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vestibular: POSTUROGRAFIA
La anamnesis y la exploracin clnica son sin duda la parte mas importante del estudio
del paciente vertiginoso, las que ms datos aportan, y en las que mas tiempo debemos
emplear. Una vez finalizadas es necesario tener una idea aproximada de cual es
diagnstico, hacia cuya confirmacin irn dirigidas las dems pruebas que solicitemos y
cuyo resultado debe ser interpretado a la luz de la historia clnica.
A pesar del desarrollo tecnolgico de los ltimos aos, de la electrnica y la informtica
que tanto han aportado a la exploracin funcional otoneurolgica es posible decir que el
75% de los diagnsticos son clnicos: el 40% vienen dados por la anamnesis y
aproximadamente otro 35% es fruto del examen clnico propiamente dicho; solo un
25% son revelados por las pruebas funcionales o de imagen. A pesar de ello, estas
pruebas, lo que denominamos exploraciones complementarias o instrumentales, no son
utilizadas, ni deben serlo, nicamente en un 25% de los pacientes con patologa del
equilibrio, sino en un porcentaje mucho mayor, ya que en ocasiones aunque conocemos
casi con certeza el diagnstico, es necesario adems la confirmacin objetiva de la
existencia de aquella entidad clnica y valorar como afecta a un determinado paciente.
Exploracin Instrumentada.
Exploracin Auditiva.
La exploracin audiolgica, al menos la audiometra tonal, debe formar parte de la
exploracin de rutina en cualquier paciente que acude a la consulta por presentar vrtigo
o trastornos del equilibrio. Tiene gran valor localizador y su hallazgo orienta el
diagnstico y condiciona la solicitud de las dems pruebas.
* Audiometra tonal: permite medir la audicin y su finalidad es determinar el
umbral auditivo y precisar la localizacin de la hipoacusia. Se estudiar la
conduccin area en las frecuencias 125 a 8.000 Hz. y la conduccin sea entre 250
y 4.000 Hz. Mediante la audiometra tonal podemos conocer si existe o no
hipoacusia, la importancia y el tipo de la misma: perceptiva, cuando las curvas de
va ara y sea se superponen, de transmisin si se encuentran separadas o mixta
cuando ambas estn afectadas en diferente intensidad. La existencia de hipoacusia
no solo orienta hacia una lesin vestibular perifrica, sino que adems permite
dirigir el diagnstico: La hipoacusia de transmisin orienta hacia una lesin del
odo medio (otitis media con o sin colesteatoma, fracturas con afectacin de la
cadena osicular...); la hipoacusia perceptiva hacia lesiones neurosensoriales, odo
interno o nervio acstico, que ser necesario localizar y diferenciar con pruebas
especiales.
* Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral: Son el registro de la actividad
elctrica producida por una estimulacin sonora y recogida por electrodos de superficie
situados en la cabeza, actividad que corresponde a la activacin de las estructuras
auditivas. Permiten conocer como se transmite el estmulo auditivo desde la cclea a su
punto de destino en el cortex cerebral. Se realizan cuando existe una asimetra auditiva
de origen perceptivo o un acfeno unilateral y siempre que la etiologa del cuadro
vertiginoso no es evidente y no se consideren las alteraciones clnicas o de las dems
pruebas suficientes para justificar la peticin de un estudio por la imagen. Si existen
aumentos de latencia o alteraciones de la morfologa de las ondas ser necesario
solicitar un estudio por RM.
Videonistagmografa.
La pruebas vestibulares realizadas mediante videonistagmografa estn encaminadas a
conocer la actividad del sistema vestibular y su dao. Por medio de una estimulacin
Pruebas de Imagen
La introduccin de la tomografa computerizada (TC) y de la resonancia magntica
(RM) ha revolucionado el estudio por la imagen del paciente vertiginoso desplazando
totalmente a la radiloga simple. La RM es la tcnica de eleccin en el estudio de estos
pacientes, quedando la TC reservada a la valoracin de lesiones muy concretas.
La TC se utiliza para valorar aquellas lesiones que presentan afectacin sea como son
las fracturas del peasco y las fstulas del conducto semicircular provocadas por otitis
medias crnicas colesteatomatosas. En el resto de los casos en el estudio del paciente
vertiginoso se utiliza la RM que permite obtener una muy buena definicin de las
lesiones que afectan los tejidos blandos.
POSTUROGRAFA
a) Posturografa Dinmica
La posturografa estudia el control postural a travs de los movimientos del centro de
presin (proyeccin del centro de gravedad del cuerpo) sobre una plataforma
dinamomtrica. El sistema de posturografa ms conocido es la Posturografa Dinmica.
Esta compuesta por una plataforma mvil, un entorno visual tambin mvil y un sistema
informtico (figura 1). La prueba ms interesante es el denominado test de organizacin
sensorial (SOT) que valora el equilibrio del paciente midiendo su oscilacin postural en 6
condiciones diferentes: 1) ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte fija; 2)
ojos cerrados y plataforma de soporte fija; 3) ojos abiertos, entorno visual mvil
(movindose proporcionalmente al ngulo de balanceo antero-posterior del cuerpo) y
plataforma de soporte fija; 4) ojos abiertos, entorno visual fijo y plataforma de soporte
mvil (movindose proporcionalmente al ngulo de balanceo antero-posterior del cuerpo);
5) ojos cerrados y plataforma de soporte mvil; 6) ojos abiertos, entorno visual mvil y
plataforma de soporte mvil. El protocolo consiste en 18 pruebas de 20 segundos de
duracin cada una. Cada una de las seis condiciones se realiza tres veces consecutivas,
durante las cuales el paciente es alentado a mantener el CG estable a pesar de la
movilidad del entorno visual o de la base de soporte.
Los resultados del SOT se evalan automticamente comparndolos con los resultados
normales y se registran en un diagrama de barras valorando el resultado del 1-100%. El
examen mediante Posturografa Dinmica permite aislar los componentes de las
informaciones vestibular, visual y somatosensorial que participan en el mantenimiento
del control postural, lo que hace posible determinar cual es la alteracin principal que
provoca el origen de la prdida del equilibrio (cual es el receptor afectado, visual,
vestibular o somatosensorial).
PRUEBA
CONDICIONES
Visin normal
SISTEMAS SENSORIALES
Visual
Vestibular
Plataforma Fija
Somatosensorial
Visin ausente
Vestibular
Plataforma Fija
Visin referenciada
Somatosensorial
Visual *
Vestibular
Plataforma Fija
Somatosensorial
Visin normal
Visual
Vestibular
Plataforma mvil
referenciada
5
Somatosensorial **
Visin ausente
Vestibular
Plataforma mvil
referenciada
Visin referenciada
Somatosensorial **
Visual *
Vestibular
Plataforma mvil
Referenciada
Somatosensorial**
el
cociente
VEST
como
el
VIS
estn
anormalmente
disminuidos.
Fisiolgicamente, suelen ser pacientes con alteraciones del sistema nervioso central, y
clnicamente se manifiestan muy discapacitados puesto que su equilibrio solo es ptimo
en la presencia de un piso firme y regular.
Dependencia visual: Slo aquellas condiciones de visin normal, alcanzan
valores dentro del rango normal (1 y 4). Tanto el cociente SOM como el VEST tienen
valores anormalmente bajos, indicando que existe una anomala en el uso de la
informacin vestibular y somatosensorial.
Patrn afisiolgico: Este patrn puede aparecer en distintas situaciones, entre las
cuales destacan: 1) mejores puntuaciones relativa en las condiciones 5 y 6, que en las
dos primeras, 2) puntuacin anormalmente baja en la primera condicin, sin que el
Otras pruebas que permite realizar la Posturografa Dinmica son los denominados test
de control motor (anlisis de estrategia, test de adaptacin, control motor y respuestas
evocadas posturales): informan de la capacidad de respuesta del sujeto, de su capacidad
para seleccionar los movimientos mas adecuados con el fin de mantener el equilibrio en
las diferentes situaciones ambientales en los que desarrolla su actividad.
b) Posturografia esttica
La Posturografa Dinmica constituye en el momento actual y sin duda alguna, el Gold
Standard para el estudio del control postural. La American Academy of Otolaryngology-
Head and Neck Surgery y American Academy of Neurology la han destacado como un
mtodo clnicamente til para el estudio del equilibrio humano, que asla y cuantifica los
componentes sensoriales y motores que contribuyen al mantenimiento del control postural
y permite valorar la integracin sensorimotora tanto en sujetos normales como en
aquellos con dficits de equilibrio.
A pesar de su indudable valor, hay que ser realistas y si revisamos algunas de las crticas
sobre la utilidad de la posturografa, son muy interesantes la revisiones de la American
Academy of Neurology sobre la posturografa dinmica, Dobie y cols y Nasher y cols. Sin
duda la posturografa tiene un hueco en el estudio del paciente vertiginoso, pero hay que
dar la razn a estos comentarios y reevaluar el costo de la misma.
Esta razn ha hecho que aunque sin duda la Posturografa Dinmica sea insustituible como
mtodo para el estudio del paciente vertiginoso, poco a poco se vayan desarrollando
sistemas de posturografa, que proporcionan una informacin, que aunque no equivalente,
puede ser igualmente til en la valoracin del paciente que sufre vrtigo, desequilibrio o
cadas, y en la planificacin del tratamiento rehabilitador. La posturografa esttica estudia
el equilibrio del paciente en cuatro situaciones diferentes:
Algunas de estas plataformas como el sistema NedSVE/IBV (Instituto de BiomecnicaValencia) permiten adems el estudio y valoracin de la marcha, lo que ayuda a conocer
mejor el estado funcional del paciente y a realizar un control evolutivo ms preciso de los
procesos que provocan desequilibrio e inestabilidad.
En resumen, la posturografa: