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ABDOMINALES
Autores:
Dr. Pablo Snchez Vicioso, Adjunto de Urgencias
Dra. Elena Villa Bastas MIR de Ciruga General y del Aparato Digestivo
Dr. Diego Osorio, FEA del Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga
INDICE
I.
Introduccin
II.
Anatoma
1. Anatoma externa del abdomen
2. Anatoma interna del abdomen
III.
Epidemiologa
IV.
Clasificacin
V.
Etiopatogenia
1. Etiologa
2. Fisiopatologa
VI.
VII.
VIII.
IX.
Indicacin de Laparotoma
X.
XI.
Bibliografa
Tablas
Algoritmos
I. INTRODUCCCIN
Podemos definir el traumatismo abdominal como la lesin orgnica producida por la
suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca
el organismo ante dicha agresin.
Todo paciente con traumatismo abdominal puede presentar lesiones en mltiples
rganos abdominales y, por tanto, debe ser considerado como un paciente con traumatismo
grave, o potencialmente grave, desde el momento del ingreso en la unidad de urgencias.
Un tercio de los pacientes que requieren una exploracin abdominal urgente tienen un
examen fsico inicial anodino, por lo que hay que tener en cuenta que puede tener un
comportamiento impredecible y desestabilizarse en el momento ms inesperado. Es
importante conocer el mecanismo lesional con el fin de anticipar las lesiones esperables.
II. ANATOMA
Aunque desde el punto de vista anatmico el abdomen tiene otra topografa, desde el
punto de vista clnico cualquier herida que incida entre mamilas y pubis puede originar
lesiones en rganos intra abdominales.
1. Anatoma externa del abdomen
A/ Abdomen anterior: teniendo en cuenta que le abdomen est parcialmente cubierto por
la parrilla costal, el abdomen anterior se define como el rea localizada entre una lnea
superior que cruza por las mamilas, los ligamentos inguinales y la snfisis del pubis como
la lnea inferior, y las lneas axilares anteriores lateralmente.
B/ Flanco: sta es el rea entre las lneas axilares anteriores y posteriores y desde el cuarto
espacio intercostal hasta la cresta ilaca. El espesor de la musculatura de la pared
abdominal a este nivel, ms que las capas aponeurticas ms delgadas de la pared anterior,
acta como una barrera parcial a las heridas penetrantes, particularmente por arma blanca.
C/ Espalda: esta rea est localizada atrs de las lneas axilares posteriores, desde la punta
de la escpula hasta las crestas ilacas. Al igual que los msculos de la pared abdominal en
el flanco, el espesor de la espalda y los msculos paravertebrales actan como una barrera
parcial a las heridas penetrantes.
2. Anatoma interna del abdomen
A/ Cavidad peritoneal: es conveniente dividir a la cavidad peritoneal en una parte
superior y otra inferior. Cubierto por la parte baja de la parrilla costal, el abdomen
superior incluye el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso. Debido a que
el diafragma en una espiracin total se eleva hasta el 4 espacio intercostal, las fracturas
de costillas inferiores o heridas penetrantes en la misma rea pueden involucrar estas
vsceras abdominales. El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el colon
ascendente, descendente y sigmoides.
B/ Cavidad plvica: rodeada por los huesos plvicos, la cavidad plvica corresponde a
la parte baja del espacio retroperitoneal y contiene el recto, la vejiga, los vasos ilacos, y
en la mujer los genitales internos. El examen para detectar las estructuras plvicas es
dificultado por los huesos adyacentes.
C/ Espacio retroperitoneal: esta rea contiene la aorta abdominal, la vena cava inferior,
la mayor parte del duodeno, el pncreas, los riones, los urteres, as como segmentos del
colon ascendente y descendente. Las lesiones en las vsceras retroperitoneales son muy
difciles de reconocer porque el rea es de difcil acceso al examen fsico y sus lesiones
no son detectadas por medio del lavado peritoneal diagnostico, y difcilmente valoradas
por la ecografa, adems de ser de difcil exploracin fsica.
III. EPIDEMIOLOGA
Constituye uno de los traumatismos ms frecuentes que precisan ingreso en un centro
hospitalario, estimndose en 1 por cada 10 ingresos por traumatismo en los servicios de
urgencias de un hospital de una de nuestras grandes ciudades.
Las principales causas de muerte en los pacientes con traumatismo abdominal son:
1. Por lesin de algn vaso principal, como vena cava, aorta, vena porta o alguna de sus
ramas, o arterias mesentricas. Las lesiones destructivas de rganos macizos, como
hgado, bazo o rin, o sus asociaciones, pueden originar una gran hemorragia interna.
2. Sepsis: la perforacin o rotura de asas intestinales o estmago, supone la diseminacin en
la cavidad peritoneal de comida apenas digerida o heces, con el consiguiente peligro de
sepsis. Los trastornos de vascularizacin de un asa intestinal por contusin de la pared
intestinal o de su meso pueden manifestarse tardamente como necrosis puntiforme
parietal y contaminacin peritoneal con sepsis grave.
IV. CLASIFICACIN
Los traumatismos abdominales los podemos clasificar segn la solucin de
continuidad de la piel en:
- Abiertos: presentan solucin de continuidad en la piel.
- Cerrados: la piel no tiene solucin de continuidad.
A su vez los traumatismos abdominales abiertos los podemos clasificar segn la
solucin de continuidad del peritoneo en:
- Penetrantes: cuando hay solucin de continuidad en la fascia de Scarpa
- No penetrantes: cuando no existe duda de que el peritoneo est ntegro.
V. ETIOPATOGENIA
1. Etiologa
Las principales causas de traumatismos abdominales abiertos son las heridas por
arma blanca y arma de fuego cuya frecuencia es creciente. Las heridas por arma blanca
producen lesiones intra abdominales en el 20-30% de los casos, mientras que las de arma de
fuego las producen en el 80-90% de los casos.
(Ver Tabla 1:
Epidemiologa).
Los traumatismos abdominales son la causa ms frecuente de muerte evitable en
trauma.
2.
Fisiopatologa
A/ Traumatismo abdominal abierto
1/ Las heridas por arma blanca y las de arma de fuego de baja velocidad (< 600 m/seg)
causan dao al tejido por laceracin o corte. Ceden muy poca energa y el dao se localiza
en la zona perilesional, afectando habitualmente rganos adyacentes entre s, siguiendo la
trayectoria de, objeto que penetra.
2/ Las heridas por proyectiles de alta velocidad (> 600 m/seg) transfieren gran energa
cintica a las vsceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitacin temporal y
adems causan lesiones adicionales en su desviacin y fragmentacin, por lo que es
impredecible las lesiones esperadas.
B/ Traumatismo abdominal cerrado
Son varios los mecanismos involucrados en el trauma abdominal cerrado.
1/ Impacto directo: la trasmisin directa de la energa cintica a los rganos adyacentes
a la pared abdominal, puede provocar lesiones.
2/ Desaceleracin: mientras el cuerpo es detenido bruscamente los rganos intra
abdominales animados an por la energa cintica tienden a continuar en movimiento
producindose una sacudida, especialmente acusada a nivel de los puntos de anclaje,
vasos y mesenterio que sufren desgarros parciales o totales.
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/ Compresin o aplastamiento: entre dos estructuras rgidas, estas fuerzas deforman los
rganos slidos o huecos y pueden causar su ruptura o estallido de estos. Este es el
mecanismo tpico de lesin del duodeno, en un accidente de automvil con impacto
frontal, donde aquel es comprimido entre el volante y la columna vertebral.
VI. VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL
1.
Evaluacin Primaria
El objetivo principal es evidenciar o descartar lesiones de riesgo vital e instaurar las
Si no es necesario
Colocar un catter
descomprimir la
2.
Evaluacin Secundaria
A/ Historia.
Obtencin de informacin, a partir del propio paciente, de sus familiares y de los
Todos los
1/ Inspeccin.
observar el trax, abdomen, espalda, pelvis y perin. Hay que observar las huellas en la
piel y pared de los puntos de impacto del agente agresor. La presencia de un traumatismo
parietal puede provocar un dolorimiento que determine una abolicin de la respiracin
abdominal. El volver al paciente para examen de la espalda y regin gltea debe hacerse
con cuidado por si existen lesiones vertebrales o medulares.
2/ Auscultacin. La auscultacin del abdomen es utilizada para confirmar la presencia
o ausencia de ruidos intestinales.
contenido gastrointestinal pueden producir un leo que produce una ausencia de ruidos
intestinales.
entrenamiento por parte del mdico. Este examen con frecuencia debe repetirse
peridicamente, por lo que debe ser realizado por la misma persona para poder evaluar
las diferencias que se originen. La palpacin debe ser cuidadosa para no desencadenar
dolor que origine una contractura voluntaria por parte del paciente, que puede dar lugar a
una exploracin abdominal no fiable. Primero, debe dirigirse al plano parietal buscando
la presencia de hematomas, o contusiones musculares. Luego debe investigar la presencia
de contractura abdominal refleja, que es un signo fiable de irritacin peritoneal, al igual
que el signo del rebote positivo (es la aparicin de dolor cuando la mano que palpa es
rpidamente retirada del abdomen y generalmente indica peritonitis establecida por
extravasacin de sangre o contenido gastrointestinal). Finalmente, hay que realizar una
palpacin ms profunda buscando la presencia de puntos o zonas dolorosa cuya
topografa nos oriente a relacionarlas con los posibles rganos lesionados. La palpacin
debe realizarse tambin en espalda, costillas inferiores, fosas lumbares y anillo pelviano.
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mediante una cuidadosa compresin lateral y antero posterior, siendo dolorosa cuando
hay fractura plvica. Una fractura de pelvis puede ser causa de shock hipovolmico, en
ocasiones muy severo. Produce hematoma perineal y genital a las 24-48 horas del
traumatismo y puede acompaarse de hematoma retroperitoneal y ausencia de
hemoperitoneo.
6/ Examen del perin y genitales. Se valorar la existencia de lesiones externas y la
presencia de signos de lesin uretral como sangre en el meato, hematoma escrotal o
desplazamiento hacia arriba de la prstata. La laceracin de la vagina puede ocurrir en
heridas penetrantes o por fragmentos seos de una fractura plvica.
7/ Tacto rectal. Su realizacin es incuestionable ya que aporta informacin sobre: el
tono del esfnter anal, la posicin de la prstata (su desplazamiento sugiere rotura uretral),
la existencia de lesin rectal y detectar la presencia de fracturas plvicas.
C/ Pruebas complementarias.
1/ Analtica: bioqumica, hemograma, tiempo de coagulacin, pruebas cruzadas, niveles
de alcoholemia y anlisis de orina.
2/ ECG y monitorizacin de constantes vitales.
3/ Radiografa de abdomen
4/ Radiografa de trax: es importante para descartar la presencia de hemotrax,
neumotrax o fracturas costales.
5/ Radiografa de pelvis.
El LPD es un procedimiento invasivo que puede ser realizado de forma rpida por un
mdico experimentado. Presenta una sensibilidad del 68% y una especificidad del 83%. A
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pesar de la amplia popularidad del TAC y la ecografa, continua siendo una parte integral en
la evaluacin del paciente crticamente traumatizado.
A/ Indicaciones
Las indicacin principal del LPD es la evaluacin del traumatismo abdominal cerrado
en pacientes hipotensos o con alteracin de la conciencia. Tambin puede usarse para la
evaluacin de los traumatismos abdominales penetrantes por arma blanca. En general se
consideran indicaciones del LPD las siguientes situaciones:
1/ Hallazgos abdominales equvocos
2/ Exploracin fsica no realizable por traumatismo raqudeo concomitante o alteracin de
la conciencia (traumatismo crneo enceflico o txicos).
3/
Los criterios de positividad del LPD vienen expuestos en la Tabla I1. Criterios de
Positividad. LPD.
E/ Complicaciones.
El LPD tiene limitaciones inherentes y una tasa de morbilidad del 1%.
Las
obesidad mrbida. Los pacientes con incisiones abdominales previas de la lnea media, el
LPD puede ser realizado a travs de una incisin transversal en el cuadrante inferior
izquierdo.
La nica contraindicacin absoluta es una indicacin para una laparotoma.
2. Ecografa diagnstica.
El ultrasonido puede ser utilizado por personal capacitado para detectar la presencia de
hemoperitoneo. En manos experimentadas, el ultrasonido tiene una sensibilidad, especificidad
y seguridad comparable al LPD y a la TAC. Por lo tanto, el ultrasonido es un medio rpido,
no invasivo y seguro en el diagnstico de lesiones intra abdominales (cerrada o penetrante) y
puede se repetido frecuentemente. La exploracin con ultrasonidos puede ser realizada en la
sala de reanimacin cuando de manera simultnea se realizan otros procedimientos,
diagnsticos o teraputicos. Las indicaciones de este procedimiento son las mismas que para
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el LPD. Los nicos factores que comprometen su utilidad son la obesidad, la presencia de gas
intestinal y operaciones abdominales previas.
La exploracin ultrasonogrfica para detectar un hemoperitoneo puede ser realizada
rpidamente. Pueden obtenerse imgenes del saco pericrdico, la fosa hepatorrenal, fosa
esplenorrenal y saco de Douglas. Despus de un examen inicial se realiza un segundo examen
de control con un intervalo de 30 minutos. El examen de control se realiza para detectar un
hemoperitoneo progresivo en aquellos pacientes con un sangrado lento y con un intervalo
corto entre la lesin y el examen inicial.
En la actualidad no todos los servicios de urgencias hospitalarios cuentan con un
ecgrafo ni con personal cualificado para su utilizacin.
Es ms sensible que el lavado peritoneal diagnstico para la determinacin de lesiones
de vsceras macizas, aunque no lo es tanto como la TAC. Su indicacin es absoluta en casos
de embarazo, cicatrices abdominales por cirugas previas y alteracin de la coagulacin. Es
una prueba barata y su uso est ms extendido en los centros europeos que americanos. En
muchos centros estn entrenados los mdicos de urgencias y los cirujanos para realizarla.
de lquido libre en la cavidad abdominal sugiere una lesin del tracto gastrointestinal o del
mesenterio y obliga a una intervencin quirrgica temprana.
Para discusin de las tres tcnicas ver Tabla 3 :LPD versus TAC versus Ecografa en
traumatismo cerrado abdominal.
4. Laparoscopia
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excluyentes:
- Ecografa abdominal.
- Lavado peritoneal diagnstico.
- Otras pruebas radiolgicas que precisan mayor infraestructura y tiempo, como la
TAC, no son posibles en el paciente inestable.
B/ Hemodinmicamente estable. Se deben tener en cuenta las siguientes premisas a la
hora de manejar un paciente con un traumatismo abdominal cerrado:
-
La secuencia de
laparotoma.
observacin.
laparotoma.
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B/ Arma de Fuego.
Puesto que la trayectoria de una bala es difcil de predecir y dado que el 80-90% de los
traumatismos por arma de fuego se asociaran a una o ms lesin visceral, el tratamiento de
estos pacientes ser quirrgico, realizndoseles una laparotoma urgente.
Determinados grupos de trabajo con elevada experiencia en este campo han utilizado el
lavado peritoneal seguido del anlisis de lquido obtenido en aquellos pacientes con lesin
por arma de fuego y exploracin fsica normal, pero los resultados no han sido favorables.
(Ver Algoritmo 3: Manejo diagnstico teraputico del Traumatismo abdominal abierto).
una descripcin anatmica, sistemtica y graduada que recibe puntuaciones desde I hasta VI.
Los grados I-V representan lesiones cada vez ms complejas desde el punto de vista clnico.
El VI se considera, por lo general, lesin irreparable incompatible con la vida. (Ver Tablas 4
7 Escala de Graduacin del Traumatismo).
IX. INDICACIONES DE LAPAROTOMA
1. Trauma cerrado con lavado peritoneal diagnstico o ecografa.
2. Trauma cerrado con hipotensin persistente a pesar de un adecuado tratamiento.
3. Datos tempranos de peritonitis.
4. Trauma penetrante con hipotensin.
5. Trauma penetrante con sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario.
6. Herida por arma de fuego.
7. Evisceracin.
8. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del hemidiafragma en trauma
cerrado.
9. TAC que demuestre ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal,
lesin del pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral.
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funcionamiento la parte III del control de daos, que consiste en reoperacin para eliminar el
taponamiento intraabdominal y reparacin del traumatismo abdominal y cierre definitivos.
Si es necesario, se pueden reparar en este momento las lesiones extraabdominales. Ver
Algoritmo 4: Control de Daos)
2. Seleccin de los pacientes
Los buenos resultados del mtodo de control de daos dependen de la seleccin
sensata de los pacientes y de la programacin cuidadosa con base en el desarrollo de las
alteraciones de la fisiologa. La identificacin oportuna de los pacientes que requieren control
de daos promueve la obtencin de resultados ptimos. En un esfuerzo por identificar a estos
pacientes deben considerarse los trastornos, las complicaciones y los factores crticos.(Ver
Tabla 8: Factores claves en la seleccin de los pacientes para el control de daos).
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XII. BIBLIOGRAFIA
1)
Traumatismo abdominal.
Manual de
Molinelli NE.
Torino FD, Garca HA. Traumatismo del hgado y del duodenopncreas. Ciruga de
urgencias. 1 Ed. Editorial Mdica Panamericana; 1997,p. 435-47.
4)
10 Ed.
Editorial mdica
8)
Rozycki GS.
Clnicas
Establecimiento de la escala de la
Parks RW, Crysos E, Diamond T. Management of liver trauma. Br. J. Surg. 1999;
86: 1121-1135.
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TABLAS
Tabla 1: Epidemiloga
CERRADOS
ABIERTOS
80-90%
10-20%
Causa
Lesiones
Incidencia
INDETERMINADO
Aspiracin inicial
Tras lavado
ECOGRAFIA
Indicaciones
Documentar
presencia de sangre
en hipotensin
Ventajas
Invasivo
Inconvenientes No detecta lesiones
diafragmticas o
retroperitoneales
TAC
Costoso
Consume tiempo
No detecta algunas
lesiones en
diafragma, trato
gastrointestinal y
pncreas.
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DESCRIPCIN DE LA LESIN
Hematoma
Desgarro
Hematoma
Desgarro
II
III Hematoma
Desgarro
IV Hematoma
Desgarro
Vascular
DESCRIPCIN DE LA LESIN
Hematoma
Desgarro
Hematoma
Desgarro
Hematoma
Desgarro
IV
Desgarro
Desgarro
Vascular
Vascular
II
III
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DESCRIPCIN DE LA LESIN
Hematoma
Desgarro
Hematoma
Desgarro
III
Desgarro
IV
Desgarro
Desgarro
II
DESCRIPCIN DE LA LESIN
Contusin
Hematoma
Hematoma
Desgarro
III
Desgarro
IV
Desgarro
Vascular
Desgarro
Vascular
II
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Trastornos
-
Complejos
-
Factores crticos
-
Ph < 730
Temperatura < 35 C
Coagulopata a juzgar por la aparicin de hemorragia no mecnica
Transfusin masiva (>10 unidades de sangre)
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ALGORITMOS
A
B
C
D
E
Estado
de
Shock
Bolo Inicial
de Cristaloides
Normalidad Hemodinmica
Shock
Hipovolmico
Persistente
Laparotoma
Evaluacin Secundaria
Traumatismo
Inestabilidad
Hemodinmica
Signos
abdominales
patolgicos
Estabilidad
Hemodinmica
Laparotoma
Urgente
LPD
ECO
ECO
TAC
Observacin
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Traumatismo
Arma Blanca
Arma Fuego
Inestabilidad
hemodinmica
Peritonismo
Herida
Penetrante
Laparotoma
Urgente
TAC
LPD
Estabilidad
hemodinmica
No Peritonismo
Herida
No Penetrante
Observacin
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