HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

Nombre: ...................................................................................... Fecha: .................................

Edad: ................................ Sexo: ................................. Curso: ................................................

HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes).....................................................................................
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.................................
..................................................................................................................
Madre (edad, ocupacin, antecedentes).................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................
..................................................................................................................
Hermanos

(edad, sexo, caractersticas relevantes:

abortos

indicar

si

hubo

nacidos

muertos)....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................
..................................................................................................................
Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento.............................
...................................................................................................................................................
.................................
..................................................................................................................
Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? ......................
...................................................................................................................................................
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin? ......................................................................................

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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? ...................................................................
...................................................................................................................................................
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Durante el embarazo, la madre tuvo:
Anemia.......... Hipertensin.......... Toxemia.......... Trastornos renales.......... Trastornos
cardacos.......... Hemorragias.......... Sarampin.......... Vmitos.......... Accidentes..........
Problemas emocionales.......... Amenaza de aborto.......... Otras enfermedades (descripcin)
...................................................................................................................................................
.................................
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica ..........................................
..................................................................................................................................................
Sin indicacin mdica..............................................................................................................
Ingesta de alcohol, drogas,
otros.............................................................................................
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto.......................................
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital)...........................................................................
El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................
Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? .............................................................................
Tuvo problemas de respiracin? ............................................................................................
Llor enseguida? ....................................................................................................................
Tena color normal? ...............................................................................................................
Fue usado oxgeno? ................................................................................................................

Si se practic, cules fueron los resultados del test de Apgar? .............................................

Cunto pes al nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
...................................................................................................................................................
Tuvo problemas el nio, cules? ............................................................................................
Cundo el nio dej la maternidad? .......................................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ..............................................

HISTORIA DEL DESARROLLO

Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo? ..............................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? ..................................................................
Cundo se sent sin ayuda? ....................................................................................................
Cundo gate? ........................................................................................................................
Cundo se levant y se sostuvo de pie? ...............................................................................
Cundo empez a andar solo? ..............................................................................................
Qu problemas ha tenido para la marcha? .............................................................................
Cundo comi solo? ...............................................................................................................
Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? .........................................
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche? ............................................
Qu dificultades encontr en este aprendizaje? ......................................................................
Cundo empez a hablar? (palabras, frases).........................................................................
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ..........................................................
Es diestro o zurdo? .................................................................................................................
Otros aportes que se consideren relevantes............................................................................
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.................................
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? ..................................................................................
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros)...................................
Ha padecido: Peste cristal.......... Rubola.......... Parotiditis.......... Varicela..........
Difteria.......... Alergias..........

Traumatismos

craneales..........
Meningitis..........
enfermedades..........

Encefalitis..........

Otras

Hospitalizaciones.......... Intervenciones quirrgicas.......... Intoxicaciones..........

Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................
Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................
Frente

a
los
especial?.

medicamentos

ha

reaccionado

en

forma

Indique.......................................................................................................................................
................................
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Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ........... Vmitos..........
Equilibrio.......... Visin doble.......... Entumecimiento.......... Otros..........
Otros datos
importantes...............................................................................................
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HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades ha tenido y tiene ahora en la educacin del nio (a)? ................................
...................................................................................................................................................
.................................
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios? ........
...................................................................................................................................................
.................................
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Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia? ........................................................
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..........................................................
Qu le gusta ms hacer? .........................................................................................................

Qu cosas lo enfurecen? .........................................................................................................

Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ...........................................................
Lanza o recoge pelotas, objetos? ............................................................................................
Le cuesta mantener la atencin? .............................................................................................
Parece demasiado impulsivo? ................................................................................................
Le falta autocontrol? ..............................................................................................................
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea,
rompe)? ................................................................. Lo considera demasiado
inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ................................... Se
excita fcilmente al
jugar? .................................................................................................
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................
Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................
...................................................................................................................................................
Aparentemente, tolera las frustraciones? ...............................................................................
Aportes significativos ...............................................................................................................
...................................................................................................................................................
.................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna dificultad? ...............................................
Ha asistido a Jardn Infantil?. Tuvo problemas de adaptacin u otros? ................................
Cmo se integr a la escolaridad bsica? ...............................................................................
Ha cambiado de escuela? Por qu razones? ........................................................................
...................................................................................................................................................
.................................
..................................................................................................................
Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? ..............................................................

Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? ......................
...................................................................................................................................................
Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? ........
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.................................
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista por dificultades en el proceso escolar o social? ....................................................
...................................................................................................................................................
.................................
..................................................................................................................
Actualmente est en tratamiento con algn especialista? .......................................................
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? .................................................
Considera Ud. que va a gusto a la escuela? (s, no). Por qu? .............................................
Aporte relevante en relacin al contexto escolar.....................................................................
...................................................................................................................................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
El

nio
juega
desarrolla?

en

la

casa?

Qu

tipo

de entretencin

...................................................................................................................................................
Practica algn deporte? ..........................................................................................................
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? .......................
...................................................................................................................................................
Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ................................................
...................................................................................................................................................
Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ...................................
...................................................................................................................................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin.............................................................................................................................
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...................................................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras).............
...................................................................................................................................................
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Relaciones interfamiliares actuales...........................................................................................
...................................................................................................................................................
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Expectativas de

los

padres (deseos,

del

nio

futuro del

temores,

fantasas,

acerca

la

familia).....................................................................................................................................
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Nombre y firma del entrevistado(a)

Nombre y firma del entrevistador(a)