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BIBLIOTECA DE L A SALUD
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(coords.)
Biblioteca de la Salud
CISTICERCOSIS
Biblioteca de la Salud
Consejo y Coordinacin Editoriales
Presidente: Dr. Julio Frenk
Coordinador: Jaime Seplveda
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Hugo Archiga
Pedro Arroyo Acevedo
Mario Bronfman
Carlos Elizondo
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Eduardo Gonzlez Pier
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Kaethe Willms
Comit de Coordinacin Editorial
Gladys Faba
Miguel ngel Lezana
Octavio Gmez Dante
Cisticercosis
Gua para profesionales de la salud
Secretara de Salud
Fundacin Mexicana para la Salud
Instituto Nacional de Salud Pblica
Fondo de Cultura Econmica
ISBN 968-16-8138-X
Impreso en Mxico Printed in Mexico
NDICE
Relacin de autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Doctor Julio Frenk
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Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Larralde y Aline S. de Aluja
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I.1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.2. Ciclo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I.3. Morfofisiologa del desarrollo . . . . . . . . . . . . .
I.4. Diferencias taxonmicas entre T. solium y T. saginata .
I.5. Inseminacin y fertilizacin . . . . . . . . . . . . . .
I.6. Genmica de la T. solium . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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II.4.1. Etapa vesicular: 46; II.4.2. Etapa coloidal: 48; II.4.3. Etapa
nodular granular: 51; II.4.4. Etapa nodular calcificada: 51
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CISTICERCOSIS
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II.13.1. Biometra hemtica: 73; II.13.2. Examen coproparasitoscpico: 74; II.13.3. Examen citoqumico del lcr: 74
II.14. Inmunodiagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.15. Tratamiento de la neurocisticercosis . . . . . . . . . . . . . .
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Referencias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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III. Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ana Flisser
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III.1.1. Mundo clsico: 87; III.1.2. Europa: 87; III.1.3. Nueva Guinea:
89; III.1.4. Mxico: 89; III.1.5. Amrica Latina: 89; III.1.6. Resto del
mundo: 90; III.1.7. Estados Unidos: 91
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NDICE
IV.2. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.3. Lugares de predileccin de las larvas . . . . . . . . . . . .
IV.4. Edad y aspecto de los metacestodos . . . . . . . . . . . .
IV.5. Edad de la primoinfeccin e inmunidad . . . . . . . . . .
IV.6. Signos clnicos en el cerdo . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.7. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.8. La inspeccin sanitaria de la carne y criterios de decomiso
IV.9. Control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
VI. Vacunas contra la cisticercosis . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Edda Sciutto, Gladis Fragoso y Carlos Larralde . . . . . . . . . . . .
VI.1. Inmunidad y cisticercosis por Taenia solium . . . . . . . . . .
VI.2.Desarrollo de vacunas contra la cisticercosis porcina . . . . .
VI.3. Vacunacin en condiciones naturales de transmisin: consideraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI.4. La vacuna S3PVac y su eficiencia en condiciones naturales de
transmisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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CISTICERCOSIS
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RELACIN DE AUTORES
Dra. ALINE S. DE ALUJA
Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
aline@servidor.unam.mx
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CISTICERCOSIS
PRESENTACIN
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CISTICERCOSIS
INTRODUCCIN
Carlos Larralde y Aline S. de Aluja
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CISTICERCOSIS
libres del T. solium, como ocurri en Nueva Guinea hace 50 aos al recibir como
regalo de pie de cra un conjunto de cerdos inadvertidamente cisticercosos.
Si bien la t/c fue progresivamente contenida en Europa occidental en el
periodo de 1261 a 1850, y en la oriental hasta inicios del siglo xx, siempre prevaleci en Latinoamrica y algunos pases de Asia y frica. Su prevalencia y
tendencia a dispersarse se aceleraron notablemente con la explosin demogrfica de la humanidad, la crianza intensiva de cerdos, el gran desarrollo de las vas
de comunicacin entre distintas partes del mundo y con el masivo movimiento
migratorio de trabajadores y turistas en las ultimas dcadas. Estos hechos configuran una amenaza a la salud y economa de la porcicultura de proporciones
globales, y han resucitado el inters mundial por conocer, prevenir, curar y
controlar la t/c ms all de los laboratorios de los pases tercermundistas afectados por la endemia.
Pero el inters de los cientficos por la t/c va ms all de lo puramente mdico y econmico, pues la t/c plantea en forma nica cuestiones fundamentales en vastos campos de la indagacin cientfica, como son: el origen, mecanismos y destinos de la coevolucin de las especies ante un medio ambiente
cambiante; el manejo costo/beneficio de la relacin hospedero-parsito en trminos inmunolgicos, endocrinolgicos, metablicos, reproductivos y conductuales del hospedero y del parsito, los que determinan que una parasitosis
sea ms una transaccin que una enfermedad o viceversa; el significado biolgico de la inmunidad de trasplante, tan restrictiva en el caso de injertos provenientes de la misma especie o de otras similares y tan permisiva en el caso de
un organismo complejo como es un cisticerco ubicado profundamente en los
tejidos del hospedero y, sin embargo y por lo general, sin mayores consecuencias para ninguno; y los costos inmunolgicos de la reproduccin sexual, los
que resuenan en la relacin madre/feto y en la autoinmunidad. La peculiar forma de reproduccin y migracin de la T. solium, en relacin con las de su hospedero, ha planteado tambin fascinantes y singulares temas de investigacin a
quienes se interesan en su dinmica poblacional, geogrfica y gentica, su modelaje matemtico y computacional, y su predictibilidad. Finalmente, la plasticidad de la dependencia de la T. solium en las diversas formas de vida y estructura social de la humanidad, provee un ejemplo excepcional de la complejidad
biolgica en los mltiples niveles de organizacin de la materia orgnica.
Fue por esta multiplicidad de razones que gustosos aceptamos la invitacin
del Fondo de Cultura Econmica para coordinar la elaboracin de un libro
INTRODUCCIN
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sobre la experiencia mexicana en la t/c. A tal efecto invitamos a los autores responsables de cada captulo a que lo preparasen segn su criterio y con la colaboracin de los coautores que gustasen invitar. No todos los cientficos mexicanos
que han trabajado en la t/c aparecen en estas pginas, algunos declinaron nuestra invitacin y los ms son citados en las listas de referencias de cada captulo.
A los tcnicos, estudiantes, personal administrativo e instancias polticas y
financieras que posibilitaron esta gran aventura de la ciencia mexicana les
extendemos aqu los debidos reconocimientos y nuestra gratitud.
As se hizo el libro que est en sus manos. Su contenido es diverso en temas
y estilos, resultado de la diversidad humana y del respeto por la expresin individual. Sin embargo, los temas estn cabalmente tratados y debidamente sostenidas sus conclusiones, hiptesis y especulaciones. Tiene, sin duda, carencias y
desigualdades, las que se derivan de la inconclusa y un tanto desordenada indagacin cientfica sobre la t/c, realizada sin previo acuerdo en distintos tiempos
y diversos laboratorios, en ejercicio de la libertad individual de investigacin.
La ms notable de las ausencias en este libro es la que tratara sobre la teniasis,
la infeccin intestinal del humano por el parsito adulto, asunto del que casi no
se sabe nada, y que ahora mucho tememos sea la sumergida e inmensa mole de
la base del iceberg cuya punta es la cisticercosis. Su ausencia en el libro es una
prueba dramtica del descuido garrafal en el abordaje cientfico de la t/c, pero
resulta preferible a una presencia construida con base en comparaciones con
otras tenias o en un conjunto deshilachado de observaciones puntuales mezclado con verdades a medias, especulaciones, suposiciones, temores y ancdotas.
Sin embargo, todas stas se mencionan cuando vienen al caso y hacen patente
la importancia de la etapa adulta del parsito en su estrategia de vida y, sobre
todo, en la epidemiologa y control de la endemia.
I.1. Introduccin
El agente causal de la cisticercosis humana y porcina es el metacestodo o cisticerco de la Taenia solium. El cisticerco es una forma intermedia o larvaria en el
desarrollo de este parsito, la que sigue al embrin hexacanto (con seis ganchos),
antes de convertirse en el gusano adulto o solitaria. Puesto que el humano es el
nico husped definitivo natural de la T. solium, la prevalencia de la teniasis/
cisticercosis depende exclusivamente del vnculo que el hombre establece con
los animales y en particular con el cerdo (principal husped intermediario).
4
2
Figura i.1. Ciclo de vida de la Taenia solium. El parsito alterna entre el ser humano
como husped definitivo y el cerdo como principal husped intermediario. En su estado
adulto (1), el platelminto habita el intestino humano, infeccin conocida como teniasis. La
tenia o solitaria produce miles de huevos, que se expulsan en la materia fecal. El cerdo se
infecta al ingerir heces donde hay segmentos (progltidos) (2) o huevos (3) del parsito
adulto. Cada huevo tiene el potencial para convertirse en un cisticerco, forma larvaria del
parsito, ocasionando la cisticercosis porcina (4). El ciclo se completa cuando el hombre
consume carne de cerdo insuficientemente cocida infectada con cisticercos, lo que permite
la superviviencia de los cisticercos. Estos ltimos se fijan en las paredes del intestino
humano donde maduran hasta convertirse en gusanos adultos (1). La falta de higiene y la
convivencia con un portador del parsito adulto, pueden ocasionar la ingestin de huevos,
producindose la cisticercosis humana (5).
21
neamente por el gusano adulto (en promedio de cuatro o cinco por da), son
evacuados hacia el exterior en las heces del husped. La primera expulsin de
progltidos de la T. solium generalmente ocurre de dos a tres meses despus de la
infeccin (Silverman, 1954). En casos excepcionales la quimioterapia no produce la expulsin del esclex, reapareciendo la evacuacin de los progltidos
entre los 57 y los 61 das ulteriores.
Cunto tiempo vive la solitaria? Existe informacin de casos en Europa
que mencionan hasta 15 aos. Sin embargo, algunas observaciones en Mxico
hablan de un plazo de vida mucho ms corto. En todo caso, es una pregunta
que no podemos responder con certeza y que requiere investigacin.
La cisticercosis se adquiere por la ingestin de huevos de la T. solium, es
propiciada por deficiente higiene personal, de alimentos y domiciliaria en el
manejo de las excretas humanas y en particular por la convivencia con un portador del gusano adulto. Una vez en el tubo digestivo del husped intermediario, las enzimas proteolticas y las sales biliares proveen la seal para la activacin del embrin hexacanto (tambin llamado oncosfera) contenido en el
huevecillo. Los embriones activados penetran la pared intestinal del husped
hasta alcanzar capilares linfticos y sanguneos que los distribuyen a una gran
variedad de rganos y tejidos (tejido subcutneo, msculo esqueltico y cardiaco, cerebro, ojos, etc.). Aunque se desconocen muchos eventos que ocurren
despus de la penetracin de los embriones, lo que s se sabe es que requiere de
cuando menos 10 semanas para convertirse en un cisticerco y que ste puede
sobrevivir por varios aos en los tejidos del husped intermediario.
El ciclo se completa cuando el ser humano ingiere cisticercos vivos presentes en la carne cruda o insuficientemente cocida proveniente de un cerdo cisticercoso. Nuevamente, las enzimas gstricas e intestinales as como las sales
biliares del husped, participan en la activacin, ahora del cisticerco, induciendo la evaginacin del esclex y su fijacin en la pared intestinal. Una vez anclado,
el parsito crece y se diferencia hasta convertirse en una tenia adulta productora de progltidos grvidos.
Aunque el cerdo es el principal husped intermediario de la T. solium, algunas otras especies, incluyendo al hombre, tambin pueden alojar cisticercos. La
presencia de cisticercos con rostelo armado, que presumiblemente pertenecen
a la especie T. solium, ha sido reportada en varias especies de mamferos, incluyendo perros y gatos domsticos, camellos, conejos, liebres, osos pardos, zorros, coates, ratas y ratones (Mazzotti et al., 1965; Smyth, 1969). En algunos
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CISTICERCOSIS
casos, la identificacin de esos cisticercos no se ha basado en criterios taxonmicos estrictos, por lo que su identidad es dudosa.
aa
R
C
400 m
b
b
C
400 m
a
a
200 m
bb
V
150 m
Figura i.3. a) Micrografa de luz de un corte de una T. solium implantada en la pared del
intestino de hmster, cinco das postinfeccin. Se observa el esclex y cuello de un gusano
entero anclado entre vellosidades intestinales con el rostelo extendido y en contacto directo
con la submucosa intestinal, as como una ventosa contrada (flecha) y conteniendo material del husped. Barra = 200m. b) Micrografa de luz de una ventosa rodeando una
vellosidad intestinal de un husped. V: vellosidad, S: pared de ventosa, R: rostelo.
25
Figura i.4. a) Progltido grvido de T. solium. Se aprecia el conducto uterino central del
que se desprenden las ramas en un nmero menor a 12. b) Progltido grvido de
T. saginata (tincin con tinta china). El tero ramificado presenta 12-30 ramas. Los conductos terminales de los sistemas genitales femenino y masculino se unen en el poro genital, visible en el tercio superior izquierdo de la imagen. (Cortesa de Irene de Haro Arteaga,
Facultad de Medicina, unam.)
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CISTICERCOSIS
onc
emb
25m
emb
emb
onc
onc
2 m
Cpsula
del
husped
Vestbulo
Canal espiral
Cpsula
del
husped
Tegumento
Canal de entrada
Figura i.6. Cisticercos de la T. solium. a) Representacin esquemtica de un corte de cisticerco donde se aprecian las distintas estructuras. b) Cisticercos disecados de msculo
esqueltico de cerdo. (La figura a) fue tomada de Flisser et al., 2004.)
29
250 nm
en estructuras de la pared vesicular en el cisticerco as como en el parsito adulto (Rodrguez-Contreras et al., 1998). Se han identificado distintas glicoprotenas en la superficie tegumentaria de la pared vesicular de los cisticercos, incluyendo inmunoglobulinas del husped. El cisticerco tambin responde al estrs
por temperatura sintetizando diversas protenas como HSP 80, HSP 70 y HSP 60
(Vargas-Parada et al., 2001). Esta ltima ha sido identificada en los productos
de excrecin-secrecin y es reconocida por los sueros de los pacientes con neurocisticercosis.
A diferencia de los parsitos nemtodos que poseen lminas o cutculas fibrosas, la superficie del cisticerco en contacto con el husped es una membrana
plasmtica del tegumento que, como tal, debiera ser susceptible al dao por los
diversos mecanismos defensivos del husped, como son el complemento, las
clulas efectoras, los compuestos txicos, etc. Sin embargo, a pesar de que el
husped desarrolla una respuesta inmunolgica especfica (vase el captulo
viii), la superficie del parsito no sufre dao aparente, al menos durante ciertos periodos. Por debajo del tegumento se encuentran varias capas de tejido
muscular liso, as como los llamados citones subtegumentales. Estas clulas
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CISTICERCOSIS
31
T. solium
T. saginata
T. s. asiatica
Cuerpo entero
Longitud (m)
Ancho mximo (mm)
Progltidos (nmero)
1-5
7-10
700-1 000
4-12
12-14
1 000-1 500
1-8
9-12
200-1 200
1.5-2.0
4
Ausente
Ausentes
0.2-2.0
4
Ausente o inmerso
Rudimentarios
Esclex
Dimetro (mm)
Ventosas (nmero)
Rostelo
Ganchos (nmero)
0.6-1.0
4
Presente
22-32
T. solium
T. saginata
T. s. asiatica
Progltidos maduros
Testculos (nmero)
Ovario (nmero
de lbulos)
Esfnter vaginal
350-600
800-1 200
300-1 200
3
Ausente
2
Presente
2
Presente
Progltidos grvidos
tero (nmero de
ramas de cada lado)
7-11
Protuberancia posterior Ausente
Modo en que son
En grupos,
excretados
pasivamente
en las heces
Longitud (mm)
3.1-1.0
Ancho (mm)
3.8-8.7
14-32
Presente
Separados,
reptan
activamente
10-20
6.5-9.5
12-26
Presente
s. d.
Presentes
Con vestbulo
8-15***
Ausentes
Sin vestbulo
6-10
Rudimentarios
Huevecillos
T. solium
T. saginata
T. s. asiatica
Tamao (m)
Ganchos (nmero)
26-34
6
26-34
6
16-45
6
4-22
3-12
Esclex
Ganchos rostelares**
Canal espiral
Tamao (mm)
0.4-3.5
* Modificado a partir de M. Gemmell, Z. Matyas, Z. Pawlowsky y E. J. L. Soulsby (comps.), Guidelines for Surveillance, Prevention and Control of Teniasis/Cysticercosis, who, Ginebra, 1983, cap. 1,
p. 33.
** Debido a la dificultad para localizar el vestbulo del canal en cortes histolgicos, se recomienda usar la presencia de rostelo armado con ganchos como nica caracterstica diagnstica entre las
dos especies.
*** Los cisticercos racemosos pueden llegar a medir hasta 20 cm en humanos.
Taenia saginata
0.3-2.2
cm
Huevo
16-45
m
Cisticerco
Estrbilo
2.1-4.5
cm
Progltido grvido
Corazn de vacuno
0.6-2.0
mm
Progltido maduro
Cerebro humano
Esclex
1-12 m
Taenia solium
0.4-3.5
cm
Hgado de cerdo
Figura i.9. Diagrama de las tres tenias que habitan el intestino del ser humano. Se muestran
detalles morfolgicos y rangos de tamao. (Tomado con permiso de Flisser et al., 2004.)
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CISTICERCOSIS
Nu
mt
1 m
Figura i.10. Micrografa electrnica de espermatozoides en un progltido maduro de adulto de T. solium obtenido de una infeccin humana. Los espermatozoides son filiformes con
el ncleo empacado en forma helicoidal alrededor del axonema. Nu: ncleo; mt: microtbulos externos. (Barra = 1m.)
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CISTICERCOSIS
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CISTICERCOSIS
Referencias
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39
40
CISTICERCOSIS
La cisticercosis es causada por el metacestodo o forma larvaria de la T. solium y puede afectar a diferentes tejidos del organismo. Se adquiere al ingerir los
huevecillos de T. solium, que despus eclosionan en el intestino. Los embriones
liberados (oncosferas) penetran a la mucosa intestinal, logran llegar al sistema
circulatorio y se establecen en tejidos slidos donde se desarrollan hasta metacestodos (cisticercos), desplazan a estructuras normales y generan inflamacin
a su alrededor.
En el ser humano, los cisticercos se localizan con mayor frecuencia en los
msculos esquelticos, sistema nervioso, ojos, tejido graso subcutneo y corazn.
Cuando el cisticerco se localiza fuera del sistema nervioso central (snc),
suele ser asintomtico, mientras que cuando se aloja en el sistema nervioso
central, las manifestaciones clnicas dependern del nmero de parsitos y de
sus localizaciones, as como de la extensin y severidad de la respuesta inflamatoria del husped.
La cisticercosis extraneurolgica parece ser ms frecuente en frica y Asia,
mientras que la forma neurolgica abunda en Amrica Latina. Por esta razn,
as como por sus implicaciones en trminos de morbilidad y mortalidad, nos
enfocaremos en este captulo a la neurocisticercosis (nc).
42
CISTICERCOSIS
44
CISTICERCOSIS
Figura ii.5. Corte histolgico de cisticerco parenquimatoso que muestra las caractersticas
de etapa vesicular tarda. Ntese la presencia de ganchos (flecha) y el canal espiral intacto.
La membrana propia de la vescula del cisticerco se ve desprendida del parnquima por artefacto de corte. Ntese tambin la intensa respuesta inflamatoria difusa y perivascular en el
parnquima adyacente (cabeza de flecha). Tcnica he (de tincin con hematoxilina-eosina).
46
CISTICERCOSIS
Figura ii.6. Membranas de cisticerco, en etapa 1, vesicular. Ntese las tres capas, sobre
todo la parte de la cutcula externa que muestra aspecto festoneado.
48
CISTICERCOSIS
Figura ii.10. Cisticerco en etapa coloidal en la fisura de Silvio del hemisferio derecho.
Ntese adems la intensa dilatacin ventricular secundaria a la meningitis basal.
Figura ii.11. Membrana de cisticerco hialinizada y colagenizada con reaccin granulomatosa intensa e infiltrado inflamatorio adyacente. Tcnica de he.
Figura ii.12. Membrana de cisticerco. Etapa de hialinizacin. Ntese la tendencia a desaparecer la cutcula que aparece aplanada en la mayor parte del corte y la transparencia de
las capas internas. Tcnica de he.
51
Figura ii.15. Corte histolgico de cisticerco parenquimatoso. Ntese que todo el espacio se
halla ocupado por infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares con destruccin total del
cisticerco (flecha).
52
CISTICERCOSIS
53
gos y formacin de clulas gigantes de cuerpo extrao, as como gliosis astrocitaria. El conjunto de la reaccin inflamatoria de esta naturaleza muestra el denso
infiltrado celular que impide distinguir lo que resta del parsito y se extiende a
la cpsula colgena secundaria y al tejido nervioso, este ltimo muestra, adems, edema vasognico de intensidad variable. Una vez que los detritos del
parsito han sido fagocitados, la respuesta inflamatoria se reduce al igual que el
edema y, eventualmente, queda slo la gliosis. Un fenmeno similar se observa
en la mayora de los parsitos de localizacin subaracnoidea, los que una vez
calcificados se desprenden fcilmente de las leptomeninges engrosadas. Se debe
hacer mencin de que, en el caso de la denominada leptomeningitis basal cisticercsica (figuras ii.17-ii.23), en la que se genera engrosamiento de las leptomeninges, las reacciones inflamatorias y granulomatosas son de gran intensidad
y los parsitos quedan englobados, totalmente ocultos en la fibrosis menngea.
Esto no ocurre en la forma de cisticercosis racemosa, que igualmente se ve cuando los cisticercos se localizan en la base del cerebro y las vesculas pueden ser de
dimensiones mayores a las usuales, hasta de tres a cinco centmetros, y yacen
flotando libremente sin adherencias firmes con las leptomeninges.
Es comn observar que las paredes vasculares adyacentes a vesculas parasitarias en el espacio subaracnoideo muestren invasin del exudado inflamato-
Figura ii.17. Macrofotografa de la cara ventral del tallo cerebral con engrosamiento de
las leptomeninges debido a la meningitis basal cisticercosa.
Figura ii.18. Meningitis basal cisticercosa que afecta la parte ventral del puente en un
corte a nivel del tercio superior (flecha); ntese la arteria basilar englobada en el engrosamiento leptomenngeo. Adems, hay infarto a nivel de la parte dorsal de la porcin basilar,
secundario a la vasculitis concomitante (cabeza de flecha).
Figura ii.19. Meningitis basal cisticercosa. Corte a nivel del tercio inferior del mesencfalo. El engrosamiento leptomenngeo engloba las estructuras locales y membranas de cisticercos degenerados (flecha).
Figura ii.20. Meningitis basal cisticercosa. Corte histolgico al nivel del tercio medio del
bulbo raqudeo; ntese el cmulo de membranas de cisticerco hialinizadas englobadas en
el engrosamiento leptomenngeo (flechas). Tincin tricrmica de Masson.
Figura ii.21. Meningitis basal cisticercosa. Corte histolgico que muestra membrana hialinizada de cisticerco (flecha) e infiltrado inflamatorio intenso de polimorfonucleares a su
alrededor. Ntese, adems, la inflamacin perivascular intensa en los vasos leptomenngeos
(cabeza de flecha).
Figura ii.22. Meningitis basal cisticercosa. Membrana de cisticerco hialinizada (flecha) con
reaccin granulomatosa con clulas gigantes multinucleadas (cabeza de flecha). Tcnica de he.
57
rio, fenmeno de angeitis que es significativo sobre todo en el caso de las arterias de pequeo calibre y las arteriolas, ya que ambas tienden a engrosar sus
paredes y reducir la luz vascular con la consecuente isquemia tisular secundaria
(Rodrguez-Carbajal et al., 1989); esto ocurre frecuentemente en la localizacin
de parsitos en el valle silviano con oclusin de ramas de la arteria cerebral
media (figura ii.24). Las arteriolas afectadas en los casos de meningitis basal cisticercsica desarrollan necrosis fibrinoide en los casos graves. En las arterias
principales del polgono de Willis se generan placas ateromatoides que igualmente reducen la luz vascular y, adems, hay fragmentacin de la lmina elstica.
Figura ii.24. Cisticerco en etapa granular coloidal en la fisura de Silvio del hemisferio
derecho (flecha). Ntese, adems, infarto secundario a vasculitis en la corteza del lbulo
de la nsula suprayacente (cabeza de flecha).
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CISTICERCOSIS
59
60
CISTICERCOSIS
61
presentan niveles elevados de IL10, una citocina inmunosupresora que probablemente participe en la regulacin del fenmeno inflamatorio en este compartimiento (Chavarra et al., 2005).
En contraste con la deprimida respuesta inmunolgica celular perifrica,
destaca la presencia de elevados niveles de anticuerpos de las diferentes subclases de inmunoglobulinas, lo que seala las diferencias en la modulacin de la
respuesta inmunolgica celular y humoral asociada a esta parasitosis. En la nc
sintomtica se presentan aumentadas las cuatro subclases de IgG, mientras que
en la nc asintomtica se detectan niveles muy inferiores de las diferentes subclases de IgG. Estas diferencias en las cantidades de anticuerpos detectadas
pudieran reflejar la presencia de parsitos vesiculares en la cisticercosis sintomtica que activamente estimulan el sistema inmunolgico con la produccin
de antgenos secretores y la liberacin de antgenos de superficie como consecuencia de su propio metabolismo. En contraste, la presencia de lesiones calcificadas, situadas ya sea en el parnquima o en los surcos entre circunvoluciones,
probablemente resueltas desde meses o aos, se asocian a niveles de anticuerpos
que progresivamente disminuyen en ausencia de estmulos antignicos.
Mientras que las observaciones mencionadas representan estudios descriptivos de los principales elementos de la respuesta inmunolgica que se han encontrado asociados a la presencia del parsito, su relevancia en la capacidad de
daarlo ha sido poco explorada. Entre los principales hallazgos respecto a los
mecanismos efectores de dao, se ha demostrado que los anticuerpos son capaces de destruir a las oncosferas de Taenia solium a travs de la fijacin de
complemento (Molinari et al., 1993), lo cual seala la vulnerabilidad del parsito en las fases tempranas de su desarrollo. Recientemente se ha identificado
que anticuerpos dirigidos contra ciertos eptopes del parsito, en particular
contra la secuencia que codifica para el pptido protector denominado GK1,
que constituye uno de los componentes de la vacuna S3Pvac contra la cisticercosis, induce la produccin de anticuerpos que afectan la viabilidad de los cisticercos para convertirse en tenia. En efecto, cuando los anticuerpos anti-GK1 se
incuban con cisticercos, stos pierden la capacidad experimental de transformarse en tenias en el modelo de teniasis de hmster dorado (Garca et al., 2001).
Existen adems algunas evidencias que sugieren posibles estrategias de
adaptacin del parsito en un hospedero inmunocompetente. Entre ellas cabe
mencionar la secrecin del antgeno B, capaz de fijar el complemento en complejos solubles, una propiedad que podra prevenir el dao del parsito por
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CISTICERCOSIS
63
permanece localizada y se resuelve rpidamente en caso de quistes poco numerosos. Es la forma ms frecuentemente vista en la poblacin peditrica (P. Singhi
y S. Singhi, 2004) y en el continente asitico (Singh, 1997).
La sintomatologa ms frecuente es la epilepsia de tipo parcial o tnico-clnica generalizada. La nc es la primera causa de epilepsia de inicio tardo en los
pases endmicos (Adriantsimahavandy et al., 1997; Medina et al., 1990). Otros
signos han sido descritos, como son las cefaleas de tipo vascular, signos de irritacin piramidal, movimientos involuntarios, alteraciones extrapiramidales,
alteraciones siquitricas, etctera.
Las formas severas denominadas encefalticas se caracterizan por la presencia de mltiples parsitos asociados a una reaccin inflamatoria aguda. Esta
forma se traduce en un cuadro de hipertensin endocraneal sin presencia de
hidrocefalia, alteraciones de la conciencia o epilepsia. Su pronstico es reservado
(Rangel et al., 1987).
64
CISTICERCOSIS
65
II.12. Diagnstico
Como se mencion en el apartado anterior, la neurocisticercosis es difcil de diagnosticar clnicamente debido a la heterogeneidad de las manifestaciones neurolgicas que puede desencadenar. Por ello, los estudios paraclnicos, en particular
los radiolgicos, son la herramienta esencial del diagnstico. Debido a esta caracterstica, cabe sealar que existe seguramente un subdiagnstico de esta parasitosis debido a la escasez de tal medio diagnstico en varias de las zonas endmicas.
66
CISTICERCOSIS
tomografa computarizada y de la resonancia magntica que permiten visualizar la localizacin, el nmero y el estadio evolutivo de los parsitos.
67
son: una mejor definicin de la fosa posterior, de la base del crneo y de los
ventrculos, as como una mayor capacidad para precisar la localizacin subaracnoidea o parenquimatosa de los quistes localizados en la convexidad. Otra
ventaja es que, contrariamente a la tc, mediante este procedimiento el paciente
no recibir radiaciones. Su problema radica en el diagnstico de la forma calcificada que es difcil de discernir en este estudio a diferencia de lo que sucede en
la tomografa.
Los parsitos en estadio vesicular aparecen como imgenes redondeadas
hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, bien delimitadas del parnquima
adyacente (figuras ii.26 y ii.27). En el espacio subaracnoideo de las cisternas de
la base del crneo, es a veces difcil reconocer los quistes que tienen la misma
densidad que el lcr (figuras ii.28 y ii.29). En estos casos, algunos signos indirectos permiten a veces el diagnstico: asimetra de la cisterna con ensanchamiento de un lado. Cuando pasa al estadio coloidal, el parsito aparecer como
menos hipointenso, existir un edema alrededor y con la administracin de
gadolinium se observar una toma de contraste perifrica en anillo perifrico
hiperintenso (figura ii.30). Las diferencias entre las fases vesiculares y coloidales
Figura ii.26. Quiste vesicular con esclex. rm: secuencia T1. Se observan cuatro quistes
hipointensos, dos en lnea media parietal bilateral, otro en surco precentral derecho y otro
en surco frontal superior izquierdo (flechas rojas). La flecha blanca seala el esclex
(ndulo hiperintenso).
68
CISTICERCOSIS
Figura ii.27. Quiste vesicular temporal: a) previamente al tratamiento y b) postratamiento. a) rm: secuencia axial ponderada en T1. Imagen hipointensa, homognea en el
lbulo temporal izquierdo con bordes lisos bien definidos, por lesin vesicular gigante.
b) rm: secuencia axial ponderada en T2. Presencia de un anillo hipointenso en la porcin
ms rostral por calcificacin parcial con componente qustico caudal.
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Figura ii.29. Mltiples quistes vesiculares en las cisternas de la base. rm: secuencia T1.
Las cisternas carotdea, silviana y de la lmina terminalis se encuentran ocupadas por
mltiples lesiones vesiculares de diferentes tamaos que presentan reforzamiento de tipo
anular y cisternal con el medio de contraste.
a
Figura ii.31. Cisticerco occipital en fase nodular granular. Tomografa axial computarizada. a) Fase simple: imagen de leve mayor densidad que la sustancia gris. b) Fase contrastada: imagen con refuerzo nodular.
Figura ii.33. Hidrocefalia. a) tc en fase simple: dilatacin del sistema ventricular supratentorial con las paredes del tercer ventrculo con distensin y los recesos ventriculares
frontales de aspecto redondo. Calcificacin fisiolgica de la glndula pineal. b) rm:
secuencia axial ponderada en T2. Dilatacin del sistema ventricular supratentorial, tercer
ventrculo con distensin de sus paredes y edema subependimario occipital. c) rm: secuencia
axial de densidad de protones. Dilatacin del sistema ventricular con edema hidrosttico.
Figura ii.34. Aracnoiditis. a) tc con contraste: refuerzo de la cisterna peripontina bilateral de predominio derecho (flechas rojas). b) rm en secuencia ponderada en T1 sagital
simple y c) con contraste. Obliteracin de la cisterna prepontina e interpeduncular con
imagen con seal de tejidos blandos b), flechas rojas que delimita a la arteria basilar.
Con el contraste, c), hay refuerzo de esta imagen (flecha roja). Lesin vesicular coloidal
que comprime al cuerpo calloso: b) y c), flechas blancas.
73
74
CISTICERCOSIS
II.14. Inmunodiagnstico
A pesar del esfuerzo de numerosos grupos de investigadores desde hace ms de
50 aos, todava no se dispone de una prueba inmunodiagnstica que sea sensible, especfica y reproducible en un porcentaje cercano al 100%. Desde 1948,
diferentes tcnicas inmunolgicas han sido utilizadas. La primera fue la reaccin de fijacin de complemento adaptada por Nieto para medir anticuerpos
en el lcr. Siguieron la inmunoelectroforesis, la hemaglutinacin pasiva, la
inmunofluorescencia y la doble inmunodifusin. Actualmente las dos pruebas
ms utilizadas son el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (elisa) y el
inmunoblot. Detectan anticuerpos anticisticerco o ms recientemente antgenos parasitarios y han sido utilizados principalmente en suero y lcr.
La literatura abunda sobre este tema, aunque la comparacin entre los diferentes resultados se dificulta por la variabilidad de los estudios pues, en parti-
75
cular, difieren frecuentemente en la seleccin de los grupos de casos y de controles y en el material parasitario utilizado como antgeno.
En general, se considera que cuando se hacen en lcr permiten diagnosticar
aproximadamente el 90% de los pacientes con nc (Rosas et al., 1986), mientras
que en suero slo el 70% de los pacientes con nc sern detectados (RamosKuri et al., 1992; Rosas et al., 1986). Adems, en suero existen falsos positivos
por reacciones cruzadas con otros helmintos (Larralde et al., 1989), por presencia de cisticercosis no neurolgica o por teniasis, o por contacto previo con
el parsito pero sin infeccin. En estudios epidemiolgicos realizados en comunidades rurales de pases endmicos, se ha estimado que hasta el 75% de los
habitantes de las comunidades presentan anticuerpos especficos en ausencia
de una imagen por tac (tomografa axial computarizada) compatible con nc
(Fleury et al., 2003). Tambin el inmunodiagnstico en suero y lcr encuentra
falsos negativos, sobre todo en casos de lesiones calcificadas, de localizacin
parenquimatosa o cuando existen pocos quistes.
Debido a este panorama, la principal utilidad del inmunodiagnstico est
en la evaluacin de la exposicin al parsito de una poblacin. Para el diagnstico de caso mdico de nc, su utilizacin es limitada; aunque una prueba positiva en lcr, en un individuo proveniente de una zona endmica, junto a cuadros
clnicos y radiolgicos sugestivos, s fortalece el diagnstico de nc.
Cabe resaltar que la obtencin de una tecnologa sensible y especfica en
suero sera de gran utilidad para el diagnstico de la nc, sobre todo por razones
de reduccin de costos en estudios epidemiolgicos y en casos provenientes de
zonas en las cuales las tc y rm son de difcil acceso.
76
CISTICERCOSIS
Indicaciones
Estos dos tratamientos son muy eficientes en casos de parsitos vesiculares
parenquimatosos, tanto para matar a los parsitos como para disminuir la frecuencia de la epilepsia secular (Garca et al., 2004). Diferentes estudios contro-
77
No
Calificaciones solas?
Inflamacin?
dvp
No
No
Vesculas?
Coloidal
Tratamiento
sintomtico
(antiepilptico,
analgsico)
Encefalitis
Aracnoiditis
Ependimitis
ce
Manitol
ce
Parnquima
esa
Ventrculo
?
S
No
o
Extirpacin
quirrgica
Cestocidas
+
ce
Ciruga
endoscpica
ce: corticoesteroides; dvp: derivacin ventrculo peritoneal; esa: espacio subaracnoideo;
hec: hipertensin endocraneal.
79
80
CISTICERCOSIS
oclusin de las vlvulas y la neuroinfeccin (Kelley et al., 2002). Raramente, la extirpacin de quistes es necesaria cuando existe un efecto de masa importante.
As mismo, la ciruga endoscpica en caso de quistes localizados en los ventrculos ha mostrado ser eficiente (Psarros et al., 2003).
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84
CISTICERCOSIS
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86
CISTICERCOSIS
III. EPIDEMIOLOGA
Ana Flisser
III.1.2. Europa
Tyson, en 1683, descubri y describi la cabeza de las tenias y Redi public
ilustraciones del esclex de las tenias de perros y gatos. Se requiri de dos siglos
ms para entender la anatoma completa de la tenia as como su organizacin e
individualidad. Van Beneden demostr, en 1853, el desarrollo de cisticercos en
cerdos cuando aliment a un cerdo con huevos de T. solium y encontr numerosos cisticercos en los msculos despus de la necropsia.
Rumler, en 1558, fue el primero en informar un caso de cisticercosis humana, describindolo como un tumor en la duramadre de una persona epilptica.
Panarolus tambin vio quistes parecidos en el cuerpo calloso del cerebro de un
cura epilptico. La enfermedad no se identific claramente como parasitaria
87
88
CISTICERCOSIS
EPIDEMIOLOGA
89
III.1.4. Mxico
El primer informe de Mxico sobre cisticercosis humana se public en 1901. El
autor, doctor Ignacio Gmez Izquierdo, describi a una paciente de Cuba que
muri en un asilo psiquitrico con diagnstico de alcoholismo o tuberculosis,
sin embargo en la autopsia se encontraron mltiples cisticercos. Las dudas sealadas por el autor hace 105 aos reflejan los principales avances en el conocimiento de la enfermedad:
El diagnstico es casi imposible porque, con la excepcin de los casos en donde los
cisticercos estn en el tejido superficial o en el ojo, la sintomatologa por s sola no
provee suficiente informacin para establecer su diagnstico y, si ste se hubiera
hecho con precisin, dejara de ser fatal el pronstico?, existen tratamientos mdicos o quirrgicos que permitan luchar con xito contra esta enfermedad? Nuestra
respuesta, tristemente, es negativa (Gmez-Izquierdo, 1901).
90
CISTICERCOSIS
Aos de reporte
Brasil
Brasil
Brasil
Chile
Chile
Chile
Colombia
Colombia
Costa Rica
Ecuador
El Salvador
Honduras
Mxico
Mxico
Mxico
Mxico
Mxico
Mxico
Per
Per
Per
Venezuela
1960-1979
1965-1970
1992-1997
1939-1966
1947-1979
1947-1979
1944-1964
1955-1970
1967
1947-1968
1961
1951-1966
1943-1968
1947-1957
1953-1970
1963-1973
1963-1974
1970-1975
1961-1974
1961-1974
1961-1974
1967
2.4
2.2
1.5
0.70
0.09
0.01*
0.78
0.40
0.45
0.47
0.40
0.02
0.14*
2.8
1.3
1.5
2.2
0.38*
0.99
0.16*
5.9
0.49
EPIDEMIOLOGA
91
92
CISTICERCOSIS
Ao
Nmero
de muestras
El Stano, Hidalgo
San Pedro Mrtir, D. F.
El Salado, Sinaloa
Los Sauces, Guerrero
La Curva, Sinaloa
1984
1985
1986
1987
1989
124
928
432
440
549
% de cerdos
% de personas % de personas
con cisticercosis con teniasis con cisticercosis
24
0
Indefinido >0%
6.6
1.4
3.1
0
1.2
3.0
1.3
6
0
12
2.3
11
1 Vase Sarti et al., 1992; Sarti et al., 1994; Garca et al., 1999; Garca, 1998; Garca et al., 1998a;
Garca-Noval et al., 1996; Cruz et al., 1995; Rodrguez-Canul et al., 1999; Snchez et al., 1998; GarcaGarca et al., 1999.
EPIDEMIOLOGA
93
Xoxocotla, Mxico
Angahuan, Mxico
Churusapa, Per
Maceda, Per
Haparquilla, Per
Jocote, Guatemala
Quesada, Guatemala
Saylla, Per
San Pablo, Ecuador
Tedzidz, Mxico
Monterreondo, Per
Tegucigalpa, Honduras
Salama, Honduras
Cd. de Mxico, Mxico
Aos
1988
13 227
1988
3 065
1988
279
1988
421
1990
365
1991
1 161
1991
1 204
1990-1993 501
1992
2 723
1995-1997 1 027
1997
1 200
1998
404
1999
480
1999
1 000
4
6.5
49
43
46
14
4
36
4
16
-
0.3
0.5
1
1
3
1
3
35
13
0.6
2.5
0.5
11
5
7
8
13
17
10
24
10
1.5
16
17
12
Al comparar los datos de los cuadros iii.1 y iii.3 resalta que la prevalencia
de anticuerpos anticisticerco en seres humanos (2-24%) es mucho ms alta
que el hallazgo de cisticercos en las series de autopsias de los servicios de patologa en hospitales (0.01-6%). En vista de que la deteccin de anticuerpos no
necesariamente indica que es una enfermedad presente en el momento de realizarse la prueba, la confirmacin serolgica se puede lograr por medio de la
deteccin de antgenos del parsito. Existen pocos estudios publicados al respecto, los ms recientes emplean anticuerpos monoclonales en un ELISA de captura (Correa et al., 1989; Garca et al., 1998b). Su aplicacin en un estudio de
campo realizado en 900 personas de la comunidad de Cerritos, San Luis Potos,
Mxico, dio 1% de positividad para antgenos y 4% para anticuerpos, slo una
muestra fue positiva en ambas pruebas. Llama la atencin que, aunque la
deteccin de antgenos fue menor, dos de los tres casos positivos que fueron
sometidos a tomografa tuvieron imgenes compatibles con cisticercos, mientras
que slo dos de los siete positivos a anticuerpos que tuvieron tomografa mostraron imgenes similares (Aranda-lvarez et al., 1995). Esto indica que hay
94
CISTICERCOSIS
EPIDEMIOLOGA
95
96
CISTICERCOSIS
asoci con permitir a los cerdos deambular libremente y utilizar las porquerizas como baos. Los resultados de estos censos identificaron prcticas comunales de comportamiento y ambientales que se deben modificar para prevenir
la transmisin continua de cisticercosis y de teniasis.3
Estos y otros estudios han demostrado que el principal factor de riesgo es la
presencia de un portador de tenia en el ambiente cercano. Por lo tanto, es factible evaluar medidas de control para la cisticercosis.
Una estrategia de intervencin es ofrecer tratamiento cestocida contra el
parsito adulto intestinal a toda la poblacin. En un estudio realizado en Loja,
Ecuador, se dio una sola dosis de 10 mg/kg de praziquantel, el 1.6% de 13 290
personas expulsaron tenias (Cruz et al., 1989). En Mxico se han realizado dos
estudios en los que se ha administrado praziquantel: uno en una comunidad
rural en Sinaloa (Daz-Camacho et al., 1991) y otro en una comunidad del
estado de Morelos en la que se obtuvo una prevalencia de teniasis de 1.2%; se
proporcion tratamiento masivo a cerca de 2 900 habitantes y se obtuvo una
disminucin del 56% de teniasis (Sarti et al., 2000). Probablemente la reduccin no fue del 95%, que era el valor esperado (Flisser, 1995), porque en vez de
utilizar 10 mg/kg de peso, se utilizaron 5 mg/kg por recomendacin de la Organizacin Mundial de Salud (Pawlowski, 1991).
Otra alternativa es proveer educacin para la salud. Esto se evalu en otra
comunidad del estado de Morelos con 2 000 habitantes. Inicialmente se investig cul era el conocimiento de ambas infecciones (la teniasis y la cisticercosis)
y de ambos parsitos (el gusano adulto y el cisticerco). El propsito de esta
intervencin fue modificar los conocimientos, actitudes y prcticas de la comunidad por medio de educacin para la salud con participacin de la comunidad, con la meta de evitar nuevas infecciones en humanos y en cerdos.
Para esto se realizaron entrevistas a profundidad con cuestionarios elaborados por antroplogos y ms del 98% de las familias provey la informacin
requerida. Con base en estos datos, se organiz la intervencin educativa que
inclua explicaciones del ciclo de vida del parsito, las enfermedades que causa,
los factores de riesgo y las medidas de control. Para este propsito las antroplogas entrenaron a lderes locales seleccionados de entre la poblacin para proveer
la educacin, de tal manera que sta se quedara en la comunidad aun despus
3 Vase Schantz et al., 1994; Snchez et al., 1999; Sarti et al., 1992; Sarti et al., 1994; Garca et al., 1999;
Garca, 1998; Garca et al., 1998a; Garca-Noval et al., 1996; Cruz et al., 1995; Rodrguez-Canul et al.,
1999; Snchez et al., 1998; Garca-Garca et al., 1999; Sarti et al., 1988; Garca et al., 1993; Flisser, 2002b.
EPIDEMIOLOGA
97
III.5. Conclusiones
En resumen, la epidemiologa de la cisticercosis ha generado un gran nmero
de datos, aunque de diversos tipos y confiabilidad; asimismo, las medidas de
control identificadas han demostrado que se puede prevenir y posiblemente
erradicar la cisticercosis, principalmente mediante la identificacin y tratamiento de portadores de la solitaria intestinal.
Referencias
Aranda-lvarez, J. G., R. Tapia-Romero, G. Celis-Quintal, I. E. Grijalva-Otero y
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98
CISTICERCOSIS
EPIDEMIOLOGA
99
100
CISTICERCOSIS
EPIDEMIOLOGA
101
102
CISTICERCOSIS
EPIDEMIOLOGA
103
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105
A estos ltimos tambin se les designa como cerdos rsticos. Estos animales reciben poca atencin de sus dueos y pasan gran parte del tiempo buscando
su comida, entre la cual la materia fecal humana es muy gustada y la encuen-
106
CISTICERCOSIS
tran con relativa facilidad por la costumbre de los habitantes en las zonas rurales de defecar al ras del suelo (figuras iv.4 y iv.5) o en lugares de los patios y
solares donde los cerdos tienen acceso ex profeso a las deyecciones (Aluja,
1982) (figuras iv.6 y iv.7). En realidad, los cerdos que deambulan por los pueblos
constituyen un elemento valioso para mantenerlos razonablemente limpios, ya
que ingieren toda clase de material orgnico que se suelen encontrar. Al explicar
107
Figura iv.7. Letrina construida ex profeso para que los cerdos ingieran la materia fecal.
Un cerdo se asoma por el conducto del asiento.
108
CISTICERCOSIS
109
ticos. A los cuatro das p.i. todava se localizan en la luz del intestino delgado, y
aparecen en el hgado y msculos esquelticos. Las formas postoncosferales,
entre dos y seis das p.i., son redondas u ovoides, de un tamao entre 6 y 34 x 27
m. A partir del da 14 p.i., las estructuras parasitarias estn bien desarrolladas,
de tamao superior a 550 x 750 m, distinguindose la vescula con el contenido
acuoso transparente y el esclex con su doble corona de ganchos (Salas, 2001).
Se ha incriminado a las moscas como posibles vectores de los huevos de
Taenia solium; Martnez et al. (2000) informan de un estudio al respecto. No
pudieron demostrar la presencia de huevos de Taenia solium en el intestino ni en
las extremidades de la Musca domestica.
Microscpicamente, es posible detectar las vesculas entre cuatro y seis
semanas despus de haber perforado la pared intestinal: contienen un lquido
transparente y un pequeo punto blanco en su interior, que es el inicio del
esclex del cisticerco. A los cuatro meses, la larva ha alcanzado su tamao definitivo y es una vescula que, extrada del msculo, mide entre 0.4 y 0.8 cm de ancho
y 0.8 y 1.12 cm de largo (figuras iv.8 y iv.9).
Es sta la forma infectante del metacestodo (figuras iv.10, iv.11, iv.12 y iv.13).
Una vez instalado el cisticerco, permanece en su forma vesicular por tiempos
variables que dependen, en primer lugar, de la cantidad de metacestodos presente y tambin quiz del estado de nutricin del animal.
En los cerdos mal alimentados que deambulan en los pueblos, suelen
encontrarse infecciones masivas con grandes cantidades de metacestodos vesiculares, mientras que en animales experimentalmente infectados, con buena
110
CISTICERCOSIS
112
CISTICERCOSIS
113
Por la explicacin que da el autor, puede asumirse que en aquel entonces los
cerdos se mataban en las tocineras, ya que no hace mencin de rastros o mataderos (Gmez, 1889).
En el siglo XX creci el inters en esta parasitosis debido al aumento de neurocisticercosis diagnosticada en medicina humana. Entre los primeros estudios
que describen la epidemiologa y la frecuencia en rastros de diferentes estados de
la Repblica, se encuentran en su mayora tesis de licenciatura de estudiantes
de medicina veterinaria y tambin informes de algunos cientficos del pas.2
Martnez Zedillo y Bobadilla Vela hicieron en 19873 una revisin histrica
de la cisticercosis porcina. Comparando los datos de 1929, 1954 y 1980-1981
acerca de la prevalencia de la cisticercosis en cerdos de algunos estados de la
Repblica, llama la atencin que el panorama no ha cambiado mucho a travs
de los aos (cuadro iv.1).
114
CISTICERCOSIS
Estado
1929
Hidalgo
(%)
Aguascalientes
Chihuahua
Coahuila
Durango
Guanajuato
Michoacn
Morelos
Quertaro
San Luis Potos
Tlaxcala
Veracruz
Zacatecas
s. d.
s. d.
s. d.
s. d.
21.2
17.4
s. d.
10.3
7.8
11.1
s. d.
23.7
1954
Mazzotti
(%)
0.52
3.32 (tif)
2.37
2.21
10.00
10.00
0.37
0.74
0.67
3.3
0.75
2.10
1980-1981
Aluja
(%)
6.9
2.8
5.1
10.4
12.1
10.0
2.1
8.8
2.9
5.4
3.9
1.37
s. d. = sin datos
tif = Tipo de Inspeccin Federal
Referencias: Hidalgo, 1939; Mazzotti, 1954; Aluja, 1982.
115
lder, y el que ingiere primero los desperdicios y deja muy poco para los dems
miembros del grupo. Tambin observaron que los cerditos recin destetados se
infectan con mayor frecuencia durante la poca de calor (Martnez et al., 1997),
(cuadro iv.2), lo que se explica con la observacin de que cuando hace mucho
calor, los animales adultos se mueven poco, mientras que los chicos, cuyo sistema termorregulador todava no est muy desarrollado, sufren menos con las
altas temperaturas, se mueven ms y por lo tanto tienen ms posibilidades de
ingerir materia fecal humana (Aluja et al., 1993; Copado et al., 2004).
Cuando la materia fecal ingerida proviene de un portador de tenia que elimina en una deyeccin de tres a cuatro segmentos maduros (figura iv.16), el
cerdo puede ingerir de una sola vez entre 180 a 240 mil huevos, y aunque no
todos sern maduros e infectivos, llegarn a desarrollarse miles de metacestodos en este cerdo. Santamara et al. (2002) hicieron un estudio infectando grupos
de cerdos con 10 a 100 000 huevos maduros de una misma tenia y encontraron
un cisticerco por animal en tres de cuatro cerdos inoculados con 10 huevos, y
en el grupo que recibi 100 000 huevos encontraron en los cinco animales inoculados un mnimo de 368 y un mximo de 1 238 larvas. Constataron que a
mayor cantidad de huevos ingeridos, menor eficiencia de la implantacin. Con
Cuadro iv.2. Frecuencia de cerdos positivos* a metacestodos de T. solium
por edad y por temporada del ao, en la comunidad rural de Tianquizolco,
Guerrero, Mxico
Temporada
Lluvias
Seca
Edad de positivos
(meses)
2
4
5
2
4
5
6**
Nmero de
positivos
Total de
cerdos
Positivos
%
0
0
3
5
6
2
1
10
8
6
10
10
8
2
0
0
50
50
60
25
50
116
CISTICERCOSIS
10 huevos ingeridos, sta fue del 10%, mientras que con 100 000 huevos la eficiencia slo fue del 0.76% (un promedio de 746 cisticercos por animal).
Otra de las razones de la gran variabilidad en el nmero de cisticercos en
los cerdos se ha atribuido a diferencias genticas en los mismos (Sciutto et al.,
1995), a diferencias de las tenias (Vega et al., 2003), y al sexo de los animales
(Morales et al., 2002). Existen indicios que autorizan a suponer que algunas
razas son ms resistentes que otras a la infeccin (Sciutto et al., 1995). Morales
et al. (2002) han encontrado que el nmero de cisticercos es significativamente
mayor en cerdas gestantes y tambin que en los verracos la cantidad es significativamente menor que en los machos castrados. Estos datos hacen suponer
una influencia hormonal en el husped para que se instalen las larvas.
IV.2. Diagnstico
El mtodo para detectar cerdos con cisticercosis en el campo sigue siendo la
inspeccin de la lengua, en especial de su parte ventral. Es un procedimiento
violento y traumtico para los cerdos y agotador para el mdico veterinario y
sus ayudantes (figura iv.17), pero los mtodos serolgicos o de imagenologa que
dan buenos resultados en medicina humana y tambin en los cerdos, no son
aplicables por ser laboriosos y de alto costo (Sciutto et al., 1998b). Las opiniones
117
sobre a qu porcentaje de cerdos con cisticercosis se le puede detectar el parsito en lengua difieren. Viljoen (1937) informa de un 25%, Quiroz (2002), del
30% y otros autores entre el 50 y 70% (Gonzlez et al., 1990; Vargas et al.,
1986). Aun tomando la cifra de 70% como probable, el nmero total de animales parasitados aumentara considerablemente en comparacin con los que se les
detect el parsito en lengua.
La ultrasonografa es un mtodo diagnstico preciso y confiable. El mtodo
facilita la deteccin de los metacestodos en msculos esquelticos y evita el
procedimiento laborioso de la inspeccin en lengua, el cual slo detecta entre
el 50 o 70% de los animales infectados (figura iv.18).
118
CISTICERCOSIS
119
121
122
CISTICERCOSIS
forma caseosa pasa finalmente a ser una cicatriz, una formacin de color blanco, ligeramente alargada, descrita macroscpicamente como grano de arroz.
En ella predomina el tejido fibroso, puede haber presencia de algunas clulas
inflamatorias y de ganchos, los que indican con seguridad que la lesin fue
causada por un metacestodo de Taenia solium.
Nmero
de animales
2
4
5
6
20
16
14
2
TOTAL
52
Nmero
de positivos
Frecuencia
positivos
Localizacin
5
6
5
1
25.0
37.5
35.7
50.0
Hgado
Hgado, msculos
Msculos, hgado
Msculos, hgado, cerebro
17
32.6
123
124
CISTICERCOSIS
IV.7. Tratamiento
Varios autores han ensayado tratamientos con el fin de destruir a los metacestodos en el animal vivo. Tllez Girn (1989) informa de buenos resultados con
varias dosis de fluobendazol; otros mencionan el tratamiento con praziquantel
(Flisser et al., 1990; Torres et al., 1992), y Peniche Crdenas et al. (2002) reportan el tratamiento exitoso con sulfxido de albendazol por va subcutnea
durante ocho das. Si bien estos tratamientos son efectivos porque destruyen a
los cisticercos, no representan una solucin al problema para el pequeo productor, ya que aparte de las complicaciones que le causara la aplicacin de los
medicamentos, hacen falta de dos a cuatro meses para que las larvas desaparezcan de los tejidos y con ello se restablezca el valor comercial de su animal, lo
que significara un gasto adicional para alimentarlo.
125
126
CISTICERCOSIS
IV.9. Control
Cualquier programa de control debe incluir educacin, higiene (Keilbach et al.,
1989) y una eficiente inspeccin sanitaria de carnes. En los pases desarrollados,
la zoonosis ha sido prcticamente erradicada desde los inicios del siglo XX por
medio de la introduccin de estas medidas preventivas relativamente sencillas,
incluyendo la instalacin obligatoria de excusados o letrinas en cada hogar. En
los pases en vas de desarrollo, en los que la pobreza, la educacin deficiente e
higiene insuficiente persisten, los gobiernos no han implementado estas medidas enrgicamente y las condiciones para el ciclo de vida del parsito persisten.
Sin embargo, sin las medidas mencionadas la parasitosis seguir ocasionando
padecimientos neurolgicos en los seres humanos, cuyo tratamiento es costoso y
causante de ansiedad en los pacientes y sus familiares, y prdidas econmicas
importantes para los productores de cerdos. Varios trabajos tanto en el estado
de Guerrero (Keilbach et al., 1989; Martnez et al., 2003) como en el de Morelos
(Morales et al., 2002; Sarti et al., 1992), han demostrado el beneficio de la educacin en las poblaciones rurales y Keilbach informa del xito de programas
para nios de nivel escolar primario.
127
Agradecimientos
Se agradece la ayuda de la MVZ Sara Claudia Herrera Garca y de la seora Isabel Aguilar Arreola.
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V. RESPUESTA INMUNOLGICA
EN LA CISTICERCOSIS HUMANA Y PORCINA
Anah Chavarra y Edda Sciutto
V.1. Introduccin
El conocimiento de la respuesta inmunolgica en la cisticercosis es relevante
para entender los mecanismos inmunolgicos que el hospedero desarrolla ante el
parsito y la modulacin de stos por el propio cisticerco. El resultado de estas
interacciones parsito-hospedero pudiera culminar en el xito de la infeccin,
el desarrollo de la enfermedad, la destruccin del parsito o la contencin de
sus mecanismos patognicos. As mismo, su conocimiento es de inters para el
diseo de mtodos de inmunodiagnstico basados en la deteccin de anticuerpos
especficos contra antgenos parasitarios y/o la deteccin de los antgenos del
parsito. Finalmente, la identificacin de los elementos de la respuesta inmunolgica que inducen proteccin pudiera servir para el desarrollo de estrategias para la prevencin y el tratamiento as como para el manejo ms adecuado
de los pacientes.
En este captulo se revisan algunos de los aspectos de la respuesta inmunolgica que participan en la fisiopatologa de la infeccin y de la enfermedad, as
como los aspectos de la respuesta inmunolgica humoral relevantes en el diseo
de mtodos para el inmunodiagnstico. La relevancia del estudio de la respuesta inmunolgica en el desarrollo de vacunas ser discutida en el captulo vi.
134
CISTICERCOSIS
TSOL18
TSOL45
22kD
22.5 kD
31.3 kD
64kD
70kD
Oncosfera
Caracterizacin funcional
1 Vase Bucardo et al., 2005; Bueno et al., 2000a; Bueno et al., 2000b; Bueno et al., 2004; Da Silva et al., 2000; Feldman et al., 1990; Morakote et al., 1992; Pammenter y Rossouw, 1987; Peralta et al., 2002; Rolfs, et al., 1995; Rossi et al., 2000; Shiguekawa et al., 2000.
2 Baily et al., 1988; Chung et al., 1999; Chung et al., 2002; Dekumyoy et al., 2000; Ferrer et al., 2002; E. Garca et al., 1995; Hernndez et al.,
2000; Ito et al., 1998; Ito et al., 2003; Kim et al., 1986; Kong et al., 1989; Kunz et al., 1989; Lara-Aguilera et al., 1992; Larralde et al., 1989; Larralde
et al., 1990; Morakote et al., 1992; Park et al., 2000; Restrepo et al., 2001a; Rossi et al., 2000; Shiguekawa et al., 2000; Vaz et al., 1997; Villota et
al., 2003; Winograd y Rojas, 1999; Yang et al., 1998.
3 Flisser et al., 2004; Gonzlez et al., 2005; Lightowlers, 2004; Molinari et al., 1993; Verstegui et al., 2003.
Vacuna
Diagnstico
Diagnstico
Caracterizacin
10kD
26kD
35kD
70kD
Fluido vesicular
Uso
Diagnstico
Seguimiento clnico
Denominacin
Antgenos totales
Tipos de antgenos
Glicoprotenas
Ts18var1
LLGP
GP10
230kD
Diagnstico
Fisiopatologa
Caracterizacin
Diagnstico
Antgenos de secrecin
E/S
HP10
66kD
190kD
Diagnstico
Antgenos membranales
Diagnstico
Uso
Diagnstico
13kD
17kD
26kD
Denominacin
Pared qustica
Esclex
Tipos de antgenos
Caracterizacin funcional
et al., 1990; Correa et al., 1989; Correa et al., 1999; Estrada y Kuhn, 1985;
Estrada et al., 1989; Ferrer et al., 2002; Fleury et al., 2003b; Garca et al., 1998; Harrison et al., 1989; Lpez et al., 2004; Molinari et al., 2002;
Nguekam et al., 2003a; Nguekam et al., 2003b; Tllez-Girn et al., 1989.
8 Aguilar-Rebolledo et al., 2002; Bucardo et al., 2005; Bueno et al., 2005; Feldman et al., 1990; Ferrer et al., 2002; Garca et al., 2001; Garca
et al., 2002; Garca-Noval et al., 1996; Gomes et al., 2000; Grogl et al., 1985; Ito et al., 2002; Meza-Lucas et al., 2003; Obregn-Henao et al.,
2001; Obregn-Henao et al., 2003; Plancarte et al., 1994; Plancarte et al., 1999; Prabhakaran et al., 2004; Proao-Narvez et al., 2002; Restrepo
et al., 2001a; Sako et al., 2000; Sako e Ito, 2001; Villota et al., 2003; Winograd y Rojas, 1999.
Ag2
12kD
16kD
18kD
32kD
30kD
53kD
64kD
100kD
200kD
GP13
GP24
GP39-42
GP50
Ag1V1
Extracto N-octil--glucopiranosida
Antgenos
recombinantes
obtenidos de
libreras de cDNA
Fraccin de corpsculo
calcreo
NC-3
NC-9
F18
Protena
unidora
de calcio
GSL-I
Diagnstico
Diagnstico
Fisiopatologa
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
Fisiologa
parasitaria
Diagnstico
Tsol
-sHSP35.6
Protenas de choque
trmico
Cotransportador de
glucosa sodiodependiente
Antgenos terdeslipidizados
Glicolpido mayor
Uso
Diagnstico
Denominacin
Antgeno B
Tipos de antgenos
Caracterizacin funcional
2001.
cmsp: clulas mononucleares de sangre perifrica; lcr: lquido cefalorraqudeo; llgp: lentil lectin-purified glycoprotein.
140
CISTICERCOSIS
Tejido cerebral
LCR
LCR
Tejido cerebral
Parnquima (2)
Leptomeninges (2)
Activa (22)
Inactiva (13)
Activa (6)
Inactiva (6)
Mltiple (8)
nica (2)
1996.
LCR
Subaracnoidea (55)
Tipo de muestra
Tipo de nc (# casos)
Respuesta inmunolgica
LCR
LCR
Tejido cerebral
Coloidales (4)
Granulo-nodular (1)
inflamatorio (30)
no inflamatorio (15)
Tejido cerebral
Coloidales (5)
Granulo-nodular (3)
LCR
Tipo de muestra
Tipo de nc (# casos)
Respuesta inmunolgica
CMSP
CMSP
Mltiples (15)
Calcificados (4)
Mixtos (3)
Coloidales (4)
Activa (37)
CMSP/Suero
(74)
5
6
7
8
9
CMSP/Suero
Calcificados (4)
Mixta (6)
CMSP
CMSP
Mltiples (14)
nicos (14)
CMSP/Suero
CMSP/Suero
LCR/Suero
LCR/Suero
Asintomticos (10)
Asintomticos (26)
Sintomticos (26)
Parnquima (17)
Mltiple (12)
nicos (2)
Parnquima (6)
Ventricular (1)
CMSP/LCR
Tipo de muestra
Tipo de nc (# casos)
La NC asintomtica se asoci a un perfil TH2 (IL4, IL5 e IL13) con produccin de IL12 y niveles bajos de las cuatro subclases de IgG especficas. La
NC sintomtica mostr una depresin especfica de clulas T con niveles
elevados de las cuatro subclases de IgG especficas.16
Respuesta inmunolgica
CMSP/LCR
15
16
17
18
19
20
snc: sistema nervioso central; cmsp: clulas mononucleares de sangre perifrica; lcr: lquido cefalorraqudeo.
Activa/Inflamatoria (11)
Inactiva/No
inflamatoria (11)
p
CPA
IL5
IL6
IL5 IL6
Mi
Mi
B
PL
Mi
IL10
PL
PL
NK
MC
NK
DAO TISULAR
PRODUCTOS
CELULARES
INFLAMACIN
IL10
CD
Mo
Figura v.1. Se ilustra una de las posibles relaciones hospedero-parsito. Con el establecimiento del cisticerco se desencadena
una respuesta inflamatoria asociada a la neurocisticercosis sintomtica. Se ejemplifican algunas de las molculas participantes en este fenmeno y algunas de sus posibles implicaciones; en rojo se resalta el efecto inflamatorio y en verde el regulador.
(BHE: barrera hematoenceflica; SNC: sistema nervioso central; P: parsito; En: endotelio; CPA: clula presentadora de
antgenos; T: linfocitos T; B: linfocitos B; PL: clula plasmtica; E: eosinfilos; Mi: microglia; NK: natural killer; CD: clula
dendrtica; Mo: monocito; MC: mastocito.)
SNC
BHE
En
RECLUTAMIENTO
CELULAR
T
E
IL6
IL5
147
148
CISTICERCOSIS
especfica ms bajos que los controles, y los casos con nc calcificada tuvieron
una depresin ms marcada que los casos con nc activa (Bueno et al., 2001b;
Bueno et al., 2004; cuadro v.2). Adicionalmente, se observ que las clulas
mononucleares de sangre perifrica (cmsp) de los casos con nc inflamatoria o
activa produjeron principalmente IL4, IL12 y TNF, mientras que las de los
casos con nc no inflamatoria o inactiva produjeron IL6, IL10, IL12 y TNF
(Bueno et al., 2004; cuadro v.2). En otro estudio se report que la nc sintomtica se asocia a bajos niveles de proliferacin linfocitaria especfica sin produccin de citocinas y con altos niveles de las cuatro subclases de IgG especficas
en suero en comparacin con la nc asintomtica (Chavarra et al., 2006). Cabe
destacar que esta depresin de la respuesta celular no se debi al efecto de medicamentos cestocidas ni de inmunosupresores ya que los pacientes estudiados no
estaban bajo tratamiento durante el tiempo en el que se realizaron los estudios
mencionados (Chavarra et al., 2006). Los niveles elevados de anticuerpos
especficos detectados pudieran ser resultado de la presencia de parsitos viables en la nc sintomtica que activamente estimulan el sistema inmunolgico
con la secrecin de antgenos y la liberacin de antgenos de superficie como consecuencia de su propio metabolismo (Chavarra et al., 2006; Lpez et al., 2004;
Molinari et al., 2002; figura v.1). En contraste, la nc asintomtica, con pacientes con lesiones predominantemente calcificadas, pudiera reflejar infecciones
resueltas hace meses o aos, y por lo tanto se asocia a niveles de anticuerpos
que progresivamente disminuyen en ausencia de estmulos antignicos (Chavarra et al., 2006; Lpez et al., 2004; Molinari et al., 2002;). Es posible que la
inmunodepresin especfica participe controlando la extensin del fenmeno
inflamatorio en el snc, previniendo as un mayor dao mediado por la entrada
al snc de linfocitos activados perifricos (figura v.1).
En contraste con la respuesta celular deprimida observada, hay otros estudios que reportan respuestas proliferativas incrementadas (Grewal et al., 2000;
Restrepo et al., 2001a; cuadro v.2). Se ha reportado que los casos con nc tenan
ndices de estimulacin incrementados (Grewal et al., 2000; Restrepo et al.,
2001a) y una produccin de IFN e IL2 respecto a los controles (Grewal et
al., 2000; cuadro v.2). En otro estudio se observ que personas con nc asintomtica de una comunidad rural altamente expuesta al parsito no mostraron
ndices incrementados de proliferacin celular especfica en comparacin con
los controles de la misma comunidad; sin embargo, presentaron un perfil de
citocinas predominantemente de tipo TH2 (IL4, IL5 e IL13) (Chavarra et al.,
149
150
CISTICERCOSIS
151
V.3.3. Conclusiones
El estudio de la respuesta inmunolgica en los humanos y los cerdos es necesario para entender los mecanismos fisiopatolgicos involucrados en el desarrollo
de la infeccin y la enfermedad por Taenia solium. Su comprensin permite
optimizar el diseo y manejo de medidas diagnsticas, preventivas y teraputicas dirigidas a evitar que las interacciones entre el parsito y el hospedero causen
dao al snc.
V.4. La respuesta inmunolgica
como herramienta diagnstica
El inmunodiagnstico se ha basado principalmente en la deteccin de anticuerpos especficos en el suero o el lcr en el ser humano (Flisser et al., 1990;
152
CISTICERCOSIS
Garca et al., 1995; Ito et al., 1998; Larralde et al., 1992; Plancarte et al., 1994) y
en el suero en el cerdo (Aluja et al., 1999).
En Amrica el parsito se localiza predominantemente en el snc del ser
humano y se asocia a la presencia de altos niveles de anticuerpos especficos en el
lcr. El uso del inmunodiagnstico en lcr ha resultado de gran utilidad para
consolidar el diagnstico clnico y radiolgico de la nc (Rosas et al., 1986). Ms
del 90% de los pacientes con nc presentan inmunoglobulinas especficas en el
lcr (Rosas et al., 1986), predominantemente las cuatro subclases de IgG (Chavarra et al., 2005). Cuando el parsito se establece en el snc, la deteccin de anticuerpos en el suero es menos frecuente reportndose slo en 70 a 85% de los
pacientes con nc (Ramos-Kuri et al., 1992; Rosas et al., 1986). El significado de la
presencia de anticuerpos en suero se complica si consideramos que un alto
nmero de individuos expuestos a Taenia solium pero sin la presencia de parsitos en el snc pueden presentar niveles elevados de anticuerpos en el suero
(Fleury et al., 2003a). La presencia de anticuerpos anticisticerco en suero no
necesariamente refleja la presencia de parsitos en el snc; esto es especialmente
frecuente cuando el individuo proviene de un medio endmico, en donde la
deteccin de anticuerpos en ausencia de una imagen compatible con nc pudiera deberse a infecciones en las que el parsito se instal fuera del snc sin ocasionar
sintomatologa aparente que permita su deteccin, as como a contactos frecuentes con formas no infectivas del parsito. As, los anticuerpos generados en contra de cualquier estmulo antignico se pueden detectar en circulacin sangunea
durante meses, independientemente de si son resultado del control del agente
infeccioso o slo del contacto con antgenos del mismo. En estudios epidemiolgicos realizados en comunidades rurales de pases endmicos se ha estimado que
el 4.5% de los habitantes de las comunidades presentan anticuerpos especficos
en ausencia de una imagen por tac compatible con nc (Fleury et al., 2003a).
Estas observaciones sugieren que la presencia de anticuerpos sricos en el
ser humano indica un contacto previo del hospedero con el parsito, pero no
permite establecer con certeza el diagnstico de la nc, ya que el establecimiento del parsito fuera del snc o una resolucin satisfactoria de la infeccin tambin pueden asociarse a la presencia de anticuerpos en el suero.
La deteccin de antgenos parasitarios en el lcr de los seres humanos ha
permitido mejorar la sensibilidad y la especificidad de la deteccin de la nc, en particular utilizando el anticuerpo monoclonal HP10 para este propsito (Garca et
al., 1998; Harrison et al., 1989).
153
154
CISTICERCOSIS
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CISTICERCOSIS
168
CISTICERCOSIS
de evolucin de la infeccin, ya que tambin en nios la mayor parte de los cisticercos estn calcificados (Fleury et al., 2003; Senz et al.). Por otro lado, en
cerdos desafiados experimentalmente y mantenidos en condiciones controladas de alimentacin y limpieza, los parsitos comienzan a detectarse destruidos
meses despus del desafo hasta que, aproximadamente al ao, todos o la gran
mayora de ellos estn calcificados en las masas musculares (Aluja et al., 1999).
En cambio, en el snc de los cerdos los cisticercos se mantienen vesiculares, aparentemente ilesos aun despus del ao del desafo (Aluja et al., 2005). Quizs los
cisticercos situados en el cerebro requieran de ms tiempo para ser destruidos
que los situados en msculo esqueltico.
Algunas observaciones inmunolgicas tambin sugieren la relevancia de la
respuesta inmune en la evolucin de la infeccin por T. solium. Si bien no se
puede descartar que el propio parsito tenga un reloj biolgico interno que
determine su muerte, las diferencias en el tipo de respuesta inmune de los individuos que destruyen al parsito respecto a los que no pueden daarlo sustentan la participacin del sistema inmune del hospedero (Chavarra et al., 2003).
As, las diferencias entre la cisticercosis humana y porcina van aparejadas a
diferencias inmunolgicas a nivel sistmico entre las que destacan, en el cerdo,
la presencia de linfocitos T maduros CD4+CD8+ (Pescovitz et al., 1985; Saalmuller et al., 1987), y el elevado porcentaje de clulas T con un fenotipo
CD2+CD4-CD8+, CD2+CD4-CD8- y CD2-CD4-CD8+ (Yang y Parkhouse,
1996). En humanos, en cambio, se distingue claramente una respuesta sistmica especfica de tipo TH2 asociada a la neurocisticercosis calcificada, mientras
la neurocisticercosis sintomtica se asocia a una respuesta especfica sistmica
deprimida, como se describe en el captulo sobre la respuesta inmune asociada
a la nc (Chavarra et al., 2003; Molinari et al., 1993).
Evidencias adicionales sealan la existencia de inmunidad adquirida y de
proteccin temporal inducida por la primoinfeccin, las que tambin apoyan las
expectativas de efectividad de la vacunacin contra la cisticercosis causada por
la T. solium (Aluja et al., 1999; Sciutto et al., 1995). No resulta entonces sorprendente el xito obtenido con diferentes inmungenos en inhibir la instalacin de
los cisticercos de la T. solium o en promover la destruccin de aquellos que
logran instalarse.
169
73.3
Ref.
Ref.
Eficiencia de proteccin
(campo)
* Proteccin expresada en funcin de la reduccin de cisticercosis detectada por inspeccin de lenguas (proteccin expresada en trminos
de la reduccin de la cantidad de parsitos instalados segn inspeccin de cerdos en necropsias).
Vacunacin ADN
(Ag:cC1)
Vacunacin oral
31-84
91.7-92.1
0-94
100
95.1
85-91
91.7-96.7
94.7
64.5
96.6- 97.8
s. d.
De oncosferas
Antgenos purificados
De cisticercos
82.1
53.1-58.2
50
Eficiencia de proteccin
(experimental)
Extracto total
De cisticercos
Antgeno
Cuadro vi.1. Identificacin de antgenos protectores en contra de la cisticercosis por Taenia solium
171
Figura vi.1. Aspecto de cerdos criados en condiciones rsticas, en donde destaca la gran
heterogeneidad gentica de los mismos. (Cortesa del maestro Julio Morales.)
172
CISTICERCOSIS
173
174
CISTICERCOSIS
total de cisticercos recuperados de cada uno de los que se encontraron infectados. As, como se observa en el cuadro vi.2, la vacunacin redujo en un 50% el
nmero de cerdos infectados y en un 98% la cantidad de parsitos instalados y,
por lo tanto, la cantidad de cisticercos potencialmente capaces de transformarse
en tenias. En la reevaluacin de la vacuna se registr el diagnstico por inspeccin en lengua y slo una fraccin de los cerdos incluidos en el estudio fue
sometida a inspeccin por necropsia (cuadro vi.2). La eficiencia de S3Pvac en
prevenir la cisticercosis adquirida naturalmente ha quedado claramente
demostrada.
S3Pvac ha demostrado, adems, tener propiedades teraputicas (Aluja et
al., 2005). La inmunizacin con S3Pvac de cerdos experimentalmente infectados redujo del 94 al 38% el porcentaje de cisticercos vesiculares, observndose
que del 95 al 100% de los parsitos en cuatro de los cinco cerdos tratados los
cisticercos se encontraban calcificados (vanse las figuras del captulo iv). Sus
propiedades teraputicas y preventivas sealan el inters adicional de S3Pvac
para utilizarla en el control de la teniasis/cisticercosis.
Respecto a la respuesta inmune inducida por vacunacin con S3Pvac capaz
de controlar la instalacin as como el desarrollo de los cisticercos, quedan an
muchos aspectos por explorar. La proteccin induce un aumento de los niveles de
anticuerpos especficos contra los antgenos vacunales aunque no se ha
demostrado la capacidad de los mismos de daar al parsito (Daz et al.,
2003) y promueve una respuesta proliferativa celular especfica con la produccin de citocinas inflamatorias que podran participar en controlar la instalacin as como el desarrollo del parsito aspectos cuya relevancia biolgica
queda an por explorar (Daz et al., 2003).
Cuadro vi.2. Capacidad protectora de la S3Pvac evaluada en campo
en condiciones naturales de transmisin
Comunidad
Huatlatlauca, Tepetzintla,
estado de Puebla
Cuentepec,
estado de Morelos
Nmero de
cerdos incluidos
Porcentaje
de proteccin
240
50%
166
70%
97%
(66 565/1 364)*
100%
(29 /0)**
* Nmero total de cisticercos recuperados en 120 cerdos controles y 120 cerdos vacunados.
** Nmero total de cisticercos recuperados en un total de 20 cerdos controles y 20 cerdos vacunados.
175
176
CISTICERCOSIS
micas aumentar la inmunidad de la poblacin y proteger contra las formas graves de la enfermedad. Las posibilidades de vacunacin en humanos aumentan
si consideramos las nuevas formas prximamente disponibles de vacunas que
implican una produccin controlada con bajas posibilidades de efectos colaterales no deseados y nuevas alternativas de paliacin menos invasivas y de bajo
costo, como lo constituye la vacunacin oral.
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179
180
CISTICERCOSIS
181
VII.1. Prefacio
La Taenia solium parasita principalmente a humanos y cerdos. La enfermedad que la Taenia solium causa en los humanos (teniasis/cisticercosis: t/c) no
figura entre las causas ms frecuentes de morbilidad y mortalidad humanas del
Mxico actual1 como lo hacen la hipertensin, la diabetes, el carcinoma crvico-uterino, el de mama y pulmn, los accidentes, las enfermedades neurodegenerativas y otras ms. Sin embargo, la neurocisticercosis s impacta gravemente
en la salud del enfermo y al presupuesto de la salud pblica por tratarse de una
enfermedad crnica que requiere de instrumentos diagnsticos costosos, difcil
manejo mdico, consulta e internamientos mltiples y ciruga del crneo. En
los servicios especializados de neurologa, la neurocisticercosis es la quinta causa
ms frecuente de consulta (4.3%) (Jimnez-Marcial y Velzquez, 2004; Sciutto
et al., 2000), es motivo del 25% de las craneotomas, y se la encuentra en el 2%
de las autopsias del Hospital General de Mxico (Vega et al., 2003) y del Centro
Mdico Siglo XXI (Rabiela-Cervantes et al., 1982).
La t/c es prominente en el conjunto de enfermedades transmisibles entre
1 Estadsticas de mortalidad en Mxico: muertes registradas en el ao 2003 (2005), Salud Pblica de Mxico 47(2):171-187; Estadstica de egresos hospitalarios del sector pblico del Sistema
Nacional de Salud, 2003 (2004), Salud Pblica de Mxico 46(5):464-487.
182
183
184
CISTICERCOSIS
185
Figura vii.1. La complejidad de la red causal de la salud individual est inmersa en otras
redes de complejidad creciente que se conectan con la salud pblica, con otros sectores de
la red social, con otras especies y con el entorno y el tiempo.
otros patgenos hasta entonces ausentes en el Nuevo Mundo, los que habran
de ser poderosos aliados de los invasores, diezmando a los indgenas de entonces, y que an estn en operacin (Crosby, 1972). Ahora el nmero de mexicanos
pasa ya de 100 millones y el de sus cerdos se calcula en 15 millones aproximadamente: una rica oferta de hospederos definitivos e intermediarios para un
parsito que logr sobrevivir, diversificarse y evolucionar ante una oportunidad infinitamente menor. Ahora ya est la T. solium profundamente arraigada en
Mxico, donde contina causando estragos y se abre caminos de vuelta hacia
los territorios de los pases desarrollados que antes la haban expulsado.
La T. solium se estableci en Mxico en dos escenarios conectados pero no
idnticos (figura vii.2). En el mbito rural es donde reproduce su ciclo completo, aprovechndose de la pobreza y marginacin social del medio, lo que
entre otras cosas propicia una estrecha e insalubre convivencia del humano con
sus animales domsticos de traspatio y su mutua infeccin. Desde ah se dispersa el parsito hacia el mbito urbano nacional y al extranjero, aprovechando
las crecientes corrientes migratorias (figura vii.3). En las ciudades hay escasas
condiciones para que la T. solium establezca su ciclo vital completo por no haber
casi cerdos vivos, pero el tenisico migrante o autctono, una vez ubicado en la
ciudad, aunado con la inmensa produccin de huevos por parte de su solitaria,
amenaza transmitir la cisticercosis a las personas con las que convive, y an
ms ampliamente si maneja o vende alimentos a las multitudes de consumido-
soli
s
rco
ar
ia
cistic
e
Humanos
Cerdos
s
vo
hue
Medio ambiente
Figura vii.2. Diagrama de Venn que muestra las intersecciones de las distintas etapas de
desarrollo de la Taenia solium sobre sus hospederos y el medio ambiente.
Hc
Medio rural
Hc
Cc
Hc
Hc
Hc
T
T
Hc
Hc
187
Biolgicos
Hospederos
Parsitos
Variedades
Expresiones
Sociales
Cultura
Educacin
Economa
Demografa
Migracin
Desarrollo
- Porcicultura rstica.
- Alimentacin, defecacin.
- Pobreza.
- Crecimiento, densidad.
- Laboral, turismo.
- Red carretera, urbanismo.
Tcnicos
Vacunas
Diagnstico
Tratamiento
Polticos
Transicin epidemiolgica
tnicos y de gnero
Gobierno
Comunidad
- Desatencin.
- Exposicin.
- Exposicin.
- Exposicin.
- Transmisin.
- Transmisin, dispersin.
- Transmisin, dispersin.
- Profundizacin.
- Discriminacin.
- Profundizacin.
- Corrupcin, indolencia.
- Todas.
- Ingobernabilidad, desespe- - Todas.
ranza.
188
CISTICERCOSIS
189
llar tecnologas para fortalecer las medidas de prevencin, diagnstico y tratamiento. La investigacin biolgica de los ltimos 30 aos, sus avances tecnolgicos y las pinges ganancias esperadas de su comercializacin en el Tercer
Mundo, han revivido en algunos colegas del sector privilegiado nacional y
extranjero la optimista sensacin de que ahora s puede erradicarse esta
calamidad prehistrica (Pawlowski et al., 2005).
Y s, en el pizarrn s es posible su erradicacin: lo ha sido desde hace 150
aos, cuando Kuchenmeister y Leuckart demostraron su relacin con la solitaria (figura vii.4). Pero la dificultad hasta ahora insalvable en Mxico estriba en
llevarlo a cabo. No suele templar a los entusiastas el poco caso que hacen los
Figura vii.4. Kuchenmeister (izquierda) demostr en 1852, en unos condenados a muerte, que la ingestin de cisticercos de la Taenia solium resulta en el desarrollo del gusano
adulto, identificando as la piedra de toque en la transmisin de la Taenia solium. Ya
Anthimus (511-534) haba sospechado que alguna relacin exista entre los cisticercos y
la solitaria, pues as se lo comunic en una carta a Teodorico, rey de los Francos: Sospecho
que los humanos desarrollan a la solitaria al comer carne cruda de cerdos grasosos. Y, asimismo, los chinos ya haban escrito (180 a.C.) que los gusanos planos, Tsun Pai Chung,
los adquiran los humanos al comer carne cruda. Leuckart (derecha) demostr en 1861
que la ingestin de progltidos pletricos de huevos de la Taenia saginata causaba la cisticercosis tisular del ganado vacuno, la otra conexin que faltaba para completar el ciclo
vital de los taenidos (Viljoen, 1937).
190
CISTICERCOSIS
eventos naturales a los decretos y deseos de los humanos. Ni tampoco los arredra el que la infeccin subsista en la humanidad asentada en sus sectores ms
inaccesibles y empobrecidos en cuanto a todo tipo de recursos, sectores que
son muy numerosos y diversos en lo biolgico y lo social, geogrficamente dispersos por todo el globo e irregularmente conectados con los sectores desarrollados. Las multitudinarias poblaciones y la enorme diversidad geo-biolgicosocial de este sector (figura vii.5), plantea serias limitaciones econmicas y
logsticas a programas sencillos y pronostica diferencias en la aceptabilidad,
costos y efectividad de los esfuerzos para controlar la infeccin.
Sin embargo, aunque el obtculo para la solucin definitiva es, sin duda, el
lento desarrollo social de los pases que sufren la endemia, es posible que algo
se pueda hacer mientras tanto para, al menos, contener la transmisin de la t/c
en Mxico. Es el objetivo de este captulo el trazar los ejes principales de la
compleja red de causalidad de la t/c y sealar estrategias y objetivos plausibles
para iniciar una lucha organizada en su contra.
191
192
CISTICERCOSIS
Salida de aire
Cmara en uso
Porcentaje ideal de composicin: 50-60% de heces,
50-40% de mezcla agregada es un enriquecedor
orgnico para el suelo
Figura vii.7. En algunos traspatios se encuentra una letrina rstica que se usa poco por
su mal olor y difcilmente detiene el acceso de los cerdos a las heces humanas. Se incluye
un esquema de una letrina debidamente diseada con la esperanza de que sirva de gua
para los interesados en construirla.
194
CISTICERCOSIS
Para reducir el riesgo individual de infeccin hay que: evitar conductas que implican la posibilidad de ingerir huevos de tenia; evitar
convivir con un tenisico, pues los huevos de su solitaria pueden
estar en sus manos, ropas y suelo, y evitar el consumo de alimentos
en la calle de dudosa limpieza; y en el caso de los cerdos: suspender
la crianza de cerdos ambulantes, confinarlos y no alimentarlos con
heces humanas.
La reduccin del nmero de tenisicos se logra por medio de su identificacin y tratamiento eficaz, y reduciendo la tasa de aparicin de
nuevos casos mediante la inspeccin sanitaria efectiva de los cerdos
rsticos en rastros, carniceras y hogares, su tratamiento antes de
sacrificarlos, la completa coccin de la carne y el bloqueo de su distribucin y comercializacin irresponsables.
La reduccin del nmero de cerdos cisticercosos se logra con la tecnificacin de su crianza en cuanto a alimentacin, confinamiento,
castracin y reproduccin, con la vacunacin de los cerdos rsticos
sanos y el tratamiento de los infectados, y mediante la introduccin
en el campo de cerdos resistentes a la cisticercosis con genes asociados a la resistencia.
Reacciones
Para evitar el contacto con los excrementos humanos, es indispensable el desarrollo social y la educacin de la poblacin en cuanto a apreciar y conservar su salud y la de sus animales, as como la
instalacin de agua potable y drenaje en los domicilios, los poblados
y ciudades. Debe evitarse la defecacin de seres humanos al aire libre y la crianza de cerdos rsticos en libertad.
Acciones
196
CISTICERCOSIS
En el medio rural
El medio rural contiene, casi en exclusiva, los nodos de reproduccin del parsito y tambin a uno de los principales causales de su dispersin geogrfica.
Estos nodos son, respectivamente: 1) la estrecha e insalubre convivencia de los
197
humanos con sus cerdos rsticos (figura vii.8), y 2) la extrema pobreza que
impulsa a los habitantes (junto con sus parsitos) a migrar hacia el medio
urbano nacional e internacional en busca de empleo.
El conjunto de acciones que probablemente contenga la transmisin de la
t/c en un mbito geogrfico limitado a una regin rural (i. e., municipal) y que
sean dirigidas a las poblaciones con ms alta endemia de cisticercosis porcina
son: 1) conformar un grupo reducido pero suficiente de individuos que se responsabilicen de aplicar el programa y darle seguimiento estricto y duradero, pues
su asignacin a instituciones ms amplias diluye la responsabilidad, dificulta la
logstica y arriesga la efectividad; 2) intensificar la educacin de la poblacin en
materia de higiene personal (aseo de cuerpo y ropas), en el manejo de sus heces
(disuadir de la defecacin a ras de suelo), en mejorar las condiciones higinicas
de su domicilio (instalacin y uso correcto de letrinas secas en el traspatio y de
pisos de concreto en la casa), y en las formas seguras de confeccionar sus alimentos (manos limpias, no cocinar en el suelo, limpiar y cocer efectivamente
198
CISTICERCOSIS
los alimentos; 3) tecnificar la crianza de cerdos rsticos confinarlos al traspatio, no alimentarlos con heces fecales humanas, retrasar su castracin, vacunarlos al tercer mes de vida (captulo v), y tratarlos tres meses antes de matarlos (Gonzlez et al., 2001); 4) interferir con el consumo, comercializacin y
trfico de los cerdos rsticos; 5) buscar, identificar, persuadir y dar tratamiento
a los tenisicos (Jeri et al., 2004), y 6) difundir ampliamente las acciones, resultados y progresos del programa en los medios de comunicacin locales para
extender la conciencia de la enfermedad y dar cabida y cauce a la presin social
inhibitoria de las prcticas de riesgo.
En el medio migrante
Las acciones conducentes a detener la migracin de la poblacin rural a fin de,
entre otros efectos, bloquear la dispersin geogrfica de los tenisicos, se enfrentan a tendencias sociales incontenibles. Sin embargo, los movimientos migratorios han incitado la organizacin de programas gubernamentales para su atencin por parte de Sedesol, que son aprovechados para inducir en los migrantes
procesos de toma de conciencia social y de hbitos higinicos, que pudieran
incluir las medidas del control de la t/c en el campo (Programa de Atencin a Jornaleros Agrcolas, 2001). Los casi 2.5 millones de jornaleros agrcolas provienen de
diferentes regiones agrcolas de Mxico y muchos vuelven luego a su lugar de origen siguiendo trayectorias bien definidas. Suelen concentrarse durante periodos
cortos en sitios delimitados, en donde se contratan, albergan y reciben atencin e
instruccin. Los jornaleros agrcolas de Mxico podran ser eficaces vehculos de
difusin de las medidas de control de la t/c, y de otras zoonosis, con destinos etiquetados al medio rural de Mxico. Tambin, varias organizaciones de indgenas
han alcanzado grados avanzados de articulacin que podran apoyar los programas de control en sus reas de origen y de migracin (Ramrez-Romero, 2003).
Asimismo, los traficantes de cerdos cisticercosos, que mejor que nadie
conocen al detalle el lugar de origen y de transmisin reciente de sus cerdos, pueden colaborar a contener la dispersin geogrfica de la t/c y a identificar sitios estratgicos de aplicacin de las medidas de control. La expedicin de un
certificado oficial de cerdo-curado-de-cisticercosis elevara su precio de venta
y quizs lograra atraer a los campesinos y traficantes hacia la vacunacin y el
tratamiento de sus cerdos antes de venderlos.
199
En el medio urbano
No habiendo casi reproduccin del parsito en el medio urbano (figura vii.9)
y apoyndose en la aficin y docilidad de las sociedades modernas a la induccin televisiva, tal vez ayude a contener la aparicin de nuevos casos de cisticercosis humana en las ciudades el difundir, a todo el pas y repetidas veces, los
riesgos y costos personales e institucionales de la cisticercosis, junto a un
paquete ilustrativo de las medidas preventivas que ha de tomar cada uno en su
ambiente individual, familiar y laboral para reducir sus riesgos de infeccin.4
El diseo de un instrumento de induccin masiva de la comunidad hacia la
200
CISTICERCOSIS
201
202
CISTICERCOSIS
VII.3. En extenso
VII.3.1. El contexto global de la t/c
La humanidad evoluciona aceleradamente y cambia la faz del planeta en los
factores abiticos y biticos de los territorios que ocupan los seres humanos y
sus parsitos, y la Taenia solium tambin evoluciona (Esch et al., 1990). Su
estrategia de vida se ha acomodado a las vicisitudes de la evolucin bio-socioecolgica de la especie humana y as ha profundizado y entrelazado sus races
con las de la humanidad. En el transcurso de milenios, el parsito ha ido tejiendo una intrincada red de relacin con los humanos, colocando sus nodos de
reproduccin en el mbito rural y los de mayor dispersin en el medio urbano.
Le sirven de conectores las migraciones, las vas de transporte, por donde se
trasladan tenisicos y cerdos cisticercosos de sitios infectados a sitios sanos. El
bajo perfil clnico de la teniasis, la ignorancia, la pobreza y la indolencia de los
ciudadanos, adems de la distraccin del sector pblico, propician el crecimiento y robustecimiento de la red. La complejidad resultante de la participacin de
todos estos factores y de sus interacciones le confiere a la endemia nacional una
gran estabilidad frente a las contingencias del ambiente y ante las intervenciones de control locales, sencillas o efmeras por parte de la sociedad.
La poltica sanitaria de Estado, a la que se le atribuye la contencin de la endemia de t/c a mediados del siglo xix, estaba aunada al desarrollo econmico y
social de Europa y tom ms de 600 aos en concretarse: una conjuncin todava remota para los pases no desarrollados afectados por la t/c en la actualidad.
As que la T. solium est en los pases tercermundistas para quedarse por un
buen rato, a menos que los ciudadanos y las instituciones combatan al parsito
con energa, asiduidad y sostenimiento en cada uno de los espacios institucionales, personales, profesionales y familiares, en el escenario rural de origen de
la endemia y en sus extensiones al medio urbano.
203
Garca et al., 2003a y 2003b; Imirizaldu et al., 2004; Ito et al., 2002; Sciutto et al., 2000.
204
CISTICERCOSIS
no atiende a la contribucin que para eliminar a la t/c hizo el celoso cumplimiento de las normas mnimas de higiene por parte de los ciudadanos de
entonces. Ni tampoco atiende a que tal coparticipacin de gobierno y sociedad
se inici en la Edad Media (~ 1200) y no logr concretar la erradicacin de la
T. solium hasta seis siglos despus, en los tiempos en que se dieron las sociedades ms iluminadas de la historia europea (~ 1850), las que hicieron las revoluciones sociales, cientficas e industriales y pusieron a las ciencias sociales y
naturales al servicio de la sociedad, al menos por un tiempo, lamentablemente
tan corto. La pujanza cvica de ese proceso histrico es impensable con precisin, pero lo que de l imaginamos explica cmo lentamente prendieron y
finalmente triunfaron las grandes reformas sanitaristas que cambiaron la higiene de los hbitos y el entorno de los humanos. As se inici la disminucin de
mltiples enfermedades infecciosas entonces temibles, mucho antes de la era
de los antibiticos (enfermedades como la difteria, el ttanos, el clera, el tifo,
la peste, la lepra y la t/c causada por la Taenia solium) (Burnet, 1967).
En la Europa de esos tiempos, las medidas especficas contra la t/c fueron
pocas y claras, pero unidas a la perseverancia y a su puntual y enrgica aplicacin, resultaron suficientes. Los humanos y los cerdos tenan que alejarse de los
excrementos humanos, y deban destruirse los cerdos cisticercosos y su carne.
La ingeniera sanitarista resolvi el problema de la defecacin de los humanos
con la instalacin de letrinas y el drenaje de los excrementos hacia afuera de los
domicilios y centros urbanos, atajando as el camino de los huevos de la solitaria hacia sus hospederos humanos y porcinos. Por otra parte, el consentimiento
de la poblacin a seguir las medidas de higiene personal y familiar, y a tolerar la
estricta inspeccin sanitaria de sus cerdos, cort el paso de los cisticercos hacia
los humanos y a su posibilidad de reproducirse (Gemmell et al., 1976; Villagrn y Olvera, 1988). Los portadores de la solitaria (tenisicos) no recibieron
entonces mayor atencin, hasta que la URSS, en los setenta, impuso un tratamiento masivo indiscriminado a los pobladores de las regiones endmicas y
report haber abatido la prevalencia de t/c a niveles mnimos y en corto tiempo
(Frolova, 1982).
As que fueron tres las acciones que contribuyeron significativamente al
control de la t/c en Europa: 1) el manejo higinico de los excrementos humanos; 2) la inspeccin sanitaria en rastros seguida de la destruccin de carne de
cerdo cisticercosa, y 3) el tratamiento efectivo y amplio de los humanos portadores de la solitaria (tenisicos). Y fueron dos las condiciones sociales indispensa-
205
206
CISTICERCOSIS
por parte de los ciudadanos, auguran que el control de la t/c ser un asunto al
menos tan complejo como el de la transmisin de la T. solium entre la humanidad.
Los altos costos implicados en programas de control de enfermedades diseados a escala nacional, en pases con economas y gobiernos deficientes, su
dificultad logstica y su desajuste con la circunstancia histrica cambiante de la
salud pblica del Tercer Mundo, agregan dificultades quiz insalvables para
aspirar a la erradicacin de la t/c en el corto plazo.
No as de pesimista es, en cambio, la experiencia de la aplicacin de las
medidas tradicionales, con intensidad y rigor, en poblaciones pequeas y homogneas de Mxico, en donde han refrendado sus efectos positivos de control a
corto plazo.7 Aun siendo pequeo el mbito saneado y posiblemente efmero
su efecto benfico, el xito de los miniprogramas de control genera la esperanza de solucin a travs de la suma o sinergia de estrategias de menor escala,
ms modestas y comprometidamente conducidas y apuntadas a sitios estratgicos de la red de transmisin de la t/c en cada pas.
207
208
CISTICERCOSIS
el captulo VI y Fleury et al., 2003; Margono et al., 2003; Molinari et al., 1993; Phiri et al.,
2002; Fleury et al., 2006; Garca et al., 2003b.
209
0.050.9%
1.001.9%
> 2.0
Figura vii.11. Distribucin geogrfica de la prevalencia de serologa positiva para cisticercosis en la Encuesta Nacional Serolgica de Mxico (Larralde et al, 1992).
210
CISTICERCOSIS
% Ctscan +
25.00
20.00
15.00
10.00
5.00
0.00
a b c d e f g h i
j k l m n o p q r s t
212
CISTICERCOSIS
Amacuzac
Atlatlahucan
Axochiapan
Ayala
Coatln del Ro
Cuautla
Cuernavaca
Emiliano Zapata
Huitzilac
Jantetelco
Jiutepec
Jojutla
Jonacatepec
Mazatepec
Miacatln
Ocuituco
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Puente de Ixtla
Temixco
Tepalcingo
Tepoztln
Tetecala
Tetela del Volcn
Tlalnepantla
15
Tlaltizapn
5
Tlaquiltenango
Tlayacapan
21
14
Totolapan
Xochitepec
1
Yautepec
Yecapixtla
Zacatepec de Hidalgo
Zacualpan de Amilpas
Temoac
23
20
7
11
18
26
29
28
24
27
2
30
16
22
32
33
13 10
31
05
510
1015
12
17
19
25
1520
>20
Prevalencia por
municipio (%)
Figura vii.14. Mapa de Morelos que ilustra la variacin entre municipios en la prevalencia de cisticercosis porcina diagnosticada por inspeccin de sus lenguas. La pluralidad de
factores, y sus distintas combinaciones, que se asocian en la transmisin de la Taenia
solium se expresa en magnitudes variables en la compleja geografa de un estado del centro de Mxico que conecta con las regiones indgenas ms marginadas de Oaxaca, Puebla,
Guerrero y el Estado de Mxico.
9 Vase Daz Camacho et al., 1991; Morales, 2003; Morales et al., 2002 y 2006; Molinari et al.,
1993.
213
35
% de prevalencia
30
25
20
15
10
5
0
-2.00
- 1.50
- 1.00
-0.50
0.00
0.50
dad de origen, mientras que el resto (~ 2 000 cerdos al ao) se vende a traficantes
de cerdos que los conducen a Zacatepec para su matanza y distribucin tambin indiscriminada para consumo (figura vii.16). Es pues claro que en Morelos
tambin en los cerdos opera una compleja red de factores biosociales en la
transmisin de la cisticercosis.
Estos datos epidemiolgicos indican fuertemente que en el medio rural de
Mxico est la raz de la t/c, que ah es donde conviven ntimamente cerdos y
seres humanos y el parsito completa la totalidad de su ciclo biolgico: adultohuevo-larva-adulto. De ah el parsito extiende sus ramificaciones al medio
urbano nacional e internacional insuficientemente provisto de instalaciones y
condiciones sanitarias para recibir a humanos y cerdos emigrantes, entre los
que viajan individuos tenisicos que trasladan consigo al parsito con capacidad de producir huevos e infectar a otros seres humanos susceptibles, individuos
cisticercosos que van a engrosar los costos de la salud pblica en su lugar de
destino, y cerdos cisticercosos que al ser consumidos en su lugar de destino
214
CISTICERCOSIS
D.F.
Mxico
Amecameca
E Tepoztln
Ocuilan
Cuernavaca
A
B
Zacatepec
Iguala
G
Cuautla
Tetela
Morelos
Amayuca
Jojutla
Guerrero
Yautepec
Mxico
Huitzuco
Puebla
Chiautla
Figura vii.16. La transportacin de la mayora de los cerdos rsticos por las carreteras de
Morelos tiene como destino terminal la ciudad de Zacatepec: una sugerencia de organizacin
en el trfico y comercializacin de los cerdos rsticos de la regin.
pueden generar nuevos tenisicos (Schantz et al., 1992; Ong et al., 2002; Terraza
et al., 2001).
Y, para colmo, la transicin epidemiolgica que afecta a la salud pblica de
Mxico no excluye en nmeros absolutos a las antiguas amenazas de los agentes infecciosos asociados a la pobreza, la ignorancia, la discriminacin tnica y
de gnero, y a la miseria cultural (Albala et al., 1997), slo las diluye en los porcentajes de morbilidad y mortalidad, con las nuevas amenazas del mundo feliz de
la posmodernidad y del envejecimiento (cncer, diabetes, hipertensin, enfermedad cardio-cerebro-vascular, influenza, cirrosis, sida, accidentes y criminalidad, entre otras). La transicin epidemiolgica necesariamente distrae la atencin y los recursos de los males que requieren de un profundo cambio social y
poltico hacia los nuevos males, para los que existe una oferta preventiva o teraputica econmicamente rentable. Es de lamentarse que la orientacin hacia la
medicina preventiva adolezca de requerir sofisticados cambios en la conducta
ciudadana en ausencia de un desarrollo cultural significativo de la sociedad.
Y tambin es de lamentarse que los tratamientos de las enfermedades viejas y
nuevas orbiten pesadamente sobre la economa institucional y personal, por
215
216
CISTICERCOSIS
los humanos en busca de empleo, del medio rural al urbano, de los pases atrasados a los desarrollados, o de solaz esparcimiento turstico en direccin opuesta, o entre los distintos sectores sociales y culturales de una misma comunidad,
abren brechas enormes para la transmisin de la T. solium. El desarrollo de
redes carreteras y comerciales y otras vas de comunicacin entre los asentamientos humanos, agregan modernas y eficaces formas de expansin de la endemia a nivel nacional e internacional (Morales et al., 2006). El incremento del
turismo interno y externo y el trfico de cerdos rsticos sin revisin sanitaria
son factores modernos que tienden a diseminar los riesgos de infeccin, dentro
y fuera del pas.
Por otra parte, el entrelazamiento de los sectores privilegiados con los rurales en los pases endmicos a travs del empleo domiciliario, rompe los retenes
culturales que dificultan el acceso de las enfermedades de los pobres a los ricos
connacionales y extranacionales (Imirizaldu et al., 2004; Terraza et al., 2001;
Schantz et al., 1992 y 1998). La exposicin a la infeccin posiblemente se ampli
tambin con la instauracin en tiempos modernos de horarios corridos en los
empleos citadinos y con las dificultades de transitar en las grandes urbes (figura vii.17), lo que trastorna los hbitos alimentarios de los humanos y propicia
el consumo de alimentos mugrosos en mbitos mugrientos (figuras vii.18vii.20). Para dimensionar la oportunidad de transmisin que ofrece la comida
callejera en la Ciudad de Mxico, considrese que si se estiman ~200 000 vendedores ambulantes en el rea metropolitana, y que se realizan al menos dos
millones de transacciones diarias, de las cuales 79.2% consiste en alimentos (tortas, tacos o cualquier bebida), entonces cada da ocurren 1 584 000 eventos con
posibilidad de transmitir t/c en esa rea (Bonnaf y Monnet, 2005).
La red sanitaria de las megaciudades inundadas de seres humanos no es suficiente para resolver las necesidades de drenaje de los excrementos de la multitud
desplazada de sus domicilios hacia las calles, en donde las personas se ubican y
ejercen diversos oficios y comercios sin acceso fcil a letrinas y agua potable. La
contaminacin ambiental con heces fecales, y sus microbios, en estas situaciones demogrficas es probablemente enorme, ubicua y peligrosa.
Por otra parte, la profundizacin de la pobreza en el campo del Tercer
Mundo, la activa migracin interna y externa y escasa cultura higinica de sus
pobladores, su ntima convivencia con los cerdos, el insuficiente desarrollo de
las redes rurales de agua potable y de drenaje en los poblados, propician cisticercosis en cerdos y humanos, y hasta se entiende el que a los cerdos se les per-
Figura vii.17. Las complicaciones de la transportacin del hogar al trabajo en los centros
urbanos, y el horario corrido en el empleo, promueven la ingesta de alimentos en puestos callejeros insalubres.
Figura vii.18. La contaminacin del suelo con las heces fecales de seres humanos y otros
animales urbanos, se combinan eficazmente con las prcticas de juegos a ras de tierra, el
descanso y la alimentacin para propiciar la transmisin de mltiples enfermedades.
218
CISTICERCOSIS
219
Figura vii.20. Se estima que existen 201 000 vendedores ambulantes en el rea metropolitana de la ciudad de Mxico, el 80% de cuyas transacciones son de alimentos y bebidas
(Bonnaf y Monnet, 2005), lo que resulta en 1 608 000 oportunidades de infeccin al da,
si cada vendedor hace 10 ventas al da.
220
CISTICERCOSIS
estn infectados o no, para ser consumidos; no importa que se controlen o no las
zoonosis que pueden afectar a los humanos, que se contemporice con una solitaria en la familia, que se defeque al aire libre, que los cerdos coman o no excrementos, que los nios jueguen en el suelo, que no se laven las verduras, que se
beba agua sucia, que no se vacunen los cerdos, que se coma lo que sea en donde
sea, que no se ensee o no se aprenda cmo conservar la salud en medio de la
pobreza, que no haya agua potable ni letrinas ni redes de drenaje en el pueblo,
que el salario no se invierta en la estructura familiar y se despilfarre en borracheras y francachelas machistas, que se negocie con los uniformes y libros escolares; en suma, que no importe la enfermedad, el dolor ni la muerte ajenos, y
muchos otros hechos indeseables que ocurren en la desanimada (sin alma)
sociedad mexicana de la actualidad.
La estrategia institucional
Las enfermedades infecciosas surgen de pronto entre los humanos sin mayor
mediacin deliberada por parte de la humanidad. Para abatirlas hasta un cierto
nivel y en un cierto lugar y tiempo, suele ser necesario organizar y ejecutar un
conjunto de acciones intencionadas en su contra por parte de las instituciones
de salud del Estado y de la poblacin misma, las que reciben el nombre de
programas.
El xito de un programa contra una enfermedad infecciosa depende del
agente patgeno, de la enfermedad que causa y de las poblaciones que la sufren
221
o transmiten, tanto en sus variables biolgicas como sociales e histricas (cuadro vii.3). El xito depende tambin de la idoneidad, oportunidad, amplitud y
potencia del programa en su contra. Para asuntos de salud pblica, se ha convenido en que los programas contra una enfermedad infecciosa difieren en la
magnitud, duracin y amplitud de sus objetivos (Molyneux, 2003), segn se
define en el cuadro vii.4. En estos trminos, la teniasis/cisticercosis causada
por la Taenia solium es una infeccin parasitaria considerada potencialmente
erradicable (Eddi et al., 2003), por razones de tener un solo hospedero definitivo, de reconocer al cerdo como principal hospedero intermediario, de haber
identificado los principales factores de riesgo, y de existir medios aceptablemente efectivos de diagnstico, tratamiento y prevencin en un futuro inmediato.
Esto de potencialmente erradicable trata de expresar una buena intencin
ms que una verdadera oportunidad, no del todo distinta a otros optimistas
programas de salud de la oms que exageran sus esperanzas con base en factores puCuadro vii.3. Determinantes de la vulnerabilidad de una infeccin
ante un programa de control
1. La infectividad y patogenicidad del agente infeccioso.
2. La cantidad total, densidad y distribucin geogrfica y de riesgos de los hospederos
susceptibles y resistentes.
3. La existencia de vectores o vehculos de transmisin.
4. La extensin y complejidad del rea geogrfica y social afectadas.
5. Las prcticas de riesgo en boga.
6. La migracin de los hospederos, patgenos y vectores.
7. La existencia y acceso a tecnologa diagnstica, preventiva y teraputica.
8. Los costos materiales y humanos que causa y/o que implica el programa.
222
CISTICERCOSIS
ramente tcnicos y soslayan los factores sociales, econmicos, culturales y polticos que arraigan a las infecciones en las poblaciones del Tercer Mundo.
En trminos realistas de factibilidad en el Mxico actual, se antoja difcil llegar siquiera a controlar la t/c en un plazo corto, tal vez ni en dcadas. Esto por
la complejidad y robustez de los factores que propician la enfermedad en nuestro pas y los altos costos e imposible logstica de un programa de control a
nivel nacional.
Las condiciones nacionales actuales dificultan la rigurosa aplicacin de las
medidas tradicionales de control por parte de las instituciones en toda la extensin y variedad de un Mxico enorme, con sus profundas diferencias regionales en cultura, economa, demografa y desarrollo social. La aplicacin y el xito de un programa de control de corte tradicional y a escala nacional parecen
tambin improbables ante la dudosa aceptacin y colaboracin de una ciudadana que por ahora desconfa de la moralidad y competencia profesional de su
clase poltica y de la suficiencia de sus instituciones.
Quizs en mbitos geogrficos ms reducidos y socialmente homogneos
(i. e., municipios), las medidas tradicionales de control de la t/c tengan mayor
factibilidad de aplicacin y xito, sobre todo si son enriquecidas con las medidas adicionales surgidas de la investigacin reciente. A nivel local o regional, la
voluntad poltica y los recursos econmicos y profesionales necesarios para
ejecutar programas de control, aunados a la participacin activa de comunidades socialmente ms homogneas, parecen menos difciles de alcanzar que los
programas a escala nacional, los que involucran tantos y diversos intereses as
como implican pactos quiz imposibles de cumplir entre sectores polticos actualmente enfrentados. El menor tamao y la mayor homogeneidad de las
localidades sortea alguna de estas dificultades y los xitos locales podran inducir otros esfuerzos en sitios diferentes y tener con el tiempo un efecto agregado
de mayor impacto sobre la endemia nacional de la t/c.
223
nibles, aunque resulten un tanto ingenuas las expectativas con que fueron formuladas. Se repiten aqu por su validez general y con la esperanza de que su
repeticin aclare dudas y alerte al pblico general y a los funcionarios comprometidos.
La que s es una oportunidad nueva para las instituciones de gobierno pertinentes es la de utilizar los medios de comunicacin para inducir en toda la
poblacin un cambio masivo hacia una conducta higinica que los proteja de
contraer la t/c, y muchos otros patgenos, en el medio rural y urbano. Claro
que ste es un reto formidable a la creatividad de la tecnologa publicitaria, la que
si bien cuenta con xitos visibles en algunos asuntos de salud pblica (i. e., uso
de cinturones de seguridad de vehculos, el uso del condn, el riesgo de la obesidad, el cuidado de la hipertensin), tambin tiene otros programas de efectos
dudosamente exitosos (i. e., lvese las manos, cuide el agua, fumar causa cncer, beba slo agua potable). Sin embargo, el asunto de prevenir los costos inmensos de la insalubridad general de personas y ambientes en Mxico bien amerita
el esfuerzo y seguramente cuesta menos y rinde ms que financiar su atencin
224
CISTICERCOSIS
y curacin. Enfrentar, sin duda, muchas otras dificultades, entre las que no es
menor la invisible relacin de una conducta concreta, aqu y ahora, con la abstracta y eventual reduccin de un riesgo comunitario y personal, como acontece
con la induccin a dejar de fumar. Y, desde luego, tambin encontrar resistencia
en la arraigada costumbre del traspatio en el mbito rural, y en la imperiosa
necesidad de comer algo barato, a la carrera, en donde sea, en el mbito urbano.
Quiz tenga que recurrirse al terrorismo sanitario virtual, uno que exponga
escenas ultrarrealistas de los daos en que resulta el descuido higinico, con
profusin de imgenes espantosas y morbosas de la enfermedad y la muerte.
Pero, ni modo, lo que hay que hacer hay que hacerlo, y adems puede suceder
que estos spots tengan altos ndices de audiencia entre el pblico dado el xito que tiene la profusin de la matanza explcita, acrobtica y ficticia en la programacin de la televisin nacional. La muerte real es mucho ms electrizante.
225
costo de la tecnologa imagenolgica para encuestas verosmiles de neurocisticercosis silenciosa (Snchez et al., 1999; Fleury et al., 2003 y 2006). Aun destruyendo a todos los parsitos adultos, habran de esperarse nuevos casos de neurocisticercosis humana durante dcadas despus de la muerte de la ltima tenia. Es
ms factible evaluar los efectos del programa de control a travs de los cambios
en la prevalencia de cisticercosis en los cerdos rsticos, verdaderos centinelas de
la presin de infeccin que emana de los tenisicos existentes en el medio, y
que provee informacin prcticamente contempornea con las acciones de
226
CISTICERCOSIS
La estrategia individual
sta es una estrategia al mnimo nivel epidemiolgico: el que puede realizar
cada individuo. No es una institucin o un grupo de expertos quien la ejecuta,
sino cada una de las personas en riesgo, en su escenario especfico y con la
magnitud y cuidado congruentes con sus circunstancias personales y para su
beneficio particular. Requiere, sin embargo, de un potente instrumento de
induccin de la conducta sanitaria por la va de los medios de comunicacin,
segn se describi anteriormente.
La prevencin de la t/c es aqu una misin personal de proteccin personal, con derrame a la familia y al entorno social inmediato. Sin embargo, dadas
su factibilidad y la densidad y conectividad de la red social en el Mxico actual,
la estrategia individual podra tener un efecto maysculo, a bajos costos y en
plazos cortos.
Vista superficialmente, la estrategia personal pareciera de fuerza insignificante, pero se trata de multitudes y las acciones multitudinarias no son despreciables. Cuenta tambin con el recurso de propagarse por las complejas redes
227
sociales de relaciones e influencias, hasta cobrar dimensiones y efectos considerables y aun insospechados en corto tiempo. Tiene tambin la virtud de ser factible, de tener dimensiones costeables y de mnimo esfuerzo y resultados benficos
directos para el responsable. Y no son atributos menores su don de contagiarse
a los vecinos por imitacin, y de viajar por la red social a la velocidad del chisme. La visibilidad de las infracciones y la desaprobacin social ayudaran a
cumplir al reacio. Adems, nunca se ha intentado una campaa as y cuesta
poco, casi nada.
Los objetivos de la estrategia personal son dificultar el paso de: 1) tenia a
huevo, 2) de huevo a cisticerco, y 3) de cisticerco a tenia.
Por tratarse de un ciclo, cualquiera de las acciones interrumpe el desarrollo
del parsito pero la trascendencia epidemiolgica de cada bloqueo difiere porque afecta a diferente nmero de parsitos y en etapas diferentes de su desarrollo, las cuales tambin se asocian con diferentes probabilidades individuales de
transformarse a la siguiente etapa. Estas probabilidades de paso entre etapas
son desconocidas para el caso de la T. solium, por lo que la aportacin de cada
paso a la epidemiologa de la endemia slo puede asociarse con el nmero de
descendientes de cada etapa del parsito. La eliminacin de una tenia significa
la eliminacin de millones de huevos, la destruccin de un huevo implica la
interferencia para el desarrollo de un cisticerco, y la destruccin de un cisticerco cancela la oportunidad de un cisticerco de convertirse en una tenia. A nivel
de los hospederos, el tratamiento de un tenisico significa cancelar las oportunidades de desarrollo de millones de huevos; el lavado de los alimentos elimina
la oportunidad de miles de huevos, y la destruccin de un cerdo cisticercoso
implica la cancelacin de decenas de cisticercos de convertirse en tenias.
Sin conocimiento preciso del destino eventual de cada una de las formas de
cada etapa del parsito, es imposible distinguir cul de los tres bloqueos es ms
efectivo para interrumpir la transmisin en una poblacin y en un cierto plazo,
todas son importantes. En la estrategia personal, el individuo puede intentar
bloquear las tres etapas en sus pasos de transformacin, los que se listan en las
filas 1, 2 y 3 del cuadro vii.9, tanto en el escenario rural como en el urbano.
Las acciones personales correspondientes a cada combinatoria (objetivo, escenario) se listan en cada celda del cuadro. La persona interesada en participar
debe ubicarse en su escenario correspondiente e identificar la(s) accin(es) que
le corresponde(n) y que considera puede llevar a cabo. Debe notarse que una
misma persona puede actuar en los tres objetivos y en los dos escenarios (v. g.,
Medio rural
Medio urbano
1. Tenia a huevo
Lo mismo que en el medio rural, con atencin especial al empleado domstico (cocinera, jardinero) en cuanto a diagnstico,
tratamiento y seguimiento de
parsitos intestinales.
2. Huevo a cisticerco
229
Medio rural
Medio urbano
VII.4. Colofn
Nos es menester expresar nuestras expectativas sobre tantas formas como se
han descrito de intentar el control de la t/c. De entre todas, nos parece que
aquella que involucra a las personas en riesgo, a la ciudadana, es imprescindible
para aspirar a efectos amplios y profundos en contra de la t/c y de otras enfermedades relacionadas con la falta de higiene personal y del ambiente, de la ciudad y del traspatio. Esto es, el conjunto de acciones que cada persona puede
ejecutar aqu y ahora, as se encuentre en el medio rural, migrante o urbano de
Mxico.
Pero la estrategia personal requiere de una induccin masiva de la ciudadana hacia la salud mediatizada por la televisin y sus pares (la radio, los peridicos, los afiches) (Trejo, 1985), tal cual se nos han inducido ya tantas cosas y
conductas que nos han cambiado para bien y para mal de aspiraciones, actitudes, valores, de opinin y hasta de salud. El instrumento de induccin ha de con-
230
CISTICERCOSIS
tener sealamientos de lo que cada uno puede hacer para proteger a su familia,
a su economa, a su comunidad y a s mismo contra la T. solium. La induccin
requiere de un formato estimulante a la accin, adecuado a cada escenario, claro, variado en formas de cumplirlo, atractivo de la atencin e insistente.
En este esquema personal de control, la participacin de las instituciones
pblicas y privadas financiaran la produccin y difusin de los materiales de
induccin y proveeran, en tiempos oportunos, y en lugares y precios accesibles, los bienes que requieren el diagnstico, prevencin y curacin a solicitud
personal, que es lo que principalmente ya hacen.
Referencias
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Allan, J. C., M. Velsquez-Tohom, C. Fletes, R. Torres-lvarez, G. Lpez-Virula,
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final adulto convirtindose en tenia dentro del intestino humano. Esto explica,
en las dos enfermedades, por qu es tan frecuente la cisticercosis en cerdos y
seres humanos, y por qu es tan rara la teniasis en humanos.
En el aspecto estrictamente mdico, durante los ltimos aos ha habido
avances que han cambiado drsticamente el tradicional panorama sombro de
la cisticercosis cerebral en el humano; primero, los estudios de neuroimagen
(tomografa computarizada y resonancia magntica) que permitieron, por primera vez, localizar, cuantificar y evidenciar los parsitos en el cerebro; y segundo, el advenimiento de frmacos cestocidas efectivos, baratos y farmacolgicamente convenientes.
Desde el punto de vista teraputico, los avances han sido paralelos al esplndido devenir de la medicina moderna en muchas otras enfermedades. Sin
embargo, en el espectro de la enfermedad persisten grandes dilemas e incgnitas que debern ser abordados y, de ser posible, resueltos; los definir como
problemas de ciencia bsica y como problemas de ciencia mdica. En el conocimiento bsico de la enfermedad habr que dilucidar, entre otros, los siguientes
aspectos:
a) Cules son los factores relacionados con la susceptibilidad individual a la
enfermedad; si bien sabemos los factores relacionados con la exposicin a la infeccin, casi nada sabemos sobre los factores genticos y biolgicos que hacen a
un sujeto susceptible mientras que otro, expuesto a la misma infeccin, presenta resistencia y proteccin natural o intrnseca contra la enfermedad y no la
contrae. La medicina genmica ofrece herramientas sin precedentes para abordar este tema, cuya solucin rebasara los lmites de la cisticercosis y sera aplicable a otras muchas enfermedades infecciosas.
b) En mi experiencia clnica, quiz el mayor acertijo radica en las dramticas diferencias interindividuales en la respuesta inmune de un sujeto a otro.
Algunos pacientes (sobre todo nios y jvenes) presentan una vigorosa respuesta inmune prcticamente desde la implantacin tisular del parsito; en
cambio otros, sin inmunodeficiencia alguna, presentan una sorprendente tolerancia al parsito y su respuesta inmune es nula o tan modesta que permite la
sobrevida y crecimiento irrestricto de los parsitos en el cerebro, incluso por
varios aos. Esta sorprendente convivencia entre el parsito y su husped, que
va desde la intolerancia total hasta la armnica supervivencia, ha encontrado
algunas respuestas en investigaciones que identifican antgenos de histocompa-
240
CISTICERCOSIS
tibilidad parcialmente asociados, respuesta inmune cualitativamente relacionada al gnero, en donde las mujeres responden con mayor intensidad inmunolgica que los hombres, y algunas evidencias sobre diferencias individuales
en molculas mediadoras (interleucinas) de la respuesta inmune. Sin embargo, en
mi opinin el tema de la tolerancia e intolerancia inmunolgica al parsito
contina como una de las grandes preguntas an sin contestar. Respuestas adecuadas a este tema seran aplicables a otras enfermedades parasitarias e incluso
a temas aparentemente tan distantes como la autoinmunidad. Es tan importante este punto que su clarificacin tendra enormes repercusiones, principalmente en el manejo complicado de la inflamacin secundaria a la presencia del
parsito, que en una gran cantidad de casos es la que produce, ms que el parsito mismo, las ms graves complicaciones de la enfermedad (meningitis, hidrocefalia, edema cerebral, etc.).
c) Puesto que la neurocisticercosis es una enfermedad distribuida mundialmente, su expresin clnica en los enfermos vara de manera radical; por ejemplo, en pacientes de Asia (China, Corea, India) es comn la cisticercosis muscular y rara la hidrocefalia secundaria a aracnoiditis cisticercosa; mientras que
la neurocisticercosis en Latinoamrica raramente se acompaa de cisticercosis
muscular y en cambio la hidrocefalia por aracnoiditis es frecuente. Igualmente,
la infestacin masiva por parsitos, que no encuentran resistencia inmunolgica del husped, parece ser ms frecuente en Asia que en Amrica. Como la cisticercosis fue llevada de Europa a Amrica y posiblemente tambin a Asia, parece ser que en los ltimos 400 aos ha habido cambios evolutivos en el parsito
y en sus huspedes que han llevado a peculiaridades clnicas en ambos continentes. La pregunta sera si las diferencias clnicas en la expresin de la enfermedad son debidas a diferencias entre los parsitos o lo son entre los huspedes, o lo
son entre ambos en estas regiones tan distantes geogrficamente una de la otra.
d) Otra pregunta de importancia fundamental es si las vacunas son una
posibilidad efectiva, costo-eficiente y aplicable como mtodo de prevencin en
humanos. Actualmente hay resultados que exploran esta posibilidad en el cerdo. En este husped las expectativas son buenas, primero porque no tiene mayores complicaciones bioticas, y segundo porque la vida promedio del husped es breve, alrededor de 12 meses, por lo tanto la respuesta a la inmunizacin
tendra que provocarse por un corto lapso. En cambio, en humanos la posibilidad de una vacuna efectiva parece ms remota, las dificultades que veo son
grandes; en trminos histricos generales, las vacunas son eficientes contra
241
242
CISTICERCOSIS
Los problemas de ciencia mdica que identifico como tareas a cumplir tienen mucho que ver con la compleja relacin husped-parsito y tambin con el
hecho de que el principal rgano blanco del cisticerco es el cerebro humano, la
sustancia biolgica ms intrincada de la naturaleza. Dichos problemas son los
siguientes:
a) Los estudios de imagen cerebral, tomografa computarizada y resonancia
magntica son costosos. Esto es de vital importancia en una enfermedad que
afecta predominantemente a los estratos socioeconmicos ms desprotegidos;
sin embargo, para el diagnstico de la enfermedad estos estudios son el estndar de oro e imprescindibles. Ms an, aunque los dos estudios permiten visualizar el tejido cerebral y sus alteraciones, cada uno de ellos tiene ventajas y desventajas en comparacin con el otro. La tomografa es superior para detectar y
cuantificar los granulomas y calcificaciones que constituyen ms del 50% de
las lesiones producidas por cisticercos; en cambio, la resonancia es superior
para detectar quistes oculares, lesiones en la base del crneo y cisticercos subaracnoideos, as como para dilucidar edema cerebral y procesos inflamatorios.
El dilema es: cul estudio es mejor? Como los dos son costosos (ms an la resonancia) y en general los pacientes no tienen recursos econmicos, la respuesta a esta pregunta no es trivial. Un buen propsito para el futuro ser disear un
estudio barato que combine los beneficios de los dos. Como vivimos una poca
sorprendente de desarrollo tecnolgico, esta aspiracin no me parece tan ociosa.
b) Los estudios inmunodiagnsticos estn muy lejos de ser confiables. Las
propias peculiaridades biolgicas y epidemiolgicas de la enfermedad predicen
en consonancia con estudios similares para inmunodiagnstico de amibiasis
y tuberculosis, en donde los esfuerzos para generar una prueba diagnstica
serolgica han sido abandonados despus de incontables esfuerzos que las
pruebas inmunodiagnsticas en suero para cisticercosis no podrn cumplir la
aspiracin de confiabilidad mdica para depender de ellas. Las razones son
varias: 1) la cisticercosis es endmica en enormes regiones del mundo, es por
ello que muchos sujetos sanos han tenido contacto ecolgico con el parsito
por lo que tienen anticuerpos contra el parsito sin padecer la enfermedad, por
lo tanto son falsos positivos en la prueba inmunodiagnstica en nuestra
experiencia ste es el caso del 30% de los sujetos sanos en reas endmicas;
2) el cisticerco pertenece filogenticamente a helmintos complejos que comparten antgenos con muchos otros parsitos, notablemente con el equinococo
243
y con la Taenia saginata, lo que hace que haya reacciones cruzadas positivas interindividuales en pruebas inmunodiagnsticas en casos con diferentes padecimientos; 3) en la mitad de los enfermos de neurocisticercosis las lesiones (granulomas, calcificaciones y fibrosis) son residuales, en donde el parsito activo
desapareci mucho tiempo antes, por lo tanto una prueba inmunolgica tendr
en este caso una amplia probabilidad de resultar negativa y no contribuir al
diagnstico o, peor an, de descartar, inadecuadamente, el diagnstico; 4) muchos pacientes intensamente infectados tienen una notable anergia al parsito
y una alta probabilidad de dar una prueba inmunodiagnstica falsa negativa;
5) el resultado de una prueba inmunodiagnstica en suero no discrimina entre
el problema mdico crucial, la neurocisticercosis y una forma asintomtica y
mdicamente sin relevancia, como sera el caso de algunos parsitos alojados
en msculo. En resumen, al igual que muchos neurlogos, cuando veo un resultado de inmunoblot positivo, solicito un estudio de imagen porque pudiera ser
un falso positivo, y cuando lo veo negativo, tambin lo solicito porque bien
pudiera ser un falso negativo. Y lo peor es que a pesar de los muchos avances
tecnolgicos, y despus de muchos intentos en diversos laboratorios, incluyendo el nuestro, creo que la suerte de las pruebas inmunodiagnsticas en suero
para la cisticercosis ser la misma que la de pruebas similares para la amibiasis
y la tuberculosis: el abandono de todas ellas por razones similares, no por limitaciones tcnicas (que seran las nicas susceptibles de mejora cientfica). Tal
vez la biologa molecular provea en el futuro una prueba confiable, aunque
creo que no estara basada en deteccin de respuesta inmune. Como herramienta confiable de escrutinio mdico inicial, una prueba serolgica sera ideal,
pero yo la veo remota e improbable.
c) El tratamiento mdico tiene igualmente sus bemoles, tenemos dos frmacos efectivos y convenientes econmica y farmacolgicamente. Sin embargo,
en muchos enfermos la patogenia de la enfermedad es ms secundaria a la
inflamacin que a la presencia misma del parsito; ste es el caso de vasculitis, infartos, hidrocefalia y meningitis; el tratamiento de todas ellas requiere tecnologa mdica costosa y sofisticada, la administracin de cestocidas efectivos es slo
una parte modesta del enfoque mdico integral. Igualmente, en muchos pacientes las manifestaciones clnicas (principalmente epilepsia) son secundarias
a granulomas y calcificaciones sin la presencia de formas activas del parsito;
en todos estos casos el manejo de la epilepsia es largo y costoso, y no hay parsitos que eliminar con tratamiento cestocida. Existe una tendencia actual en
244
CISTICERCOSIS
NDICE ANALTICO
Acevedo, Antonio: 15
albendazol: 76, 77, 79, 124
alimentacin callejera: 187, 195, 199, 200,
216, 225, 228
Aluja, Aline S. de: 15
anticuerpos: 61, 74, 75, 123, 149
antgeno B: 61, 134, 138, 150
antgenos: 169-170, 171, 173, 175-176
candidatos para vacuna: 171
nativos: 173
recombinantes: 175
sintticos: 175
vacunales: 176
aracnoiditis: 64, 68, 72, 79, 240
Aristteles: 87
Beneden, Pierre-Joseph van: 87
biometra hemtica: 73
canibalismo: 207
cefaleas: 63, 79
Celso: 87
clulas gigantes: 121
cerdo-curado-de-cisticercosis, certificado oficial: 198
cerdos:
carne, destruccin de larvas en: 126
con cisticercos: en hgado: 108; corazn: 108; msculos esquelticos:
108; encfalo: 108, 111, 118
de traspatio: 104; rsticos: 105; comportamiento de los: 108
246
CISTICERCOSIS
cisticercosis encapsulada: 59
cisticercosis muscular: 240
cisticercosis porcina:
cerdos rsticos: 198, 201, 209, 216, 225
convulsiones: 123
desarrollo de vacunas contra: 169-174
diagnstico: 116; inspeccin de lengua:
116; mtodos serolgicos: 116; imagenologa: 116; ultrasonografa: 117
edad de primoinfeccin e inmunidad:
122-123
en Mxico: Jos de la Luz Gmez: 112;
G. Martnez Zedillo: 113; I. Bobadilla Vela: 113
encuestas epidemiolgicas: 210
granuloma: 151
hembras gestantes: 116, 212
hemograma: 123
inspeccin sanitaria de la carne y criterios de decomiso: 124-126
machos castrados: 116, 212
mataderos clandestinos: 114
mtodos de destruccin de larvas: 126
Morelos: 96, 114
prevalencia (e ndice de marginacin
social): 212
rastros municipales: 113, 124
rastros TIF: 113
reinfeccin: 123
respuesta inflamatoria: 119-122; estudios inmunohistoqumicos: 121
respuesta inmunolgica: 150-151
signos clnicos: 123
traficantes de cerdos: 198, 213, 218
tratamiento: 124; fluobendazol: 124;
praziquantel: 124; albendazol: 124
vacunacin en condiciones naturales
de transmisin: 173
vacunas: 13, 61, 135, 169-174
NDICE ANALTICO
247
examen coproparasitoscpico: 74
excrementos: 194, 200, 204, 209, 216
extractos totales de oncosferas: 169
fagos filamentosos: 175
fluobendazol: 124
Galeno: 87
Gemmell, Michael: 15
genmica de la T. solium: 36-37
clonas genmicas: 36
actina: 36
paramiosina: 36
genoma mitocondrial: 36
Goeze, Johann A. E.: 88
Gmez Izquierdo, Ignacio: 89
granulomas: 147, 151, 242, 243
hidrocefalia: 58, 63, 66, 72, 79, 240, 243
higiene: 20, 21, 91, 95, 126, 188, 197, 200,
204, 205, 225, 229
hipereosinofilia: 73
hipertensin endocraneal: 62, 63, 64, 79
Hipcrates: 87
historia de la T/C: 87-91, 188-190
Aristteles: 87
Asmund Rudolphi: 88
Celso: 87
Domenico Panarolus: 87
Edward Tyson: 87
Egipto: 87
Francesco Redi: 87
Friedrich Kuchenmeister: 88
Galeno: 87
Grecia: 87
Hipcrates: 87
J. G. Zeder: 88
Johann A. E. Goeze: 88
Johannes U. Rumler: 87
248
CISTICERCOSIS
K. Yoshino: 88
Marcello Malpighi: 88
Pierre-Joseph van Beneden: 87
Raoul IV de Neuchatel, conde: 188
Plinio el Viejo: 87
Serapio: 87
Teofrasto: 87
hospederos intermediarios: 15, 19, 20, 21,
34, 94, 206, 221
hospederos definitivos: 19, 20, 34, 94, 206,
221
imagenologa: 116
infestacin masiva: 240
inmunidad: 167-168
inmunodiagnstico: 74-75, 133, 151-153,
224, 242
anticuerpos en suero o en el LCR: 151
IgG: 60, 61, 141, 148, 149, 152
inmunoelectrotransferencia: 59, 92
inspeccin sanitaria: 113, 124, 126, 195,
203, 204, 205, 209
jabales: 206
jornaleros agrcolas: 198
Kuchenmeister, Friedrich: 88, 189
Leuckart, Rudolf: 189
linfocitos: 119
lquido cefalorraqudeo (LCR): 58, 60, 63,
69, 140
dao neuronal: 140
macrfagos: 121
Malpighi, Marcello: 88
Mazzotti, Luis: 15
medio migrante: 196, 198
medio rural: 113, 126, 183, 191, 196-198,
200, 201, 213, 216, 223, 229
NDICE ANALTICO
249
250
CISTICERCOSIS
Plinio el Viejo: 87
poblacin, evaluacin de exposicin al
parsito de una: 75
praziquantel: 76, 77, 96, 124, 144
prevalencia de cisticercosis porcina en
Mxico: 113-114
progltidos de T. solium: 19, 20, 21, 22,
25, 26, 31, 32, 33, 34, 74, 87, 95
atrio genital: 25
estrobilacin: 22
genitales femeninos: 25
genitales masculinos: 22
grvidos: 22, 25
huevecillos: 25, 27; vitelo: 26; embrioforo: 26, 27, 34; clula embrioforal:
26; membrana oncosforal: 26
maduros: 22
ovario: 25
tero: 25
programas de control: 94, 204-205, 220-229
acciones y reacciones: 195
cerdo-curado-de-cisticercosis, certificado oficial: 198
conflictos de inters: 194
contexto global: 201
costo/beneficio: 191
diseo: 183, 192, 194, 201
estrategias de control: 133, 188, 192196, 203, 206, 220; institucionales:
96, 220-226; individuales: 226-229
evaluacin: 192, 224
extensin geogrfica: 192
objetivos: 94, 192-193, 221, 227
papel del gobierno: 201
participacin ciudadana: 14, 196, 199n,
202, 203-204, 205-206
plausibilidad: 196
plazos de instalacin: 192, 196
problema logstico: 194
responsables: 192-193
traficantes de cerdos cisticercosos: 198,
218, 229
vendedores ambulantes: 200
y poblacin en riesgo: 196
proliferacin linfocitaria especfica: 60
Raoul IV de Neuchatel, conde: 188
rastros:
municipales: 113, 124
Tipo Inspeccin Federal: 113, 114
red sanitaria de megaciudades: 216
Redi, Francesco: 87
resonancia magntica: 65, 66-68, 239, 242
respuesta inmunolgica:
humoral: 133
sistmica: 147
Robles, Clemente: 15
Rudolphi, Asmund: 88
Rumler, Johannes U.: 87
S3Pvac: 173-174
Sedesol: 198
Serapio: 87
seropositividad: 91, 208
encuestas nacionales: 208-209
sistema inmune: 168
tecnologa imagenolgica: 224-225
tecnologa publicitaria: 223
teniasis/cisticercosis:
cambios evolutivos en huspedes y parsitos: 240
causalidad: 184-188
como problema de salud pblica: 13,
90, 182, 183, 206
como un complejo encuentro ecolgico: 238
complejidad: 13, 16, 183, 184, 202
NDICE ANALTICO
251
y medio urbano: 183, 196, 197, 199200, 202, 213, 218, 228-229
y porcicultura: 15, 16, 187, 225
y turismo: 91, 187, 216
y vendedores ambulantes de comida:
200, 215, 216, 218, 219
y vas de comunicacin: 16, 215, 216
tenisicos: 185, 186, 194, 195, 198, 199,
200, 202, 204, 205, 209, 210, 215, 223,
224, 225
convivencia con: 20, 21, 208, 209, 210
Teofrasto: 87
terrorismo sanitario virtual: 224
tolerancia e intolerancia inmunolgica al
parsito: 239-240
tomografa computarizada: 62, 65, 66
traficantes de cerdos cisticercosos: 198,
218, 229
transicin epidemiolgica: 187, 214
tratamientos cestocidas: 60, 76, 79, 96,
148, 239, 241, 243
tratamientos masivos: 96, 188, 204
T. saginata:
diferencias morfolgicas con T. solium:
23, 25, 26, 31-33
diferencias taxonmicas con T. solium:
31
subespecies: europea: 31; T. saginata
asiatica: 31
T. solium:
ciclo de vida: 20, 213
cisticercos: 26, 28, 29
control en Europa: 88, 188, 204-205
diferencias morfolgicas con T. saginata: 23, 25, 26, 31-33
diferencias taxonmicas con T. saginata: 31
dispersin de los huevos: 215
distribucin geogrfica: 215
252
CISTICERCOSIS
Cisticercosis:
Gua para profesionales de la salud
se termin de imprimir y encuadernar
en agosto de 2006 en los talleres de
Impresora y Encuadernadora Progreso, S. A. (iepsa),
Calzada San Lorenzo 244,
09830, Mxico, D. F.
Se tiraron 2000 ejemplares
Tipografa y formacin
Francisco Avils
con tipos Minion de 11.5:14
Preparacin de material grfico:
Hctor Zavala
Correccin:
Leticia Garca, Kenia Salgado
y Aura Macas
Cuidado de la edicin
Leticia Garca
www.fondodeculturaeconomica.com
La cisticercosis, infeccin causada por las larvas de Taenia solium, se desarrolla tanto en seres humanos hospedero definitivo como en el cerdo hospedero
intermediario, y si bien se ha logrado su contencin
en Europa Occidental tras una larga lucha (siglos xiii al
xix), acecha an en regiones donde las posibilidades de
este parsito de prevalecer y de diseminarse a otros lugares se
han visto incrementadas con la persistente pobreza, el crecimiento poblacional, la crianza de cerdos en condiciones inadecuadas, los movimientos migratorios de las ltimas dcadas y actitudes indolentes en cuanto a salud personal
y comunitaria.
La cisticercosis es an endmica en pases no desarrollados de Amrica
Latina, Asia y frica y est resurgiendo como enfermedad emergente en el Primer Mundo, transportada por los movimientos migratorios, de modo que esta
obra constituye una aportacin de gran inters para instituciones y profesionales de la salud, estudiantes, investigadores y, desde luego, todo aquel que, sin
ser especialista, se interese en el tema a sabiendas del papel fundamental que
tiene el conocimiento para convocar la participacin individual y comunitaria
en los esfuerzos por controlar las enfermedades infecciosas.
El libro cuenta con contribuciones de investigadores expertos en diferentes
reas que, en conjunto, ofrecen una interesante revisin sobre procedimientos
actualizados de diagnstico y tratamiento de la enfermedad; los factores de riesgo de infeccin y la compleja red biolgico-social de su transmisin; los retos
y condiciones generales y las especficas de Mxico para el control de la cisticercosis porcina; el papel de la inmunidad y la gentica en la relacin hospedero-parsito; los pormenores sobre la vacuna diseada en Mxico para evitar
la cisticercosis porcina a partir de la cual se vislumbra la posibilidad de una
vacuna para humanos, y un anlisis de las perspectivas realistas para el control y posible erradicacin de la cisticercosis en nuestro pas.
Se trata, pues, como dice en la presentacin el doctor Julio Frenk Secretario de Salud de Mxico, de una obra ejemplar en la concepcin de la
enfermedad como un fenmeno biosocial que evoluciona con sus hospederos,
parsitos y medio ambiente.