ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
1

1. Prlogo a la edicin escrita

2. Generalidades
3. Patologa traumtica
4. Fracturas
5. Fracturas del Miembro Superior
6. Fracturas del Miembro Inferior
7. Luxaciones
8. Patologa ortopdica
9. Infecciones seas y articulares
10.
Tumores seos y lesiones pseudo-tumorales
11.
Miscelnea
12.
Bibliografa

PRLOGO A LA EDICIN ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresin didctica que resume la experiencia de muchos
aos de trabajo clnico y docente de los autores.
Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el
lector; cual es el de servir de gua, aprendizaje y recuerdo de aqullos conocimientos
bsicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy
especialmente lo hemos escrito pensando tambin en aquellos mdicos no especialistas
que, por obligacin profesional, deben dispensar su atencin a enfermos con patologas
del aparato locomotor.
Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas.
No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos acadmicos ni enseanzas de
tcnicas quirrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo
perseguido. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores
cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer.
Hemos redactado cada uno de los temas con mucho cuidado, procurando unir una
razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresin de los
conceptos.
Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la
patologa del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la
especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que
estn orientados hacia el alumno o al mdico general, que debe enfrentarse a las
enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u
ocasionalmente cuando, dedicado a otras reas de la medicina, debe enfrentarse con
problemas de nuestra especialidad.
Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatologa, ortopedia, neoplasias
esquelticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la bsqueda
de estas informaciones, que necesariamente habra que buscar en otros tantos textos
diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos captulos.
En resumen, esperamos as poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en
los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.
2

GENERALIDADES
Concepto de Ortopedia y Traumatologa
El nombre genrico de "Traumatologa", que define aquella parte de la medicina que se
dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente,
ya que esta especialidad se extiende mucho ms all del campo de las lesiones
traumticas, abarcando tambin el estudio de aquellas congnitas o adquiridas, en sus
aspectos preventivos, teraputicos, de rehabilitacin y de investigacin, y que afectan al
aparato locomotor desde el nio hasta la senectud.
Actualmente en muchos pases se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio
de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradicin del uso de la
palabra "traumatologa" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumticas.
Por lo anteriormente sealado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y
Traumatologa".
La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el
ao 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las
deformaciones del cuerpo". Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura
de un rbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente
a una estaca (Figura 1). Este smbolo representa a la especialidad y lo llevan como
logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la
Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa.
Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos =
nio, basada en las frecuentes deformaciones esquelticas en los nios debidas a
poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congnitas y otras.
Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los
traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.
Los primeros documentos escritos que describen lesiones traumticas y ortopdicas, se
encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 aos a. de C. (papiro de Eden
Smith).
Posteriormente aparece Hipcrates (460-377 a. de C.), reconocido como Padre de la
Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a travs de sus obras
como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el
cuadro clnico de las luxaciones traumticas y congnitas de la cadera, las artritis
supuradas, el pie bot, y algunos mtodos teraputicos con principios similares a los de la
actualidad, como la introduccin de la traccin en el tratamiento de las fracturas.
Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de mtodos
teraputicos mecnicos, pero paralelamente, hacia fines de este siglo, se inicia el
desarrollo de la ciruga, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la
anestesia, dando las bases para el desarrollo de la ciruga general, incluyendo la ciruga
ortopdica. Por esto hoy hablamos de los mtodos teraputicos conservadores, como los
tratamientos ortopdicos, para diferenciarlos de aqullos en que se emplea la ciruga,
denominndolos mtodos quirrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la
ortopedia. El gran auge de la ciruga ha hecho denominar a la especialidad como "ciruga
ortopdica" o "ciruga del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad
3

Roentgen (1895) realiz el sensacional descubrimiento de los rayos X, que signific un

gran avance en el diagnstico de las lesiones del aparato locomotor.
Actualmente, a travs del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha
tomado un impulso incalculable a travs de las posibilidades de recuperacin que ofrece
a los pacientes que sufren traumatismos cada vez ms frecuentes y de mayores
proporciones. Adems, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en
un mayor nmero de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es as como
en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la ciruga de los
reemplazos articulares, la ciruga de la columna, la ciruga artroscpica, el manejo
quirrgico de las fracturas a travs de las distintas tcnicas de osteosntesis, la ciruga
reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad mdico quirrgica en la
mejora de los pacientes afectados por una patologa del aparato locomotor.

PRIMERA SECCIN. PATOLOGA TRAUMTICA

LESIONES TRAUMTICAS
El ser humano, en su relacin con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la
accin de diferentes agentes fsicos como el calor, el fro, la electricidad, las radiaciones,
distintos tipos de fuerzas como las mecnicas, las cuales aplicadas sobre nuestro
organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un
paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactan:
1. quin produce la lesin;
2. a quin afecta; y
3. cul es el dao producido por la agresin.
Esta fuerza mecnica, desde punto de vista fsico, es un vector y como tal tiene dos
caractersticas fundamentales: magnitud y direccin; por lo tanto, cada vez que
consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la
cantidad que se aplic y el mecanismo que se ejerci para producir una supuesta lesin.
Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de
palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organismo
y dentro de la funcin normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza
aplicada se traduce en una forma de energa y si pensamos que la frmula de energa es
E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor
sea la energa aplicada sobre nuestro organismo, mayor ser la lesin producida.
As, por ejemplo, las lesiones sufridas sern mayores en caso de un accidente producido
por un camin a alta velocidad, o se producirn lesiones ms graves en una persona que
cae de cierta altura, a aqullas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas
en una posicin esttica.
Por otra parte, debemos considerar dnde se aplica esta energa para considerar sus
efectos.
Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo producen daos que se traducen en el
aparato locomotor en las siguientes lesiones:
4

1.
2.
3.
4.
5.
6.

contusin;
hematoma;
heridas;
esguinces;
luxaciones;
fracturas y luxofracturas.

FRACTURAS GENERALIDADES

Estudio General
Definicin y Concepto
Factores de estudio en un fracturado
Etiologa
Edad
Clasificaciones de las fracturas
Sntomas y signos
Examen Radiogrfico
Diagnstico
Pronstico
Tratamiento
Complicaciones

DEFINICIN Y CONCEPTO
La definicin clsica de fractura: "solucin de continuidad, parcial o total de un hueso",
aun cuando corresponda a la realidad, por su misma simplicidad, no logra dar toda la
significacin patolgica de lo que realmente ocurre en una fractura. Cuando ello sucede,
todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente
daados; se lesionan en mayor o menor grado articulaciones, msculos, vasos, nervios,
etc., sea en forma directa por accin del traumatismo o indirecta como consecuencia de
las acciones teraputicas. Tal es as, que no es infrecuente que el origen de las
complicaciones o de las secuelas, a veces invalidantes, no nacen directamente del dao
seo en s mismo, sino del compromiso de las partes blandas directa o indirectamente
involucradas en el traumatismo.
La fractura pelviana, con rasgo cotilodeo, como fractura de pelvis propiamente tal, no
implica problemas; la complicacin grave, tanto teraputica como en sus secuelas, deriva
del compromiso de la articulacin de la cadera. La fractura del calcneo, de los cuerpos
vertebrales, de la base del crneo, etc., son otros tantos ejemplos pertinentes.
Esta concepcin ms amplia de lo que es una fractura, en su realidad anatmica y
fisiopatolgica, no debe ser olvidada, porque cada uno de estos distintos aspectos
involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda
fractura, por simple que ella parezca.
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Una definicin conceptual de fractura sera: "un violento traumatismo de todos los
elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta
interrumpido en su continuidad".
FACTORES DE ESTUDIO EN UN FRACTURADO
Todo fracturado, cualquiera que sea el hueso comprometido, debe ser objeto de un
estudio muy complejo, que comprende los siguientes aspectos:
I. Etiologa:
1. Causas predisponentes
2. Causas determinantes
II. Edad
III. Clasificacin segn:
1. Grado de compromiso seo y partes blandas
2. Direccin del rasgo de fractura
3. Desviacin de los fragmentos
4. Ubicacin del rasgo de fractura
IV. Sntomas y signos
V. Estudio radiogrfico
VI. Pronstico
VII. Tratamiento:
1. De suma urgencia
2. De simple urgencia
3. Definitivo
VIII. Complicaciones
De cada uno de estos factores, sin exceptuar a ninguno, dependen importantes hechos
clnicos que se proyectan al diagnstico, pronstico y tratamiento.
ETIOLOGA
1.
Causas predisponentes
Estn determinadas por circunstancias, generalmente patolgicas, que disminuyen la
resistencia fsica del hueso, de tal modo que traumatismos de mnima cuanta, son
capaces de producir su fractura.
Entre ellas tenemos:
1.1 Causas fisiolgicas
a.
Osteoporosis senil.
b.
Osteoporosis por desuso (parapljicos, secuelas de polio, etc.): en que los
segmentos esquelticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por
lo tanto este estmulo osteogentico es dbil o inexistente.
c.
Osteoporosis iatrognica: es el caso de enfermos sometidos a largos
tratamientos corticodeos; en ellos no son raras las fracturas
"espontneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fmur.
6

Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos

anticonvulsivantes, gastrectomizados, sndromes de mala absorcin, etc.

con

drogas

1.2 Causas patolgicas

Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante
alteracin en la estructura del esqueleto (disostosis hiperparatiroidea, displasia fibrosa
poliosttica, etc.) o en un hueso determinado (quiste seo simple o aneurismtico,
metstasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesin sea adquiere el carcter de
una lesin osteoltica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma
prcticamente espontnea o como consecuencia de un traumatismo mnimo (fractura en
hueso patolgico).
Existen por lo tanto situaciones fisiolgicas y patolgicas que predisponen al hueso a
sufrir fracturas fciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la
lesin ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relacin
al dao seo, o en personas de edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los
factores sealados (osteoporosis, metstasis, mielomas, etc.).
2.
Causas determinantes
Son aqullas que han actuado en forma directa o indirecta en la produccin de la
fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia fsica del hueso y ste se
fractura.
Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumtica fue de tal magnitud
que lleg a la fractura de un hueso sano, es lgico suponer que tambin pudieran haber
sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia as ocurre:
fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de crneo con dao cerebral, fracturas
vertebrales con dao de mdula espinal; lesiones vasculares, neurolgicas perifricas,
etc., son producidas por lo general por el impacto que fractur el hueso.
La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actan fuerzas
distintas y simultneas.
En general se reconocen:
1. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de
rasgo horizontal (Figura 2); si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o
antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel.
Traumatismo directo con flexin del segmento: aplastamiento de la pierna por la
rueda de un vehculo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un
tercer fragmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d).
2. Traumatismo indirecto: la fuerza acta en forma tangencial, provocando un
movimiento forzado de rotacin del eje del hueso. La fractura de los esquiadores, en
que el pie, fijo al esqu, se atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura
de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en
cadas de pie. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas
antagnicas (calcneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo) (Figura 2). Traumatismo
indirecto, por violenta traccin muscular: provocan fracturas por arrancamiento, con
separacin de los fragmentos (rtula, olcranon). No son raras de encontrar en
epilpticos, electroshock, atletas (Figura 2).
7

3.
Figura 2
Imagen caracterstica de
una fractura "en tallo
verde" de la difisis de
los huesos del antebrazo.

EDAD
Es un factor que modifica todo el cuadro clnico de una fractura: sntomas, signos,
pronstico y tratamiento, son enteramente distintos segn el enfermo sea un nio,
adolescente, adulto o anciano.
As, cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso, con idnticos caracteres, se
constituye en una patologa distinta en cada una de las etapas sealadas.
1.

En el nio: La fractura posee caractersticas que le son muy propias:

Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso, que lo hace
resistente a las solicitudes mecnicas (flexin, rotacin, etc.); por ello,
generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos
(fracturas en tallo verde).
El hueso posee un enorme potencial osteogentico, por lo que los plazos de
consolidacin son cortos.
El esqueleto, en general, posee una gran capacidad de remodelacin frente a las
solicitudes esttico-dinmicas; por ello el nio es capaz de remodelar el
segmento fracturado en el curso de su crecimiento, y hace que defectos en la
reduccin de los ejes, separacin de los fragmentos, etc., que seran
intolerables en el adulto, se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos
aos. Por lo mismo resulta de excepcin la necesidad de emplear mtodos
quirrgicos para resolver situaciones que el organismo del nio resuelve en
forma natural. El retardo de consolidacin, la pseudoartrosis, consolidaciones
viciosas, etc., son excepcionales, y todo ello hace que, en general, el
pronstico de las fracturas a esta edad sea bueno.
En los nios las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los
cartlagos de crecimiento, provocando su cierre asimtrico y generando
posteriormente una desviacin viciosa del segmento, al continuar el
8

crecimiento (por ejemplo, codo-varo como secuela de la fractura supracondlea

de codo en el nio).
2.

En el adulto: El problema es distinto porque actan situaciones enteramente

diferentes:
La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que, frente a una fractura,
deba inferirse que el traumatismo debi ser violento; de ello se deduce que
resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros
rganos o vsceras, y ello debe ser investigado.
La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones
importantes de los fragmentos seos fracturados, a veces muy difciles de
corregir o de estabilizar, y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso
quirrgico para su correccin.
Potencialidad osteogentica: debe ser considerada como buena, y de all que no
debiera haber entorpecimientos intrnsecos para la generacin del callo seo,
cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente.

3.

En el anciano: Tambin aqu la situacin cambia.

La fragilidad del hueso, determinada por la osteoporosis que en mayor o menor
grado siempre existe, hace que las fracturas se produzcan con relativa
facilidad, en desproporcin con la magnitud del traumatismo. Las fracturas del
cuello del fmur, de los cuerpos vertebrales, son buenos ejemplos de ello.
La capacidad osteogentica se encuentra disminuida, lo que se traduce en un
riesgo de retardo de consolidacin o de pseudoartrosis. Las prolongadas
inmovilizaciones con yeso o largas estadas en cama, contribuyen a acentuar
los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. Atrofia
muscular, rigidez articular, acentuacin de la osteoporosis por desuso, etc., son
factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente
considerados. Todo ello hace que el pronstico vital y funcional en el anciano
fracturado deba ser considerado con reservas.

CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS

Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista; cada uno de estos
distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnstico, pronstico y
teraputico.
1.
Segn el grado de compromiso seo
2.
Segn la direccin del rasgo
3.
Segn la desviacin de los fragmentos
1. Segn el grado de compromiso seo
a.
Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del nio, fracturas
"por cansancio o fatiga", constituidas por fisuras seas, corticales, propias de
huesos sometidos a exigencias de flexo-extensin, compresin o rotacin de
pequea intensidad, pero repetidas una y otra vez. Se observan en deportistas,
atletas, etc.
b.
Fracturas de rasgo nico.
9

c.

d.

Fracturas de doble rasgo segmentarias con formacin de tres

fragmentos seos: frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de
fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidacin o con una
pseudoartrosis, dado el grave dao vascular producido en uno o en ambos
rasgos de fractura.
Multifragmentaria: esquirlosa, conminuta, por estallido (Figura 6).
Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. Con frecuencia su
reduccin es fcil y la gran superficie de fractura, constituida por los
numerosos fragmentos seos, determina un intenso proceso de osteognesis
reparadora. Ello explica que, en fracturas de este tipo, no sea frecuente el
retardo de consolidacin ni la pseudoartrosis.
Figura 6
Fractura
multifragmentaria de
1/3 inferior del fmur,
producido
por
proyectil
de
alta
velocidad.

2.

Segn la direccin del rasgo (Figura 3)

Rasgos de fractura.
(a) Transversal.
(b) Oblcuo.
(c) Espirodeo.

10

(d) En ala de mariposa.

(e) Conminuta.

a.

b.

c.

Fractura transversal: provocada por un golpe directo, perpendicular al eje

del hueso. Generalmente sin gran desviacin de los fragmentos, de fcil
reduccin y estable, lo cual hace que su tratamiento sea fcil y el pronstico
deba ser considerado como favorable (Figura 3a).
Fracturas de rasgo oblcuo: provocadas por un mecanismo de flexin,
presentan con frecuencia un segundo rasgo con separacin de un pequeo
fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b, c y d), (Figuras
4 y 5). Suelen ser difciles de reducir, inestables y cuando el hueso
comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con
retardo de consolidacin. En general se constituyen en fracturas de
tratamiento difcil.
Fracturas de rasgo helicoidal: muy frecuentes en tibia y hmero (Figura 3c).
Son de muy difcil reduccin, notoriamente inestables, de rasgos agresivos:
cortantes y punzantes, y de ellas es factible esperar compromiso de vasos
(arteria femoral en fractura de la difisis del fmur), de nervios (nervio radial
en la fractura de la difisis humeral) o de la piel (fractura de la difisis tibial).
Figura 4
Fractura de la difisis
femoral, helicoidal, de
extenso rasgo. Descenso
del fragmento distal. Es
una fractura de difcil
reduccin y mantencin,
dada la accin de las
masas musculares de los
aductores.

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Figura 5
Mecanismos de fractura.
(a) Fractura por golpe directo: rasgo
horizontal.
(b) Fractura por torsin: rasgo de fractura
helicoidal.
(c)
Fractura
por
aplastamiento:
segmentos de fractura encajados uno
dentro del otro.
(d)
Fractura
por
arrancamiento:
segmentos de fractura desplazados por
traccin muscular.

3.

Segn la desviacin de los fragmentos

a. Sin desviaciones: fractura de rasgo nico y horizontal.
b. Con desviaciones: stas pueden ser laterales, con angulacin de los ejes (en
varo o valgo) en rotacin, con impactacin de los fragmentos (fractura de
Colles). Con cabalgamiento de los fragmentos, determinado por la contractura
muscular; frecuentes en fracturas de difisis humeral y femoral.
Todos estos desplazamientos estn determinados, ya sea por la fuerza del impacto o por
la accin de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del hmero, del
fmur, clavcula o cuello del fmur).
Resulta importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la
desviacin de los distintos segmentos seos, cuando deben realizarse maniobras
ortopdicas destinadas a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A
menudo, la accin muscular se constituye en un obstculo formidable y difcil de vencer;
dificulta o impide la reduccin y contencin de los extremos seos y de ese hecho nace
con frecuencia la indicacin quirrgica.
4.
Segn sea la ubicacin del rasgo de fractura:
La distinta estructura del hueso largo, sea en su epfisis, metfisis o difisis, hace que las
fracturas ocurridas en estos niveles tengan caractersticas fisiopatolgicas tambin muy
diferentes, lo que determina que la sintomatologa, evolucin clnica y tratamiento de
cada una de ellas sea tambin diferente.
a.
Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la
epfisis, que presta insercin a la cpsula y ligamentos de la articulacin, lo
cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigacin; con
frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro.
Fracturas de este tipo son de muy rpida consolidacin, lo que determina que
las tentativas de reduccin, cuando sean necesarias, deban ser realizadas con
12

precocidad; despus de slo algunos das, los fragmentos suelen estar

slidamente fijos, de tal modo que su reduccin ortopdica puede ser
imposible (por ejemplo, la fractura de Colles). En resumen, las caractersticas
del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulacin le confieren a
estas fracturas caractersticas muy especiales:
Generalmente son enclavadas.
Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin (fracturas
intra-articulares).
La consolidacin es muy rpida.
El dao directo o indirecto de las partes blandas peri-articulares de la
articulacin vecina, lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas
de codo y rodilla, por ejemplo).
a.
Fracturas metafisiarias: poseen caractersticas anatmicas que le confieren
aspectos interesantes:
1.
Es una regin sea muy bien irrigada.
2.
Est sujeta a la accin de potentes masas musculares.
3.
Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos
nerviosos; no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos
se encuentran fijos al cuerpo seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc.
Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben
ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado, as como en su
tratamiento:

Son fracturas de consolidacin rpida.

Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos,

traccionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por
ejemplo, las fracturas de la metfisis superior del hmero).

Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin

quirrgica.

Se constituyen en una amenaza de lesin directa (compresin, contusin

o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo, la fractura de
la metfisis inferior del fmur que lesiona la arteria femoral o popltea; la
fractura de la metfisis superior de la tibia, que lesiona el tronco de la
arteria tibial posterior).

Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento

de este tipo de fracturas; el examen del estado circulatorio y neurolgico
en estos enfermos es absolutamente imperioso.
a.
Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a
la accin contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fmur y
hmero) pueden adquirir caractersticas muy especiales:

Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes desplazamientos.

Son de difcil reduccin.

A menudo son inestables.

13

Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral o

popltea) o nerviosos (radial en la fractura del hmero), o de la piel (fractura de
la tibia).

En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas

musculares, por lo tanto con irrigacin periostal deficiente, presentan el riesgo
de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o
cbito, por ejemplo).
En resumen, todas las consideraciones contempladas: edad, hueso fracturado,
caractersticas anatomopatolgicas, ubicacin
dentro del hueso, grado de
desplazamiento, etc., se constituyen en hechos clnicos de la mayor importancia, en
cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatologa, pronstico y
determinacin teraputica.

SINTOMATOLOGA
Los sntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura
son siete:
1. Dolor.
2. Impotencia funcional.
3. Deformacin del segmento.
4. Prdida de los ejes del miembro.
5. Equmosis.
6. Crpito seo.
7. Movilidad anormal del segmento.
Mientras algunas fracturas presentan slo algunos de ellos, otras se manifiestan con toda
la sintomatologa completa.
En general son de sintomatologa escasa las fracturas de huesos esponjosos (escafoides
carpiano, vrtebras), las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras), o aqullas no
sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecnicas
(crneo); por estas circunstancias, pueden pasar inadvertidas; el diagnstico se hace en
forma tarda, el tratamiento se retrasa y la evolucin de la fractura se complica.
En cambio, son de sintomatologa ruidosa, indisimulable, las fracturas diafisiarias de las
extremidades sometidas a exigencias funcionales; en fracturas de este tipo se suelen dar
todos los signos y sntomas descritos.
1.
Dolor
Es el sntoma ms frecuente y constante; en la prctica clnica no hay fracturas indoloras.
Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona, pero es muy preciso,
localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain);
all es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de
una fractura.
Sin embargo, debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos, de huesos
esponjosos (escafoides carpiano), fisuras o fracturas incompletas, o "por cansancio o
fatiga", suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen
a engao.
14

Fracturas en que el dolor sea poco intenso, en desproporcin a la magnitud del dao
seo, deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patolgico;
quistes seos en el nio o adolescente, metstasis o mieloma en el adulto o anciano; o
una neuropata que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa.
2.
Impotencia funcional
Constituye un signo importante para el diagnstico; sin embargo, no son pocas las
fracturas en las cuales la impotencia funcional es mnima, compatible con una actividad
casi normal.
Presentan impotencia funcional relativa, fracturas de huesos esponjosos, con escasas
exigencias mecnicas (escafoides carpiano), algunas fracturas epifisiarias enclavadas
(cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial), difisis del peron, fractura de cuerpos
vertebrales, especialmente dorsales, etc.
Frente a un traumatismo seo, directo o indirecto, con dolor e impotencia funcional, por
discretos que ellos sean, debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad
de una radiografa es obligatoria.
Por el contrario, presentan impotencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas
diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias esttico-dinmicas (tibia, fmur, pelvis,
etc.); fracturas enclavadas del cuello del fmur o transversales de difisis tibial con
integridad del peron, que permiten una estada de pie y aun un cierto grado de
posibilidad de caminar, deben ser considerados como casos excepcionales.
3.
Deformacin del segmento
Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. Suele ser de aparicin
precoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas; el
aumento de volumen y la deformacin son especialmente notorias y rpidas en fracturas
cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo, de la epfisis
inferior del radio, por ejemplo.
4.
Prdida de los ejes
Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las
masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.
Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas
musculares, determinando desplazamientos tan caractersticos que llegan a ser
patognomnicos; por ejemplo: fractura del cuello del fmur, de clavcula, extremo
superior del hmero, metfisis inferior del fmur.
Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reduccin ortopdica y
estabilizacin de fracturas de este tipo. Una causa principal en la dificultad para reducir
estas fracturas o en conseguir la estabilizacin de los fragmentos, radica justamente en
la accin contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos seos
comprometidos.
5.
Equmosis
Producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las
partes blandas adyacentes. Tiene dos caractersticas que la diferencian de las equmosis
producidas por un golpe directo:
15

a.

Son de aparicin tarda: horas o das despus de ocurrida la fractura,

dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de
fractura. Son rpidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (malolo
peroneo, por ejemplo) y ms tardas en fracturas de huesos profundamente
colocados, como fracturas pelvianas (equmosis perineales) o de base de
crneo (equmosis retro-auriculares, farngeas o peri-oculares).
b.
Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. Son
tpicas las equmosis de la fractura del cuello del hmero, que descienden por
la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del trax; o las
equmosis peri-oculares, retro-auriculares o farngeas de las fracturas de la
base del crneo.
Son diferentes los caracteres de las equmosis producidas por golpes directos
(hemorragias por ruptura de vasos subcutneos): son inmediatas y aparecen en el sitio
contundido.
6.
Crpito seo
Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil
profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el
mdico.
Son dos las condiciones que permiten que haya crpito seo:
a.
Que los extremos de fractura se encuentren en ntimo contacto entre s.
b.
Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.
No hay crpito seo, por lo tanto, en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de
Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas
diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo).
Corresponde a uno de los dos signos patognomnicos propios de las fracturas (el otro es
la movilidad anormal del segmento seo).
No procede intentar investigarlo, por el riesgo implcito de provocar, con la maniobra
misma, el desplazamiento de los fragmentos que quizs se encontraban bien reducidos y
enclavados, transformando as, una fractura de tratamiento simple, en otra con
fragmentos desplazados y quizs de difcil reduccin y contencin. Tampoco debe ser
olvidada la posibilidad de dao vascular, neurolgico o de piel producido por el
desplazamiento provocado.
7.
Movilidad anormal
Corresponde al segundo signo patognomnico, y est determinado por el desplazamiento
de los fragmentos de fractura. El riesgo que este desplazamiento seo lleva consigo, al
lesionar vasos, nervios o tegumentos cutneos (fractura expuesta), obliga a tomar
precauciones extremas en la movilizacin y traslado de enfermos fracturados,
especialmente de las extremidades.
En resumen
Son siete signos y sntomas que con frecuencia acompaan a todo fracturado.
De ellos solamente dos son patognomnicos: crpito seo y movilidad anormal del
segmento comprometido.
16

 Hay

ciertas desviaciones que por lo tpicas y constantes llegan a ser

patognomnicas. Ejemplo, la desviacin en "dorso de tenedor" de la mueca
en la fractura de Colles.
Hay ciertas equmosis que por su ubicacin tan caracterstica, tambin llegan a ser
consideradas como patognomnicas: peri-oculares, retro-auriculares o
farngeas en las fracturas de la base del crneo.
Un accidentado que presente aunque sea uno de los sntomas o signos sealados,
obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto
examen radiogrfico; el ahorro de placas radiogrficas suele llevar a errores de
diagnstico muy graves, que el enfermo paga con su salud y el mdico con su
prestigio.
EXAMEN RADIOGRFICO
En la inmensa mayora de los casos, la anamnesis y el buen examen fsico permiten
sospechar fundadamente el diagnstico; el examen radiogrfico no hace otra cosa que
confirmarlo. Sin embargo, la exigencia de realizar un correcto estudio radiogrfico es
absoluta.
1.
Confirma la existencia de la fractura.
2.
Informa de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre
pueden ser determinadas por el examen clnico: posicin de los fragmentos,
nmero y orientacin de los rasgos de fractura (oblcuos, transversales,
espirodeos, etc.), angulacin, acabalgamiento, rotacin, etc., son datos
semiolgicos que la radiografa informa con exactitud.
3.
En lesiones en que el diagnstico es evidente (luxacin del hombro o cadera,
por ejemplo), la radiografa puede demostrar otras lesiones no detectadas:
fractura del troquter o del reborde cotilodeo.
4.
Hay un aspecto mdico-legal involucrado. Puede resultar muy difcil para el
mdico justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando se ignor la
existencia de una fractura, que llev a un diagnstico y a un tratamiento
equvoco.
Fracturas maleolares del tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales,
considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia, han sido causa de
enjuiciamientos legales, muy desagradables.
Conclusin
Es una buena prctica clnica que, ante la ms leve sospecha de una fractura, se exijan
buenas radiografas; el no hacerlo implica un grave error de procedimiento.
Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico
Resulta evidente que la radiografa se constituye en el principal elemento semiolgico en
el diagnstico de las fracturas; pero puede constituirse a la vez en fuente de graves
errores de interpretacin, si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento.
1.
Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas
placas manchadas, mal reveladas, de poca o excesiva penetracin. Lesiones
graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando, por mala
preparacin del enfermo, hay exceso de gases intestinales.
17

2.
3.

El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa; deben exigirse

radiografas bien centradas.
El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos,
perpendiculares entre s; algunas fracturas exigen para una interpretacin
correcta y segura, tres o ms planos de incidencia (fracturas de escafoides,
calcneo, pelvis, etc.) (Figuras 7 y 8). Es preferible prescindir de todo estudio
radiogrfico, si se cuenta con una sola proyeccin. El riesgo y gravedad del
error son inmensos.

Figura 7
Fractura
de
rasgo
oblicuo en tibia de un
nio. Obsrvese como
en proyeccin lateral,
el rasgo de fractura no
se
observa.
Importancia
de
practicar el estudio
radiogrfico en dos
planos.

Figura 8
Fractura del maleolo
peroneo.
Importancia
de
exigir
dos
proyecciones para el
diagnstico
de
las
fracturas.
En
la
radiografa AP, no es
posible
observar
el
rasgo de fractura, que
resulta evidente en la
proyeccin lateral.

1.

La placa radiogrfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del
hueso fracturado; idealmente debiera exigirse que aparezca la articulacin proximal
y la distal.
18

2.

3.

4.

5.

Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer
que pase inadvertida la luxacin radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una
fractura de 1/3 distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo el peron, puede
hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Los ejemplos pueden multiplicarse
hasta el infinito. Errores de procedimiento de este tipo, son responsables de
gravsimos errores de diagnstico y tratamiento.
En determinados huesos, los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de
tal manera, que con facilidad pueden pasar inadvertidos, aun en radiografas
tcnicamente correctas. El procedimiento radica en repetir la radiografa, buscando
otros planos de incidencia, o inmovilizar el segmento, como si la fractura existiese
en la realidad y repetir el examen 10 a 15 das despus. La hiperemia propia del
foco de fractura, determina un cierto grado de reabsorcin sea en torno a la fisura,
y ahora el rasgo, de existir, ser evidente (por ejemplo: fractura de escafoides
carpiano).
Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos; una radiografa
correctamente tomada, muestra con claridad la trama sea del hueso esponjoso de
la epfisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas; una radiografa con
gran penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes
blandas, y la zona extra-esqueltica aparece densamente obscura; una radiografa
de poca penetracin, en cambio, muestra muy marcadas las partes blandas, y la
silueta sea aparece como densamente calcificada. Con tales errores tcnicos se
pueden hacer aparecer, tanto como borrar, callos seos en evolucin.
Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos en los
cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. Tales
son por ejemplo: radiografas de rodilla, con posicin forzada en valguismo o
varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en
flexin o extensin (sub-luxaciones); o de tobillo, con la articulacin en eversin o
inversin forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y
laterales del tobillo).

Riesgos de los rayos X

Nadie ignora la accin nociva de la radiografa sobre los tejidos que la reciben, sobre todo
cuando la exposicin es frecuente y prolongada. Si bien es cierto que la perfeccin de los
aparatos modernos requieren de menos dosis de radiacin para los exmenes
convencionales, no es menos cierto que el riesgo de irradiacin excesiva persiste y el
mdico no la debe ignorar, en defensa propia y de su enfermo; el riesgo es mayor para el
traumatlogo que hace uso frecuente de la radioscopa para el control de reducciones, si
se considera que una radiacin excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los
tejidos, y su accin, al persistir por varios das, se va sumando a la accin de las
sucesivas exposiciones.
Descamacin epitelial, ausencia de vellos en las manos y dedos, uas agrietadas,
erosiones pertinaces, ulceraciones y carcinoma cutneo, son el precio que muchos
cirujanos han pagado por su imprudencia.
A ello ha de agregarse que la radioscopa, aun con amplificador de imagen y pantalla de
televisin incorporada, como mtodo de diagnstico es altamente inseguro, y al usarlo
con ese fin, el traumatlogo se expone a cometer los ms lamentables errores. Como
19

procedimiento diagnstico debe ser formalmente proscrito. Es casi irresistible la tentacin

de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento, pero
los riesgos son temibles. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control
correcto con una radiografa es rpido, fiel y permanece como documento de control.
Tomografa axial computada
Al ofrecernos imgenes tridimensionales del foco de fractura, se constituye en un recurso
de potencialidad diagnstica extraordinariamente valioso, sobre todo en reas en las
cuales, por su compleja constitucin anatmica, las proyecciones posibles con la
radiologa simple no logran una informacin completa de la verdadera posicin de los
fragmentos seos. Nuevos procedimientos, tomogrficos computados, como la
computacin helicoidal, han logrado una exactitud absoluta en su informacin.
DIAGNSTICO
En la inmensa mayora de los casos, es posible un diagnstico certero o por lo menos con
un alto porcentaje de exactitud, con una buena anamnesis y un correcto examen fsico; ni
siquiera requiere el mover al enfermo, ni al segmento lesionado. La observacin
cuidadosa, la valoracin de los detalles morfolgicos, la posicin de los segmentos:
angulacin, acortamiento o rotacin del segmento, etc., en general son ms que
suficientes para que el diagnstico sea hecho con seguridad o con gran aproximacin,
suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente.
En estas circunstancias se debe actuar con prudencia:
a.
No mueva al enfermo en forma brusca.
b.
No mueva el miembro lesionado; si ello es imprescindible, proceda con sumo
cuidado. No olvide que puede ser usted el culpable de provocar desplazamientos de
los segmentos seos: lesiones vasculares, neurolgicas (medulares en fractura de
columna), lesiones de los segmentos cutneos (fractura expuesta) con frecuencia
han sido provocados por olvidar estas recomendaciones.
El estudio radiogrfico, que debe ser realizado lo antes posible, en la mayora de los
casos no hace sino que confirmar un diagnstico clnico evidente o una sospecha
razonable.
PRONSTICO
Toda fractura, cualquiera sea el hueso lesionado, debe ser considerada como de mal
pronstico basal; olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la
debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. Ello
puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y, como regla, los resultados son
malos. No pocas rigideces articulares, retardos de consolidacin o pseudoartrosis
obedecen a esta causa.
Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud:
1.
Toda fractura implica un perodo de inmovilizacin determinado, que conlleva el
riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible, atrofia muscular, etc.
2.
Resulta imposible predecir el tiempo que habr de mantenerse el tratamiento.
3.
Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidacin, as tampoco
el tiempo en que ella se producir.
20

4.

Desde el punto de vista legal, por el solo hecho del largo plazo de mejora que
implica, tiene el carcter de "lesin grave" y ello puede tener implicancias judiciales
muy graves e insospechadas.
Adems de estos hechos que determinan una gravedad basal, hay circunstancias que
agregan un mal pronstico a cualquier fractura; deben ser cuidadosamente considerados,
ya que pueden determinar conductas teraputicas muy diferentes a casos similares en
que estas circunstancias agravantes no existen.
Circunstancias que sealan un especial mal pronstico:
1.
Edad avanzada.
2.
Fracturas expuestas.
3.
Fracturas que deben ser intervenidas quirrgicamente.
4.
Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.
5.
Con compromiso articular (intra-articulares): calcneo, platillos tibiales, por ejemplo.
6.
Con compromiso de masas musculares importantes.
7.
Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves, en general por
compromiso de su irrigacin: fracturas del cuello del astrgalo, escafoides carpiano,
del 1/3 inferior de la tibia, 1/3 distal del cbito, cuello del fmur.
8.
Fracturas en hueso patolgico.
Es una buena norma el procedimiento, frente a fracturas de este tipo, que desde el
comienzo amenazan con generar complicaciones, advertir de este hecho al enfermo o
familiares responsables. Puede resultar muy difcil explicar el porqu de estas
complicaciones, cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa.
TRATAMIENTO
El mdico puede ser requerido para atender a un fracturado en tres circunstancias
diferentes:
1.
Tratamiento de suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente, sea en
la carretera, campos deportivos, en el hogar, etc. All tiene la obligacin de practicar
un tratamiento inmediato, empleando en ello los elementos simples que pueda
tener a su disposicin; en ese momento le ser necesario recordar los principios
elementales en el manejo de un fracturado, y ms que nunca su actitud deber ser
decidida, rpida, inteligente y astuta. Con no poca frecuencia, del manejo adecuado
que haga del enfermo en esas circunstancias, siempre dramticas, depender el
evitarle sufrimientos intiles, prevenir complicaciones que pueden ser muy graves, y
que pueden derivar en la prdida de un miembro, en la instalacin de una parapleja
o incluso en la prdida de la vida. Por lo tanto, la responsabilidad que el mdico
asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe
estar preparado para ello.
2.
Tratamiento de simple urgencia: se realiza generalmente en un centro
asistencial, no necesariamente especializado, pero que permite un correcto examen
clnico, cambio del sistema de inmovilizacin si ello fuera necesario, practicar
determinados tratamientos indispensables: hidratacin, transfusin, etc., o algn
examen ya ms especializado: hemograma, hematocrito, radiografa, etc. Todo ello
depender del nivel tcnico-profesional del centro mdico en el cual el enfermo
fuera recibido.
21

En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado, se considera que el mdico

puede cumplir con los siguientes objetivos:
a.
Evaluar el estado vital.
b.
Correcta evaluacin diagnstica de la lesin y de sus posibles complicaciones:
vasculares, neurolgicas, viscerales, cutneas, etc.
c.
Determinacin de conducta a seguir: hospitalizacin, traslado urgente, etc.,
segn sea la situacin del enfermo.
d.
Realizacin de ciertas medidas teraputicas que se requieren con urgencia, de
acuerdo a la valoracin del estado del paciente.
Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un servicio especializado,
donde pueda ser cumplido el ltimo y tercer objetivo, cual es el tratamiento definitivo.
Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por
mdicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratamientos no son definitivos, en
la tercera y ltima etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista.
Cada etapa, de las tres descritas, posee una importancia trascendente, y todo mdico
debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para actuar en forma adecuada, por
lo menos en las dos primeramente sealadas.

Tratamiento de Suma Urgencia

Tratamiento de Simple Urgencia

Tratamiento Definitivo

Tratamiento Ortopdico

Tratamiento Quirrgico

Traccin Continua Transesqueltica

Mtodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas

Tratamiento de suma urgencia
Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los
hechos, y en este contexto es que hay que actuar.
Objetivos que deben ser cumplidos
Salvar la vida del accidentado, detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que
por su gravedad amenacen la vida del enfermo.
Va area permeable.
Control de hemorragias masivas.
Prevenir un estado de shock inminente.
Comprobar la existencia de compromiso neurolgico medular que amenace con
una parapleja (fractura de columna).
Comprobar el posible compromiso vascular o neurolgico perifrico.
Comprobar la existencia de lesin enceflica con evolucin progresiva.
Resuelto este primer objetivo de significado vital, corresponde cumplir con los siguientes
objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesin misma:
Calmar el dolor.
Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.
22

 Traslado urgente.

Procedimientos a seguir
a.
Analgsicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina:
0.01 gr I.M. o Nefersil: 1 amp. I.M., Novalgina: 1 amp. I.M., etc.
b.
Inmovilizacin inmediata:
1.
Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que se
extienden desde la clavcula hasta el 1/3 superior del antebrazo.
2.
Frula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3
medio del antebrazo, mueca, mano y dedos.
3.
Material usado: frula de cartn, peridico plegado varias veces y dndole una
forma de canaleta (le confiere rigidez), tablillas de madera, cartn corrugado
(de envases industriales) o de yeso, que todo equipo de primeros auxilios
debiera llevar consigo.
4.
Frula rgida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana, esqu,
remo, tallo delgado de un rbol pequeo, frula de Thomas y, por ltimo, en el
caso de no contar con ningn elemento til, fjese el miembro lesionado al
miembro sano con vendas, correas, etc.
b.
No deben ser olvidadas ciertas recomendaciones prcticas importantes:
1.
No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios; de hacerlo,
debe ir acompaado por una persona responsable.
2.
En enfermos en que se sospecha una fractura de columna, por ningn motivo
permitirles ponerse de pie, desplazarse por s mismos, o sentarlos para su
traslado. Deben ser transportados en la misma posicin en que fueron
encontrados; si deben ser objeto de un cierto grado de movilizacin, deben ser
trasladados de la siguiente manera, segn sea la regin comprometida:
11
Regin cervical: de espaldas con realce en regin escapular, de modo
de conseguir una leve hiperextensin del cuello. Vendaje suavemente
compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello, vendando
enseguida para fijarla. Se constituye en ocasiones en un excelente fijador
de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. En
atenciones ya ms profesionalizadas, el uso del collar o cuello de Filadelfia
est ampliamente difundido, garantizando mucho mejor la inamovilidad
del segmento cervical.
11
Regin lumbar: de espaldas con realce en dicha regin, acentuando la
lordosis lumbar; si se traslada en decbito ventral, con realce a nivel
esternal y pelviano.
b.
Anote el hombre del enfermo, datos sobre los valores vitales
detectados, hora de la atencin, estado general, nivel de conciencia,
especificacin de analgsicos suministrados, sobre todo si se trata
de opiceos (morfina).
c.
Si le es posible, trate de informar al hospital ms prximo de la
llegada de los enfermos, nmero de ellos, gravedad, para que
tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias.

23

Tratamiento de simple urgencia

Se realiza ya en un centro asistencial, con personal profesional calificado, donde se
puede brindar una atencin ms completa, confirmar los diagnsticos, corregir
situaciones de gravedad y, por ltimo, programar la evacuacin en mejores condiciones.
Objetivos que se deben cumplir

Hospitalizacin, si ello fuese necesario.

Examen clnico completo, buscando lesiones craneanas, enceflicas, de columna,

torcicas, abdominales, neurolgicas perifricas, vasculares, etc.

Estudio de los valores vitales: presin, pulso, respiracin, temperatura, estado de

conciencia, etc., buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido.

Se retiran las inmovilizaciones provisorias, generalmente inadecuadas (cartones,

tablillas de madera, etc.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso,
frulas, traccin continua, etc.

Si la fractura es expuesta, se procede a su tratamiento quirrgico (ver el tema sobre

"fracturas expuestas").

Abrir ficha clnica.

Correccin de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratacin, transfusiones,

oxigenoterapia, instalar vas venosas adecuadas, sonda gstrica, vesical, etc., si el
caso lo requiere (politraumatizado).

Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado, segn el caso lo requiera.

La urgencia del traslado ser determinada por el jefe del equipo, segn sea la
gravedad de las lesiones.

Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso, debe proveerse las medidas tendientes

a evitar edemas compresivos durante el traslado. En tales condiciones puede
proceder:
a.
Frula de yeso.
b.
Yeso almohadillado.
c.
Yeso cerrado, que debe ser abierto y entre-abierto de inmediato; miembro
elevado.

Acompaar de una historia completa, radiografas e instrucciones escritas al

personal encargado del traslado.
Tratamiento definitivo
El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado,
debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo,
adecuado y tecnolgicamente perfecto:

Personal mdico especializado.

Personal paramdico muy bien entrenado.

Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema tcnico y las

complicaciones que puedan derivar:
a.
Instrumental quirrgico bsico completo.
b.
Muy buen apoyo radiolgico.
c.
Laboratorio clnico.
d.
Transfusin.
24

e.
Cuidados intensivos.
El mdico que asume la responsabilidad de la atencin de un enfermo de este tipo, debe
considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de tica
profesional; el no hacerlo as, puede llevarlo a asumir una responsabilidad que est por
sobre sus naturales posibilidades, haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una
atencin mdica deficiente, ya sea por incapacidad tcnica, falta de recursos mdicos,
por inadecuada infraestructura del servicio, etc.
Frente a estas consideraciones, resulta mucho ms honesto y tico reconocer las
limitaciones existentes y tomar la determinacin de evacuar al enfermo a un centro
mejor dotado.
La dignidad del profesional que as acte, lejos de quedar deteriorada, ser objeto de
dignificacin por todos sus colegas y el enfermo lo recordar con reconocimiento y
gratitud. Empearse en pretender acciones que sobrepasen los lmites propios y del
ambiente, slo lleva a desastres.
Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad, deben ser cumplidos los siguientes
objetivos:

Reconocimiento clnico y radiolgico completo.

Evaluacin exacta de la condicin biolgica del paciente.

Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos, qu conducta se va a seguir:

a.
Tratamiento ortopdico.
b.
Tratamiento quirrgico.
c.
Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento
definitivo, sea ortopdico o quirrgico.
d.
Determinar cul tcnica se va a seguir.
e.
Determinar el equipo que va a actuar.
Esta lista formidable de determinaciones, todas ellas trascendentales, son tomadas en
conjunto por todos los miembros del servicio, previa valoracin de todos los datos
recogidos en el estudio del enfermo.
Experiencia, buen criterio, capacidad tcnica del equipo, mayor o menor riqueza de la
infra-estructura hospitalaria, etc., son algunas de las consideraciones que determinarn
el procedimiento a seguir.
Con no poca frecuencia, este momento se constituye en una de las etapas ms lgidas y
dramticas en el manejo del enfermo.
Objetivos del tratamiento definitivo
Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento:

Reduccin de los fragmentos.

Contencin de los fragmentos.

Inmovilizacin ininterrumpida.

Rehabilitacin funcional.
Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. El resultado
final depender del cumplimiento de cada uno de ellos.
Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos, el mdico puede emplear uno
de los tres procedimientos siguientes:

Reduccin manual seguida de inmovilizacin de yeso.

25

Traccin continua.
Reduccin quirrgica (osteosntesis).

La eleccin de alguno de estos tres procedimientos est determinada por una cantidad
de circunstancias, muy variadas, y que dicen relacin con muchos factores dependientes:
1.
Del enfermo: edad, sexo, estado general, enfermedades intercurrentes, tipo de
trabajo o profesin, condiciones econmicas y sociales, aceptacin del enfermo.
2.
De la fractura misma: hueso comprometido, ubicacin de la fractura, tipo de
fractura, posibilidad de reduccin y estabilizacin, compromiso articular,
compromiso neurovascular, estado del hueso.
3.
Del mdico y su ambiente: capacidad tcnica, experiencia, equipo de ayudantes
(anestesista, transfusor).
4.
Infraestructura hospitalaria: pabelln asptico, apoyo radiolgico, instrumental
adecuado, etc.
Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son
capaces de influir poderosamente en la decisin teraputica, se explica cun difcil puede
resultar a veces determinar qu procedimiento escoger como el ms adecuado.
Si a esto agregamos que por sobre todos ellos est pesando poderosamente el criterio
particular del mdico tratante, no se puede menos que llegar a la conclusin que es difcil
dictaminar normas aplicables a todos los casos en general.
La decisin resulta finalmente del estudio inteligente, sereno, guiado por un buen criterio
aplicado a cada enfermo en particular, como entidad nica, con su fractura, con su edad,
su constitucin y oficio, con sus anhelos, temores y exigencias. Pocas veces el
conocimiento del tema, la experiencia, el buen criterio y la penetracin psicolgica del
mdico se pondrn ms en juego, que cuando llega el momento de tomar estas
decisiones teraputicas tan trascendentales.
TRATAMIENTO ORTOPDICO
Corresponde a una reduccin manual seguida de inmovilizacin con yeso. El objetivo
radica en conseguir la reduccin, contencin e inmovilizacin en forma incruenta, y debe
ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos teraputicos.
Contrariamente a lo que se pudiera creer, el tratamiento ortopdico de una fractura
generalmente presenta muchas ms dificultades tcnicas, que el hecho de practicar una
osteosntesis; obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo, del
yeso, de la posicin de los fragmentos; no pocas veces resultan necesarios cambios de
yeso, nuevos controles, etc.; pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el
tratamiento, que suele durar meses enteros, debe darse por bien empleado, si
consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patologa agregada,
la quirrgica, que con frecuencia resulta peor -en todo sentido- que la fractura misma, si
no se cuenta con los medios y condiciones adecuados.
Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable,
incluyendo las complicaciones y secuelas, todo el esfuerzo que se haga para evitar una
intervencin quirrgica est sobradamente bien empleado.
Secuencia de los tiempos a seguir en la reduccin ortopdica:
26

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Anestesia.
Reduccin.
Control radiogrfico de la reduccin obtenida.
Preparar el miembro para ser enyesado.
Colocar el yeso.
Nuevo control radiogrfico.

Anestesia
Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que
garantice la ausencia de dolor. El sufrimiento del enfermo es intolerable, de
consecuencias fisiopatolgicas muchsimo peores que las posibles derivadas de la
anestesia; la musculatura no se relaja, el enfermo se defiende, el mdico se exaspera; en
estas condiciones nadie puede esperar una reduccin y contencin adecuada. Los
alaridos en los pabellones de reduccin de fracturas deben ser slo un recuerdo penoso
del pasado.
Anestesia escogida
1.
General.
2.
Troncular (Kulemkamf).
3.
Epidural, espinal.
4.
Focal.
Depender del tipo de enfermo, grado de confiabilidad, entrega y aceptacin del
enfermo, edad, sexo, antecedentes patolgicos (cardacos, pulmonares), tiempo
transcurrido desde el momento de la fractura, etc.
Anestesia focal
Indicaciones:
a.
Ausencia de anestesista competente.
b.
Fracturas recientes, con hematoma focal an en estado lquido.
c.
Pacientes ancianos, con pasado patolgico cardiopulmonar incierto.
d.
Frente a emergencias, en que el paciente deber ser evacuado.
e.
Enfermos adultos, tranquilos, sedados (morfina, ansiolticos) y confiados. No
recomendable en nios menores.
Tcnica
a.
Aseo minucioso de la zona.
b.
Ubicacin del sitio de la fractura.
c.
Inyeccin de 20-30 cc de dimecana al 2% en el foco.
d.
Comprobacin de que se est realmente en el hematoma de fractura, por aspiracin
de sangre con jeringa.
e.
Inyeccin lenta de la solucin anestsica.
f.
Esperar sin apuro, que la analgesia se produzca (10 a 15 minutos).
Reduccin

27

Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes,

formas similares al del homnimo sano. No siempre resulta fcil, as como tampoco en
todos los casos debe ser as exigido.
Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; an no
se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fcilmente desplazables y
reubicables, la reduccin resulta ms fcil, el dolor desaparece y el shock traumtico y
emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-va ms aconsejable en
fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos das
solamente, las maniobras ortopdicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan.
La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos.
No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se
aconseja diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva.
Circunstancias que aconsejan diferir la reduccin e inmovilizacin definitiva:
a.
Enfermos en estado de shock.
b.
Con patologa agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardaca grave,
neumona, etc.).
c.
Fracturas complicadas de exposicin de foco, de quemaduras, extensas heridas
vecinas (escalpe, a congajo).
d.
Fractura de algunas horas de evolucin, con gran edema post-traumtico.
e.
Extensas flictenas.
f.
Cuando no haya posibilidad de un control radiogrfico inmediato.
La situacin de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con:

Valva de yeso.

Yeso abierto.

Traccin continua.
Grado de reduccin exigible
En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud,
alineacin y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difcil y en no
pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez
relativa a factores como la edad.
En el nio: en perodo de crecimiento activo (hasta los 10 12 aos), ciertos
desplazamientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelacin del esqueleto
a lo largo de los aos llega a corregir defectos que en el adulto no se podran tolerar.
Pequeas yuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas
(hmero), separaciones (difisis humeral y femoral), no deben constituirse en problema
sobre todo en nios de corta edad.
En el adulto: no deben tolerarse:
a.
Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.
b.
Rotaciones axiales, excepto en difisis humeral o femoral, en pequeo grado.
c.
Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en
forma moderada en hmero y fmur, sobre todo si son en recurvatum.
28

d.
e.

Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de

fractura.
Angulaciones antiestticas (clavcula).

Huesos como la tibia y radio-cbito son extremadamente exigentes en la perfeccin de la

reduccin y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son
inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotacin) y las angulaciones. En cambio,
huesos como la clavcula o peron, permiten -den-tro de ciertos lmites- desviaciones que
en otros huesos resultaran inaceptables.
Pero, como norma general, el mdico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones
perfectas en las fracturas de cualquier hueso.
En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas
desviaciones, sean antiestticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de
corregirlas implica a veces procedimientos anestsicos riesgosos, desenclavar
fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios
obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o
del cuello del hmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello.
En resumen, no resulta fcil, en la materia de este captulo, sentar normas generales;
nuevamente el mdico deber emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello
aplicado a cada caso en particular. Basten, como gua de procedimientos, las normas
generales expuestas.
Compresin dentro del yeso
En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la
posibilidad de la compresin del miembro dentro del yeso.
Medidas para evitar el problema:
1.
Colocar yeso sobre una delgada capa de algodn (yeso almohadillado). Ello obliga a
un control permanente del mdico para detectar los primeros signos de compresin,
si ello se produce pese al almohadillado.
2.
Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos
los planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda.
3.
Yeso abierto y adems entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de
algodn para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda de
gnero o gasa.
4.
Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de gnero.
Control radiogrfico post-reduccin
El control radiogrfico realizado inmediatamente despus de la reduccin e
inmovilizacin, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garanta de
estabilidad de los extremos seos.

Hay fracturas eminentemente inestables (difisis de radio y cbito, difisis humeral,

difisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso
muy bien modelado.

El edema post-traumtico inicial, rpidamente es reabsorbido una vez inmovilizada

la fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.
29

Las masas musculares readquieren su potencia contrctil, y actan sobre los

fragmentos seos y los desplazan.
Todo ello hace que haya obligacin de hacer controles radiogrficos cada diez das
aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena
reduccin se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende,
cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.
Igualmente se habrn de realizar nuevos controles radiogrficos despus de cada cambio
de yeso.
La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser slo aparente y fcilmente
induce a engao. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolid
con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Es absolutamente cierto que el mejor mtodo de tratamiento de una fractura es el
ortopdico o incruento; pero no es menos cierto que existen circunstancias, de la ms
variada naturaleza, que obligan o aconsejan emplear el mtodo quirrgico.
El cirujano que emplea el mtodo operatorio, debe estar compenetrado ntimamente de
los siguientes hechos:

Que est generando una patologa nueva, que el enfermo no tena, y que es de
elevado riesgo.

Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatolgicos generales

que rigen en el tratamiento de las fracturas.

Debe poseer un perfecto dominio de las tcnicas quirrgicas.

Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura,

instrumental completo, de asepsia absolutamente garantizada, equipo de
colaboradores de alta competencia.

Debe saber muy bien que toda intervencin quirrgica sobre el foco de fractura, se
constituye en un factor adverso al proceso de osteognesis reparadora.

Que el objetivo de toda intervencin sobre un foco de fractura (osteosntesis), no es

otro que obtener un estado mecnico de buena reduccin y estabilidad; pero que en
la cicatrizacin del dao seo, el actor principal y nico seguir siendo el
osteoblasto.
Ignorar estos principios generales, restarles importancia o descuidarlos, puede llevar a su
enfermo a un desastre; se puede perder fcilmente la funcin de un miembro, perder la
extremidad entera o la vida del enfermo.
Desventajas de la reduccin quirrgica
1.
Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cundo y cmo
comienza, pero nunca cundo y cmo termina.
2.
La accin quirrgica lleva indefectiblemente a un dao grosero de partes blandas y
que son parte vital en el proceso de reparacin sea; desperiostizacin del hueso,
desinsercin de masas musculares, fuentes importantes de vascularizacin sea;
denervacin del foco de fractura, evacuacin del hematoma, etc., son algunas de las
acciones adversas provocadas por el cirujano.
3.
Introduce cuerpos extraos (material de osteosntesis, suturas, etc.).
30

4.

El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta; infectar una fractura
en estas condiciones, constituye una tragedia cuyas consecuencias son
absolutamente impredecibles.
Si todos los aspectos anteriores llevan implcito el retardo de consolidacin, la infeccin
agregada es garanta absoluta de una pseudoartrosis infectada. De todas las desgracias
que pueden ocurrirle a un fracturado, sta ltima, sin lugar a dudas, es la peor.
Ante una pseudoartrosis infectada, el cirujano no est en condiciones de asegurar:
a.
la fractura consolidar o no.
b.
Ni en cunto tiempo ello va a ocurrir.
c.
Si se va a salvar la extremidad.
d.
Y a veces, ni siquiera, si el enfermo salvar con vida.
A pesar de esta serie formidable de peligros y obstculos, hay fracturas en las cuales el
cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirrgico.
Indicaciones absolutas de reduccin quirrgica
Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma
absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas:
1.
Fracturas que no se pueden reducir ortopdicamente: motivos:
a.
Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retraccin elstica invencible
de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la difisis femoral, rtula,
olcranon).
b.
Interposicin de partes blandas: msculos, tendones, etc. Ejemplo: fracturas de
difisis del fmur, hmero, radio o cbito.
c.
Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta-articulares, antiguas o
recientes. Ejemplo: fracturas de cndilos femorales, platillos tibiales, cabeza
del radio.
d.
Desplazamientos de pequeos fragmentos. Ejemplo: fractura del troquter,
malolo tibial.
2.
Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformacin
del rasgo (espirodeas) o por la accin contracturante de las masas musculares, etc.,
resultan tan inestables que con seguridad fracasan todos los intentos de reduccin y
contencin ortopdica. Ejemplos claros son: fracturas espirodeas de la difisis tibial,
fractura del cbito con luxacin radio-humeral (luxo fractura de Monteggia),
fracturas de la difisis humeral, de la difisis de uno de los dos huesos del
antebrazo. En ellas es absolutamente legtima la indicacin quirrgica como la nica
solucin correcta. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este
tipo de tratamiento no son las ideales, el enfermo debe ser derivado a otro servicio.
3.
Fracturas expuestas: tienen una indicacin quirrgica absoluta y rpida, no en
cuanto a resolver con la operacin el "problema fractura"; el objetivo es otro:
resolver el "problema herida", de tal modo que sea prevenida la infeccin, que la
herida cicatrice por "primera intencin" y la fractura ex-puesta sea transformada en
una fractura cerrada. A partir de ese momento, el problema fractura propiamente
tal, ser resuelto segn corresponda al criterio teraputico propio de una fractura
cerrada.
31

4.

Fracturas complicadas de lesiones neurolgicas, viscerales o vasculares: la

accin quirrgica va dirigida esencialmente a la solucin de la complicacin,
actuando, por lo general, de inmediato en la solucin del problema seo
(osteosntesis). La fractura de la metfisis inferior del fmur con lesin de la arteria
femoral, o de la metfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial
posterior, o de columna, con dao medular, son ejemplos de este tipo de problemas.
5. Fracturas con grave compromiso articular: requieren correccin quirrgica,
considerando que el dao seo, de las superficies articulares, etc., obliga a una
reduccin perfecta y estable para conservar una buena funcin articular. Ejemplo:
fractura con hundimiento de platillos tibiales. El dao producido por la fractura en
determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud, que debe ser
planteada la artrodesis de inmediato. La fractura con estallido del calcneo puede ser
un ejemplo.
6. Fracturas en hueso patolgico: aqu la indicacin quirrgica tiene dos motivos:
a.
Resolver el problema del foco seo patolgico: curetaje, quistes seos,
osteosntesis, reseccin del foco de fractura, artroplastas protsicas,
sustitucin sea, etc.
b.
Obtener material de la lesin sea para estudio histopatolgico, que permita
un diagnstico correcto.
Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenmeno
fisiopatolgico terminal, no modificable, que determina una grave alteracin funcional. El
tratamiento consiste en actuar quirrgicamente sobre el foco pseudoartrsico y modificar
la situacin fisiopatolgica, de modo de permitir que se generen nuevas condiciones, que
garanticen la formacin de un callo seo normal.
Entre el grupo de fracturas de indiscutible resolucin ortopdica y aqullas de indicacin
quirrgica obligada, queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisin
teraputica o quirrgica estar determinada por la consideracin de una enorme cantidad
de circunstancias de toda ndole: tipo de fractura, hueso comprometido, ambiente
quirrgico, capacidad tcnica, situacin econmica y social, tipo de trabajo, tendencia
ms o menos inclinada a la ciruga del mdico tratante, aceptacin del enfermo, etc., y
que hace poco menos que imposible determinar, para ellas, normas fijas de
procedimiento. Son fracturas de indicacin teraputica relativa a todas esas y muchas
otras circunstancias, y que debern ser valoradas en cada caso en particular.
La resolucin quirrgica de toda fractura, requiere de un bagaje instrumental
impresionante:

Placas de longitud variable.

Tornillos de formas, tamaos, carcter del hilo, distintos para cada caso.

Clavos intramedulares.

Clavo-placas de las ms diversas formas, ngulos y tamao.

Prtesis totales y parciales.

Instrumental que haga posible el uso y colocacin de los elementos de osteosntesis:

separadores, palancas, motores, brocas, cinceles, martillos, destornilladores, etc., lo
que constituye un arsenal formidable pero imprescindible.
32

La tecnologa al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito, pero bueno
es recordar: "Los procedimientos quirrgicos son sanos y han probado ms all de toda
duda que, cuando estn bien indicados y son efectuados correctamente, el tratamiento
operatorio de las fracturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman).
Bueno tambin es recordar que cualquier tcnica quirrgica de osteosntesis, por
perfecta que sea, por slidos que sean los elementos usados, slo tienen por objeto
mantener una reduccin estabilizada para que el proceso fisiopatolgico de la
osteognesis reparadora, con el osteoblasto como unidad funcional insustituible, forme
un callo seo slido y definitivo. Jams la funcin propia del hueso, sostener la rigidez del
esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo, podr ser sustituida por una placa,
clavos, tornillos, etc., por resistentes que ellos sean. Olvidar este principio elemental de
tcnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso.
El material de osteosntesis, que nunca ha sido diseado para cumplir con esta funcin,
terminar por sufrir una "fractura por fatiga del metal", los clavos se doblan, los tornillos
se sueltan, se produce la fractura, la reintervencin se impone y todo puede terminar en
un desastre.
En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirrgico de una fractura no debe
olvidar:
a.
Que est empleando un procedimiento de riesgo.
b.
Que pueden haber complicaciones derivadas de la ciruga.
c.
Si no cuenta con los recursos tcnicos, infraestructura adecuada, tecnologa y
experiencia slida, debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su
obligacin es diferir al enfermo.
TRACCIN CONTINUA TRANSESQUELTICA
Corresponde al tercer mtodo de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias
de los huesos del miembro inferior.
En general se emplea como un mtodo de tratamiento de transicin, cuando ocurren
circunstancias que estn impidiendo una resolucin definitiva, sea ella ortopdica o
quirrgica; as resulta muy poco frecuente que sea usado como mtodo de tratamiento
definitivo.
Objetivo
Es el contrarrestar con una traccin ejercida por un peso determinado, la accin
contracturante de las masas musculares. De este modo se consigue un cierto grado de
inmovilizacin de los fragmentos seos, su alineamiento y correccin del acabalgamiento.
Indicaciones
Estn constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento, la
realizacin del tratamiento definitivo:
1.
De parte del enfermo: malas condiciones generales:
Shock.
Diabetes grave descompensada.
Infarto del miocardio.
33

 Insuficiencia cardaca descompensada.

Infecciones pulmonares agudas.
Heridas infectadas, flictenas.
Fractura expuesta.
Extensa prdida de piel.
Quemaduras.
Grandes edemas.

2.

De parte del ambiente:

Infraestructura deficiente.
Inseguridad de la asepsia.
Ausencia de especialistas.
Situaciones especiales de catstrofes.
Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana, festividades, etc.

3.

De parte del mdico:

Inexperiencia.
Falta de conocimientos de la especialidad.
Ausencia de colaboracin: ayudantes, anestesista, etc.
Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del
tratamiento definitivo, hayan dejado de actuar, se procede a realizar el tratamiento
definitivo, sea ortopdico o quirrgico segn la indicacin.
Sitio de la traccin
Vara segn el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella:
1.
Para miembro superior
Su empleo es excepcional y en la prctica se reduce al manejo de algunas racturas de la
difisis humeral (traccin olecraneana) (Figura 9).

Figura 9
Traccin
continua
transolecraneana. Indicada en fracturas
de la difisis humeral. Suspendida
en "arco Balkanico".

2.

Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados

a.
Metfisis inferior del fmur (Figura 10):

34

Figura
10
transesqueltica,
condlea.

Traccin
supra-

Indicacin
Fracturas del 1/3 superior o difisis femoral que el mdico ha determinado tratar en
forma prolongada o definitiva con traccin continua.
Inconvenientes:

Exige una tcnica ms compleja y experimentada.

Implica el peligro de herir con la aguja de transfixin el paquete vsculo-nervioso que

corre en forma posterior al fmur, pudiendo generar:
o
Hematoma periarterial (pseudo-aneurisma).
o
Fstula arteriovenosa.
o
Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efecte la
traccin de partes blandas o, lo que es peor, de la misma arteria si fue
comprometida (trombosis y gangrena).

La infeccin de la traccin genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad

quirrgica sobre el fmur: enclavado intramedular, prtesis, etc.
d. Tuberosidad anterior de la tibia
Indicacin: debe ser considerado el sitio de eleccin para fracturas del fmur, a
cualquier nivel.
Ventajas:
Fcil de realizar.
Sin riesgo de la lesin de elementos nobles.
Si se llegara a contaminar, no implica la imposibilidad de actuar quirrgica-mente
sobre el fmur.
Inconvenientes: que ejerce la traccin a travs de las partes blandas de la rodilla:
cpsula articular, ligamentos, lo cual tendra importancia si se determina mantener la
traccin durante un tiempo prolongado (uno o ms meses).
c.
Transcalcnea
Sitio: a travs del calcneo; la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vrtice
del maleolo peroneo y tibial, respectivamente.
Indicacin: fracturas de la tibia.
Riesgo: infeccin del trayecto de la aguja, creando una osteomielitis del calcneo que
generalmente es de grave pronstico.
Peligros de la traccin continua

Infeccin sea, en el trayecto de la aguja (osteomielitis).

35

Separacin de los fragmentos seos por exceso de peso (distasis).

Lesin cpsulo ligamentosa de la articulacin de la rodilla (laxitud cpsulo
ligamentosa).
Retardo de la consolidacin (fractura de tibia).

Magnitud del peso de traccin

La frmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo, es
meramente orientadora; hay varios factores que deben ser tomados en cuenta:

Hueso a traccionar, en relacin a la potencia de las masas musculares.

Fortaleza de las masas musculares. No es lo mismo traccionar un fmur de un

hombre musculoso, que el de una mujer.

Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas musculares; el

traumatismo violento, con grave contusin o desgarro de las masas musculares
hacen que stas pierdan su potencia normal.

Segn sea el objetivo que se persigue con la traccin. As, si slo se desea mantener
los segmentos seos en posicin, sin pretender corregir un acabalgamiento, se
usar un peso menor; ser mayor si con la traccin se desea corregir
desplazamientos importantes.
El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber:
a.
Que est usando un procedimiento que implica riesgos.
b.
Debe controlar todos los das:
Los elementos de la traccin.
Posicin del enfermo.
Estado de la herida de transfixin.
Orientacin de la traccin.
Estado de las cuerdas.
Tolerancia del enfermo.

MTODOS EXTRAORDINARIOS DE TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS

Con justa razn deben ser rotulados como "extraordinarios", porque sus indicaciones son
excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista.
No son mtodos nuevos; por el contrario, su uso data de varios decenios y el entusiasmo
por ellos haba decado, y nuevamente reviven, en parte porque nuevas
concepciones fisiopatolgicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos tcnicos lo
hacen ahora ms factible.
Fijacin externa
Consiste en la transfixin de los segmentos seos fracturados, con pares de agujas
gruesas, y que se fijan posteriormente, conseguida la reduccin, a tutores metlicos
rgidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos).
La solidez de los tutores metlicos es transmitida a los segmentos seos, que quedan
fijos y estabilizados en la posicin de reduccin correcta.

36

Indicaciones
1.
Fracturas expuestas con extensas prdidas de piel.
2.
Fracturas expuestas infectadas.
3.
Fracturas operadas, con heridas amplias, tallado de colgajos, etc., que obligan a un
control visual de las lesiones.
Su tecnologa es difcil, las complicaciones frecuentes y el aparataje tcnico es de
elevado costo, y slo debe ser usado por indicacin del especialista y bajo su control
personal y directo.
Tratamiento funcional de las fracturas (segn Sarmiento)
Est basado en un antiguo postulado antomo-fisiopatolgico, segn el cual el foco de
fractura reducido por mtodos ortopdicos, tiende a estabilizarse por la accin
compresiva generada por la presin del hematoma de fractura, en el compartimiento
hermtico del estuche msculo aponeurtico dentro del cual est el foco de fractura. El
periostio, extensas inserciones musculares y aponeurticas, membranas interseas,
contribuiran a estabilizar los fragmentos en su posicin.
En estas condiciones, la inmovilizacin con yeso podra ser reducida en el tiempo,
permitira yesos ms cortos liberando articulaciones proximales, la recuperacin funcional
se hara ms rpida y los resultados, segn el autor, seran ampliamente favorables.
Corresponde a un mtodo de tratamiento ortopdico de indicaciones excepcionales, que
requiere de un aguzado criterio para su aplicacin y que debe estar reservado slo para
el especialista avezado.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Deben ser consideradas segn sea el momento en que se producen, en relacin con la
fractura.
Todas ellas implican un elevado riesgo, en que estn en juego valores tan altos como
prdida de funcin de la extremidad o de la vida, sin contar con los sufrimientos fsicos,
psquicos y de tiempo a que obligan, hasta su recuperacin.
Complicaciones inmediatas
a.
Shock traumtico
Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse
que fracturas como de difisis femoral o pelvis, son capaces de generar una
hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ms litros de sangre,
generando una anemia aguda y shock hipovolmico.
b.
Lesiones neurolgicas
Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusin que provoc la fractura o
directamente por los extremos seos desplazados que comprimen, contusionan,
elongan o seccionan el nervio.
Son clsicos los ejemplos:
Lesin del radial en fractura de la difisis humeral.
Lesin del citico poplteo externo en fractura del cuello del peron.
Lesin de la mdula espinal en fractura de columna.
c.
Lesiones vasculares
37

Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el
compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato.
Ignorar la complicacin o descuidar su evolucin, genera el peligro inminente de
necrosis msculo-aponeurtica (necrosis isqumica de Volkman) o gangrena del
segmento distal al dao arterial.
Espasmo arterial traumtico: sea por la contusin que provoc la fractura, por los
extremos seos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la
arteria.
Contusin arterial: con trombosis por ruptura de la ntima, que genera adems un
espasmo que agrava an ms el problema circulatorio.
Compresin, desgarro o seccin de la pared de la arterial que determina dficit
vascular distal con gangrena de la extremidad.
Pseudo-aneurisma (hematoma pulstil), fstula arteriovenosa.
Son clsicos ejemplos de lesiones arteriales:
Lesin del tronco femoral por fractura de la metfisis distal del fmur, desplazando
hacia dorsal por accin de los gemelos.
Lesin de la arteria tibial posterior por fractura de la metfisis superior de la tibia,
desplazada hacia dorsal.
Lesin de la arteria humeral por fractura supra-condlea del hmero.
d. Fractura expuesta
Que lleva implcito el riesgo inminente de la infeccin del foco de fractura.
Complicaciones tardas
a.
Enfermedad tromboemblica
En cierto tipo de enfermos:
Ancianos.
Desnutridos.
Con patologa vascular previa.
Obesos.
Inertes en cama.
Con los miembros flectados.
En ciertas fracturas:
De los miembros inferiores.
Que inducen a la postracin: fractura de pelvis, de cuello del fmur.
b.

Retraccin isqumica de Volkman

Producida generalmente por dao de la arteria humeral, sea por espasmo,
contusin, desgarro, compresin por el hematoma de fractura (sndrome del
compartimiento), o por presin de los fragmentos seos sobre la arteria. En todos
estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duracin; es insuficiente
para provocar una gangrena, pero es suficiente para provocar una necrosis de las
masas musculares del antebrazo, especialmente de los flexores de la mano y los
dedos. El msculo necrtico es reemplazado por una cicatriz fibrosa, extensa,
38

retrctil, irreversible y definitiva. Deja una mano en garra tpica; contractura en

extensin o hiperextensin de las metacarpofalngicas y contractura en flexin de
las articulaciones interfalngicas.
c.

Atrofia sea aguda de Sdeck

Corresponde a un estado patolgico caracterizado esencialmente por una acentuada
osteoporosis de los huesos, que va mucho ms all de la que normalmente
acompaa al hueso inmovilizado por largo tiempo. Se presenta por lo general en el
esqueleto de la mueca, carpo y falanges; menos frecuentemente en los huesos del
pie. Adems, se acompaa de evidentes trastornos trficos: la mano est
aumentada de volumen por edema, brillante, congestiva, dolorosa al ms mnimo
movimiento; la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los
huesos del carpo.
Probablemente hay un trastorno simptico-vascular reflejo, determinado por dolor,
con hiperemia del segmento lesionado, xtasis vascular; el dolor determina la
inmovilidad, se acenta la atrofia sea, sta genera dolor, el enfermo se niega a
intentar ningn movimiento y se genera el crculo vicioso que agrava
progresivamente el problema.
El cuadro puede iniciarse an con un traumatismo leve, o una fractura de pequea
magnitud, mal inmovilizada o abandonada a si mismo. Muy frecuente como
complicacin de la fractura de Colles.

d.

Necrosis sea avascular

Corresponde a una complicacin probablemente ms frecuente de lo que se piensa.
Los signos clnicos y radiogrficos son tardos en aparecer y por ello se detectan
meses y aun aos despus del accidente; ello explica que en la historia del enfermo
fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicacin inherente
a la fractura.

Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos seos,
determinando largos perodos de evolucin, de meses o aun aos para poder llegar a la
consolidacin, generando con frecuencia graves secuelas por rigideces, atrofias
musculares irreversibles, etc. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan an
ms la evolucin de la fractura.
El tejido seo pierde su vascularizacin, con muerte celular y necrosis del hueso. Durante
un largo tiempo, la estructura sea permanece inalterada y nada hace sospechar todava
el desarrollo de la complicacin.
La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los
segmentos seos, que siguen manteniendo su circulacin normal; no ocurre as en los
que han perdido su irrigacin. En ellos la densidad clcica del tejido seo se mantiene,
toda vez que carecen de vascularizacin; ello determina que la imagen radiogrfica de
los segmentos seos necrticos (secuestros), relativamente hipercalcificados, se muestre
con una densidad sea aumentada en relacin al resto del esqueleto vecino, osteoporosis
por hiperemia reaccional. Quizs sea este el signo ms precoz con que se manifiesta la
complicacin.
39

Si el diagnstico es precoz, y el hueso necrtico, descalcificado, se protege de la carga

del peso, puede sobrevenir la fase de curacin, con revitalizacin del segmento seo por
neo-vascularizacin y despus de meses y aun aos, llegarse a una reestructuracin adintegrum del hueso afectado. El no reconocimiento de la complicacin, la carga del peso,
ausencia de inmovilizacin, llevan indefectiblemente a la destruccin del hueso
avascular, reabsorcin por accin osteoclstica y ausencia de consolidacin de la
fractura.
Resulta til por lo tanto, en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por dao
vascular de los segmentos seos, practicar radiografas con intervalos no superiores a los
30 das; la aparicin de segmentos seos de densidad clcica ms elevada que los
segmentos seos vecinos, debe constituirse en un signo de alarma, que no debe pasar
inadvertido.
La cintigrafa sea debe ser considerada, cuando sea posible realizarla, como un mtodo
semiolgico til.
Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis sea: cualquier fractura puede
ser afectada por esta complicacin, sea que los extremos seos queden
desvascularizados o fragmentos de hueso, aislados en fracturas multifragmentarias. Pero,
en fracturas de segmentos seos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos
reconocidamente mal irrigados, la complicacin descrita debe ser considerada como muy
posible. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnstico
precoz de la necrosis avascular:

Fractura del cuello del fmur.

Fractura del escafoides carpiano.

Fractura o luxo-fractura del semilunar.

Fractura del cuello del astrgalo.

Fractura del 1/3 distal de la tibia.

Luxo-fractura del cuello del hmero.

Fractura del cndilo externo del hmero.

Incluimos la luxacin traumtica de la cadera.

El pronstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos
seos, es grave; su porvenir es incierto, el retardo de consolidacin o pseudoartrosis es
inminente, el perodo de reparacin es prolongado, la inmovilizacin tambin lo es, y el
desarrollo de secuelas, como rigideces articulares, atrofia muscular, etc., deben ser
considerados como inevitables.
El tratamiento es variable dependiendo del segmento fracturado, grado de progreso de la
necrosis sea, deterioro de los segmentos comprometidos, etc. Inmovilizaciones
prolongadas, injertos seos en el foco de fractura, resecciones de los segmentos seos
necrticos con sustituciones seas o protsicas, etc., son algunos de los procedimientos
empleados y todos corresponden a actos quirrgicos de gran envergadura, de resultados
inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la funcin de la extremidad.
Alteraciones de la consolidacin
Son dos los estados que pueden entorpecer la evolucin del proceso reparativo de una
fractura: el retardo de la consolidacin y la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes,
tanto en su fisiopatologa, evolucin, pronstico y tratamiento.
40

Retardo de la consolidacin
Corresponde a un proceso de osteognesis reparativa normal en cada una de sus
diferentes etapas evolutivas, pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van
sucediendo, es ms lenta que lo normal.
Existen factores que disminuyen la velocidad del proceso, pero ste prosigue su marcha
hacia la consolidacin en forma normal; de tal modo que si se permite su evolucin
natural, si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso
fisiopatolgico reparativo, la consolidacin llegar a establecerse en forma definitiva y
normal. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidacin, de
ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biolgico; el considerarlo as, en
forma precipitada, puede llevar a adoptar conductas teraputicas agresivas que con
frecuencia desembocan en un desastre.
El que el retardo de consolidacin sea un proceso fisiopatolgico en marcha hacia un fin
normal, como es el callo seo, y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso
terminal, cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible, determina un pronstico y un
tratamiento totalmente diferentes.
Causas de retardo de consolidacin
La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidacin retardada es larga;
algunos de ellos son inherentes al enfermo, otros a la fractura misma y otros al manejo
mdico del enfermo:

Inmovilizacin inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para

fractura del 1/3 distal del cbito (no impide el movimiento de pronosupinacin),
yeso suelto, etc.

Inmovilizacin interrumpida por cambios repetidos de yesos, a menudo

innecesarios.

Infeccin del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirrgicas).

Importante prdida de sustancia sea.

Irrigacin sangunea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia, del 1/3 inferior
del cbito, del escafoides carpiano).

Traccin continua excesiva y prolongada.

Edad avanzada.

Intervenciones quirrgicas sobre el foco de fractura (desperiostizacin y

osteosntesis).

Cuerpos extraos en el foco de fractura (placas, tornillos, alambres, secuestros,

etc.).
De todas estas circunstancias, slo la inmovilizacin inadecuada, interrumpida, quizs
sea la nica que, por s sola, es capaz de generar una pseudoartrosis; las dems, de
existir, slo lograrn alterar la velocidad del proceso osteogentico de reparacin sea
(retardo de consolidacin); pero si, pese a todo, se persiste en la inmovilizacin
ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario, la consolidacin se realizar
en forma correcta, a pesar de que persistan algunas de las causas sealadas.
Pero si, por el contrario, en estas circunstancias, en que el foco de fractura est
evolucionando con un retardo de consolidacin, hay abandono de la inmovilizacin (retiro
41

precoz del yeso por ejemplo) o sta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o
poco continente, o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos), etc., el proceso de
reparacin se detiene, el tejido osteoide de neo-formacin involuciona a tejido fibroso y el
proceso desembocar con seguridad en una pseudoartrosis.
Sntomas del retardo de la consolidacin

Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento seo.

Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura.

En fracturas de los miembros inferiores (de carga), sensacin de falta de seguridad

en el apoyo; el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensacin de "ir pisando
sobre algodn".

Radiolgicamente hay: descalcificacin de los extremos seos, el canal medular

(oprculo) no est cerrado, el contorno de los extremos seos permanece
descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de
calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo seo incipiente).

El tiempo de evolucin no es un ndice seguro para catalogar la evolucin del

proceso de consolidacin; puede que hayan transcurrido 2, 3, 4 ms meses
(fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo), pero el proceso de
consolidacin existe y llegar a formar un callo seo despus de uno o varios meses
si la inmovilizacin se mantiene.
Tratamiento
Identificado el proceso como de un retardo de consolidacin, corresponde corregir la
causa que est provocando y manteniendo la complicacin:
a.
Corregir la inmovilizacin inadecuada: yeso corto, incontinente o quebrado, etc.
b.
Tratar la infeccin, si la hay.
c.
Corregir el estado nutritivo.
d.
Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible.
e.
Retirar cuerpos extraos (secuestros).
f.
Pero por sobre todo, asegurar una inmovilizacin completa e ininterrumpida hasta
que el proceso haya quedado terminado.
Pseudoartrosis
Es la falta de consolidacin definitiva de una fractura. El fenmeno que aqu se produce
es enteramente distinto; se trata de un proceso francamente patolgico y corresponde a
la formacin de una cicatriz definitiva del foco de fractura, por medio de un tejido fibroso
no osificado; el proceso es irreversible y definitivo. El tejido cicatricial, fibroblstico en s
mismo, es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa; lo anormal est en que en
el proceso mismo no hubo integracin osteoblstica que le confiriera al tejido cicatricial
fibroso, la solidez propia del tejido seo, indispensable para cumplir con su funcin
especfica.
Causas de pseudoartrosis:

Falta de inmovilizacin perfecta e ininterrumpida.

Separacin excesiva de los fragmentos seos.

Interposicin de partes blandas (masas musculares).

42

Insuficiente vascularizacin de los segmentos seos comprometidos.

Fractura de hueso patolgico.

En general son causas poco frecuentes y susceptibles de correccin.

En resumen, las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidacin o una
pseudoartrosis son, en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles
de ser previstas y evitadas; debe insistirse, sin embargo, que en la mayora de los casos
est presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura;
el resto de las causas, con algunas excepciones de casos extremos, slo agravan las
condiciones clnicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e
ininterrumpida.
Sntomas de la pseudoartrosis
Derivan del estado fisiopatolgico del proceso:

Foco de fractura indoloro o con poco dolor.

Movilidad anormal en el foco de fractura, indolora.

Falta de seguridad y estabilidad en la posicin de apoyo.

Radiolgicamente

Recalcificacin y esclerosis de los extremos seos.

Extremos seos redondeados; generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y

el otro cncavo, simulando una articulacin condlea.

Cierre del canal medular.

Ausencia de sombra de osificacin en torno al foco de fractura.

Separacin entre los extremos seos.

A veces engrosamiento de los extremos seos (pseudoartrosis hipertrfica), por

calcificacin de tejido fibroso cicatricial.
Tratamiento de la pseudoartrosis
Constituido el diagnstico, el tratamiento es quirrgico y va dirigido esencialmente a la
reseccin de la cicatriz fibrosa, reavivar los extremos seos, abrir el canal medular y con
frecuencia se colocan injertos seos extrados de la cresta ilaca (de alto poder
osteogentico).
Las tcnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecucin es labor
exclusiva del especialista. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmovilizacin,
durante un tiempo prolongado imposible de precisar, hasta que haya signos radiolgicos
seguros y definitivos de consolidacin. Concretamente, la intervencin no ha hecho otra
cosa que transformar el foco pseudoartrsico en un estado fisiopatolgico idntico a la de
la fractura primitiva, y as, empezando de nuevo todo el proceso, extremar los cuidados
para proteger la formacin del callo seo. Es muy probable que si estas precauciones que
ahora se estn tomando para tratar la pseudoartrosis, se hubiesen tomado para tratar la
fractura primitiva, la falta de consolidacin no se habra producido.

43

Figura 11
Imagen muy caracterstica de una pseudo-artrosis
hipertrfica de la regin subtrocanterana.

Figura 12
Pseudoartrosis del hmero, variedad hipertrfica.
Estn presentes todos los signos radiogrficos que
identifican a este tipo de pseudoartrosis.

CAPTULO I: FRACTURAS. FRACTURAS DEL MIEMBRO

SUPERIOR
FRACTURAS DE CLAVCULA
DATOS ANATMICOS DE INTERS

La clavcula es un hueso largo, que presenta una doble incurvacin; colocada entre
el mango del esternn por una parte y el acromion por otra, funciona como una viga
transversal que mantiene la separacin entre el mun del hombro y el trax,
oponindose as a las fuerzas contracturantes de los msculos y dorsal ancho.
Cuando la clavcula se fractura, los msculos sealados, sin que la clavcula lo
impida, atraen hacia el trax al mun del hombro; de all el acabalgamiento de los
segmentos fracturados y la propulsin anterior del hombro.
44

En el cuerpo de la clavcula se insertan poderosos msculos: esternocleido

mastoideos que ejercen su accin sobre el cuello y la cabeza; fascculos claviculares
del deltoides y del pectoral que actan sobre los movimientos del brazo, que acta
sobre la primera costilla (inspirador). Cuando la clavcula se fractura, los fragmentos
ya libres sufren directamente la accin contracturante de los msculos sealados,
determinando los desplazamientos caractersticos (Figura 13).
Figura 13
Fractura de clavcula desplazada
por traccin del esternocleido
mastoideo.

Inmediatamente por detrs y debajo del cuerpo de la clavcula se encuentran la

arteria y vena subclavias, y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden
hacia la cavidad axilar. La relacin de vecindad es muy inmediata y los fragmentos
seos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los
elementos neurovasculares. Sin embargo, la complicacin neurovascular es muy
poco frecuente, debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce
alejndose de las estructuras neurovasculares.
El vrtice pleural se encuentra en un plano ms posterior, pero tambin debe ser
recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos.

CLNICA
Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jvenes; no es infrecuente en nios,
en lactantes y aun en recin nacidos, a raz de maniobras obsttricas.
Mecanismos de produccin
En la mayora de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfermo cae de
lado, golpeando violentamente el mun del hombro contra el plano duro del suelo.
La clavcula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el
suelo. Las incurvaciones claviculares se exageran y, vencida su capacidad de flexin, se
produce la fractura.
Ms raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso.
En ambos casos, la fractura compromete el 1/3 medio de la clavcula.
Bastante ms raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal, generalmente
provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio; tambin son raras las
fracturas que comprometen el 1/3 proximal, producidas por una cada directa sobre el
mun del hombro.
Son actividades deportivas, atlticas o recreativas las que provocan con frecuencia este
tipo de lesiones: ciclistas, motociclistas, jinetes, patinadores, etc.
45

Sintomatologa
El cuadro suele ser muy caracterstico.
Generalmente es un nio, adolescente o adulto joven, con el antecedente de cada sobre
el hombro en una prctica atltica, deportiva o recreativa, quedando con dolor e
incapacidad funcional.
Inspeccin

Hombro descendido con respecto al sano.

La distancia entre el hombro y la lnea medio esternal es ms corta que la del lado
sano.

El mun se observa desplazado hacia el plano ms anterior con respecto al hombro

sano.

El extremo seo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo

la piel. La prominencia descrita est exagerada por la acumulacin del hematoma
de fractura.

Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la regin pectoral.

Palpacin

Es evidente el relieve duro, determinado por los extremos de los fragmentos de

fractura.

Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla).

Crpito seo frecuente; si los fragmentos seos se encuentran separados, el signo

no existe.
Diagnstico
El antecedente traumtico, la inspeccin y la palpacin permiten un diagnstico fcil. Sin
embargo, el examen radiogrfico resulta imprescindible. Nos informa de:
a.
Tipo de fractura; rasgo nico o mltiple.
b.
Existencia de un tercer fragmento y su ubicacin. No es infrecuente que este tercer
fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posicin vertical,
amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares.
c.
Ubicacin de los fragmentos, grado de acabalgamiento o separacin.
Pronstico
En la inmensa mayora de los casos es muy bueno; quizs debiera considerarse que el
nico peligro que amenaza a un fracturado de clavcula, es de un hombro, codo y dedos
rgidos; as se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi-invlidos por
la existencia de estas rigideces.
Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavcula en
una lesin grave:

El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel

distendida, perforarla y generar una fractura expuesta.

El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados

hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los
46

vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cpula
pleural. El mdico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades.
Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que
sea imposible su reduccin y as el riesgo de una pseudo-artrosis debe ser
considerado.
Una inmovilizacin largamente mantenida, sobre todo en pacientes de ms de 45
aos, lleva implcito el riesgo de una rigidez de hombro.
Una falta de inmovilizacin, puede llevar a una pseudoartrosis.
Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin
inmovilizacin adecuada, puede constituirse en un agente traumtico sobre vasos
subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recurdese que la fractura de la clavcula (1/3 medio) presenta cinco desviaciones:
a.
Acabalgamiento de los fragmentos.
b.
Desviacin hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo).
c.
Desviacin hacia abajo y atrs del fragmento distal (peso del miembro y contractura
de los msculos pectoral y deltoides).
d.
Desplazamiento hacia adelante del mun del hombro (pectoral).
e.
Descenso del mun del hombro (peso del miembro).
El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco
de fractura y al mismo tiempo dejar libre el movimiento del hombro.
Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se
ha logrado cumplir con estos objetivos.
Mtodos de tratamiento ms en uso
1.
Vendaje "en ocho", especialmente indicado en nios o adultos jvenes:
a. Suele ser necesario anestesia focal.
b. Proteger generosamente con almohadillado de algodn la cara anterior de cada
hombro y que se extiende al hueco axilar.
c. Enfermo sentado en un taburete.
d. Cirujano ubicado detrs del enfermo, y coloca una rodilla entre sus escpulas.
e. En esta posicin, coloca vendaje en ocho, cruzndolo entre las escpulas; en
cada vuelta la traccin ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrs
y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y
se vuelve a colocar, conservando la traccin, cada 3 a 5 das.
Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodn, de
dimetro grueso; se juntan por detrs, con venda que unen un anillo al otro.
Se cambia la venda de traccin cada 3 4 das.
Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apsitos en el hueco de la
axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado
deben traccionar hacia arriba y atrs.
Yeso torcico braquial corto: especialmente indicado en adultos.
Paciente sentado en un taburete.
Malla tubular al trax, hombro y brazo.
47

Almohadillado blando en hueco axilar.

Yeso que compromete trax, hombro y brazo del lado afectado.
Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una
almohadilla de arena entre las escpulas.

El cirujano moldea el yeso, llevando el mun del hombro hacia arriba y atrs. Es un
procedimiento muy poco usado entre nosotros.
Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas,
por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilizacin; basta con colocar una almohada o
almohadilla de arena entre las escpulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia
atrs. La reduccin generalmente es perfecta.
Cuidados durante el tratamiento
Cualquiera sea el mtodo empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o
Estado de la circulacin distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).
o
Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones
parestsicas.
o
Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y
dedos.
o
Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la
piel y amenace con comprimirla.
o
Reponer vendaje en ocho.
Plazo de inmovilizacin: mientras ms joven sea el paciente, el plazo de inmovilizacin es
ms breve:
o
En los nios bastan 3 semanas.
o
En los adultos jvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.
Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 das.
Los ndices de buena consolidacin son clnicos y estn dados por estabilidad de los
segmentos seos y ausencia de dolor. Los signos radiogrficos de consolidacin son
mucho ms tardos.
Desde el mismo instante en que se retira la inmovilizacin, debe estimularse el
movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la
accin de un kinesilogo.
Tratamiento quirrgico
Es absolutamente excepcional y est indicado en circunstancias muy especiales y muy
raras:
Fracturas expuestas.
Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separacin de los extremos
seos.
Fracaso en obtener una reduccin aceptable en casos de fractura con gran
separacin de los fragmentos.
48

 Compromiso de los vasos subclavios: compresin o ruptura.

Compresin de los troncos nerviosos del plexo braquial.
Fractura del extremo distal con grave lesin de los ligamentos coraco-claviculares

y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavcula

fracturada. Probablemente esta sea la indicacin de ciruga ms frecuente en
la clavcula fracturada.
Fractura en hueso patolgico, no tanto para resolver el problema de la fractura
como para obtener una biopsia.
Los procedimientos empleados varan, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la
preferencia del cirujano:

Placa de compresin.

Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.).

La indicacin quirrgica debe ser muy justificada y usada slo en casos ineludibles,
realizadas siempre por el especialista.
Cicatriz viciosa, quelodeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a
nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe
considerarse que la ms grave de todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera
casi exclusivamente en fracturas tratadas quirrgicamente.
Con frecuencia el traumatlogo es solicitado para intervenir quirrgicamente
(osteosntesis) una fractura de clavcula por razones puramente estticas. La
contraindicacin debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones sealadas
son suficientes como para disuadir definitivamente al mdico tratante. Al enfermo se le
debe explicar las razones de esta contraindicacin y lograr la renuncia a su pretensin.
FRACTURAS DEL HMERO
Para su estudio las dividiremos en tres regiones:
1. Fracturas del extremo superior del hmero.
2. Fracturas de la difisis humeral.
3. Fracturas del extremo distal (por razones antomo funcionales se discuten junto a las
fracturas de codo).
FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HMERO
FRACTURAS DEL CUELLO ANATMICO
FRACTURAS DE LA DILISIS DEL HMERO
FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14):

La cabeza humeral

Del troquter

Del cuello del hmero

49

Figura 14
(a)Fractura del troquter.
(b) Fractura del cuello anatmico del
hmero.

Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epfisis proximal)

Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que
habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e
inmovilizacin con cabestrillo y rehabilitacin.
Las fracturas del troquter
Se refiere bsicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral
(troquter) que da insercin al msculo supraespinoso.
Se describen tres tipos de fracturas del troquter:

Fractura conminuta con gran compromiso seo.

Fractura sin desplazamiento del fragmento.

Fractura con desplazamiento del fragmento.

Fractura del macizo del troquter: Generalmente se produce por un violento golpe
directo de la cabeza humeral, en una cada de lado contra el suelo.
En la mayora de los casos compromete todo el cuerpo del troquter, que se fragmenta en
dos o ms segmentos y a veces adquiere el carcter de una fractura conminuta. A pesar
de ello, los fragmentos no se desplazan.
El pronstico es bueno y la consolidacin es rpida.
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el
primer momento de ejercitar movimientos de flexin anterior y posterior del hombro,
rotacin y luego movimientos de abduccin controlados y sin que provoquen dolor. Al
cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la funcin se
hace completa entre 1 a 2 meses.
El grado de recuperacin as como el plazo para conseguirla, depende de:

Edad del enfermo; pasados los 45 aos el riesgo de limitacin a la abduccin es

progresivo.

Grado de contusin muscular, especialmente del deltoides.

Grado de la potencia de los msculos del hombro.

Obesidad.

Grado de comprensin y cooperacin del paciente. En ello juega un papel

trascendente la accin estimulante psicoterpica del mdico.
50

Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayora de los
casos es innecesaria la inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato
la actividad muscular y articular.
Fractura del vrtice del troquter sin desplazamiento: Es una tpica fractura por
arrancamiento. La traccin arranca la base de la zona de insercin del msculo. Con
frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronstico es bueno y el
tratamiento slo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas,
cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de
rehabilitacin deben ser muy controladas en enfermos de ms de 45 aos.
Fractura del troquter con desplazamiento: Por la violencia de la cada, la traccin
del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografa lo muestra sobre la cabeza
humeral o bajo el acromion.
El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posicin normal.
Ello requiere una intervencin quirrgica (osteosntesis) e inmovilizacin en frula de
abduccin.
Si el fragmento del troquter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la
accin del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abduccin del brazo queda
fuertemente limitado.
Sintomatologa
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatologa comn.
Hay dolor de regular intensidad, limitacin o imposibilidad al movimiento de abduccin.
Los movimientos de extensin anterior y posterior son posibles.
No es infrecuente la consulta tarda, sea porque el dolor es poco relevante o porque el
movimiento de extensin anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en
rangos muy amplios.
El pronstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El msculo
deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su
recuperacin suele ser muy lenta y difcil.
Los ejercicios de rehabilitacin deben ser iniciados tan pronto haya una unin slida del
segmento seo fracturado.
Factores adversos a la buena recuperacin:

Inadecuada rehabilitacin

Pasados los 45 a 50 aos de edad la rehabilitacin es progresivamente ms difcil.

Musculatura con desarrollo deficiente.

Obesos.

Arrancamiento seo con desplazamiento del fragmento.

Diagnstico tardo.
Fracturas del cuello del hmero
Tambin denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no
procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aqullas ocurridas a nivel del
cuello anatmico. En algunos textos son tratadas en un captulo comn.
Generalidades
51

Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 aos.

En la mayora de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el
enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior
extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca
con apoyo fijo en la articulacin del hombro.
A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura
se produce. Al movimiento referido se agrega una torsin interna o externa del brazo, y el
extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.
Sntomas
Son muy claros e inequvocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por
ello no es infrecuente la consulta tarda.
La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente
conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo
ello a una contusin del hombro; no es infrecuente que el mdico de poca experiencia
piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparicin de
una extensa equmosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo.
Dolor, impotencia funcional al movimiento de abduccin del brazo y equmosis tarda en
la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.
Radiografa
Son necesarias radiografas en dos planos: anteroposterior y axial.
La sola proyeccin anteroposterior no nos informa de la verdadera posicin del extremo
distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento
distal est por delante o por detrs del proximal. No resulta fcil ni conveniente elevar el
brazo para conseguir la proyeccin cfalo-caudal; ms apropiada es la proyeccin lateral
o retro-esternal.
1.

Fracturas por contusin: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara

externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusin por un impacto directo.
En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del hmero, en
general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformacin de los ejes; con
frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.
La contusin directa contra el extremo superior del hmero, suele determinar
adems una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquter.
Son fracturas estables, de buen pronstico y para su tratamiento requieren
inmovilizacin relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa
desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.
Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos
los movimientos de flexin anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3
semanas, se inician los movimientos de abduccin del brazo.
Si fuese necesario una inmovilizacin con Velpeau, generalmente debido al dolor de
la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 das e iniciar los movimientos del
hombro. La recuperacin se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse
limitacin del movimiento de la articulacin.
52

2.

Fracturas por aduccin: se produce por cada directa, golpeando el hombro contra
el suelo, quedando el brazo en posicin de aduccin.
El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza
humeral en su mitad interna, de modo que el ngulo cfalo-diafisiario del hmero se
encuentra ms cerrado en 15, 20 ms grados; el eje del brazo se ha desviado en
aduccin.
Es frecuente que adems el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un
movimiento de rotacin interna.
En la mayora de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reduccin. Desde
respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad queda
as asegurada, el proceso de consolidacin es rpido y la rehabilitacin puede
iniciarse con relativa rapidez.
Puede bastar la inmovilizacin con un yeso que descienda desde el hombro hasta el
codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo.
Se mantiene esta inmovilizacin por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del
brazo, iniciando los movimientos de abduccin despus de 2 a 3 semanas.
Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperacin deben provocar dolor.
Si en un principio se consider necesaria la inmovilizacin con un Velpeau, debe ser
retirada a los 15 20 das, y la rehabilitacin del movimiento del hombro debe ser
fuertemente estimulada.
La angulacin de los ejes cfalo-diafisiarios, no determinan una incapacidad
importante en el movimiento de abduccin del brazo, considerando que la
desviacin no sobrepasa en general ms all de los 20 a 30 grados. Ms
trascendente que esto, es el haber respetado la impactacin de los fragmentos de
fractura, que permitieron una consolidacin rpida y una rehabilitacin precoz.
Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene
lmites:
a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura est
descoaptado en forma completa, colocndose enteramente por delante, atrs o
dentro
del
fragmento
proximal.
La reduccin ortopdica suele ser muy difcil, la estabilidad de los fragmentos es
precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirrgico.
b. Fracturas con acentuada desviacin en varo del segmento distal en pacientes de
menos de 40 a 45 aos.

La acentuada desviacin en varo del hmero, se constituye en una fuerte limitante del
movimiento de abduccin del hombro.
Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en l adquiere mucho
ms valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidacin rpida, y
una movilizacin precoz, aun cuando la abduccin pueda quedar parcialmente limitada.
Esta situacin no debe ser tolerada en el paciente joven, en quin la limitacin del
movimiento de abduccin se constituye en una grave incapacidad.
Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas
y el hmero se lleva en un movimiento de abduccin. Recuperado el eje del hueso, se
inmoviliza en un yeso hombro-brazo pndulo, en una frula de abduccin, segn sea el
grado de estabilidad de la fractura.
53

Se retira el yeso de abduccin (toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 das y se

contina con el brazo suspendido de un cabestrillo.
FRACTURAS DEL CUELLO ANATMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartlago de crecimiento (disyuncin) en el
nio, o en el resto que de l haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son
extraordinariamente raras cuando ya termin el perodo de crecimiento, en que la epfisis
qued soldada al resto del hueso; son ms frecuentes en el nio, donde la fuerza del
traumatismo es capaz de producir la disyuncin epifiso-metafisiaria a nivel del cartlago
an persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirrgico
subcapital).
(a) Sin desplazamiento.
(b) Desplazada.

(o

El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna

maniobra reductiva.
Basta una simple inmovilizacin con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3
semanas.
Si hubiese quedado una discreta mala reduccin, sta se corrige en forma espontnea en
el curso del crecimiento.
Si hay una desviacin en los ejes cfalo-diafisiarios (en valgo o varo) sta no excede los
15 a 20; en estas circunstancias no procede ningn procedimiento de reduccin. Sin
embargo, si la deformacin excede los 25 a 30, se puede intentar una reduccin
manual seguida de una inmovilizacin tipo Velpeau.
La reduccin quirrgica es de indicacin excepcional, en caso de desplazamientos
irreductibles; generalmente estn comprendidos msculos o el tendn del bceps entre
los fragmentos.
La complicacin de la necrosis avascular de la epfisis humeral es excepcional.
En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartlago
de crecimiento.
En relacin a lo que ocurre en el nio, hay dos situaciones diferentes:
54

a.

El poder de remodelacin de los segmentos fracturados ya es nulo, de modo que, de

existir deformaciones importantes, stas deben ser corregidas.
b.
La capacidad de revascularizacin de la epfisis a travs de la lnea de fractura es
escaso, de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis
avascular de la epfisis, tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital del cuello del
fmur.
Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la difisis, que
llega a chocar contra el acromion, y la angulacin en varo del fragmento distal; no es
frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura.
Si los desplazamientos descritos son moderados, vale la pena respetar la posicin de los
fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos.
Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del hmero y el varo. Despus de 2 a 3
semanas se retira el yeso, y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo.
Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos.
Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos, as como la reduccin
quirrgica, llevan implcitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epfisis.
La reduccin operatoria queda limitada a desplazamientos extremos, con acentuado
ascenso incorregible del hmero, o con gran separacin de los fragmentos.
El ascenso y la deformacin en varo del hmero limitan el movimiento de abduccin; la
extrema separacin de los fragmentos, generalmente mantenida por interposicin de
partes blandas, llevan a la pseudoartrosis.
En estas condiciones se plantea la indicacin quirrgica.
FRACTURAS DE LA DIFISIS DEL HUMERO
Generalidades
En la inmensa mayora de los casos se presentan en adultos, en plena actividad y como
consecuencia de acciones violentas, directamente aplicadas sobre el brazo.
Golpes directos, cadas de lado en que el brazo se estrella contra un borde duro sobre el
cual se hace palanca, accidentes automovilsticos, impacto de bala contra el hueso, son
mecanismos muy frecuentes.
En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que
haya lesiones secundarias, ya sea producidas por el agente traumtico mismo o por el
segmento seo fracturado.
La lesin del radial y, menos frecuente, de la arteria humeral, obedecen a algunas de
estas causas.
Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simplemente
sobre el codo, o al lanzar con fuerza una piedra, etc., debe hacer sospechar de inmediato
en una fractura en hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, displasia fibrosa,
etc.).
Variedades anatmicas
Son mltiples las formas de fracturas y ello est determinado por el mecanismo de
produccin.
Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo nico y horizontal; ser
oblcuo o espirodeo, en un movimiento de rotacin brusco e intenso; habr varios
55

fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por accin de
un proyectil.
Sntomas
Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los sntomas y signos:
dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crpito, deformacin del contorno del
brazo, alteracin de los ejes, etc.
Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente, y est determinado, sea
por la fuerza del impacto mismo, o por la accin de las masas musculares insertadas en
los fragmentos libres. El nivel de la fractura, en relacin a los puntos de insercin
muscular, es determinante en el desplazamiento de los fragmentos.
Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario tener
presente algunas medidas de tratamiento urgente:

Ocurren en campos deportivos, accidentes automovilsticos, cadas del caballo, de la

bicicleta, de patines, en el esqu, etc.

Son dolorosas y el brazo pndulo exacerba el dolor; la movilidad anormal y la

contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la angustia del paciente.
Se debe proceder con rapidez:
1.
Si resulta fcil, sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado.
2.
Si fuese posible, inyectar analgsico intramuscular o endovenoso. Si las condiciones
an son mejores, inyectar anestsico en el foco de fractura (novocana, dimecana).
3.
Traccin en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos.
4.
Inmovilizar el brazo con frulas rgidas de cartn, tablillas de madera o yeso, desde
el hombro hasta el codo, manteniendo la traccin.
5.
Si ello no fuese posible, fijar el brazo al trax e inmovilizarlo con un vendaje tipo
Velpeau con vendas de gnero o yeso.
6.
Es importante investigar la existencia de una parlisis radial y, de existir, dejar
consignado el hecho.
7.
As inmovilizado, enviar a un servicio de la especialidad.
Tratamiento definitivo
La difisis del hmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien
vascularizadas, que le aportan al hueso una abundante irrigacin.
La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo
manguito compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineacin de los fragmentos; el
peso mismo del brazo acta como una suave traccin longitudinal, y consigue deshacer
las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera.
La reduccin as conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es propio
al hmero.
Ello hace que la reduccin sea fcil de conseguir y de mantener; en la mayora de los
casos no son necesarias complejas maniobras de reduccin ni mucho menos estn
indicadas la intervencin quirrgica con este objetivo.
56

En estas condiciones, la consolidacin es rpida y clnicamente el foco de fractura est

bastante firme a la dcima semana.
La inmovilizacin definitiva se consigue con un frula de yeso que desciende desde el
acromion por la cara externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara
interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida traccin
desde el codo, para conseguir la correccin de la angulacin y del acabalgamiento si los
hubiera.
Se fija la frula con un yeso circular, o con un vendaje elstico suavemente compresivo.
El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16).
Figura 16
Yeso colgante

Deben iniciarse movimientos del hombro, codo, mano y dedos, desde el primer da.
En circunstancias especiales, la inmovilizacin de yeso descrita puede ser sustituida por
un manguito plstico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la
epitroclea. Sujeto con correas circulares permite ajustar la compresin en la medida que
el edema vaya desapareciendo (tcnica de Sarmiento).
Cualquiera sea el tipo de inmovilizacin elegido, se mantiene por un plazo de 6 a 8
semanas; se comprueba firmeza en el foco de fractura, ausencia de dolor y posibilidad de
movilizar las articulaciones.
El control radiogrfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos
suficientes de consolidacin; el callo an no esta osificado del todo, pero el proceso de
consolidacin existe y llegar a su fin en poco tiempo ms.
Los signos clnicos de firmeza del foco de fractura, ausencia de dolor, mayor libertad para
realizar movimientos simples, tienen una significacin mayor que la imagen radiogrfica.
La inmovilizacin puede ser retirada, el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se
contina con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares.
El procedimiento teraputico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran
mayora de las fracturas de la difisis humeral.
Se consigue la correccin de angulaciones, rotaciones y acabalgamiento de los
fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias, y que quizs despertaron la
sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples mtodos ortopdicos.
La consolidacin es rpida y los resultados funcionales en general son excelentes.
Pequeas angulaciones (5 a 10) o acabalgamiento (1 a 2 cm), o rotacin de los
fragmentos, no interfieren en los buenos resultados estticos ni funcionales.
Compromiso del nervio radial
57

Es una complicacin relativamente frecuente (19%). Se presenta en fracturas que

comprometen la porcin media de la difisis, dada la estrecha relacin entre el nervio y la
difisis del hmero; no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal, con
desplazamiento, angulacin y acabalgamiento del segmento distal. A este nivel, el tronco
nervioso va firmemente aplicado al hueso por los msculos y tabiques aponeurticos;
difcilmente puede escapar al desplazamiento seo y queda comprimido o traccionado
por ellos. La reduccin manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al
tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados, y en los
intentos de reduccin puede agravarse el dao ya producido.
En otro sentido, la lesin del radial por fracturas del hmero por armas de fuego o por
graves fracturas expuestas, adquieren una especial gravedad, y con frecuencia la lesin
es candidata a una exploracin y reparacin quirrgica.
Exceptuando estas dos circunstancias, en todas las dems la lesin del nervio
corresponde a una neuropraxia, de carcter benigno, de recuperacin espontnea.
El diagnstico de la lesin es fcil y los signos que la identifican son evidentes:
Mano cada.
El movimiento de supinacin est perdido.
Tambin lo est el movimiento de extensin de los dedos en las articulaciones
metacarpo falngicas y del pulgar.
Disminucin de la sensibilidad del dorso de la mano, lado radial.
La complicacin debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de
ingreso. No son pocos los casos en que el mdico ha sido injustamente inculpado como
responsable de la complicacin; resulta poco menos que imposible liberarse de la
imputacin, si ella no fue registrada en forma previa a la iniciacin del tratamiento.
Resulta aconsejable informar de inmediato de la existencia de la complicacin y sus
consecuencias a sus familiares directos; si las circunstancias lo permiten, debe pedirse la
asesora del neurlogo, que confirma y perfecciona el diagnstico.
Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesin neurolgica se
recupera en forma espontnea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no est indicada
la exploracin quirrgica precoz.
Si transcurrido este plazo no existieran signos clnicos ni electromiogrficos de
recuperacin, se debe pensar en la conveniencia de una exploracin quirrgica y
neurolgica del tronco nervioso.
Mientras la recuperacin se va produciendo, debe cuidarse que la funcin muscular
comprometida sea por una correcta kinesiterapia, complementada con estimulacin
elctrica de la funcin muscular.
As mismo, debe cuidarse de la posicin de la mano y dedos, evitando, con frula
antebraquio-palmar, la posicin viciosa de la mano. No debe descuidarse el apoyo
psquico del enfermo, que puede caer en estados de angustia y depresin frente a una
recuperacin ms lenta de lo que esperaba.
Indicaciones quirrgicas de las fracturas de la difisis humeral
Son extremadamente raras, y su indicacin debe ser considerada como excepcional; son
pocos los servicios de la especialidad en que todava se mantiene como norma la
osteosntesis como tratamiento de eleccin en este tipo de fracturas. Son mucho ms
frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirrgico, que aqullas
58

generadas por el tratamiento ortopdico. Retardo de consolidacin, pseudoartrosis,

elementos de osteosntesis que se desprenden de los extremos seos, compromiso del
radial, secuelas cicatriciales en los msculos del brazo, infecciones, constituyen una lista
de complicaciones no poco frecuentes.
Las indicaciones legtimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la
fractura misma:

Importantes desviaciones de los fragmentos, irreductibles. Casi siempre la causa

est en la interposicin de partes blandas.

Signos clnicos y radiolgicos evidentes, que revelen un acentuado retardo o

ausencia de consolidacin transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento
correctamente realizado, deben ser objeto de una exploracin, seguida de fijacin
quirrgica.

Compromiso del radial que, despus de 2 a 3 meses de evolucin, an no manifieste

signos de recuperacin. La intervencin va dirigida a resolver el problema
neurolgico; la fractura suele estar ya consolidada. El compromiso tardo del radial
por atrapamiento del tronco nervioso por el callo seo es excepcional.

En el politraumatizado, el manejo de las mltiples lesiones de estos enfermos se ve

grandemente entorpecido por la fractura del hmero, que difcilmente puede ser
inmovilizada por mtodos ortopdicos.

Fracturas del hmero en enfermos agitados, excitados, con patologa psquica,

alcohlica, etc. En ellos resulta imposible mantener la inmovilizacin ni la reduccin
por mtodos ortopdicos.

Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, quistes, etc.). La indicacin

quirrgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosntesis
estabilizadora, y obtener material para una biopsia que determine el diagnstico
correcto.

59

LESIONES TRAUMTICAS DEL CODO

GENERALIDADES
CONTUSIN SIMPLE DEL CODO
EPICONDILITIS TRAUMTICA
FRACTURAS DE CODO
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
FRACTURAS DE OLECRANON
GENERALIDADES
Son varias las consideraciones que obligan al mdico, an no especialista, a tener un
muy buen conocimiento de la patologa traumtica del codo:

Son extraordinariamente frecuentes, sobre todo en el nio.

En no pocas ocasiones, las fracturas por ejemplo, adquieren una extrema gravedad,
creando problemas teraputicos muy difciles de resolver.

Quizs sea el codo, entre todas las articulaciones, la ms sensible a los efectos de
los traumatismos, incluso aquellos tradicionalmente considerados como
intrascendentes; aun la contusin ms simple lleva en s el inminente riesgo de una
rigidez incapacitante, si el tratamiento no es correcto.

Con frecuencia, muchas de estas lesiones traumticas, leves en apariencia, como

contusiones, fisuras de la cabeza del radio, pequeos arrancamientos
osteoperisticos en la epfisis, son vistas y tratadas por mdicos no especialistas. Si
no hay en ellos un claro concepto, el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la
amenaza de rigidez articular es inminente.
En esta articulacin hay una tendencia extraordinaria a la formacin de adherencias en
los repliegues capsulares, sinoviales y ligamentos. El edema peri-articular provocado por
un traumatismo a veces intrascendente, se organiza con rapidez, constituyndose en una
masa fibrosa peri-articular que limitar, quizs en forma definitiva, la amplitud de los
movimientos.
Los factores negativos expresados son an peores, en la medida que concurran otras
circunstancias agravantes como:

Magnitud del traumatismo y dao articular.

Necesidad de recurrir a procedimientos quirrgicos.

Empleo de elementos metlicos para conseguir la reduccin o fijacin de segmentos

seos fracturados.

Edad del paciente; a mayor edad, el proceso de recuperacin ser progresivamente

ms difcil.
60

Plan de recuperacin funcional mal concebido o peor realizado.

Por el contrario, factores como:

Reduccin y fijacin estable de los fragmentos seos.

Inmovilizacin de la articulacin en forma perfecta, por el menor tiempo posible.

Rehabilitacin inteligentemente planificada, ejecutada y controlada, constituyen los

principios bsicos en el xito del tratamiento.

CONTUSIN SIMPLE DEL CODO

Es un accidente frecuente, sobre todo en nios.
Se presenta con dolor, aumento de volumen difuso, limitacin funcional. El examen
radiogrfico es normal.
No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. Un tratamiento
descuidado o imprudente, puede llevar a una limitacin funcional definitiva.
Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una frula durante diez das; se reinician
los movimientos activos con suma prudencia, esperando una recuperacin muy lenta. De
ello debe ser advertido el paciente o sus padres.
Movimientos forzados de estiramiento, flexin o extensin articular slo lograrn
provocar dolor, agravacin del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente.
La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses.
EPICONDILITIS TRAUMTICA
Tambin conocida como "codo del tenis". Es una lesin muy frecuente, dolorosa, rebelde
e invalidante. Con frecuencia se constituye en un problema para el mdico tratante, dada
la rebelda de la lesin, que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos.
El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos:

Que no es una lesin grave, en el sentido que ponga en riesgo la funcin de la

articulacin.

Que es una patologa traumtica, en la mayora de los casos; es muy rebelde, aun
con buenos tratamientos.

Que obliga para su mejora, a limitar o suspender la actividad de la articulacin. Sin

tratamiento o sin adecuado reposo, la lesin no mejora, y la sintomatologa puede
perdurar o agravarse durante muchos meses.

No son infrecuentes las recidivas, sobre todo si el paciente reanuda actividades

violentas en forma prematura.
Puede presentarse en forma insidiosa, lentamente progresiva, hasta llegar a una
intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. Ocurre as en pacientes en
los que por su trabajo (mecnicos, obreros, dueas de casa, etc.) o por prctica intensa
de deportes (tenis), realizan movimientos de prono-supinacin generalmente con el codo
extendido.
En ocasiones, el cuadro descrito se inicia bruscamente a raz de esfuerzo fsico violento,
siempre en un movimiento de prono-supinacin con codo en semi-flexin o extensin. Se
trata, en realidad, de una epicondilitis traumtica aguda, muy dolorosa e invalidante.
El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado, y sobre todo al realizar movimientos
forzados de prono-supinacin. Se inicia en la regin externa del codo y puede abarcar
desde el epicndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo, a lo largo de los
msculos radiales.
61

Los movimientos forzados de prono-supinacin, la presin de la zona descrita durante el

examen mdico, exacerba el dolor.
La etiopatogenia no es bien clara. Podra suponerse que hay lesin crnica, de desgarro o
desinsercin parcial de fibras msculo-tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo
largo de su insercin en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del
radio, debido a la accin violenta de prono-supinacin del antebrazo contra una fuerza
tenaz, o bien por la accin repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo.

Tratamiento

Reposo de la articulacin del codo, bloqueando el movimiento de prono-supinacin.

Con frecuencia, frente a dolor muy intenso y rebelde, se llega a la inmoviliza-cin
con yeso por 30 a 40 das.

Ultrasonido o ultratermia.

Inyecciones locales de corticoides.

Antiinflamatorios.

El tratamiento quirrgico ha sido preconizado; su indicacin es excepcional, ante

casos muy rebeldes a todos los dems tratamientos. Se limita a desinsertar los
cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensin; se suturan en un nivel
ms bajo, eliminando con ello la tensin a que los msculos se encontraban
sometidos en su insercin normal.

FRACTURAS DE CODO
Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen
la articulacin. As comprenden:
I.
Fracturas del extremo distal del hmero.
II.
Fracturas del extremo proximal del radio.
III.
Fracturas del extremo proximal del cbito.
Todas ellas son muy frecuentes, especialmente en nios, y deben ser consideradas como
de pronstico reservado, cualquiera sea la magnitud del dao seo.
Aunque es evidente que la gravedad de la lesin est en directa relacin con la magnitud
del dao seo, no es menos cierto que fracturas pequeas, fisuras, arrancamientos de
pequeos fragmentos condleos, de apfisis coronoides, por ejemplo, que por su pequea
magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes, suelen traer complicaciones
y secuelas inesperadas. Ello obliga, en todos estos casos, a mantener una conducta muy
prudente al emitir juicios pronsticos respecto al tiempo de evolucin, as como el grado
de recuperacin funcional de la articulacin.
No es excepcional que pequeas fisuras de la cabeza del radio, arrancamientos mnimos
de la apfisis coronoides, o de los cndilos externos o mediales, descuidados en su
tratamiento, terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo, una miositis
osificante, etc.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO

62

Considerando la ubicacin anatmica del rasgo de fractura, se las divide en tres grupos
principales:
1.
Fracturas supra-condleas
2.
Fracturas del cndilo externo
3.
Fracturas del cndilo interno
Magnitud del traumatismo, tipo de cada, posicin del codo al caer sobre un plano duro,
etc., son factores que determinan una gran variedad en la orientacin, nmero y
extensin de los rasgos de fractura y que en la prctica hacen muy difcil un intento de
clasificacin completa y exacta.
Fracturas supra-condleas
Se pueden distinguir dos tipos principales:
a.
Fracturas supra-condleas de rasgo transversal.
b.
Fracturas supra-condleas con rasgo en T o en Y (intra-articulares).
Fracturas supra-condleas de rasgo transversal
Se constituyen en una de las lesiones traumticas del codo ms frecuentes en el nio y
en el adolescente.
Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su
tratamiento, riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como
alteraciones en el desarrollo de la epfisis o en la funcionalidad de la articulacin.
El nio cae de bruces apoyando la mano en el suelo; la metfisis inferior del hmero no
resiste la fuerza del impacto y se fractura.
Dolor, aumento de volumen, deformacin del codo e impotencia funcional, constituyen el
cuadro clnico.
Se impone, como primera medida, el examen radiogrfico de ambos codos en posicin
antero-posterior, lateral y oblcuas.
As se encuentran fracturas supra-condleas de dos tipos (Figura 17):

Fracturas por extensin.

Fracturas por flexin.

63

Figura 17
Fracturas supra-condleas del
hmero.
(a) y (b) Fracturas por
extensin.
(c) y (d) Fracturas por flexin.

Fracturas por extensin

Sin duda, las fracturas por extensin son las de mayor frecuencia (90%).
En ellas, el rasgo de fractura es oblcuo; se dirige desde la cara anterior del hueso hacia
atrs y arriba; el fragmento distal, epifisiario, es traccionado hacia arriba y atrs por
accin del trceps.
El extremo proximal, aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. La posicin
de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad
de la arteria humeral, nervios mediano, cubital o radial.
Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso; si se
comprueba lesin de estos elementos, la reduccin de los fragmentos no admite espera y
debe ser realizada de inmediato.
Fracturas por flexin
Son mucho ms raras; en ellas el rasgo de fractura oblcuo se dirige desde la cara
anterior del hueso hacia abajo y atrs; el fragmento proximal se desplaza hacia atrs y
abajo, mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante.
La reduccin de ambos tipos de fracturas debe ser perfecta. Desviaciones en angulacin
anterior, posterior o laterales del fragmento distal, necesariamente determinarn
alteraciones funcionales: limitacin en la flexin y extensin del codo, o limitacin
anatmica con deformaciones en valgo o varo del eje braquio-antebraquial.
Tratamiento
En la inmensa mayora de los casos se consigue con medios manuales:
1.
Anestesia general.
2.
Traccin longitudinal del miembro.
3.
Presin manual de atrs hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi-sario), y
de adelante hacia atrs en el fragmento proximal.

64

4.

Manteniendo con firmeza la traccin longitudinal para impedir el cabalgamiento, se

lleva el codo a una posicin de flexin de 45 aproximadamente.
5.
Se corrige el desplazamiento lateral, si lo hay, con compresin manual,
manteniendo firmemente la flexin del codo.
6.
Fijacin del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutneos.
7.
Control radiogrfico.
8.
Conseguida la correccin perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular
y nervioso, la fractura se fija con una frula posterior braquio palmar que envuelva
los 4/5 del permetro del miembro.
9.
Comprobacin permanente del estado de la circulacin e inervacin del antebrazo,
mano y dedos.
10. Control radiogrfico.
11. El nio debe quedar hospitalizado, para un control permanente, durante por lo
menos 48 horas.
Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el da siguiente.
Complicaciones
La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave.
La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes:
1. Complicaciones inmediatas
En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesin de la arterial braquial, sea por
contusin, espasmo irreversible, ruptura de la ntima y trombosis, o seccin de la arteria.
La consecuencia se traduce en una contractura isqumica de Volkmann.
El fragmento proximal, en su desplazamiento anterior, puede daar de inmediato el
tronco del mediano, cubital o radial.
Lesiones vasculares, seguidas de la contractura isqumica de Volkmann pueden ser
tambin producidas por colocar el codo en una flexin forzada, por aplicacin de yeso
apretado, por edema post-reduccin y que no fue detectado a tiempo. Por ltimo, lleva
tambin a la necrosis isqumica, el hematoma de fractura dentro del espacio
aponeurtico de los msculos del brazo y antebrazo (sndrome del comportamiento).
La comprobacin de cualquiera de estas complicaciones, especialmente de origen
vascular, obligan a una correccin inmediata de la causa generadora de la complicacin.
La gravedad de la lesin vascular o nerviosa que se est generando, la velocidad de su
progresin y la irreversibilidad del dao producido, explican lo obligatorio del control
permanente del proceso de evolucin y la urgencia del tratamiento corrector de la
complicacin.
Si despus de haber conseguido una reduccin perfecta de los fragmentos, o de haber
abierto o retirado el yeso, los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial
distal, mano fra, plida, dolorosa), se debe ir de inmediato a la exploracin quirrgica.
Puede encontrarse un hematoma a tensin intra-aponeurtico, una contusin, espasmo,
compresin, trombosis o ruptura del tronco arterial. El dao vascular debe ser reparado
de inmediato.
Es aconsejable el concurso de un cirujano vascular que posea no slo una tcnica
adecuada, sino que una instrumentacin especializada.
65

2. Complicaciones tardas
Consolidaciones viciosas, con desviaciones del eje, sea en varo o valgo (cbito varo o
valgo).
Defecto similar es posible, en caso de grave dao de la placa epifisiaria del hmero.
Rigidez de los movimientos de flexo-extensin o prono-supinacin por mal manejo de los
procedimientos de recuperacin. Rigidez cicatricial o miositis osificante, son
complicaciones tardas frecuentes.
Pronstico
En general los resultados finales son excelentes, siempre que cumplan las condiciones de
un buen manejo del paciente:

Diagnstico correcto y precoz.

Reduccin perfecta y estable de los fragmentos.

Proceso de rehabilitacin llevado con mucho cuidado, control permanente del

mdico tratante.

Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexin o

extensin del codo; proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper
adherencias".

Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperacin de la movilidad completa

se habr de conseguir, slo con ejercicios activos, cuidadosos y controlados.
Casos especiales
Excepcionalmente, la fractura en estudio adquiere caracteres clnicos que la apartan del
esquema descrito:

Fracturas irreductibles.

Fracturas inestables.

Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales.

Fracturas expuestas.
Todas ellas requieren tratamientos quirrgicos adecuados al tipo de la lesin.

Traccin continua desde el olcranon.

Reduccin y estabilizacin quirrgica.

Reparacin del dao neurovascular.

Fractura supra-condlea mal consolidada
La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo.
Si la deformacin se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evolucin, cabe
la posibilidad de una correccin forzada, ortopdica.
En cambio, si la fractura ha pasado el mes de evolucin, la reduccin ortopdica ser
imposible. Deber practicarse la correccin quirrgica. Los especialistas prefieren, en tal
caso, proceder a la osteotoma correctora, una vez conseguida la consolidacin perfecta y
que el proceso fisiopatolgico post-traumtico haya cesado. Generalmente se realiza
pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente.

66

Fracturas supra-condleas en la edad adulta

Son muy poco frecuentes; generalmente corresponden a traumatismos del codo, muy
violentos y van acompaados de verdaderos estallidos de la epfisis.
En los casos excepcionales en que la fractura supracondlea sea transversal, sin
compromiso del resto de la epfisis, el tratamiento es similar a la fractura de este tipo
ocurrida en el nio o adolescente.
Fracturas supra-condleas con rasgo intra-articular (intercondleas)
Son propias del adulto y se producen por cada violenta contra el suelo. La epfisis
superior del cbito, con su superficie articular en forma de cua, golpea directamente
contra la polea humeral, entre los dos cndilos; la lnea de fractura que all se produce los
separa en ms o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T, segn sea el grado
de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria.
Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave, y aunque la reduccin
de los fragmentos sea satisfactoria, los resultados funcionales generalmente son
deficientes.
Las circunstancias que generan esta situacin son:

Destruccin y fragmentacin de las superficies articulares.

Desplazamientos laterales y anteriores de los fragmentos epifisiarios del hmero.

Difcil o imposible reduccin perfecta de los fragmentos.

Inestabilidad de ellos, aun conseguida la reduccin.

Generalmente el proceso termina con una reduccin quirrgica extremadamente

difcil y cruenta, sobre las partes blandas peri-articulares (cpsulas, ligamentos,
inserciones tendinosas).

Empleo casi obligado de placas, tornillos, etc.

Adherencias extensas, firmes, fijas a los extremos seos.

Riesgo inminente de generar una miositis osificante.

Rigidez del codo.

La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronstico, desde la partida,
sea muy malo en lo que a funcin del codo se refiere. El paciente debe ser advertido de
ello desde el primer momento.
Tratamiento
Son dos los procedimientos posibles a usar:
1. Tratamiento ortopdico
Consiste en la reduccin de los fragmentos con traccin manual del miembro, seguida de
compresin bimanual de ambos cndilos que se encontraban separados. La reduccin
puede llegar a ser perfecta.
Se discute cul debe ser el ngulo en que debe inmovilizarse el codo. Hay autores que
prefieren una inmovilizacin con el codo en extensin de 110 aproximadamente. La
inmovilizacin funcional del codo es en 90.
El control radiogrfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reduccin y luego
despus de colocado el yeso.
Se repiten controles radiogrficos despus de la primera semana. No se debe confiar en
la estabilidad aparente de los fragmentos seos; puede haber desplazamientos entre
ellos pasadas varias semanas.
67

2. Tratamiento quirrgico
Trata de conseguir la reduccin y estabilidad de los fragmentos con elementos de
osteosntesis: placas, tornillos, alambres de Kirschner, etc.
Constituye una operacin difcil, agresiva y destructora de partes blandas; no garantiza la
estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y
rigidez posterior. Debe quedar reservada para aquellos casos, extremadamente
complejos, en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente
al buen grado de reduccin o estabilidad de los fragmentos.
Resulta trascendente para el xito del tratamiento, cualquiera haya sido el mtodo
empleado, un tratamiento de rehabilitacin cuidadosamente planificado, realizado en
forma perfecta y muy bien controlado por el mdico tratante.
En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos como flexiones o
extensiones activas y forzadas cargas de pesos, masajes articulares, etc.
La recuperacin requiere cuidado, comprensin del enfermo respecto al procedimiento
propuesto, perseverancia, confianza y control permanente del mdico tratante.
Fracturas del cndilo externo
Tambin es una lesin frecuente en la niez y la adolescencia; muy rara en el adulto.
El rasgo de fractura, oblcuo desde el borde externo de la epfisis humeral, se dirige hacia
abajo y adentro, terminando en la superficie articulares de la trclea; separa as todo el
cndilo externo del hmero, incluyendo por lo tanto, todo el epicndilo, la parte
adyacente de la trclea y parte situada inmediatamente por encima del epicndilo. All se
insertan el ligamento lateral externo del codo y los msculos extensores del antebrazo y
mano.
De all se explican los desplazamientos que puede sufrir el cndilo fracturado.
El fragmento desplazado generalmente es de gran tamao y compromete una parte
importante de la mitad externa de la paleta humeral. A veces la radiografa no muestra
en su verdadera magnitud el segmento fracturado, ya que ste, en gran parte, est
todava constituido por cartlago.
La tomografa axial computada se constituye en un elemento diagnstico de alta
precisin.
El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condleo depender de
la magnitud del traumatismo sufrido.
Si la aponeurosis del msculo adyacente, el periosteo y el ligamento lateral mantiene,
aunque sea parcialmente, su integridad, el desplazamiento lateral y rotatorio puede ser
moderado; su reduccin manual puede ser fcil y estable. Diferente es el caso en que la
magnitud del traumatismo es intensa; hay un desgarro de la aponeurosis muscular, del
periosteo y del ligamento lateral. El segmento seo no slo es separado de su lecho de
fractura, sino que adems experimenta movimiento de rotacin que lo desplaza fuera de
la articulacin. Queda en una posicin invertida: la superficie de fractura mira hacia el
plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulacin. Con frecuencia,
adems gira en sentido vertical en 180; as, la cara anterior queda mirando hacia el
plano dorsal de la articulacin.
El fragmento es intra-articular y su extraccin, reduccin y fijacin exigen un tratamiento
quirrgico.
68

Debe considerarse adems que la fractura compromete gravemente la estructura

articular.
Este hecho, unido a los anteriores, explica la gravedad extrema de la fractura,
especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo.
Tratamiento
Es posible conseguir una reduccin satisfactoria y estable, con la compresin del
fragmento contra la epfisis humeral, ejercida entre las dos manos del operador. El
procedimiento falla si han transcurrido varios das o hay interposicin de partes blandas.
Si se logra la reduccin, sta generalmente es estable; se controla con radiografa y se
inmoviliza con una frula de yeso por 3 a 4 semanas.
Si el fragmento seo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reduccin manual
han fracasado, se debe proceder de inmediato a la reduccin y fijacin quirrgica.
El procedimiento quirrgico es exitoso, aun transcurridos varios meses, como es el caso
de fracturas no diagnosticadas o desplazadas despus de un tratamiento deficiente.
La recuperacin funcional debe ser cuidadosa, vigilada en forma permanente por el
mdico tratante.
Estn formalmente prohibidas las maniobras pasivas, violentas, destinas a conseguir la
extensin y flexin forzada de la articulacin.
Fracturas del cndilo interno
Probablemente corresponde a una de las fracturas ms frecuentes del codo,
especialmente antes de los 18 aos, edad en que el ncleo epitroclear termina por
fusionarse al resto de la epfisis. Los traumatismos directos o por traccin violenta de los
msculos flexores comunes del antebrazo y mano, con relativa facilidad desprenden el
macizo condilar interno en su totalidad o slo una parte de l (Figura 18).

Figura 18
Fractura de la paleta humeral. Por impacto del cbito en la epifisis inferior del hmero,
gran separacin de un fragmento seo (epitrclea).

69

As, de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su

desplazamiento, se les puede dividir en cuatro grados:
1.
Arrancamiento del vrtice de la epitrclea con un muy pequeo desplazamiento; el
segmento seo no ha rotado sobre sus ejes.
El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulacin del codo
conserva su estabilidad.
2.
Si el traumatismo ha sido ms violento y el movimiento forzado de valgo del
antebrazo es exagerado, el fragmento epitroclear es arrancado de la epfisis, y por
la traccin violenta es arrastrado hacia abajo; el ligamento lateral interno y la
cpsula articular se desgarran, y es esta lesin de partes blandas la que le confiere
especial gravedad al accidente. Se genera una sinovitis traumtica, el proceso
inflamatorio compromete la cpsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de
volumen, hemorragia y dolor. Son stos los factores que se confabulan para limitar
el movimiento, retrasan la recuperacin; as el proceso cicatricial consecutivo
implica el riesgo de la rigidez del codo. No es raro, adems, que se genere una
miositis y periostitis osificante peri-articular.
El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar.
En la mayora de los casos, el grado de desplazamiento es pequeo; la cicatriz lo fija a la
epfisis y el codo adquiere solidez.
La articulacin se inmoviliza con una frula braquio-palmar en ngulo de 90, el
antebrazo en pronacin y la mueca en flexin dorsal de unos 30 por espacio de 3
semanas.
El verdadero problema teraputico radica en la rehabilitacin de los movimientos del
codo.
Se debe prescribir movimientos activos, prudentes, repetidos en varias sesiones diarias;
ningn movimiento debe llegar a producir dolor.
El enfermo debe ser claramente instruido sobre las caractersticas de la recuperacin en
cuanto a la perseverancia en los ejercicios y en la duracin del tratamiento.
Debe haber un control muy frecuente de parte del mdico.
Quedan formalmente proscritos los movimientos pasivos, masajes, carga de pesos
colgantes, etc.
3.

Si la magnitud del traumatismo es an mayor, el arrancamiento de

puede ser extenso; la articulacin queda ampliamente desgarrada y
frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la
atrapado entre las superficies articulares de los restos de la trclea y el

la epitrclea
abierta. Con
articulacin,
cbito.

4.

En un grado mximo de violencia del traumatismo, todo el aparato capsular del

codo queda desgarrado y la articulacin es llevada a un desplazamiento en valgo
extremo y prcticamente tenemos una verdadera subluxacin del codo.
En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital,
frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados.
El tratamiento de las lesiones de estos dos ltimos grados, con frecuencia exige una
intervencin quirrgica.
Las maniobras manuales difcilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su
posicin intra articular y reducido a su posicin correcta. La fuerza y magnitud de las
70

maniobras realizadas con ese objeto, con frecuencia consiguen daar an ms las partes
blandas desgarradas, acrecientan la hemorragia y el dao del cubital.
Generalmente se opta por la reduccin quirrgica que permite reponer el fragmento seo
en su sitio, fijarlo y al mismo tiempo reparar los daos en la cpsula y ligamentos
desgarrados.
Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto; con frecuencia se
prefiere la trasposicin anterior del nervio para alejarlo de la zona cruenta dejada por la
fractura.
Se inmoviliza el codo con yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas; se cambia la
inmovilizacin a frula abierta y se inicia la rehabilitacin prudente, progresiva, con
movilidad activa, que no debe provocar dolor. El control del mdico debe ser permanente.
La recuperacin puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se
logre la total recuperacin de los movimientos. Ello debe ser advertido al enfermo o sus
familiares desde el primer momento.
FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO
Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos.
En los nios, cuando ello ocurre, se traduce en un desplazamiento de la epfisis a nivel
del cartlago de crecimiento.
Debe abandonarse la idea, muy frecuente, sobre todo en los no especialistas, que esta
fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. Ello es un error.
Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio, aunque no
sea sino una pequea fisura o arrancamiento marginal. El descuido o mal manejo de
lesiones an tan pequeas, que puedan pasar fcilmente inadvertidas a un examen
radiogrfico poco acucioso, les ha costado a muchos pacientes la prdida de los
movimientos del codo.
El mecanismo de produccin casi siempre es el mismo: cada al suelo, apoyando la mano
extendida con el codo rgido. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio, cuya
cabeza choca contra el cndilo externo de la epfisis humeral.
Hay que considerar que la lesin sea, en general, no slo afecta a la cabeza del radio; es
frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cndilo externo del hmero; no
es infrecuente encontrarse con fracturas del cartlago o hundimientos de la superficie
sea a ese nivel, inadvertidas en el examen radiogrfico.
Dado que la magnitud del dao seo es a veces muy pequea, con facilidad induce a
error. Debe exigirse radiografas de excelente calidad en posiciones antero-posterior,
lateral y oblcuas, con el codo en posiciones indiferente, pronacin y supinacin.
Clnicamente el diagnstico es fcil. Unido al antecedente de la cada, hay dolor,
especialmente con los movimientos de pronacin y supinacin, y dolor preciso a la
presin de la cabeza del radio.
En estas circunstancias el examen radiogrfico es obligatorio.
Si se considera la magnitud del dao seo, pueden ser clasificadas en tres tipos clnicos
diferentes:
1.
Fractura por fisura de la cabeza radial, pero sin desplazamiento del segmento
fracturado. La fisura es a veces tan fina que puede pasar inadvertida.
2.
Fractura marginal con desplazamiento del fragmento.
71

3.

Fractura conminuta; toda la cabeza radial se encuentra comprometida, a veces con

los caracteres de un verdadero estallido.

TRATAMIENTO
Fisura sin desplazamiento
La fractura es estable, el fragmento se mantiene en su sitio.
Dependiendo de las caractersticas psicolgicas del enfermo puede adoptarse u optarse
por dos conductas:

En la primera de ellas, se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo, con el

codo flectado en 90, por 2 a 3 semanas, permitiendo el movimiento de dedos,
manos y hombro. El codo queda limitado en sus movimientos. Pasados 10 das
aproximadamente, se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al da y se
le permite realizar ejercicios activos de flexin, extensin y pronosupinacin.

En enfermos rebeldes, desobedientes, de los cuales se sospecha que no cumplirn

las indicaciones, es preferible inmovilizar con yeso braquio-palmar por 15 a 20 das.
Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo.
En ambas tcnicas, debe haber un frecuente control del mdico: por lo menos 1 a 2
veces a la semana.
La recuperacin completa dura 1 a 2 meses; mientras transcurre este plazo, se va
autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clnico debe ser estricto y
frecuente.
No debe extraarse que transcurridos varios meses, no se haya logrado todava una
recuperacin completa de todos los movimientos.
El paciente debe ser instruido al respecto.
Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos, extensiones y flexiones forzadas;
as como masajes o carga de pesos.
Fractura marginal con desplazamiento del fragmento
Aqu hay un fragmento de tamao variable, desprendido en ms o menos grado.
Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica, en parte, el
pronstico futuro en cuanto a la conservacin del movimiento de la articulacin.
La conducta teraputica va a depender del tamao del segmento fracturado y del grado
de desplazamiento que haya experimentado.
As, si el fragmento es pequeo, de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial, est
enclavado y levemente deprimido, no procede ningn tratamiento activo. Se acta tal
cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilizacin en cabestrillo o con frula
de yeso por 3 semanas, inicindose en forma precoz la rehabilitacin de los movimientos
articulares. Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes, inquietos, que no logran
comprender las instrucciones, en los cuales se sospecha que no van a obedecer las
instrucciones referentes a que la rehabilitacin necesariamente debe ser lenta, prudente
y cuidadosa, es mejor inmovilizar con un yeso braquio-palmar por 2 a 3 semanas, y a
partir de ese momento se inicia una rehabilitacin con codo libre.
Estn proscritos los ejercicios pasivos, violentos y agresivos; masajes articulares, carga
de pesos, etc.
72

Fractura conminuta
Si el tamao del fragmento fracturado alcanza ms de 1/3 de la superficie articular y si se
encuentra desplazado, rotado o descendido, las maniobras de reduccin ortopdica no
lograrn conseguir una reduccin ni una estabilizacin adecuada. La funcin del codo
quedar limitada.
Es preferible en estos casos resecar la cpula radial. El ligamento anular no queda
comprometido por la reseccin, no hay ascenso del radio, y los movimientos de flexin y
prono-supinacin se recuperan en forma completa.
Se inmoviliza 2 a 3 semanas con frula de yeso, y se permiten los movimientos activos
tan pronto el proceso de cicatrizacin de la herida haya finalizado.
Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitacin.
Quedan proscritos los procedimientos kinsicos, masajes, movimientos pasivos, pesos
colgantes, etc.
La recuperacin completa logra obtenerse en 2 a 3 meses.
FRACTURAS DE OLECRANON
Son dos los mecanismos que generan esta fractura y, con mucha frecuencia, actan en
forma conjunta:
1. Contusin directa por cada con apoyo violento del codo contra el suelo.
2. Por traccin violenta del msculo trceps.
Por una u otra razn, el olcranon se fractura en su base y la contractura del trceps se
encarga de separarlo de la epfisis cubital. No es infrecuente que si la contusin ha sido
violenta, adems el olcranon sufre una fractura mltiple, que complica el pronstico y el
tratamiento.
Es importante considerar que entre los objetivos que deben ser conseguidos estn:
a. Conservar el movimiento de flexin del codo.
b. Conservar el movimiento de extensin, en forma activa y en contra la gravedad.
Ello slo se consigue si hay una slida fijeza en la unin de la fractura. Por ello es que
uniones fibrosas en pseudoartrosis, permiten el movimiento de flexin, pero el de
extensin queda limitado a veces en grado extremo.
Son dos los procedimientos teraputicos.
TRATAMIENTO ORTOPDICO
Est indicado en situaciones de excepcin. Requiere:

Que el olcranon fracturado est ntegro.

Que no haya sido separado de su lecho de fractura. Una separacin de ms de 5

mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso, que puede ser un
impedimento para los movimientos activos de extensin, sobre todo si exigen cierto
esfuerzo.
Si concurren estas circunstancias, puede proponerse el tratamiento ortopdico; el
enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos:

Que el plazo de inmovilizacin ser necesariamente largo: 2 meses.

Que en estas condiciones el plazo de recuperacin funcional, para llegar a obtener

una movilidad satisfactoria, puede ser muy largo, y no son excepcionales los casos
73

en que pueda llegar a los 10 12 meses, antes de haber conseguido una

movilizacin completa.
Por estos motivos, el tratamiento puramente ortopdico es de indicacin excepcional.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Con el procedimiento quirrgico, se consigue la reduccin y firme estabilidad del
segmento olecraneano. Los mtodos descritos son muchos, emplendose material firme
reabsorbible, alambres, tornillos, placas, etc. La tcnica de osteosntesis ms empleada
es el "obenque". Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a travs del foco de fractura
desde el vrtice del cbito, hacia la difisis, a lo cual se agrega un cerclaje en (8); queda
una fuerte compresin inter-fragmentaria en el foco de fractura.
Debe considerarse que la articulacin del codo es extremadamente sensible a los
traumatismos, a las maniobras quirrgicas y a los cuerpos extraos, especialmente
metlicos (clavos, placas, tornillos, etc.); desarrolla rpidamente intensos procesos
inflamatorios sinoviales, capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la
cicatrizacin van creando graves retracciones de partes blandas, causa de rigideces
futuras de muy difcil correccin.
Posteriormente a la osteosntesis, el codo se inmoviliza con un yeso en 90, por espacio
de 20 a 30 das. Se inicia un tratamiento de recuperacin funcional que debe ser lento,
progresivo, muy prudente, estrechamente vigilado por el mdico.
Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento, tendr un
resultado seguro: rigidez del codo.
El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperacin ser necesariamente
lenta.
Quedan estrictamente prohibidos masajes, movimientos pasivos, carga de pesos, etc.
FRACTURAS DEL ANTEBRAZO
Las fracturas del antebrazo son aqullas que comprometen la difisis del radio y del
cbito.
El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especficamente el
movimiento de pronosupinacin; el radio y el cbito se encuentran unidos por la
membrana intersea de tal modo, que para permitir una funcin completa de este
segmento se necesita una integridad anatmica perfecta de ambos componentes seos
(radio y cbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. Debemos considerar
que, cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo, puede existir la fractura
del otro o una luxacin de las articulaciones radiolunar, ya sea proximal o distal. Las
fracturas aisladas de cbito o radio son ms bien infrecuentes.
El mecanismo de produccin de estas fracturas es generalmente indirecto, por cada
apoyndose con la palma de la mano, fuerza que aumenta la inflexin de las curvaturas
normales de las difisis radial y cubital producindose la fractura, que con mayor
frecuencia est localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El mecanismo directo
puede producir una fractura de slo uno de los dos huesos del antebrazo, siendo ste
mecanismo ms frecuente en el adulto, por maniobras de defensa personal.
Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es
infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las difisis (Figura
19). El desplazamiento consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cbito
74

por la accin de los msculos del antebrazo en el eje longitudinal, rotacin de los
segmentos producida por la accin supinadora o pronadora de los msculos del
antebrazo, y angulacin de los segmentos en el foco de fractura. Si la fractura se
encuentra por sobre la insercin distal del pronador redondo, el fragmento proximal del
radio gira en supinacin por la accin del bceps y supinador corto, mientras que el
fragmento distal gira en pronacin por accin del pronador redondo y pronador cuadrado.
Si la fractura es distal a la insercin del pronador redondo, el fragmento proximal queda
en posicin neutra, mientras que el fragmento distal gira en pronacin por accin del
pronador cuadrado.
Figura 19.
(a)
Fractura
de
antebrazo.
(b)
Osteosntesis
con placas.

CLNICA
Presenta los signos clsicos de las fracturas: dolor, impotencia funcional, deformacin,
movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crpito seo, que obligan al
paciente a consultar a la brevedad.
El examen radiolgico en dos planos debe incluir la articulacin del codo y de la mueca.
Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad:
a.
Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la difisis cubital asociada a
una luxacin de la cabeza del radio.
b.
Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la difisis radial con luxacin del
cbito a nivel de la articulacin radiocubital inferior.
TRATAMIENTO
75

En los nios el tratamiento de eleccin es ortopdico, realizando la reduccin seguida de

una inmovilizacin con yeso braquiopalmar. La reduccin se realiza habitualmente con
anestesia general, codo en flexin, traccin longitudinal con traccin, corrigiendo as el
acabalgamiento y la angulacin, y luego llevando la mano en supinacin que corrige la
rotacin en pronacin del segmento distal. La inmovilizacin se mantiene por 4 a 6
semanas segn la edad del nio y la evolucin de la consolidacin sea.
En las fracturas en tallo verde del tercio distal del antebrazo, que habitualmente slo se
desplazan hacia dorsal, basta con la correccin de esta angulacin seguida de yeso
braquiopalmar.
En el adulto el tratamiento de eleccin es quirrgico. El tratamiento ortopdico queda
reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento, seguidas de inmovilizacin por 6 a 8
semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difciles de contener y
no es raro que, lograda una reduccin anatmica, sta se desplace aun dentro del yeso.
Por otra parte, la inmovilizacin prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del
codo. El retardo de consolidacin y la pseudoartrosis son tambin ms frecuentes en los
tratamientos ortopdicos que en los quirrgicos en el adulto. El tratamiento quirrgico
consiste en abordar los focos de fractura, realizar una reduccin anatmica y fijar los
segmentos seos fracturados mediante placas de osteosntesis atornilladas. Pueden
usarse tambin clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de
pseudoartrosis.
Complicaciones de las fracturas del antebrazo
La ms frecuente es la limitacin de la pronosupinacin si no se ha logrado una reduccin
anatmica.

La fractura expuesta.

Sndrome compartamental.

Retardo de consolidacin y pseudoartrosis.

Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumtica que limitan gravemente la

pronosupinacin.

FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO

GENERALIDADES
El extremo inferior del radio puede sufrir, por una cada con violento apoyo en el taln de
la mano contra el suelo, una variada gama de fracturas, desde la ms simple, como una
fisura de la apfisis estiloides, hasta el estallido de la epfisis distal con destruccin de
todo el complejo articular radio-carpiano y radio-cubital.
Debera considerarse que todo mdico, cualquiera sea su orientacin profesional, debera
estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas, establecer
un diagnstico correcto, precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma
adecuada, por lo menos, la situacin de emergencia a que obligan estas fracturas y poder
derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. Puede ser frecuente que
se presente la situacin en la cual el mdico no especialista se vea en la obligacin de
afrontar el tratamiento definitivo de muchas de ellas; con un conocimiento bsico de las
tcnicas traumatolgicas, en la mayora de los casos, ello es perfectamente posible.
ANATOMA
76

El extremo distal del radio est formado por hueso esponjoso, cubierto por una delgada
cortical, de muy poca resistencia, sobre todo a nivel de la zona metfiso epifisiaria.
Radiolgicamente en el plano antero posterior, la superficie articular tiene un ngulo de
25, y en el plano lateral, es de 10 con respecto a las lneas horizontales respectivas. El
vrtice de la apfisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el
nivel del vrtice de la apfisis estiloides del cbito. La articulacin radio-cubital inferior,
de tipo trocoide, presenta superficies cilndricas, de eje vertical plano y cncavo-convexo
en el sentido antero-posterior, tiene una funcin trascendente en el movimiento de
prono-supinacin del antebrazo; el radio gira en torno al eje del cbito, que permanece
inmvil.
FRACTURA DE COLLES
Probablemente sea una de las ms frecuentes, constituyendo no menos de 10% de todas
las fracturas que consultan en la prctica diaria.
Definicin
Es una fractura de rasgo transversal de la epfisis inferior del radio y que presenta
notoriamente tres desviaciones que son tpicas:

Enclavamiento de la epfisis en la metfisis (fractura encajada).

Desviacin dorsal de la epfisis, que le da al eje lateral la silueta de un dorso de

tenedor.

Desviacin radial de la epfisis, que le da al eje antero-posterior de antebrazo y

mano, la desviacin en bayoneta.
Siempre es una fractura de rasgo intra articular, al comprometer la articulacin radiocubital, y ocasionalmente tambin lo es porque a veces compromete en mayor o menor
grado la articulacin radio-carpiana.
A partir de este esquema semiolgico, puede haber variaciones en cuanto a magnitud de
los desplazamientos descritos, as como de la mayor o menor conminucin de los
fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y nico, hasta el estallido de la epfisis,
pero en todas ellas, permanece estable el esquema semiolgico ya descrito.
Sexo y edad
Es mucho ms frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 aos.
Etiopatogenia
El mecanismo es siempre el mismo: cada de bruces o de espaldas, con apoyo violento de
la mano extendida; concretamente, del taln de la mano contra el suelo.
La cada sobre el taln de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los
huesos del carpo contra la epfisis radial; el peso del cuerpo genera adems un
movimiento de flexin dorsal violento a nivel de la regin carpiana, cuando sta choca
contra el suelo.
Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epfisis en la
metfisis, el segundo provoca la desviacin dorsal tpica de la fractura.
En el paciente de edad avanzada, todo este mecanismo se desencadena por un
traumatismo generalmente de baja energa, de modo que con frecuencia la lesin sea
no va acompaada con graves lesiones de partes blandas; por el contrario, en el enfermo
77

joven, la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (cada de altura, por

ejemplo); en ellas se observa grave dao de los segmentos seos (fracturas conminutas),
adems de extensas lesiones cpsulo-ligamentosas, con acentuados desplazamientos de
los segmentos seos.
Sintomatologa
El cuadro clnico es muy tpico y casi patognomnico:

Enfermo generalmente de ms de 40 aos.

Antecedente de cada de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo.

Dolor intenso.

Deformacin caracterstica (Figura 20):

a.
En la proyeccin lateral, ascenso de la regin epifisiaria, carpiana y mano,
deformacin dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor".
b.
En la proyeccin antero-posterior, desviacin radial de regin epifisiaria, carpo
y mano, clsicamente descrita como desviacin "en bayoneta". El eje
longitudinal y medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano
(III metacarpiano) y dedo medio, cae sobre el eje del IV metacarpiano y
anular.
c.
Prominencia anormal del extremo distal del cbito por acortamiento relativo
de la longitud del radio, por el impacto de la epfisis radial en la metfisis.
La apfisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apfisis
estiloides del cbito.
d.
Equmosis palmar.
e.
Aumento de volumen de la mueca y mano.
f.
Impotencia funcional por dolor.

Figura 20
Radiografa
de
mueca. Muestra las
tpicas desviaciones de
epfisis distal del radio,
propias de una fractura
de Colles. La epfisis
est impactada en la
metfisis,
desviada
hacia dorsal (dorso de
tenedor) y radializada
(deformacin
"en
bayoneta").

Radiografa
Tomada en dos planos; antero-posterior y lateral, confirma las desviaciones de los
segmentos seos. Adems muestra:
a.
La magnitud del encajamiento epifisiario en la metfisis.
78

b.
El grado de desviacin dorsal de la epfisis.
c.
Caracteres anatmicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal, si es
multifragmentaria o con estallido de la epfisis, grado de compromiso, desplazamiento de
fragmentos seos libres, existencia de otras lesiones articulares o esquelticas: luxacin
de semilunar, fractura de escafoides, etc.
Tratamiento
Idealmente se debiera conseguir que la reduccin de los fragmentos seos restituyera la
forma, longitud y ejes de una normalidad absoluta; sin embargo ello en general suele ser
extremadamente difcil, y con mucha frecuencia persiste la deformacin del eje lateral
(dorso de tenedor), o encajamiento. Aun cuando ello sea as, la funcin articular de la
mueca, mano y dedos es casi normal; sin embargo, el enfermo no queda conforme
porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteracin esttica
indisimulable.
El que se presente en enfermos ancianos, con una actividad naturalmente reducida, ha
hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reduccin sean desestimados
por el mdico. Sin embargo, ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos
jvenes donde la alteracin funcional llegar a ser limitante en el futuro, y el aspecto
antiesttico difcilmente llegar a ser aceptado.
Cuales sean las circunstancias, edad y sexo, es deseable conseguir, junto a una buena
funcin, una correcta reduccin.
Procedimiento ortopdico
Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesia:
Anestesia focal: por inyeccin estrictamente asptica de dimecana o novocana,
directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apfisis estiloides cubital.
Indicaciones:

Fracturas recientes (menos de 12 horas).

Enfermos tranquilos y confiados.

Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer.

Con plena aceptacin del paciente.

Contra-indicaciones:

Fracturas de ms de 12 a 24 horas.

Enfermos pusilnimes.

Con miedo invencible, aterrorizados o desconfiados.

Oposicin del enfermo.

Anestesia troncular (De Kulempkamf): es una excelente anestesia, pero conlleva
cierto grado de riesgo (puncin pleural, shock) y exige el dominio de la tcnica.
Contra-indicaciones:

Ancianos.

Hipertensos.

Enfermos pusilnimes, desconfiados o aterrorizados.

79

Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de eleccin, sin embargo debe

tenerse en cuenta que lleva implcito el riesgo propio de una anestesia general, en
enfermos de edad avanzada, de pasado patolgico (cardaco, pulmonar) desconocido,
que no se encuentran en ayunas ni psicolgicamente preparados. Por estas mismas
circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la
responsabilidad del acto anestsico.
Precauciones:

Enfermo hospitalizado.

Reduccin en pabelln.

Mquina de anestesia.

Enfermo en ayunas.

Examen cardaco.

Anestesista idneo.
Si estas mnimas condiciones no pueden ser cumplidas, es preferible diferir la reduccin o
trasladar al enfermo.
Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos, porque las
maniobras a realizar para la reduccin, deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra,
cada una de ellas y en el siguiente orden:
1. Desenclavar los fragmentos.
2. Reducir la desviacin dorsal (dorso de tenedor).
3. Reducir la desviacin radial (en bayoneta).
La reduccin es fcil y su tcnica es simple.
Tcnica de la reduccin
1.
Enfermo en decbito dorsal.
2.
Miembro superior con hombro abducido y codo en flexin de 90.
3.
Traccin axial, suave, sostenida, desde el dedo pulgar, ndice y medio (para desviar
la mano en sentido cubital).
4.
Contra-traccin a nivel del 1/3 inferior del brazo, sostenido por un ayudante que
mantiene la traccin, o con un vendaje ancho, fijo a un anillo sostenido en el muro.
5.
Desenclavada la epfisis, se reconoce porque se recuper el desnivel normal entre la
apfisis estiloides del radio en relacin a la del cbito (desciende 7 a 8 mm).
6.
Hiperflexin sostenida y fuerte compresin aplicada en el dorso de la epfisis (no en
el carpo) hacia palmar. Desaparece el dorso de tenedor. Por fuerte que sea aplicada
la presin flexora, no hay peligro de hiper-reducir el fragmento (desviacin palmar).
7.
Compresin hacia cubital, fuerte y sostenida de la epfisis radial. En este momento
es fcil comprobar cmo las desviaciones caractersticas han ido desapareciendo
una tras otra, y mientras ms precoz haya sido el procedimiento, ms fcil y
perfecta ser la reduccin.
8.
Comprobacin radiogrfica de la reduccin. Si ella es insuficiente se repite la
maniobra.
9.
Yeso no almohadillado braquio palmar, muy bien modelado, con mano ligeramente
cubitalizada y en flexin palmar.
80

10. Yeso cerrado o abierto. Si se decide dejar yeso cerrado deber controlarse antes de
12 horas, investigando signos de compresin. Ante cualquier duda de que este
control pueda no realizarse, es preferible abrir el yeso, colocar un vendaje suave y
mano elevada. De todos modos, insista en la necesidad de control al da siguiente.
11. Exprese con claridad a un familiar responsable y ojal por escrito, la recomendacin
de control inmediato, a cualquier hora del da o de la noche a una posta u hospital,
si aparecen signos de compresin, que usted debe ensear a reconocer al paciente
o a sus familiares.
12. A los tres das, nuevo control clnico y radiolgico. Si la desviacin se reproduce,
repetir todo el procedimiento de nuevo.
13. Prosiga el control cada 5 a 7 das.
14. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas, ahora con mano en posicin funcional, y
pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar).
15. Plazo de yeso: 4-6 semanas.
Tratamiento de la funcin de los dedos
Quizs sea la parte ms trascendente del tratamiento. No es raro ver muecas
deformadas por la fractura de Colles, que nunca fueron tratadas, pero con funcin
perfecta; tambin se ven resultados estticos perfectos con reducciones exactas, pero
con mueca y dedos rgidos y sin capacidad funcional.
El tratamiento funcional se inicia al da siguiente de la reduccin:
1.
Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos.
2.
Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno, todos los das y varias veces
al da.
3.
Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer,
bordar, pelar papas, etc.) y ello todos los das y varias veces.
4.
Planificar un horario de tarea de rehabilitacin: por ejemplo, 10 a 15 minutos cada
hora y exigir que ello se cumpla.
5.
Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abduccin mxima.
6.
Vigile a su enfermo, al principio ojal todos los das, o por lo menos 1 a 2 veces por
semana. As tendr ocasin de corregir tcnicas defectuosas y estimular
psicolgicamente al enfermo, que suele caer en la depresin o derrotismo.
7.
Una vez retirado el yeso, advierta que el tratamiento no ha terminado; ms bien,
recin empieza la rehabilitacin propiamente tal. Exija mayor cooperacin an.
8.
Adelntese al deseo del enfermo y tome una radiografa de control.
9.
No olvide: es cierto que ms vale una mano deformada pero funcional que una
mano muy bien reducida pero rgida e inservible, pero an mejor, es conseguir una
reduccin perfecta con movilidad normal.
Fracturas que no se reducen
Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no
realizar ninguna maniobra correctora.
Enfermos de edad muy avanzada con:
a.
Fuerte carga de patologa cardaca o pulmonar.
b.
Fracturas muy encajadas, con pocas desviaciones y ya de varios das.
c.
Con estallido de la epfisis.
81

Por el contrario, en enfermos jvenes o relativamente jvenes, no deben ser toleradas

desviaciones antiestticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. La
indicacin de reduccin lo ms perfecta posible es imperiosa, y aun, tras conseguirlo,
resulta lcita la reduccin quirrgica si ello fuese necesario.
Osteosntesis percutnea
Corresponde a una variacin de la tcnica clsica descrita, y tiene su indicacin precisa
en fracturas muy inestables, conminutas, o en aqullas en las cuales se han producido
nuevos desplazamientos, dentro del yeso, de los fragmentos que haban quedado
satisfactoriamente reducidos.
Se trata de una tcnica de tratamiento de indicacin excepcional, reservada para el
especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla.
No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada, con
exigencias laborales y estticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos
anestsicos es evidente.
Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jvenes, con elevadas exigencias
funcionales y estticas, manejadas en servicios altamente especializados que garanticen
una cuota mnima de riesgos.
Reduccin cruenta y osteosntesis
Han revivido las indicaciones, al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de
pequeos fragmentos).
Sus indicaciones son excepcionales:
a.
Fracturas muy inestables o irreductibles.
b.
Fractura del extremo distal del radio, complicada de luxacin radiocubital inferior
(luxo-fractura de Galeazzi).
c.
Fracturas con gran fragmento intraarticular, generalmente acompaada de luxacin
del carpo.
d.
Fractura de la estiloides radial, desplazada e irreductible.
Las indicaciones sealadas son perentorias en enfermos jvenes, en plena actividad
funcional, con exigencias estticas razonables. En personas de edad avanzada, donde las
exigencias funcionales y estticas son moderadas, las indicaciones sealadas son muy
relativas, y debern ser objeto de cuidadosas consideraciones.
Complicaciones

Inmediata: edema compresivo dentro del yeso.

Precoz: rigidez secundaria a edema, inadecuada tcnica de rehabilitacin.

Tarda: distrofia simptico-vascular refleja (enfermedad de Sudeck).

Sndrome del tnel carpiano: por lesin traumtica del nervio mediano en su
trayecto por el tnel del carpo.

Artrosis radio-cubital inferior.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIANO
GENERALIDADES
82

Despus de la fractura de Colles, es la lesin traumtica del carpo ms conocida; sin

embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe
enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayora muy invalidantes y que
obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolucin, como
son el retardo en la consolidacin, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y
la secuela inevitable, aunque tarda, de la artrosis radio-carpiana.
ANATOMA
El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo; se articula con el radio,
semilunar, trapecio y trapezoide, constituyndose as en clave en las articulaciones radiocarpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar e intrnsecas del carpo. En los movimientos
de abduccin, rotacin y oposicin del pulgar, el primer metacarpiano transmite su
movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides.
Como casi todos los huesos del carpo, presenta una irrigacin deficiente; casi las 4/5
partes de la superficie del escafoides est cubierta por cartlago articular, de modo que la
vascularizacin penetra en el hueso a travs de dos pequeas reas libres, una dorsal y
otra palmar; en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por dentro del hueso,
de un extremo al otro, dejando al polo proximal con rgimen vascular precario,
constituyndose en vasos terminales.
Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biolgica frente a la
fractura: consolidacin lenta, gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular,
sobre todo del polo proximal.
MECANISMOS DE PRODUCCIN
Cada contra el suelo, apoyando la mano en flexin dorsal forzada; a veces suele bastar
un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexin violenta para provocar la
fractura, sin necesidad de cada contra el suelo. No es raro observar que el antecedente
traumtico tenga una magnitud muy discreta; ello es la causa que hace que el enfermo y
aun el mdico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura, rotulando el cuadro
como un simple esguince de la mueca.
CUADRO CLNICO
Casi siempre se trata de un adulto joven, que relata una cada apoyando la mano contra
el plano del suelo; prcticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la
fractura de Colles. No es raro que la mano apoye en flexin palmar forzada o haya sido
violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexin sin antecedente de una cada.
Los sntomas y signos son muy claros:

Dolor espontneo en la mitad radial de la mueca; se provoca dolor ms intenso a la

presin a nivel del fondo de la tabaquera anatmica.

Discreta limitacin funcional a los movimientos de flexo-extensin de la mueca.

Dolor discreto y prdida de la capacidad de prehensin del pulgar contra el ndice.

Dolor discreto a la presin axial del pulgar extendido, contra el carpo.

Todos los signos descritos pueden ser engaosamente discretos, poco relevantes y
pueden pasar fcilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el mdico.
CONCLUSION
83

Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumticos sealados y que
presente, aunque sea en forma vaga y discreta tan slo algunos de los sntomas
descritos, debe ser objeto de un cuidadoso examen clnico y en l debe plantearse de
inmediato la posibilidad diagnstica de una fractura de escafoides; el examen radiolgico
correcto es imperativo y la sospecha diagnstica se debe mantener hasta que,
fehacientemente, la radiografa demuestre lo contrario.
ESTUDIO RADIOGRFICO
Un diagnstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones:
Tcnicamente perfectas (Figura 21). Deben ser rechazadas radiografas mal reveladas,
manchadas, que no incluyan la articulacin de la mueca, todo el carpo y el metacarpo;
deben estar bien centradas.
Figura 21
Radiografa AP del carpo.
Muestra un evidente rasgo de
fractura
del
cuerpo
del
escafoides. Con frecuencia
este
rasgo
es
extraordinariamente
fino;
suele no observarse en esta
proyeccin y son necesarias
nuevas proyecciones.

2. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones:

a.
Proyeccin dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ngulo agudo sobre la
placa, de modo que el rasgo de fractura, generalmente muy fino, reducido a una
fisura, puede pasar fcilmente inadvertido.
b.
Proyeccin lateral: el escafoides se proyecta siempre en posicin oblcua y aparece
oculto por la sobre-proyeccin de los otros huesos del carpo. La fractura puede
pasar fcilmente inadvertida, incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras
posiciones.
c.
Proyeccin oblcua: la mano formando un ngulo de 45 con respecto a la placa, en
dorsi-flexin con el pulgar en oposicin respecto al ndice. En esta especial
proyeccin, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se
desproyecta con respecto a los dems huesos del carpo.
Interpretacin radiogrfica
La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es
necesario el uso de una lupa.
84

RASGOS DE FRACTURA
Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatolgicas en la fractura
del escafoides; cada una de ellas presenta pronstico y tratamiento diferentes.
1.
Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer:
a. El 1/3 medio del cuerpo del hueso.
b. El rasgo de fractura compromete al 1/3 distal.
c. La fractura compromete un sector marginal del tubrculo escafodeo.
d. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides.
Considerando slo este aspecto particular, el pronstico va mejorando en la medida que
el rasgo de fractura tiene una posicin ms distal; as, es de pronstico ms grave la
fractura que compromete el 1/3 proximal, y de mejor pronstico en cambio, son aqullas
que comprometen el 1/3 distal. En la medida que el rasgo de fractura sea ms distal, el
compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor.
El mayor nmero de pseudoartrosis o necrosis asptica, se observa en fracturas que
comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio.
2.
Fractura desplazada: ya sea con separacin, angulacin o rotacin de los
fragmentos. El tratamiento correcto obliga a obtener una reduccin perfecta, sea
por mtodo ortopdico o quirrgico. Es en este grupo donde se observa con
mayor frecuencia el retardo de consolidacin, la pseudoartrosis y la necrosis
avascular.
Fractura asociada con luxaciones de los otros huesos del carpo: donde el tratamiento de
la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la
lesin carpiana.
PRONSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave
pronstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.

Es imposible predecir el plazo de consolidacin. El enfermo debe ser informado de

inmediato de este hecho, estimndose que en las condiciones ms favorables la
inmovilizacin no ser inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas
desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el
plazo puede ser an mucho ms largo. Informe de esta situacin en forma muy clara
y an mejor, por escrito.

Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. Ello es evidente en fracturas

desplazadas, con separacin de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal.

La inmovilizacin deber ser mantenida en forma ininterrumpida, hasta que haya

signos clnicos de consolidacin.

Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilizacin, debe ser considerada la

existencia de secuelas: atrofia sea de huesos del carpo, rigidez articular de mueca
y pulgar, etc.
Factores que agravan an ms el pronstico
o
Fracturas del 1/3 proximal.
o
Fracturas con fragmentos desplazados.
o
En personas de edad avanzada.
85

o
o

Fracturas diagnosticadas en forma tarda.

Fracturas que requieren tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO
Fracturas aisladas sin separacin de fragmentos
En un elevado porcentaje de casos (90-95%), las fracturas de escafoides estn dentro de
este grupo, y prcticamente todas ellas, si son tratadas en forma correcta, consolidan en
un plazo de 2 a 3 meses de inmovilizacin.
a.
Si la primera consulta es inmediata al accidente, pudiera ocurrir que hubiese
edema de mueca y pulgar. Coloque una frula o yeso abierto, antebraquio palmar, con
pulgar incluido. Retire esta inmovilizacin a los 4 a 7 das, cuando el edema haya cedido.
b.
Coloque yeso definitivo, antebraquio palmar, con pulgar incluido en el yeso hasta la
base de la ua, y en posicin de oposicin al ndice.
c.
Yeso muy bien modelado, con cuidadosa proteccin de relieves seos: apfisis
estiloides del radio, cbito y pliegue entre pulgar e ndice.
d.
En la palma de la mano, el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar
distal. Compruebe que el movimiento de los dedos, y especialmente de las
articulaciones metacarpo-falngicas, sea amplio y fcil.
e.
Control del enfermo por lo menos cada 10 das:
1.
Estado del yeso.
2.
Cambiar yesos sueltos, deteriorados.
3.
Vigilar y controlar ejercicios de los dedos.
4.
Psicolgicamente mejorar el nimo del paciente.
Tiempo de inmovilizacin: no menos de 60 das. Transcurrido este tiempo, procede retirar
el yeso y efectuar un control radiogrfico.
Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de mueca y pulgar, oposicin
entre pulgar e ndice potente y sin dolor, el yeso puede ser retirado, sobre todo si hay
una tranquilizadora evolucin del rasgo de fractura. Se protege la mueca de los
ejercicios violentos, deportivos, etc., y deber seguir el control clnico cada 10 das,
control radiogrfico a los 15 20 das.
Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias:
a.
Evidente falta de progreso radiolgico en la consolidacin: amplia brecha entre las
superficies seas, quiste en la zona de fractura, esclerosis de los bordes, sospecha de
necrosis del fragmento proximal, son signos inquietantes.
b.
Dolor persistente en la mueca, limitacin de los movimientos de oposicin del
pulgar, por dolor, sobre todo si son progresivos en los controles posteriores.
Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses ms. Los controles clnicos deben ser
mantenidos. Se retira el yeso definitivamente a los 3 4 meses.
Si la sintomatologa clnica es tranquilizadora, los movimientos son normales, la oposicin
del pulgar es indolora, se deja sin yeso y se contina el control clnico; nueva radiografa
dentro de los prximos 30 das.
Si persistieran signos clnicos adversos, debe contemplarse la posibilidad de una
intervencin sobre el escafoides; probablemente se est gestando una pseudoar-trosis y
el cuadro radiolgico confirmar tal suposicin. Sin embargo, es factible seguir adoptando
una conducta conservadora, y reanudar por uno o dos meses ms la inmovilizacin, sobre
86

todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis sea. No es infrecuente que

la consolidacin se retarde y se constituya al cabo de 4, 6 ms meses de inmovilizacin
ininterrumpida. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso
antes de tomar una decisin quirrgica.
Fracturas con fragmentos desplazados
Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%).
En general, se siguen las mismas etapas teraputicas sealadas, considerando que los
plazos sucesivos son an ms dilatados.
El tratamiento se inicia con la reduccin manual del desplazamiento; generalmente la
inmovilizacin con mano en discreta radializacin logra reducir y contener los fragmentos
seos.
Si ello no se consigue, y la posicin anormal de los fragmentos es considerada como
intolerable (separacin extrema, rotacin, etc.), debe contemplarse de inmediato la
reduccin quirrgica.
El enfermo debe ser advertido que la evolucin de la fractura obligar a una
inmovilizacin y que est dentro de lo posible la generacin de una pseudoartrosis o de
una necrosis sea.
Fractura de escafoides asociada con luxacin de otros huesos del carpo
La conducta teraputica se realiza primordialmente sobre la lesin carpiana;
conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las
modalidades sealadas anteriormente. Debe considerarse que la lesin del carpo
constituye un grave riesgo en la correcta evolucin de la fractura del escafoides y debe
atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidacin, de una
pseudoartrosis o de una necrosis asptica del fragmento del escafoides.
Consideracin de dos circunstancias especiales
1.
Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el que una fractura de escafoides
posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicacin oblcua en alguno de los planos,
que ni aun la radiografa tcnicamente perfecta logre pesquisarla. El antecedente
traumtico es claro y evidente, hay dolor en la zona radial del carpo, la oposicin
fuerte del pulgar es dolorosa, de modo que se justifica la sospecha de fractura, pero
el estudio radiogrfico es negativo. La actitud del mdico debe ser la siguiente:
a.
No debe desechar su sospecha clnica.
b.
Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, tal cual si se
tratara realmente de una fractura de escafoides, por espacio de dos semanas.
c.
Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografas.
d.
Si en ellas no hay signos de fractura, se contina el tratamiento, con reposo
relativo, calor local, etc., como se trata una contusin simple de mueca.
e.
Si hubo fractura, el proceso reparativo normal con osteoporosis, deja en
evidencia el fino rasgo, que ahora no puede pasar inadvertido.
f.
Se reinstala el yeso y se contina el tratamiento habitual.
Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnstico cuando concurren varias
circunstancias:
87

a.
b.
c.
d.

Dolor persistente en regin carpiana.

Oposicin fuerte del pulgar, dolorosa y poco potente.
Radiografa que muestra ausencia de formacin de callo seo, amplia
separacin de las superficies de fractura.
Formacin de quistes en relacin a la hendidura de fractura.

Sin embargo, debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomtica o

con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional, sobre todo en personas de edad
avanzada o con actividad muy moderada. En tales casos, se debe actuar con suma
prudencia en la eleccin del mtodo teraputico; probablemente sea suficiente una
inmovilizacin con yeso frente al recrudecimiento del dolor, o slo una teraputica
antiinflamatoria (ultratermia, calor local, etc.).
El problema es diferente con el adulto joven, con evidente dolor persistente y progresivo,
falta de fuerzas para la prehensin y limitacin en los movimientos. Aqu se plantea de
lleno la indicacin quirrgica. De todos modos, cada caso debe ser examinado con mucha
detencin, y la decisin debe ser tomada slo despus de haber agotado los
procedimientos ortopdicos, traspasando todos los plazos de espera razonables y con
una confirmacin radiogrfica incuestionable.
El objetivo del tratamiento quirrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto
entre los fragmentos seos, y colocar un injerto seo libre o pediculado a un fascculo
muscular, que mantenga la reduccin y la contensin de ambos fragmentos. Se mantiene
una rigurosa inmovilizacin con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido, hasta que
haya manifestaciones clnicas y radiolgicas indiscutibles de consolidacin; este plazo es
largo, y puede extenderse a 3, 4, 5 ms meses.
Artroplasta con sustitucin protsica de escafoides (Swanson): de indicacin excepcional,
debe ser planteada cuando se presenta una fragmentacin total del escafoides, necrosis
avascular de un gran fragmento, fracaso de la osteosntesis en una pseudo artrosis
constituida y todo ello, en un enfermo adulto joven, con sintomatologa y limitacin
funcional evidentes.
Debe considerarse con cuidado la realizacin de esta sustitucin, ya que los resultados
son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prtesis es muy frecuente.
En nuestro medio la experiencia ha sido sistemticamente mala; quizs frente a
situaciones clnicas como las sealadas, debiera preferirse la artrodesis de la mueca.
LESIONES TRAUMTICAS DE LA MANO
Nos referiremos en este captulo a las lesiones traumticas del metacarpo y dedos.
Estas estructuras estn frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen
esguinces, luxaciones, fracturas o luxofracturas debido a accidentes laborales,
domsticos deportivos y otros.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal, espiroideo u oblcuo; la fijacin
anatmica normal de los metacarpianos al carpo y entre s por los msculos y fascias
impide los desplazamientos importantes de ellos y adems crean una inmovilizacin
espontnea de los fragmentos fracturados; son muy raros los retardos de consolidacin y
pseudoartrosis.
88

CLINICA
Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos
indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puo, quedando con
dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain); la mano
habitualmente se edematiza rpidamente (mano en empanada) y aparecen equmosis
tardas en la palma y dorso. Los desplazamientos ms importantes a considerar en las
fracturas de los metacarpianos son la angulacin y el acortamiento; la angulacin
habitualmente dorsal puede ser fcilmente corregida con traccin del dedo
correspondiente y presin digital a nivel del foco de fractura. El acortamiento que
habitualmente es mnimo puede ser muy bien tolerado dejando una funcin normal; en
este caso debe advertirse al paciente que en la esttica de su mano puede desaparecer
el nudillo del dedo correspondiente, al hacerse menos prominente la cabeza del
metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalngicas se flectan (mano
empuada).
TRATAMIENTO
Habitualmente el tratamiento es ortopdico, con una inmovilizacin con yeso
antebraquial ms frula digital, para inmovilizar la articulacin metacarpofalngica del
dedo correspondiente, por un perodo de 3 semanas; debe indicarse al paciente tener su
mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. Al retirar el
yeso debe insistirse en los ejercicios con flexin y extensin completa de todos los dedos.
Es necesario recalcar la precoz aparicin de rigideces en los dedos, por lo cual no debe
prolongarse la inmovilizacin ms all de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y
fisioterapia (aplicacin de calor superficial, por ejemplo, mano en agua caliente).
En lesiones cerradas, el tratamiento quirrgico es excepcional y estara indicado en
aquellas fracturas con desplazamientos importantes difciles de reducir en maniobras
ortopdicas.
Fracturas espirodeas u oblcuas
Se ha recomendado el uso de tornillos, o el uso de agujas de Kirschner que fijan los
segmentos fracturados pasados en ngulo recto al eje de los metacarpianos, y fijados al
metacarpiano lateral sano, especialmente en las fracturas diafisiarias del primero,
segundo y quinto metacarpiano.
Especial mencin requieren la fractura del 5 metacarpiano, y la luxofractura de Bennett.
Fractura del 5 metacarpiano
El mecanismo ms frecuente es el golpe de puo fallido, en el cual en vez de golpear con
la mano empuada a travs del 2 y 3 metacarpiano, se hace con el 5, producindose
una fractura a nivel del cuello y desplazndose la cabeza del 5 meta-carpiano hacia
palmar. Su tratamiento requiere de una reduccin orto-pdica (con anestesia local) de la
siguiente manera: mano en pronacin, se hiperflecta el meique de tal modo que la base
de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una
fuerza axial hacia dorsal a travs de la falange que empuja la cabeza del 5
metacarpiano, logrndose la reduccin e inmovilizando en esa posicin forzada por un
89

perodo de una semana; despus se cambia a una inmovilizacin en posicin funcional

por dos semanas.
Luxofractura de Bennett
Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano, comprometiendo la
articulacin trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar
anatmico, mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la
traccin muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico;
el tratamiento ortopdico consiste en traccin del pulgar y compresin a nivel de la base
del primer metacarpiano, mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el pulgar
abducido; es una fractura inestable y puede necesitar una reduccin ms estable, para lo
cual se puede complementar con una traccin mantenida. Otro mtodo es fijar la fractura
por va percutnea en el momento de la reduccin, seguido de inmovilizacin. La otra
eleccin es reducir la fractura quirrgicamente y fijarla con algn elemento de
osteosntesis, de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.O. de
pequeo fragmento. El tratamiento quirrgico es de exclusiva responsabilidad del mdico
traumatlogo (Figura 22).

Figura 22
Luxofractura de Bennett.

ESGUINCES, LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS

Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol,
basketbol, etc).
Esguinces de los dedos
Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalngicas proximales de los dedos;
los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalngicas se encuentran tensos
cuando dichas articulaciones se encuentran en extensin, y como se trata de
articulaciones trocleares que no permiten movimientos laterales, ellos son exigidos
cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensin; el dedo se edematiza, hay
aumento de volumen a nivel de la articulacin y puede aparecer equmosis tarda; estos
esguinces pueden frecuentemente acompaarse de pequeos arrancamientos seos en
90

las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulacin, por lo

cual el estudio radiolgico es imperioso.
Tratamiento
Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexin con una frula digital; sta puede
fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. El perodo de inmovilizacin es de
aproximadamente 2 a 3 semanas; una vez pasado el dolor debe iniciarse una
movilizacin activa, ya que el riesgo de rigidez es esperable. La articulacin puede
permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses, por lo que puede ser necesario
complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local, en cualquiera de sus formas).
El esguince de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es tambin muy frecuente.
Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. La ruptura
completa del ligamento colateral lunar de esta articulacin puede dejar una subluxacin
metacarpofalngica con inestabilidad de dicha articulacin, que requiere de tratamiento
quirrgico.
Luxaciones de los dedos
Las ms frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalngicas. La falange distal
se desplaza hacia dorsal. Son fciles de reducir ejerciendo traccin y flexin de la
falange, aun sin anestesia; deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 das con
una frula digital en semiflexin.
La luxacin metacarpofalngica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza
el pulgar hacia dorsal (por ejemplo, pelotazo). Su reduccin se realiza con la maniobra ya
enunciada para las luxaciones interfalngicas y debe ser inmovilizada con yeso
antebraquial, con pulgar incluido, por 3 semanas.
Fracturas de los dedos
Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmovilizadas
con frula digital en semiflexin, por 3 semanas.
Las fracturas condleas de las articulaciones interfalngicas proximales o distales deben
tener una reduccin anatmica, sino, provocan rigidez y desviaciones en los dedos,
incapacitantes y antiestticas; si es necesario deben ser reducidas quirrgicamente y
fijadas con tornillos de pequeo fragmento o Kirschner.
Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilizacin solo se
justifica para disminuir el dolor.
El Mallet finger consiste en la avulsin del tendn extensor de su insercin en el dorso de
la base de la falange distal; se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange
distal quedando el dedo en flexin a ese nivel e imposibilidad de extenderla. Puede
ocurrir con arrancamiento seo o con ruptura slo del tendn. El tratamiento puede ser
ortopdico o quirrgico; el tratamiento ortopdico consiste en mantener la falange distal
en hiperextensin para acercar los extremos avulsionados, manteniendo la interfalngica
proximal en flexin, mediante una frula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4
semanas; debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posicin de
inmovilizacin.
El resultado del tratamiento ortopdico es absolutamente incierto. Despus de 1 a 2
meses de tratamiento correctamente realizado, al retirar la inmovilizacin, la falange
91

distal vuelve a adoptar la misma posicin primitiva, en flexin. El enfermo debe ser
advertido de esta eventualidad.
Con frecuencia el enfermo consulta en forma tarda, 1 2 semanas despus del
accidente. En estas circunstancias no hay ningn tratamiento que d buenos resultados,
y as se le debe informar al paciente.
El tratamiento quirrgico destinado a reimplantar el tendn en su sitio de insercin en la
falange distal, es de indicacin excepcional y sus resultados son altamente inciertos.
Cuando existe un arrancamiento seo, el xito del tratamiento ortopdico es mayor que
en la avulsin simple del tendn extensor.
El hematoma subungueal post-traumtico es intensamente doloroso y debe ser
evacuado, ya que esto alivia el dolor de inmediato; se drena traspasando una aguja
estril en condiciones aspticas a travs de la ua, maniobra que se facilita calentando al
rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor; el hematoma que se drena
consiste a veces slo de algunas gotas de sangre, pero esto basta para producir el alivio
del dolor; se deja con una curacin simple de proteccin.
La onicectoma es improcedente.

FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR.

92

FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FMUR

Son aquellas que ocurren entre la epfisis proximal del fmur y un plano ubicado por
debajo del trocnter menor. De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en:
1.
Fracturas de la cabeza o epfisis superior del fmur: son aqullas ubicadas entre la
superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartlago de
crecimiento. Son de ocurrencia excepcional.
2.
Fracturas del cuello del fmur: aqullas ubicadas entre un plano inmediatamente
por debajo del lmite del cartlago de crecimiento y el plano en que el cuello se
confunde con la cara interna del macizo trocantereano.
3.
Fracturas pertrocantereanas: son aqullas que cruzan oblcuamente el macizo
troncantereano, desde el trocnter mayor al menor.
4.
Fracturas subtrocantreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al
trocnter menor.
FRACTURAS DEL CUELLO DEL FMUR
Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos
sus aspectos, por todo mdico que tenga la responsabilidad de la salud de una
comunidad:
a.
Probablemente sea una de las fracturas ms frecuentes; en un servicio de la
especialidad del rea metropolitana fcilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en
evolucin.
b.
Ocurren en cualquier comunidad social, especialmente donde haya personas de
ms de 60 aos.
c.
El reconocimiento precoz y la adopcin inmediata de medidas teraputicas bsicas,
son trascendentes en el futuro del paciente.
Con elevada frecuencia, del proceder del mdico en estos primeros das despus del
accidente, depende el futuro y aun la vida del enfermo.
Clasificacin
Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones.
1. Clasificacin anatmica: est determinada por el nivel de la lnea de fractura. As se
las clasifica en:
a.
Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al
del borde del cartlago de crecimiento; generalmente tiene una orientacin algo oblcua,
de modo que compromete un pequeo segmento del cuello del fmur. Son las ms
frecuentes.
b.
Fractura transcervical (o medio cervical): el rasgo compromete la parte media
del cuerpo del cuello femoral.
c.
Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusin de la
base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24).

93

Figura

23. Fracturas del

cuello del fmur.
Clasificacin
anatmica.
(a) Fractura sub-capital.
(b)
Fractura
mediocervical.
(c) Fractura basi-cervical.
(d)
Fractura
intertrocantrea.
(e)
Fractura
subtrocantrea.

Figura 24
Fractura subcapital de cuello del fmur. El
fragmento distal se encuentra ascendido y
fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de
Garden). Con frecuencia en este tipo de
fractura, la epfisis femoral evoluciona
hacia una necrosis asptica.

Significado antomo-clnico de esta clasificacin

Los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura, van determinando un
progresivo dao en la vascularizacin del cuello y la cabeza femoral. As, en la medida
que el rasgo de fractura va siendo ms proximal (ms cerca de la cabeza), mayor va
siendo el nmero de arteriolas cervicales lesionadas; cuando el rasgo de fractura est
ubicado en el plano sub-capital, puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos
nutricios de la cabeza femoral estn comprometidos; la avascularidad de la epfisis es
completa y la necrosis avascular es inevitable. La vascularizacin epifisiaria aportada por
la arteriola del ligamento redondo es irrelevante.
3.

Clasificacin de Pauwels: Tiene relacin con la orientacin u oblicuidad del rasgo

de fractura, referida a la horizontal.
a. Fracturas por abduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la
horizontal un ngulo inferior a 30 grados.

94

b. Fracturas por adduccin: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la

horizontal un ngulo superior a 50 grados.
En el primer caso, el rasgo de fractura tiende a ser horizontal; en el segundo caso, tiende
a ser vertical. Las fracturas por abduccin son raras; no as las por adduccin. La
terminologa "por abduccin o adduccin" no tiene relacin con el mecanismo de
produccin de la fractura, como lo crey errneamente Pauwels, y se mantiene por
razones histricas.
Importancia de la clasificacin de Pauwels: la fractura por abduccin, al presentar el
plano de fractura casi horizontal, determina que los fragmentos se encuentren, con
frecuencia, encajados; la contractura de los msculos pelvitrocantreos ayudan al
encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. Por el contrario, en
la fractura por adduccin, en que el plano de fractura es casi vertical, las superficies
seas pueden deslizarse una sobre la otra por accin de los msculos pelvitrocantreos;
a su vez, la accin del msculo psoas-ilaco, que se inserta en el trocnter menor, le
imprime al fmur un desplazamiento en rotacin externa. El ascenso, la rotacin externa,
la falta de enclavamiento de las superficies seas, determina que la fractura sea de difcil
reduccin e inestable; ello determina que la indicacin teraputica sea quirrgica.

4.

Segn estado de reduccin y grado de estabilidad: reuniendo en uno solo los

dos factores considerados (nivel de la fractura y orientacin del rasgo), se las ha
clasificado en dos grupos:
a. Fracturas reducidas y estables.
b. Fracturas desplazadas e inestables.

5.

Segn el nivel en relacin a la insercin capsular:

a. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda
por dentro del plano de insercin distal de la cpsula en el permetro crvico
trocantereano. Concretamente, vienen a corresponder a las fracturas
subcapitales y mediocervicales.
b. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda
por fuera del plano de insercin de la cpsula; corresponden a las fracturas basicervicales y pertrocantreas.

6.

Clasificacin de Garden
En resumen, todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente
importantes:
a. Nivel del rasgo de fractura.
b. Oblicuidad del rasgo.
c. Mayor o menor grado de impactacin de los fragmentos.
El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y
cabeza femoral.
El segundo aspecto, lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un
segmento sobre el otro.
95

El tercer aspecto dice relacin con la mayor o menor posibilidad de reduccin estable y
correcta de los fragmentos de fractura.
De la combinacin de estos hechos se deduce el criterio teraputico, sea ortopdico o
quirrgico: enclavijamiento del cuello o sustitucin protsica.
Sintomatologa
Los hechos clnicos que rodean a esta lesin son muy caractersticos, casi
patognomnicos.
Los hechos que configuran el cuadro clnico son siempre los mismos:
1.
Paciente de edad avanzada: 50 aos o ms.
2.
Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino.
3.
En general, traumatismo de escasa magnitud, en franca desproporcin con la
gravedad del dao seo. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo
sobre la cadera (cada); corresponde a casos en que el paciente se desploma porque
se fractur mientras caminaba o cuando sostena todo el peso del cuerpo en un solo
pie. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patolgico.
4.
Dolor de intensidad variable, dependiendo del grado de la lesin sea, magnitud del
desplazamiento, etc. Se manifiesta en la zona del pliegue inguinocrural, irradiado a
la cara interna del muslo y an hasta la rodilla. La poca intensidad del dolor, su
irradiacin al muslo, unido a la escasa magnitud del traumatismo, son causas
frecuentes de error diagnstico, quedando la fractura inadvertida.
5.
Impotencia funcional, en la mayora de los casos es absoluta; pero en fracturas subcapitales, no desplazadas y encajadas, es posible la estada de pie y aun la
deambulacin, aunque con ayuda de terceras personas o de bastn.
6.
Miembro inferior ms corto, por el ascenso del segmento femoral, determinado por
la contractura muscular de los pelvi-troncantreos.
7.
Rotacin externa, por accin del msculo psoas-ilaco. Las dos deformaciones
sealadas pueden ser de mnima cuanta, difciles de detectar en fracturas subcapitales o medio-cervicales, reducidas y encajadas; tambin ello se suele constituir
en causal de errores de diagnstico.
8.
Ligera abduccin del muslo.
9.
Imposibilidad para elevar el taln de la cama. Es un signo siempre presente, y de
gran valor diagnstico frente a un cuadro clnico en que los otros signos sean poco
relevantes.
Merece destacarse el hecho que, a pesar de ser sta una fractura en un segmento seo
importante, no hay:

Aumento de volumen del muslo.

Ni equmosis en las partes blandas vecinas.

Ello se explica porque la fractura del cuello del fmur casi en todos los casos es intraarticular, generando una hemorragia en la cavidad articular que asla el hematoma del
medio circundante.
Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantrea, extra-articular, que
presenta gran equmosis en las partes declives de la raz del muslo, y aumento de
volumen por la accin inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas.
96

Diagnstico
Se basa en los hechos clnicos de la anamnesis y del examen fsico:
a.
Enferma(o) de edad avanzada.
b.
Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionado a las
consecuencias clnicas.
c.
Miembro inferior:
11
Ms corto.
11
Rotado al externo.
11
Abducido.
11
Impotencia funcional.
11
No levanta el taln del plano de la cama.
11
Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna.
La existencia de este cuadro sintomatolgico con todos o tan slo algunos de estos
sntomas y signos, debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fractura
del cuello del fmur.
El diagnstico debe ser mantenido, hasta que un muy buen estudio radiogrfico
demuestre lo contrario.
Estudio radiogrfico
Corresponde a un examen imprescindible y de realizacin urgente. En la mayora de los
casos no hace sino confirmar la sospecha diagnstica, agregando informacin referente
al sitio exacto del rasgo de fractura, su orientacin, existencia y magnitud del
desplazamiento de los fragmentos. Informa adems de otros hechos anexos importantes
en el pronstico y tratamiento: existencia y magnitud de procesos artrsicos, de una
lesin osteoltica (fractura en hueso patolgico), osteoporosis, etc.
Tcnica del examen: debe solicitarse:
1.
Radiografa de pelvis con rotacin interna de la cadera sana, lo que permite valorar
la longitud real del cuello femoral.
2.
Radiografa de la cadera fracturada, en lo posible con rotacin interna.
3.
Radiografa de cadera fracturada en proyeccin axial, que nos informa del grado de
rotacin de los fragmentos. La proyeccin axial no siempre es posible por dolor, y
con frecuencia no se solicita.
Puede resultar muy difcil el diagnstico diferencial entre la imagen radiogrfica de una
fractura del cuello del fmur con la de una fractura en hueso patolgico (mieloma o
metstasis); las lesiones seas propias de las fracturas son prcticamente indistinguibles
con las de un foco tumoral osteoltico. La interpretacin radiolgica debe ser muy
cuidadosa y prudente. Resulta aconsejable, frente a la ms mnima duda en la
interpretacin del cuadro, el envo de una biopsia sea del foco de fractura.
Pronstico
La fractura del cuello del fmur debe ser considerada como de extrema gravedad,
cualquiera sean sus caractersticas anatomopatolgicas, condicin del paciente, etc. Las
razones son obvias:
a.
La mayora de los casos es de indicacin quirrgica.
97

b.
c.

d.
e.
f.

Se trata de una intervencin de gran envergadura.

Si la intervencin escogida es una osteosntesis o si el tratamiento es ortopdico,
implica un muy largo perodo de reposo en cama, con toda la gama de riesgos que
ello implica.
Todo lo anterior se agrava en un paciente senil, con serio deterioro orgnico.
La fractura lleva implcito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis asptica
de la cabeza femoral.
La intervencin quirrgica lleva envuelto el peligro de complicaciones, muchas de
las cuales, por s solas, tienen riesgo de muerte:
Complicaciones intraoperatorias:
o
Shock operatorio.
o
Accidente anestsico.
o
Paro cardaco.
Complicaciones post-operatorias (en orden cronolgico):
o
Asfixia post-operatoria (minutos).
o
Shock post-operatorio (horas).
o
Neumona (1 - 2 da).
o
Infeccin de la herida (3 - 5 da).
o
Infeccin urinaria (4 - 7 da).
o
Escaras (6 - 10 da)
o
Enfermedad tromboemblica (7 - 15 da).
o
Demencia arterioesclertica (10 - 30 da).
Secuelas:
o
Pseudoartrosis.
o
Necrosis asptica de la cabeza femoral.
o
Acortamiento del miembro.
o
Artrosis degenerativa de cadera.

El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones, se acrecienta en la

medida que el paciente sea portador de patologas previas.
Tratamiento
El mdico puede plantear el tratamiento segn dos procedimientos distintos:
Quirrgico.
Ortopdico.
El avance en las tcnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los
enfermos quirrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos
&endash;su posible levantada y deambulacin precoz&endash; ha determinado que la
indicacin teraputica en casi todos los enfermos sea quirrgica; las indicaciones de
tratamiento ortopdico son excepcionales.
Tratamiento quirrgico: histricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento
quirrgico han sido siempre los mismos:
a. Rpida rehabilitacin.
b. Abandono de lecho.
98

c. Deambulacin precoz.
Hasta hace 30 aos atrs, el traumatlogo no tena otro procedimiento tcnico que el
enclavijamiento del cuello femoral, previa reduccin de la fractura.
Se consigue as la inmovilizacin y contensin de los fragmentos; pero el objetivo ideal no
estaba cumplido, toda vez que obligaba al paciente a una larga estada en cama, hasta
que la osteognesis reparadora formara el callo seo; plazo largo, que se extiende a 2 3
meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. El
panorama teraputico cambi con el advenimiento de la sustitucin protsica que
permite, casi en forma ideal, cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo
levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recin operado.
Procedimientos quirrgicos
I.
Enclavijamiento del cuello femoral (osteosntesis).
II.
Prtesis de sustitucin.
III. Extirpar la cabeza femoral (operacin de Gidlerston).
Enclavijamiento del cuello femoral
El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez ms, frente a la sustitucin
protsica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitacin, levantada y
deambulacin precoz.
Sin embargo, siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosntesis de la
fractura, considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es
posible, antes que sustituirla por la mejor de las prtesis.
Indicaciones

Fracturas recientes transcervicales y bsicocervicales en enfermos jvenes

(menores de 50 aos) y en buenas condiciones generales. La indicacin resulta
inobjetable si la fractura est reducida, encajada y estable.

Fracturas an desplazadas, de rasgo oblcuo o vertical, en enfermos jvenes y en

buenas condiciones generales.
Corresponde a una indicacin muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada.
Aun en las mejores condiciones tcnicas, los riesgos de necrosis avascular son elevados.
La reduccin de la fractura suele ser extremadamente difcil, y debe ser perfecta;
reducciones deficientes, aun cuando la osteosntesis sea estable, con seguridad llevarn
a la falta de consolidacin y a la necrosis de los fragmentos seos.
Contraindicaciones de la osteosntesis

Enfermos muy ancianos.

Enfermos en muy mal estado general.

Fracturas subcapitales, desplazadas, de muy difcil o imposible reduccin.

Prtesis de sustitucin
Dos de las tcnicas empleadas en la sustitucin protsica de la cadera:
99

I. Prtesis parcial: es aqulla en la cual la sustitucin se limita al reemplazo del vstago

femoral (cabeza y cuello), dejando intacto el componente cotilodeo.
Indicaciones:
Fracturas sub-capitales, desplazadas, en enfermos muy ancianos, en acentuado mal
estado general o con pocas expectativas de vida.
Fracturas transcervicales o basicervicales, en enfermos de edad avanzada, con pocas
expectativas de vida.
II. Prtesis total: implica el reemplazo simultneo del componente protsico femoral y
el cotilodeo.
Indicaciones:
1.
Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jvenes, en buenas condiciones
generales y larga expectativa de vida

Fracturas en que hay marcados signos clnicos y radiolgicos de artrosis

degenerativa.

Fracturas en hueso patolgico, que comprometen el cuello femoral, y ello

especialmente en enfermos relativamente jvenes, en buenas condiciones
generales y larga expectativa de vida.

Pseudoartrosis del cuello femoral.

Fracaso quirrgico en fracturas del cuello del fmur, intervenidas con osteosntesis,
por fractura o migracin de los elementos metlicos usados.

Necrosis asptica de la cabeza femoral.

La mejora de la tcnica, mayor expedicin quirrgica, disminucin del tiempo operatorio,
cada vez mejor control pre, intra y post-operatorio en enfermos de alto riesgo,
determinan que los ndices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente
descendiendo. De este modo, la indicacin de prtesis total va abarcando la casi
totalidad de fracturas del cuello de fmur, sin las limitantes impuestas por edad o
condiciones del estado general.
A pesar de todo ello, la determinacin de la modalidad tcnica seguir siendo un
problema de consideracin personal del mdico tratante, de acuerdo con la persona de
su enfermo.
Extirpar la cabeza femoral
Indicaciones
1.
Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgnico.
2.
En situaciones tales que hagan imposible la colocacin de una prtesis o un
enclavijamiento (inadecuada infraestructura, alejamiento geogrfico, falta de
especialista, etc.), con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar.
3.
Pseudoartrosis muy invalidante por dolor, y sin posibilidades de colocar una prtesis.
4.
Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prtesis (infeccin,
desprendimiento de los segmentos protsicos, etc.).

El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar, posteriormente, una

sustitucin protsica, cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen.
100

Contraindicaciones de cualquier procedimiento quirrgico

Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicacin formal de
emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirrgicos sealados:
1.
Pacientes con tal estado de compromiso del estado general, que resulta evidente el
riesgo de muerte con el acto operatorio.
2.
Existencia de lesiones infectadas: escaras de decbito, quemaduras, osteo-mielitis,
etc.
3.
Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos, depresivos, seniles,
negativismo, arterioes-clerticos, etc.).
4.
Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipljicos,
parapljicos, parkinsonianos, etc.).
5.
Tenaz negativa de los familiares a permitir la operacin, a pesar de haber recibido
una clara, completa y honesta explicacin de parte del mdico tratante.
El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las
contraindicaciones expresadas, sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado
general del enfermo.
Los progresos en las tcnicas en los cuidados pre, intra y post-operatorios, estn
logrando recuperaciones insospechadas; estimamos como muy til el someter a estos
enfermos a la consideracin de mdicos expertos en evaluacin de riesgo quirrgico
(UTI), antes de negarle la posibilidad quirrgica, sobre todo considerando que con ello se
les niega la nica posibilidad de sobrevida. La responsabilidad del mdico tratante, ante
esta situacin, es inconmesurable, y merece una profunda consideracin.
A pesar de todo lo expresado, existe una situacin que elimina cualquiera de las
contraindicaciones sealadas: es la existencia de dolor intratable. Frente a este hecho, el
mdico debe plantear la indicacin quirrgica, aun cuando exista la conviccin de un
riesgo elevado de muerte quirrgica. No es infrecuente que sea la propia familia que,
conciente del peligro, solicite la intervencin. El mdico est en su derecho al acceder a
ello, acentuando al extremo las medidas de cuidados mdicos para salvar la vida de su
enfermo. La experiencia ha demostrado que con mucha frecuencia, pese a lo esperado, el
enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal.
Tratamiento del enfermo post-operado o del que no se opera
Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operacin, del
post-operatorio y de la postracin.
1.
Muy buen cuidado de enfermera.
2.
Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermera, experta en cuidados de
enfermos de este tipo, con dedicacin exclusiva.
3.
No resulta recomendable, por ineficaz, el procedimiento de usar a un miembro de la
familia para el cuidado del enfermo.
4.
Instruir a un miembro responsable de la familia, sobre los objetivos y tcnicas
indicadas por el mdico.
5.
Extender este instructivo a la auxiliar que cuidar al enfermo; se sentir muy
halagada de compartir la responsabilidad con el mdico.
6.
Prevenir escaras.
7.
Diaria evacuacin intestinal.
101

8.
9.
10.
11.
12.

Abundantes lquidos.
Ejercicios diarios de funcin muscular y respiratoria.
Escrupuloso aseo de esponja, fricciones alternadas de vaselina y alcohol.
Pieza aireada, bien calefaccionada. Buen grado de humedad ambiental.
Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. No permita que se le agobie con
problemas econmicos, familiares, etc.
13. Control mdico semanal y ello por razones mdicas, psico-afectivas y de control de
cumplimiento de sus instrucciones.
14. Mantener muy bien informada a la familia de la evolucin de la enfermedad del
paciente.

FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FMUR

Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fmur, y ocurren igualmente en
personas por sobre los 50-60 aos de edad, con mayor prevalencia en el sexo femenino.
CLASIFICACIN
Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicacin del rasgo de fractura en:
Fracturas intertrocantereanas.
Fracturas pertrocantereanas.
Fracturas subtrocantereanas.
Tambin se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en:
Estables.
Inestables.
Las fracturas inestables se desplazan por la accin de la musculatura, disminuyendo el
ngulo cervicodiafisiario, quedando la cadera en coxa vara, con ascenso del fmur y en
rotacin externa; es frecuente que se produzca un desprendimiento del trcanter menor
por accin del msculo iliopsoas, conformndose una fractura multifragmentaria
altamente inestable.
Otra clasificacin que se utiliza actualmente es la clasificacin de Tronzo, que las divide
en 5 tipos:

Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta.

Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminucin, con fractura de ambos trocanteres.

Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trcanter menor; la punta

inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la difisis femoral.

Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la difisis
femoral o sea hacia medial.

Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

CUADRO CLNICO
Se trata de pacientes de avanzada edad, ms frecuente en mujeres que, por un
traumatismo menor (cada sobre la cadera, o tropiezo), quedan con dolor referido a la
cadera o al muslo, e incapacidad de marcha.

102

Con el examen fsico segmentario se comprueba acortamiento y rotacin externa de la

extremidad. Aparicin de equmosis tarda (a las horas o al da siguiente) en la cara
externa o interna del muslo; aumento de volumen producido por la extravasacin del
hematoma de fractura, que se infiltra hacia las partes blandas.
Estos hechos clnicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnstico de fractura
trocantereana y no de fractura de cuello de fmur, ya que el acortamiento, la rotacin
externa y la aparicin de equmosis son propias de las fracturas extracapsulares. El dolor
es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el taln del
plano de la cama. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o
ausentes en fracturas incompletas o no desplazadas.
Estudio radiolgico: es de obligacin absoluta. Se solicitan: radiografas de pelvis, de la
cadera comprometida en posicin A-P, y si el dolor de la fractura lo permite, se puede
extender a la radiografa axial (posicin Lauenstein). Sin embargo no debe forzarse la
indicacin a exigir esta proyeccin lateral ya que, generalmente, el dolor lo impide;
adems, la forzada posicin que esta proyeccin exige, puede provocar el
desplazamiento de los segmentos seos.
La radiografa permite definir el diagnstico, tipo de fractura y eventualmente puede
detectar la existencia de una fractura en un hueso patolgico.
TRATAMIENTO
La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que, a pesar de la edad del
paciente, tiene una gran potencialidad osteogentica, por lo cual (exceptuando las
subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses, siendo raras
las pseudoartrosis. Sin embargo, la consolidacin ocurre en coxa vara, produciendo
incapacidad de la marcha, con cojera, a veces dolor persistente y acortamiento de la
extremidad. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad, que en los
pacientes de edad genera una alta morbimortalidad, por la aparicin de complicaciones
generales (infecciones respiratorias, urinarias, escaras, sepsis, tromboembolismo,
deterioro mental, etc.).
Estas fracturas, por ser extracapsulares, no alteran la vascularizacin de la cabeza del
fmur, y por lo tanto no se complican de necrosis avascular.
De acuerdo a lo anteriormente sealado, el tratamiento debe estar dirigido a conseguir la
consolidacin de la fractura en buena posicin y sin deformidad, y al mismo tiempo
permitir una movilizacin en cama lo ms precoz posible e idealmente una deambulacin
tambin lo ms precoz posible.
En general puede plantearse tratamiento ortopdico o quirrgico.
Tratamiento ortopdico: consiste en una traccin transesqueltica transtibial en frula
de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermera y control
mdico riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se
puede instalar una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalizacin y no
siempre es posible conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con
acortamiento y deformidad de su cadera. A pesar de los cuidados, pueden aparecen
complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo.
Con frecuencia el tratamiento ortopdico es la forma habitual en el manejo inicial, en
espera de una evaluacin prequirrgica. Se prefiere una traccin de partes blandas,
103

considerando que el tiempo que se habr de mantener ser necesariamente breve. Con
ello se aliviar el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se
corrigen factores fisiolgicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el
tratamiento definitivo.
Tratamiento quirrgico: es el tratamiento de eleccin para estas fracturas. Permite una
adecuada estabilizacin de los fragmentos y una movilizacin inmediata en el postoperatorio.
Deber efectuarse una evaluacin mdica prequirrgica, para determinar la magnitud de
los riesgos y someterlo a la ciruga, idealmente dentro de las primeras 72 horas de
ocurrida la fractura, con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen
ser precoces.
Mtodos de osteosntesis: Slo mencionaremos los ms utilizados en nuestra prctica
quirrgica: Clavo de Neufeld, Clavo-placa de Mc Laughlin, Clavo-placa AO, Clavos de
Enders, siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el ms usado.
Esta ciruga consiste en: incisin por va lateral, separando los planos musculares; se
reduce la fractura mediante traccin y desrotacin en la mesa traumatolgica; control
radiolgico con el intensificador de imgenes; se fija la fractura con el clavo-placa: un
segmento, el clavo, va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa
se fija a la difisis femoral.
En los pacientes muy deteriorados hay especial indicacin en el uso de los Clavos de
Enders. Consisten en varillas, que introducidas desde el cndilo femoral interno, a travs
del canal femoral, se anclan en la cabeza del fmur, despus de haber atravesado el
cuello femoral. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequea incisin,
poco sangrante; la instalacin de los clavos es rpida y expedita.
Cualquiera sea el mtodo de osteosntesis escogido, lo ms importante en el postoperatorio ser la movilizacin inmediata del paciente, tan pronto se recupere de la
anestesia, insistiendo en:
a.
Posicin semisentado (30- 40).
b.
Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre-operatorio).
c.
Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada, incluyendo cadera,
rodilla, tobillo y dedos de los pies; es probable que las primeras 48 horas el paciente se
queje de dolor al movilizar su cadera, pero debe insistirse en la movilizacin de tobillos y
dedos de los pies, con el objeto de evitar flebotrombosis. Idealmente estos ejercicios
deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora.
d.
Al 3 4 da deber sentarse en el borde de la cama.
e.
Si es posible, a la semana debiera sentarse en un silln de altura adecuada y con
apoyo de brazos, sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar.
f.
El apoyo de la extremidad slo podr ser autorizado por el cirujano tratante y
depender de las condiciones del paciente, del tipo de fractura, de los hallazgos
quirrgicos, del material de osteosntesis empleado, de la estabilizacin lograda y del
estado de consolidacin.
En fracturas estables, de rasgo nico, con una adecuada osteosntesis, en un paciente
lcido, cooperador, puede autorizarse la deambulacin con descarga (uso de un andador
de apoyo) y asistido por el mdico, el kinesilogo, o un auxiliar entrenado al lado del
104

paciente, ya desde la primera semana post-operatoria. Si no se cumplen estrictamente

estas condiciones, la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura est
consolidada o en avanzado estado de consolidacin; ello no ocurrir antes de las 6 a 8
semanas. La fractura consolidar definitivamente en 2 a 3 meses. El riesgo de una
refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser inminente frente a la carga,
a una cada y aun slo por la accin de la contractura muscular, debido a la osteoporosis,
con todas las implicancias que ello determina por la necesidad de una reintervencin
quirrgica.
FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS
Se diferencian desde el punto de vista clnico de las fracturas trocantereanas, en que son
producidas por traumatismos mayores. Se ven en pacientes ms jvenes y su
consolidacin tiende a ser mas lenta. En ellos son ms frecuentes el retardo de
consolidacin y la pseudoartrosis.
La inmensa mayora se resuelve con una osteosntesis
FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL
Hechos anatomicos importantes

La difisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del

trocnter menor, hasta la zona esponjosa supra condlea.

Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman insercin amplia
a lo largo de todo el cuerpo del hueso. Ello le confiere una excelente
vascularizacin que favorece la rpida formacin del callo seo. Pero la accin
potente de los msculos que en ella se insertan, son los responsables, en gran
parte, de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran, as
como de la difcil reduccin e inestabilidad de los fragmentos seos.

Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales; los
segmentos seos desplazados con facilidad pueden comprimir, desgarrar o
seccionar la arteria o vena femorales. Particularmente peligrosas son, a este
respecto, las fracturas del 1/3 inferior de la difisis (o supracondleas).

La rica irrigacin de la difisis femoral, as como la de las grandes masas

musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados, pueden generar
una hemorragia cuantiosa (1 2 litros), generando una brusca hipovolemia,
transformando as al fracturado en un accidentado grave, con los caracteres
propios de un politraumatizado.
Generalidades
Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fmur, la lesin es frecuente
en enfermos jvenes, adultos y nios.
Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la difisis femoral;
por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (msculos), apreciables
desplazamientos de fragmentos seos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos
nerviosos, o bien lesiones viscerales o esquelticas de otros segmentos (pelvis, columna
vertebral).
Clasificacion
105

Fracturas simples: aqullas en las cuales la lesin se reduce a la fractura diafisiaria, sin
otra complicacin vascular, nerviosa, hemodinmica o visceral.
Fracturas complejas: por el contrario, la fractura se acompaa de lesiones de otro tipo:
fractura de pelvis; de columna; viscerales: ruptura heptica o esplnica; lesiones toracopulmonares; intensa hemorragia focal con trastornos hemodinmicos; traumatismos
encfalo-craneanos, etc.
En este tipo de fracturas, la complicacin anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la
resolucin de la complicacin puede tener mucho ms urgencia que la de la fractura
misma.
Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su
teraputica debe ser ajustada a esta condicin.
Diagnostico
En general no constituye problema. El antecedente del traumatismo violento, dolor
intenso y la frecuente e importante deformacin del muslo, son hechos indisimulables.
Con frecuencia estn presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias.
Procedimiento diagnstico
a.
Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente, magnitud,
etc.; de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas,
quizs ms graves que la fractura misma.
b.

Examen fsico completo:

Valores vitales.
Examen segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y extremidades, con
el fin de detectar lesiones anexas.
Examen del miembro lesionado.

Inspeccin: buscando deformacin del muslo, prdida de los ejes, aumento de volumen
a tensin (hematoma de fractura o lesin vascular importante); existencia de heridas
(fractura expuesta), etc.
Examen vascular perifrico: temperatura de tegumentos, color, pulsos perifricos,
dolor, etc.
Examen neurolgico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del citico.
Radiologa: la confirmacin diagnstica debe ser hecha de inmediato, tan pronto se ha
resuelta la inmovilizacin provisoria, conseguida ya sea por una frula de Braun y
traccin continua, frula de Thomas o yeso pelvipdico, segn sean las circunstancias y
posibilidades.
La radiografa debe comprender el fmur en toda su extensin; no son infrecuentes
fracturas de doble foco, con luxacin de cadera. La radiografa limitada slo al sector
diafisiario de la fractura, puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la
106

lesin. Ante la menor sospecha de lesin pelviana, el estudio debe extenderse a una
radiografa de pelvis y columna vertebral.
Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos seos son
frecuentes, determinados por la fuerza del impacto o por la accin de las potentes masas
musculares que en ellos se insertan. La accin contracturante de los msculos determina
a su vez las dificultades para la reduccin y contensin de la fractura.
Segn sea el nivel de la fractura y en relacin a las zonas de insercin de los msculos,
las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy caractersticas: en fractura de la parte
alta de la difisis, el fragmento proximal se encuentra en flexin anterior por accin del
msculo psoas-ilaco, en abduccin y rotando al externo por accin de los msculos pelvitrocantreos.
En las fracturas del tercio inferior, el fragmento distal se encuentra desplazado hacia
atrs por accin de los msculos gastro-necmios; en esta angulacin posterior del
segmento seo no son infrecuentes las lesiones por compresin, desgarro o seccin de la
arterial femoral o popltea.
En las fracturas del tercio medio de la difisis, el segmento proximal es desplazado hacia
medial por accin de los aductores.
Tratamiento
Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes:
en cada uno de ellos, los objetivos son distintos.
1 FASE: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es:
a.
Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulacin y rotacin; si fuese posible,
tambin corregir el acabalgamiento. Se consigue con una traccin suave, sostenida pero
con firmeza; todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad, calma y en forma
lentamente progresiva. Si as se procede, el procedimiento es poco doloroso.
b.
Inmovilizar el miembro inferior, fijndolo a un vstago rgido (esqu, tabla, etc.) que
debe llegar desde la pared del trax hasta el tobillo. Si no se cuenta con ningn elemento
de sostn, se fija al miembro sano, vendando el uno al otro en toda su extensin.
Especialmente til resulta el empleo de la frula de Thomas; con ella se consigue
inmovilizar los fragmentos, controlar la rotacin y agregar la traccin con lo que se
corrige el acabalgamiento.
c.
Analgsicos: idealmente inyectables (morfina).
d.
Importante es consignar y hacer llegar al mdico tratante:
1.
Fecha y hora del accidente.
2.
Valores vitales detectados en el momento de la atencin.
3.
Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulacin,
acortamiento, rotacin, etc.).
4.
Alteracin de los pulsos perifricos.
5.
Estado de la sensibilidad.
6.
Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado.
7.
Medicacin administrada.
b.
Orden de traslado urgente a un centro asistencial.

107

2 FASE: De urgencia: Aqu los objetivos son ms complejos y las exigencias mdicas
son mayores.
a.
Examen clnico completo, procurando detectar alteraciones generales o sistmicas
propias de un estado de shock.
b.
Preparar vas endovenosas para infusin de soluciones hidrosalinas (suero glucosalino, Ringer-lactato).
c.
Transfusin sangunea segn sea el caso.
d.
Analgesia endovenosa.
e.
Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurolgico del miembro fracturado.
f.
Traccin continua, idealmente transesqueltica, desde la tuberosidad anterior de la
tibia.
g.
Examen radiolgico de fmur; se extiende a pelvis, columna, trax, crneo, segn
sean las circunstancias (polifracturado).
h.
Hospitalizacin y colocacin de frula de Braun con 7 a 8 kg de peso
aproximadamente.
i.
Disponer el traslado cuando los valores vitales estn estabilizados, si el centro
asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo.
El traslado, en estas circunstancias, no es urgente.
3 FASE: Tratamiento definitivo: los objetivos que se persiguen con el tratamiento
definitivo no son fciles de cumplir, y deben quedar reservados para el especialista. El
mdico general, con escasa experiencia, no debe intentar resolver el problema con
ninguno de los mtodos posibles de usar. An ms, el especialista que no cuente con una
infraestructura de pabelln asptico, servicio de radiografa intraoperatoria, anestesistas
competentes, transfusin inmediata, set de instrumental completo, tampoco debe
intentar la resolucin del problema, sobre todo si pretende hacerlo con un acto
operatorio.
Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus
consecuencias son desastrosas.
La ms elemental prudencia aconseja, en estas circunstancias, derivar al enfermo a un
servicio mejor dotado.
La reduccin, inmovilizacin y contensin de los fragmentos hasta su consolidacin
definitiva, pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos.
Tratamiento ortopdico
Pueden ser realizados con tres tcnicas diferentes:
1.
Reduccin inmediata en mesa traumatolgica, bajo control radiolgico e
inmovilizacin con yeso pelvipdico.
Corresponde a un procedimiento poco usado; la reduccin suele ser muy difcil y
generalmente es inestable, sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o
inferior del fmur, sometidas a violentas tracciones musculares.
Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de
inmovilizacin, cuando procede realizar el traslado del enfermo. Sin embargo, no
debe ser desechada del todo, sobre todo si se trata de enfermos jvenes y se ha
logrado una reduccin y una estabilizacin correcta y mantenida.
108

2.

Traccin continua: seguida de un yeso pelvipdico, una vez que se ha conseguido la

formacin de un callo que, aunque no definitivo, asegure la contensin de los
fragmentos en vas de consolidacin.
El procedimiento libera al enfermo de la traccin y le permite continuar el
tratamiento en su domicilio.
Como el procedimiento obliga a un control radiogrfico peridico mientras
permanece con la traccin, slo puede ser realizado en servicios que posean
aparatos de rayos porttiles.
Si no se cuenta con este servicio, el tratamiento no se puede realizar.
3.
Traccin continua mantenida hasta que el callo seo est slidamente formado.
Especialmente usado en enfermos jvenes, en que el plazo de consolidacin es
breve; el foco de fractura debe estar bien reducido y estable.
Tambin obliga necesariamente a un peridico control radiogrfico.
Los tres mtodos ortopdicos sealados, especialmente los dos ltimos, fueron
intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirrgicos,
especialmente el enclavado intramedular de Kntscher. Sin embargo, en todos los
servicios del mundo se est reconsiderando la situacin y el procedimiento ortopdico
que ya pareca olvidado definitivamente, est volviendo a reactualizarse como un
procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias.
El empleo del procedimiento ortopdico debe ser cuidadosamente considerado en cada
caso particular. Implica hospitalizacin prolongada, someterse a procedimientos a veces
mal tolerados y debido a la inmovilizacin prolongada, rigideces articulares
especialmente de rodilla a veces definitivas.
Indicaciones de tratamiento ortopdico

Fracturas diafisiarias en fmur en el nio.

Fracturas conminutas.

Infeccin de partes blandas.

Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado.

Indicaciones relativas

Fracturas bien reducidas y estables.

Enfermos jvenes.

Enfermos con patologa anexa (cirrosis heptica descompensada, etc.).

Infraestructura quirrgica inadecuada, no existiendo posibilidad razonable de

traslado.

Cirujano no especializado, sin experiencia quirrgica adecuada y sin posibilidad de

traslado.
Tratamiento quirrgico
Es el tratamiento de eleccin en el adulto en los servicios de la especialidad, al lograr una
reduccin anatmica y estable, permitiendo una rehabilitacin precoz y hospitalizacin
ms breve.
Hechos propios de la fractura, del enfermo y sus circunstancias, progresos tecnolgicos,
han ido inclinando al mdico a preferir acentuadamente los procedimientos quirrgicos
para el tratamiento de estas fracturas.
109

Fracturas de tratamiento quirrgico:

Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos.

De muy difcil reduccin.

De contensin imposible, difcil o inestable.

Necesidad de una rpida rehabilitacin muscular y articular.

Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.

Fracturas expuestas.

Fracturas en hueso patolgico (metstasis, mieloma, etc.).

Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postracin implica un

grave riesgo vital.
Sin embargo, aun cuando la indicacin de tratamiento quirrgico sea inobjetable dadas
las condiciones clnicas, el mdico tratante debe considerar otras circunstancias no
relacionadas directamente con el enfermo:

Excelente infraestructura hospitalaria.

Pabellones quirrgicos estrictamente adecuados para una gran ciruga

traumatolgica.

Muy buen apoyo radiogrfico intra-operatorio.

Equipo de ayudantes, anestesistas, servicio de transfusiones. Apoyo irrestricto a

Servicio de Cuidados Intensivos.

Set de instrumental completo para la ejecucin de las tcnicas a emplear.

El resto de las fracturas de diferentes variedades, susceptibles de ser tratados por
mtodos ortopdicos, pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del
enfermo, del mbito quirrgico, del cirujano, etc.
Con frecuencia acta en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder
con prontitud a una rpida rehabilitacin fsica.
La tendencia quirrgica en la solucin de este tipo de fracturas se ha acentuado
definitivamente, sobre todo despus de la introduccin del Clavo de Kntscher y de las
placas de osteosntesis.
Mtodos operatorios
La modalidad tcnica vara segn sea la ubicacin de la fractura:
1.
Fracturas del 5 proximal de la difisis (sub-trocantreas) requieren del uso de un
clavo placa angulada que busca sujecin en cuello femoral y difisis.
2.
Fracturas del 5 distal (supra-condleas) igualmente requieren de clavo-placa
angulada que busca sujecin en la regin condlea y en la difisis (placas condleas).
3.
Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Kntscher. Es la indicacin
de eleccin en las fracturas de 1/3 medio de la difisis, aun cuando los especialistas
no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cul de los dos procedimientos (placa
o clavo endomedular) ofrece una mayor garanta de estabilidad al foco y permite
una ms rpida rehabilitacin fsica.
Insistimos, cualquiera sean los mtodos de osteosntesis empleados, deben ser realizados
bajo condiciones estrictas e intransables:

110

Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirrgico de gran

envergadura.
Cirujano y equipo quirrgico de reconocida solvencia y experiencia en ciruga sea.
Infraestructura hospitalaria excelente, en especial en lo que se refiere a garantas de
asepsia, apoyo anestsico, transfusin y radiolgico.
Dotacin completa de instrumental especializado.

En general las complicaciones que amenazan a esta ciruga constituyen un desastre de

proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fmur, necrosis diafisiaria,
pseudoartrosis, re-operaciones, perodo de aos de recuperacin, atrofias musculares
invencibles, rigideces articulares invalidantes, son slo una parte de la formidable lista de
complicaciones que siguen a la ciruga de la fractura de la difisis femoral, realizada en
condiciones inadecuadas.
El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopdico mal realizado, es
preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una accin quirrgica
fracasada.
LESIONES TRAUMTICAS DE LA RODILLA
REQUISITOS PREVIOS
Para la correcta comprensin de este captulo, es fundamental el conocimiento de la
anatoma y fisiologa articular de la rodilla.
Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguientes lesiones:
contusin simple, hemartrosis traumtica, lesiones cpsulo-ligamentosas, rupturas
meniscales, fracturas de rtula, de platillos tibiales, de condilos femorales, etc.
Por razones didcticas estudiaremos cada una de ellas por separado, aun cuando es
frecuente que estas lesiones se combinen, como consecuencia de la violencia del
traumatismo; ello hace que el diagnstico de cada una de ellas pueda ser
extremadamente difcil. As se explica que, frente al cuadro traumtico inicial, el mdico
emplee el diagnstico de "rodilla traumtica aguda". Es evidente que as se est
encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesin.

CONTUSIN DE RODILLA
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA
RUPTURAS MENISCALES
CONTUSIN DE RODILLA
Corresponde a la lesin de partes blandas, sin dao especfico de alguna de las
estructuras de la articulacin.
Sntomas
Dolor en todo el contorno articular.
Aumento de volumen moderado, tanto por edema traumtico, como por derrame
articular.
Equmosis frecuente en el sitio de la contusin.

111

Debe descartarse, por la anamnesis y el examen fsico, la existencia de lesiones

especficas.
En contusiones directas en la cara anterior de la articulacin, puede producirse una
bursitis traumtica, con aumento de volumen prerotuliano, dolor y limitacin funcional.
La hidartrosis traumtica suele acompaar al sndrome y ello producido por traumatismo
violento que llega a comprometer la sinovial (sinovitis traumtica).
Confirmado el diagnstico, el tratamiento exige reposo absoluto de la articulacin,
vendaje elstico, calor local, analgsicos. Generalmente el proceso cura definitivamente
entre 10 a 15 das.
Hemartrosis
Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulacin; las causas son todas
patolgicas, pudiendo variar desde las ms leves hasta las extremadamente graves.

Ruptura sinovial por traumatismo.

Fractura intraarticular: rtula, platillos tibiales, cndilos femorales. En estos casos, la

sangre extrada por puncin muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del
lquido hemtico.

Extenso desgarro cpsulo-ligamentoso con ruptura adems de la sinovial. En estas

circunstancias el hematoma producido por el desgarro cpsulo-ligamentoso, que
puede ser extenso, inunda la cavidad articular, generando la hemartrosis. Desgarros
ligamentosos de mediana intensidad, que no logran ruptura sinovial habitualmente
no se complican de hemartrosis importantes.

Ruptura de ligamentos cruzados.

Tumores de la sinovial.

Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular.

Discracias sanguneas (hemofilia).

Como complicacin en tratamientos anticoagulantes.

Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clnico, la caracterstica comn de
su instalacin rpida.
En fracturas de rtula o platilos tibiales, por ejemplo, en algunos minutos adquieren un
volumen desusado. Son extremadamente dolorosas y son las que, generalmente, obligan
a una puncin articular evacuadora de la sangre intra-articular.
En la hemartrosis post-traumtica, slo significa que un elemento orgnico constitutivo
de la articulacin est lesionado. Es papel del clnico determinar la naturaleza del
sndrome.
Cual sea su naturaleza y mientras sta no sea diagnosticada, el tratamiento se reduce a:
reposo de la articulacin, vendaje suavemente compresivo, calor local, analgsicos; la
puncin evacuadora est indicada en dos circunstancias:
a.
Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que puede
llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensin. Las que ocurren en las
fracturas de la rtula o de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de ello.
b.
Puede tener adems un significado diagnstico, cuando se detectan flotando en la
superficie de la sangre extrada, pequeas gotas de grasa. La conclusin es casi segura:
la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra-articular (rtula o platillo tibial).
LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA
112

Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son
las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulacin. Los ligamentos
juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura
llevar a una inestabilidad ya sea aguda o crnica.
La estabilidad de la rodilla est mantenida por elementos anatmicos pasivos, entre los
cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesin dar signos de laxitud en distintos
planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos
anatmicos activos representados fundamentalmente por los msculos. De este hecho
cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser
inestable sin ser laxa.
Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser
agrupadas en tres:
1.
Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento
cruzado posterior (L.C.P.).
2.
Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde
encontramos el ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascculo profundo
y uno superficial, y los ligamentos oblcuo posterior y el tendn reflejo del
semimembranoso.
3.
Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo
(L.L.E.), y los tendones del msculo poplteo y el tendn del msculo bceps.
Mecanismo de lesin
Con fines didcticos los ordenaremos en cinco situaciones:
1.
Mecanismo con rodilla en semiflexin, valgo forzado, y rotacin externa de la tibia:
puede producir una lesin del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A.
Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".
2.
Mecanismo con rodilla en ligera flexin, varo forzado y rotacin interna de la tibia
que provocara una lesin de L.C.A., luego una lesin de L.L.E. y ruptura meniscal
interna o externa.
3.
Mecanismo con rodilla en extensin y valgo forzado que provocara una lesin del
L.L.I. y secundariamente una lesin del L.C.A. o del L.C.P.
4.
Mecanismo con rodilla en extensin y varo forzado que producir una lesin de
L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A.
5.
En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede
provocar una lesin de L.C.P., o una hiperextensin brusca puede provocar una
lesin pura de L.C.A.
Estas lesiones

Esguince

Esguince

Esguince

pueden clasificarse en tres grados:

grado 1: simple distensin del ligamento.
grado 2: ruptura parcial del ligamento.
grado 3: ruptura total del ligamento o avulsin de su insercin sea.

CUADRO CLNICO
Ser importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesin, despus del cual el
paciente presentar dolor e incapacidad funcional, que pudo acompaarse de un ruido al
113

romperse el ligamento, o ser seguido de una sensacin de inestabilidad o falla a la

marcha.
Al examen fsico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antilgica en
semiflexin, impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis en caso
de haber lesin de ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesin aislada de
ligamentos laterales; el dolor puede ser ms intenso en los puntos de insercin de los
ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo ms patognomnico de
lesin de los ligamentos laterales ser la existencia del signo del bostezo, ya sea medial o
lateral, que debe ser buscado en extensin completa y en flexin de 30.
En caso de lesin de los ligamentos cruzados, sern positivos el signo del cajn anterior
en caso de lesin de L.C.A., o del cajn posterior en caso de lesin del L.C.P.; en presencia
de una lesin de L.C.A. aguda, el signo del cajn anterior puede ser negativo y deber
buscarse simultneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en
presencia de ruptura del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot shift.
El estudio radiolgico en dos planos permitir descartar la existencia de fracturas o
arrancamientos seos a nivel de las inserciones de los ligamentos; el estudio radiolgico
dinmico en varo y o valgo forzado, idealmente con anestesia, ser de gran utilidad para
evidenciar la ruptura de ligamentos laterales, obtenindose una apertura anormal de la
interlnea articular interna o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de
ruptura de ligamentos cruzados. La calcificacin de la insercin proximal del L.L.I.
producida por la desinsercin del ligamento en el cndilo femoral interno, lleva el nombre
de enfermedad de Pellegrini-Stieda.
El diagnstico inicial es muchas veces difcil, por el dolor y por lo habitual de lesiones
combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesin del L.L.I. y menisco
interno, por ejemplo), pero del punto de vista ligamentario, el clnico debiera tratar de
precisar si la lesin afecta a las estructuras perifricas del compartimiento interno o
externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.C.A. es el ms frecuentemente
lesionado, siendo el L.C.P. slo ocasionalmente afectado).
La evolucin natural de una ruptura de ligamentos llevar a una inestabilidad crnica de
rodilla, que provocar en el paciente la sensacin de inseguridad en su rodilla, la
presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"), episodios de hidroartrosis a
repeticin, impidindole una actividad deportiva y aun limitacin en muchas actividades
de la vida sedentaria.
TRATAMIENTO
En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente
ortopdico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas, y deambulacin tan pronto
el dolor haya cedido; recordar de iniciar inmediatamente ejercicios isomtricos de
cudriceps con el paciente enyesado. Una vez retirado el yeso deber continuar con
fisioterapia y ejercicios segn lo establezca la condicin del paciente. En las lesiones
grado 3 con ruptura de ligamentos, la indicacin ser quirrgica mediante sutura o
fijacin con grapas del ligamento desinsertado, siempre acompaado de inmovilizacin
enyesada y rehabilitacin precoz.
Las lesiones del L.C.A. plantean una controversia teraputica que deber ser analizada
para cada paciente, considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el
grado de inestabilidad de su rodilla; una ruptura de L.C.A. puede ser compensada por los
114

elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e

isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso del
diagnstico precoz de una ruptura de L.C.A. aguda en un paciente joven y deportista, la
indicacin ser la reparacin inmediata, y en ste sentido ha sido de gran utilidad el uso
de la tcnica artroscpica, tanto para confirmar el diagnstico como para intentar la
reinsercin.
RUPTURAS MENISCALES
Corresponde a una de las lesiones traumticas ms frecuentes de la rodilla. Su patogenia
es muy compleja y su diagnstico est entre los ms difciles.
Muy frecuente en hombres jvenes en plena actividad fsica y especialmente en deportes
que renen caracteres muy tpicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los
cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotacin y abduccin y aduccin de
la rodilla. Son ejemplos caractersticos la prctica de ftbol, tenis, esqu, baby-ftbol, etc.
Pero hay que tener en cuenta que no slo en estas actividades suelen ocurrir lesiones
meniscales. No es infrecuente que tambin ocurran en accidentes domsticos al parecer
de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de
rpida rotacin externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc.
ETIOPATOGENIA
Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla.
Las caractersticas del accidente casi siempre son las mismas:
1.
Brusco, rpido, casi instantneo.
2.
Generalmente violento.
3.
Acta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte
presin del traumatismo.
4.
Sorprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones:
a.
Rodilla en semiflexin; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en
valgo y con rotacin externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo ms
frecuente y tpico en la clsica "trancada" del jugador de ftbol.
b.
Rodilla en semiflexin, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y
rotacin interna.
c.
Rodilla en hiperflexin y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una
brusca extensin de la articulacin. Es el caso en que una persona que,
encontrndose "en cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie
fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posicin de valgo. Es el
caso tpico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que
encontrndose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyndose en
el pie fijo contra el suelo.
d.
Rodilla en hiperextensin forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un
puntapi en el vaco.
En todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza
en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta
compresin sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco,
entre superficies articulares.
115

Figura 26
Bsqueda de dolor
en
la
interlnea
articular
de
la
rodilla.

ANATOMA PATOLGICA
Es el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable:
desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento
del menisco en parte o en toda su insercin en la cpsula articular; desgarro oblicuo en el
cuerpo del menisco, separa una lengeta en el borde interno; ruptura transversal, el
menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente
triturado por la compresin del cndilo femoral.
En el menisco externo, la lesin ms frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a
nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal.
Una forma especial es el desgarro del menisco discodeo. Se ve casi exclusivamente en el
menisco externo y corresponde a una alteracin congnita, en que la porcin central del
menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriolgico.
SINTOMATOLOGA
Debe considerarse el cuadro clnico en dos momentos distintos.
Fase aguda
La sucesin de los hechos es generalmente la siguiente:

Antecedentes anamnstico.

Dolor intenso a veces desgarrante.

Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada el flexin.

Claudicacin.

Puede haber derrame articular. Si el derrame es rpido en producirse, debe

pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su insercin capsular.
Este cuadro clnico es muy similar en todos los casos; lo nico que vara es la intensidad
de los sntomas.
EXAMEN CLNICO

Claudicacin por dolor.

Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame.

Dolor a la presin digital, sea en la interlnea interna o externa.

116

No siempre se consigue practicar un examen ms completo por el dolor de la

articulacin.

RADIOGRAFA
Generalmente es normal, sirve para descartar lesiones concomitantes: desprendimientos
seos por traccin de ligamentos cruzados, cuerpos extraos intraarticulares (osteocartilaginosos), tumores epifisiarios, etc.
DIAGNSTICO
En este momento, en la mayora de los casos, slo se logra determinar que se trata de
una importante lesin de partes blandas; no resulta posible identificar con precisin una
lesin determinada ("rodilla traumtica aguda").
TRATAMIENTO
El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesin, destacando
que ser la evolucin y control posterior lo que permitir la precisin diagnstica.

Reposo absoluto de la rodilla.

Rodillera de yeso abierto, si el dolor fuese intenso. En la mayora de los casos es una
excelente medida, que le puede permitir el caminar despus de algunos das.

Analgsicos.

Calor local.

Anti-inflamatorios.

Puncin articular segn sea la magnitud del derrame.

Ejercicios isomtricos del cudriceps.

Control a 7 10 das.
Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento
irreversible de la rodilla:

Dolor intenso.

Rodilla generalmente flectada.

Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente

no se logra desatascar la articulacin.

En la mayora de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes

de una lesin meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo
como el descrito.
Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: traccin de la
extremidad y simultneamente maniobras de rotacin de la rodilla, sea en varo o valgo
de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente.
En este momento, a veces, se logra conseguir la flexin o extensin de la rodilla.
Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedacin.
Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.
Fase crnica

117

Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clnico ya descrito. As el

enfermo empieza a presentar, semanas o meses despus, una serie de sntomas o signos
de la ms variada naturaleza, que suelen hacer muy difcil su interpretacin:

Antecedente de la lesin de la rodilla.

Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulacin, lo identifica como

molestias; "sensacin de que tengo algo en la rodilla".

Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia fsica, inseguridad en el

uso de la rodilla.

Inestabilidad.

Derrame ocasional.

A veces sensacin de cuerpo extrao intra-articular.

Ocasional chasquidos. Todos estos sntomas, subjetivos, se suelen mantener en el

tiempo y son motivos de continuas consultas.

Sndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la

articulacin. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos
movimientos de la articulacin, el atascamiento desaparece de inmediato. Se
acompaa a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con
mayor frecuencia y facilidad.
Considerando el conjunto de estos sntomas y signos, es razonable plantearse el
diagnstico de una ruptura meniscal.
EXAMEN FSICO
En general da poca informacin: atrofia del msculo, derrame articular ocasional, dolor al
presionar la interlnea articular interna o externa.
Algunos signos semiolgicos son:
1.
Signo de Apley: paciente en decbito prono; flexin de rodilla en 90, rotando la
pierna al externo e interno, ejerciendo simultneamente compresin axial contra la
rodilla desde la pierna y pie. Se ocasiona dolor en la interlnea articular interna y
externa segn sea el menisco lesionado.
2.
Signo de Mc Murray: en decbito supino; y rodilla en flexin de 90, rotacin de la
pierna sobre la articulacin hacia interno y externo, extendiendo gradualmente la
rodilla. Aparece dolor en la interlnea articular correspondiendo al menisco
lesionado.
3.
Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrs, y
hacia adelante cuando la articulacin se extiende.
Ninguno de estos signos son concluyentes de por s; pueden ser equvocos tanto para
asegurar una lesin como para rechazarla.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
1.
Artroneumoradiografa: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad
articular. As se logra baar la superficie de los meniscos, cuya silueta y contornos
quedan dibujados, identificando la integridad del menisco. Si existiera en ellos un
desgarro o fractura, el medio de contraste, al filtrarse en el defecto, muestra que la
continuidad del menisco est alterada. Se quiere de una tecnologa perfecta y de
una muy buena experiencia semiolgica, tanto del radiolgico como del mdico
tratante. Si todo ello se cumple, la seguridad diagnstica es elevada (80 - 90%).
118

2.

3.

Resonancia Nuclear Magntica: el grado de confiabilidad deber ser evaluado

con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imgenes. En un
examen de reciente adquisicin y de elevado costo.
Artroscopa: como mtodo de diagnstico permite confirmar con casi absoluta
seguridad el diagnstico, as como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis,
lesiones cartilaginosas, etc. Dada la experiencia adquirida con la tcnica,
habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto, el
tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectoma artroscpica) si la
lesin es confirmada.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico exacto de una lesin meniscal, aun con todos los elementos semiolgicos
actuales, sigue constituyendo un problema de difcil resolucin.
Son muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y signos muy
similares:

Hoffitis crnica.

Osteocondritis disecante.

Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular).

Sinovitis crnica inespecfica.

Disfuncin subluxacin patelofemoral.

Lesiones ligamentosas.

Artrosis degenerativa.

Simulacin y neurosis de renta.

Tumores seos epifisiarios.

Otros
TRATAMIENTO
Confirmado el diagnstico, el tratamiento de eleccin es la meniscectoma.
Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son:

Persistencia del dolor.

Inseguridad en la estabilidad de la rodilla.

Eventuales bloqueos en el momento ms inesperado.

Atrofia muscular del muslo.

Generadora de artrosis precoz.

Sin embargo, la meniscectoma no est libre de riesgos; puede ser causa de inestabilidad
de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los aos.
TCNICA
Meniscectoma por artrotoma amplia: Constituye una injuria quirrgica significativa;
acenta el dolor post-operatorio, dilata la recuperacin funcional, implica riesgo de
rigidez articular, etc. En la medida que la artroscopa se vaya constituyendo en una
tcnica habitual, la artrotoma de la rodilla ser paulatinamente abandonada.

119

Meniscectoma artroscpica: Es la tcnica en vas de generalizacin. Son mltiples las

ventajas:

Permite una visualizacin global del interior de la articulacin.

Permite una reseccin meniscal selectiva, limitando la eliminacin slo del

segmento meniscal lesionado, respetando el resto indemne.

Con buenas tcnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la

cpsula articular.

Post-operatorio muy breve.

Poco doloroso o asintomtico.

No requiere inmovilizacin con yeso.

Rpida incorporacin a las actividades habituales.

Reincorporacin a prcticas deportivas ms precoz.

Rehabilitacin muscular y articular ms breve y ms precoz.

FRACTURAS DE LA RODILLA
Comprende las fracturas de la rtula, las fracturas de los cndilos femorales, y las
fracturas de los platillos tibiales.

FRACTURAS DE LA RTULA

FRACTURA SUPRACONDILEA DE FMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES

FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES

FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

FRACTURAS DE LA RTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte
anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa traccin ejercida por el
cudriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.
CLASIFICACIN
Se clasifican segn el rasgo de fractura en:

Fractura de rasgo transversal.

Fractura conminuta.

Fractura de rasgo longitudinal.

Mixta.
Las fracturas de rasgo transversal son las ms frecuentes y en ellas predomina un
traumatismo indirecto en el cual, adems de la fractura de rtula, se produce un
importante desgarro lateral de los alerones de la rtula, separndose los fragmentos
fracturados, por la contraccin del cudriceps. El rasgo puede comprometer el tercio
medio (lo ms frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vrtice
inferior de la rtula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo.
Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido
de la rtula, al cual tambin puede combinarse una fuerte contraccin del cudriceps,
que separa los fragmentos.

120

Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el
medio de la rtula, o como fracturas marginales.
La combinacin de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes;
especialmente la conminucin es del tercio inferior de la rtula.
CLNICA
El cuadro clnico est determinado por el traumatismo. Al examen encontramos una
rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos
estn separados se palpar una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del
aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber
equmosis por extravasacin de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la
articulacin. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensin,
puede aspirarse sangre con gotas de grasa.
RADIOLOGA
Las proyecciones estndar anteroposterior y lateral demostrarn el diagnstico de la
fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblcuas o axiales para
demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.
TRATAMIENTO
Tendrn indicacin de tratamiento ortopdico las fracturas no desplazadas. Inmovilizacin
con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitacin con ejercicios de
cudriceps, y eventual vendaje elstico. Las fracturas con separacin de fragmentos
sern de indicacin quirrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando
una superficie articular rotuliana anatmica. La fijacin se puede realizar con cerclaje
metlico (lo ms habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Deber repararse
la ruptura de los alerones y se mantendr la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es
muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cudriceps.
En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estar indicada
la patelectoma parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.
Fractura supracondilea de fmur y de los condilos femorales
La fractura supracondlea de fmur es una estructura compleja, difcil de mantener
reducida por mtodos ortopdicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso
vascular por lesin de la arteria popltea.
Generalmente se produce por un traumatismo de gran energa (accidente
automovilstico, cada en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metfisis
distal del fmur, justo sobre la insercin de los gemelos; esto hace que los cndilos se
desplacen hacia atrs, comprimiendo el paquete vsculo nervioso poplteo, provocando
una isquemia aguda de la pierna distal.
El compromiso vascular puede estar determinado por una compresin, contusin o
desgarro de la arteria popltea. La naturaleza y gravedad de esta lesin ser la que
determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27).

121

Figura 27
(a) Fractura supracondlea de
fmur
con
compromiso
vsculo nervioso.
(b) Osteosntesis con placa
condlea.

El estudio radiogrfico demostrar el rasgo de fractura, sus caracteres, magnitud de los

desplazamientos, etc.
TRATAMIENTO
Si la fractura no est desplazada puede intentarse tratamiento ortopdico, con traccin
transesqueltica transtibial en frula de Brown, con rodilla en semiflexin, y luego de 4 a
6 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la
inmovilizacin prolongada y las complicaciones derivadas de ella.
El tratamiento quirrgico es de eleccin si la fractura est desplazada. Consiste en
reducir y fijar la fractura con una placa condlea, en forma de L, atornillada a la difisis
femoral. El apoyo de la extremidad no ser autorizado hasta que la fractura est
consolidada clnica y radiolgicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso
vascular, deber instalarse una traccin, con lo cual puede obtenerse una reduccin del
desplazamiento posterior y conseguir una revascularizacin de la extremidad distal;
deber ser seguida de una reduccin y osteosntesis. Si la isquemia persiste deber
concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatlogo para reparar la
arteria y realizar una reduccin y osteosntesis estable.
Fracturas de los condilos femorales
Pueden comprometer un cndilo (fracturas unicondleas) o los dos cndilos (fracturas
intercondleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una
fractura supracondlea. Generalmente son de indicacin quirrgica.
Fracturas de los platillos tibiales
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos.
Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un
mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactacin del cndilo femoral sobre el
platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (cada de
caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).
122

Figura 28
Fractura
de
platillos tibiales.
(a) Platillo tibial
externo.
(b)
Platillo
tibial
interno.
(c)
Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede
tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformndose en un verdadero
estallido de la epfisis proximal de la tibia (Figura 29).

Figura 29
Fractura por compresin
de la epifisis proximal de
la tibia. El cndilo femoral
externo, ha impactado
violentamente sobre el
platillo tibial.

CLNICA
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad
de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente,
deformacin en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo.
Adems, dolor a la presin del platillo tibial fracturado, y un pseudo-bostezo contralateral
dado por el hundimiento del platillo tibial.
RADIOLOGA
El estudio radiolgico AP y L, ser suficiente en la mayora de los casos; a veces son
necesarias proyecciones oblcuas para definir adecuadamente el hundimiento y los
123

rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario

con tomografa axial computada o resonancia magntica.
TRATAMIENTO
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopdico y otros el tratamiento quirrgico.
Tratamiento ortopdico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos
menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilizacin con rodillera de yeso por 4 a 6
semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isomtricos de
cudriceps. La descarga de la extremidad deber mantenerse hasta que la fractura est
consolidada (alrededor de 3 meses).
En fracturas complejas de los platillos tibiales, la indicacin tambin puede ser un
tratamiento ortopdico funcional: traccin-movilizacin. Consiste en mantener una
traccin continua transcalcnea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los
fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexin y extensin de la
rodilla bajo traccin, por un perodo de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla
en descarga hasta la consolidacin de la fractura.
Tratamiento quirrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales,
con inestabilidad de rodilla, o con separacin de fragmentos.
El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto seo
esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulacin por una artrotoma o
por visin artroscpica. Ello permite adems comprobar lesiones meniscales, que con
frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales.
Los fragmentos separados debern ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas
atornilladas. A veces la conminucin es tal, que no permite una fijacin estable sea con
tornillos o placas.
COMPLICACIONES

Lesiones meniscales o ligamentosas.

Artrosis. Por tratarse de una fractura intra-articular, es esperable una artrosis, aun
cuando se haya obtenido una congruencia anatmica de las superficies articulares
por el dao del cartlago articular.

Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante

invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

FRACTURAS DE LA DIFISIS DE LA TIBIA

Conocimientos anatmicos importantes

La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas reas desprovistas
de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello
es notorio en la mitad distal del hueso.

El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria
nutricia del hueso, agravando an ms el dficit vascular.

La metfisis inferior presenta una vascularizacin an ms emprobrecida, si

consideramos que a ese nivel la arteria nutricia est terminando en su distribucin,
y a ella no alcanza la vascularizacin epifisiaria distal.
124

Est recubierta por cara antero-interna slo por el tegumento cutneo. El rasgo de
fractura oblcuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la piel como un cuchillo.
Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo;
sorprende a la piel contra el plano seo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se
fractura el hueso.
La accin de los msculos de la pierna es muy poderosa. En caso de fracturas de
rasgo oblcuo o helicoidal (inestables), los msculos ejercen una accin
contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difcil
reduccin y extremadamente inestables.
La membrana intersea, fuerte septum fibroso, fijo a la tibia y peron desde sus
extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de
fractura, limitndose su desplazamiento axial y lateral.

Sobre esta concepcin antomo-funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad

recproca entre los fragmentos de fractura entre s y con el peron.
La firme solidaridad conferida a los extremos seos por la membrana intersea, cuando
queda intacta despus de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al
procedimiento teraputico preconizado por Sarmiento.
DEFINICIN
Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aqulla que ocurre entre dos lneas
imaginarias: la superior coincidente con el plano difiso-metafisiario proximal, y la inferior
con el plano difiso-metafisiario distal.
Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior, corresponden a fracturas de
la metfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del
lmite inferior, corresponden a fracturas de la metfisis distal o del piln tibial; ms hacia
abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).
CLASIFICACIN
Se las clasifica desde 3 puntos de vista:
1.
Segn su localizacin:
del tercio superior.
del tercio medio.
del tercio inferior.
2.
Segn su mecanismo:
por golpe directo.
por mecanismo indirecto.
por torsin.
por cizallamiento.
por flexin.
por compresin.
3.
Segn la anatoma del rasgo:
Transversales - rasgo nico
Oblcuas - rasgo doble
125

 Espirodeas - conminuta
Conminutas - con estallido

4.

Segn hayan sido provocadas por un traumatismo de:

Baja energa.
Alta energa.
La informacin dada segn estas clasificaciones, unidas a datos clnicos como edad, dao
mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energa
del traumatismo, posible exposicin del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos,
etc., permitirn configurar un cuadro clnico muy exacto del caso en tratamiento, y que
puede modificar sustancialmente el pronstico y la teraputica a seguir.
SNTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los sntomas y signos propios de las
fracturas, por lo cual, en la mayora de los casos, el diagnstico fluye desde la simple
inspeccin:

Dolor intenso.

Impotencia funcional, aunque el peron est indemne.

Edema.

Equmosis.

Crpito seo con los intentos de movilizar la pierna.

Frecuente desviacin de los ejes: angulacin y rotacin del segmento distal.

Movilidad anormal de los fragmentos.

Bulas, generalmente de contenido sanguinolento: son indicio casi seguro de una

fractura, generalmente de graves caracteres.
Por ello, el diagnstico de la fractura misma es fcil, sin tener que recurrir a maniobras
semiolgicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilizacin de los
fragmentos buscando crpito seo, o movilidad de los fragmentos.
El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia
distal), neurolgicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesin
puntiforme de la piel).
EXAMEN RADIOGRFICO
Debe ser realizado de inmediato.
Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por
lo menos una articulacin (rodilla o tobillo) e idealmente las dos.
Proyeccin antero-posterior y lateral.
Correcta tcnica radiogrfica.

La semiologa radiogrfica permite investigar:

Estado biolgico del esqueleto.
Nivel de la fractura.
Anatoma del rasgo: nico, mltiple, conminucin, direccin, forma, etc.
Compromiso del peron.
Desviacin de los fragmentos.
126

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronstico y el plan teraputico. De
este modo tenemos con frecuencia:
Rasgo transversal o ligeramente oblcuo: propio de fractura por golpe directo,
estable y de fcil tratamiento ortopdico.
Rasgo espirodeo: producido por un movimiento de torsin o rotacin de la pierna
con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unin del 1/3 medio con
el distal; de muy difcil reduccin, inestables; los extremos seos suelen
encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel.
Rasgo mltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por
un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va
acompaada de grave contusin de partes blandas, extensos hematomas,
erosiones de la piel o exposicin de los fragmentos.
Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).
Figura 30
Extensa fractura del
tercio
distal
de
la
pierna. Se destaca un
gran tercer fragmento
separado,
por
rasgo
helicoidal. El riesgo de
exposicin
es
inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es

esperable que uno de los focos, ms frecuentemente el distal, haga un retardo

de consolidacin (Figura 31).
Figura 31
Fractura segmentaria
de la difisis de la
tibia. Desplazamiento
medial del fragmento
intermedio. En este
tipo de fracturas, con
frecuencia
el
foco
distal evoluciona hacia
un
retardo
de
consolidacin o a una
pseudoartrosis.

127

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prcticas, en dos momentos de la evolucin:
I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.
II. Tratamiento definitivo.
Tratamiento de suma urgencia
Corresponde a un momento crtico, dramtico por las circunstancias en que ha sucedido
el accidente, por la inquietud angustiosa que trae consigo, adems del dolor y necesidad
de tomar una conducta urgente.
Debe considerarse adems que es frecuente que, de la conducta acertada o equivocada
que en esos momentos se adopte, dependa la evolucin futura de la enfermedad.
Exposicin del foco, compromiso vascular o neurolgico, shock, dolores indebidos, etc.,
suelen ser las consecuencias de una toma de decisin errada.
Conducta a seguir
1.
No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinacin inteligente.
2.
Coja suavemente, pero con firmeza, el pie y el tobillo y procure, con una traccin
axial suave, pero sostenida, corregir el eje axial y la rotacin de la pierna fracturada.
3.
Inmovilice el miembro inferior entero, desde la raz del muslo hasta el pie, con
cualquier elemento rgido: tabla, cartn, esqu, etc. Incluso da buen resultado un
peridico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal.
4.
Fije todo el miembro inferior a la frula rgida (frula de Thomas), con vendas,
correas, etc.
5.
Por ltimo, si no tiene elementos rgidos a su disposicin, fije el miembro fracturado,
traccionado, al miembro sano.
Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa; si procede con calma y
seguridad no debiera provocar dolor.
Si tiene analgsicos a su disposicin, selos sin vacilar, inyectndolos 15 minutos antes
de intentar cualquier maniobra.
Otras recomendaciones

Abrigue al enfermo.

Pierna elevada.

Aydelo psicolgicamente infundindole confianza.

Ofrzcale avisar a sus familiares.

Si le es posible, acompelo.

Determine su traslado urgente a un servicio especializado.

Si ha administrado medicamentos (analgsicos, sedantes, opiceos, etc.) indquelo

por escrito.

Informe por escrito las circunstancias en que encontr al enfermo: pulso,

respiracin, estado de conciencia, comprobacin del estado circulatorio y
neurolgico de la pierna fracturada.

Por ltimo, deje constancia de cualquier otro hecho de inters: otras lesiones,
estado de ebriedad, prdida de conciencia, etc.
En estas condiciones, traslade al enfermo a un servicio de la especialidad.
128

Tratamiento definitivo
Quizs sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al
tratamiento definitivo.
La lista de posibles complicaciones, riesgos producidos durante el desarrollo del
tratamiento, o dificultades en el manejo de la fractura misma, es inquietante:

Elevada incidencia de exposicin del foco de fractura.

Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la difisis tibial, agravado
por el traumatismo quirrgico de la tcnica operatoria, con el riesgo inminente de la
infeccin consecutiva.

Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos, sobre todo en aquellas

fracturas de rasgos oblcuos o helicoidales.

Dificultad a veces invencible para lograr la reduccin correcta.

Obligacin de conseguir reducciones perfectas, sobre todo en el plano lateral (varo y

valgo del fragmento distal).

Conocida lentitud de los procesos de osteognesis reparadora.

Frecuente produccin de secuelas post-yeso: edemas residuales casi invencibles,

rigidez de rodilla y tobillo, atrofias musculares, especialmente del cudricep, etc.
Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el mdico en esta fractura, explica
que se sigan todava planteando diversos mtodos de tratamiento.
Por un lado, hay quienes preconizan, y con muy buenas razones, la excelencia del
mtodo quirrgico (osteosntesis) como tratamiento ideal; hay otros, tambin con
excelentes razones, que preconizan como ideal el tratamiento ortopdico.
La respuesta correcta al problema de cada enfermo, est en recordar que la decisin
teraputica est determinada por la consideracin de numerosas circunstancias, que
suelen ser diferentes en cada caso en particular, y slo el estudio y evaluacin inteligente
y criteriosa de cada caso, permitir la eleccin del mtodo teraputico ideal:

Tipo de fractura.

Anatoma de los rasgos.

Inestabilidad de los fragmentos.

Estado de la piel de la pierna.

Edad del enfermo.

Experiencia del equipo de mdicos tratantes.

Nivel de adecuacin de infraestructura hospitalaria (pabelln asptico, apoyo

radiogrfico, excelencia de instrumental, etc.).
Slo despus de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso, el mdico deber
tomar una decisin definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular.
En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento
ortopdico, no quirrgico, sera, en la mayora de los casos, el ms eficaz y el que menos
riesgos presenta para al enfermo. Mtodos no agresivos, usados en forma simple o
complementados con tcnicas de traccin, empleando el yeso como elemento de
contensin e inmovilizacin, con una tcnica correcta, logran conseguir, en la inmensa
mayora de los casos, consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses.
Tratamiento ortopdico

129

Tan pronto como sea posible, en general a las pocas horas del accidente, se debe reducir
a inmovilizar la fractura. En este momento los fragmentos pueden ser manipulados con
facilidad, no hay contractura muscular, an el edema no se ha producido; por lo tanto, las
condiciones para lograr una reduccin e inmovilizacin son ideales.
En general, si se acta con suavidad, inspirando y ganndose la confianza del paciente,
ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural).
1.
Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. El peso
mismo de la pierna acta alineando y reduciendo la fractura.
2.
Mdico sentado frente al enfermo en un nivel ms bajo que la camilla.
3.
Colocacin de malla tubular y proteccin de las prominencias seas.
4.
Control visual de la correcta alineacin de los ejes de la pierna: eje lateral, antero
posterior y rotacin.
5.
Colocacin de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo).
Se controla y corrige los ngulos del pie, evitando la posicin en equino, en varo o
valgo; se controla y corrige los ejes de la pierna: rotacin, varo-valgo y ante o
recurvatum.
6.
Fraguado el yeso que inmoviliza el pie, se prolonga hasta un plano por debajo de la
rodilla (segundo tiempo).
7.
Control radiogrfico de la posicin de los fragmentos.
8.
Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexin; entonces, se prolonga el
yeso hasta un plano coincidente con el pliegue inguinal (tercer tiempo).
9.
Enfermo hospitalizado:
o
Pierna elevada.
o
Control clnico permanente.
o
Alerta ante los signos de compresin dentro del yeso.
o
Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilizacin de los dedos del pie,
cudriceps y cadera.
10. Alta cuando:
o
Se haya comprobado que no hay edema.
o
El control radiogrfico demuestra una correcta y estable reduccin.
o
No haya molestias derivadas del yeso.
Cuidados posteriores
Primera fase
1.
El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (sin apoyo del yeso)
desde el da siguiente de la reduccin.
2.
Si no camina, debe permanecer en cama, con la pierna elevada.
3.
A los 7 a 10 das, el riesgo del edema prcticamente ha desaparecido y ya no es
necesario mantener la pierna elevada.
4.
Controlar la prctica de los ejercicios de cudriceps, cadera y movimiento de los
dedos del pie.
5.
El estado del paciente y el estado del yeso, deben ser controlado cada 7 a 10 das.
6.
As se mantiene por 3 a 5 semanas. Transcurrido este lapso se da comienzo a una
segunda fase en el tratamiento.
7.
Nuevo control radiogrfico.
Segunda fase
130

Transcurridas 4 a 5 semanas:
1.
Se saca el yeso. Aseo de la pierna; examen del estado de la piel.
2.
Control clnico de la estabilidad del foco de fractura. No debe olvidarse que es el
examen clnico y no el aspecto radiogrfico del foco de fractura, el que da una ms
fiel informacin respecto al progreso de la consolidacin.
3.
Radiografa: de control sin yeso.
4.
Colocacin de nuevo yeso, siempre en tres tiempos, como fue colocado la primera
vez.
o
Taco de marcha.
5.
Nueva radiografa de control, una vez fraguado el yeso.
6.
Correccin de desviaciones de eje si las hubiera.
7.
Si el grado de estabilidad clnico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a
su solidez, puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. Si as no ocurriera,
no se autoriza la marcha hasta el prximo control.
En estas condiciones, caminando con apoyo del yeso, con ayuda de bastones, se
mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento.
Tercera fase
Cumplidas las 12 semanas:
1.
Se retira el yeso.
2.
Aseo y examen del estado trfico de la piel.
3.
Control clnico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura.
4.
Radiografa de control.
Segn sea de confiable clnicamente el callo seo, complementado por la informacin
radiogrfica, se procede:
1.
Retiro definitivo del yeso.
2.
Deambulacin controlada con apoyo de bastones.
3.
Venda elstica.
4.
Rehabilitacin controlada de movimientos de rodilla, tobillo, pie y ortejos.
5.
Rehabilitacin controlada de cudriceps.
6.
Control clnico cada 10, 15, 20 y 30 das, hasta su recuperacin completa.
7.
Control radiogrfico a los 30 y 60 das de sacado el yeso.
Inmovilizacin funcional
Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y segn sea de confiable clnicamente el callo
de fractura, y dependiendo de la experiencia tcnica del mdico tratante, podra iniciarse
la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento), con apoyo en
tuberosidad anterior de la tibia, muy bien modelada en torno a la base de los platillos
tibiales, con apoyo en el contorno rotuliano, dejando libre el hueco poplteo, lo que le
permite la libre flexin de la articulacin de la rodilla.
En la medida que haya dudas clnicas de una consolidacin retrasada o falta de
tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso, es aconsejable decidirse por continuar la
segunda y tercera fase con bota larga, bien modelada y ambulatoria.
La tcnica del yeso con "inmovilizacin funcional", reactualizada por Sarmiento,
corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del especialista ya avezado
en el manejo de esta modalidad teraputica.
131

Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia

En la inmensa mayora de los casos, la fractura de tibia no presenta hechos clnicos que
compliquen la evolucin y el tratamiento que hemos descrito. Sin embargo, con cierta
frecuencia, la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el
plan teraputico que hemos sealado:

Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas.

Fracturas con gran edema de la pierna, bulas, escoriaciones, quemaduras, etc.

Fracturas inestables.
Cada una de estas circunstancias obliga a tomar decisiones teraputicas variadas y que
son particulares para cada caso en estudio. Su tratamiento es propio del especialista, en
un ambiente mdico-quirrgico altamente especializado. Daremos solamente algunas
pautas bsicas de procedimiento.
1.
Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento segn ciertos principios
bsicos:
a.
Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrada (tratamiento
incruento).
b.
Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.
c.
Aseo fsico y quirrgico del foco.
d.
Aponer o reducir los extremos seos; no olvidemos que no es se precisamente
el objetivo de la intervencin.
e.
Cierre por planos (excepto aponeurosis). Msculos afrontados, celular y piel. Es
una condicin indiscutible, que ninguna sutura debe quedar a tensin.
f.
Inmovilizacin por procedimientos que el mdico habr de seleccionar segn lo
aconsejen las circunstancias:
11
Traccin continua transesqueltica (desde el calcneo).
11
Bota larga de yeso, con ventana frente al foco. Slo se recomienda en
fracturas expuestas de grado I.
11
Frula de yeso, muy bien ajustada, en fracturas bien reducidas y
consideradas estables.
11
Fijacin externa, reservada a fracturas ampliamente expuestas (grado II o
III) con prdida de sustancia, infectadas, etc.
b.
Control permanente de la evolucin de la herida y de la fractura.
c.
Antibioterapia adecuada.
d.
Cuando las circunstancias propias de la exposicin hayan desaparecido, se
contina el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada.

2.

Fracturas con gran edema, bulas, erosiones o quemaduras. Instalar:

a.
Traccin continua transcalcnea.
b.
Frula de Braun.
c.
Pierna elevada.
d.
Control permanente.
e.
Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido, se perfecciona la
reduccin y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatolgica).
Generalmente debe ser realizada con anestesia general, epidural y control
radiolgico.
132

f.
3.

Fijacin externa. Reservada para especialistas que posean una buena

experiencia en el procedimiento.
Fracturas inestables: las fracturas de la difisis tibial frecuentemente resultan
difciles de reducir y de estabilizar. Una alternativa de tratamiento ortopdico para
resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de
transfixin sea e incorporadas al vendaje enyesado:
a.
Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatolgica.
b.
Conseguida y mantenida la reduccin, se transfixiona el segmento proximal y
el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. La transfixin se
realiza 3 a 4 cm, por lo menos, por encima y por debajo del foco de fractura.
c.
Comprobada la mantencin de la reduccin correcta, se coloca bota larga de
yeso, incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman, que quedan
incorporados al yeso.
d.
Control de la reduccin de la fractura.
e.
Si quedan defectos en la angulacin de los fragmentos, se corrigen con los
cortes en cua del yeso ya fraguado.
f.
Los clavos se extraen despus de un plazo de 4 a 6 semanas.
g.
Se contina con el tratamiento segn la forma habitual.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Quizs sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirrgico (osteosntesis) ha sido ms
discutido.
La lista de complicaciones directamente producidas por la intervencin es larga; sin duda
que de todas ellas, la ms temible por sus consecuencias es la infeccin. Es por eso que
en casi todos los servicios traumatolgicos del mundo, se preconiza como mtodo de
eleccin el tratamiento ortopdico ya descrito, reservando la tcnica quirrgica para
casos seleccionados segn indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo, el largo
tiempo de inmovilizacin (mnimo 3 meses), la atrofia muscular y las rigideces articulares
que conlleva, hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la teraputica se
oriente al tratamiento quirrgico, permitiendo una reduccin anatmica y estable, una
movilizacin articular precoz y una deambulacin con descarga ms segura y precoz.
Indicaciones

Fractura expuesta.

Fractura irreductible.

Fractura inestable.

Fractura con compromiso vascular.

Fractura en hueso patolgico.

Fractura conminuta.
El cirujano puede sentir una poderosa tentacin por resolver el problema usando placas,
tornillos, clavos intramedulares, etc., engaado por la aparente facilidad que pareciera
ofrecer un hueso de tan fcil acceso. El error es evidente; las dificultades tcnicas para
reducir y estabilizar los fragmentos seos suelen ser insuperables, constituyndose a
menudo en una intervencin de gran complejidad.
133

Adems, el precio que el enfermo puede pagar por una reduccin perfecta suele ser
elevado y de proyecciones insospechadas.
La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible:
o
Infeccin de la herida.
o
Osteomielitis del foco de fractura.
o
Retardo de la consolidacin.
o
Pseudoartrosis.
o
Dehiscencia de la herida.
El cirujano que afronta la responsabilidad de una teraputica quirrgica en una fractura
de tibia, no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis, pero si la
pseudoartrosis est infectada, el desastre puede tener consecuencias catastrficas.
Si la indicacin quirrgica (osteosntesis) es vlida, debe ser realizada bajo las siguientes
condiciones:
o
Cirujano traumatlogo altamente competente en ciruga sea.
o
Servicio de ciruga traumatolgica de excelencia.
o
Dotado de una infraestructura tecnolgica de superior calidad.
o
Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento.
o
Instrumental quirrgico completo. Aqu no se admiten improvisaciones.
o
Si todas estas condiciones son dadas, siempre es prudente pensar muchas
veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel.
o
El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad
para el mdico tratante, que es aconsejable sea derivada a un mdico
especialista.
o
Si se estima que el tratamiento debe ser quirrgico, su traslado a un Servicio
de la especialidad es perentorio.
Tcnicas de osteosntesis en las fracturas de pierna
Expresin clara de cuan complejo puede llegar a ser el procedimiento quirrgico a elegir
en la osteosntesis de la fractura, es la lista, todava incompleta, de las ms diversas
tcnicas actualmente en uso habitual:

Enclavado endomedular con clavo Kuntschner.

Enclavado endomedular con clavo Kuntschner, bloqueado.

Placa de osteosntesis.

Tornillos en fracturas oblcuas o espirodeas.

Clavos de Enders.
Ante esta variedad de procedimientos a usar, la decisin final de su eleccin queda sujeta
al criterio del mdico tratante, que habr de considerar muchos factores antes de tomar
su decisin.
Con elevada frecuencia, una conducta razonable, inteligente y prudente de parte del
mdico tratante, no especialista o con escasa experiencia, es el traslado del enfermo a
un servicio de la especialidad.
En la mayora de los casos, el enfermo le quedar eternamente agradecido.

134

LESIONES TRAUMTICAS DEL TOBILLO

Corresponden al grupo de lesiones traumticas quizs ms frecuentes de la vida diaria;
por ello todo mdico, cualquiera sea su lugar de trabajo, en algn momento, se ver
obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo.
Es posible que, en muchas circunstancias, la lesin deba ser atendida por un especialista;
pero sin lugar a dudas, un mdico con conocimientos y destreza adecuados, aunque no
sea un traumatlogo, debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa
mayora de estas lesiones.
CONSIDERACIONES ANATMICAS Y FUNCIONALES

La articulacin del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y
peron, que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy
ajustada, el cuerpo del astrgalo.

La articulacin es del tipo de las trcleas, en que las superficies armonizan en su

diseo en forma perfecta. Cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre
la otra, aunque sea mnima (sub-luxacin), rompe la correspondencia entre ellas.

La articulacin queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneoastragalinos y peroneo-calcneo e interno, tibio astragalino o deltodeo,
extremadamente fuerte. La mortaja tibio-peronea, por su parte, queda sujeta por los
ligamentos tibio-peroneos anterior y posterior, e indirectamente por la membrana
inter-sea.

La articulacin tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos:

Flexin dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal, se levanta y se

acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20 a 30.

Flexin plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal, hasta
formar un ngulo de 30 a 40.
Otros movimientos que ejecuta el pie, no son, normalmente realizados por la articulacin
del tobillo:

Rotacin interna, aduccin o inversin: la articulacin del tobillo no posee

normalmente este movimiento; el pie lo ejecuta girando en torno a un eje anteroposterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. El pie realiza este
movimiento a nivel de la articulacin sub-astragalina. Anormalmente, la articulacin
del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado
(traumtico) de la articulacin sub-astragalina.

Rotacin externa, abduccin o eversin: el pie gira en torno al mismo eje anteroposterior, pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se
eleva.

Pronacin: resulta de un movimiento complejo: hay eversin, abduccin y flexin

dorsal del pie.

Supinacin: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en

aduccin y flexin plantar. El astrgalo es arrastrado a un verdadero movimiento de
tornillo, girando en torno a un eje vertical; as le ofrece a la estrecha mortaja tiboperonea un dimetro mayor al que sta puede soportar y con ello provoca la
distasis de la articulacin tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos.

135

TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO

Quizs no haya lesin traumtica que tenga a su haber un mayor nmero de
clasificaciones, cada cual ms compleja, que slo han contribuido a hacer an ms
confusa la comprensin del problema.
Deben distinguirse dos tipos de lesiones:
I.
Lesiones de partes blandas: esguinces.
II.
Lesiones esquelticas: fracturas maleolares.
Lesiones de partes blandas
Son aquellas en las cuales el estudio radiogrfico no revela lesin sea. Sin embargo, ello
no significa en modo alguno que la lesin, por este solo hecho, deje de tener gravedad.
Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de una fractura
maleolar.
Corresponden a lesiones de ligamentos y cpsula articular, de magnitud variable de
acuerdo con la violencia del traumatismo.
Segn sea la magnitud del dao se pueden clasificar en dos grupos:
Entorsis.
Esguinces.
CONCEPTOS
Entorsis: corresponde a una lesin de poca magnitud, con distensin cpsuloligamentosa, sin ruptura de sus fibras. El cuadro es doloroso, produce edema del tobillo y
generalmente no hay equmosis en el sitio de la lesin.
Es un trmino poco usado entre nosotros, y en la prctica se prefiere usar el trmino de
esguince.
Es una medida de buena prudencia clnica, ya que no resulta fcil ni seguro diferenciar
entre una u otra lesin, toda vez que la sintomatologa no permite siempre una
diferenciacin diagnstica.
En el esguince, en cambio, hay una lesin con desgarro de magnitud variable en el
aparato cpsulo-ligamentosos de la articulacin del tobillo.
Dentro del concepto "esguince", se incluyen lesiones de diverso grado de gravedad;
desde aqullas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento, hasta aqullas
en las cuales hay una destruccin completa del aparato cpulo ligamentoso de la
articulacin. Hay ruptura de los ligamentos externos, internos y aun de parte de la
membrana intersea.
As, se pueden distinguir tres grados:

Grado I:
leves, con ruptura parcial del ligamento externo o interno.

Grado II:
de gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin
signos clnicos de subluxacin de la articulacin.

Grado III:
muy graves. Con signos clnicos de desgarro de ligamento interno,
externo y aun de los tibio-peroneos. Con seguridad hay desgarro capsular. Por ello la
articulacin ha sufrido lesin grave en su estabilidad; en lesiones de este tipo debe
considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxacin, sea
externa o interna, de la articulacin del tobillo, aun cuando el examen radiogrfico
no logre demostrar la lesin.
136

MECANISMOS DE ACCIN
1.
El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversin o
eversin forzada.
2.
Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos.
3.
Si el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento es sobrepasada, y ste
se desgarra parcial o totalmente, sea en su continuidad o en algunas de sus zonas
de insercin sea (lo ms frecuente); suele arrancar un pequeo segmento seo de
la zona de insercin, lo cual se detecta en la radiografa.
4.
Si el movimiento lateral de inversin o eversin contina, al desgarro de los
ligamentos del tobillo sigue el de la cpsula articular y de las fibras de la membrana
intersea.
5.
Si la inversin o eversin es llevada a un grado mximo, el astrgalo es arrastrado a
un movimiento de rotacin externa o interna; al girar ofrece un mayor dimetro
transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. Como consecuencia se abre la
articulacin con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, generndose la
distasis tibio-peronea. Desde este instante debe considerarse que necesariamente
hubo un grado de desplazamiento del astrgalo, con los caracteres de una subluxacin.
6.
Si el movimiento de inversin o eversin prosigue, puede ocurrir:
a.
Que el astrgalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversin del pie).
b.
En su movimiento de inversin y rotacin, el astrgalo arrastra al maleolo
peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un
movimiento de rotacin y lo fractura, generalmente por encima de la
sindesmosis (fractura supra-sindesmal).
c.
Si el desplazamiento es en eversin, el ligamento deltodeo es traccionado, y
arranca el maleolo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.
d.
Si la violencia del traumatismo es extrema, el astrgalo ya sin sujecin alguna,
se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo, mientras la tibia lo hace hacia el
plano ventral. El pie se luxa hacia atrs, el maleolo posterior de la epfisis tibial
inferior, en su desplazamiento anterior, choca con el astrgalo y se fractura
(fractura trimaleolar) con luxacin posterior del pie.
e.
Con frecuencia ocurre adems la luxacin lateral interna o externa del tobillo.
f.
Finalmente, se llega a producir la luxacin completa y la exposicin, con
ruptura de la piel. Tenemos la luxofractura expuesta.
Cualquiera sea la lesin producida, desde la ms simple (entorsis) hasta la ms grave
(luxofractura), en general tienen el mismo mecanismo de produccin. La diferencia
radica, dentro de ciertos lmites, en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.
SIGNOS Y SNTOMAS
Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que
orienten hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos:

Peso corporal.

Carga de peso en el momento del accidente.

Actividad que se desarrollaba en ese instante: deambulacin normal, durante una

carrera, o cay con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.
137

Intensidad del dolor.

Rapidez del aumento de volumen; su intensidad.

Posibilidad de caminar, etc., son slo algunos de los antecedentes orientadores en el

diagnstico exacto.
Sin embargo, no siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del
traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesin. Ello debe ser tenido en cuenta en
el momento de formular una hiptesis de diagnstico en la primera atencin de urgencia.

Dolor: generalmente intenso; a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. El
enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.
Aumento de volumen: puede ser instantneo, progresivo y alarmante para el enfermo.
Significa la existencia de un dao orgnico, sea seo o de partes blandas; la magnitud y
rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesin.
Equmosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo,
borde externo del pie, hasta los dedos y pierna, si el enfermo descansa con el pie
elevado.
Palpacin: dolorosa en toda la extensin del tobillo. Zonas especialmente sensibles en
correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos, inducen a
identificar el sitio del dao, sea seo o ligamentoso.
Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presin del rea de la
sindesmosis tibio-peronea inferior; seala, sin lugar a dudas, lesin de la articulacin y
eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea.
Movilidad anormal del astrgalo: si el dao de la mortaja tibo-peronea es importante, con
distasis articular, puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrgalo en sentido
lateral medial o externo (peloteo astragalino).
Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza,
se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su identificacin es importante, pero
su realizacin a veces es difcil o imposible por el dolor de la zona traumatizada.
ESTUDIO RADIOGRFICO
Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad.
Deducir un diagnstico cierto, basndose slo en todos estos hechos clnicos, implica el
riesgo de cometer errores de diagnstico.
Por ello el estudio radiogrfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, es
obligatorio; su omisin es inexcusable.
Se exigen dos radiografas anteroposteriores: una en posicin neutra, con pie al zenit y
otra, con pie en rotacin interna de 20 con el objeto de mostrar la articulacin tibioperonea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. Ello
identifica la posible distasis articular.
La segunda proyeccin es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. No
es infrecuente que fisuras o aun fracturas graves, sean difcilmente identificables en un
solo plano anteroposterior.
138

El examen radiogrfico sealado puede complementarse con radiografa anteroposterior

con inversin forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia
local o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatlogo. De resultar
positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrgalo dentro de la mortaja, y la
distasis de la articulacin tibio-peronea inferior.
La confirmacin radiogrfica de que no existen lesiones seas, no autoriza para
considerar a la lesin como intrascendente o de poca importancia. La sola lesin de las
partes blandas, puede llegar a ser de extrema gravedad.
La posibilidad, muy frecuente, de una subluxacin astragalina, con distasis de la
sindesmosis, reducida en forma espontnea, debe ser cuidadosamente considerada en
todos los casos. El pronstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en
cuenta en la decisin teraputica.
TRATAMIENTO
Identificada la lesin en su verdadera magnitud, debe procederse a su tratamiento
inmediato:
Primera etapa
1.
Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso, almohadillado con una delgada
capa de algodn (o soft-band). Se deja la bota de yeso abierta o entre-abierta, no
ambulatoria (sin taco); pie elevado.
2.
Analgsicos.
3.
Control cuidadoso y continuado de la evolucin.
4.
Extrema atencin a los signos de compresin por el edema del tobillo y pie, aun
cuando el yeso est entre-abierto. Ello no es garanta segura en cuanto a prevenir el
edema.
5.
Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicacin es relativa, considerando que la
inmovilizacin determinada por el yeso se constituye en el ms poderoso medio
para disminuir el proceso inflamatorio en evolucin. Una excelente prctica, si el
enfermo no es hospitalizado, es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de
la lesin, riesgo de la compresin y cmo identificar sus signos. Deben ser instruidos
sobre el modo de proceder en tal emergencia. Buena precaucin es dar todas las
instrucciones por escrito.
6.
Analgsicos orales.
7.
Instruir al enfermo sobre la posible aparicin de equmosis en los das siguientes. No
es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de
los ortejos.
Segunda etapa
Ya desaparecidos los signos de la inflamacin aguda, particularmente el edema, entre los
5 a 10 das del accidente se retira la bota de yeso, que fue provisoria, y se coloca bota
corta de yeso ambulatoria, con taco de marcha. Se le mantiene por 4 a 6 semanas,
dependiendo de la magnitud de los daos, inferidos stos de acuerdo con la apreciacin
de los signos y sntomas iniciales.
Si el mdico que realiz la primera etapa de emergencia, no es quin contine con el
tratamiento, junto con derivar al enfermo debe enviar un informe detallado de la
139

apreciacin personal de la posible magnitud de las lesiones. Ello ser de utilidad para el
mdico tratante que recibe el caso.
El control del enfermo enyesado debe ser permanente; por lo menos cada 7 a 10 das,
hasta cumplir el perodo de inmovilizacin.
Tercera etapa
Transcurrido el tiempo de inmovilizacin, se deben cumplir los siguientes tiempos:

Idealmente quien retire el yeso debiera ser el mdico tratante en persona. Si as no

fuese, es indispensable realizar un examen cuidadoso de las condiciones en que se
encuentra el segmento que estuvo enyesado.

Instruir sobre el tratamiento de la piel, posiblemente reseca por el yeso.

Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. Que ahora
se inicia un perodo de rehabilitacin cuya duracin es incierta; aproximadamente
durar tanto tiempo como estuvo inmovilizado.

Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y sntomas que habrn de

aparecer, una vez retirado el yeso.

Uso de venda elstica: ensear al enfermo o familiares el arte de colocarla.

Autorizar la marcha, por perodos paulatinamente progresivos.

Controlar la evolucin peridicamente, hasta su total recuperacin.

Fracturas y luxofracturas del tobillo
Constituyen una de las lesiones ms frecuentes en la vida civil, deportiva, laboral, etc.
Quizs ms que en ninguna otra, en estas lesiones se requiere, de parte del mdico que
recibe a uno de estos enfermos, un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la
lesin, de su mayor o menor gravedad, y del tratamiento que en ese momento deber
realizar.
Principios bsicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos

La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre est en relacin

directa con la gravedad de los daos sufridos en la articulacin del tobillo. Por ello,
deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones,
constituye un error y es causa de muchos diagnsticos equivocados.

De ello se deduce que en toda lesin traumtica del tobillo, por simple que parezca,
el estudio radiogrfico completo es imperativo.

Frente a toda lesin traumtica del tobillo, la posibilidad de una subluxacin externa,
anterior o posterior al astrgalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la
radiografa no lo demuestre as. El desplazamiento astragalino pudo haberse
reducido en forma espontnea, pero el dao articular existe. Ello es determinante en
el pronstico y tratamiento.

Si la radiografa muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que

hubo una subluxacin es inminente. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con
el plano de la articulacin tibio-peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra
por encima de ella (fractura supra-sindesmal), debe considerarse que la subluxacin
del astrgalo es una realidad.

140

Cuanto ms alta sea la fractura del peron, en relacin a la sindesmosis, ms

intensa debe ser considerada la lesin ligamentosa tibio-peronea: ruptura de los
ligamentos peroneos externos, tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana
intersea. Por ello, la insuficiencia de la mortaja tibio-peronea debe ser considerada
como un hecho evidente.
La configuracin antomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relacin al
astrgalo exige una correspondencia exacta. El tratamiento de una luxofractura del
tobillo obliga a una reposicin exacta de la relacin mortaja y astrgalo.

CLASIFICACIN
Resulta extremadamente difcil establecer una clasificacin de las luxo-fracturas del
tobillo. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 5
clasificaciones distintas, todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que, en
general, no han logrado aclarar el problema, pero s han conseguido hacerlo ms confuso
e incomprensible.
Clasificacin de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de accin del traumatismo,
deduciendo de ste el tipo de lesin y su magnitud.
a.
Fracturas por abduccin.
b.
Fracturas por aduccin.
c.
Fracturas por rotacin externa con distasis tibio-peronea inferior, en que hay
pronacin del pie (las ms frecuentes).
d.
Fracturas por rotacin interna, con supinacin del pie.
Clasificacin de Wiles-Adams: est basada en el tipo de daos anatmicos sufridos
por la articulacin:
a.
Desgarro de los ligamentos del tobillo, secundarios a una subluxacin astra-galina
momentnea, que se ha reducido en forma espontnea.
b.
Desgarro de los ligamentos del tobillo, asociado a fracturas maleolares.
c.
Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.
d.
Fractura del tobillo con subluxacin externa o postero-externa.
e.
Fractura del tobillo con subluxacin interna o postero-interna.
f.
Fractura del tobillo con luxacin anterior de la pierna.
Clasificacin de Willeneger y Weber: es, de todas, la ms simple. Se basa
fundamentalmente en las caractersticas de la fractura del maleolo peroneo: nivel, grado
de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. De estos aspectos se
deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de partes blandas, integridad
de la articulacin tibio peronea inferior, considerada como esencial en la funcin del
tobillo.
As, se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos:

Tipo A: la fractura del peron se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis;

puede ir acompaada de fractura del maleolo interno. No hay lesin ligamentosa
importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibio-peroneos inferiores, de la
membrana intersea, as como del ligamento deltodeo.

Tipo B: corresponde a una fractura espirodea del peron, a nivel de la sindesmosis;

puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del
141

ligamento deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibioperoneo inferior, con la correspondiente subluxacin del astrgalo e inestabilidad de
la articulacin.

Tipo C: fractura del peron por encima de la sindesmosis; la fractura puede

encontrarse en el 1/3 inferior, en el 1/3 medio de la difisis o aun a nivel del cuello
del peron (fractura de Maisonneuve). Debe contemplarse esta posibilidad, sobre
todo cuando se acompaa de fractura del maleolo interno; el estudio radiogrfico
debe abarcar todo el esqueleto de la pierna.
Las lesiones ligamentosas son extensas; hay inestabilidad de la articulacin, las
subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.
SINTOMATOLOGA

Dolor espontneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o

tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presin del sitio de la lesin.

Aumento de volumen, rpido en aparecer y progresivo.

Equmosis tardas, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes

externo o interno del pie.

Impotencia funcional.
Importante es cmo el simple esguince, arrancamiento del vrtice de un maleolo, la
fractura uni o bimaleolar y aun la subluxacin del tobillo, pueden presentar una
sintomatologa enteramente similar.
"Nunca est ms expuesta la reputacin de un traumatlogo, que cuando pretende hacer
un diagnstico seguro, basndose slo en hechos clnicos" (Watson Jones).
La experiencia ensea que en ello hay una gran verdad. Por ello la radiografa es
indispensable y obligatoria.
EXAMEN RADIOGRFICO
La inseguridad del examen clnico para establecer un diagnstico correcto obliga, en
forma absoluta, a realizar un estudio radiogrfico completo, aun en lesiones
aparentemente simples.
Deben realizarse radiografas por lo menos en tres planos:

Anteroposterior, con el eje del pie perpendicular al plano de la placa.

Lateral, con el eje del pie paralelo al plano de la placa.

Oblcua, con el eje del pie en rotacin interna, en un ngulo de 25 con respecto al
plano de la placa. En esta incidencia, el plano de la sindesmosis queda orientada en
el mismo sentido que el haz de los rayos.
Ante la sospecha de distasis de la sindesmosis, puede ser necesario obtener una
radiografa antero-posterior y otra oblcua, con una maniobra de inversin forzada del
retropie. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatlogo y bajo
anestesia general o local.
Si existe dao en la integridad del aparato cpsulo-ligamentoso de la mortaja, se
consigue el desplazamiento en aduccin del astrgalo. El no detectar el dao articular
induce a un grave error diagnstico.
TRATAMIENTO
Deben considerarse en dos momentos distintos:
142

 Tratamiento de urgencia.
Tratamiento definitivo.
Tratamiento de urgencia
Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente, la intensidad de la
sintomatologa y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesin,
obliga a que todo mdico, no necesariamente especialista, posea un mnimo de
conocimientos referidos al tema y pueda as, tomar una determinacin correcta.
Medidas de urgencia
a.
Enfermo acostado.
b.
Analgesia inyectable, si ello fuese posible.
c.
Retirar calzado.
d.
Inmovilizacin provisoria con frula de cartn, de yeso, etc., segn lo permitan las
circunstancias.
e.
Traslado inmediato a un centro asistencial.
Medidas de urgencia en un centro mdico no especializado
a.
Retiro de la inmovilizacin de urgencia, si ella resulta inadecuada.
b.
Estudio radiolgico del tobillo. Comprobacin de la magnitud del problema, lo que
determinar la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir.
c.
Recambio de la inmovilizacin, si ello fuese menester, por una frula de yeso o bota
corta almohadillada, provisoria, abierta y entre-abierta; pierna elevada y traslado.
d.
Analgesia inyectable, si ello fuese necesario.
e.
Evacuacin, con las radiografas e informe escrito, de los hallazgos clnicos y
tratamientos realizados.
En la mayora de los casos las medidas sealadas son suficientes para resolver el
problema de la emergencia. La continuidad del proceso le corresponder al especialista.
Hay, sin embargo, una situacin de especial gravedad que obliga al mdico de urgencia,
sea o no traumatlogo, a actuar en forma inmediata.
Ocurre en la luxofractura cerrada, con desplazamiento anterior de la tibia y posterior del
pie; la epfisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrgalo, distiende la piel del
dorso del pie, generando una fuerte compresin de atrs adelante, que lleva en el plazo
de una pocas horas a la necrosis de piel y celular.
Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar; los bordes agudos y cortantes de
los rasgos de fractura maleolares, al presionar a su vez la piel que los cubre, hacen
inminente la exposicin de la luxofractura.
La reduccin de la luxofractura, aunque no sea perfecta, cumple el objeto esencial de
volver los segmentos seos a su sitio y hacer desaparecer la compresin de la piel. El
trmino del proceso ser objeto del especialista.
Tratamiento definitivo
Puede ser ortopdico o quirrgico.
Objetivos

Reducir los fragmentos seos desplazados, a su sitio normal.

143

Reducir la subluxacin si persiste. Debe considerarse que sta pudo haber existido y
que se redujo en forma espontnea.

Conseguir la reduccin de la mortaja tibio-peronea, de modo que el astrgalo

recupere su encaje perfecto.
Los objetivos sealados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopdicos.
El desplazamiento de los maleolos adquiere tal caracterstica, que obliga a la reduccin
quirrgica. Sin embargo, debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el
especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopdico logra los objetivos
sealados, ste se constituye en el mtodo de eleccin.
De este modo, debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirrgicos deben ser
empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. Ningn
tratamiento quirrgico, por eficiente que parezca, lograr superar a un buen tratamiento
ortopdico, si con l se han logrado los objetivos sealados. La tendencia actual, que
induce a "operar casi todas las fracturas maleolares", constituye una evidente
exageracin, no carente de riesgos y complicaciones.

FRACTURAS O LUXOFRACTURAS DE TRATAMIENTO ORTOPDICO

Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.

Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortop-dicamente.

Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Tcnica del procedimiento de reduccin ortopdica
1.
Paciente en decbito dorsal, en camilla o mesa quirrgica.
2.
Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra-articular, pero idealmente
se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general.
3.
Se coloca la rodilla en 90 con un soporte bajo el hueco poplteo (relaja los gemelos)
y el tobillo en ngulo de 90. En caso de luxacin posterior del pie se efecta una
maniobra "como si estuviera sacando una bota", traccionando hacia distal y hacia
adelante el taln, manteniendo el tobillo en 90, lo que asegura la mantencin de la
reduccin. Se apoya la planta del pie en el pecho del mdico que efecta la
maniobra, quedando libres sus dos manos, que efectuarn la reduccin de los
desplazamientos laterales; el operador ejerce una compresin bimaleolar con la
palma de las manos, recordando que el maleolo peroneo se encuentra ms posterior
que el maleolo tibial; durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en
varo o valgo forzado, para reducir los desplazamientos de los maleolos.
Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxacin ms
frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reduccin debe ser en
sentido opuesto, es decir, hacia medial o en varo. Luego se instala una bota corta de
yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 y con compresin bimaleolar en varo
o valgo, segn la lesin.
4.
El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparicin de signos de
compresin por yeso.
5.
Radiografa de control: los parmetros radiolgicos deben ser:

Restauracin de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano anteroposterior en un 100%.

144

En el plano lateral, si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer

maleolo, se acepta una falta de reduccin hasta 1/3 en la superficie articular de
la tibia. Esta norma es ms estricta en pacientes jvenes.
Si la reduccin ortopdica no ha sido satisfactoria, ser de indicacin quirrgica.

6.

Continuacin del tratamiento ortopdico

7.
Cambio de yeso a los 7 a 10 das, sin anestesia, repitiendo la maniobra de
reduccin. Se instala bota de yeso sin taco, no ambulatoria por 3 a 4 semanas, y
nuevo control radiolgico para asegurarse de la mantencin de la reduccin.
8.
Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas, con marcha
progresiva, y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Si aparece edema,
debe disminuir el nmero de horas que el paciente est de pie y mantener el pie en
alto, que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno.
9.
A las 6 a 8 semanas se retira el yeso, se efecta control radiolgico, y se inicia una
terapia de rehabilitacin: movilizacin activa con flexo-extensin del tobillo en agua
caliente durante 20 minutos, 2 a 3 veces al da.
FRACTURAS O LUXOFRACTURAS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO

Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables.

Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables.

Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete ms de 1/3 de la

superficie articular, desplazado e irreductible.

Luxofracturas expuestas.
Las indicaciones teraputicas expresadas corresponden a normas generales.
Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las mltiples y
variadas lesiones traumticas del tobillo por: magnitud de las lesiones, tipo de enfermo
(edad, sexo, actividad), ambiente mdico, experiencia o inclinacin teraputica del
traumatlogo, oportunidad en que se adopta la resolucin definitiva (tarda o precoz), etc.
Son slo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la
modalidad de tratamiento.
Debe considerarse que, en la mayora de los casos, la determinacin y realizacin del
tratamiento debe quedar en manos del traumatlogo.
Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo, por parte de un mdico no especialista,
con una adecuada versacin en el manejo de estos enfermos, aquellas fracturas
maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas.
Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reduccin ortopdica, o que
requieren intervencin quirrgica, deben obligadamente ser referidas en forma urgente al
especialista.

FRACTURAS DEL PIE

145

Abordaremos este captulo refirindonos a:

Fracturas del astrgalo.

Fracturas del calcneo.

Fracturas del metatarso y dedos.

FRACTURAS DEL ASTRGALO

Las fracturas del astrgalo son poco frecuentes, pero su diagnstico inoportuno puede
agravar complicaciones que les son propias.
Estas fracturas son producidas habitualmente por traumatismos indirectos, en los cuales
se produce una hiperflexin dorsal del pie que determina un choque del margen anterior
de la tibia contra el cuello del astrgalo, que lo fractura.
Otro mecanismo que se debe considerar es una inversin intensa del pie, que puede
provocar una luxacin peritalar del astrgalo, llegando a encontrarlo luxado bajo la piel
en la regin dorso lateral del pie.
Las fracturas del cuello pueden presentarse:
Sin desplazamiento de los fragmentos,
Con separacin y subluxacin del cuerpo,
Con enucleacin completa del cuerpo, fuera de la mortaja maleolar.
Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del
cuerpo, que determinar una grave alteracin antomo-funcional del tobillo.
CLNICA
Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento, ejercido en el
pie y tobillo, con los mecanismos ya descritos.
El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equmosis difusa, dolor a la movilizacin
del pie en pronosupinacin y dorsiflexin; la deformacin aumenta en caso de fracturas
desplazadas o de luxacin del astragalo.
El estudio radiolgico del retropie en proyeccin lateral y antero-posterior demostrar la
lesin.
TRATAMIENTO
Es indispensable una reduccin anatmica, ya sea por maniobras ortopdicas, o
reduccin quirrgica abierta lo ms precoz posible.
Puede realizarse una fijacin con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la
reduccin. Cualquiera sea el mtodo empleado, deber usarse una inmovilizacin
prolongada, alrededor de 90 das, sin apoyo, aun en las fracturas sin desplazamiento, a
fin de protegerse de la aparicin de la necrosis avascular del astrgalo, que a pesar de
todo puede llegar a ser inevitable.
Una condensacin del cuerpo del astrgalo que contrasta con los otros huesos del pie,
constituye un signo indudable de la instalacin de una necrosis sea, que probablemente
qued sellada el mismo da del accidente, pero que clnica y radiolgicamente aparece
slo con el correr de los meses.

146

Es lcito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el mdico no especialista;
el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatlogo. El enfermo debe ser
derivado de urgencia a un centro de la especialidad.
FRACTURAS DEL CALCNEO
Generalidades. Anatoma y fisiopatologa

El calcneo es un hueso cubodeo que, colocado bajo el astrgalo, apoya

directamente contra el suelo. Recibe por lo tanto, en forma directa, el peso del
cuerpo durante la marcha, as como tambin en el momento de una cada sobre el
taln.

La energa generada durante la cada sobre el taln se proyecta desde el calcneo al

astrgalo, que la recibe a travs de las dos superficies de contacto que une a ambos
huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcneo-astragalinas) ntero-interna
y pstero-externa.

La mxima presin de la carga recibida por el calcneo durante la marcha o una

cada sobre el taln, es soportada en una proporcin elevada por la articulacin
pstero-externa, que est sostenida por un sustentculo seo denso, firme y
extremadamente resistente. Es el tlamo del calcneo y se constituye en el eje en
torno al cual gira toda la compleja patologa traumtica del hueso. Casi todas las
clasificaciones de las fracturas del calcneo estn centradas en el mayor o menor
compromiso del tlamo.

La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcneo con el

astrgalo, cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de
su compromiso en las fracturas del calcneo; parte importante del pronstico y
dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. En el
diagnstico de fractura del calcneo, debe quedar absolutamente identificada la
existencia y gravedad de este compromiso.

La correcta posicin del calcneo en su apoyo contra el suelo, orienta al eje del pie.
El desplome de la arquitectura del hueso, al adoptar una posicin en valgo por el
aplastamiento de toda su cortical interna, lleva al pie a una posicin de valguismo
exagerado, causa importante de disarmona esttico-dinmica del pie, y graves
secuelas posteriores.

La tuberosidad mayor del calcneo presta insercin al triceps sural. Por la fractura
misma y por la contractura violenta del msculo, esta apfisis sea asciende,
determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de insercin del
gemelo; ste queda relativamente largo, pierde su potencia y se constituye en una
grave alteracin de la marcha, la carrera o el salto. En el proceso de diagnstico,
este hecho debe quedar determinado con exactitud.

El calcneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; adems, las fracturas

que lo comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de
consolidacin sea siempre muy rpido. Por eso, la determinacin teraputica debe
ser adoptada con rapidez, sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos
de fragmentos.
Pasados tan slo algunos das de la fractura, la reduccin ortopdica de los fragmentos se
hace progresivamente difcil o imposible.
ESTUDIO CLNICO
147

Es una fractura relativamente frecuente.

MECANISMOS DE ACCIN
En casi todos los casos se produce por una cada de altura con apoyo violento de uno de
los dos talones directamente contra el suelo. La energa cintica es absorbida as en su
casi totalidad por el calcneo; el resto de la energa va siendo absorbida por los restantes
huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrgalo, tibia y platillos tibiales, fmur y su
epfisis proximal, columna vertebral y por ltimo columna cervical y su conexin a la base
del crneo (articulacin atlodea-occipital).
Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos seos que absorbieron
la energa de la cada, especialmente en zonas relativamente frgiles: platillos tibiales,
columna vertebral.
Ser necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcneo
provocada por una cada de altura. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para
justificar la ausencia de examen; el enfermo con fractura de calcneo permanece en
cama, en decbito dorsal y en esa posicin una fractura vertebral, aun con aplastamiento
importante, puede ser asintomtica. Ante la ms mnima sospecha de lesin vertebral, se
impone un estudio radiogrfico completo de la columna.
Es muy raro que el calcneo sea fracturado por una fuerza que acte de abajo hacia
arriba: explosin bajo la superficie de apoyo, sobre la cual se encontraba parado el
enfermo (accidente en minas, campo de batalla, etc.), son mecanismos excepcionales.
SNTOMAS

Dolor intenso en torno al taln, regin tarsiana y tobillo.

Aumento de volumen de todo el cuerpo del taln y tobillo: el dimetro lateral del
taln aumenta, y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno,
as como los surcos latero-aquilianos.

Edema prominente que llena el hueco plantar; equmosis plantar, que suele
aparecer a los 2 3 das de ocurrido el accidente. Si el enfermo ha permanecido
desde el primer momento con la pierna elevada, la equmosis invade la regin
aquiliana y aun la cara posterior de la pierna.

Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversin o eversin del pie, por
compromiso de la articulacin subastragalina. Dolor intenso a la percusin del taln.
La articulacin tibio tarsiana conserva su movimiento, limitado por el dolor.
En resumen: en todo enfermo que haya cado de pie, con apoyo de uno o ambos talones
independientemente de la altura de la cada, con discreto dolor a la percusin del taln,
con leve dificultad a la marcha, o al pisar en la punta de los pies, debe considerarse la
posibilidad cierta de una fractura de calcneo.
Se impone de inmediato radiografa de ambos calcneos y estudio clnico de toda la
columna vertebral. Ante la ms mnima sospecha de lesin vertebral, el estudio
radiogrfico se extiende a las vrtebras posiblemente lesionadas.
ESTUDIOS RADIOGRFICOS
La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen,
explican con qu facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiolgico poco
acucioso.
148

Se requieren por lo menos tres proyecciones bsicas; sin embargo, no es infrecuente que
sean necesarias otras proyecciones complementarias.
1.
Proyeccin lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa
radiogrfica; el rayo se centra verticalmente bajo el vrtice del maleolo interno. El
calcneo muestra todo su cuerpo, y la lnea articular sub-astragalina y calcneo
cuboides se muestran muy ntidas. La proyeccin lateral permite medir el ngulo de
Bhler, que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del calcneo
y mide el compromiso de la articulacin sub-astragalina en aquellas fracturas que
comprometen el tlamo calcneo. El ngulo tbero-articular de Bhler queda
dibujado por dos lneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor;
la otra une la cpula del tlamo (cara articular del calcneo) con el punto ms
prominente de la apfisis mayor. En el calcneo normal, el ngulo posterior dibujado
por ambas lneas, mide entre 25 y 40. En la medida que el valor del ngulo sea
menor, indica la magnitud del hundimiento del tlamo y ascenso de la tuberosidad.
Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinacin
pronstica y teraputica de la fractura. Si el ngulo en referencia llega a medir 0 o
se hace negativo, significa que el dao de la articulacin sub-astragalina y el
ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. Por estas dos circunstancias, el
pronstico debe ser considerado como muy grave.
2.
Proyeccin axial (longitudinal): el pie descansa sobre el taln en la placa
radiogrfica; y se provoca una dorsiflexin del pie con ayuda de una venda que
tracciona desde debajo del arco metatarsiano. En esta posicin se orienta el eje de
los rayos en un ngulo de 45 dirigido contra la cara plantar del taln y pasando
inmediatamente por detrs de ambos maleolos, tibial y peroneo. La radiografa axial
muestra as todo el cuerpo del calcneo en su eje ntero posterior, sus caras interna
y externa y la articulacin calcneo cubodea. Se identifican de inmediato rasgos de
fracturas orientados en ese eje longitudinal, separacin de los fragmentos y
compromiso de las articulaciones distales.
3.
Proyeccin axial-oblcua (proyeccin de Anthonsen): resulta muy til para
identificar con mayor nitidez an la articulacin sub-astragalina, en toda su
extensin. El foco est colocado a 30 cm. El pie se mantiene en dorsi flexin de 30;
el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. El rayo se
orienta directamente sobre el vrtice del maleolo tibial, en un ngulo de 30 hacia
los dedos y 25 hacia la planta. La imagen muestra claramente toda la extensin de
la lnea articular sub-astragalina.
La tomografa axial computada, al dar una imagen tri-dimensional del cuerpo del
calcneo, se constituye en el procedimiento diagnstico de ms alto rendimiento. Si
el estudio se realiza con las nuevas tcnicas de la tomografa axial computada
helicoidal, el diagnstico exacto de esta compleja fractura es seguro.
CLASIFICACIN
Bhler estableci la clasificacin de las fracturas del calcneo; posteriormente numerosos
otros autores han creado otras ms, que en esencia nada nuevo aportan a la ya clsica
clasificacin de Bhler. Todas ellas, muy semejantes en su esencia, estn basadas en dos
hechos fundamentales y que sealan el pronstico y plantean el tratamiento.
149

Si hay o no compromiso de la articulacin sub-astragalina (tlamo calcneoastragalina de Lelievre).

Segn sea mayor o menor el grado de destruccin y desplazamiento de las
superficies articulares sub-astragalinas (tlamo).

1.

Fracturas del calcneo que no afectan la articulacin sub-astragalina

(extratalmicas de la clasificacin de Palmer).
En ellas, la variedad, ubicacin, orientacin y complejidad del rasgo de fractura
puede ser muy grande, y segn estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro
grupos esenciales:
Fractura vertical de la tuberosidad.
Fractura horizontal de la tuberosidad.
Fractura del sustentaculum tali.
Fractura de la extremidad anterior del calcneo.
Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronstico, de tratamiento simple y que en
general, no dejan secuelas funcionales.
En resumen: los modelos de fractura segn las cuatro modalidades sealadas tienen
todas en comn:
No comprometen superficies articulares de apoyo.
Los rasgos de fractura son cortos y separan fragmentos seos de pequeo tamao.
Los fragmentos seos generalmente se encuentran encajados, o el grado de
separacin suele ser muy pequeo. Si la reduccin llega a ser necesaria, se
consigue con medidas de compresin manuales.
La consolidacin es rpida y en general no dejan secuelas invalidantes.
Diferentes problema clnicos representan las fracturas del segundo grupo.
2.

Fracturas de calcneo que comprometen la integridad de la articulacin

sub-astragalina (fracturas talmicas o yuxta-talmicas de palmer). De acuerdo con
el grado de compromiso de las superficies articulares sub-astragalinas, del
hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos, se pueden distinguir tres tipos
bsicos:
Fractura del cuerpo del calcneo, sin desplazamiento: corresponde a la fractura
provocada por compresin directamente vertical, en una cada de pie sobre el
taln. El rasgo de fractura que es oblcuo, divide al hueso en dos partes: una
ntero interna, que comprende la parte interna de la articulacin subastragalina y el sustentaculum tali, y otra un gran fragmento pstero-externo,
que comprende la mayor parte del hueso y la porcin externa de la articulacin
sub-astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). Si no
se produce desplazamiento de los fragmentos, el compromiso de la articulacin
sub-astragalina es mnimo. El riesgo de una artrosis grave es pequeo y el
pronstico es bueno.
Fractura del cuerpo del calcneo con desplazamiento del segmento psteroexterno: el rasgo de fractura siempre oblcuo hacia adelante y afuera, separa
un fragmento pstero-externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo
una parte de la superficie articular sub-astragalina (tlamo). Este segmento
150

pstero-externo, muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo
del calcneo, suele bascular; desciende su parte anterior y se levanta su parte
posterior. El cuerpo del calcneo se encuentra aplastado y el compromiso de la
articulacin sub-astragalina suele ser muy importante. La radiografa muestra
el rasgo de fractura, la separacin de los fragmentos, el compromiso articular y
el ascenso de la parte posterior del calcneo: ngulo tubero-articular de Bhler
disminuido. Esta fractura necesita reduccin de los fragmentos y hacer
descender la tuberosidad posterior de modo de devolver al ngulo tuberoarticular su dimensin normal. El no conseguir esta reduccin implica un grave
compromiso articular, artrosis futura, y disminucin de la potencia contrctil
del msculo gemelo.
Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tlamo) con
fractura extensa del cuerpo del calcneo: el astrgalo comprime con tal
violencia al calcneo, que provoca una fractura por compresin; aplasta la
superficie articular (talmica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcneo
(fractura por estallido); asciende la tuberosidad posterior en grado extremo
(ngulo tubero-articular muy cerrado, y a veces con inversin negativa),
compromiso extenso de la articulacin calcneo-cubodea. En realidad se trata
de una fractura con estallido del calcneo y representa el grado mximo de
compromiso seo y articular. El pronstico es muy malo y la resolucin
teraputica es quirrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las
articulaciones sub-astragalina y calcneo-cubodea.
PRONSTICO
La fractura de calcneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso,
pie plano valgo contracto, artrosis degenerativa, exostosis en cara interna o inferior del
calcneo, ascenso de la tuberosidad. Sin embargo, es muy posible que muchas de ellas
se vayan atenuando en el curso del tiempo, van desapareciendo como causa de
incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron
invalidantes. Hay especialistas de gran experiencia que consideran que despus de tres
aos, ninguna fractura de calcneo deja incapacidad (Gebauer). La apreciacin referida
es interesante de tener en cuenta, cuando se trata de determinar el plan teraputico.
Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generacin de futuras
secuelas incapacitantes:
a.
Grado de compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente la subastragalina.
b.
Grado de ascenso de la tuberosidad del calcneo:
1.
Artrosis sub-astragalina y calcneo-cubodea: constituye la complicacin ms
frecuente, ms grave y ms incapacitante. La magnitud del dao articular,
grado de desplazamiento de los fragmentos, ausencia o imposibilidad de
reduccin correcta, son factores determinantes en la magnitud de la artrosis.
No es infrecuente en casos con dao extremo, que la anquilosis se produzca en
forma espontnea o sea necesario provocarla quirrgicamente.
2.
El ascenso de la tuberosidad posterior del calcneo determina acercamiento de
los puntos de insercin del msculo gemelo, que queda as relativamente ms
151

3.

4.

largo; ello determina una prdida de la potencia contrctil; impide que el

enfermo se apoye en la punta del pie, dificulta el caminar, pierde potencia en
el impulso de la marcha, claudica en cada paso y la carrera es imposible. El
msculo, con el tiempo, va adaptndose a esta situacin, recupera su potencia
primitiva; el enfermo, por otra parte, se va educando a una nueva manera de
pisar, y as se logra, al fin, una muy buena compensacin funcional.
El desplazamiento hacia afuera del fragmento pstero-externo, no corregido,
determina la deformacin en valgo del calcneo con aplanamiento de la
bveda plantar (pie plano valgo); el dolor determinado al pisar, lleva a veces a
la contractura espstica de la musculatura intrnseca y extrnseca del pie,
generando el pie plano-valgo contracto. La plantilla ortopdica tiene efecto
favorable en casos de deformacin muy discreta; no son infrecuentes los casos
en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulacin
comprometida y osteotomas correctoras del eje del pie.
Con frecuencia, el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o
plantares, que dificultan la marcha por dolor al pisar, formacin de bursas,
callosidades plantares, etc.

TRATAMIENTO
El principio que gua el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o
compromiso de las articulaciones del calcneo, especialmente de la sub-astragalina.
Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulacin subastragalina
En general es un procedimiento simple y no provoca grave problema.
a.
Reduccin de los fragmentos; si ello es necesario, se consigue con reduccin
manual. Excepcionalmente se requiere compresin mecnica (compresor de Bhler).
b.
Inmovilizacin con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas como trmino
medio.
c.
Proteccin con vendaje elstico despus de sacar el yeso, para prevenir el edema.
d.
Inicio paulatino de la actividad: deambulacin controlada, apoyo de bastones. El
perodo de recuperacin suele ser largo; generalmente no inferior de 3 a 4 meses.
Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la
recuperacin funcional por ello, es muy lenta. El enfermo debe ser advertido de ello.
Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirrgicos:
osteosntesis o artrodesis.
Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulacin sub-astragalina
Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de
compromiso de la sub-astragalina, grado de desplazamiento de la tuberosidad del
calcneo, edad del paciente, tipo de actividad.
En las fracturas con compromiso de la articulacin sub-astragalina, separacin del
fragmento pstero-externo y ascenso de la tuberosidad, no existe un criterio unnime
respecto a la modalidad de tratamiento.
Como norma general la actitud vara segn sea la edad del enfermo:
152

En pacientes jvenes, en plena actividad, se propone la reduccin operatoria de los

fragmentos desplazados, injertos seos y larga inmovilizacin.
En pacientes de edad avanzada, en actividad fsica decreciente, se aconseja
reduccin ortopdica si procede, reposo en cama, bota corta de yeso no ambulatoria
y rehabilitacin precoz.
En las fracturas con estallido del calcneo, ascenso de la tuberosidad, hundimiento
del tlamo, se tratan con artrodesis, cualquiera sea la edad del paciente.

FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS

FRACTURAS DE METATARSIANOS
Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base, en la difisis o en el cuello del
metatarsiano.
Muy frecuente es la fractura de la base del 5 metatarsiano, producida por la traccin del
peroneo brevis al ejercerse una inversin forzada del pie; es una complicacin frecuente
del esguince lateral del pie.
En general, el resto de las fracturas de los metatarsianos son producidas por
traumatismos directos (cada de objetos pesados sobre el pie, atrisiones, puntapi etc.).
El examen clnico revela un pie edematoso, con equmosis plantar o dorsal, dolor en el
foco de fractura e incapacidad de marcha.
Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2 3 metatarsiano; se produce
por un microtraumatismo repetido, como puede ser una caminata prolongada, por lo cual
tambin se le denomina fractura de marcha. Habitualmente se trata de un pie doloroso
en el antepie y la radiografa muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la
difisis del metatarsiano, que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente.
TRATAMIENTO
La gran mayora de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de yeso
corta, no ambulatoria inicialmente, hasta que el edema regrese y, luego de alrededor de
4 a 7 das segn el caso, una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas.
Las fracturas del cuello de los metatarsianos, desplazadas, pueden requerir de reduccin
ortopdica o quirrgica con fijacin con Kirschner.

FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE

Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por
traumatismos directos (golpe o aplastamiento), afectando con mayor frecuencia al dedo
gordo y al 5 ortejo.
El dedo correspondiente se hincha y aparece equmosis. La radiografa en dos planos del
antepie confirma el diagnstico.

153

Es muy frecuente el esguince interfalngico especialmente del 5 ortejo, que ocurre

cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviacin en
valgo del dedo, al pasrselo a llevar contra algn objeto.
TRATAMIENTO
Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano, por 15 a
20 das; es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo
correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de
yeso ambulatoria, especialmente cuando el dedo afectado es el hallux.

FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL

Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes caractersticas, dependiendo del
segmento afectado. Por esta razn, desde el punto de vista clnico, radiolgico,
fisiopatolgico y teraputico, estas fracturas se pueden dividir en aqullas que afectan la
regin cervical, torcica, toraco-lumbar y lumbar. Cada una de ellas tiene caractersticas
clnicas que las hacen diferentes entre s.
En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso
anatmico. Aun hoy da se mantiene vigente en parte esta tendencia.
Actualmente se aplica ms el mecanismo de produccin para clasificar las fracturas de
columna. Esto es muy importante porque de ello depender el tratamiento, al deducir si
la fractura es estable o inestable, ya que en ello est involucrada la posibilidad de lesin
neurolgica.
FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL
Las lesiones de columna cervical son de gran importancia, por su gravedad y por las
implicancias neurolgicas que ellas conllevan. Estas lesiones neurolgicas provocan
graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral.
El costo del tratamiento para las personas, instituciones y pases es extraordinariamente
alto.
El traumatismo raquimedular cervical es ms frecuente que el dorsal y el lumbar, debido
a que es el segmento ms mvil de la columna y soporta en su extremo superior a la
cabeza.
Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morbilidad neurolgica de
diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.
Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan
dao neurolgico en el momento inmediato del accidente, un 10% lo presenta con
posterioridad, por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como
potenciales traumatismos raquimedulares, hasta que la evolucin demuestre que no hay
dao medular o radicular en forma definitiva.
Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 - C2 y en 80%
para C3 - C7; dentro de este ltimo segmento, las vrtebras ms frecuentemente
comprometidas son C5 y C6.
Las lesiones de C1 - C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia,
por lo que son de extraordinaria gravedad.
154

Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos
ntimos que producen las lesiones medulares; si a esto agregamos que la incidencia en
EE.UU. es de 40 casos al ao por cada milln de habitantes, nos encontramos frente a un
cuadro de extraordinaria importancia mdica, social y econmica.
Como ya se insinu, los pacientes con mayor riesgo son jvenes y adultos en plena
capacidad laboral, ya que son los que estn expuestos a riesgos de sufrir accidentes del
trnsito y laborales.
La lesin medular cervical es tan grave, que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad
general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas,
segn diferentes publicaciones.
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 - C2
Estas lesiones comprometen el Atlas en ms o menos un 5% y el Axis en ms o menos un
15%; muy rara vez afecta las masas del occipital.
Si bien las lesiones de este segmento son raras, una de cuatro lesiones de C1 - C2 son
potencialmente mortales, por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o
politraumatizado.
En este segmento se puede daar principalmente las siguientes estructuras anatmicas:

Masas condleas del occipital (muy rara).

Masas del Atlas.

Arco anterior del Atlas.

Apfisis odontoides del Axis.

Ligamento transverso.

Arco posterior del Atlas.

Las fracturas del segmento C1 - C2, comprometen habitualmente por separado al Atlas y
al Axis.
FRACTURAS DEL ATLAS
El Atlas se puede comprometer de diferentes formas:

Fractura aislada del arco posterior, que puede comprometer uno o ambos lados del
arco. Se produce por mecanismo de compresin entre el crneo y C2; raramente se
desplaza.

Fractura aislada del arco anterior; es muy infrecuente.

Fractura transglenodea; se debe a una compresin axial lateralizada sobre una de

las masas laterales, la que se encuentra comprendida entre el cndilo occipital y la
apfisis articular respectiva del Axis.

Fractura de Jefferson; se produce cuando hay fractura del arco anterior y posterior
del Atlas. De este modo, las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia
lateral sobre la superficie articular del Axis; se produce as un desplazamiento de las
masas del Atlas.
Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo, la fractura es
estable. Si el ligamento transverso se rompe, las masas laterales se desplazan entre 5 y 7
mm, siendo una seal radiolgica de inestabilidad.
El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial sobre las masas del Atlas.
Clnicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatologa del TEC, embriaguez o
de un politraumatizado.
155

Clnicamente se produce dolor suboccipital a la presin axial del crneo y al movimiento

de ste. El paciente espontneamente pone el cuello rgido, contrayendo los msculos
esterno-cleidomastodeo y trapecios.
Puede tambin presentar disfagia, dolor a la palpacin anterior del cuello y aumento de
volumen visible prefarngeo.
Representa ms o menos el 50% de todas las fracturas del Atlas.
TRATAMIENTO

Fractura aislada de arco posterior. Habitualmente inmovilizacin parcial con collar

cervical simple por 8 a 12 semanas.

Fractura aislada de arco anterior. Requiere de inmovilizacin ms estricta. Puede ser

Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas.

Fractura glenodea. Tratamiento ortopdico, inmovilizar 3 semanas con collar

Filadelfia.

Fractura de Jefferson. Esta es habitualmente una luxofractura, ya que hay

desplazamiento de las masas laterales. De aqu que sea una fractura inestable o
potencialmente inestable por lesin del ligamento transverso.
El tratamiento, depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas.
Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama, se tiende a
elegir el tratamiento quirrgico.
Tratamiento ortopdico: Traccin de crneo, reduccin y 4 meses de halo-yeso; si no hay
desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo-yeso por 3
meses.
Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta energa que provoca gran
inestabilidad, el tratamiento de eleccin es el quirrgico, practicndose artrodesis e
inmovilizacin con minerva por 3 meses.
El abordaje puede ser anterior o posterior.
FRACTURAS DEL ODONTOIDES
Una clasificacin bien conocida de estas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las
divide en:
Fractura tipo I: Avulsin del extremo del odontoide, sin consecuencia clnica.
Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides; su tratamiento es ortopdico, Minerva
o halo-yeso por 3 meses. Un 20% va a la pseudoartrosis, que debe ser solucionada
quirrgicamente.
Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis. Consolida
prcticamente siempre con tratamiento ortopdico.
Es importante, para elegir el tratamiento ortopdico o quirrgico, determinar la
estabilidad de la fractura. Dos hechos se pueden pesquisar fcilmente:

Fractura desplazada o

Fractura que se desplaza en la radiografa dinmica, tomada despus del sptimo

da de la lesin.
Si la fractura es estable, el tratamiento de las lesiones es ortopdico; si es inestable, el
tratamiento de eleccin es el quirrgico.
LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7
156

Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%).
En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo
de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo").
El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos
dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de lesin cervical y sospechar el
mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el
paciente.
El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la
radiografa, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en
estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulacin del
tratamiento y el pronstico del paciente.
ESTABILIDAD VERTEBRAL
La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmica y a las
estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue.
Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las
estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas.
Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3-C7 es
inestable, como dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario,
desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm,
una angulacin de vrtebras adyacentes de ms de 11 que indica una ruptura
ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral.
Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared
posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral comn posterior, pedculos y rea
posterior del anillo del disco intervertebral.
En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de
inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con
lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock
medular).
MECANISMO DE LA LESIN
Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya
que de ste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se
deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir.
En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente son
combinados o mixtos.
En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que
como ya dijimos, se pueden combinar:
1.
Flexin compresin.
2.
Flexin disrupcin.
3.
Hiperextensin compresiva.
4.
Hiperextensin disruptiva.
5.
Rotacin.
6.
Compresin axial.
Analicemos los diferentes mecanismos de la lesin cervical.
1.
Flexin compresin
157

2.
3.
4.
5.
6.

Flexin disrupcin
Hiperextensin compresiva
Hiperextensin disruptiva
Lesiones por rotacin
Lesiones por compresin axial

CLNICA DE LA LESIN DE COLUMNA CERVICAL

Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y
especialmente en aquellos con traumatismo encfalo craneano y ebriedad, ya que pasa
inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casusticas.
En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el accidente,
para intentar determinar el mecanismo de la lesin.
El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente.
El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en
que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiogrfico
simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen fsico cervical ni general.
Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de
arena a cada lado.
En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no
contracturada, equmosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitacin de la
movilidad, aumento de volumen, deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea
media y rigidez cervical.
EXAMEN NEUROLGICO
Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo
cervical o braquial, lesin medular parcial o completa, esttica o progresiva. Se debe
valorar el estado de la lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el
tratamiento a seguir.
La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un diagnstico clnico.
El estudio imagenolgico sumado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la mayora
de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis
diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el
tratamiento que se requiere.
El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que comprende una
proyeccin anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin de los brazos o la
posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca abierta (transoral), que muestra
C1 y C2 en anteroposterior. La proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la
lateral de C1 a C7.
La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcional-mente la
mielografa, nos dan informacin sobre desplazamientos de fragmentos seos o discales
hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la mdula.
Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un
elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar.
La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos
que hayan protruido o desplazado hacia el canal raqudeo.
158

TRATAMIENTO
Para disear el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin
lesin neurolgica, y considerar adems el grado de inestabilidad.
Tratamiento de lesin cervical sin lesin neurolgica
Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se
produzca lesin neurolgica.
Si la lesin es inevitable y hay desplazamiento, se intentar reduccin cerrada y
estabilizacin externa, para evitar redesplazamientos, antes que se produzca la
consolidacin sea y la cicatrizacin de partes blandas.
Esta cicatrizacin sea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que
conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar, ms deformidades vertebrales,
xifosantes, artrosis y pseudoartrosis post-traumtica.
Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopata por compresin crnica
de la mdula.
Cuando una lesin cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible
ortopdicamente, o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente
(por ejemplo, lesin predominantemente ligamentosa), el procedimiento a seguir es la
reduccin quirrgica, o sea, estabilizacin interna con asas de alambre, placas y tornillos,
a lo que se agrega injerto seo; esta artrodesis transforma una lesin inestable en
estable.
El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior, dependiendo del sitio
de la lesin, del tipo de lesin y la experiencia del cirujano. No hay un patrn absoluto
para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna.
Tambin se debe solucionar quirrgicamente una lesin cervical cuando, habiendo hecho
tratamiento ortopdico, sta se desplaza, no consolida o se presentan secundariamente
manifestaciones neurolgicas que no estaban presentes en un principio.
A veces a la fijacin interna se debe agregar una inmovilizacin externa con collar,
Minerva, halo-yeso o halo-vest, por un tiempo adecuado.
Con el tratamiento, sea cerrado o abierto, se pretende que el paciente se ponga
rpidamente de pie, pueda moverse y rehabilitarse precozmente.
Especial atencin se debe tener con los casos sin lesin neurolgica, de la fractura por
estallido o compresin axial, en que hay compromiso de la columna media con invasin
del canal raqudeo, por fragmentos seos del muro posterior y de la parte posterior del
disco.
En este caso se debe practicar traccin halo-craneana hasta la reduccin del cuerpo
fracturado, y liberar el canal y la mdula de los fragmentos; luego de un tiempo prudente
de traccin, se pasa al paciente bajo traccin a un halo-yeso, que asegure la estabilidad
vertebral y la consolidacin del cuerpo vertebral, como la fractura de cualquier hueso.
Cuando la traccin no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera
el alineamiento posterior, se debe ir a la reduccin quirrgica, que consiste en resecar el
cuerpo vertebral y los trozos seos y de disco que estn dentro del canal raqudeo; se
reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilaca de tres corticales. Tambin
se puede emplear injerto de banco.
Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior
del reemplazado.
159

Tratamiento de lesin cervical con lesin neurolgica

Esta situacin es absolutamente diferente a cuando no hay lesin medular.
Ac habra que preguntarse por qu se produce la lesin medular. Si se tiene una
respuesta verdadera, nos permitira intentar evitar las consecuencias de este grave
compromiso neurolgico con medidas de ndole mdico.
En este sentido se han enumerado varias teoras acerca del dao medular, extradas de
trabajos experimentales hechos con animales (conejos - monos), provocando dao
medular con traumas de diferente magnitud de energa. Se estudia el dao y los cambios
anatmicos y fisiopatolgicos que se producen, con el objeto de buscar posibles
teraputicas que disminuyan el dao medular.
Este inters de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de ste en los
ltimos 30 aos, por el gran aumento de los accidentes de trnsito, laborales, deportivos,
etc., que dejan graves secuelas neurolgicas.
En EE.UU. por ejemplo, se producen 40 casos de traumatismo raqui-medular (TRM) por
cada milln de habitantes - ao.
Si esto sucediera en Santiago, tendramos 160 a 200 casos por ao; con los actuales
tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria.
Anatoma patolgica: los cambios medulares se producen despus de una hora del
traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y, por lo tanto, a la falta de conduccin
nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperacin medular.
Entre el trauma medular y la necrosis, se pasa por alteraciones microvasculares de la
sustancia gris, hemorragia periependimaria, necrosis y hemorrgica central (6 horas),
edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas).
Desde la perspectiva fisiopatolgica se observa una secuencia de cambios que podemos
resumir en lo siguiente: prdida de conduccin neuronal, alteraciones inicas: potasiocalcio, ATP, y metablicas: acido lctico.
Precozmente se produce una hiperconcentracin de K+ en el espacio extracelular, lo que
bloquea la conduccin nerviosa y puede producir necrosis celular, con lo que la clula
pierde gran parte de su K+.
El Ca++ por el contrario, que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular
(mil veces ms), penetra a la clula por dao de su membrana, provocando lesin celular.
En el trauma medular se describe adems disminucin del ATP y acumulacin de cido
lctico rpidamente despus del trauma.
Las investigaciones tienden a encontrar una terapia mdica que evite estos cambios, que
alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial, que llevan a
la isquemia, produciendo una disminucin del flujo sanguneo medular en el sitio de la
lesin.
Existen varias teoras que explican esta isquemia medular, pero ninguna de ellas ha
podido ser demostrada.
Sobre la base de estas teoras, se han implementado una serie de tratamientos mdicos
para evitar el dao medular. Se debera instalar precozmente y en forma ideal, antes de 1
hora del trauma medular.

Corticoides no se ha demostrado, por lo menos en el hombre, un efecto significativo.

Antioxidantes. Vitaminas C y E, Selenio, Naloxeno que neutralizan los radicales libres

dainos para la membrana celular.
160

Antagonistas del Calcio, que evitan la entrada masiva del Calcio a la clula y, por lo
tanto, evitan el dao celular y de la membrana. Se ha usado para esto Naloxeno.
Se han propuesto otros agentes teraputicos, sin resultado evidente.
El tratamiento traumatolgico del TRM debe ser realizado precozmente, ya que su
pronstico mejora sustancialmente en comparacin con los tratados en forma tarda.
Tambin el pronstico es mejor cuando el dao de la mdula es parcial. En pacientes con
dao medular completo que llevan ms de 24 horas de evolucin, las posibilidades de
recuperacin son mnimas, cualquiera sea el tratamiento que se realice.
Las lesiones parciales de la mdula tienen grandes posibilidades de recuperacin, incluso
a largo plazo, cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas.
Es fundamental para el pronstico de los TRM, el tratamiento que se instale en las
primeras horas de trauma, incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. Ya dijimos
que aqu se debera reconocer la lesin e inmovilizar adecuadamente la cabeza del
accidentado, con collar Filadelfia, tabla especial, sacos de arena etc.; esto impide que se
agrave una posible lesin cervical y medular.
Si hay lesin medular con compromiso respiratorio grave, se debe intubar de inmediato al
paciente por va nasal, para evitar movilizar en hiperextensin la columna cervical.
Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con dao parcial y progresivo, se
debe reducir rpidamente la luxofractura con traccin craneana, aumentando la traccin
en forma progresiva y controlando el resultado con radiografas seriadas tomadas en el
lecho del paciente; la traccin puede llegar hasta 20 kilos.
Si no se logra la reduccin con la traccin, se debe ir precozmente a la ciruga para
reducir y estabilizar la lesin, por va anterior o posterior, dependiendo del dao y del
mecanismo de la lesin.
Lo ideal es realizar la ciruga antes de 10 horas de transcurrido el accidente.
El objetivo de la ciruga es descomprimir la mdula. El mejor medio para descomprimir es
estabilizar la lesin; reduciendo los fragmentos desplazados, rara vez es necesario
practicar una laminectoma, ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral.
Cuando se trata de fracturas por flexin y compresin axial que, despus de ser
reducidas por traccin de crneo, dejan fragmentos intrarraqudeos que comprimen la
mdula, la ciruga es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por va
anterior.
En estos casos la reduccin no es sinnimo de descompresin.
En los casos de flexin disrupcin con luxacin articular que no se deja reducir
ortopdicamente, se abordar quirrgicamente por va posterior, para reducir y fijar; y
luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la mdula y
artrodesar la columna anterior.
Es altamente infrecuente que se protruyan elementos seos a la mdula, por va
posterior, que requieran de laminectoma para extraerlos y descomprimir la mdula, por
lo tanto, la laminectoma est prcticamente contraindicada en este tipo de patologa; es
ms, en casos de compresin axial o fracturas por compresin, la laminectoma agrava el
problema, aumentando la inestabilidad.
Para la indicacin de descompresin anterior es fundamental el estudio radiolgico
(planigrafa simple, TAC o RM), que muestre presencia de fragmentos seos o discales en
el canal raqudeo, no obstante el tratamiento conservador realizado previamente.
Reducido y descomprimido el TRM, se debe estabilizar la columna cervical.

161

Cuando no hay dao medular, se puede lograr la estabilidad con medios externos (halovest, halo-yeso, minerva, collares, etc.); cuando hay dao medular, el tratamiento de
eleccin es quirrgico.
En las lesiones medulares incompletas, es ms segura la estabilizacin quirrgica, ya que
ella asegura que no se reproducir el desplazamiento, eliminando los pequeos
movimientos que pueden mantener el edema, la compresin y la isquemia medular.
La ciruga, en las lesiones medulares completas, permite al paciente una rehabilitacin
precoz y a sus cuidadores una movilizacin rpida, evitando las complicaciones
habituales del decbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares - vasculares,
escaras, neumonias, etc.).
La eleccin quirrgica puede ser por va anterior o posterior, dependiendo de la
preparacin y experiencia del traumatlogo, que debe elegir los montajes quirrgicos que
permitan una fijacin estable y segura.
FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR
Es una de las fracturas ms frecuentes, despus de las fracturas de fmur y de Colles.
Estas fracturas se producen en accidentes de trnsito, en cadas de altura de pie o
sentado (accidente del trabajo), en aplastamiento (cada de murallas en terremotos). En
politraumatizados, al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de
alta energa, la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente
investigada.
Las lesiones seas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de
otros huesos; tienen caractersticas parecidas y su tratamiento y evolucin responde a los
mismos principios.
Con el progreso industrial, magnitud del trnsito, etc., estos accidentes sern cada vez de
mayor envergadura y frecuencia.
La gravedad de la lesin vertebral est dada principalmente porque en su interior, la
columna vertebral encierra el tallo medular y ste se puede lesionar, ocasionando graves
secuelas que pueden ser irreversibles.
Felizmente, stas son de menor frecuencia comparadas con aqullas que afectan slo el
aparato osteoligamentoso de la columna vertebral.
CLNICA
Signos y sntomas
Hay que sospechar lesin vertebral cuando el mecanismo del accidente es alguno de los
ya mencionados o cuando ste no es claro y espontneo.
Existen tambin fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energa en
pacientes osteoporticos, en que basta una pequea fuerza en flexin para producir un
acuamiento del cuerpo vertebral.
Dolor
Aunque puede pasar inadvertido, lo habitual es que sea muy evidente, sobre todo a la
percusin de las apfisis espinosas. Como la signologa y la sintomatologa son poco
especficas, la clnica no es determinante, por lo que el estudio radiogrfico es
fundamental en el diagnstico de estas fracturas.
Contractura muscular
162

Est presente siempre en estas lesiones, con lo que se limita fuertemente la movilidad
vertebral.
Signos neurolgicos
Deben ser interpretados como signos indirectos de una fractura de la columna, que
adems, casi con seguridad tiene el carcter propio de una fractura inestable. Su
identificacin es imperiosa; su pronstico es inquietante al revelar inequvocamente un
dao raquimedular.
Signos neurolgicos como paresia, hipoestesia, anestesia, alteraciones de los reflejos
osteo-tendinosos, sobre todo si son asimtricos o progresivos, tienen un significado
inquietante, determinan un mal pronstico y en muchas ocasiones indican terapias
quirrgicas descompresivas de urgencia.
Figura 37
Fractura
antigua
de
columna
vertebral
torcica.
Intenso
acuamiento
anterior
propio de un mecanismo
de flexin-compresin en
cuerpo
vertebral
intensamente
osteoportico. No hay
compromiso neurolgico.

Otros signos importantes de pesquisar son los que traducen compromiso esfintereano,
alteraciones de la sensibilidad perineal, reflejo anal y bulbocavernoso.
Resumiendo, hay que investigar:

Sensibilidad,

Motricidad,

Reflejos osteotendinosos, y

Reflejos y sensibilidad esfintereana.

163

Figura 38
Fractura de columna
vertebral. Por flexincompresin.
Acuamiento anterior
con indemnidad del
muro posterior.

Figura 39
Fractura de cuerpo vertebral. Que
compromete
principalmente
la
placa superior. En menor grado
est
com-prometido
el
muro
anterior.

CLASIFICACIN
Es importante comprender la clasificacin de las fracturas de la columna, porque en ella
se ha usado como criterio para su definicin, los mecanismos de la fractura, la magnitud
del dao seo resultante, la existencia de compromiso neurolgico, sealando as los
factores de los que depende el pronstico, as como la decisin teraputica.
Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos
referidos, patogenia, anatoma patolgica, clasificacin de los daos seos, etc., en un
intento de entregar al traumatlogo una gua confiable de los daos vertebrales
producidos y que lo orienten en la proyeccin pronstica y en la determinacin
teraputica.
Clasificacin de Denis (1982)
164

Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth), Denis ha creado su clasificacin

tomando en consideracin principios natomo-funcionales muy claros, que explican el
porqu de los mecanismos patognicos que provocan las fracturas. Adems, ha
recopilado no slo sus propios conceptos, sino que ha incorporado en su estudio
conceptos de otros autores, que, como l, se han dedicado al estudio de este mismo
problema.
El resultado ha sido crear una clasificacin muy slidamente fundada, expresada en
forma sencilla y de fcil comprensin.
Bsicamente, los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son:
flexin, extensin, rotacin, cizallamientos y compresin axial.
Es excepcional que acten aisladamente, lo habitual es que sean varios los mecanismos
que hayan actuado en forma simultnea. De all se explica la complejidad de su anatoma
patolgica, as como la diversidad de sus posibles complicaciones.
Las tres columnas de Denis: para este autor, la estabilidad y funcionalidad de la
columna vertebral est sustentada en la existencia de tres pilares que, unidos en una
sola unidad funcional, permiten el complejo mecanismo con que funciona el "rgano
columna vertebral":
1.
Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales,
fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento comn
vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral,
fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vrtebras adyacentes, as
como al cuerpo del ligamento vertebral comn anterior.
2.
Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral, unido y
slidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal comn posterior y al anillo
fibroso posterior.
3.
Columna posterior: Formada por el arco seo posterior: pedculos, lminas,
apfisis transversas articulares y espinosas y, adems, el complejo ligamen-tario
posterior; ligamento interespinoso, amarillo, cpsulas y ligamentos articulares.
La configuracin anatmica y funcional de cada uno de estos tres pilares, puede ser
parcial o totalmente destruida, en forma aislada o en conjunto, por accin del
traumatismo.
Basado en esto, Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la
comprensin de las fracturas de la columna vertebral.
Estabilidad de la columna fracturada
Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han
quedado despus del traumatismo.
1.
Fractura estable: Es aqulla en la cual el dao vertebral se reduce a la lesin de
uno solo de los tres pilares sealados; generalmente corresponde al pilar anterior,
en las fracturas por flexin-compresin. La fractura es estable, su contensin es
slida, no hay dao neurolgico y su tratamiento es simple. La situacin es similar
en los casos en que la lesin slo compromete el arco posterior.
2.
Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares
comprometidos; como ocurre, por ejemplo, en las fracturas por estallido, en donde
existe compromiso de la columna anterior y posterior.
165

Por supuesto, si son tres pilares los comprometidos, el grado de inestabilidad ser mucho
mayor.
Son fracturas de pronstico extremadamente grave y generalmente complicadas por
problemas neurolgicos. Por su inestabilidad, obligan a la correccin de la desviacin de
los ejes del tallo vertebral, a la estabilizacin de las fracturas y a reparar los daos
neurolgicos.
GRADO DE LAS LESIONES
De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones, Denis las clasifica en dos grupos:

Fracturas con lesiones menores.

Fracturas con lesiones mayores.

Fracturas con lesiones menores
Son fracturas estables, en que el segmento fracturado corresponde a apfisis
transversas, que son las ms frecuentes, a apfisis espinosas o de la "pars articular", que
son las ms raras del grupo.
En general son todas ellas poco frecuentes, provocadas por contusiones directas:
puetazo en el box, cadas de espaldas con golpe directo en la regin lumbar, o por
contractura violenta de la musculatura lumbar.
Fracturas de lesiones mayores
Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energa, que llegan a fracturar
las estructuras seas de uno o varios de los pilares vertebrales.
Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esqueltica de la
columna, que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. A pesar de ello, debe
quedar muy en claro que este intento de ordenacin no logra incluir a muchas otras, en
las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los
cuatro grupos diseados:
1. Fracturas por flexin-compresin
Tal vez sean las ms frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo.
Se producen por un mecanismo de flexin-compresin del pilar anterior de la columna. La
vrtebra es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos
acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran, confirindole a la columna la
estabilidad propia de este tipo de fractura.
En forma muy ocasional, en angulaciones extremas, puede haber ruptura ligamentosa o
aun alguna fractura aislada del arco posterior; la estabilidad sigue sin alteracin. No se
acompaan de compromiso neurolgico.
La tomografa axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo
vertebral comprometido:

Compresin vertebral anterior, con fractura de la cara ventral de la vrtebra.

Aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal.

Aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal.

Aplastamiento de ambas caras vertebrales.

Aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales.

166

2. Fracturas por estallido (Fractura de Burst)

Representan un 30% de las fracturas de este grupo.
Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la
fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y
horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral.
Se producen por cada libre de pie, en que la contractura muscular vertebral transforma
una columna en un tallo rgido.
La fractura compromete simultneamente el pilar o columna anterior y medio; la fractura
es inestable. As es como en la fractura con estallido del muro posterior, pueden emigrar
violentamente dentro del canal raqudeo, fragmentos seos y discales, produciendo
lesiones medulares o radiculares. Ello explica que, en fracturas de este tipo, se produzcan
lesiones neurolgicas en el 50% de los casos.
La radiografa lateral as como la tomografa axial computada puede mostrar:

Fractura del muro posterior.

Fragmentos seos dentro del canal raqudeo.

Distancia interperpendicular disminuida.

Fractura de cortical interna de las lminas.

Ocupacin del canal raqudeo por cuerpos extraos. A nivel de L3, obstrucciones de
hasta un 60% del lmen del canal pueden no provocar lesin neurolgica, pero a
nivel T12, un 25% de ocupacin ya pueden producirla.

A todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesin neurolgica.

3. Fracturas por flexin-disrupcin
Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexin sobre un eje transversal
a nivel de la vrtebra lumbar. Es el tpico caso provocado por el antiguo cinturn de
seguridad en su sujecin abdominal.
El dao seo compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna
anterior resiste la flexin de la columna y se constituye en el eje de la bisagra.
La complejidad de los daos osteoligamentosos puede ser variable, distinguindose
varias formas:

El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un rasgo

horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espesor (fractura de Chance).

Hay compromiso slo de partes blandas. La disrupcin se produce en un plano

horizontal con lesin del disco, ligamentos intervertebrales y subluxacin de las
articulaciones intervertebrales.

La lesin compromete especialmente la columna media y posterior, con ruptura

cpsulo-ligamentosa, disrupcin y subluxacin de las articulaciones posteriores.
Rara vez hay compromiso por compresin de la columna anterior (cuerpo vertebral).
4. Luxofracturas
Sin duda, corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la
columna.
167

Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos, aplastamientos,

cadas de elevada altura, etc.
Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrs adelante o vice-versa,
teniendo como punto fijo la regin toraco-lumbar.
En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose
mecanismos de compresin, tensin, rotacin y cizallamento; por lo tanto, debe
considerrselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la
posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas.
De acuerdo con el mecanismo que la produjo, se pueden distinguir tres tipos principales:

Tipo A: por flexin-rotacin.

Tipo B: por cizallamiento.

Tipo C: por flexin-distraccin.

RADIOLOGA
Con frecuencia, dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados, la
radiografa muestra claramente el plano de la luxofractura. En la radiografa lateral se
puede ver indemnidad del muro anterior y posterior, especialmente cuando la lesin es
por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral.
En ocasiones de grandes desplazamientos, los extremos fracturados se encuentran
desplazados en cualquier sentido.
La tomografa axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el
pronstico o en el tratamiento.
CORRELACIN ENTRE LA LESIN DE LA COLUMNA Y EL DAO NEUROLGICO
Lesiones menores con dao neurolgico
Como cualquier fractura de la columna, se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su
consolidacin. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos, es la posibilidad de
lesin neurolgica.
La fractura aislada de la apfisis trasversa se puede asociar con una lesin del plexo
lumbar cuando la fractura compromete la vrtebra L1 o L2; tambin puede
comprometerse el plexo lumbo-sacro, si la fractura compromete las apfisis trasversas de
L4 o L5 (Fractura de Malgaine).
Fracturas aisladas de apfisis espinosas a nivel de D12 a L2, pueden asociarse con lesin
del cono medular, como consecuencia directa de la violencia del traumatismo.
LESIONES MAYORES CON DAO NEUROLGICO
Fracturas por flexin compresin: Son las ms frecuentes. La asociacin con lesin
neurolgica es excepcional ya que lo habitual es que se trate de fracturas estables.
Fracturas por estallido (Burst): Presentan un alto porcentaje de lesin neurolgica,
desde dficit parcial, unilateral, hasta paraplejia completa.
Fracturas por flexin disrupcin (cinturn de seguridad): Cuando el meca-nismo es
de gran energa, puede haber una grave lesin neurolgica (paraplejia) con mnima
traduccin en el estudio radiogrfico. En general, la lesin neurol-gica es poco
frecuente.
168

FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA

Fracturas menores: Son todas estables.
Fracturas mayores: Cuando hay una compresin anterior mnima o moderada, con
columna media y posterior indemne, se est en presencia de una columna estable, por lo
tanto el tratamiento es simple; reposo y deambulacin temprana. Los otros casos de
lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad:
1.
Inestabilidad mecnica: En que la columna muestra angulacin,
especialmente xifosis. La inestabilidad mecnica se observa en lesiones por
compresin grave (ms del 50% de disminucin del muro anterior) y en las del
tipo de cinturn de seguridad. Estas lesiones no producen lesin neurolgica,
pero puede aumentar la deformidad de columna, por lo que el tratamiento
obliga a una inmovilizacin externa por un perodo suficiente para lograr la
consolidacin de las fracturas y su estabilizacin. En algunos casos puede
tambin ser necesario la fijacin interna.
2.
Inestabilidad neurolgica: Un nmero importante de las fracturas por
estallido no presentan lesin neurolgica, pero son potencialmente capaces de
producirla, por lo que se consideran como neurolgicamente inestables.
3.
Inestabilidad mecnica y neurolgica: Se observa claramente en las
luxofracturas y en las graves fracturas por estallido, con dficit neurolgico. En
stas puede producirse progresin del dao neurolgico por desplazamiento
seo. El tratamiento tiende a ser quirrgico para descomprimir el tallo medular
y estabilizar la fractura, con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el
dao neurolgico y, en las paraplejias definitivas, favorecer el inicio precoz de
la rehabilitacin.
TRATAMIENTO
Bsicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad, estabilidad y
compromiso neurolgico de la lesin vertebral:
1.
Reposo:
a.
Relativo: segn la intensidad del dolor; se indica en las fracturas menores.
b.
Absoluto en cama: en fracturas menores mltiples o muy dolorosas o en
aquellas fracturas mayores estables. Por ejemplo, fracturas por flexincompresin, con una disminucin de altura de la parte anterior del cuerpo
vertebral de 10 a 20%.
Reposo ms inmovilizacin externa. Este tratamiento se realiza en fracturas
mayores, estables o inestables mecnicas, que se puedan estabilizar externamente; por
ejemplo, fracturas por flexin-compresin con acuamiento cercano al 50% o en fracturas
tipo cinturn de seguridad.
Tratamiento quirrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren
descompresin y estabilizacin. La indicacin es perentoria en fracturas por estallido con
compromiso neurolgico, especialmente cuando ste es parcial y progresivo.
169

Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresin de ella. Cuando
sta es completa, el objetivo racional es lograr que la rehabilitacin sea precoz y mejor
realizada y no para recuperar neurolgicamente al paciente.
COMPLICACIONES
Son secundarias a la lesin sea y neurolgica.
1.
Lesin de columna. Pueden quedar secuelas por deformidad angular, xifosis
torcica o lumbar, que condiciona inestabilidad y dolor crnico.
2.
Lesin neurolgica. Produce las secuelas ms graves e invalidantes, en forma de
lesiones radiculares (paresias, paraplejias), medular (paraplejia), cola de caballo
(secuela vesical, esfinteriana).
FRACTURAS DE LA PELVIS
CONCEPTO ANATOMO-CLNICO
La pelvis se encuentra constituida por:

Dos huesos ilacos, planos, delgados, que constituyen la pared anterior y laterales
del anillo pelviano. Todos estn cubiertos por grandes masas musculares, tanto por
su cara interna y externa, que encuentran en ellos slidos y firmes puntos de
insercin mientras el anillo pelviano est intacto y estable; cuando segmentos seos
quedan liberados del anillo (fracturas), son objeto de la accin contracturante de las
masas musculares que en esos segmentos se insertan, provocando desplazamientos
a veces de gran magnitud y de muy difcil o imposible reduccin o contensin. Por
otra parte, la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas, proveen al
hueso ilaco de una riqusima vascularizacin; los procesos de consolidacin se
producen en plazos extraordinariamente breves.

El sacro y el coxis cierran por atrs el semi-anillo formado por la disposicin de

ambos huesos ilacos. As dispuestas estas tres piezas seas, conforman un anillo o
cinturn, que posee ciertas caractersticas importantes desde el punto de vista
traumatolgico:
1.
Es elstico; las articulaciones sacro ilacas y la snfisis pubiana, le permiten un
cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero-posteriores o
laterales. Traspasados los lmites de tolerancia dados por la flexibilidad del
anillo y por la resistencia sea, el cinturn pelviano se fractura.
2.
El anillo pelviano as conformado, presenta zonas de menor resistencia a las
fuerzas compresivas:
a.
Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares seos delgados,
como son las ramas pubiana e isquitica, se constituyen en las reas ms
frgiles en la constitucin del anillo seo.
b.
La snfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco
fibrocartilaginoso que ofrece dbil resistencia a las fuerzas de distraccin
o presin antero posterior. Por ello son frecuentes las distasis a este
nivel.
c.
Las articulaciones sacro-ilacas, encajadas una contra la otra y unidas por
masas de ligamentos extraordinariamente fuertes, especialmente por los
170

ligamentos sacro ilacos posteriores, ofrecen una slida resistencia ante

las presiones laterales.
Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulacin sacro-ilaca
(disyuncin), debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema.
Relaciones importantes del anillo pelviano: La estructura sea, slida y resistente,
se constituye en un continente protector de rganos y vsceras ubicados en su interior;
pero la ntima relacin entre el continente seo y el contenido visceral se transforma en
una amenaza inminente, cuando fragmentos seos producidos en una fractura irrumpen
dentro de la cavidad pelviana.
En esta situacin se encuentran:

La vejiga urinaria, ubicada inmediatamente detrs del pubis; la relacin entre ellos
es ntima, en caso de vejiga llena de orina.

Uretra membranosa, que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. El

desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurtico, que es
fuerte y tenso; con facilidad secciona a la uretra, como si fuese una guillotina.

Vasos arteriales y venosos, de apreciable calibre, que se deslizan directamente

aplicados a la superficie sea endo-pelviana de los huesos ilacos: arterias y venas
ilacas, arteria obturatriz, etc. Su ruptura genera hemorragias violentas e
incoercibles. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi-rectal,
retroperitoneal y all fcilmente se acumulan uno o ms litros de sangre,
constituyendo uno de los ms graves problemas clnicos en este tipo de fractura.
El shock hipovolmico, anemia aguda, pseudo-abdomen agudo, son las consecuencias
directas de esta situacin.
CLASIFICACIN
Las lesiones traumticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres
grupos (Figura 40).
I. Fracturas por arrancamiento, provocadas por contractura muscular violenta.
II. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano, debidas a aplastamiento.
III. Fracturas del sacro y coxis.

171

Figura 40. Fracturas de la pelvis.

(a) Fractura del ala ilaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.
(b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas.
(c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda.
d) Fractura del anillo pelviano anterior. Ramas ilio e isquiopubiana, derecha
e izquierda.

FRACTURAS EXPUESTAS
DEFINICIN Y CONCEPTO
Es aqulla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente
comunicado con el exterior; de este modo, el concepto de fractura expuesta se identifica
con el de herida, en la cual, uno de sus tejidos &endash;el hueso&endash; se encuentra
en contacto con el exterior. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatmicos y
fisiopatolgicos propios de una herida: lesin de partes blandas (piel, celular, msculos,
vasos, nervios y hueso), desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis de
los tejidos, incluyendo el hueso, y por ltimo, contaminacin y riesgo de infeccin de piel,
celular y hueso (osteomielitis) que es la complicacin ms temida de la fractura
expuesta.

172

Figura 43
Graves heridas
y fracturas de la
mano,
producidas por
proyectil
(perdigones).

GENERALIDADES
Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones
ms graves y comprometedoras de toda la traumatologa:

Es bastante frecuente.

Ocurre en cualquier parte.

Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no
derivable".

Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto.

El xito del tratamiento depende, en la mayora de los casos, del proceder del
mdico.

La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.

En orden jerrquico, casi en todas las circunstancias estn en juego la vida, la

extremidad, la funcin y la esttica.
CLASIFICACIN
Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo

Fracturas expuestas recientes o contaminadas.

Fracturas expuestas tardas o infectadas.

A medida que transcurren las horas, las posibilidades de infeccin van aumentando en
forma rpida.
Puede considerarse como fractura expuesta reciente o contaminada, aqulla que tiene
menos de 6 horas; el lmite sealado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas
abiertas, con herida pequea, sin contusin grave de partes blandas y en aqullas en que
la herida fue provocada no por el agente contundente, sino por el propio hueso
desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera, o en lugares limpios, por ejemplo,
fractura expuesta en la nieve.
173

En fracturas expuestas con gran destruccin de partes blandas y de piel,

desvascularizacin de colgajos, producida por agentes contundentes directos, sucios,
altamente infectados, debe considerarse que el plazo de contaminacin es ms corto y
ya estn infectadas antes de las 6 horas lmite.
Segn el grado de lesin de partes blandas (clasificacin de Gustilo)
En la actualidad es la ms usada, ya que tiene una connotacin de tratamiento y
pronstico.
Se las ha clasificado en tres grados:
Grado 1
La herida es pequea, generalmente puntiforme, con escasa contusin o deterioro de las
partes blandas (piel, celular, msculos, etc.). El traumatismo es de baja energa.
Grado 2
La herida es amplia y la exposicin de las partes blandas profundas es evidente, pero el
dao fsico de ellas es moderado. El traumatismo es de mediana energa.
Grado 3
La herida es de gran tamao en extensin y profundidad: incluye piel, celular, msculos y
con gran frecuencia hay dao importante de estructuras neuro-vasculares. Los signos de
contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y desvascularizacin
de las partes blandas comprometidas.
La lesin sea suele ser de gran magnitud.
Es frecuente la existencia de cuerpos extraos en la zona expuesta.
El traumatismo es de alta energa.
Este ltimo grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a, 3b y 3c, de acuerdo con el
grado creciente del dao de las partes blandas comprometidas.
El grado 3c, en que hay destruccin total de todas las estructuras orgnicas, debe ser
considerado como una atricin del miembro afectado.
La consideracin del grado de compromiso de partes blandas y seas, es determinante
en la apreciacin diagnstica y en la decisin teraputica.
Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego, las que presentan
lesin vascular o neurolgica y aqullas que se producen en terrenos altamente
contaminados (caballerizas, establos, etc.).
PROCESO DE DIAGNSTICO
No es tan obvio como parece. Para que el diagnstico sea completo, debe considerarse:

Anamnesis: debe ser consignado cmo, dnde y cundo ocurri el accidente, con
absoluta precisin, usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos.
La magnitud de los daos locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras
lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha
aproximacin de estos hechos anamnsticos. Datos como altura de la cada,
consistencia y naturaleza del suelo, velocidad del vehculo que provoc el atropello,
existencia de estado de ebriedad, tiempo exacto transcurrido, etc., son datos de
174

enorme valor mdico y mdico-legal; suelen ser determinantes en el pronstico y en

el tratamiento.

Examen fsico: debe ser completo y meticuloso, referido a:

a.
Signos vitales: pulso, presin, respiracin, temperatura axilar, estado de
conciencia, coloracin de piel y conjuntivas, temperatura de tegumentos, etc.,
considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo
polifracturado o de un politraumatizado.
b.
Segmentario: cabeza, cuello, trax, abdomen, columna y extremidades,
buscando la existencia de otras lesiones seas, viscerales, enceflicas o
vasculares. Es frecuente la asociacin con traumatismo encfalo craneano.
c.
Localizado el segmento fracturado: debe sealarse magnitud de lesin de
partes blandas, existencia de colgajos de piel, grado de desvitalizacin de piel
y colgajos, existencia de ruptura de vasos importantes, magnitud de la prdida
de sangre; posicin del segmento fracturado, alteraciones de la irrigacin e
inervacin.

Examen radiogrfico: deben obtenerse radiografas de buena calidad, en dos

proyecciones, que abarquen todo el hueso fracturado, incluyendo las articulaciones
proximal y distal.
Si es necesario, se debe hacer estudio radiogrfico de otros segmentos, en los cuales se
sospeche tambin otras lesiones seas: crneo, columna, pelvis, etc.
Otros exmenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento
es adecuada, debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguneo, hematocrito,
tipificacin de grupo sanguneo, valoracin de niveles de gases en la sangre, etc.
Sin embargo, la imposibilidad de obtener datos de este tipo, no debe impedir el
tratamiento adecuado e inmediato.
TRATAMIENTO
Corresponde a un procedimiento de suma urgencia, no derivable, y que debe realizarse
tan pronto el diagnstico est hecho en forma completa y el estado del enfermo lo
permita.
Objetivos
Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerrquicamente
son:
1.
Evitar o prevenir la infeccin.
2.
Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable.
3.
Inmovilizar los fragmentos.
4.
Cubrir el hueso con tejidos blandos. Suturar la piel se debe hacer slo en
condiciones ptimas, sin tensin.
El tratamiento de la fractura propiamente tal, en este momento, es de importancia
secundaria.
En la primera atencin se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una
fractura cerrada, libre de infeccin.
Si as ocurre, cualquiera sea la situacin de los fragmentos: angulacin, desviaciones
axiales, rotacin, inestabilidad, etc., el especialista podr recurrir, en un plazo prximo,
con elevadas expectativas de xito, a cualquier procedimiento teraputico que el caso en
175

particular le aconseje; en cambio, si se le entrega una fractura expuesta infectada,

supurando, con lesiones irreversibles de partes blandas, exposicin sea, etc., ningn
procedimiento teraputico ser viable ni oportuno, y el caso terminar, con seguridad, en
una complicacin.
De este modo, el mdico tratante, sea especialista o no, debe considerar como cumplida
eficazmente su misin en esta etapa del tratamiento, si ha resuelto con xito los cuatro
objetivos sealados y en el orden jerrquico que se indicaron. Todos los procedimientos
teraputicos que debern ser empleados en el futuro, son resorte del especialista.
Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado
1), otras ocasionalmente (grado 2), pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de
evolucin (ms de 6 horas) o prdida extensa de piel, existencia de otras lesiones de
partes blandas.
Si no se tienen las condiciones ptimas para transformar de inmediato una fractura
expuesta en cerrada, se debe dejar slo cubierto el hueso, habitualmente con msculo,
para protegerlo de la necrosis y la infeccin y no suturar la piel a tensin, que ir
irremediablemente a la necrosis.
La cubierta de piel se dejar para ms adelante, una vez que se hayan hecho otros aseos
de la herida y que sta est perfectamente limpia, sin signos de necrosis ni infeccin.
Esta cubierta se debe lograr lo ms pronto posible.
Etapas del tratamiento (aseo quirrgico).
1.
Enfermo en pabelln.
2.
Anestesia: general, raqudea, peridural, de plexo (Kulempkamf), segn lo
determinen las circunstancias. Corresponde al cirujano, conjuntamente con el
anestesista, la eleccin del procedimiento a seguir, dependiendo de la edad del
enfermo, antecedentes patolgicos, capacidad tcnica, etc., todas circunstancias
que deben ser valoradas con extremo cuidado en la eleccin del procedimiento
anestsico.
3.
Aseo fsico: rasurado de la piel; lavado suave con suero tibio, si no hubiera suero se
puede usar agua hervida, jabn, povidona yodada, detergentes, etc. Incluye los
segmentos seos en el campo del aseo; con frecuencia estn contaminados con
tierra, grasa, etc.; se debe examinar la cavidad medular. El lavado se repite una y
otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. Es
aconsejable durante los primeros lavados, ocluir la herida con apsitos y pinzas fijacampos, para evitar su contaminacin con la suciedad de la piel, jabn, pelos, etc.
4.
Exploracin de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensin y
profundidad de la herida, buscando posibles lesiones de vasos, nervios, exposicin
articular, etc., que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento.
5.
Cambio de campo operatorio: terminado el tiempo sptico se inicia el tiempo
considerado asptico. Se cambian sbanas, instrumental, delantal, guantes, gorro,
mascarilla, tal cual se usa en una intervencin asptica, yodo a la piel; campo de
ropa estril.
6.
Aseo quirrgico: con bistur, pinzas, tijeras, se elimina todo tejido desvitalizado;
bordes de piel, msculos desgarrados. Si el tejido muscular presenta color negruzco,
no sangra, no se contrae al estmulo de la presin de la pinza o con suero fro,
176

probablemente est desvitalizado en tal grado que ir a la necrosis; se debe resecar

hasta encontrar msculo viable.
7.
Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican; no se
suturan, pero se fijan con seda o hilo metlico a las partes blandas; de este modo no
se retraen (tendones) y su identificacin ser fcil cuando llegue el momento de su
reparacin definitiva. El lavado es profuso con suero fisiolgico en gran cantidad, 5 a
10 litros.
8.
Tratamiento del hueso: debe caer tambin dentro del campo del aseo fsico y
quirrgico. Los pequeos segmentos seos se dejan en su lugar; todo segmento
seo adherido a periosteo o msculo debe ser respetado y colocado en su lugar, ya
que es casi seguro que posee una suficiente vascularizacin. Los grandes
fragmentos deben ser respetados, limpiados, sus bordes muy sucios se resecan
econmicamente con gubia, y se ajustan en su sitio. La eliminacin de fragmentos
seos debe ser muy cuidadosamente considerada, y se ha de limitar a fragmentos
muy pequeos, muy sucios y sin conexin con las partes blandas. Los fragmentos se
reducen y estabilizan lo mejor posible, de acuerdo con la variedad de la fractura.
9.
Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material
reabsorbible muy fino, la aponeurosis no se cierra. Si es posible, se sutura piel y
celular sin tensin. Si hubiere prdida de piel se debe dejar la herida abierta y el
hueso cubierto por msculos. Los tejidos suturados bajo tensin estn destinados a
la necrosis y la infeccin.
10. Heridas que no se suturan: idealmente la heridas en las fracturas expuestas
debieran poder cerrarse; sin embargo, hay muchas circunstancias que aconsejan
dejarlas abiertas, selladas con apsitos vaselinados. Aunque no puedan darse
normas rgidas, se aconseja no suturar las heridas que presentan los siguientes
caracteres:
o
Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3).
o
Grandes heridas y colgajos.
o
Heridas con tejidos muy daados, muy sucias y muy difciles de limpiar.
o
Heridas con ms de 8 a 10 horas de evolucin, sobre todo si los tejidos estn
muy daados.
o
Cuando las condiciones del medio quirrgico no han ofrecido suficientes
garantas de asepsia.
En estas condiciones resulta ms prudente esperar una cicatrizacin por segunda
intensin o, mejor an, lograr el cierre de la herida con injertos de piel. Se dejan
drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas, en heridas extensas, muy
profundas, en que hubo gran dao de partes blandas y mucha accin quirrgica; se
hacen aseos a repeticin a las 24, 48 y 72 ms horas.
11. Inmovilizacin de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser
consideradas para la eleccin del mtodo de inmovilizacin:
o
Magnitud de la herida.
o
Prdida de piel (herida abierta).
o
Riesgo de infeccin.
o
Concomitancia con otro tipo de lesiones (torcicas, abdominales, craneanas,
etc.).
o
Necesidad de traslado.
177

De acuerdo con ello, se emplean algunos de los siguientes mtodos:

o
Traccin continua.
o
Tutores externos.
o
Yeso cerrado bajo vigilancia permanente.
o
Yeso abierto o entreabierto.
La eleccin del procedimiento depender de variadas circunstancias:
o
Infraestructura hospitalaria.
o
Existencia de recursos tcnicos.
o
Gravedad de la lesin.
o
Capacidad tcnica del equipo de mdicos tratantes.
Se debe emplear un inteligente criterio clnico para determinar los pasos a seguir en el
manejo del enfermo.
Si las circunstancias lo permiten, debe estimarse como una prudente medida evacuar al
enfermo a un servicio de la especialidad.
Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirrgicos, con el
objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen
secreciones hemticas, masas de cogulos o focos supurados, etc. A veces la evolucin
del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimiento de aseo fsico y quirrgico,
como ya se ha dicho.
Segn sea la evolucin, se puede esperar una cicatrizacin por segunda intencin, o
proceder a la sutura de la herida (cicatrizacin por tercera intencin) cuando los signos
de infeccin hayan desaparecido en forma completa. Muy frecuente es la realizacin de
injertos para lograr, lo ms rpido posible, una cubierta cutnea adecuada.
Ser la evolucin del proceso, y sobre todo el criterio clnico del mdico tratante, el que
determinar el procedimiento a seguir. En este aspecto, nadie debiera guiarse por
esquemas o clasificaciones tericas o pre-establecidas.
12. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada
en el momento mismo de la operacin. El uso de antibiticos ha ido cambiando de
acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos, algunos de los que se usan
actualmente son:
o
Penicilina y derivados.
o
Cefalosporinas.
o
Aminoglicsidos.
Usados en forma independiente o combinados, logran cubrir gran parte de la gama de los
grmenes contaminantes habituales.
El enfermo tratado as en esta primera etapa de su fractura expuesta, debe ser
observado en su evolucin y en general trasladado a un servicio especializado, para que
se contine y termine el tratamiento definitivo.
Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosntesis interna de entrada,
en el momento de hacer el aseo quirrgico. Antiguamente se hizo, resultando en su
mayora en fracasos, por infeccin y pseudoartrosis, que obligaba al retiro de las placas o
clavos endomedulares.
Posteriormente se proscribi el uso de elementos de sntesis interna, ms an con el
advenimiento de los fijadores externos, que salvaban estas complicaciones.

178

En el ltimo tiempo, y en centros altamente especializados, se ha vuelto al uso de la

fijacin interna en situaciones excepcionales, como fracturas producidas en la nieve,
limpias, con cortes de la piel netos, grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato.
Por lo tanto, la recomendacin final es que, en general, la fractura expuesta no debe ser
tratada con osteosntesis interna de inmediato; esto se hace en plazos definidos por el
especialista y cuando la situacin local as lo aconseja.
Actualmente el uso de fijador externo est muy generalizado, lo que permite reducir y
estabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraos el foco de fractura;
permite adems realizar fcilmente nuevos aseos en pabelln, vigilar las heridas en las
salas de hospitalizacin y corregir insuficiencias de reduccin, comprimir, realizar
transporte, seo, etc.
Esto permite la reduccin y estabilizacin inmediata de una fractura expuesta.
Las nuevas tcnicas de injertos miocutneos, miofaciales y musculares vascularizados,
permite cerrar precozmente las heridas de exposicin, lo que ha mejorado notablemente
el pronstico de las fracturas expuestas. A ello se agregan las tcnicas de sutura vascular
microscpica y los colgajos musculares, que han permitido la curacin de graves defectos
de partes blandas en fracturas expuestas.
POLITRAUMATIZADO
Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms
de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.
Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de vida,
diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que, aun con
lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las
primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el
trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades cardiovasculares.
Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta
especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de la sociedad.
En EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes, de los cuales un 20%
deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de
los problemas de salud ms caros que se conocen, ya que por una parte involucran
gastos en la atencin mdica y, por otro, en los das de trabajo perdidos anualmente
(paciente-trabajador-joven).
La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de un total
de 30.242 y se distribuye en:

Causa traumtica

7.770

Tumores

6.550

Cardiovasculares

5.534

Digestivas

4.057

Respiratorias

1.149

Infecciosas

680

Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion, 1990):

Accidentes de trnsito

49%
179

Cada de altura

16%

Herida de bala

10%

Herida por arma blanca

9%

Aplastamiento

5%

Otros

11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal

caracterstica.
Primera etapa
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y generalmente
es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco cerebral, lesiones
cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de estos pacientes pueden
ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por:
Lesiones del sistema respiratorio
1.
Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en boca, laringe,
trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias, vmitos que se aspiran,
sangre, hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales, proyeccin
de la lengua hacia atrs, etc.
2.
Ruptura trqueo-brnquica.
3.
Hemotrax a tensin.
4.
Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin del mediastino,
etc.
5.
Contusin pulmonar (pulmn de shock).
Lesiones del sistema cardio-vascular
1.
Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.
2.
Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico, neurognico, por
insuficiencia cardaca, etc.
3.
Hemopericardio con taponamiento cardaco.
4.
Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
Lesiones del sistema nervioso central
1.
Contusin cerebral grave.
2.
Hemorragia cerebral masiva.
Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de producido
el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado, ya que es
el perodo donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atencin rpida y
eficiente. En sta etapa la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural,
hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones
mltiples asociadas con hemorragia masiva.
180

Tercera etapa
La muerte ocurre varios das o semanas posteriores al traumatismo, y casi siempre es
secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes
politraumatizados:

Gravedad de la lesin.

Factores del husped (patologa asociada).

Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin.

Calidad de la atencin.
Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa del mdico
tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero, se ha demostrado
que el contar con personal paramdico especializado y bien entrenado, con vehculos de
rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo (helicptero, avin equipado), y con un
centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo
de rescate, de tal forma que ste sea quien inicie las maniobras de resucitacin, se logra
una disminucin significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las
estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una unidad de rescate
especializado, demuestra una disminucin significativa de la mortalidad observada en la
segunda etapa.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa contar con
un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un cirujano de trauma, y con
un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de Rayos, Laboratorio Clnico) y con un
equipamiento teraputico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln
Quirrgico) disponible las 24 horas del da.
La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada a:

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.

Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en orden prioritario.

Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma
adecuada los problemas del paciente.

Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si

corresponde) del enfermo.
La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que deben
cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes, pero deben
ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente, y ello
depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se adopten las medidas de
tratamiento.

PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

SEGUNDA ETAPA: TRASLADO
TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL
EVALUACIN PRIMARIA
RESUCITACIN
EVALUACIN SECUNDARIA
TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO
181

MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO

NDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS

PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

Extricacin
Trmino empleado para describir la tcnica de recuperar al paciente en el sitio del
accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automvil (accidente de trnsito), o
debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mnimos para
no agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no
complicada al movilizar un paciente sin inmovilizacin cervical, o comprimir estructuras
vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad.
Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, y deben contar con
los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal
larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente, sin
riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de
ser transportado al centro de atencin.
Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que all se realice
depender la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos
fallece en este perodo, inmediato al accidente.
El equipo de salud que acta en estas circunstancias, generalmente no est integrado
por un mdico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitacin del personal de la
ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema, rapidez,
seguridad y decisin.
La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas
gravsimos del politraumatizado, explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a
un politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadver".
Procedimiento a seguir

Inmediata y rpida evaluacin y clasificacin de los accidentados y magnitud de sus

lesiones.

Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados,

histricos, etc.

Quien dirige el equipo de salud, idealmente un mdico o enfermera capacitada,

debe sealar a un auxiliar que preste atencin a quienes no presentan lesiones
graves.

Dirigir la mxima atencin a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos:

a.
Signos de asfixia.
b.
Signos de hemorragia grave externa o interna.
c.
Signos de shock.
Quienes presenten estos signos, requieren de una atencin inmediata e intensiva.
De acuerdo a la jerarqua de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a:
1.
Establecer una va area permeable:
Posicin semisentado.
182

 Si est conciente se le deja en decbito dorsal con el tronco ligeramente elevado.

Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo. El hemitrax

sano se expande con libertad y se evita que el rbol bronquial se inunde de

secreciones o sangre.
Si est inconciente: en decbito lateral para evitar aspiracin de sangre o vmitos.
Soltar ropa, cinturones, corpios, fajas, etc.
Aspirar y retirar cuerpos extraos de boca, faringe, laringe: sangre, vmitos,
prtesis dentarias, etc.
Cuidar que la lengua no caiga hacia atrs, traccionando la mandbula hacia
adelante.
Si se tiene en ese momento, se emplea una cnula de Mayo.
Por ltimo, respiracin boca a boca; colocacin de cnula endo-traqueal previa
intubacin laringoscpica y respiracin asistida con Ambu.
2.

Ocluir heridas abiertas de trax:

Taponamiento de la herida con gasa, apsitos, pauelo, etc., fijando con tela
adhesiva, venda elstica, etc.

3.

Restaurar la dinmica circulatoria:

El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso
radial, carotdeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios
determinan la trada que permite el diagnstico inmediato.
Las maniobras de resucitacin deben ser instantneas, ya que el riesgo de muerte
es inminente.
Debe conseguir:
a.
Restitucin de la circulacin:
o Masaje cardaco externo.
b.
Restitucin de la respiracin:
o Respiracin artificial boca a boca.
o Intubacin con canla de Mayo.
Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultnea; la restitucin de la
circulacin sin adecuada ventilacin es intil. Con ambos procedimientos, la vida puede
mantenerse por un perodo lo suficientemente largo, como para poder trasladar al
enfermo a un centro asistencial adecuado.
4. Control de hemorragia externa:
De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock.

Compresin digital.

Taponamiento con gasa, algodn, pauelo y vendaje compresivo.

Elevacin de las extremidades.

Las medidas sealadas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Ello
hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.
5. Inmovilizar fracturas:

183

Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor, prevenir dao
secundario de partes blandas (piel), vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos.
Las fracturas expuestas se cubren con apsitos estriles.

Alineacin de los ejes, corrigiendo angulaciones, rotaciones y acabalgamiento, con

traccin axial suave sostenida.

Inmovilizacin: con frulas de cartn, tablillas de madera, frulas de Thomas,

Velpeau, etc.
6. Colocacin del paciente en posicin correcta:

Decbito dorsal, con trax levemente levantado, si est conciente.

Decbito lateral, sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas

mltiples de la parrilla costal.

Decbito ventral si hay hemoptisis masiva.

Decbito dorsal con ligera hiperextensin dorsal si se sospecha lesin vertebral.

Con las medidas indicadas, en general se han resuelto los principales problemas que, en
ese momento, amenazaban la vida del enfermo.
SEGUNDA ETAPA: TRASLADO
Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politraumatizado:

Prioridad de traslado.

Medio de traslado.

Tcnica de traslado.

Destino.
Prioridad de traslado
Implica una decisin delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad,
considerando que pueden ser muchos los enfermos vctimas de un accidente colectivo y
los medios de traslado son siempre limitados.
Se trasladan a la posta u hospital ms cercano:

Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no

complicados, etc.

Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en

llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atencin sean modestos,
pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilacin.
Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia grave, etc.
Se trasladan, a un hospital de primera categora, al resto de los politraumatizados que
estn en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial.
Entre estos debe seleccionarse segn una inteligente apreciacin de sus condiciones
generales:

Con graves lesiones de va area: polifracturados costales, heridas abiertas de

trax, heridas de cuello.

Enfermos en shock.

Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave.

Traumatismos encfalocraneanos abiertos o cerrados.

184

Traumatismos mxilo-faciales.

Fracturados de columna con lesin neurolgica progresiva.

Fracturados de columna con lesin neurolgica ya establecida.

Fracturas expuestas.

Fracturas no complicadas.
Medios de traslado
No siempre hay posibilidad de escoger el medio ptimo, pero dentro de las limitaciones
propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con
condiciones adecuadas en relacin al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones,
distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vas, etc.
En orden de preferencia tenemos:

Helicpteros acondicionados para el traslado de enfermos graves.

Ambulancia acondicionada con elementos de atencin mdica bsica.

Otros vehculos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad.

Tcnica de traslado
En general, se debe seleccionar el mtodo que mantenga la posicin escogida como la
ms adecuada de acuerdo al tipo de enfermo, carcter de sus lesiones y que ya fue
estudiado en captulo anterior.

Maniobras suaves.

Seguras.

Rpidas.

Controladas por personal auxiliar competente.

Identificacin de cada paciente que se evaca con datos completos, diagnstico,

grado de gravedad de las lesiones y medidas teraputicas practicadas.

Sealizacin adecuada del sitio del accidente.

Detener o controlar el trnsito.

Apartar a los curiosos.

Identificar colaboradores idneos para que den informes referente al accidente y

enfermos, a familiares, periodistas, etc.

No malgaste su tiempo en menesteres secundarios.

Avise con la debida anticipacin a los centros asistenciales de la llegada de

accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de mdicos, enfermeras,
auxiliares, pabellones, camas, etc.

TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL.

Diagrama funcional
Llegado el paciente al hospital, se realiza una tcnica de seleccin (triage) y clasificacin
de pacientes, basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en
el centro de atencin. De ste anlisis se pueden desprender dos situaciones:

El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad

de atencin de la institucin para proporcionar la atencin mdica necesaria.
Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesiones
mltiples.
185

El nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de

atencin de la institucin. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de
sobrevida, racionalizando en funcin del menor consumo de tiempo, equipo material
y personal.
Las prioridades se deben establecer de una manera lgica, basado en la evolucin
integral de los pacientes y especialmente en la evolucin de los signos vitales.
El Jefe de Servicio quien, con sus colaboradores, mdicos, enfermeras y auxiliares, inician
un procedimiento de diagnstico jerarquizado de las lesiones, y un tratamiento adecuado
a la situacin del paciente.
En los servicios bien organizados, con personal idneo y con un buen entrenamiento, la
dinmica que se inicia con la llegada del enfermo debe estar tan bien organizada, que
cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo, el manejo de toda la
infraestructura, los elementos de tratamiento, su ubicacin y uso, y sobre todo, en forma
muy clara y precisa, cul es la particular misin que debe cumplir en ese momento.
Ello hace que en el funcionamiento del equipo, aunque complejo por la variedad de
acciones, rapidez y precisin del actuar, no se observa desorden, precipitacin, acciones
sin objeto preciso; todo debe caracterizarse por un funcionamiento rpido, preciso,
ordenado, eficiente y eficaz.
Todos los procedimientos de estudio diagnstico, y tratamiento son prcticamente
simultneos y se expresan aqu como sucesivas, slo con fines didcticos:

Evaluacin primaria.

Resucitacin.

Evaluacin secundaria.

Atencin mdica definitiva.

Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultnea y es en ste
momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. La atencin en los
puntos tercero y cuarto, permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los perodos
posteriores a su ingreso.

EVALUACIN PRIMARIA
Se identifican las condiciones que amenazan la vida, inicindose su tratamiento en forma
simultnea.

Mantenimiento de la va area permeable con control de la columna cervical.

Respiracin y ventilacin (Brithing).

Circulacin con control de la hemorragia.

Procedimiento
1.
Enfermo desprovisto de toda su ropa.
2.
Cama dura, en decbito dorsal, sin almohada.
3.
Registro de valores vitales e inscripcin en hoja especial indicando:

Hora exacta de ingreso.

Estado general.

Valores vitales.
4.
Reconocimiento jerarquizado de las lesiones:

186

Funcin respiratoria, identificando obstrucciones de las vas areas superiores,

alteraciones de la dinmica torcica, existencia de hemotrax, neumotrax,
heridas torcicas abiertas, etc.
Funcin cardio-circulatoria: pulso, presin arterial, presin venosa perifrica y
central, signos de anemia.
Identificar hemorragias externas o internas.
Lesiones raquimedulares: cervicales, dorsales y lumbares sea que ya estn
producidas y especialmente aquellas que se estn iniciando o en fase de
progresin.
Lesiones arteriales, especialmente en miembros inferiores:
Falta de pulso perifrico.
Palidez.
Enfriamiento.
Dolor.
Anestesia "en calcetn", etc.
Lesiones viscerales: hgado, bazo, riones, vejiga, intestino, etc.
Lesiones esquelticas: expuestas o complicadas.

Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas, y siempre siguiendo un estricto

orden de jerarqua dado por la gravedad o inminencia de los riesgos, se inicia la fase de
tratamiento.
RESUCITACIN
Corresponde a una etapa de trascendencia vital. En ella se realizan de inmediato y en
forma prcticamente simultnea diversos procedimientos, todos los cuales persiguen
evitar la muerte que, de otra manera, resulta inevitable; todas ellas son medidas de
primersima prioridad.
1.
Asegurar va area permeable:

Aspiracin naso -traqueal.

Cnula de Mayo.

Intubacin naso-traqueal y respiracin mecnica.

2.
Elevar las piernas en un ngulo de 45.
3.
Reposicin de volemia: sangre, plasma o sustitutos, incluso suero glucosalino,
Ringer-lactato.
4.
Cateterizacin:
a.
Catter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fcil acceso
quirrgico: mediana baslica, safena interna a nivel del cayado femoral. El
catter puede ser deslizado hasta el trax y as nos permite:
11
Medir P.V.C.
11
Entregar apreciable volumen de sangre, suero, etc.
11
Tomar muestras para estudio hematolgico, gases, etc.
Cualquiera de las vas venosas escogidas es ms que suficiente para el aporte necesario
de fluidos: sangre, plasma, suero, etc. La experiencia clnica va desestimando
progresivamente el uso de los vasos sub-clavios en estas circunstancias.
187

b.

b.
b.
c.

Sonda vesical (Folley) que permite:

11
Medir diuresis horaria.
11
Diagnstico de sangramiento en va urinaria.
11
Diagnstico de lesin o indemnidad uretral.
11
Tomar muestra de orina.
11
Realizar estudio radiolgico de vejiga (uretrocistografa) si el cuadro
clnico lo aconseja.
Sonda nasogstrica que nos permite:
11
Aspiracin del contenido gstrico.
Catter nasal para administrar oxgeno. Si no se consigue administrarlo por
esta va, se debe ir sin vacilaciones a la traqueotoma y ventilacin mecnica.
Catter arterial que permite:
11
Medir presin arterial.
11
Muestra de sangre para medir gases.

Terminado el proceso de cateterizacin, se contina con nuevas fases de tratamiento

dentro del grupo de las medidas de primera prioridad.

Calmar el dolor.

Asegurar la evacuacin de lquido (sangre) o aire de cavidades:

o
Vaciamiento de neumotrax con sonda Nelaton inserta a travs del segundo o
tercer espacio intercostal en la lnea medio-clavicular, conectada a un sistema
de aspiracin.
o
Vaciamiento de hemotrax.
o
Toracocentesis.
o
Toracotoma.

Diagnstico de lesiones viscerales asociadas:

o
Observacin.
o
Laparotoma.
o
Toracotoma.
o
Traco-laparotoma y resolucin del problema producido.

Diagnstico de heridas torcicas:

o
Identificar si son o no penetrantes.
o
Resolucin segn sea su carcter.

Resumen. Esquemas teraputicos de las causas principales de fallecimiento del

politraumatizado
PRIMER PROBLEMA: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Objetivo: obtener una va area superior libre, pared torcica estabilizada, vaciamiento
de cavidades de gas y sangre.
Primera causa: alteracin de la va area
1.
Obstruccin:
a.
Por aspiracin ---> despejar va area.
b.
Por cuerpo extrao ---> laringoscopa, traqueotoma.
188

c.
d.
e.

Por fracturas:
Neumotrax ---> drenaje pleural.
Neumo-mediastino ---> drenaje mediastnico.

Segunda causa: alteracin de la caja torcica

a. Por herida parietal --- > exploracin quirrgica.
b. Por herida penetrante --- > cierre pared torcica.
c. Por fracturas costales dolorosas --- > novocainizacin.
d. Por trax volante --- > pulmn de shock: investigar gases arteriales.
Radiografa. Tratamiento --- > fijacin interna.
Tercera causa: alteracin pulmonar
a.
Neumotrax ---> Rx --- > drenaje pleural.
b.
Hemotrax --- > Rx ---> puncin pleural o drenaje pleural o toracotoma.
c.
Hemo-neumotrax --- Rx --- > drenaje pleural.
SEGUNDO PROBLEMA: INSUFICIENCIA CARDIOCIRCULATORIA AGUDA
Objetivo: Reanimacin del shock traumtico e hipovolmico con correccin de las
lesiones exanguinantes:
1.
Anemia aguda.
2.
Contusin cardaca.
3.
Herida penetrante traco-cardaca
4.
Traumatismo vascular.
5.
Quemaduras
6.
Embolas masivas
Reconocer su etiopatognia y adoptar medidas teraputicas.

TERCER PROBLEMA: COMPROMISO DEL S.N.C.

Objetivo: identificar la magnitud de la alteracin y proceder a su correccin.
a.
TEC simple --- > observacin.
b.
Contusin cerebral --- > observacin, tomografa axial computada, tratamien- to
mdico.
c.
Hematoma intra-craneano --- > observacin, scanner, craneotoma.
Con el cumplimiento correcto de las medidas sealadas, el riesgo de muerte del
politraumatizado recin ingresado, necesariamente debe haber disminuido en forma
importante. Sin embargo, el problema subsiste con el diagnstico y resolucin de
problemas que pueden ser considerados como de segunda prioridad.
189

No se comienza mientras la evaluacin primaria no se haya completado e iniciado su

resucitacin.
Consiste en un examen de cabeza a pies. Se emplean tcnicas de inspeccin visual,
auscultacin y palpacin evaluando sistemticamente todo el cuerpo regin por regin.
Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y sistema neurolgico se examinan
individualmente.
Se toma radiografas de columna y trax tan pronto como sea posible; tiene prioridad
sobre otras radiografas que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluacin
secundaria.
Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carcter o extensin se
constituan en riesgos inminentes de muerte, se sigue con el diagnstico y resolucin de
una segunda serie de lesiones, que aunque de gravedad no llevan implcito un riesgo
vital inmediato.
1.
Diagnstico, control y resolucin de lesiones cardio-circulatorias:

Presin arterial.

Pulso: frecuencia y amplitud.

Presin venosa central.

Cianosis distal.

Temperatura de las extremidades, diuresis horaria.

Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clnica.

2.
Correccin de la hipovolemia:
Transfusin sangunea.
Transfusin de plasma.
Soluciones salinas.
Sustitutos del plasma (Dextrn).
Control de los niveles bioqumicos: Calcemia, po2, pH, niveles de hemoglobina,
pCO2, etc.
Soluciones salinas de ms frecuente uso:

Ringer-lactato.

Solucin salina normal.

Suero glucosalino.

Suero glucosado.
3.
Diagnstico y evaluacin de heridas penetrantes abdominales:
Mantener control continuo de sntomas y signos (expectacin armada), para decidir
su resolucin quirrgica.
4.
Lesiones esquelticas:

Diagnstico completo de fracturas, luxaciones y de sus posibles

complicaciones:

Fracturas expuestas.

Fracturas inestables (pelvis, fmur).

Fracturas con compromiso vascular o neurolgico.

Fracturas con compromisos viscerales, etc.

Proceder a su resolucin:

Traccin continua.
190


Inmovilizacin con yeso: abiertos, cerrados, frulas, tutores externos, etc.

Osteosntesis, etc.
5.
Lesiones vasculares:

Identificar y resolver lesiones arterio-venosas: secciones, trombosis, espasmos,

contusiones.
6.
Lesiones maxilo-faciales:

Identificar y resolver lesiones de macizo crneo-facial:

Fracturas de los maxilares.

Disyuncin crneo facial.

Desgarros de piel de cara, labios, lengua, etc.

Luxofracturas dentarias, etc.

7.
Lesiones urogenitales:

Identificar y resolver lesiones:

Renales.

Va urinaria, especialmente vsico-uretrales.

Genitales externos.
8.
Lesiones de partes blandas:

Heridas no complicadas, quemaduras.

Lesiones oculares.

Lesiones genitourinarias.

Prdidas de piel.
La enumeracin sealada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se
presentan en esta segunda etapa de la evolucin del politraumatizado.
Lesiones de piel, obsttricas, etc., deben tambin ser consideradas en el estudio
diagnstico y en el plan teraputico.
Procedimientos diagnsticos especiales, como lavado peritoneal (instalacin de suero
fisiolgico a la cavidad peritoneal para posterior recuperacin y anlisis de laboratorio),
exmenes de laboratorio y estudios imagenolgicos como radiografa y scanner, son
realizadas en esta oportunidad.
Esta etapa de evaluacin se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio".
Resumen. Esquema teraputico de las causas principales de las lesiones de
segunda prioridad

191

Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabilizacin quirrgica de las fracturas,
toracotomas, laparotomas, etc. Tambin se prepara al paciente para ser trasladado
apropiadamente a una institucin que le pueda otorgar un nivel de atencin ms
especializado, segn sea requerido.
En forma simultnea a las primeras medidas de atencin, se debe obtener la historia
mdica previa, en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia,
medicamentos administrados, patologa asociada, comidas/bebidas de ltimas horas,
ambiente y hechos relacionados con el trauma.
Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad, se
inicia el estudio diagnstico y teraputico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento
fue resuelto en su fase de emergencia, en la primera y segunda fase ya descrita.
En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas slo resolvieron las situaciones de
emergencia, pero la solucin definitiva an no est resuelta.
La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable.

Fracturas expuestas, a menudo infectadas.

Fracturas complicadas con lesiones articulares (ctilo).

Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo.

Fracturas pelvianas.

Lesiones urolgicas: vesicales y uretrales.

Fracturas de columna, a menudo inestables.

Fracturas de columna con lesiones neurolgicas ya irreparables (paraplejia).

Lesiones de troncos nerviosos perifricos.

Extensas prdidas de piel (escalpes).

Quemaduras de segundo y tercer grado.

Amputaciones, con frecuencia infectadas, etc.

192

Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue
teniendo y que requieren solucin.
Se inicia, contina y finalizar esta tercera fase con el diagnstico de cada una de estas
lesiones y su tratamiento definitivo.
El equipo mdico de los especialistas respectivos as contina y pondr trmino al
tratamiento de este enfermo politraumatizado, que ha sobrevivido a uno de los cuadros
mdicos ms graves de la patologa traumatolgica actual.

Identificacin y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del

paciente
Se sigue el concepto del ABC (evaluacin primaria y resucitacin, de organizar las
prioridades y organizar al equipo tratante).
Va area con control de la columna cervical
1.
Evaluacin: se debe determinar de inmediato si la va area est permeable o est
obstruida.
2.
Administrar oxgeno en todo paciente politraumatizado.
3.
Proteger la columna cervical: sea con inmovilizacin provisoria, vendaje compresivo
o idealmente con cuello Filadelfia. La inmovilizacin debe ser mantenida hasta que
clnica y radiolgicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna.
4.
Identificacin del problema: la pregunta "Cmo est..." hecha al paciente, nos da
una buena informacin de su estado general bsico, y ello determinado por la
calidad de la respuesta.
o
Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una va area permeable,
ventilacin intacta y perfusin cerebral adecuada.
o
No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia.
o
Respuesta inapropiada: sugiere un compromiso de va area o ventilatorio. Se
debe observar si hay agitacin (hipoxia) u obnubilacin (hiperapnea). Se debe
escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a
oclusin parcial de la faringe; ronquera o dosfona obstruccin larngea).
Manejo de la va area

Elevacin del mentn. Traccin del mentn hacia arriba; no debe hiperextenderse el
cuello.

Levantamiento mandibular. Tomando los ngulos mandibulares con ambas manos y

empujando la mandbula hacia arriba y adelante.

Aspiracin. Sangre y secreciones se aspiran con una cnula rgida. En caso de

graves traumatismos mxilo-faciales, en que sospecha una fractura de la lmina
cribosa del etmoides, ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda
nasogrstrica; es fcil que la sonda mal dirigida, pueda pasar a la cavidad craneana.

Cnula orofargea (Mayo)-nasofaringea. Al colocarla ha de tenerse la precaucin de

comprobar que la cnula descienda por detrs de la lengua. Debe tenerse cuidado
de no impulsarla hacia atrs, por el riesgo de que se introduzca en el conducto
traqueal, obstruyendo la va area.
193

1.

2.

3.

4.

5.

Intubacin endotraqueal (orotraqueal-nasotraqueal). Idealmente previa radiografa

de columna cervical lateral. En caso de sospecha de lesin de columna cervical, se
prefiere va nasotraqueal (menor movilizacin de columna cervical).
Cricotiroidotoma: En toda ocasin en que no es posible del tubo endotraqueal.
Cricotiroideotoma con aguja: (insuflacin a presin de la va area); se coloca una
aguja gruesa (12 14) a nivel de membrana cricotiroidea, conectndose a una
fuente de oxgeno. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40
minutos (tcnica de eleccin en menores de 12 aos).
Cricotiroideotoma quirrgica: Incisin y luego en membrana cricotirodea, se coloca
un tubo endotraqueal (5 a 7 mm.)
Neumotorax a tensin: La entrada de aire a la cavidad pleural, sin va de escape,
lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado
opuesto.
Clnica: respiracin dificultosa, ausencia unilateral de ruidos respiratorios,
timpanismo aumentado, desviacin de traquea, ingurgitacin de venas yugulares y
cianosis como manifestacin tarda.
Tratamiento: descompresin inmediata, inicialmente a travs de una aguja en el
segundo espacio intercostal a nivel de lnea medioclavicular. El tratamiento
definitivo requiere de la insercin de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal
(a nivel del pezn) anterior a la lnea axilar media.
Neumotorax abierto: Secundaria a herida penetrante de gran tamao que se
transforma en herida torcica "aspirante". El aire entra a la cavidad pleural desde el
exterior con cada esfuerzo inspiratorio.
Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estril y oclusivo, que cubra los
bordes, asegurndolos con cinta adhesiva. As funciona como una vlvula de escape
unidireccional, sin permitir que entre aire en la inspiracin y permitiendo la salida de
ste en la espiracin.
Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirrgico de la herida en pabelln.
Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la prdida de ms de 1.500 cc de
sangre en la cavidad pleural. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos
sanguneos sistmicos o pulmonares.
Tratamiento: restauracin de la volemia junto a la descompresin de la cavidad
torcica(tubo pleural nico en 5 espacio intercostal anterior a lnea axilar media).
Toracotoma: est indicada cuando se observa una prdida de volumen persistente
(200 cc/hora).
Trax inestable: Cuando un segmento de la pared torcica pierde la continuidad
con el resto de sta (trax volante), habitualmente est asociado a fracturas
costales mltiples. La gravedad del trax inestable est directamente relacionada a
la gravedad de la lesin parenquimatosa pulmonar. Tratamiento inicial: soporte
ventilatorio (ventilacin asistida).
Taponamiento cardaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida
penetrante del pericardio. Se necesita una pequea cantidad de sangre en la
cavidad pericardaca para restringir la actividad del corazn. La extraccin de
volmenes de sangre o lquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una
pericardiocentsis, puede tener gran efecto benfico en un paciente crtico.
194

Clnica: La clsica triada de Bec: elevacin de la presin venosa central, disminucin

de la presin arterial, disminucin de los ruidos cardacos ayudan en el diagnstico;
sin embargo, su hallazgo puede ser difcil en un ambiente ruidoso (Servicio de
Urgencia). Debe tenerse presente como un diagnstico diferencial al no presentar el
paciente una mejora despus de las acciones mdicas previamente descritas.
Tratamiento: Pericardiocentesis (puncin pericardaca) por va subxifodea. El
tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado.
Otras lesiones
Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente, ya que tiene un potencial riesgo de
muerte en los pacientes politraumatizados:

Contusin pulmonar.

Contusin cardaca (asociado a fractura de esternn).

Ruptura artica.

Hernia diafragmtica traumtica.

Ruptura traqueobronquial.

Ruptura esofgica.
Circulacin
Shock por perfusin orgnica inadecuada: El diagnstico inicial se basa en el
diagnstico clnico de signos de perfusin orgnica inadecuada: aumento en la frecuencia
cardaca y respiratoria; disminucin de la circulacin perifrica (llene capilar disminuido),
disminucin de la presin arterial del pulso y alteracin del estado mental (conciencia).
La mayora corresponde al tipo hipovolmico, pudiendo en algunos casos ser
cardiognicos.
Shock hipovolmico: La respuesta circulatoria inmediata a la prdida de sangre es
compensatoria y hay una vasoconstriccin progresiva del territorio cutneo, visceral y
muscular, con el fin de preservar el flujo sanguneo hacia rin, corazn y cerebro. La
taquicardia es el signo ms precoz. Se diferencian segn la gravedad en:

Hemorragia grado I (prdida hasta el 15% del volumen sanguneo).

Signos: taquicardia discreta, menor de 100 por minuto.

Hemorragia grado II (prdida del 15-30% del volumen sanguneo). En el adulto

representa una prdida de 800 a 1.500 cc de sangre.
Signos:
o
Taquicardia mayor 100 por minuto.
o
Taquipnea entre 20 a 30 por minuto.
o
Disminucin de la presin y del pulso (secundario a un aumento de la
resistencia perifrica).
o
Ansiedad.
o
Diuresis 20 a 30 ml/hora.

Hemorragia grado III (prdida del 30 a 40% del volumen sanguneo). En el adulto
corresponde a 2.000 cc de sangre. Paciente grave.
Signos:
o
Taquicardia mayor a 120 por minuto.
195

Taquipnea entre 30 y 40 por minuto.

o
Alteracin evidente del estado mental (ansiedad y confusin).
o
Cada de la presin sistlica.
o
Diuresis entre 5 y 15 ml/hora.

Hemorragia grado IV (prdida mayor del 40% del volumen sanguneo). Paciente
crtico, con riesgo inminente de muerte.
Signos:
o Taquicardia mayor de 140 por minuto.
o Taquipnea mayor de 35 por minuto.
o Cada grave de presin arterial sistlica.
o Diuresis mnima.
o Depresin grave del estado mental (confusin y letargo).
Habitualmente requiere de transfusin masiva y de intervencin quirrgica inmediata.
Manejo
1.
Va area y ventilacin adecuada.
2.
Vas de acceso vascular: de preferencia dos catteres gruesos (14 16) perifricos.
Tcnicamente es ms fcil, tiene menos complicaciones y aporta igual o ms
volumen que una va venosa central. Inmediatamente se toma una muestra para
exmenes de laboratorio, clasificacin y grupo y pruebas toxicolgicas segn el
caso.
3.
Perfusin hdrica: con soluciones hidroelectrolticas balanceadas, de preferencia
suero Ringer Lactato, o suero Fisiolgico. Se administra un bolo inicial de 1.000 a
2.000 cc en el adulto, 20 ml/kg peso en el nio, tan rpido como sea posible, y se
evala la respuesta segn signos clnicos previamente consignados. La respuesta
obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada; puede sealar necesidad
de continuar o cambiar el plan teraputico.
o
Rpida respuesta a la administracin de lquidos (hemorragia del tipo I).
o
Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo, pero deterioro al
disminuir la velocidad de infusin (hemorragia del tipo II y III). Conducta:
continuar la administracin de lquidos o iniciar transfusin de sangre.
Posibilidad de intervencin quirrgica urgente.
o
Respuesta mnima o ausente: Necesidad urgente de una intervencin
quirrgica para control de la hemorragia. Transfusin masiva.
4.
Pantaln neumtico antishock: destinado a aumentar la resistencia perifrica
en forma externa. Su uso es controvertido.
5.
Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo
extremadamente difcil. Puede ser de origen arterial, venoso o mixto. Las
alternativas teraputicas estn en relacin al grado de gravedad y complejidad del
cuadro pelviano:
o
Reposicin de volemia.
o
Pantaln neumtico antishock.
o
Fijacin esqueltica con fijador externo.
o
Angiografa y embolizacin en sangramiento arterial.
o
Laparotoma, ltimo recurso, ya que descomprime el efecto compresivo del
hematoma retroperitoneal.
o

196

Evaluacin Neurolgica
Se evala en forma rpida el estado de conciencia segn sea la respuesta al estmulo
verbal, al estmulo doloroso o a la ausencia de respuesta. Se determina adems la
simetra y reactividad pupilar.
Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Establece la prioridad de la atencin, ya que
determina la gravedad del paciente
EVALUACIN SECUNDARIA.
1.
Cabeza: dirigido a la evaluacin del trauma ocular, identificando lesiones y
agudeza visual. Bsqueda de signos de traumatismo encfalo-craneano, como
heridas en cuero cabelludo, hematomas, fractura de la calota, presencia de
otorraquia y/o rinorraquia (salida de lquido cefalorraqudeo, lo que hace diagnstico
de TEC abierto). Identificacin de la direccin y fuerza del impacto, lo que nos
orientar en la bsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexin,
hiperextensin, compresin axial).
2.
Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la va area.
Evaluar lesiones graves como la disociacin crneo-facial (fractura de Le Fort I, II,
III). Consignar la prdida de piezas dentarias.
3.
Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en todo
paciente con trauma maxilofacial cerrado, o trauma en cuero cabelludo. La columna
cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluacin clnica e imagenolgica
definitiva.
4.
Trax: se reevalan las lesiones descritas previamente.
5.
Abdomen: el diagnstico especfico de trauma abdominal complicado no es tan
importante, como determinar que existe una lesin abdominal y que sta requiere
de una laparotoma. La reevaluacin peridica es importante sobre todo en el
trauma abdominal cerrado. Las tcnicas diagnsticas en el estudio del trauma
abdominal complicado incluyen (aparte del examen clnico repetido idealmente por
el mismo examinador) la radiografa simple, el scanner con medio de contraste oral
y endovenoso; el lavado peritoneal diagnstico, que tiene su principal indicacin
cuando el examen clnico es equvoco, poco confiable o imposible de realizar.
Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiolgico en la cavidad peritoneal, y luego
de 30 minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio.
Lavado peritoneal diagnstico positivo
o
Aspiracin de 5 cc sangre fresca.
o
Presencia de lquido intestinal.
o
Salida del suero fisiolgico por sonda vesical o pleural.
o
Recuento de eritrocitos mayor a 100.000 por cc.
o
Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.
Trauma cerrado: lesiones ms frecuentes son hgado, bazo y rin.
Trauma penetrante: lesiones ms frecuentes son hgado, intestino delgado, colon y
estmago.
197

6.

Recto: Su correcta exploracin determina:

o
Presencia de sangre en lumen intestinal.
o
Prstata en posicin alta (ruptura uretral).
o
Fractura expuesta de pelvis.
o
Tono del esfnter anal.
o

7.

Sistema genitourinario: bsqueda de signos de trauma toracolumbar que

orienten hacia una contusin renal (hematoma perirenal , ruptura arteria renal). El
hematoma perineal, sangre en el meato uretral y la presencia de una prstata
flotante, nos habla de una ruptura uretral. Con estos signos est contraindicada la
colocacin de una sonda vesical, hasta descartar con una uretrocistografa
ascendente la indemnidad de la va urinaria. La hematuria macro o microscpica nos
habla de lesin renal o de ruptura vesical, esta ltima es ms frecuente si el
accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente.
8.
Fracturas: evaluar la presencia de dolor, deformidad, asimetra o impotencia
funcional en una extremidad, incluida la pelvis. Junto a esto se debe determinar la
indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. Evaluar estado de la
columna toracolumbar. En caso de fracturas expuestas, debe investigarse sobre las
condiciones del accidente, para determinar grado de contaminacin de la lesin. Se
debe completar el estudio con una evaluacin radiolgica completa segn el
examen clnico.
9.
Examen neurolgico: se evala el estado motor y sensitivo de la extremidad, y se
reevala el estado de conciencia y reaccin pupilar visto en evaluacin primaria.
Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las
fracturas de crneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio
imagenolgico (Scanner).
La evaluacin a travs de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar
la gravedad del traumatismo craneano; tenemos as que una puntuacin menor o igual a
8 indica un trauma grave; entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma
menor.
TRATAMIENTO MDICO DEFINITIVO.
Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluacin secundaria, y que
se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinmicamente.
Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el
centro asistencial donde fue referido despus del accidente, o si, por la complejidad de
las lesiones, debe ser trasladado hacia otro centro asistencial
MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO.
Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirrgico precoz de las
fracturas en el politraumatizado, demostrando una disminucin significativa del tiempo
de hospitalizacin, mejores resultados funcionales y una disminucin en la incidencia de
embola pulmonar.
Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una
estabilizacin quirrgica de sus fracturas, es inmediatamente posterior a la lesin, ya que
198

se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido colonizadas por grmenes

hospitalarios multiresistentes.
Las ventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas se resumen en:

Movilizacin precoz.

Prevencin de trombosis.

Mejor resultado funcional tardo.

Prevencin de lceras de decbito.

Disminucin de los requerimientos de analgesia.

Prevencin de la embola grasa.

Prevencin del distress respiratorio del adulto.

Facilitacin de los procedimientos de enfermera.

Desventajas de la estabilizacin precoz de las fracturas:

Stress adicional quirrgico.

Mayor prdida sangunea.

Mayor riesgo de infeccin sea.

A pesar de ello, no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes, cuando son
sometidos a largas cirugas dentro de las primeras 24 horas de admisin.
NDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAUMATIZADOS.
En todos los servicios especializados en la atencin de politraumatizados, se estn
estudiando ndices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de
las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximacin la magnitud del riesgo de
muerte.
El que se obtengan conclusiones confiables, permitira cumplir con varios objetivos:

Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente),
jerarquizarlas y as determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos.

Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrn de

recibir a estos enfermos.

Organizar el plan de trabajo del equipo, distribucin del personal, recursos, etc.

Confeccionar planes pilotos en la organizacin, modalidad de tratamiento en los

distintos tipos de politraumatizados, clasificados de acuerdo a distintos rubros segn
sean las lesiones sufridas.

Evaluar los resultados.

As es como en los servicios de trauma, se han puesto en prctica dos sistemas de
evaluacin de la gravedad del politraumatizado.
1.
"Trauma
de
Score": establece un puntaje universalmente conocido
correspondiente a las alteraciones de la funcin de cinco sistemas considerados
como fundamentales en la conservacin de la vida:
o
Ritmo respiratorio.
o
Expansin respiratoria.
o
Presin arterial sistlica.
o
Llene capilar.
o
Sistema Nervioso Central (medido segn la Escala de Glasgow).
199

2.

"Indice de gravedad de lesiones": segn valoracin de cinco secciones

corporales posiblemente comprometidas en el accidente.

"Trauma score"
1. Ritmo respiratorio:

2.
3.

4.

5.

10-24 min
24-35 min
36 ms
1-9
Ninguno
Expansin
Normal
respiratoria
Retraccin
Presin
arterial 90 min o ms
sistlica:
70-89 mm Hg
50-69 mm Hg
0-49 mm H
Sin pulso
Llene capilar:
Normal
Retardado
No hay
Sistema nervioso ("Escala de Glasgow")
Apertura de los ojos: Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal:
Orientado
Confuso
Palabras
inapropiadas
Incoherente
Ninguna
Respuesta motora:
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Se defiende
Flexin al dolor
Extensin al dolor
No hay respuesta

Indice
4
3
2
1
0
1
0
4
3
2
1
0
2
1
0
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

En cada parmetro referente al S.N.C., se identifica el puntaje correspondiente al

examen; la suma de ellos refleja el compromiso neurolgico segn la tabla:
14 - 15 puntos
=
5 puntos
200

11 - 13 puntos
8 - 10 puntos
5 - 7 puntos
3 - 4 puntos

=
=
=
=

4
3
2
1

puntos
puntos
puntos
punto

La suma de los ndices numricos de cada uno de los cinco parmetros investigados, nos
da un ndice que refleja la magnitud del dao y la posibilidad de sobrevida.
En los servicios de traumatologa en los que se ha aplicado el ndice "Trauma Score", se
ha comprobado que el 90% de los pacientes con ndice entre 13 y 16 tienen una
expectativa de vida superior al 90%; por otro lado, los pacientes con un ndice de 6
puntos o menos, tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que
tienen un ndice entre 7 y 12 puntos, han sufrido lesiones graves pero recuperables,
siempre que para ellos haya una atencin rpida, adecuada, inteligente con personal
idneo, experimentado y bien entrenado.
ndice de gravedad de las lesiones
Est basado sobre el grado de gravedad y extensin de las lesiones, desde un punto de
vista anatmico.
As, se divide el cuerpo en cinco secciones:

Tejidos blandos.

Cabeza y cuello.

Trax.

Abdomen.

Extremidades y pelvis.
A cada una de las cinco secciones sealadas se le adjudican 5 grados de gravedad:
1
Lesin menor.
2
Lesin moderada.
3
Lesin grave, pero sin amenaza de muerte.
4
Lesin grave con amenaza de muerte, con sobrevida probable.
5
Lesin muy grave, con sobrevida dudosa.
Para el clculo del Indice de Gravedad, se escogen los valores ms elevados de aquellos
tres sistemas ms gravemente comprometidos; cada uno de los ndices de gravedad se
elevan al cuadrado y la suma de los tres ndices as obtenidos dan el "Indice de
Gravedad".
La experiencia ha demostrado que un ndice as obtenido, que sea igual o superior a 25,
marca una posibilidad cierta de muerte de ms de un 20%; si la cifra obtenida es de
menos de 20 puntos, el riesgo de muerte es de 5%.
Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos ndices, se puede predecir con un
95% de exactitud el pronstico final.
La apreciacin es tanto ms exacta si el enfermo tiene menos de 60 aos de edad, no
presenta patologas agregadas previas al accidente, etc. La apreciacin se distorsiona, en
cambio, en enfermos seniles con patologas previas (diabetes, renales, crnicos,
desnutridos, etc.
201

NDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO

INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones ms importantes en tres
sistemas diferentes):
TEJIDOS BLANDOS
Dolores generalizados, heridas menores, contusiones, erosiones. Todas las
quemaduras de 1 grado; 2 y 3 grado hasta 10% de superficie corporal.
Contusiones y erosiones extensas, heridas < 10 cm de dimetro,
quemaduras 2 y 3 grado entre 10 y 20% de superficie corporal.
Contusiones y erosiones mltiples extensas; heridas > 10 cm de
dimetro, quemaduras 2 y 3 grado entre 20 y 30% de superficie
corporal.
Heridas con hemorragia; quemaduras 2 y 3 grado entre 30 y 50% de
superficie corporal.
Quemaduras 2 y 3 grado > 50%.
TORAX
Dolor muscular, limitacin menor de movilidad torcica.
Fractura costal oesternal. Contusiones mayores de pared torcica sin
compromiso respiratorio.
Fracturas mltiples de costillas. Hemotrax/pneumotrax. Ruptura de
diafragma. Contusin pulmonar. Herida penetrante con pneumo < 3 cm.
Heridas abiertas de trax, trax volante (> 3 cm), pneumomediastino,
contusin del miocardio sin compromiso hemodinmico.
Compromiso respiratorio mayor, herida de trquea, hemomediastino,
ruptura de miocardio con compromiso hemodinmico.
CABEZA Y CUELLO
TEC cerrado, mareos, cefalea, sin prdida de conciencia, latigazo cervical
sin hallazgos clnicos, erosiones oculares, contusiones, hemorragia de
retina, fractura dentaria, luxacin dentaria.
TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento >15 min. No
amnesia, fractura crneo sin desplazamiento, fractura facial sin
desplazamiento, fractura nasal conminuta, heridas faciales desfigurantes,
heridas oculares, latigazo cervical con hallazgos clnicos.
TEC c/sin fractura de crneo, prdida de conocimiento > 15 min.
Hallazgos neurolgicos moderados, amnesia menor a 3 horas. Fractura de
crneo desplazada sin complicaciones, prdida del ojo, fractura facial con
desplazamiento, fractura orbitaria. Fractura columna cervical sin dao
espinal.
TEC c/sin prdida de conocimiento >15 min. Examen neurolgico
anormal; amnesia de 3-12 horas. Fractura de crneo expuesta.
202

TEC c/sin fractura, prdida de conocimiento >24 horas. Hemorragia

intercraneana, aumento presin intercraneana. Fractura columna cervical
con dao espinal, obstruccin mayor de va area.
ABDOMEN
Dolor pared abdominal, erosiones por cinturn de seguridad.
Contusiones y hematoma pared abdominal.
Contusin rgano abdominal; ruptura extraperitonea de vejiga,
hematoma retroperitoneal, herida de uretra, ruptura de uretra, fractura
columna torcica/lumbar/sacra sin dao medular.
Heridas menores intra-abdominales, ruptura bazo, trauma renal, herida
cola de pncreas, ruptura intraperitoneal de vejiga, herida genital con
arrancamiento, fractura columna torcica/lumbar con lesin medular.
Herida vascular intraabdominal, herida de rgano mayor (excepto bazo,
riones, uretra).
EXTREMIDADES Y PELVIS
Esguince menor, fractura y luxacin dedos.
Fractura expuesta dedos, fractura hueso largo sin desplazamiento,
fractura pelvis sin desplazamiento, esguince articulaciones mayores.
Herida tendn de mano.
Fractura de hueso largo desplazado o expuesta, fracturas mltiples
mano/pie, fractura de pelvis con desplazamiento, luxacin articulaciones
mayores, mltiples amputaciones de dedos, heridas importantes de
nervio o vascular en extremidades.
Mltiples fracturas cerradas huesos largos, amputacin traumtica de
extremidad.
Mltiples fracturas expuestas de extremidad

203

CAPTULO SEGUNDO

LUXACIONES

DEFINICIN Y CONCEPTO
Es la lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y
estable de las superficies articulares.
Todo ello la diferencia de la descoaptacin normal que presentan las superficies
articulares de la articulacin temporo-maxilar, por ejemplo, en el movimiento de abrir y
cerrar la boca, en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es
traumtica ni estable. Tambin, la definicin permite diferenciar la luxacin de la subluxacin, en que la descoaptacin, siendo traumtica, no es completa. La sub-luxacin
tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo, es un muy buen ejemplo de ello.
Precisar estos principios anatomopatolgicos es importante cuando se consideren la
sintomatologa, el pronstico y el tratamiento.
ETIOPATOGENIA
Siempre hay una fuerza fsica, generalmente violenta, que es soportada por los extremos
seos que conforman la articulacin, y que tienden a provocar el desplazamiento de una
superficie articular sobre la otra. Vencida por la resistencia normal de los medios de
contensin de la articulacin, representados por la cpsula articular, ligamentos y masas
musculares, stos ceden a la fuerza distractora, se desgarran y los extremos seos se
desplazan uno sobre el otro; las superficies articulares se descoaptan, ocupan una
posicin anormal y la luxacin queda constituida.
204

De todo ello se deduce que, en toda luxacin, necesariamente hay un extenso desgarro
de la cpsula articular, ligamentos, sinovial, msculos, elementos vasculares y nerviosos,
etc. Ello es determinante de la gnesis de los problemas consecutivos a toda luxacin; la
dificultades en la reduccin, la inestabilidad de luxaciones ya reducidas, atrofias
musculares, rigidez articular, calcificaciones heterotpicas (miositis osificante), lesiones
neurolgicas, etc., tienen su origen en los procesos anatomopatolgicos descritos.
Debe tenerse en cuenta que la violencia fsica que acta sobre una articulacin,
aparentemente puede ser muy discreta; en estos casos, los movimientos de torsin de
los ejes, las angulaciones de los segmentos, actan a modo de largos brazos de palanca,
multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos seos que
conforman la articulacin, provocando su desplazamiento.
Circunstancias que favorecen la luxacin
Hay circunstancias que favorecen una luxacin:

Precaria contensin entre una y otra superficie articular. La articulacin escpulohumeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omplato
es pequea, la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande; la
descoaptacin, en estas condiciones, es fcil.

Laxitud cpsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulacin se

luxa, cuando la cpsula y sus ligamentos son laxos, permitiendo un amplio rango de
movilidad. La articulacin del hombro es un buen ejemplo de ello. No as la
articulacin coxo femoral, que tiene una ajustada coaptacin de las superficies
articulares, con una cpsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes.

Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una

determinada articulacin se constituye en su ms importante medio de sujecin, se
comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia
de esa musculatura se constituirn en factores que favorecen la luxacin: mal
desarrollo muscular (mujeres, obesos, ancianos), agotamiento fsico, descontrol
muscular, como puede ocurrir durante el sueo profundo, en el estado de ebriedad,
anestesia, etc., son otros tantos factores propicios a favorecer una luxacin.

Violencia ejercida sobre la articulacin: generalmente es un traumatismo que se

proyecta indirectamente sobre la articulacin, ejerciendo una traccin, angulacin,
rotacin, etc., solas o combinadas, y multiplicando la potencia de las fuerzas por
accin de fuertes brazos de palanca, representados por los segmentos de los
miembros traumatizados.
SNTOMAS

Dolor: se inicia como muy intenso, con sensacin de desgarro profundo, fatigante,
con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se
exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulacin. Frente a este
hecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible
todo intento de reduccin.

Impotencia funcional: que en general es absoluta.

Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), prdida de los ejes (hombro y
cadera).
RADIOGRAFA
205

Salvo circunstancias especiales, la radiografa es esencial en el tratamiento de una

luxacin; no tanto para hacer el diagnstico, que ya es evidente al examen clnico, como
para identificar lesiones seas, secundarias a la luxacin.
Ejemplos pertinentes son:

Fractura del troquter en luxacin del hombro.

Fractura del reborde cotilodeo en luxacin posterior de cadera.

Fractura de epitrclea en luxacin de codo.

PRONSTICO
Toda luxacin, cualquiera que sea la articulacin comprometida, debe ser considerada
como de pronstico grave.
Varias son las circunstancias que deben ser consideradas:

Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis

cicatricial de los daos sufridos por la ruptura de partes blandas, organizacin de
hematomas intra y extraarticulares. El peligro es enorme en articulaciones
trocleares (dedos, codo), en articulacin de hombro y rodilla.

Miositis osificante: especialmente frecuente, intensa, irreversible y a veces

inevitable cuando se trata de la luxacin de codo.

Lesiones neurolgicas: sea por contusin, traccin o compresin de troncos

nerviosos vecinos a los segmentos seos desplazados. Son tpicas:

Lesin del circunflejo en luxacin de hombro.

Lesin del citico en luxacin posterior de cadera.

Lesin de cubital en luxacin de codo.

Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epfisis

seas luxadas, desgarros conjuntamente con la cpsula articular. Ejemplo claro lo
constituye la necrosis sea de la cabeza femoral, que con frecuencia sigue a la
luxacin de la articulacin.
Factores que agravan an ms el mal pronstico
Deben ser considerados varios agravantes del pronstico de la luxacin, que de por si ya
es grave:

Ciertas articulaciones, por su especial estructura anatmica, presentan factores

generadores de complicaciones:

Codo: rigidez y miositis osificante.

Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva.

Dedos: tendencia a la rigidez.

Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral.

Columna: compresin y seccin medular con tetra o paraplejia irreversible.

Violencia del traumatismo.

Edad: a mayor edad la instalacin de complicaciones es inminente.

Demora en reducir la luxacin: en la medida que haya demora de uno o ms das, la

posibilidad de reduccin se va alejando, hasta hacerse finalmente irreductible; los
daos vasculares y neurolgicos llegan a ser irreversibles; los procesos de
cicatrizacin, que conllevan fibrosis y retraccin articular, determinan una rigidez

206

definitiva y, por ltimo, la contractura muscular hace progresivamente difcil o

imposible la reduccin.
TRATAMIENTO
La reduccin de cualquier luxacin constituye un problema de urgencia.
Deben plantearse las siguientes etapas:
1.
Diagnstico correcto.
2.
Inmediato reconocimiento clnico, identificando complicaciones neurolgicas,
vasculares, seas, etc.
3.
Estudio radiogrfico. Slo en forma excepcional es permitida la reduccin de una
luxacin sin estudio radiogrfico previo.
4.
Traslado a un centro mdico.
5.
Anestesia general o local (excepcional: dedos).
6.
Maniobras de reduccin suave e inteligentemente realizadas.
7.
Inmovilizacin adecuada.
8.
Rehabilitacin funcional.
RESUMEN

Toda luxacin corresponde a un cuadro traumatolgico de urgencia, generalmente

no derivable.

El diagnstico debe ser inmediato, as como el reconocimiento de sus

complicaciones.

La reduccin debe ser realizada con carcter de urgencia.

LUXACIN ESCAPULO-HUMERAL
DATOS DE LA ANATOMA DEL HOMBRO
Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos importantes que ayudan a
explicar la patogenia, sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta luxacin.
A modo de recuerdo sealamos algunos hechos bsicos, pero sera aconsejable un
estudio ms acabado del problema.

Es una articulacin de gran movilidad.

Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.

Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La

glenoides es muy pequea y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fcil
desestabilizacin de la articulacin.

La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est reforzada por tres ligamentos
gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso
(foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza humeral.

El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides) circunscribe estrechamente el

cuello del hmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea.
Por ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una pequea zona de
sensibilidad cutnea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.

La cavidad glenodea presta insercin al rodete de ampliacin, en el cual a su vez

busca sujecin la cpsula articular. Es tan slida esta unin que, con mucha
frecuencia, se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando intacta la
unin entre cpsula y rodete.
207

Los detalles anatmicos referidos ayudan a explicar por qu la luxacin del hombro
corresponde al 50% de todas las luxaciones.
MECANISMO DE PRODUCCIN
Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:

Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo

aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin, impulsando a la cabeza
del hmero contra la cara anterior de la cpsula articular, con tal violencia que
provoca su desgarro y luego descoaptacin de la articulacin.

Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente. Se

produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en rotacin externa;
en este momento la cabeza humeral se encuentra en un ntimo contacto con la cara
antero inferior de la cpsula articular.
Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la cabeza humeral
presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad articular. Las masas
musculares traco-humerales (pectoral y subescapular principalmente) se contraen con
fuerza, fijan y estabilizan la posicin anormal.
ANATOMA PATOLOGA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-inferior de la cpsula
articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito
capsular, ligamentos, rodete glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los
desgarros son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de
cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta la sucesin de estos
procesos anatomopatolgicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquter; la
violencia y magnitud del desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del
plexo braquial, especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos).
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas.
Ubicacin de la cabeza humeral luxada
En el 95% de los casos la luxacin es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones.

Luxacin sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma espontneamente en

pre-glenodea o sub-coracodea, por contractura muscular.

Luxacin sub-coracodea: la cabeza est colocada en un plano ms superior,

inmediatamente bajo la apfisis coracodea y es la ms frecuente de todas las
posiciones anteriores posibles.

Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un plano an ms elevado, directamente

bajo la clavcula y por dentro de la apfisis coracoides. La contractura muscular
suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. Tambin
es una posicin muy rara.
SNTOMAS Y DIAGNSTICO
En general el diagnstico es simple; al antecedente de la cada, la posicin del brazo,
enfermo con mucho dolor en el hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado,
revela lo que ha ocurrido.
208

CUADRO CLINICO

Enfermo joven.

Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y rotado al externo.

Brazo fijo en abduccin ligera.

Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la

prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides,
ste cae vertical hacia abajo.

Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa la prominencia de la

cabeza humeral.

La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus dedos bajo el
acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.

Miembro inferior en ligera rotacin interna; palma de la mano mira ligeramente

hacia adentro y atrs.

El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin infra-glenodea.

La signologa no vara sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores;
es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o sub-clavicular
en las variedades respectivas.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe investigarse de inmediato el posible
compromiso neurolgico o vascular.
DIAGNSTICO DEL COMPROMISO DEL NERVIO CIRCUNFLEJO
Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser investigada antes y despus de
la maniobra de reduccin, dejando constancia escrita de su existencia.

Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no es fcil comprobarlo

por imposibilidad de mover el hombro; la flacidez del msculo paralizado no es un
signo seguro.

Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo, nervio esencialmente motor (del

deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutnea a lo largo de la cara posteroexterna de la regin deltoidea y mitad superior del brazo.
La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutnea, indica que el
compromiso neurolgico del cincunflejo es seguro.
El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiares del enfermo. Si
fuese posible, debe pedirse la interconsulta a un neurlogo.
La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una importancia trascendental en
el pronstico y en el tratamiento. Ante el dao del nervio circunflejo, la luxacin en s
misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deber ser dirigido con gran
dedicacin al problema del msculo denervado.
Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en forma correcta, determinar
la prdida irreparable de la funcin til del hombro (movimiento de abduccin).

EXAMEN RADIOGRFICO

209

Idealmente debiera tenerse una buena radiografa del hombro, previa a la maniobra de
reduccin; sin embargo, sta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una
radiografa inmediata.
OBJETIVOS

Investigar si hay fractura del troquter y sus caracteres.

Confirmar el diagnstico exacto.

TRATAMIENTO
Las maniobras por las cuales se reduce la luxacin debieran ser tan suaves que, en
general, no debiera ser necesaria una anestesia general para conseguirla.
As, pudiera intentarse esta reduccin sin anestesia, en casos excepcionales:

Luxacin de menos de dos horas.

Enfermo joven.

Enfermo tranquilo y confiado.

Cirujano con una buena experiencia traumatolgica.

Sin embargo, son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo
como al cirujano, que es excepcional que se intente la reduccin sin ella. En luxaciones
que tengan ya ms de dos a tres horas, en enfermos de edad avanzada con muy
probable osteoporosis que hace fcil una fractura del cuello del hmero, con mucho
dolor, excitados, temerosos, etc., o cuando se carece de la debida experiencia, resulta
desaconsejable el intento de reducir sin anestesia.
Son tres los mtodos ms usados para conseguir la reduccin.
MTODO HIPOCRTICO
Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la
cabeza humeral en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como
punto de apoyo al hmero, se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera,
colocndola a nivel de la glenoides; con un suave movimiento de rotacin interna, la
cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la tensin muscular y el movimiento de
rotacin introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:
TCNICA
1.
Enfermo tendido de espaldas.
2.
El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo.
3.
Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdopie izquierdo), junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero,
sin presionar con el taln en el fondo de la axila.
4.
Traccin suave, firme, sostenida.
5.
Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral.
6.
Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln;
as se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. Es
el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como
dinammetro, va indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en
un hueso osteoportico, puede provocar fcilmente la fractura del cuello del
hmero.
210

7.

Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin

interna se reduce la luxacin.
Maniobra de Kocher
Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la
que describi al luxarse; si se pone atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada
una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con la traccin,
rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho
seguir a la cabeza humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal
extremo que es la maniobra ms adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la
anestesia general.
TCNICA
1.
Enfermo acostado, codo flectado en 90.
2.
Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
3.
Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin.
4.
Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave,
firme y sostenida, hasta llegar a los 80 (casi al plano de la camilla). Es el momento
ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, si hay fuerte
contractura muscular, si hay dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la
fractura del cuello del hmero es inminente.
5.
Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro
(aduccin del brazo) y adelante, de modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea
media, sobre el hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la
enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
6.
Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el
hombro del lado opuesto. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se
introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su
cavidad; los relieves normales del hombro se recuperan; desaparece la cabeza en el
surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos del
hombro son normales.
Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin:
puede no ser sino que la manifestacin del desplazamiento de la cabeza de una posicin
a otra: subglenodea y subclavicular a subcoracodea y vice versa.
TCNICA DE STIMSON
Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:
1.
Colocar al enfermo en decbito ventral.
2.
Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y ello mantenido durante 10 a
15 minutos.
3.
Suaves movimientos de rotacin interna y externa, logrando conseguir la reduccin.

211

Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de una tcnica complicada, ni trae

consigo ningn riesgo; ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha
emergencia o cuando el operador carezca de expedicin con las tcnicas anteriormente
mencionadas.
Procedimiento post-reduccin
La reduccin de la luxacin no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los
siguientes procedimientos:

Comprobacin de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso

vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia
de dolor muscular por isquemia).

Radiografa del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquter) y
que la luxacin est reducida.

Inmovilizacin del hombro, de modo que impida los movimientos de abduccin y

rotacin externa.
El vendaje Velpeau es una buena inmovilizacin, que se debe mantener por 10 a 15 das,
para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el mdico por lo menos
una vez por semana y realizados todos los das y varias veces al da.
No se autoriza la prctica de actividades deportivas, atlticas, de esfuerzo fsico, antes de
los dos a tres meses.
Los plazos sealados son ms largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones
es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 aos de edad.
COMPLICACIONES
LESIN DEL NERVIO CIRCUNFLEJO
Quizs sea la ms frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiogrficos
se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar
algn dao del nervio.
La lesin est provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy estrechamente
el cuello del hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para
soportar traccin es muy limitada.
La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao, pero el
perodo de recuperacin es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia
progresiva del msculo deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la inactividad.
El diagnstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmacin
electromiogrfica.
Informe de inmediato &endash;por escrito&endash; de la complicacin, al enfermo o a
sus familiares.
Tratamiento

Inmovilizacin en yeso traco-braquial con miembro en abduccin de 90

(horizontal).

Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.

Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control peridico.

Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el objeto de evitar la

atrofia por desuso.

Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin del deltoides, de
tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.
212

FRACTURA DEL TROQUTER

Pasados los 40 a 45 aos, es posible la fractura por arrancamiento del troquter.
En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos:

El troquter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio

en forma estable.

El troquter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento; hay un

espacio que separa ambas superficies de fractura.

El troquter est retrado por accin muscular y ahora se ubica bajo el acromion.
Tratamiento

Fracturas del tipo I: reducida la luxacin, se controla la posicin del troquter; si no

hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro
semanas. Quedan prohibidas las actividades atlticas o deportivas por espacio de
tres a cuatro meses.

Fracturas de tipo II: si despus de la reduccin de la luxacin persiste el

desplazamiento axial del troquter, se inmoviliza el hombro en abduccin mediante
un yeso toracobraquial.

Fracturas tipo III: el troquter no se ubica en su posicin anatmica y requerir de

una reduccin quirrgica y fijacin. Esta indicacin es vlida especialmente en
pacientes jvenes. La comprobacin del mdico tratante de la existencia de
cualquiera de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el traslado de
inmediato a un servicio de la especialidad. La resolucin de las complicaciones es de
la exclusiva responsabilidad del especialista.
LUXACIN TRAUMTICA DE LA CADERA
Para comprender correctamente la clnica referente al tema, deben ser recordados los
siguientes hechos anatmicos:

La cadera constituye una gran articulacin, dotada de una amplia y extensa gama
de movimientos.

La cabeza femoral est introducida enteramente en el interior del ctilo, "a presin".
El contacto es tan hermtico, que se genera dentro de la cavidad articulacin un
verdadero vaco entre las superficies articulares.

La cavidad cotilodea, sumada al rodete de ampliacin, es muy profunda y aloja en

su totalidad a la cabeza femoral.

El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujecin de la articulacin.

Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cpsula por delante. Por
atrs la cpsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.

Si la cadera est flectada a 90, la cabeza femoral est apoyando en una amplia
extensin, directamente sobre la cpsula.

Si adems el muslo as flectado, se encuentra en posicin de aduccin (cruzado

sobre el otro), prcticamente toda la cabeza del fmur apoya sobre la cpsula
posterior, sin apoyo acetabular.

213

El tronco del nervio citico desciende directamente tras la cara posterior de la

articulacin; all puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su
desplazamiento posterior.
Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fmur, discurren en el espesor
de la cpsula articular; el desgarro de ella en la luxacin de la articulacin,
compromete en tal grado la vascularizacin de la cabeza que puede determinar su
necrosis por avascularidad.

ETIOPATOGENIA
Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; estn siempre presentes la
velocidad, instantaneidad, con una gran energa; el traumatismo suele ser muy complejo
y en l puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener
presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de
pelvis, fractura de fmur, de costilla, contusin abdominal, traumatismo craneano, etc., lo
cual no debe pasar inadvertido.
Son dos los mecanismos productores de esta luxacin:

Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado

sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrs contra la
rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fmur) y propulsa la cabeza
femoral axialmente hacia atrs; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde
cotilodeo y especialmente contra la cpsula y abandona la cavidad articular,
quedando alojada tras ella (luxacin posterior o retro cotilodea). As ocurre en el
choque frontal en un accidente automovilstico por ejemplo, en que el acompaante
del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de
los instrumentos; la luxacin es an ms fcil si, como ocurre con frecuencia, lleva
un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada).

En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas

flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso
al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galera de una mina, techo de una
casa, murallas que se desploman, etc.
En ambos casos el mecanismo es similar: el fmur es proyectado en su eje axial contra la
pared posterior de la articulacin, constituida, en esta posicin, por la cpsula articular
posterior y una fraccin de la ceja cotilodea.
Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abduccin exagerada con rotacin
externa mxima, o la aduccin exagerada con rotacin interna.
VARIEDADES
Hay dos modalidades (Figura 44):

Luxacin posterior: sin duda que en la inmensa mayora son posteriores con
respecto al ctilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del ctilo
(posicin isquitica), a nivel de l (posicin retrocotilodea), o por encima del ctilo
(posicin ilaca), la ms frecuente. En general las dos primeras posiciones son
transitorias, cambiando a la posicin ilaca, por la contractura de los msculos
pelvitroncantreos.

Luxacin anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de

rotacin externa y abduccin forzadas y mximas. La cabeza femoral queda ubicada
214

por delante del ctilo, sea en un nivel inferior a l (posicin pubiana) o al mismo
nivel (posicin abturatriz).

Figura 44
(a) Luxacin posterior
de
la
cadera.
La
cabeza
femoral
se
encuentra por detrs
del ctilo.
(b) Luxacin anterior
de
la
cadera.
La
cabeza
femoral
se
encuentra por delante
del ctilo, sobre el
agujero obturador.

SNTOMAS Y DIAGNSTICO

Luxacin posterior: los signos son caractersticos y el diagnstico es, en general,

fcil:
a.
Hombre adulto joven.
b.
Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas
a lo largo del fmur, contra la cadera flectada.
c.
Dolor en la raz del muslo.
d.
Impotencia funcional total.
e.
Posicin viciosa del muslo, que es muy tpica:
11
Muslo aducido.
11
Rotado al interno.
11
Miembro ms corto.
b.
La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los msculos glteos.
c.
El macizo troncantereano est ms elevado en el lado supuestamente luxado
(lnea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difcil de detectar dadas las
circunstancias.

Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la cabeza

femoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo.
a.
Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo.
b.
Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la regin
obturatriz.
c.
Miembro inferior ms largo.
d.
Miembro inferior abducido y rotado al externo.
CUADRO RADIOGRFICO
Frente a la sospecha o evidencia clnica de una luxacin de cadera, idealmente debiera
tomarse una radiografa antes de la reduccin, no tanto para hacer el diagnstico, que
215

casi siempre es evidente al examen clnico, como para verificar si hay o no, fractura del
reborde cotilodeo.
Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico y normas de interpretacin: se
puede cometer errores groseros en el diagnstico, sea porque la tcnica radiogrfica ha
sido inadecuada, como por mala interpretacin de hechos evidentes.

Radiografa de pelvis, muy bien centrada.

Radiografa de la cadera supuestamente luxada, en posicin antero posterior y

lateral.
En la inmensa mayora de los casos la imagen radiogrfica muestra claramente cmo la
cabeza femoral est fuera del ctilo y as el diagnstico es evidente. Pero no son
excepcionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrs se ubica justamente
detrs del ctilo, con tal precisin, que la radiografa frontal puede inducir fcilmente a
engao al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del ctilo.
El examen de ciertos hechos de semiologa radiolgica permite hacer el diagnstico
correcto.

Una lnea vertical bajada desde el borde externo del ctilo, debe dejar por dentro
toda la cabeza femoral.

El arco crvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cualquier desnivel

entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la
cabeza est luxada. Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre
perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada.

Observe la imagen del trocnter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que
sea la rotacin interna, el trocnter menor no desaparece del todo en el borde
interno del cuello femoral. Si en estas circunstancias, el trocnter menor ha
desaparecido, no hay dudas: la cadera est luxada.

Compare el dimetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente
luxado. La cabeza femoral luxada aparece ms pequea, al estar ms prxima a la
placa radiogrfica.
TRATAMIENTO
Como en todas las luxaciones, la tentativa de reduccin debe ser inmediata; en la medida
que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reduccin se van haciendo
mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un
obstculo formidable para conseguir la reduccin; transcurridos algunos das, la
reduccin ortopdica puede llegar a ser imposible.
Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiogrfico, tiene dos
posibilidades:

Evacuacin inmediata del enfermo a un centro hospitalario idneo.

Proceda a la reduccin aun sin la confirmacin radiogrfica.

El procedimiento de reduccin suele ser difcil de realizar pero de todos modos debe ser
intentado:
1.
Anestesia general profunda con relajacin muscular.
2.
Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas.
3.
Un ayudante se carga con todo su peso, apoyndose sobre las espinas ilacas,
aplastando la pelvis contra el suelo.
216

4.
5.
6.
7.

El mdico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla
flectada (90) y el pie entre las rodillas del operador.
El mdico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco
poplteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit.
La cabeza femoral, que est detrs del ctilo, asciende, se enfrenta al ctilo y
bruscamente se introduce en su interior.
Compruebe que la reduccin conseguida sea estable; empuje el muslo contra la
cadera, en forma suave; si la articulacin se luxa, significa que o no se redujo o es
inestable. Repita la maniobra; compruebe que la luxacin est reducida; si en esta
circunstancia la articulacin se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy
probablemente por fractura de la ceja cotilodea posterior. Vuelva a reducir y
obligadamente debe fijar la articulacin con yeso pelpipdico con el miembro
abducido o bien, debe emplear una traccin continua, transesqueltica (6 a 8 kg de
peso). Si la luxacin es estable, puede quedar sin yeso ni traccin.

Cmo sigue el tratamiento

Reposo absoluto en cama por no menos de 30 das.

Cadera inmvil por dos a tres semanas; luego movilizacin activa.

Puede colocar bota corta en rotacin interna moderada.

Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipdico por 30 das.

En ningn caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 das.

La inmovilizacin con yeso pelvipdico es obligatoria por 60 das mnimo, si hay

fractura del reborde cotilodeo. En este caso la deambulacin no est permitida
hasta que haya signos radiogrficos evidentes de consolidacin de la fractura.

Si el fragmento cotilodeo fracturado es muy grande o si est desplazado, debe ser

reducido quirrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso
pelvipdico (luxacin inestable) y enviado urgentemente a un servicio de
traumatologa.

Controle radiogrficamente la reduccin de la luxacin y examine cuidadosamente

la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografas en
proyeccin anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible.

COMPLICACIONES DE LA LUXACIN DE CADERA

Fractura del reborde posterior del ctilo
Esta fractura es la causa de que la luxacin sea inestable. El enfermo debe ser
trasladado, con yeso pelvipdico, a un servicio de traumatologa.
Compromiso del nervio citico
Es una complicacin poco frecuente y est provocada por la contusin del nervio por la
cabeza femoral desplazada hacia atrs. No es infrecuente que el dao neurolgico
comprometa slo o predominantemente a la rama del citico poplteo externo (Figura
45).

217

Figura 45
Luxacin posterior de la
cadera. En su desplazamiento posterior
la cabeza femoral se precipita sobre el
tronco del nervio citico, lo contunde,
tracciona y lo desplaza fuertemente
hacia el plano posterior.

La recuperacin suele ser muy larga y el enfermo debe ser protegido de la atrofia
muscular y mala posiciones del pie por la parlisis de los msculos comprometidos
(peroneos y tibial anterior). Resulta til el uso de una frula de yeso, almohadillada para
prevenir posiciones viciosas del pie y dedos.
Necrosis parcial o total de la cabeza femoral
Quizs sea la complicacin ms frecuente y ms grave. Ocurre como consecuencia de
una lesin de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a travs de la
cpsula articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxacin, hay
desgarro de los vasos nutricios; si el dao vascular es suficientemente importante, se
corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral.
Est comprobado que mientras ms demore la reduccin de la luxacin, son mayores las
posibilidades de una lesin vascular irreparable; es una de las razones que hace
obligatoria la reduccin precoz de la luxacin.
La magnitud del dao de partes blandas peri-articulares (cpsula, ligamentos, etc.), la
falta de una adecuada inmovilizacin prolongada post-reduccin, intervenciones
quirrgicas para practicar osteosntesis de fractura cotilodea, son otros tantos factores
de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.
Sin embargo, la complicacin puede presentarse, sin que haya habido ninguno de los
factores agravantes mencionados.
Sntomas y diagnstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral
La precocidad con que se manifiestan los sntomas y signos, depende de la magnitud del
dao vascular y de la extensin de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y
aun aos despus de la reduccin de la luxacin.
218

Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del
trabajo, por ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el
informe de alta, de la posibilidad que esta gravsima complicacin pueda manifestarse
clnica y radiogrficamente hasta 2 a 3 aos despus del accidente.
SNTOMAS
Dolor articular progresivo, claudicacin, limitacin de los movimientos, especialmente los
de rotacin interna y externa y de abduccin de la cadera.
RADIOGRFICAMENTE

Disminucin de la amplitud del espacio articular.

Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral.

Alteraciones progresivas de la trama sea de la cabeza femoral: zonas

hipercalcificadas, reas ms densas, zonas osteolticas, aspectos microqusticos,
osteolisis progresiva del cuadrante superior.

Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destruccin total de la cabeza

femoral.

Cintigrafa sea, tomografa axial computada.

La situacin es progresiva e irreversible.
El enfermo debe ser informado de inmediato de su situacin y enviado al especialista.
Generalmente el cuadro se resuelve quirrgicamente: operacin de Camera, osteotomas
de centraje, artrodesis o artroplastas.
Miositis osificante
Corresponde a la calcificacin y aun osificacin de hematomas no reabsorbidos en el
contorno de la articulacin luxada y reducida.
Se minimiza el riesgo de esta complicacin, con la reduccin precoz, la inmovilizacin
correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses).
LUXACIN INVETERADA
Despus de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulacin se va haciendo
irreductible.
Causas

Cicatrizacin con fibrosis de la cpsula articular desgarrada.

Retraccin capsular.

Relleno de la cavidad cotilodea con un hematoma en organizacin.

Retraccin invencible de los potentes msculos pelpi-trocantreos, que fijan

frreamente al extremo del fmur en su posicin luxada.

Adherencia de la cabeza, restos de cpsula, envuelto todo ello por el hematoma de

las masas musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa,
calcificada, adherida a los planos seos y musculares vecinos.
Los intentos de reducir ortopdicamente la luxacin en estas condiciones van seguidos
del fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fmur.
219

El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervencin quirrgica
destinada a resolver esta situacin constituye una operacin formidable, llena de riesgos
y que debe ser realizada slo por especialistas extremadamente competentes.

SEMIOLOGA RADIOLGICA DE LA CADERA NORMAL

Cualquiera sea la naturaleza de la patologa de la cadera que necesita de un examen
iconogrfico, ste debe cumplir determinados requisitos tcnicos que deben ser
conocidos del mdico tratante y exigidos al mdico radilogo. No son infrecuentes los
errores de interpretacin diagnstica, slo por el hecho que determinados detalles
tcnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados.
Debe exigirse:

Radiografa de pelvis.

Radiografa de la cadera en estudio, en posicin normal (pie al zenit); es decir, sin

rotacin interna ni externa.

De excelente calidad tcnica.

Bien enfocada en la zona de estudio.

Bien nivelada.

Sin gases ni contenido intestinal. Mientras ms finos sean los detalles que usted
desee buscar y conocer, ms estrictas deben ser las exigencias impuestas al
examen.

Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja

(Proyeccin de Lauenstein). Es una buena medida clnica consultar con el radilogo
sobre la conveniencia de estudios complementarios y la tcnica a seguir.
En una radiografa de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio-lgicos
posibles de obtener son:

Lnea bicrestal horizontal.

La prolongacin de la lnea vertical que une las apfisis espinosas, debe coincidir
con la sfisis pubiana.

La lnea vertical perpendicular a la lnea bicrestal, bajada desde la apfisis espinosa

de la quinta lumbar, debe caer en la snfisis pubiana.

El ancho de ambas alas ilacas debe ser igual.

Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simtricos

Detalles semiolgicos de la cadera normal

Ambas articulaciones deben ser iguales en posicin, tamao, densidad sea, etc.
Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas
caderas.

La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotilodea, debe dejar por
dentro toda la cabeza femoral.

En la radiografa de la cadera tomada en posicin normal, con el pie al zenit, el

trocanter menor se asoma en una pequea proporcin en el borde interno de la
regin metafisiaria del extremo superior del fmur (clcar).

El arco de Shenton dibuja una lnea perfectamente curva e ininterrumpida.

220

El cuello femoral se ve en toda su extensin, pero orientado en forma oblcua a la

placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografa con
cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyeccin, apenas sobresale
del reborde interno de la metfisis (clcar)

LUXACIN DE CODO
Corresponde a la luxacin ms frecuente despus de la del hombro, y ello es
especialmente cierto en los nios.
Anatmicamente es una articulacin muy estable, no slo por la configuracin de sus
superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra, sino que adems se
encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cpsula articular y poderosos
ligamentos laterales; la articulacin est cubierta en su cara anterior por el msculo
braquial anterior, el nervio mediano y la arteria braquial, y por detrs y adentro por el
nervio cubital. Cuando los segmentos proximales del cbito y radio se luxan, es inevitable
el desgarro completo de cpsula y ligamentos articulares, as como tambin de la masa
del msculo braquial anterior. Todo ello acompaado de una hemorragia intensa que
inunda todo el campo articular.
La cicatriz que ello lleva implcito, el hematoma profuso y el desgarro muscular, son
circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se
presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante.
Aunque el compromiso arterial y neurolgico sea poco frecuente, cuando ellos se
producen, pueden llevar a resultados catastrficos.
Con frecuencia existe adems fracturas de la apfisis coronoides, la cabeza del radio, el
cndilo humeral o el olecrann. Ellas no slo implican un nuevo elemento de mal
pronstico, sino que adems pueden constituirse en un importante impedimento en las
maniobras de reduccin.
El desplazamiento del cbito y radio, generalmente juntos, puede ser lateral interno,
externo o anterior, pero en la inmensa mayora de los casos por razones de la anatoma
articular y el mecanismo de produccin del accidente, es el desplazamiento posterior el
ms frecuente.
MECANISMO DE LUXACIN
Ocurre en una cada de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo; el codo
flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se
precipita al suelo.
Una cada de espaldas, con el codo extendido, puede igualmente hacer saltar los
extremos del cbito y radio, hacia el plano posterior. Generalmente la magnitud del
traumatismo es intensa; por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad, muy
frecuente, de fracturas adicionales.
SINTOMATOLOGA
Con el antecedente de una violenta cada de bruces o de espaldas, apoyando la mano
contra el suelo, el enfermo llega con:

Dolor intenso en torno al codo.

Impotencia funcional absoluta para mover la articulacin.

Aumento de volumen global del codo.

221

Deformacin del eje lateral de la articulacin: desplazamiento posterior del macizo

olecraneano, que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la
articulacin; el vrtice del olecrann se desplaza por encima de la lnea que une el
epicndilo y la epitrclea.

Deformacin del eje anterior del brazo-antebrazo que se desplaza hacia afuera o
hacia adentro de la lnea axial, segn sea el tipo de desplazamiento lateral de cbito
sobre el hmero.

Se debe investigar, antes de iniciar ninguna maniobra reductiva, si hay signos de

compromiso arterial o neurolgico.
ESTUDIO RADIOLGICO
Es imperioso. Salvo situaciones excepcionales, no debiera intentarse la reduccin sin una
radiografa que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitrclea o
epicndilo, y si la hay, cul es la situacin en que el fragmento desprendido se encuentra.
La posicin de los fragmentos comprueba la existencia de la luxacin.

REDUCCIN
1.
Anestesia general. La anestesia local, infiltrando todo el macizo de la articulacin
con Novocana, Dimecana, etc., slo procede en casos excepcionales, en luxaciones
muy recientes, enfermos tranquilos y fuertemente sedados. Tambin en ocasiones
excepcionales, procedera el uso de hipnticos endovenosos (Dormonid).
2.
Traccin suave pero mantenida en el eje del miembro superior; generalmente se
requiere de una contra-traccin.
3.
Manteniendo la traccin, se flecta con suavidad el antebrazo; en ese momento,
cuando la reduccin se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el
momento en que el olecrann se encaja en la cara articular del hmero. Se
comprueba si la reduccin es estable. Si no se logra reducir la luxacin o si sta es
inestable, las posibilidades son:
Desprendimiento de la epitrclea que se desplaza y se introduce entre las
superficies articulares.
Fracturas de la cabeza del radio, del olecrann o de la epitrclea que se ha
desplazado introducindose en el interior de la cavidad articular.
En toda circunstancia, aun con reduccin estable, la radiografa post-reduccin es
obligatoria.
Comprobacin de que hay indemnidad de la funcin motora y sensitiva de antebrazo y
mano; control de buena funcin arterial.
INMOVILIZACIN

Frula de yeso posterior que incluye brazo, hasta la mueca.

Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo, hasta los 90.

Vendaje de la frula con suave venda elstica.

Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello.

La inmovilizacin se mantiene por un plazo de 10 a 15 das, mientras se mantiene la
inmovilizacin, el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 das; se vigila el que
realice movilizacin activa de hombro, mueca y dedos.
Retirado el yeso se inicia un perodo extraordinariamente delicado en el tratamiento.
222

1.

Se indica movilizaciones activas, lentamente progresivas en el curso de los das. Se

repiten los movimientos de flexin y extensin, 4 a 6 veces al da, por 10 minutos
cada vez, seguidas de aplicaciones de calor local.
2.
El enfermo debe ser controlado estrechamente; ojal todos los das o 2 veces a la
semana. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento
amenaza con un desastre.
3.
Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos, masajes, sesiones de
extensin o flexin forzada del codo, etc. Ello lleva indefectiblemente a la miositis
osificante y a la rigidez definitiva de la articulacin. El control clnico debe
mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular.
Control radiogrfico a las dos semanas de iniciada la movilizacin; se repite a los 30 y 45
das para descartar la iniciacin de la miositis osificante.

COMPLICACIONES DE LA LUXACIN DE CODO

Fracturas asociadas
Se presentan en un tercio de los casos, especialmente en los nios.
Se constituye en una lesin grave:

Es una lesin traumtica extremadamente intensa, con evidente destruccin de

partes blandas peri-articulares.

Obliga a mantener la inmovilizacin del codo por un perodo ms largo, lo que

significa elevar el riesgo de rigidez.

En la medida que la lesin sea sea ms importante, el dao articular ser peor; el
tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema
en forma quirrgica.
En el nio se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinacin teraputica.
En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el
tratamiento como si se tratara de una luxacin simple. La excepcin radica en grandes
desprendimientos de la epitrclea, con desplazamiento intra-articular o separados de su
sitio. La indicacin ser quirrgica slo cuando el proceso inflamatorio haya
desaparecido; no hay urgencia en la intervencin.
En el adulto las lesiones seas crean problemas complejos, por la magnitud de las
lesiones de partes blandas, de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilizacin.
Sin embargo, la mayora de las fracturas asociadas a la luxacin no requieren de un
tratamiento quirrgico y as, la norma teraputica debiera ser similar a la empleada en la
luxacin simple.
Se prolongar el tiempo de inmovilizacin en 1 a 2 semanas, y se extremarn los
cuidados en el perodo de rehabilitacin funcional.
Sern de indicacin quirrgica aqullas fracturas con gran desprendimiento y
desplazamiento de la epitrclea, con gran destruccin de cabeza del radio, que obliga a
la reseccin de la cpula radial, o fracturas con gran desplazamiento de olecrann.
Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervencin precoz. El
procedimiento debe diferirse hasta que los fenmenos inflamatorios lleguen a su trmino.
El procedimiento quirrgico es exclusivo del especialista.
Miositis osificante
223

Corresponde a un proceso metaplsico que compromete las partes blandas destruidas en

torno al codo, especialmente desgarros musculares, ligamento-capsulares, y a la
hemorragia consiguiente.
El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso, como debiera; hay depsito de
sales de calcio y, por un determinismo celular poco conocido, en el tejido
mesenquemtico se induce una derivacin de la clula histiocitaria a una forma
osteoblstica. De all que la masa cicatricial no slo calcifica, sino que llega a la
osificacin.
En la mayora de los casos se produce en:

Luxaciones con gran destrozo de partes blandas.

Complicada de fracturas concomitantes.

Luxaciones inestables, que obligan a practicar nuevas reducciones.

Luxaciones que obligan a reducciones quirrgicas.

Sobre todo, maniobras de rehabilitacin de la funcin del codo realizadas en forma

precoz, violentas, con movimientos pasivos y forzados de flexin y extensin del
codo.
A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias sealadas, y a pesar de que el
tratamiento fue llevado en forma correcta, la miositis osificante puede llegar a producirse
en forma inevitable. Por ello es una buena medida de prudencia, advertir esta
eventualidad al enfermo o a sus familiares, e idealmente informarlo por escrito.
Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas, deben
hacer sospechar la complicacin.
La imagen radiogrfica muestra la sombra calcificada en torno al codo, sobre todo en su
cara anterior (braquial anterior), a las 3 4 semanas de reducida la luxacin, y progresa
en extensin e intensidad clcica por unos 3 4 meses en que termina el proceso de
"maduracin".
TRATAMIENTO
Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicacin,
considerando que muchas de las causales son propias de la luxacin misma y por ello,
son casi inevitables. Pero tambin hay causales determinadas por el procedimiento
teraputico mismo:

Reduccin lo ms precozmente posible de la luxacin.

Manejo incruento de las maniobras de reduccin.

Evitar movilizaciones activas, como mtodo de recuperar la funcin perdida.

Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada.

Descubierto el cuadro de la miositis osificante, se deben extremar los cuidados de la
recuperacin funcional y el control del enfermo debe ser riguroso.
Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperacin posible. Ello
puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento.
Est contraindicada en este perodo la remocin quirrgica del proceso osificante.
Aun cuando el mejor conocimiento de esta patologa, as como de su tratamiento, han
logrado disminuir en forma apreciable su incidencia, ningn enfermo puede considerarse
libre de esta complicacin; por ello el mdico tratante acta con inteligente prudencia,
cuando informa al enfermo y a su familia, antes de la posible incidencia de la
complicacin y su evolucin.
224

Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento, si existen masas calcificadas u

osificadas, ya constituidas, y stas interfieren en el movimiento del codo, puede
plantearse la reseccin quirrgica.
La luxacin del codo que presenta complicaciones como: irreductibilidad, fracturas de los
extremos seos, compromiso vascular o nervioso, miositis osificante, inestabilidad, debe
ser derivado a un servicio de la especialidad

SEGUNDA SECCIN. PATOLOGA ORTOPDICA

LUMBAGO
Lumbago significa slo "dolor lumbar". Tambin se denomina lumbalgia o, mejor,
"sndrome de dolor lumbar", ya que existen mltiples causas que lo producen.
El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda dcada de la vida hasta la
senectud, con diferentes formas y diferentes causas. Esto hace que se postule una
infinidad de etiologas para explicar la causa del lumbago, dando cada especialista un
nfasis diferente a estas diversas causas.
Este cuadro constituye un problema social y econmico para las personas, los pases e
instituciones de salud, ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral
produce, afectando en especial a hombres y mujeres en plena produccin laboral y
econmica. Entre los 18 y 45 aos de edad, un 80% de la poblacin ha presentado, al
menos, una crisis de dolor lumbar, que la ha obligado a consultar al mdico.
Estadsticas chilenas y de otros pases, como EE.UU. e Inglaterra, muestran enormes
gastos por concepto de licencias mdicas, ubicndose inmediatamente detrs de
patologas tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Se
calcula en un billn de dlares el costo anual en EE.UU. producto del lumbago.
CLASIFICACIN
Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras, atendiendo a algn aspecto
relevante de su clnica.
Segn la caracterstica del dolor
a.
Lumbago agudo
Es un dolor lumbar, de aparicin brusca e intensa. En general, en relacin a un esfuerzo
importante, se acompaa de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral.
Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurolgico y se recupera en la
gran mayora de los casos en menos de 15 das, con o sin tratamiento mdico.
Puede repetirse varias veces con las mismas caractersticas, dejando lapsos sin dolor,
conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante".
Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo, que se inicia bruscamente, con gran
intensidad del dolor, provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a
los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiceos,
infiltraciones, anestesia peridural, analgsicos endovenosos continuos, etc.
b.

Lumbago crnico
225

Se caracteriza por dolor en la regin lumbar, que puede o no irradiarse al dorso y a los
glteos. Es de comienzo insidioso, muchas veces sin causa conocida. Se asocia a vicios
posturales: exceso de peso, alteraciones de la columna, alteraciones psquicas, laborales,
familiares, patologas asociadas, infecciosas del mesnquima, metablicas, tumorales,
etc.
En muchos de estos casos es necesario un enfoque teraputico multidisciplinario que
comprende mdicos traumatlogos, reumatlogos, neurlogos, psiquiatras asistente
social, terapeuta ocupacional, psiclogo, kinesilogo, fisiatra, etc.
SEGN LA ETIOLOGA
Existen varios tipos de lumbago.
a.
Lumbago con columna sana (lumbagos mecnicos o por sobrecarga).
b.
Lumbago con columna enferma.
c.
Lumbago de causa extrarraqudea.
d.
Lumbago secundario a una enfermedad general.
a.
Lumbago con columna sana
Son la gran mayora. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que,
al estar sobrecargadas, responden con dolor.
La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensacin.
No est probado que todas la estructuras anatmicas sean capaces de transmitir esta
sobrecarga como para que el encfalo las transforme en sensacin dolorosa. Es muy
importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de produccin del
dolor: se sospecha que slo la parte posterior del anillo discal podra percibir cambios que
despiertan dolor, por lo tanto, las discopatas no son causa por si mismas de dolor lumbar
(ms bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga).
La discopata produce disminucin de altura del disco al perder la capacidad para retener
agua, provocando sobrecarga en las articulaciones apofisiarias, causando inflamacin
articular a nivel sinovial o capsular, o condicionando impacto facetario, que produce el
lumbago agudo o lumbago facetario agudo.
Por el mismo mecanismo, la hiperlordosis lumbar produce compresin del ligamento
amarillo, interespinoso y supraespinoso, llegando a veces a luxarse el ligamento
interespinoso.
Para que el dolor se haga conciente, el estmulo que lo produce debe tener un inicio, un
recorrido aferente, una interpretacin central cortical y luego una ubicacin perifrica.
El estmulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el
saco dural, en el fondo del saco radicular, en plexos venosos, en la grasa peridural, en los
ligamentos longitudinal anterior, posterior, amarillo, inter y supraespinoso, periostio y
articulacin apofisiaria (sinovial, capsula, periostio), etc. De aqu es recogido por el nervio
sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior.
El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales, aparece distal al ganglio y,
unido con un ramo simptico, se refleja penetrando a travs del agujero de conjuncin al
canal raqudeo, donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento
longitudinal posterior, periosteo, duramadre, plexos venosos, etc.
226

Otro ramo nervioso, el primario posterior, inervara la cpsula articular y los ligamentos,
amarillo e interespinoso.
En seguida, la conduccin sigue a travs de la mdula por el sistema ascendente
anterolateral, y por la va polisinptica internuncial, que se conecta con las motoneuronas
del asta anterior, lo que se relaciona con los msculos paravertebrales, lo que producira
la contractura muscular que se observa en el lumbago.
El estmulo que va por la mdula llega al tlamo y de all a la corteza. Aqu se elabora el
dolor y da la caracterstica diferente con que se presenta en cada persona, dependiendo
de la repercusin que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno.
La sobrecarga, como causa de dolor lumbar, se da en forma muy generalizada en el vicio
postural, sobrepeso y tensin nerviosa.
Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga, ya que la carga
que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales), lo hace por la parte
posterior (arcos posteriores), que no est adaptada a soportar carga, sino a dirigir y
permitir el movimiento.
La carga en compresin explicara la inflamacin traumtica de articulaciones y
ligamentos del arco posterior y, por lo tanto, el dolor lumbar en una columna sana.
El exceso de peso acta a nivel lumbar, igual que el vicio postural, a travs de la
hiperlordosis, el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral, lo que
determina la hiperlordosis, y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores.
La tensin nerviosa produce una contractura muscular mantenida, que sobrecarga las
estructuras seas y blandas, produciendo dolor. Adems, el msculo mismo se hace
doloroso al estar contracturado en forma prolongada.
Este grupo, con dolor lumbar en columna sana, representa la gran mayora de casos, lo
que hay que reconocer para tener una conducta diagnstica y teraputica adecuada. En
general, son pacientes jvenes (20-40 aos). La mayora de los estudios radiogrficos
resultan normales, encontrando slo hiperlordosis. De modo que no hay correlacin entre
la clnica y la radiografa.
a.
Lumbago con columna enferma
Se observa en variadas patologas pero, comparado con el grupo anterior, son menos
frecuentes.
Espondilolistesis y espondilolisis. El dolor se inicia en personas jvenes, en la
segunda dcada de la vida. Es poco frecuente.
Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6 y 7 dcada de la vida, se presenta
como artosis de las articulaciones. En ellas, el proceso inflamatorio
compromete el aparato cpsulo-ligamentoso y las sinoviales, generando una
verdadera peri-artritis y una sinovitis, que son extremadamente dolorosas.
Espondilolistesis degenerativa: habitualmente a nivel de L4-L5, en personas
sobre los 60 aos.
Artritis Reumatoidea y anquilopoytica.
227

 Escoliosis: en pacientes sobre 40 aos, ya que en los pacientes ms jvenes

habitualmente no produce dolor.

Tumores: los tumores producen dolor. Hay que pensar en ellos, especialmente
cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Existen muchos tipos de
tumores que producen dolor lumbar. Aqu tambien incluimos lesiones
pseudotumorales.

1 Primarios

Maligno Cordoma
s
Mieloma
Condrosarcom
a
Etc.
Benigno Osteoma
s
osteoide
Hemangioma
Tumor
clulas
gigantes

2 Metstasis

de

Prstata
Hipernefroma
Mama

3 Tumores
blandas

de

partes

4 Pseudotumorales

Angioma cavernoso
Enfermedad de Paget

Osteopatas metablicas: gota, osteoporosis, que produce dolor por fractura y

microfractura (en sacro por ejemplo).

c.
Lumbago de causa extra raqudea
Ginecolgica
Urolgica
Hepatobiliar
Pancretica
Muscular (miositis)
d. Lumbago secundario a una enfermedad general
Artritis reumatoidea, gota, gripe, amigdalitis aguda, etc.
DIAGNSTICO
En su gran mayora es clnico y no requiere de elementos secundarios para su
diagnstico. En pacientes de la tercera y cuarta dcada de la vida, el lumbago tiene
claros signos y sntomas de sobrecarga, como vicio postural, exceso de peso, stress, etc.,
lo que justifica indicar tratamiento. Si a los 15 das no mejora, recin se hacen exmenes
radiogrficos para descartar otras patologas.
228

Si el lumbago se produce en la segunda dcada de la vida o de la quinta en adelante, al

diagnstico clnico hay que agregar el estudio radiogrfico. Esto nos permite descartar la
gran mayora de las patologas de columna, como defectos congnitos, tumores,
fracturas, osteoporosis, etc., o nos puede mostrar la patologa que est provocando el
dolor.
El estudio radiogrfico: se inicia con la radiografa simple AP y lateral. Se pueden
agregar radiografas dinmicas, oblicuas y planigrafas.
TAC (Tomografa Axial Computada): los cortes transversales nos permiten ver el
interior del canal raqudeo, posibles estenosis raqudeas o foraminales, as como otras
lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna.
Cintigrafa sea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de
metstasis esqulitica.
Mielografa: consiste en inyectar un medio de contraste intra-tecal para contrastar saco
dural y races nerviosas.
Resonancia magntica: es importante para identificar masas blandas, que ocupan
lugar en el canal raqudeo o foraminal.
TRATAMIENTO
En los lumbagos mecnicos por sobrecarga, que son la mayora, la prevencin es lo ms
importante, evitando el sobrepeso, corrigiendo el vicio postural y el stress.
Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria, como evitar permanecer largo
tiempo de pie, uso de taco alto, sentarse sin respaldo, camas muy blandas, inclinacin en
hiperextensin, o largo rato en flexin lumbar, levantar pesos excesivos con los brazos
estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad fsica.
Tratamiento del lumbago agudo
Comprende bsicamente medidas sintomticas y etiolgicas. Los primeros das el
tratamiento es habitualmente sintomtico.
El principal elemento es el reposo, que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en
cama, dependiendo de la intensidad del dolor.
En la mayora de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. Si no mejora en ese
plazo, obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiolgica.
La causa ms importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga, que
puede presentarse en el ambiente laboral, deportivo o del hogar. Por eso el reposo es la
medida teraputica ms importante y beneficiosa para su tratamiento.

Al reposo se agrega analgsicos y anti-inflamatorios, oral o inyectable.

Sedantes: son importantes por la repercusin que tiene el dolor al provocar

ansiedad y fenmenos depresivos. Tambin son necesarios tambin en personas con
stress mantenido.

229

Relajante muscular es fundamental, ya que el lumbago se acompaa de contractura

muscular paravertebral y sta por si misma produce mayor dolor, por lo tanto se
debe cortar el crculo vicioso de dolor, contractura muscular y ms dolor.

Calor local, es extraordinariamente beneficioso, pudiendo ser superficial (bolsa de

agua caliente, cojn elctrico, bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido,
ultratermia). Cualquier forma de aplicar calor, produce analgesia, anti-inflamacin y
relajacin muscular, que reporta as un bienestar extraordinario.

Infiltracin local, con anestsico local solo, o anestsico ms corticoides. Esto puede
ser muy beneficioso en el lumbago agudo.

Cors, que permite la inmovilizacin de la zona lumbar y, por lo tanto, la

movilizacin ms precoz del paciente.
Con esta pauta teraputica, la gran mayora de los lumbagos agudos mejorarn en
menos de 15 das si la causa es por sobrecarga.
Un nmero muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejoran en este tiempo,
como fracturas, esguinces graves (deportes), enfermedades inflamatorias (discitis),
infecciones tumorales y pseudo-tumorales, etc.

Tratamiento del lumbago crnico

Aqu es fundamental precisar la causa y tratarla.
Muy frecuente en estos casos es la presencia de sobrecarga, en que el exceso de peso, el
vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas ms frecuentes y deben ser
corregidas.
Los fenmenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crnico y en el
agudo recidivante.
Otras causas que deben ser estudiadas, son los tumores primarios y las metstasis;
infecciones (osteomielitis (estafilococo), Mal de Pott), tumores benignos y lesiones
pseudotumorales; granuloma eosinfilo, quiste seo aneurismtico, osteoma osteoide,
hemangioma.
El tratamiento del lumbago crnico es bsicamente igual que el agudo, a lo que se
agrega la bsqueda de la causa. Se debe hacer nfasis en:

Examen clnico y estudio de vicios posturales.

Rehabilitacin muscular y postural.

Baja de peso cuando hay obesidad.

Reeducacin laboral. Cuando hay insatisfaccin laboral se debe descubrir y tratar,

de lo contrario es muy difcil la solucin del dolor lumbar crnico.

Uso de fajas ortopdicas, slo para el momento agudo o de las recidivas.

Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crnico, presentan mltiples causas que
el paciente no reconoce (alteraciones psquicas) o que el mdico no es capaz de
pesquisar.
Por eso, muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario
que comprenda profesionales mdicos (clnicos y psiquiatras), asistente social, asistente
laboral y psiclogo.
En el lumbago, como en cualquier cuadro clnico, los hay de fcil diagnstico y
tratamiento como el lumbago agudo del deportista, y otros de difcil diagnstico,
etiologas y tratamiento como el lumbago crnico del trabajador que busca una
230

compensacin econmica o est huyendo de un trabajo insatisfactorio, o de la duea de

casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. En estos casos hay
que saber jerarquizar los elementos del diagnstico y del tratamiento y saber que hay
algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el
mdico tratante es la cabeza visible del equipo.
LUMBOCITICA
Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio citico". Tiene la misma
connotacin que la cruralgia, en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo
siguiendo el trayecto del nervio crural.
La lumbocitica es un cuadro de relativa frecuencia. Puede iniciarse en forma brusca, que
es lo ms habitual, o insidiosa, con cuadros previos de dolor lumbar puro.
ETIOLOGA
Es producido por la compresin radicular, que limita o impide el deslizamiento de la raz.
Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las races nerviosas, cuyo
deslizamiento est impedido por la compresin. Tambin la compresin sobre los plexos
venosos perirradiculares produce edema y liberacin de neurotransmisores del dolor.
Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las races,
como tumores vertebrales, traumatismos, fenmenos inflamatorios, etc. Pero la gran
mayora de las veces es la hernia del ncleo pulposo (90%) que comprime la raz en la
emergencia del saco, en el trayecto del foramen o a su salida.
Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jvenes o lenta e
insidiosamente en enfermos de mayor edad.
ETIOPATOGENIA DE LA LESIN DEL DISCO INTERVERTEBRAL
El inicio brusco de la hernia se produce por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del
disco, en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada, por la cual hace prominencia
el ncleo pulposo.
El anillo fibroso es ms dbil en la parte posterior, ya que es ms delgado por presentar
menos tejido entre las laminillas; a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal
posterior se hace ms angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las
hernias.
En la forma de aparicin insidiosa de la hernia discal se produce un trastorno del
colgeno con degeneracin progresiva del ncleo y del anillo, perdiendo la capacidad de
retener agua por alteracin de los mucopolisacridos.
Cuando se combinan fenmenos degenerativos y sobrecarga, puede producirse
protrusin del ncleo pulposo. As, es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante
en la aparicin de la hernia.
Cuando este disco vertebral est afecto a un proceso degenerativo, pierde la capacidad
de retener agua, se deshidrata y disminuye de espesor. Radiogrficamente la imagen es
similar: clnicamente hay dolor lumbar por alteracin de la dinmica de las pequeas
articulaciones, generando el sindrome facetario, pero tambien hay dolor radicular.
Cuando el anillo discal est alterado y el ncleo se desplaza hacia atrs, haciendo
procidencia, sin que ste anillo se rompa, se habla de hernia protruida. Cuando el anillo
se rompe y el material del ncleo sale de su espacio, se habla de hernia extruida, si este
231

fragmento se separa se habla de hernia secuestrada, que a su vez puede migrar hacia
proximal, distal, lateral o medial.
ESTUDIO CLNICO
El dolor es el sntoma capital que caracteriza este sndrome. Se inicia en la regin lumbar
y se irradia a la regin gltea, siguiendo el trayecto del citico, sigue por la cara posterior
de la nalga y muslo, por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la
punta de los dedos.
Aumenta con el esfuerzo, la tos, el estornudo, al defecar, etc., es decir, con todas
aquellas maniobras que aumentan la presin intra-raqudea (maniobra de Valsalva).
Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa, sin una lumbalgia previa, como ocurre
en jvenes o adultos jvenes que han realizado un esfuerzo fsico intenso, brusco y en
flexin de la columna (levantar un peso exagerado).
Sin embargo, en la mayora de los casos, el sndrome se inicia con cuadros de lumbalgias
que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que est
comprometido la funcin de la columna vertebral. En estos casos, el dolor puede iniciarse
en forma leve, se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor
lumbar intenso, se desencadena el cuadro de la citica que identifica el sndrome.
Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurolgico
atenuado: parestesia bajo la rodilla, o francamente anestesia a lo largo de la cara externa
de la pierna y dorso del pie y dedos. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso.
No es habitual que los enfermos relaten espontneamente un dficit muscular. Ms bien
notan tendencia a tropezar, especialmente si hay compromiso de la raz L5, que provoca
una falta motora de los msculos flexores dorsales del pie.
Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo, especialmente
decbito lateral, con caderas y rodillas flectadas (posicin fetal). En esta posicin, la raz
comprometida relaja su tensin, quedando en una situacin de laxitud que hace que el
estmulo doloroso creado por la tensin, se atene o desaparezca.
EXAMEN FSICO
Debe observarse con cuidado con qu facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa, si
puede o no flectar el tronco, si puede o no sacarse los zapatos y en qu forma lo hace y
cmo es su marcha (si es rgida, insegura, con el tronco inclinado hacia adelante, atrs o
hacia un lado). Son datos de observacin clnica de extraordinaria importancia y que
reflejan el grado de conservacin de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su
aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de
lumbocitica.
Examen del enfermo de pie
Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. Se puede encontrar desviacin
lateral del tronco (escoliosis antlgica), o flexin anterior, es decir una actitud asimtrica
del tronco.
La columna est rgida a nivel lumbar. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a
una distancia conocida (por ejemplo 15 cm), y observando si al flectar el tronco no hay
aumento de esta distancia, o si lo hay, es menor que lo normal (signo de Schober).
232

Con esta misma inclinacin anterior del tronco se puede reproducir la irradiacin del dolor
en el trayecto del nervio citico.
Palpacin
Se encuentra una intensa contractura muscular, que puede ser uni o bilateral. La
inclinacin lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Esto junto a la
contractura muscular, limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que
movilice la regin lumbosacra.
Percusin
A nivel lumbosacra provoca dolor profundo, intenso, con o sin irradiacin citica.
Es llamativo que las lumbociticas que se originan en el 4 espacio y que comprometen
por lo tanto la raz L5, dan ms frecuentemente escoliosis antlgica.
El paciente en posicin de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y
mantener el lado sintomtico con la cadera y rodilla en flexin y el pie en equino (flexin
plantar), con el objeto de aliviar la traccin sobre la raz comprometida y, por lo tanto,
disminuir el dolor.
Si la compresin es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado, se aprecia menor volumen
del glteo mayor del lado afectado y, por lo tanto, hay asimetra en los pliegues e
hipotrofia gltea a la palpacin de ese lado.
La presin de las apfisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar
irradiacin dolorosa a la zona radicular que est comprometida (signo del "timbre de
Delitala").
La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raz
S1. Al intentar hacerlo en el lado afectado, se observar que el taln cae bruscamente.
Lo mismo sucede al intentar caminar sobre los talones, cuando la raz afectada es L5 hay
cada brusca del antepie (Steppage).
Examen con el paciente sentado
Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. La flexin
mxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri).
En esta posicin, se puede provocar la hiperpresin abdominal e intrarraqudea, haciendo
que el paciente tosa en forma violenta; con esto, se acentuar el dolor lumbar y a veces
se reproducir el dolor irradiado en el trayecto del nervio citico, lo que es bastante
indicador de una compresin radicular. Se consigue lo mismo al provocar una espiracin
forzada, ocluyendo boca y nariz. Con esto se aumenta la presin intratorcica y
abdominal, lo que a su vez produce aumento de presin intrarraqudea por aumento de la
presin del lquido cefalorraqudeo y de los plexos venosos peridurales, los que presionan
el saco dural y las races. Es la maniobra de Valsalva. Esto mismo lo puede relatar el
paciente en la obtencin de la anamnesis cuando estornuda, grita, respira
profundamente o hace esfuerzo para defecar.
Examen con el paciente acostado (decbito supino)
Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza.

233

El signo ms clsico y conocido es el que se consigue con la maniobra de "Lasgue", que

est casi siempre presente. En la prctica mdica cada vez que hay compromiso de L4 o
L5 hay un Lasgue positivo.
El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada.
Normalmente la extremidad puede flectarse a 90 sin dificultad y slo presentando leve
tensin isquiotibial, lo que hay que diferenciar del signo de Lasgue positivo. Una vez que
la cadera est flectada a 90, se extiende la rodilla, lo que reproduce el dolor irradiado en
el trayecto del citico.
Normalmente, las races L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm, iniciando este
deslizamiento a los 30 40 grados de flexin de la cadera. Si hay atrapamiento de una
raz se producir dolor irradiado a lo largo del nervio citico, inicindose ste entre los
30 y 40. Este es el "signo de Tepe positivo", de modo que, para que este signo tenga
valor en el diagnstico de compresin radicular, debe cumplir esta caracterstica. Dolores
irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor, ms an si se obtiene cerca de
los 90.
El signo tiene mayor valor aun si es contralateral, el que se obtiene levantando el pie del
lado sano,y despertando dolor en el lado enfermo. Naturalmente, es poco frecuente de
encontrar.
Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad
una vez obtenida la irradiacin dolorosa hasta que el dolor cede, en ese momento se
flecta dorsalmente el pie en forma forzada, con lo que reaparecen nuevamente el dolor
por elongacin del nervio citico. Es la maniobra de Gowers-Bragard.
Existen otras maniobras para elongar las races. Aduciendo y rotando internamente la
cadera se tensa la raz S1. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las
races L4 y L5.
Cuando existe una ciatalgia sin que aparezcan estos signos, y especialmente con
Lasgue negativo, hay que sospechar que puede tratarse de una citica de causa
extrarraqudea.
En decbito prono el examen es molesto para el paciente, pero se puede corroborar lo
que se pesquis, con el paciente de pie o sentado y se encuentra dolor a la presin del
trayecto del nervio citico en ms del 60% de los casos de hernia del ncleo pulposo.
El dolor se pesquisa ms frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura citica
mayor, canal isquiotrocantreo, hueco poplteo y cuello del peron.
En esta posicin tambin se debe buscar el signo de O'Connell, que se pesquisa con las
rodillas en flexin de 90, levantando el muslo para hiperextender la cadera, con lo que
se logra elongar las races del plexo lumbar y principalmente nervio crural y races L3 y
L4, provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del ncleo
pulposo L3-L4. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia,
situacin que se puede confundir con patologa de la cadera.

EXAMEN NEUROLGICO
Dos son los grandes rubros en el diagnstico de la compresin radicular:
1.
Signos irritativos, representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo
hemos analizado, y
234

2.

Signos de dficit neurolgico, que son fundamentales en el diagnstico clnico, ya

que se pueden objetivar bastante bien, mucho mejor que el dolor. Este es un
sntoma y, por lo tanto, subjetivo e influenciado por mltiples factores diferentes en
cada enfermo. Los signos de dficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo,
motor y de reflejos. Estos signos responden simplemente a inflamacin, edema o
compresin de la raz afectada. Manejando la distribucin metamrica de las races
se puede y se debe hacer el diagnstico clnico de la lumbocitica.

Alteracin de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia, disestesia,

hipoestesia o anestesia de la zona metamrica correspondiendo a cada raz.
Alteracin motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parlisis) o
disminucin de fuerza (paresia) de un grupo muscular determinado.
Alteracin de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia, arreflexia o hiperreflexia.
A su vez, esquemticamente cada raz presenta caractersticas propias de su
compromiso.
Compromiso radicular
Raz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias.
Reflejo alterado: rotuliano.
Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie.
Raz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias.
Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable).
Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie, entre el primer y
segundo metatarsiano.
Motor. Disminucin de fuerzas del extensor propio del primer dedo.
Raz S1 Las HNP L5- S1 representan el 48% de las hernias.
Reflejo alterado: aquiliano.
Zona sensitiva: parte externa del pie, hasta el 5 dedo.

Con estos signos, dos para cada raz, se puede adelantar un diagnstico presuntivo, que
se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad.

Fuerza del glteo medio. L5.

Fuerza de msculo glteo mayor. S1.

Fuerza de msculos de pantorrilla. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie.

Fuerza de los msculos peroneos. L5: hacer caminar al paciente en los talones.

Fuerza del cudriceps. L4.

Extensin dorsal de los dedos del pie. L5.

La alteracin motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de
lumbocitica.
Adems de la sensibilidad tctil, se debe examinar la dolorosa y la trmica.

235

Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguja o alfiler zonas simtricas de

cada extremidad inferior, que pueden estar simtrica o asimtrica y haber
hipoestesia, anestesia o hiperalgesia.
Sensibilidad trmica: a los cambios de temperatura.

Cuando la hernia es masiva, sea en el 4 5 espacio, puede producirse el sndrome de

"cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteracin vsico-esfinteriana.
El diagnstico de la hernia del ncleo pulposo es clnico, basado en los signos clnicos:
Signos irritativos:

Dolor irradiado
Puntos dolorosos (Mc Culloch)

Signos de dficit:

Motor
Sensitivo
Reflejos osteotendinosos

Signos semiolgicos:

Actitud antlgica
Contractura muscular
Alteracin de la movilidad

ESTUDIO RADIOLGICO
Es secundario para el diagnstico, pero ineludible para plantear el tratamiento quirrgico
y descartar o confirmar otras patologas (5%) que causan lumbocitica.
Radiografa simple
La HNP no se ve con este estudio. No hay signos indirectos confiables como se ha
planteado alguna vez, como para afirmar su existencia. Sirve para descartar otras
patologas como espondilolisis, espondilolistesis, algunos tumores seos, espondilitis,
etc., pero en la mayora de los casos la radiografa simple es normal.
En la radiografa lateral se puede encontrar disminucin de la lordosis lumbar y
disminucin del espacio donde se produjo la hernia. En la proyeccin frontal se puede
observar escoliosis antlgica. Estos hechos no tienen ninguna connotacin diagnstica.
Radiculografa
Mal llamada mielografa. Hasta la aparicin del TAC era el examen ms importante para
confirmar el diagnstico clnico, habitualmente previo a la ciruga.
Es un mtodo invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble, por lo tanto ya no se
requiere retirarlo, como se haca antiguamente cuando el medio de contraste usado era
no soluble.
La metrizamida se combina muy bien con el L.C.R. y llena la zona lumbar del espacio
intradural y las races, contrastndolas.
Cuando existe alguna masa extradural, produce una compresin de las races las
"amputa" o las deforma, produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las
races mismas. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto, acodamiento de las
races, etc., pero no es capaz de mostrar hernias que estn muy externas en el canal
foraminal o fuera de l.
Tomografa axial computada
236

Actualmente es el examen ms utilizado para el diagnstico de la HNP y su posterior

ciruga. Da la ubicacin exacta de la hernia en cuanto al nivel, el lado, la direccin de
migracin, su tamao, sugiere el tipo de hernia en el sentido de si es protruida o extruida.
Tiene algunas limitaciones, como es no poder demostrar la anatoma intratecal, por lo
que no se puede hacer el diagnstico diferencial con tumores, aracnoiditis o entre hernias
recidivadas y agudas.
Resonancia magntica
Es el ltimo recurso que se tiene para complementar el diagnstico clnico de HNP y su
diagnstico diferencial con otras patologas que ocupan espacio en el canal raqudeo y en
la foramina. Tiene mayor capacidad de discriminacin entre las masas blandas que
ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural.
Electromiografa
Su mxima utilidad est en ayudarnos a saber cuando una radiculopata es antigua o
reciente o en seguir la evolucin de una raz que se ha descomprimido. Tambin ayuda en
el diagnstico diferencial con polineuropata, miopatas, enfermedad de la placa motora,
etc.
DIAGNSTICO
El diagnstico de compresin radicular es claramente clnico. La mayora de las veces se
debe a hernia del ncleo pulposo, pero hay que considerar que existen otras causas, con
las cuales se debe hacer el diagnstico diferencial.
En los pacientes que consultan por ciatalgia, en el 70% hay antecedentes previos de
lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer sntoma; un 10% de los casos
tiene otros inicios.
Clnicamente el diagnstico se basa en:

Anamnesis.

Examen fsico.

Examen neurolgico.
Los exmenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnstico. Se utilizan
cuando:
1.
La evolucin no ha sido satisfactoria, pese a un buen tratamiento.
2.
Para descartar otras patologa, cuya sospecha es razonable.
3.
Cuando se plantea el tratamiento quirrgico
4.
Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que est
provocando la compresin radicular como: tumores seos, tumores del sistema
nervioso, alteraciones congnitas, variantes anatmicas, etc.
Diagnstico diferencial de la HNP
Cualquier lesin que presione una raz puede dar el mismo cuadro citico que una HNP.

Lesiones traumticas tendinosas y musculares.

Fracturas vertebrales, luxofractura.

Espondilolisis.

Estenosis lumbar.

Espondilolistesis congnita y adquirida.

237

Artritis reumatodea, espondilitis.

Bursitis del trocnter mayor.

Tuberculosis, bruselosis.

Tumores intra y extradurales, tumores seos y metstasis pelvianas.

Neuropata diabtica.

Espondiloartrosis.

Sndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto-ilaca).

Polineuritis mltiple.

Esclerosis mltiple.

Tabes.

Siringomielia.

Lumbociticas de tipo psicgeno.

Todos estos cuadros, en algn momento de su evolucin, pueden dar un cuadro de dolor
lumbocitico que, por supuesto no tiene el carcter metamrico de la HNP. Representan
no ms all de un 5% de las lumbociticas por compresin radicular no herniario.

TRATAMIENTO
La gran mayora de las HNP son de tratamiento mdico.
Lo ms importante es el reposo en cama, habitualmente en posicin fetal.
Al reposo se agrega analgsicos, anti-inflamatorios, calor, miorrelajantes, sedantes e
infiltraciones.
Este tratamiento tiene xito en el 90% de los casos. A aquellos que no mejoran en tres
semanas, se les somete a examen radiolgico y son susceptibles de tratamiento
quirrgico (hemilaminectoma, disectoma abierta, ciruga percutnea o microciruga).
Los resultados inmediatos con el tratamiento quirrgico son mejores que el tratamiento
conservador, pero a largo plazo se igualan.
Hay hernias que de partida son de tratamiento quirrgico; son las hernias masivas que
producen sndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurolgico o
dolor intratable, que no responde al tratamiento mdico. Habitualmente se trata de
hernias extruidas, es decir, que el ncleo ha salido del disco por ruptura de la parte
posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. En esta situacin el
tratamiento mdico es absolutamente ineficaz.
El tratamiento quirrgico de las hernias del ncleo pulposo con frecuencia se encuentra
rodeado de un mbito de desprestigio, y ello debido a los frecuentes malos resultados
posteriores a la intervencin. Este desprestigio es injustificado. Cuando el diagnstico es
preciso, cuando hay concordancia clnico-radiolgica y la ciruga fue realizada en forma
perfecta, no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos.
Los resultados quirrgicos han mejorado notablemente en los ltimos quince aos
llegando a ms del 90% de desaparicin del dolor en el post operatorio inmediato y ms
del 85% de satisfaccin de los pacientes operados a largo plazo. Esto se cumple en series
de las que hay clara certeza de que hay compresin radicular, y por lo tanto el dolor es
ciertamente del tipo radicular. Los signos fsicos son de tensin citica, lo que concuerda
con la T.A.C. o la R.M. en forma perfecta, comprobndose en la ciruga una HNP, en el
sitio que se haba diagnosticado clnicamente.

238

Los pacientes que se someten a tratamiento mdico y ste fracasa, se operan alrededor
de la tercera semana. Si en la operacin se encuentra claramente una HNP y no
simplemente una prominencia discal, es casi 100% seguro el xito del tratamiento.
Si por el contrario, no se encuentra lesin o slo hay un pequeo abombamiento o
protusin discal, las posibilidades de xito son menores.
Hay que insistir que la correlacin clnica (anamnesis, examen fsico, psquico y
neurolgico) radiogrfica es fundamental, ya que no hay que olvidar que un 30% de
T.A.C. presentan diferentes grados de protrusin discal en pacientes asintomticos.
Causas por las que el resultado del tratamiento quirrgico de la HNP ha sido malo:
1.
Diagnstico errado: examen poco confiable.
2.
Ciruga realizada a destiempo: muy precoz o tarda.
3.
Complicacin quirrgica intra y post tratamiento: ciruga insuficiente, fragmentos
herniados alejados y no resecados.
4.
Subvaloracin del aspecto psquico.
5.
Errores en la interpretacin de los exmenes imagenalgicos.
Complicaciones de la ciruga

Complicacin sptica: infeccin.

Pseudomeningocele.

Fibrosis perimedular.

Dolor persistente.

Aracnoiditis.

Ruptura de la duramadre.

Inestabilidad de la columna por dao facetario.

Todas estas complicaciones llevan en alguna medida a reintervenciones, que van
teniendo una menor posibilidad de xito.

CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS
Corresponden a dos cuadros patolgicos muy relacionados entre s que se constituyen en
frecuente motivo de consulta. Por ello, su conocimiento, diagnstico y tratamiento
debieran ser del dominio de todo mdico que tenga bajo su responsabilidad la atencin
de salud de la poblacin. No corresponde, en la mayora de los casos, a una patologa
exclusiva del especialista neurlogo u ortopedista. El diagnstico sintomtico es fcil, no
as el diagnstico etiolgico.
Son varios los factores que explican que el diagnstico no sea siempre fcil o que el
tratamiento no sea siempre exitoso.
La anatoma funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y est
integrada por una gran cantidad de elementos anatmicos: cpsulas, articulares,
ligamentos, tendones, msculos, filetes nerviosos, etc. Todos ellos posibles generadores
de dolor, sea por patologa, como por causas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales
extremos, posiciones antifisiolgicas en el trabajo, falta de descanso durante el sueo,
etc).
La mantencin de esta sintomatologa dolorosa empieza a generar un estado de angustia
que se transforma en un verdadero sndrome psicosomtico tensional, que agrava toda la
239

sintomatologa, crendose un verdadero crculo vicioso que hace, por ltimo, muy difcil
identificar la causa primaria del sndrome y determinar la teraputica adecuada.
Adems, debe considerarse en el planteamiento diagnstico la posibilidad de una
extensa lista de patologas ajenas a la columna cervical misma, pero que proyectan toda
su sintomatologa sobre ella.
As, el sndrome en estudio plantea un problema de muy difcil diagnstico y que exige
del mdico un estudio muy acucioso y completo.
CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO-BRAQUIALGIA
Las causas pueden agruparse en dos:
DE ORIGEN CERVICAL
1.
Traumticas
Agudas: fracturas, subluxaciones, esguinces capsulares, ligamentosos, desgarros
musculares, etc.
Crnicas: secuela de traumatismos no diagnosticados, artrosis.
2.
Inflamatorias
Infecciosas: tuberculosa, tfica, etc.
No infecciosa: artritis reumatodea, enfermedad reumtica generalizada, etc.
3.
Neoplsicas: metstasis, mieloma, hemangiona, osteoma osteoide, etc.
4.
Lesiones de partes blandas: esguinces capsulo-ligamentosos, tracciones o
desgarros musculares, etc.
5.
Psicognica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el
tiempo.
DE ORIGEN EN EL PLEXO BRAQUIAL
1.
Traumticas: en traumatismos encfalo craneanos, tracciones violentas del
miembro superior que provoca lesin de los troncos del plexo cervical y braquial por
estiramiento o compresin contra la clavcula.
2.
Adenopatas cervicales: tumorales, infecciosas (tuberculosa).
Todas las causas indicadas, aisladas o combinadas, pueden desencadenarse o agravarse
por la accin de factores secundarios y que, por ello, deben ser investigados:
Posiciones viciosas del cuello en el trabajo, escritura, lectura, en el descanso o
durante el sueo.
Fatiga, por trabajo excesivo mantenido sin descanso, tensionante, de gran
exigencia psquica y fsica, como es el caso de secretarias, procesadores de
computadores, telefonistas, obreros de intenso trabajo manual, costureras, etc.
Estados tensionales intensos y mantenidos. Si bien es cierto que la mayora de los
casos son las afecciones artrsicas, laborales y tensionales las que estn
provocando y manteniendo la patologa en estudio, debe considerarse con
cuidado la posibilidad de que existan otras patologas agregadas, que son las
que realmente estn provocando la patologa.
Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos sealados.
ESTUDIO CLNICO EN LA PATOLOGA DOLOROSA DE LA REGIN CERVICAL
Historia clnica
240

Traumatismos crneo-enceflicos: con frecuencia el estudio clnico, neurolgico y

radiolgico se dirige al aspecto enceflico y pasa inadvertido un posible compromiso
vertebral. Este, si lo hay, queda sin diagnstico y sin tratamiento.
De enfermedades infecciosas que, secundariamente, pueden comprometer la
columna cervical: tuberculosis tifodea, stafiloccicas, etc.
Neoplasias que puedan dar metstasis vertebrales: cncer de mama, rin,
prstata, etc.
Tipo de trabajo: tiempo que lo desempea, condiciones ambientales, posicin de
trabajo y otras actividades de la vida diaria.
Estado psquico: situacin de tensin persistente en el hogar o en el trabajo,
conflictos familiares, conyugales o laborales, cambios en el carcter, disconfort en la
vida familiar o laboral, etc.

Historia actual
Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados.

Dolor: se investiga la localizacin, irradiaciones, intensidad, duracin, relacin con el

trabajo, con el cansancio fsico o psquico, la respuesta ante el descanso, el
esquema de aparicin o desaparicin en el tiempo la existencia de crisis agudas,
etc.

Signos de compromiso radicular: irradiaciones, prdida de fuerzas de grupos

musculares
del
brazo,
antebrazo
y
manos.
Zonas de parestesia, hipoestesia o anestesia, sensacin de quemadura en zonas
cutneas.

Sntomas generales: decaimiento fsico y psquico, agotamiento precoz.

Estado angustioso depresivo: cambios de carcter, irritabilidad inmotivada, aversin
por el trabajo que se desempea, sensacin de frustracin o de mal reconocimiento
por la labor realizada, etc.
EXAMEN FISICO

Inspeccin: de columna esttica y en movimiento, rigidez, contracturas

musculares.

Alteraciones de los ejes: xifosis, lordosis, escoliosis.

Palpacin: zonas de dolor, contractura de grupos musculares cervicales, dorsales y

lumbares, masas de tejidos blandos (ganglios, tumores, etc.).

Percusin: de apfisis espinosas.

Auscultacin: crpito articular con los movimiento del cuello.

EXAMEN NEUROLOGICO
Trofismo muscular del cuello, espasmos, contractura, atrofias, prdida o exageracin de
la tonicidad muscular. Fuerzas musculares de brazo, antebrazo y manos. Alteraciones de
la sensibilidad de la piel: hipoestesia, anestesia, hiperestesia, etc. Alteraciones de los
reflejos tendinosos: bicipital, tricipital y braquio-radial.
EXMENES COMPLEMENTARIOS
241

Radiografa simple: anteroposterior, lateral y oblicuas segn sean los caracteres del
cuadro clnico.
Tomografa axial computada y resonancia magntica.
Cintigrafa esqueltica. Cuando hay sospecha de patologia neoplsica.

Si el cuadro clnico lo aconseja puede extenderse el estudio a:

Mielografa.

Angiografa.

Exmenes de laboratorio clnico.

Con el estudio clnico, complementado con los exmenes de laboratorio, el mdico est
en condiciones; en la mayora de los casos, de establecer un diagnstico certero y, por lo
tanto, de plantear un pronstico y realizar un tratamiento correcto.

ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL

Sin duda, corresponde a la causa ms frecuente que determina el sndrome de
cervicoalgia o de cervicobraquialgia, motivo de la consulta del enfermo, despus del
dolor cervical.

CUADRO CLNICO
Motivo de consulta
1.
Molestia sensacin de disconfort referido al cuello, que se manifiesta con el trabajo,
esfuerzo fsico, carga de pesos, larga estada en una posicin forzada o con la
cabeza inclinada, mala posicin funcional al escribir, leer o dormir, etc.
Progresivamente en el transcurso del tiempo, se va agregando dolor ocasional, que
se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intensifica y se
extiende a toda la regin posterior del cuello, se irradia a la regin occipital, hacia
los hombros, dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores, trapecio
y msculos interescpulo-vertebrales.
2.
Rigidez y espasmos musculares de la regin cervical, que limitan o impiden el
movimiento libre de la cabeza.
3.
Irradiacin del dolor a los hombros, brazos, antebrazos hasta los dedos, siguiendo a
veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital, mediano,
radial), o races (L5 a T1).
4.
Parestesias, en forma de sensaciones de quemadura, hormigueo, clavadas, etc.,
referidas generalmente a un rea neurolgica determinada.
5.
Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los
msculos flexores del antebrazo (biceps: C6), extensores del antebrazo (triceps: C7),
o los flexores de los dedos, con prdida parcial o total de la fuerza de prehensin. De
todos los signos neurolgicos, es el que se presenta con ms frecuencia y es el que
ocasiona la mayor parte de las consultas.
Los signos neurolgicos sealados son importantes por su frecuencia y sealan, adems,
con bastante exactitud la raz nerviosa comprometida.

242

Cuadro sinptico del compromiso de las races cervicales y sus alteraciones

funcionales
Nivel
Disco neurolgic
o

Dficit motor

Dficit sensitivo

C4-5

C5

Deltoides, bceps

Cara externa del brazo

C5-6

C6

Bceps, extensores de la Mitad externa

mano
mueca

C6-7

C7

Flexores de la mueca

Dedo medio y carpo

C7-D1

C8

Flexores de los dedos

Borde cubital de la mano

del

antebrazo

6.

Compromiso vascular, probablemente por causa de alteracin de las arterias

vertebrales, producida por procesos artrsicos, estrechez del agujero vertebral, por
una causa inflamatoria determinada por movilidad exagerada del cuello en una
columna deteriorada, irritacin de filetes del simptico, etc. Puede llegar a
producirse un sndrome vertiginoso, con sensacin de inestabilidad postural, que se
acenta con movimientos de la cabeza y cuello.
Aunque no es una causa frecuente de consulta, frente a un sndrome vertiginoso con las
caractersticas descritas, debe ser estudiado el componente vrtebro-cervical.
El estudio clnico as realizado, permite un diagnstico razonablemente seguro respecto a
la existencia del sndrome.
Exmenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de
la lesin, su extensin y su naturaleza etiopatognica. Permiten determinar el pronstico
y sustentar un plan teraputico.
Radiografa simple
Se solicita radiografa en tres planos: anteroposterior, lateral y oblicuas; en flexin y
extensin del cuellos (radiografas dinmicas).
Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones seas o articulares:

Alteraciones de los ejes (xifosis, lordosis exageradas, escoliosis).

Disminucin de la altura de los discos intervertebrales.

Existencia de osteofitos, su magnitud y ubicacin.

Ms raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron

diagnosticados).

Alteraciones congnitas de los cuerpos vertebrales, fusin total o parcial de cuerpos

o apfisis transversas, etc.

Existencia de patologas seas: fracturas antiguas, tumores (metstasis,

hemangiomas), espondilitis tuberculosa, etc.

Estado de los agujeros de conjuncin.

Perfeccionando la informacin radiogrfica simple, se puede solicitar:

Tomografa axial computada.

Cintigrafa sea, que logra detectar lesiones pequeas: inflamatorias o tumores

(osteoma osteoide).
243

Resonancia magntica, de excelente rendimiento al precisar la existencia de

tumores, lesiones de partes blandas, diferenciando con mucha precisin la
naturaleza de la lesin, su extensin, sus lmites, compromiso de rganos vecinos:
mdula, meninges, vasos, troncos nerviosos, etc.

Diagnstico
Ya realizado el estudio clnico y neurolgico completos, perfeccionado con los exmenes
complementarios, el mdico se encuentra en posesin de una informacin que, en la
mayora de los casos, le permite una orientacin diagnstica correcta.
La omisin de una buena anamnesis, de un completo examen fsico y neurolgico, coloca
al mdico en un riesgo inminente de equivocar el diagnstico. No es el desconocimiento
de la patologa, sino un mal manejo del proceso de estudio, la causa principal de errores
en el diagnstico. El estudio de imgenes en la patologa cervical, es posterior al estudio
clnico del paciente.
Tratamiento
En principio y tericamente, el tratamiento de la patologa en estudio es simple. Lo que
complica el procedimiento teraputico est en la posibilidad que el paciente no cumpla
fielmente las indicaciones del mdico, no mantenga la confianza en que el diagnstico y
las indicaciones son correctos o no comprenda que la gnesis del proceso es compleja
pero reversible.
Para que todo ello se vaya cumpliendo con xito, es imprescindible una excelente
relacin mdico-paciente. De parte del mdico, el enfermo requiere debida atencin a la
expresin de los signos y sntomas de su afeccin, comprensin a su situacin que puede
ser angustiosa, un dedicado y cuidadoso examen fsico y una solicitud razonable de
exmenes complementarios.
Completado el estudio e identificado el diagnstico, le cabe al mdico:

La misin de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera

naturaleza de su afeccin, usando un lenguaje comprensible y muchas veces
recurriendo a una enseanza bsica anatmica-funcional de los elementos
provocadores de su sintomatologa. Ello determina una buena comprensin del
enfermo respecto a la naturaleza de su afeccin, borra temores supuestos por el
enfermo y fortalece la confianza en su mdico, en quin ve una persona
comprensiva y realmente interesada en su problema. Esta etapa es fundamental
para conseguir xito en el proceso teraputico que se inicia. Negarle al enfermo una
informacin respecto a la verdadera causa de sus dolencias, a lo cual tiene derecho,
determina fatalmente la prdida de la confiabilidad, acenta las dudas que el
enfermo sigue manteniendo. Dejar de expresarle la comprensin por su aflictiva
situacin es hacer nacer en l la sospecha que su cuadro sintomatolgico no ha sido
valorado ni comprendido, todo lo cual, en conjunto, crea en el paciente
insatisfaccin, desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan teraputico,
por muy bien estructurado que haya sido indicado.

Reposo fsico y psquico. La prescripcin ser exigida con mayor o menor

severidad, atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de
realizar el reposo. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en
244

su trabajo, en el descanso, en el reposo en cama, sobre el uso de una almohada de

altura adecuada segn sea la modalidad de postura en el sueo y proscribir
posiciones adversas (como dormir boca abajo, sin almohadas o de altura
inadecuada). En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de altas
exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse, sin
vacilar, la posibilidad de licencia mdica prolongada, tanto tiempo cuanto sea
requerido para su restablecimiento. Aqu suele crearse al mdico un grave problema
del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente, al prescribir
licencias prolongadas o repetidas. Con no poca frecuencia ello redunda en perjuicio
del enfermo, que ve desmejorado el concepto que de l se tiene en la institucin en
que trabaja. Con frecuencia, por este motivo, suelen rechazar la licencia que se les
ofrece y de la cual son legtimamente acreedores. El mdico debe actuar con suma
cautela en este aspecto de su relacin con su enfermo.
Calor: bolsa caliente, calentadores elctricos mantenidos por perodos durante el
da.
Uso de collares cervicales: en caso de dolor intenso, rebelde y sobre todo en
pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Se suspende el
uso de collar tan pronto la sintomatologa vaya cediendo.
Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos
que se le prescriben no son la verdadera solucin del problema. Con ello se
desvirta la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti-inflamatorios,
analgsicos y sedantes tienen la virtud de anular la sintomatologa y con ello
eliminar las causas de la patologa. Es frecuente que, junto a la queja que los
dolores continan, exhiban una batera de medicamentos indicados por el mdico y
por ellos mismos, en un plan de automedicacin. Se recomienda los antiinflamatorios no esteroidales, sea en comprimidos o inyectables, de excelente
accin, e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso, as como analgsicos
tambin en comprimidos o inyectables, repetidos con el fin de bloquear el dolor, que
genera la puesta en marcha de un verdadero crculo vicioso que mantiene la
contractura muscular y el dolor.
Sedantes, ansiolticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el
enfermo, o de la impresin que determine en el criterio del mdico, puede ser til
agregar al tratamiento descrito, la prescripcin de ansiolticos, tranquilizantes y
relajantes musculares. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo
acta con tranquilidad, duerme en forma ms apacible, y el grado de tensin
disminuye, todo lo cual contribuye a relajar su tensin al entrar en un estado de
tranquilidad y relativo bienestar.
Rehabilitacin: se inician los procedimientos kinesiterpicos, cuando el cuadro
agudo vaya en franca regresin o haya desaparecido el dolor. Se prescribe en forma
concreta, especificando taxativamente las acciones requeridas:
o
Ultratermia.
o
Ultrasonido.
o
Masoterapia suave.
o
Se prohibe en este perodo de reciente recuperacin, toda clase de ejercicios,
movimientos gimnsticos, etc. Ellos constituirn una tcnica teraputica de
mantencin en el futuro.
245

La evolucin del tratamiento fisio y kinesiterpico, adems de ser prescrito

personalmente por el mdico, debe ser controlado con frecuencia, para corregir
alteraciones en la prescripcin o variar en algn sentido la intensidad o tcnica
empleadas.
Traccin cervical: de indicacin excepcional. Debe ser preventiva en casos de
importante compromiso radicular, graves contracturas musculares, dolor con
espasmo muscular. Debern ser siempre manuales, muy cuidadosamente realizadas
y siempre prescritas y controladas por el mdico.
Tratamiento quirrgico: las indicaciones quirrgicas son extraordinariamente
raras.
o

Cuadros intensamente dolorosos, recidivantes y rebeldes, en los cuales se identifica una

causa provocadora evidente: hernia del ncleo pulposo, osteofitos que protruyen en
agujeros de conjuncin, artrosis exageradas, sub-luxaciones vertebrales, tumores
osteolticos (mieloma, metstasis, hemangiomas) u osteoblsticos (osteocondromas,
osteoma osteoide)

ARTROSIS

DEFINICIN
Es una enfermedad articular crnica, cuya lesin bsica se encuentra en las alteraciones
degenerativas del cartlago articular.
Esta artropata de carcter crnico, no infecciosa, y evolutiva, compromete
secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulacin, apareciendo
fenmenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenmenos
inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis).
Sinnimos: osteoartritis crnica, osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona),
artrosis deformante, osteoartritis hipertrfica, artritis senil.
CLASIFICACIN
Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Se denominan
primarias aqullas que no obedecen a una causa conocida y, secundaria, las que
obedecen a una causa local determinante.
La artrosis puede aparecer como una forma generalizada, comprometiendo mltiples
articulaciones o como una forma localizada. Esta ltima, habitualmente secundaria a una
causa determinante.
Las formas generalizadas son la expresin de un fenmeno senil, comprometiendo
grandes articulaciones que soportan peso como rodillas, caderas, columna, pero tambin
pequeas articulaciones como las interfalngicas distales de las manos (ndulos de
Heberden), la articulacin trapeciometacarpiana y otras.
ETIOPATOGENIA
246

La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartlago y las

sobrecargas a las cuales es sometida la articulacin. El cartlago puede sufrir una
alteracin primaria que haga que sobrecargas normales lo continen alterando. Puede
tambin ocurrir que sean cargas anormales que, sobrepasando la resistencia fsica, lo
desgasten o destruyan.
FACTORES GENERALES Y LOCALES
Pueden favorecer la aparicin de la artrosis o acelerar su proceso evolutivo:

Factores generales: edad, obesidad, herencia, factores climticos, factores

laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metablicas.

Factores locales: sobrecargas producidas por alteracin de la fisiologa articular

normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores
(genu varo, genu valgo, subluxacin de cadera, etc.). Afecciones locales de la
articulacin como traumatismos (fracturas articulares), necrosis avasculares
epifisiarias, infecciones o procesos inflamatorios articulares, etc.

ANATOMA PATOLGICA
La lesin del cartlago articular puede dividirse en varias etapas:

Reblandecimiento del cartlago.

Alteraciones de la superficie del cartlago, observndose una desfibrilacin del

cartlago.

Aparicin de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor

profundidad

Aparicin de zonas de erosin o desgaste del cartlago articular con exposicin del
hueso subcondral, que posteriormente se extienden a toda la superficie articular.
A estos cambios propios del cartlago articular se agregan los fenmenos reactivos seos,
con aparicin de osteofitos marginales en forma de engrosamientos seos periarticulares
o en forma de prominencias aguzadas como picos de loro, y la aparicin de la respuesta
sea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensacin subcondral. En los estados
ms avanzados aparecen quistes subcondrales, llamados tambin geodas. A este
conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la
sinovial y de los elementos capsulares. En los estados avanzados la formacin de grandes
osteofitos y alteracin de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante.
CUADRO CLNICO
Es una enfermedad propia del adulto mayor y, por lo tanto, su frecuencia va aumentando
en forma proporcional a la sobrevida de la poblacin general. Sin embargo, recordemos
que tambin puede verse en pacientes adultos-jvenes debido a causas secundarias
ignoradas por el paciente (como por ejemplo, subluxacin de cadera).
Es de instalacin lenta, en el curso de meses o aos, pero a veces su progresin se
acelera, hacindose fuertemente sintomtica en los ltimos meses antes de su primera
consulta. El sntoma cardinal de consulta es el dolor con las caractersticas ya sealadas
y la aparicin progresiva de rigidez articular. El dolor tiene el carcter de un dolor
247

articular mecnico, el cual aumenta con la actividad y la marcha, disminuyendo con el

reposo y durante el descanso nocturno.
El examen fsico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias
(alteraciones de ejes por ejemplo), evidencias fsicas de factores condicionantes, y
localmente la localizacin del dolor, la disminucin de la movilidad articular, aumento de
volumen por la hidroartrosis y las deformaciones caractersticas (ndulos de Heberden,
genu varo deformante etc.).
RADIOLOGA
Es bastante caracterstica, encontrndose:
Estrechamiento del espacio articular.
Osteofitos marginales.
Osteoesclerosis con eburnizacin del hueso subcondral.
Quistes o geodas subcondrales.
PRONSTICO
La artrosis debe ser considerada como una lesin crnica, irreversible y progresiva. Puede
haber factores que agraven el pronstico, como por ejemplo:
Edad: mientras ms joven, peor es el pronstico.
Ubicacin y extensin de las lesiones.
Evolucin, segn la velocidad de progresin.
Obesidad.
Existencia de patologas determinantes no corregibles.
Actividad laboral que favorezca su progresin .
Enfermedades agregadas (cirrosis, diabetes y arterioesclerosis).

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en tres aspectos: mdico, fisioterpico, y quirrgico.
El tratamiento mdico est dirigido a manejar factores generales, como modificar
modalidades de trabajo, modificar factores ambientales, corregir exceso de peso, reposo
fsico y psquico.

248

Es de gran utilidad el uso de analgsicos y anti-inflamatorios, acompaados de relajantes

musculares o sedantes. Los corticoides pueden usarse por va oral por perodos cortos en
casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por va intra articular (rodilla).
El uso de calor local superficial (compresas calientes, bolsa de agua caliente protegida
por un pao, baos termales) y el calor profundo (ultratermia, ultrasonido), son de gran
eficacia. En los perodos menos sintomticos, los ejercicios teraputicos para aumentar la
potencia muscular son tambin de gran utilidad (por ej. ejercicios de cuadriceps
isomtricos en rodillas artrsicas).
Tratamiento quirrgico
Puede plantearse como tratamiento preventivo, paliativo o resolutivo. Su indicacin
depender de la ubicacin de la artrosis, de su estado evolutivo, de los factores
determinantes corregibles, de la edad del paciente, de la aceptacin a la ciruga. Las
tcnicas quirrgicas ms utilizadas son las siguientes:
a.
Cirugas conservadoras, es decir, que conservan los elementos anatmicos de la
articulacin. Se dividen en:
1.
Las osteotomas correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla),
osteotomas de centraje (de cadera), osteotomas valguizantes o varizantes,
osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotoma
pelviana de Chiari). En general estn indicadas en pacientes relativamente
jvenes y en artrosis iniciales o moderadas.
2.
Las artrodesis: consiste en fijar la articulacin con lo cual la articulacin queda
sin movimiento pero indolora. Cada da se usan menos, por la existencia de las
artroplastas con prtesis.
3.
Los aseos articulares, de utilidad en la rodilla, mediante la tcnica artroscpica.
4.
Otras tcnicas como las tenotomas, neurotomas y curetajes seos.
b.
La artroplasta o reemplazo articular con endoprotesis: estn especialmente
indicadas en pacientes sobre los 60 aos de edad y en artrosis avanzadas. Su
indicacin mayoritaria ha sido en cadera y en menor proporcin en rodilla.Su
exacta indicacin debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos
de
complicaciones
generales
y
locales
(infecciones,
enfermedad
tromboemblica, luxaciones etc.), y la evolucin a largo plazo (aflojamientos
protsicos)

ARTROSIS DE CADERA
SINONIMIA
Osteoartritis, artropata degenerativa, osteoartrosis y artrosis deformante, entre otros.
Es una de las ubicaciones ms frecuentes de la artrosis, y la ms frecuente que requiere
tratamiento quirrgico.
La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartlago hialino, que
disminuye de grosor por prdida de la capacidad de retener agua. El espacio articular
aparece disminuido de altura a la radiografa simple.

249

Cuando el cartlago cotilodeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura, se va

produciendo una esclerosis subcondral, que representa una forma de reacciones del
hueso ante la falla del cartlago hialino.
ETIOPATOGENIA
A medida que la persona envejece, la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando.
Pero no es slo la edad el factor que hace aparecer la artrosis, tambin lo hace el uso y
algunas patologas locales y generales.
La cadera joven presenta un cartlago liso, transparente, grueso y de color acerado. Con
el uso, este cartlago va disminuyendo de espesor, se hace opaco, de menor elasticidad,
menos brillante y amarillento. En las superficies de carga se hace menos liso.
Una observacin ms detenida descubre un cartlago fibrilar, incluso con pequeos
desprendimientos de la superficie.
Sobre los 55 aos se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso
subcondral sin su cubierta cartilaginosa, sin que medie ninguna alteracin patolgica
conocida, slo debido al uso (envejecimiento articular).
La cadera recibe carga en compresin a nivel superoexterna del ctilo y de la cabeza
femoral. Es aqu donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios
articulares. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del ctilo (zona horizontal), si se
compara con la zona vertical en que el desgaste es menos frecuente.
CLASIFICACIN
Desde el punto de vista etiopatognico, la artrosis de cadera se clasifica en primaria y
secundaria.
Primaria
Llamada tambin esencial. En Chile es la ms frecuente. Hay otros pases en que las
causas secundarias aventajan a las primarias.
La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular. Esto es variable
segn los individuos. Se atribuye al stress fisiolgico o carga normal. La artrosis se
presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 aos; pero hay que hacer
notar que un nmero importante de personas, de igual edad, no presentan artrosis o no
tienen sntomas propios de ella.
Cuando una cadera se usa en exceso, es probable que la artrosis aparezca ms
precozmente y con mayor gravedad.
Secundarias
La artrosis, en este caso, se debe a factores locales de la cadera misma o generales, sin
enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general.
Factores locales

Luxacin congnita de cadera. Una de las causas que observamos con mayor
frecuencia, es la secuela de luxacin congnita de cadera. Esta enfermedad,ya sea
porque no se diagnostic, porque no se trat, porque fue mal o insuficientemente
tratada, deja una luxacin o una subluxacin de cadera que facilita la gnesis de la
artrosis. La situacin ms frecuente es la subluxacin, en que la cabeza femoral est
insuficientemente cubierta por el ctilo, por lo que la carga por unidad de superficie
est aumentada. Esto lleva a que precozmente se tenga dolor y rpidamente haya
una disminucin de altura del cartlago articular en la zona de carga. Esto se ve con
250

relativa frecuencia en la cuarta dcada de la vida y su tratamiento debe tambin ser

precoz, para evitar el dao articular.
La luxacin de la cadera produce artrosis cuando la cabeza est apoyada por sobre
la ceja cotilodea o en la superficie del ala iliaca. Si la luxacin no es apoyada, puede
dar dolor, pero no artrosis. Alteraciones estticas de la cadera o rodilla, como coxa
valga o vara, genu valgo o varo, son tambin causa de artrosis, ya que condiciona
una distribucin anormal de la carga.
Factores traumticos. Comprometen la superficie articular acetabular o ceflica,
llevan en forma muy acelerada a artrosis, de modo que las fracturas o luxofracturas
del acetbulo y de la cabeza femoral no slo son graves en si mismas, sino tambin
por las secuelas que puedan dejar a futuro.
Factores vasculares. Si bien lo ms frecuente es que las alteraciones vasculares
produzcan necrosis asptica de la cabeza femoral, un nmero importante de
situaciones en que hay dao vascular (luxaciones, ciruga de fractura del 1/3
superior del fmur) producen a futuro artrosis de cadera. Tpica es la Enfermedad de
Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una
deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. Incluso, hay Perthes
que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta
dcada de la vida por la aparicin de artrosis inicial.
Factores infecciosos. Las artritis pueden dejar secuelas mnimas o muy graves,
dependiendo de la magnitud y del tratamiento. Cuando la lesin ha sido leve,
tendremos seguramente la aparicin ms precoz de artrosis, comparada con una
cadera normal. La infeccin puede ser inespecfica, habitualmente estafiloccica o
especfica, habitualmente tuberculosa.
Otros factores locales son la irradiacin, embola, epifisiolisis, osteocondritis
traumtica o disecante. Son causas mucho ms raras.

Factores generales

La causa general ms frecuente es la artritis reumatoide, que produce localmente

un cuadro prcticamente igual que la artrosis esencial o primaria, con la diferencia
que en esta enfermedad, existe compromiso tambin de otras articulaciones.

Factores metablicos: se observa en la gota, ocronosis, diabetes, hemofilia y

afecciones del tracto intestinal. Sin embargo, estos factores no son causa directa de
artrosis, sino ms bien predisponente.

Insuficiencia renal o transplantados renales. Estos factores se confunden con el

consumo exagerado de esteroides, que producen dao articular en un alto
porcentaje.

Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que

tienen predisposicin a la artrosis. Especial relevancia tiene la artrosis primaria
idioptica familar, en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma
simultnea y precoz (segunda y tercera dcada de la vida).

Raquitismo.

Enfermedad de Paget.

Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. Se observa muy

frecuentemente en enfermedades del mesnquima.
251

Otra clasificacin muy usada actualmente es la que se basa en la localizacin de los

fenmenos de artrsicos en la cadera. Se hace observando la placa radiogrfica. Se
describir cuando se revise la radiografa de la cadera artrsica.

SIGNOLOGA CLNICA DE LA ARTROSIS DE CADERA

Dolor
El sntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor", que tiene caracteres comunes a
cualquier artrosis y caractersticas propias que hay que saber evaluar.
El dolor, en trminos generales, es de actividad y desaparece o disminuye con el reposo,
pero tiene una variante que es muy caracterstica. El individuo que est sentado y se
pone de pie para iniciar la marcha, est rgido, envarado y tiene dificultad para iniciar la
marcha por dolor leve. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor
ceden, con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Cuando ya se ha
caminado una distancia variable para cada paciente, vuelve a aparecer dolor, que
desaparecer o disminuir luego con el reposo.
El dolor se ubica ms propiamente en la regin inguinal, pero tambin se puede sentir en
el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla.
Ocasionalmente el dolor se ubica slo en la rodilla. Hay que tenerlo presente, ya que en
estos casos, en el examen clnico la rodilla es absolutamente normal y se descubre
limitacin de la movilidad de la cadera.
El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presin atmosfrica, el fro
y la humedad.
Movilidad articular
El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con
el movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular.
El paciente tambin puede referir dificultad para cortarse las uas de los pies, ponerse
medias o calcetines, entrar a la tina o ducha, subirse al autobus, poner una pierna sobre
la otra, hacerse aseo genital, tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas, etc. Pero
mucha veces, si no hay dolor, el paciente no se da cuenta de la limitacin de movimiento,
sobre todo si ste es inicial.
Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitacin de la movilidad;
primero se afecta la rotacin externa e interna, luego la abduccin. La flexin es lo ltimo
que se afecta. Casi nunca desaparece.
La alteracin de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las ms frecuentes
son las actitudes en flexoaduccin y en rotacin externa. Menos frecuente es observar
abduccin o rotacin interna.
Cuando la actitud es en flexoaduccin se produce un acortamiento relativo de la
extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente
debe inclinar la pelvis levantndola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se
pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura), la extremidad
afectada quedar sobre la sana cruzndola.
Cuando en vez de aduccin se observa abduccin viciosa, se produce un alargamiento
aparente de la extremidad, pero esta situacin es muy poco frecuente.
252

Otros sntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y
disminucin franca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que
avanza el proceso artrsico.
Claudicacin
Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el
dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el msculo glteo medio
y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaduccin de la cadera.
Cuando la artrosis es de instalacin lenta y poco dolorosa, los pacientes consultan
tardamente, adaptndose a sus limitaciones de inmovilidad, dolor y marcha claudicante.
Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con antiinflamatorios, superando las dificultades fsicas con el uso de bastn.
Si bien estos sntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera, hay otras
causas que los pueden presentar, como la necrosis asptica de cadera, especialmente si
se presenta en edades ms tempranas (cuarta, quinta y sexta dcada de la vida). Por
esto es que la radiologa es fundamental para confirmar el diagnstico y proponer el
tratamiento.
En la artrosis, la radiografa simple sigue siendo el examen ms importante y til. No es
necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiogrficos para el
diagnstico y el tratamiento.
Ocasionalmente, cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotoma del tercio
superior del fmur es necesario contar con tomografa axial computada, o resonancia
magntica, para ubicar el sitio ms afectado de la cadera.
Radiografa simple
El hecho ms relevante es el compromiso del cartlago articular, por lo tanto, tambin del
espacio articular. Se produce precozmente adelgazamiento del cartlago, lo que lo hace
diferente del espacio articular de la cadera contralateral.
A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos ms
evidentes de la artrosis, que podemos dividir en tres grupos.
Alteracin de la forma
La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde
del ctilo, o se puede profundizar en l. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del
ctilo y de la cabeza femoral.
Alteraciones de la estructura
Adems de lo ya expresado en relacin a la disminucin de altura del cartlago por
fenmenos degenerativos, que se traduce en estrechamiento del espacio articular, se
produce esclerosis subcondral, que en la radiografa aparece como una lnea ntida ms
blanca (mayor densidad sea), en la zona de mayor presin y zonas hipodensas llamadas
geodas, tanto en el ctilo como en la cabeza femoral.
Esta alteracin estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una distorsin de la
arquitectura de las trabculas seas.

253

Figura 1. Artrosis bilateral de cadera.

Secundaria a artritis reumatodea. Protrusin
acetabular.
Alteraciones de la relacin entre los componentes de la cadera
En la artrosis primaria se puede producir prdida de la normal articularidad por protrusin
acetabular, o por lateralizacin y ascenso de la cabeza. Esto se produce por la diferente
forma y lugar donde crecen los osteofitos.
En la artrosis secundaria puede haber una prdida parcial o total de la relacin
cefalocotilodea, a lo que se agregan los fenmenos artrsicos ya mencionados. Con
frecuencia, se observa esta situacin en la artrosis, secundaria a subluxacin de cadera,
en personas de la cuarta dcada de la vida.

254

Figura 2. Artrosis secundaria a necrosis

de cabeza femoral.
Se observa pinzamiento del espacio articular,
osteofitos superiores e inferiores, gran
deformidad de la cabeza femoral, con
indemnidad del trocanter mayor, que se
observa ascendido.
Una clasificacin muy importante, conocida y utilizada en la actualidad, es la que
considera la ubicacin predominante de los osteofitos y la estrechez del cartlago
articular. De acuerdo a estos parmetros, la artrosis de cadera se divide en:

Artrosis superoexterna. Es el grupo ms frecuente. Se observa pinzamiento del

espacio articular en la parte superoexterna del acetbulo con geodas a ese nivel y
osteofitos.

Concntrica. Se observa una disminucin de todo el espacio articular. La cabeza

sigue siendo esfrica. Hay efurnizacin en la parte superior, que es la zona de
mayor carga.

Interna. Hay prdida de cartlago y, por lo tanto, disminucin del espacio articular
en su parte interna, mantenindose la parte superior del cartlago o, incluso,
aumentando el espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza
puede protruirse en el cotilo.

Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa desaparicin del cartlago a ese nivel.

255

Figura 3. Artrosis bilateral de cadera.

Secundaria a enfermedad luxante. A la derecha: subluxacin. A la izquierda: luxacin apoyada
en un neo-cotilo.

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA

Mdico
En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con
medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales, calor local, baja de peso,
ejercicios adicionados y uso de bastn, entre otras.
Fisiokinsico
Al tratamiento mdico se puede agregar tratamiento fisitrico y kinsico, en trminos de
calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el
rango de movilidad lo ms normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que
realizar ejercicios violentos que aumenten el dolor.
La deambulacin se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad fsica del
paciente y al estado de la cadera artrsica. El cansancio y el dolor son dos parmetros
que limitan la distancia que el paciente debe caminar.
Tratamiento quirrgico
Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad mdica del tratamiento, que puede ser muy
corto o muy prolongado, queda el recurso quirrgico.
Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirrgicos, en ello
influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis.

256

RECURSOS TERAPUTICOS QUIRRGICOS

Osteotomas pelvianas
Las hay de diferentes tipos; todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir
completamente la cabeza femoral, con lo que se obtendr una mayor superficie de carga
y, por lo tanto, una menor carga por centmetro cuadrado.
Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz, cuando recin se inician los
sntomas dolorosos, de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxacin de cadera),
en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. Todava no hay dao importante
del cartlago e, idealmente, no debiera haber pinzamiento del espacio articular.
Las osteotomas ms usadas en este momento para obtener el objetivo sealado, son
dos:
Osteotoma de Chiari
Se practica una osteotoma sobre el cotilo, y la parte inferior se desplaza medialmente.
Con esto se logra que la parte superior de la osteotoma cubra la cabeza, quedando
interpuesta la cpsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. La
cpsula posteriormente se transforma en un fibrocartlago. Es en realidad una verdadera
artroplasta.
El requisito fundamental para el xito de esta ciruga es su realizacin precoz. Lo habitual
es realizarlo en paciente jvenes, en los cuales la prtesis total no est todava indicada.
Triple osteotoma
Es en realidad una reorientacin del cotilo para cubrir la cabeza femoral, y al igual que el
Chiari, transformar la zona de carga oblicua en horizontal, como es en la cadera normal.
Se realiza practicando una osteotoma a nivel supraacetabular, en la rama pubiana y en
la rama isquitica, con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado, practicando luego
una osteosntesis con alambres de Kirchner o tornillos.
Esta osteotoma tiene la ventaja de dejar la zona de mxima carga con cartlago hialino,
pero no aumenta la superficie total del cotilo.
Tambin se realiza en personas jvenes, e incluso en forma preventiva, para evitar
artrosis a futuro, o progreso de la subluxacin.
Tectoplastas
Se realiza en pacientes jvenes, an ms precozmente, con un sentido de prevencin de
la artrosis, especialmente en la subluxacin.
Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto seo, atornillado, que
aumenta la superficie total del cotilo, aumentando la superficie de carga horizontal.
Osteotomas intertrocantreas
Se realizan desde hace mucho tiempo, inicindose la era moderna de las osteotomas con
Pauwels y Mc Murray.
Las osteotomas que se realizan ms frecuentemente son las intertrocantricas que
pueden ser en varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la
cabeza femoral, donde existe dao del cartlago articular, y as colocar en la zona de
mayor presinar cartlago sano. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay
incongruencia cefalocotilodea, susceptible de mejorar.
257

En la osteotoma valguizante no slo se puede valguizar, sino tambin extender el cuello

femoral, con lo que se logra la llamada "osteotoma valgo-extensora", que coloca la zona
de carga en cartlago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Esto se logra
resecando una cua a nivel intertrocantreo de base externa y posterior.
Esta osteotoma, adems, por traccin capsular, provoca crecimiento de los osteofitos
superiores, que tienden a cubrir la cabeza femoral despus de algunos aos de operado.
Con ello se aumenta la superficie de carga.
La osteotoma varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir, cambia la zona
de carga de la cabeza sacndola de su posicin normal?. Tiene el gran inconveniente
que acorta el miembro operado, produciendo o agravando la claudicacin.
Existen otras osteotomas, a nivel del cuello femoral, que en nuestro medio
prcticamente no se realizan (osteotoma de rotacin del cuello femoral).
Artroplastas de cadera
Prtesis total cementada
Es el procedimiento que revolucion el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la
dcada del 50, pero no es la solucin total ni definitiva, como se crey al comienzo de su
aplicacin.
Muchos grandes ortopedistas ya lo haban intentado con prtesis de diferente forma y
material, Smith, Petersen, Judet, Mc Kee-Farrar, que entre otros, son nombres ilustres,
previo a la era de las prtesis modernas. Fue Charnley quin, en 1958, inici la era actual
del reemplazo total de cadera, para la artrosis. El tuvo la virtud de hacer una experiencia
para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. Dise una prtesis cementada.
Este cemento tiene dos componentes, uno lquido (monomero) y otro en polvo (polimero),
que al juntarse hacen una masa que, al endurecerse, ancla ambos componentes y los fija
al cotilo y al fmur respectivamente.
Este cemento es metilmetacrilato, no es adhesivo, sino que al rellenar la cavidad fija los
componentes prtesicos.
La prtesis est formada por dos componentes: una parte cotilodea de polietileno de alto
peso molecular de gran resistencia, que vino a solucionar el desgaste rpido de las
antiguas prtesis.
La cabeza femoral la dise Charnley tiene 22 mm de dimetro y su objetivo era
conseguir una prtesis de baja friccin, lo que se logr realmente. El mismo Charnley
puso como lmite mnimo de edad para la indicacin de su prtesis los 65 aos. Segn l,
no se deba colocar en personas menores, por el riesgo de aflojamiento. Este concepto
fue corroborado por la experiencia, ya que se vio que cuando se colocaba la prtesis en
personas ms jvenes, es usada por ellas en forma indiscriminada y, as, el aflojamiento
se produce antes. En este sentido, es mucho ms eficiente cuando es usada para realizar
una vida normal propia de una persona mayor de 65 aos.
La experiencia tambin ha mostrado que esta prtesis ha tenido muy buen resultado a
largo plazo, cuando la indicacin y, especialmente, la realizacin quirrgica, es perfecta.
En este momento es ms importante considerar la edad fisiolgica que la edad
cronolgica para decidir qu prtesis usar.
En la actualidad, parece claro que la prtesis cementada est indicada en aquellas
personas con artrosis de cadera, dolorosas y que tengan ms de 65 aos.
258

Prtesis no cementada
Como existe un nmero importante de personas de menos de 65 aos que presentan
artrosis de cadera, especialmente secundaria a una luxacin congnita de cadera,
necrosis asptica de cabeza femoral o traumatismo, se ha continuado buscando una
solucin protsica para ellos. Se han confeccionado prtesis no cementadas, para
eliminar el cemento, considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento.
Su resultado ha sido muy bueno en el ctilo, ya que la prtesis, sea autorroscante o
atornillada, tiene mucho menos aflojamiento que la prtesis cementada, por lo menos en
el corto tiempo que lleva en uso.
El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes,
alrededor del 30%, presenta dolor persistente en el muslo, que cede parcialmente en un
plazo de dos aos, quedando un porcentaje menor con dolor permanente.
Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operacin,
habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado.
La artroplasta total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano, ya
que su tcnica es ms exacta, porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la
insuficiencia de coaptacin. Por esta razn, su indicacin es mucho ms exigente.
Prtesis hbrida
Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley, de Inglaterra, demostr que el
componente femoral se afloj muy poco a 19 aos plazo. Este hecho, unido a la
experiencia que el ctilo no cementado tena excelente resultado, llev a mltiples
centros de cadera a realizar la artroplasta hbrida, en que la copa cotilodea se coloca sin
cemento y el componente femoral es cementado.
Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que, al igual que en la
prtesis no cementada, no puede asegurarse su xito a largo plazo. Su concepcin
terica nos hace pensar que los resultados a largo plazo sern mejores que los ya
conocidos con los otros tipos de prtesis totales. En ella se han ido reuniendo las mejores
cualidades de muchas de las prtesis ya experimentadas.
Artrodesis de cadera
Otro recurso teraputico que se us antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente
jvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumticos (luxofractura de
ctilo) o infecciosos, que no permiten otro recurso teraputico. Si bien deja una cadera
fija, sta es til especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o
cargador, por ejemplo.
Reseccin de cabeza y cuello femoral: operacin de Girldestone
Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. Prcticamente, no se usa
en artrosis, sino en sus secuelas, como procesos infectados artritis especficas (TBC) o
inespecficas (estafiloccicas). Sin embargo, lo ms comn es que se realice como
rescate de prtesis infectada ( al retirar la prtesis, se deja la cadera sin el componente
femoral, temporal o definitivamente).
La artrosis de cadera, de acuerdo a lo antes dicho, tiene mltiples tratamientos. Esto
revela que no existe un procedimiento ideal, razn por la cual se debe buscar, para cada
persona, el tratamiento adecuado, que debe considerar muchos aspectos de la persona
259

con artrosis de caderas como edad, gravedad de la artrosis, actividad fsica y

expectativas del paciente, entre otras.
Todas estas circunstancias, que dicen relacin directa con el enfermo, deben ser
cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinacin quirrgica.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA

La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones ms frecuentes de la
artrosis, siendo el tratamiento inicial en la mayora de los casos de tipo mdico. Sin
embargo, la ciruga juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis
secundarias y en las gonartrosis avanzadas.
Las causas secundarias ms importantes de gonartrosis son:
Desviaciones de ejes.
Mal alineamiento rotuliano.
Patologa meniscal.
Cuerpos libres intraarticulares.
Traumatismos y procesos inflamatorios.

GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES

Es el genu varo la condicin esttica de la rodilla que con ms frecuencia lleva a la
artrosis o la agrava, lo que se explica por el estudio biomecnico de la rodilla. Durante la
marcha, en la fase de carga en apoyo unilateral, aumenta la carga del compartimiento
interno, lo que hace aumentar la sintomatologa propia de la artrosis. Recordemos que el
eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5 de valgo, y que el eje de
carga (eje mecnico) debe pasar por el centro de la articulacin, en una lnea que pasa
por la cabeza del fmur al punto medio del tobillo.
El genu valgo es mucho mejor tolerado, ya que en la biomecnica normal de la marcha,
el compartimiento externo de la rodilla est menos sobrecargado. En general los genu
valgo mayores de 10 son los que evolucionan a la artrosis.
De lo anteriormente expuesto, se concluye que la ciruga preventiva del genu varo en
cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado, debiera estar indicada para
corregir los ejes a valores fisiolgicos. Esto debe estar en concordancia con la aceptacin
del enfermo a la ciruga, lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor.
Clnicamente el genu varo artrsico se manifiesta por dolor, episodios de hidroartrosis,
deformacin en varo, y dolor a la presin digital del compartimiento interno. El estudio
radiolgico debe realizarse idealmente con una teleradiografa para poder estudiar el eje
mecnico de la extremidad en apoyo unipodal, de lo contrario, ser til el estudio del eje
anatmico en placas grandes AP y L. Cuando ya existen fenmenos de artrosis
acompaados de genu varo, la indicacin precisa es la osteotoma valguizante de la tibia,
con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatologa y evitaremos la progresin de la
artrosis. El ideal es realizar la osteotoma cuando existe una artrosis inicial, es decir, hay
conservacin del espacio articular, pero la experiencia clnica demuestra que, aun en los
casos avanzados de artrosis por genu varo, los pacientes logran aliviarse del dolor en
forma muy importante o totalmente. La tcnica quirrgica ms habitual consiste en
resecar una cua de base externa en la metfisis superior de la tibia, acompaado de
260

una osteotoma del peron, lo que permite desviar la tibia hacia el valgo. La osteotoma
se fija con dos grapas (tcnica de Coventry).

Figura 4
Genu varo de ambas
superficies articulares
artrosis degenerativa.
correctora del extremo

rodillas, ntese la compresin anormal soportada por las

femorotibiales mediales. La consecuencia est a la vista:
El tratamiento probablemente ser quirrgico: osteotoma
proximal de ambas tibias.

Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio
patelo-femoral, por lo cual est indicada su correccin quirrgica ya sea en forma
preventiva o curativa. Clnicamente, se manifiesta con dolor en la rodilla, que aumenta al
bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posicin sentado. Puede
acompaarse de crujido articular. Al examen fsico, el dolor aparece al presionar la rtula
sobre el fmur, o pidindole al paciente que contraiga su cudriceps o que flecte su
rodilla. El estudio radiolgico especfico debe hacerse con proyecciones axiales de rtula
en distintos grados de flexin ( 20-30, 60y 90) adems de las clsicas proyecciones
AP y L. La tcnica quirrgica consiste en realinear la rtula y separarla del fmur,
realizando una transposicin de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla
hacia adelante, interponiendo un injerto seo (efecto Maquet).
En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes
alternativas quirrgicas: aseo articular, artrodesis o artroplasta de rodilla.
El aseo articular, con el advenimiento de la artroscopa (aseo articular artroscpico),
puede ser, en algunos casos, una buena alternativa, sobretodo en casos de pacientes de
edad avanzada que no desean ser sometidos a una ciruga mayor. Consiste en retirar
261

eventuales cuerpos libres, regularizar los meniscos y superficies articulares y ,en

ocasiones, realizar una abrasin que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas
para producir una cicatrizacin en la superficie articular que evolucione a una metaplasia
con formacin de fibrocartlago.
La artrodesis es una alternativa que deja la articulacin fija sin movimiento, pero
indolora. No debe indicarse en ambas rodillas, ya que la artrodesis bilateral es
incompatible para ponerse de pie.
La artroplasta total de rodilla est indicada en los casos avanzados de artrosis con
compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 aos. Sus resultados estn
siendo buenos en el mediano plazo, con resultados comparables a los de las prtesis
totales de cadera. Debe considerarse los riesgos de esta ciruga: infecciones, enfermedad
tromboemblica, dificultades tcnicas y aflojamientos protsicos. La infeccin obliga al
retiro de la prtesis, de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una
eventual artrodesis.

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Nos referiremos en este captulo a dar una visin general slo de las indicaciones de
ciruga ortopdica en las lesiones producidas en la A.R. El diagnstico y tratamiento
mdico deben ser estudiados en los textos de reumatologa.
La A.R. es una enfermedad inflamatoria, poliarticular, de carcter crnico, de etiologa
an en estudio, erosiva, que destruye pequeas y grandes articulaciones, con tendencia
a ser simtrica, dolorosa, deformante e invalidante. Es anrquica en su compromiso
articular, en el sentido que puede comprometer, por ejemplo, una cadera y la otra no,
comprometer gravemente ambas rodillas, dando mltiples posibilidades de compromiso
articular, a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus
limitaciones funcionales y, por otro, se va invalidando a medida que el compromiso de
una o ms articulaciones se va acentuando.
El paciente reumatodeo se encuentra afectado de una enfermedad crnica de larga
evolucin, que lo va comprometiendo en diversos aspectos, con un esqueleto
osteoportico producido por su misma enfermedad, el uso de corticoides y el desuso
provocado por su incapacidad funcional. Estos pacientes son, en general, ms lbiles a la
infecciones, psquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de
sus mdicos tratantes, aspectos que deben ser considerados en la indicacin quirrgica y
en la evolucin general del paciente reumatodeo.
Por lo tanto, debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general
y, adems, de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente
bajo el control del "reumatlogo" que se ocupar de su enfermedad general y del
tratamiento mdico de las respectivas enfermedades locales y, del otro lado, cuando la
situacin lo requiera, la accin del cirujano ortopdico que solucionar, a travs de la
ciruga y las indicaciones ortsicas, los compromisos locales de la enfermedad general.
El manejo del paciente reumatodeo es multidisciplinario y en l colaboran con el
reumatlogo muchos especialistas, como el cirujano ortopdico, el fisiatra, los
kinesilogos, el terapeuta ocupacional, el neurocirujano, el psiquiatra y el psiclogo, cuya
accin coordinada dar los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad.
262

A pesar del compromiso poliarticular, la A.R. tiene en su evolucin predileccin por

algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. Inicialmente es frecuente el
compromiso de las muecas y manos, aunque en la evolucin puedan aparecer
compromiso de los codos y hombros. El compromiso de las caderas, rodillas y pies
aparecen con frecuencia en el curso de la evolucin de la enfermedad, siendo estas
lesiones habitualmente muy invalidantes.
El compromiso de la columna y, especialmente, de la columna cervical debe recordarse,
especialmente por la posibilidad de una ciruga con anestesia general con intubacin, por
la existencia de una subluxacin atlanto-axodea.
Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos
comprometidos.

La mueca reumatodea
La mueca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatodea que la
hace dolorosa, destruyendo la articulacin radiocubital inferior que hace que el extremo
distal del cbito se subluxe. La proliferacin sinovial, junto con el roce mecnico de los
tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cbito subluxado hacia dorsal,
provoca la ruptura de ellos y, habitualmente, seccionando primero los extensores del
meique, luego del anular y, ms tardamente, el extensor del dedo medio. De esta
secuencia nace el concepto de realizar una ciruga preventiva en la mueca cuando se
presenta esta sinovitis de mueca con subluxacin del cbito antes de que ocurra la
ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. Cabe notar, desde el punto
de vista clnico, que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente
indolora, notando el paciente que un da no puede extender su dedo meique y en un
curso variable de tiempo transcurrido, no logra luego extender su dedo anular, hecho que
habitualmente lo hace consultar a su mdico por la incertidumbre que esta situacin
contine con los otros dedos de su mano. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones
extensores deber realizarse una ciruga reparativa de ellos, junto con la sinovectoma y
tenosinovectoma dorsal y reseccin del extremo distal del cbito. Es habitual tener que
transponer el extensor propio del ndice para poder lograr una adecuada extensin del
meique o del anular.
En muecas muy deformadas e incapacitantes est indicado, adems de la sinovectoma,
la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la mueca y mejora la capacidad funcional de la
mano o eventualmente la artroplasta con prtesis.
La mano reumatodea
Las deformaciones producidas por la A.R. en la mano son muy frecuentes, complejas y
multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares, tendones y articulaciones
que dan las deformaciones tan caractersticas de la mano reumatodea: mano en rfaga
cubital con subluxacin de las articulaciones metacarpofalngicas producida por la
sinovitis destructiva, las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnire"
(con la articulacin interfalngica proximal en flexin y la interfalngica distal en
extensin), dedos en "cuello de cisne" (con la articulacin interfalngica en extensin y la
interfalngica distal en flexin), el pulgar en Z (similar al boutonnire, con flexin de la
263

metacarpofalngica e hiperextensin de la interfalngica), que se combinan

indistintamente en los dedos de ambas manos.
A estas deformaciones puede agregarse un sndrome de tnel carpiano, que puede ser la
sintomatologa debutante de una A.R., o compromiso de las vainas sinoviales de los
flexores, produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en flexin.
En estos casos la ciruga obtiene excelentes resultados, aunque en muchos casos deben
intentarse tratamientos mdicos locales.

Imagen radiogrfica tpica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. La

deformacin "en rfaga" de los dedos, y las subluxaciones metacarpofalngicas, son
hechos caractersticos.
Afortunadamente, el avanzado compromiso anatmico de la mano reumatodea no
siempre va acompaado de un grave compromiso funcional y es as como podemos
encontrar pacientes que, a pesar de sus serias deformaciones anatmicas, mantienen
capacidades funcionales aceptables. De este hecho deriva que la indicacin de una
ciruga reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejora
funcional.
Del compromiso de cada uno de los elementos alterados, derivar la indicacin
quirrgica, evaluando el dao anatmico, el dao evidenciado de la radiologa, y el
compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. A nivel de las
articulaciones metacarpofalngicas, est indicada la sinovectoma cuando, a pesar del
tratamiento mdico por un perodo adecuado, habitualmente no inferior a tres meses,
persiste la inflamacin por sinovitis y no hay evidencias de dao articular avanzado, es
decir, hay conservacin del espacio articular metacarpofalngico. La sinovectoma
previene la destruccin articular y la deformacin en rfaga cubital. Cuando esta ltima
est instalada o hay dao articular, deber realizarse una artroplasta de las
264

metacarpofalngicas que corrija la deformacin con desviacin cubital con o sin prtesis
metacarpofalngicas. Las prtesis metacarpofalngicas ms usadas han sido las prtesis
de silicona diseadas por Swanson que son flexibles y actan como un espaciador de la
articulacin metacarpofalngica.
Las distintas deformaciones de los dedos tambin pueden tener la posibilidad de
correcciones quirrgicas, pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus
dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la ciruga. Sin embargo,
la deformacin del pulgar es altamente invalidante, ya que el pulgar en Z con
hiperextensin de la interfalngica les impide realizar una adecuada pinza y, en estos
casos, est indicada la artrodesis interfalngica del pulgar con buen resultado funcional.

Otras articulaciones
De la extremidad superior, como el hombro y el codo, pueden tener indicacin de
sinovectoma, artrodesis o artroplasta con prtesis. En el codo reumatoide, cuando hay
limitacin de la pronosupinacin con dolor y alteracin de la cabeza del radio y
articulacin radiocubital superior, estar indicada la reseccin de la cabeza del radio.
Cadera
La coxitis reumatodea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular,
especialmente de la abduccin y rotaciones, lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y,
en los casos avanzados, la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un
adecuado aseo genital. El compromiso de las caderas es frecuente, pero habitualmente
se presenta despus de un curso prolongado de la enfermedad, siendo muy excepcional
que la A.R. debute con las caderas. Frecuentemente, el compromiso es bilateral, pero
podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera, en cambio la contralateral
est bastante respetada. El cuadro radiolgico es caracterstico, encontrndose un
esqueleto con grados variables de osteoporosis, espacio articular disminuido o ausente,
con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. Son
frecuentes la protrusin acetabular, y los signos de necrosis asptica de la cabeza
femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat).
La indicacin quirrgica habitual es la artroplasta total de cadera, con excelentes
resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo est actualmente en revisin.
Debemos considerar la edad fisiolgica de estos pacientes para la indicacin quirrgica y
considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras
articulaciones.
Rodilla
El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral; adems del
dolor, la invalidez est aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo, en
rotacin externa y en semiflexin. En las etapas iniciales el cuadro clnico, puede
manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y, en
algunos casos, puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. El
estudio del lquido articular es de gran valor diagnstico, junto con el estudio bipsico de
la sinovial.
265

En la etapa de sinovitis crnica, y previo al compromiso articular cartilaginoso con

conservacin del espacio articular y movilidad de al menos 90, y despus del fracaso del
tratamiento mdico reumatolgico por tres meses, la indicacin quirrgica es la
sinovectoma (abierta o por va artroscpica), que frenara el progreso destructivo local
de dicha articulacin temporalmente.
En los casos de genu valgo de ms de 10 y en los genu varo (estos ltimos menos
frecuentes en A.R.) con conservacin del espacio articular, estn indicadas las
osteotomas correctoras de ejes.
En los casos medianamente avanzados, cabe la posibilidad de hacer un aseo articular
artroscpico, que tiene la ventaja de ser una ciruga mnimamente invasiva. En los casos
avanzados, la indicacin es la artroplasta total de rodilla cada vez ms en uso, al
obtenerse excelentes resultados funcionales, pero de mayor riesgo quirrgico
(complicaciones de la piel, mayor incidencia de flebotrombosis y embola pulmonar,
infeccin que obliga al retiro de la prtesis).
Pies
El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente, siendo precoz en su aparicin, para
ir agravndose en el curso de la enfermedad. Lo ms caracterstico es el compromiso del
antepie, con una bursitis dolorosa de la metatarsofalngica del primer dedo, hallux
valgus muy marcado, ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las
interfalngicas proximales y, en la planta del pie, callosidades a nivel de las cabezas de
los metatarsianos respectivos (2, 3, 4 y 5), las cuales se hacen prominentes hacia
plantar y muy dolorosas, que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos
pacientes. En estos casos, la indicacin quirrgica es perentoria, logrndose excelentes
resultados en relacin al alivio del dolor y mejora funcional de la marcha con la tcnica
del "alineamiento transmetatarsiano", que consiste en la correccin del hallux valgus,
ms la reseccin de las cabezas de los metatarsianos 2 a 4 y, eventualmente el 5, y
reseccin de las bursitis metatarsofalngicas respectivas.
El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo, con rigidez de la inversin por el
compromiso de la articulacin subastragalina. El uso de plantillas correctoras ser de
gran utilidad en el manejo de estos pacientes, tanto para corregir el antepie como el
valgo del retropie. En casos avanzados, la artrodesis subastragalina puede dejar un
retropie indoloro y en buen eje.
Columna vertebral
El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la
caracterstica subluxacin atlantoaxodea. Ms del 50% de los pacientes con enfermedad
avanzada la presentan, sin embargo, muchas de ellas son poco sintomticas, por lo que
hay que recordar su presencia en casos de indicacin quirrgica de otros segmentos, por
la posibilidad de anestesia general con intubacin endotraqueal. El paciente puede referir
dolor en la nuca o cervical y, en casos avanzados, signos neurolgicos, desde parestesias
hacia las extremidades superiores, debilidad muscular, alteraciones miccionales
(condicionadas por la mielopata cervical), y por ltimo, tetraparesia o plejia. La
indicacin quirrgica de una artrodesis C1-C2 se hace presente cuando aparecen signos
neurolgicos junto con la confirmacin de una subluxacin atlantoaxoidea. Los casos
266

restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento mdico de
base.
Consideraciones finales
Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulacin que deber ser
evaluada en el contexto de la enfermedad.
Se desprende, de lo anteriormente sealado, que por las distintas cirugas a las cuales un
paciente reumatodeo puede ser sometido, el enfrentamiento quirrgico general de estos
pacientes debe ser "un programa quirrgico" evaluado conjuntamente con el
reumatlogo, y dentro del cual debemos empezar por aquellas tcnicas que ofrezcan los
mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para as dar la mayor confianza a este
paciente reumatodeo afectado de mltiples articulaciones.
El programa de rehabilitacin en estos pacientes reumatodeos quirrgicos es de suma
importancia y el xito global de la ciruga depender, en cierta medida, del xito de dicho
programa. Especialmente vlido es este concepto en el paciente con A.R. infantil o
juvenil, donde la enfermedad puede ser muy agresiva, dejando graves secuelas con
importantes rigideces articulares.
Finalmente, agregaremos que otras mesenquimopatas como el lupus, la esclerodermia y
otras, en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirrgicas
similares a las enumeradas.

ESCOLIOSIS
La escoliosis propiamente tal es la desviacin lateral de la columna vertebral, asociada a
rotacin de los cuerpos vertebrales y alteracin estructural de ellos.
El trmino escoliosis es usado desde Hipcrates y Galeno en los aos 201 a 131 A de C.
La desviacin lateral debe tener una magnitud mnima de 10. Cinco por ciento de la
poblacin tiene 5 de desviasin lateral, lo que se considera normal.
La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 aos y se inicia despus de los 8
aos, mayoritariamente en las mujeres en una relacin de 6 7 es a 1 con respecto a los
hombres.
El inicio y evolucin de la escoliosis es silencioso, por lo que padres, profesores,
pediatras y, mdicos generales, deben conocer esta afeccin para poder pesquisarla
precoz y oportunamente, antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas,
obligando al tratamiento quirrgico.
El diagnstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo
ortopdico.
CLASIFICACIN
Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista.
Etiolgico
Escoliosis idioptica: es la escoliosis propiamente tal, sin una causa
conocida: 70%.
Congnita: existe una malformacin congnita en las vrtebras que
condiciona la desviacin lateral (hemivrtebra, barras vertebrales, etc.).

267

Neuromusculares: la causa ms conocida es la poliomielitis, que

actualmente est en franca disminucin despus de la aplicacin de la
vacuna antipolio.
Escoliosis de la neurofibromatosis.
Segn grado de rigidez y estructuracin de las curvas
Escoliosis funcionales
En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la
columna estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal.
La ms frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los
miembros enfermos.
Especialmente la elasticidad de las partes blandas est conservada, lo que se traduce en
que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente, con un
esfuerzo muscular de inclinacin lateral, hacia la convexidad en forma transitoria o
definitiva, corrigiendo la causa que la produce (asimetra de extremidades inferiores,
posicin antilgica, hernia del ncleo pulposo, histeria, etc.).
Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis.
Escoliosis estructurales
Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus
componentes, o en su conjunto, de carcter definitivo o no corregible voluntariamente
por el paciente.
As, a la inclinacin lateral se agrega rotacin axial de los cuerpos vertebrales,
traducindose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas, de acuerdo al grado
de rotacin de las vrtebras.
Hay acuamiento de los cuerpos vertebrales, retraccin de partes blandas en especial a
nivel del pice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible
voluntariamente por parte del paciente.
Otra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan
a gran velocidad durante el perodo de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de
progresar, una vez alcanzada la maduracin sea. Son las escoliosis verdaderas.
ESCOLIOSIS IDIOPTICA
Es la escoliosis propiamente tal, ya que cursa sola, desconocindose la causa que la
produce.
Es bastante frecuente y mayor que lo conocido, ya que hay muchos casos que no se
diagnostican. En EE.UU. se han encontrado cifras de 2,5% a 4% de escoliosis en la
poblacin infantil general. De este porcentaje slo un 4% a 5% de los casos precisan
tratamiento.
En relacin al sexo, esta afeccin es mayor en las mujeres en razn de 6 7 es a 1 con
los hombres. Las mujeres son, por lo tanto, las que requieren ms control preventivo y,
con mayor frecuencia, tratamiento.
La escoliosis idioptica constituye el 70% de todas las escoliosis.
La escoliosis idioptica, a su vez, la podemos clasificar en dos grupos:
Precoz: que puede a su vez ser subdividida en:
Infantil: se inicia entre 0 y 3 aos de edad.
Juvenil: entre 3 y 10 aos de edad.
Tarda:
Del adolescente: se inicia despus de los 10 aos de edad.

268

Caractersticas clnicas de la escoliosis idioptica

En la anamnesis, casi nunca existe el sntoma dolor. El motivo de consulta ms habitual
es la deformidad del trax y la asimetra del talle.
A veces hay historia familiar de escoliosis, en que existe antecedente de madre,
hermanas, tas o abuelas con escoliosis. No est comprobado que esta afeccin sea
hereditaria, pero s existe un fuerte componente familiar.
Examen fsico
Este se hace con el paciente desnudo, con el objeto que la observacin sea completa.
El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado.
Posicin de pie
Se observa la horizontalidad de los ojos y pabelln de las orejas.
Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un
hombro ms bajo, pero en forma aislada este signo no es sinnimo de
escoliosis.
Escpulas colocadas a diferente altura, con especial nfasis en
espinas y ngulo inferior de ellas.
Tringulo del talle: est formado por el perfil del tronco, el perfil de la
regin gltea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis ste es
asimtrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel
lumbar.
Altura de las crestas ilacas: se examina poniendo ambas manos sobre
ellas, la diferencia de altura traduce dismetra en las extremidades
inferiores real o aparente.
Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie,
inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apfisis
espinosas se hacen ms evidentes y se puede observar con ms
seguridad si la columna est recta o curvada (Test de Adams).
Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de
la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el
factor longitud de las extremidades en la produccin de desviacin de
columna.
Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar tambin
mucho mejor la asimetra del tronco, que se traduce en giba costal, la
que se mide en centmetros. En la escoliosis idioptica lo usual es la
giba costal derecha.
Descompensacin del tronco: es la desviacin lateral del tronco,
quedando ste fuera de la lnea media y por lo tanto fuera de la lnea
inter-gltea. Esto se comprueba tirando una lnea a plomo desde C7.
Se observa que la cuerda pasa lateral a la lnea inter-gltea.
Diagnstico
El diagnstico se basa en hechos clnicos y radiolgicos.
Signos clnicos
Visin anterior del cuerpo:
Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados.
Asimetra del cuello.
Altura de los hombros, uno ms alto que otro.
269

Asimetra del tronco.

Altura crestas ilacas asimtricas.
Visin posterior del cuerpo:
Presencia de giba costal.
Asimetra del tronco.
Altura escpulas asimtrica.
Tringulo del talle asimtrico.
Descompensacin del tronco.
Altura crestas ilacas asimtrica.
Lnea de apfisis espinosas que forman curvas laterales.
Signos radiolgicos
El examen radiolgico es fundamental. Basndose en l, se puede confirmar el
diagnstico clnico y averiguar qu tipo de escoliosis es, desde el punto de vista
etiolgico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicacin anatmica y la flexibilidad de la
curva, entre otros.
Para confirmar el diagnstico, bastan las proyecciones frontal y lateral, que se toman de
pie y sin calzado, comprendiendo la columna desde C3 a sacro. Con estas proyecciones
se puede hacer diagnstico en cualquier lugar.
Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento; ellas son:
Acostado AP y lateral, que elimina el factor gravedad en la
magnitud de la curva.
Sentado AP, que elimina la influencia de la dismetra de
extremidades inferiores en las curvas vertebrales.
Inclinacin lateral derecha e izquierda, que nos dan informacin
sobre la flexibilidad de las curvas.
Estas ltimas radiografas se toman en proyeccin anteroposterior, con el paciente
inclinndose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de correccin
voluntario que logra el paciente por s mismo, sin ayuda externa.
Resumiendo, las proyecciones radiolgicas son:
Anteroposterior de pie.
Sentado AP.
Acostado AP.
Inclinacin lateral derecha.
Inclinacin lateral izquierda.
Lateral de pie.
Este estudio radiolgico permite:
Establecer patrn de curva
Medir las curvas en grados por el mtodo de Cobb.
Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje.
Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales.
Saber maduracin sea a travs del Signo de Risser.
Este signo de maduracin sea llamado de Risser consiste en la osificacin de la apfisis
de la cresta ilaca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina ilaca
anterosuperior a la espina ilaca posterosuperior.

270

Se divide la apfisis de cresta ilaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la

osificacin de la apfisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3
si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusin de la apfisis
con el ala ilaca y Risser cero cuando no haya ningn signo de osificacin de la apfisis de
la cresta ilaca.
Tratamiento de la escoliosis idioptica
El tratamiento de la escoliosis idioptica es ortopdico o quirrgico.
Tratamiento ortopdico
Se inicia con la observacin, ya que hay un importante nmero de casos que slo hay
que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopdico. En general, a estos pacientes
se les agrega ejercicios kinsicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia
muscular, abdominal y paravertebral.
Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15 de inclinacin, el
control es clnico y radiogrfico (cada 4 a 6 meses).
El siguiente grado en el tratamiento es el uso de cors (el ms empleado es el cors de
Milwaukee).
Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento, menores de 15 aos, con
curvas menores de 45 y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 3 como
mximo.
Curvas mayores de 60, rgidas, Risser 4, estn fuera de la posibilidad ortopdica de
tratamiento.
El objetivo del tratamiento con cors es detener el progreso de la curva. Se puede lograr
tambin corregir algo las curvas laterales y la giba costal, pero este no es el objetivo
principal.
Los porcentajes de correccin son variables, logrndose en algunos casos disminuir las
curvas en 20% al finalizar el tratamiento. Lo ms frecuente es que slo se detenga la
progresin de las curvas.
Clsicamente se debe usar el cors 23 horas al da, por lo tanto, se debe dormir con l, la
hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del cors y lograr con ello
mayor resistencia de la piel, para hacer ejercicios sin cors y ducharse.
La tolerancia del cors por los nios es muy amplia, siempre que haya comprensin por
parte del paciente y apoyo familiar.
Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura, a flexibilizar y desrotar la columna, y a
mejorar la funcin respiratoria.
El uso del cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento.
El retiro del cors es lento y progresivo, hasta que se demuestre que la columna ha
logrado su estabilidad en controles radiogrficos sucesivos.
La estabilidad de la columna se logra por la maduracin sea alcanzada en el cors,
unido al fortalecimiento muscular.
Tratamiento quirrgico
Est destinado a aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortopdico. Es decir
pacientes con curvas sobre 45, rgidas, mayores de 14 aos, Risser 4, o que las curvas
hayan aumentado dentro del cors.
Tambin requieren tratamiento quirrgico para su correccin, aquellos pacientes que
alcanzaron su maduracin sea y presentan curvas sobre 45.
271

El objetivo del tratamiento quirrgico es estabilizar la columna ya que, de lo contrario, las

curvas seguiran progresando y hacindose cada vez ms rgidas. En esta situacin se
produce deformidad del tronco, lo que produce alteraciones estticas graves y dejan a los
rganos intratorcicos, como el pulmn y el corazn, en posicin anormal, provocando
alteraciones pulmonares restrictivas.
El tratamiento quirrgico pretende bsicamente disminuir la magnitud de las curvas y
mejorar las deformaciones estticas. Esto se logra a travs de la fusin de la zona de
columna comprometida, luego de la correccin de las curvas con instrumental de
distraccin y derrotacin de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington, Cotrel
Dubousset, Luque, Lea Plaza, etc.).
A la correccin de las curvas se agrega la artrodesis de ella, con injertos obtenidos del
propio paciente desde la cresta ilaca posterosuperior.
La artrodesis, en su gran mayora, se realiza por va posterior y, ocasionalmente, se
emplea tambin la liberacin y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rgidas, o
hay un componente xiftico importante.
Tambin se usa el abordaje anterior en curvas nicas lumbares, para evitar la artrodesis
lumbo-sacra, aqu se usa el instrumental de Dwyer.
Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60 asociadas a xifosis en la regin
torcica, se produce distorsin de los rganos torcicos, lo que facilita la produccin de
alteraciones cardiorrespiratorias, cuadros infecciosos bronquiales, etc. Estos pacientes
pueden presentar disminucin de su capacidad ventiladora y tienen tambin menos
capacidad laboral.
Tienen menor expectativa de vida, de ah la necesidad de tratamiento; pero hay que
considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torcica conlleva un
riesgo importante, ya que sta es una ciruga mayor, especialmente si las curvas
torcicas sobrepasan los 90 y la rigidez es importante. Es en estos casos en los que la
complicacin parapljica es ms frecuente.
Todas estas dificultades del tratamiento quirrgico hacen imperioso el diagnstico precoz
de la escoliosis idioptica, para que sea posible evitar la ciruga y tratar esta afeccin
oportunamente.
ESCOLIOSIS CONGNITA
Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congnitas de la
columna vertebral. Afortunadamente de menor frecuencia que la idioptica (15%).
Bsicamente las causas son las siguientes:
Defectos de la formacin: hemivrtebra nica o mltiple que puede ser
anterior, anterolateral o posterolateral.
Falla en la segmentacin: barras laterales (son las ms frecuentes)
anteriores (del cuerpo), anterolaterales (producen xifoescoliosis, es rara)
posterolaterales, y posterior.
Mixtas:
falla
de
la
formacin
y
de
la
segmentacin.
Escoliosis por falla en la formacin: el problema esencial es la presencia de
hemivrtebras interpuestas a un lado de la columna. Si est colocada
anteriormente (su altura mayor es anterior) se producir una lordosis, si es
posterior se producir xifosis, si es lateral se producir una escoliosis, que es
la forma ms frecuente y rpidamente progresiva, ya que la hemivrtebra
272

posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado, lo que inclina la

columna hacia el lado contrario.
Las escoliosis congnitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante.
El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy tempranas de la vida. Es
eminentemente quirrgico, especialmente en presencia de barras para evitar el progreso
rpido de las curvas.
Las hemivrtebras nicas se observan en forma muy cuidadosa.
Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. En ocasiones, muy
excepcionalmente, se puede plantear la extirpacin de la hemivrtebra. Slo puede
hacerse en la regin lumbar, cuando la fusin sola no logra la compensacin del paciente,
por lo tanto, cuando se reseca una hemivrtebra, adems se debe hacer la fusin de la
zona afectada, que usualmente es muy corta.
A la ciruga le debe seguir la inmovilizacin enyesada (cors) por 6 meses.
Escoliosis por falla de segmentacin: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su
inicio, en pocas muy tempranas de la vida, porque el potencial de crecimiento de las
barras es nulo o muy pobre, por lo tanto el tratamiento quirrgico debe ser precoz.
ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralticas)
Producen deformidad vertebral por parlisis neuromuscular, que puede ser simtrica o
asimtrica. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida, por lo que debe
ser estabilizada precozmente. Hasta los 12 aos ms o menos, la estabilizacin se intenta
lograr con un cors (Milwaukee), que evita la progresin de las curvas.
Si se logra estabilizar las curvas ortopdicamente y evitar la deformidad torcica, la
fusin de las curvas se realiza lo ms cercano a la edad de maduracin sea.
En las curvas torcicas o traco-lumbares, la correccin y fusin se realiza habitualmente
con instrumental de Harrington.
Cuando la fusin se debe hacer a nivel lumbar, est indicada la fusin anterior
(instrumental de Dwyer) para evitar, en lo posible, la fusin lumbosacra, que a futuro
creara serios problemas dolorosos lumbares.
La inmovilizacin posterior debe ser ms prolongada que en las escoliosis idiopticas, ya
que la artrodesis se demora mucho ms en las escoliosis neuromusculares que en las
idiopticas. El tiempo promedio de inmovilizacin es de 9 a 12 meses.
Una complicacin relativamente frecuente en el tratamiento quirrgico de la escoliosis
neuromuscular es la pseudoartrosis, lo que obliga a realizar nuevas cirugas con aporte
de ms auto injerto seo.
Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa prdida de correccin y dolor.
En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente, ya que
nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio.
Existe otro tipo de escoliosis, que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad
de Recklinghausen, que es de tipo congnito, hereditario y de carcter dominante.
Se produce por una alteracin de las clulas de la vaina de Schwan, que crea una
proliferacin tumoral, creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios perifricos,
pero tambin en el sistema nervioso central.
Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color caf con leche en la piel y
mucosas, piel ms oscura, tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios perifricos.
Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna.
273

La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rgidas.

Se ubican en la regin torcica alta y media, sus curvas son de radio corto. Las curvas
progresan provocando alteraciones estructurales graves en las vrtebras. La caja torcica
est deformada por alteracin de las costillas, que presentan forma de lpiz. Los cuerpos
vertebrales presentan osteoporosis avanzada. Junto a la escoliosis se observa tambin
xifosis y lordosis torcica.
Estas caractersticas de la escoliosis por neurofibromatosis, hace que se deba tratar
precozmente, fusionando las curvas antes que stas se hagan graves, rgidas o
progresivas, ya que de lo contrario se desarrollarn grandes deformidades que
comprometen la funcin respiratoria.
El tratamiento ortopdico es insuficiente, por lo que la ciruga es la nica solucin,
colocando barras distractorias por va posterior y, ocasionalmente, fusin por va anterior
cuando existe xifosis o lordosis torcica.
En el post operatorio se debe inmovilizar con cors por alrededor de un ao.
Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes, por lo que muchas veces se
debe reoperar para agregar injerto.
ESPONDILOLISTESIS
La espondilolistesis es el deslizamiento de una vrtebra sobre la que le sigue.
El deslizamiento puede ser slo del cuerpo o de toda la vrtebra. En el primer caso, debe
haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya
deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrs. Frecuentemente, se localiza a
nivel de la columna lumbosacra (Figura 6).

274

Figura 6
Muestra
del
desplazamiento de
L5 sobre S1. La
lnea que baja por el
muro posterior de
L5 cae sobre la base
de
S1
mitad
anterior.

Cuando no hay lisis, el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco

posterior, habitualmente de la primera sacra. Pero tambin puede haber alteraciones en
las apfisis articulares de la quinta vrtebra lumbar.
A estos hechos anatomopatolgicos (lisis del istmo y displasia del arco posterior de L5 y
S1) se le atribuye causalidad, pero actualmente la causa ntima de la espondilolistesis
an se desconoce.
HISTORIA
Herbniaux, obstetra belga, describi en 1782 una distosia del parto por aumento de
volumen del promontorio lumbosacro, que corresponda a espondilolistesis L5 S1.
Kilian, en 1854, acu el trmino "espondilolistesis", que significa deslizamiento de un
cuerpo vertebral.
Wiltse, Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificacin para las espondilolistesis,
que es aceptada hoy da, la cual las divide en cinco tipos.
CLASIFICACIN
Displsicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vrtebra sacra y del
arco posterior de la quinta lumbar.
En la radiografa se observa adems espina bfida de S1 y, ocasionalmente, de L5.
Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro, displasia de las apfisis articulares y
no se observa lisis del istmo, sino adelgazamiento y alargamiento de l.

275

Son las ms frecuentes en los nios y adolescentes. Predomina en el sexo femenino y

puede producir compresin radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%.
Istmicas: la alteracin se produce a nivel de la pars articularis. Se observa una zona
radio lcida que va desde una pequea lnea hasta un gran espacio no osificado (figura
7). Pero tambin existen listesis en que hay una elongacin del istmo sin lisis ni otra
alteracin de tipo displsico.
Figura 7
Muestra la lisis de
la pars articularis,
que
permite
el
deslizamiento de L5
sobre S1.

La causa ntima de la espondilolistesis stmica es desconocida. De ella, podemos

distinguir tres tipos:
Fractura por fatiga de la Pars-articularis.
Elongacin de la Pars sin lisis.
Fractura aguda de la Pars articularis.
El tipo stmico es el ms comn entre los 5 y 50 aos. La incidencia en la raza blanca
flucta alrededor del 5%. Los esquimales presentan frecuencia de 50%.
En los gimnastas la frecuencia llega a 20 25%.
Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos,
habitualmente sobre 50 aos, y se debe a fenmenos degenerativos artrticos y/o
artrsicos, de larga evolucin, creando inestabilidad articular. Es ms frecuente en
mujeres.
Se observa de preferencia a nivel L4-L5, mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad
a este nivel.
276

Traumticas: se debe a traumatismos graves (cada de altura, por ejemplo). Afecta

principalmente el arco neural de L4-L5, y se ve ms frecuentemente en adultos jvenes
(accidentes deportivos y del trabajo).
Patolgicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto, enfermedad de Paget,
Mal de Pott, metstasis sea, sfilis, artrogriposis, etc.
CLNICA
Los sntomas y signos ms importantes en la espondilolistesis son:
Dolor. Es el ms importante y casi siempre presente en los pacientes que
consultan.
Alteraciones sensitivas y motoras.
Alteraciones del reflejo aquiliano.
Claudicacin intermitente de origen neurolgico.
Marcha sui-generis.
Contractura de msculos isquiotibiales.
Xifosis sacra.
Prolongacin de la lordosis lumbar hacia la regin torcica.
El dolor es el sntoma ms frecuente y relevante como motivo de consulta, no obstante
esto, el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomtica, pudiendo incluso
haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor
y, ello, por mucho tiempo.
En el nio y adolescente, el dolor lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son
infrecuentes. Por ello, cuando existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una
radiografa lumbosacra anteroposterior y lateral de pie, que descarte o confirme la
presencia de espondilolistesis.
En el adulto, la lumbalgia es un sntoma muy frecuente, que se produce seguramente por
inestabilidad de la columna. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga
otros, como las articulaciones inter apofisiarias, provocando el tan frecuente dolor
lumbar.
Ciatalgia: se produce por compresin y traccin de las races L5 a nivel foraminal y
sacra en el borde posterior de S1, especialmente en las espondilolistesis de tipo
displsico, en que el arco de la vrtebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo
vertebral. En estos casos, con un 25% de deslizamiento, se puede producir compresin
radicular.
La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo stmica (lisis) se explica por la compresin que
sufre la raz por la reaccin fibrosa, en la zona de la lisis de la pars articularis.
Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna
y compresin o inflamacin radicular.
En relacin a las alteraciones sensitivas y motoras, se observa mucho ms en el adulto
que en el nio y adolescente. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1
uni o bilateral.
Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes, pero tambin se observan
correspondiendo a las races L5 y S1.
La alteracin del reflejo aquiliano es frecuente de observar, pudiendo estar disminuido o
ausente. Puede estar comprometido uni o bilateralmente.

277

Claudicacin intermitente: se ve ms frecuentemente en las espondilolistesis de tipo

degenerativo, pero tambin en las stmicas o displsicas, cuando stas se asocian a
hernia del ncleo pulposo.
La estabilizacin y descompresin soluciona el problema de canal estrecho segmentario
que estaba provocando la espondilolistesis.
Marcha sui generis: la contractura de los msculos isquiotibiales, hace que el portador
de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia
adelante.
La contractura de los msculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral, produce
alteracin de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la regin
torcica a medida que aumenta la listesis. Se puede, incluso, palpar un escaln a nivel L5
en las espondilolistesis de tipo stmica.
El espasmo muscular se hace ms evidente a nivel lumbar. La pelvis gira hacia atrs y el
sacro se hace xiftico.
En la regin abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el
reborde costal y la cresta ilaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo
una depresin que lo cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo.
DIAGNSTICO
Hay elementos clnicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis:
En nios y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente
ciatalgia.
En el adulto estos mismos signos asociados a la alteracin postural ya
descrita, con la retraccin de los msculos isquiotibiales y la prolongacin de
la lordosis lumbar hacia la regin torcica. No obstante estos elementos, es
la radiografa simple la que confirma o descarta el diagnstico de
espondilolistesis y el tipo de ella.
ESTUDIO RADIOLGICO
La confirmacin de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiografa
simple de pie, anteroposterior y lateral.
Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas, derecha o izquierda, para
determinar el tipo de listesis.
En la espondilolistesis de tipo displsico se observa una elongacin de la Pars con
adelgazamiento de ella, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior
ya descritas.
En las stmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars, con interrupcin a nivel del
cuerpo del "Perrito de la Chapelle".
En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de la unidad L4-L5 o L5-S1 con
crecimiento exoftico de las articulares y del cuerpo vertebral.
Ocasionalmente se piden radiografas lumbosacras en flexin y extensin mxima, con el
objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. No parece tener mucha
importancia, ya que aunque no haya variacin en el deslizamiento, la inestabilidad existe
por el slo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia.
En la proyeccin frontal, se observa frecuentemente una disminucin de altura del cuerpo
de L5 y adelgazamiento de su arco posterior.

278

La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en la proyeccin anteroposterior una

imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napolon". Estos signos deben hacer
sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiogrfico.
En la proyeccin lateral, se observa y se puede cuantificar la magnitud del
desplazamiento.
Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al mtodo de Meyerding. Se divide la
superficie superior de S1 en cuatro partes iguales, a las que se les da la valoracin de
Grado 1, 2, 3 y 4 de dorsal hacia ventral. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama tambin
grado 5.
Para determinar el grado de listesis, se baja una lnea siguiendo el borde posterior del
cuerpo de L5, dependiendo en qu cuarto de espacio de la superficie superior del sacro
cae esta lnea, se habla de espondilolistesis de grado 1, 2, 3, 4.
El mtodo de Meyerding no discrimina sino de a cuartos, por lo que actualmente se usa
ms el mtodo de Marique-Taillard y Bradford, que mide en porcentaje el grado de
desplazamiento, as de:
0% a 25% corresponde a Grado 1
26% a 50% corresponde a Grado 2
51% a 75% corresponde a Grado 3
76% a 100% corresponde a Grado 4
Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiogrfico, especialmente
cuando hay que decidir sobre una conducta teraputica conservadora o quirrgica,
especialmente en jvenes. Ellos, adems, constituyen factores de riesgo para la
progresin del deslizamiento.

Porcentaje de deslizamiento.

Deformacin trapezoidal de L5

Cara superior del sacro

Es importante determinar el ngulo de inclinacin del sacro

Es importante tambin el ngulo de deslizamiento

Tambin es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis.
Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o
hipoplasia de las facetas, que condiciona el desplazamiento asimtrico y rotacin
vertebral, ms que desviacin lateral (escoliosis olistsica).
Tambin hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se corrige
espontneamente con el tratamiento de ste. Se observa con mayor frecuencia que la
anterior, especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos es ms
importante la desviacin lateral que la rotacin vertebral (escoliosis antlgica).
Se puede encontrar tambin escoliosis idioptica asociada a la espondilolistesis; son dos
entidades independientes, que deben ser tratadas separadamente.
Es muy frecuente encontrar espina bfida de L5 y ms de S1 asociada a la
espondilolistesis, siendo trece veces ms frecuente que en la poblacin general.
La presencia tan alta de espina bfida ms los antecedentes hereditarios de la
espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como
de origen congnito.
La espina bfida es ms frecuente en la espondilolistesis de tipo displsica y su
incidencia, segn diversos autores, va de 18% a 100% de los casos estudiados.
279

En el estudio clnico y radiogrfico especialmente en pacientes jvenes, se ha

determinado una serie de factores de riesgo que determinaran el aumento de la listesis.
Estos factores son:
Edad: menores de 15 aos.
Sexo: femenino
Asociacin con espina bfida.
Deformidad trapezoidal de L5.
Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8).
Etiologa displsica.
TRATAMIENTO
Es diferente en nios y adolescentes, que en adultos. Es til poner el lmite coincidiendo
con el fin del crecimiento.
Nios y adolescentes
El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir.
Asintomticos y menor de 25% de deslizamiento, se indica vida normal y radiografas
peridicas de control cada 6 u 8 meses.
Sintomtico y menor de 25% de deslizamiento, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios
violentos y deportes de contacto fsico (rugby, ftbol, karate, etc.). Radiografas cada 6 u
8 meses.
Asintomtico y 25% a 50% de deslizamiento, se indica eliminar ejercicio violento, y
gimnasia. Control radiogrfico cada 6 u 8 meses.
Sintomtico y 25% a 50% de deslizamiento, se indica tratamiento kinsico, suspender
educacin fsica por perodos largos de 6 a 12 meses. Radiografas cada 6 u 8 meses y
control del deslizamiento.
Sobre 50% de deslizamiento se indica tratamiento quirrgico.
Artrodesis posterolateral ms inmovilizacin con yeso, que va de la lnea mamilar hasta
el muslo, uni o bilateral por 6 meses.
En las listesis mayores de 75% se practica reduccin previa, ms artrodesis posterolateral
y yeso por 6 meses.
Adultos
Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de eleccin es
conservador. No obstante, cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente ser
quirrgico. El sntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta ms frecuente. La falta de
alivio del dolor es el motivo ms frecuente para pasar del tratamiento mdico al
tratamiento quirrgico.
Las formas clnicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son:
Asintomtico: mantener una postura normal. Mantener peso normal.
Ejercicios diarios de musculatura abdominal.
Sintomtico:
o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor.
o Tratamientos medicamentosos: analgsicos, antiinflamatorios,
relajantes musculares.
o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitacin postural y muscular.
o Fisioterapia: calor superficial y profundo.
o Corregir la hiperlordosis.
280

Control radiogrfico y clnico de acuerdo a evolucin del dolor.

Si el dolor cede, se debe mantener la postura y peso adecuado.
Ejercicios diarios deseables, especialmente abdominales.
o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es
bsicamente la misma que en el dolor lumbar puro. Ac es ms
frecuente agregar un medio de inmovilizacin, faja o cors.
Cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento
conservador a quirrgico y, en este caso, hacemos una clara
diferencia entre el adulto menor de 40 aos y el mayor de esta
edad. El tratamiento quirrgico prevalece en los pacientes
menores de 40 aos.
o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ, ms un
elemento de artrodesis: vstagos de Harrington, vstagos de
Luque, placas, fijadores, transpedicular, etc.
En el lumbago puro no es necesario practicar descompresin, reseccin de arco posterior
o laminectoma, ya que el dolor se produce por un mecanismo de inestabilidad de
columna, que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5
sacro.
Ciatalgia y lumbociatalgia
Se practica ciruga descompresiva de la raz o races afectadas, reseccin del arco
posterior (operacin de Gill), con foraminotomia uni o bilateral. Este tiempo es
fundamental, ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular.
En la ciatalgia pura, si el paciente es menor de 40 aos, se agrega artrodesis
posterolateral, cuando el deslizamiento es menor de 50%; si es mayor, se agrega un
elemento de fijacin intentando adems corregir el deslizamiento.
Tratamiento quirrgico en enfermos mayores de 40 aos:
Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de
sntesis.
Ciatalgia pura: descompresin (Gill ms foraminotoma). Esta
ciruga es suficiente para los mayores de 40 aos, sobre todo
en las espondilolistesis de tipo degenerativo, en que hay
fibrosis y calcificacin de ligamentos. En estos casos se puede
estar
seguro
que
no
habr
ms
deslizamiento.
La estabilidad de la columna se ha logrado espontneamente,
lo que se traduce clnicamente por ausencia de lumbalgia.
Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de
columna (lumbago) y descompresin de races (ciatalgia).
Ac se puede o no agregar elementos de fijacin, dependiendo
de la edad, del paciente, del porcentaje del deslizamiento y del
tipo de trabajo que realiza la persona.
Consideracin aparte requiere la inmovilizacin externa (cors de yeso con inclusin de 1
2 muslos): cuando se inici este tipo de ciruga, el yeso se mantena entre 9 y 12
meses, especialmente en jvenes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de
inmovilizacin a 6 y 3 meses, con inclusin de un solo muslo para permitir la marcha
precozmente. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los mtodos
o

281

de sntesis modernos, el reposo y el tiempo de inmovilizacin post operatorio ha ido

disminuyendo.
Finalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha
fracasado el tratamiento conservador, siendo la persistencia del dolor el elemento que
decide al mdico a proponer el tratamiento quirrgico y al paciente a aceptarlo.
PATOLOGA ORTOPDICA DEL PIE
El pie corresponde a un rgano extremadamente complejo: 26 huesos, todos ellos
relacionados con otras tantas articulaciones de conformacin anatmica muy
complicadas, que le permiten realizar los ms amplios y complicados movimientos,
adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo,
agregado a la sobrecarga que significa la energa cintica de la marcha, carrera, saltos y
carga de pesos extra.
Una organizacin completa de elementos fibrosos, cpsulas articulares, ligamentos
interarticulares y bandas aponeurticas contribuyen a sostener la arquitectura sea. Un
complicado sistema articular mueve entre s todas la piezas seas y contribuye en forma
principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad.
Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del pie, no
slo sensibilidad, sino que adems recibe en forma instantnea la informacin referente a
la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada
sector por separado de la superficie plantar, la transmite a los centros motores corticales
y medulares, generando reflejos neuromusculares instantneos que, a su vez, actuando
sobre las acciones musculares perifricas (columna, pelvis, extremidades), ayudan a
mantener el equilibrio.
Carga del peso, impulsin de la marcha, correccin de los desniveles del piso,
sensaciones tctiles, de presiones, de desniveles, y todo ello en las ms variadas
circunstancias y, por toda la vida del hombre, son algunas de las funciones del pie, y que
lo hacen un rgano funcionalmente maravilloso.
En relacin al sistema de sustentacin y presin, el peso del cuerpo, proyectado sobre el
pie, es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trpode plantar.
El trpode plantar se configura con un punto posterior, el taln (hueso calcneo), y dos
puntos anteriores: por dentro, la cabeza del primer metatarsiano y, por fuera, la cabeza
del quinto.
Estos tres puntos de apoyo, a su vez, estn fuertemente unidos por bandas
aponeurticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los
tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcneo con la cabeza del
primer metatarsiano (arco interno), el arco plantar externo une el apoyo calcneo con la
cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y, el arco anterior, une los puntos de
apoyo de las cabezas del 1 y 5 metatarsianos (arco anterior). Veremos cmo el
aplastamiento de estos arcos, principalmente del arco interno y el anterior o
metatarsiano, generan una rica y frecuente patologa en el pie, pie plano longitudinal, pie
plano anterior y su consecuencia el hallux valgus.
En la marcha, el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del
taln (calcneo) y, desde all, se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo
anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vas: una interna (arco plantar longitudinal
interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo).
282

En este momento, el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de
apoyo anteriores y repartido en toda la extensin del arco anterior, o metatarsiano, que
soporta en el momento final del paso, todo el peso del cuerpo, auxiliado por la
contraccin de los 5 ortejos.
La comprensin del reparto del peso del cuerpo segn la posicin del pie es trascendental
para entender una parte importante su patologa.
El pie plano longitudinal, el pie plano anterior (metatarso cado), el hallux valgus, ortejos
en martillo y subluxados, ortejos en garra, callosidades plantares y de los ortejos, etc., no
son sino que consecuencia de una alteracin en el reparto del peso del cuerpo sobre la
planta del pie.
La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso, como es lgico. El pie
apoyado, esttico y descalzo, recibe la carga del peso del cuerpo, que se multiplica por 2
3 con el impulso de la marcha. Se calcula que se multiplica por 4 5 en el momento del
salto.
En un hombre de 80 kg de peso, en el momento de una marcha normal, el taln soporta
300 kg en cada paso; en un atleta, en el instante que salta una valla, el impulso
representa un peso de 2.000 kg, que lo soporta el pie en una fraccin de segundo.
En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos:

Primer momento: cuando el pie est apoyado slo en el taln (primer momento de
la marcha), recibe todo el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo), el resto del pie, que
an no apoya, no recibe peso alguno.

Segundo momento: cuando el pie est en ngulo recto con respecto al eje de la
pierna (posicin plantigrada, sin calzado), el peso del cuerpo (80 kg, por ejemplo) se
reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcneo que recibe 45 kg y el
apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg.

Tercer momento: si el pie pisa con el taln (calcneo) elevado en 2 cm (zapato del
varn), los puntos de apoyo posterior y anteriores (metatarsianos) se reparten el
peso por igual: 40 kg cada uno, de este modo, cada centmetro cuadrado de
superficie plantar soporta una fraccin proporcional y exacta del total del peso del
cuerpo.

Cuarto momento: por ltimo, cuando el pie se apoya solamente sobre el arco
anterior (arco metatarsiano), como ocurre con el zapato de taco alto de las damas,
todo el peso del cuerpo gravita en esta pequea zona; el arco anterior se encuentra
sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad, carga del peso, largas
estadas de pie, etc., o si su resistencia fsica est disminuida, como ocurre en la
mujer o con la edad avanzada, se inicia el proceso de su aplanamiento, que es
progresivo e irreversible, generndose el pie plano anterior.
Como resultados de la prdida de la correcta armona entre peso corporal y la posicin y
mal apoyo del pie, sobreviene una ruptura de la mecnica arquitectnica del pie en todas
sus estructuras: hueso, posicin de sus articulaciones, tensin de sus cpsulas
articulares, ligamentos, facias y aponeurosis plantares, fatiga muscular, deformacin de
los ejes del pie, de los metatarsianos y dedos, mal apoyo plantar, etc., todo lo cual se
traduce en dolor, desgaste articular prematuro (artrosis), contracturas musculares
dolorosas y callosidades, todo lo cual constituye la patologa ortopdica del pie.

283

PRINCIPALES CUADROS PATOLGICOS ORTOPDICOS DEL PIE

Son mltiples las causas capaces de generar un pie doloroso, incompetente para
sostener el peso del cuerpo, propulsarlo en la marcha o equilibrarlo sobre el piso.
Clasificacin
Malformaciones congnitas. Ejemplos: pie plano-valgo congnito, pie bot, pie cavo
congnito, primer metatarsiano atvico.
Lesiones neurolgicas. Ejemplos: pie del poliomieltico, pie de la parlisis cerebral, pie
del diabtico.
Deformaciones adquiridas:

Del pie: pie plano longitudinal, pie plano valgo, pie plano anterior (o transverso).

De los dedos: hallux-valgus, hallux-rigidus, dedos en garra (o en martillo), lesiones

del 5 dedo.

Metatarsalgias.
Talodineas o talalgias.
Artropatas reumticas: gota rica, artrosis, artritis reumatodeas.
Lesiones vasculares.
Lesiones de partes blandas.
Tumores seos y de partes blandas.
Lesiones de la piel y fanreos: ua encarnada, queratosis (callosidades).

Revisaremos los cuadros ms frecuentes y, sobre todo, aquellos cuya causa es

perfectamente evitable.
Pie plano en el nio
El pie plano del nio es la deformacin en la cual el arco interno del pie ha disminuido su
altura o ha desaparecido. Como expresin de un defecto congnito es extremadamente
raro, se va conformando despus de los 4 aos, motivado por un desequilibrio entre la
magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular-ligamentosa del pie.
Los nios se quejan de: marcha tarda, cansancio precoz (quiere que lo lleven en brazos),
deformacin del calzado, desgastado el borde interno del taco, dolores en las pantorrillas
y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos.
En la adolescencia, las molestias se mantienen, pero en la generalidad de los casos,
cuando hay buen desarrollo muscular, llegan a hacerse asintomticos.
Pie plano del adulto
Corresponde a la progresin del defecto postural, que ya estaba presente en el
adolescente.
Entre los factores que determinan la progresin del defecto, se encuentra:

Edad, por relajacin ligamentosa capsular, de las facias y aponeurosis.

Exceso de peso.

Largas estadas de pie.

284

Deficiente potencia muscular, por ello no es raro que se acompae de dorso

redondo, abdomen prominente e insuficiencia muscular raqudea.
Entre los signos, que progresivamente van apareciendo, se encuentra:

Fatiga muscular precoz de pantorrillas.

Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar,
acentundose con la marcha en terreno irregular o con la estada de pie.

Calambres nocturnos de los msculos de la planta del pie, flexor del ortejo mayor y
de la pierna.

Ocasionalmente dolores musculares del muslo, regin lumbar, etc. Puede ocurrir que
durante largo tiempo haya un pie plano asintomtico, bien compensado, la
concurrencia de causas desencadenantes, provocan la descompensacin y el dolor,
y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo.
Entre los factores de descompensacin, se encuentra:

Obesidad

Marchas prolongadas

Embarazo

Reposo prolongado en cama

Inmovilizaciones prolongadas con yeso.

De all la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bveda
plantar, con plantillas ortopdicas en todas estas circunstancias.

Tratamiento
En el nio en crecimiento:

Calzado con realce interno de suela y taco.

Contrafuerte firme.

Calzado con caa.

Ejercicios de reeducacin de los msculos de la pantorrila, tibial anterior e

intrnsecos del pie.

Baja de peso en los nios obesos.

En el adulto:

Baja de peso.

Plantillas ortopdicas con realce interno y anterior.

Terapia antiinflamatoria en casos de descompensacin aguda: reposo, bao caliente

de pie, masoterapia, ultratermia, anti-inflamatorios.

PIE PLANO ANTERIOR

Corresponde a la ms frecuente de todas las patologas ortopdicas del pie.
Definicin
Es un sndrome doloroso ubicado en toda la extensin del apoyo anterior o metatarsiano
del pie (taln anterior).
Etiopatogenia
Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo, exagerada y sostenida, sobre el
apoyo metatarsiano o taln anterior del pie.

285

Causas

Obesidad.

Larga y mantenida estada de pie.

Pie equino patolgico (poliomielitis).

Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. Por causas congnitas,

uno o varios metatarsianos son ms cortos o ms largos que los vecinos. Ello genera
una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano)
en desmedro de las otras.

Proyeccin anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Sin duda, es la
causa principal en esta patologa, y en casi la totalidad de los casos, est
determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. En
estas condiciones, el arco anterior, de concavidad inferior, soporta un peso
desproporcionado, que va venciendo su natural resistencia. Progresivamente se va
aplanando, determinando primero un pie plano anterior, luego el arco se invierte,
adoptando una forma convexa.
Consecuencias

Separacin divergente del 1 y 5 metatarsianos, por separacin de sus puntos de

apoyo.

Distencin progresiva de todo el aparato ligamentoso que une entre s las cabezas
de los metatarsianos (arco plantar anterior).

El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los

metatarsianos centrales (callosidad plantar central).

Los ortejos, principalmente el 2 y 3, se encuentran en una posicin de

hiperextensin dorsal de la primera falange y flexin plantar de la segunda y
tercera, hiperqueratosis (callo) en el dorso de la articulacin interfalngica proximal
y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la ua.
Signos clnicos

Aplanamiento del arco anterior.

Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presin (2, 3, 4

metatarsianos).

Ortejos en garra.

Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalngicas proximales.

Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior, las cabezas de los
metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar.

Dolor progresivo e invalidante.

HALLUX VALGUS
Aparece como la consecuencia lgica del desorden arquitectnico del arco metatarsiano.
La posicin divergente (adducin) del primer metatarsiano debiera colocar al primer
ortejo (hallux) en su mismo eje divergente.
Pero hay dos circunstancias que lo impiden, llevando el primer ortejo en direccin
inversa, es decir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo, valgus: desviacin externa =
hallux valgus).

El calzado femenino, estrecho y aguzado en su porcin anterior.

286

La traccin del tendn extensor del primer ortejo, que acta como la cuerda de un
arco.
As, el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo, se va subluxando de su articulacin
con el primer metatarsiano, la cabeza de ste se va haciendo progresivamente
prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Esta piel distendida, sufre el traumatismo
del roce del calzado (estrecho y compresivo), se genera una reaccin de hiperqueratosis
(callo), se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux
valgus (juanete).

Evolucin del hallux valgus

Deformacin prominente de la cabeza del primer metatarsiano, progresiva.

Desviacin del hallux en valgo, tambin progresiva.

Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero, que se ubica por
encima (dorso) o por debajo del segundo y an por debajo del tercer ortejo.

Ortejos en garra de evolucin progresiva.

Callosidad interna de la articulacin metatarso-falngica, progresiva.

Bursitis crnica, metatarsiana.

Erosiones, efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana, infeccin de la

bursa (bursitis aguda).

Osteoartritis aguda metatarso-falngica del primer ortejo.

Artrosis crnica, con rigidez de la articulacin del primer ortejo (hallux-rigidus).

Tratamiento
El verdadero tratamiento del hallux-valgus y del pie plano anterior es el preventivo, con
el uso de un calzado adecuado:

Tacn de no ms de 4 cm. de alto.

Ancho, de modo que le de estabilidad al pie.

Contrafuerte firme.

Calzado ancho en su parte anterior, de modo que el pie quede holgado.

Cerrado en el empeine.
Generado ya el pie plano anterior:

Plantillas ortopdicas.

Uso imperativo del calzado adecuado, ya indicado.

El tratamiento debe ser, en principio, ortopdico, tal cual si se tratase de un pie plano
anterior no complicado.

Plantillas ortopdicas con realce metatarsiano anterior.

Calzado adecuado o hecho de medida, que lleve el relieve del realce anterior.

Baja de peso.

Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higinico: aseo, siempre bien seco,
antimicticos, tratamiento decuado de callosidades, de las uas deformadas, etc.
El tratamiento quirrgico debe ser considerado como de extrema excepcin, y debe
plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas:

Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado.

287

Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo.

Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux, exageradas, dolorosas e

infectadas a repeticin.

Bursitis del hallux agudas o reagudizadas.

No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirrgico por razones
estticas.
El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una
complicacin extremadamente dolorosa. La indicacin, en la inmensa mayora de los
casos, es quirrgica: ortejos gravemente deformados, callosidades dorsales muy grandes,
dolorosas o infectadas.
No debe considerarse siquiera la amputacin del ortejo.

PIE BOT
Definicin y concepto
Corresponde a una compleja deformacin congnita del pie, caracterizada por la
existencia de cuatro deformidades simultneas: equino, varo, aducto y cavo.
Est considerado dentro del grupo genrico del llamado "pie zambo". Se define como pie
zambo aquel que presenta algn grado de deformidad en la estructura arquitectnica de
su esqueleto. Se incluyen en este grupo el pie plano-valgo, el pie cavo o equino, etc. El
pie bot es, por lo tanto, una variedad de pie zambo, que muestra todas las deformaciones
posibles dentro de un pie.
Pie zambo equino varo congnito, talipes equino-varus, congenital club-foot.
Generalidades
Es una deformacin relativamente frecuente, y conforman, junto a la luxacin congnita
de la cadera y la escoliosis, el grupo de las ms destacadas deformaciones esquelticas
del nio.
En nuestro medio se presenta un caso entre 1.000 nacidos vivos, siendo dos veces ms
frecuente en hombres que en mujeres. En el 50% de los casos es unilateral.
Con frecuencia co-existe con lesiones congnitas del esqueleto (displasia de cadera) o de
otros sistemas. Ello obliga a un examen completo del nio con pie bot y a descartar la
existencia de otra deformacin concomitante.
Etiopatogenia y clasificacin
No estn aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles:
Teora mecnica: posicin viciosa del pie dentro del tero, como consecuencia de mala
posicin del feto, compresiones anormales por bridas amniticas, tumores, feto grande,
embarazo gemelar, oligoamnios, etc.
Teora gentica: producido por un trastorno cromosmico primitivo. Apoyan a esta
teora circunstancias como:

Distinta distribucin por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino.

Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un nio
con pie bot, la posibilidad que nazca un segundo nio con el mismo defecto es muy
alta (1:35). En cambio, si no hay antecedentes familiares, la posibilidad es de
1:1000 y se interpreta como consecuencia de la mutacin de causa desconocida.
288

Teora neuromuscular: es la ms aceptada, y corresponde a una ruptura del equilibrio

entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo-sleo, responsable del
equinismo, de los tibiales que determinan la supinacin y de los msculos internos del pie
que provocan el cavus y la aduccin.
Un determinante gentico, al parecer, dejara de actuar en un perodo del desarrollo
embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del sistema nervioso
perifrico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. Ello determina un desorden en
la inervacin motora de los diversos grupos musculares antagnicos del pie.
Estudio clnico
El aspecto, en general, es muy tpico y permite un diagnstico precoz y seguro.
El pie entero est deformado en una posicin caracterstica; equino-cavo-varo y aducto:

Equino: el pie est en flexin plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la

pierna.

Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva; la planta es convexa y el taln

se encuentra elevado y la punta del pie descendida.

Varo: la planta del pie mira hacia adentro, el borde interno se eleva y el externo
desciende.

Aducto: el ante-pie se presenta en aduccin con respecto al retropie. El borde

interno del pie se encuentra angulado hacia medial, la punta del pie es llevada hacia
adentro en el plano horizontal; el borde externo es convexo y el punto culminante de
la deformacin se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana.

Torsin interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sita por delante del
maleolo interno, de modo que el pie entero ha girado hacia adentro segn el eje
vertical de la pierna, acompandola en este movimiento de torsin interna.
La magnitud de las deformaciones descritas es variable, pudiendo ser discreta o
exagerada todas ellas en conjunto, o bien la deformacin es leve o exagerada en slo
algunos de sus ejes. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la
deformacin y, a su vez, determina la mayor o menor gravedad de la afeccin.
Anatoma patolgica
Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot, lleva como mecanismo de
adaptacin obligada a alteraciones de las partes blandas y esquelticas.

Alteraciones en las partes blandas: en general, son consecuencia de un

fenmeno de adaptacin a los cambios esquelticos y, casi todas ellas, son de
naturaleza retrctil. As, hay retraccin de la cpsula y ligamentos tibio tarsianos
internos (equinismo); hay retraccin de los msculos y los ligamentos plantares
(cavo); el ligamento calcneo-cubodeo est tambin retrado y adopta una
orientacin oblicua o hacia adentro, llevando al ante-pie en aduccin (aducto); la
aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta estn retrados y son
inextensibles. Adems, hay disminucin del tonus muscular, graves trastornos
trficos de piel y celular, etc. En resumen, las alteraciones trficas son extensas,
muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie.

Alteraciones esquelticas: prcticamente todos los huesos tarsianos participan y

contribuyen a constituir el pie bot, arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas
contracturantes que se ejercen sobre el pie. As, cada hueso va adoptando
289

posiciones anatmicamente aberrantes, se deforman, se descoaptan entre s,

constituyendo un conjunto de piezas seas dispuestas en absoluta anarqua.
Producto de ello es la monstruosidad anatmica y funcional que significa el pie bot:
El astrgalo: se desprende de la mortaja, gira hacia medial y se coloca en flexin
plantar; su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o
verticalmente hacia abajo.
El escafoides: se desplaza hacia adentro, se descoapta de la cabeza del astrgalo, se
ubica contra la cara interna del cuello de este hueso.
Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides, al cual se encuentra unido por
los ligamentos escafo-cubodeos.
De este modo ambos huesos, unidos, se desplazan hacia adentro y abajo.
Calcneo: se moviliza en torno a 3 ejes, sobre su eje transversal se verticaliza (equino);
sobre su eje vertical, gira hacia adentro y en su eje ntero posterior, se recuesta sobre su
cara externa (varo). Como resultado de todos estos desplazamientos, el pie sufre una
triple deformacin: gira hacia adentro (supinacin) se verticaliza (equino) y se recuesta
sobre su cara y borde externo (aduccin).
Estudio radiogrfico
Es un examen esencial para determinar el grado de deformacin exacto y despus de las
maniobras del tratamiento, como control del grado de la reduccin obtenida.
Se indica para cada pie una radiografa con incidencia dorso plantar y dos radiografas de
perfil: una en flexin plantar y otra en flexin dorsal. Se dibujan los ejes de los distintos
segmentos seos y se miden sus ngulos que marcan el mayor o menor grado de
desplazamiento. En forma resumida se encuentra:
Radiografa dorso plantar
Primero, en el pie normal el eje axial del astrgalo y el del calcneo (ngulo talo
calcneo) divergen formando un ngulo abierto hacia adelante. En el Pie bot, el calcneo
gira hacia adentro bajo el astrgalo y as sus ejes coinciden (paralelos).
Segundo, en el pie normal el eje prolongado del astrgalo coincide con el eje del primer
metatarsiano. En el pie bot, los metatarsianos se desvan hacia medial (varo) y el eje del
astrgalo con el primer metatarsiano forman un ngulo abierto hacia adelante y adentro.
Radiografa lateral

En el pie normal del recin nacido, el eje mayor del astrgalo y el del calcneo
forman un ngulo abierto hacia atrs de 45 (35 a 55). En el pie bot, este ngulo
est disminuido, pudiendo llegar a valor de 0 (paralelos).

En el pie normal, colocado en ngulo recto, el eje vertical de la tibia desciende por
detrs del ncleo de crecimiento del astrgalo. En la flexin dorsal, el ncleo se
coloca frente al eje tibial. En el pie bot el eje tibial pasa por detrs del ncleo
astragalino.
Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. Muchas otras
mediciones son factibles de realizar y se aconseja al estudioso consultarlas en los textos
especializados.
Pronstico
Depende fundamentalmente de tres circunstancias:

Del mayor o menor grado de las deformaciones.

290

De la magnitud de retracciones de las partes blandas.

Y, principalmente, de la precocidad con que se inicia el tratamiento.

Son concluyentes las siguientes premisas:

El pie no tratado precozmente se hace irreductible rpidamente y en forma

irreversible.

La posibilidad de reduccin ortopdica perfecta termina a las dos semanas de recin

nacido. En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses,
pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la
reduccin.

La dificultad en la reduccin se debe a la retraccin muscular, de los ligamentos y

de la piel. Si estos obstculos son removidos, la reduccin puede llegar a ser posible
hasta los 2 a 3 aos de edad. Pasado este plazo, la lesin es irreductible.

Pasados los 4 aos, la reduccin es imposible, por la existencia de deformaciones

del esqueleto.
As, el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros das de recin nacido. Es de
muy difcil realizacin y la tendencia a la recidiva es muy elevada. Ello determina que el
control clnico y radiogrfico debe mantenerse hasta el fin del crecimiento (18 a 20 aos).
Las bases del tratamiento estn en:

Conseguir una reduccin perfecta, confirmada radiogrficamente.

Conseguir la estabilizacin de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto

demoren en fijar su ubicacin normal en forma definitiva.

Mtodos ortopdicos

Manipulaciones forzadas, ya absolutamente rechazadas.

Manipulacin suave, precoz y correctiva.

Esta segunda manipulacin se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy
suaves, consiguiendo la correccin del cavo, el varo y la supinacin. Corregido el ante
pie, se acta sobre el retro pie, corrigiendo la desviacin del calcneo.
Las maniobras manuales se van repitiendo todos los das, o una a dos veces a la semana,
sin interrupcin. Cada sesin de maniobras va seguida de control radiogrfico y yeso, que
fija la posicin conseguida.
En la prxima sesin, se parte desde el punto de correccin ya conseguido y as, en forma
sucesiva, se va logrando la correccin y estabilizacin de cada una de las deformaciones
del pie.
Esta etapa de las correcciones sucesivas, seguidas de yeso, puede extenderse hasta los 4
a 6 meses y, en cada ocasin de cambio de yeso, la reduccin conseguida debe ser
comprobada con radiografas de control.
Posteriormente los controles clnicos y radiogrficos son peridicos y deben ser repetidos
por aos, hasta el fin del perodo del crecimiento.
Mtodos quirrgicos
Son de indicacin excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones:

Pie bot irreductible, inveterado. El pie bot abandonado sin tratamiento ms all de
3 a 4 aos es irreductible ortopdicamente.

Pie bot recidivado.

291

Pie bot del adolescente y adulto.

En caso de deformacin residual, el tratamiento ortopdico, por ejemplo
elongacin del tendn de Aquiles, para descender el calcneo.

Los elementos de evaluacin del tratamiento estn determinados por:

Grado de perfeccin de la reduccin de las deformidades.

Estabilizacin definitiva de la correccin obtenida para cada deformidad.

Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trfico de la piel, buen

desarrollo muscular, buena motilidad del pie, capacidad de adaptacin en los
momentos de la marcha, carrera, etc.
Resumen

El pie bot es una lesin congnita relativamente frecuente (1 x 1000), bilateral, y

que lleva al pie a una posicin forzada de equino-varo-cavo-aducto.

Su etiopatogenia no est completamente conocida.

Es de difcil diagnstico y de muy difcil tratamiento.

El xito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del

tratamiento. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar
rpidamente despus de los 15 das de nacido el nio. Las deformaciones son
prcticamente irreversibles despus de los 12 meses.

Entre el segundo y el decimosegundo mes, la reduccin ortopdica, muy difcil de

conseguir, va seguida con enorme frecuencia de recidivas.

Pasados los 3 a 4 aos, la correccin ortopdica es imposible.

Las indicaciones quirrgicas del tratamiento son excepcionales y estn reservadas

para las recidivas y para los casos ya inveterados.

La tendencia a la recidiva es muy elevada, aun en casos tratados en forma correcta

y precozmente.

Es necesario un control peridico, hasta el fin del perodo del crecimiento.

LUXACIN CONGNITA DE CADERA

La luxacin congnita de cadera (L.C.C.) llamada tambin Enfermedad Luxante de la
Cadera, es la malformacin ortopdica de gravedad ms frecuente del ser humano.
Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbacin en el
desarrollo de la cadera en su etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal. La
sub-luxacin o la luxacin se produce despus del nacimiento, en los primeros meses de
vida extra-uterina y como una consecuencia de la displasia. No hay que confundirla con
la verdadera luxacin intrauterina de la cadera y que corresponde a una afeccin
teratolgica y que se acompaa habitualmente con otras alteraciones congnitas
cardacas, renales, de la columna vertebral, de los pies, etc. Esta luxacin intra-uterina es
de muy difcil tratamiento, de mal pronstico y alcanza no ms del 5% del total de las
luxaciones congnitas de la cadera.
La L.C.C. es progresiva. Se nace con displasia y, si no es adecuadamente tratada,
progresa a subluxacin y luxacin, representando el 95% de las L.C.C. (el otro 5% son las
luxaciones teratolgicas ya mencionadas).
292

Por esta razn, el diagnstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria

importancia, ya que tratada en este momento se logran caderas clnica, anatmica y
radiolgicamente normales.

INCIDENCIA

ETIOLOGA

CLNICA

EXAMEN FSICO

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES
INCIDENCIA
Vara en las diferentes zonas del mundo. Hay razas y regiones en que la frecuencia es
mayor por razones que se desconocen. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja, y se
cree que es por la forma en que las mams transportan a sus hijos (a horcajadas) .
En Alemania, la displasia aparece entre 2 y 4% de los recin nacidos. De stos slo el 2%
presenta luxacin. Por ejemplo, de 700.000 nacidos por ao, 21.000 presentan displasia y
slo 420 tienen luxacin de cadera.
En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L.C.C. tiene una incidencia de 7
por 10.000 nacidos vivos, y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de
edad.
En negros y chinos no hay luxacin.
En una muestra de familias numerosas es ms frecuente en el primer hijo.
La distribucin por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre.
ETIOLOGA
La causa de la L.C.C. es desconocida. Hay varias teoras que postulan factores
"endgenos y exgenos" como causa de la enfermedad.
Endgenos
Los factores endgenos aparecen con ms fuerza en la etiologa de la luxacin. Una clara
mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre), hace pensar
que puede haber una influencia del sexo, que an es desconocida.
La herencia es otro factor que se considera como causa (habra una alteracin gentica)
ya que entre el 20 y 40% de los casos de L.C.C., dependiendo de los lugares donde se ha
hecho el estudio, tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad.
Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. Habra un aumento de
estrgenos, que condiciona una mayor laxitud de cpsula y ligamentos, que facilitara la
luxacin.
Exgenos
Se postula que la malposicin intrauterina (posicin de nalgas), los procesos que ocupan
espacio en el tero, la traccin muscular exagerada (aductores), el valgo y anteversin
del cuello femoral, seran factores que causan L.C.C.
Anatoma patolgica
293

Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera:

Cadera displsica: hay verticalizacin del techo acetabular; la cabeza femoral est
dentro del acetbulo, pero ste es insuficiente para contenerla y, cuando la cabeza
rota hacia atrs o adelante, se produce luxacin hacia posterior (resalte posterior) o
hacia anterior (resalte anterior). El reborde del ctilo o limbo est alargado y
ligeramente evertido en su parte superior. El acetbulo tiene forma elipsoide, por lo
que la cabeza no est cubierta totalmente por el acetbulo.

Cadera subluxada: se produce una mayor progresin de la eversin del limbo; la

cpsula se alarga, igual que el ligamento redondo, pero an est libre, sin
adherencia a la pelvis. El acetbulo es insuficiente, poco profundo, cubre
parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del fmur es ms pequea e irregular,
perdiendo su esfericidad.

Cadera luxada: se ha perdido la relacin normal entre el ctilo y la cabeza femoral

(Figura 13).

Figura 13
Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada.
La cabeza est por sobre y detrs del acetbulo. El limbo est comprimido y evertido,
formando un falso ctilo sobre el verdadero acetbulo, que est poco desarrollado. La
cabeza es ms pequea que en lado contralateral, no es esfrica, es mucho ms irregular
que en los estados anteriores. La cpsula articular toma la forma de reloj de arena, se
adhiere a la parte superior del ctilo y ste adquiere la forma de oreja de perro.
Son estos hechos de la anatoma patolgica los que explican por qu es casi imposible la
reduccin cerrada de la luxacin congnita de cadera en este estadio.
CLNICA
294

En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clnicos de familiares con L.C.C.

Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser ms fuerte.
EXAMEN FSICO
Cuando se trata de displasia, los signos clnicos son muy pobres, pero aun as se pueden
descubrir signos que despierten la sospecha diagnstica. Cuando hay subluxacin o
luxacin, los signos son ms evidentes.
Signos clnicos
Sospecha de L.C.C.

Limitacin de la abduccin de cadera, que puede ser uni o bilateral, hace plantear el
diagnstico presuntivo de displasia de cadera. (Figura 14). La abduccin en el recin
nacido (RN) es de 80 a 90 hasta el primer mes de vida. En el segundo a tercer mes
de vida, la abduccin es de 60 a 65%. La disminucin de la abduccin con caderas
flectadas a 90, a menos de 45, es sospechoso de displasia. Si la abduccin es an
menor de 45, existe una fuerte posibilidad que se trate de luxacin.

Figura 14.
Muestra la limitacin de la abduccin de la cadera izquierda (abduccin
asimtrica) y la forma de investigar este signo.

Aumento del movimiento de rotacin externa y aduccin de la cadera, con

disminucin de la abduccin y rotacin interna, es otro signo de sospecha.
En subluxacin o luxacin unilateral de cadera, se puede observar una disminucin
de los movimientos de la cadera enferma, no obstante existen otras patologas que
tambin pueden dar este hecho.
Asimetra en el largo de las extremidades inferiores. Se puede producir, an en la
displasia, por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fmur. En la
subluxacin y luxacin este signo es ms evidente.
Asimetra de los pliegues cutneos, glteos y muslos: hay que considerarlo, pero
pierde importancia ya que es inespecfico.
Cambio de forma entre ambas regiones glteas.
Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida
del recin nacido. Este signo es un chasquido, audible y palpable que traduce la
salida y entrada de la cabeza al cotilo, puede ser anterior o posterior. Si el signo es
negativo no tiene valor para descartar la presencia de L.C.C.
295

Este signo se obtiene colocando al recin nacido en decbito supino con las caderas y
rodillas en flexin de 90. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el
sentido del fmur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos ndice a
meique; se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior; lo
mismo se puede hacer practicando aduccin de los muslos y empujando ste hacia
atrs con el pulgar. El movimiento continuo hacia atrs o adelante da el chasquido
de salida y entrada (luxacin y reduccin de la cabeza femoral). Este signo traduce
inestabilidad de la cabeza femoral, que no es contenida en el acetbulo y puede
corresponder a subluxacin o luxacin. (Figura 15).
Figura 15
Muestra cmo
se pesquisa el
"resalte" que se
produce al salir
la cabeza de la
cavidad
cotilodea. Este
resalte
o
chasquido
puede
ser
anterior
o
posterior y se
conoce
como
Signo
de
Ortolani
y
Barlow.

Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del
ctilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje, para volver a su lugar al dejar de
traccionar.
Signos de certeza de L.C.C.

Palpacin de la cabeza femoral en un lugar anormal, por migracin de ella fuera del
acetbulo.

Lateralizacin y ascenso del trocnter mayor, que puede estar encubierto, cuando el
nio es muy gordo.

Desplazamiento lateral de la cabeza femoral.

En el nio que camina existen otros signos:

Marcha claudicante.

Signo de Trendelenburg, que traduce insuficiencia del msculo glteo medio.

Acortamiento de la extremidad luxada.

296

DIAGNSTICO
El diagnstico de certeza es radiolgico. La radiologa simple es la ms usada y
generalizada. En los ltimos aos se ha empleado tambin ultrasoonografa, que nos da
informacin sobre la dinmica de la cadera. Este examen evita la irradiacin del paciente,
especialmente del recin nacido y lactante. Desgraciadamente es un mtodo que an no
est generalizado.
La radiografa, es til a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recin nacido.
La radiografa, para que tenga valor, debe ser tcnicamente perfecta. La placa
radiogrfica debe ser centrada (snfisis pubiana en la lnea media) y simtrica (agujeros
obturadores y alas ilacas de igual forma y tamao).
Las proyecciones ms usadas son la anteroposterior, con los miembros en posicin
neutra, y la Lauenstein, con los muslos flectados y abducidos, que nos da una visin
lateral del 1/3 proximal del fmur.
En la radiografa simple antes de los 6 meses de edad, cuando an no se ha iniciado la
osificacin de la cabeza femoral, se trazan varias lneas y se miden distancias y ngulos
para hacer un diagnstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera, ya que no se
puede ver directamente dicha cabeza femoral, si est dentro o fuera de la cavidad
cotilodea, ya que sta es transparente a rayos por ser slo de cartlago. (Figura 16).

Figura 16
Radiografa de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. Obsrvese la
inclinacin aumentada del ctilo y la cabeza femoral transparente a rayos, formada slo
de cartlago. Se puede comparar esta radiografa con el esquema de la displasia de
cadera.
Trazado de lneas de referencia en la radiografa AP en lactante menor de 6
meses
297

Lnea de Hilgenreiner
Lnea de Perkins
Distancia D
Distancia H
Angulo acetabular
Arco de Shenton
Signo de Foseta (de Doberti)
Osificacin de la cabeza femoral

Diagnstico diferencial
Se debe hacer con otros cuadros parecidos:

Luxacin teratolgica.

Luxacin de la artrogriposis.

Luxacin por coxitis tuberculosa.

Luxacin por artritis pigena.

Luxacin de la parlisis flcida espstica.

Coxa vara congnita.

Distrofia progresiva.
Estos dos ltimos cuadros dan insuficiencia gltea, igual que la L.C.C.
TRATAMIENTO
Para lograr caderas normales, el tratamiento debe ser precoz. De aqu la importancia que
el diagnstico sea tambin precoz (antes del primer mes de vida). La OMS define el
diagnstico precoz de la L.C.C. al que se realiza antes del primer mes de vida.
Bsicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L.C.C.

En el nio menor de 12 meses el tratamiento es ortopdico. Se usa un mtodo

funcional dinmico, que bsicamente es la correa de Pavlic, aparato que flecta
caderas y rodillas en forma progresiva. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento
con flexin progresiva o usando el aparato de Pavlic por horas en el da; por ejemplo
primer da 2 h, segundo da 4 h, tercer da 8 h, cuarto da 16 h y quinto da 24 h; o
primera semana 30, segunda semana 60, tercera semana 90 de flexin.
El peso del muslo y piernas logra espontneamente la abduccin, que es lo que se busca
con este mtodo.
Los nios pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y
deseable. No hay tensin ni compresin de la cabeza femoral. (Figura 20).

298

Figura 20
Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik, que obtiene la
flexin y abduccin progresiva de la cadera.
Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan slo con doble paal, que logra una
adbuccin suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L.C.C.
En esta etapa de vida (primer ao) se ha proscrito el uso de yesos en posicin forzada
para mantener la cadera reducida (yesos en posicin de Lorenz). La necrosis asptica
grave de la cabeza femoral, es un riesgo inminente.
Otra forma de tratamiento de la L.C.C. es el uso del calzn de abduccin o de Frejka.
(Figura 21).

Figura 21
299

Muestra la abduccin de la cadera, lograda con el calzn de Frejkza.

Si

Si

Si

Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a

otro tipo de tratamiento, que se usa tambin en pacientes mayores, como las botas
de yeso con yugo de abduccin. De 12 a 18 meses, cuando hay displasia, se
practica tenotoma de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la
compresin de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. Esta tenotoma
puede o no ir seguida de neurectoma del nervio obturador superficial. Enseguida se
ponen botas con yugo o frula de abduccin, que es un mtodo ms rgido que los
anteriores, pero ya con cadera relajada, lo que previene la necrosis avascular de la
cabeza femoral.
hay subluxacin se hace lo mismo, siempre que la cabeza se centre bien (buena
reduccin de la cabeza femoral) y no quede alejada del ctilo. Si esto ocurre, es
decir, la cabeza queda fuera ctilo, lo ms probable es que el tendn del psoas est
interpuesto, por lo que se debe hacer su tenotoma.
hay luxacin, el tratamiento es quirrgico, practicando la reduccin cruenta y
reposicin de la cabeza femoral en la cavidad cotilodea, seguido de inmovilizacin
con yeso. Estos procedimientos todava logran caderas prcticamente normales, ya
que el nio an posee un gran potencial de crecimiento y remodelacin.
Sobre los 18 meses, si hay displasia, se puede tratar con frulas de abduccin o
yesos que no signifiquen presin sobre la cabeza femoral, de modo que se colocan
slo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotoma de aductores).
hay subluxacin, el tratamiento es quirrgico:
Reduccin cruenta.
Reduccin cruenta ms osteotoma, para derrotar el extremo proximal del fmur
(disminuir antetorsin o para acortar el fmur).
Reduccin cruenta ms osteotoma acetabular, para mejorar el techo cotilodeo,
aumentando la superficie de carga. Estas osteotomas son variadas y, de acuerdo a
su autor, se les denomina de Pemberton, Salter, Chiari, etc.
Tectoplastas: se coloca un injerto seo en el reborde cotilodeo cubriendo la cabeza
femoral, buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomas pelvianas.
Artroplastas: se usa en perodo de secuela de la luxacin de cadera, cuando hay
dolor, rigidez, necrosis o artrosis de cadera. Son tratamientos de rescate de caderas
(artroplasta de Colonna) o de reemplazo de cadera (prtesis total).

COMPLICACIONES
Estas se originan frecuentemente en tres situaciones:

L.C.C. mal tratada.

L.C.C. insuficientemente tratada.

L.C.C. no tratada.
En los primeros aos, y en forma muy precoz, la necrosis asptica es la complicacin ms
frecuente. Es de variado grado y va desde una necrosis mnima de la cabeza que se
recupera espontneamente sin dejar secuela, hasta la necrosis grave (de los yesos de
Lorenz), que deja una cabeza ms pequea, deformada, irregular y que podra llevar al
paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 40 aos).
300

Los diferentes mtodos de tratamiento dan diferentes porcentajes de necrosis. Cuando

una L.C.C. es insuficientemente tratada o no tratada, los pacientes quedan con
subluxacin o luxacin, lo que llevar posteriormente a que el paciente claudique,
presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.
Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la
L.C.C.:

El diagnstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. Con ello se obtienen

caderas anatmica, radiolgica y funcionalmente normales.

La evolucin de la L.C.C. es progresiva. Si no se trata, la agravacin es inevitable.

TERCERA SECCIN. INFECCIONES SEAS Y ARTICULARES

ARTRITIS SPTICA
GENERALIDADES
Una articulacin sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas,
inmunolgicas, traumticas o por cristales, entre otras, configurando el cuadro clnico de
una artritis aguda, lo que se expresa por un cuadro fisiopatolgico y clnico de precoz
aparicin y rpida evolucin.
Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis spticas o pigenas,
que definiremos como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y
multiplicacin de microorganismos pigenos.
ETIOLOGA
El germen causal ms frecuente es el estfilococo, 70% a 80% de los casos en Chile; en
segunda frecuencia est el streptococo y gonococo.
Los grmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli, pseudomona,
Proteus, Haemophilus influenza, Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones
articulares por ellos, en los recin nacidos y lactantes, especialmente cuando cursan con
sepsis a gram negativos; lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada, donde
encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistmicas.
PATOGENIA
Los grmenes llegan a la articulacin por una de las siguientes vas:

Va hematgena, que es la ms frecuente.

Va directa, a travs de una herida penetrante a la articulacin, por una inyeccin

articular infectada o infeccin quirrgica.

Por contigidad, debido a la extensin de un foco osteomieltico, hacia la cavidad

articular. Este mecanismo es frecuente en la cadera del nio, donde el foco
osteomieltico del cuello femoral, que es intracapsular, puede invadir rpidamente la
articulacin. En el resto de las articulaciones, para que ocurra este mecanismo, la
infeccin debe atravesar la barrera determinada por el cartlago de crecimiento y la
epfisis o seguir un camino periarticular (linftico).

301

Adems, deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en

general, diabetes, estados de inmuno-depresin, uso de medicamentos como los
corticoides, deficiencias nutricionales, desaseo, drogadiccin y alcoholismo entre otros.
EDAD
Los nios y adolescentes son los ms afectados por artritis pigenas, siendo mucho
menos frecuente en el adulto; en el paciente de edad avanzada hay un pequeo aumento
debido a la disminucin de las defensas orgnicas y al aumento de las infecciones en
general.
En el paciente varn, adulto joven, hay una mayor incidencia de artritis por gonococo; en
pases como Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por
estafilococo.
UBICACIN
Cualquier articulacin puede ser comprometida, pero las que con mayor frecuencia se
afectan son la rodilla (especialmente en nios y adolescentes), la cadera (especialmente
en lactantes y nios menores) y hombro. En los pacientes de edad avanzada se
encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes.
ANATOMA PATOLGICA
En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el
punto de vista anatomopatolgico. En una primera etapa el cuadro tiene el carcter
propio de una sinovitis, con hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la
sinovial; derrame intraarticular seroso, seropurulento y que, posteriormente, se har
francamente purulento. Este estado inicial evoluciona rpidamente a un flegmn
capsular en que todo el conjunto de tejidos articulares est infiltrado por el exudado
seropurulento. En esta etapa ya hay compromiso del cartlago articular, cuyo dao es
irreparable.
Finalmente, hay compromiso seo, con condrolisis y osteolisis que determinarn un dao
definitivo de la articulacin. La desaparicin del cartlago articular pondr en contacto los
dos extremos seos que se fusionarn, constituyndose posteriormente una anquilosis
sea. Si se interpone tejido fibroso reparativo, se producir una anquilosis fibrosa como
secuela definitiva.
CLNICA
Generalmente se trata de un nio o adolescente. El cuadro es de comienzo agudo, se
instala en horas o pocos das, con sndrome febril: temperatura alta, calofros, postracin
e inapetencia. Se acompaa de compromiso articular con dolor espontneo,
especialmente intenso al movilizar la articulacin, aumento de volumen, enrojecimiento
cutneo, aumento de calor local, impotencia funcional y posicin antilgica. Puede haber
una clara puerta de entrada, como una infeccin cutnea (fornculo, ntrax, imptigo,
sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia,
neumona estafiloccica u otra, amigdalitis aguda, etc.).
Sin embargo, con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente; ello no modifica en
nada la sospecha diagnstica pero, cuando existe, nos orienta sobre el origen de la
infeccin y la probable etiologa.
302

Este cuadro clnico clsico, que es el ms frecuente, puede presentar variaciones. As, en
los lactantes, las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y,
por lo tanto, frente a un cuadro infeccioso en un nio debe pensarse, entre otras causas,
en una artritis sptica y habr que buscar la articulacin comprometida. Por otra parte,
en los adultos el cuadro infeccioso puede ser ms atenuado y no es raro que estos
pacientes consulten algunos das despus de iniciados los primeros sntomas.
Cuando la articulacin comprometida es de la extremidad superior, el nio deja de mover
su brazo, no deja que se lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Cuando la
articulacin comprometida es de la extremidad inferior, tiene una actitud similar si es
lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e
impotencia funcional. Cuando es la cadera la comprometida, no se observa tumefaccin
ya que es una articulacin profunda, pero el dolor a la movilizacin es intenso sobre todo
al efectuar un movimiento de rotacin interna y externa o de abduccin, el cual se
encuentra limitado. Al clnico debe llamarle la atencin un cuadro infeccioso con posicin
antilgica de la cadera que se encuentra en flexin y en ligera aduccin. Si la rodilla es la
comprometida, los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede
evidenciar por el signo del tmpano o del choque rotuliano; la rodilla puede encontrarse
en una posicin antilgica en leve semiflexin.
EXAMEN DEL LQUIDO SINOVIAL
El diagnstico se confirma con la puncin articular al obtener lquido articular turbio o
purulento. Debe estudiarse sus caractersticas fsico-qumicas y la presencia de grmenes
mediante tincin directa de Gram, cultivo y antibiograma.
El estudio del lquido sinovial es, por lo tanto, obligatorio y su obtencin, mediante una
puncin articular, habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del
mismo dentro de la articulacin comprometida. La inflamacin produce turbidez del
lquido, debido al aumento de clulas. Otras enfermedades inflamatorias pueden
presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis
producida por cristales de piro-fosfato de calcio), la artritis reumatodea o la gota.
El lquido normal es incoloro. En la artrosis es amarillento y, en una artritis sptica, es
cremoso o grisceo. La viscosidad del lquido est en relacin a la presencia del
hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se separan los dedos por ms de
uno a varios centmetros y el lquido se mantiene unido, la viscosidad est
probablemente normal. El lquido articular normal y de la artrosis, tiene una viscosidad
normal o alta, en cambio en los casos de artritis reumatodea, gotosa o sptica, est
disminuido. El cogulo de mucina que se forma al agregar cido actico est dado por la
cantidad de protenas unidas a polisacridos contenidas en el lquido sinovial. La
formacin de este cogulo de mucina ser normal en casos de artrosis; ser friable o
pobre en artritis reumatodeas, gota y artritis spticas.
El examen celular del lquido es de gran utilidad. Contiene normalmente alrededor de 100
leucocitos por milmetro cbico. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o
EDTA) para el estudio celular. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor
de 1.000 a 2.000 clulas por milmetro cbico; en los procesos inflamatorios sobre 10.000
clulas por milmetro cbico y en las artritis spticas sobre 100.000 por milmetro cbico
con predominio polimorfonucleares. De tal modo que el recuento y tipo de clulas
303

encontradas ser un muy buen ndice del tipo de lquido sinovial, orientndonos a un
lquido sinovial no inflamatorio, inflamatorio o sptico.
La concentracin proteica del lquido sinovial normal es aproximadamente un 30% menor
a la concentracin proteica del suero.
Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios est aumentada,
tambin est el contenido de protenas. La glucosa del lquido sinovial en los procesos
infecciosos est disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguneo, siendo an
ms baja en los procesos spticos.
El estudio bacteriolgico es indispensable y nos confirmar la etiologa, individualizando
el germen causal. El estudio directo mediante una tincin de Gram nos permitir
individualizar rpidamente la morfologa del germen sin esperar el cultivo y ser de gran
utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de
antibiticos previos. El medio de cultivo habitual es agar-sangre, pero para el estudio de
neisseria, gonorrhea, haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o
micobacterias, deben ser usados medios de cultivos especficos.
TCNICA DE LA PUNCIN ARTICULAR
Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias para puncionar una articulacin:
preparacin de la piel, lavado con agua y jabn, pincelacin con antisptico (por ejemplo:
povidona iodada, alcohol iodado, merthiolate, etc.), aislamiento del campo con paos
estriles, lavado quirrgico de manos y uso de guantes estriles por parte del mdico. El
procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad
articular y extraer la mayor cantidad posible de lquido sinovial; ello ayuda a
descomprimir la cavidad articular.
El sitio de puncin de la rodilla: cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por
sobre y por fuera o dentro de la rtula. Si se desea usar anestesia local se hace una
ppula con dimecana al 1% o 2% en la piel, se infiltra con anestesia local el celular y la
cpsula, hasta caer dentro de la articulacin.
En la cadera, el sitio de puncin ser 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm.
por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpacin de su latido.
RADIOLOGA
El estudio radiolgico como mtodo diagnstico precoz en las artritis spticas es
secundario, ya que los signos radiolgicos de compromiso articular son tardos y no nos
ayudan frente al cuadro agudo, apareciendo despus de los 10 a 15 das. La radiografa
nos permite conocer la condicin previa de la articulacin, pesquisar la posibilidad de
otros diagnsticos y valorar despus la evolucin de la enfermedad.
Los signos radiolgicos se presentan en el siguiente orden:

Articulacin normal.

Aumento de las partes blandas periarticulares: en la cadera del lactante puede ser
de gran valor comparar con la cadera contralateral, observndose el lmite de la
cpsula ligeramente abombado, lo que no se observa al lado sano.

Disminucin del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartlago
articular que, por condrolisis, empieza a disminuir de altura. Da el sello del
compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. Muy ocasionalmente el
aumento del lquido articular podr producir una aumento del espacio articular.
304

Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria: es bastante caracterstica, si se

aprecia junto con los signos radiolgicos anteriores en un proceso inflamatorio
articular
Borramiento y, posteriormente, irregularidad del contorno articular. Por ltimo,
progresiva destruccin de las superficies articulares. Todos estos signos radiolgicos
son propios de la artritis sptica y son relevantes slo despus de algunas semanas
de evolucin del proceso infeccioso, y significan un avanzado deterioro de la
articulacin.
Cintigrafa esqueltica: adquiere valor extraordinario, sobretodo en los estados
iniciales del proceso infeccioso, en los cuales la radiografa simple no logra todava
detectar signos relevantes. La concentracin anormal del radiofrmaco en la
articulacin sospechosa, unido al cuadro clnico, se constituye en un elemento
diagnstico de extraordinario valor.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos:

Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias).

Artritis por cristales (gota o seudogota).

Artritis reumatodea mono-articular.

Artritis traumtica.

Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas.

Osteomielitis aguda.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las artritis pigenas debe ser considerado como de urgencia. Incluye las
siguientes indicaciones:

Tratamiento antibitico.

Drenaje del exudado purulento.

Inmovilizacin de la articulacin afectada.

Reposo del paciente.

Rehabilitacin.
El tratamiento antibitico se indicar de acuerdo al germen causal; el cuadro clnico y
el estudio bacteriolgico con Gram, cultivo y antibiograma nos ensearn el germen y el
antibitico adecuado.
Recordemos que la gran mayora de las artritis spticas son producidas por stafilococo
dorado, por lo cual una vez hecho el diagnstico clnico y tomadas las muestras
bacteriolgicas se indicar un tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a
200 mg. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto.
En caso de gonococo o streptococo el antibitico de eleccin ser Penicilina G en dosis de
100 a 200 mg. por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto.
El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirrgico con
artrotoma, por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopa. El mtodo
de eleccin es el drenaje quirrgico, dejando un sistema de lavado articular con suero
305

fisiolgico por un perodo de 5 a 10 das; las punciones articulares pueden ser

insuficientes y no estn indicadas en infecciones por estfilococo o artritis muy agresivas.
En las artritis spticas de cadera, donde la destruccin de la articulacin es inminente por
el dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular, la artrotoma es
obligatoria y urgente.
En el lactante, especialmente, pero tambin en el adulto, la destruccin de la cabeza y
cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la
cadera, de psimo pronstico funcional.
Sinovitis transitoria de la cadera
En el nio existe este cuadro clnico caracterizado por fiebre, dolor e impotencia funcional
de la articulacin. Probablemente es de etiologa viral y evoluciona a la regresin
espontnea dentro de algunos das.
Plantea el diagnstico diferencial con una artritis pigena. Frente a la duda es preferible
realizar una artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar una artritis pigena con las
consecuencias ya relatadas.
En las artritis spticas no es necesario el uso de antibticos dentro de la articulacin, ya
que las concentraciones alcanzadas en la sinovial, administrados por va endovenosa, son
ms que suficientes.
Una vez drenada la articulacin debe ser inmovilizada con un yeso, sea una rodillera o un
pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente.
El reposo absoluto del paciente ser obligatorio, y deber iniciarse una rehabilitacin
desde un comienzo para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal.
El tratamiento de la artritis pigenas debe ser urgente y precoz, ya que la secrecin
purulenta tiene una poderosa accin condroltica que destruir la articulacin desde el
punto de vista funcional, sin considerar que adems se constituye en un foco sptico con
las consecuencias que de l pueden derivar (sepsis).
Consideraciones sobre algunas artritis spticas:

Artritis gonoccica: es ms frecuente en adultos jvenes y puede aparecer

algunos das a pocas semanas despus de una uretritis gonoccica tratada en forma
inadecuada. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las
caractersticas de una artritis pigena aguda. El cultivo del gonococo es difcil, pero
el Gram puede mostrar el diplococo Gram negativo. El antibitico de eleccin es la
penicilina, que se trata en forma conservadora, sin drenaje quirrgico. La
inmovilizacin en posicin funcional es imperiosa.

Artritis sifiltica: son excepcionales. Ocasionalmente, la hemos visto en recin

nacidos de madre sifiltica. Recordemos que la sfilis terciaria puede producir una
artropata de Charcot en el adulto.

Artritis brucelsica: es poco frecuente. El segmento ms comprometido es la

columna (espondilitis brucelsica), por lo tanto se la debe tener en cuenta en el
diagnstico diferencial con otras espondilitis. La tetraciclina es el tratamiento de
eleccin.

Artritis tfica: se presenta habitualmente en el perodo de la convalecencia de una

tifodea. De todas las ubicaciones articulares, la vertebral es las ms frecuente
(espondilitis tfica).

306

OSTEOMIELITIS
DEFINICIN Y CONCEPTO
Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, proceso que se
extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen.
As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido
en el canal medular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido seo propiamente tal,
ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso
del periostio (periostitis), de vasos y nervios.
La traduccin clnica, radiolgica, anatomopatolgica, pronstica y teraputica, est
determinada por la alteracin e intensidad del dao en los tejidos comprometidos. Son
estos hechos, variables de un caso a otro, los que determinan los diferentes caracteres
con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad.
Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar:

Ostetis: es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo

propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de
la difisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente
mieloreticular es escaso o nulo.

Mielitis o medulitis: corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular.

No hay todava un importante compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial
y pasajera de una osteomielitis an incipiente.

Periostitis: corresponde a la inflamacin del periostio. Esta membrana que rodea al

hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la
infeccin, los traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta a un
traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una
periostitis traumtica. Est reaccin peristica tambin puede verse en respuesta a
un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estmulo
de una infeccin subyacente.
Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma
patologa, pero en momentos diferentes.
ETIOLOGA
La experiencia clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est
provocado por el estfilococo dorado, sin embargo, tericamente, cualquier germen
puede ser causal de infeccin del hueso. En los ltimos aos, se est observando un
progresivo aumento de infecciones sea por grmenes que antes tenan una escassima
presentacin, como la salmonela tfica, el bacilo de Koch, osteomielitis por Gram (-),
estreptococos de distintas cepas.
En orden de frecuencia podemos encontrar:

Estfilococo aureus.

Estreptococo.

Gram negativos.

Hemophilus Influenzae.

Salmonela Tiphis.

Neumococo.

Bacilo de Koch.

Hongos.
307

Parsitos.
A pesar de que el estfilococo dorado contina siendo el germen causal que con mayor
frecuencia se asla, es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en
frecuencia como causa de infeccin sea. Especialmente lo vemos en pacientes con
alteraciones inmunolgicas, de edad avanzada, donde son frecuentes las infecciones del
tracto urinarios, o en osteomielitis crnicas donde se producen sobre infecciones o se
seleccionan grmenes por el uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, siendo a
menudo pacientes sometidos a mltiples cirugas, lo que aumenta las posibilidades de
reinfeccin.

PATOGENIA
El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa.
En el primer caso hablamos de osteomielitis hematgena, cuando el germen llega al
hueso arrastrado por el torrente sanguneo (bacteremia). El germen parte de un foco
infeccioso preexistente (piodermitis, furnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis),
pasa al torrente sanguneo (bacteremia) y de all se instala en el hueso. Se ubica de
eleccin en la metfisis, donde se producira una lentificacin del flujo sanguneo y
permitira la anidacin del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de
mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implcito una grave riesgo de la
irrigacin de tejido seo. La consecuencia es la necrosis sea (secuestro). Por lo tanto, en
la osteomielitis hematgena, el concepto de necrosis sea avascular es consustancial al
concepto de osteomielitis.
La extensin de la necrosis sea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el
sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante,
como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis sea puede comprometer
gran parte o la totalidad de la difisis del hueso (secuestro masivo).
La gran frecuencia de infecciones de la piel en los nios, hace que este grupo de edad
tenga ms osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clnico se presenta en los
nios en forma aguda, por lo cual el diagnstico lo rotulamos de osteomielitis aguda
hematgena del nio , haciendo referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea.
Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infeccin.
En la osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a travs de una herida que se
infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica, fractura expuesta, etc.).
El proceso histopatolgico es esencialmente idntico, pero en cambio es de lmites
locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada.
FORMAS CLNICAS DE LA OSTEOMIELITIS
La infeccin del hueso se manifiesta por dos formas clnicas:

Osteomielitis aguda

Osteomielitis crnica
Osteomielitis aguda
Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la
osteomielitis hematgena del nio adolescente y, ello, en consideracin a que la casi
totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan caracterstico ocurre en la niez y,
308

especialmente en la adolescencia. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis

en edad adulta.
Ms an, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiologa estafiloccica
considerando que, casi un 90%, tiene esa etiologa. As, el cuadro de osteomielitis aguda
sugiere al clnico tres hechos:

Enfermo paciente adolescente

Va hematgena

Germen estfilococo ureo-hemoltico

Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales.
Patogenia
La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, furnculo,
antrax, etc.), de las vas respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e
infecciones de otras etiologas (TBC).
Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la
osteomilitis aguda es diagnosticada.
Anatoma patolgica
Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la
metfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son Fmur
(metfisis inferior), Tibia (metfisis superior), Hmero (metfisis superior).
Esto corresponde a las metfisis ms activas del esqueleto en crecimiento. El proceso
sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clnica:

En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los

conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis).

Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes

inextensibles (sea).

Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio

correspondiente extenso o pequeo, irrigado por los vasos colapsados.

Necrosis sea (secuestro).

Destruccin sea progresiva.

Evolucin del proceso
Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta,
pudiendo comprometer otras reas:

Irrumpe en el canal medular y, por l, compromete la totalidad del hueso.

Rompe la barrera del cartlago de crecimiento (raro) o por va linftica compromete

la articulacin prxima (osteoartritis sptica).

Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una

septicemia o septicopioemia aguda.

Se acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora, constituyndose un abceso

superistico con dolor intenso y signos focales de infeccin aguda.

Luego rompe la barrera peristica, invade el celular y, por ltimo, se abre camino a
travs de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fstula). Esta ltima es la forma
ms frecuente de evolucin.
309

Otros hechos antomo-clnicos

Abceso intra seo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento,
generalmente sptico.

Secuestro: segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en el

interior del hueso o en su superficie.

Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro.

Foramina: perforaciones de segmentos seos, que vacan contenido purulento

desde el interior del involucro o del secuestro.
Debe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y
piel, que cubren al hueso osteomieltico. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia)
cubiertos de piel con escaso celular. El compromiso se presenta como secuela de
osteomielitis crnica.
Corresponde a piel y celular con caractersticas antomo biolgicas deficientes:piel
delgada y frgil, adherida al hueso subyacente, celular inexistente, mal vascularizada,
pigmentada, con un bajo potencial de cicatrizacin. Se constituye en un fuerte
impedimento, cuando se planifica una accin quirrgica a travs de ella.
Hechos epidemiolgicos importantes

Edad: entre 10 a 20 aos

Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de

traumatismos esquelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn.

Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-econmicos-culturales

negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, fro y humedad, desnutricin
crnica, traumatismos frecuentes, enfermedades cutneas no reconocidas o no
tratadas, falta de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica oportuna y eficaz.

Sintomatologa
La iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas:

Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva.

Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante.

Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia.

En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal.

El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqulitico
determinado.
Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas,
taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de
temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea).
Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa
avanzada en su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea,
absceso sub-peristico o an ms, absceso sub-cutneo. En una etapa inmediatamente
posterior ocurrir la fistulizacin hacia el exterior.
En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la
enfermedad avanzada.

310

Proceso diagnstico
Las etapas del procedimiento diagnstico son:

Anamnesis muy completa y exhaustiva

Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. Casi con
seguridad, si se trata de una osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir
dolor en el foco seo, generalmente metafisiario. El no encontrarlo, no descarta la
existencia del cuadro sospechado. Un nuevo control en algunas horas despus, lo
detectar con seguridad.

A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda:

o
Hospitalizacin inmediata.
o
Exmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin.
o
Estudio radiogrfico.
o
Cintigrafa sea.
Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. Quizs si el cuadro lleva varios das de
evolucin, se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. Si hay signos
radiogrficos evidentes de destruccin sea, el diagnstico es seguro, pero tardo.
La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos.
Se constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque inespecfico.
Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi obliga a
aceptar el diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la indicacin teraputica.
Diagnstico diferencial
Puntualizado as el cuadro clnico hacia un estado infeccioso, con reaccin inflamatoria
referida a un segmento esqueltico, existen por lo menos dos cuadros clnicos posibles de
confusin diagnstica.

Artritis aguda: No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa
inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a
una artritis aguda.
El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios
de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la
mayora de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro.
No son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la
articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen
difcil el diagnstico diferencial.

Sarcoma de Ewing: Los hechos clnicos: edad, ubicacin del proceso, dolor, signos
inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una
similitud tal que hacen inexplicable la confusin diagnstica frecuente. La
circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen an ms
inquietante el problema del diagnstico diferencial.
En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio hostolgico de todos los casos de
osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy
ilustrativa al respecto.
Tratamiento
Es quirrgico y tiene carcter de urgente.

Anestesia general.
311

Abordaje del segmento seo comprometido.

Abertura de ventana en la cortical.

Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo
comprometido (arenilla sea).

Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio

espectro.

Inmovilizacin con frula de yeso.

Antibitico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia segn sea la

sensibilidad del germen identificado.

Hidratacin perenteral.
Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, fiebre,
indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso.
Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das.
El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses.
La posibilidad de que la ostemielitis aguda, as tratada, logre ser detenida antes que la
lesin sea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos factores:
diagnstico muy precoz y tratamiento quirrgico inmediato con apoyo de una
antibioterapia adecuada y mantenida.
Si se lleg en una fase en que la lesin sea est ya abscedada o fistulizada y la
radiografa muestra lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo y ningn tratamiento
lograr la mejora ad integrum del proceso osteomieltico. El futuro es el paso de la
infeccin a la etapa crnica (osteomielitis crnica).
Se estima que es de tal gravedad esta evolucin a la cronicidad, que estara justificada la
intervencin quirrgica ante una sospecha clnica razonablemente sustentada. Aunque
no se encuentre lesin sea evidente ni material purulento, debe estimarse como un
proceder correcto; significa que se lleg antes de que el proceso se haya desencadenado.
El esperar que los signos clnicos y radiogrficos sean ya evidentes para decidir la
operacin, con seguridad determinar que la actuacin fue tarda, y la cronicidad ser
inevitable

Osteomielitis crnica
Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una
osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas
expuestas, ciruga sea infectada).
Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha
sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espontneo o el tratamiento ha sido tardo
o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica.
El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra sea
puede persistir en forma subclnica y asintomtica, transformndose en una osteomielitis
crnica. El cuadro osteomieltico contina latente y resulta imposible prever cundo
volver a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis.
Pueden transcurrir aos sin manifestaciones clnicas, as como pueden haber
312

reagudizaciones repetidas en breves perodos de tiempo, manifestndose clnicamente

en forma leve o en forma violenta, con aparicin de nuevos abscesos, fstulas o fstulas
crnicas que supuran permanentemente.
Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crnica: traumatismos directos,
contusiones, fracturas, ciruga sea local; mal estado nutritivo, alcoholismo,
enfermedades anergizantes, diabetes, fro y humedad persistentes. Otras veces el cuadro
se reagudiza sin causa aparente.
Cuadro clnico
Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis aguda
ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con
cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un segmento de piel
atrfica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con
facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervencin
quirrgica.
Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica son:

Traumatismos directos.

Mal estado nutritivo crnico.

Fro y humedad persistente.

Alcoholismo- diabetes.

Tratamiento inmuno-depresores.
Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que estn presentes ninguno de
los factores gatillantes sealados.
Sntomas
Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se
manifiesta por:

Dolor focal, espontneo y provocado.

Edema.

Aumento de la temperatura local.

Rubicundez de la piel de la zona.

La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a
la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado
inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene:

Signos claros de una celulitis.

Absceso subcutneo.

Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento.

Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.
Examen radiolgico
Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano, que se manifiestan por
zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del
dimetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica,
cavidades intra-seas (abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y
deformaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2).

313

Figura 1. Osteomielitis crnica

Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas alternan con
zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros
se observan dentro de zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia

Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un
proceso osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de
secuestros intra y extra seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se
detiene a nivel del cartlago de crecimiento.
Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de osteomielitis
crnica, que dependen del predominio de los fenmenos antes sealados:

La osteomielitis esclerosante de Garr

Absceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada,

central, clnicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene
lquido de aspecto purulento que puede ser estril (con cultivo negativo).
314

Pronstico
La osteomielitis crnica debe ser considerada, en general, como una enfermedad sin
curacin definitiva.
A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin
que sea posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad.
Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino
y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las
reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuracin y fstulas largamente mantenidas:
anemia, mal estado general, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a
nuevas reagudizaciones, amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clnicas propias
de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frgiles, predispuestos a
infecciones, con elevado riesgo quirrgico (paro cardaco por amiloidosis miocrdica).
Tratamiento
La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio.
Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como
reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y
proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con
antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).
Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que
generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes.
No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronstico no va a mejorar;
ninguna operacin ser capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin
puede empeorar. La herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceracin de la
piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomieltico. Si hay
indicacin quirrgica debe realizarse una va de abordaje sobre tegumentos no
comprometidos.
El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a los
circunstancias antes sealadas.
Se procede a la ciruga en los siguientes casos:

Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o

absceso de partes blandas.

Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con

abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica.

Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a

tratamiento conservador.
Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido muy
variados. Fundamentalmente consiste en:

Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos

intra-seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y
tejido fungoso, etc.

Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas
reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales
en mayor o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha rellenado con:
315

Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena tcnica (tcnica de

Papineau), dejando la cavidad sea rellena con tejido esponjoso en contacto
con el medio ambiente y cierre secundario.
o
Con piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad).
o
Con gasa yodoformada.
o
Otra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas
(aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibiticos
(osteoclisis).
o
Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que
parece ser un buen procedimiento.
Pero no olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad y, a
pesar de todos los esfuerzos, lo ms probable es que habr una o varias reagudizaciones
futuras. No se debe prometer jams curar la osteomielitis con la operacin que se
propone realizar.
Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas, suelen a vivir aos de su vida
hospitalizados por mltiples reagudizaciones, fistulizacin y supuracin crnica, lo que
hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el problema seo (gran zona de
destruccin sea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputacin.
Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura, la cual
por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar
con una seudoartrosis o retardo de consolidacin.
o

TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR
La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto
producida por el micobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones, por lo cual
frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. Sin
embargo, pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso
articular, siendo esta condicin poco frecuente.
La tuberculosis es una enfermedad en vas de desaparecer en los pases desarrollados,
pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad.
En Chile la tuberculosis es una enfermedad endmica y, por lo tanto, todo mdico general
y especialista se ver enfrentado a ella y deber tenerla presente como diagnstico
diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crnicos y en aquellos cuadros
clnicos de diagnstico incierto.
En la dcada del 40, la tuberculosis era la tercera causa de muerte despus de las
enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las
enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez
primeras causas de muerte. El 80% es pulmonar, correspondiendo a la tuberculosis
osteoarticular aproximadamente un 7%.
La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso, bacilo alcohol resistente,
que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio, pero hasta hace no mucho tiempo
exista cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por va digestiva.
VA DE INFECCIN

316

El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por va hematgena. Tericamente puede llegar

por va directa a travs de una herida producida por un instrumento contaminado con
bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado).
A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la
va sangunea y de all se localiza en el esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir
focos secundarios (renal, genital, etc.) que podran ser focos que envan bacilos
tuberculosos al torrente sanguneo y que hagan entonces una localizacin esqueltica.
El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesin clnica y bacteriolgicamente
activa, pero tambin puede tratarse de lesiones clnicamente inactivas, asintomticas,
pero bacteriolgicamente activas. Con frecuencia, este foco inactivo clnicamente
corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastnica de un proceso tuberculoso
pulmonar apagado. Un proceso similar puede ser localizado ms raramente en otros
rganos que fueron afectados por la infeccin tuberculosa y cicatrizaron. El cultivo de
material extrado de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas.
Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoarticular en un 20 a 45% de los casos.
De lo anterior se deduce que una Rx de trax normal no autoriza al clnico descartar el
origen tuberculoso de una lesin osteoarticular.
Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompaan de lesin
tuberculosa pulmonar radiolgicamente demostrable y el resto tienen una Rx de trax
normal. Sin duda que la demostracin de una TBC pulmonar concomitante con una
osteoartritis, en la prctica clnica confirmar el diagnstico de osteoartritis TBC, si as lo
justifica el resto del cuadro clnico.
ANATOMA PATOLGICA
El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulacin, en el tejido subsinovial
linfodeo, constituyndose una sinovitis tuberculosa como primera expresin de la
enfermedad tuberculosa. En los nios es ms frecuente la iniciacin sinovial y se
mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulacin.
Este hecho es de gran importancia clnica, ya que puede dar el tiempo necesario para
hacer el diagnstico antes que los daos seos cartilaginosos sean irreversibles y, por lo
tanto, el tratamiento puede conseguir una articulacin recuperada desde el punto de
vista inflamatorio-infeccioso y antomo-funcional. En cambio, en el adulto la fase sinovial
es brevsima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartlago. En raras
ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional.
La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarn determinadas
por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el estado inmunitario del paciente, factores
agravantes de la infeccin (mal estado nutritivo, uso de la articulacin, corticoide), etc.

Forma granulosa: se caracteriza por la formacin de tubrculos subsinoviales y

exudacin fibrinosa, especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y
avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatolgico y
bacteriolgico; disecan el cartlago infiltrando el hueso esponjoso subcondral,
generando las caries seas. Estas masas fungosas organizadas se desprenden
cayendo a la articulacin, formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz)
muy caractersticos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). Una variedad de
esta forma granulosa la constituyen las caries seas, forma muy lenta en su
evolucin, poco agresiva, con formacin de caries en sacabocado en las mrgenes
317

de la articulacin, con gran reaccin fibroblstica. Esta forma de carie seca es muy
tpica en la articulacin escpulo humeral.

Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infeccin tuberculosa, en la que

predominan los procesos osteolticos y formacin de caseum (caseificacin),
destruyndose la articulacin en forma completa. Probablemente el estado
inmunitario deficiente, las malas condiciones generales del paciente, la actividad
articular persistente, elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolucin
de la enfermedad. Es frecuente encontrarla en adultos.
CLNICA
La TBC est constituida por un proceso inflamatorio crnico, lo que determina que su
evolucin natural se presente como un cuadro clnico tambin de carcter crnico, que
evoluciona en meses, con sintomatologa habitualmente insidiosa, poco florida,
lentamente progresiva y no pocas veces asintomtica. Puede debutar con la aparicin de
un absceso fro a una fstula, llegando el paciente a la primera consulta con un proceso
destructivo articular avanzado. Esta forma es frecuente en el adulto.
EDAD
Se puede presentar a cualquier edad, pero los grupos ms afectados son los nios y
adultos jvenes (5 a 25 aos).
ARTICULACIONES COMPROMETIDAS
Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis
o una oligoartritis, es decir, compromiso de una articulacin; ms raramente son dos o
ms las comprometidas.
Las ubicaciones en columna vertebral, cadera y rodilla, conforman aproximadamente el
80% del total.
Aun cuando cualquier articulacin puede comprometerse, las localizaciones ms
frecuentes son las siguientes:

Columna (espondilitis TBC, o Mal de Pott).

Cadera (coxitis TBC.).

Rodilla.

Sacro ilaca.

Tarso y carpo.

Hombro.

Codo.

Tobillo.
La TBC del esqueleto puede presentarse tambin como una ostemielitis TBC. Esta forma
de presentacin es ms rara y generalmente se plantea el diagnstico diferencial con una
osteomielitis de otra etiologa o con un tumor seo. La biopsia sea y el cultivo de la
lesin darn el diagnstico definitivo. Sin embargo, debemos recordar 3 ubicaciones que
son caractersticas:

Trocanteritis TBC: cada vez que nos enfrentamos a una trocanteritis, la primera
posibilidad diagnstica es la de una osteomielitis tuberculosa.

La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos.

Ostemielitis TBC del calcneo (rara).

318

Compromiso TBC de otros sistemas concomitantes: las espondilitis TBC son las que con
mayor frecuencia se acompaan de lesin pulmonar activa. Como la TBC osteoarticular
es secundaria a un foco primario, es posible encontrar TBC de otros sistemas,
especialmente renal o genital que debern ser investigados clnicamente en cada caso.
SINTOMATOLOGA
El cuadro clnico puede presentarse en distintas formas, ya sean aisladas o combinadas:

Sintomatologa general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso, ste

presentar decaimiento, inapetencia, discreto enflaquecimiento; si es un nio llama
la atencin la falta de deseos de jugar o correr, prefiere permanecer sentado. Puede
aparecer fiebre, especialmente vespertina. Sin embargo, esta sintomatologa
general no siempre est presente.

Dolor: puede aparecer precozmente, pero habitualmente es un dolor poco

importante, que va aumentando lentamente a travs de los meses y que le permite
al paciente continuar en su actividad habitual, hecho que muchas veces lleva al
paciente a consultar tardamente. Como el dolor inicialmente es producido por el
proceso inflamatorio, puede ser espontneo, aumenta con la carga de la articulacin
comprometida y suele ser de predominio nocturno. El dolor puede estar referido a
otras zonas alejadas; as por ejemplo, en el Mal de Pott dorso lumbar el dolor es en
fosa ilaca o cadera; cuando la articulacin comprometida es la cadera, el paciente
puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla.

Aumento de volumen: es significativo en articulacin de rodilla, codo, tobillo, por

corresponder a articulaciones superficiales. El aumento de volumen est producido
por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis), de la cpsula y el derrame articular.
Caractersticamente es un aumento de volumen lentamente progresivo, sin otros
signos inflamatorios notorios. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de
la rodilla. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la
representacin de un absceso fro, que se drena por gravedad. Por ejemplo, en el
Mal de Pott lumbar, desciende a lo largo de la vaina del psoas, apareciendo como un
aumento de volumen de la regin inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o
dorso lumbares en la regin lumbar paravertebral. Con frecuencia se confunden con
lipomas subcutneos.

Fstulas cutneas: los abscesos fros pueden drenarse espontneamente

constituyendo una fstula. Es un signo tardo, pero puede ser el primer motivo de
consulta. Frente a una fstula espontnea, la buena orientacin clnica obliga a
pensar en una etiologa tuberculosa.

Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de

inmediato la atencin. La columna est rgida.

Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. El

muslo comprometido est notablemente ms delgado por la atrofia del cuadriceps
cuando hay compromiso de la rodilla.

Claudicacin: la cojera aparece como un signo llamativo, especialmente cuando

hay compromiso de cadera. Debe examinarse cuidadosamente adems columna,
rodilla y pie.
En un nio, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnstico diferencial con
enfermedad de Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al examen fsico, el
319

compromiso articular de la cadera se comprobar por la alteracin de la movilidad con

limitacin, especialmente de la abduccin y de las rotaciones.
LABORATORIO
Frente a un cuadro clnico sospechoso de TBC, deben ser realizados los siguientes
exmenes: hemograma, velocidad de sedimentacin, PPD, Rx trax, Rx del segmento
comprometido, estudio de lquido sinovial, biopsia sea y sinovial, baciloscopa, cultivo
del bacilo de Koch.
El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentacin
elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h).
El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper-rgicos.
El estudio radiogrfico de la articulacin es trascendental, dando imgenes que son
bastante caractersticas. La evolucin radiolgica de una TBC osteoarticular va pasando
por distintas etapas, las cuales son:

Imagen radiolgica osteoarticular normal: en etapas tempranas de la enfermedad la

radiografa puede ser normal, especialmente en nios. Frente a la sospecha clnica
debe repetirse la radiografa en un plazo de 30 das.

Disminucin del espacio articular: puede ser un signo precoz y, en las etapas ms
avanzadas, est siempre presente. Representa una lesin del cartlago articular (por
artritis).

Osteoporosis: compromete especialmente las epfisis y es la traduccin del proceso

inflamatorio con hiperemia articular.

Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de

mayor densidad radiolgica de las partes blandas, que puede corresponder a un
proceso inflamatorio sinovial, periarticular o derrame articular.
Estos tres signos radiolgicos presentes en las etapas iniciales de la osteoartritis TBC, son
bastante inespecficos y el diagnstico, por lo tanto, muy difcil.

Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo ms avanzado.

Caries articulares: la aparicin de erosiones o sacabocados en las superficies

articulares, llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy sugerentes
de una osteoartritis TBC, y en la prctica clnica una Rx articular con estos signos
imponen una sospecha clnica de una TBC osteoarticular.

Mayor destruccin de las epfisis: si el proceso inflamatorio TBC contina, este

destruye la epfisis en diferentes grados.
En la columna, este compromiso seo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en
el cual siempre hay compromiso del disco intervertebral (compromiso articular) que lo
diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo-tumores que respetan el
disco intervertebral (mielomas, metstasis, hemangiomas, histiocitosis X, etc.).
La confirmacin del diagnstico se obtiene mediante la biopsia de tejido seo, sinovial o
ganglionar y la baciloscopa con cultivo del bacilo de Koch.
La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirrgico amplio: por ejemplo,
artrotoma de cadera, rodilla, etc. o por puncin articular. La biopsia por puncin es
especialmente utilizada en lesiones vertebrales, ya que la biopsia quirrgica implica un
gran abordaje en la columna. Se toman muestras para estudio histopatolgico que
demostrarn el granuloma TBC, caracterstico, y muestras para baciloscopa directa y
320

cultivo del bacilo de Koch. La informacin del cultivo del bacilo demora 60 das, por lo
cual en la mayora de las veces se ve obligado a adoptar una conducta teraputica, antes
de obtener la confirmacin bacteriolgica.
Figura
5.
Osteoartritis
tuberculosa
del
tobillo.
La epfisis y parte de
la metfisis presenta
un intenso proceso de
osteoporosis.
Las
superficies articulares
de tibia y astrgalo
han
perdido
su
nitidez; son borrosas
y muestran algunas
erosiones y caries
seas.
El
espacio
articular se encuentra
disminuido
(pinzamiento
articular). El enfermo
fue sometido a largo
tratamiento
con
antiinflamatorios
y
corticoides por va
general y local.

321

Figura 6.
Osteoartritis
tuberculosa.
Intensa alteracin de la
estructura
articular:
imagen
de
focos
osteolticos
de
las
superficies
articulares
(caries
seas),
en
sacabocados;
los
contornos seos de las
superficies articulares se
encuentran
borrados.
Sombra
de
partes
blandas en torno a la
articulacin. El fmur se
encuentra
ascendido
(arco de Shenton est
roto).
Figura 7. Osteoartritis
tuberculosa del hombro.
Extensa zona destructiva de
la epifisis proximal del
hmero. Hay una carie sea
que compromete el polo
superior de la epfisis de
lmites precisos, con fino
borde
osteoesclertico
(carie seca) del hmero
estando
las
superficies
seas destruidas. Sin signos
radiogrficos de aumento
de volumen de partes
blandas. El proceso era muy
antiguo y casi asintomtico.
Rigidez
importante.La
imagen corresponde a una
osteoartritis tuberculosa de
la variedad granulomatosa
o productiva.
PRONSTICO
Es una enfermedad grave, de larga duracin, que compromete al paciente en su estado
general. Las articulaciones afectadas, generalmente destruidas por el proceso infeccioso
crnico, curan con rigidez y anquilosis de la articulacin. Su tratamiento es prolongado y
322

con drogas de alta toxicidad. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como
abscesos fros, fstulas, infecciones secundarias, diseminacin TBC y posible compromiso
amiloidtico visceral. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa ciruga
osteoarticular, en un paciente que presenta compromiso crnico de su estado general.
El pronstico pude estar agravado por ciertas circunstancias, como un mal estado
biolgico nutricional, compromiso simultneo de otros rganos (pulmn, renal, etc.),
concomitante con diabetes, alcoholismo, malos hbitos de vida, infecciones secundarias.
Especialmente graves deben ser considerados los casos de nios pequeos o pacientes
seniles.
Las causas de muerte en la osteoartritis TBC se deben, generalmente, a diseminacin
miliar, compromiso pulmonar, caquexia, meningitis TBC y amiloidosis.
TRATAMIENTO
Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicacin local de
una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. Por esto, el tratamiento local
aislado, por muy bien realizado que est, pero que no considere al enfermo tuberculoso
como un todo, ser siempre incompleto y el riesgo de fracaso ser inminente.
Los pilares fundamentales del tratamiento se basan en: reposo, alimentacin, inmovilidad
de la articulacin comprometida, y quimioterapia y antibioterapia especfica de larga
duracin con varias drogas.

El reposo comprende el reposo general, que puede ser absoluto o relativo. Absoluto
en casos graves o en ubicaciones como columna, sacroilaca y extremidades
inferiores. Relativo cuando el cuadro clnico es leve, en etapas de recuperacin de la
enfermedad o en lesiones de extremidades superiores.

La alimentacin debe ser completa, bien equilibrada y hiperproteica.

La inmovilizacin de la articulacin afectada es obligatoria como parte del

tratamiento. En osteoartritis de cadera, rodilla o pie, el paciente debe quedar en
reposo en cama con la articulacin inmovilizada con yeso (pelvipedio, rodillera o
bota de yeso, respectivamente). En articulaciones como columna y articulacin
sacroilaca, el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. Cuando el
compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores, se puede permitir
que el paciente se levante con su movilizacin con yeso (traco braquial, braquio
palmar o antebraquial), pero siempre realizando su reposo relativo. El perodo de
inmovilizacin es variable pero, en general, nunca menor de dos a tres meses.

Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el
tiempo. Se ha conseguido acortar su duracin, usar drogas ms eficaces, disminuir
la recadas, abandonos de tratamiento y disminuir los costos. Hasta el ao 1978 se
emplearon esquemas de doce a catorce meses de duracin: posteriormente se han
usado diferentes esquemas abreviados como el T.A. 78, T.A. 81, T.A. 83. Todos estos
procedimientos teraputicos deben ser manejados por el especialista en TBC.
Los esquemas son los siguientes:
Plan teraputico doce a catorce meses:
Primera fase, diaria, por dos meses:
Streptomicina 0.75 -1 gr. al da.
HIN 300 mg.
323

Tiviene, 2 comprimidos diarios. TB1 150 mg.

Segunda fase, dos veces por semana:
Streptomicina 0.75-1 gr. durante 12 meses.
HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg).
Esquema de tratamiento abreviado:
Primera fase, diaria, por dos meses de duracin:
Streptomicina 0.75 mg. IM.
HIN 300 mg. (15 mg/kg de peso).
Pirazinamida 2.000 mg. (30 mg/kg de peso).
Rifampicina 600 mg. (10 mg/kg de peso).
Segunda fase, bisemanal. Cinco meses de duracin:
Streptomicina 1 gr. (0.75 mayores de 50 aos).
HIN 800 mg.
Pirazinamida 3.500 gr.
Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parmetros
clnicos, radiolgicos y de laboratorio. Debemos considerar que las lesiones
osteoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a
tratamientos enrgicos y mantenidos. No puede considerarse sanado el proceso articular
si no hay una regularizacin de las lesiones seas o una anquilosis slida con huesos de
estructura normal. Aun cuando el proceso se considere curado, debe seguirse el control
del pacientes y la articulacin comprometida, por uno a dos aos ms.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La eficacia del tratamiento con antibiticos y quimioterapia va haciendo cada vez menos
necesaria la indicacin quirrgica en lesiones tuberculosas articulares.
La participacin de la ciruga se realiza en dos momentos: como mtodo diagnstico y
teraputico.
En el proceso de diagnstico, la necesidad de una biopsia sinovial u osteoarticular se
hace imprescindible para la confirmacin diagnstica.
En el proceso teraputico, se puede practicar la ciruga en los siguientes casos:

En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolticos, abscesos fros,

fstulas, donde es necesario practicar un aseo quirrgico, eliminando todo el tejido
necrtico, caseoso y abscedado, dejando en lo posible extremos y superficies seas
limpias y regulares.

En lesiones destructivas crnicas, secuelas de una TBC, osteoarticular, que dejan

una articulacin poco funcional y dolorosa. Se indica efectuar una artrodesis,
dejando una articulacin rgida pero indolora.

En pacientes con espondilitis TBC con compresin medular, con el objeto de liberar
la mdula espinal y dar las posibilidades que el paciente pueda recuperarse de su
compromiso neurolgico.

En pacientes con anquilosis de larga evolucin (aos), especialmente en cadera,

puede plantearse la posibilidad de una artroplasta total con endoprtesis,
considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfeccin, atrofia muscular
crnica, etc.).
324

TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT

La TBC de columna vertebral es la localizacin ms frecuente despus de la pulmonar,
representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. Se observa ms
frecuentemente en hombres adultos, ya que estos estn ms expuestos al contagio por
su situacin laboral.
Sir Percival Pott, en 1779, reconoci la giba dorsal, el absceso osifluente y los trastornos
neurolgicos como del mismo origen etiolgico, lo que se conoce como Mal de Pott.
Actualmente, estas tres situaciones se consideran ms bien como complicaciones de la
TBC de columna.
Posteriormente, el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por
Delpech y Nelaton.
La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y
es llamativo que, rpidamente, hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.
El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario
extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.
Raramente el foco vertebral es primario.
SNTOMAS Y SIGNOS CLNICOS
Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado,
hay prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.
Compromiso local

Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar, de acuerdo a la localizacin. El dolor es

espontneo o con los movimientos. Dolor a la palpacin del rea afectada; muchas
veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecnica. Hay
que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crnico.

Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral,

aparentemente para evitar el movimiento y el dolor.

Dificultad para la deambulacin por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de

caminar.
En la localizacin lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la
posicin flectada. Esto, unido a la irritacin y cambio de carcter, especialmente en los
nios, debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro contine y se
presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad ms que signos
tardos.
Complicaciones

Giba dorsal.

Absceso osifluente.

Alteraciones neurolgicas.
Aparecen tardamente, pero tambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas
veces secuelas.
Giba dorsal

325

Aparece en la regin torcica. Se aprecia especialmente al examinar el dorso

lateralmente, que es de ngulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la
escoliosis, que es unilateral.
Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. El diagnstico y
tratamiento oportuno evitan esta complicacin.
Absceso osifluente
Se produce por destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamacin
bacteriana, de ah tambin su denominacin de absceso fro.
Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la
gravedad.
En la regin cervical, se producen abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o
hacia distal al mediastino posterior.
En la columna torcica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se
deslizan hasta el diafragma, dando la tpica sombra en forma de huso a la radiografa
anteroposterior de la zona.
En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y
pueden aparecer en los tringulos de Scarpa y de Petit. Tambin pueden emerger en la
regin gltea.
Cuando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar origen a complicaciones
neurolgicas.
Alteraciones neurolgicas
Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos.
Los nios, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las
manos para ponerse de pie.
La clsica paraplejia puede instalarse a continuacin en forma lenta y progresiva o
hacerlo bruscamente.
La forma lenta, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y
paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el
tratamiento mdico o quirrgico.
La paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo
de material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso.
La paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por
compresin medular a nivel torcico.
La descompresin rpida, cuando la compresin es por el disco o el cuerpo vertebral,
produce una mejora segura. Cuando la compresin es por el absceso (la mayora de los
casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado, o quirrgicamente
evacundolo por puncin o por un abordaje posterolateral, llegando al cuerpo vertebral a
travs de una costotransversectoma.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, examen radiogrfico y examen de
laboratorio.
326

De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de

parientes con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes
sociales, lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de alimentacin, etc.
En los estratos ms pobres de la poblacin, la tuberculosis es ms frecuente, al igual que
en los pases subdesarrollados.
En los pases desarrollados, la tuberculosis es muy rara, habitualmente la presentan
personas que han migrado de pases pobres: diabticos, alcohlicos, drogadictos,
desnutridos o inmunodeprimidos.
Examen fsico
Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del
estado general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia, etc., pero la mayora,
slo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y buscar la afeccin a nivel de columna,
frente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes
que se produzcan las complicaciones ya enunciadas.
El absceso fro puede aparecer lentamente en la regin paravertebral lumbar, en la fosa
ilaca o debajo de la arcada crural.
Examen radiolgico
El primer signo radiogrfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. A esta, se agrega
posteriormente la osteolisis, destruccin vertebral que se ubica habitualmente en los
ngulos anteriores, sea superior o inferior, para luego comprometer la placa y el disco
vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Muchos de los pacientes
consultan en este estado, otros ya con el absceso fro, porque no han consultado cuando
slo tenan dolor o no se les ha hecho el diagnstico en la primera fase de la invasin
tuberculosa, situacin que es de relativa frecuencia.
La giba dorsal se observaba, hace algunos aos, ms frecuentemente que ahora. Es de
aparicin tarda y ha disminuido con la mejora de los ndices econmicos y mdicos del
pas. Se observa an en las poblaciones marginales. La giba es de ngulo agudo, y se
ubica habitualmente en la regin torcica o toraco lumbar.
El diagnstico es fcil, sin embargo hay que hacer el diagnstico diferencial con la xifosis
angular congnita (hemivrtebra posterior, muy rara). En la radiografa, la imagen es
diferente, aqu no hay destruccin vertebral, los contornos vertebrales son ms evidentes
y no existen los antecedentes clnicos de dolor, compromiso infeccioso, ni la imagen
radiolgica del absceso fro.
La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral, lo que se
puede diferenciar por la clnica y el estudio radiogrfico. En el Mal de Pott el disco se
compromete rpidamente (espondiloliscitis), en tanto que en los tumores ste es
respetado.
El absceso osifluente, fro o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que est
a ambos lados de la columna vertebral (proyeccin anteroposterior), con densidad de
partes blandas, en forma de huso.
Los cuerpos vertebrales pueden presentar destruccin parcial de los ngulos anteriores
de uno, dos o ms cuerpos vertebrales. Puede haber un foco (lo ms frecuente) o dos
focos (lumbar y torcico) o puede ser generalizado, especialmente cuando el absceso
diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna.
327

Tambin se puede observar destruccin de gran parte del cuerpo vertebral, lo que est
en relacin con la aparicin de la giba vertebral.
La planigrafa simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnstico, ya que nos
muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la
radiografa simple) y/o invasin del canal raqudeo por el disco o muro posterior del
cuerpo vertebral, que puede explicar el eventual compromiso neurolgico.
Examen de laboratorio
El examen ms frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentacin. Este examen
es muy inespecfico, por lo cual nos ayuda slo a acentuar nuestras sospechas, o como
gua del tratamiento para observar la normalizacin de este ndice a medida que
transcurren las diferentes etapas teraputicas.
Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estudio bacteriolgico, son
los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general.
La biopsia se hace generalmente por puncin y, raramente, por abordaje directo.
En la mayora de los centros ortopdicos la puncin se hace con la ayuda de
intensificador de imagen.
Actualmente en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica, la puncin vertebral se
hace bajo visin de la tomografa axial computada, lo que da mayor seguridad de evitar
complicacin y llegar al sitio preciso de la lesin para tomar las muestras deseadas en
diferentes sitios de la lesin.
Estas muestras analizadas histolgicamente nos dan casi siempre el diagnstico preciso y
sirven, adems, para el cultivo, e incluso si fuera necesario se podra inocular en conejos.
TRATAMIENTO
El tratamiento es bsicamente mdico o conservador ya que ste se hace para la
infeccin tuberculosa y es suficiente en la mayora de los casos.
Excepcionalmente se hace ciruga. Esta est destinada a tratar las complicaciones y,
posteriormente, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca
cifosis progresiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabiliza la columna.
Tratamiento mdico
Clsicamente se indica:

Reposo en cama el primer tiempo, para que el paciente responda en mejores

condiciones a la agresin del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo
sobre las vrtebras comprometidas.

Inmovilizacin: cors, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de

aplastamiento vertebral.

Rgimen alimenticio normal.

Frmacos antituberculosos, es lo ms importante y a veces es lo nico que se usa.

Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas.
Primera etapa (diaria por 26 dosis):
Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 aos o que pesen menos de 50 kg.).
HIN 400 mg. oral (300 mg. en aqullos que pesen menos de 50 kg.).
Rifampicina 600 mg. oral.
328

Pirazinamida 2000 mg. oral.

Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un perodo de 6 meses):
HIN 800 mg. oral.
Rifampicina 600 mg. oral.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se usa el tratamiento quirrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso
neurolgico, de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento mdico hacen
complicaciones neurolgicas como paraplejias espsticas. El fracaso del tratamiento, en
secuelas como xifosis, dolor persistente, inestabilidad vertebral, etc.
La ciruga se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la
primera etapa del tratamiento mdico.
Los objetivos del tratamiento quirrgico se pueden resumir en:

Diagnstico: obtencin del material para cultivo y examen histolgico (biopsia).

Drenaje de abscesos paravertebrales.

Remocin de tejido necrtico proveniente del cuerpo y disco vertebral.

Estabilizacin de la columna inestable o potencialmente inestable.

Descompresin medular o radicular, en complicacin neurolgica, especialmente

paraplejia (espstica o flcida).
El abordaje se realiza por va anterior y/o posterior.
Cuando se hace abordaje anterior, se realiza trans torcica o por lumbotoma. Se reseca
todo el cuerpo vertebral alterado, el disco, el material necrtico (absceso), dejando el
saco dural ampliamente libre de compresin y se coloca injerto cortical (peron) y
esponjosa (cresta ilaca posterosuperior).
En relacin a la paraplejia, esta se puede instalar en forma temprana, durante el
tratamiento mdico o tardamente, incluso aos despus que la enfermedad se ha hecho
inactiva, esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral.
La paraplejia precoz obedece a varias causas:

Compresin por el absceso.

Invasin de tejido de granulacin.

Compresin de tejido seo discal.

Meningitis tuberculosa.

Fibrosis de la duramadre.

Isquemia.
Las tcnicas quirrgicas empleadas son:

Artrodesis posterior e inmovilizacin.

Descompresin anterior y artrodesis.

Drenaje a travs de costotransversectoma.

Drenaje y descompresin posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral.

329

Ventajas importantes de la ciruga cuando est indicada:

Estabiliza la columna.

Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular).

La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado, logrndose

una fusin vertebral precoz.

Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica.

El manejo post operatorio se hace de acuerdo a la causa que obliga a realizar la ciruga.
Habitualmente se deja al paciente con cors de yeso por tiempo largo (seis a doce
meses) lo que permite la deambulacin precoz.
Complicaciones tardas
Derivada especialmente del largo perodo en cama:

Escaras.

Neumonia.

Ileo.

Hemo y neumotrax.

Paraplejia no recuperada.
Estas complicaciones, adems de las neurolgicas ms precoces, apoyan el tratamiento
quirrgico, cuando ste est indicado.
INFECCIONES DE LA MANO
Constituye un captulo de trascendente importancia en la patologa quirrgica, por lo que
su conocimiento, diagnstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier
mdico.
Las razones son evidentes.

Son de extraordinaria frecuencia.

Si la herida es reciente y se infecta, es porque ha habido una causal que debi ser
evitada. Ausencia de consulta mdica y tratamiento inadecuado, son las causas
principales.

Cualquier herida de la mano o de los dedos, aun cuando sea pequea, una vez
infectada, tiene un destino impredecible.

Prdida de la funcin, prdida del rgano y aun prdida de la vida (septicemia) son
consecuencias conocidas y experimentadas.

Los antibiticos, cualquiera que ellos sean, no son de ninguna manera una garanta
de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos.
Caractersticas antomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los
dedos.

Mano y dedos estn muy bien irrigados, por lo cual sus tejidos, exceptuando
tendones, poseen una buena capacidad de defensa contra las infecciones.

Los tejidos que conforman, especialmente, el plano palmar de los dedos y de la

mano, se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeurticos, seos y
fibrosos que se constituyen en espacios cerrados, donde los procesos infecciosos
suelen adquirir extrema gravedad.

330

Los edemas, por compresin compartamental, influyen en los procesos de isquemia,

virulencia y toxicidad de los grmenes y explican las evoluciones rpidas y extensas de la
infeccin.

El compromiso infeccioso de tendones y sus vainas, son causales de necrosis

tendinosa, sinovitis cicatriciales adherentes al tendn y planos adyacentes. Con ello,
la funcin del dedo queda perdida.

El exceso de presin compartamental por edema o secrecin purulenta, rompe los

tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano
y, aun, el plano ventral del antebrazo (flegmn palmar y antebraquial).

El compromiso seo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz.
AGENTES CAUSALES DE INFECCIONES DE LOS DEDOS Y MANO
Quizs en el 90% de los casos, el germen causal es el estfilococo aureus hemoltico; as
debe ser considerado hasta que el examen bacteriolgico demuestre lo contrario.
Pseudomomas, bacilo Coli, micosis, bacilo de Koch, son agentes infectantes de excepcin.
Factores que favorecen y agravan la infeccin

Heridas intensamente contaminadas (tierra, instrumentos sucios, clavos, alambres,

vidrios, astillas de madera, etc.).

Heridas no tratadas o mal tratadas, despus de doce a veinticuatro horas de

evolucin.

Manos con alto grado de suciedad sptica.

Baja resistencia del husped: ancianos, diabticos, arterioesclerticos, etc.

Mantencin de la actividad fsica, con falta de reposo de la mano, por horas o das, a
pesar de la herida no tratada.

Alta virulencia del germen infectante (estfilococo); a veces agravadas por

asociaciones microbianas (mordeduras de animales).

Mantencin de cuerpos extraos en el interior de los tejidos heridos (astillas de

madera, ropa, tierra, etc.).
Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo, porque
frente a ellos las posibilidades de una infeccin grave son inminentes.
PANADIZOS
Definicin
El concepto ms adecuado es el que define al panadizo como una infeccin aguda de
cualquier porcin del dedo. Por lo tanto puede corresponder a la infeccin de las partes
blandas en torno a la ua, el pulpejo, celular de las falanges, vayan o no complicadas de
infeccin de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovitis) con o sin
compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges).
Dentro del captulo Panadizos, existe una variedad enorme de lesiones, sea por su
ubicacin, profundidad, compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis),
tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus
articulaciones (artritis). Todas ellas tienen un pronstico y un tratamiento diferentes.

Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos

superficiales, tales como epidermis, celular, tejidos peri o subungeales, sin
compromiso de planos profundos tendinosos, seos o articulares. Entre los
panadizos superficiales tenemos:
331

Panadizo sub-epidrmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la

epidermis y el dermis, y aparece con el aspecto de una flictema purulenta
(flictenoide). Su evolucin es rpida por ruptura espontnea o quirrgica de la
epidermis. Puede llegar a implicar un problema ms serio si, al no ser evaluado
(epidermis gruesa, hiperqueratsica), por presin de su contenido purulento,
llega a profundizarse, comprometiendo planos profundos (celulitis,
tendosinovitis).
o
Panadizo eritematoso: corresponde a una infeccin difusa, sin lmites
precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal, palmar o de todo el
permetro de una falange o del dedo entero. Dolor progresivo, signos
inflamatorios muy evidentes, aumento de volumen, incapacidad funcional.
Debe ser tratado de inmediato, ya que su progresin puede provocar una
infeccin subcutnea con compromiso de la sinovial del tendn
(tendosinovitis).
o
Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo
el contorno del surco-ungueal.
Se manifiesta en un principio como una pequea zona en el surco peri-ungueal,
con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos, muy doloroso y
edema. Si el proceso progresa, aparece una pequea zona purulenta en el
fondo del surco que rpidamente se extiende, generalmente, hacia proximal y
el proceso compromete la raz de la ua. El dolor se hace intenso, toda la
falange distal est aumentada de volumen y hay secrecin purulenta bajo la
ua, que aparece desprendida de su lecho. Es una de las formas ms
frecuentes de estos panadizos, y su causa est en la manipulacin con
instrumentos spticos de los llamados padastros, por manicuras o por el
propio paciente.
o
Panadizo sub-ungueal: aqu el proceso infeccioso compromete el tejido subungueal, sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la ua o como
extensin de un panadizo que se inici como un pequeo foco peri-ungueal.
Los signos son evidentes: dolor, aumento del volumen de la tercera falange,
del pulpejo, el material purulento se trasluce a travs de la ua y puede llegar
a escurrir espontneamente en el surco peri-ungueal. Hay que proceder con
rapidez, ya que la tensin de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que
la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe, comprima la delicada
vascularizacin del pulpejo y de la falange sea. La necrosis del pulpejo, la
osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes.
Panadizos profundos o celulitis de las falanges: en ellos la infeccin se
desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges.
Son ms frecuentes los que comprometen la falange distal, como complicacin de
un panadizo peri o sub-ungueal.
El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo, de
ostemielitis de la falange sea y, aun de su necrosis, es casi segura si se no acta
con rapidez.
El panadizo de la segunda y primera falange son ms raros. Ambos llevan implcitos
el riesgo de compromiso de la vaina y del tendn de los flexores de los dedos
(tendosinovitis).
o

332

Peor es an el proceso si compromete el celular de la primera falange. La infeccin

del celular subcutneo de la primera falange se encuentra en una directa
continuidad con el celular de los espacios palmares a travs de los espacios
comisulares; por all discurren los tendones de los msculos lumbricales, los vasos
nutricios de los dedos y sus nervios.
El proceso infeccioso del celular, por estas vas, puede comprometer el espacio
comisural interdigital y de all al espacio palmar medio (flegmn de la palma de la
mano).
Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis): Corresponde a la infeccin
supurada del plano ms profundo del dedo.Generalmente se desarrolla a lo largo de
su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendn flexor
al cual envuelve.

El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso, marca su extrema

gravedad, genera las complicaciones y la causa de las secuelas.
En la vaina, el proceso se caracteriza por hiperemia intensa, exudacin serosa y
purulenta, hiperpresin dentro del espacio sinovial, compresin de la precaria
vascularizacin del tendn, finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. El
contenido purulento se vacia a espacio palmar medio, cuando la vaina comprometida
corresponde a los dedos ndice, medio o anular (vainas sinoviales digito palmares)
generando de inmediato el flegmn del espacio palmar medio.
Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meique (vainas
digito-carpianas), su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmn del espacio
palmar del antebrazo.
Las situaciones fisiopatolgicas derivadas de la tendosinovitis supurada llevan a una
edematizacin intensa, necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. Las
consecuencias derivan hacia la prdida de la funcin flexo-extensora de los dedos, por las
adherencias que funden en una sola masa cicatricial, fibrosa, densa y retrctil al tendn,
su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano.
La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales:

Indirectamente, por un proceso infectado, supurado del celular (celulitis) del pulpejo
del dedo o de la segunda o tercera falange. Por contigidad infecta la vaina,
generndose as la tendinitis aguda, supurada. As tenemos el proceso tendosinovial instalado.

Directamente por una herida cortante o punzante, que penetra profundamente en el

celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendn.
Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida, por
insignificante que parezca, y que compromete piel y celular de la cara palmar de las
falanges. El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles.
Signos
Aumento de volumen y dolor intensos; dedo aumentado de grosor, tumefacto,
semiflectado. La presin ejercida sobre el trayecto del tendn flexor es extremadamente
dolorosa. El dolor suele ser ms intenso an, a nivel del fondo de saco proximal de la
vaina; ello es indicio del grado extremo de tensin intra sinovial y es signo premonitor de
333

una ruptura espontnea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraquiales
(vainas digito carpianas).
Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y
meique suelen estar unidas conformando una vaina digito-carpiana comn, se explica
que la infeccin de cualquiera de las dos genere una tendosinovitis supurada que
compromete ambas vainas simultneamente, cosa que no ocurre en las tendosinovitis de
los tres dedos medios, que son independientes.
Flegmones de la mano
Corresponde a procesos infectados, supurados de la mano y deben ser considerados
siempre de extrema gravedad.
Estos flegmones de la palma, pueden dividirse en dos grupos:

Flegmones superficiales: es una lesin simple en si misma, constituidos por

procesos infecciosos, generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y
celular, sin que el proceso progrese y profundice ms all de la aponeurosis palmar
superficial. Con mucha frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares
propias de trabajadores manuales (carpinteros, mecnicos, albailes, etc.). La
callosidad se agrieta, se infecta y bajo ella se produce la infeccin aguda. El dolor,
aumento de volumen e hiperpresin por edema o pus, hacen que la lesin sea
rpidamente advertida y la consulta suele ser precoz. La incisin o reseccin de la
callosidad bajo la cual se encuentra la infeccin determina una rpida mejora.

Flegmones profundos de la mano: aqu el proceso infectado se desarrolla bajo la

aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios
osteoaponeurticos que anatmicamente se describen en la palma de la mano:
espacio tenar, medio e hipotenar.
Cada uno de ellos, son espacios osteoaponeurticos independientes, limitados por fuertes
tabiques aponeurticos y seos, que hacen de ellos espacios hermticos y de lmites
departamentales muy resistentes.
Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que
un proceso supurado, desarrollado en su interior, pueda generar.
Se los ha dividido, segn su ubicacin, en:

Del espacio tenar. Flegmones profundos.

Del espacio hipotenar o sub-aponeurticos, pretendinoso.

Del espacio medio retrotendinoso comisural.

Flegmn del espacio tenar
La infeccin se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la
aponeurosis intermuscular externa, dentro del cual se encuentran el flexor corto y el
aductor del pulgar. Generalmente la infeccin proviene de una herida del pulgar o de una
tendo-sinovitis del flexor.
El aumento de volumen de la regin tenar, tanto en la zona dorsal como palmar,
limitacin de los movimientos del pulgar, dolor progresivo y signos inflamatorios agudos,
hacen que el diagnstico sea precoz.
La progresin del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que
la separa del espacio palmar medio y tenemos que la infeccin compromete el espacio
palmar medio.
334

Flegmn de la regin hipotenar

Es la infeccin del espacio hipotenar, limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la
aponeurosis intermuscular interna contiene los msculos de la regin hipotenar.
Es una afeccin poco frecuente que se genera por una herida infectada, no tratada del
meique o como complicacin de una tendosinovitis del flexor del meique.
Su progresin, por ausencia de tratamiento, puede llegar a la ruptura del tabique
intermuscular interno y genera un flegmn del espacio palmar medio.
El dolor progresivo, aumento de volumen de la regin hipotenar e incapacidad del
meique para la flexin, permiten una diagnstico precoz.
Flegmn del espacio palmar medio
El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano, entre la
eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro; es la continuacin del celular de las
falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por
el fondo de saco carpiano. Est delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques
fibrosos, fuertes y resistentes que los aslan de los espacios tenar e hipotenar; hacia la
cara palmar est limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrs
por el plano seo y muscular de los metacarpianos. Por l discurren los tendones flexores
de los tres dedos medios, los nervios intermetatarsianos, las arterias y venas que irrigan
la mano y que dan origen a las arterias digitales.
As se conforma como un espacio estrictamente bien delimitado y cerrado. Las nicas
vas que abren este espacio palmar estn constituidas por los espacios comisurales,
interdigitales que dan paso a los vasos, nervios, tendones desde la palma de la mano a
los dedos. Estas vas de intercomunicacin entre el espacio palmar medio y los dedos son
de extraordinaria importancia para explicar la gnesis de los flegmones de la palma de la
mano.
El proceso puede ser producido por varios mecanismos:

Forma directa por una herida, generalmente punzante que perfora piel, celular y
aponeurosis palmar.

Forma indirecta por callosidades palmares, infectadas y supuradas.

Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres
dedos mediales de la mano, que irrumpen a travs de los espacios comisurales en el
seno del espacio palmar medio.
Los signos son caractersticos: dolor intenso, tumefaccin de la piel del dorso de la mano
(mano en empanada), piel de la palma tensa, dura y extremadamente sensible,
movilidad de mueca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos
estn en garra y la mueca semiflectada.
Si el diagnstico no se hace, el proceso progresa, la supuracin invade la totalidad del
espacio palmar (pre y retrotendinoso), se comprometen los recesos sinoviales de los
tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmn de las vainas); el proceso
supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se
difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmn del antebrazo).
Pronstico
335

De partida, toda herida por pequea o superficial que sea y que comprometa
cualquier segmento de un dedo o de la mano, debe ser considerada con la mxima
atencin por parte del mdico. El que sea pequea, punzante, superficial o
profunda, lleva implcita la posibilidad cierta de la infeccin, y no es errneo ni
desproporcionado decir que, con frecuencia los peores desastres vistos, provienen
precisamente de heridas que por lo pequeas (escoriaciones, punzantes con una
tachuela, con una espina de pescado, con una astilla metlica, madera o vidrio) no
son objeto de consulta mdica, y lo que es peor, ste, el mdico, la enfermera o el
practicante sub-valoran la trascendencia de la lesin, que termina siendo objeto de
un tratamiento banal o descuidado.

Ms nfasis hay que poner an, si la herida, cualquiera que ella sea, llega ya
infectada o supurada.
Su destino es incierto, y de ellas pueden esperarse los peores desastres, absolutamente
insospechados en un principio.
Una pequea herida punzante del pulgar (con un pequeo clavo) genera un absceso y un
flegmn del celular de la falang. Se compromete la vaina del flexor; el flegmn de esta
vaina, con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio, o compromete la vaina digitocarpiana del meique y el desastre est constituido.
La ciruga requerida, la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la
rigidez en flexin de los dedos de la mano, y sta se transforma en una garra,
prcticamente inservible.
El empleo de los antibiticos no resuelve el problema. Las consecuencia pueden
atenuarse, pero en un rgano cuya constitucin antomo-funcional va dirigida al
movimiento, cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre.

Tratamiento: normas generales

El tratamiento debe ser precoz. En la medida que la infeccin progrese en el

curso de los das, la magnitud y extensin del proceso va en aumento. Nuevas reas
anatmicas se ven comprometidas, los procesos quirrgicos son necesariamente
ms agresivos y las secuelas ms invalidantes.

La anestesia debe ser absoluta. Constituye un error grave pretender abordar

quirrgicamente, aun en los procesos ms pequeos con anestesias parciales,
locales, regionales. La anestesia debe ser troncular en la raz de los dedos, cuando
el proceso afecta la falange distal. En lesiones de todo el dedo o de la mano, la
anestesia debe ser general o de plexo, con isquemia.

Incisiones: en los dedos, deben ser laterales. Se drenan los procesos supurados
centrales, no ocasionan cicatrices retrctiles y deben respetar la integridad de los
vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. Los drenajes que son usados
y deben ser laminares, delgados y retirados tan pronto la secrecin haya dejado de
producirse.

Inmovilizacin: cualquiera sea el procedimiento quirrgico y cualquiera sea la

terapia antibitica empleadas, el proceso ir irremediablemente al fracaso si la
mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada, hasta que
el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. Recin entonces, y
no antes, debe intentarse el inicio de la recuperacin funcional de los dedos y mano.
336

Panadizo peri-ungueal y subungueal

Si el foco infectado es pequeo, todava es posible dominarlo resecando slo el segmento
de ua que lo cubre. Sin embargo, con frecuencia la infeccin se extiende ms all de los
lmites aparentes. Si as ocurre, el proceso no logra ser dominado. Ante la ms pequea
duda, vale la pena practicar la onicectoma completa. Rara vez las hemi-onicectomas
dan buen resultado.
Panadizos profundos o subcutneos
La infeccin ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras
falanges.
Con anestesia troncular de plexo o general, se aborda el foco con incisiones laterales,
transfixiantes, inmediatamente por debajo de la piel, en pleno tejido subcutneo, por
encima del tendn flexor. As se aborda la primera y segunda falange comprometida.
Igual proceder con el absceso del pulpejo.
Aqu no se recomienda la incisin en pico de pato que incinde todo el pulpejo entero.
Se genera una retraccin cicatricial del pulpejo, que adhiere al hueso de la falange que se
transforma en una masa dura, insensible y dolorosa.
Drenaje de lmina de goma en todos los casos.
Lavado profuso de todo el foco supurado con suero, agua oxigenada y povidona yodada.
Antibioterapia intensiva hasta que la infeccin est dominada.
Flegmn de la comisura digito carpiana
Con anestesia general se realiza incisin lateral transfixiante del celular de la primera
falange.Se completa la incisin con prolongacin transfixiante hacia el espacio
intermetacarpiano, tanto por plano dorsal como palmar.
Vaciando el pus de la comisura, se hace drenaje de lmina de goma. Hacer lavado a
presin intensivo de todo el foco infeccioso. Luego eliminar focos residuales supurados y
tejidos necrticos. Nuevo aseo con suero, agua oxigenada, hasta dejar limpio todo el foco
supurado.
Antibioterapia intensiva.
Inmovilizacin con frula de yeso antebraquio palmar.
Flegmones de la palma de la mano
Con anestesia general y manguito hemosttico, se practican incisiones transfixiantes en
los espacios intermetacarpianos. La diseccin del espacio palmar propiamente tal, se
realiza con instrumento romo, con el fin de evitar el dao de los troncos arteriales,
venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. Se vacia el
material supurado; lavado con gran cantidad de suero. Drenaje transfixiante con lminas
de goma.
Siempre, lavado exhaustivo del foco supurado. Antibioterapia intensiva, frula de yeso.
Flegmones de las vainas tendinosas

Anestesia general y campo exange. Incisin lateral transfixiante de los segmentos

falngicos y abertura y diseccin de las vainas tendinosas.
337

Luego, drenaje de lminas de goma.

Si el flegmn compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meique), se

practican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. Luego,
se la abre y se evaca el contenido supurado.

Lavado a presin con suero, agua oxigenada, povidona yodada.

Drenajes laminares de goma. Inmovilizacin con frula de yeso.

Todos los procedimientos sealados van complementados con dosis elevadas de
antibiticos selectivos, mano elevada, inmovilizada con frula de yeso.
Una buena recomendacin es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el
dolor, edema y correcto tratamiento antibitico.
La rehabilitacin funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso
haya desaparecido en forma completa.
Dedos rgidos, en garra, con alteraciones trficas de piel y celular que muestran zonas
densas, induradas, mal irrigadas o mal vascularizadas, son secuelas muy frecuentes. De
ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares

338

CUARTA SECCIN. TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDO-TUMORALES

TUMORES SEOS. ESTUDIO CLNICO, RADIOGRFICO Y ANATOMOPATOLGICO.

PRONSTICO Y TERAPUTICA

INTRODUCCIN
FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO
ESTUDIO ESTADISTICO
CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS
ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS
TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO
PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS
PRONOSTICO
TRATAMIENTO
CONCLUSIONES
ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO

INTRODUCCIN
Los tumores del esqueleto constituyen un captulo pequeo entre las otras grandes
familias tumorales que comprometen otros sistemas orgnicos (mama, pulmn, prstata,
estmago, intestino, etc.). Sin embargo, la malignidad que adoptan, sobre todo los
sarcomas seos, es de tal magnitud, que todos los conocimientos dirigidos a conocer el
problema, justifica y obliga a todo mdico, sea o no un especialista traumatlogo y
ortopedista, a poseer un conocimiento bsico del problema.
Ms enrgica es esta recomendacin si consideramos que, aunque sea con estos
conocimientos bsicos de la patologa tumoral sea, el mdico tendr la posibilidad cierta
de hacer un diagnstico precoz o, por lo menos, de sospechar la existencia del tumor. De
all a seguir con la labor diagnstica o colocarlo en manos de un especialista, no hay sino
un paso ms. Al diagnstico clnico precoz sigue, inevitablemente, el estudio radiogrfico
y la biopsia y el diagnstico queda necesariamente confirmado. El tratamiento es el paso
inmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el
da de hoy.
Pero todo el proceso empez en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en
contacto con su mdico. Ese es el momento crucial, del conocimiento que ese mdico,
generalmente no especialista en patologa esqueltica, tenga del problema, aunque sea
de sus bases elementales, de la acuciosidad de su anamnesis y del examen fsico. De su
339

buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clnicos, depender que el proceso
diagnstico siga por sus etapas lgicas, que terminan con el diagnstico y el tratamiento.
Si no existen ni se cumplen estos momentos clnicos previos, el enfermo est
irremisiblemente perdido. Cuando su tumor sea finalmente reconocido, la enfermedad ya
estar fuera de todo control.
De all la importancia que el mdico no especialista tenga un adecuado conocimiento del
tema; sobre l recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno
que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema.
FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO
La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos, confirma que es una patologa
relativamente escasa.
El Registro inici su quehacer en el ao 1962, recibiendo casos en estudio de
prcticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatologa del pas. As han
transcurrido 30 aos, durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3.916 casos
de tumores y lesiones pseudotumorales.
Tumores oseos benignos

1.494

Tumores oseos malignos

800

Lesiones pseudotumorales

1.354

Metstasis

268

TOTAL

3.916

Tenemos la conviccin que el Registro ha captado slo 1/3 de los casos diagnosticados en
los hospitales del pas.
No son muchos los pases que pueden mostrar cifras estadsticas confiables.
En el Instituto de Patologa Osea de Buenos Aires, se han estudiado 19.600 casos de
patologa del aparato locomotor en el plazo de 37 aos. De ellos, slo 4.193 (21%)
corresponden a tumores seos primitivos.
En Alemania Oriental, con 17 millones de habitantes, se han registrado 4.897 casos de
tumores seos malignos, en 11 aos; esto es 445 casos cada ao (26 casos por cada
milln de habitantes). Porcentajes similares han sido informados en Suecia, Inglaterra,
etc.
Si consideramos como vlidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que
no son muchos), de 26 tumores seos primitivos por cada 1 milln de habitantes por ao,
resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores
primitivos anualmente, de los cuales el Registro nuestro detecta slo una parte.

340

ESTUDIO ESTADSTICO
T.O.B.

T.O.M.

TOTAL

DAHLIN

1.447

4.774

6.221

SCHAJOWICZ

1.904

2.286

4.190

GRUNDMAN

1.876

860

1.735

Reg. Nac. T. Oseos

1.494

800

2.294

En relacin a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre s, tenemos (Reg.
Nac. T. Oseos):
Tumores oseos primitivos:

2.294

T. oseos condroblsticos

1.070

T. oseos osteoblsticos

394

T. oseos fibroblsticos

264

Tumores oseos condroblsticos:

1.070

Osteocondromas

538

Condroma

237

Condroblastoma

67

Osteocondromatosis

49

Condromatosis

35

Fibroma condromixoides

24

Condrosarcoma

120

Tumores ostoblsticos:

394

Osteoma osteoide

33

Osteoblastoma

31

Osteoma

26

Osteosarcomas

304

Tumores fibroblsticos:

246

Defecto fibroso metafisiario

170

Fibroma

28
341

Fibroma desmoplstico

Fibroxantoma

Histiocitoma fibroso maligno

37

Fibrosarcoma

23

Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblsticos:

48%), si consideramos que, de todos los tejidos que conforman el hueso, es el que
presenta en forma ms importante y por tiempo ms prolongado una intensa actividad
de multiplicacin celular, de crecimiento y transformacin histolgica. En medio de esta
activsima vida celular, la interaccin de agentes inductores de una neoplasia, cualquiera
que ellos sean, tienen una amplia oportunidad de accin sobre los procesos biolgicos de
multiplicacin celular.
En el campo general de los tumores del esqueleto, ocupa un primer lugar el mieloma,
seguido muy de cerca por las metstasis. Se estima que aproximadamente un 80% de los
enfermos fallecidos de cncer, considerando todas sus formas, lo hacen con metstasis
esquelticas, de las cuales son reconocidas slo una mnima parte.
Considerando slo el grupo de los tumores seos primitivos, tanto benignos como
malignos, las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al
estudio del tema, varan sustancialmente.
Diferentes conceptos de clasificacin y caractersticas diversas de los centros de estudio,
explican que las cifras estadsticas varen entre ellas.
CASUSTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES SEOS
Formas frecuentes
Tumores
benignos

oseos Osteocondromas

538

Condromas

237

Tumor de clulas gigantes 187

Tumores
malignos

Condroblastoma

67

Osteocondromatosis

49

Hemangioma

49

Condromatosis

35

Osteoma osteoide

34

Fibroma

28

oseos Osteosarcoma

304

Condrosarcoma

120

Sarcoma de Ewing

114

Mieloma

99

Histiocitoma
maligno
Linfoma
hueso

fibroso

primitivo

Fibrosarcoma

del

37
34
23
342

Sarcoma
yuxtacortical

osteognico

19

Adamantinoma

11

Metstasis

269

ESTUDIO CLNICO DE LOS TUMORES SEOS

El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplsicas por tres mecanismos diferentes:

Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso,
considerado como un rgano. Corresponden a los tumores primitivos del hueso.

Tumores que comprometen al hueso, pero su origen est radicado en un tumor

maligno extra-esqueltico (pulmn, rin, mama, estmago, prstata, etc.).
Constituyen los tumores seos secundarios o metstasis.

Tumores que comprometen el hueso por extensin de un cncer ubicado en un

rgano vecino, como por ejemplo: piel o mucosas.
TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO
Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso, considerado como un
rgano.
Las clulas que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblstico,
osteoblstico, fibroblstico, mielorreticular, nervioso, vascular, etc.), tienen la
potencialidad de generar tumores de las series respectivas.
Sobre esta base, del origen histolgico de los distintos tumores seos, es que
Lichtenstein cre la clasificacin que lleva su nombre. Corresponde, por lo tanto, a una
clasificacin histogentica.
Esta clasificacin est basada en dos aspectos patolgicos:

En el reconocimiento del origen histolgico del tejido tumoral.

En la identificacin de la sustancia intercelular neoformada por la clula neoplsica.

As, atendiendo a estos dos aspectos, se les clasifica en tumores de la serie
condroblstica, osteoblstica, fibroblstica, mielorreticular, etc.
Posteriormente, diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de
acuerdo a las caractersticas histopatolgicas de la clula tumoral y del tejido intercelular
que constituye la neoplasia. Sin embargo, es necesario reconocer que, como en toda
clasificacin de entidades patolgicas, se crean dificultades de interpretacin.

Con frecuencia en un mismo tumor, se reconocen diferentes estirpes celulares. No

siempre le resulta fcil al patlogo reconocer, entre varios, cul es el verdadero
tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. Tumores como el sarcoma
pleomrfico, el fibroma-condromixoide, constituyen buenos ejemplos a este
respecto.

Otro problema se le crea al patlogo cuando se encuentra con una estructura

histolgica o sustancia neoformada de identificacin incierta, que le impide sealar
su origen. As, sarcomas muy indiferenciados, inmaduros, con estructuras celulares
no
bien
definidas,
se
encuentran
en
esta
situacin.
Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematizacin est actualmente en
pleno reconocimiento. As, Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides
343

bajo el rtulo de otros tumores condrodeos benignos, al no haberlos identificado

todava en ninguno de los grupos ya reconocidos.

Los mejores conocimientos de la histopatologa, de las tcnicas histoqumicas, de la

microscopa electrnica, estn permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales,
que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares, de los cuales fueron
separados. El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso, es un
ejemplo reciente que ilustra este hecho. Igual proceso, en plena revisin, est
ocurriendo en la familia de los tumores de la serie linfomas.

Tampoco resulta muy definida la separacin entre tumores benignos y malignos, y

que siempre haba parecido ser tan clara y concluyente. Los datos aportados por la
clnica, la radiologa y la histologa no siempre se corresponden como para poder
establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biolgica de un
determinado tumor.
En la familia de los tumores condroblsticos, fibroblsticos, osteoblsticos y clulas
gigantes, encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho.
Estudio clnico
El mdico recibe del enfermo una valiosa informacin obtenida de una anamnesis que
debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen fsico completo e inteligentemente
interpretado.
La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que, despus de una
muy buena anamnesis y de un completo examen fsico, el mdico no haya logrado
obtener una buena orientacin diagnstica.
En el campo preciso de los tumores seos, se ha demostrado que ello es absolutamente
vlido. Los exmenes posteriores, radiogrficos, cintigrficos y de laboratorio, entre otros,
no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clnica inducida por la
anamnesis y el examen fsico, adems de agregar algunos datos complementarios.
Edad
Siendo valiosa la informacin recibida del paciente: dolor, aumento de volumen, tiempo
de evolucin, existencia de uno o ms signos inflamatorios, ubicacin y tamao del
tumor, hay un antecedente que presenta un valor superior a los dems, en lo referente a
circunscribir una posibilidad diagnstica y es la edad.
En primer lugar, hay que dejar establecido que, por lo menos el 80% de los tumores
seos primitivos, son diagnosticados antes de los 30 aos (Figura 1).

344

Figura 1
Por lo menos el 75% de los tumores seos primitivos
del Registro Nacional de Tumores Oseos (1.937 casos)
fueron diagnosticados antes de los 30 aos de edad.
Por ello, una buena lgica clnica obliga a suponer
que todo tumor seo que aparece antes de esa edad
tiene una elevada posibilidad de corresponder a un
tumor seo primitivo.
Si este estudio lo proyectamos slo a los tumores seos benignos, la tendencia sealada
es an mayor. Es muy probable que esta incidencia sea ms alta todava, si
consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados despus de los 30 aos,
tuvieron su origen antes de esa edad, habiendo pasado inadvertidos considerando su
lento crecimiento y su escasa sintomatologa (Figura 2).
Figura 2
Si se trata de tumores
seos
benignos,
la
proporcin
de
tumores
diagnosticados antes de
los 30 aos, aumenta a un
80%, por lo menos. Muchos
de aqullos diagnosticados
despus de los 30 aos,
muy
probablemente
tuvieron su origen real
antes de esa edad.

En los tumores seos malignos la tendencia es similar ( Figura 3). Existe, sin embargo,
una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5 y 6 dcadas debido a
que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran
una tendencia muy evidente a aparecer en dcadas posteriores.
345

Figura 3
Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho, se presenta en el caso de
los tumores seos malignos. Hay un leve ascenso despus de la 5 dcada por
la presencia del condrosarcoma y, muy especialmente por la presencia del
mieloma.
Solamente con fines didcticos, debemos decir que junto a los mielomas, tambin las
metstasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 aos; en la prctica
clnica no aparecen antes de los 35 a 40 aos, exceptuando los raros casos de las
metstasis del neuroblastoma.
Considerando este aspecto de la biologa de los tumores esquelticos, podemos enunciar
una ley de oro al respecto: La existencia de una lesin sea de aspecto tumoral
en un enfermo de menos de 30 aos de edad, obliga al clnico a pensar en la
existencia de un tumor primitivo. La correcta lgica clnica casi obliga a descartar el
diagnstico de mieloma o de una metstasis; por el contrario, si la lesin sea en estudio
se presenta en un enfermo de ms de 50 aos, esa misma correcta lgica clnica obliga a
pensar en una metstasis o en un mieloma, y no en un tumor seo primitivo. Las
estadsticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y
5). Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos
es todava ms importante de considerar. Si examinamos cada familia tumoral o
pseudotumoral en forma independiente, veremos que cada una de ellas, en forma muy
obediente, aparecen en determinadas dcadas, y slo en escasas excepciones
aparecen fuera de sus lmites por edad. Esta reconocida obediencia a aparecer entre
lmites de edades que son muy propios para cada familia tumoral, se constituye en un
elemento de extraordinario valor en el proceso de diagnstico.

346

Figura 4
En cambio, tratndose del mieloma, la curva de edad cambia notoriamente. Por lo menos
en el 75% de los casos registrados (86 casos), el diagnstico fue hecho despus de los 50
aos de edad.

Figura 5
Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metstasis. Casi en el 95% de
ellos (270 casos), el diagnstico fue hecho tambin despus de los 50 aos de
edad.

Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18
aos de edad. As, frente a una lesin con los caracteres clnicos y radiolgicos propios
del sarcoma de Ewing, pero que aparece fuera de los lmites etreos propios de este
tumor, la buena lgica clnica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por
ejemplo: metstasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 aos) o en un
sarcoma de clulas reticulares, frecuentes despus de los 20 a 25 aos.
La misma actitud diagnstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85%
aparece entre los 15 y 25 aos, o del tumor de clulas gigantes, prcticamente no
diagnosticado antes de los 10 aos; muy raro antes de los 20 o despus de los 35 aos
(Figura 6).
347

Figura 6
La curva de edad para el osteosarcoma revela categricamente cmo cada familia
tumoral posee una edad propia para desarrollarse. La estadstica revela que en el casi
90% de los casos (273 casos), el diagnstico fue hecho antes de los 30 aos de edad.
El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2 dcada. Ntese la preferencia por el
sexo masculino en este tumor: 64%

El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos, muestra
esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante
antecedente en el proceso de diagnstico (Figuras 7, 8 y 9).

Figura 7
Un ejemplo caracterstico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. El
95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 aos
de edad. Ntese la preferencia por el sexo masculino: 68%

348

Figura 8
La preferencia por aparecer en dcadas muy precisas no son propias de los tumores
seos. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones pseudotumorales del
esqueleto. As, el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 aos de
edad. El 60% lo son antes de los 10 aos.

Figura 9
El mismo fenmeno se observa en el caso de los quistes seos simples o
unicamerales. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos, 280
fueron diagnosticados antes de los 30 aos; de ellos, 140 casos lo fueron antes
de los 10 aos.

Sintomatologa
Son tres los signos y sntomas que acompaan al tumor seo y que constituyen la
principal causa de la consulta:

Dolor.

Aumento de volumen.

Impotencia funcional.

349

Todos ellos son absolutamente inespecficos, y bien pueden corresponder a muchas otras
lesiones seas o articulares que tambin se manifiestan por dolor, aumento de volumen o
impotencia funcional. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretacin y, junto con
considerar varias posibilidades diagnsticas, el clnico debe contemplar como posible
tambin la existencia de un tumor seo.
Ignorar esto ha hecho que el dolor, el aumento de volumen o la impotencia funcional,
hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber, siquiera, pensando en
un tumor seo, realmente presente.
El Registro puede contar por decenas los casos de tumores seos benignos o malignos en
los que los signos y sntomas que les eran propios, fueron atribuidos a causas diversas.
De esta experiencia se desprende una segunda ley de oro En todo enfermo que
presente dolor, aumento de volumen o impotencia funcional, referidos al sistema
esqueltico y que perdure sin una causa legtima, debe considerarse la posibilidad de un
tumor seo. El clnico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiogrfico del
segmento seo comprometido.
El desconocimiento de esta ley clnica, ha sido la causa de la mayora de los errores de
diagnstico en la casustica del Registro de Tumores Oseos.
Dolor
Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el dolor, extensin, duracin,
intensidad, tienen un valor muy relativo como para deducir de l la naturaleza de la
lesin que lo provoca.
En general el dolor est referido al sitio de la lesin tumoral; en las localizaciones vecinas
a una articulacin, en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios
(tumor de clulas gigantes por ejemplo) o yuxta-articulares, metafisiarios, como ocurre
en el sarcoma osteognico. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas, metstasis,
hemangiomas), generan dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurolgicas.
Son propios de tumores benignos (osteocondromas, condromas), los dolores discretos,
persistentes, tolerables y que no alteran la capacidad funcional; por el contrario, dolores
intensos, rpidamente progresivos, invalidantes, sin relacin con la actividad, son propios
de un tumor agresivo (tumor de clulas gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma,
sarcoma de Ewing).
Cuando los sntomas y signos, especialmente el dolor, se intensifican brusca y
violentamente, hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. de clulas gigantes, por
ejemplo) o es maligno; que ha destruido la cortical del hueso y compromete el peristeo,
que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo.
El hecho clnico, as manifestado es, en principio, de mal pronstico.
Aumento de volumen
Caracteriza en forma muy evidente el tipo biolgico de la lesin.
Tumores benignos (osteocondromas, condromas), evolucionan sin dolor y con un
crecimiento muy lento durante aos enteros. Ello explica que pasen inadvertidos o no
haya, para el enfermo, motivo de inquietud que lo haga consultar.
No ocurre lo mismo con tumores de rpido crecimiento. En ello hay que sospechar una
lesin agresiva (no necesariamente maligna como es el caso del tumor de clulas
gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteognico, sarcoma de Ewing,
350

histiocitoma fibroso maligno, que evolucionan rpidamente en cuanto a dolor y

crecimiento.
La incapacidad fsica por dolor, la existencia de signos inflamatorios, en general,
permiten una interpretacin parecida. Claudicacin, limitacin funcional y zona afectada
con signos inflamatorios positivos, generalmente, son indicios claros de un proceso
agresivo (tumores de clulas gigantes) o de un sarcoma seo (sarcoma de Ewing).
Diagnstico tardo
A pesar de tener los tumores seos una sintomatologa muy evidente, fcilmente
detectable a la inspeccin y palpacin, el diagnstico suele ser injustificadamente tardo.
La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. Esto que ya
significa un factor de gravedad en el pronstico de los tumores seos benignos, lo es
mucho ms cuando se trata de los sarcomas seos en los que el retardo del diagnstico
implica tambin un retardo en la iniciacin del tratamiento. De este modo, con frecuencia
ocurre que, cuando el diagnstico fue hecho con meses de retraso, la enfermedad se
encontraba fuera de todo control teraputico.
Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnstico:
Enfermedad asintomtica
La lesin, a veces en avanzado desarrollo, es asintomtica y es diagnosticada con motivo
de un examen radiogrfico realizado por una causa cualquiera. El hallazgo as, de
condromas, pequeos osteocondromas, fibromas metafisiarios son buenos ejemplos de
estos casos.
Tambin puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos, inexplicablemente
asintomticos.
La fractura en hueso patolgico, est dentro de este mismo grupo.
Consulta tarda
Aqu, el enfermo ya conoca de los sntomas y signos que eran evidentes. Sin embargo,
por mltiples razones: negligencia, olvido, sntomas muy discretos, etc., la consulta se
fue retrasando por semanas, meses e, incluso aos. Cuando, por fin, la consulta fue
realizada, la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10, 11, 12 y 13).

351

Figura 10
Una causa importante en el diagnstico tardo en los
tumores seos, es el retardo en la consulta. De 724
casos de tumores seos benignos, slo 110 casos lo
hicieron antes de un mes de iniciada la
sintomatologa; en cambio, ms de 300 casos (casi el
50%), lo hicieron despus de 1 aos de iniciada la
sintomatologa.

Figura 11
Una situacin similar ocurre en el caso de los tumores seos malignos. De 363
casos, slo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la
sintomatologa. En cambio, 110 casos, lo hicieron entre los 2 y 3 meses; 65
casos despus de 12 meses de iniciados los sntomas. La transcurrencia
pronstica y teraputica de este hecho resulta obvia.

Figura 12
El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello. De 109 casos, slo 17
consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatologa; 35 lo hicieron
entre los 2 a 3 meses. De este modo, cuando el diagnstico fue hecho despus
de esta tardanza en consultar, la enfermedad, generalmente, ya se encontraba
fuera de todo control.

352

Figura 13
El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. En el 55% de los casos la
consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatologa. Ello ayuda a
explicar que, cuando el diagnstico fue hecho, prcticamente todos los casos
presentaban ya metstasis pulmonares.

Demora de consulta desde la iniciacin de la sintomatologa

Impreciso T.
s
casos

Tiempo (meses):

0-1

2-4

4-6

6-12

+12

T.O. malignos

13%

30%

20%

6%

17% 14%

800

T.O. benignos

15

12

11

41

13

1494

Osteosarcoma

23

35

21

10

273

S. Ewing

15

30

22

20

109

Errores de diagnstico
De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnstico, ste, el error de
causa mdica, se constituye en el ms ominoso e inexcusable (Figura 14).

Figura 14
La causa ms ominosa en el retardo del diagnstico lo representa el error de diagnstico por
parte del mdico. Nuestra estadstica as lo demuestra. Ntese que en el 35% de los casos

353

de sarcomas seos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos), hubo error diagnstico.

El enfermo consult temprano o tarde, y se fue con un diagnstico y un tratamiento

incorrectos.
En nuestra estadstica, en el 11% de los tumores seos benignos, hubo un evidente error
diagnstico. En el estudio de los sarcomas seos, este error se elev al 33% de los casos
consultados.
Anamnesis descuidadas, poco inquisitivas, exmenes fsicos incompletos, superficiales o
mal realizados, ausencia de sospecha de la posible lesin tumoral y aun, falta de
conocimiento en el tema, fueron las causas determinantes detectadas en la mayora de
los casos. El enfermo abandon la consulta del mdico con un diagnstico equivocado y
con un tratamiento igualmente errado; cuando la persistencia o progresin de los
sntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables, la enfermedad tumoral se
encontraba fuera de toda posibilidad teraputica.
Ejemplos
Sarcoma de Ewing: 112 casos
Errores de diagnstico: 47 casos (42%)
1. Osteomielitis
14 c.
2. Contusin
13 c.
3. Reumatismo
11 c.
4. Dolores de crecimiento
6 c.
5. Tuberculosis
1 c.
6. Neurosis de angustia
1 c.
7. Ruptura meniscal
1 c.
Osteosarcoma: 304 c.
Errores de diagnstico: 96 c. (32%)
1. Traumatismo
30 c.
2. Osteomielitis
20 c.
3. Reumatismo
19 c.
4. Infeccin p. blandas
7 c.
5. Otros diagnsticos (ruptura meniscal,
desgarro muscular, dolores del crecimiento, 20 c.
etc.)
Si extendiramos este estudio crtico a otras familias tumorales (condrosarcomas,
tumores de clulas gigantes y, tumores de la columna vertebral, entre otros, podramos
exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnstico.
PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNSTICO DE LOS TUMORES SEOS
El diagnstico de un tumor seo y de las lesiones que los simulan (lesiones
pseudotumorales del hueso), descansa sobre tres bases: la clnica, la radiologa y la
histopatologa.
Hace ya ms de 25 aos, Dahlin dej establecido este hecho, sealando que se requiere
del conocimiento y la experiencia del mdico clnico, del radilogo y del patlogo, unidos
en un trabajo diagnstico comn, simultneo y solidario. Hemos agregado que se parte
del supuesto que estos tres especialistas deban poseer un verdadero inters y una
354

adecuada versacin en el tema, y adems, un permanente afn de estudio y capacidad

investigadora.
No es fcil expresar con exactitud los lmites de accin de cada uno de los tres
especialistas, as como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el
estudio de cada uno de ellos. De este modo, los conocimientos especficos que cada
especialista aporta al diagnstico, son influidos o modificados por el concurso de los otros
miembros del equipo. Se configura as una accin mancomunada, multidisciplinaria y,
simultnea que permite y estimula una enriquecedora influencia recproca; de este modo,
el diagnstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada
especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en
estudio.
Hay que sealar que, si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta
su propia cuota de responsabilidad, no es menos cierto que es en el patlogo en quin
recae la mxima responsabilidad del diagnstico final.
Ahora bien, objetivamente, cul es el papel que deben cumplir cada uno de los
especialistas del equipo.
Papel del clnico y rendimiento del mtodo
El rendimiento del clnico, en cuanto a definir el diagnstico, en general, es pobre.
Muchas veces no tiene otro alcance que sealar la sospecha de una lesin sea, sin que
nada le permita aseverarla. Pero su actuacin adquiere toda su importancia si
consideramos que es l, precisamente, el consultado por el enfermo; de este modo, del
grado de conocimiento del tema, de su experiencia, de su sentido clnico, de su astucia
clnica podramos decirlo, depender que el paciente sea encaminado hacia un
diagnstico correcto, o se pierda definitivamente con uno equivocado. As, del clnico
depende, en definitiva, que la lesin sea o no diagnosticada.
De l se espera y ello es exigible, una anamnesis completa y un examen fsico correcto.
Edad, tiempo de evolucin del proceso, existencia de dolor, rapidez de crecimiento,
signos inflamatorios y antecedentes, son para l un aporte valioso. Se agrega a ello el
examen fsico: presencia de masa de aspecto tumoral, tamao, consistencia, ubicacin,
entre otros, perfeccionan su impresin.
Ya en posesin de los datos referidos, necesariamente el clnico no puede menos que
haber adquirido una adecuada impresin diagnstica, que debe ser confirmada. De all
nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad:
exigir buenas radiografas.
De este modo, le corresponde una labor diagnstica y teraputica, que se puede dividir
en tres etapas sucesivas:
Primera etapa
Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esqueltico uno o varios de los
siguientes signos:

Dolor persistente referido a un segmento esqueltico.

Tumefaccin o tumoracin.

Limitacin funcional.

355

El mdico clnico tiene la obligacin de exigir buenas radiografas del segmento seo
comprometido. Si ellas demuestran una lesin sea de aspecto tumoral, el radilogo
debe hacer dos cosas:

Una descripcin objetiva, empleando un lenguaje exacto, con el objeto de expresar

en la mejor forma posible el aspecto de la lesin.

Dar una opinin fundamentada de la naturaleza probable de la lesin.

Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad
El clnico posee una informacin concreta respecto a la existencia de la lesin, sus
caracteres macroscpicos como: ubicacin, tamao, carcter osteoltico y osteoblstico y
compromiso de la cortical, entre otros. Posee, adems, la impresin que al radilogo le
merece el aspecto de la lesin. Ahora, le corresponde dar un segundo paso en el proceso
de diagnstico, que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente, con
el fin de proporcionar al patlogo material adecuado para el diagnstico definitivo. Es
obligacin del clnico, no slo detectar la lesin y obtener la biopsia, sino tambin enviar
la biopsia en condiciones correctas y, adems, saber seleccionar al patlogo como
versado y con experiencia en el tema de los tumores seos.
Tercer etapa: tratamiento
Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor, de su naturaleza biolgica, etc., al
clnico le corresponde por ltimo, adecuar el tratamiento correcto.
Papel del radilogo y valor general del mtodo
Dentro de este captulo consideraremos como labor diagnstica del radilogo, todos
aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patolgico: la tomografa axial
computada, la cintigrafa, ecotomografa y la resonancia nuclear magntica, son
procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radilogo y que
complementan el procedimiento principal: la radiografa.
El mtodo radiolgico proporciona imgenes macroscpicas de la lesin con valiosos
detalles de su situacin en el hueso, de su tamao, de los caracteres de sus bordes que
representan la interaccin del tumor sobre el hueso y vice-versa; de la densidad de la
estructura lesional; de la reaccin de la cortical del hueso comprometido, etc.
Esta imagen obtenida por radiografa simple, radiografas computadas, resonancia
nuclear magntica y, accesoriamente por angiografas, scanner radionucleares, tienen un
alto valor descriptivo y son potencialmente diagnsticos. Pero esta capacidad est
limitada y, actualmente, ningn radilogo piensa que en tumores de los huesos haya
diagnsticos radiolgicos seguros en todos los casos en discusin, salvo contadas
excepciones.
El fundamento de esta afirmacin consiste en que, el diagnstico certero de un tumor
seo es microscpico, por estudio de su histopatologa. Pero el patlogo no puede
privarse de conocer las informaciones macroscpicas que dan las imgenes, las cuales,
en muchos casos, pueden hacer que el patlogo cambie el diagnstico. As lo demuestra
H.L. Jaffe en su obra fundamental (1958), y la experiencia del Registro Nacional de
Tumores Oseos de Chile (1959).

356

Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnstico la informacin del

clnico, que circunscribe el campo diagnstico con datos referidos a edad del paciente,
duracin de las molestias, su carcter, hueso comprometido, etc.
En resumen, el diagnstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatolgico,
ms la informacin completa del cuadro radiolgico y clnico. Es un estudio
tridimensional, en el sentido que el radilogo con la mejor descripcin de las imgenes y
el clnico con la ms completa acumulacin de datos, son capaces de intercambiar
opiniones con el patlogo, buscando la definicin diagnstica exacta. Esto no se consigue
por el slo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene
con la reunin personalizada, viva, interesada, gil e inteligente de los tres especialistas,
dispuestos a que haya una comprensin personal y recproca de los distintos puntos de
vista que cada cual posee del problema en estudio.
La mayor responsabilidad en el diagnstico correcto de los tumores esquelticos recae en
el patlogo, debidamente informado por el cirujano y el radilogo. Si bien es cierto que ni
aun el ms afinado trabajo triangular podr evitar todos los errores, no es menos cierto
que el patlogo solitario, carente de la informacin propia del clnico y del radilogo caer
en ellos con ms frecuencia. En cuanto al radilogo, su mtodo de examen aislado, sin
informe del clnico, no puede hacer diagnsticos certeros, sino en una baja proporcin.
Estudio radiolgico
Sobre la conducta del radilogo y el valor del mtodo, deben hacerse algunas
precisiones.
En primer lugar, debe dejarse establecido que en radiologa no existen signos
patognomnicos, excepcin hecha de la imagen radiolgica de un embarazo en
evolucin. Esta afirmacin es an ms categrica cuando se trata de la patologa tumoral
o pseudotumoral del esqueleto. De modo que el radilogo, por vasta que sea su
experiencia y versacin en el tema, no est en modo alguno autorizado a emitir un
diagnstico categrico de una determinada lesin sea por caracterstica que ella sea.
Por ello es que resulta objetable e injusto que el clnico exija del radilogo un
pronunciamiento diagnstico definitivo, que ste no puede ni debe dar. No debe verse en
ello ignorancia, falta de experiencia o de versacin en el tema. La informacin del
radilogo debe ser juzgada en funcin del verdadero valor y rendimiento del mtodo.
La radiologa adquiere su mximo valor cuando cumple con dos objetivos, que s son
legtimamente exigibles al radilogo.
Primer objetivo: descriptivo
Al radilogo le corresponde hacer una correcta descripcin de la lesin sea, que debe
ser objetiva y completa y que cumple, esencialmente, los siguientes datos semiolgicos
(Figuras 15 y 16):

357

Figura 15
La imagen corresponde a una lesin
con
los
siguientes
caracteres
radiolgicos:
1. Ubicacin metafisiaria
2. Carcter: osteoltico.
3. Lmites precisos, no infiltrante. Se
observa una delicada lnea de
mayor
densidad
sea
que
delimita la lesin.
4. Respeta la cortical, que se
encuentra
adelgazada,
pero
intacta.
5. La forma del segmento seo se
encuentra conservado.
6. No hay reaccin peristica.
7. Se
observan
trabeculaciones
seas en el interior de la lesin,
que le confieren un aspecto
multicameral. Los caracteres
descrito sugieren que la lesin
es
de
carcter
benigno.
Diagnstico
histopatolgico:
FIBROMA.
Figura 16
Extensa lesin osteoltica de la regin
diafiso-metafisiaria de la tibia izquierda.
Lmites muy precisos; no hay infiltracin
sea. Se observa una fina reaccin sea
que delimita precisamente el defecto
seo. Adelgaza la cortical, que se
encuentra intacta. Insufla el hueso; lo
que indica que la lesin es activa. Sin
reaccin peristica; ello indica que la
actividad biolgica de la lesin es
escasa. Sin reaccin de partes blandas.
En su interior se observan mltiples
trabeculaciones que le confieren un
aspecto multicameral. Los caracteres
radiolgicos
descritos
sugieren
fuertemente que la lesin es de carcter
benigno.
Informe histopatolgico: FIBROMA.

Hueso comprometido
Pareciera ser que fuese una informacin obvia; sin embargo, no siempre es as.No es
infrecuente que el clnico, despus de haber realizado el estudio que le compete, pueda
no estar seguro que la lesin sea propiamente del hueso. Un aumento del volumen fijo a
los planos profundos, aun de consistencia aumentada, puede legtimamente hacer pensar
358

que se trata de una lesin propia del hueso. El examen radiogrfico indica que ello no es
as y que la lesin es de partes blandas. La miositis osificante, el condroma o
condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello.
Por el contrario, en lesiones que sugieren una lesin de partes blandas, el examen
radiogrfico las indentifica como propias del hueso, hecho no sospechado por el clnico.
Regin del hueso afectado
Corresponde a una informacin de fundamental importancia. As, es posible reconocer,
para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predileccin a aparecer
siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. Esta
obediencia topogrfica se cumple sin excepcin, en la mayora de los casos.
Este hecho es tan especfico que marca, junto con la edad, los dos antecedentes ms
importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnstico de una lesin sea en
estudio.
Lesiones seas de ubicacin epifisiaria:
Tumor de clulas gigantes.
Condroblastoma epifisiario.
Lesiones seas de ubicacin metafisiaria:Osteosarcoma.
Osteocondroma.
Condroma.
Fibroma condromixoides.
Quiste seo simple.
Quiste seo aneurismtico.
Defecto fibroso metafisiario.
Lesiones seas de ubicacin difiso-metafisiarias:
Sarcoma de Ewing.
Linfoma primitivo del hueso.
Fibrosarcoma.
Histiocitoma fibroso maligno.
Sarcoma osteognico yuxtacortical.
Lesiones seas de ubicacin diafisiaria:
Metstasis.
Mieloma.
Situacin de la lesin dentro del hueso
Central, excntrica; cortical, subcortical,supracortical.
Tambin se constituye en un dato semiolgico importante. Por ejemplo: de ubicacin
central (metstasis, mieloma, condroma, condroblastoma epifisiario); de ubicacin
excntrica (tumor de clulas gigantes, defecto fibroso metafisiario, fibromas); de
ubicacin cortical (osteoma osteoide); de ubicacin supracortical (osteocondroma,
sarcoma osteognico paraosal o yuxtacortical, sarcoma osteognico periostal).
Tamao de la lesin
Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exresis de la lesin.
359

En caso de los sarcomas seos permite inferir con bastante acierto una relacin entre
tamao y posibilidad cierta de la existencia de metstasis.
La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma, por ejemplo) de ms de 3 a
4 cm. de dimetro, necesariamente se encuentran complicados de diseminacin
metastsica.
Caracter (osteoltico, osteoblstico o mixto).
Al respecto, deben precisarse ciertos hechos. No corresponden a conceptos sinnimos los
trminos de osteoltico u osteoblstico usados por el radilogo o el patlogo (Figura
17).
Figura 17
Hombre de 22 aos. Lesin de
predominio osteoblstico de la regin
metafisiaria
distal
del
fmur
izquierdo. Se extiende y compromete
la
epfisis.
Lmites
imprecisos,
infiltrante. Rompe la cortical con
extenso compromiso de las partes
blandas. Reaccin peristica intensa,
con reas de tejido osteoblstico. Las
caractersticas radiolgicas sugieren
una
lesin
maligna.
Informe
histopatolgico: OSTEOSARCOMA.

El radilogo usa el trmino osteoltico para sealar un segmento seo que muestra
ausencia de tejido calcificado u osificado, que se identifica como un defecto en el tejido
que conforma el hueso. Corresponde a una informacin descriptiva macroscpica de la
imagen radiogrfica.
En cambio, en la informacin del patlogo, va sealada la existencia o no de tejido seo
en cualquiera fase de su evolucin osteoblstica, est ella en etapa de calcificacin u
osificacin o no haya llegado todava a ella.
As por ejemplo, en una lesin que radiogrficamente es sealada como osteoltica por el
radilogo, el patlogo encuentra un activo proceso osteoblstico en etapa an no
calcificada (osteoide) y as en su informe la identifica como una lesin osteoblstica.
Ello explica la aparente contradiccin en la apreciacin descriptiva de ambos
especialistas.
Lmites (constituye un dato semiolgico del ms alto valor).
Es propio de una lesin benigna, el que el lmite que separa la lesin sea del tejido que
lo circunda sea neto, preciso, que permita delimitar claramente donde termina lo
patolgico y donde empieza lo normal. Ms relevante es an este signo, cuando la lesin
est circunscrita por un margen osteoesclertico, en que la delimitacin es an mucho
ms precisa.
360

La indefinicin del lmite entre ambas reas se interpreta como que la lesin es infiltrante
y, en general, es propia de una patologa maligna.
Sin embargo, hay que sealar que ni uno ni otro de ambos signos tienen un valor
absoluto. Hay lesiones biolgicamente benignas, que son infiltrantes (tumor de clulas
gigantes, por ejemplo) y al revs, otras, bien delimitadas, son malignas.
Algunos sarcomas osteognicos, fibrosarcomas o condrosarcomas, son buenos ejemplos
de lo expresado.
Aspecto de la cortical (puede estar intacta, adelgazada o destruida, como se
aprecia en la figura 18).
Figura 18
Hombre de 26 aos. Extensa lesin
de pequeos focos osteolticos
(hueso
apolillado)
que
compromete toda la difisis del
hmero; se observan pequeos
focos
osteoblsticos.
Lmites
indefinidos,
infiltrante.
Cortical
extensamente destruida. Reaccin
peristica; Tringulo de Codman.
Invasin de partes blandas. Por los
caracteres descritos se sugiere que
se trata de una lesin maligna.
Diagnstico diferencial: Linfoma
primitivo del hueso. Histiocitoma
fibroso maligno. En un nio:
sarcoma de Ewing. Osteomielitis
aguda. Informe histopatolgico:
HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO

Es importante comprobar que est adelgazada. Significa que en ella se est

desarrollando un proceso biolgicamente activo. En general, se trata de una actividad
tumoral (fibromas, condromas) poco agresiva. Si la cortical est rota, hay que distinguir si
el proceso se debe a una accin osteoltica propia de la lesin (tumor de clulas gigantes,
sarcomas, etc.), o bien es el resultado de una fractura por disminucin de la resistencia
sea (condroma de la falange).
Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como insuflado. Ello no
significa que la lesin tenga la propiedad de insuflar el hueso; significa que hay accin
osteoltica subcortical, que es compensada progresivamente por una accin osteoblstica
periostal. Tal como el caso de condromas, fibromas, quistes seos. Ello, casi siempre,
corresponde a lesiones benignas.
Reaccin periostal
Puede presentarse bajo diferentes formas radiogrficas:

Espculas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Si llega a

comprometer todo el permetro del hueso, da la imagen de sol radiante. Es muy
propio en el osteosarcoma.
361

Delgadas lminas calcificadas paralelas a la superficie peristica en la zona tumoral.

Es el signo de las telas de cebolla y muy propia del sarcoma de Ewing o del
histiocitoma fibroso maligno.
Signo o Tringulo de Codman: se observa en los lmites extremos del tumor y
corresponde al levantamiento del peristeo, por el tumor subyacente; calcifica y
muestra una tpica imagen triangular sobre la superficie sea a nivel de los lmites
extremos del tumor. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19).
Figura 19
Hombre
de
24
aos.
Lesin
preferentemente osteoblstica, con
algunas reas osteolticas. Ubicacin
difiso
metafisiaria.
De
lmites
imprecisos, infiltrante. Rompe la
cortical. Invade extensamente las
partes blandas. Reaccin peristica
intensa;
espculas
osteoblsticas
(signo del cepillo). Los caracteres
radiolgicos descritos son sugerentes
de una lesin maligna. Diagnstico
histopatolgico: OSTEOSARCOMA.

Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomnico; no corresponden sino

que al estmulo del peristeo provocado por un agente biolgicamente muy activo.
Tambin se observan en las osteomielitis. Pero de todos modos, constituyen signos
inquietantes.
Compromiso de partes blandas
Significa la ruptura de la cortical y la progresin e infiltracin de la masa tumoral fuera
del hueso. Corresponde a un signo funesto, pues revela una lesin agresiva,
generalmente maligna, y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes
blandas, lo cual tiene un significado pronstico malo, limitando o impidiendo la
posibilidad de resecciones seas con conservacin del miembro.
La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso
es osteoblstico o condroblstico, propio del sarcoma respectivo.
Contenido
Puede ocurrir que dentro de la lesin haya tejidos que radiolgicamente presentan
diferentes aspectos:

Vaco de contenido de partes blandas (quiste seo simple).

Contenido de tejidos blandos (tumor de clulas gigantes).

Corpsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas,

condroblastoma epifisiario).

362

Fino trabculo calcificado, que le dan a la imagen un aspecto que los radilogos
describen como en pompas de jabn multicarneral, o en panal de abejas.
Es propio de quistes seos simples o aneurismticos, defecto fibroso metafisiario, etc.
Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo, le corresponde al radilogo cumplir con
un segundo objetivo:

Segundo objetivo
Expresar definitivamente su impresin sobre los siguientes puntos:

Caracteres radiolgicos sugerentes de benignidad o malignidad.

Grado de agresividad local.

Aparente velocidad de crecimiento de la lesin, sobre todo si hay posibilidad de

radiografa previa.
Por ltimo, forman parte del examen radiolgico inicial dos iniciativas propias del
radilogo:

Examen radiogrfico de trax, buscando posibles imgenes que sugieran procesos

tumorales primitivos (cncer del pulmn) o secundarios (metstasis).

Examen radiogrfico de otros segmentos esquelticos, propio de patologa

poliostticas:
mieloma,
displasia
fibrosa
del
hueso,
osteocondromatosis o condromatosis.
Con estos antecedentes, el radilogo se encuentra en condiciones de informar, a modo
de sugerencia, pero con un razonable margen de seguridad, si la lesin es sea, si es
tumoral, pseudotumoral y, sobre todo, si presenta caracteres propios de una lesin
benigna o maligna.
Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor benigno

Lesin bien delimitada.

No es infiltrante.

Respeta la cortical.

En general, respeta la forma del hueso.

No hay reaccin peristica o ella es muy discreta.

Crecimiento lento.
Caracteres radiolgicos sugerentes de un tumor maligno

Lesin mal delimitada.

Infiltrante.

Rompe cortical.

Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales.

Deforma el segmento seo.

Reaccin periostal, generalmente intensa.

Lesin con carcter osteoltico u osteoblstico o ambos a la vez.

Crecimiento rpido.
Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de corresponde a una lesin
benigna o maligna, segn sea el caso. Se estima que un radilogo con una razonable

363

experiencia en el tema, acierta con su impresin diagnstica en un 80% de los casos en

estudio.
Otros procedimientos radiogrficos especiales
Nuevos exmenes por imagen complementan la informacin entregada por la radiografa.
Todos ellos son inespecficos, pero enriquecen el conocimiento dado por la radiologa con
nuevos datos que la radiografa simple no es capaz de dar. As, por ejemplo, la tomografa
axial computada, informa de la existencia de lesiones que, por su pequeo tamao, no
logran dar imagen radiogrfica. Adems, es capaz de precisar con extraordinaria
exactitud, la posicin y la extensin al dar una imagen tridimensional de la lesin. La
cintigrafa sea o pulmonar, en el caso de patologa poliosttica (mieloma, displasia
fibrosa, metstasis seas), nos da una informacin exacta de la extensin del
compromiso esqueltico. La resonancia nuclear magntica, por otro lado, adems de
informar sobre ubicacin, seala el posible compromiso de partes blandas (peristeo,
msculos, etc.) y extensin dentro del mismo hueso comprometido.
Informaciones como las expresadas no slo perfeccionan el diagnstico dado por la
radiografa; adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear
tcnicas teraputicas que se sustentan en la identificacin exacta de la lesin, de su
verdadera magnitud y extensin en las partes blandas y dentro del hueso comprometido.
Pero el examen de ms elevado rendimiento sigue siendo la radiografa tcnicamente
perfecta e interpretada por un radilogo de experiencia en el tema, sagaz y bien
informado de los antecedentes clnicos del caso en estudio.
Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una lesin sea por los
exmenes antes citados; ellos slo poseen un valor muy til, pero siempre
complementarios a la radiografa.
Cintigrafa sea
Con la adquisicin de radiofrmacos captados por el tejido seo, se crea una nueva
capacidad diagnstica de valor extraordinario. Despus de una amplia bsqueda, se llega
actualmente al uso del tecnesio 99 m, marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m,
marcado con difosfonato.
Con una notoria afinidad por el tejido seo, marca con un exceso de captacin todos
aquellos procesos biolgicamente activos, en que existe una adecuada vascularizacin.
Pero, precisamente es este mismo hecho, el que marca su inespecificidad. As, cualquiera
sea el proceso seo en que haya hiperactividad biolgica, sea ella normal o patolgica
con hipervascularizacin, ser marcado como positivo por el radiofrmaco.
Puntos de crecimiento metafisiarios en nios y adolescentes, focos de fractura,
osteomielitis y tumores benignos o malignos, entre otros, son buenos ejemplos para
ilustrar este hecho.
Concretamente, en el estudio de los tumores seos, tienen importancia en la
investigacin de dos hechos:

Detectar focos esquelticos o viscerales (pulmonares) biolgicamente hiperactivos.

Como su capacidad de deteccin es muy fina e inquisitiva, logra revelar focos

hiperactivos ms pequeos que los que la radiografa es capaz de detectar.

364

La informacin positiva de otros focos esquelticos o pulmonares radioactivos es

inespecfica, pero si se la relaciona con el cuadro clnico en estudio, la sugerencia que se
trate de la existencia de metstasis o de mieloma es muy fuerte.
En tumores de partes blandas, la cintigrafa ofrece una gran utilidad. Casi todos los
tumores, sean benignos o malignos, son intensos captadores. En opinin de algunos, para
definir la relacin de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente, la cintigrafa
es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografa axial computada.
Tomografa axial computada
Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que est brindando
informaciones tiles.
Proporciona una completa informacin sobre la extensin intra sea y extra-sea de la
lesin. Dentro del hueso, el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la mdula
sea, cuyos valores de atenuacin de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos.
Tambin la tomografa axial computada informa con seguridad la erosin o destruccin
completa de la cortical y, con menor seguridad, la extensin del tumor hacia las partes
blandas.
Otras informaciones tiles para el diagnstico de tumores seos son la densidad de la
imagen, la mineralizacin, el enriquecimiento del contraste, que indica el grado de
vascularizacin, as como la existencia de niveles lquidos, como suele ocurrir en quistes
seos aneurismticos o tumores muy vascularizados.
Resonancia nuclear magntica
Es un procedimiento altamente complejo, de sofisticada tcnica, que ofrece informacin
extraordinariamente completa, por lo cual ha resultado ser de importancia notable para
el examen del hueso comprometido, as como de las partes blandas, cuyas distintas
calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso
determinados por tejidos musculares, conjuntivo, adiposo, nervios, vasos, tejido linftico,
etc.
La resonancia magntica tiene, as, una delimitacin sobresaliente tanto del tumor intra y
extra, como de la masa inflamatoria perilesional. Las calcificaciones, el tejido fibroso y el
hueso compacto, no son registrados por la resonancia magntica, pero la tomografa
axial computada la sustituye con xito. Tampoco las imgenes pulmonares en busca de
metstasis pequeas tienen la adecuada alta resolucin con la resonancia nuclear
magntica y, nuevamente, la tomografa axial computada la complementa con xito.
Estos dos nuevos procedimientos semiolgicos, sea por su precisin y confiabilidad,
resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de reseccin de
masa tumoral, con sustitucin sea (injerto o prtesis), con conservacin del miembro.
Angiografa
Ha fallado a la esperanza inicial de que podra reconocer con la alta seguridad lesiones
malignas y benignas. La angiografa puede ser til para determinar el compromiso de
vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas, sobre todo si hay
proyectos de ciruga ortopdica o conservadora de la extremidad.
Muy til es el aporte al diagnstico ofrecido por los procedimientos sealados, pero debe
ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografa simple, tcnicamente correcta,
365

interpretada por un radilogo conocedor del tema, en posesin de la informacin

adecuada del clnico, contina siendo el mtodo del ms alto rendimiento diagnstico.
Los otros procedimientos por imgenes descritos, con frecuencia slo agregan datos
tiles, pero siempre complementarios al examen radiolgico simple, con el cual siempre
deber iniciarse el estudio de la lesin esqueltica.
Sin intentar negarle al clnico su autoridad para solicitar estos nuevos exmenes, siempre
hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el radilogo sobre la
utilidad real de ellos, en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente tiles o
importantes. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. Es
muy probable que puedan ser muchos los exmenes, todos ellos costosos y complejos,
que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfeccin diagnstica del
caso en estudio.
Ahora, con la informacin clnica y radiogrfica completa, el clnico ha enriquecido en
forma importante el conocimiento de la lesin en estudio. Pero an no ha logrado poseer
la informacin segura referente al diagnstico que lo autoriza para plantear un pronstico
y un tratamiento.
Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnstica: obtener
una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposicin de un patlogo
experimentado en el tema.
Caractersticas
mas
frecuentes
pseudotumorales habituales
Tumores seos

de

los

tumores

seos

Lesin

Edad

Huesos
preferidos

Topografa

Obs.

Condroma

10-30

Manos y pies

Difisis

Mltiple

Osteocondroma

-25

Rodilla, hmero Metfisis

Condroblastoma

-20

Hmero,
tibia

fmur,

Fibroma
condromixoide

-20

Tibia,
tarso

fmur,

Mltiple

Epfisis
Metfisis

CONDROSARCOMA 30+

Hueso axiales

Difisis

Osteoma

Faciales, calota

Senos
nasales

25+

lesiones

Osteoma osteoide -30

Largos, vrtebra Intracortical

Osteoblastoma

-30

Vrtebra, largos Metfisis

Genuino

-25

Rodilla, hmero Metfisis

Paraostal

30+

Fmur, hmero

Metfisis

3-20

Fmur,
pelvis

Difisis

25-45

Cualquiera

para-

OSTEOSARCOMAS

SARCOMA
EWING
LINFOMAS

DE

tibia,

Difisis
366

MIELOMA

40+

Cualquiera

Mltiples

T. clulas gigantes 20+

Rodilla,
inf.

radio,

Fibroma

20-40

Largos, pelvis

Metfisis

HISTIOCITOMA
FIBROSO

20+

Largos

Metfisis

Epfisis

Recidiva

MALIGNO
Hemangioma

Variabl
Calota, vrtebra
e

CORDOMA
Jvenes

-20

Adultos
50+
Lesiones pseudotumorales

Cervical

Intervertebral

Sacrococcgeo

Intervertebral

Lesin

Edad

Huesos
preferidos

Defecto fibroso

-15

Fmur,
Metfisis
hmero, tibia

Involuciona

Q. seo solitario

-20

Hmero,
fmur

Metfisis

Recidiva

Q. aneurismtico -25

Cualquiera

Cualquiera

Gran eosinfilo

-25

Cualquiera

Cualquiera

Mltiple

Displ. fibrosa

-20

Cualquiera

Difisis,
metfisis

Mltiple

Topografa

Obs.

Papel del patlogo y valor general del mtodo

Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patlogo en el
proceso de diagnstico.
Es importante que el patlogo est verdaderamente interesado en los problemas de
patologa sea que, aunque puedan resultar de interpretacin difcil, estudiados con
inters, dedicacin y reflexin, no ofrecen mayores dificultades que otros exmenes de la
especialidad.
En casi todas partes el estudio del esqueleto ha sido postergado, desdeado o temido.
Cuadros de patologa sea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente
menospreciados. Basta citar que fenmenos tan comunes como la pseudoartrosis, la
formacin normal del callo de consolidacin, la identificacin de tumores o lesiones que
los simulan, suelen ser desconocidos para los patlogos y su estudio sistematizado se
remonta a no ms de 30 40 aos.
En segundo lugar, se da por supuesto que el patlogo es un especialista versado en
patologa sea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma
permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable
seguridad sus planteamientos diagnsticos.
Es una deseable cualidad que un patlogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la
patologa sea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un
367

juicio seguro, que est dispuesto a solicitar la cooperacin de otros especialistas con
mayor experiencia.
Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta
la advertencia al clnico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la
responsabilidad del diagnstico de una lesin sea.
Es frecuente que el patlogo no conozca por adelantado la impresin clnica del caso, as
como tampoco los datos anamnsticos o relacionados con los hallazgos de los exmenes.
Tambin es frecuente que desconozca las imgenes radiogrficas correspondientes. La
experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta.
Antecedentes como edad, tiempo de evolucin, velocidad de crecimiento de la lesin,
hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos
con corticoides o radiaciones ionizantes y descripcin del aspecto macroscpico de la
lesin encontrada en el acto quirrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la
interpretacin histopatolgica. Negarle al patlogo estos antecedentes, as como la
informacin radiolgica, es exponerlo a cometer graves errores de interpretacin.
Consideramos como legtima la actitud del patlogo al negarse a dar una informacin
definitiva, si el clnico o el radilogo le niegan los datos correspondientes.
El patlogo posee, para el estudio del caso, solamente el material que el cirujano le
enva. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que
deben cumplirse en la obtencin de la muestra:
Biopsia quirrgica

Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeos, es posible que la

muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesin.

Debe ser de un tamao adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en

diversos sitios de la misma lesin y una muestra pequea puede no incluir tejido
representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabculas
seas en algunos osteosarcomas; la presencia de clulas gigantes obliga al patlogo
a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histolgico, pues este
elemento celular tambin se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales
como granuloma reparativo, quiste seo aneurismtico, condroblastoma, etc. y slo
el examen de una zona amplia de la lesin logra a veces determinar el diagnstico
correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del
problema.

La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe
ser elegida en las reas mejor conservadas del tumor, en zonas vivas, donde el
tejido tumoral muestra su mejor expresin. Deben ser evitadas zonas hemorrgicas,
reas involutivas de tipo hialino o francamente necrtica, as como focos de aspecto
qustico, etc. El cirujano poco experto est inclinado a interpretar estas zonas de
aspecto macroscpico tan anormales, como zonas caractersticas; de ellas se suele
tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesin.
La experiencia nos ha demostrado como muy til la prctica de obtener una
muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral
conjuntamente con el rea que se extiende entre ellos. El patlogo posee as un
amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transicin y tejido tumoral.

Con frecuencia, al patlogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras

de tejidos disgregados, destruidos, producto de la tcnica usada en su obtencin.
368

Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenacin como tejido,
dificultndose o hacindose poco posible su identificacin. Tal ocurre a veces con
lesiones, como el quiste seo simple o aneurismtico, tumor de clulas gigantes,
etc., pues los pequeos fragmentos pueden no ser representativos y confundirse
con otras lesiones.

Un frecuente motivo de fracaso en el diagnstico lo constituye la biopsia recibida

con inadecuada fijacin. La experiencia del Registro es rica en ejemplos, al seguir
recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiolgico, ter o bencina. No es
infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodn o papel. ignorndose
el hecho que la desecacin altera definitivamente toda la estructura histolgica,
haciendo intil el estudio del tejido.
De la misma manera, resulta improcedente el envo de muestras en envases
desproporcionadamente pequeos (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas
puede caber a presin el material bipsico y no queda as espacio para el lquido fijador.
En estas condiciones el material llega en estado de descomposicin. Como igualmente
desaconsejable resulta el envo de muestras en envases de papel plstico, celofn o
papeles encerados.
Tambin se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los
cuales se pierde el lquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo
apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la
solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografa o en la
historia adjunta.
En resumen, un sinnmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo
diagnstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cirujano o su
colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso.
Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal
subalterno, que no siempre posee conviccin de lo trascendente de estos detalles.
En resumen, la biopsia que se enva al patlogo debe cumplir con una serie de requisitos;
el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que,
en lo posible, no delegue esta funcin. El patlogo est en su derecho al rechazar
biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de
identificacin o de diagnstico.
Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias:

Debe ser obtenida de la lesin en estudio.

Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patolgico y el tejido
que los intermedia.

Debe ser tomada de una zona viva, claramente tumoral.

Debe ser de tamao adecuado.

Deben rechazarse zonas necrticas, qusticas o hemorrgicas.

En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo ntegro. Evtese obtener

muestras desintegradas.

Debe ser fijada en solucin de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y

debidamente rotulados.

Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamao de la

biopsia.

Debe ser enviada a un patlogo con reconocida versacin en el tema.

369

Debe ser enviada acompaada con una adecuada historia clnica y el material
radiogrfico correspondiente.

Biopsia contempornea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo en cuanto a errores de interpretacin que hacen
extremadamente peligrosa cualquier determinacin teraputica basada en su
informacin.
Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnstico mediante la biopsia
contempornea, debe considerar que la obligacin de proveer al patlogo de toda la
informacin clnica y radiolgica es an ms estricta. Negarle esta informacin, o
entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnstico
equivocado.
El procedimiento a que es sometido el material en estudio, an con el perfeccionamiento
de las tcnicas ms modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso
afirmar, en tales condiciones, un diagnstico concluyente, al cual sigue de inmediato una
actitud teraputica irreversible como puede ser una amputacin.
En nuestra experiencia y en nuestro medio quirrgico, creemos que deben ser pocos los
especialistas que se atreveran a tomar una determinacin teraputica drstica y
agresiva, irreversible, sobre la base de informacin que lleva involucrados tantos factores
de riesgo diagnstico.
Biopsias por puncin
Es un procedimiento de diagnstico que recin est saliendo de la etapa de discusin
entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento.
Tiene especial indicacin en lesiones ubicadas en sitios de difcil acceso quirrgico.
Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores
del hmero y fmur caen dentro de sus indicaciones ms empleadas.
Por otro lado, buenos resultados se obtienen tambin en tumores extensos, de fcil
acceso, de consistencia homognea, como focos metastsicos o mielomatosos, en los
cuales la biopsia quirrgica puede representar problemas de cicatrizacin o impedimento
para la realizacin de procedimientos radioteraputicos ulteriores.
La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una
inadecuada experiencia en la tcnica de la obtencin de las muestras.
Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones
estrictas desde el punto de vista tcnico:

Buena experiencia del mdico.

Instrumental especial para la obtencin de la muestra.

Control radioscpico bajo pantalla (tomografa axial computada).

Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesin sea, sin tomar
en cuenta las estrictas condiciones expresadas.

370

Tenemos la conviccin que el perfeccionamiento tcnico, buenos controles radioscpicos

y radiogrficos y la mayor experiencia del mdico determinarn la ampliacin de su uso.
As, el procedimiento se llegar a constituir en una utilsima ayuda en el diagnstico.
Ventajas de la biopsia por puncin:

Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intraplvicos.

Tecnologa sencilla.

Procedimiento en general ambulatorio.

Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por puncin:

No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la
muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeos o profundos.

Muestra escasa.

Tejido disgregado.

No permite control visual de los caracteres macroscpicos del tumor en estudio.

Requiere de un instrumental especfico y buen apoyo radiogrfico.

Exige un patlogo con elevada experiencia en el tema y en la tcnica.

Resulta del todo aconsejable insistir en su prctica, ya que es la nica manera de
perfeccionar la tcnica, aminorar los riesgos y permitir a los patlogos mejorar sus
rendimientos en el diagnstico.
Otros procedimientos de estudio histopatolgico
Algunos centros de anatoma patolgica estn actualmente en condiciones de ofrecer al
mdico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnstico.
Tienen capacidad para investigar determinados y ms especficos detalles morfolgicos
del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento
bsico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnstico histopatolgico, cual es
la microscopa de luz.

Histoqumicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las clulas que
constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicgeno,
proteoglicanos, grupos aldehdicos, entre otros, mediante el uso de reactivos qumicos.
Inmunohistoqumicos
(Inmunocitoqumicos): demuestran la existencia de estructuras celulares ms finas,
propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son especficas para cada estirpe
celular. Se basan en la reaccin antgeno-anticuerpo. Los depsitos se ubican en sitios
exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones
intercelulares, etc. Cuando esta reaccin se evidencia mediante el agregado de
sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.
Citometra de flujo
371

Se basa en la mayor cantidad de cido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las clulas
neoplsicas por ser stas frecuentemente poliploides. Un sistema ptico lee la mayor o
menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema
computacional transforma la informacin en un histograma que muestra el nmero de
clulas medidas y la distribucin segn la cantidad de ADN. Con esta informacin se
podra medir el grado de malignidad de un tumor y, as, predecir su conducta biolgica.
Microscopa electrnica
Esta metodologa requiere de una infraestructura relativamente compleja y no est
todava al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub pticas y lograr
aumentos tiles muy notables.
Estas tcnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en
el logro del diagnstico final. Ya que sobre el patlogo recae esta responsabilidad, parece
adecuado que sea l quin decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano
pide que se efecte una cierta tcnica, sin saber previamente si ser o no til; con
frecuencia la tcnica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.
En general estas metodologas especiales tienen poca aplicacin en el diagnstico de
tumores seos. Por otra parte, en el diagnstico de los tumores de clulas redondas del
hueso es frecuente usar varias de ellas.
Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnstico final, la
extrema especificidad de su estudio que slo investiga hechos muy puntuales, su gran
complejidad y costo de cada procedimiento, es legtimo considerar que el clnico los
debiera solicitar slo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema,
considere razonable y bien fundamentada la realizacin del examen solicitado.
Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin desconocer la
autoridad del mdico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clnico,
consultar con el patlogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su
conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto especfico que se desea estudiar.
Empleando con buen criterio el procedimiento sealado, es posible que sean muchos los
exmenes que se puedan evitar con la consiguiente economa de tiempo, trabajo y
dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnstica.
Con todos los procedimientos descritos, el patlogo ha establecido la naturaleza de la
lesin, su tipo histolgico, la benignidad o malignidad.
En determinados casos, su informacin requiere extenderse a informar sobre la extensin
de la lesin, grado de infiltracin de las partes blandas vecinas o si en los lmites de la
reseccin de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que
pueden influir en forma determinante en la decisin teraputica, sobre todo si se
contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de
reemplazos con injertos seos o prtesis.
Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al
tratamiento radio o quimioteraputico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de
control de efectividad en la terapia realizada.
Resumen del procedimiento diagnstico
La labor diagnstica (que empez con el clnico en su primer contacto con el enfermo,
sigui con el radilogo y termin con el patlogo), ha dado como resultado un diagnstico
372

con un razonable ndice de seguridad. As, el diagnstico debiera resultar a los mdicos
como mucho ms sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree.
Dominando algunos conocimientos bsicos de patologa general de este tipo de lesiones,
conociendo algunos principios elementales de semiologa, con una observacin ms
inquisitiva, provista de un cierto grado de astucia clnica, el mdico an no especialista
debiera estar en condiciones de plantear un diagnstico con un buen margen de
exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor.
El resto del proceso, probablemente la obtencin de la biopsia y, desde luego la
interpretacin histolgica, quedan en manos del especialista.
Hasta este momento la responsabilidad del mdico general es indisimulable e
inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa
deben ser considerados como propios y obligatorios para todo mdico, an cuando no
sea un especialista en este tipo de patologa. La labor del clnico, en la mayora de los
casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnstico, pero su trascendencia se
realza si consideramos que es l, justamente, quin recibe la primera consulta del
enfermo. Ello lo coloca en una situacin de elevada responsabilidad, ya que de su
conocimiento del tema, de su investigacin acuciosa, depender que el enfermo sea
puesto en la senda correcta que determinar con un diagnstico exacto. Si el clnico no
logra captar la realidad de su enfermo, ste perder definitivamente la nica oportunidad
de poder llegar al diagnstico y, por consiguiente, al tratamiento.
El radilogo, por su parte, le permite al clnico un avance trascendente ya que le confirma
la existencia de la lesin y le ofrece una descripcin completa y lo orienta respecto a los
caracteres biolgicos (benignidad o malignidad de la lesin). Con esta base objetiva, el
clnico puede sentirse, recin ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la
biopsia.
Finalmente, el patlogo, asumiendo la mxima responsabilidad en este trabajo conjunto,
informa al clnico sobre la naturaleza de la lesin, su carcter biolgico y su exacta
identificacin.
Al clnico, ahora, le corresponde dar el ltimo paso en el manejo de su enfermo, cual es,
disponer el procedimiento teraputico adecuado.
Si se analiza el procedimiento diagnstico, se repara enseguida en que, cada una de las
tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clnico ha consignado su
opinin despus de haber valorado sus propios hallazgos, en funcin de la radiologa y
posteriormente de la biopsia. A su vez, el radilogo ha hecho lo propio en relacin a la
valorizacin del clnico y del patlogo, y por ltimo ste, se ha formado un criterio en
conexin con las opiniones del clnico y el radilogo. De este modo, y como resultado de
este esfuerzo mancomunado, solidario y simultneo, ha surgido el diagnstico final.
La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo
diagnstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretacin, confusin y la
posibilidad de error se hace manifiesta.

373

Figura 20
Esquema del proceso diagnstico de los tumores seos. El esquema seala las tres
etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnstico de los tumores
seos. Primera etapa clnica: deja establecida la sospecha de una lesin sea. Segunda
etapa radiolgica: confirma la existencia de una lesin esqueltica y seala sus
caracteres. Sugiere su naturaleza biolgica. Tercer etapa anatomopatolgica: identifica
la lesin, sus caracteres biolgicos y determina su identidad. Es por este hecho que
recae sobre el patlogo la mxima responsabilidad en el proceso de diagnstico.

PRONSTICO
Como principio bsico, debe estimarse que el pronstico de cualquier neoplasia sea es
malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes:

El tumor no desaparece en forma espontnea.

La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable.

En relacin a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su

ubicacin, van en progresivo aumento.

Resulta incierta la identificacin del carcter biolgico del tumor. No existe ningn
parmetro clnico ni radiolgico que autorice su identificacin.

En aquellos casos en los cuales todo podra asegurar que se trata de una lesin
benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada.

Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: ciruga,

radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados.
A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma
extraordinaria este pronstico basal, que ya de por s es malo.
Circunstancias que agravan el pronstico de los tumores seos

Carcter biolgico: de agresividad (tumor de clulas gigantes, condroblastoma

benigno) o de malignidad.

Tamao: que haga difcil, riesgoso o impracticable su exresis.

Ubicacin: tumores ubicados en regiones de difcil o peligroso acceso, por benignos

que ellos sean, se constituyen en casos clnicos de difcil resolucin.

374

Osteocondromas intrapelvianos o de las vrtebras, tumores de clulas gigantes de

los huesos ilacos, son buenos ejemplos.
Compromiso de rganos vecinos: como troncos nerviosos, vasos sanguneos,
pleura, etc.
Ruptura de los lmites del hueso: con infiltracin e invasin de partes blandas
vecinas (msculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exresis.
Existencia de metstasis.

As, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan
uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro
clnico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronstico, de
proponer y practicar un tratamiento.
W.F. Enneking ha propuesto una clasificacin de los tumores seos tomando como punto
de vista los factores determinantes del pronstico y que se identifican exactamente con
aquellos que ya hemos considerado.
Divide a los tumores seos en dos estados:

Estado 1-2-3: que corresponden a aqullos histolgicamente considerados como

benignos y les asigna la identificacin de: Go.

Estado I-II-III: corresponden a aqullos considerados histolgicamente como

malignos: G1-G2-G3.
Desarrollo de la clasificacin
Estado 1-2-3:
Go
Estado 1:
Estado 2:
Estado 3:

Estados I-II-III:
Estado I:

Sub-tipos
IA
IB
Estado II:

Benignos: Go.
Caracteres
Inactivo, bien encapsulado, asintomtico, latente.
Activo, evolucin progresiva, sintomtico, bien delimitado. Puede llevar a
deformar el hueso.
Localmente invasivo, rompe su delimitacin cortical. Puede llevar un alto
ndice de recidiva (ejemplo: tumor de clulas gigantes). Agresivo.
Malignos: G1-G2-G3.
Bajo grado de malignidad (G1). Sin metstasis.
Clulas tumorales bien diferenciadas.
Mitosis escasas.
Atipia clulas moderadas.
Tendencia a la recidiva local.
Ubicacin intrasea o intracompartamental (TI).
Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).
Elevado grado de malignidad (G2). Sin mettasis.
Clulas tumorales mal diferenciadas.
Mitosis frecuentes.
Atipias celulares.
Necrosis celular.
Neo-vascularizacin intensa.
Rompe sus propios lmites: infiltrante.
Osteoltico.

375

Sub-tipos
IIA
IIB
Estado III:
IIIA
IIIB

Grado:
Sitio T:
Metstasis:

Ubicacin intrasea o intracompartamental: T1.

Ubicacin extrasea o extracompartamental con destruccin de la cortical
sea: T2.
Con desarrollo de metstasis: M1, regionales o a distancia: pulmn,
hgado, cerebro, etc.), linfticas, seas, etc.
Intracompartamental o intrasea.
Extracompartamental o extrasea.
De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van
involucrados tres factores:
Go-Tumores benignos o agresivos.
G1-G2-G3: tumores malignos.
T1: ubicacin intrasea o intracompartamental.
T2: ubicacin extrasea o extracompartamental.
MO: ausencia de metstasis detectables.
M1: presencia de metstasis.

RESUMEN DE LA CLASIFICACIN
Estados

Grados

Sitio

Metstasis

1. Inactivo.

Go

TO

MO

2. Activo.

Go

TO

MO

3. Agresivo.

Go

T1-T2

MO

Benignos (1, 2, 3)

Malignos (I, II y III)

IA:

Bajo grado de malignidad. Intracompartamental

G1

T1

MO

IB:

Bajo grado de malignidad. Extracompartamental.

GI

T2

MO

IIA:

Alto grado de malignidad. Intracompartamental.

G2

T1

MO

IIB:

Alto grado de malignidad. Extracompartamental.

G2

T2

MO

IIIA:

Alto o bajo
metstasis.

grado

de

malignidad.

Intracompartamental

con

G1-G2

T1

MI

IIIB:

Alto o bajo
metstasis.

grado

de

malignidad.

Extracompartamental

con

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clnico lo deber comprender, la Clasificacin de Enneking no tiene otro

valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carcter biolgico, sitio dentro del
hueso o de su compartimento y existencia o no de metstasis. Deja fuera un sinnmero
de otros factores, igualmente importantes, que tambin deben ser adicionados y
considerados ante la decisin pronstica y teraputica.
Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implcitas en el caso particular que
plantea cualquier tumor seo, que es vano intentar encasillar la problemtica en una
clasificacin que intenta contemplarlos todos. El problema slo se resuelve con el estudio
del paciente por parte de un mdico que acte con inteligencia, realismo y buen criterio
clnico.
TRATAMIENTO

376

Ya en posesin de un diagnstico seguro, al clnico, le cabe la ltima accin como mdico,

cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto.
En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores
seos.
Biopsia y control.
Curetaje seguido o no de relleno con injerto seo.
Extirpacin del tumor.
Reseccin simple.
Reseccin total del segmento comprometido (epifisectoma o diafisectoma).
Amputacin o desarticulacin.
Radiacin ionizante.
Quimioterapia.
Radioterapia.
Neurociruga.
Ciruga paliativa.
Factores determinantes en la eleccin del procedimiento teraputico
No siempre resulta fcil para el mdico tratante determinar la modalidad teraputica, si
consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que
influyen en la determinacin:

Naturaleza del tumor.

Extensin.

Compromiso de partes blandas.

Tamao.

Ubicacin.

Riesgo quirrgico.

Expectativas de vida.

Estado general.

Edad.

Disposicin anmica del paciente o sus familiares para aceptar teraputicas

agresivas o mutilantes.

Situacin econmica.

Perspectivas laborales.
Estas son slo algunas de las consideraciones que el mdico deber, obligadamente,
tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores seos

Slo biopsia y control
Corresponde a una situacin excepcional, reservada para lesiones pequeas y
probablemente benignas, como por ejemplo, pequeos osteomas, fibromas que
generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudiera ocurrir
que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores,

377

cuya extirpacin sea imposible por su ubicacin (tumores intraplvicos, vertebrales,

crneofaciales) o por su gran tamao, que los hace inextirpables.
Curetaje
Tumores benignos, pequeos, que no han destruido la estructura arquitectnica ni
mecnica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide,
pequeos tumores de clulas gigantes intraseos.
Extirpacin del tumor
Tumores exostsicos (osteocondromas), bien delimitados. Basta con la seccin a nivel del
pedculo o base de insercin que lo une al cuerpo del hueso.
Reseccin simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido seo sano, como por ejemplo,
osteoma osteoide, pequeos fibromas.
Diafisectoma o epifisectoma
Corresponde a la extirpacin amplia de todo el segmento seo que contiene el tumor. La
enorme masa sea sustrada, se sustituye con auto-injerto (Op. de Juvara), con injerto
seo de banco o con prtesis. Las indicaciones son las siguientes:

Tumores seos benignos, de gran magnitud, con amplia destruccin del hueso, con
cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de
clulas gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios.

Sarcomas de baja malignidad, intraseos, con cortical intacta, muy bien delimitados,
sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario
central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas
yuxtacorticales, adamantinoma de los huesos largos.
Debe considerarse que los casos de sarcomas que renan estas condiciones y que
garanticen el xito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las
indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de xito deben ser
formuladas con extrema cautela y prudencia.
El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer teraputicas de
este tipo en forma muy cuidadosa, con espritu realista y despus de un estudio del caso
extraordinariamente exhaustivo.
Por salvar la articulacin propone el curetaje del tumor seguido de un relleno seo; por
salvar el miembro realiza una epifisectoma, seguida de injerto seo o de una prtesis
articulada.
El espritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es
incorrecto.
No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, an en casos seleccionados,
terminen con recidivas del tumor o con diseminacin metastsica.
As, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la articulacin, termina con una
desarticulacin; lo que pudo haberse resuelto con una amputacin, termina con recidivas
y metstasis.
Quizs nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la
amputacin del miembro.
378

Por estas consideraciones, la epifisectoma o diafisectoma debieran ser pleanteadas

como la nica y ltima tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad
razonable de usar otro procedimiento, la reseccin sea debe ser diferida o rechazada.
Los riesgos de fracaso son elevados: infeccin, rechazo de los injertos o prtesis y
recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de
estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la
amputacin o desarticulacin.
Debe considerarse que en la diseminacin metastsica que sigue a veces a estos
procedimientos, la accin quirrgica, que es formidable, pueda haber tenido una
importante influencia.
El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas
posibilidades.
Los xitos alcanzados con las tcnicas quirrgicas conservadoras, en casos como los
sealados y que cumplan con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la
quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos onclogos a extender ahora el
campo de la ciruga conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de
cortical y compromiso de partes blandas.
As es como procedimientos teraputicos que buscan eliminar el sarcoma seo con
conservacin de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografa moderna
de todos los centros oncolgicos del mundo.
Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirrgico conservador
del osteosarcoma.
Epifisectoma o diafisectomas seguidas de sustituciones protsicas, con amplias
resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y
postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas
quimioteraputicas, deben ser juzgados con suma cautela.
Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificacin exacta del
tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o
condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los
resultados son inciertos, el tiempo de observacin de la sobrevida es todava corto, la
calidad de vida que sobrellevan estos enfermos despus del tratamiento merece serios
reparos.
La comprobacin fehaciente de aparicin de metstasis postoperatorias, de recidivas
locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen
crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisin de ofrecer al enfermo este
tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el
enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de
estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se
le planteen, ms prefiera perder un miembro que arriesgar la vida.
La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos
conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su
archivo, no son en modo alguno alentadores.
Es posible que en el futuro, con mejores tcnicas, mejor eleccin de los casos,
identificacin mucho ms estricta de aquellos tumores sealados fehacientemente como
sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados ms promisorios.
379

Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nosotros, en la oncologa sea

nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recin sus primeros pasos y tardarn
muchos aos antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.
Amputacin o desarticulacin
Corresponde, sin lugar a dudas, al procedimiento ms dramtico a que puede recurrir el
mdico. Sus indicaciones son:

Sarcomas seos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del hmero o
fmur hacia distal.

Como indicacin relativa estn aquellos sarcomas seos de las extremidades,

considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados,
necrticos, hemorrgicos o recidivados. La indicacin se mantiene, aun en enfermos
con metstasis diseminadas y tiene el carcter de una amputacin o desarticulacin
de aseo quirrgico.
La exresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infeccin,
etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma
impresionante. La quimioterapia frena las metstasis, impide la instalacin de otras
nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados.
Las contraindicaciones son las siguientes:

Enfermos terminales por caquexia avanzada.

Sarcomas de los huesos que se ubican en el mun del hombro (escpula y tercio
superior del hmero) o en la cadera (hueso ilaco y tercio superior del fmur). Por
amplia que sea la exresis (desarticulacin inter-escpulo torcica o
hemipelvectoma), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por
lo general, extensamente comprometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y
suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el mun de la desarticulacin; de
all que, en casos como stos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable.
Esta es la situacin en que se encuentran la mayora de los sarcomas seos:
osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso,
histiocitoma fibroso maligno, etc.
Se podra discutir la indicacin en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas
pequeos, intraseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas.
Constituyen casos excepcionales.
Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas seos con
radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento
del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su
irrigacin, bloqueando los procesos carioquinticos de las clulas tumorales, creando una
fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones sern capaces de esterilizar el
tejido neoplsico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se
consigue frenar su crecimiento, a veces disminuye su tamao, el dolor puede llegar a
desaparecer, pero el sarcoma persiste; su crecimiento volver a reanudarse y su
capacidad de generar nuevas metstasis se mantiene. Sus indicaciones son:

Sarcomas inextirpables quirrgicamente (pelvis, columna, extremo superior del

hmero o fmur, escpula, esternn, etc.).
380

Sus contraindicaciones son:

Enfermos terminales por caquexia avanzada.

Sarcomas ulcerados, infectados o sangrantes.

Debe advertirse que hay dos sarcomas seos en los cuales las radiaciones tienen un
efecto probablemente til; son el sarcoma de Ewing y el linfoma primitivo del hueso.
La experiencia clnica pareciera demostrar que, en estos dos tipos de sarcomas, las
radiaciones usadas a dosis teraputicas, tendran una accin, por lo menos tan efectiva
en la erradicacin del tumor como lo tendra la ciruga (amputacin). El estudio crtico
dado por una mayor experiencia, por controles ms dilatados en el tiempo, mejora de las
tcnicas radiantes, ms perfecto control de calidad en el manejo, conservacin y
tecnologa usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados ms precozmente,
entre otros, permitirn en el futuro comprobar cun efectivo resulta el tratamiento con
radiaciones en estos dos tipos de sarcomas seos.
Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes, debieran ser
claramente informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto.

Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo.

De las posibles alteraciones trficas de las partes blandas por el efecto de la

radiacin y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible.

De las alteraciones, que pueden ser graves, en el ritmo de crecimiento del hueso
irradiado, y ello, tratndose de nios.

De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado, tanto como rgano y como
tejido.

De la posibilidad de un nuevo sarcoma (steo y fibrosarcoma) inducido por la

irradiacin.
Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas.
Muchas de las objeciones expresadas son inevitables; pero tcnicas cuidadosas,
planificacin inteligente del programa de irradiacin y severos controles de calidad en
cada una de las etapas del proceso, son premisas indispensables en la planificacin
teraputica.
Si todo ello fuese rigurosamente cumplido, sin duda que la mayora de los graves
inconvenientes observados llegaran a desaparecer.
En resumen, las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas seos no tienen
un objetivo curativo. Su expresin ms til est en aquellos casos que se encuentran
fuera de control quirrgico y en ellos, su objetivo es paliativo. Por las condiciones
sealadas, los sarcomas seos deben ser considerados como resistentes a las
radiaciones, usadas dentro de las dosis teraputicas correctas.
Debe, sin embargo, ser considerada la situacin, discutida an, correspondiente al
sarcoma de Ewing y del linfoma primitivo del hueso.
En todos los otros casos, el uso de las radiaciones debe ser planteado en sarcomas
inoperables y con objetivos precisos: inhibir el crecimiento del tumor, disminuir su
tamao y hacer desaparecer el dolor.
Es en este terreno teraputico donde su utilidad adquiere su mximo rendimiento.
Quimioterapia
381

Puede decirse que su uso en el tratamiento de los sarcomas seos, est recin dejando el
campo de experimentacin. Su real alcance, indicaciones, riesgos, complicaciones, an
deben ser considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un profundo
estudio crtico.
Los Objetivos de la quimioterapia son:

Impedir o inhibir el asentamiento o crecimiento de las micro metstasis, que en los

sarcomas seos se instalan en forma muy precoz en el parnquima pulmonar.

Mantener detenida la evolucin de las macrometstasis, es decir, aqullas ya

detectadas en la radiografa, en la cintigrafa o en la tomografa axial computada.
La quimioterapia actual, cualquiera que la droga usada o el programa que se emplee, no
tiene accin teraputica sobre la macrometstasis ni sobre la masa tumoral en si misma,
en cuanto a esterilizar el tejido neoplsico. Como en la radioterapia, puede esperarse que
la lesin detenga su crecimiento, deje de progresar y, quizs, dentro de ciertos lmites
reduzca su tamao y sea envuelto por una cpsula fibrosa limitante. Sin embargo, el
tejido tumoral seguir persistiendo y reanudar su crecimiento, tan pronto la
quimioterapia sea discontinuada o suspendida.
Tampoco son raros los casos en que ello ocurra en pleno tratamiento. A pesar de ello, la
quimioterapia se ha constituido en un aporte valioso y obligado en el tratamiento de los
sarcomas seos, especialmente en aquellos sensibles a las drogas empleadas. Con su
uso, las sobrevidas conseguidas sobrepasan los meses y aun los aos. Probablemente,
inhiben el asentamiento de los mbolos metastsicos (micrometstasis) y detienen el
desarrollo de las metstasis ya constituidas (macrometstasis). Los enfermos
permanecen sin metstasis o si las presentan, stas dejan de crecer. Sin embargo, los
plazos de observacin de estos enfermos deben ser considerados como insuficientes. La
progresin o aparicin comprobada de metstasis pulmonares despus de haber dado
por terminados tratamientos muy bien realizados por tiempos suficientemente largos,
dejan abierta una formidable inquietud referente a la eficacia definitiva de su accin.

Las drogas en uso pueden clasificarse en cuatro grupos diferentes:

Agentes alguilantes:

Mostaza nitrogenada.

Thiotepa.

Ciclofosfamida (Endoxan).

Clorambucil (Leukeran).
Antimetabolitos:

Ametopterina (Methotrexate).

6-Mercaptopurina (Purinetol).

5-Fluoracilo.
Antibiticos:

Actinomicina D.
382

Bleomicina.
Adriamicina.

Miscelanea:

Triazenos.

Vincristina (oncovin).

Vinblastina.

Nitroso ureas.

Complejo del platino.

Complejos del platino:
La accin inhibidora de algunos complejos del platino sobre el desarrollo de
microorganismos y de algunos sarcomas experimentales, han llevado al uso de sus
derivados a la experimentacin clnica en el tratamiento de ciertas formas de cncer. Su
accin radica en la inhibicin de la sntesis de DNA, del RNA y de las protenas.
La droga usada en la clnica humana es el Cis-diclor-diamino platino II (Cis-platino). Debe
considerarse que su uso todava se mantiene dentro de los lmites de la experimentacin
clnica y sus resultados son promisorios. La lista de las complicaciones derivadas de su
uso es formidable: alteraciones digestivas, hematopoyticas, auditivas, visuales y, sobre
todo renales, que son gravsimas.
Todo aconseja ser extremadamente prudentes en su uso y, por supuesto, bajo control del
onclogo experimentado.
Las investigaciones bioqumicas continan y nuevas drogas van siendo agregadas a las
mencionadas. Se calcula que por lo menos cincuenta nuevas frmulas estn en proceso
de investigacin en los laboratorios o en etapa de investigacin clnica.
Complicaciones a menudo gravsimas: hematolgicas, neurolgicas, nefrolgicas, entre
otras, obligan a adoptar una conducta muy cuidadosa en sus indicaciones y en su empleo
clnico.
Hormonoterapia
Tiene indicaciones muy precisas y limitadas casi exclusivamente al tratamiento de
lesiones metastsicas de cnceres hormonodependientes: metstasis de cncer de
prstata y de mama.
Su objetivo es exclusivamente paliativo del dolor, y en ese terreno su empleo es til.
Procedimientos neuroquirrgicos
Las indicaciones son an ms restringidas y van dirigidas exclusivamente a tratamiento
del dolor intolerable. Las cordotomas medulares y lobotoma estn entre estos mtodos
y su uso es limitadsimo.
Tratamientos quirrgicos paliativos
En determinados casos, el enfermo, sus familiares y el propio mdico tratante, se
encuentran ante situaciones que, por su gravedad, pueden resultar intolerables.
Sarcomas de las extremidades, de tamao a veces gigantesco, ulcerados, sangrantes,
infectados, extremadamente dolorosos y huesos que se han fracturado por accin del
tumor, obligan a tomar medidas quirrgicas extremas.
383

El cirujano ortopedista puede ayudar a solucionar en parte el problema, con

procedimientos como:

Enclavijamiento intramedular de una fractura diafisiaria (fmur por ejemplo), por

metstasis o mielomas.

Artroplasta de cadera en una fractura del cuello del fmur por una metstasis o un
mieloma.

Amputacin o desarticulacin.
Todo ello, aun en enfermos que exhiban una diseminacin metastsica. Las condiciones
generales del enfermo mejoran. La quimioterapia o la radioterapia solas o asociadas, si el
caso lo permite, pueden lograr obtener sobrevida insospechada.
CONCLUSIONES

Todo mdico debe poseer en forma obligatoria conocimientos generales de la

clnica, radiologa y teraputica de los tumores seos.

Todo aumento de volumen, dolor y claudicacin persistente referido a un segmento

esqueltico, obliga a pensar en un tumor seo.

Ello, a su vez, obliga a exigir un correcto estudio radiolgico.

El informe de existencia de una lesin sea, obliga a poner de inmediato el caso en

manos de un especialista.

El diagnstico resulta de una labor conjunto del clnico, radilogo y

anatomopatolgo.

El tratamiento debe ser estudiado y realizado por un equipo multidisciplinario.

ESQUEMA TERAPUTICO PARA UN SARCOMA SEO

Primer objetivo: extirpar el tumor
Por mtodos quirrgicos:

Amputacin.

Desarticulacin.

Reseccin en block seguida de sustitucin sea.

Ventajas: Extirpacin del tumor.
Desventajas:
Tumores inextirpables

Crneo.

Columna vertebral.

Costillas-esternn.

Pelvis.

Extremo proximal del hmero y fmur.

Mutilante

384

Por mtodos radiantes (radiocobaltoterapia, entre otras.)

Ventajas: conservador, con posibles limitaciones funcionales o anatmicas.
Desventajas:

Radiorresistencia dentro de dosis teraputicas. Excepciones: en sarcoma de Ewing y

en linfoma primitivo.

Erradicacin insegura.

Compromiso de partes blandas: piel, msculos, etc.

Frenacin del crecimiento del hueso irradiado (tumores epifisiarios o metafisiarios).

Sarcoma inducido por la irradiacin.

Segundo objetivo: control de las metstasis

Quimioterapia:

Inhibe o retarda el desarrollo de micrometstasis.

Retarda el crecimiento de macrometstasis.

Probablemente inhibe el asentamiento de nuevas micrometstasis.

Desventajas:

Complicaciones hematolgicas, neurolgicas, digestivas y nefrolgicas, entre otras.

Costo elevado.

Ineficaz en cuanto a esterilizar la masa tumoral o las macrometstasis.

La accin definitivamente eficaz en la esterilizacin de las micrometstasis
se encuentra todava en etapa de observacin clnica.
Resultados:
La quimioterapia ha significado tal modificacin en la evolucin de los sarcomas seos,
que obligadamente, si queremos examinar con espritu crtico los resultados de los
tratamientos empleados, debemos estudiarlos antes del uso de la quimioterapia, y
despus de ella.

Antes de la quimioterapia:
Osteosarcoma

(223 c.)

Tratamiento

N casos Resultados

Slo biopsia

76 c.

Amputados sin metstasis detectables 109 c.

Fallecen 76 c
Fallecen 91 c.

Vivos s/metstasis

a 20 aos 3 c.

Vivos s/metstasis

7 aos

1 c.

385

Vivos c/metstasis

+5 aos

10 c.

Vivos c/metstasis

-5 aos

4 c.

Otros tratamientos

22 c.

Fallecen 22 c.

Sin antecedentes

16 c.

Total vivos 18 c.

Sarcoma de Ewing:

99 casos

Tratamiento

N casos Resultados

Slo biopsia

31

Fallecen 31 c.

Amputados s/metstasis detectables

17

Fallecen 14 c.
Vivo 20 a, 1 c.
Vivo -2 a, 2 c.

Tratamiento

N casos Resultados

Quimioterapia

10 c.

Fallecen 5 c.
Vivos c/met., 3 c.
Vivos > 1 a, 2 c.

Radioterapia

6 c.

Fallecen 6 c.

Amputacin ms radioterapia

4 c.

Vivos > 6 a, 2 c.
Fallecen 2 c.

Sin control

8 c.

Despus de la quimioterapia, seguida segn protocolo estricto:

En los casos registrados en los ltimos aos y que han sido tratados siguiendo un
protocolo pre-establecido, y controlados en forma estricta, se han modificado los
resultados en forma sustancial.
En el osteosarcoma, los enfermos amputados, sin metstasis detectables y que han
terminado o se mantienen con un tratamiento quimioteraputico muy bien controlado,
muestran un 50% de sobrevida a los 5 aos. De ellos, pese al tratamiento quimioterpico,
la mitad (25% del total) present diseminacin despus de la amputacin y se mantienen
estables, con sus metstasis, mantenidos con la quimioterapia. El otro grupo de los que
sobreviven (25% del total) no presentaron metstasis al cabo de los 5 aos de control.
En un control actual realizado sobre 18 casos de sarcomas de Ewing, tratados
correctamente, en los ltimos 5 aos tenemos:
Fallecen 6

Radio y quimioterapia

7 c.

Amputacin

1 c.

Vivo 1

Quimioterapia y amputacin

1 c.

Vivo 1

Vivo 1

Quimioterapia y reseccin en
2 c.
block

Fallece 1

Quimioterapia

1 c.

Fallece 1

Sin tratamiento

3 c.

Fallecen 3

Otros tratamientos

3 c.

Fallecen 3

Vivo 1

386

En resumen, de los 18 casos tratados, 4 de ellos sobreviven ya 5 aos. La experiencia, en

este tipo de tumor, de tan elevada letalidad, demuestra que si hay una sobrevida sin
metstasis a los 2 aos de terminado el tratamiento, las posibilidades de haber superado
la enfermedad son muy altas.
Sin embargo, la aparicin de metstasis en los sarcomas osteognicos amputados; de
recidivas en el foco tumoral de los sarcomas de Ewing irradiados, todo ello en medio de
tratamientos quimioterpicos muy bien llevados, abre una tremenda incgnita sobre la
real eficacia definitiva de estos tratamientos en cuanto a salvar la vida de los enfermos.
Estimamos como correcta y adecuada la actitud que aconseja mesura y prudencia en el
juicio crtico de estos procedimientos. Las observacin de un nmero mayor de casos y
por tiempos ms prolongados de control, nos permitirn autorizar juicios ms valederos y
confiables
LESIONES PSEUDO-TUMORALES DEL HUESO
Corresponde a un captulo que, de ser estudiado en su totalidad, se extendera a un
campo mucho ms grande y complicado que el propio de las neoplasias seas.
La experiencia del Registro Nacional de Tumores es bien clara en ese sentido:
Tumores seos benignos
Tumores seos malignos
Lesiones pseudo-tumorales

1.483 c.
793 c.
1.349 c.

Comprende este captulo de la patologa sea, lesiones de la ms variada naturaleza:

Quiste seo simple
Osteomielitis
Quiste seo aneurismtico
Displasia fibrosa
Histiocitosis X
Miositis y periostosis osificante

293
292
153
131
124
102

c.
c.
c.
c.
c.
c.

Slo para citar las ms frecuentes. Siguen lesiones necrticas del hueso, artropatas
neurognicas, quistes seos sinoviales, hidatidosis sea, enfermedad de Paget, osteosis
hiperparotde y osteopetrosis, entre otras.
Todas ellas tienen de comn que, desde el punto de vista clnico, radiolgico y an
histopatolgico, se presentan con caracteres muy similares a los propios de las
neoplasias del hueso, y por ello, se constituyen en un grave problema de diagnstico
diferencial.Un error de parte de cualquiera de los tres integrantes del equipo mdico que
estudia estos problemas, lleva con seguridad a una interpretacin falsa del proceso en
estudio, a veces sobredimensionado o atenuado en su significacin; de all a proponer y
realizar terapias incorrectas, no hay sino un slo paso.
Lesiones como osteomielitis y sarcoma de Ewing, miositis osificante y osteosarcoma,
quiste seo aneurismtico y tumor de clulas gigantes, granuloma eosinfilo y sarcomas
seos, son slo algunos ejemplos de patologas que la experiencia ha demostrado como
creadoras de difciles problemas de diagnstico diferencial y en ellas la posibilidad de
errores es inminente.
Creemos que es de inters tener, por lo menos, un conocimiento bsico de este tipo de
lesiones, de su cuadro clnico, de sus caractersticas radiolgicas, de su verdadero
significado pronstico, as como de una correcta orientacin teraputica.
387

CUADRO CLNICO
Prcticamente todas las lesiones que conforman este grupo, se manifiestan clnicamente
por signos enteramente similares al de los tumores seos:

Dolor.

Aumento de volumen.

Claudicacin.

Deformacin del segmento seo.

Fracturas espontneas.
No son infrecuentes los hallazgos en un estudio radiolgico realizado por una causa
accidental.
La magnitud, prevalencia y velocidad de progresin, de cada uno de ellos, va a depender
fundamentalmente del tipo de lesin.
As, lesiones como el quiste seo simple y displasia fibrosa, son de evolucin insidiosa,
lenta y asintomtica y su primera manifestacin clnica puede ser la fractura o una
deformacin o angulacin del segmento comprometido. En cambio, el aumento de
volumen, a veces rpido en progresar, puede ser la caracterstica de un quiste seo
aneurismtico; dolor y aumento de volumen, puede ser la causa de consulta de la
histocitosis X.
Todo ello hace que el clnico, enfrentado al paciente con esta variada gama de sntomas y
signos, se encuentra en una situacin que no se diferencia en nada de la que presenta un
paciente con una genuina lesin neoplsica. De all que su conducta dirigida hacia el
diagnstico debe ser tambin exactamente la misma.
ESTUDIO RADIOLGICO
La variedad de imgenes radiolgicas es enorme; desde las ms simples y
tranquilizadoras (defecto fibroso metafisiario por ejemplo) hasta las ms
extremadamente inquietantes (granuloma eosinfilo, osteomielitis aguda, miositis
osificante, etc.).
La mayora de ellas son francamente osteolticas (quiste seo simple) o agresivas (quiste
seo aneurismtico); fibroqusticas (displasia fibrosa, disostosis hiperparatirodea) y
osteolticas con gran reaccin peristica (granuloma eosinfilo).
No son raros los casos en que la imagen radiolgica es extremadamente ambigua, de
modo que el radilogo, por ms vasta que sea su experiencia, se encuentra en la
imposibilidad de proponer un diagnstico, limitndose a sugerir hiptesis.
Diferenciar una osteomielitis aguda en un nio, o una periostosis de un sarcoma de
Ewing, constituye a veces un problema diagnstico que slo la biopsia puede resolver. Lo
propio ocurre con la miositis osificante o el granuloma eosinfilo y el sarcoma
osteognico.
Con gran frecuencia el cuadro radiolgico suele ser inquietante y de ello deriva a
impresiones diagnsticas y pronsticas desproporcionadas
CUADRO HISTOPATOLGICO
Como ocurre con la patologa neoplsica, es el patlogo quin asume la responsabilidad
del diagnstico correcto y suele hacerlo con exactitud. Sin embargo, es indesmentible
que hay lesiones no tumorales que significan un desafo importante y es en estas
388

lesiones donde el patlogo afronta el riesgo de equivocar el diagnstico y ello es

doblemente peligroso si, a su vez, el clnico o el radilogo omiten informarle de hechos
clnicos y radiogrficos que le habran sido de gran utilidad en el momento de definir el
diagnstico.
La ostemielitis aguda, la miositis osificante, las fibrosis seas post-radiacin, etc., son
solamente algunos ejemplos de casos en los cuales la negacin de datos al patlogo lo
exponen al inminente riesgo de equivocar el diagnstico.
PROCESO DE DIAGNSTICO
Considerando los hechos de la realidad clnica y radiolgica, su rendimiento diagnstico
legtimamente insuficiente, al igual que en el problema de los tumores seos, el
procedimiento diagnstico sigue una lnea de trabajo idntica.

Estudio clnico.

Estudio radiolgico, cintigrfico, tomogrfico computado.

Biopsia.
Slo entonces el mdico debe encontrarse autorizado a plantear un diagnstico, un
pronstico y una terapia consecuente.
HISTIOCITOSIS
En las patologas derivadas del Histiocito hay que distinguir dos grupos:

Aquellas en las cuales la clula histocitaria tiene gran tendencia a cargarse o

fagocitar pigmentos o colesterol, etc. Son las llamadas histiocitosis fgicas.
Ejemplo fibromas xantomatosos (o fibroxantomas), sinovitis villonodular
pigmentadas, xantelasmas, etc.

Aqullas en que la clula histocitaria posee una gran tendencia la formacin fibrilar.
Son las histiocitosis blsticas (o fibroblsticas). Ejemplo: fibromas, fibrosarcomas,
histiocitoma benigno, defecto fibroso metafisiario, histiocitoma maligno
(fibroxantosarcoma), linfoma seo (o sarcoma de clulas reticulares) en sus tres
formas:
o
Forma linfocitaria (linfosarcoma).
o
Forma mixta: linfoctica-hitiocitaria.
o
Forma histoctica, incluyendo muchos tipos muy diferenciados.
A este mismo grupo de lesiones, pertenecen patologas de otros sistemas:
o
Vescula fresca (colesterolosis vesicular).
o
Fibroma de la piel (f. de Chivatte).
o
Histiocitoma maligno de las vsceras.
o
Histiocitoma fibroso de partes blandas.
o
Sinovitis villonodular.
o
Xantelasmas.

Todos estos cuadros patolgicos descritos tienen origen en una clula muy indiferenciada:
el histiocito.
La clasificacin de las lesiones de origen histiocitario es extremadamente confusa y se
encuentra en plena revisin.
389

DEFECTO FIBROSO METAFISIARIO (fibroma no osificante o histiocitoma benigno)

Es una lesin extremadamente frecuente en nios y adolescentes.
Se ubica de preferencia en las metfisis de los huesos de las extremidades inferiores
(metfisis inferior del fmur y superior de la tibia).
Asintomtico, se le descubre generalmente en virtud de un examen radiogrfico realizado
por otra causa.
El hecho de no encontrarlo en enfermos ya adultos, hizo sospechar que tena gran
tendencia a la desaparicin espontnea. La experiencia actual ha demostrado que ello,
efectivamente, es as.
Radiolgicamente se muestra una imagen casi patognomnica. Es una lesin osteoltica,
muy delimitada, abollonada, excntrica y subcortical. Respeta, distiende y adelgaza la
cortical. Suele estar cruzada por delgadas trabculas seas que le dan un aspecto
multicameral.
En general no tiene indicacin quirrgica, excepto cuando concurren cuatro
circunstancias:

Crecimiento evidente en controles repetidos (puede corresponder a un fibroma

genuino).

Dolor puntual (por compromiso peristico).

Tamao tal que haga posible el riesgo de una fractura.

Temor obsesivo de parte de los familiares.

La evolucin espontnea va dirigida a su desaparicin del proceso.
MIOSITIS OSIFICANTE (OSIFICACIN HETEROTPICA)
Se identifica como un proceso no tumoral, de causa desconocida, con frecuencia
relacionado con un traumatismo (70%).
El haber encontrado lesiones de este tipo sin ningn antecedente traumtico, asociado a
patologas secundarias (paraplejia, infecciones de tejidos profundos, inyeccin de
sustancias medicamentosas, etc.) o con extensin difusa y progresiva, ha determinado
que se le haya clasificado.
Miositis osificante progresiva
Miositis osificante localizada

Miositis osificiante postraumtica.

Miositis osificante sin antecedentes traumticos:

o Asociada a patologas sistmicas (paraplejia).
o Idioptica (tumor pseudomaligno de partes blandas).
MIOSITIS OSIFICANTE POSTRAUMTICA
El trmino, aunque impropio, ha sido aceptado universalmente. No siempre es
postraumtica. No siempre es osificante, y no es de carcter inflamatorio.
En un 70 a 80% hay antecedentes traumticos, a veces muy evidentes (contusin directa
sobre masas musculares). En otras ocasiones el traumatismo no ha sido evidente ni
directo (desgarros musculares, a veces inadvertidos; miositis osificiante de los adductores
del muslo en los jinetes).
390

Un aumento de volumen en el seno de las partes blandas relacionadas casi siempre con
masas musculares (muslo, glteos, pantorrillas, etc.), es la causa principal de consulta.
Se agrega discreto dolor con la actividad, claudicacin.
El antecedente traumtico no es siempre evidente, sea porque no existi en forma
directa, porque fue leve (inadvertido) o el enfermo no lo relaciona y no lo declara. La
masa de partes blandas empieza a hacerse evidente a los 15 a 20 das del traumatismo.
Su crecimiento es rpido, se hace consistente; regularmente bien delimitada, se la ubica
en los planos profundos (muscular), sensible a la presin. No es raro que haya aumento
de la temperatura local.
Radiogrfica
En un principio (20 a 30 das) slo se observa un aumento de sombra de partes blandas
vecina al hueso subyacente o suspendida en medio de la masa muscular. Posteriormente,
empieza a mostrar tenues zonas de calcificaciones. Los controles posteriores muestran
progresin de las calcificaciones.
La masa descrita suele ubicarse en una ntima vecindad con el hueso subyacente. Un
examen radiogrfico en planos inadecuados la hace parecer como propia del hueso.
La imagen es altamente inquietante y la confusin con un osteosarcoma es inminente.
Extender el examen a proyecciones tangenciales en otros planos, o a tomografas
convencionales o axiales computadas es un procedimiento obligado.
Aun cuando la impresin clnica est fuertemente orientada al diagnstico correcto, los
caracteres de la masa, densa, dolorosa, adherida al hueso, de crecimiento rpido, unida
al cuadro radiogrfico tan inquietante, obliga muchas veces a continuar el estudio con
una biopsia.
El patlogo, junto con recibir un material que abarque una extensa zona de la masa
tumoral; debe ser informado claramente de los hechos clnicos y del documento
radiogrfico.
La miositis osificante quizs sea el cuadro patolgico donde resulta ms trascendente el
estudio conjunto del caso por parte de los tres especialistas: clnico, radilogo y patlogo.
El aspecto macroscpico de la lesin es inquietante, al simular un genuino sarcoma
osteognico. Histolgicamente en su inicio, se encuentra abundante proliferacin de
tejido mensenquimtico, fibroblastos muy indiferenciados con mitosis abundantes,
metaplasia histiocitaria con formacin de osteblastos inmaduros, en activa multiplicacin,
con abundantes mitosis que produce osteoide.
En este momento, el cuadro casi es indistinguible de un sarcoma muy indiferenciado, y si
hay osteoide, con el de un osteosarcoma.
El patlogo se encuentra en el inminente peligro de diagnosticar el caso como un
osteosarcoma; sobre todo si se le ha negado informacin clnico-radiolgica.
Por el contrario, advertido de los antecedentes, extiende su estudio a muchos otros
campos de la lesin y detecta el fenmeno de zona. En l se advierte una paulatina
maduracin histolgica del proceso hacia la periferia de la masa tumoral, mientras
que en el centro persiste el cuadro histolgico con caracteres de inmadurez, que sugieren
aspectos sarcomatosos.
El fenmeno de zona con variaciones en el estado de maduracin de los tejidos,
corresponde a un elemento de juicio trascendental en el diagnstico entre la miositis
osificante y el osteosarcoma.
391

El fenmeno de zona no se da en el osteosarcoma, que muestra uniformidad en el

aspecto histolgico en toda su extensin.
Biopsias mezquinas, tomadas en el centro de la masa tumoral, falta de informacin
clnico-radiolgica, son las causales que explican los errores de diagnstico por parte del
patlogo y que terminan con resultados desastrosos (amputaciones).
Ms que nunca, en cuadros de esta naturaleza, el patlogo est en su derecho al negarse
a dar informacin diagnstica, si se le niegan antecedentes de la clnica o la radiologa.
El cuadro no requiere de ningn tratamiento especial. Debe ser observado en el tiempo.
La extirpacin de la lesin slo est justificada si compromete estructuras vecinas
(neurovasculares), lo cual es excepcional.
Los intentos de extirpar la masa cuando, aun no se encuentra en plena fase de
maduracin, lleva indefectiblemente a la reproduccin del proceso.
DISPLASIA FIBROSA
Lesin del hueso correspondiente a una mala estructura del tejido seo como rgano y
como tejido.
El hueso se observa deformado, la estructura sea est reemplazada por amplias zonas
fibro-qusticas, con reas de aspecto cartilaginoso, con masas fibroblsticas densas.
Numerosas formaciones qusticas, de tamao variado, completan el aspecto
macroscpico.
Histolgicamente hay gran proporcin de tejido fibroso, de estructura irregular, con reas
de osteoide mal distribuido y mal conformado.
Su etiologa es desconocida y debiera ser identificada como una enfermedad
cromosmica.
Puede afectar a un solo hueso (forma monosttica) o a muchos (forma poliosttica) y
cuando ello ocurre as, suele haber una clara tendencia a que las lesiones se ubiquen en
huesos de la misma mitad del esqueleto.
Con frecuencia se acompaa de pubertad precoz (especialmente en mujeres) y manchas
de la piel de color caf con leche. La coexistencia de estos tres signos constituye el
Sndrome de Allbright.
La mayora de los enfermos est entre la primera y tercera dcada.
Evoluciona en forma asintomtica: la progresin de las lesiones puede provocar
tumefaccin y deformacin del segmento esqueltico comprometido y no son raros los
casos en que la lesin es descubierta como un hallazgo.
Las lesiones crneo-faciales, por ejemplo, que son frecuentes, inician la sintomatologa
por deformaciones de la calota o de los rasgos de la cara, y por signos neurolgicos
(pares craneanos) comprometidos en su salida a travs de los agujeros de la base del
crneo.
Deformaciones tambin muy notorias se observan a nivel del muslo y pierna por lesiones
del 1/3 superior del fmur (muy frecuentes) o de la tibia, que se incurvan al no poder
soportar el peso del cuerpo.
Radiogrficamente el aspecto en general es muy caracterstico.
Aparecen como zona de menor densidad sea, de aspecto qustico de tamao diferente,
desde muy pequeas hasta aqullas que pueden comprometer un gran segmento seo.
Rodeando o infiltrando las lesiones qusticas, existen reas de tejido seo densamente
fibrosado (lesiones fibroqusticas). Algunas lesiones se presentan con un aspecto que
392

recuerda un vidrio esmerilado (lesiones finamente osteolticas). En cambio, las lesiones

de los huesos craneo-faciales, muestran zonas densamente calcificadas.
Las lesiones descritas pueden variar bastante su aspecto, dependiendo del hueso
comprometido, edad del paciente, magnitud de las deformaciones, etc.
La progresin de las lesiones, suele detenerse con el trmino del perodo de crecimiento.
Histolgicamente
Se caracteriza por un tejido seo, mal estructurado, con un fuerte componente de tejido
fibroblstico. Se distribuye en forma desordenada y anrquica, dibujando haces o masas
informes, sin estructuracin funcional. Hay escaso tejido osteoide, con clulas
osteoblsticas deformadas y atrficas. No es raro encontrar masas de tejido condrodeo y
mixomatoso. El aspecto histolgico tan abigarrado, suele crear serias dificultades en el
diagnstico histolgico.
El tratamiento, en general, debe ser conservador.
El curetaje y relleno con injertos seos puede estar indicado en casos de lesiones
limitadas. El curetaje debe ser exhaustivo, para evitar la recidiva que, en general, suele
ser explosiva.
La reaccin de todo el segmento (costilla) con o sin sustitucin sea, puede estar
indicada en lesiones muy extensas.
La radioterapia est formalmente contraindicada.
En ocasiones, las deformidades en angulaciones acentuadas pueden obligar a practicar
osteotomas correctoras. Debe considerarse que la consolidacin de la osteotoma (o de
fracturas espontneas) en focos displsicos, aunque posible, es de muy larga
evolucin, lo cual obliga a plazos de inmovilizacin muy prolongados. La pseudoartrosis
es una complicacin frecuente.
No se debe olvidar que la progresin de las lesiones tiene tendencia a detenerse con el
fin del crecimiento. Ello obliga a ser muy prudente en el manejo de las lesiones en
pacientes ya adultos.
La transformacin maligna en casos no tratados, aunque excepcionalmente rara, debe
ser considerada. La mayora de los casos descritos tienen el antecedente de haber sido
irradiados con anterioridad.
QUISTE SEO ANEURISMATICO
Corresponde a una patologa sea, muy frecuente en nios y jvenes (mxima incidencia
entre los 15 a 25 aos). Se caracteriza por una lesin osteoltica, bien delimitada, de
preferencia ubicada en la metfisis de los huesos largos con gran tendencia a insuflar el
segmento seo comprometido.
Edad: el 75 a 80% de estos quistes aparece en pacientes menores de 20 aos.
Los signos de consulta son: aumento de volumen (hueso insuflado), el dolor es atenuado
o ausente, no son raros los casos en que el cuadro se inicia con una fractura
espontnea.
Radiolgicamente
El aspecto suele ser muy caracterstico: hay una zona osteoltica, metafisiaria, bien
delimitada, que adelgaza la cortical, con frecuencia est cruzada por trabculas seas,
393

delgadas, que le dan un aspecto multicameral o en pompas de jabn. No hay reaccin

periostal.
Cuando el hueso comprometido es delgado (peron), el quiste compromete todo el
espesor del hueso, insuflndolo y dndole el aspecto de una ampolla.
La ubicaciones en huesos planos muestran gran agresividad y el aspecto insuflante es
llamativo.
El diagnstico diferencial radiolgico con el quiste seo simple es prcticamente
imposible. Circunstancias como invasin del cartlago de crecimiento, invasin de la
epfisis (excepcional) o focos similares en huesos vecinos, pueden sugerir con ms fuerza
la idea que se trate de un quiste seo aneurismtico.
La cavidad qustica est llena de sangre y, generalmente, tiene en su interior una masa
densa, aislada, de material hemtico parcialmente coagulado infiltrando un tejido
fibroreticular. Sangra en abundancia en el acto operatorio.
El diagnstico diferencial histolgico crea a veces un difcil problema.
No resulta fcil diferenciarlo con el genuino tumor de clulas gigantes, con el cual se le
identific durante mucho tiempo (tumor de clulas gigantes hemangiomatoso).
Adems, es frecuente que reas de un quiste seo aneurismtico se encuentren
formando parte del cuerpo de un legtimo tumor seo (tumor de clulas gigantes,
osteosarcoma, condroblastoma o fibromas condromixoides. Si la biopsia obtenida lo es
del rea qustica y no del tejido tumoral, se explica el error de diagnstico.
Tratamiento
Es quirrgico: el curetaje debe ser exhaustivo y la cavidad debe ser rellenada con injertos
seos.
Las recidivas son frecuentes.
El tratamiento debe ser realizado por el especialista, en un servicio de ortopedia que
cuente con una excelente infraestructura.
QUISTE SEO SIMPLE
Es una patologa muy frecuente en nios y adolescentes, caracterizada por una lesin
osteoltica bien delimitada, ubicada preferentemente en la metfisis de los huesos largos.
Edad: Se presenta entre los 5 y 20 aos.
Son ubicaciones preferidas por la lesin: metfisis superior del hmero y fmur. De
evolucin generalmente asintomtica, a veces precedida de dolor vago, impreciso y
ocasional. Se inicia en la mayora de los casos, con una fractura espontnea producida
por un traumatismo mnimo.
La radiologa es caracterstica, aunque no patognomnica: existe un rea osteoltica con
ensanchamiento de la metfisis (hueso insuflado), cortical adelgazada (lesin
biolgicamente activa). Ocasionalmente al rea osteoltica se ve cruzada por delgadas
trabculas seas (imagen en burbujas o multicameral o policistoidea).
No hay reaccin peristica.
El diagnstico diferencial debe establecerse principalmente con el quiste seo
aneurismtico. La experiencia ha demostrado que es casi imposible establecer
radiolgicamente la diferenciacin diagnstica entre ambas lesiones.
Focos de displasia fibrosa, fibromas difiso-metafisiarios, son lesiones que pueden
confundirse con el quiste seo simple.
394

El ocasional alejamiento del quiste que emigra hacia la difisis dificulta el diagnstico.
Tratamiento
Quirrgico:

Curetaje seguido de injertos seos.

Osteotoma del quiste y curetaje (op. de Imhauser).

Puncin del quiste e inyeccin intraqustica de corticoides.

La tendencia a la recidiva aumenta mientras ms joven es el nio (menor de 10 aos). Es
impredecible y no se ha confirmado con seguridad la causa que determine la
reproduccin del quiste.
Este hecho crea un estado de incertidumbre con respecto al pronstico y de ello deben
ser informados los familiares directos del enfermo.
El tratamiento debe ser realizado por un cirujano especialista en patologa sea

QUINTA SECCIN. MISCELNEA

CUERPOS EXTRAOS
La patologa derivada de cuerpos extraos incluidos en el organismo, merece algunas
consideraciones de importancia.
GENERALIDADES

Son muy frecuentes y, en general, en todos los casos el paciente exige una solucin
inmediata.

En muchos casos carecen realmente de importancia como generadores de

patologa; pero en determinadas circunstancias pueden adquirir extrema gravedad y
requieren de una determinacin teraputica rpida.

Todo mdico debe tener muy claro el problema integral que implica la existencia de
un cuerpo extrao incluido.

El diagnstico puede ser extremadamente difcil y la determinacin teraputica, a

menudo, se constituye en un problema muy complejo, difcil y plagado de riesgos.

Quizs sea sta una de las reas de clnica quirrgica donde se precise ms de un
buen criterio para actuar con inteligencia.
Estudiaremos slo los casos de cuerpos extraos incluidos accidentalmente en el
paciente. No consideraremos el caso de cuerpos extraos introducidos en cavidades
naturales (trquea, bronquios, recto, y conducto auditivo, entre otros).
Es til determinar la naturaleza del cuerpo extrao. De ello derivan consideraciones
diagnsticas, pronsticas y teraputicas, considerando principalmente su naturaleza
fsica y tolerancia orgnica.
Metlicos: en general son bien tolerados por un lapso variable, dependiendo de la
naturaleza del metal.

Bien tolerados por perodos largos de meses o an aos: agujas de acero.

Regularmente tolerados: fierro (alfileres, esquirlas de herramientas o piezas

industriales).

Mal tolerados: plomo (balas, perdigones), cobre (alambres).

395

Todos ellos son radiopacos, de modo que su identificacin es fcil.

Vegetales: astillas de madera, espinas, trozos de ropa (algodn), son mal tolerados y
son radiolcidos. Es posible, en determinadas circunstancias y con procedimientos
radiolgicos especiales, detectarlos con la radiografa, la Tomografa Axial Computada y,
muy especialmente, con la Resonancia Nuclear Magntica.
Vidrios: bien tolerados y difcilmente detectables a la radiologa. Son radiopacos los
vidrios teidos de rojo (sales de oro), cristales finos o vidrios pintados (sales de plomo).
Animales: trozos de hueso, espinas de pescado, catgut. Son mal tolerados y en general
no pesquisables por la radiologa.
SINTOMATOLOGA

Antecedentes: en la mayora de los casos existe el antecedente de una herida

punzante, sea con un objeto frgil o quebradizo (vidrio, astillas, espina), metlico
(aguja), proyectil (bala), etc. Sin embargo, al respecto pueden crearse dos
situaciones inductoras de error diagnstico.
o Suele ocurrir que el enfermo no tenga conciencia de haber sufrido una
herida punzante, y por lo tanto puede inducir a descartar la existencia de un
cuerpo extrao incluido. Tal ocurre con heridas producidas por objetos muy
aguzados (agujas, esquirlas de vidrio, astillas muy finas de madera, etc.), en
accidentes banales o acompaado de otras circunstancias (atropellos,
volcaduras, rias, etc.), estado de ebriedad, inconciencia, etc. Por lo tanto la
falta de un claro antecedente no debe hacer excluir la existencia de un
cuerpo extrao.
o El enfermo cree errneamente haberse clavado con un cuerpo extrao y
asegura que qued incluido.
Ambas circunstancias son de muy frecuente concurrencia y ello debe ser advertido por el
mdico.

Dolor: variable segn sea el tamao, naturaleza, ubicacin, relacin con troncos o
filetes nerviosos, agregando a ello la susceptibilidad del enfermo, exacerbada por el
temor de tener el cuerpo extrao incluido.

Signos inflamatorios: variables en intensidad, segn sea el tiempo transcurrido y la

naturaleza del cuerpo extrao (bien o mal tolerados).

Signos de irritacin neurolgica: por compromiso de troncos nerviosos cercanos o

lesiones directamente.

Signos de irritacin vascular: principalmente por compromiso arterial: espasmo

vascular, alteracin del pulso, y palidez por vasoconstriccin refleja.

Palpacin: en general los cuerpos extraos son difcilmente palpables, sea por su
tamao muy pequeo o situacin muy profunda.
RADIOLOGA
Tiene un valor categrico slo en caso de cuerpos extraos metlicos, segmentos seos
densamente calcificados y, en general, cuando ellos son radiopacos.
396

Tcnicas radiolgicas muy delicadas, con rayos de poca penetracin (radiografas

blandas) examinadas con luz fuerte, pueden a veces, identificar cuerpos extraos de
poca densidad radiolgica (astillas de madera, vidrios, sondas compresas).
La Tomografa Axial Computada y la Resonancia Nuclear Magntica poseen un elevado
rendimiento diagnstico.
Diagnstico: suele ser fcil si concurren antecedentes fidedignos y hechos irrefutables,
como es el caso de objetos metlicos, por ejemplo.
Pero como suele ocurrir con frecuencia, la falta de antecedentes, mala valoracin de los
hechos por parte del enfermo y, radiografas negativas, pueden llegar a crear muy serios
problemas de diagnstico.
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos no implican en s mismo ningn problemas de urgencia ni
peligro para el enfermo. El verdadero problema, que puede ser grave y de resolucin
urgente, lo constituyen las posibles complicaciones provocadas por el cuerpo extrao:
heridas vasculares, fracturas por bala, heridas penetrantes o perforantes. Si no concurren
estas circunstancias agravantes, no constituyen riesgo inminente y, no significan una
gravedad inmediata ni implican necesidad de extraccin urgente.
El conocimiento de estos hechos es ignorado por el enfermo y sus familiares que, en
general, exigen una resolucin inmediata; el mdico debiera informar con calma y
veracidad de la significacin del accidente, para que se le permita actuar sin
precipitaciones. Con no poca frecuencia los intentos de extraccin inmediata de un
cuerpo extrao, constituye una injuria tisular quirrgica (iatrognica), mucho peor que la
provocada por el cuerpo extrao y de ello puede resultar el estallido incontrolable de una
infeccin que quizs no se hubiese producido a no mediar la accin traumtica del
cirujano.
Indicaciones relativas de extraccin del cuerpo extrao
Considerando que no existen complicaciones colaterales, las indicaciones relativas son:

Dolor persistente, irreductible e intolerable (por compromiso neurolgico, por

ejemplo).

Cuerpo extrao de material no tolerado como madera, espinas vegetales o de

pescado, por ejemplo.

Neurosis de angustia irreductible del paciente o familiares.

Exigencia mdico-legal, siempre que ello no implique riesgo de incapacidad,

complicaciones o vida del paciente.

Indicaciones imperiosas de extraccin de un cuerpo extrao

Hay circunstancias que implican indicacin obligada y, a veces, de urgencia. Ello depende
de la ubicacin del cuerpo extrao, su naturaleza o circunstancias particulares del
paciente.
Ubicaciones determinadas:
397

Oculares: como partculas metlicas, piedrecillas, vidrio. El cuerpo extrao

intraocular obliga a la extraccin urgente, obviamente realizada por especialista
(partculas metlicas por ejemplo).
Intratorcicas, intra-abdominales, intracraneanas: segn sean las circunstancias
clnicas que configuran el caso. Generalmente, la indicacin deriva no tanto de la
existencia del cuerpo extrao en si mismo, como de las complicaciones producidas:
perforaciones de vsceras,hemorragias, etc. La situacin deber ser cuidadosamente
evaluada en cada caso en particular.
Intra-articulares (balas).
Vecindad estrecha con grandes vasos o nervios.
Que alteren funciones fisiolgicas: dedos, manos, pies.
Exigencia imperiosa del enfermo o familiares.

En la extirpacin del cuerpo extrao por alguna de las circunstancias sealadas, debe
cumplirse con la siguientes normas:
o
Informar al enfermo y a todos los familiares responsables que se trata de una
operacin importante, independientemente del tamao del cuerpo extrao, de
su ubicacin y de la aparente facilidad de su extraccin.
o
No prometa jams su extraccin como un hecho cierto y seguro. Ello expone al
cirujano a un descrdito irremediable si no logra extraerlo y, lo que es peor, lo
lleva a extremar el acto quirrgico a lmites peligrosos en su afn de cumplir
con lo que prometi en forma irreflexiva. El cirujano debe prometer una accin
quirrgica razonable y debe recibir el asentimiento del enfermo y suspender la
intervencin cuando lo considere prudente.
o
Segura ubicacin del cuerpo extrao si es radiopaco. Radiografa en dos
planos, tomografas convencionales y, tomografa axial computada, son
elementos valiosos de juicio.
o
Enfermo hospitalizado. Jams opere enfermos en forma ambulatoria, desde el
momento en que no siempre est en condiciones de anticipar la verdadera
magnitud a la cual puede llegar la intervencin.
o
Anestesia general.
o
Campo exange con manguito de compresin cuando proceda.
o
Pabelln quirrgico. El cirujano tiene el derecho a negarse a intervenir a
enfermos de este tipo, si no cuenta con un pabelln correctamente dotado.
Realizar estas intervenciones en boxes de ciruga menor, estrechos, mal
iluminados, y con defectos de asepsia, es la causa de desastres seguros.
o
Excelente iluminacin.
o
Muy buen equipo quirrgico: por lo menos dos ayudantes, uno de ellos
mantiene una adecuada separacin y otro garantiza una buena aspiracin; no
use compresas para absorber hemorragias del campo operatorio.
o
Tiempo para operar: no acepte plazos estrechos que le niegan la tranquilidad
necesaria como para actuar con la calma que requiere. Es preferible diferir la
operacin si no dispone del tiempo requerido.
o
No use jams aparatos de radioscopa. Est prohibido el uso de aparatos de
radioscopa porttiles, incluso aqullos de bajo amperaje con amplificador de
398

imagen. Si el caso lo requiere en forma ineludible, exija radiografas

intraoperatorias.
Opere con calma y tranquilidad, no pierda el control si no logra ubicar el cuerpo
extrao con rapidez y facilidad. Es preferible suspender la intervencin que
seguir actuando bajo presin o en forma descontrolada. En esas circunstancias
cualquier desastre es posible.
Si despus de intentos razonables y bien realizados, la intervencin se
prolonga de tal modo que est constituyendo un riesgo para su enfermo, si
est ya entrando en un campo quirrgico peligroso y si, por fin, est cansado o
exasperado, prefiera abandonar el intento de extraer el cuerpo extrao. Es
preferible suspender la intervencin y, si el caso lo requiere, repetir el intento
en otra ocasin reestudiando el caso o usando una nueva va de abordaje.
Si el cuerpo extrao extrado es un proyectil, gurdelo personalmente en un
sobre cerrado y rotulado con el nombre del enfermo, fecha de operacin,
nombres del cirujano y equipo. Entrguelo a la direccin del hospital. Puede
tener un valor mdico-legal insospechado.

VENDAJES ENYESADOS
El conocimiento de hechos bsicos en el manejo de los vendajes enyesados, forma parte
ineludible de los procedimientos teraputicos que cualquier mdico debe dominar. Son
innumerables las circunstancias en las cuales el uso de un mtodo de inmovilizacin
resulta imperioso y obligado y el mdico no puede eludir la responsabilidad del
tratamiento urgente de ese paciente, pretextando su calidad de no especialista.
Se debe tener clara conciencia que un vendaje enyesado en una circunstancia de
emergencia, no slo se constituye en el mejor tratamiento del dolor de una fractura, sino
que, adems, puede prevenir desplazamientos de fragmentos seos, exposicin del foco,
y compromiso vascular o nervioso por accin de fragmentos movibles, entre otros.
Tambin sigue subsistiendo como parte esencial en el tratamiento definitivo de muchas
fracturas, que por su simplicidad pueden y deben ser atendidas por un mdico no
especialista.
TCNICAS PARA LA PREPARACIN DEL VENDAJE ENYESADO

Lechada de yeso: corresponde a una tcnica ya abandonada en casi todos los

centros mdicos. Como bien pudieran presentarse circunstancias o lugares que hacen
obligatorio su uso, se describe: se mezcla yeso ortopdico en polvo y agua tibia en partes
iguales. En la lechada resultante, se mojan completamente vendas de linn ortopdico.
La malla del vendaje aprisiona la lechada de yeso. Con esta venda, as empapada en
yeso, se coloca el vendaje y, se confecciona la frula, segn sea la circunstancia. El uso
de agua ms caliente o la adicin de alumbre o sal comn, acelera el proceso del
fraguado.

Vendas de yeso confeccionadas en el servicio: tambin es un procedimiento

ya en extincin por razones econmicas, de comodidad y, dificultad en su confeccin.
Se hace pasar vendas de linn ortopdico, del ancho escogido, por una masa de yeso en
polvo. En la malla del tejido del linn queda aprisionada una buena porcin de polvo de
yeso y con ella se confecciona la venda. Esta debe quedar guardada en depsitos
399

hermticos, para evitar que el yeso, sustancia fuertemente higroscpica, absorba agua
del medio ambiente, y pierda su capacidad de frage.

Vendas enyesadas de confeccin industrial: prcticamente de uso universal,

ofrecen garanta de calidad, tiempo de frage exacto, facilidad en su almacenamiento y
manejo.
El yeso de uso ortopdico, qumicamente corresponde a un sulfato de calcio hidratado:
CaSO4 . 2 H2O.
Por procedimientos industriales se calienta a 120-130, con lo cual pierde una molcula
de agua. Este hecho le hace perder la dureza propia de la piedra caliza, y la hace
susceptible de ser pulverizada.
Cuando recupera la molcula de agua perdida, sea porque se le adiciona agua o porque
la absorbe de la atmsfera (higroscopa), recupera la dureza primitiva.
El vendaje enyesado adquiere as la solidez necesaria para hacer resistente la
inmovilizacin. Se consigue as un vendaje rgido, slido, liviano, poroso, y
econmicamente dentro de lmites razonables.
Recientemente han aparecido sustitutos del yeso, en forma de resinas epxicas; al
contacto con el agua adquieren dureza y rigidez.
Su precio es elevado y no posee la plasticidad del yeso. Por lo tanto, no permite un
modelaje perfecto como la tcnica lo exige. Ello explica que su uso siga siendo muy
restringido.
Tipos de vendajes de yeso
En la prctica son usados tres tipos de vendajes de yeso.

Vendaje de yeso almohadillado.

Vendaje de yeso no almohadillado.

Valvas o frulas enyesadas.

En determinadas circunstancias, suelen usarse inmovilizaciones de yesos de modelos
muy especiales, para cumplir objetivos muy precisos.
As son los yesos articulados a nivel de rodilla o codo que, junto con inmovilizar un
segmento esqueltico, permiten el uso de la articulacin.
Otros se extienden exclusivamente al segmento seo fracturado, dejando libre o semilibre las articulaciones proximales o distales. As, se conforman, por ejemplo, las
inmovilizaciones de yeso tipo Sarmiento. Todos estos procedimientos son de uso
restringido y propio del especialista.
Vendaje de yeso almohadillado: en la prctica diaria se encuentran ya abandonados,
pero siguen persistiendo ciertas circunstancias que pueden requerir de un yeso de este
tipo. Las indicaciones para su uso son las siguientes:

Inmovilizaciones de urgencia, en miembros fracturados, donde existe el riesgo de

edema post-traumtico en enfermos que deben ser trasladados, quedando fuera del
control mdico.

Yesos colocados en forma inmediata a intervenciones ortopdicas, en enfermos con

dao neurolgico en que el trofismo de las partes blandas est gravemente
comprometido. Ejemplo: poliomielticos, hemipljicos, etc.
Se envuelve el miembro con un vendaje de delgadas lminas de algodn prensado, de un
espesor de 1 a 2 cm. Se refuerza con almohadillado ms grueso sobre aquellas zonas que
400

corresponden a prominencias seas: codos, muecas, crestas ilacas, trocnteres,

maleolos peroneo y tibial. Se termina el almohadillado con vendaje final de papel
elstico.
Sobre esta capa as almohadillada, se coloca el vendaje de yeso.
Su objetivo es de conseguir una inmovilizacin, siempre provisoria, ya que no garantiza la
correcta inmovilizacin de los fragmentos. Su uso es limitado.
Vendaje de yeso no almohadillado: es la modalidad usada prcticamente en todos los
casos en los que se requiera una inmovilizacin rgida, slida, que logre fijar los
fragmentos seos, impida los desplazamientos, angulaciones, etc.
Como el procedimiento lleva a colocar el vendaje de yeso directamente sobre la piel, slo
cubierta de una malla de tejido de algodn o soft band, previamente deben ser
protegidas todas aquellas zonas de piel bajo las cuales existan prominencias seas.
La tcnica es la siguiente: se cubre todo el segmento que ser enyesado con una malla
tubular de tejido de algodn, que se prolonga ms all del lmite que habr de
comprender el yeso propiamente tal.

Proteccin de la superficie de la piel: se protegen las prominencias seas con

cojinetes de algodn prensado o de soft band. (5 mm de espesor).

Colocacin del vendaje enyesado: estando el enfermo en posicin correcta para

ser enyesado, se va envolviendo el segmento con la venda. No se le imprime
presin alguna; basta el propio peso de la venda para adecuarle la presin debida.
Obtenido el espesor adecuado se practica un suave masaje sobre el yeso para que
la impregnacin de la papilla sea uniforme y comprenda todas las vueltas del
vendaje. En este momento se inicia el proceso ms trascendente del enyesado.

Fraguado y modelado: a los 5 a 8 minutos el yeso empieza a adquirir, poco a poco

resistencia y dureza. Inmediatamente terminado el enyesado y an blando y
maleable, se inicia el modelado. Con este procedimiento se debe conseguir
reproducir con el yeso la forma, contornos y depresiones que le son propias al
rgano enyesado.
Se modelan las prominencias maleolares, el relieve de la rtula, las espinas ilacas, los
surcos laterales al tendn de Aquiles, etc., de modo que idealmente pueden ser
perceptibles en la superficie del yeso la anatoma de la superficie del segmento
enyesado. Se vigila cuidadosamente la posicin de las articulaciones incluidas en el yeso.
Especialmente importantes son: angulacin del codo, pronosupinacin del antebrazo,
posicin de la mueca; posicin de flexin, abduccin y rotacin de cadera en yeso
pelvipdico; angulacin de rodilla; inversin o eversin del tobillo; posicin de equino,
varo o valgo del pie, entre otros.
El modelado y correccin de posiciones articulares son acciones simultneas, que deben
ser realizadas con rapidez y seguridad, mientras transcurren los 5 a 10 minutos que
demora el yeso en terminar su proceso de frage. Transcurrido este plazo, el yeso pierde
su maleabilidad y no tolera cambios de posicin. El pretender hacerlo ya fraguado, se
consigue a costa de quebrarlo en su estructura. De suceder eso, la fractura del yeso
marca un surco prominente hacia el interior, dejando una arista dura, slida y cortante
contra la superficie de la piel. La escara de decbito ser la complicacin segura y
obligada.
401

Se deja cuidadosamente el miembro enyesado sobre una superficie blanda; se recorta

con cuchillo de yeso muy bien afilado el vendaje que excede los lmites superior e inferior
y se regularizan los bordes, dando por terminado el proceso.
VARIEDADES DE VENDAJES ENYESADOS

Figura 1. Diferentes tipos de

yesos.
(a) Yeso antebraquial.
(b) Yeso braquiopalmar.
(c) Yeso toracobraquial.
(d) Bota corta de yeso.
(e) Bota larga de yeso con taco de
marcha.
(f) Bota larga de yeso.
(g) Rodillera de yeso.

Traco-braquial (figura 1-c)

Incluye todo el miembro superior enfermo, desde el hombro hasta la mano; adems
comprende el tronco y abdomen, apoyndose ampliamente en las crestas ilacas. El
miembro superior queda en una posicin standard. Brazo en abduccin de 70,
anteversin de 30 a 40, rotacin intermedia. Con estos ngulos, la mano queda por
delante del mentn y separado de l por unos 25 a 35 cm (Figura 1-c).
Sitios que deben ser almohadillados:

crestas ilacas,

codo,

mueca.

regin acromio-clavicular.
En el lmite abdominal se deja un corte en curva sobre la pared del abdomen; si el lmite
se deja recto, debe abrirse una ventana que permita la libre expansin de la pared
abdominal. Esta ventana se abre 24 a 48 horas despus, cuando el yeso haya adquirido
dureza.
Bota larga (Figura 1-f)
Incluye todo el miembro inferior, que abarca por arriba desde el pliegue inguinal, regin
troncantereana y, por detrs a nivel del pliegue glteo. Termina en su extremo distal
incluyendo todo el pie; su lmite inferior, en la cara dorsal del pie, llega hasta la raz de
los dedos y por cara plantar hasta 1 a 2 cm ms all de la punta de los dedos (Figura 1-f).
Rodilla en discreta flexin, muy bien modelado por sobre los cndilos femorales, en torno
a la rtula, bajo los macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia,
maleolos peroneo y tibial, marcando cuidadosamente los surcos pre, retro e
inframaleolares. Igual cuidado debe tenerse en el moldeado del arco plantar.

402

Tcnica
El enfermo colocado en la mesa traumatolgica, queda con todo el miembro inferior en el
aire, sostenido en el soporta-pelvis y por un ayudante a nivel del pie.
En ciertos casos, se sostiene la angulacin de la rodilla, pasando un vendaje impregnado
en vaselina slida que mantiene a modo de hamaca el hueco poplteo. El vendaje se
retira apenas el yeso inicia el frage.
Zonas que deben ser almohadilladas:
Trocnter mayor, rodilla (rtula), tobillos (malolos) y taln.
Las vendas circulares se ponen con rapidez, y el modelaje debe iniciarse de inmediato.
Es una tcnica que requiere destreza y prctica. Hay que cuidar simultneamente el
ngulo de la rodilla, modelado de los cndilos femorales, rtula, tuberosidad de la tibia,
maleolos, taln y cuidar de la posicin correcta del pie, y todo ello antes que el yeso
inicie el frage.
Ya endurecido el yeso, se le coloca taco de marcha, si ello es necesario.
Bota corta de yeso (Figura 1-d)
Abarca desde la base de macizos de los platillos tibiales, tuberosidad anterior de la tibia y
por detrs a unos tres a cuatro veces de dedo bajo el pliegue de flexin de la rodilla. Por
debajo incluye todo el pie hasta la base de los ortejos y se prolonga por plantar hasta
bajo los dedos, que tienen as una plataforma donde apoyarse (Figura 1-d).
El modelado debe ser cuidadoso a nivel de los platillos tibiales, surcos pre, retro e
inframaleolares y arco plantar del pie.
Almohadillado en torno a la base de los platillos tibiales, tobillo y taln.
Tcnica
El enfermo se dispone en decbito dorsal, rodilla semiflectada. Un ayudante sostiene el
pie en posicin correcta. Apenas colocado el yeso, el mdico inicia el modelado y vigila la
posicin correcta del pie cuidando que no quede en talo o equino, ni en varo o valgo. Se
requiere rapidez y destreza.
Fraguado el yeso, se coloca taco de marcha si es que el tratamiento lo requiere.
La deambulacin se inicia 24 a 48 horas despus.
Yeso braquio-palmar (Figura 1-b)
Junto a la bota corta y al yeso antebraquio-palmar, quizs sean los modelos de
inmovilizacin ms frecuentes, de modo que su tcnica debe ser conocida por todos los
mdicos, cualquiera sea su especialidad.
Comprende, por arriba, el plano del borde inferior de la axila y termina por abajo
inmediatamente por encima de la articulacin metacarpo-falngica y a nivel del pliegue
de flexin palmar. La mueca queda inmovilizada en ligera flexin dorsal y en rotacin
neutra. El codo en flexin de unos 100. Pronosupinacin neutra (Figura 1-b).
Quedan protegidas con cojinetes de algodn, moltopren, o soft band las partes
prominentes: olcranon, epicndilo y epitrclea, apfisis estiloides del radio y cbito.
Se modela con rapidez en torno al codo las prominencias seas y con mucho cuidado la
apfisis estiloides del radio y, sobre todo, la epfisis inferior del cbito.
El lmite inferior, por dorsal, llega inmediatamente por detrs de las prominencias de los
nudillos de la cabeza de los metacarpianos con la mano empuada; por palmar, hasta
403

el pliegue de flexin de las articulaciones metacarpo-falngicas. As, los dedos pueden

flectarse en su mxima amplitud a nivel de las articulaciones metacarpo-falngicas.
Yeso antebraquio-palmar (Figura 1-a)
Quizs sea la inmovilizacin ms frecuentemente empleada en la prctica diaria.
Comprende por arriba 2 a 3 cm. por debajo del pliegue anterior de flexin del codo y
distalmente termina por encima de las articulaciones metacarpo-falngicas y a nivel del
pliegue de flexin palmar (Figura 1-a).
Deben ser protegidas las prominencias seas de la apfisis estiloidal del cbito y radio.
El modelado debe ser cuidadoso en torno a estas prominencias seas y hueco palmar.
Las vendas que se pasan por el espacio interdigital entre pulgar e ndice deben ser muy
bien modeladas, dejando amplia abertura para el paso del pulgar, de modo que le
permita un amplio margen de movilidad.
La mano queda en discreta extensin.
Corset de yeso
Requiere una buena experiencia en el manejo del yeso, rapidez, seguridad y correcta
tcnica.
Generalmente su confeccin debe ser confiada al especialista o a un mdico general bien
entrenado.
Con frecuencia su empleo est indicado en enfermos que, por su especial patologa han
permanecido en cama durante un tiempo prolongado. Ello obliga a tomar precauciones
especiales, considerando la posibilidad cierta que su capacidad para mantenerse de pie
est disminuida (hay atrofia muscular y prdida de la capacidad de equilibrio). En estas
condiciones, puede no tolerar la posicin erecta, ni el peso del yeso, ni el calor que
desprende el vendaje. La consecuencia lgica y frecuente es la lipotimia y cada al suelo.
Si adems, como parte del procedimiento, se le suspende con una jquima submentoniana, al riesgo de la cada se suma la luxacin cervical con muerte instantnea.
As, el enfermo debe ser entrenado desde varios das antes en tolerar la posicin
sentada, de pie y luego caminar. Slo cuando su tolerancia sea ptima y segura, se
procede a la colocacin del corset.
Posicin del paciente
De pie sobre una tarima slida y estable, piernas ligeramente separadas. Mediante una
jquima o cinta de Glisson, sub-mentoniana, se ejerce suave traccin ceflica. Se fijan los
muslos aplicados a una barra transversal, que forma parte del aparato para colocar este
tipo de yeso. El enfermo colabora sostenindose de las barras verticales del sistema. As
se encuentra en posicin correcta: erguido, con una discreta hiperextensin dorso-lumbar
y estable.
Trax y abdomen son revestidos de una malla de algodn y las prominencias seas son
protegidas: crestas ilacas, sacro, lnea de apfisis espinosa, escpulas.
El corset se extiende por arriba desde el mango del esternn, desciende hacia atrs por
debajo de las axilas y termina a nivel del vrtice de los omplatos.
Distalmente llega por delante, a nivel de la snfisis pubiana, asciende a lo largo de los
pliegues inguinales y termina por atrs a nivel de la zona lumbosacra.
404

En estas condiciones, el corset ofrece tres puntos de apoyo al trax y su columna: por
delante el mango del esternn y el pubis y por detrs la regin lumbar. Yesos cortos por
arriba (mango del esternn) o por abajo (por encima del pubis) rompen la estabilidad del
yeso (Figura 2-d, e, f).

Figura 2. Diferentes tipos de yesos.

(a) Yeso pelvipdico.
(b) Yeso pelvipierna.
(c) Calzn. (d) Tracocervical.
(e) Minerva.
(f) Corset.

Distalmente, el corset debe terminar a nivel del pubis y pliegues inguinales, de modo que
el enfermo no pueda sentarse con su muslos flectados en 90. Si la flexin de los muslos
logra llegar a ese ngulo, es porque el yeso qued corto en su lmite inferior.
Con el auxilio de un ayudante se coloca el vendaje circular, con rapidez y seguridad.
Modelado cuidadoso de la lordosis lumbar, crestas ilacas, apoyo pubiano y esternal.
Se recortan los excesos de vendaje y se terminan los bordes que deben quedar
protegidos de asperezas.
El enfermo queda en reposo en posicin decbito dorsal, con una pequea almohadilla
bajo la lordosis lumbar.
Limpie de inmediato la piel de los depsitos de yeso. Pasadas 24 horas, puede abrir una
ventana abdominal. El enfermo debe quedar bajo estricta y permanente vigilancia.
No es infrecuente que el esfuerzo fsico de soportar la colocacin del yeso, el calor, etc.,
provoque vmitos. El enfermo abandonado, puede ahogarse por aspiracin de sus
propios vmitos. Casos fatales han sido descritos.
Yeso pelvipdico
Requiere una excelente tcnica y, por lo general, debe ser colocado por el especialista o
un mdico con buen entrenamiento en el manejo del yeso.
El paciente es colocado en la mesa traumatolgica, sostenido a nivel de sacro por el
soporta pelvis. Los pies estn fijos a los pedales de la mesa.
El enfermo queda as, prcticamente suspendido en el aire y sujeto por tres puntos de
poyo.
La piel est protegida por una malla de algodn, con almohadillado cuidadoso de todas
las prominencias seas: rebordes costales, crestas ilacas, espinas ilacas posteriores y
405

anteriores, sacro y coxis, trocnter mayor, cndilos femorales, relieve rotuliano y cabeza
del peron, maleolos tibial y peroneo, taln.
Las almohadillas se dejan con un vendaje circular de papel elstico o soft-band.
El yeso pelvipdico se extiende por arriba a lo largo de una lnea que circunscribe el
trax, desde por debajo de las axilas y cubre la cara anterior del trax. Por debajo llega
inmediatamente por encima de los maleolos peroneo y tibial o incluye el pie.
Una vez seco el yeso, despus de 24 a 36 horas, se corta una escotadura sobre la pared
anterior del trax y abdomen; o bien se abre una ventana circular sobre la pared anterior
del abdomen.
El vendaje se inicia con varias vueltas circulares de yeso desde el lmite superior
(torcico) hasta el tobillo. Se refuerza el yeso con frulas enyesadas, largas que
circundan la articulacin de la cadera. Se termina con nuevas vendas circulares desde el
lmite superior hasta el inferior. Se debe proceder con rapidez, seguridad y destreza.
El modelado debe ser muy ajustado, dibujando las prominencias seas: crestas ilacas,
espina ilaca anterosuperior, trocnter, depresin supracondilar del fmur, relieve
rotuliano (Figura 2-a, b, c).
Con un cuchillo de yeso, muy bien afilado, se corta el exceso de vendaje que rebasa los
lmites superior e inferior. El corte debe ser muy cuidoso y neto en su paso por la regin
crural y perineal. Se corta una escotadura en regin sacro coxgea.
Se regularizan todos los bordes; se limpia la piel del enfermo y, con cuidado extremo, con
ayuda de 3 4 auxiliares, se pasa a una camilla tensa y plana. El momento es crtico; si
la superficie no es dura y horizontal, se corre el riesgo que el yeso, an no
suficientemente slido, se quiebre a nivel del pliegue inguinal.
El enfermo se lleva a su cama pasadas 6 a 12 horas.
Debe cuidarse que sta sea tensa, con tablas bajo el colchn y plana.
Se han descrito muertes por asfixia, en enfermos que han vomitado despus de colocado
el yeso. Sobre todo, el riesgo es inminente cuando ha habido una anestesia general como
parte del procedimiento teraputico.
CONTROL Y CUIDADO DEL ENFERMO ENYESADO
Cualquiera haya sido la causa que motiv la colocacin del yeso, es obligacin del
mdico vigilar la evolucin del proceso. La obligacin se hace imperiosa cuando el yeso
ha sido colocado como tratamiento de una fractura, luxacin, o como complemento de
una intervencin quirrgica.
Aspectos que deben ser vigilados:

Buena circulacin del miembro enyesado.

Correcto grado de sensibilidad.

Ausencia de edema.

Dolor tenaz, inexplicable, persistente, especialmente si es referido a un sector fijo

del miembro enyesado; ms an si se corresponde a un zona de prominencia sea.

Buena movilidad de los dedos.

Ausencia de molestia o dolor en relacin a los bordes proximal o distal del yeso.
Este control es obligatorio dentro de las primeras 24 horas de colocado el yeso.
Si no hubiesen manifestaciones adversas que corregir, el control debe seguir realizndose
cada 7 a 10 das.
406

El efecto psicolgico de esta preocupacin del mdico por su enfermo, forma una parte
importantsima del tratamiento.
RETIRO DEL YESO
Muchos prestigios mdicos han quedado seriamente daados, porque el procedimiento
de retirar el yeso fue malo. Tcnica deficiente, irritabilidad del mdico ante la queja, casi
siempre justificada del paciente, maniobras violentas, manejo a veces brutal de la cizalla
que traumatiza la piel, de por s ya muy delicada, son las causas ms frecuentes de las
quejas de los enfermos.
Proceda con calma, tranquilidad y paciencia. Atender debidamente la queja del enfermo
siempre es una sabia medida; generalmente el enfermo tiene razn al quejarse.
Busque una lnea de corte sobre partes blandas, avance con la cizalla con pru-dencia,
poco a poco.
El uso de sierras oscilantes han solucionado gran parte de los problemas que eran
difciles en yesos muy gruesos.
Explique al enfermo el mecanismo de accin de la sierra oscilante. El enfermo, con razn,
cree que se trata de una sierra circular y su temor a ser herido es justificado. No la
emplee en nios o pacientes aterrorizados.
Una vez realizado el corte de toda la pared de yeso, entrebralo con un separador de
yeso y pinzas de Wolf. Ahora busque una segunda lnea de corte y abra los ngulos a
nivel de tobillo o codo.
Lave la piel, aconseje el uso de un ungento lubricante.
En casos de emergencia, en que sea imperiosa la abertura de un yeso sin poseer el
instrumental adecuado, proceda de la siguiente manera:

Labre un surco superficial a lo largo de todo el yeso.

Haga escurrir por l jugo de limn o vinagre. El yeso se deshace con el cido.

Proceda al corte del yeso con un instrumento cortante, cuidadosamente manejado.

El yeso transformado en una papilla se deja cortar con facilidad.

Entreabra el yeso, compruebe que el yeso ha sido cortado en todo su espesor y en

toda su longitud; incluya en el corte la malla de algodn, vendas, etc. Asegrese
que en el fondo del corte la piel est libre.
Luego proceda segn lo aconsejen las circunstancias.
COMPLICACIONES DEL YESO
Como en cualquier otro mtodo teraputico empleado en medicina, las complicaciones
derivadas de su uso no pueden ni deben ser atribuidas directamente al mtodo en s. En
la inmensa mayora de los casos, son debidas a un mal uso del procedimiento, a un
descuido en su administracin o a dosis inadecuadas, entre otros.
Cuando se trata del empleo del yeso, este hecho es mucho ms relevante. Las
complicaciones ocurridas en un enfermo enyesado no son debidas al yeso mismo: lo son
porque hubo un empleo defectuoso o descuidado. El yeso es inocente de la complicacin
y puede llegar a constituirse en un desastre inocultable. La responsabilidad mdica est,
casi siempre, indisculpablemente comprometida.
Complicaciones locales

Sndrome de compresin.
407

Escara de decbito.
Edema de ventana.

Sndrome de compresin
Sin discusin, es la ms grave de todas las complicaciones del enyesado. Puede
manifestarse slo como una simple compresin, propia de un yeso apretado; pero
descuidada, no advertida, o no tratada puede llegar a la gangrena de los dedos de la
mano o del pie.
Las causas de compresin de un miembro enyesado son:

Yeso colocado apretado por una mala tcnica. Es una causal excepcional.

Yeso colocado en un miembro que ha sufrido una lesin reciente. El edema posttraumtico sorprende al miembro dentro de un yeso inextensible, y se produce la
compresin.

Yeso post-operatorio inmediato y, por la misma razn, edema post-quirrgico.

Una o varias vueltas de yeso, por error de tcnica, fueron colocadas ms apretadas
que las otras.

Compresin por infeccin tarda en una herida traumtica o quirrgica, dentro de un

yeso. El cuadro de compresin puede ser tardo pero muy rpido en su desarrollo y
adquirir gran magnitud, cuando la vigilancia ya fue abandonada.
Todo enfermo sometido a un vendaje enyesado por cualquier causa, obliga a un control
permanente. En un principio a las 12 24 horas. Luego, si no hay signos de compresin o
de otra complicacin, se contina el control una o dos veces por semana hasta el fin del
tratamiento. Si existe, por cualquier causa, riesgo de edema, el control debe ser riguroso;
quizs a veces vale la pena hospitalizar al enfermo para detectar desde el principio los
signos de compresin (fractura de Colles, antebrazo, supracondlea, pierna, tobillo, etc.).
Los signos son:

Dedos levemente cianticos.

Discreto edema que borra los pliegues digitales.

Sensacin de dedos dormidos.

Hipoestesia.

Palidez discreta.

Dedos fros.
Basta cualquiera de los signos descritos para realizar un control permanente cada 15 a
30 minutos. Es un error grave enviar a este enfermo a su casa, o dejar el control para el
da siguiente. Si los signos no ceden, la obligacin de proceder de inmediato es
imperativa.
Dedos color morado, fros, insensibles, edematosos, no son signos de compresin, son
signos de gangrena. El desastre ya est producido, el cuadro es irreversible y el
diagnstico debi haberse hecho antes.
La conducta a seguir es la siguiente:

Abrir el yeso de un extremo al otro.

Entreabrir el yeso cortado.

Verificar con la vista y con el pulpejo del dedo (la vista engaa) que todas las
vueltas del yeso fueron seccionadas.

Colocar algodn en la abertura del yeso, para evitar el edema de ventana.

408

Elevar el miembro enyesado.

Terminado el procedimiento el enfermo debiera sentir alivio inmediato.
La sensacin de compresin se recupera rpidamente, el color normal de la piel y
desaparece la sensacin de adormecimientos de los dedos. Pero el tratamiento no ha
terminado.
El enfermo debe seguir siendo controlado cada 15 minutos por una a dos horas ms. Si
los signos de compresin desaparecen, el problema ha quedado resuelto.
Si a pesar de todo lo realizado, los signos de compresin persisten, o peor, se agravan,
pueden estar ocurriendo dos cosas:

Los vasos venosos o arteriales estn comprometidos por compresin, trombosis,

espasmo, etc.

Se est desarrollando un sndrome de compartimento.

En uno u otro caso, el problema debe ser resuelto por el especialista en forma
urgentsima y, generalmente, con un procedimiento quirrgico.

Escaras de decbito
Se pueden producir por:

La compresin de una superficie o pliegue duro y cortante del yeso contra la piel.
Un repliegue del yeso, una venda que form un relieve acordonado, los dedos del
ayudante que sujetan el yeso sin el apoyo de toda la palma de la mano, o el yeso a
nivel del taln que es sostenido con fuerza y compresin, son buenos ejemplos para
explicar el mecanismo de esta complicacin.

Defectuoso modelado del yeso sobre y en torno a las prominencias seas. La

superficie profunda del yeso no moldeado, comprime la piel contra la prominencia
sea subyacente. Adems permite el roce del yeso contra la piel. La escara es
inevitable.

El yeso fragu comprimido contra una prominencia sea. Es el caso de la

compresin que, por ejemplo se ejerce inadecuadamente a nivel de los maleolos
tibial y peroneal en la reduccin de una distasis de la mortaja del tobillo. Otro caso
frecuente se produce cuando el yeso, an blando (en una bota corta por ejemplo),
se deposita sobre la superficie dura de la mesa de enyesado. El yeso se comprime
contra la superficie del taln.

El movimiento de flexin (a nivel de articulacin de la rodilla) o de extensin dorsal

(a nivel del tobillo) cuando el yeso est en proceso de frage, determina la
formacin de un pliegue duro y cortante, que comprime las partes blandas a nivel
del hueco poplteo en el primer ejemplo, o de la cara anterior de la articulacin del
tobillo, en el segundo ejemplo.

Falta de proteccin con un adecuado acolchado, sobre las prominencias seas,

especialmente cuando se trata de enfermos enflaquecidos, delgados, ancianos, etc.
Las consecuencias pueden llegar a constituirse en desastres. Desde una superficial
ampolla hasta la escara que compromete piel, celular, tendones y hueso.
Sntomas

409

El enfermo se queja que, en una determinada zona, tiene sensacin de compresin.

Generalmente corresponde a sitios de prominencias seas: maleolos, codo, taln,
dorso del tobillo, espinas ilacas, sacro, etc.

Si no se le atiende en su queja (cosa muy frecuente) el sntoma cambia de aspecto.

Ahora hay sensacin de ardor como quemadura, persistente cuando trata de
mover el miembro dentro del yeso, al caminar, etc. Despus el enfermo se queja de
dolor quemante.
Es muy frecuente que el mdico desestime estas quejas. En no pocas ocasiones las
interpreta como quejumbres de un enfermo odioso o como pretextos creados por el
enfermo que pretende que le retiren el yeso. Generalmente ello es falso.
Posteriormente las molestias referidas desaparecen y el mdico se afirma en su mala
sospecha.
Posteriormente el yeso aumenta la temperatura sobre la zona del dolor, aparece una
mancha amarilla o caf (secrecin y hemorragia) y por ltimo fluye pus por debajo del
borde del yeso.
El desastre est producido.
El mdico debe atender de inmediato cualquier queja del enfermo, procediendo a abrir
una pequea ventana en la zona referida del dolor.
Puede no encontrar nada, la piel est intacta, quizs un poco enrojecida. No rete al
enfermo, felictese por haber llegado a tiempo como para evitar el desastre. Puede
encontrar una ampolla, una pequea erosin o una escara. Ample la ventana, realice una
curacin con gasa vaselinada (o tul-gras); cubra con apsito suavemente compresivo
para evitar el edema de ventana y, en la mayora de los casos, el problema queda
resuelto satisfactoriamente.

Edema de ventana
Se produce en los siguientes casos:

Yesos antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal. El yeso

cubri hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. El segmento distal, libre de
yeso, se edematiza. Con frecuencia ha sido el propio enfermo quien va recortando el
borde libre del yeso, creyendo aliviar la situacin.
Es un error, ya que el edema se acrecienta mientras ms aumenta la superficie
descubierta.

Si se abre una ventana en la continuidad del yeso, y no se protege con un vendaje

compresivo, el edema es inevitable. Tambin es un error ampliar la ventana, ya que
el edema crece inexorablemente llenando la ventana ahora ms grande.
El cuadro se complica cuando, por la compresin ejercida sobre la piel por el reborde de
la ventana, se produce una erosin o una lcera. Estas se infectan y se agrega el edema
de la infeccin.
Conducta a seguir: deje al enfermo en reposo con el miembro elevado y vendaje
compresivo (venda elstica) sobre la superficie del edema.
Cuando ste se haya reducido, cierre la ventana protegiendo la piel con un apsito
blando, o prolongue el yeso hasta cubrir el dorso de la mano o del pie.

410

LESIONES TRAUMTICAS DE LOS TENDONES

Los tendones pueden sufrir rupturas espontneas o secundarias a un traumatismo que
puede ser indirecto al ejercer sobre l una traccin violenta o una injuria directa a travs
de una herida.
Se analizarn las siguientes lesiones:

Lesiones tendinosas de la mano.

Ruptura del tendn de Aquiles.

Ruptura del tendn largo del bceps.

Ruptura del tendn del cudriceps.

Ruptura del tendn rotuliano.

LESIONES TENDINOSAS DE LA MANO

Estas pueden ocurrir a nivel de los tendones extensores o flexores.
Lesiones de los tendones extensores
Ocurren habitualmente por heridas en el dorso de la mano o dedos y, en estos casos, el
tratamiento de la herida como tal ser primordial. Los tendones extensores al seccionarse
no sufren grandes retracciones ni importantes adherencias, lo que hace que el pronstico
funcional despus de una reparacin quirrgica sea bueno.
El diagnstico se comprueba por la incapacidad de extender la articulacin
correspondiente.
Tratamiento
Es quirrgico y consiste en realizar una sutura terminoterminal. La sutura primaria
(inmediata) est indicada en caso de heridas cortantes limpias que permitan la sutura
terminoterminal con cierre de la herida, seguido de una inmovilizacin de tres semanas
con la mueca en extensin y leve flexin de los dedos. En caso contrario, debe tratarse
la herida y luego realizar la reparacin tendinosa, en forma diferida.
La ruptura del extensor pollicis longus puede ocurrir en forma espontnea (en artritis
reumatoide o secundaria a una fractura de Colles) y su reparacin debe hacerse
precozmente ya que este tendn se retrae rpidamente y su reparacin puede ser difcil
si la ciruga se realiza tardamente. Puede ser necesario efectuar una transposicin del
extensor propio del ndice para su reparacin.
Lesiones de los tendones flexores
Tienen un pronstico mucho peor, ya que aun en las mejores condiciones de tratamiento,
sus resultados funcionales pueden ser malos.
La palma de la mano en relacin a los tendones flexores se ha dividido en 5 reas de las
cuales la ms conflictiva es el rea 3 llamada tierra de nadie comprendida entre el
pliegue palmar distal y el pliegue de las interfalngicas proximales; los tendones flexores
superficial y profundo corren all por un estrecho tnel donde fcilmente se adhieren en
caso de lesiones o suturas, dejando el dedo rgido.
Los tendones flexores se lesionan por graves laceraciones de la mano o dedos, o por
heridas cortantes (accidentes domsticos por heridas de cuchillo o vidrio, intentos de
411

suicidio con profundas heridas cortantes en la mueca, etc.). Clnica-mente, hay una
imposibilidad de flectar el dedo o articulacin correspondiente. Se deber, adems,
examinar la condicin neurolgica sensitiva (seccin concomitante de los colaterales
nerviosos ), y vascular.
Recordar que las heridas por vidrio habitualmente son profundas, acompandose de
sangramiento importante y lesin tendinosa y neurolgica.
Tratamiento
Es quirrgico y lo fundamental es hacer el diagnstico y tratar la herida .Se puede
realizar la reparacin primaria del tendn flexor cuando se renan las siguientes
condiciones:

Ambiente quirrgico con pabelln adecuado, instrumental especfico, tiempo

necesario para esta reparacin que puede tomar horas.

Cirujano con experiencia en ciruga de mano.

Anestesia adecuada.

Uso de manguito de isquemia controlado.

Herida cortante limpia.

En estas condiciones se puede realizar la sutura primaria en:

Secciones tendinosas a nivel de la mueca hasta el pliegue palmar distal. En sta

rea se pueden reparar los tendones flexores superficial y profundo; a nivel del tnel
del carpo pueden repararse solamente los tendones del flexor profundo para evitar
adherencias y dejar libres los tendones del flexor superficial o resecarlos,
obtenindose una buena funcin de los dedos.

Seccin del tendn profundo, distal a la interfalngica proximal puede realizarse una
sutura trmino-terminal y si ello no es posible, puede realizarse una tenodesis de la
interfalngica distal o una artrodesis.

Cuando la seccin de ambos tendones, superficial y profundo, ha ocurrido en el rea

de la tierra de nadie el tratamiento de eleccin es diferido, usando injerto de
tendn. Algunos cirujanos realizan la sutura primaria microquirrgica seguida de
movilizacin precoz, pero sta tcnica queda reservada a centros donde se realice
este procedimiento en forma muy especfica y habitual.

RUPTURA DEL TENDN DE AQUILES

Se produce en forma espontnea en pacientes alrededor de los 40 aos o ms, realizando
algn deporte o al subir un escaln. Tpicamente el paciente siente que alguien le lanz
una piedra al taln, quedando con incapacidad funcional y dolor moderado. Al examen,
se palpa una depresin a nivel del tendn y un aumento de volumen difuso moderado y
no puede pararse en la punta del pie. La ruptura se produce en el tendn mismo o en la
unin musculotendinosa (en este caso aparece equimosis). La ruptura puede producirse
por un proceso degenerativo previo o una tendinitis crnica latente. El clnico puede
pensar que la ruptura es parcial debido a la persistencia de flexin plantar que puede
estar dada tambin por persistencia del tendn plantar delgado.
Tratamiento
412

Puede ser ortopdico o quirrgico. El tratamiento ortopdico est indicado en personas

mayores, sin exigencias fsicas o deportivas. Consiste en bota larga de yeso con tobillo en
equino y rodilla en flexin por tres semanas, y luego tres semanas bota corta de yeso
para continuar con rehabilitacin hasta lograr una movilidad normal del tobillo. El
tratamiento quirrgico se prefiere en pacientes ms jvenes, con actividad deportiva.
Consiste en una sutura con material firme terminoterminal, procurando cerrar la vaina
sinovial que envuelve el tendn. En el postoperatorio debe continuar con una
inmovilizacin similar al del tratamiento ortopdico. El tratamiento quirrgico da mayor
seguridad y tiene menor posibilidad de una nueva ruptura.

RUPTURA DEL TENDN LARGO DEL BCEPS

Se produce en forma espontnea, en pacientes mayores, habitualmente con una historia
de tendinitis previa o de hombro doloroso. El paciente advierte una masa redondeada en
la cara anterior del brazo, producida por la retraccin del vientre muscular de la porcin
larga del biceps, indolora o poco dolorosa y con conservacin de la funcin. El
tratamiento, habitualmente, es conservador ya que no produce alteraciones funcionales.
En algunos pacientes la deformacin esttica puede ser indicacin de ciruga, pero la
masa muscular disminuye espontneamente con el tiempo y la rehabilitacin asegura
una funcin adecuada.

RUPTURA DEL TENDN DEL CUDRICEPS Y DEL TENDN ROTULIANO

La ruptura de estos tendones ocurre al producirse una fuerte concentracin del
cudriceps con la rodilla en flexin. Se ve en pacientes mayores o con patologa basal
(por ejemplo, artritis reumatoide, lupus). El paciente presenta dolor e incapacidad en
extender su rodilla. Se palpa una depresin por sobre la rtula en la ruptura del tendn
del cudriceps o por debajo de la rtula en la ruptura del tendn rotuliano. El tratamiento
es quirrgico reforzando la sutura con fascia e inmovilizacin por cuatro a seis semanas
con rodillera de yeso seguido de una adecuada rehabilitacin
AGRADECIMIENTOS

Profesor Fernn Daz Bastidas, Profesor Titular de Radiologa y Profesor Martn

Etchart Kaempffer, Profesor de Histopatologa, por su colaboracin en el captulo de
Tumores Oseos y Lesiones Pseudo-tumorales.

Srta. Gigliola Mialani Petit, por la elaboracin de los dibujos.

Sra. Wanda Grawosky Soto, por el trabajo fotogrfico.

Srta. Patricia Sanhueza Abarza y Sra. Ema Cataln Riveros, por su esforzada labor
de secretara.
La elaboracin de este libro se realiz con el apoyo de Vicerrectora Acadmica de la
Pontificia Universidad Catlica de Chile, a travs del Fondo de Desarrollo de la Docencia.

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