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Nutricion Enteral
Nutricion Enteral
ENTERAL
OBJETIVOS:
Realizar un cuidado correcto del paciente que
recibe nutricin enteral por sonda.
Implantar el uso de sondas nasogstricas de
larga permanencia.
Desarrollar un plan de cuidados del paciente
desde la colocacin de la sonda hasta
finalizacin de la administracin de la dieta.
Prevenir y controlar las complicaciones
derivadas de la administracin de NE.
INTRODUCCIN
En la actualidad son bien conocidos los efectos nocivos que la desnutricin
produce en la evolucin de un gran n de enfermedades y especialmente en el
curso clnico de enfermos crticos.
La prevencin o correccin de estas deficiencias nutricionales disminuye el
riesgo de desarrollar complicaciones, lo que conlleva un descenso de la
morbilidad.
Es necesario destacar la importancia que tiene el estado nutricional del paciente
crtico, para favorecer la cicatrizacin de heridas y lceras por presin
Conseguir un correcto estado nutricional debe ser por lo tanto un objetivo
prioritario a la hora de enfocar todo tratamiento , prestando especial
atencin a que durante la estancia en el hospital no aparezca o aumente la
desnutricin.
La aplicacin de un soporte nutricional es un procedimiento terapetico ms,
con sus indicaciones, contraindicaciones, tcnicas especiales, que debe ser
aplicado de forma precoz y a un gran nmero de pacientes.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
Tradicionalmente se han considerado contraindicaciones de la NE diversas
patologas como peritonitis, leo paraltico, pancreatitis, etc.
Actualmente solamente la obstruccin intestinal
contraindicacin absoluta para la administracin de NE.
se
considera
Por tanto, deben recibir NE todos los pacientes que presentan imposibilidad
para la adecuada ingesta de nutrientes .
Grado de estrs
No estrs
Estrs leve
Estrs moderado
Estrs severo
Una vez ingresado el paciente se debe realizar una valoracin de la efectividad del soporte nutricional o repercusin de la enfermedad en el estado
de nutricin.
Para el control metablico podemos utilizar la determinacin de glucosa, triglicridos, cuerpos cetnicos, eliminacin de urea en orina y tambin la
determinacin de protenas de vida media corta como la prealbmina o la protena ligada al retinol, pero si es posible se debe determinar el gasto energtico
por calorimetra.
Nosotros al ingreso le pediremos una analtica general que debe incluir albumina, prealbumina, proteinas totales y transferrina. Ademas se seguiran controles
analticos semanalmente que incluir ademas de lo anterior urea de orina de 24 horas.
La orina de 24 horas se recogera de 8 de la maana de los martes hasta las 8 de la maana de los miercoles, para la realizacin de urea urgente, ademas ser
los miercoles cuando se realizar los controles bioqumicos antes mencionados.
Grado de estrs
Situacin
clnica
Nitrgeno ureico
(gr/dia)
Glucemia (mgr/da)
Resistencia a la
insulina
Indice de consumo
de O2 (ml/mn.m)
Cociente
respiratorio
0
Ayuno
1
Ciruga mayor
2
Politraumatizado
3
Sepsis
<5
5-10
10-15
15-20
10020
No
15025
No
20025
No/Si
25050
Si
9010
13010
14010
160
0,85
10
0,85-1
0,7
0,85
En base al grado de agresin podemos calcular el aporte de caloras proteicas y de caloras no proteicas.
Grado de estrs
0
1
2
3
AA(g)/Kg./da
1-1.2
1.3-1.5
1.6-1.8
>1.9
PRECITENE
STANDARD
Ml/kcal
(1 ml/
1kcal)
1,04
NUTRODRIP HN
PENTASET FIBRA
OSMOLITE HN
Protenas
(gr)
4,1
Carbohidratos
(gr.)
Lpidos
(gr.)
Osmolaridad
(mosm/l)
Na
(mg)
K
(mg)
70
135
Isotnica de bajo
residuo.
140
135
Fibra 1,5 g.
148
Isotnica, si
intolerancia a dieta
hiperosmolar.
234
Hipercalrica,
hiperproteica, sin
lactosa,
purina,colesterol sin
residuos de sacarosa,
fructosa y gluten.
Con glutamina, si estrs
metablico
con funcin G-I
alterada.
13,36
241
88
Comentarios
1,5
7,5
17
300
120
ALITRAQ
5,2
16,4
480
100
120
3,87 mEq
7,5 mEq
DIETAS ESPECIALES
HEPATO-NUTRIL
0,89
3,2
18,4
1,8
NEFRONUTRIL
1,03
3,4
21,2
2,1
PULMOCARE
1,5
6,27
10,59
9,36
373
131
173
PRECITENE DIABET
0,93
3,42
12,51
3,22
341
68
106
En insuficiencia
heptica
En insuficiencia renal
Pocos carbohidratos.
Hipercalrica
Fibra alimentaria: 1,52
g.
DIETAS ESPECIALES :
en insuficiencia renal: NEFRONUTRIL
en insuficiencia heptica: HEPATONUTRIL
en insuficiencia respiratoria con retencin de CO2: PULMOCARE
en situaciones de hiperglucemias: PRECITENE DIABET
2.-RGIMEN DE TOLERANCIA
La NE debe iniciarse progresivamente mediante un rgimen de tolerancia el
cual permite la adaptacin del sistema digestivo a la restauracin del aporte de
susbtratos por va enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este
rgimen de tolerancia no debe durar ms de 48 horas, con el fin de que los
pacientes reciben sus requerimientos nutricionales al tercer da del inicio de la
NE.
RGIMEN DE TOLERANCIA:
Inicio: 20 ml/h durante 6 horas
Progresin: 30 ml/h
40 ml/h
50 ml/h
60 ml/h
Ritmo final segn requerimientos
ALTERNATIVA:
Inicio Da 1: 1000 ml en 24 horas
Progresin Da 2 : 1500 ml en 24 horas
Da 3 : volumen final segn requerimientos
3.-EQUIPAMIENTO UTILIZADO
3.1.-SONDAS DE NUTRICIN
Respecto al material, las sondas pueden ser de polivinilo, poliuretano o silicona.
Las sondas de polivinilo (tipo Salem o Levin) habitualmente son de grueso
calibre (superior a 12F) y su rigidez puede dar lugar a lesiones por decbito en
la mucosa nasal, farngea, esofgica o gstrica, as como otitis y sinusitis por
defecto de drenaje. Gran parte de las complicaciones mecnicas de la NE
pueden ser atribuibles al empleo prolongado de este tipo de sondas.
Por ello, aunque la NE puede ser iniciada a travs de sondas gruesas de
polivinilo, que son las que habitualmente colocamos al ingreso de los pacientes,
es recomendable su sustitucin por sondas de menor calibre y rigidez tan pronto
como se compruebe la correcta tolerancia a la NE.
Las principales ventajas de las sondas de poliuretano o silicona son:
-
3.2.-CONTENEDORES DE DIETA
En la actualidad constituyen un conjunto especfico y claramente identificable
con la tcnica de administracin de NE, de manera que no se pueden confundir
con los sistemas de administracin de sueroterapia IV.
Los contenedores de la dieta son bolsas flexibles de material plstico con boca
ancha para introducir la dieta y una salida donde se conecta, o ya va conectada,
la lnea de administracin.
Hoy en da existen preparados comerciales cuyas botellas se conectan a la lnea
mediante adaptadores directamente, sin necesidad de contenedores de dieta.
3.3.-SISTEMAS DE ADMINISTRACIN
Sistemas de gravedad: no son recomendables porque un desajuste en la pinza
puede incrementar o disminuir hasta en un 50 % la cantidad de frmula
administrada. Cuando la frmula fluye lentamente los residuos se adhieren a la
pared de la sonda, creando un tapn que finalmente obstruye la sonda.
En cambio son ms recomendables los sistemas de infusin por bomba al ser ms
adecuados para la administracin de una frmula aunque sea muy densa. Su ritmo se
calcula ml/h.
3.4.-BOMBAS DE NE
Desde el punto de vista de sus caractersticas tcnicas, las bombas de NE pueden
clasificarse en dos grandes grupos:
1.- Volumtricas: Son aquellas que han sido calibradas para infundir un volumen
determinado de lquido en un tiempo concreto. Por ello su regulacin se realiza
en ml/h.
2.- Peristlticas: Son aquellas que estn reguladas en gotas/minuto.
Actualmente en la UCI del Hospital General de Albacete estamos utilizando slo
bombas volumtricas.
COMPLICACIONES DE LA NE
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Menor incidencia que las gastrointestinales. Se clasifican en :
1.- BRONCOASPIRACIN
Es una complicacin grave que puede originar neumona y consiste en la
presencia de dieta en la va area.
Para identificar la broncoaspiracin oculta se han propuesto dos mtodos:
A.-Tincin de la dieta con colorantes
B.-Determinacin de glucosa en secreciones traqueales( tiras reactivas ).
Etiologa:
-Intolerancia gstrica a la NE.
-Reflujo gastroesofgico.
-Va de acceso al tubo digestivo.
-Calibre y ubicacin de la sonda.
-Posicin del paciente.
-Patologa del paciente
-Medidas terapeticas
Consecuencias:
-Neumona por aspiracin .
-Asfixia.
2.-PERITONITIS
Inflamacin del peritoneo que puede ser provocada por agentes fsicoqumicos y que puede ser asptica o infecciosa.
Etiologa:
-Infusin intraperitoneal de la dieta en caso de anomalas en la
localizacin o funcionamiento de catteres de yeyunostoma o sondas de
gastrostoma.
-Rinitis
-Permanencia prolongada de sondas de grueso calibre.
4.-CONTAMINACIN DE LA DIETA
Etiologa:
-
Consecuencias:
-
COMPLICACIONES MECNICAS
Estas complicaciones suelen estar relacionadas con el material y calibre de la
sonda y dependen del tipo de va de acceso, el tiempo de permanencia de la
sonde y la experiencia en el manejo de la NE.
Se clasifican en:
1.-OBSTRUCIN DE LA SONDA
Es el principal problema asociado a las sondas de fino calibre ( inferior a
10F ) . La obstruccin depende del tiempo de permanencia de la sonda, el
tipo de dieta, la pauta de administracin y las medidas preventivas llevadas
a cabo.
Consecuencias:
-Retraso de la dieta
2.-EROSIONES DE MUCOSA
Las lesiones nasales, esofgicas y gstricas ( por decbito ) son frecuentes tras el
uso prolongado de sondas de grueso calibre, especialmente si se trata de sondas
de polivinilo, dado que este material presenta una tendencia hacia el incremento
de su rigidez con el paso del tiempo y se endurece igualmente con la exposicin
continuada a las secreciones digestivas ( este cambio en las caractersticas
fsicas de la sonda puede ser apreciado ya a las 12 horas de permanencia en el
tubo digestivo ).
Consecuencias:
-
Ulceraciones asintomticas
Complicaciones hemorrgicas locales
Perforacin visceral
Rinitis, faringitis y esofagitis
Lesiones gstricas.
COMPLICACIONES METABLICAS
Se clasifican en:
1-DESHIDRATACION E HIPERNATREMIA
La deshidratacion hipertonica se observa en pacientes que reciben dietas
hiperosmolares y cursa con hipernatremia.
Lahipernatremia es una complicacion que tiene lugar cuando la dieta enteral
constituye la unica fuente de liquidos al paciente. Se manifiesta con inestabilidad
hemodinamica, fiebre, letargo y sed, disminucin de diuresis y aumento de la
densidad. En la mayoria de los casos la hipernatremia obedece a un dficit en el
aporte de agua. Si la cantidad de agua aportada con la dieta es inferior a las
necesidades , el paciente progresa hacia la deshidratacin.
REGLA: por cada 3 meq de aumento de sodio, se considera que existe dficit de
1litro de agua.
La hiperosmolaridad es la forma ms grave de deshidratacin. Se observa
sobre todo en ancianos que en situaciones de estrs se comportan como
pseudodiabticos. La reserva de insulina es suficiente para controlar la cetosis,
pero inadecuada para controlar la glucemia. Se produce de esta forma una
hiperglucemia importante que conlleva por la glucosuria grandes diuresis
osmticas que deshidratan al paciente y pueden originar un estado de coma (
como hiperosmolar no cetnico)
2- HIPERHIDRATACIN
Los pacientes con fallo cardaco y renal toleran mal los lquidos, y se debe tener
cuidado de no sobrecargarlos.
La sobrecarga de volmen se manifiesta con aumento de peso, aumento de
diuresis , con disminucin de densidad y disminucin de Hto y de concentracin
de Na y nitrgeno urico en sangre.
REGLA: por cada 3meq de disminucin en la concentracin de sodio, o un 3%
de Hto, se considera que hay 1litro de exceso de lquido.
2.- HIPERGLUCEMIA
La hiperglucemia puede ser consecuencia de un estado de diabetes preexistente
o de una situacin de estrs metablico, y su tratamiento requiere
modificaciones en la dieta enteral con o sin tratamiento insulnico.
Tambin podemos hablar de hiperglucemia secundaria a un aumento brusco
del ritmo de NE, por incapacidad del pncreas para compensar la rpida entrada
de solucin con alto contenido en glucosa.
3.- HIPERCAPNIA
La hipercapnia o exceso de dixido de carbono en sangre puede ser
secundaria al aporte de dietas con elevado porcentaje de caloras en forma de
carbohidratos , lo que puede suponer una sobrecarga ventilatoria en pacientes
con funcin pulmonar comprometida.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Son las ms frecuentes (25% en hospitalizacin fuera de UCI y 55% en UCI)
1.- DIARREA ASOCIADA A NE (DANE)
Presencia de un nmero igual o superior a CINCO deposiciones diarias o
ms de dos deposiciones de un volumen igual o superior a 1000 ml.
Etiologa:
-
Consecuencias:
-
2.- ESTREIMIENTO
Ausencia de deposicin tras 5-7 das de NE.
Etiologa:
Consecuencias:
Consecuencias:
- Diarrea.
- Malestar del paciente.
- Mala absorcin de la dieta.
Consecuencias:
-
Consecuencias:
-
Prdida de peso.
Riesgo de broncoaspiracin.
Asfixia.
MANEJO DE LA DIARREA
DANE
Valoracion clinica
Investigar toxina CL.
Difficile
Se detectan otros
problemas?
No
Suspension transitoria de la
nutricion enteral
(poner sonda a bolsa)
Si
Tipo de diarrea
Inicial(dias 1-4)
Tardia(dias 4-final)
Disminuir ritmo de
infusion (50%)
No
No
Si
Si
Si
Persiste diarrea 8
horas despues?
No
No
Suspender dieta
Medicacion antidiarreica
Si
Distension abdominal
Suspension
transitoria de la
nutricion enteral
Valoracion clinica
Se detectan problemas?
No
Si
Suspension de la nutricion
enteral hasta normalizar la
situacion
(poner sonda a bolsa)
La distension abdominal se
controla a las 12 horas?
No
Si
Reinstaurar dieta completa
Vomitos o regurgitaciones
Suspension transitoria de
la nutricion enteral
(poner sonda a bolsa)
Valoracion clinica
Si
Se detectan
problemas
Suspension de la nutricion
enteral hasta
normalizar la situacion
(poner sonda a bolsa)
No
No nasogastrica esta en en
La sonda
posicion correcta ?
No
Si
Farmacos procineticos
Recolocar la sonda
Si
No
<50 cc devolver al
paciente
>200cc lo consideramos
aumento de residuos
Suspender la infusion de
dieta durante 6h
(poner sonda a bolsa)
hhoras
Si
No
Si
No
Reinstaurar dieta
completa
EXTREIMIENTO E
ESTREIMIENTO
Valoracion clinica
Obstruccion
intestinal
Fecalomas
Extraccion manual
Suspension de la dieta
Enemas o laxantes
SONDAJE NASOGSTRICO
EQUIPO NECESARIO:
Personal:
Enfermera/o.
Auxiliar de enfermera.
Material:
Sonda Flexiflo 12F.
Guantes.
Lubricante anestsico
hidrosoluble.
Fonendoscopio.
PREPARACIN
Paciente:
En enfermos conscientes:
En enfermos inconscientes:
Lavado de manos.
Colocacin de guantes.
EJECUCIN DE LA TCNICA
En enfermos conscientes:
Verificar el buen estado de la sonda: Los bordes no han de ser speros para
evitar traumatismos, los orificios de salida tienen que estar permeables, y si
lleva fiador ha de poderse retirar con facilidad.
Fijacin de la sonda: Limpiar con alcohol o ter la grasa de la piel y fijar con
esparadrapo sin presionar para evitar ulceraciones.
En enfermos inconscientes:
OBJETIVOS
Evitar la broncoaspiracin por regurgitacin de
dieta.
Evitar formacin de lceras de decbito en nariz y
mucosa gstrica.
Mantener las SNG permeables y en buen estado.
Evitar la administracin de dieta en mal estado.
Evitar infecciones
Asegurar el adecuado ritmo de infusin de la dieta y
dar fiabilidad al balance hdrico del paciente.
Evitar y controlar complicaciones derivadas de la
administracin de nutricin enteral.
CUIDADOS DIARIOS
Mantener la cabecera de la cama incorporada 30-40
Mantener la jeringa de lavado y administracin de medicacin siempre limpia y metida
en su envoltorio.
Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volvindola a conectar cuando se
vuelva a incorporar la cabecera.
Movilizar dos o tres cms la SNG cuando se cambie el esparadrapo de sujecin de la
misma, y colocarla otra vez en su posicin correcta.
Comprobar despus de la movilizacin de la SNG, que se aloja en cavidad gstrica
mediante: auscultacin, aspiracin de contenido , y medicin del pH en caso de duda.
Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta .
Limpieza de la fosa nasal libre con suero salino.
Anotar en la hoja de REGISTRO DE CUIDADOS el n de das que lleva puesta la
SNG, cambindola el da que corresponda:
7 das sondas tipo Levin
1 a 3 meses sondas de alimentacin o larga permanencia
! ATENCIN !!
glucocetonuria
comprobacin del residuo gstrico. Si ste es menor de 50 ml. se
devolver al paciente. Apuntar lo que se saca en salidas, y lo que se
devuelve en entradas
lavado de la SNG con 20 ml. de agua embotellada.
MEDICAMENTO
PROBLEMA
ADALAT, RETARD Y
OROS
ALDOMET
Liberacin retardada. No
debe ser triturado
Prdida de actividad del
frmaco si se da con NE
Precipitacin de la dieta y
obstruccin de la sonda
ALMAX
ALUGELIBYS
AUGMENTINE
BAYCIP
Obstruccin de la sonda
Obstruccin
Interaccin
BOI-K
Interaccin y obstruccin
DALSY
Obstruccin y problemas
gastrointestinales
Problemas
gastrointestinales
Incompatibilidad con NE
estndar.
No se debe triturar
Cpsulas
Interaccin y diarrea
Liberacin retardada
No se debe triturar
Obstruccin y problemas
G-INT.
Precipitacin de dieta y
obstruccin
Interaccin con NE
Liberacin retardada.
No se debe triturar
Problemas
gastrointestinales
Precipitacin de dieta
DEPAKINE
DIGOXINA
DINISOR RETARD
DISTRANEURINE
DUPHALAC
ELORGN
ERITROMICINA
EUFILINA
FENITOINA
FERROGRADUMET
FORTASEC
HALOPERIDOL
INYESPRN
LARGACTIL gotas
Incompatible con NE
standar
SOLUCIN
NO DAR NUNCA POR SONDA
PINZAR SONDA 2 h antes y dos
horas despus.
Suspender dieta 2h antes y lavar la
sonda antes y despus de
administracin
Diluir en 20 ml de agua
Diluir en 20 ml de agua
Interrumpir NE una hora antes de
administrar
No se debe dar. Si se da, diluir con
20 ml de agua
Diluir en 100-150 ml de agua
Diluir en 75-100 ml de agua.
Administrar slo jarabe.
LOSEC
MINOTN
MORFINA
PANCREASE
PANTOMICINA
POLARAMINE
REPETABS
ROCALTROL
SEPTRIM
SINEMET RETARD
TEGRETOL
TETRACICLINAS
THEO-DUR
UNIKET RETARD
Cubierta entrica.
No triturar.
Ver Almax
Liberacin retardada.
No se puede triturar
Cubierta entrica.
No se tritura
Obstruccin, problemas
GI
Liberacin retardada.
No se tritura
No se puede triturar
Obstruccin de la sonda
No se puede triturar por
ser de liberacin retard
Absorcin ms lenta con
NE
Interaccin con NE
Interaccin con NE.
Comprimidos de
liberacin retardada, no
se puede triturar
Liberacin retardada.
No triturar.
Diluir en 50 ml de agua
Dar Sinemet normal
BIBLIOGRAFA: