HISTORIA CLINICA.

DATOS DE IDENTIFICACION.
Nombre: Mara Florentina Lpez Lpez
Edad: 66 ANOS
Sexo: femenino
Ocupacin: ama de casa
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941
Direccin: Pillaro
Escolaridad: ninguna.
Religin: Catlica
Raza: mestiza
Nacionalidad: Ecuatoriana
Servicio: Medicina Interna
CONSULTA POR: La tos"
PRESENTE ENFERMEDAD:
Paciente femenina con mas o menos 10 aos de evolucin de presentar episodios de tos
con expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidad
a predominio matutino, refiere adems mltiples episodios de congestin nasal con
rinorea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan de
opresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud
donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina
Normal y adems medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un
antibitico.
En esta ocasin consulta con historia de 7 das de evolucin de notar exacerbacin de
tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaa con
expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa que
posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 das y ha
cedido hace 4 das; adems 3 das previos a su ingreso inicia fiebre de moderada
intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofros, diaforesis; adinamia;
osteomialgias e hiporexia y un da previo a su ingreso inicia disnea grado II ( de
moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del da por lo cual decide
consultar.
HISTORIA PERSONAL:
Lugar de nacimiento y residencia actual: Pillaro
Habito: duerme 7 horas diarias, bebe 2 tazas de caf al da, una por la maana y otra por
la tarde desde la infancia, refiere hbitos alimentarios correctos, ya que come tres veces
al da, maana, medioda y noche; refiere dieta inadecuada, incompleta y
desbalanceada; evacuaciones en nmero de 1 al da, en las maanas. Refiere exposicin
a humo de lea desde la infancia hasta hace 2 aos que empez a cocinar solamente
con gas, no etilista, no tabaquista pasiva o activa.
Pesos:
Mximo: 90 libras
Actual: 78 libras

Medio: 85 libras
Refiere prdida de peso de aproximadamente 15 libras en un periodo de 3 semanas.
Hbitos medicamentosos:
Ha utilizado antibiticos cuyos nombres no recuerda y ha sido manejada con terapia
respiratoria con salbutamol y solucin salina normal en Unidades de Salud.
HISTORIA ECOLOGICA- SOCIAL.
Paciente femenina, casada, madre de 8 hijos con los que manifiesta no tener contacto
cercano, refiere tener problemas econmicos grandes; refiere que su ocupacin siempre
ha de ama de casa y hasta hace ms o menos 6 aos.
Refiere vivir en casa con paredes de bahareque, techo de lmina y piso de tierra. No
cuenta con servicio de alumbrado elctrico por lo que utilizan candelas y candiles, el
agua para el consumo la obtienen de un pozo y el agua de uso domstico lo obtiene de
una quebrada, servicio sanitario de fosa, posee cocina de lea y cocina con lea desde la
infancia, refiere quemar la basura o enterrarla, niega existencia de fbricas o
promontorios de basura cerca de casa.
Como mascotas tiene 1 perro, 1 perico, 5 gallinas y 5 patos.
PREVA SALUD Y ENFERMEDAD.
Paciente con antecedente de 10 Aos aproximadamente de presentar tos con
expectoracin hialina que progresa a expectoracin purulenta en abundante cantidad a
predominio de la maana , refiere adems mltiples episodios de congestin nasal con
rinorea hialina, tambin acusa episodios de sibilancias espordicas que se acompaan de
opresin torcica por lo que ha consultado en mltiples ocasiones en Unidades de Salud
donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solucin Salina
Normal y adems medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un
antibitico. Sin obtener mejora de la sintomatologa. Refiere haber padecido sarampin
en la infancia, niega fiebre tifoidea, malaria, clera, parotiditis, tos ferina o varicela.
Refiere desconocer si tiene el esquema de vacunacin completa, niega alergias a
medicamentos o comidas.
Cura de hernia umbilical hace 15 aos realizada en el Hospital de Pillaro,
Niega cualquier otra enfermedad.
INSPECCION POR APARATOS Y SISTEMAS.
Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repeticin y dolor facial a nivel de los senos
paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios
Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis.
Respiratorio: Exacerbacin de tos hmeda que se presenta en accesos, no hemetizante
que se acompaa con expectoracin amarillenta verdosa en abundante cantidad, de
consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual
persiste por 5 das y ha cedido hace 4 das.
Cardiaco: un da previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin
presentarse a una hora especifica del da.; niega precordalgias o palpitaciones.

Gastrointestinal: refiere hiporexia desde hace 5 das y niega cualquier otra

sintomatologa gatrointestina.
Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria.
Historia menstrual: menarquia a los 12aos de edad, refiere ciclos menstruales
regulares, niega haber sufrido dismenorrea, oligomenorrea, menorragia, metrorragia,
menomentrorragia. Menopausia a los 46 aos de edad.
Historia obsttrica:
Gravidez Partos a trmino Partos prematuros Abortos Hijos vivos
0 13 0 0 8. Los 13 partos fueron atendidos en casa por una partera sin presentarse
complicaciones. 5 de sus hijos fallecieron al parecer por problemas gastrointestinales.
Neuromuscular: refiere osteomialgias desde hace 5 das. Niega parestesias, alteraciones
de la memoria, paresias, parestesias, parlisis, convulsiones, mialgias.
HISTORIA FAMILIAR
La madre de la paciente falleci cuando ella tena 9 aos edad desconoce cul fue la
causa exactamente pero refiere que sufra de problemas gastrointestinales.
El padre de la paciente se encuentra an con vida y goza de buena salud.
Niega antecedentes familiares de hipertensin arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis o
Cncer.
EXAMEN FISICO.
TA: 130/70 mm de Hg
FC: 100 por minuto
FR: 18 por minuto
T: 37.3 C oral
Peso: 78 Libras. (35.38 Kg.)
Talla: 1.40 mts
IMC: 19.58 Kg/ M2 (normal)
Apariencia general:
Paciente femenina en al sptima dcada de vida, cuya edad aparente coincide con la
cronolgica, en aparente buen estado de salud, consiente y orientada en tiempo, lugar y
persona, colaboradora, adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello
entrecano, piel triguea, suave, sin erupciones o pigmentaciones como ictericia,
petequias, equimosis, cianosis.
CABEZA
Crneo: normocraneo sin deformidades.
Cuero cabelludo: sin cicatrices, escaras, seborrea ni pediculosis. Cabello entrecano,
fino, limpio y bien implantado.
Cara: simtrica con movimientos adecuados, con palidez +/ 4+
Ojos: Cejas y pestaas completas, parpados sin anormalidades, conjuntivas parpebrales
plidas 2+/4+, esclertica con inyeccin vascular normal.
Pupilas: isocoricas, reactivas a la luz y a la acomodacin. Con presencia de arco senil
bilateral

Fondo de ojo: relacin arteria vena 1/3 tortuosas, no exudados, no hemorragias y no

edema de papila
Odos: Orejas: sin anormalidades, conducto auditivo externo permeable.
Fosas Nasales: permeables sin desviaciones septales ni aleteo nasal. Transiluminacion
normal de los senos paranasales.
Boca: simtrica; Labios simtricos, color rosado plido sin cianosis; lengua hmeda
color rosado con inadecuada higiene con buena movilidad. Dientes: con caries en el
primer molar derecho con inadecuada limpieza.
Garganta: amgdalas de color rosado intenso, no hipertrficas sin exudados purulentos.
Cuello: simtrico, con adecuados movimientos, sin ingurgitamiento venoso, glndula
tiroides no palpable, no adenopatas, no soplos ni thrill.
COLUMNA VERTEBRAL.
Con ligera Xifosis, movilidad adecuada.
AXILAS: sin adenopatas, con adecuada cantidad de vello; sin anormalidades.
Mamas: tamao pequeo, forma cnica, sin sensibilidad dolorosa, sin masas, no
retracciones de la piel. No secreciones.
TORAX:
Pulmonar
A la inspeccin: trax simtrico, parrilla costal visible, respiracin regular abdominal.
A la palpacin: expansin costal simtrica, fremito tactil presente y normal.
A la percusin: resonante.
A la auscultacin: se auscultan estertores finos bilaterales difusos, con escasas
sibilancias espiratorias.
Cardiovascular:
A la inspeccin: se observa punto de mximo impulso en el 5 espacio intercostal
izquierdo, lnea medioclavicular.
A la palpacin: no se palpan thrill, pulsos perifricos palpables y sin anormalidades
A la percusin: se percute borde cardiaco izquierdo desde la lnea axilar anterior y lnea
esternal y desde el tercero al quinto espacio intercostal izquierdo.
Auscultacin: ritmo regular, no soplos, no frotes y no ritmo de galope.
ABDOMEN.
A la inspeccin: Plano, simtrico, con cicatriz de mas o menos 5 cm. X 2cm de ancho
supraumbilical por cura de hernia umbilical.
A la auscultacin: Peristaltismo presente pero aumentado.
A la percusin: Timpnico con matidez heptica normal, puo percusin renal y
heptica sin hipersensibilidad dolorosa.
A la palpacin: De consistencia blanda y depresible, sin resistencia muscular ni
hipersensibilidad dolorosa a la palpacin superficial y profunda. No se palpan masas ni
visceromegalia.
GENITALES EXTERNOS Y TACTO VAGINAL: no fueron realizados.
EXTREMIDADES: con buena movilidad, sin atrofias. Fuerza y tono normal, sin
deformidad de las articulaciones ni edema.

EXAMEN NEUROLOGICO: funciones mentales superiores conservados, pares

craneales explorados sin detectar anormalidades, sistema motor sin anormalidades,
marcha lenta, reflejos osteotendinosos conservados y sensibilidad conservada.
EXAMENES DE LABORATORIO PRACTICADOS.
*Baciloscopia para Alcohol acido resistente seriadas (por sospecha de tuberculosis
pulmonar): con respuesta negativa en tres ocaciones.
*Tiempo de protrombina: 20 segundos (prolongado tomando como valores de referencia
11.1- 13.1 segundos. Segn manual de medicina interna de Harrison)
*Valor de protrombina: 65%
*Tiempo de tromboplastina facial: 1 minuto con 5 segundos. (Prolongado, tomando
como valores de referencia 22.1- 35.1 segundos. Segn Manual de medicina interna de
Harrison)
* Qumica clnica:
* Glucosa 98 mg/ dl (normal)
* Creatinina: 1.05mg/dl (normal)
* Nitrgeno ureico: 14.9 mg/dl (Bajo segn valores de referencia del laboratorio
15- 45mg/ dl, pero normales segn la literatura consultada 10- 20 mg/dl)
* Calcio: 9.4 mg/dl (normal)
* Sodio: 142mEq/L (normal)
* Potasio: 3.87mEq/L (normal)
* Cloro: 106 mEq/ L (normal)
* Tipeo para Rh: ORh (+)
* Prueba para VIH: no reactiva.
* Examen General de heces:
Color caf, consistencia pastosa, sin presencia de mucus, Leucocitos y glbulos rojos 01 por campo, protozoarios activos no se observan, huevos no se observan y protozoarios
quistes: endolimax nana abundantes (Endolimax nana es una pequea amiba
enteroparasita antropica de reservorio exclusivamente humano, con distribucin
cosmopolita. Su patogenicidad para el hombre es discutida, aunque peridicamente se
notifican casos de diarreas crnicas o enterocolitis o urticarias asociadas a su presencia).
* Examen General de orina:
Color amarillo, de aspecto ligeramente turbio, pH de 6, densidad 1030, hemates 0-2 por
campo, leucocitos 6-8 por campo, sin presencia de albmina, azcar, pigmentos biliares
ni cuerpos cetonicos.
EXAMENES DE GABINETE
* Radiografa simple de trax P-A y lateral con paciente de pie: se observa un patrn
radiolgico reticular con algunos micromdulos en ambos campos pulmonares a
predominio de campo pulmonar derecho.
Indice cardiotoracico: 0.43 (normal.)

DIAGNOSTICO:
1. Sinusitis crnica
2. Bronquiectasis
3. Hemoptisis leve inactiva reciente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
* Tuberculosis Pulmonar,
* Neoplasias de Pulmn,
* Abscesos Pulmonares,
* Bronquitis Crnica y
* Bronconeumonias