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Control Del Bienestar Fetal Anteparto.
Control Del Bienestar Fetal Anteparto.
Control Del Bienestar Fetal Anteparto.
FETAL ANTEPARTO
28
(Junio 2002)
INTRODUCCIN
Las actuales pruebas de bienestar fetal preparto, consisten en una valoracin fetal
seriada sistemtica, cuya finalidad es identificar a los fetos que estn en peligro, de
modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir su dao irreversible
o la muerte (1).
Durante las ltimas dcadas, los avances en el control de la gestacin han dado lugar
a un mejor resultado obsttrico. A estos avances no ha sido ajena la observacin y
vigilancia de la salud fetal. La exploracin fetal, cada da ms completa y fiable, ha
contribuido decididamente a la disminucin de la mortalidad perinatal.
Aunque tenemos que estar de acuerdo con la afirmacin de que "la barrera entre el
feto y el mdico contina cediendo, todava persisten dificultades originadas de la
difcil interpretacin de las pruebas y prdidas fetales inexplicables con controles
cercanos normales, la mayora de las veces derivadas de procesos que se
manifiestan de forma aguda y sin antecedentes detectables.
INDICACIONES
Dado que la vigilancia fetal anteparto no ha demostrado de forma significativa mejorar
el resultado neonatal, todas sus indicaciones deben ser consideradas relativas y en
general se emplear en gestaciones donde el riesgo de prdida fetal anteparto est
incrementado (1,2).
INICIO Y PERIODICIDAD
En las gestaciones de bajo riesgo no est indicado comenzar el estudio de bienestar
fetal antes de la semana 40. En los embarazos de riesgo elevado, ser la propia
patologa la que sealar cundo debe comenzar el estudio y la periodicidad del
mismo.
En la mayor parte de gestaciones de riesgo el momento ms adecuado para
comenzar el control del bienestar fetal se sita en torno a las 32-34 semanas. No
obstante, en situaciones de riesgo aumentado, se puede comenzar ya en la semana
26-28 (2).
La periodicidad de las pruebas resulta imposible de generalizar y aunque el intervalo
semanal suele ser el ms habitual, las pruebas pueden repetirse dos o ms veces por
semana en situaciones que aumentan el riesgo de compromiso o muerte fetal .
MTODOS DE CONTROL
MTODOS BIOQUMICOS
La determinacin de productos del feto o la placenta en sangre u orina materna como
mtodo de control del estado fetal ha quedado hoy relegado por los mtodos
biofsicos, entre otras razones por la amplia variabilidad de los resultados as como
por la necesidad de resultados seriados para que stos adquieran significado. En la
actualidad aunque algn ensayo admite que la medida de los niveles de lactgeno
placentario podra ser de algn valor en gestaciones de alto riesgo, no hay evidencia
que sustente el seguimiento hormonal de la funcin placentaria (3).
MTODOS BIOFSICOS
1) AMNIOSCOPIA
La utilidad de la observacin del color del lquido amnitico a travs de las
membranas ovulares es actualmente cuestionada, ya que no est clara la repercusin
del hallazgo accidental de meconio en lquido amnitico y adems no es una prueba
exenta de complicaciones.
Interpretacin y conducta:
Indicaciones:
No existe evidencia para la indicacin del test basal en las gestaciones de bajo
riesgo dado que no se ha podido demostrar su eficacia clnica. En estas
gestantes su indicacin es opcional a partir de la semana 40.
Aunque tampoco existe evidencia cientfica que justifique la utilizacin del test
basal en los embarazos de riesgo (5), actualmente s se considera a estas
gestaciones candidatas al control fetal mediante test no estresante.
Contraindicaciones: no existen.
REACTIVO
REACTIVO
TEST NO
ESTRESANTE
NO REACTIVO
NO REACTIVO
NO REACTIVO + DECELERACIONES
(PATOLOGICO)
PRUEBA DE APOYO *
O FINALIZAR
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test no estresante, ser una prueba de estrs con contracciones.
No obstante, en funcin de las circunstancias podr ser un perfil biofsico o un estudio doppler.
Interpretacin:
Conducta:
Contraindicaciones: (4)
Interpretacin: (2,4)
NEGATIVO
Repetir en 24 horas
TEST
ESTRESANTE
NO CONCLUYENTE
Prueba de apoyo *
Feto inmaduro
Reactivo
Feto maduro
POSITIVO
No reactivo
Finalizar la gestacin
(*) Habitualmente la prueba de apoyo tras el test estresante, ser un perfil biofsico o un estudio doppler.
Conducta: (4) :
Prueba positiva:
Inicio y periodicidad:
El momento de inicio para el control fetal mediante perfil biofsico vendr
determinado, una vez alcanzada la viabilidad fetal, por la patologa materna o fetal. Y
el punto en que su indicacin queda limitada ser aqul en el que estando cerca del
trmino de la gestacin, la induccin del parto sea previsiblemente exitosa o exista
una indicacin de cesrea.
En cuanto a la periodicidad de utilizacin, aunque podra tomarse como patrn un
estudio por semana, sta podr modificarse en el sentido de aumentar el intervalo
hasta dos semanas en situaciones de bajo riesgo o reducirlo a dos veces por semana
e incluso a diario en situaciones de alto riesgo.
Continuar vigilancia
LA normal
8/10
37 semanas
Terminar gestacin
<37 semanas
Repetir 2 veces/sem
Oligoamnios
37 semanas
LA normal
<37 semanas
Repetir en 24 horas
6/10
Terminar gestacin
6/10
32 semanas
Oligoamnios
<32 semanas
Repetir diariamente
32 semanas
Terminar gestacin
LA normal
<32 semanas
4/10
Repetir diariamente
Oligoamnios
2/10
Terminar gestacin
0/10
Resultados compatibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con lquido
amnitico disminuido y todas las inferiores a 8.
materno.
Las ondas de velocidad de flujo en las arterias umbilicales reflejan la resistencia
vascular a nivel placentario. Las velocidades de flujo diastlico bajas suelen deberse
a aumentos de las resistencias placentarias (1), siendo esto la expresin de una
dificultad en el intercambio feto-materno que puede ser causante de hipoxemia. Por el
contrario, los cambios en el flujo de los vasos fetales, son expresin de fenmenos
adaptativos a la hipoxemia.
El estudio de la hemodinmica fetal nace con la idea de descubrir precozmente
aquellos fetos que en el curso de un proceso hipxico, ponen en marcha mecanismos
de centralizacin circulatoria con el consiguiente aumento del flujo diastlico a nivel de
la arteria cerebral media y una disminucin a nivel de la aorta torcica descendente.
La relacin entre los ndices de resistencia de las arterias cerebral media y umbilical
(razn cerebro-placentaria), es tal vez un mejor predictor de resultados adversos que
el estudio en cualquiera de los vasos por separado (8). Actualmente, se tiende a poner
de manifiesto el estado fetal en funcin de los resultados dependientes de la
circulacin fetal y no de la placentaria, por lo que podramos utilizar el ndice cerebroaorta.
Las modificaciones en el doppler venoso pueden ser inducidas por un incremento en
la postcarga despus de que la redistribucin arterial fetal quede establecida. Todo
ello indica un fallo en los mecanismos compensadores, entendindose que la
redistribucin arterial habra alcanzado su mximo.
Indicaciones:
La velocimetra doppler como mtodo de vigilancia anteparto no tiene impacto
importante sobre la morbilidad o mortalidad en gestaciones de bajo riesgo (1,9) y
tampoco existe evidencia que el estudio doppler sobre vasos fetales o maternos
pueda constituir un procedimiento de cribado en casos de crecimiento intrauterino
retardado o hipoxemia fetal.
No obstante, el estudio doppler de vasos fetales y arterias umbilicales es compatible
con un segundo nivel de deteccin en gestantes con un riesgo incrementado de
hipoxemia fetal, siendo en este grupo donde el doppler puede ser de utilidad para
seleccionar la poblacin susceptible de seguimiento con doppler (fetos hipoxmicos) y
distinguirlos de aquellos fetos en los que este procedimiento no sera til (fetos bien
oxigenados).
Una de las caractersticas ms destacables de la velocimetra doppler es su
capacidad para estimar la frecuencia de otras pruebas.
Aunque no hay evidencia del beneficio del uso de esta prueba en otras situaciones
distintas al crecimiento intrauterino retardado (2), el estudio doppler tero-placentario
y/o fetal puede estar adems indicado en procesos capaces de producir restricciones
crnicas de la funcin placentaria (hipertensin materna, lupus eritematoso, sndrome
antifosfolpido, diabetes pregestacional, vasculopatas, etc).
Normal
Aumento
resistencia
Control
habitual
Doppler cerebral
media y aorta
Normal
Flujo reverso
34 sem
TERMINAR
GESTACIN
Redistribucin
34 sem
< 34 sem
Oligoamnios
LA normal
TERMINAR
GESTACIN
< 34 sem
Ausencia
flujo diastlico
Doppler
venoso
No descompensacin venosa
Controles
peridicos
Descompensacin venosa
CONCLUSIONES
En las gestaciones de bajo riesgo no hay evidencia que justifique la necesidad de
estudios de bienestar fetal anteparto. No obstante, se podra establecer un control
materno de los movimientos fetales y a partir de la semana 40 monitorizacin
cardiotocogrfica no estresante.
En las gestaciones de riesgo, la diversidad etiolgica impide en la actualidad proponer
un esquema comn.