblacin
en general, siendo un poco ms elevada en la poblacin de riesgo (pacientes
con uso frecuente de transfusiones de sangre y hemo-derivados, paciente con
hemodilisis, entre otros)
19.2 Definicin.
Es la inflamacin del hgado por un perodo menor de doce semanas, que puede
aparecer como consecuencia de la exposicin a un agente infeccioso siendo los
virus los ms frecuentes.
19.3 Epidemiologa.
La hepatitis A se encuentra en todo el mundo pero hay ciertos lugares donde su
incidencia es mayor: Centroamrica, Suramrica, frica, Regin Mediterrnea y
Asia. La incidencia mxima se produce a los quince aos de edad. No se ha
observado que la hepatitis A y E produzcan enfermedades crnicas; mientras
que la hepatitis B, C, y D son una causa de morbilidad y mortalidad importantes
secundarias a infecciones crnicas.
19.4 Etiologa.
Se reconocen los siguientes virus:
Virus A es RNA que es un enterovirus tipo 72 y pertenece al grupo picornavirus.
Virus B es DNA pertenece a la familia de los Hepadnavirus.
Virus C es RNA de cadena nica pertenece a la familia Flaviridae
Virus D constituido por fragmentos RNA y un antgeno proteico delta.
Virus E tambin llamado epidmico (RNA) estructuralmente similar a los calicivirus
Virus G es RNA pertenece a la familia Flaviviridae.
Todos siendo un grupo heterogneo producen una enfermedad similar.
Hepatitis A: Higiene personal rigurosa, desinfeccin de los fomites, en la fase
aguda, aislamiento de los casos ndice, la administracin de inmunoglobulina
despus de la exposicin al virus previene o disminuye la intensidad de la
enfermedad, debe utilizarse en un periodo no mayor de siete das despus de la
exposicin. Dosis: 0.02 ml/Kg.
Hepatitis B:
Control de donadores, hijos de madres con HBsAg positivo: vacunacin contra
hepatitis B, inmunoglobulina especifica despus del contacto con el virus de
la hepatitis B siempre que sea posible, serologa para hepatitis B en gestantes
de alto riesgo, (uso de drogas parenterales, promiscuidad, pacientes sin pareja
127
estable, pacientes con otras enfermedades de transmisin sexual), deben adems

ser vacunadas, si no se demuestra infeccin previa en el segundo trimestre del
embarazo, el incumplimiento de las dosis de vacunacin o revacunacin en los
tiempos sugeridos, no implica la necesidad de recomenzar con todo el esquema
nuevamente, la lactancia materna del hijo de madre HBsAg (+) no tiene riesgo
adicional por lo que no debe ser suspendida.
Hepatitis C, D y E: Control de donadores, no se conocen medidas preventivas.
Ictericia, coluria, acolia o hipocolia, hepatomegalia, en ocasiones se acompaa
de esplenomegalia y otras manifestaciones como fiebre, malestar general, dolor
abdominal, nauseas, vmitos, adems de alteracin de pruebas de funcin
heptica.
19.7 Factores de riesgo.
Hepatitis A: Hacinamiento, falta de higiene personal, contacto domstico
con portadores del virus de hepatitis A, pacientes en centros de cuidados
crnicos, guarderas, escuelas, instituciones militares, reclusorios y
establecimientos de salud.
Hepatitis B: Drogadiccin, promiscuidad sexual, personal de salud,
receptores de hemodilisis, pacientes con trastorno del desarrollo,
pacientes que requieren transfusiones sanguneas, madre infectada con
virus de hepatitis B.
Hepatitis C:Nios con hemofilia, talasemia, con dilisis renal,
supervivientes de cncer, nios que han recibido trasplantes de rganos
slidos, nios institucionalizados, madre infectada con virus de hepatitis
B o C.
Hepatitis D: Presencia del virus de la hepatitis B o C.
Hepatitis E: Pobre saneamiento ambiental, uso de agua contaminada,
exposicin de susceptibles a infectados.
Hepatitis G:Uso de drogas ilcitas, hemodilisis, homosexualidad y
bisexualidad.
Hepatitis A: deshidratacin, hepatitis fulminante.
Hepatitis B: estado de portador crnico, hepatitis fulminante, cirrosis,
carcinoma heptico.
Hepatitis C: necrosis heptica fulminante, anemia aplsica, poliarteritis
nudosa, glomerulonefritis, cirrosis, carcinoma heptica.
Hepatitis E: hepatitis fulminante, encefalopata heptica, edema y ascitis
por descenso de albumina srica, somnolencia, estupor, coma, por
alteraciones del amoniaco, insuficiencia heptica.
Hemograma, plaquetas, reticulocitos, pruebas de funcin heptica de inflamacin
(transaminasa pirvica y oxalactica), prueba de funcin heptica de excrecin
(bilirrubina total y diferencial, fosfatasa alcalina). Pruebas de funcin heptica de
128
sntesis (tiempo y valor de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, albumina

y protenas sricas).
Estudios especficos. (De acuerdo a disponibilidad del laboratorio)
Hepatitis aguda por virus A: IgM para virus A
Hepatitis aguda por virus B: Tomar antgeno de superficie para virus B.
Hepatitis aguda por virus C: Anticuerpos para virus de hepatitis C con pruebas
ELISA y RIBA de segunda y tercera generacin.
Hepatitis aguda por virus E: Diagnostico por exclusin, idealmente IgM HVE,
identificacin RNA mediante microscopia electrnica.
Hepatitis por virus Epstein Barr: Considerar mono test (50% falsos positivos en
nios menores de tres aos) IgM para VEB.
Hepatitis por Citomegalovirus: IgM para CMV.
Fase pre ictrica:Mononucleosis infecciosa, rubeola.
Fase ictericia: Cuadros obstructivos de vas extra hepticas, fiebre amarilla y
sndrome de Reye.
19.11 Tratamiento.
Ambulatorio (primer nivel):
En caso de hepatitis viral, el tratamiento es sintomtico
Reposo relativo.
Alimentacin indicada para la edad con restriccin de grasas. (15-20%)
Evitar el uso de analgsicos, antipirticos y antiinflamatorios.
Hospitalario (segundo nivel):
Hidratacin parenteral.
Corregir desequilibrio hidroelectroltico.
Si persisten vmitos administrar hidrxido aluminio y magnesio a 1ml/kg/
dosis (dosis mxima 15 ml) cada seis horas.
Si existe colestasis prolongada (hiperbilirrubinemia directa mayor de 20%
de la total por ms de quince das) con prurito, estn indicados agentes
colerticos colestiramina o anthistamnicos.
Manejo de coagulopata o encefalopata.
Evitar el uso de medicamentos hepatotxicos.
No est indicada la realizacin de biopsia heptica.
Tratamiento en unidad de cuidados intensivos (tercer nivel).
Para ofrecer soporte vital avanzado y tratamiento especfico de las complicaciones.
Hiperbilirrubinemia directa mayor de 10 mg/dl, tiempo de protrombina mayor
de dieciocho segundos, valor de protrombina menor de 65%, datos clnicos de
encefalopata heptica, datos clnicos de coagulopata (hemorragias a cualquier
nivel), pacientes menores de dos aos, pacientes con inmunosupresin o en
tratamiento con inmunosupresores, paciente con infeccin sobre agregada,paciente
con intolerancia a la va oral, paciente con desequilibrio hidroelectroltico.
129

Mejora clnica, tolerancia a la va oral.
Cuando no existan datos clnicos o bioqumicos de coagulopata o encefalopata, se
debe evaluar referencia a consulta externa de gastroenterologa para seguimiento.
19.14 Controles de seguimiento.
Se debe referir a consulta externa para corroborar resultado de exmenes, para
confirmar diagnstico o para continuar un estudio ms profundo.
19.15 Curso esperado y pronstico.
Hepatitis A: Curso benigno auto limitado, no cronicidad la forma colestsica puede
durar meses con pronstico final excelente.
Hepatitis B: Curso variable cronicidad (10-100%) asociacin virus B-D, aumenta la
morbilidad y cronicidad.
Hepatitis C: Cuadro agudo leve, puede evolucionar a la cronicidad.
En pacientes con sospecha de hepatitis A, se debe prevenir el contagio de otras
personas evitando contaminacin fecal - oral y en los sospechosos de hepatitis B,
C y D se debe evitar contacto con fluidos corporales de la persona enferma.
Las personas infectadas por el VHA son contagiosas durante alrededor de una
semana a partir de la aparicin de la ictericia.
130
19.16 Flujograma.
131
20. Parasitismo intestinal (CIE-10 A07 Y B.82).

20.1 Generalidades.
Las infecciones parasitarias son un problema de salud pblica, debido a que
suelen causar anemia por deficiencia de hierro, malabsorcin de nutrientes y
diarrea, entre las principales afecciones. Frecuentemente, la elevada prevalencia
de parasitosis, est relacionada con la contaminacin fecal del agua y suelo o de
los alimentos, aunado a deficientes condiciones sanitarias y socioculturales.
20.2 Definicin.
Son infecciones intestinales que pueden producirse por la ingestin de quistes
de protozoos, huevos o larvas de gusanos o por la penetracin de larvas por va
transcutnea desde el suelo.
20.3 Epidemiologa.
Las enfermedades infecciosas debidas a protozoos y helmintos son una causa
importante de morbilidad y mortalidad de los lactantes y los nios de muchas
partes del mundo, constituyendo uno de los principales problemas de salud que
afecta a todos los grupos poblacionales.Se considera que existe en la poblacin
mundial 1,110 millones de personas infectadas por cestodos, 240 millones
por trematodos y 3 200 millones por nematodos, si a esto se le aade que los
protozoos, especialmente la Entamoeba histolytica y la Giardia lamblia, afecta
de un 2050 por ciento de la poblacin mundial incluidos pases desarrollados;
se puede comprender con exactitud la magnitud del problema que significan los
parsitos intestinales.
Cumplir las medidas de higiene para evitar la transmisin fecal - oral y limitar el
uso de piscinas en pacientes con diarrea.
Realizar siempre el lavado de manos antes y durante la preparacin de alimentos,
antes de ingerir comidas, despus de utilizar el sanitario y despus de cambiar
paales.
Lavar con agua caliente y leja la ropa de cama, pijamas y toallas.
Realizar medidas de higiene personal, bao diario con buen aseo de genitales,
evitar el uso colectivo o compartir toallas y toda clase de ropa, realizar una
disposicin sanitaria de excretas, utilizacin de agua potable y correcto lavado de
alimentos. Tratar a todos los miembros de la familia.
Etiologa y clasificacin.
Protozoos
132
Otros protozoos no patgenos
Giardiasis:
Giardia lamblia
Entamoeba coli
Amebiasis:
Entamoeba histolytica / dispar
Entamoeba hartmanni
Criptosporidiasis:
Cryptosporidium hominis
Iodamoeba btschlii
Blastocitosis
Blastocystis Hominis
Endolimax nana
Balantidiasis
Balantidium Coli
Helmintos patgenos
Helmintos
Nemathelmintos o nematodos o gusanos cilndricos:
Oxiuriasis
Enterobius vermicularis
Anquilostomiasis o uncinariasis:
Ancylostoma duodenale, Necator americanus
Estrongiloidiasis:
Strongyloides stercolaris
Tricocefalosis
Trichuris trichiura
Ascariosis:
Ascaris lumbricoides
Plathelmintos o cestodos o gusanos planos:

Himenolepiasis
Hymenolepis nana
Teniasis
Taenia saginata y solium
Cisticercosis
Taenia solium
Manifestaciones clnicas
a) Asintomtico
Giardiasis
a)Amebiasis
asintomtica:
representa el 90%
del total.
Amibiasis.
a) Asintomtica.
Criptospori
diasis.
b) Giardiasis aguda: diarrea

pastosa, liquida o esteatorreica,
ftidas, vmitos, nauseas,
distensin abdominal con dolor y
prdida de peso.
c) Giardiasis crnica:
sintomatologa
subaguda, signos
de malabsorcin,
desnutricin y anemia.
b) Amebiasis intestinal invasora

aguda o colitis amebiana
disentrica:
Deposiciones con contenido
mucoso, hemtico, tenesmo,
deposiciones abundantes al
principio y casi inexistente
posteriormente, dolor abdominal
tipo clico.
Pacientes desnutridos
oinmunodeprimidos: casos de
colitis amebiana fulminante,
perforacin y formacin de
amebomas con cuadros de
obstruccin intestinal asociados.
c) Amebiasis intestinal
invasora crnica o
colitis amebiana no
disentrica: dolor
abdominal tipo
clico con cambio
del ritmo intestinal,
intercalando periodos
de estreimiento
con deposiciones
diarreicas, tenesmo
leve, sensacin de
plenitud postprandial,
nauseas, distensin
abdominal, meteorismo
y borborigmos.
b) Forma intestinal: cuadro

autolimitado, frecuente
en guarderas y piscinas
durante epidemias. Puede ser
msprolongado en pacientes con
inmunodepresin.
Deposiciones diarreicas acuosas
con dolor abdominal, fiebre,
nuseas, vmitos, signos de
deshidratacin, prdida de peso.
c)Forma extraintestinal:
en inmunodeprimidos
(SIDA) con afectacin
de sistema respiratorio,
hepatitis, artritis
reactivas y afectacin
ocular.
133
Balantidium
coli
a) Asintomtica.
Blastocystis
hominis
a) Asintomtica.
b) Infeccin Aguda: Nauseas,

vmitos, dolor abdominal,
diarrea mucosa, sanguinolenta
o acuosa
Episodios intermitentes
y crnicos de diarrea,
propagacin a ganglios
mesentricos, pleura o
hgado (raro), ulceras
de intestino e invasin
bacteriana secundaria.
Distensin abdominal,
flatulencia, diarrea leve o
moderada con leucocitos
o sangre en heces, dolor
abdominal y nauseas.
Oxiuriasis
Frecuentemente asintomtica.
Prurito anal o sensacin de cuerpo extrao, invasin genital (vulvovaginitis), despertares nocturnos, sobreinfeccin secundaria a excoriaciones por rascado, dolor abdominal (menos frecuente).
Tricocefalosis
(Trichuris-trichuria)
Asintomtica.
En pacientes inmunodeprimidos: dolor clico y deposiciones diarreicas ocasionales, cuadros disenteriformes y prolapso rectal.
Ascaridiosis
Digestiva: dolor abdominal difuso, meteorismo, vmitos y diarrea.

Respiratorio: desde sintomatologa inespecfica hasta Sndrome de
Leffler (cuadro respiratorio agudo con fiebre de varios das, tos
y expectoracin abundantes y signos de condensacin pulmonar
transitoria).
Otras: anorexia, malnutricin, obstruccin intestinal, absceso heptico.
Taenia saginata
Sntomas de tipo irritativa mecnica e inespecfica: meteorismo,

nauseas, dolor abdominal, etc. Puede ocurrir salida de progltides a
nivel anal con molestia y prurito perineal, as como la observacin del
deslizamiento de las mismas dejando un lquido lechoso muy pruriginoso y muy rico en huevos.
Cisticercosis
(Taenia solium)
Neurocisticercosis: epilepsia de aparicin tarda, cefalea y signos de

HIC, sndrome psictico, meningitis asptica, sndrome de los pares
craneales, sndrome medular.
Ndulos subcutneos y musculares blandos y no dolorosos.
Afectacin oftlmica: generalmente unilateral. Si la larva muere, puede producir importante reaccin inflamatoria y provocar importante
reaccin uveal, desprendimiento de retina y ceguera.
Absceso heptico amebiano
Malestar general, fiebre, escalofro, dolor en hipocondrio derecho

que puede irradiarse a hombro, epigastrio y espalda, hepatomegalia,
nausea, vmito, diarrea, clico.
Fuente: Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica, 2010.
134

Exmenes de laboratorio.
Hallazgos de examen general de heces
Gardiasis y amibiasis
Quistes o trofozotos en el cuadro agudo con deposiciones

acuosas. (muestras seriadas, generalmente se requieren tres)
Criptosporidiasis
Visualizacin de oocitos en materia fecal.
Tricocefalosis
Huevos en materia fecal.
Balantidium coli
Huevos y trofozoitos en materia fecal.
Blastocystis hominis
Huevos y parsitos en materia fecal. Presencia de cinco microorganismos o ms por campo de alta amplificacin indica
una infeccin intensa.
Ascariasis
Hallazgo del parsito o sus huevos en materia fecal o de

las larvas en esputo o material gstrico si coincide con fase
pulmonar.
Teniasis
Observacin por parte del paciente de la salida de progltides

enheces. Visualizacin de progltides en materia fecal.
Tcnica de Graham para Enterobius o en la exploracin anal o vaginal

puede observarse el parasito adulto.
Examen de heces con fijadores como poli-vinil-alcohol (PVA) o
merthiolate-iodo-formol (MIF) cuando se sospecha de amebiasis.
Coloracin de Ziehl-Neelsen modificado para coccidias (Isospora,
Cryptosporidium, Cyclospora).
Blastocystis hominis: Importante conservar muestras de heces en alcohol
polivinilico y teirlas con colorante tricromico o hierro-hematoxicilina
antes de su estudio microscpico.
Hemograma en el que se puede mostrar anemia por uncinariasis o
giardiasis crnica, eosinofilia por estrongiloidiasis o himenolepiasis.
20.6 Exmenes de gabinete.

Ultrasonografa abdominal
Cisticercosis: TAC cerebral o RMN en pacientes procedentes de reas endmicas
coninicio de sintomatologa neurolgica descrita.
20.7 Diagnstico diferencial: Diarrea acuosa por otras causas, disentera bacilar,
principalmente shigellosis, sndrome de colon irritable, colitis ulcerativa, sndrome
de mala absorcin, ulcera pptica, colecistitis, colangitis, apendicitis aguda.
Primer nivel.
Si el paciente tiene diarrea con deshidratacin, debe ser hidratado con reposicin
de lquidos y electrolitos de acuerdo a la edad y peso.
El tratamiento farmacolgico a utilizar se debe indicar de acuerdo al agente
etiolgico encontrado.
135
Antiparasitarios:
Tratamiento de los parsitos intestinales ms frecuentes
Patgeno
Frmaco
Dosis (mg/
kg/da)
Intervalo
(horas)
Va
Duracin
(das)
Giardia lamblia
Metronidazol
15
Oral
5-7
Entamoeba
histolytica
(portador
asintomtico)
Furoato de
diloxanida
20
Oral
10
Oral
10
8
8
IV
Oral
10
10
15
12
Oral
10
Mebendazol
100mg/dosis
24
Oral
1 da (repetir
dosis en 2
semanas)
Trichuris trichiura
Mebendazol
o
Albendazol
100mg/
dosis o
500mg/dosis
400mg/dosis
12
24
24
Balantidium coli
Metronidazol
35 - 50
Blastocystis
hominis
(sintomtico)
Usualmenteno requiere
tratamiento
Metronidazol
35
100mg/dosis o
500mg/dosis
12
24
15
(mximo 800
mg)
12
Entamoeba
histolytica
(colitis amebiana)
Entamoeba
histolytica
(absceso heptico)
Cryptosporidium
(inmunodeprimido)
Metronidazol
Metronidazol
o Tinidazol1)
Ascaris lumbricoides
Taenia solium
(cisticercosis)
25-30
30-50
Inmunocompetentes:
generalmente
autolimitado.
Claritromicina
Enterobius
vermicularis
30 - 50
Mebendazol
Albendazol
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
3
1
1
5
10
3
1
14 - 28
Fuente: Modificado de Tratamiento de los parsitos intestinales ms frecuentes Servicio de Pediatra.

Unidad de E. Infecciosas y Pediatra Tropical. Hospital Carlos III. Madrid. Asociacin Espaola de
Pediatra. 2008.
136
Segundo y tercer nivel:

En el segundo o el tercer nivel se realizar el tratamiento de las complicaciones
que no hayan podido ser tratadas en el primer nivel de atencin.
Anemia, absceso heptico amebiano, abdomen agudo y obstruccin intestinal
entre otros.
Criterios de referencia desde el Ecos familiar al especializado.
Infeccin recurrente a pesar del cumplimiento de las medidas preventivas y
tratamiento especfico.
Desnutricin severa.
Criterios de referencia al segundo y tercer nivel de atencin.
Persistencia o intensificacin de los sntomas.
Presencia de complicaciones.
Criterios de ingreso: deshidratacin severa, pobre tolerancia oral, abdomen agudo,
mal estado general, desnutricin severa, edema y compromiso de otros rganos.
Criterios de alta.
En el segundo y tercer nivel se indicar el alta al superar la condicin clnica por
la cual fue ingresado.
Se debe indicar un examen general de heces despus de haber finalizado el
tratamiento.
A los pacientes que se les hubiere aislado Entamoeba, Balantidium o Giardia,
se les debe realizar un examen general de heces a la semana de finalizado el
tratamiento.
En pacientes con nematodos o Hymenolepis, se les debe indicar un examen
general de heces a las dos semanas de finalizado el tratamiento.
En pacientes a quienes se les haya aislado Strongyloides, se les debe indicar
un examen general de heces a los quince, treinta y noventa das de finalizado el
tratamiento.
En pacientes con Taenia se debe indicar un examen general de heces al primer,
segundo y tercer mes de finalizado el tratamiento.
137
20.12 Flujograma.
138
21. Infeccin del tracto urinario (CIE-10 N39.0).

21.1 Generalidades.
La infeccin del trato urinario es un problema clnico frecuente y potencialmente
importante durante la edad peditrica que agrupa distintas situaciones clnicas
cuyo denominador comn es la presencia de organismos patgenos en el tracto
urinario. Con cierta frecuencia es una de las principales causas de fiebre en nios.
Es importante su diagnstico y tratamiento adecuado debido a su complicacin
con pielonefritis la cual tiene secuelas importantes como insuficiencia renal
crnica, hipertensin arterial, amenaza de parto prematuro y preeclamsia en
adolescentes.
21.2 Definiciones.
Infeccin urinaria (IU): Es la presencia de bacterias en cualquier punto del tracto
urinario, desde la uretra hasta el parnquima renal, acompaada o no de signos y
sntomas generales de infeccin o de la funcin de las vas urinarias.
Bacteriuria significativa: Es la presencia en un urocultivo de ms de 50,000
colonias por mililitro de orina con germen patgeno de las vas urinarias, cuando
la muestra de orina es tomada aspticamente por los mtodos usuales.
Bacteriuria recurrente: Es la reaparicin significativa de bacterias, despus de
haber obtenido un cultivo estril.
Bacteriuria asintomtica: Es la presencia de 50,000 bacterias por mililitro de orina
en ausencia de signos y sntomas clnicos, en varios cultivos de orina, recogidos
en forma correcta y preferentemente confirmada por puncin supra pbica.
Uretritis: Inflamacin de la uretra y tejidos periuretrales.
Cistitis: Inflamacin de la vejiga.
Pielonefritis: Es la infeccin del parnquima renal y el sistema pielocalicial.
21.3 Epidemiologa.
Son ms frecuentes en el sexo femenino y en varones no circuncidados, sin
embargo la proporcin entre ambos sexos vara con la edad. En el periodo
neonatal la va del contagio es preferentemente hematgena y su proporcin
es mayor en varones en relacin de 2.5 a 1. La tasa de recurrencia neonatal es
del 25%. Durante el primer ao de vida la relacin nio: nia es de 2.8:4.1 y por
arriba de los dos aos de edad la relacin de nio: nia es de 1: 10 con clara
predominancia femenina.
El reflujo est presente en un 30-40% de los casos, la obstruccin urinaria ocurre
en 10% de los nios y 2% de las nias y son las condicionantes ms comunes
de insuficiencia renal crnica e hipertensin en nios, adolescentes y adultos
jvenes.
21.4 Medidas preventivas y de educacin en salud.
Identificar anormalidades anatmicas o funcionales del tracto urinario es
importante para prevenir o evitar el progreso de dao renal.
Para prevenir infecciones del tracto urinario se deben implementar las
siguientes medidas: Fomentar el aprendizaje del control de esfnteres.
Explicar a las madres que se debe realizar la limpieza genito - anal en
direccin antero posterior en las nias.
139
Evitar el uso de ropa interior ajustada.

Prevenir infestacin parasitaria principalmente por oxiuros.
Prevenir y tratar oportunamente el estreimiento.
Prevenir y tratar adherencia de labios menores (sinequias vulvares).
21.5 Etiologa.
Principalmente bacterianas, raramente hongos, virus o parsitos.
a.
Gram negativos: Escherichia coli (80%), Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Citobacter y Pseudomona: es frecuente en nios con
anomalas congnitas del tracto urinario portadores de sondas o que
estn recibiendo antibiticos de amplio espectro a dosis elevadas.
b. Gram positivos: Staphilococcus saprophiticus, enterococos, estafilococos
aureos raras veces.
c. Otros: Clamidia tracomatis (nios o adolescentes con algn contacto
sexual); ureaplasma urealyticum, neisseria gonorrea en nios que tienen
secrecin uretral o balanitis purulenta.
Dependen del grupo de edad y de la localizacin de la infeccin.
El dolor supra pbico, disuria, polaquiuria, enuresis nocturna, fiebre leve a
moderada y cogulos en la orina son signos especficos de infeccin baja (cistitis);
la infeccin alta (pielonefritis) se presenta usualmente con fiebre alta, dolor
en ngulo costo vertebral y signos toxico infecciosos, pero puede tambin ser
asintomtica.
Cuadro clnico por edades.
140
Recin nacidos
Lactantes menores
de dos aos
preescolares
escolares y adolescentes
Fiebre, febrcula
hipotermia
Fiebre, letargia,
irritabilidad
Fiebre con o sin escalofros
Fiebre, escalofros
Letargia,
irritabilidad
Llanto durante la
miccin
Disuria, polaquiuria,
hematuria
Puo percusin positiva
Falla en el medro
Retraso de
crecimiento
Orina turbia o maloliente
Disuria, polaquiuria,
frecuencia urinaria
Vmitos y/o diarrea
Vmitos, diarrea,
rechazo al alimento
Vmitos, diarrea
Vmitos
Rechazo al
alimento
Palidez, cianosis
Letargia y anorexia
Anorexia
Ictericia
Orina turbia y ftida,

polaquiuria
Dolor abdominal o en
fosa renal
Dolor lumbar
Convulsiones
Hematuria
macroscpica
Convulsin febril
Orina turbia y ftida
Septicemia
Septicemia, meningismo
Enuresis
Hepatoesplenomegalia
Convulsiones
febriles
Retencin urinaria
21.7 Factores de riesgo.

Sexo femenino, varn no circuncidado, reflujo vesicoureteral, aprendizajedel
control de esfnteres, disfuncin miccional, uropata obstructiva, instrumentacin
uretral, limpieza en direccin anteroposterior en las nias, ropa interior ajustada,
infestacin por oxiuros, estreimiento, bacterias con fimbrias, anomalas
anatmicas, adherencia de labios menores, vejiga neurognica, actividad sexual,
embarazo.
Inmediatas: sepsis, especialmente en recin nacidos.
Tardas: Insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial (pueden presentarse
debido a alteraciones anatmicas o funcionales), preeclampsia en adolescentes.
Prueba rpida con tiras reactivas de orina: se considera positiva cuando
se encuentran tres o ms de los siguientes hallazgos: estearasas
leucocitarias, leucocitos, nitritos, proteinuria.
Urocultivo:Permite el diagnstico de certeza; para su realizacin, se
debe recolectar la muestra de la manera ms asptica posible, evitar
la contaminacin de la misma y realizar el anlisis antes de treinta
minutos de haber recolectado la muestra. Si la muestra no es procesada
prontamente, debe ser refrigerada para prevenir el crecimiento de
microorganismos. De acuerdo a la disponibilidad, se debe indicar
inicialmente el urocultivo.
La puncin supra pbica es el mtodo de recoleccin ms recomendable en recin
nacidos y lactantes el cual debe ser realizado en el segundo nivel por personal con
experiencia, en caso contrario se debe colocar una bolsa recolectora realizando
previamente la limpieza del rea perineal.
En los nios con control de esfnteres se debe recolectar la muestra de orina a
la mitad de la miccin despus de limpiar el meato uretral con una solucin de
yodo povidona y enjuagar despus con abundante agua o solucin salina normal
estril. En las nias se deben separar manualmente los labios mayores y menores
para evitar la contaminacin de la orina o el contacto con la piel. En los nios no
circuncidados se retraer el prepucio; si no se retrae, el mtodo no resulta fiable.
141
Criterios para interpretacin del urocultivo.

Metodo de
recoleccin
Recuento de UFC/ml
Interpretacin
Puncin supra
pbica
Cualquier recuento de bacilos Gram

negativos o positivos.
Ms de 5000 cocos Gram positivos
en adolescentes
Diagnstico positivo para IU

(Probabilidad mayor de 99%)
Cateterismo
vesical
transurethral
Orina limpia
recolectada
a mitad de la
miccin
Bolsa recolectora,
Ms de 50,000
Diagnstico positivo para IU

(Probabilidad mayor del 95%)
Entre 10,000 - 50,000
Infeccin probable segn patgeno

y cuadro clnico.
Menos de 10,000
Infeccin muy poco probable
Mayor de 100,000
Infeccin muy probable
Entre 10,000 100,000
Dudoso y repetir
Mayor de 100,000
Infeccin probable
Mayor de10,000
Menor de 10,000
Dudoso y repetir
Infeccin poco probable
Fuente: Pleits S. Ernesto 2008. Infectologa peditrica prctica pg. 87.
Los estudios de imagen estn indicados en:

a. Pielonefritis aguda.
b. Primera IU en nios y primera IU en nias menores de tres aos de edad.
c. Segunda infeccin en nias mayores de tres aos de edad.
d. Primera infeccin en nios de cualquier edad con historia familiar de
IVU; anomalas del tracto urinario, patrn urinario anormal, incontinencia,
hipertensin o falla en el crecimiento.
142
Estudios de imagen para apoyo diagnstico de IU.

Ultrasonografa
del tracto urinario
Pielograma
intravenoso
Uretrocistografa
miccional
Gammagrafa
centellografa
Realizar
en
todos los nios
con IU en los
primeros
siete
das despus del
diagnstico
(si
el paciente tiene
apariencia toxica,
debe
realizarse
inmediatamente
por una persona
experimentada.
Descarta
hidronefrosis,
abscesos renales
o
perirenales,
pionefrosis.
No
detecta
cicatrizacin
renal.
Presenta
el
tamao
de
los
riones,
posibles
anormalidades
de
clices,
dilataciones
ureterales
y
esclerosis
renal. Detecta
cicatrizacin
renal
y
dilatacin
ureteral.
En todos los nios

menores de cinco
aos el examen
debe ser hecho
en
ausencia
de
bacteriuria
por un perodo
mnimo de cuatro
semanas
bajo
anestesia general
para
examinar
el reflujo vesico
uretral.
Se
emplea
la
gammagrafa dinmica
que utiliza DTPA (cido
dietilen-triamino-pentaactico. Marcado con
Te99m).
Determina
la existencia de una
obstruccin funcional o
anatmica en pacientes
con dilatacin ureteral.
La
gammagrafa
esttica utiliza
DMSA
(cido
dimercapto-Succnico
con Te99m). Es el
mtodo ms
sensible para deteccin
de cicatrices renales.
Tambin detecta focos
de pielonefritis.
TAC
Prueba
diagnstica
definitiva de
pielonefritis
(rara vez se
necesita para
establecer
diagnstico).
Fuente: Pleits S. Ernesto 2008 Infectologa peditrica prctica pg. 87.
Estudio de imgenes recomendados para nios menores de seis meses de edad.

Tipo de imagen
Buena respuesta a
tratamiento antes de
cuarenta y ocho horas
IU
recurrente
USG durante la infeccin aguda
No
Si
USG en 6 semanas
Si
No
Cistoureterograma miccional
No
Si
TAC, 4 a 6 meses despus de la

infeccin aguda
No
Si
Fuente: National Collaborating Centre for Womens and Childrens Health Urinary tract Infection in
Children Clinical Guide Line London Agosto 2007.

- Apendicitis aguda
(en preescolares y
escolares).
- Litiasis
- Oxiuriasis
- Vaginosis
- Abuso sexual
- Gonorrea
- Infecciones por Chlamydia

- Hipercalciuria ideoptica
143
21.11 Tratamiento.
Dieta sin restriccin,recomendar el incremento de la ingesta de lquidos, reposo
durante el perodo sintomtico, indicar antibitico emprico y evaluar posteriormente
la teraputica de acuerdo al resultado del antibiograma.
Tratamiento de infecciones urinarias.
Entidad
Nosolgica
Nivel de Atencin
Duracin del
tratamiento
antimicrobiano
Tratamiento
Bacteriuria
asintomtica
Primer nivel
(Ecos especializado)
7 a 10 das
La eleccin de la droga depende

de los resultados del cultivo y
antibiograma
Cistitis
aguda
Primer nivel
(Ecos especializado)
Pielonefritis
aguda
Segundo nivel si no presenta complicaciones

Tercer nivel ante
complicaciones o
secuelas.
IVU recurrente
Segundo nivel para

estudio por imgenes
o Tercer nivel si
hay secuelas o
complicaciones
7 a 10 das.
10 a 14 das.
10 a 14 das.
TMP/SMX (escoge) o Amoxicilina/

Acido Clavulanico o Nitrofurantona
Ampicilina + aminoglucsido
(escoge) o
Cefalosporina de 3a generacin
(cefotaxima ceftriaxona).
Cefuroxima
Fuente: Comit para la Elaboracin de Guas de Atencin Hospitalaria. MINSAL. 2011.
Si la respuesta al tratamiento emprico es favorable y es la primera vez del cuadro,

se debe continuar con el seguimiento en el Ecos familiar, en caso contrario se
debe enviar al Ecos especializado.
Los pacientes que cumplan los criterios de hospitalizacin se deben referir al
segundo nivel; los pacientes que requieran estudios de imagen por infecciones
urinarias recurrentes, complicaciones o sospecha de anomalas urinarias, se
deben referir al tercer nivel para ser evaluados y tratados por urlogo o nefrlogo
pediatra.
Los antibiticos utilizados y sus dosis correspondientes se presentan a
continuacin:
TMP/SMX (8 a 12 mg/kg/da dividido en cada doce horas) en base al
trimetroprim.
Amoxicilina/Acido clavulnico: En el menor de tres meses: 30 mg/kg/da,
dividido en dos dosis; en el mayor de tres meses: 25 45 mg/kg/da,
dividido en dos dosis.
Nitrofurantona (5 a 7 mg/kg/ da dividido cada seis horas)
Ampicilina 100 mg/kg/da (dividido cada seis horas)
Gentamicina 7.5 mg/kg/da; dividido en dos dosis
Amikacina 15 mg/kg/da una vez al da o dividido en dos dosis.
Ceftriaxona 75 mg/kg/da en una o dos dosis
Cefotaxima 150 mg/kg/da dividido cada seis horas
144
La profilaxis antimicrobiana con TMP/SMX a 2 mg/kg/da o nitrofurantona 1

2 mg/kg/da, por la noche en forma continua durante seis a doce meses. Este
tratamiento debe ser indicado por especialista, no es rutinario sino en pacientes
con malformacin de vas urinarias.
21.12 Criterios de hospitalizacin.
Nios recin nacidos.
Lactantes menores de seis meses de edad con retencin urinaria.
Nios con aspecto txico.
Intolerancia a la va oral.
Deshidratacin.
Mejora clnica evidente.
Tolera la va oral.
Cuarenta y ocho horas sin fiebre.
Conocer la sensibilidad del germen.
Ausencia de riesgo social.
21.14 Controles de seguimiento.
Se debe reevaluar al paciente en cuarenta y ocho horas despus de iniciar el
tratamiento antimicrobiano, en este perodo debe haber mejora clnica evidente.
Si la sintomatologa persiste igual se debe reexaminar al paciente, de acuerdo a
los hallazgos encontrados, indicar nuevo antibitico, urocultivo y citar en cuarenta
y ocho horas.
Si la evaluacin es favorable se debe completar el tratamiento por diez das.
El urocultivo se debe repetir al finalizar el tratamiento, asimismo se debe controlar
al paciente a los primer, tercero, sexto y duodcimo meses despus con urocultivo.
En los pacientes que tienen dao anatmico o funcional con infeccin complicada
se debe hacer control morfolgico y funcional; la frecuencia de los controles
depender de cada caso en particular.
145
21.15 Flujograma.
146
22. Varicela CIE10: B.01

22.1 Generalidades.
Es provocada por el virus de la varicela - zoster, caracterizndose por una
infeccin primaria, que se manifiesta como varicela y conduce al establecimiento
de una infeccin latente, que dura toda la vida, en las neuronas de los ganglios
sensitivos. La reactivacin de la infeccin latente causa el herpes zoster y en
muchas ocasiones su complicacin principal, la neuralgia post-herptica.
Es una enfermedad leve de la infancia pero que puede complicarse en nios por
lo dems sanos; su morbilidad y mortalidad aumenta en adolescentes, adultos y
personas inmunocomprometidas, lo cual les predispone a infecciones graves por
estreptococo del grupo A y Stafilococo aureus, a pesar de ello es una enfermedad
que puede tratarse con frmacos antivirales y la infeccin inicial se puede prevenir
mediante la inmunizacin.
22.2 Definicin.
Es una enfermedad exantemtica febril aguda de la infancia, pero puede
manifestarse a cualquier edad, su gravedad tambin se relaciona con el aumento
de la edad, a pesar de tener carcter autolimitado, provoca cuatro tipos de
infecciones: primarias, secundarias, latentes, y recurrentes, adems se asocia a
complicaciones graves entre ellas las sobreinfecciones bacterianas.
22.3 Epidemiologa.
Los seres humanos son la nica fuente de infeccin de este virus altamente
contagioso, presentndose con mayor frecuencia antes de los quince aos de
edad.
En Estados Unidos el mayor descenso ocurri en nios de uno a cuatro aos de
edad, con una disminucin de la mortalidad superior al 92%; seguido de los nios
de cinco a nueve aos, con un descenso del 89%; sin embargo los descensos se
produjeron incluso entre los nios menores de doce meses por efectos indirectos.
Educacin sobre medidas de higiene personal.
Prevenir el contacto de nios enfermos con sanos en lugares donde haya alta
concentracin de nios.
Aislamiento de pacientes infectados.
Vacunacin contra el virus varicela zoster.
22.5 Etiologa o clasificacin.
El herpes virus humano neurotrpico, varicela-zoster.
El periodo de incubacin de la enfermedad puede ser de catorce a diecisis das
y oscilar entre diez y veintin das. Se caracteriza por presentar: fiebre, malestar
general, anorexia, cefalea y en ocasiones dolor abdominal leve, veinticuatro cuarenta y ocho horas antes de iniciar el exantema.
147
La fiebre, suele ser moderada, pero en algunas ocasiones puede llegar a 41C.
Los sntomas generales persisten de dos a cuatro das despus del comienzo del
exantema.
Adems del exantema, en raras ocasiones se puede observar enantema.
La lesin inicial, consiste en mculas eritematosas, muy pruriginosas, que
se convierten en ppulas, despus en vesculas llenas de lquido claro, cuyo
enturbiamiento y umbilicacin comienza a las veinticuatro a cuarenta y ocho
horas, luego pasando a la fase de costras.
Su distribucin habitual es predominantemente central, apareciendo primero en
cuero cabelludo, cara, o tronco, luego extremidades.
Una de las caractersticas principales de la varicela es que se pueden encontrar
lesiones de manera simultnea en varias fases.
22.7 Diagnstico.
El diagnstico es clnico por la identificacin de las lesiones caractersticas de la
varicela.
Infeccin por virus herpes simple, Enterovirus, Rickettsiosis exantemtica,
Stafiloccocus aureus, reacciones a frmacos, dermatitis por contacto, prurigo por
insectos.
22.9 Tratamiento.
La mayora de los pacientes no necesitan manejo especfico con antivirales ya que
es una enfermedad autolimitada.
El tratamiento es sintomtico.
Clorfeniramina 0.35 mg/kg/da, va oral, cada ocho horas.
Acetaminofn 10 mg/kg/dosis, va oral, cada cuatro o seis horas.
En los pacientes con criterios de riesgo como desnutricin o inmunodepresin,
entre otros, el tratamiento de eleccin es aciclovir oral a 20 mg/kg/dosis (mximo
800 mg/dosis), cuatro dosis al da, durante cinco das. Debe iniciarse lo antes
posible, preferiblemente dentro de las veinticuatro horas de iniciado el exantema
y su beneficio es dudoso si se retrasa ms de setenta y dos horas de iniciado el
exantema.
Indicaciones: Varicela no complicada, noembarazadas, nios mayores de
doce meses que sufran trastornos crnicos cutneos o pulmonares, que
estn recibiendo esteroides a corto plazo, intermitente o en aerosol, pacientes
tratados con salicilatos a largo plazo, casos secundarios ocurridos con contactos
domsticos, nios mayores o iguales a dos aos (menor de cuarenta kilogramos),
Si el nio tiene ms de cuarenta kilogramos, debe ser tratado con dosis de adulto.
148
Leves: imptigo.
Graves: Sndromes purpricos manifestado por vesculas hemorrgicas, hematuria
o hemorragia digestiva o trombocitopenia entre otros, trastornos del sistema
nervioso central como encefalitis y ataxia cerebelosa, entre otros; infecciones
bacterianas por estreptococo del grupo A o Stafiloccocus aureus, neumona que
suele comenzar de uno a seis das despus del exantema, sndrome hemolticourmico, orquitis, miocarditis, artritis, hepatitis, sndrome nefrtico.
Primer nivel: Los casos que no presenten complicaciones y aquellos con
complicaciones leves sern atendidos por el personal de los Ecos familiar y
especializado respectivamente.
Segundo y tercer nivel, atendern los casos con complicaciones graves segn la
capacidad instalada tanto en insumos mdicos como sub-especialidades.
Criterios de ingreso.
En su mayora no ameritan ingreso. Cuando se sospeche o se confirme alguna de
las complicaciones graves ya descritas se debe ingresar al paciente.
Criterios de alta.
Se indicar el alta al cuando se presente mejora clnica y al resolver las
complicaciones que motivaron el ingreso.
Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubo secuelas
generadas por las complicaciones o en pacientes inmunocomprometidos con
patologas de base.
149
22.13 Flujograma.
150
23. Imptigo (CIE10: L-01).

23.1 Generalidades.
Es una infeccin bacteriana superficial de la piel, ms comn de la infancia,
usualmente leve, con buen pronstico.
23.2 Definicin.
Lesin de la piel originada por alteraciones de la barrera cutnea, a causa de
cortes, picaduras de insectos, entre otros, en los casos de imptigo no buloso y en
el buloso las lesiones ocurren en piel sana.
23.3 Epidemiologa.
Su prevalencia vara con la estacin del ao y es ms frecuente en meses
clidos del verano, en personas con mala higiene y que viven en hacinamiento. El
Staphylococcus aureus se observa en lesiones de todas las edades, en cambio
en Streptococcus beta hemoltico del grupo A, se cultiva ms frecuentemente
en nios de edad preescolar y es raro antes de los dos aos, excepto en reas
endmicas. La mayor incidencia ocurre entre los dos y seis aos.
23.4 Etiologa o clasificacin.
Imptigo no buloso:es causado por Staphylococcus aureus, Streptococcus beta
hemolticodel grupo A.
Impetigo buloso: causado por Staphylococcus aureus.
Ms del 70% corresponde al no buloso, las lesiones se deben a picaduras de
insectos, abrasiones, laceraciones, varicela, escabiosis, pediculosis y quemaduras.
Imptigo no buloso.
Se caracteriza por una lesin inicial a causa de la prdida de solucin de
continuidad de la piel como puerta de entrada al microorganismo, la infeccin
se extiende a otras partes del cuerpo a travs de los dedos, la ropa y las toallas;
caracterizadas por pequeas ppulas eritematosas que rpidamente evolucionan
a una vescula de pared delgada y base eritematosa, se rompen rpidamente y
forman un exudado que se seca formando costras amarillentas melicricas (lesin
caracterstica), menor de dos centmetros de dimetro.
Las lesiones aparecen en cualquier localizacin, pero son ms frecuentes en cara
y extremidades. Se acompaa de adenitis regional y prurito ocasionalmente, no
hay fiebre, ni dolor. Cuando la causa es el Streptococus beta hemoltico del grupo
A, en la nasofaringe se observan escoriaciones impetiginizadas.
Imptigo buloso.
Se presenta en piel previamente sana, como ampollas flcidas transparentes
menores de tres centmetros de dimetro, adems aparecen ampollas superficiales
de paredes lisas con contenido inicialmente transparente y posteriormente turbio.
La ampolla se rompe con facilidad dejando una superficie erosiva eritematosa
con apariencia exudativa que se cubre de una costra fina (lesin caracterstica).
151
Las lesiones aparecen agrupadas en nmero de tres a seis limitadas a una zona.
Aunque pueden aparecer en cualquier rea de la superficie corporal, lo ms
frecuente es que aparezcan a nivel periorificial en cara y ano as como en las
extremidades. La variedad buloso es una manifestacin local del sndrome de piel
escaldada por Staphylococcus aureus (80% corresponde a fago grupo 2).
23.6 Criterios diagnsticos o exmenes de laboratorio.
El diagnstico es clnico.
Los cultivos del lquido de una ampolla intacta o una placa exudativa que
identifican al microorganismo etiolgico, estarn limitados a cuadros recidivantes,
falla teraputica o sospecha de inmunodeficiencia.
Imptigo no buloso: Infeccin vrica: herpes simple y varicela zoster; infeccin
mictica, infecciones parasitarias como escabiosis y pediculosis de la cabeza.
Imptigo buloso: Epidermolisis ampollosa, dermatitis alrgica de contacto,
quemaduras, eritema multiforme, pnfigo, penfigoide ampolloso.
23.8 Tratamiento.
En casos leves y localizados:cido fusdico tpico tres veces al da, durante cinco
a siete das.
Afectacin ms extensa: claritromicina 15 mg/kg/veinticuatro horas dividido en
dos dosis al da por cinco a siete das.
Cuando existe resistencia a la claritromicina:
Dicloxacilina (15 - 25 mg/kg/dia, cada seis horas, por va oral).
Amoxicilina y cido clavulnico (60 mg/kg/da, cada ocho horas, por va
oral), en base a amoxicilina.
Clindamicina (10 - 30 mg/kg/da, cada seis horas, por va oral).
La eleccin entre estos frmacos va a depender de la disponibilidad local.
Estafilococo aureus: sndrome de piel escaldada, choque txico, osteomielitis,
neumona, artritis sptica (son complicaciones potenciales pero infrecuentes).
Estreptococo beta hemoltico del grupo A (cepas nefritgenas): glomerulonefritis
postestreptocccica aguda, el grupo de edad ms afectado corresponde a
escolares entre tres y siete aos. El periodo de latencia entre el imptigo y la
glomerulonefritis es de dieciocho a veintin das.
Estreptocccicas: linfangitis, linfadenitis supurativa, psoriasis en gota y escarlatina
(ocasionales).
Primer nivel de atencin, el personal de los Ecos familiar atendern a todos
los pacientes; se referirn para recibir atencin por el personal de los Ecos
especializado, los casos de falla teraputica.
Se deben referir al segundo nivel de atencin los pacientes que presenten
complicaciones de acuerdo a la severidad. Se deben referir al tercer nivel los
152
pacientes con necesidad de ser evaluados por sub-especialista por complicaciones

severas, como en casos de glomerulonefritis post-estreptococica, sndrome de
piel escaldada, choque txico.
Los pacientes que hayan sido referidos deben ser retornados al nivel de atencin
de origen para su respectivo seguimiento y control segn grupo dispensarial al
resolver las complicaciones que generaron su referencia.
Si el paciente fue ingresado, ser dado de alta al completar el tratamiento y
resolver complicaciones secundarias.
Se debe indicar seguimiento en la especialidad respectiva, si hubieron secuelas
generadas por las complicaciones.
Educacin sobre medidas higiene personal.
153
23.13 Flujograma.
154
24. Escabiosis.
24.1 Generalidades.
Es una infestacin de la piel, producida por un ectoparsito, es ms frecuente
en estratos socioeconmicos bajos, en personas con deficiente higiene personal.
El factor ms importante que determina el contagio es el contacto fsico extenso
y duradero con una persona afectada. Las personas con mayor riesgo son los
nios y la pareja sexual de un individuo afectado. En raras ocasiones se transmite
a travs de fmites, dado que el caro muere en dos o tres das fuera de la
superficie cutnea.
24.2 Definicin.
Es la infestacin de la capa superior de la epidermis donde la hembra adulta del
caro Sarcoptes scabiei variantes hominis, crea tneles serpiginosos.
24.3 Epidemiologa.
Es un problema de distribucin mundial y endmico, que ocurre en ciclos de
quince a treinta aos y afecta a personas de todos los niveles socio-econmicos,
siendo los ms vulnerables los que viven en hacinamiento, independientemente
de su higiene personal, afecta a cualquier edad y ambos sexos.
24.4 Etiologa.
La hembra del acaro Sarcoptes scabiei, variedad hominis.
El periodo de incubacin sin exposicin previa de cuatro a seis semanas, mientras
que con exposicin previa es de uno a cuatro das. La infestacin inicial se sigue
de un periodo de latencia de un mes.
El primer signo de la infestacin son las ppulas eritematosas de uno a dos
milmetros de dimetro que pueden encontrarse excoriadas, costrosas y
descamadas. La lesin clsica, (patognomnica) son tneles alargados color gris
o blanquecinos, tortuosos, de aspecto de hebra (en lactantes pueden no verse y se
observan ampollas o pstulas). Se presenta prurito intenso a predomino nocturno.
Pueden presentarse ndulos escabiticos como respuesta granulomatosa a los
antgenos de caros muertos y las heces, los cuales aparecen en genitales,
ingles y axilas. En nios menores de dos aos: la erupcin ocurre en cabeza,
cuello, palmas y plantas. En nios mayores y adultos los sitios predilectos son
pliegues interdigitales, caras flexoras de muecas, superficies extensoras de
codos, pliegues axilares anteriores, cintura, muslos, ombligo, genitales, areolas,
abdomen, pliegue interglteo y glteos.
Sarna noruega: variante muy contagiosa de escabiosis humana que ocurre en
personas inmunodeprimidas, con retraso mental y tratados con esteroides tpicos.
El diagnstico es clnico.
155
24.7 Exmenes de laboratorio.

Puede realizarse la identificacin del caro, huevos o sus heces provenientes de
raspados de ppulas o tneles intactos, preferentemente de la porcin terminal.
Lesiones ppulo-vesiculosas: Urticaria papulosa, varicela, exantemas vrico y
medicamentoso, dermatitis herpetiforme y foliculitis.
Lesiones eczematosas: dermatitis atpica y seborreica.
24.9 Tratamiento.
Medidas generales.
Tratamiento de eleccin: Permetrina al 5% en crema o locin, en lactantes,
escolares, embarazadas y mujeres en periodo de lactancia.
Los nios menores de dos meses se deben referir a dermatologa, para su
tratamiento especfico.
La permetrina, en lactantes debe aplicarse desde el cuero cabelludo al resto del
cuerpo, respetando la cara, despus de ocho a doce horas, retirar con un bao
vigoroso, repitiendo el tratamiento en una semana.
Para el prurito se debe indicar loratadina (5mg/5ml) 0.2 mg/kg/da una vez al da.
La transmisin de los caros es poco probable posterior a veinticuatro horas de
tratamiento.
Infecciones bacterianas secundarias.
Primer nivel, todos los casos, sern atendidos por el personal de los Ecos familiar.
El personal de los Ecos especializado atendern los casos refractarios al
tratamiento, o con lesiones impetiginizadas que no responden al tratamiento.
En caso de riesgo social o impetiginizacin severa que abarque ms del 60%
de la superficie corporal o en nios menores de dos meses es necesaria la
hospitalizacin
En su mayora no ameritan ingreso, pero si ste fue necesario, ser dado
de alta al completar tratamiento y resolver complicaciones secundarias.
Seguimiento en el Ecos familiar y especializado, y en algunos casos en
la especialidad respectiva, si se presentaron complicaciones.
Educacin sobre medidas de higiene personal.
Tratamiento oportuno de pacientes.
Identificacin de sntomas en el resto de miembros de la familia.
24.14 Flujograma.
156
157
25. Anemia ferropnica (CIE-10 D50.9).

25.1 Generalidades.
Constituye un importante problema de salud pblica, afecta a un gran nmero
de nios, independientemente del grado de desarrollo del pas, es de mayor
prevalencia en los pases en vas de desarrollo.
En general, se presenta cuando no se absorbe una cantidad suficiente dehierro para
satisfacer los requerimientos del organismo, es dada por unaingesta inadecuada
de hierro, un aumentoen las necesidades o a causa de una prdida sangunea
crnica. La manifestacin clnica de la anemia es por lo tanto, consecuencia de un
desbalance en la homeostasis del hierro.
25.2 Definicin.
La anemia ferropnica se define como el descenso de la concentracin de la
hemoglobina en sangre, secundario a una disminucin de la concentracin de
hierro en el organismo ya sea por un aporte insuficiente, un aumento del consumo
o a un exceso de las prdidas. Generalmente los glbulos rojos son de menor
tamao (Volumen corpuscular medio VCM inferior a 80 fL).
Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros
tres meses de vida segn peso de nacimiento.
Edad
< 1.000 g
Peso de nacimiento
1.001-1.500 g
Nacimiento
1.501-2.000 g
16,5 (13,5)
> 2.000 g
16,5 (13,5)
16,5 (13,5)
16,5 (13,5)
24 horas
19,3 (15,4)
18,8 (14,6)
19,4 (15,6)
19,3 (14,9)
2 semanas
16,0 (13,6)
16,3 (11,3)
14,8 (11,8)
16,6 (13,4)
1 mes
10,0 (6,8)
10,9 (8,7)
11,5 (8,2)
13,9 (10,0)
2 meses
8,0 (7,1)
8,8 (7,1)
9,4 (8,0)
11,2 (9,4)
3 meses
8,9 (7,9)
9,8 (8,9)
10,2 (9,3)
11,5 (9,5)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Fuente: Guasde diagnstico y tratamiento. Anemia por deficiencia de hierro. Sociedad Boliviana de
Pediatra.
Valores normales de hemoglobina y hematocrito durante la infancia y la

adolescencia.
Edad
Hemoglobina (g/dl)
Hematocrito (%)
6 meses
11,5 (9,5)
35 (29)
12 meses
11,7 (10,0)
36 (31)
1 a 2 aos
12,0 (10,5)
36 (33)
2 a 6 aos
12,5 (11,5)
37 (34)
6 a 12 aos
13,5 (11,5)
40 (35)
12 a 18 aos-mujer
14,0 (12,0)
41 (36)
12 a 18 aos-varn
14,5 (13,0)
43 (37)
Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Fuente: Guasde diagnstico y tratamiento. Anemia por deficiencia de hierro. Sociedad Boliviana de
Pediatra
158
25.3 Epidemiologa.
Es la anemia ms frecuente en el mundo, se presenta entre el 66 y el 80% de la
poblacin. Tiene una mayor prevalencia en los pases endesarrollo, pero tambin
es un problema de salud grave en los pases desarrollados. Estudios realizados en
las poblaciones de alto riesgo como nios y mujeres en edad frtil han demostrado
que la prevalencia de ferropenia oscila entre el 50% en pases en desarrollo y el
10% en aquellos con programas de prevencin establecidos.
25.4 Etiologa.
Dficit en el aporte nutricional de hierro.
Inadecuada absorcin de hierro en tracto intestinal.
Prdidas excesivas de sangre por diversas vas.
25.5 Clasificacin.
Grado leve:
Los pacientes no presentan manifestaciones clnicas evidentes y el diagnstico se
hace en base a los hallazgos de laboratorio. En estos casos, la sospecha clnica
debe fundamentarse en el interrogatorio de datos sobre la calidad y cantidad de la
dieta, incremento de los requerimientos o prdidas sanguneas previas.
Grado moderado o grave:
Palidez, que debe buscarse en conjuntivas palpebrales, mucosas orales, lechos
ungueales y palma de las manos, anorexia, decaimiento y astenia, soplos
funcionales y taquicardia, cardiomegalia de grado variable, dificultad para ganar
peso, cabello fino y quebradizo, coiloniquia, platoniquia, atrofia de las papilas de
la lengua, geofagia (pica), meteorismo ocasionado por alteraciones en la funcin
del intestino delgado, susceptibilidad a las infecciones.
En un inicio los pacientes con anemia no presentan manifestaciones, la sospecha
clnica debe fundamentarse en una historia detallada; las manifestaciones clnicas
estn descritas segn el grado de la anemia.
25.7 Criterios diagnsticos, exmenes de laboratorio.
Si la sospecha diagnstica de anemia ferropnica, tiene un alto grado de certeza
por clnica y no se encuentran hallazgos sugestivos de otras enfermedades
hematolgicas, el hemograma y un frotis de sangre perifrica son usualmente
suficientes, otros exmenes de laboratorio no son necesarios.
Ante la sospecha de prdida sangunea intestinal, se debe investigar con un
examen de sangre oculta en heces.
Hemograma.
Hemoglobina y hematocrito: disminuidos.
Recuento de reticulocitos: normal. Si est aumentado, investigar prdidas
por hemorragia o posibilidad de otro diagnstico.
Recuento de plaquetas: normal o elevado.
Recuento leucocitario: normal.
159
ndices hematimtricos:
Volumen corpuscular medio (VCM): disminuido.
Los valores normales durante la infancia son variables y distintos a los
del adulto.
Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM): disminuida.
Amplitud de distribucin eritrocitaria (ADE): elevada.
Morfologa eritrocitaria (FSP): hipocroma,

policromatofilia, punteado basfilo (eventualmente).
microcitosis,
ovalocitosis,
Pruebas que evalan el estado del hierro (Indicada a criterio de hematlogo en

el tercer nivel de atencin)
Con el hemograma y el FSP se puede hacer diagnstico en todos los niveles de
atencin.
El diagnstico diferencial se debe realizar con los diferentes tipos de anemia como
las de origen inmunolgico u oncolgico, entre otros.
25.9 Tratamiento.
Los objetivos del tratamiento son llevar la hemoglobina a niveles normales
para la edad, mejorar la reserva de hierro y corregir la causa primaria.
En algunos casos puede ser necesaria una transfusin de glbulos rojos.
a. Correccin de la causa primaria.
Administracin de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis,
control
del
reflujo
gastroesofgico,
manejo
del
sndrome
de
malabsorcin,
control
de
prdidas
ocultas,
entre
otras.
b. Tratamiento con hierro.
Puede administrarse indistintamente por va oral o parenteral, ya que la eficacia y
el ritmo de ascenso de la hemoglobina son similares.
- Va oral: Es de eleccin. La dosis de hierro elemental es 3 - 6 mg/kg/da,
fraccionada en una o tres tomas diarias. El preparado de eleccin es el sulfato
ferroso, que debe administrarse alejado de las comidas media hora antes o dos
horas despus. Cuando la intolerancia al sulfato impida realizar el tratamiento,
debe indicarse hierro aminoquelado.
Una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe
continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para
alcanzar la normalizacin. Esta prolongacin del tratamiento sirve para reponer
depsitos de hierro.
Las complicaciones habituales son: intolerancia digestiva (nuseas, constipacin,
diarrea, vmitos, dolor abdominal) y coloracin negruzca de dientes (reversible
con la suspensin del tratamiento).
160
- Va parenteral: Se utilizar en casos de intolerancia digestiva grave al hierro oral,

patologa digestiva que contraindique la va oral o presuncin firme de tratamiento
oral insuficiente o inadecuado. Estar indicado por el hematlogo.
- Control del tratamiento y alta hematolgica: las pautas son similares,
independientemente de la va por la que se administr el tratamiento:
Los pacientes con hemoglobina menor de 8 g/dl al diagnstico se
controlarn cada siete das hasta alcanzar dicho valor y luego cada
treinta das hasta alcanzar los valores normales para la edad.
Los pacientes con hemoglobina de 8 g/dl o ms al diagnstico, se
controlarn cada treinta das hasta alcanzar valores normales para la
edad.
Se dar el alta hematolgica una vez completado un perodo de
tratamiento igual al que se emple para normalizar la hemoglobina.
Se debe considerar la necesidad de dejar al paciente con dosis
profilcticas si se lo cree necesario dadas su edad, tipo de dieta o
patologa de base.
Est indicado realizar un hemograma de control a los tres meses de
suspendido el tratamiento, para detectar posibles recadas.
- Causas de falla teraputica, las ms frecuentes son:
Error diagnstico.
Incumplimiento del tratamiento.
Prescripcin inadecuada.
Falta de resolucin de la causa primaria
Malabsorcin oculta, especialmente enfermedad celaca.
c. Transfusin de sangre:
La indicacin de transfusin en pacientes con anemia ferropnica es una
decisin clnica y no del resultado de los anlisis de laboratorio. En una anemia
asintomtica no est indicada la transfusin, la capacidad de transportar oxigeno
se garantiza con valores de hemoglobina superiores a 7 gr/dl en ausencia de
enfermedad cardiaca o pulmonar severa asociada y debe adoptarse dentro del
siguiente contexto:
Con hemoglobina mayor de 7 g/dl: no transfundir, excepto para corregir hipoxemia
en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Con hemoglobina menor de 7 g/dl transfundir: Para corregir descompensacin
hemodinmica; si coexiste con insuficiencia respiratoria; si hay factores agravantes
(desnutricin, infeccin, diarrea crnica).
-Si la hemoglobina es inferior a 5 g/dl, transfundir en todos los casos.
Profilaxis:
Se debe administrar tratamiento profilctico con hierro en las siguientes situaciones:
Recien nacidos de pretrmino, gemelos, nios de trmino alimentados con leche
de vaca, pacientes con patologas que impliquen prdida crnica de sangre.
161
Dosis a utilizar:
En recin nacidos de trmino: 1 mg/kg/da, comenzando antes del cuarto
mes y hasta los doce meses.
En recin nacidos de pretrmino: 2 mg/kg/da, comenzando antes del
segundo mes y hasta los doce meses.
En recin nacido pretrmino de muy bajo peso (750 a 1.500 g): 3 a 4 mg/
kg/da, comenzando antes del primer mes y hasta los doce meses.
En recin nacidos pretrmino de peso extremadamente bajo (menor de
750 gramos): 5 a 6 mg/kg/da, comenzando antes del primer mes y hasta
los doce meses.
El contenido de hierro de las distintas leches y alimentos es importante
para identificar los nios que van a requerir profilaxis.
Las siguientes son tablas orientadoras sobre el contenido de hierro de los
principales alimentos.
Contenido de hierro en los principales alimentos:
ALIMENTO
ABSORCIN (%)
Carne Vacuna
20
Higado
15
Pollo
12
Pescado
10
Soja
7
Cereales
3
Espinaca
2
Arroz
1
Fuente: Tomado Anemia ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento Comit Nacional de
Hematologa Arch.argent.pediatr 2001.
De acuerdo a la gravedad de la anemia se pueden presentar aumento de
infecciones y otras enfermedades, trastornos en el crecimiento fsico y fatiga,
trastornos en el aprendizaje y de la relacin social, trastornos motores, reduccin
del transporte de oxgeno en la sangre y en casos de anemia grave o prolongada,
insuficiencia cardiaca y muerte.
En el primer y segundo nivel se deben atender los pacientes con anemia de grado
leve y moderado.
En el tercer nivel se deben referir los pacientes con anemia grave especialmente
aquellos con insuficiencia cardaca con patologa subyacente o sospecha de
malignidad.
Usualmente no requiere hospitalizacin, excepto, si presenta alguna complicacin.
En los casos que se ha requerido ingreso por alguna complicacin o por gravedad,
se debe indicar el alta al presentar mejora clnica y resolucin de la condicin que
gener el ingreso.
162

25.13 Medidas preventivas:
Prevenir la anemia en las mujeres en edad frtil, en embarazo y en la madre que
lacta.
Asegurar una lactancia materna exclusiva.
Educar a los padres y madres sobre la alimentacin indicada para la edad.
Uso de hierro oral profilctico en los nios con factores de riesgo de desarrollar
anemia.
Detectar y tratar oportunamente parasitosis intestinales.
163
25.14 Flujograma.
164
26. Prpura trombocitopnica idioptica (PTI) CIE: 69.3

26.1 Generalidades.
La prpura se define como manifestaciones hemorrgicas usualmente petequias,
equimosis y por extensin incluye otro manifestaciones hemorrgicas como
sangramientos en rganos. Los trombocitos o plaquetas son esenciales para
mantener la integridad del endotelio vascular y controlar la hemorragia en los
pequeos vasos a travs de la formacin del coagulo; la trombocitopenia se define
como un conteo de plaquetas menor 150x103/L (150x109/L), es la causa ms
comn de alteracin primaria en la hemostasia, que puede llevar a un sangramiento
significante en la niez.
La trombocitopenia puede ser causada por dos mecanismos: disminucin en
la produccin o por un aumento en la destruccin o remocin de las plaquetas
circulantes.
26.2 Definicin.
La PTI es una trombocitopenia menor de 100x103/L mediada de forma inmune
y caracterizada por manifestaciones clnicas de hemorragias en casos con niveles
de plaquetas menores de 30x103/L. Es primaria (idioptica) cuando no se
identifica una etiologa desencadenante; y si existe una etiologa identificada se
clasifica como secundaria. Segn la evolucin se clasifica en: Persistente (tres a
doce meses) y crnica (mayor de meses).
26.3 Etiologa.
La PTI secundaria a frmacos puede ser debida a carbamazepina, fenitona, cido
valproico, trimetroprim/sulfametoxazol, vancomicina y heparina. Otras causas
son lupus eritematoso sistmico, y sndrome antifosfolpido.
26.4 Epidemiologa.
La PTI primaria es la trombocitopenia inmunemente mediada ms frecuente en
nios, con una incidencia anual de casos sintomticos estimados entre tres y
ocho casos por 100,000 nios. Los pacientes peditricos que desarrollan PTI,
usualmente la presentan entre los dos y diez aos de edad, con una incidencia
pico entre los dos y cinco aos. No se ha identificado diferencia respecto al sexo.
26.5 Cuadro clnico.
El caso tpico de PTI primaria sintomtica se caracteriza por el aparecimiento
repentino de petequias, equimosis o sangrado mucocutneo en un nio
previamente sano, frecuentemente despus de una infeccin viral, la historia no
muestra signos sistmicos como fiebre, prdida de peso o dolor seo, a pesar
del sangrado mucocutneo los pacientes se ven bien. No hay presencia de
linfadenopatas o hepatomegalia,
Si uno o ms de estos hallazgos se presentan, se debe considerar fuertemente
otro diagnstico.
Un riesgo aumentado de PTI se asocia con la vacuna triple viral (sarampin,
paperas y rubeola), la cual cuenta quizs con un 50% de todos los casos de PTI
durante el segundo ao de vida. Esta forma de PTI tiende a ser transitoria y
raramente con sangrado severo.
165
El diagnostico de PTI se puede basar en dos criterios:

1. Trombocitopenia aislada con el resto de datos del hemograma y del frotis
de sangre perifrica normales.
2. Ausencia de condiciones clnicas que puedan causar trombocitopenia.
La severidad del sangrado en la PTI es proporcional al grado de trombocitopenia.
Los nios con plaquetas mayores de 30 x103/L usualmente tienen pocos o
ningn sntoma, y no requieren tratamiento. Los sangrados severos que requieran
transfusin son raros y usualmente tienen un conteo de plaquetas menor de 20
x103/L.
Relacin entre el conteo de plaquetas y sangrado.
Conteo de plaquetas (x103/l)
Signos y sntomas
>100
Asintomticos
50 a 100
Asintomticos en la mayora de circunstancias
30 a 50
Raramente sintomticos incluso con trauma significativo
10 a 30
Asintomticos con actividades normales, riesgo de

excesivo hemorragia con trauma significativo.
< 10
Equimosis y petequias espontaneas.
<5
Hemorragia espontanea en el sistema nervioso central
Otras variables: funcin de

plaquetas, defectos anatmicos,
coagulopatia asociada
Fuente: Thrombocytopenia in Infants and Children. DOI: 10.1542/pir.32-4-135 Pediatr. Rev. 2011;32;135151 Deborah M. Consolini
Manifestaciones clnicas de los desrdenes plaquetarios: Petequias, equimosis,

sangramiento gingival, epistaxis, menorragia, sangramiento gastrointestinal,
hematuria, hemorragia del sistema nervioso central.
La PTI en nios es usualmente de vida corta, y casi 2/3 de los pacientes se
recuperan completa y sostenidamente en seis meses, con o sin tratamiento. Todos
los nios que tienen PTI debern ser referidos al hematlogo.
Pruebas de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio para trombocitopenia inician con un hemograma
completo y frotis de sangre perifrica. En el hemograma se debe evaluar el conteo
de plaquetas y el volumen plaquetario medio (VPM), as como la evidencia de
otras citopenias: anemia o leucopenia.
Una vez confirmado el diagnstico, un valor significativamente elevado de VPM
sugiere un sndrome de macrotrombocitopenia, una elevacin leve sugiere una
causa destructiva y un valor por debajo de lo normal sugiere un sndrome de
Wiscott-Aldrich.
166
El FSP se utiliza para establecer el nmero, morfologa de las plaquetas y la

presencia o ausencia de agregacin plaquetaria.
Una prueba de Coombs positiva sugiere un proceso autoimmune en un paciente
con evidencia tanto de hemolisis como esferocitosis.
26.7 Diagnstico diferencial: Sepsis, infeccin por VIH, sndrome urmico
hemoltico, lupus, trombocitopenia inducida por drogas, leucemia linfoctica,
trombocitopenia congnita, enfermedades virales agudas, coagulacin
intravascular diseminada.
Muy pocos nios tienen complicaciones que puedan causar la muerte o invalidez
aunque la hemorragia intracraneana es la ms grave y el choque hipovolmico por
prdida de sangre puede presentarse.
No hay medidas de prevencin especficas en ningn momento de la evolucin de
la enfermedad.
Al estar establecido el diagnostico, se deben evitar: Traumas, deportes de contacto
e ingesta de AINES.
26.10 Tratamiento.
El objetivo principal del tratamiento es mantener un conteo de plaquetas
que prevenga un sangrado significativo. Las intervenciones farmacolgicas
generalmente no son necesarias en nios con trombocitopenias de leves a
moderadas con conteos mayores de 30 x103/ L, debido a que es poco probable
que produzcan un sangrado significativo.
El manejo de la trombocitopenia debe guiarse por el entendimiento de su causa y
el curso clnico predecible.
Es posible no poder corregir la causa como en la trombocitosis congnita.
Medidas generales.
Restringir actividad cuando la trombocitopenia es de moderada a severa.
Debern implementarse acciones preventivas para minimizar el riesgo de
sangrado.
Prevenir traumas (evitar deportes de contacto y frmacos inyectables)
Evitar el uso de medicamentos con accin antiplaquetaria (ASA) o anticoagulante
(AINES).
Medidas especficas.
La mayora de nios que desarrollan PTI son tratados ambulatoriamente. Con
monitoreo de los niveles de plaquetas y las manifestaciones de sangrado.
Los pacientes que requieren intervencin farmacolgica con inmunoglobulina o
altas dosis de esteroides intravenosos son usualmente hospitalizados por uno
o dos das, evaluados y manejados por el especialista en hospital de tercer nivel.
167
El conteo de plaquetas debe de ser monitoreado una o dos veces por semana,
segn la condicin clnica y la severidad.
Cuando se ha recuperado el valor de las plaquetas, el intervalo de control de
plaquetas se debe prolongar progresivamente hasta que sea estable y normal.
En pacientes que tienen una PTI con sangrado que compromete la vida, adems
de la transfusin de plaquetas, se har tratamiento coadyuvante con esteroides
(metilprednisolona 30mg/kg, hasta 1 gramo al da por tres das, intravenosa) y una
dosis nica de inmunoglobulina (1 g/kg) tambin est recomendada.
La esplenectomia de emergencia se considerara en casos de PTI refractaria
acompaada de un sangrado que compromete la vida.
168
26.11 Flujograma.
169
27. Dermatitis atpica (CIE10:L20)

27.1 Generalidades.
Es la enfermedad cutnea crnica ms comn, que aparece con frecuencia en
familias con asma, rinitis alrgica, y alergia alimentaria. Los nios que la padecen
pueden desencadenar lo que se conoce como marcha atpica.
27.2 Definicin.
Es un trastorno cuyo padecimiento bsico es una sensibilidad de la piel a mltiples
estmulos, de los cuales todos causan prurito que provoca eccema en la pielde
forma repetitiva provocando su cronicidad.
27.3 Epidemiologa.
La dermatitis atpica es un padecimiento comn de la piel, multifactorial donde
la herencia es modificada por estmulos ambientales, afecta del 10 al 20% de los
nios en todo el mundo, es rara en lactantes menores de dos meses de edad, y
el eczema se inicia antes del ao de edad en un 50% de los casos y en un 30%
antes de los cinco aos.
27.4 Etiologa y clasificacin.
Su etiologa se desconoce. Es multifactorial y ligada a la herencia.
Se clasifica como: Dermatitis atpica (sensibilizacin mediada por IgE, 70-80%) y
dermatitis no atpica (no mediada por IgE, 20-30%).
Las dos formas se acompaan de eosinofilia.
Las manifestaciones cardinales son prurito que se exacerba por la noche y la
reactividad cutnea persistente (dermografismo). La lesin aguda es muy
pruriginosa con ppulas eritematosas, mientras que las lesiones sub-agudas son
ppulas eritematosas con erosiones y descamacin.
Las lesiones crnicas son la liquenificacin o engrosamiento de la piel y ppulas
fibrticas (prrigo nodular). Pueden coexistir en el mismo paciente las tres fases
de las reacciones cutneas.
La mayora de los pacientes tienen la piel seca y deslustrada sea cual sea el
estadio de su enfermedad.
La distribucin y patrn de reaccin cutnea vara con la edad del paciente y la
actividad de la enfermedad.
En lactantes es generalmente ms aguda, afecta cara, cuero cabelludo, superficies
extensoras de extremidades que respeta el rea del paal.
En los nios mayores las lesiones son crnicas, existe liquenificacion y localizacin
en los pliegues flexores de las extremidades.
En la adolescencia hay remisin y la piel presentar prurito e inflamacin ante
irritantes exgenos.
El diagnstico es eminentemente clnico, se basa en tres caractersticas
principales: prurito, dermatitis eczematosa tpica y la evolucin crnica o en
recadas. Se asocia el antecedente familiar de asma, rinitis alrgica, alergia al
polen, aumento de IgE y pruebas de reactividad cutnea inmediata.
27.7 Exmenes de laboratorio.
No existe ninguna prueba de laboratorio especfica para realizarlo.
170

Dermatosis crnicas (seborreica, tpica, eczema numular, psoriasis, ictiosis),
infestaciones (sarna, prurigo agudo infantil, dermatofitosis), neoplasias malignas
(linfomas cutneos), trastornos metablicos, trastornos inmunitarios.
27.9 Tratamiento.
Hidratacin cutnea: uso de crema hidratante.
Esteroides tpicos:
Hidrocortisona 1% en lesiones agudas y sub agudas, no utilizarlo ms de siete
das.
Valerato de betametasona al 0.1% en crema, en caso de poca respuesta a la
hidrocortisona.
Antihistamnicos: Loratadina 5mg/5ml a 0.2 mg/Kg/dia en una dosis diaria.
Antibioticos: en caso de infeccin agregada.
Esteroides sistmicos: Indicados nicamente por dermatlogo.
Infecciones bacterianas secundarias (Stafilococo aureus), infecciones vricas
(eccema herptico), infecciones micticas, queratoconjuntivitis atpica,
queratocono (es una cornea en forma de cono la cual se acompaa de astigmatismo
progresivo).
Primer nivel de atencin, la mayora de los casos sern atendidos por el personal
de los Ecos familiar.
El personal del Ecos especializado debe evaluar los casos refractarios a
tratamientos o aquellos con lesiones impetiginizadas extensas que no responden
al tratamiento.
Referencia a dermatologa, oftalmologa u otro especialista segn el caso si
existen complicaciones para evaluacin de los casos refractarios al tratamiento.
Educacin a padres sobre la atopia infantil.
Hacer nfasis en su evolucin crnica, tratamiento difcil y buen pronstico.
Promover y apoyar la lactancia materna exclusiva.
Deben evitarse todas las circunstancias y elementos que provocan prurito, como
el calor, especialmente el producido por aire caliente, la sequedad ambiental, el
contacto con lana, plsticos y en algunos casos otras fibras.
Bao ligero con agua a temperatura ambiente y jabn de pH neutro.
Evitar irritantes que hagan contacto con la piel como alimentos cidos (tomate y
ctricos, entre otros), cambio frecuente de paales en lactantes y lavado cuidadoso
de la ropa con jabn sin color.
Evitar el uso de detergentes.
Evitar alimentos ricos en histamina (fresas, frutos secos, mariscos). Igual efecto
pueden tener algunos medicamentos liberadores de histamina (cido acetil
saliclico, codena) o vasodilatadores.
171
27.13 Flujograma.
172
28. Convulsiones febriles (CIE-10 R56.0).

28.1 Generalidades.
Las convulsiones febriles son la urgencia neurolgica ms frecuente en pediatra,
produce ansiedad, angustia y estrs en las personas que lo presencian en especial
la familia, siendo en pocas ocasiones una urgencia vital, especialmente aquellas
prolongadas que conducen a estatus convulsivo.
Las convulsiones febriles son una entidad benigna teniendo un excelente
pronstico y en pocas ocasiones son necesarios frmacos anticonvulsivos para
su manejo.
28.2 Definicin.
Las convulsiones son crisis o paroxismos manifestados como trastornos muscular,
las cuales pueden sertnico, clnico, tnico - clnico o atnico.
Las convulsiones febriles son crisis convulsivas asociadas a fiebre, que ocurren
en nios generalmente entre los tres meses y cinco aos de edad, sin ningn
dficit neurolgico previo y en ausencia de infeccin del sistema nervioso central.
28.3 Epidemiologa.
Del 2% al 4% de los nios presentan convulsiones febriles. El pico de incidencia
es a los dieciocho meses. El 4% de las convulsiones febriles ocurren en los
primeros seis meses de vida, 90% entre los seis meses y tres aos.
28.4 Etiologa.
En orden de frecuencia: Infecciones respiratorias superiores sean virales o
bacterianas, gastroenteritis, infecciones del tracto respiratorio inferior y post
inmunizacin por pertusis celular.
28.5 Clasificacin.
Las convulsiones febriles se clasifican en simples (80%), complejas (20%) y
cuando una de ellas se repite se llaman recurrentes.
Simples que se caracterizan por todo lo siguiente:
Duracin menor de quince minutos.
Crisis generalizadas.
No se repite en el mismo perodo febril.
Complejas cuando presentan al menos uno de lo siguiente:
Duracin mayor de quince minutos.
Focalizadas.
Se repiten en un mismo perodo febril.
Recurrentes son crisis que se repiten en diferente episodio febril.
Los factores de riesgo de recurrencia son: convulsin antes de los quince meses
de edad, crisis que ocurren con leve elevacin de la fiebre o muy cerca de su inicio
y en antecedentes familiares de convulsiones febriles.
173

Las convulsiones febriles generalmente ocurren en las primeras veinticuatro
horas del episodio febril y en el 25% de los casos son la primera manifestacin
de la enfermedad febril. La mayora de los nios presenta en el momento de la
convulsin temperaturas entre 38 C y 41C.
Si el diagnstico de convulsin febril tiene un alto grado de certeza y el paciente
se encuentra estable sin ninguna alteracin neurolgica, sin sospecha de otra
etiologa y sin ninguna comorbilidad, se puede manejar ambulatoriamente.
Se deben ingresar a los pacientes que presenten las siguientes caractersticas:
Menores de dieciocho meses, signos menngeos, mal estado general previo a la
convulsin, erupcin petequial, tratamiento reciente con antibiticos, convulsin
compleja o con recuperacin incompleta despus de una hora, riesgo social,
causa de la fiebre que requiere hospitalizacin por s sola, trauma severo durante
la convulsin, intolerancia a la va oral, sndrome hemorrgico - purprico.
La historia clnica detallada y el examen fsico son suficientes en la inmensa
mayora de las veces.
La puncin lumbar debe considerarse siempre y su realizacin depende
de la experiencia del mdico tratante y debe considerarse fuertemente
en pacientes menores de doce meses de edad, en estos pacientes
est indicada la realizacin de un leucograma y un examen neurolgico
detallado, ante la sospecha de infeccin del SNC se debe realizar la
puncin lumbar; se debe considerar en nios entre doce y dieciocho
meses y no realizar de rutina en mayores de dieciocho meses.
Electroencefalograma: Si hay diagnstico clnico de certeza de
convulsin febril, no se debe indicar EEG, solo se indicar cuando hay
fuerte sospecha de epilepsia o estatus convulsivo febril refractario.
Exmenes de laboratorio: Realizar al menos un hemograma y un general
de orina a todo paciente menor de treinta y seis meses con fiebre sin
causa aparente. Glicemia, calcio srico, exmenes para txicos y otros
segn valoracin clnica.
Neuroimagenes: No existe indicacin, se considerar ante sospecha de
epilepsia o trauma craneano o estatus convulsivo febril refractario.
Meningitis, encefalitis, hipoglicemia u otro desorden metablico, desordenes
neurodegenerativos, intoxicaciones, trastornos de conversin.
28.10 Tratamiento.
Farmacolgico y medidas generales.
La mayora de convulsiones febriles son breves y no requieren frmacos
anticonvulsivos durante la crisis, sin embargo se aconseja usar anticonvulsivos si
duran ms de cinco minutos.
Las convulsiones febriles tienen un excelente pronstico sin tratamiento, el
riesgo de recurrencia es del 25% y el 10% de los nios con convulsiones febriles
tendrn ms de tres recurrencias, los efectos adversos de los frmacos para
evitar recurrencias son inmediatos y a largo plazo (especialmente cognitivos),
174
estos frmacos no disminuyen el riesgo de padecer epilepsia, dado lo anterior,

son pocos los pacientes que requieren tratamiento continuo con frmacos para
evitar recurrencias.
Puede considerarse el uso de fenobarbital o el valproato sdico en pacientes con
recurrencias frecuentes, esta decisin debe ser consensuada con los padres
o encargados del paciente, previa informacin a ellos del pronstico y efectos
adversos de los frmacos.
Medidas generales: Disminucin de la fiebre; colocar al paciente en posicin de
seguridad: colocarlo de lado, colocar la cabeza de lado, no colocarle nada en la
boca; mantener va area permeable.
Medidas especficas: Tratar la causa desencadenante de la fiebre. No se
recomienda el uso de terapia anticonvulsivante, intermitente o contina en
pacientes con una o ms convulsiones febriles simples.
En caso de crisis complejas o recurrentes, evaluar uso de anticonvulsivantes.
Antipirticos: Se ha demostrado que el uso de antipirticos nicamente puede
mejorar el estado general del nio, pero nunca van a prevenir la recurrencia de
una convulsin febril.
Acetaminofn: 10-15 mg/kg/dosis cada cuatro o seis horas sin exceder cinco dosis
en el da.
Ibuprofn: 5-10 mg/kg/dosis cada seis u ocho horas, sin exceder 40 mg/kg/da.
Estado convulsivo, riesgo de broncoaspiracin durante episodio convulsivo, riesgo
incrementado de presentar epilepsia, trauma.
28.12 Niveles de atencin, criterio de referencia y retorno.
Primer nivel de atencin: Evaluar permeabilidad de la va area, asegurar la
ventilacin adecuada, valorar estado hemodinmica (ABC), referir a nivel inmediato
superior si lo amerita segn criterios de ingreso.
Segundo y tercer nivel de atencin: para manejo definitivo, segn gravedad,
complicacin, patologa subyacente y factores de riesgo.
Los pacientes que no ameritan ingreso, pueden ser dados de alta desde la
unidad de emergencia, una vez el paciente haya despertado completamente y se
encuentre alerta.
Resolucin del proceso infeccioso que amerit el ingreso.
Posterior al alta, el paciente deber ser referido al primer nivel para su seguimiento.
28.14 Medidas preventivas y educacin en salud
Indicar a los padres como realizar el control trmico.
Manejo adecuado de las patologas que se acompaan de fiebre.
Si han sido convulsiones recurrentes que ameritan manejo con anticonvulsivantes,
evitar suspender los mismos.
Educacin a los padres para lograr un adecuado tratamiento y asistir a controles
con especialista.
175
28.15 Flujograma.
176
VI. DISPOSICIONES FINALES

Sanciones por Incumplimiento.
Es responsabilidad de todo el personal involucrado en la atencin de pacientes
en el primer, segundo y tercer nivel, dar cumplimiento a las presentes Guas
Clnicas, en caso de incumplimiento se aplicaran las sanciones establecidas en la
legislacin administrativa respectivas.
De lo no previsto.
Todo lo que no est previsto en las presentes Guas Clnicas, se debe resolver
a peticin de parte, por medio de escrito dirigido a la Titular de esta cartera de
Estado, fundamentando tcnica y jurdicamente, la razn de lo no previsto.
Vigencia.
Las presentes Guas Clnicas, entraran en vigencia a partir de la fecha de la
oficializacin, por parte de la Titular de esta Cartera de Estado.
San Salvador, a los trece das del mes de Febrero de dos mil doce.
177
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El documento Guas Clnicas de Pediatra ha sido posible gracias al apoyo de
USAID. Se termin de imprimir en San Salvador, El Salvador, durante el mes de
febrero de 2012. El tiraje consta de 1,000 ejemplares.
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San Salvador, febrero de 2012.

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GUAS CLNICAS DE PEDIATRA

San Salvador, febrero de 2012.

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San Salvador, El Salvador, febrero 2012.

DRA. MARA ISABEL RODRGUEZ

DRA. VIOLETA MENJVAR

DR. EDUARDO ESPINOZA FIALLOS

Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10 I 46)

Fiebre sin signos de localizacin. (CIE 10 R50.9)

Fiebre con signos de localizacin (CIE-10 R50.9)

Fiebre de origen (CIE 10 R50)

Bronquiolitis (CIE-10 J.22) 77

Diarrea (CIE-10 A09) y tratamiento de la deshidratacin

Meningitis bacteriana (CIE-10 G.00)

Sinusitis (CIE-10 J.01) 107

Hepatitis viral aguda CIE-10 (B-15, B16 y B17)

Parasitismo intestinal (CIE-10 A07 Y B.82)

Infeccin del tracto urinario (CIE-10 N39.0)

Varicela CIE10: B.01 147

Dermatitis atpica (CIE10 L20) 170

VI. DISPOSICIONES FINALES 177

II. BASE LEGAL.

IV. MBITO DE APLICACIN.

1. Paro cardiorrespiratorio. (CIE-10.- I 46)

El paro cardiaco (PC) por s solo no es frecuente en nios y cuando se produce,

Amiodarona: (50 mg/ml ampolla 3ml).

Dimetro interno sin manguito

Dimetro interno con manguito

Distancia del tubo al labio en nios menores de

Distancia del tubo al labio en nios mayores

Sonda de aspirar tubo orotraqueal

Dimetro interno de tubo orotraqueal x 2

Hoja de laringoscopio en prematuros

Hoja recta (Miller) # 0

Hoja de laringoscopio en menores de dos aos

Hoja recta (Miller) # 1

Hoja de laringoscopio en nios mayores de

Hoja recta (Miller) # 2

Hoja de laringoscopio en adolescentes

Hoja recta (Miller) # 3

Fra, plida, diafortica.

Llenado capilar prolongado.

Pulsos perifricos dbiles, acortamiento

Oliguria (gasto urinario bajo), vmitos, leo.

Diarrea, hemorragia (interna o externa), vmitos, ingesta inadecuada de

Organismos infecciosos y sus bioproductos (endotoxinas).

Reaccin alrgica severa a: frmacos, vacunas, alimentos, toxinas,

Dao en la cabeza o mdula que corta la inervacin simptica de los

Cardiopata congnita, miocardiopata, cardiomiopata, arritmias, sepsis

Trauma de trax, deterioro sbito pos intubacin y ventilacin con presin

Fuente: Elaboracin propia, equipo tcnico MINSAL. Enero 2012.

2.7 Manifestaciones clnicas.

Taquipnea sin aumento del esfuerzo respiratorio, taquicardia, TA normal o baja

Aumento de la frecuencia cardaca (FC), disminucin de la tensin arterial (TA),

Taquipnea, esfuerzo respiratorio aumentado. Aumento de la FC, TA normal

Hemorragia, resucitacin hdrica, hemlisis

CID, disminucin en la produccin

Stress (usualmente hiperglicemia), sepsis y

Disfuncin renal, acidosis, diuresis

Sepsis, transfusin de productos sanguneos